<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>www.gezondheidsraad.nl Innovatie en kennisinfrastructuur Om kennis te kunnen oogsten op het gebied van de gezondheids­ zorg moet er eerst gezaaid worden. Gezonde arbeids­ omstandigheden Hoe kunnen werk­ nemers beschermd worden tegen arbeids­ omstandigheden die hun gezondheid mogelijk schaden? Gezonde leefomgeving Welke invloeden uit het milieu kunnen een positief of negatief effect hebben op de gezondheid? Gezonde voeding Welke voedingsmiddelen bevorderen een goede gezondheid en welke brengen bepaalde gezond­ heidsri sico’s met zich mee? Preventie Met welke vormen van preventie valt er een aanzienlijke gezond­ heidswinst te behalen? Optimale gezondheidszorg Wat is het optimale resultaat van zorg (cure en care) gezien de risico’s en kansen? Aandachtsgebieden Adviezen De taak van de Ge zond heids raad is mi nis ters en parlement te advise ren over vraag stukken op het gebied van de volksgezond­ heid. De meeste ad vie zen die de Gezondheidsraad jaar lijks uit­ brengt worden ge schre ven op verzoek van een van de bewinds­ lieden. Met enige regelmaat brengt de Gezondheidsraad ook ongevraag de adviezen uit, die een signale rende functie hebben. In sommige gevallen leidt een signalerend advies tot het verzoek van een minister om over dit onderwerp verder te adviseren. Gezondheidsraad Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015 Granen en graanproducten Gezondheidsraad</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Granen en graanproducten
Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
de staatssecretaris van Economische Zaken
Nr. A15/11, Den Haag, 4 november 2015
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en
het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien van vraagstuk-
ken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids-(zorg)onderzoek’ (art. 22
Gezondheidswet).
    De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Milieu; Sociale Zaken en Werkge-
legenheid en Economische Zaken. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbren-
gen, en ontwikkelingen of trends signaleren die van belang zijn voor het
overheidsbeleid.
    De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel opgesteld
door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel benoemde – Nederlandse
en soms buitenlandse deskundigen.
                      De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
                      for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
                      adviesorganen.
U kunt deze publicatie downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Granen en graanproducten - Achtergronddocument bij Richtlijnen
goede voeding 2015. Den Haag: Gezondheidsraad, 2015; publicatienr. A15/11.
auteursrecht voorbehouden
ISBN: 978-94-6281-047-1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Granen en graanproducten
GEZONDHEIDSRAAD          Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Granen en graanproducten
Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Granen en graanproducten
GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Werkwijze in het kort
 a
   De commissie neemt effecten op drie causale risicofactoren voor ziekten in beschouwing:
 systolische bloeddruk, LDL-cholesterol en lichaamsgewicht.
 b
   De commissie evalueert de relatie met tien voedinggerelateerde chronische ziekten:
 coronaire hartziekten, beroerte, hartfalen, diabetes mellitus type 2, chronisch obstructieve
 longziekten, borstkanker, darmkanker, longkanker, dementie en cognitieve achteruitgang en
 depressie. Bij alcohol en voedingspatronen is ook het verband met het risico op sterfte
 ongeacht doodsoorzaak beschreven.
 c
   De commissie richt zich primair op gepoolde analyses, meta-analyses en systematische
 reviews.
 d
   RCT’s naar effecten op ziekten zijn schaars. Vanwege het belang van deze onderzoeken
 voor uitspraken over causaliteit, beschrijft de commissie ten aanzien van deze uitkomstmaten
 alle beschikbare RCT’s, ongeacht of meta-analyses en systematische reviews beschikbaar
 zijn.
 e
   De term cohortonderzoek wordt in dit advies gebruikt voor alle vormen van prospectief
 observationeel onderzoek.
Conclusies in de achtergronddocumenten zijn gebaseerd op de hoeveelheid onderzoek,
aanwijzingen voor heterogeniteit, de sterkte van het verband,
deelnemerskarakteristieken en specifieke afwegingen die in de toelichting zijn
beschreven. De conclusie kan luiden dat er grote of geringe bewijskracht is voor een
effect of verband, dat een effect of verband onwaarschijnlijk of niet eenduidig is, of dat er
te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen over het effect of verband.
Het achtergronddocument ‘Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding
2015’ geeft een uitgebreide beschrijving en toelichting van de gehanteerde werkwijze.
Pagina 2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Granen en graanproducten
GEZONDHEIDSRAAD                                      Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Inhoud
Werkwijze in het kort .................................................................................................... 2
1       Inleiding ............................................................................................................. 4
1.1     Definities ........................................................................................................... 4
1.2     Gebruik van granen en graanproducten in Nederland ....................................... 5
2       Interventieonderzoek ......................................................................................... 6
2.1     Coronaire hartziekten ........................................................................................ 6
2.2     Systolische bloeddruk........................................................................................ 6
2.3     LDL-cholesterol ................................................................................................10
2.4     Lichaamsgewicht ..............................................................................................14
2.5     Conclusies........................................................................................................16
3       Cohortonderzoek ..............................................................................................17
3.1     Methologische kanttekeningen bij cohortonderzoek .........................................17
3.2     Coronaire hartziekten .......................................................................................18
3.3     Beroerte ...........................................................................................................21
3.4     Hartfalen...........................................................................................................24
3.5     Diabetes mellitus type 2 ...................................................................................25
3.6     Darmkanker ......................................................................................................32
3.7     Conclusies........................................................................................................34
4       Conclusies relevant voor de richtlijnen .............................................................36
Literatuur .....................................................................................................................37
A       De commissie ...................................................................................................42
Pagina 3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>    Granen en graanproducten
    GEZONDHEIDSRAAD                         Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
1   Inleiding
    In dit achtergronddocument beschrijft de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
    (bijlage A) de effecten van granen en graanproducten op ziekten en intermediaire
    uitkomstmaten (hoofdstuk 2) en de verbanden van het gebruik van granen en
    graanproducten met het risico op ziekten (hoofdstuk 3). In het eerste hoofdstuk wordt
    deze productgroep gedefinieerd en is de consumptie in Nederland beschreven. In het
    slothoofdstuk vat de commissie de belangrijkste bevindingen samen.
1.1 Definities
    Volkoren betekent in veel van het beschikbare onderzoek: ten minste 25 procent
    volkorenmeel
    De term volkoren is niet goed gedefinieerd. In Nederland is de term ‘volkoren’ alleen
    beschermd als het gaat om volkorenbrood en volkorenmeel: in de Warenwet is
    vastgelegd dat volkorenbrood voor 100 procent uit volkorenmeel moet bestaan. Voor
    andere producten is de term ‘volkoren’ in de Nederlandse warenwet niet omschreven.
    ‘Volkoren’-varianten van de andere producten bestaan doorgaans slechts gedeeltelijk uit
    volkorenmeel en het aandeel volkorenmeel verschilt tussen deze producten.
          Een groot deel van het beschikbare cohortonderzoek op dit terrein komt uit de
    Verenigde Staten. In diverse Amerikaanse publicaties worden producten als volkoren
    aangemerkt als ze voor 25 procent of meer uit volkorenmeel bestaan.1-4
          Waar de commissie cohortonderzoek beschrijft naar verbanden met de consumptie
    van ‘volkorenproducten’, betreft dit de consumptie van granen en graanproducten die
    ten minste 25 procent volkoren zijn en graanzemelen.
    Graansoorten
    In Nederland worden diverse graansoorten gegeten, zoals tarwe, rijst, haver, rogge,
    gerst, maïs, spelt, gierst, sorghum. Het onderzoek dat in dit hoofdstuk wordt beschreven,
    heeft betrekking op de consumptie van (producten van) alle granen samengenomen of
    op de consumptie van (producten van) specifieke granen, en voor zover daarover
    onderzoek beschikbaar is, op de consumptie van specifieke graansoorten.
    Graanproducten
    Graanproducten vormen een breed samengestelde groep voedingsmiddelen. Enkele
    voorbeelden van producten die in deze groep voorkomen zijn: brood, crackers en
    toastjes, ontbijtgranen, rijst, bladerdeeg, paneermeel, bloem.
    Pagina 4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>    Granen en graanproducten
    GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
1.2 Gebruik van granen en graanproducten in Nederland
                                                        a
    Tabel 1 Gebruikelijke consumptie in grammen per dag op basis van de gegevens van de Nederlandse
                                          5
    Voedselconsumptiepeiling 2007-2010.
    Voedingsfactor        7-18 jaar                                 19-69 jaar
                          meisjes              jongens              vrouwen                mannen
                          P10    P50   P90     P10   P50   P90      P10    P50   P90       P10   P50   P90
    Totaal granen en      114    163   221     129   196   287      119    168   227       145   218   314
    graanproducten
    Geraffineerde         54     88    134     55    105   175      42     78    126       48    101   177
    graan(producten)
    Ongeraffineerde       24     70    122     23    85    159      38     87    139       39    113   192
    graan(producten)
    Witbrood              21     48    83      22    56    108      12     36    71        15    43    93
    Bruinbrood            9      41    88      7     48    120      8      40    87        9     58    139
    Volkoren brood        0      11    56      0     11    73       2      24    78        1     24    101
    Roggebrood            0      0     0       0     0     0        0      0     4         0     0     4
    Witte rijst           1      6     20      1     9     30       2      9     29        3     13    41
    Zilvervliesrijst      0      0     3       0     0     4        0      0     5         0     0     6
    Haver                 0      0     1       0     0     1        0      0     0         0     0     0
    Gerst                 0      0     2       0     0     2        0      0     8         0     0     5
    a
                De consumptiegegevens zijn gewogen voor sociaaldemografische factoren, seizoen en dag van
                de week.
    Pagina 5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>              Granen en graanproducten
              GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
   2          Interventieonderzoek
              Dit hoofdstuk beschrijft interventieonderzoek naar het effect van granen en
              graanproducten op het ontstaan van coronaire hartziekten (ten aanzien van de negen
              andere ziektes die in de richtlijnen goede voeding centraal staan, zijn geen RCT’s met
              ziekte of sterfte als uitkomstmaat gevonden). Verder zijn (meta-analyses van) RCT’s
              beschreven naar effecten van volkorenproducten op twee intermediaire uitkomstmaten:
              de bloeddruk en het LDL-cholesterol. Waar mogelijk is een uitsplitsing gemaakt naar
              specifieke graansoorten.
   2.1        Coronaire hartziekten
              Conclusie: Er is te weinig interventieonderzoek om een uitspraak te doen over het
              effect van volkorenproducten op het risico op coronaire hartziekten.
              Toelichting
              Er is één RCT naar het effect van de consumptie van volkorenproducten op het risico op
              coronaire hartziekten: het DART-onderzoek. De interventie bestond uit een
              voedingsadvies en duurde twee jaar.6 De interventiegroep ging meer volkorenbrood,
              vezelrijke ontbijtgranen en tarwezemelen gebruiken, resulterend in een circa 10 g/d
              hogere inname van graanvezel dan in de controlegroep. Over de 2 jaar durende
              interventieperiode werd geen significant effect op het risico op coronaire hartziekten
              gevonden.
              Eén RCT is onvoldoende om een uitspraak te doen over het effect van consumptie van
              volkorenproducten op coronaire hartziekten.
 Tabel 2 Interventieonderzoek naar het effect van volkorenproducten op het risico op coronaire hartziekten.
                                                                                                                a
RCT          n              Duur   Design      Interventie (I)                   Controle (C)             RRIHD
                                                                                                          I versus C
Burr e.a.    2033           2 jr   Parallel    Voedingsadvies om de              Geen voedings-           RRincidentie =
     6
1989         Britse                            consumptie graanvezel te          advies. Graanvezel-      1,23 (0,97; 1,57)
(DART)       mannen,                           verhogen. Graanvezelcon-          consumptie was 9
             overlevers                        sumptie was 19 (SD 8) na 6        (SD 5) g/d zowel na 6
             van MI                            mnd en 17 (8) g/d na 2 jr.        mnd als na 2 jr.
 a
          Risicoschatter (95% betrouwbaarheidsinterval).
   2.2        Systolische bloeddruk
              In de volgende paragrafen worden de bevindingen beschreven uit (meta-analyses van)
              RCT’s naar het effect van volkorenproducten op de systolische bloeddruk. Eerst
              beschrijft de commissie de bevindingen ten aanzien van granen en graanproducten in
              het algemeen (ongeacht de graansoort). Daarna komen bevindingen ten aanzien van
              Pagina 6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>      Granen en graanproducten
      GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
      specifieke graansoorten aan de orde: de vergelijking van volkoren met geraffineerde
      tarweproducten en de vergelijking van (volkoren) haverproducten met geraffineerde
      tarweproducten of de gebruikelijke voeding. Over de vergelijking van volkoren
      haverproducten met volkoren tarweproducten is slechts een RCT beschikbaar, wat te
      weinig is om een conclusie te formuleren.7 Ook ten aanzien van de vergelijking van
      zilvervliesrijst met witte rijst is er slechts een RCT8.
2.2.1 Granen en graanproducten: volkoren versus geraffineerd
      Samenvatting bewijsvoering voor het effect van volkorenproducten versus geraffineerde granen en
      graanproducten op de systolische bloeddruk.
      Aspect                              Toelichting
      Beschikbare onderzoeken             1 meta-analyse van 7 RCT’s
      Heterogeniteit                      Nee
      Schatter effect                     Gewogen gemiddeld effect = -0,06 mmHg (-0,21; 0,10)
      Onderzochte populatie               Gezonde mensen en mensen met hypercholesterolemie of
                                          hypertensie of overgewicht.
      Conclusie: Een effect van volkorenproducten versus geraffineerde granen en
      graanproducten op de systolische bloeddruk is onwaarschijnlijk.
      Toelichting
      Twee systematische reviews beschrijven de stand van wetenschap over het effect van
      volkorenproducten in het algemeen (ongeacht graansoort) op de bloeddruk. In hun
      publicatie uit 2007 constateerden Kelly e.a. dat er met betrekking tot het effect op de
      bloeddruk onvoldoende onderzoek was voor een meta-analyse.9 Ye e.a. presenteren in
      hun publicatie uit 2012 wel een meta-analyse over dit effect.10
           In een meta-analyse van 7 RCT’s vonden Ye e.a. geen effect van
      volkorenproducten op de systolische bloeddruk.10 Er waren geen aanwijzingen voor
      heterogeniteit tussen de RCT’s (I2=0%; p=0,62). De RCT’s werden uitgevoerd bij
      gezonde deelnemers en bij mensen met hypercholesterolemie, hypertensie of
      overgewicht.
      Op basis van deze meta-analyse acht de commissie een effect van volkorenproducten in
      het algemeen (ongeacht graansoort) op de systolische bloeddruk onwaarschijnlijk. De
      interventies verschilden tussen de RCT’s, in sommige onderzoeken gebeurde de
      interventie met haver, in andere met tarwe of met een mix van granen, en er waren ook
      verschillen tussen de controlebehandelingen. Ondanks de heterogeniteit in
      onderzoeksopzet tussen de RCT’s was er geen statistische heterogeniteit en werd er
      geen effect op de bloeddruk gevonden.
      Pagina 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>                 Granen en graanproducten
                 GEZONDHEIDSRAAD                                   Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Tabel 3 Interventieonderzoek naar het effect van volkorenproducten op de systolische bloeddruk.
Meta-      Aantal     n     Interventie- Design        Interventie (I)         Controle (C)                        ∆Systolische
                                                                                                                                       a
analyse    RCT’s            duur                                                                                   bloeddruk (mmHg)
Ye e.a.    7          437 6-16 wk        6 RCT’s       Tarwe of haver of een   Divers: geraffineerde varianten     -0,06 (-0,21; +0,10)
     10
2012                                     parallel,     mix van diverse granen van dezelfde of een andere
                                         1 RCT                                 graansoort, of voortzetting van
                                         crossover                             de gebruikelijke consumptie
                                                                               zonder controlebehandeling
a
             Effectschatter (95% betrouwbaarheidsinterval).
    2.2.2        Tarweproducten: volkoren versus geraffineerd
                 Er is te weinig onderzoek om een conclusie te trekken over het effect van volkoren
                 versus geraffineerde tarweproducten op de systolische bloeddruk
                 Toelichting
                 De commissie vond vier RCT’s naar het effect van volkoren versus geraffineerde
                 tarweproducten op de bloeddruk. In twee RCT’s verlaagden volkoren tarweproducten de
                 systolische bloeddruk ten opzichte van geraffineerde tarweproducten.11,12 In twee andere
                 RCT’s werden geen aanwijzingen gevonden voor een effect van volkoren versus
                 geraffineerde tarweproducten op de systolische bloeddruk.13,14 De commissie
                 concludeert dat er te weinig onderzoek is om een conclusie te trekken.
Tabel 4 Interventieonderzoek naar het effect volkoren versus geraffineerde tarweproducten op de systolische bloeddruk.
RCT            N              Design      Duur     Interventie (I)                    Controle (C)                        ∆Systolische
                                                                                                                          bloeddruk
                                                                                                                                   a
                                                                                                                          (mmHg)
Tighe e.a.     134            Parallel    12 wk Verstrekking van 3 porties tarweproducten per dag                         -4;
      11
2010                                               Volkoren tarweproducten            Geraffineerde tarweproducten        p<0,05
Bodinham       14             Crossover 3 wk       Verstrekking van 2 tarwebroodjes per dag (48 gram)                     -6
          12
e.a. 2011                                          Van volkorentarwe (10,5 gram       Van geraffineerde tarwe (5,8        p=0,02
                                                   vezel per dag)                     gram vezel per dag)
Andersson 56 mannen           Crossover 2 x        Deelnemers werden gevraagd specifieke hoeveelheden                     -1 (-0,6; +0,4);
          14                                                                                                                     b
e.a. 2007      en vrouwen                 6 wk     graanproducten te eten met de gebruikelijke voeding                    p=0,4
               met BMI>25                          Producten op basis van vooral      Producten op basis van vooral
                                                   volkoren tarwe, maar ook haver     geraffineerde tarwe, maar ook
                                                   en rogge (30 g vezel/d)            rogge, maïs en rijst (17 g vezel/d)
Jenkins        23 mannen      Crossover 2 x        Verstrekking van brood en ontbijtgranen naast de voedingsrichtlijnen -2;
          13
e.a. 2002      en vrouwen                 13 wk van het National Cholesterol Education Plan                               p=0,4
               met diabe-                          Producten rijk aan tarwezemelen    Producten op basis van
               tes mellitus                        normaal gemalen (n=12)             geraffineerde tarwe
               type 2                              of ultrafijn gemalen (n=11)        (4 g graanvezel/d)
                                                   (19 g graanvezel/d)
a
             Indien beschikbaar is tussen haakjes het 95% betrouwbaarheidsinterval gegeven;
b                                                                                                           14
             De analyse voor SBP gebeurde in deze RCT als parallel design vanwege carry-over effect.
                 Pagina 8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>                Granen en graanproducten
               GEZONDHEIDSRAAD                               Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
     2.2.3      Haverproducten
                Samenvatting bewijsvoering voor het effect van haverproducten op de systolische bloeddruk.
                Aspect                       Toelichting
                Beschikbare onderzoeken      2 RCT’s
                Heterogeniteit               Ja
                Schatter effect              Effect op de systolische bloeddruk varieerde van geen effect tot een
                                             effectschatting van -7,5 mmHg
                Onderzochte populatie        USA, gezonde volwassenen en volwassenen met milde hypertensie en milde
                                             hyperinsulinemie
                Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het effect van
                haverproducten op de systolische bloeddruk.
                Toelichting
                De commissie vond twee* RCT’s naar het effect van haverproducten op de
                bloeddruk.16,17 De controlegroep kreeg een geraffineerd tarweproduct of de gebruikelijke
                voeding.
                     In een RCT17 bestond de interventie uit haverzemelen die in muffins waren verwerkt
                en kreeg de controlegroep muffins met een isocalorische hoeveelheid geraffineerde
                tarwe. In deze RCT werd geen significant effect van haverzemelen gevonden.
                     In de andere RCT16 werd een interventie met ontbijtgranen op basis van haver
                vergeleken met de gebruikelijke voeding. In deze RCT werd een significant
                bloeddrukverlagend effect van haver gerapporteerd.
                Omdat er slechts twee RCT’s zijn, de controlebehandeling tussen deze RCT’s verschilde
                en er onduidelijkheid bestaat over de uitkomsten van een van de RCT’s, concludeert de
                commissie dat er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen over het effect van
                haverproducten op de systolische bloeddruk.
 Tabel 5 RCT’s naar het effect haverproducten versus geraffineerde tarweproducten op de systolische bloeddruk.
RCT          N                       Design Duur Interventie (I)          Controle (C)                       ∆Systolische bloed-
                                                                                                             druk (mmHg)
Keenan       18 volwassenen; mild    Parallel 6 wk Ontbijtgranen op       Gebruikelijke voeding              -7,5; p<0,02
          16
e.a. 2002    hypertensief en hyper-                  basis van haver
             insulinemisch (USA)     Geen significante gewichtsveranderingen in zowel interventie- en controlegroep
Swain e.a. 20 gezonde                Cross-    2x    Muffins verrijkt met Muffins verrijkt met isocalorische +3; p=0,3
      17
1990         volwassenen (USA)       over      6 wk haverzemelen          hoeveelheid geraffineerde tarwe
                *                                                                                                      15
                  Twee andere RCT’s blijven buiten beschouwing: een omdat sprake was van een energiebeperkt dieet         en
                                                                                                              14
                de andere, omdat het effect op het gebruik van bloeddrukverlagende medicatie centraal stond.
                Pagina 9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>      Granen en graanproducten
      GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
2.3   LDL-cholesterol
      In de volgende paragrafen worden de bevindingen beschreven uit (meta-analyses van)
      RCT’s naar het effect van volkorenproducten op de concentratie van LDL-cholesterol in
      het bloed. Eerst beschrijft de commissie de bevindingen ten aanzien van granen en
      graanproducten in het algemeen (ongeacht de graansoort). Daarna komen bevindingen
      ten aanzien van specifieke graansoorten aan de orde: haver, tarwe en rogge. De
      commissie vond 1 RCT naar het effect van zilvervliesrijst versus witte rijst op het LDL-
      cholesterol18, wat te weinig is om een conclusie te trekken.* Ook over het effect van
      rijstzemelen versus tarwezemelen is met een RCT19 te weinig onderzoek beschikbaar.
2.3.1 Granen en graanproducten: volkoren versus geraffineerd
      De commissie formuleert geen conclusie over het effect van volkorenproducten
      op LDL-cholesterol, vanwege de aanwijzingen dat dit effect afhankelijk is van het
      type graan. In de volgende paragrafen wordt de stand van wetenschap ten aanzien
      van specifieke graansoorten beschreven.
      Toelichting
      Ye e.a. berekenden over 15 interventieonderzoeken naar het effect van consumptie van
      volkorenproducten een gewogen gemiddelde daling van het LDL-cholesterol met
      -0,72 mmol/L (95% betrouwbaarheidsinterval -1,34 tot -0,11 mmol/L).10 De RCT’s
      werden uitgevoerd bij gezonde deelnemers en bij mensen met hypercholesterolemie of
      hypertensie of overgewicht. Er was aanzienlijke heterogeniteit tussen de onderzoeken
      (I2=95%; p<0,0001), die mogelijk mede verklaard wordt door de verschillen in graansoort
      waarmee geïntervenieerd werd en de verschillen tussen de patiëntgroepen. In 9 RCT’s
      werd een significante verlaging van het LDL-cholesterol gerapporteerd en in 1 RCT een
      significante stijging. In 5 RCT’s werd geen effect gevonden. In een groot deel van de
      RCT’s werd in de interventiegroep een ander type graan gebruikt dan in de
      controlegroep, terwijl idealiter het volkorenproduct wordt vergeleken met hetzelfde
      graan(product) in de geraffineerde variant.20
      Vanwege de aanwijzingen dat de effecten op LDL-cholesterol verschillen tussen
      graantypen, concludeert de commissie dat analyses voor specifieke graansoorten in dit
      verband de nadruk verdienen. De commissie formuleert daarom geen conclusie over het
      effect van volkorenproducten in het algemeen op LDL-cholesterol.
      *
        Een andere RCT blijft buiten beschouwing omdat deze plaatsvond tegen de achtergrond van een
                            8
      energiebeperkt dieet.
      Pagina 10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>             Granen en graanproducten
            GEZONDHEIDSRAAD                                 Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Tabel 6 Interventieonderzoek naar het effect van volkorenproducten op serum LDL-cholesterol.
                                                                                                                      a
Meta-     Aantal    n        Interventie Design        Interventie (I)         Controle (C)        ∆LDL-cholesterol     Hetero-
analyse RCT’s                duur                                                                  (mmol/L)             geniteit
                          b                                                                                              2
Ye e.a.   15        1.068    4-16 wk     8 RCT’s       Volkoren granen of      Geraffineerde       -0,72 (-1,34; -0,11) I =95%;
     10
2012                                     parallel,     graanproducten          granen of graan-                         p<0,0001
                                         7 RCT’s       (graansoort verschilde  producten
                                         crossover     tussen RCT’s)
a
         Gemiddeld effect (95% betrouwbaarheidsinterval).
b
         De RCT’s zijn uitgevoerd onder gezonde volwassenen en onder volwassenen met hypertensie,
         hypercholesterolemie of overgewicht.
  2.3.2      Haverproducten versus geraffineerde andere graansoorten
             Samenvatting bewijsvoering voor het effect van haver(zemelen) versus geraffineerde andere graansoorten
             op het LDL-cholesterol.
             Aspect                                Toelichting
             Beschikbare onderzoeken               1 meta-analyse van 8 RCT’s plus 2 recentere RCT’s
             Heterogeniteit                        Nee
             Schatter effect                       Meta-analyse: gemiddeld effect -0,18 (-0,28; -0,09) mmol LDL/L per
                                                   30-60 gram haver(product)
             Onderzochte populatie                 Gezonde deelnemers en mensen met hypercholesterolemie of
                                                   hypertensie of overgewicht.
             Conclusie: Consumptie van 30 tot 60 gram haverproducten per dag versus
             geraffineerde andere graansoorten verlaagt het LDL-cholesterol met ongeveer 0,2
             mmol/L.
             Bewijskracht: groot.
             Toelichting
             De commissie vond 1 meta-analyse9 en twee* recentere RCT’s22,23 naar het verband
             tussen het gebruik van haverproducten en het LDL-cholesterol.
                   Kelly e.a. concluderen op basis van een meta-analyse van 8 RCT’s dat het gebruik
             van een haverproduct ten opzichte van laag-vezel andere graansoorten het LDL-
             cholesterol verlaagt.9 De hoeveelheid waarmee geïntervenieerd werd, varieerde in zes
             RCT’s tussen 28 en 57 gram (de commissie rond dit hierna af naar 30 tot 60 g/d) en was
             in twee RCT’s niet gespecificeerd. De controlebehandelingen waren divers. Er waren
             geen aanwijzingen voor heterogeniteit (I2=0%; p=0,48).†
                   In de twee RCT’s die na de meta-analyse werden gepubliceerd‡ gingen de
             effectschatters in dezelfde richting, maar waren deze statistisch niet significant.22,23
             *
               Een andere RCT blijft buiten beschouwing omdat deze plaatsvond tegen de achtergrond van een
                                    21
             energiebeperkt dieet.
             †
               Kelly e.a. vermelden dat de meeste RCT’s geheel of gedeeltelijk gefinancierd waren door de
             voedingsmiddelenindustrie.
             ‡                                                                                         22
               Het onderzoek van Charlton e.a. werd gefinancierd door de voedingsmiddelenindustrie. Kristensen en
                                                               23
             Bügel geven aan dat zij geen belangen hadden.
             Pagina 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>                    Granen en graanproducten
                    GEZONDHEIDSRAAD                                Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                    De commissie concludeert op basis van de resultaten van de meta-analyse dat het
                    gebruik van 30 tot 60 gram haverproducten per dag versus geraffineerde andere
                    graansoorten (bijvoorbeeld geraffineerde tarwe, maïs of rijst) leidt tot een verlaging van
                    het LDL-cholesterol met ongeveer 0,2 mmol/L.
Tabel 7 Interventieonderzoek naar het effect van haver(producten) op serum LDL-cholesterol.
Publicatie    Aantal n     Design Duur      Interventie (I)                     Controle (C)                  ∆LDL (mmol/L)      Hetero-
              RCT’s                                                                                                              geniteit
Meta-analyse
                                                                                                                                  2
Kelly e.a.    8       658 Alle 8    4-8 wk 6 RCT’s: 28-57 gram havermeel Geraffineerd graanproduct op         -0,18              I =0%;
      9                                                                                                                     a
2007                       parallel         of -mout/d; voor 2 RCT’s is de      basis van tarwe, maïs of een  (-0,28; -0,09) ;   p=0,5
                                            dosering niet gerapporteerd         niet-gespecificeerd graan     p<0,0001
Recente RCT’s
                         b
Charlton      1       27   parallel 6 wk    Reep plus pap op haverbasis;        Idem op rijst/maïs-basis      -0,11 (SE 0,12)    N.V.T.
           22                                                                                                       c
e.a. 2012                                   met 3 of 1,5 g β-glucanen/d         met 0 g β-glucanen/d          p=0,4
Kristensen 1          24   cross-   2x      Volledig dagmenu verstrekt met Idem met                           -0,06              N.V.T.
           23
e.a. 2011                  over     2 wk    brood met haver                     brood zonder haver            Niet significant
a
         Gemiddeld effect (95% betrouwbaarheidsinterval).
b
         De deelnemers aan de RCT van Charlton e.a. waren patiënten met Diabetes Mellitus type 2.
c
         Procentueel verschil tussen de samengevoegde interventiegroep en de controlegroep is omgerekend naar mmol/L op
         basis van de baseline LDL.
         2.3.3      Tarweproducten: volkoren versus geraffineerd
                    Samenvatting bewijsvoering voor het effect van volkoren versus geraffineerde tarweproducten op het LDL-
                    cholesterol.
                    Aspect                               Toelichting
                    Beschikbare onderzoeken              6 RCT’s
                    Heterogeniteit                       Ja
                    Schatter effect                      Varieerde van -0,5 mmol/L bij 21 g/d tarwezemelen
                                                         tot 0 mmol/L bij 19 g/d tarwevezel/d
                    Onderzochte populatie                Europa, Canada, Verenigde Staten
                    Conclusie: Een effect op het LDL-cholesterol van volkoren tarweproducten versus
                    geraffineerde tarweproducten is niet eenduidig.
                    Toelichting
                    De commissie vond geen meta-analyse, maar wel 5 RCT’s naar het effect van volkoren
                    in vergelijking tot geraffineerde tarweproducten op het LDL-cholesterol.* Een daarvan
                    wees op een verlaging van het LDL-cholesterol met volkorenproducten.24,25 In een
                    andere werd geen significant effect gevonden, maar lag de effectschatter wel beneden
                    de 0.26 In de drie overige RCT’s is geen significant effect gevonden en waren de
                    effectschatters vrijwel gelijk aan 0.13,27,28
                    *                                     24
                      De commissie laat een andere RCT       buiten beschouwing, omdat de analyses zijn uitgevoerd alsof het een
                    niet-gecontroleerd onderzoek was.
                    Pagina 12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>             Granen en graanproducten
             GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                   De commissie concludeert dat het effect van volkoren tarweproducten versus
             geraffineerde tarweproducten op het LDL cholesterol niet eenduidig is.
Tabel 8 Interventieonderzoek naar het effect van volkoren versus geraffineerde tarwe(producten) op serum LDL-
cholesterol.
RCT         Aantal deelnemers          Duur        Design     Interventie (I)            Controle (C)              ∆LDL-cholesterol
                                                                                                                   (mmol/L)
Tighe       136 gezonde volwassenen 12 wk          Parallel   3 porties volkoren tarwe-  Ontbijtgranen en brood    +0,07 (p>0,05)
     11,27
2013                                                          producten per dag          van geraffineerde tarwe
Giacco      15 gezonde volwassenen     2x          Cross-     Voeding met volkoren       Voeding met geraffineer -0,17 (p<0,05)
     25
2010        LDLaanvang = 3,53 mmol/L   3 wk        over       tarweproducten (23 g       -de tarweproducten
                                                              graanvezel/d)              (10 g graanvezel/d)
Jenkins     23 mensen met diabetes     2x          Cross-     37 g voedingsvezel/d via   21 g voedingsvezel/d      +0,01 (p=0,8)
     13
2002        mellitus                   12 wk       over       extra tarwevezel brood &
                                                              ontbijtgranen
Jenkins     24 gezonde volwassenen     2x          Cross-     Hoog-tarwevezel ontbijt-   Laag-tarwevezel ontbijt- 0
     28
1999                                   2 wk        over       granen verstrekt;          granen verstrekt;
                                                              35 g voedingsvezel/d       19 g voedingsvezel/d
Anderson 21 mannen met totaal          3 wk        Parallel   Volledige voeding ver-     Volledig voeding ver-     -3,2% (p>0,05)
     26
1991        cholesterol >5,2 mmol/L                           strekt; 40 g tarwezemelen  strekt zonder tarwe-
                                                              (ontbijtgraan / muffin)    zemelen
  2.3.4      Roggebrood versus wit tarwebrood
             Samenvatting bewijsvoering voor het effect van volkoren roggebrood versus wit tarwebrood op het LDL-
             cholesterol.
             Aspect                              Toelichting
             Beschikbare onderzoeken             2 RCT’s
             Heterogeniteit                      Ja
             Schatter effect                     Gemiddeld effect op LDL varieerde van +0,3 mmol/L (p<0,05) tot -0,2
                                                 (-0,6; +0,2) mmol /L per 200 gram roggebrood ten opzichte van wit
                                                 tarwebrood.
             Onderzochte populatie               Finse mannen en vrouwen met coronaire hartziekten of
                                                 hypercholesterolemie of overgewicht.
             Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het effect van
             roggebrood versus wit tarwebrood op het LDL-cholesterol.
             Toelichting
             De commissie vond twee RCT’s naar het effect van roggebrood ten opzichte van wit
             tarwebrood op het LDL-cholesterol. Een RCT rapporteerde een verhoging van het LDL-
             cholesterol door roggebrood29, terwijl in de andere geen significant verschil werd
             gevonden.30
             Pagina 13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>              Granen en graanproducten
              GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
              De commissie acht het aantal RCT’s over dit onderwerp onvoldoende om een conclusie
              te trekken over het effect van roggebrood op het LDL-cholesterol.
Tabel 9 Interventieonderzoek naar het effect van roggebrood versus wit tarwebrood op het LDL-cholesterol.
                                                                                                                     a
 RCT           N                            Design    Duur    Interventie (I)    Controle (C)      ∆LDL-cholesterol
                                                                                                   (mmol/L)
 Moazzami      33 Finse vrouwen met BMI     Cross-    2x8     Gemiddeld 200 g/d brood verstrekt    +0,3 (p<0,05)
       29
 2012          20-33                        over      wk      Roggebrood         Wit tarwebrood
 Leinonen      40 Finse mannen en vrou-     Cross-    2x4     Deelnemers aten 20% van hun          -0,2 (-0,6; +0,2)
           30
 e.a. 2000     wen met CHD of met totaal    over      wk      energiebehoefte als brood
               cholesterol 5,5- 7,5 mmol/L.                   Roggebrood         Wit tarwebrood
a
          Tussen haakjes staat het 95% betrouwbaarheidsinterval. Beide uitkomsten zijn slechts met 1 decimaal
          beschikbaar.
  2.4         Lichaamsgewicht
              Samenvatting bewijsvoering voor het effect van volkorenproducten versus geraffineerde granen en
              graanproducten op het lichaamsgewicht in trials zonder calorische restrictie.
              Aspect                             Toelichting
              Beschikbare onderzoeken            1 meta-analyse van 19 RCT’s en 2 aanvullende RCT’s.
              Heterogeniteit                     Ja, niet verklaard
              Schatter effect                    +0,11 (-0,04; +0,26) voor volkorenproducten versus geraffineerde
                                                 granen en graanproducten gedurende 2 tot 16 (meest 4 tot 6) weken.
              Onderzochte populatie              Gezonde mensen, mensen met hypertensie of hyperinsulinemie en
                                                 mensen met overgewicht.
              Conclusie: Een korte-termijn effect van volkorenproducten versus geraffineerde
              granen en graanproducten op het lichaamsgewicht is onwaarschijnlijk. Er is te
              weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het effect op de langere termijn.
              Toelichting
              In drie meta-analyses is gerapporteerd over het effect op het lichaamsgewicht, op basis
              van 2631, 910 en 79 RCT’s. Een deel van de RCT’s is niet geschikt voor de vraagstelling in
              dit advies omdat deze onderzoeken plaatsvonden tegen de achtergrond van een
              energiebeperkte voeding. De meta-analyse van Pol e.a.31 is het meest recent, gaat
              specifiek over het effect op lichaamsgewicht en omvat het grootste aantal RCT’s: Pol e.a.
              includeerden 26 RCT’s waarvan er 19 niet werden geïncludeerd door Ye e.a.10 en 21 niet
              door Kelly e.a.9 Daarom gaat de commissie uit van de meta-analyse van Pol e.a. Op twee
              na alle RCT’s in de meta-analyses van Ye e.a. en Kelly e.a. zijn ook geïncludeerd door
              Pol e.a. De 2 RCT’s die niet in de meta-analyse van Pol e.a. zijn opgenomen, maar wel in
              beide andere RCT’s, zijn als origineel onderzoek aan de tabel toegevoegd.
              De meta-analyse van Pol e.a. dateert uit 2013 en omvat 26 RCT’s met in totaal 260
              deelnemers.31 De interventieduur was veelal beperkt: deze varieerde van 2 tot 16 weken
              en bedroeg meestal 4-6 weken. De interventie was divers: in een deel van de RCT’s
              Pagina 14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>                   Granen en graanproducten
                  GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                   werden volkorenproducten vergeleken met geraffineerde varianten van dezelfde
                   graansoort (tarwe en rijst), in andere RCT’s werden specifieke granen en producten
                   daarvan (haver, rogge, gerst) vergeleken met geraffineerde een andere graansoort
                   (bijvoorbeeld tarwe, rijst, maïs).
                         De commissie laat 7 RCT’s die werden uitgevoerd tegen de achtergrond van een
                   energiebeperkt dieet buiten beschouwing. Voor het advies Richtlijnen goede voeding is de
                   commissie geïnteresseerd in de meta-analyse van Pol e.a. ten aanzien van de 19 RCT’s
                   waarin geen sprake was van calorische restrictie. Daarin werd geen significant effect van
                   volkorenproducten versus geraffineerde granen en graanproducten op het
                   lichaamsgewicht gevonden: het gewogen gemiddelde effect was +0,11 kg (p=0,17).
                   Omdat het een subanalyse betreft in de publicatie van Pol e.a. zijn geen gegevens
                   beschikbaar over heterogeniteit, maar op basis van visuele inspectie van de uitkomsten
                   van de oorspronkelijke onderzoeken was de heterogeniteit beperkt: de effectschatters
                   varieerden tussen -0,80 kg en +0,70 kg en waren in 18 van de 19 RCT’s niet significant. In
                   1 oorspronkelijke RCT werd een significante toename van het gewicht gevonden met een
                   effectschatter van +0,3 kg. De twee RCT’s die niet door Pol e.a. werden geïncludeerd,
                   maar wel in de twee andere meta-analyses, waren zeer beperkt van omvang en
                   rapporteerden evenmin een effect van volkorenproducten versus geraffineerde granen en
                   graanproducten op het lichaamsgewicht.
                   De commissie concludeert dat het onwaarschijnlijk is dat volkorenproducten ten opzichte
                   van geraffineerde granen en graanproducten een korte-termijn effect hebben op het
                   lichaamsgewicht. Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het lange-
                   termijn effect van volkorenproducten ten opzichte van geraffineerde granen en
                   graanproducten op het lichaamsgewicht.
Tabel 10 Interventieonderzoek naar effecten op het lichaamsgewicht.
                                                                                                                                     a
 Publicatie     Aantal        Deelnemers               Interven- Interventie en controlebehandeling                    ∆gewicht (kg)
                RCT’s                                  tieduur
 Meta-analyse
 Pol e.a.       19 RCT’s      1578 mannen en vrou-     2-16 wk   15 RCT’s: graanproducten in volkoren versus geraffi- +0,11
       31
 2013           (analyse      wen, gezond, normocho- (meest      neerde varianten verstrekt (repen of ontbijtgranen of (-0,04; +0,26)
                over RCT’s    lesterolemisch of hyper- 4-6       brood of rijst of meerdere graanproducten). 3 RCT’s:  p=0,17
                waarin geen cholesterolemisch of met weken)      alle voedingsmiddelen verstrekt (Ross 2011, Li 2003,
                sprake was    overgewicht, verminder-            Pereira 2002; samen n=38). 1 RCT: geen producten
                van een       de glucosetolerantie of            verstrekt, maar advies gegeven (vHorn 1988, n=236).
                energiebe-    diabetes.                          Interventies betroffen meerdere graansoorten (8
                perkt dieet)                                     RCT’s), tarwe of haver (beide 5 RCT’s), gerst of
                                                                 rogge (beide 2 RCT’s) of rijst (1 RCT).
 Aanvullende RCT’s waarin geen sprake was van een energiebeperkt dieet
 Keenan         1             18 man/vrouw met         6 wk      Haverproduct of laag-vezel graanproduct werd          -0,07
             16
 e.a. 2002                    hypertensie en                     verstrekt                                             (-1,00; +0,86)
                              hyperinsulinemie
 Pins e.a.      1             88 man/vrouw met         6-8 wk    Haverproducten versus vezelarmere tarweproducten. +0,10
       16,32
 2002                         behandelde hypertensie                                                                   (-0,32; +0,52)
a
            Gemiddeld effect (95% betrouwbaarheidsinterval).
                   Pagina 15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>    Granen en graanproducten
    GEZONDHEIDSRAAD                        Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
2.5 Conclusies
    Het interventieonderzoek heeft drie conclusies opgeleverd:
        Consumptie van ongeveer 30-60 gram haver(producten) versus geraffineerde
         andere graansoorten verlaagt het LDL-cholesterol met ongeveer 0,2 mmol/L. Voor
         dit effect is grote bewijskracht.
        Een effect van volkorenproducten versus geraffineerde granen en graanproducten
         op de systolische bloeddruk is onwaarschijnlijk.
        Een korte-termijn effect van volkorenproducten versus geraffineerde granen en
         graanproducten op het lichaamsgewicht is onwaarschijnlijk.
    Het effect op het LDL-cholesterol van volkoren versus geraffineerde tarweproducten is
    niet eenduidig.
    Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over:
        Het effect van volkorenproducten versus geraffineerde granen en graanproducten
         op het risico op specifieke ziekten.
        Het effect van volkoren tarwe(producten) en haverproducten op de systolische
         bloeddruk.
        Het effect van rogge(producten) versus wit tarwebrood op het LDL-cholesterol.
        Het effect van volkorenproducten versus geraffineerde graanproducten op het
         lichaamsgewicht op de langere termijn.
    Pagina 16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>    Granen en graanproducten
    GEZONDHEIDSRAAD                        Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3   Cohortonderzoek
    De paragrafen in dit hoofdstuk beschrijven het verband tussen de consumptie van
    granen en graanproducten (volkoren of geraffineerd) en het risico op coronaire
    hartziekten, beroerte, hartfalen, diabetes mellitus type 2 en darmkanker. Voor twee
    ziekten (coronaire hartziekten en diabetes mellitus) zijn onderzoeksresultaten over het
    verband met de consumptie van rijst gevonden en gepresenteerd. Over verbanden met
    borstkanker, longkanker, chronische obstructieve longziekten, dementie en depressie is
    geen onderzoek gevonden.
3.1 Methologische kanttekeningen bij cohortonderzoek
    Er zijn verschillen tussen landen in de definitie van volkoren. Voor brood is in Nederland
    wettelijk vastgesteld dat dit alleen volkoren genoemd mag worden als het uitsluitend met
    volkorenmeel is bereid. Voor andere producten is de term volkoren in Nederland niet
    beschermd. In de Verenigde Staten is de term volkoren noch voor brood, noch voor
    andere graanproducten wettelijk beschermd. Het is denkbaar dat iemand die in de
    Verenigde Staten consequent voor volkorenproducten kiest, minder volkorengraan/meel
    binnen krijgt dan iemand die in Nederland identieke hoeveelheden volkorenproducten
    gebruikt. De commissie kan dit punt niet meewegen in haar conclusies omdat er
    onvoldoende kwantitatieve informatie over beschikbaar is. In dit hoofdstuk worden de
    gegevens gepresenteerd zoals ze in de publicaties beschreven zijn. In veel onderzoek
    wordt de term volkoren toegepast op producten die voor ten minste 25 procent uit
    volkorengraan of volkorenmeel bestaan en die daarnaast dus voor een groot deel uit
    geraffineerd graan of graanmeel kunnen bestaan, al dan niet in combinatie met
    graanzemelen.
          In enkele publicaties zijn verbanden gerapporteerd met de totale consumptie van
    granen en graanproducten: volkoren en geraffineerd samengevoegd. Er zijn
    aanwijzingen dat volkorenproducten andere verbanden met ziekte laten zien dan
    geraffineerde granen en graanproducten. Omdat er voldoende onderzoek is om het
    onderscheid te maken tussen volkoren en geraffineerd, kiest de commissie ervoor om
    niet in te gaan op de totale consumptie van granen en graanproducten.
    Voedingsgegevens zijn in de meeste cohortonderzoeken verzameld met
    voedselfrequentievragenlijsten. Via deze vragenlijsten wordt een beeld gekregen van
    belangrijke voedingsmiddelen. Omdat een deel van de voedingsmiddelen buiten
    beschouwing blijft, kunnen schattingsfouten ontstaan. Ook is de portiegrootte vaak niet
    goed gedefinieerd en daardoor kan omrekening van porties naar grammen tot
    schattingsfouten leiden. Verder kan een hoog gebruik van volkorenproducten
    geassocieerd zijn met een gezondere leefstijl. De genoemde beperkingen van de
    consumptiegegevens kunnen ertoe leiden dat in het onderzoek minder sterke of sterkere
    verbanden worden gevonden dan er in werkelijkheid zijn.
          De voedselfrequentievragenlijst (FFQ) die gebruikt is in de Nurses’ Health Study
    bestond aanvankelijk uit 61 items en werd later uitgebreid tot 131 items. De 131-item
    Pagina 17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>      Granen en graanproducten
      GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
      FFQ werd ook toegepast in de Health Professionals Follow-up Study. De
      reproduceerbaarheid en de validiteit van de 61-item FFQ werd onderzocht bij 173
      vrouwen door deze FFQ tweemaal (interval 1 jaar) en een 7-daagse opschrijfmethode
      vier maal (intervallen 3 maanden) uit te voeren.33 De reproduceerbaarheid en de
      validiteit van de 131-item FFQ werd onderzocht bij 127 mannen door deze FFQ
      tweemaal (interval 1 jaar) en een 7-daagse opschrijfmethode twee maal (interval 6
      maanden) uit te voeren.34
           De reproduceerbaarheid werd vastgesteld als de correlatiecoëfficiënt tussen de
            uitkomsten van de eerste en tweede FFQ. Bij de 61-item FFQ varieerden deze
            correlatiecoëfficiënten voor witbrood, donker brood en koekjes tussen 0,43 en 0,50
            en werd een hogere correlatie gevonden voor koude ontbijtgranen 0,69.33 Bij de
            131-item FFQ lagen deze correlatiecoëfficiënten voor veel granen en
            graanproducten tussen 0,47 en 0,59 (donker brood, muffins & bagels & broodjes,
            pannekoeken & wafels, witte rijst, pasta, witbrood & pitabrood). Ook hier werd een
            hogere correlatie gevonden voor koude ontbijtgranen en ook voor warme
            havermaaltijden (beide 0,69). De reproduceerbaarheid was voor overige
            ontbijtgranen en bruine rijst juist lager (correlatiecoëfficiënten 0,41 en 0,42).34
           De validiteit van de FFQ werd beoordeeld door de voor binnen-persoonsvariatie
            gecorrigeerde correlatie tussen de beide FFQ’s en de opschrijfmethode vast te
            stellen. Bij de 61-item FFQ varieerden deze waarden voor witbrood, donker brood
            en koude ontbijtgranen tussen 0,50 en 0,79.33 Bij de 131-item FFQ werden de
            hoogste waarden gevonden voor koude ontbijtgranen en warme havermaaltijden
            (0,85 en 0,86) en lagen de waarden voor de andere granen en graanproducten
            tussen 0,37 en 0,70.34
      In het EPIC-onderzoek werd de validiteit van de FFQ vastgesteld per land en voor
      mannen en vrouwen afzonderlijk door deze te vergelijken met het gemiddelde van 12
      24-uurs recalls. Voor de consumptie van granen en graanproducten lagen 10 van de 11
      correlatiecoëfficiënten tussen 0,39 en 0,69; de elfde had een lagere waarde (Duitse
      vrouwen: 0,19).35
3.2   Coronaire hartziekten
3.2.1 Volkorenproducten
      Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gebruik van volkorenproducten en het risico op
      coronaire hartziekten.
      Aspect                            Toelichting
      Beschikbare onderzoeken           1 meta-analyse (4 cohorten) plus 3 cohortonderzoeken
      Heterogeniteit                    Nee
      Sterkte verband                   RR = 0,74 (0,64; 0,84) voor een hoog versus laag gebruik van
                                        volkorenproducten
      Onderzochte populatie             Verenigde Staten
      Conclusie: Gebruik van ongeveer 90 gram volkorenproducten per dag hangt
      samen met een 25 procent lager risico op coronaire hartziekten.
      Bewijskracht: groot.
      Pagina 18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>            Granen en graanproducten
           GEZONDHEIDSRAAD                                 Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
            Toelichting
            Anderson e.a. publiceerden in 2000 een meta-analyse van vier Amerikaanse
            cohortonderzoeken naar het verband tussen de consumptie van volkorenproducten en
            het risico op coronaire hartziekten.36 Twee cohortonderzoeken betroffen de incidentie en
            de twee andere de sterfte. Het verschil in blootstelling in de hoog-laag vergelijking
            bedroeg 3 versus 0 porties volkorenproducten per dag. Consumptie van 3 porties
            volkorenproducten per dag was geassocieerd met een 25 procent lager risico op
            coronaire hartziekten. De publicatie rapporteert geen heterogeniteitstoets, maar omdat
            het 95% betrouwbaarheidsinterval smal was, gaat de commissie uit van weinig
            heterogeniteit.
                  Ook drie recentere publicaties, eveneens uit de Verenigde Staten, laten een
            statistisch significant verband zien tussen een hoog gebruik van volkorenproducten en
            20 tot 30 procent lager risico op coronaire hartziekten.37-39
            Vanwege de consistentie van de bevindingen en het smalle 95%
            betrouwbaarheidsinterval in de meta-analyse kwalificeert de commissie de bewijskracht
            als groot. Uit een deel van de publicaties blijkt dat brood de belangrijkste vorm was
            waarin volkorenproducten werden gegeten. Uitgaande van een portiegrootte van 30
            gram zou de consumptie van 90 gram volkorenproducten geassocieerd zijn met een 25
            procent lager risico op coronaire hartziekten.
Tabel 11 Onderzoek naar de relatie tussen het gebruik van volkorenproducten en het risico op coronaire hartziekten.
                                                                                                               a
 Publicatie     Aantal         Contrast volkorenproducten        Follow- N      N cases           RR (95% bi )
                cohorten                                         up duur
 Meta-analyse
 Anderson       4              Hoogste versus laagste kwartiel 6-10 jr   77.002 Circa 2.500       0,74 (0,64; 0,84)
           36
 e.a. 2000                     /kwintiel; 3 versus 0 porties/d
 Recentere cohortonderzoeken
 Liu e.a.       1 (Physicians’ Ontbijtgranen: hoogste vs laag- 6 jr      86.190 Sterfte: 488      0,71 (0,51; 0,98)
       37
 2003           Health Study) ste kwartiel; >1 vs 0 porties/d
 Steffen e.a. 1 (ARIC)         Hoogste versus laagste            11 jr   11.940 Incidentie: 535   0.72 (0.53, 0.97)
       38
 2003                          kwintiel; 3 versus 0 porties/d
 Jensen e.a. 1 (HPFS)          Hoogste versus laagste            14 jr   42.850 Incidentie: 1.818 0.82 (0,70; 0,96)
       39
 2004                          kwintiel; 50 versus 3 g/d
a
          Bi = betrouwbaarheidsinterval.
            Pagina 19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>          Granen en graanproducten
          GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.2.2     Geraffineerde granen en graanproducten
          Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gebruik van geraffineerde granen en
          graanproducten en het risico op coronaire hartziekten.
          Aspect                              Toelichting
          Beschikbare onderzoeken             3 cohortonderzoeken
          Heterogeniteit                      Nee
          Sterkte verband                     HR = 1,04 (0,84; 1,27) tot HR = 1,17 (0,82; 1,66)
                                              voor >1 tot 5 versus 0 tot 0,5 porties/dag
          Onderzochte populatie               Verenigde Staten
          Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
          tussen het gebruik van geraffineerde granen en graanproducten en het risico op
          coronaire hartziekten.
          Toelichting
          De commissie vond geen meta-analyse, maar wel drie Amerikaanse cohortonderzoeken
          naar het verband tussen de consumptie van geraffineerde granen en graanproducten en
          het risico op coronaire hartziekten.2,37,38
          Omdat de overlap tussen de drie betrouwbaarheidsintervallen groot is, ziet de
          commissie weinig aanwijzingen voor heterogeniteit. Hoewel geen van de onderzoeken
          een statistisch significant verband laat zien, liggen twee van de drie risicoschatters te ver
          verwijderd van 1,00 (het gaat om de waarden 1,15 en 1,17) voor de conclusie dat een
          verband onwaarschijnlijk is. De commissie concludeert dat er te weinig onderzoek is om
          een conclusie te trekken over het verband tussen het gebruik van geraffineerde granen
          en graanproducten en het risico op coronaire hartziekten.
 Tabel 12 Onderzoek naar de relatie tussen het gebruik van geraffineerde granen en graanproducten en het risico op
 coronaire hartziekten.
                                                                                                                    a
  Cohortonderzoek         Contrast geraffineerde                 Follow-     N          N cases         RR (95% bi )
                          graanproducten                         up duur
  Jacobs Iowa Women’s 4 versus 0,5 porties/d                     9 jr        38.740     Sterfte: 682    1,15 (0,84; 1,56)
       2
  1999     Health Study
  Liu      Physicians’    Ontbijtgranen: hoogste versus laag- 6 jr           92.785     Sterfte: 488    1,04 (0,84; 1,27)
       37
  2003     Health Study   ste kwartiel; >1 versus 0 porties/d
  Steffen ARIC Study      Hoogste versus laagste kwartiel; 5     11 jr       11.940     Incidentie: 535 1,17 (0,82; 1,66)
       38
  2003                    versus 0,5 porties /d
 a
          Bi = betrouwbaarheidsinterval.
          Pagina 20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>                Granen en graanproducten
                GEZONDHEIDSRAAD                                 Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
      3.2.3     Rijst
                Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gebruik van rijst en het risico op coronaire
                hartziekten.
                Aspect                                 Toelichting
                Beschikbare onderzoeken                2 cohortonderzoeken van dezelfde onderzoeksgroep
                Heterogeniteit                         Niet van toepassing
                Sterkte verband                        HR = 0,70 (0,49; 0,99) voor 711 versus 280 g/d
                                                       tot HR = 1,08 (0,84; 1,38) voor 542 versus 251 g/d
                Onderzochte populatie                  Japan
                Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een conclusie te trekken over het
                verband tussen het gebruik van rijst en het risico op coronaire hartziekten.
                Toelichting
                Er zijn twee Japanse cohortonderzoeken naar het verband tussen rijstconsumptie en het
                risico op coronaire hartziekten.40,41 De ene publicatie rapporteert een invers verband bij
                mannen, maar geen verband bij vrouwen. De andere publicatie rapporteert geen
                verband voor alle deelnemers en evenmin een verband voor mannen en vrouwen apart.
                Beide publicaties zijn afkomstig van dezelfde onderzoeksgroep. Daarom is er te weinig
                onderzoek om een conclusie te trekken over dit verband.
Tabel 13 Onderzoek naar de relatie tussen het gebruik van rijst en het risico op coronaire hartziekten.
                                                                                                                      a
Cohortonderzoek                    Contrast in rijstconsumptie      Follow-    N        N cases            RR (95% bi )
                                                                    up duur
Eshak e.a. Japan Collaborative     Mannen: 711 versus 280 g/d       14 jr      83.752 Sterfte: 707         Mannen: 0,70 (0,49; 0,99)
     41
2011        Cohort Study           Vrouwen: 560 versus 279 g/d                                             Vrouwen: 1,08 (0,66; 1,77)
Eshak e.a. Japan Public Health 542 versus 251 g/d                   15-18 jr   91.223 Incidentie: 1.088 1,08 (0,84; 1,38)
     40
2014        Centre-based study
a
         Bi = betrouwbaarheidsinterval.
      3.3       Beroerte
      3.3.1     Volkorengranen en volkorenproducten
                Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gebruik van volkorenproducten en de incidentie
                van herseninfarct.
                Aspect                                 Toelichting
                Beschikbare onderzoeken                2 cohortonderzoeken
                Heterogeniteit                         Onbekend
                Sterkte verband                        RR = 0,69 (0,50; 0,98) en 0,75 (0,46; 1,22) voor 3 versus 0 porties/dag
                Onderzochte populatie                  Verenigde Staten
                Pagina 21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>         Granen en graanproducten
         GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
         Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
         tussen het gebruik van volkorenproducten en de incidentie van herseninfarct.
         Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gebruik van volkorenproducten en de sterfte door
         beroerte.
         Aspect                              Toelichting
         Beschikbare onderzoeken             2 cohortonderzoeken
         Heterogeniteit                      Onbekend
         Sterkte verband                     RR = 0,87 (0,52; 1,48) voor 3 versus 0 porties volkorenproducten /d
                                             en RR = 1,41 (0,85; 2,34) voor >1 versus 0 porties ontbijtgranen/d
         Onderzochte populatie               Verenigde Staten
         Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
         tussen het gebruik van volkorenproducten en de sterfte door beroerte
         (herseninfarct en hersenbloeding gecombineerd).
         Toelichting
         Er is geen meta-analyse naar het verband tussen het gebruik van volkorenproducten en
         het risico op beroerte, maar de commissie vond wel vier Amerikaanse
         cohortonderzoeken.2,37,38,42 In een daarvan werd een invers verband gevonden; in de
         drie andere onderzoeken niet.
               In twee onderzoeken2,37 was de uitkomstmaat de sterfte door alle beroertes
         (herseninfarcten en hersenbloedingen samengenomen). In de andere twee
         onderzoeken38,42 was de uitkomstmaat de incidentie van herseninfarct en bleven
         hersenbloedingen dus buiten beschouwing; deze afbakening was gebaseerd op
         aanwijzingen dat de gunstige effecten van volkorenproducten tot stand zouden komen
         via een vermindering van atherosclerose.
         Omdat de uitkomstmaten sterfte door beroerte en incidentie van herseninfarct te sterk
         van elkaar verschillen, moeten ze afzonderlijk worden beschouwd. Voor beide
         uitkomstmaten is het aantal cohortonderzoeken twee, wat te weinig is om een conclusie
         te trekken.
Tabel 14 Onderzoek naar de relatie tussen het gebruik van volkorenproducten en het risico op beroerte.
                                                                                                                     a
Cohortonderzoek             Contrast geraffineerde Follow- N           N      Uitkomstmaat               RR (95% bi )
                            graanproducten            up duur          cases
Jacobs       Iowa Women’s 3 versus 0 porties/d        9 jr    38.740 165      Sterfte door beroerte      0,87 (0,52;1,48)
      2
1999         Health Study
Liu e.a.     Physicians’    Ontbijtgranen: >1         6 jr    92.785 146      Sterfte door beroerte      1,41 (0,85; 2,34)
      37
2003         Health Study   versus 0 porties/d
Liu e.a.     Nurses’ Health 3 versus 0 porties/d      10 jr   75.521 352      Incidentie herseninfarct 0,69 (0,50; 0,98)
      42
2000         Study
Steffen      ARIC Study     3 versus 0 porties/d      11 jr   11.940 214      Incidentie herseninfarct 0,75 (0,46; 1,22)
          38
e.a. 2003
a
         Bi = betrouwbaarheidsinterval.
         Pagina 22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>      Granen en graanproducten
      GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.3.2 Geraffineerde granen en graanproducten
      Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gebruik van geraffineerde granen en
      graanproducten en de incidentie van herseninfarct.
      Aspect                             Toelichting
      Beschikbare onderzoeken            2 cohortonderzoeken
      Heterogeniteit                     Onbekend
      Sterkte verband                    RR = 0,82 (0,48; 1,40) voor 5 versus 0,5 porties geraffineerde
                                         graan(producten)/d en RR = 0,97 (0,67; 1,42) voor 3 versus 0
                                         porties/dag
      Onderzochte populatie              Verenigde Staten
      Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
      tussen het gebruik van geraffineerde granen en graanproducten en de incidentie
      van herseninfarct.
      Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gebruik van geraffineerde granen en
      graanproducten en de sterfte door beroerte.
      Aspect                             Toelichting
      Beschikbare onderzoeken            2 cohortonderzoeken
      Heterogeniteit                     Onbekend
      Sterkte verband                    RR = 1,22 (0,71; 2,11) voor >1 versus 0 portie ontbijtgranen/d en RR =
                                         1,33 (0,73;2,44) voor 4 versus 0,5 porties graan(producten)/d
      Onderzochte populatie              Verenigde Staten
      Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
      tussen het gebruik van geraffineerde granen en graanproducten en de sterfte door
      beroerte (herseninfarct en hersenbloeding gecombineerd).
      Toelichting
      De commissie vond geen meta-analyse, maar wel vier Amerikaanse cohortonderzoeken
      naar het verband tussen de consumptie van geraffineerde granen en graanproducten en
      het risico op beroerte.2,37,38,42 Twee daarvan betreffen de uitkomstmaat sterfte door
      beroerte (hersenbloeding en herseninfarct gecombineerd) en twee betreffen de
      incidentie van herseninfarct.
      Omdat de uitkomstmaten sterfte door beroerte en incidentie van herseninfarct te sterk
      van elkaar verschillen, moeten ze afzonderlijk worden beschouwd. Voor beide
      uitkomstmaten is het aantal cohortonderzoeken twee, te weinig om een conclusie te
      trekken.
      Pagina 23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>          Granen en graanproducten
          GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
 Tabel 15 Onderzoek naar de relatie tussen het gebruik van geraffineerde granen en graanproducten en het risico op
 beroerte.
                                                                                                                       a
 Cohortonderzoek             Contrast geraffineerde Follow- N            N        Uitkomstmaat             RR (95% bi )
                             graanproducten            up duur           cases
 Jacobs       Iowa Women’s 4 versus 0,5 porties/d      9 jr     38.740 165        Sterfte door beroerte    1,33 (0,73;2,44)
       2
 1999         Health Study
 Liu e.a.     Physicians’    Ontbijtgranen: >1         6 jr     92.785 146        Sterfte door beroerte    1,22 (0,71; 2,11)
       37
 2003         Health Study   versus 0 porties/d
 Liu e.a.     Nurses’ Health Niet gerapporteerd        10 jr    75.521 352        Incidentie herseninfarct 0,97 (0,67; 1,42)
       42
 2000         Study
 Steffen      ARIC Study     5 versus 0,5 porties/d    11 jr    11.940 214        Incidentie herseninfarct 0,82 (0,48; 1,40)
           38
 e.a. 2003
 a
          Bi = betrouwbaarheidsinterval.
3.4       Hartfalen
3.4.1     Volkorenproducten
          Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gebruik van volkorenproducten en het risico op
          hartfalen.
          Aspect                              Toelichting
          Beschikbare onderzoeken             2 cohortonderzoeken
          Heterogeniteit                      Ja, niet verklaard
          Sterkte verband                     HR = 0,72 (0,59; 0,88) tot HR = 0,93 (0,87; 0,99) per 1 portie/dag
                                              (respectievelijk volkoren ontbijtgranen en volkorenproducten in het
                                              algemeen)
          Onderzochte populatie               Verenigde Staten
          Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een conclusie te trekken over het
          verband tussen het gebruik van volkorenproducten en het risico op hartfalen.
          Toelichting
          De commissie vond twee Amerikaanse cohortonderzoeken naar het verband tussen de
          consumptie van volkorenproducten en het risico op hartfalen.1,3 In beide
          cohortonderzoeken werd een significant invers verband gevonden, maar de sterkte van
          het verband verschilde aanzienlijk.
                Het risico op hartfalen was in het cohortonderzoek van Djoussé e.a. 28 procent
          lager bij consumptie van een portie volkoren ontbijtgranen per dag (vergeleken met niet-
          gebruikers) en er was een significante trend over de vier kwartielen van consumptie van
          volkoren ontbijtgranen (1,00 [referentiegroep]; 0,86; 0,78; 0,72; ptrend<0,001).1
          Ontbijtgranen werden in de categorie volkoren ingedeeld als zij voor ten minste 25
          procent uit volkoren granen of zemelen bestonden. Iedere jaar rapporteerden
          deelnemers nieuwe medische diagnoses waaronder hartfalen. Omdat de incidentie
          betrekking heeft op zelfrapportage door de deelnemers aan het onderzoek, is er
          onduidelijkheid over de kwaliteit van de diagnose.
          Pagina 24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>      Granen en graanproducten
      GEZONDHEIDSRAAD                               Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
            In de publicatie van Nettleton e.a. was gebruik van een portie volkorenproducten
      geassocieerd met een 7 procent lager risico op hartfalen.3 De consumptie van
      volkorenproducten werd bepaald op basis van de frequentie van gebruik van havermeel
      of -vlokken, ontbijtgranen (deelnemers specificeerden het type), volkorenbrood of donker
      brood. Hartfalen was vastgesteld op basis van ziekenhuisstatussen en registratie van de
      oorzaken van sterfte, dus lichtere vormen van hartfalen werden in dit onderzoek niet
      meegenomen.
      De commissie acht twee cohortonderzoeken onvoldoende om een uitspraak te doen
      over een verband; bovendien was de kwaliteit van de diagnostiek van hartfalen in deze
      onderzoeken onvoldoende geborgd.
      Tabel 16 Onderzoek naar de relatie tussen het gebruik van volkorenproducten en het risico op hartfalen.
                                                                                                                 a
      Cohortonderzoek                Contrast                         Follow-   N          N         HR (95% bi )
                                     volkorenproducten               up duur               cases
      Djoussé        Physicians’     Ontbijtgranen: hoog versus       20 jr     21.376     1.018     0,72 (0,59-0,88)
                1
      e.a. 2007      Health Study 1  laag gebruik; >1 versus 0
                                     portie/d
      Nettleton      ARIC Study      Per portie                       13 jr     14.153     1.140     0,93 (0,87; 0,99)
                3
      e.a. 2008
      a
            Bi = betrouwbaarheidsinterval.
3.4.2 Geraffineerde graanproducten
      Er is te weinig onderzoek om een conclusie te trekken over het verband tussen
      geraffineerde graanproducten en het risico op hartfalen.
      De commissie vond slechts een cohortonderzoek naar het verband tussen het gebruik
      van geraffineerde ontbijtgranen en het risico op hartfalen, waarin geen aanwijzingen
      weren gevonden voor een verband.1 Dit is te weinig onderzoek om een conclusie te
      trekken.
3.5   Diabetes mellitus type 2
3.5.1 Volkorenproducten
      Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gebruik van volkorenproducten en het risico op
      diabetes mellitus type 2.
      Aspect                               Toelichting
      Beschikbare onderzoeken              2 meta-analyses (9 en 6 cohortonderzoeken)
      Heterogeniteit                       Niet in de vergelijking hoogste versus laagste kwintiel/kwartiel.
                                           Wel in de dosisresponsanalyses.
      Sterkte verband                      RR = 0,74 (0,69; 0,80) en 0,74 (0,71; 0,78) bij gebruik van
                                           respectievelijk 48-80 en 31-87 gram volkorenproducten per dag
      Onderzochte populatie                Verenigde Staten, Europa en Australië
      Pagina 25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>Granen en graanproducten
GEZONDHEIDSRAAD                                Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Conclusie: Gebruik van ongeveer 60 gram volkorenproducten per dag hangt
samen met een 25 procent lager risico op diabetes mellitus type 2.
Bewijskracht: groot.
Toelichting
De commissie vond twee meta-analyses10,43 en twee systematische reviews4,44 naar het
verband tussen de consumptie van volkorenproducten en het risico op diabetes mellitus
type 2.
        De systematische review van Priebe e.a.44 (uit 2008) is gedateerd ten opzichte van
de beide meta-analyses10,43 (uit 2012 en 2013) en Priebe e.a.44 specificeren niet welke
referenties in de specifieke meta-analyses zijn opgenomen. Daarom blijft deze publicatie
buiten beschouwing. De systematische review van Cho e.a.4 (uit 2013) bevat ten
opzichte van de meta-analyse van Aune e.a.43 geen aanvullende publicaties en beschrijft
een deel van de cohortonderzoeken op basis oudere publicaties met een kortere follow-
up duur. Daarom blijft ook deze systematische review verder buiten beschouwing. De
literatuurlijsten van beide systematische reviews leveren geen aanvullende onderzoeken
op.
        De zes cohortonderzoeken die in de meta-analyse van Ye e.a.10 zijn verwerkt,
worden alle ook genoemd in de publicatie van Aune e.a.43 Drie daarvan zijn ook verwerkt
in de meta-analyse van Aune e.a., maar ten aanzien van de andere drie
cohortonderzoeken gebruiken Aune e.a. een meer recente publicatie met langere follow-
up duur.
        De meta-analyse van Ye e.a. dateert uit 2012. Daarin wordt een verband
gerapporteerd tussen een hogere consumptie van volkorenproducten en een 25 procent
lager risico op diabetes mellitus type 2 zonder aanwijzingen voor heterogeniteit. De hoge
consumptieniveaus varieerden tussen 48 en 80 gram volkorenproducten per dag. De
lage consumptieniveaus betroffen mensen die zelden of nooit volkorenproducten
gebruiken.
        De meta-analyse van Aune e.a. dateert uit 2013 en is gebaseerd op 9 cohorten.43
Een hoog gebruik van volkorenproducten was (in vergelijking tot een laag gebruik)
geassocieerd met een 25 procent lager risico op diabetes mellitus type 2 zonder
aanwijzingen voor heterogeniteit. De gemiddelde consumptie van volkorenproducten
varieerde sterk en werd in verschillende eenheden uitgedrukt. In zeven cohorten lag
deze voor de hoge-consumptiegroepen tussen de 31 tot 87 g/d en voor de lage-
consumptiegroepen tussen 0 en 6 g/d. In twee cohorten – beide uit Scandinavië – lagen
de consumptieniveaus van volkorenproducten hoger dan in de andere cohorten, maar
deze cohorten waren beperkt van omvang: samen omvatten ze slechts 3% van het
totale aantal deelnemers en 2% van het totale aantal cases in de meta-analyse. Daarom
gaat de commissie voor de consumptieniveaus in de hoog-laag analyse uit van de
consumptieniveaus in de zeven andere cohorten.*
*
  In vijf cohorten werd het contrast gerapporteerd in porties; de gemiddelde consumptie lag in de groepen
met een hoog gebruik tussen de 1,3 en 2,9 porties per dag en in de groepen met laag gebruik tussen 0,0 en
0,1 porties per dag. Deze consumpties heeft de commissie omgerekend naar g/d op basis van de door Aune
e.a. gehanteerde portiegrootte van 30 gram (NB: voor rijst hanteerde Aune e.a. een portiegrootte van 158
gram, maar deze laten we buiten beschouwing omdat de consumptie van zilvervliesrijst/bruine rijst beperkt
is). In twee cohorten werd het contrast aangegeven als het gemiddeld aantal grammen per dag: een hoog
Pagina 26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>                    Granen en graanproducten
                   GEZONDHEIDSRAAD                                Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                          Aune e.a. voerden ook een dosisresponsanalyse uit. Ook daarin werd ten aanzien
                    van volkorenproducten versus geraffineerde granen en graanproducten een sterk invers
                    verband gevonden (RR per 90 gram volkorenproducten = 0,68 met 95%
                    betrouwbaarheidsinterval 0,58 tot 0,81), maar in deze analyse was sprake van
                    aanzienlijke heterogeniteit (I2=82%, p<0,0001).
                          Verder voerden Aune e.a. meta-analyses uit naar verbanden met de consumptie
                    van specifieke volkorenproducten. Het verband tussen een hoog gebruik en een lager
                    risico op diabetes werd consistent gevonden voor volkorenbrood, volkoren ontbijtgranen,
                    zilvervliesrijst en tarwezemelen, maar niet voor tarwekiemen.
                          Het verband met diabetes zou (deels) tot stand kunnen komen via een effect op het
                    lichaamsgewicht. Daarom voerden Aune e.a. meta-analyses uit over de vijf cohorten die
                    onderzoeksuitkomsten rapporteerden zowel met als zonder adjustering voor de BMI.
                    Hoewel het verband zonder adjustering sterker was dan met adjustering voor BMI, was
                    er ook met adjustering sprake van een sterk significant verband tussen de consumptie
                    van volkorenproducten en het risico op diabetes.*
                    De uitkomsten van de twee hoog-laag meta-analyses ten aanzien van
                    volkorenproducten10,45 zijn consistent en laten geen aanwijzingen voor heterogeniteit
                    zien. Vanwege de heterogeniteit in de dosisresponsanalyse van Aune e.a. neemt de
                    commissie deze uitkomsten niet mee in haar conclusie. De groepen met een hoog
                    gebruik gebruikten respectievelijk 48-80 en 31-87 gram volkorenproducten per dag. De
                    groep met een laag gebruik gebruikte nagenoeg geen volkorenproducten. De commissie
                    concludeert dat gebruik van ongeveer 60 gram volkorenproducten per dag geassocieerd
                    is met een 25 procent lager risico op diabetes.
Tabel 17 Onderzoek naar de relatie tussen het gebruik van volkorenproducten en het risico op diabetes mellitus type 2.
  Meta-analyse        Aantal    Follow- N            N cases              Hoog versus laag gebruik van volkorenproducten
                      cohorten up duur                                                                                a
                                                                          Contrast consumptie             RR (95% bi )      Heterogeniteit
               10                                                                                                            2
  Ye e.a. 2012        6         6-12 jr   288.319 Niet gerapporteerd 48-80 g/d versus zelden/nooit        0,74 (0,69; 0,80) I =0%; p=0,44
                  45                                                                                                         2
  Aune e.a. 2013 9              6-23 jr 383.550 19.105                    31-87 versus 0-6 g/d            0,74 (0,71; 0,78) I =0%; p=0,43
a
          Bi = betrouwbaarheidsinterval.
                    gebruik betrof respectievelijk 31 en 40 g/d; een laag gebruik 4 en 6 g/d. In twee cohorten werd de range van
                    consumpties in het hoogste en laagste kwintiel gepresenteerd: in een Zweeds cohort met 5.477 deelnemers
                    en 165 cases was dat >59 g/d versus <36 g/d en in een Fins cohort met 4.316 deelnemers en 154 cases
                    werd consumptie van 240-1321 g/d vergeleken met 0-109 g/d.
                    *
                      Meta-analyse over de uitkomsten van 5 cohorten geadjusteerd voor BMI:
                                                                                                  2
                    RR per 3 porties (=90 gram) /d = 0,69 (0,60 tot 0,80); heterogeniteitstoets I =58% p=0,05.
                    Meta-analyse over de uitkomsten van dezelfde 5 cohorten zonder adjustering voor BMI:
                                                                                                  2             43
                    RR per 3 porties (=90 gram) /d = 0,53 (0,41 tot 0,69); heterogeniteitstoets I =88% p<0,001.
                    Pagina 27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>      Granen en graanproducten
      GEZONDHEIDSRAAD                                Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.5.2 Geraffineerde graan(producten)
      Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gebruik van geraffineerde graan(producten) en het
      risico op diabetes mellitus type 2.
      Aspect                                Toelichting
      Beschikbare onderzoeken               1 meta-analyse (6 cohortonderzoeken)
      Heterogeniteit                        Ja, publicatie gaat niet in op mogelijke verklaringen voor heterogeniteit
      Sterkte verband                       RR = 0,95 (0,88; 1,04) per 3 porties geraffineerde graan(producten)
                                            per dag
      Onderzochte populatie                 Verenigde Staten, Europa
      Conclusie: Een verband tussen het gebruik van geraffineerde granen en
      graanproducten en het risico op diabetes mellitus type 2 is onwaarschijnlijk in
      westerse landen.
      Bewijskracht: groot.
      Toelichting
      De commissie vond een meta-analyse van 6 cohortonderzoeken naar het verband
      tussen de consumptie van geraffineerde granen en geraffineerde graanproducten en het
      risico op diabetes mellitus type 2.45 Daarin werden geen aanwijzingen voor een verband
      gevonden. Er was aanzienlijke heterogeniteit tussen de cohortonderzoeken. Aune e.a.
      rapporteren geen analyses ten behoeve van het verklaren van die heterogeniteit.
      De commissie acht een verband tussen het gebruik van geraffineerde granen en
      graanproducten en het risico op diabetes mellitus type 2 onwaarschijnlijk. De conclusie
      is uitsluitend gebaseerd op onderzoek in westerse landen. Er is geen onderzoek
      beschikbaar uit andere geografische regio’s.
      Tabel 18 Onderzoek naar de relatie tussen het gebruik van geraffineerde graanproducten en het risico op
      diabetes mellitus type 2.
      Meta-         Aantal      Follow-   N             N          Dosisresponsanalyse
                                                                                                a
      analyse       cohorten    up duur                 cases      Eenheid          RR (95% bi )      Heterogeniteit
                                                                                                       2
      Aune e.a.     6           6-23 jr   258.078       9.545      Per              0,95              I =53%
            45
      2013                                                         3 porties/d      (0,88; 1,04)
      a
             Bi = betrouwbaarheidsinterval.
      Pagina 28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>      Granen en graanproducten
      GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.5.3 Witte rijst
      Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gebruik van witte rijst en het risico op diabetes
      mellitus type 2.
      Aspect                            Toelichting
      Beschikbare onderzoeken           2 meta-analyses (7 cohorten)
      Heterogeniteit                    Hoog-laag analyse: ja; heterogeniteit wordt deels verklaard door het
                                        verschil tussen Westers en Aziatisch onderzoek en tussen onderzoek
                                        onder mannen en vrouwen.
                                        Dosisresponsanalyse: nee
      Sterkte verband                   Dosisresponsanalyses:
                                        RR = 1,11 (1,08; 1,14) tot 1,23 (1,15; 1,31) per 1 portie rijst per dag.
      Onderzochte populatie             Azië, Verenigde Staten, Europa, Australië
      Conclusie: Consumptie van witte rijst is per 160 gram per dag geassocieerd met
      een ongeveer 10 procent hoger risico op diabetes mellitus type 2. Deze conclusie
      is voornamelijk gebaseerd op resultaten van Aziatisch onderzoek.
      Bewijskracht: groot.
      Toelichting
      De commissie vond twee meta-analyses en een recenter cohortonderzoek naar het
      verband tussen consumptie van witte rijst en het risico op diabetes mellitus type 2.43,46 In
      beide meta-analyses gaan de auteurs uit van een portiegrootte van 158 gram gekookte
      rijst.
             De publicatie van Hu e.a. is specifiek gericht op het verband tussen de consumptie
      van witte rijst en het risico op diabetes mellitus type 2.46 Deze meta-analyse omvat
      zeven cohorten uit vier publicaties. De publicatie van Aune e.a. betreft de consumptie
      van alle volkorenproducten en geraffineerde granen en graanproducten en de analyse
      ten aanzien van witte rijst omvat eveneens zeven cohorten.43 Deze zijn echter afkomstig
      uit vijf publicaties; de aanvullende publicatie is van Soriguer is apart in tabel 19 vermeld.
      Vanwege de extra publicatie zou men in de meta-analyse van Aune e.a. een extra
      cohort verwachten ten opzichte van de meta-analyse van Hu e.a., maar dat is niet het
      geval; de beschikbare informatie is ontoereikend om na te gaan waarom.
      In de hoog-laag analyses wijst de meta-analyse van Hu e.a. wel en die van Aune e.a. niet
      op een significant verband. Een mogelijke verklaring is dat het extra oorspronkelijke
      cohortonderzoek in de publicatie van Aune e.a., de enige oorspronkelijke publicatie is
      waarin een significant invers verband tussen consumptie van witte rijst en het risico op
      diabetes mellitus type 2 werd gerapporteerd.
             In beide hoog-laag meta-analyses was sprake van aanzienlijke heterogeniteit. Aune
      e.a. gaan niet in op mogelijke verklaringen voor deze heterogeniteit. Hu e.a. laten zien dat
      de heterogeniteit mede veroorzaakt lijkt te worden door verschillen tussen cohorten uit
      Aziatische en Westerse landen en door verschillen tussen mannen en vrouwen en wijzen
      Pagina 29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>Granen en graanproducten
GEZONDHEIDSRAAD                        Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
op potentiële restconfounding door sociaaleconomische status; deze bevindingen zijn in
de drie volgende alinea’s toegelicht.
      De gemiddelde rijstconsumptie in de Aziatische cohorten (gemiddeld 3 tot 4 porties
rijst per dag, dus 21-28 porties per week) is vele malen hoger dan in de Westerse
cohorten (gemiddeld 1 tot 2 porties rijst per week). Over de drie Aziatische cohorten
vonden Hu e.a.46 een significant verband tussen een hoge (versus lage) rijstconsumptie
en een hoger diabetesrisico (RR=1,55 met een 95% betrouwbaarheidsinterval van 1,20
tot 2,01). Er was aanzienlijke heterogeniteit tussen de Aziatische cohorten (I2=52%;
p=0,13); in twee van de drie oorspronkelijke cohorten was een significant verband
gerapporteerd. Over de vier Westerse cohorten vonden Hu e.a.46 geen significant verband
(RR=1,12; 95% betrouwbaarheidsinterval van 0,94 tot 1,33). De heterogeniteit was matig
(I2=40%; p=0,17); in een van de vier oorspronkelijke cohorten was een significant verband
gerapporteerd.
      Een andere secundaire analyse in de publicatie van Hu e.a. betreft het verschil
tussen mannen en vrouwen met betrekking tot de hoog versus laag analyse. Voor
vrouwen werd een significant verband gevonden (RR=1,46 met een 95%
betrouwbaarheidsinterval van 1,16 tot 1,83) met aanzienlijke heterogeniteit (I2=67%;
p=0,03). Deze analyse was gebaseerd op vier oorspronkelijke cohorten, waarvan er drie
een statistisch significant verband rapporteerden. Voor mannen was het verband niet
significant (RR=1,08; 95% betrouwbaarheidsinterval van 0,87 tot 1,34) en waren er geen
aanwijzingen voor heterogeniteit (I2=0%; p=0,5), maar deze analyse was slechts op twee
oorspronkelijke cohorten gebaseerd; voor beide cohorten was geen significant verband
gerapporteerd.
      Sociaaleconomische status is zowel geassocieerd met een hogere rijstconsumptie
als met een verhoogd risico op diabetes mellitus type 2. Hoewel in alle oorspronkelijke
onderzoeken werd gecorrigeerd voor een of twee determinanten van sociaaleconomische
status (opleiding en inkomen) kan restconfounding niet worden uitgesloten. In de
Amerikaanse onderzoeken onder specifieke beroepsgroepen zal dit type restconfounding
echter beperkt zijn. In een van deze drie Amerikaanse cohorten (Nurses’ Health Study 2)
werd een significant verband gevonden, in de andere twee (Nurses’ Health Study 1 en
Health Professionals Follow-up Study) was het verband in de hoog-laag analyse niet
significant.
In de dosisresponsanalyse laten beide meta-analyses een significant verband zien,
maar was er een substantieel verschil tussen de effectschatters: per extra dagelijkse
portie rijst werd een 11 en 23 procent hoger risico op diabetes mellitus type 2
gerapporteerd. De sterkte van het verband is niet nader te specificeren, omdat er geen
overlap was tussen de beide betrouwbaarheidsintervallen (1,08 tot 1,14 in de meta-
analyse van Hu e.a. en 1,15 tot 1,31 in de meta-analyse van Aune e.a.). Aune e.a.
rapporteren weinig heterogeniteit in deze dosisresponsanalyse. Hu e.a. hebben ten
aanzien van de dosisresponsanalyse geen heterogeniteitstoets uitgevoerd. Zij
rapporteren dat de p-waarde voor een lineaire trend sterk significant was (p<0,001) en
presenteren ter illustratie een figuur waarin consumptiegegevens van witte rijst per
cohort zijn afgezet tegen incidentie van diabetes.
Pagina 30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>                 Granen en graanproducten
                 GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                 Omdat de heterogeniteit sterk was in de hoog-laag analyse en gering in de
                 dosisresponsanalyse, baseert de commissie haar conclusie op de dosisrespons-
                 analyses. Vanwege de heterogeniteit tussen cohorten die voor een flink deel
                 onverklaard blijft en de potentiële restconfounding door sociaaleconomische klasse, gaat
                 de commissie uit van risicoschatting in de meta-analyse van Hu e.a. De commissie
                 concludeert dat een extra portie witte rijst per dag geassocieerd is met een ongeveer 10
                 procent hoger diabetesrisico. De conclusie is voornamelijk gebaseerd op resultaten van
                 Aziatisch onderzoek. Zij classificeert de bewijskracht als groot omdat de
                 dosisresponsanalyses in beide meta-analyses een sterk verband lieten zien.
Tabel 19 Onderzoek naar de relatie tussen het gebruik van witte rijst en het risico op diabetes mellitus type 2.
Publicatie Follow-     N         N      Hoog versus laag analyse                                 Dosisresponsanalyse per 158 g/d
            up duur              cases  Cohor- Contrast in            RR             Hetero-     Cohor- RR               Hetero-
                                                                               a                                    a
                                        ten     consumptie van        (95% bi )      geniteit    ten        (95% bi )    geniteit
                                                witte rijst
Meta-analyses
                                                                                      2                                   2
Aune e.a. Niet gerapporteerd            7       Niet gerapporteerd 1,17              I =78%      6          1,23         I =21%
     43
2013                                                                  (0,93; 1,47)   p<0,0001               (1,15; 1,31) p=0,27
                                                                                      2
Hu e.a.     4-22 jr    352.384 13.284 7         >113 tot >750 ver- 1,27              I =72%      7          1,11         Geen
     46
2012                                            sus <5,3 tot <500     (1,04; 1,54)   p=0,001                (1,08; 1,14) toetsing
Cohortonderzoek dat wel is geïncludeerd door Aune e.a., maar niet door Hu e.a.
Soriguer    6 jr       605       54     1        2-3                   OR = 0,43      niet van   Niet gerapporteerd
     47
2013                                                                   (0,19; 0,95) toepassing
a
         Bi = betrouwbaarheidsinterval.
     3.5.4       Zilvervliesrijst
                 Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gebruik van zilvervliesrijst en het risico op diabetes
                 mellitus type 2.
                 Aspect                             Toelichting
                 Beschikbare onderzoeken            1 meta-analyse (3 cohortonderzoeken van een onderzoeksgroep)
                 Heterogeniteit                     Niet in de hoog-laag analyse, wel in dosisresponsanalyse.
                 Sterkte verband                    Hoog-laag analyse: RR=0,89 (0,81; 0,97) voor >2 porties per week
                                                    versus <1 portie per maand
                                                    Dosisresponsanalyse: RR = 0,87 (0,78; 0,97) per 80 gram rijst per
                                                    dag.
                 Onderzochte populatie              USA
                 Conclusie: Consumptie van zilvervliesrijst is in Amerikaans onderzoek
                 geassocieerd met een lager risico op diabetes mellitus type 2.
                 Bewijskracht: gering.
                 Toelichting
                 Aune e.a.43 beschrijven een meta-analyse van 3 cohortonderzoeken naar het verband
                 tussen de consumptie van zilvervliesrijst en het risico op diabetes. De drie cohorten
                 Pagina 31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>               Granen en graanproducten
              GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
               betreffen Amerikaans onderzoek van dezelfde onderzoeksgroep: de Nurses’ Health
               Study 1, de Nurses’ Health Study 2 en de Health Professionals Follow-up Study. Zowel
               in de hoog-laag analyse als in de dosisresponsanalyse werd een significant lager risico
               op diabetes gevonden bij een hoge(re) consumptie van zilvervliesrijst. Er waren geen
               aanwijzingen voor heterogeniteit in de hoog-laag analyse. In de dosisresponsanalyse
               werd matige heterogeniteit gevonden; Aune e.a. gaan niet in op mogelijke verklaringen
               daarvoor.
               De commissie concludeert dat concludeert dat het gebruik van zilvervliesrijst in
               Amerikaans onderzoek geassocieerd is met een lager diabetesrisico. Omdat de
               beschikbare cohortonderzoeken alle van dezelfde onderzoeksgroep afkomstig zijn, acht
               zij de bewijskracht gering.
Tabel 20 Onderzoek naar de relatie tussen het gebruik van zilvervliesrijst en het risico op diabetes mellitus type 2.
 Meta-      Aantal     Follow- N         N       Hoog versus laag analyse                        Dosisresponsanalyse
 analyse    cohorten up duur             cases   Contrast in             RR             Hetero- Eenheid RR               Hetero-
                                                                                 a                                  a
                                                 consumptie van          (95% bi )      geniteit            (95% bi )    geniteit
                                                 zilvervliesrijst
                                                                                         2                                2
 Aune e.a. 3           14-20 jr 197.228 10.507 >2 portie/wk versus 0,89                 I =0%    Per 80     0,87         I =26%
      43
 2013                                            <1 portie/mnd           (0,81; 0,97) p=0,40     g/d        (0,78; 0,97) p=0,26
a
         Bi = betrouwbaarheidsinterval.
   3.6         Darmkanker
               Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gebruik van volkorenproducten en het risico op
               darmkanker.
               Aspect                            Toelichting
               Beschikbare onderzoeken           1 meta-analyse (6 cohortonderzoeken) en een gepoolde analyse (3
                                                 cohorten)
               Heterogeniteit                    Nee
               Sterkte verband                   RR = 0,83 (0,78; 0,89) per 90 g/d in de meta-analyse en RR = 0,94
                                                 (0,89; 0,99) per 50 g/d in de gepoolde analyse.
               Onderzochte populatie             Europa, Verenigde Staten
               Conclusie: Gebruik van ongeveer 90 gram volkorenproducten per dag hangt
               samen met een 10 procent lager risico op darmkanker.
               Bewijskracht: groot.
               Toelichting
               De commissie vond drie meta-analyses48-50 en een recente gepoolde analyse van drie
               cohortonderzoeken51 over het verband tussen het gebruik van volkorenproducten en het
               risico op darmkanker.
                     De commissie gebruikt slechts een van de drie meta-analyses in haar afwegingen.
               De publicatie van Aune e.a. dateert uit 201149, die van Haas e.a. uit 200950 en die van
               Jacobs e.a. uit 1998.48 De meta-analyse van Jacobs e.a. blijft buiten beschouwing omdat
               Pagina 32
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>Granen en graanproducten
GEZONDHEIDSRAAD                                Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
deze cohortonderzoeken ook zijn verwerkt in de meta-analyse van Aune e.a. De overlap
tussen de meta-analyses van Aune e.a. en van Haas e.a. betreft slechts twee
cohortonderzoeken. Drie cohortonderzoeken die Aune e.a. includeerden, dateren uit
2010* en zijn dus gepubliceerd na de meta-analyse van Haas e.a. Drie andere
cohortonderzoeken in de meta-analyse van Aune e.a. waren gepubliceerd ten tijde van
de literatuursearch van Haas e.a., maar zijn niet in die meta-analyse verwerkt. Aune e.a.
geven aan dat ze bij hun literatuursearch de referenties van Haas e.a. hebben
doorzocht. Dat impliceert dat 9 cohortonderzoeken uit de meta-analyse van Haas e.a.
niet voldeden aan de inclusiecriteria van Aune e.a. Verder is de presentatie van de
methodiek en uitkomsten door Haas e.a. niet helder en lijken de blootstellingsgegevens
niet altijd volkorenproducten te betreffen, maar soms graanvezel. Op basis van
voorgaande constateringen laat de commissie de meta-analyse van Haas e.a. buiten
beschouwing. In tabel 21 is daarom alleen de meta-analyse van Aune e.a. beschreven.
      De meta-analyse van Aune e.a. rapporteert een significant verband tussen een
hogere consumptie van volkorenproducten en een lager risico op darmkanker. Dit
vonden zij zowel bij de hoog-laag vergelijking als bij de dosisresponsanalyse. In de
dosisresponsanalyse was consumptie van 90 gram volkorenproducten geassocieerd
met een ruim 15 procent lager risico op darmkanker. Bij uitsplitsing naar kanker van
colon en rectum lagen de risicoschatters in dezelfde orde van grootte (respectievelijk
0,86 en 0,80). Bij diverse andere uitsplitsingen† werden consistent in beide subgroepen
statistisch significante inverse verbanden gevonden.
      In een recente publicatie waarin de gegevens van drie Scandinavische EPIC-
cohorten zijn gepoold werd eveneens een significant invers verband gevonden.51 Wel
was het verband iets minder sterk dan in de meta-analyse van Aune e.a.: zij rapporteren
een 6 procent lager risico op darmkanker per 50 gram extra volkorenproducten, wat
betekent dat hun effectschatter per 90 gram volkorenproducten rond de 10 procent ligt.
Er waren geen duidelijke aanwijzingen voor effectmodificatie door BMI, rookgedrag en
de consumptie van rood of bewerkt vlees. Uitgesplitst naar specifieke volkorenproducten
vonden Kyro e.a. 201351 een verband tussen een 25 g/d hogere consumptie van
volkorenbrood en een 4% lager risico op darmkanker en een verband tussen een hoge
(versus lage) consumptie van volkoren tarwe(producten) en een 35% lager risico op
darmkanker. De consumptie van rogge en van haver waren niet geassocieerd met het
risico op darmkanker.
De commissie weegt de resultaten van de gepoolde analyse zwaarder dan de resultaten
van de meta-analyse, mede omdat de Scandinavische situatie meer gelijkenissen
vertoont met de situatie in Nederland, en concludeert dat een 90 gram hoger gebruik
van volkorenproducten geassocieerd is met een 10 procent lager risico op darmkanker.
*
  Een daarvan betreft de Nurses’ Health Study die in beide meta-analyses werd geïncludeerd, maar
waarover in 2010 een publicatie over 26 jaar follow-up beschikbaar kwam. Ten tijde van de meta-analyse
van Haas e.a. was alleen de 12 jaar follow-up gepubliceerd.
†
  Aune e.a. presenteren tweedelingen naar geslacht, follow-up duur, geografische locatie, omvang van
onderzoeken en range van consumptie van volkorenproducten en subanalyses uitgesplitst naar het al dan
niet adjusteren voor de volgende confounders: alcoholgebruik, rookgedrag, BMI of gewicht of
middelheupratio, fysieke activiteit, rood of bewerkt vlees, zuivelproducten of calcium, folaatinname,
energieinname.
Pagina 33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>              Granen en graanproducten
             GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
              Vanwege de consistentie van de bevindingen acht zij de bewijskracht voor dit verband
              groot.
Tabel 21 Onderzoek naar de relatie tussen het gebruik van volkorenproducten en het risico op darmkanker.
Publicatie Aantal      Follow- N         N      Hoog versus laag                       Dosisresponsanalyse
             cohorten up duur            cases  Contrast     RR           Hetero-      Eenheid RR             Hetero-
                                                                     a                                   a
                                                consumpti (95% bi )       geniteit               (95% bi )    geniteit
                                                e
Meta-analyse
                                                                           2
Aune e.a.    4         5-15 jr 729.316 6.909    61-128 g/d 0,79           I =0%
     49
2011                                                         (0,72; 0,86) p=0,98
                                                                                                               2
             6         5-20 jr 774.806 7.941                                           Per 90    0,83         I =18%
                                                                                       g/d       (0,78; 0,89) p=0,30
Recenter cohortonderzoek
Kyro e.a.    3         11 jr   108.000 1.123    Volkoren     0,77         Niet gerap- Per        0,94         Niet gerap-
     51
2013                                            producten    (0,63; 0,93) porteerd     50 g/d    (0,89; 0,99) porteerd
a
          Bi = betrouwbaarheidsinterval.
  3.7         Conclusies
              Volkorenproducten
              Het cohortonderzoek heeft aanwijzingen opgeleverd dat het gebruik van
              volkorenproducten (door de commissie gedefinieerd als graanproducten die voor ten
              minste 25 procent uit volkorenmeel bestaan en graanzemelen) geassocieerd is met
              lagere ziekterisico’s. Er is grote bewijskracht voor de volgende verbanden:
                   Gebruik van ongeveer 90 gram volkorenproducten per dag hangt samen met een
                    25 procent lager risico op coronaire hartziekten.
                   Gebruik van ongeveer 60 gram volkorenproducten per dag hangt samen met een
                    25 procent lager risico op diabetes mellitus type 2.
                   Gebruik van ongeveer 90 gram volkorenproducten per dag hangt samen met een
                    10 procent lager risico op darmkanker.
              Er is geringe bewijskracht uit Amerikaans onderzoek voor een invers verband tussen
              consumptie van zilvervliesrijst (bruine rijst) en het risico op diabetes.
              Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband tussen het gebruik
              van volkorenproducten en de incidentie van herseninfarct en hartfalen en over het
              verband met de sterfte door beroerte (herseninfarct en hersenbloeding gecombineerd).
              Over verbanden met andere ziekten is geen onderzoek beschikbaar.
              Geraffineerde granen en graanproducten
              Consumptie van witte rijst is per 160 gram per dag geassocieerd met een ongeveer 10
              procent hoger risico op diabetes mellitus type 2. Deze conclusie is voornamelijk
              gebaseerd op resultaten van Aziatisch onderzoek. De bewijskracht is groot.
              Pagina 34
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>Granen en graanproducten
GEZONDHEIDSRAAD                        Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Een verband tussen het gebruik van geraffineerde granen en graanproducten in het
algemeen en het risico op diabetes mellitus type 2 is onwaarschijnlijk in westerse
landen.
Er is te weinig onderzoek om conclusies te trekken over het verband tussen het gebruik
van geraffineerde granen en graanproducten en het risico op coronaire hartziekten,
herseninfarct en hartfalen en over het verband met de sterfte door beroerte
(hersenbloeding en herseninfarct samengenomen). Over verbanden met andere ziekten
is geen onderzoek beschikbaar.
     Er is te weinig onderzoek om een conclusie te trekken over het verband tussen het
gebruik van rijst en het risico op coronaire hartziekten. Over verbanden met andere
ziekten is geen onderzoek beschikbaar.
Pagina 35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>  Granen en graanproducten
  GEZONDHEIDSRAAD                               Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
4 Conclusies relevant voor de richtlijnen
  Bij de afleiding van Richtlijnen goede voeding stelt de commissie effecten en verbanden
  met een grote bewijskracht centraal. Effecten en verbanden die een geringe
  bewijskracht hebben, kunnen een ondersteunende rol spelen bij de afleiding van de
  richtlijnen.
                                                a
                             Volkorenproducten         Specifieke graansoorten
                                                       Haver(producten)                 Witte rijst
  Effecten op intermediaire uitkomstmaten (interventieonderzoek)
  LDL-cholesterol                                      -0,2 mmol/L bij 30-60 g/d
  Verbanden met ziekterisico (cohortonderzoek)
  Coronaire hartziekten      Risico -25% bij 90 g/d
                                                                                                                b
  Diabetes mellitus type 2   Risico -25% bij 60 g/d                                     Risico +10% per 160 g/d
  Darmkanker                 Risico -10% bij 90 g/d
  a
           Volkorenproducten zijn door de commissie gedefinieerd als graanproducten die voor ten minste 25
           procent uit volkorenmeel bestaan en graanzemelen.
  b
           De conclusie over het verband tussen de consumptie van witte rijst en het risico op diabetes is
           voornamelijk gebaseerd op Aziatisch onderzoek.
  De volgende effecten zijn onwaarschijnlijk:
       een effect van volkorenproducten versus geraffineerde granen en graanproducten
        op de systolische bloeddruk;
       een korte-termijn effect van volkorenproducten versus geraffineerde granen en
        graanproducten op het lichaamsgewicht.
  Het volgende verband is onwaarschijnlijk:
       een verband tussen het gebruik van geraffineerde granen en graanproducten en het
        risico op diabetes mellitus type 2 in westerse landen.
  Pagina 36
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>Granen en graanproducten
GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Literatuur
1     Djousse L, Gaziano JM. Breakfast cereals and risk of heart failure in the physicians' health study I.
      Arch Intern Med 2007; 167(19): 2080-2085.
2     Jacobs DR, Jr., Meyer KA, Kushi LH, Folsom AR. Is whole grain intake associated with reduced total
      and cause-specific death rates in older women? The Iowa Women's Health Study. Am J Public
      Health 1999; 89(3): 322-329.
3     Nettleton JA, Steffen LM, Loehr LR, Rosamond WD, Folsom AR. Incident heart failure is associated
      with lower whole-grain intake and greater high-fat dairy and egg intake in the Atherosclerosis Risk in
      Communities (ARIC) study. J Am Diet Assoc 2008; 108(11): 1881-1887.
4     Cho SS, Qi L, Fahey GC, Jr., Klurfeld DM. Consumption of cereal fiber, mixtures of whole grains and
      bran, and whole grains and risk reduction in type 2 diabetes, obesity, and cardiovascular disease. Am
      J Clin Nutr 2013; 98(2): 594-619.
5     Geurts M, Beukers M, Buurma-Rethans E, van Rossum C. MEMO: Consumptie van een aantal
      voedingsmiddelengroepen en nutriënten door de Nederlandse bevolking. Resultaten van VCP 2007-
      2010. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM); 2015.
6     Burr ML, Fehily AM, Gilbert JF, Rogers S, Holliday RM, Sweetnam PM e.a. Effects of changes in fat,
      fish, and fibre intakes on death and myocardial reinfarction: diet and reinfarction trial (DART). Lancet
      1989; 2(8666): 757-761.
7     Davy BM, Melby CL, Beske SD, Ho RC, Davrath LR, Davy KP. Oat consumption does not affect
      resting casual and ambulatory 24-h arterial blood pressure in men with high-normal blood pressure to
      stage I hypertension. J Nutr 2002; 132(3): 394-398.
8     Kazemzadeh M, Safavi SM, Nematollahi S, Nourieh Z. Effect of Brown Rice Consumption on
      Inflammatory Marker and Cardiovascular Risk Factors among Overweight and Obese Non-
      menopausal Female Adults. Int J Prev Med 2014; 5(4): 478-488.
9     Kelly SA, Summerbell CD, Brynes A, Whittaker V, Frost G. Wholegrain cereals for coronary heart
      disease. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2): CD005051.
10    Ye EQ, Chacko SA, Chou EL, Kugizaki M, Liu S. Greater whole-grain intake is associated with lower
      risk of type 2 diabetes, cardiovascular disease, and weight gain. J Nutr 2012; 142(7): 1304-1313.
11    Tighe P, Duthie G, Vaughan N, Brittenden J, Simpson WG, Duthie S e.a. Effect of increased
      consumption of whole-grain foods on blood pressure and other cardiovascular risk markers in healthy
      middle-aged persons: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2010; 92(4): 733-740.
Pagina 37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>Granen en graanproducten
GEZONDHEIDSRAAD                                Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
12    Bodinham CL, Hitchen KL, Youngman PJ, Frost GS, Robertson MD. Short-term effects of whole-
      grain wheat on appetite and food intake in healthy adults: a pilot study. Br J Nutr 2011; 106(3): 327-
      330.
13    Jenkins DJ, Kendall CW, Augustin LS, Martini MC, Axelsen M, Faulkner D e.a. Effect of wheat bran
      on glycemic control and risk factors for cardiovascular disease in type 2 diabetes. Diabetes Care
      2002; 25(9): 1522-1528.
14    Andersson A, Tengblad S, Karlstrom B, Kamal-Eldin A, Landberg R, Basu S e.a. Whole-grain foods
      do not affect insulin sensitivity or markers of lipid peroxidation and inflammation in healthy,
      moderately overweight subjects. J Nutr 2007; 137(6): 1401-1407.
15    Saltzman E, Das SK, Lichtenstein AH, Dallal GE, Corrales A, Schaefer EJ e.a. An oat-containing
      hypocaloric diet reduces systolic blood pressure and improves lipid profile beyond effects of weight
      loss in men and women. J Nutr 2001; 131(5): 1465-1470.
16    Keenan JM, Pins JJ, Frazel C, Moran A, Turnquist L. Oat ingestion reduces systolic and diastolic
      blood pressure in patients with mild or borderline hypertension: a pilot trial. J Fam Pract 2002; 51(4):
      369.
17    Swain JF, Rouse IL, Curley CB, Sacks FM. Comparison of the effects of oat bran and low-fiber wheat
      on serum lipoprotein levels and blood pressure. N Engl J Med 1990; 322(3): 147-152.
18    Zhang G, Pan A, Zong G, Yu Z, Wu H, Chen X e.a. Substituting white rice with brown rice for 16
      weeks does not substantially affect metabolic risk factors in middle-aged Chinese men and women
      with diabetes or a high risk for diabetes. J Nutr 2011; 141(9): 1685-1690.
19    Sanders TA, Reddy S. The influence of rice bran on plasma lipids and lipoproteins in human
      volunteers. Eur J Clin Nutr 1992; 46(3): 167-172.
20    Wolever TM. Do whole grain cereals really reduce LDL-cholesterol by 0.72 mmol/L? J Nutr 2013;
      143(9): 1521-1522.
21    Maki KC, Beiseigel JM, Jonnalagadda SS, Gugger CK, Reeves MS, Farmer MV e.a. Whole-grain
      ready-to-eat oat cereal, as part of a dietary program for weight loss, reduces low-density lipoprotein
      cholesterol in adults with overweight and obesity more than a dietary program including low-fiber
      control foods. J Am Diet Assoc 2010; 110(2): 205-214.
22    Charlton KE, Tapsell LC, Batterham MJ, O'Shea J, Thorne R, Beck E e.a. Effect of 6 weeks'
      consumption of beta-glucan-rich oat products on cholesterol levels in mildly hypercholesterolaemic
      overweight adults. Br J Nutr 2012; 107(7): 1037-1047.
23    Kristensen M, Bugel S. A diet rich in oat bran improves blood lipids and hemostatic factors, and
      reduces apparent energy digestibility in young healthy volunteers. Eur J Clin Nutr 2011; 65(9): 1053-
      1058.
Pagina 38
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>Granen en graanproducten
GEZONDHEIDSRAAD                                Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
24    Sabovic M, Lavre S, Keber I. Supplementation of wheat fibre can improve risk profile in patients with
      dysmetabolic cardiovascular syndrome. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2004; 11(2): 144-148.
25    Giacco R, Clemente G, Cipriano D, Luongo D, Viscovo D, Patti L e.a. Effects of the regular
      consumption of wholemeal wheat foods on cardiovascular risk factors in healthy people. Nutr Metab
      Cardiovasc Dis 2010; 20(3): 186-194.
26    Anderson JW, Gilinsky NH, Deakins DA, Smith SF, O'Neal DS, Dillon DW e.a. Lipid responses of
      hypercholesterolemic men to oat-bran and wheat-bran intake. Am J Clin Nutr 1991; 54(4): 678-683.
27    Tighe P, Duthie G, Brittenden J, Vaughan N, Mutch W, Simpson WG e.a. Effects of wheat and oat-
      based whole grain foods on serum lipoprotein size and distribution in overweight middle aged people:
      a randomised controlled trial. PLoS One 2013; 8(8): e70436.
28    Jenkins DJ, Kendall CW, Vuksan V, Augustin LS, Mehling C, Parker T e.a. Effect of wheat bran on
      serum lipids: influence of particle size and wheat protein. J Am Coll Nutr 1999; 18(2): 159-165.
29    Moazzami AA, Bondia-Pons I, Hanhineva K, Juntunen K, Antl N, Poutanen K e.a. Metabolomics
      reveals the metabolic shifts following an intervention with rye bread in postmenopausal women - a
      randomized control trial. Nutr J 2012; 11: 88.
30    Leinonen KS, Poutanen KS, Mykkanen HM. Rye bread decreases serum total and LDL cholesterol in
      men with moderately elevated serum cholesterol. J Nutr 2000; 130(2): 164-170.
31    Pol K, Christensen R, Bartels EM, Raben A, Tetens I, Kristensen M. Whole grain and body weight
      changes in apparently healthy adults: a systematic review and meta-analysis of randomized
      controlled studies. Am J Clin Nutr 2013; 98(4): 872-884.
32    Pins JJ, Geleva D, Keenan JM, Frazel C, O'Connor PJ, Cherney LM. Do whole-grain oat cereals
      reduce the need for antihypertensive medications and improve blood pressure control? J Fam Pract
      2002; 51(4): 353-359.
33    Salvini S, Hunter DJ, Sampson L, Stampfer MJ, Colditz GA, Rosner B e.a. Food-based validation of a
      dietary questionnaire: the effects of week-to-week variation in food consumption. Int J Epidemiol
      1989; 18(4): 858-867.
34    Feskanich D, Rimm EB, Giovannucci EL, Colditz GA, Stampfer MJ, Litin LB e.a. Reproducibility and
      validity of food intake measurements from a semiquantitative food frequency questionnaire. J Am
      Diet Assoc 1993; 93(7): 790-796.
35    Kaaks R, Slimani N, Riboli E. Pilot phase studies on the accuracy of dietary intake measurements in
      the EPIC project: overall evaluation of results. European Prospective Investigation into Cancer and
      Nutrition. Int J Epidemiol 1997; 26 Suppl 1: S26-S36.
36    Anderson JW, Hanna TJ, Peng X, Kryscio RJ. Whole grain foods and heart disease risk. J Am Coll
      Nutr 2000; 19(3 Suppl): 291S-299S.
Pagina 39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>Granen en graanproducten
GEZONDHEIDSRAAD                               Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
37    Liu S, Sesso HD, Manson JE, Willett WC, Buring JE. Is intake of breakfast cereals related to total and
      cause-specific mortality in men? Am J Clin Nutr 2003; 77(3): 594-599.
38    Steffen LM, Jacobs DR, Jr., Stevens J, Shahar E, Carithers T, Folsom AR. Associations of whole-
      grain, refined-grain, and fruit and vegetable consumption with risks of all-cause mortality and incident
      coronary artery disease and ischemic stroke: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study.
      Am J Clin Nutr 2003; 78(3): 383-390.
39    Jensen MK, Koh-Banerjee P, Hu FB, Franz M, Sampson L, Gronbaek M e.a. Intakes of whole grains,
      bran, and germ and the risk of coronary heart disease in men. Am J Clin Nutr 2004; 80(6): 1492-
      1499.
40    Eshak ES, Iso H, Yamagishi K, Kokubo Y, Saito I, Yatsuya H e.a. Rice consumption is not associated
      with risk of cardiovascular disease morbidity or mortality in Japanese men and women: a large
      population-based, prospective cohort study. Am J Clin Nutr 2014;
41    Eshak ES, Iso H, Date C, Yamagishi K, Kikuchi S, Watanabe Y e.a. Rice intake is associated with
      reduced risk of mortality from cardiovascular disease in Japanese men but not women. J Nutr 2011;
      141(4): 595-602.
42    Liu S, Manson JE, Stampfer MJ, Rexrode KM, Hu FB, Rimm EB e.a. Whole grain consumption and
      risk of ischemic stroke in women: A prospective study. JAMA 2000; 284(12): 1534-1540.
43    Aune D, Norat T, Romundstad P, Vatten LJ. Whole grain and refined grain consumption and the risk
      of type 2 diabetes: a systematic review and dose-response meta-analysis of cohort studies. Eur J
      Epidemiol 2013; 28(11): 845-858.
44    Priebe MG, van Binsbergen JJ, de VR, Vonk RJ. Whole grain foods for the prevention of type 2
      diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1): CD006061.
45    Mellen PB, Walsh TF, Herrington DM. Whole grain intake and cardiovascular disease: a meta-
      analysis. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2008; 18(4): 283-290.
46    Hu EA, Pan A, Malik V, Sun Q. White rice consumption and risk of type 2 diabetes: meta-analysis
      and systematic review. BMJ 2012; 344: e1454.
47    Soriguer F, Colomo N, Olveira G, Garcia-Fuentes E, Esteva I, Ruiz de Adana MS e.a. White rice
      consumption and risk of type 2 diabetes. Clin Nutr 2013; 32(3): 481-484.
48    Jacobs DR, Jr., Marquart L, Slavin J, Kushi LH. Whole-grain intake and cancer: an expanded review
      and meta-analysis. Nutr Cancer 1998; 30(2): 85-96.
49    Aune D, Chan DS, Lau R, Vieira R, Greenwood DC, Kampman E e.a. Dietary fibre, whole grains, and
      risk of colorectal cancer: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies.
      BMJ 2011; 343: d6617.
Pagina 40
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>Granen en graanproducten
GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
50    Haas P, Machado MJ, Anton AA, Silva AS, de FA. Effectiveness of whole grain consumption in the
      prevention of colorectal cancer: meta-analysis of cohort studies. Int J Food Sci Nutr 2009; 60 Suppl
      6: 1-13.
51    Kyro C, Skeie G, Loft S, Landberg R, Christensen J, Lund E e.a. Intake of whole grains from different
      cereal and food sources and incidence of colorectal cancer in the Scandinavian HELGA cohort.
      Cancer Causes Control 2013; 24(7): 1363-1374.
Pagina 41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>  Granen en graanproducten
  GEZONDHEIDSRAAD                         Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
A De commissie
     prof. dr. ir. D. Kromhout, vicevoorzitter Gezondheidsraad (tot 1 januari 2015),
      Den Haag, voorzitter
     prof. dr. ir. J. Brug, hoogleraar epidemiologie, VU medisch centrum, Amsterdam
     prof. dr. A.W. Hoes, hoogleraar klinische epidemiologie en huisartsgeneeskunde,
      Universitair Medisch Centrum Utrecht
     dr. J.A. Iestra, voedingskundige, Universitair Medisch Centrum Utrecht
     prof. dr. H. Pijl, hoogleraar diabetologie, Leids Universitair Medisch Centrum, lid (tot
      1 april 2015), adviseur (vanaf 1 april 2015)
     prof. dr. J.A. Romijn, hoogleraar inwendige geneeskunde, Academisch Medisch
      Centrum, Amsterdam
     prof. dr. ir. J.C. Seidell, hoogleraar voeding en gezondheid, Vrije Universiteit,
      Amsterdam
     prof. dr. ir. P. van 't Veer, hoogleraar voeding, volksgezondheid en duurzaamheid,
      Wageningen Universiteit en Research Centrum, lid (tot 1 juni 2015), adviseur (vanaf
      1 juni 2015)
     prof. dr. ir. M. Visser, hoogleraar gezond ouder worden, Vrije Universiteit en VU
      medisch centrum, Amsterdam
     prof. dr. J.M. Geleijnse, hoogleraar voeding en cardiovasculaire ziekten,
      Wageningen Universiteit en Research Centrum, adviseur
     prof. dr. J.B van Goudoever, hoogleraar kindergeneeskunde, VU medisch centrum
      en Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, adviseur
     prof. dr. M.T.E. Hopman, hoogleraar integratieve fysiologie, Radboud universitair
      medisch centrum, Nijmegen, adviseur
     prof. dr. ir. R.P. Mensink, hoogleraar moleculaire voedingskunde, Universiteit
      Maastricht, adviseur
     prof. dr. ir. A.M.W.J. Schols, hoogleraar voeding en metabolisme bij chronische
      ziekten, Universiteit Maastricht, adviseur
     prof. dr. ir. M.H. Zwietering, hoogleraar levensmiddelenmicrobiologie, Wageningen
      Universiteit en Research Centrum, adviseur
     ir. C.A. Boot, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag,
      waarnemer
     dr. ir. J. de Goede, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
     dr. ir. C.J.K. Spaaij, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
     dr. ir. R.M. Weggemans, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
  Pagina 42
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Adviezen
De taak van de Ge­z ond­h eids­r aad lieden. Met enige regelmaat
is mi­n is­t ers en parlement te     brengt de Gezondheidsraad ook
advise­r en over vraag­s tukken op   ongevraag­d e adviezen uit, die
het gebied van de volksgezond­       een signale­r ende functie hebben.
heid. De meeste ad­v ie­z en die de  In sommige gevallen leidt een
Gezondheidsraad jaar­lijks uit­      signalerend advies tot het verzoek
brengt worden ge­s chre­v en op      van een minister om over dit
verzoek van een van de bewinds­      onderwerp verder te adviseren.
Aandachtsgebieden
Optimale                             Preventie                          Gezonde voeding
gezondheidszorg                      Met welke vormen van               Welke voedingsmiddelen
Wat is het optimale                  preventie valt er een              bevorderen een goede
resultaat van zorg                   aanzienlijke gezond-               gezondheid en welke
(cure en care) gezien                heidswinst te behalen?             brengen bepaalde gezond­
de risico’s en kansen?                                                  heidsri­s ico’s met zich mee?
Gezonde                              Gezonde arbeids­                   Innovatie en
leefomgeving                         omstandigheden                     kennisinfrastructuur
Welke invloeden uit                  Hoe kunnen werk-­                  Om kennis te kunnen
het milieu kunnen een                nemers beschermd                   oogsten op het gebied
positief of negatief                 worden tegen arbeids­              van de gezondheids­
effect hebben op de                  omstandigheden                     zorg moet er eerst
gezondheid?                          die hun gezondheid                 gezaaid worden.
                                     mogelijk schaden?
www.gezondheidsraad.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>