<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>            Gezondheidsraad
         De kunst van het nee zeggen
            Factoren die bijdragen aan onnodige zorg
            Achtergrondrapport
A14/03
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>De kunst van het nee zeggen
    Factoren die bijdragen aan onnodige zorg
    Achtergrondrapport
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Ten geleide
Dit achtergrondrapport gaat over processen in de samenleving, in het zorgbeleid
en in de spreekkamer die onnodige zorg in de hand kunnen werken. Het is opge-
steld door dr. M. Moret-Hartman in opdracht van de Gezondheidsraad en onder
begeleiding van de commissie Medical Technology Assessment van de raad. In
het rapport worden ook mogelijke oplossingsrichtingen aangestipt. Elementen
daarvan zullen terugkeren in het voorgenomen advies van de Gezondheidsraad
over het medisch handelen (zie Werkprogramma 2015, onderwerp 2.1 ‘Medisch
handelen op koers?’).
Ten geleide                                                                     2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>De kunst van het nee zeggen
Factoren die bijdragen aan onnodige zorg
Achtergrondrapport
Nr. A14/03, Den Haag, 23 oktober 2014
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de rege-
ring en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien
van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids-
(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
    De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Milieu; Sociale Zaken
en Werkgelegenheid; Economische Zaken en Onderwijs, Cultuur en Wetenschap.
De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen, en ontwikkelingen of
trends signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid.
    De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel
opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
                 De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
                 for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
                 adviesorganen.
U kunt het achtergrondrapport downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. De kunst van het nee zeggen. Factoren die bijdragen aan
onnodige zorg. Den Haag: Gezondheidsraad, 2014; publicatienr. A14/03.
auteursrecht voorbehouden
ISBN: 978-94-6281-018-1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>   Inhoud
   Inleiding 6
   Een verwachtingsvolle samenleving 8
.1 De verwachting gezond te zijn 8
.2 De verwachting uitsluitsel te krijgen 10
.3 De verwachting beter te worden 11
   Een complex zorgsysteem 13
.1 Meerdere actoren 13
.2 Onvoldoende samenhang 14
.3 Perverse financiële prikkels 17
   Een belangrijk gesprek 21
.1 Onzekerheid 21
.2 Behoeftes 24
   Mogelijkheden voor het bevorderen van gepast gebruik 27
.1 Betere samenhang beleid op verschillende niveaus 27
.2 Wegnemen van ongewenste prikkels in het zorgsysteem 28
.3 Stimuleren van het stellen van grenzen door de arts 29
.4 Nieuwe vormen van informeren van de patiënt 31
   Literatuur 33
   Inhoud                                                  5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>oofdstuk 1
         Inleiding
         De kwaliteit en de toegankelijkheid van de zorg in Nederland krijgen een goede
         beoordeling, ook in vergelijking met het buitenland.1-3 Een factor die aan de
         kwaliteit van de zorg heeft bijgedragen is de wetenschappelijke onderbouwing
         van het medisch handelen (de zogeheten evidence-based medicine), die zich
         heeft geuit in grote aantallen richtlijnen. Het in 1991 uitgebrachte Gezondheids-
         raadadvies ‘Medisch handelen op een tweesprong’ leverde aan die wetenschap-
         pelijke onderbouwing een krachtige impuls.4 Parallelle ontwikkelingen die de
         zorg ten goede zijn gekomen zijn het steeds beter toespitsen van het medisch
         handelen op de individuele patiënt en het in toenemende mate betrekken van de
         patiënt bij de medische besluitvorming.
             Er zijn echter ook – nog steeds – verbeteringen mogelijk. De snel stijgende
         kosten vormen economisch gezien het grootste probleem.5 Medisch inhoudelijk
         is er veel aandacht voor het risico op schade door verblijf in het ziekenhuis. Op
         basis van een landelijk dossieronderzoek over 2004 werd het aantal potentieel
         vermijdbare doden in dat jaar op 1.700 geschat.6 Dit zou er op kunnen duiden dat
         niet iedereen altijd en overal die zorg krijgt die hij of zij nodig heeft. Mensen
         kunnen te weinig zorg ontvangen, maar ook te veel, of ze ondergaan een behan-
         deling die voor hun situatie niet de meest aangewezen is. Aanwijzingen daarvoor
         zijn te vinden in de variatie in het aanvragen van diagnostisch onderzoek door
         huisartsen7,8, in de variatie in het voorschrijven van antibiotica8, en in de variatie
         in de aantallen niet-complexe verrichtingen.9 De praktijkvariatie is overigens
         geen verschijnsel dat zich tot ons land beperkt: vergelijkbare gegevens zijn
         Inleiding                                                                              6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>gevonden in het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten.10,11 Een deel van
de vragen die meer dan twintig jaar geleden al speelden, zijn nu dus nog steeds of
nog nadrukkelijker aan de orde. Moet alles wel wat kan? Gebeurt er soms niet te
veel? En algemener: hoe zijn de zorgkosten op verantwoorde wijze in toom te
houden?
Er zijn dus aanwijzingen dat patiënten soms onnodige zorg ontvangen, zorg die
voor de patiënt geen toegevoegde waarde heeft. De verhouding tussen gezond-
heidswinst en de kans op ongewenste effecten is dan verstoord: het baat hoogst-
waarschijnlijk niet, maar schaadt mogelijk wel. ‘Zorg’ wordt daarbij overigens
ruim gezien: het kan gaan om diagnostiek, met een mogelijk onnodige belasting
voor de patiënt tot gevolg, maar ook om behandeling, met geneesmiddelen of
door middel van een operatie. Een andere categorie van onnodige zorg bestaat uit
de inzet van interventies die duurder zijn dan bestaande alternatieven, maar ten
opzichte daarvan geen toegevoegde waarde hebben.
    Die onnodige zorg is de aanleiding voor dit achtergrondrapport. De centrale
vraag is waarom die onnodige zorg door de arts aan de patiënt wordt aangebo-
den, ook al is vaak duidelijk dat de interventie voor de patiënt in feite geen toege-
voegde waarde heeft. Wat maakt het lastig om iets niet te doen, met andere
woorden: wat maakt het voor de arts lastig om nee te zeggen?
    Dat nee zeggen zal zeker betrekking hebben op de spreekkamer, de plaats
waar de arts, in overleg met de patiënt, de uiteindelijke beslissing neemt over het
inzetten van zorg. Het gesprek in de spreekkamer komt dus zeker aan bod. In
aanvulling daarop gaat het ook over invloeden vanuit het gezondheidszorgbeleid,
waar beslissingen over de zorg worden genomen, en vanuit de maatschappij als
geheel, waar ontwikkelingen plaatsvinden die op de zorg van invloed kunnen
zijn.
    Het rapport schetst factoren afkomstig uit maatschappij, gezondheidszorgbe-
leid en spreekkamer die de kans op onnodige zorg vergroten, en mondt uit in een
aantal mogelijke oplossingsrichtingen om het onnodig gebruik van zorg terug te
dringen.
Inleiding                                                                             7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre> oofdstuk 2
          Een verwachtingsvolle samenleving
          ‘Gezondheid is een groot goed’ is een gevleugelde uitdrukking. Hoewel in de
          praktijk blijkt dat mensen zich ook aanpassen aan omstandigheden waarin ze niet
          optimaal gezond zijn, wordt aan gezondheid groot belang toegekend. Wat we als
          gezond en als ziek beschouwen is echter niet statisch; de definitie en beleving ver-
          anderen met de tijd.
2.1       De verwachting gezond te zijn
          De grens tussen wat we als gezond betitelen en wat als ziek verschuift. Polder
          spreekt over de gezondheidsparadox: we worden tegelijkertijd gezonder en zie-
          ker.12 We leven langer, maar we leven langer met ziekte, we ontdekken ziekten eer-
          der, gedragsproblemen worden als ziekte bestempeld, we beschouwen
          risicofactoren voor ziekte al als ziekte, en de grenzen van die risicofactoren wor-
          den naar beneden bijgesteld. Ook wordt, in het streven naar transparantie en ratio-
          nele rechtvaardiging, ziekte toenemend van belang als label in verband met het
          recht op hulp en ondersteuning.
               Ziekte is zo een rekbaar begrip geworden, dat steeds meer kan omvatten. Door
          de snelle ontwikkelingen in medische technologie kunnen ziekten in een steeds
          vroeger stadium worden opgespoord. Er is in toenemende mate aandacht voor
          screening op prehypertensie, op prediabetes en op andere ‘preziektes’.13-15 Dit
          heeft er onder meer toe geleid dat het nu mogelijk is aandoeningen te detecteren
          die bij de persoon in kwestie misschien niet eens tot gezondheidsklachten zouden
          Een verwachtingsvolle samenleving                                                    8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>hebben geleid.16,17 Viera stelt dan ook dat het identificeren van ‘preziekte’ alleen
zin heeft in situaties waar mensen een duidelijk verhoogd risico hebben op het ont-
wikkelen van ziekte, er een interventie beschikbaar is die dat risico verlaagt, en de
positieve effecten van ingrijpen opwegen tegen de mogelijke nadelige effecten.15
In andere gevallen zal het identificeren van ‘ziekte’ niet leiden tot betere uitkom-
sten en leidt screening tot overdiagnostiek.
      Ook het principe van ‘niet schaden’ heeft een andere betekenis gekregen. Waar
eerst het uitgangspunt was geen onnodige diagnostiek uit te voeren, wordt diag-
nostiek nu als weinig belastend beschouwd en eerder ingezet, ook omdat dat door
de patiënt zelf vaak als prettig wordt ervaren.18
Casus PSA bepaling voor het opsporen van prostaatkanker
Prostaatkanker is de meest voorkomende soort kanker bij mannen.19 Prostaatkanker is echter niet de belang-
rijkste oorzaak van sterfte aan kanker20; de meeste mannen met prostaatkanker overlijden aan iets anders.
      Toch is er, aansluitend bij een algemene trend, veel aandacht voor de vroege opsporing van deze vorm
van kanker door middel van de zogeheten PSA-bepaling (Prostaat Specifiek Antigeen, een enzym dat voor-
komt in prostaatcellen en – in toegenomen mate – in prostaatkankercellen). Het bloed wordt dan onderzocht
op de aanwezigheid van dit eiwit. Een verhoogde PSA-waarde kan wijzen op prostaatkanker, maar komt
ook voor bij een goedaardige prostaatvergroting, een urineweginfectie of een prostaatontsteking. In Neder-
land heeft een kwart van de mannen boven de 40 jaar een bepaling van de PSA-waarde laten uitvoeren.20
      Huisartsen worden regelmatig geconfronteerd met patiënten die vragen om een PSA-bepaling. De
vraag is wanneer deze test zin heeft. Het huisartsengenootschap NHG ontraadt om bij mannen zonder
klachten actief en ongevraagd een PSA-bepaling aan te bieden, omdat met de test geen goed onderscheid
gemaakt kan worden tussen zieken en niet-zieken.21 Uit onderzoek naar screening op prostaatkanker met
behulp van de PSA-bepaling blijkt dat de sterfte door prostaatkanker in een groep gescreende patiënten ver-
gelijkbaar is aan die in een niet-gescreende controlegroep.22
Tegelijk wordt preventie steeds belangrijker. Ook het ministerie van Volksgezond-
heid, Welzijn en Sport (VWS) hecht daar veel waarde aan. Daarnaast wordt in
media veel aandacht besteed aan ‘gezond leven’. Dit alles voedt de verwachting
dat gezondheid maakbaar is, als je maar de juiste dingen doet en ‘er vroeg bij
bent’. Maar het voedt de burger ook met tegenstrijdige signalen. Aan de ene kant
wordt volop uitgedragen dat een gezonde levensstijl, preventie en zelf verantwoor-
ding nemen van het grootste belang zijn. De bekendheid van mensen met allerlei
diagnostische mogelijkheden neemt ook toe. Aan de andere kant ligt de beslissing
om daar toegang toe te krijgen weer niet bij hen: die wordt in de spreekkamer
genomen. Vandaar dat de spreekkamer geregeld de plek is waar deze conflicte-
rende belangen zich manifesteren.
Een verwachtingsvolle samenleving                                                                           9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>2.2 De verwachting uitsluitsel te krijgen
    Met het opschuiven van de grenzen tussen wat als ziek wordt beschouwd en wat
    als gezond, en met een steeds langer leven waarin ziekte onvermijdelijk een gro-
    tere plaats gaat innemen, wordt het belang van diagnostiek steeds groter. Mensen
    verwachten daarbij dat artsen in staat zullen zijn om een aandoening aan te tonen
    of juist uit te sluiten. Iemand die met lage rugpijn bij zijn huisarts komt zal bijvoor-
    beeld vaak denken dat met een röntgenfoto de oorzaak van de klachten aan is te
    tonen, en dat de arts het probleem vervolgens kan oplossen.23
         Mensen gaan er daarbij van uit dat diagnostiek geen nadelige effecten heeft, en
    dat de uitkomst helderheid verschaft. Diagnostiek kan echter net zo veel vragen
    oproepen als beantwoorden, en dus zorgen voor veel onzekerheid. In zijn advies
    over nevenbevindingen wees de Gezondheidsraad daar ook al op.24 Daarmee ver-
    gen de toegenomen mogelijkheden om risico’s en ziekte te identificeren para-
    doxaal genoeg van ons dat we kunnen omgaan met meer onzekerheid dan toen die
    beeldvorming nog minder ontwikkeld was. En onzekerheid is voor mensen vaak
    een moeilijk te verdragen toestand. De druk om op zoek te gaan naar de verlangde
    duidelijkheid kan daardoor groot worden. Dat geldt overigens niet alleen voor pati-
    enten, maar ook voor artsen. De sterke toename in het aantal aanvragen voor
    beeldvormende diagnostiek wordt namelijk gedeeltelijk toegeschreven aan het niet
    tolereren van onzekerheid door de arts.25,26 In hoofdstuk 3 van dit rapport volgt
    daarover meer.
    Casus kind met zwellingen op het hoofd
    Lincke en medewerkers beschrijven een casus van een kind van zes maanden dat is verwezen naar
    een kinderarts in verband met zwellingen op het hoofd.27 Op basis van een anamnese en lichamelijk
    onderzoek wordt aan een onschuldige afwijking gedacht. De initiële diagnose was echter met enige
    restonzekerheid omgeven, en de vraag kwam op of het beter was om af te wachten of voor de zeker-
    heid een echo te maken om wat meer informatie te verkrijgen. De echografie werd daarbij gezien als
    een nauwelijks belastende en makkelijk beschikbare interventie. De echo leidde vervolgens echter tot
    de inzet van extra, overbodige en belastende diagnostiek (waaronder een röntgenfoto, een CT-scan
    waarvoor sedatie nodig was, gevolgd door overleg met een academisch centrum en vervolgdiagnos-
    tiek). De auteurs concluderen dat: “[…] het kernprobleem niet ligt in kennis en kunde, maar eerder in
    het cultureel en individueel bepaalde omgaan met onzekerheid door patiënten, ouders en dokters.” Of
    zoals Clatworthy het formuleert: ‘[…] that what paralyses us in making healthcare decisions is not
    uncertainty itself, but our desire for an unrealistic level of certainty’.28
    Een verwachtingsvolle samenleving                                                                     10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>2.3 De verwachting beter te worden
    Ook als er eenmaal iets is geconstateerd, hebben mensen hooggespannen ver-
    wachtingen van de gezondheidszorg. Ze beschikken vaak over weinig kennis van
    het natuurlijk beloop van een aandoening en verwachten dat actieve behandeling
    nodig is.23
          Deze verwachtingen worden mede gevoed door berichten en programma’s in
    de media over de mogelijkheden in de zorg. Maatschappelijk gezien is er veel
    aandacht voor innovaties, en zeker voor innovaties in de zorg. Ook wordt er veel
    bericht over fundamenteel onderzoek en spectaculaire doorbraken, maar de
    onvoorspelbare weg van onderzoeksresultaten naar een klinische toepassing
    blijft daarbij vaak onderbelicht.29 Bij nieuwe interventies is vaak terughoudend-
    heid gewenst, omdat de informatie over de effectiviteit, veiligheid en doelmatig-
    heid dan immers nog beperkt is.
    Operatie van de schildklier via de oksel
    Bij een operatie aan de schildklier wordt traditioneel een opening gemaakt in de hals, maar de opera-
    tie kan nu ook worden uitgevoerd via een incisie in de oksel. De nieuwe techniek is een voorbeeld
    van minimaal invasieve chirurgie met een operatierobot. Hoewel deze behandeling nog experimen-
    teel is, is er in de media al veel aandacht aan besteed. Het voordeel van de nieuwe operatietechniek
    via de oksel is dat de patiënt geen zichtbaar litteken heeft. Er is echter ook twijfel over de toege-
    voegde waarde van deze techniek, gezien de langere operatieduur, de hogere kosten en de mogelijke
    complicaties.30,31
    Behalve de op innovaties en doorbraken gerichte informatievoorziening is er nog
    een andere factor die leidt tot hooggespannen verwachtingen over wat de
    gezondheidszorg voor mensen kan betekenen. Die ligt op het psychologische
    vlak.32 De gedachte dat de situatie niet hopeloos is en dat er nog allerlei interven-
    ties mogelijk zijn biedt namelijk hoop, en kan mensen in een kwetsbare of zelfs
    uitzichtloze situatie een gevoel van controle geven. De zogeheten therapeutische
    illusie draagt hier mogelijk nog aan bij. Hiermee wordt de bij de patiënt of zijn
    vertegenwoordigers optredende gedachte bedoeld dat deelname aan wetenschap-
    pelijk onderzoek voor de patiënt zelf direct al voordeel oplevert. Vaak is dat ech-
    ter niet of nauwelijks het geval.33 Ook vanuit dat belang wordt de hoge
    verwachting dan gevoed. Volgens de arts is deze factor één van de redenen voor
    overbehandeling bij patiënten in de laatste levensfase.34 Soms legt de patiënt zich
    er niet bij neer dat hij zal sterven of wil de familie dat de arts alles doet om het
    Een verwachtingsvolle samenleving                                                                     11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>leven van hun dierbare te rekken. Ook kan de arts het moeilijk vinden om met
deze sterke psychologische behoefte van mensen om te gaan. Ook dit punt komt
in hoofdstuk 3 meer uitgebreid ter sprake.
Een verwachtingsvolle samenleving                                            12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre> oofdstuk 3
          Een complex zorgsysteem
          In de gezondheidszorg worden op verschillende niveaus besluiten genomen over
          welke zorg waar beschikbaar moet zijn. De overheid streeft bij haar beleid naar
          optimale effectiviteit en doelmatigheid. De praktijk is echter gecompliceerd en
          niet alles wat vanuit het beleid voortkomt blijkt ook daadwerkelijk een stimulans
          voor gepast gebruik van zorg. De verschillende factoren die daar mogelijk een
          rol bij spelen worden hier toegelicht.
3.1       Meerdere actoren
          De overheid heeft de grondwettelijke taak en verantwoordelijkheid om ervoor te
          zorgen dat iedere Nederlandse ingezetene toegang heeft tot gezondheidszorg van
          goede kwaliteit, dat wil zeggen zorg die veilig, doelmatig en doeltreffend is en is
          afgestemd op de vraag van de patiënt. De laatste jaren kiest de regering er voor
          om verantwoordelijkheden, taken en bevoegdheden zoveel mogelijk bij de veld-
          partijen in de zorg neer te leggen. De zorgverzekeraars hebben als regisseur en
          bewaker van die zorg een belangrijke sturende rol toegewezen gekregen. Van hen
          wordt verwacht dat zij zorg inkopen van een goede kwaliteit tegen een scherpe
          prijs. Hierbij wordt tot nu toe vooral ingezet op selectieve inkoop van zorg. De
          arts hanteert als basis voor zijn professioneel medisch handelen de uitkomsten
          van wetenschappelijk onderzoek en de consensus binnen zijn beroepsgroep, bij
          voorkeur vastgelegd in standaarden, richtlijnen en protocollen. Artsen die werk-
          zaam zijn in een zorginstelling hebben in aanvulling daarop te maken met het
          Een complex zorgsysteem                                                             13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>      beleid van die instelling ten aanzien van prioriteiten en besluitvorming over het
      aanwenden van beschikbare gelden.
      Beslissingen over wat de arts tot zijn beschikking heeft bij de behandeling van de
      individuele patiënt worden in grote mate genomen op macroniveau (de overheid,
      zorgverzekeraars) of op mesoniveau (wetenschappelijke verenigingen of
      beroepsgroepen van artsen, zorginstellingen). Tegelijkertijd wordt op microni-
      veau (de behandelend arts, in overleg met de patiënt) vastgesteld welke zorg
      gepast is voor een individuele patiënt.
3.2   Onvoldoende samenhang
      Bij het benadrukken van gepast gebruik wordt op microniveau artsen gevraagd
      om rationeel handelen, dat wil zeggen handelen gebaseerd op kennis over effecti-
      viteit en doelmatigheid van maatregelen. Tegelijkertijd is het beleid op meso- en
      macroniveau niet altijd rationeel of eenduidig. Dit kan het gepast gebruik van
      zorg in de spreekkamer onder druk zetten. Hierbij spelen verschillende factoren
      een rol.
3.2.1 Verschillen in definiëring gepast gebruik
      In situaties waarin de overheid besluiten wil nemen op basis van effectiviteit en
      doelmatigheid, blijkt dat niet altijd eenvoudig. Eén van de maatregelen vanuit de
      overheid om gepast gebruik te stimuleren is het stellen van voorwaarden aan de
      vergoeding van bepaalde dure geneesmiddelen of geneesmiddelen waarbij de
      kans op onterecht gebruik groot wordt geacht (het zogenoemde vergoedingsbe-
      sluit). Onderzoek toonde echter dat het voorschrijven in de praktijk soms behoor-
      lijk afwijkt van de gestelde voorwaarden.35 De regeling werd door artsen vaak
      als beperking van het gepast gebruik gezien, bijvoorbeeld omdat de indicaties
      voor gepast gebruik van zorg in richtlijnen anders zijn omschreven dan in de
      voorwaarden bij het vergoedingsbesluit. Een voorbeeld is de controverse rond
      clopidogrel, een geneesmiddel dat de aggregatie van bloedplaatjes remt. De indi-
      caties voor clopidogrel volgens de medische richtlijnen van de voorschrijvende
      cardiologen verschillen van die vergoedingsvoorwaarden.35 Het formuleren van
      voorwaarden bij het voorschrijven van geneesmiddelen leidde dus niet direct tot
      gepast gebruik. In dit verband wordt meer verwacht van het hanteren van patiën-
      tenregistraties. Deze maken dan ook onderdeel uit van het programma Goed
      Gebruik Geneesmiddelen van ZonMw.36
      Een complex zorgsysteem                                                            14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>3.2.2 Weinig opschoning van het pakket van vergoede interventies
      In de huidige systematiek om te beoordelen wat thuishoort in het pakket van de
      vergoede interventies wordt de meeste aandacht besteed aan het al dan niet toela-
      ten van nieuwe interventies. Een deel van de al in het pakket opgenomen inter-
      venties is echter nooit goed geëvalueerd. Het vermoeden bestaat dan ook dat een
      deel van het bestaande pakket weinig toegevoegde waarde heeft, bijvoorbeeld
      omdat er inmiddels betere alternatieven beschikbaar zijn. In een aantal landen
      worden om die reden zogenoemde de-investeringsprojecten uitgevoerd, veelal op
      regionaal niveau.37 De-investering blijkt in de praktijk echter lastig uit te voe-
      ren.38 Dit heeft verschillende redenen, uiteenlopend van het ontbreken van stu-
      dies waaruit blijkt dat de interventie inderdaad geen toegevoegde waarde heeft
      tot weerstand tegen verandering in het algemeen. Ook kan het zo zijn dat een
      interventie die voor de meeste patiënten weinig meerwaarde heeft voor sommige
      patiënten wel degelijk zinvol is.
3.2.3 Invloed van derden op beleid
      Om bestaande interventies uit het pakket te halen brengt het Zorginstituut Neder-
      land (het Zorginstituut) adviezen uit waarin wordt voorgesteld een interventie
      niet langer te vergoeden. Ook hier blijkt de daadwerkelijke uitvoering in de prak-
      tijk echter lastig.
           In 1996 bijvoorbeeld heeft de minister van VWS geprobeerd het geneesmid-
      del mebeverine, een middel voor patiënten met het prikkelbaar darmsyndroom,
      uit het verstrekkingenpakket te halen omdat het hier vooral om een placebo-
      effect leek te gaan. In een rechtszaak aangespannen door artsen en industrie is de
      minister echter uiteindelijk in het ongelijk gesteld.
           In meer recente pakketadviezen van het Zorginstituut (destijds het College
      voor Zorgverzekeringen geheten) zijn naast adviezen over nieuwe interventies
      ook zogeheten uitstroomadviezen opgenomen, waarin wordt voorgesteld inter-
      venties uit het pakket te verwijderen.* Niet alle adviezen zijn echter (direct) door
      het ministerie van VWS overgenomen. Het Zorginstituut heeft bijvoorbeeld al in
      2007 geadviseerd de rollator uit het pakket te halen. Dit is echter niet gebeurd,
      deels onder druk van de publieke opinie. Orale anticonceptiemiddelen zijn soms
      opgenomen in het verzekeringspakket en er op andere momenten weer uit ver-
      Pakketadvies 2012: redressiehelm; pakketadvies 2010 mucolytica, eenvoudige mobiliteitshulpmidde-
      len, mondzorg 18-22 jr, anticonceptiva; Pakketadvies 2009: Acetylcysteïne.
      Een complex zorgsysteem                                                                          15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>      wijderd, met de publieke opinie als factor in die bewegingen. Volgens de Raad
      voor Volksgezondheid en Zorg “[…] maakt de overheid onvoldoende consistent
      gebruik van de gegevens over de kosteneffectiviteit van interventies. […] De
      overheid laat zich in hoge mate leiden door politiek gevoelige zaken die relevant
      zijn voor de samenstelling of de uitvoering van het verzekerde pakket, zoals de
      opname van dure geneesmiddelen tegen bepaalde ernstige ziekten in het pakket,
      wachtlijstproblematiek en ondermaatse zorg in sommige verpleeghuizen, vaak
      gevoed door media en belanghebbende partijen.”39
3.2.4 Aanschafbeleid medische apparatuur in ziekenhuizen
      Beslissingen over de aanschaf van een specifiek apparaat worden vaak op het
      (meso-) niveau van de instelling genomen. Daarbij staat vaak de aankoopprijs
      van het apparaat of instrument centraal,40 al laat internationaal onderzoek naar
      het inkoopbeleid in vijf Europese landen zien dat soms zowel prijs als kwaliteit
      worden meegewogen.41 Bij die kwaliteit gaat het dan om de betrouwbaarheid
      van het product, de capaciteit en de innovatieve eigenschappen. De therapeuti-
      sche meerwaarde en doelmatigheid van de interventie worden zelden bij de aan-
      koop meegewogen, met als gevolg dat de drempel voor iets nieuws relatief laag
      is. Voor toelating tot de markt van medische apparatuur (zoals een scanapparaat)
      en instrumentarium (bijvoorbeeld gespecialiseerde instrumenten voor complexe
      operaties) spelen therapeutische meerwaarde en doelmatigheid van de interventie
      geen rol; er hoeft alleen te worden aangetoond dat het apparaat veilig is.
      Bij hoogtechnologische zaken, zoals prothesen en chirurgische apparaten, vindt
      concurrentie met name plaats op basis van functies van het apparaat of instru-
      ment en hebben artsen veel zeggenschap.40 De beeldvorming rond een apparaat
      kan dan een grote rol gaan spelen, zoals blijkt bij de casus robotchirurgie.
      Casus Robotchirurgie
      Robotchirurgie met de Da Vinci robot is een vorm van laparoscopische chirurgie waarbij een robot
      wordt ingezet bij de besturing van de instrumenten.42 Het apparaat is duur en per operatie moeten ook
      nog hoge kosten gemaakt worden. Desondanks is er bijvoorbeeld bij de behandeling van prostaatkan-
      ker een snelle toename te zien in het aantal robotprocedures in de VS en Europa, ondanks een afname
      in de incidentie van prostaatkanker en hoewel voor gelokaliseerde prostaatkanker de behandeling
      bestaat uit niet-chirurgische alternatieven en er soms zelfs een afwachtend beleid wordt gevoerd.
      Wetenschappelijk onderzoek toont vooralsnog ook geen duidelijke meerwaarde van de robotproce-
      dure op de langere termijn.42
      Een complex zorgsysteem                                                                               16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>           Desalniettemin waren er in 2009 in Nederland elf Da Vinci robots en overwogen twee ziekenhui-
      zen de aanschaf. Bij dergelijke innovaties wordt vaak een behoefte ‘gecreëerd’, waarbij de fabrikant
      en de media veronderstelde voordelen benadrukken.43 Binnen de zorg doet men daar ook aan mee.
      Een individuele arts wil de nieuwe interventie graag gebruiken, een ziekenhuis gaat mede uit concur-
      rentieoverwegingen over tot de aanschaf, en de zorgverzekeraar wil vergoeding van de verrichting
      niet weigeren.
      De gang van zaken bij het aanschaffen van instrumentarium door individuele zie-
      kenhuizen kan er ook toe leiden dat de totale behandelcapaciteit in Nederland
      groter wordt dan nodig. Bij overcapaciteit ontstaat vervolgens het risico dat het
      aanbod een bijpassende vraag gaat creëren. Dure apparaten worden dan geleide-
      lijk aan breder ingezet. Uitgedrukt in de kosten per inzet lijkt dat voordeliger,
      maar het gevaar bestaat dat het apparaat ook ingezet gaat worden bij indicaties
      waarbij de interventie eigenlijk geen meerwaarde heeft. Dat kan dan zelfs ten
      koste gaan van de kwaliteit van de zorg.
      Casus PET-scans
      In 2007 werd een raming gemaakt van het benodigd aantal PET-scanners in Nederland voor gebruik
      in de patiëntenzorg.44 Een PET-scan is een beeldvormende techniek waarbij gebruik gemaakt wordt
      van een radioactief label om actieve gebieden in het lichaam aan te kunnen tonen. Uitgaande van de
      richtlijnen werd geschat dat voor oncologische ziektebeelden minimaal een capaciteit nodig is voor
      10.000 en maximaal voor 17.000 PET-scans per jaar. Dat aantal scans is te maken met acht of negen
      PET-scanners.
           Eind 2006 beschikte Nederland over 24 PET scanners44 en in 2009 was het aantal opgelopen tot
      44 PET- of PET/CT-scanners.45 In ons land staan dus veel meer PET-scanners dan voor de geïndi-
      ceerde interventies nodig is.
3.3   Perverse financiële prikkels
      De wijze waarop in het huidige systeem de zorg wordt gefinancierd kan het han-
      delen van de arts en – in mindere mate – de patiënt zodanig beïnvloeden dat er
      van gepast gebruik geen sprake is. Soms zorgt de financiering zelfs voor een ave-
      rechts effect. Hier volgt daarvan een aantal voorbeelden.
3.3.1 Gereguleerde marktwerking
      In 2006 is in Nederland een nieuw zorgstelsel ingevoerd, waarin gereguleerde
      marktwerking centraal staat. Er zijn sindsdien aanwijzingen verkregen dat het via
      Een complex zorgsysteem                                                                              17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>      marktwerking stimuleren van ondernemerschap niet goed samengaat met de in
      de geneeskunde (tot dan toe) gebruikelijke terughoudendheid bij behandelen. Het
      huidige systeem lijkt bijvoorbeeld invloed te hebben op het voorschrijfgedrag
      van artsen.18 Het principe van terughoudendheid is weliswaar niet verlaten, maar
      voor huisartsen wel steeds moeilijker vol te houden. Patiënten, aangemoedigd
      om zich te ontwikkelen tot mondige consumenten, willen graag extra zorg. Die
      extra zorg is ook weer goed voor de portemonnee van de arts. Dit samenspel ver-
      groot de druk om zorg te verlenen, ook als dat misschien niet nodig is.
3.3.2 Meer zorg bij relatief lage ziektelast
      Een tweede effect van de marktwerking in het zorgstelsel is de groeiende aan-
      dacht voor het behandelen van klachten die gepaard gaan met een relatief lage
      ziektelast. Zorg verlenen op basis van medische noodzaak lijkt een minder sterk
      principe te zijn geworden.18 Zo zijn in ziekenhuizen in de afgelopen periode
      diverse speciale poliklinieken en zogeheten zorgstraten voor relatief lichte aan-
      doeningen geopend, zoals de snurkpoli en de hoestpoli. Deze nieuwe poliklinie-
      ken zijn volgens huisartsen vaak onnodig.46 Ook vinden huisartsen dat hun
      collega’s in ziekenhuizen teveel diagnostiek die de huisarts zelf al heeft gedaan
      nog eens herhalen, en dat ziekenhuizen teveel behandelingen aanbieden.
           Volgens de betrokken specialisten zijn deze speciale poliklinieken echter
      juist efficiënt en voorzien zij in een behoefte. Veel diagnostiek wordt bijvoor-
      beeld geclusterd op één dag uitgevoerd, wat prettig is voor de patiënt.47 Ook kan
      er achter een klacht die op het eerste gezicht onschuldig lijkt serieuze problema-
      tiek schuilgaan. Snurken kan bijvoorbeeld geassocieerd zijn met het slaapapneu-
      syndroom, waarbij er tijdens de slaap regelmatig adempauzes optreden.
3.3.3 Belang van meer volume
      In algemene zin wordt vaak opgemerkt dat in de huidige financieringsstructuur
      de arts voornamelijk betaald wordt voor verrichtingen die hij doet en niet voor
      dingen die hij laat. Het feit dat voor verrichtingen wordt betaald en niet voor de
      uitkomsten wordt als belangrijke oorzaak van de volumegroei in de zorg
      genoemd.48
           Onderzoek suggereert dat de invoering van de diagnose behandel combina-
      ties (DBC’s) invloed heeft op het gedrag van medisch specialisten.49 In het eerste
      jaar na de introductie van de DBC’s werd bij interventies die naar verwachting
      enigszins door de vraag gestuurd kunnen worden (zoals operaties in verband met
      staar of liesbreuk) een groei in het aantal verrichtingen waargenomen van acht
      Een complex zorgsysteem                                                            18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>      procent. Die toename zou kunnen samenhangen met het wegwerken van wacht-
      lijsten, maar kan ook het gevolg zijn van een geïnduceerde vraag. In een vergelij-
      king tussen vrijgevestigde specialisten en specialisten in loondienst werden bij
      verschillende types ingrepen aanwijzingen voor aanbodgestuurde zorg gevon-
      den.49
3.3.4 Verschillen in vergoeding van mogelijke behandelopties
      De keuze tussen verschillende behandelmogelijkheden wordt soms direct beïn-
      vloed door de wijze van vergoeden, waarbij de goedkoopste of meest effectieve
      mogelijkheid niet altijd als eerste wordt benut. Zo constateerde het Zorginstituut
      dat bij depressie vraag, aanbod en financiering niet altijd goed op elkaar zijn
      afgestemd.50 Soms is er sprake van onderbehandeling, soms van overbehande-
      ling. De behandeling van een niet-ernstige depressie zou moeten beginnen met
      psychologische zorg en psychotherapie. Patiënten krijgen echter door de huisarts
      eerder medicatie voorgeschreven dan psychologische hulp. Een verklaring hier-
      voor zou kunnen zijn dat voor psychologische zorg wel een eigen bijdrage wordt
      berekend en voor medicatie niet.
           Een vergelijkbaar voorbeeld wordt geïllustreerd door een vergelijking tussen
      de – voor eigen rekening bij de drogist verkrijgbare – eenvoudige pijnstillers en
      de – na voorschrijven door de arts vergoede – duurdere variant daarop. Een der-
      gelijk verschil kan de behandelend arts onder druk zetten een recept voor pijnstil-
      lers uit te schrijven.
3.3.5 Invloed van commerciële actoren
      De kosten voor het ontwikkelen van een nieuw geneesmiddel zijn hoog. De pro-
      ducent moet deze kosten vervolgens door de verkoop van het product zien terug
      te verdienen. Producenten zijn er dus bij gebaat dat artsen hun product veelvuldig
      voorschrijven en besteden daarom veel aandacht en geld aan marketing. Volgens
      het Centraal Planbureau besteedt de farmaceutische industrie ongeveer twintig
      procent van de omzet aan marketing, beduidend meer dan andere sectoren.51
           In Nederland mag de farmaceutische industrie geen direct op consumenten of
      patiënten gerichte reclame maken voor geneesmiddelen die op recept verkrijg-
      baar zijn, en is reclame gericht op artsen aan strikte regels gebonden.52 Toch
      heeft de farmaceutische industrie wel degelijk (indirecte) invloed, bijvoorbeeld
      door het maken van televisiespotjes waarbij consumenten worden bewogen om
      met een specifieke gezondheidsklacht naar hun huisarts te gaan.53 Daarnaast blij-
      ken farmaceutische bedrijven invloed te hebben op de ontwikkeling van behan-
      Een complex zorgsysteem                                                             19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>delrichtlijnen, bijvoorbeeld via patiëntenverenigingen of door nieuwe ‘ziekten’
te introduceren en te vermarkten.54 Organisaties die zich bezig houden met het
ontwikkelen van behandelrichtlijnen hebben inmiddels waarborgen ingebouwd
om invloed vanuit de farmaceutische industrie tegen te gaan.53
Een complex zorgsysteem                                                         20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>oofdstuk 4
         Een belangrijk gesprek
         Maatschappelijke ontwikkelingen en beleidsmatige keuzes werken door in de spreek-
         kamer en aan het ziekbed. Het gesprek tussen arts en patiënt, en de beslissingen die op
         grond daarvan worden genomen, staan immers niet los van wat er buiten de zorgin-
         stelling gebeurt.
              Hoe krijgen de ontwikkelingen die in de vorige hoofdstukken zijn geschetst hun
         beslag in de spreekkamer en aan het bed? En welke invloeden spelen binnen de medi-
         sche context zelf? In dit hoofdstuk spitsen we de vragen toe op twee elementen waar-
         mee de arts in de spreekkamer te maken kan hebben: de onzekerheid omtrent diagnose
         en behandeling en de behoeftes die hij kan hebben in zijn omgang met de patiënt.
.1       Onzekerheid
         Besluitvorming in de behandelrelatie tussen patiënt en arts vindt vaak plaats in een situ-
         atie van onzekerheid. Eerder zagen we al dat cultureel-maatschappelijk gezien de ver-
         wachting juist is dat de arts uitsluitsel kan bieden. Dat legt druk op de behandelrelatie
         en op het streven naar gepaste zorg. Natuurlijk heeft de arts houvast aan richtlijnen: die
         vormen een belangrijke leidraad bij het medisch handelen en zijn ook een belangrijk
         hulpmiddel voor gepast gebruik. Professionele richtlijnen worden immers ontwikkeld
         volgens het principe van Evidence Based Medicine en zijn gericht op het integreren van
         de resultaten van medisch-wetenschappelijk onderzoek met de klinische expertise van
         de arts en de voorkeuren van de patiënt.55 Toch is niet voor alle situaties wetenschappe-
         lijke kennis beschikbaar of is de beschikbare kennis minder of zelfs niet relevant. Dan
         Een belangrijk gesprek                                                                     21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>      doet de onzekerheid haar intrede. Daarbij kan het gaan om onzekerheid over werking
      op individueel niveau of onzekerheid door het ontbreken van relevante kennis.56
      Casus galblaasverwijdering
      Bij patiënten met ernstige buikpijn door galstenen moet soms de galblaas verwijderd worden (cholecystec-
      tomie). Er zijn echter aanwijzingen dat een ongeveer een derde van de patiënten na de operatie nog steeds
      klachten heeft. Het blijkt dan veelal te gaan om patiënten met moeilijk te definiëren klachten, bij wie via
      een echografie of andere beeldvormende diagnostiek galstenen zichtbaar zijn. Waarschijnlijk worden de
      klachten bij een deel van deze patiënten niet door de galstenen veroorzaakt en is een operatie bij hen dan
      ook overbodig. In de afgelopen periode is de indicatiestelling voor de operatie echter veranderd, waarbij
      juist een verschuiving is opgetreden van alleen opereren in geval van koliekpijn naar ook opereren bij
      (vage) buikklachten.
            Een belangrijke vraag is daarom wat de optimale diagnostische strategie is om een goede selectie te
      maken van patiënten bij wie de klachten inderdaad het gevolg zijn van de galstenen en voor wie operatie
      dus is geïndiceerd. In 2013 is onderzoek naar het optimaliseren van de indicatiestelling voor galblaasopera-
      tie van start gegaan.57
4.1.1 Onzekerheid over werking op individueel niveau
      In de systematiek van Evidence Based Medicine wordt bij onderzoek naar de
      effectiviteit van een interventie veel gewicht toegekend aan gerandomiseerde stu-
      dies (Randomised Controlled Trials, RCT’s) met groepen patiënten. Een individu
      zal echter lang niet profiteren van een op groepsniveau bewezen effectieve behan-
      deling. De effecten van een behandeling zijn namelijk vaak niet voor iedereen
      gelijk, vanwege verschillen tussen de individuele situaties, zoals ernst van de
      ziekte, comorbiditeit of genetische achtergrond.58 Het beste effect van een behan-
      deling wordt waarschijnlijk behaald bij iemand die zonder die behandeling een
      slechte prognose heeft, goed zal reageren op de behandeling en die niet erg vat-
      baar is voor eventuele bijwerkingen. Het is alleen lastig om deze mensen vooraf
      te identificeren.
      Casus geneesmiddel voor ziekte van Pompe
      In 2012 is een advies verschenen over de vergoeding van het geneesmiddel alglucosidase alfa voor
      patienten met de ziekte van Pompe, een progressieve spierziekte.59 Dit middel was tijdelijk toegelaten
      volgens de NZA-beleidsregel weesgeneesmiddelen. Onderdeel van deze beleidsregel is dat de
      geneesmiddelen na vier jaar worden herbeoordeeld en dat in de tussenliggende periode nader onder-
      zoek naar de therapeutische waarde en doelmatigheid van het middel wordt uitgevoerd.
      Een belangrijk gesprek                                                                                       22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>            Voor patiënten met de niet-klassieke vorm van de ziekte van Pompe lijkt het effect gemiddeld
      genomen beperkt, maar zijn er grote individuele verschillen. Enkele patiënten reageren heel goed op
      de behandeling. Het is alleen (nog) niet mogelijk vooraf vast te stellen welke patiënten dat zijn. Uit-
      sluiting van het geneesmiddel van vergoeding vanwege beperkte doelmatigheid bij de gehele groep
      patiënten zou die enkele patiënten ernstig tekort doen.
            Destijds stelde het College voor zorgverzekeringen voor het geneesmiddel alglucosidase alfa te
      vergoeden voor patiënten met de ziekte van Pompe. Het College stelde tevens voor een alternatieve
      regeling te ontwikkelen voor dergelijke dure weesgeneesmiddelen waarbij expliciet aandacht is voor
      een doeltreffende en doelmatige inzet van de middelen en de juiste selectie van patiënten. Uiteinde-
      lijk heeft de minister besloten het middel vooralsnog vanuit de basisverzekering te vergoeden en een
      alternatieve regeling te onderzoeken.60
      Overigens is het ook niet altijd makkelijk om op wetenschappelijke gronden een
      doelgroep te identificeren. Richtlijnen en zorgprogramma’s in Nederland gaan
      uit van behandeling van een specifieke ziekte, terwijl de arts te maken heeft met
      een patiënt, en daarmee met veel variabelen.61 Het is onmogelijk om voor elke
      combinatie van indicatie of klacht en relevante kenmerken van de patiënt vast te
      stellen welke interventie effectief is.
4.1.2 Onzekerheid door ontbrekende relevante kennis
      De relevantie van het beschikbare onderzoek voor de klinische besluitvorming is
      soms beperkt. Het onderzoek blijkt vaak een andere vraag te beantwoorden dan
      de vraag die voor het beleid en de klinische praktijk belangrijk is.62,63 Het is bij-
      voorbeeld mogelijk dat niet de juiste interventies met elkaar zijn vergeleken of
      dat irrelevante uitkomstmaten zijn gehanteerd. Ook kunnen bepaalde onder-
      zoeksvoorkeuren regeren, terwijl aan andere – misschien wel meer relevante –
      vragen minder aandacht wordt besteed.
      Behandeling knieartrose
      Onderzoekers in Bristol bekeken in welke mate onderzoek op het gebied van artrose van de knie aan-
      sloot bij de vragen die volgens patiënten en artsen relevant waren. Volgens artsen en patiënten is er
      een teveel aan onderzoek waarin een pijnstiller (non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAID’s)
      wordt vergeleken met een placebo en is dat onderzoek meestal gesponsord door de farmaceutische
      industrie. Volgens patiënten en artsen is juist meer onderzoek nodig naar het effect van fysiotherapie,
      operatieve behandelingen en strategieën gericht op educatie en coping, waarbij de patiënt leert om te
      gaan met de chronische, beperkende en vaak pijnlijke aandoening.64
      Een belangrijk gesprek                                                                                  23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>4.1.3 Gevolgen van onzekerheid voor gepaste zorg
      De verschillende bronnen van onzekerheid vertalen zich naar gedrag in de
      spreekkamer. Zo blijkt in tien procent van de gevallen waarbij de arts afweek van
      zijn eigen norm voor goed handelen, onzekerheid over de diagnose de oorzaak te
      zijn.65
          Artsen zijn soms bang om iets belangrijks te missen, en kunnen daarin wor-
      den versterkt door een ernstig voorval in het verleden, bijvoorbeeld een gemiste
      diagnose, ernstige bijwerkingen van medicatie of een bijzondere bevinding bij
      een andere patiënt.26,66 Het tegengaan van een gemiste diagnose lijkt dan zwaar-
      der te wegen dan het tegengaan van onnodige diagnostiek. Dit kan mede worden
      gevoed door de mogelijkheid van juridische claims na het missen van een diag-
      nose.26
          De combinatie van de onzekerheid die, ondanks alle richtlijnen, eigen is aan
      het stellen van een diagnose en de tendens om gezondheid te zien als iets maak-
      baars zorgen er samen voor dat de druk op artsen om te handelen groot kan zijn,
      ook als dat niet nodig is. Prikkels vanuit de manier van financieren kunnen die
      druk nog verder vergroten.
4.2   Behoeftes
4.2.1 De behoefte om een goede relatie in stand te houden
      De vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt kan een sterke prikkel zijn tot gepast
      gebruik.67 Heeft een patiënt vertrouwen in de arts, dan bevordert dit bijvoorbeeld
      de therapietrouw en daarmee de effectiviteit van een interventie. Ook kan het de
      inzet van zorg beperken, doordat het oordeel dat handelen niet nodig is eerder
      wordt aanvaard als het van een gezaghebbende en vertrouwenwekkende bron
      komt. Het is dan ook terecht dat met name huisartsen veel waarde hechten aan
      continuïteit van zorg.
          Tegelijkertijd kan de wens tot het behouden van een goede relatie met de
      patiënt ook een reden zijn om te handelen terwijl dat eigenlijk niet gepast is.
      Huisartsen vinden soms dat ze iets voor hun patiënten moeten doen of hun iets
      moeten geven terwijl dat niet echt nodig is.66,68 Veel artsen geven aan wel eens
      ongemak te hebben ervaren bij hun besluit om iets wel of niet voor te schrijven.66
      Uit onderzoek onder huisartsen blijkt dat bij tien procent van de consultaties de
      arts afwijkt van de eigen norm van ‘good general practice’.65 Er was een grote
      variatie tussen de deelnemende praktijken, uiteenlopend van minder dan vijf tot
      Een belangrijk gesprek                                                              24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>      boven de veertig procent. De arts week het meest af van zijn eigen norm voor
      goed medisch handelen om aardig gevonden te worden door de patiënt of om een
      conflict te vermijden. Uit onderzoek naar de morele problemen van de huisarts
      als poortwachter blijkt dat bijna alle in de dagelijkse praktijk ervaren dilemma’s
      betrekking hadden op een verzoek van de patiënt om een interventie waarvoor de
      huisarts niets voelde.69 Bij bijna zeventig procent van die dilemma’s was het
      behouden van een goede relatie met de patiënt een argument om toch de
      gevraagde zorg – verwijzing, diagnostiek of behandeling – te verlenen.69
           De inschatting van de arts over wat de patiënt verwacht, komt daarbij overi-
      gens niet altijd overeen met de daadwerkelijke verwachtingen van de patiënt. Uit
      onderzoek bij een twintigtal huisartsen en 17 van hun patiënten over het gebruik
      van antibiotica voor keelpijn bleek dat de arts vaak het idee had dat de patiënt
      een recept voor antibiotica wilde, maar dat van de patiënten slechts ongeveer een
      derde inderdaad antibiotica bleek te verwachten. De rest gaf aan vooral behoefte
      te hebben aan geruststelling.68
4.2.2 De behoefte om hoop te bieden
      De arts vindt het vervelend als hij een patiënt niet iets kan bieden; hij wil niet
      graag met lege handen staan.69 Het kan ook lastig zijn om een behandeling te
      beëindigen. Een arts bespreekt niet graag het stoppen van medicatie met een
      patient, omdat hij bang is dat dit wordt gezien als een kwestie van ‘het opge-
      ven’.70
4.2.3 De behoefte om gerust te stellen
      Soms wordt ook diagnostiek verricht om een ziekte uit te sluiten, terwijl de kans
      op die ziekte klein is. Voor de (huis)arts is geruststelling een belangrijke taak, en
      patiënten waarderen geruststelling.71 Soms kan een (diagnostische) interventie
      ook ter geruststelling van de arts dienen.
      Casus nazorg oncologie
      Bij nazorg in het geval van oncologische aandoeningen kan soms met minder controles worden vol-
      staan, maar in de praktijk gebeurt dit vrijwel niet.72 Bij patiënten die zijn behandeld voor borstkanker
      worden voor de eerste vijf jaar na diagnose negen controlevisites geadviseerd. Uit onderzoek van de
      medische dossiers blijkt echter dat gemiddeld dertien controlevisites per patiënt werden uitgevoerd,
      met een variatie van 4 tot 31.73 Het verschil met de richtlijn is groter als bij de nacontrole meer
      specialismen betrokken zijn.
      Een belangrijk gesprek                                                                                   25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>          De aanname hierbij is dat nazorg leidt tot een verbetering in de levensverwachting. Voor de
      meeste kankersoorten is deze verbetering echter niet bewezen.73 Nazorg na behandeling voor eier-
      stokkanker bijvoorbeeld leidt niet tot een winst in levensverwachting. Mogelijk liggen de beperkte
      behandelopties hieraan ten grondslag. Behandelen van een tijdens de nazorg gebleken recidief waar-
      van de patiënt (nog) geen klachten heeft kan zelfs nadelig zijn.
          Een mogelijke reden voor de hoge frequentie van controles is dat een controle op de poli ook een
      bevestiging is voor arts én patiënt dat het goed gaat en dat de behandeling goed is verlopen.
4.2.4 De behoefte om tijd te besparen
      Soms, als de inschatting is dat een discussie met de patiënt tijdrovend zal zijn,
      start de arts een behandeling of verwijst hij de patiënt, ook al is het niet geïndi-
      ceerd.69 Als een recept wordt voorgeschreven kost het consult vaak minder tijd
      en lijkt de patiënt tevreden. Het ombuigen van de verwachtingen van de patiënt
      kost meer tijd, zo is het idee.68 Tegemoetkomen aan de gewenste geruststelling
      van de patiënt door een test uit te laten voeren wordt dan gezien als een eenvou-
      dige, kosten- en tijdsefficiënte strategie.26
4.2.5 De behoefte om het probleem door te geven
      Patiënten worden soms doorverwezen naar een medisch specialist, terwijl de
      huisarts zelf diagnostiek niet nodig acht. Hij verwacht dan dat de medisch
      specialist beter in staat is de patiënt duidelijk te maken dat de gevraagde inter-
      ventie niet zinvol is.74 Omdat er in een ziekenhuis echter een andere dynamiek
      heerst, waarbij de nadruk ligt op het uitzoeken van wat er aan de hand is, kan een
      gevolg van het doorsturen echter zijn dat er juist nog extra diagnostiek wordt uit-
      gevoerd.
      Een belangrijk gesprek                                                                               26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre> oofdstuk 5
          Mogelijkheden voor het bevorderen
          van gepast gebruik
          Onnodige zorg baat hoogstwaarschijnlijk niet en schaadt mogelijk wel. In de
          vorige hoofdstukken zijn factoren uit maatschappij, gezondheidszorgbeleid en
          spreekkamer beschreven die kunnen leiden tot onnodige zorg. In dit slothoofd-
          stuk volgt een schets van mogelijkheden om onnodige zorg tegen te gaan, waar-
          bij de aandacht niet alleen uitgaat naar de behandelaar, maar ook naar de patiënt.
          De schets concentreert zich op het gezondheidszorgbeleid en op de spreekkamer;
          de (eventuele) mogelijkheden de verwachtingen omtrent zorg vanuit de maat-
          schappij te beïnvloeden blijven buiten beschouwing.
              Het terugdringen van onnodige zorg komt overigens meer en meer in de
          belangstelling. Ook zijn er initiatieven gaande om die onnodige zorg tegen te
          gaan, uiteenlopend van bijeenkomsten van zorgprofessionals uit de eerste- en
          tweedelijn,75,76 tot het instellen van een meldpunt voor verspilling in de zorg
          door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.77
5.1       Betere samenhang beleid op verschillende niveaus
5.1.1     Beoordelingsprocedures bij aanschaf medische apparatuur
          Veel besluitvorming rond de aanschaf van medische apparatuur ligt op dit
          moment bij de ziekenhuizen zelf. Soms spelen daarbij andere factoren dan strikt
          medische een rol en ontstaat overcapaciteit. Het lijkt wenselijk om na te gaan of
          bij besluitvorming in ziekenhuizen procedures gehanteerd kunnen worden waar-
          Mogelijkheden voor het bevorderen van gepast gebruik                               27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>      bij criteria als effectiviteit, veiligheid en doelmatigheid expliciet worden gehan-
      teerd. Een mogelijke werkwijze is Programme Budgeting and Marginal Analysis
      (PBMA).78 De methodiek start met het afbakenen van het programma van activi-
      teiten, bijvoorbeeld regionale psychogeriatrische zorg, of zorg geleverd door een
      ziekenhuisafdeling, gevolgd door een analyse van de productiemiddelen die voor
      dit programma worden ingezet en wat daarmee wordt gerealiseerd. Vervolgens
      wordt nagegaan welke nieuwe activiteiten overwogen worden en welke midde-
      len daarvoor nodig zijn. Tot slot wordt geanalyseerd welke bestaande activiteiten
      moeten worden opgeofferd om voldoende middelen vrij te maken voor die
      nieuwe activiteiten. Bij PBMA gaat het dus uiteindelijk om de vraag of de
      beschikbare middelen op een betere manier kunnen worden ingezet. Bij een der-
      gelijke beoordeling zullen diverse criteria een rol spelen, waaronder ziektelast,
      effectiviteit en veiligheid van interventies, maar ook beslag op beschikbare mid-
      delen. PBMA is in diverse landen toegepast om in de gezondheidszorg op lokaal
      of regionaal niveau prioriteiten te kunnen stellen 79-81
5.1.2 Gecontroleerde innovatie
      Bij innovaties is het soms lastig om te bepalen op welk moment de effectiviteit,
      veiligheid en doelmatigheid moeten worden geëvalueerd. Gebeurt dat te vroeg,
      dan is de innovatie misschien nog niet geheel ontwikkeld, terwijl die wel degelijk
      beloften heeft. Een te late evaluatie kan tot gevolg hebben dat een niet-effectieve
      interventie te lang is gehanteerd. Het is van belang om tegelijkertijd innovaties
      mogelijk te maken én tegen te gaan dat premature interventies breed worden
      ingezet, met risico’s voor de veiligheid en doelmatigheid van de zorg. Een
      gecontroleerd proces van innovatie lijkt wenselijk, waarbij bijvoorbeeld speci-
      fieke apparatuur in eerste instantie in een beperkt aantal ziekenhuizen wordt
      ingevoerd en nader onderzocht.
5.2   Wegnemen van ongewenste prikkels in het zorgsysteem
5.2.1 Belonen van niet-doen: kijk- en luistergeld
      De huidige financiering van het zorgsysteem bevat voornamelijk prikkels die
      handelen belonen. Deze prikkels kunnen zorgen voor een soms ongewenste
      nadruk op productie, ook in een situatie waarin dat misschien niet echt nodig is.
      Het kan wenselijk zijn om ook ‘niet-handelen’ of alleen een gesprek met de
      patient financieel te waarderen. Of deze specifieke financiële waardering van
      ‘niet-doen’ inderdaad leidt tot vaker nee zeggen zou moeten worden onderzocht.
      Mogelijkheden voor het bevorderen van gepast gebruik                                28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>5.2.2 Ontkoppeling van indicatiestelling en behandeling
      Het ministerie van VWS heeft in 2009 de variatie in de behandeling van aandoe-
      ningen in Nederland laten onderzoeken. De organisatie die het onderzoek heeft
      uitgevoerd constateert dat in richtlijnen heldere uitspraken over indicatiestelling
      vaak ontbreken, en pleit voor het aanscherpen daarvan.9 Het is echter de vraag of
      zo’n scherpere indicatiestelling wel altijd mogelijk is. Vaak vereist indicatiestel-
      ling voor een verrichting als een operatie immers een inschatting van de betref-
      fende arts. Wellicht is er in dergelijke situaties winst te behalen met een soort
      second opinion, waarbij een tweede arts controleert of de operatie inderdaad is
      geïndiceerd.
           Een logisch gevolg van dit voorstel is een toename in het aantal consulten en
      de daarmee gepaarde gaande kosten. Het lijkt daarom wenselijk het instellen van
      dit systeem van second opinion af te laten hangen van de mate van overbehande-
      ling bij de betreffende indicatiestelling, de ongewenste effecten van die overbe-
      handeling, en de mate waarin het systeem de overbehandeling daadwerkelijk zou
      kunnen terugdringen.
5.2.3 Alternatieve financiering van ontwikkeling en innovatie
      De farmaceutische industrie is, om de hoge ontwikkelkosten van producten terug
      te verdienen, gebaat bij het veelvuldig voorschrijven daarvan. Er gaan daarom
      wel stemmen op om het proces van innovatie en ontwikkeling van geneesmidde-
      len los te koppelen van de commerciële productie en verkoop van die midde-
      len.82 Daar zou een alternatieve financieringstructuur voor nodig zijn, waarbij de
      overheid direct onderzoek en ontwikkeling financiert, eventueel gecombineerd
      met het instellen van een financiële beloning voor specifieke innovaties.
5.3   Stimuleren van het stellen van grenzen door de arts
      Voor gepast gebruik van zorg zal een arts vaker grenzen moeten stellen aan het
      medisch handelen dan nu gebeurt. Hierbij spelen verschillende factoren een rol.
5.3.1 Generalisten en specialisten
      De huisarts speelt, als generalist, een belangrijke rol bij gepast gebruik van zorg.
      Gechargeerd gesproken is de huisarts meer terughoudend en is de medisch speci-
      alist sterker gericht op het behandelen van een aandoening. Medisch specialisten
      Mogelijkheden voor het bevorderen van gepast gebruik                                 29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>      die zelf betrokken zijn bij het uitvoeren van operatieve behandelingen waarderen
      een interventie vaker als gepast dan generalisten in de eerstelijn.83 Waarschijnlijk
      vormen de verschillende populaties patiënten die door deze groepen artsen wor-
      den gezien een belangrijke basis voor dit onderscheid. Ook in het ziekenhuis
      werken overigens al generalisten, zoals kinderartsen en artsen voor ouderen. Met
      de start van de opleiding tot ziekenhuisarts komt daar nog een generalist bij.84
          Het is dus van belang de huidige positie van de huisarts als poortwachter te
      behouden. Dat vereist dat de arts de patiënt goed kent. Het bevorderen dat een
      patiënt meerdere huisartsen heeft, zoals voorgesteld in een brief van de minister
      van VWS aan de NZA over de bekostiging van huisartsenzorg, zou dan ook wel
      eens een ongunstig effect kunnen hebben.85 Een ongewenst gevolg daarvan zou
      kunnen zijn dat de patiënt bij een tweede arts wel de door hem gevraagde – maar
      ongepaste – zorg krijgt. Het is belangrijk dat artsen elkaar steunen in gefun-
      deerde keuzes om iets niet te doen.
5.3.2 Communicatievaardigheden
      Het dilemma voor de arts is dat hij een evenwicht moet zoeken tussen de weten-
      schappelijke kennis en aanbevelingen over gepaste zorg enerzijds en de wensen
      en verwachtingen van de patiënt anderzijds.86 Communicatie tussen arts en
      patient is hiervoor essentieel – en tegelijkertijd vaak lastig. Wetenschappelijke
      informatie is immers niet altijd beschikbaar, niet eenduidig of moeilijk eenvou-
      dig uit te leggen. Tegelijkertijd zijn patiënten niet altijd goed in staat hun wensen
      te formuleren. Dit vergt veel van de consultvaardigheden van de arts. Hierbij kan
      het bijvoorbeeld van belang zijn te benadrukken dat nee zeggen niet hetzelfde is
      als niets doen, bijvoorbeeld omdat de patiënt wel onder controle blijft, en dat nee
      zeggen tevens gebonden is aan het moment: de arts doet nu niets, maar kan dat
      als het nodig is op een later tijdstip heroverwegen.
5.3.3 De meerwaarde van een behandeling voor de individuele patiënt
      Het is niet altijd vooraf te voorspellen of een individuele patiënt baat zal hebben
      bij een behandeling, ook al is het gunstige effect van die behandeling op groeps-
      niveau aangetoond. Soms moet dan gewoon worden uitgeprobeerd of het helpt.
      Bij dure geneesmiddelen of belastende ingrepen is het tegelijkertijd wenselijk
      om onnodige behandelingen zoveel mogelijk te beperken. Als er geen duidelijke
      criteria beschikbaar zijn, kan het wenselijk zijn een behandeling volgens een
      gestructureerde werkwijze uit te proberen om vast te stellen of een individuele
      patiënt baat heeft bij de behandeling. Hierbij kan de methodologie van N=1
      Mogelijkheden voor het bevorderen van gepast gebruik                                  30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>      onderzoek (N-of-1 trials) behulpzaam zijn.87,88 Bij N=1 onderzoek wordt op
      gestandaardiseerde wijze nagegaan of bij een individuele patiënt de beoogde
      behandeling meerwaarde heeft ten opzichte van het beste alternatief (dat alterna-
      tief kan ook afwachten zijn, als er geen andere behandeling beschikbaar is).
           In de wetenschappelijke literatuur is er over de uitkomsten van N=1 onder-
      zoek relatief weinig gerapporteerd. Gabler identificeerde 108 onderzoeken met
      in totaal ruim 2000 patiënten, uitgevoerd in een periode van ongeveer 25 jaar.89
      Bij 488 patiënten was informatie beschikbaar over het al dan niet wisselen van
      behandeling naar aanleiding van de resultaten.
           Het is bij N=1 onderzoek wel belangrijk om vast te houden aan de eerder
      geschetste gestructureerde werkwijze en op die manier tegen te gaan dat het uit-
      loopt op een ‘laten we het maar eens proberen’.
5.4   Nieuwe vormen van informeren van de patiënt
5.4.1 Hulpmiddelen voor risicocommunicatie
      Een onderdeel van het gesprek over een eventuele behandeling is het bespreken
      van onzekerheid: de kans op succes, maar ook de mogelijke risico’s. Patiënten
      blijken het lastig vinden om kansen en risico’s goed te interpreteren. Daarbij
      maakt het uit op welke wijze de gegevens worden gepresenteerd. Hiervoor zijn
      verschillende mogelijkheden, zoals het weergeven van percentages, uitwerken
      van kansen in een tekst of een grafische weergave zoals een populatiediagram.90
      Onderzoek zou moeten uitwijzen of dergelijke methodes patiënten inderdaad hel-
      pen om beter om te gaan met onzekerheden en welke methode voor risicocom-
      municatie de voorkeur heeft.
5.4.2 Websites over het nut van interventies
      Patiënten komen vaak met hooggespannen verwachtingen bij de arts. Ze ver-
      wachten dat een diagnostische test hun zekerheid kan geven en eventueel gerust-
      stelling, door bijvoorbeeld een ziekte uit te sluiten. Daarnaast verwacht de
      patiënt dat, als eenmaal is vastgesteld wat hij heeft, de arts in staat zal zijn om het
      ook op te lossen. In de praktijk kunnen diagnostische tests echter niet altijd een
      ziekte aantonen of uitsluiten en is het effect van een behandeling niet altijd
      geheel voorspelbaar. Het is dus wenselijk patiënten goed te informeren over de
      beperkingen en de eventuele nadelen van diagnostiek of behandeling.
           In de afgelopen jaren zijn diverse websites ontwikkeld om patiënten te infor-
      meren. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft de website
      Mogelijkheden voor het bevorderen van gepast gebruik                                    31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>      thuisarts.nl gelanceerd met informatie over ziekte en gezondheid.91 Op de web-
      site kiesBeter.nl van Zorginstituut Nederland staat informatie over ziektekosten-
      verzekeringen, zorgverleners en zorginstellingen.92 Daarnaast bevat de website
      keuzehulpen voor de patiënt met informatie over specifieke aandoeningen. Deze
      keuzehulpen komen in de volgende paragraaf aan bod.
           Er is op dit moment nog weinig wetenschappelijke kennis over het effect van
      dergelijke voorlichtingswebsites op de verwachtingen van de patiënt of op het
      uiteindelijke gebruik van zorg. De evaluatie van de website Kiesbeter.nl is
      beperkt tot het gebruik ervan en de waardering van gebruikers.93 Wat het effect
      van de website is op de gemaakte keuzes is niet onderzocht.
           Onderzoek naar de mogelijkheid om de verwachtingen te sturen is wel uitge-
      voerd aan de hand van een website met informatie op maat.94 Bezoek van de
      patiënt van een website met informatie over het risico op borstkanker, erfelijke
      borstkanker, betekenis van dragerschap, de procedure van erfelijkheidsonder-
      zoek en de mogelijke emotionele gevolgen van de uitkomst van dat onderzoek
      leidde tot realistischer verwachtingen. Hierdoor bleek er in het gesprek met de
      arts bij de patiënt eerder begrip te ontstaan voor de mogelijkheid van het ontbre-
      ken van een indicatie voor het doen van erfelijkheidsonderzoek.
5.4.3 Keuzehulpen
      Een keuzehulp kan een hulpmiddel zijn bij besluitvorming door arts en patiënt.
      Het is een instrument om de communicatie met de patiënt over voorkeuren,
      risico’s en het nut van diagnostiek of behandeling te faciliteren. De keuzehulp
      bestaat veelal uit een overzicht van de voorliggende keuze – wel of niet behande-
      len, welke van twee vergelijkbare behandelingen – met daarbij vermeld de voor-
      en nadelen van beide opties.
           Uit een analyse van onderzoek naar keuzehulpen blijkt dat het gebruik ervan
      een positief effect heeft op de communicatie tussen arts en patiënt.95 Het zorgt
      ervoor dat de patiënt beter is geïnformeerd en een realistischer inschatting kan
      maken van uitkomsten dan bij de standaard voorlichting. Relevant voor dit rap-
      port is dat het gebruik van een keuzehulp vaker leidde tot de keuze voor een con-
      servatieve behandeling in plaats van een operatie. Evenzo leidde gebruik van een
      keuzehulp vaker tot het niet laten uitvoeren van een PSA bepaling ten behoeve
      van onderzoek naar prostaatkanker (zie 2.1). Inzet van een keuzehulp leidde niet
      altijd tot een verschuiving in de uiteindelijke keuze en het effect op de duur van
      het consult was wisselend: soms duurde het consult langer, soms leverde de keu-
      zehulp tijdswinst op.
      Mogelijkheden voor het bevorderen van gepast gebruik                               32
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>  Literatuur
  Westert GP, van den Berg MJ, Zwakhals SLN, Heijink R, de Jong JD, Verkleij H. Zorgbalans 2010.
  De prestaties van de Nederlandse zorg. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu;
  2010.
  Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Zorgbalans 2012. www.gezondheidszorgbalans.nl.
  geraadpleegd: 15-5-2013.
  Health Consumer Powerhouse. The Euro Health Consumer Index. http://
  www.healthpowerhouse.com/files/Report-EHCI-2012.pdf. geraadpleegd 20-10-2014.
  Gezondheidsraad. Medisch handelen op een tweesprong. Den Haag: Gezondheidsraad, 1991;
  publicatienr. 1991/23.
  Taskforce beheersing zorguitgaven. Naar beter betaalbare zorg. 2012.
  Bruijne MC de, Zegers M, Hoonhout LHF, Wagner C. Onbedoelde schade in Nederlandse
  ziekenhuizen. Dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004. 2007.
  Verstappen WHJM. Towards optimal test ordering in primary care [Proefschrift]. 2004.
  Hermsen M, Braspenning J, Grol R. Het handelen volgens evidence based richtlijnen. In: Met het oog
  op gepast zorg. Zoetermeer: Raad voor Volksgezondheid en Zorg; 2004: 119-162.
  Plexus. Reduceren van praktijkvariatie: budgettaire effecten van scherpere indicatiestelling. 2010.
0 Dartmouth Medical School.The Center for the Evaluative Clinical Sciences. The Dartmouth Atlas of
  Health Care. 1998.
1 NHS. The NHS Atlas of Variation in Healthcare. 2011.
2 Polder J, Kooiker S. De gezondheidsepidemie. Waarom wij gezonder en zieker worden. Reed
  Business; 2012.
  Literatuur                                                                                          33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>3 Kwatra SG, Kiely AE, Kwatra MM. Prehypertension: to treat or not to treat should no longer be the
  question. Hypertension 2012; 59(4): e27.
4 Tabak AG, Herder C, Rathmann W, Brunner EJ, Kivimaki M. Prediabetes: a high-risk state for
  diabetes development. Lancet 2012; 379(9833): 2279-2290.
5 Viera AJ. Predisease: when does it make sense? Epidemiol Rev 2011; 33(1): 122-134.
6 Bossuyt PMM. De schaduwkant van betere diagnostiek. NTvG 2011; 155: A3858.
7 Welch G, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosed. Making people sick in the pursuit of health.
  Boston: Beacon Press; 2011.
8 Dwarswaard J, Hilhorst M, Trappenburg M. The doctor and the market: about the influence of market
  reforms on the professional medical ethics of surgeons and general practitioners in the Netherlands.
  Health Care Analysis 2011; 19(4): 388-402.
9 Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Nationaal Kompas Volksgezondheid.
  www.nationaalkompas.nl. geraadpleegd: 15-5-2013.
0 CBS. www.cbs.nl
1 NHG. Standaard mictieklachten en prostaatcarcinoom. https://www.nhg.org/actueel/nieuws/herziene-
  standaard-mictieklachten-en-prostaatcarcinoom. geraadpleegd 20-10-2014.
2 Ilic D, O’Connor D, Green S, Wilt TJ. Screening for prostate cancer: an updated Cochrane systematic
  review. BJU Int 2011; 107(6): 882-891.
3 Hoffmann TC, Del Mar CB, Strong J, Mai J. Patients’ expectations of acute low back pain
  management: implications for evidence uptake. BMC Fam Pract 2013; 14: 7.
4 Gezondheidsraad. Nevenbevindingen bij diagnostiek in de patiëntenzorg. Den Haag:
  Gezondheidsraad, 2014; publicatienr. 2014/13.
5 Lysdahl KB, Hofmann BM. What causes increasing and unnecessary use of radiological
  investigations? A survey of radiologists’ perceptions. BMC Health Serv Res 2009; 9: 155.
6 van der Weijden T, van Bokhoven MA, Dinant GJ, van Hasselt CM, Grol RP. Understanding
  laboratory testing in diagnostic uncertainty: a qualitative study in general practice. Br J Gen Pract
  2002; 52(485): 974-980.
7 Lincke C, del Canho R, van den Akker C. Overbehandeling is vaak onvermijdelijk. Medisch Contact
  2012; 46: 2602-2604.
8 Clatworthy P. Certainty in decision making; are you sure? BMJ Clinical Evidence. http://
  clinicalevidence.bmj.com/x/mce/file/16-05-09.pdf. geraadpleegd: 5-3-2013.
9 Centrum voor Ethiek en Gezondheid. Toekomstverkenning Ethiek en Gezondheid. Den Haag:
  Centrum voor Ethiek en Gezondheid; 2012.
0 Foley CS, Agcaoglu O, Siperstein AE, Berber E. Robotic transaxillary endocrine surgery: a
  comparison with conventional open technique. Surg Endosc 2012; 26(8): 2259-2266.
1 Perrier ND. Why I have abandoned robot-assisted transaxillary thyroid surgery. Surgery 2012;
  152(6): 1025-1026.
2 Woolf SH. The price of false beliefs: unrealistic expectations as a contributor to the health care crisis.
  Ann Fam Med 2012; 10(6): 491-494.
  Literatuur                                                                                                 34
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>3 Berghmans R, Verhey F, de Wert G. Geneesmiddelenonderzoek en de therapeutische illusie. Journaal
  Ggz en recht 2012; 6: 129-131.
4 Visser J. ‘De arts staat in de behandelmodus’. Medisch Contact 2012; 22: 1326-1329.
5 Niezen. Working towards legitimacy in decision-making. On governing appropriate medicine use and
  reimbursement in health care. In: 2012:
6 ZONMW. Goed Gebruik Geneesmiddelen. internet. http://www.zonmw.nl/nl/programmas/
  programma-detail/goed-gebruik-geneesmiddelen/algemeen/. geraadpleegd 20-10-2014.
7 Gerdvilaite J, Nachtnebel A. Disinvestment: overview of disinvestment experiences and challenges
  in selected countries. HTA-projektbericht. Wien: Ludwig Boltzmann Institut für Health technology
  Assessment; 2011.
8 Elshaug AG, Hiller JE, Tunis SR, Moss JR. Challenges in Australian policy processes for
  disinvestment from existing, ineffective health care practices. Aust New Zealand Health Policy 2007;
  4: 23.
9 Raad voor Volksgezondheid en Zorg. Rechtvaardige en duurzame zorg. Den Haag: Raad voor
  Volksgezondheid en Zorg; 2007.
0 Volkerink B, Adamini S, Meindert L, van der Wiel S, Canoy M. Sectorstudie medische
  hulpmiddelen. Onderzoek naar de structuur en werking van de markt voor medische hulpmiddelen.
  Rotterdam: Ecorys; 2011.
1 Sorensons C, Kanavos P. Medical technology procurement in Europe: A cross-country comparison of
  current practice and policy. Health Policy 2011; 100: 43-50.
2 Barbash GI, Glied SA. New Technology and health care costs - the case of robot-assisted surgery.
  NEJM 2010; 363: 701-704.
3 College voor Zorgverzekeringen. Robotprostaatchirurgie: vanzelfsprekend? Da Vinci-robotchirurgie
  in de context van de Zorgverzekeringswet. Diemen: College voor zorgverzekeringen; 2011.
4 ZONMW. PET gepast gebruik(t). Den Haag: ZonMw; 2007.
5 Bijwaard H. Inventarisatie van ontwikkelingen van PET-CT. Bilthoven: Rijksinstituut voor
  Volksgezondheid en Milieu; 2011.
6 Volkskrant. Huisartsen: wildgroei poli’s. 18-5-2010.
7 Kwant L de. ‘Wij voorzien in een behoefte, echt’. Medisch Contact 2012; 35: 1918-1921.
8 College voor Zorgverzekeringen. Pakketadvies 2012. Diemen: College voor zorgverzekeringen;
  2012.
9 Hasaart F. Incentives in Diagnosis Treatment Combination payment system for specialist medical
  care. A study about behavioral responses of medical specialists and hospitals in the Netherlands.
  [Proefschrift]. Maastricht: Universitaire Pers Maastricht; 2011.
0 College voor Zorgverzekeringen. Pakketscan depressie. Gevraagde, aangeboden en verzekerde zorg
  vergeleken. Diemen: College voor zorgverzekeringen; 2012.
1 Laat E de, Windmeijer F, Douven R. How does pharmaceutical marketing influence doctors’
  prescribing behaviour? Den Haag: Centraal Planbureau; 2002.
2 Gedragscode Geneesmiddelenreclame. www.cgr.nl. geraadpleegd: 20-5-2013.
  Literatuur                                                                                           35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>3 Raad voor Volksgezondheid en Zorg. Farmaceutische industrie en geneesmiddelengebruik.
  Evenwicht tussen publiek en bedrijfsbelang. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid en Zorg; 2008.
4 Inspectie voor de gezondheidszorg. Kortschrift. Invloed van de farmaceutische industrie op
  behandelrichtlijnen. Den Haag: Inspectie voor de gezondheidszorg; 2007.
5 Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what
  it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312(7023): 71-72.
6 Han PK, Klein WM, Arora NK. Varieties of uncertainty in health care: a conceptual taxonomy. Med
  Decis Making 2011; 31(6): 828-838.
7 Project indicatiestelling galblaasverwijdering. ZONMW. http://www.zonmw.nl/nl/projecten/project-
  detail/scrutinizing-inefficient-use-of-cholecystectomy-a-randomized-trial-concerning-variation-in-
  practi/samenvatting/. geraadpleegd 20-10-2014.
8 Kravitz RL, Duan N, Braslow J. Evidence-based medicine, heterogeneity of treatment effects, and
  the trouble with averages. Milbank Q 2004; 82(4): 661-687.
9 College voor Zorgverzekeringen. Advies alglucosidase alfa (Myozyme) bij de indicatie ‘ziekte van
  Pompe’. Diemen: College voor zorgverzekeringen; 2012.
0 Kamerbrief over vergoeding weesgeneesmiddelen voor de ziekte van Pompe en ziekte van Fabry.
  2013, GMT-3152045.
1 Schellevis F. Multimorbiditeit in de huisartsenpraktijk: je gaat het pas zien als je door hebt. Huisarts
  en Wetenschap 2007; 50: 670-674.
2 Chalmers I. How often do researchers address questions of interest to clinicians and patients. BMJ
  Clinical Evidence. http://clinicalevidence.bmj.com/x/mce/file/28-01-08.pdf geraadpleegd: 5-3-2013.
3 Moret - Hartman M. Problem structuring in Health Technology Assessment. an argumentative
  approach to increase its usefulness [Proefschrift]. Nijmegen: Radboud Universiteit Nijmegen; 2008.
4 Tallon D, Chard J, Dieppe P. Relation between agendas of the research community and the research
  consumer. Lancet 2000; 355: 2037-2040.
5 Veldhuis M, Wigersma L, Okkes I. Deliberate departures from good general practice: a study of
  motives among Dutch general practitioners. Br J Gen Pract 1998; 48(437): 1833-1836.
6 Bradley CP. Factors which influence the decision whether or not to prescribe: the dilemma facing
  general practitioners. Br J Gen Pract 1992; 42(364): 454-458.
7 Raad voor Volksgezondheid en Zorg. Gepaste zorg. Zoetermeer: Raad voor Volksgezondheid en
  Zorg; 2004.
8 Butler C, Rollnick S, Pill R, Maggs-Rapport F, Stott N. Understanding the culture of prescribing:
  qualitative study of general practitioners' and patients' perceptions of antibiotics for sore throats. BMJ
  1998; 317: 637-642.
9 Willems D, Veldhuis M. Wegen in de zorg. Dilemma's keuzen en afwegingen in de spreekkamer.
  Assen: Koninklijke Van Gorcum BV; 2002.
0 Schuling J, Gebben H, Veehof LJ, Haaijer-Ruskamp FM. Deprescribing medication in very elderly
  patients with multimorbidity: the view of Dutch GPs. A qualitative study. BMC Fam Pract 2012;
  13: 56.
  Literatuur                                                                                                 36
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>1 Asscher ECA, Bolt I, Schermer M. Wish-fulfilling medicine in practice: a qualitative study of
  physician arguments. Journal of Medical Ethics 2012; doi:10.1136.
2 Mijnhout GS, Teule GJ, Hoekstra OS, Pijpers R, Borgstein PJ, Meijer S. Follow-up na
  melanoomverwijdering uitgebreider dan aanbevolen in de consensus, ter geruststelling van de
  patiënt. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143(19): 997-1001.
3 Geurts SME. Timely detection of cancer relapse. Routine follow-up in patients treated for ovarian
  and breast cancer [Proefschrift]. 2012.
4 Gallagher TH, Lo B, Chesney M, Christensen K. How do physicians respond to patient's requests for
  costly, unindicated services? J Gen Intern Med 1997; 12(11): 663-668.
5 Huisartsenkring Amsterdam. Optimale zorg - dappere dokters. internet
6 Levi M. Verspilling. Medisch Contact 2013; 1709.
7 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Meldpunt verspilling in de zorg. internet. http://
  verspillingindezorg.nl/. geraadpleegd 20-10-2014.
8 Peacock SJ, Richardson JR, Carter R, Edwards D. Priority setting in health care using multi-attribute
  utility theory and programme budgeting and marginal analysis (PBMA). Soc Sci Med 2007; 64(4):
  897-910.
9 Mitton CR, Donaldson C. Setting priorities and allocating resources in health regions: lessons from a
  project evaluating program budgeting and marginal analysis (PBMA). Health Policy 2003; 64(3):
  335-348.
0 Dionne F, Mitton C, Smith N, Donaldson C. Evaluation of the impact of program budgeting and
  marginal analysis in Vancouver Island Health Authority. J Health Serv Res Policy 2009; 14(4): 234-
  242.
1 Grocott R. Applying Programme Budgeting Marginal Analysis in the health sector: 12 years of
  experience. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res 2009; 9(2): 181-187.
2 Hubbard T, Love J. A new trade framework for global healthcare R&D. PLoS Biol 2004; 2(2): E52.
3 Kahan JP, Park RE, Leape LL, Bernstein SJ, Hilborne LH, Parker L e.a. Variations by specialty in
  physician ratings of the appropriateness and necessity of indications for procedures. Med Care 1996;
  34(6): 512-523.
4 Stichting Opleiding Ziekenhuisgeneeskunde. www.ziekenhuisgeneeskunde.nl
5 Minister van Volksgezondheid WeS. Verzoek uitvoeringstoets bekostiging huisartsenzorg en
  integrale zorg. Den Haag: 2011: CZ/EKZ- 3089390.
6 Jung HP, Wensing M, Grol R. Tussen paternalisme en consumentisme. Het dilemma van de huisarts.
  Huisarts en Wetenschap 2001; 44(13): 594-600.
7 Guyatt G, Sackett D, Taylor DW, Chong J, Roberts R, Pugsley S. Determining optimal therapy -
  randomized trials in individual patients. N Engl J Med 1986; 314(14): 889-892.
8 Guyatt G, Sackett D, Adachi J, Roberts R, Chong J, Rosenbloom D e.a. A clinician’s guide for
  conducting randomized trials in individual patients. CMAJ 1988; 139(6): 497-503.
9 Gabler NB, Duan N, Vohra S, Kravitz RL. N-of-1 trials in the medical literature: a systematic review.
  Med Care 2011; 49(8): 761-768.
  Literatuur                                                                                            37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>0 Timmermans D, Molewijk B, Stiggelbout A, Kievit J. Different formats for communicating surgical
  risks to patients and the effect on choice of treatment. Patient Educ Couns 2004; 54(3): 255-263.
1 Nederlands Huisartsen Genootschap. thuisarts.nl. internet. http://www.thuisarts.nl/. geraadpleegd 20-
  10-2014.
2 Zorginstituut Nederland. kiesBeter.nl. geraadpleegd 20-10-2014.
3 Colijn JJ. Gebruik en waardering van kiesBeter.nl in 2009. Bilthoven: Rijksinstituut voor
  Volksgezondheid en Milieu; 2010.
4 Albada A. Preparing for breast cancer genetic counseling: web-based education for counselees
  [Proefschrift]. Utrecht: NIVEL; 2011.
5 Stacey D, Bennett CL, Barry MJ, Col NF, Eden KB, Holmes-Rovner M e.a. Decision aids for people
  facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev 2011;(10): CD001431.
  Literatuur                                                                                            38
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Adviezen
De taak van de Ge­z ond­h eids­r aad lieden. Met enige regelmaat
is mi­n is­t ers en parlement te     brengt de Gezondheidsraad ook
advise­r en over vraag­s tukken op   ongevraag­d e adviezen uit, die
het gebied van de volksgezond­       een signale­r ende functie hebben.
heid. De meeste ad­v ie­z en die de  In sommige gevallen leidt een
Gezondheidsraad jaar­l ijks uit­     signalerend advies tot het verzoek
brengt worden ge­s chre­v en op      van een minister om over dit
verzoek van een van de bewinds­      onderwerp verder te adviseren.
Aandachtsgebieden
Optimale                             Preventie                          Gezonde voeding
gezondheidszorg                      Met welke vormen van               Welke voedingsmiddelen
Wat is het optimale                  preventie valt er een              bevorderen een goede
resultaat van zorg                   aanzienlijke gezond-               gezondheid en welke
(cure en care) gezien                heidswinst te behalen?             brengen bepaalde gezond­
de risico’s en kansen?                                                  heidsri­s ico’s met zich mee?
Gezonde                              Gezonde arbeids­                   Innovatie en
leefomgeving                         omstandigheden                     kennisinfrastructuur
Welke invloeden uit                  Hoe kunnen werk-­                  Om kennis te kunnen
het milieu kunnen een                nemers beschermd                   oogsten op het gebied
positief of negatief                 worden tegen arbeids­              van de gezondheids­z org
effect hebben op de                  omstandigheden                     moet er eerst gezaaid
gezondheid?                          die hun gezondheid                 worden.
                                     mogelijk schaden?
www.gezondheidsraad.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>