<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>www.gezondheidsraad.nl Innovatie en kennisinfrastruc Om kennis te kun oogsten op het ge van de gezondhei zorg moet er eers gezaaid worden. Gezonde arbeids­ omstandigheden Hoe kunnen werk­ nemers beschermd worden tegen arbeids­ omstandigheden die hun gezondheid mogelijk schaden? Gezonde leefomgeving Welke invloeden uit het milieu kunnen een positief of negatief effect hebben op de gezondheid? Gezonde voedin Welke voedingsm bevorderen een g gezondheid en w brengen bepaald heidsri sico’s met Preventie Met welke vormen van preventie valt er een aanzienlijke gezond­ heidswinst te behalen? Optimale gezondheidszorg Wat is het optimale resultaat van zorg (cure en care) gezien de risico’s en kansen? Aandachtsgebieden Adviezen De taak van de Ge zond heids raad is mi nis ters en parlement te advise ren over vraag stukken op het gebied van de volksgezond­ heid. De meeste ad vie zen die de Gezondheidsraad jaar lijks uit­ brengt worden ge schre ven op verzoek van een van de bewinds­ lieden. Met enige regelmaat brengt de Gezondheidsraad ook ongevraag de adviezen uit, die een signale rende functie hebben. In sommige gevallen leidt een signalerend advies tot het verzoek van een minister om over dit onderwerp verder te adviseren. Gezondheidsraad Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015 Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren Gezondheidsraad</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig
onverzadigde (n-6) vetzuren
Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
de staatssecretaris van Economische Zaken
Nr. A15/22, Den Haag, 4 november 2015
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en
het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien van vraagstuk-
ken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids-(zorg)onderzoek’ (art. 22
Gezondheidswet).
    De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Milieu; Sociale Zaken en Werkge-
legenheid en Economische Zaken. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbren-
gen, en ontwikkelingen of trends signaleren die van belang zijn voor het
overheidsbeleid.
    De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel opgesteld
door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel benoemde – Nederlandse
en soms buitenlandse deskundigen.
                      De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
                      for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
                      adviesorganen.
U kunt deze publicatie downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6)
vetzuren - Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015. Den Haag:
Gezondheidsraad, 2015; publicatienr. A15/22.
auteursrecht voorbehouden
ISBN: 978-94-6281-082-2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                       Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig
onverzadigde (n-6) vetzuren
Achtergronddocument Richtlijnen goede voeding 2015
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Werkwijze in het kort
 a
   De commissie neemt effecten op drie causale risicofactoren voor ziekten in
 beschouwing: systolische bloeddruk, LDL-cholesterol en lichaamsgewicht.
 b
   De commissie evalueert de relatie met tien voedinggerelateerde chronische ziekten:
 coronaire hartziekten, beroerte, hartfalen, diabetes mellitus type 2, chronisch
 obstructieve longziekten, borstkanker, darmkanker, longkanker, dementie en cognitieve
 achteruitgang en depressie. Bij alcohol en voedingspatronen is ook het verband met het
 risico op sterfte ongeacht doodsoorzaak beschreven.
 c
   De commissie richt zich primair op gepoolde analyses, meta-analyses en
 systematische reviews.
 d
   RCT’s naar effecten op ziekten zijn schaars. Vanwege het belang van deze
 onderzoeken voor uitspraken over causaliteit, beschrijft de commissie ten aanzien van
 deze uitkomstmaten alle beschikbare RCT’s, ongeacht of meta-analyses en
 systematische reviews beschikbaar zijn.
 e
   De term cohortonderzoek wordt in dit advies gebruikt voor alle vormen van prospectief
 observationeel onderzoek.
Conclusies in de achtergronddocumenten zijn gebaseerd op de hoeveelheid onderzoek,
aanwijzingen voor heterogeniteit, de sterkte van het verband, deelnemerskarakteristieken
en specifieke afwegingen die in de toelichting zijn beschreven. De conclusie kan luiden dat
er grote of geringe bewijskracht is voor een effect of verband, dat een effect of verband
onwaarschijnlijk of niet eenduidig is, of dat er te weinig onderzoek is om een uitspraak te
doen over het effect of verband.
Het achtergronddocument ‘Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015’
geeft een uitgebreide beschrijving en toelichting van de gehanteerde werkwijze.
Pagina 2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                                        Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Inhoud
Werkwijze in het kort .................................................................................................... 2
1       Inleiding ............................................................................................................. 4
1.1     Inname vetzuren in Nederland........................................................................... 4
1.2     Methodologische aandachtspunten ................................................................... 5
1.3     Literatuuronderzoek .......................................................................................... 6
2       Interventieonderzoek ......................................................................................... 7
2.1     Interventieonderzoek LDL-cholesterol ............................................................... 7
2.2     Coronaire hartziekten .......................................................................................10
2.3     Beroerte ...........................................................................................................15
2.4     Conclusies interventieonderzoek ......................................................................16
3       Cohortonderzoek ..............................................................................................17
3.1     Methodologische aandachtspunten cohortonderzoek .......................................17
3.2     Coronaire hartziekten .......................................................................................18
3.3     Beroerte ...........................................................................................................27
3.4     Diabetes mellitus type 2 ...................................................................................28
3.5     Borstkanker ......................................................................................................34
3.6     Darmkanker......................................................................................................46
3.7     Longkanker ......................................................................................................53
3.8     Depressie .........................................................................................................56
3.9     Dementie en cognitieve achteruitgang..............................................................61
3.10    Conclusies cohortonderzoek ............................................................................71
4       Conclusies relevant voor de richtlijnen .............................................................73
Literatuur .....................................................................................................................74
A       De commissie ...................................................................................................82
Pagina 3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>    Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
    GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
1   Inleiding
    Vetzuren in de voeding bestaan uit de volgende categorieën: verzadigde vetzuren,
     cis-enkelvoudig onverzadigde vetzuren, cis-meervoudig onverzadigde vetzuren en
    transvetzuren. De inname van transvetzuren is tegenwoordig erg laag, omdat het grootste
    deel van de transvetzuren uit de voeding is verwijderd. Elk van de categorieën vetzuren is
    weer onderverdeeld in specifieke vetzuren, afhankelijk van o.a. de ketenlengte die ze
    hebben. Dit achtergronddocument beschrijft de relatie van verzadigde vetzuren en
    onverzadigde vetzuren met gezondheid.* Het betreft daarbij dus mengsels van de
    categorieën van vetzuren. Het onderzoek naar transvetzuren wordt in een ander
    achtergronddocument beschreven.
          Verzadigde vetzuren hebben geen dubbele bindingen en komen voor in dierlijke
    producten zoals vlees en zuivel, maar ook in een aantal plantaardige bronnen zoals
    palmolie en kokosolie.1 Het belangrijkste cis-enkelvoudig onverzadigde vetzuur in de
    voeding is oliezuur, wat veel in olijfolie zit.1 Echter, ook vlees bevat enkelvoudig
    onverzadigde vetzuren.1 Meervoudig onverzadigde vetzuren kunnen worden onderverdeeld
    in n-6 en n-3 vetzuren. N-6 vetzuren (dit is vooral linolzuur) leveren hiervan 85-90%.
    Linolzuur is een essentieel vetzuur. Echter, een inname van twee energieprocent is al
    voldoende om deficiëntie te voorkomen.2 Linolzuur zit vooral in plantaardige oliën, zoals
    zonnebloemolie en sojaolie, en in voedingsmiddelen waarin deze oliën verwerkt zijn.1 In
    Nederland is de gemiddelde inname van linolzuur ~5,5 energieprocent (~14 g/d) (tabel 1).
    Het aandeel van n-3 vetzuren ligt in de Nederlandse voeding ongeveer een factor tien
    lager.3 N-3 vetzuren komen aan de orde in de achtergronddocumenten ‘Alfa-linoleenzuur’
    en ‘EPA en DHA’.
          In hoofdstuk 2 komt interventieonderzoek naar het effect van de vervanging van
    vetzuren met koolhydraten en andere vetzuren op het LDL-cholesterol aan de orde,
    gevolgd door het effect van de vervanging van verzadigde vetzuren door onverzadigde
    vetzuren op coronaire hartziekten. Bij een isocalorische vervanging van verschillende
    categorieën vetzuren is onder gecontroleerde omstandigheden geen effect te verwachten
    op het gewicht. Ook is er geen effect tussen verschillende categorieën vetzuren te
    verwachten op de bloeddruk. De commissie laat deze intermediaire eindpunten daarom
    buiten beschouwing.
          In hoofdstuk 3 wordt cohortonderzoek naar vetzuren en het risico op coronaire
    hartziekten, beroerte, diabetes mellitus type 2, borstkanker, darmkanker, longkanker,
    depressie, dementie en cognitieve achteruitgang beschreven.
1.1 Inname vetzuren in Nederland
    De inname van vetzuren is in Nederland binnen VCP 2007-20104,5 gebaseerd op de
    24-uurs-voedingsnavraagmethode over twee dagen (tabel 1). Deze zijn omgerekend naar
    een gebruikelijke inname. Mannen eten in absolute termen meer vet dan vrouwen, maar
    * Zie voor een beschrijving van de gehanteerde methodologie het achtergronddocument ‘Werkwijze van de
    commissie Richtlijnen goede voeding 2015’.
    Pagina 4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>    Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
    GEZONDHEIDSRAAD                                  Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
    omgerekend naar energiepercentage is er weinig verschil. Ook tussen kinderen en
    volwassenen zit weinig verschil in energiepercentages van de categorieën vetzuren.
    Tabel 1 De gebruikelijke inname van verzadigde en (cis) onverzadigde vetzuren in Nederland op basis van de
                                                                                       5 a,b
    Nederlandse Voedselconsumptiepeiling 2007-2010 in energiepercentage/d (g/d).
                                                         P10                P50                P90
      Jongens 7-18 jaar
      Verzadigde vetzuren                                9,9 (22)           12,1 (33)          14,6 (45)
      Cis-enkelvoudig onverzadigde vetzuren              10,0 (22)          12,0 (33)          14,2 (45)
                                            c
      Meervoudig onverzadigde vetzuren                   4,8 (11)           6,1 (16)           7,8 (24)
      Linolzuur                                          3,9 (9)            5,2 (14)           6,6 (20)
      Meisjes 7-18 jaar
      Verzadigde vetzuren                                10,0 (19)          12,5 (28)          15,2 (39)
      Cis-enkelvoudig onverzadigde vetzuren              9,7 (19)           11,9 (27)          14,2 (36)
      Meervoudig onverzadigde vetzuren                   4,9 (10)           6,3 (14)           8,1 (19)
      Linolzuur                                          4,0 (8)            5,3 (11)           6,8 (16)
      Mannen 19-69 jaar
      Verzadigde vetzuren                                10,3 (26)          12,6 (37)          15,1 (50)
      Cis-enkelvoudig onverzadigde vetzuren              10,0 (25)          12,0 (35)          14,2 (48)
      Meervoudig onverzadigde vetzuren                   5,2 (13)           6,6 (19)           8,3 (27)
      Linolzuur                                          4,3 (11)           5,5 (16)           7,1 (23)
      Vrouwen 19-69 jaar
      Verzadigde vetzuren                                10,3 (19)          12,9 (28)          15,6 (38)
      Cis-enkelvoudig onverzadigde vetzuren              9,3 (18)           11,4 (25)          13,7 (34)
      Meervoudig onverzadigde vetzuren                   5,1 (10)           6,6 (14)           8,3 (19)
      Linolzuur                                          4,2 (8)            5,5 (11)           7,0 (16)
    a
          Gebaseerd op de gebruikelijke inname o.b.v. een 24uurs-voedingsnavraagmethode op twee niet-
          opeenvolgende dagen.
    b
          Gewogen voor sociaaldemografische factoren, seizoen en dag van de week.
    c
          Inclusief vetzuren die zowel cis- als transverbindingen bevatten.
1.2 Methodologische aandachtspunten
    Het is belangrijk om macronutriënten, zoals vetzuren, niet in isolatie te beoordelen, omdat
    een toename van calorieën via een bepaald macronutriënt bij een gelijkblijvende energie-
    inname altijd zal leiden tot een lagere inname van één of meerdere andere
    macronutriënten. Er is dan sprake van een isocalorische uitwisseling. Bij
    interventieonderzoek is dit te controleren. Bij cohortonderzoek wordt dit nagebootst door in
    het statistische model te adjusteren* voor de totale energieinname.
           Het is niet altijd mogelijk om de inname van bepaalde vetzuren goed te scheiden van
    de inname van andere vetzuren. De inname van linolzuur hangt bijvoorbeeld samen met de
    inname van het n-3 vetzuur alfa-linoleenzuur, omdat ze vaak in dezelfde voedingsmiddelen
    voorkomen. Producten met veel linolzuur zoals margarine leverden in het verleden (in
    Nederland tot de jaren negentig) ook transvetzuren. Hoewel tegenwoordig de transvetzuren
    grotendeels uit de voeding zijn verdwenen, zijn veel studies nog (deels) gebaseerd op
    * De commissie spreekt over adjusteren i.t.t. corrigeren. Corrigeren impliceert dat het effect van een correctiefactor
    volledig is ondervangen, terwijl dit in de werkelijkheid meestal niet zo is.
    Pagina 5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>    Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
    GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
    innamegegevens van voor die tijd. Niet elk onderzoek heeft goede getallen voor
    transvetzuren. Hierdoor worden transvetzuren soms meegerekend bij de cis-onverzadigde
    vetzuren. Waar bekend, vermeldt de commissie of het onderzoek ‘cis-enkelvoudig’ of ‘cis-
    meervoudig onverzadigde vetzuren’ betreft. Als de rol van transvetzuren hierin niet duidelijk
    is, dan wordt ‘cis’ weggelaten in de naamgeving. Daarbij gaat de commissie er in principe
    van uit dat het in bij meervoudig onverzadigde vetzuren voor het overgrote deel om
    vetzuren met de cis-configuratie gaat.
1.3 Literatuuronderzoek
    De commissie heeft gezocht met de volgende zoekopdrachten in PubMed:
    vetzuren: ((fatty acids[mesh])) AND ((meta-analysis[ptyp]) OR (systematic[sb])) and diet
    n-6 vetzuren: (fatty acids, omega-6 [mesh] AND (meta-analysis[ptyp] OR systematic [sb])
    Linolzuur: (linoleic acid[mesh]) AND (meta-analysis[ptyp] OR systematic [sb])
    Daarnaast is gezocht door na te gaan of er relevante publicaties waren welke verwezen
    naar de recentste meta-analyses en reviews.
    Pagina 6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>      Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
      GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
2     Interventieonderzoek
      In dit hoofdstuk worden resultaten van interventieonderzoeken beschreven naar het effect
      van veranderingen van de inname van categorieën van vetzuren op het LDL-cholesterol,
      het risico op coronaire hartziekten en beroerte.
2.1   Interventieonderzoek LDL-cholesterol
2.1.1 Het effect van de vervanging van koolhydraten door verzadigde, cis-enkelvoudig
      onverzadigde en cis-meervoudig onverzadigde vetzuren op het LDL-cholesterol
      Samenvatting bewijsvoering voor de vervanging van koolhydraten door verzadigde vetzuren op
      het LDL-cholesterol.
      Aspect                            Toelichting
      Beschikbare onderzoeken           1 meta-analyse met 43 RCT’s
      Heterogeniteit                    Nee, o.b.v. Cook’s distances, en de invloed van individuele
                                        studies op het geheel
      Schatter effect                   Vervanging van koolhydraten door verzadigde vetzuren
                                        verhoogt het LDL-cholesterol per 1 energieprocent met
                                        0,032 mmol/l (0,025 tot 0,039 mmol/l).
      Representativiteit /              Uiteenlopende groepen volwassenen zonder verstoorde
      onderzochte populaties            vetstofwisseling of diabetes
      Conclusie 1: Het vervangen van koolhydraten door verzadigde vetzuren verhoogt per
      1 energieprocent het LDL-cholesterol met 0,032 mmol/l.
      Bewijskracht: groot.
      Samenvatting bewijsvoering voor de vervanging van koolhydraten door cis-enkelvoudig onverzadigde vetzuren
      op het LDL-cholesterol.
      Aspect                            Toelichting
      Beschikbare onderzoeken           1 meta-analyse met 43 RCT’s
      Heterogeniteit                    Nee, o.b.v. Cook’s distances, en de invloed van individuele
                                        studies op het geheel
      Schatter effect                   Vervanging van koolhydraten door cis-enkelvoudig
                                        onverzadigde vetzuren verlaagt het LDL-cholesterol per 1
                                        energieprocent met 0,009 mmol/l (-0,014 tot -0,003 mmol/l).
      Representativiteit /              Uiteenlopende groepen volwassenen zonder verstoorde
      onderzochte populaties            vetstofwisseling of diabetes
      Conclusie 2: Het vervangen van koolhydraten door cis-enkelvoudig onverzadigde
      vetzuren verlaagt per 1 energieprocent het LDL-cholesterol met 0,009 mmol/l.
      Bewijskracht: groot.
      Pagina 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Samenvatting bewijsvoering voor de vervanging van koolhydraten door cis-meervoudig onverzadigde vetzuren
op het LDL-cholesterol.
Aspect                               Toelichting
Beschikbare onderzoeken              1 meta-analyse met 43 RCT’s
Heterogeniteit                       Nee, o.b.v. Cook’s distances, en de invloed van individuele
                                     studies op het geheel
Schatter effect                      Vervanging van koolhydraten door cis-meervoudig
                                     onverzadigde vetzuren verlaagt het LDL-cholesterol per 1
                                     energieprocent met 0,019 mmol/l (-0,025 tot -0,013 mmol)
Representativiteit /                 Uiteenlopende groepen volwassenen zonder verstoorde
onderzochte populaties               vetstofwisseling of diabetes
Conclusie 3: Het vervangen van koolhydraten door cis-meervoudig onverzadigde
vetzuren verlaagt per 1 energieprocent het LDL-cholesterol met 0,019 mmol/l.
Bewijskracht: groot.
Toelichting
In de meta-analyse van Mensink e.a. uit 2003 op basis van 43 interventieonderzoeken zijn
de effecten van vetzuren op het serum LDL-cholesterolgehalte geschat voor de uitwisseling
met koolhydraten (tabel 2).6 Voorwaarde voor opname in de meta-analyse was dat de
voedselinname strikt gecontroleerd en beschreven was, de inname van cholesterol
constant was, de interventie meer dan 13 dagen duurde en dat (volwassen) deelnemers
geen verstoorde vetstofwisseling of diabetes hadden.
     Wanneer koolhydraten worden vervangen door verzadigde vetzuren stijgt het LDL-
cholesterol met 0,032 mmol/l per energieprocent. Wanneer koolhydraten worden vervangen
door cis-enkelvoudig onverzadigde of meervoudig onverzadigde vetzuren daalt het LDL-
cholesterol met respectievelijk 0,009 en 0,019 mmol/l. In de meta-analyse, en de meeste
opgenomen onderzoeken, is geen onderscheid gemaakt naar de aard van de koolhydraten.
     In deze meta-analyse is gekeken naar de invloed van individuele studies op de
resultaten (de regressielijnen) op basis van ‘Cook’s distance’. Er waren slechts één of twee
studies die afweken van de rest (Cook’s distance >0,3). Het weglaten van deze studies had
geen invloed op de conclusies.
     De commissie concludeert dat bij het vervangen van koolhydraten door verzadigde
vetzuren per 1 energieprocent het LDL-cholesterol stijgt met 0,032 mmol/l en dat het LDL-
cholesterol daalt als koolhydraten worden vervangen door cis-enkelvoudige vetzuren
(-0,009 mmol/l per 1 energieprocent) of cis-meervoudig onverzadigde vetzuren (-0,019 mmol/l
per 1 energieprocent). De bewijskracht hiervoor is groot.
Pagina 8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>           Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
          GEZONDHEIDSRAAD                                 Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Tabel 2 Interventieonderzoek naar het effect van mengsels van vetzuren ten opzichte van koolhydraten op het serum LDL-
cholesterol (in mmol/l).
 onderzoek        Aantal               Duur (maand)        Interventie        Controle          Verandering in
                  onderzoeken;                                                                  LDL-cholesterol per 1 en%
                  aantal deelnemers                                                             (mmol/l) (95% bi)
 RCT’s
 Mensink e.a., 43; 1.672               0,4-3               VV (verstrekt)     Koolhydraten      0,032 (0,025 tot 0,039)
       6
 2003                                  per interventie                        (verstrekt)
                                                           Cis-EOV            Koolhydraten      -0,009 (-0,014 tot -0,003)
                                                           (verstrekt)        (verstrekt)
                                                           Cis-MOV            Koolhydraten      -0,019 (-0,025 tot -0,013)
                                                           (verstrekt)        (verstrekt)
Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval, en%: energieprocent, EOV: enkelvoudig onverzadigde vetzuren,
MOV: meervoudig onverzadigde vetzuren, VV: verzadigde vetzuren.
2.1.2      Het effect van de vervanging van verzadigde vetzuren door cis-enkelvoudig en
           cis-meervoudig onverzadigde vetzuren op het LDL-cholesterol
           Samenvatting bewijsvoering voor de vervanging van verzadigde vetzuren door cis-enkelvoudig onverzadigde
           vetzuren op het LDL-cholesterol.
           Aspect                                 Toelichting
           Beschikbare onderzoeken                1 meta-analyse met 43 RCT’s
           Heterogeniteit                         Nee, o.b.v. Cook’s distances, en de invloed van individuele
                                                  studies op het geheel
           Schatter effect                        Vervanging van verzadigde vetzuren door cis-enkelvoudig
                                                  onverzadigde vetzuren verlaagt het LDL-cholesterol per 1
                                                  energieprocent met 0,041 mmol/l (p<0,05)
           Representativiteit /                   Uiteenlopende groepen volwassenen zonder verstoorde
           onderzochte populaties                 vetstofwisseling of diabetes
           Conclusie 1: Het vervangen van 1 energieprocent verzadigde vetzuren door
           cis-enkelvoudig onverzadigde vetzuren verlaagt het LDL-cholesterol met
           0,041 mmol/l.
           Bewijskracht: groot
           Samenvatting bewijsvoering voor de vervanging van verzadigde vetzuren door cis-meervoudig onverzadigde
           vetzuren op het LDL-cholesterol.
           Aspect                                 Toelichting
           Beschikbare onderzoeken                1 meta-analyse met 43 RCT’s
           Heterogeniteit                         Nee, o.b.v. Cook’s distances, en de invloed van individuele
                                                  studies op het geheel
           Schatter effect                        Vervanging van verzadigde vetzuren door cis-meervoudig
                                                  onverzadigde vetzuren verlaagt het LDL-cholesterol per 1
                                                  energieprocent met 0,051 mmol/l (p<0,05).
           Representativiteit /                   Uiteenlopende groepen volwassenen zonder verstoorde
           onderzochte populaties                 vetstofwisseling of diabetes
           Pagina 9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>           Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
          GEZONDHEIDSRAAD                                 Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
           Conclusie 2: Het vervangen van 1 energieprocent verzadigde vetzuren door
           cis-meervoudig onverzadigde vetzuren verlaagt het LDL-cholesterol met
           0,051 mmol/l.
           Bewijskracht: groot
           Toelichting
           In de meta-analyse van Mensink e.a. uit 2003 op basis van 43 interventieonderzoeken
           zijn de effecten van vetzuren op het serum LDL-cholesterolgehalte geschat voor de
           uitwisseling met koolhydraten (zie 2.1.1).6 De effecten van vervangingen van categorieën van
           vetzuren onderling zijn op basis hiervan te berekenen (tabel 3). Het effect van het vervangen
           van 1 energieprocent verzadigde vetzuren door cis-enkelvoudig onverzadigde vetzuren
           verlaagt het LDL-cholesterol met 0,032+0,009=0,041 mmol/l (p<0,05). Een vergelijkbare
           vervanging van koolhydraten door cis-meervoudig onverzadigde vetzuren levert de grootste
           LDL-verlaging op, namelijk een verlaging van 0,032+0,019=0,051 mmol/l (p<0,05).
Tabel 3 Interventieonderzoek naar het effect van mengsels van cis-onverzadigde vetzuren ten opzichte van verzadigde
vetzuren op het serum LDL-cholesterol (in mmol/l).
  Onderzoek         Aantal onderzoeken;   Duur              Interventie      Controle         Verandering in LDL-
                    aantal deelnemers                                                         cholesterol per 1
                                                                                              en% (mmol/l)
  RCT’s
                                                                                                     a
  Mensink e.a.      43; 1.672             0,4-3 maand       VV (verstrekt)   Cis-EOV          -0,041
       6
  2003                                    per interventie                    (verstrekt)
                                                                                                     a
                                                            VV (verstrekt)   Cis-MOV          -0,051
                                                                             (verstrekt)
Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval, en%: energieprocent, EOV: enkelvoudig onverzadigde vetzuren, MOV:
meervoudig onverzadigde vetzuren, VV: verzadigde vetzuren.
a
           Resultaten berekend op basis van de (gecombineerde) verschillen ten opzichte van koolhydraten.
2.2        Coronaire hartziekten
           De interventieonderzoeken naar de effecten van de verschillende vetzuren op coronaire
           hartziekten zijn vanaf de jaren zestig uitgevoerd; de meest recente in 1992. In deze trials
           werden verzadigde vetzuren vergeleken met meervoudig onverzadigde vetzuren.
           Pagina 10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>      Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
      GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
2.2.1 Het effect van verzadigde vetzuren ten opzichte van meervoudig onverzadigde vetzuren op
      coronaire hartziekten
      Samenvatting bewijsvoering voor het effect van verzadigde vetzuren ten opzichte van meervoudig onverzadigde
      vetzuren op coronaire hartziekten.
      Aspect                               Toelichting
      Beschikbare onderzoeken              4 meta-analyses met 7-8 RCT’s
      Heterogeniteit                       Nee
      Sterkte van het effect               Het vervangen van 10 energie% verzadigde vetzuren door
                                           meervoudig onverzadigde vetzuren verlaagt het risico op
                                           coronaire hartziekten met ongeveer 15%
      Onderzochte populaties               Noord-Amerikaanse en Europese personen met of zonder
                                           hartaandoening
      Conclusie: Het vervangen van 10 energieprocent verzadigde vetzuren door
      meervoudig onverzadigde vetzuren verlaagt het risico op coronaire hartziekten met
      ongeveer 15%.
      Bewijskracht: groot
      Toelichting
      De commissie is bekend met zes meta-analyses7-12 en twee systematische reviews13,14
      naar het effect van de vervanging van verzadigde vetzuren met meervoudig onverzadigde
      vetzuren op het risico op coronaire hartziekten. De meta-analyses en reviews beslaan
      grotendeels dezelfde RCT’s, maar de accenten liggen iets anders, met name met
      betrekking tot het wel of niet includeren van studies. De commissie beperkt zich tot het
      beschrijven van de meta-analyses.
            Skeaff e.a. (2009)12 vonden in hun meta-analyse van negen RCT’s waarin verzadigde
      vetzuren (deels) waren vervangen door meervoudig onverzadigde vetzuren, een relatief
      risico van 0,89 (95% bi: 0,69-1,00) voor het optreden van coronaire hartziekten.
            Mozaffarian e.a. (2010)7 voerden ook een meta-analyse uit van RCT’s (bij mensen met
      of zonder hartaandoening) naar het effect van de uitwisseling van verzadigde vetzuren met
      meervoudig onverzadigde vetzuren op coronaire hartziekten. De geïncludeerde studies
      duurden tenminste één jaar. Op basis van acht RCT’s (dezelfde set als Skeaff e.a.,
      afgezien van de relatief kleine Rose Corn Oil Trial15) was het gemiddelde effect van een 10
      energieprocent hogere inname van meervoudig onverzadigde vetzuren een 19% lager
      risico op coronaire hartziekten (RR: 0,81; 95% bi: 0,70-0,95; tabel 4). Ook bleek uit meta-
      regressie dat hoe langer de trials duurden, hoe groter het effect was (p=0,017). De meta-
      analyse laat ook zien dat het effect op de incidentie van coronaire hartziekten overeenkomt
      met het verwachte effect van de veranderingen van plasma cholesterol en het effect
      daarvan op coronaire hartziekten.
            Deze meta-analyse werd bekritiseerd door Ramsden e.a. (2010),9 die een nieuwe meta-
      analyse deden (o.b.v. zes RCT’s). Het belangrijkste bezwaar van Ramsden e.a. was dat
      Mozaffarian e.a.7 geen onderscheid maakten tussen n-6 en n-3 meervoudig onverzadigde
      vetzuren. Twee Finse (Finnish Mental Hospitals) RCT’s in de meta-analyse van Mozaffarian
      Pagina 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                          Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
e.a. lieten binnen de set van acht RCT’s de sterkste effecten zien. Deze RCT’s waren echter
niet gerandomiseerd op persoonsniveau maar op groepsniveau.16,17 Ramsden e.a.
includeerden deze studies (onder andere) daarom niet. Ook namen zij de DART studie18 niet
mee in hun analyse omdat er onvoldoende informatie beschikbaar was over de
onderverdeling van de meervoudig onverzadigde vetzuren (n-6 vs. n-3). Ramsden e.a.
hadden als extra trial de (relatief kleine) Rose Corn Oil Trial.15 De algehele risicoschatter
(0,85; 95% bi: 0,73-0,99) van Ramsden e.a.9 kwam vrij goed overeen met de schatter van
Mozaffarian e.a (RR:0,81; 95% bi: 0,70-0,95).7 Voor sterfte aan coronaire hartziekten (deze
analyse had een geringer aantal cases en dus een lagere power) vonden zij een relatief
risico van 0,91 (0,74-1,10). De belangrijkste focus van de analyse van Ramsden e.a. was
echter de gestratificeerde analyse naar RCT’s die specifiek naar het effect van een
verhoging van n-6 vetzuren hadden gekeken en RCT’s waarvan de interventie een variabele
mix was van n-6 en n-3 meervoudig onverzadigde vetzuren. Zij concludeerden op basis van
twee RCT’s met drie strata dat er geen bewijs was voor een gunstig effect op coronaire
hartziekten voor de vervanging van verzadigde vetzuren door n-6 meervoudig onverzadigde
vetzuren (RR: 1,13; 95% bi: 0,84-1,53) en dat een hogere inname van n-6 vetzuren
schadelijk zou kunnen zijn voor coronaire hartziekten.9 Het relatieve risico voor de vier RCT’s
waarvan de interventie een combinatie was van n-3 en n-6 vetzuren was 0,78 (95% bi: 0,65-
0,93).
      Hooper e.a. (2012)19 voerden namens de Cochrane Collaboration een meta-analyse
uit, waarin negen RCT’s waren geincludeerd. Net als Ramsden, excludeerden ook Hooper
e.a. de twee Finse studies niet omdat daarin geen sprake was van randomisatie op
persoonsniveau. De DART trial18 en de STARS trial20 werden ondergebracht in de
categorie ‘verlaagde of veranderde vetzuursamenstelling’. Extra studies t.o.v. Mozaffarian
e.a. waren de Rose Corn Oil Trial15 met 21 ziektegevallen en studies van Houtsmuller21 met
slechts zes ziektegevallen (binnen een studie met diabetespatiënten) en Faribault (NDHS)22
met acht ziektegevallen. Het gewicht van deze drie studies in de meta-analyse van Hooper
was 4,5% en ze hadden dus weinig invloed op de totale schatter. Het risico op een
myocardinfarct was 0,91 (95% bi:
0,72-1,16) voor de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep.
      In 2013 publiceerden Ramsden e.a. een nieuwe meta-analyse10 waarbij de
Australische Sydney Diet Heart Study, gestart in 1966, was toegevoegd.23 Tijdens die
studie (met een gemiddelde studieduur van 5 jaar) overleden 67 van de 458 hartpatiënten,
van wie 60 aan coronaire hartziekten. De controlegroep kreeg geen dieetadvies, maar ze
mochten wel margarine met meervoudig onverzadigde vetzuren eten in plaats van boter.
De andere helft kreeg het advies om de inname van verzadigde vetzuren te beperken tot 10
energieprocent en ze werden aangemoedigd om minimaal 15 energieprocent meervoudig
onverzadigde vetzuren te eten. De overleving was iets beter in de controlegroep. De
auteurs concludeerden op basis van multivariabele analyse dat voedingsfactoren geen
significante bijdrage hadden geleverd aan de overleving en dat met name de ernst van de
hartaandoening van invloed was geweest. Ook stelden ze dat hun studie uiteindelijk geen
goede studie was geweest om de vetzuurhypothese te testen, omdat de
voedingsinterventie samenging met allerlei andere veranderingen na het optreden van de
hartziekte, zoals rookgedrag, afvallen en bewegen.23 De auteurs geven geen overzicht van
de diverse risicofactoren op groepsniveau, zodat niet direct zichtbaar is welke factoren
mogelijk, ondanks de randomisatie, onevenredig verdeeld waren. Ramsden e.a.10 zochten
Pagina 12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
in oude databestanden naar informatie over doodsoorzaken in deze Australische studie en
vonden 56 of 58 (de aantallen verschillen binnen de publicatie) sterfgevallen van coronaire
hartziekten. In de interventiegroep die meervoudig onverzadigde vetzuren at in de vorm van
margarine met saffloerolie (i.e. met name linolzuur) was de sterfte 35 ‘ten opzichte van’ 23
in de controlegroep. Opvallend is dat het aantal mensen ‘at risk’ aan het eind van de studie
(na 5 jaar) slechts 141 bedroeg. Dit betekent dat een groot deel (~2/3) van de deelnemers
‘lost to follow-up’ was. In de originele publicatie van de Sydney Diet Heart Study23 is
hierover geen informatie terug te vinden.
      Het toevoegen van de Sydney Diet Heart Study (SDHS) aan de meta-analyse van
20109 leidde tot een relatief risico voor sterfte aan coronaire hartziekten door het verhogen
van de consumptie van n-6 vetzuren van 1,33 (95% bi: 0,99-1,79).10 De vele kritiek die
deze publicatie opriep betrof met name het punt dat margarines in die tijd veel
transvetzuren bevatten, waardoor de interventiegroep van de SDHS slechter af was in
plaats van beter. Ramsden e.a. ontkennen dit in hun reactie op een letter to the editor.24
      De recente (2014) meta-analyse van Chowdhury e.a.11 lijkt op de meta-analyse
van Mozaffarian e.a.,7 maar de twee Finse studies werden gecombineerd tot één
risicoschatter, de resultaten van de Sydney Diet Heart Study werden overgenomen uit
de publicatie van Ramsden e.a. (2013),10 en de Rose Corn Oil Trial15 ontbrak. Inclusief de
Sydney Diet Heart study was het relatieve risico op coronaire hartziekten (fataal+niet-fataal)
0,86 (0,69-1,07). Er waren aanwijzingen voor aanzienlijke statistische heterogeniteit
(I2=59,4, p=0,016) die niet verklaard werd door het baselinerisico van de populaties,
geografische locatie van de studie, duur van de studie, wijze van vaststellen van het
eindpunt, en het aantal eindpunten. Zonder de Sydney Diet Heart Study was het relatieve
risico 0,81 (95% bi: 0,68-0,98). De mate van heterogeniteit is voor deze analyse niet
gerapporteerd, maar het is aannemelijk dat deze afwezig was, omdat de geselecteerde
studies en het gepoolde relatieve risico overeenkomen met Mozaffarian 2010. In een
bijlage is ook de gestratificeerde analyse van Ramsden 201310 herhaald, met een
vergelijkbaar resultaat.
      Een gestratificeerde analyse voor interventies met specifiek n-6 vetzuren vs.
interventies met een variabele mix van n-6+n-3 vetzuren, binnen de relatieve kleine set van
RCT’s brengt een groot risico op toevalsbevindingen met zich mee. Daarnaast zijn er grote
twijfels over de resultaten van de Sydney Diet Heart Study, 23 welke de commissie deelt,
met betrekking tot het mogelijk verstorende effect van transvetzuren en andere
risicofactoren en de grote loss to follow up. De meta-analyse van Mozaffarian e.a.7 laat zien
dat het effect op coronaire hartziekten overeenkomt met het verwachte effect van de
veranderingen van plasma cholesterol en het effect daarvan op coronaire hartziekten. Het
is onwaarschijnlijk dat het gunstige effect op coronaire hartziekten van het vervangen van
verzadigde vetzuren door n-6 + n-3 vetzuren enkel verklaard wordt door de n-3 vetzuren.
      De commissie concludeert dat het vervangen van 10 energieprocent verzadigde
vetzuren door meervoudig onverzadigde vetzuren het risico op coronaire hartziekten
verlaagt met ongeveer 15%. De bewijskracht hiervoor is groot.
Pagina 13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>            Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
           GEZONDHEIDSRAAD                                  Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Tabel 4 Interventieonderzoek naar het effect van verzadigde vetzuren vs. cis-meervoudig onverzadigde vetzuren op
het risico op coronaire hartziekten.
Meta-analyses en        Blootstelling              Aantal        Aantal deelnemers    Aantal            RR        95% bi
eindpunten                                         studies       / aantal             deelnemers /
                                                   (strata)      ziektegevallen       aantal
                                                                 interventiegroep     ziektegevallen
                                                                                      Controlegroep
Meta-analyses
Skeaff 2009,            MOV t.o.v. VV              9             7.259/440            7.826/512         0,83      0,69-1,00
Optreden van CHD
                    7
Mozaffarian 2010,       MOV: 14,9 (range 8.0-      8             Interventie+                           0,81      0,70-0,95
Optreden van            20,7) en% in de                          controle: 13.614
MI+sterfte aan CHZ      interventiegroep en 5,0                  n.g./476             n.g./566
                        (4,0-6,4) en% in de
                        controlegroep. Contrast
                        o.b.v. gewogen
                        gemiddelde: 9,9 en%
                 9                                                                                                          a
Ramsden 2010,           n-6+n-3 MOV t.o.v. VV      6 (7)                                                0,85      0,73-0,99
Optreden van
MI+sterfte aan CHZ
                        n-6 MOV t.o.v. VV          2 (3)                                                1,13      0,84-1,53
                        n-6+n-3 MOV t.o.v. VV      4                                                    0,78      0,65-0,93
Sterfte aan CHZ         MOV t.o.v. VV                                                                   0,91      0,74-1,10
              19
Hooper 2012,            MOV t.o.v. VV              9             5.935/279            5.896/300         0,91      0,72-1,16
Optreden MI
                 10
Ramsden 2013,           n-6 en n-6+n-3 MOV         7 (8)                                                0,98      0,82-1,19
Sterfte aan CHZ         t.o.v. VV
                        n-6 MOV t.o.v. VV          3 (4)                                                1,33      0,99-1,79
                        n-6+n-3 MOV t.o.v. VV      4                                                    0,81      0,64-1,03
                    11                                                                                                      b
Chowdhury 2014,         MOV t.o.v. VV              8             7.245/459            7.231/515         0,86      0,69-1,07
Optreden van CHZ
                        MOV t.o.v. VV zonder       7                                                    0,81      0,68-0,98
                        SDHS
                        n-6 MOV t.o.v. VV          n.g.          4.762/166            4.753/144         1,30      0,82-2,04
                        n-6+n-3 MOV t.o.v. VV      n.g.          2.483/293            2.478/371         0,77      0,65-0,91
  Afkortingen: CHZ: coronaire hartziekten, bi: betrouwbaarheidsinterval, MI: myocardinfarct, MOV: meervoudig
  onverzadigde vetzuren, n.g.: niet gegeven, RR: relatieve risico, SDHS: Sydney Diet Heart Study, VV: verzadigde
  vetzuren.
  a
          Een heterogeniteitstest was gedaan (Q statistic) om te bepalen of de effecten van n-6 en n-6+n-3 interventies
          apart zouden moeten worden beoordeeld. Deze test was statistisch significant.
  b
          Aanwijzingen voor aanzienlijke statistische heterogeniteit.
            Pagina 14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>    Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
    GEZONDHEIDSRAAD                                Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
2.3 Beroerte
    Samenvatting bewijsvoering voor het effect van de verzadigde vetzuren vs. meervoudig onverzadigde vetzuren
    op beroerte.
    Aspect                             Toelichting
    Beschikbare onderzoeken            1 meta-analyses met 3 RCT’s
    Heterogeniteit                     Nee
    Sterkte van het effect             0,70 (0,36-1,34) voor de vervanging van verzadigde vetzuren
                                       door meervoudig onverzadigde vetzuren (contrast ongeveer
                                       10-15 energieprocent)
    Onderzochte populaties             Noord-Amerikaanse en Europese personen met of zonder
                                       hartaandoening
    Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het effect van de
    vervanging van verzadigde vetzuren door meervoudig onverzadigde vetzuren op het
    risico op beroerte.
    Toelichting
    De commissie is bekend met één meta-analyse19 naar het effect van de vervanging van
    verzadigde vetzuren met meervoudig onverzadigde vetzuren op beroerte (tabel 5). De
    meta-analyse (Hooper e.a., 2012) omvat drie RCT’s met vier strata. Het relatieve risico is
    0,70 (95% bi: 0,36-1,34). Er is geen sprake van statistische heterogeniteit, maar de
    betrouwbaarheidsintervallen zijn breed. In totaal gaat het om 20 gevallen in de
    interventiegroepen (hoger aan meervoudig onverzadigde vetzuren en lager aan verzadigde
    vetzuren) en 31 gevallen in de controlegroepen.
          De commissie concludeert dat er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen over
    het effect van de vervanging van verzadigde door meervoudig onverzadigde vetzuren op
    beroerte.
    Tabel 5 Interventieonderzoek naar het effect van de vervanging van verzadigde vetzuren door meervoudig
    onverzadigde vetzuren op beroerte.
                        Blootstelling      Aantal    n/N           n/N              RR          95% bi
                                           studies   interventie   controlegroep
                                                     groep
    Meta-analyse
                 19
    Hooper 2012         Contrast           3 (4)     5.171/20      5.144/31         0,70        0,36-1,34
                        MOV: 10-15
                        energie%
    Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval, MOV: meervoudig onverzadigde vetzuren, RR: relatieve risico.
    Pagina 15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>    Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
    GEZONDHEIDSRAAD                       Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
2.4 Conclusies interventieonderzoek
    De commissie heeft de volgende conclusies gedefinieerd met een grote bewijskracht:
       Het vervangen van koolhydraten door verzadigde vetzuren verhoogt het LDL-
        cholesterol per 1 energieprocent met 0,032 mmol/l
       Het vervangen van koolhydraten door cis-enkelvoudig onverzadigde vetzuren verlaagt
        het LDL-cholesterol per 1 energieprocent met 0,009 mmol/l
       Het vervangen van koolhydraten door cis-meervoudig onverzadigde vetzuren verlaagt
        het LDL-cholesterol per 1 energieprocent met 0,019 mmol/l
       Het vervangen van verzadigde vetzuren door cis-enkelvoudig onverzadigde vetzuren
        verlaagt het LDL-cholesterol per 1 energieprocent met 0,041 mmol/l
       Het vervangen van verzadigde vetzuren door cis-meervoudig onverzadigde vetzuren
        verlaagt het LDL-cholesterol per 1 energieprocent met 0,051 mmol/l
       Het vervangen van 10 energieprocent verzadigde vetzuren door meervoudig onverzadigde
        vetzuren verlaagt het risico op coronaire hartziekten met ongeveer 15%.
    Pagina 16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>    Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
    GEZONDHEIDSRAAD                         Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3   Cohortonderzoek
    In dit achtergronddocument worden resultaten van cohortonderzoeken beschreven naar
    verbanden tussen de inname van verzadigde, enkelvoudig onverzadigde en meervoudig
    onverzadigde vetzuren (linolzuur/n-6) en het risico op chronische ziekten. De commissie is
    niet op de hoogte van meta-analyses van cohortonderzoek naar het verband tussen
    vetzuren en hartfalen, COPD, cognitieve achteruitgang, dementie en depressie. De
    commissie is op de hoogte van slechts één cohortonderzoek naar vetzuren (linolzuur) en
    hartfalen25 en vetzuren en COPD26 en deze studies worden daarom niet besproken.
3.1 Methodologische aandachtspunten cohortonderzoek
    De RCT’s naar coronaire hartziekten in dit achtergronddocument (hoofdstuk 2) vergelijken
    de effecten van verzadigde vetzuren met meervoudig onverzadigde vetzuren. Binnen
    sommig cohortonderzoek naar vetzuren en coronaire hartziekten is eenzelfde uitwisseling
    specifiek gemodelleerd om deze vervanging zo goed mogelijk na te bootsen. Bijvoorbeeld:
    als er in een statistisch model naar het verband van verzadigde vetzuren met ziekte wordt
    geadjusteerd voor totale energie, dan is er sprake van een ‘isocalorisch’ model. Als er
    daarnaast bijvoorbeeld wordt geadjusteerd voor koolhydraten en eiwit, dan geeft het model
    informatie over de ‘uitwisseling’ van verzadigde vetzuren met het totaal van andere
    vetzuren. Worden dan ook enkelvoudig onverzadigde vetzuren en transvetzuren
    toegevoegd, dan geeft het model informatie over de ‘uitwisseling’ van verzadigde vetzuren
    met cis-meervoudig onverzadigde vetzuren. Het hangt bij cohortonderzoek dus van de
    gebruikte statistische modellen af, van welke ‘uitwisseling’ er sprake is en hoe de
    verbanden geïnterpreteerd dienen te worden.
          Sommige meta-analyses of gepoolde analyses combineren alleen studies met een
    vergelijkbare gemodelleerde ‘uitwisseling’, bijvoorbeeld verzadigde vetzuren ‘ten opzichte
    van’ onverzadigde of ‘ten opzichte van’ koolhydraten. Echter, de meeste meta-analyses
    combineren studies met uiteenlopende ‘uitwisselingen’. In die meta-analyses wordt het
    betreffende onderzochte nutriënt vergeleken met een variabele mix van andere
    calorieleverende nutriënten. Deze meta-analyses zijn dus minder specifiek wat betreft de
    onderzochte vraagstelling. In de rest van de tekst wordt waar mogelijk aangegeven om
    welke isocalorisch gemodelleerde uitwisseling het ging in de onderzoeken, bijvoorbeeld
    verzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ koolhydraten. Door middel van de aanhalingstekens
    wordt benadrukt dat het om statistische modellering gaat. Afgezien van wel of niet
    gemodelleerde isocalorische uitwisselingen, verschillen cohortstudies verder van elkaar
    met betrekking het adjusteren voor confounders, waaronder voedingsmiddelen en
    nutriënten.
          In de meeste cohortonderzoeken wordt de voedselinname geschat met een
    voedselfrequentievragenlijst (FFQ). FFQ’s zijn vooral bedoeld om mensen te rangschikken.
    Ze geven niet de absolute inname weer. Bij FFQ’s is er sprake van meetfouten in
    bijvoorbeeld de gerapporteerde frequentie, de portiegrootte en het groeperen van meerdere
    voedingsmiddelen in een vraag. Vervolgens moet er een goede voedingsmiddelentabel
    beschikbaar zijn om de nutriënten te schatten vanuit de inname van voedingsmiddelen.
    Pagina 17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>      Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
      GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
      Voor veel FFQ’s wordt middels validatieonderzoek informatie gegeven over (relatieve)
      validiteit en reproduceerbaarheid.
            Om een indruk te krijgen, wordt hier de reproduceerbaarheid in een aantal
      onderzoeken beschreven. In de Nederlandse tak van het EPIC-onderzoek is de
      reproduceerbaarheid van de bepaling van inname van totaalvet (geadjusteerd voor energie)
      met een voedselfrequentie-vragenlijst (178 items) na een half jaar en een jaar bepaald. De
      correlatiecoëfficiënt lag bij mannen na een half jaar op 0,73 en na een jaar op 0,64 en bij
      vrouwen na een half jaar op 0,72 en na een jaar op 0,80.27 Er zijn geen gegevens over
      categorieën van vetzuren. In de Nurses’ Health Study bedroeg de correlatiecoëfficiënt van
      de 61-item voedselfrequentie-vragenlijst na één jaar 0,57 voor totaal vet, 0,55 voor
      verzadigde vetzuren, en 0,64 voor meervoudig onverzadigde vetzuren.28 Voor de Health
      Professionals’ Study waren (131-item FFQ) de intraclass correlaties (gecorrigeerd voor
      energie) 0,52 voor totaal vet, 0,66 voor verzadigde vetzuren, 0,56 voor enkelvoudig
      onverzadigde vetzuren en 0,38 voor meervoudig onverzadigde vetzuren.29
            Naast reproduceerbaarheid is ook de validiteit van een voedselfrequentie-vragenlijst
      van belang. In de Britse tak van het EPIC-onderzoek was de gemiddelde geschatte inname
      van totaal vet m.b.v. een 16-daagse gewogen voedingsopschrijfmethode volgens een 7-
      daagse opschrijfmethode 76 g/d, volgens de Oxford FFQ 87 g/d, volgens de Cambridge
      FFQ 58 g/d, en volgens een 24-uurs-navraagmethode 77 g/d.30 Spearman
      correlatiecoefficiënten met de 16-daagse opschrijfmethode waren 0,55 voor de Oxford
      FFQ, 0,35 voor de Cambridge FFQ, en 0,40 voor de 24-uurs-navraagmethode. Met name
      de ordening van personen (en niet zozeer de absolute inname) is van belang voor
      associaties tussen een voedingsfactor en een ziekteuitkomstmaat. In de Nederlandse tak
      van het EPIC-onderzoek was de correlatie tussen de FFQ en een 12 maal herhaalde 24-
      uurs-navraagmethode (relatieve validiteit) voor totaal vet 0,57 bij zowel mannen als
      vrouwen. De FFQ resulteerde in hogere waarden voor de inname van totaal vet dan de 24-
      uurs-navraagmethode.
            In de Nurses’ Health Study28 en Health Professionals’ Study29 is de 61-item
      voedselfrequentievragenlijst vergeleken met een voedingsopschrijfmethode die gedurende
      respectievelijk vier en drie keer een week is uitgevoerd. De correlatie tussen de FFQ en de
      voedingsopschrijfmethode was in de Nurses’ Health Study 0,48 voor totaal vet, 0,49 voor
      verzadigde vetzuren en 0,42 voor meervoudig onverzadigde vetzuren .31 Voor de Health
      Professionals was de correlatie tussen de FFQ en de voedingsopschrijfmethode 0,61 voor
      totaal vet, 0,71 voor verzadigde vetzuren, 0,62 voor enkelvoudig onverzadigde vetzuren en
      0,29 voor meervoudig onverzadigde vetzuren.29
3.2   Coronaire hartziekten
      De commissie is op de hoogte van vijf recente meta-analyses7,9-12,32-34 naar verbanden van
      vetzuurinname met coronaire hartziekten. Recente systematische reviews leveren geen
      aanvullende studies op.13,14,35-37
3.2.1 Verzadigde vetzuren en het risico op coronaire hartziekten
      Uit interventieonderzoek naar LDL-cholesterol en coronaire hartziekten is gebleken
      (zie 2.1 en 2.2) dat het in relatie tot coronaire hartziekten belangrijk is welke
      Pagina 18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                                   Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
macronutriënten elkaar vervangen. De commissie presenteert daarom het cohortonderzoek
naar coronaire hartziekten op basis van de gemodelleerde vervanging.
Verzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ meervoudig onverzadigde vetzuren en het risico op
coronaire hartziekten
Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen de inname van verzadigde vetzuren ‘ten opzichte
van’ cis-meervoudig onverzadigde vetzuren en het risico op coronaire hartziekten.
Aspect                                       Toelichting
Beschikbare onderzoeken                      2 meta-analyses met 9 en 7 cohorten
Heterogeniteit                               In 1 meta-analyse niet, in de andere wel
Sterkte van het verband                      0,87 (0,77-0,97) tot 0,89 (0,84-0,95)
Onderzochte populaties                       Noord-Amerikaanse en Europese cohorten
Conclusie: Een vijf energieprocent hogere inname van meervoudig onverzadigde
vetzuren ‘ten opzichte van’ verzadigde vetzuren hangt samen met een ongeveer 10%
lager risico op coronaire hartziekten.
Bewijskracht: groot
Toelichting
De commissie is op de hoogte van drie recente meta-analyses32-34 naar het verband van
meervoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ verzadigde vetzuren en het risico op
coronaire hartziekten (tabel 6).
      De meta-analyse van Jakobsen e.a.32 betrof een set van 11 cohorten met ruim
306.000 personen van het “Pooling Project of Cohort Studies on Diet and Coronary
Disease” waarbinnen dezelfde statistische modellen werden toegepast, waarna de cohort-
specifieke RR’s werden gepoold. Een dergelijke gepoolde analyse heeft voordelen ten
opzichte van een meta-analyse van gepubliceerde data, omdat behalve van gepubliceerde
data ook gebruik gemaakt kan worden van datasets waarbinnen een verband nog niet
eerder werd onderzocht of gepubliceerd. Dit kan publicatiebias verkleinen. Ook is de
vergelijkbaarheid tussen studies beter. In deze gepoolde studie werden cohorten
geselecteerd die tenminste 150 cases bevatten, die informatie hadden over de gebruikelijke
inname van vetzuren en die informatie hadden over herhaalbaarheid of validiteit van de
innamemeting.* Een punt van aandacht is dat het cohort van de Nurses’ Health Study in
tweeën is gesplitst op basis van de follow-up tijd (1980-1986 en 1986-1996). Het grootste
deel van de personen in dit cohort doet dus twee keer mee in de meta-analyse.† De
commissie plaatst vraagtekens bij deze aanpak, want de invloed van het Nurses’ cohort op
het totaal van de cohorten wordt op deze manier vergroot. De resultaten werden
gepresenteerd als een 5 energieprocent hogere inname van meervoudig onverzadigde
*
  De auteurs geven aan dat de reproduceerbaarheid en validiteit van de voedingsdata binnen de geïncludeerde
cohorten als ‘reasonable’ werd beoordeeld, maar geven hierover geen nadere details.
†
  De auteurs stellen dat bij survival data ‘blokken persoonstijd’ onafhankelijk van elkaar zijn, zelfs als het dezelfde
                  32
personen betreft.    Deze aanpak wordt gehanteerd bij alle analyses van dit Pooling Project of Cohort Studies on Diet
and Coronary Disease.
Pagina 19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                          Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
vetzuren ‘ten opzichte van’ verzadigde vetzuren. Het relatieve risico voor de incidentie van
coronaire hartziekten was 0,87 (95% bi: 0,77-0,97) op basis van negen studies. Het
relatieve risico voor sterfte (11 studies) aan coronaire hartziekten was: 0,74 (95% bi: 0,61-
0,89). Er was geen sprake van statistische heterogeniteit.
      In een secundaire analyse van Siri-Tarino e.a.34 op basis van drie cohortstudies werd
een relatief risico gevonden van 1,07 (95% bi: 0,91-1,25) voor studies die een hogere
inname (hoog-laag analyse) van verzadigde vetzuren hadden gemodelleerd tegen een
lagere inname van meervoudig onverzadigde vetzuren. De inverse hiervan levert een
relatief risico van 0,93 (95% bi: 0,80-1,10). Deze meta-analyse laat de commissie verder
buiten beschouwing omdat het slechts om drie cohorten gaat. Twee van de drie cohorten
(Nurses’ Health Study en Health Professionals Follow-up Study) zitten ook in de andere,
grotere, meta-analyses.
      In de recente meta-analyse van Farvid e.a. (2014)33 naar het verband van linolzuur
met coronaire hartziekten zijn ook specifieke uitwisselingen gemodelleerd. In totaal waren
13 cohorten onderdeel van deze meta-analyse: zeven cohorten die op dezelfde manier in
de analyse van Jakobsen32 zaten, plus drie cohorten met aangepaste data38-40 (langere
follow-up tijd of andere confounders) en drie andere nieuwe3,41 of bestaande42 publicaties.
Twee cohorten uit de meta-analyse van Jakobsen werden niet meegenomen (Adventist
Health Study en de Glostrup Population Study), mogelijk omdat ze geen data hadden over
specifiek linolzuur. In zeven cohorten kon de uitwisseling van linolzuur met verzadigde
vetzuren worden onderzocht en in acht de uitwisseling van linolzuur met koolhydraten. Het
risico op coronaire hartziekten was bij een vijf energieprocent hogere inname van linolzuur
‘ten opzichte van’ verzadigde vetzuren ongeveer 10% lager (RR: 0,89; 95% bi: 0,84-0,95).
Er waren aanwijzingen voor aanzienlijke statistische heterogeniteit. Als de 13 cohorten
samen werden genomen was er matige heterogeniteit. Deze werd niet verklaard door
leeftijd, geslacht, studieduur, wel/geen herhaalde metingen van de blootstelling of
studiekwaliteit. Tussen de teksten en tabellen zitten enkele inconsistenties. De commissie
heeft zich daarom voor de getallen gebaseerd op de data uit de forest plots.
      De commissie hecht de meeste waarde aan de resultaten van Jakobsen e.a. vanwege
de eerder genoemde voordelen van een gepoolde analyse ten opzichte van een meta-
analyse van gepubliceerde data. De meta-analyse van Farvid e.a. laat hetzelfde beeld zien.
      De commissie concludeert dat bij een vijf energieprocent hogere inname van
meervoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ verzadigde vetzuren het risico op
coronaire hartziekten ongeveer 10% lager is. De bewijskracht hiervoor is groot.
Pagina 20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>            Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
           GEZONDHEIDSRAAD                                   Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Tabel 6 Cohortonderzoek naar het verband tussen de inname van meervoudig onverzadige (n-6) vetzuren ‘ten opzichte van’
verzadigde vetzuren en het risico op coronaire hartziekten.
                      Blootstelling       Uitwisseling      Aantal      Follow-     N            N cases   RR      95% bi
                                                            cohorten    up tijd
                                                            (strata)    (jaren)
Gepoolde analyse
                32
Jakobsen 2009         5 en% cis-MOV       VV                9 (15)      4-10        306.244      5.249     0,87    0,77-0,97
Meta-analyses
             33
Farvid 2014                                                 13          5,3-30      310.602      12.479
                                                                                                                ab
                      Hoog vs laag        VV                7 (10)                                         0,85    0,78-0,92
                      linolzuur
                                                                                                                ab
                      Per 5 en%           VV                7 (10)                                         0,89    0,84-0,95
                      linolzuur
Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval, en%: energiepercentage, MOV: meervoudig onverzadigde vetzuren, RR: relatief
risico, VV: verzadigde vetzuren.
a
            Aanwijzingen voor aanzienlijke statistische heterogeniteit.
b
            Analyse op basis van fixed effects.
            Het verband tussen verzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ koolhydraten en het risico op
            coronaire hartziekten
            Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen de inname van verzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’
            koolhydraten en het risico op coronaire hartziekten.
            Aspect                               Toelichting
            Beschikbare onderzoeken              1 meta-analyse met 9 cohortstudies
            Heterogeniteit                       Ja, voor het eindpunt sterfte aan coronaire hartziekten
            Sterkte van het verband              1,07 (1,01-1,14) voor incidentie en 0,96 (0,82-1,13) voor
                                                 sterfte per 5 en% hogere inname van verzadigde vetzuren
                                                 ‘t.o.v.’ koolhydraten
            Onderzochte populaties               Noord-Amerikaanse, Europese en Aziatische cohorten
            Conclusie: Een verband tussen de inname van verzadigde vetzuren ‘ten opzichte
            van’ koolhydraten en het risico op coronaire hartziekten is niet eenduidig.
            Toelichting
            De commissie is op de hoogte van één gepoolde analyse en één meta-analyse naar
            verzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ een gemodelleerde uitwisseling met koolhydraten en
            het risico op coronaire hartziekten (tabel 7).32,34
                  In een secundaire analyse van Siri-Tarino e.a.34 op basis van vier cohortstudies werd
            een relatief risico gevonden van 0,98 (95% bi: 0,86-1,13) voor studies die een hogere
            inname (hoog-laag analyse) van verzadigde vetzuren hadden gemodelleerd tegen een
            lagere inname van koolhydraten. Deze meta-analyse laat de commissie verder buiten
            beschouwing omdat het slechts om vier cohorten gaat, waarvan er drie ook in de gepoolde
            analyse zitten.
                  In de gepoolde analyse van Jakobsen e.a.32 was bij een vijf energieprocent hogere
            inname van koolhydraten ‘ten opzichte van’ verzadigde vetzuren het relatieve risico (95%
            bi) voor het risico op coronaire hartziekten 1,07 (1,01-1,14) en voor overlijden aan coronaire
            Pagina 21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>          Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
         GEZONDHEIDSRAAD                                  Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
          hartziekten 0,96 (0,82-1,13) waarbij bij sterfte sprake was van aanwijzingen voor
          aanzienlijke statistische heterogeniteit (p=0,05).
                 De commissie concludeert dat een verband tussen een hogere inname van verzadigde
          vetzuren ‘ten opzichte van’ koolhydraten en het risico op coronaire hartziekten niet
          eenduidig is.
Tabel 7 Cohortonderzoek naar het verband tussen de inname van koolhydraten ‘ten opzichte van’ verzadigde vetzuren en het
risico op coronaire hartziekten.
                                                                                                                  a
                  Blootstelling  Uitwisseling   Aantal        Follow-up     N         N cases     RR      95% bi
                                                cohorten      tijd (jaren)
                                                (strata)
Gepoolde analyse
Jakobsen,         5 en%          5 en% VV       9             4-10          38.452    5249        1,07    1,01-1,14
     32
2009              koolhydraten                                                                            (incidentie)
                                                                                                       a
                                                                                                  0,96    0,82-1,13
                                                                                                          (sterfte)
Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval, en%: energieprocent, EOV: enkelvoudig onverzadigde vetzuren,
RR: relatief risico, VV: verzadigde vetzuren.
a
          Er waren aanwijzingen voor aanzienlijke statistische heterogeniteit.
          Het verband tussen verzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ een variabele variabele mix van
          andere macronutriënten en het risico op coronaire hartziekten
          Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen de inname van verzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’
          andere macronutriënten en het risico op coronaire hartziekten.
          Aspect                              Toelichting
          Beschikbare onderzoeken             2 meta-analyses met 16 en 20 cohortstudies
          Heterogeniteit                      Ja, niet of deels verklaard
          Sterkte van het verband             1,03 (0,98-1,07) tot 1,07 (0,96-1,19) voor een hoge vs. een
                                              lage inname
          Onderzochte populaties              Noord-Amerikaanse, Europese en Aziatische cohorten
          Conclusie: Een verband tussen de inname van verzadigde vetzuren ‘ten opzichte
          van’ een variabele variabele mix van andere macronutriënten en het risico op
          coronaire hartziekten is niet eenduidig.
          Toelichting
          De commissie is op de hoogte van drie recente meta-analyses naar verzadigde vetzuren en
          het risico op coronaire hartziekten waarbij geen sprake was van een specifieke
          gemodelleerde uitwisseling (tabel 8).11,12,34 Verzadigde vetzuren worden in dat geval
          afgezet tegen een variabele variabele mix van andere macronutriënten. De meta-analyse
          van Skeaff e.a.12 met vijf cohortstudies laat de commissie verder buiten beschouwing,
          omdat de twee recentere meta-analyses van Tiri-Tarino e.a.34 en Chowdhury e.a.11 veel
          meer studies bevatten.
                 In 2010 concludeerden Siri-Tarino e.a.34 op basis van een meta-analyse van 16
          cohortstudies dat de inname van verzadigde vetzuren (hoog vs. laag) niet geassocieerd
          Pagina 22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>              Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
              GEZONDHEIDSRAAD                                 Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
              was met het risico op coronaire hartziekten met een relatief risico van 1,07 (95% bi: 0,96-
              1,19). Er waren aanwijzingen voor aanzienlijke statistische heterogeniteit (p=0,04). Deze
              heterogeniteit werd niet verklaard door leeftijd, geslacht, omvang van de populatie, duur
              van follow-up, methode van het vaststellen van de uitkomstmaat of studiekwaliteit. In de
              primaire analyse werd geen onderscheid gemaakt met betrekking tot het nutriënt waarmee
              de verzadigde vetzuren werden uitgewisseld. In secundaire analyses wel.
                    Chowdhury e.a. (2014)11 vonden op basis van 20 cohorten een vergelijkbaar resultaat
              als Siri-Tarino e.a. met een relatief risico van 1,03 (95% bi: 0,98-1,07) voor het hoogste vs.
              het laagste tertiel van inname van verzadigde vetzuren. Er was sprake van matige
              statistische heterogeniteit (I2=35,5; p=0,059). Deze werd mogelijk verklaard door het aantal
              gevallen van coronaire hartziekten (minder of meer dan 500).
                    Zowel Siri-Tarino als Chowdhury hebben veel kritiek gekregen op hun analyses vanwege het
              feit dat hun meta-analyses onvoldoende specifiek zijn: datgene waarmee verzadigde vetzuren
              worden vergeleken is per studie binnen de meta-analyse anders. Verzadigde vetzuren worden
              dus vergeleken met een variabele variabele mix van andere macronutriënten. Dit is geen
              logische aanpak gezien de kennis die er al is over de specifieke uitwisseling van verzadigde
              vetzuren met meervoudig onverzadigde vetzuren.
                    De commissie concludeert dat een verband tussen een hogere inname van verzadigde
              vetzuren ‘ten opzichte van’ een variabele variabele mix van andere macronutriënten en het
              risico op coronaire hartziekten niet eenduidig is.
Tabel 8 Cohortonderzoek naar het verband tussen de inname van verzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ een variabele
variabele mix van andere macronutriënten en het risico op coronaire hartziekten.
                   Blootstelling  Uitwisseling     Aantal         Follow- N                 N         RR     95% bi
                                                   cohorten       up tijd                   cases
                                                   (strata)       (jaren)
  Meta-analyses
                                                                                                           a
  Siri-Tarino      VV             Niet             16             5-23       343.747        N.g.      1,07   0,96-1,19
        34
  2010             Hoog vs        gemodel-
                   laag           leerd
                                                                                                           b
  Chowdhury        VV             Niet             20             n.g.       276.763        10.155    1,03   0,98-1,07
        11
  2014             T3 vs T1       gemodel-
                                  leerd
Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval, N.g.: niet gegeven, RR: relatief risico, VV: verzadigde vetzuren.
a
           Er waren aanwijzingen voor aanzienlijke statistische heterogeniteit.
b
           Er waren aanwijzingen voor matige statistische heterogeniteit.
              Pagina 23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>      Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
      GEZONDHEIDSRAAD                               Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.2.2 Enkelvoudig onverzadigde vetzuren en het risico op coronaire hartziekten
      Het verband tussen de inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’
      verzadigde vetzuren en het risico op coronaire hartziekten
      Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen de inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren ten
      opzichte van verzadigde vetzuren en het risico op coronaire hartziekten.
        Aspect                            Toelichting
        Beschikbare onderzoeken           1 meta-analyse met 9 cohorten
        Heterogeniteit                    Nee
        Sterkte van het verband           1,19 (1,00-1,42) per 5 en% hogere inname van enkelvoudig
                                          onverzadigde vetzuren ‘t.o.v.’ verzadigde vetzuren
        Onderzochte populaties            Noord-Amerikaanse en Europese populaties
      Conclusie: Het verband tussen een hogere inname van enkelvoudige onverzadigde
      vetzuren ‘ten opzichte van’ verzadigde vetzuren en het risico op coronaire
      hartziekten is niet eenduidig.
      Toelichting
      De al eerder beschreven meta-analyse van Jakobsen e.a.32* vergeleek ook de
      gemodelleerde uitwisseling van enkelvoudig onverzadigde vetzuren met verzadigde
      vetzuren in relatie tot het risico op coronaire hartziekten (in negen cohortstudies m.b.t.
      incidentie van coronaire hartziekten en 11 cohorten m.b.t. sterfte aan coronaire hartziekten)
      (tabel 9). Voor een 5 energieprocent hogere inname van enkelvoudig onverzadigde
      vetzuren ‘ten opzichte van’ verzadigde vetzuren was het relatieve risico op coronaire
      hartziekten 1,19 (95% bi: 1,00-1,42). Voor sterfte aan coronaire hartziekten was het
      relatieve risico 1,01 (95% bi: 0,73-1,41). Er was geen sprake van statistische heterogeniteit.
      De risicoschatters tussen incidentie en sterfte aan coronaire hartziekten verschilden relatief
      veel.
             Ook al was er zo goed mogelijk geadjusteerd voor transvetzuren, de auteurs denken
      toch dat de data onvolledig waren voor transvetzuren en dat daardoor een hoger relatief
      risico werd gevonden voor enkelvoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’
      verzadigde vetzuren. Transvetzuren waren namelijk onderdeel van het totaal van
      enkelvoudig onverzadigde vetzuren in deze analyse. Een andere verklaring zou
      confounding door vleesconsumptie kunnen zijn, gezien het feit dat in Westerse landen
      vlees een belangrijke bron is van enkelvoudig onverzadigde vetzuren.32
             De commissie concludeert dat het verband tussen de inname van enkelvoudig
      onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ verzadigde vetzuren en coronaire hartziekten niet
      eenduidig is.
      *
        Zie voor opmerkingen over de gevolgde methodologie paragraaf 3.1.1.
      Pagina 24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>           Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
           GEZONDHEIDSRAAD                                Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Tabel 9 Cohortonderzoek naar het verband tussen de inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’
verzadigde vetzuren en het risico op coronaire hartziekten.
                                                                                                                      a
                       Blootstelling  Uitwisseling   Aantal        Follow-up     N          N           RR     95% bi
                                                     cohorten      tijd (jaren)             cases
                                                     (strata)
Gepoolde analyse
                  32
Jakobsen, 2009         5 en% EOV      5 en% VV       9             4-10          38.452     5.249       1,19   1,00-1,42
Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval, en%: energieprocent, EOV: enkelvoudig onverzadigde vetzuren,
RR: relatief risico, VV: verzadigde vetzuren.
           Het verband tussen enkelvoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ een variabele
           mix van andere macronutriënten en het risico op coronaire hartziekten
           Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen de inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren
           ‘ten opzichte van’ een mix van andere macronutriënten en het risico op coronaire hartziekten.
           Aspect                                  Toelichting
           Beschikbare onderzoeken                 1 meta-analyse met 9 cohorten
           Heterogeniteit                          Ja, mogelijk verklaard door aantal events, of door twee cohorten
                                                   die afwijken van de rest
           Sterkte van het verband                 1,00 (0,91-1,10) voor een hoge vs. een lage inname
           Onderzochte populaties                  Noord-Amerikaanse en Europese populaties
           Conclusie: Het verband tussen een hogere inname van enkelvoudige onverzadigde
           vetzuren ‘ten opzichte van’ een variabele mix van andere macronutriënten en het
           risico op coronaire hartziekten is niet eenduidig.
           Toelichting
           De commissie is op de hoogte van één meta-analyse naar het verband tussen een hogere
           inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren en het risico op coronaire hartziekten (tabel
           10). Chowdhury e.a. (2014)11 vonden op basis van negen cohorten een relatief risico van 1,00
           (95% bi: 0,91-1,10) voor het hoogste vs. het laagste tertiel van inname van enkelvoudig
           onverzadigde vetzuren. In deze analyse werd geen onderscheid gemaakt met betrekking tot
           het nutriënt waarmee de enkelvoudig onverzadigde vetzuren werden uitgewisseld; het gaat
           hier dus om de uitwisseling tegen een variabele mix van de andere macronutriënten, die per
           studie verschilt. Het is niet duidelijk of transvetzuren onderdeel uitmaakten van het totaal van
           de enkelvoudig onverzadigde vetzuren. Het is niet uit de publicatie op te maken voor welke
           confounders de (individuele) cohorten hadden geadjusteerd. Het is echter te verwachten dat in
           deze meta-analyse mogelijk verstoring optreedt van het verband door transvetzuren, naast
           gebruikelijke confounding. Er was ook sprake van statistische heterogeniteit (I2=54,8,
           p=0,024). Twee studies vallen op. Ten eerste het Griekse EPIC cohort, met een relatief risico
           van 0,52 (95% bi: 0,14-1,94) en het Lipid Research Clinics cohort met een relatief risico van
           1,85 (95% bi: 1,18-2,87). Deze tweede studie zorgt op het oog voor de heterogeniteit omdat
           het betrouwbaarheidsinterval niet overlapt met een aantal andere cohorten. De auteurs geven
           aan dat het aantal ziektegevallen (minder of meer dan 500) een oorzaak van de heterogeniteit
           zou kunnen zijn (p-waarde voor meta-regressie=0,006).
           Pagina 25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>          Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
          GEZONDHEIDSRAAD                                  Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                Vanwege de verschillende mix van vergelijkingen die zijn gemaakt, de statistische
          heterogeniteit en de mogelijke verstoring van de resultaten door transvetzuren, concludeert
          de commissie dat het verband tussen een hogere inname van enkelvoudig onverzadigde
          vetzuren ‘ten opzichte van’ een variabele mix van andere macronutriënten met coronaire
          hartziekten niet eenduidig is.
 Tabel 10 Cohortonderzoeken naar het verband tussen het gebruik van enkelvoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’
 een mix van andere macronutriënten en het risico op coronaire hartziekten.
                  Blootstelling Uitwisseling        Aantal         Follow-up     N              N cases      RR       95% bi
                                                    cohorten       tijd (jaren)
                                                    (strata)
 Meta-analyse
                                                                                                                  a
 Chowdhury,       EOV           Niet gemodel-       9              n.g.          144.219        6.031        1,00     0,91-1,10
      11
 2014             T3 tov T1     leerd
 Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval, EOV: enkelvoudig onverzadigde vetzuren, N.g.: niet gegeven, RR: relatief risico.
 a
         Er was sprake van aanzienlijke statistische heterogeniteit.
3.2.3     Het verband tussen meervoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ koolhydraten en
          het risico op coronaire hartziekten
          Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen de inname van meervoudig onverzadigde vetzuren ‘ten
          opzichte van’ koolhydraten en het risico op coronaire hartziekten.
          Aspect                                    Toelichting
          Beschikbare onderzoeken                   1 meta-analyses met 8 cohorten
          Heterogeniteit                            Ja, niet verklaard door geslacht, leeftijd, studieduur, herhaalde
                                                    voedingsmetingen, of studiekwaliteit
          Sterkte van het verband                   0,85 (0,78-0,93) voor een hoge vs. een lage inname ‘t.o.v.’
                                                    koolhydraten
          Onderzochte populaties                    Noord-Amerikaanse en Europese cohorten
          Conclusie: Het verband tussen de inname van meervoudig onverzadigde vetzuren
          ‘ten opzichte van’ koolhydraten en het risico op coronaire hartziekten is niet
          eenduidig.
          Toelichting
          De commissie is op de hoogte van één recente meta-analyse van Farvid e.a. (2014)33 naar
          het verband van linolzuur gemodelleerd tegen een uitwisseling met koolhydraten en het
          risico op coronaire hartziekten (tabel 11). Het relatieve risico voor coronaire hartziekten was
          bij een 5 energieprocent hogere inname van linolzuur ‘ten opzichte van’ koolhydraten 0,85;
          95% bi: 0,78-0,93). Er waren aanwijzingen voor aanzienlijke statistische heterogeniteit.
          Deze werd niet verklaard door leeftijd, geslacht, studieduur, wel/geen herhaalde metingen
          van de blootstelling of studiekwaliteit. Tussen de teksten en tabellen zitten enkele
          inconsistenties. De commissie heeft zich daarom voor de getallen gebaseerd op de data uit
          de forest plot (supplement figuur 5). Ook bij de hoog-laag analyse was sprake van
          statistische heterogeniteit. Er zijn alleen getallen beschikbaar op basis van een ‘fixed
          effects’ analyse (i.t.t. een random effects analyse).
          Pagina 26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>          Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
          GEZONDHEIDSRAAD                                  Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                  De commissie concludeert dat het verband tussen de inname van meervoudig
          onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ koolhydraten en het risico op coronaire
          hartziekten niet eenduidig is.
 Tabel 11 Cohortonderzoek naar het verband tussen de inname van meervoudig onverzadige vetzuren (linolzuur)
 ‘ten opzichte van’ koolhydraten en het risico op coronaire hartziekten.
                   Blootstelling  Uitwisseling      Aantal       Follow-up    N          N cases   RR       95% bi
                                                    cohorten     tijd (jaren)
                                                    (strata)
Meta-analyse
            33
Farvid 2014
                                                    13           5,3-30       310.602    12.479
                                                                                                        a,c
                   Hoog vs laag   Koolhydraten      8 (11)                                         0,85     0,78-0,93
                   linolzuur
                                                                                                        b,c
                   Per 5 en%      Koolhydraten      8 (11)                                         0,90     0,85-0,95
                   linolzuur
 Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval, en%: energiepercentage, MOV: meervoudig onverzadigde vetzuren,
 RR: relatief risico, VV: verzadigde vetzuren.
 a
          Aanwijzingen voor matige statistische heterogeniteit.
 b
          Aanwijzingen voor aanzienlijke statistische heterogeniteit.
 c
          Analyse op basis van fixed effects.
3.3       Beroerte
          Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen de inname van verzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ een
          variabele mix van andere macronutriënten en het risico op beroerte.
          Aspect                                Toelichting
          Beschikbare onderzoeken               1 meta-analyse o.b.v. 8 cohorten
          Heterogeniteit                        Ja
          Sterkte van het verband               0,81 (0,62-1,05) voor een hoge vs. een lage inname
          Onderzochte populaties                Noord-Amerikaanse, Europese en Aziatische studies
          Conclusie: Het verband tussen de inname van verzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’
          een variabele mix van andere macronutriënten en het optreden van beroerte is niet
          eenduidig.
          Toelichting
          De commissie is bekend met één meta-analyse naar het verband tussen verzadigde
          vetzuren en beroerte (tabel 12).34 In die meta-analyse (Siri-Tarino 2010) werd geen
          specifieke isocalorische uitwisseling gemodelleerd. Er werd geen verband gevonden tussen
          de inname van verzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ een variabele mix van andere
          macronutriënten en het optreden van beroerte. Er was sprake van aanzienlijke
          heterogeniteit (I2 van 61% en p=0,08). Deze heterogeniteit werd niet verklaard door leeftijd,
          geslacht, omvang van de populatie, duur van follow-up, methode van het vaststellen van de
          uitkomstmaat of kwaliteit van de cohortonderzoeken. Twee van de acht geïncludeerde
          studies keken specifiek naar hersenbloedingen. Zonder deze twee studies was het relatieve
          risico 0,86 (95% bi: 0,67-1,11).
          Pagina 27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>           Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
           GEZONDHEIDSRAAD                                Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                 De commissie concludeert dat het verband tussen de inname van verzadigde vetzuren
           ‘ten opzichte van’ een variabele mix van andere macronutriënten en het optreden van
           beroerte niet eenduidig is.
 Tabel 12 Meta-analyses van cohortonderzoeken naar het verband tussen de inname van verzadigde vetzuren ‘ten
 opzichte van’ een variabele mix van andere macronutriënten en het risico op beroerte.
                Blootstelling   Uitwisseling    Aantal      Follow-up      N            N cases       RR       95% bi
                                                cohorten    tijd (jaren)
                                                (strata)
 Meta-analyse
                                                                                                           a
 Siri-Tarino,   VV: hoog vs     Niet            8           8-23           179.436      n.g.          0,81     0,62-1,05
       34
 2010           laag            gemodel-
                                leerd
 Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval, n.g.: niet gegeven, RR: relatieve risico, VV: verzadigde vetzuren.
 a
           Er was sprake van aanzienlijke heterogeniteit.
3.4        Diabetes mellitus type 2
3.4.1      Verzadigde vetzuren en het risico op diabetes mellitus type 2
           Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen de inname van verzadigde vetzuren en het risico op
           diabetes mellitus type 2.
           Aspect                              Toelichting
           Beschikbare onderzoeken             1 meta-analyse van 4 cohorten, 3 geneste patiënt-
                                               controleonderzoeken
                                                2
           Heterogeniteit                      I niet vermeld bij meta-analyse, maar geen van de
                                               cohorten vindt een verband
           Sterkte van het verband             0,71 (0,50-0,99) tot 1,68 (0,94-3,02) voor een hoge vs. een
                                               lage inname
           Onderzochte populaties              1 Europees en 3 Noord-Amerikaanse cohorten
           Conclusie: Het verband tussen de inname van verzadigde vetzuren en het optreden
           van diabetes mellitus type 2 is niet eenduidig.
           Toelichting
           De commissie is op de hoogte van twee systematische reviews uit 200943 en 201044 waarin
           samen vier en vijf grotendeels overlappende, cohortonderzoeken zijn vermeld
           (gepubliceerd tussen 2001 en 2007) die het verband tussen de inname van verzadigde
           vetzuren met diabetes mellitus type 2 hebben beschreven (tabel 13). Een van de cohorten
           presenteert alleen resultaten voor de ratio van meervoudig onverzadigde met verzadigde
           vetzuren, maar niet voor absolute innames.45 Dit cohort valt daarom buiten het bestek van
           dit achtergronddocument. De commissie is verder bekend met twee recentere genest
           patient-controleonderzoeken.46,47
                 Micha e.a.44 hebben, naast een systematisch review, ook een meta-analyse uitgevoerd
           naar het verband tussen de inname van verzadigde vetzuren en het risico op diabetes
           mellitus type 2. De studie van Hodge 200948 was niet in de meta-analyse opgenomen en
           Pagina 28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>          Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
          GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
          wordt daarom apart beschreven. In de meta-analyse o.b.v. vier cohorten (5 strata) werd
          geen specifieke isocalorische uitwisseling gemodelleerd. Er werd geen verband gevonden
          tussen een hogere inname van verzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ een variabele mix
          van andere macronutriënten en het risico op diabetes mellitus type 2. In geen van de vijf
          strata, met in totaal 184.168 deelnemers en 6.059 gevallen van diabetes mellitus type 2,
          werd een verband gevonden met relatieve risico’s variërend tussen 0,95 en 1,04. In drie
          van de vier cohorten was informatie over transvetzuren beschikbaar. Heterogeniteit werd
          niet vermeld, maar op basis van een visuele beoordeling van het forest plot, lijkt hiervan
          geen sprake.
                In het patient-controleonderzoek genest binnen de Melbourne Collaborative Cohort
          Study van Hodge e.a.48 hingen verzadigde vetzuren niet significant samen met het risico op
          diabetes mellitus type 2. Er werd niet voor totale energie of andere voedingsfactoren,
          afgezien voor alcohol, geadjusteerd. Innamecijfers over de quintielen zijn niet verstrekt.48 In
          een recenter patiënt-controlecontroleonderzoek genest binnen het EPIC-Norfolk cohort
          (2010)46 hing de consumptie van verzadigde vetzuren samen met een hoger risico op
          diabetes mellitus type 2 met een relatief risico (95% bi) van 1,79 (1,01-3,19) voor tertiel 2
          en 1,68 (0,94-3,02) voor tertiel 3. Er werd niet voor totale energie of voor andere
          voedingsfactoren (afgezien van alcohol) geadjusteerd. Ook waren geen getallen voor
          transvetzuren bekend in deze analyse. In het geneste patiënt-controleonderzoek binnen het
          EPIC Potsdam cohort47 was het relatieve risico voor diabetes mellitus type 2 significant
          lager in quintiel 5 t.o.v. quintiel 1. De trend was (net) niet significant. Er werd geadjusteerd
          voor BMI, middelomtrek, totale energie, en met betrekking tot voedingsfactoren voor totale
          energie, koffie, vezel en totaal vet. Er was geen sprake van een gemodelleerde
          uitwisseling.
                Er is één meta-analyse beschikbaar met vier cohortstudies, waarbij verzadigde
          vetzuren werden afgezet tegen een variabele mix van andere macronutriënten, en drie
          cohortonderzoeken met deels beperkte adjustering. De meeste onderzoeken vinden geen
          verband tussen de inname van verzadigde vetzuren en het risico op diabetes, maar er zijn
          ook inverse verbanden en directe verbanden gevonden.
                De commissie concludeert dat het onderzoek over het verband tussen de inname van
          verzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ een varabele mix van andere macronutriënten en
          het risico op diabetes mellitus type 2 niet eenduidig is.
Tabel 13 Cohortonderzoek naar het verband tussen de inname van verzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ een variabele
mix van andere macronutriënten en het risico op diabetes mellitus type 2.
                    Blootstelling  Uitwisseling   Aantal       Follow-    N        N          RR       95% bi
                                                  cohorten     up tijd             cases
                                                  (strata)     (jaren)
Meta-analyse
            44
Micha 2010          VV:            Niet           4 (5)                   184.168  6.059      0,98     0,87-1,10
                    Hoog vs. laag gemodelleerd
Cohortenonderzoek
             48                                                                 a
Hodge 2007 ,        VV: Q5 vs Q1: Niet            1            4          3.391    346        1,04     0,68-1,58
Melbourne                          gemodelleerd
Collaborative
Cohort Study
Austrailë
          Pagina 29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>          Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
          GEZONDHEIDSRAAD                                  Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                     Blootstelling   Uitwisseling     Aantal       Follow-      N               N         RR       95% bi
                                                      cohorten     up tijd                      cases
                                                      (strata)     (jaren)
            46                                                                       a
 Patel 2010 ,        VV:             Niet             1            8-12         184             199
 EPIC Norfolk        T1:             gemodelleerd                               (controles)               1 (ref)  -
 Engeland            T2:                                                                                  1,79     1,01-3,49
                     T3:                                                                                  1,68     0,94-3,02
              47                                                                        a
 Kröger 2011 ,       VV:             Niet             1            7            2.724           673       0,71     0,50-0,99
 EPIC Potsdam        Q5 vs Q1        gemodelleerd
 Duitsland           (47% vs.
                     36,1% van
                     totaalvet)
 Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval, Q: quintiel, RR: relatief risico, T: tertiel, VV: verzadigde vetzuren.
 a
          Genest patiënt-controleonderzoek.
3.4.2     Enkelvoudig onverzadigde vetzuren en het risico op diabetes mellitus type 2
          Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen de inname van cis-enkelvoudig onverzadigde vetzuren en
          het risico op diabetes mellitus type 2.
          Aspect                                Toelichting
          Beschikbare onderzoeken               6 cohortonderzoeken
          Heterogeniteit                        Nee, ondanks verschil in aanpak is er geen verband
                                                gevonden.
          Sterkte van het verband               0,87 (0,49-1,53) tot 1,06 (0,84-1,33) voor een hoge vs. een
                                                lage inname
          Onderzochte populaties                1 Europees en 3 Noord-Amerikaanse cohorten
          Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
          tussen de inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren en het risico op diabetes
          mellitus type 2.
          Toelichting
          In een systematisch review uit 200943 worden vier cohortonderzoeken vermeld (gepubliceerd
          tussen 2001 en 2007) die het verband tussen de inname van enkelvoudig onverzadigde
          vetzuren met diabetes mellitus type 2 hebben beschreven (tabel 14).48-51 In de Amerikaanse
          Nurses’ Health Study werd geen verband gevonden voor enkelvoudig onverzadigde vetzuren
          ‘ten opzichte van’ koolhydraten op het risico op diabetes mellitus type 2 (RR:1,06; 95% bi: 0,84-
          1,33).49 In de Amerikaanse Health Professionals Follow-up Study werd ook geen verband
          gevonden tussen de inname van oliezuur (het enkelvoudig onverzadigde vetzuur uit olijfolie) en
          het risico op diabetes mellitus type 2 (RR: 0,93; 95% bi: 0,76-1,14).50 In deze analyses werd
          geen specifieke uitwisseling gemodelleerd, dus het gaat hier om een uitwisseling ‘ten opzichte
          van’ een mix van andere macronutriënten. Meyer e.a.51 vonden in de Iowa Women’s Health
          Study geen verband tussen de inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte
          van’ koolhydraten (RR: 1,02; 95% bi: 0,78-1,34). Alle drie de cohorten hebben informatie
          vermeld over transvetzuren. In het patient-controleonderzoek genest binnen de Melbourne
          Collaborative Cohort Study van Hodge e.a.48 hingen enkelvoudig onverzadigde vetzuren niet
          Pagina 30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>         Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
        GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
         samen met het risico op diabetes mellitus type 2 als er werd geadjusteerd voor BMI en
         middelomtrek. Er was sprake van een positief verband als er niet voor BMI en middelomtrek
         werd geadjusteerd. Er werd niet voor totale energie of andere voedingsfactoren, afgezien voor
         alcohol, geadjusteerd. Innamecijfers over de quintielen zijn niet verstrekt.48De commissie is
         verder bekend met twee recentere geneste patiënt controleonderzoeken.46,47
                In een recenter patiënt-controleonderzoek genest binnen het EPIC-Norfolk cohort
         (2010)46 hing de consumptie van enkelvoudig onverzadigde vetzuren niet samen met het
         risico op diabetes mellitus type 2. Er werd niet voor totale energie of voor andere
         voedingsfactoren (afgezien van alcohol) geadjusteerd. Ook is er geen informatie over de
         inname van transvetzuren. In het geneste patiënt-controleonderzoek binnen het EPIC
         Potsdam cohort47 was er geen verband tussen de inname van enkelvoudig onverzadigde
         vetzuren en het risico op diabetes mellitus type 2. Er was geen sprake van een
         gemodelleerde uitwisseling. De trend was (net) niet significant. Er werd geadjusteerd voor
         BMI, middelomtrek, totale energie, en met betrekking tot voedingsfactoren voor totale
         energie, koffie, vezel en totaal vet.
                Er zijn de commissie zes cohortstudies bekend, waarbij er twee modelleerden ten
         opzichte van koolhydraten, één ten opzichte van verzadigde vetzuren en er drie geen
         specifieke uitwisseling modelleerden. Daarbij was de statistische adjustering beperkt in
         sommmige studies.
                De commissie concludeert dat er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen over
         het verband tussen de inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’
         koolhydraten, verzadigde vetzuren, of een variabele mix van andere macronutriënten en
         het risico op diabetes mellitus type 2.
Tabel 14 Cohortonderzoek naar het verband tussen de inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren en het risico op
diabetes mellitus type 2.
                          Blootstelling Uitwisseling        Follow-  N            N cases     RR         95% bi
                                                            up tijd
                                                            (jaren)
Cohortonderzoeken
                 49
Salmerón, 2001 ,          EOV           Koolhydraten        14       84.204       2.507       1,06       0,84-1,33
Nurses’ Health Study      Q5 vs. Q1
                 50
Van Dam, 2001 ,           Oliezuur      Totaal van andere   12       42.504       1.321       0,93       0,76-1,14
Health Professionals      Q5 vs. Q1     macronutriënten
Follow-up study
             51
Meyer, 2002 , Iowa        EOV           Koolhydraten        11       35.988       1.890       1,02       0,78-1,34
Women’s Health Study
            48                                                             a
Hodge 2007 ,              EOV           Niet                4        3.391        346         1,04       0,68-1,58
Melbourne                 Q5 vs. Q1     gemodelleerd
Collaborative Cohort
Study, Australië
         Pagina 31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>           Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
          GEZONDHEIDSRAAD                                   Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                           Blootstelling       Uitwisseling          Follow-    N             N cases     RR      95% bi
                                                                     up tijd
                                                                     (jaren)
             46                                                                     a
 Patel 2010 , EPIC         EOV                 Niet                  8-12       184           199
 Norfolk, Engeland         T1                  gemodelleerd                     (controles)               1 (ref) -
                           T2                                                                             0,84    0,48-1,48
                           T3                                                                             0,87    0,49-1,53
               47                                                                     a
 Kröger 2011 , EPIC        Q5 vs. Q1           Niet                  7          2.724         673         0,98    0,71-1,35
 Potsdam, Duitsland        (36,1 vs. 31,8% gemodelleerd
                           van totaalvet)
 Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval, EOV: enkelvoudig onverzadigde vetzuren, Q: quintiel, RR: relatief risico.
 a
           Genest patiënt-controleonderzoek.
3.4.3      Meervoudig onverzadigde vetzuren en het risico op diabetes mellitus type 2
           Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen de inname van meervoudig onverzadigde vetzuren en het
           risico op diabetes mellitus type 2.
           Aspect                                 Toelichting
           Beschikbare onderzoeken                6 cohorten
           Heterogeniteit                         Verschillende aanpak m.b.t. modellering
           Sterkte van het verband                0,65 (0,54-0,78) tot 1,29 (0,84-1,97) voor een hoge vs. een
                                                  lage inname
           Onderzochte populaties                 1 Europees en 3 Noord-Amerikaanse cohorten
           Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
           tussen de inname van meervoudig onverzadigde vetzuren en het risico op diabetes
           mellitus type 2.
           Toelichting
           In een systematisch review uit 200943 worden vier cohortonderzoeken vermeld (gepubliceerd
           tussen 2001 en 2007) die het verband tussen de inname van meervoudig onverzadigde
           vetzuren en het risico op diabetes mellitus type 2 hebben beschreven (tabel 15). In de
           Amerikaanse Nurses’ Health Study werd een invers verband gevonden voor een toename van 5
           energieprocent meervoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ verzadigde vetzuren op
           het risico op diabetes mellitus type 2 (RR:0,65; 95% bi: 0,54-0,78).49 In de Amerikaanse Health
           Professionals Follow-up Study werd ook een invers verband gevonden tussen de inname van
           linolzuur en het risico op diabetes mellitus type 2 (RR: 0,89; 95% bi: 0,74-1,06), maar dit was
           niet statistisch significant.50 In deze analyses werd geen specifieke uitwisseling gemodelleerd.
           Meyer e.a. vonden in de Iowa Women’s Health Study een significant invers verband tussen de
           inname van meervoudig onverzadigde vetzuren (gemodelleerd) ‘ten opzichte van’ verzadigde
           vetzuren (RR: 0,84; 95% bi: 0,71-0,98 voor het hoogste t.o.v. het laagste quintiel van inname).51
           De trend was ook significant. In het patient-controleonderzoek genest binnen de Melbourne
           Collaborative Cohort Study van Hodge e.a.48 hingen meervoudig onverzadigde vetzuren niet
           samen met het risico op diabetes mellitus type 2 als er werd geadjusteerd voor BMI en
           middelomtrek. Er was sprake van een significant positief verband als er niet voor BMI en
           middelomtrek werd geadjusteerd. Er werd niet voor totale energie of andere voedingsfactoren,
           Pagina 32
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>             Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
            GEZONDHEIDSRAAD                                     Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
             afgezien voor alcohol, geadjusteerd. Innamecijfers over de quintielen zijn niet verstrekt.48De
             commissie is verder bekend met twee recentere geneste patiënt controleonderzoeken.46,47
                   In een recenter patiënt-controleonderzoek genest binnen het EPIC-Norfolk cohort
             (2010)46 hing de consumptie van meervoudig onverzadigde n-6 vetzuren niet significant
             samen met het risico op diabetes mellitus type 2. Er werd niet voor totale energie of voor
             andere voedingsfactoren (afgezien van alcohol) geadjusteerd. Ook is er geen informatie
             over de inname van transvetzuren.
                   In het geneste patiënt-controleonderzoek binnen het EPIC Potsdam cohort47 was er
             geen verband tussen de inname van meervoudig onverzadigde vetzuren en het risico voor
             diabetes mellitus type 2. Er was geen sprake van een gemodelleerde uitwisseling. De trend
             was (net) niet significant. Er werd geadjusteerd voor BMI, middelomtrek, totale energie, en
             met betrekking tot voedingsfactoren voor totale energie, koffie, vezel en totaal vet.
                   Er zijn de commissie zes cohortstudies bekend; twee met een gemodelleerde
             uitwisseling met verzadigde vetzuren en vier zonder specifieke isocalorische modellering.
             De commissie concludeert dat er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen over het
             verband tussen de inname van meervoudig onverzadigde vetzuren ten opzichte van
             verzadigde vetzuren of een mix van andere macronutriënten en het risico op diabetes
             mellitus type 2.
 Tabel 15 Cohortonderzoek naar het verband tussen de inname van meervoudig onverzadigde vetzuren en het risico op
 diabetes mellitus type 2.
                                Blootstelling       Uitwisseling       Follow-up    N             N cases RR      95% bi
                                                                       tijd (jaren)
Cohortonderzoeken
                  49
 Salmerón, 2001 ,               5 en% MOV           VV                 14           84.204        2.507   0,65    0,54-0,78
 Nurses’Health Study, VS        Q5 vs. Q1
                 50
 Van Dam, 2001 , Health         Linolzuur           Totaal van andere 12            42.504        1.321   0,89    0,74-1,06
 Professionals Follow-up        Q5 vs. Q1           macronutriënten
 study, VS
              51
 Meyer, 2002 , Iowa             MOV                 VV                 11           35.988        1.890   0,84    0,71-0,98
 Women’s Health Study,          Q5 vs. Q1
 VS
              48                                                                          a
 Hodge 2007 ,                   Q5 vs. Q1           Niet               4            3.391         346     1,29    0,84-1,97
 Melbourne Collaborative                            gemodelleerd
 Cohort Study, Australië
 Patel                          MOV                 Niet               8-12         184           199
      46                                                                                        a
 2010 , EPIC Norfolk,           T1                  gemodelleerd                    (controles)           1 (ref) -
 Engeland                       T2                                                                        0,91    0,51-1,62
                                T3                                                                        0,77    0,43-1,37
              47                                                                          a
 Kröger 2011 , EPIC             Q5: 24,5%           Niet               7            2.724         673     1,26    0,89-1,77
 Potsdam, Duitsland             vs Q1: 11,6%        gemodelleerd
 Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval, en%: energieprocent, MOV: meervoudig onverzadigde vetzuren;
 Q: quintiel, RR: relatieve risico; T: tertiel, VV: verzadigde vetzuren.
 a
             Genest patiënt-controleonderzoek.
             Pagina 33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>      Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
      GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.5   Borstkanker
      Het WCRF heeft in 2007 geconcludeerd dat er beperkte aanwijzingen (‘limited suggestive’)
      waren voor een hoger risico op borstkanker bij post-menopausale vrouwen bij een hogere
      inname van totaal vet.52 De commissie heeft om die reden ook geïnventariseerd wat de
      stand van de wetenschap is voor het verband tussen de inname van totaal vet en het risico
      op borstkanker. Een hogere inname van vet gaat bij isocalorische omstandigheden over het
      algemeen samen met een lagere inname van koolhydraten.
3.5.1 Totaal vet en het risico op borstkanker
      Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen de inname van totaal vet en het risico op borstkanker.
      Aspect                            Toelichting
      Beschikbare onderzoeken           2 gepoolde analyses (n=23, n=8), 3 meta-analyses (n=5,
                                        13, 25)
      Heterogeniteit                    Ja, tussen studies m.b.t. aanpak
      Sterkte van het verband           1,00 (0,98-1,03) per 5 en% tot 1,13 (1,04-1,23) voor een
                                        hoge vs. een lage inname
      Onderzochte populaties            Noord-Amerikaanse en Europese populaties
      Conclusie: Het verband tussen de inname van totaal vet en het risico op borstkanker
      is niet eenduidig.
      Toelichting
      De commissie is bekend met drie gepoolde studies53-55 en vier meta-analyses52,56-58 naar
      het verband tussen de inname van totaal vet en het risico op borstkanker (tabel 16).
      Afgezien van één meta-analyse zijn deze al wat gedateerd. Twee van de drie gepoolde
      studies zijn gebaseerd op het “Pooling Project of Prospective Studies of Diet and
      Cancer”,53,54 bestaande uit acht cohorten die elk minimaal 200 gevallen van borstkanker
      hadden en die validatiestudies hadden uitgevoerd naar de voedingsnavraagmethode. De
      commissie laat de gepoolde studie uit 1993 buiten beschouwing, want de tweede (2001) is
      een update van de eerste. In de gepoolde analyse van Smith-Warner e.a. (2001)54 werd
      geen verband gevonden tussen de inname van totaal vet ‘ten opzichte van’ een variabele
      mix van andere macronutriënten en het risico op borstkanker met een relatief risico van
      1,00; 95% bi: 0,98-1,03 per 5 energie% toename van totaal vet (p voor
      heterogeniteit=0,19). Er werd wat betreft voedingsfactoren geadjusteerd voor totale
      energie, alcohol en voedingsvezel. Er waren geen getallen beschikbaar voor transvetzuren
      en n-3 vetzuren. In de publicatie is gestratificeerd voor menopausale status m.b.t.
      categorieën van vetzuren, maar niet in relatie tot de inname van totaal vet en het risico op
      borstkanker.
            De meest recente gepoolde analyse is die van Sieri e.a. (2008)55 uitgevoerd binnen de
      EPIC studie (in 10 Europese landen). De auteurs hebben verschillende modellen gebruikt
      om de invloed van totale energie en vet uit elkaar proberen te halen: een standaard multi-
      variabel model, een analyse o.b.v. residuals, een density-model (vet uitgedrukt in
      energiepercentage) en een ‘partition’ model. In geen van de analyses werd een verband
      Pagina 34
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                          Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
gevonden tussen de inname van totaal vet ‘ten opzichte van’ koolhydraten en het risico op
invasieve (geen definitie gegeven) borstkanker. Het relatieve risico voor het density-model
was 1,04; 95% bi: 0.96-1,13 voor Q5 vs. Q1). De resultaten waren niet heterogeen m.b.t.
de deelnemende landen. De resultaten verschilden niet op basis van menopausale status
(getallen zijn niet beschikbaar). De analyses werden wat betreft voedingsfactoren alleen
geadjusteerd voor alcoholconsumptie.
     De meta-analyse van Boyd e.a. uit 199356 laat de commissie buiten beschouwing,
omdat de meta-analyse van 200357 een update hiervan is. Boyd e.a. (2003) vonden o.b.v.
14 cohorten in een hoog-laag meta-analyse dat een hogere inname van totaal vet
samenhing met een relatief risico op borstkanker van 1,11 (95% bi: 0,99-1,25). Als er werd
geselecteerd op cohorten die voor totale energie en risicofactoren voor borstkanker hadden
geadjusteerd (o.b.v. 13 cohorten), dan was het relatieve risico 1,13 (95% bi: 1,04-1,23). Er
werd geen informatie gegeven over statistische heterogeniteit, voor de mate van
adjustering van onderliggende cohorten en over menopausale status. De resultaten van de
gepoolde analyse van Smith-Warner uit 2001 zijn niet opgenomen in deze meta-analyse.
     Het WCRF heeft in 2007 op basis van vijf cohorten met post-menopausale vrouwen
een relatief risico berekend van 1,06 (95% bi: 0,99-1,14) per toename van
20 gram totaal vet per dag, waarbij sprake was van ‘moderate’ heterogeniteit.52 In de
update van 2008 is dezelfde schatter gepresenteerd. In 2008 waren twee nieuwe cohorten
beschikbaar. Er werd in 2008 een forest plot gepresenteerd met de schatters van de
individuele studies met hoog-laag analyses, maar zonder een overall schatter.59
     Turner e.a. (2011) concluderen in hun meta-analyse op basis van 25 cohorten dat er
geen verband was tussen de inname van totaal vet op het risico op borstkanker met een
relatief risico van 1,01 (95% bi: 0,99-1,03) voor een hoge vs. een lage inname. In deze
laatste meta-analyse is geen informatie verstrekt over de mate van adjustering in de
onderliggende cohorten. Analyses naar heterogeniteit en forest plots ontbreken. Als er
specifiek werd gekeken naar het verband (hoge vs. lage inname) voor post-menopausale
vrouwen (16 cohorten) dan hing een hogere inname van totaal vet samen met een
statistisch significant hoger risico op borstkanker met een relatief risico van 1,05 (95% bi:
1,01-1,08) ten opzichte van een lage inname.
      De verbanden van de inname van totaal vet in relatie tot het risico op borstkanker
lopen uiteen van geen verband tot mogelijk een positief verband (voor post-menopausale
vrouwen). Er wordt beperkt geadjusteerd voor andere voedingsfactoren. In sommige
studies ontbreken gegevens voor menopausale status, in andere ontbreken gegevens over
statistische heterogeniteit of details over de adjustering binnen onderliggende
cohortstudies. De commissie concludeert dat het verband tussen totaal vet en het risico op
borstkanker niet eenduidig is.
Pagina 35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>            Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
           GEZONDHEIDSRAAD                                   Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
 Tabel 16 Cohortonderzoek naar het verband tussen de inname van totaal vet en het risico op borstkanker.
                   Blootstelling        Uitwisseling        Aantal           Follow-     N             N      RR    95% bi
                                                            cohorten         up tijd                   cases
                                                            (strata)         (jaren)
 Gepoolde analyses
 Smith-            Per toename van 5 Koolhydraten           8 (9)            6-10        351.821       7.329  1,00  0,98-1,03
 Warner            en%                  +eiwit
       54
 2001
             55
 Sieri 2008 ,      Q5 vsQ1              Koolhydraten        23 centra        8,8         319.826       7.119  1,04  0,96-1,13
 EPIC                                                       (10 landen)
 Meta-analyses
              57
 Boyd 2003         Hoog vs. laag        Correctie voor      13               n.g.        n.g.          n.g.   1,13  1,04-1,23
                                        energie, dus
                                        koolhydraten+
                                        eiwit (en
                                        alcohol)
 WCRF 2007         Per 20g/d            Niet                5                n.g.        n.g.          n.g.   1,06  0,99-1,14
 Postmeno-                              gespecificeerd
          52
 pausaal
 Turner            Hoog vs. laag        Niet                25               n.g.        1.643.030     29.690 1,01  0,99-1,03
       58
 2011                                   gespecificeerd
                   Post-menopausale                         16               n.g.        n.g.          n.g.   1,05  1,01-1,08
                   status
 Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval, n.g.: niet gegeven, RR: relatieve risico.
3.5.2       Verzadigde vetzuren en het risico op borstkanker
            Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen de inname van verzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’
            koolhydraten en het risico op borstkanker.
            Aspect                                Toelichting
            Beschikbare onderzoeken               2 gepoolde analyse (n=8 en n=23)
            Heterogeniteit                        Nee
            Sterkte van het verband               1,01 (0,89-1,16) voor Q4 vs Q1 en 1,09 (1,00-1,19) per
                                                  toename van 5 energieprocent.
            Onderzochte populaties                Noord-Amerikaanse en Europese populaties
            Conclusie 1: Het verband tussen de inname van verzadigde vetzuren ‘ten opzichte
            van’ koolhydraten en het risico op borstkanker is niet eenduidig.
            Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen de inname van verzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ een
            variabele mix van andere macronutriënten en het risico op borstkanker.
            Aspect                                Toelichting
            Beschikbare onderzoeken               1 gepoolde analyse (n=23) en 2 meta-analyes (n=4, 13, 19)
            Heterogeniteit                        Ja, tussen de publicaties, binnen publicaties weinig
                                                  informatie beschikbaar
            Sterkte van het verband               0,99 (0,94-1,05) tot 1,15 (1,02-1,30) voor een hoge vs. een
                                                  lage inname
            Onderzochte populaties                Noord-Amerikaanse en Europese populaties
            Pagina 36
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                          Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Conclusie 2: Het verband tussen de inname van verzadigde vetzuren ‘ten opzichte
van’ een variabele mix van andere macronutriënten en het risico op borstkanker is
niet eenduidig.
Toelichting
De commissie is bekend met drie gepoolde studies53-55 en vier meta-analyses.52,56-58 Eén
gepoolde studie43 en één meta-analyse 56 worden buiten beschouwing gelaten omdat er
recentere updates zijn (tabel 17).
      In de gepoolde analyse van Smith-Warner e.a. (2001)54 op basis van het “Pooling
Project of Prospective Studies of Diet and Cancer” (zie 3.5.1) werd een hoger risico
gevonden voor borstkanker bij een hogere inname van verzadigde vetzuren (RR: 1,09; 95%
bi: 1,00-1,19) ‘ten opzichte van’ koolhydraten. Er was geen sprake van interactie op basis
van menopausale status. Er werd wat betreft voedingsfactoren verder nog geadjusteerd
voor voedingsvezel. Er waren geen getallen beschikbaar voor transvetzuren en n-3
vetzuren.
      In de gepoolde analyse van Sieri e.a. (2008)55 binnen de EPIC studie (in 10 Europese
landen) werd gevonden dat een hogere inname van verzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’
een variabele mix van andere macronutriënten samenhing met een hoger risico op
borstkanker (RR: 1,10; 95% bi: 1,01-1,19 voor Q5 vs. Q1). De resultaten waren niet
heterogeen m.b.t. de deelnemende landen. Eenzelfde trend was te zien, echter deze was
niet meer statistisch significant, voor uitwisseling tussen verzadigde vetzuren en
koolhydraten (getallen zijn niet gegeven). De publicatie vermeldt geen gegevens over
transvetzuren.
      Boyd e.a. (2003)57 vonden o.b.v. hun meta-analyse van 13 cohorten in een hoog-laag
meta-analyse dat een hogere inname van verzadigde vetzuren samenhing met een relatief
risico van 1,15 (95% bi: 1,02-1,30). De auteurs rapporteren niet waarvoor de auteurs van
de oorspronkelijke cohorten hadden geadjusteerd in hun analyses. Het gaat dus
waarschijnlijk om een combinatie van macronutriënten waarmee verzadigde vetzuren
worden uitgewisseld (modellering). Er wordt geen informatie gegeven over statistische
heterogeniteit.
      Het WCRF heeft in 2007 geen resultaten van analyses gepresenteerd naar
categorieën vetzuren,52 maar in de update van 2008 staan wél schatters vermeld voor wat
betreft de literatuur die binnen de rapportage van 2007 valt. Per 10 gram toename van
verzadigde vetzuren werd een relatief risico van 0,97 (95% bi: 0,91-1,03) gevonden voor
vier cohorten waarvan de menopausale status niet bekend was. In de update van 200859
was één nieuw cohort beschikbaar (zonder info over menopausale status)60 dat geen
verband vond, maar een nieuwe schatter is niet verstrekt.59 Er werd een relatief risico van
1,12 (95% bi: 1,01-1,24) gevonden o.b.v. vier cohorten met post-menopausale vrouwen. In
de tekst staat niet vermeld om welk contrast van inname het hier ging, maar de commissie
verwacht dat dit ook een toename van 10 g/d betreft. In aanvulling staat vermeld dat twee
van drie andere cohorten met een hoog-laag analyse dit positieve verband niet bevestigen.
Er staat niet vermeld om welke uitwisselingen het in de WCRF analyses ging.
      Turner e.a. (2011)58 concluderen in hun meta-analyse op basis van 19 cohorten dat er
geen verband was van de inname van verzadigde vetzuren op het risico op borstkanker
met een relatief risico van 0,99 (95% bi: 0,94-1,05). In deze meta-analyse is geen
Pagina 37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>            Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
            GEZONDHEIDSRAAD                               Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
            informatie verstrekt over de mate van adjustering in de onderliggende cohorten. Analyses
            naar heterogeniteit en forest plots ontbreken.
                  De commissie concludeert dat de aanpak van de verschillende gepoolde analyses en
            meta-analyses sterk uiteenloopt, zoals verzadigde vetzuren die worden vergeleken met
            koolhydraten, met andere vetzuren of met een combinatie hiervan. Ook ontbreken in
            sommige gevallen gegevens over de onderliggende studies, de mate van adjustering en
            heterogeniteit. De commissie is van mening dat de resultaten daardoor niet goed
            vergelijkbaar zijn. Met betrekking tot de gemodelleerde uitwisseling van verzadigde
            vetzuren met koolhydraten baseert de commissie zich op de twee gepoolde analyses.
            Smith-Warner e.a.54 vinden dat een hogere inname van vijf energieprocent verzadigde
            vetzuren ‘ten opzichte van’ koolhydraten samenhangt met een hoger risico op borstkanker,
            maar er is geen verband meer bij een analyse op basis van kwartielen. In EPIC55 werd
            geen statistisch significant verband gevonden voor de uitwisseling van verzadigde vetzuren
            ‘ten opzichte van’ koolhydraten, echter de getallen hierbij ontbreken.
                  De commissie concludeert dat het verband tussen de inname van verzadigde vetzuren
            ‘ten opzichte van’ koolhydraten en het risico op borstkanker niet eenduidig is. De
            commissie concludeert verder dat ook het verband tussen de inname van verzadigde
            vetzuren ‘ten opzichte van’ een variabele mix van andere macronutriënten en het risico op
            borstkanker niet eenduidig is.
Tabel 17 Cohortonderzoek naar het verband tussen de inname van verzadigde vetzuren en het risico op borstkanker.
                 Blootstelling Uitwisseling      Aantal        Follow-up    N         N cases   RR         95% bi
                                                 cohorten      tijd (jaren)
                                                 (strata)
Gepoolde analyses
Smith-Warner VV Per            Koolhydraten      8 (9)         6-10         351.821   7.329     1,09       1,00-1,19
      54
2001             toename van
                 5 en%
                 VV K4 vs K1   Koolhydraten                                                     1,01       0,89-1,16
                 VV Per        EOV                                                              1,18       0,99-1,42
                 toename van
                 5 en%
                 VV Per        MOV                                                              0,98       0,85-1,12
                 toename van
                 5 en%
           55
Sieri 2008 ,     VV Q5 vs Q1   Andere            23 centra     8,8          319.826   7.119     1,10       1,01-1,19
EPIC                           macronutriënten (10 landen)
                               Koolhydraten                                                     Geen verband, geen
                                                                                                getallen gegeven
Meta-analyses
            57
Boyd 2003        VV: hoog vs.  Andere            13            n.g.         n.g.      n.g.      1,15       1,02-1,30
                 laag          macronutriënten
                               inclusief alcohol
WCRF 2007        Per 10g/d     Niet              4             n.g.         n.g.      n.g.      0,97       0,91-1,03
Menopauale                     gespecificeerd
status niet
gedefinieerd
            Pagina 38
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>           Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
           GEZONDHEIDSRAAD                                  Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                 Blootstelling   Uitwisseling      Aantal        Follow-up      N           N cases   RR      95% bi
                                                   cohorten      tijd (jaren)
                                                   (strata)
Postmen-         Per 10g/d       Niet              4             n.g.           n.g.        n.g.      1,12    1,01-1,24
pausaal                          gespecificeerd
            58
Turner 2011      VV: hoog vs.    Niet              19            n.g.           1.379.666   24.257    0,99    0,94-1,05
                 laag            gespecificeerd
                 Post-                             11            n.g.           n.g.        n.g.      1,01    0,93-1,09
                 menopau-
                 sale status
Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval, en%: energieprocent, K: kwartiel, n.g.: niet gegeven, Q: quintiel,
RR: relatieve risico, VV: verzadigde vetzuren.
3.5.3      Enkelvoudig onverzadigde vetzuren en het risico op borstkanker
           Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen de inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren ‘ten
           opzichte van’ koolhydraten en het risico op borstkanker.
           Aspect                               Toelichting
           Beschikbare onderzoeken              2 gepoolde analyse (n=8 en n=23)
           Heterogeniteit                       Nee
           Sterkte van het verband              0,93 (0,84-1,03) voor een toename van 5 energieprocent en
                                                0,97 (0,86-1,09) voor een hoge vs. een lage inname
           Onderzochte populaties               Noord-Amerikaanse en Europese populaties
           Conclusie 1: Het verband tussen de inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren
           ‘ten opzichte van’ koolhydraten en het risico op borstkanker is onwaarschijnlijk.
           Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen de inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren ‘ten
           opzichte van’ andere macronutriënten en het risico op borstkanker.
           Aspect                               Toelichting
           Beschikbare onderzoeken              1 gepoolde analyse (n=23) en 3 meta-analyes (n=4, 13, 16)
           Heterogeniteit                       Ja, tussen de publicaties, binnen publicaties weinig
                                                informatie beschikbaar
           Sterkte van het verband              0,99 (0,94-1,05) tot 1,15 (1,02-1,30) voor een hoge vs. een
                                                lage inname
           Onderzochte populaties               Noord-Amerikaanse en Europese populaties
           Conclusie 2: Het verband tussen de inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren
           ‘ten opzichte van’ een variabele mix van andere macronutriënten en het risico op
           borstkanker is niet eenduidig.
           Toelichting
           De commissie is bekend met drie gepoolde studies53-55 en vier meta-analyses52,56-58 Eén
           gepoolde studie43 en één meta-analyse56 worden buiten beschouwing gelaten omdat er
           recentere updates zijn (tabel 18).
           Pagina 39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                          Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
     Smith-Warner e.a.54 vonden in hun gepoolde analyse (zie 3.5.1) o.b.v. acht cohorten
geen verband tussen een 5 energieprocent hogere inname van enkelvoudig onverzadigde
vetzuren en het risico op borstkanker (RR: 0,93; 95% bi: 0,84-1,03). Het model betrof een
uitwisseling met koolhydraten. Het relatieve risico was 0,97 (95% bi: 0,86-1,09) voor
kwartiel vier ‘ten opzichte van’ kwartiel één. Er was geen sprake van interactie op basis van
menopausale status. Er werd wat betreft voedingsfactoren verder nog geadjusteerd voor
voedingsvezel. Er waren geen getallen beschikbaar voor transvetzuren en n-3 vetzuren.
     Sieri e.a. (2008)55 vonden op basis van een gepoolde analyse van de EPIC studie
(in 10 Europese landen) dat een hogere inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren
‘ten opzichte van’ andere macronutriënten niet statistisch significant samenhing met een
hoger risico op borstkanker (RR: 1,05; 95% bi: 0,96-1,16 voor Q5 vs. Q1). De resultaten
waren niet heterogeen m.b.t. de deelnemende landen. Eenzelfde trend was te zien als
enkelvoudig onverzadigde vetzuren werden uitgewisseld met koolhydraten (getallen zijn
niet gegeven). De publicatie vermeldt geen gegevens over transvetzuren.
     Boyd e.a. (2003)57 vonden o.b.v. hun meta-analyse van 12 cohorten in een hoog-laag
meta-analyse dat een hogere inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren samenhing
met een relatief risico van 1,10 (95% bi: 0,83-1,44). De auteurs rapporteren niet waarvoor
in de oorspronkelijke cohorten was geadjusteerd. Het gaat dus waarschijnlijk om een
combinatie van macronutriënten waarmee enkelvoudig onverzadigde vetzuren worden
uitgewisseld. Er wordt geen informatie gegeven over statistische heterogeniteit.
     Het WCRF heeft in 2007 geen analyses gepresenteerd naar categorieën vetzuren,52
maar in de update van 2008 staan wél schatters vermeld voor wat betreft de literatuur die
binnen de rapportage van 2007 valt. Een hogere inname (contrast onbekend) van
enkelvoudig onverzadigde vetzuren hing samen met een relatief risico van 1,00 (95% bi:
0,94-1,07) in vier cohorten waarvan de menopausale status niet vermeld is. Er waren
aanwijzingen voor aanzienlijke statistische heterogeniteit. In de update van 200859 was één
nieuw cohort beschikbaar60 (zonder info over menopausale status), maar een nieuwe
schatter is niet verstrekt.59 Er werd een relatief risico van 1,10 (95% bi: 0,96-1,25)
gevonden o.b.v. vier cohorten met post-menopausale vrouwen. Ook hier was sprake van
aanzienlijke statistische heterogeniteit. Er staat niet vermeld om welke uitwisselingen het in
de WCRF analyses ging.
     Turner e.a. (2011)58 concluderen in hun meta-analyse op basis van 16 cohorten dat er
geen verband was van de inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte
van’ andere macronutriënten op het risico van borstkanker met een relatief risico van 0.99
(95% bi: 0,93-1,05). In deze meta-analyse is geen informatie verstrekt over de mate van
adjustering in de onderliggende cohorten. Analyses naar heterogeniteit en forest plots
ontbreken.
     De commissie concludeert dat de aanpak van de verschillende gepoolde en meta-
analyses uiteenloopt, zoals enkelvoudig onverzadigde vetzuren die worden vergeleken met
koolhydraten, of met een mix van andere macronutriënten. Ook ontbreken in sommige
gevallen gegevens over de onderliggende studies, de mate van adjustering en
heterogeniteit. De commissie is van mening dat de resultaten daardoor niet goed
vergelijkbaar zijn. Met betrekking tot de uitwisseling van enkelvoudig onverzadigde
vetzuren met koolhydraten baseert de commissie zich op de twee gepoolde analyses.
Beide vinden geen aanwijzingen voor een verband.
Pagina 40
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>           Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
          GEZONDHEIDSRAAD                                  Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                 De commissie concludeert dat een verband van enkelvoudig onverzadigde vetzuren
           ‘ten opzichte van’ koolhydraten onwaarschijnlijk is. De commissie concludeert verder het
           verband tussen de inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’
           andere macronutriënten en het risico op borstkanker niet eenduidig is.
 Tabel 18 Cohortonderzoek naar het verband tussen de inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren en het risico op
 borstkanker.
                  Blootstelling    Uitwisseling         Aantal         Follow-  N            N cases  RR         95% bi
                                                        cohorten       up tijd
                                                        (strata)       (jaren)
 Gepoolde analyses
 Smith-Warner EOV per              Koolhydraten         8 (9)          6-10     351.821      7.329    0,93       0,84-1,03
       54
 2001             toename van 5
                  en%
                  EOV K4 vs K1     Koolhydraten                                                       0,97       0,86-1,09
            55
 Sieri 2008 ,     EOV Q5 vs Q1     Andere               23 centra      8,8      319.826      7.119    1,05       0,96-1,16
 EPIC                              macronutriënten      (10 landen)
                                   Koolhydraten                                                       Geen verband, geen
                                                                                                      getallen gegeven
 Meta-analyses
             57
 Boyd 2003        EOV              Andere               13             n.g.     n.g.         n.g.     1,10       0,83-1,44
                  hoog vs. laag    macronutriënten
                                   incl alcohol
                                                                                                           a
 WCRF 2007        EOV              Niet                 4              n.g.     n.g.         n.g.     1,10       0,96-1,25
 Postmeno-                         gespecificeerd
 pausaal
                                                                                                           a
 Menopausale      EOV              Niet                 4              n.g.     n.g.         n.g.     1,00       0,94-1,07
 status niet                       gespecificeerd
 gedefinieerd
 Turner 2011      EOV              Niet                 16             n.g.     1.200.634    22.217   0,99       0,93-1,05
                  hoog vs. laag    gespecificeerd
                  Post-                                 11             n.g.     n.g.         n.g.     1,01       0,93-1,09
                  menopausale
                  status
 Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval, EOV: enkelvoudig onverzadigde vetzuren, K: kwartiel, n.g.: niet gegeven,
 Q: Quintiel, RR: relatief risico.
 a
           aanwijzingen voor aanzienlijke statistische heterogeniteit.
3.5.4      Meervoudig onverzadigde vetzuren en het risico op borstkanker
           Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen de inname van meervoudig onverzadigde vetzuren ‘ten
           opzichte van’ koolhydraten en het risico op borstkanker.
           Aspect                               Toelichting
           Beschikbare onderzoeken              2 gepoolde analyse (n=8 en n=23)
           Heterogeniteit                       Nee
           Sterkte van het verband              1,04 (0,95-1.14) voor een hoge vs. een lage inname en
                                                1,05 (0,96-1,16) per 5 en%
           Onderzochte populaties               Noord-Amerikaanse en Europese populaties
           Pagina 41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Conclusie 1: Een verband tussen de inname van meervoudig onverzadigde vetzuren
‘ten opzichte van’ koolhydraten en het risico op borstkanker is onwaarschijnlijk.
Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen de inname van meervoudig onverzadigde vetzuren en het
risico op borstkanker.
Aspect                            Toelichting
Beschikbare onderzoeken           1 gepoolde analyse (n=23) en 3 meta-analyes (n=3, 7 en
                                  13)
Heterogeniteit                    Ja, tussen de publicaties, binnen publicaties weinig
                                  informatie beschikbaar
Sterkte van het verband           0,96 (0,88-1,04) voor Q5 vs. Q1 tot 1,56 (1,33-1,84)
                                  per 5 g/d
Onderzochte populaties            Noord-Amerikaanse en Europese populaties
Conclusie 2: Het verband tussen de inname van meervoudig onverzadigde vetzuren
‘ten opzichte van’ een variabele mix van andere macronutriënten en het risico op
borstkanker is niet eenduidig.
Toelichting
De commissie is bekend met drie gepoolde studies53-55 vijf meta-analyses52,56-58,61 en een
systematisch review62 (tabel 19). Zock en Katan62 refereren in hun systematische review
over linolzuur en het risico op kanker naar de gepoolde analyse van Hunter e.a. (1996).53
De analyse van Hunter e.a.53 wordt buiten beschouwing gelaten omdat er een update van
is. Een meta-analyse56 wordt eveneens buiten beschouwing gelaten omdat er een update
van is. Yang e.a.61 keken in hun meta-analyse naar de ratio n-3/n-6 vetzuren. Omdat er
geen analyses zijn gedaan naar de individuele vetzuren, laat de commissie deze meta-
analyse buiten beschouwing.
       Smith-Warner e.a.54 vonden in hun gepoolde analyse (zie 3.5.1) o.b.v. acht cohorten
geen verband tussen een 5 energieprocent hogere inname van meervoudig onverzadigde
vetzuren en het risico op borstkanker (RR: 1,05; 95% bi: 0,96-1,16). Het model betrof een
uitwisseling met koolhydraten. Het relatieve risico was 1,04 (95% bi: 0,95-1,14) voor
kwartiel vier ‘ten opzichte van’ kwartiel 1. Er was geen sprake van significante interactie op
basis van menopausale status. Er werd wat betreft voedingsfactoren verder nog
geadjusteerd voor voedingsvezel. Er waren geen getallen beschikbaar voor transvetzuren
en n-3 vetzuren.
       Sieri e.a. (2008)55 vonden op basis van de EPIC studie (in 10 Europese landen) geen
verband tussen een hogere inname van meervoudig onverzadigde vetzuren en het risico op
borstkanker (RR: 0,96; 95% bi: 0,88-1,04 voor Q5 vs. Q1). Als de uitwisseling met
koolhydraten werd gemodelleerd was er ook geen verband (geen getallen gegeven). De
resultaten waren niet heterogeen m.b.t. de deelnemende landen. De publicatie vermeldt
geen gegevens over transvetzuren.
       Boyd e.a. (2003)57 vonden o.b.v. hun meta-analyse van 12 cohorten in een hoog-laag
meta-analyse dat een hogere inname van meervoudig onverzadigde vetzuren samenhing
met een relatief risico van 1,11 (95% bi: 1,00-1,22). De auteurs rapporteren niet waarvoor
de auteurs van de oorspronkelijke cohorten hadden geadjusteerd in hun analyses. Het gaat
Pagina 42
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>         Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
         GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
         dus waarschijnlijk om een combinatie van macronutriënten waarmee meervoudig
         onverzadigde vetzuren worden uitgewisseld. Er wordt geen informatie gegeven over
         statistische heterogeniteit.
               Het WCRF heeft in hun rapport in 2007 geen analyses gepresenteerd naar
         categorieën vetzuren.52 In de update van 2008 staan wél schatters vermeld met betrekking
         tot de update van 2007. Een hogere inname (per 5 g/d) van meervoudig onverzadigde
         vetzuren hing samen met een relatief risico van 1,56 (95% bi: 1,33-1,84) in drie cohorten
         met postmenopausale vrouwen. In de update van 200859 was één nieuw cohort
         beschikbaar60 (zonder info over menopausale status), waarin een invers verband te zien
         was, maar een nieuwe schatter is niet verstrekt. Er staat niet vermeld om welke
         uitwisselingen het in de WCRF analyses ging.
               De commissie concludeert dat de aanpak van de verschillende gepoolde analyses en
         meta-analyses sterk uiteenloopt, zoals meervoudig onverzadigde vetzuren die worden
         vergeleken met koolhydraten, met andere vetzuren of met een combinatie hiervan. Ook
         ontbreken in sommige gevallen gegevens over de onderliggende studies, de mate van
         adjustering en heterogeniteit. De commissie is van mening dat de resultaten daardoor niet
         goed vergelijkbaar zijn. Met betrekking tot de uitwisseling van meervoudig onverzadigde
         vetzuren met koolhydraten baseert de commissie zich op de twee gepoolde analyses.
         Beide vinden geen aanwijzingen voor een verband.
               De commissie concludeert dat een verband van meervoudig onverzadigde vetzuren
         ‘ten opzichte van’ koolhydraten onwaarschijnlijk is. De commissie concludeert verder dat
         het verband tussen de inname van meervoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’
         een variabele mix van andere macronutriënten en het risico op borstkanker niet eenduidig
         is.
Tabel 19 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van meervoudig onverzadigde vetzuren en het risico op
borstkanker.
             Blootstelling Uitwisseling        Aantal         Follow-   N           N         RR          95% bi
                                               cohorten       up tijd               cases
                                               (strata)       (jaren)
Gepoolde-analyses
Smith-       MOV per 5     Koolhydraten        8              6-10      351.821     7.329     1,05        0,96-1,16
Warner       energie%
      54
2001         MOV
             MOV           Koolhydraten        8                                              1,04        0,95-1,14
             K4 vs. K1
Sieri        MOV           Andere              23 centra      8,8       319.826     7.119     0,96        0,88-1,04
      55
2008 ,       Q5 vs Q1      macronutriënten     (10 landen)
EPIC
                           Koolhydraten                                                       Geen verband, geen
                                                                                              getallen gegeven
         Pagina 43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>          Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
          GEZONDHEIDSRAAD                                 Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
              Blootstelling    Uitwisseling        Aantal         Follow-      N         N        RR          95% bi
                                                   cohorten       up tijd                cases
                                                   (strata)       (jaren)
 Meta-analyses
 Boyd         MOV              Andere              7              n.g.                            1,11        1,00-1,22
      57
 2003         hoog vs. laag    macronutriënten
                               incl alcohol
 WCRF         MOV toename      Niet                3              n.g.                            1,56        1,33-1,84
      52
 2007         per 5 g/d        gespecificeerd
 Turner       MOV              Niet                13             n.g.         713.804   15.425   1,09        1,00-1,18
      58
 2011         hoog vs. laag    gespecificeerd
              Post-            Niet                9              n.g.         n.g.      n.g.     1,23        1,09-1,39
              menopau-         gespecificeerd
              sale vrouwen
 Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval, K: kwartiel, MOV: meervoudig onverzadigde vetzuren, N.g.: niet gegeven, Q: quintiel,
 RR: relatief risico.
3.5.5     Categorieën vetzuren ‘ten opzichte van’ elkaar en het risico op borstkanker
          Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen de inname van verschillende typen vetzuren en het risico
          op borstkanker.
          Aspect                                       Toelichting
          Beschikbare onderzoeken                      1 gepoolde analyse (n=8 cohortstudies)
          Heterogeniteit                               n.g.
          Sterkte van het verband                      1,18 (0,99-1,42) per toename van 5 en%
          Onderzochte populaties                       Noord-Amerikaanse en Europese vrouwen
          Conclusie 1: Het verband tussen de inname van verzadigde vetzuren ‘ten opzichte
          van’ enkelvoudig onverzadigde vetzuren en het risico op borstkanker is niet
          eenduidig.
          Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen de inname van verzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’
          enkelvoudig onverzadigde vetzuren en het risico op borstkanker.
          Aspect                                         Toelichting
          Beschikbare onderzoeken                        1 gepoolde analyse (n=8 cohortstudies)
          Heterogeniteit                                 n.g
          Sterkte van het verband                        0,98 (0,85-1,12) per toename van 5 en%
          Onderzochte populaties                         Noord-Amerikaanse en Europese vrouwen
          Conclusie 2: Het verband tussen de inname van verzadigde vetzuren ‘ten opzichte
          van’ meervoudig onverzadigde vetzuren en het risico op borstkanker is niet
          eenduidig.
          Pagina 44
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>         Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
         GEZONDHEIDSRAAD                                  Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
         Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen de inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren ‘ten
         opzichte van’ meervoudig onverzadigde vetzuren en het risico op borstkanker.
         Aspect                                      Toelichting
         Beschikbare onderzoeken                     1 gepoolde analyse (n=8 cohortstudies)
         Heterogeniteit                              n.g
         Sterkte van het verband                     0,87 (0,73-1,02) per toename van 5 en%
         Onderzochte populaties                      Noord-Amerikaanse en Europese vrouwen
         Conclusie 3: Het verband tussen de inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren
         ‘ten opzichte van’ meervoudig onverzadigde vetzuren en het risico op borstkanker is
         niet eenduidig.
         Toelichting
               De commissie is bekend met één gepoolde studie54 die categorieën vetzuren onderling
         vergelijkt in relatie tot het risico op borstkanker (tabel 20). In de gepoolde analyse van
         Smith-Warner e.a. (2001)54 op basis van het “Pooling Project of Prospective Studies of Diet
         and Cancer” (zie 3.5.1) werd een hoger risico gevonden voor borstkanker bij een 5
         energieprocent hogere inname van verzadigde vetzuren (RR: 1,18; 95% bi: 0,99-1,42) ‘ten
         opzichte van’ enkelvoudig onverzadigde vetzuren Voor verzadigde vetzuren ‘ten opzichte
         van’ meervoudig onverzadigde vetzuren was het relatieve risico 0,98 (0,85-1,12). Een
         toename van 5 energieprocent enkelvoudig onverzadigde vetzuren, ‘uitgewisseld’ tegen
         meervoudig onverzadigde vetzuren resulteerde in een relatief risico van 0,87 (95% bi: 0,73-
         1,02). Er was geen sprake van interactie op basis van menopausale status. Er werd wat
         betreft voedingsfactoren verder nog geadjusteerd voor voedingsvezel. Er waren geen
         getallen beschikbaar voor transvetzuren en n-3 vetzuren.
               De gepoolde analyse geeft aanwijzingen voor een mogelijk gunstig verband op voor
         enkelvoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ de andere twee categorieën, terwijl
         er geen verband lijkt te zijn voor verzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ meervoudig
         onverzadigde vetzuren, maar de resultaten zijn niet statistisch significant. Het gaat hier om
         een al enigszins gedateerde gepoolde analyse en de rol van transvetzuren is onbekend.
               De commissie concludeert dat de verbanden van de categorieën vetzuren ‘ten
         opzichte van’ elkaar in relatie tot borstkanker niet eenduidig zijn.
Tabel 20 Cohortonderzoek naar het verband tussen de inname van verschillende typen vetzuren en het risico op
borstkanker.
                 Blootstelling       Uitwisseling      Aantal      Follow-    N          N cases RR       95% bi
                                                       cohorten    up tijd
                                                       (strata)    (jaren)
Gepoolde analyse
Smith-Warner VV per 5 en%            EOV               8 (9)       6-10       351.821    7.329   1,18     0,99-1,42
     54
2001
                 VV per 5 en%        MOV                                                         0,98     0,85-1,12
                 EOV per 5 en%       MOV                                                         0,87     0,73-1,02
Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval, EOV: enkelvoudig onverzadigde vetzuren, MOV: meervoudig onverzadigde
vetzuren, RR: relatief risico; VV: verzadigde vetzuren.
         Pagina 45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>      Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
      GEZONDHEIDSRAAD                                Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.6   Darmkanker
3.6.1 Verzadigde vetzuren en het risico op darmkanker
      Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen de inname van verzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’
      andere macronutriënten en het risico op darmkanker.
      Aspect                              Toelichting
      Beschikbare onderzoeken             9 cohortonderzoeken
      Heterogeniteit                      Ja, m.b.t analyse en richting van het verband
      Sterkte van het verband             0,73 (0,49-1,07) tot 1,47 (0,56-3,83) voor hoog-laag
                                          analyses
      Onderzochte populaties              Noord-Amerikaanse, Europese en Aziatische cohorten
      Conclusie: Het verband tussen de inname van verzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’
      een variabele mix van andere macronutriënten en het risico op darmkanker is niet
      eenduidig.
      Toelichting
      De commissie is bekend met één systematisch review uit 2014 naar (o.a.) het verband
      tussen de inname van vetzuren en het risico op darmkanker.14 Het review verwijst naar een
      cohortstudie en een genest patiënt-controleonderzoek m.b.t. het verband tussen
      verzadigde vetzuren en darmkanker.63,64 De commissie is ook op de hoogte van een meta-
      analyse uit 2011.65 Deze meta-analyse bevat echter veel studies met een zeer beperkte
      adjustering. De commissie heeft daarom de afzonderlijke studies opgenomen in dit
      achterdocument die tenminste geadjusteerd hadden voor de inname van totale energie,
      geslacht en leeftijd.63,66-72 De commissie is op de hoogte van nog één recenter
      cohortonderzoek (tabel 21).64
            In de Amerikaanse Nurses’ Health Study (1990)66, Health Professionals Follow-up
      Study (1994),67 Iowa Women’s Health Study (1994)68 en New York University Women’s
      Health Study werd geen verband gevonden tussen de inname van energie-geadjusteerde
      quintielen van verzadigde vetzuren en het risico op colonkanker. Er werd niet geadjusteerd
      voor andere voedingsfactoren, behalve voor vitamina A en E supplementen bij de Iowa
      Women’s Health Study.
            Goldbohm e.a. (1994) vinden in 120.852 Nederlanders geen verband tussen de
      inname van energie-geadjusteerde quintielen van verzadigde vetzuren en het risico op
      colonkanker.69 In het Finnish Mobile Clinic Health Examination Survey (2001) werd na 30
      jaar follow-up geen significant verband gevonden tussen de inname van verzadigde
      vetzuren en het optreden van colorectaalkanker. Het relatieve risico in kwartiel 4 was
      verhoogd (1,47), maar het betrouwbaarheidinterval was erg breed (0,56-3,83).
            In ruim 37 duizend Amerikaanse vrouwen (2004), oorspronkelijk deelnemers aan een
      RCT met aspirine en vitamine E, werd geen verband gevonden tussen de inname van
      verzadigde vetzuren en het risico op colorectaalkanker.63 Er werd wat betreft
      voedingsfactoren alleen geadjusteerd voor totale energie, alcohol en de interventiegroep
      van de RCT.
      Pagina 46
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>             Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
             GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                   Butler (2009)72 e.a. vonden bij Chinese mannen en vrouwen geen significant verband
             tussen de inname van verzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ andere macronutriënten en
             het risico op vergevorderde darmkanker (gedefinieerd als Dukes C of D) met relatieve
             risico’s van 0,76 (0,54-1,07) voor Q4 t.o.v. Q1 bij mannen en 0,88 (0,61-1,28) bij vrouwen.
             De trend was bij de mannen significant (p=0,04). Er werd geadjusteerd voor de
             voedingsfactoren totale energie en alcohol. Voor het verband met het totaal aan
             darmkanker werden geen associaties gevonden (geen getallen beschikbaar).
                   Dahm e.a. (2010)64 voerden een genest patiënt-controleonderzoek uit o.b.v. zeven
             Britse cohortstudies. Voeding werd nagevraagd door middel van een FFQ en een 7-daagse
             opschrijfmethode. De inname van verzadigde vetzuren hing voor beide methoden niet
             statistisch significant samen met het risico op colorectaalkanker, hoewel de resultaten
             o.b.v. de 7-daagse opschrijfmethode meer richting een invers verband gingen en een
             smaller betrouwbaarheidsinterval hadden (RR: 0,73; 95%bi: 0,49-1,07) t.o.v. 0,82 (0,49-
             1,21) o.b.v. de FFQ. De auteurs corrigeerden voor de voedingsfactoren totale energie,
             voedingsvezel en alcohol.
                   Hoewel de commissie negen cohortstudies beschrijft naar verzadigde vetzuren, zijn de
             studies erg beperkt met betrekking tot statistische adjustering voor andere nutriënten en
             voor confounding in het algemeen. Hoewel geen enkele studie een significant verband laat
             zien, gaan de richtingen van de verbanden zowel in de gunstige als ongunstige richting.
                   De commissie concludeert dat het verband tussen de inname van verzadigde vetzuren
             ‘ten opzichte van’ een variabele mix van andere macronutriënten en het risico op
             darmkanker niet eenduidig is.
Tabel 21 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van verzadigde vetzuren en het risico op darmkanker.
                       Blootstelling       Voedingsfac-       Follow-   N            N           RR           95% bi
                                           toren waarvoor     up tijd                cases
                                           geadjusteerd       (jaren)
 Cohortonderzoeken
 Willett 1990,         VV                  Totale energie     6         88.751       150         1,39         0,83-2,33
 Nurses’ Health        Q5 vs. Q1
            66
 Study, VS             ≥33 vs. <23 g/d
 Giovannucci 1994,     VV                  Totale energie     6         47.949       205         0,88         0,56-1,37
 Health                Q5 vs. Q1
 Professionals         33 vs 17.4 g/d
 Follow-up Study,
    67
 VS
 Bostick 1994, Iowa    VV                  Totale energie     4         35.215       212         1,21         0,78-1,89
 Women’s Health        Q5 vs. Q1           vit E en vit A
            68
 Study, VS             >88.3 vs. <46.1 g/d supplementen
 Goldbohm 1994,        VV                  Voedings-vezel     3.3       120.852      215         0,91         0,69-1,66
 Netherlands Cohort Q5 vs. Q1
                   69
 Study, Nederland
 Kato 1997, New        K4 vs. K1           Totale energie     7,1       14.727       100         1,05         0,59-1,88
 York University       Innames n.g.
 Women’s Health
 Study, VS
             Pagina 47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>               Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
              GEZONDHEIDSRAAD                                    Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                         Blootstelling          Voedingsfac-         Follow-     N             N        RR          95% bi
                                                toren waarvoor       up tijd                   cases
                                                geadjusteerd         (jaren)
                   71
  Järvinen 2001 ,        VV                       Totale energie,      27-32     9.959           109      1,47        0,56-3,83
  Finnish Mobile         Q5 vs. Q1                fruit, groente,
  Clinic Health          >86,6 vs. 53,5 (m) en granen
  Examination            >60,1 vs. 35,6 (v) g/d
  Survey, Finland
  Lin, 2004, Women’s VV                           Totale energie,      8.7       37.547          202      0,92        0,61-1,41
                      63
  Health Study, VS       Q5 vs. Q1                alcohol,
                         13 vs. 7 en%             interventie-
                                                  groep RCT
                                                                                                     a
  Butler 2009,           VV                       Totale energie       9,8       61.321          291      Mannen:     0,54-1,07
  Singapore Chinese K4 vs. K1                     en alcohol                                     236      0,76        0,61-1,28
                 72a
  Health Study                                                                                            Vrouwen:
  Sigapore                                                                                                0,88
  Dahm 2010,             VV                       Totale energie,                1.996           579
                                                                                             b
  Verenigd               Q5 vs Q1                 voedingsvezel                  (controles)
             64
  Koninkrijk                                      en alcohol
                         Obv                                                                              0,73        0,49-1,07
                         voedingsdagboekjes
                         (17,9 vs 8,8 en%)
                         Obv FFQ                                                                          0,82        0,55-1,21
                         (17,5 vs 8,0 en%)
Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval. FFQ: voedselfrequentievragenlijst, K: kwartiel, Q: quintiel, VV: verzadigde vetzuren.
a
          ‘Advanced’ colorectaalkanker o.b.v. Dukes C en D.
b
          Genest patiënt-controleonderzoek.
  3.6.2        Enkelvoudig onverzadigde vetzuren en het risico op darmkanker
               Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen de inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren ‘ten
               opzichte van’ andere macronutriënten en het risico op darmkanker.
               Aspect                                 Toelichting
               Beschikbare onderzoeken                8 cohortonderzoeken
               Heterogeniteit                         Ja, m.b.t. analyse
               Sterkte van het verband                0,71 (0,49-1,04) tot 2,37 (0,86-6,51) voor een hoge vs. een
                                                      lage inname
               Onderzochte populaties                 Noord-Amerikaanse, Europese en Aziatische cohorten
               Conclusie: Het verband tussen de inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren
               ‘ten opzichte van’ een variabele mix van andere macronutriënten en het risico op
               darmkanker is niet eenduidig.
               Toelichting
               De commissie is bekend met één systematisch review uit 2014 naar (o.a.) het verband
               tussen de inname van vetzuren ‘ten opzichte van’ andere macronutriënten en het risico op
               darmkanker.14 Het review verwijst naar één cohortstudie en één genest patiënt-
               Pagina 48
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>            Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
            GEZONDHEIDSRAAD                               Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
            controleonderzoek naar het verband tussen enkelvoudig onverzadigde vetzuren en
            darmkanker.63,64 De commissie is ook op de hoogte van een meta-analyse uit 2011.65 Deze
            meta-analyse bevat echter veel studies met een zeer beperkte adjustering. De commissie
            heeft daarom de afzonderlijke studies opgenomen in dit achterdocument die tenminste
            geadjusteerd hadden voor de inname van totale energie, geslacht en leeftijd.63,66-69,72 De
            commissie is op de hoogte van nog één recenter cohortonderzoek (tabel 22).64
                  Eén van de zeven66 vindt een significant hoger risico op colonkanker bij een hogere
            inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ andere macronutriënten.
            De andere cohortstudies vinden geen verband, waarbij de risicoschatters zowel in gunstige
            als ongunstige richting gaan. Hoewel de commissie acht cohortstudies heeft beschreven
            naar enkelvoudig onverzadigde vetzuren, zijn deze erg beperkt met betrekking tot
            statistische adjustering voor andere nutriënten (zie ook 3.6.1). In geen enkel cohort is terug
            te vinden in hoeverre transvetzuren onderdeel waren van de enkelvoudig onverzadigde
            vetzuren.
                  De commissie concludeert dat het verband tussen de inname van enkelvoudig
            onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ een variabele mix van andere macronutriënten en
            het risico op darmkanker niet eenduidig is.
 Tabel 22 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van enkelvoudig onverzadigde vetzuren en het risico op
 darmkanker.
                        Blootstelling          Voedingsfac-       Follow-   N           N         RR           95% bi
                                               toren waarvoor     up tijd               cases
                                               geadjusteerd       (jaren)
Cohortonderzoeken
Willett 1990, Nurses’   EOV                    Totale energie     6         88.751      150       1,72         1,01-2,93
                  66
Health Study, VS        Q5 vs. Q1
                        ≥34 vs. <23 g/d
Giovannucci 1994,       EOV                    Totale energie     6         47.949      205       1,07         0,68-1,69
Health Professionals    Q5 vs. Q1
                     67
Follow-up Study, VS     34.2 vs 19.1 g/d
Bostick 1994            EOV                    Totale energie     4         35.215      212       0,85         0,54-1,35
Iowa Women’s Health     Q5 vs Q1               vit E en vit A
           68
Study, VS               >33.1 vs <16.6         supplementen
Goldbohm 1994,          EOV                    Voedingsvezel      3.3       120.852     215       0,88         0,63-1,57
Netherlands Cohort      Q5 vs. Q1
                  69
Study, Nederland
               71
Järvinen 2001,          EOV Q4 vs. Q1          Totale energie,    27-32     9.959       109       2,37         0,86-6,51
Finnish Mobile Clinic   >49,2 vs. <30,5 (m)    fruit, groente,
Health Examination      en >34,0 vs. 20,8 (v)  granen
Survey, Finland
Lin, 2004, Women’s      EOV                    Totale energie,    8.7       37.547      202       1,09         0,68-1,73
                  63
Health Study, VS        Q5 vs. Q1              alcohol,
                        15 vs 8 en%            interventie-
                                               groep RCT
            Pagina 49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>             Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
            GEZONDHEIDSRAAD                                Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                           Blootstelling          Voedingsfac-        Follow-    N           N         RR         95% bi
                                                  toren waarvoor      up tijd                cases
                                                  geadjusteerd        (jaren)
                                                                                                 a
Butler 2009, Singapore EOV                        Totale energie,     9.8        61.321      291       Mannen:    0,55-1,11
Chinese Health Study, K4 vs. K1                   alcohol                                    236       0,78       0,74-1,54
            72
Singapore                  15 vs 8 en%                                                                 Vrouwen:
                                                                                                       1,07
Dahm 2010, Verenigd        EOV                    Totale energie,                1.996       579       0,91       0,62-1,34
           64
Koninkrijk                 Q5 vs Q1 Obv FFQ       voedings-vezel                 (contro-
                                                                                      a
                           (14,7 vs 7,9 en%       en alcohol                     les)
                           EOV                                                                         0,71       0,49-1,04
                           Q5 vs Q1 obv
                           voedingsdagboekjes
                           (14,7 vs 8,7 en%)
Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval, EOV: enkelvoudig onverzadigde vetzuren, K: kwartielen, RR: relatief risico,
Q: quintielen.
a
             Genest patiënt-controleonderzoek
3.6.3        Meervoudig onverzadigde vetzuren en het risico op darmkanker
             Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen de inname van meervoudig onverzadigde vetzuren ‘ten
             opzichte van’ een variabele mix van andere macronutriënten en het risico op darmkanker.
             Aspect                              Toelichting
             Beschikbare onderzoeken             8 cohortonderzoeken
             Heterogeniteit                      Ja, mbt analyse
             Sterkte van het verband             0,74 (0,49-1,12) tot 1,17 (0,88-1,55) voor een hoge vs een lage
                                                 inname
             Onderzochte populaties              Noord-Amerikaanse, Europese en Aziatische cohorten
             Conclusie: Het verband tussen de inname van meervoudig onverzadigde vetzuren
             ‘ten opzichte van’ een variabele mix van andere macronutriënten en het risico op
             darmkanker is niet eenduidig.
             Toelichting
             De commissie is bekend met één systematisch review uit 2014 naar (o.a.) het verband
             tussen de inname van vetzuren en het risico op darmkanker.14 Het review verwijst naar één
             cohortstudie en een genest patiënt-controleonderzoek naar het verband tussen meervoudig
             onverzadigde vetzuren en darmkanker.63,64 De commissie is ook op de hoogte van een
             meta-analyse uit 2011.65 Deze meta-analyse bevat echter veel studies met een zeer
             beperkte adjustering. De commissie heeft daarom de afzonderlijke studies opgenomen in
             dit achterdocument die tenminste geadjusteerd hadden voor de inname van totale energie,
             geslacht en leeftijd.63,68,69,71 De commissie is op de hoogte van nog vier recentere
             cohortonderzoeken (tabel 23).64,73-75
                   Bostick e.a. (1994)68 vinden in de Iowa Women’s Health Study geen verband tussen
             de inname van energie-geadjusteerde quintielen van meervoudig onverzadigde vetzuren
             ‘ten opzichte van’ andere macronutriënten en het risico op colonkanker.
             Pagina 50
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                          Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
      Goldbohm e.a. (1994)69 vinden in 120.852 Nederlanders geen verband tussen de
inname van energie-geadjusteerde quintielen van meervoudig onverzadigde vetzuren en
het risico op colonkanker. Er werd geen isocalorisch model gebruikt, waardoor er geen
uitwisseling is gemodelleerd.
      In het Finnish Mobile Clinic Health Examination Survey (2001) werd na 30 jaar follow-
up geen significant verband gevonden tussen de inname van meervoudig onverzadigde
vetzuren en het optreden van colorectaalkanker.
      Bij ruim 37 duizend Amerikaanse vrouwen (2004), oorspronkelijk deelnemers aan een
RCT met aspirine en vitamine E, werd geen verband gevonden tussen de inname van
meervoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ andere macronutriënten en het risico
op colorectaalkanker.63
      Bij Amerikaanse mannen en vrouwen in de Cancer Prevention Study-II Nutrition
Cohort werd geen verband gevonden tussen de inname van energie-geadjusteerde
kwartielen van n-6 meervoudig onverzadigde vetzuren en het risico op colorectaalkanker.
Er werd geen isocalorisch model gebruikt. Wel werd geadjusteerd voor rood en bewerkt
vlees, zuivel met weinig vet, fruit en groenteconsumptie.73
      Bij 73.242 Chinese vrouwen werd na 11 jaar geen verband gevonden tussen de
inname van linolzuur ‘ten opzichte van’ andere macronutriënten en het risico op
colorectaalkanker. Er werd geadjusteerd voor de inname van totale energie, alcohol,
n-3 vetzuren, de ratio van n-6 t.o.v. n-3 vetzuren en rood vlees. De adjustering voor de ratio
n-6/n-3 vetzuren is opmerkelijk omdat er ook al separaat voor n-3 vetzuren werd
geadjusteerd.74
      Dahm e.a. (2010)64 voerden een patiënt-controleonderzoek uit genest in zeven Britse
cohortstudies. Voeding werd nagevraagd door middel van een FFQ en een
7-daagse opschrijfmethode. De inname van meervoudig onverzadigde vetzuren ‘ten
opzichte van’ andere macronutriënten hing voor beide methoden niet statistisch significant
samen met het risico op colorectaalkanker. De auteurs corrigeerden voor totale energie,
voedingsvezel en alcohol.
      Song e.a. (2014)75 vonden in de Nurses’ Health Study en Health Professionals Health
Study geen verband tussen de inname van meervoudig onverzadigde vetzuren ‘ten
opzichte van’ andere macronutriënten op het risico op colorectaalkanker. Er werd
geadjusteerd voor totale energie, rood vlees, bewerkt vlees, alcohol, folaat, calcium,
vitamine D, voedingsvezel en multivitamines.
      Van de zeven cohortstudies vindt geen enkele studie een verband tussen de inname
van meervoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ andere macronutriënten en het
risico op darmkanker. Hoewel er zeven cohortstudies zijn uitgevoerd, zijn deze erg beperkt
met betrekking tot statistische adjustering voor andere nutriënten (zie ook 3.6.1).
      De commissie concludeert dat het verband tussen de inname van meervoudig
onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ een variabele mix van andere macronutriënten en
het risico op darmkanker niet eenduidig is.
Pagina 51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>             Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
            GEZONDHEIDSRAAD                                  Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Tabel 23 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van meervoudig onverzadigde vetzuren en het risico op
darmkanker
                       Blootstelling         Voedingsfacto-         Follow-up     N      N cases    RR         95% bi
                                             ren in model           tijd (jaren)
Cohortonderzoeken
Bostick 1994, Iowa     MOV                  Totale energie          4            35215   212       0,74        0,49-1,12
Women’s Health         Q5 vs Q1             vit E en vit A
      68
Study , VS             >16.2 vs. <8         supplementen
                   69
Goldbohm 1994 ,        MOV                  voedingsvezel           3.3          120.852 215       1,38        0,88-2,16
Nederland              Q5 vs. Q1
Järvinen 2001,         MOV                  Totale energie, fruit,  27-32        9.959   109       1,13        0,56-2,26
Finnish Mobile         Q4 vs Q1             groente, granen
Clinic Health          >10,3 vs. <5,9 (m)
Examination            en >7,5 vs. <4,1 g/d
        71
Survey , Finland
Lin, 2004, Women’s MOV:                     Totale energie,         8.7          37.547  202
                    63
Health Study, VS       Q5 vs. Q1            alcohol, interventie-
                                            groep RCT
Daniel, 2009,          n-6 MOV:             Rood en bewerkt         6            43.108  452       Mannen:     0,61-1,07
Cancer Prevention      K4 vs. K1            vlees, laag-vet-zuivel               55.972  417       0,81        0,88-1,55
Study-II Nutrition                          fruit, groente                                         Vrouwen:
             73
Cohort, VS                                                                                         1,17
            74
Murff 2009             Linolzuur            Totale energie,         11           73.243  396       1,07        0,62-1,84
Shanghai Women’s Q5 vs Q1:                  alcohol, n-3 vetzuren,
Health Study,          9,5 vs 4,2 g/d       de ratio van n-6 t.o.v.
China                                       n-3 vetzuren en rood
                                            vlees
Dahm 2010,             MOV                  Totale energie,                      1.996   579       0,98        0,68-1,43
Verenigd               Q5 vs Q1             voedingsvezel,                       (contro
           64                                                                          a
Koninkrijk                                  alcohol                              -les)
                       Obv voedings-
                       dagboek-jes
                       (9,6 vs 4,3 en%)
                       MOV                                                                         0,95        0,66-1,37
                       Q5 vs Q1 Obv FFQ
                       (9,8 vs 3,9 en%)
Song 2014, Nurses’ n-6 MOV                  Totale energie, rood    Mannen: 26   47.143  987       Mannen:     0,95-1,44
Health Study,          ≥12,0 vs. <8 g/d     vlees, bewerkt vlees, Vrouwen:24 76.386      1469      1,17        0,70-1,12
Health                                      alcohol, folaat,                                       Vrouwen:
Professionals                               calcium, vitamine D,                                   0,89
                75
Health Study , VS                           voedingsvezel,
                                            multivitamines
  Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval, MOV: meervoudig onverzadigde vetzuren, K: kwartiel, Q: quintiel,
  RR: relatief risico,
  a
           Genest patiënt-controleonderzoek.
             Pagina 52
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>           Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
           GEZONDHEIDSRAAD                                 Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.7        Longkanker
3.7.1      Verzadigde vetzuren ten opzichte koolhydraten en het risico op longkanker
           Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen de inname verzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’
           koolhydraten en het risico op longkanker.
           Aspect                               Toelichting
           Beschikbare onderzoeken              1 gepoolde analyse van 8 cohortstudies
           Heterogeniteit                       Nee
           Sterkte van het verband              1,03 (0,96-1,11) per 5 en% verzadigde vetzuren ‘t.o.v.’ koolhydraten
           Onderzochte populaties               Noord-Amerikaanse en Europese cohorten
           Conclusie: Een verband tussen de inname van verzadigde vetzuren ‘ten opzichte
           van’ koolhydraten en het risico op longkanker is onwaarschijnlijk.
           Toelichting
           De commissie is bekend met één gepoolde studie uit 2002 en één systematisch review
           naar het verband tussen de inname van verzadigde vetzuren en het risico op longkanker
           (tabel 24).14,76 Het review verwijst naar de resultaten van het “Pooling Project of Prospective
           Studies of Diet and Cancer”, bestaande uit acht cohorten die validatiestudies hadden
           uitgevoerd naar de voedingsnavraagmethode. Er was geen verband tussen de inname van
           verzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ koolhydraten en het risico op longkanker, met een
           relatief risico van 1,03 (95% bi: 0,96-1,11) voor een 5 energieprocent hogere inname van
           verzadigde vetzuren. Er was geen sprake van statistische heterogeniteit tussen studies of
           tussen mannen en vrouwen. De resultaten verschilden niet tussen rokers en niet-rokers. De
           auteurs geven geen informatie over transvetzuren in de voeding.
                 De commissie concludeert dat een verband tussen de inname van verzadigde
           vetzuren ‘ten opzichte van’ koolhydraten en longkanker onwaarschijnlijk is.
 Tabel 24 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van verzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ koolhydraten en
 het risico op longkanker.
                    Blootstelling   Uitwisse-ling     Aantal      Follow-up    N           N cases    RR         95% bi
                                                      cohorten    tijd (jaren)
                                                      (strata)
 Meta-analyse
 Smith-Warner       Per 5           Koolhydraten      8           6-16         430.281     3.188      1,03       0,96-1,11
      76
 2002               en% VV
 Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval, en%: energieprocent, RR: relatief risico, VV: verzadigde vetzuren.
           Pagina 53
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>          Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
          GEZONDHEIDSRAAD                                   Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.7.2     Enkelvoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ koolhydraten en het risico op
          longkanker
          Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen de inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren ‘ten
          opzichte van’ koolhydraten en het risico op longkanker.
          Aspect                            Toelichting
          Beschikbare                       1 gepoolde analyse van 8 cohortstudies
          onderzoeken
          Heterogeniteit                    Nee
          Sterkte van het verband           1,01 (0,93-1,10) per 5 en% enkelvoudig onverzadigde vetzuren
                                            ‘t.o.v.’ koolhydraten
          Onderzochte populaties            Noord-Amerikaanse en Europese cohorten
          Conclusie: Een verband tussen de inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren
          ‘ten opzichte van’ koolhydraten en het risico op longkanker is onwaarschijnlijk.
          Toelichting
          De commissie is bekend met één gepoolde studie uit 2002 naar het verband tussen de inname
          van verzadigde vetzuren en het risico op longkanker (tabel 25).76 De data zijn gebaseerd op het
          “Pooling Project of Prospective Studies of Diet and Cancer”, bestaande uit acht cohorten die
          validatiestudies hadden uitgevoerd naar de voedingsnavraagmethode. Er was geen verband
          tussen de inname van enkelvoudige onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ koolhydraten en
          het risico op longkanker, met een relatief risico van 1,01 (95% bi: 0,93-1,10) voor een 5
          energieprocent hogere inname van enkelvoudige onverzadigde vetzuren. Er was geen sprake
          van heterogeniteit tussen studies of tussen mannen en vrouwen. De resultaten verschilden niet
          tussen rokers en niet-rokers. De auteurs geven geen informatie over transvetzuren.
                  De commissie concludeert dat een verband tussen de inname van enkelvoudig
          onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ koolhydraten en longkanker onwaarschijnlijk is.
 Tabel 25 Cohortonderzoek naar het verband tussen de inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’
 koolhydraten en het risico op longkanker.
                    Blootstelling  Uitwisseling          Aantal     Follow-up    N        N         RR      95% bi
                                                         cohorten   tijd (jaren)          cases
                                                         (strata)
 Meta-analyse
 Smith-Warner       Per 5 en%      koolhydraten          8          6-16         430.281  3.188     1,01    0,93-1,10
      76
 2002               EOV
 Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval, EOV: enkelvoudig onverzadigde vetzuren, en%: energieprocent,
 RR: relatief risico.
          Pagina 54
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>          Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
          GEZONDHEIDSRAAD                                   Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.7.3     Meervoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ koolhydraten en het risico op
          longkanker.
          Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen de inname van meervoudig onverzadigde vetzuren ‘ten
          opzichte van’ koolhydraten en het risico op longkanker.
          Aspect                              Toelichting
          Beschikbare onderzoeken             1 gepoolde analyse van 8 cohortstudies
          Heterogeniteit                      Nee
          Sterkte van het verband             0,99 (0,90-1,10) per 5 en% meervoudig onverzadigde vetzuren
                                              ‘t.o.v.’ koolhydraten
          Onderzochte populaties              Noord-Amerikaanse en Europese cohorten
          Conclusie: Een verband tussen de inname van meervoudig onverzadigde vetzuren
          ‘ten opzichte van’ koolhydraten en het risico op longkanker is onwaarschijnlijk.
          Toelichting
          De commissie is bekend met één gepoolde studie uit 2002 naar het verband tussen de inname
          van verzadigde vetzuren en het risico op longkanker (tabel 26).76 De data zijn gebaseerd op het
          “Pooling Project of Prospective Studies of Diet and Cancer”, bestaande uit acht cohorten die
          validatiestudies hadden uitgevoerd naar de voedingsnavraagmethode. Er was geen verband
          tussen de inname van meervoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ koolhydraten en
          het risico op longkanker, met een relatief risico van 0,99 (95% bi: 0,90-1,10) voor een 5
          energieprocent hogere inname van meervoudige onverzadigde vetzuren. Er was geen sprake
          van heterogeniteit tussen studies, of tussen mannen en vrouwen. De resultaten verschilden niet
          tussen rokers en niet-rokers. De auteurs geven geen informatie over transvetzuren. De
          commissie concludeert dat een verband tussen de inname van enkelvoudige onverzadigde
          vetzuren ‘ten opzichte van’ koolhydraten en longkanker onwaarschijnlijk is.
 Tabel 26 Cohortonderzoek naar de relatie tussen het gebruik van meervoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’
 koolhydraten en het risico op longkanker.
                   Blootstelling Uitwisseling        Aantal         Follow- N           N cases   RR       95% bi
                                                     cohorten       up tijd
                                                     (strata)       (jaren)
 Meta-analyse
 Smith-Warner Per 5 en%          koolhydraten        8              6-16    430.281     3.188     0,99     0,90-1,10
      76
 2002              MOV
 Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval, en%: energieprocent, MOV: meervoudig onverzadigde vetzuren,
 RR: relatief risico.
          Pagina 55
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>      Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
      GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.8   Depressie
3.8.1 Verzadigde vetzuren en het risico op depressie
      Samenvatting bewijsvoering voor het verband van verzadigde vetzuren en het risico op depressie
      Aspect                            Toelichting
      Beschikbare onderzoeken           3 cohortonderzoeken
      Heterogeniteit                    Ja, m.b.t. uitkomstmaten en adjustering
      Sterkte van het verband           Vanwege uiteenlopende uitkomstmaten is samenvatting
                                        niet mogelijk, zie tabel 27.
      Onderzochte populaties            Noord-Amerikaanse cohorten en een Europees cohort
      Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
      tussen de inname van verzadigde vetzuren en het risico op depressie.
      Toelichting
      De commissie is bekend met vier77-80 cohortonderzoeken naar het verband tussen de inname van
      verzadigde vetzuren en het risico op depressie of depressieve symptomen (tabel 27). In de studie
      van Bots e.a.80 werden vetzuren alleen univariaat geanalyseerd en deze studie wordt daarom (ook
      voor de onverzadigde vetzuren) buiten beschouwing gelaten.
            In het Griekse deel van de EPIC studie met 610 personen werd geen verband
      gevonden tussen de inname van verzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ andere
      macronutriënten en depressie of depressieve symptomen (Geriatric Depression Scale;
      GDS) na 6-13 jaar.77 Er werd slechts beperkt voor voedingsfactoren geadjusteerd (totale
      energie, koffie en alcohol). De auteurs vermelden niks over transvetzuren.
            Wolfe e.a. rapporteren over het verband tussen de inname van verzadigde vetzuren ‘ten
      opzichte van’ andere macronutriënten en het risico op ernstige depressie (CES-D≥22) tijdens 11
      jaar follow-up bij een subgroep uit de Amerikaanse NHANES populatie.78 De auteurs hebben op
      vier manieren voor de inname van totale energie geadjusteerd, waarbij de resultaten tussen
      methoden sterk uiteen lopen (bijv. het RR voor tertiel 3 is 1,71 voor het model o.b.v. residuals en
      0,82 voor het model o.b.v. energiedichtheid). De resultaten laten voor geen enkele van de vier
      methoden statistisch significante verbanden zien. Naast energie werd er wat betreft
      voedingsfactoren alleen voor de consumptie van groente en fruit geadjusteerd. De auteurs
      vermelden dat ze geen rekening hebben kunnen houden met transvetzuren als potentiële
      confounder, omdat ze daarover geen informatie hadden.
            In de Spaanse SUN studie werd geen verband gevonden bij oud-studenten (gem. 37,5
      jaar) tussen de consumptie van verzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ andere
      macronutriënten en het risico op depressie na zes jaar.79 Het meest complete model
      corrigeerde voor leefstijlfactoren, BMI en voor de mate van volgen van een Mediterraan
      voedingspatroon (Mediterranean Dietary Pattern). Er werd dus niet specifiek voor andere
      vetzuren (inclusief transvetzuren) geadjusteerd.
            Er is een beperkt aantal onderzoeken naar het verband tussen verzadigde vetzuren ‘ten
      opzichte van’ een variabele mix van andere macronutriënten en het risico op depressieve
      symptomen. De mate van adjustering voor andere voedingsfactoren is beperkt waardoor er
      grote kans is dat resultaten zijn vertekend door andere componenten uit de voeding. De
      Pagina 56
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>               Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
               GEZONDHEIDSRAAD                                    Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
               commissie concludeert dat er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen over het
               verband tussen de inname van verzadigde vetzuren en depressie.
Tabel 27 Cohortonderzoek naar het verband tussen de inname van verzadigde vetzuren en het risico op depressie.
                           Blootstelling       Uitkomst-maat               Follow-up   N       N cases   RR         95% bi
                                                                           (jaren)
Cohortonderzoeken
                 77
Kyrozis, 2009,      EPIC- SFA                  GDS 15 score                6-13        610     Nvt       Beta:      -0,49 tot
Griekenland                Per SD                                                                        -0,06      0,34
              78                                                     a
Wolfe, 2009      VS        VV                  Ernstige depressie          11
                                    b
                           Mannen:                                                     1.947   221
                           T1: 18,3 g/d                                                                  1 (ref)    -
                           T2: 33,2 g/d                                                                  0,85       0,42-1,73
                           T3: 58,2 g/d                                                                  0,82       0,31-2,20
                           Vrouwen:                                                    2.909   529
                           T1: 11,5 g/d                                                                  1 (ref)    -
                           T2: 21,0 g/d                                                                  0,84       0,59-1,21
                           T3: 37,9 g/d                                                                  0,61       0,32-1,14
Sanchez-Villegas,          Q1: 8,7 en%         Incidentie depressie,       6,1         12.059  657       1 (ref)    -
      79
2011     SUN, Spanje       Q2: 10,9 en%        vastgesteld door arts,                                    1,16       0,89-1,52
                           Q3: 12,4 en%        (zelfgerap-porteerd)                                      0,90       0,67-1,19
                           Q4: 13,9 en%                                                                  1,14       0,86-1,51
                           Q5: 16,4 en%                                                                  1,11       0,83-1,48
Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval; en%: energiepercentage; GDS: Geriatric Depression Scale;
N.v.t. : niet van toepassing; T: tertiel; Q: quintiel; SD: standaard deviatie; VV: vetzuren.
a
           Ernstige depressie was gedefinieerd als: CES-D (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale) score van 22
           of hoger of gebruik van antidepressiva.
b
           De auteurs hebben vier modellen gepresenteerd o.b.v. verschillende methodes om voor totale energie te
           corrigeren. De resultaten voor het ‘energy-density’ model zijn weergegeven (het percentage energie uit verzadigd
           vet ‘ten opzichte van’ de totale energieinname) De innamegetallen zijn gebaseerd op absolute innames (zonder
           energiecorrectie).
  3.8.2        Enkelvoudig onverzadigde vetzuren en het risico op depressie
               Samenvatting bewijsvoering voor het verband van enkelvoudig onverzadigde vetzuren en het risico op
               depressie
               Aspect                                  Toelichting
               Beschikbare onderzoeken                 3 cohortonderzoeken
               Heterogeniteit                          Ja, m.b.t. uitkomstmaten en adjustering
               Sterkte van het verband                 Vanwege uiteenlopende uitkomstmaten is samenvatting
                                                       niet mogelijk, zie tabel 28.
               Onderzochte populaties                  Noord-Amerikaanse cohorten en een Europees cohort
               Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
               tussen de inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren en het risico op depressie.
               Pagina 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                         Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Toelichting
De commissie is bekend met drie77-79 cohortonderzoeken naar het verband tussen de
inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren en het risico op depressie of depressieve
symptomen (tabel 28).
     In het Griekse deel van de EPIC studie met 610 personen werd een invers verband
gevonden tussen de inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’
andere macronutriënten en depressie of depressieve symptomen (Geriatric Depression
Scale; GDS) na 6-13 jaar.77 Er werd slechts beperkt voor voedingsfactoren geadjusteerd
(totale energie, koffie en alcohol). De auteurs vermelden niks over transvetzuren.
     Wolfe e.a. rapporteren over het verband tussen de inname van oliezuur ‘ten opzichte
van’ andere macronutriënten en het risico op ernstige depressie (CES-D≥22) tijdens 11 jaar
follow-up bij een subgroep uit de Amerikaanse NHANES populatie.78
De publicatie is verwarrend omdat er zowel over oliezuur als over het totaal van n-9
vetzuren wordt gesproken. De auteurs hebben op vier manieren voor de inname van totale
energie geadjusteerd, waarbij de resultaten tussen methoden uiteen lopen (zie ook
paragraaf 3.8.1). De resultaten laten echter voor geen van de vier methoden significante
verbanden zien. Naast energie werd er wat betreft voedingsfactoren alleen voor de
consumptie van groente en fruit geadjusteerd. De auteurs vermelden dat ze geen rekening
hebben kunnen houden met transvetzuren, omdat ze daarover geen informatie hadden.
     In de Spaanse SUN studie werd een invers verband gevonden bij oud-studenten (gem.
37,5 jaar) tussen de consumptie van enkelvoudig onverzadigde vetzuren vetzuren ‘ten
opzichte van’ andere macronutriënten en depressie of depressieve symptomen (Geriatric
Depression Scale; GDS) na zes jaar.79 Alleen quintiel vier verschilde significant van 1. Het
meest complete model corrigeerde voor leefstijlfactoren, BMI en voor de mate van volgen van
een Mediterraan voedingspatroon (Mediterranean Dietary Pattern). Er werd dus niet specifiek
voor andere vetzuren (inclusief transvetzuren) geadjusteerd. De auteurs doen ook een
analyse naar transvetzuren, maar vermelden niet of het bij de analyse naar enkelvoudig
onverzadigde vetzuren specifiek om cis-vetzuren gaat.
     Er is een beperkt aantal onderzoeken naar het verband tussen enkelvoudig
onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ andere macronutriënten en het risico op
depressieve symptomen. De mate van adjustering voor andere voedingsfactoren is beperkt
waardoor er grote kans is dat resultaten worden vertekend door andere componenten uit de
voeding. De commissie concludeert dat er te weinig onderzoek van voldoende kwaliteit is
om een uitspraak te doen over het verband tussen de inname van enkelvoudig
onverzadigde vetzuren en het risico op depressie.
Pagina 58
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>                 Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
                 GEZONDHEIDSRAAD                                 Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Tabel 28 Cohortonderzoek naar het verband tussen de inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren en het risico op depressie.
                           Blootstelling        Uitkomst-maat                Follow-  N         N cases RR        95% bi
                                                                             up
                                                                             (jaren)
Cohortonderzoeken
                 77
Kyrozis, 2009,             EOV                  GDS 15 score                 6-13     610       Nvt     Beta:     -1,04 tot
EPIC-Griekenland                                                                                        -0,55     -0,06
              78                                                    a
Wolfe, 2009      , VS      Oliezuur             Ernstige depressie           11
                                    b
                           Mannen:                                                    1.947     221
                           T1: 19.4 g/d                                                                 1 (ref)   -
                           T2: 35.0 g/d                                                                 0,90      0,34-2,33
                           T3: 60.5 g/d                                                                 1,01      0,41-2,53
                           Vrouwen:                                                   2.909     529
                           T1: 12.4 g/d                                                                 1 (ref)   -
                           T2: 22.4 g/d                                                                 0.80      0,43-1,48
                           T3: 39.0 g/d                                                                 0,68      0,33-1,39
Sanchez-Villegas,          EOV                  Incidentie depressie,        6,1      12.059    657
      79
2011     SUN, Spanje       Q1: 11,5 en%         vastgesteld door arts,                                  1 (ref)   -
                           Q2: 13,8 en%         (zelfgerap-porteerd)                                    0,85      0,65-1,09
                           Q3: 15,4 en%                                                                 0,84      0,65-1,09
                           Q4: 17,2 en%                                                                 0,69      0,53-0,90
                           Q5: 20,2 en%                                                                 0,80      0,62-1,03
Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval, en%: energieprocent, EOV: enkelvoudig onverzadigde vetzuren,
N.v.t. : niet van toepassing; Q: quintiel, T: tertiel.
a
         Ernstige depressie was gedefinieerd als: CES-D (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale) score van 22 of
         hoger of gebruik van antidepressiva.
b
         De auteurs hebben vier modellen gepresenteerd o.b.v. verschillende methodes om voor totale energie te corrigeren.
         De resultaten voor het ‘energy-density’ model zijn weergegeven (het percentage energie uit enkelvoudig onverzadigd
         vet’ten opzichte van’ de totale energieinname) De innamegetallen zijn gebaseerd op absolute innames (zonder
         energiecorrectie).
   3.8.3         Meervoudig onverzadigde vetzuren en het risico op depressie
                 Samenvatting bewijsvoering voor het verband van meervoudig onverzadigde vetzuren en het risico op
                 depressie
                 Aspect                                  Toelichting
                 Beschikbare onderzoeken                 3 cohortonderzoeken
                 Heterogeniteit                          Ja, m.b.t. uitkomstmaten en adjustering
                 Sterkte van het verband                 Vanwege uiteenlopende uitkomstmaten is samenvatting
                                                         niet mogelijk, zie tabel 29.
                 Onderzochte populaties                  Noord-Amerikaanse cohorten en een Europees cohort
                 Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
                 tussen de inname van meervoudig onverzadigde vetzuren en het risico op depressie.
                 Pagina 59
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Toelichting
De commissie is bekend met drie77-79 cohortonderzoeken naar het verband tussen de
inname van meervoudig onverzadigde vetzuren en het risico op depressie of depressieve
symptomen (tabel 29).
      In het Griekse deel van de EPIC studie met 610 personen hing een hogere inname van
meervoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ andere macronutriënten samen met
een hoger risico op depressie of depressieve symptomen (Geriatric Depression Scale;
GDS) na 6-13 jaar.77 Er werd slechts beperkt voor voedingsfactoren geadjusteerd (totale
energie, koffie en alcohol). De auteurs vermelden niks over transvetzuren.
      Wolfe e.a. rapporteren over het verband tussen de inname van linolzuur en het risico
op ernstige depressie (CES-D≥22) tijdens 11 jaar follow-up bij een subgroep uit de
Amerikaanse NHANES populatie.78 De publicatie is verwarrend omdat er zowel over
linolzuur als over het totaal van n-6 vetzuren wordt gesproken. De auteurs hebben op vier
manieren voor de inname van totale energie geadjusteerd. Voor alle vier de methoden hing
de inname van n-6 vetzuren ‘ten opzichte van’ andere macronutriënten samen met een
hoger risico op ernstige depressie bij mannen, maar niet bij vrouwen. De schatters lopen
erg uiteen. Bijv. voor tertiel 3 is het hoogste relatieve risico 2,34 (residuals methode) en de
laagste 1,62 (‘standaard’ model). Naast energie werd er wat betreft voedingsfactoren alleen
voor de consumptie van groente en fruit geadjusteerd. De auteurs vermelden dat ze geen
rekening hebben kunnen houden met transvetzuren, omdat ze daarover geen informatie
hadden.
      In de Spaanse SUN studie werd bij oud-studenten (gem. 37,5 jaar) een invers verband
gevonden tussen de consumptie van meervoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’
andere macronutriënten en het risico op depressie na zes jaar.79 Alleen voor quintiel 5 was
het relatieve risico significant verschillend van 1 (p-trend=0,03). Het meest complete model
corrigeerde voor leefstijlfactoren, BMI en voor de mate van volgen van een Mediterraan
voedingspatroon (Mediterranean Dietary Pattern). Er werd dus niet specifiek voor andere
vetzuren (inclusief transvetzuren) geadjusteerd. De auteurs doen ook een analyse naar
transvetzuren, maar vermelden niet of het bij de analyse naar meervoudig onverzadigde
vetzuren specifiek om cis-vetzuren gaat.
      Er is een beperkt aantal onderzoeken naar het verband tussen meervoudig
onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ andere macronutriënten en het risico op
depressieve symptomen. De mate van adjustering voor andere voedingsfactoren en
(trans)vetzuren is beperkt waardoor er grote kans is dat resultaten worden vertekend door
andere componenten uit de voeding. De commissie concludeert dat er te weinig onderzoek
is om een uitspraak te doen over het verband tussen de inname van meervoudig
onverzadigde vetzuren en het risico op depressie.
Pagina 60
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>    Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
    GEZONDHEIDSRAAD                                   Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
    Tabel 29 Cohortonderzoek naar het verband tussen de inname van meervoudig onverzadigde vetzuren en het
    risico op depressie.
                           Blootstelling     Uitkomst-maat Follow-     N       N cases    RR        95% bi
                                                               up
                                                               (jaren)
    Cohortonderzoeken
                      77
    Kyrozis, 2009,         MOV               GDS 15 score 6-13         610     N.v.t.     Beta:     0,03 tot
    EPIC-Griekenland                                                                      0,30      0,60
                   78
    Wolfe, 2009            Linolzuur         Ernstige          11
                                                        a
    VS                                       depressie
                                    b
                           Mannen:                                     1.947   221
                           T1: 3.5 g/d                                                    1 (ref)   -
                           T2: 8.7 g/d                                                    1,41      0,88-2,27
                           T3: 19.3 g/d                                                   1,90      1.19-3.02
                           Vrouwen:                                    2.909   529
                           T1: 2.5 g/d                                                    1 (ref)   -
                           T2: 5.9 g/d                                                    0,93      0,73-1,18
                           T3: 13.4 g/d                                                   0,84      0,62-1,13
    Sanchez-Villegas,      MOV               Incidentie        6,1     12.059 657
           79
    2011      SUN,         Q1: 8,7 en%       depressie,                                   1 (ref)   -
    Spanje                 Q2: 10,9 en%      vastgesteld                                  1,16      0,89-1,52
                           Q3: 12,4 en%      door arts,                                   0,90      0,67-1,19
                           Q4: 13,9 en%      (zelfgerap-                                  1,14      0,86-1,51
                           Q5: 16,4 en%      porteerd)                                    1,11      0,83-1,48
    Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval, MOV: meervoudig onverzadigde vetzuren,
    N.v.t. : niet van toepassing; Q: quintielen, T: tertielen.
    a
          Ernstige depressie was gedefinieerd als: CES-D (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale)
          score van 22 of hoger of gebruik van antidepressiva.
    b
          De auteurs hebben vier modellen gepresenteerd o.b.v. verschillende methodes om voor totale energie te
          corrigeren. De resultaten voor het ‘energy-density’ model zijn weergegeven (het percentage energie uit
          enkelvoudig onverzadigd vetzuren ten opzichte van de totale energieinname) De innamegetallen zijn
          gebaseerd op absolute innames (zonder energiecorrectie).
3.9 Dementie en cognitieve achteruitgang
    De commissie bespreekt per categorie vetzuren eerst het onderzoek naar dementie en
    daarna het onderzoek naar cognitieve achteruitgang. De commissie laat de Finse CAIDE
    studie81,82 buiten beschouwing omdat in die studie zeer beperkte voedingsinformatie
    beschikbaar was, namelijk een vragenlijst met 20 vragen over voeding. Vetzuren werden
    alleen berekend op basis van spreads en zuivel.
    Pagina 61
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>          Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
          GEZONDHEIDSRAAD                                 Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.9.1     Verzadigde vetzuren en het risico op dementie
          Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen verzadigde vetzuren en het risico op dementie
          Aspect                               Toelichting
          Beschikbare onderzoeken              3 cohortstudies
          Heterogeniteit                       Ja, m.b.t. adjustering
          Sterkte van het verband              RR 0,91 (0,81-1,07) voor een toename van verzadigde
                                               vetzuren van1 SD tot een RR van 3,6 (0,7-18,6) voor Q5 vs.
                                               Q1
          Onderzochte populaties               Een Europese populatie en Noord-Amerikaanse populaties
          Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
          tussen de inname van verzadigde vetzuren en het risico op dementie.
          Toelichting
          De commissie is op de hoogte van een systematisch review (2014) naar het verband
          tussen verzadigde vetzuren en het risico op dementie,83 waarin drie bruikbare cohortstudies
          vermeld staan (tabel 30).84-86
                In de Rotterdam Study werd geen statistisch significant verband gevonden (RR: 0,91;
          95% bi: 0,79-1,05) tussen de inname van verzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ andere
          macronutriënten en het risico op dementie na zes jaar.84 Werd er specifieker gekeken naar
          de ziekte van Alzheimer (146 van de 197 dementiegevallen), dan was het relatieve risico
          0,83 (0,70-0,98). Er werd wat betreft voedingsfactoren alleen geadjusteerd voor totale
          energie en vitamine E.
                Luchsinger e.a.85 vinden geen significant verband tussen de inname van verzadigde
          vetzuren en het risico op de ziekte van Alzheimer met een relatief risico van 1,3 (0,9-1,9).
          Deze analyses zijn echter niet geadjusteerd voor andere voedingsfactoren. Ook is er geen
          isocalorisch model gebruikt.
                Morris e.a. (2003)86 vinden geen verband tussen de inname van verzadigde vetzuren,
          geadjusteerd voor andere vetzuren inclusief transvetzuren, met het risico op de ziekte van
          Alzheimer. De betrouwbaarheidsintervallen zijn erg breed, waardoor deze resultaten weinig
          gewicht hebben.
                De commissie concludeert dat er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen over
          het verband tussen de inname van verzadigde vetzuren en het risico op dementie.
 Tabel 30 Cohortonderzoek naar de relatie tussen de inname van verzadigde vetzuren en het risico op dementie.
                                Eindpunt         Blootstelling      Follow-up tijd (jaren) n        N cases   RR       95% bi
 Cohortonderzoeken
 Engelhart, 2002, Rotterdam     Dementie         VV per SD          6                      5.395    197       0,91     0,81-1,07
                    84
 Study, Nederland
                   85
 Luchsinger, 2002,              Ziekte van       VV K4 vs. K1       4                      980      242       1,3      0,9-1,9
 WHICAP, VS                     Alzheimer
             86
 Morris 2003, CHAP, VS          Ziekte van       VV Q5 vs. Q1       3.9                    815      131       3,6      0,7-18,6
                                Alzheimer
 Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval, K: kwartielen, Q: quintielen, SD: standaarddeviatie; VV: verzadigde vetzuren.
          Pagina 62
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>      Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
      GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.9.2 Verzadigde vetzuren en het risico op cognitieve achteruitgang
      Samenvatting bewijsvoering voor het verband van verzadigde vetzuren en het risico op cognitieve achteruitgang
      Aspect                            Toelichting
      Beschikbare onderzoeken           4 cohortstudies
      Heterogeniteit                    Ja, met name m.b.t. uitkomstmaten
      Sterkte van het verband           Samenvatting niet mogelijk vanwege uiteenlopende
                                        uitkomstmaten (zie tabel 31)
      Onderzochte populaties            Europese en Noord-Amerikaanse populaties
      Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
      tussen de inname van verzadigde vetzuren en het risico op cognitieve achteruitgang.
      Toelichting
      De commissie is op de hoogte van vier cohortonderzoeken naar het verband tussen de
      inname van verzadigde vetzuren en cognitieve achteruitgang (tabel 31).87-90
            Morris e.a. (2004) onderzochten bij 2.560 mensen boven de 65 jaar het verband
      tussen de inname van verzadigde vetzuren en cognitieve achteruitgang over zes jaar
      gebaseerd op een combinatie van testen.90 De auteurs vonden een significante trend: de
      inname van verzadigde vetzuren hing statistisch significant samen met een grotere
      cognitieve achteruitgang met een p-waarde voor trend over de quintielen van 0,04. Er kon
      niet geadjusteerd worden voor meervoudig onverzadigde vetzuren vanwege
      multicollineariteit, maar wel voor enkelvoudig onverzadigde vetzuren en transvetzuren.
            Bij Franse oudere vrouwen werd na 13 jaar geen verband gevonden tussen de inname
      van verzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ andere macronutriënten en cognitieve
      achteruitgang gedurende een jaar, gemeten met de DECO (Détérioration Cognitive
      Observeé questionnaire) vragenlijst.87 Er werd niet geadjusteerd voor andere factoren uit
      de voeding, afgezien van totale energie.
            In Amerikaanse vrouwen vanaf 60 jaar werd geen verband gevonden tussen de
      inname van verzadigde vetzuren en cognitieve achteruitgang na drie jaar (p-trend over
      kwartielen=0,69).88 Er werd geadjusteerd voor andere vetzuren, inclusief transvetzuren.
            Een ander Amerikaans onderzoek betrof vrouwelijke deelnemers boven de 65 jaar aan
      de Women’s Health Study. Primaire uitkomstmaten waren ‘global cognition’ (een
      combinatie van verschillende testen) en ‘verbal memory’.89 In dit onderzoek werd een
      uitwisseling gemodelleerd van verzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ koolhydraten. Er
      werd ook geadjusteerd voor transvetzuren. De cognitieve achteruitgang was groter bij een
      hogere inname van verzadigde vetzuren.
            In twee van de vier cohortstudies hangt een hogere inname van verzadigde vetzuren
      samen met een grotere mate van cognitieve achteruitgang. De commissie stelt vast dat het
      aantal studies op dit terrein beperkt is en dat de uitkomstmaten en mate van adjustering
      sterk uiteen lopen. De commissie concludeert daarom dat er te weinig onderzoek is om een
      uitspraak te doen over het verband tussen de inname van verzadigde vetzuren en
      cognitieve achteruitgang.
      Pagina 63
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>          Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
          GEZONDHEIDSRAAD                                   Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
 Tabel 31 Cohortonderzoek naar het verband tussen de inname van verzadigde vetzuren en het risico op cognitieve
 achteruitgang.
                    Blootstelling   Eindpunt                         Follow-up    N         Verband             95% bi of p-trend
                                                                     tijd (jaren)
 Cohortonderzoeken
               90
 Morris 2004,       Q5 vs. Q1       Verschil in jaarlijkse           6            2.560     Diff (se): -0,023   p-trend: 0,04
 CHAP, VS                           verandering van z-score                                 (0.06)
                                    (t.o.v. Q1) o.b.v. immediate
                                    recall, delayed recall,
                                    MMSE, symbol digit
                                    modalities
 Vercambre,         T3 vs. T1       Recente cognitieve               13           4.809     OR: 1,02            0,82-1,26
      87
 2009                               achtergang (m.b.t. het
 E3N, Frankrijk                     afgelopen jaar) o.b.v. DECO
                                    <33 (n=598)
              88
 Naqvi 2011,        K4 vs. K1       Verschil in z-score t.o.v.       3            482       -0,13 vs. -0,20     p-trend: 0,69
 Cognitive                          baseline van memory,
 Change in                          vision, executive function,
 Women Study,                       language, attention
 VS
                 89
 Okereke 2012 , Q5 vs. Q1           Geadjusteerde gemiddelde         4            6.183
 Women’s Health VV t.o.v.           delta’s t.o.v. baseline
 Study, VS          koolhydraten    afgezet tegen Q1.
                                                    a
                                    ‘Global score’                                          -0,12               -0,20 tot -0,03
                                    Verbal fluency                                          -0,13               -0,23 tot -0,03
 Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval; K: kwartiel, MMSE: Mini Mental State Examination; Q: quintielen; T: tertiel,
 VV: verzadigde vetzuren.
 a
          Telephone interview for cognitive status, immediate and delayed recall East Boston Memory Test, delayed
          recall TICS 10-word list, category fluency.
3.9.3     Enkelvoudig onverzadigde vetzuren en het risico op en dementie
          Samenvatting bewijsvoering naar het verband tussen de inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren en het
          risico op dementie.
          Aspect                                      Toelichting
          Beschikbare onderzoeken                     3 cohortstudies
          Heterogeniteit                              Ja, m.b.t. adjustering
          Sterkte van het verband                     RR 0,2 (0,02-1,5) voor Q5 vs. Q1 tot 1,6 (1,0-2,4) voor K4 vs. K1
          Onderzochte populaties                      Een Europese populatie en Noord-Amerikaanse populaties
          Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
          tussen de inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ andere
          macronutriënten en het risico op dementie.
          Pagina 64
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>            Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
            GEZONDHEIDSRAAD                                  Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
            Toelichting
            De commissie is op de hoogte van drie cohortstudies naar het verband tussen enkelvoudig
            onverzadigde vetzuren en het risico op dementie (tabel 32).84-86 In de Rotterdam Study
            werd geen verband gevonden tussen de inname van cis-enkelvoudig onverzadigde
            vetzuren en het risico op dementie na zes jaar.84 Er werd wat betreft voedingsfactoren
            alleen geadjusteerd voor totale energie en vitamine E.
                   Luchsinger e.a.85 vinden een hoger risico op de ziekte van Alzheimer voor een hogere
            inname van cis-enkelvoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ andere macronutriënten
            met een relatief risico van 1,6 (1,0-2,4). Deze analyses zijn echter niet geadjusteerd voor andere
            voedingsfactoren. Het is onduidelijk of binnen de enkelvoudig onverzadigde vetzuren ook
            transvetzuren vallen. Ook is er geen isocalorisch model gebruikt. Morris e.a. (2003)86 vinden
            geen verband van de inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren, geadjusteerd voor andere
            vetzuren inclusief transvetzuren, met het risico op de ziekte van Alzheimer. De
            betrouwbaarheidsintervallen zijn erg breed, waardoor deze resultaten weinig gewicht hebben.
                   De commissie concludeert dat er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen over
            het verband tussen de inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’
            andere macronutriënten en het risico op dementie.
Tabel 32 Cohortonderzoek naar de relatie tussen de inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren en het risico op dementie.
                       Eindpunt           Blootstelling         Follow-up tijd n          N cases     RR          95% bi
                                                                (jaren)
 Cohortonderzoeken
                   84
 Engelhart, 2002,      Dementie           Cis-EOV per SD        6              5.395      197         0,96        0,84-1,10
 Rotterdam Study,
 Nederland
                    85
 Luchsinger, 2002, Ziekte van             VV K4 vs. K1          4              980        242         1,6         1,0-2,4
 WHICAP, VS            Alzheimer
              86
 Morris 2003,          Ziekte van         VV Q5 vs. Q5          3.9            815        131         0,2         0,02-1,5
 CHAP, VS              Alzheimer
 Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval, EOV: enkelvoudig onverzadigde vetzuren, K: kwartielen, Q: quintielen,
 SD: standaarddeviatie.
 3.9.4      Enkelvoudig onverzadigde vetzuren en het risico op en cognitieve achteruitgang
            Samenvatting bewijsvoering naar het verband tussen de inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren en het
            risico op cognitieve achteruitgang.
            Aspect                                Toelichting
            Beschikbare onderzoeken               5 cohortstudies
            Heterogeniteit                        Ja, m.b.t. uitkomstmaten en adjustering
            Sterkte van het verband               Samenvatting niet mogelijk vanwege uiteenlopende
                                                  uitkomstmaten (zie tabel 33)
            Onderzochte populaties                Europese en Noord-Amerikaanse populaties
            Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
            tussen de inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren en het risico op cognitieve
            achteruitgang.
            Pagina 65
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                          Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Toelichting
De commissie is op de hoogte van vijf cohortonderzoeken naar het verband tussen de inname
van enkelvoudig onverzadigde vetzuren en cognitieve achteruitgang (tabel 33).87-91
     Morris e.a. onderzochten bij 2560 mensen boven de 65 jaar de mate van cognitieve
achteruitgang over zes jaar gebaseerd op een combinatie van testen. Er was geen verband
tussen de inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren en cognitieve achteruitgang.90 Er
kon niet geadjusteerd worden voor meervoudig onverzadigde vetzuren vanwege
multicollineariteit, maar wel voor verzadigde vetzuren en transvetzuren.
     Bij Franse oudere vrouwen werd na 13 jaar geen verband gevonden tussen de inname
van enkelvoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ andere macronutriënten en
cognitieve achteruitgang gedurende een jaar, gemeten met de DECO (Détérioration
Cognitive Observeé questionnaire) vragenlijst.87 Er werd niet geadjusteerd voor andere
factoren uit de voeding, afgezien van totale energie.
     Solfrizzi e.a. (2006)91 vonden bij 704 Italianen dat de inname van enkelvoudig
onverzadigde vetzuren samenhing met een minder snelle cognitieve achteruitgang na 8,5
jaar. De auteurs rapporteren een significante interactieterm tussen de inname van
enkelvoudig onverzadigde vetzuren en tijd als maat voor snelheid van achteruitgang. Een
significante interactieterm duidt op een samenhang tussen de voedingsfactor en cognitieve
achteruitgang. Er werd wat betreft voedingsfactoren alleen geadjusteerd voor totale
energie. De auteurs geven geen informatie over transvetzuren.
     Bij Amerikaanse vrouwen vanaf 60 jaar werd een verband gevonden tussen een
hogere inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren en een minder grote cognitieve
achteruitgang na drie jaar (p-trend over kwartielen=0,02).88 Er werd geadjusteerd voor
andere vetzuren, inclusief transvetzuren.
     Een ander Amerikaans onderzoek betrof vrouwelijke deelnemers boven de 65 jaar aan
de Women’s Health Study.89 Primaire uitkomstmaten waren ‘global cognition’ (een
combinatie van verschillende testen) en ‘verbal memory’. In dit onderzoek werd een
uitwisseling gemodelleerd van verzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ koolhydraten. Er
werd ook geadjusteerd voor transvetzuren. De cognitieve achteruitgang was statistisch
significant minder groot bij een hogere inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren.89
     In drie van de vijf cohortstudies werd een invers verband gevonden tussen de inname
van enkelvoudig onverzadigde vetzuren en de mate van cognitieve achteruitgang. De
commissie stelt vast dat het aantal studies op dit terrein beperkt is, waarbij de
uitkomstmaten en de mate van adjustering sterk uiteen lopen. De commissie concludeert
dat er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen over het verband tussen de inname
van enkelvoudig verzadigde vetzuren en cognitieve achteruitgang.
Pagina 66
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>            Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
           GEZONDHEIDSRAAD                                    Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
  Tabel 33 Cohortonderzoek naar het verband tussen de inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren en het risico op
  cognitieve achteruitgang.
                        Blootstelling    Eindpunt                     Follow-up    N          Verband         95% bi of
                                                                      tijd (jaren)                            p-trend
 Cohortonderzoeken
               90
 Morris 2004 ,          EOV              Verschil in jaarlijkse       6            2.560      Diff (se):      p-trend: 0,28
 CHAP, VS               Q5 vs. Q1        verandering van z-score                               -0,021 (0,15)
                                         (t.o.v. Q1) o.b.v.
                                         immediate recall,
                                         delayed recall, MMSE,
                                         symbol digit modalities
                 91
 Solfrizzi 2006 ,       EOV per SD       MMSE                         8,5          704        -0,001          -0,002 tot
 Italian Longitudinal                                                                                         -0,0009
 Study on Aging,
 Italië
                     87
 Vercambre, 2009        EOV              Recente cognitieve           13           4.809      OR: 1,16        0,93-1,44
 E3N, Frankrijk         T3 vs. T1        achtergang (m.b.t. het
                                         afgelopen jaar) o.b.v.
                                         DECO <33 (n=598)
               88
 Naqvi 2011,            K4 vs. K1        Geadjusteerde                3            482        -0,05 vs. -0,21 p-trend: 0,02
 Cognitive Change       EOV t.o.v.       gemiddelde delta’s van
 in Women Study,        koolhydraten     z-score t.o.v. baseline
 VS                                      o.b.v. memory, vision,
                                         executive function,
                                         language, attention
                  89
 Okereke 2012 ,         Q5 vs. Q1        Geadjusteerde                4            6.183
 Women’s Health         EOV t.o.v.       gemiddelde delta’s t.o.v.
 Study, VS              koolhydraten     baseline afgezet tegen
                                         Q1.
                                                        a
                                         ‘Global score’                                       0,17            0,07 tot 0,26
                                         Verbal fluency                                       0,16            0,04 tot 0,27
  Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval; EOV: enkelvoudig onverzadigde vetzuren; K: kwartiel, MMSE: Minimental
  State Examination, Q: quintiel, SD: standaard deviatie.
  a
            Telephone interview for cognitive status, immediate and delayed recall East Boston Memory Test, delayed
            recall TICS 10-word list, category fluency.
3.9.5       Meervoudig onverzadigde vetzuren en het risico op en dementie
            Samenvatting bewijsvoering naar het verband tussen de inname van meervoudig onverzadigde vetzuren ‘ten
            opzichte van’ andere macronutriënten en het risico op dementie.
            Aspect                                Toelichting
            Beschikbare onderzoeken               3 cohortstudies
            Heterogeniteit                        Ja, m.b.t. adjustering
            Sterkte van het verband               RR 0,3 (0,1-1,5) voor Q5 vs. Q1 tot 1,05 (0,80-1,38) per
                                                  toename van 1 SD
            Onderzochte populaties                Een Europese populatie en Noord-Amerikaanse populaties
            Pagina 67
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>           Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
           GEZONDHEIDSRAAD                                 Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
           Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
           tussen de inname van meervoudig onverzadigde vetzuren en het risico op dementie.
           Toelichting
           De commissie is op de hoogte van drie cohortstudies naar het verband tussen meervoudig
           onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ andere macronutriënten en het risico op dementie
           (tabel 34).84-86 In de Rotterdam Study werd geen verband gevonden tussen de inname van
           (n-6) cis-meervoudig onverzadigde vetzuren en het risico op dementie na zes jaar.84 Er
           werd wat betreft voedingsfactoren alleen geadjusteerd voor totale energie en vitamine E.
                 Luchsinger e.a.85 vinden geen verband tussen de inname van meervoudig
           onverzadigde vetzuren met een relatief risico van 0,9 (0,6-1,4). Deze analyses zijn echter
           niet geadjusteerd voor andere voedingsfactoren. Het is onduidelijk of binnen de meervoudig
           onverzadigde vetzuren ook transvetzuren vallen. Ook is er geen isocalorisch model
           gebruikt.
                 Morris e.a. (2003)86 laten een invers verband zien tussen de inname van meervoudig
           onverzadigde vetzuren, geadjusteerd voor andere vetzuren inclusief transvetzuren, en het
           risico op de ziekte van Alzheimer. Het betrouwbaarheidsinterval is erg breed, waardoor
           deze resultaten weinig gewicht hebben.
                 De commissie concludeert dat er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen over
           het verband tussen de inname van meervoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’
           andere macronutriënten en het risico op dementie.
Tabel 34 Cohortonderzoek naar de relatie tussen de inname van meervoudig onverzadigde vetzuren en het risico op
dementie.
                        Eindpunt       Blootstelling        Follow-up tijd n     N cases     RR           95% bi
                                                            (jaren)
Cohortonderzoeken
                 84
Engelhart, 2002,        Dementie       Cis-MOV per SD       6              5.395 197         1,05         0,80-1,38
Rotterdam Study,                       n-6 MOV per SD
Nederland                                                                                    1,03         0,77-1,36
                   85
Luchsinger, 2002,       Ziekte van     MOV K4 vs. K1        4              980   242         0,9          0,6-1,4
WHICAP, VS              Alzheimer
             86
Morris 2003, CHAP, Ziekte van          n-6 MOV Q5 vs. 3.9                  815   131         0,3          0,1-1,5
VS                      Alzheimer      Q1
  Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval, K: kwartielen, MOV: meervoudig onverzadigde vetzuren, Q: quintielen, SD:
  standaarddeviatie.
           Pagina 68
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>      Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
      GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.9.6 Meervoudig onverzadigde vetzuren en het risico op en cognitieve achteruitgang
      Samenvatting bewijsvoering naar het verband tussen de inname van meervoudig onverzadigde vetzuren en het
      risico op cognitieve achteruitgang
      Aspect                             Toelichting
      Beschikbare onderzoeken            5 cohortstudies
      Heterogeniteit                     Ja, met name m.b.t. uitkomstmaten en adjustering
      Sterkte van het verband            Samenvatting niet mogelijk vanwege uiteenlopende
                                         uitkomstmaten (zie tabel 35)
      Onderzochte populaties             Europese en Noord-Amerikaanse populaties
      Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
      tussen de inname van meervoudig onverzadigde vetzuren en het risico op cognitieve
      achteruitgang.
      Toelichting
      De commissie is op de hoogte van vijf87,89-92 cohortonderzoeken naar het verband tussen de
      inname van meervoudig onverzadigde vetzuren en het risico op cognitieve achteruitgang
      (tabel 35).
             Kalmijn e.a.92 vonden in de Zutphen Ouderen Studie geen verband tussen de inname
      van n-6 meervoudig onverzadigde vetzuren en de achteruitgang in MMSE over drie jaar bij
      342 oudere mannen. Er werd wat betreft voedingsfactoren alleen voor totale energie
      geadjusteerd. Er werd geen informatie verstrekt over transvetzuren.
             Morris e.a. onderzochten bij 2560 mensen boven de 65 jaar de mate van cognitieve
      achteruitgang over zes jaar gebaseerd op een combinatie van testen. Er was geen statistisch
      significante samenhang tussen de inname van meervoudig onverzadigde vetzuren en
      cognitieve achteruitgang.90 Er werd behalve voor transvetzuren, niet voor andere vetzuren
      geadjusteerd vanwege multicolineariteit. Als er niet voor vitamine E, dat grotendeels dezelfde
      voedingsbron (plantaardige olie) heeft als meervoudig onverzadigde vetzuren, werd
      geadjusteerd dan was er sprake van een bijna significante trend voor een invers verband (p-
      trend=0,06).
             Solfrizzi e.a. (2006)91 vonden bij 704 Italianen dat een hoge inname van meervoudig
      onverzadigde vetzuren samenhing met een minder snelle cognitieve achteruitgang na 8,5 jaar.
      De auteurs rapporteren een significante interactieterm tussen de inname van meervoudig
      onverzadigde vetzuren en tijd als maat voor snelheid van achteruitgang. Een significante
      interactieterm duidt op een samenhang van de voedingsfactor met cognitieve achteruitgang. Er
      werd wat betreft voedingsfactoren alleen geadjusteerd voor totale energie. De auteurs geven
      geen informatie over transvetzuren.
             Bij Franse oudere vrouwen werd na 13 jaar geen verband gevonden tussen de inname
      van meervoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ andere macronutriënten en
      cognitieve achteruitgang gedurende een jaar, gemeten met de DECO (Détérioration Cognitive
      Observeé questionnaire) vragenlijst.87 Er werd niet geadjusteerd voor andere factoren uit de
      voeding, afgezien van totale energie.
             In de Women’s Health Study met vrouwen boven de 65 jaar waren de primaire
      uitkomstmaten ‘global cognition’ (een combinatie van verschillende testen) en ‘verbal
      Pagina 69
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>           Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
          GEZONDHEIDSRAAD                                   Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
           memory’.89 In dit onderzoek werd een uitwisseling gemodelleerd van meervoudig onverzadigde
           vetzuren ‘ten opzichte van’ koolhydraten. Er was geen verband tussen de inname van
           meervoudig onverzadigde vetzuren en de mate van cognitieve achteruitgang.
                 In één van de vijf cohortstudies werd een invers verband gevonden tussen de inname van
           meervoudig onverzadigde vetzuren en de mate van cognitieve achteruitgang; in de andere vier
           werd geen verband gevonden. De commissie stelt vast dat het aantal studies op dit terrein
           beperkt is waarbij de uitkomstmaten en mate van adjustering sterk uiteen lopen en concludeert
           dat er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen over het verband tussen de inname van
           meervoudig onverzadigde vetzuren en het risico op cognitieve achteruitgang.
 Tabel 35 Cohortonderzoek naar het verband tussen de inname van meervoudig onverzadigde vetzuren en het risico op
 cognitieve achteruitgang.
                    Blootstelling    Eindpunt                    Follow-up    N          Verband        95% bi of
                                                                 tijd (jaren)                           p-trend
Cohortonderzoeken
               93
Kalmijn 1997,       n-6 MOV          Delta MMSE van              3            342        1,05           0,49-2,27
Zutphen             T3 vs. T1        >2 punten
Ouderen
Studie,
Nederland
              90
Morris 2004,        MOV              Verschil in jaarlijkse      6            2.560      Diff (se):     p-trend: 0,46
CHAP, VS            Q5 vs. Q1        verandering van z-score                             0,007 (0,46)
                                     (t.o.v. Q1) o.b.v.
                                     immediate recall, delayed
                                     recall, MMSE, symbol digit
                                     modalities
Solfrizzi 2006,     MOV per SD       MMSE                        8,5          704        -0,006         -0,012 tot
Italian                                                                                                 -0,0004
Longitudinal
Study on Aging,
       91
Italië
Vercambre,          MOV              Recente cognitieve          13           4.809      OR: 1,04       0,84-1,30
       87
2009                T3 vs. T1        achtergang (m.b.t. het
E3N, Frankrijk                       afgelopen jaar) o.b.v.
                                     DECO <33 (n=598)
Okereke             Q5 vs. Q1        Geadjusteerde               4            6.183
       89
2012 ,              EOV t.o.v.       gemiddelde delta’s t.o.v.
Women’s             koolhydraten     baseline afgezet tegen Q1.
                                                    a
Health Study,                        ‘Global score’                                      1,37           0,97-1,94
VS                                   Verbal fluency                                      1,03           0,73-1,46
 Afkortingen: bi: betrouwbaarheidsinterval; MMSE: Minimental State Examination, MOV: meervoudig onverzadigde
 vetzuren, Q: quintielen, T: tertielen.
 a
           Telephone interview for cognitive status, immediate and delayed recall East Boston Memory Test, delayed
           recall TICS 10-word list, category fluency.
           Pagina 70
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>     Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
     GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.10 Conclusies cohortonderzoek
     De commissie heeft de volgende conclusie gedefinieerd met een grote bewijskracht:
         Een vijf energieprocent hogere inname van meervoudig onverzadigde vetzuren ‘ten
          opzichte van’ verzadigde vetzuren hangt samen met een ongeveer 10% lager risico op
          coronaire hartziekten.
     De commissie heeft geen conclusies gedefinieerd met een geringe bewijskracht.
     De volgende verbanden acht de commissie onwaarschijnlijk:
         Een verband tussen de inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte
          van’ koolhydraten en het risico op borstkanker.
         Een verband tussen de inname van meervoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte
          van’ koolhydraten en het risico op borstkanker.
         Een verband tussen de inname van verzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’
          koolhydraten en het risico op longkanker.
         Een verband tussen de inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte
          van’ koolhydraten en het risico op longkanker.
         Een verband tussen de inname van meervoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte
          van’ koolhydraten en het risico op longkanker.
     Met betrekking tot de volgende verbanden concludeert de commissie dat het onderzoek
     niet eenduidig is:
     Nutrient           ‘ten opzichte van’                     Eindpunt
     VV                 Een variabele mix van andere           Coronaire hartziekten
                        macronutrienten
     VV                 Koolhydraten                           Coronaire hartziekten
     EOV                Een variabele mix van andere           Coronaire hartziekten
                        macronutrienten
     EOV                VV                                     Coronaire hartziekten
     MOV                Koolhydraten                           Coronaire hartziekten
     VV                 Een variabele mix van andere           Beroerte
                        macronutrienten
     VV                 Een variabele mix van andere           Diabetes Mellitus type 2
                        macronutriënten
     Totaal vet         Een variabele mix van andere           Borstkanker
                        macronutriënten
     VV                 Koolhydraten                           Borstkanker
     VV                 Een variabele mix van andere           Borstkanker
                        macronutriënten
     VV                 EOV                                    Borstkanker
     VV                 MOV                                    Borstkanker
     EOV                MOV                                    Borstkanker
     EOV                Een variabele mix van andere           Borstkanker
                        macronutriënten
     Pagina 71
</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Nutrient           ‘ten opzichte van’                      Eindpunt
MOV                Een variabele mix van andere            Borstkanker
                   macronutriënten
VV                 Een variabele mix van andere            Darmkanker
                   macronutriënten
EOV                Een variabele mix van andere            Darmkanker
                   macronutriënten
MOV                Een variabele mix van andere            Darmkanker
                   macronutriënten
Met betrekking tot de volgende verbanden concludeert de commissie dat er te weinig
onderzoek is om een uitspraak te kunnen doen:
Nutrient      ‘ten opzichte van’                                Eindpunt
EOV           Een variabele mix van andere macronutriënten      Diabetes Mellitus type 2
MOV           Een variabele mix van andere macronutriënten      Diabetes Mellitus type 2
VV            Een variabele mix van andere macronutriënten      Depressie
EOV           Een variabele mix van andere macronutriënten      Depressie
MOV           Een variabele mix van andere macronutriënten      Depressie
VV            Een variabele mix van andere macronutriënten      Dementie en cognitieve achteruitgang
EOV           Een variabele mix van andere macronutriënten      Dementie en cognitieve achteruitgang
MOV           Een variabele mix van andere macronutriënten      Dementie en cognitieve achteruitgang
Pagina 72
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>  Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
  GEZONDHEIDSRAAD                         Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
4 Conclusies relevant voor de richtlijnen
  Bij de afleiding van Richtlijnen goede voeding stelt de commissie verbanden tussen
  voeding en gezondheid met een grote bewijskracht centraal.
  De volgende conclusies vallen in deze categorie:
      Het vervangen van 1 energieprocent koolhydraten door verzadigde vetzuren verhoogt
       het LDL-cholesterol met 0,032 mmol/l
      Het vervangen van 1 energieprocent koolhydraten door cis-enkelvoudig onverzadigde
       vetzuren verlaagt het LDL-cholesterol met 0,009 mmol/l
      Het vervangen van 1 energieprocent koolhydraten door cis-meervoudig onverzadigde
       vetzuren verlaagt het LDL-cholesterol met 0,019 mmol/l
      Het vervangen van 1 energieprocent verzadigde vetzuren door cis-enkelvoudig
       onverzadigde vetzuren verlaagt het LDL-cholesterol met 0,041 mmol/l
      Het vervangen van 1 energieprocent verzadigde vetzuren door cis-meervoudig
       onverzadigde vetzuren verlaagt het LDL-cholesterol met 0,051 mmol/l
      Het vervangen van 10 energieprocent verzadigde vetzuren door meervoudig
       onverzadigde vetzuren verlaagt het risico op coronaire hartziekten met 15%
      Een 5 energieprocent hogere inname van meervoudig onverzadigde vetzuren ‘ten
       opzichte van’ verzadigde vetzuren hangt samen met een ongeveer 10% lager risico op
       coronaire hartziekten.
  De volgende verbanden acht de commissie onwaarschijnlijk:
      Een verband tussen de inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte
       van’ koolhydraten en het risico op borstkanker
      Een verband tussen de inname van meervoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte
       van’ koolhydraten en het risico op borstkanker
      Een verband tussen de inname van verzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’
       koolhydraten en het risico op longkanker
      Een verband tussen de inname van enkelvoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte
       van’ koolhydraten en het risico op longkanker
      Een verband tussen de inname van meervoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte
       van’ koolhydraten en het risico op longkanker.
  Pagina 73
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                                Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Literatuur
1      RIVM. Nederlands Voedingsstoffenbestand (NEVO). NEVO-online versie 2013/4.0.
       http://nevo-online.rivm.nl/ geraadpleegd: 29-7-2015.
2      Meyer BJ, Mann NJ, Lewis JL, Milligan GC, Sinclair AJ, Howe PR. Dietary intakes and food sources of
       omega-6 and omega-3 polyunsaturated fatty acids. Lipids 2003; 38(4): 391-398.
3      Goede J de, Geleijnse JM, Boer JM, Kromhout D, Verschuren WM. Linoleic acid intake, plasma
       cholesterol and 10-year incidence of CHD in 20,000 middle-aged men and women in the Netherlands. Br
       J Nutr 2012; 107(7): 1070-1076.
4      Rossum CTM van, Fransen HP, Verkaik-Kloosterman J, Buurma-Rethans EJM, Ocke MC. Dutch
       National Food Consumption Survey 2007-2011. Diet of children and adults aged 7 to 69 years.
       Bilthoven: RIVM; 2011: 350050006/2011.
5      Geurts M, Beukers M, Buurma-Rethans E, van Rossum CTM. Memo: Consumptie van een aantal
       voedingsmiddelengroepen en nutriënten door de Nederlandse bevolking. Resultaten van VCP 2007-
       2010. Bilthoven: RIVM; 2015.
6      Mensink RP, Zock PL, Kester AD, Katan MB. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio
       of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60
       controlled trials. Am J Clin Nutr 2003; 77(5): 1146-1155.
7      Mozaffarian D, Micha R, Wallace S. Effects on coronary heart disease of increasing polyunsaturated fat in
       place of saturated fat: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS Med
       2010; 7(3): e1000252.
8      Hooper L, Summerbell CD, Thompson R, Sills D, Roberts FG, Moore H e.a. Reduced or modified dietary
       fat for preventing cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;(7): CD002137.
9      Ramsden CE, Hibbeln JR, Majchrzak SF, Davis JM. n-6 fatty acid-specific and mixed polyunsaturate
       dietary interventions have different effects on CHD risk: a meta-analysis of randomised controlled trials.
       Br J Nutr 2010; 104(11): 1586-1600.
10     Ramsden CE, Zamora D, Leelarthaepin B, Majchrzak-Hong SF, Faurot KR, Suchindran CM e.a. Use of
       dietary linoleic acid for secondary prevention of coronary heart disease and death: evaluation of
       recovered data from the Sydney Diet Heart Study and updated meta-analysis. BMJ 2013; 346: e8707.
11     Chowdhury R, Warnakula S, Kunutsor S, Crowe F, Ward HA, Johnson L e.a. Association of dietary,
       circulating, and supplement fatty acids with coronary risk: a systematic review and meta-analysis. Ann
       Intern Med 2014; 160(6): 398-406.
Pagina 74
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                                 Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
12     Skeaff CM, Miller J. Dietary fat and coronary heart disease: summary of evidence from prospective
       cohort and randomised controlled trials. Ann Nutr Metab 2009; 55(1-3): 173-201.
13     Ramsden CE, Hibbeln JR, Majchrzak-Hong SF. All PUFAs are not created equal: absence of CHD
       benefit specific to linoleic acid in randomized controlled trials and prospective observational cohorts.
       World Rev Nutr Diet 2011; 102: 30-43.
14     Schwab U, Lauritzen L, Tholstrup T, Haldorssoni T, Riserus U, Uusitupa M e.a. Effect of the amount and
       type of dietary fat on cardiometabolic risk factors and risk of developing type 2 diabetes, cardiovascular
       diseases, and cancer: a systematic review. Food Nutr Res 2014; 58.
15     Rose GA, Thomson WB, Williams RT. Corn oil in treatment of ischaemic heart disease. Br Med J 1965;
       1(5449): 1531-1533.
16     Miettinen M, Turpeinen O, Karvonen MJ, Pekkarinen M, Paavilainen E, Elosuo R. Dietary prevention of
       coronary heart disease in women: the Finnish mental hospital study. Int J Epidemiol 1983; 12(1): 17-25.
17     Turpeinen O, Karvonen MJ, Pekkarinen M, Miettinen M, Elosuo R, Paavilainen E. Dietary prevention of
       coronary heart disease: the Finnish Mental Hospital Study. Int J Epidemiol 1979; 8(2): 99-118.
18     Burr ML, Fehily AM, Gilbert JF, Rogers S, Holliday RM, Sweetnam PM e.a. Effects of changes in fat, fish,
       and fibre intakes on death and myocardial reinfarction: diet and reinfarction trial (DART). Lancet 1989;
       2(8666): 757-761.
19     Hooper L, Summerbell CD, Thompson R, Sills D, Roberts FG, Moore HJ e.a. Reduced or modified
       dietary fat for preventing cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2012; 5: CD002137.
20     Watts GF, Lewis B, Brunt JN, Lewis ES, Coltart DJ, Smith LD e.a. Effects on coronary artery disease of
       lipid-lowering diet, or diet plus cholestyramine, in the St Thomas' Atherosclerosis Regression Study
       (STARS). Lancet 1992; 339(8793): 563-569.
21     Houtsmuller AJ, van Hal-Ferwerda J, Zahn KJ, Henkes HE. Favourable influences of linoleic acid on the
       progression of diabetic micro- and macroangiopathy. Nutr Metab 1980; 24 Suppl 1: 105-118.
22     The National Diet--heart study. Nutr Rev 1968; 26(5): 133-136.
23     Woodhill JM, Palmer AJ, Leelarthaepin B, McGilchrist C, Blacket RB. Low fat, low cholesterol diet in
       secondary prevention of coronary heart disease. Adv Exp Med Biol 1978; 109: 317-330.
24     Ramsden CE, Hibbeln JR, Majchrzak-Hong SF. Response to Clifton. British Journal of Nutrition 2011;
       106: 959-960.
25     Levitan EB, Wolk A, Hakansson N, Mittleman MA. alpha-Linolenic acid, linoleic acid and heart failure in
       women. Br J Nutr 2012; 108(7): 1300-1306.
Pagina 75
</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                               Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
26     Miedema I, Feskens EJ, Heederik D, Kromhout D. Dietary determinants of long-term incidence of chronic
       nonspecific lung diseases. The Zutphen Study. Am J Epidemiol 1993; 138(1): 37-45.
27     Ocke MC, Bueno-de-Mesquita HB, Pols MA, Smit HA, van Staveren WA, Kromhout D. The Dutch EPIC
       food frequency questionnaire. II. Relative validity and reproducibility for nutrients. Int J Epidemiol 1997;
       26 Suppl 1: S49-S58.
28     Willett WC, Sampson L, Stampfer MJ, Rosner B, Bain C, Witschi J e.a. Reproducibility and validity of a
       semiquantitative food frequency questionnaire. Am J Epidemiol 1985; 122(1): 51-65.
29     Rimm EB, Giovannucci EL, Stampfer MJ, Colditz GA, Litin LB, Willett WC. Reproducibility and validity of
       an expanded self-administered semiquantitative food frequency questionnaire among male health
       professionals. Am J Epidemiol 1992; 135(10): 1114-1126.
30     Bingham SA, Gill C, Welch A, Day K, Cassidy A, Khaw KT e.a. Comparison of dietary assessment
       methods in nutritional epidemiology: weighed records v. 24 h recalls, food-frequency questionnaires and
       estimated-diet records. Br J Nutr 1994; 72(4): 619-643.
31     Salvini S, Hunter DJ, Sampson L, Stampfer MJ, Colditz GA, Rosner B e.a. Food-based validation of a
       dietary questionnaire: the effects of week-to-week variation in food consumption. Int J Epidemiol 1989;
       18(4): 858-867.
32     Jakobsen MU, O’Reilly EJ, Heitmann BL, Pereira MA, Balter K, Fraser GE e.a. Major types of dietary fat
       and risk of coronary heart disease: a pooled analysis of 11 cohort studies. Am J Clin Nutr 2009; 89(5):
       1425-1432.
33     Farvid MS, Ding M, Pan A, Sun Q, Chiuve SE, Steffen LM e.a. Dietary Linoleic Acid and Risk of
       Coronary Heart Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies.
       Circulation 2014.
34     Siri-Tarino PW, Sun Q, Hu FB, Krauss RM. Meta-analysis of prospective cohort studies evaluating the
       association of saturated fat with cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2010; 91(3): 535-546.
35     Schwingshackl L, Hoffmann G. Dietary fatty acids in the secondary prevention of coronary heart disease:
       a systematic review, meta-analysis and meta-regression. BMJ Open 2014; 4(4): e004487.
36     Khandelwal S, Kelly L, Malik R, Prabhakaran D, Reddy S. Impact of omega-6 fatty acids on
       cardiovascular outcomes: A review. J Preventive Cardiol 2013; 2(3): 325-336.
37     Sanders TA. Protective effects of dietary PUFA against chronic disease: evidence from epidemiological
       studies and intervention trials. Proc Nutr Soc 2014; 73(1): 73-79.
38     Pietinen P, Ascherio A, Korhonen P, Hartman AM, Willett WC, Albanes D e.a. Intake of fatty acids and
       risk of coronary heart disease in a cohort of Finnish men. The Alpha-Tocopherol, Beta-Carotene Cancer
       Prevention Study. Am J Epidemiol 1997; 145(10): 876-887.
Pagina 76
</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                                  Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
39     Ascherio A, Rimm EB, Giovannucci EL, Spiegelman D, Stampfer M, Willett WC. Dietary fat and risk of
       coronary heart disease in men: cohort follow up study in the United States. BMJ 1996; 313(7049): 84-90.
40     Oh K, Hu FB, Manson JE, Stampfer MJ, Willett WC. Dietary fat intake and risk of coronary heart disease
       in women: 20 years of follow-up of the nurses' health study. Am J Epidemiol 2005; 161(7): 672-679.
41     Vedtofte MS, Jakobsen MU, Lauritzen L, Heitmann BL. Dietary alpha-linolenic acid, linoleic acid, and n-3
       long-chain PUFA and risk of ischemic heart disease. Am J Clin Nutr 2011; 94(4): 1097-1103.
42     Dolecek TA. Epidemiological evidence of relationships between dietary polyunsaturated fatty acids and
       mortality in the multiple risk factor intervention trial. Proc Soc Exp Biol Med 1992; 200(2): 177-182.
43     Riserus U, Willett WC, Hu FB. Dietary fats and prevention of type 2 diabetes. Prog Lipid Res 2009;
       48(1): 44-51.
44     Micha R, Mozaffarian D. Saturated fat and cardiometabolic risk factors, coronary heart disease, stroke,
       and diabetes: a fresh look at the evidence. Lipids 2010; 45(10): 893-905.
45     Harding AH, Day NE, Khaw KT, Bingham S, Luben R, Welsh A e.a. Dietary fat and the risk of clinical
       type 2 diabetes: the European prospective investigation of Cancer-Norfolk study. Am J Epidemiol 2004;
       159(1): 73-82.
46     Patel PS, Sharp SJ, Jansen E, Luben RN, Khaw KT, Wareham NJ e.a. Fatty acids measured in plasma
       and erythrocyte-membrane phospholipids and derived by food-frequency questionnaire and the risk of
       new-onset type 2 diabetes: a pilot study in the European Prospective Investigation into Cancer and
       Nutrition (EPIC)-Norfolk cohort. Am J Clin Nutr 2010; 92(5): 1214-1222.
47     Kroger J, Zietemann V, Enzenbach C, Weikert C, Jansen EH, Doring F e.a. Erythrocyte membrane
       phospholipid fatty acids, desaturase activity, and dietary fatty acids in relation to risk of type 2 diabetes in
       the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)-Potsdam Study. Am J Clin Nutr
       2011; 93(1): 127-142.
48     Hodge AM, English DR, O'Dea K, Sinclair AJ, Makrides M, Gibson RA e.a. Plasma phospholipid and
       dietary fatty acids as predictors of type 2 diabetes: interpreting the role of linoleic acid. Am J Clin Nutr
       2007; 86(1): 189-197.
49     Salmeron J, Hu FB, Manson JE, Stampfer MJ, Colditz GA, Rimm EB e.a. Dietary fat intake and risk of
       type 2 diabetes in women. Am J Clin Nutr 2001; 73(6): 1019-1026.
50     Dam RM van, Willett WC, Rimm EB, Stampfer MJ, Hu FB. Dietary fat and meat intake in relation to risk
       of type 2 diabetes in men. Diabetes Care 2002; 25(3): 417-424.
51     Meyer KA, Kushi LH, Jacobs DR, Jr., Folsom AR. Dietary fat and incidence of type 2 diabetes in older
       Iowa women. Diabetes Care 2001; 24(9): 1528-1535.
Pagina 77
</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 81 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                                Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
52     World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research. Food, nutrition, physical activity,
       and the prevention of cancer: a global perspective. Washington D.C.: AICR; 2007.
53     Hunter DJ, Spiegelman D, Adami HO, Beeson L, van den Brandt PA, Folsom AR e.a. Cohort studies of
       fat intake and the risk of breast cancer--a pooled analysis. N Engl J Med 1996; 334(6): 356-361.
54     Smith-Warner SA, Spiegelman D, Adami HO, Beeson WL, van den Brandt PA, Folsom AR e.a. Types of
       dietary fat and breast cancer: a pooled analysis of cohort studies. Int J Cancer 2001; 92(5): 767-774.
55     Sieri S, Krogh V, Ferrari P, Berrino F, Pala V, Thiebaut AC e.a. Dietary fat and breast cancer risk in the
       European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. Am J Clin Nutr 2008; 88(5): 1304-1312.
56     Boyd NF, Martin LJ, Noffel M, Lockwood GA, Trichler DL. A meta-analysis of studies of dietary fat and
       breast cancer risk. Br J Cancer 1993; 68(3): 627-636.
57     Boyd NF, Stone J, Vogt KN, Connelly BS, Martin LJ, Minkin S. Dietary fat and breast cancer risk
       revisited: a meta-analysis of the published literature. Br J Cancer 2003; 89(9): 1672-1685.
58     Turner LB. A meta-analysis of fat intake, reproduction, and breast cancer risk: an evolutionary
       perspective. Am J Hum Biol 2011; 23(5): 601-608.
59     Norat T, Chan D, Lau R, Vieira R, Thompson R. WCRF/AIRC Systematic literature review continuous
       update project report. The associations between food, nutrition, physical activity and breast cancer.
       2008.
60     Lof M, Sandin S, Lagiou P, Hilakivi-Clarke L, Trichopoulos D, Adami HO e.a. Dietary fat and
       breast cancer risk in the Swedish women's lifestyle and health cohort. Br J Cancer 2007; 97(11): 1570-
       1576.
61     Yang B, Ren XL, Fu YQ, Gao JL, Li D. Ratio of n-3/n-6 PUFAs and risk of breast cancer:
       a meta-analysis of 274135 adult females from 11 independent prospective studies. BMC Cancer 2014;
       14: 105.
62     Zock PL, Katan MB. Linoleic acid intake and cancer risk: a review and meta-analysis. Am J Clin Nutr
       1998; 68(1): 142-153.
63     Lin J, Zhang SM, Cook NR, Lee IM, Buring JE. Dietary fat and fatty acids and risk of colorectal cancer in
       women. Am J Epidemiol 2004; 160(10): 1011-1022.
64     Dahm CC, Keogh RH, Lentjes MA, Spencer EA, Key TJ, Greenwood DC e.a. Intake of dietary fats and
       colorectal cancer risk: prospective findings from the UK Dietary Cohort Consortium. Cancer Epidemiol
       2010; 34(5): 562-567.
65     Liu L, Zhuang W, Wang RQ, Mukherjee R, Xiao SM, Chen Z e.a. Is dietary fat associated with the risk of
       colorectal cancer? A meta-analysis of 13 prospective cohort studies. Eur J Nutr 2011; 50(3): 173-184.
Pagina 78
</pre>

====================================================================== Einde pagina 81 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 82 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                                 Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
66     Willett WC, Stampfer MJ, Colditz GA, Rosner BA, Speizer FE. Relation of meat, fat, and fiber intake to
       the risk of colon cancer in a prospective study among women. N Engl J Med 1990; 323(24): 1664-1672.
67     Giovannucci E, Rimm EB, Stampfer MJ, Colditz GA, Ascherio A, Willett WC. Intake of fat, meat, and fiber
       in relation to risk of colon cancer in men. Cancer Res 1994; 54(9): 2390-2397.
68     Bostick RM, Potter JD, Kushi LH, Sellers TA, Steinmetz KA, McKenzie DR e.a. Sugar, meat, and fat
       intake, and non-dietary risk factors for colon cancer incidence in Iowa women (United States). Cancer
       Causes Control 1994; 5(1): 38-52.
69     Goldbohm RA, van den Brandt PA, Van 't Veer P, Brants HA, Dorant E, Sturmans F e.a. A prospective
       cohort study on the relation between meat consumption and the risk of colon cancer. Cancer Res 1994;
       54(3): 718-723.
70     Kato I, Akhmedkhanov A, Koenig K, Toniolo PG, Shore RE, Riboli E. Prospective study of diet and
       female colorectal cancer: the New York University Women's Health Study. Nutr Cancer 1997; 28(3): 276-
       281.
71     Jarvinen R, Knekt P, Hakulinen T, Rissanen H, Heliovaara M. Dietary fat, cholesterol and colorectal
       cancer in a prospective study. Br J Cancer 2001; 85(3): 357-361.
72     Butler LM, Wang R, Koh WP, Stern MC, Yuan JM, Yu MC. Marine n-3 and saturated fatty acids in
       relation to risk of colorectal cancer in Singapore Chinese: a prospective study. Int J Cancer 2009; 124(3):
       678-686.
73     Daniel CR, McCullough ML, Patel RC, Jacobs EJ, Flanders WD, Thun MJ e.a. Dietary intake of omega-6
       and omega-3 fatty acids and risk of colorectal cancer in a prospective cohort of U.S. men and women.
       Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009; 18(2): 516-525.
74     Murff HJ, Shu XO, Li H, Dai Q, Kallianpur A, Yang G e.a. A prospective study of dietary polyunsaturated
       fatty acids and colorectal cancer risk in Chinese women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009; 18(8):
       2283-2291.
75     Song M, Chan AT, Fuchs CS, Ogino S, Hu FB, Mozaffarian D e.a. Dietary intake of fish, omega-3 and
       omega-6 fatty acids and risk of colorectal cancer: A prospective study in U.S. men and women. Int J
       Cancer 2014; 135(10): 2413-2423.
76     Smith-Warner SA, Ritz J, Hunter DJ, Albanes D, Beeson WL, van den Brandt PA e.a. Dietary fat and risk
       of lung cancer in a pooled analysis of prospective studies. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2002;
       11(10 Pt 1): 987-992.
77     Kyrozis A, Psaltopoulou T, Stathopoulos P, Trichopoulos D, Vassilopoulos D, Trichopoulou A. Dietary
       lipids and geriatric depression scale score among elders: the EPIC-Greece cohort. J Psychiatr Res 2009;
       43(8): 763-769.
Pagina 79
</pre>

====================================================================== Einde pagina 82 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 83 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                                Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
78     Wolfe AR, Ogbonna EM, Lim S, Li Y, Zhang J. Dietary linoleic and oleic fatty acids in relation to severe
       depressed mood: 10 years follow-up of a national cohort. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry
       2009; 33(6): 972-977.
79     Sanchez-Villegas A, Verberne L, de IJ, Ruiz-Canela M, Toledo E, Serra-Majem L e.a. Dietary fat intake
       and the risk of depression: the SUN Project. PLoS One 2011; 6(1): e16268.
80     Bots S, Tijhuis M, Giampaoli S, Kromhout D, Nissinen A. Lifestyle- and diet-related factors in late-life
       depression--a 5-year follow-up of elderly European men: the FINE study. Int J Geriatr Psychiatry 2008;
       23(5): 478-484.
81     Laitinen MH, Ngandu T, Rovio S, Helkala EL, Uusitalo U, Viitanen M e.a. Fat intake at midlife and risk of
       dementia and Alzheimer's disease: a population-based study. Dement Geriatr Cogn Disord 2006; 22(1):
       99-107.
82     Eskelinen MH, Ngandu T, Helkala EL, Tuomilehto J, Nissinen A, Soininen H e.a. Fat intake at midlife and
       cognitive impairment later in life: a population-based CAIDE study. Int J Geriatr Psychiatry 2008; 23(7):
       741-747.
83     Barnard ND, Bunner AE, Agarwal U. Saturated and trans fats and dementia: a systematic review.
       Neurobiol Aging 2014; 35 Suppl 2: S65-S73.
84     Engelhart MJ, Geerlings MI, Ruitenberg A, Van Swieten JC, Hofman A, Witteman JC e.a. Diet and risk of
       dementia: Does fat matter?: The Rotterdam Study. Neurology 2002; 59(12): 1915-1921.
85     Luchsinger JA, Tang MX, Shea S, Mayeux R. Caloric intake and the risk of Alzheimer disease. Arch
       Neurol 2002; 59(8): 1258-1263.
86     Morris MC, Evans DA, Bienias JL, Tangney CC, Bennett DA, Aggarwal N e.a. Dietary fats and the risk of
       incident Alzheimer disease. Arch Neurol 2003; 60(2): 194-200.
87     Vercambre MN, Boutron-Ruault MC, Ritchie K, Clavel-Chapelon F, Berr C. Long-term association of food
       and nutrient intakes with cognitive and functional decline: a 13-year follow-up study of elderly French
       women. Br J Nutr 2009; 102(3): 419-427.
88     Naqvi AZ, Harty B, Mukamal KJ, Stoddard AM, Vitolins M, Dunn JE. Monounsaturated, trans, and
       saturated Fatty acids and cognitive decline in women. J Am Geriatr Soc 2011; 59(5): 837-843.
89     Okereke OI, Rosner BA, Kim DH, Kang JH, Cook NR, Manson JE e.a. Dietary fat types and 4-year
       cognitive change in community-dwelling older women. Ann Neurol 2012; 72(1): 124-134.
90     Morris MC, Evans DA, Bienias JL, Tangney CC, Wilson RS. Dietary fat intake and 6-year cognitive
       change in an older biracial community population. Neurology 2004; 62(9): 1573-1579.
Pagina 80
</pre>

====================================================================== Einde pagina 83 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 84 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                               Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
91     Solfrizzi V, Colacicco AM, D’Introno A, Capurso C, Torres F, Rizzo C e.a. Dietary intake of unsaturated
       fatty acids and age-related cognitive decline: a 8.5-year follow-up of the Italian Longitudinal Study on
       Aging. Neurobiol Aging 2006; 27(11): 1694-1704.
92     Kalmijn S, Feskens EJ, Launer LJ, Kromhout D. Polyunsaturated fatty acids, antioxidants, and cognitive
       function in very old men. Am J Epidemiol 1997; 145(1): 33-41.
93     Kalmijn S, Launer LJ, Ott A, Witteman JC, Hofman A, Breteler MM. Dietary fat intake and the risk of
       incident dementia in the Rotterdam Study. Ann Neurol 1997; 42(5): 776-782.
Pagina 81
</pre>

====================================================================== Einde pagina 84 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 85 ======================================================================

<pre>  Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
  GEZONDHEIDSRAAD                          Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
A De commissie
     prof. dr. ir. D. Kromhout, vicevoorzitter Gezondheidsraad (tot 1 januari 2015),
      Den Haag, voorzitter
     prof. dr. ir. J. Brug, hoogleraar epidemiologie, VU medisch centrum, Amsterdam
     prof. dr. A.W. Hoes, hoogleraar klinische epidemiologie en huisartsgeneeskunde,
      Universitair Medisch Centrum Utrecht
     dr. J.A. Iestra, voedingskundige, Universitair Medisch Centrum Utrecht
     prof. dr. H. Pijl, hoogleraar diabetologie, Leids Universitair Medisch Centrum, lid
      (tot 1 april 2015), adviseur (vanaf 1 april 2015)
     prof. dr. J.A. Romijn, hoogleraar inwendige geneeskunde, Academisch Medisch
      Centrum, Amsterdam
     prof. dr. ir. J.C. Seidell, hoogleraar voeding en gezondheid, Vrije Universiteit,
      Amsterdam
     prof. dr. ir. P. van 't Veer, hoogleraar voeding, volksgezondheid en duurzaamheid,
      Wageningen Universiteit en Research Centrum, lid (tot 1 juni 2015), adviseur (vanaf 1
      juni 2015)
     prof. dr. ir. M. Visser, hoogleraar gezond ouder worden, Vrije Universiteit en VU
      medisch centrum, Amsterdam
     prof. dr. J.M. Geleijnse, hoogleraar voeding en cardiovasculaire ziekten, Wageningen
      Universiteit en Research Centrum, adviseur
     prof. dr. J.B van Goudoever, hoogleraar kindergeneeskunde, VU medisch centrum en
      Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, adviseur
     prof. dr. M.T.E. Hopman, hoogleraar integratieve fysiologie, Radboud universitair
      medisch centrum, Nijmegen, adviseur
     prof. dr. ir. R.P. Mensink, hoogleraar moleculaire voedingskunde, Universiteit
      Maastricht, adviseur
     prof. dr. ir. A.M.W.J. Schols, hoogleraar voeding en metabolisme bij chronische
      ziekten, Universiteit Maastricht, adviseur
     prof. dr. ir. M.H. Zwietering, hoogleraar levensmiddelenmicrobiologie, Wageningen
      Universiteit en Research Centrum, adviseur
     ir. C.A. Boot, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag, waarnemer
     dr. ir. J. de Goede, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
     dr. ir. C.J.K. Spaaij, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
     dr. ir. R.M. Weggemans, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
  Pagina 82
</pre>

====================================================================== Einde pagina 85 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 86 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Adviezen
De taak van de Ge­z ond­h eids­r aad lieden. Met enige regelmaat
is mi­n is­t ers en parlement te     brengt de Gezondheidsraad ook
advise­r en over vraag­s tukken op   ongevraag­d e adviezen uit, die
het gebied van de volksgezond­       een signale­r ende functie hebben.
heid. De meeste ad­v ie­z en die de  In sommige gevallen leidt een
Gezondheidsraad jaar­lijks uit­      signalerend advies tot het verzoek
brengt worden ge­s chre­v en op      van een minister om over dit
verzoek van een van de bewinds­      onderwerp verder te adviseren.
Aandachtsgebieden
Optimale                             Preventie                          Gezonde voeding
gezondheidszorg                      Met welke vormen van               Welke voedingsmiddelen
Wat is het optimale                  preventie valt er een              bevorderen een goede
resultaat van zorg                   aanzienlijke gezond-               gezondheid en welke
(cure en care) gezien                heidswinst te behalen?             brengen bepaalde gezond­
de risico’s en kansen?                                                  heidsri­s ico’s met zich mee?
Gezonde                              Gezonde arbeids­                   Innovatie en
leefomgeving                         omstandigheden                     kennisinfrastructuur
Welke invloeden uit                  Hoe kunnen werk-­                  Om kennis te kunnen
het milieu kunnen een                nemers beschermd                   oogsten op het gebied
positief of negatief                 worden tegen arbeids­              van de gezondheids­
effect hebben op de                  omstandigheden                     zorg moet er eerst
gezondheid?                          die hun gezondheid                 gezaaid worden.
                                     mogelijk schaden?
www.gezondheidsraad.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 86 =================================================================

<br><br>