<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>www.gezondheidsraad.nl Innovatie en kennisinfrastruc Om kennis te kun oogsten op het ge van de gezondhei zorg moet er eers gezaaid worden. Gezonde arbeids­ omstandigheden Hoe kunnen werk­ nemers beschermd worden tegen arbeids­ omstandigheden die hun gezondheid mogelijk schaden? Gezonde leefomgeving Welke invloeden uit het milieu kunnen een positief of negatief effect hebben op de gezondheid? Gezonde voedin Welke voedingsm bevorderen een g gezondheid en w brengen bepaald heidsri sico’s met Preventie Met welke vormen van preventie valt er een aanzienlijke gezond­ heidswinst te behalen? Optimale gezondheidszorg Wat is het optimale resultaat van zorg (cure en care) gezien de risico’s en kansen? Aandachtsgebieden Adviezen De taak van de Ge zond heids raad is mi nis ters en parlement te advise ren over vraag stukken op het gebied van de volksgezond­ heid. De meeste ad vie zen die de Gezondheidsraad jaar lijks uit­ brengt worden ge schre ven op verzoek van een van de bewinds­ lieden. Met enige regelmaat brengt de Gezondheidsraad ook ongevraag de adviezen uit, die een signale rende functie hebben. In sommige gevallen leidt een signalerend advies tot het verzoek van een minister om over dit onderwerp verder te adviseren. Gezondheidsraad Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015 Transvetzuren Gezondheidsraad</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Transvetzuren
Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
de staatssecretaris van Economische Zaken
Nr. A15/20, Den Haag, 4 november 2015
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en
het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien van vraagstuk-
ken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids-(zorg)onderzoek’ (art. 22
Gezondheidswet).
    De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Milieu; Sociale Zaken en Werkge-
legenheid en Economische Zaken. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbren-
gen, en ontwikkelingen of trends signaleren die van belang zijn voor het
overheidsbeleid.
    De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel opgesteld
door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel benoemde – Nederlandse
en soms buitenlandse deskundigen.
                      De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
                      for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
                      adviesorganen.
U kunt deze publicatie downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Transvetzuren - Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding
2015. Den Haag: Gezondheidsraad, 2015; publicatienr. A15/20.
auteursrecht voorbehouden
ISBN: 978-94-6281-044-0
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Transvetzuren
GEZONDHEIDSRAAD      Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Transvetzuren
Achtergronddocument Richtlijnen goede voeding 2015
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Transvetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                         Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Werkwijze in het kort
 a
   De commissie neemt effecten op drie causale risicofactoren voor ziekten in beschouwing:
 systolische bloeddruk, LDL-cholesterol en lichaamsgewicht.
 b
   De commissie evalueert de relatie met tien voedinggerelateerde chronische ziekten:
 coronaire hartziekten, beroerte, hartfalen, diabetes mellitus type 2, chronisch obstructieve
 longziekten, borstkanker, darmkanker, longkanker, dementie en cognitieve achteruitgang en
 depressie. Bij alcohol en voedingspatronen is ook het verband met het risico op sterfte
 ongeacht doodsoorzaak beschreven.
 c
   De commissie richt zich primair op gepoolde analyses, meta-analyses en systematische
 reviews.
 d
   RCT’s naar effecten op ziekten zijn schaars. Vanwege het belang van deze onderzoeken
 voor uitspraken over causaliteit, beschrijft de commissie ten aanzien van deze uitkomstmaten
 alle beschikbare RCT’s, ongeacht of meta-analyses en systematische reviews beschikbaar
 zijn.
 e
   De term cohortonderzoek wordt in dit advies gebruikt voor alle vormen van prospectief
 observationeel onderzoek.
Conclusies in de achtergronddocumenten zijn gebaseerd op de hoeveelheid
onderzoek, aanwijzingen voor heterogeniteit, de sterkte van het verband,
deelnemerskarakteristieken en specifieke afwegingen die in de toelichting zijn
beschreven. De conclusie kan luiden dat er grote of geringe bewijskracht is voor een
effect of verband, dat een effect of verband onwaarschijnlijk of niet eenduidig is, of dat
er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen over het effect of verband.
Het achtergronddocument ‘Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding
2015’ geeft een uitgebreide beschrijving en toelichting van de gehanteerde werkwijze.
Pagina 2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Transvetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                                    Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Inhoud
Werkwijze in het kort .................................................................................................... 2
1       Transvetzuren ................................................................................................... 4
1.1     Inname transvetzuren in Nederland ................................................................... 4
1.2     Literatuuronderzoek .......................................................................................... 5
2       Interventieonderzoek ......................................................................................... 6
2.1     Interventieonderzoek LDL-cholesterol ............................................................... 6
3       Cohortonderzoek ..............................................................................................10
3.1     Methodologische aandachtspunten bij cohortonderzoek naar transvetzuren ....10
3.2     Coronaire hartziekten .......................................................................................11
3.3     Beroerte ...........................................................................................................15
3.4     Diabetes mellitus type 2 ...................................................................................16
3.5     Dementie en cognitieve achteruitgang..............................................................17
4       Conclusies relevant voor de richtlijnen .............................................................20
Literatuur .....................................................................................................................21
A       De commissie ...................................................................................................24
Pagina 3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>    Transvetzuren
    GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
1   Transvetzuren
    In dit document beschrijft de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015 (bijlage A) de
    relatie tussen het gebruik van transvetzuren en het optreden van chronische ziekten.*
    Transvetzuren zijn enkel- of meervoudig onverzadigde vetzuren die één of meer
    dubbele bindingen hebben met een trans-configuratie. Transvetzuren uit de voeding
    zijn van industriële of dierlijke oorsprong. Industriële transvetzuren ontstaan door
    partiële hydrogenatie (gedeeltelijk harden van vet).† Hierbij worden vloeibare oliën
    omgezet in een minder vloeibare vorm, ten behoeve van stabiliteit, houdbaarheid en
    voor verdere verwerking in voedingsmiddelen. Met name margarines leverden in het
    verleden (in Nederland tot het eind van de jaren tachtig) veel transvetzuren. Omdat
    duidelijk werd dat transvetzuren ongezond zijn, zijn voedselproductieprocessen in de
    jaren negentig zodanig aangepast dat de hoeveelheid industriële transvetzuren in de
    voeding is verlaagd. Bij het gedeeltelijk harden van plantaardige oliën ontstaat een
    brede range van verschillende transvetzuren, waarvan elaïdinezuur (C18:1 trans-9) het
    meest voorkomende (industriële) transvetzuur is, gevolgd door C18:1 trans-10 en
    C18:1 trans-11 (vacceenzuur). De verdeling van de isomeren is erg afhankelijk van de
    hydrogenatie-condities.
           Dierlijke transvetzuren zitten in vlees en melk(producten) afkomstig van
    herkauwers (koeien en schapen) als gevolg van biohydrogenatie in de pens.
    De samenstelling van dierlijke transvetzuren bestaat ook uit een range van
    verschillende transvetzuren, echter de verhoudingen waarin de verschillende
    transvetzuren voorkomen, is anders dan bij industriële transvetzuren. Vacceenzuur
    (C18:1 trans-11) is het meest voorkomende dierlijke transvetzuur. Op de tweede plaats
    komt rumenzuur (C18:2 cis-9 trans-11). De laatste is een isomeer van geconjugeerd
    linolzuur (CLA).
           In dit achtergronddocument komt als eerste interventieonderzoek (RCT’s) naar het
    effect van transvetzuren op het LDL-cholesterol aan de orde. Vervolgens wordt
    cohortonderzoek beschreven naar de relatie tussen transvetzuren en het risico op
    chronische ziekten. De commissie laat CLA-studies buiten beschouwing omdat dit
    veelal supplementstudies zijn waarbij de dosering veel hoger ligt dan in de normale
    voeding.
1.1 Inname transvetzuren in Nederland
    De Nederlandse Voedselconsumptiepeiling (VCP) geeft informatie over de inname van
    transvetzuren1,2‡ (tabel 1). De mediane inname is tegenwoordig voor alle
    *
      Zie voor een beschrijving van de gehanteerde methodologie het achtergronddocument ‘Werkwijze van de
    Commissie Richtlijnen goede voeding 2015’.
    †
      In tegenstelling tot volledige hydrogenatie, waarbij geen transvetzuren ontstaan.
    ‡
      Het betreft hier vetzuren met enkel transverbindingen.
    Pagina 4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>    Transvetzuren
    GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
    leeftijdsgroepen laag, namelijk 0,4 energieprocent (0,9 tot 1,2 gram) per dag. Ter
    vergelijking: bij de Voedselconsumptiepeiling van 1987/1988 was de inname nog
    ongeveer 4,5 energieprocent.3 Nu industriële transvetzuren grotendeels zijn verwijderd
    uit de Nederlandse voeding, leveren dierlijke transvetzuren de grootste bijdrage aan de
    totale hoeveelheid transvetzuren met 34% uit zuivel en 15% uit vlees.
    Tabel 1 De inname van transvetzuren in Nederland (g/d en energie%/d) op basis van de Nederlandse
                                           2 abc
    Voedselconsumptiepeiling 2007-2010.
                               P10                  P50                  P90
    Jongens 7-18 jaar          0,7 (0,3)            1,0 (0,4)            1,6 (0,5)
    Meisjes 7-18 jaar          0,6 (0,3)            0,9 (0,4)            1,4 (0,6)
    Mannen 19-69 jaar          0,8 (0,3)            1,2 (0,4)            1,8 (0,6)
    Vrouwen 19-69 jaar         0,6 (0,3)            0,9 (0,4)            1,4 (0,6)
    a
           In grammen (energiepercentage) per dag.
    b
           Gewogen voor sociaaldemografische factoren, seizoen en dag van de week.
    c
          Gebruikelijke inname o.b.v. een 24-uurs-voedingsnavraagmethode op twee niet-opeenvolgende
          dagen.
1.2 Literatuuronderzoek
    Literatuur (meta-analyses en systematische reviews) is gezocht met de volgende
    zoekstrategie in PubMed:
    (("trans fatty acids"[MeSH Terms] OR "trans fatty acid*"[tiab]) AND (Meta-Analysis[ptyp] OR
    systematic[sb])) NOT ("animals"[MeSH Terms] NOT ("humans"[MeSH Terms] AND "animals"[MeSH
    Terms]))
    Pagina 5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>      Transvetzuren
      GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
2     Interventieonderzoek
      In dit hoofdstuk worden resultaten van interventieonderzoeken beschreven naar het
      effect van veranderingen van de inname van transvetzuren op het LDL-cholesterol. Met
      betrekking tot de intermediaire risicofactoren ziet de commissie geen aanleiding om het
      effect van transvetzuren op bloeddruk en lichaamsgewicht te beschrijven. De
      commissie is niet bekend met meta-analyses van RCT’s naar het effect van
      transvetzuren op het risico op ziekte-uitkomstmaten.
2.1   Interventieonderzoek LDL-cholesterol
2.1.1 Het effect van totaal transvetzuren (industrieel plus dierlijk) op het LDL-cholesterol
      Samenvatting bewijsvoering voor het effect van totaal transvetzuren op het LDL-cholesterol.
      Aspect                            Toelichting
      Beschikbare onderzoeken           2 meta-analyses met 8 en 13 RCT’s
      Heterogeniteit                    Niet gerapporteerd in de meta-analyses van Mensink e.a. en
                                        Mozaffarian e.a.
      Sterkte effect                    Per 1 en% vervanging van koolhydraten door trans-enkelvoudig
                                        onverzadigde vetzuren stijgt het LDL-cholesterol met 0,040
                                        mmol/l (0,020-0,060). Per 1 en% extra transvetzuren stijgt het
                                        LDL-cholesterol met 0,038 (0,024 tot 0,053) bij vervanging van
                                        cis-enkelvoudig onverzadigde vetzuren en met 0,051 mmol/l
                                        (0,037 tot 0,065) bij vervanging van cis-meervoudig
                                        onverzadigde vetzuren.
      Onderzochte populaties            Uiteenlopende groepen volwassenen zonder verstoorde
                                        vetstofwisseling of diabetes
      Conclusie 1: Het vervangen van koolhydraten door trans-enkelvoudig
      onverzadigde vetzuren verhoogt per 1 energieprocent het LDL-cholesterol met
      0,040 mmol/l.
      Bewijskracht: groot.
      Conclusie 2: Het vervangen van cis-enkelvoudig onverzadigde vetzuren door
      transvetzuren verhoogt per 1 energieprocent het LDL-cholesterol met 0,038
      mmol/l.
      Bewijskracht: groot.
      Conclusie 3: Het vervangen van cis-meervoudig onverzadigde vetzuren door
      transvetzuren verhoogt per 1 energieprocent het LDL-cholesterol met 0,051
      mmol/l.
      Bewijskracht: groot.
      Pagina 6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>Transvetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                     Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Toelichting
De commissie is bekend met twee relevante meta-analyses.4,5 De eerste meta-analyse
bestudeerde het effect van de vervanging van koolhydraten door trans-enkelvoudig
onverzadigde vetzuren op het LDL-cholesterol (tabel 2).4 Voorwaarde voor opname in
de meta-analyse was dat de voedselinname strikt gecontroleerd en beschreven was,
de inname van cholesterol constant was, de interventie meer dan 13 dagen duurde en
dat (volwassen) deelnemers geen verstoorde vetstofwisseling of diabetes hadden. De
inname van transvetzuren varieerde tussen studies van 0 tot 10,9 energieprocent.
Wanneer koolhydraten werden vervangen door trans-enkelvoudig onverzadigde
vetzuren steeg het LDL-cholesterol met 0,040 mmol/l per energieprocent (o.b.v. acht
interventiestudies). In de meta-analyse, en de meeste opgenomen onderzoeken, is
geen onderscheid gemaakt naar de aard van de koolhydraten. In de meta-analyse is
gekeken naar de invloed van individuele studies op de resultaten. Het weglaten van
studies die afweken van de rest had geen invloed op de conclusies.
     De tweede meta-analyse rapporteert het effect van de vervanging van
transvetzuren door verzadigde vetzuren, enkelvoudig onverzadigde vetzuren en
meervoudig onverzadigde vetzuren.6 In totaal werden 13 RCT’s met 41
voedingsinterventies die tenminste twee weken duurden gecombineerd. Het LDL-
cholesterol daalde met 0,008 mmol/l (standaardfout: 0,005) per 1 energieprocent
wanneer transvetzuren werden vervangen door verzadigde vetzuren, maar deze daling
was niet significant (p>0,05). Het LDL-cholesterol daalde statistisch significant met
0,038 mmol/l (standaardfout:0,007) als 1 energieprocent transvetzuren werden
vervangen door cis-enkelvoudig onverzadigde vetzuren en met 0,051 mmol/l
(standaardfout:0,007) als transvetzuren werden vervangen door cis-meervoudig
onverzadigde vetzuren.
     De commissie concludeert dat het LDL-cholesterol stijgt met 0,040 mmol/l als 1
energieprocent koolhydraten wordt vervangen door trans-enkelvoudig onverzadigde
vetzuren. Verder concludeert de commissie dat het LDL-cholesterol stijgt met 0,038 als
cis-enkelvoudig onverzadigde vetzuren worden vervangen door transvetzuren en met
0,051 als cis-meervoudig onverzadigde transvetzuren worden vervangen door
transvetzuren. De bewijskracht voor deze bevindingen is groot.
Pagina 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>          Transvetzuren
          GEZONDHEIDSRAAD                               Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
 Tabel 2 Interventieonderzoek naar het effect van trans enkelvoudig onverzadigde vetzuren ten opzichte van
 koolhydraten op het serum LDL-cholesterol (in mmol/l).
                   Aantal             Duur        Interventie           Controle         Verandering in LDL-cholesterol per
                   onderzoeken;                                                          1 en% (mmol/l) (95%-bi)
                   aantal
                   deelnemers
 Meta-analyses
 Mensink           8; n.g.            Minimaal    TEOV (verstrekt)      Koolhydraten     0,040 (0,020 tot 0,060)
      4
 2003              18 voedingen       2 wk                              (verstrekt)
 Mozaffarian       13; 518            Minimaal    Transvetzuren,        VV (verstrekt)   0,008 (-0,018 tot 0,018)
      6
 2009                                 2 wk        vooral TEOV                            (se: 0,005)
                                                  (verstrekt)
                                                  Transvetzuren,        Cis-EOV          0,038 (0,024 tot 0,053)
                                                  vooral TEOV           (verstrekt)      (se: 0,007)
                                                  (verstrekt)
                                                  Transvetzuren,        Cis-MOV          0,051 (0,037 tot 0,065)
                                                  vooral TEOV           (verstrekt)      (se: 0,007)
                                                  (verstrekt)
 Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval, en%: energieprocent, EOV: enkelvoudig onverzadigde vetzuren,
 MOV: meervoudig onverzadigde vetzuren, se: standaard error; TEOV: trans-enkelvoudig onverzadigde vetzuren,
 VV: verzadigde vetzuren.
2.1.2     Het effect van de vervanging van cis-enkelvoudig onverzadigde vetzuren door
          transvetzuren afkomstig van industriële of dierlijke oorsprong
          Samenvatting bewijsvoering voor de vervanging van cis-enkelvoudig onverzadigde vetzuren door
          industriële en dierlijke transvetzuren op het LDL-cholesterol.
          Aspect                                 Toelichting
          Beschikbare onderzoeken                1 meta-analyse met 23 RCT’s (industrieel), 5 RCT’s (dierlijk)
          Heterogeniteit                         Niet gerapporteerd
          Sterkte effect                         Per 1 en% vervanging van cis-enkelvoudig onverzadigde
                                                 vetzuren door industriële transvetzuren stijgt het LDL-cholesterol
                                                 met 0,048 mmol/l (0,037 tot 0,058 mmol/l).
                                                 Per 1 en% vervanging van cis-enkelvoudig onverzadigde
                                                 vetzuren door dierlijke transvetzuren (vacceenzuur) stijgt het
                                                 LDL-cholesterol met 0,045 mmol/l (-0,02 tot 0,093 mmol/l).
          Onderzochte populaties                 Gezonde volwassenen
          Conclusie 1: Het vervangen van cis-enkelvoudig onverzadigde vetzuren door
          industriële transvetzuren verhoogt per 1 energieprocent het LDL-cholesterol met
          0,048 (95% bi: 0,037 tot 0,058) mmol/l.
          Bewijskracht: groot.
          Conclusie 2: Het vervangen van cis-enkelvoudig onverzadigde vetzuren door
          dierlijke transvetzuren (met name vacceenzuur) verhoogt per 1 energieprocent
          het LDL-cholesterol met 0,045 (-0,002 tot 0,093) mmol/l.
          Bewijskracht: groot.
          Pagina 8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>         Transvetzuren
         GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
         Toelichting
         De commissie is bekend met één meta-analyse die naar de afzonderlijke effecten heeft
         gekeken van industriële transvetzuren en dierlijke transvetzuren op het LDL-cholesterol
         (tabel 3).7 De RCT’s duurden tenminste 13 dagen en de deelnemers moesten een
         stabiel gewicht hebben. Er werd bij het combineren van de studies geen rekening
         gehouden met de grootte van de studies.
                   Hoewel de dosis van de industriële transvetzuren in de meeste studies veel
         hoger lag dan van de dierlijke transvetzuren, was het effect op het LDL-cholesterol per
         1 energieprocent vergelijkbaar. Als cis-enkelvoudig onverzadigde vetzuren werden
         vervangen door industriële transvetzuren steeg per 1 energieprocent het LDL-
         cholesterol met 0,048 mmol/l (95% bi: 0,037 tot 0,058 mmol/l). Het vervangen van cis-
         enkelvoudig onverzadigde vetzuren door transvetzuren van dierlijke oorsprong (met
         name vacceenzuur) verhoogde per 1 energieprocent het LDL-cholesterol met 0,045
         mmol/l (95% bi: -0,002 tot 0,093 mmol/l), maar dit was net niet significant.
                   De commissie concludeert dat industriële en dierlijke transvetzuren het LDL-
         cholesterol in gelijke mate verhogen ten opzichte van cis-enkelvoudig onverzadigde
         vetzuren. Het vervangen van cis-enkelvoudig onverzadigde vetzuren door industriële
         transvetzuren verhoogt het LDL-cholesterol met 0,048 mmol/l per energieprocent. Een
         vervanging van cis-enkelvoudig onverzadigde vetzuren door dierlijke transvetzuren
         verhoogt het LDL-cholesterol met 0,045 mmol/l per energieprocent. Voor beide
         conclusies geldt een grote bewijskracht.
Tabel 3 Interventieonderzoek naar het effect van industriële en dierlijke transvetzuren ten opzichte van cis-
enkelvoudig onverzadigde vetzuren op het serum LDL-cholesterol (in mmol/l).
                  Aantal RCT’s    Duur           Interventie             Controle      Verandering in LDL-cholesterol
                  (aantal                                                              per 1 en% (mmol/l) (95% bi)
                  datapunten)
Meta-analyse
Brouwer           23 (28)         Minimaal       Industriële             Cis-EOV       0,048 (0,037 tot 0,058)
     7
2010                              13 dagen       transvetzuren
                  5 (6)           Minimaal       Dierlijke               Cis-EOV       0,045 (-0,020 tot 0,093)
                                  13 dagen       transvetzuren
Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval, en%: energieprocent, EOV: enkelvoudig onverzadigde vetzuren.
         Pagina 9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>    Transvetzuren
    GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3   Cohortonderzoek
    In dit hoofdstuk bespreekt de commissie het beschikbare cohortonderzoek naar
    verbanden tussen transvetzuren en coronaire hartziekten, beroerte, diabetes mellitus
    type 2 en cognitieve achtergang of dementie. De commissie heeft geen meta-analyses
    of systematische reviews gevonden over transvetzuren in relatie tot borstkanker,
    darmkanker, longkanker en chronisch obstructieve longziekten. In het review van
    Gebauer e.a.* (2011) staan enkele studies naar transvetzuren in relatie tot kanker
    vermeld. Naar het verband van vacceenzuur met borstkanker,8 en totaal transvetzuren,
    trans-enkelvoudig onverzadigde vetzuren en trans-meervoudig onverzadigde vetzuren
    met darmkanker9 was steeds één cohortstudie beschikbaar. Ook voor het eindpunt
    depressie was slechts één cohortonderzoek beschikbaar.10 Omdat één studie te weinig
    is om conclusies op te baseren, worden deze publicaties buiten beschouwing gelaten.
3.1 Methodologische aandachtspunten bij cohortonderzoek naar transvetzuren
    In de meeste cohortonderzoeken wordt de voedselinname berekend met een
    voedselfrequentievragenlijst (FFQ). FFQ’s zijn vooral bedoeld om mensen te
    rangschikken. Ze geven niet de absolute inname weer. Bij FFQ’s is er sprake van
    meetfouten in bijvoorbeeld de gerapporteerde frequentie, de portiegrootte en het
    groeperen van meerdere voedingsmiddelen in een vraag. Vervolgens moet er een
    goede berekeningstabel beschikbaar zijn om de nutriënten op een goede manier te
    schatten vanuit de innames van voedingsmiddelen. Voor veel FFQ’s wordt middels
    validatieonderzoek informatie gegeven over (relatieve) validiteit en
    reproduceerbaarheid. In het achtergronddocument ‘Verzadigde, enkelvoudig en
    meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren’ staan gegevens vermeld over
    validatiestudies van enkele cohorten voor categorieën vetzuren. Deze cohorten
    verstrekken geen informatie over transvetzuren.
           In Nederland is de inname van transvetzuren sterk gedaald (zie ook 1.1). In de
    jaren tachtig was de inname nog zo’n 4,5 energieprocent. Tegenwoordig is deze
    ongeveer 0,5 energieprocent. Omdat duidelijk werd dat transvetzuren ongezond zijn,
    zijn productieprocessen in de jaren negentig in Nederland aangepast waardoor de
    hoeveelheid industriële transvetzuren in de voeding is verlaagd.11 Andere landen
    volgden. De Verenigde Staten was hiermee relatief laat (vanaf ~2006).12 Oudere
    cohorten zijn in ruime mate blootgesteld geweest aan industriële transvetzuren en er
    bestond toen dus een groter contrast tussen personen. Bij een groter contrast is een
    verband met ziekte gemakkelijker te detecteren. Ten opzichte van industriële
    transvetzuren, kwamen dierlijke transvetzuren in lagere doses voor. Voor dierlijke
    transvetzuren is het dus lastiger om een associatie aan te tonen. Het is dus van belang
    op welk moment in de tijd een onderzoek werd uitgevoerd. Verandering van inname
    *
      Dit review werd betaald door de zuivelindustrie.
    Pagina 10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>      Transvetzuren
      GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
      van transvetzuren trad op zonder dat mensen hun eetgedrag veranderden. De
      rangschikking van personen wijzigde dus naar verwachting niet sterk.
3.2   Coronaire hartziekten
3.2.1 Totaal transvetzuren
      Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen de inname van totaal transvetzuren en het risico op
      coronaire hartziekten.
      Aspect                             Toelichting
      Beschikbare onderzoeken            4 meta-analyses met 4, 4, 5 en 5 cohorten
      Heterogeniteit                     Niet gerapporteerd, maar op het oog niet
      Sterkte verband                    RR: 1,23 (1,11-1,37) tot 1,25 (1,11-1,40) per 2 energieprocent
                                         hogere inname
      Onderzochte populaties             Europese en Noord-Amerikaanse populaties
      Conclusie: De inname van transvetzuren hangt per 2 energieprocent samen met
      een ongeveer 20% hoger risico op het optreden van coronaire hartziekten.
      Bewijskracht: groot.
      Toelichting
      De commissie is bekend met één systematisch review13 en vier meta-analyses (met
      grote overlap in studies) naar het verband tussen de inname van totaal transvetzuren
      en het risico op coronaire hartziekten (tabel 4).14-17 Oomen e.a. rapporteerden een
      relatief risico van 1,25 (95% bi: 1,11-1,40) per 2 energieprocent inname van
      transvetzuren. Mozaffarian e.a. gebruikten dezelfde vier studies en kwamen uit op een
      relatief risico 1,23 (95% bi: 1,11-1,37) per 2 energieprocent transvetzuren.15 Er werd
      een uitwisseling gemodelleerd van transvetzuren ten opzichte van koolhydraten. Er is
      voor beide meta-analyses geen informatie beschikbaar over heterogeniteit, maar de
      studies lieten allemaal een hoger risico zien bij een hogere inname van transvetzuren
      dat voor twee cohorten significant was. Bij de meta-analyse van Mozaffarian lagen de
      relatieve risico’s tussen 1,14 en 1,28 voor een 2 energieprocent hogere inname van
      transvetzuren ten opzichte van koolhydraten.
            De meta-analyse van Bendsen e.a.16* bevatte een extra cohort t.o.v. Mozaffarian
      2006. Het relatieve risico voor coronaire hartziekten was 1,22 (95% bi: 1,08-1,38) voor
      een hoge vs. een lage inname van transvetzuren. Het verschil tussen hoge en lage
      innames binnen studies varieerde van 1,5 tot 4 energieprocent. Er was geen sprake van
      statistische heterogeniteit. Chowdhury e.a.17 publiceerden in 2014 een meta-analyse die
      op dezelfde vijf studies was gebaseerd als de meta-analyse van Bendsen e.a. Het
      relatieve risico was 1,16 (95% bi: 1,07-1,27) voor het hoogste ten opzichte van het laagste
      tertiel van inname van transvetzuren. Er was geen statistische heterogeniteit. Hoewel de
      wijze van analyse met betrekking tot de gekozen contrasten verschilt, komen alle meta-
      *
        Deze analyse werd betaald door de zuivelindustrie.
      Pagina 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>          Transvetzuren
          GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
          analyses uit op een ongeveer 15-25% hoger risico bij een hogere inname van
          transvetzuren.
                De commissie concludeert dat de inname van transvetzuren per 2 energieprocent
          samenhangt met een ongeveer 20% hoger risico op coronaire hartziekten. De
          bewijskracht is groot.
 Tabel 4 Cohortonderzoek naar de relatie tussen totaal transvetzuren en het risico op het optreden van coronaire
 hartziekten.
                 Eindpunt   Blootstelling             Aantal       Follow-    N            N      RR        95% bi
                                                      cohorten     up tijd                 cases
                                                      (strata)     (jaren)
 Meta-analyses
 Oomen           CHZ        Transvetzuren             4            6-14       146.436      3.170  1,25      1,11-1,40
      14
 2001                       per 2 en%
 Mozaffarian     CHZ        Transvetzuren             4            n.g.       140.000      n.g.   1,23      1,11-1,37
      15
 2006                       per 2 en% (t.o.v.
                            koolhydraten)
 Bendsen         CHZ        Hoog vs. laag             5 (6)                   n.g.         n.g.   1,22      1,08-1,38
      16
 2011                       Contrast 2,8 tot 10 g/d
                            (1,5 tot 4 en%)
 Chowdhury       CHZ        T3 vs. T1                 5                       155.270      4.662  1,16      1,06-1,27
      17
 2014
 Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval, CHZ: coronaire hartziekten; en%: energieprocent, RR: relatief risico.
3.2.2     Industriële transvetzuren
          Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen de inname van industriële transvetzuren en het risico
          op coronaire hartziekten
          Aspect                               Toelichting
          Beschikbare onderzoeken              1 meta-analyse met 3 cohorten plus 1 cohortstudie
          Heterogeniteit                       Ja, met betrekking tot de grootte van het verband
          Sterkte verband                      RR 1,21 (0,97-1,50) (meta-analyse) en 1,23 (1,00-1,50) (cohort)
                                               voor een 2 en% hogere inname.
          Onderzochte populaties               Europese en Noord-Amerikaanse populaties
          Conclusie: Een 2 energieprocent hogere inname van industriële transvetzuren
          hangt samen met een 20% hoger risico op coronaire hartziekten.
          Bewijskracht: groot.
          Toelichting
          De commissie is bekend met één meta-analyse en een recentere cohortstudie uit
          Noorwegen naar het verband tussen de inname van industriële transvetzuren en het
          risico op coronaire hartziekten.16,18 Bendsen e.a.* voerden een meta-analyse uit op
          basis van drie cohortstudies naar (sterfte aan) coronaire hartziekten bij Amerikaanse
          *
            Deze analyse werd betaald door de zuivelindustrie.
          Pagina 12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>             Transvetzuren
             GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
             vrouwen en Nederlandse en Finse mannen (tabel 5). Een hogere versus een lage
             inname van industriële transvetzuren hing samen met een hoger risico op coronaire
             hartziekten (RR: 1,21; 95% bi: 0,97-1,50). Ook in het cohortonderzoek van Laake e.a.
             (2012) hing een hogere (≥1,65 energieprocent) ten opzichte van een lagere (<0,15
             energieprocent) inname van industriële transvetzuren samen met een hoger risico (RR:
             1,23; 95% bi: 1,00-1,50) op sterfte aan coronaire hartziekten. Het cohortonderzoek van
             Laake is net niet statistisch significant, maar voegt een groot aantal cases toe aan de
             drie studies in de meta-analyses. Samengenomen zouden de vier studies
             waarschijnlijk een significant verband laten zien. Het contrast in de grootste studie is
             1,5 energieprocent. De contrasten van de studies in de meta-analyse lopen uiteen van
             1 tot 5 g/d. De commissie schat op basis van de beschikbare informatie in dat het
             mediane contrast ongeveer 2 energieprocent is.
                   De commissie concludeert dat de inname van 2 energieprocent industriële
             transvetzuren samenhangt met een ongeveer 20% hoger risico op coronaire
             hartziekten. De bewijskracht hiervoor acht de commissie groot.
Tabel 5 Cohortonderzoek naar de relatie tussen industriële transvetzuren en het risico op het optreden van coronaire
hartziekten.
                  Eindpunt    Blootstelling            Aantal       Follow-up      N           N cases    RR      95% bi
                                                       cohorten     tijd (jaren)
                                                       (strata)
 Meta-analyse
 Bendsen          CHZ         contrast~1 tot 5 g/d     3            6-10           91.778      1.089      1,21    0,97-1,50
       16
 2011
 Cohortonderzoek
 Laake            Sterfte     Q5 (≥1,65 en%) vs        1            26             71.464      2.383      1,23    1,00-1,50
       18
 2012             CHZ         Q1 (<0,15 en%)
 Norwegian                    transvetzuren
 Counties                     afkomstig van
 Study                        partieel geharde
                              plantaardige olie
                              t.o.v. cis-
                              onverzadigde
                              vetzuren.
Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval, CHZ: coronaire hartziekten; Q: quintiel, RR: relatief risico.
 3.2.3       Dierlijke transvetzuren
             Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen de inname van dierlijke transvetzuren en het risico
             op coronaire hartziekten.
             Aspect                                Toelichting
             Beschikbare onderzoeken               1 meta-analyse met 4 cohorten (5 strata), 1 cohortstudie
             Heterogeniteit                        Nee
             Sterkte verband                       Meta-analyse RR: 0,93 (0,74-1,18) voor hoge vs. lage inname
                                                   Cohortstudie: RR: 0,87 (0,60-1,25; mannen) en 1,35 (0,89-2,05;
                                                   vrouwen) voor ≥0,85 vs. <0,4 en%
             Onderzochte populaties                Europese en Noord-Amerikaanse populaties
             Pagina 13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>             Transvetzuren
             GEZONDHEIDSRAAD                               Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
             Conclusie: Het verband tussen de inname van dierlijke transvetzuren en het
             risico op coronaire hartziekten is niet eenduidig.
             Toelichting
             De commissie is bekend met een meta-analyse en een recentere cohortstudie uit
             Noorwegen naar het verband tussen de inname van dierlijke transvetzuren en het
             risico op coronaire hartziekten.16 Bendsen e.a.16* combineerden vier cohorten (5 strata)
             (tabel 6). Een hoge ten opzichte van een lagere inname van transvetzuren hing samen
             met een relatief risico van 0,92 (95% bi: 0,76-1,11). De contrasten van de
             onderliggende cohorten varieerden van een analyse per 0,5 g/d,19 per 0,5 en% per
             dag,14 en contrasten van 1,3 en 1,9 g/d.20† De schatters van de drie studies lagen
             zowel onder als boven de 1. In het cohortonderzoek van Laake e.a. (2012)18 hing een
             hogere (≥0,85 energieprocent) ten opzichte van een lagere (<0,4 energieprocent)
             inname van dierlijke transvetzuren bij mannen samen met een relatief risico van 0,87
             (95% bi: 0,60-1,25) voor (sterfte aan) coronaire hartziekten. Bij vrouwen was het
             relatieve risico 1,35 (95% bi: 0,89-2,05) voor eenzelfde contrast van inname. De
             contrasten van inname binnen de studies waren relatief klein ten opzichte van de
             contrasten van de industriële transvetzuren. Verder lagen de effectschatters uiteen.
                   De commissie concludeert dat het verband tussen de inname van dierlijke
             transvetzuren en coronaire hartziekten niet eenduidig is.
Tabel 6 Cohortonderzoek naar de relatie tussen dierlijke transvetzuren en het risico op het optreden van coronaire
hartziekten.
                    Eindpunt     Blootstelling        Aantal cohorten    Follow-up    N            N         RR    95% bi
                                                      (strata)           tijd (jaren)              cases
 Meta-analyse
 Bendsen            CHZ          Hoog vs. laag        4 (5)              6-18         95.464       1.463     0,92  0,76-1,11
       16
 2011                            Contrast 0,5-1,9
                                 g/d
 Cohortonderzoek
               18
 Laake 2012,        Sterfte      Hoog vs. laag        1                  26           M:35.935     1.886     0,87  0,60-1,25
 Norwegian          CHZ          ≥0,85 vs. <0,4                                       V: 35.529    497       1,35  0,89-2,05
 Counties                        en%
 Study
Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval, CHZ: coronaire hartziekten; en%: energieprocent, RR: relatief risico.
             *
               Deze analyse werd betaald door de zuivelindustrie.
             †
               De inname van dierlijke transvetzuren bedroeg in dit onderzoek 40% van de inname van totaal
             transvetzuren. De innames van de dierlijke transvetzuren binnen de quintielen van totaal transvetzuren
             (Q1: 2,4 tot Q5: 5,7 g/d) zijn niet gerapporteerd. Deze zijn daarom geschat op 1,4 tot 3,4 g/d.
             Pagina 14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>    Transvetzuren
    GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.3 Beroerte
    Samenvatting bewijsvoering voor het verband van transvetzuren met beroerte.
    Aspect                             Toelichting
    Beschikbare onderzoeken            4 cohortstudies (bloeding: n=2, infarct: n=2, totaal: n=1)
    Heterogeniteit                     Ja, tussen uitkomstmaten en resultaten
    Sterkte verband                    Bloedingen: RR=0,40 (0,15-1,08) tot 1,90 (0,90-3,98) voor
                                       Q5 vs. Q1
                                       Infarcten: RR=0,80 (0,54-1,17) tot 1,39 (1,08-1,79) voor Q5 vs. Q1
    Onderzochte populaties             Noord-Amerikaanse populaties
    Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
    tussen de inname van transvetzuren en het risico op beroerte.
    Toelichting
    De commissie is niet bekend met meta-analyses of systematische reviews naar
    transvetzuren en beroerte. Echter, een review uit 201321 vermeldt drie Amerikaanse
    cohortstudies.22-24 De commissie is daarnaast bekend met nog een recentere
    Amerikaanse cohortstudie.25 Twee cohorten vermelden resultaten over
    hersenbloedingen, en twee over herseninfarcten. Het vijfde cohort rapporteert het
    totaal aan beroertes, maar dit waren voornamelijk infarcten (tabel 7).
          In de Nurses’ Health Study was het risico op een intraparenchymale bloeding (een
    bloeding in het hersenweefsel) in het laagste quintiel verhoogd ten opzichte van de
    andere vier quintielen. Er was geen dosisresponsrelatie (p-trend=0,13). Het aantal
    gevallen van dit type beroerte was gering (n=74); het totale aantal beroerten over de
    14 jaar was 690. In de Health Professionals Follow up Studie ging de richting van het
    verband tussen transvetzuren en beroerte de andere kant op met een relatief risico van
    1,90 voor het vijfde t.o.v. het eerste quintiel. De betrouwbaarheidsintervallen waren
    breed en er was geen dosisresponsrelatie.
          In een Amerikaans cohort van postmenopausale vrouwen hing een hogere inname
    van transvetzuren samen met een hoger risico op herseninfarct (RR: 1,39; 95% bi:
    1,08-1,79 voor Q5 t.o.v. Q1).24 In de mannen van de Health Professionals Follow up
    Studie ging de richting van het verband de andere kant op met een relatief risico van
    0,80 (95% bi: 0,54-1,17) voor het vijfde t.o.v. het eerste quintiel. Bij mannen uit de
    REGARDS studie, een cohort met veel Afro-Amerikanen, hing een hogere inname van
    transvetzuren samen met een 14% hoger risico (95% bi: 2-28%) op een beroerte (dit
    was met name een herseninfarct in dit cohort). Bij vrouwen waren er geen
    aanwijzingen voor een verband.25
          De commissie concludeert dat er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen
    over het verband tussen de inname van transvetzuren en het risico op een
    herseninfarct of hersenbloeding.
    Pagina 15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>               Transvetzuren
               GEZONDHEIDSRAAD                               Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Tabel 7 Cohortonderzoek naar het verband tussen de inname van transvetzuren en het risico op beroerte.
                      Blootstelling   Adjustering m.b.t.        Follow-up    N          N cases           RR      95% bi
                                      voedings-factoren         tijd (jaren)
 Cohortonderzoeken
            22
 Iso 2001 ,           Q1: 2,5 g/d     Alcohol,                  14           85.764     74                1 (ref) -
 Nurses’ Health                       Cholesterol, andere                               Hersen-
 Study, VS                            vetzuren incl. n-3                                bloedingen
                                      vetzuren, eiwit,                                  (intrapar-
                                      gebruik multi-                                    enchymaal)
                                      vitaminen, vitamine
                                      E, calcium, totale
                                      energie
                      Q3: 3,9 g/d                                                                         0,30    0,12-0,73
                      Q5: 5,7 g/d                                                                         0,40    0,15-1,08
           23
 He 2003 ,            Q5: 4,42 g/d    Andere vetzuren,          14           43.732     725               -       -
 Health               vs.             multi-vitaminen,
 Professionals        Q1: 1,67 g/d    alcohol, kalium,
 Follow up                            vezel, vitamine E,
 study, VS                            fruit, groente, totale
                                      energie
                                                                                        125 hersen-       1,90    0,90-3,98
                                                                                        bloedingen
                                                                                        455 hersen-       0,80    0,54-1,17
                                                                                        infarcten
 Yaemsiri             Q5 (6.1 g/d)    Alcohol, totale           7,6          87.025     1.049 hersen-     1,39    1,08-1,79
       24
 2012 ,               vs.             energie, vitamine E,                              infarcten
 Women’s              Q1 (2.2 g/d)    fruit, groente, vezel
 Health
 Initiative-
 Observational
 Study, VS
               25
 Kiage 2014 ,         Per SD          Alcohol, totale           7            17.107     479 (vooral       1,07    0,97-1,18
 REGARDS,             (2,13 g/d)      energie, VV, EOV,                                 hersen-
 VS                                   MOV                                               infarcten)
                      Mannen                                                                              1,14    1,02-1,28
                      Vrouwen                                                                             0,93    0,79-1,11
  Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval, Q: quintiel, RR: relatief risico; SD: standaarddeviatie.
  3.4          Diabetes mellitus type 2
               Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen de inname van transvetzuren en het risico op
               diabetes mellitus type 2.
               Aspect                                 Toelichting
               Beschikbare onderzoeken                1 meta-analyse (n=6)
               Heterogeniteit                         Ja, niet verklaard.
               Sterkte verband                        RR: 1,10 (0,95-1,27) voor een hoge vs een lage inname en
               Onderzochte populaties                 Noord-Amerikaanse en Europese mannen en vrouwen
               Conclusie: Het verband tussen de inname van transvetzuren en het risico op
               diabetes mellitus type 2 is niet eenduidig.
               Pagina 16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>          Transvetzuren
          GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
          Toelichting
          De commissie is bekend met twee systematische reviews van voor 1 juli 2014 (2005 en
          2006) naar het verband tussen de inname van transvetzuren en het risico op diabetes
          mellitus type 2.26,27 Beide reviews beschrijven resultaten van dezelfde drie cohorten
          (tabel 8).28-30 Zeer recent is nog een systematisch review met meta-analyse
          verschenen31 waarin drie cohorten staan die niet in de oudere meta-analyses waren
          opgenomen. Het relatieve risico in de meta-analyse was 1,10 (95% bi: 0,96-1,27) voor
          hoge versus een lage inname van transvetzuren. De onderliggende contrasten per
          studie liepen uiteen van 2,0 vs 0,7 g/d tot 5,2 vs 2,2 g/d of het betrof een lineaire
          analyse per 1 energieprocent. Er was sprake van aanzienlijke statistische
          heterogeniteit die niet werd verklaard.
                  De commissie concludeert dat het verband tussen de inname van transvetzuren
          en het risico op diabetes mellitus type 2 niet eenduidig is.
Tabel 8 Cohortonderzoek naar het verband tussen de inname van transvetzuren en het risico op diabetes mellitus type 2.
                    Blootstelling          Uitwisseling         Follow-up     N           N cases     RR      95% bi
                                                                tijd (jaren)
Meta-analyse
                                                                                                           a
De Souza            2,0 vs. 0,7 g/d tot    variabel             8,8-20        221.445     8.690       1,10    0,95-1,27
     31
2015                5,2 vs. 2,2 en%, of
                    analyse per 1 en%
Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval, RR: relatief risico.
a        Er waren aanwijzingen voor aanzienlijke statistische heterogeniteit.
3.5       Dementie en cognitieve achteruitgang
3.5.1     Dementie
          Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen de inname van transvetzuren en het risico op
          dementie.
          Aspect                                Toelichting
          Beschikbare onderzoeken               2 cohortstudies
          Heterogeniteit                        Ja
          Sterkte verband                       RR: 0,90 (0,77-1,06) per SD tot 5,2 (1,5-18,5) voor Q5 vs. Q1
          Onderzochte populaties                Europese en Noord-Amerikaanse populaties
          Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
          tussen de inname van transvetzuren en het optreden van dementie.
          Toelichting
          De commissie is bekend met één systematische review naar het verband tussen de
          inname van transvetzuren en het risico op dementie.32 Dat review beschrijft twee
          cohortstudies (tabel 9).33,34
          Pagina 17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>           Transvetzuren
          GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                  In de Rotterdam Study werd geen statistisch significant verband gevonden (RR:
           0,90; 95% bi: 0,77-1,06 per 1g/d) tussen de inname van transvetzuren ten opzichte van
           andere macronutriënten en het risico op dementie na zes jaar.33 Werd er specifieker
           gekeken naar de ziekte van Alzheimer (146 van de 197 dementiegevallen), dan was
           het relatieve risico 0,80 (0,65-0,97). Er werd wat betreft voedingsfactoren alleen
           geadjusteerd voor totale energie en vitamine E.
                  Morris e.a. (2003)34 vinden een statistisch significant verband tussen de inname
           van transvetzuren, geadjusteerd voor andere vetzuren, met het risico op de ziekte van
           Alzheimer met een relatief risico van 5,2 voor het vijfde vs. het eerste quintiel. Het
           betrouwbaarheidsinterval is erg breed, waardoor deze resultaten minder gewicht
           hebben.
                  De commissie concludeert dat er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen
           over het verband tussen de inname van transvetzuren en het risico op dementie.
Tabel 9 Cohortonderzoek naar de relatie tussen de inname van transvetzuren en het risico op dementie.
                          Eindpunt            Blootstelling    Follow-up    n      N         RR           95% bi
                                                               tijd (jaren)        cases
Cohortonderzoeken
                 33
Engelhart 2002,           Dementie            per SD           6            5.395  197       0,90        0,77-1,06
Rotterdam Study, NL       Ziekte van          (=1,0 g/d)                           146       0,80        0,65-0,97
                          Alzheimer
             34
Morris 2003,    CHAP      Ziekte van          Q5 vs. Q1        3,9          815    131       5,2         1,5-18,5
study, VS                 Alzheimer           4,8 vs. 1,8
                                              g/d)
Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval, Q: quintielen, SD: standaarddeviatie.
3.5.2      Cognitieve achteruitgang
           Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen de inname van transvetzuren en het risico op
           cognitieve achteruitgang.
           Aspect                               Toelichting
           Beschikbare onderzoeken              3 cohortonderzoeken
           Heterogeniteit                       Ja, m.b.t. uitkomstmaten
           Sterkte verband                      Geen samenvatting mogelijk vanwege uiteenlopende
                                                uitkomstmaten
           Onderzochte populaties               Noord-Amerikaanse populaties
           Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
           tussen de inname van transvetzuren en het risico op cognitieve achteruitgang.
           Toelichting
           De commissie is bekend met één systematische review naar het verband tussen de
           inname van transvetzuren en het risico op dementie.32 Dat review beschrijft drie cohortstudies
           naar cognitieve achteruitgang o.b.v. uiteenlopende uitkomstmaten (tabel 10).35-37
           Pagina 18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>          Transvetzuren
          GEZONDHEIDSRAAD                               Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                  Morris e.a. (2004) onderzochten bij 2.560 mensen boven de 65 jaar het verband
          tussen de inname van transvetzuren en cognitieve achteruitgang over zes jaar
          gebaseerd op een combinatie van testen.35 De auteurs vonden een inverse, maar
          statistisch niet-significante trend. Er was geadjusteerd voor andere vetzuren.
                  In Amerikaanse vrouwen vanaf 60 jaar werd geen verband gevonden tussen de
          inname van transvetzuren en cognitieve achteruitgang na drie jaar (p-trend over
          kwartielen=0,54).36 Er werd geadjusteerd voor andere vetzuren.
                  Een ander Amerikaans onderzoek betrof deelnemers aan de Women’s Health
          Study (vanaf 65 jaar). Primaire uitkomstmaten waren ‘global cognition’ (een combinatie
          van verschillende testen) en ‘verbal memory’.37 In dit onderzoek werd een uitwisseling
          gemodelleerd van transvetzuren ten opzichte van koolhydraten. Er was geen verschil
          in cognitieve achteruitgang bij verschillende innames van transvetzuren. Er is slechts
          een beperkt aantal studies met uiteenlopende uitkomstmaten.
                  De commissie concludeert dat er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen
          over het verband tussen de inname van transvetzuren en het risico op cognitieve
          achteruitgang.
Tabel 10 Cohortonderzoek naar het verband tussen de inname van verzadigde vetzuren ten opzichte van andere
macronutriënten en het risico op cognitieve achteruitgang.
                   Blootstelling   Eindpunt                       Follow-up    N       Verband            95% bi of
                                                                  tijd (jaren)                            p-trend
Cohortonderzoeken
             35
Morris 2004,       Q5 vs. Q1,      Verschil in jaarlijkse         6            2.560   Diff (se):         p-trend: 0,07
CHAP, VS           4,9 vs. 2,1 g/d verandering van z-score                             -0,02 (0,07)
                                   van Q5 t.o.v. Q1 o.b.v.
                                   immediate recall, delayed
                                   recall, MMSE, symbol digit
                                   modalities
            36
Naqvi 2011,        K4 vs. K1,      Verschil in z-score t.o.v.     3            482     Regressie-         p-trend: 0,54
Cognitive          2,7 vs. 1,5 g/d baseline van memory,                                coëfficiënt (se)
Change in                          vision, executive function,                         -0,17 (0,04)
Women Study,                       language, attention                                 vs. -0,17
VS                                                                                     (0,04)
Okereke            Q5 vs. Q1,      Geadjusteerde gemiddelde       4            6.183
      37
2012,              1,84 vs. 0,55   delta’s Q5 t.o.v. baseline
Women’s            en%             afgezet tegen Q1.
                                                   a
Health Study,      t.o.v.           ‘Global score’                                     delta scores
VS                 koolhydraten     Verbal memory                                      0,02               -0,05 tot 0,09
                                                                                       0,04               -0,05 tot 0,12
Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval; K: kwartiel; MMSE: Mini Mental State Examination; Q: quintiel.
          Pagina 19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>  Transvetzuren
  GEZONDHEIDSRAAD                      Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
4 Conclusies relevant voor de richtlijnen
  Bij de afleiding van de Richtlijnen goede voeding stelt de commissie effecten en
  verbanden met een grote bewijskracht centraal. In dit achtergronddocument zijn de
  volgende conclusies met een grote bewijskracht geformuleerd:
   Het vervangen van koolhydraten door trans-enkelvoudig onverzadigde vetzuren
       verhoogt per 1 energieprocent het LDL-cholesterol met 0,040 mmol/l.
   Het vervangen van cis-enkelvoudig onverzadigde vetzuren door transvetzuren
       verhoogt per 1 energieprocent het LDL-cholesterol met 0,038 mmol/l.
   Het vervangen van cis-meervoudig onverzadigde vetzuren door transvetzuren
       verhoogt per 1 energieprocent het LDL-cholesterol met 0,051 mmol/l.
   Het vervangen van cis-enkelvoudig onverzadigde vetzuren door industriële
       transvetzuren verhoogt per 1 energieprocent het LDL-cholesterol met 0,048
       mmol/l.
   Het vervangen van cis-enkelvoudig onverzadigde vetzuren door dierlijke
       transvetzuren (met name vacceenzuur) verhoogt per 1 energieprocent het LDL-
       cholesterol met 0,045 mmol/l.
   De inname van transvetzuren hangt per 2 energieprocent samen met een
       ongeveer 20% hoger risico op coronaire hartziekten.
   De inname van industriële transvetzuren hangt per 2 energieprocent samen met
       een 20% hoger risico op coronaire hartziekten.
  Pagina 20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>Transvetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Literatuur
1    Rossum CTM van, Fransen HP, Verkaik-Kloosterman J, Buurma-Rethans EJM, Ocke MC. Dutch
     National Food Consumption Survey 2007-2011. Diet of children and adults aged 7 to 69 years.
     Bilthoven: RIVM; 2011: 350050006/2011.
2    Geurts M, Beukers M, Buurma-Rethans E, Van Rossum CTM. Memo: Consumptie van een aantal
     voedingsmiddelengroepen en nutriënten door de Nederlandse bevolking. Resultaten van VCP
     2007-2010. Bilthoven: RIVM; 2015.
3    Rossum CTM van, Geurts M. Nationaal Kompas Volksgezondheid. Nationaal Kompas
     Volksgezondheid. http://www.nationaalkompas.nl/gezondheidsdeterminanten/leefstijl/ voeding/trend/.
     geraadpleegd: 15-6-2015.
4    Mensink RP, Zock PL, Kester AD, Katan MB. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the
     ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of
     60 controlled trials. Am J Clin Nutr 2003; 77(5): 1146-1155.
5    Mozaffarian D, Aro A, Willett WC. Health effects of trans-fatty acids: experimental and observational
     evidence. Eur J Clin Nutr 2009; 63 Suppl 2: S5-21.
6    Mozaffarian D, Clarke R. Quantitative effects on cardiovascular risk factors and coronary heart
     disease risk of replacing partially hydrogenated vegetable oils with other fats and oils. Eur J Clin
     Nutr 2009; 63 Suppl 2: S22-S33.
7    Brouwer IA, Wanders AJ, Katan MB. Effect of animal and industrial trans fatty acids on HDL and
     LDL cholesterol levels in humans--a quantitative review. PLoS One 2010; 5(3): e9434.
8    Voorrips LE, Brants HA, Kardinaal AF, Hiddink GJ, van den Brandt PA, Goldbohm RA. Intake of
     conjugated linoleic acid, fat, and other fatty acids in relation to postmenopausal breast cancer: the
     Netherlands Cohort Study on Diet and Cancer. Am J Clin Nutr 2002; 76(4): 873-882.
9    Limburg PJ, Liu-Mares W, Vierkant RA, Wang AH, Harnack L, Flood AP e.a. Prospective evaluation
     of trans-fatty acid intake and colorectal cancer risk in the Iowa Women's Health Study. Int J Cancer
     2008; 123(11): 2717-2719.
10   Sanchez-Villegas A, Verberne L, de IJ, Ruiz-Canela M, Toledo E, Serra-Majem L e.a. Dietary fat
     intake and the risk of depression: the SUN Project. PLoS One 2011; 6(1): e16268.
11   Katan MB. Exit trans fatty acids. Lancet 1995; 346: 1245-1246.
12   Katan MB. [Elimination of all trans fatty acids]. Ned Tijdschr Geneeskd 2008; 152(6): 302-307.
13   Booker CS, Mann JI. Trans fatty acids and cardiovascular health: translation of the evidence base.
     Nutr Metab Cardiovasc Dis 2008; 18(6): 448-456.
14   Oomen CM, Ocke MC, Feskens EJ, van Erp-Baart MA, Kok FJ, Kromhout D. Association between
     trans fatty acid intake and 10-year risk of coronary heart disease in the Zutphen Elderly Study: a
     prospective population-based study. Lancet 2001; 357(9258): 746-751.
Pagina 21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>Transvetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
15   Mozaffarian D, Katan MB, Ascherio A, Stampfer MJ, Willett WC. Trans fatty acids and
     cardiovascular disease. N Engl J Med 2006; 354(15): 1601-1613.
16   Bendsen NT, Christensen R, Bartels EM, Astrup A. Consumption of industrial and ruminant trans
     fatty acids and risk of coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis of cohort
     studies. Eur J Clin Nutr 2011; 65(7): 773-783.
17   Chowdhury R, Warnakula S, Kunutsor S, Crowe F, Ward HA, Johnson L e.a. Association of dietary,
     circulating, and supplement fatty acids with coronary risk: a systematic review and meta-analysis.
     Ann Intern Med 2014; 160(6): 398-406.
18   Laake I, Pedersen JI, Selmer R, Kirkhus B, Lindman AS, Tverdal A e.a. A prospective study of
     intake of trans-fatty acids from ruminant fat, partially hydrogenated vegetable oils, and marine oils
     and mortality from CVD. Br J Nutr 2012; 108(4): 743-754.
19   Jakobsen MU, Overvad K, Dyerberg J, Heitmann BL. Intake of ruminant trans fatty acids and risk of
     coronary heart disease. Int J Epidemiol 2008; 37(1): 173-182.
20   Willett WC, Stampfer MJ, Manson JE, Colditz GA, Speizer FE, Rosner BA e.a. Intake of trans fatty
     acids and risk of coronary heart disease among women. Lancet 1993; 341(8845): 581-585.
21   Larsson SC. Dietary fats and other nutrients on stroke. Curr Opin Lipidol 2013; 24(1): 41-48.
22   Iso H, Stampfer MJ, Manson JE, Rexrode K, Hu F, Hennekens CH e.a. Prospective study of fat and
     protein intake and risk of intraparenchymal hemorrhage in women. Circulation 2001; 103(6): 856-
     863.
23   He K, Merchant A, Rimm EB, Rosner BA, Stampfer MJ, Willett WC e.a. Dietary fat intake and risk of
     stroke in male US healthcare professionals: 14 year prospective cohort study. BMJ 2003;
     327(7418): 777-782.
24   Yaemsiri S, Sen S, Tinker L, Rosamond W, Wassertheil-Smoller S, He K. Trans fat, aspirin, and
     ischemic stroke in postmenopausal women. Ann Neurol 2012; 72(5): 704-715.
25   Kiage JN, Merrill PD, Judd SE, He K, Lipworth L, Cushman M e.a. Intake of trans fat and incidence
     of stroke in the REasons for Geographic And Racial Differences in Stroke (REGARDS) cohort. Am
     J Clin Nutr 2014; 99(5): 1071-1076.
26   Odegaard AO, Pereira MA. Trans fatty acids, insulin resistance, and type 2 diabetes. Nutr Rev
     2006; 64(8): 364-372.
27   Murakami K, Okubo H, Sasaki S. Effect of dietary factors on incidence of type 2 diabetes: a
     systematic review of cohort studies. J Nutr Sci Vitaminol (Tokyo) 2005; 51(4): 292-310.
28   Dam RM van, Willett WC, Rimm EB, Stampfer MJ, Hu FB. Dietary fat and meat intake in relation to
     risk of type 2 diabetes in men. Diabetes Care 2002; 25(3): 417-424.
29   Salmeron J, Hu FB, Manson JE, Stampfer MJ, Colditz GA, Rimm EB e.a. Dietary fat intake and risk
     of type 2 diabetes in women. Am J Clin Nutr 2001; 73(6): 1019-1026.
30   Meyer KA, Kushi LH, Jacobs DR, Jr., Folsom AR. Dietary fat and incidence of type 2 diabetes in
     older Iowa women. Diabetes Care 2001; 24(9): 1528-1535.
Pagina 22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>Transvetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
31   de Souza RJ, Mente A, Maroleanu A, Cozma AI, Ha V, Kishibe T e.a. Intake of saturated and trans
     unsaturated fatty acids and risk of all cause mortality, cardiovascular disease, and type 2 diabetes:
     systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ 2015; 351: h3978.
32   Barnard ND, Bunner AE, Agarwal U. Saturated and trans fats and dementia: a systematic review.
     Neurobiol Aging 2014; 35 Suppl 2: S65-S73.
33   Engelhart MJ, Geerlings MI, Ruitenberg A, Van Swieten JC, Hofman A, Witteman JC e.a. Diet and
     risk of dementia: Does fat matter?: The Rotterdam Study. Neurology 2002; 59(12): 1915-1921.
34   Morris MC, Evans DA, Bienias JL, Tangney CC, Bennett DA, Aggarwal N e.a. Dietary fats and the
     risk of incident Alzheimer disease. Arch Neurol 2003; 60(2): 194-200.
35   Morris MC, Evans DA, Bienias JL, Tangney CC, Wilson RS. Dietary fat intake and 6-year cognitive
     change in an older biracial community population. Neurology 2004; 62(9): 1573-1579.
36   Naqvi AZ, Harty B, Mukamal KJ, Stoddard AM, Vitolins M, Dunn JE. Monounsaturated, trans, and
     saturated Fatty acids and cognitive decline in women. J Am Geriatr Soc 2011; 59(5): 837-843.
37   Okereke OI, Rosner BA, Kim DH, Kang JH, Cook NR, Manson JE e.a. Dietary fat types and 4-year
     cognitive change in community-dwelling older women. Ann Neurol 2012; 72(1): 124-134.
Pagina 23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>  Transvetzuren
  GEZONDHEIDSRAAD                       Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
A De commissie
     prof. dr. ir. D. Kromhout, vicevoorzitter Gezondheidsraad (tot 1 januari 2015),
      Den Haag, voorzitter
     prof. dr. ir. J. Brug, hoogleraar epidemiologie, VU medisch centrum, Amsterdam
     prof. dr. A.W. Hoes, hoogleraar klinische epidemiologie en huisartsgeneeskunde,
      Universitair Medisch Centrum Utrecht
     dr. J.A. Iestra, voedingskundige, Universitair Medisch Centrum Utrecht
     prof. dr. H. Pijl, hoogleraar diabetologie, Leids Universitair Medisch Centrum, lid
      (tot 1 april 2015), adviseur (vanaf 1 april 2015)
     prof. dr. J.A. Romijn, hoogleraar inwendige geneeskunde, Academisch Medisch
      Centrum, Amsterdam
     prof. dr. ir. J.C. Seidell, hoogleraar voeding en gezondheid, Vrije Universiteit,
      Amsterdam
     prof. dr. ir. P. van 't Veer, hoogleraar voeding, volksgezondheid en duurzaamheid,
      Wageningen Universiteit en Research Centrum, lid (tot 1 juni 2015), adviseur
      (vanaf 1 juni 2015)
     prof. dr. ir. M. Visser, hoogleraar gezond ouder worden, Vrije Universiteit en VU
      medisch centrum, Amsterdam
     prof. dr. J.M. Geleijnse, hoogleraar voeding en cardiovasculaire ziekten,
      Wageningen Universiteit en Research Centrum, adviseur
     prof. dr. J.B van Goudoever, hoogleraar kindergeneeskunde, VU medisch centrum
      en Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, adviseur
     prof. dr. M.T.E. Hopman, hoogleraar integratieve fysiologie, Radboud universitair
      medisch centrum, Nijmegen, adviseur
     prof. dr. ir. R.P. Mensink, hoogleraar moleculaire voedingskunde, Universiteit
      Maastricht, adviseur
     prof. dr. ir. A.M.W.J. Schols, hoogleraar voeding en metabolisme bij chronische
      ziekten, Universiteit Maastricht, adviseur
     prof. dr. ir. M.H. Zwietering, hoogleraar levensmiddelenmicrobiologie, Wageningen
      Universiteit en Research Centrum, adviseur
     ir. C.A. Boot, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag,
      waarnemer
     dr. ir. J. de Goede, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
     dr. ir. C.J.K. Spaaij, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
     dr. ir. R.M. Weggemans, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
  Pagina 24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Adviezen
De taak van de Ge­z ond­h eids­r aad lieden. Met enige regelmaat
is mi­n is­t ers en parlement te     brengt de Gezondheidsraad ook
advise­r en over vraag­s tukken op   ongevraag­d e adviezen uit, die
het gebied van de volksgezond­       een signale­r ende functie hebben.
heid. De meeste ad­v ie­z en die de  In sommige gevallen leidt een
Gezondheidsraad jaar­lijks uit­      signalerend advies tot het verzoek
brengt worden ge­s chre­v en op      van een minister om over dit
verzoek van een van de bewinds­      onderwerp verder te adviseren.
Aandachtsgebieden
Optimale                             Preventie                          Gezonde voeding
gezondheidszorg                      Met welke vormen van               Welke voedingsmiddelen
Wat is het optimale                  preventie valt er een              bevorderen een goede
resultaat van zorg                   aanzienlijke gezond-               gezondheid en welke
(cure en care) gezien                heidswinst te behalen?             brengen bepaalde gezond­
de risico’s en kansen?                                                  heidsri­s ico’s met zich mee?
Gezonde                              Gezonde arbeids­                   Innovatie en
leefomgeving                         omstandigheden                     kennisinfrastructuur
Welke invloeden uit                  Hoe kunnen werk-­                  Om kennis te kunnen
het milieu kunnen een                nemers beschermd                   oogsten op het gebied
positief of negatief                 worden tegen arbeids­              van de gezondheids­
effect hebben op de                  omstandigheden                     zorg moet er eerst
gezondheid?                          die hun gezondheid                 gezaaid worden.
                                     mogelijk schaden?
www.gezondheidsraad.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>