<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>www.gezondheidsraad.nl Innovatie en kennisinfrastruc Om kennis te kun oogsten op het ge van de gezondhei zorg moet er eers gezaaid worden. Gezonde arbeids­ omstandigheden Hoe kunnen werk­ nemers beschermd worden tegen arbeids­ omstandigheden die hun gezondheid mogelijk schaden? Gezonde leefomgeving Welke invloeden uit het milieu kunnen een positief of negatief effect hebben op de gezondheid? Gezonde voedin Welke voedingsm bevorderen een g gezondheid en w brengen bepaald heidsri sico’s met Preventie Met welke vormen van preventie valt er een aanzienlijke gezond­ heidswinst te behalen? Optimale gezondheidszorg Wat is het optimale resultaat van zorg (cure en care) gezien de risico’s en kansen? Aandachtsgebieden Adviezen De taak van de Ge zond heids raad is mi nis ters en parlement te advise ren over vraag stukken op het gebied van de volksgezond­ heid. De meeste ad vie zen die de Gezondheidsraad jaar lijks uit­ brengt worden ge schre ven op verzoek van een van de bewinds­ lieden. Met enige regelmaat brengt de Gezondheidsraad ook ongevraag de adviezen uit, die een signale rende functie hebben. In sommige gevallen leidt een signalerend advies tot het verzoek van een minister om over dit onderwerp verder te adviseren. Gezondheidsraad Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015 Uitwisseling van eiwit, vet en koolhydraten Gezondheidsraad</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Uitwisseling van eiwit,
vet en koolhydraten
Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
de staatssecretaris van Economische Zaken
Nr. A15/21, Den Haag, 4 november 2015
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en
het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien van vraagstuk-
ken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids-(zorg)onderzoek’ (art. 22
Gezondheidswet).
    De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Milieu; Sociale Zaken en Werkge-
legenheid en Economische Zaken. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbren-
gen, en ontwikkelingen of trends signaleren die van belang zijn voor het
overheidsbeleid.
    De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel opgesteld
door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel benoemde – Nederlandse
en soms buitenlandse deskundigen.
                      De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
                      for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
                      adviesorganen.
U kunt deze publicatie downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Uitwisseling van eiwit, vet en koolhydraten - Achtergronddocument
bij Richtlijnen goede voeding 2015. Den Haag: Gezondheidsraad, 2015; publicatienr.
A15/21.
auteursrecht voorbehouden
ISBN: 978-94-6281-076-1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Uitwisseling van eiwit, vet en koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                      Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Uitwisseling van eiwit, vet en koolhydraten
Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Uitwisseling van eiwit, vet en koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                         Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Werkwijze in het kort
 a
   De commissie neemt effecten op drie causale risicofactoren voor ziekten in beschouwing:
 systolische bloeddruk, LDL-cholesterol en lichaamsgewicht.
 b
   De commissie evalueert de relatie met tien voedinggerelateerde chronische ziekten:
 coronaire hartziekten, beroerte, hartfalen, diabetes mellitus type 2, chronisch obstructieve
 longziekten, borstkanker, darmkanker, longkanker, dementie en cognitieve achteruitgang en
 depressie. Bij alcohol en voedingspatronen is ook het verband met het risico op sterfte
 ongeacht doodsoorzaak beschreven.
 c
   De commissie richt zich primair op gepoolde analyses, meta-analyses en systematische
 reviews.
 d
   RCT’s naar effecten op ziekten zijn schaars. Vanwege het belang van deze onderzoeken
 voor uitspraken over causaliteit, beschrijft de commissie ten aanzien van deze uitkomstmaten
 alle beschikbare RCT’s, ongeacht of meta-analyses en systematische reviews beschikbaar
 zijn.
 e
   De term cohortonderzoek wordt in dit advies gebruikt voor alle vormen van prospectief
 observationeel onderzoek.
Conclusies in de achtergronddocumenten zijn gebaseerd op de hoeveelheid
onderzoek, aanwijzingen voor heterogeniteit, de sterkte van het verband,
deelnemerskarakteristieken en specifieke afwegingen die in de toelichting zijn
beschreven. De conclusie kan luiden dat er grote of geringe bewijskracht is voor een
effect of verband, dat een effect of verband onwaarschijnlijk of niet eenduidig is, of dat
er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen over het effect of verband.
Het achtergronddocument ‘Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding
2015’ geeft een uitgebreide beschrijving en toelichting van de gehanteerde werkwijze.
Pagina 2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Uitwisseling van eiwit, vet en koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                                     Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Inhoud
Werkwijze in het kort ....................................................................................................... 2
1       Inleiding................................................................................................................ 4
1.1     Definities .............................................................................................................. 4
1.2     Inname van macronutriënten in Nederland .......................................................... 4
1.3     Literatuuronderzoek ............................................................................................. 5
1.4     Afbakening ........................................................................................................... 5
2       Vervanging van vet door koolhydraten ................................................................ 7
2.1     Systolische bloeddruk .......................................................................................... 7
2.2     Lichaamsgewicht ................................................................................................. 9
2.3     Conclusie ........................................................................................................... 11
3       Vervanging van koolhydraten door eiwit ............................................................ 12
3.1     Systolische bloeddruk ........................................................................................ 12
3.2     Lichaamsgewicht ............................................................................................... 14
3.3     Conclusie ........................................................................................................... 16
4       Vervanging van vet door eiwit ............................................................................ 17
4.1     Systolische bloeddruk ........................................................................................ 17
4.2     Lichaamsgewicht ............................................................................................... 18
4.3     Conclusie ........................................................................................................... 18
5       Conclusie ........................................................................................................... 19
Literatuur ....................................................................................................................... 20
A       De commissie .................................................................................................... 23
Pagina 3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>    Uitwisseling van eiwit, vet en koolhydraten
    GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
1   Inleiding
    In dit document beschrijft de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015 (bijlage A) het
    effect van de uitwisseling van eiwit, vet en koolhydraten op de systolische bloeddruk en
    het lichaamsgewicht*. De commissie beperkt zich tot de beschrijving van interventie-
    onderzoek, omdat zij geen meta-analyses van cohortonderzoek naar de uitwisseling
    van deze macronutriënten heeft gevonden. Cohortonderzoek naar de individuele
    macronutriënten wordt in de desbetreffende achtergronddocumenten beschreven.
           Omdat het effect op LDL-cholesterol afhankelijk is van de categorie vetzuren,
    wordt dit effect beschreven in het achterdocument over vetzuren. Hierbij komt ook de
    vergelijking tussen de verschillende categorieën vetzuren en koolhydraten aan de orde.
           Vergelijkingen van effecten voor specifieke categorieën van een macronutriënt,
    zoals bijvoorbeeld suikers ten opzichte van zetmeel of plantaardig ten opzichte van
    dierlijk eiwit, komen aan de orde in de achtergronddocumenten over de individuele
    macronutriënten. Uit deze documenten blijkt dat het effect van koolhydraten afhankelijk
    is van de bron van de koolhydraten. Uit het interventieonderzoek dat is beschreven in
    dit document is echter niet af te leiden om welke bronnen het gaat. Dit bemoeilijkt de
    interpretatie van de bevindingen en de vertaling naar de praktijk.
1.1 Definities
    Eiwitten, verteerbare koolhydraten en vetten leveren energie, net als alcohol. Alcohol
    komt in een afzonderlijk achtergronddocument aan de orde, omdat alcohol niet wordt
    gezien als vervanger van eiwit, vet of koolhydraten.
           De hoeveelheid macronutriënten kan worden uitgedrukt in het percentage dat ze
    bijdragen aan de totale energie-inname, het energiepercentage. Wanneer de
    hoeveelheid van bijvoorbeeld koolhydraten in een voeding wordt gevarieerd, kan de
    energie-inname constant worden gehouden door tegelijkertijd de hoeveelheid vet en/of
    eiwit te variëren.
1.2 Inname van macronutriënten in Nederland
    De mediane inname van energie uit eiwit bedraagt bij kinderen en volwassenen 13 tot
    15 energieprocent. De mediane inname van verteerbare koolhydraten is wat hoger bij
    kinderen en vrouwen (51 energieprocent) dan bij mannen (43 energieprocent). De
    mediane inname van vet ligt voor alle groepen in de buurt van de 34 energieprocent
    (tabel 1).1
    *
      Zie voor een beschrijving van de gehanteerde methodologie het achtergronddocument ‘Werkwijze van de
    commissie Richtlijnen goede voeding 2015’.
    Pagina 4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>    Uitwisseling van eiwit, vet en koolhydraten
    GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
    Tabel 1 De gebruikelijke inname van eiwitten, koolhydraten en vetten op basis van gegevens van de
    Nederlandse voedselconsumptiepeiling 2007-2010 (energiepercentage)a.1
                               7-18 jaar                           19-69 jaar
    Energie%/d                 Jongens            Meisjes          Mannen             Vrouwen
    Eiwitten
           P10                 11                 11               12                 11
           P50                 13                 13               15                 13
           P90                 16                 16               18                 16
    Koolhydraten
           P10                 45                 45               37                 45
           P50                 51                 51               43                 51
           P90                 57                 57               50                 57
    Vetten
           P10                 29                 29               30                 29
           P50                 33                 34               34                 34
           P90                 38                 39               39                 40
    a
           Gewogen voor sociaaldemografische factoren, seizoen en dag van de week.
1.3 Literatuuronderzoek
    De commissie heeft onderzoeken naar de uitwisseling van macronutriënten gezocht
    met de volgende zoekstrategie met Mesh-termen in PubMed:
    (Dietary proteins OR dietary carbohydrates OR dietary fats) AND (Blood pressure OR body weight) met
    als limits meta-analysis and systematic reviews
    Hierbij is als uiterste publicatiedatum 1 juli 2014 aangehouden. Om
    interventieonderzoeken te vinden die na het uitkomen van meta-analyse zijn
    gepubliceerd zijn eveneens zoekopdrachten per uitkomstmaat uitgevoerd met als filter
    randomized controlled trials.
1.4 Afbakening
    Interventieonderzoek kan onder isocalorische omstandigheden worden uitgevoerd,
    waarbij de energie-inname constant is en onder ad libitum omstandigheden, waarbij de
    energie-inname niet constant is en mensen zelf bepalen hoeveel ze eten.
           Voor conclusies over effecten van de uitwisseling van macronutriënten op de
    systolische bloeddruk geniet onderzoek onder isocalorische omstandigheden de
    voorkeur, zodat de eventuele gewichtsverandering vergelijkbaar is tussen de
    interventie- en controlevoeding. Er zijn twee vormen van isocalorische
    omstandigheden: de situatie waarin de energie-inname gelijk is aan de
    energiebehoefte en de situatie waarin de energie-inname beperkt is. Omdat
    gewichtsveranderingen van invloed kunnen zijn op de bloeddruk zouden verschillen
    hierin tussen de interventie- en controlegroep het werkelijke effect van een
    macronutriënt kunnen vertekenen.
    Pagina 5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Uitwisseling van eiwit, vet en koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                      Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
      Bij ad libitum onderzoeken naar veranderingen in macronutriënteninname kan er
sprake zijn van een tijdelijke fase van gewichtsverandering, waarna uiteindelijk een
nieuw evenwicht ontstaat bij een ander gewicht. Deze gewichtsverandering gaat
gepaard met effecten op systolische bloeddruk en LDL-cholesterol, die in het geval van
een gewichtsverlaging gunstig zijn. Omdat de commissie zich richt op de situatie van
gewichtsbeheersing, heeft de commissie effecten van ad libitum onderzoeken naar
systolische bloeddruk en LDL-cholesterol buiten beschouwing gelaten.
      Voor gewichtsbeheersing geldt dat zolang de inname van energie gelijk is aan de
behoefte, de vervanging van de ene macronutriënt door de andere geen gevolgen
heeft voor het lichaamsgewicht. Dit is in onderzoeken naar energieverbruik aangetoond
waarin de energie-inname constant werd gehouden en de samenstelling van
macronutriënten werd gevarieerd.2-7
      In dit document richt de commissie zich bij lichaamsgewicht daarom op de
effecten van de verandering in de verhouding van het ene macronutriënt ten opzichte
van het andere onder ad libitum omstandigheden. De commissie heeft daarom meta-
analyses en systematische reviews buiten beschouwing gelaten die uitsluitend
onderzoeken met energiebeperkte voedingen beschrijven8 of niet rapporteren
waarmee een macronutriënt is vergeleken3,9. Ook meta-analyses van onderzoeken met
uitsluitend patiënten worden buiten beschouwing gelaten.10,11
Pagina 6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>    Uitwisseling van eiwit, vet en koolhydraten
    GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
2   Vervanging van vet door koolhydraten
    In dit hoofdstuk komt het effect van de vervanging van vet door koolhydraten op de
    systolische bloeddruk en lichaamsgewicht aan de orde. De commissie maakt bij haar
    conclusie over de effecten op de systolische bloeddruk geen onderscheid tussen de
    verschillende categorieën vetzuren. Zoals in het achtergronddocument over vetzuren is
    beschreven, is er geen effect te verwachten van de isocalorische uitwisseling van
    verschillende vetzuren op de bloeddruk.
2.1 Systolische bloeddruk
    Samenvatting bewijsvoering voor het effect van de vervanging van vet door koolhydraten op de
    systolische bloeddruk.
    Aspect                               Toelichting
    Beschikbare onderzoeken              1 meta-analyse van 7 RCT’s
    Heterogeniteit                       Ja, onverklaard
    Schatter effect                      +1,3 (-0,1 tot +2,6) mmHg bij hoog koolhydraten t.o.v. hoog vet
    Onderzochte populatie                Gezonde volwassenen met normale bloeddruk; personen met
                                         hypertensie, diabetici.
    Conclusie: Het effect van de vervanging van vet door koolhydraten op de
    systolische bloeddruk is niet eenduidig.
    Toelichting
    De commissie heeft twee meta-analyses gevonden naar het effect van de vervanging
    van vet, vooral in de vorm van enkelvoudig cis-onverzadigde vetzuren (eov), door
    koolhydraten op de bloeddruk.12,13 Er bestaat geen overlap met betrekking tot de
    samengevatte interventieonderzoeken tussen de drie meta-analyses. Omdat
    Schwingshackl en collega’s bij de inclusiecriteria niet de voorwaarde hanteerden dat de
    voedingen isocalorisch dienden te zijn, blijft deze meta-analyse hier verder buiten
    beschouwing*.13
          Shah en collega’s beschrijven expliciet dat het om de isocalorische vervanging
    van eov door koolhydraten gaat. De auteurs geven geen informatie over in welke
    onderzoeken de energie-inname gelijk was aan de behoefte en in welk deel de
    voedingen energiebeperkt waren. De analyse op basis van de combinatie van
    gerandomiseerde en niet-gerandomiseerde onderzoeken levert aanwijzingen dat de
    systolische bloeddruk met +2,6 (+0,4 tot +4,7) mmHg stijgt op de voeding rijk aan
    koolhydraten. Wanneer de analyses beperkt werden tot gerandomiseerde
    *
      De vier interventieonderzoeken in deze meta-analyse worden niet afzonderlijk beschreven, omdat het
    gewichtsverlies verschilde tussen de interventie- en controlegroep, de interventie een calorische restrictie
    kreeg opgelegd en de controlegroep niet of omdat het onderzoek is uitgevoerd bij patiënten met diabetes
    mellitus type 2.
    Pagina 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>              Uitwisseling van eiwit, vet en koolhydraten
              GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
              interventieonderzoeken bedroeg de stijging +1,3 mmHg (-0,1 tot +2,6 mmHg) (tabel 2).
              Er was sprake van significante heterogeniteit, die op het oog zowel betrekking had op
              de omvang als de richting van het effect. De auteurs geven als verklaringen voor de
              heterogeniteit verschillen in onderzoeksopzet, samenstelling van de voedingen en
              onderzochte populatie.12
                    Daarnaast heeft de commissie twee interventieonderzoeken gevonden, één naar
              de isocalorische vervanging van verzadigde vetzuren door koolhydraten en de
              vervanging van eov door koolhydraten, en een onderzoek naar de isocalorische
              vervanging van verzadigde vetzuren door koolhydraten en de vervanging van
              meervoudig cis-onverzadigde vetzuren (linolzuur) door koolhydraten.14,15 Deze twee
              onderzoeken leveren geen aanwijzingen voor een effect. Een van deze twee
              interventieonderzoeken had een onderscheidingsvermogen van meer dan 80 % om
              een verschil van 3 mmHg in systolische bloeddruk aan te tonen.14 Het andere, grotere
              onderzoek, het LIPGENE-onderzoek, had als primair eindpunt insuline sensitiviteit. Een
              post hoc powerberekening geeft aan dat het onderzoek bij een
              onderscheidingsvermogen van 80% een verschil in diastolische bloeddruk van 4
              mmHg kon aantonen.15
                    De commissie concludeert met het oog op de heterogeniteit in de meta-analyse en
              het gebrek aan aanwijzingen voor een effect in de recente RCT’s dat het effect van de
              vervanging van vet door koolhydraten op de systolische bloeddruk niet eenduidig is.
Tabel 2 Interventie-onderzoeken naar de vervanging van vet door koolhydraten op de systolische bloeddruk (mmHg).
                     Aantal               Duur per        Interventie     Controle               Verandering in systolische
                     onderzoeken;         interventie                                            bloeddruk t.o.v. controle
                                                                                                                    a
                     aantal deelnemers    (maanden);                                             (mmHg) (95%-b.i. )
                                          opzet
 Meta-analyse enkelvoudig cis-onverzadigde vetzuren
 Shah 200712         7; 842               0,75-3,5        Koolhydraten    Enkelvoudige cis-      +1,3b (-0,1 tot +2,6)
                                                          (verstrekt)     onverzadigde
                                                                          vetzuren
 Interventieonderzoek naar verzadigde en cis-onverzadigde vetzuren
             14
 Sacks 1987          21 milde             4, cross-0ver   52 energie%      42 energie%           136 t.o.v. 137 mmHg op
                     hypertensieven                       koolhydraten    koolhydraten           kliniek gemeten(P=0,56)
                                                          11 energie%      6 energie%            134 t.o.v. 134 mmHg thuis
                                                          verzadigde      verzadigde vetzuren    gemeten(P=0,69)
                                                          vetzuren        42 energie%            136 t.o.v. 136 mmHg op
                                                          (supplement)    koolhydraten           kliniek gemeten(P=0,56)
                                                                          14 energie%            134 t.o.v. 135 mmHg thuis
                                                                          meervoudig cis-        gemeten(P=0,69)
                                                                          onverzadigde
                                                                          vetzuren
              Pagina 8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>        Uitwisseling van eiwit, vet en koolhydraten
        GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
               Aantal                Duur per         Interventie        Controle             Verandering in systolische
               onderzoeken;          interventie                                              bloeddruk t.o.v. controle
               aantal deelnemers     (maanden);                                               (mmHg) (95%-b.i.a)
                                     opzet
LIPGENE        486 met metabool      3, parallel      49 en%             41 en% koolhyraten   -4,3 t.o.v. -2,7 (n.s.c)
     15
2010           syndroom                               koolhydraten       17 en% verzadigde
                                                      7 energie%         vetzuren
                                                      verzadigde         41 en% koolhyraten   -4,3 t.o.v. -3,2 (n.s.)
                                                      vetzuren           21 en% enkelvoudig
                                                      (deels             cis-onverzadigde
                                                      verstrekt)         vetzuren
   a
        Betrouwbaarheidsinterval.
   b
        Er waren aanwijzingen voor significante heterogeniteit.
   c
        Niet significant.
  2.2   Lichaamsgewicht
        Samenvatting bewijsvoering voor het effect van vermindering van de vetinname en verhoging van de
        inname van koolhydraten en vezel op lichaamsgewicht.
        Aspect                              Toelichting
        Beschikbare onderzoeken             1 meta-analyse 33 RCT’s
        Heterogeniteit                      Ja, deels verklaard
        Schatter effect                     -1,4 (-2,1 tot -0,7) kg per 10 energie% vet per dag
        Onderzochte populatie               Personen met een laag, gemiddeld of hoog risico op hart- en
                                            vaatziekten of borstkanker.
        Conclusie: Het verminderen van de vetinname van 30 tot 40 energieprocent naar
        15 tot 30 energieprocent in combinatie met het verhogen van de inname van
        koolhydraten (inclusief vezel) gedurende een half tot vijf jaar verlaagt onder ad
        libitum omstandigheden het lichaamsgewicht met ongeveer 1,5 kilogram.
        Bewijskracht: groot.
        Toelichting
        De commissie heeft drie meta-analyses gevonden naar effecten van hoog- en laagvet
        voedingen onder ad libitum omstandigheden op het lichaamsgewicht (tabel 3).16-18
        Hooper en collega’s hebben zich mede gebaseerd op de interventieonderzoeken uit de
        meta-analyse van Astrup en collega’s. Daarom blijft de meta-analyse van Astrup en
        collega’s hier verder buiten beschouwing.16,18 Yu-Poth en collega’s beschrijven de
        effecten van cholesterolverlagende voedingen op lichaamsgewicht, waarbij in een deel
        van de onderzoeken de interventie ook gericht was op gewichtsverlies. De
        onderzoeken die niet gericht zijn op gewichtsverlies zijn echter niet afzonderlijk
        geanalyseerd. Daarom laat de commissie deze meta-analyse eveneens buiten
        beschouwing.17
        Pagina 9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>Uitwisseling van eiwit, vet en koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                        Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
      In een meta-analyse van 33 interventieonderzoeken naar het effect van het
verlagen van de vetinname bij volwassenen hebben Hooper en collega’s onderzoeken
die gericht waren op gewichtsverlies buiten beschouwing gelaten. De interventies in de
samengevatte onderzoeken duurden minstens 6 maanden. De auteurs vinden dat het
gebruik van voedingen met een verlaagd vetgehalte onder ad libitum omstandigheden
het lichaamsgewicht met 1,6 kilogram verlaagt. De voedingen met een laag vetgehalte
hadden over het algemeen een hoger koolhydraat- en vezelgehalte dan de voedingen
die een gebruikelijk vetgehalte hadden. Het eiwitgehalte was vergelijkbaar of lag hoger.
Er was sprake van aanzienlijke heterogeniteit. Bronnen van heterogeniteit waren de
vetinname en duur van het onderzoek: het gewichtsverlies was groter naarmate de
vetinname voorafgaand aan het onderzoek lager was, de verandering in vetinname
groter was en het onderzoek korter duurde (≤ 5 jaar). Hooper en collega’s concluderen
dat het gewichtsverlies primair wordt veroorzaakt door een lagere energie-inname:
mensen eten van voedingen met een lager vetgehalte en hoger koolhydratengehalte
gemiddeld iets minder dan van voedingen met een hoger vetgehalte en lager
koolhydratengehalte.18
      In de meta-analyse van Hooper en collega’s leverde het uitsluiten van
onderzoeken waarin ook andere factoren in de voeding in de laag-vet groep zijn
gewijzigd, zoals in de inname van eiwit of het gebruik van groente en fruit, een
vergelijkbare schatting van het gewichtsverlies (-1,9; -2,5 tot -1,3 kg). Hierbij was
sprake van aanzienlijke heterogeniteit.18 Een andere subgroepanalyse waarin
onderzoeken werden uitgesloten waarin deelnemers in de interventiegroep meer
aandacht en begeleiding kregen dan in de controlegroep leverde eveneens een
vergelijkbaar effect (-1,4; -2,1 tot -0,7 kg). Deze schatting ging gepaard met matige
heterogeniteit. Deze bevindingen wijzen er op dat de gevonden effecten grotendeels te
verklaren zijn door de vervanging van vet door koolhydraten en vezel. De commissie
benadrukt dat het hierbij niet mogelijk is het effect van veranderingen in vezelinname te
scheiden van die van veranderingen in de koolhydrateninname.
      Hooper en collega’s beschrijven een interventieonderzoek bij kinderen
afzonderlijk.18 Het onderzoek vindt na een jaar een significante verlaging van de body
mass index (BMI) in de groep met de laag-vet voeding ten opzichte van de
controlegroep met een gebruikelijke voeding. Er waren echter systematische
verschillen in de hoeveelheid aandacht die interventiegroep en de controlegroep
ontvingen.19
      Omdat in de subgroepanalyse van onderzoeken waarin de interventie- en
controlegroep evenveel aandacht ontvingen sprake was van de minste heterogeniteit,
baseert de commissie haar conclusie op deze analyse. De commissie concludeert dat
het verminderen van de vetinname van 30 tot 40 energieprocent naar 15 tot 30
energieprocent in combinatie met het verhogen van de inname van koolhydraten
(inclusief vezel) gedurende een half tot vijf jaar onder ad libitum omstandigheden het
lichaamsgewicht verlaagt met ongeveer 1,5 kilogram. Met het oog op de verklaarde
heterogeniteit beoordeelt de commissie de bewijskracht als groot.
Pagina 10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>           Uitwisseling van eiwit, vet en koolhydraten
          GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
  Tabel 3 Meta-analyse van interventieonderzoek naar het effect van vermindering van de vetinname en verhoging
  van de inname van koolhydraten en vezel op het lichaamsgewicht (kilogram).
                     Aantal             Duur             Interventie           Controle          Verandering in gewicht
                                                                                                           a
                     onderzoeken;       (maanden);                                               (95%-b.i. )
                     aantal             opzet
                     deelnemers
 Meta-analyse bij volwassenen
 Hooper 201218                          6 tot meer       Verlaagd vet:         Gebruikelijke     -
                                                                        b
                                        dan 96           15-30 en% vet         vetinname:
                                                         (deels of volledig    28-43 en% vet
                                                         verstrekt of
                                                         advies)
                     33; 73.589                          Mogelijk in combinatie met andere       1,6 (-2,0 tot -1,2) kgc
                                                         voedingsfactoren en verschillen in       -0,19 kg per
                                                         aandacht tussen de interventie- en      1 energie% vetc
                                                         controlegroep
                     22; n.g.                            Onderzoeken waarin uitsluitend de       -1,9 (-2,5 tot -1,3) kgc
                                                         hoeveelheid vet en koolhydraten zijn
                                                         gevarieerd
                     8; n.g.                             Uitsluitend onderzoeken waarin          -1,4 (-2,1 tot -0,7) kgd
                                                         interventie- en controlegroep evenveel
                                                         aandacht kregen
 Interventieonderzoek bij kinderen                                                               Veranderingen in BMI
                                                                                                                     e
 VYRONAS             1; 191             12; parallel     31 en% vet            36 en% vet        -1,5 (-2,4 tot -0,5)
 201019                                                  51 en%                48 en%
                                                         koolhydraten          koolhydraten
                                                         (advies)              (advies)
  a
           Betrouwbaarheidsinterval.
  b
           In één studie 30-40 en% vet
  c
           Schatting ging gepaard met aanzienlijke heterogeniteit.
  d
           Schatting ging gepaard met matige heterogeniteit.
  e
           Gegevens overgenomen uit Hooper en collega’s18, die zij hebben berekend op basis van geadjusteerde
           gegevens uit de oorspronkelijke publicatie19.
2.3        Conclusie
           Het verminderen van de vetinname van 30 tot 40 energieprocent naar 15 tot 30
           energieprocent in combinatie met het verhogen van de inname van koolhydraten
           (inclusief vezel) gedurende een half tot vijf jaar verlaagt onder ad libitum
           omstandigheden het lichaamsgewicht met ongeveer 1,5 kilogram. De bewijskracht
           hiervoor is groot. Een effect van de vervanging van vet door koolhydraten op de
           systolische bloeddruk is niet eenduidig.
           Pagina 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>    Uitwisseling van eiwit, vet en koolhydraten
    GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3   Vervanging van koolhydraten door eiwit
    In dit hoofdstuk komt het effect van de isocalorische vervanging van koolhydraten door
    eiwit op de bloeddruk aan de orde. Ook wordt het effect van deze vervanging op
    lichaamsgewicht onder ad libitum omstandigheden beschreven. De commissie heeft
    geen meta-analyses gevonden naar het effect van de vervanging van koolhydraten
    door eiwit op LDL-cholesterol.
3.1 Systolische bloeddruk
    Samenvatting bewijsvoering voor het effect van de vervanging van koolhydraten door eiwit op de
    systolische bloeddruk.
    Aspect                              Toelichting
    Beschikbare onderzoeken             1 meta-analyse van 14 RCT’s
    Heterogeniteit                      Nee
    Schatter effect                     -2,1 (-2,9 tot -1,4) mmHg bij 41 g eiwit i.p.v. isocalorische
                                        hoeveelheid koolhydraten per dag
    Onderzochte populatie               Vooral gezonde personen met normale bloeddruk; personen met
                                        hypertensie al dan niet behandeld met anti-hypertensiva of met
                                        obesitas
    Conclusie: De vervanging een isocalorische hoeveelheid koolhydraten door 40
    gram eiwit per dag verlaagt de systolische bloeddruk met 2 mmHg.
    Bewijskracht: groot.
    Toelichting
    De commissie heeft vier meta-analyses gevonden naar het effect van het vervangen
    van koolhydraten door eiwit op de systolische bloeddruk.20-23 In alle vier zijn zowel
    onderzoeken opgenomen waarin de deelnemers een energiebeperkte voeding kregen
    als onderzoeken waarin de energie-inname niet beperkt was. Bij één van de vier meta-
    analyses– van Schwingshackl en collega’s22 – is niet te achterhalen welke 11 van de in
    de publicatie genoemde 15 interventieonderzoeken zijn samengevat. De andere drie
    meta-analyses vertonen gedeeltelijke overlap: Rebholz en collega’s20 vatten 26
    interventieonderzoeken samen, waarvan er 15 niet in de beide andere meta-analyses
    voorkomen; Santesso en collega’s21* vatten er 15 samen, waarvan er 10 niet in de
    beide andere meta-analyses voorkomen en Tielemans en collega’s23† vatten er 14
    samen, waarvan er vier niet in de andere voorkomen (tabel 4).
          Een verklaring voor de beperkte overlap zijn verschillen in de inclusiecriteria
    tussen de meta-analyses. Schwingshackl en collega’s vatten onderzoeken samen met
    een follow-up van minstens 12 maanden, waarbij een voeding met minstens 25
    *
      Deze meta-analyse is gefinancierd door de voedingsmiddelenindustrie.
    †
      Deze meta-analyse is gefinancierd door een publiek-privaat samenwerkingsverband.
    Pagina 12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>Uitwisseling van eiwit, vet en koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                       Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
energieprocent eiwit werd vergeleken met een laag-vet (maximaal 30 energieprocent)
voeding met niet meer dan 20 energieprocent eiwit. Omdat de follow-up in een deel
van de onderzoeken langer was dan de daadwerkelijke interventie, laat de commissie
deze meta-analyse hier buiten beschouwing.22
       Rebholz en collega’s hebben ook onderzoeken opgenomen die op meer factoren
variëren dan alleen het eiwit- en koolhydratengehalte, waardoor de effectschatting
minder betrouwbaar wordt. Zo mochten in de onderzoeken maximaal 10% verschil
zitten in de inname van energie, natrium, kalium en vezel tussen de
interventiegroepen. Ook zijn onderzoeken als het MrFIT onderzoek opgenomen waarin
naast de hoeveelheid koolhydraten en eiwit ook andere voedings- of leefstijlfactoren
zijn gevarieerd. Daarnaast zijn zowel onderzoeken naar eiwit- en koolhydraatsuppletie,
voedingsadviezen als voedingsinterventies waarbij de volledige voeding is verstrekt,
gecombineerd.20 Daarom laat de commissie ook deze meta-analyse hier buiten
beschouwing.
       Santesso en collega’s richten zich op onderzoeken waarin het verschil tussen een
hoog en een laag-eiwit voeding minstens vijf energieprocent was. Hierbij zijn
onderzoeken naar eiwitsupplementen uitgesloten. Ze maken echter geen onderscheid
tussen onderzoeken waarin eiwit is uitgewisseld voor koolhydraten of voor vet. Daarom
blijft deze meta-analyse eveneens buiten beschouwing.21
       Tielemans en collega’s hanteerden als inclusiecriteria dat onderzoeken bij
gezonde volwassenen zijn uitgevoerd en de voedingen met veel en weinig eiwit
isocalorisch waren. Hierbij zijn zowel onderzoeken opgenomen waarin de energie-
inname gelijk was aan de behoefte als onderzoeken met een beperking van de
energie-inname. Daarnaast hebben zij in hun meta-analyse alleen interventies
opgenomen waarin eiwit is uitgewisseld voor koolhydraten.23
       De meta-analyse van Tielemans en collega’s vindt dat het gebruik van 41 gram
eiwit per dag (gewogen gemiddelde) in plaats van een isocalorische hoeveelheid
koolhydraten de systolische bloeddruk verlaagt met 2 mmHg. Het verschil in
eiwitinname tussen de interventie- en controlegroep varieerde van 26 to 74 gram per
dag). In de meta-analyse was sprake van weinig tot geen heterogeniteit. De auteurs
vinden geen effect van de dosis eiwit of studieduur op verandering in systolische
bloeddruk.23
       De commissie concludeert dat de vervanging van een isocalorische hoeveelheid
koolhydraten door 40 gram eiwit per dag de systolische bloeddruk verlaagt met 2
mmHg. Met het oog op de consistentie in bevindingen, beoordeelt de commissie de
bewijskracht als groot.
Pagina 13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>          Uitwisseling van eiwit, vet en koolhydraten
         GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
 Tabel 4 Interventie-onderzoek naar het effect van de vervanging van koolhydraten door eiwit op de systolische
 bloeddruk (mmHg).
                     Aantal          Duur per       Interventie                Controle             Verandering in systolische
                     onderzoeken;    interventie                                                    bloeddruk t.o.v. controle
                     aantal          (maand)                                                        (mmHg) (95%-b.i.a)
                     deelnemers
 Meta-analyse
 Tielemans           14; 1.208       0,25-24        41 g/d eiwit                Isocalorische       -2,1 (-2,9 tot -1,4)
      23
 2013                                               (range 26-74 g/d)           hoeveelheid
                                                                                koolhydraten
 a
          Betrouwbaarheidsinterval.
3.2       Lichaamsgewicht
          Samenvatting bewijsvoering voor het effect van vermindering van de koolhydrateninname en verhoging
          van de eiwitinname op handhaving van gewichtsverlies.
          Aspect                              Toelichting
          Beschikbare onderzoeken             4 RCT’s
          Heterogeniteit                      Nee
          Schatter effect                     Varieert van -0,9 (-1,5 tot -0,3) kg tot +3,0 (1,1) t.o.v. +4,3 (1,4)
                                              (n.s.) waarbij koolhydraten zijn vervangen door eiwit
          Onderzochte populatie               Personen met overgewicht, obesitas of hyperinsulinemie
          Conclusie: Een effect van verhoging van de eiwitinname en verlaging van de
          koolhydrateninname op de handhaving van gewichtsverlies onder ad libitum
          omstandigheden is niet eenduidig.
          Toelichting
          De commissie heeft vijf meta-analyses21,22,24-26 gevonden naar het effect van verhoging
          van de eiwitinname en verlaging van de koolhydrateninname op het lichaamsgewicht.
          De meta-analyse van Gow en collega’s beschrijft twee onderzoeken waarin
          isocalorische voedingen bij kinderen zijn vergeleken.27,28 In het ene onderzoek is echter
          niet alleen de hoeveelheid koolhydraten en eiwit veranderd, maar ook de hoeveelheid
          vet.27 In het andere onderzoek kregen de kinderen een energiebeperkte voeding.
          Daarom blijft deze meta-analyse buiten beschouwing.
                In de andere meta-analyses zijn onderzoeken onder ad libitum omstandigheden en
          met energierestrictie gecombineerd. Daarom beschrijft de commissie hier vier
          afzonderlijke onderzoeken uit de meta-analyses waarin de inname van koolhydraten en
          eiwitten onder ad libitum omstandigheden zijn onderzocht. In alle onderzoeken ging het
          om het handhaven van gewichtsverlies, na een periode van een energiebeperkte voeding
          met veel eiwit of koolhydraten (tabel 5). Er zijn twee andere interventieonderzoeken
          samengevat in de meta-analyses die ook onder ad libitum omstandigheden zijn
          uitgevoerd. Deze blijven om verschillende redenen buiten beschouwing. Bij McAuley en
          collega’s29 verschilden aan het eind van de follow-up periode de ‘hoog eiwit voeding’ en
          Pagina 14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>          Uitwisseling van eiwit, vet en koolhydraten
          GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
          de ‘hoog koolhydraten voeding’ alleen in termen van koolhydraten en vetten*. Clifton en
          collega’s30,† rapporteren alleen de gewichtsverandering over de totale periode van
          gewichtsverlies en het handhaven ervan, waardoor geen uitspraak is te doen over het
          effect van eiwit ten opzichte van koolhydraten op het handhaven van gewichtsverlies.
                 Van de vier onderzoeken vindt het veruit grootste onderzoek, het Diogenes-
          onderzoek† dat een voeding rijk aan eiwit tot een 0,9 kilogram kleinere
          gewichtstoename leidt dan een voeding rijk aan koolhydraten. Het contrast in de
          inname van eiwit en koolhydraten was echter gering (respectievelijk circa 3 en 6
          energieprocent).31
                 Twee andere interventieonderzoeken rapporteren een groter contrast in eiwit- en
          koolhydrateninname. Bij Due en collega’s† bestond de fase na het afvallen uit zes
          maanden minder strikte interventie en in het totaal 12 maanden follow-up. Na zes
          maanden was er een groter gewichtsverlies in de groep met een hoge eiwitinname dan
          in de groep met een hoge koolhydrateninname, dat kleiner werd en niet langer
          significant was na 12 maanden follow-up.32 Delbridge en collega’s† hebben niet alleen
          in de periode van gewichtsverlies, maar ook de periode daarna intensief advies
          gegeven om gewichtstoename te voorkomen onder ad libitum omstandigheden. Zij
          vinden geen aanwijzingen voor een effect van eiwit ten opzichte van koolhydraten op
          het handhaven van gewichtsverlies.33
                 In een vierde interventieonderzoek is het contrast in eiwit- en koolhydraatinname
          gering en worden geen aanwijzingen gevonden voor een effect op het handhaven van
          gewichtsverlies.34
                 De commissie concludeert dat een effect van verhoging van de eiwitinname en
          verlaging van de koolhydrateninname op de handhaving van gewichtsverlies onder ad
          libitum omstandigheden niet eenduidig is.
 Tabel 5 Interventieonderzoeken naar het effect van vermindering van de koolhydrateninname en verhoging van de
 eiwitinname op het lichaamsgewicht na een periode van gewichtsverlies(kg).
                         Aantal             Duur per              Interventie        Controle           Verandering in
                         deelnemers         interventie na        tijdens/aan        tijdens/aan eind   gewicht t.o.v.
                                            periode van           eind van follow-   van follow-up      controle (kg)
                                            gewichtsverlies       up                                    (95%-b.i.a)
                                            (maanden); opzet
Interventieonderzoek
Brinkworth 200434        58 personen met    12; parallel      22% eiwit            19% eiwit           +4,6 t.o.v. +6,2
                         hyperinsulinemie                     44%                  46%                (n.s.)
                                                              koolhydraten         koolhydraten
                                                              34% vetb             33% vetb
Due200432                34 personen met    6; parallel       23% eiwit            13% eiwit          +3,2 t.o.v.+1,6
                         overgewicht                          47%                  57%                (n.s.)
                                                              koolhydraten         koolhydraten
                                                              30% vetc             30% vetc
          *
            Hoog eiwit: 22 en% eiwit, 37 en% koolhydraten en 37 en% vet t.o.v. hoog koolhydraten: 22 en% eiwit; 45
          en% koolhydraten en 29 en% vet.
          †
            Dit onderzoek is deels gefinancierd door de voedingsmiddelenindustrie.
          Pagina 15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>          Uitwisseling van eiwit, vet en koolhydraten
          GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                        Aantal              Duur per              Interventie        Controle           Verandering in
                        deelnemers          interventie na        tijdens/aan        tijdens/aan eind   gewicht t.o.v.
                                            periode van           eind van follow-   van follow-up      controle (kg)
                                            gewichtsverlies       up                                    (95%-b.i.a)
                                            (maanden); opzet
 Delbridge 200933       141 personen        9; parallel       30% eiwit            20% eiwit          +3,0 t.o.v. +4,3
                        met obesitas                          40%                  50%                (n.s.)
                                                              koolhydraten         koolhydraten
                                                                       d
                                                              30% vet              30% vetd
 Diogenes 201131        434 personen        6; parallel       22% eiwit            19% eiwit          -0,9 (-1,5 tot -0,3)
                        met overgewicht                       45%                  51%
                                                              koolhydraten         koolhydraten
                                                              33% vete             30% vete
 a
        Betrouwbaarheidsinterval.
 b
        Gemiddelde van de inname op 3, 6, 9 en 12 maanden.
 c
        Gemiddelde van de inname op 1,5, 3 en 6 maanden.
 d
        Afgeleid uit een figuur op basis van bepalingen op 3 en 9 maanden in een beperkt aantal deelnemers.
 e
        Inname op het tijdstip van 6 maanden.
3.3       Conclusie
          De commissie concludeert dat de vervanging van een isocalorische hoeveelheid
          koolhydraten door 40 gram eiwit per dag de systolische bloeddruk verlaagt met 2
          mmHg. De bewijskracht hiervoor is groot.
               Een effect van verhoging van de eiwitinname en verlaging van de
          koolhydrateninname op de handhaving van gewichtsverlies onder ad libitum
          omstandigheden is niet eenduidig
          Pagina 16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>    Uitwisseling van eiwit, vet en koolhydraten
    GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
4   Vervanging van vet door eiwit
    In dit hoofdstuk komt het effect van de vervanging van vet door eiwit op de systolische
    bloeddruk aan de orde. Ook wordt het effect van deze vervanging onder ad libitum
    omstandigheden op lichaamsgewicht beschreven.
4.1 Systolische bloeddruk
    Samenvatting bewijsvoering voor het effect van de vervanging van vet door eiwit op de systolische
    bloeddruk.
    Aspect                            Toelichting
    Beschikbare onderzoeken           1 meta-analyse van 3 RCT’s
    Heterogeniteit                    Nee
    Schatter effect                   -0,04 (-2,20 tot +2,12) mmHg bij hoog eiwit t.o.v. hoog vet
    Onderzochte populatie             Personen met (milde) hypertensie, personen met obesitas en
                                      diabetici.
    Conclusie: Een effect van de vervanging van enkelvoudig cis-onverzadigde
    vetzuren door eiwit op de systolische bloeddruk is onwaarschijnlijk.
    Toelichting
    De commissie heeft twee meta-analyses gevonden naar het effect van de vervanging
    van vet in de vorm van enkelvoudig cis-onverzadigde vetzuren door eiwit op de
    systolische bloeddruk.13,23 Tielemans en collega’s* vatten drie interventieonderzoeken
    samen, waaronder de OmniHeart studie. Dit interventieonderzoek omvatte 160
    deelnemers, terwijl de andere twee er 17 en 45 omvatten. In de drie
    interventieonderzoeken is vet, vooral in de vorm van enkelvoudig cis-onverzadigde
    vetzuren, isocalorisch vervangen door respectievelijk 32, 53 of 56 gram eiwit per dag.
    De meta-analyse levert geen aanwijzingen voor een effect. Er was sprake van weinig
    tot geen heterogeniteit (tabel 6).
          Schwingshackl en collega’s beschrijven nog een ander interventieonderzoek.13
    Keogh en collega’s hebben het effect onderzocht van het advies om gedurende negen
    maanden een (energiebeperkte) voeding te blijven gebruiken met veel eiwit of veel vet
    na een periode van vier maanden van gewichtsverlies. De auteurs geven aan dat bij de
    aanbeveling meer vet te gebruiken de nadruk lag op het gebruik van meer enkelvoudig
    cis-onverzadigde vetzuren. Het onderzoek levert geen aanwijzingen voor een effect op
    de systolische bloeddruk. De mate van gewichtsverlies was vergelijkbaar tussen de
    twee groepen. Het contrast in de inname van eiwit en vet was echter gering.35
          De commissie concludeert met het oog op de risicoschatter uit de meta-analyse
    dat een effect van de vervanging van enkelvoudig cis-onverzadigde vetzuren door eiwit
    op de systolische bloeddruk onwaarschijnlijk is.
    *
      Deze meta-analyse is gefinancierd door een publiek-privaat samenwerkingsverband.
    Pagina 17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>           Uitwisseling van eiwit, vet en koolhydraten
          GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
  Tabel 6 Interventie-onderzoeken naar de vervanging van vetten door eiwit op de systolische bloeddruk (mmHg).
                         Aantal studies;   Duur per      Interventie    Controle                   Verandering in
                         aantal            interventie                                             systolische bloeddruk
                         deelnemers        (maanden)                                               t.o.v. controle (mmHg)
                                                                                                   (95%-b.i.a)
 Meta-analyse
 Tielemans 201323        3; 222            1-2           Hoog eiwit     Hoog enkelvoudig cis-      -0,04 (-2,20 tot +2,12)
                                                                        onverzadigde vetzuren
 Interventieonderzoek
 Keogh 200735            1; 38 personen    9             22 en% eiwit   20 en% eiwit en 31-33      -3,0 (-11,6 tot +5,6)c
                                                                                 b
                         met                             en 29-32       en% vet
                         hyperinsulinemie                en% vetb
  a
           Betrouwbaarheidsinterval.
  b
           De voeding is twee keer nagevraagd: na 1 en 9 maanden. Voeding rijk aan enkelvoudig onverzadigde vetzuren.
  c
           Gegevens ontleend aan meta-analyse van Schwingshackl en collega’s.13
4.2        Lichaamsgewicht
           De commissie heeft een systematische review met meta-analyse gevonden naar het
           effect van verhoging van de eiwitinname en verlaging van de vetinname op handhaving
           van het lichaamsgewicht.13 Daarin is een interventieonderzoek opgenomen naar van
           verhoging van de eiwitinname en verlaging van de inname van enkelvoudig
           onverzadigde vetzuren op handhaving van gewichtsverlies onder ad libitum
           omstandigheden.35 Daarnaast heeft de commissie een ander interventieonderzoek
           hiernaar gevonden.29 Omdat in dit onderzoek het eiwitgehalte in de twee voedingen
           vergelijkbaar was aan het eind van het onderzoek laat de commissie dit onderzoek
           verder buiten beschouwing.
                 Omdat de commissie slechts een interventieonderzoek heeft gevonden,
           concludeert zij dat er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen over het effect
           van verhoging van de eiwitinname en verlaging van de vetinname op de handhaving
           van gewichtsverlies onder ad libitum omstandigheden.
4.3        Conclusie
           Een effect van de vervanging van enkelvoudig cis-onverzadigde vetzuren door eiwit op
           de systolische bloeddruk is onwaarschijnlijk. Er is te weinig onderzoek om een
           uitspraak te doen over het effect van verhoging van de eiwitinname en verlaging van
           vetinname op de handhaving van gewichtsverlies onder ad libitum omstandigheden.
           Pagina 18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>  Uitwisseling van eiwit, vet en koolhydraten
  GEZONDHEIDSRAAD                      Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
5 Conclusie
  Bij de afleiding van Richtlijnen goede voeding stelt de commissie effecten en
  verbanden met een grote bewijskracht centraal.
  Effecten met een grote bewijskracht zijn de volgende:
      het verminderen van de vetinname van 30 tot 40 energieprocent naar 15 tot 30
       energieprocent in combinatie met het verhogen van de inname van koolhydraten
       (inclusief vezel) gedurende een half tot vijf jaar verlaagt onder ad libitum
       omstandigheden het lichaamsgewicht met ongeveer 1,5 kilogram
      de vervanging van een isocalorische hoeveelheid koolhydraten door 40 gram eiwit
       per dag verlaagt de systolische bloeddruk met 2 mmHg.
  Het is onwaarschijnlijk dat er een effect is van:
      de vervanging van enkelvoudig cis-onverzadigde vetzuren door eiwit op de
       systolische bloeddruk.
  Pagina 19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>Uitwisseling van eiwit, vet en koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                                Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Literatuur
1   Geurts M, Beukers M, Buurma-Rethans E, van Rossum C. Memo: Consumptie van een aantal
    voedingsmiddelengroepen en nutriënten door de Nederlandse bevolking. Resultaten van VCP 2007-
    2010. Bilthoven: RIVM; 2015.
2   Gezondheidsraad. Voedingsnormen - energie, eiwitten, vetten en verteerbare koolhydraten. Den
    Haag: Gezondheidsraad; 2001: publicatie nr 2001/19.
3   Bravata DM, Sanders L, Huang J, Krumholz HM, Olkin I, Gardner CD e.a. Efficacy and safety of low-
    carbohydrate diets: a systematic review. JAMA 2003; 289(14): 1837-1850.
4   Shah M, Garg A. High-fat and high-carbohydrate diets and energy balance. Diabetes Care 1996;
    19(10): 1142-1152.
5   Schrauwen P, van Marken Lichtenbelt WD, Saris WH, Westerterp KR. Changes in fat oxidation in
    response to a high-fat diet. Am J Clin Nutr 1997; 66(2): 276-282.
6   Hill JO, Peters JC, Reed GW, Schlundt DG, Sharp T, Greene HL. Nutrient balance in humans: effects
    of diet composition. Am J Clin Nutr 1991; 54(1): 10-17.
7   Naude CE, Schoonees A, Senekal M, Young T, Garner P, Volmink J. Low carbohydrate versus
    isoenergetic balanced diets for reducing weight and cardiovascular risk: a systematic review and
    meta-analysis. PLoS One 2014; 9(7): e100652.
8   Bueno NB, de Melo I, de Oliveira SL, da Rocha Ataide T. Very-low-carbohydrate ketogenic diet v.
    low-fat diet for long-term weight loss: a meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Nutr 2013;
    110(7): 1178-1187.
9   Santos FL, Esteves SS, da Costa PA, Yancy WS, Jr., Nunes JP. Systematic review and meta-
    analysis of clinical trials of the effects of low carbohydrate diets on cardiovascular risk factors. Obes
    Rev 2012; 13(11): 1048-1066.
10  Dong JY, Zhang ZL, Wang PY, Qin LQ. Effects of high-protein diets on body weight, glycaemic
    control, blood lipids and blood pressure in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled
    trials. Br J Nutr 2013; 110(5): 781-789.
11  Castaneda-Gonzalez LM, Bacardi GM, Jimenez CA. Effects of low carbohydrate diets on weight and
    glycemic control among type 2 diabetes individuals: a systemic review of RCT greater than 12 weeks.
    Nutr Hosp 2011; 26(6): 1270-1276.
12  Shah M, Adams-Huet B, Garg A. Effect of high-carbohydrate or high-cis-monounsaturated fat diets
    on blood pressure: a meta-analysis of intervention trials. Am J Clin Nutr 2007; 85(5): 1251-1256.
Pagina 20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>Uitwisseling van eiwit, vet en koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
13  Schwingshackl L, Strasser B, Hoffmann G. Effects of monounsaturated fatty acids on cardiovascular
    risk factors: a systematic review and meta-analysis. Ann Nutr Metab 2011; 59(2-4): 176-186.
14  Sacks FM, Rouse IL, Stampfer MJ, Bishop LM, Lenherr CF, Walther RJ. Effect of dietary fats and
    carbohydrate on blood pressure of mildly hypertensive patients. Hypertension 1987; 10(4): 452-460.
15  Gulseth HL, Gjelstad IM, Tierney AC, Shaw DI, Helal O, Hees AM e.a. Dietary fat modifications and
    blood pressure in subjects with the metabolic syndrome in the LIPGENE dietary intervention study. Br
    J Nutr 2010; 104(2): 160-163.
16  Astrup A, Grunwald GK, Melanson EL, Saris WH, Hill JO. The role of low-fat diets in body weight
    control: a meta-analysis of ad libitum dietary intervention studies. Int J Obes Relat Metab Disord
    2000; 24(12): 1545-1552.
17  Yu-Poth S, Zhao G, Etherton T, Naglak M, Jonnalagadda S, Kris-Etherton PM. Effects of the National
    Cholesterol Education Program's Step I and Step II dietary intervention programs on cardiovascular
    disease risk factors: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1999; 69(4): 632-646.
18  Hooper L, Abdelhamid A, Moore HJ, Douthwaite W, Skeaff CM, Summerbell CD. Effect of reducing
    total fat intake on body weight: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials
    and cohort studies. BMJ 2012; 345: e7666.
19  Mihas C, Mariolis A, Manios Y, Naska A, Arapaki A, Mariolis-Sapsakos T e.a. Evaluation of a nutrition
    intervention in adolescents of an urban area in Greece: short- and long-term effects of the VYRONAS
    study. Public Health Nutr 2010; 13(5): 712-719.
20  Rebholz CM, Friedman EE, Powers LJ, Arroyave WD, He J, Kelly TN. Dietary protein intake and
    blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Epidemiol 2012; 176 Suppl 7:
    S27-S43.
21  Santesso N, Akl EA, Bianchi M, Mente A, Mustafa R, Heels-Ansdell D e.a. Effects of higher- versus
    lower-protein diets on health outcomes: a systematic review and meta-analysis. Eur J Clin Nutr 2012;
    66(7): 780-788.
22  Schwingshackl L, Hoffmann G. Long-term effects of low-fat diets either low or high in protein on
    cardiovascular and metabolic risk factors: a systematic review and meta-analysis. Nutr J 2013; 12: 48.
23  Tielemans SM, Altorf-van der KW, Engberink MF, Brink EJ, van Baak MA, Bakker SJ e.a. Intake of
    total protein, plant protein and animal protein in relation to blood pressure: a meta-analysis of
    observational and intervention studies. J Hum Hypertens 2013; 27(9): 564-571.
24  Clifton PM, Condo D, Keogh JB. Long term weight maintenance after advice to consume low
    carbohydrate, higher protein diets--a systematic review and meta analysis. Nutr Metab Cardiovasc
    Dis 2014; 24(3): 224-235.
Pagina 21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>Uitwisseling van eiwit, vet en koolhydraten
GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
25  Lepe M, Bacardi GM, Jimenez CA. Long-term efficacy of high-protein diets: a systematic review. Nutr
    Hosp 2011; 26(6): 1256-1259.
26  Gow ML, Ho M, Burrows TL, Baur LA, Stewart L, Hutchesson MJ e.a. Impact of dietary macronutrient
    distribution on BMI and cardiometabolic outcomes in overweight and obese children and adolescents:
    a systematic review. Nutr Rev 2014; 72(7): 453-470.
27  Mirza NM, Palmer MG, Sinclair KB, McCarter R, He J, Ebbeling CB e.a. Effects of a low glycemic
    load or a low-fat dietary intervention on body weight in obese Hispanic American children and
    adolescents: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2013; 97(2): 276-285.
28  Garnett SP, Gow M, Ho M, Baur LA, Noakes M, Woodhead HJ e.a. Optimal macronutrient content of
    the diet for adolescents with prediabetes; RESIST a randomised control trial. J Clin Endocrinol Metab
    2013; 98(5): 2116-2125.
29  McAuley KA, Smith KJ, Taylor RW, McLay RT, Williams SM, Mann JI. Long-term effects of popular
    dietary approaches on weight loss and features of insulin resistance. Int J Obes (Lond) 2006; 30(2):
    342-349.
30  Clifton PM, Keogh JB, Noakes M. Long-term effects of a high-protein weight-loss diet. Am J Clin Nutr
    2008; 87(1): 23-29.
31  Larsen TM, Dalskov SM, van BM, Jebb SA, Papadaki A, Pfeiffer AF e.a. Diets with high or low protein
    content and glycemic index for weight-loss maintenance. N Engl J Med 2010; 363(22): 2102-2113.
32  Due A, Toubro S, Skov AR, Astrup A. Effect of normal-fat diets, either medium or high in protein, on
    body weight in overweight subjects: a randomised 1-year trial. Int J Obes Relat Metab Disord 2004;
    28(10): 1283-1290.
33  Delbridge EA, Prendergast LA, Pritchard JE, Proietto J. One-year weight maintenance after
    significant weight loss in healthy overweight and obese subjects: does diet composition matter? Am J
    Clin Nutr 2009; 90(5): 1203-1214.
34  Brinkworth GD, Noakes M, Keogh JB, Luscombe ND, Wittert GA, Clifton PM. Long-term effects of a
    high-protein, low-carbohydrate diet on weight control and cardiovascular risk markers in obese
    hyperinsulinemic subjects. Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28(5): 661-670.
35  Keogh JB, Luscombe-Marsh ND, Noakes M, Wittert GA, Clifton PM. Long-term weight maintenance
    and cardiovascular risk factors are not different following weight loss on carbohydrate-restricted diets
    high in either monounsaturated fat or protein in obese hyperinsulinaemic men and women. Br J Nutr
    2007; 97(2): 405-410.
Pagina 22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>  Uitwisseling van eiwit, vet en koolhydraten
  GEZONDHEIDSRAAD                        Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
A De commissie
      prof. dr. ir. D. Kromhout, vicevoorzitter Gezondheidsraad (tot 1 januari 2015), Den
       Haag, voorzitter
      prof. dr. ir. J. Brug, hoogleraar epidemiologie, VU medisch centrum, Amsterdam
      prof. dr. A.W. Hoes, hoogleraar klinische epidemiologie en huisartsgeneeskunde,
       Universitair Medisch Centrum Utrecht
      dr. J.A. Iestra, voedingskundige, Universitair Medisch Centrum Utrecht
      prof. dr. H. Pijl, hoogleraar diabetologie, Leids Universitair Medisch Centrum, lid
       (tot 1 april 2015), adviseur (vanaf 1 april 2015)
      prof. dr. J.A. Romijn, hoogleraar inwendige geneeskunde, Academisch Medisch
       Centrum, Amsterdam
      prof. dr. ir. J.C. Seidell, hoogleraar voeding en gezondheid, Vrije Universiteit,
       Amsterdam
      prof. dr. ir. P. van 't Veer, hoogleraar voeding, volksgezondheid en duurzaamheid,
       Wageningen Universiteit en Research Centrum, lid (tot 1 juni 2015), adviseur
       (vanaf 1 juni 2015)
      prof. dr. ir. M. Visser, hoogleraar gezond ouder worden, Vrije Universiteit en VU
       medisch centrum, Amsterdam
      prof. dr. J.M. Geleijnse, hoogleraar voeding en cardiovasculaire ziekten,
       Wageningen Universiteit en Research Centrum, adviseur
      prof. dr. J.B van Goudoever, hoogleraar kindergeneeskunde, VU medisch centrum
       en Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, adviseur
      prof. dr. M.T.E. Hopman, hoogleraar integratieve fysiologie, Radboud universitair
       medisch centrum, Nijmegen, adviseur
      prof. dr. ir. R.P. Mensink, hoogleraar moleculaire voedingskunde, Universiteit
       Maastricht, adviseur
      prof. dr. ir. A.M.W.J. Schols, hoogleraar voeding en metabolisme bij chronische
       ziekten, Universiteit Maastricht, adviseur
      prof. dr. ir. M.H. Zwietering, hoogleraar levensmiddelenmicrobiologie, Wageningen
       Universiteit en Research Centrum, adviseur
      ir. C.A. Boot, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag,
       waarnemer
      dr. ir. J. de Goede, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
      dr. ir. C.J.K. Spaaij, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
      dr. ir. R.M. Weggemans, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
  Pagina 23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Adviezen
De taak van de Ge­z ond­h eids­r aad lieden. Met enige regelmaat
is mi­n is­t ers en parlement te     brengt de Gezondheidsraad ook
advise­r en over vraag­s tukken op   ongevraag­d e adviezen uit, die
het gebied van de volksgezond­       een signale­r ende functie hebben.
heid. De meeste ad­v ie­z en die de  In sommige gevallen leidt een
Gezondheidsraad jaar­lijks uit­      signalerend advies tot het verzoek
brengt worden ge­s chre­v en op      van een minister om over dit
verzoek van een van de bewinds­      onderwerp verder te adviseren.
Aandachtsgebieden
Optimale                             Preventie                          Gezonde voeding
gezondheidszorg                      Met welke vormen van               Welke voedingsmiddelen
Wat is het optimale                  preventie valt er een              bevorderen een goede
resultaat van zorg                   aanzienlijke gezond-               gezondheid en welke
(cure en care) gezien                heidswinst te behalen?             brengen bepaalde gezond­
de risico’s en kansen?                                                  heidsri­s ico’s met zich mee?
Gezonde                              Gezonde arbeids­                   Innovatie en
leefomgeving                         omstandigheden                     kennisinfrastructuur
Welke invloeden uit                  Hoe kunnen werk-­                  Om kennis te kunnen
het milieu kunnen een                nemers beschermd                   oogsten op het gebied
positief of negatief                 worden tegen arbeids­              van de gezondheids­
effect hebben op de                  omstandigheden                     zorg moet er eerst
gezondheid?                          die hun gezondheid                 gezaaid worden.
                                     mogelijk schaden?
www.gezondheidsraad.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>