<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Ingezonden commentaren op het openbare concept van het
achtergronddocument Eicosapentaeenzuur en docosahexaeenzuur
De volgende personen/organisaties hebben commentaar ingestuurd:
    •    Federatie Nederlandse Levensmiddelen Industrie
    •    MVO - de ketenorganisatie voor oliën en vetten1
    •    Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
    •    Dhr. B. Smeenk, Purmerend
    •    Unilever
1
  Onderschreven door de Nederlandse tak van de International Margarine Association of the countries of
Europe: Imace-NL
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>                                                                                           823985
Van: Christine Grit
Verzonden: maandag 24 augustus 2015 15:55
Aan: GR_RGV2O15
Onderwerp: EGV-015 020 A Respons op vijfde serie achtergronddocumenten Gezondheidsraad RGV
2015 definitief
Geachte mevrouw/heer
Bijgaand doe ik u de respons namens de FNLI toekomen in reactie op de vijfde reeks
achtergronddocumenten van de Gezondheidsraad ten behoeve van het opstellen van de
Richtlijnen goede voeding 2015.
Wij hopen dat u de in de respons opgenomen informatie kunt gebruiken.
Met vriendelijke groet,
Christine Grit
Manager Voeding & Gezondheid
FN LI
fnli.nl 1 voedincivooruit.nl 1 duurzamereten.nl 1 Twitter 1 Linkedln
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>                        EGV-015 020 A Cousnitatie respons vijfde ronde achtergronddocunienten Gezondheidsraad         -
                        definitief
                        EGV       15  019      A
                        Notitie
                        Consultatierespons op 5 achtergronddocumenten
                        Onderwerp                Achtergronddocumenten (1) Alcoholhoudende dranken, (2) Eiwit,
                                                 (3) Kalium, (4) Transvetzuren en (5) Visvetzuren.
                        Datum             1 24 augustus 2015
                        Inleiding
                        Als eerste willen we ook bij deze vijfde reeks achtergronddocumenten de Commissie
                        bedanken voor het kunnen inzien van de Werkwijze en de achtergronddocumenten voor
                        de Richtlijnen goede voeding (Rgv) 2015. Ook bij deze set documenten willen we graag
                        de Con-unissie complimenteren met het vele werk dat hiertoe moet zijn uitgevoerd.
                        Het blijft voor ons lastig dat naarmate er meer documenten komen, het steeds
                        onduidelijker wordt om overzicht te houden op de dwarsverbanden tussen
                        voedingsstoffen, voedingssupplementen, voedingsmiddelen en voedingspatronen. Vaak
                        duiken onderwerpen die (deels) al in een bepaald achtergronddocument zijn besproken
                        ook op andere plaatsen op, soms wordt verwezen naar documenten en soms worden in
                        het ene achtergronddocument andere getallen gehanteerd dan voor het andere terwijl
                        deze gelijk zouden kunnen en moeten zijn.
                        Een ander punt dat ons zorgen blijft baren, is dat de keuze voor de top 10 van ziekten er
                        toe bij kan dragen dat bepaalde voedingsgerelateerde aandoeningen niet of slechts heel
                        beperkt zullen worden meegewogen bij het opstellen van de Richtlijnen. Terwijl hier
                        sprake is van aandoeningen die weliswaar niet in de top 10 voorkomen maar wel degelijk
                        grote gevolgen kunnen hebben voor de volksgezondheid en ook voor een deel kunnen
                        worden voorkomen.
                        Terugkomend op de voedingsstoffen/levensmiddelen die in achtergronddocumenten
                        überhaupt aan de orde komen (waarop wij dieper ingaan in onze respons op de eerste
                        reeks achtergronddocumenten), is het onzes inziens een gemis dat er geen aandacht is
                        voor plantensterolen en producten met toegevoegde plantensterolen. Zeker bij een
                        exercitie waarin de preventie van hart- en vaatziekten en waarin het niveau van het LDL
                        cholesterol gehalte als een belangrijke intermediair is meegenomen, valt het op dat er
                        geen aandacht voor is.
             F N II                                                             Respons consultatie vijfde ronde achtergronddocumenten 1 1
FEDERATIE NEDERLANDSE
1[VEN5F.IIDOESEN INDIJSTRI[
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>                      EGV-015 020 A Consultatie respons vijfde ronde aclitergronddocunienten Gezondheidsraad        -
                      definitief
                      Los van deze algemene aandachtspunten die ons enige zorgen baren, maken we opnieuw
                      graag van de gelegenheid gebruik om te reageren op de verschillende
                      achtergronddocumenten die bij deze vijfde ronde zijn verspreid voor consultatie. Alle 5
                      de achtergronddocumenten zijn in onze achterban doorgenomen waarbij uiteraard de
                      door de Commissie gestelde vragen zoveel mogelijk centraal hebben gestaan. De reacties
                      op de verschillende documenten volgen vanaf pagina 3 van deze consultatierespons. De
                      documenten worden in alfabetische volgorde behandeld, te beginnen hij
                      ‘Alcoholhoudende dranken’ en eindigend bij ‘Visvetzuren (Eicosapentaeenzuur en
                      docosahexaeenzuur)’.
                      Voor de goede orde zij nog opgemerkt dat de aandachtspunten over de werkwijze die wij
                      in de respons op de eerste reeks achtergronddocumenten hebben weergegeven, ook op
                      deze reeks achtergronddocumenten van toepassing blijven.
            F I4 II                                                           Respons consultatie vijfde ronde achtergronddocumenten 1 2
FEDERATIE NEDERLANDSE
LEVENSMIDDELEN INDUSTRIE
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>                       EGV-015 020 A Consultatie respons vijfde ronde achtergronddocunzenten Gezondlieidsraad        -
                      definitief
                       Eicosapentaeenzuur en docosahexaeenzuur (EPA en DHA, visvetzuren)
                       Opmerkingen vooraf
                      Het is verheugend dat er behalve aan vis als voedingsmiddel tevens aandacht wordt
                      besteed aan EPA en DHA waarvan vis de belangrijkste bron is. Het is dan wel jammer
                       dat er opnieuw naar hetzelfde rje ziekten is gekeken, terwijl juist bij deze vetzuren een
                       aanpak die ook de positieve gezondheidseffecten op de normale ontwikkeling belicht van
                      grote betekenis is. Per slot van rekening gaat het om goede voeding door het leven heen,
                      en eten mensen niet alleen om ziekten te voorkomen maar ook om zich zo gezond
                      mogelijk te ontwikkelen (naast allerlei andere functies, waaronder sociale, van eten en
                      drinken die überhaupt in deze richtlijnen geen aandacht zullen krijgen).
                      Tevens vinden we het bijzonder jammer dat de intermediaire risicofactor triglyceriden in
                      het geheel niet is meegenomen. Daarmee is een deel van het bewijs voor de risico’s op
                      ziekte buiten beschouwing gebleven hetgeen met name de sterkte van de gevonden
                      verbanden kan hebben aangetast. Daarnaast geldt ook hier dat een al eerder aangegeven
                      tekortkoming (in onze ogen) weer naar voren komt: de verhouding tussen totaal/HDL
                      en/of HDL/LDL cholesterol is niet meegenomen.
                      Ook hier hebben we enkele opmerkingen die terugslaan op de werkwijze. Wij zouden
                      graag zien dat individuele RCT’s ook kunnen worden beschreven als er wel voldoende
                      meta-analyses beschikbaar zijn. In dit achtergronddocument heeft een dergelijke
                      beschrijving plaatsgevonden maar we hebben nergens gezien dat de werkwijze zou zijn
                      veranderd. Wij juichen een eventuele aanpassing toe maar zouden het wel graag
                      geëxpliciteerd zien.
                      Het valt ons op dat daar waar er sprake is van meerdere meta-analyses er niet wordt
                      gecorrigeerd voor het eenmaal of juist meermalen aanwezig zijn van één studie. De
                      bevindingen van een studie die in meerdere analyses worden besproken, zullen
                      zwaarder meetellen dan wanneer een studie in slechts één meta-analyse is opgenomen.
                      We zouden het op prijs stellen als hier rekening mee wordt gehouden, en de Commissie
                      toelicht hoe ze dat wenst te doen.
                      We vragen ons af waarom de Commissie niet ook onderzoek naar de onderlinge
                      verhouding tussen EPA en DHA heeft meegenomen in dit document. Dit betekent ofwel
                      dat deze verhouding klaarblijkelijk niet relevant is voor de uitkomsten dan wel dat het
                      over het hoofd is gezien (wat wij niet werkelijk denken). Een toelichting hierop zou zeer
                      worden verwelkomd.
                      Als laatste merken we op dat er noch in dit achtergronddocument, noch in een eerder
                      verschenen achtergronddocument, aandacht is voor de onderlinge verhouding tussen
                      omega 3 en omega 6 vetzureri. Dit is echter een thema dat maatschappelijk erg relevant
                      is, in publieke discussies komt het regelmatig naar voren. Het zou worden toegejuicht als
                      de Commissie er toch enige aandacht aan zou willen besteden.
           F F1 II                                                           Respons consultatie vijfde ronde achtergronddocurnenten 1 14
FEDERATIE NEDERLANDSE
LEVENSMIDDELEN INDUSTRIE
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>                         EG V-015 020 A Consultatie respons vijfde ronde achtergronddocmnenten Gezo,idlieidsraad       -
                         definitief
                         Gedetailleerde opmerkingen per pagina en regel.
                         Pagina 4, regels 940
                         Wij vragen ons af hoe de Commissie tot de conclusie komt dat de bijdrage van verrijkte
                        voedingsmiddelen met EPA en DHA aan de totale inname niet zo groot zal zijn. Als de
                        bijdrage niet bekend is, zou ook het omgekeerde kurmen worden geconcludeerd.
                        Pagina 4, regels 20-25
                        Begrijpen wij het goed dat de meta-analyses waarbij het eindpunt bestond uit de
                        combinatie fatale- en niet-fatale hartziekten niet zijn meegenomen? We hopen niet dat er
                        hierdoor belangijke bevindingen ontbreken in de afweging.
                        Pagina 5, regel 27
                        Er is na juli 2014 nog een RCT verschenen die niet is gebruikt om dit
                        achtergronddocument op te stellen. Wij verwijzen er voor de volledigheid graag naar.
                        Referentie
                             • Bond D.E., et al., Effect of Long-Chain co-3 Fatty Acids and Lutein ÷ Zeaxanthin
                                   Supplements on Cardiovascular Outcornes., J. Am. Med. Ass. Inten. Med., 174
                                   (5): pp. 763-771, 2014.
                        Pagina 6, regels 21-22
                        Hier zou het goed passen om de verhoudingen tussen de hoeveelheden EPA en DHA toe
                        te voegen.
                        Pagina 6, regel 32 (voetnoot)
                        De Commissie wijst slechts op één RCT waar naar eindpunten wordt gekeken ((VITAL).
                        Er lopen er echter nog een aantal, te weten de ASCEND, REDUCE-IT en STRENGTH
                        studies.
                        Pagina 7, regels 32-33
                        Wij vragen ons af of de meest recente ontwikkelingen in de medicatie wel voldoende
                        meegewogen zijn. Dit, omdat ook in recente meta-analyses resultaten van oudere studies
                        worden meegeteld. Men kan echt niet stellen dat deze alleen de recente resultaten zullen
                        hebben meegenomen.
                        Pagina 7, regels 37-38
                        Het is duidelijk en ook goed toegelicht wat de criteria zijn om een meta-analyse al dan
                        niet mee te nemen. Het is echter jammer dat als één onderzochte studie in de analyse niet
                        aan die criteria voldoet, daarmee de bevindingen van alle andere studies (die wel aan de
                        inclusie criteria voldoen) evenmin zullen worden meegewogen. Dit is met name van
                        belang bij de Kotwal studie (ref. 26) waarbij ook de bevindingen van 19 van de totaal 20
                                                                                                        —
                        — studies die wel voldoen, niet worden meegenomen. Onzes inziens zijn dergelijke
                        interventies echter wel degelijk relevant.
              F F’êl II                                                         Respons consultatie vijfde ronde achtergronddocurnenten 1 15
1 FEDERATIE NEDERLANDSE
  yENsMIDDELEN INDUSTRIE
                           J
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>                       EG V-015 020 A Consultatie respons vijfde ronde achtergronddocuinen ten Gezondlieidsraad       -
                       definihef
                       Pagina 20, regels 6-19
                       Wij vragen ons af de verschillende uitkomsten die hier worden uitgelicht elkaar wel
                       werkelijk bevestigen, dan wel dat er meerdere domeinen worden aangesproken. Immers,
                       zoals de Commissie zelf ook heeft aangegeven bij de werkwijze: er zijn veel verschillende
                       tests om cognitie te meten en het is moeilijk om de resultaten bijeen te voegen. Zou de
                       Commissie kunnen toelichten over het hele veld ‘cognitieve achteruitgang’ is gedekt?
                       Pagina 25, regels 10-11
                       Zijn de genoemde meta-analyses werkelijk gedateerd? Goed onderzoek blijft ook na
                       langere tijd nog steeds goed onderzoek en kan relevant blijven. De scheidslijn van 2012 is
                       hier niet van toepassing. Het betreft mensen met een onbehandelde aandoening (hoge
                       bloeddruk).
                       Pagina 28, regels 30-32
                      Naar onze mening wordt het effect van DHA op het LDL-cholesterol overschat in deze
                      conclusie. De resultaten van de meta-analyse van Bernstein (2012) komen wel met de
                      conclusie overeen, de resultaten van de andere twee in veel mindere mate. Dit is terug te
                      voeren op de gebruikte doses, waarbij er in een aantal onderliggende studies een hogere
                      dosis werd gehanteerd om een vergelijkbaar effect (verhoging van ca. 0,20 rnmol/l)
                      teweeg te brengen. Daarenboven wordt er alleen over het effect van DHA iets vermeld en
                      wordt er geen conclusie getrokken over het in sommige studies eveneens aanwezige
                      EPA. In de praktijk worden deze vetzuren echter vaak gezamenlijk geconsumeerd. We
                      zouden de Commissie willen verzoeken eens naar de overschatting te kijken en ook iets
                      over EPA te vermelden in de uiteindelijke conclusie.
           F I4 II                                                            Respons consultatie vijfde ronde achtergronddocurnenten 1 16
FEDERAÏE NEDERLANDSE
LEVENSMIDDELIN INDUSTRIE
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre> Van: Mccle Vervaet
Verzonden: donderdag 20 augustus 2015 14:28
 Aan: GR_RGV2O15
CC: Frans Claassen
 Onderwerp: Reactie van MVO op concept achtergronddocumenten, vijfde commentaarronde
Geachte leden van de Commissie Richtlijnen goede voeding van de Gezondheidsraad,
Als bijlage treft u de reactie aan van MVO de ketenorganisatie voor oliën en vetten op de concept
                                             -
achtergronddocumenten Transvetzuren’ en EPA en DHA.
MVO waardeert het zeer dat de Commissie de gelegenheid heeft gegeven om inhoudelijk
commentaar te leveren. Hiervoor willen wij de Commissie hartelijk bedanken.
Als u nog vragen heeft dan kunt u uiteraard contact met ondergetekende opnemen. Mocht u het op
prijs stellen dan zijn wij graag bereid om een en ander mondeling toe te lichten.
Wij wensen de Commissie veel succes bij het afronden van dit werk
Met vriendelijke groet,
Nicole Vervaet
www.mvo_ni
MVO de ketenorganisatle voor oliën en vetten
      -
Louis Braillelaan 80, 2719 EK Zoetermeer
Disc)aimer
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Woord vooraf
MVO de ketenorganisatie voor oliën en vetten wil wederom de Commissie hartelijk bedanken
       —
voor de geboden mogelijkheid om een reactie te geven op de achtergronddocumenten voor de
Richtlijnen goede voeding 2015 en voor inzage in de werkwijze. Wij waarderen het zeer dat de
Commissie voor deze transparante aanpak heeft gekozen en bij dezen maken wij graag gebruik
van de gelegenheid tot het geven van commentaar.
MVO wil daarbij wel aangeven het te betreuren dat de Commissie, voordat ze haar
wetenschapsevaluaties begon, haar werkwijze niet ter informatie openbaar heeft gemaakt en niet
de gelegenheid heeft gegeven om hierop commentaar te leveren. Die werkwijze bepaalt immers
in belangrijke mate de argumenten waarop de Commissie haar conclusies baseert. Daarom willen
we graag (wederom) de aandacht vestigen op onze visie op de werkwijze die we reeds ter
overweging aan de Commissie hebben voorgelegd, door deze als bijlage 1 toe te voegen bij dit
document. We willen daarbij met name aandacht vragen voor de motivatie van onze opvatting dat
bij de evaluatie van de studieresultaten ook het plasma HDL-cholesterol zou moeten worden
meegenomen, bij voorkeur in relatie tot het LDL-cho?esterol.
Onze reactie is opgesteld door MVO in samenwerking met haar leden en de wetenschappelijke
adviescommissie. t MAC E-NL onderschrijft het commentaar.
We wensen de Commissie succes bij het afronden van dit werk.
MVO de ketenorganisatie voor oliën en vetten
       -
Louis Braillelaan 80
2719 EK Zoetermeer
info(mvo.nl
                                                                                               1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>   Commentaar Achtergronddocument ‘EPA en DHA’
  Algemeen 1: Zoals in de aanhef aangegeven willen we onze eerdere opmer
              -
                                                                                       kingen met betrekking
  tot de werkwijze van de Commissie wederom onder de aandacht brengen,
                                                                                     zie hiervoor bijlage 1.
  Een punt van aandacht hierbij: de Commissie vraagt om controle op
                                                                                    de volledigheid van de
  gebruikte onderzoeken maar deze vereist een opgave van de afzond
                                                                                  erlijke studies die in de
  verschillende meta analyses en systematische reviews gebruikt zijn.
  Algemeen —2 : Zoals wij eerder uiteenzetten dient naar onze mening ook
                                                                                   in overweging te worden
  genomen het onderzoek naar de effecten op het HDL-choleste
                                                                            rol en op de ratio’s totaal
  cholesterol:HDL-cholesterol en/of LDL-cholesterol:HDL-cholesterol. Uiteraa
                                                                                     rd ondersteunen wij de
  aandacht voor het LDL-cholesterol, temeer daar recente studies uitwijz
                                                                                 en dat de causaliteit van
  LDL met betrekking tot coronaire hartziekten niet meer voornamelijk berust
                                                                                        op interventiestudies
  met statines, maar nu ook wordt ondersteund door interventies met anders
                                                                                    oortige LDL-cholesterol
  verlagende middelen (PCSK9 remmers, ezetimibe).
 Algemeen 3: De Commissie laat het effect van EPA en DHA supple
             —
                                                                             tie op diverse intermediaire
 risicofactoren zoals bijvoorbeeld het gehalte aan triglyceriden in het bloed
                                                                                  buiten beschouwing. Het
 is jammer dat bewijsvoering vanuit RCT’s met betrekking tot het effect
                                                                              van EPA en DHA suppletie
 op ziekte risico hierdoor gedeeltelijk wordt genegeerd.
 Algemeen 4: De Commissie spreekt veelal over de combinatie EPA+DHA,
             —
                                                                                       zonder dat verder
 aandacht wordt besteed aan de onderlinge verhouding waarin deze twee
                                                                                  vetzuren voorkomen.
 Betekent dit dat de Commissie er van uitgaat dat beide vetzuren dezelfde
                                                                                   effecten hebben ten
 aanzien van de beschouwde criteria? Wij verzoeken de Commissie hieraan
                                                                                      enige aandacht te
 schenken.
 Algemeen 5: In de samenleving is veel discussie over de verhouding
             —
                                                                              tussen omega 3 en omega
 6 vetzuren. Helaas komt dit onderwerp niet terug in dit achtergronddo
                                                                           cument over EPA en DHA,
 noch in een ander achtergronddocument. Hoewel logisch, daar deze vetzure
                                                                                      n apart zijn
 behandeld en er geen gecombineerde zoekopdracht in PubMed is opgege
                                                                                  ven, vinden we dit toch
 een gemis. Hopelijk kan de Commissie hier alsnog op reflecteren.
Algemeen 6: In het document wordt veelal gesproken over het effect van
             —
                                                                                    EPA en DHA op
 bepaalde eindpunten. In de meeste gevallen gaat het echter om het effect
                                                                                   van EPA en DHA
suppletie op eindpunten. Een voorbeeld is pag. 17 regel 9. De argumentatie
                                                                                      in het document
wordt duidelijker wanneer hier consequent op gelet wordt.
4/9-10: Er staat: ‘de precieze bijdrage van de inname aan EPA en DHA
                                                                               uit verrijkte
voedingsmiddelen is onbekend maar zal op de totale inname van EPA en
                                                                                  DHA waarschijnlijk niet
zo groot zijn’. Wij zoeken de Commissie deze gevolgtrekking nader te specifi
                                                                                      ceren.
4/11-12: Voor optimale duidelijkheid wordt gesuggereerd het begin van
                                                                              deze zin als volgt te
herformuleren: “De EPA+DHA inname via deze supplementen is           .... etc.”
4/20-25: Wij begrijpen uit dit gedeelte dat meta-analyses met als eindpunt
                                                                                  de combinatie fatale-en
niet-fatale coronaire hartziekten niet door de Commissie zijn meegenomen.
                                                                                    Wij vragen ons af in
hoeverre hierdoor wellicht relevante informatie wordt gemist.
5/27: We willen de Commissie attenderen op de meeste recente RCT welke
                                                                                     gerapporteerd is, de
AREDS2 studie (Bond DE, Harrington et al., 2014).
6/1-2: Gesuggereerde toevoeging         voor het opnieuw optreden van klinische verschijnselen van
                                                                                                           2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre> 6/21-22: Wij stellen voor dat de Commissie hier toevoegt: de verhoudingen tussen de
 hoeveelheden EPA en DHA.
 6/26-31: Wij begrijpen uit dit gedeelte dat de beide DART studies niet voldoen aan de inclusie
 voorwaarden van de Commissie, omdat in deze studies geen sprake is van interventie op basis
 van EPA+DHA suppletie alléén. Wij gaan er dan ook van uit dat meta-analyses waarin DART
 studies zijn opgenomen door de Commissie buiten beschouwing zullen worden gelaten. Niettemin
 is de meta-analyse van Delgado-Lista wel opgenomen in Tabel 2 (pagina 10), hoewel deze
 analyse mede gebaseerd is op de tweede DART studie,
 6/32, bij de voetnoot met betrekking tot de VITAL trial: Naast deze genoemde RCT op het gebied
van primaire preventie, willen we de commissie graag informeren over een drietal andere primaire
 preventie ROT’s welke op dit moment lopen en waarbij naar eindpunten wordt gekeken. Dit zijn
 de REDUCE-IT, STRENGTH en ASCEND studies,
7/1: Suggestie voor herformulering: Bevindingen t.a.v. vis zijn beschreven in het
 achtergronddocument ‘vis’.
7/32-33: De Commissie legt de nadruk op meta-analyses vanaf 2012 omdat deze het totaalbeeld
geven van alle studies’. Hoewel dat an sich een goede benadering lijkt, geldt dat ook meta
analyses van na 2012 resultaten van oudere studies meenemen. Het is dus niet zo dat recente
meta-analyses automatisch gebaseerd zijn op recente studies. De vraag is daarom of recente
studies waarin moderne medicatie meegenomen is, hierdoor wel voldoende meegewogen zijn.
7/37-38: Als een meta-analyse niet door de Commissie wordt meegenomen omdat één of
meerdere van de daarin geïnciudeerde studies niet aan de eisen van de Commissie voldoet, dan
wordt hierdoor mogelijk informatie gemist van de andere studies uit deze meta-analyse. Zo wordt
voor bepaalde eindpunten niet gerapporteerd in de Kotwal-studie (ref. 26), omdat in één van de
daarin geïnciudeerde interventiestudies (de Lyon Diet Heart Studie) extra alfa-linoleenzuur werd
verstrekt. Dat betekent echter wel, dat voor deze eindpunten de informatie uit de 19 andere
voedingsinterventiestudies ook niet in de overwegingen wordt betrokken. Wij verzoeken de
Commissie aan te geven hoe zij dit in haar conclusies heeft verdisconteerd.
10/2: Acht de Commissie een dergelijke correctie niettemin juist?
10/7 De Italiaanse Risk and Prevention Study (PRS, ref 17) is geen meta-analyse maar een
afzonderlijke RCT. Volgens de ‘Werkwijze’ beschrijft de Commissie originele RCT’s ‘wanneer
geen (goede) meta-analyses beschikbaar zijn’ (Achtergronddocument ‘Werkwijze’, 24/5.3:
Onderzoekstypen). Aan deze voorwaarde wordt niet voldaan (Tabel 2 vermeldt 7 meta-analyses)
en dus zou dit betekenen dat deze RCT niet kan worden meegenomen in de besluitvorming van
de Commissie. Wij verzoeken de Commissie uit te leggen waarom aan deze RCT wel aandacht
geschonken wordt.
10/21-11/4, Tabel 2: De 7 meta-analyses vermeld in deze tabel zijn gebaseerd op 5 tot 14
interventiestudies. Sommige van deze studies maakten deel uit van slechts één meta-analyse. Dit
geldt bijvoorbeeld voor de relatief recente ORIGIN studie, waarvan het (niet-significante) resultaat
alleen in de meta-analyse van Rizos is opgenomen. Daarentegen wordt de zeer positief
uitvallende (maar sterk bekritiseerde) interventiestudie van Singh uit 1997 in 6 van de 7 meta
analyses meegenomen. Wij vrezen dat hierdoor een vertekend beeld kan ontstaan van de
effectiviteit van de interventie en wij verzoeken de Commissie dan ook aan te geven in hoeverre
zij hiermee rekening heeft gehouden in haar overwegingen en conclusies.
Zo zijn wij ook van mening dat de studie van Sachs uit 1995, die deel uitmaakt van alle 7 meta
analyses, hierin helemaal niet had moeten worden geïncludeerd, omdat deze kleine, relatief
                                                                                                   3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>  kortdurende, angiografische studie gericht was op de regressie van coronair-atherosclerose en
  niet op fatale coronaire hartziekten.
  NB: De Italiaans RPS studie wordt in Tabel 2 (laatste regels) onder referentie 16 vermeld, in
  plaats van referentie 17.
  11/5 -13/5: Zoals de Commissie zelf al opmerkt is plotse hartdood’ niet als eindpunt gedefinieerd
  maar als een categorie binnen ‘fatale coronaire hartziekten’. Niettemin vindt de Commissie een
  aparte bespreking ervan relevant ‘vanwege de hypothese over het werkingsmechanisme van
 vetzuren’. Wij menen echter dat voedingsrichtlijnen niet dienen om werkingshypothesen te
 ondersteunen. Evenmin dienen werkingshypothesen primair ter ondersteuning van
 voedingsrichtlijnen. Zie ook onze opmerking bij het achtergronddocument ‘werkwijze’, 17/4.2
 Ziekte en sterfte. Door plotse hartdood’ als apart item te behandelen, terwijl het in feite een
 onderdeel is van ‘fatale coronaire hartziekten’ vindt een duplicering plaats van het vorige
 hoofdstuk (deels ook op basis van dezelfde meta-analyses). Wij stellen daarom voor de
 hoofdstukken 2.1 en 2.2 te integreren, waarbij de veronderstelling op basis van de Italiaanse RPS
 (12/21-27) achterwege kan blijven.
 11/7: Samenvatting bewijsvoering
 Hoewel in deze samenvatting 3 RCT’s betrokken zijn, wordt slechts één RR gegeven, gebaseerd
 op ‘de meest volledige meta-analyse van 7 RCT’s’ (de analyse van Rizos). De andere twee rneta
 analyses hebben resultaten die niet significant zijn. Mogelijk mede hierom concludeert de
 Commissie over het effect van EPA en DHA suppietie op plotselinge hartdood met een geringe
 bewijskracht. Omdat ook de recente Italiaanse RPS geen significant effect waarneemt, achten wij
 de conclusie van de Commissie dat de interventie het risico op plotse (hart)dood verlaagt (11/9 en
 12/28-30) te sterk geformuleerd. De commissie geeft aan dat deze studie waarschijnlijk een te
 laag onderscheidingsvermogen heeft om een effect te vinden en dat het toevoegen van deze
 studie aan de totale hoeveelheid bewijs niet veel invloed zal hebben op de risicoschatter. Echter
 het betreft hier wel een recente studie, die relatief zwaar zou moeten wegen. Daarom verzoeken
 wij de Commissie deze conclusie (11/8-11) met betrekking van het effect van EPA en DHA
 suppletie op plotse (hart)dood te heroverwegen.
 12/33-13/5, Tabel 3: Met betrekking tot de studie van Mank (ref. 5), hoewel daterend van voor
 2012, vragen wij ons af of deze studie niet ôôk in Hoofdstuk 2.1 had moeten worden opgenomen.
 13/16: Wij menen dat niet drie, maar vier studies in beide meta-analyses zijn geïncludeerd (de
 studies van Sachs, Singh, Leng, en von Schacky).
 14/19: Het is niet zonder meer duidelijk welk deel van de tekst slaat op Conclusie 1 en welk deel
op Conclusie 2. Uit de toelichtende tekst wordt ook niet duidelijk op welke meta-analyses beide
 conclusies zijn gebaseerd. Wij verzoeken de Commissie deze informatie toe te voegen of een
opzet te kiezen zoals dat bij 2.5. Depressies is toegepast.
 16/6: Medisch gezien lijkt het ons niet logisch het interventieonderzoek naar harttalen (paragraaf
2.4.1) te scharen onder de paragraaf met het interventieonderzoek naar beroerte (paragraaf 2.4).
20/6+: Zoals de Commissie al aangeeft in haar werkwijzedocument (pag 16, onderaan) zijn
                                                                                                er
voor cognitie veel verschillende tests, waardoor het moeilijk is de resultaten samen te voegen.
Het is dan ook onduidelijk in hoeverre de verschillende uitkomsten die hier gepresenteerd worden
elkaar bevestigen, dan wel betrekking hebben op verschillende cognitieve domeinen. Wij
verzoeken de Commissie om hierover enige informatie toe te voegen, zodat het duidelijk wordt of
met de aspecten die onderzocht zijn het hele veld van ‘cognitieve achteruitgang’ is afgedekt is.
Mocht dat niet het geval zijn, dan geven wij de Commissie in overweging in haar conclusies niet
te spreken over ‘cognitieve achteruitgang’ maar over ‘de onderzochte aspecten van cognitieve
achteruitgang’. Bovendien is het van belang te weten in hoeverre de gerefereerde resultaten
                                                                                                    4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>elkaar bevestigen dan wel ‘slechts’ aanvullen. Bij bevestiging lijkt ons de conclusie
 onwaarschijnlijk’ (20119) terecht. Indien de resultaten elkaar voornamelijk aanvullen, zouden wij
kiezen voor de conclusie dat er te weinig onderzoek beschikbaar is op dit vlak.
20/22-24: Onze suggestie is om in regel 24 het woordje ‘gunstig’ weg te laten.
25/5-7 en 26126-32: Omdat de genoemde dosis (4 gram EPA+DHA per dag) fors is, vragen wij
ons af of er in dit dosis-gebied kans is op bijwerkingen die besproken moeten worden.
25/10: lncorrect referentienummer. 68,71’ moet ‘67,68’ zijn.
25/10-11: Wij zijn het oneens met de Commissie dat meta-analyses buiten beschouwing kunnen
worden gelaten ‘omdat deze inmiddels gedateerd zijn’. Goed onderzoek, hoe oud ook, blijft z’n
waarde behouden. De scheidslijn tussen voor en na 2012 is hier immers niet van toepassing
omdat het onderzoek personen betreft met onbehandelde bloeddruk.
Wij verzoeken de Commissie dan ook deze meta-analyses in haar overwegingen te betrekken of
andere plausibele redenen aan te voeren als ze besluit om dat niet te doen. In dat geval is het
ook van belang te melden of de interventiestudies waarop deze analyses waren gebaseerd wel
zijn opgenomen in de latere meta-analyses, of dat deze informatie mét de meta-analyses verloren
is gegaan.
26/1 5: Referentienummer niet juist: 72 moet 71 zijn.
26/22-23: De opmerking van de Commissie ‘Er was g. effect op basis van de
voedingsinterventies (11 datapunten)’ vertoont duidelijk discrepantie met het gestelde door de
auteurs: ‘Although less data are available that examine EPA+DHA-.-rich or —fortified food and BP
outcomes (n = 8 studies in this meta-analysis), EPA+DHA— rich or —fortified foods were less
effective than supplements with regards to lowering BP’. Wij verzoeken de Commissie haar
formulering aan te passen.
27/5+: 2.8 LDL-cholesterol
Ook in dit achtergronddocument beperkt de Commissie zich tot een beperking van het LDL
cholesterol, en laat zij de effecten van visvetzuren op andere serumlipoproteïnen geheel
ongenoemd. Zoals reeds eerder uiteengezet (zie Algemeen -2) vinden we dit teleurstellend en
onjuist. Uiteraard ondersteunen wij de aandacht voor LDL cholesterol, maar door zonder meer
                                                             —
voorbij te gaan aan de effecten van visvetzuren op de plasma gehaltes van HDL-cholesterol en
triacylglycerol (zoals eerder in de achtergronddocumenten over oliën en vetten en andere
vetzu ren het geval was) ontkent de Commissie in het feite het potentiële belang van deze
additionele lipoproteïnen voor met name coronaire hartziekten.
Resultaten van grootschalige interventiestudies gericht op verhoging van het HDL-cholesterol en
verlaging van het plasma triacylglycerol zijn binnenkort beschikbaar (Zie Kastelein JJ.
‘Dyslipidaemia in perspective’. Lancet 2014; 384: 566-568).
27/14: Graag vernemen wij van de Commissie waarom deze analyse niet besproken wordt (zie
ook ons commentaar bij 25/10-11).
28/30-32: Deze conclusie lijkt redelijk te kloppen met de meta-analyse van Bernstein (2012),
echter minder met de meta-analyses van Balk (2006) en Wei en Jacobson (2011). Balk
rapporteert een duidelijk kleiner effect van DHA op LDL. In de meta-analyse van Wei en Jacobson
werd voor DHA versus placebo studies inderdaad een range in dosering van 0,7-3,0 g/d
gerapporteerd welke overeenkomt met de tabel waarin zij de 11 studies samenvatten waarbij
alleen DHA werd vergeleken met placebo. Echter, volgens de beschrijving van de resultaten werd
het gerapporteerde effect van 0,19 mmol/l gebaseerd op 16 studies, dit is inclusief de studies
                                                                                                   5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>waarin naast DHA ook naar EPA werd gekeken en waarin DHA in grotere doses voorkwam.
Daarom zijn wij van mening dat de Commissie met deze conclusie het effect van DHA op LDL
cholesterol overschat.
Daarnaast concludeert de Commissie enkel over het effect van DHA op LDL-cholesterol, terwijl er
geen conclusie wordt getrokken omtrent het (ogenschijnlijk neutrale) effect van EPA op LDL
cholesterol. Dit terwijl consumptie van EPA en DHA vaak gepaard gaan.
Referentie
Bond DE, Harrington M et al. “Effect of Long-Chain w-3 Fatty Acids and Lutein + Zeaxanthin
Supplements on Cardiovascular Outcomes” JAMA Intern Med, 1 74(5):763-771 2014.
                                                                                             6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>                                                                                               824548
Van: Caroline van Rossum
Verzonden: maandag 24 augustus 2015 17:25
Aan: GR_RGV2O15
CC: Elly Buurma; Daphne van der A
Onderwerp: reactie vijfde ronde vanuit RIVM
Beste collega’s van de GR,
Hierbij de reactie vanuit het RIVM op de 5de ronde van de achtergronddocumenten RGV
Groetjes Caroline
Caroline van Rossum, PhD
Centre for Nutrition, Prevention and Health Services
National Institute for Public Health and the Environment
P0 Box 1
3720 BA Bilthoven
The Netherlands
See http://wwwvoedselconsumptiepeiIinQjj for information on the Dutch food consumption surveys
See http:/!wwwrivmnl/nevo for information on the Dutch food composition database
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>Reactie RIVM op concept
achtergrondrapporten RGV ronde 5
dd 24-82015
Alcoholhoudende dranken.
   -  Pag 19: r 414: fysieke activiteit is een anglicisme/Belgisch, lichamelijke activiteit (zie regel
      421) is correcter Nederlands
   -  Pag 19, r 444: wijnconsumptie moet bierconsumptie zijn.
   -  Pag 29, r 690-691: de zin is incompleet.
   -  Pag 4, tabel 1: titel tabel 1: Gebruikelijke consumptie van ipv Gebruikelijke inname van..
                                                                   ...
Kalium
   -  Tabel 2 behoeft een update. Hier is correspondentie over geweest met Daphne van der A
      (10-7).
   -  Pagina 5, regel 69; VCP-2007-10 moet zijn VCP 2007-2010
   -  Komt in tabel 2 erbij wat voor gegevens de VCP gegevens zijn: Gebruikelijk?
Eiwit
   -  Tabel 1, correcte cijfers:
          o Jongens totaal eiwit: 11;13;16 ipv 13,15,18
          o Mannen totaal eiwit: 12;15;18 ipv 14,17,20
          o Meisjes : plant eiwit: p90 6 ipv 7.
          o Mannen: plan eiwit: plO: 4 ipv 5.
Visvetzuren
    - Regel 9, pagina 5: Volgens VCP 2011 moet zijn: Volgens VCP 2007-2010.
    - Regel 9: inhoudelijk tussen 2 en 19% is altijd lastig te interpreteren. Eventueel zou je ook
      kunnen verwijzen naar de aanvullende memo. Paragraaf 2.8 waarin we de supplementen
      voor de mannen en vrouwen rapporteren. Dan gebruik 10% van de mannen en 14% van de
      vrouwen visoliesupplementen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>                               —1—
Van:   B. Smeenk
Aan: RGV2015@GR.NL
23 augustus 2015
Geachte Gezondheidsraad,
In het concept (15/7/2015)
,,Achtergronddocument Richtlijnen goede voeding 2015
Eicosapentaeenzuur en docosahexaeenzuur”
las ik, dat de lezer per e-mail commentaar kan inzenden.
Hieronder vindt u enige opmerkingen over:
A  )  RATIO O’ RATES: the LEVEL OF THE RATES is LOST
3  )  Hartfalen
C  )  Tikfout
D  )  Conclusies
Met vriendelijke groet
B.   Smeenk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>                              —2—
A  ) RATIO OF RATES: the LEVEL OF the BATES IS LOST
In het achtergronddocument wordt vaak de RR vermeld.
Ik las over de ratio of rates in een boek over statistiek,
dat speciaal gaat over “RATES and PROPORTIONS”.
Het gaat om de derde druk van “Statistical Methods for Rates
and Proportions”.
De drie auteurs zijn J.L. Fleiss, B. Levin, M.C Paik.
Alle drie waren hoogleraar aan de Columbia University in New York.
De derde druk is gepubliceerd door Wiley in 2003.
Op pagina 122 en 123 staat het volgende
 [ geaccentueerd door de lezer.
“However, Brekson (1958) and Feinstein (1973) strongly
critized taking the RATIO of RATES as a measure of association,
pointing out that the LEVEL OF THE RATES IS LOST.
Thus a tenfold increase over a rate of one per million
would be considered eqnivalent to
a tenfold increase over a rate of one per thousand,
even though the latter inorease is far more serious than the
former.”
Dit geldt ook de veel RR’s in het concept van het
achtergronddocument.
Het is van veel belang of een RR van 0,80 betrekking heeft op
een kans van 0,80 op 100 t.o.v van een kans van 1,00 op 100,
of dat het gaat om
een kans van 0,80 op 10.000 t.o.v van een kans van 1,00 op 10.000.
In beide situaties is de verhouding van deze kansen 0,80.
Echter voor de meeste lezers is een kans van een onbehandeld
risico (pJ.acebo) van 1 op 100
van veel groter praktisch belang dan
 een kans van een onbehandeld risico van 1 op 10.000.
Daarom is het nuttig om ook (globaal) weer te geven,
 wat de grootte van de kans is bij een onbehandeld risico.
 Dat kan het nut van het achtergronddocument duidelijk verhogen.
 VRAAG
 Hoe ziet u dit ?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>                               —3—
B  ) HPJRTFALEN ?
— Pagina    9 onder 2.1 gaat over sterfte aan coronaire hartziekten.
- Pagina 11. onder 2.2 gaat over plotse  (hart)dood.
- Pagina 13 onder 2.3 gaat over niet—fatale myocardinfarcten.
- Pagina 16 onder 2.4.1 gaat over hartfalen.
Nu zou een lezer zich kunnen afvragen of onder HARTFAIEN ook
valt:
— sterfte aan coronaire hartziekten,
- plotse hartdood,
- niet fatale niyocardinfarcten.
Wellicht is het zinvol om de verschillen tussen deze groepen
zo helder mogelijk te formuleren ?
C ) TIKPOUT ?
Pagina 23 regel 5 meldt het kopje “Deelnemers met dementie”.
Op pagina 24 staat de bijbehorende tabel 10,
met de toelichting (regel 30):
“....  bij cognitief gezonde deelnemers”.
Waarschijnlijk is hier een tikfout,
en moet de toelichting zijn:
       bij deelnemers met dementie” ?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>                               —4—
0  )  CONCLUSIES ?
Op pagina 30 staan enige conclusies     (regel 5 t/m 10)
   geaccentueerd door de lezer ]
-  Het gebruik van 1 g/d EPA+DHA verlaagt het risico op fatale
   coronaire hartziekten met 10% bij personen met
    (een hoog risico op) hart— en vaatziekten.
-  Het gebruik van ongeveer 4 g/d EPA+DHA verlaagt de
   systolische bloeddruk 4,5 nunlig bij mensen met een
   onbehandelde verhoogde bloeddruk.
-  Het gebruik van ongeveer 1,5 g DHA verhoogt het
   LOL—cholesterol met ongeveer 0,2 mmol/1.
VRAGEN
De 1 gram per dag EPA+DHA en de 4 gram per dag EPA+DHA zijn
niet gesplitst in welk deel EPA en welk deel DHA.
1  ) Maakt het dan niet uit of de 1 gram EPA+DHA en
      de 4 gram EPA+DHA worden ingenomen als:
      - geheel EPA
      - of geheel DHA
      - of 30 procent EPA
      - of 80 procent EPA
      — of anderszins ?
2   ) Wanneer deze drie effecten uit de conclusies worden nagestreefd,
      is het dan verstandig om
      - 1,5 gram per dag DRA te nemen en 2,5 gram EPA (samen 4 gram)
      — of is het beter om te kiezen voor een andere hoeveelheid DHA
        en een andere hoeveelheid EPA ?
Met vriendelijke groet
B.   Smeenk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>Van: Elk, Kathelijn-van
Verzonden: donderdag 20 augustus 2015 19:34
Aan: GR_Webmaster; Javanrnardi, M. (Mitra)
Onderwerp: Unilever commentaar vijfde batch achtergronddocumeriten Richtlijnen goede voeding
2015
Beste commissie van de Gezondheidsraad, beste Mitra,
Bij dezen maken wij graag gebruik van de gelegenheid tot het geven van commentaar op de
verschillende achtergronddocumenten van de vijfde batch. In de bijlage vindt u het Unilever
commentaar op de achtergronddocumenten ‘Kalium’, ‘EPA en DHA’ en ‘transvetzuren’.
Daarnaast is het in onze ogen een gemis dat plantensterolen en producten met toegevoegde
plantensterolen niet inhoudelijk in de achtergronddocumenten zijn besproken.
De producten waaraan plantensterolen zijn toegevoegd, passen allen in een gezond voedingspatroon
en het vergt van een persoon met een verhoogd cholesterol slechts een kleine aanpassing in het
dieet, waardoor het een erg gemakkelijke manier is om het LDL-cholesterol te verlaging (wat toch
door de commissie als één van de drie intermediaire uitkomstmaten voor ziekten is aangemerkt). Het
gunstige effect wordt verkregen bij een dagelijkse inname van 1,5-3g plantensterolen. De inname van
1,5-2,4 g plantensterolen per dag kan het cholesterol met 7-10% verlagen, de inname van 2,5-3 g
plantensterolen per dag kan het cholesterol met 10-12,5% verlagen, beide na 2-3 weken als
onderdeel van een gezonde voeding met voldoende groente en fruit en een gezonde leefstijl.
Er is een duidelijke consensus omtrent het wetenschappelijke bewijs dat plantensterolen een LDL
cholesterolverlagend effect hebben, bewijs wat onder andere bestaat uit meta-analyses en
systematische reviews. Zo is er in 2013 een EAS (European Atherosclerosis Society) consensus review
artikel (Gylling et al, 2013) verschenen met daarin een uitgebreide analyse van de huidige kennis
omtrent het cholesterolverlagende effect van plantensterolen (en plantenstanolen) en de implicaties
daarvan voor de preventie van hart- en vaatziekten. Mocht u meer studies willen ontvangen, dan
hoor ik het graag.
Wij hopen dat de commissie producten met toegevoegde plantensterolen in haar richtlijnen
meeneemt, wensen de commissie veel succes met deze laatste afrondende fase en we kijken uit naar
de finale richtlijnen.
Met vriendelijke groet,
Kathelijn van Elk
  u
 UQLv
Kathelijn van Elk Nutrition and Health Manager
Unilever Benelux
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>Nassaukade 5
Postbus 120 3000 AD Rotterdam
www.unilever.nI www.facebook.com/unilever
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>                                      [COMMENTAAR ACHTERGRON000CUMENT
                 Augustus 20, 2015    EICOSAPENTAEENZUUR EN DOCOSAHEXAEENZUUR]
INTRODUCTIE:
Wij danken de commissie voor de inzage in de werkwijze en achtergronddocumenten voor de Richtlijnen
Goede Voeding 2015. Bij dezen maken wij graag gebruik van de gelegenheid tot het geven van commentaar op
het achtergronddocument eicosapentaeenzuur en docosahexaeenzuur (EPA en DHA).
We complimenteren de commissie met de systematische en uitgebreide werkwijze voor de nieuwe richtlijnen.
Het is in onze ogen erg belangrijk dat voedingsadviezen breed worden gedragen. Internationale eenduidigheid
in adviezen voor de bevolking verschaft ook de voedingsmiddelenindustrie duidelijke richtingen voor het
verbeteren van producten.
De grondige evaluatie en weging van verschenen literatuur tot juli 2014 waarderen wij. Dit in acht nemend,
hebben we opgemerkt dat er in het literatuuronderzoek wellicht toch een aantal studies aan de aandacht zijn
ontgaan. Omdat de commissie aan volledigheid hecht, brengen wij deze graag onder uw aandacht.
Daarnaast willen we de commissie graag meegeven, dat door het buiten beschouwing laten van de
intermediaire risicofactor triglyceriden, het bewijs van RCT’s met betrekking tot het effect van EPA en OHA op
ziekte risico gedeeltelijk wordt genegeerd.
Wij wensen de commissie veel succes met de laatste fase van dit belangrijke werk, en kijken met belangstelling
uit naar de nieuwe richtlijnen.
GEDETAILEERD COMMENTAAR:
         Pagina 5, regel 27
         “Overzicht RCT’s hart- en vaatziekten”
         Naast de genoemde RCT’s, attenderen we de commissie graag op de laatste RCT welke gerapporteerd
         is. Dit is de AREDS2 studie, waarbij gekeken werd naar de effecten van EPA + DHA, luteine + zeaxanthin
         en de combinatie van beide of placebo op hart- en vaatziekten.
         Referentie:
              o Bond DE, Harrington M et al. “Effect of Long-Chain w-3 Fatty Acids and Lutein + Zeaxanthin
                    Supplements on Cardiovascular Outcomes” JAMA Intern Med, 174(5):763-771, 2014.
         Pagina 6, voetnoot behorende bij regel 1
         “Momenteel wordt binnen het domein van primaire preventie een RCT uitgevoerd bij 20.000 gezonde
         Amerikanen boven de 50 (mannen) en 55 (vrouwen) jaar (de VITAL trial), waarvan de resultaten en in
         2016 verwacht worden.”
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>                            [COMMENTAAR ACHTERGRON DDOCUMENT
       Augustus 20, 2015    EICOSAPENTAEENZUU R EN DOCOSAHEXAEENZUUR]
Naast deze genoemde RCT op het gebied van primaire preventie, willen we de commissie graag
informeren over een drietal andere primaire preventie RCT’s welke op dit moment lopen en waarbij
naar eindpunten wordt gekeken. Dit zijn de REDUCE-IT, STRENGTH en ASCEND studies.
Pagina 28, regel 30-32
“De commissie concludeert op basis van deze drie meta-onalyses dat ongeveer 1,5 g/d OHA het LDL
cholesterol verhoogt met ongeveer 0,20 mmol/l.”
Deze condusie lijkt redelijk te kloppen met de meta-analyse van Bernstein (2012), echter minder met
de meta-analyses van Balk (2006) en Wei en Jacobson (2011). De meeste studies welke geïnciudeerd
werden in de meta-analyse van Balk gebruikten doseringen van 3 of meer gram per dag terwijl het
gemiddelde gerapporteerde effect op LDL-cholesterol 0,16 mmol/l bedroeg. In de meta-analyse van
Wei en Jacobson werd voor DHA versus placebo studies inderdaad een range in dosering van 0,7-3,0
g/d gerapporteerd welke ook overeenkomt met de tabel waarin zij de 11 studies samenvatten waarbij
alleen DHA werd vergeleken met placebo. Echter, volgen5 de beschrijving van de resultaten werd het
gerapporteerde effect van 0,19 mmol/l gebaseerd op 16 studies, dus inclusief de studies waar naast
 DHA ook naar EPA werd gekeken. Deze studies gebruikten DHA doseringen van 2,3 tot 4,0 g/d. Op basis
 van de doseringen gebruikt in alle 16 studies, zou een toename in LDL cholesterol van 0,20 mmol/I per
 1,5 g DHA een overschatting zijn van het effect, aangezien in 5 van de 16 studies de dosering DHA
 hoger dan 1,5 g per dag was.
 Vandaar dat wij van mening zijn dat deze conclusie het effect van DHA op LDL-chotesterol overschat.
 Daarnaast concludeert de commissie enkel over het effect van DHA op W1-cholesterol, terwijl er geen
 conclusie wordt getrokken omtrent het (ogenschijnlijk neutrale) effect van EPA op LDL-cholesterol. Dit
 terwijl consumptie van EPA en DHA vaak gepaard gaan.
 We vragen de commissie om nogmaals naar bovenstaande punten te kijken.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>Eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA)
GEZONDHEIDSRAAD                                                   Reactie op commentaren
Reactie van de commissie Richtlijnen goede voeding 2015
op het achtergronddocument over eicosapentaeenzuur
(EPA) en docosahexaeenzuur (DHA)
De commissie heeft op het achtergronddocument “Eicosapentaeenzuur en
docosahexaeenzuur” reacties ontvangen van het MVO – de ketenorganisatie voor oliën
en vetten, het RIVM, Unilever, de Federatie Nederlandse Levensmiddelen Industrie
(FNLI) en B. Smeenk.
De commissie heeft de inhoudelijke reacties betrokken bij het opstellen van het
definitieve achtergronddocument en over het algemeen de tekstuele suggesties
overgenomen.
De commentaren hebben geresulteerd in de wijziging van één conclusie:
Het gebruik van ongeveer 1,5 g/d DHA verhoogt het LDL-cholesterol met ongeveer
0,2 mmol/l. Bewijskracht groot.
Deze is aangepast naar: Het gebruik van ongeveer 2 g/d DHA verhoogt het LDL-
cholesterol met ongeveer 0,2 mmol/l. Bewijskracht groot.
De volgende conclusie is toegevoegd:
Het is onwaarschijnlijk dat er een effect is van EPA suppletie op het LDL-cholesterol.
Op de volgende pagina’s beschrijft de commissie in een tabel alle inhoudelijke
commentaren en wat zij daarmee heeft gedaan.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>Eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA)
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                                   Reactie op commentaren
Tabel Overzicht ontvangen inhoudelijke commentaren op achtergronddocument over EPA en DHA en reactie van de commissie.
 Commentatoren       Commentaar                                                  Reactie commissie
 FNLI                Het is verheugend dat er behalve aan vis als                Niet verwerkt.
                     voedingsmiddel tevens aandacht wordt besteed aan EPA        Dit past niet in de werkwijze van de commissie.
                     en DHA waarvan vis de belangrijkste bron is. Het is dan
                     wel jammer dat er opnieuw naar hetzelfde rijtje ziekten is
                     gekeken, terwijl juist bij deze vetzuren een aanpak die ook
                     de positieve gezondheidseffecten op de normale
                     ontwikkeling belicht van grote betekenis is. Per slot van
                     rekening gaat het om goede voeding door het leven heen,
                     en eten mensen niet alleen om ziekten te voorkomen maar
                     ook om zich zo gezond mogelijk te ontwikkelen (naast
                     allerlei andere functies, waaronder sociale, van eten en
                     drinken die überhaupt in deze richtlijnen geen aandacht
                     zullen krijgen).
 FNLI / Unilever /   Het is een beperking dat triglyceriden niet zijn            Niet verwerkt.
 MVO                 meegenomen als intermediaire risicofactor.                  Dit past niet in de werkwijze van de commissie.
 FNLI / MVO          De verhouding tussen totaal/HDL en/of HDL/LDL               Niet verwerkt.
                     cholesterol zou moeten worden meegenomen.                   Dit past niet in de werkwijze van de commissie.
 FNLI                Wij zouden graag zien dat individuele RCT’s ook kunnen      Niet verwerkt.
                     worden beschreven als er wel voldoende meta-analyses        Dit past niet in de werkwijze van de commissie. De commissie baseert zich
                     beschikbaar zijn. In dit achtergronddocument heeft een      primair op systematische reviews en meta-analyses. Als er geen goede
                     dergelijke beschrijving plaatsgevonden maar we hebben       meta-analyses beschikbaar waren, zijn individuele studies vermeld. In dit
                     nergens gezien dat de werkwijze zou zijn veranderd. Wij     document is de Risk and Prevention Study apart beschreven, omdat deze
                     juichen een eventuele aanpassing toe maar zouden het        studie (nog) niet in een meta-analyse was opgenomen. Verder staat er in
                     wel graag geëxpliciteerd zien.                              een inleidende paragraaf een toelichting op wat er in dit veld aan RCT’s is
                                                                                 gepubliceerd.
Pagina 2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>Eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA)
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                                 Reactie op commentaren
 Commentatoren  Commentaar                                                 Reactie commissie
 FNLI           Het valt ons op dat daar waar er sprake is van meerdere    Niet verwerkt.
                meta-analyses er niet wordt gecorrigeerd voor het          Een ‘correctie’ voor overlap in statistische zin is onmogelijk, maar de
                eenmaal of juist meermalen aanwezig zijn van één studie.   commissie heeft wel degelijk rekening gehouden met overlap in meta-
                De bevindingen van een studie die in meerdere analyses     analyses. De meest volledige meta-analyses tellen ‘zwaarder’ mee dan
                worden besproken, zullen zwaarder meetellen dan            oudere, minder volledige meta-analyses, tenzij recentere meta-analyses van
                wanneer een studie in slechts één meta-analyse is          minder goede methodologische kwaliteit zijn. Verder is in dit
                opgenomen. We zouden het op prijs stellen als hier         achtergronddocument speciale aandacht besteed aan de tijdsperiode
                rekening mee wordt gehouden, en de Commissie toelicht      waarbinnen de RCT’s werden uitgevoerd, aangezien de medicatie bij
                hoe ze dat wenst te doen.                                  hartpatiënten sterk is toegenomen (zie verder het achtergronddocument).
 FNLI / MVO     We vragen ons af waarom de Commissie niet ook              Niet verwerkt.
                onderzoek naar de onderlinge verhouding tussen EPA en      Het beschreven onderzoek betreft veelal een combinatie van EPA en DHA
                DHA heeft meegenomen in dit document. Dit betekent         met verschillende verhoudingen. Alleen in relatie tot het effect op LDL-
                ofwel dat deze verhouding klaarblijkelijk niet relevant is cholesterol was een opsplitsing van EPA en DHA mogelijk.
                voor de uitkomsten dan wel dat het over het hoofd is
                gezien (wat wij niet werkelijk denken). Een toelichting
                hierop zou zeer worden verwelkomd.
 FNLI / MVO     Als laatste merken we op dat er noch in dit                Niet verwerkt.
                achtergronddocument, noch in een eerder verschenen         Er zijn separate achtergronddocumenten opgesteld voor verzadigde,
                achtergronddocument, aandacht is voor de onderlinge        enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren, en voor de n-3
                verhouding tussen omega 3 en omega 6 vetzuren. Dit is      vetzuren ALA, EPA en DHA. Het is een bewuste keuze van de commissie
                echter een thema dat maatschappelijk erg relevant is, in   geweest om geen ratio’s te bespreken omdat de interpretatie van uitkomsten
                publieke discussies komt het regelmatig naar voren. Het    over ratio’s niet duidelijk is.
                zou worden toegejuicht als de Commissie er toch enige
                aandacht aan zou willen besteden.
 FNLI / MVO     Pagina 4, regels 9-10. Wij vragen ons af hoe de            Verwerkt.
                Commissie tot de conclusie komt dat de bijdrage van        De zin luidt nu als volgt: “Sommige voedingsmiddelen zijn verrijkt met EPA
                verrijkte voedingsmiddelen met EPA en DHA aan de totale    en DHA, zoals specifieke soorten margarine, brood, eieren en vleeswaren.
                inname niet zo groot zal zijn. Als de bijdrage niet bekend De inname van EPA en DHA via deze voedingsmiddelen is onbekend.”
                is, zou ook het omgekeerde kunnen worden
                geconcludeerd.
Pagina 3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>Eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA)
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                                  Reactie op commentaren
 Commentatoren     Commentaar                                                Reactie commissie
 FNLI / MVO        Pagina 4, regels 20-25                                    Niet verwerkt.
                   Begrijpen wij het goed dat de meta-analyses waarbij het   In dit hoofdstuk was er specifieke aanleiding vanuit de wetenschappelijke
                   eindpunt bestond uit de combinatie fatale- en niet-fatale literatuur om het eindpunt coronaire hartziekten specifieker te definiëren (de
                   hartziekten niet zijn meegenomen? We hopen niet dat er    aanpak in dit achtergronddocument is in overeenstemming met de aanpak in
                   hierdoor belangrijke bevindingen ontbreken in de          het achtergronddocument over vis.). De presentatie van beschikbaar
                   afweging.                                                 onderzoek wordt hierdoor juist vollediger in plaats van minder volledig. Er zijn
                                                                             overigens vrijwel geen meta-analyses om deze reden buiten beschouwing
                                                                             gelaten, omdat de meta-analyses bijna allemaal meerdere eindpunten
                                                                             rapporten. Een uitzondering hierop zijn de meta-analyse van Chowdhury
                                                                                   1                2
                                                                             2012 en Marik 2009 . Echter, de onderliggende studies in die meta-analyse
                                                                             zijn geborgd in andere meta-analyses.
 FNLI / Unilever / Pagina 5, regel 27                                        Niet verwerkt.
                                                                                         3
 MVO               Er is na juli 2014 nog een RCT verschenen die niet is     Deze RCT rapporteert over het samengestelde eindpunt van myocardial
                                                                       3
                   gebruikt om dit achtergronddocument op te stellen.        infarction, stroke, and cardiovascular sterfte en 4 secundaire eindpunten (het
                                                                             primaire eindpunt plus ziekenhuisopname voor hartfalen, revascularisatie, of
                                                                             instabiele angina pectoris. Deze eindpunten vallen buiten de werkwijze van
                                                                             de commissie.
 FNLI / MVO        Pagina 6, regels 21-22                                    Deels verwerkt.
                   Hier zou het goed passen om de verhoudingen tussen de     In de paragraaf ‘methodologische aandachtspunten’ staat nu het volgende:
                   hoeveelheden EPA en DHA toe te voegen.                    “De doses van de EPA+DHA in de trials naar hart- en vaatziekten variëren
                                                                             tussen 0,27 en 10 gram EPA+DHA per dag. De mediaan ligt rond de 1 gram
                                                                             per dag. Dat is een dosis die veel keer hoger is dan de gemiddelde
                                                                             Nederlandse inname met de voeding. Het beschreven onderzoek betreft
                                                                             veelal een combinatie van EPA en DHA met verschillende verhoudingen.
                                                                             Opsplitsing naar individuele effecten van EPA en DHA is om die reden
                                                                             meestal niet mogelijk.”
 FNLI / Unilever / Pagina 6, regel 32 (voetnoot)                             Deels verwerkt.
 MVO               De Commissie wijst slechts op één RCT waar naar           De commissie verwees in een voetnoot naar een nog lopende RCT. Deze
                   eindpunten wordt gekeken ((VITAL). Er lopen er echter     voetnoot heeft de commissie nu verwijderd.
                   nog een aantal, te weten de ASCEND, REDUCE-IT en
                   STRENGTH studies.
Pagina 4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>Eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA)
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                                  Reactie op commentaren
 Commentatoren  Commentaar                                                   Reactie commissie
 FNLI / MVO     Pagina 7, regels 32-33                                       Niet verwerkt.
                Wij vragen ons af of de meest recente ontwikkelingen in de   Zoals de commissie opmerkt in het achtergronddocument: “De hypothese
                medicatie wel voldoende meegewogen zijn. Dit, omdat ook      rondom de mogelijk verschillende effecten van EPA+DHA bij wel en niet-
                in recente meta-analyses resultaten van oudere studies       medicatiegebruikers staat wetenschappelijk in de belangstelling, maar op dit
                worden meegeteld.                                            moment zijn er nog onvoldoende studies beschikbaar die de hypothese
                                                                             hebben getoetst.”
 FNLI / MVO     Pagina 7, regels 37-38                                       Niet verwerkt.
                Het is duidelijk en ook goed toegelicht wat de criteria zijn De commissie heeft de meta-analyse van Kotwal e.a. hier buiten
                om een meta-analyse al dan niet mee te nemen. Het is         beschouwing gelaten, omdat de Lyon Diet Heart Study onderdeel was van
                echter jammer dat als één onderzochte studie in de           de meta-analyse; dit is geen RCT naar EPA en DHA. De uitkomsten voor
                analyse niet aan die criteria voldoet, daarmee de            vasculaire sterfte, waar door FNLI/MVO naar wordt verwezen bestond uit 13
                bevindingen van alle andere studies (die wel aan de          (en niet 20) studies, waarvan de Lyon Diet Study er één was. Afgezien van
                inclusie criteria voldoen) evenmin zullen worden             het eerder genoemde bezwaar is de meta-analyse zeer beperkt met
                meegewogen. Dit is met name van belang bij de Kotwal         betrekking tot detailgegevens over de geïncludeerde studies. Er zijn geen
                studie (ref. 26) waarbij ook de bevindingen van 19 – van     forest plots beschikbaar per eindpunt, en daarmee is ook niet duidelijk welke
                de totaal 20 – studies die wel voldoen, niet worden          gewichten de studies hebben op de resultaten. Het is dus niet in te schatten
                meegenomen. Onzes inziens zijn dergelijke interventies       in hoeverre de Lyon Diet Heart Study de resultaten heeft verstoord. Wel
                echter wel degelijk relevant.                                bleek uit de publicatie dat de heterogeniteit in de analyse naar vasculaire
                                                                                                      2
                                                                             sterfte zeer hoog was (I =61%).
                                                                             Er waren voldoende andere meta-analyses beschikbaar die het beschikbare
                                                                             onderzoek naar EPA en DHA in relatie tot coronaire sterfte borgen.
                                                                             Overigens is de meta-analyse van Kotwal e.a. wel meegenomen bij het
                                                                             eindpunt beroerte. Daar was de Lyon Diet Heart Study geen onderdeel van
                                                                             de set RCT’s.
Pagina 5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>Eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA)
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                                   Reactie op commentaren
 Commentatoren     Commentaar                                                   Reactie commissie
 Unilever / FNLI / Pagina 28, regel 30-32                                       Verwerkt.
 MVO               Deze conclusie lijkt redelijk te kloppen met de meta-        Dit betreft de conclusie: “De commissie concludeert op basis van deze drie
                   analyse van Bernstein (2012), echter minder met de meta-     meta-analyses dat 1,5 g/d DHA het LDL-cholesterol verhoogt met ongeveer
                   analyses van Balk (2006) en Wei en Jacobson (2011). De       0,20 mmol/l. De bewijskracht hiervoor is groot.”
                   meeste studies welke geïncludeerd werden in de meta-
                                                                                               4
                   analyse van Balk gebruikten doseringen van 3 of meer         Bernstein e.a. rapporteert een LDL-verhoging van 0,23 mmol/l obv een
                   gram per dag terwijl het gemiddelde gerapporteerde effect    mediane dosis van 1,5 g/d DHA.
                                                                                         5
                   op LDL-cholesterol 0,16 mmol/l bedroeg. In de meta-          Balk e.a. rapporteren geen mediane of gemiddelde dosis m.b.t. het effect
                   analyse van Wei en Jacobson werd voor DHA versus             van EPA+DHA op het LDL-cholesterol. Als echter een dosisgemiddelde
                   placebo studies inderdaad een range in dosering van 0,7-     wordt geschat (gewogen voor het aantal deelnemers per studie), dan
                   3,0 g/d gerapporteerd welke ook overeenkomt met de           bedraagt dit ~1,4 g/d. Een onbekend percentage hiervan is DHA.
                   tabel waarin zij de 11 studies samenvatten waarbij alleen
                   DHA werd vergeleken met placebo. Echter, volgens de          De commissie heeft de range van de DHA (en EPA) doseringen van Wei en
                   beschrijving van de resultaten werd het gerapporteerde       Jacobson gecorrigeerd; de bovengrens komt nu voor DHA (en EPA)
                                                                                                      6
                   effect van 0,19 mmol/l gebaseerd op 16 studies, dus          inderdaad hoger uit. Informatie over de mediane doses worden niet
                   inclusief de studies waar naast DHA ook naar EPA werd        verstrekt, de commissie heeft deze daarom ook hier een gemiddelde dosis
                   gekeken. Deze studies gebruikten DHA doseringen van          DHA geschat, gewogen voor het aantal deelnemers per studie.
                   2,3 tot 4,0 g/d. Op basis van de doseringen gebruikt in alle
                   16 studies, zou een toename in LDL cholesterol van 0,20      Een samenvatting van de gegevens in relatie tot het LDL-cholesterol:
                   mmol/I per 1,5 g DHA een overschatting zijn van het effect,  Balk (EPA+DHA vs placebo):           1,4 g/d EPA+DHA →+0,16 mmol/l (n=13)
                   aangezien in 5 van de 16 studies de dosering DHA hoger       Bernstein (DHA uit algen vs placebo): 1,7 g/d DHA    → +0,23 mmol/l (n=11)
                   dan 1,5 g per dag was. Vandaar dat wij van mening zijn       Wei (DHA vs placebo):                2,2 g/d DHA     → +0,19 mmol/l (n=16)
                   dat deze conclusie het effect van DHA op LDL-cholesterol     Wei (EPA vs placebo):                1,8 g/d EPA     → +0,05 mmol/l (ns; n=9)
                   overschat. Daarnaast concludeert de commissie enkel
                   over het effect van DHA op LDL-cholesterol, terwijl er geen  Op basis van bovenstaande samenvatting heeft de commissie de dosis in de
                   conclusie wordt getrokken omtrent het (ogenschijnlijk        conclusie aangepast. De conclusie luidt nu: 2 g/d DHA verhoogt het LDL-
                   neutrale) effect van EPA op LDL-cholesterol. Dit terwijl     cholesterol met ongeveer 0,20 mmol/l. Bewijskracht: groot.
                   consumptie van EPA en DHA vaak gepaard gaan. We
                   vragen de commissie om nogmaals naar bovenstaande            Daarnaast is er een conclusie voor EPA geformuleerd: Het is onwaarschijnlijk
                   punten te kijken.                                            dat er een effect is van EPA suppletie op het LDL-cholesterol.
Pagina 6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>Eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA)
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                              Reactie op commentaren
 Commentatoren  Commentaar                                                 Reactie commissie
 RIVM           Regel 9: inhoudelijk tussen 2 en 19% is altijd lastig te   Verwerkt.
                interpreteren. Eventueel kan worden verwezen naar de       De getallen percentage gebruikers van visoliesupplementen zijn aangepast.
                aanvullende memo. Dan gebruikt 10% van de mannen en
                14% van de vrouwen visoliesupplementen.
 MVO            De Commissie vraagt om controle op de volledigheid van     Niet verwerkt.
                de gebruikte onderzoeken maar deze vereist een opgave      Dit past niet in de werkwijze van de commissie. De commissie baseert zich
                van de afzonderlijke studies die in de verschillende meta  op systematische reviews en meta-analyses. Individuele studies zijn hierin
                analyses en systematische reviews gebruikt zijn.           terug te vinden.
 MVO            In het document wordt veelal gesproken over het effect     Verwerkt.
                van EPA en DHA op bepaalde eindpunten. In de meeste
                gevallen gaat het echter om het effect van EPA en DHA
                suppletie op eindpunten. Een voorbeeld is pag. 17 regel 9.
                De argumentatie in het document wordt duidelijker
                wanneer hier consequent op gelet wordt.
 MVO            4/11-12: Voor optimale duidelijkheid wordt gesuggereerd    Deels verwerkt.
                het begin van deze zin als volgt te herformuleren: “De     De zin luidt nu als volgt: “De dosis van EPA en DHA in supplementen is over
                EPA+DHA inname via deze supplementen is .... etc.”         het algemeen veel groter dan de bijdrage uit de voeding.” De door MVO
                                                                           gesuggereerde aanvulling zou betekenen dat in algemene zin de bijdrage
                                                                           van supplementen met visolie de inname via de voeding overstijgt. Dit is niet
                                                                           het geval, want dit geldt alleen voor mensen die de visoliesupplementen
                                                                           gebruiken.
 MVO            6/1-2: Gesuggereerde toevoeging voor het opnieuw           Verwerkt.
                optreden van klinische verschijnselen van..                De paragraaf luidt nu: “De gerandomiseerde interventiestudies (RCT’s) die
                                                                           het effect van EPA+DHA op hart- en vaatziekten bestuderen, betreffen
                                                                           grotendeels secundaire preventie, dus onderzoek bij mensen met coronaire
                                                                           hartziekten of andere hart- en vaatziekten. Dit omdat zij een hoger risico
                                                                           hebben voor het (opnieuw) optreden van klinische verschijnselen van hart-
                                                                           en vaatziekten.”
Pagina 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>Eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA)
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                              Reactie op commentaren
 Commentatoren  Commentaar                                                Reactie commissie
 MVO            6/26-31: Wij begrijpen uit dit gedeelte dat de beide DART Niet verwerkt.
                studies niet voldoen aan de inclusie voorwaarden van de   Binnen de werkwijze van de commissie horen studies met een visinterventie
                Commissie, omdat in deze studies geen sprake is van       thuis in het achtergronddocument over vis. Daarin staan de beide DART
                interventie op basis van EPA+DHA suppletie alléén. Wij    studies dan ook vermeld. Echter, in veel meta-analyses naar EPA en DHA
                gaan er dan ook van uit dat meta-analyses waarin DART     zijn de DART studies meegenomen. Dit is niet vreemd, want de correlatie
                studies zijn opgenomen door de Commissie buiten           tussen de inname van vis en EPA+DHA is zeer hoog (mits geen
                beschouwing zullen worden gelaten. Niettemin is de meta-  supplementen worden gebruikt), zoals ook vermeld in de inleiding. De
                analyse van Delgado-Lista wel opgenomen in Tabel 2        commissie vindt het te ver gaan om alle meta-analyses die de DART studies
                (pagina 10), hoewel deze analyse mede gebaseerd is op     bevatten bij voorbaat uit te sluiten. De commissie zegt dan ook: “Als meta-
                de tweede DART studie.                                    analyses zowel rapporteren over de effecten van EPA+DHA (supplementen)
                                                                          als ook over de combinatie van de effecten van vis en EPA+DHA, dan
                                                                          worden in dit achtergronddocument de resultaten van alleen de
                                                                          supplementenstudies gepresenteerd. Bevindingen t.a.v. vis zijn in een ander
                                                                          achtergronddocument beschreven.”
                                                                          De commissie is bij de conclusies van de verschillende eindpunten
                                                                          nagegaan welke meta-analyses het meest volledig zijn en de beste set aan
                                                                          studies hebben geïncludeerd. De verschillende meta-analyses naar fatale
                                                                          coronaire hartziekten geven ondanks hun verschillende aanpak en
                                                                          beperkingen hetzelfde beeld.
                                                                                                                     7
                                                                          Het is opmerkelijk dat Delgado-Lista e.a. de DART-I studie niet hebben
                                                                          geïncludeerd, maar de DART-II studie wel. In de DART-II studie was het
                                                                          risico op sterfte aan coronaire hartziekten hoger bij de groep die het advies
                                                                          kreeg om vis te eten dan in de groep die geen visadvies kreeg. Ondanks de
                                                                          afwijkende resultaten van de DART-II studie laat de meta-analyse een
                                                                          beschermend effect zien van visvetzuren op coronaire sterfte, waarbij de
                                                                          statistische heterogeniteit beperkt was.
Pagina 8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>Eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA)
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                                   Reactie op commentaren
 Commentatoren  Commentaar                                                 Reactie commissie
 MVO            10/2: Acht de Commissie een dergelijke correctie niettemin Deels verwerkt.
                juist?                                                     Deze opmerking betreft de volgende passage: “Ondanks dat het
                                                                           betrouwbaarheidsinterval van Rizos e.a. de 1 niet insluit, beschouwen Rizos
                                                                           e.a. dit resultaat niet als statistisch significant vanwege een correctie van hun
                                                                           p-waarde voor multiple testing. Een dergelijke correctie wordt bij meta-
                                                                           analyses niet vaak toegepast.”
                                                                                                                                               8
                                                                           De commissie beschouwt de resultaten van deze meta-analyse op basis
                                                                           van een 95% betrouwbaarheidsinterval, zoals zij dit voor al het
                                                                           gepresenteerde onderzoek in alle achtergronddocumenten doet.
 MVO            10/7 De Italiaanse Risk and Prevention Study (PRS, ref     Niet verwerkt. Individuele RCT’s worden ook beschreven als deze nog niet in
                    9
                17) is geen meta-analyse maar een afzonderlijke RCT.       meta-analyses zijn opgenomen.
                Volgens de ‘Werkwijze’ beschrijft de Commissie originele
                RCT’s ‘wanneer geen (goede) meta-analyses beschikbaar
                zijn’ (Achtergronddocument ‘Werkwijze’, 24/5.3:
                Onderzoekstypen). Aan deze voorwaarde wordt niet
                voldaan (Tabel 2 vermeldt 7 meta-analyses) en dus zou dit
                betekenen dat deze RCT niet kan worden meegenomen in
                de besluitvorming van de Commissie. Wij verzoeken de
                Commissie uit te leggen waarom aan deze RCT wel
                aandacht geschonken wordt.
Pagina 9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>Eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA)
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                                 Reactie op commentaren
 Commentatoren  Commentaar                                                   Reactie commissie
 MVO            10/21-11/4, Tabel 2: De 7 meta-analyses vermeld in deze      Niet verwerkt. Logischerwijs zijn recente RCT’s niet opgenomen in meta-
                tabel zijn gebaseerd op 5 tot 14 interventiestudies.         analyses van voor die tijd. Indien mogelijk baseert de commissie zich op
                Sommige van deze studies maakten deel uit van slechts        meta-analyses die zo compleet mogelijk zijn. Echter, zoals de commissie
                één meta-analyse. Dit geldt bijvoorbeeld voor de relatief    concludeert: “Vanaf 2012 is een serie meta-analyses verschenen van RCT’s,
                recente ORIGIN studie, waarvan het (niet-significante)       met allemaal een net iets andere aanpak en een variatie aan eindpunten.”
                resultaat alleen in de meta-analyse van Rizos is             Het is dan zaak om na te gaan welke meta-analyses het meest volledig zijn
                opgenomen. Daarentegen wordt De zeer positief                en de beste set aan studies hebben geincludeerd, maar bijna alle meta-
                uitvallende (maar sterk bekritiseerde) interventiestudie van analyses hebben wel een beperking. In zo’n geval heeft de commissie
                       10
                Singh     uit 1997 in 6 van de 7 meta-analyses               gekeken naar het gewicht van de individuele studies in de meta-analyse en
                meegenomen. Wij vrezen dat hierdoor een vertekend            in hoeverre deze de conclusies zouden kunnen hebben beïnvloed.
                beeld kan ontstaan van de effectiviteit van de interventie   Daarnaast kan de robuustheid van resultaten beoordeeld worden door te
                en wij verzoeken de Commissie dan ook aan te geven in        kijken of verschillende meta-analyses ondanks hun verschillende aanpak
                hoeverre zij hiermee rekening heeft gehouden in haar         toch hetzelfde overall beeld geven.
                overwegingen en conclusies. Zo zijn wij ook van mening
                dat de studie van Sachs uit 1995, die deel uitmaakt van      Inderdaad nemen sommige, ook recente, meta-analyses de studie van
                                                                                   10
                alle 7 meta-analyses, hierin helemaal niet had moeten        Singh    mee, wat een tekortkoming is. Echter, de commissie geeft hierover
                worden geïncludeerd, omdat deze kleine, relatief             aan: “Het effect van individuele studies zoals deze, is binnen de oudere
                kortdurende, angiografische studie gericht was op de         meta-analyses met minder RCT’s logischerwijs groter dan binnen de
                regressie van coronair-atherosclerose en niet op fatale      recentere meta-analyses.”
                coronaire hartziekten.
                                                                                                   11
                                                                             De studie van Sacks      is zoals opgemerkt een kleine studie. Deze had dan
                                                                             ook weinig gewicht op het totaal aan gegevens. Bijvoorbeeld in de publicatie
                                                                                        12
                                                                             van Rizos     droeg deze studie slechts 0,04% bij aan het gewicht in de meta-
                                                                             analyse naar sterfte aan coronaire hartziekten.
Pagina 10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>Eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA)
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                                  Reactie op commentaren
 Commentatoren  Commentaar                                                    Reactie commissie
 MVO            11/5 -13/5: Zoals de Commissie zelf al opmerkt is plotse      Niet verwerkt.
                hartdood’ niet als eindpunt gedefinieerd maar als een         Meta-analyses op dit terrein rapporteren inderdaad meestal meerdere
                categorie binnen ‘fatale coronaire hartziekten’. Niettemin    eindpunten waarvan sommige eindpunten subcategorieën zijn van andere.
                vindt de Commissie een aparte bespreking ervan relevant       De aandacht voor plotse hartdood als subcategorie van coronaire hartziekten
                ‘vanwege de hypothese over het werkingsmechanisme             (zoals reeds vermeld door de commissie) m.b.t. EPA en DHA is grotendeels
                                                                                                                                                   13
                van vetzuren’. Wij menen echter dat voedingsrichtlijnen       gedreven door de resultaten van het GISSI-Preventione onderzoek         en dient
                niet dienen om werkingshypothesen te ondersteunen.            als verfijning van de beschikbare bewijsvoering over coronaire hartziekten. In
                Evenmin dienen werkingshypothesen primair ter                 de afzonderlijke achtergronddocumenten wordt per onderwerp de
                ondersteuning van voedingsrichtlijnen. Zie ook onze           beschikbare literatuur beschreven, volgens de werkwijze van de commissie.
                opmerking bij het achtergronddocument werkwijze’, 17/4.2      In het eindadvies worden alle conclusies per deelonderwerp vervolgens
                Ziekte en sterfte. Door ‘plotse hartdood’ als apart item te   geïntegreerd. Het afleiden van richtlijnen of ondersteunen van richtlijnen is in
                behandelen, terwijl het in feite een onderdeel is van ‘fatale dit achtergronddocument dus niet aan de orde.
                coronaire hartziekten’ vindt een duplicering plaats van het
                vorige hoofdstuk (deels ook op basis van dezelfde meta-
                analyses). Wij stellen daarom voor de hoofdstukken 2.1 en
                2.2 te integreren, waarbij de veronderstelling op basis van
                de Italiaanse RPS (12/21-27) achterwege kan blijven.
Pagina 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>Eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA)
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                                   Reactie op commentaren
 Commentatoren  Commentaar                                                    Reactie commissie
 MVO            11/7: Samenvatting bewijsvoering Hoewel in deze               Niet verwerkt.
                samenvatting 3 RCT’s betrokken zijn, wordt slechts één        De meta-analyse die de commissie primair gebruikt voor de conclusie was
                RR gegeven, gebaseerd op ‘de meest volledige meta-            net niet significant. Om die reden, en vanwege de resultaten van de Risk and
                                                               12
                analyse van 7 RCT’s’ (de analyse van Rizos ). De andere       Prevention Study is gekozen voor een geringe bewijskracht. Van de andere
                twee meta-analyses hebben resultaten die niet significant     twee beschikbare meta-analyses was er één wel en één niet significant. De
                zijn. Mogelijk mede hierom concludeert de Commissie over      Risk and Prevention Study is inderdaad een recente studie, maar deze
                het effect van EPA en DHA suppletie op plotselinge            weegt vanwege de kleine power uiteindelijk niet zwaar mee in de totale
                hartdood met een geringe bewijskracht. Omdat ook de           bewijsvoering. Het betreft slechts 89 gevallen ten opzichte van de 1000 uit
                recente Italiaanse RPS geen significant effect waarneemt,     de andere studies.
                achten wij de conclusie van de Commissie dat de
                interventie het risico op plotse (hart)dood verlaagt (11/9 en
                12/28-30) te sterk geformuleerd. De commissie geeft aan
                dat deze studie waarschijnlijk een te laag
                onderscheidingsvermogen heeft om een effect te vinden
                en dat het toevoegen van deze studie aan de totale
                hoeveelheid bewijs niet veel invloed zal hebben op de
                risicoschatter. Echter het betreft hier wel een recente
                studie, die relatief zwaar zou moeten wegen. Daarom
                verzoeken wij de Commissie deze conclusie (1 1/8-11) met
                betrekking van het effect van EPA en DHA suppletie op
                plotse (hart)dood te heroverwegen.
 MVO            12/33-13/5, Tabel 3: Met betrekking tot de studie van Marik   Niet verwerkt.
                                                                                                    2
                (ref. 5), hoewel daterend van voor 2012, vragen wij ons af    Deze meta-analyse heeft niet gerapporteerd over fatale coronaire
                of deze studie niet ook in Hoofdstuk 2.1 had moeten           hartziekten (wel over fatale hart- en vaatziekten, plotse dood en totale
                worden opgenomen.                                             sterfte).
 MVO            13/16: Wij menen dat niet drie, maar vier studies in beide    Verwerkt.
                                                                                                                                                   14
                meta-analyses zijn geïncludeerd (de studies van Sachs,        Inderdaad overlappen vier RCT’s uit de meta-analyses van Bucher         en
                                                                                    8
                Singh, Leng, en von Schacky).                                 Kwak .
Pagina 12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>Eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA)
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                                  Reactie op commentaren
 Commentatoren  Commentaar                                                      Reactie commissie
 MVO            14/19: Het is niet zonder meer duidelijk welk deel van de       Verwerkt.
                tekst slaat op Conclusie 1 en welk deel op Conclusie 2. Uit     De commissie heeft de tekst en tabel gesplitst.
                de toelichtende tekst wordt ook niet duidelijk op welke meta-
                analyses beide conclusies zijn gebaseerd. Wij verzoeken de
                Commissie deze informatie toe te voegen of een opzet te
                kiezen zoals dat bij 2.5. Depressies is toegepast.
 MVO            16/6: Medisch gezien lijkt het ons niet logisch het             Verwerkt.
                interventieonderzoek naar hartfalen (paragraaf 2.4.1) te        Het onderzoek naar hartfalen was onbedoeld in een subparagraaf terecht
                scharen onder de paragraaf met het interventieonderzoek         gekomen.
                naar beroerte (paragraaf 2.4).
 MVO / FNLI     20/6+: Zoals de Commissie al aangeeft in haar                   Deels verwerkt.
                werkwijzedocument (pag 16, onderaan) zijn er voor               De conclusie onwaarschijnlijk betreft de subgroep van RCT’s bij gezonde
                cognitie veel verschillende tests, waardoor het moeilijk is     personen zonder tekenen van cognitieve achteruitgang. In drie van de vier
                de resultaten samen te voegen. Het is dan ook onduidelijk in beschreven RCT’s werd een cognitieve testbatterij gebruikt met als doel om
                hoeverre de verschillende uitkomsten die hier                   verschillende domeinen van cognitieve functie te onderzoeken. Op een
                gepresenteerd worden elkaar bevestigen, dan wel                 enkele uitzondering na werden geen effecten gevonden. De commissie heeft
                betrekking hebben op verschillende cognitieve domeinen.         een aanvullende opmerking hierover toegevoegd aan het
                Wij verzoeken de Commissie om hierover enige informatie         achtergronddocument.
                toe te voegen, zodat het duidelijk wordt of met de aspecten
                die onderzocht zijn het hele veld van ‘cognitieve
                achteruitgang’ is afgedekt is. Mocht dat niet het geval zijn,
                dan geven wij de Commissie in overweging in haar
                conclusies niet te spreken over ‘cognitieve achteruitgang’
                maar over ‘de onderzochte aspecten van cognitieve
                achteruitgang’. Bovendien is het van belang te weten in
                hoeverre de gerefereerde resultaten elkaar bevestigen dan
                wel ‘slechts’ aanvullen. Bij bevestiging lijkt ons de conclusie
                ‘onwaarschijnlijk’ (20/19) terecht. Indien de resultaten elkaar
                voornamelijk aanvullen, zouden wij kiezen voor de conclusie
                dat er te weinig onderzoek beschikbaar is op dit vlak.
Pagina 13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>Eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA)
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                               Reactie op commentaren
 Commentatoren  Commentaar                                                Reactie commissie
 MVO            20/22-24: Onze suggestie is om in regel 24 het woordje    Verwerkt.
                ‘gunstig’ weg te laten.
 MVO            25/5-7 en 26/26-32: Omdat de genoemde dosis (4 gram       Niet verwerkt.
                EPA+DHA per dag) fors is, vragen wij ons af of er in dit  Dit is niet opgenomen in dit achtergronddocument. In het advies wordt enige
                dosis-gebied kans is op bijwerkingen die besproken        aandacht besteed aan mogelijke bijwerkingen in het domein van de inname
                moeten worden.                                            via de voeding.
 MVO / FNLI     25/10-11: Wij zijn het oneens met de Commissie dat meta-  Niet verwerkt.
                analyses buiten beschouwing kunnen worden gelaten         De individuele onderzoeken zijn op zichzelf niet gedateerd of van
                ‘omdat deze inmiddels gedateerd zijn’. Goed onderzoek,    ondergeschikte waarde, maar de meta-analyses zijn gedateerd, omdat er
                hoe oud ook, blijft z’n waarde behouden. De scheidslijn   inmiddels veel meer onderzoek beschikbaar is en ook (recentere) meta-
                tussen voor en na 2012 is hier immers niet van toepassing analyses die het totaal aan onderzoeken hebben meegenomen.
                omdat het onderzoek personen betreft met onbehandelde
                bloeddruk. Wij verzoeken de Commissie dan ook deze
                meta-analyses in haar overwegingen te betrekken of
                andere plausibele redenen aan te voeren als ze besluit om
                dat niet te doen. In dat geval is het ook van belang te
                melden of de interventiestudies waarop deze analyses
                waren gebaseerd wel zijn opgenomen in de latere meta-
                analyses, of dat deze informatie mét de meta-analyses
                verloren is gegaan.
 MVO            26/22-23: De opmerking van de Commissie ‘Er was effect    Niet verwerkt.
                op basis van de voedingsinterventies (11 datapunten)’     De formulering in het achtergronddocument luidt als volgt:” Er was geen
                vertoont duidelijk discrepantie met het gestelde door de  effect op basis van de voedingsinterventies (11 datapunten); wel bij de
                auteurs: ‘Although less data are available that examine   subgroep van supplementenstudies (82 datapunten). De uitspraak is afgeleid
                EPA+DHA – rich or – fortified food and BP outcomes (n 8   van het feit dat er geen effect van ‘food only’ was op de systolische
                studies in this meta-analysis), EPA+DHA – rich or –       bloeddruk op basis van 11 datapunten, zoals vermeld in tabel 3 van de meta-
                                                                                    15
                fortified foods were less effective than supplements with analyse.
                regards to lowering BP’. Wij verzoeken de Commissie haar
                formulering aan te passen.
Pagina 14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>Eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA)
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                               Reactie op commentaren
 Commentatoren  Commentaar                                                 Reactie commissie
 MVO            Uiteraard ondersteunen wij de aandacht voor LDL-           Niet verwerkt.
                cholesterol, maar door zonder meer voorbij te gaan aan de  Dit past niet in de werkwijze van de commissie.
                effecten van visvetzuren op de plasma gehaltes van HDL-
                cholesterol en triacylglycerol (zoals eerder in de
                achtergronddocumenten over oliën en vetten en andere
                vetzuren het geval was) ontkent de Commissie in het feite
                het potentiële belang van deze additionele lipoproteïnen
                voor met name coronaire hartziekten. Resultaten van
                grootschalige interventiestudies gericht op verhoging van
                het HDL-cholesterol en verlaging van het plasma
                triacylglycerol zijn binnenkort beschikbaar (Zie Kastelein
                JJ. ‘Dyslipidaemia in perspective’. Lancet 2014; 384: 566-
                568).
 MVO            27/14: Graag vernemen wij van de Commissie waarom          Verwerkt.
                                                                                                                          16
                deze analyse niet besproken wordt (zie ook ons             Deze meta-analyse van bijna 20 jaar geleden       wordt niet besproken omdat
                commentaar bij 25/10-11).                                  er recentere meta-analyses beschikbaar zijn met veel meer studies.
 B. Smeenk      Het is van belang wat het absolute risico is in plaats van Niet verwerkt.
                alleen het relatieve risico.                               Dit past niet in de werkwijze van de commissie.
 B. Smeenk      Het is nuttig om (globaal) weer te geven wat de grootte    Niet verwerkt.
                van een kans is bij een onbehandeld risico.                Dit past niet in de werkwijze van de commissie.
 B. Smeenk      De lezer zou zich kunnen afvragen of onder hartfalen ook   Niet verwerkt.
                valt: sterfte aan coronaire hartziekten, plotse hartdood,  Hartfalen en coronaire hartziekten zijn twee verschillende ziekten. Deze
                niet-fatale myocardinfarcten. Wellicht is het zinvol om de worden beide in het achtergronddocument geselecteerd als ziekten waar de
                verschillen tussen deze groepen ziekten zo helder mogelijk commissie zicht op richt. Myocardinfarct en plotse hartdood vallen onder
                te definiëren?                                             coronaire hartziekten. Zie ook de laatste alinea van de inleiding, waar plotse
                                                                           hartdood staat vermeld als subcategorie van coronaire hartziekten. In de
                                                                           paragraaf over niet-fatale myocardinfarcten staat vermeld dat niet-fatale
                                                                           myocardinfarcten een subgroep zijn van niet-fatale coronaire hartziekten.
Pagina 15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>Eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA)
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                            Reactie op commentaren
 Commentatoren  Commentaar                                                 Reactie commissie
 B. Smeenk      M.b.t. de conclusies: EPA en DHA zijn niet gesplitst in de Niet verwerkt:
                conclusies. Maakt het dan niet uit wat de individuele      Het beschreven onderzoek betreft veelal een combinatie van EPA en DHA
                hoeveelheden zijn? Wanneer de hoeveelheden uit de          met verschillende verhoudingen. Opsplitsing van EPA en DHA in de
                conclusies worden nagestreeft is het dan verstandig om     conclusies is om die reden niet mogelijk.
                1,5 gram EPA en 2,5 gram DHA te nemen of toch een
                andere hoeveelheid?
Pagina 16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>Eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA)
GEZONDHEIDSRAAD                                                                    Reactie op commentaren
Literatuur
1      Chowdhury R, Stevens S, Gorman D, Pan A, Warnakula S, Chowdhury S et al. Association
       between fish consumption, long chain omega 3 fatty acids, and risk of cerebrovascular disease:
       systematic review and meta-analysis. BMJ 2012; 345: e6698.
2      Marik PE, Varon J. Omega-3 dietary supplements and the risk of cardiovascular events: a
       systematic review. Clin Cardiol 2009; 32(7): 365-372.
3      Bonds DE, Harrington M, Worrall BB, Bertoni AG, Eaton CB, Hsia J et al. Effect of long-chain
       omega-3 fatty acids and lutein + zeaxanthin supplements on cardiovascular outcomes: results of
       the Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2014;
       174(5): 763-771.
4      Bernstein AM, Ding EL, Willett WC, Rimm EB. A meta-analysis shows that docosahexaenoic acid
       from algal oil reduces serum triglycerides and increases HDL-cholesterol and LDL-cholesterol in
       persons without coronary heart disease. J Nutr 2012; 142(1): 99-104.
5      Balk EM, Lichtenstein AH, Chung M, Kupelnick B, Chew P, Lau J. Effects of omega-3 fatty acids on
       serum markers of cardiovascular disease risk: a systematic review. Atherosclerosis 2006; 189(1):
       19-30.
6      Wei MY, Jacobson TA. Effects of eicosapentaenoic acid versus docosahexaenoic acid on serum
       lipids: a systematic review and meta-analysis. Curr Atheroscler Rep 2011; 13(6): 474-483.
7      Delgado-Lista J, Perez-Martinez P, Lopez-Miranda J, Perez-Jimenez F. Long chain omega-3 fatty
       acids and cardiovascular disease: a systematic review. Br J Nutr 2012; 107 Suppl 2: S201-S213.
8      Kwak SM, Myung SK, Lee YJ, Seo HG. Efficacy of omega-3 fatty acid supplements
       (eicosapentaenoic acid and docosahexaenoic acid) in the secondary prevention of cardiovascular
       disease: a meta-analysis of randomized, double-blind, placebo-controlled trials. Arch Intern Med
       2012; 172(9): 686-694.
9      Roncaglioni MC, Tombesi M, Avanzini F, Barlera S, Caimi V, Longoni P et al. n-3 fatty acids in
       patients with multiple cardiovascular risk factors. N Engl J Med 2013; 368(19): 1800-1808.
10     Singh RB, Niaz MA, Sharma JP, Kumar R, Rastogi V, Moshiri M. Randomized, double-blind,
       placebo-controlled trial of fish oil and mustard oil in patients with suspected acute myocardial
       infarction: the Indian experiment of infarct survival. Cardiovasc Drugs Ther 1997; 11(3): 485-491.
Pagina 19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>Eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA)
GEZONDHEIDSRAAD                                                                 Reactie op commentaren
11   Sacks FM, Stone PH, Gibson CM, Silverman DI, Rosner B, Pasternak RC. Controlled trial of fish oil
     for regression of human coronary atherosclerosis. HARP Research Group. J Am Coll Cardiol 1995;
     25(7): 1492-1498.
12   Rizos EC, Ntzani EE, Bika E, Kostapanos MS, Elisaf MS. Association between omega-3 fatty acid
     supplementation and risk of major cardiovascular disease events: a systematic review and meta-
     analysis. JAMA 2012; 308(10): 1024-1033.
13   Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial
     infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza
     nell'Infarto miocardico. Lancet 1999; 354(9177): 447-455.
14   Bucher HC, Hengstler P, Schindler C, Meier G. N-3 polyunsaturated fatty acids in coronary heart
     disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2002; 112(4): 298-304.
15   Miller PE, Van Elswyk M, Alexander DD. Long-chain omega-3 fatty acids eicosapentaenoic acid
     and docosahexaenoic acid and blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am
     J Hypertens 2014; 27(7): 885-896.
16   Harris WS. n-3 fatty acids and serum lipoproteins: human studies. Am J Clin Nutr 1997; 65(5
     Suppl): 1645S-1654S.
Pagina 20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>