<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>www.gezondheidsraad.nl Innovatie en kennisinfrastructuur Om kennis te kunnen oogsten op het gebied van de gezondheids­ zorg moet er eerst gezaaid worden. Gezonde arbeids­ omstandigheden Hoe kunnen werk­ nemers beschermd worden tegen arbeids­ omstandigheden die hun gezondheid mogelijk schaden? Gezonde leefomgeving Welke invloeden uit het milieu kunnen een positief of negatief effect hebben op de gezondheid? Gezonde voeding Welke voedingsmiddelen bevorderen een goede gezondheid en welke brengen bepaalde gezond­ heidsri sico’s met zich mee? Preventie Met welke vormen van preventie valt er een aanzienlijke gezond­ heidswinst te behalen? Optimale gezondheidszorg Wat is het optimale resultaat van zorg (cure en care) gezien de risico’s en kansen? Aandachtsgebieden Adviezen De taak van de Ge zond heids raad is mi nis ters en parlement te advise ren over vraag stukken op het gebied van de volksgezond­ heid. De meeste ad vie zen die de Gezondheidsraad jaar lijks uit­ brengt worden ge schre ven op verzoek van een van de bewinds­ lieden. Met enige regelmaat brengt de Gezondheidsraad ook ongevraag de adviezen uit, die een signale rende functie hebben. In sommige gevallen leidt een signalerend advies tot het verzoek van een minister om over dit onderwerp verder te adviseren. Gezondheidsraad Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015 Noten en zaden Gezondheidsraad</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Noten en zaden
Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
de staatssecretaris van Economische Zaken
Nr. A15/16, Den Haag, 4 november 2015
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en
het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien van vraagstuk-
ken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids-(zorg)onderzoek’ (art. 22
Gezondheidswet).
    De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Milieu; Sociale Zaken en Werkge-
legenheid en Economische Zaken. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbren-
gen, en ontwikkelingen of trends signaleren die van belang zijn voor het
overheidsbeleid.
    De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel opgesteld
door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel benoemde – Nederlandse
en soms buitenlandse deskundigen.
                      De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
                      for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
                      adviesorganen.
U kunt deze publicatie downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Noten en zaden- Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding
2015. Den Haag: Gezondheidsraad, 2015; publicatienr. A15/16.
auteursrecht voorbehouden
ISBN: 978-94-6281-042-6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Noten en zaden
GEZONDHEIDSRAAD      Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Noten en zaden
Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Noten en zaden
GEZONDHEIDSRAAD                         Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Werkwijze in het kort
 a
   De commissie neemt effecten op drie causale risicofactoren voor ziekten in beschouwing:
 systolische bloeddruk, LDL-cholesterol en lichaamsgewicht.
 b
   De commissie evalueert de relatie met tien voedinggerelateerde chronische ziekten:
 coronaire hartziekten, beroerte, hartfalen, diabetes mellitus type 2, chronisch obstructieve
 longziekten, borstkanker, darmkanker, longkanker, dementie en cognitieve achteruitgang en
 depressie. Bij alcohol en voedingspatronen is ook het verband met het risico op sterfte
 ongeacht doodsoorzaak beschreven.
 c
   De commissie richt zich primair op gepoolde analyses, meta-analyses en systematische
 reviews.
 d
   RCT’s naar effecten op ziekten zijn schaars. Vanwege het belang van deze onderzoeken
 voor uitspraken over causaliteit, beschrijft de commissie ten aanzien van deze uitkomstmaten
 alle beschikbare RCT’s, ongeacht of meta-analyses en systematische reviews beschikbaar
 zijn.
 e
   De term cohortonderzoek wordt in dit advies gebruikt voor alle vormen van prospectief
 observationeel onderzoek.
Conclusies in de achtergronddocumenten zijn gebaseerd op de hoeveelheid
onderzoek, aanwijzingen voor heterogeniteit, de sterkte van het verband,
deelnemerskarakteristieken en specifieke afwegingen die in de toelichting zijn
beschreven. De conclusie kan luiden dat er grote of geringe bewijskracht is voor een
effect of verband, dat een effect of verband onwaarschijnlijk of niet eenduidig is, of dat
er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen over het effect of verband.
Het achtergronddocument ‘Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding
2015’ geeft een uitgebreide beschrijving en toelichting van de gehanteerde werkwijze.
Pagina 2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Noten en zaden
GEZONDHEIDSRAAD                                    Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Inhoud
Werkwijze in het kort .................................................................................................... 2
1       Inleiding ............................................................................................................. 4
1.1     Definities ........................................................................................................... 4
1.2     Gebruik van noten en zaden in Nederland......................................................... 5
2       Interventieonderzoek ......................................................................................... 6
2.1     Interventieonderzoek met ziekte als uitkomstmaat ............................................ 6
2.2     Systolische bloeddruk........................................................................................ 6
2.3     LDL-cholesterol ................................................................................................. 8
2.4     Lichaamsgewicht ..............................................................................................11
2.5     Conclusies........................................................................................................13
3       Cohortonderzoek ..............................................................................................14
3.1     Methologische kanttekeningen bij cohortonderzoek .........................................14
3.2     Coronaire hartziekten .......................................................................................15
3.3     Beroerte ...........................................................................................................17
3.4     Diabetes mellitus type 2 ...................................................................................18
3.5     Conclusies........................................................................................................19
4       Conclusies die relevant kunnen zijn bij het afleiden van de richtlijnen ..............20
Literatuur .....................................................................................................................21
A       De commissie ...................................................................................................24
Pagina 3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>    Noten en zaden
    GEZONDHEIDSRAAD                      Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
1   Inleiding
    Dit document beschrijft de relatie tussen het gebruik van noten en zaden en het risico
    op chronische ziekten. In dit eerste hoofdstuk wordt de productgroep beschreven
    evenals het gebruik van noten en zaden in Nederland. In hoofdstuk 2 komt het
    interventieonderzoek aan de orde naar het effect van het gebruik van noten en zaden
    op ziekten, bloeddruk, LDL-cholesterol en lichaamsgewicht. In hoofdstuk 3 wordt
    cohortonderzoek beschreven naar het verband van gebruik van noten en zaden met
    het risico op chronische ziekten. Het achtergronddocument eindigt met een overzicht
    van de conclusies.
1.1 Definities
    Dit hoofdstuk betreft voedingsmiddelen die binnen de voeding als noten of zaden
    worden aangemerkt. De commissie gaat niet uit van de botanische indeling van noten
    en zaden, maar van de producten die door consumenten en voedingsonderzoekers
    algemeen als noten of zaden worden aangemerkt. De meest bekende soorten zijn:
    walnoten, amandelen, hazelnoten, cashewnoten, pistachenoten, macadamianoten,
    paranoten (in het Engels: Brazil nut), pecannoten, pijnboompitten, lijnzaad,
    sesamzaad, zonnebloempitten, pompoenpitten, maanzaad. Pinda’s zijn peulvruchten,
    maar lijken qua oliegehalte meer op noten dan op peulvruchten. Daarom worden zij in
    de voeding meestal bij de noten gerekend en gebeurt dat ook in dit
    achtergronddocument.
         Deze productgroep noten en zaden wordt gekenmerkt door hoge gehaltes vetten
    en eiwitten. Volgens de Nederlandse Voedingsmiddelentabel bevatten noten tussen 30
    en 70 gram vet per 100 gram.
         De gerapporteerde eiwitgehaltes per 100 gram product variëren tussen 10 en 30
    gram; het eiwitgehalte ligt daarmee in dezelfde range als bij vlees en vleeswaren. De
    eiwitkwaliteit van noten is echter minder goed dan dierlijk eiwit. Eiwitkwaliteit wordt bij
    voorkeur beschreven aan de hand van de Protein Digestibility-Corrected Amino Acid
    Score (PDCAAS). Dat is het gehalte van het limiterende essentiële aminozuur in het
    eiwit (bij noten doorgaans lysine), gedeeld door de behoefte aan dit aminozuur,
    vermenigvuldigd met de verteerbaarheid van het eiwit. PDCAAS-schattingen voor de
    meeste noten liggen tussen de 40 en 70 procent, maar voor cashewnoten is een
    PDCAAS van 90 procent gerapporteerd.1 Dat betekent dat de eiwitkwaliteit tussen
    notensoorten verschilt. Deze is goed voor cashewnoten en minder goed voor andere
    notensoorten. Bij een minder goede eiwitkwaliteit kan het lichaam slechts een deel van
    het eiwit benutten, tenzij de noten gegeten worden in combinatie met andere producten
    die een goede bron vormen van het limiterende aminozuur (doorgaans lysine).2
         Verder vormen noten en zaden een bron van voedingsvezel; voor noten worden
    gehaltes tussen 4 en 10 gram per 100 gram gerapporteerd; voor lijnzaad en maanzaad
    is dat respectievelijk 24 en 35 gram vezel per 100 gram product.
    Pagina 4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>    Noten en zaden
    GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
          Gehaltes van sommige andere voedingsstoffen zijn sterk afhankelijk van de soort.
    Zo bevatten walnoten en lijnzaad veel alfalinoleenzuur: respectievelijk 7,5 en 16,6
    gram per 100 gram tegen 0-1 gram in de rest van de productgroep. Een ander
    voorbeeld zijn paranoten die opvallend veel selenium bevatten: 254 microgram per 100
    gram product tegen 2-49 microgram in de rest van de productgroep, en ook relatief
    veel verzadigd vet: 17 gram per 100 gram product tegen 3-9 gram in andere noten.
1.2 Gebruik van noten en zaden in Nederland
    Noten worden gegeten als snack of verwerkt in salades en andere gerechten, brood,
    gebak en ontbijtproducten. Veel soorten zijn verkrijgbaar in gezouten en in ongezouten
    vorm.
          In tabel 1 is gebruikelijke consumptie volgens de Nederlandse
    Voedselconsumptiepeiling gepresenteerd. Deze gebruiksgegevens betreffen de hele
    noten en zaden, niet producten die van noten en zaden zijn gemaakt, zoals pindakaas
    en pindasaus. Uit de tabel blijkt dat de meeste Nederlanders geen of bijna geen noten
    en zaden consumeren. Volwassenen die veel noten en zaden eten (de 95ste percentiel
    van inname), gebruiken hooguit 10-20 gram per dag.
                                                                          a
    Tabel 1 Gebruikelijke consumptie van noten en zaden in grammen per dag op basis van de gegevens van
                                                         3
    de Nederlandse Voedselconsumptiepeiling 2007-2010.
    Leeftijds-                     Meisjes / vrouwen                        Jongens / mannen
    groep                    P10          P50         P90             P10           P50         P90
    7-18 jaar                  0           1           4                0            1            7
    19-69 jaar                 1           3          10                0            4           15
    a
          De consumptiegegevens zijn gewogen voor sociaaldemografische factoren, seizoen en dag van de
          week.
    Pagina 5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>    Noten en zaden
    GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
2   Interventieonderzoek
    Dit hoofdstuk beschrijft interventieonderzoek naar het effect van noten en zaden op
    ziekte en op de drie intermediaire uitkomstmaten die de commissie in het advies
    Richtlijnen goede voeding betrekt bij haar afwegingen: bloeddruk, LDL-cholesterol en
    lichaamsgewicht. De interventies met noten betreffen altijd ongezouten noten. In veel
    interventieonderzoek in sprake van sponsoring door de industrie of
    belangenorganisaties.
2.1 Interventieonderzoek met ziekte als uitkomstmaat
    Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over effecten van noten op
    ziekterisico’s.
    Er is één RCT beschikbaar naar het effect van een interventie met noten op
    ziekterisico. In deze RCT (PREDIMED)4 werden mensen met een hoog risico op hart-
    en vaatziekten gerandomiseerd in drie groepen. Twee groepen kregen het advies een
    Mediterraan voedingspatroon te gebruiken, waarbij de ene groep 30 gram noten per
    dag (15 gram walnoten, 7,5 gram hazelnoten en 7,5 gram amandelen) verstrekt kreeg
    en de andere groep extra-vierge olijfolie. De derde groep (controlegroep) kreeg het
    advies minder vet te eten.
          Uit de gegevens in Table S7 van het websupplement bij dit artikel blijkt het
    gerealiseerde contrast in notenconsumptie tussen de noteninterventiegroep en de
    controlegroep aan het einde van deze trial 22 gram per dag te zijn. In de notengroep
    was de incidentie van hart- en vaatziekten (het primaire eindpunt) ongeveer 30 procent
    lager dan in de controlegroep (RR=0,72; 95% betrouwbaarheidsinterval van 0,54 tot
    0,96). Hoewel de noteninterventiegroep significant meer noten ging eten dan de
    controlegroep, veranderden er meer voedingscomponenten. Deze groep gebruikte
    bijvoorbeeld ook meer olijfolie, groenten, fruit, smeervet, frisdranken, wijn,
    peulvruchten, vis, schelpdieren, kip (ten opzichte van rood vlees), bakkerswaren en
    sofritosaus.
          Eén onderzoek is te weinig om een conclusie te formuleren.
2.2 Systolische bloeddruk
    Samenvatting bewijsvoering voor het effect van noten op de systolische bloeddruk.
    Aspect                            Toelichting
    Beschikbare onderzoeken           1 meta-analyse van 20 RCT’s
    Heterogeniteit                    Ja
    Schatter effect                   Gemiddeld effect op systolische bloeddruk +0,1 (-1,5;+1,7).
    Onderzochte populatie             Gezonde mensen, mensen met dislipemie, metabool syndroom of
                                      diabetes mellitus type 2. De meeste RCT’s werden uitgevoerd in
                                      Amerika, maar er zijn ook RCT’s uit Australië, Azië en Europa.
    Pagina 6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>Noten en zaden
GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Conclusie: Een effect van noten op de systolische bloeddruk is onwaarschijnlijk.
Toelichting
De commissie beschrijft een meta-analyse naar het effect van noten op de systolische
bloeddruk.5 De commissie laat een andere publicatie waarin het gewogen gemiddelde
effect van noten op de systolische bloeddruk is gerapporteerd buiten beschouwing,
omdat daarin niet herleidbaar is welke 18 RCT’s in die analyse zijn samengevoegd.6*
      De meta-analyse van Blanco Meija e.a. is in juli 2014 gepubliceerd en omvat 20
RCT’s met een interventieduur van ten minste 3 weken.5 De meta-analyse was gericht
op noten (treenuts), hetgeen betekent dat RCT’s naar effecten van zaden en pinda’s
buiten beschouwing bleven. De interventies in de geïncludeerde RCT’s varieerden
tussen 30 en 86 gram noten per dag (mediaan 56 g/d). In 16 RCT’s werd
geïntervenieerd met een specifieke notensoort en in 4 RCT’s met een notenmix. De
overall meta-analyse laat geen effect van noten op de systolische bloeddruk zien en er
was sprake van sterke heterogeniteit. In 17 van de 20 oorspronkelijke RCT’s werd
geen significant effect op de systolische bloeddruk gevonden; 2 RCT’s rapporteerden
een significant hogere en 1 RCT een significant lagere systolische bloeddruk in de
interventiegroep ten opzichte van de controlegroep.
      In 6 RCT’s werd de volledige voeding verstrekt. Geen van deze RCT’s liet een
significant effect zien en de gemiddelde effectschatters varieerden tussen -1,86 en
+2,5 mmHg. De auteurs hebben geen meta-analyse uitgevoerd over deze RCT’s.
      Wel zijn subgroepanalyses uitgevoerd over de RCT’s bij gezonde mensen (2
RCT’s), bij mensen met dislipemie (3 RCT’s), metabool syndroom (10 RCT’s) en
diabetes mellitus type 2 (5 RCT’s). In geen van deze subgroepanalyses vonden Blanca
Meija e.a. effecten van noten op de systolische bloeddruk. Er was sprake van
substantiële heterogeniteit tussen RCT’s bij mensen met metabool syndroom en
tussen RCT’s bij diabetespatiënten. In de beide andere subgroepanalyses was het
aantal RCT’s klein (2 en 3) en werden geen aanwijzingen voor heterogeniteit
gevonden.†
De commissie concludeert op basis van de consistentie van de uitkomsten van de
overall analyse en de subgroepanalyses dat een effect van noten op de bloeddruk
onwaarschijnlijk is.
*             6
  Barbour e.a. rapporteren de gewogen gemiddelde procentuele verandering van de systolische bloeddruk
over 18 RCT’s: -0,73% (95% betrouwbaarheidsinterval -1,3% tot -0,2%). Het werk aan deze publicatie
werd mede gefinancierd door de Peanut Company of Australia.
†                  5
  Blanca-Meija e.a. ontvingen financiering van diverse organisaties. Van de 20 oorspronkelijke RCT’s
werden er 6 gesponsord door de industrie. De gemiddelde effectschatters varieerden in de gesponsorde
RCT’s tussen -3,50 en +6,27 mmHg en in de niet-gesponsorde RCT’s tussen -11,00 en +8,90 mmHg.
Pagina 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>               Noten en zaden
               GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Tabel 2 Interventieonderzoek naar het effect van extra noten op de systolische bloeddruk (SBD).
  Meta-      Aantal    Design      Ntotaal Duur in-      Aard van de interventie- en controlebehande-     SBD         Heteroge-
                                                                                                                  a
  analyse    RCT’s                         terventie     lingen                                           (95% bi )    niteit
                                                                                                                        2
  Blanca     20        9 parallel  1505    Range         Interventie versus controle: range 30-86 gram    +0,1 mmHg    I = 64%;
        5
  Meija                10 cross-           4-78 wk       noten /d; mediaan: 56 g/d.                       (-1,5; +1,7) p<0,001
                       over                Mediaan       Soorten noten: 6 RCT’s met amandel, 4 met
                       1 niet              8 wk          walnoot, 4 met pistache, 1 met macadamia, 1
                       duidelijk                         met hazelnoot, 4 met notenmix.
                                                         Aard interventie: in 6 RCT’s werd alle voeding
                                                         verstrekt, in 13 een noten-supplement, 1 RCT
                                                         met interventie via voedingsadvies.
a
        Bi = betrouwbaarheidsinterval.
    2.3        LDL-cholesterol
               Samenvatting bewijsvoering voor het effect van noten en zaden op het LDL-cholesterol.
               Aspect                              Toelichting
               Beschikbare onderzoeken             1 gepoolde analyse mbt noten, 1 meta-analyse mbt walnoten, 1
                                                   meta-analyse mbt lijnzaad en 9 recente RCT’s
               Heterogeniteit                      Ja voor noten, nee voor walnoten en lijnzaad.
               Schatter effect                     Gemiddelde LDL:
                                                   -0,26 (-0,34; -0,19) bij gemiddeld 67 gram noten per dag;
                                                   -0,24 (-0,34; -0,14) bij 5-24 energieprocent walnoten;
                                                   -0,16 (-0,25; -0,06) bij 38 gram lijnzaad per dag.
               Onderzochte populaties              Normocholesterolemische en hypercholesterolemische personen,
                                                   mensen met metabool syndroom of overgewicht, RCT’s uit Amerika,
                                                   Australië, Europa en Azië.
               Conclusie: Consumptie van 35 gram noten of lijnzaad per dag verlaagt het LDL-
               cholesterol met ongeveer 0,15 mmol/L.
               Bewijskracht: groot.
               Toelichting
               De commissie vond 1 gepoolde analyse uit 2010 van 25 RCT’s naar het effect van
               noten op het LDL-cholesterol7, 1 meta-analyse uit 2009 naar het effect van walnoten8
               en 1 meta-analyse uit 2009 naar het effect van lijnzaad9. Na deze publicaties zijn nog 6
               hier relevante RCT’s gepubliceerd.10-15 Twee andere RCT’s laat de commissie buiten
               beschouwing: een omdat 93 van de 107 deelnemers gedurende het onderzoek een
               energiebeperkt dieet volgden16 en de andere omdat de interventie bestond uit
               sesamzaad, en dus niet aansloot bij de gepoolde analyse of meta-analyses17.
               Pagina 8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>Noten en zaden
GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Noten in het algemeen
In de gepoolde analyse van Sabaté e.a. was het gebruik van gemiddeld 67 gram noten
per dag geassocieerd met significante verlaging van het LDL-cholesterol (-0,26
mmol/L).7
       In 10 trials werd de volledige voeding verstrekt aan zowel interventie- als
controlegroep. In 5 trials kregen alle deelnemers instructies ten aanzien van het totale
voedingspatroon. In 11 trials werden noten verstrekt aan de interventiegroep; in een
daarvan kreeg de controlegroep een andere verstrekking. In 6 trials handhaafde de
controlegroep de gebruikelijke voeding. Ten aanzien van 1 trial is niet duidelijk hoe de
controlegroep werd behandeld.
       In 14 trials was sprake van een gebruikelijke voeding als achtergrondvoeding
(deels Mediterraan en deels westers, deels wel en deels niet verstrekt). In 8 trials was
de controlevoeding laag in verzadigd vet en in 2 trials laag in totaal vet. In 1 trial was
de controlevoeding niet bekend.
       Er was sprake van heterogeniteit, die (deels) toegeschreven kon worden aan
verschillen in dosering van noten, baseline LDL, BMI en achtergrondvoeding. Gebruik
van 35 gram noten per dag leidde naar schatting tot een daling van het LDL-cholesterol
met -0,16 mmol/L.*
       In de 6 recente RCT’s was het aantal proefpersonen beperkt.10-15 Geen van deze
RCT’s rapporteert een significant effect van noten op LDL-cholesterol. De
effectschatters varieerden tussen -0,32 mmol/L en +0,23 mmol/L; vier effectschatters
lagen beneden 0 (tussen -0,18 en -0,32 mmol/L), de andere twee lagen boven 0 (+0,07
en +0,23 mmol/L). In twee recente RCT’s werd aan zowel interventie- als
controlegroep alle voeding verstrekt en in een RCT kreeg de controlegroep een
alternatief supplement. In deze drie kwalitatief betere RCT’s varieerden de gemiddelde
effectschatters tussen -0,18 tot -0,31 mmol/L.†
Walnoten
De meta-analyse van Banel en Hu ging specifiek over walnoten en rapporteerde een
significant effect op het LDL-cholesterol.8 Bij ongeveer 15-20 energieprocent walnoten
(ongeveer 40 tot 70 gram per dag) was het effect op het LDL-cholesterol ongeveer
-0,25 mmol/L. In deze meta-analyse werden geen aanwijzingen gevonden voor een
dosisresponsrelatie. Het overall effect over 11 RCT’s (-0,24 mmol/L) lag in dezelfde
orde van grootte als het effect in de 6 RCT’s bij mensen met hypercholesterolemie
(-0,26 mmol/L) en het effect in de 3 RCT’s die als kwalitatief beter dan de andere
werden aangemerkt (-0,30 mmol/L). Banel en Hu rapporteren dat zij geen belangen
hebben.
       In twee recente RCT’s werd exclusief met walnoten gesuppleerd.12,13 De
effectschatters waren iets lager dan de effectschatter in de meta-analyse van Banel en
*
  Van de 25 geincludeerde RCT’s waren er 15 wel en 9 niet gesponsord door de industrie; van 1 RCT was
onduidelijk of deze gesponsord was. De bevindingen ten aanzien van LDL verschilden niet tussen
gesponsorde en niet-gesponsorde RCT’s. Sabaté e.a. ontvingen voor de werkzaamheden aan de
gepoolde analyse sponsoring, waarbij de sponsors geen invloed hadden op design, uitvoering van de
gepoolde analyse, interpretatie van de gegevens of de totstandkoming van de publicatie.
†
  Alle recente RCT’s rapporteerden sponsoring door de industrie; een deel vermeldt dat de sponsor geen
invloed had op design, uitvoering, analyse, interpretatie en publicatie.
Pagina 9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>                 Noten en zaden
                GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                 Hu: -0,20 en -0,18 mmol/L en statistisch niet significant. In beide RCT’s kreeg de
                 controlegroep een alternatief supplement.
                 Lijnzaad
                 Ook in de meta-analyse van Pan e.a.9 naar het specifieke effect van lijnzaad werd een
                 significant effect op het LDL-cholesterol gevonden (-0,16 mmol/L bij een mediane
                 interventie met 38 gram lijnzaad per dag).*
                 De commissie concludeert dat het gebruik van noten en lijnzaad het LDL-cholesterol
                 verlaagt. Op basis van de dosisresponsrelatie gerapporteerd door Sabaté e.a. en de
                 meta-analyse van Pan e.a. concludeert de commissie dat de consumptie van 35 gram
                 noten of lijnzaad per dag leidt tot een effect op het LDL-cholesterol van ongeveer -0,15
                 mmol/L. De kwalitatief goede recente onderzoeken sluiten goed aan bij deze
                 schattingen. In de meta-analyse van Banel en Hu zijn specifiek voor walnoten bij een
                 iets hogere range aan doseringen gemiddeld iets sterkere effecten gevonden; dat
                 levert geen substantieel ander beeld op.
Tabel 3 Interventieonderzoek naar het effect van noten en zaden op serum LDL-cholesterol (in mmol/l).
                                                                      Blootstelling         LDL (95% bi )
                                                    a                                                       b
 Publicatie    Aantal Deelnemers-             Design Ntotaal Duur                                                   Heteroge-
               RCT’s    karakteristieken                                                     in mmol/L              niteit
 Gepoolde analyse van RCT’s
 Sabaté e.a. 25         ♂ & ♀; hyper- of nor- 16 CO   583    >3 wk;   Interventies met noten Overall:               Ja
       7
 2010                   mocholesterolemie; 2 P        ♂ 307 range     of pinda’s             -0,26 (-0,34; -0,19)
                        geen lipideverla-     7 NG    ♀ 276 3-8 wk    Gemiddeld +67 g/d.     Dosisrespons:
                        gende medicatie.                              Range +23 tot +132     -0,16 per 35 g/d
 Meta-analyses van RCT’s
                                                                                                                  c  2
 Banel & Hu 11          Hyper- of normo-      9 CO    365    4-24 wk Walnoten; range         -0,24 (-0,34; -0,14)   I =0%;
       8                                                                                                                   d
 2009                   cholesterolemie       1P 1NG                  5-24 energie%                                 p=0,66
           9                                                                   e
 Pan 2009      11       Gezonde mensen,       4 CO    603    2-52 wk Lijnzaad                -0,16 (-0,25; -0,06)   Nee
                        mensen met hyper- 7 P                         Mediaan 38 g/d                                (p=0,30)
                        cholesterolemie,                              Range 20-50 g/d
                        prostaatkanker of
                        obesitas
 Recente RCT’s waarin alle voeding in interventie- en controleperiode werd verstrekt (deelnemers in energiebalans)
 Rajaram       1        Normolipedemie of     CO      25     3 x 4 wk +42½ g walnoten/d      -0,20 (p>0,05)         Niet van
           13
 e.a. 2009              milde hyperlipedemie                          versus vlees/zuivel                           toepassing
 Baer e.a.     1        ♂ & ♀; 29-64 jr;      CO      16     3 x 2,6 +84 g versus +42 g      -0,19 bij +42 versus 0 Niet van
       10
 2012                   BMI 21-35                            wk       versus 0 g pistache    gram pistache/d        toepassing
                                                                      per dag; vervanging    -0,20 bij +84 versus 0
                                                                      van noten door alle    gram pistache/d
                                                                                         b                 b
                                                                      voedingsmiddelen.      (niet getoetst )
                 *                                                       9
                   Een van de auteurs van de meta-analyse van Pan e.a. rapporteerde belangen, de andere auteurs
                 rapporteerden dat zij geen belangen hadden.
                 Pagina 10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>                 Noten en zaden
                 GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                                                                        Blootstelling         LDL (95% bi )
                                                    a                                                        b
  Publicatie   Aantal Deelnemers-            Design Ntotaal Duur                                                         Heteroge-
               RCT’s    karakteristieken                                                       in mmol/L                 niteit
  Recente RCT’s waarin de interventiegroep noten en de controlegroep een ander supplement kreeg
  Damasceno 1           Matige hyperchole- CO          18      3 x 4 wk 22 energie% walnoten Walnoot: -0,18 (p>0,05) Niet van
       12
  2011                  sterolemie                                      of amandelen of        Amandel: -0,31 (p>0,05) toepassing
                                                                        (controle) olijfolie.
  Recente RCT’s waarin de interventiegroep noten kreeg plus een voedingsadvies en de controlegroep alleen een voedingsadvies
  Wien e.a.    1        Volwassenen met      P         54      16 wk    +20 energie% (=60 g) -0,32 (p=0,052)             Niet van
       15
  2010                  prediabetes                                     amandelen/d                                      toepassing
  Casas-Agus 1          >3 criteria van      P         50      12 wk    +30 g noten/d          +0,23 (-0,09; 0,56)       Niet van
  tench e.a.            metabool syndroom                               (walnoot : hazelnoot :                           toepassing
       11
  2011                                                                  amandel = 2:1:1)
  Recente RCT’s waarin de interventiegroep noten kreeg en de controlegroep zonder behandeling werd opgevolgd.
  Tan e.a.     1        Geen DM2; BMI>27 P             137     4 wk     +43 g amandelen/d      +0,07 (p=0,6)             Niet van
       14
  2013                  of DM2 in familie                                                                                toepassing
a
        CO = crossover design, P = parallel design, NG = niet gerandomiseerd design.
b
        Bi = betrouwbaarheidsinterval.
      2.4        Lichaamsgewicht
                 Samenvatting bewijsvoering voor het effect van noten en zaden op het lichaamsgewicht.
                 Aspect                               Toelichting
                 Beschikbare onderzoeken              1 meta-analyse van 26 RCT’s en 3 RCT’s van recenter datum
                 Heterogeniteit                       Ja, niet verklaard
                 Schatter effect                      Het gemiddelde effect was +0,07 kg (-0,35; +0,49) bij interventies
                                                      met tussen de 28 en 120 gram noten of pinda’s per dag
                 Onderzochte populatie                Mannen en vrouwen met diverse karakteristieken waaronder een
                                                      hoge BMI en metabool syndroom. RCT’s uit Amerika, Europa,
                                                      Australië, Afrika en Azië.
                 Conclusie: Een effect van extra noten onder ad libitum omstandigheden op het
                 lichaamsgewicht is onwaarschijnlijk.
                 Toelichting
                 De commissie vond een meta-analyse18 en 2 RCT’s van recenter datum14,16,19 naar het
                 verband tussen de consumptie van noten en het lichaamsgewicht. Een andere recente
                 RCT laat de commissie buiten beschouwing omdat 93 van de 107 deelnemers
                 gedurende het onderzoek een energiebeperkt dieet volgden.16
                       De meta-analyse van Flores-Mateo* omvatte 28 RCT’s.18 Twee RCT’s waren
                 uitgevoerd tegen de achtergrond van een energiebeperkt dieet. In 26 RCT’s was geen
                 sprake van een energiebeperkt dieet. Ten aanzien van de subgroepanalyses zijn de
                 karakteristieken van de oorspronkelijke onderzoeken niet gerapporteerd. Over de 26
                 *
                   Een van auteurs van deze meta-analyse rapporteert belangen te hebben, de vier andere auteurs
                 rapporteerden dat zij geen belangen hadden. In de publicaties is niet beschreven in hoeverre er sprake
                 was van belangen in de oorspronkelijke RCT’s.
                 Pagina 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>                     Noten en zaden
                     GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                     RCT’s waarin geen sprake was van een energiebeperkt dieet werd geen significant
                     effect gevonden van noten of pinda’s op het lichaamsgewicht (gemiddeld effect +0,07
                     kg; 95% betrouwbaarheidsinterval -0,35 tot +0,49) er was sprake van aanzienlijke
                     heterogeniteit (I2 = 65%).18 Van deze 26 RCT’s rapporteerden er 21 geen significant
                     effect op het lichaamsgewicht (effectschatters tussen -1,7 en +1,0 kg). Drie RCT’s
                     rapporteerden significante gewichtsdalingen door noten (effectschatters -1,6 kg, -3,1 kg
                     en -9,6 kg) en twee RCT’s rapporteerden significante gewichtstoenames door noten
                     (effectschatters +3,1 kg en +4,0 kg).
                            De overige subgroepanalyses hadden betrekking op alle oorspronkelijke 28 RCT’s
                     (26 zonder en 2 met een energiebeperkt dieet). De onderzoekers vonden geen
                     verklaringen voor de heterogeniteit bij onderscheid naar: interventieduur, studieopzet,
                     onderzoekskwaliteit of type interventie. Alle effectschatters waren niet significant en
                     lagen rond of beneden 0. De analyses uitgesplitst naar type interventie betrof de 17
                     RCT’s waarin sprake was van ‘supplementatie met noten’ en de 11 RCT’s waarin
                     sprake was van ‘vervanging met noten’. Flores-Mateo e.a. specificeren niet of in
                     sommige RCT’s de gehele voeding werd verstrekt. In de RCT’s die als ‘supplementatie
                     met noten’ zijn geclassificeerd zal dat niet het geval zijn. Deze subgroepanalyse liet
                     geen afwijkend beeld zien.*
                            Er waren geen aanwijzingen voor publicatiebias.
                     De twee recente RCT’s zijn consistent met dit beeld: ook daarin werden geen
                     significante effecten op het lichaamsgewicht gevonden en de effectschatters lagen
                     dicht bij 0 (ze varieerden tussen -0,2 en +0,2 kg). Zie voor een toelichting op de RCT
                     van Tan e.a. de paragraaf over het effect op LDL-cholesterol. In een van de recente
                     RCT’s rapporteert 1 auteur belangen te hebben14, in de andere is aangegeven dat
                     geen van de auteurs belangen had19.
                     De commissie concludeert dat een effect van extra noten onder ad libitum
                     omstandigheden op het lichaamsgewicht onwaarschijnlijk is.
 Tabel 4 Interventieonderzoek naar het effect van noten en zaden op het lichaamsgewicht (in kg).
Publicatie    Aantal   Deelnemers-      Design       Ntotaal    Interventie      Controle    Interven- Bloot-    gewicht         Heteroge-
                                                                                                                          a
              RCT’s    karakteristie-                                                        tieduur   stelling   (95% bi )        niteit
                       ken                                                                                        in kg
Meta-analyse van RCT’s
                                                                                                                                    2
Flores-       26       ♂ en ♀; geen     17 crossover Circa      Diverse inter-   Geen noten Mediaan Zeer          +0,07            I = 65%
                                                                                                                                 b
Mateo e.a.             andere karak- 8 parallel      1650       venties met      en pinda’s 8 wk       divers     (-0,35; +0,49)
     18
2013                   teristieken ge- 1 quasi expe-            noten of pinda’s             Range     28-120
                       specificeerd     rimenteel                                            2-156 wk g/d
                     *
                       Over de 17 trials met ‘supplementatie met noten’ was het gemiddeld effect -0,33 kg (95%
                     betrouwbaarheidsinterval -2,74 tot +2,08); over de 11 trials waarin sprake was van ‘vervanging met noten’
                     was het gemiddeld effect -1,07 kg (95% betrouwbaarheids-interval -3,23 tot +1,09).
                     Pagina 12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>                     Noten en zaden
                     GEZONDHEIDSRAAD                      Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Publicatie    Aantal   Deelnemers-    Design     Ntotaal Interventie   Controle     Interven- Bloot-  gewicht       Heteroge-
                                                                                                               a
              RCT’s    karakteristie-                                               tieduur   stelling (95% bi )      niteit
                       ken                                                                             in kg
RCT’s na de meta-analyse
                                                                                                     c              c
Tan e.a.      1        Geen DM2       Parallel   137     43 g aman-    Geen         4 wk      43 g/d   +0,2 (p=0,4)   Niet van
     14
2013                   maar wel                          delen/d       amandel                                        toepassing
                                                                   c
                       BMI>27 of veel                    verstrekt
                       DM2 in familie
Gulati        1        ♂ en ♀ met     Parallel   60      20 energie%   Geen         24 wk     20       -0,2           Niet van
     19
2014                   metabool                          ongezouten    verstrekking           energie% (-1,2; +0,82)  toepassing
                       syndroom                          pistachenoten
 a
        Bi = betrouwbaarheidsinterval.
          2.5        Conclusies
                     Het interventieonderzoek heeft de volgende conclusies opgeleverd:
                          Consumptie van 35 gram noten of lijnzaad per dag verlaagt het LDL-cholesterol
                           met ongeveer 0,15 mmol/L.
                          Een effect van noten op de systolische bloeddruk is onwaarschijnlijk.
                          Een effect van extra noten onder ad libitum omstandigheden op het
                           lichaamsgewicht is onwaarschijnlijk.
                     Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over effecten van noten op
                     ziekterisico’s.
                     Pagina 13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>    Noten en zaden
    GEZONDHEIDSRAAD                      Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3   Cohortonderzoek
    De paragrafen in dit hoofdstuk beschrijven het verband tussen de consumptie van
    noten (doorgaans inclusief pinda’s) en coronaire hartziekten, beroerte en diabetes
    mellitus type 2. Over verbanden met het risico op hartfalen, borstkanker, darmkanker,
    longkanker en chronisch obstructieve longziekten is geen onderzoek gevonden. Over
    het verband van consumptie van noten met zowel depressie20 als cognitieve
    achteruitgang21 was slechts een cohortonderzoek beschikbaar, wat onvoldoende is om
    een conclusie te trekken. De commissie heeft geen cohortonderzoek gevonden naar
    associaties van de consumptie van zaden met ziekterisico’s.
3.1 Methologische kanttekeningen bij cohortonderzoek
    Voedingsgegevens zijn in de meeste cohortonderzoeken verzameld met
    voedselfrequentievragenlijsten. Via deze vragenlijsten wordt een beeld gekregen van
    belangrijke voedingsmiddelen. Omdat een deel van de voedingsmiddelen buiten
    beschouwing blijft en omdat noten en zaden als optioneel onderdeel van andere
    voedingsmiddelen zoals brood en gebak vaak niet nagevraagd worden, kunnen
    schattingsfouten ontstaan. Pinda’s worden in de meeste onderzoeken in de
    productgroep noten ingedeeld. Een hoge consumptie van noten kan geassocieerd zijn
    met diverse verstorende variabelen, waaronder bijvoorbeeld een vegetarisch
    voedingspatroon en een gezondere leefstijl. Noten worden deels ongezouten, maar
    deels ook gezouten geconsumeerd. In het beschikbare cohortonderzoek zijn de
    resultaten niet gecorrigeerd voor natriuminname.
         De voedselfrequentievragenlijst (FFQ) die gebruikt is in de Nurses’ Health Study
    bestond aanvankelijk uit 61 items en werd later uitgebreid tot 131 items. De 131-item
    FFQ werd ook toegepast in de Health Professionals Follow-up Study. De
    reproduceerbaarheid en de validiteit van de 61-item FFQ werd onderzocht bij 173
    vrouwen door twee maal deze FFQ (interval 1 jaar) en vier maal een 7-daagse
    opschrijfmethode (intervallen 3 maanden) uit te voeren.22 De reproduceerbaarheid en
    de validiteit van de 131-item FFQ werd onderzocht bij 127 mannen door twee maal
    deze FFQ (interval 1 jaar) en twee maal een 7-daagse opschrijfmethode (interval 6
    maanden) uit te voeren.23
        De reproduceerbaarheid werd vastgesteld als de correlatiecoëfficiënt tussen de
         uitkomsten van de eerste en tweede FFQ. Bij de 61-item FFQ was de correlatie
         voor noten 0,45.22 Bij de 131-item FFQ was dit 0,48 voor pinda’s en 0,44 voor
         andere noten.23
        De validiteit van de FFQ werd beoordeeld door de voor binnenpersoonsvariatie
         gecorrigeerde correlatie tussen de beide FFQ’s en de opschrijfmethode vast te
         stellen. Bij de 61-item FFQ bedroeg deze 0,57 (FFQ1) en 0,75 (FFQ2) voor
         noten.22 Bij de 131-item FFQ bedroeg deze 0,38 (FFQ1) en 0,45 (FFQ2) voor
         pinda’s en 0,19 (FFQ1) en 0,13 (FFQ2) voor andere noten.23
    Pagina 14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>    Noten en zaden
    GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
    De lage validiteit in de 131-item FFQ betekent dat er veel (rest)confounding kan zijn.
    Waar verbanden in het cohortonderzoek worden gevonden, beschrijft de commissie of
    de risicoschatters van de oorspronkelijke onderzoeken zijn gecorrigeerd voor andere
    aspecten van het voedingspatroon.
3.2 Coronaire hartziekten
    Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gebruik van noten en zaden en het risico op
    coronaire hartziekten.
    Aspect                                Toelichting
    Beschikbare onderzoeken               2 meta-analyse van 6 cohortonderzoeken.
    Heterogeniteit                        Hoog versus laag analyses: ja.
                                          Dosisresponsanalyses: ja en nee.
    Sterkte verband                       Hoog versus laag analyse: RR=0,66 (0,55; 0,78).
                                          Dosisresponsanalyse: RR varieerde van 0,72 (0,64; 0,81) per 1
                                          portie per dag tot 0,78 (0,67; 0,92) per 4 porties per week
    Onderzochte populatie                 USA
    Conclusie: Gebruik van ongeveer 15 gram noten per dag hangt samen met een
    ongeveer 20 procent lager risico op coronaire hartziekte.
    Bewijskracht: groot.
    Toelichting
    De commissie vond vier meta-analyses van cohortonderzoek naar het verband tussen
    de consumptie van noten en het risico op coronaire hartziekten, alle uit 2014.24-27 Twee
    daarvan blijven verder buiten beschouwing omdat ze op meerdere manieren niet bij de
    werkwijze van de commissie passen.26,27 *
          De commissie baseert zich voor het verband tussen de consumptie van noten en
    het risico op coronaire hartziekten op de meta-analyses van Luo uit 201425 en Afshin
    e.a.24 De overlap betrof 4 referenties. In beide meta-analyses is één onderzoek
    geïncludeerd dat niet past in de werkwijze van de commissie†, maar de bevindingen in
    deze onderzoeken waren in lijn met de overige cohorten. De meta-analyses die werden
    uitgesloten, leveren geen aanvullende cohortonderzoeken op.
    *         26
      Ma e.a.    includeerden twee bevindingen met betrekking tot hart- en vaatziekten in plaats van
                            28,29
    coronaire hartziekten         die beide ook om een andere reden niet aansloten bij de werkwijze
                                                                                                               28
    van de commissie (een publicatie betrof geen cohortonderzoek maar een RCT (PREDIMED) ,
                                                              29             27
    en de ander een cohort van mensen met diabetes ). Zhou e.a.                 includeerden naast het cohort
                                  29
    van mensen met diabetes          bovendien twee cohortonderzoeken waarin de risicoschatter
                                                                                   30,31                30
    betrekking had op de gecombineerde consumptie van noten en fruit.                    In een reactie    op de
    meta-analyse van Zhou e.a. is weliswaar de risicoschatter na exclusie van die twee
    cohortonderzoeken vermeld, maar nadere informatie over die analyse ontbreekt.
    †             24                                                                         4          25
      Afshin e.a.    includeerden naast cohortonderzoek ook de PREDIMED RCT ; Luo e.a.
                                                                          29
    includeerden een cohortonderzoek bij mensen met diabetes .
    Pagina 15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>                   Noten en zaden
                   GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                   In de meta-analyse van Luo e.a.25 is zowel voor de hoog versus laag analyse als voor
                   de dosisresponsanalyse een significant verband tussen gebruik van noten en het risico
                   op coronaire hartziekten gerapporteerd. Een hoge consumptie van noten was
                   geassocieerd met een 34 procent lager risico op coronaire hartziekten. Er was sprake
                   van aanzienlijke heterogeniteit. De kwantificering van het consumptieniveau is alleen
                   gebeurd in termen van gebruiksfrequentie. In de groepen met het hoogste
                   consumptieniveau varieerde het gebruik tussen ten minste 2 en ten minste 5 porties
                   noten per week; dit correspondeert met ongeveer 15 gram per dag. In de
                   dosisresponsanalyse was een portie noten per dag geassocieerd met een 28 procent
                   lager risico op coronaire hartzieken en waren er geen aanwijzingen voor heterogeniteit.
                   Luo e.a. gaan uit van een portiegrootte van 28 gram, wat betekent dat een dosis is
                   gehanteerd die beduidend hoger is dan het mediane gebruik in de hoogste
                   consumptiegroep. Hierdoor is de risicoschatting minder betrouwbaar. Luo e.a. vonden
                   geen aanwijzingen voor publicatiebias.
                          Afshin e.a.24 rapporteren dosisresponsanalyses naar het verband tussen de
                   consumptie van noten en de risico’s op zowel fatale als niet-fatale coronaire
                   hartziekten. Zij rapporteren dat gebruik van vier porties noten per week (16 gram per
                   dag) geassocieerd was met een 24 procent lager risico op fatale coronaire hartzieken
                   en een 22 procent lager risico op niet-fatale coronaire hartziekten. In de analyse met
                   betrekking tot fatale coronaire hartziekten was sprake van matige heterogeniteit, ten
                   aanzien van niet-fatale coronaire hartziekten was de heterogeniteit gering.
                   De commissie trekt haar conclusie op basis van de dosisresponsbevindingen van
                   Afshin e.a. Zij concludeert dat consumptie van 15 gram noten per dag geassocieerd is
                   met een ongeveer 20 procent lager risico op coronaire hartziekten. De bewijskracht
                   voor dit verband is groot.
 Tabel 5 Meta-analyses naar de relatie tussen het gebruik van noten en het risico op coronaire hartziekten.
                                                                                                              a
Meta-analyse     Cohorten              Follow-up     N           N cases     Contrast in inname RR (95% bi )        Heterogeniteit
          25                                                                                                         2
Luo 2014         6                     6-26 jr       136.043     6.623       Hoog versus laag     0,66 (0,55; 0,78) I =63%; p=0,02
                                                                                                                     2
                                                                             Per 1 portie /d      0,72 (0,64; 0,81) I =0%; p=0,6
                                                                                                                     2
Afshin e.a.      6: fatale CHD         6-30 jr       206.114     6.749       Per 4 porties/wk     0,76 (0,69; 0,84) I =28%; p=0,2
     24                                                                                                              2
2014             3: niet-fatale CHD    5-17 jr       141.390     2.101       Per 4 porties/wk     0,78 (0,67; 0,92) I =0%; p=0,5
 a
        Bi = betrouwbaarheidsinterval.
                   Pagina 16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>    Noten en zaden
    GEZONDHEIDSRAAD                          Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.3 Beroerte
    Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gebruik van noten en de het risico op beroerte.
    Aspect                            Toelichting
    Beschikbare onderzoeken           1 meta-analyse van 4 cohortonderzoeken en 1 aanvullend
                                      cohortonderzoek
    Heterogeniteit                    Nee
    Sterkte verband                   RR 0,91 (0,81; 1,02) voor hoog-laag analyse
    Onderzochte populatie             Noord-Amerika
    Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
    tussen de consumptie van noten en het risico op beroerte.
    Toelichting
    De commissie vond 4 meta-analyses naar het verband tussen de consumptie van
    noten en het risico op beroerte.24,25,27,32 De commissie laat drie meta-analyses buiten
    beschouwing. Afshin e.a.24 blijft buiten beschouwing omdat daarin naast
    cohortonderzoek ook de PREDIMED RCT werd geïncludeerd. Shi e.a.32 blijft buiten
    beschouwing omdat daarin een te groot aantal deelnemers* is gerapporteerd voor de
    Nurses’ Health Study en de Health Professionals Follow-up Study. Zhou e.a.27 blijft
    buiten beschouwing omdat daarin een te klein aantal deelnemers† is gerapporteerd
    voor Physicians Health Study. De commissie baseert zich daarom op de meta-analyse
    van Luo e.a.25 en een aanvullend cohortonderzoek33 uit de meta-analyses die buiten
    beschouwing blijven.
          De meta-analyse van Luo e.a. omvat vier Amerikaanse cohortonderzoeken: de
    Physicians’ Health Study, Nurses’ Health Study, Health Professionals Follow-up Study
    en Women's Health Initiative Observational Study. Luo e.a. voerden een hoog-laag
    meta-analyse uit naar het verband tussen de consumptie van noten en het risico op
    beroerte en rapporteren een risicoschatter van 0,91 die net geen statistische
    significantie bereikte (95% betrouwbaarheidsinterval 0,81 tot 1,02). Er was weinig
    heterogeniteit (I2 = 20%, p=0,3). Subgroepanalyses uitgesplitst naar geslacht lieten een
    statistisch significant invers verband zien voor vrouwen (RR 0,87; 95%
    betrouwbaarheidsinterval 0,77 tot 0,98), maar niet voor mannen (RR 0,95; 0,82 tot
    1,11). Ten aanzien van het verband tussen de consumptie van noten en het risico op
    beroerte geeft de publicatie geen dosisrespons meta-analyse. Luo e.a. vonden geen
    aanwijzingen voor publicatiebias en rapporteren dat zij geen belangen hadden.
    *
      Shi e.a. gebruikten het aantal deelnemers inclusief de deelnemers met teveel missende
    gegevens in de FFQ, niet-plausibele energieinnames, en diagnoses van kanker, diabetes of
    cardiovascuaire ziekten bij aanvang van het onderzoek; in de oorspronkelijke publicatie is
    aangegeven dat deze deelnemers zijn uitgesloten.
    †
      Zhou e.a. geven aan dat de Physicians’ Health Study 15.966 zou omvatten, terwijl dit
    onderzoek 21.078 deelnemers betreft.
    Pagina 17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>               Noten en zaden
               GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                     In het aanvullende cohortonderzoek (Iowa Women’s Health Study) werd geen
               verband tussen het gebruik van noten en het risico op beroerte gevonden.33
               Er zijn geen significante verbanden gevonden (de risicoschatters wijzen wel in de
               richting van een invers verband) en het aantal cohorten is beperkt. Daarom concludeert
               de commissie dat er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen over dit verband.
Tabel 6 Onderzoek naar de relatie tussen het gebruik van noten en het risico op beroerte.
                                                                                                      a
                   Cohorten     Follow-up   N          N cases    Contrast in inname      RR (95% bi )         Heterogeniteit
 Meta-analyse
           25                                                                                                   2
 Luo 2014          4            4-26 jr     235.263    6.487      Hoog versus laag        0,91 (0,81; 1,02)    I =20%; p=0,3
 Aanvullend cohortonderzoek
 Yochum            1            9 jr        34.492     215        Hoog versus laag        0,73 (0,41; 1,29)    Niet van
      33
 2000                                                                                                          toepassing
a
        Bi = betrouwbaarheidsinterval.
   3.4         Diabetes mellitus type 2
               Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gebruik van noten en zaden en het risico op
               diabetes mellitus type 2.
               Aspect                              Toelichting
               Beschikbare onderzoeken             1 meta-analyse van 5 cohorten.
               Heterogeniteit                      Ja
               Sterkte verband                     RR = 1,00 (0,84; 1,19) voor een hoog versus laag gebruik van noten
               Onderzochte populatie               Verenigde Staten. Voornamelijk vrouwen, maar ook mannen.
               Conclusie: De beschikbare onderzoeken zijn methodologisch te heterogeen.
               Daarom is er te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
               tussen de consumptie van noten en het risico op diabetes mellitus type 2.
               Toelichting
               De commissie vond vier meta-analyses van cohortonderzoek naar het verband tussen
               de consumptie van noten en het risico op diabetes mellitus type 224,25,27,34, maar laat
               drie daarvan buiten beschouwing: Afshin e.a.24 omdat daarin naast cohortonderzoek
               ook de PREDIMED RCT werd geïncludeerd, Guo e.a.34 omdat het tijdschrift aangeeft
               dat deze publicatie is ingetrokken en Zhou e.a.27 omdat zij twee publicaties over
               dezelfde study includeerden.* Dat betekent dat voor dit verband is uitgegaan van een
               meta-analyse: die van Luo e.a. uit 2014.25 De meta-analyses die werden uitgesloten,
               leveren geen aanvullende cohortonderzoeken op.
                     De meta-analyse van Luo e.a.25 omvat vijf Amerikaanse cohorten† met
               voornamelijk vrouwen (meer dan 90 procent) en laat geen verband zien tussen de
               *
                 Zhou e.a. includeerden met betrekking tot de Nurses’ Health Study (I) zowel de publicatie van Jiang e.a.
                       35                                      36
               uit 2002 als de publicatie van Pan e.a. uit 2013 .
               †
                 De Physicians’ Health Study, de Nurses’ Health Study I, de Nurses’ Health Study II, de Shanghai
               women’s Health Study en de Iowa Women’s Health Study.
               Pagina 18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>                 Noten en zaden
                GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                 consumptie van noten en het risico op diabetes mellitus type 2. Er was sprake van
                 aanzienlijke heterogeniteit.
                        Met betrekking tot de Nurses’ Health study 1 en 2 waren analyses met en zonder
                 adjustering voor BMI beschikbaar. Luo e.a. constateren dat over deze twee cohorten in
                 een multivariabele analyse zonder adjustering voor de BMI een significant verband
                 werd gevonden tussen een hogere notenconsumptie en een lager risico op diabetes
                 mellitus type 2, maar dat er geen verband was als in die analyse voor de BMI werd
                 geadjusteerd.* In de drie andere cohorten die door Luo e.a. geïncludeerd werden,
                 waren geen multivariabele risicoschatters zonder BMI-adjustering beschikbaar.
                        Luo e.a. presenteren ook een meta-analyse over de twee publicaties waarin
                 specifiek naar walnoten is gekeken (beide mede geadjusteerd voor BMI). Deze laat
                 een significant invers verband zien tussen consumptie van walnoten en het risico op
                 diabetes mellitus type 2 (RR=0,76; 95% betrouwbaarheidsinterval 0,64 tot 0,95).
                        In beide meta-analyses werden geen aanwijzingen gevonden voor publicatiebias
                 en de onderzoekers melden dat zij geen belangen hadden.
                 De uitkomsten van de meta-analyses wijzen erop dat een verband tussen het gebruik
                 van noten en het risico op diabetes mellitus type 2 onwaarschijnlijk is, maar mogelijk
                 speelt overadjustering een rol in deze bevinding. Op basis van 2 cohorten lijkt de
                 consumptie van walnoten samen te hangen met een lager risico op diabetes mellitus
                 type 2, maar de hoeveelheid onderzoek is te weinig om een specifieke conclusie over
                 walnoten te formuleren. Vanwege de methodologische heterogeniteit van het
                 onderzoek concludeert de commissie dat er te weinig onderzoek is om een uitspraak te
                 doen over het verband tussen de consumptie van noten en het risico op diabetes
                 mellitus type 2.
Tabel 7 Onderzoek naar de relatie tussen het gebruik van noten en het risico op diabetes mellitus type 2.
                                                                                                            a
Meta-analyse           Cohorten    Follow-up    N             N cases    Contrast in inname     RR (95% bi )       Heterogeniteit
              25                                                                                                    2
Luo e.a. 2014          5           5-22 jr      258.359       14.483     Hoog versus laag       1,00 (0,84; 1,19)  I =68%; p=0,008
a
       Bi = betrouwbaarheidsinterval.
    3.5          Conclusies
                 Er is grote bewijskracht voor de conclusie dat gebruik van ongeveer 15 gram noten per
                 dag samenhangt met een ongeveer 20 procent lager risico op coronaire hartziekte.
                        Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband tussen de
                 consumptie van noten en het risico op zowel beroerte als diabetes mellitus type 2.
                 *
                   Bij de uitkomstmaat diabetes mellitus type 2 wordt bij voorkeur niet geadjusteerd voor de BMI, omdat een
                 hogere BMI leidt tot een hoger risico op diabetes mellitus type 2. Frequente consumptie van noten is in
                 cohortonderzoek geassocieerd met een minder sterke gewichtstoename met leeftijd. Stel dat er een
                 verband zou bestaan tussen consumptie van noten en een lager risico op diabetes dat veroorzaakt wordt
                 door een invers verband tussen notenconsumptie en de BMI, dan zal adjustering voor de BMI dat verband
                 onzichtbaar maken.
                 Pagina 19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>  Noten en zaden
  GEZONDHEIDSRAAD                      Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
4 Conclusies die relevant kunnen zijn bij het afleiden van de
  richtlijnen
  Bij de afleiding van Richtlijnen goede voeding stelt de commissie effecten en
  verbanden met een grote bewijskracht centraal.
  Er is grote bewijskracht voor de volgende conclusies
      Consumptie van 35 gram noten of lijnzaad per dag verlaagt het LDL-cholesterol
       met ongeveer 0,15 mmol/L.
      Gebruik van ongeveer 15 gram noten per dag hangt samen met een ongeveer 20
       procent lager risico op coronaire hartziekte.
  Het is onwaarschijnlijk dat er een effect is van noten op:
      de bloeddruk
      het lichaamsgewicht, in interventieonderzoek onder ad libitum omstandigheden.
  Pagina 20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>Noten en zaden
GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Literatuur
1     Freitas JB, Fernandes DC, Czeder LP, Lima JCR, Sousa AGO, Naves MMV. Edible seeds and nuts
      grown in Brazil as sources of protein for human nutrition. Food and Nutrition Sciences 2012; 3: 857-
      862.
2     Young VR, Pellett PL. Plant proteins in relation to human protein and amino acid nutrition. Am J
      Clin Nutr 1994; 59(5 Suppl): 1203S-1212S.
3     Geurts M, Beukers M, Buurma-Rethans, van Rossum C. MEMO Consumptie van een aantal
      voedingsmiddelengroepen en nutriënten door de Nederlandse bevolking. Resultaten van VC 2007-
      2010. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM); 2015.
4     Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, Covas MI, Corella D, Aros F e.a. Primary prevention of
      cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013; 368(14): 1279-1290.
5     Blanco MS, Kendall CW, Viguiliouk E, Augustin LS, Ha V, Cozma AI e.a. Effect of tree nuts on
      metabolic syndrome criteria: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.
      BMJ Open 2014; 4(7): e004660.
6     Barbour JA, Howe PR, Buckley JD, Bryan J, Coates AM. Nut consumption for vascular health and
      cognitive function. Nutr Res Rev 2014; 27(1): 131-158.
7     Sabate J, Oda K, Ros E. Nut consumption and blood lipid levels: a pooled analysis of 25
      intervention trials. Arch Intern Med 2010; 170(9): 821-827.
8     Banel DK, Hu FB. Effects of walnut consumption on blood lipids and other cardiovascular risk
      factors: a meta-analysis and systematic review. Am J Clin Nutr 2009; 90(1): 56-63.
9     Pan A, Yu D, mark-Wahnefried W, Franco OH, Lin X. Meta-analysis of the effects of flaxseed
      interventions on blood lipids. Am J Clin Nutr 2009; 90(2): 288-297.
10    Baer DJ, Gebauer SK, Novotny JA. Measured energy value of pistachios in the human diet. Br J
      Nutr 2012; 107(1): 120-125.
11    Casas-Agustench P, Lopez-Uriarte P, Bullo M, Ros E, Cabre-Vila JJ, Salas-Salvado J. Effects of
      one serving of mixed nuts on serum lipids, insulin resistance and inflammatory markers in patients
      with the metabolic syndrome. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2011; 21(2): 126-135.
12    Damasceno NR, Perez-Heras A, Serra M, Cofan M, Sala-Vila A, Salas-Salvado J e.a. Crossover
      study of diets enriched with virgin olive oil, walnuts or almonds. Effects on lipids and other
      cardiovascular risk markers. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2011; 21 Suppl 1: S14-S20.
Pagina 21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>Noten en zaden
GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
13    Rajaram S, Haddad EH, Mejia A, Sabate J. Walnuts and fatty fish influence different serum lipid
      fractions in normal to mildly hyperlipidemic individuals: a randomized controlled study. Am J Clin
      Nutr 2009; 89(5): 1657S-1663S.
14    Tan SY, Mattes RD. Appetitive, dietary and health effects of almonds consumed with meals or as
      snacks: a randomized, controlled trial. Eur J Clin Nutr 2013; 67(11): 1205-1214.
15    Wien M, Bleich D, Raghuwanshi M, Gould-Forgerite S, Gomes J, Monahan-Couch L e.a. Almond
      consumption and cardiovascular risk factors in adults with prediabetes. J Am Coll Nutr 2010; 29(3):
      189-197.
16    Tey SL, Gray AR, Chisholm AW, Delahunty CM, Brown RC. The dose of hazelnuts influences
      acceptance and diet quality but not inflammatory markers and body composition in overweight and
      obese individuals. J Nutr 2013; 143(8): 1254-1262.
17    Wu JH, Hodgson JM, Puddey IB, Belski R, Burke V, Croft KD. Sesame supplementation does not
      improve cardiovascular disease risk markers in overweight men and women. Nutr Metab
      Cardiovasc Dis 2009; 19(11): 774-780.
18    Flores-Mateo G, Rojas-Rueda D, Basora J, Ros E, Salas-Salvado J. Nut intake and adiposity:
      meta-analysis of clinical trials. Am J Clin Nutr 2013; 97(6): 1346-1355.
19    Gulati S, Misra A, Pandey RM, Bhatt SP, Saluja S. Effects of pistachio nuts on body composition,
      metabolic, inflammatory and oxidative stress parameters in Asian Indians with metabolic syndrome:
      a 24-wk, randomized control trial. Nutrition 2014; 30(2): 192-197.
20    Sanchez-Villegas A, gado-Rodriguez M, Alonso A, Schlatter J, Lahortiga F, Serra ML e.a.
      Association of the Mediterranean dietary pattern with the incidence of depression: the Seguimiento
      Universidad de Navarra/University of Navarra follow-up (SUN) cohort. Arch Gen Psychiatry 2009;
      66(10): 1090-1098.
21    Nooyens AC, Bueno-de-Mesquita HB, van Boxtel MP, van Gelder BM, Verhagen H, Verschuren
      WM. Fruit and vegetable intake and cognitive decline in middle-aged men and women: the
      Doetinchem Cohort Study. Br J Nutr 2011; 106(5): 752-761.
22    Salvini S, Hunter DJ, Sampson L, Stampfer MJ, Colditz GA, Rosner B e.a. Food-based validation of
      a dietary questionnaire: the effects of week-to-week variation in food consumption. Int J Epidemiol
      1989; 18(4): 858-867.
23    Feskanich D, Rimm EB, Giovannucci EL, Colditz GA, Stampfer MJ, Litin LB e.a. Reproducibility and
      validity of food intake measurements from a semiquantitative food frequency questionnaire. J Am
      Diet Assoc 1993; 93(7): 790-796.
Pagina 22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>Noten en zaden
GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
24    Afshin A, Micha R, Khatibzadeh S, Mozaffarian D. Consumption of nuts and legumes and risk of
      incident ischemic heart disease, stroke, and diabetes: a systematic review and meta-analysis. Am J
      Clin Nutr 2014; 100(1): 278-288.
25    Luo C, Zhang Y, Ding Y, Shan Z, Chen S, Yu M e.a. Nut consumption and risk of type 2 diabetes,
      cardiovascular disease, and all-cause mortality: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin
      Nutr 2014; 100(1): 256-269.
26    Ma L, Wang F, Guo W, Yang H, Liu Y, Zhang W. Nut consumption and the risk of coronary artery
      disease: A dose-response meta-analysis of 13 prospective studies. Thromb Res 2014; 134(4): 790-
      794.
27    Zhou D, Yu H, He F, Reilly KH, Zhang J, Li S e.a. Nut consumption in relation to cardiovascular
      disease risk and type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Am
      J Clin Nutr 2014; 100(1): 270-277.
28    Guasch-Ferre M, Bullo M, Martinez-Gonzalez MA, Ros E, Corella D, Estruch R e.a. Frequency of
      nut consumption and mortality risk in the PREDIMED nutrition intervention trial. BMC Med 2013; 11:
      164.
29    Li TY, Brennan AM, Wedick NM, Mantzoros C, Rifai N, Hu FB. Regular consumption of nuts is
      associated with a lower risk of cardiovascular disease in women with type 2 diabetes. J Nutr 2009;
      139(7): 1333-1338.
30    Zhao M, Liu W. Nut consumption decreases risk of some diseases. Am J Clin Nutr 2014; 100(3):
      982.
31    Zhou D, Xi B. Reply to M Zhao and W Liu. Am J Clin Nutr 2014; 100(3): 982.
32    Shi ZQ, Tang JJ, Wu H, Xie CY, He ZZ. Consumption of nuts and legumes and risk of stroke: A
      meta-analysis of prospective cohort studies. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2014;
      http://dx.doi.org/10.1016/j.numecd.2014.06.009
33    Yochum LA, Folsom AR, Kushi LH. Intake of antioxidant vitamins and risk of death from stroke in
      postmenopausal women. Am J Clin Nutr 2000; 72(2): 476-483.
34    Guo K, Jiang Y, Zhou Z, Li Y. RETRACTED: Nut consumption with risk of hypertension and type 2
      diabetes mellitus: A meta-analysis of prospective cohort studies. Eur J Prev Cardiol 2013;
35    Jiang R, Manson JE, Stampfer MJ, Liu S, Willett WC, Hu FB. Nut and peanut butter consumption
      and risk of type 2 diabetes in women. JAMA 2002; 288(20): 2554-2560.
36    Pan A, Sun Q, Manson JE, Willett WC, Hu FB. Walnut consumption is associated with lower risk of
      type 2 diabetes in women. J Nutr 2013; 143(4): 512-518.
Pagina 23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>  Noten en zaden
  GEZONDHEIDSRAAD                       Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
A De commissie
     prof. dr. ir. D. Kromhout, vicevoorzitter Gezondheidsraad (tot 1 januari 2015),
      Den Haag, voorzitter
     prof. dr. ir. J. Brug, hoogleraar epidemiologie, VU medisch centrum, Amsterdam
     prof. dr. A.W. Hoes, hoogleraar klinische epidemiologie en huisartsgeneeskunde,
      Universitair Medisch Centrum Utrecht
     dr. J.A. Iestra, voedingskundige, Universitair Medisch Centrum Utrecht
     prof. dr. H. Pijl, hoogleraar diabetologie, Leids Universitair Medisch Centrum, lid
      (tot 1 april 2015), adviseur (vanaf 1 april 2015)
     prof. dr. J.A. Romijn, hoogleraar inwendige geneeskunde, Academisch Medisch
      Centrum, Amsterdam
     prof. dr. ir. J.C. Seidell, hoogleraar voeding en gezondheid, Vrije Universiteit,
      Amsterdam
     prof. dr. ir. P. van 't Veer, hoogleraar voeding, volksgezondheid en duurzaamheid,
      Wageningen Universiteit en Research Centrum, lid (tot 1 juni 2015), adviseur
      (vanaf 1 juni 2015)
     prof. dr. ir. M. Visser, hoogleraar gezond ouder worden, Vrije Universiteit en VU
      medisch centrum, Amsterdam
     prof. dr. J.M. Geleijnse, hoogleraar voeding en cardiovasculaire ziekten,
      Wageningen Universiteit en Research Centrum, adviseur
     prof. dr. J.B van Goudoever, hoogleraar kindergeneeskunde, VU medisch centrum
      en Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, adviseur
     prof. dr. M.T.E. Hopman, hoogleraar integratieve fysiologie, Radboud universitair
      medisch centrum, Nijmegen, adviseur
     prof. dr. ir. R.P. Mensink, hoogleraar moleculaire voedingskunde, Universiteit
      Maastricht, adviseur
     prof. dr. ir. A.M.W.J. Schols, hoogleraar voeding en metabolisme bij chronische
      ziekten, Universiteit Maastricht, adviseur
     prof. dr. ir. M.H. Zwietering, hoogleraar levensmiddelenmicrobiologie, Wageningen
      Universiteit en Research Centrum, adviseur
     ir. C.A. Boot, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag,
      waarnemer
     dr. ir. J. de Goede, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
     dr. ir. C.J.K. Spaaij, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
     dr. ir. R.M. Weggemans, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
  Pagina 24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Adviezen
De taak van de Ge­z ond­h eids­r aad lieden. Met enige regelmaat
is mi­n is­t ers en parlement te     brengt de Gezondheidsraad ook
advise­r en over vraag­s tukken op   ongevraag­d e adviezen uit, die
het gebied van de volksgezond­       een signale­r ende functie hebben.
heid. De meeste ad­v ie­z en die de  In sommige gevallen leidt een
Gezondheidsraad jaar­lijks uit­      signalerend advies tot het verzoek
brengt worden ge­s chre­v en op      van een minister om over dit
verzoek van een van de bewinds­      onderwerp verder te adviseren.
Aandachtsgebieden
Optimale                             Preventie                          Gezonde voeding
gezondheidszorg                      Met welke vormen van               Welke voedingsmiddelen
Wat is het optimale                  preventie valt er een              bevorderen een goede
resultaat van zorg                   aanzienlijke gezond-               gezondheid en welke
(cure en care) gezien                heidswinst te behalen?             brengen bepaalde gezond­
de risico’s en kansen?                                                  heidsri­s ico’s met zich mee?
Gezonde                              Gezonde arbeids­                   Innovatie en
leefomgeving                         omstandigheden                     kennisinfrastructuur
Welke invloeden uit                  Hoe kunnen werk-­                  Om kennis te kunnen
het milieu kunnen een                nemers beschermd                   oogsten op het gebied
positief of negatief                 worden tegen arbeids­              van de gezondheids­
effect hebben op de                  omstandigheden                     zorg moet er eerst
gezondheid?                          die hun gezondheid                 gezaaid worden.
                                     mogelijk schaden?
www.gezondheidsraad.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>