<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Wet op het bevolkingsonderzoek:
onderzoek naar familiair risico in
het bevolkingsonderzoek naar borstkanker
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Onderwerp             : Aanbieding advies Wet op het bevolkingsonderzoek: onderzoek naar een
                        zelftest voor familiair risico op borstkanker
Uw kenmerk : 315620-117439-PG
Ons kenmerk : -1533/SK/ts/894-B1
Bijlagen              :1
Datum                 : 12 september 2014
Geachte minister,
Op 14 februari 2014 vroeg u in het kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek
(WBO) de Gezondheidsraad advies over twee vergunningaanvragen van het
Radboudumc te Nijmegen voor twee onderzoeken naar zelftests voor verhoogd
familiair risico op borstkanker en darmkanker in de betreffende landelijke bevol-
kingsonderzoeken. Met deze onderzoeken wil de aanvrager aantonen dat derge-
lijke zelftests niet leiden tot (extra) onrust en angst onder bevolkingsonderzoek-
deelnemers. De Commissie Bevolkingsonderzoek van de Gezondheidsraad heeft
besloten de adviesaanvraag op te splitsen in twee adviezen. Dit advies gaat over
onderzoek naar een zelftest voor verhoogd familiair risico op borstkanker.
Hoewel de commissie twijfels heeft over verschillende aspecten van het
onderzoek, adviseert zij positief over de vergunning. Zij beoordeelt de nut-
risicoverhouding als gunstig en vindt dat het onderzoek gelegenheid biedt om
meer kennis te vergaren over het familiair voorkomen van borstkanker in ons
land.
Met vriendelijke groet,
prof. dr. W.A. van Gool
voorzitter
Bezoekadres                                                           Postadres
Rijnstraat 50                                                         Postbus 16052
2515 XP Den Haag                                                      2500 BB Den Haag
E - m a il : s .k u n s t @ g r.n l                                   w w w. g r. n l
Te l e f o o n ( 0 7 0 ) 3 4 0 7 1 7 0
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Wet op het bevolkingsonderzoek:
onderzoek naar familiair risico in
het bevolkingsonderzoek naar borstkanker
aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr. 2014/23, Den Haag, 12 september 2014
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de rege-
ring en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien
van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids-
(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
     De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden
van Volksgezondheid, Welzijn & Sport; Infrastructuur & Milieu; Sociale Zaken
& Werkgelegenheid; Economische Zaken en Onderwijs, Cultuur & Wetenschap.
De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen, en ontwikkelingen of
trends signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid.
     De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel
opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
                  De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
                  for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
                  adviesorganen.
U kunt het advies downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Wet op het bevolkingsonderzoek: onderzoek naar
familiair risico in het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Den Haag:
Gezondheidsraad, 2014; publicatienr. 2014/23.
Preferred citation:
Health Council of the Netherlands. Population Screening Act: research into fami-
lial risk in the screening programme for breast cancer. The Hague:
Health Council of the Netherlands, 2014; publication no. 2014/23.
auteursrecht voorbehouden
all rights reserved
ISBN: 978-94-6281-014-3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>   Inhoud
   Samenvatting 7
   Executive summary 9
   Inleiding 11
.1 Het verschil tussen familiair en erfelijk 12
.2 Toetsing vergunningplicht 13
.3 Toetsingscriteria 13
   Toetsing vergunningaanvraag 14
.1 Wetenschappelijke deugdelijkheid 14
.2 Wettelijke regels voor medisch handelen 16
.3 Nut-risicoverhouding 17
.4 Het belang van de volksgezondheid 18
    Conclusie en advies 20
   Literatuur 22
   Inhoud                                       5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>  Bijlagen 24
A De adviesaanvraag 25
B De commissie 26
C Wet op het bevolkingsonderzoek 28
  Inhoud                            6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>Samenvatting
In dit advies beoordeelt de Commissie Bevolkingsonderzoek van de Gezond-
heidsraad een vergunningaanvraag voor een wetenschappelijk onderzoek van het
Radboudumc te Nijmegen. Het gaat om een wetenschappelijk onderzoek naar
(extra) angst door een online vragenlijst gericht op familiair risico op borstkan-
ker binnen het reguliere bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Op verzoek van
de minister van VWS adviseert de commissie over vergunningverlening voor dit
onderzoek in het kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek.
     Volgens de richtlijn (www.oncoline.nl) familiaire borstkanker kan voor vrou-
wen met een verhoogd familiair of erfelijk risico op borstkanker (afhankelijk van
het risico en de leeftijd) intensievere screening zijn aangewezen dan in het regu-
liere landelijke bevolkingsonderzoek. Het gebruik van een online vragenlijst kan
het opsporen van deze families standaardiseren en vergemakkelijken, maar zou
ook onrust en extra angst kunnen veroorzaken. De commissie vindt het nuttig om
dit te onderzoeken. Wel stelt zij als voorwaarde, dat de controlegroep wordt weg-
gelaten, omdat die voor dit onderzoek geen toegevoegde waarde heeft.
     De commissie vindt dat de informatievoorziening, de toestemmings- en
klachtenprocedure voldoen aan de vereisten van de WBO, onder de voorwaarde
dat wordt uitgelegd dat er ook voor naaste familieleden consequenties kunnen
zijn.
     De belasting van het onderzoek is beperkt tot het twee keer invullen van een
vragenlijst. Intensievere screening met mammografie betekent een hogere stra-
lingsbelasting voor de vrouwen die zich conformeren aan de richtlijn, maar de
Samenvatting                                                                       7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>risico’s daarvan blijven relatief beperkt. Het verwachte nut van intensievere
screening voor vrouwen met minstens een twee keer hoger risico op borstkanker
dan gemiddeld, zou volgens de commissie opwegen tegen het extra stralingsri-
sico. Zij oordeelt daarom positief over de nut-risicoverhouding.
     Tot slot stelt de commissie als voorwaarde, dat in ieder geval geregistreerd
moet worden hoeveel vrouwen (deelneemsters en familieleden) met verhoogd
familiair risico op borstkanker door dit onderzoek worden gevonden en hoeveel
zich conformeren aan de richtlijn.
     De commissie adviseert de minister de vergunning te verlenen onder drie
voorwaarden:
1 de controlegroep wordt weggelaten
2 er wordt uitgelegd dat er ook voor naaste familieleden consequenties kunnen
     zijn
3 er wordt geregistreerd hoeveel vrouwen (deelneemsters en familieleden) met
     verhoogd familiair risico op borstkanker door dit onderzoek worden gevon-
     den en hoeveel zich conformeren aan de richtlijn.
Samenvatting                                                                      8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Executive summary
Health Council of the Netherlands. Population Screening Act: research
into familial risk in the screening programme for breast cancer. The
Hague: Health Council of the Netherlands, 2014; publication no. 2014/23
In this advisory report the Committee on Population Screening of the Health
Council of the Netherlands assesses a license application for scientific research
by the Radboudumc in Nijmegen. The study aims to ascertain if (extra) anxiety is
associated with an online questionnaire form familial risk for breast cancer
within the regular population based screening programme for breast cancer. At
the request of the Minister of Health, Welfare and Sport the committee advises
about the license application for this study within the framework of the
Population Screening Act.
    According to the guideline (www.oncoline.nl) familial breast cancer
(depending on risk and age) more intensive screening can be advisable for
women with increased familial or hereditary risk for breast cancer than in the
regular national population based screening programme. The use of an online
questionnaire can standardise and facilitate the detection of these families, but
could also cause extra anxiety. The committee finds it useful to examine this.
However, on the condition, that the control group is omitted, as it has no added
value for this research.
    The committee finds that the provision of information, the informed consent
procedure and the complaints procedure correspond with the requirements of the
WBO, on the condition that it will be clearly explained that there can be
consequences for nearest family members as well.
    The burden of the study is limited to filling out a questionnaire on two
occasions. More intensive screening with mammography means a higher
Executive summary                                                                 9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>radiation burden for the women who conform to the guideline, but the risks
involved remain relatively limited. And according to the committee, the expected
benefits of more intensive screening would outweigh these risks for women with
at least a two times higher risk for breast cancer than the average risk. Therefore
the benefit risk ratio is considered positive.
     The committee has one final condition, that will be registered at least how
many women (female participants and family members) with an increased
familial risk for breast cancer are detected by this research and how many of
them conform to the guideline.
     The committee recommends the Minister of Health, Welfare and Sport to
grant the license under the three conditions:
1 the control group will be omitted
2 it will be clearly explained that there can be consequences for nearest family
     members as well
3 it will be registered how many women (female participants and family
     members) with an increased familial risk for breast cancer are detected by
     this research and how many of them conform to the guideline.
Executive summary                                                                   10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>oofdstuk 1
         Inleiding
         Ongeveer een van elke negen vrouwen met borstkanker heeft een moeder, zus of
         dochter met borstkanker.1 Dat wil nog niet direct zeggen dat in die families het
         risico op borstkanker hoger is dan gemiddeld. In de landelijke richtlijn familiaire
         borstkanker (www.oncoline.nl) staat wanneer er sprake is van een verhoogd
         (minimaal twee keer hoger dan gemiddeld) risico op borstkanker in de familie
         (tabel 1).
         Tabel 1 Verhoogd familiair risico op borstkanker (minimaal twee keer hoger risico dan gemiddeld).
         Mammacarcinoom bij vrouwen in de familie:
         • Een eerste- en een tweedegraads familielid met een gemiddelde diagnoseleeftijd jonger dan 50
         • Twee eerstegraads familieleden met een diagnoseleeftijd jonger dan 60
         • Drie of meer eerste- of tweedegraads familieleden met borstkanker, ongeacht de leeftijd
         Bilateraal (tumoren in beide borsten) of multifocaal (meer tumoren in een borst) borstkanker:
         • Een eerstegraads familielid met een diagnoseleeftijd van de eerste tumor jonger dan 50.
         Borst- en eierstokkanker:
         • Een eerste- of tweedegraads familielid met eierstokkanker ongeacht de leeftijd en een eerste- of
            tweedegraads familielid met borstkanker met diagnoseleeftijd jonger dan 60 (en minimaal een eer-
            stegraads familielid)
         De richtlijn adviseert voor vrouwen met een verhoogd familiair risico een inten-
         siever screeningsbeleid dan in het reguliere landelijke bevolkingsonderzoek
         (tweejaarlijks een mammografie vanaf 50 tot 75 jaar):
         Inleiding                                                                                           11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>    •   bij een matig verhoogd risico (twee tot drie keer hoger dan gemiddeld) jaar-
        lijkse screening met mammografie vanaf 40 jaar tot 50 jaar en daarna deel-
        name aan het reguliere landelijke bevolkingsonderzoek van 50 tot 75 jaar.
    •   bij een sterk verhoogd risico (vier of meer keer hoger dan gemiddeld) jaar-
        lijkse screening met mammografie vanaf 35 jaar tot 60 jaar en daarna deel-
        name aan het reguliere landelijke bevolkingsonderzoek tot 75 jaar.
    Om te weten of sprake is van een verhoogd familiair risico op borstkanker, moet
    een familieanamnese worden afgenomen. Op basis van de landelijke richtlijn
    heeft het Radboudumc in Nijmegen een online vragenlijst ontworpen (Risico-
    EBK-tool genoemd) over het risico op borstkanker in de familie. Er wordt onder
    andere gevraagd of en (zo ja) welke familieleden borstkanker kregen en op welke
    leeftijd. Het is nog onvoldoende bekend of het (extra) onrust en angst opwekt om
    deelneemsters aan het bevolkingsonderzoek borstkanker met deze vragenlijst te
    attenderen op risico op borstkanker in de familie. In het kader van de Wet op het
    bevolkingsonderzoek (WBO) heeft het Radboudumc te Nijmegen de minister
    van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) vergunning gevraagd voor een
    wetenschappelijk onderzoek, dat antwoord moet geven op die vraag.
        De minister vroeg de Gezondheidsraad op 14 februari 2014 om advies over
    deze studie. De Commissie Bevolkingsonderzoek van de raad (bijlage A) stuitte
    bij de beoordeling van het voorgestelde onderzoek op enkele vragen. De aanvra-
    ger heeft de aanvraag zowel schriftelijk als mondeling toegelicht op 19 juni
    2014, waarna de commissie de beoordeling heeft voortgezet.
1.1 Het verschil tussen familiair en erfelijk
    Bij alle vormen van kanker, dus ook borstkanker, is er sprake van mutaties in het
    genetisch materiaal, die leiden tot ongecontroleerde groei van cellen. Meestal is
    sprake van min of meer toevallige (sporadische) mutaties, die tot kanker leiden.
    Soms hebben opvallend veel leden in een familie borstkanker, zonder dat dit
    (aantoonbaar) erfelijk is. Dan is er sprake van familiaire borstkanker. Soms
    wordt in families die op grond van de familieanamnese een verhoogd risico heb-
    ben op borstkanker bij de aangedane verwanten een mutatie in de kiemlijn
    gevonden, die erfelijk kan zijn. Bij borstkanker zijn er twee genen bekend, waar-
    voor in de klinische genetica regelmatig op mutaties wordt getest: BRCA1 en 2.2
    Op grond van de familieanamnese of om andere redenen kan er reden zijn ook te
    testen op andere mutaties.
    Inleiding                                                                         12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>         Het onderzoek in dit advies gaat zowel over familiair als erfelijk risico op
    borstkanker.
1.2 Toetsing vergunningplicht
    De WBO bepaalt dat bepaalde vormen van bevolkingsonderzoek, ook als dit
    wetenschappelijk onderzoek betreft, alleen zijn toegestaan met een vergunning
    van de minister van VWS (bijlage C). Dit om mensen te beschermen tegen
    bevolkingsonderzoek dat een gevaar voor de gezondheid kan vormen. Voordat de
    minister vergunning verleent, vraagt zij advies aan de Gezondheidsraad.
         Bij het beoordelen van een aanvraag is allereerst de vraag of er sprake is van
    bevolkingsonderzoek en vervolgens of het dan ook vergunningplichtig is. Het
    wetenschappelijk onderzoek in de aanvraag wordt uitgevoerd binnen het regu-
    liere vergunningplichtige bevolkingsonderzoek naar borstkanker en is op grond
    daarvan ook vergunningplichtig. Tevens wordt in het onderzoek vrouwen onge-
    vraagd aangeboden om een vragenlijst in te vullen over familiair risico op borst-
    kanker (‘aanbod’) en krijgen zij adviezen op basis van hun risico (‘mede ten
    behoeve van’). Ook op grond daarvan komt deze aanvraag voor wetenschappe-
    lijk bevolkingsonderzoek naar familiair risico op borstkanker voor toetsing aan
    de wettelijke eisen in aanmerking.3
1.3 Toetsingscriteria
    Een vergunning wordt geweigerd (artikel 7, eerste en tweede lid, WBO) als:
    • het bevolkingsonderzoek naar wetenschappelijke maatstaven ondeugdelijk is
    • of als het te verwachten nut van het bevolkingsonderzoek niet opweegt tegen
         de risico’s voor de gezondheid van de te onderzoeken personen
    • of als het niet in overeenstemming is met wettelijke regels voor medisch han-
         delen.
    Bovendien kan vergunning worden geweigerd voor dit bevolkingsonderzoek dat
    tevens wetenschappelijk onderzoek is (artikel 3, derde lid, WBO), “indien het
    belang van de volksgezondheid een dergelijk onderzoek niet vordert” (artikel 7,
    tweede lid, WBO).
    Inleiding                                                                           13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre> oofdstuk 2
          Toetsing vergunningaanvraag
2.1       Wetenschappelijke deugdelijkheid
          Het nut van onderzoek naar angst door familieanamnese
          Het bevolkingsonderzoek naar borstkanker is bedoeld om borstkanker in een
          beter te genezen stadium op te sporen. Bezorgdheid over borstkanker rond deel-
          name aan het bevolkingsonderzoek valt te verwachten. Het is beschreven, dat
          vrouwen tijdens deelname aan het bevolkingsonderzoek tijdelijk inderdaad
          gemiddeld ongeruster en angstiger zijn dan daarvoor.4,5 Daarom vindt de com-
          missie het onderzoek in de aanvraag, dat onderzoekt of een online vragenlijst
          naar familiair risico een (extra) bron van angst en ongerustheid is, van belang.6
          De studieopzet
          Primair vraagt de aanvrager zich af of een online vragenlijst met vragen over het
          risico op borstkanker in de familie (op basis van de richtlijn familiaire borstkan-
          ker) leidt tot meer onrust of zelfs angst dan wanneer dit niet wordt gedaan. De
          doelgroep betreft vrouwen van 50 tot 75 jaar die deelnemen aan het bevolkings-
          onderzoek borstkanker (in regio Oost). Onrust en angst worden gemeten met de
          State-Trait Anxiety Inventory Dutch version Y (STAI-DY). Deze vragenlijst geeft
          algemene informatie over de aanwezigheid van onrust en angst en niet waarvoor
          Toetsing vergunningaanvraag                                                         14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>men bang is en hoe dat komt. Deelneemsters worden gevraagd voor en na de
online vragen over familiair risico een STAI-DY in te vullen.
Het nut van randomisatie
De aanvrager meet het bestaan van onrust en angst voor en na de online vragen-
lijst over familiair risico op borstkanker. Daarnaast is er ook een random contro-
legroep, maar het is niet duidelijk wat die kan toevoegen. De vrouwen in de
controlegroep worden ook direct geïnformeerd over het bestaan van familiair
risico op borstkanker. Het enige verschil is, dat ze pas op een later moment de
online vragenlijst over familiair risico krijgen aangeboden. Het ligt niet voor de
hand dat een eventueel verschil in angst of onrust tussen de interventie- en de
controlegroep kan worden aangetoond, het contrast zal daarvoor waarschijnlijk
te laag zijn.
Generaliseerbaarheid
De richtlijn richt zich op alle vrouwen vanaf de leeftijd van 35 jaar (en nog jon-
ger als er borstkanker voorkomt in de familie op zeer jonge leeftijd). Het onder-
zoek van de aanvraag richt zich alleen op deelneemsters aan het
bevolkingsonderzoek naar borstkanker van 50 tot 75 jaar oud. Het zegt niets over
alle andere vrouwen van 35 jaar en ouder, onder andere de (jongere) familieleden
van de deelneemsters met een verhoogd familiair risico. Daarbij zijn deelneem-
sters aan het bevolkingsonderzoek vanwege hun deelname gemiddeld al angsti-
ger en ongeruster dan voor de uitnodiging om deel te nemen.4,5 De uitkomsten
van het onderzoek hebben daarom geen waarde buiten de onderzoekspopulatie,
deelneemsters aan het landelijk bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Het
onderzoek is daarom van beperkt belang om te onderzoeken of een online vra-
genlijst op familiair risico op borstkanker tot (extra) onrust of angst kan leiden.
Conclusie
Dat het onderzoek naar (extra) angst door een online vragenlijst over familiair
risico op borstkanker van beperkt belang is en niet generaliseerbaar is naar alle
vrouwen waarop de richtlijn familiaire borstkanker is gericht, is volgens de com-
missie nog geen reden een vergunning te weigeren. Onder voorwaarde dat het
onderzoek wordt uitgevoerd zonder controlegroep, oordeelt de commissie posi-
tief over de wetenschappelijke deugdelijkheid van het onderzoek.
Toetsing vergunningaanvraag                                                         15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>2.2 Wettelijke regels voor medisch handelen
    Het vereiste dat in deze paragraaf aan de orde komt heeft betrekking op regels
    die in diverse wetten te vinden zijn. De commissie concentreert zich op concrete
    eisen ter bescherming van proefpersonen.7 De informatie moet onder meer
    betrekking hebben op het doel, de aard en de duur van het onderzoek. Deze infor-
    matie moet zo verstrekt worden dat redelijkerwijs zeker is dat de betrokkene
    deze heeft begrepen. Het kunnen geven van weloverwogen toestemming vraagt
    verder om bedenktijd. Zonder schriftelijke toestemming is deelname aan weten-
    schappelijk onderzoek verboden. Verder moet er mogelijkheid zijn tot klagen.
         Alle deelneemsters aan het bevolkingsonderzoek borstkanker in regio Oost
    krijgen tijdens hun bezoek aan de deelname de onderzoeksinformatie en een toe-
    stemmingsverklaring. Zij kunnen thuis rustig besluiten of zij willen meedoen aan
    het wetenschappelijk onderzoek. Ze kunnen zo nodig extra informatie inwinnen
    bij de onderzoekers, alvorens te beslissen over deelname.
         Er moet goed worden uitgelegd wat de positieve en de negatieve consequen-
    ties kunnen zijn van onderzoek naar familiair risico op borstkanker voor de deel-
    neemster zelf, maar ook voor haar naaste familieleden als er onverhoopt
    inderdaad sprake blijkt van een verhoogd familiair risico. De informatie
    beschrijft het onderzoek en de deelneemster wordt geïnformeerd dat een eventu-
    eel verhoogd risico aanleiding kan geven voor verder onderzoek en kan leiden tot
    een intensiever screeningsprotocol. Alle deelneemsters met een verhoogd famili-
    air risico volgens de vragenlijst worden eerst verwezen naar de huisarts. Zij kan
    dan samen met de huisarts besluiten over eventuele vervolgstappen. Vanwege
    hun leeftijd is voor deelneemsters met een matig verhoogd risico volgens de
    familieanamnese een bezoek aan de klinisch geneticus niet nodig, eventueel voor
    hun jongere zussen wel. Voor deelneemsters met een sterk verhoogd risico vol-
    gens de familieanamnese is volgens de richtlijn verwijzing naar de klinisch gene-
    ticus wel geïndiceerd.
    Conclusie
    De commissie concludeert dat informatievoorziening, de toestemmings- en
    klachtenprocedure voldoen aan de vereisten van de WBO, onder de voorwaarde
    dat er duidelijker wordt uitgelegd dat er ook voor naaste familieleden consequen-
    ties kunnen zijn.
    Toetsing vergunningaanvraag                                                       16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>2.3 Nut-risicoverhouding
    Direct en indirect nut van familieonderzoek
    Voor de doelgroep van het onderzoek naar angst (deelneemsters aan het bevol-
    kingsonderzoek) is het nut van deelname aan onderzoek naar verhoogd risico op
    borstkanker in de familie beperkt. Voor henzelf is de richtlijn alleen nog van
    belang als zij een sterk (drie tot vier keer) verhoogd risico op borstkanker heb-
    ben. Zij worden geadviseerd zich tot de leeftijd van 60 jaar jaarlijks te laten
    screenen met mammografie (en daarna tot 75 deel te nemen aan het landelijk
    bevolkingsonderzoek) in plaats van tweejaarlijks, zoals in het landelijke bevol-
    kingsonderzoek naar borstkanker. Het is niet bekend hoe groot de groep vrouwen
    met een sterk verhoogd risico is in Nederland. Laat staan onder de groep vrou-
    wen in de leeftijd van 50 tot 60 jaar oud, die wordt uitgenodigd voor het bevol-
    kingsonderzoek naar borstkanker. Een deel van de vrouwen met een dergelijk
    sterk verhoogd risico zal immers al op jongere leeftijd (voor de screeningsleef-
    tijd) zijn geïdentificeerd, omdat zij of haar naaste familieleden al eerder waren
    gediagnosticeerd met borstkanker of eierstokkanker.
         Het meeste nut van onderzoek naar familiair risico op borstkanker heeft de
    groep vrouwen waar het onderzoek zich niet op richt: de eerstegraads familiele-
    den van de deelneemsters (vooral de jongere zusters). Zij zouden immers nog in
    aanmerking kunnen komen voor de in de richtlijn geadviseerde intensievere
    screening dan in het landelijke bevolkingsonderzoek naar borstkanker, zoals
    beschreven in de inleiding.
    Direct en indirect risico
    De belasting van deelname aan het wetenschappelijk onderzoek is beperkt tot het
    invullen van enkele vragenlijsten (de online vragenlijst voor familiair risico en
    daar voor en na de angstvragenlijst). De studie richt zich op de vraag of de online
    vragenlijst voor familiair risico in de praktijk extra angst genereert. Omdat even-
    tuele extra angst tegen een bredere inzet van de online vragenlijst kan pleiten,
    vindt de commissie het nuttig om over dit aspect meer informatie te verkrijgen.
         Indirect is er risico voor de vrouwen en dan vooral de familieleden van de
    deelneemsters, die op basis van dit onderzoek intensievere screening met mam-
    mografie wordt geadviseerd. Als zij zich aan dit advies conformeren worden zij
    vaker en vanaf jongere leeftijd gescreend met mammografie en lopen zij meer
    straling op en al vanaf een jongere leeftijd dan de vrouwen in het landelijke
    Toetsing vergunningaanvraag                                                         17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>    bevolkingsonderzoek.8 Het risico van straling is cumulatief en is afhankelijk van
    het aantal foto’s, de stralingsdosis en de leeftijd. Het is moeilijk te schatten wat
    het risico kan zijn, maar ook voor deze vrouwen met deze aantallen mammogra-
    fieën vanaf deze leeftijd is het risico nog relatief gering.
    Conclusie: nut-risicoverhouding
    Vrouwen met een verhoogd familiair risico op borstkanker hebben minimaal een
    twee keer hoger risico op borstkanker dan gemiddeld en krijgen borstkanker
    gemiddeld al op jongere leeftijd. Er zijn geen studies naar de werkzaamheid van
    onderzoek naar familiair risico op borstkanker binnen het bevolkingsonderzoek
    naar borstkanker. Het nut van intensievere screening van vrouwen met een ver-
    hoogd familiair risico op borstkanker kan daarom niet betrouwbaar worden
    geschat.
        Ook de omvang van het belangrijkste risico, de grotere en langdurigere stra-
    lingsbelasting, voor vrouwen die zich conformeren aan het intensievere
    screeningsadvies in de richtlijn, kan moeilijk en alleen indirect worden geschat.
    In ieder geval is het stralingsrisico volgens de beste schattingen ook met inten-
    sieve borstkankerscreening lager dan het te verwachten nut voor vrouwen met
    een minimaal twee keer zo hoog risico op borstkanker dan gemiddeld vanaf een
    jongere leeftijd.8 De commissie is daarom positief over de nut-risicoverhouding
    van het onderzoek.
2.4 Het belang van de volksgezondheid
    De commissie onderkent het belang van het exploreren van de mogelijkheden
    van risicostratificatie in het bevolkingsonderzoek naar borstkanker.9 De richtlijn
    familiair borstkanker adviseert om vrouwen met een familiair verhoogd risico
    intensiever te screenen dan in het landelijk bevolkingsonderzoek (vanaf een jon-
    gere leeftijd en jaarlijks in plaats van tweejaarlijks). Het wetenschappelijk onder-
    zoek in de aanvraag beperkt zich tot de vraag of de online vragenlijst naar
    familiair risico op borstkanker binnen het landelijke bevolkingsonderzoek naar
    borstkanker extra onrust of angst opwekt.
        Er zijn geen gerandomiseerde studies om het nut van bevolkingsonderzoek
    (met een online vragenlijst) naar vrouwen met een verhoogd familiair risico op
    borstkanker binnen het reguliere bevolkingsonderzoek te onderzoeken en deze
    zijn waarschijnlijk ook niet uitvoerbaar. De commissie vindt het in ieder geval
    belangrijk om naast het angstonderzoek ook te registreren hoeveel vrouwen met
    een verhoogd familiair risico op borstkanker worden gevonden door het onder-
    Toetsing vergunningaanvraag                                                          18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>zoek. Het gaat dan dus alleen om vrouwen – deelneemsters aan het bevolkings-
onderzoek en/of haar familieleden – die voor het onderzoek nog niet bekend
waren met een verhoogd familiair risico op borstkanker in hun familie.
    Daarnaast vindt de commissie het van belang om te registreren hoeveel vrou-
wen met verhoogd familiair risico vervolgens het advies opvolgen om naar de
huisarts te gaan en hoeveel vrouwen met een sterk verhoogd risico door de huis-
arts worden doorverwezen naar de klinisch geneticus. Als de vrouwen daar toe-
stemming voor geven, zouden eveneens de redenen waarom zij zich wel of niet
conformeren aan de richtlijn kunnen worden geregistreerd. Al deze vragen zijn
vooralsnog geen onderdeel van de aanvraag, maar kunnen redelijk eenvoudig
worden toegevoegd aan het onderzoek.
Conclusie
De commissie ziet geen reden de vergunning te weigeren omdat de volksgezond-
heid het voorgestelde onderzoek niet zou vorderen (artikel 7, tweede lid WBO).
Zij stelt als voorwaarde dat wordt geregistreerd hoeveel vrouwen (deelneemsters
en haar familieleden) met (voorheen onbekend) verhoogd familiair risico op
borstkanker worden gevonden door het wetenschappelijk onderzoek en hoeveel
vrouwen met verhoogd risico zich conformeren aan de richtlijn.
Toetsing vergunningaanvraag                                                     19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>oofdstuk 3
           Conclusie en advies
         In het kader van de WBO heeft de commissie in dit advies een vergunningaan-
         vraag beoordeeld voor een wetenschappelijk onderzoek van het Radboudumc te
         Nijmegen. De aanvrager wil onderzoeken of een online vragenlijst over familiair
         risico op borstkanker (extra) onrust en angst veroorzaakt onder de deelneemsters
         aan het landelijke bevolkingsonderzoek naar borstkanker (in regio Oost).
              De commissie vindt het wetenschappelijk onderzoek naar onrust en angst van
         belang. Het belang is wel beperkt tot de deelneemsters aan het landelijke bevol-
         kingsonderzoek. De resultaten zijn niet te generaliseren naar de groep vrouwen
         die nog niet voor het bevolkingsonderzoek borstkanker in aanmerking komt.
         Juist voor de groep vrouwen van 35 tot 50 jaar kan een inschatting van het fami-
         liair risico op borstkanker relevant zijn. De richtlijn adviseert immers intensie-
         vere screening vanaf 35 of 40 jaar (afhankelijk van het risico) dan het reguliere
         landelijke bevolkingsonderzoek vanaf 50 jaar. Het beperkte wetenschappelijke
         belang is volgens de commissie geen reden om een vergunning te weigeren.
              De commissie vindt de aanvraag wetenschappelijk deugdelijk, mits een con-
         trolegroep achterwege blijft. Die voegt naar verwachting te weinig toe, door te
         weinig contrast met de interventiegroep.
              De deelneemsters moeten vooraf goed worden geïnformeerd over de posi-
         tieve en negatieve consequenties van familieonderzoek voor haarzelf en voor
         haar naaste familieleden, als er onverhoopt sprake blijkt van verhoogd familiair
         risico op borstkanker. De commissie vindt dat de informatievoorziening, de toe-
         stemmings- en de klachtenprocedure voldoen aan de vereisten van de WBO, mits
         Conclusie en advies                                                                20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>duidelijker wordt aangegeven dat het onderzoek ook consequenties kan hebben
voor familieleden.
     Ook de nut-risicoverhouding beoordeelt de commissie positief. De onder-
zoeksvraag naar angst brengt nauwelijks risico’s met zich mee. De deelneemsters
en haar familieleden kunnen een intensiever screeningsadvies krijgen dan in het
landelijke bevolkingsonderzoek. De stralingsbelasting neemt snel toe naarmate
er vaker en op jongere leeftijd wordt gescreend, maar zelfs dan blijven de stra-
lingsrisico’s vrij beperkt. In ieder geval vindt de commissie aannemelijk dat deze
risico’s niet opwegen tegen het verwachte nut voor vrouwen die minimaal een
twee keer hoger risico op borstkanker zouden hebben dan gemiddeld.
     Er zijn geen gegevens over het nut van onderzoek naar familiair risico op
borstkanker in het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Daarom stelt de com-
missie als voorwaarde dat wordt geregistreerd hoeveel vrouwen (deelneemsters
en haar familieleden) met (voorheen onbekend) verhoogd familiair risico op
borstkanker worden gevonden door het wetenschappelijk onderzoek en hoeveel
zich conformeren aan de richtlijn.
     De commissie adviseert de minister de vergunning te verlenen onder drie
voorwaarden:
1 de controlegroep wordt weggelaten
2 er wordt uitgelegd dat er ook voor naaste familieleden consequenties kunnen
     zijn
3 er wordt geregistreerd hoeveel vrouwen (deelneemsters en familieleden) met
     verhoogd familiair risico op borstkanker door dit onderzoek worden gevon-
     den en hoeveel zich conformeren aan de richtlijn.
Conclusie en advies                                                                21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>Literatuur
Familial breast cancer: collaborative reanalysis of individual data from 52 epidemiological studies
including 58,209 women with breast cancer and 101,986 women without the disease. Lancet 2001;
358(9291): 1389-1399.
Oosterwijk JC, de VJ, Mourits MJ, de Bock GH. Genetic testing and familial implications in breast-
ovarian cancer families. Maturitas 2014; 78(4):252-7.
Gezondheidsraad: Commissie WBO. Wet bevolkingsonderzoek: de toetsing van vergunning-
aanvragen. Rijswijk: Gezondheidsraad; 1996: publicatienr. 1996/09.
Brunton M, Jordan C, Campbell I. Anxiety before, during, and after participation in a population-
based screening mammography programme in Waikato Province, New Zealand. N Z Med J 2005;
118(1209): U1299.
Bolukbas N, Erbil N, Kahraman AN. Determination of the anxiety level of women who present for
mammography. Asian Pac J Cancer Prev 2010; 11(2): 495-498.
Cull A, Anderson ED, Campbell S, MacKay J, Smyth E, Steel M. The impact of genetic counselling
about breast cancer risk on women's risk perceptions and levels of distress. Br J Cancer 1999;
79(3-4): 501-508.
Besluit van 5 juni 1996 tot vaststelling van het tijdstip van inwerkingtreding van de Wet op het
bevolkingsonderzoek alsmede van het Besluit bevolkingsonderzoek. Staatsblad 1996; nr 335.
Gelder R de, Draisma G, Heijnsdijk EA, de Koning HJ. Population-based mammography screening
below age 50: balancing radiation-induced vs prevented breast cancer deaths. Br J Cancer 2011;
104(7): 1214-1220.
Gezondheidsraad. Bevolkingsonderzoek naar borstkanker: verwachtingen en ontwikkelingen.
Den Haag: Gezondheidsraad; 2014: publicatienr. 2014/01.
Literatuur                                                                                          22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>0 Besluit van 5 juni 1996 tot vaststelling van het tijdstip van inwerkingtreding van de Wet op het
  bevolkingsonderzoek alsmede van het Besluit bevolkingsonderzoek. Staatsblad 1996;(nr 335).
  Literatuur                                                                                       23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>A De adviesaanvraag
B De commissie
C Wet op het bevolkingsonderzoek
  Bijlagen
                                 24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>ijlage A
       De adviesaanvraag
       Op 14 februari 2014 stuurde de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
       onderstaande brief (kenmerk 315620-117439-PG) aan de voorzitter van de
       Gezondheidsraad.
       Op 16 april 2013 ontving ik namens het UMCN St. Radboud een aanvraag voor een vergunning voor een
       onderzoek in het kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek. Het betreft een zelftest voor het risico
       op erfelijke borstkanker bij deelnemers aan Bevolkingsonderzoek Borstkanker in Oost-Nederland. Op
       20 juni 2013 heb ik uw aanvraag voorgelegd aan de Gezondheidsraad, maar de procedure heeft door een
       vol werkprogramma vertraging opgelopen. In overleg met de secretaris van de commissie bevolkings-
       onderzoek heeft de aanvrager op 10 februari 2014 een aanvulling op de oorspronkelijke aanvraag voor
       de zelftest erfelijke borstkanker gedaan en een nieuwe aanvraag voor de zelftest erfelijke darmkanker.
       Ik ben van oordeel dat er sprake is van een vergunningplichtig bevolkingsonderzoek en acht de aanvraag
       voldoende gedocumenteerd. Ik leg u de aanvraag hierbij daarom voor ter toetsing aan de wettelijke criteria.
       Gehoord uw beoordeling besluit ik over vergunningverlening.
       Hoogachtend,
       de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
       namens deze,
       de directeur Publieke Gezondheid,
       (w.g.) mw. dr. M.C.H. Donker
       De adviesaanvraag                                                                                           25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>ijlage B
       De commissie
       •  prof. dr. J.J.M. van Delden, voorzitter
          hoogleraar medische ethiek, Universitair Medisch Centrum Utrecht
       •  prof. dr. J. Gussekloo, vicevoorzitter
          hoogleraar huisartsgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum
       •  dr. E.M.M. Adang
          hoofddocent gezondheidseconomie, Radboudumc, Nijmegen
       •  dr. M.M. Boere-Boonekamp
          hoofddocent Health Technology Services Research, Universiteit Twente
       •  prof. dr. M.C. Cornel
          hoogleraar community genetics en public health genomics, VU Medisch
          Centrum, Amsterdam
       •  dr. W.J. Dondorp
          ethicus, Maastricht Universitair Medisch Centrum
       •  prof. mr. J.C.J. Dute
          hoogleraar gezondheidrecht, Radboud Universiteit Nijmegen
       •  dr. C.H. van Gils, epidemioloog
          Universitair Medisch Centrum Utrecht
       •  prof. dr. I.M. van Langen
          hoogleraar klinische genetica, Universitair Medisch Centrum Groningen
       •  prof. dr. B.J.C. Middelkoop
          hoogleraar public health, Leids Universitair Medisch Centrum
       De commissie                                                             26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>•   mr. dr. M.C. Ploem
    gezondheidsjurist, Acamemisch Medisch Centrum, Amsterdam
•   prof. dr. A.M. Stiggelbout
    hoogleraar medische besliskunde, Leids Universitair Medisch Centrum
•   W.A. van Veen, (tot 1 augustus 2014)
    arts, Delft
•   prof. dr. A.L.M. Verbeek
    hoogleraar epidemiologie, Radboudumc, Nijmegen
•   prof. dr. G.J. van der Wilt
    hoogleraar Health Technology Assessment, Radboudumc, Nijmegen
•   drs. M.S. Prins, waarnemer
    ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag
•   mr. A. Rendering, waarnemer tot 1 september 2014
    ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag
•   dr. S.J.W. Kunst, secretaris
    Gezondheidsraad, Den Haag
•   dr. L.G.M. van Rossum, secretaris
    Gezondheidsraad, Den Haag
De Gezondheidsraad en belangen
Leden van Gezondheidsraadcommissies worden benoemd op persoonlijke titel,
wegens hun bijzondere expertise inzake de te behandelen adviesvraag. Zij kun-
nen echter, dikwijls juist vanwege die expertise, ook belangen hebben. Dat
behoeft op zich geen bezwaar te zijn voor het lidmaatschap van een Gezond-
heidsraadcommissie. Openheid over mogelijke belangenconflicten is echter
belangrijk, zowel naar de voorzitter en de overige leden van de commissie, als
naar de voorzitter van de Gezondheidsraad. Bij de uitnodiging om tot de com-
missie toe te treden wordt daarom aan commissieleden gevraagd door middel
van het invullen van een formulier inzicht te geven in de functies die zij bekle-
den, en andere materiële en niet-materiële belangen die relevant kunnen zijn voor
het werk van de commissie. Het is aan de voorzitter van de raad te oordelen of
gemelde belangen reden zijn iemand niet te benoemen. Soms zal een adviseur-
schap het dan mogelijk maken van de expertise van de betrokken deskundige
gebruik te maken. Tijdens de installatievergadering vindt een bespreking plaats
van de verklaringen die zijn verstrekt, opdat alle commissieleden van elkaars
eventuele belangen op de hoogte zijn.
De commissie                                                                      27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>ijlage C
       Wet op het bevolkingsonderzoek
       De WBO trad op 1 juli 1996 in werking15 en is bedoeld om mensen te bescher-
       men tegen bevolkingsonderzoeken die een gevaar kunnen vormen voor de
       gezondheid. Bepaalde categorieën bevolkingsonderzoek zijn verboden zonder
       vergunning van de minister (artikel 3, eerste lid, WBO). De minister moet de
       Gezondheidsraad horen alvorens te beslissen over vergunningverlening (artikel 6
       en artikel 9, derde lid). De voorzitter van de Gezondheidsraad heeft hiervoor een
       aparte commissie ingesteld: de Commissie Bevolkingsonderzoek in (bijlage B),
       hierna te noemen: de commissie.
            De WBO is alleen van toepassing op bevolkingsonderzoek, in de wet (artikel
       1, onder c) gedefinieerd als:
       Geneeskundig onderzoek van personen dat wordt verricht ter uitvoering van een aan de gehele bevol-
       king of aan een categorie daarvan gedaan aanbod dat gericht is op het ten behoeve of mede ten
       behoeve van de te onderzoeken personen opsporen van ziekten van een bepaalde aard of van
       bepaalde risico-indicatoren.
       De WBO heeft pas gevolgen als het gaat om vergunningplichtig bevolkingson-
       derzoek, in de wet (artikel 2, eerste lid, WBO) gedefinieerd als:
       Bevolkingsonderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van ioniserende straling, bevolkingsonderzoek
       naar kanker en bevolkingsonderzoek naar ernstige ziekten of afwijkingen waarvoor geen behandeling
       mogelijk is.
       Wet op het bevolkingsonderzoek                                                                     28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>Een vergunning wordt geweigerd (artikel 7, eerste en tweede lid, WBO) als:
• of het bevolkingsonderzoek naar wetenschappelijke maatstaven ondeugdelijk
     is
• of het bevolkingsonderzoek niet in overeenstemming is met wettelijke regels
     voor medisch handelen
• of het te verwachten nut van het bevolkingsonderzoek niet opweegt tegen de
     risico’s voor de gezondheid van de te onderzoeken personen.
Bovendien kan bij bevolkingsonderzoek dat tevens wetenschappelijk onderzoek
is (artikel 3, derde lid, WBO), ‘een vergunning worden geweigerd indien het
belang van de volksgezondheid een dergelijk onderzoek niet vordert’ (artikel 7,
tweede lid).
Wet op het bevolkingsonderzoek                                                  29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>