<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Ingezonden commentaren op het openbare concept van het
achtergronddocument Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig
onverzadigde (n-6) vetzuren
De volgende organisaties hebben commentaar ingestuurd:
    •    Deoleo
    •    Federatie Nederlandse Levensmiddelen Industrie
    •    Hartstichting
    •    MVO - de ketenorganisatie voor oliën en vetten1
    •    Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
    •    Unilever
1
  Onderschreven door de Nederlandse tak van de International Margarine Association of the countries of
Europe: Imace-NL
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>         Commentaar ontvangen per email 2 juni 2015
         Geachte Commissie,
         Bij deze wil ik graag reageren op het Achtergronddocument Richtlijnen goede voeding
         2015. Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren, die
         afgelopen woensdag 27 Mei is gepubliceerd, en die zal dienen om tot een aantal
         richtlijnen te komen over een gezond voedingspatroon.
         Mijn naam is Arjan Geerlings en ik werk voor Deoleo, de grootste olijfolie producent ter
         wereld met merken zoals Carbonell en Bertolli. Deoleo steunt alle initiatieven op
         gezondheid en oliën, omdat wij denken dat olijfolie een onderdeel moet zijn van een
         gezonde voeding. Ik heb uw document dan ook met interesse gelezen en steun het
         initiatief voor richtlijnen voor een gezonde voeding.
         Allereerst wil ik U graag feliciteren met het nieuwe document over vetzuren. Het is een
         gedetailleerd document, goed geschreven, en compleet. Ik wil alleen graag één detail
         met U delen in de hoop dat U mijn opmerking meeneemt in de uiteindelijke richtlijnen.
               In uw document trekt U conclusies over de gezondheidseffecten van het
         vervangen van verzadigde vetzuren voor enkelvoudig onverzadigde vetzuren. De
         meeste studies op dit gebied zijn interventie studies uitgevoerd met olijfolie. Echter, in
         de wat oudere publicaties, ruwweg voor 2006/2007, wordt vaak niet weergegeven of de
         studie is uitgevoerd met gewone geraffineerde olijfolie of Extra Vierge olijfolie (olijfolie
         van de eerste persing).
               In een recente publicatie (Guasch-Ferré et al. BMC Medicine 2014, 12:78) van de
         Predimed studie, in meer dan 7000 personen met een hoger risico voor hart-en-vaat
         ziekten, is aangetoond dat de inname van Extra Vierge olijfolie het risico op coronaire
         hartziekten significant verlaagt. Dit was echter niet het geval voor geraffineerde olijfolie.
         Each increase of 10 g/d in EVOO intake was associated with a 10% reduction in the
         risk of cardiovascular events. To the contrary, consumption of common olive oil was
         not significantly associated with cardiovascular morbidity and mortality.
         Het verschil tussen geraffineerde olijfolie en Extra Vierge olijfolie in deze studie kan
         niet verklaart worden door de vetzuren, omdat het verzuur patroon tussen beide
         soorten olijfoliën identiek is. Waarschijnlijk wordt het verschil veroorzaakt door andere
         verbindingen die in Extra Vierge olijfolie voorkomen, bijvoorbeeld de polifenolen.
               Uw conclusie dat er geen verband bestaat tussen een hogere inname van
         enkelvoudige onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ verzadigde vetzuren en het
         risico op coronaire hartziekten is dus correct, hoewel ik denk dat U de studies die met
         Extra Vierge olijfolie zijn uitgevoerd apart had moeten analyzeren.
               Verder hoop ik dat U de Predimed studies, waaruit duidelijk wordt dat Extra Vierge
         olijfolie het risico op coronaire hartziekten verlaagt, meeneemt in uw richtlijnen voor
pagina 1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>         gezonde voeding. Een gedeelte van de vetzuren in een gezonde voeding moet toch
         komen van enkelvoudig onverzadigde vetzuren, en de beste bron daarvoor is Extra
         Vierge olijfolie. Extra Vierge olijfolie is niet alleen een 100% natuurlijke olie en rijk aan
         oliezuur, het bevat ook belangrijke antioxidanten zoals polifenolen.
         Uiteraard ben ik beschikbaar om bovenstaande verder toe te lichten mocht u dat op
         prijs stellen. Ik dank u voor uw goede werk.
         Met vriendelijke groet,
         Arjan Geerlings, PhD
         Director of Science and Regulatory Affairs
         Deoleo S.A.
         Ctra. N-IV, Km 388
         14610 Alcolea, CORDOBA, Spain
pagina 2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Van: Christine Grit
Verzonden: donderdag 25 juni 2015 17:25
Aan: GR_RGV2O15
Onderwerp: Respons op vierde serie achtergronddocumenten Gezondheidsraad RGV 2015
Geachte mevrouw/heer,
Bijgaand doe ik u onze opmerkingen en commentaren toekomen op basis van de vierde serie
achtergronddocumenten bij de nieuwe Richtlijnen goede voeding van de Gezondheidsraad.
Ik hoop dat dit document de Commissie van de GR behulpzaam kan zijn in het uiteindelijk formuleren
van de nieuwe Rgv.
Met vriendelijke groet,
Christine Grit
Manager Voeding & Gezondheid
FN LI
                                                     1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>                   Consultatie respons vierde ronde achtergrond docu men ten Gezondheidsraad
                   EGV        15   016      A
                   Notitie
                   Consultatierespons op 5 achtergronddocumenten
                   Onderwerp                  Achtergronddocumenten (1) Alcohol, (2) Uitwisseling van eiwit, vet en
                                               koolhydraten, (3) Verteerbare koolhydraten, (4) Verzadigde,
                                               enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren en (5) Zuivel.
                   Datum                1 18 juni 2015
                    Inleiding
                    Als eerste willen we ook bij deze vierde reeks achtergrond documenten de Commissie
                    bedanken voor het kunnen inzien van de Werkwijze en de achtergronddocumenten voor
                    de Richtlijnen goede voeding (Rgv) 2015. Ook bij deze set documenten willen we graag
                    de Commissie complimenteren met het vele werk dat hiertoe moet zijn uitgevoerd.
                    Wel valt het ons op dat naarmate er meer documenten komen, het steeds onduidelijker
                    wordt om overzicht te houden op de dwarsverbanden tussen voedingsstoffen,
                    voedingssupplementen, voedingsmiddelen en voedingspatronen. Vaak duiken
                    onderwerpen die (deels) al in een bepaald achtergronddocument zijn besproken ook op
                    andere plaatsen op. Een ander punt dat ons enigszins zorgen baart, is dat de keuze voor
                     de top 10 van ziekten er toe bij kan dragen dat bepaalde voedingsgerelateerde
                     aandoeningen niet of slechts heel beperkt zullen worden meegewogen bij het opstellen
                     van de Richtlijnen. Terwijl hier sprake is van aandoeningen die weliswaar niet in de top
                     10 voorkomen maar wel degelijk grote gevolgen kunnen hebben voor de
                     volksgezondheid. Weliswaar worden aandoeningen die heel specifiek zijn terug te
                     voeren op relaties met één voedingsstof en/of één voedingsmiddel wel genoemd in de
                     daarbij behorende achtergronddocumenten, in de uiteindelijke afweging zullen deze
                     weinig prominent naar voren komen. Eenvoudig omdat daar minder op zal worden gelet
                     maar ook omdat de aangehaalde studies en meta-analyses zijn uitgekozen om relaties
                     met de top 10 en de onderliggende bewijskracht, vast te stellen. De andere aandoeningen
                     worden vooral als ‘neven’ effect aangegeven in de studies. Gevolg kan zijn dat de
                     uiteindelijke Richtlijnen niet kunnen worden gebruikt om de risico’s op het verkrijgen
                     van die andere aandoeningen te verkleinen. Dat is toch wel bijzonder jammer omdat tot
                      nog toe de Richtlijnen goede voeding wél de basis vormden voor de advisering om de
                      risico’s op alle voedingsgerelateerde aandoeningen te verkleinen. We erkennen dat dit
                      een punt is dat terugverwijst naar de werkwijze en derhalve niet ter consultatie is
                      aangeboden. We hopen echter dat het nog wel zal worden meegenomen.
             F N II                                                           Respons consu1taie vierde ronde achtergronddocuinenten 1 1
FEDERATIE NEDERLANDSE
LEVE FLSMIDDEI LV
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>                    Consultatie respons vierde ronde achtergrond documenten Gezondheidsraad
                    Los van dit algemene aandachtspunt dat ons enige zorgen baart, maken we opnieuw
                    graag van de gelegenheid gebruik om te reageren op de verschillende
                    achtergronddocumenten die bij deze vierde ronde zijn verspreid voor consultatie. Alle 5
                    de achtergronddocumenten zijn in onze achterban doorgenomen waarbij uiteraard de
                    door de Commissie gestelde vragen zoveel mogelijk centraal hebben gestaan. De reacties
                    op de verschillende documenten volgen vanaf pagina 3 van deze consultatierespons. De
                    documenten worden in alfabetische volgorde behandeld, te beginnen bij ‘Alcohol’ en
                    eindigend bij ‘Zuivel’.
                    Voor de goede orde zij nog opgemerkt dat de aandachtspunten over de werkwijze die wij
                     in de respons op de eerste reeks achtergronddocumenten hebben weergegeven, ook op
                     deze reeks achtergronddocumenten van toepassing blijven.
             F N II                                                          Respons consultatie vierde ronde achtergronddocumenten 2
 FEOEPATIE NEDERLANDSE
[EsMIooEEN_INOU5RIt_J
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>                     Consultatie respons vierde ronde achtergrond documenten Gezondheidsraad
                     Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
                     Opmerkingen vooraf
                     Het valt ons op dat er soms door de manier van opschrijven wordt geïmpliceerd dat er
                     bepaalde negatieve effecten zijn als van een voedingsstof meer wordt geconsumeerd dan
                     de adequate inname. Dit is bijvoorbeeld het geval bij de inname van linolzuur welke
                     hoger is dan de adequate inname. Dit vinden we jammer omdat hierover regelmatig
                     discussies te vinden zijn in de digitale media zonder dat er een onderbouwing voor is. En
                     de Commissie maakt evenmin melding van een nadelig effect van een hogere inname
                     dan die welke adequaat bevonden wordt.
                     Het is ons tevens opgevallen dat in het achtergrond document uitsluitend het LDL
                     cholesterolgehalte als eindpunt/risicofactor wordt betrokken, terwijl noch het HDL
                     cholesterolgehalte, noch de verhouding tussen totaal/HDL-cholesterol worden
                     meegenomen. Het maakt echter voor de conclusies wel wat uit omdat bepaalde
                      (verzadigde) vetzuren naast een LDL verhogend effect ook effecten hebben op het HDL
                     cholesterol en op de genoemde verhouding. Het zou tot de bevreemdende situatie
                     kunnen leiden dat wordt geadviseerd om bepaalde producten/vetzuren minder te
                      consumeren terwijl deze voor het HDL cholesterol en de verhouding totaal/HDL
                      cholesterol positieve effecten hebben (ie. het risico op hart- en vaatziekten verkleinen).
                      Gedetailleerde opmerkingen per pagina en regel.
                      Pagina 4, regels 67-68
                      Het is ons niet duidelijk waar de “adequate inname” voor staat: het voorkomen van
                      klinische deficiënties, of een hoeveelheid die bijdraagt aan het voorkomen van hart- en
                      vaatziekten. We zouden graag zien dat dit wordt verduidelijkt.
                      Pagina’s 28-31, regels 739-858
                      Naar onze mening ontbreekt er een aantal referenties over de relaties tussen vetzuren en
                      het risico op optreden van diabetes mellitus type 2. Dit betreft:
                      Referenties:
                       Hodge AM, English DR, O’Dea K et al. Plasma phospholipid and dietary fatty acids as
                       predictors of type 2 diabetes: interpreting the role of linoleic acid. The American journal
                       of cliriical nutrition, 2007;86(1): 189-197.
                        Kröger J, Zietemann V, Enzenbach C et al. Erythrocyte membrane phospholipid fatty
                        acids, desaturase activity, and dietary fatty acids in relation to risk of type 2 diabetes in
                        the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)-Potsdam
                        Study. The Americanjournal of clinical nutrition, 2011;93(1): 127-42.
                        Volgens de Commissie is er te weinig onderzoek om een uitspraak te kunnen doen over
                        de relatie tussen de inname van meervoudig onverzadigde vetzuren en het risico op het
            F E”J II                                                            Respons consultatie vierde ronde achtergronddocunsenten 10
FEDERATIE NEDERlANDSE
LEYE NSMIODEIT N INDUSI
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>                         Consultatie respons vierde ronde achtergrond documenten Gezondheidsraad
                         ontwikkelen van diabetes mellitus type 2. In de tekst worden echter 2 studies beschreven
                         die laten zien dat bij een toename van de meervoudige onverzadigde vetzuren ten
                         opzichte van de verzadigde vetzuren het risco wordt verlaagd. De andere studies die
                         worden beschreven laten eenzelfde irivers verband zien maar in deze studies is niet
                         gecorrigeerd voor de calorieën inname. Het lijkt ons dat er dan wel degelijk sprake is van
                         een verband, echter de bewijskracht is gering. Maar de studies die er zijn wijzen wel
                          degelijk op een consequent aanwezig verband. In een relatief recent WHO/FAO rapport
                          komt men tot de conclusies dat het bewijs voor deze iniverse relatie ‘mogelijk’ is, en dat
                          lijkt een vergelijkbare conclusie als een ‘geringe’ bewijskracht.
                          Referentie:
                          Foods and Agricultural Organization and World Health Organization. Fats and fatty
                          acids in human nutrition. Report of an expert consultation. 91. 2010.
               F I%j II                                                           Respons consultatie vierde ronde achtergronddocurnenten 1 11
FEOATIE NEOERIANDSE
1 EVI S?.EIIJDEE[1__INDLJS1rIEIE
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>         Commentaar ontvangen per email 26 juni 2015
         Geachte voorzitter van de Gezondheidsraad,
         Hartelijk dank voor het in de gelegenheid stellen van het geven van commentaar op het
         achtergronddocument Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde vetzuren.
         De Hartstichting complimenteert u met dit heldere overzicht. De wetenschappelijke
         kennis over hart- en vaatzieken en interpretaties sluiten goed aan bij onze kennis over
         dit onderwerp.
         Onze punten van aandacht:
              Hoewel in de werkwijze kort ingegaan wordt op de keuze voor de intermediaire
               uitkomstmaat LDL-cholesterol ipv de ratio totaal/HDL cholesterol, is het van groot
               belang deze keuze uitgebreider te onderbouwen. De effecten van de verschillende
               vetzuren en koolhydraten zijn wisselend op deze uitkomstmaten. (Nettleton,
               Legrand en Mensink. Ann Nutr & Met, 2015) In toenemende mate komt er
               evidence dat trials met HDL-cholesterol verhogende medicatie en effect op HVZ
               negatief zijn. (o.a. Hovingh et al. HDL re-examined. Curr Opin Lipidol 2015).
              In hoofdstuk 2.1.1 worden de effecten van vervanging van koolhydraten
               beschreven. Hoewel gesignaleerd wordt dat er geen onderscheid naar de aard
               van de koolhydraten gemaakt is, is dit wel van wezenlijk belang, ook voor de
               voorlichting. (zie ook Nettleton, Legrand en Mensink. Ann Nutr & Met, 2015)
               Tevens is belangrijk of in de studies gecorrigeerd is voor de vezelinname.
              In hoofdstuk 2.2.1. wordt kort ingegaan op de onderverdeling van de mov’s n-6 vs
               n-3 aan de hand van de studie van Ramsden. Wellicht is het zinvol om dit
               onderwerp verder uit te werken aangezien er steeds meer aanbevelingen in (de
               grijze) literatuur komen over de ratio omega 6 / omega 3.
              In hoofdstuk 3.4 worden cohortstudies van vetzuren en risico op diabetes
               beschreven. Om te komen tot duidelijke uitspraken zou in hoofdstuk 2 ook het
               effect van interventiestudies met eov’s en mov’s op diabetes beschreven dienen te
               worden. Denk hierbij ook aan de Predimed studie en de Finse studies van de
               groep van Tuomilehto.
         Succes met de afronding van het document en komen tot een totaal advies.
         Wil je lezen wat we in 2014 bereikt hebben in de strijd tegen hart- en vaatziekten? Kijk
         dan op www.hartstichting.nl/jaarverslag.
         Op alle uitingen is een privacyverklaring en disclaimer van toepassing.
         Met hartelijke groet,
         dr. Ineke van Dis
         Beleidsadviseur Hartstichting
pagina 1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>Van: Nicole Vervaet
Verzonden: donderdag 25 juni 2015 12:35
Aan: GR_RGV2O15
Onderwerp: Reactie van MVO op concept achtergronddocumenten
Geachte leden van de Commissie Richtlijnen goede voeding van de Gezondheidsraad,
Als bijlage treft u de reactie aan van MVO de ketenorganisatie voor oliën en vetten op de concept
                                            -
achtergronddocumenten ‘Vetzuren’ en ‘Uitwisseling van eiwit, vet en koolhydraten’.
MVO waardeert het zeer dat de Commissie de gelegenheid heeft gegeven om inhoudelijk
commentaar te leveren. Hiervoor willen wij de Commissie hartelijk bedanken.
Als u nog vragen heeft dan kunt u uiteraard contact met ondergetekende opnemen. Mocht u het op
prijs stellen dan zijn wij graag bereid om een en ander mondeling toe te lichten.
Wij wensen de Commissie veel succes bij het afronden van dit werk.
Met vriendelijke groet,
Nicole Vervaet
www. mvo. n 1
MVO de ketenorganisatie voor oliën en vetten
      -
Louis Braillelaan 80, 2719 EK Zoetermeer
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>Woord vooraf
MVO de ketenorganisatie voor oliën en vetten wil wederom de Commissie hartelijk bedanken
      —
voor de geboden mogelijkheid om een reactie te geven op de achtergronddocumenten voor de
Richtlijnen goede voeding 2015 en voor inzage in de werkwijze. Wij waarderen het zeer dat de
Commissie voor deze transparante aanpak heeft gekozen en bij dezen maken wij graag gebruik
van de gelegenheid tot het geven van commentaar.
MVO wil daarbij wel aangeven het te betreuren dat de Commissie, voordat ze haar
wetenschapsevaluaties begon, haar werkwijze niet ter informatie openbaar heeft gemaakt en niet
de gelegenheid heeft gegeven om hierop commentaar te leveren. Die werkwijze bepaalt immers
in belangrijke mate de argumenten waarop de Commissie haar conclusies baseert. Daarom willen
we graag (wederom) de aandacht vestigen op onze visie op de werkwijze die we reeds ter
overweging aan de Commissie hebben voorgelegd, door deze als bijlage 1 toe te voegen bij dit
document. We willen daarbij met name aandacht vragen voor de motivatie van onze opvatting dat
bij de evaluatie van de studieresultaten ook het plasma HDL-cholesterol zou moeten worden
meegenomen, bij voorkeur in relatie tot het LDL-cholesterol.
Onze reactie is opgesteld door MVO in samenwerking met haar leden en de wetenschappelijke
adviescommissie. l MACE-NL onderschrijft het commentaar.
We kijken met belangstelling uit naar de volgende achtergronddocumenten en wij wensen de
Commissie veel succes bij het afronden van dit werk.
 MVO de ketenorganisatie voor oliën en vetten
       -
 Louis Braillelaan 80
2719 EK Zoetermeer
 info@mvo.nl
                                                                                               1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>Commentaar Achtergronddocument ‘Vetzuren’
Algemeen 1: in het rapport worden de beschikbare studies gebruikt die voldoen aan de criteria
            -
zoals opgesteld in het rapport Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015. In het
achtergronddocument wordt vermeld dat goede gecontroleerde experimenten van
voedingsfactoren met chronische ziekten als eindpunt schaars zijn. De Commissie zou in een
aanbeveling kunnen opnemen dat op dit soort onderzoek de komende jaren de nadruk zou moeten
liggen. Alleen dan kunnen we de relatie tussen voeding en chronische ziekten beter onderbouwen.
Algemeen 2: Het lijkt verstandig in dit achtergronddocument steeds opnieuw aan te geven dat
            -
het bij meervoudig onverzadigde vetzuren (MOV) alleen om n-6 vetzuren gaat. Daar waar dat niet
het geval is (bij de bespreking van de meta-analyses van Ramsden bijvoorbeeld en bij de
resultaten daarvan in Tabel 4) dient dit duidelijk te worden aangegeven.
Algemeen 3: We willen de Commissie de vraag voorleggen of onderzoeken naar hoe hoog
            -
glycemische suikers interfereren met het onderzoek naar SAFA in relatie tot hart- en vaatziekten,
zoals bijvoorbeeld onderzoeken uit de discussiepaper van Kuipers et al (2011), meegewogen
worden in de formulering van de Richtlijnen goede voeding. Conclusie uit de paper van Kuipers:
‘We conclude that avoidance of SAFA accumulation by reducing the intake of CHO with high
glycaemic index is more effective in the prevention of CVD than reducing SAFA intake per se’. Als
deze conclusie door u overgenomen wordt, zal deze invloed hebben op de formulering van de
Richtlijnen. We vernemen graag van de Commissie of deze conclusie overgenomen wordt en
indien nee, waarom niet.
53-57: Het is niet duidelijk waarom de Commissie specifieke verzadigde vetzuren hier wel noemt,
maar de effecten daarvan niet in het achtergronddocument bespreekt. Dit terwijl een vetzuur als
alfa-linoleenzuur wel apart aan de orde komt in de concept rapporten en vetzuren als EPA en
DHA nog aan de orde zullen komen. Effecten van individuele (verzadigde) vetzuren zijn frequent
onderwerp van discussie in de samenleving. Het huidige conceptrapport biedt nu helaas geen
grond voor deze discussie.
Tevens zijn er richtlijnen bekend in de samenleving zoals die van de Nederlandse
diabetesfederatie (NDF) waarin voedingsadviezen gegeven worden op basis van bepaalde
specifieke vetzuren (in dit geval verzadigde vetzuren afkomstig uit zuivel). Er is nu verwarring
over de recent verschenen NDF Voedingsrichtlijn Diabetes 2015 en we hopen dat de commissie
ook contact heeft met de werkgroep welke de NDF Voedingsrichtlijn Diabetes 2015 heeft
opgesteld, zodat kennis gedeeld wordt en consistentie ontstaat.
58-61: Alle natuurlijke oliën en vetten bevatten zowel verzadigde als onverzadigde vetzuren. Bij
lezing van het conceptrapport wordt niet duidelijk waarom hier enkele specifieke producten
genoemd worden als bronnen van de respectievelijke vetzuren. Mochten VCP-gegevens hier de
onderbouwing van vormen, dan zouden we dat graag terugzien in het rapport. Mocht dat niet het
geval zijn, dan ook graag een onderbouwing / bronvermelding.
64: De toevoeging aan deze regel: om een deficiëntie te voorkomen.., zou verduidelijken dat
                                      . .
het hier niet een aanbevolen inname betreft maar een inname ‘slechts’ ter voorkoming van
deficiëntie. Echter door alleen de inname van twee energieprocent te noemen van dit essentiële
vetzuur laat de Commissie de interpretatie open dat een hogere inname van linolzuur mogelijk
negatieve effecten heeft, wat een vaak voorkomend onderwerp van discussie is. Dat een hogere
inname negatieve effecten zou hebben, blijkt verder niet uit het achtergronddocument. Wij
verzoeken de Commissie te onderzoeken of het mogelijk is op grond van de wetenschappelijke
studies een adequate inname af te leiden voor de Richtlijnen goede voeding voor linolzuur die niet
alleen gebaseerd is op het voorkomen van deficiëntie, maar ook op het voorkomen van hart- en
vaatziekten. Immers hart- en vaatziekten vormen een groter probleem voor de volksgezondheid
dan linolzuurdeficiëntie.
                                                                                                  2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>148: De meta-analyse van Mensink uit 2003 wordt -terecht- allerwege gerespecteerd als een
klassieke ‘landmark study’. De uitkomsten van deze analyse zijn zoals bekend, gebaseerd op een
rekenmodel en enkele aannames die in een eerdere versie (Mensink, 1992) zijn uiteengezet. Het
lijkt daarom verstandig kort uit te leggen op welke wijze in de analyse van 2003 de resultaten
werden ‘genormaliseerd ‘tot een uitwisselingseffect van 1 en% ten opzichte van koolhydraten. Dit
is met name van belang voor die studies waarin de onderzochte vetten (nagenoeg) isocalorisch
tegen elkaar werden uitgewisseld. Bij de bespreking van de ‘uitwisselingsmodellen’ in de
cohortstudies (385-410) blijkt een dergelijke uitleg bijzonder verhelderend.
Zoals bekend werd de meta-analyse van Mensink primair opgezet om het effect te bestuderen
van voedingsvetzuren op de verhouding tussen totaal- en HDL-cholesterol, omdat ‘the ratio of
total to HDL cholesterol is a more specific marker of CAD than is LDL cholesterol’. De Commissie
gaat daaraan nu helaas volledig voorbij en richt zich uitsluitend op de resultaten met betrekking
tot het LDL-cholesterol. In onze reactie op de werkwijze van de Commissie hebben wij ons
bezwaar tegen het uitsluiten van HDL-cholesterol als belangrijk intermediair reeds uitvoerig
uiteengezet (zie bijlage 1). In aanvulling daarop wijzen wij er op dat de betekenis van HDL als
anti-risicofactor voor coronaire hartziekten niet uitsluitend meer gebaseerd is op uitvoerige
epidemiologische studies en pleiotrope anti-atherosclerotische effecten. Er komen steeds sterkere
aanwijzingen dat voor een associatie met de anti-atherosclerotisch werking, de HDL-functionaliteit
belangrijker is dan de HDL-concentratie (Rohatgi A et al. 2014) over ‘HDL cholesterol eiflux
capacity and incident cardiovascular events.’ Dit, en de grote heterogeniteit van de HDL deeltjes
(Landmesser U. 2014 over ‘HDL and coronary heart disease —novel insights’ worden momenteel
gezien als verklaring voor het feit dat tot nu toe de medicamenteuze verhoging van het HDL
gehalte nog niet heeft geleid tot een verlaging van het cardiovasculaire risico (Martin SS et al.
Eur. Heart J. http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehu264).
Bovendien willen we opmerken dat een laag HDL gehalte algemeen wordt onderkend als één van
de vijf symptomen van het metabool syndroom (Alberti, K. G., et al. 2009).
Wij menen dan ook dat het een betere werkwijze zou zijn om de vetzuureffecten op/associaties
met HDL-cholesterol en de verhouding tussen totaal- of LDL- en HDL-cholesterol, die niet voor
niets al decennia-lang gemeengoed zijn in de cardiovasculaire risicopreventie, ook in het huidige
achtergronddocument op te nemen (zie ook bijlage 1).
 158-160: ‘Klassieke-’ en genetisch-observationele studies tonen ook aan dat het gehalte aan
serumtriglyceriden, zowel na vasten als postprandiaal, een onafhankelijke en causale risicofactor
is voor coronaire hartziekten (Nordestgaard, B. G. and A. Varbo 2014 en Libby, P. (2015). Wij
stellen dan ook voor de resultaten met betrekking tot deze intermediair (45 studies) kort te
vermelden. Daarbij kan er dan op gewezen worden dat de effecten van de verschillende
vetzuurklassen niet significant van elkaar verschillen. Hierop kan worden teruggekomen in het
achtergronddocument over de lange-keten omega-3 vetzuren.
224: De meta-analyses van Skeaff en medewerkers (Skeaff, C. M. and J. Miller 2009) worden in
dit achtergronddocument niet besproken. Wij verzoeken de Commissie deze beslissing te
 motiveren of de resultaten ervan alsnog bij haar overwegingen te betrekken.
229: Het lijkt verstandig aan te geven in hoeverre de resultaten van de systematische reviews die
van de meta-analyses ondersteunen. De resultaten van de systematische reviews kunnen immers
 ook van belang zijn in het kader van ‘all available evidence’ (zie onze opmerking bij regel 183 1-
 1864).
 263: Hooper (2012) is referentie 24? Wij maken de Commissie er op attent dat zeer recent een
 update van deze meta-analyse is verschenen en wij verzoeken de Commissie na te gaan in
 hoeverre zij op basis daarvan, de tabellen, tekst en conclusies van regel 214 337 moet
                                                                                -
 aanpassen.
                                                                                                    3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>302: Wat is het oordeel van de Commissie over deze ontkenning? Dit is van belang met het oog
op haar opmerking over de mogelijk verstorende werking van transvetzuren in de Sidney Diet
Heart Study (318-320).
318-319: Wij verzoeken de Commissie expliciet aan te geven of ze deze grote twijfels’ al dan niet
deelt.
323: Waarop baseert de Commissie deze onwaarschijnlijkheid? Gaat ze hiermee niet ten
onrechte voorbij aan de significantie van de heterogeniteitstest van Ramsden (zie opmerking a bij
tabel 4 (regel 335-336))?
326-328: Indien ‘meervoudig onverzadigde vetzuren’ inderdaad uitsluitend staat voor ‘n-6
meervoudig onverzadigde vetzuren’ behoeft deze conclusie naar onze mening een minder
uitgesproken formulering, gezien de inconsistente uitkomsten van de besproken meta-analyses.
Gezien onze opmerking bij regel 323 dient de bewijskracht van deze conclusie mogelijk
voorzichtiger te worden geformuleerd. Dit aspect is een belangrijk issue in veel discussies en een
nadere uitleg van het standpunt van de Commissie betreffende de heterogeniteitstest van
Ramsden is daarom extra zinvol.
330-337 Tabel 4: Volgens de zoektermen (6/115) duidt ‘MDV’ specifiek op n-6 MDV. In de tabel
staat ‘MDV’ bij de Ramsden analyses echter voor de combinatie van n-6 en n-3 MDV. Dit dient
duidelijk te worden aangegeven. Zie ook opmerking Algemeen-2.
338+: Zeer recent is een meta-analyse verschenen (Hooper, L., et al. 2015),waarin over het effect
van SAFA reductie op beroerte het volgende wordt geconcludeerd: ‘there were no dear effects on
stroke (any stroke RR 1.00; 95% CI 0.89 to 1 .12; 8 trials, 50,952 participants). Wij verzoeken de
Commissie deze meta-analyse alsnog in dit achtergronddocument op te nemen en haar
conclusies zo nodig aan te passen.
373-374: Zie commentaar 326-8 en 219-22.
401-403: ‘In die meta-analyses wordt het betreffende onderzochte nutriënt vergeleken met een
variabele mix van andere calorieleverende nutriënten’. Deze meta-analyses zijn minder specifiek
maar zijn wel van belang. Consumenten zijn meestal niet primair gericht op een
nutriëntenuitwisseling of -vergelijking, maar op de innames van een nutriënt sec, ongeacht de
aard van de calorieënbronnen die de innameverschillen binnen een studie compenseren.
417: Een additionele vorm van validatieonderzoek die voor de inname van linolzuur en alfa
linoleenzuur goed kan worden toegepast is het bepalen van de correlatie tussen inname en status
(concentratie in een lichaamscompartiment) van een nutriënt. Het is wellicht zinvol om dat hier te
vermelden omdat sommige cohortstudies (ook) op statusparameters zijn gericht, zoals onder
meer de studie van Chowdhury.
419-451. Wij missen in deze paragraaf over validiteit en reproduceerbaarheid een oordeel van de
Commissie over de bruikbaarheid en nauwkeurigheid van de toegepaste methoden om de
nutriënteninname te schatten.
437-439: Hoewel voor een associatie tussen nutriënt en ziekte de ordening van personen met
betrekking tot de nutriënteninname van groter belang is dan de absolute waarden van die inname,
is deze laatste wel van essentiële betekenis voor de kwantitatieve aanbevelingen die op basis van
de gevonden relaties door de Commissie geformuleerd zullen worden.
453-454: Wij wijzen opnieuw op de meta-analyse van Skeaff en medewerkers (zie boven).
                                                                                                   4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>Zeer recent verscheen ook nog een prospectieve studie uit Noorwegen naar de associatie tussen
de inname van SAFA en coronaire incidenten en sterfte bij CAD patiënten: Puaschitz, N. G., et al.
(2015) met als conclusie: “Dietary intake of saturated fat is not associated with risk of coronary
events or mortality in patients with established coronary artery disease.”
466-469 en 522-524: De besproken studies kunnen geen antwoord geven op de vraag of het
‘vervangingseffect’ dat op zich terecht maar heel stevig wordt geconcludeerd, veroorzaakt wordt
door een risico-verhogende werking van SAFA, door een risico-verlagend effect van n-6 MDV, of
door een combinatie van beide. Hoewel dit een onderliggend vraagstuk is, is het voor de
maatschappelijke discussie wel relevant.
Op grond van het feit dat er ten opzichte van koolhydraten geen significante associatie wordt
gevonden tussen SAFA inname en coronair risico (zie regel 539), terwijl er wel sprake is van een
significante negatieve associatie tussen de inname van linolzuur (ten opzichte van koolhydraat)
en het risico op coronaire hartziekten (meta-analyse van Farvid, zie regel 684-688 voor
samenvatting en conclusie) kan worden geconcludeerd dat het gunstige effect van de
‘uitwisseling’ van SAFA door linolzuur eerder het gevolg is van de risico-verlagende werking van
linolzuur dan van een risico-verhogende invloed van SAFA. Deze conclusie wordt ondersteund
door een additioneel argument van Harris in een commentaar op de Farvid analyse: ‘The
observation that replacing either saturated fats or carbohydrates with vegetable oils produced
essentially the same CHD benefit suggests that it is not the nutrient being replaced by LA that
affords the benefit but the LA itself’ (Harris, W. S. and G. 0. Shearer (2014).
819-858: De commissie geeft aan dat er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen over
het verband tussen inname meervoudig onverzadigd vet en het risico optreden van diabetes
mellitus type 2. Echter, in de begeleidende tekst legt de commissie duidelijk uit dat er 2 studies
zijn die bij een toename van meervoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ verzadigde
vetzuren wijzen op een lager risico van diabetes mellitus type 2 (Meyer 2001; Salmeron 2001). De
overige studies naar meervoudig onverzadigd vet die de commissie beschrijft, zonder specifieke
isocalorische modellering, laten ook een inverse verband zien tussen meervoudig onverzadigd vet
en diabetes mellitus type 2 (Van Dam 2001; Patel 2010).
Dit in acht nemend, ligt het meer voor de hand om op basis van het bewijs uit het
achtergronddocument de conclusie te trekken dat er ‘geringe bewijskracht’ is voor het verband
tussen meervoudige onverzadigde vetzuren en het risico optreden van diabetes mellitus type 2.
Deze bevindingen zijn in lijn met het recente FAO/ WHO expert rapport, waarin ditzelfde bewijs
beoordeeld wordt als ‘possible’ voor totaal meervoudig onverzadigd vet (voornamelijk Omega 6
en sommige Omega 3) en als ‘probable’ voor het meervoudig onverzadigd vet Omega 6 (FAOI
WHO, 2010). Wij vragen de commissie de beschikbare studies nogmaals te bekijken en
benadrukken het belang van afstemming met internationale richtlijnen.
 1831-1864: Zoals samengevat in hoofdstuk 3.10 (regel 1802-1829) beoordeelt de Commissie de
bestudeerde verbanden/associaties tussen vetzuurinname en het risico op ziekten op één
uitzondering na als ‘niet eenduidig’ of ‘onwaarschijnlijk’, ôf is er, naar het oordeel van de
Commissie, te weinig onderzoek om tot een valide uitspraak te komen.
Strikt genomen zou dit betekenen dat het cohortonderzoek, ondanks haar aanzienlijke omvang,
nauwelijks een bijdrage kan leveren aan nieuwe kwantitatieve of kwalitatieve aanbevelingen met
betrekking tot de inname van vetzuren en vetzuur-bevattende voedingsmiddelen.
 Dit betekent dat bij de formulering van de Richtlijnen goede voeding 2015 mogelijk een beroep zal
worden gedaan op ‘enkele eerdere adviezen van de Gezondheidsraad’ (Zie werkwijze document,
 hoofdstuk 7). In het werkwijzedocument verwijst de Commissie hiervoor naar een artikel van
 Murad (Murad MH, Montori VM. 2013), dat echter vooral het belang benadrukt van het integreren
van ‘all available evidence’. Zie daarvoor ook de discussie op dit artikel (Chhabra, K. R. and M.
 Gochfeld 2013) over “Focusing on the body of evidence.”. In het huidige document merkt de
 Commissie wellicht drom op dat zij ‘bij het afleiden van de Richtlijnen verbanden [kan]
 betrekken met een geringe bewijskracht’ (1850-1851)? Het is bijzonder te betreuren dat de
                                                                                                   5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>Commissie deze additionele informatie niet in het huidige achtergronddocument heeft opgenomen
en wij verzoeken de Commissie dan ook dit alsnog te doen.
Referenties
Alberti, K. G., et al. (2009). “Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the
International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention: National Heart,
Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International
Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity.” Circulation
 120(16): 1640-1645
Chhabra, K. R. and M. Gochfeld (2013). “Focusing on the body of evidence.” Jama 310(1 2):
1289-1290
Dam RM van, Willett WC, Rimm EB, Stampfer MJ, Hu EB. Dietary fat and meat intake in relation
to risk of type 2 diabetes in men. Diabetes Care 2002; 25(3): 417-424.
Foods and Agricultural Organization and World Health Organization. Fats and fatty acids in
human nutrition. Report of an expert consultation. 91. 2010.
Harris, W. S. and G. C. Shearer (2014). “Omega-6 fatty acids and cardiovascular disease: friend,
not foe?” Circulation 130(18): 1562-1564
Hooper, L., et al. (2015). “Reduction in saturated fat intake for cardiovascular disease.” Cochrane
Database Syst Rev 6: CDO1 1737
Kuipers RS, de Graaf DJ, Luxwolda ME, Muskiet MHA, Dijck-Brouwer DAJ, Muskiet FAJ. Neth J
Med 2011; 69(9): 372-378;
Landmesser U. HDL and coronary heart disease —novel insights. Nature Review-Cardiology 2014;
11 October, doi: 10.1 038/nrcardio.2014. 128
Libby, P. (201 5). “Triglycerides on the rise: should we swap seats on the seesaw?” Eur Heart J
36(13): 774-776
Martin SS et al. HDL cholesterol subclasses, myocardial infarction, and mortality in secondary
prevention: the lipoprotein investigators collaborative. Eur. Heart J. hUp:!!
dx.doi.org/1 0.1 093/eurheartj/ehu264.
Mensink RP, Katan MB. Effect of dietary fatty acids on serum lipids and lipoproteins. A meta
analysis of 27 trials. Arterioscler Thromb. 1992 Aug; 1 2(8):91 1-9.
Meyer KA, Kushi LH, Jacobs DR, Jr., Folsom AR. Dietary fat and incidence of type 2 diabetes in
older lowa women. Diabetes Care 2001; 24(9): 1528-1 535.
Murad MH, Montori VM. Synthesizing evidence: shifting the focus from individual studies to the
body of evidence. JAMA 2013; 309(21): 2217-2218
Nordestgaard, B. G. and A. Varbo (2014). “Triglycerides and cardiovascular disease.” Lancet
384(9943): 626-635
Patel PS, Sharp SJ, Jansen E, Luben RN, Khaw KT, Wareham NJ e.a. Fatty acids measured in
plasma and erythrocyte-membrane phospholipids and derived by food-frequency questionnaire
                                                                                                    6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>and the risk of new-onset type 2 diabetes: a pilot study in the European Prospective Investigation
into Cancer and Nutrition (EPIC)-Norfolk cohort. Am J Clin Nutr 2010; 92(5): 1214-1222.
Puaschitz, N. G., et al. (2015). “Dietary intake of saturated fat is not associated with risk of
coronary events or mortality in patients with established coronary artery disease.” J Nutr 145(2):
299-305.
Rohatgi A et al. HDL cholesterol effiux capacity and incident cardiovascular events. N EngI J Med
2014;371 :2383—2393).
Salmeron J, Hu FB, Manson JE, Stampfer MJ, Colditz GA, Rimm EB e.a. Dietary fat intake and
risk of type 2 diabetes in women. Am J Clin Nutr 2001; 73(6): 1019-1 026
Skeaff, C. M. and J. Miller (2009). “Dietary fat and coronary heart disease: summary of evidence
from prospective cohort and randomised controlled trials.” Ann Nutr Metab 55(1-3): 173-201
                                                                                                   7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>Bijlage 1: MVO Visie Werkwijze
Onderstaande opmerkingen slaan terug op het rapport van de Gezondheidsraad waarin de
werkwijze beschreven wordt.
Pagina 6, hoofdstuk 1.1. (6/1.1.)
De Richtlijnen goede voeding zijn gericht op de algemene bevolking. Die algemene bevolking’ is
de laatste decennia zeer divers geworden. Etnische verschillen tussen bevolkingsgroepen
resulteren in belangrijke verschillen in voedingspatronen en in de inname van voedingsstoffen en
voedingsmiddelen. Het is onduidelijk of en zo ja hoe de Commissie hiermee in de bepaling van de
blootstelling rekening heeft gehouden.
11/2.3.
In de achtergronddocumenten worden de resultaten van cohort- en interventieonderzoek
afzonderlijk geëvalueerd. RCT’s leveren conclusies op met betrekking tot effecten, cohortstudies
resulteren in conclusies over verbanden. Hoe de Commissie de bewijskrachtniveaus daarvan
vaststelt is echter niet duidelijk en zou nader toegelicht kunnen worden. Dit is te meer belangrijk
omdat deze procedure afwijkt van die van drie vergelijkbare commissies.
17/4.2. Ziekte en sterfte
Hier wordt gesproken van ‘specifieke voedingsfactoren’. Het is niet duidelijk wat daaronder wordt
verstaan. Voedingsstoffen en voedingsmiddelen samen?
Bij specifieke voedingsfactoren wordt ‘sterfte’ ongeacht de doodsoorzaak (= total mortality?) niet
meegenomen, ‘omdat die niets zegt over de etiologie van individuele ziekten’. Wij betreuren deze
beslissing van de Commissie omdat in de internationale discussie m.b.t. bijvoorbeeld verzadigd vet
deze uitkomstmaat een belangrijke plaats inneemt.
18-20/4.3. lntermediaire uitkomstmaten
lntermediaire uitkomstmaten moeten aan zeer strenge voorwaarden/eisen voldoen om als zodanig
door de Commissie te worden geaccepteerd. In navolging van het Institute of Medicine (loM) heeft
de Commissie besloten dat alleen LDL-C, bloeddruk en lichaamsgewicht aan deze voorwaarden
voldoen. Toepassing van de loM eisen voor LDL-C gelden nadrukkelijk voor de selling van
geneesmiddelenonderzoek. De Commissie past ze echter ook toe in haar evaluatie van het
voedingsonderzoek en gaat daarmee voorbij aan de beperking die door de loM aan het gebruik van
deze intermediair is gesteld. Wij willen de Commissie vragen hierop een verklarende toelichting te
geven.
LDL-cholesterol (LDL-C)
De acceptatie van LDL-C als intermediair voor het cardiovasculair risico vereist onder meer het
bewijs dat veranderingen in de LDL-C concentratie parallel lopen met veranderingen in het
cardiovasculair risico. Aan deze eis wordt volgens het loM voldaan door de bewezen parallelliteit
van statine-effecten op LDL-C en cardiovasculair risico. Statines hebben echter een groot aantal
zogenaamde ‘pleiotrope’ effecten en sommige daarvan hebben bewezen LDL-onafhankelijk
effecten op het cardiovasculair risico, waaronder een HDL-verhogende invloed (P. J. Barter,
Brandrup-Wognsen, Palmer, & Nicholls, 2010). Daarom is het op z’n minst twijfelachtig of met de
verwijzing naar de statine effecten op LDL-C en cardiovasculair risico wel ten volle wordt voldaan
aan het vereiste bewijs voor de LDL-C afhankelijkheid van het cardiovasculair risico. Een nadere
toelichting lijkt hier op z’n plaats.
Terecht wijst het loM op het feit dat verlaging van het LDL-C niet onder alle omstandigheden en
niet altijd proportioneel gerelateerd is aan een vermindering van het cardiovasculair risico, maar
omdat de etiologie van coronaire hartziekten zeer complex is, is het loM van mening dat ‘one
biomarker is unlikely to ever be a perfect surrogate endpoint for use in CVD clinical trials’ (referentie
29, p 164) en dat ‘a single biomarker (e.g. LDL-C or HDL-C) may be insufficientto accurately predict
CVD risk for all patients’ (referentie 29, p 166). In feite suggereert het loM hiermee dat voor
cardiovasculaire ziekten meerdere intermediairen in onderlinge samenhang van nut kunnen zijn.
                                                                                                        8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>Deze visie wordt op heldere wijze onderbouwd door Knopp en medewerkers (Knopp, Paramsothy,
Atkinson, & Dowdy, 2008).
Het plasma HDL-C gehalte lijkt de ideale kandidaat voor zo’n additioneel intermediair vanwege
de consistente negatieve relatie met het cardiovasculair risico (Gordon et al., 1989), zelfs bij zeer
lage plasma LDL-C concentraties (P. Barter et al., 2007). Desondanks heeft de Commissie helaas
besloten deze variabele niet als intermediair mee te nemen. Dit wordt echter niet vermeld en dus
ook niet gemotiveerd, maar is vermoedelijk gebaseerd op de visie van het loM dat ‘there is no
evidence that HDL-raising interventions can improve [cardiovascular] outcomes’ (referentie 29, p.
160).
Deze visie wordt door het loM overigens niet toegelicht, maar lijkt wel door enkele meta-analyses
te worden bevestigd (Briel et al., 2009; Kaur et al., 2014). Wij wijzen er echter op dat voor een effect
op het cardiovasculaire risico de HDL functionaliteit minstens zo belangrijk lijkt als de HDL
concentratie. Zo blijkt met name voor het ‘reverse cholesterol transport’ sterk negatief geassocieerd
te zijn met zowel prevalentie (Khera et al., 2011) als incidentie (Rohatgi et al., 2014) van
cardiovasculaire problemen. Daarnaast zijn HDL deeltjes ook in gunstige zin van invloed op,
respectievelijk betrokken bij, andere processen en condities die mede bepalend zijn voor het
cardiovasculaire risico, zoals ontsteking, oxidatieve stress en hemostase en trombose (Mahdy Ah,
Wonnerth, Huber, & Wojta, 2012; Perez-Mendez, Pacheco, Martinez-Sanchez, & Franco, 2014).
Gezien ook de breed gedragen opvatting dat verhoging van het ‘goede cholesterol’ (o.a. door
sporten) bijdraagt aan vermindering van het hart-vaat risico en de belangrijke rol die dit tot nu toe
heeft ingenomen bij de voorlichting van de bevolking, verzoeken wij de Commissie haar beslissing
om HDL niet mee te nemen als intermediair te herzien.
Mede met het oog op het belang van onderling samenhangende intermediairen (zie boven) pleiten
wij er voor dat HDL-C in samenhang met het LDL-C in de evaluatie wordt meegenomen in de vorm
van de LDL-C/HDL-C ratio.
Ten aanzien van het cardiovasculair risico voldoet deze ratio aan alle eisen die aan een intermediair
gesteld worden. Niet alleen is ze in cohortstudies significant en positief gerelateerd aan het
 cardiovasculair risico en is de voorspellende potentie hoger dan van LDL-cholesterol alléén
 (Kinosian, Glick, Preiss, & Puder, 1995), maar interventies die het LDL-C verlagen en tegelijkertijd
 het HDL-C ongemoeid laten, verhogen, of in geringe mate verlagen hebben per definitie ook een
verlagend effect op deze ratio. Dit is o.a. het geval bij interventie met statines (zie boven) en als de
 statine-effecten -ondanks de daargenoemde nuanceringen- voldoen om LDL-C als intermediair toe
 te laten, dan zou dat ook voor de LDL-C/HDL-C ratio moeten gelden.
 Wij menen dan ook dat deze ratio als intermediair kan worden toegelaten in de evaluatie van de
 Commissie en dat het huidige achtergronddocument (en de nog volgende documenten waarin dat
 relevant kan zijn) daarop zou kunnen worden aangepast.
 21-22/4.4. en 23/5.1. Uitkomstmaten en literatuuronderzoek
 Verwijzing naar paragraaf 3.4.4. is wellicht een vergissing, omdat deze paragraaf niet bestaat.
 Achtergronddocumenten zijn zo veel mogelijk gebaseerd op resultaten van gepoolde analyses (zie
 23/5.1), meta-analyses en systematische reviews. Dit geldt met name voor RCT’s met
 intermediairen als uitkomstmaat. De motivatie hiervoor blijkt uit 23/5.1: deze aanpak ‘helpt de
 commissie om de hoeveelheid werk hanteerbaar te houden’.
 De Commissie gaat hier onzes inziens echter voorbij aan de beperkingen die deze aanpak met zich
  meebrengt (Bartolucci & Hillegass, 2010; Pogue & Yusuf, 1998); zie voor meer specifiek
 commentaar 24/5.3).
 24/5.3 Onderzoekstypen
  ‘Wanneer er geen (goede) meta-analyses beschikbaar zijn beschrijft de Commissie de originele
  RCT’s.’ Dit betreft uitsluitend ‘RCT’s die incidentie van ziekte of sterfte door ziekte als uitkomstmaat
  hebben’. Andere RCT’s over ‘onderwerpen waarover geen meta-analyse of systematische review
  is gepubliceerd blijven buiten beschouwing’.
                                                                                                         9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>De inhoudelijke consequentie hiervan is dat aan nieuwe onderzoeksgebieden geen aandacht kan
worden geschonken en, nog belangrijker, dat belangrijke studies niet aan de orde komen omdat er
op het betreffende onderzoeksgebied (nog) geen of geen acceptabele samenvattende analyses
zijn verschenen. Dit laatste blijkt bijvoorbeeld het geval te zijn bij de evaluatie van het onderzoek
naar de effecten van palmolie, de meest gebruikte plantaardige voedingsolie ter wereld. In het
commentaar op het achtergronddocument ‘Oliën en vetten’ zijn we hier al nader op ingegaan.
Wij wijzen de Commissie er op dat het onderscheid tussen ‘goede’ en ‘niet goede’ analyses/reviews
de beschrijving vereist van kwaliteitseisen waaraan het betreffende onderzoek dient te voldoen.
Omdat een dergelijke beschrijving niet wordt gegeven, willen we de Commissie vragen deze alsnog
toe te voegen.
26/6.1. Samenvattende standaardtabellen
Bij matige en aanzienlijke heterogeniteit wordt eenzelfde p-waarde vermeld        (p<O.lO).
26-27/6.2. Keuze uit vier opties
De commissie kiest er voor strenge eisen te stellen aan de studies waarop haar adviezen straks
worden gebaseerd. Wij begrijpen deze keuze als het gaat om aanbevelingen gebaseerd op optie
1. Echter door geen of nauwelijks aandacht te schenken aan onderzoek dat niet aan alle
voorwaarden voldoet, kunnen belangrijke ontwikkelingen in een vroeg stadium worden gemist,
waardoor preventie-tijd wordt verloren als deze ontwikkelingen later van wezenlijk belang blijken te
zijn. Daarom pleiten wij voor een vijfde conclusie-optie in de achtergronddocumenten, gebaseerd
op ‘additioneel onderzoek’ dat dan mogelijk niet aan alle methodologisch eisen voldoet, maar dat
wel duidelijke aanwijzingen oplevert voor een toekomstig belang van de studieresultaten. Eventueel
zou deze optie, gecombineerd met opties 2, 3 en/of 4 toch aanleiding kunnen zijn voor een
‘voorlopige aanbevelingen’ die jaarlijks zouden kunnen worden ge-update.
Literatuur
Barter, P., Gotto, A. M., LaRosa, J. C., Maroni, J., Szarek, M., Grundy, S. M            Treating to New
        Targets, 1. (2007). HDL cholesterol, very low levels of [DL cholesterol, and cardiovascular
        events. NEngIJMed, 357(13), 1301-1 310. doi: 10.1056/NEJMoaO64278
Barter, P. J., Brandrup-Wognsen, G., Palmer, M. K., & Nichoils, S. J. (2010). Effect of statins on
        HDL-C: a complex process unrelated to changes in LDL-C: analysis of the VOYAGER
        Database. J Lipid Res, 51(6), 1546-1553. doi: 10.11 94/jlr.P00281 6
Bartolucci, A. A., & Hillegass, W. B. (2010). Overview, Strengths, and Limitations of Systematic
        Reviews and Meta-Analyses. In F. Chiapelli, X. M. Caldeira Brant, N. Neagos, 0. 0.
        Oluwadara, & M. H. Ramchandani (Eds.), Evidence-Based Practice: Toward Optimizing
        Clinical Outcomes (pp. 251). Heidelberg: Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010.
Briel, M., Ferreira-Gonzalez, 1., You, J. J., Karanicolas, P. J., AkI, E. A., Wu, P., . . . Guyatt, G. H.
        (2009). Association between change in high density lipoprotein cholesterol and
        cardiovascular disease morbidity and mortality: systematic review and meta-regression
        analysis. Bmj, 338, b92.
Gordon, D. J., Probstfield, J. L., Garrison, R. J., Neaton, J. D., Castelli, W. P., Knoke, J. D.,
        Tyroler, H. A. (1989). High-density lipoprotein cholesterol and cardiovasculardisease.
        Four prospective American studies. Circulation, 79(1), 8-15.
Kaur, N., Pandey, A., Negi, H., Shafiq, N., Reddy, S., Kaur, H           Malhotra, S. (2014). Effect of
        HDL-raising drugs on cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-regression.
        PLoS One, 9(4), e94585. doi: 10.1371/journal.pone.0094585 PONE-D-13-47473 [pii]
Khera, A. V., Cuchel, M., de la Llera-Moya, M., Rodrigues, A., Burke, M. F., Jafri, K.,      . .. Rader,
        D. J. (2011). Cholesterol eiflux capacity, high-density lipoprotein function, and
        atherosclerosis. N Eng! J Med, 364(2), 127-135. doi: 10.1 056/NEJMoa1 001689
Kinosian, B., Glick, H., Preiss, L., & Puder, K. L. (1995). Cholesterol and coronary heart disease:
        predicting risks in men by changes in levels and ratios. J Investig Med, 43(5), 443-450.
                                                                                                         10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>Knopp, R. H., Paramsothy, P., Atkinson, B., & Dowdy, A. (2008). Comprehensive lipid
        management versus aggressive low-density lipoprotein lowering to reduce cardiovascular
        risk. Am J Cardiol, 1O1(8A), 48B-57B. doi: 10.1016/j.amjcard.2008.02.038
Libby, P. (201 5). Triglycerides on the rise: should we swap seats on the seesaw? Eur Heart J,
        36(13), 774-776. doi: 10.1 093/eurheartj/ehu500
Mahdy All, K., Wonnerth, A., Huber, K., & Wojta, J. (2012). Cardiovascular disease risk reduction
        by raising HDL cholesterol--current therapies and future opportunities. BrJ Pharmacol,
        167(6), 1177-1194. doi: 10.1111/j.1476-5381.2012.02081.x
Perez-Mendez, 0., Pacheco, H. G., Martinez-Sanchez, C., & Franco, M. (2014). HDL-cholesterol
        in coronary artery disease risk: function or structure? Clin Chim Acta, 429, 111-122. dol:
        S0009-8981(1 3)00485-3 [pil] 10.1 016/j.cca.201 3.12.001
Pogue, J., & Yusuf, S. (1998). Overcoming the limitations of current meta-analysis of randomised
        controlled trials. Lancet, 351(9095), 47-52. dol: 10.1016/S0140-6736(97)08461-4
Rohatgi, A., Khera, A., Berry, J. D., Givens, E. G., Ayers, C. R., Wedin, K. E.,  . . . Shaul, P. W.
        (2014). HDL Cholesterol    Eiflux Capacity  and Incident Cardiovascul ar Events.   N Eng! J
        Med, 371(25), 2383-2393.     doi: 10.1056/NEJ  Moa14O9O6   5
                                                                                                     11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>Van: Caroline van Rossum
Verzonden: donderdag 25 juni 2015 14:15
Aan: GR_RGV2015
Onderwerp: vierde ronde achtergronddocumenten
Beste Collega's van de GR,
Hierbij de reactie vanuit het RIVM op de vierde ronde van de achtergronddocumenten RGV.
Groetjes.Caroline
Caroline van Rossum, PhD
Centre for Nutrition, Prevention and Health Services
National Institute for Public Health and the Environment
PO Box 1
3720 BA Bilthoven
The Netherlands
See http://www.voedselconsumptiepeiling.nl for information on the Dutch food consumption surveys
See http://www.rivm.nl/nevo for information on the Dutch food composition database
Proclaimer RIVM http://www.rivm.nl/Proclaimer
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>Reactie RIVM op concept-
achtergrondrapporten RGV ronde 4
dd 17-6-2015
   -  Algemene opmerking (niet inhoudelijk, maar taalkundig):
      In alle documenten wordt het woord 'adjusteren' gebruikt. Dit is echter een anglicisme en
      komt niet in de van Dale of het Groene boekje voor. Ik zou ervoor pleiten het Nederlandse
      woord 'corrigeren' te gebruiken, zoals al jaren gebruikelijk in de epidemiologie.
Vetzuren
   -  P 71, regel 1871: “de” moet voor vcp 2007-2010 worden verwijderd. (geldt in meerdere
      rapportages).
   -  P 4, regel 82: VCP-2011 is geen goede benaming ,moet zijn VCP 2007-2010
   -  P4, r 83 24-uur-voedingsnavraagmethode: s toevoegen achter uur. Daarnaast in voetnoot
      a regel 90 wordt 24uurs voedingsnavraag gebruikt. Op een zelfde manier gebruiken.
   -  P5, tabel 1. In de tabel wordt cis-meervoudigde onverzadigde vetzuren gebruikt. Dit zijn
      voornamelijk de CIS-meervoudigde onverzadigde vetzuren. Echter dit betreffen ook de
      PUFA’s met zowel cis als transverbindingen. Is de naamgeving dan wel correct?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>Van: Elk, Kathelijn-van
Verzonden: donderdag 25 juni 2015 15:01
Aan: GR_Webmaster
Onderwerp: Unilever commentaar vierde batch achtergronddocumenten Richtlijnen goede voeding
2015
Beste commissie van de Gezondheidsraad, beste Mitra,
Bij dezen maken wij graag gebruik van de gelegenheid tot het geven van commentaar op
verschillende achtergronddocumenten van de vierde batch. In de bijlage vindt u het Unilever
commentaar op het volgende achtergronddocument ‘Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig
onverzadigde (n-6) vetzuren’
Wij wensen de commissie veel succes met de komende fases van dit belangrijke werk, en kijken met
belangstelling uit naar de laatste batch achtergronddocumenten. Mocht u van de genoemde
referenties de abstract of de volledige publicatie ontvangen, dan verneem ik dat graag, ook indien er
overige vragen zijn.
Met vriendelijke groet,
Kathelijn van Elk
Kathelijn van Elk Nutrition and Health Manager
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>                                     [COMMENTAAR ACHTERGRONDDOCUMENT VERZADIGDE,
                      Juni 25, 2015 ENKELVOUDIG EN MEERVOUDIG ONVERZADIGDE (N-6) VETZUREN]
INTRODUCTIE:
Ten eerste willen we de commissie bedanken voor het mogelijk maken dat derden de gelegenheid hebben
gekregen tot het geven van commentaar op de verschillende achtergrond documenten.
We erkennen dat dit achtergrond document gebaseerd is op een gedetailleerde review van verschenen
literatuur tot juli 2014 en waarderen de in detail beschreven werkwijze van de commissie. We benadrukken
het belang van afstemming met internationale richtlijnen. De consistentie tussen gezondheidsinstanties is in
onze optiek erg belangrijk. Dit zodat populaties dezelfde consistente adviezen krijgen en zodat de industrie
duidelijke richtlijnen krijgt voor mogelijke (her)formuleringen van producten.
Wij respecteren dat de commissie heeft besloten haar werkwijze niet voor commentaar open te stellen, maar
wijzen graag nogmaals op de vraag over intermediaire eindpunten die we reeds bij het achtergronddocument
over vetten en oliën hebben voorgelegd met betrekking tot het alleen in beschouwing nemen van LDL-
cholesterol als intermediair eindpunt.
Voor conclusies over effecten van vetzuren in het huidige achtergronddocument maakt het veel uit of men
naast LDL-cholesterol ook HDL-cholesterol of de totaal/HDL-cholesterol verhouding in de evaluatie betrekt.
Bijvoorbeeld voor conclusies over laurinezuur en kokosolie (hoewel beide niet worden besproken in dit
achtergronddocument, neemt het gebruik wel in Nederland toe en bestaat er onduidelijkheid over het effect
op de gezondheid); beide hebben een sterk LDL-cholesterol verhogend effect, maar zijn ook gunstig voor HDL-
cholesterol en hebben een effect op de totaal/HDL-cholesterol verhouding. Het heeft daarnaast ook gevolgen
voor de consistentie van bewijzen om een verlaging van verzadigd vet consumptie wel/ niet te kunnen
aanbevelen. Op basis van LDL-cholesterol is naast vervanging van verzadigd vet door meervoudig onverzadigd
vet, ook vervanging door koolhydraten (een laag-vet dieet) aan te bevelen. Echter, op basis van de totaal/HDL-
cholesterol verhouding heeft dit geen effect. Effect op het totaal/HDL-cholesterol is in overeenstemming met
bewijs uit prospectieve cohort onderzoeken (en enkele RCTs) waarin naar uitwisseling van verzadigd vet voor
andere vetten en koolhydraten is gekeken. De keuze voor alleen LDL-cholesterol als intermediair eindpunt
heeft dus consequenties voor de consistentie van bewijs om richtlijnen ter verlaging/ vervanging van verzadigd
vet consumptie te kunnen funderen.
Verder hebben we een aantal publicaties geïdentificeerd welke de commissie mogelijk zijn ontgaan en we
willen deze graag onder de aandacht van de commissie brengen, zodat de nieuwe Nederlandse
voedingsrichtlijnen gebaseerd zullen zijn op de meest recente wetenschappelijke inzichten. Deze staan
beschreven in onderstaand gedetailleerd commentaar. We kijken uit naar de laatste te verwachten
achtergronddocumenten over vetzuren.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>                                   [COMMENTAAR ACHTERGRONDDOCUMENT VERZADIGDE,
                  Juni 25, 2015 ENKELVOUDIG EN MEERVOUDIG ONVERZADIGDE (N-6) VETZUREN]
GEDETAILEERD COMMENTAAR:
     Regel 53-57
      “Elk van de categorieën vetzuren is weer onderverdeeld in specifieke vetzuren, afhankelijk van o.a. de
      ketenlengte die ze hebben. Dit achtergronddocument beschrijft de relatie van verzadigde vetzuren en
      onverzadigde vetzuren met gezondheid.”
      Wij stellen het op prijs dat de commissie de specifieke vetzuren bespreekt, hoewel er verder niet
      ingegaan wordt op specifieke verzadigde vetzuren. Effecten van individuele (verzadigde) vetzuren zijn
      frequent onderwerp van discussie in de samenleving. Tevens zijn er richtlijnen bekend in de
      samenleving, zoals de recent verschenen NDF Voedingsrichtlijn Diabetes 2015 waarin
      voedingsadviezen gegeven worden op basis van bepaalde specifieke vetzuren, in dit geval verzadigde
      vetzuren afkomstig uit zuivel. In het achtergronddocument ‘zuivel’ gaat de commissie hier
      gedetailleerd op in. Echter, inconsistentie, zoals nu met de recent verschenen NDF Voedingsrichtlijn
      Diabetes 2015, creëert verwarring.
      Wij hopen dat de commissie ook contact heeft met de werkgroep welke de NDF Voedingsrichtlijn
      Diabetes 2015 heeft opgesteld, zodat kennis gedeeld wordt en consistentie ontstaat tussen
      verschillende richtlijnen.
     Regel 63-67
      “Linolzuur is een essentieel vetzuur. Echter, een inname van twee energieprocent is al voldoende. … In
      Nederland is de gemiddelde inname van linolzuur ~5,5 energieprocent (~14 g/d).”
      De inname van linolzuur in Nederland is hoger dan de adequate inname. Met bovenstaande wekt de
      commissie de indruk dat een hogere inname van linolzuur negatieve effecten heeft, wat ook een vaak
      voorkomend onderwerp van discussie is bij enkele wetenschappers en online. Dat een hogere inname
      negatieve effecten heeft, blijkt verder niet uit het achtergronddocument.
      Daarnaast is het niet geheel duidelijk of met adequate inname bedoelt wordt dat deze inname
      voldoende is om klinische deficiënties van linolzuur te voorkomen, of dat dit ook een adequate inname
      is ten aanzien van de preventie van hart- en vaatziekten. Wij nemen aan de commissie er rekening mee
      houdt dat hart- en vaatziekten een veel meer voorkomende chronische ziekte is in Nederland, dan
      deficiëntie van essentiële vetzuren.
      Wij vragen de commissie beide punten te verduidelijken.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>                                [COMMENTAAR ACHTERGRONDDOCUMENT VERZADIGDE,
               Juni 25, 2015 ENKELVOUDIG EN MEERVOUDIG ONVERZADIGDE (N-6) VETZUREN]
 Regel 819-858
  “Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband tussen de inname van
  meervoudig onverzadigde vetzuren en het risico van diabetes mellitus type 2.”
  De commissie geeft aan dat er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen over het verband
  tussen inname meervoudig onverzadigde vetzuren en het risico optreden van diabetes mellitus type 2.
  Echter, in de begeleidende tekst legt de commissie duidelijk uit dat er 2 studies zijn die bij een toename
  van meervoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ verzadigde vetzuren wijzen op een lager
  risico van diabetes mellitus type 2 (Meyer 2001; Salmeron 2001). De overige studies naar meervoudig
  onverzadigde vetzuren die de commissie beschrijft, zonder specifieke isocalorische modellering, laten
  ook een inverse verband zien tussen meervoudig onverzadigde vetzuren en diabetes mellitus type 2
  (Van Dam 2001; Patel 2010).
  Dit in acht nemend, ligt het meer voor de hand om op basis van het bewijs uit het
  achtergronddocument de conclusie te trekken dat er ‘geringe bewijskracht’ is voor het verband tussen
  meervoudig onverzadigde vetzuren en het risico optreden van diabetes mellitus type 2.
  Deze bevindingen zijn in lijn met het recente FAO/ WHO expert rapport, waarin ditzelfde bewijs
  beoordeeld wordt als ‘possible’ voor totaal meervoudig onverzadigde vetzuren (voornamelijk Omega 6
  en sommige Omega 3) en als ‘probable’ voor het meervoudig onverzadigde vetzuur Omega 6 (FAO/
  WHO, 2010). Wij vragen de commissie de beschikbare studies nogmaals te bekijken en benadrukken
  het belang van afstemming met internationale richtlijnen.
  Referentie:
  -    Foods and Agricultural Organization and World Health Organization. Fats and fatty acids in human
       nutrition. Report of an expert consultation. 91. 2010.
 Paragraaf 4.3: Regel 739-858
  In het hoofdstuk over de relaties tussen vetzuren en het risico op optreden van diabetes mellitus type
  2, zijn er een aantal referenties gemist, welke toegevoegd zouden kunnen worden om de total body of
  evidence te completeren.
  Referenties:
  -    Hodge AM, English DR, O’Dea K et al. Plasma phospholipid and dietary fatty acids as predictors of
       type 2 diabetes: interpreting the role of linoleic acid. The American journal of clinical nutrition,
       2007;86(1): 189-197.
       - Kröger J, Zietemann V, Enzenbach C et al. Erythrocyte membrane phospholipid fatty acids,
           desaturase activity, and dietary fatty acids in relation to risk of type 2 diabetes in the European
           Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)–Potsdam Study. The American
           journal of clinical nutrition, 2011;93(1): 127-42.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                                                    Reactie op commentaren
Reactie van de commissie Richtlijnen goede voeding 2015
op het achtergronddocument over verzadigde, enkelvoudig
en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
De commissie heeft op het achtergronddocument over verzadigde, enkelvoudig
en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren reacties ontvangen van het MVO –
de ketenorganisatie voor oliën en vetten, Unilever, de Federatie Nederlandse
Levensmiddelen Industrie (FNLI), de Nederlandse Hartstichting, het RIVM en Deoleo.
De commissie heeft de inhoudelijke reacties betrokken bij het opstellen van het
definitieve achtergronddocument en over het algemeen de tekstuele suggesties
overgenomen.
De commentaren hebben geresulteerd in wijzigingen van één conclusie.
De bewijskracht voor het verband tussen de inname van verzadigde vetzuren en het
risico op diabetes mellitus type 2 is bijgesteld van ‘te weinig onderzoek’ naar ‘niet
eenduidig’.
Op de volgende pagina’s beschrijft de commissie in een tabel alle inhoudelijke
commentaren en wat zij daarmee heeft gedaan.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                                          Reactie op commentaren
Tabel Overzicht ontvangen inhoudelijke commentaren op achtergronddocument over vetzuren en reactie van de commissie.
 Commentatoren        Commentaar                                                               Reactie commissie
 MVO,                 De keuze voor (alleen) LDL wordt ter discussie gesteld.                  Niet verwerkt.
 Hartstichting,                                                                                Dit past niet in de werkwijze van de commissie.
 FNLI, Unilever
 MVO                  Algemeen -2: Het lijkt verstandig in dit achtergronddocument steeds      Niet verwerkt.
                      opnieuw aan te geven dat het bij meervoudig onverzadigde vetzuren        Het is andersom. Als in onderzoek gespecificeerd is dat het om n-6
                      (MOV) alleen om n-6 vetzuren gaat. Daar waar dat niet het geval is       vetzuren ging, dan is dit vermeld in het achtergronddocument. Zo
                      (bij de bespreking van de meta-analyses van Ramsden bijvoorbeeld         niet, dan heeft de commissie aangenomen dat het om het totaal van
                      en bij de resultaten daarvan in Tabel 4) dient dit duidelijk te worden   meervoudig onverzadigde vetzuren ging. Soms zijn deze analyses
                      aangegeven                                                               wel, en soms niet, geadjusteerd voor n-3 vetzuren.
 MVO                  326-328: Indien ‘meervoudig onverzadigde vetzuren’ inderdaad             Niet verwerkt.
                      uitsluitend staat voor ‘n-6 meervoudig onverzadigde vetzuren’            Dit betreft het volgende: “De commissie concludeert dat het
                      behoeft deze conclusie naar onze mening een minder uitgesproken          vervangen van 10 energieprocent verzadigde vetzuren door
                      formulering, gezien de inconsistente uitkomsten van de besproken         meervoudig onverzadigde vetzuren het risico op coronaire
                      meta-analyses. Gezien onze opmerking bij regel 323 dient de              hartziekten verlaagt met ongeveer 15%.”
                      bewijskracht van deze conclusie mogelijk voorzichtiger te worden
                      geformuleerd. Dit aspect is een belangrijk issue in veel discussies      ‘Meervoudig’ onverzadigde vetzuren staat zowel voor n-6 als voor n-
                      en een nadere uitleg van het standpunt van de Commissie                  3 meervoudig onverzadigde vetzuren als er geen verdere
                      betreffende de heterogeniteitstest van Ramsden is daarom extra           specificatie bekend is. Verreweg het grootste deel van de
                      zinvol.                                                                  meervoudig onverzadigde vetzuren is meervoudig onverzadigde n-6
                                                                                               vetzuren.
 MVO                  330-337 Tabel 4: Volgens de zoektermen (6/115) duidt ‘MOV’               Niet verwerkt.
                      specifiek op n-6 MOV. In de tabel staat ‘MOV’ bij de Ramsden             Deze zoekstrategieën naar n-6 MOV en linolzuur zijn inderdaad
                      analyses echter voor de combinatie van n-6 en n-3 MOV. Dit dient         gebruikt, maar de zoekterm ‘fatty acids [mesh]’ is daarbij als
                      duidelijk te worden aangegeven. Zie ook opmerking Algemeen-2.            overkoepelende zoekstrategie gebruikt.
                                                                                               In de tabel is dit verduidelijkt.
Pagina 2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                                Reactie op commentaren
 Commentatoren   Commentaar                                                           Reactie commissie
 MVO             Algemeen -3: We willen de Commissie de vraag voorleggen of           Niet verwerkt.
                                                                                                                               1
                 onderzoeken naar hoe hoog glycemische suikers interfereren met       In de discussiepaper van Kuipers (2011) staat hierover één
                 het onderzoek naar SAFA in relatie tot hart- en vaatziekten, zoals   cohortonderzoek vermeld. Dit is volgens de werkwijze van de
                 bijvoorbeeld onderzoeken uit de discussiepaper van Kuipers et al     commissie te weinig om conclusies op te baseren.
                 (2011), meegewogen worden in de formulering van de Richtlijnen
                 goede voeding. Conclusie uit de paper van Kuipers: We conclude
                 that avoidance of SAFA accumulation by reducing the intake of
                 CHO with high glycaemic index is more effective in the prevention of
                 CVD than reducing SAFA intake per se’. Als deze conclusie door u
                 overgenomen wordt, zal deze invloed hebben op de formulering van
                 de Richtlijnen. We vernemen graag van de Commissie of deze
                 conclusie overgenomen wordt en indien nee, waarom niet.
 MVO             53-57: Het is niet duidelijk waarom de Commissie specifieke          Niet verwerkt.
                 verzadigde vetzuren hier wel noemt, maar de effecten daarvan niet    Het betreft een opmerking over de inleidende tekst. De nieuwe
                 in het achtergronddocument bespreekt. Dit terwijl een vetzuur als    richtlijn van de NDF geeft geen advies op basis van specifieke typen
                 alfa-linoleenzuur wel apart aan de orde komt in de concept           verzadigde vetzuren, maar gaat in op specifieke voedingsbronnen
                 rapporten en vetzuren als EPA en DHA nog aan de orde zullen          van verzadigd vet, met name zuivel. Het verband tussen zuivel en
                 komen. Effecten van individuele (verzadigde) vetzuren zijn frequent  ziekte komt bij de Richtlijnen goede voeding 2015 aan bod in het
                 onderwerp van discussie in de samenleving. Het huidige               hoofdstuk over zuivel.
                 conceptrapport biedt nu helaas geen grond voor deze discussie.
                 Tevens zijn er richtlijnen bekend in de samenleving zoals die van de
                 Nederlandse diabetesfederatie (NDF) waarin voedingsadviezen
                 gegeven worden op basis van bepaalde specifieke vetzuren (in dit
                 geval verzadigde vetzuren afkomstig uit zuivel). Er is nu verwarring
                 over de recent verschenen NDF Voedingsrichtlijn Diabetes 2015 en
                 we hopen dat de commissie ook contact heeft met de werkgroep
                 welke de NDF Voedingsrichtlijn Diabetes 2015 heeft opgesteld,
                 zodat kennis gedeeld wordt en consistentie ontstaat.
Pagina 3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                                   Reactie op commentaren
 Commentatoren   Commentaar                                                             Reactie commissie
 MVO             58-61: Alle natuurlijke oliën en vetten bevatten zowel verzadigde als  Verwerkt.
                 onverzadigde vetzuren. Bij lezing van het conceptrapport wordt niet    Olijfolie wordt genoemd als bron van oliezuur. De commissie is niet
                 duidelijk waarom hier enkele specifieke producten genoemd worden       bekend met een (natuurlijke) olie die relatief meer oliezuur bevat
                 als bronnen van de respectievelijke vetzuren. Mochten VCP-             dan olijfolie. Er is een referentie opgenomen naar de NEVO tabel
                 gegevens hier de onderbouwing van vormen, dan zouden we dat            (NEVO-online). Zonnebloemolie en sojaolie zijn genoemd als
                 graag terugzien in het rapport. Mocht dat niet het geval zijn, dan ook voorbeelden van plantaardige olieën met veel linolzuur. Ook hier is
                 graag een onderbouwing /bronvermelding                                 een verwijzing naar de NEVO tabel opgenomen.
 MVO             64: De toevoeging aan deze regel: .. . om een deficiëntie te           Deels verwerkt.
                 voorkomen.., zou verduidelijken dat het hier niet een aanbevolen       De zin is aangepast. Het afleiden van een adequate inname is in dit
                 inname betreft maar een inname slechts’ ter voorkoming van             adviestraject niet aan de orde.
                 deficiëntie. Echter door alleen de inname van twee energieprocent
                 te noemen van dit essentiële vetzuur laat de Commissie de
                 interpretatie open dat een hogere inname van linolzuur mogelijk
                 negatieve effecten heeft, wat een vaak voorkomend onderwerp van
                 discussie is. Dat een hogere inname negatieve effecten zou
                 hebben, blijkt verder niet uit het achtergronddocument. Wij
                 verzoeken de Commissie te onderzoeken of het mogelijk is op
                 grond van de wetenschappelijke studies een adequate inname af te
                 leiden voor de Richtlijnen goede voeding voor linolzuur die niet
                 alleen gebaseerd is op het voorkomen van deficiëntie, maar ook op
                 het voorkomen van hart- en vaatziekten. Immers hart- en
                 vaatziekten vormen een groter probleem voor de volksgezondheid
                 dan linolzuurdeficiëntie.
Pagina 4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                                    Reactie op commentaren
 Commentatoren   Commentaar                                                             Reactie commissie
 MVO             148: De meta-analyse van Mensink uit 2003 wordt -terecht-              Niet verwerkt.
                 allerwege gerespecteerd als een klassieke ‘landmark study’. De         De commissie licht de uitwisselingsmodellen in cohortstudies in de
                 uitkomsten van deze analyse zijn zoals bekend, gebaseerd op een        tekst toe omdat dit relevant is voor al het cohortonderzoek in dit
                 rekenmodel en enkele aannames die in een eerdere versie                hoofdstuk. De methode van de meta-analyse van Mensink is
                 (Mensink, 1992) zijn uiteengezet. Het lijkt daarom verstandig kort uit specifiek voor die meta-analyse. De commissie verwijst voor de
                                                                                                                                                  2
                 te leggen op welke wijze in de analyse van 2003 de resultaten          details naar de publicaties van Mensink en Katan 1992 en Mensink
                                                                                                    3
                 werden ‘genormaliseerd ‘tot een uitwisselingseffect van 1 en% ten      e.a. 2003.
                 opzichte van koolhydraten. Dit is met name van belang voor die
                 studies waarin de onderzochte vetten (nagenoeg) isocalorisch tegen
                 elkaar werden uitgewisseld. Bij de bespreking van de
                 ‘uitwisselingsmodellen’ in de cohortstudies (385-410) blijkt een
                 dergelijke uitleg bijzonder verhelderend.
 MVO             Zoals bekend werd de meta-analyse van Mensink primair opgezet          Niet verwerkt.
                 om het effect te bestuderen van voedingsvetzuren op de verhouding      Dit past niet in de werkwijze van de commissie.
                 tussen totaal- en HDL-cholesterol, omdat ‘the ratio of total to HDL
                 cholesterol is a more specific marker of CAD than is LDL
                 cholesterol’. De Commissie gaat daaraan nu helaas volledig voorbij
                 en richt zich uitsluitend op de resultaten met betrekking tot het LDL-
                 cholesterol. In onze reactie op de werkwijze van de Commissie
                 hebben wij ons bezwaar tegen het uitsluiten van HDL-cholesterol als
                 belangrijk intermediair reeds uitvoerig uiteengezet (zie bijlage 1).
 MVO             Alleen LDL-cholesterol als lipidenuitkomstmaat is te beperkt.          Niet verwerkt.
                                                                                        Dit past niet in de werkwijze van de commissie.
 MVO             158-160: ‘Klassieke-’ en genetisch-observationele studies tonen ook    Niet verwerkt.
                 aan dat het gehalte aan serumtriglyceriden, zowel na vasten als        Dit past niet in de werkwijze van de commissie.
                 postprandiaal, een onafhankelijke en causale risicofactor is voor
                 coronaire hartziekten (Nordestgaard, B. G. and A. Varbo 2014 en        Er wordt verwezen naar de passage: “Het triglyceridegehalte daalt
                 Libby, P. (2015). Wij stellen dan ook voor de resultaten met           ongeacht door welk type vetzuur de koolhydraten worden
                 betrekking tot deze intermediair (45 studies) kort te vermelden.       vervangen. Omdat het triglyceridengehalte geen goed onderbouwd
                 Daarbij kan er dan op gewezen worden dat de effecten van de            intermediair eindpunt voor coronaire hartziekten is, blijft deze
                 verschillende vetzuurklassen niet significant van elkaar verschillen.  bevinding in dit document verder buiten beschouwing.” (vetzuren
                 Hierop kan worden teruggekomen in het achtergronddocument over         i.r.t. LDL) Deze passage is verwijderd uit het achtergronddocument.
                 de lange-keten omega-3 vetzuren.
Pagina 5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                                     Reactie op commentaren
 Commentatoren   Commentaar                                                             Reactie commissie
 MVO             224: De meta-analyses van Skeaff en medewerkers (Skeaff, C. M.         Verwerkt.
                                                                                                                                           4
                 and J. Miller 2009) worden in dit achtergronddocument niet             De meta-analyse is opgenomen in de paragraaf.
                 besproken. Wij verzoeken de Commissie deze beslissing te
                 motiveren of de resultaten ervan alsnog bij haar overwegingen te
                 betrekken.
 MVO             229: Het lijkt verstandig aan te geven in hoeverre de resultaten van   Niet verwerkt.
                 de systematische reviews die van de meta-analyses ondersteunen.        De commissie verkiest meta-analyses boven systematische reviews
                 De resultaten van de systematische reviews kunnen immers ook           als deze even recent zijn. Daarnaast vermeldt de commissie
                 van belang zijn in het kader van ‘all available evidence’ (zie onze    recentere individuele cohortstudies of RCT’s.
                 opmerking bij regel 1831-1864).
 MVO             263: Hooper (2012) is referentie 24? Wij maken de Commissie er op      Deels verwerkt.
                                                                                                                                     5
                 attent dat zeer recent een update van deze meta-analyse is             Het referentienummer naar Hooper 2012 is toegevoegd op deze
                 verschenen en wij verzoeken de Commissie na te gaan in hoeverre        plek. Het literatuuronderzoek voor de achtergronddocumenten
                 zij op basis daarvan, de tabellen, tekst en conclusies van regel 214 - beslaat publicaties die tot juli 2014 zijn verschenen. De commissie
                 337 moet aanpassen.                                                    laat de wetenschappelijke literatuur van latere datum buiten
                                                                                        beschouwing, tenzij zij op de hoogte is van recentere gepoolde
                                                                                        analyses of meta-analyses met afwijkende conclusies.
                                                                                        De commissie bespreekt in deze paragraaf het onderzoek waarbij
                                                                                        verzadigde vetzuren worden vervangen door meervoudig
                                                                                        onverzadigde in relatie tot het risico op coronaire hartziekten. In de
                                                                                                                                     6
                                                                                        recente meta-analyse van Hooper (2015) is verzadigd vet
                                                                                        vergeleken met een ‘usual diet’, wat iets anders is.
                                                                                        De conclusie van de commissie blijft dus ongewijzigd. Ten opzichte
                                                                                                           5
                                                                                        van Hooper 2012 zijn er bovendien geen nieuwe RCT’s
                                                                                        verschenen.
Pagina 6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                                Reactie op commentaren
 Commentatoren   Commentaar                                                         Reactie commissie
 MVO             302: Wat is het oordeel van de Commissie over deze ontkenning?     Verwerkt.
                                                                                                                                                 7
                 Dit is van belang met het oog op haar opmerking over de mogelijk   Er zijn vele onzekerheden rond de Sydney Diet Heart Study, met
                 verstorende werking van transvetzuren in de Sidney Diet Heart      name het grote aantal mensen dat ‘lost to follow up’ was. Zoals
                 Study (318-320).                                                   vermeld in het achtergronddocument stelden de auteurs van de
                                                                                    Sydney Diet Heart Study dat hun trial geen goede studie bleek om de
                                                                                    vetzuurhypothese te testen. Alles bij elkaar genomen, is de
                                                                                    commissie van oordeel dat de Sydney Diet Heart Study ondergeschikt
                                                                                    is aan de rest van de beschikbare RCT’s en baseert zich daarom op
                                                                                    de risicoschatters zonder de Sydney Diet Heart Study.
 MVO             318-319: Wij verzoeken de Commissie expliciet aan te geven of ze   Verwerkt.
                                                                                                                                                  7
                 deze ‘grote twijfels’ al dan niet deelt.                           Het gaat hier om de twijfels rond de Sydney Diet Heart Study en de
                                                                                    verstorende effecten van transvetzuren. De zin is aangepast:
                                                                                    “Daarnaast zijn er grote twijfels…… welke de commissie deelt.
 MVO             323: Waarop baseert de Commissie deze onwaarschijnlijkheid?        Niet verwerkt.
                 Gaat ze hiermee niet ten onrechte voorbij aan de significantie van Het betreft de passage: “Het is onwaarschijnlijk dat het gunstige effect
                 de heterogeniteitstest van Ramsden (zie opmerking a bij tabel 4    op coronaire hartziekten van het vervangen van verzadigde vetzuren
                 (regel 335-336))?                                                  door n-6 + n-3 vetzuren enkel verklaard wordt door de n-3 vetzuren.”
                                                                                    De commissie vindt, zoals vermeld, dat een gestratificeerde analyse
                                                                                    in het geval van een klein aantal RCT’s een grote kans op
                                                                                    toevalsbevindingen met zich meebrengt. Daarnaast waren zowel bij
                                                                                                 4                 8                   9
                                                                                    Skeaff e.a., Mozaffarian e.a. en Chowdhury e.a. (m.b.t de schatter
                                                                                    zonder de Sydney Diet Heart Study) geen aanwijzingen voor
                                                                                    statistische heterogeniteit.
 MVO             338+: Zeer recent is een meta-analyse verschenen (Hooper, L., e.a. Niet verwerkt.
                  201 5),waarin over het effect van SAFA reductie op beroerte het   Dit achtergronddocument is een samenvatting van wetenschappelijke
                 volgende wordt geconcludeerd: there were no dear effects on stroke peer-reviewed publicaties tot 1 juli 2014.
                 (any stroke RR 1.00: 95% Cl 0.89 to 1.12; 8 trials, 50,952         De commissie bespreekt in de genoemde paragraaf (2.3) het
                 participants). Wij verzoeken de Commissie deze meta-analyse        onderzoek waarbij verzadigde vetzuren worden vervangen door
                 alsnog in dit achtergronddocument op te nemen en haar conclusies   meervoudig onverzadigde in relatie tot het risico op beroerte, met als
                 zo nodig aan te passen.                                            conclusie dat er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen. In
                                                                                                                                 6
                                                                                    de (zeer) recente meta-analyse van Hooper is verzadigd vet
                                                                                    vergeleken met een ‘usual diet’, wat iets anders is. De conclusie van
                                                                                    de commissie blijft dus ook ongewijzigd.
Pagina 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                                    Reactie op commentaren
 Commentatoren   Commentaar                                                             Reactie commissie
 MVO             401-403: ‘In die meta-analyses wordt het betreffende onderzochte       Niet verwerkt.
                 nutriënt vergeleken met een variabele mix van andere                   De commissie bespreekt deze meta-analyses daarom ook, met
                 calorieleverende nutriënten’. Deze meta-analyses zijn minder           daarbij de opmerking dat de onderzochte uitwisseling minder
                 specifiek maar zijn wel van belang. Consumenten zijn meestal niet      specifiek is.
                 primair gericht op een nutriëntenuitwisseling of -vergelijking, maar
                 op de innames van een nutriënt sec, ongeacht de aard van de
                 calorieënbronnen die de innameverschillen binnen een studie
                 compenseren.
 MVO             417: Een additionele vorm van validatieonderzoek die voor de           Niet verwerkt.
                 inname van linolzuur en alfa Iinoleenzuur goed kan worden              Dit past niet in de werkwijze van de commissie.
                                                                                                     9
                 toegepast is het bepalen van de correlatie tussen inname en status     Chowdhury presenteert inderdaad naast data m.b.t. de inname van
                 (concentratie in een lichaamscompartiment) van een nutriënt. Het is    vetzuren ook (individuele) meta-analyses m.b.t. statusparameters.
                 wellicht zinvol om dat hier te vermelden omdat sommige                 Echter, de commissie heeft meta-analyses die voedingsstatus
                 cohortstudies (ook) op statusparameters zijn gericht, zoals onder      betreffen niet meegenomen.
                 meer de studie van Chowdhury.
 MVO             419-451. Wij missen in deze paragraaf over validiteit en               Niet verwerkt.
                 reproduceerbaarheid een oordeel van de Commissie over de               De commissie geeft in de achtergronddocumenten wel de informatie
                 bruikbaarheid en nauwkeurigheid van de toegepaste methoden om          over validiteit en reproduceerbaarheid maar doet daarover geen
                 de nutriënteninname te schatten.                                       nadere uitspraken.
 MVO             453-454: Wij wijzen opnieuw op de meta-analyse van Skeaff en           Verwerkt.
                 medewerkers (zie boven).                                               Er is een verwijzing naar deze meta-analyse opgenomen. Omdat de
                                                                                        andere meta-analyses completer zijn, wordt de meta-analyse van
                                                                                                    4
                                                                                        Skeaff e.a. verder niet besproken.
 MVO             Zeer recent verscheen ook nog een prospectieve studie uit              Niet verwerkt.
                 Noorwegen naar de associatie tussen de inname van SAFA en              Cohortstudies bij patiënten vallen niet binnen de werkwijze van de
                 coronaire incidenten en sterfte bij CAD patiënten: Puaschitz, N. G.,   commissie.
                 e.a. (2015) met als conclusie: “Dietary intake of saturated fat is not
                 associated with risk of coronary events or mortality in patients with
                 established coronary artery disease.”
Pagina 8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                                   Reactie op commentaren
 Commentatoren   Commentaar                                                            Reactie commissie
 MVO             466-469 en 522-524: De besproken studies kunnen geen antwoord         Niet verwerkt.
                 geven op de vraag of het ‘vervangingseffect’ dat op zich terecht      De commissie heeft in het achtergronddocument op basis van
                                                                                                       10
                 maar heel stevig wordt geconcludeerd, veroorzaakt wordt door een      Jakobsen e.a. in paragraaf 3.2.1 en de genoemde meta-analyse
                                                                                                        11
                 risico-verhogende werking van SAFA, door een risico-verlagend         van Farvid e.a. in paragraaf 3.2.3 geconcludeerd dat de
                 effect van n-6 MOV, of door een combinatie van beide. Hoewel dit      verbanden tussen een hogere inname van verzadigde vetzuren ten
                 een onderliggend vraagstuk is, is het voor de maatschappelijke        opzicht van een gemodelleerde lagere inname van koolhydraten, en
                 discussie wel relevant. Op grond van het feit dat er ten opzichte van een hogere inname van linolzuur ten opzicht van een
                 koolhydraten geen significante associatie wordt gevonden tussen       gemodelleerde lagere inname van koolhydraten niet eenduidig zijn.
                 SAFA inname en coronair risico (zie regel 539), terwijl er wel sprake Wat overblijft is de uitwisseling van verzadigde met meervoudig
                 is van een significante negatieve associatie tussen de inname van     onverzadigde vetzuren, waar een grote bewijskracht voor is
                 linolzuur (ten opzichte van koolhydraat) en het risico op coronaire   vastgesteld.
                 hartziekten (meta-analyse van Farvid, zie regel 684-688 voor
                 samenvatting en conclusie) kan worden geconcludeerd dat het
                 gunstige effect van de uitwisseling’ van SAFA door linolzuur eerder
                 het gevolg is van de risico-verlagende werking van linolzuur dan van
                 een risico-verhogende invloed van SAFA. Deze conclusie wordt
                 ondersteund door een additioneel argument van Harris in een
                 commentaar op de Farvid analyse: The observation that replacing
                 either saturated fats or carbohydrates with vegetable oils produced
                 essentially the same CHD benefit suggests that it is not the nutrient
                 being replaced by LA that affords the benefit but the LA itself’
                 (Harris, W. S. and G. C. Shearer (2014).
Pagina 9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                                   Reactie op commentaren
 Commentatoren   Commentaar                                                                Reactie commissie
 MVO             1831-1864: Zoals samengevat in hoofdstuk 3.10 (regel 1802-1829)           Niet verwerkt.
                 beoordeelt de Commissie de bestudeerde verbanden/associaties              Dit achtergronddocument is een samenvatting van
                 tussen vetzuurinname en het risico op ziekten op één uitzondering         wetenschappelijke peer-reviewed publicaties tot 1 juli 2014. Het
                 na als ‘niet eenduidig’ of ‘onwaarschijnlijk’, of is er, naar het oordeel advies belicht de stand van wetenschap over voedingsstoffen,
                 van de Commissie, te weinig onderzoek om tot een valide uitspraak         voedingsmiddelen en voedingspatronen in samenhang. Richtlijnen
                 te komen. Strikt genomen zou dit betekenen dat het                        worden zo veel mogelijk geformuleerd in termen van
                 cohortonderzoek, ondanks haar aanzienlijke omvang, nauwelijks             voedingsmiddelen en voedingspatronen, waarbij bevindingen over
                 een bijdrage kan leveren aan nieuwe kwantitatieve of kwalitatieve         voedingsstoffen worden meegewogen.
                 aanbevelingen met betrekking tot de inname van vetzuren en
                 vetzuur-bevattende voedingsmiddelen. Dit betekent dat bij de
                 formulering van de Richtlijnen goede voeding 2015 mogelijk een
                 beroep zal worden gedaan op ‘enkele eerdere adviezen van de
                 Gezondheidsraad’ (Zie werkwijze document, hoofdstuk 7). In het
                 werkwijzedocument verwijst de Commissie hiervoor naar ëen artikel
                 van Murad (Murad MH, Montori VM. 2013), dat echter vooral het
                 belang benadrukt van het integreren van ‘all available evidence’. Zie
                 daarvoor ook de discussie op dit artikel (Chhabra, K. R. and M.
                 Gochfeld 2013) over “Focusing on the body of evidence.”. In het
                 huidige document merkt de Commissie wellicht daarom op dat zij ‘bij
                 het afleiden van de Richtlijnen verbanden [kan] betrekken met een
                 geringe bewijskracht’ (1850-1851)? Het is bijzonder te betreuren dat
                 de Commissie deze additionele informatie niet in het huidige
                 achtergronddocument heeft opgenomen en wij verzoeken de
                 Commissie dan ook dit alsnog te doen.
 Hartstichting   In hoofdstuk 2.1.1 worden de effecten van vervanging van                  Niet verwerkt.
                                                                                                                                       3
                 koolhydraten beschreven. Hoewel gesignaleerd wordt dat er geen            Binnen de beschreven meta-analyse in 2.1.1 is geen onderscheid
                 onderscheid naar de aard van de koolhydraten gemaakt is, is dit wel       te maken naar de aard van de koolhydraten en de effecten van
                 van wezenlijk belang, ook voor de voorlichting. (zie ook Nettleton,       vezel.
                 Legrand en Mensink. Ann Nutr & Met, 2015) Tevens is belangrijk of
                 in de studies gecorrigeerd is voor de vezelinname.
Pagina 10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                                  Reactie op commentaren
 Commentatoren   Commentaar                                                           Reactie commissie
 Hartstichting   In hoofdstuk 2.2.1. wordt kort ingegaan op de onderverdeling van de  Niet verwerkt.
                 mov’s n-6 vs n-3 aan de hand van de studie van Ramsden. Wellicht     Er zijn separate achtergronddocumenten opgesteld naar
                 is het zinvol om dit onderwerp verder uit te werken aangezien er     verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6)
                 steeds meer aanbevelingen in (de grijze) literatuur komen over de    vetzuren, en naar de n-3 vetzuren ALA, EPA en DHA. Het is een
                 ratio omega 6 / omega 3.                                             bewuste keuze van de commissie geweest om geen ratio’s te
                                                                                      bespreken omdat de interpretatie van uitkomsten over ratio’s niet
                                                                                      duidelijk is.
 Hartstichting   In hoofdstuk 3.4 worden cohortstudies van vetzuren en risico op      Niet verwerkt.
                                                                                                       12
                 diabetes beschreven. Om te komen tot duidelijke uitspraken zou in    De Finse RCT betrof een studie met een gecombineerde
                 hoofdstuk 2 ook het effect van interventiestudies met eov’s en mov’s interventie (individuele begeleiding) gericht op gewichtsverlies, het
                 op diabetes beschreven dienen te worden. Denk hierbij ook aan de     beperken van de totale inname van vet verzadigd vet, het verhogen
                 Predimed studie en de Finse studies van de groep van Tuomilehto.     van de inname van vezel, en het bevorderen van
                                                                                      lichaamsbeweging.
                                                                                      Wat betreft de PREDIMED RCT is er een subgroepanalyse
                                                                                                                                   13
                                                                                      uitgevoerd naar de incidentie van diabetes. Echter, deze studie
                                                                                      past niet in dit achtergronddocument omdat de analyse niet is
                                                                                      gericht op individuele vetzuren, maar op de vergelijking van een
                                                                                      Mediterraan voedingspatroon met extra olijfolie of noten met een
                                                                                      laag-vet voeding (zie verder de achtergronddocumenten ‘Vetten en
                                                                                      oliën, Noten en zaden en Voedingspatronen).
Pagina 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                                             Reactie op commentaren
 Commentatoren   Commentaar                                                                    Reactie commissie
 Deoleo          In uw document trekt u conclusies over de gezondheidseffecten van het         Niet verwerkt.
                 vervangen van verzadigde vetzuren voor enkelvoudig onverzadigde               De genoemde publicatie14 zou in aanmerking komen voor het
                 vetzuren. De meeste studies op dit gebied zijn interventie studies            achtergronddocument ‘Vetten en oliën’, echter de publicatie vermeldt
                 uitgevoerd met olijfolie. Echter, in de wat oudere publicaties, ruwweg        geen resultaten voor coronaire hartziekten of beroerte, maar alleen voor
                 voor 2006/2007, wordt vaak niet weergegeven of de studie is uitgevoerd        het totaal van hart- en vaatziekten, en is daarom niet opgenomen.
                 met gewone geraffineerde olijfolie of Extra Vierge olijfolie (olijfolie van
                 de eerste persing). In een recente publicatie (Guasch-Ferré e.a. BMC
                 Medicine 2014, 12:78) van de Predimed studie, in meer dan 7000
                 personen met een hoger risico voor hart-en-vaat ziekten, is aangetoond
                 dat de inname van Extra Vierge olijfolie het risico op coronaire
                 hartziekten significant verlaagt. Dit was echter niet het geval voor
                 geraffineerde olijfolie.
                 Each increase of 10 g/d in EVOO intake was associated with a 10%
                 reduction in the risk of cardiovascular events. To the contrary,
                 consumption of common olive oil was not significantly associated with
                 cardiovascular morbidity and mortality.
                 Het verschil tussen geraffineerde olijfolie en Extra Vierge olijfolie in deze
                 studie kan niet verklaart worden door de vetzuren, omdat het verzuur
                 patroon tussen beide soorten olijfoliën identiek is. Waarschijnlijk wordt
                 het verschil veroorzaakt door andere verbindingen die in Extra Vierge
                 olijfolie voorkomen, bijvoorbeeld de polifenolen.
                 Uw conclusie dat er geen verband bestaat tussen een hogere inname
                 van enkelvoudige onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ verzadigde
                 vetzuren en het risico op coronaire hartziekten is dus correct, hoewel ik
                 denk dat U de studies die met Extra Vierge olijfolie zijn uitgevoerd apart
                 had moeten analyzeren. Verder hoop ik dat U de Predimed studies,
                 waaruit duidelijk wordt dat Extra Vierge olijfolie het risico op coronaire
                 hartziekten verlaagt, meeneemt in uw richtlijnen voor gezonde voeding.
                 Een gedeelte van de vetzuren in een gezonde voeding moet toch
                 komen van enkelvoudig onverzadigde vetzuren, en de beste bron
                 daarvoor is Extra Vierge olijfolie. Extra Vierge olijfolie is niet alleen een
                 100% natuurlijke olie en rijk aan oliezuur, het bevat ook belangrijke
                 antioxidanten zoals polifenolen.
Pagina 12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                                          Reactie op commentaren
 Commentatoren   Commentaar                                                               Reactie commissie
 FNLI / Unilever Het valt ons op dat er soms door de manier van opschrijven wordt         Niet verwerkt.
                 geïmpliceerd dat er bepaalde negatieve effecten zijn als van een         De commissie heeft melding gemaakt van de inname die nodig wordt
                 voedingsstof meer wordt geconsumeerd dan de adequate inname. Dit is      geacht in relatie tot deficiëntie van het essentiële vetzuur linolzuur. Zij
                 bijvoorbeeld het geval bij de inname van linolzuur welke hoger is dan de vermeldt daarna dat de inname in Nl gemiddeld genomen hoger is. Dat
                 adequate inname. Dit vinden we jammer omdat hierover regelmatig          dit nadelig zou zijn, staat hier niet, zoals ook opgemerkt.
                 discussies te vinden zijn in de digitale media zonder dat er een
                 onderbouwing voor is. En de Commissie maakt evenmin melding van
                 een nadelig effect van een hogere inname dan die welke adequaat
                 bevonden wordt.
 FNLI / Unilever Pagina 4, regels 67-68 Het is ons niet duidelijk waar de “adequate       Verwerkt.
                 inname” voor staat: het voorkomen van klinische deficiënties, of een     Deze passage is aangepast in: “Echter, een inname van twee
                 hoeveelheid die bijdraagt aan het voorkomen van hart- en vaatziekten.    energieprocent is al voldoende om deficiëntie te voorkomen”.
                 We zouden graag zien dat dit wordt verduidelijkt.
 RIVM            P5, tabel 1. In de tabel wordt cis-meervoudigde onverzadigde vetzuren    Verwerkt.
                 gebruikt. Dit zijn voornamelijk de CIS-meervoudigde onverzadigde         De naamgeving is aangepast, en een voetnoot is opgenomen bij tabel 1
                 vetzuren. Echter dit betreffen ook de PUFA’s met zowel cis als
                 transverbindingen. Is de naamgeving dan wel correct?
 Unilever        Regel 53-57 “Elk van de categorieën vetzuren is weer onderverdeeld in    Niet verwerkt.
                 specifieke vetzuren, afhankelijk van o.a. de ketenlengte die ze hebben.  De nieuwe richtlijn van de NDF geeft geen advies op basis van
                 Dit achtergronddocument beschrijft de relatie van verzadigde vetzuren    specifieke typen verzadigde vetzuren, maar gaat in op specifieke
                 en onverzadigde vetzuren met gezondheid.” Wij stellen het op prijs dat   voedingsbronnen van verzadigd vet, met name zuivel. Het verband
                 de commissie de specifieke vetzuren bespreekt, hoewel er verder niet     tussen zuivel en ziekte komt bij de Richtlijnen goede voeding 2015 aan
                 ingegaan wordt op specifieke verzadigde vetzuren. Effecten van           bod in het hoofdstuk over zuivel.
                 individuele (verzadigde) vetzuren zijn frequent onderwerp van discussie
                 in de samenleving. Tevens zijn er richtlijnen bekend in de samenleving,
                 zoals de recent verschenen NDF Voedingsrichtlijn Diabetes 2015 waarin
                 voedingsadviezen gegeven worden op basis van bepaalde specifieke
                 vetzuren, in dit geval verzadigde vetzuren afkomstig uit zuivel. In het
                 achtergronddocument ‘zuivel’ gaat de commissie hier gedetailleerd op
                 in. Echter, inconsistentie, zoals nu met de recent verschenen NDF
                 Voedingsrichtlijn Diabetes 2015, creëert verwarring. Wij hopen dat de
                 commissie ook contact heeft met de werkgroep welke de NDF
                 Voedingsrichtlijn Diabetes 2015 heeft opgesteld, zodat kennis gedeeld
                 wordt en consistentie ontstaat tussen verschillende richtlijnen.
Pagina 13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                                                                                                                             Reactie op commentaren
 Commentatoren     Commentaar                                                                 Reactie commissie
 Unilever / FNLI   Paragraaf 4.3: Regel 739-858 In het hoofdstuk over de relaties tussen      Verwerkt.
                   vetzuren en het risico op optreden van diabetes mellitus type 2, zijn er   Het geneste patiënt-controleonderzoek van Hodge 200715 zat niet in de
                   een aantal referenties gemist, welke toegevoegd zouden kunnen              meta-analyse van Micha 201017 en is daarom alsnog toegevoegd. Het
                                                                            15 16
                   worden om de total body of evidence te completeren.                        geneste patiënt-controleonderzoek van Kröger16 is ook toegevoegd, ook
                                                                                              voor de andere paragrafen m.b.t. diabetes. De commissie concludeert
                                                                                              nu dat het verband tussen de inname van verzadigde vetzuren ‘ten
                                                                                              opzichte van‘ een mix van andere nutriënten en het risico op diabetes
                                                                                              mellitus type 2 niet eenduidig is. De conclusie voor enkelvoudig
                                                                                              onverzadigde vetzuren (3.4.2) en meervoudig onverzadigde vetzuren
                                                                                              (3.4.3) blijft ongewijzigd (‘te weinig onderzoek’), omdat de
                                                                                              gemodelleerde uitwisselingen verschilden tussen de studies en de mate
                                                                                              van adjustering niet voor alle studies optimaal was.
 Unilever / FNLI / Regel 8 19-858                                                             Deels verwerkt.
 MVO               “Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het    Het genoemde rapport (2010)18 komt tot de volgende uitspraken:
                   verband tussen de inname van meervoudig onverzadigde vetzuren en           There is a possible positive relationship between SFA intake and
                   het risico van diabetes mellitus type 2.” Echter, in de begeleidende tekst increased risk of diabetes.
                   legt de commissie duidelijk uit dat er 2 studies zijn die bij een toename  There is insufficient evidence of a relationship between MUFA intake
                   van meervoudig onverzadigde vetzuren ‘ten opzichte van’ verzadigde         and risk of diabetes.
                   vetzuren wijzen op een lager risico van diabetes mellitus type 2 (Meyer    There is possible evidence of a relationship between PUFA intake and
                   2001; Salmeron 2001). De overige studies naar meervoudig                   reduced risk of diabetes
                   onverzadigde vetzuren die de commissie beschrijft, zonder specifieke       Het gaat hierbij om de literatuur t/m 2008.
                   isocalorische modellering, laten ook een inverse verband zien tussen
                   meervoudig onverzadigde vetzuren en diabetes mellitus type 2 (Van          De commissie heeft de ontbrekende studies 15,16 toegevoegd en heeft
                   Dam 2001; Patel 2010). Dit in acht nemend, ligt het meer voor de hand      op basis van alle beschikbare studies haar conclusies gebaseerd.
                   om op basis van het bewijs uit het achtergronddocument de conclusie te
                   trekken dat er ‘geringe bewijskracht’ is voor het verband tussen
                   meervoudig onverzadigde vetzuren en het risico optreden van diabetes
                   mellitus type 2. Deze bevindingen zijn in lijn met het recente FAO/ WHO
                   expert rapport, waarin ditzelfde bewijs beoordeeld wordt als ‘possible’
                   voor totaal meervoudig onverzadigde vetzuren (voornamelijk Omega 6
                   en sommige Omega 3) en als ‘probable’ voor het meervoudig
                   onverzadigde vetzuur Omega 6 (FAO/ WHO, 2010). Wij vragen de
                   commissie de beschikbare studies nogmaals te bekijken en
                   benadrukken het belang van afstemming met internationale richtlijnen.18
Pagina 14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                                                                Reactie op commentaren
Literatuur
1   Kuipers RS, de Graaf DJ, Luxwolda MF, Muskiet MH, jck-Brouwer DA, Muskiet FA. Saturated fat,
    carbohydrates and cardiovascular disease. Neth J Med 2011; 69(9): 372-378.
2   Mensink RP, Katan MB. Effect of dietary fatty acids on serum lipids and lipoproteins. A meta-analysis
    of 27 trials. Arterioscler Thromb 1992; 12(8): 911-919.
3   Mensink RP, Zock PL, Kester AD, Katan MB. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the
    ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of
    60 controlled trials. Am J Clin Nutr 2003; 77(5): 1146-1155.
4   Skeaff CM, Miller J. Dietary fat and coronary heart disease: summary of evidence from prospective
    cohort and randomised controlled trials. Ann Nutr Metab 2009; 55(1-3): 173-201.
5   Hooper L, Summerbell CD, Thompson R, Sills D, Roberts FG, Moore HJ e.a. Reduced or modified
    dietary fat for preventing cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2012; 5: CD002137.
6   Hooper L, Martin N, Abdelhamid A, Davey SG. Reduction in saturated fat intake for cardiovascular
    disease. Cochrane Database Syst Rev 2015; 6: CD011737.
7   Woodhill JM, Palmer AJ, Leelarthaepin B, McGilchrist C, Blacket RB. Low fat, low cholesterol diet in
    secondary prevention of coronary heart disease. Adv Exp Med Biol 1978; 109: 317-330.
8   Mozaffarian D, Micha R, Wallace S. Effects on coronary heart disease of increasing polyunsaturated
    fat in place of saturated fat: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.
    PLoS Med 2010; 7(3): e1000252.
9   Chowdhury R, Warnakula S, Kunutsor S, Crowe F, Ward HA, Johnson L e.a. Association of dietary,
    circulating, and supplement fatty acids with coronary risk: a systematic review and meta-analysis.
    Ann Intern Med 2014; 160(6): 398-406.
10  Jakobsen MU, O'Reilly EJ, Heitmann BL, Pereira MA, Balter K, Fraser GE e.a. Major types of dietary
    fat and risk of coronary heart disease: a pooled analysis of 11 cohort studies. Am J Clin Nutr 2009;
    89(5): 1425-1432.
11  Farvid MS, Ding M, Pan A, Sun Q, Chiuve SE, Steffen LM e.a. Dietary Linoleic Acid and Risk of
    Coronary Heart Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies.
    Circulation 2014.
Pagina 15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde (n-6) vetzuren
GEZONDHEIDSRAAD                                                                    Reactie op commentaren
12  Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-Parikka P e.a. Prevention
    of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance.
    N Engl J Med 2001; 344(18): 1343-1350.
13  Salas-Salvado J, Bullo M, Estruch R, Ros E, Covas MI, Ibarrola-Jurado N e.a. Prevention of diabetes
    with Mediterranean diets: a subgroup analysis of a randomized trial. Ann Intern Med 2014; 160(1):
    1-10.
14  Guasch-Ferre M, Hu FB, Martinez-Gonzalez MA, Fito M, Bullo M, Estruch R e.a. Olive oil intake and
    risk of cardiovascular disease and mortality in the PREDIMED Study. BMC Med 2014; 12: 78.
15  Hodge AM, English DR, O'Dea K, Sinclair AJ, Makrides M, Gibson RA e.a. Plasma phospholipid and
    dietary fatty acids as predictors of type 2 diabetes: interpreting the role of linoleic acid. Am J Clin Nutr
    2007; 86(1): 189-197.
16  Kroger J, Zietemann V, Enzenbach C, Weikert C, Jansen EH, Doring F e.a. Erythrocyte membrane
    phospholipid fatty acids, desaturase activity, and dietary fatty acids in relation to risk of type 2
    diabetes in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)-Potsdam Study.
    Am J Clin Nutr 2011; 93(1): 127-142.
17  Micha R, Mozaffarian D. Saturated fat and cardiometabolic risk factors, coronary heart disease,
    stroke, and diabetes: a fresh look at the evidence. Lipids 2010; 45(10): 893-905.
18  Foods and Agricultural Organization and World Health Organization. Fats and fatty acids in human
    nutrition. Report of an expert consultation. 91. 2010.
Pagina 16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>