<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>             Gezondheidsraad
          Nevenbevindingen bij diagnostiek
          in de patiëntenzorg
2014/13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Nevenbevindingen bij diagnostiek
in de patiëntenzorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Onderwerp             : aanbieding advies Nevenbevindingen bij diagnostiek in de patiëntenzorg
Uw kenmerk            : --
Ons kenmerk           : U-8127/SK/bp/898-B
Bijlagen              :1
Datum                 : 6 mei 2014
Geachte minister,
Bij diagnostisch onderzoek kunnen zich onverwachte bevindingen – ook wel toevalsbevin-
dingen of nevenbevindingen genoemd – voordoen. Nevenbevindingen roepen bij de behan-
delend arts niet zelden allerlei vragen op: wat is de klinische relevantie, moet ik de patiënt
hierover informeren, of maak ik hem daarmee nodeloos ongerust? En de patiënt had mis-
schien achteraf gezien liever niet met zo’n nevenbevinding geconfronteerd willen worden.
Door de vooruitgang in diagnostische technieken neemt de frequentie van nevenbevindin-
gen toe, waardoor zowel arts als patiënt steeds vaker voor dilemma’s worden geplaatst.
Mij gaf dit aanleiding de problematiek rondom nevenbevindingen te agenderen via een sig-
nalerend advies. Hiertoe heb ik een commissie ingesteld, die zich gebogen heeft over de
vraag hoe verantwoord kan worden omgegaan met nevenbevindingen in de klinische prak-
tijk. Het signalement, dat ik u hierbij aanbied, is getoetst door de Beraadsgroep Genees-
kunde en de Beraadsgroep Gezondheidsethiek en -recht
De commissie heeft een ethisch-juridisch kader geschetst. De aanbevelingen in het advies
richten zich tot de individuele beroepsbeoefenaars en tot verschillende andere partijen die
praktisch of beleidsmatig hierbij betrokken zijn. Ze wil niet alleen de verantwoordelijkheid
leggen bij de beroepsgroepen maar ook bij de individuele patiënt, door nadruk te leggen op
een shared decision making proces. Goed geïnformeerd burgerschap vraagt om goed infor-
meren en voorlichten van het publiek over voor- en nadelen van diagnostiek, alsmede van
nevenbevindingen.
Bezoekadres                                                           Postadres
Rijnstraat 50                                                         Postbus 16052
2515 XP Den Haag                                                      2500 BB Den Haag
E - m a il : s .k u n s t @ g r.n l                                   w w w. g r. n l
Te l e f o o n ( 0 7 0 ) 3 4 0 7 1 7 0
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Onderwerp             : aanbieding advies Nevenbevindingen bij diagnostiek in
                        de patiëntenzorg
Ons kenmerk : U-8127/SK/bp/898-B
Pagina                :2
Datum                 : 6 mei 2014
Ik verwacht dat met het signalement een eerste handreiking wordt geboden voor deze actu-
ele problematiek. Ik onderschrijf derhalve van harte de aanbevelingen van de commissie.
Met vriendelijke groet,
prof. dr. W.A. van Gool,
voorzitter
Bezoekadres                                                           Postadres
Rijnstraat 50                                                         Postbus 16052
2515 XP Den Haag                                                      2500 BB Den Haag
E - m a il : s .k u n s t @ g r.n l                                   w w w. g r. n l
Te l e f o o n ( 0 7 0 ) 3 4 0 7 1 7 0
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>Nevenbevindingen bij diagnostiek
in de patiëntenzorg
aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr. 2014/13, Den Haag, 6 mei 2014
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de rege-
ring en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien
van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids-
(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
     De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden
van Volksgezondheid, Welzijn & Sport; Infrastructuur & Milieu; Sociale Zaken
& Werkgelegenheid; Economische Zaken en Onderwijs, Cultuur & Wetenschap.
De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen, en ontwikkelingen of
trends signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid.
     De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel
opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
                 De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
                 for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
                 adviesorganen.
U kunt het advies downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Nevenbevindingen bij diagnostiek in de patiëntenzorg.
Den Haag: Gezondheidsraad, 2014; publicatienr. 2014/13.
Preferred citation:
Health Council of the Netherlands. Incidental findings made during diagnosis in
patient care. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2014; publication
no. 2014/13.
auteursrecht voorbehouden
all rights reserved
ISBN: 978-94-6281-002-0
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>   Inhoud
   Samenvatting 11
   Executive summary 13
   Inleiding 15
.1 Commissie, vraagstelling en doel van het advies 16
.2 Opzet van het advies 17
   Nevenbevindingen: begripsomschrijving en frequentie 19
.1 Wat zijn nevenbevindingen? 19
.2 Impact van nevenbevindingen 22
.3 Vóórkomen van nevenbevindingen 23
.4 Aantallen nevenbevindingen 23
.5 Samenvatting 25
   Omgang met nevenbevindingen in de praktijk 27
.1 Lichamelijk onderzoek in de huisartsenpraktijk 27
.2 Beeldvormende technieken 28
.3 Laboratoriumonderzoek 30
.4 Genetica 32
.5 Samenvatting 33
   Inhoud                                                 9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>    Ethische en juridische aspecten van de omgang met nevenbevindingen 35
 .1 Medisch-ethische uitgangspunten 35
 .2 Internationale en nationale regelgeving 37
 .3 Waar moet een arts op letten? 38
 .4 Welke bevindingen moet de arts aan de patiënt meedelen? 40
 .5 Wat is de positie van de patiënt? Wat zijn diens rechten? 42
 .6 Samenvatting 45
    Aanbevelingen 47
    Literatuur 51
    Bijlage 55
A   Commissie 57
 0  Nevenbevindingen bij diagnostiek in de patiëntenzorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>Samenvatting
Bij diagnostisch onderzoek kunnen medische bevindingen aan het licht komen
die los staan van de hulpvraag of de klachten waarmee de patiënt bij een arts
komt en waarop het onderzoek niet gericht was. Deze zogeheten nevenbevindin-
gen doen zich steeds vaker voor. Dat komt vooral door ontwikkelingen op het
gebied van beeldvormende technieken en genetisch onderzoek. Er kan veel meer
zichtbaar worden gemaakt en onderzocht dan wat primair wordt gevraagd. Daar-
naast worden deze technieken frequenter dan vroeger in de patiëntenzorg toege-
past. Hoe kunnen artsen zodanig met nevenbevindingen omgaan dat zij hun
patiënten goede zorg kunnen blijven verlenen? Over deze vraag heeft een daartoe
samengestelde commissie zich op verzoek van de voorzitter van de Gezond-
heidsraad gebogen. De commissie hanteert hierbij een ruime begripsomschrij-
ving van nevenbevindingen: het gaat zowel om klinisch relevante
nevenbevindingen als om nevenbevindingen met een onduidelijke betekenis
voor de patiënt.
Nevenbevindingen kunnen voor- en nadelen hebben. Als een gezondheidsrisico
of aandoening te voorkómen of goed te behandelen is, kunnen patiënten baat
hebben bij zo’n niet-gezochte bevinding. Dat is echter niet het geval als de bete-
kenis van een nevenbevinding onduidelijk is, of als deze duidt op aanwezigheid
van een ziekte die niet of slechts beperkt kan worden behandeld. Dan kunnen
zowel arts als patiënt met onzekerheden worden geconfronteerd, en kan ook
schade ontstaan voor de patiënt. De commissie vindt dat er in kringen van zorg-
Samenvatting                                                                       11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>  verleners meer aandacht moet komen voor de problematiek van nevenbevindin-
  gen en hoe daarmee om te gaan. Weliswaar zijn er enkele protocollen
  voorhanden waarmee op een gestandaardiseerde manier diagnostische informatie
  kan worden geclassificeerd. Er zijn echter nog nauwelijks voorbeelden van pro-
  fessionele afspraken over het informeren van de patiënt bij nevenbevindingen of
  over het vooraf met de patiënt bespreken van de kans daarop.
  Verantwoord omgaan met nevenbevindingen in de klinische praktijk vraagt naar
  het oordeel van de commissie primair om een ethisch-juridisch kader. De com-
  missie schetst de contouren van dat kader. Daarbij wordt aandacht gegeven aan
  waar een arts bij diagnostisch onderzoek op moet letten, welke bevindingen een
  arts aan de patiënt moet meedelen en wat de positie en rechten van de patiënt
  zijn. Zo betekent goed hulpverlenerschap onder meer dat diagnostisch onderzoek
  met een kleinere kans op nevenbevindingen in beginsel de voorkeur verdient
  indien gelijkwaardige alternatieven bestaan.
  Komt tijdens diagnostisch onderzoek toch een nevenbevinding naar voren, dan
  dient die – indien deze klinisch relevant is, en is verbonden met (of zelfs noopt
  tot) vervolgacties bij de patiënt, zoals nadere diagnostiek, preventie of behande-
  ling – aan de patiënt te worden meegedeeld en in diens medisch dossier te wor-
  den aangetekend. Voorafgaand aan diagnostisch onderzoek moet de patiënt
  echter ook de gelegenheid hebben gekregen een beroep te doen op zijn recht op
  ‘niet-weten’. Dat dient een arts te respecteren, tenzij het medisch belang voor de
  patiënt of een ander zich daar evident tegen verzet.
  Het advies besluit met aanbevelingen hoe de verschillende partijen dienen in te
  spelen op het verschijnsel nevenbevindingen. Het is aan artsen om diagnostisch
  onderzoek zo gericht mogelijk uit te voeren, in het besef dat zich nevenbevindin-
  gen kunnen voordoen met al dan niet klinische relevantie. Belangrijk daarbij is
  om in goed overleg met de patiënt besluiten te nemen. Beroepsgroepen moeten
  richtlijnen ontwikkelen voor het omgaan met nevenbevindingen en situaties
  identificeren waarin gerede kans daarop bestaat. Ook in het onderwijs, de oplei-
  ding en de bij- en nascholing dient aandacht te worden gegeven aan deze soms
  nadelige kant van de diagnostiek. Patiëntenverenigingen kunnen zich onder meer
  sterk maken voor een gezamenlijke besluitvorming door arts en patiënt, inbegre-
  pen het recht op niet-weten. En het is aan de overheid om via voorlichting het
  algemene publiek beter bekend te laten raken met de mogelijkheid (en daaraan
  verbonden voor- en nadelen) van nevenbevindingen bij diagnostisch onderzoek.
2 Nevenbevindingen bij diagnostiek in de patiëntenzorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>Executive summary
Health Council of the Netherlands. Incidental findings made during
diagnosis in patient care. The Hague: Health Council of the Netherlands,
2014; publication no. 2014/13
Diagnostic testing can produce medical findings that are unrelated to the
individual’s primary reason for approaching the health service (or to the
symptoms that prompted a patient to consult a physician) and which were not
targeted by the testing in question. Such incidental findings are occurring ever
more frequently. This is mainly due to developments in the areas of imaging
techniques and genetic research. The range of conditions that can be visualised
and investigated greatly exceeds the scope of the primary request. In addition,
these techniques are now being used more frequently in patient care than was
previously the case. How can physicians ensure that incidental findings do not
undermine their efforts to provide their patients with appropriate care? At the
request of the President of the Health Council, this issue has been addressed by a
committee specially created for the purpose. In the course of its work, the
Committee adopted a broad definition of incidental findings, including both
clinically relevant incidental findings and incidental findings whose significance
for the patient is unclear.
Incidental findings can involve both benefits and drawbacks. If a given health
risk or disorder can be prevented or effectively treated, then patients can benefit
from incidental findings of this kind. However, that is not the case if the
significance of an incidental finding is unclear, or if it indicates the presence of a
disease that is either difficult to treat or entirely untreatable. This can present
difficulties for both patients and physicians, as well as being damaging to the
Executive summary                                                                      13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>  former.The Committee feels that those associated with healthcare provision
  should give higher priority to the issue of incidental findings and how to deal
  with them. There are, admittedly, a few existing protocols for the standardised
  classification of diagnostic information. However, there are very few
  professional arrangements about how patients should be informed of incidental
  findings. The same applies to advance discussions with patients about the
  chances of such findings being made.
  The Committee takes the view that a responsible approach to incidental findings
  in clinical practice primarily requires the use of an ethical-legal framework. It
  presents an outline view of just such a framework. Consideration is also given to
  the issues that physicians should be aware of during diagnostic testing, what
  findings a physician should communicate to the patient, and details of patients’
  positions and rights. Thus one aspect of good quality care provision is that, in
  general, diagnostic techniques with a lower risk of incidental findings are to be
  preferred over otherwise equivalent alternatives.
  If an incidental finding is clinically relevant and connected to (or even
  necessitating) follow-up procedures for the patient (such as further diagnosis,
  prevention or treatment), this should be communicated to the patient in question
  and entered into their medical record. Prior to diagnostic testing, however,
  patients must also have been given the opportunity to invoke their right “not to
  know”. Physicians must respect this, unless it is clearly not in the patient’s
  medical interest (or someone else’s interest) to comply with their wishes.
  The advisory report concludes with recommendations on how the various parties
  involved should deal with the issue of incidental findings. Given the risk of
  producing incidental findings that may or may not be clinically relevant,
  physicians must target their diagnostic testing as accurately as possible. In this
  context, it is important for all decisions to be taken in full consultation with the
  patient. The professional groups involved must develop guidelines for dealing
  with incidental findings and for identifying situations in which there is a
  reasonable chance of such findings occurring. Education, medical training, in-
  service training, and continuing education should address this occasionally
  adverse aspect of diagnosis. Patient associations can also promote shared
  decision-making by physicians and patients, including the right not to know. In
  addition, it is the government’s responsibility to conduct information campaigns
  aimed at raising public awareness of incidental findings produced by diagnostic
  testing (with all of its attendant advantages and drawbacks).
4 Nevenbevindingen bij diagnostiek in de patiëntenzorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>oofdstuk 1
         Inleiding
         De wijze van diagnostiek bedrijven is ingrijpend aan het veranderen: van een
         sterk gefocuste werkwijze (alleen kijken naar bijvoorbeeld nier, lever of hart) is
         men overgegaan op cross-sectionele technieken waarbij veel meer zichtbaar kan
         worden gemaakt dan wat wordt gevraagd, niet alleen in de beeldvorming maar
         ook bij genetisch onderzoek. Een gevolg daarvan is dat er ook steeds meer
         nevenbevindingen, dat wil zeggen niet-gezochte bevindingen, aan het licht
         komen. CT-scans en MRI-scans leveren bovendien door verbetering van de tech-
         niek steeds scherpere beelden op. Bij de te verwachten toepassing van genoomdi-
         agnostiek in de patiëntenzorg (op basis van arrays en whole exome sequencing)
         zullen nevenbevindingen helemaal sterk toenemen.
             Ook de bredere context van het medisch handelen verandert: patiënten zijn in
         het algemeen mondiger geworden en gaan ook zelf, via internet, naar informatie
         over mogelijke aandoeningen op zoek. De overheid juicht dat toe en legt de
         nadruk op eigen verantwoordelijkheid. Voor artsen kan dit betekenen dat zij
         vaker te maken krijgen met patiënten die diagnostisch onderzoek verlangen, ook
         wanneer dit vanuit medisch perspectief meer nadelen dan voordelen heeft.
         Bovendien noodzaakt het artsen om met de patiënt intensief van gedachten te
         wisselen in een proces van gemeenschappelijke besluitvorming (shared decision
         making) niet alleen over wat kan maar vooral over de vraag wat in de gegeven
         omstandigheden de beste handelwijze is.
             Dat kan een spanningsveld opleveren, waarin het recht op informatie van de
         patiënt kan botsen met de plicht tot bescherming van diezelfde patiënt. Moeten
         Inleiding                                                                          15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>    om zekerheid te verkrijgen alle vormen van onderzoek worden ingezet en moe-
    ten alle resultaten van diagnostisch onderzoek worden meegedeeld of juist niet?
1.1 Commissie, vraagstelling en doel van het advies
    Gelet op de zojuist geschetste ontwikkelingen vindt de Gezondheidsraad het tijd
    voor een signalerend advies over de problematiek van nevenbevindingen bij
    diagnostiek in de patiëntenzorg. Hiertoe heeft de voorzitter van de Gezondheids-
    raad een commissie geïnstalleerd, waarvan de samenstelling vermeld is in bijlage
    A. De hoofdvraag van het advies luidt: hoe kunnen artsen* zodanig met nevenbe-
    vindingen omgaan dat zij hun patiënten goede zorg kunnen blijven verlenen?
    Daaruit vloeien diverse deelvragen voort:
    • Welke verantwoordelijkheden heeft de arts tegenover de patiënt met betrek-
        king tot nevenbevindingen?
    • Waar moet een arts in het kader van de patiëntenzorg op letten, afgezien van
        datgene waarop hij op geleide van de hulpvraag van de patiënt zijn aandacht
        richt?
    • Welke van zijn waarnemingen of resultaten behoort de arts aan de patiënt
        mee te delen?
    • Wat is de positie van de patiënt, wat zijn diens rechten in relatie tot nevenbe-
        vindingen, gelet op de verantwoordelijkheid van de arts om op een bepaalde
        manier te kijken en bepaalde waargenomen zaken aan de patiënt te melden?
    Het doel van dit advies is te bewerkstelligen dat degenen die bij de patiëntenzorg
    zijn betrokken (individuele beroepsbeoefenaren, beroepsgroepen en hun vereni-
    gingen, betrokkenen bij onderwijs, opleiding en bij- en nascholing, patiënten en
    hun belangenbehartigers) inzicht krijgen in en ondersteund worden bij het
    omgaan met nevenbevindingen. Hiertoe wordt een ethisch-juridisch denkkader
    voor de omgang met nevenbevindingen in een klinische context aangereikt. Van
    belang is dat hulpverleners en patiënten zoveel mogelijk gezamenlijk kunnen
    beslissen over het al dan niet kennisnemen van nevenbevindingen.
        Een kwestie die hier, net als bij andere vormen van zorg ook zal meespelen is
    doelmatigheid. De focus van dit advies is daar echter niet op gericht. Wel wil de
    commissie er nog op wijzen dat de Gezondheidsraad ook een advies in voorbe-
    Het betreft hier alle professionele zorgverleners, maar voor de eenvoud van de discussie wordt in dit
    gehele advies gesproken over arts en patiënt.
 6  Nevenbevindingen bij diagnostiek in de patiëntenzorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>    reiding heeft over de total body scan. In dat advies zal de doelmatigheid van zo
    aan het licht gekomen bevindingen wel aan bod komen.
1.2 Opzet van het advies
    De eerste hoofdstukken van het advies zijn beschrijvend. In hoofdstuk 2 wordt
    ingegaan op de begripsomschrijving van nevenbevindingen en de frequentie
    waarmee deze voorkomen. In hoofdstuk 3 tracht de commissie een beeld te krij-
    gen van de wijze waarop in de praktijk met nevenbevindingen wordt omgegaan.
    Dit doet zij door werkwijze en uitgangspunten te beschrijven van richtsnoeren
    voor de praktijk, opgesteld met het oog op diverse vormen van diagnostisch
    onderzoek. In hoofdstuk 4 wordt het normatieve (ethisch-juridische) kader
    geschetst voor de omgang met nevenbevindingen en worden de vragen beant-
    woord. In hoofdstuk 5 formuleert zij haar aanbevelingen.
    Inleiding                                                                        17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>8 Nevenbevindingen bij diagnostiek in de patiëntenzorg</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre> oofdstuk 2
          Nevenbevindingen:
          begripsomschrijving en frequentie
          In dit hoofdstuk wordt het verschijnsel nevenbevinding geschetst. Eerst wordt
          geformuleerd wat de commissie verstaat onder het begrip nevenbevindingen.
          Daarna wordt de verscheidenheid aan nevenbevindingen en de impact ervan
          beschreven. Vervolgens komt het vóórkomen van nevenbevindingen aan bod,
          gevolgd door enkele cijfermatige voorbeelden om te illustreren dat nevenbevin-
          dingen in meer en mindere mate bij verschillende diagnostische onderzoeken
          worden gegenereerd.
2.1       Wat zijn nevenbevindingen?
          Bij nevenbevindingen gaat het om bevindingen die bij toeval worden gedaan en
          die los staan van de hulpvraag of de klachten waarmee de patiënt bij de dokter
          kwam en op grond waarvan de dokter tot diagnostisch onderzoek besloot. In de
          Angelsaksische literatuur wordt wel gesproken over secondary findings of inci-
          dental findings. Tegenover de secundaire of nevenbevindingen staan de primaire
          of gezochte bevindingen. Dat zijn de bevindingen die de klachten of de hulp-
          vraag van de patiënt mogelijk kunnen verklaren. De term ‘bijvangst’ duidt even-
          eens goed aan waar het om gaat, maar is meer spreek- dan schrijftaal.
          De commissie definieert nevenbevindingen als bevindingen die, zonder dat de
          behandelend arts ernaar op zoek was, bij diagnostisch onderzoek naar voren
          komen, bevindingen die los staan van de hulpvraag of de klachten waarmee de
          Nevenbevindingen: begripsomschrijving en frequentie                             19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>  patiënt bij de dokter kwam en op grond waarvan de dokter tot diagnostisch
  onderzoek besloot. De commissie kiest voor een ruime definitie van nevenbevin-
  dingen in die zin dat er zowel klinisch relevante bevindingen onder worden
  begrepen als bevindingen met een onduidelijke betekenis voor de gezondheid
  van de patiënt.
  In de literatuur worden de begrippen secondary findings of incidental findings
  ook wel anders ingevuld. Incidental findings wordt soms in het Nederlands ver-
  taald als ‘onverwachte’ bevindingen’. De term onverwachte bevindingen vindt
  de commissie echter minder bruikbaar, omdat primaire ofwel gezochte bevindin-
  gen ook onverwacht kunnen zijn. Een andere beperking van deze terminologie is
  dat het onderscheid tussen verwachte en onverwachte bevindingen lastiger
  wordt, omdat diagnostiek een steeds breder bereik krijgt. Daarbij hoeft een
  nevenbevinding niet altijd onverwacht te zijn, zoals het vinden van dragerschap
  bij de hielprikscreening. Het onderscheid tussen bevindingen waarvoor de test
  respectievelijk wel en niet werd ingezet blijft helder ook bij brede diagnostiek.
  Niet-gezochte bevindingen noemt de commissie in dit advies nevenbevindingen.
      Nevenbevindingen worden op verschillende wijze gegenereerd en komen in
  verschillende contexten voor. Afhankelijk van de context kunnen nevenbevindin-
  gen in meer of mindere mate verwacht worden.
      Nevenbevindingen zijn onder te verdelen naar klinische relevantie: bevindin-
  gen die zeker klinisch relevant zijn, die een nog onduidelijke klinische relevantie
  hebben en die zeker niet klinisch relevant zijn. Deze klinische relevantie valt
  weer onder te verdelen in actionable (bevindingen waarbij behandeling of pre-
  ventie mogelijk is) en niet-actionable (bevindingen die prognostisch van belang
  zijn, maar geen behandeling of preventie kennen), welke de keuze uit de hande-
  lingsopties mede zal bepalen.
      In de literatuur wordt daarnaast meestal onderscheid gemaakt naar de wijze
  van genereren (diagnostisch hulpmiddel) bij een specifiek lichaamsdeel. Zo
  spreekt men van nevenbevindingen gevonden bij MRI van de hersenen of bij CT
  van de thorax.
0 Nevenbevindingen bij diagnostiek in de patiëntenzorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>  Een 80-jarige vrouw bezoekt het spreekuur van de huisarts met hoestklach-
  ten. De huisarts beluistert de longen. Daarbij valt zijn oog op een onrustige
  moedervlek op de rug van patiënte.
  Een jongetje van tien jaar bezoekt met zijn moeder de kinderarts vanwege
  bedplassen. Bij lichamelijk onderzoek van de jongen valt het de kinderarts
  op dat hij erg lange armen en benen heeft, buitensporig lenig is en dat zijn
  borstkas wat vreemd is gevormd. Al deze kenmerken kunnen duiden op het
  Marfan syndroom, een aangeboren, erfelijke en ongeneeslijke afwijking
  waarbij regelmatig medische controle aangewezen is om tijdig preventieve
  en therapeutische maatregelen te kunnen nemen. De arts twijfelt of hij zijn
  vermoeden met de moeder van het kind zal bespreken. Er is geen verband
  tussen dit vermoeden en de aanleiding voor het doktersbezoek.
  Een oudere vrouw ondergaat een MRI van de cervicale wervelkolom aange-
  vraagd door haar neurochirurg. Hierop wordt tevens een 1 cm groot knob-
  beltje in de linker schildklierkwab aangetroffen dat van buitenaf niet viel
  waar te nemen. Men besluit dit knobbeltje nader te onderzoeken. Het knob-
  beltje, een zogenoemd papillair carcinoom, blijkt kwaadaardig. De beteke-
  nis van deze nevenbevinding is echter op oudere leeftijd onduidelijk.
  Een vrouw van middelbare leeftijd ondergaat een CT scan van de onderbuik
  in verband met persisterende buikklachten. Hierop wordt een gezwel in de
  rechter bijnier gezien. De buikklachten staan geheel los van de bevinding in
  de bijnier. Omdat er twijfel is over de diagnose, waarschijnlijk een bijniera-
  denoom, maar een bijniercarcinoom kan niet worden uitgesloten, wordt er
  besloten de bijnier te verwijderen middels laparoscopie. Na histologisch
  onderzoek blijkt de bijnierafwijking goedaardig. Postoperatief krijgt ze een
  nabloeding, waarvoor een tweede operatie nodig is. Hierna ontwikkelt de
  vrouw een infectie waarvoor ze langdurig met antibiotica moet worden
  behandeld.
Nevenbevindingen: begripsomschrijving en frequentie                              21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>2.2 Impact van nevenbevindingen
    Het verschijnsel nevenbevinding komt in een grote veelvormigheid voor en heeft
    ook een uiteenlopende impact, die verder kan reiken dan voor de patiënt zelf.
    Nevenbevindingen kunnen patiënten voordeel brengen, als het gezondheidsri-
    sico’s of aandoeningen betreft die bijtijds worden ontdekt en die te voorkómen of
    goed behandelbaar zijn. Maar lang niet alle nevenbevindingen leiden uiteindelijk
    tot gezondheidswinst.1 Sommige nevenbevindingen kunnen juist nadelen met
    zich meebrengen, inbegrepen ondoelmatigheid.
        Vervolgonderzoek kan kostbaar en voor de patiënt belastend zijn. Er is nog
    weinig wetenschappelijke kennis over de doelmatigheid van de follow-up van
    nevenbevindingen (of de gezondheidswinst die follow-up voor de patiënt ople-
    vert).2 In veel gevallen levert nadere diagnostiek en/of behandeling van de
    nevenbevinding geen gezondheidswinst op, of in ergere gevallen zelfs schade,
    terwijl bij ‘niet weten’ de prognose hetzelfde was gebleven. Daarnaast kan
    behandeling van een nevenbevinding ook leiden tot overbehandeling: iemand
    wordt behandeld voor een aandoening die misschien niet tot klachten zou hebben
    geleid.
        Verder kan een nevenbevinding een forse (extra) psychische belasting vor-
    men voor de patiënt. Dat geldt met name voor nevenbevindingen die wijzen op
    de aanwezigheid van ziekten die niet of maar beperkt behandelbaar zijn. Zulke
    bevindingen zijn niet alleen psychisch belastend, maar versterken ook de maat-
    schappelijke kwetsbaarheid van de patiënt, die vanaf het moment van de bevin-
    ding verder door het leven moet als iemand met een ongeneeslijke,
    onbehandelbare ziekte.
        Nevenbevindingen waarbij de prognostische betekenis nog onduidelijk is
    confronteren zowel arts als patiënt met onzekerheden. Een arts kan twijfelen over
    de vraag of hij een patiënt over zo’n uitkomst zal inlichten of dat hij er beter aan
    doet erover te zwijgen, bijvoorbeeld omdat hij de patiënt alleen maar nodeloos
    ongerust zou maken. Niet zelden zal ook onzeker zijn wanneer een toevallig
    gevonden aandoening behandeld moet worden, wanneer een traject van aanvul-
    lend onderzoek verstandig is of wanneer het beter is niets te doen en/of een
    afwachtend beleid te voeren. Een patiënt die een vervolgtraject inslaat zonder de
    consequenties ervan te overzien, is te vergelijken met een vis die een fuik
    inzwemt. De enige mogelijkheid is doorgaan op de ingeslagen weg. Niet verder-
    gaan op die weg betekent dat patiënt en behandelend arts met allerlei vragen en
    onzekerheden blijven zitten.
 2  Nevenbevindingen bij diagnostiek in de patiëntenzorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>         Als laatste kunnen nevenbevindingen zowel de arts als de patiënt afleiden
    van de oorspronkelijke hulpvraag of klacht die de aanleiding vormde voor het
    doktersbezoek.
2.3 Vóórkomen van nevenbevindingen
    Het verschijnsel nevenbevindingen is van alle tijden. Als nevenbevindingen nu
    vaker voorkomen dan vroeger, dan komt dat misschien niet alleen door de intro-
    ductie van nieuwe technieken maar ook door het feit dat deze technieken fre-
    quenter dan vroeger worden toegepast. Het aantal MRI’s is in 20 jaar
    vervijfvoudigd, het aantal CT-scans in 15 jaar verviervoudigd (RIVM 2013).
    Naarmate een patiënt met een bepaalde klacht aan meer onderzoek wordt onder-
    worpen, des te groter de kans dat men zaken vindt die los staan van die klacht.
    Bij beeldvormende technieken en genetische diagnostiek is er zeker sprake van
    een kwalitatieve ‘sprong’: deze technieken brengen steeds meer zaken aan het
    licht. De ontwikkelingen in het gebruik van genoom-brede technologieën leiden
    tot een toename in het aantal nevenbevindingen.
         Feit is ook dat er steeds meer geïnformeerde patiënten zijn die bepaald onder-
    zoek van dokters vragen of zelfs eisen. Als dokters bang zijn om zaken te missen,
    al dan niet vanwege de mogelijke juridische gevolgen, kunnen zij geneigd zijn
    hun diagnostisch onderzoek ‘voor de zekerheid’ uit te breiden tot onderzoek dat
    in feite niet is geïndiceerd. Hoe meer niet-geïndiceerd onderzoek, des te groter de
    kans dat er nevenbevindingen worden gedaan.
         Verder speelt de toenemende vergrijzing een rol. Bij personen van 80 jaar en
    ouder vindt men vrijwel altijd nevenbevindingen. De grote explosie van diagnos-
    tiek vindt plaats in de laatste vijf jaar van het leven. De problemen rond nevenbe-
    vindingen lijken in de laatste levensfase te culmineren. In deze fase blijkt de
    aanvullende diagnostiek steeds moeilijker gericht te kunnen worden uitgevoerd
    omdat veel klachten bij ouderen een multifactoriele oorzaak hebben en multi-
    morbiditeit door geaccumuleerde schade de regel is.3,4 Naarmate de levensver-
    wachting van een patiënt korter wordt is er bij diagnostisch onderzoek sprake
    van meer nevenbevindingen, mede door een natuurlijke toename van comorbidi-
    teit.
2.4 Aantallen nevenbevindingen
    Het is onmogelijk om de frequentie van het verschijnsel in zijn algemeenheid te
    bepalen. Het vóórkomen van nevenbevindingen is ten eerste afhankelijk van de
    setting waarin het onderzoek gedaan is. De rapportage over nevenbevindingen
    Nevenbevindingen: begripsomschrijving en frequentie                                 23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>  betreft vaak verschillende doelgroepen (gezonde vrijwilligers, asymptomatische
  patiënten of een mix van patiënten en vrijwilligers) en verschillende leeftijdsca-
  tegorieën. Daarbij komt dat het begrip nevenbevinding in de literatuur verschil-
  lend wordt geïnterpreteerd.
      Aan de hand van een aantal studies kan wel worden geïllustreerd dat neven-
  bevindingen bij verschillende diagnostische technieken in meer en mindere mate
  voorkomen. Dit hangt zowel samen met de kans op het genereren van een neven-
  bevinding als de frequentie waarin sommige onderzoeken op jaarbasis worden
  verricht. Zo spelen de hoge volumina bij laboratoriumonderzoek met name een
  rol bij het vaak voorkomen van nevenbevindingen in deze context. Duncan e.a.
  vond na lichamelijk onderzoek en laboratorium onderzoek (hematologisch, bio-
  chemisch en microbiologisch) bij 2,4% gezonde vrijwilligers een nevenbevin-
  ding van klinische relevantie (zoals nefrotisch syndroom en hypercholesterole-
  mie). De frequentie nam toe met de leeftijd.5
      Nevenbevindingen in de beeldvormende diagnostiek zijn ook geen zeld-
  zaamheid. Het voorkomen ervan verschilt per beeldvormende techniek,
  gebruikte resolutie en lichaamsdeel. In een studie van Orme e.a. werd bij 1.426
  beeldvormende onderzoeken (in onderzoeksverband, meerdere technieken) in
  40% tenminste één nevenbevinding gegenereerd.1 Het risico op een nevenbevin-
  ding steeg met het toenemen van de leeftijd: per jaar nam de kans met 4% toe.
  Bij CT van de onderbuik werden de meeste nevenbevindingen gezien (61%). Van
  de 40% nevenbevindingen was er in 6,2% een aanleiding tot verder handelen.
  Hierbij ondervond uiteindelijk maar 1,1% baat (de behandeling verbeterde de
  prognose) en 0,5% schade (als in onnodig chirurgisch ingrijpen). Bij 4,6% bleef
  de medische impact onduidelijk (geen baat maar ook geen schade).1 Psychische
  gevolgen door onnodig veroorzaakte ongerustheid werden hierbij niet meegeno-
  men.
      Een meta-analyse van 16 onderzoeken naar het voorkomen van nevenbevin-
  dingen bij MRI van de hersenen liet bij 2,7% een nevenbevinding zien.6 De pre-
  valentie van neoplastische nevenbevindingen nam toe met de leeftijd. Wanneer
  37 asymptomatische personen worden gescand met een MRI zal bij ten minste
  1 persoon een nevenbevinding worden gezien.6 In 2010 werden er in Nederland
  totaal 766.000 MRI’s verricht.7
      In een meta-analyse van 19 studies naar de prevalentie van klinisch relevante
  nevenbevindingen buiten het hart bij patiënten die een CT van het hart ondergin-
  gen was de prevalentie 13%.8 Een review (overzichtsartikel) over nevenbevin-
  dingen bij CT van de borstkas voor coronair lijden (CAD) en voor
  longkankerscreening liet bij respectievelijk 7,7% en 14,2% van de onderzochte
  patiënten klinisch relevante nevenbevindingen zien die aanvullend onderzoek
4 Nevenbevindingen bij diagnostiek in de patiëntenzorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>    noodzakelijk maakten.9 Bij CT colonografie bij 50-75-jarigen in het kader van de
    opsporing van darmkanker (in bevolkingsonderzoek) werden in 10% van de
    onderzoeken nevenbevindingen gevonden.9
         Het aantal CT-onderzoeken bedroeg in 2009 1,121 miljoen, waarvan een
    derde bestond uit CT van de onderbuik.7 Als er inderdaad bij 61% van de CT’s
    van de onderbuik ten minste 1 nevenbevinding gevonden wordt volgens Orme
    e.a., dan zijn er in 2009 ten minste (1.121.000 X 0,33 X 0,61) 228.000 nevenbe-
    vindingen op de CT onderbuik gezien.1 Het percentage CT van de borstkas lag in
    2009 op 24%. Dat wil zeggen 270.000 onderzoeken. Als dat wordt geëxtrapo-
    leerd naar de onderzoeksresultaten van Jacobs e.a. (in 14,2% wordt er bij CT
    borstkas voor longkankerscreening een klinisch relevante nevenbevinding
    gevonden) dan zou dat betekenen dat er in 2009 ongeveer 38.000 klinisch rele-
    vante nevenbevindingen werden gezien (indien al deze scans werden verricht
    voor longkankerscreening).9
         Bij endoscopisch maagonderzoek bij 383 vrijwilligers werd in 9,3% atrofi-
    sche gastritis, een asymptomatische aandoening van de maag met een verhoogd
    risico op maagkanker, gevonden.10 Jaarlijks ondergaan in Nederland ongeveer
    250.000 mensen een dergelijk endoscopisch onderzoek.
         In de genetica is het voorkomen van nevenbevindingen en nieuwe bevindin-
    gen een toenemend probleem mede door de ontwikkeling van steeds minder
    gericht naar steeds breder kijken. Bij diagnostiek met exome sequencing onder
    572 proefpersonen naar arteriosclerose werden 334 variaties (nevenbevindingen)
    met potentiële klinische relevantie (in 39 kankergenen) gezien.11 Uiteindelijk
    bleken er in totaal 8 personen (1,4%) een bekende klinisch relevante mutatie te
    hebben.11
         Uit onderzoek naar nevenbevindingen bij 1.000 mensen, bij wie reeds een
    exome sequencing was gedaan, en bij wie daarna gericht werd keken naar het
    aantal (vrijwel) zekere varianten in een genpanel van 114 genen (waarvan men
    tevoren had bepaald dat deze consequenties voor het medisch handelen had) was
    bij 2,3% van de mensen zo’n variant aanwezig.12 Er werden verder in totaal 585
    (239 verschillende) variaties gevonden in diezelfde 114 genen waarvan de klini-
    sche relevantie nog onduidelijk is.12
2.5 Samenvatting
    Er zijn veel verschillende soorten nevenbevindingen. Ze worden in verschillende
    contexten gegenereerd en afhankelijk van deze context kunnen nevenbevindin-
    gen in meer of mindere mate worden verwacht. Nevenbevindingen kunnen voor-
    delig uitpakken voor de patiënt als een gevonden ziekte of een gezondheidsrisico
    Nevenbevindingen: begripsomschrijving en frequentie                              25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>  kan leiden tot tijdige preventie of behandeling. Een nevenbevinding kan nadelig
  uitpakken als de betekenis ervan nog onduidelijk is, of als deze duidt op aanwe-
  zigheid van een ziekte die niet of slechts beperkt kan worden behandeld. De fre-
  quentie waarin nevenbevindingen vóórkomen verschilt en is afhankelijk van het
  gebruikte diagnostische instrument, het lichaamsdeel en de leeftijd van de onder-
  zochte patiënt. Door het vaker toepassen van diagnostische hulpmiddelen en de
  veranderende technieken die steeds vaker van gericht naar screenend kijken, zal
  de frequentie van nevenbevindingen nog meer toenemen.
6 Nevenbevindingen bij diagnostiek in de patiëntenzorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre> oofdstuk 3
          Omgang met nevenbevindingen
          in de praktijk
          In dit hoofdstuk wordt de omgang met nevenbevindingen in de huidige praktijk
          geschetst. Bestaande oplossingen voor de omgang ermee in de huidige praktijk
          zijn hiervoor geïnventariseerd en uit een aantal richtsnoeren werden de denk-
          wijze en de uitgangspunten gedestilleerd. Om de breedte van het verschijnsel
          nevenbevinding te illustreren is er voor gekozen om voorbeelden uit vier ver-
          schillende invalshoeken te beschrijven: lichamelijk onderzoek in de huisarts-
          praktijk, beeldvormend onderzoek, laboratoriumonderzoek en genetische
          diagnostiek.
3.1       Lichamelijk onderzoek in de huisartsenpraktijk
          Voorbeeld uit de praktijk
          Een 86-jarige man komt bij de huisarts wegens rectaal bloedverlies. Bij lichame-
          lijk onderzoek verricht de huisarts een rectaal toucher. Hierbij voelt zij een ver-
          grote, onregelmatige prostaat. Dit kan wijzen op prostaatkanker. Omdat deze
          bevinding los staat van de hulpvraag (klacht) van de patiënt is hier sprake van
          een nevenbevinding.
          Concreet heeft de huisarts een handelingsalternatief op drie niveaus: de bevin-
          ding al dan niet negeren, de bevinding al dan niet bespreken en al dan niet over
          gaan tot aanvullend onderzoek. Nader onderzoek naar aanleiding van een neven-
          Omgang met nevenbevindingen in de praktijk                                          27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>    bevinding kan verschillende consequenties hebben. Zo kan de ziekte die ver-
    moed werd niet worden vastgesteld (de nevenbevinding bleek dus fout-positief),
    maar ook kan de vermoede aandoening worden vastgesteld zonder dat dit thera-
    peutische consequenties heeft. Zo hebben veel mannen op oudere leeftijd een
    prostaatcarcinoom zonder dat dit klachten geeft, ook niet op de lange termijn.
    Daarnaast kan vervolgonderzoek kostbaar en voor de patiënt belastend zijn.
    De huisarts vertelt de patiënt dat de afwijkende vorm van de prostaat zou kunnen
    wijzen op prostaatkanker. Ze legt echter uit dat deze vorm van kanker zo lang-
    zaam groeit dat de kans groot is dat deze nooit klachten zal geven. Nader onder-
    zoek (prostaatpunctie, met een klein risico op complicaties) zal het beleid dan
    ook waarschijnlijk niet beïnvloeden. In gezamenlijk overleg wordt besloten om
    verdere diagnostiek alleen te richten op het rectaal bloedverlies.
    Nevenbevindingen bij algemeen lichamelijk onderzoek komen regelmatig voor.
    In de huisartsenpraktijk bestaan momenteel geen richtlijnen over hoe hiermee
    om te gaan. Afhankelijk van de omstandigheden (context) waarin de nevenbevin-
    ding geconstateerd wordt, maakt de behandelend huisarts een keuze uit de hande-
    lingsalternatieven waarbij het belang van de patiënt voorop staat. Daarbij kan
    onderscheid worden gemaakt tussen verschillende soorten nevenbevindingen:
    bevindingen die klinisch zeker relevant kunnen zijn (een te behandelen aandoe-
    ning die na behandeling de prognose van de patiënt gunstig beïnvloedt, bijvoor-
    beeld een pulserende tumor in de buik), bevindingen die niet klinisch relevant
    zijn (een onregelmatige prostaat bij een oude patiënt met ernstige comorbiditeit)
    en bevindingen waarvan de klinische relevantie onduidelijk is (een atypische
    moedervlek bij een oudere patiënt met ernstige comorbiditeit). Hoewel in het
    algemeen patiënten zullen worden geïnformeerd over de onderzoeksbevindin-
    gen, kan een behandelend arts er soms voor kiezen om een bevinding niet aan de
    patiënt te melden, om de patiënt niet nodeloos te verontrusten.
3.2 Beeldvormende technieken
    Technieken als röntgen, CT, MRI en een veelheid aan endoscopische technieken
    zijn niet meer weg te denken uit de geneeskunde. De mate van zekerheid waar-
    mee een beeldvormend onderzoek een bepaalde ziekte kan aantonen of uitsluiten
    speelt een rol bij het aanvragen van dergelijk onderzoek. Door een toename in
    het gebruik en verbetering van de beeldvormende technieken werd een stijging in
    de te verwachten nevenbevindingen gezien. De beroepsgroep van Radiologen
    voelde zich in toenemende mate genoodzaakt na te denken over hoe hiermee om
 8  Nevenbevindingen bij diagnostiek in de patiëntenzorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>te gaan. Vanuit de behoefte om duiding en interpretatie van bevindingen en
nevenbevindingen te standaardiseren, zijn voorstellen gedaan om diagnostische
informatie op een meer gestructureerde wijze te rapporteren. Een richtlijn over
de omgang met nevenbevindingen bij beeldvormende technieken in het alge-
meen is praktisch onmogelijk, maar voor specifieke typen nevenbevindingen zijn
een aantal richtlijnen opgesteld. We bespreken er twee: een richtlijn van de
Fleischner Society voor de omgang met kleine longnoduli en een richtlijn
(C-RADS) voor de omgang met nevenbevindingen bij dikke darm onderzoek.
Voorbeeld uit de praktijk
Een 38-jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis en aanhoudende aspeci-
fieke hoestklachten wordt door haar huisarts verwezen naar de radiologieafde-
ling van een perifeer ziekenhuis voor een röntgenopname van de borstkas. De
vraagstelling luidt: longontsteking? Er zijn geen aanwijzingen voor een infectie,
maar in de rechter onderkwab wordt een kleine ronde verdichting gezien.
De eerste keuze wordt door de radioloog gemaakt: al dan niet vermelden en al
dan niet aanvullend onderzoek adviseren. Indien de radioloog melding maakt van
de nevenbevinding staat de huisarts voor de keuze hier al dan niet nu iets mee te
doen, het al dan niet te bespreken met patiënt en vervolgens al dan niet te beslui-
ten tot aanvullend onderzoek. Soms zijn er kaders en richtlijnen aanwezig die
behulpzaam zijn bij het maken van deze keuzes in de praktijk.
De radioloog vermeldt deze nevenbevinding in zijn verslag en adviseert de huis-
arts nadere diagnostiek met een CT-scan. De huisarts verwijst patiënte naar de
longarts die een CT-scan laat maken. Hierop worden naast een nodus van 6 mm
doorsnede geen verdere afwijkingen gezien. De longarts bespreekt de uitslag met
patiënte en maakt daarbij gebruik van het richtsnoer van de Fleischner Society.
Omdat de nodus kleiner dan 6 mm is en de patiënt ouder is dan 35 jaar wordt
met de patiënt een “wait and scan” beleid afgesproken. Hierbij worden ook de
nadelige effecten van röntgenstraling besproken. De controle CT- scan na 12
maanden laat geen groei van de nodus zien. Volgens het richtsnoer wordt de pati-
ent ontslagen van verdere follow-up.
Longnoduli zijn nevenbevindingen gevonden op een CT-scan van de thorax, die
in eerste instantie niet gericht is op screening op longkanker (bij patiënte werd op
voorhand niet een kwaadaardigheid vermoed). Voorheen werden er gedurende
minimaal 2 jaar follow-up CT-scans verricht, omdat een substantieel deel van
Omgang met nevenbevindingen in de praktijk                                           29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>    deze noduli (gezien op een X- thorax) een vorm van longkanker bleek te zijn.
    Deze vorm van follow-up is afgezien van de stralingsbelasting voor de patient,
    nooit voordelig voor de patiënt gebleken. De Fleischner Society beschrijft op
    basis van expert opinion een stappenplan voor follow-up.13,14 Hierbij speelt de
    grootte van de nodus (doorsnede in mm) de voornaamste rol. Daarna worden een
    aantal factoren benoemd die het risico op een kwaadaardigheid vergroten (leef-
    tijd, groei van de nodus, roken in de voorgeschiedenis, etc.).
         De C-RADS (CT Colonography Reporting and Data System) is een systeem
    voor gestandaardiseerde rapportage van diagnostische informatie verkregen bij
    een CT-colonografie (dikke darm onderzoek).15 Binnen deze richtlijn wordt aan-
    dacht besteed aan de omgang met extra-colonische afwijkingen (bevindingen die
    buiten de dikke darm worden gezien). Dit sluit aan bij de definitie van nevenbe-
    vindingen. Er wordt een classificatiesysteem gehanteerd voor rapportage uit-
    gaande van de mate van klinische relevantie en de daarbij behorende
    handelingsopties.
3.3 Laboratoriumonderzoek
    Hét kenmerkende aspect van laboratoriumonderzoek is dat het niet op de patiënt
    zelf wordt uitgevoerd, maar op materiaal dat op één of andere manier van de
    patient is afgenomen. Dat kan zijn door het uitvoeren van een punctie, zoals bij
    bloedafname, door het verzamelen van urine, het wegnemen van een stukje
    weefsel, bv. van de huid of van een inwendig orgaan tijdens een operatieve
    ingreep, of door het afstrijken van een van buiten af bereikbaar slijmvlies of een
    wond om daarin micro-organismen aan te tonen.
         Het afgenomen materiaal wordt vrijwel altijd in een op afstand gelegen labo-
    ratorium geanalyseerd door specialisten die meestal niet of beperkt van de ach-
    terliggende klachten van de patiënt of vraagstelling bij de behandelaar op de
    hoogte zijn. Als bij de uitvoering van het onderzoek routinematig meer gegevens
    worden verzameld dan direct op de primaire vraagstelling van het onderzoek
    betrekking hebben, is al gauw sprake van kans op nevenbevindingen. Een klas-
    sieke situatie is die waarbij routinematig door meting van het hemoglobinege-
    halte wordt onderzocht of de patiënt anemisch is. Met de daarvoor gangbare
    laboratoriumapparatuur worden tegelijkertijd nog diverse andere gegevens in het
    bloedmonster verzameld, zoals het aantal bloedplaatjes en het aantal witte bloed-
    cellen met hun specifieke kenmerken. Met die gegevens kan bijvoorbeeld een
    leukemie of een virale infectie worden vermoed, of verdenking van ijzer- of vita-
    mine-gebrek worden uitgesproken. Datzelfde geldt voor de gangbare praktijk om
    alle serum- en plasmamonsters voorafgaand aan chemische analyses te controle-
 0  Nevenbevindingen bij diagnostiek in de patiëntenzorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>ren op een hoog bilirubine- en een hoog lipidengehalte. Deze twee componenten
kunnen andere bepalingen storen en hun uitslag dus onbetrouwbaar maken. De
waarneming op zich kan echter wel degelijk ook zelf onverwacht zijn en als
nevenbevinding worden aangemerkt. Een gemiddeld ziekenhuis- of huisartsenla-
boratorium analyseert dagelijks vele honderden bloedmonsters op deze manier
en de hier weergegeven nevenbevindingen komen dan ook regelmatig voor. De
meeste laboratoria hebben huisregels ontwikkeld welk soort nevenbevindingen
aan de aanvragende behandelaar worden gerapporteerd. Landelijke of internatio-
nale richtlijnen op dit gebied ontbreken.
    Een tweede kenmerk van laboratoriumonderzoek is dat het heel vaak een
kwantitatief of semi-kwantitatief gegeven oplevert. Het onderscheid tussen ‘nor-
maal’ en ‘afwijkend’ wordt niet bepaald door het oordeel van de toevallig met
het onderzoek belaste specialist maar door daarvoor internationaal afgesproken
normen, de zogenaamde referentiewaarden die het referentiegebied begrenzen.
Bij conventie liggen die meestal tussen de 2,5ste en de 97,5ste percentiel van de
verdeling in een gezonde referentiepopulatie, al of niet in geslacht en leeftijdsca-
tegorieën opgedeeld. De consequentie van deze grenswaarden is dat voor elke
gemeten parameter er een risico van 5% bestaat om een ‘te lage’ of een ‘te hoge’
meetwaarde te vinden, die voor de betreffende patiënt fysiologisch (niet afwij-
kend) kan zijn. In afwezigheid van een relatie met de klinische vraagstelling, kun
je zulke te hoge en te lage waarden als nevenbevinding aanmerken. Dit is in ons
land een belangrijk argument om de screening op ziekten bij symptoomvrije pati-
enten, bijvoorbeeld preoperatief, te beperken tot een zo klein mogelijk bepalin-
genpakket.
    In de medische microbiologie is de vraagstelling gericht op het vinden van de
verwekker van een ontsteking of infectie en is dus breed ten aanzien van te vin-
den micro-organismen. In het algemeen betekent het aantonen van pathogene
organismen automatisch ook onderzoek naar resistenties tegen antibiotica. Deze
zouden misschien als nevenbevinding kunnen worden aangemerkt maar gezien
hun klinisch belang voor de patiënt c.q. drager verdienen ze de plaats als regulier
onderdeel van het microbiologisch onderzoek.
    Binnen het vakgebied van de pathologie is de laatste jaren een poging gedaan
om het concept van onverwachte, maar klinisch relevante bevindingen in een
gedragslijn uit te werken.16 In relatie tot het vraagstuk van nevenbevindingen
gaat het dan om observaties die vanuit de primaire vraagstelling niet verwacht
worden maar klinisch wel van belang zijn en om aandacht van de behandelaar
vragen. Dat betreft met name onverwachte tekenen van maligniteit of infectie in
het onderzochte weefsel.
Omgang met nevenbevindingen in de praktijk                                           31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>3.4 Genetica
    Next Generation Sequencing (NGS) DNA analyses kunnen in zeer korte tijd vrij-
    wel complete overzichten van het genoom van individuen genereren. Deze tech-
    niek maakt het mogelijk om zeer veel informatie te verzamelen, waaruit
    vervolgens de relevante informatie voor een specifiek individu geëxtraheerd kan
    worden. Het aantal DNA afwijkingen dat direct voorspellend is voor ziekte is
    (nog) zeer beperkt en er is vaak nog onzekerheid over de (medische) relevantie
    van nieuw gevonden afwijkingen.
    Voorbeeld uit de praktijk
    Een familie wordt onderzocht omdat twee zoons een ernstige verstandelijke han-
    dicap hebben die onderdeel vormt van een herkenbaar, autosomaal recessief
    overerfbaar syndroom. Het chromosomen- en DNA-onderzoek bevestigt de diag-
    nose: de kinderen hebben op één chromosoom de mutatie zitten en op het andere
    chromosoom is het gen geheel afwezig. Het blijkt dat het gen dat naast het ver-
    dwenen gen had moet liggen, deels ook weg is: dat is BRCA2. De moeder is hier
    draagster voor. Hierdoor heeft zij een sterk verhoogde kans om borstkanker en
    eierstokkanker te ontwikkelen, en wellicht geldt dit ook voor haar zussen.
         De moeder wordt geïnformeerd en ze krijgt een brief mee waarin uitgelegd
    wordt dat er in de familie een verhoogde kans op borstkanker voorkomt. Ze kan
    dit aan haar familieleden geven die vervolgens zelf kunnen bepalen of ze dit wel
    of niet willen laten nakijken.
    Richtlijnen voor de omgang met nevenbevindingen bij genetisch onderzoek in
    het kader van patiëntenzorg zijn er nog nauwelijks.17 In de praktijk wordt er
    veelal voor gekozen om voor zover mogelijk heel gericht te kijken (targeted ana-
    lyse*) zodat andere (nog) niet te duiden DNA afwijkingen niet gezien wor-
    den.18,19-21
         Het American College of Medical Genetics en Genomics (ACMG) heeft
    recent een richtlijn opgesteld. Hierbij is met een werkgroep een consensus
    bereikt over een minimum lijst met DNA-afwijkingen waarvan men niet alleen
    vindt dat deze altijd aan de patiënt gemeld moeten worden, maar ook dat daar bij
    Bij targeted analyse worden alleen de sequence gegevens geanalyseerd van genen met een bewezen
    samenhang met het fenotype bij de patiënt (de essential-to-know genen en genen met een veronder-
    stelde samenhang).
 2  Nevenbevindingen bij diagnostiek in de patiëntenzorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>    iedere patiënt bij wie NGS-diagnostiek gedaan wordt, ongeacht de specifieke
    hulpvraag, gericht naar moet worden gezocht.22,23 Patiënten die het additionele
    onderzoek niet willen ondergaan, krijgen uitsluitend de optie dan ook van het
    geïndiceerde onderzoek af te zien*24,25 De European Society of Human Genetics
    (ESHG) heeft een genuanceerder standpunt geformuleerd.26 Ze staat een meer
    restrictief gebruik voor: als gerichte analyse van gegevens uit genoom-wijd
    onderzoek mogelijk is, moet dit zoveel mogelijk ook zo verricht worden. Ze
    noemt de noodzaak tot het bouwen van databases om uitslagen juist te kunnen
    beoordelen, en de noodzaak tot voldoende opleiding van alle zorgprofessionals
    die met resultaten van genoom-wijde analyses te maken krijgen. Daarbij advise-
    ren zij richtlijnen op te stellen, ook voor het omgaan met nevenbevindingen bij
    kinderen.26
         In vrijwel alle universitaire centra in Nederland wordt momenteel gewerkt
    met een tweetraps procedure. Eerst kijkt men gericht naar een genpanel (bekende
    mutaties). Als dit niets oplevert kijkt men in tweede instantie naar het hele
    exoom. Een speciaal ingestelde multidisciplinaire commissie kan vervolgens
    geraadpleegd worden over het wel of niet melden van nevenbevindingen of
    bevindingen waarvan de betekenis (nog) niet duidelijk is. Dit is een duidelijk
    andere visie op de positie van de patiënt ten opzichte van het recht op niet-weten
    dan het ACMG in zijn richtlijn hanteert.
3.5 Samenvatting
    Zoals in paragraaf 3.1 t/m 3.4 is uiteengezet, worden nevenbevindingen in ver-
    schillende contexten gegenereerd en kunnen ze voorkomen in alle fasen van het
    diagnostisch proces. Onzekerheid speelt hierbij steeds een rol. Bij de beeldvor-
    mende technieken en de genetica ligt de onzekerheid vaker al bij de interpretatie
    van de bevinding terwijl bij de huisarts de onzekerheid vaker in het handelen en
    de korte tijd om daarover te kunnen beslissen ligt. Juist voor die nevenbevindin-
    gen waarbij de klinische relevantie nog onduidelijk is, is het verdere beleid min-
    der eenduidig. Het duiden van de diagnostische informatie brengt nog veel
    onzekerheden met zich mee. Voor enkele nevenbevindingen zijn inmiddels pro-
    Tijdens een zeer recent gehouden paneldiscussie heeft het ACMG aangekondigd de richtlijn te zullen
    bijstellen. Er werd consensus bereikt over een opt-out optie (voor het additionele onderzoek), die aan
    patiënten moet worden aangeboden voorafgaand aan de NGS-diagnostiek. Daarmee wordt voor een
    deel aan de kritiek op het eerdere standpunt tegemoet gekomen. Het bezwaar tegen het ontbreken van
    informed consent voor het aanvullende onderzoek is met het inbouwen van een 'opt out' immers niet
    volledig weggenomen.27
    Omgang met nevenbevindingen in de praktijk                                                             33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>  tocollen voorhanden, waarmee op een gestandaardiseerde manier diagnostische
  informatie kan worden geclassificeerd.
      Verder zijn er nog weinig voorbeelden van afspraken over hoe, hoeveel en
  wanneer de patiënt te informeren over nevenbevindingen of om vooraf de kans
  op nevenbevindingen met de patiënt te bespreken (informed consent/shared deci-
  sion making).
4 Nevenbevindingen bij diagnostiek in de patiëntenzorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre> oofdstuk 4
          Ethische en juridische aspecten van
          de omgang met nevenbevindingen
          Dit hoofdstuk beschrijft het normatieve (medisch-ethische en juridische) kader
          voor de omgang met nevenbevindingen. Eerst wordt een korte schets gegeven
          van de belangrijkste medisch-ethische uitgangspunten. Dan volgt een overzicht
          van de relevante internationale documenten en de geldende nationale wet- en
          regelgeving. Vervolgens wordt de wijze waarop de omgang met nevenbevindin-
          gen conform deze uitgangspunten idealiter behoort te verlopen, besproken aan de
          hand van de vragen geformuleerd in hoofdstuk 1: waar moet een arts bij diagnos-
          tisch onderzoek op letten; welke bevindingen moet de arts aan de patiënt meede-
          len; wat is de positie van de patiënt, wat zijn diens rechten.
4.1       Medisch-ethische uitgangspunten
          Relevante medisch-ethische uitgangspunten zijn de principes van weldoen
          (beneficence), niet-schaden en respect voor autonomie.28
              Het principe van weldoen definieert de geneeskunde als morele praktijk:
          medisch handelen heeft het welzijn van de patiënt, meer in het bijzonder diens
          gezondheid, als doel. Om dat doel te bereiken kan diagnostisch onderzoek nodig
          zijn, waarbij vaak ook een kans bestaat op nevenbevindingen. Die kunnen voor
          de patiënt zowel voordelig als nadelig uitpakken. Nevenbevindingen kunnen
          voordelig zijn voor de patiënt als vroege detectie van een ziekte of een gezond-
          heidsrisico kan leiden tot tijdige preventie of behandeling of andere door de
          patient als zinvol beschouwde handelingsopties. Het aan het licht brengen van
          Ethische en juridische aspecten van de omgang met nevenbevindingen               35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>  die niet-gezochte ziekten of risico’s spoort dan met weldoen als doel van de
  geneeskunde. Nevenbevindingen kunnen ook nadelig zijn, met name als het gaat
  om belastende kennis over latente ziekte of dreigende risico’s zonder zinvolle
  mogelijkheden tot behandeling of preventie. Uit het principe van niet-schaden
  volgt in beginsel dat dergelijke uitkomsten van diagnostiek zoveel mogelijk
  voorkomen moeten worden. Waar mogelijk nadelige effecten niet kunnen wor-
  den vermeden, zullen de verwachte gunstige effecten voor de gezondheid van de
  patiënt (‘weldoen’) in voldoende mate moeten opwegen tegen de mogelijke
  nadelen (‘niet-schaden’).
      Medisch handelen dient ook in overeenstemming te zijn met het principe van
  respect voor autonomie. Daarmee wordt bedoeld dat patiënten niet louter als
  voorwerp van medisch handelen mogen worden gezien en behandeld, maar moe-
  ten worden gerespecteerd als individuen met eigen wensen en voorkeuren, die
  zelf verantwoordelijk zijn voor de wijze waarop ze invulling geven aan hun
  leven (tenzij blijkt dat ze niet in staat zijn hun belangen te behartigen). Dat heeft
  verschillende implicaties.
      In de eerste plaats betekent het dat voor medisch handelen in beginsel de toe-
  stemming van de patiënt nodig is en dat de arts de patiënt al die informatie moet
  verstrekken die nodig is om over het geven van die toestemming weloverwogen
  te kunnen beslissen (informed consent, zie ook 4.5.1). Gaat het om diagnostisch
  onderzoek met een aanzienlijke kans op nevenbevindingen, dan zal ook dat
  aspect onderdeel moeten uitmaken van de informatieverstrekking, zeker als de
  implicaties van eventuele nevenbevindingen voor de patiënt ingrijpend kunnen
  zijn.
      Respect voor autonomie betekent in de tweede plaats dat de patiënt er recht
  op heeft te worden geïnformeerd over de uitkomsten van diagnostisch onder-
  zoek. Daarbij gaat het niet alleen om uitkomsten die (wel of niet) antwoord
  geven op de hulpvraag, maar ook om eventuele nevenbevindingen, in ieder geval
  voor zover deze van belang zijn voor de gezondheid van de patiënt en aanleiding
  geven tot behandeling, preventie of nadere diagnostiek. Het informeren van de
  patiënt over dergelijke bevindingen kan als een vorm van weldoen worden
  beschouwd, maar ook als een uiting van respect voor autonomie; het gaat immers
  om informatie die de patiënt nodig heeft om ook verder verantwoordelijkheid te
  kunnen nemen voor zijn eigen gezondheid, respectievelijk invulling te geven aan
  zijn eigen leven.
      Ten slotte wordt in de medische ethiek meestal verdedigd dat respect voor
  autonomie ook inhoudt dat de patiënt in beginsel het recht heeft om geen infor-
  matie over zijn gezondheid te hoeven vernemen die hij niet wenst te ontvangen.
  Uiteraard kan daaraan alleen worden voldaan als de patiënt van te voren heeft
6 Nevenbevindingen bij diagnostiek in de patiëntenzorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>    aangegeven (en dus ook heeft kunnen aangeven) waarover hij wel en niet wil
    worden geïnformeerd. Bij de omgang met nevenbevindingen is een belangrijke
    vraag hoe en tot op welke hoogte aan dit ‘recht op niet-weten’ gestalte kan wor-
    den gegeven. Als het gaat om genetisch onderzoek kunnen daarbij ook de
    gezondheidsbelangen van naaste familieleden van de patiënt in het geding zijn
    (zie 4.5.2).
4.2 Internationale en nationale regelgeving
    Internationaal is vooral van belang het in 1997 vastgestelde Verdrag inzake de
    rechten van de mens en de biogeneeskunde (Convention on Human Rights and
    Biomedicine) van de Raad van Europa. Nederland heeft dit verdrag als lid van de
    Raad van Europa ondertekend maar niet geratificeerd. Al is het verdrag dus for-
    meel voor Nederland niet bindend, het is in politieke zin een gezaghebbend
    document waaraan niet zomaar voorbij kan worden gegaan.
        Enkele artikelen van het Verdrag zijn voor het onderwerp van het advies spe-
    ciaal van belang. Art. 5 bevat het vereiste van informed consent, de eis van vol-
    doende geïnformeerde toestemming. Art. 10 bevat het recht op privacy met
    betrekking tot gezondheidsinformatie. Dit recht omvat het recht van individuen
    om kennis te kunnen nemen van alle informatie die over hun gezondheid is ver-
    zameld, maar ook het recht om van informatie verschoond te blijven die men niet
    wenst te ontvangen. Zoals blijkt uit de toelichting bij het Verdrag zijn zowel het
    recht op weten als het recht op niet-weten niet absoluut: beide rechten kunnen in
    bijzondere gevallen aan beperkingen worden onderworpen (Explanatory Report,
    paragraaf 65-70).
        Bij het Verdrag horen additionele protocollen. Eén daarvan verdient hier in
    het bijzonder vermelding, omdat het betrekking heeft op diagnostisch onderzoek
    met een grote kans op nevenbevindingen, namelijk het Additional Protocol con-
    cerning Genetic Testing for Health Purposes uit 2008. In art. 8 lid 1 van dit proto-
    col wordt het belang benadrukt van het verstrekken van adequate informatie
    voorafgaande aan het te testen individu over doel en aard van de test en over
    implicaties van testuitslagen. Volgens art. 8 lid 2 moet er bij voorspellende gene-
    tische tests worden voorzien in adequate genetische counseling met een non-
    directief karakter, ook met het oog op het belang van een uitslag voor familiele-
    den en voor beslissingen over voortplanting. In art. 20 wordt de overheid aange-
    spoord om het publiek in het algemeen goed voor te lichten over de aard van
    genetische tests en de mogelijke implicaties van testuitslagen. Ook in dit protocol
    worden de rechten van het individu op weten en niet-weten benadrukt evenals de
    mogelijkheid om die rechten in specifieke omstandigheden te beperken.
    Ethische en juridische aspecten van de omgang met nevenbevindingen                   37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>         Op nationaal niveau is de meest direct relevante wettelijke regeling de uit
    1995 stammende Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst
    (WGBO). Er zijn uiteraard ook wettelijke regelingen die zijdelings betekenis
    hebben voor de problematiek van nevenbevindingen, maar die zullen in dit
    hoofdstuk buiten beschouwing blijven. De voor het onderwerp belangrijkste arti-
    kelen uit de WGBO worden hierna besproken aan de hand van de aan het begin
    van dit hoofdstuk geformuleerde vragen.
4.3 Waar moet een arts op letten?
    De verantwoordelijkheid van de hulpverlener in algemene zin is neergelegd in de
    WGBO art. 7:453 onderdeel van het Burgerlijk Wetboek, dat bepaalt dat de hulp-
    verlener bij zijn werkzaamheden “de zorg van een goed hulpverlener” in acht
    moet nemen en moet handelen in overeenstemming met de voor hulpverleners
    geldende professionele standaard en wet- en regelgeving. Er wordt dus verwezen
    naar goed hulpverlenerschap, maar wat dit inhoudt wordt niet nader in de wet
    omschreven. Duidelijk is dat de hulpverlener moet handelen conform diens pro-
    fessionele standaard en toepasselijke wet- en regelgeving. Daarbij dient hij ten-
    minste de zorg te verlenen die een redelijk bekwaam en redelijk handelend
    vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben verleend. Een rechter zal bij
    toetsing van het goed hulpverlenerschap en de daaruit voortvloeiende zorgplicht
    niet alleen kijken naar geldende wet- en regelgeving, maar ook rekening houden
    met relevante gedragsregels (richtlijnen, standaarden en protocollen) die op het
    gebied van hulpverlening in de gezondheidszorg gelden.
        In hoofdstuk 3 werd vastgesteld dat er nog maar beperkt gedragsregels zijn
    ontwikkeld voor (het signaleren van, het informeren over en) de omgang met
    nevenbevindingen. Zelfregulering moet grotendeels nog van de grond komen, al
    zijn er wel richtsnoeren beschikbaar voor de omgang met bepaalde typen neven-
    bevindingen. Ook jurisprudentie moet nog worden gevormd.
         Desalniettemin kan in het algemeen over het omgaan met nevenbevindingen
    door de hulpverlener het volgende worden opgemerkt. Een arts heeft een brede
    verantwoordelijkheid voor de gezondheid van de patiënt. Dat kan bijvoorbeeld
    worden afgeleid uit de inhoud van de Nederlandse artseneed zoals geformuleerd
    door de KNMG in 2003:
    Ik zweer/beloof dat ik de geneeskunst zo goed als ik kan zal uitoefenen ten dienste van mijn mede-
    mens. Ik zal zorgen voor zieken, gezondheid bevorderen en lijden verlichten.
 8  Nevenbevindingen bij diagnostiek in de patiëntenzorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>Deze brede verantwoordelijkheid vereist dat een arts zich niet beperkt tot de
klachten die een patiënt presenteert, maar dat hij bij een patiënt ook let op direct
waarneembare zaken die daarmee geen verband houden maar die wel van belang
zijn voor de gezondheid van de patiënt. Dit geldt a fortiori voor een generalis-
tisch georiënteerde arts, zoals een huisarts, een kinderarts of een geriater, die
reeds vanuit zijn discipline de plicht heeft breed naar een patiënt te kijken.
Hoever de verantwoordelijkheid van een arts voor de gezondheid van een patiënt
reikt, laat zich moeilijk in een algemene formule vangen, ook omdat deze verant-
woordelijkheid steeds moet worden bezien vanuit de context waarin de arts
medische hulp verleent. De norm lijkt bovendien ruimte te laten voor een zekere
mate van persoonlijke invulling. Het is echter ook duidelijk dat de verantwoorde-
lijkheid van een arts de laatste tijd steeds breder wordt opgevat, onder invloed
van het belang dat in de zorg en van overheidswege aan preventie en preventieve
gezondheidszorg wordt gehecht.
    Een arts dient dus zijn ogen en oren goed open te zetten om, ook buiten het
terrein van de hulpvraag, geen direct waarneembare afwijkingen of aanwijzingen
over het hoofd te zien. Daaruit volgt echter niet dat artsen, als ze bij een patiënt
een diagnostisch onderzoek doen om iets uit te sluiten of vast te stellen, er goed
aan doen dat onderzoek uit te breiden tot allerlei andere (niet direct zichtbare)
gezondheidsaspecten, als de klacht, kwaal of conditie van de patiënt daartoe geen
aanleiding geeft. De arts die dat toch doet, is dan niet meer bezig met diagnostiek
in antwoord op een hulpvraag, maar met een vorm van screening, namelijk
opsporing van ziekten zonder hulpvraag. Diagnostiek dient noodzakelijk te zijn
voor het verlenen van goede zorg aan de patiënt op geleide van diens hulpvraag.
Voor onderzoek dat daarvoor niet nodig is of daaraan naar verwachting niet kan
bijdragen, is een afzonderlijke legitimatie nodig. Omdat nevenbevindingen per
definitie geen doel zijn van diagnostisch onderzoek, betekent dit ook dat, als er
een keuze is tussen verschillende even adequate vormen van diagnostiek, onder-
zoek waarbij de kans op nevenbevindingen kleiner is, in beginsel de voorkeur
verdient boven onderzoek met een grotere kans op nevenbevindingen.
    In het verlengde van de vraag waar een arts op moet letten ligt de vraag
welke diagnostische gegevens hij in het medisch dossier van de patiënt moet
opnemen en bewaren. Onder de dossierplicht van de hulpverlener vallen alle
medische gegevens (inclusief eventuele nevenbevindingen) die nodig zijn voor
een goede hulpverlening aan de patiënt. De te bewaren gegevens moeten dus vol-
doen aan het noodzakelijkheidsvereiste (art. 7:454 lid 1 BW). Daarbij kan ook
worden gedacht aan eventuele laboratoriumuitslagen, uitslagen van genetisch
onderzoek en beeldopnamen. Het is de (eind)verantwoordelijkheid van de hulp-
Ethische en juridische aspecten van de omgang met nevenbevindingen                   39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>    verlener om te bepalen welke gegevens voor een goede hulpverlening aan de
    patiënt noodzakelijk zijn en dus in het dossier moeten worden opgeslagen en
    bewaard.
          Indien diagnostische of andere medische gegevens ten behoeve van de zorg-
    verlening (ergens) binnen de zorginstelling worden opgeslagen, maken ze deel
    uit van het medisch dossier van de patiënt. Opslag en bewaring van gegevens die
    voor de behandeling niet nodig zijn, is alleen geoorloofd indien dit geschiedt
    voor een ander legitiem doel, zoals kwaliteitsbewaking of wetenschappelijk
    onderzoek en berust op een geldige grondslag (minimaal met medeweten van de
    patiënt).
4.4 Welke bevindingen moet de arts aan de patiënt meedelen?
    Een volgende vraag is welke bevindingen een goed hulpverlener aan de patiënt
    moet meedelen en welke bevindingen niet.
          Art. 7:448 BW, eerste en tweede lid, formuleert de algemene informatieplicht
    van de hulpverlener als volgt:
    De hulpverlener licht de patiënt op duidelijke wijze, en desgevraagd schriftelijk in over het voorgeno-
    men onderzoek en de voorgestelde behandeling en over de ontwikkelingen omtrent het onderzoek, de
    behandeling en de gezondheidstoestand van de patiënt (..). Bij het uitvoeren van de[ze] (..) verplich-
    ting laat de hulpverlener zich leiden door hetgeen de patiënt redelijkerwijs dient te weten ten aanzien
    van: a. de aard en het doel van het onderzoek of de behandeling die hij noodzakelijk acht en van de
    uit te voeren verrichtingen; b. de te verwachten gevolgen en risico’s daarvan voor de gezondheid van
    de patiënt; c. andere methoden van onderzoek of behandeling die in aanmerking komen; d. de staat
    van en de vooruitzichten met betrekking tot diens gezondheid voor wat betreft het terrein van het
    onderzoek of de behandeling.
    Onder de informatieplicht van de hulpverlener vallen in elk geval alle bevindin-
    gen die van belang zijn voor het beantwoorden van de hulpvraag van de patiënt.
    Geldt de informatieplicht ook voor alle nevenbevindingen? Omdat die vraag op
    grond van de wettekst zelf niet goed te beantwoorden is, zal moeten worden
    teruggevallen op de centrale norm van de WGBO, het goed hulpverlenerschap,
    en op de eerder genoemde medisch-ethische principes. Hoe handelt een goede
    hulpverlener in deze context? Een arts behoort in elk geval geen nodeloze onrust
    en zorgen te veroorzaken bij de patiënt (‘niet schaden’). Maar hij dient zijn
    patient wel te waarschuwen voor risico’s en problemen die via medisch ingrijpen
    kunnen worden beperkt of tegengegaan (‘weldoen’, ‘respect voor autonomie’).
    Geredeneerd vanuit het goed hulpverlenerschap ligt derhalve de volgende bena-
 0  Nevenbevindingen bij diagnostiek in de patiëntenzorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>dering in de rede: een patiënt wordt op de hoogte gesteld van een nevenbevin-
ding indien de nevenbevinding 1) duidt op een ziekte of afwijking bij de patiënt;
en 2) is verbonden met (of zelfs noopt tot) vervolgacties bij de patiënt, zoals
nadere diagnostiek, preventie of behandeling.
    Alleen als de patiënt in termen van preventie of behandeling belang heeft bij
het verkrijgen van de betreffende informatie, moet ter zake een informatieplicht
worden aangenomen. De behandelend arts is geen goede dokter als hij zijn
patient onwetend laat van dergelijke nevenbevindingen (tenzij de patiënt een
beroep heeft gedaan op zijn recht om deze bevindingen niet te weten, zie 4.5.2).
Anderzijds mag een patiënt niet zomaar lastig worden gevallen met nevenbevin-
dingen die (nog) geen duidelijke betekenis hebben of die op geen enkele wijze
met vervolgacties zijn verbonden. Wel is denkbaar dat de patiënt vóór het diag-
nostisch onderzoek heeft aangegeven dat hij ook nevenbevindingen wil verne-
men die strikt genomen niet onder de informatieplicht van de arts vallen. Als dat
van te voren zo is afgesproken, moet de arts de patiënt ook daarover informeren.
Maar deze (aanvullende) informatieplicht van de arts wordt wel in twee opzich-
ten begrensd. In de eerste plaats mag een patiënt van een arts geen onevenredige
inspanning verwachten: deze zal de patiënt aanvullend moeten informeren voor
zover dat redelijkerwijs in zijn vermogen ligt. In de tweede plaats zal een arts
zich bij een dergelijk verzoek steeds moeten afvragen of informeren verenigbaar
is met zijn goed hulpverlenerschap: weegt in het voorliggende geval het belang
van weten voor de patiënt op tegen het nadeel (angst en onzekerheid) dat de
betrokken patiënt daarvan kan ondervinden?
    De informatieplicht van de arts is niet absoluut. De WGBO kent twee uitzon-
deringen hierop, namelijk: 1. De zogenoemde therapeutische exceptie (art. 7:448
lid 3); en 2. Het recht op niet-weten (art. 7:449 BW).
    Een nog niet besproken kwestie betreft (neven)bevindingen die op basis van
de huidige stand van wetenschap onduidelijk worden bevonden, maar die de
komende jaren door voortschrijdend wetenschappelijk inzicht alsnog klinisch
relevant (met aanknopingspunten voor preventief of medisch handelen) zullen
blijken te zijn. Indien dat het geval is, heeft de hulpverlener dan de plicht om
(opnieuw) contact met de patiënt op te nemen om hem te informeren over het
nieuw verworven inzicht? Op die vraag, die met name bij next generation
sequencing aan de orde zal zijn, geeft de wet geen concreet antwoord. Ploem e.a.
vinden dat een hulpverlener in elk geval binnen een bestaande behandelrelatie
contact moet zoeken met de patiënt indien er binnen de zorgverlening nieuwe
kennis beschikbaar komt die belangrijk nieuw licht werpt op de aandoening of
ziekte van de patiënt die aanleiding was voor de hulpvraag, of die in de vorm van
een ‘nevenbevinding’ tijdens het diagnostisch onderzoek naar voren is geko-
Ethische en juridische aspecten van de omgang met nevenbevindingen                41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>      men.29 Overigens kan de praktische haalbaarheid van een dergelijk beleid in de
      dagelijkse praktijk mogelijk wel een probleem vormen; de medische praktijk is
      hier immers nog niet op ingericht. Als de behandelrelatie echter is beëindigd, is
      opnieuw contact zoeken door de hulpverlener veel minder vanzelfsprekend. In
      dat geval ligt het voor de hand het initiatief bij de patiënt zelf te leggen. Dit ver-
      onderstelt dat de hulpverlener de patiënt bij het beëindigen van de behandelrela-
      tie erop wijst dat deze op eigen initiatief opnieuw contact kan opnemen, als hij
      wil weten of er in de tussentijd relevante nieuwe kennis beschikbaar is gekomen.
           Afzonderlijk aandacht verdient de vraag hoe de hulpverlener moet omsprin-
      gen met informatie die van belang kan zijn voor familieleden van de patiënt, bij-
      voorbeeld op het gebied van de klinische genetica. Op grond van het recht op
      (informationele ) zelfbeschikking is het primair aan de patiënt om te beslissen of
      zijn verwanten van deze gegevens in kennis worden gesteld. Of, en zo ja in hoe-
      verre, een hulpverlener deze informatie zonder de toestemming van de patiënt
      aan diens verwanten mag of moet verstrekken, en daarmee dus inbreuk maakt op
      de zelfbeschikking van de patiënt, wordt bepaald door de regels van het medisch
      beroepsgeheim, rekening houdend met het belang en (voor zover bekend) de
      zelfbeschikking van familieleden (recht op informatie, recht op niet weten, etc.).
      Een hulpverlener handelt als een goed hulpverlener, als hij niet alleen deze rech-
      ten respecteert maar de patiënt voorafgaand aan diagnostisch (bijvoorbeeld kli-
      nisch genetisch) onderzoek ook informeert over de kans dat het onderzoek
      gegevens kan opleveren die tevens van belang zijn voor de gezondheidsvooruit-
      zichten en reproductieve beslissingen van verwanten. Tegelijkertijd behoort hij
      de patiënt erop te wijzen dat deze in de eerste plaats zelf deze inlichtingen aan
      verwanten zal moeten verstrekken en dat hij daarbij zo nodig een beroep kan
      doen op ondersteuning van de kant van de hulpverlener.30,31 Voor de klinische
      genetica is sinds 2012 de Richtlijn Het informeren van familieleden bij erfelijke
      aanleg voor kanker, een initiatief van de Vereniging Klinische Genetica Neder-
      land, met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten beschikbaar.32
4.5   Wat is de positie van de patiënt? Wat zijn diens rechten?
4.5.1 Recht op geïnformeerde toestemming
      De patiënt heeft op grond van art. 7:450 BW het recht op geïnformeerde toestem-
      ming (informed consent), een recht dat nauw verbonden is met het ethische prin-
      cipe van respect voor autonomie. Dit recht houdt in dat medische verrichtingen
      niet zonder de (geïnformeerde) toestemming van de (wilsbekwame) patiënt
      mogen worden uitgevoerd. Bij minderjarigen tot twaalf jaar komt het toestem-
 2    Nevenbevindingen bij diagnostiek in de patiëntenzorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>      mingsrecht toe aan de vertegenwoordigers (ouders, voogd), bij minderjarigen
      van 12-16 jaar aan de vertegenwoordigers én de patiënt (tenzij de minderjarige
      niet wilsbekwaam is; dan alleen aan zijn vertegenwoordigers) en vanaf 16 jaar
      oefent de (wilsbekwame) patiënt het recht op geïnformeerde toestemming zelf-
      standig uit. Bij wilsonbekwaamheid van een meerderjarige patiënt geeft zijn ver-
      tegenwoordiger toestemming (art. 7:465 BW).
           De juridische basis van het informed-consentvereiste ligt in het grondrecht
      op privacy en lichamelijke integriteit, het recht van eenieder om het leven naar
      eigen inzicht vorm te geven en daarbij verschoond te blijven van inmenging van
      buitenaf. Dit grondrecht omvat een recht op weten en niet-weten van de patiënt
      en derhalve ook een recht om te verhinderen dat informatie over de eigen
      gezondheid die men niet wenst, überhaupt tot stand komt.33 In het verlengde
      hiervan staat het de wilsbekwame patiënt vrij om, nadat hij hierover voldoende
      informatie heeft ontvangen (ook over de consequenties van een weigering), een
      diagnostisch onderzoek te weigeren dat medisch gezien geïndiceerd is.
           In relatie tot het vereiste van informed consent voor een voorgenomen onder-
      zoek of test is het nodig dat de hulpverlener de patiënt vooraf inlicht over de
      mogelijkheid dat hieruit nevenbevindingen naar voren kunnen komen. Naarmate
      de kans op (zeer) uiteenlopende nevenbevindingen toeneemt, zoals bij genetisch
      onderzoek, betekent het verstrekken van informatie over (de kans op) specifieke
      nevenbevindingen een grotere uitdaging voor de behandelend arts. Dat is dan al
      snel niet meer te verwezenlijken vanwege tijdgebrek of gevaar van een overload
      aan informatie. Voor genetische tests op basis van next generation sequencing is
      daarom wel voorgesteld om patiënten in meer algemene zin te informeren over
      (de kans op) soorten nevenbevindingen en typen implicaties.21,34,35
           Zonder een dergelijke benadering (generic consent36) zal het niet goed moge-
      lijk zijn patiënten in staat te stellen aan te geven over welke soort uitkomsten ze
      wel en niet willen worden geïnformeerd. Anderzijds moet er voor worden
      gewaakt dat de informatie een zodanig algemeen karakter krijgt, dat van een
      geïnformeerde keuze geen sprake meer is.
4.5.2 Recht op niet-weten
      Het recht op weten en niet-weten zijn beide in de WGBO verankerd (art.7:450,
      art. 7:449 BW). Elk van deze rechten is wezenlijk voor de positie van de patiënt.
      Dat de patiënt recht heeft op ‘weten’ als er over hem bepaalde medisch relevante
      informatie beschikbaar is, spreekt tegenwoordig haast vanzelf. Maar een patiënt
      kan ook redenen hebben om bepaalde medische informatie juist niet te willen
      ontvangen. Hij kan bijvoorbeeld willen vermijden dat hij belast wordt met de
      Ethische en juridische aspecten van de omgang met nevenbevindingen                  43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>  wetenschap dat hij lijdt aan een aandoening waarvoor geen behandeling mogelijk
  is, een wetenschap die het levensperspectief voorgoed kan veranderen. Denkbaar
  is dat iemand liever niet wil dat zijn kansen op het vinden van werk dalen door-
  dat hij bij een sollicitatie moet melden dat hij aan een niet (goed) behandelbare
  ernstige ziekte lijdt. Denkbaar is eveneens dat de patiënt een zo goed mogelijke
  positie wil houden bij het afsluiten van een levensverzekering of een aanvullende
  ziektekostenverzekering. In zo’n geval wil iemand misschien liever niet in de
  situatie worden gebracht dat hij melding moet maken van (de aanleg voor) een
  genetische aandoening, met alle mogelijke consequenties van dien. Nog een
  andere reden zou kunnen zijn dat iemand niet wil worden opgezadeld met de
  (niet zozeer juridische als wel) morele plicht om familieleden van een gevonden
  (genetische) aandoening op de hoogte te brengen.
       Het recht op niet-weten, dat wilsbekwame minderjarigen vanaf 12 jaar zelf-
  standig kunnen uitoefenen, is verankerd in art. 7:449 BW. Dit artikel luidt als
  volgt:
  Indien de patiënt te kennen heeft gegeven geen inlichtingen te willen ontvangen, blijft het verstrek-
  ken daarvan achterwege, behoudens voor zover het belang dat de patiënt daarbij heeft niet opweegt
  tegen het nadeel dat daaruit voor hemzelf of anderen kan voortvloeien.
  Zoals deze formulering laat zien, kent het recht op niet-weten bepaalde grenzen.
  In dit opzicht is er een belangrijk verschil met het niet op dezelfde manier inge-
  perkte recht van de wilsbekwame patiënt om een door de arts voorgestelde medi-
  sche behandeling te weigeren, zelf als het om een levensreddende behandeling
  gaat (art. 7:450 BW). Het beroep op het recht op niet-weten wordt gedaan met
  het oog op een situatie die nog niet aan de orde is en die zich ook niet van te
  voren precies laat omschrijven en die dus slechts in algemene termen voorwerp
  kan zijn van afspraken tussen arts en patiënt over welke informatie wel of niet zal
  worden meegedeeld. Dat ligt anders bij een weigering van behandeling: daar gaat
  het om een keuze in een reële situatie, een situatie waarin de patiënt zich daad-
  werkelijk bevindt en waarvan hij de specifieke implicaties in beginsel kan over-
  zien. Waar het gaat om weigering van uitkomsten van een nog te verrichten test
  is de vraag of de patiënt nog steeds niet zou willen weten, als duidelijk wordt om
  welke specifieke nevenbevindingen het gaat. De wetgever heeft onderkend dat er
  juist bij een beroep op het recht om niet te weten spanning kan bestaan tussen het
  principe van weldoen en het principe van respect voor de autonomie van de
  patient en op grond daarvan ruimte geschapen voor de mogelijkheid om in een
  concreet geval aan overwegingen van weldoen het grootste gewicht toe te ken-
  nen. Op grond van art. 7:449 BW kan de hulpverlener besluiten aan de wens van
4 Nevenbevindingen bij diagnostiek in de patiëntenzorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>    de patiënt om bepaalde uitkomsten niet te vernemen, voorbij te gaan als hij van
    oordeel is dat de risico’s die de patiënt loopt als hij niet zou worden geïnformeerd
    zwaarder wegen dan een mogelijk belang dat de patiënt er bij zou kunnen hebben
    om die informatie niet te vernemen. Een situatie waarin de arts tot die conclusie
    komt, kan ontstaan wanneer specifieke risico’s aan het licht komen die de patiënt
    van tevoren onvoldoende heeft onderkend toen hij (onvermijdelijk in meer alge-
    mene zin) aangaf van bepaalde nevenbevindingen geen kennis te willen nemen.
        Een reden om aan een verzoek om niet te worden geïnformeerd voorbij te
    gaan, kan bovendien zijn gelegen in de gezondheidsbelangen van anderen dan de
    patiënt zelf, met name diens naaste familieleden, hetgeen vooral bij genetisch
    onderzoek het geval kan zijn.37 Hoe dan ook geldt dat de hulpverlener het recht
    van de patiënt op niet-weten alleen mag doorbreken na een zeer zorgvuldige
    afweging van belangen.
        Bij informatie over de mogelijkheid van nevenbevindingen hoort ook dat met
    de patiënt wordt besproken wat het beleid is ten aanzien van het mededelen daar-
    van en welke ruimte er is om aan te geven over welke uitkomsten men al dan niet
    wil worden geïnformeerd.
        Heeft de patiënt bepaalde wensen met betrekking tot het al dan niet vernemen
    van nevenbevindingen geuit, dan ligt het voor de hand dat deze wensen door de
    arts in het medische dossier van de patiënt worden aangetekend. Ook als de
    patient ten aanzien van specifiek diagnostisch onderzoek informed consent heeft
    gegeven (of juist heeft geweigerd) doet de hulpverlener er verstandig aan dit in
    het dossier aan te tekenen.
        Ten slotte verdient het recht op weten/niet-weten dat ouders/vertegenwoordi-
    gers namens hun kind uitoefenen nog speciale aandacht. Omdat ouders of voogd
    deze rechten louter uitoefenen in het belang hun kind heeft ‘hun’ recht op weten
    en niet-weten een beperktere betekenis dan wanneer de patiënt dat zelf zou uitoe-
    fenen.35 De hulpverlener zal hun keuze voor weten of niet-weten slechts mogen
    accepteren voor zover deze niet in strijd is met goed hulpverlenerschap jegens
    het kind (art. 7:465 lid 4 BW).
4.6 Samenvatting
    De hulpverlener heeft in het kader van het op zijn schouders rustende goed hulp-
    verlenerschap een brede verantwoordelijkheid voor de gezondheid van de
    patient. Ook buiten het terrein van de hulpvraag behoort hij alert te zijn en mag
    hij geen direct waarneembare afwijkingen of aanwijzingen over het hoofd zien.
    Die verantwoordelijkheid betekent echter niet dat hij het door hem uitgevoerde
    diagnostische onderzoek moet uitbreiden tot allerlei andere zaken die geen
    Ethische en juridische aspecten van de omgang met nevenbevindingen                   45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>  samenhang vertonen met de klacht, kwaal of conditie waarvoor de patiënt hulp
  heeft gezocht. De hulpverlener zou zich dan op het pad van screening (opsporing
  van ziekten zonder hulpvraag) begeven, waarvoor een aparte rechtvaardiging
  vereist is. Goed hulpverlenerschap betekent in dit verband ook dat als er een
  keuze is tussen verschillende even adequate vormen van diagnostiek, onderzoek
  waarbij de kans op nevenbevindingen kleiner is in beginsel de voorkeur verdient
  boven onderzoek met een grotere kans op nevenbevindingen.
      Komt er tijdens diagnostisch onderzoek een nevenbevinding naar voren, dan
  dient die – indien klinisch relevant en ‘actionable’, dat wil zeggen dat nadere
  diagnostiek, preventie of behandeling mogelijk is – aan de patiënt te worden
  meegedeeld en in diens medisch dossier te worden aangetekend. De patiënt moet
  over de mogelijkheid van nevenbevindingen en hoe daarmee wordt omgegaan
  wel van te voren, dat wil zeggen: voordat zijn toestemming voor de uitvoering
  van diagnostisch onderzoek wordt gevraagd, worden geïnformeerd. Ook moet hij
  de gelegenheid hebben gekregen beroep te doen op zijn recht op ‘niet-weten’
  indien hij van eventuele nevenbevindingen geen kennis wil nemen. In een derge-
  lijke situatie wordt hij niet van een nevenbevinding op de hoogte gesteld en
  wordt deze niet in zijn medisch dossier opgenomen, tenzij het belang dat de
  patient daarbij heeft volgens de arts niet opweegt tegen het nadeel dat daaruit
  voor hemzelf of anderen voortvloeit.
6 Nevenbevindingen bij diagnostiek in de patiëntenzorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>oofdstuk 5
         Aanbevelingen
         Er is tot nu toe in wisselende mate over nevenbevindingen en de problemen die
         ermee samenhangen nagedacht en bestaande oplossingen (richtlijnen) voor pro-
         blemen in de klinische praktijk zijn nog schaars. Hoofddoelstelling van dit advies
         is de problematiek van nevenbevindingen aan de orde te stellen en deze te plaat-
         sen op de agenda’s van alle hierbij betrokken actoren (hulpverleners en andere
         professionals, patiëntenorganisaties en overheid). Tot besluit doet de commissie
         aanbevelingen hoe in haar visie in de klinische praktijk met nevenbevindingen
         moet worden omgegaan. Deze aanbevelingen richten zich niet alleen tot de indi-
         viduele beroepsbeoefenaars die hiermee feitelijk te maken hebben, maar ook tot
         verschillende andere partijen die praktisch of beleidsmatig hierbij betrokken zijn.
         Het is de verantwoordelijkheid van artsen om:
         •   diagnostisch onderzoek zo gericht mogelijk uit te voeren; dat veronderstelt
             dat de specifieke vraag waarop het onderzoek antwoord kan geven duidelijk
             is en dat de reden waarom juist dit onderzoek nodig is voor het beantwoorden
             van deze vraag helder is
         •   bij keuzemogelijkheid tussen vergelijkbare vormen van adequate diagnos-
             tiek, zoveel mogelijk te kiezen voor onderzoek met de kleinste kans op
             nevenbevindingen
         •   zich voorafgaand aan diagnostisch onderzoek bewust te zijn van de kans op
             nevenbevindingen. In hoeverre dit besef het handelen zou moeten beïnvloe-
         Aanbevelingen                                                                       47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>     den, hangt af van deze kans, en van de vraag of de nevenbevindingen in
     kwestie klinisch relevant, klinisch irrelevant of (nog) onduidelijk zijn
  •  na te denken over de wenselijkheid, noodzakelijkheid en mogelijkheid om de
     patiënt vooraf over die kans en de soorten nevenbevindingen te informeren
  •  de besluitvorming rondom nevenbevindingen te plaatsen in een shared deci-
     sion making proces met de patiënt
  •  intercollegiaal overleg te voeren indien de omgang met een nevenbevinding
     vragen oproept.
  Het is de verantwoordelijkheid van beroepsgroepen om:
  •  een disciplineoverstijgende richtlijn over nevenbevindingen te formuleren
  •  die situaties te identificeren waarbij de kans op nevenbevindingen groot is
  •  specifieke richtlijnen te ontwikkelen voor situaties met een grote kans op
     nevenbevindingen
  •  een eenduidige visie te ontwikkelen op wat goed hulpverlenerschap inhoudt
     in relatie tot nevenbevindingen die niet klinisch relevant of (nog) onduidelijk
     zijn.
  Het is de verantwoordelijkheid van de wetenschap en het onderwijs,
  opleiding en bij- en nascholing om:
  •  wetenschappelijk onderzoek te doen naar de interpretatie van een nevenbe-
     vinding waarvan de klinische betekenis (nog) onduidelijk is
  •  het omgaan met nevenbevindingen een plaats te geven in onderwijs, oplei-
     ding en bij- en nascholing.
  Het is de verantwoordelijkheid van patiëntenverenigingen om:
  •  bij te dragen aan de bewustwording dat diagnostische verrichtingen met een
     grote kans op nevenbevindingen ook nadelen hebben
  •  zich sterk te maken voor de wenselijkheid van een gezamenlijk besluitvor-
     mingsproces (shared decision making) met betrekking tot nevenbevindingen
  •  naast het recht op weten ook aandacht te geven aan het recht op niet-weten
     bij kans op nevenbevindingen (alsmede aan de beperkingen van dat recht).
8 Nevenbevindingen bij diagnostiek in de patiëntenzorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>Het is de verantwoordelijkheid van de overheid om:
•  via publieke voorlichting de algemene kennis over nevenbevindingen te ver-
   groten en de mogelijke nadelen van (ongerichte) diagnostiek onder de aan-
   dacht te brengen.
Aanbevelingen                                                                 49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>0 Nevenbevindingen bij diagnostiek in de patiëntenzorg</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>  Literatuur
  Orme NM, Fletcher JG, Siddiki HA, Harmsen WS, O’Byrne MM, Port JD e.a. Incidental findings in
  imaging research: evaluating incidence, benefit, and burden. Arch Intern Med 2010; 170(17): 1525-
  1532.
  Westbrook JI, Braithwaite J, McIntosh JH. The outcomes for patients with incidental lesions:
  serendipitous or iatrogenic? AJR Am J Roentgenol 1998; 171(5): 1193-1196.
  Slaets JPJ. Screening bij ouderen. Veel redenen om het niet te doen, 1 om het wel te doen. Ned
  Tijdschr Geneeskd 2012; 156: A4771.
  Al-Holou WN, Khan A, Wilson TJ, Stetler WR, Jr., Shah GV, Maher CO. Incidental findings on
  cranial imaging in nonagenarians. Neurosurg Focus 2011; 31(6): E11.
  Duncan CJ, Rowland R, Lillie PJ, Meyer J, Sheehy SH, O'Hara GA e.a. Incidental diagnosis in
  healthy clinical trial subjects. Clin Transl Sci 2012; 5(4): 348-350.
  Morris Z, Whiteley WN, Longstreth WT, Jr., Weber F, Lee YC, Tsushima Y e.a. Incidental findings
  on brain magnetic resonance imaging: systematic review and meta-analysis. BMJ 2009; 339: b3016.
  RIVM. de WIR. Informatiesysteem Medische Stralingstoepassingen (Gegevens 2009). RIVM; 2010.
  Buckens CF, Verkooijen HM, Gondrie MJ, Jairam P, Mali WP, van der GY. Unrequested findings on
  cardiac computed tomography: looking beyond the heart. PLoS One 2012; 7(4): e32184.
  Jacobs PC, Mali WP, Grobbee DE, van der GY. Prevalence of incidental findings in computed
  tomographic screening of the chest: a systematic review. J Comput Assist Tomogr 2008; 32(2): 214-
  221.
0 Hoed CM den, van Eijck BC, Capelle LG, van DH, Biermann K, Siersema PD e.a. The prevalence of
  premalignant gastric lesions in asymptomatic patients: predicting the future incidence of gastric
  cancer. Eur J Cancer 2011; 47(8): 1211-1218.
  Literatuur                                                                                        51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>1 Johnston JJ, Rubinstein WS, Facio FM, Ng D, Singh LN, Teer JK e.a. Secondary variants in
  individuals undergoing exome sequencing: screening of 572 individuals identifies high-penetrance
  mutations in cancer-susceptibility genes. Am J Hum Genet 2012; 91(1): 97-108.
2 Dorschner MO, Amendola LM, Turner EH, Robertson PD, Shirts BH, Gallego CJ e.a. Actionable,
  pathogenic incidental findings in 1,000 participants’ exomes. Am J Hum Genet 2013; 93(4):
  631-640.
3 Macmahon H, Austin JH, Gamsu G, Herold CJ, Jett JR, Naidich DP e.a. Guidelines for management
  of small pulmonary nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner Society.
  Radiology 2005; 237(2): 395-400.
4 Naidich DP, Bankier AA, Macmahon H, Schaefer-Prokop CM, Pistolesi M, Goo JM e.a.
  Recommendations for the Management of Subsolid Pulmonary Nodules Detected at CT: A Statement
  from the Fleischner Society. Radiology 2012; 266(1): 304-317.
5 Zalis ME, Barish MA, Choi JR, Dachman AH, Fenlon HM, Ferrucci JT e.a. CT colonography
  reporting and data system: a consensus proposal. Radiology 2005; 236(1): 3-9.
6 Nakhleh RE, Myers JL, Allen TC, DeYoung BR, Fitzgibbons PL, Funkhouser WK e.a. Consensus
  statement on effective communication of urgent diagnoses and significant, unexpected diagnoses in
  surgical pathology and cytopathology from the College of American Pathologists and Association of
  Directors of Anatomic and Surgical Pathology. Arch Pathol Lab Med 2012; 136(2): 148-154.
7 Lohn Z, Adam S, Birch P, Townsend A, Friedman J. Genetics professionals’ perspectives on
  reporting incidental findings from clinical genome-wide sequencing. Am J Med Genet A 2013;
  161(3): 542-549.
8 Jackson L, Goldsmith L, O’Connor A, Skirton H. Incidental findings in genetic research and clinical
  diagnostic tests: a systematic review. Am J Med Genet A 2012; 158A(12): 3159-3167.
9 Downing NR, Williams JK, ack-Hirsch S, Driessnack M, Simon CM. Genetics specialists’
  perspectives on disclosure of genomic incidental findings in the clinical setting. Patient Educ Couns
  2013; 90(1): 133-138.
0 El CG van, Dondorp WJ, de Wert GM, Cornel MC. Call for prudence in whole-genome testing.
  Science 2013; 341(6149): 958-959.
1 Berg JS, Khoury MJ, Evans JP. Deploying whole genome sequencing in clinical practice and public
  health: meeting the challenge one bin at a time. Genet Med 2011; 13(6): 499-504.
2 American College of Medical Genetics and Genomics. Green RC, Biesecker LG. ACMG
  Recommendations for Reporting of Incidental Findings in Clinical Exome and Genome Sequencing.
  2013.
3 Green RC, Berg JS, Berry GT, Biesecker LG, Dimmock DP, Evans JP e.a. Exploring concordance and
  discordance for return of incidental findings from clinical sequencing. Genet Med 2012; 14(4):
  405-410.
4 Burke W, Matheny Antommaria AH, Bennett R, Botkin J, Clayton EW, Henderson GE e.a.
  Recommendations for returning genomic incidental findings? We need to talk! Genet Med 2013;
  15(11): 854-859.
2 Nevenbevindingen bij diagnostiek in de patiëntenzorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>5 Wolf SM, Annas GJ, Elias S. Point-counterpoint. Patient autonomy and incidental findings in clinical
  genomics. Science 2013; 340(6136): 1049-1050.
6 El CG van, Cornel MC, Borry P, Hastings RJ, Fellmann F, Hodgson SV e.a. Whole-genome
  sequencing in health care: recommendations of the European Society of Human Genetics. Eur J Hum
  Genet 2013; 21(6): 580-584.
7 ACMG Updates Recommendation on “opt out” for Genome Sequencing Return of Results.
  Persbericht ACMG, www.acmg.net (laatst bezocht 15 april 2014).
8 Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. New York/Oxford: Oxford Univ.
  Press; 2009.
9 Ploem C, Dondorp W, Wert G, Hennekam R. Invoering van ‘next-generation sequencing’ in de zorg.
  Wat betekent dat voor artsen en patiënten? Ned Tijdschr Geneeskd 2014; 158.
0 ZonMW. Hendriks AC, Friele R.D., Legemaate J, Widdershoven GAM. Thematische wetsevaluatie
  Zelfbeschikking in de zorg. 2013.
1 Dute JCJ, Ploem MC. Medisch beroepsgeheim en familieleden. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht
  2013.
2 Vereniging Klinische Genetica Nederland. Richtlijn Het informeren van familieleden bij erfelijke
  aanleg voor kanker. 2012.
3 Gevers JKM. Rechtsbescherming bij voorspellend medisch onderzoek. Preadvies uitgebracht ten
  behoeve van de jaarvergadering van de Vereniging voor Gezondheidsrecht op 19 april 1996. In:
  Utrecht: Vereniging voor Gezondheidsrecht; 1996.
4 Dondorp WJ, de Wert GM. Het ‘duizend dollar genoom’: een ethische verkenning. Den Haag:
  Centrum voor ethiek en gezondheid; 2010: Signalering ethiek en gezondheid 2010/2;
  Gezondheidsraad 2010/15.
5 Dondorp W, Sikkema-Raddatz B, de Die-Smulders C, de WG. Arrays in postnatal and prenatal
  diagnosis: An exploration of the ethics of consent. Hum Mutat 2012; 33(6): 916-922.
6 Elias S, Annas GJ. Generic consent for genetic screening. N Engl J Med 1994; 330(22): 1611-1613.
7 Thorogood A, Knoppers BM, Dondorp WJ, de Wert GM. Whole-genome sequencing and the
  physician. Clin Genet 2012; 81(6): 511-513.
  Literatuur                                                                                           53
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>4 Nevenbevindingen bij diagnostiek in de patiëntenzorg</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>A De commissie
  Bijlage
               55
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>6 Nevenbevindingen bij diagnostiek in de patiëntenzorg</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>ijlage A
       Commissie
       • prof. dr. E. Schadé, voorzitter
         emeritus hoogleraar huisartsgeneeskunde, Haarlem
       • prof. dr. J.M. Bensing (tot september 2012)
         hoogleraar klinische psychologie en gezondheidspsychologie, NIVEL,
         Utrecht
       • prof. dr. P.M.M. Bossuyt
         hoogleraar klinische epidemiologie, Academisch Medisch Centrum,
         Amsterdam
       • prof. dr. E. Buskens
         hoogleraar medical technology assessment, Universitair Medisch Centrum
         Groningen
       • dr. O.M. Dekkers
         internist-endocrinoloog en klinisch epidemioloog, Leids Universitair
         Medisch Centrum
       • dr. W.J. Dondorp
         ethicus, Maastricht Universitair Medisch Centrum
       • prof. dr. R.C.M. Hennekam
         hoogleraar kindergeneeskunde/translationele genetica, Academisch Medisch
         Centrum, Amsterdam
       • prof. dr. E.J. Kuipers
         MDL-arts, hoogleraar klinische gastro-enterologie, Erasmus Medisch
         Centrum, Rotterdam
       Commissie                                                                  57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>  •   prof. dr. J. Lindemans
      hoogleraar klinische chemie, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  •   prof. dr. W.P.Th.M. Mali
      radiodiagnost, hoogleraar radiologie, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
  •   dr. W. Opstelten
      huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht
  •   mr. dr. M.C. Ploem
      jurist, afdeling sociale geneeskunde Academisch Medisch Centrum,
      Amsterdam
  •   prof. dr. J.P.J. Slaets
      klinisch geriater, hoogleraar ouderengeneeskunde, Universitair Medisch
      Centrum Groningen
  •   drs. E. Vroom
      tandarts, voorzitter Duchenne Parent Project
  •   mr. dr. C.J. van de Klippe, secretaris (tot juli 2013)
      Gezondheidsraad, Den Haag
  •   dr. S.J.W. Kunst, secretaris
      Gezondheidsraad, Den Haag
  De Gezondheidsraad en belangen
  Leden van Gezondheidsraadcommissies worden benoemd op persoonlijke titel,
  wegens hun bijzondere expertise inzake de te behandelen adviesvraag. Zij kun-
  nen echter, dikwijls juist vanwege die expertise, ook belangen hebben. Dat
  behoeft op zich geen bezwaar te zijn voor het lidmaatschap van een Gezond-
  heidsraadcommissie. Openheid over mogelijke belangenconflicten is echter
  belangrijk, zowel naar de voorzitter en de overige leden van de commissie, als
  naar de voorzitter van de Gezondheidsraad. Bij de uitnodiging om tot de com-
  missie toe te treden wordt daarom aan commissieleden gevraagd door middel
  van het invullen van een formulier inzicht te geven in de functies die zij bekle-
  den, en andere materiële en niet-materiële belangen die relevant kunnen zijn voor
  het werk van de commissie. Het is aan de voorzitter van de raad te oordelen of
  gemelde belangen reden zijn iemand niet te benoemen. Soms zal een adviseur-
  schap het dan mogelijk maken van de expertise van de betrokken deskundige
  gebruik te maken. Tijdens de installatievergadering vindt een bespreking plaats
  van de verklaringen die zijn verstrekt, opdat alle commissieleden van elkaars
  eventuele belangen op de hoogte zijn.
8 Nevenbevindingen bij diagnostiek in de patiëntenzorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Adviezen
De taak van de Ge­z ond­h eids­r aad lieden. Met enige regelmaat
is mi­n is­t ers en parlement te     brengt de Gezondheidsraad ook
advise­r en over vraag­s tukken op   ongevraag­d e adviezen uit, die
het gebied van de volksgezond­       een signale­r ende functie hebben.
heid. De meeste ad­v ie­z en die de  In sommige gevallen leidt een
Gezondheidsraad jaar­l ijks uit­     signalerend advies tot het verzoek
brengt worden ge­s chre­v en op      van een minister om over dit
verzoek van een van de bewinds­      onderwerp verder te adviseren.
Aandachtsgebieden
Optimale                             Preventie                          Gezonde voeding
gezondheidszorg                      Met welke vormen van               Welke voedingsmiddelen
Wat is het optimale                  preventie valt er een              bevorderen een goede
resultaat van zorg                   aanzienlijke gezond-               gezondheid en welke
(cure en care) gezien                heidswinst te behalen?             brengen bepaalde gezond­
de risico’s en kansen?                                                  heidsri­s ico’s met zich mee?
Gezonde                              Gezonde arbeids­                   Innovatie en
leefomgeving                         omstandigheden                     kennisinfrastructuur
Welke invloeden uit                  Hoe kunnen werk-­                  Om kennis te kunnen
het milieu kunnen een                nemers beschermd                   oogsten op het gebied
positief of negatief                 worden tegen arbeids­              van de gezondheids­z org
effect hebben op de                  omstandigheden                     moet er eerst gezaaid
gezondheid?                          die hun gezondheid                 worden.
                                     mogelijk schaden?
www.gezondheidsraad.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>