<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>             Gezondheidsraad
          Wet op het bevolkingsonderzoek:
          Risicostratificatie op basis van
          familiair risico op darmkanker
2015/23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Wet op het bevolkingsonderzoek:
Risicostratificatie op basis van
familiair risico op darmkanker
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Onderwerp             : aanbieding advies Wet op het bevolkingsonderzoek: risicostratificatie op
                        basis van familiair risico op darmkanker
Uw kenmerk : 642989-123555-PG
Ons kenmerk : I-791657-14/SK/pm/894-F2
Bijlagen              :1
Datum                 : 22 juli 2015
Geachte minister,
Op 1 september 2014 vroeg u in het kader van de Wet op het bevolkingsonder-
zoek (WBO) de Gezondheidsraad advies over een vergunningaanvraag van het
Academisch Medisch Centrum te Amsterdam.
De aanvraag betreft wetenschappelijk onderzoek naar risicostratificatie binnen
het bevolkingsonderzoek darmkanker. De aanvragers willen de mogelijkheid van
risicostratificatie op basis van een verhoogd familiair risico binnen het bestaande
bevolkingsonderzoek naar darmkanker onderzoeken.
Hierbij ontvangt u het advies dat is opgesteld door de Commissie Bevolkingson-
derzoek van de Gezondheidsraad. De commissie adviseert de minister de
gevraagde vergunning te verlenen. Ik kan mij goed vinden in haar advies.
Met vriendelijke groet,
prof. dr. W.A. van Gool,
voorzitter
Bezoekadres                                                           Postadres
Parnassusplein 5                                                      Postbus 16052
2 5 11 V X      Den Haag                                              2500 BB         Den Haag
E-mail: s.kunst@gr                                                    w w w. g r. n l
Te l e f o o n ( 0 7 0 ) 3 4 0 7 1 7 0
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Wet op het bevolkingsonderzoek:
Risicostratificatie op basis van
familiair risico op darmkanker
aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr. 2015/23, Den Haag, 22 juli 2015
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de rege-
ring en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien
van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids-
(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
     De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Milieu; Sociale Zaken
en Werkgelegenheid en Economische Zaken. De raad kan ook op eigen initiatief
adviezen uitbrengen, en ontwikkelingen of trends signaleren die van belang zijn
voor het overheidsbeleid.
     De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel
opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
                 De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
                 for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
                 adviesorganen.
U kunt het advies downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Wet op het bevolkingsonderzoek: Risicostratificatie op basis
van familiair risico op darmkanker. Den Haag: Gezondheidsraad, 2015; publica-
tienr. 2015/23.
Preferred citation:
Health Council of the Netherlands. Population Screening Act: Risk stratification
with familial risk for bowel cancer. The Hague: Health Council of the Nether-
lands, 2015; publication no. 2015/23.
auteursrecht voorbehouden
all rights reserved
ISBN: 978-94-6281-036-5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>   Inhoud
   Samenvatting 7
   Executive summary 8
   Inleiding 9
.1 Wet op het bevolkingsonderzoek 10
.2 Vergunningplichtig bevolkingsonderzoek 10
.3 Leeswijzer 11
   Onderzoeksvoorstel 12
.1 Relevantie 12
.2 Onderzoeksvoorstel 13
   Toetsing 16
.1 Wetenschappelijke deugdelijkheid 16
.2 Nut en risico 18
.3 Overeenstemming met wettelijke regels voor medisch handelen 20
.4 Belang van de volksgezondheid 21
   Conclusie en advies 22
   Inhoud                                                         5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>  Literatuur 23
  Bijlagen 25
A De adviesaanvraag 26
B De commissie 27
  Inhoud               6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>Samenvatting
In dit advies beoordeelt de Commissie Bevolkingsonderzoek een vergunningaan-
vraag van het Academisch Medisch Centrum (AMC) te Amsterdam over weten-
schappelijk onderzoek naar risicostratificatie binnen het bevolkingsonderzoek
darmkanker. Het doel is om de mogelijkheid van risicostratificatie op basis van
een verhoogd familiair risico binnen het bestaande bevolkingsonderzoek naar
darmkanker te onderzoeken.
    Voor het onderzoek worden ongeveer 6.000 mensen benaderd die in de regio
Amsterdam in 2015 en 2016 een uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek naar
darmkanker krijgen.
    In een eerder advies van de Gezondheidsraad uit 2009 werd het belang van
verder onderzoek naar risicostratificatie binnen het bevolkingsonderzoek al
onderschreven.
    De commissie stelt vast dat het beschreven project een combinatie betreft van
wetenschappelijk onderzoek en vergunningplichtig bevolkingsonderzoek. Zij
vindt dat de secundaire onderzoeksvragen van belang zijn voor de volksgezond-
heid en voldoen aan de wettelijke eisen van wetenschappelijke deugdelijkheid.
Verder vindt zij dat het nut van het project zich gunstig verhoudt tot de belasting
en risico’s voor de deelnemers. De commissie heeft haar opmerkingen over de
conceptbrieven en informatiefolder voorgelegd aan de aanvrager. Volgens de
commissie voldoet de informatievoorziening, de toestemmings- en klachtenpro-
cedure aan de eis van overeenstemming met wettelijke regels voor medisch han-
delen. De commissie adviseert de minister de vergunning te verlenen.
Samenvatting                                                                        7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Executive summary
Health Council of the Netherlands. Population Screening Act: Risk
stratification with familial risk for bowel cancer. The Hague: Health
Council of the Netherlands, 2015; publication no. 2015/23
In this advisory report the Committee on Population Screening assessed a license
application of the Academic Medical Centre Amsterdam. The application
concerns scientific research on risk stratification within the national population
screening programme for bowel cancer. The aim of the study is to explore the
possibility of risk stratification on the basis of an increased familial risk within
the existing population screening programme for bowel cancer.
    About 6,000 people who receive an invitation for colorectal cancer screening
in the Amsterdam region in 2015 and 2016 will be invited.
    In a prior advisory report from the Health Council in 2009, the importance of
further research on risk stratification within the population screening programme
was already endorsed. The Committee notes that the project, described as a
combination of scientific research and population screening, requires a license.
    The Committee concludes that the research project meets the legal
requirements of scientific validity and that the benefits of the project outweigh
the risks and burden for participants. The Committee has submitted its comments
on the draft letters and brochure to the applicants. The drafts comply with the
rules of medical practice.
    The Committee advises the Minister to grant the license.
Executive summary                                                                    8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 1
          Inleiding
          De Gezondheidsraad constateerde in zijn advies ‘Bevolkingsonderzoek naar
          darmkanker’ (2009) dat darmkanker zich goed leent voor screening.1,2 Inmiddels
          is het landelijk bevolkingsonderzoek naar darmkanker ingevoerd. In zijn advies
          concludeerde de raad tevens dat het de moeite waard zou zijn om de mogelijkhe-
          den voor onderzoek naar familiair risico op darmkanker binnen het bevolkings-
          onderzoek naar darmkanker nader te bestuderen.1
              Op 1 september 2014 vroeg de minister van Volksgezondheid, Welzijn en
          Sport krachtens de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) advies over een ver-
          gunningaanvraag van het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam (bijlage
          A). De aanvraag betreft een onderzoek naar familiair risico op darmkanker,
          gekoppeld aan het lopende bevolkingsonderzoek naar darmkanker. De Commis-
          sie Bevolkingsonderzoek van de raad (bijlage B) stuitte bij de beoordeling van
          het voorgestelde onderzoek op enkele vragen. De aanvrager heeft deze vragen
          schriftelijk beantwoord op 10 februari en 13 mei 2015, waarna de commissie de
          beoordeling heeft voortgezet.
              De voorgestelde studie omvat 6.000 mannen en vrouwen in de leeftijdsgroep
          van 55 tot en met 75 jaar in de regio Amsterdam, die in 2015 en (zo nodig) 2016
          uitgenodigd zullen worden voor deelname aan het bevolkingsonderzoek naar
          darmkanker. De aanvragers willen de mogelijkheid van risicostratificatie middels
          een vragenlijst over familiaire darmkanker binnen het bestaande bevolkingson-
          derzoek darmkanker onderzoeken.
          Inleiding                                                                        9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>1.1 Wet op het bevolkingsonderzoek
    Op 1 juli 1996 trad de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) in werking.3 De
    WBO is bedoeld om mensen te beschermen tegen bevolkingsonderzoeken die
    een gevaar kunnen vormen voor de gezondheid. Bepaalde categorieën bevol-
    kingsonderzoek zijn verboden zonder vergunning van de minister (artikel 3, eer-
    ste lid, WBO). De wet verplicht de minister de Gezondheidsraad te horen
    alvorens te beslissen over vergunningverlening (artikel 6 en artikel 9, derde lid).
    Daartoe stelde de voorzitter van de Gezondheidsraad de Commissie WBO in (zie
    bijlage A voor de huidige commissiesamenstelling).
         De WBO is alleen van toepassing op ‘bevolkingsonderzoek’. Dit is in de wet
    (artikel 1, onder c) gedefinieerd als:
    Geneeskundig onderzoek van personen dat wordt verricht ter uitvoering van een aan de gehele bevol-
    king of aan een categorie daarvan gedaan aanbod dat gericht is op het ten behoeve of mede ten
    behoeve van de te onderzoeken personen opsporen van ziekten van een bepaalde aard of van
    bepaalde risico-indicatoren.
    De WBO heeft echter pas gevolgen als het gaat om vergunningplichtig bevol-
    kingsonderzoek. Vergunningplichtig is onder meer bevolkingsonderzoek naar
    kanker (artikel 2, eerste lid, WBO). Een vergunningsaanvraag wordt afgewezen
    (artikel 7, eerste lid, WBO) als:
    • het onderzoek naar wetenschappelijke maatstaven ondeugdelijk is
    • of het niet in overeenstemming is met wettelijke regels voor medisch handelen
    • of het te verwachten nut van het onderzoek niet opweegt tegen de risico’s
         voor de gezondheid van de te onderzoeken personen.
    Voor bevolkingsonderzoek dat tevens wetenschappelijk onderzoek is, geldt
    bovendien dat vergunning kan worden geweigerd als het belang van de volksge-
    zondheid een dergelijk onderzoek niet vordert (artikel 7, tweede lid, WBO).
1.2 Vergunningplichtig bevolkingsonderzoek
    De commissie oordeelt dat het projectvoorstel te typeren is als bevolkingsonder-
    zoek in de zin van de WBO. Ten eerste is sprake van een ‘aanbod’ zoals bedoeld
    in artikel 1, onder c: mannen en vrouwen tussen 55 en 75 jaar wordt screening op
    darmkanker aangeboden. Ten tweede zijn de testresultaten ‘mede ten behoeve
    Inleiding                                                                                          10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>    van de te onderzoeken personen’, want de deelnemers krijgen onderzoeksresulta-
    ten en adviezen.
        Het bevolkingsonderzoek is bovendien vergunningplichtig: het is gericht op
    kanker, zoals vermeld in artikel 2, eerste lid, WBO.
        Dit vergunningplichtige bevolkingsonderzoek is tevens wetenschappelijk
    onderzoek, zoals bedoeld in artikel 7, tweede lid, WBO. Het onderzoek behelst
    vragenlijstonderzoek naar een mogelijk verhoogd familiair risico op darmkanker
    binnen een screeningspopulatie.
1.3 Leeswijzer
    In hoofdstuk 2 bespreekt de commissie de relevantie van de onderzoeksvraag en
    vat zij het onderzoek samen. In hoofdstuk 3 volgt de toetsing van het onder-
    zoeksvoorstel aan de wettelijke eisen. Hoofdstuk 4 bevat de conclusie met het
    advies aan de minister.
    Inleiding                                                                      11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 2
          Onderzoeksvoorstel
2.1       Relevantie
          De Gezondheidsraad heeft in 2009 positief geadviseerd over invoering van een
          bevolkingsonderzoek naar darmkanker.1
              De raad adviseerde om een tweejaarlijks bevolkingsonderzoek naar darm-
          kanker – op basis van een immunochemische Fecaal Occult Bloed Test (iFOBT)
          in te voeren, voor mannen en vrouwen tussen de 55 en 75 jaar. Bij een deelname-
          graad van 60 procent zouden jaarlijks 1.400 sterfgevallen door darmkanker kun-
          nen worden voorkomen. Verdergaande risicostratificatie binnen het
          bevolkingsonderzoek, waarbij naast leeftijd en de hoeveelheid bloed in de ontlas-
          ting ook andere factoren meegewogen worden, kan het bevolkingsonderzoek
          mogelijk verbeteren. In zijn advies uit 2009 benadrukte de Gezondheidsraad het
          belang van onderzoek naar risicostratificatie op basis van familiair risico op
          darmkanker in het bevolkingsonderzoek naar darmkanker.1
2.1.1     Familiair risico
          De meeste patiënten met darmkanker (ongeveer 80 procent) hebben geen naaste
          verwanten met darmkanker; men spreekt dan van ‘sporadische darmkanker’.1
              Familiair voorkomen van darmkanker wordt bij 15 tot 20 procent van de
          patiënten met darmkanker gezien. Indien er sprake is van een positieve familie-
          anamnese kunnen voor de vervolgstappen twee groepen worden onderscheiden:
          Onderzoeksvoorstel                                                                12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>      families met herkende kiembaanmutaties dus bewezen monogeen erfelijk (zoals
      bijvoorbeeld Lynch syndroom) en families waarin geen bekende mutaties aange-
      toond zijn (familiair voorkomen van darmkanker).
            Bij individuen met een herkende kiembaanmutatie kan het lifetime risico op
      darmkanker 30-70 procent zijn, afhankelijk van de mutatie. Bij familiair voorko-
      men van darmkanker wordt het lifetime darmkanker risico meestal op meer dan
      10 procent ingeschat, afhankelijk van het aantal gevallen van kanker, de leeftijd
      waarop het optrad en de afstand tot de adviesvrager. Na risicostratificatie zijn er
      drie groepen te onderscheiden:
      1    individuen met populatierisico
      2    individuen met een herkende kiembaanmutatie (hoog risico)
      3    individuen met familiair voorkomen van darmkanker met >10 procent risico.
2.1.2 Screening op maat
      Om te weten of sprake is van een verhoogd familiair risico op darmkanker, moet
      een familieanamnese worden afgenomen. De onderzoekers gebruiken een gevali-
      deerde digitale vragenlijst, op basis van de landelijke richtlijn.4
           Op grond van deze richtlijn (www.oncoline.nl) erfelijke darmkanker is voor
      mensen met een verhoogd familiair of erfelijk risico op darmkanker intensievere
      screening aangewezen dan in het reguliere landelijke bevolkingsonderzoek.4
2.2   Onderzoeksvoorstel
      Doel
      Met het voorgestelde onderzoek willen de onderzoekers de mogelijkheid van
      risicostratificatie op basis van familiair risico op darmkanker binnen het
      bestaande bevolkingsonderzoek darmkanker verkennen. De deelnamegraad aan
      de risicovragenlijst en de diagnostische opbrengst (het aantal opgespoorde verge-
      vorderde nieuwvormingen) bij deelnemers met een verhoogd familiair risico op
      darmkanker zullen worden geregistreerd. De aanvrager wil de diagnostische
      opbrengst vergelijken met die van een eenmalige immunochemische ontlastings-
      test in het bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Verder wordt gekeken naar het
      percentage patiënten dat aan het landelijk bevolkingsonderzoek meedoet en een
      familiair risico van meer dan 10 procent op darmkanker heeft.
      Onderzoeksvoorstel                                                                  13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>     Daarnaast willen de onderzoekers nagaan wat de overwegingen zijn om al
dan niet deel te nemen aan risicostratificatie (met een vragenlijst) van familiair
risico op darmkanker.
Opzet
In de regio Amsterdam zullen alle mannen en vrouwen, die in 2015 en (zo nodig)
2016 uitgenodigd worden voor deelname aan het reguliere bevolkingsonderzoek
darmkanker, over het onderzoek worden geïnformeerd. Als zij besluiten mee te
doen, zal hun worden gevraagd een extra vragenlijst in te vullen.
     De vragenlijst is gebaseerd op de landelijke richtlijn erfelijke darmkanker en
vraagt het vóórkomen van kanker bij de patiënt en diens familieleden systema-
tisch uit. Om te bepalen of er een reden is voor verder onderzoek naar familiair
risico op darmkanker door een klinisch geneticus, worden de antwoorden
getoetst aan de landelijke verwijscriteria. Deelnemers met een indicatie voor kli-
nisch genetisch onderzoek worden doorverwezen.
     De uitslag van de vragenlijst wordt gegeven als de ontlastingstest (iFOBT)
ontvangen is. Na minstens 14 weken nadat de vragenlijst is ontvangen en er geen
iFOBT is gedaan, ontvangen de deelnemers alsnog de uitslag van de vragenlijst.
     Alle deelnemers met een positieve uitslag van de vragenlijst worden telefo-
nisch benaderd door de uitvoerend onderzoeker voor een controle, om foutposi-
tieve vragenlijst uitslagen te voorkomen. Zo kunnen er geen deelnemers ten
onrechte naar een klinisch geneticus worden verwezen.
     Alle deelnemers met een indicatie worden, ongeacht de iFOBT uitslag, ver-
wezen naar een klinisch geneticus. Pas als de klinisch geneticus met erfelijk-
heidsonderzoek heeft bevestigd dat er sprake is van een erfelijk of familiair
darmkankerrisico, wordt een coloscopie aangevraagd.
Kwalitatief deelonderzoek
Voor de evaluatie van de overwegingen om al dan niet deel te nemen aan een
extra onderzoek naar familiair risico op darmkanker gebruiken de onderzoekers
een exploratief interview. Hiervoor zullen ze vier groepen genodigden telefo-
nisch benaderen, indien de betrokkenen hier vooraf toestemming voor hebben
gegeven. De vier groepen bestaan uit; 1) genodigden die hebben afgezien van
deelname, 2) deelnemers die nog op hun uitslag van de vragenlijst wachten, 3)
deelnemers met een gunstige uitslag en 4) deelnemers met een ongunstige uit-
slag. Deze laatste groep zal relatief klein zijn. De onderzoekers streven naar een
inclusie van 50 personen in totaal.
Onderzoeksvoorstel                                                                  14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>     Naast exploratie van overwegingen om wel of niet deel te nemen aan de digi-
tale vragenlijst zullen enkele thema’s aan bod komen die voor mensen met een
verhoogd familiair risico op darmkanker relevant kunnen zijn voor de beslissing
om erfelijkheidsonderzoek te ondergaan.
Omvang
De onderzoekers gaan uit van het aanschrijven van 6.000 mannen en vrouwen,
die in 2015 en mogelijk 2016 worden uitgenodigd voor het reguliere bevolkings-
onderzoek darmkanker. Ongeveer 60 procent daarvan zal deelnemen aan de
iFOBT.5-8 Geschat wordt dat ongeveer 80 procent daarvan ook de vragenlijst
inlevert. Dit betreft 2.880 van de 6.000 genodigden. Hiervan zal naar schatting 4
procent een familiair risico op dikke darmkanker van meer dan 10 procent heb-
ben.9 Dit betreft 115 van de 2.880 deelnemers. Deze deelnemers zullen worden
doorverwezen voor erfelijkheidsonderzoek. Naar verwachting zullen van de 115
deelnemers 14 tevens een positieve iFOBT hebben.* Via het intakegesprek voor
coloscopie zou bij deze 14 deelnemers het mogelijke verhoogd familiair risico al
aan de orde komen. Dus zullen er naar verwachting 101 extra personen met een
negatieve iFOBT en een verhoogd familiair risico worden opgespoord. Deze per-
sonen zullen dus alleen op basis van de vragenlijst genetisch vervolgonderzoek
en een coloscopie krijgen aangeboden. De onderzoekers berekenen dat bij deze
groep na coloscopie nog eens 11 personen zullen worden gedetecteerd met darm-
kanker of adenomen. Deze schatting baseren ze op nog ongepubliceerde eigen
data en een studie met een vergelijkbaar percentage van 10 procent.10
Testkarakteristieken
Er wordt een door de aanvragers gevalideerde digitale vragenlijst met een sensi-
tiviteit van 100 procent en een specificiteit van 97 procent gebruikt. Deze vra-
genlijst is gebaseerd op de verwijscriteria naar een klinisch geneticus zoals
opgesteld in de richtlijn erfelijke darmkanker uit 2008.4 In deze vragenlijst wor-
den systematisch vragen gesteld over het vóórkomen van damkanker of Lynch
syndroom geassocieerde maligniteiten bij de deelnemer zelf en bij diens eerste-
en tweedegraads familieleden.
De onderzoekers gaan uit van een geschat positiviteitspercentage van 8 procent, op basis van eerdere
proefbevolkingsonderzoeken en de toen gehanteerde afkapwaarde.5-8
Onderzoeksvoorstel                                                                                   15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 3
          Toetsing
3.1       Wetenschappelijke deugdelijkheid
3.1.1     Primaire doel: diagnostische meeropbrengst
          De primaire uitkomstmaat voor de onderzoekers is de diagnostische meerwaarde
          van het bepalen van het familiair risico op darmkanker als een momentopname
          ten opzichte van de iFOBT. De onderzoekers verwachten in deze screenings-
          ronde meer mensen op te sporen met darmkanker of adenomen.
               Een bezwaar hierbij is, dat familiair risico op darmkanker een life time risk
          inhoudt en niet een momentopname zoals met een eenmalige iFOBT, waarmee
          gemeten wordt of er op dat moment (een onzichtbare hoeveelheid) bloed in de
          ontlasting zit. De momentopname van een eenmalige iFOBT vergelijken met het
          life time risk van verhoogd familiair risico op darmkanker, is methodologisch
          onjuist.
               Daarbij is de sensitiviteit van een eenmalige iFOBT volgens de Gezond-
          heidsraad rond de 65 procent.1 Dat betekent dat 35 procent van alle gevallen van
          darmkanker in de eerste ronde worden gemist. Iedere extra test zal daar een aan-
          tal van opsporen. De test op basis van een familiair verhoogd risico op darmkan-
          ker zou, om toegevoegde waarde te hebben, meer darmkanker binnen de
          resterende 35 procent moeten detecteren dan op basis van toeval het geval zou
          Toetsing                                                                           16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>      zijn.* Om voor toeval te corrigeren is een veel grotere studiepopulatie nodig dan
      de aanvrager berekend heeft.
3.1.2 Secundaire doel: haalbaarheidsstudie
      Naast het primaire doel kent het onderzoek zowel kwantitatieve als kwalitatieve
      secundaire doelen.
      Kwantitatief haalbaarheidsonderzoek
      Secundair wil de onderzoeker bestuderen wat de haalbaarheid is van onderzoek
      naar verhoogd familiair risico op darmkanker binnen het reguliere bevolkingson-
      derzoek naar darmkanker. Een secundaire maat is het percentage deelnemers dat
      uiteindelijk een verhoogd life time risk op darmkanker blijkt te hebben.
           De commissie oordeelt dat het van belang kan zijn de mogelijkheid te ver-
      kennen om risicostratificatie op basis van verhoogd familiair risico in te passen
      in het bevolkingsonderzoek darmkanker. Het kan o.a. de vraag beantwoorden
      over het aantal mensen dat binnen het bevolkingsonderzoek darmkanker bereid
      is tot risicostratificatie van familiair risico op darmkanker met een vragenlijst.
      Kwalitatief haalbaarheidsonderzoek
      Vervolgens willen de onderzoekers de overwegingen bij de beslissing tot deel-
      name exploreren met het afnemen van interviews bij 50 genodigden verdeeld
      over vier groepen. De groep met een positieve risicovragenlijst is een relatief
      kleine groep van circa 115 personen. Daarvan zullen er ongeveer 12 (50/4; onge-
      veer 10 procent) bereid moeten zijn om deel te nemen aan een interview. De
      commissie vindt het realistisch dat 10 procent van deze groep zal willen deelne-
      men. Dit ondersteunt het aantal van 6.000 uit te nodigen mensen, wat nodig is
      om op een groep van 115 mensen met een positieve risicovragenlijst uit te
      komen.
           De commissie oordeelt dat het bevragen van een aantal genodigden meer
      inzicht kan verschaffen in de beweegredenen van deelnemers. Deze informatie
      kan een eerste aanzet zijn voor het opzetten van verder kwalitatief onderzoek
      naar veronderstellingen van deelnemers over genetisch onderzoek binnen het
      bestaande bevolkingsonderzoek.
      Dezelfde redenatie geldt voor darmkanker inclusief gevorderde adenomen. Dan is de sensitiviteit
      lager en dus het percentage gemiste gevallen hoger.
      Toetsing                                                                                        17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>3.1.3 Conclusie
      De commissie erkent het belang van het verkennen van de mogelijkheid om risi-
      costratificatie in te passen in het bevolkingsonderzoek darmkanker. Zij oordeelt
      dat de primaire uitkomstmaat, de meeropbrengst van darmkanker en gevorderde
      adenomen bij mensen met een verhoogd familiair risico op darmkanker bovenop
      de opbrengst van een eenmalige iFOBT, niet goed kan worden geschat en dus
      geen belang dient. De secundaire kwantitatieve en kwalitatieve onderzoeksvragen
      over de haalbaarheid van risicostratificatie naar familiair risico op darmkanker
      binnen het bevolkingsonderzoek vindt ze wel van belang. Voor die secundaire vra-
      gen is de studie goed van opzet en is de studieomvang naar verwachting toerei-
      kend. Op grond hiervan concludeert de commissie dat het onderzoeksvoorstel
      voldoet aan de wettelijke eis voor wetenschappelijke deugdelijkheid.
3.2   Nut en risico
      Voordelen
      Het onderzoek heeft tot doel het vergaren van nieuwe kennis over de haalbaar-
      heid van risicostratificatie binnen het bevolkingsonderzoek darmkanker. Het
      potentiële belang en het wetenschappelijk voordeel daarvan is al eerder aan de
      orde geweest.
          Voor de deelnemers zelf biedt het onderzoek de mogelijkheid om een ver-
      hoogd familiair risico op te sporen, voor de deelnemer zelf en/of zijn naaste
      familieleden. Hiermee kan in sommige gevallen darmkanker worden voorkomen
      of eerder worden ontdekt, waardoor de behandelmogelijkheden gunstiger kunnen
      zijn.
          Voor een aantal deelnemers met een negatieve iFOBT in deze screenings-
      ronde zal op grond van het erfelijkheidsadvies een coloscopie aangewezen zijn.
      Bij ongeveer 10 procent van deze groep zal naar schatting van de onderzoekers
      bij coloscopie alsnog darmkanker of adenomen worden gevonden.
          Bij deelnemers waarbij uit de vragenlijst blijkt dat er geen sprake is van een
      verhoogd familiair risico, kan een latente (hulp)vraag zijn weggenomen, als zij
      zich al zorgen maakten over het risico op darmkanker in de familie.
          Voor deelnemers met een verhoogd risico op grond van de vragenlijst, waar-
      bij een kiembaanmutatie in de familie wordt aangetoond, kan bij gemiddeld 50
      procent van de eerstegraadsverwanten worden uitgesloten dat zij zelf een ver-
      hoogd risico hebben. Dit kan leiden tot geruststelling over (latente) bezorgdheid.
      Toetsing                                                                           18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>Familieleden met kiembaanmutaties kunnen adequate zorg aangeboden krijgen,
waardoor eventuele adenomen en darmtumoren vroeger aan het licht komen, wat
de prognose zou kunnen verbeteren.
    De commissie merkt op dat nog niet wetenschappelijk is aangetoond dat
intensievere screening voor mensen met een verhoogd familiair risico de prog-
nose gunstig beïnvloedt. Er bestaat geen wetenschappelijk evidentie dat de prog-
nose verbetert door de adviezen in de richtlijn, die intensiever zijn dan in het
bevolkingsonderzoek.4 Het lijkt de commissie waardevol in de toekomst na te
gaan of deze intensievere screeningsadviezen leiden tot een verbetering in de
prognose. Hiervoor is een goed registratiesysteem aangewezen.
Risico en belasting
Voor alle deelnemers geldt waarschijnlijk dat het geattendeerd worden op een
mogelijk verhoogd risico op familiaire darmkanker enige onrust met zich mee-
brengt. De mate waarin dat in deze situatie het geval zal zijn is nog niet onder-
zocht. In dit project nemen de onderzoekers dit mee als secundaire vraag in het
kwalitatieve deelonderzoek.
    Voor deelnemers met een positieve uitslag van de vragenlijst, kan de wacht-
tijd tot het erfelijkheidsonderzoek en de coloscopie zijn afgerond belastend zijn.
Ook daarna kan het psychisch belastend zijn om te weten dat er een blijvend ver-
hoogde kans bestaat op het ontwikkelen van darmkanker vergeleken met de
gemiddelde kans in de bevolking.
    Als een deelnemer na een telefonisch geverifieerde positieve uitslag bij een
klinisch geneticus wordt onderzocht heeft dit mogelijk niet alleen consequenties
voor hem of haar zelf maar ook voor familieleden. Registratie van familieleden
van de indexpersoon, die in aanmerking zouden komen voor klinisch genetisch
onderzoek (zoals beschreven in de brief van de klinisch geneticus) acht de com-
missie van belang.
    Het advies voor intensievere screening bij mensen met een familiair ver-
hoogd risico op darmkanker heeft ook nadelen; zoals het risico op (soms ern-
stige) complicaties bij coloscopie en overbehandeling (hierbij worden poliepen
verwijderd die wellicht nooit kwaadaardig zouden zijn geworden).
    Bovendien zijn de mogelijke vervolgkosten ten gevolge van de uitslag van
het onderzoek voor rekening van de deelnemer. Dat wil zeggen dat na een door-
verwijzing naar de klinisch geneticus eerst het eigen risico wordt aangesproken.
De commissie onderkent de scheiding tussen wetenschappelijk onderzoek en
geïndiceerde zorg. Zorgvuldige informatievoorziening voorafgaand aan de digi-
tale vragenlijst is dan ook essentieel. Een genodigde moet worden geïnformeerd
Toetsing                                                                           19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>      dat deelname kan leiden tot een toeleiding naar reguliere zorg met de nodige
      eigen kosten tot gevolg.
           Ten slotte kan sprake zijn van een fout-positieve uitslag. Daarvan is sprake
      wanneer de uitkomst van de vragenlijst een verhoogd risico lijkt aan te wijzen,
      maar bij telefonische controle door de uitvoerend onderzoeker blijkt dat een ver-
      wijzing naar de klinisch geneticus niet nodig is. Bij een specificiteit van 97 pro-
      cent zal dit naar schatting bij 77 deelnemers gebeuren, wat bij hen tot
      aanvankelijke ongerustheid kan leiden. Volgens de onderzoekers zullen alle fout-
      positieven bij de telefonische controle worden ontdekt, zodat niemand ten
      onrechte naar de klinisch geneticus wordt verwezen. Zij gaan er van uit dat de
      betrokkenen bij die controle afdoende gerustgesteld kunnen worden.
           Wel is de commissie beducht voor het effect van geruststelling over familiair
      risico op darmkanker. De kans bestaat dat deelnemers na een negatieve vragen-
      lijst hun risico ten onrechte lager inschatten en daardoor minder overtuigd zijn
      van het belang van verdere deelname aan het bevolkingsonderzoek. Het onder-
      zoek zou zo de deelname aan het bestaande bevolkingsonderzoek nadelig kunnen
      beïnvloeden.1 De commissie acht het waardevol deze onderzoeksvraag in het
      kwalitatieve deelonderzoek te betrekken.
3.2.1 Conclusie
      De commissie vindt na zorgvuldige afweging het risico voor de deelnemers en de
      belasting voor hen aanvaardbaar gezien het wetenschappelijk nut van het onder-
      zoek en het potentiële individuele nut voor de deelnemers en hun naaste familie-
      leden.
3.3   Overeenstemming met wettelijke regels voor medisch handelen
      Het vereiste dat in deze paragraaf aan de orde komt heeft betrekking op regels
      die in diverse wetten te vinden zijn. De commissie concentreert zich op concrete
      eisen ter bescherming van de deelnemers.12
           De schriftelijke informatie moet onder meer betrekking hebben op het doel,
      de aard en de duur van het onderzoek. Deze informatie moet zo verstrekt worden
      dat redelijkerwijs zeker is dat de betrokkene deze heeft begrepen. Weloverwogen
      toestemming geven vraagt verder om bedenktijd. Zonder schriftelijke toestem-
      ming van de deelnemers is wetenschappelijk onderzoek verboden.11
           De commissie heeft haar opmerkingen over de conceptbrieven en informa-
      tiefolder voorgelegd aan de aanvrager. De aangepaste concepten gaven geen aan-
      leiding tot verdere opmerkingen. In het toestemmingsformulier worden de voor-
      Toetsing                                                                            20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>      en nadelen van deelname duidelijk uitgelegd. Mensen die besluiten af te zien van
      deelname aan het extra vragenlijstonderzoek kunnen alsnog de iFOBT insturen.
          De kans op een doorverwijzing naar de klinisch geneticus bij deelname, met
      de nodige zorgkosten (eigen risico) tot gevolg, wordt naar oordeel van de com-
      missie voldoende uitgelegd.
3.3.1 Conclusie
      Volgens de commissie voldoet de informatievoorziening, de toestemmings- en
      klachtenprocedure aan de eis van overeenstemming met wettelijke regels voor
      medisch handelen.
3.4   Belang van de volksgezondheid
      Het in de aanvraag voorgestelde project is een combinatie van wetenschappelijk
      onderzoek en vergunningplichtig bevolkingsonderzoek. Voor deze combinatie
      geldt dat vergunning kan worden geweigerd als het belang van de volksgezond-
      heid een dergelijk onderzoek ‘niet vordert’. Van deze omstandigheid is naar het
      oordeel van de commissie geen sprake.
      Toetsing                                                                         21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 4
          Conclusie en advies
          In dit advies beoordeelde de Commissie Bevolkingsonderzoek een vergunning-
          aanvraag van het Academisch Medisch Centrum (AMC) te Amsterdam voor
          wetenschappelijk onderzoek naar de haalbaarheid van risicostratificatie op basis
          van familiair risico op darmkanker binnen het bevolkingsonderzoek darmkanker.
               Voor het onderzoek worden ongeveer 6.000 mensen benaderd die in de regio
          Amsterdam in 2015 of 2016 een uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek naar
          darmkanker krijgen.
               De Gezondheidsraad adviseerde in 2009 om onderzoek te doen naar risico-
          stratificatie op basis van familiair risico op darmkanker binnen het bevolkingson-
          derzoek en het effect daarvan op de deelname aan het bevolkingsonderzoek als
          geheel. Het onderzoeksvoorstel van de aanvrager richt zich op belangrijke aspec-
          ten van deze onderzoeksaanbeveling.
               De commissie stelt vast dat het beschreven project een combinatie betreft van
          wetenschappelijk onderzoek en vergunningplichtig bevolkingsonderzoek. De
          secundaire onderzoeksvragen vindt zij van belang voor de volksgezondheid en
          voldoen aan de wettelijke eisen van wetenschappelijke deugdelijkheid. Verder
          oordeelt zij dat het nut van het project zich gunstig verhoudt tot de belasting en
          risico’s voor de deelnemers. De commissie heeft haar opmerkingen over de con-
          ceptbrieven en informatiefolder voorgelegd aan de aanvrager. Volgens de commis-
          sie voldoet de informatievoorziening, de toestemmings- en klachtenprocedure aan
          de eis van overeenstemming met de wettelijke regels voor medisch handelen.
               De commissie adviseert de minister de vergunning te verlenen.
          Conclusie en advies                                                                22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>Literatuur
Gezondheidsraad. Bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Den Haag: Gezondheidsraad; 2009:
publicatienr. 2009/13.
Gezondheidsraad. Briefadvies Wet op het bevolkingsonderzoek: tussentijds advies over een pilot
bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Den Haag: Gezondheidsraad; 2013: publicatienr. 2013/06.
Besluit van 5 juni 1996 tot vaststelling van het tijdstip van inwerkingtreding van de Wet op het
bevolkingsonderzoek alsmede van het Besluit bevolkingsonderzoek. Staatsblad 1996; nr 335
Vereniging Klinische Genetica Nederland. Erfelijke darmkanker. Landelijke richtlijn. Versie 1.0.
Utrecht: 2008 (www.vkgn.org): 2008.
Hol L, Wilschut JA, van Ballegooijen M, van Vuuren AJ, van der Valk H, Reijerink JCIY e.a.
Screening for colorectal cancer: random comparison of guaiac and immunochemical faecal occult
blood testing at different cut-off levels. Br J Cancer 100, 1103-1110. 2009.
Rossum LG van, van Rijn AF, Laheij RJ, van Oijen MG, Fockens P, van Krieken HH e.a. Random
comparison of guaiac and immunochemical fecal occult blood tests for colorectal cancer in a
screening population. Gastroenterology 2008; 135(1): 82-90.
Roon AH van, Goede SL, van Ballegooijen M, van Vuuren AJ, Looman CW, Biermann K e.a.
Random comparison of repeated faecal immunochemical testing at different intervals for population-
based colorectal cancer screening. Gut 2013; 62(3): 409-415.
Denters MJ, Deutekom M, Bossuyt PM, Stroobants AK, Fockens P, Dekker E. Lower risk of
advanced neoplasia among patients with a previous negative result from a fecal test for colorectal
cancer. Gastroenterology 2012; 142(3): 497-504.
Literatuur                                                                                         23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>  Dekker N, van Rossum LG, Van Vugt-van PM, van Stiphout SH, Hermens RP, van Zelst-Stams WA
  e.a. Adding familial risk assessment to faecal occult blood test can increase the effectiveness of
  population-based colorectal cancer screening. Eur J Cancer 2011; 47(10): 1571-1577.
0 Cha JM, Lee JI, Joo KR, Shin HP, Park JJ, Jeun JW e.a. First-degree relatives of colorectal cancer
  patients are likely to show advanced colorectal neoplasia despite a negative fecal immunochemical
  test. Digestion 2012; 86(4): 283-287.
1 Besluit van 1 augustus 1995, houdende vaststelling van een algemene maatregel van bestuur als
  bedoeld in de artikelen 3, derde id, en 4, tweede lid, van de Wet op het bevolkingsonderzoek (Besluit
  bevolkingsonderzoek). Staatsblad 399. Den Haag: Sdu; 1995.
  Literatuur                                                                                            24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>A De adviesaanvraag
B De commissie
  Bijlagen
                    25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>ijlage A
       De adviesaanvraag
       Op 3 september 2014 ontving de voorzitter van de Gezondheidsraad de volgende
       adviesaanvraag in verband met een vergunningaanvraag in het kader van de Wet
       op het bevolkingsonderzoek (kenmerknr. 653671-124870-PG):
       Op 20 mei 2014 ontving ik een aanvraag van mevrouw Dekker van het AMC voor een vergunning in
       het kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek. Het betreft een aanvraag voor een studie naar de
       toevoeging van risicostratificatie op basis van familiair onderzoek op darmkanker aan het huidige
       bevolkingsonderzoek naar darmkanker, door middel van vragenlijsten in de regio Amsterdam.
       Ik ben van oordeel dat er sprake is van een vergunningpiichtig bevolkingsonderzoek en acht de aan-
       vraag voldoende gedocumenteerd. Ik leg u de aanvraag hierbij daarom voor ter toetsing aan de wette-
       lijke criteria. De complete set is digitaal aangeboden aan de secretaris van de commissie WBO.
       In de antwoordbrief aan mevrouw Dekker is, zoals telefonisch reeds aan de aanvrager is toegelicht,
       aangegeven dat de Gezondheidsraad in verband met de werkdruk uitstel aanvraagt van de standaard-
       periode van vier maanden met nog eens vier maanden.
       Gehoord uw beoordeling besluit ik over vergunningverlening.
       Met vriendelijke groet,
       de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
       namens deze,
       de waarnemend directeur Publieke Gezondheid,
       (w.g.)
       dr. ir. M.H. Mossink
       De adviesaanvraag                                                                                   26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>ijlage B
       De commissie
       •  prof. dr. J. Gussekloo, voorzitter
          hoogleraar huisartsgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum
       •  prof. dr. J.J.M. van Delden, voorzitter (tot 1 april 2015)
          hoogleraar medische ethiek, Universitair Medisch Centrum Utrecht
       •  dr. E.M.M. Adang
          hoofddocent gezondheidseconomie, Radboudumc, Nijmegen
       •  dr. M.M. Boere-Boonekamp
          hoofddocent health technology services research, Universiteit Twente
       •  prof. dr. M.C. Cornel
          hoogleraar community genetics en public health genomics, VU Medisch
          Centrum, Amsterdam
       •  dr. W.J. Dondorp
          ethicus, Maastricht Universitair Medisch Centrum
       •  dr. C.H. van Gils
          epidemioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
       •  dr. mr. Y.M. Drewes
          arts, gezondheidsjurist, KNMG, Utrecht
       •  prof. dr. I.M. van Langen
          hoogleraar klinische genetica, Universitair Medisch Centrum Groningen
       •  prof. dr. B.J.C. Middelkoop
          hoogleraar public health, Leids Universitair Medisch Centrum
       De commissie                                                             27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>•   mr. dr. M.C. Ploem
    gezondheidsjurist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
•   prof. dr. A.M. Stiggelbout
    hoogleraar medische besliskunde, Leids Universitair Medisch Centrum
•   prof. dr. G.J. van der Wilt
    hoogleraar health technology assessment, Radboudumc, Nijmegen
•   drs. M.K. Berkhout-van der Meulen, waarnemer
    ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag
•   mr. M.G. Kleefkens, waarnemer
    ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag
•   dr. J.E. Baars, secretaris
    Gezondheidsraad, Den Haag
•   dr. S.J.W. Kunst, secretaris
    Gezondheidsraad, Den Haag
•   dr. L.G.M. van Rossum, secretaris
    Gezondheidsraad, Den Haag
De Gezondheidsraad en belangen
Leden van Gezondheidsraadcommissies worden benoemd op persoonlijke titel,
wegens hun bijzondere expertise inzake de te behandelen adviesvraag. Zij kun-
nen echter, dikwijls juist vanwege die expertise, ook belangen hebben. Dat
behoeft op zich geen bezwaar te zijn voor het lidmaatschap van een Gezond-
heidsraadcommissie. Openheid over mogelijke belangenconflicten is echter
belangrijk, zowel naar de voorzitter en de overige leden van de commissie, als
naar de voorzitter van de Gezondheidsraad. Bij de uitnodiging om tot de com-
missie toe te treden wordt daarom aan commissieleden gevraagd door middel
van het invullen van een formulier inzicht te geven in de functies die zij bekle-
den, en andere materiële en niet-materiële belangen die relevant kunnen zijn voor
het werk van de commissie. Het is aan de voorzitter van de raad te oordelen of
gemelde belangen reden zijn iemand niet te benoemen. Soms zal een adviseur-
schap het dan mogelijk maken van de expertise van de betrokken deskundige
gebruik te maken. Tijdens de installatievergadering vindt een bespreking plaats
van de verklaringen die zijn verstrekt, opdat alle commissieleden van elkaars
eventuele belangen op de hoogte zijn.
De commissie                                                                      28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Adviezen
De taak van de Ge­z ond­h eids­r aad lieden. Met enige regelmaat
is mi­n is­t ers en parlement te     brengt de Gezondheidsraad ook
advise­r en over vraag­s tukken op   ongevraag­d e adviezen uit, die
het gebied van de volksgezond­       een signale­r ende functie hebben.
heid. De meeste ad­v ie­z en die de  In sommige gevallen leidt een
Gezondheidsraad jaar­l ijks uit­     signalerend advies tot het verzoek
brengt worden ge­s chre­v en op      van een minister om over dit
verzoek van een van de bewinds­      onderwerp verder te adviseren.
Aandachtsgebieden
Optimale                             Preventie                          Gezonde voeding
gezondheidszorg                      Met welke vormen van               Welke voedingsmiddelen
Wat is het optimale                  preventie valt er een              bevorderen een goede
resultaat van zorg                   aanzienlijke gezond-               gezondheid en welke
(cure en care) gezien                heidswinst te behalen?             brengen bepaalde gezond­
de risico’s en kansen?                                                  heidsri­s ico’s met zich mee?
Gezonde                              Gezonde arbeids­                   Innovatie en
leefomgeving                         omstandigheden                     kennisinfrastructuur
Welke invloeden uit                  Hoe kunnen werk-­                  Om kennis te kunnen
het milieu kunnen een                nemers beschermd                   oogsten op het gebied
positief of negatief                 worden tegen arbeids­              van de gezondheids­
effect hebben op de                  omstandigheden                     zorg moet er eerst
gezondheid?                          die hun gezondheid                 gezaaid worden.
                                     mogelijk schaden?
www.gezondheidsraad.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>