<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>www.gezondheidsraad.nl Innovatie en kennisinfrastructuur Om kennis te kunnen oogsten op het gebied van de gezondheids­ zorg moet er eerst gezaaid worden. Gezonde arbeids­ omstandigheden Hoe kunnen werk­ nemers beschermd worden tegen arbeids­ omstandigheden die hun gezondheid mogelijk schaden? Gezonde leefomgeving Welke invloeden uit het milieu kunnen een positief of negatief effect hebben op de gezondheid? Gezonde voeding Welke voedingsmiddelen bevorderen een goede gezondheid en welke brengen bepaalde gezond­ heidsri sico’s met zich mee? Preventie Met welke vormen van preventie valt er een aanzienlijke gezond­ heidswinst te behalen? Optimale gezondheidszorg Wat is het optimale resultaat van zorg (cure en care) gezien de risico’s en kansen? Aandachtsgebieden Adviezen De taak van de Ge zond heids raad is mi nis ters en parlement te advise ren over vraag stukken op het gebied van de volksgezond­ heid. De meeste ad vie zen die de Gezondheidsraad jaar lijks uit­ brengt worden ge schre ven op verzoek van een van de bewinds­ lieden. Met enige regelmaat brengt de Gezondheidsraad ook ongevraag de adviezen uit, die een signale rende functie hebben. In sommige gevallen leidt een signalerend advies tot het verzoek van een minister om over dit onderwerp verder te adviseren. Gezondheidsraad Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015 Alfa-linoleenzuur Gezondheidsraad</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Alfa-linoleenzuur
Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
de staatssecretaris van Economische Zaken
Nr. A15/07, Den Haag, 4 november 2015
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en
het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien van vraagstuk-
ken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids-(zorg)onderzoek’ (art. 22
Gezondheidswet).
    De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Milieu; Sociale Zaken en Werkge-
legenheid en Economische Zaken. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbren-
gen, en ontwikkelingen of trends signaleren die van belang zijn voor het
overheidsbeleid.
    De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel opgesteld
door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel benoemde – Nederlandse
en soms buitenlandse deskundigen.
                      De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
                      for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
                      adviesorganen.
U kunt deze publicatie downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Alfa-linoleenzuur- Achtergronddocument bij Richtlijnen goede
voeding 2015. Den Haag: Gezondheidsraad, 2015; publicatienr. A15/07.
auteursrecht voorbehouden
ISBN: 978-94-6281-032-7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Alfa-linoleenzuur
GEZONDHEIDSRAAD      Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Alfa-linoleenzuur
Achtergronddocument Richtlijnen goede voeding 2015
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Alfa-linoleenzuur
GEZONDHEIDSRAAD                         Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Werkwijze in het kort
 a
   De commissie neemt effecten op drie causale risicofactoren voor ziekten in beschouwing:
 systolische bloeddruk, LDL-cholesterol en lichaamsgewicht.
 b
   De commissie evalueert de relatie met tien voedinggerelateerde chronische ziekten:
 coronaire hartziekten, beroerte, hartfalen, diabetes mellitus type 2, chronisch obstructieve
 longziekten, borstkanker, darmkanker, longkanker, dementie en cognitieve achteruitgang en
 depressie. Bij alcohol en voedingspatronen is ook het verband met het risico op sterfte
 ongeacht doodsoorzaak beschreven.
 c
   De commissie richt zich primair op gepoolde analyses, meta-analyses en systematische
 reviews.
 d
   RCT’s naar effecten op ziekten zijn schaars. Vanwege het belang van deze onderzoeken
 voor uitspraken over causaliteit, beschrijft de commissie ten aanzien van deze uitkomstmaten
 alle beschikbare RCT’s, ongeacht of meta-analyses en systematische reviews beschikbaar
 zijn.
 e
   De term cohortonderzoek wordt in dit advies gebruikt voor alle vormen van prospectief
 observationeel onderzoek.
Conclusies in de achtergronddocumenten zijn gebaseerd op de hoeveelheid
onderzoek, aanwijzingen voor heterogeniteit, de sterkte van het verband,
deelnemerskarakteristieken en specifieke afwegingen die in de toelichting zijn
beschreven. De conclusie kan luiden dat er grote of geringe bewijskracht is voor een
effect of verband, dat een effect of verband onwaarschijnlijk of niet eenduidig is, of dat
er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen over het effect of verband.
Het achtergronddocument ‘Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding
2015’ geeft een uitgebreide beschrijving en toelichting van de gehanteerde werkwijze.
Pagina 2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Alfa-linoleenzuur
GEZONDHEIDSRAAD                                    Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Inhoud
Werkwijze in het kort .................................................................................................... 2
1       Alfa-linoleenzuur................................................................................................ 4
1.1     Inname alfa-linoleenzuur in Nederland .............................................................. 4
1.2     Literatuuronderzoek .......................................................................................... 5
2       Interventieonderzoek ......................................................................................... 6
2.1     Coronaire hartziekten ........................................................................................ 6
2.2     Cognitieve achteruitgang ................................................................................... 7
2.3     Depressieve symptomen ................................................................................... 8
3       Cohortonderzoek ..............................................................................................10
3.1     Methodologische aandachtspunten bij cohortonderzoek naar alfa-linoleenzuur10
3.2     Coronaire hartziekten .......................................................................................11
3.3     Beroerte ...........................................................................................................12
3.4     Hartfalen...........................................................................................................13
3.5     Diabetes mellitus type 2 ...................................................................................14
3.6     Borstkanker ......................................................................................................16
3.7     Darmkanker......................................................................................................16
3.8     Prostaatkanker .................................................................................................17
3.9     Depressie .........................................................................................................19
4       Conclusies relevant voor de richtlijnen .............................................................21
Literatuur .....................................................................................................................22
A       De commissie ...................................................................................................25
Pagina 3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>    Alfa-linoleenzuur
    GEZONDHEIDSRAAD                                 Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
1   Alfa-linoleenzuur
    In dit achtergronddocument beschrijft de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
    (bijlage A) de relatie tussen het gebruik van alfa-linoleenzuur en het optreden van
    chronische ziekten.* Alfa-linoleenzuur is een essentieel omega-3 vetzuur dat vooral
    wordt geleverd door plantaardige oliën zoals soja-, raap, lijnzaadolie en producten die
    hiervan worden gemaakt en door walnoten en, in mindere mate, door groene
    bladgroenten.
           In dit achtergronddocument komt als eerste interventieonderzoek (RCT’s) naar het
    effect van alfa-linoleenzuur op hart- en vaatziekten aan de orde. Vervolgens wordt
    cohortonderzoek naar de relatie met het risico op coronaire hartziekten, beroerte,
    hartfalen, diabetes mellitus type 2, en borst-, darm- en prostaatkanker en depressie
    beschreven.
1.1 Inname alfa-linoleenzuur in Nederland
    De Nederlandse Voedselconsumptiepeiling (VCP) geeft informatie over de inname van
    alfa-linoleenzuur1 (tabel 1). De inname van alfa-linoleenzuur ligt rond de 1,5-2 gram per
    dag voor volwassenen. De absolute inname bij mannen is iets hoger dan bij vrouwen,
    omdat de inname van alfa-linoleenzuur samenhangt met de totale energie-inname.
    Uitgedrukt als energiepercentages zijn de innames tussen mannen en vrouwen gelijk
    (0,7 energieprocent/d). In Nederland zijn de belangrijkste bronnen van alfa-linoleenzuur
    margarines en halvarines, sojaolie, sauzen zoals mayonaise en brood.2
                        a,b,c
    Tabel 1 De inname         van alfa-linoleenzuur in Nederland op basis van de Nederlandse
                                              3
    Voedselconsumptiepeiling 2007-2010.
                                             P10                      P50                   P90
    Jongens 7-18 jaar                        0,9 (0,4)                1,5 (0,6)             2,3 (0,8)
    Meisjes 7-18 jaar                        0,8 (0,4)                1,3 (0,6)             1,9 (0.8)
    Mannen 19-69 jaar                        1,3 (0,5)                2,0 (0,7)             2,9 (1,0)
    Vrouwen 19-69 jaar                       1,0 (0,5)                1,4 (0,7)             2,1 (0,9)
    a      In grammen (energiepercentage) per dag.
    b      Gewogen voor sociaaldemografische factoren, seizoen en dag van de week.
    c     Gebruikelijke inname o.b.v. een 24-uurs-voedingsnavraagmethode op twee niet-opeenvolgende dagen.
    *
      Zie voor een beschrijving van de gehanteerde methodologie het achtergronddocument ‘Werkwijze van de
    commissie Richtlijnen goede voeding 2015’.
    Pagina 4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>    Alfa-linoleenzuur
    GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
1.2 Literatuuronderzoek
    Literatuur (meta-analyses en systematische reviews) is gezocht met de volgende
    zoekopdracht in PubMed:
    (((("alpha-linolenic acid"[MeSH Terms] OR "alpha-Linolenic Acid"[tiab] OR "ALA"[tiab] OR "LNA"[tiab] OR
    "linolenic acid"[tiab] OR "fatty acids, omega-3"[mesh terms] OR omega-3[tiab] OR "omega 3"[tiab] OR "n-3
    PUFA"[All Fields] OR "n-3 fatty acids"[tiab] OR "n-3 polyunsaturated"[tiab] OR "n3 polyunsaturated"[tiab]
    OR "n 3 polyunsaturated"[tiab])) AND (Meta-Analysis[ptyp] OR systematic[sb]))) NOT (animals[MeSH]
    NOT (humans[MeSH] AND animals[MeSH])).
    Pagina 5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>    Alfa-linoleenzuur
    GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
2   Interventieonderzoek
    Met betrekking tot de intermediaire risicofactoren ziet de commissie vanuit haar
    expertise geen aanleiding om het effect van alfa-linoleenzuur op LDL-cholesterol,
    bloeddruk en lichaamsgewicht te beschrijven. Met betrekking tot het serum LDL-
    cholesterol heeft alfa-linoleenzuur een vergelijkbaar cholesterolverlagend effect als
    linolzuur.4 Echter, alfa-linoleenzuur speelt hierin een geringe rol, omdat de totale
    hoeveelheid alfa-linoleenzuur in de voeding laag is (ongeveer een factor 10 lager dan
    linolzuur). Voor cognitieve achteruitgang5 en depressieve symptomen6 is de commissie
    bekend met één interventieonderzoek. Afgezien van voor coronaire hartziekten, is de
    commissie niet op de hoogte van interventieonderzoeken m.b.t. de andere voor de
    richtlijnen relevante uitkomstmaten.
2.1 Coronaire hartziekten
    Samenvatting bewijsvoering voor het effect van alfa-linoleenzuur op coronaire hartziekten.
    Aspect                            Toelichting
    Beschikbare onderzoeken           3 RCT’s
    Heterogeniteit                    Ja, tussen de studies
    Sterkte van het effect            Alpha Omega Trial: RR=0,92 (0,66-1,29) voor fatale coronaire
                                      hartziekten. Voor de andere twee RCT’s zijn geen RRs bekend.
    Onderzochte populaties            Europese RCT’s, 2 met alleen mannen
    Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het effect
    van alfa-linoleenzuur op coronaire hartziekten.
    Toelichting
    De commissie is bekend met drie dubbelblinde interventieonderzoeken waarin het
    effect van alfa-linoleenzuur op coronaire hartziekten is onderzocht (tabel 2).7-9 Twee
    van de drie7,8 zijn kortlopende studies, uitgevoerd in de jaren zestig bij Noorse mannen.
    De dosis alfa-linoleenzuur was in deze twee oudere studies hoog en het effect van
    alfa-linoleenzuur werd vergeleken met het effect van linolzuur. In deze twee studies
    werden geen effecten gevonden van alfa-linoleenzuur. Het aantal cases was erg laag.
    De Alpha Omega Trial9 was een interventieonderzoek met 4.837 Nederlandse
    hartinfarctpatiënten tussen 60-80 jaar (78% mannen). De deelnemers gebruikten
    gedurende 40 maanden in de periode tussen 2002 en 2009 een onderzoeksmargarine
    op brood met extra alfa-linoleenzuur (1,9 g/d), extra visvetzuren (226 mg EPA + 150
    mg DHA /d), extra alfa-linoleenzuur + visvetzuren, of een placebomargarine met extra
    oliezuur. Voor de helft van de deelnemers werd de totale inname van alfa-linoleenzuur
    daardoor verdubbeld t.o.v. de inname via de overige voeding die ongeveer 1,5 tot 2,0
    g/d bedraagt. Alfa-linoleenzuur had geen effect op het risico op het optreden van fatale
    coronaire hartziekten.
    Pagina 6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>    Alfa-linoleenzuur
    GEZONDHEIDSRAAD                                Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
           Vanwege het kleine aantal studies, waarvan twee oude studies met weinig
    ziektegevallen, concludeert de commissie dat er te weinig onderzoek van voldoende
    kwaliteit is om een uitspraak te doen over het effect van alfa-linoleenzuur op coronaire
    hartziekten.
    Tabel 2 Interventieonderzoek naar het effect van alfa-linoleenzuur op het risico op coronaire hartziekten.
                     Eindpunt         Blootstelling en        Deelnemers    RR              95% bi
                                      karakteristieken
     RCT’s
     Borchgre-       MI (n=28)        10 ml lijnzaadolie met  200           RR’s niet       bi niet bekend;
     vink 1966                        50% alfa-               mannelijke    bekend          verschil n.s.
     7
                                      linoleenzuur, 17%       post-MI       16 gevallen
                                      linolzuur, 19%          patiënten,    in de inter-
                                      oliezuur (interventie)  tot 70 jr     ventiegroep
                                      vs. 10 ml maïsolie                    en 12 in de
                                      met 1% alfa-                          controle-
                                      linoleenzuur, 54%                     groep
                                      linolzuur, 31%
                                      oliezuur (controle)
                                      Interventieduur: 3-16
                                      mnd (gem 10)
     Natvig          Sterfte CHZ +    10 ml lijnzaadolie met  13.406        27 gevallen     Verschil n.s.
           8
     1968            plotse dood      55% alfa-               Mannen        in de inter-
                     (n=54)           linoleenzuur, 15%       50-59 jr      ventiegroep
                                      linolzuur (interventie)               en 27 in de
                                      vs. 10 ml                             controle-
                                      zonnebloemolie met                    groep
                                      1,4% alfa-
                                      linoleenzuur, 63.2%
                                      linolzuur (controle)
                                      Interventieduur: 1 jr
     Kromhout        Sterfte CHZ      Margarine met 1.9 g/d   4.837         0,92            0,66-1,29
           3
     2010            (n=138)          extra alfa-             post-MI
                                      linoleenzuur            patiënten,
                                      of placebo-margarine    60-80 jr
                                      gedurende 40 mnd
    Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval; CHZ: coronaire hartziekten; MI: myocardinfarct;
    n.s.: niet significant; RCT: gerandomiseerd gecontroleerd interventieonderzoek; RR: relatief risico.
2.2 Cognitieve achteruitgang
    Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het effect
    van alfa-linoleenzuur op cognitieve achteruitgang.
    Pagina 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>    Alfa-linoleenzuur
    GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
    Toelichting
    Het onderzoek naar de invloed van alfa-linoleenzuur op cognitieve achteruitgang is
    beperkt. In de Alpha Omega Trial (zie 2.1) is in 1.466 post-MI-patiënten cognitieve
    achteruitgang geanalyseerd als secundaire uitkomstmaat.4 Cognitieve achteruitgang
    werd gemeten met de “Minimental State Examination” (MMSE), wat een globale maat
    is voor cognitief functioneren. De deelnemers waren cognitief gezond op baseline en
    waren tussen 60 en 80 jaar. In de gehele groep was de MMSE score op baseline
    gemiddeld 28,3±1,6 en deze ging met 0,67±2,25 punten achteruit tijdens het
    onderzoek. De cognitieve achteruitgang in post-MI patiënten die gedurende 40
    maanden 1,9 gram alfa-linoleenzuur gebruikten door middel van een
    onderzoeksmargarine verschilde niet significant van de cognitieve achteruitgang van
    de placebogroep waar alfa-linoleenzuur vervangen was door oliezuur (tabel 3).
           De commissie concludeert dat er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen
    over het effect van alfa-linoleenzuur op cognitieve achteruitgang.
    Tabel 3 Interventieonderzoek naar het effect van alfa-linoleenzuur op cognitieve achteruitgang
    bij cognitief gezonde post-MI patiënten.
                    Blootstelling en       Deelnemers            Eindpunten       Resultaten t.o.v.
                    karakteristieken                                              controlegroep
    RCT
    Geleijnse,      Margarine met          1.466 cognitief       Delta MMSE       Geen effect op delta-MMSE:
          4
    2012            1,9 g/d alfa-          gezonde post-MI                        -0,60 punten (alfa-
                    linoleenzuur of        patiënten (MMSE                        linoleenzuur) vs. -0,74
                    placebomargarine       >21), 60-80 jr                         punten (placebo); p=0,12)
                    gedurende 40 mnd
    Afkortingen: MMSE: Mini-Mental State Examination; RCT: gerandomiseerd gecontroleerd
    interventieonderzoek.
2.3 Depressieve symptomen
    Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het effect
    van alfa-linoleenzuur op depressieve symptomen.
    Toelichting
    Ook het onderzoek naar de invloed van alfa-linoleenzuur op depressie is beperkt. In de
    Alpha Omega Trial (zie 2.1) is de secundaire uitkomstmaat depressieve symptomen
    met de “15-item Geriatric Depression Scale (GDS-15)” onderzocht. Er kan met de
    GDS-15 tussen 0 en 15 punten gescoord worden, waarbij een score gelijk of hoger aan
    4 wordt gebruikt als afkappunt voor depressie. Op baseline was de mediane score van
    de totale deelnemersgroep 1 (interkwartiel range: 0-3). Voor de subgroep van 326 van
    de 4.837 post-MI patiënten die zowel een meting van depressieve symptomen hadden
    op baseline als na 40 maanden interventie werden geen effecten gevonden van een
    margarine met 1,9 gram alfa-linoleenzuur ten opzichte van placebomargarine met extra
    oliezuur (tabel 4).5
    Pagina 8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>Alfa-linoleenzuur
GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
      De commissie concludeert dat er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen
over het effect van alfa-linoleenzuur op depressieve symptomen.
Tabel 4 Interventieonderzoek naar het effect van alfa-linoleenzuur op het risico op depressie.
               Blootstelling en         Deelnemers       Eindpunten     Resultaten t.o.v. controlegroep
               karakteristieken
RCT
Giltay         Margarine met 1,9 g/d    326 post-MI      Delta GDS      Geen effect op delta-GDS-15:
     5
2011           alfa-linoleenzuur of     patiënten                       0,12; 95% bi: -0,23 tot 0,48 (alfa-
               placebo gedurende        60-80 jr                        linoleenzuur) vs. 0,04; 95% bi: -
               40 mnd                                                   0,24 tot 0,31 (placebo)
Afkortingen: GDS: Geriatric Depression Scale; MI: myocardinfarct.
Pagina 9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>    Alfa-linoleenzuur
    GEZONDHEIDSRAAD                      Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3   Cohortonderzoek
    Voor de eindpunten cognitieve achteruitgang10 en dementie11 zijn er effectschatters van
    slechts één cohort beschikbaar. Omdat dit te weinig is om conclusies op te baseren,
    worden deze twee publicaties buiten beschouwing gelaten. De commissie is niet op de
    hoogte van cohortonderzoek naar chronisch obstructieve longziekten (COPD) of
    longkanker. Prostaatkanker is door de commissie niet als eindpunt gedefinieerd, maar in de
    literatuur is veel discussie over een mogelijk risicoverhogend effect van alfa-linoleenzuur op
    prostaatkanker. Daarom wordt in dit achtergronddocument ook het onderzoek naar de
    inname van alfa-linoleenzuur en het risico op prostaatkanker besproken.
3.1 Methodologische aandachtspunten bij cohortonderzoek naar alfa-linoleenzuur
    In de meeste cohortonderzoeken wordt de voedselinname berekend met een
    voedselfrequentievragenlijst (FFQ). FFQ’s zijn vooral bedoeld om mensen te
    rangschikken. Ze geven niet de absolute inname weer. Bij FFQ’s is er sprake van
    meetfouten in bijvoorbeeld de gerapporteerde frequentie, de portiegrootte en het
    groeperen van meerdere voedingsmiddelen in een vraag. Vervolgens moet er een
    goede berekeningstabel beschikbaar zijn om de nutriënten op een goede manier te
    schatten vanuit de innames van voedingsmiddelen. Voor veel FFQ’s wordt middels
    validatieonderzoek informatie gegeven over (relatieve) validiteit en reproduceer-
    baarheid, hoewel dit validatieonderzoek zich meestal beperkt tot de belangrijkste
    nutriënten. Alfa-linoleenzuur zit daar vaak niet bij.
          Binnen Westerse landen is er over het algemeen geen grote spreiding in de
    inname van alfa-linoleenzuur. Dit maakt het lastig om verbanden met gezondheid aan
    te tonen. Verder is het niet eenvoudig om de inname van alfa-linoleenzuur goed te
    scheiden van de inname van andere vetzuren. De inname van alfa-linoleenzuur hangt
    bijvoorbeeld sterk samen met de inname van het omega-6 vetzuur linolzuur, omdat ze
    vaak in dezelfde voedingsmiddelen voorkomen. Producten met veel alfa-linoleenzuur
    zoals margarine leverden in het verleden (in Nederland tot de jaren negentig) ook
    transvetzuren. Tegenwoordig zijn de transvetzuren uit margarines en snacks
    grotendeels verdwenen. Een ander belangrijk punt bij cohortonderzoek met vetzuren is
    de correctie voor totale energie, omdat de inname van vetten daar sterk mee
    samenhangt. Een goede energiecorrectie is dus belangrijk. Dit laatste punt beperkt
    zich overigens niet alleen tot de vetzuren.
    Pagina 10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>    Alfa-linoleenzuur
    GEZONDHEIDSRAAD                          Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.2 Coronaire hartziekten
    Samenvatting bewijsvoering voor het verband van alfa-linoleenzuur met de totale incidentie van coronaire
    hartziekten.
    Aspect                            Toelichting
    Beschikbare onderzoeken           1 gepoolde analyse (7 cohorten); 2 meta-analyses (5 en 7
                                      cohorten)
    Heterogeniteit                    Ja, o.a. tussen mannen en vrouwen
    Sterkte verband                   Gepoolde analyse: RR: 0,85 (0,72-1,01) bij mannen en 1,02
                                      (0,65-1,59) bij vrouwen
                                      Meta-analyses: RR: 0,94 (0,85-1,04) en 0,99 (0,86-1,14) en
                                      0,94 (0,85-1,04) voor T3 vs. T1
    Onderzochte populaties            Noord-Amerikaanse en Europese cohorten
    Conclusie: Het verband tussen de inname van alfa-linoleenzuur en het risico op
    coronaire hartziekten is niet eenduidig.
    Toelichting
    In een meta-analyse uit 200412 op basis van vijf cohortonderzoeken hing alfa-
    linoleenzuur (2,0 g/d vergeleken met 0,8 g/d) samen met een 21% lager risico op
    overlijden aan coronaire hartziekten. Dit was net niet significant (95% bi: 0,60-1,04).
    Sindsdien zijn enkele nieuwe meta-analyses verschenen (tabel 5)13-16 De commissie
    laat de meta-analyses van Brouwer e.a. en Skeaff e.a. buiten beschouwing omdat er
    inmiddels recentere en completere meta-analyses beschikbaar zijn.
          Vedtofte e.a.15 voerden een gepoolde analyse uit op basis van acht cohorten
    binnen het “Pooling Project of Cohort Studies on Diet and Coronary Disease”. Dezelfde
    statistische modellen werden toegepast op alle cohorten, waarna de cohort-specifieke
    RR’s werden gepoold. Een dergelijke gepoolde analyse heeft voordelen ten opzichte
    van een meta-analyse van gepubliceerde data, omdat behalve van gepubliceerde data
    ook gebruik gemaakt kan worden van datasets waarbinnen een verband nog niet
    eerder werd onderzocht of gepubliceerd. Dit kan publicatiebias verkleinen. Ook is de
    vergelijkbaarheid tussen studies beter. In deze gepoolde studie werden cohorten
    geselecteerd die tenminste 150 cases bevatten, die informatie hadden over de
    gebruikelijke inname van vetzuren, de validiteit of reproduceerbaarheid van de inname.
    Op basis van deze gepoolde analyse werd voor mannen een niet-significant invers
    verband gevonden voor het risico op coronaire hartziekten (RR: 0,85; 95% bi: 0,72-
    1,01) per 1 g/d (op basis van 5 cohorten). Bij de vrouwen was er geen verband (RR:
    1,02; 95% bi: 0,65-1,59; n=5 cohorten).
          In de meta-analyse van Pan e.a. (2012) hing een hogere inname van alfa-
    linoleenzuur samen (n.s.) met een lager risico op coronaire hartziekten (RR: 0,94 (95%
    bi: 0,85-1,04) op basis van vijf cohortonderzoeken.14 Er was geen sprake van
    heterogeniteit. Chowdhury e.a.16 publiceerden in 2014 een meta-analyse met zeven
    cohortonderzoeken. De twee extra studies t.o.v. Pan e.a. waren een recente Deense
    studie15 en een publicatie van de Nurses’ Health Study met het eindpunt niet-fataal
    myocardinfarct (dus sterfte aan coronaire hartziekten zit hier niet bij).17 Er was geen
    Pagina 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>          Alfa-linoleenzuur
          GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
          verband van alfa-linoleenzuur met het optreden van coronaire hartziekten (RR: 0,99;
          95% bi: 0,86-1,14) en er was sprake van aanzienlijke heterogeniteit (I2=61,5; p=0,02).
          In een recent Amerikaans cohortonderzoek werd geen significant verband gevonden
          van de inname van alfa-linoleenzuur met het risico op coronaire hartziekten.18
                  Mogelijk hangt de inname van alfa-linoleenzuur samen met een lager risico op
          coronaire hartziekten in mannen, maar de gepoolde resultaten zijn niet statistisch
          significant. Bij vrouwen waren er geen aanwijzingen voor een invers verband. De
          commissie concludeert dat het verband van de inname van alfa-linoleenzuur met
          coronaire hartziekten niet eenduidig is.
 Tabel 5 Cohortonderzoek naar de relatie tussen alfa-linoleenzuur en het risico op het optreden van coronaire hartziekten.
                     Eindpunt     Blootstelling          Aantal       Follow-    N               N      RR       95% bi
                                                         cohorten     up tijd                    cases
                                                                      (jaren)
 Gepoolde analyse
               15
 Vedtofte 2014                                                        4-10       229.043         4493
                     Incidentie   Mannen:                5                                              0,85     0,72-1,01
                     CHZ          per 1 g/d
                                  Vrouwen:               5                                              1,02     0,65-1,59
                                  per 1 g/d
 Meta-analyses
           14
 Pan 2012
                     Incidentie   Hoog vs. laag obv      5            6-23       89.700          n.g.   0,94     0,85-1,04
                     CHZ          studie-specifieke      (6 strata)
                                  tertielen
                                                                                                             a
 Chowdhury           Incidentie   T3 vs. T1              7                       157.258         7.431  0,99     0,86-1,14
       16
 2014                CHZ
 Cohortonderzoek
 De Oliviera Otto    Incidentie                                       8-10       2.372           122
       18
 2013 , MESA         CHZ
                                  K1: 450 mg/d                                                          1 (ref)  -
                                  K2: 760 mg/d                                                          0,93     0,55-1,56
                                  K3: 1080 mg/d                                                         0,99     0,53-1,83
                                  K4: 1690 mg/d                                                         0,60     0,25-1,41
 Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval, CHZ: coronaire hartziekten; K: kwartiel, n.g.: niet gegeven; RR: relatief risico; T:
 tertiel.
 a        Er waren aanwijzingen voor aanzienlijke heterogeniteit tussen de onderzoeken.
3.3       Beroerte
          Samenvatting bewijsvoering voor het verband van alfa-linoleenzuur met beroerte.
          Aspect                              Toelichting
          Beschikbare onderzoeken             1 meta-analyse met 3 cohorten
          Heterogeniteit                      Ja, oorzaak onverklaard
          Sterkte verband                     RR: 0,96 (0,78-1,17) voor het hoogste vs. het laagste tertiel
          Onderzochte populaties              Noord-Amerikaanse en Europese cohorten
          Pagina 12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>    Alfa-linoleenzuur
    GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
    Conclusie: Het verband tussen de inname van alfa-linoleenzuur en het optreden
    van beroerte is niet eenduidig.
    Toelichting
    In de meta-analyse van Pan e.a. (2012),14 waren voor het eindpunt beroerte drie
    studies beschikbaar. Samen laten ze geen verband zien van de inname van alfa-
    linoleenzuur en beroerte, maar er was sprake van aanzienlijke onverklaarde
    heterogeniteit (tabel 6). Omdat de bevindingen binnen de cohorten uiteen lopen,
    zonder dat de bron van deze heterogeniteit verklaard kon worden, beoordeelt de
    commissie de bewijsvoering als niet eenduidig.
    Tabel 6 Cohortonderzoek naar de relatie tussen de inname van alfa-linoleenzuur en het risico op beroerte.
                     Blootstelling     Aantal        Follow-        N       N        RR         95% bi
                                       cohorten      up tijd                cases
                                                     (jaren)
      Meta-analyses
               14                                                                         a
      Pan 2012       Hoog vs. laag     3             10-13          98.410  2.869    0,96       0,78-1,17
                     obv studie-
                     specifieke
                     tertielen
    Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval; RR: relatief risico.
    a        Er waren aanwijzingen voor aanzienlijke heterogeniteit tussen de onderzoeken.
3.4 Hartfalen
    Samenvatting bewijsvoering voor het verband van alfa-linoleenzuur met hartfalen.
    Aspect                               Toelichting
    Beschikbare onderzoeken              3 cohortonderzoeken
    Heterogeniteit                       Nee
    Sterkte verband                      0,83 (0,66-1,05) tot 0,99 (0,82-1,20) voor extreme quantielen
    Onderzochte populaties               Noord-Amerikaanse en Europese cohorten
    Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen tussen het
    verband van de inname van alfa-linoleenzuur en het optreden van hartfalen.
    Toelichting
    Voor het eindpunt hartfalen is de commissie bekend met drie cohortonderzoeken19-21
    (tabel 7). Levitan e.a.20 vonden bij vrouwen geen verband tussen de inname van alfa-
    linoleenzuur en het optreden van hartfalen. Het relatieve risico in quintiel 5 was 0,92
    (95% bi: 0,71-1,17). Er was geen sprake van interactie met visvetzuren of linolzuur.
    In het cohortonderzoek van Lemaitre e.a. (2012) werd ook geen verband gevonden van
    de inname van alfa-linoleenzuur met het risico op hartfalen. Ook in dit onderzoek was er
    geen sprake van interactie met visvetzuren of linolzuur. In post-hoc analyses werd voor
    systolisch hartfalen wel een invers verband gevonden, maar voor diastolisch hartfalen
    Pagina 13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>    Alfa-linoleenzuur
    GEZONDHEIDSRAAD                                 Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
    niet. In het cohortonderzoek van Wilk e.a. (2012)19 hadden Amerikaanse artsen met een
    hogere inname van alfa-linoleenzuur een lager risico op hartfalen, maar dit was in geen
    van de quintielen significant (RR: 0,85; 95% bi: 0,66-1,05 voor Q5 t.o.v. Q1). Er werd
    gecorrigeerd voor enkele andere vetzuren, maar het is onduidelijk voor welke vetzuren
    precies. Er zijn geen statistische correcties doorgevoerd voor andere nutriënten of
    voedingsmiddelen. Informatie hierover op baseline is niet gegeven (behalve voor vis).
          De commissie concludeert dat er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen
    over het verband tussen de inname van alfa-linoleenzuur en het optreden van
    hartfalen.
    Tabel 7 Cohortonderzoek naar de relatie tussen de inname van alfa-linoleenzuur en het risico op hartfalen.
                                      Blootstelling    Follow-up      N         N         RR            95% bi
                                                       tijd (jaren)             cases
     Cohortonderzoeken
                    20
     Levitan 2012 ,                                    9              36.234    651
     Swedish Mammography              Q1: 0,86 g/d                                        1 (ref)       -
     Study, Zweden
                                      Q2: 1,03 g/d                                        1,10          0,87-1,38
                                      Q3: 1,15 g/d                                        0,99          0,77-1,26
                                      Q4: 1,28 g/d                                        1,05          0,82-1,33
                                      Q5: 1,56 g/d                                        0,91          0,71-1,17
                 19
     Wilk 2012 ,                                       13             19.097    703
     Physicians’ Health Study,        Q1: 0,6 g/d                                         1 (ref)       -
     VS
                                      Q2: n.g.                                            0,82          0,65-1,03
                                      Q3: 0.8 g/d                                         0,79          0,63-1,00
                                      Q4: n.g.                                            0,82          0,65-1,03
                                      Q5: 1.0 g/d                                         0,83          0,66-1,05
                      21
     Lemaitre 2012 ,                  2,2 en%/d        10             4.432     1.072
     Cardiovascular Health            (gem)
     Study, VS                        K1: n.g.                                            1             -
                                      K2: n.g.                                            0,83          0,71-0,98
                                      K3: n.g.                                            0,92          0,77-1,09
                                      K4: n.g.                                            0,99          0,82-1,20
    Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval, en%: energieprocent; K: kwartiel; n.g.: niet gegeven;
    Q: quintiel; RR: relatief risico.
3.5 Diabetes mellitus type 2
    Samenvatting bewijsvoering voor het verband van alfa-linoleenzuur met diabetes mellitus type 2.
    Aspect                                   Toelichting
    Beschikbare onderzoeken                  3 meta-analyses met 6, 7 en 6 cohorten, 1 cohortonderzoek
    Heterogeniteit                           Ja, oorzaak onverklaard
    Sterkte verband                          RR: 0,93 (0,81-1,07) tot 1,84 (1,25-2,71) voor een hoge vs. lage
                                             inname van alfa-linoleenzuur en 0,93 (0,83-1,04) per toename
                                             van 0,5 g/d alfa-linoleenzuur
    Onderzochte populaties                   Noord-Amerikaanse, Europese en Aziatische cohorten
    Pagina 14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>         Alfa-linoleenzuur
         GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
         Conclusie: Het verband tussen de inname van alfa-linoleenzuur en het optreden
         van diabetes mellitus type 2 is niet eenduidig.
         Toelichting
         Twee meta-analyses uit 2012 van grotendeels dezelfde cohortonderzoeken laten geen
         verband zien tussen de inname van alfa-linoleenzuur en de incidentie van diabetes
         mellitus type 2 (tabel 8).22,23 Er was sprake van aanzienlijke heterogeniteit bij beide
         meta-analyses, met relatieve risico’s variërend tussen 0,64 en 1,15 voor de individuele
         studies bij de analyse van Wu e.a.22 en 0,50 en 1,14 bij de analyse van Zheng.23 Wu
         e.a.22 kunnen de bron van heterogeniteit niet verklaren op basis van meta-regressie.
         Zheng e.a.23 gaan niet in op de heterogeniteit. Een recentere meta-analyse uit 2014
         van Muley24 e.a. is gebaseerd op dezelfde studies als de meta-analyse van Zheng
         2012. De analyse is echter anders van opzet, want de auteurs hebben het verband van
         een twee maal zo hoge ALA inname per cohort gepoold, i.p.v. een hoog-laag analyse
         zoals Zheng e.a. De effectschatter van één onderliggend cohortonderzoek wijkt erg af
         tussen de twee meta-analyses. De Melbourne Collaborative Cohort Studie komt voor
         Muley uit op 0,89 (dit lijkt op de waarde van quintiel 3 uit dat cohort) i.p.v. 1,14 bij
         Zheng. Muley e.a. vinden vervolgens dat een 2 maal zo hoge inname van alfa-
         linoleenzuur samenhangt met een relatief risico van 0,90 (0,83-0,96). Er was ook hier
         sprake van aanzienlijke heterogeniteit (I2=37,5, p=0,02).
                 In een recent cohortonderzoek met Australische vrouwen van middelbare leeftijd
         vonden de onderzoekers voor een hogere inname van alfa-linoleenzuur een hoger
         risico op diabetes mellitus type 2, dat statistisch significant was voor quintiel 5
         (0,42 g/d) ten opzichte van quintiel 1 (1,40 g/d).25 Het is echter onduidelijk voor welke
         andere vetzuren de onderzoekers hebben gecorrigeerd.
                 Omdat de bevindingen uiteen lopen, zonder dat hiervoor een mogelijke verklaring
         te geven is, beoordeelt de commissie de bewijsvoering als niet eenduidig.
Tabel 8 Cohortonderzoek naar de relatie tussen de inname van alfa-linoleenzuur en het risico op diabetes mellitus type 2.
                         Blootstelling     Aantal         Follow-up          N       N cases      RR         95% bi
                                           cohorten       (jaren)
Meta-analyses
            24                                                                                         a
Muley 2014               Vermenig-         6              4-12                                    0,90       0,83-0,99
                         vuldiging met
                         factor 2
            23                                                                                         a
Zheng 2012               Hoog vs. laag     6              4-12               131.557 7.184        0,93       0,81-1,07
         22                                                                                            a
Wu 2012                  Per toename       7              4-12               131.940 7.365        0,93       0,83-1,04
                         van 0,5 g/d
Cohortonderzoek
               25
Alhazmi 2013 ,           g/d                 1            6                  8.370   311
Australian               Q1: 0,42                                                                 1 (ref)    -
Longitudinal Study on    Q2: 0,61                                                                 1,20       0,78-1,82
Women’s Health           Q3: 0,78                                                                 1,17       0,76-1,80
                         Q4: 0,98                                                                 1,32       0,86-2,01
                         Q5: 1,40                                                                 1,84       1,25-2,71
Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval; Q: quintiel; RR: relatief risico.
a        Er was sprake van aanzienlijke heterogeniteit.
         Pagina 15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>          Alfa-linoleenzuur
          GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.6       Borstkanker
          Samenvatting bewijsvoering voor het verband van alfa-linoleenzuur met borstkanker.
          Aspect                              Toelichting
          Beschikbare onderzoeken             1 meta-analyse met 12 cohortonderzoeken
          Heterogeniteit                      In 1 van de 3 analyses
          Sterkte verband                     RR: 0,98 (0,90-1,06) voor hoogste vs. laagste quantiel
          Onderzochte populaties              Noord-Amerikaanse, Europese en Aziatische cohorten
          Conclusie: Een verband tussen de inname van alfa-linoleenzuur en het optreden
          van borstkanker is onwaarschijnlijk.
          Toelichting
          De commissie is op de hoogte van één meta-analyse26 naar het verband tussen de
          inname van alfa-linoleenzuur en het optreden van borstkanker (tabel 9). In deze meta-
          analyse van Zheng e.a. (2013),26 zijn zes cohortonderzoeken gecombineerd tot een
          hoog-laag analyse, vier voor een dosisresponsanalyse per 0,1 g/d en drie voor een
          dosisrespons-analyse per 0,1 en% per dag. In geen van de analyses hing alfa-
          linoleenzuur samen met het risico op borstkanker. Ook diverse subgroepanalyses
          gaven geen ander beeld.
                De commissie concludeert op basis van deze meta-analyse met een groot aantal
          deelnemers en gevallen van borstkanker dat een verband tussen de inname van alfa-
          linoleenzuur en borstkanker onwaarschijnlijk is.
 Tabel 9 Cohortonderzoek naar de relatie tussen de inname van alfa-linoleenzuur en het risico op borstkanker.
                   Blootstelling      Studies       Follow-up (jaren)  N              N cases  RR        95% bi
 Meta-analyse
             26
 Zheng 2013                           7                                407.208        11.811
                   Hoog vs. laag      6             5-12               326.833        8.274    0,98      0,90-1,06
                                                                                                     a
                   Per 0,1 g/d        4             6-12               190.451        6.310    0,99      0,98-1,01
                   Per 1 en%/d        3             5,3-20             171.680        5.501    1,00      0,99-1,00
 Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval; en%: energieprocent; RR: relatief risico.
 a        Er waren aanwijzingen voor aanzienlijke heterogeniteit.
3.7       Darmkanker
          Samenvatting bewijsvoering voor het verband van alfa-linoleenzuur met darmkanker.
          Aspect                              Toelichting
          Beschikbare onderzoeken             1 meta-analyse en 1 aanvullend cohortonderzoek
          Heterogeniteit                      Nee
          Sterkte verband                     RR: 1,00 (0,91-1,11) voor hoogste vs. laagste quantiel.
          Onderzochte populaties              Noord-Amerikaanse, Europese, en Aziatische cohorten
          Conclusie: Een verband tussen de inname van alfa-linoleenzuur en het risico op
          darmkanker is onwaarschijnlijk.
          Pagina 16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>          Alfa-linoleenzuur
          GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
          Toelichting
          De commissie heeft één recente (epub 2014) meta-analyse gevonden naar het
          verband tussen de inname van alfa-linoleenzuur en het optreden van darmkanker.27
          Het cohortonderzoek van Weijenberg28 ontbreekt hierin (tabel 10). In de meta-
          analyse27 worden zes cohortonderzoeken met alfa-linoleenzuur als blootstelling
          gecombineerd. Samen resulteren ze in een relatief risico van 1,00 (95% bi: 0,91-1,11).
          Er was geen sprake van statistische heterogeniteit. In de studie van Weijenberg28 werd
          ook voor Nederlandse mannen en vrouwen geen verband gevonden voor de inname
          van alfa-linoleenzuur met colon- en rectaalkanker.
                De commissie concludeert op basis van deze meta-analyse en het aanvullende
          Nederlandse cohortonderzoek dat een verband tussen de inname van alfa-linoleenzuur
          en darmkanker onwaarschijnlijk is.
 Tabel 10 Cohortonderzoek naar de relatie tussen de inname van alfa-linoleenzuur en het risico op darmkanker.
                  Blootstelling         Studi     Eindpunt          Follow-up    N              N cases RR      95% bi
                                        es                          tijd (jaren)
 Meta-analyse
           27
 Chen 2015        Hoog vs. laag         6         Colorectaal-      n.g.         n.g.           n.g.    1,00    0,91-1,11
                                                  kanker
 Cohortonderzoek
 Weijenberg       Inname mannen;                  Colon-            7,3          120.852        434     1 (ref) -
      28
 2007 ,           vrouwen                         kanker                                                0,95    0,70-1,30
 Netherlands      K1: 0,8; 0,6                                                                          1,10    0,82-1,48
 Cohort Study     K 2: 1,2; 0,9                                                                         1,01    0,76-1,36
                  K 3: 1,5; 1,2
                  K 4: 2,0; 1,6
                  K 1: 0,8; 0,6                   Rectaal-                                      154     1 (ref) -
                  K 2: 1,2; 0,9                   kanker                                                0,92    0,57-1,48
                  K 3: 1,5; 1,2                                                                         0,87    0,55-1,38
                  K 4: 2,0; 1,6                                                                         0,92    0,58-1,44
 Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval; n.g.: K: kwartiel; niet gegeven; RR: relatief risico.
3.8       Prostaatkanker
          Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen de inname van alfa-linoleenzuur en prostaatkanker.
          Aspect                              Toelichting
          Beschikbare onderzoeken             2 meta-analyses met 5 cohorten, 1 cohortonderzoek
          Heterogeniteit                      Ja, één Amerikaans cohort binnen de meta-analyses wijkt af van de
                                              rest; 1 recent cohortonderzoek bevestigt het Amerikaanse
                                              afwijkende onderzoek
          Sterkte verband                     RR: 0,95 (0,84-1,09) en 0,97 (0,86-1,10) voor een hoge vs. een
                                              lage inname
          Onderzochte populaties              Noord-Amerikaanse en Europese cohorten
          Conclusie: Het verband tussen de inname van alfa-linoleenzuur en het optreden
          van prostaatkanker is niet eenduidig.
          Pagina 17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>Alfa-linoleenzuur
GEZONDHEIDSRAAD                        Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Toelichting:
Alfa-linoleenzuur is in de literatuur in verband gebracht met een hoger risico op
prostaatkanker. Brouwer e.a. (2004) en Simon e.a. (2009) publiceerden meta-analyses
naar alfa-linoleenzuur en prostaatkanker.12,29 Het prospectieve onderzoek was echter
gebaseerd op zowel de inname van alfa-linoleenzuur als op vetzuurwaarden in het bloed.
Deze meta-analyses worden daarom buiten beschouwing gelaten. Carayol e.a.30 vinden
in 2010 in hun meta-analyse op basis van vijf cohortonderzoeken een relatief risico voor
prostaatkanker van 0,97 (95% bi: 0,86-1,10) voor een hoge vergeleken met een lage
alfa-linoleenzuurinname (tabel 11). Er was sprake van statistische heterogeniteit. In één
van de vijf cohorten werd een positief verband gevonden tussen de inname van alfa-
linoleenzuur en prostaatkanker.31 De heterogeniteit was afwezig als de auteurs deze
Amerikaanse studie van Giovannucci e.a. (2007) op basis van de Health Professionals
Follow-up Study31 weglieten uit de meta-analyse. Carayol e.a.30 analyseerden ook een
inname van meer dan 1,5 g/d ten opzichte van minder dan 1,5 g/d. Dit afkappunt werd
gekozen op basis van voedingsaanbevelingen en afkappunten binnen de individuele
studies. Het resultaat van de analyse met de grenswaarde van 1,5 g/d was een statistisch
significant invers verband, zonder statistische heterogeniteit.30 In deze analyse waren
de resultaten van Giovannucci 200731 vervangen door resultaten uit 2004 van hetzelfde
cohort.32 In die eerdere analyse waren de resultaten minder uitgesproken en, op kwartiel 4
na, niet significant.
      In 2012 verscheen de meta-analyse van Chua e.a.33 In deze meta-analyse ontbrak
ten opzicht van Carayol e.a.30 één nested case-control studie.34 Bovendien werd het
cohort van de Health Professionals Follow-up studie twee keer meegenomen op basis
van de bovengenoemde twee verschillende publicaties. Deze meta-analyse33 laat de
commissie daarom buiten beschouwing. De meta-analyse van Carlton e.a. (2013) 35 is
vergelijkbaar met de hoog versus laag meta-analyse van Carayol e.a. (op basis van
dezelfde selectie van studies). De resultaten van deze twee meta-analyses zijn, zoals
verwacht, vrijwel gelijk. Het relatieve risico (95% bi) bedroeg 0,95 (0,84-1,09).
      In een recent Amerikaans cohortonderzoek met gepensioneerden36 werd het
onderscheid gemaakt tussen ‘nonadvanced’ en ‘advanced’ (=inclusief overlijden)
prostaatkanker. De groep met de hoogste inname van alfa-linoleenzuur (Q5: 0,88
energieprocent) had een statistisch significant 17% hoger risico op ‘advanced’
prostaatkanker (RR: 1,17 (95% bi: 1,04-1,31)). Het RR in Q5 was 1,05 (95% bi: 1,00-
1,10) voor ‘nonadvanced’ prostaatkanker. Ook in de Health Professionals Follow-up
studie werd gevonden dat de inname van alfa-linoleenzuur verband hield met een hoger
risico op overlijden aan prostaatkanker31 of ‘advanced’ prostaatkanker.32
      De bevindingen van de cohortonderzoeken lopen uiteen. Twee Amerikaanse
cohorten, waarvan één in de meta-analyses zat, die specifiek naar overlijden of
ernstigere vormen van prostaatkanker hebben gekeken, vinden een hoger risico bij een
hogere alfa-linoleenzuurinname.31,36 In de andere vier cohorten in de meta-analyses
was geen verband of een niet-significant invers verband34,37-39 van alfa-linoleenzuur
met de totale incidentie van prostaatkanker. Mogelijk is de heterogeniteit tussen
studies te wijten aan de ernst van de prostaatkanker, maar dit is nog onvoldoende
Pagina 18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>           Alfa-linoleenzuur
          GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
           goed onderzocht. De commissie concludeert daarom dat het verband tussen de
           inname van alfa-linoleenzuur en het risico op prostaatkanker niet eenduidig is.
 Tabel 11 Cohortonderzoek naar de relatie tussen de inname van alfa-linoleenzuur en het risico op prostaatkanker.
                   Blootstelling per  Aantal      Follow-       Eindpunt    N            N         RR        95% bi
                   dag                cohorten    up                                     cases
                                                  (jaren)
 Meta-analyses
                                                                                                        a
 Carayol,          Hoog vs. laag      5           5-16          Incidentie  218.302      10.748    0,97      0,86-1,10
      30
 2010                                                           prostaat-
                   >1,5g vs. <1,5 g                             kanker                             0,95      0,91-0,99
                                                                                                        a
 Carleton,         Hoog vs. laag      5 (tot      5-16          Incidentie  207.752      10.748    0,95      0,84-1,09
      35
 2013                                 2009)                     prostaat-   (controles)
                                                                kanker
 Cohortonderzoek
              36
 Pelser 2013 ,                                    9                         288.268      23.281
 AARP, VS
                   Q1 (0,41 en%)                                Vroeg                    18.934    1 (ref)   -
                                                                stadium
                   Q2 (0,52 en%)                                                                   1,04      0,99-1,08
                   Q3 (0,60 en%)                                                                   1,06      1,02-1,11
                   Q4 (0,70 en%)                                                                   1,03      0,98-1,08
                   Q5 (0,88 en%)                                                                   1,05      1,00-1,10
                   Q1 (0,41 en%)                                Ernstiger                2.930     1 (ref)   -
                                                                stadium
                                                                (incl
                                                                sterfte)
                   Q2 (0,52 en%)                                                                   1,06      0,94-1,19
                   Q3 (0,60 en%)                                                                   1,02      0,90-1,15
                   Q4 (0,70 en%)                                                                   1,07      0,95-1,20
                   Q5 (0,88 en%)                                                                   1,17      1,04-1,31
 Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval; RR: relatief risico.
 a         Er waren aanwijzingen voor aanzienlijke heterogeniteit tussen de onderzoeken.
3.9        Depressie
           Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen de inname van alfa-linoleenzuur en depressieve
           symptomen.
           Aspect                            Toelichting
           Beschikbare onderzoeken           2 cohortonderzoeken
           Heterogeniteit                    N.v.t.
           Sterkte verband                   0,81 (0,69-0,95) voor depressie en 1,04 (0,59-1,83) voor
                                             depressieve symptomen voor Q4 vs. Q1.
           Onderzochte populaties            Noord-Amerikaans en Europees cohort
           Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
           tussen de inname van alfa-linoleenzuur en het optreden van depressie.
           Pagina 19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>        Alfa-linoleenzuur
       GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
        Toelichting:
        De commissie is bekend met twee cohortonderzoeken naar het verband tussen alfa-
        linoleenzuur en het optreden van depressie (tabel 12). Bij 55 duizend Amerikaanse
        vrouwen werd een invers verband werd gevonden tussen alfa-linoleenzuurinname en
        het optreden van depressie. Deze inverse associatie werd alleen gevonden in
        combinatie met een lage inname van linolzuur. In de Franse SU-VI-MAX studie werden
        geen aanwijzingen gevonden voor een verband tussen de inname van alfa-
        linoleenzuur en depressieve symptomen. De commissie concludeert dat er te weinig
        onderzoek is om een conclusie te kunnen trekken over het verband tussen de inname
        van alfa-linoleenzuur en het optreden van depressie of depressieve symptomen.
Tabel 12 Cohortonderzoek naar de relatie tussen de inname van alfa-linoleenzuur en het risico op depressieve
symptomen.
                            Eindpunt           Blootstelling  Follow-up     n        N         RR         95% bi
                                                              tijd (jaren)           cases
Cohortonderzoeken
            40
Lucas 2011 , Nurses’        Depressie          Per 0,5 g/d    10            54.632   2.823     0,81       0,69-0,95
Health Study, VS            vastgesteld door
                            arts of gebruik
                            anti-depressiva
                   41
Kesse-Guyot 2012 ,          Depressieve        K1:0,7 g/d     11            1.231    140       1 (ref)    -
SU-VI-MAX2, Frankrijk       symptomen o.b.v.
                            CESD>15
                                               K2: 0,8 g/d                                     0,80       0,46-1,39
                                               K3: 0,87g/d                                     1,21       0,71-2,05
                                               K4: 1,0 g/d                                     1,04       0,59-1,83
Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval, CES-D: Center for Epidemiologic Studies Depression Scale;
K: kwartielen; RR: relatief risico.
        Pagina 20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>  Alfa-linoleenzuur
  GEZONDHEIDSRAAD                      Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
4 Conclusies relevant voor de richtlijnen
  Bij de afleiding van de Richtlijnen goede voeding stelt de commissie effecten en
  verbanden met een grote bewijskracht centraal. Geen van de conclusies uit dit
  achtergronddocument valt in deze categorie.
  Het is onwaarschijnlijk dat er een verband is tussen:
      de inname van alfa-linoleenzuur en het risico op borstkanker
      de inname van alfa-linoleenzuur en het risico op darmkanker.
  Pagina 21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>Alfa-linoleenzuur
GEZONDHEIDSRAAD                               Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Literatuur
1      Rossum CTM van, Fransen HP, Verkaik-Kloosterman J, Buurma-Rethans EJM, Ocke MC. Dutch
       National Food Consumption Survey 2007-2011. Diet of children and adults aged 7 to 69 years.
       Bilthoven: RIVM; 2011: 350050006/2011.
2      Goede J de, Verschuren WM, Boer JM, Kromhout D, Geleijnse JM. Alpha-linolenic acid intake and
       10-year incidence of coronary heart disease and stroke in 20,000 middle-aged men and women in
       the Netherlands. PLoS One 2011; 6(3): e17967.
3      Geurts M, Beukers M, Buurma-Rethans E, Van Rossum CTM. Memo: Consumptie van een aantal
       voedingsmiddelengroepen en nutriënten door de Nederlandse bevolking. Resultaten van VCP
       2007-2010. Bilthoven: RIVM; 2015.
4      Harris WS. n-3 fatty acids and serum lipoproteins: human studies. Am J Clin Nutr 1997; 65(5
       Suppl): 1645S-1654S.
5      Geleijnse JM, Giltay EJ, Kromhout D. Effects of n-3 fatty acids on cognitive decline: a randomized,
       double-blind, placebo-controlled trial in stable myocardial infarction patients. Alzheimers Dement
       2012; 8(4): 278-287.
6      Giltay EJ, Geleijnse JM, Kromhout D. Effects of n-3 fatty acids on depressive symptoms and
       dispositional optimism after myocardial infarction. Am J Clin Nutr 2011; 94(6): 1442-1450.
7      Borchgrevink CF, Skaga E, Berg KJ, Skjaeggestad O. Absence of prophylactic effect of linolenic
       acid in patients with coronary heart-disease. Lancet 1966; 2(7456): 187-189.
8      Natvig H, Borchgrevink CF, Dedichen J, Owren PA, Schiotz EH, Westlund K. A controlled trial of
       the effect of linolenic acid on incidence of coronary heart disease. The Norwegian vegetable oil
       experiment of 1965-66. Scand J Clin Lab Invest Suppl 1968; 105: 1-20.
9      Kromhout D, Giltay EJ, Geleijnse JM. n-3 fatty acids and cardiovascular events after myocardial
       infarction. N Engl J Med 2010; 363(21): 2015-2026.
10     Morris MC, Evans DA, Tangney CC, Bienias JL, Wilson RS. Fish consumption and cognitive
       decline with age in a large community study. Arch Neurol 2005; 62(12): 1849-1853.
11     Morris MC, Evans DA, Bienias JL, Tangney CC, Bennett DA, Aggarwal N e.a. Dietary fats and the
       risk of incident Alzheimer disease. Arch Neurol 2003; 60(2): 194-200.
12     Brouwer IA, Katan MB, Zock PL. Dietary alpha-linolenic acid is associated with reduced risk of fatal
       coronary heart disease, but increased prostate cancer risk: a meta-analysis. J Nutr 2004; 134(4):
       919-922.
13     Skeaff CM, Miller J. Dietary fat and coronary heart disease: summary of evidence from prospective
       cohort and randomised controlled trials. Ann Nutr Metab 2009; 55(1-3): 173-201.
14     Pan A, Chen M, Chowdhury R, Wu JH, Sun Q, Campos H e.a. alpha-Linolenic acid and risk of
       cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2012; 96(6): 1262-
       1273.
Pagina 22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>Alfa-linoleenzuur
GEZONDHEIDSRAAD                                Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
15     Vedtofte MS, Jakobsen MU, Lauritzen L, O'Reilly EJ, Virtamo J, Knekt P e.a. Association between
       the intake of alpha-linolenic acid and the risk of CHD. Br J Nutr 2014; 112(5): 735-743.
16     Chowdhury R, Warnakula S, Kunutsor S, Crowe F, Ward HA, Johnson L e.a. Association of dietary,
       circulating, and supplement fatty acids with coronary risk: a systematic review and meta-analysis.
       Ann Intern Med 2014; 160(6): 398-406.
17     Albert CM, Oh K, Whang W, Manson JE, Chae CU, Stampfer MJ e.a. Dietary alpha-linolenic acid
       intake and risk of sudden cardiac death and coronary heart disease. Circulation 2005; 112(21):
       3232-3238.
18     de Oliveira Otto MC, Wu JH, Baylin A, Vaidya D, Rich SS, Tsai MY e.a. Circulating and dietary
       omega-3 and omega-6 polyunsaturated fatty acids and incidence of CVD in the Multi-Ethnic Study
       of Atherosclerosis. J Am Heart Assoc 2013; 2(6): e000506.
19     Wilk JB, Tsai MY, Hanson NQ, Gaziano JM, Djousse L. Plasma and dietary omega-3 fatty acids,
       fish intake, and heart failure risk in the Physicians' Health Study. Am J Clin Nutr 2012; 96(4): 882-
       888.
20     Levitan EB, Wolk A, Hakansson N, Mittleman MA. alpha-Linolenic acid, linoleic acid and heart
       failure in women. Br J Nutr 2012; 108(7): 1300-1306.
21     Lemaitre RN, Sitlani C, Song X, King IB, McKnight B, Spiegelman D e.a. Circulating and dietary
       alpha-linolenic acid and incidence of congestive heart failure in older adults: the Cardiovascular
       Health Study. Am J Clin Nutr 2012; 96(2): 269-274.
22     Wu JH, Micha R, Imamura F, Pan A, Biggs ML, Ajaz O e.a. Omega-3 fatty acids and incident type 2
       diabetes: a systematic review and meta-analysis. Br J Nutr 2012; 107 Suppl 2: S214-S227.
23     Zheng JS, Huang T, Yang J, Fu YQ, Li D. Marine N-3 polyunsaturated fatty acids are inversely
       associated with risk of type 2 diabetes in Asians: a systematic review and meta-analysis. PLoS One
       2012; 7(9): e44525.
24     Muley A, Muley P, Shah M. ALA, fatty fish or marine n-3 fatty acids for preventing DM?: a
       systematic review and meta-analysis. Curr Diabetes Rev 2014; 10(3): 158-165.
25     Alhazmi A, Stojanovski E, McEvoy M, Garg ML. Macronutrient intake and type 2 diabetes risk in
       middle-aged Australian women. Results from the Australian Longitudinal Study on Women's Health.
       Public Health Nutr 2013; 1-8.
26     Zheng JS, Hu XJ, Zhao YM, Yang J, Li D. Intake of fish and marine n-3 polyunsaturated fatty acids
       and risk of breast cancer: meta-analysis of data from 21 independent prospective cohort studies.
       BMJ 2013; 346: f3706.
27     Chen GC, Qin LQ, Lu DB, Han TM, Zheng Y, Xu GZ e.a. N-3 polyunsaturated fatty acids intake and
       risk of colorectal cancer: meta-analysis of prospective studies. Cancer Causes Control 2015; 26(1):
       133-141.
28     Weijenberg MP, Luchtenborg M, de Goeij AF, Brink M, van Muijen GN, de Bruine AP e.a. Dietary
       fat and risk of colon and rectal cancer with aberrant MLH1 expression, APC or KRAS genes.
       Cancer Causes Control 2007; 18(8): 865-879.
Pagina 23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>Alfa-linoleenzuur
GEZONDHEIDSRAAD                               Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
29     Simon JA, Chen YH, Bent S. The relation of alpha-linolenic acid to the risk of prostate cancer: a
       systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2009; 89(5): 1558S-1564S.
30     Carayol M, Grosclaude P, Delpierre C. Prospective studies of dietary alpha-linolenic acid intake and
       prostate cancer risk: a meta-analysis. Cancer Causes Control 2010; 21(3): 347-355.
31     Giovannucci E, Liu Y, Platz EA, Stampfer MJ, Willett WC. Risk factors for prostate cancer incidence
       and progression in the health professionals follow-up study. Int J Cancer 2007; 121(7): 1571-1578.
32     Leitzmann MF, Stampfer MJ, Michaud DS, Augustsson K, Colditz GC, Willett WC e.a. Dietary intake
       of n-3 and n-6 fatty acids and the risk of prostate cancer. Am J Clin Nutr 2004; 80(1): 204-216.
33     Chua ME, Sio MC, Sorongon MC, Dy JS. Relationship of dietary intake of omega-3 and omega-6
       Fatty acids with risk of prostate cancer development: a meta-analysis of prospective studies and
       review of literature. Prostate Cancer 2012; 2012: 826254.
34     Mannisto S, Pietinen P, Virtanen MJ, Salminen I, Albanes D, Giovannucci E e.a. Fatty acids and
       risk of prostate cancer in a nested case-control study in male smokers. Cancer Epidemiol
       Biomarkers Prev 2003; 12(12): 1422-1428.
35     Carleton AJ, Sievenpiper JL, de SR, Keown-Eyssen G, Jenkins DJ. Case-control and prospective
       studies of dietary alpha-linolenic acid intake and prostate cancer risk: a meta-analysis. BMJ Open
       2013; 3(5)
36     Pelser C, Mondul AM, Hollenbeck AR, Park Y. Dietary fat, fatty acids, and risk of prostate cancer in
       the NIH-AARP diet and health study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2013; 22(4): 697-707.
37     Schuurman AG, van den Brandt PA, Dorant E, Brants HA, Goldbohm RA. Association of energy
       and fat intake with prostate carcinoma risk: results from The Netherlands Cohort Study. Cancer
       1999; 86(6): 1019-1027.
38     Koralek DO, Peters U, Andriole G, Reding D, Kirsh V, Subar A e.a. A prospective study of dietary
       alpha-linolenic acid and the risk of prostate cancer (United States). Cancer Causes Control 2006;
       17(6): 783-791.
39     Park SY, Murphy SP, Wilkens LR, Henderson BE, Kolonel LN. Fat and meat intake and prostate
       cancer risk: the multiethnic cohort study. Int J Cancer 2007; 121(6): 1339-1345.
40     Lucas M, Mirzaei F, O'Reilly EJ, Pan A, Willett WC, Kawachi I e.a. Dietary intake of n-3 and n-6
       fatty acids and the risk of clinical depression in women: a 10-y prospective follow-up study. Am J
       Clin Nutr 2011; 93(6): 1337-1343.
41     Kesse-Guyot E, Peneau S, Ferry M, Jeandel C, Hercberg S, Galan P. Thirteen-year prospective
       study between fish consumption, long-chain n-3 fatty acids intakes and cognitive function. J Nutr
       Health Aging 2011; 15(2): 115-120.
Pagina 24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>  Alfa-linoleenzuur
  GEZONDHEIDSRAAD                        Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
A De commissie
      prof. dr. ir. D. Kromhout, vicevoorzitter Gezondheidsraad (tot 1 januari 2015),
       Den Haag, voorzitter
      prof. dr. ir. J. Brug, hoogleraar epidemiologie, VU medisch centrum, Amsterdam
      prof. dr. A.W. Hoes, hoogleraar klinische epidemiologie en huisartsgeneeskunde,
       Universitair Medisch Centrum Utrecht
      dr. J.A. Iestra, voedingskundige, Universitair Medisch Centrum Utrecht
      prof. dr. H. Pijl, hoogleraar diabetologie, Leids Universitair Medisch Centrum, lid
       (tot 1 april 2015), adviseur (vanaf 1 april 2015)
      prof. dr. J.A. Romijn, hoogleraar inwendige geneeskunde, Academisch Medisch
       Centrum, Amsterdam
      prof. dr. ir. J.C. Seidell, hoogleraar voeding en gezondheid, Vrije Universiteit,
       Amsterdam
      prof. dr. ir. P. van 't Veer, hoogleraar voeding, volksgezondheid en duurzaamheid,
       Wageningen Universiteit en Research Centrum, lid (tot 1 juni 2015), adviseur
       (vanaf 1 juni 2015)
      prof. dr. ir. M. Visser, hoogleraar gezond ouder worden, Vrije Universiteit en VU
       medisch centrum, Amsterdam
      prof. dr. J.M. Geleijnse, hoogleraar voeding en cardiovasculaire ziekten,
       Wageningen Universiteit en Research Centrum, adviseur
      prof. dr. J.B van Goudoever, hoogleraar kindergeneeskunde, VU medisch centrum
       en Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, adviseur
      prof. dr. M.T.E. Hopman, hoogleraar integratieve fysiologie, Radboud universitair
       medisch centrum, Nijmegen, adviseur
      prof. dr. ir. R.P. Mensink, hoogleraar moleculaire voedingskunde, Universiteit
       Maastricht, adviseur
      prof. dr. ir. A.M.W.J. Schols, hoogleraar voeding en metabolisme bij chronische
       ziekten, Universiteit Maastricht, adviseur
      prof. dr. ir. M.H. Zwietering, hoogleraar levensmiddelenmicrobiologie, Wageningen
       Universiteit en Research Centrum, adviseur
      ir. C.A. Boot, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag,
       waarnemer
      dr. ir. J. de Goede, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
      dr. ir. C.J.K. Spaaij, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
      dr. ir. R.M. Weggemans, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
  Pagina 25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Adviezen
De taak van de Ge­z ond­h eids­r aad lieden. Met enige regelmaat
is mi­n is­t ers en parlement te     brengt de Gezondheidsraad ook
advise­r en over vraag­s tukken op   ongevraag­d e adviezen uit, die
het gebied van de volksgezond­       een signale­r ende functie hebben.
heid. De meeste ad­v ie­z en die de  In sommige gevallen leidt een
Gezondheidsraad jaar­lijks uit­      signalerend advies tot het verzoek
brengt worden ge­s chre­v en op      van een minister om over dit
verzoek van een van de bewinds­      onderwerp verder te adviseren.
Aandachtsgebieden
Optimale                             Preventie                          Gezonde voeding
gezondheidszorg                      Met welke vormen van               Welke voedingsmiddelen
Wat is het optimale                  preventie valt er een              bevorderen een goede
resultaat van zorg                   aanzienlijke gezond-               gezondheid en welke
(cure en care) gezien                heidswinst te behalen?             brengen bepaalde gezond­
de risico’s en kansen?                                                  heidsri­s ico’s met zich mee?
Gezonde                              Gezonde arbeids­                   Innovatie en
leefomgeving                         omstandigheden                     kennisinfrastructuur
Welke invloeden uit                  Hoe kunnen werk-­                  Om kennis te kunnen
het milieu kunnen een                nemers beschermd                   oogsten op het gebied
positief of negatief                 worden tegen arbeids­              van de gezondheids­
effect hebben op de                  omstandigheden                     zorg moet er eerst
gezondheid?                          die hun gezondheid                 gezaaid worden.
                                     mogelijk schaden?
www.gezondheidsraad.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>