<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>www.gezondheidsraad.nl Innovatie en kennisinfrastructuur Om kennis te kunnen oogsten op het gebied van de gezondheids­ zorg moet er eerst gezaaid worden. Gezonde arbeids­ omstandigheden Hoe kunnen werk­ nemers beschermd worden tegen arbeids­ omstandigheden die hun gezondheid mogelijk schaden? Gezonde leefomgeving Welke invloeden uit het milieu kunnen een positief of negatief effect hebben op de gezondheid? Gezonde voeding Welke voedingsmiddelen bevorderen een goede gezondheid en welke brengen bepaalde gezond­ heidsri sico’s met zich mee? Preventie Met welke vormen van preventie valt er een aanzienlijke gezond­ heidswinst te behalen? Optimale gezondheidszorg Wat is het optimale resultaat van zorg (cure en care) gezien de risico’s en kansen? Aandachtsgebieden Adviezen De taak van de Ge zond heids raad is mi nis ters en parlement te advise ren over vraag stukken op het gebied van de volksgezond­ heid. De meeste ad vie zen die de Gezondheidsraad jaar lijks uit­ brengt worden ge schre ven op verzoek van een van de bewinds­ lieden. Met enige regelmaat brengt de Gezondheidsraad ook ongevraag de adviezen uit, die een signale rende functie hebben. In sommige gevallen leidt een signalerend advies tot het verzoek van een minister om over dit onderwerp verder te adviseren. Gezondheidsraad Achtergronddocument bij bij Richtlijnen goede voeding 2015 Alcohol Gezondheidsraad</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Alcohol
Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
de staatssecretaris van Economische Zaken
Nr. A15/05, Den Haag, 4 november 2015
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en
het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien van vraagstuk-
ken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids-(zorg)onderzoek’ (art. 22
Gezondheidswet).
    De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Milieu; Sociale Zaken en Werkge-
legenheid en Economische Zaken. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbren-
gen, en ontwikkelingen of trends signaleren die van belang zijn voor het
overheidsbeleid.
    De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel opgesteld
door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel benoemde – Nederlandse
en soms buitenlandse deskundigen.
                      De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
                      for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
                      adviesorganen.
U kunt deze publicatie downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Alcohol - Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015.
Den Haag: Gezondheidsraad, 2015; publicatienr. A15/05.
auteursrecht voorbehouden
ISBN: 978-94-6281-049-5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Alcohol
GEZONDHEIDSRAAD      Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Alcohol
Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Alcohol
GEZONDHEIDSRAAD                         Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Werkwijze in het kort
 a
   De commissie neemt effecten op drie causale risicofactoren voor ziekten in beschouwing:
 systolische bloeddruk, LDL-cholesterol en lichaamsgewicht.
 b
   De commissie evalueert de relatie met tien voedinggerelateerde chronische ziekten:
 coronaire hartziekten, beroerte, hartfalen, diabetes mellitus type 2, chronisch obstructieve
 longziekten, borstkanker, darmkanker, longkanker, dementie en cognitieve achteruitgang en
 depressie. Bij alcohol en voedingspatronen is ook het verband met het risico op sterfte
 ongeacht doodsoorzaak beschreven.
 c
   De commissie richt zich primair op gepoolde analyses, meta-analyses en systematische
 reviews.
 d
   RCT’s naar effecten op ziekten zijn schaars. Vanwege het belang van deze onderzoeken
 voor uitspraken over causaliteit, beschrijft de commissie ten aanzien van deze uitkomstmaten
 alle beschikbare RCT’s, ongeacht of meta-analyses en systematische reviews beschikbaar
 zijn.
 e
   De term cohortonderzoek wordt in dit advies gebruikt voor alle vormen van prospectief
 observationeel onderzoek.
Conclusies in de achtergronddocumenten zijn gebaseerd op de hoeveelheid
onderzoek, aanwijzingen voor heterogeniteit, de sterkte van het verband,
deelnemerskarakteristieken en specifieke afwegingen die in de toelichting zijn
beschreven. De conclusie kan luiden dat er grote of geringe bewijskracht is voor een
effect of verband, dat een effect of verband onwaarschijnlijk of niet eenduidig is, of dat
er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen over het effect of verband.
Het achtergronddocument ‘Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding
2015’ geeft een uitgebreide beschrijving en toelichting van de gehanteerde werkwijze.
Pagina 2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Alcohol
GEZONDHEIDSRAAD                                    Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Inhoud
Werkwijze in het kort .................................................................................................... 2
1       Inleiding ............................................................................................................. 4
1.1     Conclusies in dit achtergronddocument zijn gericht op lage innameniveaus ...... 4
1.2     Het standaardglas alcoholhoudende drank verschilt tussen landen ................... 4
1.3     Gebruik van alcohol in Nederland ...................................................................... 5
2       Interventieonderzoek ......................................................................................... 6
2.1     Systolische bloeddruk........................................................................................ 6
2.2     LDL-cholesterol ................................................................................................. 8
2.3     Conclusies......................................................................................................... 9
3       Cohortonderzoek ..............................................................................................10
3.1     Methologische kanttekeningen bij cohortonderzoek .........................................10
3.2     Onderzoek op basis van Mendelian randomisation blijft buiten beschouwing ...11
3.3     Totale sterfte ....................................................................................................12
3.4     Coronaire hartziekten .......................................................................................15
3.5     Beroerte ...........................................................................................................18
3.6     Hartfalen...........................................................................................................21
3.7     Diabetes Mellitus type 2 ...................................................................................23
3.8     Darmkanker ......................................................................................................25
3.9     Borstkanker ......................................................................................................29
3.10    Longkanker ......................................................................................................31
3.11    Dementie ..........................................................................................................33
3.12    Depressie .........................................................................................................34
3.13    Conclusie .........................................................................................................35
4       Conclusies relevant voor de richtlijnen .............................................................37
Literatuur .....................................................................................................................38
A       De commissie ...................................................................................................44
Pagina 3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>    Alcohol
    GEZONDHEIDSRAAD                       Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
1   Inleiding
    In dit document beschrijft de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015 (bijlage A) de
    relatie tussen de inname van ethanol (hierna aangeduid als alcohol) en het risico op
    chronische ziekten. Eerst komt interventieonderzoek aan de orde naar effecten van het
    gebruik van alcohol. Vervolgens wordt cohortonderzoek beschreven naar verbanden
    tussen het gebruik van alcohol en het risico op chronische ziekten.
          Dit achtergronddocument betreft de totale inname van alcohol. De bevindingen
    uitgesplitst naar alcoholhoudende dranken komen in een ander achtergronddocument
    aan de orde.
1.1 Conclusies in dit achtergronddocument zijn gericht op lage innameniveaus
    Bij alcoholgebruik kan sprake zijn van alcoholafhankelijkheid. Deze specifieke
    problematiek valt buiten het kader van de Richtlijnen goede voeding en de stand van
    wetenschap met betrekking tot de relatie tussen alcoholgebruik en het risico op het
    ontstaan van alcoholafhankelijkheid is dan ook niet beschreven. Wel heeft deze
    problematiek invloed op de aanpak in dit achtergronddocument. Veel conclusies in
    andere achtergronddocumenten zijn gebaseerd op vergelijkingen van de hoogste met
    de laagste innames. Die aanpak is in dit achtergronddocument niet bruikbaar vanwege
    de alcoholafhankelijkheid bij hoge innames. In geval van gunstige verbanden van
    alcoholgebruik met chronische ziekten richt de commissie haar conclusies op het
    laagste niveau van alcoholgebruik waarbij deze verbanden zijn gevonden.
1.2 Het standaardglas alcoholhoudende drank verschilt tussen landen
    In Nederland bevat een standaardglas alcoholische drank per definitie ongeveer 10
    gram (12 milliliter) alcohol. Die hoeveelheid alcohol zit in ongeveer 250 milliliter bier
    (5% alcohol), 100 milliliter wijn (12% alcohol) en 35 milliliter sterke drank (35%
    alcohol).1
          Hoeveel alcohol mensen per glas binnen krijgen hangt af van het type glas en hoe
    vol dat glas wordt geschonken. Een mixdrank die in een kort wijd glas wordt
    geserveerd bevat doorgaans 20% meer alcohol dan in een lang smal glas. Een groot
    wijnglas kan 250 ml wijn bevatten en dus 2,5 standaardglazen.1 Een glas met 330 ml
    speciaal bier bevat 2 standaardglazen.
    In verschillende landen wordt – net als in Nederland uitgegaan van ongeveer 10 gram
    alcohol per standaardglas, bijvoorbeeld in Belgie2, Duitsland3 en Frankrijk4, Australie3.
    Er zijn echter ook landen waar een standaardglas een andere hoeveelheid alcohol
    bevat. Enkele voorbeelden:
         8 gram per standaardglas in het Verenigd Koninkrijk.5
         12 gram per standaardglas in Zweden.6
         14 gram per standaardglas in Amerika en Canada.7-9
    Pagina 4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>    Alcohol
    GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
1.3 Gebruik van alcohol in Nederland
                                                                a
    Tabel 1 Gebruikelijke inname van alcohol in grammen per dag op basis van de gegevens van de
                                                       10
    Nederlandse Voedselconsumptiepeiling 2007-2010.
    Leeftijdsgroep  Eenheid            Meisjes / vrouwen                 Jongens / mannen
                    alcoholgebruik     P10         P50      P90          P10       P50        P90
    13-18 jaar      In energie%        0,0         0,0      1,6          0,0       0,1        2,4
                    In g/d             0           0        5            0         0          11
    19-69 jaar      In energie%        0,0         1,4      7,3          0,4       3,6        10,7
                    In g/d             0           5        23           2         15         47
    a
          De consumptiegegevens zijn gewogen voor sociaaldemografische factoren, seizoen en dag van de
          week.
    Pagina 5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>    Alcohol
    GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
2   Interventieonderzoek
    In dit hoofdstuk beschrijft de commissie interventieonderzoek naar de effecten van
    vermindering van alcoholgebruik op de bloeddruk en het LDL-cholesterol. Er is geen
    meta-analyse gevonden naar het effect op het lichaamsgewicht.
2.1 Systolische bloeddruk
    Samenvatting bewijsvoering voor het effect van vermindering van het alcoholgebruik op de systolische
    bloeddruk.
    Aspect                                Toelichting
    Beschikbare onderzoeken               1 meta-analyse van 15 RCT’s
    Heterogeniteit                        Nee
    Schatter effect                       -3,3 mmHg (-4,1; -2,5) bij gemiddeld -22 gram alcohol per dag;
                                          -1,0 (SEM 0,2) mmHg per 10 procent vermindering van het
                                          alcoholgebruik
    Onderzochte populatie                 Vooral mannen, ook vrouwen zonder en met (al dan niet behan-
                                          delde) hypertensie.
    Conclusie: De systolische bloeddruk daalt met 1,0 mmHg per 10% vermindering
    van de alcoholinname.
    Bewijskracht: groot.
    Toelichting
    De commissie vond ten aanzien van RCT’s naar het effect van vermindering van het
    alcoholgebruik op de bloeddruk een meta-analyse11 en een systematische review12. De
    systematische review is voor het overall effect niet meegenomen vanwege de
    ontoereikende beschrijving van de literatuursearch, waarbij onduidelijk is waarom de
    systematische review aanzienlijk minder trials bevatte dan in de meta-analyse.
    De meta-analyse van Xin e.a. omvatte 15 RCT’s.* De vermindering van het
    alcoholgebruik in de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep varieerde van
    16 tot 100 procent. De vermindering in alcoholgebruik is niet in grammen alcohol
    uitgedrukt en Xin e.a. geven geen informatie over de alcoholinname bij aanvang van de
    geïncludeerde RCT’s. De commissie heeft gegevens hierover achterhaald uit de
    oorspronkelijke publicaties: het gemiddelde alcoholgebruik bij aanvang van de RCT’s
    varieerde tussen 44 en 86 g/d, de vermindering van het alcoholgebruik varieerde
    tussen 9 en 56 g/d, gewogen op basis van het aantal deelnemers in de RCT’s bedroeg
    *
      Xin e.a. beschrijven niet in hoeverre de oorspronkelijke RCT’s gesponsord zijn door de industrie of
    organisaties met potentiële belangen. In twee van de oorspronkelijke publicaties wordt sponsoring door
    industrie vermeld, twee zijn niet gesponsored door industrie en de elf overige publicaties geven geen
    informatie over eventuele sponsoring. De publicatiedata van de 15 RCT’s liggen tussen 1985 en 1998.
    Pagina 6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>                Alcohol
                GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                de gemiddelde vermindering van het alcoholgebruik 22 g/d. Xin e.a. rapporteren dat
                hun meta-analyse een significant effect op de bloeddruk liet zien, met een
                effectschatter van gemiddeld -3,3 mmHg (95% betrouwbaarheidsinterval -4,1 tot -2,5).
                In alle oorspronkelijke RCT’s lag de effectschatter lager dan 0,00 en in de helft van de
                oorspronkelijke RCT’s (8 van de 15) was de daling van de systolische bloeddruk
                statistisch significant. Er was geen significante heterogeniteit.
                      Xin e.a. rapporteren dat een dosisresponsanalyse een significant effect van -1,0
                mmHg per 10 procent vermindering van het alcoholgebruik liet zien (SEM 0,2;
                p=0,003). Ten aanzien van deze dosisresponsanalyse is geen heterogeniteitstoets
                uitgevoerd. De bloeddruk bij aanvang van het onderzoek was significant gerelateerd
                aan het effect op de bloeddruk: per mmHg hogere pretreatment SBP daalde de
                systolische bloeddruk 0,128 mmHg meer (SEM 0,037; p=0,008).
                De beschikbare onderzoeken hebben betrekking op een forse vermindering van het
                alcoholgebruik bij mensen met een hoog alcoholgebruik. De oorspronkelijke publicaties
                wijzen op een dosisresponsrelatie tussen de alcoholreductie in grammen per dag en
                het effect op de systolische bloeddruk. De commissie concludeert dat de systolische
                bloeddruk met 1,0 mmHg daalt per 10% vermindering van de alcoholinname. De
                bewijskracht is groot.
 Tabel 2 Interventieonderzoek naar het effect van vermindering van het alcoholgebruik op de systolische bloeddruk (in
 mmHg).
                                                                                                                 a
Publicatie    RCT’s        Deelnemers          Interventie-   Blootstellingscontrast         Gem. effect (95% bi )    Heterogeniteit
                                               duur
Meta-analyse
Xin e.a.      15 (8 cross- n=2234; 83% man; 1-104 wk          Alcoholreductie interventie-   -3,3 mmHg                p>0,05
     11
2001          over design; 17% vrouw. Zonder                  groep versus controlegroep     (-4,1; -2,5)
              7 parallel)  en met (al dan niet                varieerde van 16% tot 100%
                           behandelde) hyper-                 (mediaan 76%, gemiddelde
                           tensie                             67%)
                                                                                                          a
                                                              Per 10 procent vermindering    -0,97 (SEM 0,24;         Niet
                                                                                     a
                                                              van het alcoholgebruik         p=0,003)                 gerapporteerd
 a
         Bi = betrouwbaarheidsinterval; SEM = standard error.
                Pagina 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>    Alcohol
    GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
2.2 LDL-cholesterol
    Samenvatting bewijsvoering voor het effect van vermindering van het alcoholgebruik op het LDL-
    cholesterol.
    Aspect                              Toelichting
    Beschikbare onderzoeken             1 meta-analyse van 24 trials
    Heterogeniteit                      Ja, niet verklaard
    Schatter effect                     -0,11 mmol/L (-0,22; +0,01)
    Onderzochte populatie               Gezonde mannen en vrouwen
    Conclusie: Het effect van alcohol op het LDL cholesterol is niet eenduidig.
    Toelichting
    De commissie vond een meta-analyse van 24 RCT’s onder gezonde mensen naar het
    effect van alcohol op LDL-cholesterol. Brien e.a. * rapporteerden geen significant effect;
    het gewogen gemiddelde van de effectschatters voor de interventie met alcohol versus
    de controle op het LDL-cholesterol was -0,11 mmol/L (95% betrouwbaarheidsinterval -
    0,22 tot +0,01).13
          Er was sprake van aanzienlijke heterogeniteit, die niet verklaard werd door
    verschillen in de gebruikte alcoholdosering (de auteurs schrijven dat er geen
    verschillen waren tussen drie categorieën van alcoholgebruik, maar presenteren de
    betreffende uitkomsten niet). De effectschatters in de oorspronkelijke trials varieerden
    tussen -0,67 en +0,20 mmol/L. Ze lagen in 10 trials tussen -0,05 en +0,05, in 13 trials
    lager dan -0,05 en in 1 trial hoger dan +0,05. In 2 trials met een voor-na design (niet
    gerandomiseerd) werd een significante verlaging van het LDL-cholesterol
    gerapporteerd. In de overige trials werd geen significant effect op het LDL-cholesterol
    gevonden. Het gemiddelde effect over de 10 trials met een crossover design was 0,06
    mmol/L (95% betrouwbaarheidsinterval -0,14 tot +0,01).
          Brien e.a. beschrijven niet in hoeverre de oorspronkelijke RCT’s gesponsord zijn
    door de industrie of organisaties met potentiële belangen
    De commissie concludeert op basis van de heterogeniteit en het feit dat de helft van de
    trials een suboptimaal (lineair) design had dat het effect van alcoholgebruik op het LDL
    cholesterol niet eenduidig is.
    *
      Brien e.a. ontvingen beurzen om dit werk uit te voeren en voor hun aanstelling, maar de verstrekkers
    daarvan speelden geen actieve rol in de totstandkoming van het manuscript.
    Pagina 8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>              Alcohol
             GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Tabel 3 Interventieonderzoek naar het effect van alcohol op serum LDL-cholesterol (in mmol/L).
Meta-     RCT’s                Deelnemers      Interventie- Blootstellingscontrast                Gem. effect          Heterogeniteit
                                                                                                          a
analyse                                        duur                                               (95% bi )
                                                                                                                        2
Brien     24                   513             1-13 wk      Alcoholinterventie met 12-90 g/d      -0,11 (-0,22; +0,01) I =90%;
e.a.      Design: 10x cross- 64% man, 36%                   (3 trials <20 g/d; 3 trials >40 g/d).                      p<0,001
     13
2011      over, 2x parallel en vrouw; vrijwel               Type drank: 12x wijn, 4x bier, 2x
          12x voor-na.         alle gezond.                 divers; 2x niet gespecificeerd
          10 (crossover)       Niet gespecificeerd                                                -0,06 (-0,14; +0,01)
a
        Bi = betrouwbaarheidsinterval.
  2.3         Conclusies
              Er is grote bewijskracht dat de systolische bloeddruk met 1,0 mmHg daalt per 10%
              vermindering van de alcoholinname. Een effect van alcohol op het LDL cholesterol is
              niet eenduidig.
              Pagina 9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>    Alcohol
    GEZONDHEIDSRAAD                       Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3   Cohortonderzoek
    De paragrafen in dit hoofdstuk beschrijven het verband tussen alcoholgebruik en
    coronaire hartziekten, beroerte, hartfalen, diabetes mellitus type 2, darmkanker,
    borstkanker, longkanker, depressie en dementie. Over het verband van alcoholgebruik
    met het risico op chronisch obstructieve longziekten is geen meta-analyse of
    systematische review gevonden.
3.1 Methologische kanttekeningen bij cohortonderzoek
    Er kleven diverse problemen aan het schatten van het alcoholgebruik. Bij het schatten
    van de blootstelling wordt vrijwel altijd uitgegaan van de zelfgerapporteerde
    alcoholconsumptie. Daarbij is veelal sprake van onderrapportage, die het sterkst is bij
    het hoogste alcoholgebruik.14 In geval van onderrapportage is het werkelijke niveau
    van consumptie waarbij een bepaald verband bestaat hoger dan het niveau dat
    gerapporteerd wordt in de cohortonderzoeken. Factoren die de schatting van het
    alcoholgebruik beïnvloeden, zijn het gebruik van interviewtechnieken versus
    vragenlijsten, het al dan niet navragen van hoeveelheden per type drank en de duur
    van de periode waarover het gemiddelde alcoholgebruik wordt bepaald.15,16
    Onnauwkeurigheden bij het schatten van het alcoholgebruik kunnen tot zowel
    onderschatting als overschatting van verbanden leiden. De bepaling van
    alcoholgebruik is goed reproduceerbaar: de correlatiecoëfficiënten tussen twee
    herhaalde metingen liggen rond boven de 0,8.17,18
          Bij alcoholgebruik zijn de gezondheidseffecten mede afhankelijk van de al dan niet
    gelijkmatige spreiding van het gebruik. Het meeste onderzoek naar verbanden tussen
    alcoholgebruik en ziekte richt zich op het gemiddelde gebruik. De blootstelling van
    iemand die slechts eenmaal per week alcoholhoudende drank gebruikt en bij die
    gelegenheid zeven consumpties drinkt wordt in dat geval gelijkgesteld aan de
    blootstelling van een persoon die dagelijks één consumptie drinkt. Op die manier gaat
    relevante informatie over de blootstelling verloren, omdat de hoeveelheid alcohol die
    per gelegenheid wordt gedronken, van invloed is op piekconcentratie van alcohol in het
    bloed. Daardoor kan binge drinken een specifiek gezondheidseffect hebben, los van de
    gemiddelde alcoholinname. De definitie van binge drinken varieert, maar vaak wordt
    uitgegaan van het drinken van ten minste 4 of meer glazen per gelegenheid voor
    vrouwen en 5 of meer glazen per gelegenheid voor mannen. Als meta-analyses of
    systematische reviews over verbanden tussen binge drinken en chronische ziekten
    beschikbaar zijn, beschrijft de commissie deze.
          Personen die geen alcohol gebruiken kunnen hun hele leven geheelonthouder
    zijn, maar het kunnen ook ex-drinkers zijn die geen alcohol meer gebruiken. Fillmore
    e.a. merken op dat het stoppen met het gebruik van alcohol vaak een reden heeft die
    invloed kan hebben op ziekterisico’s, zoals eerdere alcoholafhankelijkheid, een
    verslechterde gezondheid of medicijngebruik.19 In een aanzienlijk deel van de
    cohortonderzoeken worden levenslange geheelonthouders, ex-gebruikers en/of
    Pagina 10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>    Alcohol
    GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
    sporadische gebruikers samengenomen en is de groep van mensen die geen alcohol
    gebruiken dus divers van samenstelling.20
          Confounding is in geval van verbanden met alcoholgebruik een groot risico. Vooral
    ex-drinkers en mensen met alcoholafhankelijkheid zijn specifieke groepen met
    (mogelijk) afwijkende karakteristieken De commissie geeft de voorkeur aan analyses
    waarin levenslange niet-gebruikers de referentiegroep zijn. Wel merkt zij op dat een
    deel van de levenslange niet-gebruikers tot groepen behoort die naast de
    geheelonthouding ook andere specifieke keuzes maken ten aanzien van de leefstijl,
    wat kan leiden tot confounding.
          In veel onderzoek vormen mensen zonder alcoholgebruik de referentiegroep. In
    andere publicaties, zoals van de European Prospective Investigation into Cancer
    (EPIC) is de referentiegroep echter de groep met een zeer laag alcoholgebruik. De
    verschillende referentiegroepen bemoeilijken de interpretatie van de bevindingen. De
    commissie licht toe hoe zij hiermee is omgegaan.
3.2 Onderzoek op basis van Mendelian randomisation blijft buiten beschouwing
    Een aantal recente publicaties maakt gebruik van de techniek van Mendelian
    randomisation: een genetisch polymorfisme dient als maat voor alcoholgebruik* en de
    onderzoekers gaan na of dat polymorfisme geassocieerd is met het risico op
    chronische ziekten. De commissie laat deze publicaties in dit achtergronddocument
    buiten beschouwing, om de volgende redenen:
         Het principe van Mendelian randomisation is geschikt voor het beschrijven van
          lineaire verbanden. In dit achtergronddocument richt de commissie zich op de
          lagere niveaus van alcoholgebruik (zie paragraaf 1.1). Juist in die range van
          innames lijkt het verband tussen alcoholgebruik en het risico op cardiovasculaire
          ziekten (coronaire hartziekten, beroertes, hartfalen), diabetes en dementie niet
          lineair te zijn.
         De genen resulteren niet alleen in een iets lager gemiddeld alcoholgebruik, maar
          ook in een meer langdurige blootstelling aan aceetaldehyde na gebruik van een
          bepaalde hoeveelheid alcohol. Daardoor zijn de bevindingen niet eenduidig toe te
          schrijven aan de lagere alcoholinname.21 Dit probleem is het grootst als het gaat
          over verbanden tussen alcoholgebruik en kanker, omdat aceetaldehyde als
          genotoxisch carcinogeen een rol kan spelen bij het ontstaan van kanker.28
         Hoewel met RCT’s een HDL-verhogend effect van alcohol is aangetoond13, wordt
          dit niet gevonden in onderzoek op basis van Mendelian randomisation26,29. Er is
          nog geen verklaring gevonden voor deze discrepantie.
    *                                                                                            21-23
      Deze onderzoeken betreffen vooral polymorfismen van het aldehyde dehydrogenase 2 gen             en van
                                      24-27
    het alcohol dehydrogenase 1B gen        . In beide gevallen is een verband met het alcoholgebruik
    beschreven. Ferrari e.a. hebben ook genen onderzocht die niet geassocieerd zijn met het
                   24
    alcoholgebruik.
    Pagina 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>    Alcohol
    GEZONDHEIDSRAAD                          Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.3 Totale sterfte
    Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gemiddelde alcoholgebruik en de totale sterfte.
    Aspect                            Toelichting
    Beschikbare onderzoeken           1 gepoolde analyse en 2 meta-analyses
    Heterogeniteit                    Ja, mogelijk door geografische verschillen en verschillen tussen
                                      cohortonderzoeken in de mate van adjustering voor confounders
    Sterkte verband                   RR = 0,82 (0,76; 0,88) bij 6 ten opzichte van 0 g/d
    Onderzochte populaties            Europa, Amerika, Azië
    Conclusie: Bij een alcoholgebruik van 6 gram per dag wordt het laagste
    sterfterisico gevonden: het risico is bij dit gebruik 15% lager dan bij geen
    alcoholgebruik.
    Bewijskracht: groot.
    Toelichting
    De totale sterfte betreft de sterfte aan alle doodsoorzaken tijdens de follow-up periode.
    De commissie vond een gepoolde analyse30 en twee meta-analyses31,32naar het
    verband tussen alcoholgebruik en de totale sterfte. Een aanvullend cohortonderzoek
    beschrijft voor twee subgroepen van levenslange geheelonthouders (maar niet voor
    alle levenslange geheelonthouders samen) het verschil met mensen die minder dan 1
    glas per dag drinken33. Omdat dit het enige cohortonderzoek is naar deze twee
    subgroepen, blijft de publicatie verder buiten beschouwing.
          De gepoolde analyse van Ferrari e.a.30 betreft de European Prospective
    Investigation into Cancer (EPIC) en omvat 23 centra uit 10 Europese landen. Personen
    in de laagste categorie van alcoholgebruik (gemiddeld 0,1-4,9 g/d) vormden de
    referentiegroep. Ten opzichte van de referentiegroepen hadden vrouwen en mannen
    die levenslang geen alcohol gebruikten respectievelijk een 26% en 29% hogere totale
    sterfte. Vrouwen met een alcoholgebruik van gemiddeld >30 g/d hadden een 27%
    hogere totale sterfte dan de referentiegroep. Bij mannen hadden de groepen met een
    alcoholgebruik van 30 tot 60 g/d en >60 g/d respectievelijk een 15% en 53% hogere
    totale sterfte dan de referentiegroep. Bij mannen (p=0,012), maar niet bij vrouwen
    (p=0,5), was het land van herkomst geassocieerd met significante heterogeniteit.
    Ferrari e.a. beschrijven niet wat de aard is van dit geografische verschil. De
    bevindingen voor mensen die nooit hadden gerookt lagen in dezelfde orde van grootte
    als de bevindingen voor rokers en onder de rokers was het aantal sigaretten per dag
    evenmin van invloed op de bevindingen.
          Jayasekara e.a.31 includeerden in hun meta-analyse uitsluitend
    cohortonderzoeken waarin alcoholinname op meerdere momenten is vastgesteld (bij
    aanvang van het onderzoek en tijdens de follow-up), om potentiële misclassificatie van
    de blootstelling te verminderen. Zijn includeerden vier Amerikaanse en twee Britse
    cohorten. Geen van de effectschatters was statistisch significant en er was sprake van
    aanzienlijke heterogeniteit. De onderzoekers presenteren geen analyses gericht op het
    Pagina 12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>Alcohol
GEZONDHEIDSRAAD                       Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
opsporen van oorzaken voor heterogeniteit. De mate van adjustering van
risicoschatters bleef in enkele cohorten beperkt tot een of enkele potentiële
confounders, maar was in andere cohorten aanzienlijk uitgebreider.
      Di Castelnuovo e.a.32 deden een meta-analyse over 56 dosisresponsrelaties (uit
34 cohortonderzoeken uitgevoerd in Amerika, Europa, Australië en Azië). Het totaal
aantal deelnemers was meer dan een miljoen. Zij rapporteren een J-vormig verband
tussen alcoholgebruik en totale sterfte. Verschillende subgroepanalyses geven een
consistent beeld (zie tabel 4). De laagste sterfte tijdens follow-up werd gevonden onder
mensen die gemiddeld 5 of 6 gram alcohol per dag gebruiken: hun risico was 16 tot 18
procent lager dan dat van mensen die geen alcohol gebruiken. Een significante
verlaging (p<0,01) ten opzichte van niet-gebruikers werd bij vrouwen gevonden tot een
alcoholgebruik van ongeveer 20 g/d en bij mannen tot ongeveer 40 g/d.
Hoewel de gepoolde analyse van Ferrari e.a. en de meta-analyses van Di Castelnuovo
e.a. en Jayasekara e.a. methodologisch en qua aard van de uitkomsten van elkaar
verschillen, laten ze consistent een J-vormig verband zien tussen alcoholgebruik en de
totale sterfte. De commissie baseert haar conclusie over het gemiddelde effect van een
laag alcoholgebruik op de meta-analyse van cohortonderzoeken met herhaalde
metingen, omdat de blootstelling daarin het best is gekwantificeerd (Jayasekara e.a.):
een alcoholgebruik van meer dan 0 en minder dan 30 g/d hangt samen met een
ongeveer 10% lagere sterfte tijdens follow-up in vergelijking tot geen alcoholgebruik.
De grenswaarde van 30 g/d is consistent met het omslagpunt in de meta-analyse door
Di Castelnuovo van de 10 cohortonderzoeken met de meest uitgebreide adjustering
voor confounders.
      De meta-analyse van Jayasekara e.a. geeft geen nadere informatie over de
verschillen in de range van alcoholgebruik tussen meer dan 0 en 30 g/d. Op basis van
de meta-analyse van Di Castelnuovo e.a. concludeert de commissie dat de laagste
sterfte tijdens follow-up wordt gevonden bij een alcoholgebruik van 6 gram per dag,
zowel bij mannen als bij vrouwen. Het risico was bij dit niveau van alcoholgebruik ruim
15% lager dan bij mensen die geen alcohol gebruikten. Ook Ferrari e.a. vonden de
laagste risicoschatters bij een laag alcoholgebruik: voor vrouwen bij respectievelijk 0,1
tot 4,9 g/d en voor mannen bij 5 tot 14,9 g/d; bij een laag alcoholgebruik lag het
sterfterisico 25 tot 30% lager dan bij niet-gebruikers. Ook hier gaat de commissie uit
van de meest voorzichtige schatting. Zij concludeert dat het laagste risico op sterfte
tijdens follow-up is gevonden bij een alcoholgebruik van 6 gram per dag en dat de
sterfte bij dit gebruik 15% lager lag dan bij niet-gebruikers.
Pagina 13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>             Alcohol
            GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
 Tabel 4 Meta-analyse naar de relatie tussen gemiddeld alcoholgebruik en de totale sterfte.
Publicatie      Cohorten            Follow-    N          N cases    Contrast in               Risicoschatters        Heterogeniteit
                                                                                                                a
                                    up (jr)                          alcoholgebruik            HR/RR (95% bi )
Gepoolde        23 centra           12,6 jr    349.730    19.440
                                                                                                                   b
analyse van     in 10                          247.795    1.300      Levenslang 0 g/d          1,26 (1,18; 1,35)
                                                                                                           b
Ferrari e.a.    Europese                       vrouwen    5.314      0,1-4,9 g/d               1,00 (REF)
     30                                                                                                            b
2014            Landen                                    3.401      5-14,9 g/d                1,02 (0,97; 1,06)
                                                                                                                   b
                                                          1.164      15-29,9 g/d               1,06 (0,99; 1,13)
                                                                                                                   b
                                                          310        >30 g/d                   1,27 (1,13; 1,43)
                                                                                                                   b
                                               101.935    186        Levenslang 0 g/d          1,29 (1,10; 1,51)
                                                                                                           b
                                               mannen     1.428      0,1-4,9 g/d               1,00 (REF)
                                                                                                                   b
                                                          2.424      5-14,9 g/d                0,93 (0,87; 0,99)
                                                                                                                   b
                                                          2.151      15-29,9 g/d               0,99 (0,92; 1,07)
                                                                                                                   b
                                                          1.762      30-59,9 g/d               1,15 (1,06; 1,24)
                                                                                                                   b
                                                          1.013      >60 g/d                   1,53 (1,39; 1,68)
Meta-analyse 6 cohorten             10-20 jr   42.333     6.526      0 g/d                     1,00 (REF)
                                                                                                                   c   2
van Jayase-     met meervoudige                                      1-29 g/d                  0,90 (0,81; 0,99)      I =45%; p=0,11
                                                                                                                   c   2
kara e.a.       bepaling van het                                     30-59 g/d                 1,19 (0,89; 1,58)      I =79%; p<0,001
     31                                                                                                            c   2
2014            alcoholgebruik                                       >60 g/d                   1,52 (0,78; 2,98)      I =90%; p<0,001
                                                                                           d                     e
Meta-analyse                                                         Laagste RR (95%bi)                 Omslag
van Di Cast-    56 cohorten         6-26 jr    1.015.835 94.533      Bij 6 g/d     0,81 (0,80; 0,83)    Bij 42 g/d
telnuovo e.a.
     32                                                                                               f
2006            Subgroepanalyse: cohorten met de meest uitgebreide adjustering voor confounders
                10 cohorten         n.g.       126 712    7.916      Bij 6 g/d     0,82 (0,76; 0,88)    Bij 30 g/d
                                                                                                             g
                Subgroepanalyse: cohorten waarin uitsluitend nooit-drinkers als referentiegroep dienden
                27 cohorten         n.g.       660.988    63.004     Bij 5 g/d     0,84 (0,82; 0,86)    Bij 30 g/d
                                                  g
                Subgroepanalyse naar geslacht
                ♀ 16 cohorten       n.g.       285.490    13.448     ♀ bij 5 g/d 0,82 (0,78; 0,87)      Bij 18 g/d
                ♂ 32 cohorten       n.g.       622.692    73.493     ♂ bij 6 g/d 0,83 (0,81; 0,85) Bij 38 g/d
 a
        Bi = betrouwbaarheidsinterval.
 b
        De gepoolde analyse van Ferrari e.a. was gestratificeerd naar onderzoekscentrum en geadjusteerd voor leeftijd bij
        aanvang onderzoek, BMI, lichaamslengte, voormalig drinkgedrag, tijdsduur na het stoppen van alcoholgebruik,
        rookgedrag, duur van rookgedrag, leeftijd bij aanvang van rookgedrag, opleidingsniveau en energie-inname, bij vrouwen
        aangevuld met menopauzale status, ooit gebruik van hormoonvervangers en aantal voldragen zwangerschappen.
 c
        In de meta-analyse van Jayasekara waren de risicoschatters in een cohortonderzoek alleen voor leeftijd geadjusteerd,
        een cohort alleen voor leeftijd en rookgedrag en een cohort voor leeftijd, rookgedrag, fysieke activiteit en BMI. De andere
        drie cohorten waren breder geadjusteerd, waaronder twee ook voor bepaalde andere aspecten van het voedingspatroon.
 d
        Di Castelnuovo e.a. analyseerden de data op een andere manier dan Ferrari e.a. en Jayasekara e.a. Zij rapporteren het
        niveau van alcoholgebruik waarbij de laagste risicoschatter is gevonden.
 e
        Di Castelnuovo e.a. rapporteren tevens het ‘omslagpunt’, gedefinieerd als het laagste niveau van alcoholgebruik waarbij
        niet langer sprake was van een verlaging van het sterfterisico met een statistische significantie p<0,01.
 f
        Deze tien dosisresponsrelaties waren ten minste geadjusteerd voor leeftijd, sociale status en voedingsfactoren.
 g
        De 8 dosisresponsrelaties waarin niet voor confounders geadjusteerd was, lieten een sterker effect zien dan de overige
        analyses: de laagste RR werd gevonden bij 10 g/d en bedroeg 0,64 (0,60; 0,79). Deze 8 zijn daarom bij de
        subgroepanalyses geëxcludeerd. De overige 48 dosisresponsanalyses waren ten minste geadjusteerd voor leeftijd.
             Pagina 14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>      Alcohol
      GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.4   Coronaire hartziekten
3.4.1 Alcoholgebruik en het risico op coronaire hartziekten
      Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gemiddelde alcoholgebruik en het risico op
      coronaire hartziekten.
      Aspect                              Toelichting
      Beschikbare onderzoeken             1 meta-analyse van 29 cohorten
      Heterogeniteit                      Ja, voor het verband tussen alcoholgebruik en coronaire hartziekten,
                                          (deels) verklaard door de mate van alcoholgebruik.
      Sterkte verband                     RR=0,75 (0,65; 0,88) voor 2,5-14,9 versus 0 g/d
                                          RR=0,66 (0,59; 0,75) voor 15-29,9 versus 0 g/d.
      Onderzochte populaties              Noord-Amerika, Europa, Australië, Azië
      Conclusie: Een gemiddeld alcoholgebruik van ten minste 2,5 gram alcohol per
      dag hangt in vergelijking tot geen alcoholgebruik samen met een ongeveer 25
      procent lager risico op coronaire hartziekten.
      Bewijskracht: groot.
      Toelichting
      In de meta-analyse van Ronksley e.a. uit 2011 zijn dosisresponsgegevens over het
      verband tussen alcoholinname en het risico op coronaire hartziekten gepresenteerd.34
      De meta-analyse van Koppes e.a. uit 2006 valt buiten het bestek van dit
      achtergronddocument, omdat deze gericht is op cohortonderzoeken onder mensen met
      diabetes mellitus type 2.35
            De meta-analyse van Ronksley e.a.34* is gebaseerd op 31 cohorten uit 29
      publicaties. Mensen die alcohol gebruikten hadden in vergelijking tot niet-gebruikers
      een ongeveer 30 procent lager risico op coronaire hartziekten. Een analyse op basis
      van de 9 onderzoeken die levenslange geheelonthouders als referentiegroep
      gebruikten, leverde nagenoeg hetzelfde beeld op. Er was sprake van aanzienlijke
      heterogeniteit. De auteurs stellen echter dat de bevindingen tussen de onderzoeken op
      basis van de forest plot consistent lijken te zijn en opperen dat de statistische
      heterogeniteit het gevolg kan zijn van de grote omvang van de cohorten. Van de 31
      risicoschatters uit de oorspronkelijke onderzoeken lagen er 29 beneden 1,00, waren er
      19 significant lager dan 1,00 en was er 1 significant hoger dan 1,00. Uit een figuur in
      het websupplement blijkt dat de cumulatieve risicoschatter nauwelijks is veranderd
      naarmate meer onderzoeken beschikbaar kwamen.
            Ronksley e.a. splitsten de gegevens uit naar zes niveaus van alcoholgebruik:
      mensen met een alcoholgebruik van 0 g/d, >0 en <2,5 g/d; 2,5 tot 15 g/d; 15 tot 30 g/d;
      30 tot 60 g/d en >60 g/d. In deze dosisresponsanalyse was een alcoholgebruik tussen
      2,5 en 60 g/d geassocieerd met een 24 tot 34 procent lager risico op coronaire
      *
        Ronksley e.a ontvingen beurzen om dit werk uit te voeren en voor hun aanstelling, maar de verstrekkers
      daarvan speelden geen actieve rol in de totstandkoming van het manuscript.
      Pagina 15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>              Alcohol
             GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
              hartziekten dan bij niet-gebruikers. De vier betrouwbaarheidsintervallen binnen deze
              range van alcoholgebruik (2,5 tot 60 g/d) vertoonden sterke overlap. Ronksley e.a.
              hebben geen dosisresponsanalyse uitgevoerd over de 9 onderzoeken die levenslange
              geheelonthouders als referentiegroep hadden.
              De commissie concludeert dat alcoholgebruik vanaf gemiddeld 2,5 gram per dag
              samenhangt met een ongeveer 25 procent lager risico op coronaire hartziekten. Met
              oog op de consistentie in de bevindingen acht de commissie de bewijskracht groot.
Tabel 5 Meta-analyse naar de relatie tussen alcoholgebruik en het risico op coronaire hartziekten.
                                                                                               a
  Meta-        Follow-    N          N cases Cohorten    Contrast in               RR (95% bi )           Heterogeniteit
  analyse      up (jr)                                   alcoholgebruik
                                                                                                           2
  Ronksley     2,5-35     549.504    6.623   29          Wel versus niet           0,71 (0,66; 0,77)      I =61%; p< 0,001
  e.a.                                       9           Wel vs levenslang niet    0,73 (0,61; 0,88)
       34
  2011         Niet gerapporteerd                        0 g/d                     1,00 (REFERENTIE)      Niet gerapporteerd
                                             6           >0 en <2,5 g/d            0,96 (0,86; 1,06)
                                             9           2,5-14,9 g/d              0,75 (0,65; 0,88)
                                             15          15-29,9 g/d               0,66 (0,59; 0,75)
                                             9           30-60 g/d                 0,67 (0,56; 0,79)
                                             9           >60 g/d                   0,76 (0,52; 1,09)
a
        Bi = betrouwbaarheidsinterval.
   3.4.2      Binge drinken en het risico op coronaire hartziekten
              Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen niet-dagelijks binge drinken en het risico op
              coronaire hartziekten.
              Aspect                            Toelichting
              Beschikbare onderzoeken           1 meta-analyse van 10 cohortonderzoeken
              Heterogeniteit                    Ja (op basis van beoordeling op het oog), mogelijk door verschillen
                                                in de aard van de vergelijkingen.
              Sterkte verband                   Varieerde van RR=0,96 (0,53; 1,72) voor >6 glazen in het weekend
                                                versus <6 glazen/gelegenheid tot RR=4,56 (1,44; 17,08) voor >6
                                                versus <6 glazen/gelegenheid
              Onderzochte populaties            Noord-Amerika, Europa, Australië, Azië
              Conclusie: Binge drinken is geassocieerd met een 45 procent hoger risico op
              coronaire hartziekten in vergelijking tot een meer gelijkmatig gespreid
              alcoholgebruik.
              Bewijskracht: groot.
              Toelichting
              De meta-analyse van Roerecke e.a. uit 2010 betreft een vergelijking van mensen die
              niet-dagelijks binge drinken met mensen die een vergelijkbaar gemiddeld
              alcoholgebruik hebben, maar hun alcoholgebruik spreiden.36
              Pagina 16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>            Alcohol
           GEZONDHEIDSRAAD                                Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                  Roerecke e.a.36* richtten zich op het verband van niet-dagelijks binge drinken met
            het risico op coronaire hartziekten, waarbij binge drinkers waren vergeleken met
            personen met een gelijkmatig gespreid gebruik. Zij definieerden binge drinken als het
            gebruik van >60 gram per gelegenheid of het optreden van dronkenschap. Ze
            selecteerden bevindingen voor niet-dagelijks binge drinken waarbij regelmatige binge
            drinkers en probleemdrinker waren uitgesloten. Roerecke e.a. combineerden in hun
            meta-analyse 10 cohortonderzoeken met 4 patiëntcontroleonderzoeken en voerden
            geen meta-analyse specifiek over de cohortonderzoeken uit. Daarom beschrijft de
            tabel 6 de door Roerecke e.a. gepresenteerde informatie over de oorspronkelijke
            cohortonderzoeken. De uitkomsten laten een consistent beeld zien. In 9 van de 10
            cohorten was het risico op coronaire hartziekten voor binge drinkers significant hoger
            dan voor mensen met gematigd gespreid alcoholgebruik; in een cohort werd geen
            verband gevonden. De cohortonderzoeken zijn echter erg heterogeen als het gaat om
            de aard van de vergelijking. Hoewel Roerecke e.a. aangeven dat de gemiddelde
            inname van binge drinkers en gelijkmatige drinkers in deze onderzoeken ongeveer
            overeen kwam, specificeren ze slechts voor een cohort het gemiddelde alcoholgebruik
            in grammen per dag (Mukamal 2003).
                  De risicoschatters in de vier patiëntcontroleonderzoeken bedroegen 0,91 (0,69;
            1,20), 1,25 (0,96; 1,62); 1,54 (1,04; 2,28); 6,14 (2,07; 18,69). Er was geen significant
            verschil tussen de risicoschattingen uit patiëntcontrole- en cohortonderzoek (p=0,40).
            De risicoschatter in de meta-analyse van de tien cohortonderzoeken plus de vier
            patiëntcontroleonderzoeken bedroeg 1,45 (1,24; 1,70).
            De onderzoeken zijn heterogeen als het gaat over de aard van de vergelijkingen en de
            bevindingen hebben betrekking op een beperkt aantal cases, maar bijna alle
            oorspronkelijke cohortonderzoeken rapporteren een significant en sterk verband.
            Omdat een meta-analyse van de cohortonderzoek ontbreekt en er geen aantoonbaar
            verschil was tussen patiëntcontrole- en cohortonderzoek, gaat de commissie uit van de
            risicoschatter in de meta-analyse van cohort- plus patiëntcontroleonderzoeken. De
            commissie concludeert dat binge drinken geassocieerd is met een 45 procent hoger
            risico op coronaire hartziekten in vergelijking tot een meer gelijkmatig gespreid
            alcoholgebruik. De commissie acht de bewijskracht groot.
                                                                  36
 Tabel 6 Beschrijving in de publicatie van Roerecke e.a. 2010        van 10 cohortonderzoeken naar de relatie tussen
 binge drinken en het risico op coronaire hartziekten.
Cohortonderzoeken       Beschrijving van karakteristieken en bevindingen door Roerecke e.a. 2010
                                                                                                                               a
geïncludeerd in         Follow- Man/      Aantal Gemiddeld              Beschrijving van binge groep Incidentie of RR (95% bi )
                    36
Roerecke e.a. 2010      up (jr)  vrouw    cases alcoholgebruik          en referentie categorie      sterfte
Kozarevic 1982          7        M        71     Niet gerapporteerd     >1 vs <1 mnd geleden         Sterfte       1,60 (1,05; 2,44)
Poikolainen 1983        12       M        27     Niet gerapporteerd     1 binge/week vs 0 binge/jaar Sterfte       2,50 (1,08; 5,80)
Shaper 1987             6,2      M        44     20-40 glazen/wk        >6 glazen in het weekend vs Incidentie     0,96 (0,53; 1,72)
                                                                        <6 glas/gelegenheid
Kauhanen 1997           5,6      M        28     Niet gerapporteerd     >6 vs <6 glazen/gelegenheid Incidentie     4,56 (1,44; 17,08)
            *
              De auteurs geven aan dat ze geen strijdige belangen hebben. Een van de twee auteurs ontving een
            gedeeltelijke tegemoetkoming van de Global Burden of Disease Study.
            Pagina 17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>            Alcohol
           GEZONDHEIDSRAAD                                 Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Cohortonderzoeken       Beschrijving van karakteristieken en bevindingen door Roerecke e.a. 2010
                                                                                                                              a
geïncludeerd in         Follow- Man/      Aantal Gemiddeld            Beschrijving van binge groep Incidentie of RR (95% bi )
                     36
Roerecke e.a. 2010      up (jr)  vrouw    cases alcoholgebruik        en referentie categorie       sterfte
Malyutina 2002          9,5      M        220     Niet gerapporteerd  80-120 vs <80 g/drinkdag      Incidentie    1,40 (1,15; 1,72)
                                          157                         120-160 vs <80 g/drinkdag
                                          123                         >160 vs <80 g/drinkdag
Murray 2002             8        M        59      Niet gerapporteerd  Ooit vs nooit >8 glazen/gele- Incidentie    2,26 (1,22; 4,20)
                                                                      genheid in laatste jaar
Mukamal 2003            12       M        173     10-14,9 g/d         <3 vs >3 drinkdagen/wk        Incidentie    1,38 (1,05; 1,81)
                                          193     15-29,9 g/d
                                          139     30-49,9 g/d
Laatikainen 2003        5 en 10 M         123     Niet gerapporteerd  Wel vs niet >1 binge/jaar     Sterfte       1,77 (1,01; 3,08)
Makela 2005             14,4     M&V      102     Niet gerapporteerd  Wel vs meestal geen binge     Incidentie    1,66 (1,05; 2,62)
Tolstrup 2006           5,7      V        61      7-13 dagen/mnd      <1 vs 5-7 dagen/wk            Incidentie    1,29 (1,02; 1,64)
                                 M        121     7-13 dagen/mnd      <1 vs 5-7 dagen/wk
                                 M        142     14-20 dagen/mnd <1 vs 5-7 dagen/wk
                                 M        98      14-20 dagen/mnd 2-4 vs 5-7 dagen/wk
 a
        Bi = betrouwbaarheidsinterval.
 3.5        Beroerte
 3.5.1      Alcoholgebruik en het risico op beroerte
            Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen alcoholgebruik en het risico op beroerte.
            Aspect                         Toelichting
            Beschikbare onderzoeken        1 meta-analyse van 17 cohorten
            Heterogeniteit                 Ja, verklaard door het type beroerte, verschillen tussen alcoholgebruik en
                                           verschillen tussen mannen en vrouwen.
            Sterkte verband                RR=0,80 (0,74; 0,87) voor 2,5-14,9 versus 0 g/d
            Onderzochte populaties         Noord-Amerika, Europa, Australië, Azië
            Conclusie 1: Gebruik van meer dan 0 tot 15 gram alcohol per dag hangt in
            vergelijking tot geen alcoholgebruik samen met een ongeveer 20% lager risico
            op beroerte.
            Bewijskracht: groot.
            Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen alcoholgebruik en het risico op beroerte.
            Aspect                         Toelichting
            Beschikbare onderzoeken        1 meta-analyse van 17 cohorten
            Heterogeniteit                 Ja, verklaard door het type beroerte, verschillen tussen alcoholgebruik en
                                           verschillen tussen mannen en vrouwen.
            Sterkte verband                RR=1,15 (0,98; 1,35) voor 30-60 g/d versus RR=0,81 (0,74; 0,89) en 0,80
                                           (0,74; 0,87) voor respectievelijk >0 en <2,5 g/d en 2,5-14,9 g/d
            Onderzochte populaties         Noord-Amerika, Europa, Australië, Azië
            Pagina 18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>Alcohol
GEZONDHEIDSRAAD                       Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Conclusie 2: Alcoholgebruik van 30 gram of meer per dag hangt in vergelijking
tot gebruik van meer dan 0 en minder dan 15 gram per dag samen met een
ongeveer 35% hoger risico op beroerte.
Bewijskracht: groot.
Toelichting
De publicatie van Ronksley e.a. uit 201134 rapporteert een meta-analyse van 17
cohorten over de relatie tussen alcoholgebruik en het risico op beroerte. Overall
vonden zij geen verband tussen alcoholgebruik in vergelijking tot niet-gebruikers en het
risico op beroerte. Een analyse op basis van de 7 onderzoeken met levenslange
geheelonthouders als referentiegroep, liet evenmin een significant verband zien. Er
was sprake van aanzienlijke heterogeniteit, die deels verklaard werd door verschillen
tussen de mate van alcoholgebruik, het type beroerte, en verschillen tussen mannen
en vrouwen.
      In de dosisresponsanalyse was een laag alcoholgebruik (>0 tot 15 gram per dag)
ten opzichte van niet-gebruikers (0 gram per dag) geassocieerd met een 20 procent
lager risico op beroerte. Bij innames hoger dan 15 gram alcohol per dag lijkt het risico
op beroerte geleidelijk toe te nemen naarmate het alcoholgebruik hoger is. De
risicoschatters voor alcoholgebruik tussen 15 en 60 g/d verschilden niet significant van
niet-gebruikers, maar mensen die 30-60 gram alcohol per dag gebruikten hadden wel
een significant hoger risico dan mensen die >0 en <15 gram per dag gebruikten.
      Voor de risico’s op een herseninfarct (RR=0,92; 95% betrouwbaarheidsinterval
0,85 tot 1,00) en op een hersenbloeding (RR=1,14; 0,97 tot 1,34) werd geen significant
verschil gevonden tussen mensen die alcohol gebruikten en niet-gebruikers. Deze
bevindingen zijn echter niet zijn uitgesplitst naar het niveau van alcoholgebruik en
leveren daarom ontoereikende informatie voor het formuleren van conclusies.
De commissie concludeert dat er grote bewijskracht is dat alcoholgebruik van meer
dan 0 tot 15 gram per dag geassocieerd is met een ongeveer 20% lager risico op
beroerte dan niet-gebruik. De bewijskracht voor deze conclusie is groot.
      De commissie concludeert verder dat het risico op beroerte bij een alcoholgebruik
van 30-60 g/d ongeveer 35% hoger is dan bij een alcoholgebruik van meer dan 0 en
minder dan 15 g/d. Deze conclusie is gebaseerd op de constatering dat de
bijbehorende 95% betrouwbaarheidsintervallen geen overlap vertonen. De
bewijskracht voor deze conclusie is eveneens groot.
Pagina 19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>              Alcohol
             GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Tabel 7 Meta-analyse naar de relatie tussen alcoholgebruik en het risico op beroerte.
                                                                                       a
Meta-       Follow- N         N cases Cohorten Contrast in                 RR (95% bi )                     Heterogeniteit
analyse     up (jr)                             alcoholgebruik
                                                                                                             2
Ronksley 2,5-35       549.504 6.623 17          Wel versus niet            0,98 (0,91; 1,06)                I =53%; p=0,004
e.a.                                   7        Wel vs levenslang niet     0,93 (0,85; 1,02)
     34
2011                                            0 g/d                      1,00 (REFERENTIE)                Niet gerapporteerd
                                       3        >0 en <2,5 g/d             0,81 (0,74; 0,89)
                                       3        2,5-14,9 g/d               0,80 (0,74; 0,87)
                                       5        15-29,9 g/d                0,92 (0,82; 1,04)
                                       4        30-60 g/d                  1,15 (0,98; 1,35)
                                       4        >60 g/d                    1,62 (1,32; 1,98)
a
        Bi = betrouwbaarheidsinterval.
  3.5.2       Binge drinken en het risico op beroerte
              Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen alcoholgebruik en het risico op beroerte.
              Aspect                      Toelichting
              Beschikbare onderzoeken     1 meta-analyse van 17 cohorten
              Heterogeniteit              Ja, verklaard door het type beroerte, verschillen tussen alcoholgebruik en
                                          verschillen tussen mannen en vrouwen.
              Sterkte verband             Sterkte verband varieerde tussen RR=0,9 (0,4; 2,4) voor sterfte aan
                                          herseninfarct onder vrouwen die regelmatig binge drinken en zich dronken
                                          voelden versus vrouwen die levenslang geen alcoholgebruik gebruikten en
                                          RR=1,99 (1,39; 2,87) voor incidentie van herseninfarct onder Finse binge
                                          drinkers versus niet-binge drinkers.
              Onderzochte populaties      Noord-Amerika, Europa, Australië, Azië
              Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
              tussen binge drinken en het risico op beroerte.
              Toelichting
              Ten aanzien van het verband tussen binge drinken en het risico op beroerte heeft de
              commissie twee cohortonderzoeken gevonden37,38
                    Sundell e.a. rapporteerden dat de risico’s op een herseninfarct en op alle
              beroertes (herseninfarcten plus hersenbloedingen) onder mensen die binge drinken
              (bijna) twee keer zo hoog was als onder mensen die niet binge drinken.38 De analyse
              was geadjusteerd voor leeftijd, geslacht en het gemiddelde alcoholgebruik, dus de
              bevindingen hebben betrekking op al dan niet binge drinken bij een vergelijkbaar
              alcoholgebruik.
                    Hansagi e.a. vonden dat binge drinken ten opzichte van levenslange
              geheelonthouding bij mannen, maar niet bij vrouwen, geassocieerd is met een 60 tot
              90 procent hoger risico op sterfte aan een herseninfarct.37 De analyse was
              geadjusteerd voor leeftijd, rookgedrag en het gedrag ten aanzien van het
              alcoholgebruik bij aanvang van het onderzoek; de wijze waarop voor alcoholgebruik is
              geadjusteerd is niet toegelicht.
              Pagina 20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>             Alcohol
             GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
             De commissie constateert dat de twee beschikbare cohortonderzoeken verschillende
             referentiegroepen hebben gebruikt. De associatie met herseninfarct is volgens Sundell
             sterk en ook Hansagi rapporteert hoge risicoschatters voor mannen. Twee
             cohortonderzoeken is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
             tussen binge drinken en het risico op beroerte.
Tabel 8 Cohortonderzoeken naar het verband tussen binge drinken en het risico op beroerte.
                                                                                              a
Publica-tie Follow- N          N cases Cohorten Contrast in alcoholgebruik        RR (95% bi )                     Adjustering in
              up (jr)                                                                                              analyse
Sundell       10 jr    15.965  249     Finse ♂   Binge drinkers versus niet-binge Beroerte: 1,85 (1,35; 2,54)      Gemiddeld alco-
          38
e.a. 2008                              &♀        drinkers                         Herseninfarct: 1,99 (1,39; 2,87) holgebruik, leef-
                                                                                                                   tijd en geslacht.
Hansagi       20 jr    15.077  769     Zweed-    Sporadisch binge drinken         Sterfte aan herseninfarct:       Gedrag ten aan-
          37
e.a. 1995                              se ♂ & ♀ zonder dronkenschap versus        ♂ 1,9 (1,0; 3,6)                 zien van het al-
                                                 levenslang geen alcoholgebruik ♀ 1,2 (0,6; 2,4)                   coholgebruik bij
                                                 Regelmatig binge drinken         Sterfte aan herseninfarct:       aanvang van het
                                                 met dronkenschap versus          ♂ 1,6 (1,0; 2,4)                 onderzoek (geen
                                                 levenslang geen alcoholgebruik ♀ 0,9 (0,4; 2,4)                   nadere toelich-
                                                 Nooit binge drinken en           Sterfte aan herseninfarct:       ting), leeftijd en
                                                 nooit dronkenschap versus        ♂ 1,1 (0,7; 1,6)                 rookgedrag.
                                                 levenslang geen alcoholgebruik ♀ 0,6 (0,5; 0,8)
a
       Bi = betrouwbaarheidsinterval.
  3.6        Hartfalen
             Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen alcoholgebruik en het risico op hartfalen.
             Aspect                            Toelichting
             Beschikbare onderzoeken           1 meta-analyse van 6 cohorten
             Heterogeniteit                    Ja, niet verklaard
             Sterkte verband                   0,80 (0,73;0,88) voor 1-7 glazen/week ten opzichte van
                                               geheelonthouding
             Onderzochte populaties            Noord-Amerika
             Conclusie: Gebruik van ongeveer 2 tot 28 gram alcohol er dag in vergelijking tot
             0 gram per dag hangt samen met een ongeveer 20% lager risico op hartfalen.
             Bewijskracht: groot.
             Toelichting
             De commissie vond een meta-analyse van 6 cohortonderzoeken naar het verband
             tussen alcoholgebruik en het risico op hartfalen.39 De meta-analyse betrof waar
             mogelijk een vergelijking met levenslange geheelonthouders (3 cohorten) en anders (in
             de 3 cohorten waarin geen onderscheid werd gemaakt tussen levenslange
             geheelonthouders en ex-drinkers) een vergelijking met niet-gebruikers. Daarnaast
             voerden de onderzoekers een meta-analyse uit over de drie cohorten waarin
             levenslange geheelonthouders de referentiegroep vormden.
             Pagina 21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>Alcohol
GEZONDHEIDSRAAD                               Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
      Gebruik van 2 tot 28 gram per dag was – afhankelijk van de referentiegroep -
geassocieerd met een 20 tot 30% lager risico op hartfalen. Alcoholgebruik tot 2 gram
per dag was geassocieerd met een 10% lager risico. Voor de hoogste categorie van
alcoholgebruik (29 gram alcohol per dag of meer) was het risico significant verlaagd in
de meta-analyse over 6 cohorten, maar niet over de meta-analyse van de 3 cohorten
die levenslange geheelonthouders als referentiegroep hadden. De auteurs rapporteren
dat er geen aanwijzingen waren voor heterogeniteit (p=0,62), maar specificeren niet op
welke analyse die bevinding betrekking heeft.
De commissie concludeert dat het gebruik van gemiddeld 2-28 gram alcohol per dag
samenhangt met een 20 procent lager risico op hartfalen. Omdat de bevindingen ten
opzichte van niet-gebruikers consistent zijn met de bevindingen ten opzichte van
levenslange geheelonthouders, acht zij de bewijskracht groot.
Tabel 9 Onderzoek naar de relatie tussen alcoholgebruik en het risico op hartfalen.
                                                                              a                       b
Meta-        Aantal      Follow-up N          Ncases   Dosisresponsanalyses               RR (95% bi )
analyse      cohorten duur
                                            c
Padilla e.a. 6           5-23 jaar 46.252 5.510        3 cohorten levenslang 0 g/d
     39                                                                     d
2010                                                   en 3 cohorten 0 g/d                1,00 (REFERENTIE)
                                                       >0 en <2 g/d                       0,90 (0,83;0,98)
                                                       2-14 g/d                           0,80 (0,73;0,88)
                                                       15-28 g/d                          0,78 (0,65;0,95)
                                                       >29 g/d                            0,77 (0,63;0,95)
                                        e
             3                     84%                 Levenslang 0 g/d                   1,00 (REFERENTIE)
                                                       >0 en <2 g/d                       0,90 (0,83;0,98)
                                                       2-14 g/d                           0,74 (0,65;0,83)
                                                       15-28 g/d                          0,70 (0,54;0,89)
                                                       >29 g/d                            0,83 (0,66;1,05)
a
         In de publicatie van Padilla e.a. is de blootstelling gerapporteerd in glazen alcoholhoudende
         drank per week; voor deze tabel zijn deze hoeveelheden omgerekend naar grammen per dag.
         Omdat de zes cohortonderzoeken in deze meta-analyse alle afkomstig zijn uit de USA, is
         uitgegaan van 14 gram alcohol per standaardglas alcoholhoudende drank (zie paragraaf 1.3).
b
         Bi = betrouwbaarheidsinterval.
c
         De analyses zijn gebaseerd op de 46.252 personen die aan de inclusiecriteria van de originele
         onderzoeken voldeden; dit is 28% van de 164.480 personen op basis van de aanvankelijke
         cohortomvang van de zes cohorten die in de tabel met onderzoekskarakteristieken is vermeld.
d
         In 3 van de 6 cohorten werd geen onderscheid gemaakt tussen levenslange geheelonthouders en
         ex-drinkers.
e
         De aanvankelijke cohortomvang (zie voetnoot b) van de drie cohorten waarin onderscheid is
         gemaakt tussen levenslange geheelonthouders en ex-drinkers was 138.412, dus 84% van
         164.480. Het aantal deelnemers waarop deze analyse daadwerkelijk is gebaseerd, is niet
         gerapporteerd.
Pagina 22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>    Alcohol
    GEZONDHEIDSRAAD                          Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.7 Diabetes Mellitus type 2
    Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen alcoholgebruik en het risico op diabetes mellitus
    type 2.
    Aspect                            Toelichting
    Beschikbare onderzoeken           2 meta-analyses van 15 en 20 cohorten en 1 gepoolde analyse van
                                      2 cohorten
    Heterogeniteit                    Ja, deels verklaard door verschillen tussen mannen en vrouwen, en
                                      verschillen in type alcoholhoudende drank.
    Sterkte verband                   Voor een matig alcoholgebruik versus geheelonthouding:
                                      ♀: 0,60 (0,52; 0,69) en ♂: 0,87 (0,76; 1,00).
    Onderzochte populaties            Noord-Amerika, Europa, Australië en Azië
    Conclusie: Gebruik van meer dan 0 tot 24 gram alcohol per dag bij vrouwen en 6
    tot 48 gram alcohol per dag bij mannen hangt samen met een ongeveer 20%
    lager risico op diabetes mellitus type 2.
    Bewijskracht: groot.
    Toelichting
    De commissie vond een gepoolde analyse40, drie meta-analyses41-43 en een recent
    cohortonderzoek44 naar het verband tussen alcoholgebruik en het risico op diabetes
    mellitus type 2. Zij presenteert twee van de drie meta-analyses.41,43 De derde meta-
    analyse42 valt af omdat hierin naast cohortonderzoeken ook 3 patiëntcontrole-
    onderzoeken werden geïncludeerd; deze meta-analyse levert 1 aanvullend
    cohortonderzoek op.45
          Dertien referenties zijn in beide meta-analyses geïncludeerd, daarnaast
    includeerden Balliunas e.a.41 8 aanvullende referenties en Koppes e.a.43 2 aanvullende
    referenties. De meta-analyse van Balliunas e.a. 41 is specifiek gericht op een matig
    alcoholgebruik. Koppes e.a. 43 presenteren bevindingen ten aanzien van de gehele
    range van gebruiksniveaus.
    De gepoolde analyse van Beulens e.a. betreft het EPIC Interact case-cohort onderzoek
    dat in 2012 verscheen en waarin bevindingen van 8 Europese cohorten zijn gepoold.40
    Van de mensen zonder alcoholgebruik was niet bekend of zij levenslang
    geheelonthouder waren dan wel ex-drinker. Mede daarom kozen Beulens e.a. als
    referentiegroep de mensen met een zeer laag alcoholgebruik (0,1-6 g/d). Voor vrouwen
    was het risico op diabetes bij alcoholinnames tussen 6 en 24 g/d ongeveer 15 procent
    lager dan in de referentiegroep. Voor mannen was het risico ongeveer 15 procent lager
    bij alcoholinnames tussen 24 en 96 g/d. Voor zowel vrouwen als mannen werd geen
    significante verschil in risico gevonden tussen niet-gebruikers en de referentiegroep.
    De bevindingen ten aanzien van de vrouwen vertoonden geen heterogeniteit. Voor
    mannen was wel sprake van significante heterogeniteit tussen de onderzoekscentra,
    die deels toegeschreven kon worden aan lagere risico’s in centra waar voornamelijk
    wijn werd gedronken.
    Pagina 23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>Alcohol
GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Baliunas e.a. gebruikten levenslange geheelonthouders als referentiegroep.41 Deze
referentiegroep bestond slechts in vier oorspronkelijke publicaties daadwerkelijk uit
levenslange geheelonthouders. Baliunas e.a. presenteren geen subgroepanalyse over
deze vier onderzoeken, maar gebruikten bevindingen op basis van die vier publicaties
om de risicoschatters in de overige cohortonderzoeken om te rekenen naar
risicoschatters ten opzichte van levenslange geheelonthouders. Matig alcoholgebruik
was bij vrouwen geassocieerd met een 40 procent lager risico op diabetes mellitus type
2 en bij mannen met een ongeveer 15 procent lager risico. Zowel voor vrouwen als
voor mannen was sprake van matige heterogeniteit. De auteurs geven als mogelijke
verklaring voor heterogeniteit de wijze waarop diabetes mellitus type 2 was vastgesteld
(zelfrapportage dan wel objectieve methoden).
       Koppes e.a. hebben een dosisresponsanalyse uitgevoerd voor mannen en
vrouwen apart.43 In twee cohorten was de referentiegroep beperkt tot levenslange
geheelonthouders*, maar in andere cohorten bestond de referentiegroep uit de
personen die geen alcohol gebruikten (in die publicaties werd geen onderscheid
gemaakt tussen levenslange geheelonthouders en ex-drinkers). Het risico op diabetes
mellitus type 2 was voor vrouwen met een zeer laag alcoholgebruik (>0 en <6 g/d)
ongeveer 20 procent lager dan in de referentiegroep. Voor vrouwen met een
alcoholgebruik tussen 6 en 24 gram per dag was het risico ongeveer 40 procent lager.
Bij een alcoholgebruik hoger dan 24 gram per dag werd voor vrouwen geen significant
verschil met de referentiegroep gevonden. Mannen met een alcoholgebruik tussen 6
en 48 gram per dag hadden een 20 tot 30 procent lager risico op diabetes mellitus type
2 dan de referentiegroep. Koppes e.a. melden dat slechts een van de geïncludeerde
onderzoeken informatie over het drinkpatroon had verzameld; in dat onderzoek was
een hogere drinkfrequentie (spreiding van alcoholgebruik) invers geassocieerd met het
risico op diabetes.
       In een gepoolde analyse van twee Finse cohorten uit 2010 was een matig
alcoholgebruik ten opzichte van niet-gebruik geassocieerd met een lager risico op
diabetes.44
       In een cohortonderzoek onder native Americans werden geen significante
verbanden gevonden.45
De commissie concludeert op basis van de publicatie van Koppes e.a. dat
alcoholgebruik tussen 6 en 24 gram per dag voor vrouwen en tussen 6 en 48 gram per
dag voor mannen geassocieerd is met een ongeveer 20 procent lager risico op
diabetes dan onder mensen die geen alcohol gebruiken. De bewijskracht voor dit
verband is groot.
*
  In de Nurses’Health Study 2 en de ARIC Study zijn zowel analyses gerapporteerd met levenslange
geheelonthouders als referentiegroep als analyses met alle mensen die geen alcohol gebruiken als
referentiegroep. Koppes e.a. rapporteren deze bevindingen niet, maar merken op dat ze niet wijzen in de
richting van de ‘sick quitter hypothesis’.
Pagina 24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>                  Alcohol
                  GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Tabel 10 Meta-analyse naar de relatie tussen alcoholgebruik en het risico op diabetes mellitus type 2.
                                                                                           a
                 Cohorten     Follow- N          N cases  Contrast in          RR (95% bi )                          Heterogeniteit
                              up (jr)                     alcoholgebruik       ♂                   ♀
 Gepoolde analyse
 Beulens e.a. 8 EPIC          10 jr    15.258    11.559 0 g/d                  0,93 (0,77; 1,11)   1,10 (0,99; 1,22) ♂: p=0,036
       40
 2012            Interact                                 0,1-6 g/d            1,00 (REFERENTIE) 1,00 (REFERENTIE) ♀: p=0,5
                 cohorten                                 6-12 g/d             0,90 (0,78; 1,05)   0,82 (0,72; 0,92)
                                                          12-24 g/d            0,94 (0,81; 1,07)   0,87 (0,76; 0,99)
                                                          24-60 g/d            0,86 (0,75; 0,98)   0,89 (0,76; 1,05)
                                                          60-96 g/d            0,78 (0,63; 0,95)
                                                          >96 g/d              1,07 (0,77; 1,48)
 Meta-analyses
 Baliunas e.a. 20             3-20 jr  477.200   12.556 Levenslang 0 g/d       1,00 (REFERENTIE) 1,00 (REFERENTIE) ♂: I2=35%; p=0,008
       41                                                                                                                2
 2009                                                     ♂ 22 ♀ 24 g/d        0,87 (0,76; 1,00)   0,60 (0,52; 0,69) ♀: I =40%; p=0,004
 Koppes e.a.     15           4-20 jr  369.862   11.959 Dosisresponsanalyse                                          Niet gerapporteerd
       43
 2005                                                     0 g/d                1,00 (REFERENTIE) 1,00 (REFERENTIE)
                                                          >0 en <6 g/d         0,93 (0,82; 1,04)   0,81 (0,75; 0,88)
                                                          6-12 g/d             0,80 (0,71; 0,90)   0,59 (0,54;0,64)
                                                          12-24 g/d            0,75 (0,60; 0,95)   0,55 (0,47;0,65)
                                                          24-48 g/d            0,71 (0,60; 0,83)   0,78 (0,49; 1,23)
                                                          >48 g/d              1,06 (0,86; 1,32)
                           b
 Overig cohortonderzoek
 Laaksonen       2 Finse      10 en 7 8.627      227      0 g/d                1,00 (REFERENTIE)
            44
 e.a. 2010       cohorten     jr                          ♂1-28 ♀1-14 g/d      0,57 (0,42; 0,78)                     p=0,63
                                                          ♂>28 ♀>14 g/d        1,03 (0,66; 1,63)                     p=0,94
 Saremi e.a.     1 (native    10 jr    3.789     662      0 g/d                1,00 (REFERENTIE) 1,00 (REFERENTIE)
       45
 2004            Americans)                               >0 en <28 g/d        1,09 (0,78; 1,52)   0,87 (0,72; 1,05)
                                                          Binge drinken        1,25 (0,74; 2,03) 1,07 (0,62; 1,84)
a
         Bi = betrouwbaarheidsinterval.
b
         Het betreft een recent cohortonderzoek (Laaksonen e.a. 2010) plus een aanvullend cohortonderzoek (Saremi e.a.
         2004) uit de meta-analyse van Carlsson die verder geen aanvullende informatie bood en dus niet is beschreven.
      3.8         Darmkanker
                  Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen alcoholgebruik en het risico op darmkanker.
                  Aspect                              Toelichting
                  Beschikbare onderzoeken             3 gepoolde analyses van in totaal 25 Europese, 7 Amerikaanse
                                                      en 5 Japanse cohorten; 1 meta-analyse van 7 cohorten
                  Heterogeniteit                      Geen significante heterogeniteit
                  Sterkte verband                     RR varieerde van 1,16 (0,99; 1,36) voor 30-45 versus 0 g/d tot
                                                      1,26 (1,06; 1,49) voor 30-59,9 g/d versus 0,1-4,9 g/d
                  Onderzochte populaties              Noord-Amerika, Europa, Azië
                  Conclusie: Een alcoholgebruik van 30 tot 60 versus 0 gram per dag hangt samen
                  met een ongeveer 20 procent hoger risico op darmkanker.
                  Bewijskracht: groot.
                  Pagina 25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>Alcohol
GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Toelichting
De commissie vond drie gepoolde analyses46-48 en twee meta-analyses49,50 naar het
verband tussen alcoholgebruik en darmkanker. Er is geen overlap tussen de
geïncludeerde oorspronkelijke onderzoeken in de gepoolde analyses46-48 en een meta-
analyse49. Daarom presenteert de commissie deze publicaties. De meta-analyse van
het World Cancer Research Fund50 levert vier aanvullende publicaties op51-54. Twee
daarvan blijven buiten beschouwing omdat ze een follow-up betreffen van
cohortonderzoeken in de gepoolde analyse van Cho e.a. en dus al gedeeltelijk in die
gepoolde analyse werden geïncludeerd.52,53 De commissie beschrijft twee aanvullende
cohortonderzoeken.51,54
      De gepoolde analyse van Ferrari e.a. betreft de European Prospective
Investigation into Cancer (EPIC) en omvat 23 centra uit 10 Europese landen.46 Het
alcoholgebruik werd op twee manieren vastgesteld: baseline alcoholgebruik op basis
van de gerapporteerde gemiddelde inname van alcoholhoudende dranken gedurende
de laatste 12 maanden; levenslang alcoholgebruik op basis van het gemiddelde
gebruik op de leeftijden van 20, 30, 40 en 50 jaar. De resultaten op basis van het
baseline alcoholgebruik kwamen nagenoeg overeen met die op basis van levenslang
alcoholgebruik. Alcoholgebruik was per 15 g/d geassocieerd met een bijna 10 procent
hoger risico op darmkanker. In de analyse per gebruikscategorie werd de laagste
risicoschatter gevonden onder de niet-gebruikers en hing een alcoholgebruik vanaf 30
g/d samen met een significant hoger risico op darmkanker. Ferrari e.a. vonden geen
significante heterogeniteit. Er waren geen significante verschillen tussen de
risicoschatters voor colonkanker en rectumkanker.
      De gepoolde analyse van Cho e.a. betreft het Pooling Project of Prospective
Studies of Diet and Cancer waarin 7 Noord-Amerikaanse en 2 Europese
cohortonderzoeken* zijn samengevoegd.48 Mensen zonder alcoholgebruik vormden de
referentiegroep. Cho e.a. vonden geen significante verbanden voor de vier categorieën
van alcoholgebruik in de range van >0 tot 45 g/d. De risicoschatter was het laagst bij
een alcoholgebruik van >0,1 tot 5 g/d. Een alcoholgebruik van 30-45 g/d was
geassocieerd met een bijna significant 16% hoger risico op darmkanker. Een
alcoholgebruik van 45 g/d of meer was geassocieerd met een 41% hoger risico op
darmkanker. Cho e.a. rapporteren geen significante heterogeniteit tussen de
onderzoeken, noch tussen mannen en vrouwen. Cho e.a. melden dat de bevindingen
niet veranderden bij exclusie van de cases die in de eerste vier jaren van follow-up
waren gediagnostiseerd, maar ze rapporteren de uitkomsten van die analyse niet.
Hoewel de risicoschatters voor rectumkanker iets sterker waren dan voor colonkanker,
waren de verschillen tussen de sites niet significant.
      De gepoolde analyse van Mizoue e.a. uit 2008 omvat 5 Japanse cohorten.47 Het
risico op darmkanker was hoger naarmate het gemiddelde alcoholgebruik hoger was.
*
  Het Pooling Project of Prospective Studies of Diet and Cancer omvat bevindingen uit de Alpha-
Tocopherol Beta-Carotene Cancer Prevention Study, de Canadian National Breast Cancer Screening
Study, de Health Professionals Follow-up Study, de New York State Cohort, de Nurses’ Health Studies a
en b, de Netherlands Cohort Study en de Sweden Mammografy Cohort.
Pagina 26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>               Alcohol
               GEZONDHEIDSRAAD                          Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
               Alcoholgebruik was per 15 g/d geassocieerd met een ongeveer 10 procent hoger risico
               op darmkanker. In de analyse per gebruikscategorie werd de laagste risicoschatter
               gevonden onder de niet-gebruikers en mensen die minder dat eenmaal per week
               alcohol gebruikten. Een alcoholgebruik vanaf 23 g/d hing samen met een significant
               hoger risico op darmkanker bij zowel mannen als vrouwen. De risicoschatters per 15
               gram alcohol per dag voor colonkanker en rectumkanker waren nagenoeg gelijk. Er
               was geen significante heterogeniteit
                     Moskal e.a.49 publiceerden een meta-analyse naar het verband tussen
               alcoholgebruik en het risico op darmkanker over 7 cohorten die niet waren opgenomen
               in het Pooling Project of Prospective Studies of Diet and Cancer48. Een hoger
               gemiddeld alcoholgebruik was per 14 g/d geassocieerd met een 19 procent hoger
               risico op darmkanker. Er was geen significante heterogeniteit tussen de onderzoeken,
               maar bij uitsplitsing naar geslacht werd een significant verband gevonden voor mannen
               en niet voor vrouwen. De risicoschatters voor colonkanker (op basis van 14 cohorten)
               en rectumkanker (op basis van 12 cohorten) waren gelijk.
                     De beide aanvullende cohortonderzoeken bevestigen het verband tussen een
               hoger alcoholgebruik en een hoger risico op darmkanker.51,54
               Significante verbanden tussen een hoger alcoholgebruik en een hoger risico op
               darmkanker zijn gevonden bij een alcoholgebruik vanaf 30 gram per dag in Amerikaans
               en Europees onderzoek en vanaf 23 gram per dag in Japans onderzoek. Het verband
               tussen risico en blootstelling lijkt niet lineair te zijn. De commissie baseert haar
               conclusie op de Europese en Amerikaanse studies en concludeert dat een
               alcoholgebruik van 30 tot 60 gram per dag samenhangt met een ongeveer 20 procent
               hoger risico op darmkanker en beoordeelt de bewijskracht als groot.
Tabel 11 Onderzoek naar de relatie tussen alcoholgebruik en het risico op darmkanker.
                                                                                                         a
Publicatie                Follow-up   N          N cases   Cohorten         Contrast in      RR (95% bi )      Hetero-
                          (jr)                                              alcoholgebruik                     geniteit
Gepoolde analyses
                  46
Ferrari e.a. 2007         6 jr        478.732    1.833     23 centra in     Levenslang alcoholgebruik:
23 Europese                                                10 Europese      0 g/d            0,98 (0,72; 1,33)
cohorten (EPIC)                                            landen           0,1-4,9 g/d      1,00 (REFERENTIE)
                                                                            5-14,9 g/d       1,05 (0,90; 1,21)
                                                                            15-29,9 g/d      1,07 (0,89; 1,29)
                                                                            30-59,9 g/d      1,23 (0,98; 1,55)
                                                                            >60 g/d          1,98 (1,46; 2,70)
                                                                            Per 15 g/d       1,08 (1,04;1,12)
                                                                            Baseline alcoholgebruik:
                                                                            0 g/d            0,99 (0,84; 1,17)
                                                                            0,1-4,9 g/d      1,00 (REFERENTIE)
                                                                            5-14,9 g/d       1,05 (0,92; 1,19)
                                                                            15-29,9 g/d      1,03 (0,88; 1,20)
                                                                            30-59,9 g/d      1,26 (1,06; 1,49)
                                                                            >60 g/d          1,64 (1,29; 2,08)
                                                                            Per 15 g/d       1,09 (1,05;1,13)
               Pagina 27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>                Alcohol
               GEZONDHEIDSRAAD                         Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                                                                                                     a
Publicatie                Follow-up     N       N cases  Cohorten     Contrast in       RR (95% bi )      Hetero-
                          (jr)                                        alcoholgebruik                      geniteit
               48
Cho e.a. 2004             6-13 jr       489.979 4.687    9            0 g/d             1,00 (REFERENTIE)
7 Amerikaanse                                                         >0 tot 5 g/d      0,94 (0,88; 1,06)
en 2 Europese                                                         5-15 g/d          0,97 (0,88; 1,06)
cohorten                                                              15-30 g/d         1,01 (0,86; 1,18)
                                                                      30-45 g/d         1,16 (0,99; 1,36)
                                                                      >45 g/d           1,41 (1,16; 1,72) p>0,2
                   47
Mizoue e.a. 2008          7-14 jr       98.265  1.724    5        ♂   0 g/d             1,00 (REFERENTIE)
5 Japanse                                                             < eenmaal/wk      1,00 (0,79; 1,28)
cohorten                                                              0,1-22,9 g/d      1,22 (0,92; 1,61)
                                                                      23-45,9 g/d       1,42 (1,21; 1,66)
                                                                      46-68,9 g/d       1,95 (1,53; 2,49)
                                                                      69-91,9 g/d       2,15 (1,74; 2,64)
                                                                      >92 g/d           2,96 (2,27; 3,89)
                                                                      Per 15 g/d        1,11 (1,09; 1,14) p=0,79
                                                                  ♀   0 g/d             1,00 (REFERENTIE)
                                                                      < eenmaal/wk      0,96 (0,70; 1,32)
                                                                      0,1-22,9 g/d      0,93 (0,70; 1,23)
                                                                      >23 g/d           1,57 (1,11; 2,21)
                                        111.498 1.078                 Per 15 g/d        1,13 (1,06; 1,20) p=0,75
Meta-analyse
                   49
Moskal e.a. 2006          3-35 jr       237.475 1.620    7            Per 14 g/d        1,19 (1,14; 1,27) p=0,11
                               50
Recentere cohortonderzoeken
                  51
Akhter e.a. 2007          11 jr         21.199  36       1            Nooit-drinkers    1,00 (REFERENTIE)
                                                57                    1-23 g/d          1,24 (0,81; 1,88)
                                                54                    23-46 g/d         1,34 (0,88; 2,05)
                                                138                   >46 g/d           1,91 (1,32; 2,78)
                  54
Toriola e.a. 2008         17 jr         2.682   5        1            0 g/d             1,00 (REFERENTIE)
                                                12                    0-2 g/d           2,2 (0,8; 6,3)
                                                13                    2-7 g/d           2,5 (0,8; 7,2)
                                                7                     7-16 g/d          1,4 (0,4; 4,4)
                                                17                    >16 g/d           3,5 (1,2; 9,8)
a
         Bi = betrouwbaarheidsinterval.
                Pagina 28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>    Alcohol
    GEZONDHEIDSRAAD                          Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.9 Borstkanker
    Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen alcoholgebruik en het risico op borstkanker.
    Aspect                            Toelichting
    Beschikbare onderzoeken           2 gepoolde analyses (10 en 23 cohorten) en 1 meta-analyse (39
                                      cohorten)
    Heterogeniteit                    Ja, in de meta-analyse (niet verklaard).
                                      Nee in een gepoolde analyse (EPIC).
    Sterkte verband                   Risicoschatters:
                                      1,06 (1,01; 1,11) voor 5 tot 15 versus 0,1 tot 5 gram alcohol/d
                                      1,12 (1,06; 1,19) voor 15 tot 30 versus 0,1 tot 5 gram alcohol/d
                                      1,04 (1,03; 1,06) en 1,05 (1,02; 1,09) per 10 g alcohol/d
    Onderzochte populaties            Noord-Amerika, Europa, Azië
    Conclusie 1: Alcoholgebruik van 5 tot 15 versus 0,1 tot 5 gram per dag hangt
    samen met een ongeveer 5% hoger risico op borstkanker bij vrouwen.
    Bewijskracht: groot.
    Conclusie 2: Alcoholgebruik van 15 tot 30 versus 0,1 tot 5 gram per dag hangt
    samen met een ongeveer 10% hoger risico op borstkanker bij vrouwen.
    Bewijskracht: groot.
    Toelichting
    De commissie vond vier gepoolde analyses55-58 en drie meta-analyses59-61 ten aanzien
    van cohortonderzoek naar de relatie tussen alcoholgebruik en het risico op
    borstkanker.
          De gepoolde analyse van Smith-Warner uit 199857 blijft buiten beschouwing omdat
    de geïncludeerde cohortonderzoeken ook zijn opgenomen in de gepoolde analyse van
    Hamajima e.a. uit 200255. De gepoolde analyse van Tjonneland e.a.56 over de 6-jaar
    follow-up van de European Prospective Investigation into Cancer (EPIC) blijft buiten
    beschouwing omdat in 2015 de 11-jaar follow-up van EPIC met ruim 2,5 keer zoveel
    cases is gepubliceerd: de gepoolde analyse van Romieu e.a.58 De bevindingen ten
    aanzien van borstkanker in de meta-analyse van Bagnardi e.a.59 zijn afkomstig uit de
    meta-analyse van Seitz e.a.60 De meta-analyse van het World Cancer Research
    Fund61,62 is van eerdere datum dan de meta-analyse van Seitz e.a.60 en omvat minder
    cohorten. De commissie baseert zich daarom op twee gepoolde analyses55,58 en een
    meta-analyse60.
          De beschikbare gegevens hebben alle betrekking op cohortonderzoek bij
    vrouwen; er is geen onderzoek naar het verband tussen alcoholgebruik en het risico op
    borstkanker bij mannen.
    Romieu e.a. publiceerden de bevindingen van de 11 jaar follow-up van de European
    Prospective Investigation into Cancer (EPIC).56 De referentiegroep bestond uit mensen
    die 0,1 tot 5 g alcohol per dag gebruikten; voor niet-drinkers lag het risico 4% hoger, dit
    Pagina 29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>         Alcohol
         GEZONDHEIDSRAAD                          Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
         verschil ten opzichte van de referentiegroep was niet significant. Bij een alcoholgebruik
         tussen 5 en 15 gram per dag was het risico op borstkanker ten opzichte van de
         referentiegroep verhoogd met 6 procent. Bij hogere innames nam het risico op
         borstkanker verder toe: bij een alcoholgebruik van 15 tot 30 gram per dag was het
         risico 12% hoger dan in de referentiegroep en bij een alcoholgebruik hoger dan 30
         gram per dag was het risico 25% hoger. Romieu e.a. presenteren ook een
         dosisresponsanalyse. Daarin vonden zij dat alcoholgebruik per 10 g/d geassocieerd
         was met een 4% hoger risico op borstkanker. Romieu e.a. presenteren geen
         heterogeniteitstoets voor de beschreven analyses. Ze beschrijven wel bevindingen
         voor verschillende typen borstkanker, waaruit het verband voor bepaalde subtypen van
         borstkanker sterker lijkt te zijn dan voor andere subtypen. Er was geen interactie met
         BMI of met hormoongebruik. Het verband leek bij vrouwen die alcohol gebruikten voor
         hun eerste voldragen zwangerschap sterker te zijn dan bij vrouwen die pas daarna
         alcohol gingen gebruiken.
               Hamajima e.a. en de Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer
         publiceerde in 2002 een analyse waarin de individuele data (alleen vrouwen) van 10
         cohortonderzoeken gecombineerd werden.55 Het risico op borstkanker was 5 procent
         hoger per 10 gram alcohol per dag. Specifiek voor cohortonderzoeken werd geen
         nadere informatie gegeven over risicoschatters bij verschillende blootstellingniveaus.
               Bagnardi e.a.59 en Seitz e.a.60 rapporteerden een meta-analyse van 39
         cohortonderzoeken bij vrouwen, die vooral gericht was op het risico bij een laag of
         matig alcoholgebruik. Vrouwen met een alcoholgebruik tot ongeveer 13 gram per dag
         hadden een 5% hoger risico op borstkanker dan vrouwen die geen alcohol gebruikten.
         Er was matige heterogeniteit, maar mogelijke oorzaken zijn niet onderzocht.
         De commissie concludeert dat bevindingen op basis van de beide gepoolde analyses
         en de meta-analyse consistent zijn. Zij baseert haar conclusies op de publicatie van
         Romieu e.a., omdat dit de enige publicatie is waarin op basis van cohortonderzoek een
         uitsplitsing is gemaakt naar verschillende blootstellingniveaus. Zij concludeert dat
         alcoholgebruik van 5 tot 15 versus 0,1 tot 5 gram per dag samenhangt met een
         ongeveer 5% hoger risico op borstkanker bij vrouwen en dat alcoholgebruik van 15 tot
         30 versus 0,1 tot 5 gram per dag samenhangt met een ongeveer 10% hoger risico op
         borstkanker bij vrouwen.
Tabel 12 Onderzoek naar de relatie tussen alcoholgebruik en het risico op borstkanker bij vrouwen.
                                                                                                           a
 Publicatie               Aantal       Follow-     N             N cases      Blootstelling    RR (95% bi )      Hetero-
                          cohorten     up duur                                                                   geniteit
 Gepoolde analyses
                   58
 Romieu e.a. 2015         23 centra    11 jr       334,850       11.576       0 g/d            1,04 (0,98; 1,10) Niet
                          in 10 landen                                        0,1-5 g/d        1,00 (REFERENTIE) gerappor-
                                                                              5,1-15 g/d       1,06 (1,01; 1,11) teerd
                                                                              15,1-30 g/d      1,12 (1,06; 1,19)
                                                                              >30 g/d          1,25 (1,17; 1,35)
                                                                              Per 10 g/d       1,04 (1,03; 1,06)
                      55
 Hamajima e.a. 2002       10           n.g.        n.g.          9.693        Per 10 g/d       +5% (SE 1,7%)     n.g.
         Pagina 30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>           Alcohol
          GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                                                                                                              a
  Publicatie               Aantal       Follow-      N            N cases      Blootstelling     RR (95% bi )      Hetero-
                           cohorten     up duur                                                                    geniteit
  Meta-analyse
                  60                                                                                                2
  Seitz e.a. 2012          39           n.g.         n.g.         n.g.         <12,5 vs 0 g/d    1,05 (1,02; 1,09) I = 46%;
                                                                                                                   p= 0,0013
 a
         Bi = betrouwbaarheidsinterval.
3.10       Longkanker
           Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen alcoholgebruik en het risico op longkanker.
           Aspect                            Toelichting
           Beschikbare onderzoeken           2 gepoolde analyses en 1 meta-analyse van 4 cohorten met nooit-
                                             rokers
           Heterogeniteit                    Ja, niet verklaard
           Sterkte verband                   Varieert van 0,68 (0,39; 1,16) voor >0 tot <5 versus 0 g/d tot 1,29
                                             (0,93; 1,74) voor >60 versus 0 g/d
           Onderzochte populaties            Europa, Noord-Amerika, Azië
           Conclusie: Alcoholgebruik van meer dan 0 tot maximaal 5 gram per dag hangt
           ten opzichte van geen alcoholgebruik samen met een lager risico op longkanker.
           Bewijskracht: gering.
           Toelichting
           De commissie vond 2 gepoolde analyses63,64 en een meta-analyse65 naar het verband
           tussen alcoholgebruik en het risico op longkanker.
                 De gepoolde analyse van Freudenheim e.a. omvatte 7 cohorten.63 Mensen die
           geen alcohol gebruikten vormden de referentiegroep. Ze presenteren hun bevindingen
           afzonderlijk voor vrouwen en mannen. De analyses zijn geadjusteerd voor rookgedrag,
           opleidingsniveau, BMI en energieinname. De gepoolde analyses zijn uitgevoerd
           inclusief en exclusief de eerste vier jaren van follow-up; in tabel 13 zijn de bevindingen
           exclusief de eerste vier jaren van follow-up weergegeven, omdat ziekte die zich nog
           niet geopenbaard heeft wel al invloed kan hebben op de bevindingen. Bij vrouwen -
           maar niet bij mannen - was een zeer laag alcoholgebruik (>0 en <5 gram per dag)
           geassocieerd met een lager risico op longkanker ten opzichte van niet-gebruikers. Bij
           een hogere niveaus van alcoholgebruik werden noch voor vrouwen, noch voor mannen
           verschillen in longkankerrisico’s gevonden ten opzichte van niet-gebruikers. Onder de
           rokers werd hetzelfde beeld gevonden (voor deze analyse zijn alleen bevindingen
           inclusief de eerste vier follow-up jaren gepresenteerd). De bevindingen van
           Freudenheim e.a. ten aanzien van niet-rokers zijn geïncludeerd in de meta-analyse van
           Bagnardi e.a., die hieronder wordt beschreven.
                 Rohrmann e.a. rapporteerden over de 6-jaar follow-up van het European
           Prospective Investigation into Cancer (EPIC).64 Hun referentiegroep bestond uit de
           mensen met zeer laag alcoholgebruik (0,1-4,9 g/d). De analyses waren gestratificeerd
           naar geslacht en onderzoekscentrum en geadjusteerd voor een breed scala aan
           potentiële confounders, waaronder rookgedrag en de consumptie van fruit, rood vlees
           Pagina 31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>        Alcohol
        GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
        en bewerkt vlees. Zij vonden een lager risico bij een alcoholgebruik van 5-15 g/d. Dit
        werd zowel gevonden op basis van het baseline alcoholgebruik als op basis van de
        schatting van het levenslange alcoholgebruik (zie vorige paragraaf voor toelichting).
        Uitgesplitst naar geslacht was een alcoholgebruik van 5 tot 30 g/d bij mannen
        geassocieerd met een significant lager risico dan bij gebruik van 0,1 tot 4,9 g/d. De
        bevindingen voor vrouwen gingen in dezelfde richting, maar waren niet significant.
              Bagnardi e.a. voerden een meta-analyse uit over resultaten van vier
        cohortonderzoeken die specifiek betrekking hadden op mensen die nooit hadden
        gerookt.65 Het gebruik van alcohol was niet geassocieerd met het risico op longkanker.
        De dosisrespons-analyse liet aanzienlijke heterogeniteit zien, waarbij ook de richting
        van het verband tussen de cohortonderzoeken verschilde.* Voor deze heterogeniteit
        werd geen verklaring gevonden.
        De commissie baseert haar conclusie op de meest voorzichtige schatting, de
        bevindingen van Freudenheim. Daarom concludeert zij dat alcoholgebruik tot een
        inname van 5 g/d lijkt samen te hangen met een lager risico op longkanker. De
        bewijskracht voor dit verband is gering, omdat Freudenheim e.a. alleen voor vrouwen
        een verband rapporteerden en Bagnardi e.a. bij niet-rokers geen verband vonden.
 Tabel 13 Onderzoek naar de relatie tussen alcoholgebruik en het risico op longkanker.
                                                                                              a
Publicatie           Aantal        Follow-up   N           N       Blootstelling RR (95% bi )
                     cohorten      duur                    cases
Gepoolde analyse                                                                 Mannen               Vrouwen
Freudenheim e.a.     7             6-13        399.767     3.137   0 g/d         1,00 (REFERENTIE)    1,00 (REFERENTIE)
     63
2005                                                               Overall       Exclusief de eerste 4 jaren follow-up
                                                                   >0 tot <5     0,99 (0,76; 1,28)    0,78 (0,65; 0,94)
                                                                   5 tot <15     1,18 (0,86; 1,62)    0,84 (0,69; 1,03)
                                                                   15 tot <30    1,01 (0,77; 1,31)    1,00 (0,77; 1,29)
                                                                   >30           1,48 (0,96; 2,29)    1,06 (0,83; 1,35)
                                                                   Rokers        Inclusief de eerste 4 jaren follow-up
                                                                   >0 tot <5     0,85 (0,52; 1,38)    0,76 (0,59; 0,97)
                                                                   5 tot <15     1,01 (0,75; 1,37)    0,85 (0,69; 1,05)
                                                                   >15           0,94 (0,72; 1,24)    1,10 (0,90; 1,33)
Rohrman e.a.         23 centra in 6 jr         479.590     1.119                 Aard van gegevens alcoholgebruik
     64
2006                 10 landen                                                   Baseline             Levenslang
                     (EPIC)                                        0 g/d         1,22 (0,99; 1,50)    1,01 (0,67; 1,50)
                                                                   0,1-4,9 g/d 1,00 (REFERENTIE)      1,00 (REFERENTIE)
                                                                   5-14,9 g/d    0,76 (0,63; 0,90)    0,80 (0,66; 0,97)
                                                                   15-29,9 g/d 0,83 (0,68; 1,01)      0,99 (0,80; 1,22)
                                                                   30-59,9 g/d 0,95 (0,78; 1,16)      0,87 (0,67; 1,13)
        *
          Bagnardi e.a. rapporteerden over drie cohorten met bevindingen voor mannen waarvan twee ook
        bevindingen voor vrouwen rapporteerden en over een vierde cohort waarin de bevindingen voor mannen
        en vrouwen gecombineerd waren. Alleen voor mannen in een cohort (de gepoolde analyse van
        Freudenheim e.a.) werd een significant verband gevonden: een hoger risico onder mensen die alcohol
        gebruikten ten opzichte van niet-gebruikers. De overige cohorten lieten geen significant verband zien.
        Pagina 32
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>          Alcohol
          GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                                                                                               a
  Publicatie           Aantal       Follow-up   N            N       Blootstelling RR (95% bi )
                       cohorten     duur                     cases
                                                                     >60 g/d       0,86 (0,66; 1,14)    1,29 (0,93; 1,74)
                                                                                               a
  Meta-analyse                                                                     RR (95% bi )         Heterogeniteit
                         b
  Bagnardi e.a.        4            Niet gerap- 282.777      595     0 g/d         1,00 (REFERENTIE)    1,00 (REFERENTIE)
       65                                                                                                2
  2011                              porteerd    nooit rokers         Per 10 g/d 1,02 (0,92; 1,19)       I =80%; p=0,3
   a
          Bi = betrouwbaarheidsinterval.
   b
          Bagnardi e.a. includeerden de bevindingen van Freudenheim e.a. 2005 (74 cases) en Rohrman e.a. 2006
          (97 cases) in hun meta-analyse naar het effect van alcoholgebruik door nooit-rokers op het risico van
          longkanker. Daarnaast includeerden zij de bevindingen van een groot Amerikaans cohort (Cancer
          Prevention Study II: 406 mannelijke en 625 vrouwelijke cases) en een Japans cohort (18 cases).
3.11      Dementie
          Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen alcoholgebruik en het risico op dementie.
          Aspect                              Toelichting
          Beschikbare onderzoeken             Een meta-analyse van 6 cohortonderzoeken.
          Heterogeniteit                      Nee voor alle dementie en vasculaire dementie.
                                              Ja voor ziekte van Alzheimer, deels verklaard door een sterker
                                              verband voor mannen dan voor vrouwen.
          Sterkte verband                     RR=0,74 (0,61; 0,91) voor alle dementie.
          Onderzochte populatie               Noord-Amerika, Europa, Australië, Azië, Afrika.
          Conclusie: Alcoholgebruik van meer dan 0 tot 30 g/d hangt ten opzichte van
          geen alcoholgebruik samen met een ongeveer 25 procent lager risico op
          dementie.
          Bewijskracht: groot.
          Toelichting
          De commissie vond een meta-analyse66 en een systematische review67 van
          cohortonderzoek naar het verband tussen alcoholgebruik en het risico op dementie. In
          de systematische review van Peters e.a.67 ontbreekt een tabel met karakteristieken van
          de geïncludeerde onderzoeken en is per uitkomstmaat steeds één meta-analyse
          gerapporteerd waarin alle bevindingen zijn gecombineerd (alcoholgebruik, specifieke
          typen alcoholhoudende drank, lage gebruiksniveaus en hoge gebruiksniveaus).
          Daarom laat de commissie deze publicatie buiten beschouwing.
                In de meta-analyse van Anstey e.a. was alcoholgebruik tot ongeveer 30 g/d
          geassocieerd met een lager risico op dementie, een lager risico op de ziekte van
          Alzheimer en een lager risico op vasculaire dementie.66 De referentiegroep bestond uit
          niet-gebruikers, waarbij geen onderscheid mogelijk was tussen nooit-drinkers en ex-
          drinkers. Alleen in de meta-analyse ten aanzien van de ziekte van Alzheimer was
          sprake van heterogeniteit (p=0,04). Deze werd (deels) verklaard door geslacht: zowel
          voor mannen als voor vrouwen was alcoholgebruik van >0 tot 30 g/d geassocieerd met
          een significant lager risico op de ziekte van Alzheimer, maar het verband was sterker
          Pagina 33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>           Alcohol
           GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
           bij mannen dan bij vrouwen.* Voor vasculaire dementie werden geen significante
           verschillen tussen mannen en vrouwen gevonden. Voor een hoog of excessief
           alcoholgebruik (hoeveelheid niet gespecificeerd) ten opzichte van geen alcoholgebruik
           werd geen verband gevonden met het risico op dementie.
                  Dementie is een proces van jaren, waarbij het geheugenverlies in de jaren
           voorafgaande aan de diagnose al aanwezig is en geleidelijk toeneemt. Daarom is een
           follow-up duur van 2 jaar voor deze uitkomstmaat erg kort. In de meta-analyse van
           Anstey e.a. bedroeg de duur van de follow-up in twee cohortonderzoeken 2 jaar. In de
           overige cohortonderzoeken was sprake van een langere follow-up: in drie onderzoeken
           4 jaar, in drie onderzoeken 6 jaar en in een onderzoek 8 jaar. In twee van de
           oorspronkelijke onderzoeken, beide onderzoeken met een maximale follow-up duur
           van 6 jaar, is aandacht voor het moment in de follow-up waarbij de diagnose werd
           gesteld.68,69 De bevindingen in beide publicaties wijzen erop dat het verband over de
           gehele follow-up periode ontstaat en niet alleen in de eerste jaren van follow-up.
           De commissie concludeert dat alcoholgebruik van meer dan 0 g/d tot ongeveer 30 g/d
           ten opzichte van geen alcoholgebruik samenhangt met een ongeveer 25 procent
           lagere risico op dementie. De bewijskracht voor dit verband is groot.
   Tabel 14 Onderzoek naar de relatie tussen alcoholgebruik en het risico op dementie.
                                                                                                         a
   Meta-        Aantal    Follow-up   N          Blootstelling          Uitkomstmaat         RR (95% bi )
   analyse      cohorten  duur
   Anstey                                        0 glazen/d                                  1,00 (REFERENTIE)
   e.a.         7         2-8 jr      17.405     >0 tot 3 glazen/d      Dementie             0,74 (0,61; 0,91)
        66
   2009         6         2-8 jr      12.514                            Alzheimer            0,72 (0,61; 0,86)
                4         2-6 jr      9.271                             Vasculaire dementie  0,75 (0,57; 0,98)
                4         2-6 jr      8.811      Hoog of excessief      Dementie             1,04 (0,69; 1,56)
                4         2-6 jr      8.811                             Alzheimer            0,92 (0,59; 1,45)
                3         2-6 jr      8.301                             Vasculaire dementie  1,36 (0,68; 2,71)
   a
           Bi = betrouwbaarheidsinterval.
3.12       Depressie
           Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
           tussen alcoholgebruik en depressie.
           Toelichting
           De commissie vond op basis van een systematische review70 twee cohortonderzoeken
           naar de gevolgen van alcoholgebruik in de late puberteit waarin geen verband met
           depressie werd gerapporteerd.71,72 In een van deze onderzoeken is het alcoholgebruik
           bij aanvang van het onderzoek en bij follow-up gemiddeld en is het verband tussen die
           *
             Bij mannen met een alcoholgebruik van >0 en <30 g/d versus 0 g/d was de RR voor het risico op
           Alzheimer 0,58 (95% betrouwbaarheidsinterval 0,45 tot 0,75). Voor vrouwen was deze risicoschatter 0,83
           (95% betrouwbaarheidsinterval 0,81 tot 0,85).
           Pagina 34
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>     Alcohol
     GEZONDHEIDSRAAD                        Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
     blootstellingsschatting en het optreden van depressies bepaald; deze wijze van
     analyse is niet prospectief en daarom blijft dit onderzoek buiten beschouwing.72 Het
     andere cohortonderzoek is de Christchurch Health and Development Study (CHDS).71
     Omdat slechts een cohortonderzoek naar de gevolgen van alcoholgebruik in de late
     puberteit overblijft, is er te weinig onderzoek om een conclusie te formuleren.
          De commissie heeft een prospectief onderzoek gevonden dat betrekking heeft op
     ouderen. Het betreft een prospectieve observationele analyse binnen de PREDIMED
     dataset.73 De bevindingen kunnen niet gecombineerd worden met die van jongeren.
     Een cohortonderzoek is te weinig om een conclusie te formuleren over het verband
     tussen alcoholgebruik en depressie op oudere leeftijd.
     De commissie concludeert dat er te weinig onderzoek is om een conclusie te trekken
     over het verband tussen alcoholgebruik en depressie.
3.13 Conclusie
     Er is grote bewijskracht voor de volgende verbanden:
         Bij een alcoholgebruik van 6 gram per dag wordt het laagste sterfterisico
          gevonden: het risico is bij dit gebruik 15 procent lager dan bij geen alcoholgebruik.
         Een gemiddeld alcoholgebruik van ten minste 2,5 gram alcohol per dag hangt in
          vergelijking tot geen alcoholgebruik samen met een ongeveer 25 procent lager
          risico op coronaire hartziekten.
         Binge drinken is geassocieerd met een 45 procent hoger risico op coronaire
          hartziekten in vergelijking tot een gelijkmatig gespreid alcoholgebruik met
          overeenkomstige gemiddelde inname.
         Alcoholgebruik van meer dan 0 tot 15 gram per dag hangt in vergelijking tot geen
          alcoholgebruik samen met een ongeveer 20 procent lager risico op beroerte.
         Alcoholgebruik van 30 gram of meer per dag hangt in vergelijking tot gebruik van
          meer dan 0 en minder dan 15 gram per dag samen met een ongeveer 35 procent
          hoger risico op beroerte.
         Gebruik van ongeveer 2 tot 28 gram alcohol er dag in vergelijking tot 0 gram per
          dag hangt samen met een ongeveer 20 procent lager risico op hartfalen.
         Gebruik van meer dan 0 tot 24 gram alcohol per dag bij vrouwen en 6 tot 48 gram
          alcohol per dag bij mannen hangt samen met een ongeveer 20 procent lager risico
          op diabetes mellitus type 2.
         Een alcoholgebruik van 30 tot 60 versus 0 gram per dag hangt samen met een
          ongeveer 20 procent hoger risico op darmkanker.
         Alcoholgebruik van 5 tot 15 versus 0,1 tot 5 gram per dag hangt samen met een
          ongeveer 5% hoger risico op borstkanker bij vrouwen.
         Alcoholgebruik van 15 tot 30 versus 0,1 tot 5 gram per dag hangt samen met een
          ongeveer 10% hoger risico op borstkanker bij vrouwen.
         Alcoholgebruik van meer dan 0 g/d tot 30 g/d hangt ten opzichte van geen
          alcoholgebruik samen met een ongeveer 25 procent lager risico op dementie.
     Pagina 35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>Alcohol
GEZONDHEIDSRAAD                     Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
De conclusies zijn gebaseerd op onderzoek bij volwassenen en zijn niet van
toepassing op vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven.
Er is geringe bewijskracht voor een verband tussen alcoholgebruik van meer dan 0 g/d
tot maximaal 5 gram per dag ten opzichte van geen alcoholgebruik en een lager risico
op longkanker.
Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband tussen binge
drinken en het risico op beroerte en over het verband tussen alcoholgebruik en
depressie.
Pagina 36
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>  Alcohol
  GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
4 Conclusies relevant voor de richtlijnen
  Bij de afleiding van Richtlijnen goede voeding stelt de commissie effecten en
  verbanden met een grote bewijskracht centraal. Effecten en verbanden die een geringe
  bewijskracht hebben, kunnen een ondersteunende rol spelen bij de afleiding van de
  richtlijnen.
  Conclusies in onderstaande tabel over samenhang tussen een laag alcoholgebruik en
  een lager risico op chronische ziekten zijn gebaseerd op onderzoek bij volwassenen en
  zijn niet van toepassing op vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven.
                                        a
  Uitkomstmaat               Conclusie
  Effecten op intermediaire uitkomstmaten (interventieonderzoek)
  Bloeddruk                  -1,0 mmHg per 10% vermindering van het alcoholgebruik
  Verbanden tussen hoog alcoholgebruik en een hoger risico op chronische ziekten (cohortonderzoek)
  Coronaire hartziekten      Binge drinken versus gelijkmatig gespreid drinken bij hetzelfde gemiddelde alcoholgebruik
                             hangt samen met +45% risico op coronaire hartziekten
  Beroerte                   >30 versus >0 tot <15 g/d hangt samen met +35% risico op beroerte
  Darmkanker                 30 tot 60 versus 0 g/d hangt samen met +20% risico op darmkanker
  Borstkanker                5-15 versus 0,1-5 g/d hangt samen met +5% risico op borstkanker
                             15-30 versus 0,1-5 g/d hangt samen met +10% risico op borstkanker
  Verbanden tussen een laag ten opzichte van geen alcoholgebruik en een lager risico op chronische ziekten
  (cohortonderzoek)
  Totale sterfte             Bij gebruik van 6 gram alcohol/d is het sterfterisico ten opzichte van 0 g/d het laagst: -15%
  Coronaire hartziekten      > 2,5 versus 0 gram alcohol/d hangt samen met -25% risico op coronaire hartziekten
  Beroerte                   >0 tot <15 versus 0 gram alcohol/d hangt samen met -20% risico op beroerte
  Hartfalen                  2 tot 28 versus 0 gram alcohol/d hangt samen met -20% risico op hartfalen
  Diabetes mellitus type 2   >0 tot 24 (vrouwen) en 6 tot 48 (mannen) versus 0 gram alcohol/d hangt samen met -20%
                             risico op diabetes mellitus type 2
  Dementie                   >0 tot <30 versus 0 gram alcohol/d hangt samen met -25% risico op dementie
  a
          De bewijskracht is groot, tenzij vermeld is dat de bewijskracht gering is.
  Pagina 37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>Alcohol
GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Literatuur
1     Trimbos instituut. Alcoholinfo. http://www.alcoholinfo.nl/publiek/werking/standaardglazen
      geraadpleegd: 10 april 2015.
2     Centra voor Alcohol- en andere Drugproblemen Limburg, Drughulp Kempen. Alcohol hulp.
      http://www.alcoholhulp.be/alcoholcalculator geraadpleegd: 10 april 2015.
3     Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung. Alkohol? Kenn dein limit. https://www.kenn-dein-
      limit.de/alkohol-beratung/haeufige-fragen/fragen-zu-alkohol/was-ist-ein-standardglas/
      geraadpleegd: 10 april 2015.
4     Anderson P, Gual A, Colom J. Alcool et médicine générale. Recommandations cliniques pour le
      repérage précoce et les interventions brèves.
      http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1146.pdf geraadpleegd: 10 april 2015.
5     Drinkaware. What is an alcohol unit? https://www.drinkaware.co.uk/check-the-facts/what-is-
      alcohol/what-is-an-alcohol-unit geraadpleegd: 10 april 2015.
6     Swedish Council for Information on Alcohol and Other Drugs. Frågor och svar om alkohol.
      http://www.can.se/sv/drogfakta/fragor-och-svar/alkohol/# geraadpleegd: 10 april 2015.
7     Centers for Disease Control and Prevention. What is a standard drink in the United States?
      http://www.cdc.gov/alcohol/faqs.htm geraadpleegd: 10 april 2015.
8     Heretohelp. A standard drink. http://www.heretohelp.bc.ca/factsheet/drinking-guidelines-supporting-
      health-and-life geraadpleegd: 10 april 2015.
9     National institute on alcohol abuse and alcoholism. What is a standard drink?
      http://www.niaaa.nih.gov/alcohol-health/overview-alcohol-consumption/standard-drink
      geraadpleegd: 10 april 2015.
10    Geurts M, Beukers M, Buurma-Rethans E, van Rossum C. MEMO: Consumptie van een aantal
      voedingsmiddelengroepen en nutriënten door de Nederlandse bevolking. Resultaten van VCP
      2007-2010. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM); 2015.
11    Xin X, He J, Frontini MG, Ogden LG, Motsamai OI, Whelton PK. Effects of alcohol reduction on
      blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension 2001; 38(5): 1112-
      1117.
12    McFadden CB, Brensinger CM, Berlin JA, Townsend RR. Systematic review of the effect of daily
      alcohol intake on blood pressure. Am J Hypertens 2005; 18(2 Pt 1): 276-286.
Pagina 38
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>Alcohol
GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
13    Brien SE, Ronksley PE, Turner BJ, Mukamal KJ, Ghali WA. Effect of alcohol consumption on
      biological markers associated with risk of coronary heart disease: systematic review and meta-
      analysis of interventional studies. BMJ 2011; 342: d636.
14    Vries JHMd, Lemmens PHHM, Pietinen P, Kok FJ. Assessment of alcohol consumption. In:
      Mcdonald I, editor. Health issues related to alcohol consumption. Brussels: International Life
      Sciences Institute; 2015: 27-61.
15    Feunekes GI, van 't Veer P, van Staveren WA, Kok FJ. Alcohol intake assessment: the sober facts.
      Am J Epidemiol 1999; 150(1): 105-112.
16    Goldbohm RA, van 't Veer P, van den Brandt PA, van 't Hof MA, Brants HA, Sturmans F e.a.
      Reproducibility of a food frequency questionnaire and stability of dietary habits determined from five
      annually repeated measurements. Eur J Clin Nutr 1995; 49(6): 420-429.
17    Ocke MC, Bueno-de-Mesquita HB, Pols MA, Smit HA, van Staveren WA, Kromhout D. The Dutch
      EPIC food frequency questionnaire. II. Relative validity and reproducibility for nutrients. Int J
      Epidemiol 1997; 26 Suppl 1: S49-S58.
18    Kaaks R, Slimani N, Riboli E. Pilot phase studies on the accuracy of dietary intake measurements
      in the EPIC project: overall evaluation of results. European Prospective Investigation into Cancer
      and Nutrition. Int J Epidemiol 1997; 26 Suppl 1: S26-S36.
19    Fillmore KM, Stockwell T, Chikritzhs T, Bostrom A, Kerr W. Moderate alcohol use and reduced
      mortality risk: systematic error in prospective studies and new hypotheses. Ann Epidemiol 2007;
      17(5 Suppl): S16-S23.
20    Stockwell T, Chikritzhs T, Bostrom A, Fillmore K, Kerr W, Rehm J e.a. Alcohol-caused mortality in
      australia and Canada: scenario analyses using different assumptions about cardiac benefit. J Stud
      Alcohol Drugs 2007; 68(3): 345-352.
21    Lewis SJ, Smith GD. Alcohol, ALDH2, and esophageal cancer: a meta-analysis which illustrates the
      potentials and limitations of a Mendelian randomization approach. Cancer Epidemiol Biomarkers
      Prev 2005; 14(8): 1967-1971.
22    Chen L, Smith GD, Harbord RM, Lewis SJ. Alcohol intake and blood pressure: a systematic review
      implementing a Mendelian randomization approach. PLoS Med 2008; 5(3): e52.
23    Wang J, Wang H, Chen Y, Hao P, Zhang Y. Alcohol ingestion and colorectal neoplasia: a meta-
      analysis based on a Mendelian randomization approach. Colorectal Dis 2011; 13(5): e71-e78.
24    Ferrari P, McKay JD, Jenab M, Brennan P, Canzian F, Vogel U e.a. Alcohol dehydrogenase and
      aldehyde dehydrogenase gene polymorphisms, alcohol intake and the risk of colorectal cancer in
      the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition study. Eur J Clin Nutr 2012;
      66(12): 1303-1308.
Pagina 39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>Alcohol
GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
25    Almeida OP, Hankey GJ, Yeap BB, Golledge J, Flicker L. Alcohol consumption and cognitive
      impairment in older men: a mendelian randomization study. Neurology 2014; 82(12): 1038-1044.
26    Holmes MV, Dale CE, Zuccolo L, Silverwood RJ, Guo Y, Ye Z e.a. Association between alcohol
      and cardiovascular disease: Mendelian randomisation analysis based on individual participant data.
      BMJ 2014; 349: g4164.
27    Kumari M, Holmes MV, Dale CE, Hubacek JA, Palmer TM, Pikhart H e.a. Alcohol consumption and
      cognitive performance: a Mendelian randomization study. Addiction 2014; 109(9): 1462-1471.
28    Brooks PJ, Theruvathu JA. DNA adducts from acetaldehyde: implications for alcohol-related
      carcinogenesis. Alcohol 2005; 35(3): 187-193.
29    Silverwood RJ, Holmes MV, Dale CE, Lawlor DA, Whittaker JC, Smith GD e.a. Testing for non-
      linear causal effects using a binary genotype in a Mendelian randomization study: application to
      alcohol and cardiovascular traits. Int J Epidemiol 2014; 43(6): 1781-1790.
30    Ferrari P, Licaj I, Muller DC, Kragh AP, Johansson M, Boeing H e.a. Lifetime alcohol use and
      overall and cause-specific mortality in the European Prospective Investigation into Cancer and
      nutrition (EPIC) study. BMJ Open 2014; 4(7): e005245.
31    Jayasekara H, English DR, Room R, MacInnis RJ. Alcohol consumption over time and risk of death:
      a systematic review and meta-analysis. Am J Epidemiol 2014; 179(9): 1049-1059.
32    DiCastelnuovo A., Costanzo S, Bagnardi V, Donati MB, Iacoviello L, de GG. Alcohol dosing and
      total mortality in men and women: an updated meta-analysis of 34 prospective studies. Arch Intern
      Med 2006; 166(22): 2437-2445.
33    Rogers RG, Krueger PM, Miech R, Lawrence EM, Kemp R. Nondrinker mortality in the United
      States. Popul Res Policy Rev 2013; 32(3): 325-352.
34    Ronksley PE, Brien SE, Turner BJ, Mukamal KJ, Ghali WA. Association of alcohol consumption
      with selected cardiovascular disease outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2011;
      342: d671.
35    Koppes LL, Dekker JM, Hendriks HF, Bouter LM, Heine RJ. Meta-analysis of the relationship
      between alcohol consumption and coronary heart disease and mortality in type 2 diabetic patients.
      Diabetologia 2006; 49(4): 648-652.
36    Roerecke M, Rehm J. Irregular heavy drinking occasions and risk of ischemic heart disease: a
      systematic review and meta-analysis. Am J Epidemiol 2010; 171(6): 633-644.
37    Hansagi H, Romelsjo A, Gerhardsson d, V, Andreasson S, Leifman A. Alcohol consumption and
      stroke mortality. 20-year follow-up of 15,077 men and women. Stroke 1995; 26(10): 1768-1773.
Pagina 40
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>Alcohol
GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
38    Sundell L, Salomaa V, Vartiainen E, Poikolainen K, Laatikainen T. Increased stroke risk is related to
      a binge-drinking habit. Stroke 2008; 39(12): 3179-3184.
39    Padilla H, Michael GJ, Djousse L. Alcohol consumption and risk of heart failure: a meta-analysis.
      Phys Sportsmed 2010; 38(3): 84-89.
40    Beulens JW, van der Schouw YT, Bergmann MM, Rohrmann S, Schulze MB, Buijsse B e.a. Alcohol
      consumption and risk of type 2 diabetes in European men and women: influence of beverage type
      and body size The EPIC-InterAct study. J Intern Med 2012; 272(4): 358-370.
41    Baliunas DO, Taylor BJ, Irving H, Roerecke M, Patra J, Mohapatra S e.a. Alcohol as a risk factor for
      type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2009; 32(11): 2123-2132.
42    Carlsson S, Hammar N, Grill V. Alcohol consumption and type 2 diabetes Meta-analysis of
      epidemiological studies indicates a U-shaped relationship. Diabetologia 2005; 48(6): 1051-1054.
43    Koppes LL, Dekker JM, Hendriks HF, Bouter LM, Heine RJ. Moderate alcohol consumption lowers
      the risk of type 2 diabetes: a meta-analysis of prospective observational studies. Diabetes Care
      2005; 28(3): 719-725.
44    Laaksonen MA, Knekt P, Rissanen H, Harkanen T, Virtala E, Marniemi J e.a. The relative
      importance of modifiable potential risk factors of type 2 diabetes: a meta-analysis of two cohorts.
      Eur J Epidemiol 2010; 25(2): 115-124.
45    Saremi A, Hanson RL, Tulloch-Reid M, Williams DE, Knowler WC. Alcohol consumption predicts
      hypertension but not diabetes. J Stud Alcohol 2004; 65(2): 184-190.
46    Ferrari P, Jenab M, Norat T, Moskal A, Slimani N, Olsen A e.a. Lifetime and baseline alcohol intake
      and risk of colon and rectal cancers in the European prospective investigation into cancer and
      nutrition (EPIC). Int J Cancer 2007; 121(9): 2065-2072.
47    Mizoue T, Inoue M, Wakai K, Nagata C, Shimazu T, Tsuji I e.a. Alcohol drinking and colorectal
      cancer in Japanese: a pooled analysis of results from five cohort studies. Am J Epidemiol 2008;
      167(12): 1397-1406.
48    Cho E, Smith-Warner SA, Ritz J, van den Brandt PA, Colditz GA, Folsom AR e.a. Alcohol intake
      and colorectal cancer: a pooled analysis of 8 cohort studies. Ann Intern Med 2004; 140(8): 603-613.
49    Moskal A, Norat T, Ferrari P, Riboli E. Alcohol intake and colorectal cancer risk: a dose-response
      meta-analysis of published cohort studies. Int J Cancer 2007; 120(3): 664-671.
50    World Cancer Research Fund, American Institute for Cancer Research. Colorectal Cancer
      Systematic Literature Review. Washington DC: American Institute for Cancer Research; 2010.
Pagina 41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>Alcohol
GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
51    Akhter M, Kuriyama S, Nakaya N, Shimazu T, Ohmori K, Nishino Y e.a. Alcohol consumption is
      associated with an increased risk of distal colon and rectal cancer in Japanese men: the Miyagi
      Cohort Study. Eur J Cancer 2007; 43(2): 383-390.
52    Bongaerts BW, van den Brandt PA, Goldbohm RA, de Goeij AF, Weijenberg MP. Alcohol
      consumption, type of alcoholic beverage and risk of colorectal cancer at specific subsites. Int J
      Cancer 2008; 123(10): 2411-2417.
53    Thygesen LC, Wu K, Gronbaek M, Fuchs CS, Willett WC, Giovannucci E. Alcohol intake and
      colorectal cancer: a comparison of approaches for including repeated measures of alcohol
      consumption. Epidemiology 2008; 19(2): 258-264.
54    Toriola AT, Kurl S, Laukanen JA, Mazengo C, Kauhanen J. Alcohol consumption and risk of
      colorectal cancer: the Findrink study. Eur J Epidemiol 2008; 23(6): 395-401.
55    Hamajima N, Hirose K, Tajima K, Rohan T, Calle EE, Heath CW, Jr. e.a. Alcohol, tobacco and
      breast cancer--collaborative reanalysis of individual data from 53 epidemiological studies, including
      58,515 women with breast cancer and 95,067 women without the disease. Br J Cancer 2002;
      87(11): 1234-1245.
56    Tjonneland A, Christensen J, Olsen A, Stripp C, Thomsen BL, Overvad K e.a. Alcohol intake and
      breast cancer risk: the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC).
      Cancer Causes Control 2007; 18(4): 361-373.
57    Smith-Warner SA, Spiegelman D, Yaun SS, van den Brandt PA, Folsom AR, Goldbohm RA e.a.
      Alcohol and breast cancer in women: a pooled analysis of cohort studies. JAMA 1998; 279(7): 535-
      540.
58    Romieu I, Scoccianti C, Chajes V, de BJ, Biessy C, Dossus L e.a. Alcohol intake and breast cancer
      in the European prospective investigation into cancer and nutrition. Int J Cancer 2015; 137(8):
      1921-1930.
59    Bagnardi V, Rota M, Botteri E, Tramacere I, Islami F, Fedirko V e.a. Light alcohol drinking and
      cancer: a meta-analysis. Ann Oncol 2013; 24(2): 301-308.
60    Seitz HK, Pelucchi C, Bagnardi V, La VC. Epidemiology and pathophysiology of alcohol and breast
      cancer: Update 2012. Alcohol Alcohol 2012; 47(3): 204-212.
61    World Cancer Research Fund, American Institute for Cancer Research. Breast Cancer Systematic
      Literature Review. Washington DC: American Institute for Cancer Research; 2008.
62    World Cancer Research Fund, American Institute for Cancer Research. Continuous update project
      report. Food, nutrition, physical activity, and the prevention of breast cancer. Washington DC:
      American Institute for Cancer Research; 2010.
Pagina 42
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>Alcohol
GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
63    Freudenheim JL, Ritz J, Smith-Warner SA, Albanes D, Bandera EV, van den Brandt PA e.a.
      Alcohol consumption and risk of lung cancer: a pooled analysis of cohort studies. Am J Clin Nutr
      2005; 82(3): 657-667.
64    Rohrmann S, Linseisen J, Boshuizen HC, Whittaker J, Agudo A, Vineis P e.a. Ethanol intake and
      risk of lung cancer in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). Am
      J Epidemiol 2006; 164(11): 1103-1114.
65    Bagnardi V, Rota M, Botteri E, Scotti L, Jenab M, Bellocco R e.a. Alcohol consumption and lung
      cancer risk in never smokers: a meta-analysis. Ann Oncol 2011; 22(12): 2631-2639.
66    Anstey KJ, Mack HA, Cherbuin N. Alcohol consumption as a risk factor for dementia and cognitive
      decline: meta-analysis of prospective studies. Am J Geriatr Psychiatry 2009; 17(7): 542-555.
67    Peters R, Peters J, Warner J, Beckett N, Bulpitt C. Alcohol, dementia and cognitive decline in the
      elderly: a systematic review. Age Ageing 2008; 37(5): 505-512.
68    Espeland MA, Gu L, Masaki KH, Langer RD, Coker LH, Stefanick ML e.a. Association between
      reported alcohol intake and cognition: results from the Women's Health Initiative Memory Study.
      Am J Epidemiol 2005; 161(3): 228-238.
69    Yip AG, Brayne C, Matthews FE. Risk factors for incident dementia in England and Wales: The
      Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study. A population-based nested case-
      control study. Age Ageing 2006; 35(2): 154-160.
70    McCambridge J, McAlaney J, Rowe R. Adult consequences of late adolescent alcohol
      consumption: a systematic review of cohort studies. PLoS Med 2011; 8(2): e1000413.
71    Wells JE, Horwood LJ, Fergusson DM. Drinking patterns in mid-adolescence and psychosocial
      outcomes in late adolescence and early adulthood. Addiction 2004; 99(12): 1529-1541.
72    Kandel DB, Davies M, Karus D, Yamaguchi K. The consequences in young adulthood of
      adolescent drug involvement. An overview. Arch Gen Psychiatry 1986; 43(8): 746-754.
73    Gea A, Beunza JJ, Estruch R, Sanchez-Villegas A, Salas-Salvado J, Buil-Cosiales P e.a. Alcohol
      intake, wine consumption and the development of depression: the PREDIMED study. BMC Med
      2013; 11: 192.
Pagina 43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>  Alcohol
  GEZONDHEIDSRAAD                       Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
A De commissie
     prof. dr. ir. D. Kromhout, vicevoorzitter Gezondheidsraad (tot 1 januari 2015),
      Den Haag, voorzitter
     prof. dr. ir. J. Brug, hoogleraar epidemiologie, VU medisch centrum, Amsterdam
     prof. dr. A.W. Hoes, hoogleraar klinische epidemiologie en huisartsgeneeskunde,
      Universitair Medisch Centrum Utrecht
     dr. J.A. Iestra, voedingskundige, Universitair Medisch Centrum Utrecht
     prof. dr. H. Pijl, hoogleraar diabetologie, Leids Universitair Medisch Centrum, lid
      (tot 1 april 2015), adviseur (vanaf 1 april 2015)
     prof. dr. J.A. Romijn, hoogleraar inwendige geneeskunde, Academisch Medisch
      Centrum, Amsterdam
     prof. dr. ir. J.C. Seidell, hoogleraar voeding en gezondheid, Vrije Universiteit,
      Amsterdam
     prof. dr. ir. P. van 't Veer, hoogleraar voeding, volksgezondheid en duurzaamheid,
      Wageningen Universiteit en Research Centrum, lid (tot 1 juni 2015), adviseur
      (vanaf 1 juni 2015)
     prof. dr. ir. M. Visser, hoogleraar gezond ouder worden, Vrije Universiteit en VU
      medisch centrum, Amsterdam
     prof. dr. J.M. Geleijnse, hoogleraar voeding en cardiovasculaire ziekten,
      Wageningen Universiteit en Research Centrum, adviseur
     prof. dr. J.B van Goudoever, hoogleraar kindergeneeskunde, VU medisch centrum
      en Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, adviseur
     prof. dr. M.T.E. Hopman, hoogleraar integratieve fysiologie, Radboud universitair
      medisch centrum, Nijmegen, adviseur
     prof. dr. ir. R.P. Mensink, hoogleraar moleculaire voedingskunde, Universiteit
      Maastricht, adviseur
     prof. dr. ir. A.M.W.J. Schols, hoogleraar voeding en metabolisme bij chronische
      ziekten, Universiteit Maastricht, adviseur
     prof. dr. ir. M.H. Zwietering, hoogleraar levensmiddelenmicrobiologie, Wageningen
      Universiteit en Research Centrum, adviseur
     ir. C.A. Boot, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag,
      waarnemer
     dr. ir. J. de Goede, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
     dr. ir. C.J.K. Spaaij, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
     dr. ir. R.M. Weggemans, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
  Pagina 44
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Adviezen
De taak van de Ge­z ond­h eids­r aad lieden. Met enige regelmaat
is mi­n is­t ers en parlement te     brengt de Gezondheidsraad ook
advise­r en over vraag­s tukken op   ongevraag­d e adviezen uit, die
het gebied van de volksgezond­       een signale­r ende functie hebben.
heid. De meeste ad­v ie­z en die de  In sommige gevallen leidt een
Gezondheidsraad jaar­lijks uit­      signalerend advies tot het verzoek
brengt worden ge­s chre­v en op      van een minister om over dit
verzoek van een van de bewinds­      onderwerp verder te adviseren.
Aandachtsgebieden
Optimale                             Preventie                          Gezonde voeding
gezondheidszorg                      Met welke vormen van               Welke voedingsmiddelen
Wat is het optimale                  preventie valt er een              bevorderen een goede
resultaat van zorg                   aanzienlijke gezond-               gezondheid en welke
(cure en care) gezien                heidswinst te behalen?             brengen bepaalde gezond­
de risico’s en kansen?                                                  heidsri­s ico’s met zich mee?
Gezonde                              Gezonde arbeids­                   Innovatie en
leefomgeving                         omstandigheden                     kennisinfrastructuur
Welke invloeden uit                  Hoe kunnen werk-­                  Om kennis te kunnen
het milieu kunnen een                nemers beschermd                   oogsten op het gebied
positief of negatief                 worden tegen arbeids­              van de gezondheids­
effect hebben op de                  omstandigheden                     zorg moet er eerst
gezondheid?                          die hun gezondheid                 gezaaid worden.
                                     mogelijk schaden?
www.gezondheidsraad.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>