<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Wet op het bevolkingsonderzoek:
onderzoek naar familiair risico in
het bevolkingsonderzoek naar darmkanker
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Onderwerp             : Aanbieding advies Wet op het bevolkingsonderzoek: onderzoek naar een
                        zelftest voor familiair risico op darmkanker
Uw kenmerk : 315620-117439-PG
Ons kenmerk : -1533/SK/ts/894-C1
Bijlagen              :1
Datum                 : 12 september 2014
Geachte minister,
Op 14 februari 2014 vroeg u in het kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek
(WBO) de Gezondheidsraad advies over twee vergunningaanvragen van het
Radboudumc te Nijmegen voor twee onderzoeken naar zelftests voor verhoogd
familiair risico op borstkanker en darmkanker in de betreffende landelijke bevol-
kingsonderzoeken. Met deze onderzoeken wil de aanvrager aantonen dat derge-
lijke zelftests niet leiden tot (extra) onrust en angst onder bevolkingsonderzoek-
deelnemers. De Commissie Bevolkingsonderzoek van de Gezondheidsraad heeft
besloten de adviesaanvraag op te splitsen in twee adviezen. Dit advies gaat over
onderzoek naar een zelftest voor verhoogd familiair risico op darmkanker.
Hoewel de commissie twijfels heeft over verschillende aspecten van het
onderzoek, adviseert zij positief over de vergunning. Zij beoordeelt de nut-
risicoverhouding als gunstig en vindt dat het onderzoek gelegenheid biedt om
meer kennis te vergaren over het familiair voorkomen van darmkanker in ons
land.
Met vriendelijke groet,
prof. dr. W.A. van Gool
voorzitter
Bezoekadres                                                          Postadres
Rijnstraat 50                                                        Postbus 16052
2515 XP Den Haag                                                     2500 BB Den Haag
E - m a il : s .k u n s t @ g r.n l                                  w w w. g r. n l
Te l e f o o n ( 0 7 0 ) 3 4 0 7 1 7 0
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Wet op het bevolkingsonderzoek:
onderzoek naar familiair risico in
het bevolkingsonderzoek naar darmkanker
aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr. 2014/24, Den Haag, 12 september 2014
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de rege-
ring en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien
van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids-
(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
     De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden
van Volksgezondheid, Welzijn & Sport; Infrastructuur & Milieu; Sociale Zaken
& Werkgelegenheid; Economische Zaken en Onderwijs, Cultuur & Wetenschap.
De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen, en ontwikkelingen of
trends signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid.
     De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel
opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
                  De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
                  for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
                  adviesorganen.
U kunt het advies downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Wet op het bevolkingsonderzoek: onderzoek naar
familiair risico in het bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Den Haag:
Gezondheidsraad, 2014; publicatienr. 2014/24.
Preferred citation:
Health Council of the Netherlands. Population Screening Act: research into
familial risk in the screening programme for bowel cancer. The Hague: Health
Council of the Netherlands, 2014; publication no. 2014/24.
auteursrecht voorbehouden
all rights reserved
ISBN: 978-94-6281-024-2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>   Inhoud
   Samenvatting 6
   Executive summary 8
   Inleiding 10
.1 Het verschil tussen familiair en erfelijk verhoogd risico 11
.2 Toetsing vergunningplicht 12
.3 Toetsingscriteria 12
   Toetsing vergunningaanvraag 13
.1 Wetenschappelijke deugdelijkheid 13
.2 Wettelijke regels voor medisch handelen 15
.3 Nut-risicoverhouding 15
.4 Het belang van de volksgezondheid 17
   Conclusie en advies 18
   Literatuur 20
   Inhoud                                                       5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>  Bijlagen 22
A De adviesaanvraag 23
B De commissie 24
C Wet op het bevolkingsonderzoek 26
  Inhoud                            6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>Samenvatting
In dit advies beoordeelt de Commissie Bevolkingsonderzoek van de Gezond-
heidsraad een vergunningaanvraag voor een wetenschappelijk onderzoek van het
Radboudumc te Nijmegen. Het gaat om een wetenschappelijk onderzoek naar
(extra) angst door een online vragenlijst gericht op familiair risico op darmkan-
ker binnen het reguliere bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Op verzoek van
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) adviseert de commis-
sie over vergunningverlening voor dit onderzoek in het kader van de Wet op het
bevolkingsonderzoek.
    Volgens de richtlijn (www.oncoline.nl) familiaire darmkanker is voor mensen
met een verhoogd familiair of erfelijk risico op darmkanker intensievere
screening aangewezen dan in het reguliere landelijke bevolkingsonderzoek. Het
gebruik van een online vragenlijst kan het opsporen van deze families standaar-
diseren en vergemakkelijken, maar zou ook onrust en extra angst kunnen veroor-
zaken. De commissie vindt het nuttig om dit te onderzoeken. Wel stelt zij als
voorwaarde, dat de controlegroep wordt weggelaten, omdat die voor dit onder-
zoek geen toegevoegde waarde heeft.
    De commissie vindt dat de informatievoorziening, de toestemmings- en
klachtenprocedure voldoen aan de vereisten van de WBO, onder de voorwaarde
dat wordt uitgelegd dat er ook voor naaste familieleden consequenties kunnen
zijn.
    De belasting van het onderzoek is beperkt tot het twee keer invullen van een
vragenlijst. Iedere zes jaar screenen met coloscopie betekent voor deze mensen
Samenvatting                                                                      6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>een cumulatief hoger risico op complicaties. Complicaties zijn echter ook dan
zeldzaam. Het verwachte nut van intensievere screening voor mensen met min-
stens een drie keer hoger risico op darmkanker dan gemiddeld, zou volgens de
commissie opwegen tegen het risico op complicaties door coloscopieën. Zij oor-
deelt daarom positief over de nut-risicoverhouding.
     Tot slot stelt de commissie als voorwaarde, dat in ieder geval geregistreerd
moet worden hoeveel mensen (deelnemers en familieleden) met verhoogd fami-
liair risico op darmkanker door dit onderzoek worden gevonden en hoeveel zich
conformeren aan de richtlijn.
     De commissie adviseert de minister van VWS de vergunning te verlenen
onder drie voorwaarden:
1 de controlegroep wordt weggelaten
2 er wordt uitgelegd dat er ook voor naaste familieleden consequenties kunnen
     zijn
3 er wordt geregistreerd hoeveel mensen (deelnemers en familieleden) met ver-
     hoogd familiair risico op darmkanker door dit onderzoek worden gevonden
     en hoeveel zich conformeren aan de richtlijn.
Samenvatting                                                                      7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Executive summary
Health Council of the Netherlands. Population Screening Act: research
into familial risk in the screening programme for bowel cancer. The
Hague: Health Council of the Netherlands, 2014; publication no. 2014/24.
In this advisory report the Committee on Population Screening of the Health
Council of the Netherlands assesses a license application for scientific research
by the Radboudumc in Nijmegen. The study aims to ascertain if (extra) anxiety is
associated with an online questionnaire form familial risk for bowel cancer
within the regular population based screening programme for bowel cancer. At
the request of the Minister of Health, Welfare and Sport the committee advises
about the license application for this study within the framework of the
Population Screening Act.
    According to the guideline (www.oncoline.nl) familial bowel cancer more
intensive screening is advised for people with an increased familial or hereditary
risk for bowel cancer than in the regular national population based screening
programme. The use of an online questionnaire can standardise and facilitate the
detection of these families, but could also cause extra anxiety. The committee
finds it useful to examine this. However, on the condition, that the control group
is omitted, as it has no added value for this research.
    The committee finds that the provision of information, the informed consent
procedure and the complaints procedure correspond with the requirements of the
WBO, on the condition that it will be clearly explained that there can be
consequences for nearest family members as well.
    The burden of the study is limited to filling out a questionnaire on two
occasions. Screening every six years with colonoscopy means a cumulatively
higher risk of complications for these people. However, even then complications
Executive summary                                                                  8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>are rare. And according to the committee, the expected benefits of more intensive
screening for people with at least three times higher risk for bowel cancer than
average, would outweigh the extra risk of complications. Therefore the benefit
risk ratio is considered positive.
    The committee has one final condition, that it at least will be registered how
many people (participants and family members) with increased familial risk for
bowel cancer are found by this research and how many of them conform to the
guideline.
    The committee recommends the Minister of Health, Welfare and Sport to
grant the license under three conditions:
1 the control group will be omitted
2 it will be clearly explained that there can be consequences for nearest family
    members as well
3 it will be registered how many people (participants and family members)
    with increased familial risk for bowel cancer are found by this research and
    how many of them conform to the guideline.
Executive summary                                                                  9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>oofdstuk 1
         Inleiding
         Sinds september 2013 is in Nederland begonnen met de geleidelijke invoering
         van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker.1 Dit advies gaat over een van de
         risicofactoren van darmkanker, namelijk dat het in sommige families vaker voor-
         komt. Veel mensen kennen wel een naast familielid met darmkanker, dat wil nog
         niet zeggen dat in die families het risico op darmkanker hoger is dan gemiddeld.
         In de landelijke richtlijn familiaire darmkanker (www.oncoline.nl) staat wanneer
         er sprake is van een verhoogd risico op darmkanker in de familie. Alleen als er
         sprake is van een minimaal drie keer hoger risico dan gemiddeld (tabel 1), is er
         volgens de richtlijn aanleiding voor intensievere screening dan in het landelijk
         bevolkingsonderzoek naar darmkanker met tweejaarlijks een ontlastingtest vanaf
         55 tot 75 jaar.
         Tabel 1 Verhoogd risico op darmkanker (minimaal drie keer hoger dan gemiddeld).
         • Eén eerstegraads familielid met darmkanker met diagnose jonger dan 50 jaar
         • In dezelfde tak van de familie een eerstegraads familielid met darmkanker tussen 50 en 70 jaar en
            een tweedegraads familielid met darmkanker jonger dan 70 jaar
         • Twee of meer eerstegraads familieleden met darmkanker 50-70 jaar
         • Twee of meer eerstegraads familieleden van wie een met darmkanker jonger dan 50 jaar
         • Twee of meer eerstegraads familieleden met darmkanker jonger dan 50 jaar
         Samengevat luidt het screeningsadvies bij een minimaal drie keer verhoogd
         familiair risico om iedere zes jaar een coloscopie te laten doen vanaf de leeftijd
         van 45 jaar (met follow-up afhankelijk van de bevindingen). De richtlijn advi-
         Inleiding                                                                                           10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>    seert verwijzing naar een klinisch geneticus voor moleculair genetisch onderzoek
    bij verdenking op het Lynch Syndroom: een eerstegraads familielied met darm-
    kanker met een diagnoseleeftijd jonger dan 50 jaar of drie eerstegraads familiele-
    den met darmkanker. Als het vermoeden Lynch Syndroom wordt bevestigd luidt
    het advies om het screeningsschema voor dat syndroom te volgen: minimaal
    vanaf 25 jaar tweejaarlijks een coloscopie en in individuele gevallen kan jaarlijks
    een coloscopie vanaf nog jongere leeftijd geïndiceerd zijn.
         Om te weten of sprake is van een verhoogd familiair risico op darmkanker,
    moet een familieanamnese worden afgenomen. Op basis van de landelijke richt-
    lijn heeft het Radboudumc in Nijmegen een online vragenlijst ontworpen
    (Risico-EDK-tool genoemd) over het risico op darmkanker in de familie. Er
    wordt onder andere gevraagd of en (zo ja) welke familieleden darmkanker kre-
    gen en op welke leeftijd. Het is nog onvoldoende bekend of het (extra) onrust en
    angst opwekt om patiënten tijdens het intakegesprek voor een coloscopie naar
    aanleiding van een positieve ontlastingtest in het bevolkingsonderzoek darmkan-
    ker te attenderen op risico op darmkanker in de familie. In het kader van de Wet
    op het bevolkingsonderzoek (WBO) heeft het Radboudumc te Nijmegen de
    minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) vergunning gevraagd
    voor een wetenschappelijk onderzoek dat antwoord moet geven op die vraag.
         De minister vroeg de Gezondheidsraad op 14 februari 2014 om advies over
    deze studie. De Commissie Bevolkingsonderzoek van de raad (bijlage B) stuitte
    bij de beoordeling van het voorgestelde onderzoek op enkele vragen. De aanvra-
    ger heeft de aanvraag zowel schriftelijk als mondeling toegelicht op 19 juni
    2014, waarna de commissie de beoordeling heeft voortgezet.
1.1 Het verschil tussen familiair en erfelijk verhoogd risico
    Bij alle vormen van kanker, dus ook darmkanker, is er sprake van mutaties in het
    genetisch materiaal, die leiden tot lokale ongecontroleerde groei van cellen.
    Meestal is sprake van min of meer toevallige (sporadische) mutaties, die tot kan-
    ker leiden. Soms hebben opvallend veel leden in een familie darmkanker, zonder
    dat dit (aantoonbaar) erfelijk is. Dan is er sprake van familiaire darmkanker. In
    andere families waarbij wel sprake is van erfelijke darmkanker wordt bij de aan-
    gedane familieleden vaak een mutatie in de kiemlijn gevonden, die erfelijk kan
    zijn. Bij darmkanker wordt onder andere getest op het APC-gen en het MUTYH-
    gen (in verband met familiaire en erfelijke adenomateuze polyposis) en op afwij-
    kingen in DNA mismatch repair genen zoals MLH-genen (in verband met Lynch
    syndroom).
    Inleiding                                                                           11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>         Het onderzoek in dit advies gaat zowel over familiair als erfelijk risico op
    darmkanker.
1.2 Toetsing vergunningplicht
    De WBO bepaalt dat bepaalde vormen van bevolkingsonderzoek, ook als dit
    wetenschappelijk onderzoek betreft, alleen zijn toegestaan met een vergunning
    van de minister van VWS (bijlage C). Dit om mensen te beschermen tegen
    bevolkingsonderzoek dat een gevaar voor de gezondheid kan vormen. Voordat de
    minister vergunning verleent, vraagt zij advies aan de Gezondheidsraad.
         Bij het beoordelen van een aanvraag is allereerst de vraag of er sprake is van
    bevolkingsonderzoek en vervolgens of het dan ook vergunningplichtig is. Het
    onderzoek richt zich op deelnemers aan het bevolkingsonderzoek met een posi-
    tieve ontlastingtest, die worden doorverwezen voor een coloscopie (een kijkon-
    derzoek van de darm). Tijdens het intakegesprek voor de coloscopie worden
    mensen geïnformeerd over de voorbereiding en de verrichting van coloscopie.
    Daarnaast krijgen ze informatie over de achtergrond van darmkanker en worden
    ook risicofactoren zoals het voorkomen van darmkanker in de familie besproken.
         Het wetenschappelijk onderzoek in de aanvraag wordt uitgevoerd binnen het
    reguliere landelijke bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Dat is vergunning-
    plichtig bevolkingsonderzoek en daarom komt ook deze aanvraag voor weten-
    schappelijk onderzoek in dat bevolkingsonderzoek volgens de commissie voor
    toetsing aan de wettelijke eisen in aanmerking.2
1.3 Toetsingscriteria
    Een vergunning wordt geweigerd (artikel 7, eerste en tweede lid, WBO) als:
    •    het bevolkingsonderzoek naar wetenschappelijke maatstaven ondeugdelijk is
    •    of als het te verwachten nut van het bevolkingsonderzoek niet opweegt tegen de risico’s voor de
         gezondheid van de te onderzoeken personen
    •    of als het niet in overeenstemming is met wettelijke regels voor medisch handelen.
    Bovendien kan bij bevolkingsonderzoek dat tevens wetenschappelijk onderzoek
    is (artikel 3, derde lid, WBO), zoals in dit geval, vergunning worden geweigerd
    “indien het belang van de volksgezondheid een dergelijk onderzoek niet vordert”
    (artikel 7, tweede lid, WBO).
    Inleiding                                                                                            12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre> oofdstuk 2
          Toetsing vergunningaanvraag
2.1       Wetenschappelijke deugdelijkheid
          Het nut van onderzoek naar angst door familieanamnese
          In het advies van de Gezondheidsraad over bevolkingsonderzoek naar darmkan-
          ker uit 2009, werd het belang van familiair risico op darmkanker onderkend.3 In
          een consensusmeeting in 2005 werd al een apart zorgpad voor familiaire darm-
          kanker voorgesteld.4 De commissie die verantwoordelijk was voor het Gezond-
          heidsraadadvies, vond het van belang om de mogelijkheden voor onderzoek naar
          familiair risico op darmkanker in het bevolkingsonderzoek naar darmkanker
          nader te bestuderen.
              Wel waarschuwde zij voor het risico op negatieve effecten op het bevolkings-
          onderzoek in het algemeen. Informatie over familiair risico is niet eenvoudig en
          dus ook niet eenvoudig over te brengen. Dat zou tot onwenselijke verwarring
          kunnen leiden bij de doelgroep. Hoewel hiervoor geen bewijs is, is het denkbaar
          dat deelname aan het bevolkingsonderzoek hierdoor negatief zou worden beïn-
          vloed. Tot nog toe is daarom onderzoek naar familiair risico op darmkanker in
          het primaire proces van de screening vermeden.
              Dat doet de aanvrager ook. De aanvraag richt zich op deelnemers met een
          positieve ontlastingtest, die zijn verwezen voor een coloscopie. Enige angst of
          onrust over darmkanker is begrijpelijk bij een positieve ontlastingtest in het
          bevolkingsonderzoek naar darmkanker.5 Daarom vindt de commissie het onder-
          Toetsing vergunningaanvraag                                                      13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>zoek in de aanvraag, dat onderzoekt of een online vragenlijst naar familiair risico
een (extra) bron van angst en ongerustheid is, van belang.
De studieopzet
Primair vraagt de aanvrager zich af of een online vragenlijst met vragen over het
risico op darmkanker in de familie (op basis van de richtlijn familiaire darmkan-
ker) leidt tot meer onrust of zelfs angst dan wanneer dit niet wordt gedaan. De
doelgroep betreft mannen en vrouwen van 55 tot 75 jaar die deelnemen aan het
bevolkingsonderzoek naar darmkanker (in regio Oost). Onrust en angst worden
gemeten met de State-Trait Anxiety Inventory Dutch version Y (STAI-DY). Deze
vragenlijst geeft algemene informatie over de aanwezigheid van onrust en angst
en niet waarvoor men bang is en hoe dat komt. Deelnemers worden gevraagd
voor en na de online vragen over familiair risico een STAI-DY in te vullen.
Het nut van randomisatie
De aanvrager meet het bestaan van onrust en angst voor en na de online vragen-
lijst over familiair risico op darmkanker. Daarnaast is er ook een random contro-
legroep, maar het is niet duidelijk wat die kan toevoegen. De deelnemers in de
controlegroep worden ook direct geïnformeerd over het bestaan van familiair
risico op darmkanker. Het enige verschil is, dat ze pas op een later moment de
online vragenlijst over familiair risico krijgen aangeboden. Het ligt niet voor de
hand dat een eventueel verschil in angst of onrust tussen de interventie- en de
controlegroep kan worden aangetoond, het contrast zal daarvoor waarschijnlijk
te laag zijn.
Generaliseerbaarheid
De richtlijn richt zich op alle mensen vanaf de leeftijd van 25 jaar. Het onderzoek
van de aanvraag richt zich alleen op deelnemers in het bevolkingsonderzoek naar
darmkanker van 55 tot 75 jaar oud die na een positieve ontlastingtest voor een
intakegesprek voor een coloscopie komen. Patiënten die voor zo’n intakegesprek
komen zijn gemiddeld al angstiger en ongeruster dan voor de uitnodiging om
deel te nemen.5 De uitkomsten van het onderzoek hebben daarom geen waarde
buiten de onderzoekspopulatie. Het onderzoek is dan ook van beperkt belang om
te onderzoeken of een online vragenlijst op familiair risico op darmkanker tot
(extra) onrust of angst kan leiden.
Toetsing vergunningaanvraag                                                         14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>    Conclusie
    Dat het onderzoek naar (extra) angst door een online vragenlijst over familiair
    risico op darmkanker van beperkt belang is en niet generaliseerbaar is naar alle
    mensen waarop de richtlijn familiaire darmkanker is gericht, is volgens de com-
    missie nog geen reden een vergunning te weigeren. Onder voorwaarde dat het
    onderzoek wordt uitgevoerd zonder controlegroep, oordeelt de commissie posi-
    tief over de wetenschappelijke deugdelijkheid van het onderzoek.
2.2 Wettelijke regels voor medisch handelen
    Het vereiste dat in deze paragraaf aan de orde komt heeft betrekking op regels
    die in diverse wetten te vinden zijn. De commissie concentreert zich op concrete
    eisen ter bescherming van proefpersonen.6 De informatie moet onder meer
    betrekking hebben op het doel, de aard en de duur van het onderzoek. Deze infor-
    matie moet zo verstrekt worden dat redelijkerwijs zeker is dat de betrokkene
    deze heeft begrepen. Het kunnen geven van weloverwogen toestemming vraagt
    verder om bedenktijd. Zonder schriftelijke toestemming is deelname aan weten-
    schappelijk onderzoek verboden. Verder moet er mogelijkheid zijn tot klagen.
         De informatie beschrijft het onderzoek en de deelnemers worden geïnfor-
    meerd dat een eventueel verhoogd risico aanleiding kan geven voor verder
    onderzoek en kan leiden tot een intensiever beleid. Er moet ook worden uitge-
    legd wat de consequenties kunnen zijn voor de familieleden van de deelnemer als
    er onverhoopt inderdaad sprake blijkt van een verhoogd familiair risico. Die uit-
    leg ontbreekt vooralsnog.
    Conclusie
    De commissie concludeert dat informatievoorziening, de toestemmings- en
    klachtenprocedure voldoen aan de vereisten van de WBO, onder de voorwaarde
    dat er duidelijker wordt uitgelegd dat er ook voor naaste familieleden consequen-
    ties kunnen zijn.
2.3 Nut-risicoverhouding
    Direct en indirect nut van familieonderzoek
    Voor de doelgroep van het onderzoek naar angst is het nut van deelname aan
    onderzoek naar verhoogd risico op darmkanker in de familie beperkt. Zij krijgen
    Toetsing vergunningaanvraag                                                       15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>al een coloscopie en er kunnen direct afspraken worden gemaakt over het belang
van eventuele follow-up daarna.
    Het meeste nut van onderzoek naar familiair risico op darmkanker heeft de
groep waar het onderzoek zich niet op richt: de eerstegraads familieleden. Zij
zouden immers nog in aanmerking kunnen komen voor de in de richtlijn geadvi-
seerde screening met coloscopie vanaf 45 jaar.
Direct en indirect risico
De belasting van deelname aan het wetenschappelijk onderzoek is beperkt tot het
invullen van enkele vragenlijsten (de online vragenlijst voor familiair risico en
daar voor en na de angstvragenlijst). De studie richt zich op de vraag of de online
vragenlijst voor familiair risico in de praktijk extra angst genereert. Het is de
gebruikelijk dat tijdens het intakegesprek voor een coloscopie ook wordt gespro-
ken over determinanten van darmkanker, zoals de leefstijl en familiair voorko-
men. Het is verstandig om het uitvragen van familiair risico gestandaardiseerd te
doen en de online vragenlijst van de aanvrager kan daaraan bijdragen.
    Indirect bestaat er wel risico, vooral voor de familieleden van de deelnemers,
die op basis van dit onderzoek screening met coloscopie wordt geadviseerd.
Familieleden met verhoogd risico die zich aan het advies in de richtlijn confor-
meren krijgen vanaf 45 jaar iedere zes jaar een coloscopie (afhankelijk van de
bevindingen tijdens de coloscopie nog vaker). Iedere coloscopie geeft risico op
complicaties, zoals bloedingen en perforaties, vooral als er tijdens de coloscopie
poliepen worden weggehaald of biopten worden genomen.3 Er bestaat zelfs een
kleine kans (tussen de 0,004 en 0,0004 procent) om als gevolg van een colosco-
pie tijdens screening te overlijden.
Conclusie: nut-risicoverhouding
Hoewel er geen gerandomiseerde studies zijn naar de werkzaamheid, zijn er wel
enige studies die aanwijzingen geven voor nut van screening binnen families met
een verhoogd familiair risico op darmkanker (binnen bevolkingsonderzoek naar
darmkanker).7-11 In deze studies ging het vaak over ieder eerstegraads familielid
met darmkanker, een veel bredere doelpopulatie dan in de Nederlandse richtlijn
die is gericht op mensen met een gemiddeld minimaal drie keer verhoogd risico
op darmkanker. Daarbij zijn de risico’s van een coloscopie relatief beperkt. Het
belangrijkste risico, overlijden als gevolg van de coloscopie, is tijdens
screeningscoloscopieën zeer zeldzaam. De commissie is daarom positief over de
nut-risicoverhouding van het onderzoek.
Toetsing vergunningaanvraag                                                         16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>2.4 Het belang van de volksgezondheid
    In eerdere adviezen over darmkanker onderkende de Gezondheidsraad al het
    belang van familiair risico op darmkanker.3,12 Er zijn redelijke aanwijzingen dat
    screening binnen families met een verhoogd familiair risico op darmkanker nut-
    tig kan zijn.7-11
         Het wetenschappelijk onderzoek in de aanvraag beperkt zich tot de vraag of
    de online vragenlijst naar familiair risico op darmkanker extra onrust of angst
    opwekt (bij mensen die voor intakegesprek voor een coloscopie komen naar aan-
    leiding van een positieve ontlastingtest binnen het bevolkingsonderzoek naar
    darmkanker). Maar ook als screening met coloscopie actief wordt aangeboden,
    kan het zijn dat slechts 30 tot 40 procent van de uitgenodigde mensen ingaat op
    dat aanbod.11,13,14 Daarbij is de screeningspopulatie tussen de 55 en 75 jaar oud
    en worden mensen met verhoogd familiair risico vaker dan gemiddeld al op jon-
    gere leeftijd gediagnosticeerd met darmkanker. Er zijn naast angst dus nog
    andere belangrijke vragen: hoeveel (voorheen onbekende) mensen met verhoogd
    risico op darmkanker (patiënten voor het intakegesprek en zijn familieleden)
    worden opgespoord door het onderzoek en hoeveel van deze mensen conforme-
    ren zich aan de richtlijn? Dit kan de aanvrager in het onderzoek eenvoudig mee-
    nemen door dit te registreren (met toestemming van de betreffende mensen).
    Conclusie
    De commissie ziet geen reden de vergunning te weigeren omdat de volksgezond-
    heid het voorgestelde onderzoek niet zou vorderen (artikel 7, tweede lid WBO).
    Zij stelt als voorwaarde dat wordt geregistreerd hoeveel mensen (patiënten die
    voor een intakegesprek voor coloscopie komen en hun familieleden) met (voor-
    heen onbekend) verhoogd familiair risico op darmkanker worden gevonden door
    het wetenschappelijk onderzoek en hoeveel van deze mensen met verhoogd
    risico zich conformeren aan de richtlijn.
    Toetsing vergunningaanvraag                                                       17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>oofdstuk 3
         Conclusie en advies
         In het kader van de WBO heeft de commissie in dit advies een vergunningaan-
         vraag beoordeeld voor een wetenschappelijk onderzoek van het Radboudumc te
         Nijmegen. De aanvrager wil onderzoeken of een online vragenlijst over familiair
         risico op darmkanker (extra) onrust en angst veroorzaakt onder mensen die
         komen voor een intakegesprek voor coloscopie, naar aanleiding van een posi-
         tieve ontlastingtest in het bevolkingsonderzoek naar darmkanker.
              De commissie vindt het wetenschappelijk onderzoek naar onrust en angst van
         belang. Het belang is wel beperkt tot de doelpopulatie en niet te generaliseren
         naar de doelpopulatie van de richtlijn. Juist voor jongere mensen (vanaf 25 jaar)
         en ook voor mensen zonder positieve ontlastingtest zou inschatting van het fami-
         liair risico op darmkanker relevant zijn. De richtlijn adviseert immers minimaal
         een (zesjaarlijkse) coloscopie vanaf 45 jaar bij verhoogd familiair risico. De
         doelpopulatie van het onderzoek krijgt (vanwege een positieve ontlastingtest in
         het bevolkingsonderzoek naar darmkanker) toch al een coloscopie. Het beperkte
         wetenschappelijke belang is volgens de commissie geen reden om een vergun-
         ning te weigeren.
              De commissie vindt de aanvraag wetenschappelijk deugdelijk, mits een con-
         trolegroep achterwege blijft. Die voegt naar verwachting te weinig toe, door te
         weinig contrast met de interventiegroep.
              De deelnemers moeten vooraf goed worden geïnformeerd over de positieve
         en negatieve consequenties van familieonderzoek voor zichzelf en hun naaste
         familieleden, als er onverhoopt sprake blijkt van verhoogd familiair risico op
         Conclusie en advies                                                               18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>darmkanker. De commissie vindt dat de informatievoorziening, de toestem-
mings- en de klachtenprocedure voldoen aan de vereisten van de WBO, mits dui-
delijker wordt aangegeven dat het onderzoek ook consequenties kan hebben voor
familieleden.
    Ook de nut-risicoverhouding beoordeelt de commissie positief. De onder-
zoeksvraag naar angst brengt nauwelijks risico’s met zich mee. De deelnemers en
zijn familieleden met verhoogd risico kunnen een screeningsadvies krijgen om
vanaf 45 jarige leeftijd iedere zes jaar een coloscopie te laten doen. Ieder colo-
scopie brengt een kleine kans op complicaties (perforaties en bloedingen) en in
zeldzame gevallen kan men ook overlijden als gevolg van een coloscopie. In
ieder geval vindt de commissie aannemelijk, dat deze risico’s niet opwegen tegen
het verwachte nut voor mensen die minimaal een drie keer hoger risico op darm-
kanker hebben dan gemiddeld.
    Er zijn nog wel vragen over het nut van het voorgestelde onderzoek. Daarom
stelt de commissie als voorwaarde dat wordt geregistreerd hoeveel mensen (deel-
nemers en familieleden) met (voorheen onbekend) verhoogd familiair risico op
darmkanker worden gevonden door het wetenschappelijk onderzoek en hoeveel
zich conformeren aan de richtlijn.
De commissie adviseert de minister de vergunning te verlenen onder drie voor-
waarden:
1 de controlegroep wordt weggelaten
2 er wordt uitgelegd dat er ook voor naaste familieleden consequenties kunnen
    zijn
3 er wordt geregistreerd hoeveel mensen (deelnemers en familieleden) met ver-
    hoogd familiair risico op darmkanker door dit onderzoek worden gevonden
    en hoeveel zich conformeren aan de richtlijn.
Conclusie en advies                                                                19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>Literatuur
Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: landelijk bevolkingsonderzoek naar darmkanker.
Den Haag: Gezondheidsraad; 2013: publicatienr. 2013/19.
Gezondheidsraad: Commissie WBO. Wet bevolkingsonderzoek: de toetsing van vergunning-
aanvragen. Rijswijk: Gezondheidsraad; 1996: publicatienr. 1996/09.
Gezondheidsraad. Bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Den Haag: Gezondheidsraad; 2009:
publicatienr. 2009/13.
Visser de M, Ballegooijen van M, Bloemers SM, Deventer van SJ, Jansen JB, Jespersen J e.a. Report
on the Dutch consensus development meeting for implementation and further development of
population screening for colorectal cancer based on FOBT. Cell Oncol 2005; 27 (1): 17-29.
Williams GL, Clarke P, Vellacott KD. Anxieties should not be forgotten when screening relatives of
colorectal cancer patients by colonoscopy. Colorectal Dis 2006; 8(9): 781-784.
Besluit van 5 juni 1996 tot vaststelling van het tijdstip van inwerkingtreding van de Wet op het
bevolkingsonderzoek alsmede van het Besluit bevolkingsonderzoek. Staatsblad 1996; nr 335.
Johns LE, Houlston RS. A systematic review and meta-analysis of familial colorectal cancer risk. Am
J Gastroenterol 2001; 96(10): 2992-3003.
Butterworth AS, Higgins JP, Pharoah P. Relative and absolute risk of colorectal cancer for individuals
with a family history: a meta-analysis. Eur J Cancer 2006; 42(2): 216-227.
Baglietto L, Jenkins MA, Severi G, Giles GG, Bishop DT, Boyle P e.a. Measures of familial
aggregation depend on definition of family history: meta-analysis for colorectal cancer. J Clin
Epidemiol 2006; 59(2): 114-124.
Literatuur                                                                                             20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>0 Cottet V, Pariente A, Nalet B, Lafon J, Milan C, Olschwang S e.a. Colonoscopic screening of first-
  degree relatives of patients with large adenomas: increased risk of colorectal tumors.
  Gastroenterology 2007; 133(4): 1086-1092.
1 Pariente A, Milan C, Lafon J, Faivre J. Colonoscopic screening in first-degree relatives of patients
  with ‘sporadic’ colorectal cancer: a case-control study. The Association Nationale des
  Gastroenterologues des Hopitaux and Registre Bourguignon des Cancers Digestifs (INSERM CRI
  9505). Gastroenterology 1998; 115(1): 7-12.
2 Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: familiaire dikkedarmkanker. Den Haag:
  Gezondheidsraad; 2000: publicatienr. 2000/02WBO.
3 Colombo L, Corti G, Magri F, Marocchi A, Brambilla P, Crespi C e.a. Results of a pilot study of
  endoscopic screening of first degree relatives of colorectal cancer patients in Italy. J Epidemiol
  Community Health 1997; 51(4): 453-458.
4 Ruthotto F, Papendorf F, Wegener G, Unger G, Dlugosch B, Korangy F e.a. Participation in screening
  colonoscopy in first-degree relatives from patients with colorectal cancer. Ann Oncol 2007; 18(9):
  1518-1522.
  Literatuur                                                                                           21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>A De adviesaanvraag
B De commissie
C Wet op het bevolkingsonderzoek
  Bijlagen
                                 22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>ijlage A
       De adviesaanvraag
       Op 14 februari 2014 stuurde de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
       onderstaande brief (kenmerk 315620-117439-PG) aan de voorzitter van de
       Gezondheidsraad.
       Op 16 april 2013 ontving ik namens het UMCN St. Radboud een aanvraag voor een vergunning voor een
       onderzoek in het kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek. Het betreft een zelftest voor het risico
       op erfelijke borstkanker bij deelnemers aan Bevolkingsonderzoek Borstkanker in Oost-Nederland. Op
       20 juni 2013 heb ik uw aanvraag voorgelegd aan de Gezondheidsraad, maar de procedure heeft door een
       vol werkprogramma vertraging opgelopen. In overleg met de secretaris van de commissie bevolkings-
       onderzoek heeft de aanvrager op 10 februari 2014 een aanvulling op de oorspronkelijke aanvraag voor
       de zelftest erfelijke borstkanker gedaan en een nieuwe aanvraag voor de zelftest erfelijke darmkanker.
       Ik ben van oordeel dat er sprake is van een vergunningplichtig bevolkingsonderzoek en acht de aanvraag
       voldoende gedocumenteerd. Ik leg u de aanvraag hierbij daarom voor ter toetsing aan de wettelijke criteria.
       Gehoord uw beoordeling besluit ik over vergunningverlening.
       Hoogachtend,
       de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
       namens deze, de directeur Publieke Gezondheid,
       (w.g.)
       mw. dr. M.C.H. Donker
       De adviesaanvraag                                                                                           23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>ijlage B
       De commissie
       •  prof. dr. J.J.M. van Delden, voorzitter
          hoogleraar medische ethiek, Universitair Medisch Centrum Utrecht
       •  prof. dr. J. Gussekloo, vicevoorzitter
          hoogleraar huisartsgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum
       •  dr. E.M.M. Adang
          hoofddocent gezondheidseconomie, Radboudumc, Nijmegen
       •  dr. M.M. Boere-Boonekamp
          hoofddocent Health Technology Services Research, Universiteit Twente
       •  prof. dr. M.C. Cornel
          hoogleraar community genetics en public health genomics, VU Medisch
          Centrum, Amsterdam
       •  dr. W.J. Dondorp
          ethicus, Maastricht Universitair Medisch Centrum
       •  prof. mr. J.C.J. Dute
          hoogleraar gezondheidrecht, Radboud Universiteit Nijmegen
       •  dr. C.H. van Gils, epidemioloog
          Universitair Medisch Centrum Utrecht
       •  prof. dr. I.M. van Langen
          hoogleraar klinische genetica, Universitair Medisch Centrum Groningen
       •  prof. dr. B.J.C. Middelkoop
          hoogleraar public health, Leids Universitair Medisch Centrum
       De commissie                                                             24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>•   mr. dr. M.C. Ploem
    gezondheidsjurist, Acamemisch Medisch Centrum, Amsterdam
•   prof. dr. A.M. Stiggelbout
    hoogleraar medische besliskunde, Leids Universitair Medisch Centrum
•   W.A. van Veen, (tot 1 augustus 2014)
    arts, Delft
•   prof. dr. A.L.M. Verbeek
    hoogleraar epidemiologie, Radboudumc, Nijmegen
•   prof. dr. G.J. van der Wilt
    hoogleraar Health Technology Assessment, Radboudumc, Nijmegen
•   drs. M.S. Prins, waarnemer
    ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag
•   mr. A. Rendering, waarnemer tot 1 september 2014
    ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag
•   dr. S.J.W. Kunst, secretaris
    Gezondheidsraad, Den Haag
•   dr. L.G.M. van Rossum, secretaris
    Gezondheidsraad, Den Haag
De Gezondheidsraad en belangen
Leden van Gezondheidsraadcommissies worden benoemd op persoonlijke titel,
wegens hun bijzondere expertise inzake de te behandelen adviesvraag. Zij kun-
nen echter, dikwijls juist vanwege die expertise, ook belangen hebben. Dat
behoeft op zich geen bezwaar te zijn voor het lidmaatschap van een Gezond-
heidsraadcommissie. Openheid over mogelijke belangenconflicten is echter
belangrijk, zowel naar de voorzitter en de overige leden van de commissie, als
naar de voorzitter van de Gezondheidsraad. Bij de uitnodiging om tot de com-
missie toe te treden wordt daarom aan commissieleden gevraagd door middel
van het invullen van een formulier inzicht te geven in de functies die zij bekle-
den, en andere materiële en niet-materiële belangen die relevant kunnen zijn voor
het werk van de commissie. Het is aan de voorzitter van de raad te oordelen of
gemelde belangen reden zijn iemand niet te benoemen. Soms zal een adviseur-
schap het dan mogelijk maken van de expertise van de betrokken deskundige
gebruik te maken. Tijdens de installatievergadering vindt een bespreking plaats
van de verklaringen die zijn verstrekt, opdat alle commissieleden van elkaars
eventuele belangen op de hoogte zijn.
De commissie                                                                      25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>ijlage C
       Wet op het bevolkingsonderzoek
       De WBO trad op 1 juli 1996 in werking5 en is bedoeld om mensen te beschermen
       tegen bevolkingsonderzoeken die een gevaar kunnen vormen voor de gezond-
       heid. Bepaalde categorieën bevolkingsonderzoek zijn verboden zonder vergun-
       ning van de minister (artikel 3, eerste lid, WBO). De minister moet de
       Gezondheidsraad horen alvorens te beslissen over vergunningverlening (artikel 6
       en artikel 9, derde lid). De voorzitter van de Gezondheidsraad heeft hiervoor een
       aparte commissie ingesteld: de Commissie Bevolkingsonderzoek in (bijlage B),
       hierna te noemen: de commissie.
            De WBO is alleen van toepassing op bevolkingsonderzoek, in de wet (artikel
       1, onder c) gedefinieerd als:
       Geneeskundig onderzoek van personen dat wordt verricht ter uitvoering van een aan de gehele bevol-
       king of aan een categorie daarvan gedaan aanbod dat gericht is op het ten behoeve of mede ten
       behoeve van de te onderzoeken personen opsporen van ziekten van een bepaalde aard of van
       bepaalde risico-indicatoren.
       De WBO heeft pas gevolgen als het gaat om vergunningplichtig bevolkingson-
       derzoek, in de wet (artikel 2, eerste lid, WBO) gedefinieerd als:
       Bevolkingsonderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van ioniserende straling, bevolkingsonderzoek
       naar kanker en bevolkingsonderzoek naar ernstige ziekten of afwijkingen waarvoor geen behandeling
       mogelijk is.
       Wet op het bevolkingsonderzoek                                                                     26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>Een vergunning wordt geweigerd (artikel 7, eerste en tweede lid, WBO) als:
•    of het bevolkingsonderzoek naar wetenschappelijke maatstaven ondeugdelijk is
•    of het bevolkingsonderzoek niet in overeenstemming is met wettelijke regels voor medisch
     handelen
•    of het te verwachten nut van het bevolkingsonderzoek niet opweegt tegen de risico’s voor de
     gezondheid van de te onderzoeken personen.
Bovendien kan bij bevolkingsonderzoek dat tevens wetenschappelijk onderzoek
is (artikel 3, derde lid, WBO), ‘een vergunning worden geweigerd indien het
belang van de volksgezondheid een dergelijk onderzoek niet vordert’ (artikel 7,
tweede lid).
Wet op het bevolkingsonderzoek                                                                   27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>