<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Adviezen Aandachtsgebieden De taak van de Ge zond heids raad is mi nis ters en parlement te advise ren over vraag stukken op het gebied van de volksgezond- heid. De meeste ad vie zen die de Gezondheidsraad jaar lijks uit- brengt worden ge schre ven op verzoek van een van de bewinds- lieden. Met enige regelmaat brengt de Gezondheidsraad ook ongevraag de adviezen uit, die een signale rende functie hebben. In sommige gevallen leidt een signalerend advies tot het verzoek van een minister om over dit onderwerp verder te adviseren. Gezondheidsraad Optimale gezondheidszorg Wat is het optimale resultaat van zorg (cure en care) gezien de risico’s en kansen? Gezonde leefomgeving Welke invloeden uit het milieu kunnen een positief of negatief effect hebben op de gezondheid? Preventie Met welke vormen van preventie valt er een aanzienlijke gezond- heidswinst te behalen? Gezonde arbeids- omstandigheden Hoe kunnen werk- nemers beschermd worden tegen arbeids- omstandigheden die hun gezondheid mogelijk schaden? Gezonde voeding Welke voedingsmiddelen bevorderen een goede gezondheid en welke brengen bepaalde gezond- heidsri sico’s met zich mee? Innovatie en kennisinfrastructuur Om kennis te kunnen oogsten op het gebied van de gezondheids zorg moet er eerst gezaaid worden. www.gezondheidsraad.nl Gezondheidsraad Wet op het bevolkingsonderzoek: de Maastricht Studie 2013/10 2013/10 Wet op het bevolkingsonderzoek: de Maastricht Studie 617807_V23_OM_BOdMstudie_GR-Geel_NL.indd Alle pagina's 24-05-13 11:44</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Wet op het bevolkingsonderzoek:
de Maastricht Studie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Onderwerp             : Aanbieding advies Wet op het bevolkingsonderzoek: de Maastricht Studie
Uw kenmerk            : PG/OGZ/3110751
Ons kenmerk           : I-1227-13/LvR/bp/894-A47
Bijlagen              :1
Datum                 : 30 mei 2013
Geachte minister,
Op 3 april 2012 vroeg u in het kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek de Gezond-
heidsraad advies over een wetenschappelijk onderzoek, genaamd de Maastricht Studie, aan-
gevraagd door het onderzoeksinstituut CARIM, Maastricht UMC+, te Maastricht. De
aanvraag betreft een observationeel onderzoek waarbij mannen en vrouwen tussen de 40 en
75 jaar uitgenodigd worden voor een bevolkingsonderzoek naar risicofactoren en aandoe-
ningen die kunnen wijzen op diabetes type twee.
Hierbij ontvangt u het advies dat is opgesteld door de Commissie Bevolkingsonderzoek van
de Gezondheidsraad. De commissie heeft de aanvrager enkele keren vragen gesteld over de
aanvraag en een hoorzitting gehouden. Daarop paste de aanvrager de oorspronkelijke aan-
vraag aan. De commissie baseert haar advies op de aangepaste aanvraag en de laatste aan-
passingen ontving zij op 3 april 2013. De Maastricht Studie vraagt erg veel inzet van de
deelnemers: vier visites met veel verschillende intensieve onderzoeken. De commissie
denkt wel dat de Maastricht Studie uiteindelijk een belangrijke bijdrage kan leveren aan de
wetenschappelijke kennis over diabetes type twee. Uiteindelijk adviseert de commissie
voor de Maastricht Studie een vergunning te verlenen voor een duur van vijf jaar.
Met vriendelijke groet,
prof. dr. W.A. van Gool,
voorzitter
Bezoekadres                                                          Postadres
Rijnstraat 50                                                        Postbus 16052
2515 XP Den              Haag                                        2500 BB Den     Haag
E - m a i l : L . G. M . v . R o s s u m @ g r . n l                 w w w. g r. n l
Te l e f o o n ( 0 7 0 ) 3 4 0 6 7 3 4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Wet op het bevolkingsonderzoek:
de Maastricht Studie
aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr. 2013/10, Den Haag, 30 mei 2013
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de rege-
ring en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien
van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids-
(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
     De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden
van Volksgezondheid, Welzijn & Sport; Infrastructuur & Milieu; Sociale Zaken
& Werkgelegenheid; Economische Zaken en Onderwijs, Cultuur & Wetenschap.
De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen, en ontwikkelingen of
trends signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid.
     De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel
opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
                 De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
                 for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
                 adviesorganen.
                 De Gezondheidsraad is lid van het International Network of Agencies for Health
                 Technology Assessment (INAHTA), een internationaal samenwerkingsverband
                 van organisaties die zich bezig houden met health technology assessment.
  I NA HTA
U kunt het advies downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Wet op het bevolkingsonderzoek: de Maastricht Studie. Den
Haag: Gezondheidsraad, 2013; publicatienr. 2013/10.
Preferred citation:
Health Council of the Netherlands. Population Screening Act: the Maastricht
Study. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2013; publication no.
2013/10.
auteursrecht voorbehouden
all rights reserved
ISBN: 978-90-5549-951-9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>   Inhoud
   Samenvatting 9
   Executive summary 13
   Inleiding 17
.1 Ziektelast 17
.2 Wet op het bevolkingsonderzoek 18
.3 Maastricht Studie en de WBO 19
.4 Leeswijzer 20
   De aanvraag 21
.1 Het doel van het onderzoek en de vraagstellingen 21
.2 De haalbaarheid van het onderzoek 23
.3 Deelname aan de studie en de gevolgen van deelname 24
   Toetsing van de aanvraag aan de wettelijke criteria 27
.1 Wetenschappelijke deugdelijkheid 28
.2 Nut-risicoverhouding 29
.3 Overeenstemming met wettelijke regels voor medisch handelen 33
.4 Het belang van de volksgezondheid 38
   Conclusie 39
   Inhoud                                                         7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>  Literatuur 41
  Bijlagen 43
A De adviesaanvraag 45
B De commissie 47
  Wet op het bevolkingsonderzoek: de Maastricht Studie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>Samenvatting
In dit advies beschrijft de Commissie Bevolkingsonderzoek de beoordeling van
een vergunningaanvraag in het kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek
(WBO) van het onderzoeksinstituut CARIM, Maastricht UMC+ voor de Maas-
tricht Studie. De minister van VWS heeft de Gezondheidsraad op 3 april 2012
gevraagd hierover te adviseren. Op basis van aanvullende vragen van de com-
missie over de aanvraag heeft de aanvrager de aanvraag bijgewerkt en de laatste
aanpassingen zijn ontvangen op 3 april 2013. De commissie baseert haar advies
op de bijgewerkte aanvraag.
Achtergrond, bevolkingsonderzoek en vergunningplicht
De Maastricht Studie is een observationeel onderzoek waarbij (1) gezonde man-
nen en vrouwen tussen de 40 en 75 jaar uitgenodigd worden voor een bevol-
kingsonderzoek naar risicofactoren en aandoeningen die kunnen wijzen op
diabetes type twee (diabetes-II). Deelnemers krijgen een bescheiden vergoeding
en (2) een gezondheidsadvies op maat (tenzij ze dat niet willen). In een aantal
deelonderzoeken wordt (3) ioniserende straling gebruikt en/of is er een gerede
kans op het ontdekken van tumoren en onbehandelbare en/of niet te voorkomen
aandoeningen of risicofactoren, zoals vaatanomalieën in de hersenen. Dat samen
maakt de Maastricht Studie vergunningplichtig bevolkingsonderzoek volgens de
WBO.
Samenvatting                                                                    9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>       De Maastricht Studie startte al in 2010, maar toen nog zonder de bedoelde
  deelonderzoeken. De studie was toen volgens de wet al wel bevolkingsonder-
  zoek, maar nog niet vergunningplichtig. Nu, met de toe te voegen deelonderzoe-
  ken, is de Maastricht Studie wel vergunningplichtig en moet de aanvraag getoetst
  worden aan de wettelijke criteria.
  Toetsing aan de wettelijke criteria
  Eerder concludeerde de commissie dat voor bevolkingsonderzoek dat niet pri-
  mair is gericht op het vroeg ontdekken van aandoeningen of risicofactoren, de
  wetenschappelijke deugdelijkheid moet worden getoetst in brede zin. Het gaat
  immers niet om de werkzaamheid van (toekomstig) bevolkingsonderzoek. Ook
  bij de vergunningaanvraag voor de nieuwe deelonderzoeken van de Maastricht
  Studie heeft de commissie gekozen voor deze benadering. De te toetsen vraag-
  stellingen acht zij voldoende onderbouwd en de steekproefgrootte groot genoeg
  om de vraagstellingen te toetsen met voldoende statistische bewijskracht. Verder
  legt de commissie vooral de nadruk op de nut-risicoverhouding en de bejegening
  van de deelnemers.
  Individueel nut is beperkt
  Het is belangrijk dat kandidaatdeelnemers goed begrijpen dat het onderzoek pri-
  mair gericht is op vooruitgang van de wetenschap en niet op verbetering van de
  gezondheid van de deelnemers. Ook deelnemers kunnen het wetenschappelijke
  belang relevant vinden voor hun beslissing om deel te nemen of niet, maar de
  risico’s van deelname moeten wel aanvaardbaar zijn. De risico’s kunnen beperkt
  worden door de studieopzet en de deelonderzoeken niet intensiever te maken dan
  nodig is voor het beantwoorden van de onderzoeksvragen. Volgens de commissie
  is de Maastricht Studie wel zeer breed opgezet, maar de aanvrager legt vol-
  doende uit wat het doel is, wat er van de deelnemer verwacht wordt en wat de
  consequenties (ongemak en risico’s) van het onderzoek kunnen zijn.
  Het recht op weten en het recht op niet weten
  Er zijn veel deelonderzoeken en daarom zullen bij relatief veel deelnemers meer
  of minder (klinisch) relevante (beoogde en neven)bevindingen worden gedaan.
  Deelnemers mogen afzien van deelname aan bepaalde deelonderzoeken. Over
  beoogde bevindingen met belang voor hun gezondheid worden deelnemers geïn-
  formeerd, tenzij ze daarvan afzien. Ze beslissen zelf over welke nevenbevindin-
0 Wet op het bevolkingsonderzoek: de Maastricht Studie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>gen ze worden geïnformeerd: (1) over alles dat van belang kan zijn voor hun
gezondheid, of (2) alleen over dat waarvoor behandeling of preventie mogelijk
is, of (3) nergens over. Voor de deelnemers is het onderscheid tussen beoogde
bevindingen en nevenbevindingen niet altijd duidelijk, zij hebben immers geen
indicatie voor de deelonderzoeken en verwachten daarom geen bevindingen. Tij-
dens visite één bespreekt een studiearts met de deelnemer de keuzemogelijkhe-
den en de mogelijke implicaties daarvan. Bij optie één en twee moet de
deelnemer zich realiseren dat de huisarts wordt geïnformeerd over de uitslagen
tenzij de deelnemer dat niet wenst. De commissie beveelt aan dat de studiearts er
bij de eerste optie op wijst, dat bevindingen zonder directe behandel- of preven-
tiemogelijkheden niet zijn uitgesloten.
     Over het recht op niet weten, zegt de Wet op de geneeskundige behandel-
overeenkomst:
Indien de patiënt te kennen heeft gegeven geen inlichtingen te willen ontvangen, blijft het verstrek-
ken daarvan achterwege, behoudens voor zover het belang dat de patiënt daarbij heeft niet opweegt
tegen het nadeel dat daaruit voor hemzelf of anderen kan voortvloeien
De wet biedt de zorgverlener daarmee ruimte om in het belang van de patiënt het
recht op niet-weten niet na te komen. Maar alleen als na zorgvuldige afweging
redelijkerwijs mag worden aangenomen, dat zijn belang (of dat van anderen) om
de bevinding wel te weten zwaarder weegt dan het belang van niet weten. Om de
zorgverlener bij deze afweging te ondersteunen, is in de Maastricht Studie voor-
zien in een multidisciplinair Klinisch Medisch-Ethisch Beslisteam met in ieder
geval een medisch ethicus.
Toestemmingsverklaring
Na het gesprek tijdens de eerste visite worden de keuzes vastgelegd in de toe-
stemmingsverklaring en door de deelnemer en de studiearts ondertekend.
Vergoeding en gezondheidsadvies
De deelnemers worden niet overmatig gestimuleerd om deel te nemen. Ze krij-
gen van de aanvrager een aanvaardbare onkostenvergoeding en een zogenoemd
‘gezondheidsadvies op maat’. Dit gezondheidsadvies betekent dat een studiearts
de onderzoeksuitslagen met belang voor de gezondheid bespreekt en zo nodig
leefstijladvies geeft. Mochten de uitslagen daar onverhoopt aanleiding toe geven,
dan zal de studiearts doorgeleiding in de zorg faciliteren (uiterlijk binnen zes
Samenvatting                                                                                          11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>  weken na de uitslag). De commissie vindt deze procedure aanvaardbaar, maar
  deze taak zou minstens zo goed door de huisarts vervuld kunnen worden.
  Conclusie
  De Maastricht Studie kan een bijdrage leveren aan de wetenschap over
  diabetes-II die op andere wijze niet of nauwelijks te verkrijgen is. Het onderzoek
  voldoet aan de vereisten van de WBO. De commissie adviseert de minister van
  VWS de vergunning te verlenen voor de duur van vijf jaar.
2 Wet op het bevolkingsonderzoek: de Maastricht Studie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>Executive summary
Health Council of the Netherlands. Population Screening Act: the
Maastricht Study. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2013;
publication no. 2013/10.
In this advisory report, the Committee on Population Screening discusses the
assessment of an application for authorisation within the context of the
Population Screening Act (WBO) by research institute CARIM, Maastricht
UMC+ for the Maastricht Study. On 3 April 2012, the Minister of Health,
Welfare and Sport asked the Health Council to advise on this issue. Based on
additional questions from the Committee regarding the application, the applicant
updated the application and final modifications were received on 3 April 2013.
The Committee bases its recommendations on the updated application.
Background, population screening and authorisation requirements
The Maastricht Study is an observational study in which (1) healthy men and
women between the ages of 40 and 75 years are invited to participate in
population screening for risk factors and conditions that may indicate type two
diabetes (diabetes-II). Participants receive modest compensation and (2) tailored
health recommendations (unless they do not want this). A number of sub-studies
(3) use ionising radiation and/or entail a real risk of discovering tumours and
untreatable and/or unpreventable conditions or risk factors, such as vascular
anomalies in the brain. This combination of factors means the Maastricht Study
requires authorisation for population screening under the WBO.
    The Maastricht Study started in 2010, but did not include the sub-studies in
question at the time. At the time, the study was considered population screening
Executive summary                                                                 13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>  under the WBO, but did not require authorisation. With the additional sub-
  studies, the Maastricht Study requires authorisation and the application must be
  assessed based on the legal criteria.
  Assessment based on legal criteria
  The Committee previously concluded that the scientific integrity of population
  screening not primarily focused on identifying conditions or risk factors must be
  assessed in the broadest sense. After all, the focus is not on the efficacy of
  (future) population screening. The Committee chose to follow this approach for
  the application for authorisation for the new sub-studies in the Maastricht Study.
  The Committee considers the questions under investigation to be sufficiently
  well substantiated and the sample size large enough to allow testing with
  sufficient statistical power. Furthermore, the Committee is particularly interested
  in the risk-benefit ratio and the treatment of participants.
  Individual usefulness is limited
  It is important for candidate participants to understand that the study is primarily
  focused on advancing scientific knowledge, and not on improving the health of
  participants. Participants may also consider scientific importance relevant when
  deciding whether to participate or not, but the risks of participation must be
  acceptable. The risks may be limited by ensuring that the study design and sub-
  studies are no more intensive than required in order to answer the study
  questions. The Committee is of the opinion that while the Maastricht Study has
  an extremely wide scope, the applicant provides an adequate explanation of the
  purpose, of what is expected from participants and of the potential consequences
  (discomfort and risks) of the study.
  The right to know and the right to not know
  There are a large number of sub-studies, so more or less (clinically) relevant
  (intended and incidental) findings will be observed in a relatively large number
  of participants. Participants may choose not to take part in certain sub-studies.
  Participants are informed of intended findings relevant to their health, unless
  they choose not to be. They decide which incidental findings they will be
  informed of: (1) anything that may be important to their health, or (2) only
  matters for which treatment or prevention is available, or (3) none of the above.
  The distinction between intended findings and incidental findings is not always
4 Wet op het bevolkingsonderzoek: de Maastricht Studie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>clear to participants; after all, they have no indication for the tests performed and
therefore do not expect any findings. During the first visit, a study doctor
discusses the options and the potential implications of each choice with the
participant. For options one and two, the participant must realise that the GP will
be informed of the findings unless the participant objects. The Committee
recommends that the study doctor point out that, for the first option, findings
without direct treatment or prevention options cannot be ruled out.
     The Dutch Medical Treatment Act (WGBO) states the following about the
right to not know:
If the patient has made it clear he does not wish to receive information, this information will not be
shared, except insofar as the interests the patient has do not outweigh the potential disadvantages for
himself or others
The law leaves room for the care provider to choose to ignore the right to not
know in the interests of the patient. But only if it may reasonably be assumed,
after careful consideration, that the patient's (or a third party's) interest in
knowing outweigh the interest in not knowing. In order to support the care
provider in this decision, the Maastricht Study provides for a multidisciplinary
Clinical Medical Ethics Decision Team, including at least a medical ethicist.
Declaration of informed consent
After the conversation during the first visit, the choices are recorded in the
informed consent declaration, which is signed by the participant and the study
doctor.
Compensation and health recommendations
Participants are not excessively encouraged to take part. They receive acceptable
reimbursement of expenses from the applicant, along with a so-called
'personalised health recommendation'. This health recommendation means that
the study doctor discusses the health findings important to health and, if
necessary, provides lifestyle recommendations. Should the results necessitate
further care, the study doctor will facilitate the necessary referrals (at the latest
within 6 weeks of the result). The Committee considers this procedure to be
acceptable, but this task could be fulfilled equally well by the GP.
Executive summary                                                                                       15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>  Conclusion
  The Maastricht Study can contribute to the scientific knowledge of diabetes-II
  that is impossible or almost impossible to obtain in another way. The study meets
  the requirements of the WBO. The Committee recommends that the Minister of
  Health, Welfare and Sport authorise the study for duration of five years.
6 Wet op het bevolkingsonderzoek: de Maastricht Studie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre> oofdstuk 1
          Inleiding
          De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) – vroeg in het kader
          van de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) – advies over een vergunning-
          aanvraag van het onderzoeksinstituut CARIM, Maastricht UMC+ (bijlage A). De
          Maastricht Studie is een epidemiologisch observationeel onderzoek dat zich richt
          op kennisvermeerdering over risicofactoren voor ziekten van ouderen en in het
          bijzonder over diabetes type twee (diabetes-II).
1.1       Ziektelast
          Van alle diabetespatiënten heeft 90% diabetes-II. In Nederland waren dat in 2007
          voor zover bekend 670.00 mensen.1 Naar verwachting zal dit aantal in 2012 al
          zijn gestegen naar meer dan één miljoen. Diabetes-II is dan de meest voorko-
          mende chronische ziekte in Nederland. Overigens blijkt uit de Hoorn-studie dat
          de niet-gekende prevalentie heel hoog is. Het werkelijke aantal diabetespatiënten
          zou wel twee keer zo hoog kunnen zijn als wat nu bekend is.
              Diabetes-II heeft een aanzienlijke ziektelast. Wereldwijd wordt geschat dat
          deze patiënten gemiddeld een jaar of zes korter leven dan mensen zonder deze
          ziekte. In 2007 werd ruim tienduizend keer diabetes als primaire of secundaire
          doodsoorzaak genoteerd, maar waarschijnlijk is dat nog een grove onderschat-
          ting van het aantal diabetes-gerelateerde sterfgevallen. Geschat wordt dat onge-
          veer driekwart van de diabetespatiënten overlijdt aan complicaties van diabetes,
          Inleiding                                                                         17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>    zoals hart- en vaatziekten. Het is daarom aannemelijk dat diabetes als doodsoor-
    zaak vaak wordt gemist.
1.2 Wet op het bevolkingsonderzoek
    De WBO trad op 1 juli 1996 in werking2 en is bedoeld om mensen te beschermen
    tegen bevolkingsonderzoeken die een gevaar kunnen vormen voor de gezond-
    heid. Bepaalde categorieën bevolkingsonderzoek zijn daarom verboden zonder
    vergunning van de minister (artikel 3, eerste lid, WBO). De minister moet de
    Gezondheidsraad horen alvorens te beslissen over vergunningverlening (artikel 6
    en artikel 9, derde lid). Voor deze taak stelde de voorzitter van de Gezondheids-
    raad de Commissie Bevolkingsonderzoek in (bijlage B).
         De WBO is alleen van toepassing op ‘bevolkingsonderzoek’, in de wet (arti-
    kel 1, onder c) gedefinieerd als:
    Geneeskundig onderzoek van personen dat wordt verricht ter uitvoering van een aan de gehele bevol-
    king of aan een categorie daarvan gedaan aanbod dat gericht is op het ten behoeve of mede ten
    behoeve van de te onderzoeken personen opsporen van ziekten van een bepaalde aard of van
    bepaalde risico-indicatoren.
    De WBO heeft pas gevolgen als het gaat om ‘vergunningplichtig’ bevolkingson-
    derzoek, in de wet (artikel 2, eerste lid, WBO) gedefinieerd als:
    Bevolkingsonderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van ioniserende straling, bevolkingsonderzoek
    naar kanker en bevolkingsonderzoek naar ernstige ziekten of afwijkingen waarvoor geen behandeling
    of preventie mogelijk is.
    Een vergunning wordt ‘geweigerd’ (artikel 7, eerste en tweede lid, WBO) als:
    • het bevolkingsonderzoek naar wetenschappelijke maatstaven ondeugdelijk is
    • of het bevolkingsonderzoek niet in overeenstemming is met wettelijke regels
         voor medisch handelen
    • of het te verwachten nut van het bevolkingsonderzoek niet opweegt tegen de
         risico’s voor de gezondheid van de te onderzoeken personen.
    Bij bevolkingsonderzoek dat tevens wetenschappelijk onderzoek is (artikel 3,
    derde lid, WBO), kan bovendien een vergunning worden geweigerd indien het
    belang van de volksgezondheid een dergelijk onderzoek niet vordert (artikel 7,
    tweede lid).
 8  Wet op het bevolkingsonderzoek: de Maastricht Studie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>1.3 Maastricht Studie en de WBO
    Een epidemiologisch bevolkingsonderzoek kan primair kennisvermeerdering tot
    doel hebben, maar toch vergunningplichtig zijn.3 Dit is bijvoorbeeld het geval als
    de doelgroep als geheel of voor een groot deel wordt onderzocht met ioniserende
    straling, of als er een gerede kans bestaat dat er kanker en/of een ernstige ziekte
    of afwijking aan het licht zal komen waarvoor geen behandeling mogelijk is.4 In
    zulke gevallen moeten ook voor epidemiologische studies de wettelijke beoorde-
    lingscriteria voor vergunningplichtig bevolkingsonderzoek worden toegepast.
        De Maastricht Studie heeft eigenschappen van een bevolkingsonderzoek in
    de zin van de WBO. In de eerste plaats is er sprake van ‘aanbod’ (artikel 1, onder
    c): mannen en vrouwen tussen de 40 en 75 jaar zonder klachten of symptomen
    worden onderzocht op risicofactoren en aandoeningen. Dit onderzoek is ‘mede
    ten behoeve van de te onderzoeken personen’, want de uitslagen van de deelon-
    derzoeken worden teruggekoppeld aan de deelnemers. Zij krijgen leefstijladvie-
    zen en zo nodig volgt behandeling.
        De Maastricht Studie begon in 2010 met toestemming van de lokale
    medisch-ethische toetsingscommissie (METC). Toen was de Maastricht Studie
    ook bevolkingsonderzoek in de zin van de wet, maar nog zonder vergunning-
    plichtige deelonderzoeken. Nu wil men een aantal deelonderzoeken aan de studie
    toevoegen waarvoor volgens de WBO een vergunning nodig is. De studie is als
    bevolkingsonderzoek vergunningplichtig, want er wordt gebruik gemaakt van
    ioniserende straling en er bestaat een gerede kans dat er kanker en ernstige ziek-
    ten of afwijkingen worden gevonden waarvoor geen behandeling mogelijk is.4
    De volgende deelonderzoeken zijn bepalend voor de vergunningplicht
    vanwege het gebruik van ioniserende straling:
    1   DXA van de buik, om de vetverdeling te meten; zie ook item 5
    2   Dual X-ray Absorptiometry (DXA), om de botdichtheid te meten
    3   Hoge resolutie CT (Xtreme CT), om de botarchitectuur te bestuderen
    4   Röntgenfotografie van de knie, om artrose vast te stellen of uit te sluiten.
    Inleiding                                                                           19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>    De volgende deelonderzoeken zijn bepalend voor de vergunningplicht
    vanwege een gerede kans op het vinden van kanker of ernstige ziekten
    of afwijkingen waarvoor geen behandeling of preventie mogelijk is:
    5    MRI van de buik, om de vetverdeling te meten*
    6    MRI van het hoofd, om functionele aspecten van de hersenen te bestuderen.**
1.4 Leeswijzer
    In hoofdstuk 2 beschrijft de commissie de aanvraag, vooral gericht op de vergun-
    ningplichtige deelonderzoeken. In hoofdstuk 3 toetst zij de aanvraag aan de wet-
    telijke criteria. Hoofdstuk 4 bevat de conclusie en het advies aan de minister van
    VWS.
    Bijvoorbeeld dikkedarmkanker, niertumoren, aneurysma van de aorta abdominalis, afwijkingen van
    de niervaten.
 *  Bijvoorbeeld hersentumoren en vaatanomalieën.
 0  Wet op het bevolkingsonderzoek: de Maastricht Studie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre> oofdstuk 2
          De aanvraag
          In dit hoofdstuk beschrijft de commissie kort – vanuit het perspectief van de aan-
          vrager – de aangepaste aanvraag. Achtereenvolgens worden het onderzoeksdoel
          en de vraagstellingen, de haalbaarheid en de consequenties van deelname (waar-
          onder het stralingsrisico) beschreven.
2.1       Het doel van het onderzoek en de vraagstellingen
          De Maastricht Studie is vooral een exploratief onderzoek, maar er worden ook
          verschillende hypotheses getoetst. Het onderzoek heeft als doel kennis te verga-
          ren over diabetes-II en (risicofactoren voor) aandoeningen als gevolg daarvan.
          De toe te voegen deelonderzoeken richten zich onder andere op overgewicht en
          obesitas, osteoporose, artrose en cognitieve functies. Daarvoor worden diverse
          meetmethoden toegepast. Bij de verdere beschrijving beperkt de commissie zich
          tot de vraagstellingen die verband houden met de vergunningplichtige onderde-
          len vanwege ioniserende straling of omdat er een gerede kans bestaat op het vin-
          den van kanker of ernstige ziekten of afwijkingen waarvoor geen behandeling of
          preventie mogelijk is.
2.1.1     DXA en MRI van de buik om de vetverdeling in de buik te meten
          Overgewicht en obesitas zijn geassocieerd met diabetes-II en met een verhoogd
          risico op comorbiditeit zoals hart- en vaatziekten.5,6 Er wordt onderzoek gedaan
          De aanvraag                                                                        21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>      naar diverse mechanismen om dergelijke associaties te helpen verklaren. Zo is
      bekend dat vet neerslaat in diverse buikorganen, maar is nog nauwelijks iets
      bekend over eventuele nadelige effecten op de omliggende weefsels van derge-
      lijke vetdeposities. De aanvrager wil in de Maastricht Studie onderzoeken of er
      een associatie is tussen intra-abdominaal visceraal vet (vet rond de organen) en
      het risico op een myocard infarct en of deze relatie verschilt tussen mensen met
      en zonder diabetes-II.
2.1.2 DXA en hoge resolutie CT om de botdichtheid en botopbouw te meten
      Osteoporose is een structurele aandoening van het skelet. De botdichtheid neemt
      af en de botopbouw verslechtert, met als gevolg een toegenomen risico op bot-
      breuken. Diabetes-II is een belangrijke risicofactor voor osteoporose en fractu-
      ren. Veelal wordt dit vastgesteld met een botdichtheidsmeting met DXA of CT,
      waarbij ioniserende straling vrijkomt. Bij diabetes-II patiënten is de botdichtheid
      eerder verhoogd dan verlaagd.7 In onderzoek was het fractuurrisico alleen lager
      voor de (nog) niet behandelde patiënten met diabetes-II en hoger voor de groep
      die al wel behandeld werd.8
          Osteoporose behandelen heeft hooguit zin na één of meer (anderszins niet te
      verklaren) fracturen. Volgens de aanvrager zou het onderzoek naar andere deter-
      minanten in de Maastricht Studie het tijdig opsporen van diabetespatiënten met
      een verhoogd risico op botbreuken kunnen bevorderen. Daarom wil de aanvrager
      onderzoeken of botsterkte is geassocieerd met fractuurrisico en of deze associatie
      verschilt tussen mensen met en zonder diabetes-II.
2.1.3 Röntgenfotografie van de knie om artrose vast te stellen
      Knieartrose is een multifactoriële aandoening. Artrose wordt gekenmerkt door
      beschadiging en verlies van gewrichtskraakbeen. Dit kan leiden tot vervormin-
      gen van het gewricht, pijn, ochtendstijfheid, krakende gewrichten, en tot vermin-
      derde beweeglijkheid, spierkracht en stabiliteit. Obesitas speelt een rol en er is
      een familiaire component. Ook leeftijd, eenzijdig en zwaar lichamelijk werk en
      ongevallen kunnen een rol spelen. Er lijkt een associatie tussen artrose en diabe-
      tes-II, maar het is onbekend hoe die tot stand komt.9-11 Daarom wil de aanvrager
      met röntgenfotografie onderzoeken of (in een populatie van 40-75 jarigen) de
      prevalentie en incidentie van knieartrose verschillen tussen personen met en zon-
      der diabetes-II.
 2    Wet op het bevolkingsonderzoek: de Maastricht Studie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>2.1.4 MRI van het hoofd om functionele aspecten van de hersenen te bestude-
      ren
      Uit recent literatuuronderzoek blijkt dat voor patiënten met diabetes-II de kans
      op vasculaire dementie twee tot vier keer zo hoog is als voor mensen zonder dia-
      betes.12 Het risico op Alzheimer-dementie is voor hen anderhalf tot twee keer zo
      hoog. Daarom wil de aanvrager onderzoeken of een afwijkende connectiviteit*,
      geassocieerd met een verhoogd tienjaarsrisico op dementie, verschillend is bij
      mensen met en zonder diabetes-II.
2.2   De haalbaarheid van het onderzoek
2.2.1 De steekproefgrootte
      In de aanvraag wordt voor elke te toetsen vraagstelling het aantal benodigde
      deelnemers berekend. Voor elke vraagstelling zijn zeker enkele duizenden deel-
      nemers met en zonder diabetes-II noodzakelijk. Voor een deel van de vraagstel-
      lingen ligt een subgroepanalyse (bijvoorbeeld op basis van geslacht en leeftijd)
      voor de hand. Het totale aantal deelnemers dat nodig is, neemt dan nog verder
      toe. De aanvrager werkt zijn powerberekeningen uit op basis van procentuele
      verschillen tussen de groepen met en zonder diabetes-II en houdt rekening met
      een type-I-fout van vijf procent en een type-II-fout van tien en twintig procent.
      Volgens de aanvrager is het berekende aantal van 5.000 deelnemers in de groe-
      pen met en zonder diabetes-II (totaal 10.000) genoeg en niet te veel om alle
      vraagstellingen te kunnen beantwoorden.
2.2.2 Doelgroep
      De doelgroep bestaat uit mannen en vrouwen in de leeftijd van 40 tot 75 jaar,
      woonachtig in Maastricht en enkele omliggende gemeenten, met en zonder
      diabetes-II. Er zijn nu 9.000 patiënten met diabetes-II in deze regio en dit aantal
      neemt nog verder toe. In deze regio is het gebruikelijk om diabetespatiënten te
      registreren en volgens de aanvrager wordt momenteel vrijwel elke nieuwe pati-
      ent geregistreerd. In de opzet van het onderzoek wordt gerekend op 5.000 deel-
      Connectiviteit kan verwijzen naar allerlei aspecten van organisatie in de hersenen, zoals structurele,
      functionele en effectieve connectiviteit. In de Maastricht Studie richt men zich op functionele con-
      nectiviteit, dat is fundamenteel een statistisch concept gebaseerd op geobserveerde correlaties.
      De aanvraag                                                                                            23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>      nemende geregistreerde diabetespatiënten (ruim de helft). Door de registratie van
      diabetespatiënten, de naamsbekendheid van de Maastricht Studie en de goede
      samenwerking tussen zorgverleners die direct of indirect betrokken zijn bij deze
      studie, is de aanvrager ervan overtuigd dat het moet lukken dit aantal te bereiken.
      De Maastricht Studie is gestart in 2010 en eind 2012 telde de Maastricht Studie
      ongeveer 2000 deelnemers, 20% van de totale studieomvang. De aanvrager wil
      de al deelnemende personen opnieuw oproepen voor de nieuw toe te voegen
      onderzoeken. Deze deelnemers krijgen aangepaste informatie, een aangepaste
      toestemmingsverklaring, en een extra vergoeding.
2.2.3 Financiën
      De Maastricht Studie wordt financieel ondersteund door verschillende fondsen:
      het Europees Fonds voor Regionale Ontwikkeling (EFRO), de Provincie Lim-
      burg, het Ministerie van Economische Zaken en Stichting de Weijerhorst. Het
      landelijke Parelsnoer Initiatief Diabetes is ingebed in De Maastricht Studie en
      mede tot stand gekomen dankzij een overheidssubsidie uit het Fonds Economi-
      sche Structuurversterking. Daarmee zijn de kosten van de eerste 6.000 deelne-
      mers gedekt.
2.3   Deelname aan de studie en de gevolgen van deelname
2.3.1 Straling, nevenbevindingen en het recht op niet weten
      Voor een aantal deelonderzoeken is ioniserende straling nodig. In de deelnemers-
      informatie wordt dat uitgelegd en dat het stralingsrisico gering is.
          Omdat er met beeldvormende technieken wordt gewerkt, is er een gerede
      kans op allerlei bevindingen – met wisselende frequentie, ernst en klinische rele-
      vantie. De deelnemers kunnen afzien van afzonderlijke onderdelen van de studie,
      zonder dat dit direct gevolgen hoeft te hebben voor deelname aan de Maastricht
      Studie. Dat geldt ook voor de MRI. Sinds 2010 hebben per duizend deelnemers
      er zes afgezien van één of meer onderdelen van het onderzoek. Sommige potenti-
      ele deelnemers aan de nog toe te voegen vergunningplichtige deelonderzoeken
      zullen de MRI belastend vinden, maar de aanvrager verwacht niet dat het percen-
      tage deelnemers sterk zal afnemen of dat veel deelnemers zullen afzien van deel-
      name aan de MRI. De Maastricht Studie is immers ook nu al een omvangrijke en
      intensieve studie, zoals de deelnemers hebben gelezen in de informatie voordat
      ze er aan begonnen.
 4    Wet op het bevolkingsonderzoek: de Maastricht Studie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>           De deelnemers kunnen gebruikmaken van hun recht op niet weten. Ze doen
      dan wel mee aan een deelonderzoek, maar krijgen dan geen uitslagen over bevin-
      dingen die zij niet willen weten. De deelnemer wordt in de gelegenheid gesteld
      om per telefoon, e-mail of reguliere post hierover vragen te stellen en de studie-
      arts besteedt aandacht aan de keuzemogelijkheden en de implicaties, voordat de
      toestemmingsverklaring wordt getekend.
           Er is een medisch team dat dagelijks de klinische relevantie van de bevindin-
      gen in de Maastricht Studie bespreekt. Zo nodig vraagt dit team een onafhanke-
      lijke commissie, het Klinisch Medisch Ethisch Beslisteam (KMEB), om advies.
      Het KMEB wisselt van samenstelling, maar er maakt altijd een ethicus deel van
      uit. Het KMEB wordt altijd om advies gevraagd als overwogen wordt of een uit-
      zondering nodig is op het recht op niet weten. Dat kan het geval zijn indien de
      negatieve implicaties van het niet weten voor de deelnemer (of anderen) oneven-
      redig groot zijn.
2.3.2 Vergoeding en gezondheidsadvies op maat
      Iedere deelnemer krijgt een vergoeding voor deelname per visite. Voor elke visite
      wordt een vergoeding gegeven van € 27,50. Er zijn vier visites. De totale vergoe-
      ding bedraagt daarom € 110, los van een reiskostenvergoeding.
           Daarnaast krijgen de deelnemers een zogenoemd gezondheidsadvies op
      maat, tenzij zijn daarvan (gedeeltelijk) hebben afgezien. In de deelnemersinfor-
      matie wordt globaal beschreven welke informatie over de relevante bevindingen
      zij kunnen ontvangen tijdens het ‘uitschrijfgesprek’. Voor de meeste mensen zal
      het blijven bij de mondelinge terugkoppeling van de bevindingen en misschien
      nog een leefstijladvies. De bevindingen kunnen ook aanleiding geven tot nader
      onderzoek en dan zal de studiearts de doorgeleiding in het zorgproces begelei-
      den, volgens het protocol uiterlijk binnen zes weken. Communicatie met de eer-
      ste en tweede lijn geschiedt zo veel mogelijk conform de NHG-richtlijnen,
      volgens de geldende afspraken en via de reguliere kanalen.
           In overleg met de lokale medisch-ethische toetsingscommissie (METC) is als
      onafhankelijke arts een internist van het MUMC+ gekozen (deze arts heeft geen
      belang bij het onderzoek).
      De aanvraag                                                                        25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>6 Wet op het bevolkingsonderzoek: de Maastricht Studie</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>oofdstuk 3
         Toetsing van de aanvraag aan de
         wettelijke criteria
         Sinds de adviesvraag van 3 april 2012 heeft de commissie de vergunningaanvra-
         ger – onderzoeksinstituut CARIM van Maastricht UMC+ – enkele keren schrif-
         telijk vragen gesteld en op een hoorzitting genodigd. De aanvrager heeft
         gaandeweg de aanvraag, het protocol en de materialen (zoals de informatie en
         toestemmingsverklaring) verder aangepast. De laatste aanpassingen zijn ontvan-
         gen op 3 april 2013. De commissie baseert haar advies op de bijgewerkte aan-
         vraag.
         De WBO is er om mensen te beschermen tegen de risico’s van deelname aan een
         bevolkingsonderzoek. Deze risico’s kunnen ook aanzienlijk zijn in studies die
         niet primair zijn opgezet als bevolkingsonderzoek. De Maastricht Studie is geen
         bevolkingsonderzoek in engere zin; het is immers niet de bedoeling om aandoe-
         ningen of risicofactoren te vinden in een beter behandelbaar stadium. Eerder con-
         cludeerde de commissie dat het dan niet juist is om punten zoals
         testkarakteristieken te onderwerpen aan een beoordeling als ware het een bevol-
         kingsonderzoek gericht op gezondheidswinst door het opsporen van kanker.13 In
         latere vergelijkbare adviezen heeft de commissie geen aanleiding gezien van die
         aanpak af te wijken. Ook bij de Maastricht Studie koos de commissie ervoor om
         de wetenschappelijke deugdelijkheid slechts in algemene zin te evalueren (3.1).
         Ze concentreerde zich bij de toetsing vooral op de aspecten die zwaar wegen in
         het licht van het beschermingsdoel van de WBO: de veiligheid en belasting van
         de deelnemer omschreven als de nut-risicoverhouding (3.2) en de wettelijke
         Toetsing van de aanvraag aan de wettelijke criteria                               27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>      regels voor medisch handelen (voornamelijk de informatie- en toestemmingspro-
      cedures) (3.3). Tot slot, omdat de Maastricht Studie een wetenschappelijk onder-
      zoek is, toetst de commissie het belang van de volksgezondheid dit onderzoek
      vordert (3.4).
3.1   Wetenschappelijke deugdelijkheid
      De Maastricht Studie is een epidemiologische observationele studie gericht op
      kennisvermeerdering. Het onderzoek is vooral exploratief maar er zullen ook een
      aantal hypotheses worden getoetst naar (risicofactoren voor) diabetes-II en de
      behandeling en prognose van (de gevolgen van) diabetes-II. De commissie vindt
      dat de aanvrager voldoende aannemelijk maakt dat de beoogde deelonderzoeken
      nieuw en belangrijk licht kunnen werpen op diabetes-II en de gevolgen daarvan.
          Voor exploratief onderzoek is het aantal deelnemers van ondergeschikt
      belang. Men leidt uit observaties een beeld af van de ziektemechanismen en
      gebruikt die informatie om hypotheses op te stellen. Onzekerheid over gevonden
      verbanden tussen effectmaten is dan minder belangrijk. Voor te toetsen hypothe-
      ses is het binnen de medische wetenschap gebruikelijk om vooraf te berekenen
      hoeveel deelnemers er nodig zijn om een (relevant gevonden) verschil te kunnen
      aantonen met een bepaalde statistische zekerheid. Het aantal wordt voornamelijk
      bepaald door de kans om twee typen fouten te voorkomen. Bij de type-I-fout
      concludeert men ten onrechte dat er een verschil tussen de groepen is. Bij de
      type-II-fout constateert men ten onrechte dat er geen verschil is. Gewoonlijk mag
      de kans op een type-I-fout niet groter zijn dan 5% en die op een type-II-fout niet
      groter dan 20%. De aanvrager rekent echter met 10% voor de type-II-fout omdat
      hij wil voorkomen dat hij een eventueel bestaand verschil ten onrechte zou mis-
      sen. Dat vindt de commissie begrijpelijk, want het onderzoek is immers vooral
      gericht op kennisvermeerdering. De aanvrager berekende zo een steekproefom-
      vang van 10.000 deelnemers. De aanvrager heeft niet voor al zijn vragen zoveel
      deelnemers nodig maar voor sommige vraagstellingen wel, zeker als er ook nog
      subgroepanalyses nodig zijn.
3.1.1 Conclusie
      De commissie concludeert dat de wetenschappelijke deugdelijkheid van de
      Maastricht Studie voldoet aan de vereisten van de wet. In het onderzoek worden
      belangrijke wetenschappelijke vragen onderzocht over diabetes-II. Zij is akkoord
      met de omvang van de steekproef in de Maastricht Studie.
 8    Wet op het bevolkingsonderzoek: de Maastricht Studie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>3.2   Nut-risicoverhouding
      De Maastricht Studie is primair een epidemiologisch bevolkingsonderzoek en
      niet gericht op gezondheidswinst voor de deelnemers. Een deelnemer kan zijn
      persoonlijke bijdrage aan de beoogde kennisvermeerdering nuttig vinden, maar
      gezondheidswinst van het onderzoek is eerder een toevallig gunstig bijeffect van
      het onderzoek. Daarom is het extra belangrijk dat de risico’s voor de deelnemers
      zo klein mogelijk zijn en in ieder geval niet groter dan strikt noodzakelijk om de
      onderzoeksdoelen te bereiken.
3.2.1 Stralingsbelasting
      Volgens het uitgangsbeginsel ALARA (As Low As Reasonably Achievable) moet
      de stralingsdosis van ioniserende straling niet hoger zijn dan noodzakelijk voor
      het vereiste resultaat. De risico’s van stralingsbelasting accumuleren gedurende
      het leven en daarom moet het aantal scans, ook met een lage dosis, zoveel moge-
      lijk worden beperkt. Voor medisch wetenschappelijk onderzoek gelden andere
      beperkingen dan voor medische zorg, zeker omdat de deelnemer er geen gezond-
      heidswinst van mag verwachten. De Amerikaanse National Council on Radiation
      Protection and Measurements raadt – buiten de achtergrondstraling en de medi-
      sche zorg van een individu – het volgende aan:14
      On an infrequent basis, a member of the public may receive more than 1 mSv per year. In such a case,
      the annual effective dose may exceed 1 mSv up to a value of 5 mSv. This Statement recommends that
      the term “infrequent,” in the context used here, should refer to a justified exposure that is not likely to
      occur often in an individual’s lifetime, with each occurrence justified independently of any other.
      Vrij vertaald stelt deze raad dat de (extra) effectieve stralingsdosis in een jaar
      beperkt moet blijven tot 1 mSv. Af en toe mag hij wel eens oplopen tot 5 mSv,
      zolang dit een gerechtvaardigde dosis betreft en zolang de frequentie gedurende
      het leven laag blijft.
           De afzonderlijke effectieve doses ioniserende straling die nodig zijn voor de
      deelonderzoeken in de Maastricht Studie, zijn laag en ook de totale dosis blijft
      nog ruim onder 1 mSv (nog geen 100 µSv).15,16 De commissie concludeert dat de
      stralingsdosis van de deelonderzoeken gerechtvaardigd is vanuit het wetenschap-
      pelijk belang van het onderzoek. Het gaat om belangrijke aandoeningen als
      artrose en osteoporose en er zijn geen goede alternatieve methoden die minder
      Toetsing van de aanvraag aan de wettelijke criteria                                                         29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>      belastend zijn. Het stralingsrisico blijft per individu ruim binnen de gestelde jaar-
      lijkse dosislimiet en de metingen zijn eenmalig in de Maastricht Studie.
3.2.2 De veiligheid van de MRI
      Van de MRI als test zijn geen risico’s bekend. Er is geen straling bij betrokken,
      zoals bij de röntgentesten, maar magnetisme om tot beeldvorming te komen.
      Sommige mensen kunnen geen MRI ondergaan, bijvoorbeeld omdat zij teveel
      metaal in hun lichaam hebben (een stalen botprothese bijvoorbeeld), en sommige
      mensen zijn allergisch voor de contrastvloeistof die voor bepaalde MRI-onder-
      zoeken wordt gebruikt. Vooraf wordt altijd gecontroleerd of de deelnemer een
      MRI kan ondergaan.
          Tijdens de MRI is het behoorlijk lawaaiig en men bevindt zich een tijd in een
      soort tunnel. Er zijn redelijk wat mensen die een MRI om die reden als onprettig
      ervaren en ook paniekverschijnselen komen voor. Meestal is het mogelijk om
      (zelf meegenomen) muziek te horen via een koptelefoon tijdens de MRI. Dat
      zorgt er niet voor dat het geluid van de MRI weg is, maar wel dat het minder op
      de voorgrond treedt.
3.2.3 Bevindingen en nevenbevindingen
      Door screening binnen de Maastricht Studie kunnen allerlei beoogde bevindin-
      gen en niet beoogde bevindingen (nevenbevindingen) aan het licht komen met of
      zonder klinische relevantie voor de deelnemer. De commissie hanteert de term
      ‘beoogde bevinding’ waar het gaat om bevindingen die men via deelonderzoeken
      beoogt te verkrijgen, zoals artrose als beoogde bevinding bij de röntgenfoto van
      de knie. Zij hanteert de term ‘nevenbevinding’ als het niet beoogde bevindingen
      betreft, zoals een aneurysma van de aorta op de MRI om de buikvetverdeling te
      bepalen.
          Voor de deelnemers zal het moeilijk zijn om het onderscheid te maken tussen
      beoogde bevindingen en nevenbevindingen. Voor de deelnemer zelf is er immers
      geen medische indicatie voor de deelonderzoeken van de Maastricht Studie. Hij
      verwacht daarom geen bevindingen. Dit in tegenstelling tot een patiënt die met
      een zorgvraag naar een arts gaat en op indicatie van klachten en symptomen een
      diagnostisch onderzoek krijgt aangeboden. Door het verband tussen de klachten
      en symptomen en het onderzoek is het dan veel eenvoudiger voor de patiënt om
      te begrijpen wat het verschil is tussen de beoogde bevindingen en nevenbevin-
      dingen.
 0    Wet op het bevolkingsonderzoek: de Maastricht Studie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>MRI van het hoofd en de bevindingen
In de Maastricht Studie wordt een MRI van het hoofd gemaakt. Functionele
aspecten van de hersenen, zoals de vaatvoorziening en de verdeling van de witte
en grijze massa, worden in deze studie gerelateerd aan cognitieve functietesten
met vragenlijsten.
    De Maastricht Studie is in dit deelonderzoek redelijk vergelijkbaar met de
Rotterdam Studie. In de Rotterdam Studie was de prevalentie van bevindingen
op basis van een MRI van het hoofd bijna 11%.17 Veruit het vaakst (ruim 7%)
werden asymptomatische herseninfarcten gevonden en het risico daarop was
afhankelijk van de leeftijd en liep op van 4% voor de leeftijdsgroep van 45 tot 60
jaar naar 18% in de leeftijdsgroep van 75 tot 97 jaar. In een meta-analyse was bij
hoge resolutie MRI’s van het hoofd voor onderzoeksdoeleinden de prevalentie
van dergelijke bevindingen 4,3%.18 In de Maastricht Studie kan dit percentage
bij diabetes-II patiënten nog hoger zijn. Er bestaat ook een kleine maar gerede
kans op (goedaardige) hersentumoren. Over het algemeen zal de klinische rele-
vantie van beoogde bevindingen en nevenbevindingen in het hoofd laag zijn.
Buikvetverdeling met DXA en MRI
Deze deelonderzoeken van de Maastricht Studie zijn primair gericht op de buik-
vetverdeling en in het bijzonder van visceraal vet – het vet rond de organen.
Maar tegelijkertijd kunnen ook afwijkingen aan de organen worden waargeno-
men. Er kan eigenlijk niet langs worden gekeken bij de beoordeling van het vet-
volume, hoewel lang niet alle afwijkingen even goed zichtbaar zullen zijn.
    Er kunnen meer of minder ernstige nevenbevindingen zijn, zoals vaatafwij-
kingen, afwijkingen in de lever (bijvoorbeeld metastasen) en darmpoliepen of
darmkanker. Dergelijke afwijkingen kunnen klinisch relevant zijn of ooit wor-
den, maar dat hoeft niet. Zelfs als het kwaadaardige tumoren betreft, hoeft het
niet relevant te zijn om ze te vinden (en te behandelen). Het is immers maar zeer
de vraag of de deelnemer ooit last zou hebben gekregen van deze aandoening
(overdiagnose) en bij een aantal aandoeningen kan medisch ingrijpen gemiddeld
zelfs nadeliger zijn dan afwachten (overbehandeling). Daarbij kan ten onrechte
verondersteld worden dat er een relevante afwijking is, die later onschuldig blijkt
te zijn (foutpositief en eventueel ook overbehandeling).
    Zo is de prevalentie van een aneurysma van de aorta abdominalis in de leef-
tijdsgroep van de Maastricht Studie gemiddeld hoger dan 5% en deze loopt op
met de leeftijd van 0% naar zeker 10%. De kans dat met de DXA-scan en de
MRI van de buik een substantieel deel daarvan zal worden ontdekt, mag niet
Toetsing van de aanvraag aan de wettelijke criteria                                 31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>  onderschat worden. In een Nederlandse studie uit 1992 werd bij een routine-
  echografie van de buik al bij 8% van de mannen en 3% van de vrouwen een
  aneurysma van de aorta aangetroffen.19 Hoe hoog dat aantal zal zijn in de (ver-
  schillende doelgroepen) van de Maastricht Studie is onbekend. Zonder ruptuur
  zijn deze aneurysmata al berucht om hun perioperatieve mortaliteit (7%) en zelfs
  een hele tijd na de operatie kan het nog misgaan, bijvoorbeeld doordat de vaat-
  prothese loslaat of ‘knikt’. Het risico van een operatie is vrij direct, terwijl een
  mogelijke ruptuur gemiddeld nog jaren op zich kan laten wachten en vaak zelfs
  nooit zal optreden. Volgens vaatchirurgische richtlijnen wordt iedereen met
  alleen al een klein aneurysma geadviseerd zich regelmatig echoscopisch te laten
  controleren. In de literatuur lijkt de onrust van de diagnose (ook zonder ingreep)
  mee te vallen (www.nationaalkompas.nl), maar het blijft een vervelend bijeffect
  van de Maastricht Studie en de kans dat een deelnemer ermee wordt geconfron-
  teerd is niet verwaarloosbaar.
       Een analyse zoals voor een aneurysma van de aorta kan voor elk van de
  mogelijke beoogde bevindingen en nevenbevindingen worden gedaan. De com-
  missie vindt dat niet nodig. De aanvrager heeft laten zien dat hij zich realiseert
  dat dergelijke risico’s bestaan en hij doet een voorstel om deze problematiek aan
  te pakken (zie 3.3).
  Artrose van de knie met röntgenfotografie
  Artrose van de knie zou mogelijk vaker voorkomen bij mensen met diabetes-II
  dan bij mensen zonder diabetes. Dergelijke afwijkingen kunnen (op den duur)
  behoorlijk invaliderend worden met als gevolg jarenlange pijnklachten, pijnme-
  dicatie, maagzuurremmers tegen de bijwerkingen van de pijnstillers en uiteinde-
  lijk een of meer knieoperaties.
       De stralingsbelasting van de voorgestelde röntgenfotografie is laag. De kans
  op nevenbevindingen in de knie naast de (beoogde bevinding) artrose, zoals een
  tumor of botmetastase, acht de commissie nagenoeg uitgesloten.
  Alternatieve onderzoeksmethoden en het belang voor de wetenschap
  De aanvrager stelt dat de DXA-scan van de lumbale wervelkolom wordt gedaan
  om zowel de botdichtheid als het buikvet te meten.20 Maar ook in combinatie met
  antropomorfe technieken, zoals de middelomtrek, biedt DXA vooralsnog niet
  voldoende specificiteit om visceraal vet te onderscheiden van het totale buikvet;
  dat kan vooralsnog alleen met CT of MRI.15 MRI is relatief duur, maar heeft het
  voordeel dat er geen ioniserende straling bij komt kijken. De commissie vindt de
2 Wet op het bevolkingsonderzoek: de Maastricht Studie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>      keuze van de aanvrager voor MRI in plaats van CT in de Maastricht Studie cor-
      rect.
          Waarom dan naast de MRI ook nog een DXA-scan van de lumbale wervelko-
      lom? Vooral omdat een DXA eenvoudiger, minder belastend en goedkoper is dan
      een MRI. De aanvrager hoopt dat DXA in de toekomst (met de nodige ontwikke-
      lingen) de MRI zou kunnen vervangen. Een nadeel van DXA is de ioniserende
      straling maar die is zeer laag en de extra risico’s daarvan zijn voor de deelnemers
      bijna verwaarloosbaar. De commissie erkent het belang van de DXA-scan naast
      de MRI in dit onderzoek.
3.2.4 Conclusie
      Voor alle deelonderzoeken ziet de commissie het belang van de wetenschap bin-
      nen de Maastricht Studie. Er zijn geen goede minder belastende alternatieven
      waarmee een vergelijkbaar resultaat kan worden bereikt.
          De kans op beoogde bevindingen en nevenbevindingen door de deelonder-
      zoeken is groot. Dit kan allerlei bijeffecten met zich meebrengen. Op zijn minst
      zal er onrust zijn, maar ook behandelingen, waarvan het nut niet bij voorbaat
      vaststaat, zijn niet uitgesloten. De commissie denkt dat de deelnemers kunnen
      inschatten of zij de risico’s van de studie aanvaardbaar vinden, mits ze goed wor-
      den voorgelicht en begeleid bij hun keuzes. Daar gaat de commissie in de vol-
      gende paragraaf in.
3.3   Overeenstemming met wettelijke regels voor medisch handelen
      Het vereiste dat in deze paragraaf aan de orde komt heeft betrekking op regels
      die in diverse wetten te vinden zijn. De commissie concentreert zich op het
      Besluit bevolkingsonderzoek, dat eveneens van toepassing is op het beoogde
      project.2 Het besluit stelt concrete eisen ter bescherming van proefpersonen. De
      informatie moet onder meer betrekking hebben op het doel, de aard en de duur
      van het onderzoek. Deze informatie moet zo verstrekt worden dat redelijkerwijs
      zeker is dat de betrokkene deze heeft begrepen. Het kunnen geven van welover-
      wogen toestemming vraagt verder om bedenktijd. Zonder schriftelijke toestem-
      ming is deelname aan wetenschappelijk onderzoek verboden. Tot slot moet men
      terecht kunnen met klachten over het onderzoek.
      Toetsing van de aanvraag aan de wettelijke criteria                                 33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>3.3.1 Informatievoorziening.
      Omdat de Maastricht Studie veel deelonderzoeken behelst, is het niet eenvoudig
      om de kandidaatdeelnemers voor alle onderdelen van voldoende specifieke
      informatie te voorzien. Toch moet de informatievoorziening zo zijn ingericht, dat
      het aannemelijk is dat de kandidaatdeelnemers begrijpen wat de bedoeling is en
      goed worden voorgelicht over het nut en de risico’s van deelname aan het onder-
      zoek als geheel en aan de verschillende deelonderzoeken.
      Kandidaatdeelnemers aan de Maastricht Studie krijgen onder andere een speciale
      folder over de achtergrond van de studie, de testen, de mogelijke uitslagen en de
      gevolgen. Er wordt goed uitgelegd dat het doel van de studie wetenschappelijk is
      en niet gericht op individueel voordeel. Er wordt gewezen op de mogelijke nade-
      len van deelname en er wordt gelegenheid geboden van bepaalde deelonderzoe-
      ken af te zien of van het meedelen van (gedeelten van) de resultaten. Normaliter
      wordt de huisarts geïnformeerd over relevante resultaten, maar men kan dit wei-
      geren. Er worden ruime mogelijkheden geboden om vragen te stellen. De deelne-
      mer kan een e-mail sturen met vragen of kan een persoonlijke afspraak maken
      met een studiearts. Tevens wordt in visite één door de studiearts aandacht
      geschonken aan de keuzemogelijkheden voor het recht op niet weten en de impli-
      caties daarvan.
3.3.2 De toestemmingsverklaring
      Deelname is altijd vrijwillig. In wetenschappelijk onderzoek dient de deelnemer
      steeds expliciet schriftelijk toestemming te geven voor deelname. Daarvoor moet
      er een toestemmingsprocedure zijn die aansluit op de gegeven informatie en de
      bedoeling van de studie en die de deelnemer voldoende tijd biedt om over wel of
      niet deelnemen na te denken.
          De commissie vindt dat de toestemmingsverklaring inderdaad goed aansluit
      op de informatiebrochure. Er wordt toestemming gevraagd voor hetgeen in de
      brochure is beschreven en de deelnemers krijgen de optie om te kiezen of ze
      bepaalde bevindingen wel of niet willen weten en om van bepaalde deelonder-
      zoeken af te zien (vooral van de MRI).
          De procedure laat voldoende bedenktijd. De deelnemer krijgt eerst een
      schriftelijke uitnodiging en pas na een persoonlijk gesprek tijdens de eerste visite
      tekenen de deelnemer en een studiearts gezamenlijk de verklaring. Tijdens dit
      gesprek kan ook aan de orde komen welke bevindingen de deelnemer wel of niet
      wil weten en aan welke deelonderzoeken hij misschien niet wil deelnemen. Des-
 4    Wet op het bevolkingsonderzoek: de Maastricht Studie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>      noods kan het een en ander apart worden beschreven en ondertekend aan de ver-
      klaring worden toegevoegd.
3.3.3 Klachtenvoorziening
      Er kunnen tijdens een onderzoek altijd zaken niet goed verlopen. Daarover kan
      een deelnemer willen klagen. De deelnemer moet ruime mogelijkheden hebben
      om, desnoods in vertrouwen, voor zijn klachten gehoor te vinden. De aanvrager
      biedt daar voldoende mogelijkheden voor. De deelnemer kan contact opnemen
      met het onderzoeksmanagement of met de klachtencommissie van het MUMC.
3.3.4 Vergoeding voor deelname
      Een kandidaatdeelnemer mag niet onevenredig tot deelname gestimuleerd wor-
      den door (financiële) vergoedingen of andere voordelen.
      In de Maastricht Studie krijgt iedere deelnemer per visite een financiële vergoe-
      ding van €27,50; in totaal maximaal €110. Ziet men af van de vierde visite (de
      MRI) dan wordt er €27,50 in mindering gebracht. Daarnaast krijgen alle deelne-
      mers die dit wensen een gezondheidsadvies op maat aangeboden, dat betekent
      dat de onderzoeksresultaten die relevant kunnen zijn voor de gezondheid van de
      deelnemer worden teruggekoppeld en dat zo nodig leefstijladviezen worden
      gegeven. De commissie vindt deze vergoeding en dit advies, dat door de deelne-
      mer als een extra voordeel kan worden ervaren, in verhouding staan tot de
      inspanning die de deelname aan de studie betekent.
3.3.5 Het recht op wel en niet weten
      Goed medisch handelen betekent niet dat alle uitslagen worden meegedeeld, het
      moet gaan om uitslagen die relevant kunnen zijn voor de gezondheid van de
      deelnemer zelf of voor anderen. Deelnemers hebben zowel het recht dat hen geen
      belangrijke informatie wordt onthouden (‘recht op weten’), als het recht om van
      dergelijke informatie af te zien (‘recht op niet-weten’). Deze rechten staan in de
      Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO).
          In de Maastricht Studie krijgen deelnemers de keuze of zij de uitslagen en
      bevindingen wel of niet willen vernemen. Dit wordt in de toestemmingverklaring
      vastgelegd. In de Maastricht Studie wordt met wetenschappelijke doeleinden een
      groot aantal tests toegepast. Het is voor de aanvrager vrijwel ondoenlijk om een
      complete lijst op te stellen van alle mogelijke, over het algemeen sporadische,
      bevindingen. Voor de deelnemer zou het daarbij volstrekt ondoenlijk worden om
      Toetsing van de aanvraag aan de wettelijke criteria                                35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>  per bevinding aan te geven of hij die wel of niet wil vernemen. Uiteindelijk is het
  voor de deelnemer alleen van belang wat hij zelf heeft aan de informatie over de
  beoogde bevinding of nevenbevinding. De aanvrager is tot de volgende benade-
  ring gekomen. Beoogde bevindingen worden meegedeeld, tenzij de deelnemer
  daarvan afziet. De deelnemer beslist zelf over het kennisnemen van eventuele
  nevenbevindingen en heeft dan drie opties. Hij neemt:
  1 kennis van alle nevenbevindingen die van belang zijn voor zijn gezondheid
  2 kennis van nevenbevindingen die van belang zijn voor zijn gezondheid en
       waarvoor behandel- of preventiemogelijkheden beschikbaar zijn
  3 geen kennis van nevenbevindingen.
  De studiearts dient voorafgaand aan de ondertekening van de toestemmingsver-
  klaring na te gaan of de deelnemer de consequenties van de optie die hij wil kie-
  zen overziet. De eerste optie kan tot veel onrust en zorgen onder de deelnemers
  leiden, zonder dat er voldoende voorzieningen zijn om die mensen te helpen en te
  begeleiden. De commissie beveelt de aanvrager aan om dit risico uit te leggen
  aan de deelnemer die de eerste optie overweegt. Bij optie één en twee moet de
  deelnemer zich realiseren dat er dan in principe terugkoppeling plaatsvindt naar
  de huisarts (met een kopie van de uitslagen), tenzij de deelnemer dat niet wense-
  lijk vindt. Bij optie drie zullen de deelnemer (en de huisarts) niet worden geïnfor-
  meerd, maar daarop zijn uitzonderingen mogelijk. De WGBO zegt daarover:
  Indien de patiënt te kennen heeft gegeven geen inlichtingen te willen ontvangen, blijft het verstrek-
  ken daarvan achterwege, behoudens voor zover het belang dat de patiënt daarbij heeft niet opweegt
  tegen het nadeel dat daaruit voor hemzelf of anderen kan voortvloeien.
  Dit citaat legt in de bijzin uit dat er, om de deelnemer of anderen (veelal naaste
  familieleden) te beschermen, in de wet een uitzondering mogelijk is voor wat
  betreft het recht op niet-weten. Dat kan het geval zijn als een bevinding medisch
  ingrijpen bij de betrokkene of anderen onmiddellijk of op termijn beslist noodza-
  kelijk maakt, bijvoorbeeld omdat behandeling anders niet meer mogelijk is of om
  verslechtering van de gezondheid te voorkomen. Besluiten over een dergelijke
  uitzondering moeten zorgvuldig worden gemaakt en alleen als redelijkerwijs
  mag worden aangenomen dat het belang van de deelnemer (of anderen) om de
  bevinding wel te weten zwaarder weegt dan het belang van niet weten. Om de
  studiearts (en zijn medische team) bij deze afweging te ondersteunen, is in de
  Maastricht studie voorzien in een multidisciplinair Klinisch Medisch-Ethisch
  Beslisteam met in ieder geval een medisch ethicus.
6 Wet op het bevolkingsonderzoek: de Maastricht Studie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>      Het medisch team van de Maastricht Studie
      Een medisch team binnen de Maastricht Studie draagt zorg voor de afhandeling
      van de medische zaken, zoals de bevindingen op basis van de onderzoeksuitsla-
      gen. Het team bestaat uit een internist die medisch eindverantwoordelijk is, een
      huisarts en de studieartsen. Het medisch team overlegt wekelijks en heeft als pri-
      mair doel de kwaliteit van de zogenoemde standard operating procedures
      (SOPs) te bewaken en zogenoemde adverse events (negatieve uitkomsten) te sig-
      naleren en waar mogelijk te voorkomen. Mocht het nodig zijn om uitzonderingen
      op het recht op niet-weten af te wegen, dan zal het medisch team hierover een
      oordeel vragen aan het Klinisch Medisch-Ethisch Beslisteam (KMEB). De
      samenstelling van dit KMEB is afhankelijk van het betreffende geval, maar een
      medisch ethicus is er altijd bij betrokken.
3.3.6 De studiearts en doorgeleiding naar de zorg
      De deelnemers worden geïnformeerd over de relevante bevindingen tijdens het
      zogenoemde ‘uitschrijfgesprek’ met een studiearts. Eerder heeft een studiearts
      samen met de deelnemer in de toestemmingsverklaring opgetekend welke
      (beoogde en neven)bevindingen de deelnemer wel en niet wil ontvangen, zodat
      daar geen misverstanden over hoeven te ontstaan. Bij ernstige afwijkingen
      geleidt de studiearts de deelnemer (dan patiënt) eventueel door naar de juiste
      zorg (diagnostiek of behandeling). Volgens het protocol is daar uiterlijk zes
      weken voor gereserveerd. Bij bevindingen die van levensbedreigende of invali-
      derende aard zijn en waarvoor spoedige behandeling van belang is, nemen de
      onderzoekers altijd direct contact op met de huisarts en stelt deze de deelnemer
      hiervan op de hoogte. Wanneer er een beroep is gedaan op het recht op niet
      weten, gebeurt dit pas na inachtneming van de vereiste zorgvuldigheid.
          Het wettelijke vereiste van goed hulpverlenerschap had volgens de commis-
      sie minstens zo goed door de huisarts kunnen worden gewaarborgd. Echter, mede
      door de omvang van de studie zouden de huisartsen in de omgeving hiermee
      onevenredig kunnen worden belast, met mogelijk ongewenste gevolgen voor de
      behandeling van hun andere patiënten. De aanvrager heeft hierover afspraken
      gemaakt met de huisartsen in de regio.
3.3.7 Conclusie
      De commissie concludeert dat de aanvraag overeenstemt met de wettelijke regels
      voor medisch handelen. Er wordt voldoende duidelijk gemaakt dat individuele
      Toetsing van de aanvraag aan de wettelijke criteria                                37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>    gezondheidswinst geen uitgangspunt is van de studie. De deelnemers worden
    voldoende geïnformeerd over de achtergronden en krijgen de mogelijkheid om
    aan specifieke deelonderzoeken (in het bijzonder de MRI van het hoofd en/of de
    buik) niet deel te nemen. De aanvrager heeft volgens de commissie een aan-
    vaardbare procedure ingesteld om te kunnen voldoen aan het recht op niet weten,
    waarbij het belang van de bevinding voor de gezondheid van de deelnemer cen-
    traal staat. De beschermende uitzondering die mogelijk is op het recht op niet
    weten, wordt de deelnemers goed uitgelegd en geborgd met een zorgvuldige pro-
    cedure. De nazorg over het terugkoppelen van de resultaten had volgens de com-
    missie minstens zo goed door de huisarts gedaan kunnen worden, maar zij vindt
    het aanvaardbaar dat de studiearts dit doet. Tot slot heeft de aanvrager ook een
    procedure ingesteld om de deelnemers de mogelijkheid tot klagen te geven.
3.4 Het belang van de volksgezondheid
    Een vergunning kan worden geweigerd als het belang van de volksgezondheid
    een dergelijk onderzoek ‘niet vordert’. Van deze omstandigheid is volgens de
    commissie geen sprake. Het in de aanvraag beschreven onderzoek is gericht op
    een serieus gezondheidsprobleem. De resultaten van dit wetenschappelijk onder-
    zoek kunnen (in de toekomst) van belang zijn voor de preventie, diagnostiek,
    behandeling en prognose van diabetes-II en de gevolgen daarvan.
 8  Wet op het bevolkingsonderzoek: de Maastricht Studie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>oofdstuk 4
         Conclusie
         Diabetes-II is een chronische aandoening met een grote ziektelast waarover nog
         veel kennis ontbreekt. Daarom is het in het belang van de volksgezondheid dat
         hier onderzoek naar wordt gedaan. De Maastricht Studie is als bevolkingsonder-
         zoek niet gericht op gezondheidswinst voor de deelnemers en daarom beoor-
         deelde de commissie voor dit bevolkingsonderzoek de wetenschappelijke
         deugdelijkheid van de studie en de doelstellingen in brede zin. Zij richtte zich
         verder vooral op de nut-risicoverhouding en de informatie- en toestemmingspro-
         cedures.
             De commissie is van mening dat de Maastricht Studie voldoet aan de vereis-
         ten van de WBO betreffende de wetenschappelijke deugdelijkheid en de nut-risi-
         coverhouding. Weliswaar is er voor de deelnemer zelf geen gezondheidswinst te
         verwachten, maar hij wordt op de hoogte gebracht van dit beperkte nut en kan
         zelf deelname aan wetenschappelijk onderzoek zinvol vinden. De deelnemer
         wordt adequaat geïnformeerd over de mogelijke nadelen van de deelonderzoeken
         en van allerlei minder of meer klinisch relevante beoogde bevindingen en neven-
         bevindingen. Op verzoek hoeft men aan specifieke deelonderzoeken niet deel te
         nemen en kan er geheel of gedeeltelijk van worden afgezien om de uitslagen van
         de deelonderzoeken te vernemen. De commissie vindt de procedure om te vol-
         doen aan het recht op niet weten aanvaardbaar. Ook de beschermende uitzonde-
         ring op het recht op niet weten die de WGBO biedt, is zorgvuldig geborgd.
             De commissie adviseert de minister van VWS de vergunning te verlenen
         voor de duur van vijf jaar.
         Conclusie                                                                        39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>0 Wet op het bevolkingsonderzoek: de Maastricht Studie</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>Literatuur
Baan CA, Schoemaker CG. Diabetes tot 2025: preventie en zorg in samenhang. Bilthoven: RIVM;
2009: Rapport 260322004.
Besluit van 5 juni 1996 tot vaststelling van het tijdstip van inwerkingtreding van de Wet op het
bevolkingsonderzoek alsmede van het Besluit bevolkingsonderzoek. Staatsblad 1996;(nr 335)
Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek : de reikwijdte (5) : epidemiologisch
bevolkingsonderzoek. Den Haag: Gezondheidsraad; 1999: 1999/02WBO.
Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: knelpunten in de toepassing - voorstellen ter
verbetering. Den Haag: Gezondheidsraad; 2009: 2009/04WBO.
Capewell S, Buchan I. Why have sustained increases in obesity and type 2 diabetes not offset
declines in cardiovascular mortality over recent decades in Western countries? Nutr Metab
Cardiovasc Dis 2012; 22(4): 307-311.
Tseng CH. Obesity paradox: Differential effects on cancer and noncancer mortality in patients with
type 2 diabetes mellitus. Atherosclerosis 2012;
van Daele PL, Stolk RP, Burger H, Algra D, Grobbee DE, Hofman A e.a. Bone density in non-
insulin-dependent diabetes mellitus. The Rotterdam Study. Ann Intern Med 1995; 122(6): 409-414.
de Liefde II, van der Klift M, de Laet CE, van Daele PL, Hofman A, Pols HA. Bone mineral density
and fracture risk in type-2 diabetes mellitus: the Rotterdam Study. Osteoporos Int 2005; 16(12):
1713-1720.
Schett G, Kleyer A, Perricone C, Sahinbegovic E, Iagnocco A, Zwerina J e.a. Diabetes Is an
Independent Predictor for Severe Osteoarthritis: Results from a longitudinal cohort study. Diabetes
Care 2012;
Literatuur                                                                                          41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>0 Sturmer T, Brenner H, Brenner RE, Gunther KP. Non-insulin dependent diabetes mellitus (NIDDM)
  and patterns of osteoarthritis. The Ulm osteoarthritis study. Scand J Rheumatol 2001; 30(3): 169-171.
1 Frey MI, Barrett-Connor E, Sledge PA, Schneider DL, Weisman MH. The effect of noninsulin
  dependent diabetes mellitus on the prevalence of clinical osteoarthritis. A population based study. J
  Rheumatol 1996; 23(4): 716-722.
2 van den Berg E, Dekker JM, Nijpels G, Kessels RP, Kappelle LJ, de Haan EH e.a. Cognitive
  functioning in elderly persons with type 2 diabetes and metabolic syndrome: the Hoorn study.
  Dement Geriatr Cogn Disord 2008; 26(3): 261-269.
3 Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: ERGO. Den Haag: Gezondheidsraad; 1999: 1999/
  03WBO.
4 National Council on Radiation Protection and Measurements. Recent Applications of the NCRP
  Public Dose Limit Recommendation for Ionizing Radiation. 2004.
5 Shuster A, Patlas M, Pinthus JH, Mourtzakis M. The clinical importance of visceral adiposity: a
  critical review of methods for visceral adipose tissue analysis. Br J Radiol 2012; 85(1009): 1-10.
6 Burghardt AJ, Link TM, Majumdar S. High-resolution computed tomography for clinical imaging of
  bone microarchitecture. Clin Orthop Relat Res 2011; 469(8): 2179-2193.
7 Vernooij MW, Ikram MA, Tanghe HL, Vincent AJ, Hofman A, Krestin GP e.a. Incidental findings on
  brain MRI in the general population. N Engl J Med 2007; 357(18): 1821-1828.
8 Morris Z, Whiteley WN, Longstreth WT, Jr., Weber F, Lee YC, Tsushima Y e.a. Incidental findings
  on brain magnetic resonance imaging: systematic review and meta-analysis. BMJ 2009; 339: b3016.
9 Akkersdijk GJ, Puylaert JB, de Vries AC. [Abdominal aortic aneurysm as incidental finding in
  abdominal ultrasonography]. Ned Tijdschr Geneeskd 1992; 136(39): 1907-1909.
0 Kaul S, Rothney MP, Peters DM, Wacker WK, Davis CE, Shapiro MD e.a. Dual-energy X-ray
  absorptiometry for quantification of visceral fat. Obesity (Silver Spring ) 2012; 20(6): 1313-1318.
2 Wet op het bevolkingsonderzoek: de Maastricht Studie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>A De adviesaanvraag
B De commissie
  Bijlagen
                    43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>4 Wet op het bevolkingsonderzoek: de Maastricht Studie</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>ijlage A
       De adviesaanvraag
       Brief van 3 april 2012 (kenmerk PG/OGZ/3110751) van de minister van Volks-
       gezondheid, Welzijn en Sport aan de voorzitter van de Gezondheidsraad:
       Geachte mevrouw Gunning-Schepers,
       Op 2 februari 2012 ontving ik een aanvraag namens professor dr. C.D.A. Stehouwer, directeur De
       Maastricht Studie, in het kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek voor een vergunning voor een
       wetenschappelijk onderzoek naar complicaties en comorbiditeit bij type 2 diabetes vanaf middelbare
       leeftijd. Het betreft een onderzoek dat zich richt op de oorzaken en gevolgen van type 2 diabetes.
       Ik ben van oordeel dat er sprake is van een vergunningplichtig bevolkingsonderzoek en acht de aan-
       vraag voldoende gedocumenteerd. Ik leg u de aanvraag hierbij daarom voor ter toetsing aan de wette-
       lijke criteria. De complete set is digitaal aangeboden aan de secretaris van de commissie WBO.
       Gehoord uw beoordeling besluit ik over vergunningverlening.
       Met vriendelijke groet,
       de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
       namens deze,
       de directeur Publieke Gezondheid,
       mw. dr. M.C.H. Donker
       De adviesaanvraag                                                                                   45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>6 Wet op het bevolkingsonderzoek: kalkscore en kans op hart- en vaatziekten</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>Bijlage B
        De commissie
        •  prof. dr. J.J.M. van Delden, voorzitter
           hoogleraar medische ethiek, Universitair Medisch Centrum Utrecht
        •  prof. dr. J. Gussekloo, vicevoorzitter
           hoogleraar huisartsgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum
        •  dr. E.A.M. Adang
           gezondheidseconoom, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
        •  dr. M. Boere-Boonekamp
           arts Maatschappij & Gezondheid, Universiteit Twente, Enschede
        •  prof. dr. M.C. Cornel
           hoogleraar community genetics en public health genomics, VU Medisch
           Centrum Amsterdam
        •  dr. W.J. Dondorp
           ethicus, Maastricht Universitair Medisch Centrum
        •  prof. mr. J.C.J. Dute
           hoogleraar gezondheidsrecht, Radboud Universiteit Nijmegen
        •  dr. C.H. van Gils
           epidemioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
        •  prof. dr. L.P. ten Kate
           emeritus hoogleraar klinische genetica, VU Medisch Centrum, Amsterdam
        •  prof. dr. I.M. van Langen
           hoogleraar klinische genetica, Universitair Medisch Centrum Groningen
        De commissie                                                             47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>  •   prof. dr. B.J.C. Middelkoop
      hoogleraar public health, Leids Universitair Medisch Centrum
  •   mr. dr. M.C. Ploem
      gezondheidsjurist, Academische Medisch Centrum, Amsterdam
  •   W.A. van Veen
      arts, Delft
  •   prof. dr. A.L.M. Verbeek
      hoogleraar klinische epidemiologie, Universitair Medisch Centrum
      St Radboud, Nijmegen
  •   prof. dr. G.J. van der Wilt
      hoogleraar Health Technology Assessment, Universitair Medisch Centrum
      St Radboud, Nijmegen
  •   drs. E.A.M.J. van Eijk, waarnemer
      Inspectie voor de Gezondheidszorg, Amsterdam
  •   mr. A. Rendering, waarnemer
      ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
  •   dr. L.G.M. van Rossum, secretaris
      Gezondheidsraad, Den Haag
  De Gezondheidsraad en belangen
  Leden van Gezondheidsraadcommissies worden benoemd op persoonlijke titel,
  wegens hun bijzondere expertise inzake de te behandelen adviesvraag. Zij kun-
  nen echter, dikwijls juist vanwege die expertise, ook belangen hebben. Dat
  behoeft op zich geen bezwaar te zijn voor het lidmaatschap van een Gezond-
  heidsraadcommissie. Openheid over mogelijke belangenconflicten is echter
  belangrijk, zowel naar de voorzitter en de overige leden van de commissie, als
  naar de voorzitter van de Gezondheidsraad. Bij de uitnodiging om tot de com-
  missie toe te treden wordt daarom aan commissieleden gevraagd door middel
  van het invullen van een formulier inzicht te geven in de functies die zij bekle-
  den, en andere materiële en niet-materiële belangen die relevant kunnen zijn voor
  het werk van de commissie. Het is aan de voorzitter van de raad te oordelen of
  gemelde belangen reden zijn iemand niet te benoemen. Soms zal een adviseur-
  schap het dan mogelijk maken van de expertise van de betrokken deskundige
  gebruik te maken. Tijdens de installatievergadering vindt een bespreking plaats
  van de verklaringen die zijn verstrekt, opdat alle commissieleden van elkaars
  eventuele belangen op de hoogte zijn.
8 Wet op het bevolkingsonderzoek: kalkscore en kans op hart- en vaatziekten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Adviezen
De taak van de Ge zond heids raad lieden. Met enige regelmaat
is mi nis ters en parlement te    brengt de Gezondheidsraad ook
advise ren over vraag stukken op  ongevraag de adviezen uit, die
het gebied van de volksgezond-    een signale rende functie hebben.
heid. De meeste ad vie zen die de In sommige gevallen leidt een
Gezondheidsraad jaar lijks uit-   signalerend advies tot het verzoek
brengt worden ge schre ven op     van een minister om over dit
verzoek van een van de bewinds-   onderwerp verder te adviseren.
Aandachtsgebieden
Optimale                          Preventie                          Gezonde voeding
gezondheidszorg                   Met welke vormen van               Welke voedingsmiddelen
Wat is het optimale               preventie valt er een              bevorderen een goede
resultaat van zorg                aanzienlijke gezond-               gezondheid en welke
(cure en care) gezien             heidswinst te behalen?             brengen bepaalde gezond-
de risico’s en kansen?                                               heidsri sico’s met zich mee?
Gezonde                           Gezonde arbeids-                   Innovatie en
leefomgeving                      omstandigheden                     kennisinfrastructuur
Welke invloeden uit               Hoe kunnen werk-                   Om kennis te kunnen
het milieu kunnen een             nemers beschermd                   oogsten op het gebied
positief of negatief              worden tegen arbeids-              van de gezondheids zorg
effect hebben op de               omstandigheden                     moet er eerst gezaaid
gezondheid?                       die hun gezondheid                 worden.
                                  mogelijk schaden?
www.gezondheidsraad.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>