<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>www.gezondheidsraad.nl Innovatie en kennisinfrastructuur Om kennis te kunnen oogsten op het gebied van de gezondheids­ zorg moet er eerst gezaaid worden. Gezonde arbeids­ omstandigheden Hoe kunnen werk­ nemers beschermd worden tegen arbeids­ omstandigheden die hun gezondheid mogelijk schaden? Gezonde leefomgeving Welke invloeden uit het milieu kunnen een positief of negatief effect hebben op de gezondheid? Gezonde voeding Welke voedingsmiddelen bevorderen een goede gezondheid en welke brengen bepaalde gezond­ heidsri sico’s met zich mee? Preventie Met welke vormen van preventie valt er een aanzienlijke gezond­ heidswinst te behalen? Optimale gezondheidszorg Wat is het optimale resultaat van zorg (cure en care) gezien de risico’s en kansen? Aandachtsgebieden Adviezen De taak van de Ge zond heids raad is mi nis ters en parlement te advise ren over vraag stukken op het gebied van de volksgezond­ heid. De meeste ad vie zen die de Gezondheidsraad jaar lijks uit­ brengt worden ge schre ven op verzoek van een van de bewinds­ lieden. Met enige regelmaat brengt de Gezondheidsraad ook ongevraag de adviezen uit, die een signale rende functie hebben. In sommige gevallen leidt een signalerend advies tot het verzoek van een minister om over dit onderwerp verder te adviseren. Gezondheidsraad Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015 Natrium Gezondheidsraad</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Natrium
Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
de staatssecretaris van Economische Zaken
Nr. A15/15, Den Haag, 4 november 2015
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en
het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien van vraagstuk-
ken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids-(zorg)onderzoek’ (art. 22
Gezondheidswet).
    De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Milieu; Sociale Zaken en Werkge-
legenheid en Economische Zaken. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbren-
gen, en ontwikkelingen of trends signaleren die van belang zijn voor het
overheidsbeleid.
    De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel opgesteld
door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel benoemde – Nederlandse
en soms buitenlandse deskundigen.
                      De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
                      for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
                      adviesorganen.
U kunt deze publicatie downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Natrium - Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015.
Den Haag: Gezondheidsraad, 2015; publicatienr. A15/15.
auteursrecht voorbehouden
ISBN: 978-94-6281-052-5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Natrium
GEZONDHEIDSRAAD      Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Natrium
Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Natrium
GEZONDHEIDSRAAD                         Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Werkwijze in het kort
 a
   De commissie neemt effecten op drie causale risicofactoren voor ziekten in beschouwing:
 systolische bloeddruk, LDL-cholesterol en lichaamsgewicht.
 b
   De commissie evalueert de relatie met tien voedinggerelateerde chronische ziekten:
 coronaire hartziekten, beroerte, hartfalen, diabetes mellitus type 2, chronisch obstructieve
 longziekten, borstkanker, darmkanker, longkanker, dementie en cognitieve achteruitgang en
 depressie. Bij alcohol en voedingspatronen is ook het verband met het risico op sterfte
 ongeacht doodsoorzaak beschreven.
 c
   De commissie richt zich primair op gepoolde analyses, meta-analyses en systematische
 reviews.
 d
   RCT’s naar effecten op ziekten zijn schaars. Vanwege het belang van deze onderzoeken
 voor uitspraken over causaliteit, beschrijft de commissie ten aanzien van deze uitkomstmaten
 alle beschikbare RCT’s, ongeacht of meta-analyses en systematische reviews beschikbaar
 zijn.
 e
   De term cohortonderzoek wordt in dit advies gebruikt voor alle vormen van prospectief
 observationeel onderzoek.
Conclusies in de achtergronddocumenten zijn gebaseerd op de hoeveelheid
onderzoek, aanwijzingen voor heterogeniteit, de sterkte van het verband,
deelnemerskarakteristieken en specifieke afwegingen die in de toelichting zijn
beschreven. De conclusie kan luiden dat er grote of geringe bewijskracht is voor een
effect of verband, dat een effect of verband onwaarschijnlijk of niet eenduidig is, of dat
er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen over het effect of verband.
Het achtergronddocument ‘Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding
2015’ geeft een uitgebreide beschrijving en toelichting van de gehanteerde werkwijze.
Pagina 2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Natrium
GEZONDHEIDSRAAD                                    Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Inhoud
Werkwijze in het kort .................................................................................................... 2
1       Inleiding ............................................................................................................. 4
1.1     Niveaus van inname .......................................................................................... 4
1.2     Belangrijke bronnen van natrium in de voeding ................................................. 5
2       Methodologische aandachtspunten ................................................................... 6
2.1     Het vaststellen van de natriuminname ............................................................... 6
2.2     Consequenties per onderzoekstype .................................................................. 7
2.3     Conclusies......................................................................................................... 8
3       Interventieonderzoek naar effecten van natrium ................................................ 9
3.1     Effect op de sterfte aan hart- en vaatziekten ..................................................... 9
3.2     Effect op de systolische bloeddruk van volwassenen .......................................10
3.3     Effect op de systolische bloeddruk van kinderen en adolescenten ...................12
3.4     Effect op LDL cholesterol .................................................................................14
3.5     Conclusies........................................................................................................14
4       Cohortonderzoek naar verbanden tussen natriuminname en ziekte .................15
4.1     Hart- en vaatziekten en coronaire hartziekten ..................................................15
4.2     Maagkanker .....................................................................................................19
4.3     Conclusies........................................................................................................19
5       Conclusies relevant voor de richtlijnen .............................................................20
Literatuur .....................................................................................................................21
A       De commissie ...................................................................................................25
Pagina 3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>    Natrium
    GEZONDHEIDSRAAD                         Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
1   Inleiding
    Keukenzout (natriumchloride) is de belangrijkste, maar niet de enige bron van natrium*
    in de voeding. Keukenzout komt in onze voeding door gebruik in de keuken of aan tafel
    en omdat het aan een groot deel van de bewerkte voedingsmiddelen is toegevoegd.
    Maar er zijn ook andere bronnen van natrium. In de meeste onbewerkte plantaardige
    en dierlijke producten komt van nature een kleine hoeveelheid natrium voor. Natrium
    wordt niet alleen in de vorm van keukenzout aan ons voedsel toegevoegd, maar ook in
    andere vormen, zoals natriumbicarbonaat uit bakpoeder, dat toegepast wordt als
    rijsmiddel in deeg, natriumlactaat, dat aan bepaalde vleeswaren wordt toegevoegd, en
    mononatriumglutamaat (ook bekend als MSG of ve-tsin), een smaakversterker die
    toegepast wordt in de Oosterse keuken en in vele hartige voedingsmiddelen.
    Zogenoemde ‘zoutvervangers’ zijn mengsels van natriumchloride met kaliumchloride
    en/of magnesiumchloride die gebruikt kunnen worden door consumenten of
    voedingsmiddelenindustrie.
         De commissie beschrijft in dit hoofdstuk de relatie tussen de natriuminname en de
    gezondheid. In het beschreven interventie- en cohortonderzoek is de natriuminname
    vastgesteld op basis van de urinaire uitscheiding van natrium. In cohortonderzoek
    hebben de uitkomsten dan betrekking op alle bronnen van natrium in de voeding.
    Omdat in RCT’s doorgaans wordt geïntervenieerd met keukenzout (natriumchloride),
    kan er bij de interpretatie van de onderzoeksuitkomsten geen onderscheid gemaakt
    worden tussen effecten van de veranderingen in inname van natrium, chloride en
    natriumchloride. Maar algemeen wordt aangenomen dat effecten gerelateerd zijn aan
    natrium.
         De commissie merkt op dat keukenzout en zeker zout een te algemene term is,
    omdat naast natriumchloride ook andere ingrediënten een bijdrage kunnen leveren aan
    de inname van natrium. Om verwarring te voorkomen wordt in dit
    achtergronddocument alleen over natrium gesproken.
1.1 Niveaus van inname
    Mensen kunnen leven met zowel een extreem lage als een extreem hoge inname van
    natrium: in het Intersalt onderzoek in 1985 is bij Yanomamo Indianen een gemiddeld
    consumptieniveau van minder dan 0,2 gram natrium per dag vastgesteld, terwijl
    metingen bij mens en uit het noorden van Japan gemiddeld uitkwamen op 10,3 gram
    natrium per dag.1
         In Tabel 1 zijn schattingen weergegeven van de natriuminname in Nederland, op
    basis van de excretie met 24-uurs urine1-3 en voedselconsumptieonderzoek4. De
    natriumexcretie met 24-uurs urine wordt vermenigvuldigd met 100 / 95 om de
    natriuminname te berekenen, omdat de urinaire natriumuitscheiding gemiddeld 95
    procent van de inname bedraagt.5
    *
      Omdat een mol natrium 23 gram en een mol natriumchloride (keukenzout) 58,5 gram weegt, worden
    grammen natrium omgerekend naar grammen keukenzout via vermenigvuldiging met 58,5/23=2,5.
    Pagina 4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>    Natrium
    GEZONDHEIDSRAAD                          Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
         De beschikbare gegevens laten geen verandering van de natriuminname over de
    afgelopen 25 jaar zien. Mannen hebben een substantieel hogere mediane
    natriuminname dan vrouwen: in Nederland bedraagt de mediane inname van natrium
    bij mannen 4 gram per dag en bij vrouwen 3 gram per dag.
    Tabel 1 Gegevens over de natriuminname in Nederland in gram per dag.
              Type gegevens          Onderzoeks- Referentie Kinderen & adolescenten       Volwassenen
                                     jaar                    leeftijd 7-18 jaar           leeftijd 19-69 jaar
                                                             P10        P50     P90       P10      P50     P90
                                                           1
    Mannen    Onderzoek op basis     1985        Intersalt                                         4,0
                                                       2
              van 24-uurs urine      2006        RIVM                                              3,9
                                                       3
                                     2010        RIVM                                     2,5      4,0     6,2
                                                       4
              Voedselconsumptie-     2007-10     RIVM                   3,3                        4,0
                        a
              onderzoek
                                                           1
    Vrouwen Onderzoek op basis       1985        Intersalt                                         3,1
                                                       2
              van 24-uurs urine      2006        RIVM                                              3,0
                                                       3
                                     2010        RIVM                                     1,9      2,9     4,4
                                                       4
              Voedselconsumptie-     2007-10     RIVM                   2,7                        3,0
                        a
              onderzoek
    a
           De schattingen op basis van voedselconsumptieonderzoek zijn inclusief bereidingszout.
1.2 Belangrijke bronnen van natrium in de voeding
    Op basis van de VCP-berekeningen heeft het RIVM beschreven wat de belangrijkste
    bronnen van zout zijn in Nederland.4 Naar schatting is het huishoudelijke zoutgebruik
    (kookzout + tafelzout) verantwoordelijk voor ongeveer 20 procent van het zoutgebruik.
    Ongeveer 80% van de natriuminname is dus afkomstig uit levensmiddelen. Op
    populatieniveau zijn de belangrijkste bronnen van natrium (exclusief huishoudelijk
    zoutgebruik): granen en graanproducten (inclusief brood), vlees en vleesproducten,
    zuivel, hartige sauzen en soepen. Een overeenkomstig beeld is gevonden voor vier
    subgroepen (jongens, meisjes, volwassen mannen en volwassen vrouwen). De
    bijdrage van kant-en-klaar producten aan de natriuminname is niet beschreven.
         Recent rapporteerden George e.a. dat bepaalde Britse geneesmiddelen een
    substantiële bijdrage aan de natriuminname kunnen leveren.6 Dat is ook het geval voor
    medicijnen op de Nederlandse markt; een bruikbaar overzicht van de natriumgehaltes
    van Nederlandse geneesmiddelen is niet voorhanden.7
    Pagina 5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>      Natrium
      GEZONDHEIDSRAAD                       Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
2     Methodologische aandachtspunten
2.1   Het vaststellen van de natriuminname
2.1.1 Voedselconsumptieonderzoek: interviews, vragenlijsten, voedingsdagboekjes
      Onderzoek waarin de consumptie van voedingsmiddelen wordt nagevraagd of
      geregistreerd via interviews, vragenlijsten of voedingsdagboekjes
      (voedselconsumptieonderzoek) vormt bij cohortonderzoek de standaard om de inname
      van diverse voedingsstoffen vast te stellen. Voor het schatten van de natriuminname
      wordt dat type onderzoek echter weinig geschikt geacht.
           Een van de problemen is dat met voedselconsumptieonderzoek niet kan worden
      vastgesteld welk gedeelte van het kookzout daadwerkelijk is geconsumeerd: het
      toegevoegde kookzout wordt deels weggegooid met het kookwater en die hoeveelheid
      kan niet worden vastgesteld. Kookzout blijft in veel voedselconsumptieonderzoek
      buiten beschouwing; in sommige onderzoeken worden aannames gedaan op basis van
      de gemiddelde natriuminname via kookzout.
           In principe is het mogelijk om de consumptie van tafelzout vast te stellen – dit in
      tegenstelling tot kookzout –, maar het is erg moeilijk om dit nauwkeurig te doen. Bij
      voedselfrequentievragenlijsten is hooguit een zeer ruwe indicatie mogelijk en blijft
      tafelzout vaak buiten beschouwing. Ook bij interviewmethoden is de kwantificering van
      het tafelzoutgebruik problematisch, wordt dit aspect van de voeding gemakkelijk
      vergeten en blijft tafelzout in veel gevallen geheel buiten beschouwing. Met de
      methode van voedingsdagboekjes kan het gebruik van tafelzout geregistreerd worden,
      maar tafelzout wordt bij het invullen makkelijk vergeten en daardoor is de kwantificering
      ook met deze methode foutgevoelig.
           Meetfouten bij natriuminnamegegevens op basis van
      voedselconsumptieonderzoek:
          Systematische meetfouten (onderschatting) ontstaan als de natriuminname als
           gevolg van toevoegingen in kookwater en tafelzout buiten beschouwing is
           gebleven. Als kookzout en tafelzout geheel buiten beschouwing blijven, leveren de
           gegevens een indicatie van het gebruik van sterk-bewerkte voedingsmiddelen: bij
           mensen die alleen kant-en-klaar voedsel gebruiken, wordt de natriuminname
           terecht hoog ingeschat, terwijl de natriuminname van mensen die thuis koken met
           onbewerkte basisproducten te laag wordt geschat. De commissie acht dergelijk
           voedselconsumptieonderzoek niet geschikt om de natriuminname te berekenen.
          In voedselconsumptieonderzoek waarin de hoeveelheden kookzout en tafelzout
           zijn geschat, is sprake van een hoge random variatie, omdat het huishoudelijk
           gebruik van keukenzout moeilijk nauwkeurig is te schatten. Ook de omrekening
           van voedselinname naar nutriëntinname introduceert random variatie, omdat de
           natriumgehaltes van een specifiek product tussen merken aanzienlijk kunnen
           verschillen en de NEVO-tabel geen onderscheid maakt naar merk.
      Pagina 6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>      Natrium
      GEZONDHEIDSRAAD                        Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
2.1.2 Urinaire natriumexcretie
      De algemeen aanvaarde methode om de natriuminname vast te stellen, is door de
      urinaire natriumexcretie te bepalen. Dat is in principe een goede maat, omdat vrijwel al
      het natrium in de voeding (95%) het lichaam verlaat via de urine. Door de hoeveelheid
      urine en het natriumgehalte van de urine vast te stellen, wordt de natriumuitscheiding
      berekend.
            Om de dagelijkse natriuminname te schatten, wordt urine bij voorkeur verzameld
      gedurende een of meerdere termijnen van precies 24 uur, zodat variaties gedurende
      de dag geen invloed hebben op de schatting.
            Bij natriuminnamegegevens op basis van 24-uurs urine kunnen de volgende
      meetfouten optreden:
           De natriuminname verschilt sterk van dag tot dag. Dat veroorzaakt een hoge
            random variatie. Met onderzoek waarbij iedere deelnemer gedurende één etmaal
            urine verzamelt, kan de gemiddelde natriuminname van een groep nauwkeurig
            worden vastgesteld. Een enkele 24-uurs urine is echter niet toereikend om de
            habituele natriuminname van een individu nauwkeurig te schatten; daarvoor is
            urine van meer dan acht etmalen nodig.5
           Systematische meetfouten (te lage schattingen) kunnen ontstaan als de 24-uurs
            urineverzameling niet compleet is, bijvoorbeeld omdat mensen toch een keer naar
            de wc zijn gegaan in plaats van in de verzamelcontainer te plassen.
           Random meetfouten kunnen ontstaan door onnauwkeurigheden in de timing van
            de urineverzameling of door onzorgvuldigheden of meetfouten bij het verwerken
            van de 24-uurs urines.
      Onderzoek waarin de natriuminname is geschat op basis van nachtelijke urine of spot
      urine8,9, wordt in dit advies buiten beschouwing gelaten, omdat deze schattingen
      onvoldoende valide zijn.
2.2   Consequenties per onderzoekstype
2.2.1 Cohortonderzoek
      In cohortonderzoek wordt de relatie tussen de natriuminname en het ziekterisico
      onderzocht. Idealiter wordt daartoe de habituele inname vastgesteld. Er is een relatief
      groot risico dat werkelijk bestaande verbanden van de natriuminname met ziekte in
      cohortonderzoek niet worden gevonden. Bij schattingen van de natriuminname is
      namelijk altijd sprake van substantiële random variatie: dat is het geval als de inname
      is vastgesteld op basis van voedselconsumptieonderzoek, maar ook als deze
      gebaseerd is op de natriumuitscheiding met een enkele 24-uurs urine. Random variatie
      leidt tot misclassificatie van individuen en dat leidt tot zogenoemde ‘attenuatie’:
      verbanden die werkelijk bestaan, komen niet of minder sterk uit de analyses naar
      voren.
            Ook systematische meetfouten kunnen tot verkeerde conclusies leiden. Bij het
      schatten van de natriuminname met voedselconsumptieonderzoek is de kans op
      Pagina 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>      Natrium
      GEZONDHEIDSRAAD                      Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
      systematische meetfouten groot, terwijl dat risico bij schatting van de natriuminname
      op basis van 24-uurs urine beperkt is. Als kookzout en tafelzout bij
      voedselconsumptieonderzoek geheel buiten beschouwing blijven, leveren de gegevens
      geen bruikbare schatting van de natriuminname, maar in plaats daarvan een indicatie
      van het gebruik van sterk-bewerkte voedingsmiddelen. Recent deden Freedman e.a.
      een gepoolde analyse van onderzoeken waarin schattingen van de natriuminname op
      basis van voedselconsumptieonderzoek waren gevalideerd ten opzichte van
      schattingen op basis van 24-uurs urines; de gepoolde correlatiecoëfficiënten waren
      0,16 voor voedselfrequentievragenlijsten en 0,32 voor één 24-uurs recall.10 Vanwege
      het grote risico op systematische meetfouten laat de commissie cohortonderzoek
      waarin de natriuminname is vastgesteld op basis van voedselconsumptieonderzoek
      buiten beschouwing.
2.2.2 Interventieonderzoek
      Meta-analyses van RCT’s stellen doorgaans als voorwaarde dat het effect van de
      interventie op de natriuminname is vastgesteld door voor en tijdens de interventie 24-
      uurs urine te verzamelen. Als die informatie ontbreekt, is onbekend bij welke
      verandering van natriumgebruik het gerapporteerde effect bereikt werd, tenzij de
      volledige voeding verstrekt werd of natrium- en placebosupplementen zijn gebruikt. In
      interventieonderzoek gaat het om de verandering van de natriuminname in de
      interventie- versus controlegroep, dus om de gemiddelde veranderingen binnen deze
      twee groepen en niet om de individuele waarden; daarom zijn random meetfouten bij
      dit type onderzoek minder problematisch.
2.3   Conclusies
      Voor het verband tussen natriuminname en ziekte levert interventieonderzoek veruit de
      sterkste bewijskracht, omdat het moeilijk is om de natriuminname van een individu
      nauwkeurig vast te stellen. Als uit een RCT blijkt dat een interventie ter verandering
      van de natriuminname effect heeft op de gezondheid, dan doen eventuele fouten in de
      schatting van de natriuminname geen afbreuk aan die boodschap. De commissie
      neemt cohortonderzoek alleen mee als de natriuminname is vastgesteld op basis van
      24-uurs urine. Cohortonderzoeken waarin de natriuminname is vastgesteld met
      voedselconsumptieonderzoek blijven buiten beschouwing vanwege het grote risico op
      systematische meetfouten; dergelijke fouten kunnen tot verkeerde conclusies leiden.
      Pagina 8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>    Natrium
    GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3   Interventieonderzoek naar effecten van natrium
    Dit hoofdstuk beschrijft interventieonderzoek naar het effect van vermindering van de
    natriuminname op hart- en vaatziekten en op de bloeddruk en het LDL-cholesterol. De
    commissie heeft geen meta-analyse gevonden van interventieonderzoek naar effecten
    van natriumreductie op het lichaamsgewicht.
3.1 Effect op de sterfte aan hart- en vaatziekten
    Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te kunnen doen over het
    effect van een vermindering van de natriuminname op het optreden van hart- en
    vaatziekten.
    Adler e.a.11 publiceerden in december 2014 een Cochrane Review van
    interventieonderzoek naar het effect van natriumreductie op hart- en vaatziekten.
    Hoewel de publicatie na 1 juli 2014* verscheen, is deze gebruikt omdat Adler e.a.
    duidelijk maken welke RCT’s het effect van vermindering van de natriuminname op het
    optreden van hart- en vaatziekten aan het einde van de interventieperiode beschrijven.
            Twee door Adler e.a. geïncludeerde RCT’s vallen af omdat ze gebaseerd zijn op
    het optreden van hart- en vaatziekten in een aanzienlijk langere periode dan de
    interventieperiodes.† Twee andere door Adler e.a. geïncludeerde RCT’s vallen af
    omdat de interventie gebeurde met een natriumkaliumzout.12,13 ‡ In een RCT bij
    hypertensieve personen is na de eerste 3 maanden van de interventieperiode getracht
    om het gebruik van antihypertensiva af te bouwen, zodat de bevindingen niet
    uitsluitend betrekking hebben op de vermindering van natriuminname.14
    *
      1 juli 2014 is de einddatum voor het systematische literatuuronderzoek voor de achtergronddocumenten
    van de Richtlijnen goede voeding.
    †
      De commissie was geïnteresseerd in de bevindingen ‘at end of trial’ en dus niet in bevindingen ‘at
    longest follow-up’. De bevindingen ‘at longest follow-up’ betreffen het optreden van ziekte in de interventie-
    periode plus vele jaren na het beëindigen van de interventie (de interventieperiodes varieerden tussen 1,5
    en 4 jaar en de aanvullende periode van follow-up tussen 5 en 13 jaar). Waarschijnlijk is de gemiddelde
    natriuminname in de interventiegroep na afloop van de interventieperiode weer gestegen, maar na de
    interventieperiode is de natriuminname in deze RCT’s niet meer vastgesteld. In de analyses ‘at longest
    follow-up’ is de oorspronkelijke interventiegroep vergeleken met de oorspronkelijke controlegroep, terwijl
    het contrast in natriuminname over het grootste deel van deze follow-up periode onbekend is. Daarom
    neemt de commissie deze bevindingen niet mee.
    ‡
      In deze twee RCT’s werd in de interventiegroep keukenzout vervangen door een natriumkaliumzout: een
    zout dat deels uit natriumchloride en deels uit kaliumchloride bestaat. De interventie bestaat dan uit zowel
    natriumreductie als kaliumsuppletie. Daardoor is onduidelijk of de bevindingen kunnen worden
    toegeschreven aan natriumreductie. Voor uitspraken over het effect van natrium zijn RCT’s nodig waarin
    uitsluitend is geïntervenieerd op de natriuminname.
    Pagina 9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>    Natrium
    GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
          In slechts een RCT is het effect van natriumreductie zonder andere interventie op
    de incidentie van hart- en vaatziekten in de interventieperiode gerapporteerd.15,16 Het
    betrof een onderzoek onder 67 (licht) hypertensieve Australische mannen, waarvan er
    6 in de interventieperiode hart- en vaatziekten ontwikkelden (OR=0,97; 95%
    betrouwbaarheidsinterval: 0,18 tot 5,18).
    Een onderzoek is onvoldoende om een uitspraak te kunnen doen over het effect van
    een vermindering van de natriuminname op het optreden van hart- en vaatziekten.
3.2 Effect op de systolische bloeddruk van volwassenen
    Samenvatting bewijsvoering voor het effect van een vermindering van de natriuminname op de systolische
    bloeddruk.
    Aspect                      Toelichting
    Beschikbare onderzoeken     3 meta-analyses met 46 RCT’s
    Heterogeniteit              Ja, (mede) verklaard door de mate van natriumreductie, leeftijd, etniciteit,
                                en de interactie met de kaliuminname
    Sterkte verband             Effectschatters per 1,8 g/d variëren
                                voor normotensieven van -1,3 (-2,0; -0,6) mmHg tot -2,4 (-3,6; -1,3) mmHg
                                voor hypertensieven van -4,1 (-5,2; -3,0) mmHg tot -5,4 (-6,6; -4,2) mmHg
    Onderzochte populatie       Europese, Noord-Amerikaanse en Australische RCT’s
    Conclusie: Een gemiddelde vermindering van de natriuminname met 1,8 gram
    per dag verlaagt de systolische bloeddruk van hypertensieve en normotensieve
    volwassenen met respectievelijk 5 en 2 mmHg.
    Bewijskracht: groot.
    Toelichting
    De commissie vond 11 meta-analyses van RCT’s naar het bloeddrukverlagende effect
    van natriumreductie waarin het verschil in de natriuminname tussen de
    interventiegroep en de controlegroep is vastgesteld op basis van 24-uurs urine.17-26 De
    commissie laat de meta-analyses ouder dan 10 jaar buiten beschouwing en gaat bij
    updates van dezelfde onderzoeksgroep uit van de meest recente publicatie. Zij richt
    zich op meta-analyses van RCT’s met een interventieduur ten minste 4 weken. Tabel 3
    geeft een overzicht van de bevindingen uit drie meta-analyses.24-26 De meta-
    regressieanalyse van Mozaffarian e.a. verscheen in augustus 2014, dus na de
    einddatum van het systematische literatuuronderzoek voor de achtergronddocumenten
    van de Richtlijnen goede voeding.27 Omdat deze het beeld niet verandert, blijft hij
    buiten beschouwing.
    In 2013 werden twee meta-analyses gepubliceerd in dezelfde uitgave van de BMJ: de
    meta-analyses van Aburto e.a.25 en van He e.a.26 In beide meta-analyses werden
    RCT’s geïncludeerd mits de interventieduur ten minste 4 weken bedroeg. Het
    gemiddelde overall effect van natriumreductie op de systolische bloeddruk bedroeg in
    de meta-analyse van Aburto e.a. -3,4 mmHg. In de meta-analyse van He e.a. was het
    Pagina 10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>Natrium
GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
gemiddelde overall effect -4,2 mmHg. In beide meta-analyses is de heterogeniteit
aanzienlijk.
       De meta-analyse van Graudal e.a.24,28 werd eerder gepubliceerd dan die van
Aburto e.a. en He e.a. (namelijk in 2011 en 2012). Interventieduur was geen
selectiecriterium voor deze meta-analyse, maar aanvullende analyses hebben
betrekking op RCT’s met een interventieduur van ten minste 4 weken. Deze
aanvullende analyse omvat een groter aantal RCT’s met een interventieduur van ten
minste 4 weken dan in beide latere meta-analyses. Graudal e.a. presenteren geen
overall meta-analyse, maar splitsen hun bevindingen uit naar de bloeddrukstatus bij
aanvang van de RCT (hypertensief versus normotensief) en naar ras. Zij presenteren
geen toetsing van heterogeniteit.
De heterogeniteit is onderzocht in twee van de drie meta-analyses. Deze werd deels
veroorzaakt door verschillen in de mate van natriumreductie. He e.a.26 vonden een
significante dosiseffectrelatie tussen de gemiddelde natriumreductie en de gemiddelde
bloeddrukverlaging in de RCT’s en voegen toe dat een dosiseffectrelatie ook is
gerapporteerd in de twee kwalitatief goede RCT’s waarin drie niveaus van
natriuminname met elkaar zijn vergeleken: een dubbelblinde RCT van MacGregor e.a.
uit 198929,30 en de DASH-sodium trial van Sacks e.a. uit 200129,30. Aburto e.a.25
concludeerden eveneens dat een sterkere natriumreductie leidt tot een sterker effect
op de bloeddruk. Zij baseerden deze conclusie op een vergelijking van RCT’s waarin
de relatieve vermindering van de natriuminname ten minste een derde bedroeg
(interventie- ten opzichte van controlegroep) met RCT’s met een beperktere reductie
van de natriuminname. De hogere effectschatter in RCT’s met een kortere ten opzichte
van een langere interventieduur wordt mede veroorzaakt door het feit dat bij kortere
interventieduur grotere natriumreducties zijn gerealiseerd.
       Een andere belangrijke oorzaak van heterogeniteit is de bloeddrukstatus bij
aanvang van de RCT. Voor mensen met hypertensie zijn grotere effecten
gerapporteerd dan voor normotensieve mensen. Dat blijkt uit subgroepanalyses van
alle drie de meta-analyses, die eveneens in tabel 3 gepresenteerd zijn.
       He e.a. vermelden verder dat naast de mate van natriumreductie en de
bloeddrukstatus ook leeftijd en etnische groep significant geassocieerd waren met het
effect op de systolische bloeddruk. Graudal e.a. rapporteren op basis van alle
beschikbare RCT’s (dus ook die met zeer korte interventieduur) grotere gemiddelde
effecten op de bloeddruk van negroïde personen dan op die van Kaukasische
personen.
       Naast de verklaringen voor heterogeniteit die in de meta-analyses zijn onderzocht,
zijn er ook aanwijzingen dat de heterogeniteit mede het gevolg kan zijn van interactie
tussen de effecten van natrium en kalium op de bloeddruk. Het bloeddrukverhogende
effect van natrium lijkt bij een lage kaliuminname sterker te zijn dan bij een hoge
kaliuminname.31,32 *
*
  Er zijn ook aanwijzingen voor een interactie in omgekeerde richting: dat het bloeddrukverlagende effect
                                                                                    33
van kalium bij een hoge natriuminname sterker is dan bij een lage natriuminname.
Pagina 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>            Natrium
           GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
            Conclusie
            De drie meta-analyses laten een consistent beeld zien. Het effect van natriumreductie
            op de systolische bloeddruk varieert voor hypertensieve personen tussen -4,1 en -5,4
            mmHg en voor normotensieve personen tussen -1,3 en -2,4 mmHg. In haar conclusie
            rond de commissie deze waarden af op respectievelijk -5 en -2 mmHg bij een
            natriumreductie van ongeveer 1,8 g/d. Het effect is sterker bij hogere leeftijd en bij
            negroide (ten opzichte van Kaukasische) personen.
Tabel 3 Meta-analyses naar het effect van verlaging van de natriuminname (Na) op de systolische bloeddruk
(SBD); bevindingen op basis van RCT’s met een interventieduur van ten minste 4 weken.
                                                 Interventieduur Na (g/d)                SBD (95%bi )
                                                                                                         a
Meta-analyse                  Aantal    N                                                                    Heterogeniteit
                              RCT’s              (wk)                                     in mmHg
Overall
              25                                                                                              2
Aburto 2013                   36        6.736    geen info         Niet gerapporteerd     -3,4 (-4,3; -2,5)  I = 65%
         26                                                                                                   2
He 2013                       34        3.230    mediaan 4;        Mediaan -1,7           -4,2 (-5,2; -3,2)  I = 75%; p<0,001
                                                 range 4-156
Bevindingen voor hypertensieve personen
                24,28                         b
Graudal 2011                  46        3.656    -                 -                      -5,2 (-6,4; -3,9)  -
              25                                                                                              2
Aburto 2013                   24        2.273    -                 -                      -4,1 (-5,2; -3,0)  I = 13%
         26                                                                                                   2
He 2013                       22        990      mediaan 5         -1,8                   -5,4 (-6,6; -4,2)  I = 61%; p<0,001
Bevindingen voor normotensieve personen
                24,28                         b
Graudal 2011                  19        3.370    -                 -                      -1,3 (-2,0; -0,6)  -
              25                                                                                              2
Aburto 2013                   7         3.067    -                 -                      -1,4 (-2,7; 0,0)   I = 61%
         26                                                                                                   2
He 2013                       12        2.240    mediaan 4         -1,8                   -2,4 (-3,6; -1,3)  I = 66%; p<0,001
a
       bi = betrouwbaarheidsinterval.
b
       In de publicatie van Graudal e.a. uit 2011 is een andere aantal deelnemers (N) vermeld dan in de publicatie
       van Graudal e.a. uit 2012. De effectschatters zijn gelijk. In de tabel is de N uit de publicatie uit 2012 vermeld.
3.3         Effect op de systolische bloeddruk van kinderen en adolescenten
            Samenvatting van meta-analyses naar het effect van een vermindering van de natriuminname op de
            systolische bloeddruk bij kinderen en adolescenten.
            Aspect                         Toelichting
            Beschikbare onderzoeken        2 meta-analyses met 9 en 10 RCT’s.
            Heterogeniteit                 Nee
            Sterkte verband                Systole gemiddeld -0,84 (-1,43 tot -0,25) en -0,93 mmHg (-1,66 tot -0,20).
            Onderzochte populatie          Noord-Amerikaanse en Australische RCT’s
            Conclusie: Vermindering van de natriuminname van kinderen en adolescenten
            verlaagt de systolische bloeddruk.
            Bewijskracht: gering.
            Pagina 12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>Natrium
GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Toelichting
Er zijn twee meta-analyses over effecten van natriumreductie op de bloeddruk van
kinderen en adolescenten (tabel 4).25,34 Beide meta-analyses betreffen 9 RCT’s
waarvan acht overlappen. In een van de publicaties is daarnaast een niet-
gerandomiseerde trial meegenomen; de onderzoekers voerden de meta-analyse uit
met en zonder deze trial. De meta-analyses op basis van RCT’s naar het effect van
vermindering van de natriuminname bij kinderen en adolescenten rapporteren een
significante verlaging van de systolische bloeddruk met gemiddeld 0,93 en 0,84 mmHg.
Er waren weinig of geen aanwijzingen voor heterogeniteit.
      He en MacGregor34 geven informatie over kenmerken van de beschikbare
onderzoeken. De mediane leeftijd was 13 jaar met een range van 8 tot 16 jaar. In drie
trials werd de verandering van de natriuminname vastgesteld met 24-uurs urine en
aldus geschat op -58%, 0% en -71%. In de zes overige trials werden minder
betrouwbare methoden gebruikt: nachtelijke urineverzameling in drie trials, spot urine
in twee trials en een voedingsopschrijfmethode in een trial. He en MacGregor schatten
de gemiddelde natriumreductie op -42 procent (tabel 4), maar de commissie vindt deze
schatting door de beschreven methodologische beperkingen onvoldoende
betrouwbaar.
      Aburto e.a.25 geven geen informatie over kenmerken van het beschikbare
onderzoek.
De commissie concludeert dat een vermindering van de natriuminname bij kinderen en
adolescenten een bloeddrukverlagend effect heeft. Het gemiddelde effect op de
systolische bloeddruk was in de beschikbare RCT’s ongeveer 1 mmHg. Voor het
schatten van de gerealiseerde natriumreductie werd in de meeste van deze RCT’s
geen 24-uurs urine gebruikt. Omdat de schatting van de mate van natriumreductie
onvoldoende betrouwbaar is, classificeert de commissie de bewijskracht als gering.
Tabel 4 Meta-analyse van RCT’s naar het effect van verlaging van de natriuminname (Na) op de
systolische bloeddruk (SBD) van kinderen en adolescenten.
                                                                  SBD
                                                                         a
Meta-analyse       Aantal      N      Mediane          Mediane                          Hetero-
                   RCT’s              interventieduur  Na (g/d) (mmHg)                 geniteit
                       b                                    c                            2
He &MacGregor      10          966    4 wk             -42%       -1,17 (-1,78; -0,56)  I =0%; p=0,6
     34              d                                                                   2
2006               9           657    Niet gerapporteerd          -0,93 (-1,66; -0,20)  I =0%; p=0,7
             25                                                                          2
Aburto 2013        9           643 Niet gerapporteerd             -0,84 (-1,43; -0,25)  I =21%; p=0,2
a
      Gemiddelde effect (95% betrouwbaarheidsinterval).
b
      9 RCT’s en 1 niet gerandomiseerde trial.
c
      De commissie vindt deze schatting onvoldoende betrouwbaar, zie Toelichting.
d
      9 RCT’s.
Pagina 13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>    Natrium
    GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.4 Effect op LDL cholesterol
    Samenvatting van meta-analyses naar het effect van een vermindering van de natriuminname op het LDL-
    cholesterol bij volwassenen.
    Aspect                       Toelichting
    Beschikbare onderzoeken      1 meta-analyse met 8 RCT’s
    Heterogeniteit               Nee
    Sterkte verband              LDL-cholesterol gemiddeld +0,07 mmol/L (95% betrouwbaarheidsinterval
                                 -0,08 tot +0,21)
    Onderzochte populatie        Niet gerapporteerd
    Conclusie: Een effect van vermindering van de natriuminname op LDL
    cholesterol is onwaarschijnlijk.
    Toelichting
    Graudal e.a. presenteren een meta-analyse van RCT’s naar het effect van
    vermindering van de natriuminname op de concentratie van LDL-cholesterol in het
    bloed.24,28 Waarschijnlijk betreffen alle bevindingen ten aanzien van LDL-cholesterol in
    de beschikbare RCT’s post-hoc analyses. In acht RCT’s met in totaal 546 deelnemers
    was de interventieduur twee weken of meer. De meta-analyse van deze RCT’s liet
    geen effect zien van natriumreductie op het LDL-cholesterol (gewogen gemiddelde
    effect van natriumreductie +0,065 mmol LDL/L; 95% betrouwbaarheidsinterval -0,083
    tot +0,209 mmol/L; p=0,4). Evenmin werd een significant effect gevonden op basis van
    de 15 RCT’s (zonder uitsluiting van RCT’s op basis van interventieduur), noch op basis
    van de 6 RCT’s met een invententieduur van ten minste 4 weken.
    De commissie acht een effect van een vermindering van de natriuminname op het LDL
    cholesterol onwaarschijnlijk.
3.5 Conclusies
    Er is grote bewijskracht dat een gemiddelde vermindering van de natriuminname met
    1,8 gram per dag de systolische bloeddruk van hypertensieve en normotensieve
    volwassenen verlaagt met respectievelijk 5 en 2 mmHg.
          Er is geringe bewijskracht dat vermindering van de natriuminname bij kinderen en
    adolescenten leidt tot een lagere systolische bloeddruk.
          Een effect van vermindering van de natriuminname op LDL cholesterol is
    onwaarschijnlijk.
          Er zijn te weinig RCT’s met ziekte als uitkomstmaat om op basis daarvan een
    uitspraak te doen over het effect van een vermindering van de natriuminname op het
    optreden hart- en vaatziekten.
    Pagina 14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>    Natrium
    GEZONDHEIDSRAAD                               Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
4   Cohortonderzoek naar verbanden tussen natriuminname
    en ziekte
    De commissie beschrijft het beschikbare cohortonderzoek ten aanzien van het verband
    van het niveau van natriuminname, vastgesteld aan de hand van 24-uurs urine(s), met
    het ontstaan van hart- en vaatziekten. Maagkanker blijft in andere
    achtergronddocumenten buiten beschouwing, maar komt in dit achtergronddocument
    kort aan de orde, omdat het World Cancer Research Fund een verband tussen
    natriuminname en maagkanker waarschijnlijk acht.
          De commissie heeft geen systematische reviews of meta-analyses gevonden over
    verbanden met het ontstaan van andere ziekten die bij deze evaluatie van de
    Richtlijnen Goede Voeding centraal staan: diabetes mellitus type 2, COPD,
    borstkanker, darmkanker, longkanker, dementie, cognitieve achteruitgang en
    depressie.
    In dit achtergronddocument zijn methodologische aandachtspunten beschreven in een
    apart hoofdstuk (hoofdstuk 2).
4.1 Hart- en vaatziekten en coronaire hartziekten
    De commissie vond twee meta-analyses25,35 naar het verband tussen de
    natriuminname en het risico op hart- en vaatziekten. De meta-analyse van Strazullo
    e.a.35 dateert uit 2009 en die van Aburto e.a.25 uit 2013. Negen cohortonderzoeken36-44
    zijn in beide meta-analyses geïncludeerd. Naast deze negen cohortonderzoeken
    includeerden Strazullo e.a. vier aanvullende cohortonderzoeken45-48 en includeerden
    Aburto e.a. twee andere aanvullende cohortonderzoeken49,50.
          Strazzullo e.a. concluderen op basis van hun meta-analyses dat een hoog
    zoutgebruik geassocieerd is met een verhoogd risico op beroerte en hart en
    vaatziekten.35 Aburto e.a. concluderen dat een lagere natriuminname geassocieerd is
    met een lager risico op beroerte en fatale coronaire hartziekten. De commissie vindt de
    zeggingskracht van beide meta-analyses echter niet toereikend, omdat slecht één van
    alle geïncludeerde cohortonderzoeken36 voldeed aan de kwaliteitseisen die de
    commissie hanteert. In tien van de geïncludeerde cohortonderzoeken37-43,46,47,49 is de
    natriuminname niet met 24-urine bepaald.* In twee van de geïncludeerde
    cohortonderzoeken44,48 is de natriuminname wel bepaald met 24-uurs urine, maar zijn
    deze innamegegevens als gevolg van de onderzoeksopzet niet betrouwbaar genoeg.†
    *                                                                                      37-39,46
      De natriuminname is in deze onderzoeken geschat op basis van een 24-uurs recall               ,
                                   40-42                                                                    47
    voedselfrequentievragenlijsten       , een ja-nee vraag over de voorkeur voor zoutrijke voedingsmiddelen ,
                                      43                      49
    een nachtelijke urineverzameling      of een ochtendurine .
    †                                              44
      In het cohortonderzoek van Alderman e.a.        werden de deelnemers kort voor het verzamelen van de 24-
    uurs urine geïnstrueerd om hun zoutconsumptie te verminderen. Daardoor geven deze 24-uurs
    Pagina 15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>Natrium
GEZONDHEIDSRAAD                                 Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
In twee andere cohortonderzoeken45,50 ligt het probleem niet bij de gegevens
betreffende de natriuminname (deze is geschat op basis van 24-uurs urine), maar bij
de ontoereikende wijze waarop de gegevens zijn geanalyseerd.* Dat betekent dat de
commissie slechts een cohortonderzoek uit de beide meta-analyses meeneemt in haar
beschouwing: de publicatie van Tuomilehto e.a.36
Na de meest recente meta-analyse zijn nog 3 cohortonderzoeken verschenen.54,56,57
Een daarvan laat de commissie buiten beschouwing omdat de natriuminname niet op
basis van 24-uurs urine is geschat.56 In beide andere is de natriuminname wel op basis
van 24-uurs urine geschat; de commissie neemt deze cohortonderzoeken van Joosten
e.a.57 en Cook e.a.54 mee in haar beschouwing. Het cohort van Cook e.a.54 betreft de
follow-up van de deelnemers uit de controlegroep (zonder natriuminterventie) van de
Trials Of Hypertension Prevention TOHP-I en TOHP-II. Deelnemers die tijdens de RCT
cardiovasculaire ziekten ontwikkelden werden uitgesloten van de analyse; de follow-up
bestond uitsluitend uit de periode na afloop van de RCT (respectievelijk 10 en 5 jaar).
De gegevens werden geanalyseerd als cohortonderzoek, op basis van kwartielen van
natriumexcretie.
De commissie baseert haar bevindingen ten aanzien van het verband tussen de
natriuminname en het risico op hart- en vaatziekten en coronaire hartziekten en
beroerte op drie cohortonderzoeken, waarin de natriuminname werd geschat op basis
van een of meerdere 24-uurs urines:
       één 24-uurs urine in het cohortonderzoek van Tuomilehto e.a.36
       twee 24-uurs urines (twee achtereenvolgende dagen) in het cohortonderzoek van
        Joosten e.a.57
       drie tot zeven 24-uurs urines in het cohortonderzoek van Cook e.a.54
Ten aanzien van beroerte is slechts een cohortonderzoek beschikbaar, van Tuomilehto
e.a.36, dat geen verband tussen natriuminname en beroerte rapporteert. Een
onderzoek is te weinig om een conclusie te formuleren.
                                                                                   51-53
natriumexcreties geen betrouwbaar beeld van de habituele natriuminname.                  De publicatie van Cook
     48
e.a.     betreft de Trials of Hypertension Prevention (TOHP-I en TOHP-II), waarin de incidentie van ziekte
betrekking heeft op de interventieperiode plus de jaren daarna. In TOHP-I bestond de totale follow-up
periode uit 1,5 jaar interventie plus 10 jaar zonder interventie; in TOHP-II uit 3-4 jaar interventie plus 5 jaar
zonder interventie. De natriuminname is alleen tijdens de interventieperiode bepaald. De analyse betreft
de vergelijking van de oorspronkelijke interventiegroep met de oorspronkelijke controlegroep, maar er is
geen informatie over het contrast in natriuminname over de 10 en 5 jaren van follow-up na afloop van de
interventieperiodes. Omdat het aannemelijk is dat het contrast in natriuminname na afloop van de
interventieperiode is veranderd, neemt de commissie deze publicatie niet mee in haar beschouwing. Dit
probleem speelt niet in een recentere analyse waarin de gegevens van uitsluitend de controlegroepen van
                                                                54
TOHP-I en TOHP-II als cohortonderzoek zijn geanalyseerd ; die publicatie neemt de commissie wel mee.
*                                            45
  In de publicatie van Tunstall-Pedoe e.a.      is de risicoschatter uitsluitend gecorrigeerd voor leeftijd,
                                                                                50
waardoor het risico op restconfounding te groot is. Stolarz-Skrzypek e.a.          gebruiken in hun tertielanalyse
                                                                               55
het gehele cohort als referentiegroep in plaats van een van de tertielen.
Pagina 16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>                     Natrium
                    GEZONDHEIDSRAAD                                Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
          4.1.1      Hart- en vaatziekten
                     Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen natriuminname en het risico op hart- en vaatziekten.
                     Aspect                                Toelichting
                     Beschikbare onderzoeken               2 cohortonderzoeken.
                     Heterogeniteit                        Nee
                     Sterkte verband                       HR 1,17 (1,00; 1,36) per 1,0 gram natrium per dag en
                                                           HR 1,36 (1,06; 1,76) per 2,3 gram natrium per dag.
                     Onderzochte populatie                 USA, Europa.
                     Conclusie: Een hogere natriuminname hangt samen met een hoger risico op
                     hart- en vaatziekten.
                     Bewijskracht: gering.
                     Toelichting
                     De selectie van cohortonderzoeken en aanvullende informatie over deze onderzoeken
                     is te vinden in paragraaf 4.1. De bevindingen ten aanzien van hart- en vaatziekten zijn
                     beschreven in tabel 5. Beide beschikbare cohortonderzoeken rapporteerden een
                     significant verband tussen een hogere natriuminname en een hoger risico op hart- en
                     vaatziekten. De omvang van de risicoschatters is vrijwel gelijk als deze wordt
                     omgerekend naar dezelfde hoeveelheid natrium per dag.
                           De commissie concludeert dat een hogere natriuminname geassocieerd is met
                     een hoger risico op hart- en vaatziekten. Omdat de bevindingen slechts twee
                     cohortonderzoeken betreffen, is de bewijskracht gering.
Tabel 5 Cohortonderzoeken naar de relatie tussen de natriuminname en het risico op hart- en vaatziekten.
                                                                                                                                         a
Cohortonderzoek       Karakteristieken                       Mediane 24u Follow-up         N     N cases         ∆natrium-     HR (95% bi )
                                                             Na-excretie   duur                                  inname
                                                                                                                                               b
Tuomilehto e.a.       Finse mannen en vrouwen                4,1 g/d       8-13 jr         2.436 Sterfte: 87     Per 2,3 g/d 1,36 (1,05; 1,76)
     36
2001
           54                                                                                                                                  c
Cook e.a.             Mannen en vrouwen uit de controle- 3,6 g/d           TOHP-I 10 jr 2275 Incidentie: 193 Per 1,0 g/d 1,17 (1,00; 1,36)
                                                        c
                      groepen van TOHP-I en TOHP-II                        TOHP-II 5 jr
a
        Bi = betrouwbaarheidsinterval.
b
        Tuomilehto e.a. adjusteerden voor leeftijd, geslacht, onderzoeksjaar, rookgedrag, totaal cholesterol, HDL cholesterol,
        systolische bloeddruk en BMI.
c
        Cook e.a. adjusteerden voor leeftijd, geslacht, ras, ziekenhuis, behandelgroep, opleidingsniveau, gewicht,
        alcoholgebruik, rookgedrag, lichamelijke activiteit, kaliumexcretie, familiaire geschiedenis van hart- en vaatziekten,
        verandering gedurende de interventieperiodes in gewicht, in rookgedrag en in lichamelijke activiteit.
                     Pagina 17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>                    Natrium
                    GEZONDHEIDSRAAD                               Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
         4.1.2      Coronaire hartziekten
                    Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen de natriuminname en het risico op coronaire
                    hartziekten.
                    Aspect                                 Toelichting
                    Beschikbare onderzoeken                2 cohortonderzoeken.
                    Heterogeniteit                         Ja, de omvang van de risicoschatters varieerde.
                    Sterkte verband                        HR 1,07 (0,98; 1,18) per 1,0 gram natrium per dag tot 1,56 (1,15;
                                                           2,12) per 2,3 gram natrium per dag.
                    Onderzochte populatie                  USA, Europa.
                    Conclusie: Een hogere natriuminname hangt samen met een hoger risico op
                    coronaire hartziekten.
                    Bewijskracht: gering.
                    Toelichting
                    De selectie van cohortonderzoeken en aanvullende informatie over deze onderzoeken
                    is te vinden in paragraaf 4.1. De bevindingen ten aanzien van coronaire hartziekten zijn
                    beschreven in tabel 6. Tuomilehto e.a. vonden een verband tussen een hogere
                    natriuminname en een hoger risico op coronaire hartziekten. In het cohortonderzoek
                    van Joosten e.a. wezen de resultaten in dezelfde richting, maar waren ze voor gehele
                    cohort niet significant; wel vonden zij ditzelfde verband in de subgroep met
                    hypertensie.
                          De commissie concludeert dat een hogere natriuminname samenhangt met een
                    hoger risico op coronaire hartziekten. De bewijskracht voor dit verband is gering, omdat
                    er slechts twee cohortonderzoeken zijn en de bevinding in één daarvan een subgroep
                    betreffen.
Tabel 6 Cohortonderzoeken naar de relatie tussen de natriuminname en het risico op coronaire hartziekten.
                                                                                                                                      a
Cohortonderzoek         Karakteristieken           Mediane 24u Follow-up N          N cases                ∆natrium-      HR (95% bi )
                                                   Na-excretie    duur                                     inname
                 36                                                                                                                         b
Tuomilehto e.a.         Finse mannen en            4,1 g/d        8-13 jr   2.436 Sterfte: 61              Per 2,3 g/d    1,56 (1,15; 2,12)
                                                                                                                                            b
                        vrouwen                                                     Incidentie: 128        Per 2,3 g/d    1,34 (1,08; 1,67)
              57                                                                                                                            c
Joosten e.a.            Nederlandse mannen         3,2 g/d        10,5      7.543 Incidentie: 452          Per 1,0 g/d    1,07 (0,98; 1,18)
                                                                                                                                            c
                        en vrouwen                                                  Incidentie: 106 vs 123 Hoog vs laag 1,19 (0,88; 1,62)
                                                                                                                                            c
                        Hypertensieve NL           Niet gerapporteerd       2.362 Incidentie: 290          Per 1,0 g/d    1,14 (1,01; 1,28)
                                                                                                                                            c
                        mannen en vrouwen                                   2.362 Incidentie: 70 vs 76     Hoog vs laag 1,39 (0,94; 2,04)
a
       Bi = betrouwbaarheidsinterval.
b
       Tuomilehto e.a. adjusteerden voor leeftijd, geslacht, onderzoeksjaar, rookgedrag, totaal cholesterol, HDL cholesterol,
       systolische bloeddruk en BMI.
c
       Joosten e.a. adjusteerden voor leeftijd, geslacht, BMI, rookgedrag, alcoholinname, familiaire geschiedenis van hart- en
       vaatziekten, type 2 diabetes, ratio totaal/HDL cholesterol, kaliumexcretie, magnesiumexcretie en creatinine excretie. Zij
       gebruikten een kwartielindeling.
                    Pagina 18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>    Natrium
    GEZONDHEIDSRAAD                     Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
4.2 Maagkanker
    Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband tussen de
    natriuminname en het risico op maagkanker.
    Toelichting
    D’Elia e.a. publiceerden in 2012 een meta-analyse van 7 cohortonderzoeken naar de
    relatie tussen natriuminname en het risico van maagkanker. In ieder van deze
    onderzoeken was de natriuminname geschat met een voedselfrequentievragenlijst. De
    commissie acht deze methode ontoereikend voor onderzoek naar het verband tussen
    natriuminname en ziekte. Om die reden concludeert zij dat er te weinig onderzoek is
    om een uitspraak te doen over het verband tussen een hogere natriuminname en het
    risico op maagkanker.
4.3 Conclusies
    Op basis van de resultaten van cohortonderzoek heeft de commissie twee conclusies
    met geringe bewijskracht geformuleerd: een hogere natriuminname hangt samen met
    een hoger risico op hart- en vaatziekten en op coronaire hartziekten.
          Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband tussen de
    natriuminname en de risico’s op beroerte en maagkanker.
    Pagina 19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>  Natrium
  GEZONDHEIDSRAAD                     Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
5 Conclusies relevant voor de richtlijnen
  Bij de afleiding van Richtlijnen Goede Voeding stelt de commissie effecten en
  verbanden met een grote bewijskracht en een grote relevantie voor de Nederlandse
  situatie centraal. Ten aanzien van natrium is dit het geval voor het effect op de
  bloeddruk van volwassenen:
      Een gemiddelde vermindering van de natriuminname met 1,8 gram per dag
       verlaagt de systolische bloeddruk van hypertensieve en normotensieve
       volwassenen met respectievelijk 5 en 2 mmHg.
  Een effect van vermindering van de natriuminname op LDL cholesterol is
  onwaarschijnlijk.
  Pagina 20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>Natrium
GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Literatuur
1     Intersalt Cooperative Research Group. Intersalt: an international study of electrolyte excretion and
      blood pressure. Results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion. BMJ 1988; 297(6644):
      319-328.
2     Hooven Cvd, Fransen H, Jansen E, Ocké MC. 24-uurs urine excretie van natrium.
      Voedingsstatusonderzoek bij volwassen Nederlanders. Bilthoven: RIVM; 2007: 350050004/2007.
3     Hendriksen MAH, Wilson-van der Hooven EC, van der A DL. Zout- en jodiuminname 2010.
      Voedingsstatusonderzoek bij volwassenen uit Doetinchem. Bilthoven: RIVM; 2011:
      350070004/2011.
4     van Rossum CTM, Buurma-Rethans EJM, Fransen HP, Verkaik-Kloosterman J, Hendriksen MAH.
      Zoutconsumptie van kinderen en volwassenen in Nederland. Resultaten uit de
      Voedselconsumptiepeiling 2007-2010. Bilthoven: RIVM; 2012: 350050007/2012.
5     Gezondheidsraad. Keukenzout en bloeddruk. Den Haag: Gezondheidsraad; 2000: 2000/13.
6     George J, Majeed W, Mackenzie IS, Macdonald TM, Wei L. Association between cardiovascular
      events and sodium-containing effervescent, dispersible, and soluble drugs: nested case-control
      study. BMJ 2013; 347: f6954.
7     Hendriksen M, Weda M, Rossum Cv. Natrium in voedingssupplementen en medicijnen - concept.
      Bilthoven: RIVM; 2014.
8     Kawamura M, Kusano Y, Takahashi T, Owada M, Sugawara T. Effectiveness of a spot urine
      method in evaluating daily salt intake in hypertensive patients taking oral antihypertensive drugs.
      Hypertens Res 2006; 29(6): 397-402.
9     Kawasaki T, Itoh K, Uezono K, Sasaki H. A simple method for estimating 24 h urinary sodium and
      potassium excretion from second morning voiding urine specimen in adults. Clin Exp Pharmacol
      Physiol 1993; 20(1): 7-14.
10    Freedman LS, Commins JM, Moler JE, Willett W, Tinker LF, Subar AF e.a. Pooled results from 5
      validation studies of dietary self-report instruments using recovery biomarkers for potassium and
      sodium intake. Am J Epidemiol 2015; 181(7): 473-487.
11    Adler AJ, Taylor F, Martin N, Gottlieb S, Taylor RS, Ebrahim S. Reduced dietary salt for the
      prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2014; 12: CD009217.
12    Chang HY, Hu YW, Yue CS, Wen YW, Yeh WT, Hsu LS e.a. Effect of potassium-enriched salt on
      cardiovascular mortality and medical expenses of elderly men. Am J Clin Nutr 2006; 83(6): 1289-
      1296.
13    The China Salt Substitute Study Collaborative Group. Salt substitution: a low-cost strategy for blood
      pressure control among rural Chinese. A randomized, controlled trial. J Hypertens 2007; 25(10):
      2011-2018.
14    Whelton PK, Appel LJ, Espeland MA, Applegate WB, Ettinger WH, Jr., Kostis JB e.a. Sodium
      reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons: a randomized
      controlled trial of nonpharmacologic interventions in the elderly (TONE). TONE Collaborative
      Research Group. JAMA 1998; 279(11): 839-846.
Pagina 21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>Natrium
GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
15    Morgan T, Adam W, Gillies A, Wilson M, Morgan G, Carney S. Hypertension treated by salt
      restriction. Lancet 1978; 1(8058): 227-230.
16    Morgan TO, Adams WR, Hodgson M, Gibberd RW. Failure of therapy to improve prognosis in
      elderly males with hypertension. Med J Aust 1980; 2(1): 27-31.
17    Midgley JP, Matthew AG, Greenwood CM, Logan AG. Effect of reduced dietary sodium on blood
      pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 1996; 275(20): 1590-1597.
18    Cutler JA, Follmann D, Allender PS. Randomized trials of sodium reduction: an overview. Am J Clin
      Nutr 1997; 65(2 Suppl): 643S-651S.
19    Graudal NA, Galloe AM, Garred P. Effects of sodium restriction on blood pressure, renin,
      aldosterone, catecholamines, cholesterols, and triglyceride: a meta-analysis. JAMA 1998; 279(17):
      1383-1391.
20    Ebrahim S, Smith GD. Lowering blood pressure: a systematic review of sustained effects of non-
      pharmacological interventions. J Public Health Med 1998; 20(4): 441-448.
21    He FJ, MacGregor GA. Effect of modest salt reduction on blood pressure: a meta-analysis of
      randomized trials. Implications for public health. J Hum Hypertens 2002; 16(11): 761-770.
22    He FJ, MacGregor GA. Effect of longer-term modest salt reduction on blood pressure. Cochrane
      Database Syst Rev 2004;(3): CD004937.
23    Hooper L, Bartlett C, Davey SG, Ebrahim S. Systematic review of long term effects of advice to
      reduce dietary salt in adults. BMJ 2002; 325(7365): 628.
24    Graudal NA, Hubeck-Graudal T, Jurgens G. Effects of low sodium diet versus high sodium diet on
      blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines, cholesterol, and triglyceride. Cochrane
      Database Syst Rev 2011;(11): CD004022.
25    Aburto NJ, Ziolkovska A, Hooper L, Elliott P, Cappuccio FP, Meerpohl JJ. Effect of lower sodium
      intake on health: systematic review and meta-analyses. BMJ 2013; 346: f1326.
26    He FJ, Li J, MacGregor GA. Effect of longer term modest salt reduction on blood pressure:
      Cochrane systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ 2013; 346(f1325): 1-15.
27    Mozaffarian D, Fahimi S, Singh GM, Micha R, Khatibzadeh S, Engell RE e.a. Global sodium
      consumption and death from cardiovascular causes. N Engl J Med 2014; 371(7): 624-634.
28    Graudal NA, Hubeck-Graudal T, Jurgens G. Effects of low-sodium diet vs. high-sodium diet on
      blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines, cholesterol, and triglyceride (Cochrane
      Review). Am J Hypertens 2012; 25(1): 1-15.
29    MacGregor GA, Markandu ND, Sagnella GA, Singer DR, Cappuccio FP. Double-blind study of three
      sodium intakes and long-term effects of sodium restriction in essential hypertension. Lancet 1989;
      2(8674): 1244-1247.
30    Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D e.a. Effects on blood pressure
      of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-
      Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001; 344(1): 3-10.
31    Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D e.a. Effects on blood pressure
      of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-
      Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001; 344(1): 3-10.
Pagina 22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>Natrium
GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
32    Morris RC, Jr., Sebastian A, Forman A, Tanaka M, Schmidlin O. Normotensive salt sensitivity:
      effects of race and dietary potassium. Hypertension 1999; 33(1): 18-23.
33    Aburto NJ, Hanson S, Gutierrez H, Hooper L, Elliott P, Cappuccio FP. Effect of increased potassium
      intake on cardiovascular risk factors and disease: systematic review and meta-analyses. BMJ 2013;
      346: f1378.
34    He FJ, MacGregor GA. Importance of salt in determining blood pressure in children: meta-analysis
      of controlled trials. Hypertension 2006; 48(5): 861-869.
35    Strazzullo P, D'Elia L, Kandala NB, Cappuccio FP. Salt intake, stroke, and cardiovascular disease:
      meta-analysis of prospective studies. BMJ 2009; 339: b4567.
36    Tuomilehto J, Jousilahti P, Rastenyte D, Moltchanov V, Tanskanen A, Pietinen P e.a. Urinary
      sodium excretion and cardiovascular mortality in Finland: a prospective study. Lancet 2001;
      357(9259): 848-851.
37    Cohen HW, Hailpern SM, Alderman MH. Sodium intake and mortality follow-up in the Third National
      Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Gen Intern Med 2008; 23(9): 1297-1302.
38    He J, Ogden LG, Vupputuri S, Bazzano LA, Loria C, Whelton PK. Dietary sodium intake and
      subsequent risk of cardiovascular disease in overweight adults. JAMA 1999; 282(21): 2027-2034.
39    Kagan A, Popper JS, Rhoads GG, Yano K. Dietary and other risk factors for stroke in Hawaiian
      Japanese men. Stroke 1985; 16(3): 390-396.
40    Larsson SC, Virtanen MJ, Mars M, Mannisto S, Pietinen P, Albanes D e.a. Magnesium, calcium,
      potassium, and sodium intakes and risk of stroke in male smokers. Arch Intern Med 2008; 168(5):
      459-465.
41    Nagata C, Takatsuka N, Shimizu N, Shimizu H. Sodium intake and risk of death from stroke in
      Japanese men and women. Stroke 2004; 35(7): 1543-1547.
42    Umesawa M, Iso H, Date C, Yamamoto A, Toyoshima H, Watanabe Y e.a. Relations between
      dietary sodium and potassium intakes and mortality from cardiovascular disease: the Japan
      Collaborative Cohort Study for Evaluation of Cancer Risks. Am J Clin Nutr 2008; 88(1): 195-202.
43    Geleijnse JM, Witteman JC, Stijnen T, Kloos MW, Hofman A, Grobbee DE. Sodium and potassium
      intake and risk of cardiovascular events and all-cause mortality: the Rotterdam Study. Eur J
      Epidemiol 2007; 22(11): 763-770.
44    Alderman MH, Madhavan S, Cohen H, Sealey JE, Laragh JH. Low urinary sodium is associated
      with greater risk of myocardial infarction among treated hypertensive men. Hypertension 1995;
      25(6): 1144-1152.
45    Tunstall-Pedoe H, Woodward M, Tavendale R, A'Brook R, McCluskey MK. Comparison of the
      prediction by 27 different factors of coronary heart disease and death in men and women of the
      Scottish Heart Health Study: cohort study. BMJ 1997; 315(7110): 722-729.
46    Cohen HW, Hailpern SM, Fang J, Alderman MH. Sodium intake and mortality in the NHANES II
      follow-up study. Am J Med 2006; 119(3): 275-14.
47    Hu HH, Sheng WY, Chu FL, Lan CF, Chiang BN. Incidence of stroke in Taiwan. Stroke 1992; 23(9):
      1237-1241.
Pagina 23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>Natrium
GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
48    Cook NR, Cutler JA, Obarzanek E, Buring JE, Rexrode KM, Kumanyika SK e.a. Long term effects
      of dietary sodium reduction on cardiovascular disease outcomes: observational follow-up of the
      trials of hypertension prevention (TOHP). BMJ 2007; 334(7599): 885-888.
49    O'Donnell MJ, Yusuf S, Mente A, Gao P, Mann JF, Teo K e.a. Urinary sodium and potassium
      excretion and risk of cardiovascular events. JAMA 2011; 306(20): 2229-2238.
50    Stolarz-Skrzypek K, Kuznetsova T, Thijs L, Tikhonoff V, Seidlerova J, Richart T e.a. Fatal and
      nonfatal outcomes, incidence of hypertension, and blood pressure changes in relation to urinary
      sodium excretion. JAMA 2011; 305(17): 1777-1785.
51    Wardener de H, MacGregor GA. Sodium intake and mortality. Lancet 1998; 351(9114): 1508-1510.
52    Engelman K. Sodium intake and mortality. Lancet 1998; 351(9114): 1508-1509.
53    Karppanen H, Mervaala E. Sodium intake and mortality. Lancet 1998; 351(9114): 1509-1510.
54    Cook NR, Appel LJ, Whelton PK. Lower levels of sodium intake and reduced cardiovascular risk.
      Circulation 2014; 129(9): 981-989.
55    He FJ, Appel LJ, Cappuccio FP, de Wardener HE, MacGregor GA. Does reducing salt intake
      increase cardiovascular mortality? Kidney Int 2011; 80(7): 696-698.
56    Gardener H, Rundek T, Wright CB, Elkind MS, Sacco RL. Dietary sodium and risk of stroke in the
      Northern Manhattan study. Stroke 2012; 43(5): 1200-1205.
57    Joosten MM, Gansevoort RT, Mukamal KJ, Lambers Heerspink HJ, Geleijnse JM, Feskens EJ e.a.
      Sodium excretion and risk of developing coronary heart disease. Circulation 2014; 129(10): 1121-
      1128.
Pagina 24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>  Natrium
  GEZONDHEIDSRAAD                        Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
A De commissie
      prof. dr. ir. D. Kromhout, vicevoorzitter Gezondheidsraad (tot 1 januari 2015),
       Den Haag, voorzitter
      prof. dr. ir. J. Brug, hoogleraar epidemiologie, VU medisch centrum, Amsterdam
      prof. dr. A.W. Hoes, hoogleraar klinische epidemiologie en huisartsgeneeskunde,
       Universitair Medisch Centrum Utrecht
      dr. J.A. Iestra, voedingskundige, Universitair Medisch Centrum Utrecht
      prof. dr. H. Pijl, hoogleraar diabetologie, Leids Universitair Medisch Centrum, lid
       (tot 1 april 2015), adviseur (vanaf 1 april 2015)
      prof. dr. J.A. Romijn, hoogleraar inwendige geneeskunde, Academisch Medisch
       Centrum, Amsterdam
      prof. dr. ir. J.C. Seidell, hoogleraar voeding en gezondheid, Vrije Universiteit,
       Amsterdam
      prof. dr. ir. P. van 't Veer, hoogleraar voeding, volksgezondheid en duurzaamheid,
       Wageningen Universiteit en Research Centrum, lid (tot 1 juni 2015), adviseur
       (vanaf 1 juni 2015)
      prof. dr. ir. M. Visser, hoogleraar gezond ouder worden, Vrije Universiteit en VU
       medisch centrum, Amsterdam
      prof. dr. J.M. Geleijnse, hoogleraar voeding en cardiovasculaire ziekten,
       Wageningen Universiteit en Research Centrum, adviseur
      prof. dr. J.B van Goudoever, hoogleraar kindergeneeskunde, VU medisch centrum
       en Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, adviseur
      prof. dr. M.T.E. Hopman, hoogleraar integratieve fysiologie, Radboud universitair
       medisch centrum, Nijmegen, adviseur
      prof. dr. ir. R.P. Mensink, hoogleraar moleculaire voedingskunde, Universiteit
       Maastricht, adviseur
      prof. dr. ir. A.M.W.J. Schols, hoogleraar voeding en metabolisme bij chronische
       ziekten, Universiteit Maastricht, adviseur
      prof. dr. ir. M.H. Zwietering, hoogleraar levensmiddelenmicrobiologie, Wageningen
       Universiteit en Research Centrum, adviseur
      ir. C.A. Boot, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag,
       waarnemer
      dr. ir. J. de Goede, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
      dr. ir. C.J.K. Spaaij, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
      dr. ir. R.M. Weggemans, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
  Pagina 25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Adviezen
De taak van de Ge­z ond­h eids­r aad lieden. Met enige regelmaat
is mi­n is­t ers en parlement te     brengt de Gezondheidsraad ook
advise­r en over vraag­s tukken op   ongevraag­d e adviezen uit, die
het gebied van de volksgezond­       een signale­r ende functie hebben.
heid. De meeste ad­v ie­z en die de  In sommige gevallen leidt een
Gezondheidsraad jaar­lijks uit­      signalerend advies tot het verzoek
brengt worden ge­s chre­v en op      van een minister om over dit
verzoek van een van de bewinds­      onderwerp verder te adviseren.
Aandachtsgebieden
Optimale                             Preventie                          Gezonde voeding
gezondheidszorg                      Met welke vormen van               Welke voedingsmiddelen
Wat is het optimale                  preventie valt er een              bevorderen een goede
resultaat van zorg                   aanzienlijke gezond-               gezondheid en welke
(cure en care) gezien                heidswinst te behalen?             brengen bepaalde gezond­
de risico’s en kansen?                                                  heidsri­s ico’s met zich mee?
Gezonde                              Gezonde arbeids­                   Innovatie en
leefomgeving                         omstandigheden                     kennisinfrastructuur
Welke invloeden uit                  Hoe kunnen werk-­                  Om kennis te kunnen
het milieu kunnen een                nemers beschermd                   oogsten op het gebied
positief of negatief                 worden tegen arbeids­              van de gezondheids­
effect hebben op de                  omstandigheden                     zorg moet er eerst
gezondheid?                          die hun gezondheid                 gezaaid worden.
                                     mogelijk schaden?
www.gezondheidsraad.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>