<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Ingezonden commentaren op het openbare concept van het
achtergronddocument Verteerbare koolhydraten
De volgende organisaties hebben commentaar ingestuurd:
  • Federatie Nederlandse Levensmiddelen Industrie
  • Kenniscentrum Suiker en Voeding
  • Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Van: Christine Grit
Verzonden: donderdag 25 juni 2015 17:25
Aan: GR_RGV2O15
Onderwerp: Respons op vierde serie achtergronddocumenten Gezondheidsraad RGV 2015
Geachte mevrouw/heer,
Bijgaand doe ik u onze opmerkingen en commentaren toekomen op basis van de vierde serie
achtergronddocumenten bij de nieuwe Richtlijnen goede voeding van de Gezondheidsraad.
Ik hoop dat dit document de Commissie van de GR behulpzaam kan zijn in het uiteindelijk formuleren
van de nieuwe Rgv.
Met vriendelijke groet,
Christine Grit
Manager Voeding & Gezondheid
FN LI
                                                     1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>                   Consultatie respons vierde ronde achtergrond docu men ten Gezondheidsraad
                   EGV        15   016      A
                   Notitie
                   Consultatierespons op 5 achtergronddocumenten
                   Onderwerp                  Achtergronddocumenten (1) Alcohol, (2) Uitwisseling van eiwit, vet en
                                               koolhydraten, (3) Verteerbare koolhydraten, (4) Verzadigde,
                                               enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren en (5) Zuivel.
                   Datum                1 18 juni 2015
                    Inleiding
                    Als eerste willen we ook bij deze vierde reeks achtergrond documenten de Commissie
                    bedanken voor het kunnen inzien van de Werkwijze en de achtergronddocumenten voor
                    de Richtlijnen goede voeding (Rgv) 2015. Ook bij deze set documenten willen we graag
                    de Commissie complimenteren met het vele werk dat hiertoe moet zijn uitgevoerd.
                    Wel valt het ons op dat naarmate er meer documenten komen, het steeds onduidelijker
                    wordt om overzicht te houden op de dwarsverbanden tussen voedingsstoffen,
                    voedingssupplementen, voedingsmiddelen en voedingspatronen. Vaak duiken
                    onderwerpen die (deels) al in een bepaald achtergronddocument zijn besproken ook op
                    andere plaatsen op. Een ander punt dat ons enigszins zorgen baart, is dat de keuze voor
                     de top 10 van ziekten er toe bij kan dragen dat bepaalde voedingsgerelateerde
                     aandoeningen niet of slechts heel beperkt zullen worden meegewogen bij het opstellen
                     van de Richtlijnen. Terwijl hier sprake is van aandoeningen die weliswaar niet in de top
                     10 voorkomen maar wel degelijk grote gevolgen kunnen hebben voor de
                     volksgezondheid. Weliswaar worden aandoeningen die heel specifiek zijn terug te
                     voeren op relaties met één voedingsstof en/of één voedingsmiddel wel genoemd in de
                     daarbij behorende achtergronddocumenten, in de uiteindelijke afweging zullen deze
                     weinig prominent naar voren komen. Eenvoudig omdat daar minder op zal worden gelet
                     maar ook omdat de aangehaalde studies en meta-analyses zijn uitgekozen om relaties
                     met de top 10 en de onderliggende bewijskracht, vast te stellen. De andere aandoeningen
                     worden vooral als ‘neven’ effect aangegeven in de studies. Gevolg kan zijn dat de
                     uiteindelijke Richtlijnen niet kunnen worden gebruikt om de risico’s op het verkrijgen
                     van die andere aandoeningen te verkleinen. Dat is toch wel bijzonder jammer omdat tot
                      nog toe de Richtlijnen goede voeding wél de basis vormden voor de advisering om de
                      risico’s op alle voedingsgerelateerde aandoeningen te verkleinen. We erkennen dat dit
                      een punt is dat terugverwijst naar de werkwijze en derhalve niet ter consultatie is
                      aangeboden. We hopen echter dat het nog wel zal worden meegenomen.
             F N II                                                           Respons consu1taie vierde ronde achtergronddocuinenten 1 1
FEDERATIE NEDERLANDSE
LEVE FLSMIDDEI LV
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>                    Consultatie respons vierde ronde achtergrond documenten Gezondheidsraad
                    Los van dit algemene aandachtspunt dat ons enige zorgen baart, maken we opnieuw
                    graag van de gelegenheid gebruik om te reageren op de verschillende
                    achtergronddocumenten die bij deze vierde ronde zijn verspreid voor consultatie. Alle 5
                    de achtergronddocumenten zijn in onze achterban doorgenomen waarbij uiteraard de
                    door de Commissie gestelde vragen zoveel mogelijk centraal hebben gestaan. De reacties
                    op de verschillende documenten volgen vanaf pagina 3 van deze consultatierespons. De
                    documenten worden in alfabetische volgorde behandeld, te beginnen bij ‘Alcohol’ en
                    eindigend bij ‘Zuivel’.
                    Voor de goede orde zij nog opgemerkt dat de aandachtspunten over de werkwijze die wij
                     in de respons op de eerste reeks achtergronddocumenten hebben weergegeven, ook op
                     deze reeks achtergronddocumenten van toepassing blijven.
             F N II                                                          Respons consultatie vierde ronde achtergronddocumenten 2
 FEOEPATIE NEDERLANDSE
[EsMIooEEN_INOU5RIt_J
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>                   Consultatie respons vierde ronde achtergrond documenten Gezondheidsraad
                   Verteerbare koolhydraten
                   Opmerkingen vooraf
                   Het valt ons op dat in plaats van suiker “sacharose” te noemen er gesproken wordt over
                   sucrose. Dat is echter de Engelse term voor sacharose, terwijl de achtergrond documenten
                   (inclusief deze) uitdrukkelijk in het Nederlands zijn opgesteld. Het zou correcter zijn om
                   de Nederlandse term te gebruiken voor suiker (sacharose).
                   Naar onze mening is het een goede zaak dat zeer precies wordt afgebakend wat wel en
                   wat niet tot de verteerbare koolhydraten behoort, en waarom bijvoorbeeld polyolen
                    (terecht) buiten beschouwing worden gelaten. Het is echter jammer dat alle zetmeel op
                    één hoop is gegooid, terwijl zetmeel uit twee verschillende polysacchariden bestaat
                    (amylose en amylopectine), afkomstig van verschillende botanische oorsprong. Als
                    mengsel zijn ze sterk gevoelig voor voedselmatrix effecten maar deze gevoeligheid is
                    soms ook van toepassing onafhankelijk van elkaar. Tevens speelt de bereidingswijze een
                    belangrijke rol. Het is daarom nogal kort door de bocht om bepaalde zetmeelrijke
                    producten in één van de categorieën laag, matig of hoog qua glycemische index in te
                    delen.
                    Wat de glycemische index betreft, betreuren we ook dat de verschillende mono- en
                    disacchariden niet zijn uitgesplitst naar GI. Immers, een deel van de aanbevelingen gaat
                    over die GI, en dan moet wel duidelijk zijn welke mono- en disaccriden nu in een hoge of
                    juist een lage index categorie vallen. Dat maakt ook uit voor de conclusies die uiteindelijk
                     worden getrokken.
                     Als producten of bronnen van verteerbare koolhydraten in een verkeerde GI categorie
                     zijn geplaatst, of als het afhankelijk is van de matrix of ze wel of niet in de juiste categorie
                     zijn geplaatst, dan is het onwenselijk dat er conclusies worden getrokken over mogelijke
                     gezondheidseffecten op basis van een dergelijke indeling.
                     We bevelen aan dat de Commissie het recent verschenen conceptrapport over
                     koolhydraten en gezondheid van de Britse Scientific Advisory Committee on Nutrition
                     (2014) erop naslaat voor een vergelijking.
                     De referentie:
                     Scientific Advisory Conimittee on Nutrition. Draft Carbohydrates and Health report.
                     1-366 (2014).
                      Gedetailleerd commentaar
                      Pagina 4, regel 65
                      Op basis van een rapport over de suikerconsumptie in Nederland, komen wij tot de
                      conclusie dat het stellen dat frisdranken en snoep de belangrijkste bronnen zijn van
                      sacharose te kort door de bocht is. Een en ander is onder meer afhankelijk van de leeftijd
                      van de doelgroep en van het geslacht van de doelgroep.
           F [‘1 II                                                           Respons consultatie vierde ronde achtergronddocurnenten 1 6
FEDERATIE NEDERLANDSE
LEVI NSMIUDEILN INDUStRIE
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>                    Consultatie respons vierde ronde achtergrond documenten Gezondheidsraad
                    Referentie:
                    Sluik D., Engelen, A. en Feskens E.J.M., Suikerconsumptie in Nederland (2013)1.
                     Pagina 5, Regels 65-66
                     Het is correct dat melksuiker (lactose) van nature alleen in zuivelproducten voorkomt.
                     Echter, lactose wordt ook toegevoegd aan levensmiddelen, bijvoorbeeld als draagstof
                     voor bepaalde hulpstoffen en als ‘bulking agent’. Daarenboven wordt lactose veel
                     gebruikt als draagstof in medicijnen.
                     Pagina 5, regels 85-91
                     Ter illustratie van één van de eerder aangekaarte algemene punten. Als men corrigeert
                     voor de referentie wit brood zijn zowel witte rijst, bruine rijst als gekookte aardappelen
                     producten met een matige CI. Zelfs zonder correcties voor de voedselmatrix effecten of
                     de temperatuur van serveren, blijkt het te kort door de bocht te zijn om een indeling 1-op-
                     1 over te nemen van één specifieke bron (in dit geval de FAO/ WHO).
                     Pagina 7, regels 135-136
                     Dit betreft tabel 2. De gegevens die hier worden weergegeven, zijn niet hetzelfde als die
                     welke worden gehanteerd in het achtergronddocument over de uitwisseling van
                     eiwitten, vetten en koolhydraten. Deze die hier staan, lijken de juiste te zijn.
                      Pagina 8, regel 182
                      (1) moet worden vervangen door (2).
                      Pagina 11, regels 250-253
                      Zoals in eerdere commentaren aangegeven, denken wij dat het positief is om
                      onderzoeken bij onderzoekspopulaties die lijden aan bepaalde aandoeningen die
                      gerelateerd zijn de vast te stellen effecten, mee te nemen in de achtergronddocumenten.
                      Het is daarbij echter wel van belang dat dit bij het trekken van conclusies wordt erkend
                      en vermeld. In de conclusie over het vervangen van mono- en disacchariden staat dit er
                      echter niet bij, terwijl de meeste onderzoeken die in de metaq-analyse aan bod komen
                      voornamelijk mensen zijn met overgewicht of hyperinsulinemie.
                       We hebben ook vragen over de gehanteerde fructosegehaltes in enkele van de studies. In
                       Nederland is een consumptie van 2Oen% fructoise extreem hoog. In hoeverre er ook
                       sprake is van een LDL-verlagend effect in Nederland is zeer de vraag omdat de 15 en%
                       mono- en disacchariden veel minder fructose zal bevatten dan in de studies. Onzes
                       inziens is de conclusie onvoldoende specifiek en is de bewijskracht minder sterk dan
                       ‘groot’.
                       Pagina 12, regels 271-275
                       1  Het rapport is voor iedereen te downloaden op:
                        htp:/ /www.lseiiniscentru msuiLer.nI/ puL’licatics/ vcp/#34/z.
           F F’1 II                                                            Respons consultatie vierde ronde achtergronddocurnenten 1 7
FEDERATIE NEDERLANDSE
LEVENSMIIJOEI EN 1NOV51 Rit
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>                    Consultatie respons nierde ronde achtergrond documenten Gezondheidsraad
                    Er zijn geen vijf interventieventieonderzoeken die geen verschil in gewichtsverandering
                    rapporteren. Het zijn er vier.
                    Pagina 15, regels 376-378
                     Deze conclusie is tamelijk vaag: wat houdt een “lagere” inname concreet in, en ten
                     opzichte van wat? En om hoeveel gewichtsvermindering gaat het?
                     Pagina 17, regel 405
                     Het is hogere, niet hogerre.
                     Pagina 17, regels 407-410
                     Wij vragen ons af of de getrokken conclusie met bewijskracht ‘hoog’, nog steeds zo hard
                     zou zijn als er meer dan twee studies zouden zijn die langer duurden dan twee maanden.
                     Onzes inziens is er evenmin een effect dat rechtstreeks is terug te voeren op de mono- en
                     disacchariden als zodanig maar om een effect dat een gevolg is van een hogere calorische
                     inname.
                     Pagina 22, regels 531-537
                     De Commissie meldt op pagina 23 (regels 593-595) dat het effect van een voeding met een
                     lage, gemiddelde of hoge GI op het LDL-cholesterol niet significant verschilde als de
                     vezelinname gelijk was. Het cholesterolverlagende effect van de studies is een vezeleffect
                     en is niet terug te voeren op verschillen in GI. Het is ons onduidelijk waarom dan niet
                     uitsluitend het vezel effect wordt gezien als één met een grote bewijskracht, los van de
                     GI. Het verlagen van de GI heeft op zichzelf waarschijnlijk geen effect, zoals in conclusie
                     2. wordt aangegeven.
                      Pagina 26, regels 652-654
                      Hier wordt geïmpliceerd dat alleen de CI, onafhankelijk van de hoeveelheid
                      voedingsvezel een effect heeft op het lichaamsgewicht. Er wordt zelfs een grote
                      bewijskracht aan toegekend. Dat lijkt wat voorbarig omdat het onduidelijk is of het effect
                      kan worden toegeschreven aan de GI, voedingsvezel of een combinatie daarvan.
                      Pagina 32, regels 794-795
                      Waarom is er voor gekozen het verband tussen mono- en disachariden en het risico op
                      diabetes mellitus type 2 niet eenduidig te noemen? Bij het doornemen van de resultaten
                      lijkt er eerder sprake te zijn van een risicoverlagend dan van een risicoverhogend effect
                      op diabetes type II. Nu gaat het wellicht te ver om dat te concluderen op basis van de
                      twee studies die dat uitwijzen (de anderen laten geen effect zien) te stellen dat er sprake
                      is van een irivers verband. Maar het lijkt eerder dat er geen verband is, dan dat er sprake
                      is van een positief verband. Dat zou in de uiteindelijke conclusie tot uitdrukking moeten
                      komen.
                      Pagina 33, regels 817-818
                       Ook hier wordt geconcludeerd dat het verband tussen inname en risico niet eenduidig is.
                       Echter, geen van de studies laten een significant hoger risico zien op diabetes type II bij
           F N II                                                             Respons consultatie vierde ronde achtergronddocurnenten 1 8
FEOERATIE NEORLANflSE
L(VENSMI[)OEIIN INflUS1IF
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>                  Consultatie respons vierde ronde achtergrond documenten Gezondheidsraad
                  een hoge inname van sacharose. Er is dus veeleer sprake van een onwaarschijnlijk dan
                  van een niet eenduidig verband.
                   Pagina 37, regels 897-899
                   Wij vragen ons af waarom de Commissie stelt dat er te weinig onderzoek is om een
                   uitspraak te doen over het verband tussen de inname van mono- en disachariden,
                   sacharose of fructose en het risico op borstkanker terwijl er in totaal van 6 studies sprake
                   is, terwijl de Commissie tot de conclusie komt dat het verband tussen lactose en dit risico
                   onwaarschijnlijk is op basis van 3 studies. Het verband is onzes inziens onwaarschijnlijk.
                   Pagina 46, regel 1090
                   Het woord “geven” wordt herhaald waar dit niet juist is (lijkt een “knip en plak” foutje).
                   Pagina 47, regel 1122
                   Het lidwoord “een” voor overgewicht moet worden weggelaten.
                    Pagina 51, regels 1237-1240
                    Hoewel we het toejuichen dat er veel internationaal onderzoek wordt gebruikt bij het
                    ontwikkelen van nieuwe richtlijnen, hebben we er twijfels bij of een effect dat zich zou
                    beperken tot Noord-Amerikaanse landen, relevant is voor het komen tot een afweging
                    over de Nederlandse richtlijnen. Eerder zou het op de weg liggen van de Commissie om
                    na te gaan waar dit verschil in effect tussen Nood Amerika en de rest van de wereld
                    vandaan komt. En als dit laatste niet is te achterhalen, om dan de conclusie buiten
                    beschouwing te laten.
           FN L1                                                             Respons consultatie vierde ronde achtergronddocumenten 1 9
FEDERATIE NEDERLANDSE
LEVE N5MIDDEIEN
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Van: Andries Olie
Verzonden: donderdag 18juni 2015 16:15
Aan: GR_RGV2O15
Onderwerp: Commentaar achtergronddocumenten Verteerbare koolhydraten & Uitwisseling van
eiwit, vet en koolhydraten
Geachte heer/mevrouw,
Namens onze directeur, dr.ir. Janine Verheesen, stuur ik u hierbij ons commentaar op de volgende
achterg ronddocumenten:
-         Verteerbare koolhydraten;
-         Uitwisseling van eiwit, vet en koolhydraten.
Mocht u nog verdere vragen of opmerkingen hebben dan horen wij dit graag.
Vriendelijke groet,
And ries Olie
Manager voeding en gezondheid
   1< E N F 1 S C E N T R U M
 suiker & voeding
Amsterdamsestraatweg 39A
3744 MA Baarn
Website: www.suikerinfo.nl / www.kenniscentrumsuiker.nl
Twitter: www.twitter.com/suikerinfo / www.twitter.com/suikerenvoeding
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>Commentaar achtergronddocument Richtlijnen goede voeding 2015
Verteerbare koolhydraten
Kenniscentrum suiker & voeding (KSV) is verheugd dat de Commissie de gelegenheid biedt
commentaar te leveren op de achtergronddocumenten voor de Richtlijnen goede voeding 2015. De
achtergronddocumenten zien er gedegen uit met een solide wetenschappelijke onderbouwing en
uitleg. Consultatie kan de onderbouwing verder versterken en verbeteren. Graag maken wij daarom
van de gelegenheid gebruik om te reageren op het achtergronddocument ‘Verteerbare
koolhydraten’. Eerst geven we de kleine redactionele foutjes aan, daarna de algemene en
inhoudelijke opmerkingen, gevolgd door de referenties.
Redactionele fouties:
2.1        Pagina 8, regel 182: er staat: (1), maar er hoort (2) te staan
2.1.3.     Pagina 17, regel 405: er staat hogerre i.p.v. hogere
3.4.2.     Pagina 46, regel 1090: het woord geven staat eenmaal te vaak in de zin
3.4.2.     Pagina 47, regel 1122: er staat met een overgewicht i.p.v. met overgewicht
Algemene opmerkingen
1) In het document wordt het woord sucrose gebruikt. Sucrose is de Engelse vertaling van sacharose.
In de Richtlijnen goede voeding 2006 wordt ook de term sacharose gebruikt. Daarnaast hanteert ook
het Voedingscentrum de term sacharose. Advies: hanteer de term sacharose.
2) Het is goed dat uitgelegd wordt wat hoog-fructose maïsstroop is en wat de glycemische index is,
hierover bestaan veel misverstanden. KSV ziet heel graag ook de glycemische index van de
verschillende mono- en disachariden terug in een tabel. Hier bestaan veel misverstanden over en
daarnaast gaat een deel van de aanbevelingen over de glycemische index en over mono- en
disachariden.
 Inhoudelijke opmerkingen:
 1.1        Pagina, regel 65
 ‘... al leveren voedingsmiddelen waaraan sucrose wordt toegevoegd tijdens de productie en/of
 bereiding, frisdrank en snoep de meeste sucrose.’
 Wageningen University heeft een uitgebreide analyse uitgevoerd, waar ook de voornaamste bronnen
                                 . De top 3 bronnen hiervoor verschillen per geslacht en
 van sacharose (sucrose) zijn weergegeven
                                 1
 leeftijdsgroep. Op pagina 34 en 35 van het rapport wordt in figuren 5.9 tot en met 5.12 weergegeven
 welke bronnen dit zijn.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>1.1      Pagina 5, regels 65-66
‘Lactose komt alleen voor in melk en melkproducten.’
Lactose komt van nature alleen voor in melk en melkproducten. Lactose wordt ook toegevoegd aan
levensmiddelen.
1.2      pagina 7, tabel 2
De gegevens van tabel 2 komen niet overeen met tabel 1 op pagina 7 uit het (concept)
achtergronddocument ‘Uitwisseling van eiwit, vet en koolhydraten’ van de Gezondheidsraad
                                                                                  .
                                                                                  2
Aangezien de gegevens uit tabel 2 wel overeenkomen met de gegevens van het originele
3 en de gegevens van Wageningen University’, lijkt het erop dat de
voedselconsumptierapport
gegevens uit tabel 1 van het achtergronddocument Uitwisseling van eiwit, vet en koolhydraten’
onjuist zijn.
2.1.2    pagina 11, regels 250-253
Conclusie: De isoenergetische vervanging van 15 energieprocent mono- en disachariden door
polysachariden in de vorm van zetmeel verlaagt het LDL-cholesterol met 0,25 mmol/l.
Bewijskracht: groot.
De commissie baseert zich op slechts één meta-analyse. De interventieonderzoeken uit deze meta
analyse van Te Morenga et al., bestaan voor een klein deel uit gezonde mannen en vrouwen, maar
                             4
voornamelijk uit mensen met overgewicht
                                5 of hyperinsulinemia
                                                    . In de conclusie wordt echter geen
                                                    67
specifieke doelgroep vermeld, terwijl dit ons inziens correcter zou zijn. Daarnaast bestonden twee
8 uit een hoog-fructose dieet (20 energieprocent). 20 energieprocent aan
’
7
interventieonderzoeken
fructose is meer dan het dubbele van wat gemiddeld in Nederland aan fructose geconsumeerd
wordt’. De vraag is dus of uitwisseling bij een ‘normaal’ dieet ook dit LDL-verlagende effect teweeg
zou brengen. Het is bekend dat een hoge inname van fructose (>20 energieprocent) een negatief
effect heeft op het lipidenprofiel
                      ’°. Deze onderzoeken vergelijken dus in feite fructose met glucose
                      9
in plaats van mono- en disachariden met zetmeel. Met het oog op het bovenstaande (en het hierna
besproken punt!) denkt KSV dat de conclusie niet specifiek genoeg is en de bewijskracht voor deze
conclusie niet groot, maar gering is.
2.1.2.   pagina 12, regels 271-275
In de vijf interventieonderzoeken die geen verschil in gewichtsverandering rapporteren, bedroeg de
daling van het LDL-cholesterol -0,27 mmol/l. Hierbij was prake van aanzienlijke hetero geniteit, die op
het oog vooral met de grootte van de effectschatter te maken had en niet met de richting: deze
bedroeg respectievelijk -0,10, -0,25, -0,27, -0,27 en -0,63 mmol/l in de verschillende
interven tieonderzoeken.
 Uit figuur 4 op pagina 10 van het artikel van Te Morenga et al. 4 waarin de vijf interventieonderzoeken
geanalyseerd zijn, blijkt dat er vier (en niet vijf) interventiestudies zijn die geen verschil in
gewichtsverandering rapporteren, namelijk Reiser (1981)6, Reiser (1989), Swanson (1992)8 en Lewis
 (2013).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>2.1.3.   pagina 15, regels 376-378
Conclusie: Een lagere inname van mono- en disachariden vermindert onder ad libitum
omstandigheden het lichaamsgewicht.
Bewijskracht: gering.
De conclusie wordt getrokken op basis van 1 meta-analyse van 5 RCT’s. Twee van de drie RCT’s
hadden een hoog risico op bias. Ook waren de onderzochte populaties, studieduur en
interventiemethoden in de onderzoeken heterogeen.
Om de conclusie in het juiste perspectief te brengen zou KSV graag in de conclusie terugzien om
hoeveel kilogram lichaamsgewicht het gaat en wat er verstaan wordt onder ‘lagere inname’.
2.1.3.   pagina 17, regels 407-410
Conclusie: Onder ad libitum omstandigheden verhoogt een 20 energieprocent hogere inname van
mono- en disachariden uit met name suikerhoudende dranken binnen 2,5 tot zes maanden het
lichaamsgewicht met 2,5 kilogram.
Bewijskracht: groot.
In de toelichting van de commissie en in de meta-analyse van Te Morenga
                                                                    ’ wordt vermeld dat er
                                                                    1
slechts twee onderzoeken waren die langer dan twee maanden duurden. KSV beschouwt twee
onderzoeken te gering om een dergelijke conclusie te maken en de bewijskracht hiervoor als groot te
classificeren. De conclusies van de meta-analyse van Te Morenga
                                                          ’ in acht nemend zou KSV graag
                                                          1
expliciet vermeld willen zien dat het hier om een calorie-effect gaat en niet een specifiek effect van
suikers. ‘The data suggest that the change in bodyfatness that occurs with modifying intake of sugars
results from an alteration in energy balance rather than a physiological or metabolic consequence of
monosaccharides or disaccharides.’
2.2.2.   pagina 22, regels 53 1-537
 Conclusie 1: Een isoenergetische verlaging van de glycemische index met ongeveer 20 eenheden in
 combinatie met een hoge inname van vezel verlaagt het LDL-cholesterol met 0,2 mmol/I.
 Bewijskracht: groot.
 Conclusie 2: Een effect op het LDL-cholesterol van een isoenergetische verlaging van de glycemische
 index bi] een constante inname van vezel is onwaarschijnlijk.
 Zoals door de commissie aangegeven op pagina 23 (regels 593-595), is het effect van voedingen met
 een lage, gemiddelde of hoge glycemische index op het LDL-cholesterol niet significant wanneer de
 vezelinname niet verschilde tussen de studies. Het is bekend dat sommige vezels een positief effect
 hebben op het cholesterolgehalte’
                 . Het is uit de beide conclusies duidelijk dat het
                 2
 cholesterolverlagende effect louter een vezeleffect is en niets te maken heeft met het verlagen van
 de glycemische index van de voeding. KSV vraagt zich daarom af waarom conclusie 1 in het
 achtergronddocument ‘Verteerbare koolhydraten’ staat, zeker gezien er een apart
 achtergronddocument ‘Voedingsvezel’ is.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>2.2.3.   pagina 26, regels 652-654
Conclusie: Een verlaging van de glycemische index met 15 eenheden vermindert onder ad libitum
omstandigheden het lichaamsgewicht met 1 kilogram.
Bewijskracht: groot.
Op pagina 27, regels 688-692 schrijft de commissie ‘Veranderingen in de glycemische index gaan
gepaard met veranderingen in de hoeveelheid voedingsvezel. In deze onderzoeken is niet bepaald
wat het effect van glycemische index is onafhankelijk van het effect van voedingsvezel. Het is dus nog
onduidelijk of de glycemische index onafhankelijk van de hoeveelheid voedingsvezel een effect heeft
op het lichaamsgewicht.’ De conclusie impliceert echter dat alleen de glycemische index een rol
speelt. Bovendien krijgt de conclusie een grote bewijskracht, terwijl het onduidelijk is of het effect
door de glycemische index, voedingsvezel of beide komt. KSV zou daarom graag zien dat het aspect
van voedingsvezel in de conclusie wordt verwerkt.
     1.  Cohortonderzoek
3.2.1. Diabetes mellitus type 2
pagina 32, regels 794-795
Conclusie: Het verband tussen de inname van mono- en disachariden en het risico op diabetes
mellitus type 2 is niet eenduidig.
Geen van de onderzoeken die de commissie gebruikt laten een significant hoger risico op diabetes
mellitus type 2 (DM2) zien bij hoge inname van mono- en disachariden. Integendeel, twee
14 laten juist een significant lager risico op DM2 zien bij hoge inname van mono- en
’
3
onderzoeken’
disachariden. Deze onderzoeksresultaten laten dan ook consequent zien dat er in ieder geval geen
risicoverhogend effect van mono- en disachariden op DM2 is, maar eerder juist een risicoverlagend
effect. Dit terwijl er een misvatting heerst dat (hoge) inname van sacharose een risicofactor zijn bij
het ontstaan op diabetes type 2. Gezien deze misvatting zou in ieder geval uit de conclusie duidelijk
moeten worden dat er geen sprake is van een risicoverhogend effect van een hoge ten opzichte van
een lage inname van sacharose.
KSV vindt de volgende conclusie daarom correcter:
Het verband tussen de inname van mono- en disachariden en het risico op diabetes mellitus type 2 is
onwaarschijnlijk.
3.2.1. pagina 33, regels 817-818
Conclusie: Het verband tussen de inname van sucrose en het risico op diabetes mellitus type 2 is niet
eenduidig.
Geen van de onderzoeken die de commissie gebruikt laten een significant hoger risico op diabetes
mellitus type 2 (DM2) zien bij hoge vs. lage inname van sucrose. Integendeel, twee onderzoeken’
                                                                                     5
                                                                                     ”
                                                                                     4
laten juist een significant lager risico op DM2 zien bij hoge inname van mono- en disachariden. Deze
onderzoeksresultaten laten dan ook consequent zien dat er in ieder geval geen risicoverhogend
effect van sucrose op DM2 is, maar eerder juist een risicoverlagend effect. Dit terwijl er een
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>misvatting heerst dat inname van suikers een risicofactor zijn bij het ontstaan op diabetes type 2.
Gezien deze misvatting zou in ieder geval uit de conclusie duidelijk moeten worden dat er geen
sprake is van een risicoverhogend effect van hoge ten opzichte van lage inname van mono- en
d isacha rid en.
KSV vindt, het bovenstaande in overweging nemende, dat de conclusie zou moeten zijn:
Het verband tussen de inname van sucrose en het risico op diabetes mellitus type 2 is
onwaarschijnlijk.
3.2.2. Borstkanker
pagina 37, regels 897-899
Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband tussen de inname van
mono- en disachariden, sucrose offructose en het risico op borstkanker bi] pre- en postmenopausale
vrouwen.
Geen enkele studie uit tabel 20 op pagina 38 laat een significant verband zien tussen de inname van
mono- en disachariden, sucrose of fructose en het risico op borstkanker bij pre- en postmenopausale
vrouwen. De relatieve risico’s liggen allemaal in de buurt van 1. KSV wil graag benadrukken dat de
commissie voor het verband tussen de inname van lactose en het risico op diabetes mellitus type 2
concludeert dat dit verband ‘onwaarschijnlijk’ is, terwijl die conclusie op slechts drie
cohortonderzoeken is gebaseerd (zie pagina 37, regels 880-881).
Daarom stelt KSV de volgende conclusie voor:
Een verband tussen de inname van mono- en disachariden, sucrose offructose en het risico op
borstkanker bij pre- en postmenopausale vrouwen is onwaarschijnlijk.
pagina 39, regels 929-930
Conclusie: Er is te weinig onderzoek naar het verband tussen de inname van mono- en disachariden
en het risico op darmkanker.
 De commissie concludeert op pagina 37 (regels 880-881) dat het verband tussen de inname van
lactose en het risico op diabetes mellitus type 2 onwaarschijnlijk is. Hierbij heeft de commissie drie
cohortstudies onderzocht (zie tabel 19, pagina 37) met een totaal van 79637 deelnemers en een
follow-up tijd van 6-12 jaar. Voor bovenstaande conclusie (regels 929-930) gebruikt de commissie
twee cohortonderzoeken (zie tabel 21, pagina 40) met een totaal van 484.810 deelnemers en een
follow-up tijd van 7,2-16,5 jaar. Voor beide verbanden zijn dus weinig cohortonderzoeken
onderzocht, maar voor het verband tussen de inname van lactose en het risico op diabetes mellitus
type 2 wordt geconcludeerd dat een verband onwaarschijnlijk is en voor het verband tussen de
 inname van mono- en disachariden en het risico op darmkanker wordt geconcludeerd dat er te
 weinig onderzoek is. Daarnaast is er geen significant verband gevonden in de drie
 cohortonderzoeken en de relatieve risico’s liggen in de buurt van 1.
 KSV stelt daarom de volgende conclusie voor: Een verband tussen de inname van mono- en
 disachariden, sucrose offructose en het risico op borstkanker bij pre- en postmenopausale vrouwen is
 onwaarschijnlijk.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>3.4.4 Diabetes mellitus type 2
Pagina 51, regels 1237-1240
Conclusie: De glycemische index hangt pers eenheden samen met een ongeveer 10% hoger risico op
diabetes mellitus type 2, wat grotendeels beperkt lijkt tot Noord-Amerikaanse landen.
Bewijskracht: groot.
Volgens de conclusie hangt de glycemische index per 5 eenheden samen met een ongeveer 10%
hoger risico op diabetes mellitus type 2. In de conclusie wordt echter geen bereik of grens genoemd.
Als de glycemische index stijgt met 25 eenheden (van bijvoorbeeld 60 naar 85), hangt dit niet samen
met een 50% hoger risico op diabetes mellitus type 216. Zoals de conclusie nu wordt weergegeven
lijkt dat echter wel zo. In de meta-analyse van Greenwood et al. 16 vermelden de onderzoekers
namelijk weliswaar dat het effect consistent is, maar niet lineair (zie ook bijgevoegd figuur 1D uit het
onderzoek): ‘Non linear dose—response meta-analysis showed a consistently increasing risk associated
with increased GI (Fig. 1D). There was littie evidence of a threshold effect in the plot.’
  0
       —     eoz rç
       — —
           — 95%conflde,rce.elvai   —
           Gi,err, Idc (rtdy)
KSV ziet dit graag verduidelijkt in de conclusie.
Pagina 42-52
Wat betreft cohortonderzoek naar de glycemische index en belasting en het risico op coronaire
hartziekten en diabetes mellitus type 2 willen we de commissie graag wijzen op het uitgebreide
conceptrapport koolhydraten en gezondheid van de Britse Scientific Advisory Committee on
Nutrition (2014)’.
Op de overige conceptconclusies met geringe bewijslast, zoals het verband tussen hoge glycemische
index en darm- en borstkanker hebben we bewust geen commentaar geleverd. Gezien het hier om
een samenhang gaat en niet om een causaal verband en de bewijsvoering hiervoor ook nog eens
                                  —                       —
als gering wordt beschouwd, gaan we er vanuit dat deze conclusies in de uiteindelijke Richtlijnen
goede voeding 2015 niet worden meegenomen.
Tot slot willen wij de Commissie bedanken voor het bestuderen van ons commentaar.
Dr.ir. Janine Verheesen
Kenniscentrum suiker & voeding
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>Referenties
1.   Sluik, D., Engelen, A. & Feskens, E. i. M. Suikerconsumptie in Nederland. (2013).
2.   Gezondheidsraad. Achtergronddocument Richtlijnen goede voeding 2015. Uitwisseling van
     eiwit, vet en koothydraten. (concept). (2015).
3.   RIVM. Dutch National Food Consumption Survey. Diet of children and adults aged 7 to 69
     years. (2011). at
     <http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:55436&typerorg&disposition=inline&ns_nc
     = 1>
4.   Te Morenga, L. a, Howatson, A. J., Jones, R. M. & Mann, J. Dietary sugars and cardiometabolic
     risk : systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of the effects on
     blood pressure and lipids. Am. J. Clin. Nutr. May 7, 1—15 (2014).
5.   Lewis, A. et al. Comparison of 5% versus 15% sucrose intakes as part of a eucaloric diet in
     overweight and obese subjects: effects on insulin sensitivity, glucose metabolism, vascular
     compliance, body composition and lipid profile. A randomised controlled trial. Metabolism.
     62, 694—702 (2013).
6.   Reiser, S., Bickard, M. C., Hallfrisch, J., Michaelis, 0. E. & Prather, E. S. Blood lipids and their
     distribution in lipoproteins in hyperinsulinemic subjects fed three different levels of sucrose. J.
     Nutr. 111, 1045—1057 (1981).
7.   Reiser, S. et al. Blood lipids, lipoproteins, apoproteins, and Uric Acid in men fed diets
     containing fructose or high-amylose cornstarch. J. Biol. Chem. 832—839 (1989).
8.   Swanson, J. E., Laine, D. C., Thomas, W. & Bantle, J. P. Metabolic effects of dietary fructose in
     healthy subjects. Am. i. Clin. Nutr. 55, 851—856 (1992).
9.   Schaefer, E. J., Gleasori, J. A. & Dansinger, M. L. Dietary Fructose and Glucose Differentially
     Affect Lipid and Glucose Homeostasis. J Nutr. 139, 1257—12 62 (2009).
10.  Sievenpiper, J. et al. Heterogeneous effects of fructose on blood lipids in individuals with type
     2 diabetes: systematic review and meta-analysis of experimental trials in humans. Diabetes
     Care. 32, 1930—7 (2009).
11.  Te Morenga, L., Mallard, S. & Mann, J. Dietary sugars and body weight: systematic review and
     meta-analyses of randomised controlled trials and cohort studies. 1—25 (2013).
     doi:10.1136/bmj.e7492
 12. Voedingscentrum Vezels. (2015). at
                          -
     <http://www.voedingscentrum.nl/encyclopedie/vezels.aspx>
 13.  Hodge, A. M., English, D. R., O’Dea, K. & Giles, G. G. Glycemic index and dietary fiber and the
      risk of type 2 diabetes. Diabetes Care 27, 2701—6 (2004).
 14. Ahmadi-Abhari, S. et al. Dietary intake of carbohydrates and risk of type 2 diabetes: the
      European Prospective Investigation into Cancer-Norfolk study. Bri Nutr. 111, 342—52 (2013).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>15. Meyer, K. a. et al. Carbohydrates, dietary fiber, and incident type 2 diabetes in older women.
    Am. i. Clin. Nutr. 71, 92 1—930 (2000).
16. Greenwood, D. C. et al. Glycemic index, glycemic laad, carbohydrates, and type 2 diabetes:
    Systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. Diabetes Care 36,
    4166—4171 (2013).
17. Scientific Advisory Committee on Nutritian. Draft Carbohydrates and Health report. 1—366
    (2014).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>Van: Caroline van Rossum
Verzonden: donderdag 25 juni 2015 14:15
Aan: GR_RGV2015
Onderwerp: vierde ronde achtergronddocumenten
Beste Collega's van de GR,
Hierbij de reactie vanuit het RIVM op de vierde ronde van de achtergronddocumenten RGV.
Groetjes.Caroline
Caroline van Rossum, PhD
Centre for Nutrition, Prevention and Health Services
National Institute for Public Health and the Environment
PO Box 1
3720 BA Bilthoven
The Netherlands
See http://www.voedselconsumptiepeiling.nl for information on the Dutch food consumption surveys
See http://www.rivm.nl/nevo for information on the Dutch food composition database
Proclaimer RIVM http://www.rivm.nl/Proclaimer
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>Reactie RIVM op concept-
achtergrondrapporten RGV ronde 4
dd 17-6-2015
   -  Algemene opmerking (niet inhoudelijk, maar taalkundig):
      In alle documenten wordt het woord 'adjusteren' gebruikt. Dit is echter een anglicisme en
      komt niet in de van Dale of het Groene boekje voor. Ik zou ervoor pleiten het Nederlandse
      woord 'corrigeren' te gebruiken, zoals al jaren gebruikelijk in de epidemiologie.
Koolhydraten
   -  p6, r129: de verklaring kan ook gegeven worden in absolute hoeveelheden mono en
      disacchariden
   -  zou het nog interessant zijn om toe te voegen wat het energiepercentage is van mono en
      disachariden uit suikerhoudende dranken?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>Verteerbare koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                                                  Reactie op commentaren
Reactie van de commissie Richtlijnen goede voeding 2015
op het achtergronddocument over verteerbare koolhydraten
De commissie heeft op het achtergronddocument over koolhydraten reacties
ontvangen van de Federatie Nederlandse Levensmiddelen Industrie (FNLI),
Kenniscentrum Suiker en Voeding (KSV) en het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en
Milieu (RIVM). De commissie heeft de inhoudelijke reacties betrokken bij het opstellen
van het definitieve achtergronddocument en over het algemeen de tekstuele
suggesties overgenomen.
De commissie geeft eerst haar reactie op inhoudelijke commentaren die hebben
geresulteerd in wijzigingen in conclusies met een grote bewijskracht. Hieronder vallen
ook conclusies over verbanden en effecten die onwaarschijnlijk zijn. In de onderstaande
tabel gaat de commissie vervolgens in meer detail in op deze en de overige inhoudelijke
commentaren.
Suiker uit met name suikerhoudende dranken en lichaamsgewicht
Het commentaar gaf aan dat de conclusie dat onder ad libitum omstandigheden een
20 energieprocent hogere inname van mono- en disachariden uit met name
suikerhoudende dranken binnen 2,5 tot 5 maanden het lichaamsgewicht verhoogt met
2,5 kilogram slechts gebaseerd is op twee RCT’s, waardoor de kwalificatie ‘grote
bewijskracht’ niet hard is. De commissie kan zich vinden in het commentaar en baseert
zich bij haar conclusie nu op een analyse van vijf onderzoeken met een laag risico
op bias. De nieuwe conclusie luidt dat onder ad libitum omstandigheden een
17 energieprocent hogere inname van mono- en disachariden uit met name
suikerhoudende dranken binnen 1 tot 2,5 maand het lichaamsgewicht verhoogt met
1 kilogram. De bewijskracht hiervoor is groot
Op de volgende pagina’s beschrijft de commissie in een tabel alle inhoudelijke
commentaren en wat zij daarmee heeft gedaan.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>Verteerbare koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                                      Reactie op commentaren
Tabel Overzicht ontvangen inhoudelijke commentaren op achtergronddocument over koolhydraten en reactie van de commissie.
 Commentatoren       Commentaar                                             Reactie commissie
 FNLI                Er zijn twee soorten zetmeel, amylose en               Deels verwerkt.
                     amylopectine, met een verschillende botanische         De commissie heeft geen systematische reviews of meta-analyses of RCT’s
                     oorsprong. Het is jammer dan hun effecten op een       gevonden naar de effecten van amylose of amylopectine op bloeddruk, LDL-
                     hoop zijn gegooid. Hun effecten zijn sterk             cholesterol of gewicht. In de tekst staat nu aangegeven dat er verschillende
                     afhankelijk van de voedselmatrix. Ook speelt de        indelingen van voedingsmiddelen in categorieën van de glycemische index bestaan,
                     bereidingswijze een rol. Daarom is het nogal kort      met de indeling van de FAO/WHO als voorbeeld.
                     door de bocht bepaalde zetmeelrijke producten in
                     één van de categorieën laag, middel of hoog qua
                     glycemische index in te delen.
 FNLI, KSV           Splits de verschillende mono- en disachariden naar     Niet verwerkt.
                     glycemische index. Neem hierover een tabel op.         In dit document staat het effect van koolhydraten op de gezondheid centraal en niet
                                                                            de indeling van mono- en disachariden naar glycemische index.
 FNLI                Als producten of bronnen in een verkeerde GI           Niet verwerkt.
                     categorie zijn geplaatst, of als afhankelijk is van de De commissie baseert zich hier op meta-analyses van onderzoeken naar de
                     matrix in welke categorie ze vallen, is het            glycemische index/belasting, waarin de glycemische index/belasting is bepaald door
                     onwenselijk dat er conclusies worden getrokken         de onderzoekers. Bij de tekst over de aandachtspunten bij gebruik van de
                     over de mogelijke gezondheidseffecten van een          glycemische index of belasting in cohortonderzoek (3.4.1) gaat de commissie in op
                     dergelijke indeling.                                   beperkingen van het gebruik van beide maten.
 FNLI                Vergelijk de conclusies met die van het Britse         Niet verwerkt.
                     SACN-rapport over koolhydraten.                        De conclusies in het conceptrapport over koolhydraten van de SACN zijn buiten
                                                                            beschouwing gelaten, omdat SACN-rapport ten tijde van het opstellen van het
                                                                            achtergronddocument een concept betrof dat niet noodzakelijkerwijs de definitieve
                                                                            mening van de SACN weergaf.
 FNLI, KSV           Wat de belangrijkste bronnen van suiker zijn           Verwerkt.
                     varieert met leeftijd en geslacht en is niet voor      De tekst is verduidelijkt en gespecificeerd.
                                                          1
                     iedere groep frisdranken en snoep.
Pagina 2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>Verteerbare koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                                 Reactie op commentaren
 Commentatoren   Commentaar                                          Reactie commissie
 FNLI, KSV       Melksuiker komt van nature alleen in                Verwerkt.
                 zuivelproducten voor, maar wordt ook toegevoegd     De tekst over lactose is aangevuld.
                 aan levensmiddelen
 FNLI            Een glycemische index (GI)-indeling overnemen uit   Deels verwerkt.
                 een specifieke bron is te kort door de bocht, als   De tekst geeft nu aan dat er verschillende indelingen van voedingsmiddelen in
                 gevolg van de effecten van bijvoorbeeld de          categorieën van de glycemische index bestaan, met daarbij de indeling van de
                 voedselmatrix op de GI van een product of de        FAO/WHO als voorbeeld.
                 temperatuur van serveren.
 FNLI            In de conclusies over het effect van mono- en       Niet verwerkt.
                 disachariden ten opzichte van zetmeel op LDL-       Dit staat beschreven in de samenvattende tabel. Omdat een deel van de personen
                 cholesterol betroffen de meeste onderzoeken         gezond was met een normaal gewicht of overgewicht of post-obees was, ziet de
                 personen met overgewicht of hyperinsulinemie.       commissie geen aanleiding hier in de tekst in detail op in te gaan.
 FNLI, KSV       In studies naar het effect van mono- en             Niet verwerkt.
                 disachariden ten opzichte van zetmeel op het LDL-   In twee van de vijf RCT’s is fructose vergeleken met zetmeel en in de andere drie is
                 cholesterol is in feite fructose met glucose        sacharose vergeleken met zetmeel. Vaak wordt in RCT’s een beduidend hogere
                 vergeleken in plaats van mono- en disachariden      dosering toegepast dan in de algemene bevolking voorkomt, om een effect aan te
                 met zetmeel. In enkele onderzoeken zijn de          tonen.
                 onderzochte fructosegehaltes van 20                 De commissie weegt de relevantie van deze onderzoeken voor de Nederlandse
                 energieprocent zeer hoog. Omdat de in Nederland     situatie niet mee in het beoordelen van de bewijskracht. Met het oog op de
                 geconsumeerde 15 energieprocent mono- en            consistentie van de bevinding oordeelt de commissie dat de bewijskracht groot is.
                 disachariden veel minder fructose bevatten dan      Sievenpiper3 beschrijft effecten van fructose bij diabetespatiënten en vindt geen
                 deze studies, is de vraag in hoeverre er sprake van significante effecten van fructose ten opzichte van andere koolhydraten op het LDL-
                 een LDL-cholesterolverlagend effect is in           cholesterol. De niet-systematische review van Schaefer2 concludeert dat “diets
                 Nederland. Het is bekend dat een hoge inname van    containing ≥20% energy as fructose are more likely to cause lipid abnormalities
                 fructose (>20 energieprocent) een negatief effect   (hypertriglyceridemia due to VLDL increases in those with hyperinsulinemia and
                 heeft op het lipidenprofiel.2,3 De conclusie is     LDL-C increases in normoinsulinemic subjects) compared with diets containing
                 onvoldoende specifiek en de bewijskracht gering in  ≥20% energy as either glucose or starch’.
                 plaats van groot.
Pagina 3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>Verteerbare koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                                   Reactie op commentaren
 Commentatoren   Commentaar                                            Reactie commissie
 FNLI, KSV       Er zijn slechts vier en geen vijf interventie-        Niet verwerkt.
                                                                4
                 onderzoeken geanalyseerd door Te Morenga naar         De commissie heeft zich gebaseerd op figuur 3 van het bijbehorende supplement,
                 het effect van mono- en disachariden ten opzichte     waarin een subgroepanalyse wordt gerapporteerd van vijf onderzoeken waarin het
                 van zetmeel op LDL-cholesterol, zoals uit figuur 4    gewicht stabiel bleef.5-9 In figuur 4 op pagina 10 staat een andere analyse, waarin
                 op pagina 10 van de publicatie blijkt.                onderscheid werd gemaakt tussen onderzoeken waarin een isocalorische energie-
                                                                       inname werd aanbevolen en waarin de energie-innamen ad libitum was.
 FNLI, KSV       Suiker uit suikerhoudende dranken en gewicht: de      Verwerkt.
                 conclusie is slechts gebaseerd op twee                De conclusie is nu gebaseerd op de vijf interventieonderzoeken met een laag risico
                 onderzoeken en het is de vraag of de bewijskracht     op bias. De nieuwe conclusie luidt dat onder ad libitum omstandigheden een 17
                 als groot kan worden beoordeeld.                      energieprocent hogere inname van mono- en disachariden uit met name
                                                                       suikerhoudende dranken binnen 1 tot 2,5 maand het lichaamsgewicht verhoogt met
                                                                       1 kilogram. De bewijskracht hiervoor is groot.
 FNLI, KSV       In wezen gaat het hierbij om een effect als gevolg    Niet verwerkt.
                 van een hogere calorische inname en is het niet       De onderzoeken zijn uitgevoerd onder ad libitum omstandigheden en wijzen uit dat
                 rechtstreeks terug te voeren op de inname van         deelnemers de extra energie-innamen van mono- en disachariden uit met name
                 mono- en disachariden als zodanig. Dit zou            suikerhoudende dranken niet hebben gecompenseerd.
                 expliciet vermeld kunnen worden.
 FNLI, KSV       Uit de conclusies over vezel, de glycemische index    Niet verwerkt.
                 en LDL-cholesterol blijkt dat het een vezeleffect     De commissie beschrijft de bevindingen hier juist om de verwevenheid van de
                 betreft en geen effect van de glycemische index.      glycemische index met vezel te illustreren.
                 Waarom wordt hier een conclusie getrokken over
                 vezel, terwijl glycemische index hier centraal staat?
                 Waarom wordt het vezeleffect niet gezien als een
                 met grote bewijskracht, los van de glycemische
                 index en opgenomen in het achtergronddocument
                 over vezel?
Pagina 4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>Verteerbare koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                                 Reactie op commentaren
 Commentatoren   Commentaar                                           Reactie commissie
 FNLI            Het toekennen van een grote bewijskracht aan het     Niet verwerkt.
                 effect van de GI op lichaamsgewicht lijkt voorbarig, De conclusie is gebaseerd op de bevindingen in meta-analyses. Wel deelt de
                 omdat niet duidelijk is of het kan worden            commissie de zorg van de FNLI in het advies bij de eindconclusies als volgt: “De
                 toegeschreven aan de GI, voedingsvezel of de         glycemische index en glycemische belasting van een voeding worden niet alleen
                 combinatie ervan. Verwerk het aspect van             bepaald door de hoeveelheid en type koolhydraten in een voeding, ze zijn ook
                 voedingsvezel in de conclusie over het effect van    afhankelijk van bijvoorbeeld de hoeveelheid vezel in een voeding. De effecten van
                 een verlaging van de glycemische index op het        de glycemische index en belasting kunnen worden verklaard door effecten van
                 lichaamsgewicht.                                     koolhydraten en vezel en het is de vraag of er na correctie voor vezel nog een effect
                                                                      van koolhydraten resteert.”
 FNLI, KSV       Wijzig de conclusie dat het verband tussen de        Niet verwerkt.
                 inname van mono- en disachariden en het risico op    De risicoschattingen van de individuele onderzoeken (waarvan twee significant)
                 diabetes type 2 van niet eenduidig naar              wijken te sterk af van die van de gepoolde analyse voor de conclusie
                 onwaarschijnlijk. De resultaten lijken eerder        ‘onwaarschijnlijk’. Daarom handhaaft de commissie de conclusie niet eenduidig.
                 risicoverlagend dan -verhogend te zijn en er lijkt
                 eerder sprake te zijn van geen verband dan van
                 een positief verband. Gezien de misvatting die
                 heerst dat een (hoge) inname van sacharose een
                 risicofactor is voor het ontstaan van diabetes
                 mellitus type 2, zou in ieder geval in de conclusie
                 duidelijk moeten worden gemaakt dat er geen
                 sprake is van een risicoverhogend effect.
Pagina 5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>Verteerbare koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                                  Reactie op commentaren
 Commentatoren   Commentaar                                           Reactie commissie
 FNLI, KSV       Wijzig de conclusie dat het verband tussen de        Niet verwerkt.
                 inname van sacharose en het risico op diabetes       De risicoschattingen van de individuele onderzoeken lopen te veel uiteen voor de
                 type 2 van niet eenduidig naar onwaarschijnlijk.     conclusie ‘onwaarschijnlijk’.
                 Geen van de studies laat een significant verband
                 zien. Gezien de misvatting die heerst dat een
                 (hoge) inname van sacharose een risicofactor is
                 voor het ontstaan van diabetes mellitus type 2, zou
                 in ieder geval in de conclusie duidelijk moeten
                 worden gemaakt dat er geen sprake is van een
                 risicoverhogend effect.
 FNLI, KSV       Waarom luidt de conclusie dat er te weinig           Niet verwerkt.
                 onderzoek is om een uitspraak te doen over het       Voor het verband tussen lactose en diabetes mellitus type 2 waren drie
                 verband tussen de inname van mono- en                cohortonderzoeken beschikbaar met relatieve risico’s van 0,93, 0,94 en 0,99. Omdat
                 disachariden, sacharose of fructose en het risico op de bevindingen eenduidig waren, heeft de commissie hier de conclusie getrokken
                 borstkanker op basis van zes studies, terwijl het    dat het verband onwaarschijnlijk was.
                 verband met lactose als onwaarschijnlijk is          Er zijn in het totaal slechts drie cohortonderzoeken beschikbaar naar mono- en
                 beoordeeld op basis van drie studies.                disachariden, sacharose of fructose en het risico op borstkanker (voor mono- en
                                                                      disachariden10,11, sacharose11,12 en fructose11,12). De commissie vindt twee
                                                                      cohortonderzoeken per blootstelling te weinig voor de uitspraak dat een verband
                                                                      onwaarschijnlijk is.
 FNLI            Glycemische index en diabetes mellitus type 2: Is    Niet verwerkt.
                 een effect dat zich zou beperken tot Noord-          De commissie beschrijft in de achtergronddocumenten de bevindingen uit de meta-
                 Amerikaanse landen wel relevant voor de afweging     analyses. De vertaalslag naar richtlijnen vindt plaats in het advies.
                 van de Nederlandse richtlijnen? Kan de commissie
                 nagaan wat de oorzaak is van het verschil. Als de
                 oorzaak niet te achterhalen is, is het voorstel de
                 conclusie buiten beschouwing te laten.
Pagina 6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>Verteerbare koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                                   Reactie op commentaren
 Commentatoren   Commentaar                                             Reactie commissie
 KSV             Kwantificeer de conclusie dat een lagere inname        Niet verwerkt.
                 van mono- en disachariden onder ad libitum             Omdat de bewijskracht gering is, kwantificeert de commissie de conclusie niet, zoals
                 omstandigheden het lichaamsgewicht verlaagt.           is beschreven in het werkwijze document.
 KSV             Waarom luidt de conclusie dat er te weinig             Niet verwerkt.
                 onderzoek is om een uitspraak te doen over het         De commissie vindt twee cohortonderzoeken te gering om een conclusie te trekken
                 verband tussen de inname van mono- en                  op het niveau van onwaarschijnlijk.
                 disachariden en het risico op darmkanker op basis
                 van 2 studies, terwijl het verband met lactose
                 onwaarschijnlijk is op basis van 3 studies
 KSV             Verduidelijk in de conclusie over de glycemische       Deels verwerkt.
                 index en het risico op diabetes dat er aanwijzingen    De auteurs doen er geen uitspraak over of het verband al dan niet lineair is. Zij
                 zijn voor een niet-lineair verband, dus dat er een     geven echter juist schattingen van zowel een lineair als niet-lineair model. In de
                 grens is aan het te bereiken effect.                   tekst staat nu aangegeven dat volgens een niet-lineaire analyse het risico minder
                                                                        sterk leek toe te nemen vanaf een glycemische index van 65 eenheden.
 KSV             Wijst op de conclusies over glycemische index in       Niet verwerkt.
                 het conceptrapport van de Britse SACN over de          De conclusies in het conceptrapport over koolhydraten van de SACN zijn buiten
                 glycemische index en glycemische belasting in          beschouwing gelaten, omdat het ten tijde van het opstellen van het
                 relatie tot coronaire hartziekten en diabetes mellitus achtergronddocument een conceptrapport was dat niet noodzakelijkerwijs de
                 type 2.                                                definitieve mening van de SACN weergaf.
 RIVM            De innamegegevens kunnen ook worden gegeven            Niet verwerkt.
                 in absolute hoeveelheden.                              De commissie beperkt zich tot het energiepercentage koolhydraten.
 RIVM            Voeg eventueel het energiepercentage mono- en          Niet verwerkt.
                 disachariden uit suikerhoudende drank toe.             De commissie richt zich hier op de inname van mono- en disachariden de totale
                                                                        voeding en niet uit specifieke producten.
Pagina 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>Verteerbare koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                                                                    Reactie op commentaren
Literatuur
1      Sluik D, Engelen A, Feskens E. Suikerconsumptie in Nederland: Basisrapport met resultaten uit de
       Nederlandse Voedselconsumptiepeiling 2007-2010. Wageningen University: Wageningen; 2013.
2      Schaefer EJ, Gleason JA, Dansinger ML. Dietary fructose and glucose differentially affect lipid and
       glucose homeostasis. J Nutr 2009; 139(6): 1257S-1262S.
3      Sievenpiper JL, Carleton AJ, Chatha S, Jiang HY, de Souza RJ, Beyene J e.a. Heterogeneous
       effects of fructose on blood lipids in individuals with type 2 diabetes: systematic review and meta-
       analysis of experimental trials in humans. Diabetes Care 2009; 32(10): 1930-1937.
4      Te Morenga LA, Howatson AJ, Jones RM, Mann J. Dietary sugars and cardiometabolic risk:
       systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of the effects on blood
       pressure and lipids. Am J Clin Nutr 2014; 100(1): 65-79.
5      Lewis AS, McCourt HJ, Ennis CN, Bell PM, Courtney CH, McKinley MC e.a. Comparison of
       5% versus 15% sucrose intakes as part of a eucaloric diet in overweight and obese subjects:
       effects on insulin sensitivity, glucose metabolism, vascular compliance, body composition and lipid
       profile. A randomised controlled trial. Metabolism 2013; 62(5): 694-702.
6      Marckmann P, Raben A, Astrup A. Ad libitum intake of low-fat diets rich in either starchy foods or
       sucrose: effects on blood lipids, factor VII coagulant activity, and fibrinogen. Metabolism 2000;
       49(6): 731-735.
7      Reiser S, Powell AS, Scholfield DJ, Panda P, Ellwood KC, Canary JJ. Blood lipids, lipoproteins,
       apoproteins, and uric acid in men fed diets containing fructose or high-amylose cornstarch. Am J
       Clin Nutr 1989; 49(5): 832-839.
8      Reiser S, Hallfrisch J, Michaelis OE, Lazar FL, Martin RE, Prather ES. Isocaloric exchange of
       dietary starch and sucrose in humans. I. Effects on levels of fasting blood lipids. Am J Clin Nutr
       1979; 32(8): 1659-1669.
9      Swanson JE, Laine DC, Thomas W, Bantle JP. Metabolic effects of dietary fructose in healthy
       subjects. Am J Clin Nutr 1992; 55(4): 851-856.
10     Silvera SA, Jain M, Howe GR, Miller AB, Rohan TE. Dietary carbohydrates and breast cancer risk:
       a prospective study of the roles of overall glycemic index and glycemic load. Int J Cancer 2005;
       114(4): 653-658.
11     Tasevska N, Jiao L, Cross AJ, Kipnis V, Subar AF, Hollenbeck A e.a. Sugars in diet and risk of
       cancer in the NIH-AARP Diet and Health Study. Int J Cancer 2012; 130(1): 159-169.
12     Nielsen TG, Olsen A, Christensen J, Overvad K, Tjonneland A. Dietary carbohydrate intake is not
       associated with the breast cancer incidence rate ratio in postmenopausal Danish women. J Nutr
       2005; 135(1): 124-128.
Pagina 8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>