<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Ingezonden commentaren op het openbare concept van het
achtergronddocument Zuivel
De volgende personen/organisaties hebben commentaar ingestuurd:
  •  Alpro
  •  Drs. M. Bien, Volendam
  •  Federatie Nederlandse Levensmiddelen Industrie
  •  Hartstichting
  •  Nederlandse Zuivel Organisatie
  •  Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>                                                                                                   Alpro Nederland BV
                                                                                                                  Hoge Mosten 22
                                                                                                                   4822 NH Breda
                                                                                                                  www.alpro.com
                                                                                                          Tel.: +31 76 596 70 70
                                                                                                          Fax: +31 76 596 70 85
                                                                                       FNLI, werkgroep Gezonde
To :          De Gezondheidsraad                                       CC :
                                                                                       Voeding
              Alpro Nederland, afdeling
From :                                                                 Date :          19-6-2015
              Science&Nutrition
Pages:        2
Betreft: Vierde commentaarronde Richtlijnen goede voeding
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Geachte leden van de Gezondheidsraad,
Hartelijk dank voor de gelegenheid om commentaar te kunnen aanleveren op de concepten van de
achtergronddocumenten over de verschillende voedingsmiddelen.
Wij willen reageren op het document Zuivel.
Graag willen wij u er op aandringen om verrijkte sojavoeding (sojadrinks en soja alternatief voor
zuivel) te bespreken bij het hoofdstuk “zuivel”. Dit verzoek hebben wij al eerder in ons commentaar
(dd 25-2-2015) op de tweede ronde van deze nieuwe richtlijnen bij het hoofdstuk peulvruchten
gedaan. Het hoofdstuk ‘Zuivel” zou dan ook de naam “Zuivel en zuivelalternatieven” kunnen heten.
Verrijkte sojadrinks zijn immers nutritioneel gelijkwaardig aan melk: bron van hoog kwaliteit eiwit, laag
in vet, gunstige vetzuursamenstelling (laag aan verzadigd vet, rijk aan onverzadigd vet waaronder de
essentiële meervoudige onverzadigde vetten linolzuur (omega-6) en alpha-linoleenzuur (omega-3).
Tevens zijn de meeste sojadrinks verrijkt met calcium en vitamines B2, B12 en D.
Sojadrinks worden op dezelfde manier geconsumeerd als zuiveldrinks en hebben dezelfde
consumptiemomenten. Dit geldt ook voor de plantaardige soja alternatieven voor yoghurt en
desserten, evenals plantaardige soja-alternatieven voor (kook) room.
Sojavoeding is niet alleen geschikt voor personen die een allergie vertonen op koemelkeiwit of die
lactose-intolerant zijn, maar ook omdat ze passen in een meer plantaardig voedingspatroon en in een
gezonde levensstijl. Gezien de enorme diversiteit aan sojaproducten en de groei in de markt ten
opzichte van zuivel, zijn deze producten een gezonde en bewuste keuze geworden van veel
consumenten binnen hun dagelijks eetpatroon.
Sojadrinks staan ook binnen de indeling van het Voedingscentrum bij “zuivelalternatieven”.
In bijvoorbeeld België, worden verrijkte (met calcium, vit B2 en B12) sojadrinks geplaatst in het vak
‘Melkproducten en calcium verrijkte sojaproducten’ van de Vlaamse actieve voedingsdriehoek:
“Sojaproducten horen thuis in deze groep indien er calcium wordt toegevoegd en bij voorkeur ook de
vitaminen B2 en B12. In deze verrijkte vorm zijn sojaproducten een volwaardig alternatief voor
koemelk.”, quote van VIGEZ (http://www.vigez.be/themas/voeding-en-beweging/actieve-
voedingsdriehoek/melk-melkproducten-en-calciumverrijkte-sojaproducten)
Daarnaast willen wij graag nog een opmerking maken over de plek van duurzaamheid binnen het
advies Richtlijnen Goede Voeding. Tot nu is dit onderwerp nog niet aan bod gekomen. Mogelijk gaat
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>dit nog gebeuren, of komt dit in een aparte richtlijn, maar wij vinden de zuivelcategorie een aanleiding
om hier uw aandacht op te vestigen.
De vraag in hoeverre gezonde voeding ook duurzaam is, staat namelijk al centraal in het
advies ‘Richtlijnen goede voeding ecologisch belicht’ van de Gezondheidsraad uit 2011.
Dit advies toont aan dat gezond eten in grote lijnen ook duurzaam is. Wat hierbij ook naar voren komt
is de grote impact van meer plantaardig eten. Er zijn diverse redenen om te kiezen voor meer
plantaardig eten; het draagt bij aan een betere gezondheid, is beter voor het milieu en voor de dieren.
Ongeveer een derde van de totale CO2-uitstoot in Nederland wordt veroorzaakt door
onze voeding. Door over te gaan op meer plantaardige voeding en minder dierlijke
producten te gebruiken, wordt deze uitstoot aanzienlijk gereduceerd*. Het gebruik van o.a. minder
dierlijke en meer plantaardige voeding: minder vlees en zuivel en meer volkoren graanproducten,
peulvruchten, groenten, fruit en plantaardige vleesvervangers geeft een lager risico op hart- en
vaatziekten.
Dit betekent dat producten als verrijkte sojadrinks en soja-alternatieven voor yoghurt passen in de
vertaling van de richtlijnen en wel in de categorie van de zuivel zowel voedingskundig als ecologisch
gezien.
Ik vetrouw erop u hiermee voldoende geïnformeerd te hebben.
Vriendelijke groet,
Simone Broxks
Alpro Nederland
*Ecofys, University of Twente (2009, 2012)
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>         Commentaar ontvangen per email 14 juni 2014
         Geachte gezondheidsraad,
         Bij het doorlezen van de ziekten die zijn geëvalueerd in relatie tot zuivelinname valt mij
         op dat fracturen daar niet tussen staan. In het document wordt dit wel behandeld.
         Gezien de conclusies die er op basis van de literatuur die worden getrokken heb ik
         gekeken of er studies zijn waarin een verband is onderzocht tussen andere
         voedingsmiddelen op het voorkomen van fracturen.
         Uw conclusies in sectie 3.6.6:
         Conclusie 1: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
         tussen het gebruik van totale melk en het risico op osteoporotische fracturen.
         Conclusie 2: Een verband tussen het gebruik van totale melk en het risico op
         heupfracturen is bij vrouwen onwaarschijnlijk.
         Conclusie 3: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
         tussen het gebruik van totale melk en het risico op heupfracturen bij mannen.
         Het huidige zuiveladvies wat door het voedingscentrum wordt gegeven:
         http://www.voedingscentrum.nl/nl/pers/standpunten/de-gezondheidseffecten-van-
         melk.aspx
         Melk en melkproducten (zuivel) zijn een belangrijk onderdeel van een gezond
         voedingspatroon. Zuivel staat dan ook in de Schijf van Vijf van het Voedingscentrum.
         Voor melkproducten is de gemiddelde aanbevolen hoeveelheid 450-650 ml per
         persoon per dag. Deze hoeveelheden zijn gebaseerd op de consensusrapporten over
         calciumbehoefte.
         De aanbevolen hoeveelheid draagt voor circa 50% bij aan de geadviseerde
         hoeveelheid calcium. De rest wordt (in het Nederlands voedingspatroon) geleverd door
         bronnen zoals kaas en groenten.
         Calcium is, samen met vitamine D, belangrijk voor een goede botgezondheid en het
         voorkomen van botbreuken. Om voldoende calcium binnen te krijgen is zuivel en melk
         een belangrijke bron, die past in het Nederlandse voedingspatroon. In Nederland is
         zuivel bovendien een belangrijke leverancier van eiwitten, en de vitamines B2 en B12.
         Wat het voedingscentrum in haar advies doet, is kort gezegd ‘jumping to conclusions’.
         In bot zit calcium, in melk zit calcium dus is melk een belangrijke bron voor een goede
         botgezondheid en het voorkomen van botbreuken.
pagina 1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>         Het zou mooi zijn als er-naast bovengenoemde conclusies- een additionele conclusie
         kan worden getrokken over de rol van andere voedingsmiddelen in relatie tot fracturen.
         Op Pubmed heb ik gezocht met de zoektermen ‘fracture’ in combinatie met ‘calcium’
         ‘vegetables’, ‘fruit’, ‘meat’ en ‘protein’
         1.          Allereerst de Delft cohort studie:
         http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4073159/
         Voornamelijk de discussie trekt mijn aandacht waarin een dual mode effect wordt
         gesuggereerd als reden voor de tegenstrijdige studieresultaten.
         2.          Low-fat, increased fruit, vegetable, and grain dietary pattern, fractures, and bone
                     mineral density: the Women's Health Initiative Dietary Modification Trial
         http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2682999/
         3.          Protective effects of dietary carotenoids on risk of hip fracture in men: the
                     Singapore Chinese Health Study
         http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3894263/
         There was no association between dietary carotenoids or vegetables/fruits and hip
         fracture risk among women. This study suggests that adequate intake of vegetables
         may reduce risk of osteoporotic fractures among elderly men and that the antioxidant
         effects of carotenoids may counteract the mechanism of osteoporosis related to
         leanness.
         4.          Dietary patterns associated with fall-related fracture in elderly Japanese: a
                     population based prospective study
         http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2895588/
         Among 877 participants who agreed to a 4 year follow-up, 28 suffered from a fall-
         related fracture. Three dietary patterns were identified: mainly vegetable, mainly meat
         and mainly traditional Japanese. The moderately confirmed (see statistical methods)
         groups with a Meat pattern showed a reduced risk of fall-related fracture (Hazard ratio
         = 0.36, 95% CI = 0.13 - 0.94) after adjustment for age, gender, BMI and energy intake.
         The Vegetable pattern showed a significant risk increase (Hazard ratio = 2.67, 95% CI
         = 1.03 - 6.90) after adjustment for age, gender and BMI. The Traditional Japanese
         pattern had no relationship to the risk of fall-related fracture.
         5.          Effects of meat consumption and vegetarian diet on risk of wrist fracture over 25
                     years in a cohort of peri- and postmenopausal women
         http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2757403/
         The finding that higher consumption frequencies of foods rich in protein were
         associated with reduced WF supports the importance of adequate protein for bone
         health. The similarity in risk reduction by vegetable protein foods compared with meat
         intake suggests that adequate protein intake is attainable in a vegetarian diet.
pagina 2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>         6.          Dit betreft een nog lopend onderzoek, dus nog geen resultaten.
         Midlife women, bone health, vegetables, herbs and fruit study. The Scarborough Fair
         study protocol
         http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3552690/
         7.          Fatty acid consumption and risk of fracture in the Women's Health Initiative
         http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2980969/
         These results suggest that saturated FA intake may significantly increase hip fracture
         risk, whereas monounsaturated and polyunsaturated FA intakes may decrease total
         fracture risk. In postmenopausal women with a low intake of marine n−3 FAs, a higher
         intake of n−6 FAs may modestly decrease total fracture risk.
         8.          he association of red meat, poultry, and egg consumption with risk of hip fractures
                     in elderly Chinese: a case-control study.
         http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23816759
         Our findings suggest that greater consumption of fatty, but not lean, red meat and
         poultry may increase the risk of hip fracture. These results provide preliminary
         evidence for the feasibility of a dietary program for the prevention of hip fractures,
         which should be confirmed by further studies.
         Vanwege bovengenoemde resultaten heb ik ook gezocht op fractures en
         mediterranean
         9.          Adherence to Mediterranean diet and bone health.
         http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24951976
         A limited number of studies have examined the relationship between Mediterranean
         Diet and bone health, and they have reported conflicting results. On the one hand,
         adherence to a traditional MeDi has been associated with higher bone mineral density
         and lower fracture risk. The results of these studies could be attributed to the combined
         beneficial effects of individual components of the Mediterranean diet. On the contrary,
         several studies failed to show any association between adherence to the MeDi and
         indices of bone mass.
         10.         Milk intake and risk of mortality and fractures in women and men: cohort studies
         http://www.bmj.com/content/349/bmj.g6015
         High milk intake was associated with higher mortality in one cohort of women and in
         another cohort of men, and with higher fracture incidence in women. Given the
         observational study designs with the inherent possibility of residual confounding and
         reverse causation phenomena, a cautious interpretation of the results is recommended.
pagina 3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>         11.          Dietary Saturated Fat Intake Is Inversely Associated with Bone Density in Humans:
                      Analysis of NHANES III1,2
             http://jn.nutrition.org/content/136/1/159.short
         These data indicate that BMD is negatively associated with saturated fat intake, and
         that men may be particularly vulnerable to these effects.
         Ik hoop dat het mogelijk is om op basis van de aangeleverde publicaties, mogelijk in
         combinatie met nog zelf gevonden publicaties, een waardevolle conclusie te kunnen
         trekken waarmee het voedingscentrum in staat wordt gesteld om een nieuw advies te
         genereren omtrent voeding en het risico op fracturen en botgezondheid.
         Hoogachtend,
         drs. Michel Bien
         Medisch Bioloog
         Sportvoedingsadviseur
         Volendam
pagina 4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>Van: Christine Grit
Verzonden: donderdag 25 juni 2015 17:25
Aan: GR_RGV2O15
Onderwerp: Respons op vierde serie achtergronddocumenten Gezondheidsraad RGV 2015
Geachte mevrouw/heer,
Bijgaand doe ik u onze opmerkingen en commentaren toekomen op basis van de vierde serie
achtergronddocumenten bij de nieuwe Richtlijnen goede voeding van de Gezondheidsraad.
Ik hoop dat dit document de Commissie van de GR behulpzaam kan zijn in het uiteindelijk formuleren
van de nieuwe Rgv.
Met vriendelijke groet,
Christine Grit
Manager Voeding & Gezondheid
FN LI
                                                     1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>                   Consultatie respons vierde ronde achtergrond docu men ten Gezondheidsraad
                   EGV        15   016      A
                   Notitie
                   Consultatierespons op 5 achtergronddocumenten
                   Onderwerp                  Achtergronddocumenten (1) Alcohol, (2) Uitwisseling van eiwit, vet en
                                               koolhydraten, (3) Verteerbare koolhydraten, (4) Verzadigde,
                                               enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren en (5) Zuivel.
                   Datum                1 18 juni 2015
                    Inleiding
                    Als eerste willen we ook bij deze vierde reeks achtergrond documenten de Commissie
                    bedanken voor het kunnen inzien van de Werkwijze en de achtergronddocumenten voor
                    de Richtlijnen goede voeding (Rgv) 2015. Ook bij deze set documenten willen we graag
                    de Commissie complimenteren met het vele werk dat hiertoe moet zijn uitgevoerd.
                    Wel valt het ons op dat naarmate er meer documenten komen, het steeds onduidelijker
                    wordt om overzicht te houden op de dwarsverbanden tussen voedingsstoffen,
                    voedingssupplementen, voedingsmiddelen en voedingspatronen. Vaak duiken
                    onderwerpen die (deels) al in een bepaald achtergronddocument zijn besproken ook op
                    andere plaatsen op. Een ander punt dat ons enigszins zorgen baart, is dat de keuze voor
                     de top 10 van ziekten er toe bij kan dragen dat bepaalde voedingsgerelateerde
                     aandoeningen niet of slechts heel beperkt zullen worden meegewogen bij het opstellen
                     van de Richtlijnen. Terwijl hier sprake is van aandoeningen die weliswaar niet in de top
                     10 voorkomen maar wel degelijk grote gevolgen kunnen hebben voor de
                     volksgezondheid. Weliswaar worden aandoeningen die heel specifiek zijn terug te
                     voeren op relaties met één voedingsstof en/of één voedingsmiddel wel genoemd in de
                     daarbij behorende achtergronddocumenten, in de uiteindelijke afweging zullen deze
                     weinig prominent naar voren komen. Eenvoudig omdat daar minder op zal worden gelet
                     maar ook omdat de aangehaalde studies en meta-analyses zijn uitgekozen om relaties
                     met de top 10 en de onderliggende bewijskracht, vast te stellen. De andere aandoeningen
                     worden vooral als ‘neven’ effect aangegeven in de studies. Gevolg kan zijn dat de
                     uiteindelijke Richtlijnen niet kunnen worden gebruikt om de risico’s op het verkrijgen
                     van die andere aandoeningen te verkleinen. Dat is toch wel bijzonder jammer omdat tot
                      nog toe de Richtlijnen goede voeding wél de basis vormden voor de advisering om de
                      risico’s op alle voedingsgerelateerde aandoeningen te verkleinen. We erkennen dat dit
                      een punt is dat terugverwijst naar de werkwijze en derhalve niet ter consultatie is
                      aangeboden. We hopen echter dat het nog wel zal worden meegenomen.
             F N II                                                           Respons consu1taie vierde ronde achtergronddocuinenten 1 1
FEDERATIE NEDERLANDSE
LEVE FLSMIDDEI LV
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>                    Consultatie respons vierde ronde achtergrond documenten Gezondheidsraad
                    Los van dit algemene aandachtspunt dat ons enige zorgen baart, maken we opnieuw
                    graag van de gelegenheid gebruik om te reageren op de verschillende
                    achtergronddocumenten die bij deze vierde ronde zijn verspreid voor consultatie. Alle 5
                    de achtergronddocumenten zijn in onze achterban doorgenomen waarbij uiteraard de
                    door de Commissie gestelde vragen zoveel mogelijk centraal hebben gestaan. De reacties
                    op de verschillende documenten volgen vanaf pagina 3 van deze consultatierespons. De
                    documenten worden in alfabetische volgorde behandeld, te beginnen bij ‘Alcohol’ en
                    eindigend bij ‘Zuivel’.
                    Voor de goede orde zij nog opgemerkt dat de aandachtspunten over de werkwijze die wij
                     in de respons op de eerste reeks achtergronddocumenten hebben weergegeven, ook op
                     deze reeks achtergronddocumenten van toepassing blijven.
             F N II                                                          Respons consultatie vierde ronde achtergronddocumenten 2
 FEOEPATIE NEDERLANDSE
[EsMIooEEN_INOU5RIt_J
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>                   Consultatie respons vierde ronde achtergrond documenten Gezondheidsraad
                   Zuivel
                    Opmerkingen vooraf
                    Het verheugt ons te constateren dat de Commissie de categorie goed probeert af te
                   bakenen welke zuivelproducten welk effect hebben. Tevens maakt de commissie
                    duidelijk dat daar waar niet uit het onderzoek blijkt wat de herkomst van de zuivel is, zij
                    veronderstelt dat melk en vloeibare gefermenteerde zuivelproducten van koemelk
                    afkomstig zijn terwijl kaas ook andere herkomsten kan hebben zoals bijvoorbeeld
                    geitenkaas of schapenkaas. We vragen ons echter wel af of ook de meer bewerkte
                    zuivelproducten zoals bijvoorbeeld chocolademelk, yoghurtdranken en desserts waaraan
                    ingrediënten zijn toegevoegd zoals fruit, suiker of vanill(in)e eveneens zijn meegenomen
                    in de verschillende analyses. Wij hebben het concept zo gelezen dat deze producten
                    meetellen als zuivelproducten voor wat betreft de bevindingen. Dit komt echter vaak niet
                    uit de tekst naar voren.
                    Graag willen we erop wijzen dat er sprake is van inconsistentie tussen de aanbevelingen
                    voor zuivel zoals deze naar voren komen in de recent verschenen NDF Voedingsrichtlijn
                    Diabetes 2015 (Amersfoort) van de Nederlandse Diabetes Federatie en de conclusies ten
                    aanzien van diabetes die in het achtergrond document worden getrokken. Wij zouden het
                    toejuichen als de Commissie contact zoekt met de werkgroep welke de NDF
                    Voedingsrichtlijn Diabetes heeft opgesteld.
                     Gedetailleerde opmerkingen per pagina en regel.
                     Pagina’s 9-10, regels 165-213
                     We realiseren ons dat de Commissie systematisch in deze conceptdocumenten heeft
                     aangegeven wanneer onderzoek is gefinancierd door de industrie. In dit geval is dat de
                     zuivelindustrie. Vanuit zorgvuldigheids oogpunt zouden van onderzoeken die door
                     andere derden met een specifiek belang bij een bepaalde uitkomst zijn gefinancierd, ook
                     de financiers moeten worden vermeld. Deze informatie wordt echter niet verstrekt.
                     Pagina 11, regels 219-222
                     Naar onze mening is de conclusie dat er sprake is van een grote bewijskracht voor het
                     verhogen van het lichaamsgewicht met 0,5 kilogram bij consumptie van 3 porties zuivel
                     per dag onder ad libitum omstandigheden te sterk. Ten eerste blijft onduidelijk of er al of
                     niet meer van andere voedingsmiddelen is geconsumeerd onder de test condities, terwijl
                     ten tweede de conclusie zelf blijft steken op twee gedachten: is het 3 porties zuivel, of is
                     het advies om extra te gebruiken (en dat dit klaarblijkelijk ook wordt opgevolgd) de
                     belangrijkste variabele? Onzes inziens zou het, gezien deze onzekerheden, reëler zijn om
                      te spreken van een geringe bewijskracht. Voor de goede orde ook nog een vraag: wat
                      zegt het precies dat de gewichtstoename groter is in het niet door de industrie
                      gefirtancierde onderzoek? Wat wil men hiermee uiteindelijk zeggen? We zouden het op
                      prijs stellen dat dit wordt uiteengezet omdat er anders sprake is van irrelevante
                      informatie die de suggestie wekt dat de onderzoeksopzet van de door de industrie
            F F1 II                                                        Respons consultatie vierde ronde achtergronddocurnenten 1 12
 FEDtRAII[ NPERtANDSE
[sMinon[4 NOUS1eItIt
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>                     Consultatie respons vierde ronde achtergrond documenten Gezondheidsraad
                     gefinancierde studies kwalitatief niet goed zou zijn. En wel om de uitkomsten gunstiger
                     te laten zijn.
                     Pagina 14, regels 310-311
                     Het valt ons op dat de Commissie concludeert dat een effect niet eenduidig is als er
                     sprake is van een korte termijn effect (namelijk binnen één maand) dat geen stand houdt
                     over de langere termijn. De combinatie van een korte termijn effect op het LDL
                     cholesterol en een lange(re) termijn nullificatie daarvan, komt echter systematisch voor in
                     de bestudeerde studies. Er worden echter geen studies met bevindingen aangehaald die
                     wijzen op een verhogend effect van het gebruik op het LDL-cholesterol (dan zou er
                     sprake zijn van een niet eenduidig effect). Er is hier echter sprake van een eenduidig,
                      positief, effect dat niet aanhoudt op de langere termijn. Het zou goed zijn als dit ook zo
                      werd neergeschreven, en dat niet de suggestie wordt gewekt dat er (een) studie(s)
                      tussenzit(ten) waarbij er sprake is van een verhogend effect op het LDL cholesterol
                      gehalte. Die bevinden zich er namelijk niet tussen.
                      Pagina 18, regels 436458
                      Ook hier vragen we ons af wat de relevantie is van het al dan niet gefinancieerd worden
                      door de zuivelindustrie. Onzes inziens zou de conclusie hetzelfde zijn geweest als dit niet
                      het geval zou zijn geweest. De toegevoegde waarde van het vermelden daarvan lijkt in
                      dit geval nihil.
                      Pagina 20, regels 498499
                      Hoewel we erkennen dat Chen en collega’s onderzoeken uit eerdere meta-analyses
                      hebben gecombineerd, zijn we van mening dat het zinvol is om die meta-analyses op hun
                       eigen meries in ogenschouw te nemen, en niet alleen als onderdeel van de Chen analyse
                       uit 2014. Hierover zou biojvoorbeeld contact kunnen worden gezocht met de opstellers
                       van de NDF voedingsrichtlijn diabetes 2015, zoals hiervoor in de algemene opmerkingen
                       voorgesteld.
                       Pagina 60, regel 1555
                       Volgens ons ontbreekt er in de tabel (tabel 41) onder de kolom Halfvolle en magere
                       zuivel een verwijzing naar het effect op de systolische bloeddruk.
                       Referen tie:
                       Appel L.J. et al, A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. DASH
                       Collaborative Research Group., N engl J Med. 336, 1117-1124, 1997.
             F F’I II                                                             Respons consultatie vierde ronde achtergronddocumentert 1 13
  FEDERATIE NEDERLANDSE
jJyNSMIDDEI1N_INDDSIPIE
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>         Commentaar ontvangen per email 26 juni 2015
         Geachte voorzitter van de Gezondheidsraad,
         Graag maakt de Hartstichting gebruik van de mogelijkheid om het rapport over zuivel te
         becommentariëren.
         Allereerst een compliment aan de auteurs van dit document.
         We hebben in het bijzonder gekeken naar effecten op het LDL-cholesterol en op HVZ
         in interventiestudies en cohortonderzoeken.
               De relatie tussen totaal zuivel op het LDL-cholesterol is onderzocht (eerste alinea
         p 9). In de tabel en tekst valt te lezen dat het gebruik van extra halfvolle en magere, en
         volle zuivel geen effect heeft op het LDL-cholesterol. Betekent dit dat ‘totaal zuivel’ is
         gedefinieerd als het totaal van de combinatie van extra magere, halfvolle en volle
         zuivel? Totaal kan dan pas goed geïnterpreteerd worden als bekend is wat de
         verhouding van magere, halfvolle en volle zuivel binnen totaal zuivel is. Is dit nog te
         relateren aan b.v. de inname van verzadigd vet? Ook blijkt dat in de verschillende
         onderzoeken andere controle groepen gehanteerd worden. Is het dan niet passender
         om te zeggen dat er te weinig eenduidig onderzoek is om een uitspraak te doen.
               Op pagina 16 en 17 worden methodologische kanttekeningen bij cohortonderzoek
         naar zuivel weergegeven. Heel goed. Maar dan ligt het in de lijn der verwachting dat
         bijvoorbeeld in de beschrijving van de relatie totaal zuivel en CHD (3.3.1) op die
         methodologische kanttekeningen ingegaan wordt. Bv. over de kwaliteit van de
         voedingsanamnese van de studies geïncludeerd in de meta-analyse, hoe recent de
         studies zijn, verhouding magere en halfvolle versus volle zuivel, of het studies betreft in
         landen met vergelijkbare zuivelconsumptie etc. En bij studies naar hoog tov laag
         gebruik, waardoor wordt zuivel bij laag gebruik vervangen. Dit geldt ook sterk bij
         studies naar risico op diabetes.
               Bij studies naar hoog tov laag gebruik, of soms (bv. ook die over kaas en CHD, p
         52) is het van belang te weten wat hoog en wat laag is, en hoe dit zich verhoudt tot de
         Nederlandse consumptie.
               Zoals u ongetwijfeld weet is dit een beladen onderwerp, zeker nu de NDF de
         voedingsrichtlijn Diabetes 2015 heeft uitgebracht. Daarin wordt geconcludeerd dat een
         hoge inname van zuivel beschermend is voor diabetes type 2 en dat verzadigd vet uit
         zuivelproducten niet beperkt hoeft te worden. Diëtisten stappen nu en masse over op
         het adviseren van roomboter en volle zuivel. Tevens is er verwarring wat nu vol is. Is
         dit volle melk versus magere melk, of gaat het om kaas versus alle melksoorten etc.
         E.e.a. heeft ook consequenties voor productaanpassingen door de industrie.
pagina 1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>         Uiteraard staat een goede wetenschappelijke onderbouwing voorop, waarbij de
         omschrijving van zuivel (totaal, vet vs mager, hoog vs laag) niet voor meerderlei uitleg
         vatbaar is.
         Veel succes met de afronding van het rapport.
         Met hartelijke groet,
         dr. Ineke van Dis
         Beleidsadviseur Hartstichting
         Wil je lezen wat we in 2014 bereikt hebben in de strijd tegen hart- en vaatziekten? Kijk
         dan op www.hartstichting.nl/jaarverslag.
         Op alle uitingen is een privacyverklaring en disclaimer van toepassing.
pagina 2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>           nzo
                nederlandse zuivel organisatie
           Gezond heidsraad
           De heer Prof.dr. W A van Gooi, voorzitter
           Postbus 16052
           2500 BB DEN HAAG
  datum:   25 juni 2015
      ref: SP/vms
telefoon:
  e-mail:
  betreft: Achtergronddocument zuivel
           Geachte heer Van Gooi,
           De Nederlandse Zuivelorganisatie (NZO) maakt graag gebruik van de door u aangeboden
           mogelijkheid te reageren op de door de Gezondheidsraad in haar vierde consultatieronde op haar
           website gepubliceerde achtergonddocumenten t.b.v. de Richtlijnen goede voeding 2015. In deze
           reactie zullen we inhoudelijk ingaan op het achtergonddocument zuivel.
           Wij willen u complimenteren met de door u gekozen werkwijze door het aanbieden voor consultatie
           van de voedingskundige achtergronddocumenten. Hiermee geeft u aan te willen voorkomen dat u
           zaken mist en vergroot u het draagvlak achter de voedingswetenschappelijke onderbouwing ten
           behoeve van de afwegingen die nodig zijn voor het vaststellen van de Richtlijnen goede voeding
           2015.
           Echter, voordat we ingaan op de inhoud van het achtergronddocument willen we u graag op het
           volgende wijzen. In het document Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding heeft u
           aangegeven: “in het uiteindelijke advies Richtlijnen goede voeding 2015 wordt de informatie uit de
           achtergonddocumenten en enkele eerdere adviezen van de Gezondheidsraad geïntegreerd en in
           samenhang geïnterpreteerd”. Hierin verwijst u ook naar het rapport Richtlijnen goede voeding
           ecologisch belicht (2011). Met betrekking tot deze werkwijze willen we u wijzen op inconsequenties
           met wellicht grote gevolgen voor het wetenschappelijk en maatschappelijk draagvlak van de
           nieuwe Richtlijnen goede voeding 2015. We geven hier onze principiële bezwaren puntsgewijs
           weer.
                 1.    Het rapport Richtlijnen goede voeding ecologisch geeft de wetenschappelijk stand van
                      za ken weer tot 2011.
                 2.   Als het gaat om de wetenschap achter de integratie van voeding en duurzaamheid moeten
                      we constateren dat dit een snel ontwikkelende tak van wetenschap is. Belangrijke
                       rapporten en wetenschappelijke studies die na 2010 zijn uitgegeven lijken door deze
                      werkwijze van de Gezondheidsraad niet te worden meegewogen.
                 3.   Voor Richtlijnen goede voeding bestaat er (inter)nationaal een behoorlijke mate van
                      consensus over welke richting het op moet als het gaat om gezondheidsaspecten van
                      voeding. Op duurzaamheidsgebied groeit men ook toe naar wat de hoofdlijnen moeten zijn
                      van de volgende stappen. Het vaststellen van richtlijnen voor goede voeding / gezondheid
           Postbus 93044, 2509 AA Den Haag Senoordenhoutseweg 46, 2596 BC Den Haag
                                                                                                               116
           telefoon: (070) 2191700, website: wwwnzonl, e-mail: info@nzo.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>L9
          waarbij tegelijkertijd rekening gehouden moet worden met de complexiteit van de
          productie in de landbouw en veehouderij, voedselkeuzedeterminanten en milieu- en
          economische aspecten, is niet eenvoudig en verdient daarom meer tijd voor discussie en
          begripsvorming.
     4.   Binnen de beraadsgroep voeding is geen vertegenwoordiging van wetenschappers die
          gespecialiseerd zijn op het gebied van duurzaamheid. Onduidelijk is of en hoe deze
          wetenschappelijke expertise door de beraadsgroep is aangeboord.
 Kortom, omdat nieuwe inzichten (van na 2010) op het gebied van duurzaamheid ontbreken in de
 werkwijze van de Gezondheidsraad naar de nieuwe Richtlijnen goede voeding, er bovendien veel
 kennishiaten op het wetenschappelijk gebied van duurzaamheid zijn en er gebrek is aan consensus
 op dit gebied, lijkt het een haast onmogelijke taak om duurzaamheid en gezonde voeding met
 elkaar te integreren. Dit is zeker onmogelijk (en voor de Nederlandse Zuivelorganisatie
 onacceptabel) als de Gezondheidsraad zich alleen baseert op het oude rapport Richtlijnen goede
 voeding ecologisch belicht uit 2011. Dit betekent dat voor het integreren van gezonde voeding en
 duurzaamheid er een nieuw achtergronddocument over duurzaamheid moet worden geschreven of
 op zijn minst nieuwe inzichten moeten worden meegewogen. Een nieuw rapport dan wel de nieuwe
 inzichten zouden ter consultatie moeten worden aangeboden. Mocht u toch besluiten zich te
 baseren op het document uit 2011, dan zal dit document op zijn minst als achtergronddocument
 moeten worden aangeboden ter consultatie.
 Door dezelfde werkwijze op de duurzaamheidsaspecten van de nieuwe Richtlijnen goede voeding
 2015 toe te passen als op de gezondheidsaspecten voorkomt u onnodige discussie met
 verschillende stakeholders en wetenschappers en vergroot u het draagvlak voor de nieuwe
 Richtlijnen goede voeding.
 Wij gaan ervan uit dat u onze bezwaren herkent en deze zult meenemen in uw verdere
 besluitvorming over ‘of’ en ‘hoe’ u de duurzaamheidsaspecten mee zult nemen.
 Hier volgt onze reactie betreffende het achtergronddocument 0CR Zuivel.
      A.  Commentaar op sectie 2 INTERVENTJEONDERZOEK, specifiek 2.1.3 Lichaamsgewicht:
          Samenvatting bewijsvoering voor het effect van het ad libitum gebruik van totale zuivel op
           het lichaamsgewicht. (regels 216-217).
          In de regels 256-257 schrijft de commissie het onwaarschijnlijk te achten dat er
           gewichtsverandering optreedt als extra zuivel onder isocalorische omstandigheden wordt
           vergeleken. De NZO is het hiermee eens. Omgekeerd verwachten wij dan ook dat een
           overmaat calorieën zal leiden tot een verhoogd risico op overgewicht, ongeacht de
           energiebron. Het bevreemdt dan ook een conclusie aan te treffen als “onder ad libitum
           omstandigheden verhoogt het dagelijkse gebruik van drie porties totale zuivel gedurende
           een halfjaar, en met name het advies om extra te gebruiken, het lichaamsgewicht met 0,5
           kilogram” (regels 219-22 1). De NZO heeft dan ook de argumentatie achter deze conclusie
           nader beschouwd en komt tot de conclusie dat, mocht er al een effect zijn van zuivel op
           lichaamsgewicht, deze voortkomt uit de inname van ‘extra zuivel’ en dat dit effect het
           gevolg is van een toename aan calorie-inname en niet terug te herleiden is tot
           zuivelinname. Bovendien stellen we vast dat bewijskracht ‘groot’ achter de relatie extra
           calorie-inname uit zuivel en lichaamsgewicht een te zware kwalificatie is.
           Er wordt in de toelichting verwezen naar 3 meta-analyses (regels 224-225). Naar onze
           mening verschillen deze 3 meta-analyses behoorlijk qua selectie van studies.
                                                                                                     216
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>1. Twee van de drie meta-analyses (referenties 28 en 29) hebben volgens de titel van
   de publicatie een analyse gemaakt van “randomized controlled (clinical) trials”; de
   derde publicatie (referentie 14) spreekt in de titel over “randomized studies”
2. De commissie neemt primair de resultaten van de referenties 14 en 28 als
   uitgangspunt om een uitspraak te doen over de kracht van de evidentie (“groot”,
   regels 219-222).
3. De NZO heeft de volgende bemerkingen bij de gevolgde analyse:
       a. De analyses van Abargouei et al (referentie 29) en Chen et al (referentie
           28) zijn deels overlappend qua selectie van studies zonder energie
           restrictie; voor de parameter lichaamsgewicht zijn door Abargouei et al 5
           studies geselecteerd die lichaamsgewicht als primaire uitkomstparameter
           tot doel hadden; Chen et al voegen daar 9 studies aan toe die
           lichaamsgewicht als secundaire parameter meegenomen hebben, maar
           primair bedoeld waren om parameters met betrekking tot o.a.
           botgezondheid of ontstekingsindicatie te onderzoeken; het is volgens de
           NZO dan ook onjuist om de meta-analyse van Abargouei et al buiten
           beschouwing te laten omdat de studies ook meegenomen zijn in de meta
           analyse van Chen et al (regels 226-228).
       b. De meta-analyses van Abargouei et al en Chen et al komen namelijk tot
           verschillende conclusies. Terwijl Abargouei et al concluderen dat het niet te
           verwachten is dat het verhogen van de zuivelconsumptie tot ongeveer de
           aanbevolen hoeveelheden zal leiden tot een toename in lichaamsgewicht,
           concluderen Chen et al dat in studies die langer dan een jaar duren (zonder
           energie-restrictie) er een marginaal significante toename van het
           lichaamsgewicht zou kunnen optreden, zonder nader te specificeren
           hoeveel zuivel dan genuttigd zou worden. Chen et al inciuderen 9 studies
           voor deze laatste conclusie; echter, 4 van deze studies hadden
           botgezondheid als primaire uitkomstmaat, 1 studie was een subpopulatie
           van een andere geïncludeerde studie, 2 studies hadden gewichtsverlies als
           uitkomstmaat, en 1 studie was gericht op lichaamssamenstelling in functie
           van dieet- (zuivel verrijkt met calcium en vitamine D) en leefstijlinterventie
           in postmenopauzale vrouwen.
       c. De meta-analyse van Abargouei et al heeft o.b.v. resp. 3, 2 en 4 studies
           ook geconcludeerd dat de conclusie die getrokken werd voor
           lichaamsgewicht ook van toepassing is op vetvrije massa, heupomvang en
           lichaamsvet.
       d. Op grond van bovenstaande is de NZO van mening dat aan de meta
           analyse van Chen et al teveel gewicht wordt toegekend als het gaat om de
           uitkomstmaat gewichtsverandering.
       e. De meta-analyses van Benatar et al (referentie 14) beogen een analyse te
           geven van het verschil tussen zuivel met “hoog vet” en zuivel met “laag
           vet” en de associatie met een aantal cardiometabole risicofactoren. Onder
           de categorie “hoog vet zuivel” vallen dan volle melk, kaas, boter, room en
           ijs. Eén meta-analyse betreft het effect op lichaamsgewicht. Voor deze
           analyse (figuur 2, tabel 1) worden 8 “laag vet zuivel” studies meegenomen,
           waarvan 2 met een cross-over design en 6 met een parallel design, en 10
           “hoog vet zuivel” studies, waarvan 1 met een cross-over design en 9 met
           een parallel design. In de “laag vet zuivel” analyse hebben 3 van de 8
           studies lichaamsgewicht als primaire uitkomst; voor de “hoog vet zuivel”
                                                                                          316
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>L9
                       analyse is slechts 1 studie uitgevoerd met lichaamsgewicht als primaire
                       uitkomst, 1 studie met lichaamsvet en 1 studie met heupomvang als
                       primaire uitkomstmaat. Wat verder opvalt in de analyse is dat het aantal
                       servings per dag niet gedefinieerd is. De NZO komt tot de conclusie dat ook
                       aan deze meta-analyse teveel gewicht wordt toegekend.
                   f.  De meta-analyse van Benatar et al (referentie 14) over het effect van
                       zuivel op lichaamsgewicht constateert ook het volgende: “Weight gain was
                       observed both in studies which increased low fat (+0.82, 0.35 to 1.28 kg,
                       p<0.001) and whole fat dairy food (+0.41, 0.04 to 0.79kg, p=Q.O3).” De
                       auteurs hebben geen afdoende verklaring voor deze onverwachte
                       bevinding. Men stelt in de discussie: “It is likely the weight gain was the
                       result of ncreased total calories in studies which encouraged greater dairy
                       intake without other changes in diet. It is uncertain whether weight gain
                       also occurs when dairy food is taken as part of, rather than in addition to a
                       balanced diet.” Deze verklaring sluit aan bij wat wij boven al vermeld
                       hebben, nI. dat een overmaat calorieën zal leiden tot een verhoogd risico
                       op overgewicht, ongeacht de energiebron.
   Samenvattend komt de NZO tot de conclusie dat er niet geconcludeerd kan worden dat ad
   libitum inname van zuivel gewichtstoename tot gevolg heeft. Bij gebruik van extra
   calorieën is het te verwachten dat er gewichtsvermeerdering kan optreden, maar dit geldt
   volgens ons niet specifiek voor zuivel. Kortom, mocht er al een conclusie worden getrokken
   tussen de inname van zuivel en lichaamsgewicht, dan betreft dat geen verband tussen
   zuivel en lichaamsgewicht per se, maar tussen calorie-inname en lichaamsgewicht.
   Bovendien moet in beschouwing genomen worden of de gewichtstoename bestaat uit een
   toename van lichaamsvet of vetvrije massa. De meta-analyse van Abargouei et al geeft
   aan dat uit de 4 studies met energierestrictie blijkt dat zuivelconsumptie de vetvrije massa
    laat toenemen; in de 3 studies zonder energierestrictie werd dat effect echter niet
   significant gevonden. Daarnaast heeft de NZO onvoldoende bewijzen gevonden in de door
   de commissie aangereikte meta-analyses die rechtvaardigen dat de bewijskracht voor de
    conclusie zoals geformuleerd in de regels 219-222, en ook in tabel 41 (regel 1555), “groot”
    is. Volgens ons lijkt een “niet eenduidig” beter op zijn plaats.
   Zuivel en lichaamsgewicht bij kinderen en adolesceriten
    De NZO wijst er ook op dat er een systematische review beschikbaar is over zuivelinname
    en lichaamsgewicht c.q. lichaamssamenstelling bij kinderen en adolescenten (Dror D.K.
    2014 Obes Rev. 2014 Jun;15(6):516-27). Dairy consumption and pre-school, school-age
    and adolescent obesity in developed countries: a systematic review and meta-analysis.
    httn://www.ncbi.nlm.nih.gov/nubmed/24655317. De conclusie van deze systematische
    review luidt: “Despite limitations, available data suggest a neutral effect of dairy intake on
    adiposity during early and middie childhood and a modestly protective effect in
    a dol e sce n ce”.
    Zuivel en botgezondheid
     De NZD brengt ook graag het volgende onder de aandacht. Zuivel is belangrijk voor de
     botgezondheid, onder meer door de hoge calciumdichtheid in combinatie met een goede
     fractionele absorptie. De studie van Gunther et al (Am J Clin Nutr 2005;81:751— 6. Dairy
     products do not lead to alterations in body weight or fat mass in young women in a 1-y
     intervention) wijst ons inziens terecht op het volgende: “Results from this study show that
                                                                                                     416
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>L9
    dairy products do not promote gains in body weight or fat mass in young, healthy women.
    Therefore, public health recommendations can encourage young women to increase
    consumption of calcium through dairy products for increased bone mass, without the threat
    of weight gain.”
    Strijd!gheid conclusies ach tergonddocumen t: lichaamsgewicht vs. andere uitkomstmaten
    Tabel 41 (regel 1555) vat samen welke conclusies uit het achtergronddocument zuivel
    relevant zijn voor het opstellen van de Richtlijnen Goede Voeding. Regelmatig valt te lezen
    dat er een invers (gunstig) verband gevonden is in wetenschappelijk onderzoek m.b.t.
    diverse gezondheidsuitkomsten, zoals systolische bloeddruk, coronaire hartziekten, type 2
    diabetes, beroerte, borstkanker en darmkanker. Meer onderzoek om tot duidelijkere
    conclusies te komen is in een aantal gevallen uiteraard gewenst. Echter, de conclusie over
    de relatie met gewicht lijkt met deze uitkomstmaten in tegenspraak. Als het gaat om
    overgewicht en de genoemde uitkomstmaten, bestaat in de wetenschappelijke literatuur
    een positief verband. Echter, als er een verband wordt gevonden met zuivel en de
    genoemde uitkomstmaten is deze invers. Dit ondersteunt onze conclusie dat het effect van
    zuivel op overgewicht alleen maar kan bestaan uit het effect van extra calorie-inname en
    lichaamsgewicht en dat alle andere conclusies van verbanden tussen zuivelinname en
    uitkomstmaten gunstig of neutraal zijn voor de gezondheid.
 B. De volgende sectie betreft opmerkingen over het cohortonderzoek in hoofdstuk 3.
    De NZO heeft de volgende opmerkingen bij sectie 3.3.3 over diabetes mellitus type 2
    (regels 494-527).
    1.   De NDF Voedingsrichtlijn Diabetes 2015 van de Nederlandse Diabetes Federatie
         (Amersfoort) geeft aan dat recente reviews laten zien dat hogere inname van zuivel
         invers gerelateerd (beschermend) is aan diabetes type 2. Deze conclusie lijkt
         voornamelijk gebaseerd te zijn op de meta-analyses van Tong (2011), Gao (2013) en
         Aune (2013); deze meta-analyses worden ook door de commissie genoemd; de
         commissie kiest echter voor de publicatie van Chen et al (referentie 20), waardoor het
         gewicht van de Amerikaanse cohorten aanzienlijk is in de meta-analyse. De analyse
         van Aune et al (2013) wordt door de NZO gezien als een degelijke analyse, die echter
         tot andere conclusies komt dan de analyse van Chen et al. Verschillen die opvallen zijn
         bijvoorbeeld:
             a. Chen et al geven aan dat “the pooled relative risks (RR5) (95% CIs) were 0.98
                 (0.96, 1.01) and 0.82 (0.70, 0.96) for one serving total dairy/day and one
                 serving yogurt/day, respectively” ; volgens de publicatie staat 1 serving total
                 dairy voor 177 gram en 1 serving yoghurt voor 244 gram.
              b. Aune et al geven aan dat” in the dose-response analysis, the summary RRs
                 (95% CIs) were 0.93 (0.87, 0.99; 12 = 33%) per 400 g total dairy products/d
                 (n = 12), 0.98 (0.94, 1.03; 12 = 8%) per 200 g high-fat dairy products/d (n =
                 9), 0.91 (0.86, 0.96; 12 = 40%) per 200 g low-fat dairy products/d (n = 9),
                 0.87 (0.72, 1.04; 12 = 94°h) per 200 g milk/d (n = 7), 0.92 (0.86, 0.99; 12 =
                 0%) per 50 g cheese/d (n = 8), and 0.78 (0.60, 1.02; 12 = 70%) per 200 g
                 yogurt/d (n = 7). Bovendien geven de auteurs aan dat “Nonlinear inverse
                 associations were observed for total dairy products (P-nonlinearity, 0.0001),
                 low-fat dairy products (P-nonlinearity = 0.06), cheese (P-nonlinearity = 0.05),
                 and yogurt (P-nonlinearity = 0.004), and there was a flattening of the curve at
                 higher intakes.”
                                                                                                 516
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>L9
       2.  Wij vragen ons af of de commissie niet stil moet staan bij deze verschillen en de
           kwaliteit van de meta-analyses mee moet nemen in haar uiteindelijke afweging.
 Tot slot:
  De NZO mist in tabel 41 (regel 155) onder de kolom ‘halfvolle en magere zuivel’ een verwijzing
  naar het effect op de systolische bloeddruk. In onze reactie op het achtergronddocument
 “voedingspatronen” (ingestuurd op 27 april 2015) hebben wij het volgende aangegeven.
  “Paragraaf 2.5 (regel 604) beschrijft de effecten van Dietary Approaches to Stop Hypertension
  (DASH)-voedingen op de bloeddruk. De conclusie (regel 635-638), gebaseerd op de meta
  analyse van Saneel (2014), luidt: “Het gebruik van een DASH-voedingspatroon met veel
  groente en fruit al dan niet in combinatie met magere zuivelproducten en minder zout verlaagt
  de systolische bloeddruk met 6 mm Hg en de diastolische met 3 mm Hg ten opzichte van een
  Amerikaans voedingspatroon”. De NZO wijst er op dat deze conclusie voorbij gaat aan de
  welbekende en breed gecommuniceerde interventiestudie van Appel U et al (N EngI J Med.
  336,1117-1124, 1997), waaruit duidelijk blijkt dat een DASH-voeding met zowel groente, fruit
  en magere en haifvolle zuivel een groter effect heeft op zowel de systolische (SBP) als de
  diastolische bloeddruk (DBP), in vergelijking met de DASH- voeding met alleen groente en
  fruit. Bovendien leidt een voeding die rijk is aan groenten, fruit en zuivelproducten met een
  verminderd vetgehalte, bij verschillende niveaus van zoutinname tot een lagere bloeddruk dan
  een typisch westerse voeding (Sacks et al, N Engi J Med. 344(1):3-10, 2001).”
  De NZO hoopt dat deze paragraaf meegenomen zal worden bij het formuleren van de
  Richtlijnen.
  Met vriendelijke groeten,
                 2”
         /
   Dr. Stephan Peters manager Nutrition and Food Law
   Prof.dr. Gert Jan Hiddink manager Research Nutrition and Health
                                                                                                 616
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>Van: Caroline van Rossum
Verzonden: donderdag 25 juni 2015 14:15
Aan: GR_RGV2015
Onderwerp: vierde ronde achtergronddocumenten
Beste Collega's van de GR,
Hierbij de reactie vanuit het RIVM op de vierde ronde van de achtergronddocumenten RGV.
Groetjes.Caroline
Caroline van Rossum, PhD
Centre for Nutrition, Prevention and Health Services
National Institute for Public Health and the Environment
PO Box 1
3720 BA Bilthoven
The Netherlands
See http://www.voedselconsumptiepeiling.nl for information on the Dutch food consumption surveys
See http://www.rivm.nl/nevo for information on the Dutch food composition database
Proclaimer RIVM http://www.rivm.nl/Proclaimer
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>Reactie RIVM op concept-
achtergrondrapporten RGV ronde 4
dd 17-6-2015
Zuivel
   -  Pag 4, r 63: opsomming is door alleen gebruik van komma’s niet duidelijk. (totale slaat op
      melk)
   -  Pag 5, tabel 2: zuivel producten is 1 woord.
   -  Pag 4, tabel 1: zouden de producten die hier niet onder vallen als voorbeeld hier ook bij
      moeten? Bijvoorbeeld chocolademelk? De categorie overige producten is een beetje
      nietszeggend zo. Het suggereert dat alle zuivel ingedeeld kan worden in deze 3 categorieën.
   -  pag 9 regel 186: de commissie geeft aan dat de meta-analyse van Benatar niet geschikt is om
      de effecten van volle zuivel te vergelijken met die van halfvolle of magere zuivel. In de rest
      van het document is dit geen criterium en worden de resultaten voor volle zuivel en
      halfvolle/magere zuivel apart beschreven. Het is onduidelijk waarom dat dan niet voor LDL-
      cholesterol ook op deze manier wordt gedaan.
   -  pag 28 tabel 16, pag 42 tabel 27, pag 43 tabel 28: referentie van Dong (nr 5) is uit 2011 ipv
      2012
   -  pag 28. regel 721 en 722. In de toelichting staat dat uit de meta-analyse niet exact bekend is
      welke cohortonderzoeken zijn samengevat. In de paper van Aune staat echter dat voor high-
      fat dairy de cohortonderzoeken uit ref 9, 21 en 24 zijn gebruikt.
   -  pag 38 regel 982: conclusie over volle melk en het risico op diabetes is niet hetzelfde
      (onwaarschijnlijk) als de conclusie bij de toelichting op pag 39 regel 1006 (niet eenduidig)
   -  pag 45 regel 1155: diabetes mellitus type 2 moet zijn: darmkanker
   -  pag 62 regel 1686: “de” moet voor vcp 2007-2010 worden verwijderd.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>Zuivel
GEZONDHEIDSRAAD                                                       Reactie op commentaren
Reactie van de commissie Richtlijnen goede voeding 2015
op het achtergronddocument over zuivel
De commissie heeft op het achtergronddocument over zuivel reacties ontvangen van
de Alpro Nederland, drs. M. Bien, Federatie Nederlandse Levensmiddelen Industrie
(FNLI), de Nederlandse Hartstichting (NHS), het Rijksinstituut voor Volksgezondheid
en Milieu (RIVM) en de Nederlandse Zuivel Organisatie (NZO). De commissie heeft de
inhoudelijke reacties betrokken bij het opstellen van het definitieve
achtergronddocument en over het algemeen de tekstuele suggesties overgenomen.
Geen van de commentaren heeft geresulteerd in wijzigingen van conclusies.
Op de volgende pagina’s beschrijft de commissie in een tabel alle inhoudelijke
commentaren en wat zij daarmee heeft gedaan.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>Zuivel
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                                              Reactie op commentaren
Tabel Overzicht ontvangen inhoudelijke commentaren op achtergronddocument over zuivel en reactie van de commissie.
 Commentatoren       Commentaar                                        Reactie commissie
 M. Bien             Fractuurrisico ontbreekt in andere                Niet verwerkt.
                     achtergronddocumenten.                            De commissie richt zich op de top 10 van chronische ziekten in Nederland in termen van
                                                                       ziektelast, verloren levensjaren en sterfte. Zij heeft alleen bij het achtergronddocument
                                                                       over zuivel fractuurrisico geëvalueerd, omdat zuivel in verband wordt gebracht met het
                                                                       risico op osteoporose.
 Alpro               Bespreek sojaproducten in dit                     Niet verwerkt.
                     achtergronddocument in plaats van in het          Soja is namelijk zowel een alternatief voor zuivel als voor vlees, wat de keuze voor een
                     document over peulvruchten, sojadrinks en         andere indeling bemoeilijkt.
                     soja alternatief zijn een plantaardig alternatief
                     voor zuivel
 NHS                 De conclusie over het effect van totaal zuivel    Niet verwerkt.
                     op LDL-cholesterol wordt bemoeilijkt doordat      Wel heeft de commissie in de tekst nu aangegeven dat de schatting is gebaseerd op vier
                     niet duidelijk is wat de verhouding magere,       interventieonderzoeken naar volle zuivel en drie interventieonderzoeken naar halfvolle en
                     halfvolle en volle producten is. Ook zijn         magere zuivel. In de tekst staat reeds beschreven dat er te weinig onderzoek is om een
                     uiteenlopende controlegroepen gehanteerd. Is      uitspraak te doen over het effect van volle ten opzichte van halfvolle en magere zuivel op
                     de conclusie ‘te weinig eenduidig onderzoek’      LDL-cholesterol. Hierbij verwijst de commissie naar een andere meta-analyse, die heeft
                     niet passender dan ‘onwaarschijnlijk’?            aangetoond dat het effect op LDL-cholesterol van voedingsmiddelen afhankelijk is van de
                                                                       vetzuursamenstelling en het koolhydraatgehalte.1
 NHS                 Ga bij de beschrijving van de verbanden           Niet verwerkt.
                     tussen totaal zuivel en risico op coronaire       De commissie beschrijft deze problematiek in de aparte paragraaf over methodologische
                     hartziekten en diabetes in op methodologische     beperkingen van cohortonderzoek analoog aan andere achtergronddocumenten. Zij
                     beperkingen bij het cohortonderzoek, zoals        benadrukt dat deze problematiek ook terugkomt bij andere verzamelcategorieën als
                     ook in een aparte paragraaf wordt gedaan.         ‘totaal vlees’ en ‘totaal eiwit’.
 NHS                 Specificeer bij de conclusie waar mogelijk het    Niet verwerkt.
                     hoge en lage gebruik van zuivel, zoals            Bij conclusies met een geringe bewijskracht geeft de commissie geen kwantitatieve
                     bijvoorbeeld bij kaas en het risico op coronaire  informatie over de dosering, zoals vermeld staat in het werkwijze document.
                     hartziekten.
Pagina 2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>Zuivel
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                                  Reactie op commentaren
 Commentatoren Commentaar                                      Reactie commissie
 NHS           Er is een inconsistentie met de conclusies van  Niet verwerkt.
 FNLI          de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF).2       De NDF2 baseert zich op meta-analyses van cohortonderzoek naar het verband tussen
               De NDF concludeerde eerder dat een hoge         de zuivelinname en het risico op diabetes, cohortonderzoek naar biomarkers voor de
               zuivelinname samenhangt met een lager risico    inname van verzadigde vetzuren en het risico op diabetes en een ingezonden brief over
               op diabetes en dat verzadigd vet uit            verzadigde vetzuren en het risico op diabetes van Mozaffarian.3
               zuivelproducten niet beperkt hoeft te worden.   De commissie beperkt zich tot cohortonderzoeken naar het verband tussen de
                                                               zuivelinname en het risico op diabetes, waarbij zij haar conclusies baseert op de
                                                               bevindingen uit recente meta-analyses waarin de meeste cohortonderzoeken zijn
                                                               opgenomen. De meta-analyse van Chen4 was echter nog niet beschikbaar ten tijde van
                                                               het opstellen van het rapport van de NDF.2
 NHS           Er is in de praktijk verwarring wat onder volle Niet verwerkt.
               zuivel wordt verstaan: bijvoorbeeld volle melk  De commissie geeft zoals al vermeld in tabel 1 van het achtergronddocument de indeling
               of juist alleen kaas.                           die gehanteerd is voor halfvolle en magere, en volle zuivelproducten.
 FNLI          Vallen bewerkte zuivelproducten als             Verwerkt.
               chocolademelk, yoghurtdranken en desserts       Aan tabel 1 zijn nu een aantal extra voorbeelden toegevoegd.
               met fruit, suiker of vanill(in)e ook onder de
               zuivelproducten?
 FNLI          Vermeld ook wanneer de                          Niet verwerkt.
               onderzoeksfinanciering afkomstig is van         Er zijn maar weinig meta-analyses die een sensitiviteitsanalyse uitvoeren naar de invloed
               andere derden dan de zuivelindustrie met een    van de bron van financiering op de resultaten. Daarom maakt de commissie onderscheid
               specifiek belang bij een bepaalde uitkomst.     tussen onderzoeken die privaat en niet-privaat zijn gefinancierd.
 FNLI          Stel bewijskracht bij naar gering voor het      Niet verwerkt (zie hieronder).
 NZO           effect van het gebruik van 3 porties zuivel per
               dag onder ad libitum omstandigheden op het
               lichaamsgewicht.
 NZO           Verander bewijskracht in niet eenduidig voor    Niet verwerkt (zie hieronder).
               het effect van het gebruik van 3 porties zuivel
               per dag onder ad libitum omstandigheden op
               het lichaamsgewicht. Het is namelijk niet
               duidelijk of het om de 3 porties gaat of om de
               extra calorieën.
Pagina 3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>Zuivel
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                                  Reactie op commentaren
 Commentatoren Commentaar                                     Reactie commissie
 NZO           De meta-analyse van Chen5 en Benatar6          Niet verwerkt.
               krijgen teveel gewicht bij de uitkomstmaat     1.    De drie meta-analyses, waaronder die van Benatar6 beschrijven uitsluitend RCT’s
               gewichtsverandering en het is onjuist de meta-       en geven informatie over de hoeveelheid zuivel in de overzichtstabellen (tabel 1 in
                                        7
               analyse van Abargouei buiten beschouwing             ieder artikel).
               te laten.                                      2.    Abargouei7 en Chen5 vatten onderzoeken samen waarin zuivel de belangrijkste
               Er zijn grote verschillen tussen de meta-            interventie was, Benatar6 vat alleen studies samen waarin de hoeveelheid zuivel is
               analyses.                                            veranderd, zonder aanvullende interventies. De studies in de meta-analyse van
                                               6
               1.    Het lijkt erop dat Benatar CT’s                Abargouei7 komen terug in de meta-analyse van Chen5. Omdat de bevindingen
                                                      5
                     samenvat i.p.v. RCT’s en Chen en               van Abargouei7 op basis van studies met gewicht als primaire uitkomstmaat (+0,3; -
                     Benatar6 geven geen kwantificering van         0,3 tot +1,0 kg) en van Chen5 op basis studies met gewicht als primaire en
                     de hoeveelheid zuivel.                         secundaire uitkomstmaat (+0,4; -0,3 tot +1,1 kg) vergelijkbaar zijn, concludeert de
                                 7
               2.    Abargouei vat alleen studies met               commissie dat het type (primair of secundair) uitkomstmaat niet van invloed is op de
                     gewicht als primaire uitkomstmaat              bevindingen.
                     samen, terwijl de andere twee ook        3.    Benatar6 heeft onderzoeken naar zuivel gezocht, waarbij er geen inclusiecriteria zijn
                     studies met gewicht als secundaire             geformuleerd voor het type zuivel dat in de onderzoeken is onderzocht, met andere
                     uitkomstmaat samenvatten.                      woorden de meta-analyse is gebaseerd op het beschikbare onderzoek naar totale
               3.    Benatar6 beogen een analyse te geven           zuivel. In de analyses hebben zij vervolgens onderzoeken naar halfvolle en magere
                     van zuivel met ‘ hoog vet’ en met ‘laag        zuivel en naar volle zuivel afzonderlijk onderzocht en geven zij een schatting van
                     vet’.                                          het effect van totale zuivel.
                                                                    Bij interventieonderzoek heeft de commissie de vraag centraal gesteld of halfvolle
                                                                    en magere zuivelproducten een ander effect hebben op LDL-cholesterol dan volle
                                                                    zuivelproducten. Om deze vraag goed te kunnen beantwoorden zijn onderzoeken
                                                                    nodig waarin de beide categorieën direct met elkaar zijn vergeleken en geen
                                                                    onderzoeken waarin een van deze categorieën vergeleken is met uiteenlopende
                                                                    andere productgroepen, zoals in de meta-analyse van Benatar6 het geval is.
 NZO           Het effect van extra zuivel op lichaamsgewicht Niet verwerkt.
               is het gevolg van een calorietoename en is     Het gaat om ad libitum studies en in de conclusie staat expliciet beschreven dat het
               niet te herleiden tot het gebruik van zuivel,  vooral het gebruik van extra zuivel betreft.
               omdat het gaat om het gebruik van extra
               porties zuivel.
Pagina 4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>Zuivel
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                                    Reactie op commentaren
 Commentatoren Commentaar                                       Reactie commissie
 NZO           De studie van Gunther8 laat zien dat             Niet verwerkt.
               zuivelproducten niet leiden tot                  De studie van Gunther8 is onderdeel van de meta-analyse van Benatar.
               gewichtstoename.
 NZO           De conclusie met betrekking tot                  Niet verwerkt.
               lichaamsgewicht correspondeert niet met de       De integratie van bevindingen vindt plaats in het advies Richtlijnen goede voeding 2015,
               gunstige verbanden in cohortonderzoek in         en niet in de achtergronddocumenten.
               relatie tot het chronische ziekten.
 FNLI          Wat zegt precies dat de gewichtstoename          Niet verwerkt.
               groter is in niet door de industrie gefinancierd De commissie is van mening dat er onvoldoende aandacht is voor potentiële funding bias
               onderzoek? Dit suggereert nu dat het             in meta-analyses en heeft daarom voor zover beschikbare informatie hierover
               onderzoek van de industrie kwalitatief niet      toegevoegd aan het achtergronddocument.
               goed zou zijn. En wel om de uitkomsten
               gunstiger te laten zijn.
 NZO           Systematische review van Dror9 naar effect       Verwerkt.
               van zuivel op lichaamsgewicht bij kinderen       Dror9 beschrijft vijf RCT’s, waarvan er twee binnen de werkwijze van de commissie
               ontbreekt.                                       vallen.10,11 Deze twee RCT’s vergelijken het gebruik van zuivel ten opzichte van de
                                                                gebruikelijke voeding. De andere drie vallen buiten de werkwijze: Een RCT heeft volle
                                                                met halfvolle en magere zuivel vergeleken12, een heeft het effect van een
                                                                calciumsupplement onderzocht13 en een heeft een isocalorische zuivelrijke voeding
                                                                vergeleken met een ad libitum gebruikelijke voeding.14
 FNLI          Het effect van zuivel op LDL-cholesterol wordt   Verwerkt.
               als niet eenduidig beschreven, omdat er op de    De commissie concludeert nu dat er geringe bewijskracht is dat gefermenteerde yoghurt
               korte termijn wel een effect is en op de lange   het LDL-cholesterol verlaagt ten opzichte van aangezuurde yoghurt in korte termijn
               niet. De conclusie zou moeten zijn dat op de     studies (tot twee maanden).
               korte termijn zuivel het LDL-cholesterol
               verlaagt dat niet aanhoudt op de lange termijn
Pagina 5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>Zuivel
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                                Reactie op commentaren
 Commentatoren Commentaar                                     Reactie commissie
 RIVM          Waarom is de meta-analyse van Benatar6 niet    Niet verwerkt.
               geschikt voor de vergelijking van effecten van Bij interventieonderzoek heeft de commissie de vraag centraal gesteld of halfvolle en
               halfvolle en magere producten met volle        magere zuivelproducten een ander effect hebben op LDL-cholesterol dan volle
               producten? In andere delen van het document    zuivelproducten. Om deze vraag goed te kunnen beantwoorden zijn onderzoeken nodig
               worden de resultaten toch ook afzonderlijk     waarin de beide categorieën direct met elkaar zijn vergeleken en geen onderzoeken
               beschreven?                                    waarin een van deze categorieën vergeleken is met uiteenlopende andere
                                                              productgroepen.
 FNLI          Betrek alle meta-analyses bij de analyse van   Niet verwerkt.
               het verband tussen zuivel en het risico op     De commissie baseert haar conclusie in het geval van meta-analyses van vergelijkbare
                                                     4
               diabetes en niet alleen die van Chen.          kwaliteit op de meest complete. Daarnaast hebben analyses op basis van individuele
                                                              deelnemersgegevens meer zeggingskracht dan op basis van gemiddelden van
                                                              afzonderlijke onderzoeken.
 NZO           Betrek ook de degelijke meta-analyse van       Niet verwerkt.
               Aune15, waarin Amerikaans cohortonderzoek      Dit commentaar betreft vooral de hoofdstukken over totale zuivel en yoghurt in relatie tot
               minder sterk vertegenwoordigd is dan in de     diabetes. Bij de hoofdstukken over de andere zuivelproducten heeft de commissie de
               meta-analyse van Chen4. Verschillen in         meta-analyse van Aune15 namelijk meegewogen bij de conclusie.
               kwaliteit van de meta-analyses zouden          In de meta-analyse van Aune15 zijn oudere publicaties over de Health Professionals
               moeten worden meegewogen bij de                Follow-up Study en de Nurses’ Health Study I en II samengevat met een kortere follow-up
               uiteindelijke selectie.                        tijd en dus minder cases dan in de meta-analyse van Chen4. Chen4 heeft daarnaast
                                                              gegevens uit een recent Chinees cohort toegevoegd aan de meta-analyse.
                                                              De gegevens uit de Amerikaanse cohortonderzoeken wegen dus in beide meta-analyses
                                                              mee. In de hoog-laag analyse naar totale zuivel zijn door Aune15 onder andere de drie
                                                              Amerikaanse cohorten samengevat, terwijl in de dosisrespons de Nurses’ Health Study I
                                                              niet is meegenomen, omdat er geen dosisrespons gegevens beschikbaar waren.
                                                              Omdat er geen reden is aan de kwaliteit van de meta-analyse van Chen4 te twijfelen, wijkt
                                                              de commissie niet af van haar werkwijze om haar conclusie op de meest complete en
                                                              actuele meta-analyse te baseren.
                                                              Bij de analyse naar yoghurt heeft Aune15 van de drie Amerikaanse cohorten alleen de
                                                              Health Professionals Follow-up Study meegenomen bij zowel de hoog-laag als
                                                              dosisrespons analyse. Desalniettemin zijn de risicoschattingen van Aune15 (RR=0,79;
                                                              0,60-1,02) en van Chen4 (RR=0,82; 0,70-0,96) vergelijkbaar, zij het dat de significantie
                                                              verschilt.
Pagina 6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>Zuivel
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                                    Reactie op commentaren
 Commentatoren Commentaar                                      Reactie commissie
 NZO           Aune vindt aanwijzingen voor niet-lineariteit   Deels verwerkt.
               voor totale zuivel, halfvolle en magere zuivel, De commissie laat zoals hierboven toegelicht de meta-analyse van Aune15 buiten
                                 15
               kaas en yoghurt.                                beschouwing bij totaal zuivel en yoghurt. Zij beschrijft de aanwijzingen voor niet-lineariteit
                                                               bij de halfvolle en magere zuivelproducten, omdat dit relevant is voor de conclusie. Bij
                                                               kaas ligt een vergelijking van de bevindingen van Aune15 en Chen4 ten grondslag aan de
                                                               uiteindelijke conclusie. Daarbij acht de commissie de aanwijzingen voor niet-lineariteit in
                                                               de meta-analyse van Aune15 van ondergeschikt belang en heeft zij ze niet opgenomen in
                                                               de tekst.
 FNLI, NZO     Er ontbreekt een conclusie in de                Niet verwerkt.
               samenvattende tabel over het effect van         De beide onderzoeken zijn samengevat in de meta-analyse van Saneei18 die wordt
               halfvolle en magere zuivel op bloeddruk op      beschreven in het achtergronddocument over voedingspatronen, omdat beide
                                                    16
               basis van het onderzoek van Appel       waarin  onderzoeken een verandering in voedingspatroon betroffen.
               groente en fruit en halfvolle en magere zuivel  De voeding met extra groente, fruit en halfvolle en magere zuivel in het onderzoek van
               wordt vergeleken met groente en fruit en        Appel16 bevatte namelijk ook meer graanproducten, minder vlees, vetten, oliën en
                                       17
               onderzoek van Sacks        waarin een DASH-     saladedressing, snacks en snoepjes ten opzichte van de voeding met extra groente en
               voeding is vergeleken met een westerse          fruit, waardoor ook de hoeveelheden verzadigd en totaal vet tussen de voedingen
               voeding                                         verschilden. In het onderzoek van Sacks17 is een DASH-voeding met een gebruikelijke
                                                               Amerikaanse voeding vergeleken.
 RIVM          De cohortonderzoeken waarop Aune19 zich         Verwerkt.
               baseert bij de analyse van het verband tussen
               het gebruik van volle zuivel en het risico op
               darmkanker is wel beschreven door Aune19.
Pagina 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>Zuivel
GEZONDHEIDSRAAD                                                                    Reactie op commentaren
Literatuur
1    Mensink RP, Zock PL, Kester AD, Katan MB. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the
     ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60
     controlled trials. Am J Clin Nutr 2003; 77(5): 1146-1155.
2    NDF Voedingsrichtlijn Diabetes 2015. Amersfoort: Nederlandse Diabetes Federatie; 2015.
3    Mozaffarian D. Saturated fatty acids and type 2 diabetes: more evidence to re-invent dietary
     guidelines. Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2(10): 770-772.
4    Chen M, Sun Q, Giovannucci E, Mozaffarian D, Manson JE, Willett WC e.a. Dairy consumption and
     risk of type 2 diabetes: 3 cohorts of US adults and an updated meta-analysis. BMC Med 2014; 12: 215.
5    Chen M, Pan A, Malik VS, Hu FB. Effects of dairy intake on body weight and fat: a meta-analysis of
     randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2012; 96(4): 735-747.
6    Benatar JR, Sidhu K, Stewart RA. Effects of high and low fat dairy food on cardio-metabolic risk
     factors: a meta-analysis of randomized studies. PLoS One 2013; 8(10): e76480.
7    Abargouei AS, Janghorbani M, Salehi-Marzijarani M, Esmaillzadeh A. Effect of dairy consumption on
     weight and body composition in adults: a systematic review and meta-analysis of randomized
     controlled clinical trials. Int J Obes (Lond ) 2012; 36(12): 1485-1493.
8    Gunther CW, Legowski PA, Lyle RM, McCabe GP, Eagan MS, Peacock M e.a. Dairy products do not
     lead to alterations in body weight or fat mass in young women in a 1-y intervention. Am J Clin Nutr
     2005; 81(4): 751-756.
9    Dror DK, Allen LH. Dairy product intake in children and adolescents in developed countries: trends,
     nutritional contribution, and a review of association with health outcomes. Nutr Rev 2014; 72(2): 68-81.
10   Chan GM, Hoffman K, McMurry M. Effects of dairy products on bone and body composition in
     pubertal girls. J Pediatr 1995; 126(4): 551-556.
11   Merrilees MJ, Smart EJ, Gilchrist NL, Frampton C, Turner JG, Hooke E e.a. Effects of diary food
     supplements on bone mineral density in teenage girls. Eur J Nutr 2000; 39(6): 256-262.
12   Cadogan J, Eastell R, Jones N, Barker ME. Milk intake and bone mineral acquisition in adolescent
     girls: randomised, controlled intervention trial. BMJ 1997; 315(7118): 1255-1260.
13   Matkovic V, Landoll JD, Badenhop-Stevens NE, Ha EY, Crncevic-Orlic Z, Li B e.a. Nutrition
     influences skeletal development from childhood to adulthood: a study of hip, spine, and forearm in
     adolescent females. J Nutr 2004; 134(3): 701S-705S.
14   Kelishadi R, Zemel MB, Hashemipour M, Hosseini M, Mohammadifard N, Poursafa P. Can a dairy-rich
     diet be effective in long-term weight control of young children? J Am Coll Nutr 2009; 28(5): 601-610.
Pagina 8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>Zuivel
GEZONDHEIDSRAAD                                                                   Reactie op commentaren
15   Aune D, Norat T, Romundstad P, Vatten LJ. Dairy products and the risk of type 2 diabetes: a
     systematic review and dose-response meta-analysis of cohort studies. Am J Clin Nutr 2013; 98(4):
     1066-1083.
16   Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Svetkey LP, Sacks FM e.a. A clinical trial of the
     effects of dietary patterns on blood pressure. DASH Collaborative Research Group. N Engl J Med
     1997; 336(16): 1117-1124.
17   Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D e.a. Effects on blood pressure of
     reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-
     Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001; 344(1): 3-10.
18   Saneei P, Salehi-Abargouei A, Esmaillzadeh A, Azadbakht L. Influence of Dietary Approaches to
     Stop Hypertension (DASH) diet on blood pressure: A systematic review and meta-analysis on
     randomized controlled trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2014; 24(12): 1253-1261.
19   Aune D, Lau R, Chan DS, Vieira R, Greenwood DC, Kampman E e.a. Dairy products and colorectal
     cancer risk: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Ann Oncol 2012; 23(1): 37-45.
20   Stancliffe RA, Thorpe T, Zemel MB. Dairy attentuates oxidative and inflammatory stress in metabolic
     syndrome. Am J Clin Nutr 2011; 94(2): 422-430.
21   Agerholm-Larsen L, Bell ML, Grunwald GK, Astrup A. The effect of a probiotic milk product on
     plasma cholesterol: a meta-analysis of short-term intervention studies. Eur J Clin Nutr 2000; 54(11):
     856-860.
22   Nestel PJ, Mellett N, Pally S, Wong G, Barlow CK, Croft K e.a. Effects of low-fat or full-fat fermented
     and non-fermented dairy foods on selected cardiovascular biomarkers in overweight adults. Br J Nutr
     2013; 110(12): 2242-2249.
23   Richelsen B, Kristensen K, Pedersen SB. Long-term (6 months) effect of a new fermented milk
     product on the level of plasma lipoproteins--a placebo-controlled and double blind study. Eur J Clin
     Nutr 1996; 50(12): 811-815.
24   Sessions VA, Lovegrove JA, Dean TS, Williams CM, Sanders TAB, Macdonald IA e.a. The effects of
     a new fermented milk product in plasma cholesterol and apolipoprotein B concentrations in middle-
     aged men and women. In: Sadler MJ, Saltmarch M, editors. Functional Foods - the Consumer, the
     Product and the Evidence. London: The Royal Society of Chemistry; 1998: 15-19.
Pagina 9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>