<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>www.gezondheidsraad.nl Innovatie en kennisinfrastruc Om kennis te kun oogsten op het ge van de gezondhei zorg moet er eers gezaaid worden. Gezonde arbeids­ omstandigheden Hoe kunnen werk­ nemers beschermd worden tegen arbeids­ omstandigheden die hun gezondheid mogelijk schaden? Gezonde leefomgeving Welke invloeden uit het milieu kunnen een positief of negatief effect hebben op de gezondheid? Gezonde voedin Welke voedingsm bevorderen een g gezondheid en w brengen bepaald heidsri sico’s met Preventie Met welke vormen van preventie valt er een aanzienlijke gezond­ heidswinst te behalen? Optimale gezondheidszorg Wat is het optimale resultaat van zorg (cure en care) gezien de risico’s en kansen? Aandachtsgebieden Adviezen De taak van de Ge zond heids raad is mi nis ters en parlement te advise ren over vraag stukken op het gebied van de volksgezond­ heid. De meeste ad vie zen die de Gezondheidsraad jaar lijks uit­ brengt worden ge schre ven op verzoek van een van de bewinds­ lieden. Met enige regelmaat brengt de Gezondheidsraad ook ongevraag de adviezen uit, die een signale rende functie hebben. In sommige gevallen leidt een signalerend advies tot het verzoek van een minister om over dit onderwerp verder te adviseren. Gezondheidsraad Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015 Thee Gezondheidsraad</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Thee
Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
de staatssecretaris van Economische Zaken
Nr. A15/19, Den Haag, 4 november 2015
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en
het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien van vraagstuk-
ken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids-(zorg)onderzoek’ (art. 22
Gezondheidswet).
    De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Milieu; Sociale Zaken en Werkge-
legenheid en Economische Zaken. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbren-
gen, en ontwikkelingen of trends signaleren die van belang zijn voor het
overheidsbeleid.
    De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel opgesteld
door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel benoemde – Nederlandse
en soms buitenlandse deskundigen.
                      De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
                      for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
                      adviesorganen.
U kunt deze publicatie downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Thee - Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015.
Den Haag: Gezondheidsraad, 2015; publicatienr. A15/19.
auteursrecht voorbehouden
ISBN: 978-94-6281-038-9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Thee
GEZONDHEIDSRAAD      Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Thee
Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Thee
GEZONDHEIDSRAAD                         Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Werkwijze in het kort
 a
   De commissie neemt effecten op drie causale risicofactoren voor ziekten in beschouwing:
 systolische bloeddruk, LDL-cholesterol en lichaamsgewicht.
 b
   De commissie evalueert de relatie met tien voedinggerelateerde chronische ziekten:
 coronaire hartziekten, beroerte, hartfalen, diabetes mellitus type 2, chronisch obstructieve
 longziekten, borstkanker, darmkanker, longkanker, dementie en cognitieve achteruitgang en
 depressie. Bij alcohol en voedingspatronen is ook het verband met het risico op sterfte
 ongeacht doodsoorzaak beschreven.
 c
   De commissie richt zich primair op gepoolde analyses, meta-analyses en systematische
 reviews.
 d
   RCT’s naar effecten op ziekten zijn schaars. Vanwege het belang van deze onderzoeken
 voor uitspraken over causaliteit, beschrijft de commissie ten aanzien van deze uitkomstmaten
 alle beschikbare RCT’s, ongeacht of meta-analyses en systematische reviews beschikbaar
 zijn.
 e
   De term cohortonderzoek wordt in dit advies gebruikt voor alle vormen van prospectief
 observationeel onderzoek.
Conclusies in de achtergronddocumenten zijn gebaseerd op de hoeveelheid
onderzoek, aanwijzingen voor heterogeniteit, de sterkte van het verband,
deelnemerskarakteristieken en specifieke afwegingen die in de toelichting zijn
beschreven. De conclusie kan luiden dat er grote of geringe bewijskracht is voor een
effect of verband, dat een effect of verband onwaarschijnlijk of niet eenduidig is, of dat
er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen over het effect of verband.
Het achtergronddocument ‘Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding
2015’ geeft een uitgebreide beschrijving en toelichting van de gehanteerde werkwijze.
Pagina 2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Thee
GEZONDHEIDSRAAD                                     Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Inhoud
Werkwijze in het kort ....................................................................................................... 2
1       Inleiding................................................................................................................ 4
1.1     Definities .............................................................................................................. 4
1.2     Gebruik van thee.................................................................................................. 4
1.3     Literatuuronderzoek ............................................................................................. 5
2       Interventieonderzoek ........................................................................................... 6
2.1     Zwarte thee .......................................................................................................... 6
2.2     Groene thee ......................................................................................................... 8
2.3     Conclusie ........................................................................................................... 13
3       Cohortonderzoek ............................................................................................... 14
3.1     Methodologische kanttekeningen bij cohortonderzoek naar thee ...................... 14
3.2     Zwarte en groene thee ....................................................................................... 15
3.3     Conclusie ........................................................................................................... 31
4       Conclusies en bestaande richtlijnen en normen ................................................ 32
4.1     Conclusies relevant voor de richtlijnen .............................................................. 32
Literatuur ....................................................................................................................... 33
A       De commissie .................................................................................................... 39
Pagina 3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>    Thee
    GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
1   Inleiding
    In dit document beschrijft de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015 (bijlage A) de
    relatie tussen het gebruik van thee en en het risico op chronische ziekten*. Als eerste
    komt interventieonderzoek aan de orde naar het effect van het gebruik van thee op
    bloeddruk, LDL-cholesterol en lichaamsgewicht. Vervolgens wordt cohortonderzoek
    beschreven naar het gebruik van thee en gezondheid.
1.1 Definities
    In dit advies worden de effecten van zwarte en groene thee op een rij gezet. Beide
    theesoorten wordt gemaakt van de gedroogde bladeren van de Camellia sinensis
    plant. Deze bladeren bevatten cafeïne en theofylline. Voor de productie van zwarte
    thee worden de bladeren volledig geoxideerd en voor de productie van groene thee
    worden ze juist niet geoxideerd. Thee van gedeeltelijk geoxideerde bladeren heet
    oolong thee.1 Door de uiteenlopende productiewijze van zwarte en groene thee
    verschilt de samenstelling van de flavonoïdes tussen de twee theesoorten, terwijl de
    totale hoeveelheid nagenoeg gelijk is.†2,3
           Thee kan zowel warm als koud worden gedronken. Omdat reguliere ijsthee
    ongeveer evenveel suiker bevat als fruitsappen en frisdrank, komt ijsthee aan de orde
    in het document over suikerhoudende dranken. Daarnaast is er een groot aantal
    soorten kruideninfusies. Deze vallen buiten het bestek van dit document. Dit geldt ook
    voor rooibos.1
           Verder zijn er uiteenlopende thee-extracten. Hiervoor worden theebladeren
    geconcentreerd. Om vloeibare extracten (wet extracts) te verkrijgen wordt de oplossing
    geconcentreerd tot 20-25% w/w. Wanneer de oplossing verder wordt geconcentreerd
    tot 40-50% w/w kan deze gepoederdroogd worden. Het verkregen theepoeder wordt
    verwerkt in bijvoorbeeld tabletten of capsules. De commissie laat onderzoek naar thee-
    extracten in supplementvorm buiten beschouwing. Onderzoeken waarin thee-extracten
    zijn gerehydrateerd en dus als drank zijn gebruikt, neemt de commissie wel in
    beschouwing.
1.2 Gebruik van thee
    In de Nederlandse voedselconsumptiepeiling 2007-2010 lag het gebruik van thee bij
    meisjes en vrouwen ongeveer twee keer zo hoog als bij jongens en mannen: het
    mediane gebruik van thee ligt bij jongens op 18 ml per dag en bij meisjes op 49 ml per
    dag; bij mannen ligt dit op 135 ml per dag en bij vrouwen op 343 ml per dag.4
    *
      Zie voor een beschrijving van de gehanteerde methodologie het achtergronddocument ’Werkwijze van de
    Commissie Richtlijnen goede voeding 2015’.
    †
      Het oxidatieproces bij de productie van zwarte thee converteert flavonoiden als catechines in complexere
    varianten als thearubigines en theaflavines. 20 tot 30% van de flavonoiden in zwarte thee en 80 tot 90%
    van de flavonoiden in groene thee bestaan uit catechines.
    Pagina 4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>    Thee
    GEZONDHEIDSRAAD                               Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
    Tabel 1 Gebruikelijke inname van thee in Nederland (mla/d) op basis van de Nederlandse
    voedselconsumptiepeiling 2007-2010b.4
                                  P10                       P50                         P90
    Jongens 7-18 jaar             0                         18                          223
    Meisjes 7-18 jaar             0                         49                          373
    Mannen 19-69 jaar             2                         135                         479
    Vrouwen 19-69 jaar            39                        343                         861
    a
           De commissie veronderstelt dat 1 g thee gelijk is aan 1 ml thee.
    b
           Gewogen voor sociaaldemografische factoren, seizoen en dag van de week.
    Volgens de Koninklijke Nederlandse Vereniging voor Koffie en Thee bestond het
    theegebruik in 2012 voor 55% uit zwarte thee, 11% uit groene thee, 18% uit variatie
    (gearomatiseerde) thee* en 17% uit kruidenmelanges.5
1.3 Literatuuronderzoek
    De commissie heeft in eerste instantie onderzoeken naar thee gezocht met de
    volgende zoekopdracht in PubMed:
    “Tea”[Mesh] met als limits meta-analysis en systematic reviews
    Om interventie en cohortonderzoeken te vinden die na het uitkomen van de meta-
    analyses zijn gepubliceerd zijn eveneens zoekopdrachten per uitkomstmaat uitgevoerd
    met het filter randomized controlled trial of de zoekterm cohort. De meta-analyse van
    Hartley en collega’s2 richt zich op onderzoeken die drie of meer maanden duren. Om
    korter durende onderzoeken te identificeren is ook de lijst van uitgesloten onderzoeken
    in deze meta-analyse nagelopen op relevante onderzoeken.
    *
      Uit de publicatie is niet op te maken of de gearomatiseerde thee alleen zwart is of ook groen kan zjin.
    Pagina 5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>      Thee
      GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
2     Interventieonderzoek
      In dit hoofdstuk wordt onderzoek beschreven naar het effect van het gebruik van
      zwarte en groene thee op bloeddruk en LDL-cholesterol en van groene thee op
      lichaamsgewicht. De commissie is niet op de hoogte van systematische reviews of
      meta-analyses naar het effect van het gebruik van zwarte thee op lichaamsgewicht. De
      commissie laat onderzoek naar thee-extracten in supplementvorm buiten beschouwing.
      Onderzoeken waarin thee-extracten zijn gerehydrateerd en dus als drank zijn gebruikt,
      neemt de commissie wel in beschouwing.
2.1   Zwarte thee
2.1.1 Systolische bloeddruk
      Samenvatting bewijsvoering voor het effect zwarte thee op de systolische bloeddruk.
      Aspect                              Toelichting
      Beschikbare onderzoeken             1 meta-analyse van 11 RCT’s
      Heterogeniteit                      Nee
      Schatter effect                     -1,8 (-2,8 tot -0,7) mmHg bij 4-5 koppen per dag t.o.v. water of
                                          placebo thee
      Onderzochte populatie               Gezonde personen, personen met (verhoogd risico op) hart- en
                                          vaatziekten
      Conclusie: Het gebruik van vijf koppen zwarte thee per dag verlaagt de
      systolische bloeddruk met 2 mmg Hg.
      Bewijskracht: groot.
      Toelichting
      De commissie is op de hoogte van vijf meta-analyses naar het effect van zwarte thee
      op de bloeddruk, waarvan er twee na 1 juli 2014 zijn gepubliceerd. Omdat deze twee
      tot andere conclusies komen dan de oudere meta-analyses heeft de commissie de
      twee betrokken bij haar literatuuronderzoek (tabel 2).6*2,7-9 De commissie laat de meta-
      analyse van Hooper en collega’s buiten beschouwing, omdat uit de meta-analyse niet
      valt af te leiden op welke onderzoeken zij zich baseren.8 Greyling en collega’s vatten in
      hun meta-analyse de interventieonderzoeken samen uit de meta-analyses van Taubert
      en collega’s, Hartley en collega’s en Liu en collega’s in combinatie met een aantal
      recente onderzoeken.2,6,7,9 Daarom baseert de commissie zich op deze meta-analyse.6
            Greyling en collega’s vinden op basis van 11 interventieonderzoeken (12
      vergelijkingen) dat het gebruik van zwarte thee de systolische bloeddruk verlaagt met
      1,8 mmHg. Er was sprake van matige heterogeniteit. In subgroepanalyses vinden de
      auteurs wel een effect van gerehydrateerde thee en niet van verse thee. De
      *
        Een aantal auteurs is werkzaam in de voedingsmiddelenindustrie.
      Pagina 6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>               Thee
              GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
               interpretatie van deze bevinding wordt bemoeilijkt door het feit dat de onderzoeken met
               gerehydrateerde thee van betere kwaliteit waren dan de onderzoeken met verse thee*.
               Er waren geen aanwijzingen voor een dosisrespons effect.
                     De commissie concludeert dat het gebruik van vijf koppen zwarte thee per dag de
               systolische bloeddruk verlaagt met 2 mmHg. Zij beoordeelt de bewijskracht als groot.
Tabel 2 Interventieonderzoek naar het effect van zwarte thee op de bloeddruk.
                       Aantal      Duur         Interventie           Controle                   Verandering in bloeddruk
                       RCT’s; N    interventie                                                   (mmHg) t,o,v controle
                                                                                                           a
                                   (maand);                                                      (95%-b.i. )
  Meta-analyse
  Greyling 20146      11; 378                    4-5 koppen/d          Water of placebo thee al  -1,8 (-2,8 tot -0,7)
                                                                       dan niet met cafeïne
                      6                          Verse thee                                      -0,3 (-1,8 tot +1,2)
                      6                          Gerehydrateerde                                 -2,6 (-3,5 tot -1,7)
                                                 thee
a
        B.i., betrouwbaarheidsinterval.
  2.1.2        LDL-cholesterol
               Samenvatting bewijsvoering voor het effect van het gebruik van zwarte thee op het LDL-cholesterol.
               Aspect                             Toelichting
               Beschikbare onderzoeken            1 meta-analyse van 6 RCT’s
               Heterogeniteit                     Nee
               Schatter effect                    -0,13 (-0,27 tot +0,002) mmol/l
               Onderzochte populatie              Gezonde personen of personen met verhoogd LDL-cholesterol;
                                                  in een RCT patiënten met coronaire hartziekten
               Conclusie: Het gebruik van zwarte thee verlaagt het LDL-cholesterol ten opzichte
               van placebo of water.
               Bewijskracht: gering.
               Toelichting
               De commissie is op de hoogte van drie meta-analyses van interventieonderzoeken
               naar het effect van zwarte thee op LDL-cholesterol (tabel 3).2,8,10 Hartley en collega’s 2
               beschrijven drie onderzoeken met een interventieduur van ten minste 3 maanden,
               waarvan er een is uitgevoerd met een thee-extract supplement. De andere twee
               onderzoeken zijn samen met vier andere onderzoeken opgenomen in de meta-analyse
               van Zhao en collega’s10. Hooper en collega’s 8 vatten drie interventieonderzoeken
               samen. Uit hun artikel is weliswaar niet op te maken op welke drie onderzoeken de
               analyse exact is gebaseerd, wel wordt uit een bijlage duidelijk dat de onderzoeken naar
               thee ook in de meta-analyse van Zhao en collega’s10 staan beschreven.
               *
                 Score gebaseerd op de Delfimethode van 6-7 voor gerehydrateerde thee en van 4-6 voor verse thee).
               Pagina 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>        Thee
        GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
             Daarom kiest de commissie er voor de meta-analyse van Zhao en collega’s10 hier
        centraal te stellen. Zhao en collega’s10 vinden aanwijzingen dat het gebruik van zwarte
        thee het LDL-cholesterol verlaagt ten opzichte van een placebo met een vergelijkbaar
        cafeïnegehalte of water. Vier van de interventieonderzoeken vinden een niet-
        significante verlaging en twee een niet-significante verhoging. Er waren geen
        aanwijzingen voor significante heterogeniteit. De auteurs geven geen beschrijving van
        de hoeveelheid thee die de deelnemers gebruikten.
             De commissie concludeert dat het gebruik van zwarte thee het LDL-
        cholesterolgehalte verlaagt ten opzichte van placebo of water. Omdat de
        effectschatting gepaard ging met een relatief breed betrouwbaarheidsinterval en er
        geen interventieonderzoeken waren waarin het effect significant was, beoordeelt de
        commissie de bewijskracht als gering.
        Tabel 3 Interventieonderzoek naar het effect van zwarte thee op LDL-cholesterol.
                             Aantal       Duur            Interventie  Controle                Verandering in
                             RCT’s; N     interventie                                          LDL-cholesterol
                                          (maand)                                              (mmol/l) t,o,v controle
                                                                                                         a
                                                                                               (95%-b.i. )
        Meta-analyse
        Zhao 201410          6; 231       0,75-3          Zwarte       Placebo met             -0,13 (-0,27 tot
                                                          thee         vergelijkbaar           +0,002)
                                                                       cafeïnegehalte of
                                                                       water
      a
             B.i., betrouwbaarheidsinterval.
2.2     Groene thee
2.2.1   Systolische bloeddruk
        Samenvatting bewijsvoering voor het effect van groene thee op de systolische bloeddruk.
        Aspect                               Toelichting
        Beschikbare onderzoeken              2 meta-analyses van 5 en 8 RCT’s
        Heterogeniteit                       Nee
        Schatter effect                      -1,8 (-3,1 tot -0,5) mmHg en -2,2 (-4,0 tot -0,3) mmHg per 2-3
                                             koppen
        Onderzochte populatie                Gezonde personen en personen met een verhoogd risico op
                                             hart- en vaatziekten.
        Conclusie: Het gebruik van drie koppen groene thee per dag verlaagt de
        systolische bloeddruk met 2 mmHg.
        Bewijskracht: groot.
        Pagina 8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>  Thee
  GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
  Toelichting
  De commissie is op de hoogte van vijf meta-analyses naar het effect van groene thee
  op de systolische bloeddruk, waarvan er drie na 1 juli 2014 zijn gepubliceerd. Omdat
  deze drie tot andere conclusies komen dan de oudere meta-analyses heeft de
  commissie deze betrokken bij haar literatuuronderzoek (tabel 4).2,8,9,11,12 De commissie
  laat de meta-analyse van Hooper en collega’s buiten beschouwing, omdat de meta-
  analyse slechts twee onderzoeken beslaat en niet valt af te leiden welke onderzoeken
  dat zijn.8 Ook de meta-analyse van Hartley en collega’s2 blijft buiten beschouwing,
  omdat in relatie tot LDL-cholesterol uitsluitend onderzoeken met supplementen van
  groen thee-extract zijn beschreven. De meta-analyse van Liu en collega’s9 valt
  eveneens buiten het bestek van dit document omdat, omdat in de analyses
  onderzoeken naar groene thee en naar supplementen met groene thee-extract niet
  afzonderlijk zijn beschreven.
        Khalesi en collega’s en Onakpoya en collega’s vatten respectievelijk vijf en acht
  interventieonderzoeken samen naar het effect van groene thee op de bloeddruk. Van
  deze onderzoeken overlappen er drie. Beide meta-analyses vinden dat het gebruik van
  groene thee de systolische bloeddruk met ongeveer 2 mmHg verlaagt ten opzichte van
  controle. De drie overlappende onderzoeken en een ander onderzoek uit de meta-
  analyse van Onakpoya en collega’s hebben groene thee met een hoog
  catechinegehalte vergeleken met groene thee met een laag catechinegehalte, terwijl
  de andere onderzoeken een andere controle dan groene thee gebruikten. Omdat er
  sprake was van weinig tot geen heterogeniteit, lijkt het effect van de
  controlebehandeling - groene thee met weinig catechines of een andere drank dan
  groene thee – geen grote bron van variatie. In de meta-analyses is de dosering groene
  thee uitgedrukt in catechinegehalte. Dit gehalte varieerde in de beide meta-analyses
  van 400 tot 600 mg per dag.11,12 In uiteenlopende groene theesoorten varieert het
  totale catechinegehalte tussen 53 en 216 mg per 100 ml.13 Uitgaande van een
  catechinegehalte van 150 mg per 100 ml en een kop thee van 150 ml komt 400 tot 600
  mg catechine overeen met twee tot drie koppen groene thee.
        De commissie concludeert dat het gebruik van drie koppen groene thee per dag
  de systolische bloeddruk verlaagt met 2 mmHg. Met het oog op de consistente
  bevindingen, beoordeelt de commissie de bewijskracht als groot.
  Tabel 4 Interventieonderzoek naar het effect van groene thee op de bloeddruk.
                      Aantal RCT’s; N    Duur          Interventie   Controle   Verandering in
                                         interventie                            bloeddruk (mmHg)
                                         (maand);                               t.o.v. controle (95%-
                                                                                    a
                                         opzet                                  b.i. )
  Meta-analyse
  Khalesi 201412      5; 227 t.o.v. 212  2-3           Groene thee     Controle -1,8 (-3,1 tot -0,5)
                                                                       drank
  Onakpoya            8; 647             2-6           Groene thee     Controle -2,2 (-4,0 tot -0,3)
       11
  2014                                                                 drank
a
       B.i., betrouwbaarheidsinterval.
  Pagina 9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>      Thee
      GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
2.2.2 LDL-cholesterol
      Samenvatting bewijsvoering voor het effect van het gebruik van groene thee op het LDL-cholesterol.
      Aspect                            Toelichting
      Beschikbare onderzoeken           2 meta-analyses van 5 en 10 RCT’s; 3 recente RCT’s
      Heterogeniteit                    Nee
      Schatter effect                   -0,05 (-0,02 tot -0,07) en -0,17 (-0,24 tot -0,09) mmol/l per 500
                                        ml/d
      Onderzochte populatie             Gezonde personen, personen met obesitas, personen met
                                        risicofactoren voor hart- en vaatziekten als hypercholesterolemie
                                        en diabetes; vrouwen die borstkanker hebben overleefd; geen
                                        kinderen, zwangeren of ernstig zieken
      Conclusie: Het gebruik van drie koppen groene thee per dag verlaagt het LDL-
      cholesterol met 0,05 mmol/l.
      Bewijskracht: groot.
      Toelichting
      De commissie is op de hoogte van vier meta-analyses naar het effect van het gebruik
      van groene thee op het LDL-cholesterolgehalte (tabel 5). De commissie heeft zich
      beperkt tot analyses naar thee en laat analyses naar het effect van thee-extract
      supplementen buiten beschouwing. De commissie laat de meta-analyse van Hooper en
      collega’s van vier interventieonderzoeken buiten beschouwing, omdat uit deze meta-
      analyse niet is af te leiden op welke onderzoeken de auteurs zich baseren.8 Omdat
      Hartley en collega’s slechts een onderzoek met groene thee in relatie tot LDL-
      cholesterol hebben beschreven – de andere drie betroffen een supplement met thee-
      extract of een drank waarin thee-extract is gecombineerd met andere stoffen – en
      omdat dit onderzoek niet in de andere meta-analyses is opgenomen, beschrijft de
      commissie dit onderzoek hier.2,14
           De andere twee meta-analyses vinden dat het gebruik van 500 ml groene thee per
      dag (mediaan) het LDL-cholesterol verlaagt met -0,05 tot -0,17 mmol per liter.15,16*
      Uitgaande van een kop thee van 150 ml komt 500 ml overeen met ruim drie koppen.
      De hoeveelheid thee varieerde in de onderzoeken van 340 tot 900 ml thee per dag. De
      meta-analyses van Kim en collega’s en Zheng en collega’s overlappen met betrekking
      tot drie interventieonderzoeken.15,16 In de meta-analyse van Zheng en collega’s
      bestond de controlebehandeling in drie van de vijf interventieonderzoeken uit groene of
      oolongthee met weinig catechines en in de twee andere uit mineraalwater of een
      placebodrank. In de meta-analyse van Kim en collega’s betrof de controle in drie van
      de tien onderzoeken groene thee met weinig catechines en in de andere een
      placebodrank, (mineraal-)water of de gebruikelijke voeding.15,16 Bij de meta-analyse
      van Zheng en collega’s was sprake van weinig tot geen heterogeniteit.16 Kim en
      collega’s geven geen informatie over de aanwezigheid van heterogeniteit bij de
      *
        Zheng en collega’s hebben een onderzoek naar oolongthee opgenomen.16
      Pagina 10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>           Thee
           GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
           analyse van groene thee.15 Op het oog lijkt er eveneens sprake van weinig
           heterogeniteit. Daarom lijkt het effect van de controlebehandeling – groene thee met
           weinig catechines of een andere drank dan groene thee – geen grote bron van variatie.
                  De commissie is op de hoogte van drie recente interventieonderzoeken naar het
           effect van groene thee op het LDL-cholesterol bij gezonde vrouwen17, obese mannen
           en vrouwen18 en vrouwen die borstkanker hebben overleefd14. Twee onderzoeken
           vinden een niet-significante verlaging17,18, terwijl het derde onderzoek geen
           aanwijzingen voor een effect vindt.14
                  De commissie concludeert dat het gebruik van drie koppen groene thee per dag
           het LDL-cholesterol verlaagt met -0,05 mmol/l. Omdat de meta-analyses en recente
           interventieonderzoeken grotendeels consistent zijn, beoordeelt de commissie de
           bewijskracht als groot.
Tabel 5 Interventieonderzoeken naar het effect van groene thee op LDL-cholesterol.
                    Aantal         Duur interventie   Interventie   Controle              Verandering in LDL-
                    RCT’s; N       (maand); opzet                                         cholesterol (mmol/l) t.o.v.
                                                                                                             a
                                                                                          controle (95%-b.i. )
  Meta-analyses
  Kim 201115        10;644         1-6                340 tot 900   Placebo met gelijke   -0,17 (-0,24 tot -0,09)
                                                      ml groene     hoeveelheid cafeïne
                                                      thee          en calorieën; water;
                                                                    groene thee met
                                                                    weinig catechines;
                                                                    cholesterolverlagend
                                                                    dieet; geen placebo
               16
  Zheng 2011        5; 570         1-3                340 tot 900   Placebo of groene     -0,05 (-0,07 tot -0,02)
                                                      ml groene     thee met weinig
                                                      thee          catechines of geen
                                                                    placebo
  Recent interventieonderzoek
             17
  Erba 2005         1; 24          1,5; parallel      2 koppen      Geen groene thee      -0,14 (n.g.b)
                                                      groene
                                                      thee/d
             18
  Basu 2010         1; 35          2; parallel        4 koppen      Heet water            -0,27 (P< 0,1)
                                                      groene
                                                      thee/d
  Stendell-Hollis   1; 39          6; parallel        960 ml        Op cirrusgebaseerde   0,02; P=0,77
      14
  2010                                                groene thee   kruidenthee
                                                      zonder
                                                      cafeïne/d
a
       B.i., betrouwbaarheidsinterval.
b
       N.g., niet gerapporteerd.
           Pagina 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>      Thee
      GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
2.2.3 Lichaamsgewicht
      Samenvatting bewijsvoering voor het effect van het gebruik van groene thee op het lichaamsgewicht
      Aspect                            Toelichting
      Beschikbare onderzoeken           2 RCT’s
      Heterogeniteit                    Nee
      Schatter effect                   -2,5 kg (P≤0,01) per 960 ml/d en -1,4 kg (P=0,23) per 4 koppen/d
      Onderzochte populatie             Personen met obesitas en vrouwen die borstkanker hebben
                                        overleefd
      Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het effect
      van groene thee op het lichaamsgewicht.
      Toelichting
      De commissie is op de hoogte van drie meta-analyses naar het effect van groene thee
      op het behoud van lichaamsgewicht.19-21 Phung en collega’s vatten zes interventie-
      onderzoeken samen waarin groene thee – en in een onderzoek oolong thee – met een
      hoog gehalte aan catechines is vergeleken met een groene of oolong thee met weinig
      catechines. Omdat in deze onderzoeken het effect van catechines is onderzocht, blijft
      deze meta-analyse verder buiten beschouwing.20 Jurgens en collega’s beschrijven het
      effect van groene theepreparaten die bedoeld zijn voor gewichtsverlies. Omdat
      preparaten buiten het bestek van dit document vallen, blijft deze meta-analyse
      eveneens buiten beschouwing.19 Hursel en collega’s combineren in hun analyse
      groene thee als drank en als capsule. Omdat uit de meta-analyse het effect van groene
      thee als drank niet afzonderlijk wordt gerapporteerd, blijft ook deze meta-analyse
      buiten beschouwing. Hierbij speelt verder mee dat niet uit de meta-analyse valt af te
      leiden in welke interventieonderzoeken groene thee als drank is onderzocht of in welke
      de placebogroep groene thee met een laag catechinegehalte kreeg.21
           De commissie is op de hoogte van twee interventieonderzoeken naar het effect
      van groene thee op lichaamsgewicht bij personen met obesitas18 en vrouwen die
      borstkanker hebben overleefd (tabel 6).14 Het ene onderzoek vindt een significante
      verlaging18 en het andere een niet-significante verlaging.14
           De commissie vindt dit te weinig om een uitspraak te doen over het effect van
      groene thee op lichaamsgewicht.
      Pagina 12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>    Thee
    GEZONDHEIDSRAAD                               Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
    Tabel 6 Interventieonderzoek naar het effect van groene thee op lichaamsgewicht.
                                N          Duur           Interventie     Controle          Verandering in
                                           interventie                                      lichaamsgewicht
                                           (maand);                                         (kg) t.o.v.
                                           opzet                                            controle (95%-
                                                                                                a
                                                                                            b.i. )
      Interventieonderzoek
      Basu 201018               35         2; parallel    4 koppen groene  Heet water          -2,5 (P≤0,01)
                                                          thee/d
                           14
      Stendell-Hollis 2010      39         6; parallel    960 ml groene    Op                  -1,4 (P=0,23)
                                                          thee zonder      cirrusgebaseerde
                                                          cafeïne/d        kruidenthee
    a
           B.i., betrouwbaarheidsinterval.
2.3 Conclusie
    Het gebruik van vijf koppen zwarte thee per dag of drie koppen groene thee per dag
    verlaagt de systolische bloeddruk met 2 mmg Hg. Het gebruik van drie koppen groene
    thee per dag verlaagt het LDL-cholesterol met 0,05 mmol/l. De bewijskracht voor deze
    effecten is groot.
           Het gebruik van zwarte thee verlaagt het LDL-cholesterol. De bewijskracht voor dit
    effect is gering.
           Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het effect van groene
    thee lichaamsgewicht.
    Pagina 13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>    Thee
    GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3   Cohortonderzoek
    Dit hoofdstuk begint met een korte beschrijving van methodologische kanttekeningen
    bij cohortonderzoek. Vervolgens wordt het verband beschreven tussen het gebruik van
    thee en het risico op coronaire hartziekten, beroerte, diabetes type 2, borstkanker,
    darmkanker, longkanker, depressie en dementie en cognitieve achteruitgang. Voor een
    aantal uitkomstmaten als beroerte is er alleen een uitspraak te doen over zwarte en
    groene thee en niet over zwarte en groene thee afzonderlijk. Daarom wordt in dit
    hoofdstuk per eindpunt de bewijsvoering besproken voor de combinatie van zwarte en
    groene thee en waar mogelijk voor zwarte en groene thee afzonderlijk.
          De commissie heeft geen onderzoeken gevonden naar het verband met het risico
    op hartfalen en chronisch obstructieve longziekten.
3.1 Methodologische kanttekeningen bij cohortonderzoek naar thee
    Bij het schatten van het gebruik van thee in cohortonderzoek zijn enkele
    methodologische kanttekeningen te plaatsen.
          In de meeste cohortonderzoeken is het gebruik van thee nagevraagd met een
    voedselfrequentievragenlijst. Deze geven niet de volledige inname weer.
    Voedselfrequentievragenlijsten kunnen aanleiding zijn voor meetfouten in bijvoorbeeld
    de gerapporteerde frequentie, de portiegrootte en het groeperen van voedingsmiddelen
    en dranken in een vraag. Ook is er verschil tussen onderzoeken in de afkappunten
    voor de definitie van een hoog en een laag gebruik.
          De kwaliteit van een voedselfrequentievragenlijst hangt af van de reproduceer-
    baarheid en validiteit. Om een indruk te krijgen, wordt hier de reproduceerbaarheid in
    een aantal onderzoeken* beschreven. In de Nurses’ Health Study bedroeg de
    correlatiecoëfficiënt van de voedselfrequentievragenlijst na 1 jaar 0,93 voor het
    theegebruik 23 en in de Health Professionals Study 0,77.24
          Naast reproduceerbaarheid is ook de validiteit† van een
    voedselfrequentievragenlijst van belang. In de Nurses’ Health Study en Health
    Professionals’ Study is de voedselfrequentievragenlijst vergeleken met een
    voedingsopschrijfmethode die gedurende twee of vier keer een week is uitgevoerd. In
    het eerste onderzoek werd het gebruik van thee met een voedselfrequentievragenlijst
    (1 kop per dag) overschat ten opzichte van de voedingsopschrijfmethode (0,7 kop per
    dag).23 Het tweede onderzoek leverde een omgekeerd beeld: daarin werd het gebruik
    van thee met een voedselfrequentievragenlijst geschat op 0,48 kop per dag en met de
    voedingsopschrijfmethode op 0,56 kop per dag.24
          In sommige onderzoeken is de gebruikelijke voeding nagevraagd met een 24-uurs
    recall of is een meerdaagse opschrijfmethode gebruikt. Met het opschrijven van de
    *
      Ocké en collega’s hebben geen informatie beschreven over de reproduceerbaarheid van de
                                                                                                           22
    voedselfrequentievragenlijst voor het gebruik van thee in de Nederlandse tak van het EPIC-onderzoek.
    †
      Bingham en collega’s geven geen informatie over de validiteit van de voedselfrequentievragenlijst voor
                                                                                  25
    de schatting van het gebruik van thee in de Britse tak van het EPIC-onderzoek.
    Pagina 14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>      Thee
      GEZONDHEIDSRAAD                         Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
      voeding is een meer valide inzicht in het absolute gebruik van thee te krijgen. Omdat
      het arbeidsintensief is, wordt dit in de praktijk echter weinig toegepast.
           Het gebruik van uiteenlopende methoden om het gebruik van thee te bepalen en
      de variatie in de schatting dragen dus bij aan de aanzienlijke heterogeniteit tussen de
      cohortonderzoeken. Hierdoor kunnen werkelijk bestaande verbanden worden
      versluierd. Het gebruik van thee kan samenhangen met een gezonder voedingspatroon
      en daardoor met een lager risico op chronische ziekte.1 Dit betekent dat als in de
      onderzoeken onvoldoende wordt geadjusteerd voor potentieel verstorende factoren
      (residuele confounding) het verband met ziekterisico in cohortonderzoek wordt onder-
      of overschat. Omdat residuele confounding nooit volledig is uit te sluiten, dienen de
      verbanden uit epidemiologisch onderzoek idealiter verder te worden onderzocht in
      interventieonderzoek bij mensen.
           In westerse landen wordt van oorsprong voornamelijk zwarte thee gebruikt en in
      Aziatische landen voornamelijk groene thee. Wanneer de combinatie van zwarte en
      groene thee wordt bestudeerd, kan dit verschil in type thee een verklaring vormen van
      eventuele heterogeniteit in de gegevens.26 Andere verklaringen voor verschillen tussen
      landen zijn dat in sommige landen het gebruikelijk is melk aan de thee toe te voegen
      en in andere niet en dat er variatie is in de sterkte van de thee.26
           Ten slotte wordt het gebruik van thee in de meeste (meta-analyses van)
      cohortonderzoeken uitgedrukt in koppen per dag. De commissie gaat er in dit
      document vanuit dat een kop overeenkomt met 125 ml.27
3.2   Zwarte en groene thee
3.2.1 Coronaire hartziekten
      Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van zwarte thee en het risico op
      coronaire hartziekten.
      Aspect                            Toelichting
      Beschikbare onderzoeken           1 meta-analyse van 10 cohorten; 2 recente cohorten;
                                        4 Nederlandse cohortonderzoeken
      Heterogeniteit                    Ja, onverklaard
      Schatter verband                  RR=0,99 (0,95-1,03) bij hoog t.o.v. laag gebruik
                                        In Nederland varieert RR=0,45 (0,22 -0,93) tot RR=1,08 (0,96-
                                        1,20)
      Onderzochte populatie             Europa, Noord-Amerika
      Conclusie 1: Een verband tussen het gebruik van zwarte thee en het risico op
      coronaire hartziekten wereldwijd is niet eenduidig.
      Conclusie 2: Het gebruik van zwarte thee hangt in Nederland samen met een
      lager risico op coronaire hartziekten.
      Bewijskracht: gering.
      Pagina 15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>Thee
GEZONDHEIDSRAAD                       Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Toelichting
De commissie is op de hoogte van één meta-analyse en één systematische review
naar het verband tussen theegebruik en het risico op coronaire hartziekten (tabel
7).26,28 Één andere meta-analyse wordt niet beschreven, omdat de auteurs
patiëntcontrole en cohortonderzoek samen beschrijven.29
      Wang en collega’s vinden op basis van tien cohortonderzoeken geen aanwijzingen
voor een verband tussen het gebruik van zwarte thee en het risico op coronaire
hartziekten. Een laag gebruik varieerde tussen cohorten van geen thee tot minder dan
1 kop of 300 ml per dag, een hoog gebruik varieerde van tenminste 1 tot tenminste 4 of
5 koppen per dag of van meer dan 375 tot meer dan 1200 ml per dag. Er was sprake
van matige heterogeniteit, waarbij twee onderzoeken een significant lager risico
vonden en één een significant hoger risico. Aanvullende sensitiviteitsanalyses leverden
geen verklaring voor de heterogeniteit. Wel had het één voor één weglaten van
onderzoeken uit de meta-analyse nagenoeg geen invloed op de risicoschatting.26
      Arab en collega’s beschrijven in hun systematische review een tweetal
aanvullende cohortonderzoeken bij de algemene bevolking.30,31 Een derde
cohortonderzoek dat Arab en collega’s beschrijven is uitgevoerd bij patiënten met een
acuut myocard infarct en blijft daarom hier buiten beschouwing.32
      In het EPIC-NL onderzoek hing een hoog gebruik van thee samen met een 36%
lager risico op coronaire hartziekten.30 In het Nederlandse Cohort Onderzoek hing een
hoog gebruik samen met een 29% lager risico op sterfte aan coronaire hartziekte bij
mannen, terwijl er bij vrouwen geen aanwijzingen waren voor een verband.31
       In beide onderzoek is het soort thee niet nagevraagd. Wel rapporteren De Koning
Gans en collega’s dat in 2007 78% van de thee in Nederland uit zwarte thee bestond
en minder dan 5% uit groene thee.30,33 Daarom lijkt de conclusie in beide onderzoeken
vooral van toepassing op het gebruik van zwarte thee.30,31 De commissie veronderstelt
dat deze twee nieuwe cohortonderzoeken de risicoschatting uit de meta-analyse
enigszins zullen verlagen, maar de conclusie ervan niet zullen veranderen.
      Wel merkt de commissie op dat de twee Nederlandse cohortonderzoeken in de
meta-analyse van Wang en collega’s26, de Zutphen Elderly Study34 en de Rotterdam
Study35 eveneens een respectievelijk 55% (RR=0,45; 0,22 tot 0,93) en 43% (RR= 0,57;
0,33 tot 0,98) lager risico vinden. De betrouwbaarheidsintervallen rond de
risicoschattingen zijn relatief breed. Een mogelijk verklaring voor verschillen tussen
Nederland en andere landen zijn verschillen in de manier waarop de thee wordt bereid.
In Nederland wordt zwarte thee in de regel niet al te sterk en zonder melk gedronken,
met of zonder suiker. De commissie vindt het opvallend dat in vier Nederlandse
cohortonderzoeken het gebruik van zwarte thee samenhangt met een lager risico op
coronaire hartziekten.
      Met het oog op de onverklaarde heterogeniteit in de meta-analyse concludeert de
commissie dat een verband tussen het gebruik van zwarte thee wereldwijd en het risico
op coronaire hartziekten niet eenduidig is. Met het oog op de bevindingen in vier
Nederlandse cohortonderzoeken concludeert de commissie dat er een verband is
tussen het gebruik van zwarte thee en een lager risico op coronaire hartziekten. De
bewijskracht voor deze bevinding is gering.
Pagina 16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>               Thee
               GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Tabel 7 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van zwarte thee en het risico op coronaire hartziekten.
                                                                                                                        a
                       Blootstelling              Aantal      Follow up     N           N cases     RR         95% b.i.
                                                  cohorten    tijd (jaren)
  Meta-analyse: zwarte thee
  Wang 201126          Hoog t.o.v. laag           10             5-20       335.845     10.996       0,94b     0,83-1,06
                       gebruik zwarte thee
  Westers cohortonderzoek met name zwarte thee
  EPIC-NL 201030       3,1-4,0 t.o.v. <1 koppen                  13         37.514      1.387        0,88      0,72-1,06
                       thee/d
                       >6 t.o.v. <1 koppen thee/d                                                    0,64      0,46-0,90
                                                                                              c
  Nederlandse          >3 t.o.v. 0-1 koppen thee/d               10         58.279      1.252        0,71      0,57-0,88
  Cohort Studie        Per 250 ml/d                                         mannen                   0,91      0,83-1,00
      31                                                                                    c
  2010                 >3 t.o.v. 0-1 koppen thee/d                          62.573      537          1,13      0,85-1,49
                       Per 250 ml/d                                         vrouwen                  1,08      0,97-1,20
a
       B.i., betrouwbaarheidsinterval.
b
       De risicoschatting ging gepaard met aanwijzingen voor matige heterogeniteit.
c
       Sterfte aan coronaire hartziekten.
               Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van groene thee en het risico op
               coronaire hartziekten.
               Aspect                              Toelichting
               Beschikbare onderzoeken             3 cohortonderzoeken, waarvan 1 kleine
               Heterogeniteit                      Nee
               Schatter verband                    In twee grote cohortonderzoeken: RR=0,86 (0,59-1,26) bij ten
                                                   minste 5 t.o.v. <1 kop/d en RR=0,99 (0,83-1,20) bij ten minste 4
                                                   t.o.v. 0 koppen/d
               Onderzochte populatie               Azië
               Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
               tussen het gebruik van groene thee en het risico op coronaire hartziekten.
               Toelichting
               De commissie is op de hoogte van één meta-analyse en één systematische review
               naar het verband tussen het gebruik van groene thee en het risico op coronaire
               hartziekten (tabel 8).26,28 Wang en collega’s vatten twee Japanse cohortonderzoeken
               samen.36,37 Omdat de commissie twee onderzoeken te weinig vindt voor een meta-
               analyse, beschrijft zij de onderzoeken afzonderlijk. Omdat echter in het onderzoek van
               Nakachi en collega’s het risico om te overlijden aan hart- en vaatziekten werd bepaald
               en niet het risico op coronaire hartziekten, laat de commissie dit onderzoek buiten
               beschouwing.36 Het andere onderzoek vindt een niet-significant verband tussen het
               gebruik van groene thee en een lager risico op overlijden aan coronaire hartziekten.37
                    Arab en collega’s28 beschrijven twee andere Japanse cohortonderzoeken. Het ene
               onderzoek levert geen aanwijzingen voor een verband.38 Het andere onderzoek vindt
               een niet-significant lager risico op overlijden aan coronaire hartziekten bij zowel
               Pagina 17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>              Thee
             GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
              mannen als vrouwen. Het aantal gevallen van coronaire hartziekte was met name bij
              de vrouwen beperkt.39
                    De commissie is niet op de hoogte van andere onderzoeken hiernaar. Op grond
              van de beschikbare onderzoeken concludeert de commissie dat er te weinig onderzoek
              is om een uitspraak te doen over het verband tussen het gebruik van groene thee en
              het risico op coronaire hartziekten.
Tabel 8 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van groene thee en het risico op coronaire hartziekten.
                                                                                                                         a
                     Blootstelling                      Follow up N                      N cases     RR         95% b.i.
                                                        tijd
                                                        (jaren)
Aziatisch cohortonderzoek: groene thee
                                                                                              b
Ohsaki National      ≥5 t.o.v. <1 koppen/d              7           40,530               2,012       0,86       0,59-1,26
Health Insurance
Cohort
            37
Study 2006
                                                                                            b
Japan                1-2 koppen/d t.o.v. <1 kop/week    13          34.345 mannen        404         0,87       0,35-2,15
Collaborative        ≥6 koppen/d t.o.v. <1 kop/week                                                  0,74       0,30-1,87
                                                                                            b
Cohort Study for     1-2 koppen/d t.o.v. <1 kop/week                48.310 vrouwen       292         0,28       0,07-1,11
Evaluation           ≥6 koppen/d t.o.v. <1 kop/week                                                  0,42       0,15-0,92
of Cancer Risk
     39
2011
Japan Public         ≥ 4 koppen/d t.o.v. 0              13          82.369               910         0,99       0,83-1,20
Health Center-
Based Study
             38
Cohort 2013
a
         B.i., betrouwbaarheidsinterval.
b
         Sterfte aan coronaire hartziekten.
   3.2.2      Beroerte
              Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van zwarte en groene thee en het risico
              op beroerte.
              Aspect                              Toelichting
              Beschikbare onderzoeken             1 meta-analyse van 14 cohorten; 1 recent cohort
              Heterogeniteit                      Ja, deels verklaard
              Schatter verband                    RR=0,87 (0,81-0,94) bij 3 t.o.v. 0 koppen thee/dag
              Onderzochte populatie               Europa, Noord-Amerika en Azië
              Conclusie: Het gebruik van drie koppen zwarte en groene thee per dag hangt
              samen met een ongeveer 10% lager risico op beroerte.
              Bewijskracht: groot.
              Pagina 18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>           Thee
           GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
           Toelichting
           De commissie is op de hoogte van drie meta-analyses en één systematisch review
           naar het verband tussen het gebruik van thee en het risico op beroerte (tabel 9),
           Omdat de onderzoeken in de meta-analyses van Peters en collega’s en Arab en
           collega’s en de systematische review samen met recente cohortonderzoeken zijn
           samengevat door Shen en collega’s, baseert de commissie zich op deze meta-
           analyse.29,40*,28,41
                  De meta-analyse van Shen en collega’s vindt een verband tussen het gebruik van
           drie koppen thee per dag en een 13% lager risico op beroerte. Er was sprake van
           aanzienlijke heterogeniteit, die meer met de grootte van de schatting dan met de
           richting van de schatting te maken had. Ondanks de heterogeniteit is het
           betrouwbaarheidsinterval rond de schatting smal. Een mogelijke verklaring voor de
           heterogeniteit is de verschillende soorten beroertes. In aanvullende analyses leek het
           verband beperkt tot herseninfarct (RR=0,76; 0,69-0,84). Hierbij was geen sprake van
           heterogeniteit. In tien onderzoeken werd het gebruik van zwarte thee bestudeerd en in
           vier groene thee. De risicoverlaging was kleiner voor het gebruik van zwarte thee
           (RR=0,91; 0,83-0,98) dan voor groene thee (RR=0,83; 0,72-0,96). De commissie vindt
           het verschil in risico echter onvoldoende voor een afzonderlijke conclusie.41
                  De commissie is op de hoogte van een recent Japans cohortonderzoek dat de
           bevindingen in de meta-analyse bevestigt.38
                  De commissie concludeert dat er een verband bestaat tussen het gebruik van 3
           koppen groene en zwarte thee per dag en een ongeveer 10% lager risico op beroerte.
           Omdat de meeste onderzoeken in dezelfde richting wijzen en het betrouwbaarheids-
           interval rond de schatting smal is, is de bewijskracht groot.
Tabel 9 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van zwarte en groene thee en het risico op beroerte.
                                                                                                                       a
                     Blootstelling            Aantal       Follow up    N          N cases       RR           95% b.i.
                                              cohorten     tijd (jaren)
Meta-analyse
Shen 201241          3 t.o.v. 0 koppen        14              4-15      513.804    10.192        0,87b        0,81-0,94
                     thee/d
Aziatisch cohortonderzoek: groene thee
Japan Public         ≥ 4 koppen/d t.o.v. geen                 13        82.369     3.425         0,80         0,73-0,89
Health Center-
Based Study
             38
Cohort 2013
a
         B.i., betrouwbaarheidsinterval.
b
         De schatting ging gepaard met aanzienlijke heterogeniteit.
           *
             Dit onderzoek is gefinancierd door de thee-industrie.
           Pagina 19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>      Thee
      GEZONDHEIDSRAAD                          Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.2.3 Diabetes mellitus type 2
      Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van thee en het risico op diabetes
      mellitus type 2.
      Aspect                            Toelichting
      Beschikbare onderzoeken           1 meta-analyse van 15 cohortonderzoeken
      Heterogeniteit                    Ja
      Schatter verband                  RR= 0,90 (0,85-0,96) bij 4 t.o.v. 0 koppen /dag en RR= 0,85
                                        (0,77-0,94) bij ≥4 koppen thee/dag t.o.v. laag gebruik
      Onderzochte populatie             Europa, Noord-Amerika en Azië
      Conclusie: Het gebruik van ten minste vier koppen zwarte en groene thee per
      dag hangt samen met een 15% lager risico op diabetes mellitus type 2.
      Bewijskracht: groot.
      Toelichting
      De commissie is op de hoogte van drie meta-analyses naar het verband tussen het
      gebruik van thee en het risico op diabetes mellitus type 2 (tabel 10).42-44 Yang en
      collega’s44 hebben de meta-analyses van Jing en collega’s43 en Huxley en collega’s42
      gecombineerd met recente westerse en Aziatische cohortonderzoeken. Daarom plaatst
      de commissie de meta-analyse van Yang en collega’s44 hier centraal.
            Yang en collega’s44 vinden een 15% lager risico bij het gebruik van tenminste vier
      koppen thee per dag. Bij deze analyse was sprake van matige heterogeniteit. Het
      betrouwbaarheidsinterval rond deze schatting was relatief smal. Aanvullende analyses
      waarbij de referentiegroep geen thee gebruikt, laten een dosisrespons relatie zien
      tussen het gebruik van thee en een lager risico op diabetes type 2. Er was bij de
      dosisrespons analyses sprake van aanzienlijke heterogeniteit. Uit het artikel is niet af te
      leiden of de heterogeniteit met de richting en/of met de grootte van de risicoschatting te
      maken had. Sensitiviteitsanalyses waarin het grootste onderzoek of drie onderzoeken
      zonder risicoschatting voor het gebruik van de combinatie van zwarte met groene thee
      werden uitgesloten leverden vergelijkbare risicoschattingen op. Uitspraken over
      subgroepanalyses zoals naar groene thee, zwarte of oolong thee of ongespecificeerde
      thee worden beperkt door het kleine aantal onderzoeken per subgroep.44
            De commissie is niet op de hoogte van recente cohortonderzoeken naar het
      verband tussen het gebruik van thee en het risico op diabetes type 2.
            De commissie concludeert dat er een verband bestaat tussen het gebruik
      tenminste vier koppen zwarte en groene thee per dag en een 15% lager risico op
      diabetes type 2. De commissie beoordeelt de bewijskracht als groot, omdat de
      schatting gepaard ging met een relatief smal betrouwbaarheidsinterval.
      Pagina 20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>           Thee
          GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
 Tabel 10 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van zwarte en groene thee en het risico op diabetes
 mellitus type 2.
                       Blootstelling             N           Follow up     N           N cases      RR        95% b.i.a
                                                 cohorten    tijd (jaren)
   Meta-analyse zwarte en groene thee
   Yang 201444         3-4 t.o.v. <1 koppen/d    15        8-24            545.517     37.455       0,93b     0,65-1,34
                                                                                                         c
                       ≥4 t.o.v. <1 koppen/d                                                        0,85      0,77-0,94
                                                                                                         b
                       2 t.o.v. 0 koppen/d                                                          0,95      0,92-0,98
                       4 t.o.v. 0 koppen/d                                                          0,90b     0,85-0,96
                                                                                                         b
                       6 t.o.v. 0 koppen/d                                                          0,85      0,80-0,91
 a
         B.i., betrouwbaarheidsinterval.
 b
         De schatting gaat gepaard met aanwijzingen voor aanzienlijke heterogeniteit.
 c
         De schatting gaat gepaard met aanwijzingen voor matige heterogeniteit.
3.2.4      Borstkanker
           De update van het WCRF-rapport geeft een beschrijving van een zestal onderzoeken
           naar thee, een drietal onderzoeken naar zwarte thee en één naar groene thee, die
           allen geen significant verband vinden met het risico op borstkanker.45 De onderzoeken
           zijn in het rapport niet kwantitatief samengevat.
                  De commissie is op de hoogte van zes meta-analyses46-51 en een systematische
           review52 naar het gebruik van zwarte en/of groene thee en het risico op borstkanker.
           De onderzoeken die in vier46-49 van de zes meta-analyses zijn samengevat, komen ook
           terug in twee recente meta-analyses van Wu en collega’s en Yu en collega’s.50,51
           Daarom beperkt de commissie zich tot de beschrijving van deze laatste twee meta-
           analyses. Een verklaring voor het verschil in aantal onderzoeken tussen deze twee
           meta-analyses zijn de uiteenlopende zoekstrategieën.
                  De systematische review beschrijft nog een tweetal artikelen over een genest
           patiëntcontrole onderzoek naar het gebruik van thee en borstkanker, dat in de meta-
           analyse van Wu en collega’s bij de patiëntcontrole onderzoeken is ondergebracht.53,54
           De commissie is niet op de hoogte van meer recente cohortonderzoeken.
           Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van zwarte en groene thee en het risico
           op borstkanker.
           Aspect                             Toelichting
           Beschikbare onderzoeken            1 meta-analyse met 15 RCT’s
           Heterogeniteit                     Nee
           Schatter verband                   RR=1,02 (0,98-1,05) per 3 koppen thee/d
           Onderzochte populatie              Europees, Noord-Amerikaans, Aziatisch
           Conclusie: Een verband tussen het gebruik van zwarte en groene thee en het
           risico op borstkanker is onwaarschijnlijk.
           Pagina 21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>    Thee
    GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
    Toelichting
    Yu en collega’s vinden op basis van 15 cohortonderzoeken geen aanwijzingen voor
    een verband tussen het gebruik van zwarte en groene thee en het risico op
    borstkanker (tabel 11). Zij baseren hun meta-analyse op cohortonderzoeken die
    tenminste drie niveaus van theegebruik rapporteren. De analyse ging gepaard met
    aanwijzingen voor weinig tot geen heterogeniteit.51 In de meta-analyse van Wu en
    collega’s zijn groene en zwarte thee alleen afzonderlijk geanalyseerd.50
Tabel 11 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van zwarte en groene thee en het risico op borstkanker.
                   Blootstelling            Aantal         Follow up      N         N          RR       95% b.i.a
                                            cohorten       tijd (jaren)             cases
 Meta-analyse zwarte en groene thee
 Yu 201451         Per 3 koppen/d           15            4-24            728.380   21.432     1,02     0,98-1,05
    Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van zwarte thee en het risico op
    borstkanker.
    Aspect                              Toelichting
    Beschikbare onderzoeken             2 meta-analyses met 4 en 13 cohorten; 1 recent genest
                                        patiëntcontrole onderzoek
    Heterogeniteit                      Ja, niet verder verklaard
    Schatter verband                    RR=1,18 (1,05-1,32) per 3 koppen thee/dag en RR=1,00 (0,91-
                                        1,10) bij hoog t,o,v laag gebruik
    Onderzochte populatie               Europees, Noord-Amerikaans, Aziatisch
    Conclusie: Een verband tussen het gebruik van zwarte thee en het risico op
    borstkanker is onwaarschijnlijk.
    Toelichting
    Yu en collega’s vinden op grond van twee Europese en twee Aziatische onderzoeken
    aanwijzingen voor een verband tussen het gebruik van drie koppen zwarte thee per
    dag en een 18% hoger risico op borstkanker (tabel 12). Een Zweeds onderzoek vond
    een significant hoger risico, een Nederlands onderzoek een niet-significant hoger risico
    en twee Aziatische onderzoeken vonden geen aanwijzingen voor een verband.51 Wu
    en collega’s hebben het Zweedse en de twee Aziatische onderzoeken samen met tien
    andere onderzoeken samengevat*. Zij vinden daarentegen geen aanwijzingen voor een
    verband tussen een hoog gebruik van zwarte thee en het risico op borstkanker.50
          Yu en collega’s geven geen kwantitatieve informatie over heterogeniteit bij de
    analyses per theesoort. Wel geven ze in de tekst aan dat in hun meta-analyse bij de
    meeste analyses sprake was van ‘milde’ heterogeniteit.51 Bij de meta-analyse van Wu
    en collega’s was er sprake van matige heterogeniteit, die niet verder is onderzocht.50
    *
      Het Nederlandse onderzoek is door de auteurs bij de patiënt-controle onderzoeken geanalyseerd.
    Pagina 22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>   Thee
   GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
          Een recent genest patiëntcontrole onderzoek vindt aanwijzingen voor een niet-
   significant hoger risico. Het niveau van blootstelling was echter laag.53
          Omdat de meta-analyse van Wu en collega’s op een beduidend groter aantal
   onderzoeken is gebaseerd dan de meta-analyse van Yu en collega’s, weegt de
   commissie de meta-analyse van Wu en collega’s het zwaarst bij haar conclusie.50,51 De
   commissie concludeert dan ook dat een verband tussen het gebruik van zwarte thee
   en het risico op borstkanker onwaarschijnlijk is.
Tabel 12 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van zwarte thee en het risico op borstkanker.
                    Blootstelling            Aantal        Follow up    N               N cases    RR     95% b.i.a
                                             cohorten      tijd (jaren)
Meta-analyse zwarte thee
         50                                                                                            b
Wu 2013             Hoog t.o.v. laag         13           n.g.          n.g.            n.g.       1,00   0,91-1,10
        51
Yu 2014             Per 3 koppen/d           4            4-24          156.579         4.709      1,18   1,05-1,32
Recent genest patiëntcontrole onderzoek
                                                                        N controles     N cases
Yuan 200553         ≥1 kop/week t.o.v. 0                  10            665             297        1,21   0,86-1,71
                    koppen/dag
a
       B.i., betrouwbaarheidsinterval.
b
       De analyse ging gepaard met aanwijzingen voor matige heterogeniteit.
   Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van groene thee en het risico op
   borstkanker.
   Aspect                                Toelichting
   Beschikbare onderzoeken               2 meta-analyses met 4 cohorten
   Heterogeniteit                        Nee
   Schatter verband                      RR=1,03 (0,83-1,29) bij hoog t.o.v. laag gebruik en RR=0,97
                                         (0,90-1,06) per 3 koppen thee/d
   Onderzochte populatie                 Aziatisch
   Conclusie: Een verband tussen het gebruik van groene thee en het risico op
   borstkanker is onwaarschijnlijk.
   Toelichting
   Yu en collega’s en Wu en collega’s vinden op grond van dezelfde vier Aziatische
   cohortonderzoeken geen aanwijzingen voor een verband tussen het gebruik van
   groene thee en het risico op borstkanker (tabel 13).50,51 In de analyse van Wu en
   collega’s was sprake van weinig tot geen heterogeniteit.50 Yu en collega’s geven geen
   kwantitatieve informatie over heterogeniteit bij de analyses per theesoort. Wel geven
   ze in de tekst aan dat in hun meta-analyse bij de meeste analyses sprake was van
   ‘milde’ heterogeniteit.51
          In een geneste patiëntcontrole onderzoek binnen de Singapore Chinese Health
   Study zijn eveneens geen aanwijzingen voor een verband gevonden.53,54
   Pagina 23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>          Thee
          GEZONDHEIDSRAAD                               Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Tabel 13 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van groene thee en het risico op borstkanker.
                                                                                                                       a
                      Blootstelling             Aantal         Follow up      N             N         RR       95% b.i.
                                                cohorten       tijd (jaren)                 cases
 Meta-analyse groene thee
 Wu 201350            Hoog t.o.v. laag          4             7-24            196.417       2.086     1,03     0,83-1,29
         51
 Yu 2014              Per 3 koppen/d            4             7-24            196.417       2.086     0,97     0,90-1,06
 Recent genest patientcontrole onderzoek                                      N controles   N cases
 Singapore            ≥1 kop/week t.o.v. 0 koppen/d           10              665           297       0,91     0,66-1,26
 Chinese Health
 Study 2005 53
 Singapore            Dagelijks t.o.v. < wekelijks            10              662           380       1,00     0,82-1,22
 Chinese Health
 Study 2008 54
 a
          B.i., betrouwbaarheidsinterval.
3.2.5     Darmkanker
          In het WCRF-rapport en de update ervan uit 2010 komt thee niet aan de orde in relatie
          tot darmkanker.1,55 De commissie is op de hoogte van een systematische review52, een
          gepoolde analyse56 en vier meta-analyses naar het verband tussen het gebruik van
          thee en het risico op darmkanker48,51,57,58 De onderzoeken beschreven in de
          systematische review52 en in twee48,57 van de vier meta-analyses worden samen met
          andere cohortonderzoeken beschreven in de twee andere, recente meta-analyses.51,58
          Daarom richt de commissie zich op deze meta-analyses en de gepoolde analyse.51,56,58
          De commissie is niet op de hoogte van recente cohortonderzoeken.
          Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van zwarte en groene thee en het risico
          op darmkanker.
          Aspect                                  Toelichting
          Beschikbare onderzoeken                 1 meta-analyse van 15 cohorten
          Heterogeniteit                          Nee
          Schatter verband                        RR=0,98 (0,93-1,03) per 3 koppen thee/d
          Onderzochte populatie                   Europa, Noord-Amerika en Azië
          Conclusie: Een verband tussen het gebruik van zwarte en groene thee en het
          risico op darmkanker is onwaarschijnlijk.
          Toelichting
          Yu en collega’s vinden in hun meta-analyse op basis van 15 cohortonderzoeken geen
          aanwijzingen voor een verband tussen het gebruik van drie koppen zwarte en groene
          thee per dag en het risico op darmkanker (tabel 14). Er was sprake van weinig
          heterogeniteit.51
          Pagina 24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>           Thee
           GEZONDHEIDSRAAD                          Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Tabel 14 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van zwarte en groene thee en het risico op
darmkanker.
                      Blootstelling         Aantal         Follow up     N            N cases      RR        95% b.i.a
                                            cohorten       tijd (jaren)
Meta-analyse zwarte en groene thee
Yu et al 201451       3 koppen thee per dag 15            4-20           1.142.786    16.202       0,98      0,93-1,03
a
          B.i., betrouwbaarheidsinterval.
           Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van zwarte thee en het risico op
           darmkanker.
           Aspect                            Toelichting
           Beschikbare onderzoeken           1 gepoolde analyse van 10 cohorten, EPIC-cohort
           Heterogeniteit                    Ja, tussen gepoolde analyse en EPIC-cohort
           Schatter verband                  RR=1,28 (1,02-1,61) en RR=0,97 (0,86-1,09) bij hoog t.o.v. laag
                                             gebruik
           Onderzochte populatie             Europa, Noord-Amerika
           Conclusie: Het verband tussen het gebruik van zwarte thee en het risico op
           darmkanker is niet eenduidig.
           Toelichting
           Zhang en collega’s hebben 10 westerse cohortonderzoeken naar het gebruik van thee
           en het risico op dikkedarmkanker gepoold (tabel 15).56 Hierbij zijn ook de twee
           cohortonderzoeken die Yu en collega’s beschrijven samengevat.51 Omdat in westerse
           landen overwegend zwarte thee wordt gebruikt, gaat de commissie er vanuit dat de
           conclusie in de gepoolde analyse van toepassing is op zwarte thee. In de gepoolde
           analyse hing een hoog gebruik (meer dan 900 ml/dag) van zwarte thee samen met een
           28% hoger risico op dikke darmkanker. Bij lagere niveaus van gebruik waren er geen
           aanwijzingen voor een significant verband. De onderzoekers hebben ook een
           dosisrespons relatie onderzocht: per 250 gram thee per dag is het risico 4% hoger,
           waarbij de ondergrens van het betrouwbaarheidsinterval 1 bedraagt. Aanwijzingen voor
           heterogeniteit waren niet significant.56 Al was een statistische toets op een niet-lineair
           verband niet significant, toch wijzen deze bevindingen wel in de richting van een
           exponentieel verband. Daarom kiest de commissie er voor de risicoschatting uit de
           vergelijking van een hoog met een laag gebruik hier centraal te stellen.
                   De commissie heeft een recent cohortonderzoek gevonden, het EPIC-onderzoek.
           In het aantal deelnemers in dit onderzoek ligt in dezelfde orde van grootte als in de
           gepoolde analyse. Het EPIC-onderzoek levert geen aanwijzingen voor een verband
           tussen het gebruik van thee en het risico op darmkanker. De afkapwaarde voor een
           hoog gebruik van thee varieerde tussen de onderzoeken van 150 ml/d (Italië) tot 855
           ml/d (Groot-Brittannië). Ook de dosisrespons analyse leverde geen aanwijzingen voor
           een verband.59
                   De commissie concludeert dat het verband tussen een hoog gebruik van zwarte
           thee en het risico op darmkanker niet eenduidig is.
           Pagina 25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>       Thee
      GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
  Tabel 15 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van zwarte thee en het risico op darmkanker.
                                                                                                                    a
                      Blootstelling         Aantal        Follow up    N              N cases     RR       95% b.i.
                                            cohorten      tijd (jaren)
  Gepoolde analyse zwarte thee
  Zhang 201056        >150-400 t.o.v. 0     10           6-20          540.261        4.394       1,02b    0,92-1,12
                      gram/d
                                                                                                      b
                      >900-1400 t.o.v. 0    10                                                    1,28     1,02-1,61
                      gram/d
                                                                                                      b
                      Per 250 g thee/d      10                                                    1,04     1,00-1,07
  Cohortonderzoek zwarte thee
  EPIC 201459         Hoog t.o.v. laag of   23c          12            477.071        4.234       0,97     0,86-1,09
                      geen thee
                      Per 100 ml/d                                                                1,00     0,99-1,01
a
         B.i., betrouwbaarheidsinterval.
b
         Dikkedarmkanker.
c
         Het EPIC-onderzoek omvat 23 centra in 10 verschillende landen.
       Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van groene thee en het risico op
       darmkanker.
       Aspect                             Toelichting
       Beschikbare onderzoeken            2 meta-analyses met 5 en 6 cohorten
       Heterogeniteit                     Ja, verklaard door regio
       Schatter verband                   RR=1,00 (0,94-1,07) en RR=0,90 (0,72-1,08) bij hoog t.o.v. laag
                                          gebruik
       Onderzochte populatie              Azië
       Conclusie: Een verband tussen het gebruik van groene thee en het risico op
       darmkanker is onwaarschijnlijk
       Toelichting
       Wang en collega’s vinden op basis van zes cohortonderzoeken geen aanwijzingen
       voor een verband tussen het gebruik van groene thee en het risico op darmkanker
       (tabel 16). Er was sprake van aanzienlijke heterogeniteit tussen de onderzoeken, die
       de auteurs in verband brengen met de regio: alleen in twee studies uit Shanghai gaat
       het gebruik van thee gepaard met lager risico en niet in één Singaporees of drie
       Japanse onderzoeken.58 Yu en collega’s51 vinden op basis van vijf cohortonderzoeken
       waarvan er drie ook zijn samengevat door Wang en collega’s58 geen aanwijzingen voor
       een verband. In twee van de onderzoeken is het risico niet-significant groter dan één
       en in drie andere onderzoeken niet-significant lager dan één.
       Pagina 26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>           Thee
          GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Tabel 16 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van groene thee en het risico op darmkanker.
                                                                                                                     a
                       Blootstelling              Aantal           Follow up    N             N cases RR    95% b.i.
                                                  cohorten         tijd (jaren)
   Meta-analyse groene thee
   Wang 201258         Hoog t.o.v. laag gebruik   6              6-15           352.275       1.675   0,90b 0,72-1,08
                       Per kop/dag                6                                                   0,97  0,91-1,03
                 51
   Yu et al 2014       3 koppen thee per dag      5              5-18           251.801       2.484   1,00  0,94-1,07
     a
               B.i., betrouwbaarheidsinterval.
     b
               De analyses gingen gepaard met aanwijzingen voor aanzienlijke heterogeniteit.
3.2.6      Longkanker
           Het WCRF-rapport uit 2007 geeft geen beschrijving van de relatie tussen het gebruik
           van thee en het risico op longkanker.1 De commissie is op de hoogte van vier meta-
           analyses, waarvan er twee geen aparte risicoschatting geven voor
           cohortonderzoeken60,61 en er één slechts één cohortonderzoek48 beschrijft, dat ook in
           een recente meta-analyse is opgenomen.62 Daarom richt de commissie zich op deze
           meta-analyse van Tang en collega’s62. De commissie is niet op de hoogte van meer
           recent cohortonderzoek.
           Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van zwarte thee en het risico op
           longkanker.
           Aspect                               Toelichting
           Beschikbare onderzoeken              1 meta-analyse met 4 cohorten
           Heterogeniteit                       Ja, niet verklaard
           Schatter verband                     RR=0,88 (0,64-1,21) bij hoog t.o.v. laag gebruik
           Onderzochte populatie                Europa en Noord-Amerika
           Conclusie: Een verband tussen het gebruik van zwarte thee en het risico op
           longkanker is onwaarschijnlijk.
           Toelichting
           Tang en collega’s vinden op grond van vier cohortonderzoeken een niet-signifcant
           verband tussen het gebruik van zwarte thee en een 12% lager risico op longkanker
           (tabel 17). Er was sprake van aanzienlijke heterogeniteit die niet verder is verklaard.
           Van de vier onderzoeken vond er één een significant lager risico, terwijl de andere drie
           geen aanwijzingen vonden voor een verband. In de samengevatte cohortonderzoeken
           is gecorrigeerd voor rookgedrag.62
           Pagina 27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>         Thee
        GEZONDHEIDSRAAD                                Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
    Tabel 17 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van zwarte thee en het risico op longkanker.
                                                                                                                      a
                         Blootstelling              Aantal        Follow up tijd N          N         RR     95% b.i.
                                                    cohorten      (jaren)                   cases
    Meta-analyse zwarte thee
    Tang 200962          Hoog t.o.v. laag gebruik     4              4-18         189.485   3.014     0,88b  0,64-1,21
    a
         B.i., betrouwbaarheidsinterval.
    b
         Er waren aanwijzingen voor aanzienlijke heterogeniteit tussen de onderzoeken.
         Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van groene thee en het risico op
         longkanker.
         Aspect                                Toelichting
         Beschikbare onderzoeken               1 meta-analyse met 5 cohorten
         Heterogeniteit                        Ja, niet verklaard
         Schatter verband                      RR=0,68 (0,45-1,02) bij hoog t.o.v. laag gebruik
         Onderzochte populatie                 Azië
         Conclusie: Het verband tussen het gebruik van groene thee en het risico op
         longkanker is niet eenduidig.
         Toelichting
         Tang 200962 vinden op basis van vijf Aziatische cohorten een niet-significant verband
         tussen het gebruik van groene thee en een lager risico op longkanker, waarbij de
         bovengrens van het betrouwbaarheidsinterval 1,02 bedroeg (tabel 18). Er was sprake
         van aanzienlijke heterogeniteit: twee onderzoek vinden een significant lager risico,
         twee andere onderzoeken vinden een niet-significant lager risico en één een niet
         significant hoger risico. In alle onderzoeken is gecorrigeerd voor rookgedrag.
    Tabel 18 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van groene thee en het risico op longkanker.
                                                                                                                      a
                     Blootstelling                Aantal         Follow up      N          N cases    RR     95% b.i.
                                                  cohorten       tijd (jaren)
    Meta-analyse groene thee
    Tang 200962      Hoog t.o.v. laag gebruik     5             6-25            92.649     1.468      0,68b  0,45-1,02
    a
           B.i., betrouwbaarheidsinterval.
    b
           Er waren aanwijzingen voor aanzienlijke heterogeniteit tussen de onderzoeken.
3.2.7    Depressie
         Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van zwarte thee en het risico op
         depressie.
         Aspect                                Toelichting
         Beschikbare onderzoeken               3 cohortonderzoeken
         Heterogeniteit                        Nee
         Schatter verband                      RR=1,14 (0,98-1,31) bij ≥4 t.o.v. <1 kop/d en RR=1,40 (0,78-
                                               2,51) bij wel t.o.v. geen theegebruik
         Onderzochte populatie                 Europa en Noord-Amerika
         Pagina 28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>Thee
GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
tussen het gebruik van zwarte thee en het risico op depressie.
Toelichting
De commissie is op de hoogte van drie cohortonderzoeken naar het verband tussen
het gebruik van thee en het risico op depressie (tabel 19).63-65 Twee63,65 daarvan zijn
beschreven in tabel 19, het derde64 geeft geen kwantitatieve informatie. Omdat het drie
westerse onderzoeken betreft, gaat de commissie er vanuit dat de conclusie betrekking
heeft op zwarte thee.
      Ruusunen en collega’s63 vinden geen aanwijzingen voor een verband met het
risico op een door een arts vastgestelde ernstige depressie, waarvoor de patiënt in het
ziekenhuis is opgenomen. Het betrouwbaarheidsinterval rond de risicoschatting was
breed.
      Lucas en collega’s64 rapporteren in hun publicatie alleen dat er geen aanwijzingen
waren voor een verband tussen het gebruik van thee en het risico op depressie, maar
geven geen kwantitatieve informatie.
      Guo en collega’s65 vinden aanwijzingen voor een verband tussen een hoog
gebruik van thee en een hoger risico op depressie, waarbij de ondergrens van het
betrouwbaarheidsinterval 0,98 bedroeg. Depressie was bepaald aan de hand van
schriftelijke vragen aan deelnemers of een arts ooit bij hen een depressie had
vastgesteld, en zo ja, wanneer.
      De commissie concludeert dat er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen
over het verband tussen het gebruik van zwarte thee en het risico op depressie.
Tabel 19 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van zwarte thee en het risico op depressie.
                                                                                                         a
                      Blootstelling              Follow up     N          N cases      RR       95% b.i.
                                                 tijd (jaren)
  Cohortonderzoeken zwarte thee
                                          b
  Kuopio              Wel t.o.v. geen thee      17,5           2.232      49           1,40     0,78-2,51
  Ischaemic Heart
  Disease Risk
  Factor Study
       63
  2010
  NIH-AARP            ≥4 t.o.v. < 1 kop/d       ≥5             252.612    11.311       1,14     0,98-1,31
       65
  2014
a
      B.i., betrouwbaarheidsinterval.
b
      Het mediane gebruik van thee bedroeg in het totale cohort 105 ml/d.
Pagina 29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>      Thee
      GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.2.8 Dementie en cognitieve achteruitgang
      Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van zwarte of groene thee en het risico
      op dementie of cognitieve achteruitgang.
      Aspect                              Toelichting
      Beschikbare onderzoeken             5 cohortonderzoeken
      Heterogeniteit                      Ja
      Schatter verband                    Niet mogelijk door uiteenlopende eindpunten
      Onderzochte populatie               Europa, Noord-Amerika en Azië
      Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
      tussen het gebruik van thee en het risico op dementie of cognitieve
      achteruitgang.
      Toelichting
      De commissie is op de hoogte van drie westerse en twee Aziatische
      cohortonderzoeken naar het verband tussen het gebruik van thee en het risico op
      cognitieve achteruitgang (tabel 20). Twee ervan staan beschreven in een
      systematische review.66*
            De commissie gaat er vanuit dat in de westerse onderzoeken voornamelijk zwarte
      thee is gebruikt. In de Cardiovascular Health Study hing een matig gebruik van zwarte
      thee bij vrouwen samen met verminderde afname in cognitieve functie gemeten met
      behulp van de Mini-Mental State Examination ten opzichte van vrouwen die nagenoeg
      geen thee gebruikten. Er waren echter geen aanwijzingen voor een verband bij
      vrouwen met een hoog gebruik. Bij mannen waren er geen aanwijzingen voor een
      verband.67 De twee andere westerse onderzoeken leveren geen aanwijzingen voor een
      verband tussen het gebruik van thee en het risico op dementie en de ziekte van
      Alzheimer68 of veranderingen in een totale cognitieve score en in verbal memory en
      category fluency (kwantitatieve resultaten niet gerapporteerd).69 Wel was in het eerste
      onderzoek echter zowel het gebruik van thee als het aantal gevallen van dementie en
      ziekte van Alzheimer gering.68
            Er zijn twee Aziatische onderzoeken. In de Chinese Healthy Longevity Survey hing
      het dagelijkse gebruik van groene thee gedurende de gehele follow-up samen met een
      hogere score op verbal fluency ten opzichte van geen theegebruik, al was de daling in
      de score wel sterker bij dagelijkse theedrinkers.70 In de Singapore Longitudinal Ageing
      Studies hing het gebruik van thee samen met een niet-significant 43% lager risico op
      cognitieve achteruitgang. Het contrast in blootstelling (≥1 kop/d t.o.v. zelden) en de
      duur van de follow-up (1-2 jaar) was echter gering. Daarom laat de commissie dit
      onderzoek buiten beschouwing.71
            Met het oog op de uiteenlopende blootstellingen en eindpunten, is de commissie
      van mening dat er onvoldoende onderzoek is om een uitspraak te doen over het
      verband tussen het gebruik van thee en het risico op dementie of cognitieve
      achteruitgang.
      *
        De hoofdauteur was adviseur van de voedingsmiddelenindustrie.
      Pagina 30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>             Thee
             GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
  Tabel 20 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van zwarte of groene thee en het risico op dementie of
  cognitieve achteruitgang.
                         Blootstelling         Uitkomst-     Follow up     N            N cases      RR     95% b.i.a
                                               maat          tijd (jaren)
  Cohortonderzoeken zwarte thee
  Cardiovascular Risk ≥1 t.o.v. 0              Dementie en       21        1.409        61            1,27  0,84-1,91
  Factors, Aging and     koppen/dag            ziekte van
                  68
  Dementia 2009                                Alzheimer
                                                                                                      Verandering
  Cardiovascular         1-3 keer/mnd t.o.v.   Verandering       8         2.077 mannen               0,9   -0,2 tot +2,0
  Health Study           <5 keer/jaar          in MMSEb
  201166,67              ≥5 keer/week t.o.v.                                                          0,3   -0,7 tot +1,4
                         <5 keer/jaar
                         1-3 keer/mnd t.o.v.                               2.722 vrouwen              1,0   +0,1 tot +1,9
                         <5 keer/jaar
                         ≥5 keer/week t.o.v.                                                          0,6   -0,2 tot 1,4
                         <5 keer/jaar
  Cohortonderzoek groene thee
  Chinese                Dagelijks t.o.v. geen                   7         7.139        Hogere verbal fluency score
  Longitudinal           thee                                                           gedurende gehele follow-up,
  Healthy Longevity                                                                     maar wel grotere afname in score
  Survey 201270                                                                         (P=0,02)
a
         B.i., betrouwbaarheidsinterval.
b
         MMSE, Mini-Mental State Examination.
  3.3        Conclusie
             Het gebruik van drie koppen zwarte en groene thee per dag hangt samen met een
             ongeveer 10% lager risico op beroerte en het gebruik van tenminste vier koppen
             zwarte en groene thee per dag hangt samen met een 15% lager risico op diabetes
             mellitus type 2. De bewijskracht voor beide verbanden is groot.
                    Het gebruik van zwarte thee hangt verder specifiek in Nederland samen met een
             lager risico op coronaire hartziekten. De bewijskracht voor deze bevinding is gering.
             Het verband is niet eenduidig tussen het gebruik van:
                   zwarte thee wereldwijd en het risico op coronaire hartziekten
                   zwarte thee en het risico op darmkanker.
             Een verband is onwaarschijnlijk tussen het gebruik van:
                   zwarte en groene thee en het risico op borstkanker en darmkanker
                   groene thee en het risico op darmkanker.
             Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband tussen:
                   zwarte en groene thee en het risico op dementie of cognitieve achteruitgang
                   zwarte thee en het risico op longkanker
                   zwarte thee en het risico op depressie
                   groene thee en het risico op coronaire hartziekten en longkanker.
             Pagina 31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>    Thee
    GEZONDHEIDSRAAD                      Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
4   Conclusies en bestaande richtlijnen en normen
4.1 Conclusies relevant voor de richtlijnen
    Bij de afleiding van de Richtlijnen goede voeding stelt de commissie effecten en
    verbanden met een grote bewijskracht centraal. Dit geldt voor de volgende verbanden:
        het gebruik van vijf koppen zwarte thee per dag of drie koppen groene thee per
         dag verlaagt de systolische bloeddruk met 2 mmg Hg.
        het gebruik van drie koppen groene thee per dag verlaagt het LDL-cholesterol met
         0,05 mmol/l.
        het gebruik van drie koppen zwarte en groene thee per dag hangt samen met een
         ongeveer 10% lager risico op beroerte
        het gebruik van tenminste vier koppen zwarte en groene thee per dag hangt
         samen met een 15% lager risico op diabetes mellitus type 2.
    Het is onwaarschijnlijk dat er een effect is van/verband is tussen:
        zwarte en groene thee en het risico op borstkanker en darmkanker
        groene thee en het risico op darmkanker.
    Pagina 32
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>Thee
GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Literatuur
1    World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research. Food, nutrition, physical
     activity, and the prevention of cancer: a global perspective. Washington D.C.: AICR; 2007.
2    Hartley L, Flowers N, Holmes J, Clarke A, Stranges S, Hooper L e.a. Green and black tea for the
     primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2013; 6: CD009934.
3    Beecher GR. Overview of dietary flavonoids: nomenclature, occurrence and intake. J Nutr 2003;
     133(10): 3248S-3254S.
4    Geurts M, Beukers M, Buurma-Rethans E, van Rossum C. Memo: Consumptie van een aantal
     voedingsmiddelengroepen en nutriënten door de Nederlandse bevolking. Resultaten van VCP
     2007-2010. Bilthoven: RIVM; 2015.
5    Koninklijke Nederlandse Vereniging van Koffiebranders en Theepakkers. Thee - Consumptie in
     beeld 2012. http://www.knvkt.nl/component/k2/item/257-thee-consumptie-in-beeld-2012
     geraadpleegd: 21-3-2014.
6    Greyling A, Ras RT, Zock PL, Lorenz M, Hopman MT, Thijssen DH e.a. The effect of black tea on
     blood pressure: a systematic review with meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One
     2014; 9(7): e103247.
7    Taubert D, Roesen R, Schomig E. Effect of cocoa and tea intake on blood pressure: a meta-
     analysis. Arch Intern Med 2007; 167(7): 626-634.
8    Hooper L, Kroon PA, Rimm EB, Cohn JS, Harvey I, Le Cornu KA e.a. Flavonoids, flavonoid-rich
     foods, and cardiovascular risk: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr
     2008; 88(1): 38-50.
9    Liu G, Mi XN, Zheng XX, Xu YL, Lu J, Huang XH. Effects of tea intake on blood pressure: a meta-
     analysis of randomised controlled trials. Br J Nutr 2014; 112(7): 1043-1054.
10   Zhao Y, Asimi S, Wu K, Zheng J, Li D. Black tea consumption and serum cholesterol concentration:
     Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr 2014;
     doi:10.1016/j.clnu.2014.06.003.
11   Onakpoya I, Spencer E, Heneghan C, Thompson M. The effect of green tea on blood pressure and
     lipid profile: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Nutr Metab
     Cardiovasc Dis 2014; 24(8): 823-836.
Pagina 33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>Thee
GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
12   Khalesi S, Sun J, Buys N, Jamshidi A, Nikbakht-Nasrabadi E, Khosravi-Boroujeni H. Green tea
     catechins and blood pressure: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled
     trials. Eur J Nutr 2014; 53(6): 1299-1311.
13   Henning SM, Fajardo-Lira C, Lee HW, Youssefian AA, Go VL, Heber D. Catechin content of 18
     teas and a green tea extract supplement correlates with the antioxidant capacity. Nutr Cancer 2003;
     45(2): 226-235.
14   Stendell-Hollis NR, Thomson CA, Thompson PA, Bea JW, Cussler EC, Hakim IA. Green tea
     improves metabolic biomarkers, not weight or body composition: a pilot study in overweight breast
     cancer survivors. J Hum Nutr Diet 2010; 23(6): 590-600.
15   Kim A, Chiu A, Barone MK, Avino D, Wang F, Coleman CI e.a. Green tea catechins decrease total
     and low-density lipoprotein cholesterol: a systematic review and meta-analysis. J Am Diet Assoc
     2011; 111(11): 1720-1729.
16   Zheng XX, Xu YL, Li SH, Liu XX, Hui R, Huang XH. Green tea intake lowers fasting serum total and
     LDL cholesterol in adults: a meta-analysis of 14 randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2011;
     94(2): 601-610.
17   Erba D, Riso P, Bordoni A, Foti P, Biagi PL, Testolin G. Effectiveness of moderate green tea
     consumption on antioxidative status and plasma lipid profile in humans. J Nutr Biochem 2005;
     16(3): 144-149.
18   Basu A, Sanchez K, Leyva MJ, Wu M, Betts NM, Aston CE e.a. Green tea supplementation affects
     body weight, lipids, and lipid peroxidation in obese subjects with metabolic syndrome. J Am Coll
     Nutr 2010; 29(1): 31-40.
19   Jurgens TM, Whelan AM, Killian L, Doucette S, Kirk S, Foy E. Green tea for weight loss and weight
     maintenance in overweight or obese adults. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12: CD008650.
20   Phung OJ, Baker WL, Matthews LJ, Lanosa M, Thorne A, Coleman CI. Effect of green tea
     catechins with or without caffeine on anthropometric measures: a systematic review and meta-
     analysis. Am J Clin Nutr 2010; 91(1): 73-81.
21   Hursel R, Viechtbauer W, Westerterp-Plantenga MS. The effects of green tea on weight loss and
     weight maintenance: a meta-analysis. Int J Obes (Lond ) 2009; 33(9): 956-961.
22   Ocké MC, Bueno-de-Mesquita HB, Goddijn HE, Jansen A, Pols MA, van Staveren WA e.a. The
     Dutch EPIC food frequency questionnaire. I. Description of the questionnaire, and relative validity
     and reproducibility for food groups. Int J Epidemiol 1997; 26 Suppl 1: S37-S48.
23   Salvini S, Hunter DJ, Sampson L, Stampfer MJ, Colditz GA, Rosner B e.a. Food-based validation of
     a dietary questionnaire: the effects of week-to-week variation in food consumption. Int J Epidemiol
     1989; 18(4): 858-867.
Pagina 34
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>Thee
GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
24   Feskanich D, Rimm EB, Giovannucci EL, Colditz GA, Stampfer MJ, Litin LB e.a. Reproducibility and
     validity of food intake measurements from a semiquantitative food frequency questionnaire. J Am
     Diet Assoc 1993; 93(7): 790-796.
25   Bingham SA, Gill C, Welch A, Day K, Cassidy A, Khaw KT e.a. Comparison of dietary assessment
     methods in nutritional epidemiology: weighed records v. 24 h recalls, food-frequency questionnaires
     and estimated-diet records. Br J Nutr 1994; 72(4): 619-643.
26   Wang ZM, Zhou B, Wang YS, Gong QY, Wang QM, Yan JJ e.a. Black and green tea consumption
     and the risk of coronary artery disease: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2011; 93(3): 506-515.
27   Donders-Engelen M, van der Heijden L. Maten, gewichten en codenummers 2003 (cd-rom). 2003.
     Wageningen / Zeist Wageningen UR, Vakgroep Humane Voeding / TNO Voeding.
28   Arab L, Khan F, Lam H. Tea consumption and cardiovascular disease risk. Am J Clin Nutr 2013;
     98(6 Suppl): 1651S-1659S.
29   Peters U, Poole C, Arab L. Does tea affect cardiovascular disease? A meta-analysis. Am J
     Epidemiol 2001; 154(6): 495-503.
30   Koning Gans JM de, Uiterwaal CS, van der Schouw YT, Boer JM, Grobbee DE, Verschuren WM
     e.a. Tea and coffee consumption and cardiovascular morbidity and mortality. Arterioscler Thromb
     Vasc Biol 2010; 30(8): 1665-1671.
31   Leurs LJ, Schouten LJ, Goldbohm RA, van den Brandt PA. Total fluid and specific beverage intake
     and mortality due to IHD and stroke in the Netherlands Cohort Study. Br J Nutr 2010; 104(8): 1212-
     1221.
32   Pyshchyta G, Mukamal KJ, Ahnve S, Hallqvist J, Gemes K, Ahlbom A e.a. Tea consumption,
     incidence and long-term prognosis of a first acute myocardial infarction--the SHEEP study. Clin
     Nutr 2012; 31(2): 267-272.
33   Vereniging Nederlandse Koffiebranders en Theepakkers. Jaarverslag 2007. Rijswijk: Vereniging
     Nederlandse Koffiebranders en Theepakkers; 2008.
34   Hertog MG, Feskens EJ, Hollman PC, Katan MB, Kromhout D. Dietary antioxidant flavonoids and
     risk of coronary heart disease: the Zutphen Elderly Study. Lancet 1993; 342(8878): 1007-1011.
35   Geleijnse JM, Launer LJ, Van der Kuip DA, Hofman A, Witteman JC. Inverse association of tea and
     flavonoid intakes with incident myocardial infarction: the Rotterdam Study. Am J Clin Nutr 2002;
     75(5): 880-886.
36   Nakachi K, Matsuyama S, Miyake S, Suganuma M, Imai K. Preventive effects of drinking green tea
     on cancer and cardiovascular disease: epidemiological evidence for multiple targeting prevention.
     Biofactors 2000; 13(1-4): 49-54.
Pagina 35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>Thee
GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
37   Kuriyama S, Shimazu T, Ohmori K, Kikuchi N, Nakaya N, Nishino Y e.a. Green tea consumption
     and mortality due to cardiovascular disease, cancer, and all causes in Japan: the Ohsaki study.
     JAMA 2006; 296(10): 1255-1265.
38   Kokubo Y, Iso H, Saito I, Yamagishi K, Yatsuya H, Ishihara J e.a. The impact of green tea and
     coffee consumption on the reduced risk of stroke incidence in Japanese population: the Japan
     public health center-based study cohort. Stroke 2013; 44(5): 1369-1374.
39   Mineharu Y, Koizumi A, Wada Y, Iso H, Watanabe Y, Date C e.a. Coffee, green tea, black tea and
     oolong tea consumption and risk of mortality from cardiovascular disease in Japanese men and
     women. J Epidemiol Community Health 2011; 65(3): 230-240.
40   Arab L, Liu W, Elashoff D. Green and black tea consumption and risk of stroke: a meta-analysis.
     Stroke 2009; 40(5): 1786-1792.
41   Shen L, Song LG, Ma H, Jin CN, Wang JA, Xiang MX. Tea consumption and risk of stroke: a dose-
     response meta-analysis of prospective studies. J Zhejiang Univ Sci B 2012; 13(8): 652-662.
42   Huxley R, Lee CM, Barzi F, Timmermeister L, Czernichow S, Perkovic V e.a. Coffee, decaffeinated
     coffee, and tea consumption in relation to incident type 2 diabetes mellitus: a systematic review with
     meta-analysis. Arch Intern Med 2009; 169(22): 2053-2063.
43   Jing Y, Han G, Hu Y, Bi Y, Li L, Zhu D. Tea consumption and risk of type 2 diabetes: a meta-
     analysis of cohort studies. J Gen Intern Med 2009; 24(5): 557-562.
44   Yang WS, Wang WY, Fan WY, Deng Q, Wang X. Tea consumption and risk of type 2 diabetes: a
     dose-response meta-analysis of cohort studies. Br J Nutr 2014; 111(8): 1329-1339.
45   Norat T, Chan DS, Lau R, Vieira R, Thompson R. WCRF/AIRC Systematic literature review
     continuous update project report. The associations between food, nutrition, physical activity and risk
     of breast cancer. http://www.dietandcancerreport.org/ geraadpleegd: 30-8-2012.
46   Seely D, Mills EJ, Wu P, Verma S, Guyatt GH. The effects of green tea consumption on incidence
     of breast cancer and recurrence of breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Integr
     Cancer Ther 2005; 4(2): 144-155.
47   Sun CL, Yuan JM, Koh WP, Yu MC. Green tea, black tea and breast cancer risk: a meta-analysis of
     epidemiological studies. Carcinogenesis 2006; 27(7): 1310-1315.
48   Boehm K, Borrelli F, Ernst E, Habacher G, Hung SK, Milazzo S e.a. Green tea (Camellia sinensis)
     for the prevention of cancer. Cochrane Database Syst Rev 2009;(3): CD005004.
49   Ogunleye AA, Xue F, Michels KB. Green tea consumption and breast cancer risk or recurrence: a
     meta-analysis. Breast Cancer Res Treat 2010; 119(2): 477-484.
Pagina 36
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>Thee
GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
50   Wu Y, Zhang D, Kang S. Black tea, green tea and risk of breast cancer: an update. Springerplus
     2013; 2(1): 240.
51   Yu F, Jin Z, Jiang H, Xiang C, Tang J, Li T e.a. Tea consumption and the risk of five major cancers:
     a dose-response meta-analysis of prospective studies. BMC Cancer 2014; 14: 197.
52   Sturgeon JL, Williams M, van SG. Efficacy of green tea in the prevention of cancers. Nurs Health
     Sci 2009; 11(4): 436-446.
53   Yuan JM, Koh WP, Sun CL, Lee HP, Yu MC. Green tea intake, ACE gene polymorphism and
     breast cancer risk among Chinese women in Singapore. Carcinogenesis 2005; 26(8): 1389-1394.
54   Inoue M, Robien K, Wang R, Van Den Berg DJ, Koh WP, Yu MC. Green tea intake, MTHFR/TYMS
     genotype and breast cancer risk: the Singapore Chinese Health Study. Carcinogenesis 2008;
     29(10): 1967-1972.
55   Norat T, Chan DS, Lau R, Aune D, Vieira R. WCRF/AIRC Systematic literature review continuous
     update project report. The associations between food, nutrition, physical activity and risk of
     colorectal cancer. http://www.dietandcancerreport.org/ geraadpleegd: 30-8-2012.
56   Zhang X, Albanes D, Beeson WL, van den Brandt PA, Buring JE, Flood A e.a. Risk of colon cancer
     and coffee, tea, and sugar-sweetened soft drink intake: pooled analysis of prospective cohort
     studies. J Natl Cancer Inst 2010; 102(11): 771-783.
57   Sun CL, Yuan JM, Koh WP, Yu MC. Green tea, black tea and colorectal cancer risk: a meta-
     analysis of epidemiologic studies. Carcinogenesis 2006; 27(7): 1301-1309.
58   Wang ZH, Gao QY, Fang JY. Green tea and incidence of colorectal cancer: evidence from
     prospective cohort studies. Nutr Cancer 2012; 64(8): 1143-1152.
59   Dik VK, Bueno-de-Mesquita HB, van Oijen MG, Siersema PD, Uiterwaal CS, van Gils CH e.a.
     Coffee and tea consumption, genotype-based CYP1A2 and NAT2 activity and colorectal cancer
     risk-results from the EPIC cohort study. Int J Cancer 2014; 135(2): 401-412.
60   Arts IC. A review of the epidemiological evidence on tea, flavonoids, and lung cancer. J Nutr 2008;
     138(8): 1561S-1566S.
61   Wang Y, Yu X, Wu Y, Zhang D. Coffee and tea consumption and risk of lung cancer: a dose-
     response analysis of observational studies. Lung Cancer 2012; 78(2): 169-170.
62   Tang N, Wu Y, Zhou B, Wang B, Yu R. Green tea, black tea consumption and risk of lung cancer: a
     meta-analysis. Lung Cancer 2009; 65(3): 274-283.
Pagina 37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>Thee
GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
63   Ruusunen A, Lehto SM, Tolmunen T, Mursu J, Kaplan GA, Voutilainen S. Coffee, tea and caffeine
     intake and the risk of severe depression in middle-aged Finnish men: the Kuopio Ischaemic Heart
     Disease Risk Factor Study. Public Health Nutr 2010; 13(8): 1215-1220.
64   Lucas M, Mirzaei F, Pan A, Okereke OI, Willett WC, O'Reilly EJ e.a. Coffee, caffeine, and risk of
     depression among women. Arch Intern Med 2011; 171(17): 1571-1578.
65   Guo X, Park Y, Freedman ND, Sinha R, Hollenbeck AR, Blair A e.a. Sweetened Beverages, Coffee,
     and Tea and Depression Risk among Older US Adults. PLoS One 2014; 9(4): e94715.
66   Arab L, Khan F, Lam H. Epidemiologic evidence of a relationship between tea, coffee, or caffeine
     consumption and cognitive decline. Adv Nutr 2013; 4(1): 115-122.
67   Arab L, Biggs ML, O'Meara ES, Longstreth WT, Crane PK, Fitzpatrick AL. Gender differences in
     tea, coffee, and cognitive decline in the elderly: the Cardiovascular Health Study. J Alzheimers Dis
     2011; 27(3): 553-566.
68   Eskelinen MH, Ngandu T, Tuomilehto J, Soininen H, Kivipelto M. Midlife coffee and tea drinking and
     the risk of late-life dementia: a population-based CAIDE study. J Alzheimers Dis 2009; 16(1): 85-91.
69   Vercambre MN, Berr C, Ritchie K, Kang JH. Caffeine and cognitive decline in elderly women at high
     vascular risk. J Alzheimers Dis 2013; 35(2): 413-421.
70   Feng L, Li J, Ng TP, Lee TS, Kua EH, Zeng Y. Tea drinking and cognitive function in oldest-old
     Chinese. J Nutr Health Aging 2012; 16(9): 754-758.
71   Ng TP, Feng L, Niti M, Kua EH, Yap KB. Tea consumption and cognitive impairment and decline in
     older Chinese adults. Am J Clin Nutr 2008; 88(1): 224-231.
Pagina 38
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>  Thee
  GEZONDHEIDSRAAD                       Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
A De commissie
     prof. dr. ir. D. Kromhout, vicevoorzitter Gezondheidsraad (tot 1 januari 2015), Den
      Haag, voorzitter
     prof. dr. ir. J. Brug, hoogleraar epidemiologie, VU medisch centrum, Amsterdam
     prof. dr. A.W. Hoes, hoogleraar klinische epidemiologie en huisartsgeneeskunde,
      Universitair Medisch Centrum Utrecht
     dr. J.A. Iestra, voedingskundige, Universitair Medisch Centrum Utrecht
     prof. dr. H. Pijl, hoogleraar diabetologie, Leids Universitair Medisch Centrum, lid
      (tot 1 april 2015), adviseur (vanaf 1 april 2015)
     prof. dr. J.A. Romijn, hoogleraar inwendige geneeskunde, Academisch Medisch
      Centrum, Amsterdam
     prof. dr. ir. J.C. Seidell, hoogleraar voeding en gezondheid, Vrije Universiteit,
      Amsterdam
     prof. dr. ir. P. van 't Veer, hoogleraar voeding, volksgezondheid en duurzaamheid,
      Wageningen Universiteit en Research Centrum, lid (tot 1 juni 2015), adviseur
      (vanaf 1 juni 2015)
     prof. dr. ir. M. Visser, hoogleraar gezond ouder worden, Vrije Universiteit en VU
      medisch centrum, Amsterdam
     prof. dr. J.M. Geleijnse, hoogleraar voeding en cardiovasculaire ziekten,
      Wageningen Universiteit en Research Centrum, adviseur
     prof. dr. J.B van Goudoever, hoogleraar kindergeneeskunde, VU medisch centrum
      en Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, adviseur
     prof. dr. M.T.E. Hopman, hoogleraar integratieve fysiologie, Radboud universitair
      medisch centrum, Nijmegen, adviseur
     prof. dr. ir. R.P. Mensink, hoogleraar moleculaire voedingskunde, Universiteit
      Maastricht, adviseur
     prof. dr. ir. A.M.W.J. Schols, hoogleraar voeding en metabolisme bij chronische
      ziekten, Universiteit Maastricht, adviseur
     prof. dr. ir. M.H. Zwietering, hoogleraar levensmiddelenmicrobiologie, Wageningen
      Universiteit en Research Centrum, adviseur
     ir. C.A. Boot, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag,
      waarnemer
     dr. ir. J. de Goede, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
     dr. ir. C.J.K. Spaaij, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
     dr. ir. R.M. Weggemans, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
  Pagina 39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Adviezen
De taak van de Ge­z ond­h eids­r aad lieden. Met enige regelmaat
is mi­n is­t ers en parlement te     brengt de Gezondheidsraad ook
advise­r en over vraag­s tukken op   ongevraag­d e adviezen uit, die
het gebied van de volksgezond­       een signale­r ende functie hebben.
heid. De meeste ad­v ie­z en die de  In sommige gevallen leidt een
Gezondheidsraad jaar­lijks uit­      signalerend advies tot het verzoek
brengt worden ge­s chre­v en op      van een minister om over dit
verzoek van een van de bewinds­      onderwerp verder te adviseren.
Aandachtsgebieden
Optimale                             Preventie                          Gezonde voeding
gezondheidszorg                      Met welke vormen van               Welke voedingsmiddelen
Wat is het optimale                  preventie valt er een              bevorderen een goede
resultaat van zorg                   aanzienlijke gezond-               gezondheid en welke
(cure en care) gezien                heidswinst te behalen?             brengen bepaalde gezond­
de risico’s en kansen?                                                  heidsri­s ico’s met zich mee?
Gezonde                              Gezonde arbeids­                   Innovatie en
leefomgeving                         omstandigheden                     kennisinfrastructuur
Welke invloeden uit                  Hoe kunnen werk-­                  Om kennis te kunnen
het milieu kunnen een                nemers beschermd                   oogsten op het gebied
positief of negatief                 worden tegen arbeids­              van de gezondheids­
effect hebben op de                  omstandigheden                     zorg moet er eerst
gezondheid?                          die hun gezondheid                 gezaaid worden.
                                     mogelijk schaden?
www.gezondheidsraad.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>