<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>www.gezondheidsraad.nl Innovatie en kennisinfrastruc Om kennis te kun oogsten op het ge van de gezondhei zorg moet er eers gezaaid worden. Gezonde arbeids­ omstandigheden Hoe kunnen werk­ nemers beschermd worden tegen arbeids­ omstandigheden die hun gezondheid mogelijk schaden? Gezonde leefomgeving Welke invloeden uit het milieu kunnen een positief of negatief effect hebben op de gezondheid? Gezonde voedin Welke voedingsm bevorderen een g gezondheid en w brengen bepaald heidsri sico’s met Preventie Met welke vormen van preventie valt er een aanzienlijke gezond­ heidswinst te behalen? Optimale gezondheidszorg Wat is het optimale resultaat van zorg (cure en care) gezien de risico’s en kansen? Aandachtsgebieden Adviezen De taak van de Ge zond heids raad is mi nis ters en parlement te advise ren over vraag stukken op het gebied van de volksgezond­ heid. De meeste ad vie zen die de Gezondheidsraad jaar lijks uit­ brengt worden ge schre ven op verzoek van een van de bewinds­ lieden. Met enige regelmaat brengt de Gezondheidsraad ook ongevraag de adviezen uit, die een signale rende functie hebben. In sommige gevallen leidt een signalerend advies tot het verzoek van een minister om over dit onderwerp verder te adviseren. Gezondheidsraad Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015 Zuivel Gezondheidsraad</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Zuivel
Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
de staatssecretaris van Economische Zaken
Nr. A15/32, Den Haag, 4 november 2015
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en
het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien van vraagstuk-
ken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids-(zorg)onderzoek’ (art. 22
Gezondheidswet).
    De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Milieu; Sociale Zaken en Werkge-
legenheid en Economische Zaken. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbren-
gen, en ontwikkelingen of trends signaleren die van belang zijn voor het
overheidsbeleid.
    De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel opgesteld
door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel benoemde – Nederlandse
en soms buitenlandse deskundigen.
                      De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
                      for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
                      adviesorganen.
U kunt deze publicatie downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Zuivel - Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015.
Den Haag: Gezondheidsraad, 2015; publicatienr. A15/32.
auteursrecht voorbehouden
ISBN: 978-94-6281-095-2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Zuivel
GEZONDHEIDSRAAD      Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Zuivel
Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Zuivel
GEZONDHEIDSRAAD                         Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Werkwijze in het kort
 a
   De commissie neemt effecten op drie causale risicofactoren voor ziekten in beschouwing:
 systolische bloeddruk, LDL-cholesterol en lichaamsgewicht.
 b
   De commissie evalueert de relatie met tien voedinggerelateerde chronische ziekten:
 coronaire hartziekten, beroerte, hartfalen, diabetes mellitus type 2, chronisch obstructieve
 longziekten, borstkanker, darmkanker, longkanker, dementie en cognitieve achteruitgang en
 depressie. Bij alcohol en voedingspatronen is ook het verband met het risico op sterfte
 ongeacht doodsoorzaak beschreven.
 c
   De commissie richt zich primair op gepoolde analyses, meta-analyses en systematische
 reviews.
 d
   RCT’s naar effecten op ziekten zijn schaars. Vanwege het belang van deze onderzoeken
 voor uitspraken over causaliteit, beschrijft de commissie ten aanzien van deze uitkomstmaten
 alle beschikbare RCT’s, ongeacht of meta-analyses en systematische reviews beschikbaar
 zijn.
 e
   De term cohortonderzoek wordt in dit advies gebruikt voor alle vormen van prospectief
 observationeel onderzoek.
Conclusies in de achtergronddocumenten zijn gebaseerd op de hoeveelheid
onderzoek, aanwijzingen voor heterogeniteit, de sterkte van het verband,
deelnemerskarakteristieken en specifieke afwegingen die in de toelichting zijn
beschreven. De conclusie kan luiden dat er grote of geringe bewijskracht is voor een
effect of verband, dat een effect of verband onwaarschijnlijk of niet eenduidig is, of dat
er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen over het effect of verband.
Het achtergronddocument ‘Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding
2015’ geeft een uitgebreide beschrijving en toelichting van de gehanteerde werkwijze.
Pagina 2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Zuivel
GEZONDHEIDSRAAD                                     Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Inhoud
Werkwijze in het kort ....................................................................................................... 2
1       Inleiding................................................................................................................ 4
1.1     Definities .............................................................................................................. 4
1.2     Gebruik van zuivel ............................................................................................... 5
1.3     Literatuuronderzoek ............................................................................................. 6
2       Interventieonderzoek ........................................................................................... 7
2.1     Totale zuivel ......................................................................................................... 7
2.2     Gefermenteerde zuivel....................................................................................... 13
2.3     Conclusie ........................................................................................................... 15
3       Cohortonderzoek ............................................................................................... 17
3.1     Methodologische kanttekeningen bij cohortonderzoek naar zuivel .................... 17
3.2     Representativiteit cohortonderzoek voor de Nederlandse situatie ..................... 18
3.3     Totale zuivel ....................................................................................................... 19
3.4     Volle zuivel ......................................................................................................... 25
3.5     Halfvolle en magere zuivel ................................................................................. 30
3.6     Totale melk ........................................................................................................ 35
3.7     Gefermenteerde zuivelproducten....................................................................... 48
3.8     Yoghurt .............................................................................................................. 50
3.9     Kaas ................................................................................................................... 53
3.10    Conclusie ........................................................................................................... 57
4       Conclusies ......................................................................................................... 59
Literatuur ....................................................................................................................... 60
A       De commissie .................................................................................................... 65
Pagina 3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>    Zuivel
    GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
1   Inleiding
    In dit document beschrijft de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015 (bijlage A) de
    relatie tussen zuivel en het risico op chronische ziekten*. Hierbij komt de bewijsvoering
    voor het totale zuivelgebruik aan de orde, en voor volle, en de combinatie van halfvolle
    en magere zuivelproducten, waarbij apart aandacht wordt besteed aan zuivelproducten
    als melk en gefermenteerde producten als yoghurt, kwark en kaas.
1.1 Definities
    Onder zuivel worden melk en producten die van melk gemaakt zijn verstaan, zoals
    kaas en yoghurt. Volle zuivelproducten bevatten relatief meer vet, al zijn de absolute
    concentraties vet in volle melk als gevolg van het hogere vochtgehalte lager dan in volle
    kaas. Halfvolle en magere zuivelproducten bevatten evenveel eiwit, wateroplosbare
    vitamines en mineralen als volle zuivelproducten. Het gehalte vetoplosbare vitamines is
    echter lager.
           In dit hoofdstuk wordt onderscheid gemaakt tussen totale, volle, en halfvolle en
    magere zuivelproducten, totale, volle, en halfvolle en magere melk, gefermenteerde
    producten, yoghurt en kaas (tabel 1). Boter blijft buiten beschouwing in dit document en
    komt aan de orde in het document over vetten en oliën.
           In Nederland is het vetgehalte van zuivelproducten wettelijk geregeld. Volle melk
    moet bijvoorbeeld 3,5% vet bevatten, halfvolle tussen de 1,5% en 1,8% en magere
    melk minder dan 0,5%. Kaas wijkt vanwege het hoge vetgehalte af van andere
    zuivelproducten, kaas mag bijvoorbeeld mager worden genoemd wanneer het
    vetgehalte van de droge stof minder dan 10% is.1
           Meta-analyses maken gebruik van de zuivelcategorieën die in de individuele
    onderzoeken zijn gedefinieerd.2-5 De afkapwaarden voor magere, halfvolle en volle
    producten variëren echter tussen onderzoeken. Dit geldt eveneens voor de definitie van
    totale zuivel: boter valt veelal buiten de definitie van totale zuivel,6-10 al geldt dit niet voor
    alle onderzoeken.11 In veel onderzoeken valt ijs eveneens buiten de definitie,6-8 al zijn er
    ook hier uitzonderingen.9-11 In een enkel onderzoek valt room buiten de definitie.9
    Tabel 1 Indeling zuivelproducten en voorbeelden.
    Product                             Volle                             Halfvolle en magere
    Melk                                Volle melk, room                  Halfvolle en magere melk
    Gefermenteerde zuivelproducten Volle yoghurt, volle kwark, kaas       Halfvolle en magere yoghurt,
                                                                          halfvolle en magere kwark,
                                                                          karnemelk, magere kaas, cottage
                                                                          cheese
    Overige producten                   IJs, volle chocolademelk, volle   Halfvolle en magere
                                        vla, slagroom                     chocolademelk, halfvolle en
                                                                          magere vla
    *
      Zie voor een beschrijving van de gehanteerde methodologie het achtergronddocument ‘Werkwijze van de
    commissie Richtlijnen goede voeding 2015’.
    Pagina 4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>    Zuivel
    GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
    Het WCRF-rapport uit 2006 beschrijft dat de bewijsvoering voor melk is gebaseerd op
    koemelk, terwijl de bewijsvoering voor kaas mede is gebaseerd op andere bronnen.12
    De meeste van de in dit hoofdstuk beschreven meta-analyses gaan echter niet in op de
    herkomst van de zuivel. De commissie veronderstelt op grond van het WCRF-rapport
    dat melk en de vloeibare gefermenteerde zuivelproducten afkomstig zijn van koemelk,
    en dat kaas ook geproduceerd is met melk van andere diersoorten.
          Borstvoeding, zuigelingenvoeding en opvolgmelk blijven in dit hoofdstuk buiten
    beschouwing, omdat Richtlijnen goede voeding niet over de jongste leeftijdsgroepen
    gaat.
1.2 Gebruik van zuivel
    Het mediane gebruik van zuivel ligt bij jongens en mannen rond de 350 gram per dag
    en bij meisjes en vrouwen rond de 300 gram per dag. Het gebruik is iets hoger bij
    kinderen dan bij volwassenen. Circa 75% van het totale zuivelgebruik bestaat uit
    halfvolle en magere producten en circa 90% van het totale melkgebruik. Bij kinderen en
    mannen maken gefermenteerde producten voor ongeveer 25% deel uit van het totale
    zuivelgebruik en bij vrouwen voor bijna 35%. Bij kinderen bestaat het gebruik van
    gefermenteerde producten voor 40 tot 50% uit kaas en yoghurt en bij volwassen voor
    ongeveer 75 tot 80% (tabel 2).13
    Tabel 2 De gebruikelijke inname van zuivelproducten op basis van gegevens van de Nederlandse
    voedselconsumptiepeiling 2007-2010 (gram/dag)a.13
                                      7-18 jaar                             19-69 jaar
                                      Jongens                 Meisjes       Mannen        Vrouwen
    Totale zuivel
          P10                         154                     136           146           123
          P50                         371                     315           353           291
          P90                         721                     605           691           563
    Volle zuivel
          P10                         30                      26            36            26
          P50                         79                      64            90            63
          P90                         188                     145           210           142
    Halfvolle en magere zuivel
          P10                         100                     71            80            66
          P50                         287                     243           246           221
          P90                         582                     504           517           464
    Melk
          P10                         8                       3             8             3
          P50                         128                     91            112           69
          P90                         451                     365           395           283
    Gefermenteerde zuivelproducten
          P10                         11                      8             9             10
          P50                         94                      86            88            98
          P90                         268                     249           262           268
    Pagina 5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>    Zuivel
    GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                                       7-18 jaar                                  19-69 jaar
                                       Jongens                    Meisjes         Mannen         Vrouwen
    Yoghurt
          P10                          0                          1               1              3
          P50                          15                         24              35             41
          P90                          103                        118             147            146
    Kaas
          P10                          6                          7               14             14
          P50                          22                         20              36             32
          P90                          48                         39              64             54
    a
          Gewogen voor sociaaldemografische factoren, seizoen en dag van de week.
1.3 Literatuuronderzoek
    De commissie heeft onderzoeken naar zuivel gezocht met de volgende zoekstrategie
    in PubMed:
    ‘dairy products’ als Mesh-term en de filters ‘meta-analysis’ en ‘systematic reviews’ en ‘comparative study’,
    species: humans.
    Omdat één van de meta-analyses niet volledig bleek in de beschrijving van de
    interventieonderzoeken naar bloeddruk14 heeft de commissie bij haar
    literatuuronderzoek naar de relatie tussen zuivel en bloeddruk ook gebruik gemaakt
    van andere overzichtsartikelen om interventieonderzoeken te vinden.15-18* Hierbij heeft
    zij interventieonderzoeken waarin de energie-inname werd beperkt uitgesloten, omdat
    afvallen van invloed is op de bloeddruk.
          Om cohortonderzoeken te vinden die na het uitkomen van de meta-analyses zijn
    gepubliceerd zijn zoekstrategieën per ziektebeeld uitgevoerd waarvoor meta-analyses
    waren, gecombineerd met de zoekterm van het specifieke ziektebeelden het filter
    ‘comparative study’.
          De commissie heeft twee meta-analyses beschreven die na 1 juli 2014 zijn
    uitgebracht in dit document.19,20 De reden hiervoor is dat in deze artikelen verbanden
    tussen zuivel (producten) en het risico op coronaire hartziekten, beroerte en diabetes
    mellitus type 2 zijn samengevat die deels nog niet eerder waren samengevat of die in
    een andere richting wijzen dan eerdere meta-analyses.
    *
      De review van Huth en Park is gefinancierd door de zuivelindustrie.
    Pagina 6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>      Zuivel
      GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
2     Interventieonderzoek
      In dit hoofdstuk wordt onderzoek beschreven naar het effect van het gebruik van zuivel
      op bloeddruk, LDL-cholesterol en lichaamsgewicht. Ook komt het effect van
      gefermenteerde zuivelproducten op bloeddruk en LDL-cholesterol aan de orde.
2.1   Totale zuivel
2.1.1 Systolische bloeddruk
      Samenvatting bewijsvoering voor het effect van totale zuivel ten opzichte van andere producten op de
      systolische bloeddruk.
      Aspect                            Toelichting
      Beschikbare onderzoeken           1 meta-analyse van 7 RCT’s; 3 recente RCT’s
      Heterogeniteit                    Nee (I2-toets)
      Schatter effect                   Meta-analyse: -0,4 (-1,6 tot +0,8) mmHg per ruim 3,5 porties
                                        zuivel per dag
      Onderzochte populatie             Mannen en pre- en postmenopausale vrouwen met normaal
                                        gewicht, overgewicht of obesitas
      Conclusie: Een effect van het gebruik van totale zuivel op de systolische
      bloeddruk is onwaarschijnlijk.
      Toelichting
      De commissie is op de hoogte van één meta-analyse naar het effect van het gebruik
      van zuivel op de bloeddruk (tabel 3).14 Deze meta-analyse vindt geen aanwijzingen
      voor een effect van het gebruik van halfvolle en magere en volle zuivel op de
      systolische bloeddruk. In de meta-analyse was magere zuivel gedefinieerd als
      zuivelproducten met minder dan 1% vet, zoals magere melk. Volle zuivel omvatte volle
      melk, kaas, boter, room en roomijs. De RCT’s duurden één tot zes maanden en zijn
      vooral uitgevoerd bij volwassenen met overgewicht of obesitas. De controle-
      behandeling varieerde tussen de onderzoeken van een gebruikelijke voeding, een
      gebruikelijke voeding met minder zuivel tot het gebruik van extra (mager) vlees,
      vleeswaren, vleesvervangers, fruit, fruitsap, mueslireep of pindakaascrackers. Er
      waren geen aanwijzingen voor heterogeniteit tussen de onderzoeken. In de vier
      onderzoeken die door de zuivelindustrie zijn gefinancierd bedroeg de bloeddruk-
      verlaging -1,4 (-3,2 tot +0,3) mmHg en in de zes onderzoeken die door andere partijen
      zijn gefinancierd +0,6 (-1,1 tot +2,4) mmHg.14
            De commissie is op de hoogte van drie onderzoeken die niet in de meta-analyse
      van Benatar en collega’s zijn opgenomen.21-23 Alle drie de onderzoeken zijn door de
      zuivelindustrie gefinancierd. Geen van de onderzoeken levert aanwijzingen voor een
      effect van het gebruik van extra zuivel op de bloeddruk. In één onderzoek werd alle
      voeding verstrekt en werd de hoeveelheid zuivel gevarieerd waarbij de achtergrond-
      Pagina 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>Zuivel
GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
voeding veel groente en fruit bevatte.21 In het tweede onderzoek was het verschil in
zuivelinname tussen de interventie en controlegroep klein22 en in het derde onderzoek
kregen deelnemers het advies om minder dan 1 portie zuivel per dag of juist meer dan
3 porties zuivel te gebruiken.23
      De commissie concludeert dat een effect van het gebruik van totale zuivel op de
systolische bloeddruk onwaarschijnlijk is.
Tabel 3 Interventieonderzoek naar het effect van totale zuivel op de systolische bloeddruk.
                     Aantal studies   Duur per       Interventie       Controle             Verandering in
                     en aantal        interventie                                           bloeddruk (mmHg)
                     deelnemers       (maand);                                              t.o.v. controle
                                      opzet                                                 (95%-b.i.a)
Meta-analyse
Benatar 201314       7; 711 gezonde   Mediaan 6      3 tot 4 porties   Gebruikelijke        -0,4 (-1,6 tot +0,8)
                     personen of                     halfvolle en      voeding en/of
                     personen met                    magere of         maximaal 1,5
                     overgewicht of                  volle zuivel      portie zuivel per
                     obesitas                        per dag           dag en/of gebruik
                                                                       van extra (mager)
                                                                       vlees, vleeswaren,
                                                                       vleesvervangers,
                                                                       fruit, fruitsap,
                                                                       mueslireep of
                                                                       pindakaascrackers
Recent interventieonderzoek
Hilpert 200921       23               1,25;          Voeding met       Voeding met 0,4      +0,3 (P=0,9)
                     hypertensieven   cross-over     3,4 porties       portie zuivel en
                                                     zuivel en veel    veel groente en
                                                     groente en        fruit
                                                     fruit (voeding
                                                     verstrekt)
Zemel 200823          338 mensen      6;parallel     >3 porties        <1 portie zuivel/d   -1,2 (P>0,05)
                     met                             zuivel/dag
                     overgewicht of                  (advies)
                     obesitas
Maki 201322          62 personen      1,25;          1 portie/dag      1 portie/dag         Circa -1 (n.s.)
                     met (pre-)       cross-over     melk, magere      appelsap, pretzels
                     hypertensie                     kaas of           of mueslireep
                                                     magere of         (cereal bar)
                                                     halfvolle
                                                     yoghurt
                                                     (producten
                                                     verstrekt)
a
      Betrouwbaarheidsinterval.
Pagina 8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>      Zuivel
      GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
2.1.2 LDL-cholesterol
      Samenvatting bewijsvoering voor het effect van totale zuivel op het LDL-cholesterol.
      Aspect                              Toelichting
      Beschikbare onderzoeken             1 meta-analyse van 9 RCT’s
      Heterogeniteit                      Ja (I2-toets)
      Schatter effect                     Meta-analyse: +0,04 (-0,07 tot +0,17) mmol/l per ruim 3,5 porties
                                          zuivel per dag
      Onderzochte populatie               Mannen en pre- en postmenopausale vrouwen met normaal
                                          gewicht, overgewicht of obesitas
      Conclusie 1: Het effect van totale zuivel op het LDL-cholesterol is
      onwaarschijnlijk.
      Conclusie 2: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het effect
      van volle ten opzichte van halfvolle en magere zuivel op het LDL-cholesterol.
      Toelichting
      De commissie is op de hoogte van één meta-analyse naar het effect van het gebruik
      van zuivel op LDL-cholesterol (tabel 4).14 Deze meta-analyse vindt geen aanwijzingen
      voor een effect van het gebruik van extra halfvolle en magere, en volle zuivel op LDL-
      cholesterol. In drie interventieonderzoeken zijn halfvolle en magere zuivelproducten
      onderzocht en in vier volle zuivelproducten. De controlebehandeling varieerde tussen
      de onderzoeken van het gebruik van de gebruikelijke voeding, een gebruikelijke
      voeding met minder zuivel tot het gebruik van extra (mager) vlees, vleeswaren,
      vleesvervangers, fruit, fruitsap, mueslireep of pindakaascrackers. Er was sprake van
      matige heterogeniteit. Deze verminderde na uitsluiting van één onderzoek24, waarbij de
      effectschatting niet veranderde. Onderzoeken die door de zuivelindustrie werden
      gefinancierd vonden geen aanwijzingen voor een effect (0; -6,57 tot +6,57 mmol/l) van
      het gebruik van extra zuivel op het LDL-cholesterol, terwijl de andere onderzoeken een
      niet-significante verhoging vonden (+2,70; -1,54 tot +6,96 mmol/l).14
            In de meta-analyse zijn onderzoeken met halfvolle en magere en met volle zuivel
      apart geanalyseerd. Omdat de beschreven onderzoeken hetzij volle hetzij halfvolle en
      magere zuivel verstrekten, maar niet beide soorten vergeleken is de meta-analyse van
      Benatar en collega’s niet geschikt om de effecten op LDL-cholesterol van halfvolle en
      magere zuivel te vergelijken met volle zuivel.14 De auteurs geven aan dat de
      onderzoeken relatief klein waren en sommige mogelijk onbetrouwbaar. Daardoor is niet
      uit te sluiten dat volle zuivel het LDL-cholesterol verhoogt.14
            Huth en Park* beschrijven in hun systematische review dat er verschillende
      onderzoeken naar het effect van volle ten opzichte van halfvolle en magere zuivel op
      LDL-cholesterol zijn. In de oudere RCT’s (eind jaren 70 en begin jaren 80 van de
      vorige eeuw) is de voeding echter niet goed gecontroleerd of is therapietrouw niet
      onderzocht.18 Zij beschrijven één interventieonderzoek waarin volle met halfvolle en
      *
        De review van Huth en Park is gefinancierd door de zuivelindustrie.
      Pagina 9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>           Zuivel
          GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
           magere melk wordt vergeleken dat van voldoende kwaliteit is.25 De commissie heeft
           een ander recent interventieonderzoek gevonden waarin halfvolle en magere met (al
           dan niet gefermenteerde) volle zuivelproducten zijn vergeleken. Omdat er in dit
           onderzoek voor deze vergelijking een before-and-after onderzoeksopzet is gehanteerd,
           laat de commissie dit onderzoek verder buiten beschouwing.26 Er is dus te weinig
           onderzoek om een uitspraak te doen over het effect van volle ten opzichte van halfvolle
           en magere zuivel op LDL-cholesterol.
                 Een andere meta-analyse heeft aangetoond dat het effect op LDL-cholesterol van
           voedingsmiddelen afhankelijk is van de vetzuursamenstelling en het
           koolhydratengehalte.27
                 De commissie concludeert dat een effect van totale zuivel op LDL-cholesterol
           onwaarschijnlijk is. Er is te weinig onderzoek beschikbaar om een uitspraak te doen
           over het effect van volle ten opzichte van halfvolle en magere zuivel.
Tabel 4 Interventieonderzoek naar het effect van totale zuivel op LDL-cholesterol.
                       Aantal studies  Duur per       Interventie       Controle                   Verandering in LDL-
                       en aantal       interventie                                                 cholesterol (mmol/l) t.o.v.
                                                                                                                     a
                       deelnemers      (maand);                                                    controle (95%-b.i. )
                                       opzet
 Meta-analyse
 Benatar 201314        9; 702          Mediaan 3        2,5 tot 5        Gebruikelijke voeding     +0,04 (-0,07 tot +0,17)b
                       gezonde         maanden          porties          en/of maximaal 1
                       personen of                      halfvolle en     portie zuivel per dag
                       personen met                     magere of        en/of gebruik van extra
                       overgewicht of                   volle zuivel     (mager) vlees,
                       obesitas                         per dag          vleeswaren,
                                                                         vleesvervangers, fruit,
                                                                         fruitsap, mueslireep of
                                                                         pindakaascrackers
 a
           Betrouwbaarheidsinterval.
 b
           De analyse ging gepaard met aanwijzingen voor matige heterogeniteit.
2.1.3      Lichaamsgewicht
           Samenvatting bewijsvoering voor het effect van het ad libitum gebruik van totale zuivel op het
           lichaamsgewicht.
           Aspect                              Toelichting
           Beschikbare onderzoeken             2 meta-analyses met 14 en 18 interventieonderzoeken
           Heterogeniteit                      Ja (I2-toets), verklaard door afwijkende onderzoeken
           Schatter effect                     +0,39 (-0,36 tot +1,13) en +0,60 (+0,30 tot +0,90) kg per ruim 3,5
                                               porties zuivel per dag
           Onderzochte populatie               Mannen en pre- en postmenopausale vrouwen met normaal
                                               gewicht, overgewicht of obesitas
           Pagina 10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>Zuivel
GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Conclusie: Onder ad libitum omstandigheden verhoogt het dagelijkse gebruik
van drie porties totale zuivel gedurende een half jaar, en met name het advies om
extra te gebruiken, het lichaamsgewicht met 0,5 kilogram bij volwassenen.
Bewijskracht: groot.
Toelichting
Er zijn drie meta-analyses naar het effect van het ad libitum gebruik van zuivel op het
lichaamsgewicht (tabel 5) bij volwassenen14,28,29 en een systematische review bij
kinderen.30
      In de systematische review van Dror en collega’s30 staan twee interventie-
onderzoeken beschreven bij meisjes van respectievelijk 11 jaar en 15 tot 16 jaar,
waarin het gebruik van extra zuivelproducten gedurende 1 tot 2 jaar geen significant
effect had op het lichaamsgewicht ten opzichte van een gebruikelijke voeding. In het
ene onderzoek bedroeg het verschil in gewichtstoename -0,8 kilogram31 en in het
andere +0,8 kilogram.32 Bij kinderen is er dus te weinig onderzoek beschikbaar om een
uitspraak te doen over het effect van zuivel op het lichaamsgewicht.
      De drie meta-analyses zijn gebaseerd op onderzoeken bij volwassenen.14,28,29 De
meta-analyse van Abargouei en collega’s blijft hier verder buiten beschouwing, omdat
de onderzoeken in deze meta-analyse ook door Chen en collega’s zijn samengevat*.29
Chen en collega’s beschrijven 14 interventieonderzoeken. In de onderzoeken is het
gebruik van extra zuivel vergeleken met de gebruikelijke voeding, al dan niet in
combinatie met een isocalorische sucrosedrank of fruitsap. Er was geen significant
effect van het gebruik van zuivel op het lichaamsgewicht. Er was sprake van
aanzienlijke heterogeniteit. Van de onderzoeken vond er één een significante
gewichtsverlaging en één een significante gewichtsverhoging, terwijl de meeste andere
onderzoeken geen verandering in gewicht of een niet-significante gewichtsverhoging
vonden. Na uitsluiting van een onderzoek24 nam de heterogeniteit sterk af.28
      Benatar en collega’s komen op grond van 18 onderzoeken, waarvan er 13 ook
door Chen en collega’s zijn samengevat, tot de conclusie dat het gebruik van
zuivelproducten het lichaamsgewicht verhoogt met 0,6 kilogram.14 De
controlebehandeling varieerde tussen de onderzoeken van het gebruik van de
gebruikelijke voeding, een gebruikelijke voeding met minder zuivel tot het gebruik van
extra (mager) vlees, vleeswaren, vleesvervangers, fruit, fruitsap, mueslireep of
pindakaascrackers. De interventieduur varieerde van 1 maand tot 3 jaar, waarbij de
mediane duur 6 maanden bedroeg.
      Er was sprake van matige heterogeniteit. Uitsluiting van een afwijkend
onderzoek24 verminderde de heterogeniteit, nagenoeg zonder de effectschatter te
veranderen. In aanvullende analyses was het effect onafhankelijk van de duur van de
interventie, of de deelnemers een gewoon gewicht of overgewicht of obesitas hadden
*
  Chen en collega’s beschrijven dat ze één studie uit de meta-analyse van Abargouei en collega’s niet
meenemen, omdat het een substudie is van een ander onderzoek in de meta-analyse van Abargouei en
collega’s. Verder vermelden Chen en collega’s dat ze bij een onderzoek de gegevens hebben gekregen
van de auteur, waardoor ze dus niet hoefden te imputeren zoals Abargouei en collega’s hebben
        28,29
gedaan.
Pagina 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>         Zuivel
         GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
         en of het onderzoek door de zuivelindustrie werd betaald. In dat laatste geval bedroeg
         de gewichtstoename +0,44 kg, terwijl de toename in het andere onderzoek circa twee
         keer zo groot was (+0,82 kg).14
                De auteurs veronderstellen dat de gewichtstoename wordt verklaard door
         onderzoeken waarin de deelnemers wordt geadviseerd extra zuivel te gebruiken,
         zonder de rest van de voeding aan te passen. De analyses zijn echter niet afzonderlijk
         uitgevoerd voor onderzoeken waarin alleen voedingsadvies is verstrekt en
         onderzoeken waarin de zuivelproducten werden vergeleken met andere producten.
         De commissie acht het onwaarschijnlijk dat er gewichtsverandering optreedt als extra
         zuivel onder isocalorische omstandigheden wordt vergeleken.
                Meta-analyses leveren aanwijzingen dat onder ad libitum omstandigheden het
         gebruik van drie porties totale zuivel gedurende een half jaar, en met name het advies
         om extra te gebruiken, het lichaamsgewicht verhoogt met 0,5 kilogram bij volwassenen.
         Met het oog op de verklaarde heterogeniteit in de meta-analyse van Benatar en
         collega’s14 beoordeelt de commissie de bewijskracht als groot.
Tabel 5 Interventieonderzoek naar het effect van het ad libitum gebruik van totale zuivel op het lichaamsgewicht.
                          Aantal         Duur per      Interventie        Controle                 Verandering in gewicht
                          studies en     interventie                                               t.o.v. controle (kg)
                          aantal         (maand);                                                  (95%-b.i.a)
                          deelnemers     opzet
Meta-analyses bij volwassenen
Chen 201228               14; n.g.       1-24          1-6,5 portie       Ad libitum               +0,39b (-0,36 tot +1,13)
                                                       zuivel,            gebruikelijke
                                                       waaronder          voeding of
                                                       halfvolle en       isocalorische
                                                       magere melk,       sucrosedrank of
                                                       magere             fruitsap
                                                       melkpoeder,
                                                       yoghurt, kaas
                                                       en melk
              14
Benatar 2013            18; 1.629          1-36        2,5 tot 5 porties  Gebruikelijke            +0,60c (+0,30 tot +0,90)
                        gezonde                        halfvolle en       voeding en/of
                        personen of                    magere of volle    maximaal 1 portie
                        personen met                   zuivel per dag     zuivel per dag
                        overgewicht of                                    en/of gebruik van
                        obesitas                                          extra (mager)
                                                                          vlees, vleeswaren,
                                                                          vleesvervangers,
                                                                          fruit, fruitsap,
                                                                          mueslireep of
                                                                          pindakaascrackers
Door industrie         14; 1.246                                                                   +0,44 (+0,12 tot +0,76)
gefinancierd
Publiek gefinancierd   6; 431                                                                      +0,82 kg (+0,32 tot
                                                                                                   +1,33)
         Pagina 12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>            Zuivel
           GEZONDHEIDSRAAD                               Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                              Aantal         Duur per        Interventie       Controle          Verandering in gewicht
                              studies en     interventie                                         t.o.v. controle (kg)
                              aantal         (maand);                                            (95%-b.i.a)
                              deelnemers     opzet
  Interventieonderzoek bij kinderen
  Chan 199531              1; 48             12; parallel    Extra zuivel die  Gebruikelijke     6,4 t.o.v. 7,2 kg (n.s.)
                                                             1,2 g/d calcium   voeding
                                                             levert
  Merrilee 200032          1; 91             24; parallel    Extra zuivel die  Gebruikelijke     4,8 t.o.v. 4,0 kg (n.s.)
                                                             1,0 g/d calcium   voeding
                                                             levert
a
        Betrouwbaarheidsinterval.
b
        Er zijn aanwijzingen voor aanzienlijke heterogeniteit tussen de onderzoeken.
c
        Er zijn aanwijzingen voor matige heterogeniteit tussen de onderzoeken.
2.2         Gefermenteerde zuivel
2.2.1       Systolische bloeddruk
            Samenvatting bewijsvoering voor het effect van het gebruik van gefermenteerde zuivelproducten ten
            opzichte van ongefermenteerde op systolische bloeddruk.
            Aspect                                Toelichting
            Beschikbare onderzoeken               1 meta-analyse van 14 interventieonderzoeken
            Heterogeniteit                        Nee
            Schatter effect                       -3,1 (-4,6 tot -1,5) mmHg per 100-450 ml/d
            Onderzochte populatie                 Gezonde personen of hypertensieven.
            Conclusie: Het gebruik van gefermenteerde zuivelproducten ten opzichte van
            ongefermenteerde verlaagt de systolische bloeddruk.
            Bewijskracht: gering.
            Toelichting
            De commissie is op de hoogte van één meta-analyse* van 13 interventieonderzoeken
            (14 strata) naar het effect van het gebruik van gefermenteerde zuivelproducten op de
            bloeddruk.33 De onderzochte zuivelproducten bestonden uit gefermenteerde melk of
            gefermenteerde melk met extra weiconcentraat, gamma-aminoboterzuur of specifieke
            peptiden. Het is niet duidelijk of de onderzochte producten allemaal op de markt zijn.
            Daarnaast worden de bacteriestammen waarmee de zuivelproducten zijn gefermenteerd
            in de meta-analyse niet beschreven, evenmin als de controlebehandelingen in de
            verschillende onderzoeken. De auteurs beschrijven alleen dat in de meeste
            onderzoeken de placebo een ongefermenteerd zuivelproduct was, zoals kunstmatig
            geproduceerde zure melk.
            *
              De meta-analyse van Dong en collega’s is gefinancierd door de zuivelindustrie.
            Pagina 13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>          Zuivel
         GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                De auteurs vinden dat het gebruik van 100 tot 450 ml gefermenteerde zuivel-
          producten per dag de systolische bloeddruk verlaagt met 3,1 mmHg (-4,6 tot -1,5
          mmHg). Er was sprake van weinig tot geen heterogeniteit. Wel was er sprake van
          enige publicatiebias. Na uitsluiting van kleine onderzoeken met extreme resultaten
          bedroeg de bloeddrukverlaging -2,3 (-3,9 tot -0,6) mmHg.
                De commissie concludeert dat het gebruik van gefermenteerde ten opzichte van
          ongefermenteerde zuivelproducten de systolische bloeddruk verlaagt. Omdat in de
          meta-analyse onderzoeken naar uiteenlopende gefermenteerde producten zijn
          samengevat en de controlebehandelingen voor een deel onduidelijk zijn, beoordeelt
          de commissie de bewijskracht als gering.
 Tabel 6 Interventieonderzoek naar het effect van gefermenteerde ten opzichte van ongefermenteerde zuivelproducten
 op systolische bloeddruk.
                     Aantal studies en   Duur per       Interventie            Controle              Verandering t.o.v.
                     aantal              interventie                                                 controle 95%-b.i.a)
                     deelnemers          (maand)                                                     (mmHg)
 Meta-analyse
 Dong 201333         13; 702                1-6         100-450 ml/d           Aangezuurde melk,     -3,1 (-4,6 tot -1,5)
                                                        gefermenteerde         deels niet
                                                        zuivelproducten        gerapporteerd
                        b
                     10                                 Idem                   Idem                  -2,3 (-3,9 tot -0,6)
 a
          Betrouwbaarheidsinterval.
 b
          Na uitsluiting van kleine RCT’s met extreme resultaten in verband met aanwijzingen voor publicatiebias.
2.2.2     LDL-cholesterol
          Samenvatting bewijsvoering voor het effect van het gebruik van specifiek gefermenteerde yoghurt ten
          opzichte van aangezuurde yoghurt op LDL-cholesterol.
          Aspect                               Toelichting
          Beschikbare onderzoeken              1 meta-analyse van 5 interventieonderzoeken
          Heterogeniteit                       Nee (Q-toets), maar in deze analyse waren alleen kortdurende
                                               onderzoeken opgenomen
          Schatter effect                      -0,25 (-0,48 tot -0,01) mmol/l na 1 tot 2 maanden. Onderzoeken
                                               van 3-6 maanden vinden geen effect.
          Onderzochte populatie                Mannen en vrouwen met normo- of hypercholesterolemie.
          Conclusie: Met Causido® gefermenteerde yoghurt verlaagt het LDL-cholesterol
          ten opzichte van aangezuurde yoghurt op de korte termijn (tot twee maanden).
          Bewijskracht: gering.
          Pagina 14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>           Zuivel
          GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
           Toelichting
           De commissie is op de hoogte van één meta-analyse* naar het effect van een met
           Causido®† gefermenteerde yoghurt ten opzichte van aangezuurde yoghurt op het LDL-
           cholesterol (tabel 7).34 De commissie heeft een recent interventieonderzoek gevonden
           naar het effect van gefermenteerde ten opzichte van ongefermenteerde volle
           zuivelproducten op LDL-cholesterol. Omdat de auteurs de bacteriestammen waarmee
           de zuivelproducten zijn gefermenteerd niet beschrijven, laat de commissie dit
           interventieonderzoek buiten beschouwing.26
                  De meta-analyse beschrijft de resultaten van vijf geblindeerde RCT’s en één
           interventieonderzoek zonder controlebehandeling. Dit laatste onderzoek laat de
           commissie buiten beschouwing. Op grond van de vijf geblindeerde RCT’s komt de
           meta-analyse tot de conclusie dat het gebruik van gefermenteerde yoghurt gedurende
           één tot twee maanden het LDL-cholesterol verlaagt met 0,25 mmol/l ten opzichte van
           aangezuurde yoghurt. Er was sprake van geen tot weinig heterogeniteit. In drie van de
           vijf interventieonderzoeken werd een significante verlaging gevonden.34
                  In de meta-analyse zijn van één onderzoek de gegevens gebruikt na één maand
           van de interventie, terwijl de interventie zes maanden heeft geduurd. Er waren in het
           bewuste onderzoek echter wel aanwijzingen voor een effect na één maand, maar niet
           na zes maanden.35 Een ander onderzoek dat drie maanden duurde leverde geen
           aanwijzingen voor een effect na 1,5 en drie maanden.36
                  Met het oog op de consistente bevindingen na 1 tot 2 maanden concludeert de
           commissie dat met Causido® gefermenteerde yoghurt het LDL-cholesterol verlaagt ten
           opzichte van aangezuurde yoghurt . Omdat het betrouwbaarheidsinterval rond de
           schatting breed is, beoordeelt de commissie de bewijskracht als gering
Tabel 7 Interventieonderzoek naar het effect van specifiek gefermenteerde yoghurt ten opzichte van placebo yoghurt
op LDL-cholesterol.
                       Aantal studies    Duur per        Interventie        Controle           Verandering t.o.v.
                       en aantal         interventie                                           controle 95%-b.i.a
                       deelnemers        (maand)                                               (mmol/l)
Meta-analyse
Agerholm-           5; 368 personen met    1-2           200-450 ml/d met   Aangezuurde        -0,25 (-0,48 tot -0,01)
             34
Larsen 2000         normo- of hyper-                     Causido®           yoghurt
                    cholesterolemie                      gefermenteerde
                                                         yoghurt
a
         Betrouwbaarheidsinterval.
2.3        Conclusie
           Onder ad libitum omstandigheden verhoogt het dagelijkse gebruik van drie porties
           totale zuivel gedurende een half jaar, en met name het advies om extra te gebruiken,
           het lichaamsgewicht met 0,5 kilogram bij volwassenen. De bewijskracht voor dit effect
           is groot.
           *
             De meta-analyse van Agerholm-Larsen en collega’s is gefinancierd door de zuivelindustrie.
           †
             Causido® betaat uit één enterococcus faecium stam en twee streptococcus thermophilus stammen.
           Pagina 15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>Zuivel
GEZONDHEIDSRAAD                     Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
     Het gebruik van gefermenteerde ten opzichte van ongefermenteerde
zuivelproducten verlaagt de systolische bloeddruk. Met Causido® gefermenteerde
yoghurt verlaagt het LDL-cholesterol ten opzichte van aangezuurde yoghurt op de
korte termijn (tot twee maanden)..De bewijskracht voor beide effecten is gering.
     Het effect van specifiek-gefermenteerde yoghurt ten opzichte van aangezuurde
yoghurt op LDL-cholesterol is niet eenduidig.
     Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het effect van volle ten
opzichte van halfvolle en magere zuivel op het LDL-cholesterol.
Pagina 16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>    Zuivel
    GEZONDHEIDSRAAD                      Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3   Cohortonderzoek
    In dit hoofdstuk worden als eerste enkele methodologische kanttekeningen geplaatst
    bij cohortonderzoek naar zuivel en de representativiteit ervan voor de Nederlandse
    situatie. Vervolgens wordt cohortonderzoek beschreven naar de relatie tussen het
    gebruik van zuivel en het risico op coronaire hartziekten, beroerte, diabetes mellitus
    type 2, borstkanker en darmkanker. Omdat het gebruik van zuivel ook in verband wordt
    gebracht met het risico op osteoporose, is ook cohortonderzoek naar het risico op
    botbreuken beschreven. De commissie is niet op de hoogte van systematische reviews
    of meta-analyses naar het gebruik van zuivel en het risico op hartfalen, chronisch
    obstructieve longziekten (COPD), longkanker, dementie en cognitieve achteruitgang,
    en depressie.
3.1 Methodologische kanttekeningen bij cohortonderzoek naar zuivel
    Methodologische aandachtspunten bij onderzoek naar het verband tussen het gebruik
    van zuivel en het risico op chronische ziekten hebben betrekking op het bepalen van
    de zuivelconsumptie en andere bronnen van heterogeniteit tussen de onderzoeken.
          In de meeste cohortonderzoeken is het gebruik van zuivel nagevraagd met een
    voedselfrequentievragenlijst. Deze geven niet de volledige inname weer. Voedsel-
    frequentievragenlijsten kunnen aanleiding zijn voor meetfouten in bijvoorbeeld de
    gerapporteerde frequentie, de portiegrootte en het groeperen van voedingsmiddelen in
    een vraag. Ook is er verschil tussen onderzoeken in de afkappunten voor de definitie
    van een hoog en een laag gebruik.
          De kwaliteit van een voedselfrequentievragenlijst hangt af van de reproduceer-
    baarheid en validiteit. Om een indruk te krijgen, wordt hier de reproduceerbaarheid in
    een aantal onderzoeken beschreven. In de Nederlandse tak van het EPIC-onderzoek
    is de reproduceerbaarheid van de bepaling van het gebruik van zuivel met een de
    voedselfrequentievragenlijst na een half jaar en een jaar bepaald. De correlatie-
    coëfficiënt voor melk en melkproducten lag bij mannen na een half jaar op 0,85 en na
    een jaar 0,73 en bij vrouwen na een half jaar op 0,75 en na een jaar op 0,78. De
    correlatiecoëfficiënt voor kaas was iets lager.37 In de Nurses’ Health Study varieerde de
    correlatiecoëfficiënt van de voedselfrequentievragenlijst na 1 jaar met het type zuivel
    van 0,57 voor harde kaas tot 0,94 voor yoghurt.38 In de Health Professionals Study
    varieerde de correlatiecoëfficiënt tussen zuivelproducten van 0,52 voor het gebruik van
    cottage cheese tot 0,88 voor het gebruik van magere melk.39
          Naast reproduceerbaarheid is ook de validiteit van een voedselfrequentie-
    vragenlijst van belang. In de Britse tak van het EPIC-onderzoek is het geschatte
    gebruik van melk en melkproducten aan de hand van de voedselfrequentie-vragenlijst
    (491 gram per dag) beduidend hoger dan de schatting op basis van een 16-daagse
    gewogen voedingsopschrijfmethode (296 gram per dag), en lag deze hoger dan de
    schatting op basis van een 24-uurs recall (269 gram per dag).40 In de Nurses’ Health
    Study en Health Professionals’ Study is de voedselfrequentievragenlijst vergeleken met
    een voedingsopschrijfmethode die gedurende respectievelijk twee en drie keer een
    Pagina 17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>    Zuivel
    GEZONDHEIDSRAAD                        Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
    week is uitgevoerd. In het eerste onderzoek werd het gebruik van volle melk met een
    voedselfrequentievragenlijst onderschat ten opzichte van de voedingsopschrijf-
    methode, terwijl de schattingen van het gebruik van ijs en harde kaas nauwelijks
    verschilden en de schattingen van het gebruik van magere melk en yoghurt werden
    overschat. Door afrondingen is het lastig om exact aan te geven wat de mate van over-
    en onderschatting is.38 Het tweede onderzoek leverde een deels vergelijkbaar beeld:
    daarin werd het gebruik van volle melk, room, ijs en kaas onderschat met een
    voedselfrequentievragenlijst, terwijl het gebruik van magere melk en yoghurt werd
    overschat.39
          In sommige onderzoeken is de gebruikelijke voeding nagevraagd met een 24-uurs
    recall of is een meerdaagse opschrijfmethode gebruikt. Met het opschrijven van de
    voeding is een meer valide absolute schatting van het gebruik van zuivel te krijgen.
    Omdat het arbeidsintensief is, wordt dit in de praktijk echter weinig toegepast.
          Sinds de jaren 80 van de vorige eeuw is het gebruik van zuivelproducten
    verschoven van overwegend volle zuivelproducten naar meer halfvolle en magere
    zuivelproducten.4 Wanneer cohortonderzoeken de voedselinname niet herhaaldelijk
    hebben bepaald gedurende deze periode, kan deze verschuiving een bestaand
    verband afzwakken of juist versterken.
          Het gebruik van uiteenlopende methoden om het gebruik van zuivel te bepalen en
    de variatie in de schatting dragen dus bij aan de heterogeniteit tussen de cohortonder-
    zoeken. Hierdoor kunnen werkelijk bestaande verbanden worden versluierd.
          Een andere bron van heterogeniteit is de samenstelling van de totale zuivel. Deze
    loopt tussen landen uiteen: in sommige landen wordt bijvoorbeeld relatief meer volle
    melk gebruikt en in andere relatief meer halfvolle en magere melk. Ook wordt in
    sommige landen vitamine D aan zuivelproducten toegevoegd.12
          De inname van zuivel en met name halfvolle en magere zuivel kan samenhangen
    met een gezonder voedingspatroon en daardoor met een lager risico op chronische
    ziekte.3,4,41 Dit betekent dat als in de onderzoeken onvoldoende wordt geadjusteerd
    voor potentieel verstorende factoren (residuele confounding) het verband met
    ziekterisico in cohortonderzoek wordt onder- of overschat. Omdat residuele
    confounding nooit volledig is uit te sluiten, dienen de verbanden uit epidemiologisch
    onderzoek idealiter verder te worden onderzocht in interventieonderzoek bij mensen.
3.2 Representativiteit cohortonderzoek voor de Nederlandse situatie
    Het gebruik van zuivel in Nederland is hoog.42 In Scandinavische landen en Groot-
    Brittannië is het gebruik eveneens hoog, wat maakt dat onderzoeken uit deze landen
    vanuit het perspectief van het totale zuivelgebruik representatief zijn voor de
    Nederlandse situatie: ook in de groep met een laag gebruik (de referentiegroep) wordt
    zuivel gebruikt.43 In andere landen, zoals in Noord-Amerika, is het gebruik van zuivel
    beduidend lager. Hierdoor is bij de vergelijking van een hoge met een lage inname de
    referentiegroep veelal een groep die nagenoeg geen zuivel gebruikt.(onder andere: 3-5,44)
    Om dit te ondervangen is de commissie bij de interpretatie van de verbanden
    nagegaan voor welke range van inname deze gelden.
    Pagina 18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>      Zuivel
      GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.3   Totale zuivel
3.3.1 Coronaire hartziekten
      Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van totale zuivel en het risico op
      coronaire hartziekten.
      Aspect                                Toelichting
      Beschikbare onderzoeken               2 meta-analyses van 4 en 9 cohorten
      Heterogeniteit                        Ja in 1 meta-analyse, onverklaard (I2-toets)
      Schatter verband                      RR=1,02 (0,93-1,11) per 200 g zuivel/dag en RR=0,94 (0,82-
                                            1,07) bij hoog t.o.v. laag gebruik
      onderzochte populatie                 Europees, Noord-Amerikaans en Aziatisch onderzoek
      Conclusie: Een verband tussen het gebruik van totale zuivel en het risico op
      coronaire hartziekten is onwaarschijnlijk.
      Toelichting
      De commissie is op de hoogte van twee meta-analyses naar het verband tussen het
      gebruik van totale zuivel en het risico op coronaire hartziekten (tabel 8).2,19 Soedamah-
      Muthu en collega’s vatten vier cohortonderzoeken samen, waarvan Qin en collega’s er
      één samen met acht andere samenvatten.
            Soedamah-Muthu en collega’s* vinden op basis van vier cohortonderzoeken geen
      aanwijzingen voor een verband tussen het gebruik van totale zuivel en het risico op
      coronaire hartziekten. Er was sprake van weinig tot geen heterogeniteit.2 Qin en
      collega’s† vinden evenmin aanwijzingen voor een verband. Er was in deze meta-
      analyse sprake van aanzienlijke heterogeniteit, die in aanvullende
      sensitiviteitsanalyses‡ niet verder werd verklaard.19
            Omdat beide meta-analyses geen aanwijzingen voor een verband vinden,
      concludeert de commissie dat een verband tussen het gebruik van totale zuivel en het
      risico op coronaire hartziekten onwaarschijnlijk is.
      *
        De meta-analyse van Soedamah-Muthu en collega’s is door de zuivelindustrie gefinancierd.
      †
        De meta-analyse van Qin en collega’s is door de zuivelindustrie gefinancierd.
      ‡
        Sensititviteitsanalyses naar onder andere regio, het gebruik van een gevalideerde
      voedselfrequentievragenlijst en adjustering voor confounders.
      Pagina 19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>           Zuivel
          GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Tabel 8 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van totale zuivel en het risico op coronaire hartziekten.
                    Blootstelling                Aantal         Follow     N              N cases     RR         95% b.i.a
                                                 cohorten       up tijd
                                                                (jaren)
Meta-analyse
                                                                   b
Soedamah-           Per 200 g/d totale zuivel    4              16         274.680        3.300       1,02       0,93-1,11
            2
Muthu 2011
        19
Qin 2015            Hoog t.o.v. laag gebruik     9              10-24      253.260        8.792       0,94c      0,82-1,07
                    totale zuivel
a
       Betrouwbaarheidsinterval.
b
       Gemiddelde.
c
       De schatting ging gepaard met aanwijzingen voor aanzienlijke heterogeniteit.
3.3.2      Beroerte
           Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van totale zuivel en het risico op
           beroerte.
           Aspect                             Toelichting
           Beschikbare onderzoeken            1 meta-analyse van 15 cohortonderzoeken
           Heterogeniteit                     Ja, verklaard door locatie, mate van adjustering en uitkomstmaat
                                              (incidentie of sterfte)
           Schatter verband                   Varieert van RR=0,88 (0.82-0,94) bij hoog t.o.v. laag gebruik
           onderzochte populatie              Europees, Australisch en Aziatisch onderzoek
           Conclusie: Het gebruik van totale zuivel hangt samen met een lager risico op
           beroerte.
           Bewijskracht: gering.
           Toelichting
           De commissie heeft twee meta-analyses gevonden naar het verband tussen het
           gebruik van totale zuivel en het risico op beroerte.19,45 Alle elf cohortonderzoeken in de
           meta-analyse van Qin en collega’s worden samen met vier ander cohortonderzoeken
           door Hu en collega’s samengevat. Daarom blijft de meta-analyse van Qin en collega’s
           hier verder buiten beschouwing.19
                Hu en collega’s vinden dat een hoog gebruik van totale zuivel samenhangt met
           een 12% lager risico op beroerte (tabel 9). Er was sprake van aanzienlijke
           heterogeniteit, die verminderde wanneer een cohort van mannelijke rokers werd
           uitgesloten.11 Aanvullende sensitiviteitsanalyses laten een sterker verband zijn voor
           onderzoeken met sterfte aan beroerte als uitkomstmaat ten opzichte van incidentie, bij
           Aziatische ten opzichte van Europese onderzoeken en bij studies met een beperkte
           adjustering voor confounding. Op het oog had de heterogeniteit vooral te maken met
           de grootte van de risicoschatting en niet zozeer met de richting.
                De beide meta-analyses bevatten geen informatie over de variatie in zuivelgebruik
           in de samengevatte cohorten.
                De commissie concludeert dat er een verband bestaat tussen het gebruik van
           totale zuivel en een lager risico op beroerte. Omdat er aanzienlijke heterogeniteit
           Pagina 20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>          Zuivel
          GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
          bestaat in de gegevens die erop duidt dat het verband minder sterk is in onderzoek met
          meer adjustering, beoordeelt de commissie de bewijskracht als gering.
Tabel 9 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van totale zuivel en het risico op beroerte.
                     Blootstelling          Aantal          Follow up     N             N cases    RR        95% b.i.a
                                            cohorten        tijd (jaren)
  Meta-analyse
  Hu 201345          Hoog t.o.v. laag       15                 10-25      n.g.          28.138      0,88b    0,82-0,94
                     gebruik totale zuivel
                     Subgroepanalyses
                           Incidentie       7                                           13.415      0,95     0,87-1,03
                           Sterfte          8                                           14.723      0,80     0,76-0,84
                           Europa           9                                           10.421      0,95     0,88-1,03
                           Azië             7                                           13.511      0,79     0,75-0,82
                           Ten minste vier  14                                          15.329      0,90     0,84-0,97
                           confounders
                           Minder dan 4     4                                           12.809      0,79     0,75-0,83
                           confounders
a
       Betrouwbaarheidsinterval.
b
       De schatting ging gepaard met aanwijzingen voor aanzienlijke heterogeniteit.
3.3.3     Diabetes mellitus type 2
          Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van totale zuivel en het risico op
          diabetes mellitus type 2.
          Aspect                              Toelichting
          Beschikbare onderzoeken             1 meta-analyse van 14 cohorten
          Heterogeniteit                      Ja (I2-toets), verklaard door onderzoeken met weinig adjustering
                                              voor confounders en door onderzoeksduur
          Schatter verband                    RR=0,98 (0,96-1,01) per portie zuivel per dag
          onderzochte populatie               Europees, Noord-Amerikaans, Australisch en Aziatisch
                                              onderzoek
          Conclusie: Een verband tussen het gebruik van totale zuivel en het risico op
          diabetes mellitus type 2 is onwaarschijnlijk.
          Toelichting
          De commissie is op de hoogte van vier meta-analyses naar het verband tussen het
          gebruik van totale zuivel en het risico op diabetes mellitus type 2 (tabel 10).3,4,20,46 Chen
          en collega’s hebben de cohortonderzoeken uit eerdere meta-analyses gecombineerd
          met de gegevens uit een meer recent cohortonderzoek. Ook zijn voor drie andere
          cohorten gegevens gebruikt met een langere follow-up tijd. Daarom baseert de
          commissie zich hier op de bevindingen uit de meta-analyse van Chen en collega’s.20
                Chen en collega’s vinden geen aanwijzingen voor een verband tussen een hoog
          gebruik van totale zuivel en het risico op diabetes mellitus type 2. Er was sprake van
          aanzienlijke heterogeniteit. Wanneer twee cohortonderzoeken waarin niet is
          Pagina 21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>          Zuivel
          GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
          geadjusteerd voor energie en andere belangrijke voedingsgerelateerde confounders
          werden uitgesloten, werd de heterogeniteit matig in plaats van aanzienlijk, zonder dat
          het relatieve risico sterk veranderde. In korte termijn onderzoeken (tot 10 jaar) hing het
          gebruik van totale zuivel samen met een 5% lager risico (RR=0,95; 0,91-1,00) en in
          lange termijn onderzoeken waren er geen aanwijzingen voor een verband (RR=1,00;
          0,98-1,02). De auteurs geven geen informatie over de variatie in zuivelgebruik in de
          samengevatte cohorten.20
                De commissie heeft een recent cohortonderzoek gevonden. O’Connor en collega’s
          vinden in het EPIC-Norfolk cohortonderzoek geen aanwijzingen voor een verband
          tussen het gebruik van totale zuivel en het risico op diabetes mellitus type 2, zowel
          zonder als met correctie voor BMI en andere voedingsgerelateerde confounders.47 Op
          grond van de meta-analyse concludeert de commissie dat een verband tussen het
          gebruik van totale zuivel en het risico op diabetes mellitus onwaarschijnlijk is.
Tabel 10 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van totale zuivel en het risico op diabetes mellitus type 2.
                    Blootstelling           Aantal         Follow up     N              N cases    RR          95% b.i.a
                                            cohorten       tijd (jaren)
  Meta-analyse
  Chen 201420                                                                                            c
                    Per portie/d totale     14                5-30       383.024        34.260      0,98       0,96-1,01
                          b
                    zuivel
  Recent genest case-cohortonderzoek
  EPIC-Norfolk      404 t.o.v. 130 g/d      1                 11         4.000          892         1,08       0,86-1,37
      47
  2014              totale zuivel
a
       Betrouwbaarheidsinterval.
b
       Een portie komt overeen met 177 gram.
c
       Er was sprake van aanzienlijke heterogeniteit tussen de onderzoeken.
3.3.4     Borstkanker
          Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van totale zuivel en het risico op
          borstkanker.
          Aspect                              Toelichting
          Beschikbare onderzoeken             1 meta-analyse van 10 cohortonderzoeken
          Heterogeniteit                      Ja, bij hoog-laag analyse, deels verklaard door type zuivel en
                                              menopausale status; Nee bij dosis respons analyse.
          Schatter verband                    RR=0,85 (0,76-0,95) bij hoog t.o.v. laag gebruik; RR=0,96 (0,94-
                                              0,98) per 200 g/d totale zuivel
          onderzochte populatie               Europees, Noord-Amerikaans
          Conclusie: Het gebruik van totale zuivel hangt samen met een lager risico op
          borstkanker.
          Bewijskracht: gering.
          Pagina 22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>          Zuivel
          GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
          Toelichting
          In het WCRF-rapport en de update ervan wordt geen risicoschatting gegeven van het
          verband tussen het gebruik van totale zuivel en het risico op borstkanker.48 De
          commissie is op de hoogte één meta-analyse naar het gebruik van totale zuivel en het
          risico op borstkanker (tabel 11).5 Deze vindt aanwijzingen voor een verband tussen het
          gebruik van totale zuivel en een lager risico op borstkanker. De analyse waarin een
          hoog met een laag gebruik van zuivel werd vergeleken ging gepaard met aanzienlijke
          heterogeniteit. Deze leek samen te hangen met het type zuivelproduct en de
          menopausale status: er waren aanwijzingen voor een verband met halfvolle en magere
          en niet met volle zuivelproducten (dit wordt beschreven in de hoofdstukken over volle
          zuivel en halfvolle en magere zuivel). Verder was het verband voor totale zuivel sterker
          bij premenopausale (RR=0,79; 0,63-0,99; N=5) dan bij postmenopausale vrouwen
          (RR=0,92; 0,83-1,01; N=4). Ook bij deze gestratificeerde risicoschattingen bleef er
          sprake van heterogeniteit. Sensitiviteitsanalyses waarbij steeds één onderzoek werd
          uitgesloten leverden vergelijkbare risicoschattingen.
                 De inname van totale zuivel in de samengevatte onderzoeken varieerde van
          minder dan 89 tot minder dan 200 gram per dag in de groep met een laag gebruik tot
          meer dan 400 of meer dan 800 gram zuivel per dag in de groep met een hoog gebruik*.
          Er was een uitschieter onder de onderzoeken met een inname† van 481 gram per dag
          in de groep met een laag gebruik en 1060 gram zuivel per dag in de groep met een
          hoog gebruik.
                 De dosisrepons analyse op basis van acht onderzoeken vindt een 4% lager risico
          per 200 gram extra totale zuivel per dag. Deze ging niet gepaard met aanwijzingen
          voor heterogeniteit. Ten opzichte van de dosis respons relatie lijkt de schatting van het
          relatieve risico bij een hoog ten opzichte van laag gebruik (circa 2 porties zuivel
          verschil) aan de hoge kant.5
                 De commissie concludeert dat het gebruik van totale zuivel samenhangt met een
          lager risico op borstkanker. Omdat er ook na stratificatie nog heterogeniteit in de
          gegevens bestond, beoordeelt de commissie de bewijskracht als gering.
Tabel 11 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van totale zuivel en het risico op borstkanker.
                     Blootstelling            Aantal        Follow up    N              N cases     RR      95% b.i.a
                                              cohorten      tijd (jaren)
  Meta-analyse
  Dong 20115         Hoog t.o.v. laag         10          6-25           542.401        14.838      0,85b   0,76-0,95
                     gebruik totale zuivel
                     Per 200 g/d totale       8           n.g.c          n.g.           n.g.        0,96    0,94-0,98
                     zuivel
a
       Betrouwbaarheidsinterval.
b
       Er was sprake van aanzienlijke heterogeniteit tussen de onderzoeken.
c
       Niet gerapporteerd.
          *
            De commissie gaat uit van een portiegrootte van 200 gram.
          †
            Uit de meta-analyse is niet op te maken of het de mediane of gemiddelde inname betreft.
          Pagina 23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>      Zuivel
      GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.3.5 Darmkanker
      Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van totale zuivel en het risico op
      darmkanker.
      Aspect                            Toelichting
      Beschikbare onderzoeken           1 meta-analyse van 12 cohorten
      Heterogeniteit                    Ja bij vergelijking hoog laag gebruik; Nee bij dosis respons
                                        analyse
      Schatter verband                  RR=0,81 (0,74-0,90) bij hoog t.o.v. laag gebruik, RR=0,83 (0,78-
                                        0,88) per 400 g/d zuivel
      onderzochte populatie             Europees en Noord-Amerikaans
      Conclusie: Het gebruik van 400 gram totale zuivel per dag hangt samen met een
      ongeveer 15% lager risico op darmkanker.
      Bewijskracht: groot.
      Toelichting
      De commissie is op de hoogte van twee meta-analyses die in het kader van het
      WCRF-project zijn uitgevoerd naar het verband tussen het gebruik van totale zuivel en
      het risico op darmkanker (tabel 12).44,49 Omdat Aune en collega’s de analyse van Norat
      en collega’s hebben aangevuld met recente gegevens, baseert de commissie zich op
      de analyse van Aune en collega’s. Deze meta-analyse vindt een verband tussen een
      hoog gebruik van zuivel en een 19% lager risico op darmkanker. Er was sprake van
      matige heterogeniteit bij deze hoog-laag analyse, maar niet bij de dosis respons
      analyse. Er waren aanwijzingen voor een niet-lineair verband bij gebruik tot één portie
      zuivel per dag, vanaf één portie per dag was het verband lineair. De auteurs geven
      echter geen individuele risico’s weer in hun figuren.
           In de onderzoeken varieerde een laag niveau van gebruik van minder dan 0,3 tot
      minder dan één portie per dag en een hoog gebruik van meer dan twee of drie porties
      per dag. In één onderzoek lag het gebruik hoger: minder dan twee porties per dag voor
      een laag gebruik en tenminste zeven porties per dag voor een hoog gebruik. De
      auteurs gaan er vanuit dat een portie totale zuivel 177 gram per dag bedraagt. Het
      contrast voor de vergelijking van een hoog met een laag gebruik ligt dus in dezelfde
      orde van grootte als het contrast in de dosis respons relatie (400 g/d).44
           De commissie concludeert dat een gebruik van 400 gram totale zuivel per dag
      samenhangt met een ongeveer 15% lager risico op darmkanker. De bewijskracht voor
      de bevinding is groot.
      Pagina 24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>          Zuivel
          GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Tabel 12 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van totale zuivel en het risico op darmkanker.
                                                                                                                    a
                     Blootstelling          Aantal         Follow up       N            N cases    RR      95% b.i.
                                            cohorten       tijd (jaren)
  Meta-analyse
  Aune 201244        Hoog t.o.v. laag       12            5-15             1.170.942    11.579     0,81b   0,74-0,90
                     gebruik totale zuivel
                     Per 400 g/d totale     10                                                     0,83    0,78-0,88
                     zuivel
a
       Betrouwbaarheidsinterval.
b
       Er was sprake van matige heterogeniteit tussen de onderzoeken.
3.4       Volle zuivel
3.4.1     Coronaire hartziekten
          Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van volle zuivel en het risico op
          coronaire hartziekten.
          Aspect                              Toelichting
          Beschikbare onderzoeken             2 meta-analyses van 4 en 7 cohorten
          Heterogeniteit                      Nee (I2-toets)
          Schatter verband                    RR=1,04 (0,89-1,21) per 200 g extra volle zuivel/dag en RR=1,08
                                              (0,99-1,17) bij hoog t.o.v. laag gebruik
          onderzochte populatie               Europees, Noord-Amerikaans, Australisch en Aziatisch
          Conclusie: Een verband tussen het gebruik van volle zuivel en het risico op
          coronaire hartziekten is onwaarschijnlijk.
          Toelichting
          De commissie is op de hoogte van twee meta-analyses naar het verband tussen het
          gebruik van volle zuivel en het risico op coronaire hartziekten (tabel 13).2,19 Omdat Qin
          en collega’s niet exact aangeven op welke cohortonderzoeken zij hun meta-analyse
          naar volle zuivel baseren, beschrijft de commissie beide meta-analyses.19
                Soedamah-Muthu en collega’s* vinden geen aanwijzingen voor een verband
          tussen gebruik van volle zuivel en het risico op coronaire hartziekten. In aanvullende
          analyses hebben zij meer recente gegevens (na 26 jaar follow-up) uit de Nurses’
          Health Study verwerkt.50 Deze nieuwe gegevens hebben geen grote invloed op de
          risicoschattingen voor de relatie tussen het gebruik van volle zuivel en het risico op
          coronaire hartziekten (RR=1,05; 0,90-1,19 per 200 gram per dag).2
                Qin en collega’s† vinden eveneens geen aanwijzingen voor een verband tussen
          een hoog gebruik van volle zuivel en een hoger risico op coronaire hartziekten, waarbij
          de ondergrens van het betrouwbaarheidsinterval 0,99 bedraagt. Er was sprake van
          weinig tot geen heterogeniteit. De auteurs geven echter alleen een overall
          *
            De meta-analyse van Soedamah-Muthu en collega’s is door de zuivelindustrie gefinancierd.
          †
            De meta-analyse van Qin en collega’s is door de zuivelindustrie gefinancierd.
          Pagina 25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>          Zuivel
         GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
          risicoschatting, zonder bijvoorbeeld een forestplot. Daarom weegt de commissie de
          bevindingen van deze meta-analyse minder zwaar.19
                De commissie concludeert dat een verband tussen het gebruik van volle zuivel en
          het risico op coronaire hartziekten onwaarschijnlijk is.
 Tabel 13 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van volle zuivel en het risico op coronaire hartziekten.
                                                                                                                      a
                    Blootstelling          Aantal          Follow up     N             N cases     RR        95% b.i.
                                           cohorten        tijd (jaren)
 Meta-analyse
                                                                 b
 Soedamah-          Per 200 g/d volle      4                  16         274.680       3.418       1,04      0,89-1,21
 Muthu 20102        zuivel
         19
 Qin 2015           Hoog t.o.v. laag       7c                 n.g.d      n.g.          n.g.        1,08      0,99-1,17
                    gebruik volle zuivel
 a
      Betrouwbaarheidsinterval.
 b
      Gemiddelde.
 c
      Strata.
 d
      Niet gerapporteerd.
3.4.2     Beroerte
          Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van volle zuivel en het risico op
          beroerte.
          Aspect                             Toelichting
          Beschikbare onderzoeken            2 meta-analyses van 4 en 8 cohorten
          Heterogeniteit                     Ja (I2-toets) in een meta-analyse, onverklaard
          Schatter verband                   RR=0,95 (0,83-1,08) en RR=0,96 (0,92-1,01) bij hoog t.o.v. laag
                                             gebruik
          onderzochte populatie              Niet gerapporteerd
          Conclusie: Een verband tussen het gebruik van volle zuivel en het risico op
          beroerte is onwaarschijnlijk.
          Toelichting
          De commissie is op de hoogte van twee meta-analyses naar het verband tussen het
          gebruik van volle zuivel en het risico op beroerte (tabel 14).19,45 Beide meta-analyses
          vinden geen aanwijzingen voor een verband tussen een hoog gebruik van volle zuivel
          en het risico op beroerte. Het is echter niet duidelijk op welke onderzoeken de beide
          meta-analyses zich exact baseren.
                In de meta-analyse van Qin en collega’s* was sprake van aanzienlijke
          heterogeniteit, die niet verder is onderzocht.19 In de meta-analyse van Hu en collega’s
          was er daarentegen sprake van weinig tot geen heterogeniteit.45
                De commissie concludeert op basis van de uitkomsten van de beide meta-
          analyses dat een verband tussen het gebruik van volle zuivel en het risico op beroerte
          onwaarschijnlijk is.
          *
            De meta-analyse van Qin en collega’s is door de zuivelindustrie gefinancierd.
          Pagina 26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>           Zuivel
          GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Tabel 14 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van volle zuivel en het risico op beroerte.
                                                                                                                      a
                       Blootstelling        Aantal          Follow up      N             N cases    RR       95% b.i.
                                            cohorten        tijd (jaren)
  Meta-analyse
  Hu 201345            Hoog t.o.v. laag     8b                 n.g.c       n.g.          14.125      0,96    0,92-1,01
                       gebruik volle zuivel
          19
  Qin 2015             Hoog t.o.v. laag     4b                 n.g.        n.g.          n.g.        0,95d   0,83-1,08
                       gebruik volle zuivel
a
         Betrouwbaarheidsinterval.
b
         Strata.
c
         Niet gerapporteerd.
d
         De schatting ging gepaard met aanwijzingen voor aanzienlijke heterogeniteit.
3.4.3      Diabetes mellitus type 2
           Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van volle zuivel en het risico op diabetes
           mellitus type 2.
           Aspect                             Toelichting
           Beschikbare onderzoeken            2 meta-analyses van 8 en 9 cohorten en 1 gepoolde analyse van
                                              3 cohorten
           Heterogeniteit                     Ja (I2-toets), alleen bij dosis respons analyse, onverklaard
           Schatter verband                   RR=0,96 (0,87-1,06) en RR=0,95 (0,85-1,07) bij hoog t.o.v. laag
                                              gebruik
           onderzochte populatie              Europees, Australisch en Noord-Amerikaans
           Conclusie: Een verband tussen het gebruik van volle zuivel en het risico op
           diabetes mellitus type 2 is onwaarschijnlijk.
           Toelichting
           De commissie is op de hoogte van drie meta-analyses en een gepoolde analyse naar
           het verband tussen het gebruik van volle zuivel en het risico op diabetes mellitus type 2
           (tabel 15).3,4,20,46 Omdat de drie onderzoeken in de meta-analyse van Tong en collega’s
           ook in de andere twee meta-analyses zijn opgenomen, blijft deze hier verder buiten
           beschouwing.46 De andere twee meta-analyses overlappen met betrekking tot zeven
           van de respectievelijk acht en negen cohortonderzoeken.3,4
                 De meta-analyses leveren geen aanwijzingen voor een verband. In de meta-
           analyse van Gao en collega’s ging de dosis respons relatie gepaard met aanwijzingen
           voor aanzienlijke heterogeniteit. De auteurs konden geen duidelijke verklaring vinden
           voor de heterogeniteit.3 Aune en collega’s vinden in hun dosis respons analyse
           aanwijzingen voor matige heterogeniteit. Aanvullende sensitiviteitsanalyses waarbij
           steeds één onderzoek werd uitgesloten hadden geen noemenswaardige invloed op de
           risicoschatting.4
                 In een gepoolde analyse hebben Chen en collega’s recente gegevens van de
           Nurses’ Health Study I en II en de Health Professionals Follow-up Study
           gecombineerd. Gegevens van deze cohorten met een kortere follow-up tijd zijn
           Pagina 27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>           Zuivel
          GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
           opgenomen in de beide meta-analyses. De gepoolde analyse levert eveneens geen
           aanwijzingen voor een verband3,4,20
                 De commissie heeft een recent cohortonderzoek gevonden. In het EPIC-Norfolk
           onderzoek waren er evenmin aanwijzingen voor een verband.47
                 De commissie concludeert dat een verband tussen het gebruik van volle zuivel en
           het risico op diabetes mellitus type 2 onwaarschijnlijk is.
Tabel 15 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van volle zuivel en het risico op diabetes mellitus type 2.
                    Blootstelling          Aantal        Follow up     N              N cases     RR         95% b.i.a
                                           cohorten      tijd (jaren)
Gepoolde analyse
Chen 201420         Hoog t.o.v. laag       3                16-30      194.458        15.156      1,00       0,95-1,06
                    gebruik volle zuivel
Meta-analyse
         3
Gao 2013            Hoog t.o.v. laag       8                5-12       260.700        9.398       0,95       0,85-1,07
                    gebruik volle zuivel
                    Per 200 g/d extra                                                             0,95b      0,88-1,04
                    volle zuivel
           4
Aune 2013           Hoog t.o.v. laag       8                5-12       196.799        7.222       0,96       0,87-1,06
                    gebruik volle zuivel
                    Per 200 g/d extra      9                                                      0,98c      0,94-1,03
                    volle zuivel
Recent genest case-cohortonderzoek
EPIC-Norfolk        125 t.o.v. 0 g/d volle 1                11         4.000          892         1,09       0,87-1,37
    47
2014                zuivel
a
        Betrouwbaarheidsinterval.
b
        Er was sprake van aanzienlijke heterogeniteit tussen de onderzoeken.
c
        Er was sprake van matige heterogeniteit tussen de onderzoeken.
3.4.4      Borstkanker
           Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van volle zuivel en het risico op
           borstkanker.
           Aspect                             Toelichting
           Beschikbare onderzoeken            1 meta-analyse van 4 cohorten
           Heterogeniteit                     Ja, onverklaard
           Schatter verband                   RR=0,99 (0,85-1,15) bij hoog t.o.v. laag gebruik
           onderzochte populatie              Europees en/of Noord-Amerikaans
           Conclusie: Een verband tussen het gebruik van volle zuivel en het risico op
           borstkanker is onwaarschijnlijk.
           Toelichting
           De commissie is op de hoogte van één meta-analyse naar het verband tussen het gebruik
           van volle zuivel en het risico op borstkanker (tabel 16).5 Deze vindt op grond van vier
           cohortonderzoeken geen aanwijzingen voor een verband tussen het gebruik van volle
           Pagina 28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>            Zuivel
            GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
            zuivel en het risico op borstkanker. Uit de meta-analyse is niet op te maken welke
            onderzoeken precies zijn gebruikt bij de analyse. Er was sprake van aanzienlijke
            heterogeniteit tussen de onderzoeken, die niet verder is verklaard. Omdat de risicoschatting
            vlakbij één ligt, concludeert de commissie dat een verband onwaarschijnlijk is.
    Tabel 16 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van volle zuivel en het risico op borstkanker.
                       Blootstelling           Aantal          Follow up      N           N cases     RR         95% b.i.a
                                               cohorten        tijd (jaren)
   Meta-analyse
   Dong 20115          Hoog t.o.v. laag        4             n.g.b            n.g.        n.g.        0,99c      0,85-1,15
                       gebruik volle zuivel
    a
           Betrouwbaarheidsinterval.
    b
           Niet gerapporteerd.
    c
           Er was sprake van aanzienlijke heterogeniteit tussen de onderzoeken.
  3.4.5     Darmkanker
            Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van volle zuivel en het risico op
            darmkanker.
            Aspect                               Toelichting
            Beschikbare onderzoeken              1 meta-analyse van 3 cohorten
            Heterogeniteit                       Nee
            Schatter verband                     RR= 0,74 (0,53-1,02)
            onderzochte populatie                Europees en Noord-Amerikaans
            Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
            tussen het gebruik van volle zuivel en het risico op darmkanker.
            Toelichting
            De commissie is op de hoogte van één meta-analyse naar het verband tussen het
            gebruik van volle zuivel en het risico op darmkanker (tabel 17).44 Deze vindt op basis
            van drie cohorten een niet-significant 26% lager risico bij een hoog gebruik van volle
            zuivel.
                  De commissie concludeert dat er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen
            over het verband tussen het gebruik van volle zuivel en het risico op darmkanker.
Tabel 17 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van volle zuivel en het risico op darmkanker.
                     Blootstelling           Aantal         Follow up       N           N cases     RR         95% b.i.a
                                             cohorten       tijd (jaren)
  Meta-analyse
  Aune 201244        Hoog t.o.v. laag        3             5-15             n.g.b       n.g.        0,74       0,53-1,02
                     gebruik volle zuivel
a
        Betrouwbaarheidsinterval.
b
        Niet gerapporteerd.
            Pagina 29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>      Zuivel
      GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.5   Halfvolle en magere zuivel
3.5.1 Coronaire hartziekten
      Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van halfvolle en magere zuivel en het
      risico op coronaire hartziekten.
      Aspect                             Toelichting
      Beschikbare onderzoeken            2 meta-analyses van 3 en 8 cohorten
      Heterogeniteit                     Ja, in een meta-analyse (I2-toets), niet verklaard
      Schatter verband                   RR=0,93 (0,74-1,17) per 200 g/d halfvolle en magere zuivel en
                                         RR=1,02 (0,92-1,14) bij hoog t.o.v. laag gebruik
      onderzochte populatie              Europees, Noord-Amerikaans en Aziatisch
      Conclusie: Een verband tussen het gebruik van halfvolle en magere zuivel en het
      risico op coronaire hartziekten is onwaarschijnlijk.
      Toelichting
      De commissie is op de hoogte van twee meta-analyses naar het gebruik van halfvolle
      en magere zuivel en het risico op coronaire hartziekten (tabel 18).2,19 Omdat Qin en
      collega’s niet exact aangeven op welke cohortonderzoeken zij hun meta-analyse naar
      halfvolle en magere zuivel baseren, beschrijft de commissie beide meta-analyses.19
             Soedamah-Muthu en collega’s* vinden geen aanwijzingen voor een verband
      tussen gebruik van halfvolle en magere zuivel en het risico op coronaire hartziekten.
      De risicoschatting ging echter gepaard met aanwijzingen voor aanzienlijke
      heterogeniteit, die niet verder is verklaard.2 Wel zijn in aanvullende analyses recente
      gegevens van de Nurses’ Health Study (na 26 jaar follow-up) verwerkt. Deze nieuwe
      gegevens hebben weinig invloed op de risicoschatting van de relatie tussen het gebruik
      van halfvolle en magere zuivel en het risico op coronaire hartziekten (RR=1,01; 0,95-
      1,08).50 Met welke heterogeniteit deze schatting gepaard ging is echter niet
      gerapporteerd.2
             Qin en collega’s† vinden op basis van acht cohortonderzoeken eveneens geen
      aanwijzingen voor een verband tussen een hoog gebruik van halfvolle en magere
      zuivel en het risico op coronaire hartziekten. Er was sprake van weinig tot geen
      heterogeniteit.19
             Omdat de risicoschatting in beide meta-analyses rond de 1 ligt, concludeert de
      commissie dat het verband tussen het gebruik van halfvolle en magere zuivel en het
      risico op coronaire hartziekten onwaarschijnlijk is.
      *
        De meta-analyse van Soedamah-Muthu en collega’s is door de zuivelindustrie gefinancierd.
      †
        De meta-analyse van Qin en collega’s is door de zuivelindustrie gefinancierd.
      Pagina 30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>           Zuivel
          GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Tabel 18 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van halfvolle en magere zuivel en het risico op coronaire
hartziekten.
                      Blootstelling          Aantal         Follow up     N             N cases   RR         95% b.i.a
                                             cohorten       tijd (jaren)
  Meta-analyse
  Soedamah-           Per 200 g/d halfvolle  3                 16b        240.194       3.018     0,93c      0,74-1,17
              2
  Muthu 2010          en magere zuivel
  Qin 201519          Hoog t.o.v. laag       8                 n.g.       n.g.          n.g.      1,02       0,92-1,14
                      gebruik halfvolle en
                      magere zuivel
a
         betrouwbaarheidsinterval.
b
         Gemiddelde.
c
         Er was sprake van aanzienlijke heterogeniteit tussen de onderzoeken.
3.5.2      Beroerte
           Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van halfvolle en magere zuivel en het
           risico op beroerte.
           Aspect                              Toelichting
           Beschikbare onderzoeken             2 meta-analyses van 6 en 8 cohorten
           Heterogeniteit                      Nee (I2-toets)
           Schatter verband                    RR=0,93 (0,88-0,99) en RR=0,91 (0,85-0,97) bij hoog t.o.v. laag
                                               gebruik
           onderzochte populatie               Europa, Noord-Amerika
           Conclusie: Het gebruik van halfvolle en magere zuivel hangt samen met een
           lager risico op beroerte.
           Bewijskracht: gering.
           Toelichting
           De commissie is op de hoogte van twee meta-analyses naar het verband tussen het
           gebruik van halfvolle en magere zuivel en het risico op beroerte (tabel 19).19,45
                  De meta-analyse van Hu en collega’s vindt aanwijzingen voor een verband tussen
           een hoog gebruik van halfvolle en magere zuivel en een 9% lager risico op beroerte.
           Uit deze publicatie is grotendeels, maar niet volledig op te maken op welke
           onderzoeken de auteurs zich hebben gebaseerd. Er was sprake van matige
           heterogeniteit, die door de onderzoekers niet verder is onderzocht.45
                  De meta-analyse van Qin en collega’s* vindt op basis van zes cohortonderzoeken
           aanwijzingen voor een verband tussen een hoog gebruik van halfvolle en magere
           zuivel en een 7% lager risico op beroerte. Er was sprake van weinig tot geen
           heterogeniteit. Het is echter niet duidelijk op welke zes onderzoeken de meta-analyse
           zich exact baseert.19
                  De commissie concludeert dat het gebruik van halfvolle en magere zuivel
           samenhangt met een lager risico op beroerte. Omdat de blootstelling in de meta-
           *
             De meta-analyse van Qin en collega’s is door de zuivelindustrie gefinancierd.
           Pagina 31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>           Zuivel
          GEZONDHEIDSRAAD                               Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
           analyses niet gerapporteerd wordt, beoordeelt de commissie de bewijskracht als
           gering.
Tabel 19 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van mager en halfvolle zuivel en het risico op beroerte.
                       Blootstelling           Aantal         Follow up      N             N cases     RR      95% b.i.a
                                               cohorten       tijd (jaren)
  Meta-analyse
  Hu 201345            Hoog t.o.v. laag        8b                n.g.c       n.g.          14.125      0,91    0,85-0,97
                       gebruik halfvolle en
                       magere zuivel
          19
  Qin 2015             Hoog t.o.v. laag        6b                n.g.        n.g.          n.g.        0,93    0,88-0,99
                       gebruik halfvolle en
                       magere zuivel
a
         Betrouwbaarheidsinterval.
b
         Strata.
c
         Niet gerapporteerd.
3.5.3      Diabetes mellitus type 2
           Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van halfvolle en magere zuivel en het
           risico op diabetes mellitus type 2.
           Aspect                                Toelichting
           Beschikbare onderzoeken               1 meta-analyse van 10 cohorten en 1 gepoolde analyse van 3
                                                 cohorten
           Heterogeniteit                        Nee (I2-toets), behalve bij een dosis respons relatie
           Schatter verband                      RR=0,83 (0,76-0,90) en RR=1,00 (0,94-1,05) bij hoog t.o.v. laag
                                                 gebruik; RR=0,91 (0,86-0,96) per 200 g/d
           onderzochte populatie                 Europees, Noord-Amerikaans en Australisch
           Conclusie: Het gebruik van halfvolle en magere zuivel hangt samen met een
           lager risico op diabetes mellitus type 2.
           Bewijskracht: gering.
           Toelichting
           De commissie is op de hoogte van een gepoolde analyse en drie meta-analyses naar
           het verband tussen het gebruik van halfvolle en magere zuivel en het risico op diabetes
           mellitus type 2 (tabel 20).3,4,20,46 De drie onderzoeken in de meta-analyse van Tong en
           collega’s zijn ook in de andere opgenomen, daarom blijft deze meta-analyse hier
           verder buiten beschouwing.46 Verder omvat de meta-analyse van Aune en collega’s
           naast de onderzoeken in de meta-analyse van Gao en collega’s een extra
           cohortonderzoek. Daarom laat de commissie de meta-analyse van Gao en collega’s
           eveneens buiten beschouwing.3
                  In de meta-analyse van Aune en collega’s hing een hoog gebruik van halfvolle en
           magere zuivel samen met een lager risico op diabetes mellitus type 2.4 De hoog-laag
           analyse ging gepaard met aanwijzingen voor geen tot weinig heterogeniteit, terwijl er bij
           de dosis respons analyse sprake was van matige heterogeniteit. Uitsluiting van specifieke
           Pagina 32
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>         Zuivel
        GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
         onderzoeken had nagenoeg geen effect op de risicoschatting. De meta-analyse van
         Aune en collega’s vindt aanwijzingen voor een niet-lineair verband en dat er mogelijk
         geen verdere risicoreductie is bij een gebruik vanaf 300 tot 400 gram per dag.4
               Het gebruik van halfvolle en magere zuivel liep tussen onderzoeken uiteen van
         0 tot meer dan ongeveer 50 gram per dag in de laagste gebruikersgroep en van meer
         dan 230 tot meer dan 530 gram per dag in de hoogste gebruikersgroep. Het contrast in
         de hoog-laag analyse is dus ongeveer twee keer zo groot als in de dosis respons
         analyse, evenals de risicoschattingen.4
               Chen en collega’s hebben een gepoolde analyse uitgevoerd op gegevens van de
         Nurses’ Health Study I en II en de Health Professionals Follow-up Study. Deze
         cohorten zijn met een kortere follow-up ook opgenomen in de meta-analyses. De
         gepoolde analyse levert geen aanwijzingen voor een verband. De auteurs noemen bij
         de interpretatie van hun bevindingen de mogelijkheid dat reverse causation de
         bevindingen kan vertekenen. Het gaat er hierbij om dat deelnemers die tijdens de
         follow-up een hoog cholesterolgehalte of hoge bloeddruk hadden hun voedingspatroon
         hebben veranderd en juist meer halfvolle en magere zuivel zijn gaan eten. De auteurs
         hebben echter niet specifiek voor halfvolle en magere zuivel onderzocht wat het effect
         is op de risicoschatting als hier in de analyses rekening mee wordt gehouden.20
               De commissie heeft een recent cohortonderzoek gevonden, het EPIC-Norfolk
         onderzoek, waarin het gebruik van halfvolle en magere zuivel niet significant
         samenhing met een lager risico op diabetes mellitus type 2. Het
         betrouwbaarheidsinterval rond de risicoschatting was echter breed.47
               De commissie concludeert dat het gebruik van halfvolle en magere zuivel
         samenhangt met een lager risico op diabetes mellitus type 2. Omdat de gepoolde
         analyse de bevindingen uit de meta-analyse niet bevestigt, beoordeelt de commissie
         de bewijskracht als gering.
Tabel 20 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van halfvolle en magere zuivel en het risico op
diabetes mellitus type 2.
                                                                                                                    a
                    Blootstelling          Aantal         Follow up    N           N cases     RR          95% b.i.
                                           cohorten       tijd (jaren)
Gepoolde analyse
Chen 201420         Hoog t.o.v. laag       3                 16-30     194.458     15.156       1,00b      0,94-1,05
                    gebruik halfvolle en
                    magere zuivel
Meta-analyse
Aune 20134          Hoog t.o.v. laag       10                5-23      278.875     11.168       0,83       0,76-0,90
                    gebruik halfvolle en
                    magere zuivel
                    Per 200 g/d halfvolle  9                                                    0,91c      0,86-0,96
                    en magere zuivel
Recent genest case-cohortonderzoek
EPIC-Norfolk        325 t.o.v. 16 g/d      1                 11        4.000       892          0,92       0,73-1,17
    47
2014                halfvolle en magere
                    zuivel
a
       Betrouwbaarheidsinterval.
b
       Er was sprake van significante heterogeniteit tussen de onderzoeken.
c
       Er was sprake van matige heterogeniteit tussen de onderzoeken.
         Pagina 33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>          Zuivel
          GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.5.4     Borstkanker
          Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van halfvolle en magere zuivel en het
          risico op borstkanker.
          Aspect                              Toelichting
          Beschikbare onderzoeken             1 meta-analyse van 4 cohorten
          Heterogeniteit                      Ja, onverklaard
          Schatter verband                    RR=0,84 (0,73-0,96) bij hoog t.o.v. laag gebruik
          onderzochte populatie               Europees en/of Noord-Amerikaans
          Conclusie: Het gebruik van halfvolle en magere zuivel hangt samen met een
          lager risico op borstkanker.
          Bewijskracht: gering.
          Toelichting
          De commissie is op de hoogte van één meta-analyse naar het verband tussen het
          gebruik van halfvolle en magere zuivel en het risico op borstkanker (tabel 21).5 Deze
          meta-analyse vindt op basis van vier cohortonderzoeken aanwijzingen voor een
          verband tussen het gebruik van halfvolle en magere zuivel en een lager risico op
          borstkanker. Uit de meta-analyse is niet op te maken op welke onderzoeken deze
          exact is gebaseerd of hoeveel halfvolle en magere zuivelproducten de deelnemers
          gebruikten. Er was sprake van aanzienlijke heterogeniteit, die niet verder is verklaard.5
                 De commissie concludeert dat het gebruik van halfvolle en magere zuivel
          samenhangt met een lager risico op borstkanker. Met het oog op de onverklaarde
          heterogeniteit en het gebrek aan informatie over de samengevatte cohorten,
          beoordeelt de commissie de bewijskracht als gering.
Tabel 21 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van halfvolle en magere zuivel en het risico op borstkanker.
                                                                                                                      a
                     Blootstelling          Aantal         Follow up    N              N cases    RR         95% b.i.
                                            cohorten       tijd (jaren)
  Meta-analyse
  Dong 20115         Hoog t.o.v. laag       4             n.g.b         n.g.           n.g.       0,84c      0,73-0,96
                     gebruik halfvolle en
                     magere zuivel
a
        Betrouwbaarheidsinterval.
b
        Niet gerapporteerd.
c
        Er was sprake van aanzienlijke heterogeniteit tussen de onderzoeken.
          Pagina 34
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>           Zuivel
           GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
 3.6       Totale melk
 3.6.1     Coronaire hartziekten
           Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van totale melk en het risico op
           coronaire hartziekten.
           Aspect                                Toelichting
           Beschikbare onderzoeken               1 meta-analyse van 6 cohorten en 3 recente cohortonderzoeken
           Heterogeniteit                        Nee (I2-toets)
           Schatter verband                      RR=1,00 (0,96-1,04) per 200 ml melk/dag
           onderzochte populatie                 Europees, Noord-Amerikaans en Australisch
           Conclusie: Een verband tussen het gebruik van totale melk en het risico op
           coronaire hartziekten is onwaarschijnlijk.
           Toelichting
           De commissie is op de hoogte van twee meta-analyses naar het verband tussen het
           gebruik van totale melk en het risico op coronaire hartziekten (tabel 22).2,51 Mente en
           collega’s hebben echter cohortonderzoeken naar melk gecombineerd met
           cohortonderzoeken naar de calciuminname uit zuivel. Daarom laat de commissie deze
           meta-analyse verder buiten beschouwing.51
                 Soedamah-Muthu en collega’s* vinden geen aanwijzingen voor een verband
           tussen het gebruik van melk en het risico op coronaire hartziekten. Er was sprake van
           weinig tot geen heterogeniteit.2
                 Recente cohortonderzoeken leveren eveneens geen aanwijzingen op voor een
           verband tussen het gebruik van melk en het risico op coronaire hartziekten.6-8
                 De commissie concludeert dat een verband tussen het gebruik van totale melk en
           het risico op coronaire hartziekten onwaarschijnlijk is.
Tabel 22 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van totale melk en het risico op coronaire hartziekten.
                    Blootstelling                  Aantal       Follow up     N              N cases    RR          95% b.i.a
                                                   cohorten     tijd (jaren)
 Meta-analyse
 Soedamah-          Per 200 ml/d melk              6               16b        259.162        4.391       1,00       0,96-1,04
             2
 Muthu 2010
 Recent cohortonderzoek
 WHITEHALL II-      441 t.o.v. 147 ml/d melk       1               10         4.255          323         0,93       0,71-1,23
 study 20138
 EPIC-NL 20136      Per 265 g/d melk en melk       1               13         33.625         1.648       0,99       0,94-1,05
                    producten
 Swedish Mam        1,1 t.o.v. 0,1 portie/d melk   1               12         33.636         1.392       1,01       0,84-1,20
 mography           3,1 t.o.v. 0,1 portie/d melk                                                         1,14       0,95-1,36
              7
 Cohort 2013
 a
          Betrouwbaarheidsinterval.
 b
          Gemiddelde.
           *
              De meta-analyse van Soedamah-Muthu en collega’s is door de zuivelindustrie gefinancierd..
           Pagina 35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>      Zuivel
      GEZONDHEIDSRAAD                               Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.6.2 Beroerte
      Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van totale melk en het risico op
      beroerte.
      Aspect                                Toelichting
      Beschikbare onderzoeken               2 meta-analyses van 6 en 9 cohorten
      Heterogeniteit                        Ja (I2-toets), in 1 meta-analyse mogelijk verklaard door geslacht
                                            en mate van correctie voor confounding; in ander meta-analyse
                                            verklaard door een onderzoek bij mannelijke rokers
      Schatter verband                      RR=0,87 (0,71-1,05) per 200 ml melk/dag en RR=0,91 (0,82-
                                            1,01) bij hoog t.o.v. laag gebruik
      onderzochte populatie                 Europees, Noord-Amerikaans en Aziatisch
      Conclusie: Het gebruik van totale melk per dag hangt samen met een lager risico
      op beroerte.
      Bewijskracht: gering.
      Toelichting
      De commissie is op de hoogte van twee meta-analyses naar het verband tussen het
      gebruik van totale melk en het risico op beroerte (tabel 23).2,45* Vijf van de zes
      cohortonderzoeken uit de meta-analyse van Soedamah-Muthu worden door Hu en
      collega’s samen met vier andere samengevat.2,45
            Soedamah-Muthu en collega’s vinden geen significante aanwijzingen voor een
      verband. De gemiddelde melkinname bedroeg 219 ml per dag (variërend van 0 tot 850
      ml per dag). De analyse gaat gepaard met aanzienlijke heterogeniteit. Deze leek ten
      dele te worden verklaard door verschillen tussen mannen en vrouwen en door de mate
      waarin voor confouding is gecorrigeerd. Alleen in de onderzoeken bij vrouwen waren er
      aanwijzingen in de richting van een beschermend verband (RR=0,88; 0,78-1,01).
      Onderzoeken waarin ‘volledig’ is gecorrigeerd voor confounding† vinden geen
      aanwijzingen voor een verband (RR=1,03; 0,99-1,05), terwijl onderzoeken waarin niet
      volledig is gecorrigeerd wel een verband vinden. Deze laatste analyse ging echter
      eveneens gepaard met aanzienlijke heterogeniteit.2
            Hu en collega’s vinden aanwijzingen voor een verband tussen een hoog gebruik
      van melk en een 9% lager risico op beroerte, waarbij de bovengrens van het
      betrouwbaarheidsinterval 1,01 bedroeg. Er was sprake van aanzienlijke heterogeniteit,
      die sterk verminderde wanneer een cohort van mannelijke rokers werd uitgesloten van
      de analyse.11 Na uitsluiting werd de risicodaling significant: RR=0,86; 0,81-0,92. Het
      uitsluiten van twee onderzoeken waarin in plaats van melk de inname van totale zuivel
      is geanalyseerd, had nagenoeg geen invloed op de risicoschatting.45
            Hu en collega’s vinden een niet-lineair verband tussen melkgebruik en het risico
      op beroerte. Bij het gebruik van 200 ml zuivel per dag is de risicoverlaging het grootst
      *
        De meta-analyse van Soedamah-Muthu en collega’s is door de zuivelindustrie gefinancierd.
      †
        Leeftijd, geslacht, roken, BMI en energie-inname.
      Pagina 36
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>           Zuivel
           GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
           (RR=0,82; 0,79-0,96) en vanaf 700 ml is de risicoverlaging niet langer significant lager
           (RR=0,94; 0,86-1,02).45
                  De commissie heeft drie recente cohortonderzoeken gevonden. Het EPIC-NL
           onderzoek levert geen duidelijke aanwijzingen voor een verband.6 De twee beduidend
           grotere Zweedse cohortonderzoeken vinden wel aanwijzingen voor een lager risico
           wanneer het derde kwintiel met het laagste kwintiel van inname wordt vergeleken. De
           verbanden voor het vierde* ten opzichte van het eerste en het vijfde ten opzichte van
           het eerste kwintiel waren niet significant.10 Deze bevindingen komen dus overeen met
           het niet-lineaire verband dat is gerapporteerd door Hu en collega’s.45
                  De recente cohortonderzoeken leveren geen aanwijzingen voor een verschil in
           verband tussen mannen en vrouwen.6,10
                  Op basis van de beide meta-analyses, concludeert de commissie dat het gebruik
           van totale melk samenhangt met een lager risico op beroerte. Omdat er sprake was
           van aanzienlijke heterogeniteit waarvoor de meta-analyse uiteenlopende verklaringen
           gaven en de hoog-laag analyses geen significant verband laten zien, beoordeelt de
           commissie de bewijskracht als gering.
Tabel 23 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van totale melk en het risico op beroerte.
                      Blootstelling           Aantal       Follow up    N            N cases     RR    95% b.i.a
                                              cohorten     tijd (jaren)
Meta-analyse
                                                                 b
Soedamah-             Per 200 ml/d melk       6               18        375.381      15.554      0,87c 0,71-1,05
             2
Muthu 2011
        45
Hu 2013               Hoog t.o.v. laag        9               10-24     499.053      22.382      0,91c 0,82-1,01
                      gebruik melk
                      100 ml/d melk           6                                      16.715      0,88  0,86-0,91
                      200 ml/d melk                                                              0,82  0,79-0,86
                      300 ml/d melk                                                              0,83  0,79-0,86
                      500 ml/d melk                                                              0,86  0,82-0,91
                      700 ml/d melk                                                              0,94  0,86-1,02
Recent cohortonderzoek
Swedish               1,1 t.o.v. 0,1 portie/d 1               10        74.961       4.089       0,89  0,80-0,99
Mammography           melk (Q3 t.o.v. Q1)
Cohort en             3,1 t.o.v. 0,1 portie/d 1                                                  0,90  0,82-1,00
Cohort of             melk (Q5 t.o.v. Q1)
Swedish Men
    10
2012
               6
EPIC-NL 2013          Per 265 g/d melk en     1               13        33.625       531         0,95  0,86-1,05
                      melkproducten
a
          Betrouwbaarheidsinterval.
b
          Gemiddeld.
c
          Er was sprake van aanzienlijke heterogeniteit tussen de onderzoeken.
           *
              Q4 t.o.v. Q1 RR=0,95 (0,86-1,04), Q5 t.o.v. Q1 RR=0,90 (0,82-1,00).
           Pagina 37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>      Zuivel
      GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.6.3 Diabetes mellitus type 2
      De commissie is op de hoogte van twee meta-analyses naar het verband tussen het
      gebruik van melk en het risico op diabetes mellitus type 2 (tabel 24).3,4 Beide meta-
      analyses hebben ook het verband afzonderlijk onderzocht voor volle, en halfvolle en
      magere melk. Er is een andere meta-analyse waarin het verband met volle melk is
      onderzocht.46
      Totale melk en het risico op diabetes mellitus type 2
      Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van totale melk en het risico op
      diabetes mellitus type 2.
      Aspect                               Toelichting
      Beschikbare onderzoeken              2 meta-analyses van 7 cohorten
      Heterogeniteit                       Ja (I2-toets), heeft te maken met verschillen in de grootte van de
                                           risicoschatting
      Schatter verband                     RR=0,87 (0,70-1,07) en RR=0,89 (0,78-1,01) bij hoog t.o.v. laag
                                           gebruik
      onderzochte populatie                Europees, Noord-Amerikaans en Aziatisch
      Conclusie: Een verband tussen het gebruik van totale melk en het risico op
      diabetes mellitus type 2 is niet eenduidig.
      Toelichting
      De beide meta-analyses vatten zes dezelfde onderzoeken* samen en verschillen met
      betrekking tot het zevende onderzoek. Beide meta-analyses vinden geen aanwijzingen
      voor een verband tussen het gebruik van melk en het risico op diabetes mellitus type 2.
      De analyses gingen gepaard met aanwijzingen voor aanzienlijke heterogeniteit, die in
      de ene meta-analyse niet verder is onderzocht3 en in de andere wordt toegeschreven
      aan een cohortonderzoek uit Sjanghai, dat een veel lager risico vond dan de andere
      onderzoeken.4,52 De heterogeniteit heeft vooral te maken met verschillen in schattingen
      tussen onderzoeken die in dezelfde richting wijzen.
             De commissie heeft een recent cohortonderzoek gevonden. Het EPIC-Norfolk
      onderzoek levert geen aanwijzingen voor een verband tussen het gebruik van melk en
      het risico op diabetes mellitus type 2.47
             Omdat de risicoschatting in beide meta-analyses niet vlakbij één ligt en er sprake
      was van aanzienlijke heterogeniteit, concludeert de commissie dat het verband tussen
      het gebruik van totale melk en het risico op diabetes mellitus type 2 niet eenduidig is.
      *
        Bij een cohortonderzoek zijn door Gao en collega’s de gegevens voor mannen en vrouwen afzonderlijk
      geanalyseerd en door Aune en collega’s zijn de gegevens samengenomen.
      Pagina 38
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>            Zuivel
            GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Tabel 24 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van totale melk en het risico op diabetes mellitus type 2.
                                                                                                                       a
                      Blootstelling         Aantal         Follow up       N           N cases     RR        95% b.i.
                                            cohorten       tijd (jaren)
  Meta-analyse
  Gao 20133           Hoog t.o.v. laag      7                 5-20         157.880     14.606      0,89b     0,78-1,01
                      gebruik totale melk
                                                                                                       b
                      Per 200 g/d totale                                                           0,89      0,79-1,01
                      melk
  Aune 20134          Hoog t.o.v. laag      7                 5-20         167.982     15.149      0,87b     0,70-1,07
                      gebruik totale melk
                      Per 200 g/d totale                                                           0,87b     0,72-1,04
                      melk
  Recent genest case-cohortonderzoek
  EPIC-Norfolk        353 t.o.v. 97 g/d     1                 11           4.000       892         1,11      0,88-1,41
      47
  2014                totale melk
a
         Betrouwbaarheidsinterval.
b
         Er was sprake van aanzienlijke heterogeniteit tussen de onderzoeken.
            Volle melk en het risico op diabetes mellitus type 2
            Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van volle melk en het risico op diabetes
            mellitus type 2.
            Aspect                              Toelichting
            Beschikbare onderzoeken             3 meta-analyses van 4 tot 5 cohorten; 1 gepoolde analyse van 3
                                                cohorten
            Heterogeniteit                      Nee (I2-toets)
            Schatter verband                    RR=0,95 (0,86-1,05), RR=1,12 (0,99-1,27) en RR=1,08 (1,02-
                                                1,14) bij hoog t.o.v. laag gebruik
            onderzochte populatie               Europees, Noord-Amerikaans, Australisch en Aziatisch
            Conclusie: Een verband tussen het gebruik van volle melk en het risico op
            diabetes mellitus type 2 is niet eenduidig.
            Toelichting
            De commissie is op de hoogte van een gepoolde analyse en drie meta-analyses naar het
            gebruik van volle melk en het risico op diabetes mellitus type 2 (tabel 25).3,4,20,46 Drie van
            de vijf onderzoeken in de meta-analyse van Tong en collega’s zijn uitgevoerd in westerse
            landen. De twee andere onderzoeken in de meta-analyse van Tong en collega’s zijn
            uitgevoerd bij Aziatische cohorten.46 De westerse onderzoeken worden samen met een
            ander westers onderzoek door zowel Gao en collega’s als Aune en collega’s
            beschreven.3,4 De meta-analyses leveren geen eenduidige aanwijzingen voor een
            verband tussen het gebruik van volle melk en het risico op diabetes mellitus type 2.
                  Chen en collega’s hebben een gepoolde analyse uitgevoerd op gegevens van de
            Nurses’ Health Study I en II en de Health Professionals Follow-up Study. De Health
            Professionals Follow-up Study is met een kortere follow-up ook opgenomen in de
            meta-analyses. De gepoolde analyse levert daarentegen wel aanwijzingen voor een
            Pagina 39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>          Zuivel
          GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
          verband tussen een hoog gebruik van volle melk en een hoger risico op diabetes
          mellitus type 2. De auteurs noemen bij de interpretatie van hun bevindingen de
          mogelijkheid dat reverse causation de bevindingen kan vertekenen. Het gaat er hierbij
          om dat deelnemers die tijdens de follow-up bleken een hoog cholesterolgehalte of
          hoge bloeddruk te hebben hun voedingspatroon hebben veranderd en juist meer
          halfvolle en magere melk en minder volle melk zijn gaan drinken. Wanneer
          voedingsvragenlijsten van deze deelnemers niet meer werden meegenomen vanaf het
          moment van rapportage van een hoge bloeddruk of hoog cholesterolgehalte, werd het
          relatieve risico echter minder groot: 1,03 (0,99-1,07).20
                 De commissie concludeert met het oog op de uiteenlopende risicoschattingen dat
          een verband tussen het gebruik van volle melk en het risico op diabetes mellitus type 2
          niet eenduidig is.
Tabel 25 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van volle melk en het risico op diabetes mellitus type 2.
                    Blootstelling           Aantal        Follow up    N             N cases     RR         95% b.i.a
                                            cohorten      tijd (jaren)
Gepoolde analyse
Chen 201420         Hoog t.o.v. laag        3                16-30     194.458       15.156      1,08       1,02-1,14
                    gebruik volle melk
                    Per portie volle melk                                                        1,10       1,04-1,16
Meta-analyse
          46
Tong 2011           Hoog t.o.v. laag        5                5-12      174.424       3.660       0,95       0,86-1,05
                    gebruik volle melk
Gao 20133           Hoog t.o.v. laag        4                5-23      88.323        2.898       1,12       0,99-1,27
                    gebruik volle melk
                    Per 200 g/d volle                                                            1,27       0,97-1,67
                    melk
          4
Aune 2013           Hoog t.o.v. laag        4                5-23      88.323        3.438       1,12       0,99-1,27
                    gebruik volle melk
                    Per 200 g/d volle                                                            1,06       0,93-1,20
                    melk
a
        Betrouwbaarheidsinterval.
          Halfvolle en magere melk en het risico op diabetes mellitus type 2
          Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van halfvolle en magere melk en het
          risico op diabetes mellitus type 2.
          Aspect                               Toelichting
          Beschikbare onderzoeken              2 meta-analyses van 3 cohorten; 1 gepoolde analyse van 3
                                               cohorten
          Heterogeniteit                       Nee (I2-toets)
          Schatter verband                     RR=0,82 (0,69-0,97) en RR=1,08 (1,02-1,15) bij hoog t.o.v. laag
                                               gebruik
          onderzochte populatie                Noord-Amerikaans en Australisch
          Conclusie: Het verband tussen het gebruik van halfvolle en magere melk en het
          risico op diabetes mellitus type 2 is niet eenduidig.
          Pagina 40
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>              Zuivel
             GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
              Toelichting
              De commissie is op de hoogte van een gepoolde analyse en twee meta-analyses naar
              het verband tussen het gebruik van halfvolle en magere melk en het risico op diabetes
              mellitus type 2 (tabel 26).3,4,20
                   Beide meta-analyses komen op grond van dezelfde drie onderzoeken tot de
              conclusie dat er een verband bestaat tussen een hoog gebruik van halfvolle en magere
              melk en een 18% lager risico op diabetes mellitus type 2. Uitgedrukt per 200 gram
              halfvolle en magere melk extra per dag bedraagt de risicodaling respectievelijk 11% en
              17% in de twee meta-analyses. Er is geen duidelijke verklaring voor deze
              uiteenlopende schatting. De meta-analyses hanteren bijvoorbeeld dezelfde
              portiegroottes voor de schatting van de hoeveelheid halfvolle en magere melk die in de
              cohortonderzoeken is gebruikt. Er was sprake van weinig tot geen heterogeniteit.3,4
                   Het gebruik van halfvolle en magere melk bedroeg in de groep met een laag
              gebruik minder dan 200 gram per maand en liep in de groep met een hoog gebruik
              uiteen van 400 of meer keer per week tot 375 gram per dag (mediaan). De meta-
              analyses beschrijven niet of de analyse naar het gebruik van halfvolle en magere melk
              gecorrigeerd is voor het gebruik van volle melk en vice versa.
                   Chen en collega’s hebben een gepoolde analyse uitgevoerd op gegevens van de
              Nurses’ Health Study I en II en de Health Professionals Follow-up Study. De Health
              Professionals Follow-up Study is met een kortere follow-up ook opgenomen in de
              meta-analyses. De gepoolde analyse levert aanwijzingen voor een verband tussen een
              hoog gebruik van halfvolle en magere melk en een hoger risico op diabetes mellitus
              type 2. De auteurs noemen bij de interpretatie van hun bevindingen de mogelijkheid
              dat reverse causation de bevindingen kan vertekenen. Het gaat er hierbij om dat
              deelnemers die tijdens de follow-up bleken een hoog cholesterolgehalte of hoge
              bloeddruk te hebben hun voedingspatroon hebben veranderd en juist meer halfvolle en
              magere melk zijn gaan drinken. Wanneer voedingsvragenlijsten van deze deelnemers
              niet meer werden meegenomen vanaf het moment van rapportage van een hoge
              bloeddruk of hoog cholesterolgehalte, werd het relatieve risico 1,01 (0,99-1,03).20
                   De commissie concludeert dat het verband bestaat tussen een hoog gebruik van
              halfvolle en magere melk en het risico op diabetes mellitus type 2 niet eenduidig is.
Tabel 26 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van halfvolle en magere melk en het risico op diabetes mellitus
type 2.
                 Blootstelling                     Aantal        Follow       N          N cases      RR        95% b.i.a
                                                   cohorten      up tijd
                                                                 (jaren)
  Gepoolde analyse
  Chen 201420    Hoog t.o.v. laag gebruik          3             16-30        194.458    15.156        1,08     1,02-1,15
                 halfvolle en magere melk
                                                                                                           b
                 Per portie halfvolle en magere                                                        1,02     0,99-1,14
                 melk
              Pagina 41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>              Zuivel
              GEZONDHEIDSRAAD                               Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                 Blootstelling                        Aantal          Follow      N           N cases      RR    95% b.i.a
                                                      cohorten        up tijd
                                                                      (jaren)
  Meta-analyse
  Gao 20133      Hoog t.o.v. laag gebruik halfvolle   3               5-12        84.019      3.055         0,82 0,69-0,97
                 en magere melk
                 Per 200 g/d halfvolle en magere                                                            0,83 0,70-1,00
                 melk
            4
  Aune 2013      Hoog t.o.v. laag gebruik halfvolle   3               5-12        84.019      3.055         0,82 0,69-0,97
                 en magere melk
                 Per 200 g/d halfvolle en magere                                                            0,89 0,84-0,95
                 melk
a
        Betrouwbaarheidsinterval.
b
        Er was sprake van significante heterogeniteit tussen de onderzoeken.
    3.6.4     Borstkanker
              Totale melk en het risico op borstkanker
              Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van totale melk en het risico op
              borstkanker.
              Aspect                                Toelichting
              Beschikbare onderzoeken               1 meta-analyse van 12 cohorten
              Heterogeniteit                        Ja bij vergelijking hoog-laag gebruik; Nee bij dosis respons
                                                    analyse
              Schatter verband                      RR=0,98 (0,95-1,01) per 200 g/d melk
              onderzochte populatie                 Europees, Noord-Amerikaans en Aziatisch
              Conclusie: Een verband tussen het gebruik van totale melk en het risico op
              borstkanker is onwaarschijnlijk.
              Toelichting
              De commissie is op de hoogte van één meta-analyse naar het verband tussen het
              gebruik van totale melk en het risico op borstkanker (tabel 27).5 Deze vindt op basis
              van twaalf onderzoeken geen aanwijzingen voor een verband. Er was sprake van
              aanzienlijke heterogeniteit. Deze werd deels verklaard door of de melk vol of mager was
              (zie hieronder). Sensitiviteitsanalyses waarbij steeds één onderzoek werd uitgesloten
              leverden vergelijkbare risicoschattingen. Een andere bron van heterogeniteit kunnen
              verschillen in blootstelling zijn. Uitgedrukt per 200 gram melk per dag waren er geen
              aanwijzingen voor een verband, waarbij sprake was van weinig tot geen heterogeniteit.
              De dosis respons analyse was gebaseerd op negen onderzoeken.5
                    Omdat de risicoschatter van de dosis respons analyse vlak bij de één ligt en er bij
              deze analyse sprake is van weinig tot geen heterogeniteit, concludeert de commissie
              dat een verband tussen het gebruik van totale melk en het risico op borstkanker
              onwaarschijnlijk is.
              Pagina 42
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>          Zuivel
          GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Tabel 27 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van totale melk en het risico op borstkanker.
                                                                                                                    a
                     Blootstelling          Aantal         Follow up      N             N cases    RR      95% b.i.
                                            cohorten       tijd (jaren)
  Meta-analyse
  Dong 20115         Hoog t.o.v. laag       12            6-25            701.638       16.150     0,91    0,80-1,02
                     gebruik melk
                                                               b
                     Per 200 g/d melk       9             n.g.            n.g.          n.g.       0,98    0,95-1,01
a
         Betrouwbaarheidsinterval.
b
         Niet gerapporteerd.
          Volle melk en het risico op borstkanker
          Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van volle melk en het risico op
          borstkanker.
          Aspect                              Toelichting
          Beschikbare onderzoeken             1 meta-analyse van 8 cohorten
          Heterogeniteit                      Ja, onverklaard
          Schatter verband                    0,98 (0,87-1,12) bij hoog t.o.v. laag gebruik
          onderzochte populatie               Niet gerapporteerd
          Conclusie: Een verband tussen het gebruik van volle melk en het risico op
          borstkanker is onwaarschijnlijk.
          Toelichting
          De commissie is op de hoogte van één meta-analyse naar het verband tussen het
          gebruik van volle melk en het risico op borstkanker (tabel 28).5 Deze vindt op grond
          van acht onderzoeken geen aanwijzingen voor een verband. Er was sprake van matige
          heterogeniteit, die niet verder is verklaard. Omdat de risicoschatting dichtbij de één ligt,
          concludeert de commissie dat een verband tussen het gebruik van volle melk en het
          risico op borstkanker onwaarschijnlijk is.
  Tabel 28 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van volle melk en het risico op borstkanker.
                     Blootstelling          Aantal         Follow up      N             N cases    RR      95% b.i.a
                                            cohorten       tijd (jaren)
  Meta-analyse
  Dong 20115         Hoog t.o.v. laag       8             n.g.b           n.g.          n.g.       0,98c   0,87-1,12
                     gebruik volle melk
  a
         Betrouwbaarheidsinterval.
  b
         Niet gerapporteerd.
  c
         Er was sprake van matige heterogeniteit tussen de onderzoeken.
          Pagina 43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>        Zuivel
        GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
        Halfvolle en magere melk en het risico op borstkanker
        Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van halfvolle en magere melk en het
        risico op borstkanker.
        Aspect                              Toelichting
        Beschikbare onderzoeken             1 meta-analyse van 5 cohorten
        Heterogeniteit                      Nee
        Schatter verband                    0,93 (0,88-0,99) bij hoog t.o.v. laag gebruik
        onderzochte populatie               Niet gerapporteerd
        Conclusie: Het gebruik van halfvolle en magere melk hangt samen met een lager
        risico op borstkanker.
        Bewijskracht: gering.
        Toelichting
        De commissie is op de hoogte van één meta-analyse naar het verband tussen het
        gebruik van halfvolle en magere melk en het risico op borstkanker (tabel 29).5 Deze
        vindt op basis van vijf onderzoeken een verband tussen het gebruik van halfvolle en
        magere melk en een lager risico op borstkanker. Deze schatting ging gepaard met niet-
        significante heterogeniteit.
               In de meta-analyse staat het gebruik van halfvolle en magere melk niet
        beschreven, maar wel van totale melk. Een laag gebruik van totale melk varieerde in
        de meeste onderzoeken van 0 tot 370 gram per dag* en een hoog gebruik van melk
        varieerde van meer dan 248 tot meer dan 620 gram per dag, met één uitzondering
        waarin een hoog gebruik vanaf 1.000 gram per dag loopt.5
               De commissie concludeert dat er een verband bestaat tussen een hoog gebruik
        van halfvolle en magere melk en een lager risico op borstkanker. Omdat dit op een
        subgroepanalyse in de meta-analyse is gebaseerd waaruit niet is op te maken welke
        onderzoeken exact zijn gebruikt, beoordeelt de commissie de bewijskracht als gering.
Tabel 29 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van halfvolle en magere melk en het risico op borstkanker.
                                                                                                                   a
                   Blootstelling          Aantal         Follow up      N             N cases RR          95% b.i.
                                          cohorten       tijd (jaren)
Meta-analyse
Dong 20115         Hoog t.o.v. laag       5             n.g.b           n.g.          n.g.     0,93       0,88-0,99
                   gebruik halfvolle en
                   magere melk
a
       Betrouwbaarheidsinterval.
b
       Niet gerapporteerd.
        *
          De auteurs hanteren een portiegrootte van 200 gram.
        Pagina 44
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>      Zuivel
      GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.6.5 Darmkanker
      Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van totale melk en het risico op
      darmkanker.
      Aspect                              Toelichting
      Beschikbare onderzoeken             2 meta-analyse van 10 en 14 cohorten
      Heterogeniteit                      Nee
      Schatter verband                    RR=0,90 (0,85-0,94) bij gebruik van 200 g/d
      onderzochte populatie               Europees, Noord-Amerikaans en Aziatisch
      Conclusie: Het gebruik van totale melk hangt per 200 gram per dag samen met
      een 10% lager risico op darmkanker.
      Bewijskracht: groot.
      Toelichting
      De commissie is op de hoogte van drie meta-analyses, waarvan er twee in het kader
      van het WCRF-project zijn uitgevoerd, naar het verband tussen het gebruik van totale
      melk en het risico op darmkanker (tabel 30).44,49,53 Omdat Aune en collega’s de
      bevindingen uit de WCRF-update hebben gecombineerd met meer recent onderzoek,
      blijft de WCRF-update hier verder buiten beschouwing. Ralston en collega’s hebben
      acht van de 10 cohortonderzoeken uit de meta-analyse van Aune en collega’s
      gecombineerd met zes andere. Daarom beschrijft de commissie beide meta-
      analyses.44,53
             Aune en collega’s vinden een verband tussen een gebruik van 200 gram melk
      extra per dag en een 10% lager risico op darmkanker. In hun meta-analyse kwam de
      schatting op basis van de dosis respons relatie overeen met de schatting op basis van
      het contrast in de vergelijking van een hoog met een laag gebruik.
             In de meeste onderzoeken is een laag gebruik gedefinieerd als geen tot minder
      dan 125 gram per dag* en een hoog gebruik vanaf 250 gram per dag. In een klein
      aantal onderzoeken was het gebruik van melk hoger en varieerde het lage gebruik van
      minder dan 250 gram per dag of 300 tot 500 gram per dag (mediaan) en het hoge
      gebruik van tenminste 750 tot 1.000 gram per dag of ruim 1.000 gram per dag
      (mediaan). Ook hebben de auteurs een niet-lineaire dosis respons analyse uitgevoerd
      die uitwijst dat de grootste winst te behalen lijkt met 500 tot 750 gram per dag.44
             Ralston en collega’s hebben een analyse uitgevoerd naar het verband tussen een
      hoog gebruik van ongefermenteerde melk en het risico op darmkanker. Zij vinden
      aanwijzingen dat een hoog gebruik samenhangt met een 15% lager risico. Een hoog
      gebruik van melk bedroeg gemiddeld 439 gram per dag. Er was sprake van weinig tot
      geen heterogeniteit.53 Omdat Ralston en collega’s zich beperken tot een hoog-laag
      vergelijking en een eventuele dosis respons relatie niet verder hebben onderzocht,
      baseert de commissie haar conclusie op de meta-analyse van Aune en collega’s.44
      *
        In de meta-analyse komt een portie melk overeen met 244 gram.
      Pagina 45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>           Zuivel
          GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                  De commissie concludeert dat het gebruik van totale melk per 200 gram per dag
           samenhangt met een 10% lager risico op darmkanker. De bewijskracht van deze
           bevinding is groot.
Tabel 30 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van totale melk en het risico op darmkanker.
                      Blootstelling         Aantal         Follow up    N              N cases    RR       95% b.i.a
                                            cohorten       tijd (jaren)
  Meta-analyse
  Aune 201244         Hoog t.o.v. laag      10            3-19          655.483        5.011      0,83     0,74-0,93
                      gebruik melk
                      Per 200 g/d melk      9                                                     0,90     0,85-0,94
               53                                                               b             b
  Ralston 2014        Hoog t.o.v. laag      14            4-24          919.860        >5.200     0,85     0,77-0,93
                      gebruik
                      ongefermenteerde
                      melk
a
         Betrouwbaarheidsinterval.
b
         Aantal op basis van 15 cohortonderzoeken, waarvan er 14 zijn meegenomen in de analyse naar
         ongefermenteerde melk.
3.6.6      Fracturen
           Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van totale melk en het risico op
           fracturen.
           Aspect                             Toelichting
           Beschikbare onderzoeken            2 meta-analyses van 3 (mannen) en 6 (vrouwen) cohorten
           Heterogeniteit                     Nee
           Schatter verband                   Osteoporotische fracturen:
                                              Vrouwen: RR=0,90 (0,74-1,11) bij hoog ten opzichte van laag
                                              gebruik
                                              Mannen: RR=0,92 (0,82-1,02) bij hoog ten opzichte van laag
                                              gebruik
                                              Heupfracturen:
                                              Vrouwen: RR=0,99 (0,96-1,02) per glas melk/dag
                                              Mannen: RR=0,91 (0,81-1,01) per glas melk/dag
           onderzochte populatie              Europees, Noord-Amerikaans en Aziatisch
           Conclusie 1: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het
           verband tussen het gebruik van totale melk en het risico op osteoporotische
           fracturen.
           Conclusie 2: Een verband tussen het gebruik van totale melk en het risico op
           heupfracturen is bij vrouwen onwaarschijnlijk.
           Conclusie 3: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het
           verband tussen het gebruik van totale melk en het risico op heupfracturen bij
           mannen.
           Pagina 46
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>         Zuivel
         GEZONDHEIDSRAAD                                Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
         Toelichting
         De commissie is op de hoogte van een gepoolde analyse en een meta-analyse naar
         het gebruik van totale melk en het risico op osteoporotische fracturen en heupfracturen
         (tabel 31).54,55 Beide analyses hebben verbanden bij mannen en vrouwen afzonderlijk
         geanalyseerd.54,55 De voorkeur van de commissie gaat hierbij uit naar de analyse van
         osteoporotische fracturen. Heupfracturen omvatten namelijk niet alleen
         osteoporotische fracturen, maar ook niet-osteoporotische. Hierdoor kan de werkelijke
         relatie tussen het gebruik van zuivel en het risico op fracturen worden verdund.
               In de gepoolde analyse van Kanis en collega’s is het risico op osteoporotische
         fracturen zowel bij mannen als bij vrouwen niet significant lager bij een hoog gebruik
         van melk. Het aantal fractuurgevallen bij mannen en vrouwen is echter niet
         gerapporteerd. De commissie concludeert op grond van de gepoolde analyse van
         Kanis en collega’s dat er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen over het
         gebruik van melk en het risico op osteoporotische fracturen.54
               Omdat in de meta-analyse van Bischoff-Ferrari en collega’s beduidend meer
         gevallen van (eerste) heupfracturen zijn dan in de gepoolde analyse van Kanis en
         collega’s, gebruikt de commissie met betrekking tot heupfracturen de meta-analyse van
         Bischoff-Ferrari en collega’s.54,55 Deze auteurs vinden geen aanwijzingen voor een
         verband tussen het gebruik van melk en het risico op heupfracturen. De commissie
         concludeert dat een verband tussen het gebruik van totale melk en het risico op
         heupfracturen bij vrouwen onwaarschijnlijk is.
               Omdat het aantal cohorten en het aantal gevallen van heupfracturen bij mannen
         gering is, concludeert de commissie dat er te weinig onderzoek is om een uitspraak
         over het verband bij mannen te doen.
Tabel 31 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van totale melk en het risico op fracturen.
                     Blootstelling         Aantal      Follow up     N                   N cases      RR      95% b.i.a
                                           cohorten    tijd (jaren)
Gepoolde analyse                                                                         Osteoporotische fracturen
Kanis 200554                               6              3-8        39.563              2.469
                     Hoog t.o.v. laag                                ~12.265 mannen      n.g.b        0,90c   0,74-1,11c
                     gebruik melk                                    ~27.298 vrouwen     n.g.         0,92c   0,82-1,02c
                                                                                         Heupfracturen
                                                                                         413
                     Hoog t.o.v. laag      n.g.           n.g.       n.g. mannen                      0,77c   0,39-1,12c
                     gebruik melk          n.g.           n.g.       n.g. vrouwen                     0,92c   0,69-1,22c
Meta-analyse                                                                             Heupfracturen
Bischoff-Ferrari     Per glas              6              3-26       195.102 vrouwen     3.574        0,99    0,96-1,02
201155               melk/dag
                     Per glas              3              3-14       75.149 mannen       195          0,91    0,81-1,01
                     melk/dag
a
       Betrouwbaarheidsinterval.
b
       Niet gerapporteerd.
c
       In het artikel zijn relatieve risico’s beschreven waarbij een laag met een hoog gebruik van totale melk is
       vergeleken. Door deze te delen door 1 zijn relatieve risico’s (met 95% betrouwbaarheidsinterval) voor de
       vergelijking van een hoog met een laag gebruik van melk verkregen.
         Pagina 47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>          Zuivel
          GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.7       Gefermenteerde zuivelproducten
3.7.1     Diabetes mellitus type 2
          Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van gefermenteerde zuivelproducten en
          het risico op diabetes mellitus type 2.
          Aspect                                Toelichting
          Beschikbare onderzoeken               1 meta-analyse van 3 cohorten
          Heterogeniteit                        Ja, op grond van vergelijking van risicoschatters
          Schatter verband                      RR=0,94 (0,75-1,18)
          onderzochte populatie                 Europees
          Conclusie: Het verband tussen het gebruik van gefermenteerde zuivelproducten
          en het risico op diabetes mellitus type 2 is niet eenduidig.
          Toelichting
          De commissie is op de hoogte van één meta-analyse naar het gebruik van
          gefermenteerde zuivelproducten en het risico op diabetes mellitus type 2 (tabel 32).3
          Deze levert op grond van drie cohortonderzoeken geen aanwijzingen voor een
          verband. Of de analyse gepaard ging met heterogeniteit is niet gerapporteerd. Eén van
          de drie cohorten vindt een significant lager risico (RR=0,85), één een vergelijkbaar,
          maar niet significant lager risico (RR=0,86) en één een niet-significant hoger risico
          (RR=1,17).
                 De commissie heeft een recent cohortonderzoek gevonden. Het EPIC-Norfolk
          onderzoek levert geen aanwijzingen voor een significant verband tussen een hoog
          gebruik van gefermenteerde zuivel en het risico op diabetes mellitus type 2.47
                 De commissie concludeert dat het verband tussen het gebruik van
          gefermenteerde zuivel en het risico op diabetes mellitus type 2 niet eenduidig is.
Tabel 32 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van gefermenteerde zuivelproducten en het risico op
diabetes mellitus type 2.
                                                                                                                    a
                      Blootstelling           Aantal        Follow up      N             N cases  RR       95% b.i.
                                              cohorten      tijd (jaren)
  Meta-analyse
  Gao 20133           Totaal                  3                5-16        33.893        11.181   0,94     0,75-1,18
                      gefermenteerde
                      zuivel
  Recent genest case-cohortonderzoek
  EPIC-Norfolk        76 t.o.v. 4 g/d         1                11          4.000         892      0,85     0,68-1,08
      47
  2014                gefermenteerde
                      zuivel
a
         Betrouwbaarheidsinterval.
          Pagina 48
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>           Zuivel
          GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.7.2      Darmkanker
           Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van gefermenteerde zuivelproducten en
           het risico op darmkanker.
           Aspect                            Toelichting
           Beschikbare onderzoeken           2 meta-analyses van 5 en 7 cohorten
           Heterogeniteit                    Nee
           Schatter verband                  RR=0,97 (0,83-1,13) bij hoog t.o.v. laag gebruik
           onderzochte populatie             Europees en Noord-Amerikaans
           Conclusie: Een verband tussen het gebruik van gefermenteerde zuivelproducten,
           met name in de vorm van gefermenteerde melk, en het risico op darmkanker is
           onwaarschijnlijk.
           Toelichting
           De commissie is op de hoogte van één meta-analyse naar het verband tussen het
           gebruik van gefermenteerde zuivelproducten en het risico op darmkanker (tabel 33).44
           Deze levert op basis van vijf cohortonderzoeken geen aanwijzingen voor een verband.
           Ook wanneer de analyses worden beperkt tot gefermenteerde melk zijn er geen
           aanwijzingen voor een verband.
                  De commissie heeft een andere meta-analyse gevonden naar het verband tussen
           het gebruik van gefermenteerde melk en het risico op darmkanker, die op basis van
           zeven cohortonderzoeken eveneens geen aanwijzingen levert voor een verband.53 Wel
           is opvallend dat een van de cohortonderzoeken naar gefermenteerde zuivelproducten
           in de meta-analyse van Aune en collega’s door Ralston en collega’s bij gefermenteerde
           melk is geanalyseerd. In beide meta-analyses was sprake van weinig tot geen
           heterogeniteit.
                  De commissie concludeert dat een verband tussen het gebruik van
           gefermenteerde zuivelproducten, name in de vorm van gefermenteerde melk, en het
           risico op darmkanker onwaarschijnlijk is.
Tabel 33 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van gefermenteerde zuivel en het risico op darmkanker.
                                                                                                                      a
                       Blootstelling          Aantal       Follow up     N              N cases     RR       95% b.i.
                                              cohorten     tijd (jaren)
  Meta-analyse
  Aune 201244          Hoog t.o.v. laag       5            6-19          n.g.b          n.g.        0,97     0,83-1,13
                       gebruik
                       gefermenteerde
                       producten
             44
  Aune 2012            Hoog t.o.v. laag       4            10-19         n.g.           n.g.        0,93     0,78-1,11
                       gebruik
                       gefermenteerde melk
  Ralston 201453       Hoog t.o.v. laag       7            6-24          328.750.       1.876       1,01     0,89-1,15
                       gebruik
                       gefermenteerde melk
a
         Betrouwbaarheidsinterval.
b
         Niet gerapporteerd.
           Pagina 49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>           Zuivel
           GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
 3.8       Yoghurt
 3.8.1     Coronaire hartziekten
           Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van yoghurt en het risico op coronaire
           hartziekten.
           Aspect                               Toelichting
           Beschikbare onderzoeken              1 meta-analyse van 5 cohorten
           Heterogeniteit                       Nee
           Schatter verband                     RR= 1,06 (0,90-1,34) bij hoog t.o.v. laag gebruik
           onderzochte populatie                Noord-Amerikaans; verder niet gerapporteerd
           Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
           tussen het gebruik van yoghurt en het risico op coronaire hartziekten.
           Toelichting
           De commissie is op de hoogte van een meta-analyse naar het verband tussen het
           gebruik van yoghurt en het risico op coronaire hartziekten (tabel 34).19 Qin en collega’s*
           vinden geen aanwijzingen voor een verband, waarbij het betrouwbaarheidsinterval
           breed is. Er was sprake van matige heterogeniteit, die door de auteurs niet verder
           wordt verklaard. Uit de publicatie valt echter niet op te maken op welke onderzoeken
           de meta-analyse exact is gebaseerd.19
                  De commissie heeft een recent cohortonderzoek gevonden. Het Rancho
           Bernardo-onderzoek levert geen significante aanwijzingen voor een verband tussen het
           gebruik van yoghurt en het risico op coronaire hartziekten. Het betrouwbaarheids-
           interval rond de risicoschattingen was echter breed.56
                  Omdat niet precies duidelijk is op welke cohorten de meta-analyse zich baseert en
           het betrouwbaarheidsinterval rond de risicoschatting van de meta-analyse breed is
           concludeert de commissie dat er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen over
           het verband tussen het gebruik van yoghurt en het risico op coronaire hartziekten.
 Tabel 34 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van yoghurt en het risico op coronaire hartziekten.
                   Blootstelling                    Aantal       Follow up    N              N cases    RR       95% b.i.a
                                                    cohorten     tijd (jaren)
Meta-analyse
Qin 201519         Hoog t.o.v. laag gebruik yoghurt 5b            n.g.c       n.g.           n.g.       1,06d    0,90-1,34
Recent cohortonderzoek
Rancho Bernardo    Soms/vaak t.o.v. zelden/nooit    1             20          751 mannen 222            1,20     0,85-1,68
201356             gebruik yoghurt                                            1.008          229        1,32     0,90-1,92
                                                                              vrouwen
 a
          Betrouwbaarheidsinterval.
 b
          Strata.
 c
          Niet gerapporteerd.
 d
          De schatting ging gepaard met aanwijzingen voor matige heterogeniteit.
           *
             De meta-analyse van Qin en collega’s is door de zuivelindustrie gefinancierd.
           Pagina 50
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>         Zuivel
         GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.8.2    Beroerte
         Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van yoghurt en het risico op beroerte.
         Aspect                              Toelichting
         Beschikbare onderzoeken             1 meta-analyse van 3 cohorten
         Heterogeniteit                      Nee
         Schatter verband                    RR=0,98 (0,92-1,06)
         onderzochte populatie               Niet gerapporteerd
         Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
         tussen het gebruik van yoghurt en het risico op beroerte.
         Toelichting
         De commissie is op de hoogte van een meta-analyse naar het verband tussen het
         gebruik van yoghurt en het risico op beroerte (tabel 35).19 Qin en collega’s* vinden op
         basis van drie cohorten geen aanwijzingen voor een verband. Er was sprake van
         weinig tot geen heterogeniteit. Het is echter niet duidelijk op welke cohortonderzoeken
         deze meta-analyse exact is gebaseerd.
                Daarom concludeert de commissie dat er te weinig onderzoek is om een uitspraak
         te doen over het verband tussen het gebruik van yoghurt en het risico op beroerte
 Tabel 35 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van yoghurt en het risico op beroerte.
                     Blootstelling         Aantal          Follow up    N             N cases    RR      95% b.i.a
                                           cohorten        tijd (jaren)
 Meta-analyse
 Qin 201519          Hoog t.o.v. laag      3b                 n.g.c     n.g.          n.g.       0,98    0,92-1,06
                     gebruik yoghurt
 a
        Betrouwbaarheidsinterval.
 b
        Strata.
 c
        Niet gerapporteerd.
3.8.3    Diabetes mellitus type 2
         Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van yoghurt en het risico op diabetes
         mellitus type 2.
         Aspect                              Toelichting
         Beschikbare onderzoeken             1 meta-analyse van 9 cohorten
         Heterogeniteit                      Ja (I2-toets), hangt samen met een Amerikaans onderzoek
         Schatter verband                    RR=0,86 (0,75-0,98) bij hoog t.o.v. laag gebruik
         onderzochte populatie               Europees, Noord-Amerikaans, Australisch en Aziatisch
         *
           De meta-analyse van Qin en collega’s is door de zuivelindustrie gefinancierd.
         Pagina 51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>            Zuivel
            GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
            Conclusie: Het gebruik van 60 of meer gram yoghurt per dag hangt samen met
            een ongeveer 15% lager risico op diabetes mellitus type 2 ten opzichte van
            minder dan 10 gram per dag.
            Bewijskracht: groot.
            Toelichting
            De commissie is op de hoogte van vier meta-analyses naar het gebruik van yoghurt en
            het risico op diabetes mellitus type 2 (tabel 36).3,4,20,46 Omdat Chen en collega’s de
            zeven cohortonderzoeken uit de andere meta-analyses samen met twee andere
            hebben samengevat, waarbij ze voor een cohortonderzoek gegevens uit een meer
            recente publicatie met een langere follow-up hebben gebruikt, neemt de commissie
            deze publicatie als uitgangspunt.20
                  Chen en collega’s vinden een verband tussen een hoog gebruik van yoghurt en
            een 18% lager risico op diabetes mellitus type 2. Er was sprake van aanzienlijke
            heterogeniteit, die verminderde wanneer een onderzoek werd uitgesloten.57 Op het oog
            had de heterogeniteit meer met de grootte van de risicoschatting dan met de richting
            ervan te maken. Subgroepanalyses naar de duur van de cohortonderzoeken waren
            niet van invloed op de risicoschatting.20
                  In de meta-analyse wordt niet aangegeven wat de spreiding in inname is in de
            groepen met een hoog en laag gebruik van yoghurt. In andere meta-analyses bedroeg
            het gebruik van yoghurt in de groep met een laag gebruik minder dan 250 gram per
            maand en liep in de groep met een hoog gebruik uiteen van 60 of meer gram per dag
            tot circa 115 gram per dag (mediaan).3,4 Chen en collega’s hanteren een portiegrootte
            van 244 gram per portie.20
                  De commissie heeft een recent cohortonderzoek gevonden. Het EPIC-Norfolk
            onderzoek vindt eveneens een verband tussen een hoog gebruik van yoghurt en een
            lager risico op diabetes mellitus type 2, zowel met als zonder correctie voor BMI en
            andere confounders.47
                  De commissie concludeert dat een hoog gebruik van 60 of meer gram yoghurt per
            dag samenhangt met een ongeveer 15% lager risico op diabetes mellitus type 2 ten
            opzichte van minder dan 10 gram per dag. Met het oog op de verklaarde
            heterogeniteit, beoordeelt de commissie de bewijsvoering als groot.
Tabel 36 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van yoghurt en het risico op diabetes mellitus type 2.
                                                                                                                      a
                     Blootstelling          Aantal         Follow up    N             N cases     RR         95% b.i.
                                            cohorten       tijd (jaren)
  Meta-analyse
  Chen 201420        Hoog t.o.v. laag       9                 5-30      408.096       33.339      0,82b      0,70-0,96
                     gebruik yoghurt
  Recent genest case-cohortonderzoek
  EPIC-Norfolk       80 t.o.v. 0 g/d        1                 11        4.000         892         0,72       0,55-0,95
      47
  2014               yoghurt
a
         Betrouwbaarheidsinterval.
b
         Er was sprake van aanzienlijke heterogeniteit tussen de onderzoeken.
            Pagina 52
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>      Zuivel
      GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.9   Kaas
3.9.1 Coronaire hartziekten
      Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van kaas en het risico op coronaire
      hartziekten.
      Aspect                             Toelichting
      Beschikbare onderzoeken            1 meta-analyse van 7 cohorten
      Heterogeniteit                     Nee
      Schatter verband                   RR=0,84 (0,71-1,00) bij hoog t.o.v. laag gebruik
      onderzochte populatie              Noord-Amerikaans; verder niet gerapporteerd
      Conclusie: Het gebruik van kaas hangt samen met een lager risico op coronaire
      hartziekten.
      Bewijskracht: gering.
      Toelichting
      De commissie is op de hoogte van een meta-analyse naar het verband tussen het
      gebruik van kaas en het risico op coronaire hartziekten (tabel 37).19 Qin en collega’s*
      vinden op basis van zeven cohorten aanwijzingen voor een verband tussen een hoog
      gebruik van kaas en een lager risico op coronaire hartziekten, waarbij de bovengrens
      van het betrouwbaarheidsinterval 1,00 bedroeg. Er was sprake van matige
      heterogeniteit. Uit de publicatie valt echter niet exact op te maken op welke
      onderzoeken de meta-analyse is gebaseerd.19
            De commissie heeft een recent cohortonderzoek gevonden. Het Rancho Bernardo
      onderzoek levert geen significante aanwijzingen voor een verband tussen het gebruik
      van kaas en het risico op beroerte bij mannen of vrouwen. Het
      betrouwbaarheidsinterval rond de beide risicoschattingen was echter breed.56
            De commissie concludeert dat het gebruik van kaas samenhangt met een lager
      risico op coronaire hartziekten. Omdat niet precies duidelijk is op welke cohorten de
      meta-analyse zich baseert en de bovengrens van het betrouwbaarheidsinterval 1,00
      bedraagt, beoordeelt de commissie de bewijskracht als gering.
      *
        De meta-analyse van Qin en collega’s is door de zuivelindustrie gefinancierd.
      Pagina 53
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>           Zuivel
          GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Tabel 37 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van kaas en het risico op coronaire hartziekten.
                                                                                                                    a
                    Blootstelling         Aantal         Follow up     N              N cases   RR         95% b.i.
                                          cohorten       tijd (jaren)
Meta-analyse
Qin 201519          Hoog t.o.v. laag      7b                n.g.c      n.g.           n.g.      0,84d      0,71-1,00
                    gebruik kaas
Recent cohortonderzoek
Rancho              Soms/vaak t.o.v.      1                 20         751            222       1,23       0,70-2,18
               56
Bernardo 2013       zelden/nooit gebruik                               mannen
                    kaas                                               1.008          229       0,71       0,43-1,20
                                                                       vrouwen
a
       Betrouwbaarheidsinterval.
b
       Strata.
c
       Niet gerapporteerd.
d
       De schatting ging gepaard met aanwijzingen voor matige heterogeniteit.
3.9.2      Beroerte
           Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van kaas en het risico op beroerte.
           Aspect                             Toelichting
           Beschikbare onderzoeken            2 meta-analyses van 4 en 5 cohorten
           Heterogeniteit                     Nee
           Schatter verband                   RR=0,94 (0,83-0,995) en RR=0,91 (0,84-0,98 ) bij hoog t.o.v.
                                              laag gebruik
           onderzochte populatie              Europees
           Conclusie: Het gebruik van kaas hangt samen met een lager risico op beroerte.
           Bewijskracht: gering.
           Toelichting
           De commissie is op de hoogte van twee meta-analyses naar het verband tussen het
           gebruik kaas en het risico op beroerte (tabel 38).19,45 Qin en collega’s* vinden op basis
           van vier cohorten aanwijzingen voor een verband tussen een hoog gebruik van kaas
           en een lager risico op beroerte. Er was sprake van weinig tot geen heterogeniteit. Het
           is echter niet duidelijk op welke cohortonderzoeken deze analyse is gebaseerd.19
                  Hu en collega’s vinden op basis van vijf cohortonderzoeken eveneens aanwijzingen
           voor een verband, waarbij de bovengrens van het betrouwbaarheidsinterval ongeveer
           1,00 bedraagt. Er was sprake van weinig tot geen heterogeniteit.45
                  De commissie concludeert dat er een verband bestaat tussen het gebruik van kaas
           en een lager risico op beroerte. Omdat de bovengrens van het betrouwbaarheidsinterval
           van de meta-analyse met de meeste cohorten afgerond 1,00 bedroeg, beoordeelt de
           commissie de bewijskracht als gering.
           *
             De meta-analyse van Qin en collega’s is door de zuivelindustrie gefinancierd.
           Pagina 54
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>           Zuivel
          GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Tabel 38 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van kaas en het risico op beroerte.
                                                                                                                     a
                       Blootstelling        Aantal         Follow up    N             N cases    RR         95% b.i.
                                            cohorten       tijd (jaren)
  Meta-analyse
  Hu 201445            Hoog t.o.v. laag     5                 10-14     282.439       9.919      0,94       0,89-0,995
                       gebruik kaas
          19
  Qin 2015             Hoog t.o.v. laag     4b                n.g.c     n.g.          n.g.       0,91       0,84-0,98
                       gebruik kaas
a
         Betrouwbaarheidsinterval.
b
         Strata.
c
         Niet gerapporteerd.
3.9.3      Diabetes mellitus type 2
           Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van kaas en het risico op diabetes
           mellitus type 2.
           Aspect                             Toelichting
           Beschikbare onderzoeken            1 meta-analyse van 8 cohorten en 1 gepoolde analyse van 3
                                              cohorten
           Heterogeniteit                     Nee (I2-toets).
           Schatter verband                   RR=0,91 (0,84-0,98) en RR=1,08 (0,96-1,20) bij hoog t.o.v. laag
                                              gebruik; RR=0,92 (0,86-0,99) per 50 g/d kaas en RR=1,07 (1,03-
                                              1,11) per portie kaas
           onderzochte populatie              Europees, Noord-Amerikaans en Aziatisch
           Conclusie: Het verband tussen het gebruik van kaas en het risico op diabetes
           mellitus type 2 is niet eenduidig.
           Toelichting
           De commissie is op de hoogte van een gepoolde analyse en twee meta-analyses naar het
           gebruik van kaas en het risico op diabetes mellitus type 2 (tabel 39).3,4 Gao en collega’s
           beschrijven vijf onderzoeken, waarvan in een onderzoek mannen en vrouwen afzonderlijk
           worden beschreven.3 Aune en collega’s beschrijven dezelfde onderzoeken, maar dan met
           de mannen en vrouwen in het bewuste onderzoek samengenomen, in combinatie met drie
           aanvullende onderzoeken.4 Daarom neemt de commissie de bevindingen in de meta-
           analyse van Aune en collega’s hier als uitgangspunt. In deze meta-analyse hangt een
           hoog gebruik van kaas samen met een 9% lager risico op diabetes mellitus type 2.
           Uitgedrukt per 50 gram kaas per dag is het relatieve risico 8% lager. Beide schattingen
           gingen gepaard met aanwijzingen voor weinig tot geen heterogeniteit.4
                 In de meta-analyse was een portie kaas vastgesteld op 43 gram. Het gebruik van
           kaas liep in de groep met een laag gebruik uiteen van 3 tot 4 gram per dag en in de
           groep met een hoog gebruik van 7 tot 70 gram per dag. Het contrast van 50 gram per
           dag komt slechts in twee onderzoeken voor. Dit verklaart de vergelijkbare
           risicoschattingen bij de vergelijking van een hoog met een laag gebruik en de dosis
           respons relatie.
           Pagina 55
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>          Zuivel
          GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                Chen en collega’s hebben een gepoolde analyse uitgevoerd op gegevens van de
          Nurses’ Health Study I en II en de Health Professionals Follow-up Study. De Health
          Professionals Follow-up Study is met een kortere follow-up ook opgenomen in de
          meta-analyse. De gepoolde analyse levert aanwijzingen voor een verband tussen een
          hoog gebruik van kaas en een hoger risico op diabetes mellitus type 2, dat in de hoog-
          laag analyse niet en in de dosis respons analyse wel significant was.
                De auteurs noemen bij de interpretatie van hun bevindingen de mogelijkheid dat
          reverse causation de bevindingen kan vertekenen. Het gaat er hierbij om dat
          deelnemers die tijdens de follow-up bleken een hoog cholesterolgehalte of hoge
          bloeddruk te hebben hun voedingspatroon hebben veranderd en minder kaas zijn gaan
          gebruiken. Wanneer voedingsvragenlijsten van deze deelnemers niet meer werden
          meegenomen vanaf het moment van rapportage van een hoge bloeddruk of hoog
          cholesterolgehalte, werd het relatieve risico voor de hoog-laag analyse 1,02 (0,92-1,13)
          en voor de dosis respons relatie 1,03 (0,99-1,07).20
                De commissie heeft een recent cohortonderzoek gevonden. Het EPIC-Norfolk
          onderzoek levert geen aanwijzingen voor een verband.47
                De commissie concludeert dat het verband tussen het gebruik van kaas en het
          risico op diabetes mellitus type 2 niet eenduidig is.
Tabel 39 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van kaas en het risico op diabetes mellitus type 2.
                                                                                                                      a
                    Blootstelling           Aantal         Follow up    N              N cases    RR         95% b.i.
                                            cohorten       tijd (jaren)
  Gepoolde analyse
  Chen 201420       Hoog t.o.v. laag        3                 16-30     194.458        15.156      1,08b     0,96-1,20
                    gebruik kaas
                    Per portie kaas                                                                1,07      1,03-1,11
  Meta-analyse
  Aune 20134        Hoog t.o.v. laag        8                 5-17      242.960        17.620      0,91      0,84-0,98
                    gebruik kaas
                    Per 50 g/d kaas                                                                0,92      0,86-0,99
  Recent genest case-cohortonderzoek
  EPIC-Norfolk      32 t.o.v. 3 g/d kaas    1                 11        4.000          892         1,04      0,83-1,31
      47
  2014
a
       Betrouwbaarheidsinterval.
b
       Er was sprake van significante heterogeniteit tussen de onderzoeken.
3.9.4     Darmkanker
          Samenvatting bewijsvoering voor een verband tussen het gebruik van kaas en het risico op darmkanker.
          Aspect                              Toelichting
          Beschikbare onderzoeken             2 meta-analyses van 7 en 9 cohorten
          Heterogeniteit                      Nee
          Schatter verband                    RR=0,96 (0,83-1,12) per 50 g/d kaas en RR=0,94 (0,75-1,18) en
                                              RR=1,11 (0,90-1,36) bij hoog t.o.v. laag gebruik van kaas
          onderzochte populatie               Europees en Noord-Amerikaans
          Pagina 56
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>          Zuivel
         GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
          Conclusie: Het verband tussen het gebruik van kaas en het risico op darmkanker
          is niet eenduidig.
          Toelichting
          De commissie is op de hoogte van drie meta-analyses naar het verband tussen het
          gebruik van kaas en het risico op darmkanker, waarvan er twee in het kader van het
          WCRF-project zijn uitgevoerd (tabel 40).12,44,53 Omdat Aune en collega’s de drie
          onderzoeken uit het WCRF-rapport heeft gecombineerd met vier recente onderzoeken,
          blijven de bevindingen uit het WCRF-rapport hier verder buiten beschouwing.12,44
                 Ralston en collega’s combineren zes van de zeven cohortonderzoeken uit de
          meta-analyse van Aune en collega’s met twee andere cohorten.44,53 Daarom beschrijft
          de commissie de bevindingen uit beide meta-analyses.
                 Aune en collega’s vinden geen aanwijzingen voor een verband. Er is sprake van
          matige heterogeniteit, die werd verklaard door correctie voor het gebruik van rood
          vlees. Alleen in onderzoeken waarin wel werd geadjusteerd, bestond er een significant
          invers verband tussen het gebruik van kaas en het risico op darmkanker (de auteurs
          geven geen kwantitatieve informatie).44
                 Ralston en collega’s vinden geen aanwijzingen voor een verband. Er was sprake
          van weinig tot geen heterogeniteit. Het gemiddelde gebruik van kaas bedroeg in de
          groep met een hoog gebruik 39 gram per dag.53
                 Met het oog op de brede betrouwbaarheidsintervallen rond de meta-analyse en het
          effect van de adjustering voor het gebruik van rood vlees op de risicoschatter, concludeert
          de commissie dat het verband tussen het gebruik van kaas en het risico op darmkanker
          niet eenduidig is.
 Tabel 40 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van kaas en het risico op darmkanker.
                     Blootstelling         Aantal         Follow up    N             N cases   RR    95% b.i.a
                                           cohorten       tijd (jaren)
 Meta-analyse
 Aune 201244         Hoog t.o.v. laag      7            3-19           177.551       1.635     0,94b 0,75-1,18
                     gebruik kaas
                     Per 50 g/d kaas       7                                                   0,96  0,83-1,12
              53
 Ralston 2014        Hoog t.o.v. laag      8            6-24           283.225       1.347     1,11  0,90-1,36
                     gebruik kaas
 a
        Betrouwbaarheidsinterval.
 b
        Er waren aanwijzingen voor matige heterogeniteit.
3.10      Conclusie
          Het gebruik van 60 of meer gram yoghurt per dag hangt samen met een ongeveer 15%
          lager risico op diabetes mellitus type 2 ten opzichte van minder dan 10 gram per dag.
                 Het gebruik van 400 gram totale zuivel per dag hangt samen met een ongeveer
          15% lager risico op darmkanker. Het gebruik van totale melk hangt per 200 gram per
          dag samen met een 10% lager risico op darmkanker.
                 De bewijskracht voor deze bevindingen is groot.
          Pagina 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>Zuivel
GEZONDHEIDSRAAD                      Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Het gebruik van totale zuivel, halfvolle en magere zuivel en totale melk hangt samen
met een lager risico op beroerte. Het gebruik van halfvolle en magere zuivel hangt
verder samen met een lager risico op diabetes mellitus type 2. Het gebruik van totale
zuivel, halfvolle en magere zuivel, en halfvolle en magere melk hangt samen met een
lager risico op borstkanker. Het gebruik van kaas hangt samen met een lager risico op
coronaire hartziekten en beroerte. De bewijskracht voor deze bevindingen is gering.
De commissie concludeert dat de volgende verbanden onwaarschijnlijk zijn:
    het gebruik van totale zuivel en het risico op coronaire hartziekten en diabetes
     mellitus type 2
    het gebruik van volle zuivel en het risico op coronaire hartziekten, beroerte,
     diabetes mellitus type 2 en borstkanker
    het gebruik van halfvolle en magere zuivel en het risico op coronaire hartziekten
    het gebruik van totale melk en het risico op coronaire hartziekten, diabetes
     mellitus type 2 en, bij vrouwen, borstkanker en heupfracturen
    het gebruik van volle melk en het risico borstkanker
    het gebruik van gefermenteerde zuivel, met name in de vorm van gefermenteerde
     melk, en het risico op darmkanker.
De volgende verbanden zijn niet eenduidig:
    het verband tussen het gebruik van totale melk, halfvolle en magere melk, volle
     melk, gefermenteerde zuivelproducten en kaas en het risico op diabetes mellitus
     type 2
    het verband tussen het gebruik van kaas en het risico op darmkanker.
De commissie vindt verder dat er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen over
het verband tussen 1. het gebruik van volle zuivel en het risico op darmkanker; 2. het
gebruik van totale melk door mannen en het risico op heupfracturen; 3. het gebruik van
totale melk en het risico op osteoporotische fracturen; en 4. het gebruik van yoghurt en
het risico op coronaire hartziekten en beroerte.
Pagina 58
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>  Zuivel
  GEZONDHEIDSRAAD                       Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
4 Conclusies
  Bij de afleiding van Richtlijnen goede voeding stelt de commissie effecten en
  verbanden met een grote bewijskracht centraal.
  Een effect met een grote bewijskracht is de volgende:
      onder ad libitum omstandigheden verhoogt het dagelijkse gebruik van drie porties
       totale zuivel gedurende een half jaar, en met name het advies om extra te
       gebruiken, het lichaamsgewicht met 0,5 kilogram bij volwassenen.
  Verbanden met een grote bewijskracht zijn de volgende:
      het gebruik van 60 of meer gram yoghurt per dag hangt samen met een ongeveer
       15% lager risico op diabetes mellitus type 2 ten opzichte van minder dan 10 gram
       per dag
      het gebruik van 400 gram totale zuivel per dag hangt samen met een ongeveer
       15% lager risico op darmkanker
      het gebruik van totale melk hangt per 200 gram per dag samen met een 10% lager
       risico op darmkanker.
  Het is onwaarschijnlijk dat er een effect is van het gebruik van:
      totale zuivel op systolische bloeddruk en LDL-cholesterol.
  Het is onwaarschijnlijk dat er een verband bestaat tussen het gebruik van:
      totale zuivel en het risico op coronaire hartziekten en diabetes mellitus type 2
      volle zuivel en het risico op coronaire hartziekten, beroerte, diabetes mellitus type
       2 en borstkanker
      halfvolle en magere zuivel en het risico op coronaire hartziekten
      totale melk en het risico op coronaire hartziekten en, bij vrouwen, borstkanker en
       heupfracturen
      volle melk en het risico op diabetes mellitus type 2 en borstkanker
      gefermenteerde zuivel, met name in de vorm van gefermenteerde melk, en het
       risico op darmkanker.
  Pagina 59
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>Zuivel
GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Literatuur
1     Warenwetbesluit zuivel. http://wetten.overheid.nl/BWBR0006982/geldigheidsdatum_24-04-2014
      geraadpleegd: 24-4-2014.
2     Soedamah-Muthu SS, Ding EL, Al-Delaimy WK, Hu FB, Engberink MF, Willett WC e.a. Milk and
      dairy consumption and incidence of cardiovascular diseases and all-cause mortality: dose-response
      meta-analysis of prospective cohort studies. Am J Clin Nutr 2011; 93(1): 158-171.
3     Gao D, Ning N, Wang C, Wang Y, Li Q, Meng Z e.a. Dairy products consumption and risk of type 2
      diabetes: systematic review and dose-response meta-analysis. PLoS One 2013; 8(9): e73965.
4     Aune D, Norat T, Romundstad P, Vatten LJ. Dairy products and the risk of type 2 diabetes: a
      systematic review and dose-response meta-analysis of cohort studies. Am J Clin Nutr 2013; 98(4):
      1066-1083.
5     Dong JY, Zhang L, He K, Qin LQ. Dairy consumption and risk of breast cancer: a meta-analysis of
      prospective cohort studies. Breast Cancer Res Treat 2011; 127(1): 23-31.
6     Dalmeijer GW, Struijk EA, van der Schouw YT, Soedamah-Muthu SS, Verschuren WM, Boer JM
      e.a. Dairy intake and coronary heart disease or stroke--a population-based cohort study. Int J
      Cardiol 2013; 167(3): 925-929.
7     Patterson E, Larsson SC, Wolk A, Akesson A. Association between dairy food consumption and
      risk of myocardial infarction in women differs by type of dairy food. J Nutr 2013; 143(1): 74-79.
8     Soedamah-Muthu SS, Masset G, Verberne L, Geleijnse JM, Brunner EJ. Consumption of dairy
      products and associations with incident diabetes, CHD and mortality in the Whitehall II study. Br J
      Nutr 2013; 109(4): 718-726.
9     Louie JC, Flood VM, Hector DJ, Rangan AM, Gill TP. Dairy consumption and overweight and
      obesity: a systematic review of prospective cohort studies. Obes Rev 2011; 12(7): e582-e592.
10    Larsson SC, Virtamo J, Wolk A. Dairy consumption and risk of stroke in Swedish women and men.
      Stroke 2012; 43(7): 1775-1780.
11    Larsson SC, Mannisto S, Virtanen MJ, Kontto J, Albanes D, Virtamo J. Dairy foods and risk of
      stroke. Epidemiology 2009; 20(3): 355-360.
Pagina 60
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>Zuivel
GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
12    World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research. Food, nutrition, physical
      activity, and the prevention of cancer: a global perspective. Washington D.C.: AICR; 2007.
13    Geurts M, Beukers M, Buurma-Rethans E, van Rossum C. Memo: Consumptie van een aantal
      voedingsmiddelengroepen en nutriënten door de Nederlandse bevolking. Resultaten van VCP
      2007-2010. Bilthoven: RIVM; 2015.
14    Benatar JR, Sidhu K, Stewart RA. Effects of high and low fat dairy food on cardio-metabolic risk
      factors: a meta-analysis of randomized studies. PLoS One 2013; 8(10): e76480.
15    Soedamah-Muthu SS, Verberne LD, Ding EL, Engberink MF, Geleijnse JM. Dairy consumption and
      incidence of hypertension: a dose-response meta-analysis of prospective cohort studies.
      Hypertension 2012; 60(5): 1131-1137.
16    Park KM, Cifelli CJ. Dairy and blood pressure: a fresh look at the evidence. Nutr Rev 2013; 71(3):
      149-157.
17    Givens DI. Milk in the diet: good or bad for vascular disease? Proc Nutr Soc 2012; 71(1): 98-104.
18    Huth PJ, Park KM. Influence of dairy product and milk fat consumption on cardiovascular disease
      risk: a review of the evidence. Adv Nutr 2012; 3(3): 266-285.
19    Qin LQ, Xu JY, Han SF, Zhang ZL, Zhao YY, Szeto IM. Dairy consumption and risk of
      cardiovascular disease: an updated meta-analysis of prospective cohort studies. Asia Pac J Clin
      Nutr 2015; 24(1): 90-100.
20    Chen M, Sun Q, Giovannucci E, Mozaffarian D, Manson JE, Willett WC e.a. Dairy consumption and
      risk of type 2 diabetes: 3 cohorts of US adults and an updated meta-analysis. BMC Med 2014; 12: 215.
21    Hilpert KF, West SG, Bagshaw DM, Fishell V, Barnhart L, Lefevre M e.a. Effects of dairy products
      on intracellular calcium and blood pressure in adults with essential hypertension. J Am Coll Nutr
      2009; 28(2): 142-149.
22    Maki KC, Rains TM, Schild AL, Dicklin MR, Park KM, Lawless AL e.a. Effects of low-fat dairy intake
      on blood pressure, endothelial function, and lipoprotein lipids in subjects with prehypertension or
      stage 1 hypertension. Vasc Health Risk Manag 2013; 9: 369-379.
23    Zemel MB, Donnelly JE, Smith BK, Sullivan DK, Richards J, Morgan-Hanusa D e.a. Effects of dairy
      intake on weight maintenance. Nutr Metab (Lond ) 2008; 5: 28.
24    Stancliffe RA, Thorpe T, Zemel MB. Dairy attentuates oxidative and inflammatory stress in
      metabolic syndrome. Am J Clin Nutr 2011; 94(2): 422-430.
Pagina 61
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>Zuivel
GEZONDHEIDSRAAD                               Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
25    Steinmetz KA, Childs MT, Stimson C, Kushi LH, McGovern PG, Potter JD e.a. Effect of
      consumption of whole milk and skim milk on blood lipid profiles in healthy men. Am J Clin Nutr
      1994; 59(3): 612-618.
26    Nestel PJ, Mellett N, Pally S, Wong G, Barlow CK, Croft K e.a. Effects of low-fat or full-fat
      fermented and non-fermented dairy foods on selected cardiovascular biomarkers in overweight
      adults. Br J Nutr 2013; 110(12): 2242-2249.
27    Mensink RP, Zock PL, Kester AD, Katan MB. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the
      ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of
      60 controlled trials. Am J Clin Nutr 2003; 77(5): 1146-1155.
28    Chen M, Pan A, Malik VS, Hu FB. Effects of dairy intake on body weight and fat: a meta-analysis of
      randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2012; 96(4): 735-747.
29    Abargouei AS, Janghorbani M, Salehi-Marzijarani M, Esmaillzadeh A. Effect of dairy consumption
      on weight and body composition in adults: a systematic review and meta-analysis of randomized
      controlled clinical trials. Int J Obes (Lond ) 2012; 36(12): 1485-1493.
30    Dror DK, Allen LH. Dairy product intake in children and adolescents in developed countries: trends,
      nutritional contribution, and a review of association with health outcomes. Nutr Rev 2014; 72(2): 68-81.
31    Chan GM, Hoffman K, McMurry M. Effects of dairy products on bone and body composition in
      pubertal girls. J Pediatr 1995; 126(4): 551-556.
32    Merrilees MJ, Smart EJ, Gilchrist NL, Frampton C, Turner JG, Hooke E e.a. Effects of diary food
      supplements on bone mineral density in teenage girls. Eur J Nutr 2000; 39(6): 256-262.
33    Dong JY, Szeto IM, Makinen K, Gao Q, Wang J, Qin LQ e.a. Effect of probiotic fermented milk on
      blood pressure: a meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Nutr 2013; 110(7): 1188-1194.
34    Agerholm-Larsen L, Bell ML, Grunwald GK, Astrup A. The effect of a probiotic milk product on
      plasma cholesterol: a meta-analysis of short-term intervention studies. Eur J Clin Nutr 2000; 54(11):
      856-860.
35    Richelsen B, Kristensen K, Pedersen SB. Long-term (6 months) effect of a new fermented milk
      product on the level of plasma lipoproteins--a placebo-controlled and double blind study. Eur J Clin
      Nutr 1996; 50(12): 811-815.
36    Sessions VA, Lovegrove JA, Dean TS, Williams CM, Sanders TAB, Macdonald IA e.a. The effects
      of a new fermented milk product in plasma cholesterol and apolipoprotein B concentrations in
Pagina 62
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>Zuivel
GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
      middle-aged men and women. In: Sadler MJ, Saltmarch M, editors. Functional Foods - the
      Consumer, the Product and the Evidence. London: The Royal Society of Chemistry; 1998: 15-19.
37    Ocké MC, Bueno-de-Mesquita HB, Pols MA, Smit HA, van Staveren WA, Kromhout D. The Dutch
      EPIC food frequency questionnaire. II. Relative validity and reproducibility for nutrients. Int J
      Epidemiol 1997; 26 Suppl 1: S49-S58.
38    Salvini S, Hunter DJ, Sampson L, Stampfer MJ, Colditz GA, Rosner B e.a. Food-based validation of
      a dietary questionnaire: the effects of week-to-week variation in food consumption. Int J Epidemiol
      1989; 18(4): 858-867.
39    Feskanich D, Rimm EB, Giovannucci EL, Colditz GA, Stampfer MJ, Litin LB e.a. Reproducibility and
      validity of food intake measurements from a semiquantitative food frequency questionnaire. J Am
      Diet Assoc 1993; 93(7): 790-796.
40    Bingham SA, Gill C, Welch A, Day K, Cassidy A, Khaw KT e.a. Comparison of dietary assessment
      methods in nutritional epidemiology: weighed records v. 24 h recalls, food-frequency questionnaires
      and estimated-diet records. Br J Nutr 1994; 72(4): 619-643.
41    Holmes BA, Kaffa N, Campbell K, Sanders TA. The contribution of breakfast cereals to the
      nutritional intake of the materially deprived UK population. Eur J Clin Nutr 2012; 66(1): 10-17.
42    Rossum CTM van, Fransen HP, Verkaik-Kloosterman J, Buurma-Rethans EJM, Ocké MC. Dutch
      National Food Consumption Survey 2007-2010. Diet of children and adults aged 7 to 69 years.
      Bilthoven: RIVM; 2011: Rapportnummer: 350050006/2011.
43    Pala V, Krogh V, Berrino F, Sieri S, Grioni S, Tjonneland A e.a. Meat, eggs, dairy products, and risk
      of breast cancer in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) cohort.
      Am J Clin Nutr 2009; 90(3): 602-612.
44    Aune D, Lau R, Chan DS, Vieira R, Greenwood DC, Kampman E e.a. Dairy products and colorectal
      cancer risk: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Ann Oncol 2012; 23(1): 37-45.
45    Hu D, Huang J, Wang Y, Zhang D, Qu Y. Dairy foods and risk of stroke: a meta-analysis of
      prospective cohort studies. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2014; 24(5): 460-469.
46    Tong X, Dong JY, Wu ZW, Li W, Qin LQ. Dairy consumption and risk of type 2 diabetes mellitus: a
      meta-analysis of cohort studies. Eur J Clin Nutr 2011; 65(9): 1027-1031.
47    O'Connor LM, Lentjes MA, Luben RN, Khaw KT, Wareham NJ, Forouhi NG. Dietary dairy product
      intake and incident type 2 diabetes: a prospective study using dietary data from a 7-day food diary.
      Diabetologia 2014; 57(5): 909-917.
Pagina 63
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>Zuivel
GEZONDHEIDSRAAD                               Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
48    Norat T, Chan DS, Lau R, Vieira R, Thompson R. WCRF/AIRC Systematic literature review
      continuous update project report. The associations between food, nutrition, physical activity and risk
      of breast cancer. http://www.dietandcancerreport.org/ geraadpleegd: 30-8-2012.
49    Norat T, Chan DS, Lau R, Aune D, Vieira R. WCRF/AIRC Systematic literature review continuous
      update project report. The associations between food, nutrition, physical activity and risk of
      colorectal cancer. http://www.dietandcancerreport.org/ geraadpleegd: 30-8-2012.
50    Bernstein AM, Sun Q, Hu FB, Stampfer MJ, Manson JE, Willett WC. Major dietary protein sources
      and risk of coronary heart disease in women. Circulation 2010; 122(9): 876-883.
51    Mente A, de KL, Shannon HS, Anand SS. A systematic review of the evidence supporting a causal
      link between dietary factors and coronary heart disease. Arch Intern Med 2009; 169(7): 659-669.
52    Villegas R, Gao YT, Dai Q, Yang G, Cai H, Li H e.a. Dietary calcium and magnesium intakes and
      the risk of type 2 diabetes: the Shanghai Women's Health Study. Am J Clin Nutr 2009; 89(4): 1059-
      1067.
53    Ralston RA, Truby H, Palermo CE, Walker KZ. Colorectal cancer and nonfermented milk, solid
      cheese, and fermented milk consumption: a systematic review and meta-analysis of prospective
      studies. Crit Rev Food Sci Nutr 2014; 54(9): 1167-1179.
54    Kanis JA, Johansson H, Oden A, De Laet C, Johnell O, Eisman JA e.a. A meta-analysis of milk
      intake and fracture risk: low utility for case finding. Osteoporos Int 2005; 16(7): 799-804.
55    Bischoff-Ferrari HA, wson-Hughes B, Baron JA, Kanis JA, Orav EJ, Staehelin HB e.a. Milk intake
      and risk of hip fracture in men and women: a meta-analysis of prospective cohort studies. J Bone
      Miner Res 2011; 26(4): 833-839.
56    Avalos EE, Barrett-Connor E, Kritz-Silverstein D, Wingard DL, Bergstrom JN, Al-Delaimy WK. Is
      dairy product consumption associated with the incidence of CHD? Public Health Nutr 2013; 16(11):
      2055-2063.
57    Margolis KL, Wei F, de B, I, Howard BV, Liu S, Manson JE e.a. A diet high in low-fat dairy products
      lowers diabetes risk in postmenopausal women. J Nutr 2011; 141(11): 1969-1974.
Pagina 64
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>  Zuivel
  GEZONDHEIDSRAAD                       Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
A De commissie
     prof. dr. ir. D. Kromhout, vicevoorzitter Gezondheidsraad (tot 1 januari 2015), Den
      Haag, voorzitter
     prof. dr. ir. J. Brug, hoogleraar epidemiologie, VU medisch centrum, Amsterdam
     prof. dr. A.W. Hoes, hoogleraar klinische epidemiologie en huisartsgeneeskunde,
      Universitair Medisch Centrum Utrecht
     dr. J.A. Iestra, voedingskundige, Universitair Medisch Centrum Utrecht
     prof. dr. H. Pijl, hoogleraar diabetologie, Leids Universitair Medisch Centrum, lid
      (tot 1 april 2015), adviseur (vanaf 1 april 2015)
     prof. dr. J.A. Romijn, hoogleraar inwendige geneeskunde, Academisch Medisch
      Centrum, Amsterdam
     prof. dr. ir. J.C. Seidell, hoogleraar voeding en gezondheid, Vrije Universiteit,
      Amsterdam
     prof. dr. ir. P. van 't Veer, hoogleraar voeding, volksgezondheid en duurzaamheid,
      Wageningen Universiteit en Research Centrum, lid (tot 1 juni 2015), adviseur
      (vanaf 1 juni 2015)
     prof. dr. ir. M. Visser, hoogleraar gezond ouder worden, Vrije Universiteit en VU
      medisch centrum, Amsterdam
     prof. dr. J.M. Geleijnse, hoogleraar voeding en cardiovasculaire ziekten,
      Wageningen Universiteit en Research Centrum, adviseur
     prof. dr. J.B van Goudoever, hoogleraar kindergeneeskunde, VU medisch centrum
      en Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, adviseur
     prof. dr. M.T.E. Hopman, hoogleraar integratieve fysiologie, Radboud universitair
      medisch centrum, Nijmegen, adviseur
     prof. dr. ir. R.P. Mensink, hoogleraar moleculaire voedingskunde, Universiteit
      Maastricht, adviseur
     prof. dr. ir. A.M.W.J. Schols, hoogleraar voeding en metabolisme bij chronische
      ziekten, Universiteit Maastricht, adviseur
     prof. dr. ir. M.H. Zwietering, hoogleraar levensmiddelenmicrobiologie, Wageningen
      Universiteit en Research Centrum, adviseur
     ir. C.A. Boot, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag,
      waarnemer
     dr. ir. J. de Goede, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris, niet betrokken bij dit
      achtergronddocument
     dr. ir. C.J.K. Spaaij, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
     dr. ir. R.M. Weggemans, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
  Pagina 65
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Adviezen
De taak van de Ge­z ond­h eids­r aad lieden. Met enige regelmaat
is mi­n is­t ers en parlement te     brengt de Gezondheidsraad ook
advise­r en over vraag­s tukken op   ongevraag­d e adviezen uit, die
het gebied van de volksgezond­       een signale­r ende functie hebben.
heid. De meeste ad­v ie­z en die de  In sommige gevallen leidt een
Gezondheidsraad jaar­lijks uit­      signalerend advies tot het verzoek
brengt worden ge­s chre­v en op      van een minister om over dit
verzoek van een van de bewinds­      onderwerp verder te adviseren.
Aandachtsgebieden
Optimale                             Preventie                          Gezonde voeding
gezondheidszorg                      Met welke vormen van               Welke voedingsmiddelen
Wat is het optimale                  preventie valt er een              bevorderen een goede
resultaat van zorg                   aanzienlijke gezond-               gezondheid en welke
(cure en care) gezien                heidswinst te behalen?             brengen bepaalde gezond­
de risico’s en kansen?                                                  heidsri­s ico’s met zich mee?
Gezonde                              Gezonde arbeids­                   Innovatie en
leefomgeving                         omstandigheden                     kennisinfrastructuur
Welke invloeden uit                  Hoe kunnen werk-­                  Om kennis te kunnen
het milieu kunnen een                nemers beschermd                   oogsten op het gebied
positief of negatief                 worden tegen arbeids­              van de gezondheids­
effect hebben op de                  omstandigheden                     zorg moet er eerst
gezondheid?                          die hun gezondheid                 gezaaid worden.
                                     mogelijk schaden?
www.gezondheidsraad.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>