<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>www.gezondheidsraad.nl Innovatie en kennisinfrastructuur Om kennis te kunnen oogsten op het gebied van de gezondheids­ zorg moet er eerst gezaaid worden. Gezonde arbeids­ omstandigheden Hoe kunnen werk­ nemers beschermd worden tegen arbeids­ omstandigheden die hun gezondheid mogelijk schaden? Gezonde leefomgeving Welke invloeden uit het milieu kunnen een positief of negatief effect hebben op de gezondheid? Gezonde voeding Welke voedingsmiddelen bevorderen een goede gezondheid en welke brengen bepaalde gezond­ heidsri sico’s met zich mee? Preventie Met welke vormen van preventie valt er een aanzienlijke gezond­ heidswinst te behalen? Optimale gezondheidszorg Wat is het optimale resultaat van zorg (cure en care) gezien de risico’s en kansen? Aandachtsgebieden Adviezen De taak van de Ge zond heids raad is mi nis ters en parlement te advise ren over vraag stukken op het gebied van de volksgezond­ heid. De meeste ad vie zen die de Gezondheidsraad jaar lijks uit­ brengt worden ge schre ven op verzoek van een van de bewinds­ lieden. Met enige regelmaat brengt de Gezondheidsraad ook ongevraag de adviezen uit, die een signale rende functie hebben. In sommige gevallen leidt een signalerend advies tot het verzoek van een minister om over dit onderwerp verder te adviseren. Gezondheidsraad Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015 Verteerbare koolhydraten Gezondheidsraad</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Verteerbare koolhydraten
Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
de staatssecretaris van Economische Zaken
Nr. A15/23, Den Haag, 4 november 2015
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en
het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien van vraagstuk-
ken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids-(zorg)onderzoek’ (art. 22
Gezondheidswet).
    De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Milieu; Sociale Zaken en Werkge-
legenheid en Economische Zaken. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbren-
gen, en ontwikkelingen of trends signaleren die van belang zijn voor het
overheidsbeleid.
    De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel opgesteld
door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel benoemde – Nederlandse
en soms buitenlandse deskundigen.
                      De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
                      for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
                      adviesorganen.
U kunt deze publicatie downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Verteerbare koolhydraten - Achtergronddocument bij Richtlijnen
goede voeding 2015. Den Haag: Gezondheidsraad, 2015; publicatienr. A15/23.
auteursrecht voorbehouden
ISBN: 978-94-6281-069-3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Verteerbare koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD          Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Verteerbare koolhydraten
Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Verteerbare koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                         Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Werkwijze in het kort
 a
   De commissie neemt effecten op drie causale risicofactoren voor ziekten in beschouwing:
 systolische bloeddruk, LDL-cholesterol en lichaamsgewicht.
 b
   De commissie evalueert de relatie met tien voedinggerelateerde chronische ziekten:
 coronaire hartziekten, beroerte, hartfalen, diabetes mellitus type 2, chronisch obstructieve
 longziekten, borstkanker, darmkanker, longkanker, dementie en cognitieve achteruitgang en
 depressie. Bij alcohol en voedingspatronen is ook het verband met het risico op sterfte
 ongeacht doodsoorzaak beschreven.
 c
   De commissie richt zich primair op gepoolde analyses, meta-analyses en systematische
 reviews.
 d
   RCT’s naar effecten op ziekten zijn schaars. Vanwege het belang van deze onderzoeken
 voor uitspraken over causaliteit, beschrijft de commissie ten aanzien van deze uitkomstmaten
 alle beschikbare RCT’s, ongeacht of meta-analyses en systematische reviews beschikbaar
 zijn.
 e
   De term cohortonderzoek wordt in dit advies gebruikt voor alle vormen van prospectief
 observationeel onderzoek.
Conclusies in de achtergronddocumenten zijn gebaseerd op de hoeveelheid
onderzoek, aanwijzingen voor heterogeniteit, de sterkte van het verband,
deelnemerskarakteristieken en specifieke afwegingen die in de toelichting zijn
beschreven. De conclusie kan luiden dat er grote of geringe bewijskracht is voor een
effect of verband, dat een effect of verband onwaarschijnlijk of niet eenduidig is, of dat
er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen over het effect of verband.
Het achtergronddocument ‘Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding
2015’ geeft een uitgebreide beschrijving en toelichting van de gehanteerde werkwijze.
Pagina 2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Verteerbare koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                                 Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Inhoud
Werkwijze in het kort ....................................................................................................... 2
1      Inleiding................................................................................................................ 4
1.1    Definities .............................................................................................................. 4
1.2    Inname van koolhydraten..................................................................................... 6
1.3    Literatuuronderzoek ............................................................................................. 7
2      Interventieonderzoek ........................................................................................... 8
2.1    Interventieonderzoek naar mono-, di- en polysachariden .................................... 8
2.2    Interventieonderzoek naar de glycemische index en glycemische belasting ..... 19
3      Cohortonderzoek ............................................................................................... 30
3.1    Methodologische kanttekeningen bij cohortonderzoek naar koolhydraten ........ 30
3.2    Cohortonderzoek naar mono- en disachariden.................................................. 31
3.3    Cohortonderzoek naar polysachariden .............................................................. 42
3.4    Cohortonderzoek naar de glycemische index en belasting ............................... 45
3.5    Conclusie ........................................................................................................... 59
4      Conclusies en bestaande richtlijnen en normen ................................................ 60
4.1    Conclusies relevant voor de richtlijnen .............................................................. 60
A      De commissie .................................................................................................... 69
Pagina 3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>    Verteerbare koolhydraten
    GEZONDHEIDSRAAD                               Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
1   Inleiding
    In dit document beschrijft de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015 (bijlage A) de
    relatie tussen specifieke soorten verteerbare koolhydraten en het risico op chronische
    ziekten*. Hierbij komen mono-, di- en polysachariden, en de glycemische index en
    glycemische belasting aan de orde. Deze laatste twee worden als maten beschouwd
    voor de vertering van de koolhydraten.
           In aparte achtergronddocumenten zullen de effecten van de onderlinge vervanging
    van de macronutriënten eiwit, vet en koolhydraten; dranken met toegevoegd suiker; en
    voedingsvezel (onverteerbare koolhydraten) worden besproken.
1.1 Definities
    Bij koolhydraten wordt onderscheid gemaakt tussen mono- en disachariden,
    oligosachariden, polysachariden en polyolen. De belangrijkste monosachariden zijn
    glucose en fructose, de belangrijkste disachariden zijn sacharose en lactose en de
    belangrijkste polysacharide is zetmeel. De polyolen ofwel suikeralcoholen vallen
    volgens Europese wetgeving in de categorie koolhydraten, maar ze vallen buiten de
    definitie van ‘sachariden’. Ze worden als natuurlijke of kunstmatige zoetstof gebruikt in
    voedingsmiddelen en worden gedeeltelijk geabsorbeerd. De polyolen blijven in dit
    hoofdstuk verder buiten beschouwing (tabel 1).
    Tabel 1 Belangrijkste soorten verteerbare koolhydraten.1
    Koohydraattype              Subgroep                     componenten            monomeren
    Suikers (1-2)               Monosachariden               Fructose
                                                             Galactose
                                                             Glucose
                                Disachariden                 Lactose                Glucose en galactose
                                                             Maltose                Glucose
                                                             Sacharose/ sacharose   Glucose en fructose
                                                             Trehalose              Glucose
    Oligosachariden             Malto-oligosacharide         Maltodextrine          Glucose
    Polyolen                    Maltitol, sorbitol, xylitol,
                                lactitol
    Polysachariden (>9)         Zetmeel                      Amylopectine           Glucose
                                                             Amylose                Glucose
    De belangrijkste bronnen van glucose en fructose zijn fruit, fruitsap en bepaalde
    groentesoorten, als kool en pompoen. Fruit, bessen en sappen bevatten ook van
    nature sacharose, al leveren vooral voedingsmiddelen waaraan sacharose wordt
    toegevoegd tijdens de productie en/of bereiding de meeste sacharose. De belangrijkste
    *
      Zie voor een beschrijving van de gehanteerde methodologie het achtergronddocument ‘Werkwijze van de
    commissie Richtlijnen goede voeding 2015’.
    Pagina 4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>Verteerbare koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
bronnen zijn frisdrank, cake en koek, en suiker, honing en jam en chocolade.2 Lactose
komt van nature alleen voor in melk en melkproducten en wordt ook toegevoegd aan
voedingsmiddelen. Malto-oligosachariden zijn vooral afkomstig uit gedeeltelijk
gehydrolyseerd zetmeel. Volledig en gedeeltelijk gehydrolyseerde zetmeel en
hoogfructose maïsstroop* worden in bepaalde landen in toenemende mate gebruikt om
sacharose in snoep en frisdrank te vervangen. Dit is vooral in landen als de Verenigde
Staten het geval, waar maïs een goedkope grondstof is. De term hoogfructose
maïsstroop is misleidend. De verhouding van de hoeveelheid glucose en fructose in
gewone maïsstroop is vergelijkbaar met de verhouding in sacharose. Omdat
hoogfructose maïsstroop maar maximaal 5% meer fructose bevat dan sacharose, is
het netto-effect op de stofwisseling waarschijnlijk minimaal.3,4
       De glycemische index en glycemische belasting worden gezien als maat voor de
vertering van koolhydraten (kader). Dit zijn indexen voor de stijging van het
glucosegehalte van het bloed na de inname van koolhydraten. De glycemische index is
gedefinieerd als de stijging van het glucosegehalte van het bloed gedurende twee uur
na het gebruik van 50 gram koolhydraten uit een voedingsmiddel ten opzichte van de
respons na consumptie van 50 gram glucose. In plaats van 50 gram glucose wordt ook
wel 50 gram koolhydraten uit witbrood als referentie gebruikt.1,5 Wanneer witbrood als
de referentie wordt toegepast, dient de glycemische index met 0,7 te worden
vermenigvuldigd om de glycemische index ten opzichte van glucose te verkrijgen.6
De glycemische index is begin jaren tachtig van de vorige eeuw door de groep van Jenkins
                                                                                7
geïntroduceerd als dieetconcept bij de behandeling van diabetes mellitus type 1. Het is een poging om
een fysiologische basis te geven voor een indeling van koolhydraten en koolhydraatbevattende
voedingsmiddelen op basis van het postprandiale effect op de bloedglucosespiegel. Later is het idee
ontstaan de toepassing ervan uit te breiden naar aan voeding gerelateerde ziekten, als hart- en
vaatziekten, diabetes mellitus type 2 en obesitas.
Er zijn verschillende indelingen van voedingsmiddelen in categorieën van de
glycemische index. De FAO/WHO heeft voedingsmiddelen bijvoorbeeld als volgt
ingedeeld:
      lage glycemische index: ≤ 55 o.a. peulvruchten, pasta, zuivel, bepaalde soorten
       fruit als appels en sinaasappels
      matige glycemische index: 55 < glycemische index ≤ 70 o.a. couscous, muesli,
       bepaalde soorten fruit als mango en ananas
      hoge glycemische index > 70: o.a. aardappelen, wit, bruin en volkoren†
       tarwebrood, bewerkte graanproducten, rijst.8
*
  Hierin is de helft van de glucose is geïsomeriseerd in fructose.
†
  Deze indeling is gebaseerd op Australische en Noord-Amerikaanse gegevens. De samenstelling van
volkorenbrood in deze landen wijkt af van de Nederlandse.
Pagina 5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>    Verteerbare koolhydraten
    GEZONDHEIDSRAAD                      Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
    Bij de berekening van de glycemische index van een voedingsmiddel wordt geen
    rekening gehouden met de gebruikelijke portiegrootte van het voedingsmiddel. Bij de
    berekening van de glycemische belasting gebeurt dat wel. De glycemische belasting is
    een kwantitatieve maat voor de glycemische respons en de insulinebehoefte na
    gebruik van een portie van een voedingsmiddel. De glycemische belasting van een
    voedingsmiddel wordt berekend door de glycemische index van een voedingsmiddel te
    vermenigvuldigen met de hoeveelheid voor vertering beschikbare koolhydraten in de
    portie en dit te delen door 100. De glycemische belasting wordt uitgedrukt in grammen
    en komt overeen met de hoeveelheid glucose die nodig is om eenzelfde glycemische
    respons te veroorzaken. Wanneer de hoeveelheid koolhydraten per portie klein is, kan
    een product met een hoge glycemische index een lage glycemische belasting hebben.
    Producten met een lage glycemische index hebben wel altijd een lage glycemische
    belasting.
          Het is ook mogelijk de glycemische belasting van een maaltijd of dagvoeding te
    berekenen door voor ieder koolhydraatbevattend voedingsmiddel het gebruik te
    vermenigvuldigen met de glycemische index en de aldus gevonden uitkomsten bij
    elkaar op te tellen. De gemiddelde glycemische belasting is de glycemische belasting
    gedeeld door de totale inname van koolhydraten. Er is sprake van een lage
    glycemische belasting bij een waarde die lager ligt dan 10 eenheden en een hoge
    glycemische belasting als de waarde hoger is dan 20 eenheden.1,5,6
          Een punt van aandacht bij de berekening van de glycemische index en belasting
    van een maaltijd of dagvoeding is dat de index door een groot aantal factoren wordt
    beïnvloed. De belangrijkste zijn het type en de hoeveelheid koolhydraten en factoren
    die de snelheid van de spijsvertering beïnvloeden, zoals de hoeveelheid vet, eiwit, in
    water oplosbaar voedingsvezel en ‘anti-nutriënten’ als fytaat en trypsine remmers in de
    voeding. Maar ook factoren als de rijpheid (vruchten) en de bereidingswijze (zetmeel)
    spelen een rol. Dit betekent dat voor veel voedingsmiddelen de glycemische index
    varieert. Bovendien worden voedingsmiddelen vaak in combinatie met andere
    voedingsmiddelen gegeten, wat tot meer verstorende factoren leidt. De berekening van
    de glycemische index of glycemische belasting van een maaltijd of dagvoeding op
    basis van de glycemische index van de samenstellende voedingsmiddelen vormt dus
    een zeer ruwe schatting van de glycemische respons en insulinebehoefte.1,5,6
1.2 Inname van koolhydraten
    De voedselconsumptiepeiling 2007-2010 wijst uit dat de mediane inname van energie
    uit totale koolhydraten 51% is bij kinderen en bij volwassenen rond de 44% ligt (tabel
    2). Dit verschil wordt verklaard door een hogere inname van mono- en disachariden
    door kinderen: de mediane inname van mono- en disachariden bedraagt bij kinderen
    ruim 25 energieprocent en ligt bij volwassenen rond de 20 energieprocent. De mediane
    inname van polysachariden ligt zowel bij kinderen als volwassen rond de 24
    energieprocent.9
    Pagina 6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>    Verteerbare koolhydraten
    GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
    Tabel 2 De gebruikelijke innamea van mono- en disachariden en polysachariden (met name zetmeel) in
    Nederland op basis van de Nederlandse voedselconsumptiepeiling 2007-2010 (energieprocent).9
                             7-18 jaar                              19-69 jaar
                             Jongens            Meisjes             Mannen               Vrouwen
    Verteerbare koolhydraten
    P10                      45                 45                  37                   38
    P50                      51                 51                  43                   45
    P90                      57                 57                  50                   52
    Mono- en disachariden
    P10                      19                 20                  13                   15
    P50                      26                 27                  19                   21
    P90                      34                 34                  26                   28
    Polysachariden
    P10                      21                 20                  20                   20
    P50                      25                 24                  24                   24
    P90                      29                 29                  28                   28
    a
          Gewogen voor sociaaldemografische factoren, seizoen en dag van de week.
1.3 Literatuuronderzoek
    Tijdens het literatuuronderzoek naar de mono-, di- en polysachariden (carbohydrates)
    bleken alleen meta-analyses uitgevoerd te zijn voor de intermediaire maten bloeddruk,
    LDL-cholesterol en lichaamsgewicht. Daarom heeft de commissie er voor gekozen om
    bij de beschrijving van cohortonderzoek een aantal recente systematische reviews als
    uitgangspunt te nemen en deze aan te vullen met recente publicaties. De systematische
    reviews die in dit hoofdstuk als uitgangspunt dienen zijn die over de Duitse richtlijnen
    voor koolhydraten10 en de Europese normen voor koolhydraten1, een systematische
    review die is uitgevoerd in het kader van de herziening van de Scandinavische
    richtlijnen11 en WCRF-rapporten.12-14 De commissie heeft de onderzoeken uit deze
    reviews samengevat met onderzoeken die uit de volgende zoekopdracht in PubMed zijn
    gevonden:
    ‘dietary carbohydrates’ als Mesh-term en de filters ‘meta-analysis’ en ‘systematic reviews’ en ‘comparative
    study’, species: humans.
    Er zijn veel meta-analyses uitgevoerd naar de glycemische index en glycemische
    belasting. Hier heeft de commissie de volgende zoekopdracht gehanteerd:
    Glycemic index als Mesh-term en de filters ‘meta-analysis’ en ‘systematic reviews’, species: humans.
    Om cohortonderzoeken te vinden die na het uitkomen van de meta-analyses zijn
    gepubliceerd zijn beide zoekopdrachten per ziektebeeld gecombineerd met de
    zoekterm van het specifieke ziektebeeld en het filter ‘comparative study’.
    Pagina 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>      Verteerbare koolhydraten
      GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
2     Interventieonderzoek
      In dit hoofdstuk komt interventieonderzoek aan de orde naar het effect van verteerbare
      koolhydraten en de glycemische index en de glycemische belasting op bloeddruk, LDL-
      cholesterol en lichaamsgewicht. Omdat in de regel de effecten van polysachariden met
      mono- en disachariden zijn vergeleken, worden deze samen besproken.
            Bij systolische bloeddruk en LDL-cholesterol richt de commissie zich op interventie-
      onderzoeken die zijn uitgevoerd onder isoenergetische omstandigheden. Hierbij is de
      energie-inname dus constant. Dit kan in twee situaties: wanneer de energie-inname op
      het niveau van de energiebehoefte ligt of bij calorische restrictie, waarbij de energie-
      inname dus onder het niveau van de energiebehoefte ligt. Hierbij wordt beoogd dat de
      eventuele gewichtsverandering in de interventie- en controlegroep hetzelfde is, omdat
      een verschil in gewichtverandering het effect op bloeddruk en LDL-cholesterol kan
      vertekenen.
            Bij de uitkomstmaat gewicht maakt de commissie onderscheid tussen onderzoeken
      naar isoenergetische vervanging en onderzoeken naar ad libitum vervanging, waarbij de
      energie-inname dus niet per definitie constant is. Hierbij worden onderzoeken naar
      calorische restrictie uitgesloten, omdat de uitkomstmaat gewichtsbeheersing is en niet
      gewichtsverlies.
2.1   Interventieonderzoek naar mono-, di- en polysachariden
      Hieronder worden interventieonderzoeken naar de effecten van mono-, di- en
      polysachariden op bloeddruk, LDL-cholesterol en lichaamsgewicht besproken. Het gaat
      hierbij specifiek om het effect van (1) de isoenergetische vervanging van mono- en
      disachariden door polysachariden op bloeddruk, LDL-cholesterol en lichaamsgewicht;
      (2) de isoenergetische vervanging van fructose door andere koolhydraten op bloeddruk
      en lichaamsgewicht; en (3) een hogere of lagere ad libitum inname van mono- en
      disachariden op lichaamsgewicht.
            Bij de vergelijking van mono- en disachariden met polysachariden is gewicht in
      veel onderzoeken een primaire uitkomstmaat, terwijl bloeddruk en LDL-cholesterol
      veelal secundaire uitkomstmaten zijn.
2.1.1 Bloeddruk
      Samenvatting bewijsvoering voor het effect van de isoenergetische vervanging van mono- en disachariden
      door polysachariden op de systolische bloeddruk.
      Aspect                              Toelichting
      Beschikbare onderzoeken             1 meta-analyse van 8 RCT’s
      Heterogeniteit                      Nee
      Schatter effect                     0,2 (-2,4 tot +1,9) mmHg bij 10-28 energie% zetmeel i.p.v. mono-
                                          en disachariden
      Onderzochte populatie               Gezonde personen en personen met obesitas en/of (pre-)
                                          diabetes
      Pagina 8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>             Verteerbare koolhydraten
             GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
             Conclusie: Een effect op de systolische bloeddruk van de isoenergetische
             vervanging van mono- en disachariden door polysachariden is onwaarschijnlijk.
             Toelichting
             De commissie heeft een meta-analyse gevonden naar het effect van de
             isoenergetische vervanging van mono- en disachariden door polysachariden op de
             systolische bloeddruk (tabel 3).15 Te Morenga en collega’s vatten acht
             gerandomiseerde interventieonderzoeken samen waarin isoenergetische voedingen
             met een hoog of laag gehalte aan mono- en disachariden zijn vergeleken. Het verschil
             in de inname van mono- en disachariden varieerde van 10 tot 28 energieprocent. In
             zes van de acht onderzoeken waren de mono- en disachariden vervangen door
             zetmeel, in één door een gebruikelijke voeding en in een ander door een suikervrije
             placebodrank*.
                    De meta-analyse levert geen aanwijzingen voor een effect. Er was sprake van
             aanzienlijke heterogeniteit, die door de auteurs niet verder is verklaard. Op het oog had
             de heterogeniteit zowel met de omvang als de richting van de effectschatter te
             maken.15
                    Omdat de effectschatter vlakbij nul ligt, concludeert de commissie dat een effect
             van de isoenergetische vervanging van mono- en disachariden door polysachariden op
             de systolische bloeddruk onwaarschijnlijk is.
Tabel 3 Interventieonderzoek naar het effect van de isoenergetische vervanging van mono- en disachariden door
polysachariden op de systolische bloeddruk.
                      Aantal              Duur per     Interventie         Controle            Verandering in bloeddruk t.o.v.
                      onderzoeken;        interventie                                          controle (mmHg) (95%-b.i.a)
                      N deelnemers        (maand)
  Meta-analyse
  Te Morenga          8 RCT’s; 191        1-1,5        Zetmeel,            Mono- en            +0,2 (-2,4 tot +1,9)b
      15
  2014                                                 gebruikelijke       disachariden
                                                       voeding met         (isoenergetisch)
                                                       kunstmatige
                                                       zoetstoffen
a
     Betrouwbaarheidsinterval.
b
     Er zijn aanwijzingen voor aanzienlijke heterogeniteit tussen de onderzoeken.
             *
               Dit onderzoek16 is per abuis door de onderzoekers als isoenergetisch beschreven. Omdat de
             effectschatter niet afwijkt van de andere, verwacht de commissie dat dit geen vertekening geeft van de
             overall risicoschatting.
             Pagina 9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>Verteerbare koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Samenvatting bewijsvoering voor het effect van de isoenergetische vervanging van fructose door andere
koolhydraten op de systolische bloeddruk.
Aspect                                 Toelichting
Beschikbare onderzoeken                1 meta-analyse van 5 RCT’s en 8 niet-gerandomiseerde studies
Heterogeniteit                         Ja (I2 toets), veroorzaakt door 2 onderzoeken bij personen met
                                       (pre-)diabetes
Schatter effect                        -1,1 (-2,6 tot +0,4) mmHg bij isoenergetische vervanging van 79
                                       g/d fructose door andere koolhydraten
Onderzochte populatie                  Gezonde personen en mannen en vrouwen met (pre-) diabetes
Conclusie: Een effect op de systolische bloeddruk van de isoenergetische
vervanging van fructose door andere koolhydraten is onwaarschijnlijk.
Toelichting
De commissie heeft een meta-analyse gevonden naar het effect van de
isoenergetische vervanging van fructose door andere koolhydraten op de systolische
bloeddruk (tabel 4).17 Op grond van 13 onderzoeken, waarvan er vijf gerandomiseerd
zijn, levert de meta-analyse geen aanwijzingen dat deze vervanging van invloed is op
de systolische bloeddruk. De meeste onderzoeken zijn uitgevoerd bij gezonde
personen, twee onderzoeken zijn uitgevoerd bij (pre-)diabetespatiënten. In drie
onderzoeken was bloeddruk een primair eindpunt en in één een secundair eindpunt; de
negen andere gaan hier niet op in. Er waren aanwijzingen voor matige heterogeniteit,
die leek te worden verklaard door twee onderzoeken bij personen met (pre-)diabetes.
Het beperken van de analyses tot gezonde personen leverde een vergelijkbare
risicoschatting op. In gerandomiseerde onderzoeken bij uitsluitend gezonde personen
is het effect (-0,3 mmHg) beduidend kleiner dan in niet-gerandomiseerde onderzoeken
bij deze groep (-1,9 mmHg). Er waren geen aanwijzingen dat verschillen in het type
koolhydraat dat werd gebruikt als controlebehandeling bijdroeg aan de heterogeniteit.17
      De commissie concludeert op grond van de gerandomiseerde
interventieonderzoeken dat een effect op de bloeddruk van de isoenergetische
vervanging van fructose door andere koolhydraten onwaarschijnlijk is.
Pagina 10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>             Verteerbare koolhydraten
             GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Tabel 4 Interventieonderzoek naar het effect van de isoenergetische vervanging van fructose door andere koolhydraten op
de systolische bloeddruk.
                   Aantal onderzoeken;        Duur per        Interventie       Controle               Verandering in bloeddruk
                   N deelnemers               interventie                                              t.o.v. controle (mmHg)
                                              (maand)                                                  (95%-b.i.a)
  Meta-analyse
  Ha 201217        5 RCT’s en 8 CT’s;         0,5-2,5         79 (53-182)        Glucose, fructose,    -1,1 (-,2,6 tot +0,4)c
                   352                                        g/d)b Fructose     zetmeel,
                                                              (verstrekt of      hoogfructose
                                                              supplement)        maisstroop
                   4 RCT’s bij gezonde                                                                 -0,3 (-2,4 tot +1,8)
                   personen
                   7 CT’s bij gezonde                                                                  -1,9 (-4,0 tot + 0,1)
                   personen
a
       Betrouwbaarheidsinterval.
b
       Mediaan en range.
c
       Er zijn aanwijzingen voor matige heterogeniteit tussen de onderzoeken.
  2.1.2      LDL-cholesterol
             Samenvatting bewijsvoering voor het effect van de isoenergetische vervanging van mono- en disachariden
             door polysachariden op het LDL-cholesterol.
             Aspect                               Toelichting
             Beschikbare onderzoeken              1 meta-analyse van 13 RCT’s
             Heterogeniteit                       Ja, verklaard door dosis
             Schatter effect                      -0,17 (-0,28 tot -0,06) mmol/l per 15 energieprocent vervanging
                                                  van mono- en disachariden door polysachariden
             Onderzochte populatie                Gezonde mannen en vrouwen, mannen en vrouwen met
                                                  obesitas/hyperinsulinemische mannen en vrouwen
             Conclusie: De isoenergetische vervanging van 15 energieprocent mono- en
             disachariden door polysachariden in de vorm van zetmeel verlaagt het LDL-
             cholesterol met 0,25 mmol/l.
             Bewijskracht: groot.
             Toelichting
             De commissie heeft een meta-analyse gevonden naar het effect van de
             isoenergetische vervanging van mono- en disachariden door polysachariden op het
             LDL-cholesterol (tabel 5).15 Te Morenga en collega’s vatten 13 gerandomiseerde
             interventieonderzoeken samen waarin isoenergetische voedingen met een hoog of
             laag gehalte aan mono- en disachariden zijn vergeleken. Het verschil in de inname van
             mono- en disachariden lag in de meeste onderzoeken tussen de 10 en 15 energie-
             procent, in een onderzoek was het verschil 5 energieprocent en in twee andere
             respectievelijk 20 en 28 energieprocent. In 11 van de 13 onderzoeken waren de mono-
             en disachariden vervangen door zetmeel, en in de twee overige door een voeding rijk
             aan complexe koolhydraten of met 10 energieprocent minder mono- en disachariden.
             Pagina 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>           Verteerbare koolhydraten
           GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                De meta-analyse levert aanwijzingen dat het vervangen van mono- en disachariden
           door zetmeel het LDL-cholesterol verlaagt. Er was sprake van matige heterogeniteit die
           deels werd verklaard door de dosis mono- en disachariden. Ondanks het streven om het
           onderzoek isoenergetisch uit te voeren, waren er in veel onderzoeken toch verschillen in
           gewichtsveranderingen tussen de interventie- en controlegroep.
                In de vijf interventieonderzoeken die geen verschil in gewichtsverandering
           rapporteren, bedroeg de daling van het LDL-cholesterol -0,27 mmol/l. In drie van de
           interventieonderzoeken is de uitwisseling van zetmeel met sacharose onderzocht en in
           twee met fructose. Er was sprake van aanzienlijke heterogeniteit, die op het oog vooral
           met de grootte van de effectschatter te maken had en niet met de richting: deze
           bedroeg respectievelijk -0,10, -0,25 en -0,63 mmol/l voor de interventieonderzoeken
           met sacharose en -0,27 mmol/l voor de beide interventieonderzoeken met fructose.15
                De commissie weegt bij haar conclusie de bevindingen van deze vijf
           interventieonderzoeken het zwaarst. Zij concludeert dat de isoenergetische vervanging
           van 15 energieprocent mono- en disachariden door polysachariden in de vorm van
           zetmeel het LDL verlaagt met ongeveer 0,25 mmol/l. Met het oog op de verklaarde
           heterogeniteit in de hoofdanalyse, beoordeelt zij de bewijskracht als groot.
 Tabel 5 Interventieonderzoek naar het effect van de isoenergetische vervanging van mono- en disachariden door
 polysachariden op het LDL-cholesterol.
                   Aantal                Duur per        Interventie       Controle       Verandering in LDL-
                   onderzoeken; N        interventie                                      cholesterol t.o.v. controle
                   deelnemers            (maand)                                          (mmol/L) (95%-b.i.a)
 Meta-analyse
                                             b
 Te Morenga        13; 468               1-6             Zetmeel,          Mono- en       -0,17 (-0,28 tot -0,06)c
      15
 2014                                                    complexe          disachariden
                                                         koolhydraten
                   5 zonder verschil in                                                   -0,27 (-0,41 tot -0,14)d
                   gewichtsverandering
 a
         Betrouwbaarheidsinterval.
 b
         In 12 RCT’s bedroeg de duur 1 tot 1,5 maand, in één RCT drie maanden en in één RCT zes maanden.
 c
         Er waren aanwijzingen voor matige heterogeniteit.
 d
         Er waren aanwijzingen voor aanzienlijke heterogeniteit.
2.1.3      Lichaamsgewicht
           Inleiding
           Verschillende systematische reviews en meta-analyses gaan in op de vraag of de
           inname van mono- en disachariden van invloed is op het lichaamsgewicht. Hierbij
           wordt de inname van mono- en disachariden vergeleken met de inname van
           polysachariden, de gebruikelijke voeding of met zoetstoffen, waarbij de energie-inname
           al dan niet constant is.1,10,18-23 Meta-analyses die zich specifiek richten op het effect van
           toevoeging van mono- en disachariden aan vloeibare voedingsmiddelen op de
           gezondheid staan beschreven in het achtergronddocument over dranken met
           toegevoegd suiker.
           Pagina 12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>Verteerbare koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
     De commissie stelt twee meta-analyses van interventieonderzoeken naar het
effect van koolhydraten op lichaamsgewicht centraal: die van Te Morenga en collega’s
naar het effect van de inname van sacharose en fructose ten opzichte van andere
koolhydraten onder al dan niet isoenergetische omstandigheden en specifiek bij
kinderen; en die van Sievenpiper en collega’s naar het effect van isoenergetische
vervanging van fructose door andere koolhydraten (tabellen 6-10).18,22
     De andere publicaties laat de commissie buiten beschouwing omdat het
systematische reviews van eerdere datum zijn, of omdat ze een kleiner aantal
onderzoeken beschrijven, zich (deels) richten op observationele onderzoeken,
uiteenlopende behandelingen samenvoegen of interventieonderzoeken met en zonder
calorische restrictie combineren.1,10,19-21,23
Isoenergetische vervanging van mono- en disachariden door polysachariden
Samenvatting bewijsvoering voor het effect van de isoenergetische vervanging van mono- en disachariden
door polysachariden op het lichaamsgewicht.
Aspect                             Toelichting
Beschikbare onderzoeken            1 meta-analyse van 11 RCT’s
Heterogeniteit                     Nee (I2 toets)
Schatter effect                    -0,04 (-0,13 tot +0,04) kilogram bij 5-22 energieprocent
                                   vervanging van mono- en disachariden door polysachariden
Onderzochte populatie              In de meeste onderzoeken personen met diabetes, in de overige
                                   gezonde personen
Conclusie: Een effect van de isoenergetische vervanging van mono- en
disachariden door andere macronutriënten op het lichaamsgewicht is
onwaarschijnlijk.
Toelichting
Te Morenga en collega’s vatten gerandomiseerde interventieonderzoeken samen
die minstens 2 weken duurden en waarin het effect van mono- en disachariden te
onderscheiden was van dat van andere leefstijlinterventies en eventuele medische
behandeling (tabel 6). Zij concluderen op basis van 11 onderzoeken (12 strata) dat er
geen duidelijk effect op het lichaamsgewicht is van de vervanging van sacharose of
fructose door andere macronutriënten bij volwassenen wanneer de energie-inname
constant blijft. De vervanging van mono- en disachariden liep tussen de onderzoeken
uiteen van 5 tot 22 energieprocent, waarbij de vervanging in drie interventieonder-
zoeken minder dan 10 energieprocent bedroeg. In drie interventieonderzoeken was de
controle zetmeel, in drie complexe koolhydraten en in de resterende vijf werd de controle
niet nader gedefinieerd. In negen van de twaalf onderzoeken zijn diabetespatiënten
onderzocht. Er was sprake van matige heterogeniteit. Hiervan was niet langer sprake als
onderzoeken met een duur van minder dan acht of ten minste acht weken afzonderlijk
werden geanalyseerd. Deze subgroepanalyses leverden evenmin aanwijzingen voor
een effect.18
Pagina 13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>Verteerbare koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
      De commissie concludeert dat een effect van de isoenergetische vervanging van
mono- en disachariden door andere macronutriënten op het lichaamsgewicht
onwaarschijnlijk is.
Tabel 6 Interventieonderzoek naar het effect van isoenergetische vervanging van mono- en disachariden
door polysachariden op het lichaamsgewicht.
                  Aantal RCT’s;    Duur per        Interventie      Controle            Verandering in gewicht
                  N deelnemers     interventie                                          t.o.v. controle (kg)
                                   (maand)                                              (95%-b.i.a)
Meta-analyse
Te Morenga        11; 128          0,5-6           Polysachari-     5-22 energie%       -0,04 (-0,13 tot +0,04)b
201318                                             den of           sacharose of
                                                   gebruikelijke    fructose (verstrekt
                                                   voeding          of advies, energie-
                                                                    inname constant)
a
      Betrouwbaarheidsinterval.
b
      Er waren aanwijzingen voor matige heterogeniteit tussen de onderzoeken.
Isoenergetische vervanging van fructose door andere koolhydraten
Samenvatting bewijsvoering voor het effect van de isoenergetische vervanging van fructose door andere
koolhydraten op het lichaamsgewicht.
Aspect                               Toelichting
Beschikbare onderzoeken              1 meta-analyse van 18 RCT’s en 13 niet-gerandomiseerde trials
Heterogeniteit                       Nee (I2 toets)
Schatter effect                      -0,14 (-0,37 tot 0,08) kilogram per 5-25 energie% uitwisseling
                                     van fructose door andere koolhydraten
Onderzochte populatie                Mannen en vrouwen met diabetes, obesitas of normaal gewicht
Conclusie: Een effect van de isoenergetische vervanging van fructose door
andere koolhydraten op het lichaamsgewicht is onwaarschijnlijk.
Toelichting
Sievenpiper en collega’s22 hebben het effect van de isoenergetische vervanging van
fructose door andere koolhydraten op het lichaamsgewicht onderzocht (tabel 7). Op
basis van 31 onderzoeken, waarvan er 18 gerandomiseerd zijn, komen zij tot de
conclusie dat er geen aanwijzingen zijn dat de isoenergetische vervanging van fructose
door andere koolhydraten* van invloed is op het LDL-cholesterolgehalte. De hoeveelheid
fructose die werd vervangen varieerde van 5 tot 25 energieprocent tussen de
onderzoeken.
      Er was sprake van matige heterogeniteit, die kleiner werd wanneer de analyses
werden gesplitst naar mensen met diabetes, mensen met overgewicht en obesitas en
mensen met normaal gewicht. Bij personen met overgewicht en obesitas resulteerde
*
  Zetmeel, sucrose, glucose, hoog-fructose maisstroop, dextromaltose en galactose.
Pagina 14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>Verteerbare koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
het gebruik van fructose in plaats van andere koolhydraten in een circa halve kilogram
lager gewicht, terwijl er bij de andere groepen geen aanwijzingen voor een effect
waren. De schatting bij de personen met overgewicht en obesitas was echter niet
robuust, omdat deze significantie verloor wanneer in aanvullende analyses steeds een
van de onderzoeken buiten beschouwing werd gelaten*.
       In de 18 gerandomiseerde interventieonderzoeken bedroeg het gewichtsverlies -
0,24 kilogram en in de 13 ongerandomiseerde -0,02 kilogram. Het verschil tussen de
subgroepen (-0,20 kg) was niet significant.22
       De commissie concludeert dat een effect van de isoenergetische vervanging van
fructose door andere koolhydraten op het lichaamsgewicht onwaarschijnlijk is.
Tabel 7 Interventieonderzoek naar het effect van de isoenergetische vervanging van fructose door andere
koolhydraten op het lichaamsgewicht.
                  Aantal RCT’s;    Duur per        Interventie              Controle        Verandering in
                  N deelnemers     interventie                                              gewicht t.o.v.
                                   (maand)                                                  controle (kg) (95%-
                                                                                            b.i.a)
Meta-analyse
Sievenpiper       18 RCT’s en      0,25-12         5-25 energie%            Andere          -0,14b (-0,37 tot
201222            13 CT’s; 637                     fructose (verstrekt,     koolhydraten    +0,08)
                                                   supplement of
                                                   advies; energie-
                                                   inname constant)
                  18 RCT’s                                                                  -0,24 (-0,56 to +0,09)
                  13 CT’s                                                                   -0,02 (-0,39 tot
                                                                                            +0,35)
a
       Betrouwbaarheidsinterval.
b
       Er waren aanwijzingen voor matige heterogeniteit tussen de onderzoeken.
Verlaging van inname van mono- en disachariden onder ad libitum omstandigheden
Samenvatting bewijsvoering voor het effect van een lagere inname van mono- en disachariden onder ad
libitum omstandigheden op het lichaamsgewicht.
Aspect                                Toelichting
Beschikbare onderzoeken               1 meta-analyse van 5 RCT’s
Heterogeniteit                        Nee (I2 toets)
Schatter effect                       -0,8 (-1,2 tot -0,4) kilogram bij verlaging van de inname van
                                      mono- en disachariden
Onderzochte populatie                 Gezonde mannen en vrouwen en in een enkel onderzoek
                                      volwassenen met obesitas of hypertriglyceridemie
Conclusie: Een lagere inname van mono- en disachariden vermindert onder ad
libitum omstandigheden het lichaamsgewicht.
Bewijskracht: gering.
*
  Er was een uitzondering. In dat onderzoek is een gewichtstoename gerapporteerd en uitsluiting van dit
onderzoek had nagenoeg geen invloed op de effectschatter.
Pagina 15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>Verteerbare koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Toelichting
Te Morenga en collega’s18 vinden op basis van vijf gerandomiseerde interventie-
onderzoeken dat wanneer de energie-inname niet wordt gecontroleerd, het advies voor
een lagere inname van mono- en disachariden tot een 0,8 kilogram afname van het
lichaamsgewicht leidt (tabel 8). Er was sprake van weinig tot geen heterogeniteit. In vier
onderzoeken werd gevraagd het gebruik van suikerhoudende producten te verminderen
en in een werd deelnemers gevraagd deze producten te vervangen door producten met
minder suiker. Het verschil in suikerinname varieerde van minder dan 1 tot 14 energie-
procent tussen de onderzoeken. Uitsluiting van twee interventieonderzoeken waarin het
verschil in suikerinname ten hoogste 3 energieprocent bedroeg, leidde tot een sterker
effect: -1,2 (-1,8 toto -0,6) kg, terwijl het uitsluiten van drie interventieonderzoeken* met
een hoog risico op bias† het effect verzwakte:-0,8 (-1,7 tot +0,6) kg.
       De commissie concludeert dat onder ad libitum omstandigheden een lagere
inname van mono- en disachariden het lichaamsgewicht vermindert. Zij beoordeelt de
bewijskracht als gering, omdat twee van de drie interventieonderzoeken waarin een
noemenswaardig contrast (8-11 energieprocent) is onderzocht een hoog risico op bias
hadden.
Tabel 8 Interventieonderzoek naar het effect van een lagere inname van mono- en disachariden onder ad
libitum omstandigheden op het lichaamsgewicht.
                  Aantal RCT’s;   Duur per       Interventie        Controle         Verandering in
                  N deelnemers    interventie                                        gewicht t.o.v.
                                  (maand)                                            controle
                                                                                     (kg)(95%-b.i.a)
Meta-analyse
Te Morenga        5; 1.286        2,5-8          Minder             Gebruikelijke    -0,8 (-1,2 tot -0,4)
201318                                           suikerhoudende     voeding of
                                                 voedingsmiddelen   voeding hoog in
                                                 (advies, energie-  complexe
                                                 inname niet        koolhydraten of
                                                 constant) verschil voorlichting
                                                 in inname van      over vetarme,
                                                 mono- en           koolhydraatrijke
                                                 disachariden 1-14  voeding
                                                 energie%
a
       Betrouwbaarheidsinterval.
*
  In een van deze drie onderzoeken was het contrast in suikerinname gering.
†
  Op basis van twee of meer validiteitscriteria.
Pagina 16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>Verteerbare koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Verhoging van inname van mono- en disachariden onder ad libitum omstandigheden
Samenvatting bewijsvoering voor het effect van een hogere inname van mono- en disachariden onder ad
libitum omstandigheden op het lichaamsgewicht.
Aspect                               Toelichting
Beschikbare onderzoeken              1 meta-analyse van 10 RCT’s (voedingsadvies)
Heterogeniteit                       Ja (I2 toets), toegeschreven aan verschil in duur en kwaliteit van
                                     de onderzoeken
Schatter effect                      +0,8 (+0,3 tot +1,2) kilogram bij verhoging inname mono- en
                                     disachariden met 17 energieprocent
Representativiteit / onderzochte     Ja, gezonde mannen en vrouwen en in een enkel onderzoek
populatie                            volwassenen met galstenen of drie of meer metabole
                                     risicofactoren
Conclusie: Onder ad libitum omstandigheden verhoogt een 17 energieprocent
hogere inname van mono- en disachariden uit met name suikerhoudende
dranken binnen 2,5 maand het lichaamsgewicht met 1 kilogram.
Bewijskracht: groot.
Toelichting
Te Morenga en collega’s18 vinden op basis van 10 gerandomiseerde interventie-
onderzoeken dat wanneer de energie-inname niet wordt gecontroleerd, het advies voor
een hogere inname van mono- en disachariden tot een +0,8 kilogram toename van het
lichaamsgewicht leidt (tabel 9). In de onderzoeken is de inname van mono- en
disachariden met name verhoogd door het gebruik van meer suikerhoudende dranken.
Er was sprake van aanzienlijke heterogeniteit tussen de onderzoeken. In aanvullende
analyses bleek het effect sterker te zijn in vijf onderzoeken met een lage kans op bias*,
+1,0 kg. Het verschil in inname van mono- en disachariden varieerde van 7 tot 23
energieprocent (gemiddeld 17 energieprocent) tussen de onderzoeken.
       De commissie concludeert dat onder ad libitum omstandigheden een 17
energieprocent hogere inname van mono- en disachariden uit met name suiker-
houdende dranken binnen 1 tot 2,5 maand het lichaamsgewicht verhoogt met 1
kilogram. Met het oog op de verklaarde heterogeniteit, de lage kans op bias en de
consistente effecten, beoordeelt zij de bewijskracht als groot.
*
  Op basis van twee of meer validiteitscriteria.
Pagina 17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>Verteerbare koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Tabel 9 Interventieonderzoek naar het effect van een hogere inname van mono- en disachariden onder ad
libitum omstandigheden op het lichaamsgewicht.
                  Aantal RCT’s;   Duur per        Interventie         Controle       Verandering in gewicht
                  N deelnemers    interventie                                        t.o.v. controle
                                  (maand)                                            (kg)(95%-b.i.a)
Meta-analyse
Te Morenga        10; 372         1-6             Toename van         Voeding met    +0,8b (+0,3 tot +1,2)
      18
2013                                              inname van          hoog zetmeel,
                                                  mono- en            hoog complexe
                                                  disachariden met    koolhydraten,
                                                  name uit            hoge GI,
                                                  suikerhoudende      kunstmatige
                                                  dranken (advies ,   zoetstoffen of
                                                  energie-inname      laag suiker
                                                  niet constant)
                  5 met lage      1-2,5                                              +1,0 (+1,0 tot +1,9)
                  kans op bias
b
       Betrouwbaarheidsinterval.
c
       Er waren aanwijzingen voor aanzienlijke heterogeniteit tussen de onderzoeken.
Ad libitum vermindering van inname van mono- en disachariden en de BMI bij kinderen
Samenvatting bewijsvoering voor het effect van de ad libitum vermindering van inname van mono- en
disachariden op de BMI bij kinderen.
Aspect                               Toelichting
Beschikbare onderzoeken              1 meta-analyse van 5 RCT’s (beperkte kwaliteit)
Heterogeniteit                       Nee (I2 toets)
Schatter effect                      0,1 (-0,1 tot 0,3) kilogram
Onderzochte populatie                Gezonde kinderen van basisschool of middelbare schoolleeftijd
Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het effect
van een lagere inname van mono- en disachariden onder ad libitum
omstandigheden op de BMI bij kinderen.
Toelichting
Specifiek bij kinderen vinden Te Morenga en collega’s18 geen effect op de
gestandaardiseerde BMI van het advies om de inname van mono- en disachariden
te verminderen (tabel 10). De gerandomiseerde interventieonderzoeken richtten zich op
vermindering van de inname van suikerhoudende dranken alleen (N=3) of vermindering
van suikerhoudende dranken en andere voedingsmiddelen rijk in mono- en disachariden
in combinatie het verhogen van de vezelinname (N=2). In drie van de vijf onderzoeken
was de dieettrouw echter gering en in een onderzoek was het verschil tussen
interventie- en controlegroep slechts klein. De commissie vindt het aantal onderzoeken
bij kinderen dan ook te klein om hierover een uitspraak te doen.
Pagina 18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>      Verteerbare koolhydraten
      GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
      Tabel 10 Interventieonderzoek naar het effect van een lagere inname van mono- en disachariden op het
      lichaamsgewicht onder ad libitum omstandigheden bij kinderen op het lichaamsgewicht.
                       Aantal RCT’s;   Duur per      Interventie         Controle         Verandering in
                       N deelnemers    interventie                                        gewicht t.o.v.
                                       (maand)                                            controle
                                                                                          (kg)(95%-b.i.a)
      Meta-analyse
      Te Morenga       5; 2.968        4-12          Lagere inname       Gebruikelijke    +0,1 (-0,1 tot
           18
      2013             kinderen                      mono- en            voeding,         +0,3)
                                                     disachariden        verhoogde
                                                     (advies , energie-  inname
                                                     inname niet         polysachariden
                                                     constant)           (complexe
                                                                         koolhydraten)
                                                                         of advies over
                                                                         gezonde
                                                                         voeding
      a
            Betrouwbaarheidsinterval.
2.1.4 Conclusie
      De isoenergetische vervanging van 15 energieprocent mono- en disachariden door
      polysachariden in de vorm van zetmeel verlaagt het LDL-cholesterol met 0,25 mmol/l.
      De bewijskracht voor dit effect is groot.
            Een effect op de systolische bloeddruk van de isoenergetische vervanging van
      mono- en disachariden door polysachariden of van fructose door andere koolhydraten
      is onwaarschijnlijk. Een effect op het lichaamsgewicht van de isoenergetische
      vervanging van mono- en disachariden door andere macronutriënten of van fructose
      door andere koolhydraten is eveneens onwaarschijnlijk.
            Onder ad libitum omstandigheden verhoogt een 17 energieprocent hogere inname
      van mono- en disachariden uit met name suikerhoudende dranken binnen 2,5 maand
      het lichaamsgewicht met 1 kilogram. De bewijskracht voor dit effect is groot.
            Onder ad libitum omstandigheden vermindert een lagere inname van mono- en
      disachariden het lichaamsgewicht. De bewijskracht voor dit effect is gering.
            Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het effect van een lagere
      inname van mono- en disachariden onder ad libitum omstandigheden op het
      lichaamsgewicht bij kinderen.
2.2   Interventieonderzoek naar de glycemische index en glycemische belasting
      Hieronder worden de effecten van de glycemische index (GI) en glycemische belasting
      (GL, glycemic load) op bloeddruk, LDL-cholesterol en lichaamsgewicht besproken. De
      meeste onderzoeken naar de glycemische index en belasting hebben als primaire
      uitkomstmaat het glucosemetabolisme. Lichaamsgewicht is in de regel een primaire
      uitkomstmaat, terwijl bloeddruk en LDL-cholesterol secundaire uitkomstmaten zijn.
      Pagina 19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>      Verteerbare koolhydraten
      GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
2.2.1 Bloeddruk
      Samenvatting bewijsvoering voor het effect van een verandering in de glycemische index op de
      systolische bloeddruk.
      Aspect                            Toelichting
      Beschikbare onderzoeken           1 meta-analyse van 10 RCT’s
      Heterogeniteit                    Nee
      Schatter effect                   +0,08 (-1,12 tot +1,28) bij lage GI/GL t.o.v. hoge GI/GL
      Onderzochte populatie             Gezonde volwassenen, in enkele onderzoeken volwassenen met
                                        obesitas of (risicofactoren voor) hart- en vaatziekten
      Conclusie: Een effect van een isoenergetische verandering in de glycemische
      index en belasting op de systolische bloeddruk is onwaarschijnlijk.
      Toelichting
      De commissie heeft een meta-analyse gevonden naar het effect van de glycemische
      index en belasting op de systolische bloeddruk (tabel 11).24 Schwingshackl en collega’s
      vatten 10 gerandomiseerde interventieonderzoeken samen die ten minste zes
      maanden duurden. De auteurs vinden geen aanwijzingen voor een effect van een
      voeding met een lage glycemische index of belasting op de systolische bloeddruk ten
      opzichte van een voeding met een hoge glycemische index of belasting. In de
      onderzoeken werd de voeding deels verstrekt of ontvingen de deelnemers een
      voedingsadvies. Zeven van de 10 onderzoeken zijn onder isoenergetische
      omstandigheden uitgevoerd en drie onderzoeken hebben niet-isoenergetische
      voedingen onderzocht. Omdat er sprake was van weinig tot geen heterogeniteit, kiest
      de commissie er voor deze meta-analyse wel te beschrijven. Een lage glycemische
      index varieerde van 30 tot 76 en een hoge van 53 tot 86. Een lage glycemische
      belasting varieerde van 75 tot 148 en een hoge van 95 tot 280.24
            De commissie heeft drie andere interventieonderzoeken gevonden met een duur
      van minder dan zes maanden: de duur varieerde van 0,75 tot drie maanden. Deze
      vinden evenmin aanwijzingen voor een effect van de glycemische index op de
      bloeddruk.25,26 Sloth en collega’s vergeleken een isoenergetische, vetarme voeding
      met een lage ten opzichte van een hoge glycemische index, waarbij de deelnemers
      circa 75% van hun gebruikelijke koolhydraatrijke voedingsmiddelen vervingen door
      voedingsmiddelen die door de onderzoekers werden verstrekt.25 Frost en collega’s
      gaven hun deelnemers advies om een gezonde voeding te gebruiken, met al dan niet
      een nadruk op een voedingsmiddelen met een lage glycemische index. Alleen de
      deelnemers met een BMI van 28 of meer ontvingen advies om af te vallen. Er waren
      geen significante verschillen in gewichtsverlies tussen de twee groepen.26 Pal en
      collega’s hebben in een pilotonderzoek met een klein aantal deelnemers het effect van
      een isoenergetisch ontbijt met een lage ten opzichte van hoge glycemische index op
      de bloeddruk onderzocht bij personen met obesitas. Het aantal deelnemers was echter
      klein en de duur van het onderzoek was korter dan een maand, waardoor het
      onderzoek van beperkte betekenis is.27
      Pagina 20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>            Verteerbare koolhydraten
           GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                   De commissie concludeert dat een effect van de glycemische index en belasting op
            de systolische bloeddruk onder isoenergetische omstandigheden onwaarschijnlijk is.
   Tabel 11 Interventieonderzoek naar het effect van een lage ten opzichte van een hoge glycemische index of belasting
   op de systolische bloeddruk.
                            Aantal RCT’s;     Duur per           Interventie          Controle         (Verandering in)
                            N deelnemers      interventie                                              Systolische bloeddruk
                                              (maand);                                                 t.o.v. controle
                                              opzet                                                    (mmHg)(95%-b.i.a)
  Meta-analyse
  Schwingshackl 201324      10; 814           6-16               GI 30-76;            GI 53-86;GL      +0,08 (-1,12 tot +1,28)
                                                                  GL 75-148           95-280
  Interventieonderzoek met <6 maanden per interventie
                   26
  Frost e.a. 2004           55 mannen en      3; parallel        Lage                 Gezonde          -6 t.o.v. -4 (P=0,7)
                            vrouwen met                          glycemische          voeding: 10
                            hart- en                             index en meer        punten
                            vaatziekten                          vezel (advies)       verschil
                   25
  Sloth e.a. 2004           45 vrouwen        2,5; parallel      Lage                 Hoge             Verandering t.o.v.
                            met                                  glycemische          glycemische      baseline -4 t.o.v. -5
                            overgewicht                          index (deels         index : 24       mmHg (n.s.b)
                                                                 verstrekt)           punten
                                                                                      verschil
                27
  Pal e.a. 2008             21 obese         0,75; cross-        Ontbijt met lage     Ontbijt met        -3 t.o.v. 0 (P=0,7)
                            mannen en        over                glycemische          hoge
                            vrouwen                              index (ontbijt       glycemische
                                                                 verstrekt)           index: 44
                                                                                      punten
                                                                                      verschilc
a
          Betrouwbaarheidsinterval.
b
          Niet significant.
2.2.2       LDL-cholesterol
            Samenvatting bewijsvoering voor het effect van een verandering in de glycemische index op het LDL-
            cholesterol.
            Aspect                               Toelichting
            Beschikbare onderzoeken              3 meta-analyses van 10 tot 23 RCT’s
            Heterogeniteit                       Nee (I2 toets)
            Schatter effect                      -0,18 mmol/l (-0,27 tot -0,09) bij verlaging van de glycemische
                                                 index in combinatie met een verhoging van de vezelinname;
                                                 -0,10 (-0,26 tot 0,05) mmol/l bij verlaging van de glycemische
                                                 index wanneer de vezelinname constant blijft
            Onderzochte populatie                Veel onderzoeken bij patiënten met diabetes, enkele bij gezonde
                                                 volwassenen of patiënten met hart- en vaatziekten of obesitas
            Pagina 21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>Verteerbare koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                       Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Conclusie 1: Een isoenergetische verlaging van de glycemische index met
ongeveer 20 eenheden in combinatie met een hoge inname van vezel verlaagt het
LDL-cholesterol met 0,2 mmol/l.
Bewijskracht: groot.
Conclusie 2: Een effect op het LDL-cholesterol van een isoenergetische
verlaging van de glycemische index bij een constante inname van vezel is
onwaarschijnlijk.
Toelichting
De commissie heeft zes meta-analyses gevonden van meer dan twee gerandomiseerde
interventieonderzoeken naar het effect van de glycemische index op het LDL-cholesterol
(tabel 12). Vier meta-analyses baseren zich op de glycemische index28-31 en twee
meta-analyses op zowel de glycemische index als de glycemische belasting.24,32 De
glycemische index van een gemengde voeding is berekend uit de verschillende
proporties koolhydraatbevattende voedingsmiddelen en hun individuele glycemische
index.28,29
      In de meta-analyses van Fleming en collega’s en Schwingshackl en collega’s
zijn zowel onderzoeken naar isoenergetische voedingen als naar voedingen met
uiteenlopende energiegehaltes gecombineerd. In de laatste onderzoeken kunnen
daarom gewichtsveranderingen tussen de interventie- en controlegroep uiteenlopen.
Veranderingen in gewicht kunnen echter van invloed zijn op veranderingen in LDL-
cholesterol. Fleming en collega’s geven geen informatie over eventuele verschillen in
gewichtsverandering tussen de interventies met een lage en hoge glycemische index,
terwijl Schwingshackl en collega’s geen significante verschillen rapporteren. De
interventieduur bedroeg minstens vier weken in de meta-analyse van Fleming en
collega’s en minstens zes maanden in de meta-analyse van Schwingshackl en
collega’s. Omdat er andere meta-analyses van betere kwaliteit zijn, laat de commissie
deze twee meta-analyses buiten beschouwing.24,31
      Omdat in de meta-analyse van Thomas en collega’s er een verschil in
gewichtverlies was tussen de voedingen met een lage en hoge glycemische index, blijft
deze hier eveneens buiten beschouwing.32
      Goff en collega’s vatten 23 interventieonderzoeken samen, waarvan Kelly en
collega’s er 14 met drie andere samenvatten en Opperman er vijf in combinatie met vijf
andere samenvatten. De overlap tussen de meta-analyses van Kelly en collega’s en
Opperman en collega’s bestaat uit zes interventieonderzoeken.28-30
      Twee van deze drie meta-analyses bestudeerden onderzoeken waarin alleen de
glycemische index en hoeveelheid voedingsvezel van de voedingen varieerde, terwijl
de energie-inname en de hoeveelheid koolhydraten en vetten vergelijkbaar waren.28,29
In de derde meta-analyse geldt dit voor op één na alle onderzoeken.30 Andere
voorwaarden voor opname in de drie meta-analyses waren dat de interventieperiode
ten minste twee of vier weken duurde, dat de voeding was nagevraagd, er informatie
over dieettrouw beschikbaar was en dat ten minste een maaltijd per dag werd
vervangen.28-30 De glycemische index varieerde bij de voedingen met een lage
Pagina 22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>Verteerbare koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                      Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
glycemische index van 21 tot 57 (ten opzichte van glucose) en bij de voedingen met
een hoge glycemische index van 51 tot 75 (ten opzichte van glucose)29 en in één meta-
analyse liep het verschil in glycemische index tussen de interventie- en controlegroep
uiteen van 5 tot 35 eenheden.30
     De meta-analyses richten zich op onderzoeken uitgevoerd bij gezonde personen 29,30,
personen met overgewicht of obesitas28 en patiënten met hart- en vaatziekten of
(voorstadia van) diabetes type 1 of 2.28-30
     De meta-analyses vinden een circa 0,2 mmol/l lager LDL-cholesterol bij gebruik
van een voeding met een lage glycemische index ten opzichte van een hoge. Er was
sprake van weinig tot geen heterogeniteit.
     De meta-analyses leveren geen eenduidig beeld met betrekking tot een eventueel
effect van het hebben van diabetes. Opperman en collega’s beschrijven dat de
verlaging van het LDL-cholesterol groter leek in diabetespatiënten dan in patiënten met
coronaire hartziekten en gezonde personen en Kelly en collega’s vinden juist
aanwijzingen dat een effect in diabetespatiënten onwaarschijnlijk is. Daarentegen
vinden Goff en collega’s geen aanwijzingen voor een verschil tussen diabetespatiënten
en personen zonder diabetes.28-30
     In de meta-analyse van Goff en collega’s was het LDL-cholesterol-verlagende
effect beperkt tot onderzoeken waarin de lage glycemische index gepaard ging met
een hogere vezelinname: het LDL-cholesterolverlagende effect bedroeg -0,18 mmol/l.
In onderzoeken waarin de vezelinname niet verschilde tussen de voedingen met de
lage en ‘gemiddelde’ of hoge glycemische index was de verlaging van het LDL-
cholesterol (-0,10 mmol/l) niet significant.29
     De commissie heeft een recent interventieonderzoek gevonden, het GLYN-DIET
onderzoek, waarin personen met overgewicht of obesitas een isoenergetische
energiebeperkte voeding gebruikten met een lage of hoge glycemische index. De
verschillen in vezelgehalte tussen de twee voedingen waren minimaal. Het
interventieonderzoek leverde geen aanwijzingen voor een effect van een lage ten
opzichte van hoge glycemische index op het LDL-cholesterol.33
     De commissie concludeert op basis van de meta-analyse van Goff en collega’s dat
een isoenergetische verlaging van de glycemische index met ongeveer 20 eenheden in
combinatie met een verhoging van de inname van voedingsvezel het LDL-cholesterol
verlaagt. Het is onwaarschijnlijk dat een isoenergetische verlaging van de glycemische
index zonder een verhoging van de vezelinname van invloed is op het LDL-
cholesterolgehalte.
Pagina 23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>            Verteerbare koolhydraten
           GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
  Tabel 12 Interventieonderzoek naar het effect van een lage ten opzichte van een hoge glycemische index op de LDL-
  cholesterol.
                           Aantal RCT’s;    Duur per      Interventie        Controle         Verandering in LDL-
                           N deelnemers     interventie                                       cholesterol t.o.v. controle
                                            (maand)                                           (mmol/l)(95%-b.i.a)
  Meta-analyse
  Opperman 200430          10, 308          Ten           Lage               Hoge             -0,15 (-0,31 tot 0)
                                            minste 4      glycemische        glycemische
                                                          index (verstrekt   index (21
                                                          of advies)         punten hoger)
                   28
  Kelly e.a. 2008          14, 249          Minstens 1    Lage               Hoge             -0,16 (-0,32 tot 0)
                                                          glycemische        glycemische
                                                          index (verstrekt   index
                                                          of advies)
                 29
  Goff e.a.2013            23, 1281         Minstens 1    Lage               Hoge             -0,16 (-0,24 tot -0,08)
                                                          glycemische        glycemische
                                                          index              index,
                                                          (minstens          gebruikelijke of
                                                          deels              gezonde
                                                                    b
                                                          verstrekt )        voeding
                                    c
                           12, n.g.                       Lage               Idem             -0,18 (-0,27 tot -0,09)
                                                          glycemische
                                                          index met meer
                                                          vezel
                           11, n.g.                       Lage               idem             -0,10 (-0,26 tot +0,05)
                                                          glycemische
                                                          index zonder
                                                          verschil in
                                                          vezel (minstens
                                                          deels verstrekt)
  Recent interventieonderzoek
  GLYN-DIET 201433            122 mannen      6;          Energiebeperkt       Energiebeperkt   -0,09 (P=0,4)
                              en vrouwen      parallel    met lage             met hoge
                              met                         glycemische          glycemische
                              overgewicht                 index: 34            index: 62
                              en obesitas
a
            Betrouwbaarheidsinterval.
b
            Ten minste een maaltijd per dag moest zijn vervangen in de interventieperiode.
c
            Niet gerapporteerd.
            Pagina 24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>      Verteerbare koolhydraten
      GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
2.2.3 Lichaamsgewicht
      Verlaging van de glycemische index onder isoenergetische omstandigheden
      Samenvatting bewijsvoering voor het effect van een verlaging van de glycemische index onder
      isoenergetische omstandigheden op lichaamsgewicht.
      Aspect                            Toelichting
      Beschikbare onderzoeken           1 meta-analyses met 17 RCT’s
      Heterogeniteit                    Nee (I2 toets)
      Schatter effect                   0,04 (-0,73 tot 0,82) kilogram bij lage t.o.v. hoge glycemische
                                        index
      Onderzochte populatie             Personen met ten minste een risicofactor voor hart- en
                                        vaatziekten
      Conclusie: Een effect op het lichaamsgewicht van de verlaging van de
      glycemische index is onder isoenergetische omstandigheden onwaarschijnlijk.
      Toelichting
      De commissie heeft twee meta-analyses gevonden naar het effect van de glycemische
      index of belasting op het lichaamsgewicht (tabel 13).28,34 Livesey en collega’s geven
      geen informatie over welk deel van de onderzoeken isoenergetisch is uitgevoerd. Ook
      is onduidelijk in welk deel van de onderzoeken de voeding energiebeperkt was.
      Daarom blijft deze meta-analyse hier verder buiten beschouwing.34
           Kelly en collega’s vatten 17 gerandomiseerde onderzoeken samen waarin alleen
      de glycemische index en de hoeveelheid voedingsvezel van de voedingen varieerde,
      terwijl de energie-inname en de hoeveelheid koolhydraten en vetten vergelijkbaar
      waren. De interventieonderzoeken hadden een interventieduur van minstens vier
      weken en zijn uitgevoerd bij volwassenen met ten minste een risicofactor voor hart- en
      vaatziekten.
           In vijf van de 17 interventieonderzoeken is een energiebeperkte voeding verstrekt.
      Omdat er sprake was van weinig tot geen heterogeniteit, kiest de commissie er voor de
      resultaten van deze meta-analyse wel te bespreken.28
           Kelly en collega’s vinden geen aanwijzingen voor een effect op het lichaams-
      gewicht van een verandering in glycemische index wanneer voedingen met gelijke
      energiegehaltes worden vergeleken.28
           De commissie concludeert dat een effect op het lichaamsgewicht van de verlaging
      van de glycemische index onder isoenergetische omstandigheden onwaarschijnlijk is.
      Pagina 25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>Verteerbare koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Tabel 13 Interventieonderzoek naar het effect van een lage ten opzichte van een hoge glycemische index
op lichaamsgewicht onder iso-energetische omstandigheden.
                      Aantal RCT’s;  Duur per            Interventie      Controle          (Verandering in)
                      N deelnemers   interventie                                            Gewicht t.o.v.
                                     (maand);                                               controle (kg)
                                     opzet                                                  (95%-b.i.a)
Meta-analyse
Kelly e.a.200828      17, 583        Ten minste 1        Lage             Hoge              +0,04 (-0,73 tot
                                                         glycemische      glycemische       +0,82)
                                                         index (advies    index,
                                                         of ten minste    standaard
                                                         een maaltijd     voedingsadvies
                                                         verstrekt,       voor diabetici,
                                                         isoenergetisch)  gezonde
                                                                          voeding of
                                                                          algemeen
                                                                          voedingsadvies
a
      Betrouwbaarheidsinterval.
Verlaging van de glycemische index of belasting onder ad libitum omstandigheden
Samenvatting bewijsvoering voor het effect van een verandering in de glycemische index/glycemische
belasting onder ad libitum omstandigheden op lichaamsgewicht.
Aspect                              Toelichting
Beschikbare onderzoeken             8 RCT’s
Heterogeniteit                      Nee (I2 toets)
Schatter effect                     -1,9 tot +0,3 kilogram
Onderzochte populatie               Veel onderzoeken bij patiënten met diabetes, enkele bij gezonde
                                    volwassenen of patiënten met hart- en vaatziekten of obesitas
Conclusie: Een verlaging van de glycemische index met 15 eenheden vermindert
onder ad libitum omstandigheden het lichaamsgewicht met 1 kilogram.
Bewijskracht: groot.
Toelichting
De commissie heeft twee meta-analyses gevonden naar het effect van de glycemische
index of belasting op gewicht onder ad libitum omstandigheden.32,34 Beide meta-
analyses hebben onderzoeken met en zonder energiebeperkte voedingen
gecombineerd. Daarom kiest de commissie er voor uit de meta-analyses de
gerandomiseerde interventieonderzoeken te selecteren die onder ad libitum
omstandigheden bij gezonde personen zijn uitgevoerd en deze hier afzonderlijk te
bespreken (N=4).25,35-37 In aanvulling hierop heeft de commissie vier gerandomiseerde
interventieonderzoeken van meer recente datum gevonden (tabel 14).27,38-40
      Het grootste interventieonderzoek, DIOGenes, is opgezet om na een periode van
gewichtsverlies na te gaan of de glycemische index effect heeft op het lichaamsgewicht
Pagina 26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>          Verteerbare koolhydraten
         GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
          gedurende ruim 6 maanden. Het DIOGenes-onderzoek had een power van 97% om
          een verschil van 1 kilogram in gewichtsverandering aan te tonen tussen de groepen
          met de lage en hoge glycemische index. De deelnemers ontvingen uitgebreide
          instructies voor het gebruik van een voeding met een lage of hoge glycemische index
          waarbij de hoeveelheid vet en koolhydraten vergelijkbaar was. Personen met een
          voeding met een lage glycemische index hadden een 1 kilogram kleinere
          gewichtsstijging dan de personen met een voeding met een hoge glycemische index.40
                De overige zeven onderzoeken zijn uitgevoerd met 11 tot 45 deelnemers en
          duurden drie weken tot vier maanden. Het onderzoek dat vier maanden duurde vindt
          dat een voeding met een lage glycemische index leidt tot 0,3 kg minder sterke
          verlaging van het lichaamsgewicht dan een voeding met een hoge glycemische index.
          Op elk van de meetpunten tijdens de studie (iedere maand) bestond er echter geen
          significant verschil in gewicht.37
                Van de overige zes onderzoeken vindt er één een significante en vier een niet-
          significante gewichtsafname op de voeding met een lage glycemische index ten
          opzichte van hoge glycemische index. Het zesde onderzoek vindt een niet-significante
          gewichtstoename.
                De bevindingen van vijf van zeven onderzoeken gaan in dezelfde richting als die
          van het Diogenes-onderzoek. De commissie concludeert op grond hiervan dat onder
          ad libitum omstandigheden een verlaging van de glycemische index met 15 eenheden
          het lichaamsgewicht vermindert met 1 kilogram. Met het oog op de consistente
          bevindingen, beoordeelt de commissie de bewijskracht als groot.
                Veranderingen in de glycemische index gaan gepaard met veranderingen in de
          hoeveelheid voedingsvezel. In deze onderzoeken is niet bepaald wat het effect van
          glycemische index is onafhankelijk van het effect van voedingsvezel. Het is dus nog
          onduidelijk of de glycemische index onafhankelijk van de hoeveelheid voedingsvezel
          een effect heeft op het lichaamsgewicht.
 Tabel 14 Interventieonderzoek naar het effect van een lage ten opzichte van een hoge glycemische index op
 lichaamsgewicht onder ad libitum omstandigheden.
                       Aantal RCT’s;   Duur per       Interventie       Controle         (Verandering in)
                       N deelnemers    interventie                                       Gewicht t.o.v.
                                       (maand);                                          controle (kg)(95%-
                                       opzet                                             b.i.a)
Interventieonderzoek
Bouche 200235          11 mannen       1,25;          Glycemische       Glycemische      -0,8 (-8,5 tot + 6,9)b
                       en vrouwen      cross-over     index 41          index 71
                       met                            (advies)          (advies)
                       overgewicht
              37
Wolever 2002           24 personen     4; parallel    Glycemische       Glycemische      -0,2 t.o.v. -0,5
                       met                            index 54 (deels   index 59 (deels  (P<0,05)c
                       verminderde                    verstrekt)        verstrekt)
                       glucose
                       tolerantie
          Pagina 27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>           Verteerbare koolhydraten
          GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                          Aantal RCT’s;    Duur per      Interventie         Controle          (Verandering in)
                          N deelnemers     interventie                                         Gewicht t.o.v.
                                           (maand);                                            controle (kg)(95%-
                                           opzet                                               b.i.a)
  Brynes 200336           17 mannen        1; parallel   Glycemische         Glycemische       -0,3 t.o.v. +0,4 (n.s.)
                          met een of                     index 69 (deels     index 97 (deels
                          meer                           verstrekt)          verstrekt)
                          risicofactoren
                          voor hart- en
                          vaatziekten
             25
  Sloth 2004              45 vrouwen       2,5;          Lage                Hoge              -1,9 t.o.v. -1,3 (P=0,3)
                          met              parallel      glycemische         glycemische
                          overgewicht                    index (deels        index : 24
                                                         verstrekt)          punten verschil
  De                      38 mannen        1,25;         Lage                Hoge              -1,1 t.o.v. -0,3
  Rougemont.200738        en vrouwen       parallel      glycemische         glycemische       (P=0,04)
                          met                            index (deels        index: 20
                          overgewicht                    verstrekt)          punten verschil
              39
  Aston 2008              19 vrouwen       3; cross-     Lage                Hoge              -0,1 (-1,1 tot 0,9)
                          met              over          glycemische         glycemische
                          overgewicht                    index (deels        index: 8 punten
                          of obesitas                    verstrekt)          verschil (deels
                                                                             verstrekt)
  Pal 200827              21 obese         0,75;         Ontbijt met         Ontbijt met       +0,3 t.o.v. -0,1
                          mannen en        cross-over    lage                hoge               (P=0,6e)
                          vrouwen                        glycemische         glycemische
                                                         index (ontbijt      index:44
                                                         verstrekt)          punten
                                                                             verschild
  DiOGenes 201140         932 mannen       6,5;          Lage                Hoge              Totaal:
                          en vrouwen       parallel      glycemische         glycemische       -0,95 (-1,57 tot
                          met                            index (advies       index :15         -0,33)
                          overgewicht                    met instructies) punten verschil
a
         Betrouwbaarheidsinterval.
b                                                                     32
         Ontleend aan de meta-analyse van Thomas en collega’s.
c
         Gemiddelde verandering over vier maanden. Verschil is na vier maanden niet significant.
d
         Dit betreft alleen de samenstelling van het ontbijt, niet die van de totale dagvoeding.
e
         Op basis van ANOVA inclusief lichaamsgewicht bij begin van onderzoek.
2.2.4      Conclusie
           Een isoenergetische verlaging van de glycemische index met ongeveer 20 eenheden
           in combinatie met een hogere inname van vezel verlaagt het LDL-cholesterol met 0,2
           mmol/l. De bewijskracht voor dit effect is groot. Bij een constante inname van vezel is
           een effect van deze verlaging op LDL-cholesterol onwaarschijnlijk.
                 Een effect van de isoenergetische verandering van de glycemische index of
           belasting de systolische bloeddruk en het lichaamsgewicht zijn onwaarschijnlijk.
           Pagina 28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>Verteerbare koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                  Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Onder ad libitum omstandigheden vermindert een verlaging van de glycemische index
met 15 eenheden het lichaamsgewicht met 1 kilogram. De bewijskracht voor dit effect
is groot.
Pagina 29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>    Verteerbare koolhydraten
    GEZONDHEIDSRAAD                        Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3   Cohortonderzoek
    In dit hoofdstuk wordt cohortonderzoek beschreven naar de relatie tussen verteerbare
    koolhydraten en het risico op coronaire hartziekten, beroerte, diabetes mellitus type 2,
    en borst- en darmkanker. De commissie is niet op de hoogte van systematische
    reviews of meta-analyses naar verteerbare koolhydraten in relatie tot het risico op
    hartfalen, chronisch obstructieve longziekten (COPD), longkanker, dementie en
    cognitieve achteruitgang, en depressie. Het hoofdstuk begint met een beschrijving van
    methodologische aandachtspunten bij cohortonderzoek naar verteerbare koolhydraten.
3.1   Methodologische kanttekeningen bij cohortonderzoek naar koolhydraten
    Bij het schatten van de inname van koolhydraten in cohortonderzoek zijn enkele
    methodologische kanttekeningen te plaatsen.
          In de meeste cohortonderzoeken is de inname van koolhydraten nagevraagd met
    een voedselfrequentievragenlijst. Deze geven niet de volledige inname weer.
    Voedselfrequentievragenlijsten kunnen aanleiding zijn voor meetfouten in bijvoorbeeld
    gerapporteerde frequentie, portiegrootte en het groeperen van voedingsmiddelen en
    dranken in een vraag. Daarnaast is er verschil tussen onderzoeken in de afkappunten
    voor de definitie van een hoog en een laag gebruik.
          De kwaliteit van een voedselfrequentievragenlijst wordt bepaald door de
    reproduceerbaarheid en validiteit. Om een indruk te krijgen, wordt hier de
    reproduceerbaarheid in een aantal onderzoeken beschreven. In de Nederlandse tak
    van het EPIC-onderzoek is de reproduceerbaarheid van de bepaling van de inname
    van koolhydraten* met een de voedselfrequentievragenlijst na een half jaar en een jaar
    bepaald. De correlatiecoëfficiënt lag bij mannen na een half jaar op 0,75 en na een jaar
    0,72 en bij vrouwen na een half jaar op 0,87 en na een jaar op 0,89.41 In de Nurses’
    Health Study bedroeg de correlatiecoëfficiënt van de voedselfrequentievragenlijst na 1
    jaar voor de inname van koolhydraten 0,70 en voor sacharose 0,71.42 In de Health
                                                                                   *
    Professionals Study lag de correlatiecoëfficiënt voor koolhydraten op 0,62 .43
          Naast reproduceerbaarheid is ook de validiteit van een
    voedselfrequentievragenlijst van belang. In de Britse tak van het EPIC-onderzoek is de
    geschatte inname van koolhydraten aan de hand van de voedselfrequentievragenlijst
    (245 gram per dag) hoger dan de schatting op basis van een 16-daagse gewogen
    voedingsopschrijfmethode (223 gram per dag), en lag deze hoger dan de schatting op
    basis van een 24-uurs recall (206 gram per dag). De schatting van de inname van
    mono- en disachariden leverde een vergelijkbaar beeld, terwijl de inname van zetmeel
    juist het laagst lag bij de voedselfrequentievragenlijst en het hoogst bij de 16-daagse
    gewogen voedingsopschrijfmethode.44 In de Nurses’ Health Study en Health
    Professionals’ Study is de voedselfrequentievragenlijst vergeleken met een
    voedingsopschrijfmethode die gedurende respectievelijk twee en drie keer een week is
    *
      Gecorrigeerd voor de energie-inname.
    Pagina 30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>      Verteerbare koolhydraten
      GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
      uitgevoerd. Bij de ’Nurses’ werd de inname van koolhydraten met een voedsel-
      frequentievragenlijst (147 gram per dag) onderschat ten opzichte van de voedings-
      opschrijfmethode (170 gram per dag), terwijl de schattingen van de inname van
      sacharose nauwelijks verschilden.42 Bij de ‘Health professionals’ was de schatting van
      de inname van koolhydraten met een voedselfrequentievragenlijst (264 gram per dag)
      vergelijkbaar met de voedingsopschrijfmethode (258 gram per dag).43
             In sommige onderzoeken is de gebruikelijke voeding nagevraagd met een 24-uurs
      recall of is een meerdaagse opschrijfmethode gebruikt. Met het opschrijven van de
      voeding is een meer valide inzicht in de absolute inname van koolhydraten te krijgen.
      Omdat het arbeidsintensief is, wordt dit in de praktijk echter weinig toegepast.
             Het gebruik van uiteenlopende methoden om de inname van koolhydraten te
      bepalen en de variatie bij de schatting zelf dragen dus bij aan de aanzienlijke
      heterogeniteit tussen de cohortonderzoeken. Hierdoor kunnen werkelijk bestaande
      verbanden worden versluierd.
             De inname van bepaalde koolhydraten kan samenhangen met een ongezonder of
      juist gezonder leefpatroon dat gecorreleerd is met respectievelijk een hoger of lager
      risico op chronische ziekten. Dit betekent dat als in de onderzoeken onvoldoende wordt
      geadjusteerd voor potentieel verstorende factoren (residuele confounding) het verband
      in cohortonderzoek wordt onder- of overschat. Omdat residuele confounding nooit
      volledig is uit te sluiten, dienen de verbanden uit epidemiologisch onderzoek idealiter
      verder te worden onderzocht in interventieonderzoek bij mensen.
3.2   Cohortonderzoek naar mono- en disachariden
      In dit hoofdstuk worden cohortonderzoeken beschreven naar de inname van mono- en
      disachariden en het risico op diabetes mellitus type 2 en borst- en darmkanker. Het
      aantal cohortonderzoeken naar de relatie met coronaire hartziekten45,46* en longkanker47
      is te klein om uitspraak te doen over een eventueel verband. De commissie is niet op de
      hoogte van (meta-analyses of systematische reviews van) cohortonderzoeken naar
      beroerte, hartfalen, chronisch obstructieve longziekten (COPD), dementie en cognitieve
      achteruitgang, of depressie.
3.2.1 Diabetes mellitus type 2
      Inleiding
      De commissie is niet op de hoogte van meta-analyses naar de inname van mono- en
      disachariden en het risico op diabetes mellitus type 2. In hun systematische review uit 2012
      concluderen Sonested en collega’s op basis van vier prospectieve cohortonderzoeken dat
      de bevindingen over het verband tussen de inname van totale suikers, sacharose en
      fructose en het risico op diabetes mellitus type 2 niet eenduidig zijn.11
      *
        Liu en collega’s beschrijven de verbanden met sucrose, fructose en lactose afzonderlijk, terwijl Rebello
      en collega’s de verbanden met mono- en disachariden beschrijven.
      Pagina 31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>          Verteerbare koolhydraten
         GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                Deze vier cohortonderzoeken48-51 zijn samen met publicaties over EPIC-
          cohorten52,53 en de EPIC-Interact-studie54 samengevat in tabellen 15-19.
          Mono- en disachariden en risico op diabetes mellitus type 2
          Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen de inname van mono- en disachariden en het risico
          op diabetes mellitus type 2.
          Aspect                               Toelichting
          Beschikbare onderzoeken               1 gepoolde analyse van 26 cohorten; 4 cohortonderzoeken
          Heterogeniteit                       Ja (vergelijking risicoschattingen)
          Schatter verband                     0,96 (0,86-1,07) bij hoge t.o.v. lage inname
          Onderzochte populatie                Ja, Europese, Noord-Amerikaans en Australische cohorten
          Conclusie: Het verband tussen de inname van mono- en disachariden en het
          risico op diabetes mellitus type 2 is niet eenduidig.
          Toelichting
          De commissie heeft een gepoolde analyse, het EPIC-Interact onderzoek, en vier
          cohortonderzoeken* gevonden naar het verband tussen de inname van mono- en
          disachariden en het risico op diabetes mellitus type 2 (tabel 15).48,49,51,53,54 Het EPIC-
          Interact onderzoek omvat veruit de meeste cases en vindt een relatief risico dat in de
          buurt van de 1 ligt.54 Een Noord-Amerikaans en een Europees cohortonderzoek vinden
          eveneens geen aanwijzingen voor een significant verband.49,51 Een Australisch en Brits
          cohortonderzoek vinden daarentegen een circa 15% lager risico bij respectievelijk een
          inname van 100 gram per dag extra of een hoge inname van mono- en
          disachariden.48,53
                De commissie concludeert dat een verband tussen een hoge inname van mono-
          en disachariden en het risico op diabetes mellitus type 2 niet eenduidig is.
Tabel 15 Cohortonderzoek naar de relatie tussen de inname van mono- en disachariden en het risico op diabetes
mellitus type 2.
                     Blootstelling             Aantal       Follow up      N              N cases      RR      95% b.i.a
                                               cohorten     tijd (jaren)
Gepoolde analyse
EPIC-Interact        Hoge t.o.v. lage          26              12          16.835         12.403       0,96    0,86-1,07
201354               inname mono- en                                       mannen
                     disachariden                                          en
                                                                           vrouwen
                                                                           (cases en
                                                                           controles)
          *
            Het EPIC-Interact onderzoek omvat de gegevens van het EPIC-Potsdam cohort, daarom wordt de
                                                                                   52
          publicatie van Schulze en collega’s hier buiten beschouwing gelaten.        Omdat het niet de gegevens van
                                                                                53
          het Britse EPIC-Norfolk cohort omvat, wordt deze wel beschreven.
          Pagina 32
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>         Verteerbare koolhydraten
         GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                     Blootstelling            Aantal      Follow up      N           N cases      RR       95% b.i.a
                                              cohorten    tijd (jaren)
Cohortonderzoek
Women’s Health       Hoge t.o.v. lage         1              6b          39.345      918          0,86     0,69-1,06
            49
Study 2003           inname mono- en                                     vrouwen
                     disachariden
Melbourne            Per 100 g/d mono- en     1              4           36.787      365          0,72     0,56-0,93
Collaborative        disachariden                                        mannen
Cohort 200448                                                            en
                                                                         vrouwen
Finnish Mobile       171 t.o.v. 92 g/d mono-  1              12          4.304       177          1,42     0,90-2,24
Clinical             en disachariden                                     mannen
Examination          (mediaan)                                           en
Survey Finland                                                           vrouwen
      51
2007
EPIC-Norfolk         Hoge t.o.v. lage         1              9-12        3.496       749          0,84     0,77-0,92
      53
2013                 inname                                              mannen
                                                                         en
                                                                         vrouwen
                                                                         (cases en
                                                                         controles)
a
         Betrouwbaarheidsinterval.
b
         Gemiddeld.
         Sacharose en risico op diabetes mellitus type 2
         Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen de inname van sacharose en het risico op diabetes
         mellitus type 2.
         Aspect                              Toelichting
         Beschikbare onderzoeken              5 cohortonderzoeken
         Heterogeniteit                      Ja (vergelijking risicoschattingen)
         Schatter verband                    RR=0,81 (0,67-0,99) tot 1,22 (0,77-1,92) bij hoge t.o.v. lage
                                             inname
         Onderzochte populatie               Europese en Noord-Amerikaanse cohorten
         Conclusie: Het verband tussen de inname van sacharose en het risico op
         diabetes mellitus type 2 is niet eenduidig.
         Toelichting
         De commissie heeft vijf cohortonderzoeken gevonden naar het verband tussen de
         inname van sacharose en het risico op diabetes mellitus type 2 (tabel 16).49-53 Twee
         cohortonderzoeken vinden een circa 15% lager risico op diabetes mellitus type 2 bij
         een hoog gebruik van sacharose, dat significant was.50,53 In de andere
         cohortonderzoeken waren geen significante aanwijzingen voor een verband: in de
         Women’s Health Study gingen de bevindingen in dezelfde richting met een 16% lager
         risico bij een hoog sacharosegebruik. Bevindingen ten aanzien van een hoog ten
         Pagina 33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>         Verteerbare koolhydraten
         GEZONDHEIDSRAAD                               Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
         opzichte van laag sacharosegebruik in twee kleinere onderzoeken leveren echter een
         minder eenduidig beeld op: in het Duitse EPIC-onderzoek was het risico 28% lager bij
         mannen en 13% hoger bij vrouwen, in het Finse onderzoek lag het risico 22%
         hoger.49,51,52
               De commissie concludeert dat het verband tussen een hoge inname van
         sacharose en het risico op diabetes mellitus type 2 niet eenduidig is.
 Tabel 16 Cohortonderzoek naar de relatie tussen de inname van sacharose en het risico op diabetes mellitus type 2.
                     Blootstelling                 Follow up tijd    N                 N cases      RR       95% b.i.a
                                                   (jaren)
Cohortonderzoek
Iowa Women’s         >51 t.o.v. <32 g/d            6                 35.988 vrouwen    1.141        0,81     0,67-0,99
Health Study         sacharose
      50
2000
                                                     b
Women’s Health       Hoge t.o.v. lage inname       6                 39.345 vrouwen    918          0,84     0,67-1,04
           49
Study 2003           sacharose
Finnish Mobile       80 t.o.v. 29 g/d sacharose    12                4.304 mannen      177          1,22     0,77-1,92
Clinical             (median)                                        en vrouwen
Examination
Survey Finland
200751
EPIC-Potsdam         Hoge t.o.v. lage inname       7-11              9.702 mannen      491          0,72     0,50-1,04
      52
2008                 sacharose                                       15.365 vrouwen    353          1,13     0,74-1,74
EPIC-Norfolk         Hoge t.o.v. lage inname       9-12              3.496 mannen      749          0,89     0,81-0,97
      53
2013                 sacharose                                       en vrouwen
                                                                     (cases en
                                                                     controles)
 a
         Betrouwbaarheidsinterval.
 b
         Gemiddeld.
         Fructose en risico op diabetes mellitus type 2
         Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen de inname van fructose en het risico op diabetes
         mellitus type 2.
         Aspect                                Toelichting
         Beschikbare onderzoeken               5 cohortonderzoeken
         Heterogeniteit                        Ja (vergelijking risicoschattingen)
         Schatter verband                      RR=0,82 (0,75-0,91) tot 1,62 (1,01-2,59) bij hoge t.o.v. lage
                                               inname
         Onderzochte populatie                 Europese en Noord-Amerikaanse cohorten
         Conclusie: Het verband tussen de inname van fructose en het risico op diabetes
         mellitus type 2 is niet eenduidig.
         Pagina 34
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>            Verteerbare koolhydraten
            GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
            Toelichting
            De commissie heeft vijf onderzoeken gevonden die het verband hebben onderzocht
            tussen de inname van fructose en het risico op diabetes mellitus type 2 (tabel 17).49-53
            In een Brits cohortonderzoek hing de inname van fructose samen met een 18% lager
            risico op diabetes mellitus type 2, terwijl in een relatief klein Fins onderzoek en een
            Amerikaans onderzoek de inname samenhing met een respectievelijk 62% en 27%
            hoger risico.50,51,53 De andere twee cohortonderzoeken vinden geen aanwijzingen voor
            een verband.49,52
                  De commissie concludeert dat het verband tussen een hoge inname van fructose
            en het risico op diabetes mellitus type 2 niet eenduidig is.
Tabel 17 Cohortonderzoek naar de relatie tussen de inname van fructose en het risico op diabetes mellitus type 2.
                        Blootstelling        Follow up tijd      N                     N cases      RR       95% b.i.a
                                             (jaren)
  Cohortonderzoek
  Iowa Women’s          >30 t.o.v. <16 g/d   6                   35.988 vrouwen        1.141        1,27     1,06-1,54
  Health Study          fructose
        50
  2000
                                               b
  Women’s Health        Hoge t.o.v. lage     6                   39.345 vrouwen        918          0,96     0,78-1,19
               49
  Study 2003            inname fructose
  Finnish Mobile        59 t.o.v. 40 g/d     12                  4.304 mannen en       177          1,62     1,01-2,59
  Clinical              fructose (mediaan)                       vrouwen
  Examination
  Survey Finland
  200751
  EPIC-Potsdam          Hoge t.o.v. lage     7-11                9.702 mannen          491          1,00     0,74-1,35
        52
  2008                  inname fructose
                                                                 15.365 vrouwen        353          1,09     0,75-1,58
  EPIC-Norfolk          Hoge t.o.v. lage     9-12                3.496 mannen en       749          0,82     0,75-0,91
        53
  2013                  inname fructose                          vrouwen (cases en
                                                                 controles)
a
           Betrouwbaarheidsinterval.
b
           Gemiddeld.
            Glucose en risico op diabetes mellitus type 2
            Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen de inname van glucose en het risico op diabetes
            mellitus type 2.
            Aspect                             Toelichting
            Beschikbare onderzoeken             5 cohortonderzoeken
            Heterogeniteit                     Ja (vergelijking risicoschattingen)
            Schatter verband                   RR=0,83 (0,75-0,90) tot 1,68 (1,06-2,65) bij hoge t.o.v. lage
                                               inname
            Onderzochte populatie              Europese en Noord-Amerikaanse cohorten
            Pagina 35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>           Verteerbare koolhydraten
           GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
           Conclusie: Het verband tussen de inname van glucose en het risico op diabetes
           mellitus type 2 is niet eenduidig.
           Toelichting
           Er zijn vijf onderzoeken naar het verband tussen de inname van glucose en het risico
           op diabetes mellitus type 2 (tabel 18).49-53 Net als voor fructose hing een hoge inname
           van glucose in een Brits cohortonderzoek samen met een 17% lager risico, terwijl in
           relatief klein Fins cohortonderzoek en een Amerikaans cohortonderzoek de inname
           samenhing met een 68% en 30% hoger risico.50,51,53 De andere twee
           cohortonderzoeken leverden geen aanwijzingen voor een verband.49,52
                 De commissie concludeert dat het verband tussen een hoge inname van glucose
           en het risico op diabetes mellitus type 2 niet eenduidig is.
 Tabel 18 Cohortonderzoek naar de relatie tussen de inname van glucose en het risico op diabetes mellitus type 2.
                     Blootstelling          Follow up tijd     N                      N cases      RR         95% b.i.a
                                            (jaren)
Cohortonderzoek
Iowa Women’s         >25 t.o.v. <14 g/d     6                   35.988 vrouwen        1.141        1,30       1,08-1,57
Health Study         glucose
      50
2000
                                              b
Women’s Health       Hoge t.o.v. lage       6                   39.345 vrouwen        918          1,04       0,85-1,28
Study 200349         inname glucose
Finnish Mobile       59 t.o.v. 41 g/d       12                  4.304 mannen en       177          1,68       1,06-2,65
Clinical             glucose (mediaan)                          vrouwen
Examination
Survey Finland
200751
EPIC-Potsdam         Hoge t.o.v. lage       7-11                9.702 mannen          491          1,10       0,81-1,50
      52
2008                 inname glucose                             15.365 vrouwen        353          0,88       0,58-1,33
EPIC-Norfolk         Hoge t.o.v. lage       9-12                3.496 mannen en       749          0,83       0,75-0,90
      53
2013                 inname glucose                             vrouwen (cases en
                                                                controles)
 a
         Betrouwbaarheidsinterval.
 b
         Gemiddeld.
           Lactose en risico op diabetes mellitus type 2
           Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen de inname van lactose en het risico op diabetes
           mellitus type 2.
           Aspect                               Toelichting
           Beschikbare onderzoeken               3 cohortonderzoeken
           Heterogeniteit                       Nee (vergelijking risicoschattingen)
           Schatter verband                     RR=0,93 (0,56-1,93) tot 0,99 (0,80-1,22) bij hoge t.o.v. lage
                                                inname
           Onderzochte populatie                Europese en Noord-Amerikaanse cohorten
           Pagina 36
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>           Verteerbare koolhydraten
           GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
           Conclusie: Een verband tussen de inname van lactose en het risico op diabetes
           mellitus type 2 is onwaarschijnlijk.
           Toelichting
           Er zijn drie cohortonderzoeken die het verband tussen de inname van lactose en het
           risico op diabetes mellitus type 2 beschrijven: geen van de cohortonderzoeken
           vindt aanwijzingen voor een verband en de relatieve risico’s liggen in de buurt van 1
           (tabel 19).49-51
                 De commissie concludeert dat een verband tussen de inname van lactose en het
           risico op diabetes mellitus type 2 onwaarschijnlijk is.
   Tabel 19 Cohortonderzoek naar de relatie tussen de inname van lactose en het risico op diabetes mellitus type 2.
                                                                                                                       a
                               Blootstelling             Follow up       N             N cases      RR        95% b.i.
                                                         tijd (jaren)
  Cohortonderzoek
  Iowa Women’s Health          >101 t.o.v. <12 g/d       6               35.988        1.141        0,94      0,77-1,14
              50
  Study 2000                   lactose                                   vrouwen
                                                           b
  Women’s Health Study         Hoge t.o.v. lage          6               39.345        918          0,99      0,80-1,22
       49
  2003                         inname glucose                            vrouwen
  Finnish Mobile Clinical      58 t.o.v. 22 g/d          12              4.304 mannen  177          0,93      0,56-1,53
  Examination Survey           lactose (mediaan)                         en vrouwen
  Finland 200751
a
          Betrouwbaarheidsinterval.
b
          Gemiddeld.
3.2.2      Borstkanker
           Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen de inname van mono- en disachariden, sacharose
           en fructose en het risico op borstkanker.
           Aspect                                Toelichting
           Beschikbare onderzoeken               2 cohortonderzoeken naar mono- en disachariden, 2 naar
                                                 sacharose en 2 naar fructose
           Heterogeniteit                        Nee (vergelijking risicoschattingen)
           Schatter verband                      Mono- en disachariden RR=0,96 (0,58-1,08) en 0,88 (0,70-1,12)
                                                 bij hoge t.o.v. lage inname
                                                 Sacharose RR=1,01 (0,94-1,08) per 10 g/d en 1,02 (0,93-1,13)
                                                 bij hoge t.o.v. lage inname
                                                 Fructose RR=0,99 (0,81-1,20) per 10 g/d en 0,93 (0,84-1,04) bij
                                                 hoge t.o.v. lage inname
           Onderzochte populatie                 Europese en Amerikaanse pre-, peri- en postmenopausale
                                                 vrouwen
           Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
           tussen de inname van mono- en disachariden, sacharose of fructose en het
           risico op borstkanker bij pre- en postmenopausale vrouwen.
           Pagina 37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>            Verteerbare koolhydraten
            GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
            Toelichting
            In het WCRF-rapport uit 2007 en de update ervan uit 2008 wordt het verband tussen de
            inname van mono- en disachariden en het risico op borstkanker niet beschreven.12,14 De
            commissie is op de hoogte van een klein aantal cohortonderzoeken naar dit verband.
            Cohortonderzoeken uit Denemarken uit 2005, Canada uit 2005 en de Verenigde Staten
            uit 2012 vinden geen aanwijzingen voor een verband tussen de inname van mono- en
            disachariden, sacharose of fructose* en het risico op borstkanker (tabel 20).47,55,56
                   Het Deense onderzoek betrof postmenopausale vrouwen, het Canadese
            onderzoek zowel pre- als postmenopausale vrouwen, terwijl het Amerikaanse
            onderzoek vrouwen rond de menopauze betrof.47,55,56 Een eventuele rol van de
            menopauze bij het verband is niet onderzocht.
                   Met het oog op het kleine aantal onderzoeken per blootstellingmaat, concludeert de
            commissie dat er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen over het verband tussen
            de inname van mono- en disachariden, sacharose en fructose en het risico op borstkanker.
  Tabel 20 Cohortonderzoek naar de relatie tussen de inname van mono- en disachariden en het risico op borstkanker.
                       Blootstelling                          Follow up     N          N cases      RR        95% b.i.a
                                                              tijd (jaren)
  Cohortonderzoek
  Mono- en disachariden
  National Breast      >103 t.o.v. < 52 g/d totale mono-      16,6          49.613     1.461        0,88      0,70-1,12
  Screening Study      en disachariden                                      vrouwen
  Canada 2005 56
  NIH-AARP Study       Hoge t.o.v. lage inname totale         7,2           179.990    4.793        0,96      0,85-1,08
        47
  2012                 mono- en disachariden                                vrouwen
  Sacharose
  Diet, Cancer and     Per 10 g/d extra inname sacharose      6,6           23.870     634          1,01      0,94-1,08
  Health Study                                                              vrouwen
  200555
  NIH-AARP-            Hoge t.o.v. lage inname sacharose      7,2           179.990    4.793        1,02      0,93-1,13
               47
  Study 2012                                                                vrouwen
  Fructose
  Diet, Cancer and     Per 10 g/d extra inname totale         6,6           23.870     634          0,99      0,81-1,20
  Health Study         fructose                                             vrouwen
  200555
  NIH-AARP-            Hoge t.o.v. lage inname totale         7,2           179.990    4.793        0,93      0,84-1,04
               47
  Study 2012           fructose                                             vrouwen
a
           Betrouwbaarheidsinterval.
            *
              Slechts een van de onderzoeken beschrijft de relatie tussen de inname van glucose of lactose en het
                                                                                55
            risico op borstkanker, wat te weinig is om een conclusie te trekken.
            Pagina 38
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>      Verteerbare koolhydraten
      GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.2.3 Darmkanker
      Inleiding
      Het WCRF12 heeft in 2007 de relatie tussen de inname van mono- en disachariden,
      sacharose en fructose en het risico op darmkanker beschreven in een systematische
      review*. Er zijn geen verbanden samengevat door middel van een meta-analyse in het
      WCRF-rapport. Daarom kiest de commissie er voor deze onderzoeken samen met
      recente onderzoeken te beschrijven.
      Mono- en disachariden en het risico op darmkanker
      Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen de inname van mono- en disachariden en het risico
      op darmkanker.
      Aspect                               Toelichting
      Beschikbare onderzoeken              2 cohortonderzoeken
      Heterogeniteit                       Nee (vergelijking risicoschattingen)
      Schatter verband                     RR=0,95 (0,83-1,09) en 1,11 (0,92-1,33) bij hoge t.o.v. lage
                                           inname
      Onderzochte populatie                Europees en Noord-Amerikaans cohort
      Conclusie: Er is te weinig onderzoek naar het verband tussen de inname van
      mono- en disachariden en het risico op darmkanker.
      Toelichting
      De commissie heeft twee cohortonderzoeken gevonden naar de relatie tussen het
      gebruik van mono- en disachariden en het risico op darmkanker, de Swedish
      Mammography Screening Cohort en het Amerikaanse NIH-AARP-onderzoek (tabel
      21).47,57 Beide onderzoeken leveren geen aanwijzingen voor een verband. De
      commissie vindt het aantal onderzoeken te klein om met zekerheid een uitspraak te
      doen over het verband tussen de inname van mono- en disachariden en het risico op
      darmkanker.
      *
        Naar een onderzoek wordt in het WCRF-rapport twee keer verwezen57,58, daarom beschrijft de
      commissie alleen de recentste publicatie. Andere onderzoeken uit he WCRF-rapport die hier buiten
                                                                59
      beschouwing blijven zijn een patiënt-controle onderzoek       en twee onderzoeken die kanker van de dikke
                                                             60,61
      darm en het rectum afzonderlijk hebben geanalyseerd          .
      Pagina 39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>           Verteerbare koolhydraten
          GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
  Tabel 21 Cohortonderzoek naar de relatie tussen de inname van mono- en disachariden en het risico op darmkanker.
                            Blootstelling                Follow up tijd     N           N cases      RR       95% b.i.a
                                                         (jaren)
  Cohortonderzoek
  Swedish                   Hoge t.o.v. lage inname      16,5               49.124      616          1,03     0,73-1,44
  Mammography               mono- en disachariden                           vrouwen
  Screening Cohort
  200358
  NIH-AARP-Study            Hoog t.o.v. lage inname        7,2              255.696     2.601        0,95     0,83-1,09
  201247                    totale mono- en                                 mannen
                            disachariden                                    179.990     1.296        1,06     0,87-1,29
                                                                            vrouwen
a
         Betrouwbaarheidsinterval.
           Sacharose en het risico op darmkanker
           Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen de inname sacharose en het risico op darmkanker.
           Aspect                               Toelichting
           Beschikbare onderzoeken              4 cohortonderzoeken
           Heterogeniteit                       Ja (vergelijking risicoschattingen)
           Schatter verband                     RR=0,89 (0,72-1,11) tot 1,51 (0,90-2,54) bij hoge t.o.v. lage
                                                inname
           Onderzochte populatie                Noord-Amerikaanse cohorten
           Conclusie: Het verband tussen de inname van sacharose en het risico op
           darmkanker is niet eenduidig.
           Toelichting
           De commissie heeft vier Amerikaanse cohortonderzoeken gevonden naar het verband
           tussen de inname van sacharose en het risico op darmkanker (tabel 22). Geen van de
           onderzoeken vindt een significant verband, waarbij de risicoschattingen variëren van
           0,89 tot 1,51.47,62,63 Op grond van de uiteenlopende risicoschattingen concludeert de
           commissie dat een verband tussen de inname van sacharose en het risico op
           darmkanker niet eenduidig is.
  Tabel 22 Cohortonderzoek naar de relatie tussen de inname van sacharose en het risico op darmkanker.
                            Blootstelling             Follow up       N                  N           RR       95% b.i.a
                                                      tijd (jaren)                       cases
  Cohortonderzoek
  Women’s Health Study      Hoge t.o.v. lage          7,9             38.541 vrouwen     174         1,51     0,90-2,54
  200462                    inname van
                            sacharose
                            Per 10 eenheden                                                          1,08     0,96-1,21
  Health Professionals      Hoge t.o.v. lage          Tot 20 jaar     51.529 mannen      696         1,30     0,99-1,69
  Follow-up Study 200563    inname van
                            sacharose
           Pagina 40
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>         Verteerbare koolhydraten
         GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                          Blootstelling              Follow up      N                   N           RR        95% b.i.a
                                                     tijd (jaren)                       cases
Nurses’ Health Study      Hoge t.o.v. lage           Tot 20 jaar    121.700 vrouwen     1.113       0,89      0,72-1,11
200563                    inname van
                          sacharose
NIH-AARP-Study            Hoge t.o.v. lage           7,2            255.696 mannen      2.601       1,06      0,93-1,21
     47
2012                      inname sacharose                          179.990 vrouwen     1.296       1,11      0,92-1,33
a
        Betrouwbaarheidsinterval.
         Fructose en het risico op darmkanker
         Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen de inname van fructose en het risico op darmkanker.
         Aspect                            Toelichting
         Beschikbare onderzoeken           4 cohortonderzoeken
         Heterogeniteit                    Ja (vergelijking risicoschattingen)
         Schatter verband                  RR=0,87 (0,71-1,07) tot 2,09 (1,13-3,87) bij hoge t.o.v. lage inname
         Onderzochte populatie             Noord-Amerikaanse cohorten
         Conclusie: Het verband tussen de inname van fructose en het risico op
         darmkanker is niet eenduidig.
         Toelichting
         De commissie heeft vier Amerikaanse onderzoeken gevonden naar het verband tussen
         de inname van fructose en het risico op darmkanker (tabel 23).47,62,63 Zowel de
         Women’s Health Study als de Health Professionals Follow-up Study vinden een
         verband tussen de inname van fructose en een hoger risico op darmkanker.
         Betrouwbaarheidsintervallen rond de risicoschatters waren echter breed, wat in de
         Women’s Health Study te maken kan hebben met het relatief kleine aantal cases.62,63
         De Nurses’ Health Study vindt daarentegen een niet-significant lager risico en het NIH-
         AARP-onderzoek levert geen aanwijzingen voor een verband.47,63
               De commissie concludeert dat de bevindingen niet eenduidig zijn.
Tabel 23 Cohortonderzoek naar de relatie tussen de inname van fructose en het risico op darmkanker.
                                                                                                                       a
                        Blootstelling             Follow up       N                    N cases      RR        95% b.i.
                                                  tijd (jaren)
Cohortonderzoek
Women’s Health          Hoge t.o.v. lage          7,9             38.541 vrouwen       174          2,09      1,13-3,87
            62
Study 2004              inname van fructose
                        Per 10 eenheden                                                             1,04      0,91-1,18
Health Professionals    Hoge t.o.v. lage          Tot 20 jaar     51.529 mannen        696          1,37      1,05-1,78
Follow-up Study         inname van fructose
     63
2005
Nurses’ Health Study    Hoge t.o.v. lage          Tot 20 jaar     121.700 vrouwen      1.113        0,87      0,71-1,07
200563                  inname van fructose
NIH-AARP-Study          Hoge t.o.v. lage          7,2             255.696 mannen       2.601        0,99      0,87-1,14
     47
2012                    inname fructose                           179.990 vrouwen      1.296        1,05      0,87-1,27
a
        Betrouwbaarheidsinterval.
         Pagina 41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>      Verteerbare koolhydraten
      GEZONDHEIDSRAAD                          Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.2.4 Conclusie
      Het verband tussen de inname van mono- en disachariden, sacharose, fructose en
      glucose en het risico op diabetes mellitus type 2 is niet eenduidig. Dit geldt eveneens
      voor het verband tussen de inname van sacharose of fructose en het risico op
      darmkanker.
            Verder is een verband tussen de inname van lactose en het risico op diabetes
      mellitus type 2 onwaarschijnlijk.
            Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband tussen de
      inname van mono- en disachariden en het risico op darmkanker. Er is eveneens te
      weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband tussen de inname van
      mono- en disachariden, sacharose of fructose en het risico op borstkanker.
3.3   Cohortonderzoek naar polysachariden
      In dit hoofdstuk wordt het verband tussen de inname van polysachariden en het risico
      op coronaire hartziekten en diabetes mellitus type 2 beschreven. Het aantal
      onderzoeken naar het verband met borstkanker55 is te klein, om een uitspraak te doen
      over een eventueel verband. De commissie is niet op de hoogte van (meta-analyses
      van) cohortonderzoeken naar de relatie met beroerte, hartfalen, chronisch obstructieve
      longziekten (COPD), borst-, darm- en longkanker, dementie en cognitieve
      achteruitgang, of depressie.
3.3.1 Coronaire hartziekten
      Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen de inname van polysachariden en het risico op
      coronaire hartziekten.
      Aspect                            Toelichting
      Beschikbare onderzoeken           2 cohortonderzoeken
      Heterogeniteit                    N.v.t.
      Schatter verband                  Varieert van RR=0,94 (0,74-1,21) bij hoog t.o.v. laag tot
                                        RR=1,60 (1,13-2,26) bij 54 en% t.o.v. 30 en%
      Onderzochte populatie             Noord-Amerikaanse en Aziatische cohorten
      Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
      tussen de inname van polysachariden in de vorm van zetmeel en het risico op
      coronaire hartziekten.
      Toelichting
      De commissie heeft twee cohortonderzoeken gevonden naar het verband tussen de
      inname van polysachariden in de vorm van zetmeel en het risico op coronaire
      hartziekten (tabel 24).45,46 De Nurses’ Health Study levert geen aanwijzingen voor een
      verband. In de Singapore Chinese Health Study hing een hoge zetmeelinname bij
      Pagina 42
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>          Verteerbare koolhydraten
         GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
          vrouwen samen met een hoger risico, terwijl er bij mannen geen significant verband
          bestond.
                De commissie concludeert dat er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen
          over het verband tussen de inname van polysachariden in de vorm van zetmeel en het
          risico op coronaire hartziekten.
 Tabel 24 Cohortonderzoek naar de relatie tussen de inname van polysachariden en het risico op coronaire hartziekten.
                                Blootstelling        Follow up       N                  N cases RR        95% b.i.a
                                                     tijd (jaren)
 Cohortonderzoek
 Nurses’ Health Study 200045    Hoog t.o.v. laag     10              75.521             761      0,94     0,74-1,21
 Singapore Chinese Health       55 t.o.v. 30 en%     15              23.501 mannen      1.022    1,17     0,91-1,51
 Study 201546                   54 t.o.v. 30 en%                     29.968 vrouwen     638      1,60     1,13-2,26
 a
        Betrouwbaarheidsinterval.
3.3.2     Diabetes mellitus type 2
          Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen de inname van zetmeel en het risico op diabetes
          mellitus type 2.
          Aspect                               Toelichting
          Beschikbare onderzoeken              1 gepoolde analyse van 26 cohorten; 4 cohortonderzoeken
          Heterogeniteit                       Ja (vergelijking risicoschattingen)
          Schatter verband                     RR=1,05 (0,94-1,18) bij hoge t.o.v. lage inname
          Onderzochte populatie                Australische, Europese en Noord-Amerikaanse cohorten
          Conclusie: Het verband tussen de inname van polysachariden in de vorm van
          zetmeel en het risico op diabetes mellitus type 2 is niet eenduidig.
          Toelichting
          De commissie is op de hoogte van een gepoolde analyse, het EPIC-Interact onderzoek,
          en vier cohortonderzoeken naar het verband tussen de inname van polysachariden in
          de vorm van zetmeel en het risico op diabetes mellitus type 2 (tabel 25).
                Het EPIC-Interact onderzoek levert geen aanwijzingen voor een verband tussen
          een hoge inname van zetmeel en het risico op diabetes mellitus type 2. Een beperking
          hierbij is dat het optreden van diabetes zelfgerapporteerd is.54* Het EPIC-Norfolk
          onderzoek en twee grotere Amerikaans cohortonderzoeken leveren eveneens geen
          aanwijzingen voor een verband tussen de inname van zetmeel en het risico op
          diabetes mellitus type 2, waarbij in een Amerikaans cohort de bovengrens van het
          betrouwbaarheidsinterval één bedroeg.49,50 In het Norfolk-cohort is het optreden van
          diabetes eveneens zelfgerapporteerd.53
                Een Australisch onderzoek vindt een verband tussen een extra inname van 100
          gram zetmeel per dag en een hoger risico op diabetes mellitus type 2 gedurende vier
          *
            Het EPIC-Potsdam cohort is een van deze cohorten. Om overlap te voorkomen laat de commissie de
                                                                                       52
          publicatie van Schulze en collega’s over dit cohort hier buiten beschouwing.
          Pagina 43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>           Verteerbare koolhydraten
           GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
           jaar follow-up. De auteurs geven geen beschrijving van de relatie bij de vergelijking van
           een hoge met een lage inname. Verder was het aantal cases kleiner dan in de andere
           cohortonderzoeken.48
                 De commissie concludeert met het oog op de uiteenlopende risicoschattingen dat
           een verband tussen de inname van polysachariden in de vorm van zetmeel en het
           risico op diabetes mellitus type 2 niet eenduidig is.
   Tabel 25 Cohortonderzoek naar de relatie tussen de inname van polysachariden en het risico op diabetes mellitus type 2.
                      Blootstelling          Aantal       Follow up    N            N cases      RR        95% b.i.a
                                             cohorten     tijd (jaren)
  Gepoolde analyse
  EPIC-Interact       Hoge t.o.v. lage       26              12        16.835       12.403        1,05     0,94-1,18
       54
  2013                inname zetmeel                                   mannen
                                                                       en
                                                                       vrouwen
                                                                       (cases en
                                                                       controles)
  Cohortonderzoek
  Iowa Women’s        >76 t.o.v. <51 g/d     1               6         35.988       1.141         0,83     0,69-1,00
  Health Study        zetmeel                                          vrouwen
       50
  2000
  Women’s Health      Hoge t.o.v. lage       1               Gemid-    39.345       918           0,88     0,71-1,09
              49
  Study 2003          inname zetmeel                         deld 6    vrouwen
  Melbourne           Per 100 g/d            1               4         36.787       365           1,52     1,09-2,11
  Collaborative                                                        mannen
  Cohort 200448                                                        en
                                                                       vrouwen
  EPIC-Norfolk        Hoge t.o.v. lage       1               9-12      3.496        749           0,93     0,85-1,02
       53
  2013                inname zetmeel                                   mannen
                                                                       en
                                                                       vrouwen
                                                                       (cases en
                                                                       controles)
a
          Betrouwbaarheidsinterval.
3.3.3      Conclusie
           Het verband tussen de inname van polysachariden in de vorm van zetmeel en het
           risico op diabetes mellitus type 2 is niet eenduidig.
                 Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband tussen de
           inname van polysachariden in de vorm van zetmeel en het risico op coronaire
           hartziekten.
           Pagina 44
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>      Verteerbare koolhydraten
      GEZONDHEIDSRAAD                       Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.4   Cohortonderzoek naar de glycemische index en belasting
      In dit hoofdstuk wordt het verband tussen de glycemische index en belasting en het
      risico op coronaire hartziekten, beroerte, diabetes mellitus type 2 en borst- en
      darmkanker beschreven. Het aantal onderzoeken naar het verband met het risico op
      hartfalen64 is te klein, om een uitspraak te doen over een eventueel verband. De
      commissie is niet op de hoogte van (meta-analyses van) cohortonderzoeken naar
      chronisch obstructieve longziekten (COPD), longkanker, dementie en cognitieve
      achteruitgang, of depressie. Voorafgaand hieraan gaat de commissie in op
      aandachtspunten bij de interpretatie van de verbanden tussen de glycemische index en
      belasting en het risico op chronische zieketen.
3.4.1 Aandachtspunten bij gebruik van glycemische index of belasting in cohortonderzoek
      Een aandachtspunt bij de toepassing van de glycemische index of belasting in
      voedingsonderzoek is dat veel voedingsnavraagmethoden in cohortonderzoek niet zijn
      gevalideerd voor het bepalen van de glycemische index of glycemische belasting.65
      Daar komt nog bij dat de meeste tabellen met de glycemische index of belasting van
      voedingsmiddelen afkomstig zijn uit Australië of de Verenigde Staten. Omdat de
      samenstelling van deze voedingsmiddelen aanzienlijk verschilt van Europese
      voedingsmiddelen, kan het toepassen van deze tabellen in Europees onderzoek
      bestaande verbanden verzwakken.66 Een ander verschil tussen landen is dat de
      voedingspatronen en voedingsmiddelen die bijdragen aan de glycemische belasting
      uiteenlopen. In bijvoorbeeld de Verenigde Staten en Zweden leveren wit brood en
      aardappelen een grote bijdrage aan de glycemische belasting. De inname van vezel uit
      granen, zoals uit knäckebröd en volkoren brood, is in Zweden echter veel hoger dan in
      de Verenigde Staten. In China draagt met name rijst bij aan de glycemische belasting,
      terwijl het slechts weinig vezel levert.67 Dit betekent dat de representativiteit van Noord-
      Amerikaans, Australisch en Aziatisch onderzoek voor de Nederlandse situatie beperkt
      is, al kunnen de bevindingen zeker wel relevant zijn voor de Nederlandse situatie.
            Een ander punt van aandacht is dat de glycemische index en belasting sterk
      gecorreleerd zijn met de hoeveelheid voedingsvezel en koolhydraten in een voeding.
      Hierdoor is – zeker in cohortonderzoek – niet met zekerheid te zeggen of een verband
      verklaard wordt door de glycemische index of belasting, of dat de verklaring eerder
      moet worden gezocht in bijvoorbeeld de hoeveelheid voedingsvezel.68
3.4.2 Coronaire hartziekten
      Inleiding
      De commissie is op de hoogte van vier meta-analyses naar het verband tussen de
      glycemische index of belasting en het risico op coronaire hartziekten. De meta-analyse
      van Fan en collega’s67 omvat 12 cohortonderzoeken waaronder de respectievelijk
      twee, acht en 10 cohortonderzoeken die door Barclays en collega’s69, Dong en
      Pagina 45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>Verteerbare koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
collega’s70 en Mirrahimi en collega’s71 zijn samengevat. Daarom neemt de commissie
hier de meta-analyse van Fan en collega’s als uitgangspunt.67
      Fan en collega’s geven echter geen informatie over kwantitatieve verschillen in
glycemische index en belasting. Mirrahimi en collega’s doen dat wel. Omdat Mirrahimi
en collega’s tien van de twaalf cohortonderzoeken uit de meta-analyse van Fan en
collega’s samenvat, gaat de commissie er vanuit dat de blootstelling in deze meta-
analyse vergelijkbaar is met die in de meta-analyse van Fan en collega’s.67,71 Bij de
conclusies maakt de commissie daarom gebruik van deze kwantitatieve
blootstellinggegevens (tabel 26 en 27).
Glycemische index en het risico op coronaire hartziekten
Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen glycemische index en het risico op coronaire
hartziekten.
Aspect                            Toelichting
Beschikbare onderzoeken           2 meta-analyse van 10 en 12 cohorten
Heterogeniteit                    Ja (I2 toets), verband aanwezig bij vrouwen in het algemeen en
                                  bij vrouwen met een hoge BMI in het bijzonder
Schatter verband                  RR=1,13 (1,04-1,22); vrouwen RR=1,25 (1,12-1,39) en mannen
                                  RR=0,99 (0,88-1,12)bij hoge t.o.v. lage index
onderzochte populatie             Europa, Noord-Amerika
Conclusie 1: Een voeding met een glycemische index van 85 hangt bij vrouwen
in het algemeen, en bij vrouwen met een hoge BMI in het bijzonder, samen met
een ongeveer 10% hoger risico op coronaire hartziekten ten opzichte van een
glycemische index van 70.
Bewijskracht: groot.
Conclusie 2: Het verband tussen de glycemische index en het risico op coronaire
hartziekten is bij mannen niet eenduidig.
Toelichting
In de meta-analyse van Fan en collega’s67 hangt een hoge glycemische index samen met
een 13% hoger risico op coronaire hartziekten, waarbij er aanwijzingen waren voor matige
heterogeniteit. In alle samengevatte onderzoeken is gecorrigeerd voor de inname van
graanvezel. Aanvullende analyses zijn apart voor mannen en vrouwen en naar mate van
overgewicht uitgevoerd. Bij vrouwen hing een hoge glycemische index samen met een
25% hoger risico op coronaire hartziekten (RR=0,75; 1,12-1,39), terwijl er bij mannen
geen aanwijzingen voor een verband (RR=0,99; 0,88-1,12). waren. De analyse bij
mannen ging gepaard met aanwijzingen voor matige heterogeniteit (tabel 26).67
      In de meta-analyse van Fan en collega’s wordt het contrast in glycemische index
niet gekwantificeerd.67 Mirrahimi en collega’s beschrijven in hun meta-analyse dat zij
een mediane glycemische index van 84 met 72 eenheden vergelijken. 71
      In aanvullende analyses is door Fan en collega’s rekening gehouden met mate
van overgewicht: het verband tussen glycemische index en het risico op coronaire
Pagina 46
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>         Verteerbare koolhydraten
         GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
         hartziekten lijkt beperkt tot mensen met overgewicht. Een hoge glycemische index
         samen met een 17% (RR=1,17; 1,03-1,34) hoger risico op coronaire hartziekten bij
         personen met overgewicht of obesitas, terwijl er geen aanwijzingen waren voor een
         verband (RR=1,00; 0,86-1,16) bij mensen met een body mass index in de wenselijke
         range. Deze bevinding is gebaseerd op vijf cohorten, waarbij de grenswaarde voor een
         ‘hoge’ of ‘lage’ BMI tussen de onderzoeken varieerde van 23 tot 29 kg/m2.67 Dit maakt
         de bevindingen minder betrouwbaar.
               Verdere opsplitsing naar geslacht resulteerde alleen bij vrouwen met een hoge
         BMI in een significant risicoverhogend verband. Bij mannen ging de risicoschatting
         gepaard met matige heterogeniteit. De interpretatie van deze analyses wordt echter
         beperkt door het kleine aantal cohorten (n=3).67
               De commissie heeft een recente publicatie gevonden over de ATBC-studie waarin
         bij mannelijke rokers een voeding met een hoge glycemische index samenhing met
         een 12% lager risico op coronaire hartziekten. Dit verband leek beperkt te zijn tot
         mannen met een hoge vezelinname (> 24,6 g/d; RR=0,84; 0,72-0,98). Bij mannen met
         een lage vezelinname waren er geen aanwijzingen voor een verband (≤ 24,6 g/d;
         RR=0,98; 0,84-1,14) Het aantal cases was circa half zo groot als het totale aantal
         cases in de meta-analyse van Fan en collega’s.67,72
               De commissie trekt haar conclusies over het verband tussen de glycemische index
         en het risico op coronaire hartziekten afzonderlijk voor mannen en vrouwen. Bij vrouwen
         hangt een glycemische index van 85 samen met een 10% lager risico op coronaire
         hartziekten ten opzichte van een glycemische index van 70. De bewijskracht voor dit
         verband is groot. Hierbij lijkt het verband vooral aanwezig bij vrouwen met een hoge BMI.
         Met het oog op de uiteenlopende resultaten tussen de meta-analyse van Fan en collega’s
         en de ATBC-studie, concludeert de commissie dat het verband tussen de glycemische
         index en het risico op coronaire hartziekten bij mannen niet eenduidig is.
Tabel 26 Cohortonderzoek naar de relatie tussen de glycemische index en het risico op coronaire hartziekten.
                   Blootstelling             Aantal         Follow up    N            N cases    RR          95% b.i.a
                                             cohorten       tijd (jaren)
Meta-analyse glycemische index
Fan 201267         Hoog t.o.v. laag          12                5-25      297.053      7.137       1,13b      1,04-1,22
                                             3                           Vrouwen                  1,12       0,92-1,36
                                                                         lage BMI
                                             3                           Vrouwen                  1,24       1,02-1,49
                                                                         hoge BMI
                                             3                           Mannen                   0,87       0,70-1,08
                                                                         lage BMI
                                                                                                       b
                                             3                           Mannen                   1,12       0,93-1,34
                                                                         hoge BMI
Mirrahimi 201271   84 t.o.v. 72 eenheden     10                6-25      233.655      6.940       1,11b      0,99-1,24
Recent cohortonderzoek glycemische index
ATBC-studie        73 t.o.v. 63 eenheden     1                 19        21.955       4.379       0,88       0,79-0,99
     72
2013
a
        Betrouwbaarheidsinterval.
b
        Er waren aanwijzingen voor matige heterogeniteit tussen de onderzoeken.
         Pagina 47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>Verteerbare koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Glycemische belasting en het risico op coronaire hartziekten
Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen glycemische belasting en het risico op coronaire
hartziekten.
Aspect                            Toelichting
Beschikbare onderzoeken           2 meta-analyses met 10 en 12 cohorten
Heterogeniteit                    Ja (I2 toets), verband bij vrouwen en met name bij vrouwen met
                                  een hoge BMI
Schatter verband                  RR=1,28 (1,14-1,42); vrouwen RR=1,49 (1,27-1,73) en mannen
                                  RR=1,08 (0,91-1,27) bij hoge t.o.v. lage belasting
Onderzochte populatie             Europa, Noord-Amerika
Conclusie 1: Een voeding met een glycemische belasting van 225 eenheden
hangt bij vrouwen in het algemeen, en in het bijzonder bij vrouwen met een hoge
BMI, samen met een ongeveer 30% hoger risico op coronaire hartziekten ten
opzichte van een glycemische belasting van 135 eenheden.
Bewijskracht: groot.
Conclusie 2: Een verband tussen de glycemische belasting en het risico op
coronaire hartziekten is bij mannen in het algemeen onwaarschijnlijk.
Toelichting
De meta-analyse naar het verband tussen de glycemische belasting en het risico op
coronaire hartziekten geeft een vergelijkbaar beeld als bij de glycemische index, al zijn
de risicoschattingen beduidend hoger. In alle samengevatte onderzoeken is
gecorrigeerd voor de inname van graanvezel. Er was sprake van matige heterogeniteit
(tabel 27).67
      Ook was er een vergelijkbaar patroon in het verschil tussen mannen en vrouwen
en tussen mensen met en zonder overgewicht en obesitas als bij de glycemische
index. In de meta-analyse van Fan en collega’s hing een hoge glycemische belasting
samen met een 49% hoger risico op coronaire hartziekten (RR=1,49; 1,27-1,73) bij
vrouwen en een 8% hoger risico (RR=1,08; 0,91-1,27) bij mannen. Hierbij was er
sprake van aanzienlijke heterogeniteit bij de mannen. Verder hing de glycemische
belasting samen met een 49% hoger risico op coronaire hartziekten (RR=1,49; 1,27-
1,76) bij mensen met overgewicht of obesitas en een 3% hoger risico (RR=1,03; 0,86-
1,23) bij mensen met een wenselijk gewicht.67 Deze bevinding wordt beperkt door
verschillen in afkapwaarde voor overgewicht tussen de onderzoeken.67 Verder ging de
analyse van het verband tussen de glycemische belasting bij mannen met een hoge
BMI gepaard met aanzienlijke heterogeniteit.
      In de meta-analyse wordt het contrast in glycemische belasting niet
gekwantificeerd. Mirrahimi en collega’s beschrijven in hun meta-analyse dat zij een
mediane glycemische belasting van 225 met 135 eenheden vergelijken.71
      De commissie heeft een recente publicatie gevonden over de ATBC-studie waarin
bij mannelijke rokers er geen aanwijzingen waren voor een verband tussen een
voeding met een hoge glycemische belasting en het risico op coronaire hartziekten.72
Pagina 48
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>          Verteerbare koolhydraten
         GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                Met het oog op het aantal onderzoeken, de grootte van het verband, de
          consistentie tussen onderzoeken concludeert de commissie dat een glycemische
          belasting van 225 eenheden samenhangt met een ongeveer 30% hoger risico op
          coronaire hartziekten bij vrouwen ten opzichte van een glycemische belasting van 135
          eenheden. Hierbij lijkt het verband vooral aanwezig bij vrouwen met een hoge BMI. Bij
          mannen in het algemeen is een verband tussen de glycemische belasting en het risico
          op coronaire hartziekten onwaarschijnlijk. Er is te weinig onderzoek om een uitspraak
          te doen over dit verband bij mannen met een hoge BMI.
 Tabel 27 Cohortonderzoek naar de relatie tussen de glycemische belasting en het risico op coronaire hartziekten.
                    Blootstelling          Aantal         Follow up     N             N cases   RR         95% b.i.a
                                           cohorten       tijd (jaren)
 Meta-analyse glycemische belasting
 Fan 201267         Hoog t.o.v. laag       12                5-25       297.053       7.137     1,28b      1,14-1,42
                                                                                                     b
                    Per 50 eenheden        8                 5-25       226.041       6.349     1,05       1,02-1,08
                    verhoging
                                           3                            Vrouwen                 1,17       0,92-1,50
                                                                        lage BMI
                                           3                            Vrouwen                 1,82       1,44-2,31
                                                                        hoge BMI
                                           3                            Mannen                  0,89       0,69-1,15
                                                                        lage BMI
                                                                                                     c
                                           3                            Mannen                  1,28       0,82-1,99
                                                                        hoge BMI
                71
 Mirrahimi 2012     225 t.o.v. 135         10                6-25       240.936       6.940     1,27b      1,09-1,49
                    eenheden
 Recent cohortonderzoek glycemische belasting
 ATBC-studie        208 t.o.v. 144         1                 19         21.955        4.379     0,97       0,82-1,15
 201372             eenheden
 a
        Betrouwbaarheidsinterval.
 b
        Er waren aanwijzingen voor matige heterogeniteit tussen de onderzoeken.
 c
        Er waren aanwijzingen voor aanzienlijke heterogeniteit tussen de onderzoeken.
3.4.3     Beroerte
          Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen glycemische index en het risico op beroerte.
          Aspect                             Toelichting
          Beschikbare onderzoeken            1 meta-analyses met 3 cohorten
          Heterogeniteit                     Nee (I2 toets)
          Schatter verband                   RR= 1,09 (0,94-1,26) bij hoge t.o.v. lage index
          Onderzochte populatie              Europa, Noord-Amerika
          Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
          tussen de glycemische index en het risico op beroerte.
          Pagina 49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>        Verteerbare koolhydraten
        GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
        Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen glycemische belasting en het risico op beroerte.
        Aspect                              Toelichting
        Beschikbare onderzoeken             1 meta-analyses met 3 cohorten
        Heterogeniteit                      Nee (I2 toets)
        Schatter verband                    RR=1,19 (1,00-1,43) hoge t.o.v. lage belasting
        Onderzochte populatie               Europa, Noord-Amerika
        Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
        tussen de glycemische belasting en het risico op beroerte.
        De commissie is op de hoogte van twee meta-analyses naar het verband tussen de
        glycemische index en belasting en het risico op beroerte (tabel 28). De meta-analyse
        van Barclay en collega’s beschrijft twee cohortonderzoeken die ook door Fan en
        collega’s worden samengevat. Daarom blijft de meta-analyse van Barclay en collega’s
        hier verder buiten beschouwing.67,69
              De meta-analyse van Fan en collega’s omvat drie cohortonderzoeken uit de
        Verenigde Staten, Nederland en Zweden. In alle samengevatte onderzoeken is
        gecorrigeerd voor de inname van graanvezel. De meta-analyse levert geen
        aanwijzingen voor een verband tussen de glycemische index en het risico op beroerte.
        De analyse ging gepaard met weinig tot geen heterogeniteit.
              De glycemische belasting hing samen met een 19% hoger risico op beroerte,
        waarbij de ondergrens van het betrouwbaarheidsinterval 1,00 bedraagt. Ook deze
        analyse ging gepaard met weinig tot geen heterogeniteit. Wanneer de glycemische
        belasting wordt uitgedrukt per 50 eenheden waren er geen aanwijzingen voor een
        verband.67
              Met het oog op het kleine aantal onderzoeken, concludeert de commissie dat er te
        weinig onderzoek is om een uitspraak te doen over het verband tussen de glycemische
        index, glycemische belasting en het risico op beroerte.
Tabel 28 Cohortonderzoek naar de relatie tussen de glycemische index en glycemische belasting en het risico op beroerte.
                                                                                                                   a
                    Blootstelling          Aantal          Follow up    N            N cases   RR         95% b.i.
                                           cohorten        tijd (jaren)
Meta-analyse glycemische index
Fan 201267          Hoog t.o.v. laag       3                  5-18      130.739      1.894     1,09       0,94-1,26
Meta-analyse glycemische belasting
Fan 201267          Hoog t.o.v. laag       3                  5-18      130.739      1.894     1,19       1,00-1,43
                    Per 50 eenheden        3                            134.633      1.880     1,03       0,98-1,08
                    verhoging
a
       Betrouwbaarheidsinterval.
        Pagina 50
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>      Verteerbare koolhydraten
      GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.4.4 Diabetes mellitus type 2
      Glycemische index en het risico op diabetes mellitus type 2
      Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen glycemische index en het risico op diabetes mellitus
      type 2.
      Aspect                            Toelichting
      Beschikbare onderzoeken           2 meta-analyses met 15 en 20 cohorten
      Heterogeniteit                    Ja (I2 toets), deels verklaard.
      Schatter verband                  RR=1,08 (1,02-1,15) per 5 eenheden tot 1,12 (1,03-1,21) bij hoge
                                        t.o.v. lage index
      Onderzochte populatie             Europa, Noord-Amerika en Azië
      Conclusie: De glycemische index hangt per 5 eenheden samen met een
      ongeveer 10% hoger risico op diabetes mellitus type 2, wat grotendeels beperkt
      lijkt tot Noord-Amerikaanse landen.
      Bewijskracht: groot.
      Toelichting
      De commissie heeft vier meta-analyses gevonden naar het verband tussen de
      glycemische index en het risico op diabetes mellitus type 2 (tabel 29).69,73-75 De
      cohortonderzoeken uit de meta-analyses van Barclay en collega’s en Dong en
      collega’s komen terug in de andere twee meta-analyses.69,73-75 Daarom beschrijft de
      commissie hier de resultaten van de meta-analyses van Greenwood en collega’s en
      Bhupathiraju en collega’s.74,75
            Greenwood en collega’s beschrijven 15 cohortonderzoeken, waarvan Bhupathiraju
      en collega’s er negen in combinatie met 11 andere samenvatten. In deze laatste meta-
      analyse zijn voor drie van de overlappende cohortonderzoeken risicoschattingen op
      basis van een langere follow-up tijd opgenomen. Ook zijn in deze meta-analyse
      recente gegevens uit het EPIC-Interact onderzoek opgenomen, waarbij de cohorten als
      afzonderlijke onderzoeken in de meta-analyse zijn opgenomen.54
            Beide meta-analyses vinden aanwijzingen voor een verband tussen een hoge
      glycemische index en een hoger risico op diabetes mellitus type 2.74,75
            Greenwood en collega’s hebben een dosisrespons analyse uitgevoerd: per 5
      eenheden hogere glycemische index nam het risico toe met 8%. Hierbij was sprake
      van aanzienlijke heterogeniteit die verklaard werd door correctie voor
      familiegeschiedenis van diabetes. Het verband was sterker in cohortonderzoeken
      waarin wel is gecorrigeerd (RR=1,14; 1,08-1,21). Volgens een niet-lineaire analyse
      nam het risico minder sterk toe vanaf een glycemische index van 65 eenheden.74
            In de meta-analyse van Bhupathiraju en collega’s was eveneens sprake van
      aanzienlijke heterogeniteit. Ook waren er aanwijzingen voor publicatiebias. Bronnen
      van heterogeniteit waren of de voedingsinname een of meerdere keren is bepaald,
      duur van de follow-up en de manier waarop diabetes mellitus type 2 is vastgesteld. Het
      een voor een weglaten van cohortonderzoeken uit de meta-analyse had nagenoeg
      geen invloed op de risicoschatting.75
      Pagina 51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>           Verteerbare koolhydraten
          GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                 De auteurs van beide meta-analyses gaan niet in op eventuele correctie voor
           voedingsvezel in de samengevatte onderzoeken.74,75 Wel vinden Bhupathiraju en
           collega’s in hun publicatie op basis van een gepoolde analyse van de Nurses’ Health
           Study I en II en de Health Professionals Study dat de verbanden van de glycemische
           belasting en van graanvezel met het risico op diabetes mellitus type 2 additief zijn.75
                 De commissie ziet als mogelijke andere bron van heterogeniteit de beperkingen in
           de gegevens over de glycemische index van voedingsmiddelen. Deze zijn vooral
           gebaseerd op voedingsmiddelen uit Australië en de Verenigde Staten. Er is echter een
           aanzienlijk verschil in samenstelling tussen voedingsmiddelen uit deze landen en
           Europese en Aziatische voedingsmiddelen.54,66 Dit vormt een mogelijke verklaring voor
           het feit dat in beide meta-analyses de sterkste verbanden aanwezig waren in Noord-
           Amerikaanse en Australische cohorten.74,75 Hieruit volgt dat het onzeker is of de
           bevindingen in de meta-analyses van toepassing zijn op de Nederlandse situatie.
                 De commissie concludeert dat de glycemische index per 5 eenheden samenhangt
           met een ongeveer 10% hoger risico op diabetes mellitus type 2, wat grotendeels
           beperkt lijkt tot Noord-Amerikaanse landen.
Tabel 29 Cohortonderzoek naar de relatie tussen de glycemische index en het risico op diabetes mellitus type 2.
                        Blootstelling            Aantal        Follow up    N             N cases    RR       95% b.i.a
                                                 cohorten      tijd (jaren)
  Meta-analyse glycemische index
  Greenwood 201374      Per 5 eenheden/d         15               4-26      398.667       14.481     1,08b    1,02-1,15
                                                                                 c                        b
  Bhupathiraju          Hoge t.o.v. lage         20               4-24      n.g.          35.715     1,12     1,03-1,21
      75
  2014                  glycemische index
a
         Betrouwbaarheidsinterval.
b
         Er waren aanwijzingen voor aanzienlijke heterogeniteit tussen de onderzoeken.
c
         Niet gerapporteerd.
           Glycemische belasting en het risico op diabetes mellitus type 2
           Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen glycemische belasting en het risico op diabetes
           mellitus type 2.
           Aspect                             Toelichting
           Beschikbare onderzoeken            2 meta-analyses met 15 en 24 cohorten
           Heterogeniteit                     Ja (I2 toets), in een meta-analyse sterker verband na correctie
                                              voor geslacht, voedingsnavraagmethode en Europees-
                                              Amerikaanse achtergrond
           Schatter verband                   RR=1,20 (1,11-1,30) tot 1,58 (1,30-1,86) bij hoge t.o.v. lage
                                              belasting
           Onderzochte populatie              Europa, Noord-Amerika en Azië.
           Conclusie: De glycemische belasting hangt per 20 eenheden samen met een
           ongeveer 5% hoger risico op diabetes mellitus type 2.
           Bewijskracht: groot.
           Pagina 52
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>Verteerbare koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                        Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Toelichting
De commissie heeft zes meta-analyses gevonden naar het verband tussen de
glycemische belasting en het risico op diabetes mellitus type 2.65,68,69,73-75 De
cohortonderzoeken in de meta-analyses van Barclay en collega’s, Liu en collega’s,
Dong en collega’s en Livesey en collega’s zijn samen met andere cohortonderzoeken
samengevat in de meta-analyses van Greenwood en collega’s en/of Bhupathiraju en
collega’s. Daarom baseert de commissie zich op deze twee laatste meta-analyses
(tabel 30).74,75
      Greenwood en collega’s beschrijven 16 cohortonderzoeken, waarvan Bhupathiraju
en collega’s er 13 in combinatie met 11 andere samenvatten (30 strata). In deze laatste
meta-analyse zijn voor drie van de dertien overlappende cohortonderzoeken
risicoschattingen op basis van een langere follow-up tijd opgenomen. Ook zijn in deze
meta-analyse recente gegevens uit het EPIC-Interact onderzoek opgenomen, waarbij
de cohorten als afzonderlijke onderzoeken in de meta-analyse zijn opgenomen.54
      Beide meta-analyses vinden aanwijzingen voor een verband tussen een hoge
glycemische belasting en een hoger risico op diabetes mellitus type 2.74,75 Greenwood
en collega’s hebben een dosisrespons analyse uitgevoerd: per 20 eenheden hogere
glycemische belasting nam het risico toe met 3%. Hierbij was sprake van aanzienlijke
heterogeniteit die werd verklaard door correctie voor familiegeschiedenis van diabetes
mellitus type 2 en de duur van de follow-up. Het risico was groter wanneer voor
familiegeschiedenis werd gecorrigeerd en bij een langere duur van de follow-up.74
      Bhupathiraju en collega’s vinden dat een hoge glycemische belasting samenhangt
met een 13% hoger risico op diabetes mellitus type 2. Er was sprake van matige
heterogeniteit, die door de auteurs niet verder is onderzocht.75
      De auteurs van beide meta-analyses gaan niet in op eventuele correctie voor
voedingsvezel in de samengevatte onderzoeken.74,75 Wel vinden Bhupathiraju en
collega’s in hun publicatie op basis van een gepoolde analyse van de Nurses’ Health
Study I en II en de Health Professionals Study dat de verbanden van de glycemische
belasting en van graanvezel met het risico op diabetes mellitus type 2 additief zijn.75
      In tegenstelling tot bij de glycemische index, was er geen duidelijk verschil in
verband tussen Australisch en Noord-Amerikaans cohortonderzoek en Europees
cohortonderzoek.74,75
      De commissie concludeert dat een de glycemische belasting per 20 eenheden
samenhangt met een ongeveer 5% hoger risico op diabetes mellitus type 2. Met het
oog op de consistente bevindingen beoordeelt de commissie de bewijskracht als groot.
Pagina 53
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>           Verteerbare koolhydraten
           GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
 Tabel 30 Cohortonderzoek naar de relatie tussen de glycemische belasting en het risico op diabetes mellitus type 2.
                                                                                                                       a
                        Blootstelling            Aantal       Follow up     N             N cases   RR        95% b.i.
                                                 cohorten     tijd (jaren)
 Meta-analyse glycemische belasting
 Greenwood 201374       Per 20 eenheden/d        15              4-26       474.869       23.133    1,03b     1,00-1,05
                                                                                 c               d
 Bhupathiraju           Hoge t.o.v. lage         24              4-24       n.g.          46.115    1,12      1,06-1,17
      75
 2014                   glycemische belasting
 a
         Betrouwbaarheidsinterval.
 b
         Er waren aanwijzingen voor aanzienlijke heterogeniteit tussen de onderzoeken.
 c
         Niet gerapporteerd.
 d
         In een cohortonderzoek is het aantal cases niet gerapporteerd.
3.4.5      Borstkanker
           Inleiding
           Er zijn vijf meta-analyses en een gepoolde analyse naar het verband tussen de
           glycemische index en belasting en het risico op borstkanker (tabel 31 en 32).69,76-80 Het
           WCRF heeft geen meta-analyse uitgevoerd naar het verband tussen de glycemische
           index of belasting en het risico op borstkanker.12 Omdat Gnagnarella en collega’s geen
           exacte risicoschattingen geven voor cohortonderzoeken afzonderlijk, blijft deze meta-
           analyse hier verder buiten beschouwing.77 Omdat Choi en collega’s de
           cohortonderzoeken uit de andere meta-analyses (respectievelijk vier69, zeven76 en 1078
           cohortonderzoeken) samenvatten, neemt de commissie deze meta-analyse als
           uitgangspunt.79
           Glycemische index en het risico op borstkanker
           Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen glycemische index en het risico op borstkanker.
           Aspect                              Toelichting
           Beschikbare onderzoeken             1 meta-analyses met 12 cohorten; 1 gepoolde analyse van 23
                                               cohorten
           Heterogeniteit                      Nee (I2 toets)
           Schatter verband                    RR=1,06 (1,02-1,11) bij hoge t.o.v. lage index en RR=1,05 (0,99-
                                               1,12) bij >58 t.o.v. < 53 eenheden
           Onderzochte populatie               Europa, Noord-Amerika en Azië
           Conclusie: Een hoge glycemische index hangt samen met een hoger risico op
           borstkanker.
           Bewijskracht: gering.
           Toelichting
           In de meta-analyse van Choi en collega’s hangt een voeding met een hoge
           glycemische index samen met een 6 % hoger risico op borstkanker (tabel 31).79 Er zijn
           geen aanwijzingen dat het verband verschilt tussen pre- en postmenopausale
           Pagina 54
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>        Verteerbare koolhydraten
        GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
        vrouwen.79 In de meta-analyse van Choi en collega’s zijn vier cohortonderzoeken
        afkomstig uit Europa, zeven uit Noord-Amerika en een uit China. De auteurs gaan niet
        in op eventuele correctie voor voedingsvezel in de samengevatte onderzoeken.
              In lijn met bovenstaande meta-analyse vindt een recente gepoolde analyse, het
        EPIC-Interact onderzoek, een niet-significant 5% hoger risico bij het gebruik van een
        voeding met een hoge glycemische index. Bij de analyses is gecorrigeerd voor de
        vezelinname.80
              De commissie concludeert dat er een verband bestaat tussen een hoge
        glycemische index en een hoger risico op borstkanker. Omdat het verband zwak is en
        de grens van het betrouwbaarheidsinterval in de gepoolde analyse en meta-analyse
        vlakbij 1 ligt, beoordeelt de commissie de bewijskracht als gering.
Tabel 31 Cohortonderzoek naar de relatie tussen de glycemische index en het risico op borstkanker.
                    Blootstelling         Aantal         Follow up    N              N cases   RR        95% b.i.a
                                          cohorten       tijd (jaren)
Gepoolde analyse glycemische index
EPIC-               >58 t.o.v. < 53       23                11,5      334.849        11.576    1,05      0,99-1,12
          80
onderzoek           glycemische index
                    eenheden
Meta-analyse glycemische index
Choi 201279         Hoge ten opzichte     12                5-21      n.g.b          26.551    1,06      1,02-1,11
                    van lage
                    glycemische index
a
       Betrouwbaarheidsinterval.
b
       Niet gerapporteerd.
        Glycemische belasting en het risico op borstkanker
        Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen glycemische belasting en het risico op borstkanker.
        Aspect                              Toelichting
        Beschikbare onderzoeken             1 meta-analyses met 12 cohorten; 1 gepoolde analyse van 23
                                            cohorten
        Heterogeniteit                      Ja, toegeschreven aan een klein Italiaans onderzoek dat als enige
                                            een sterk risicoverhogend verband vindt (I2 toets)
        Schatter verband                    RR=1,04 (0,96-1,12) bij hoge t.o.v. lage belasting
        Onderzochte populatie               Europa, Noord-Amerika en Azië
        Conclusie: Een hoge glycemische belasting hangt samen met een hoger risico
        op borstkanker.
        Bewijskracht: gering.
        Toelichting
        De meta-analyse van Choi en collega’s levert een aanwijzingen voor een zwak
        verband tussen de glycemische belasting en het risico op borstkanker, waarbij de
        ondergrens van het betrouwbaarheidsinterval 0,99 bedroeg (tabel 32).79 Er is sprake
        Pagina 55
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>          Verteerbare koolhydraten
         GEZONDHEIDSRAAD                               Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
          van matige heterogeniteit tussen de onderzoeken. Deze houdt verband met een
          Italiaans cohortonderzoek dat als enige een sterk verband vond (RR=2,53). Dit
          onderzoek telde echter een veel kleiner aantal deelnemers en gevallen van
          borstkanker dan de andere cohortonderzoeken. Uitsluiting van dit onderzoek had
          nauwelijks effect op de risicoschatter.79,81
                Er bestond geen verschil in verband tussen pre- of postmenopausale vrouwen. De
          auteurs van gaan niet in op eventuele correctie voor voedingsvezel in de samengevatte
          onderzoeken.79
                Een gepoolde analyse, het EPIC-Interact onderzoek, vindt eveneens aanwijzingen
          voor een zwak verband. Bij de analyses is gecorrigeerd voor de vezelinname. Ook
          waren er aanwijzingen dat een hoge glycemische belasting samenhing met een
          specifieke vorm van borstkanker, de oestrogeenreceptor-negatieve borstkanker.80
                De commissie concludeert dat een voeding met een hoge glycemische belasting
          samenhangt met een lager risico op borstkanker. Omdat het verband zwak is en de
          grens van het betrouwbaarheidsinterval in de gepoolde analyse vlakbij en in de meta-
          analyse op 1,00 ligt, beoordeelt de commissie de bewijskracht als gering.
 Tabel 32 Cohortonderzoek naar de relatie tussen de glycemische belasting en het risico op borstkanker.
                                                                                                                        a
                     Blootstelling           Aantal          Follow up     N               N cases   RR        95% b.i.
                                             cohorten        tijd (jaren)
 Gepoolde analyse glycemische belasting
 EPIC-               >137 t.o.v. <102        23                 11,5       334.849         11.576     1,07     1,00-1,14
            80
 onderzoek           glycemische
                     belasting eenheden
 Meta-analyse glycemische belasting
 Choi 201279         Hoge ten opzichte       12                 5-21       n.g.b           26.551     1,04c    0,96-1,12
                     van lage
                     glycemische
                     belasting
 a
        Betrouwbaarheidsinterval.
 b
        Niet gerapporteerd.
 c
        Er waren aanwijzingen voor matige heterogeniteit tussen de onderzoeken. Na uitsluiting van het onderzoek
        van Sieri en collega’s bedroeg de risicoschatting 1,03 (0,97-1,08) in de meta-analyse van Choi en
        collega’s79.
3.4.6     Darmkanker
          Glycemische index en het risico op darmkanker
          Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen glycemische index en het risico op darmkanker.
          Aspect                               Toelichting
          Beschikbare onderzoeken              2 meta-analyses na het WCRF-update report uit 2010 met 10
                                               (dezelfde) cohortonderzoeken
          Heterogeniteit                       Ja (I2 toets), vermindert door uitsluiting van twee onderzoeken
          Schatter verband                     RR=1,07 (0,99-1,16) en RR=1,08 (1,00-1,17) bij hoge t.o.v. lage
                                               index
          Onderzochte populatie                Europa, Noord-Amerika en Azië
          Pagina 56
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>        Verteerbare koolhydraten
        GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
        Conclusie: Een hoge glycemische index hangt samen met een hoger risico op
        darmkanker.
        Bewijskracht: gering.
        Toelichting
        Het WCRF vindt in 2010 in de update van het WCRF-rapport uit 2007 aanwijzingen voor
        een mogelijk verband tussen de glycemische index en het risico op darmkanker.13 De
        bevindingen in het rapport zijn twee jaar later door Aune en collega’s in een publicatie
        uitgebreid beschreven (tabel 33).82 De commissie heeft twee recente meta-analyses
        gevonden.79,83 De zeven cohortonderzoeken die Galeone en collega’s beschrijven worden
        in combinatie met drie andere samengevat door Aune en collega’s en Choi en collega’s*.
        Daarom neemt de commissie de bevindingen van Galeone en collega’s niet verder mee.
        De meta-analyses van Aune en collega’s en Choi en collega’s zijn op dezelfde cohorten
        gebaseerd. Zij verschillen in het aantal strata, omdat Choi en collega’s de gegevens over
        mannen en vrouwen uit twee cohortonderzoeken afzonderlijk hebben geanalyseerd, terwijl
        Aune en collega’s deze hebben samengenomen. Beide vinden een verband tussen een
        hoge glycemische index en een hoger risico op darmkanker. De ondergrens van het
        betrouwbaarheidsinterval ligt hierbij op 0,99 en 1,00.79,82 In de meta-analyse van Aune en
        collega’s is sprake van matige heterogeniteit tussen de onderzoeken. Uitsluiting van de
        Women’s Health Study, die als enige een sterke risicoverhoging vond, verminderde de
        heterogeniteit, zonder dat de risicoschatting veranderde. Aune en collega’s beschrijven dat
        in zes van de 10 cohortonderzoeken is gecorrigeerd voor (graan-) vezel.82
              De commissie concludeert dat een hoge glycemische index samenhangt met een
        hoger risico op darmkanker. Omdat de ondergrens van het betrouwbaarheidsinterval in
        de meta-analyses vlakbij en op de één ligt, beoordeelt de commissie de bewijskracht
        als gering.
Tabel 33 Cohortonderzoek naar de relatie tussen de glycemische index en glycemische belasting en het risico op
darmkanker.
                   Blootstelling           Aantal        Follow up    N          N cases     RR          95% b.i.a
                                           cohorten      tijd (jaren)
Meta-analyse glycemische index
WCRF 2010 13 /     Hoge ten opzichte       10               7-20      994.154    12.382       1,07b      0,99-1,16
           82
Aune 2012          van lage
                   glycemische index
                                                                                                  b
                   Per 10 glycemische      10                                                 1,07       0,99-1,15
                   index eenheden
          79
Choi 2012          Hoge ten opzichte       10               5-21      n.g.c      16.793       1,08       1,00-1,17
                   van lage
                   glycemische index
a
       Betrouwbaarheidsinterval.
b
       Er waren aanwijzingen voor matige heterogeniteit tussen de onderzoeken.
c
       Niet gerapporteerd.
        *
          De meta-analyses verschillen in het aantal cohorten omdat soms mannen en vrouwen uit een cohort
        samen worden geanalyseerd en soms apart
        Pagina 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>        Verteerbare koolhydraten
        GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
        Glycemische belasting en het risico op darmkanker
        Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen glycemische belasting en het risico op darmkanker.
        Aspect                       Toelichting
        Beschikbare onderzoeken      2 meta-analyses vanaf het WCRF-update report uit 2010 met 12
                                     cohortonderzoeken
        Heterogeniteit               Ja (I2 toets), vermindert door uitsluiting van een of twee onderzoeken
        Schatter verband             RR=0,99 (0,90-1,09) tot 1,00 (0,91-1,10) bij hoge t.o.v. lage belasting
        Onderzochte populatie        Europa, Noord-Amerika en Azië
        Conclusie: Een verband tussen de glycemische belasting en het risico op
        darmkanker is onwaarschijnlijk.
        Toelichting
        De update van het WCRF-rapport levert geen aanwijzingen voor een verband tussen
        de glycemische belasting en het risico op darmkanker (tabel 34).13,82 De commissie
        heeft drie recente meta-analyses gevonden.79,82,83 De negen onderzoeken die Galeone
        en collega’s beschrijven worden samen met drie andere cohortonderzoeken ook door
        Choi en collega’s en Aune en collega’s beschreven. Daarom blijft de meta-analyse van
        Galeone en collega’s hier verder buiten beschouwing.83
              De andere twee meta-analyses leveren geen aanwijzingen voor een verband. In beide
        was sprake van matige heterogeniteit, die door uitsluiting van een onderzoek verminderde,
        zonder dat de risicoschatting sterk veranderde.79,82 Aune en collega’s beschrijven dat in
        zeven van de 12 cohortonderzoeken is gecorrigeerd voor (graan-) vezel.82
              Omdat de risicoschattingen voor de glycemische belasting in de buurt van de één
        liggen, concludeert de commissie dat een verband tussen de glycemische belasting en
        het risico op darmkanker onwaarschijnlijk is.
Tabel 34 Cohortonderzoek naar de relatie tussen de glycemische belasting en het risico op darmkanker.
                   Blootstelling          Aantal         Follow up      N              N cases    RR        95% b.i.a
                                          cohorten       tijd (jaren)
Meta-analyse glycemische belasting
WCRF 2010 13 /     Hoge ten opzichte      12                7-20        1.234.282      15.377     1,00 b    0,91-1,10
           82
Aune 2012          van lage
                   glycemische
                   belasting
                                                                                                      b
                   Per 50 glycemische     12                                                      1,01      0,95-1,08
                   belasting eenheden
          79
Choi 2012          Hoge ten opzichte      12                5-21        n.g.c          16.793     0,99b     0,90-1,09
                   van lage
                   glycemische
                   belasting
a
       Betrouwbaarheidsinterval.
b
       Er waren aanwijzingen voor matige heterogeniteit tussen de onderzoeken.
c
       Niet gerapporteerd.
        Pagina 58
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>    Verteerbare koolhydraten
    GEZONDHEIDSRAAD                      Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.5 Conclusie
    Een voeding met een glycemische index van 85 hangt bij vrouwen in het algemeen, en
    vrouwen met een hoge BMI in het bijzonder, samen met een ongeveer 10% hoger
    risico op coronaire hartziekten ten opzichte van een glycemische index van 70. De
    glycemische index hangt per 5 eenheden samen met een ongeveer 10% hoger risico
    op diabetes mellitus type 2, wat grotendeels beperkt lijkt tot Noord-Amerikaanse
    landen. De bewijskracht voor beide verbanden is groot.
          Ook hangt een hoge glycemische index samen met een hoger risico op
    borstkanker en darmkanker. De bewijskracht hiervoor is gering.
          Het verband tussen de glycemische index en het risico op coronaire hartziekten is
    bij mannen niet eenduidig.
    Een voeding met een glycemische belasting van 225 eenheden hangt bij vrouwen in
    het algemeen, en in het bijzonder bij vrouwen met een hoge BMI, samen met een
    ongeveer 30% hoger risico op coronaire hartziekten ten opzichte van een glycemische
    belasting van 135 eenheden. De glycemische belasting hangt per 20 eenheden samen
    met een ongeveer 5% hoger risico op diabetes mellitus type 2. De bewijskracht voor
    beide verbanden is groot.
          Ook hangt een hoge glycemische belasting samen met een hoger risico op
    borstkanker. De bewijskracht hiervoor is gering.
          Een verband tussen de glycemische belasting en het risico op darmkanker is
    onwaarschijnlijk, evenals een verband met coronaire hartziekten bij mannen in het
    algemeen.
          Er is te weinig onderzoek om een conclusie te trekken over het verband tussen de
    glycemische index of glycemische belasting en het risico op beroerte.
    Pagina 59
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>    Verteerbare koolhydraten
    GEZONDHEIDSRAAD                      Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
4   Conclusies en bestaande richtlijnen en normen
4.1 Conclusies relevant voor de richtlijnen
    Bij de afleiding van de Richtlijnen goede voeding stelt de commissie effecten en
    verbanden met een grote bewijskracht centraal.
    Mono-, di en polysachariden
    Effecten met een grote bewijskracht zijn de volgende:
        de isoenergetische vervanging van 15 energieprocent mono- en disachariden door
         polysachariden in de vorm van zetmeel verlaagt het LDL-cholesterol met 0,25
         mmol/l
        onder ad libitum omstandigheden verhoogt een 17 energieprocent hogere inname
         van mono- en disachariden uit met name suikerhoudende dranken binnen 2,5
         maand het lichaamsgewicht met 1 kilogram.
    Het is onwaarschijnlijk dat er een effect is van:
        de isoenergetische vervanging van mono- en disachariden door polysachariden op
         de systolische bloeddruk
        isoenergetische vervanging van fructose door andere koolhydraten op de
         systolische bloeddruk
        de isoenergetische vervanging van mono- en disachariden door andere
         macronutriënten op het lichaamsgewicht
        de isoenergetische vervanging van fructose door andere koolhydraten op het
         lichaamsgewicht.
    Het is onwaarschijnlijk dat er een verband is tussen:
        de inname van lactose en het risico op diabetes mellitus type 2.
    Glycemische index en belasting
    Een effect met een grote bewijskracht is het volgende:
        een isoenergetische verlaging van de glycemische index met ongeveer 20
         eenheden in combinatie met een hogere vezelinname verlaagt het LDL-cholesterol
         met 0,2 mmol/l
        een verlaging van de glycemische index met 15 eenheden vermindert onder ad
         libitum omstandigheden het lichaamsgewicht met 1 kilogram.
    Verbanden met een grote bewijskracht zijn de volgende:
        een voeding met een glycemische index van 85 hangt bij vrouwen in het
         algemeen, en bij vrouwen met een hoge BMI in het bijzonder, samen met een
    Pagina 60
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>Verteerbare koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                      Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
     ongeveer 10% hoger risico op coronaire hartziekten ten opzichte van een
     glycemische index van 70
    de glycemische index hangt per 5 eenheden samen met een ongeveer 10% hoger
     risico op diabetes mellitus type 2, wat grotendeels beperkt lijkt tot Noord-
     Amerikaanse landen
    een voeding met een glycemische belasting van 225 eenheden hangt bij vrouwen
     in het algemeen, en in het bijzonder bij vrouwen met een hoge BMI, samen met
     een ongeveer 30% hoger risico op coronaire hartziekten ten opzichte van een
     glycemische belasting van 135 eenheden
    de glycemische belasting hangt per 20 eenheden samen met een ongeveer 5%
     hoger risico op diabetes mellitus type 2.
Het is onwaarschijnlijk dat er een effect is van:
    een isoenergetische verlaging van de glycemische index bij een constante inname
     van vezel op LDL-cholesterol
    een isoenergetische verlaging van de glycemische index of belasting op de
     systolische bloeddruk
    een isoenergetische verlaging van de glycemische index of belasting op het
     lichaamsgewicht.
Het is onwaarschijnlijk dat er een verband is tussen:
    de glycemische belasting en het risico op darmkanker
    de glycemische belasting en het risico op coronaire hartziekten bij mannen in het
     algemeen.
De glycemische index en glycemische belasting van een voeding worden niet alleen
bepaald door de hoeveelheid en type koolhydraten in een voeding, ze zijn ook
afhankelijk van bijvoorbeeld de hoeveelheid vezel in een voeding. De effecten van de
glycemische index en belasting kunnen worden verklaard door effecten van
koolhydraten en vezel en het is de vraag of er na correctie voor vezel nog een effect
resteert.
Pagina 61
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>Verteerbare koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Literatuur
1     EFSA Panel on Dietetic Products Nutrition and Allergies. Scientific opinion on dietary reference
      values for carbohydrates and dietary fibre. EFSA Journal 2010; 8(3): 1462.
2     Sluik D, Engelen A, Feskens E. Suikerconsumptie in Nederland: Basisrapport met resultaten uit de
      Nederlandse Voedselconsumptiepeiling 2007-2010. Wageningen University: Wageningen; 2013.
3     Saris WH. Sugars, energy metabolism, and body weight control. Am J Clin Nutr 2003; 78(4): 850S-
      857S.
4     White JS. Straight talk about high-fructose corn syrup: what it is and what it ain't. Am J Clin Nutr
      2008; 88(6): 1716S-1721S.
5     Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding 2006. Den Haag: Gezondheidsraad; 2006: publicatie
      nr 2006/21.
6     Atkinson FS, Foster-Powell K, Brand-Miller JC. International tables of glycemic index and glycemic
      load values: 2008. Diabetes Care 2008; 31(12): 2281-2283.
7     Jenkins DJ, Wolever TM, Taylor RH, Barker H, Fielden H, Baldwin JM e.a. Glycemic index of foods:
      a physiological basis for carbohydrate exchange. Am J Clin Nutr 1981; 34(3): 362-366.
8     FAO/WHO. Carbohydrates in human nutrition. Report of a joint FAO/WHO expert consulation.
      Rome: FAO; 1998: FAO Food and Nutrition Papers 66.
9     Geurts M, Beukers M, Buurma-Rethans E,van Rossum C. Consumptie van een aantal
      voedingsmiddelengroepen en nutriënten door de Nederlandse bevolking. Resultaten van VCP
      2007-2010. Bilthoven: RIVM; 2015.
10    Hauner H, Bechthold A, Boeing H, Bronstrup A, Buyken A, Leschik-Bonnet E e.a. Evidence-based
      guideline of the German Nutrition Society: carbohydrate intake and prevention of nutrition-related
      diseases. Ann Nutr Metab 2012; 60 Suppl 1: 1-58.
11    Sonestedt E, Overby NC, Laaksonen DE, Birgisdottir BE. Does high sugar consumption exacerbate
      cardiometabolic risk factors and increase the risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease?
      Food Nutr Res 2012; 56(19104).
12    World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research. Food, nutrition, physical
      activity, and the prevention of cancer: a global perspective. Washington D.C.: AICR; 2007.
13    Norat T, Chan DS, Lau R, Aune D, Vieira R. WCRF/AIRC Systematic literature review continuous
      update project report. The associations between food, nutrition, physical activity and risk of
      colorectal cancer. http://www.dietandcancerreport.org/ geraadpleegd: 30-8-2012.
Pagina 62
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>Verteerbare koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
14    Norat T, Chan DS, Lau R, Vieira R, Thompson R. WCRF/AIRC Systematic literature review
      continuous update project report. The associations between food, nutrition, physical activity and risk
      of breast cancer. http://www.dietandcancerreport.org/ geraadpleegd: 30-8-2012.
15    Te Morenga LA, Howatson AJ, Jones RM, Mann J. Dietary sugars and cardiometabolic risk:
      systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of the effects on blood
      pressure and lipids. Am J Clin Nutr 2014; 100(1): 65-79.
16    Njike VY, Faridi Z, Shuval K, Dutta S, Kay CD, West SG e.a. Effects of sugar-sweetened and
      sugar-free cocoa on endothelial function in overweight adults. Int J Cardiol 2011; 149(1): 83-88.
17    Ha V, Sievenpiper JL, de Souza RJ, Chiavaroli L, Wang DD, Cozma AI e.a. Effect of fructose on
      blood pressure: a systematic review and meta-analysis of controlled feeding trials. Hypertension
      2012; 59(4): 787-795.
18    Te Morenga L, Mallard S, Mann J. Dietary sugars and body weight: systematic review and meta-
      analyses of randomised controlled trials and cohort studies. BMJ 2013; 346: e7492.
19    Dolan LC, Potter SM, Burdock GA. Evidence-based review on the effect of normal dietary
      consumption of fructose on development of hyperlipidemia and obesity in healthy, normal weight
      individuals. Crit Rev Food Sci Nutr 2010; 50(1): 53-84.
20    Vermunt SH, Pasman WJ, Schaafsma G, Kardinaal AF. Effects of sugar intake on body weight: a
      review. Obes Rev 2003; 4(2): 91-99.
21    de la Hunty A, Gibson S, Ashwell M. A review of the effectiveness of aspartame in helping with
      weight control. Br Nutr Found Nutr Bull 2006; 31: 115-128.
22    Sievenpiper JL, de Souza RJ, Mirrahimi A, Yu ME, Carleton AJ, Beyene J e.a. Effect of fructose on
      body weight in controlled feeding trials: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med
      2012; 156(4): 291-304.
23    Wiebe N, Padwal R, Field C, Marks S, Jacobs R, Tonelli M. A systematic review on the effect of
      sweeteners on glycemic response and clinically relevant outcomes. BMC Med 2011; 9: 123.
24    Schwingshackl L, Hoffmann G. Long-term effects of low glycemic index/load vs. high glycemic
      index/load diets on parameters of obesity and obesity-associated risks: a systematic review and
      meta-analysis. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2013; 23(8): 699-706.
25    Sloth B, Krog-Mikkelsen I, Flint A, Tetens I, Bjorck I, Vinoy S e.a. No difference in body weight
      decrease between a low-glycemic-index and a high-glycemic-index diet but reduced LDL
      cholesterol after 10-wk ad libitum intake of the low-glycemic-index diet. Am J Clin Nutr 2004; 80(2):
      337-347.
Pagina 63
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>Verteerbare koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
26    Frost GS, Brynes AE, Bovill-Taylor C, Dornhorst A. A prospective randomised trial to determine the
      efficacy of a low glycaemic index diet given in addition to healthy eating and weight loss advice in
      patients with coronary heart disease. Eur J Clin Nutr 2004; 58(1): 121-127.
27    Pal S, Lim S, Egger G. The effect of a low glycaemic index breakfast on blood glucose, insulin, lipid
      profiles, blood pressure, body weight, body composition and satiety in obese and overweight
      individuals: a pilot study. J Am Coll Nutr 2008; 27(3): 387-393.
28    Kelly S, Frost G, Whittaker V, Summerbell C. Low glycaemic index diets for coronary heart disease.
      Cochrane Database Syst Rev 2008;(4): CD004467.
29    Goff LM, Cowland DE, Hooper L, Frost GS. Low glycaemic index diets and blood lipids: a
      systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis
      2013; 23(1): 1-10.
30    Opperman AM, Venter CS, Oosthuizen W, Thompson RL, Vorster HH. Meta-analysis of the health
      effects of using the glycaemic index in meal-planning. Br J Nutr 2004; 92(3): 367-381.
31    Fleming P, Godwin M. Low-glycaemic index diets in the management of blood lipids: a systematic
      review and meta-analysis. Fam Pract 2013; 30(5): 485-491.
32    Thomas DE, Elliott EJ, Baur L. Low glycaemic index or low glycaemic load diets for overweight and
      obesity. Cochrane Database Syst Rev 2007;(3): CD005105.
33    Juanola-Falgarona M, Salas-Salvado J, Ibarrola-Jurado N, Rabassa-Soler A, Diaz-Lopez A,
      Guasch-Ferre M e.a. Effect of the glycemic index of the diet on weight loss, modulation of satiety,
      inflammation, and other metabolic risk factors: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2014;
      100(1): 27-35.
34    Livesey G, Taylor R, Hulshof T, Howlett J. Glycemic response and health--a systematic review and
      meta-analysis: relations between dietary glycemic properties and health outcomes. Am J Clin Nutr
      2008; 87(1): 258S-268S.
35    Bouche C, Rizkalla SW, Luo J, Vidal H, Veronese A, Pacher N e.a. Five-week, low-glycemic index
      diet decreases total fat mass and improves plasma lipid profile in moderately overweight
      nondiabetic men. Diabetes Care 2002; 25(5): 822-828.
36    Brynes AE, Mark EC, Ghatei MA, Dornhorst A, Morgan LM, Bloom SR e.a. A randomised four-
      intervention crossover study investigating the effect of carbohydrates on daytime profiles of insulin,
      glucose, non-esterified fatty acids and triacylglycerols in middle-aged men. Br J Nutr 2003; 89(2):
      207-218.
37    Wolever TM, Mehling C. High-carbohydrate-low-glycaemic index dietary advice improves glucose
      disposition index in subjects with impaired glucose tolerance. Br J Nutr 2002; 87(5): 477-487.
Pagina 64
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>Verteerbare koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
38    de Rougemont A, Normand S, Nazare JA, Skilton MR, Sothier M, Vinoy S e.a. Beneficial effects of
      a 5-week low-glycaemic index regimen on weight control and cardiovascular risk factors in
      overweight non-diabetic subjects. Br J Nutr 2007; 98(6): 1288-1298.
39    Aston LM, Stokes CS, Jebb SA. No effect of a diet with a reduced glycaemic index on satiety,
      energy intake and body weight in overweight and obese women. Int J Obes (Lond ) 2008; 32(1):
      160-165.
40    Gogebakan O, Kohl A, Osterhoff MA, van Baak MA, Jebb SA, Papadaki A e.a. Effects of weight
      loss and long-term weight maintenance with diets varying in protein and glycemic index on
      cardiovascular risk factors: the diet, obesity, and genes (DiOGenes) study: a randomized,
      controlled trial. Circulation 2011; 124(25): 2829-2838.
41    Ocké MC, Bueno-de-Mesquita HB, Pols MA, Smit HA, van Staveren WA, Kromhout D. The Dutch
      EPIC food frequency questionnaire. II. Relative validity and reproducibility for nutrients. Int J
      Epidemiol 1997; 26 Suppl 1: S49-S58.
42    Willett WC, Sampson L, Stampfer MJ, Rosner B, Bain C, Witschi J e.a. Reproducibility and validity
      of a semiquantitative food frequency questionnaire. Am J Epidemiol 1985; 122(1): 51-65.
43    Rimm EB, Giovannucci EL, Stampfer MJ, Colditz GA, Litin LB, Willett WC. Reproducibility and
      validity of an expanded self-administered semiquantitative food frequency questionnaire among
      male health professionals. Am J Epidemiol 1992; 135(10): 1114-1126.
44    Bingham SA, Gill C, Welch A, Day K, Cassidy A, Khaw KT e.a. Comparison of dietary assessment
      methods in nutritional epidemiology: weighed records v. 24 h recalls, food-frequency questionnaires
      and estimated-diet records. Br J Nutr 1994; 72(4): 619-643.
45    Liu S, Willett WC, Stampfer MJ, Hu FB, Franz M, Sampson L e.a. A prospective study of dietary
      glycemic load, carbohydrate intake, and risk of coronary heart disease in US women. Am J Clin
      Nutr 2000; 71(6): 1455-1461.
46    Rebello SA, Koh H, Chen C, Naidoo N, Odegaard AO, Koh WP e.a. Amount, type, and sources of
      carbohydrates in relation to ischemic heart disease mortality in a Chinese population: a prospective
      cohort study. Am J Clin Nutr 2014; 100(1): 53-64.
47    Tasevska N, Jiao L, Cross AJ, Kipnis V, Subar AF, Hollenbeck A e.a. Sugars in diet and risk of
      cancer in the NIH-AARP Diet and Health Study. Int J Cancer 2012; 130(1): 159-169.
48    Hodge AM, English DR, O'Dea K, Giles GG. Glycemic index and dietary fiber and the risk of type 2
      diabetes. Diabetes Care 2004; 27(11): 2701-2706.
49    Janket SJ, Manson JE, Sesso H, Buring JE, Liu S. A prospective study of sugar intake and risk of
      type 2 diabetes in women. Diabetes Care 2003; 26(4): 1008-1015.
Pagina 65
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>Verteerbare koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
50    Meyer KA, Kushi LH, Jacobs DR, Jr., Slavin J, Sellers TA, Folsom AR. Carbohydrates, dietary fiber,
      and incident type 2 diabetes in older women. Am J Clin Nutr 2000; 71(4): 921-930.
51    Montonen J, Jarvinen R, Knekt P, Heliovaara M, Reunanen A. Consumption of sweetened
      beverages and intakes of fructose and glucose predict type 2 diabetes occurrence. J Nutr 2007;
      137(6): 1447-1454.
52    Schulze MB, Schulz M, Heidemann C, Schienkiewitz A, Hoffmann K, Boeing H. Carbohydrate
      intake and incidence of type 2 diabetes in the European Prospective Investigation into Cancer and
      Nutrition (EPIC)-Potsdam Study. Br J Nutr 2008; 99(5): 1107-1116.
53    Ahmadi-Abhari S, Luben RN, Powell N, Bhaniani A, Chowdhury R, Wareham NJ e.a. Dietary intake
      of carbohydrates and risk of type 2 diabetes: the European Prospective Investigation into Cancer-
      Norfolk study. Br J Nutr 2013; 111(2): 342-352.
54    Sluijs I, Beulens JW, van der Schouw YT, van der A DL, Buckland G, Kuijsten A e.a. Dietary
      glycemic index, glycemic load, and digestible carbohydrate intake are not associated with risk of
      type 2 diabetes in eight European countries. J Nutr 2013; 143(1): 93-99.
55    Nielsen TG, Olsen A, Christensen J, Overvad K, Tjonneland A. Dietary carbohydrate intake is not
      associated with the breast cancer incidence rate ratio in postmenopausal Danish women. J Nutr
      2005; 135(1): 124-128.
56    Silvera SA, Jain M, Howe GR, Miller AB, Rohan TE. Dietary carbohydrates and breast cancer risk:
      a prospective study of the roles of overall glycemic index and glycemic load. Int J Cancer 2005;
      114(4): 653-658.
57    Terry P, Giovannucci E, Michels KB, Bergkvist L, Hansen H, Holmberg L e.a. Fruit, vegetables,
      dietary fiber, and risk of colorectal cancer. J Natl Cancer Inst 2001; 93(7): 525-533.
58    Terry PD, Jain M, Miller AB, Howe GR, Rohan TE. Glycemic load, carbohydrate intake, and risk of
      colorectal cancer in women: a prospective cohort study. J Natl Cancer Inst 2003; 95(12): 914-916.
59    Roberts-Thomson IC, Ryan P, Khoo KK, Hart WJ, McMichael AJ, Butler RN. Diet, acetylator
      phenotype, and risk of colorectal neoplasia. Lancet 1996; 347(9012): 1372-1374.
60    Bostick RM, Potter JD, Kushi LH, Sellers TA, Steinmetz KA, McKenzie DR e.a. Sugar, meat, and
      fat intake, and non-dietary risk factors for colon cancer incidence in Iowa women (United States).
      Cancer Causes Control 1994; 5(1): 38-52.
61    Chyou PH, Nomura AM, Stemmermann GN. A prospective study of colon and rectal cancer among
      Hawaii Japanese men. Ann Epidemiol 1996; 6(4): 276-282.
62    Higginbotham S, Zhang ZF, Lee IM, Cook NR, Giovannucci E, Buring JE e.a. Dietary glycemic load
      and risk of colorectal cancer in the Women's Health Study. J Natl Cancer Inst 2004; 96(3): 229-233.
Pagina 66
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>Verteerbare koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
63    Michaud DS, Fuchs CS, Liu S, Willett WC, Colditz GA, Giovannucci E. Dietary glycemic load,
      carbohydrate, sugar, and colorectal cancer risk in men and women. Cancer Epidemiol Biomarkers
      Prev 2005; 14(1): 138-147.
64    Levitan EB, Mittleman MA, Wolk A. Dietary glycemic index, dietary glycemic load, and incidence of
      heart failure events: a prospective study of middle-aged and elderly women. J Am Coll Nutr 2010;
      29(1): 65-71.
65    Livesey G, Taylor R, Livesey H, Liu S. Is there a dose-response relation of dietary glycemic load to
      risk of type 2 diabetes? Meta-analysis of prospective cohort studies. Am J Clin Nutr 2013; 97(3):
      584-596.
66    Bakel MM van, Slimani N, Feskens EJ, Du H, Beulens JW, van der Schouw YT e.a. Methodological
      challenges in the application of the glycemic index in epidemiological studies using data from the
      European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. J Nutr 2009; 139(3): 568-575.
67    Fan J, Song Y, Wang Y, Hui R, Zhang W. Dietary glycemic index, glycemic load, and risk of
      coronary heart disease, stroke, and stroke mortality: a systematic review with meta-analysis. PLoS
      One 2012; 7(12): e52182.
68    Liu S, Chou EL. Dietary glycemic load and type 2 diabetes: modeling the glucose-raising potential
      of carbohydrates for prevention. Am J Clin Nutr 2010; 92(4): 675-677.
69    Barclay AW, Petocz P, Millan-Price J, Flood VM, Prvan T, Mitchell P e.a. Glycemic index, glycemic
      load, and chronic disease risk--a meta-analysis of observational studies. Am J Clin Nutr 2008;
      87(3): 627-637.
70    Dong JY, Zhang YH, Wang P, Qin LQ. Meta-analysis of dietary glycemic load and glycemic index in
      relation to risk of coronary heart disease. Am J Cardiol 2012; 109(11): 1608-1613.
71    Mirrahimi A, de Souza RJ, Chiavaroli L, Sievenpiper JL, Beyene J, Hanley AJ e.a. Associations of
      glycemic index and load with coronary heart disease events: a systematic review and meta-analysis
      of prospective cohorts. J Am Heart Assoc 2012; 1(5): e000752.
72    Simila ME, Kontto JP, Mannisto S, Valsta LM, Virtamo J. Glycaemic index, carbohydrate
      substitution for fat and risk of CHD in men. Br J Nutr 2013; 110(9): 1704-1711.
73    Dong JY, Zhang L, Zhang YH, Qin LQ. Dietary glycaemic index and glycaemic load in relation to
      the risk of type 2 diabetes: a meta-analysis of prospective cohort studies. Br J Nutr 2011; 106(11):
      1649-1654.
74    Greenwood DC, Threapleton DE, Evans CE, Cleghorn CL, Nykjaer C, Woodhead C e.a. Glycemic
      index, glycemic load, carbohydrates, and type 2 diabetes: systematic review and dose-response
      meta-analysis of prospective studies. Diabetes Care 2013; 36(12): 4166-4171.
Pagina 67
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>Verteerbare koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
75    Bhupathiraju SN, Tobias DK, Malik VS, Pan A, Hruby A, Manson JE e.a. Glycemic index, glycemic
      load, and risk of type 2 diabetes: results from 3 large US cohorts and an updated meta-analysis.
      Am J Clin Nutr 2014; 100(1): 218-232.
76    Mulholland HG, Murray LJ, Cardwell CR, Cantwell MM. Dietary glycaemic index, glycaemic
      load and breast cancer risk: a systematic review and meta-analysis. Br J Cancer 2008; 99(7):
      1170-1175.
77    Gnagnarella P, Gandini S, La Vecchia C, Maisonneuve P. Glycemic index, glycemic load, and
      cancer risk: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2008; 87(6): 1793-1801.
78    Dong JY, Qin LQ. Dietary glycemic index, glycemic load, and risk of breast cancer: meta-analysis of
      prospective cohort studies. Breast Cancer Res Treat 2011; 126(2): 287-294.
79    Choi Y, Giovannucci E, Lee JE. Glycaemic index and glycaemic load in relation to risk of diabetes-
      related cancers: a meta-analysis. Br J Nutr 2012; 108(11): 1934-1947.
80    Romieu I, Ferrari P, Rinaldi S, Slimani N, Jenab M, Olsen A e.a. Dietary glycemic index and
      glycemic load and breast cancer risk in the European Prospective Investigation into Cancer and
      Nutrition (EPIC). Am J Clin Nutr 2012; 96(2): 345-355.
81    Sieri S, Pala V, Brighenti F, Pellegrini N, Muti P, Micheli A e.a. Dietary glycemic index, glycemic
      load, and the risk of breast cancer in an Italian prospective cohort study. Am J Clin Nutr 2007;
      86(4): 1160-1166.
82    Aune D, Chan DS, Lau R, Vieira R, Greenwood DC, Kampman E e.a. Carbohydrates, glycemic
      index, glycemic load, and colorectal cancer risk: a systematic review and meta-analysis of cohort
      studies. Cancer Causes Control 2012; 23(4): 521-535.
83    Galeone C, Pelucchi C, La Vecchia C. Added sugar, glycemic index and load in colon cancer risk.
      Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2012; 15(4): 368-373.
Pagina 68
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>  Verteerbare koolhydraten
  GEZONDHEIDSRAAD                        Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
A De commissie
      prof. dr. ir. D. Kromhout, vicevoorzitter Gezondheidsraad (tot 1 januari 2015), Den
       Haag, voorzitter
      prof. dr. ir. J. Brug, hoogleraar epidemiologie, VU medisch centrum, Amsterdam
      prof. dr. A.W. Hoes, hoogleraar klinische epidemiologie en huisartsgeneeskunde,
       Universitair Medisch Centrum Utrecht
      dr. J.A. Iestra, voedingskundige, Universitair Medisch Centrum Utrecht
      prof. dr. H. Pijl, hoogleraar diabetologie, Leids Universitair Medisch Centrum, lid
       (tot 1 april 2015), adviseur (vanaf 1 april 2015)
      prof. dr. J.A. Romijn, hoogleraar inwendige geneeskunde, Academisch Medisch
       Centrum, Amsterdam
      prof. dr. ir. J.C. Seidell, hoogleraar voeding en gezondheid, Vrije Universiteit,
       Amsterdam
      prof. dr. ir. P. van 't Veer, hoogleraar voeding, volksgezondheid en duurzaamheid,
       Wageningen Universiteit en Research Centrum, lid (tot 1 juni 2015), adviseur
       (vanaf 1 juni 2015)
      prof. dr. ir. M. Visser, hoogleraar gezond ouder worden, Vrije Universiteit en VU
       medisch centrum, Amsterdam
      prof. dr. J.M. Geleijnse, hoogleraar voeding en cardiovasculaire ziekten,
       Wageningen Universiteit en Research Centrum, adviseur
      prof. dr. J.B van Goudoever, hoogleraar kindergeneeskunde, VU medisch centrum
       en Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, adviseur
      prof. dr. M.T.E. Hopman, hoogleraar integratieve fysiologie, Radboud universitair
       medisch centrum, Nijmegen, adviseur
      prof. dr. ir. R.P. Mensink, hoogleraar moleculaire voedingskunde, Universiteit
       Maastricht, adviseur
      prof. dr. ir. A.M.W.J. Schols, hoogleraar voeding en metabolisme bij chronische
       ziekten, Universiteit Maastricht, adviseur
      prof. dr. ir. M.H. Zwietering, hoogleraar levensmiddelenmicrobiologie, Wageningen
       Universiteit en Research Centrum, adviseur
      ir. C.A. Boot, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag,
       waarnemer
      dr. ir. J. de Goede, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
      dr. ir. C.J.K. Spaaij, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
      dr. ir. R.M. Weggemans, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
  Pagina 69
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Adviezen
De taak van de Ge­z ond­h eids­r aad lieden. Met enige regelmaat
is mi­n is­t ers en parlement te     brengt de Gezondheidsraad ook
advise­r en over vraag­s tukken op   ongevraag­d e adviezen uit, die
het gebied van de volksgezond­       een signale­r ende functie hebben.
heid. De meeste ad­v ie­z en die de  In sommige gevallen leidt een
Gezondheidsraad jaar­lijks uit­      signalerend advies tot het verzoek
brengt worden ge­s chre­v en op      van een minister om over dit
verzoek van een van de bewinds­      onderwerp verder te adviseren.
Aandachtsgebieden
Optimale                             Preventie                          Gezonde voeding
gezondheidszorg                      Met welke vormen van               Welke voedingsmiddelen
Wat is het optimale                  preventie valt er een              bevorderen een goede
resultaat van zorg                   aanzienlijke gezond-               gezondheid en welke
(cure en care) gezien                heidswinst te behalen?             brengen bepaalde gezond­
de risico’s en kansen?                                                  heidsri­s ico’s met zich mee?
Gezonde                              Gezonde arbeids­                   Innovatie en
leefomgeving                         omstandigheden                     kennisinfrastructuur
Welke invloeden uit                  Hoe kunnen werk-­                  Om kennis te kunnen
het milieu kunnen een                nemers beschermd                   oogsten op het gebied
positief of negatief                 worden tegen arbeids­              van de gezondheids­
effect hebben op de                  omstandigheden                     zorg moet er eerst
gezondheid?                          die hun gezondheid                 gezaaid worden.
                                     mogelijk schaden?
www.gezondheidsraad.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>