<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Ingezonden commentaren op het openbare concept van het
achtergronddocument Natrium
De volgende organisaties hebben commentaar ingestuurd:
   Federatie Nederlandse Levensmiddelen Industrie
   Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
   Unilever
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Van: Christine Grit
Verzonden: dinsdag 28 april 2015 13:27
Aan: GR_RGV2O15
Onderwerp: Respons op derde serie achtergronddocumenten Gezondheidsraad RGV
Geachte mevrouw/heer,
Bijgaand doe ik u onze opmerkingen en commentaren toekomen op basis van de derde
serie achtergronddocumenten bij de nieuwe Richtlijnen goede voeding van de
Gezondheidsraad. Tevens is er nog een additioneel artikel bijgevoegd.
Ik hoop dat dit document de Commissie van de GR behulpzaam kan zijn in het
uiteindelijk formuleren van de nieuwe RGV.
Met vriendelijke groet,
Christine Grit
Manager Voeding & Gezondheid
FNLI
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Consultatie respons derde ronde achtergrond documenten Gezondheidsraad
EGV     15    09      A
Notitie
Consultatierespons op 4 achtergronddocumenten
Onderwerp               Achtergronddocumenten Groente en fruit, Natrium, Vis en
                        Voedingspatronen
Datum            | 28 april 2015
Inleiding
Als eerste willen we ook bij deze derde reeks achtergrond documenten de Commissie
bedanken voor het kunnen inzien van de Werkwijze en de achtergronddocumenten voor
de Richtlijnen goede voeding (Rgv) 2015. Ook bij deze set documenten willen we graag
de Commissie complimenteren met het vele werk dat hiertoe moet zijn uitgevoerd.
Opnieuw is een reeks zeer grondig uitgewerkte documenten beschikbaar gesteld en dat is
wat ons betreft zeker een compliment waard.
We maken vervolgens graag van de gelegenheid gebruik om te reageren op de
verschillende achtergronddocumenten die bij deze derde ronde zijn verspreid voor
consultatie. Alle 4 achtergronddocumenten zijn in onze achterban doorgenomen waarbij
uiteraard de door de Commissie gestelde vragen zoveel mogelijk centraal hebben
gestaan. De reacties op de verschillende documenten volgen vanaf pagina 2 van deze
consultatierespons. De documenten worden in alfabetische volgorde behandeld, te
beginnen bij ‘groente en fruit’ en eindigend bij ‘voedingspatronen’.
In onze eerste respons hebben we een algemeen punt naar voren gebracht en hebben we
ook enige kanttekeningen bij de gevolgde werkwijze geplaatst. We gaan er vanuit dat
deze punten als bekend kunnen worden verondersteld, en willen daarom hier alleen
doorgeven dat het algemene punt en de bewuste kanttekeningen van toepassing blijven.
                                                       Respons consultatie derde ronde achtergronddocumenten| 1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Consultatie respons derde ronde achtergrond documenten Gezondheidsraad
Natrium
Opmerkingen vooraf
Dit achtergrond document is gebaseerd op een nauwkeurige en ook grondige review van
verschenen literatuur tot juli 2014. Wij waarderen het ten zeerste dat de werkwijze van de
commissie zeer gedetailleerd wordt beschreven. Wij zijn echter wel benieuwd naar de
mening van de commissie inzake recente bevindingen dat een lage natrium inname ook
leidt tot een verhoogd risico op coronaire hartziekten. Mogelijk bespreekt de commissie
de hierbij behorende studies niet in verband met methodologische tekortkomingen. Dit
effect zou echter wel besproken moeten worden in het achtergronddocument over
natrium. In een ander achtergrond document hoort het niet niet thuis en bovendien is het
een onderwerp van discussie in de wetenschappelijke wereld.
Wij vragen ons voorts af of of de relatie tussen tussen natrium en kalium (en hun
onderlinge verhouding) niet nader besproken moet worden. Het is duidelijk aangetoond
dat kalium de bloeddruk verlaagt en dus een tegengestelde werking aan natrium heeft.
We realiseren ons dat er nog niet voldoende bewijs is om een aanbeveling te doen
omtrent een optimale natrium/kalium ratio in de voeding, maar vinden dat het
aangehaald zou moeten worden. Er is vrij veel onderzoek naar kalium en de
natrium/kalium ratio in relatie tot bloeddruk en CVD risico beschikbaar.
Het is ons tot slot opgevallen dat de bewijslast van de vermindering van de
natriuminname (1,8 g/d) voor het verlagen van de systolische bloeddruk (2 tot 5 mmHg)
in volwassenen groot is. Daarnaast vindt de Commissie gering dan wel onwaarschijnlijk
bewijs voor alle overige risicofactoren en/of ziektebeelden. Het is onzes inziens te
betreuren dat een belangrijk element van het Akkoord Verbetering Productsamenstelling,
namelijk zoutreductie in voedingsmiddelen, slechts door één sterke relatie wordt
onderbouwd. Een hele belangrijke relatie daar niet van maar het verbaast ons wel. Al was
het maar omdat het RIVM toch regelmatig heeft berekend dat een zoutreductie in de
voeding tot grote aantallen minder doden zou leiden op jaarbasis. Zijn deze dan
uitsluitend terug te voeren op het verlagen van de bloeddruk of zijn er wellicht toch meer
sterke relaties? Voor de goede orde: deze opmerking is niet geplaatst om verdere
zoutreductie in voedingsmiddelen af te remmen. Daarmee zullen wij als industrie, veelal
samen met de retailers, eenvoudig doorgaan.
Gedetailleerd commentaar
Pagina 4, Regels 47
Hier zouden bakpoeders ook als bron van natrium genoemd kunnen worden omdat deze
niet zo eenvoudig te vervangen zijn. Denk daarbij aan natriumbicarbonaat, een
bakpoeder dat in de (banket)bakkerij sector specifiek wordt gebruikt om de ontwikkeling
van acrylamide bij het bakken zoveel mogelijk te beperken. Maar het is wel een natrium
bron in de voeding.
Pagina 4, Regels 62-62
                                                       Respons consultatie derde ronde achtergronddocumenten| 4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Consultatie respons derde ronde achtergrond documenten Gezondheidsraad
Ons is niet geheel duidelijk wat de commissie bedoelt met de opmerking dat keukenzout
een te algemene term is. Gaat het over de verwarrende term ‘zout’ of over het feit dat niet
alleen keukenzout, maar ook andere ingrediënten een bijdrage leveren aan de natrium
inname (zie ook de opmerking hiervoor)? Als we de zin daarna lezen, denken we dat de
commissie dit inderdaad hier blijkt te bedoelen maar het staat er niet!
                                                       Respons consultatie derde ronde achtergronddocumenten| 5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Consultatie respons derde ronde achtergrond documenten Gezondheidsraad
Pagina 4, regel 78 en pagina 5, regel 82
Op pagina 4 staat dat mannen gemiddeld 4 g en vrouwen gemiddeld 3 g natrium
binnenkrijgen. In de tabel op de volgende pagina wordt echter de mediaan getoond.
Welke is nu juist, mediaan of gemiddelde? En, onafhankelijk van wat nu de beste
weergave is uit volksgezondheidsoverwegingen, zou de Commissie hier niet consequent
in moeten zijn?
Pagina 8, regels 199/200
Eventuele meetfouten in de schatting van de Na inname zouden geen afbreuk doen aan
de boodschap. Echter, wanneer een inname-advies in absolute waarden gaat worden
gegeven (hetgeen meestal wordt gedaan) is het wel degelijk relevant dat de absolute
waarden correct gemeten zijn.
Pagina 12, Regel 302
“Het effect van natriumreductie op de bloeddruk varieert voor hypertensieve personen
tussen -4,1 en -5,4 mmHg en voor normotensieve personen tussen -1,3 en -2,4 mmHg.”
In bovenstaande zin wordt specifiek de systolische bloeddruk bedoeld. Wij zouden het
correct vinden als de commissie hier het woord ‘systolisch’ toevoegt.
Pagina 15, Regel 402-441
In het overzicht van cohortonderzoek naar het mogelijke verband tussen de
natriuminname en hart- en vaatziekten, missen wij de publicatie van Aburto, 2013. In
deze meta-analyse wordt ook gekeken naar observationeel onderzoek met betrekking tot
de zout inname en het effect op (coronaire) hartziekten. Deze meta-analyse kent een
aantal beperkingen, zoals genoemd voor de Strazullo meta-analyse. Echter deze meta-
analyse is wel uitgevoerd als achtergrond voor de recente WHO richtlijnen.
Referentie:
Aburto N, Ziolkovska A, Hooper L, Elliott P, Cappuccio F. Effect of lower sodium intake
on health: systematic review and meta-analyses. BMJ 2013;346:f1326 doi:
10.1136/bmj.f1326 (Published 5 April 2013)
                                                       Respons consultatie derde ronde achtergronddocumenten| 6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>Van: Caroline van Rossum
Verzonden: dinsdag 28 april 2015 17:12
Aan: GR_RGV2015
Onderwerp: derde ronde achtergronddocumenten
Beste GR,
Hierbij onze reactie op de achtergronddocumenten van de 3e ronde.
Groet,
Caroline
Caroline van Rossum, PhD
Centre for Nutrition, Prevention and Health Services
National Institute for Public Health and the Environment
PO Box 1
3720 BA Bilthoven
The Netherlands
See http://www.voedselconsumptiepeiling.nl for information on the Dutch food consumption surveys
See http://www.rivm.nl/nevo for information on the Dutch food composition database
Proclaimer RIVM http://www.rivm.nl/Proclaimer
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>Reactie RIVM op concept-
achtergrondrapporten RGV ronde 3
dd 28-april 2015
Natrium
- bij tabel 1 is niet duidelijk of de gegevens van de VCP alleen voedingsmiddelen betreft of
ook huishoudelijk gebruikt zout?
- in tabel 1 moet urinea urine zijn.
- Regel 102 en dergelijke verwijderen
- Regel 102: en/of toevoegen.
- Alle cohortstudies met natrium gemeten met voedselconsumptieonderzoek zijn
uitgesloten. Deze redenatie zou nog iets meer onderbouwd kunnen worden. Bijvoorbeeld
o.a. door een recente publicatie van Freedman in Am J Epidemiology waarin wordt
aangegeven dat voor natrium de gebruikte ffq’s teveel ruis geeft. (correlatie 0.16).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Van: Elk, Kathelijn-van
Verzonden: dinsdag 28 april 2015 16:47
Aan: GR_Webmaster
Onderwerp: Unilever commentaar derde batch achtergronddocumenten Richtlijnen goede voeding
2015
Beste commissie van de Gezondheidsraad,
Bij dezen maken wij graag gebruik van de gelegenheid tot het geven van commentaar op
verschillende achtergronddocumenten van de derde batch. In de bijlage vindt u het Unilever
commentaar op de volgende achtergronddocumenten:
     -   ‘Natrium’
     -   ‘Groente en fruit’
Wij wensen de commissie veel succes met de komende fases van dit belangrijke werk, en kijken met
belangstelling uit naar de volgende achtergronddocumenten. Mocht u van de genoemde referenties
de abstract of de volledige publicatie ontvangen, dan verneem ik dat graag, ook indien er overige
vragen zijn.
Met vriendelijke groet,
Kathelijn van Elk
Kathelijn van Elk Nutrition and Health Manager
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>                     April 28, 2015 [COMMENTAAR ACHTERGRONDDOCUMENT NATRIUM]
INTRODUCTIE:
Wij danken de commissie voor de inzage in de werkwijze en achtergronddocumenten voor de Richtlijnen
Goede Voeding 2015. Bij dezen maken wij graag gebruik van de gelegenheid tot het geven van commentaar op
het achtergronddocument Natrium.
We complimenteren de commissie met de systematische en uitgebreide werkwijze voor de nieuwe richtlijnen.
Wij verwelkomen de afstemming van de conclusies met internationale richtlijnen. Het is in onze ogen erg
belangrijk dat voedingsadviezen breed worden gedragen. Internationale eenduidigheid in adviezen voor de
bevolking verschaft ook de voedingsmiddelenindustrie duidelijke richtingen voor het verbeteren van
producten.
We erkennen dat dit achtergrond document gebaseerd is op een nauwkeurige review van verschenen
literatuur tot juli 2014 en waarderen de in detail beschreven werkwijze van de commissie. Wij zijn echter wel
benieuwd naar de mening van de commissie met betrekking tot de J-shape bevindingen, omdat dit een
onderwerp van discussie is in de wetenschappelijke wereld. Hierbij wordt gesuggereerd dat een lage natrium
inname ook leidt tot een verhoogd risico op coronaire hartziekten. Mogelijk bespreekt de commissie deze
studies niet in verband met methodologische tekortkomingen, desondanks zijn wij van mening dat dit effect
besproken dient te worden in het achtergronddocument over natrium.
Verder vragen wij ons af of de link tussen natrium en kalium niet nader besproken moet worden. Het is
duidelijk aangetoond dat kalium de bloeddruk verlaagt en dus een antagonistische werking versus natrium
heeft. We realiseren ons dat er nog niet voldoende bewijs is om een aanbeveling te doen omtrent een
optimale natrium/kalium ratio in de voeding, maar vinden net als het vorige punt dat het aangehaald zou
moeten worden aangezien er ook vrij veel onderzoek omtrent kalium en de natrium/kalium ratio in relatie tot
bloeddruk en CVD risico gaande is.
Tot slot, gezien de conclusies van dit achtergronddocument, vragen wij ons af of de commissie met een
kwantitatieve aanbeveling gaat komen over de optimale natrium inname en waarop deze dan gebaseerd zal
zijn.
Hieronder vindt u het gedetailleerder commentaar met betrekking tot het achtergronddocument Natrium.
GEDETAILEERD COMMENTAAR:
        Regel 62-62
         “De commissie merkt op dat keukenzout en zeker zout een te algemene en daardoor verwarrende term
         is. Zogenoemde “zoutvervangers” zijn ook zouten, maar bevatten naast natriumchloride ook
         kaliumchloride of magnesiumchloride.”
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>             April 28, 2015   [COMMENTAAR ACHTERGRONDDOCUMENT NATRIUM]
  Ons is niet geheel duidelijk wat de commissie met bovenstaande zin bedoeld. Gaat het over de
  verwarrende term ‘zout’ of over het feit dat niet alleen keukenzout, maar ook andere ingrediënten een
  bijdrage leveren aan de natrium inname?
  Wij vragen de commissie dit te verduidelijken.
 Regel 302
  “Het effect van natriumreductie op de bloeddruk varieert voor hypertensieve personen tussen -4,1 en
  -5,4 mmHg en voor normotensieve personen tussen -1,3 en -2,4 mmHg.”
  In bovenstaande zin wordt specifiek de systolische bloeddruk bedoelt, wij verzoeken daarom de
  commissie hier het woord ‘systolisch’ toe te voegen.
 Regel 402-441
  In het overzicht van cohortonderzoek naar verband tussen natriuminname en hart- en vaatziekten en
  coronaire hartziekten, missen wij de publicatie van Aburto, 2013. In deze meta-analyse wordt ook
  gekeken naar observationeel onderzoek met betrekken tot zout inname en het effect op coronaire
  hartziekten. Deze meta-analyse kent een aantal beperkingen, zoals genoemd voor de Strazullo meta-
  analyse. Echter deze meta-analyse is wel uitgevoerd als achtergrond voor de recente WHO richtlijnen.
  Referentie:
  Aburto N, Ziolkovska A, Hooper L, Elliott P, Cappuccio F. Effect of lower sodium intake on health:
  systematic review and meta-analyses. BMJ 2013;346:f1326 doi: 10.1136/bmj.f1326 (Published 5 April
  2013)
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>Natrium
GEZONDHEIDSRAAD                                                     Reactie op commentaren
Reactie van de commissie Richtlijnen goede voeding 2015
op het achtergronddocument over Natrium
De commissie heeft op het achtergronddocument over natrium reacties ontvangen van
de Federatie Nederlandse Levensmiddelen Industrie (FNLI), Unilever en het
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). De commissie heeft de
inhoudelijke reacties betrokken bij het opstellen van het definitieve
achtergronddocument en over het algemeen de tekstuele suggesties overgenomen.
Geen van de commentaren heeft geresulteerd in wijzigingen van conclusies.
Op de volgende pagina’s beschrijft de commissie in een tabel alle inhoudelijke
commentaren en wat zij daarmee heeft gedaan.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>Natrium
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                                  Reactie op commentaren
Tabel Overzicht ontvangen inhoudelijke commentaren op achtergronddocument over natrium en reactie van de commissie.
 Commentatoren      Commentaar                                                        Reactie commissie
 Unilever & FNLI    Wij zijn benieuwd naar de mening van de commissie met betrekking  Niet verwerkt.
                    tot recente bevindingen dat een lage natrium inname ook leidt tot De discussie is beschreven in de editorial van Oparil in de New
                                                                                                                                         1
                    een verhoogd risico op coronaire hartziekten, omdat dit een       England Journal of Medicine van augustus 2014. De aanwijzingen
                    onderwerp van discussie is in de wetenschappelijke wereld.        dat lage natriuminname geassocieerd zou zijn met ongunstige
                    Mogelijk bespreekt de commissie de hierbij behorende studies niet gezondheidseffecten, vallen alle buiten de reikwijdte van de
                    in verband met methodologische tekortkomingen, desondanks zijn    achtergronddocumenten.
                    wij van mening dat dit effect besproken dient te worden in het    1.   Er is beperkte evidentie dat lage natriuminname geassocieerd
                    achtergronddocument over natrium.                                      zou zijn met ongunstige gezondheidseffecten in patiëntgroepen
                                                                                           (patiënten met hartfalen, diabetes of chronische nierziekten),
                                                                                           zie ook de samenvatting van het rapport Sodium intake in
                                                                                                                                       2
                                                                                           Populations van het Institute of Medicine. Dat valt buiten het
                                                                                           domein van de richtlijnen goede voeding, omdat de commissie
                                                                                           zich richt op preventie van chronische ziekten en daarom
                                                                                           cohortonderzoek alleen includeert als de deelnemers bij
                                                                                           aanvang van het onderzoek gezond waren.
                                                                                                                          3
                                                                                      2.   In het PURE cohortonderzoek is dit ongunstige verband ook
                                                                                           gerapporteerd, maar dit onderzoek is niet meegenomen omdat
                                                                                           de blootstelling niet met 24-uurs urine is vastgesteld en
                                                                                           verscheen na juli 2014.
                                                                                                                                         4
                                                                                      3.   In het cohortonderzoek van Stolarz-Skrypek is dit verband
                                                                                           eveneens gerapporteerd, maar dit onderzoek is niet
                                                                                           meegenomen omdat de gegevens niet correct geanalyseerd
                                                                                                 5
                                                                                           zijn.
Pagina 2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>Natrium
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                                  Reactie op commentaren
 Commentatoren   Commentaar                                                            Reactie commissie
 Unilever & FNLI Wij vragen ons voorts af of de relatie tussen natrium en kalium (en   Niet verwerkt.
                 hun onderlinge verhouding) niet nader besproken moet worden. Het      Er is een apart achtergronddocument gewijd aan kalium.
                 is duidelijk aangetoond dat kalium de bloeddruk verlaagt en dus een   De stand van wetenschap over de natrium/kaliumratio wordt niet
                 tegengestelde werking aan natrium heeft. We realiseren ons dat er     beschreven in de achtergronddocumenten.
                 nog niet voldoende bewijs is om een aanbeveling te doen omtrent       NB: Peng e.a. publiceerden in oktober 2014 een meta-analyse van
                 een optimale natrium/kalium ratio in de voeding, maar vinden dat      RCT’s naar effecten van zoutvervangers op de bloeddruk (4
                                                                                                                                6
                 het aangehaald zou moeten worden. Er is vrij veel onderzoek naar      Chinese RCT’s en 1 Nederlandse RCT). Het gepoolde effect op de
                 kalium en de natrium/kalium ratio in relatie tot bloeddruk en CVD     systolische bloeddruk was -4,9 mmHg (-7,3 tot -2,5) met significante
                                                                                                        2
                 risico beschikbaar.                                                   heterogeniteit (I =77%). Er waren geen aanwijzingen voor
                                                                                       publicatiebias. De veranderingen van Na- en K-excretie of inname
                                                                                       zijn niet gerapporteerd.
 FNLI            Het is ons opgevallen dat de bewijslast van de vermindering van de    Niet verwerkt.
                 natriuminname (1,8 g/d) voor het verlagen van de systolische          Het opstellen van een aanbeveling/richtlijn en de argumentatie
                 bloeddruk (2 tot 5 mmHg) in volwassenen groot is. Daarnaast vindt     daarvoor is niet aan de orde in het achtergronddocument, maar in
                 de Commissie gering dan wel onwaarschijnlijk bewijs voor alle         het advies.
                 overige risicofactoren en/of ziektebeelden. Het is onzes inziens te
                 betreuren dat een belangrijk element van het Akkoord Verbetering
                 Productsamenstelling, namelijk zoutreductie in voedingsmiddelen,
                 slechts door één sterke relatie wordt onderbouwd. Een hele
                 belangrijke relatie daar niet van maar het verbaast ons wel. Al was
                 het maar omdat het RIVM toch regelmatig heeft berekend dat een
                 zoutreductie in de voeding tot grote aantallen minder doden zou
                 leiden op jaarbasis. Zijn deze dan uitsluitend terug te voeren op het
                 verlagen van de bloeddruk of zijn er wellicht toch meer sterke
                 relaties? Voor de goede orde: deze opmerking is niet geplaatst om
                 verdere zoutreductie in voedingsmiddelen af te remmen. Daarmee
                 zullen wij als industrie, veelal samen met de retailers, eenvoudig
                 doorgaan.
Pagina 3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>Natrium
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                                Reactie op commentaren
 Commentatoren Commentaar                                                              Reactie commissie
 Unilever      Gezien de conclusies van dit achtergronddocument, vragen wij ons        Niet verwerkt in het achtergronddocument.
               af of de commissie met een kwantitatieve aanbeveling gaat komen         De formulering van aanbevelingen en richtlijnen komt aan de orde in
               over de optimal natrium inname en waarop deze dan gebaseerd zal         het advies.
               zijn.
 RIVM          Pagina 5 regel 82 Tabel 1: Bij tabel 1 is niet duidelijk of de gegevens Verwerkt
               van de VCP alleen voedingsmiddelen betreft of ook huishoudelijk         Toegevoegd dat de VCP-schattingen inclusief bereidingszout zijn.
               gebruikt zout?                                                          Inhoudelijke aanpassing van de waarden voor kinderen
                                                                                       doorgevoerd, omdat de medianen voor 7-8, 9-13 en 14-18 jaar bij
                                                                                       berekening van het gemiddelde in de OCR-versie even zwaar waren
                                                                                       gewogen terwijl ze betrekking hebben op leeftijdstrajecten van
                                                                                       verschillende omvang. De waarde voor jongens was 3,1 en is nu
                                                                                       3,3; de waarde voor meisjes was 2,6 en is nu 2,7. Bij de
                                                                                       volwassenen heeft de herberekening geen invloed op de waarden.
 RIVM          Pagina 8 regel 181-184: Alle cohortstudies met natrium gemeten          Verwerkt
                                                                                                                         7
               met voedselconsumptieonderzoek zijn uitgesloten. Deze redenatie         De referentie van Freedman e.a. is toegevoegd.
               zou nog iets meer onderbouwd kunnen worden. Bijvoorbeeld o.a.
               door een recente publicatie van Freedman in Am J Epidemiology
               waarin wordt aangegeven dat voor natrium de gebruikte ffq’s teveel
               ruis geeft. (correlatie 0.16).
 FNLI          Pagina 8, regels 199/200: Eventuele meetfouten in de schatting van      Niet verwerkt
               de Na inname zouden geen afbreuk doen aan de boodschap.                 Dit commentaar heeft geen betrekking op het achtergronddocument,
               Echter, wanneer een inname-advies in absolute waarden gaat              maar loopt vooruit op het advies.
               worden gegeven (hetgeen meestal wordt gedaan) is het wel degelijk
               relevant dat de absolute waarden correct gemeten zijn.
Pagina 4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>Natrium
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                              Reactie op commentaren
 Commentatoren   Commentaar                                                         Reactie commissie
 Unilever / FNLI Pagina 15, Regel 402-441: In het overzicht van cohortonderzoek     Verwerkt
                                                                                                                 8
                 naar het mogelijke verband tussen de natriuminname en hart- en     De referentievan Aburto e.a. was al verwerkt in het hoofdstuk over
                 vaatziekten, missen wij de publicatie van Aburto, 2013. In deze    interventie-onderzoek en is nu ook toegevoegd in de tekst over
                 meta-analyse wordt ook gekeken naar observationeel onderzoek       cohortonderzoeken. Negen van de elf referenties van
                 met betrekking tot de zout inname en het effect op (coronaire)     cohortonderzoek die Aburto e.a. samenvoegen in hun meta-analyse
                                                                                                                                           9
                 hartziekten. Deze meta-analyse kent een aantal beperkingen, zoals  zijn ook verwerkt in de meta-analyse van Strazullo e.a. . De twee
                                                                                                                    4,10
                 genoemd voor de Strazullo meta-analyse. Echter deze metaanalyse    aanvullende cohortonderzoeken        waren als recentere
                 is wel uitgevoerd als achtergrond voor de recente WHO richtlijnen. cohortonderzoeken opgenomen in het concept
                 Referentie: Aburto N, Ziolkovska A, Hooper L, Elliott P, Cappuccio achtergronddocument. De commissie heeft ieder afzonderlijk
                 F. Effect of lower sodium intake on health: systematic review and  cohortonderzoek beoordeeld op methodologische kwaliteit. De
                 meta-analyses. BMJ 2013;346:f1326 doi: 10.1136/bmj.f1326           toevoeging van de referentie van Aburto leidt daarom niet tot een
                 (Published 5 April 2013)                                           wijziging van de cohortonderzoeken waar de commissie haar
                                                                                    conclusies op baseert en heeft daardoor geen invloed op de
                                                                                    conclusies.
Pagina 5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>Natrium
GEZONDHEIDSRAAD                                                                Reactie op commentaren
Literatuur
1     Oparil S. Low sodium intake--cardiovascular health benefit or risk? N Engl J Med 2014; 371(7):
      677-679.
2     Bibbins-Domingo K. The Institute of Medicine Report Sodium Intake in Populations: Assessment of
      Evidence: Summary of Primary Findings and Implications for Clinicians. JAMA Intern Med 2013.
3     O'Donnell M, Mente A, Rangarajan S, McQueen MJ, Wang X, Liu L et al. Urinary sodium and
      potassium excretion, mortality, and cardiovascular events. N Engl J Med 2014; 371(7): 612-623.
4     Stolarz-Skrzypek K, Kuznetsova T, Thijs L, Tikhonoff V, Seidlerova J, Richart T et al. Fatal and
      nonfatal outcomes, incidence of hypertension, and blood pressure changes in relation to urinary
      sodium excretion. JAMA 2011; 305(17): 1777-1785.
5     He FJ, Appel LJ, Cappuccio FP, de Wardener HE, MacGregor GA. Does reducing salt intake
      increase cardiovascular mortality? Kidney Int 2011; 80(7): 696-698.
6     Peng YG, Li W, Wen XX, Li Y, Hu JH, Zhao LC. Effects of salt substitutes on blood pressure: a
      meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2014; 100(6): 1448-1454.
7     Freedman LS, Commins JM, Moler JE, Willett W, Tinker LF, Subar AF et al. Pooled results from 5
      validation studies of dietary self-report instruments using recovery biomarkers for potassium and
      sodium intake. Am J Epidemiol 2015; 181(7): 473-487.
8     Aburto NJ, Ziolkovska A, Hooper L, Elliott P, Cappuccio FP, Meerpohl JJ. Effect of lower sodium
      intake on health: systematic review and meta-analyses. BMJ 2013; 346: f1326.
9     Strazzullo P, D'Elia L, Kandala NB, Cappuccio FP. Salt intake, stroke, and cardiovascular disease:
      meta-analysis of prospective studies. BMJ 2009; 339: b4567.
10    O'Donnell MJ, Yusuf S, Mente A, Gao P, Mann JF, Teo K et al. Urinary sodium and potassium
      excretion and risk of cardiovascular events. JAMA 2011; 306(20): 2229-2238.
Pagina 6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>