<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>www.gezondheidsraad.nl Innovatie en kennisinfrastructuur Om kennis te kunnen oogsten op het gebied van de gezondheids­ zorg moet er eerst gezaaid worden. Gezonde arbeids­ omstandigheden Hoe kunnen werk­ nemers beschermd worden tegen arbeids­ omstandigheden die hun gezondheid mogelijk schaden? Gezonde leefomgeving Welke invloeden uit het milieu kunnen een positief of negatief effect hebben op de gezondheid? Gezonde voeding Welke voedingsmiddelen bevorderen een goede gezondheid en welke brengen bepaalde gezond­ heidsri sico’s met zich mee? Preventie Met welke vormen van preventie valt er een aanzienlijke gezond­ heidswinst te behalen? Optimale gezondheidszorg Wat is het optimale resultaat van zorg (cure en care) gezien de risico’s en kansen? Aandachtsgebieden Adviezen De taak van de Ge zond heids raad is mi nis ters en parlement te advise ren over vraag stukken op het gebied van de volksgezond­ heid. De meeste ad vie zen die de Gezondheidsraad jaar lijks uit­ brengt worden ge schre ven op verzoek van een van de bewinds­ lieden. Met enige regelmaat brengt de Gezondheidsraad ook ongevraag de adviezen uit, die een signale rende functie hebben. In sommige gevallen leidt een signalerend advies tot het verzoek van een minister om over dit onderwerp verder te adviseren. Gezondheidsraad Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015 Groente en fruit Gezondheidsraad</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Groente en fruit
Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
de staatssecretaris van Economische Zaken
Nr. A15/12, Den Haag, 4 november 2015
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en
het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien van vraagstuk-
ken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids-(zorg)onderzoek’ (art. 22
Gezondheidswet).
    De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Milieu; Sociale Zaken en Werkge-
legenheid en Economische Zaken. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbren-
gen, en ontwikkelingen of trends signaleren die van belang zijn voor het
overheidsbeleid.
    De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel opgesteld
door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel benoemde – Nederlandse
en soms buitenlandse deskundigen.
                      De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
                      for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
                      adviesorganen.
U kunt deze publicatie downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Groente en fruit - Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voe-
ding 2015. Den Haag: Gezondheidsraad, 2015; publicatienr. A15/12.
auteursrecht voorbehouden
ISBN: 978-94-6281-079-2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Groente en fruit
GEZONDHEIDSRAAD      Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Groente en fruit
Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Groente en fruit
GEZONDHEIDSRAAD                         Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Werkwijze in het kort
 a
   De commissie neemt effecten op drie causale risicofactoren voor ziekten in beschouwing:
 systolische bloeddruk, LDL-cholesterol en lichaamsgewicht.
 b
   De commissie evalueert de relatie met tien voedinggerelateerde chronische ziekten:
 coronaire hartziekten, beroerte, hartfalen, diabetes mellitus type 2, chronisch obstructieve
 longziekten, borstkanker, darmkanker, longkanker, dementie en cognitieve achteruitgang en
 depressie. Bij alcohol en voedingspatronen is ook het verband met het risico op sterfte
 ongeacht doodsoorzaak beschreven.
 c
   De commissie richt zich primair op gepoolde analyses, meta-analyses en systematische
 reviews.
 d
   RCT’s naar effecten op ziekten zijn schaars. Vanwege het belang van deze onderzoeken
 voor uitspraken over causaliteit, beschrijft de commissie ten aanzien van deze uitkomstmaten
 alle beschikbare RCT’s, ongeacht of meta-analyses en systematische reviews beschikbaar
 zijn.
 e
   De term cohortonderzoek wordt in dit advies gebruikt voor alle vormen van prospectief
 observationeel onderzoek.
Conclusies in de achtergronddocumenten zijn gebaseerd op de hoeveelheid
onderzoek, aanwijzingen voor heterogeniteit, de sterkte van het verband,
deelnemerskarakteristieken en specifieke afwegingen die in de toelichting zijn
beschreven. De conclusie kan luiden dat er grote of geringe bewijskracht is voor een
effect of verband, dat een effect of verband onwaarschijnlijk of niet eenduidig is, of dat
er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen over het effect of verband.
Het achtergronddocument ‘Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding
2015’ geeft een uitgebreide beschrijving en toelichting van de gehanteerde werkwijze.
Pagina 2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Groente en fruit
GEZONDHEIDSRAAD                                     Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Inhoud
Werkwijze in het kort ....................................................................................................... 2
1       Inleiding................................................................................................................ 4
1.1     Definitie en gebruik van groente .......................................................................... 4
1.2     Definitie en gebruik van fruit ................................................................................ 5
1.3     Literatuuronderzoek ............................................................................................. 5
2       Interventieonderzoeken naar groente en fruit en fruitsap .................................... 7
2.1     Manieren om groente- en fruitgebruik te verhogen in interventieonderzoek ........ 7
2.2     Groente en fruit .................................................................................................... 8
2.3     Groentesap ........................................................................................................ 15
2.4     Conclusie ........................................................................................................... 16
3       Cohortonderzoeken naar groente ...................................................................... 17
3.1     Methodologische kanttekeningen bij cohortonderzoek ...................................... 17
3.2     Coronaire hartziekten......................................................................................... 19
3.3     Beroerte ............................................................................................................. 21
3.4     Diabetes mellitus type 2 ..................................................................................... 24
3.5     Chronische obstructieve longziekten ................................................................. 27
3.6     Borstkanker ........................................................................................................ 28
3.7     Darmkanker ....................................................................................................... 29
3.8     Longkanker ........................................................................................................ 32
3.9     Dementie en cognitieve achteruitgang ............................................................... 36
3.10    Conclusie ........................................................................................................... 38
4       Cohortonderzoeken naar fruit ............................................................................ 40
4.1     Methodologische kanttekeningen bij cohortonderzoek ...................................... 40
4.2     Coronaire hartziekten......................................................................................... 41
4.3     Beroerte ............................................................................................................. 43
4.4     Diabetes mellitus type 2 ..................................................................................... 46
4.5     Chronisch obstructieve longzieken .................................................................... 48
4.6     Borstkanker ........................................................................................................ 49
4.7     Darmkanker ....................................................................................................... 51
4.8     Longkanker ........................................................................................................ 52
4.9     Dementie en cognitieve achteruitgang ............................................................... 54
4.10    Conclusie ........................................................................................................... 55
5       Conclusie ........................................................................................................... 56
Literatuur ....................................................................................................................... 58
A       De commissie .................................................................................................... 66
Pagina 3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>    Groente en fruit
    GEZONDHEIDSRAAD                                 Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
1   Inleiding
    In dit document beschrijft de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015 (bijlage A) het
    verband tussen het gebruik van groente, groentesap, fruit en puur fruitsap en het risico
    op chronische ziekten*. Omdat groente en fruit zeer uiteenlopende producten
    omvatten, geeft de commissie de voorkeur aan het afzonderlijk bespreken van groente
    en fruit. Dit bleek voor interventieonderzoeken niet mogelijk, omdat in het overgrote
    deel gevarieerd is met zowel groente als fruit.
           De bevindingen in cohortonderzoeken worden wel afzonderlijk voor groente, fruit
    en fruitsap beschreven.†
1.1 Definitie en gebruik van groente
    In dit advies is de definitie van groente gebaseerd op voedingswaarde, smaak en
    culinaire toepassing van plantaardige voedingsmiddelen. Zo vallen komkommers,
    tomaten en rode paprika’s onder de definitie van groente, al worden ze vanuit de
    plantentaxonomie gezien als fruit.1,2 Groentesappen vallen buiten de definitie van
    groente. In de meeste cohortonderzoeken is groente uit soepen, sauzen en kant- en
    klaarproducten niet nagevraagd.
      De commissie hanteert als definitie van groente de indeling uit het EPIC-onderzoek.2 Groente beslaat
      daar de volgende categorieën:
          Groene bladgroente: spinazie, snijbiet, andijvie, sla, waterkers, bietenbladeren
          Vruchtdragende groente: tomaten, paprika, avocado, courgette, komkommer, artisjok, aubergine,
           pompoen
          Wortelgewassen: wortelen, radijs, schorseneren, rode biet, rapen, knolselderie, koolraap
          Koolgewassen: broccoli, kool, spruitjes, bloemkool
          Ui en knoflook: knoflook, ui, sjalot, lente-ui
          Stengelgewassen, kiemen: prei, selderij, venkel, asperge, bonenkiemen, bamboescheuten.
                                                  ‡
          Overige groente: erwten, tuinbonen , maïs, paddenstoelen, champignons, gemengde salade,
           gemengde groenten.
      Granen, aardappelen, andere knolgewassen, peulvruchten, noten en groentesappen vallen door hun
                                                                    2
      afwijkende voedingswaarde buiten de definitie van groente.
    *
      Zie voor een beschrijving van de gehanteerde methodologie het achtergronddocument ‘Werkwijze van de
    Commissie Richtlijnen goede voeding 2015’.
    †
      De commissie heeft geen meta-analyses van cohortonderzoek naar groentesap gevonden.
    ‡
      Dit is de indeling in het EPIC-onderzoek. Erwten en tuinbonen kunnen ook in de categorie peulvruchten
    vallen.
    Pagina 4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>    Groente en fruit
    GEZONDHEIDSRAAD                                  Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
    Gebruik van groente in Nederland
    Het mediane gebruik van groente ligt bij kinderen rond de 80 gram per dag en bij
    volwassenen op ruim 120 gram per dag (tabel 1).3
    Tabel 1 Gebruikelijke consumptie van groente (gram per dag) op basis
    van de gegevens van de Nederlandse voedselconsumptiepeiling 2007-2010a.3
                                   7-18 jaar                    19-69 jaar
                                   jongens        meisjes       Mannen        Vrouwen
    P10                            43             43            76            76
    P50                            81             76            123           122
    P90                            134            121           184           181
    a
          Gewogen voor sociaaldemografische factoren, seizoen en dag van de week.
1.2 Definitie en gebruik van fruit
    In dit advies is de definitie van fruit gebaseerd op voedingswaarde, smaak en culinaire
    toepassing van plantaardige voedingsmiddelen.
      Net als bij groente volgt de commissie bij de definitie van fruit de definitie die gehanteerd wordt in het
      EPIC-onderzoek. Onder fruit valt naast vers fruit ook gedroogd en ingeblikt fruit. Fruitsap valt buiten
      deze definitie.
          Citrusvruchten: Grapefruit, sinaasappel, mandarijn, citroen
          Fruit (niet-citrus): Appel, peer, druif, abrikoos, kers, perzik, (gedroogde) pruim, nectarine, meloen,
           ananas, aardbei, framboos, bosbes, banaan, kiwi.
    Gebruik van fruit en puur fruitsap
    Het mediane gebruik van fruit varieert bij kinderen van 66 gram per dag bij jongens tot
    79 gram per dag bij meisjes. Bij volwassenen is het gebruik eveneens lager bij mannen
    dan bij vrouwen: 78 gram per dag ten opzichte van 111 gram per dag. Het mediane
    gebruik van puur fruitsap ligt bij kinderen rond de 35 ml per dag en bij volwassenen
    rond de 40 ml per dag (tabel 2).3
1.3 Literatuuronderzoek
    De commissie heeft onderzoeken naar groente en fruit gezocht met de volgende
    zoekopdracht in PubMed:
    "Fruit"[Mesh] OR "Vegetables"[Mesh] met als filters meta-analysis en systematic reviews.
    Pagina 5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Groente en fruit
GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Tabel 2 Gebruikelijke consumptie van fruit (gram per dag) en puur fruitsap (ml per daga)
op basis van de gegevens van de Nederlandse voedselconsumptiepeiling 2007-2010b.3
                          7-18 jaar                   19-69 jaar
                          jongens       meisjes       Mannen      Vrouwen
Fruit
      P10                 15            29            18          42
      P50                 66            79            78          111
      P90                 154           159           177         213
Puur fruitsap
      P10                 1             1             2           3
      P50                 36            35            40          42
      P90                 170           165           163         166
a
      De commissie veronderstelt dat 1 gram fruitsap overeenkomt met 1 ml.
b
      Gewogen voor sociaaldemografische factoren, seizoen en dag van de week.
Pagina 6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>    Groente en fruit
    GEZONDHEIDSRAAD                         Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
2   Interventieonderzoeken naar groente en fruit en fruitsap
    In dit hoofdstuk komen interventieonderzoeken aan de orde naar het effect van het
    gebruik van groente en fruit, en groentesap op het risico op hart- en vaatziekten,
    bloeddruk, LDL-cholesterol en lichaamsgewicht. De commissie heeft een meta-analyse
    gevonden naar het effect van fruitsap op bloeddruk en LDL-cholesterol. Omdat de
    meta-analyse echter onderzoeken naar puur fruitsap heeft gecombineerd met
    onderzoeken naar fruitsappen met toegevoegd suiker en fruitsap met minder calorieën,
    blijft deze meta-analyse hier verder buiten beschouwing.4 Het hoofdstuk begint met
    een beschrijving van verschillende manieren om het groente- en fruitgebruik in
    interventieonderzoek te verhogen en consequenties hiervan voor de conclusie.
2.1 Manieren om groente- en fruitgebruik te verhogen in interventieonderzoek
    Er zijn verschillende manieren in interventieonderzoek om het gebruik van groente en
    fruit te verhogen. Dit loopt uiteen van het verstrekken van een volledige voeding aan de
    deelnemers van het onderzoek tot het adviseren van deelnemers om meer groente en
    fruit te gebruiken. Tussenvormen, zoals het alleen verstrekken van extra groente en
    fruit zijn ook mogelijk. Hoe groter de controle is op de inname, hoe groter de kans dat
    de deelnemers daadwerkelijk de producten gebruiken die worden verstrekt of
    aangeraden.
           In de praktijk zijn er echter weinig zogeheten volledig gecontroleerde
    interventieonderzoeken met groente en fruit uitgevoerd. Daarom beschrijft de
    commissie hieronder zowel interventieonderzoeken met groente en fruit waarin
    (nagenoeg) alle voeding is verstrekt als onderzoeken waarin deelnemers werd
    geadviseerd extra groente en fruit te gebruiken.
           Wanneer extra groente en fruit wordt gebruikt zonder de rest van de voeding aan
    te passen, zal de energie-inname toenemen, wat kan leiden tot gewichtstoename. Om
    de energie-inname constant te houden, komen extra groente en fruit in de plaats van
    andere producten. In twee volledig gecontroleerde onderzoeken werd er bij het gebruik
    van extra groente en fruit minder gegeten van de rest van de voeding. De verhouding
    van de macronutriënten was vergelijkbaar tussen de voeding van de interventiegroep
    en van de controlegroep.5,6 In minder sterk gecontroleerde onderzoeken steeg veelal
    de inname van koolhydraten met 3 tot 4% en daalde de inname van totaal vet
    navenant.7-10 Deze veranderingen zijn relatief klein. Daarom gaat de commissie bij de
    interpretatie van de gegevens er vanuit dat het gebruik van extra groente en fruit wordt
    vergeleken met de rest van de voeding.
           Onderzoeken waarin het effect van groente en fruitgebruik in combinatie met
    bijvoorbeeld de vetinname of zuivelinname op het risico op chronische ziekten of
    intermediaire markers is bestudeerd, zoals het Women’s Health Initiative en het Dietary
    Approaches to Stop Hypertension (DASH-)Diet komen aan de orde bij het hoofdstuk
    over voedingspatronen.11-14 Uit deze onderzoeken is namelijk niet op te maken welke
    verandering in de voeding voor het effect op het ziekterisico of intermedaire marker
    Pagina 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>                 Groente en fruit
                GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                 verantwoordelijk is. Een uitzondering hierop is het eerste DASH-onderzoek, waarin ook
                 gevarieerd is met alleen groente en fruit.5 Deze wordt in dit hoofdstuk besproken.
   2.2           Groente en fruit
   2.2.1         Hart- en vaatziekten
                 Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het effect
                 van een hoger gebruik van groente en fruit op het risico op hart- en vaatziekten.
                 Toelichting
                 De commissie heeft een interventieonderzoek gevonden naar het effect van het advies
                 meer groente en fruit te gebruiken op het risico te overlijden aan een hartaandoening
                 (tabel 3).15,16 In dit onderzoek, de Diet and Reinfarction Trial (DART) II, kregen mannen
                 met behandelde angina pectoris het advies meer groente, fruit, sinaasappelsap en
                 haver te gebruiken. Dit beïnvloedde het risico op een fatale hartaandoening na 3 tot 9
                 jaar bij deze mannen niet. Een van de verklaringen voor de afwezigheid van een
                 duidelijk effect is de lage therapietrouw. Ondanks dat deelnemers een hoger gebruik
                 van groente en fruit rapporteerden, bleef het plasma beta-caroteengehalte nagenoeg
                 gelijk bij de interventie- en controlegroep. Verder liet een vragenlijst na afloop van het
                 onderzoek slechts een verschil van 20 gram per dag zien in het gebruik van groente en
                 fruit tussen de interventie- en controlegroep.17-19
                       De commissie concludeert dat er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen
                 over het effect van een hoger gebruik van groente en fruit op het risico op hart- en
                 vaatziekten.
Tabel 3 Interventieonderzoek naar het effect van extra groente en fruit op het risico op overlijden aan een
hartaandoening.
                        Interventie            Deelnemers         Controle    # cases/N      RR (95%b.t.i.a)  Opmerkingen
  Interventieonderzoek
  Diet and              Advies 4 tot 5 porties 3.114 mannen       Geen        Fruit:         3 tot 9 jaar na  Therapietrouw
  Reinfarction          groente en fruit per   met angina         specifiek   158/1.586      voedingsadvies   is laag
           17-19
  Trial II              dag te gebruiken,      pectoris           advies      Geen fruit:    1,00 (0,80-1,25)
                        minstens 1 glas                                       161/1.528
                        sinaasappelsap en
                        het gebruik van haver
                        te verhogen
a
            Betrouwbaarheidsinterval.
                 Pagina 8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>      Groente en fruit
      GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
2.2.2 Systolische en diastolische bloeddruk
      Samenvatting bewijsvoering voor het effect van het gebruik van extra groente en fruit op de systolische en
      diastolische bloeddruk.
      Aspect                            Toelichting
      Beschikbare onderzoeken           6 RCT’s
      Heterogeniteit                    Ja, verklaard door een RCT met een gering aantal deelnemers
      Schatter effect                   Systolische bloeddruk varieert van -4,0 (-6,0 tot -2,0) mmHg per
                                        1,3 portie groente en fruit tot +2,8 (-2,6 tot +8,1) mmHg per 400 g
                                        groente en fruit en 200 ml vruchtensap
                                        Diastolische bloedddruk varieert van-1,5 (-2,7 tot -0,2) mmHg per
                                        1,3 portie groente en fruit tot +1,5 mmHg (n.s.) per 100 g/d
                                        groente en fruit
      Onderzochte populatie             Personen met een normale of hoge bloeddruk
      Conclusie 1: Het gebruik van ongeveer 400 gram groente en fruit extra per dag
      verlaagt de systolische bloeddruk met ongeveer 3 mmHg.
      Bewijskracht: groot.
      Conclusie 2: Een effect van het gebruik van extra groente en fruit op de
      diastolische bloeddruk is onwaarschijnlijk.
      Conclusie 3: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het effect
      van specifieke groente- en fruitsoorten op de systolische bloeddruk.
      Toelichting
      De commissie heeft een meta-analyse en twee systematische reviews gevonden naar
      de effecten van het gebruik van groente en fruit op de bloeddruk.15,16,20 Omdat de
      meta-analyse twee interventieonderzoeken samenvat, beschrijft de commissie deze
      afzonderlijk.7,20,21
            Centraal in de beschrijvingen van de systematische reviews staan de bevindingen
      van een goed-gecontroleerd interventieonderzoek waarin deelnemers gedurende 4 tot
      8 weken hun volledige voeding verstrekt kregen, het Dietary Approaches to Stop
      Hypertension (DASH)-onderzoek (tabel 4). Dit onderzoek vindt dat het gebruik van 1,3
      extra porties groente en 3,6 extra porties fruit per dag onder goed gecontroleerde
      omstandigheden de systolische bloeddruk verlaagt met 2,8 mmHg, terwijl het de
      diastolische bloeddruk niet significant verlaagt met -1,1 mmHg. De bloeddrukverlaging
      was groter in mensen met een hoge bloeddruk. Van oorsprong was het onderzoek
      opgezet om bij een onderscheidingsvermogen van 85% een gemiddeld verschil van 2
      mmHg in diastolische bloeddruk tussen interventiegroepen aan te tonen.5
            Een ander groot interventieonderzoek met 690 deelnemers vindt na een half jaar
      een daling van de systolische bloeddruk met 4 mmHg en de diastolische bloeddruk met
      1,5 mmHg wanneer het zelfgerapporteerde gebruik van groente en fruit met 1,3 portie
      per dag toeneemt ten opzichte van de controlegroep. Veranderingen in gewicht vormen
      geen verklaring voor de bloeddrukdaling, want in beide groepen steeg het gewicht met
      Pagina 9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>Groente en fruit
GEZONDHEIDSRAAD                      Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
ongeveer een halve kilo. De deelnemers in de interventiegroep ontvingen uitgebreide
instructies om hun groente en fruitgebruik te verhogen, terwijl de controlegroep de
instructie kreeg om hun gebruikelijke voeding aan te houden en de toezegging kreeg
dat ze aan het eind van het onderzoek specifiek advies over hun voeding zouden
ontvangen. Het onderzoek vindt een hoger plasma carotenoïdegehalte in de groep met
een hoog gebruik van groente en fruit ten opzichte van de controlegroep.21
      De commissie heeft twee interventieonderzoeken gevonden waarin het gebruik
van extra groente en fruit de systolische bloeddruk niet-significant verlaagde.
      Een interventieonderzoek waarin de deelnemers al hun groente en fruit verstrekt
kregen gedurende twee maanden, vond een niet-significant grotere bloeddrukdaling
naarmate deelnemers meer groente en fruit gebruikten. Bij het gebruik van twee extra
porties per dag daalde de systolische bloeddruk met -2,6 mmHg en bij gebruik van vijf
extra porties per dag met -3,9 mmHg. Veranderingen in diastolische bloeddruk waren
eveneens niet significant en bedroegen respectievelijk +0,6 en -2,2 mmHg. Het
onderzoek was opgezet om een verschil in endotheelfunctie aan te tonen. Het gehalte
aan bepaalde carotenoïden in het bloed nam toe naarmate deelnemers meer groente
en fruit gebruikten.22
      In een ander interventieonderzoek met 201 deelnemers leidde het advies om bijna
twee keer zoveel groente en fruit te gebruiken na één jaar tot een niet-significante
daling van -1,0 mmHg (-5,7 tot +3,7 mmHg) in de systolische bloeddruk en nagenoeg
geen verandering in diastolische bloedddruk. Veranderingen in gewicht waren niet
significant in beide groepen. Ook dit onderzoek vindt een hoger plasma
carotenoïdegehalte in de groep met een hoog gebruik van groente en fruit ten opzichte
van de controlegroep.7
      De commissie heeft twee onderzoeken gevonden waarin de bloeddruk niet
significant steeg. Een goed-gecontroleerd interventieonderzoek vond geen duidelijk
verschil in systolische bloeddruk tussen de groep die meer dan 500 gram groente en
fruit per dag kreeg in combinatie met 200 ml fruitsap en de groep die 100 gram groente
en fruit per dag kreeg, zonder fruitsap (+2,8 mmHg; -2,6 tot +8,1 mmHg). Er was
nagenoeg geen effect op de diastolische bloeddruk. De afwezigheid van een effect kan
te maken hebben met het kleine aantal deelnemers. Hierdoor kon het onderzoek bij
een onderscheidingsvermorgen van 90% een verschil van 9,4 mmHg in systolische
bloeddruk aantonen. Met andere woorden, het onderzoek was te klein om een kleine
verandering in bloeddruk aan te tonen.6 In een ander onderzoek kregen de deelnemers
veel of weinig groente en fruit verstrekt in combinatie met voedingsadvies. Berry en
collega’s vinden dat een verhoging van het gebruik van groente en fruit met circa 70 tot
110 gram per dag na 1,5 jaar de systolische bloeddruk niet significant verhoogt met
respectievelijk 0,8 en 1,1 mmHg. Veranderingen in de diastolische bloeddruk lagen in
dezelfde orde van grootte. Het contrast in blootstelling was met 70 gram per dag en
110 gram per dag in dit onderzoek echter gering. Ondanks de gerapporteerde
verhoging van de inname van groente en fruit, was er geen significante verhoging van
de plasma carotenoïdegehalte.23
      Twee van de bovenstaande onderzoeken rapporteren grammen groente en
fruit , de andere vier rapporteren alleen het aantal porties.5,7,21,22 Het verschil tussen
     6,23
de interventie en controlegroep liep uiteen van 1,3 tot 5 porties per dag. Omdat
Pagina 10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>              Groente en fruit
              GEZONDHEIDSRAAD                                 Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
              portiegrootte niet wordt gedefinieerd in de artikelen, bemoeilijkt dit een schatting van de
              absolute hoeveelheid groente en fruit. In andere onderzoeken varieert de definitie van
              een portie groente en fruit van 80 tot meer dan 100 gram.24,25 Als de commissie een
              portie van 100 gram per dag hanteert26, is in deze onderzoeken een verschil in groente
              en fruitgebruik van 100 tot 500 gram per dag onderzocht.5,21
                     Concluderend, het gebruik van ongeveer 400 gram groente en fruit per dag extra
              verlaagt de systolische bloeddruk met ongeveer 3 mmHg. De commissie beoordeelt de
              bewijskracht als groot, omdat de twee grootste interventieonderzoeken een significant
              bloeddrukverlagend effect vinden en twee andere een niet-significante verlaging, terwijl
              de niet-significante verhoging in twee andere interventieonderzoeken toegeschreven
              kan worden aan respectievelijk een klein aantal deelnemers en een gering contrast in
              het gebruik van groente en fruit. De commissie acht een effect op de diastolische
              bloeddruk onwaarschijnlijk.
              Er is weinig onderzoek beschikbaar naar de rol van specifieke groente- en fruitsoorten
              bij de bloeddrukregulatie. Zo zijn er enkele interventieonderzoeken naar bessen, kiwi’s,
              watermeloen(extract) of tomaten.27-30*,31† De commissie concludeert dat er te weinig
              onderzoek is naar specifieke soorten groente en fruit om een uitspraak te doen over
              het effect op de systolische bloeddruk.
Tabel 4 Interventieonderzoek naar het effect van extra groente en fruit op de systolische en diastolische bloeddruk (in mmHg).
                       N                Duur per        Interventie           Controle               Verandering in bloeddruk
                       deelnemers       interventie                                                  (95% b.i.a)
                                        (maand)
 Interventieonderzoek
 DASH-onderzoek        459              2               5,2 porties fruit en  1,6 portie fruit en    Systolische -2,8
      5
 1997                                                   fruitsap en 3,3       fruitsap en 2 porties  (-4,7 tot -0,9)
                                                        porties groente/d     groente/d (verstrekt)  Diastolische -1,1
                                                        (verstrekt)                                  (-2,4 tot +0,3)
 Broekmans             48               1               500 gram groente      100 gram groente en    Systolische +2,8
 20016                                                  en fruit en 200       fruit/d (verstrekt)    (-2,6 tot +8,1)
                                                        milliliter fruitsap/d                        Diastolische -0,1
                                                        (verstrekt)                                  (-3,1 tot + 2,8)
 John 200221           690              6               4,9 porties groente   3,5 porties groente    Systolische -4,0
                                                        en fruit/d (advies)   en fruit/d             (-6,0 tot -2,0)
                                                                                                     Diastolische -1,5
                                                                                                     (-2,7 tot -0,2)
              22
 McCall 2009           117              2               3 of 6 porties        1 portie groente en    Systolische -4,0 en
                                                        groente en fruit/d    fruit/d                -5,3 t.o.v. -1,4 (n.s.b)
                                                        (verstrekt)                                  Diastolische +0,3 en -2,5
                                                                                                     t.o.v. -0,3 (n.s.)
              *
                Dit onderzoek is gefinancierd door de voedingsmiddelenindustrie.
              †
                 De interventies zijn verstrekt door de voedingsmiddelenindustrie.
              Pagina 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>               Groente en fruit
              GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                        N            Duur per         Interventie            Controle                 Verandering in bloeddruk
                                                                                                                a
                        deelnemers   interventie                                                      (95% b.i. )
                                     (maand)
  Smith-Warner          201         12                11,9 porties groente     6,2 porties groente    Systolische -1,0
       7
  2000                                                en fruit                 en fruit               (-5,7 tot +3,7)
                                                      (advies)                                        Diastolische +0,4
                                                                                                      (-1,9 tot + 2,7)
            23
  Berry 2012            48           1,5              197 of 238 g/d         129 g/d groente en       Systolischec
                                                      groente en fruit       fruit (deels verstrekt)  +0,8 (-3,5 tot +5,0) en
                                                      (deels verstrekt)                               +1,7 (-3,0 tot +5,3)
                                                                                                      Diastolischec
                                                                                                      +0,8 (-1,9 tot +3,5) en
                                                                                                      +1,5 (-1,5 tot +4,4)
a
         Betrouwbaarheidsinterval.
b
         N.s., niet significant.
c
         24-uurs.
    2.2.3      LDL-cholesterol
               Samenvatting bewijsvoering voor het effect van het gebruik van extra groente en fruit op LDL-cholesterol
               Beschikbare onderzoeken             5 RCT’s
               Heterogeniteit                      Nee
               Schatter effect                     Varieert van -0,2 (-0,4 tot -0,1) 400 g/d groente en fruit en 200
                                                   ml/d fruitsap extra tot +0,02 (-0,23 tot +0,27) mmol/l bij ~300 g/d
                                                   groente en fruit en ~400 g/d fruitsap
               Onderzochte populatie               Gezonde personen, personen met een colorectale adenomen
               Conclusie: Een effect van het gebruik van extra groente en fruit op LDL-
               cholesterol is niet eenduidig.
               Toelichting
               De commissie heeft een meta-analyse en een systematische review gevonden naar
               het effect van het gebruik van groente en fruit op LDL-cholesterol.15,20 De meta-analyse
               beschrijft twee interventieonderzoeken naar het effect van het gebruik van extra
               groente en fruit op het LDL-cholesterolgehalte, die hier afzonderlijk zullen worden
               beschreven.7,32 De systematische review beschrijft één van deze twee
               interventieonderzoeken in combinatie met drie andere (tabel 5).6-8,21* Geen van de
               onderzoeken geeft informatie over het onderscheidingsvermogen om een verschil in
               LDL-cholesterol aan te tonen.
                      In één van de vijf onderzoeken kregen deelnemers hun voeding verstrekt6, in de
               andere vier werd deelnemers gevraagd hun gebruik van groente en fruit te
               verhogen.7,8,21,32 Van de vijf interventieonderzoeken vinden er twee6,7 een significante
               verlaging van het LDL-cholesterol, terwijl drie andere geen aanwijzingen voor een
               effect leveren.8,21,32
               *
                 Een deel van de producten zijn verstrekt door de voedingsmiddelenindustrie.
               Pagina 12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>          Groente en fruit
         GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                Bij onderzoek naar effecten op LDL-cholesterol dient het gewicht bij voorkeur
          constant te blijven, omdat veranderingen in gewicht van invloed kunnen zijn op het
          LDL-cholesterol. Drie onderzoeken vinden geen verschil in gewichtsverandering tussen
          de groep die extra groente en fruit gebruikt en de controlegroep.7,8,21 In een
          interventieonderzoek met een Latin-square design steeg het gewicht in de groep die
          extra groente en fruit gebruikte, daalde in de groep met een laag-vet voeding en bleef
          nagenoeg constant in de controlegroep met een gebruikelijke voeding en in de groep
          met een laag-vet voeding die extra groente en fruit gebruikte.32 Het vijfde onderzoek
          geeft hierover geen informatie.8 Daarom weegt de commissie de laatste twee
          onderzoeken minder zwaar. Van de andere twee onderzoeken vinden er twee een
          significante verlaging, terwijl het veruit grootste onderzoek geen aanwijzingen voor een
          effect vindt. In dit laatste onderzoek is het contrast in het gebruik van groente en fruit
          echter kleiner dan in de andere twee onderzoeken.
                De commissie concludeert het effect van het gebruik van extra groente en fruit op
          het LDL-cholesterol niet eenduidig is.
 Tabel 5 Interventieonderzoek naar het effect van extra groente en fruit op LDL-cholesterol (in nmol/l).
                     N              Duur per        Interventie           Controle              Verandering in LDL-
                     deelnemers     interventie                                                 cholesterol
                                    (maand)                                                     (mmol/l)(95%-b.i.a)
Interventieonderzoek
Zino 19978           87             2               332 g groente,        218 g groente,      +0,02 (-0,23 tot- +0,27)
                                                    256 g fruit en        55 g fruit en 46 g
                                                    413 g fruitsap        fruitsap
                                                    per dag (advies)
Smith-Warner         201            12              11,8 porties          6,5 porties groente   -0,15 (P=0,02)
     7
2000                                                groente en fruit      en fruit
                                                    (advies)
Broekmans            48             1                500 gram             100 gram groente       -0,2 (-0,4 tot -0,1)
20016                                                groente en fruit     en fruit/d
                                                     en 200 milliliter    (verstrekt)
                                                     fruitsap/d
                                                     (verstrekt)
           21
John 2002            690            6                4,8 porties          3,5 porties groente   +0,01 (-0,1 tot +0,1)b
                                                     groente en fruit/d   en fruit/d
                                                     (advies)
            32
Chen 2004            122            12               11 porties           Circa 4 porties       -0,2 (-0,7 tot +0,2)c
                                                     groente en fruit/d   groente en fruit/d
                                                     (advies)
 a
          Betrouwbaarheidsinterval.
 b
          Serum totaal cholesterol.
 c
          Getallen over LDL-cholesterol afkomstig uit meta-analyse Hartley en collega’s.20
          Pagina 13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>           Groente en fruit
          GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
2.2.4      Lichaamsgewicht
           Samenvatting bewijsvoering voor het effect van het gebruik van extra groente en fruit op lichaamsgewicht.
           Beschikbare onderzoeken             1 meta-analyse van 7 RCT’s
           Heterogeniteit                      Nee
           Schatter effect                     Gestandaardiseerd gemiddeld verschil in gewicht: +0,04 (-0,10 tot
                                               +0,17) bij hoog t.o.v. laag gebruik
           Onderzochte populatie               Gezonde volwassenen en kinderen, personen met verhoogd risico
                                               op hart- en vaatziekten
           Conclusie: Een effect van het gebruik van extra groente en fruit onder ad-libitum
           omstandigheden op het lichaamsgewicht is onwaarschijnlijk.
           Toelichting
           Groente en fruit bevatten weinig vet en veel water en vezel. Het verhogen van het
           gebruik van groente en fruit kan de energiedichtheid van maaltijden laten dalen en
           daarmee mogelijk bijdragen aan het handhaven van een gezond lichaamsgewicht.15
                 De commissie heeft een meta-analyse gevonden naar het effect van het gebruik
           van extra groente en fruit onder ad-libitum omstandigheden op het lichaamsgewicht
           (tabel 6).33 Kaiser en collega’s hebben zeven interventieonderzoeken samengevat.
           Twee ervan voldeden aan alle inclusiecriteria: ten minste 15 deelnemers per
           interventie; minstens acht weken durende interventie; als primaire of secundaire
           uitkomstmaat is een maat van lichaamsgewicht genoemd; doel van de interventie was
           gewichts- of vetverlies of voorkómen van gewichts- of vettoename; groente en fruit dat
           werd verstrekt of geadviseerd bestond uit een variëteit van groente en fruit dat
           minimaal bewerkt was. De andere vijf voldeden aan op één na alle criteria. De zeven
           interventieonderzoeken leverfen geen aanwijzingen dat het ad-libitum gebruik van
           extra groente en fruit van invloed is op het lichaamsgewicht. Er was sprake van weinig
           tot geen heterogeniteit.33
                 De commissie concludeert dat een effect van van het gebruik van extra groente en
           fruit onder ad-libitum omstandigheden op het lichaamsgewicht onwaarschijnlijk is.
Tabel 6 Interventieonderzoek naar het effect van extra groente en fruit op het lichaamsgewicht (in kg).
                   N onderzoeken;    Duur per interventie       Interventie        Controle          Verandering in gewicht
                                                                                                                              a
                   n deelnemers      (maand)                                                         t.o.v. controle (95% b.i. )
 Meta-analyse
 Kaiser 201433     7; interventie:   2-4                        Hoger gebruik      Gebruikelijke     +0,04b (-0,10 tot +0,17)
                   603; controle                                groente en         consumptie
                   500                                          fruit: 4 tot 9     groente en
                                                                porties per dag    fruit; of 1 tot 2
                                                                (verstrekt of      porties per dag
                                                                advies)
 a
           Betrouwbaarheidsinterval.
 b
           Gestandaardiseerd gemiddeld verschil.
           Pagina 14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>      Groente en fruit
      GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
2.3   Groentesap
2.3.1 Systolische en diastolische bloeddruk
      Samenvatting bewijsvoering voor het effect van het gebruik van extra groentesap op de bloeddruk.
      Beschikbare onderzoeken           1 meta-analyse van 12 RCT’s
      Heterogeniteit                    Ja, deels verklaard
      Schatter effect                   Systolische bloeddruk -4,5 (-6,4 tot -2,5) mmHg per 250-500 ml/d
                                        Diastolische bloeddruk -0,9 (-2,3 tot +0,5) mmHg per 250-500
                                        ml/d
      Onderzochte populatie             Jonge, gezonde, niet-rokende mannen
      Conclusie 1: Het gebruik van 500 ml bietensap extra per dag verlaagt de
      systolische bloeddruk met 4 mmHg op de korte termijn (tot 2 weken) ten opzichte
      van controle.
      Bewijskracht: groot.
      Conclusie 2: Een korte-termijn effect van het gebruik van extra bietensap op de
      diastolische bloeddruk ten opzichte van controle is onwaarschijnlijk.
      De commissie heeft een meta-analyse gevonden naar het effect van het gebruik van
      bietensap op de systolische bloeddruk (tabel 7).34 De meta-analyse van 12
      onderzoeken vindt dat het gebruik van bietensap de systolische bloeddruk verlaagt met
      -4,5 mmHg ten opzichte van een controle, maar niet de diastolische bloeddruk. In acht
      van de twaalf onderzoeken bedroeg de dosis 500 ml per dag, in twee 250 ml per dag
      en in twee is twee keer per dag 70 ml bietensapconcentraat verstrekt. Wel waren er
      aanwijzingen voor significante heterogeniteit tussen de onderzoeken, die deels
      samenhing met de onderzoeksduur. De auteurs benadrukken dat de individuele
      onderzoeken relatief kort duurden en een klein aantal deelnemers hadden. De
      deelnemers waren overwegend jonge, gezonde, niet-rokende mannen, wat de
      representativiteit van de resultaten beperkt. Het bloeddrukverlagende effect wordt
      toegeschreven aan het hoge nitraatgehalte van dit sap. Er is onvoldoende onderzoek
      naar de lange termijneffecten van het gebruik van bietensap op de bloeddruk en
      gezondheid in het algemeen.34
           De commissie concludeert dat het gebruik van 500 ml bietensap extra per dag de
      systolische bloeddruk met 4 mmHg verlaagt op de korte termijn (tot 2 weken) ten
      opzichte van controle. Omdat de heterogeniteit deels verklaard is en het
      betrouwbaarheidsinterval smal, beoordeelt de commissie de bewijskracht als groot.
      Een effect hiervan op de diastolische bloeddruk ten opzichte van congrole acht zij
      onwaarschijnlijk.
      Pagina 15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>          Groente en fruit
          GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
 Tabel 7 Interventieonderzoek naar het effect van extra bietensap op de bloeddruk (in mmHg).
                       N               Duur per       Interventie           Controle         Verandering in bloeddruk
                       onderzoeken;    interventie                                           (95% b.i.a)
                       n deelnemers
 Meta-analyse
 Siervo e.a. 201334    12b             2 uur tot      250- 500 ml/d         Water,           Systolische:
                       onderzoeken;    0,5            bietensap of 2        zwartebessensap   -4,5c (-6,4 tot -2,5)
                       254             maanden        keer/d 70 ml          of bietensap     Diastolische:
                                                      concentraat           zonder nitraat    -0,9 (-2,3 tot +0,5)
 a
          Betrouwbaarheidsinterval.
 b
          Tien onderzoeken rapporteerden ook de diastolische bloeddruk
 c
          De analyse ging gepaard met significante heterogeniteit.
2.4       Conclusie
          Het gebruik van ongeveer 400 gram groente en fruit extra per dag verlaagt de
          systolische bloeddruk met ongeveer 3 mmHg. Het gebruik van 500 ml bietensap extra
          per dag verlaagt de systolische bloeddruk met 4 mmHg op de korte termijn (tot 2
          weken) ten opzichte van controle. De bewijskracht voor beide effecten is groot.
          De volgende effecten acht de commissie onwaarschijnlijk:
           een effect van het gebruik van extra groente en fruit op de diastolische bloeddruk
           een effect van het gebruik van extra groente en fruit onder ad-libitum
                omstandigheden op het lichaamsgewicht
           een korte-termijn effect van het gebruik van extra bietensap op de diastolische
                bloeddruk ten opzichte van controle.
          Een effect van het gebruik van extra groente en fruit op LDL-cholesterol is niet
          eenduidig. Er is te weinig interventieonderzoek om een uitspraak te doen over het
          effect van het gebruik van extra groente en fruit op het risico te overlijden aan een
          hartaandoening. Ook is er te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het
          effect van het gebruik van specifieke groentesoorten op de systolische bloeddruk.
          Pagina 16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>    Groente en fruit
    GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3   Cohortonderzoeken naar groente
    Dit hoofdstuk richt het zich op cohortonderzoek naar groentegebruik. Het beschrijft
    specifiek het verband tussen groentegebruik en het risico op hart- en vaatziekten, long-,
    borst- en darmkanker*, diabetes mellitus type 2, chronisch obstructieve longziekten
    (COPD) en dementie. De commissie is niet op de hoogte van meta-analyses of
    systematische reviews naar het gebruik van groente in relatie tot het risico op hartfalen
    en depressie.
          Omdat er nauwelijks onderzoek is uitgevoerd naar het verband tussen het gebruik
    van groentesappen en het risico op chronische ziekten, kan de commissie hierover
    geen uitspraken doen.
          In een deel van de cohortonderzoeken is gebruik gemaakt van porties. In meta-
    analyses varieert de definitie van een portie groente en fruit van 80 tot meer dan 100
    gram.24,25 Bij het afleiden van de conclusie heeft de commissie verondersteld dat een
    portie 100 gram bedraagt.26
3.1 Methodologische kanttekeningen bij cohortonderzoek
    Methodologische aandachtspunten bij onderzoek naar het verband tussen het gebruik
    van groente en het risico op ziekte hebben specifiek betrekking op het bepalen van het
    groentegebruik en andere bronnen van heterogeniteit tussen de onderzoeken.
          De definitie van groente verschilt tussen onderzoeken. In bepaalde landen worden
    aardappelen bijvoorbeeld als groente beschouwd. De commissie heeft waar mogelijk
    de verbanden gerapporteerd voor groente, waarbij aardappelen, granen, peulvruchten
    en noten buiten beschouwing zijn gelaten. Alleen bij de bevindingen rond kanker was
    het mogelijk op meta-analyseniveau een uitspraak te doen over niet-zetmeel leverende
    groente. Bij andere aandoeningen loopt – zeker bij de meta-analyses en systematische
    reviews – de definitie van groente uiteen. Bij het afleiden van de benodigde dosis kan
    dit tot een overschatting van de groentebehoefte leiden. Daarnaast kunnen deze
    verschillende definities leiden tot heterogeniteit tussen de onderzoeken en een
    mogelijke afzwakking van een werkelijk verband.35,36
          In de meeste cohortonderzoeken is het groentegebruik nagevraagd aan de hand
    van een voedselfrequentievragenlijst. Deze geven niet de volledige voedselinname
    weer. Voedselfrequentievragenlijsten houden verband met meetfouten in bijvoorbeeld
    de gerapporteerde frequentie, de portiegrootte die gebruikt wordt om hoeveelheden te
    berekenen en het groeperen van voedingsmiddelen in een vraag.1 Bij de schatting van
    het gebruik van groente speelt specifiek mee dat variatie in gebruik klein is en er een
    grote variëteit aan groente bestaat met de bijbehorende seizoensvariatie.
          De kwaliteit van een voedselfrequentievragenlijst hangt af van de
    reproduceerbaarheid en validiteit. Om een indruk te krijgen, wordt hier de
    reproduceerbaarheid in een aantal onderzoeken beschreven. De reproduceerbaarheid
    van groentegebruik bedroeg, uitgedrukt als correlatie coëfficiënt, in de Nederlandse tak
    *
      Kanker van de dikke darm en het rectum.
    Pagina 17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>Groente en fruit
GEZONDHEIDSRAAD                       Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
van het EPIC-onderzoek na 6 maanden 0,80 en na 12 maanden 0,78 bij mannen, en
bij vrouwen was dit 0,61 na 6 en 0,65 na 12 maanden.37 In de Nurses’ Health Study en
Health Professionals Study was de reproduceerbaarheid na een jaar van het gebruik
van specifieke groentesoorten hoger naarmate een groente vaker werd gegeten. De
correlatie coëfficiënt varieerde tussen groentesoorten van 0,17 tot 0,73 in de Nurses’
Health Study en van 0,19 tot 0,80 in de Health Professionals’ Study.38,39
      Naast reproduceerbaarheid is ook de validiteit van een
voedselfrequentievragenlijst van belang. In de Nederlandse tak van het EPIC-
onderzoek was de gemiddelde geschatte hoeveelheid vergelijkbaar tussen de twee
voedingsnavraagmethoden.37 In de Britse tak van het EPIC-onderzoek is niet alleen de
voedselfrequentievragenlijst toegepast, maar ook een 16-daagse opschrijfmethode en
een 24-uurs recall. De schatting van het groentegebruik op basis van de
voedselfrequentievragenlijst kwam gemiddeld ruim 130 gram per dag hoger uit dan die
op basis van de andere twee methoden.40 In de Nurses’ Health Study en Health
Professionals Study is de voedselfrequentievragenlijst vergeleken met respectievelijk
twee en drie zevendaagse opschrijfmethodes die met een tussentijd van 6 maanden
zijn afgenomen.38,39 In de beide onderzoeken werd het gemiddelde gebruik van een
aantal groentesoorten op basis van de voedelfrequentievragenlijst met meer dan 50%
tot 100% overschat. Dit gold vooral voor producten die weinig werden gebruikt. Het kan
zijn dat het gebruik van deze producten met de zevendaagse opschrijfmethodes is
onderschat, doordat producten niet of minimaal gebruikt zijn gedurende de week dat de
voeding is opgeschreven. Ook lijkt het gebruik van gezonde producten sterker te
worden overschat dan dat van ongezonde producten.38,39
      In sommige onderzoeken is de gebruikelijke voeding nagevraagd met een 24-uurs
recall of is een meerdaagse opschrijfmethode gebruikt. De schatting van het
groentegebruik met behulp van één 24-uurs recall is slecht te reproduceren. Dit heeft
vooral te maken met het verkeerd inschatten van de portiegrootte, de grote variatie in
het soort groente en het vergeten om geconsumeerde voedingsmiddelen te
rapporteren.41 Deze meerdaagse opschrijfmethode is zeer arbeidsintensief voor zowel
deelnemers als onderzoekers en wordt daarom zelden toegepast in
cohortonderzoeken.
      Uit bovenstaande concludeert de commissie dat voedselfrequentievragenlijsten
een redelijk goed beeld geven van het totale groentegebruik, maar dat dit minder het
geval is voor het gebruik van specifieke groentesoorten en in het bijzonder groente die
weinig wordt gebruikt.
      Het gebruik van uiteenlopende methoden om het groentegebruik te bepalen en de
grote variatie bij de schatting dragen dus bij aan de heterogeniteit tussen de
cohortonderzoeken. Hierdoor kunnen werkelijk bestaande verbanden worden versluierd.
      Mensen die veel groente en fruit gebruiken hebben veelal een gezonder
leefpatroon dat samenhangt met een lager risico op chronische ziekten. Dit betekent
dat als in de onderzoeken onvoldoende wordt geadjusteerd voor potentieel verstorende
factoren (residuele confounding) het verband in cohortonderzoek ook kan worden
onder- of overschat.15,24,36,42,43 Omdat residuele confounding nooit volledig is uit te
sluiten, dienen de verbanden uit epidemiologisch onderzoek idealiter verder te worden
onderzocht in interventieonderzoek.
Pagina 18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>    Groente en fruit
    GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.2 Coronaire hartziekten
    Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gebruik van groente en het risico op coronaire
    hartziekten.
    Aspect                               Toelichting
    Beschikbare onderzoeken              1 gepoolde analyse van 23 cohorten en 2 meta-analyses van 7
                                         en 9 cohorten
    Heterogeniteit                       Ja, in een meta-analyse; verklaard
    Sterkte verband                      RR=0,92 (0,76 -1,12) bij ≥360 t.o.v. <120 g/d; RR=0,89 (0,83-
                                         0,95) per 104 g/d en RR=0,84 (0,76-0,92) bij >231 t.o.v. <130 g/d
    Onderzochte populatie                Europa, Noord-Amerika en Azië
    Conclusie: Het gebruik van ongeveer 250 gram groente per dag hangt samen met
    een 10% lager risico op coronaire hartziekten ten opzichte van een gebruik van
    ongeveer 125 gram groente per dag.
    Bewijskracht: groot.
    Toelichting
    De commissie heeft een gepoolde analyse (EPIC-Heart), drie meta-analyses en twee
    systematische reviews gevonden naar het verband tussen het gebruik van groente op
    het risico op coronaire hartziekten (tabel 8).15,16,36,43-45
          In de gepoolde analyse van het EPIC-Heart onderzoek hing een hoog gebruik
    van groente niet-significant samen met het risico op coronaire hartziekten (RR=0,92;
    0,76-1,12).44
          De meta-analyse van Law en Morris uit 1998 vat twee cohortonderzoeken samen
    die door He en collega’s met negen andere worden samengevat.36,45 Daarom blijft de
    meta-analyse van Law en collega’s hier verder buiten beschouwing.45 Dauchet en
    collega’s vatten zeven cohortonderzoeken samen in hun meta-analyse, waarvan He en
    collega’s er zes samen met drie andere cohortonderzoeken beschrijven.36
          In 2006 concludeerden Dauchet en collega’s dat het gebruik van ruim 100 gram
    groente per dag verband houdt met een 11% lager risico op coronaire hartziekten. Er
    was sprake van aanzienlijke heterogeniteit. De auteurs verklaren deze deels door
    verschillen in uitkomstmaten tussen de onderzoeken: in vier cohorten was het risico op
    fatale en niet-fatale coronaire hartziekten 0,95 (0,92-0,99) per portie groente en in drie
    andere cohorten was het risico op fatale coronaire hartziekten 0,74 (0,75-0,84).43 In
    2007, vinden He en collega’s dat een verschil in gebruik van 100 gram groente per dag
    verband houdt met een 16% lager risico op coronaire hartziekten, zonder aanwijzingen
    voor heterogeniteit.36
          De cohortonderzoeken die Dauchet en collega’s in hun systematische review in
    2009 beschrijven zijn ook onderdeel van de twee meta-analyses. Daarom blijft deze
    systematische review hier verder buiten beschouwing. Boeing en collega’s16
    beschrijven in hun systematische review in 2012 naast de bovenstaande meta-
    Pagina 19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>Groente en fruit
GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
analyses een nieuwe publicatie over cohortonderzoeken* zoals het JACC onderzoek48,
waarin een hoger groentegebruik samenhangt met een lager risico op coronaire
hartziekten. Het verband wijst in dit onderzoek in dezelfde richting, al is het niet
significant.
      De commissie heeft in aanvulling hierop drie recente publicaties gevonden. Over
de Health Professionals en Nurses’ Health Study en is een nieuwe publicatie
verschenen met een langere follow-up tijd dan in de publicatie die is opgenomen in de
meta-analyses (8 en 14 jaar follow-up). Beide studies leverden na respectievelijk 22 en
24 jaar follow-up aanwijzingen voor een beschermend verband bij gebruik van zowel
2,9 ten opzichte van 1,4 porties per dag als bij 5,2 t.o.v. 1,4 porties per dag. In het
Deense Diet, Cancer and Health-onderzoek gold dit eveneens voor mannen, maar niet
voor vrouwen.49 Een derde publicatie betrof twee cohortonderzoeken uit Shanghai,
waarin bij mannen geen aanwijzingen waren voor een verband, terwijl bij vrouwen het
gebruik van groente samenhing met een niet-significant lager risico.50
      De recente bevindingen wijzen op een geringer beschermend verband dan de
meta-analyses van Dauchet en collega’s en He en collega’s.36,43
      De commissie concludeert dat het gebruik van ongeveer 250 gram groente per
dag samenhangt met een 10% lager risico op coronaire hartziekten ten opzichte van
een gebruik van ongeveer 125 gram per dag. Met het oog op de consistentie in de
bevindingen beoordeelt de commissie de bewijsvoering als groot.
      Het is vooralsnog onvoldoende duidelijk of de mate van bewerking en het type fruit
van invloed zijn op het risico op coronaire hartziekten. Dit geldt ook voor de mate
waarin fruit wordt gevarieerd.46,49,51-53
Tabel 8 Cohortonderzoek naar het verband tussen het gebruik van groente en het risico op coronaire
hartziekten.
                 Blootstelling        Aantal      Follow    N              N        RR        95% b.i.a
                                      cohorten    up tijd                  cases
                                                  (jaren)
Gepoolde analyse
EPIC-Heart         ≥360 t.o.v.        23          8,4       313.074        1.636    0,92      0,76 -1,12
     44
2011             <120 g/d
Meta-analyse
                               b
Dauchet          Per 106 g/g          7           5-18      199.632        3.833    0,89c     0,83-0,95
     43
2006
He 200736        >231 t.o.v.          9           5-26      229.937        6.288    0,84      0,76-0,92
                 <130 g/d
Cohortonderzoek
JACC 200948      5,2 t.o.v. 1,2       1           13        59.485         258      0,85      0,64-1,14
                 portie/w
*
  Omdat het verband tussen groentegebruik en risico op coronaire hartziekte voor het hele EPIC-cohort is
                                                            46
gerapporteerd, blijven de bevindingen uit het MORGEN-cohort , de Nederlandse tak van het EPIC-
                        47
onderzoek, en EPICOR , de Italiaanse tak van het EPIC-onderzoek, hier buiten beschouwing.
Pagina 20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>    Groente en fruit
    GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                     Blootstelling        Aantal       Follow      N            N        RR       95% b.i.a
                                          cohorten     up tijd                  cases
                                                       (jaren)
    Diet, Cancer     >211 t.o.v.          1            7,7         25.065       820      0,93     0,75-1,16
    and Health       ≤96 g/d                                       mannen
    201049           >237 t.o.v.                                   28.318       255      1,09     0,74-1,61
                     ≤110 g/d                                      vrouwen
    Health           2,9 t.o.v 1,4        1            22 en       113.276      6.189    0,89     0,82-0,96
    Professionals    porties/d                         24
    Follow-up        5,2 t.o.v. 1,4                                                      0,89     0,81-0,97
    Study and        porties/d
    Nurses’
    Health Study
    201353d
    Shanghai         502 t.o.v. 160 g/d   1            5           55.474       217      1,02     0,71-1,48
    Men’s Health                                                   mannen
    Study en         429 t.o.v. 137 g/d                10          67.211       148      0,83     0,52-1,33
    Shanghai                                                       vrouwen
    Women’s
    Health Study
    201450
    a
          Betrouwbaarheidsinterval.
    b
          Het mediane gebruik varieerde in de individuele onderzoeken van 85 tot 360 gram per dag.
    c
          Er waren aanwijzingen voor significante heterogeniteit tussen de onderzoeken.
    d
          In de meta-analyses zijn de twee cohortonderzoeken met een kortere follow-up tijd opgenomen.
3.3 Beroerte
    Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gebruik van groente en het risico op beroerte.
    Aspect                              Toelichting
    Beschikbare onderzoeken             1 meta-analyse van 15 cohorten
    Heterogeniteit                      Nee
    Sterkte verband                     RR=0,86 (0,79-0,93) bij hoog t.o.v. laag gebruik en RR=0,89
                                        (0,81-0,98) per 200 g/d
    Onderzochte populatie               Europa, Noord-Amerika en Azië
    Conclusie: Het gebruik van groente hangt per 200 gram per dag samen met een
    ongeveer 10% lager risico op beroerte.
    Bewijskracht: groot.
    Toelichting
    De commissie heeft drie meta-analyses gevonden naar het verband tussen het gebruik
    van groente en het risico op beroerte (tabel 9). De vier cohorten uit de meta-analyse
    van Dauchet en collega’s uit 2005 en de zes cohorten uit de meta-analyse van He en
    Pagina 21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>Groente en fruit
GEZONDHEIDSRAAD                          Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
collega’s uit 2006 zijn door Hu en collega’s in 2014 samengevat.24,25,54 Daarom blijven
de twee meta-analyses uit 2005 en 2006 hier verder buiten beschouwing.24,25
      Hu en collega’s vinden op basis van 15 cohortonderzoeken (16 strata) dat een
hoog gebruik van groente samenhangt met een 14% lager risico op beroerte.54 Er was
sprake van matige heterogeniteit, die verminderde wanneer twee kleine onderzoeken
werden uitgesloten waarin niet was geadjusteerd voor leeftijd. Het één voor één
weglaten van onderzoeken uit de meta-analyse had nagenoeg geen invloed op de
risicoschatting. De auteurs vinden in een dosis-respons relatie dat het risico op
beroerte 11% lager is per 200 gram groente per dag, waarbij de dosis-reponsrelatie is
gemodelleerd tot een groenteinname van ongeveer 400 gram groente per dag.
      De commissie concludeert dat het risico op beroerte ongeveer 10% lager is per
gebruik van 200 gram groente per dag. Met het oog op de verklaarde heterogeniteit,
beoordeelt de commissie de bewijskracht als groot.
Tabel 9 Cohortonderzoek naar het verband tussen het gebruik van groente en het risico op beroerte.
Onderzoek        Blootstelling    Aantal       Follow    N           N cases        RR     95% b.i.a
                                  cohorten     up tijd
                                               (jaren)
Meta-analyse
Hu 201454        Hoog t.o.v. laag 15           3-24      n.g.b       14.803         0,86c  0,79-0,93
                                                              b
                 Per 200 g/d      6            3-18      n.g.        8.854          0,89   0,81-0,98
a
      Betrouwbaarheidsinterval.
b
      N.g., niet gerapporteerd.
c
      Er was sprake van matige heterogeniteit.
In de meta-analyse van Hu en collega’s zijn ook verbanden met beroerte onderzocht
voor specifieke soorten groente. De meta-analyses naar groene bladgroente en
koolgewassen zijn gebaseerd op vier cohortonderzoeken en worden hieronder
beschreven. Omdat de meta-analyses naar knolgewassen en ui-gewassen gebaseerd
zijn op twee cohortonderzoeken, blijven deze hier verder buiten beschouwing.54
Groene bladgroente en het risico op beroerte
Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gebruik van groente bladgroente en het risico op
beroerte.
Aspect                             Toelichting
Beschikbare onderzoeken            1 meta-analyse van 5 cohorten
Heterogeniteit                     Nee
Sterkte verband                    RR=0,88 (0,79-0,98) bij hoog t.o.v. laag gebruik
Onderzochte populatie              Europa en Noord-Amerika
Conclusie: Een hoog gebruik van groene bladgroente hangt samen met een lager
risico op beroerte.
Bewijskracht: gering.
Pagina 22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>Groente en fruit
GEZONDHEIDSRAAD                          Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Toelichting
Hu en collega’s hebben in hun meta-analyse het verband tussen het gebruik van
groene bladgroenten en het risico op beroerte samengevat (tabel 10).54 Zij vinden op
basis van vijf cohortonderzoeken (vier risicoschattingen omdat de gepoolde gegevens
van twee Zweedse cohorten zijn gebruikt) aanwijzingen voor een verband tussen een
hoog gebruik van groene bladgroente en een 12% lager risico op beroerte. Er was
sprake van weinig tot geen heterogeniteit. Hu en collega’s geven geen informatie over
het niveau van gebruik van groene bladgroente. Daarom kan de conclusie maar deels
worden gekwantificeerd.54
      De commissie concludeert dat een hoog gebruik van groene bladgroenten
samenhangt met een lager risico op beroerte. Omdat een hoog gebruik niet
gedefinieerd is in de meta-analyse, kan de commissie geen kwantitatieve conclusie
trekken en beoordeelt de commissie de bewijskracht als gering.
Tabel 10 Cohortonderzoek naar het verband tussen het gebruik van groene bladgroente en het risico op
beroerte.
Onderzoek        Blootstelling    Aantal       Follow    N          N cases   RR      95% b.i.a
                                  cohorten     up tijd
                                               (jaren)
Meta-analyse
Hu 201454        Hoog t.o.v. laag 5            3-14      n.g.b      4.925     0,88    0,79-0,98
a
      Betrouwbaarheidsinterval.
b
      N.g., niet gerapporteerd.
Koolgewassen en het risico op beroerte
Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gebruik van koolgewassen en het risico op
beroerte.
Aspect                             Toelichting
Beschikbare onderzoeken            1 meta-analyse van 5 cohorten
Heterogeniteit                     Ja, onverklaard
Sterkte verband                   RR=0,85 (0,64-1,13) bij hoog t.o.v. laag
Onderzochte populatie              Europa en Noord-Amerika
Conclusie: Het verband tussen het gebruik van koolgewassen en het risico op
beroerte is niet eenduidig.
Toelichting
Hu en collega’s hebben in hun meta-analyse het verband tussen het gebruik van
koolgewassen en het risico op beroerte samengevat (tabel 11).54 Zij vinden op basis
van vijf cohortonderzoeken (vier risicoschattingen omdat de gepoolde gegevens van
twee Zweedse cohorten zijn gebruikt) geen aanwijzingen voor een verband tussen een
hoog gebruik van koolgewassen en het risico op beroerte. Er was sprake van
aanzienlijke heterogeniteit, die niet door de auteurs is verklaard. Op het oog had de
Pagina 23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>    Groente en fruit
    GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
    heterogeniteit zowel met de richting als de grootte van de risicoschattingen te maken:
    de gepoolde Zweedse cohorten vinden een niet-significant hoger risico, de Deense
    analyse een niet-significant lager risico en de twee Amerikaanse cohorten significant
    lagere risico’s op beroerte.
          De commissie concludeert met het oog op de onverklaarde heterogeniteit dat een
    verband tussen het gebruik van koolgewassen en het risico op beroerte niet eenduidig is.
    Tabel 11 Cohortonderzoek naar het verband tussen het gebruik van koolgewassen en het risico op beroerte.
    Onderzoek           Blootstelling      Aantal       Follow     N           N cases     RR     95% b.i.a
                                           cohorten     up tijd
                                                        (jaren)
    Meta-analyse
    Hu 201454           Hoog t.o.v. laag   5            3-14       n.g.b       4.925       0,85c  0,64-1,13
    a
          Betrouwbaarheidsinterval.
    b
          N.g., niet gerapporteerd.
    c
          Er was sprake van aanzienlijke heterogeniteit
3.4 Diabetes mellitus type 2
    Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gebruik van groente en het risico op diabetes
    mellitus type 2.
    Aspect                               Toelichting
    Beschikbare onderzoeken              1 meta-analyse van 6 cohorten
    Heterogeniteit                       Ja, in een meta-analyse; deels verklaard door regio en
                                         voedingsnavraagmethode
    Sterkte verband                      RR= 0,89 (0,75-1,03) bij 400 t.o.v. 80 g/d
    Onderzochte populatie                Europa, Noord-Amerika en Azië
    Conclusie: Een hoog gebruik van groente hangt samen met een lager risico op
    diabetes mellitus type 2.
    Bewijskracht: gering.
    Toelichting
    De commissie heeft drie meta-analyses gevonden van cohortonderzoeken naar het
    verband tussen het gebruik van groente en het risico op het ontstaan van diabetes
    mellitus type 2 (tabel 12).2,55,56 De vier cohortonderzoeken in de meta-analyse van Hamer
    en Chida worden samen met een andere door Carter en collega’s* geanalyseerd. Omdat
    Cooper en collega’s op hun beurt deze vijf cohortonderzoeken samen met gegevens uit
    het EPIC-InterAct-onderzoek heeft samengevat, blijven de beide andere meta-analyses
    hier verder buiten beschouwing.2,55,56
          De meta-analyse van Cooper en collega’s wijst in de richting van een verband tussen
    een hoog groentegebruik en een lager risico op diabetes mellitus type 2, dat niet
    significant was.2 Er was sprake was van aanzienlijke heterogeniteit. Belangrijke bronnen
    *
      Hamer en Chida beschrijven gegevens uit de Nurses’ Health Study na zes jaar follow-up en Carter en
    collega’s na 18 jaar follow-up.
    Pagina 24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>Groente en fruit
GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
van heterogeniteit waren herkomst van het onderzoek en de gehanteerde
voedingsnavraagmethode. Verbanden werden sterker – maar niet significant – bij
onderzoeken die in Europa (n=2) of Azië (n=1) waren uitgevoerd en wanneer de voeding
met een andere methode was nagevraagd (n=1) dan een voedselfrequentievragenlijst
(n=5). Het aantal onderzoeken in de subgroepen was echter gering.2
       De commissie heeft drie recente cohortonderzoeken gevonden. Een
cohortonderzoek uit Finland vindt een niet-significant lager risico en een cohortonderzoek
uit Japan vindt een niet-signifant lager risico bij mannen, maar niet bij vrouwen. In beide
onderzoeken is het groentegebruik nagevraagd met een voedselfrequentievragenlijst.57,58
Het EPIC-Norfolk onderzoek waarin groentegebruik is nagevraagd met een 7-daagse
voedingsopschrijfmethode vindt daarentegen wel een significant verband tussen
groentegebruik en een lager risico op diabetes mellitus type 2.59 Het is mogelijk dat het
verschil in bevindingen te verklaren is door de nauwkeuriger methode die in het laatste
onderzoek is toegepast om groentegebruik te bepalen.
       Omdat recente cohortonderzoeken in dezelfde richting wijzen als de meta-
analyse, concludeert de commissie dat er een verband is tussen het gebruik van
groente en een lager risico op diabetes mellitus type 2. Omdat er sprake was van deels
verklaarde heterogeniteit, beoordeelt de commissie de bewijskracht als gering.
Tabel 12 Cohortonderzoek naar het verband tussen het gebruik van groente en het risico op diabetes
mellitus type 2.56
                                                                                                      a
                      Blootstelling        Aantal      Follow     N          N cases  RR     95% b.i.
                                           cohorten    up tijd
                                                       (jaren)
Meta-analyse
Cooper 20122          400 t.o.v. 80 g/d    6           4,6-23     238.156b   20.096   0,89c   0,75-1,03
Cohortonderzoek
EPIC-Norfolk          2,6 t.o.v 1,1        1                      3.704      653      0,76    0,60-0,97
      59
2012                  portie/d
Japan Public          355 t.o.v. 75 g/d    1           5          21.269     530      0,81    0,59-1,13
Health Center-                                                               mannen
based Prospective     407 t.o.v. 100                              27.168     366      0,99    0,66-1,47
Study 201257          g/d                                                    vrouwen
Kuopio Ischaemic      Hoog t.o.v. laag     1           19         2.484      432      0,81    0,61-1,07
Heart Disease
Risk Factor Study
      58
2013
a
       Betrouwbaarheidsinterval.
b
       Berekend als 213.217 uit 55 plus 24.939 uit EPIC-Interact onderzoek.2
c
       Er waren aanwijzingen voor aanzienlijke heterogeniteit tussen de onderzoeken.
Pagina 25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>Groente en fruit
GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Groene bladgroente en het risico op diabetes mellitus type 2
Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gebruik van groene bladgroente en het risico op
diabetes mellitus type 2.
Aspect                               Toelichting
Beschikbare onderzoeken              1 meta-analyse van 5 cohorten
Heterogeniteit                       Ja, deels verklaard door regio en voedingsnavraagmethode
Sterkte verband                      RR=0,92 (0,87-0,97) bij 60 g/w t.o.v 10 g/w en RR= 0,84
                                     (0,74-0,94) bij gebruik van 100 g/w t.o.v. 10 g/w
Onderzochte populatie                Europa, Noord-Amerika en Azië
Conclusie: Een gebruik vanaf ongeveer 60 gram groene bladgroente per week
hangt samen met een 10% lager risico op diabetes mellitus type 2 ten opzichte
van ongeveer 10 gram per week.
Bewijskracht: groot.
Toelichting
De commissie heeft twee meta-analyses gevonden van cohortonderzoeken naar het
verband tussen het gebruik van groene bladgroente en het risico op het ontstaan van
diabetes mellitus type 2 (tabel 13).2,55 De vier cohortonderzoeken in de meta-analyse
van Carter en collega’s hebben Cooper en collega’s samen met gegevens uit het
EPIC-InterAct-onderzoek samengevat. Daarom blijft de meta-analyse van Carter en
collega’s hier verder buiten beschouwing.2,55
      Cooper en collega’s vinden een verband tussen het gebruik van groene
bladgroente en een lager risico op diabetes mellitus type 2. Het risico was 8% lager
voor mensen die gemiddeld 60 gram groene bladgroente per week gebruikten ten
opzichte van mensen die gemiddeld ruim 10 gram per week gebruikten en 16% lager
voor mensen die gemiddeld 100 gram groene bladgroente per week gebruikten. Er was
sprake van aanzienlijke heterogeniteit, die deels leek te worden verklaard door
herkomst van het onderzoek en de voedingsnavraagmethode.2
      Een recent gepubliceerd cohortonderzoek uit Japan vindt eveneens een verband
tussen het gebruik van veel groene bladgroente en een lager risico op diabetes
mellitus type 2, dat in dezelfde orde van grootte ligt als in de meta-analyses, al was het
niet significant.57
      De commissie concludeert dat een gebruik vanaf ongeveer 60 gram groene
bladgroente per week samenhangt met een 10% lager risico op diabetes mellitus type
2 ten opzichte van ongeveer 10 gram per week.Omdat de heterogeniteit deels
verklaard is en het betrouwbaarheidsinterval rond de schatting relatief smal was,
beoordeelt de commissie de bewijskracht al groot.
Pagina 26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>    Groente en fruit
    GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
    Tabel 13 Cohortonderzoek naar het verband tussen het gebruik van groene bladgroente en het risico op
    diabetes mellitus type 2.
    Onderzoek             Blootstelling     Aantal       Follow     N            N cases     RR      95% b.i.a
                                            cohorten     up tijd
                                                         (jaren)
    Meta-analyse
    Cooper 20122         60 t.o.v 10 g/w    5            4,6-23     203.309b     18.955      0,92c   0,87-0,97
                                                                                                 c
                         100 t.o.v                                                           0,84    0,74-0,94
                         10 g/w
    Cohortonderzoek
    Japan Public          47 t.o.v. 5 g/d   1           5           21.269      530         0,83    0,62-1,12
    Health Center-                                                              mannen
    based                 58 t.o.v. 7 g/d   1                       27.168      366         0,81    0,57-1,16
    Prospective Study                                                           vrouwen
         57
    2012
    a
          Betrouwbaarheidsinterval.
    b
          Berekend als 178.370 uit 55 plus 243.939 uit EPIC-Interact onderzoek.2
    c
          Er was sprake van aanzienlijke heterogeniteit I2=50.
3.5 Chronische obstructieve longziekten
    Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gebruik van groente en het risico op chronisch
    obstructieve longzieken.
    Aspect                                Toelichting
    Beschikbare onderzoeken               1 gepoolde analyse van 5 cohorten
    Heterogeniteit                        Niet beschreven
    Sterkte verband                       RR= 0,91 (0,44-1,85) bij gebruik van >107 g/d t.o.v. <52 g/d
    Onderzochte populatie                 Europa
    Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het gebruik
    van groente en het risico op chronisch obstructieve longzieken.
    Toelichting
    De commissie heeft een systematische review gevonden naar naar het verband tussen
    het gebruik van groente en het risico op chronische obstructieve longziekten (chronic
    obstructive pulmonary disease, COPD). Deze systematische review beschrijft een
    tweetal publicaties (tabel 14).16 Het ene onderzoek betrof een gepoolde analyse van
    gegevens van vijf cohorten na 20 jaar follow-up met 73 sterfgevallen aan COPD.60 In
    het andere onderzoek werden gegevens van een van deze vijf cohorten, de Zutphen-
    studie, gerapporteerd, waarin gedurende 25 jaar follow-up 232 nieuwe gevallen van
    chronische niet-specifieke longziekten zijn opgetreden. Deze longziekten worden
    gekarakteriseerd door chronisch hoesten, overmatige slijmproductie, kortademigheid
    en een piepende ademhaling. De beide onderzoeken leveren geen aanwijzingen voor
    een verband tussen het gebruik van groente en het risico op (sterfte aan) COPD en
    andere longziekten tijdens 20 tot 25 jaar follow-up. Alleen in de gepoolde analyse is het
    relatieve risico gerapporteerd (tabel 14). De auteurs geven geen informatie over
    Pagina 27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>    Groente en fruit
    GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
    eventuele heterogeniteit.61 In het andere onderzoek bij 793 mannen was het
    gemiddelde gebruik van groente bij mannen die al (203 gram groente per dag) dan niet
    (202 gram groente per dag) gedurende 25 jaar follow-up chronische niet-specifieke
    longziekten ontwikkelden nagenoeg gelijk*.60
          Omdat er in de gepoolde analyse sprake was van een breed
    betrouwbaarheidsinterval, concludeert de commisie dat er te weinig onderzoek is om
    een uitspraak te doen over het verband tussen het gebruik van groente en het risico op
    het chronisch obstructieve longzieken.
    Tabel 14 Cohortonderzoek naar het verband tussen het gebruik van groente en het sterfte aan chronisch
    obstructieve longzieken.
    onderzoek        Blootstelling        Aantal    Follow      N           N cases     RR        95% b.i.a
                                          cohorten  up tijd
                                                    (jaren)
    Gepoolde analyse
    FINE-studie      >107 t.o.v. 52 g/d   5         20          2.917       73          0,91      0,44-1,85
          61
    2002
    a
          Betrouwbaarheidsinterval.
3.6 Borstkanker
    Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gebruik van groente en het risico op borstkanker.
    Aspect                              Toelichting
    Beschikbare onderzoeken             2 meta-analyses van 10 en 20 cohorten
    Heterogeniteit                      Nee
    Sterkte verband                     RR= 0,99 (0,92-1,06) en RR=0,99 (0,95-1,04) bij hoog t.o.v laag
                                        gebruik
    Onderzochte populatie               Europa, Noord-Amerika, Australië en Azië
    Conclusie: Een verband tussen het gebruik van groente en het risico op
    borstkanker is onwaarschijnlijk.
    Toelichting
    Het WCRF kwam in 2007 en 2008 tot de conclusie dat er onvoldoende (te weinig en/of
    inconsistente) aanwijzingen zijn dat groentegebruik samenhangt met het risico op
    borstkanker.35,62
          De commissie heeft twee recente meta-analyses gevonden (tabel 15).63,64 Vier van
    de 10 cohortonderzoeken in de meta-analyse van Aune en collega’s (een WCRF-
    update) komen samen met 16 andere aan de orde in de meta-analyse van Jung en
    collega’s. Een verklaring voor de geringe overlap tussen de meta-analyses is dat de
    meta-analyse van Jung en collega’s als doel had het verband met specifieke
    borstkankersubtypes te onderzoeken, terwijl Aune en collega’s alleen het risico op
    totale borstkanker hebben onderzocht.63,64
    *
      Miedema en collega’s hebben geen afzonderlijke gegevens voor groente gerapporteerd.60
    Pagina 28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>    Groente en fruit
    GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
          Beide meta-analyses leveren geen aanwijzingen voor een verband en er was
    sprake van weinig tot geen heterogeniteit.63
          Verschillende onderzoeken hebben zich gericht op de vraag of het gebruik van
    specifieke soorten groente als koolgewassen, bladgroente, vruchtendragende groente
    en rauwe tomaten verband houdt met het risico op borstkanker. Er zijn echter nog te
    weinig gegevens voor een uitspraak over het verband tussen deze specifieke
    groentesoorten en het risico op borstkanker.65,66 Ook is er onderzoek naar specifieke
    soorten borstkanker: Jung en collega’s vinden aanwijzingen dat een hoog gebruik van
    groente samenhangt met een 18% lager risico op oestrogeenreceptor-negatieve
    borstkanker (RR=0,82; 0,74-0,90). Zij vinden geen aanwijzingen voor een verband met
    oestrogeenreceptor-positieve borstkanker (RR=1,04; 0,97-1,11).64
          De commissie concludeert dat een verband tussen het gebruik van groente en het
    risico op borstkanker onwaarschijnlijk is.
    Tabel 15 Cohortonderzoeken naar het verband tussen het gebruik van groente en het risico op borstkanker.
                          Blootstelling        Aantal      Follow    N           N cases     RR      95% b.i.a
                                               cohorten    up tijd
                                                           (jaren)
    Meta-analyse
    Aune 201263           Hoog t.o.v. laagb    10          5-14      751.965     16.600     0,99    0,92-1,06
                          Per 200 gram         9           4-14      750.909     16.336     1,00    0,95-1,06
               64
    Jung 2013             Q5 t.o.v. Q1c        20          11-20     993.466 34.526         0,99    0,95-1,04
    a
         Betrouwbaarheidsinterval.
    b
         Het mediane gebruik in de laagste categorie varieerde tussen de onderzoeken van ruwweg 51 tot
         122 gram per dag en in de hoogste categorie van 173 tot 303 gram per dag. Deze gegevens zijn
         beperkt tot onderzoeken die een mediaan gebruik rapporteerden in plaats van een afkapwaarde voor
         de laagste en hoogste gebruikerscategorie.
    c
         Het mediane gebruik varieerde tussen onderzoeken van 61 tot 259 gram groente per dag.
3.7 Darmkanker
    Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gebruik van groente en het risico op darmkanker.
    Aspect                               Toelichting
    Beschikbare onderzoeken              1 meta-analyse van 16 cohorten
    Heterogeniteit                       Nee
    Sterkte verband                      RR= 0,91 (0,86-0,96) bij hoog t.o.v laag gebruik en RR=0,98 (0,97-
                                         0,99) per 100 g/d
    Onderzochte populatie                Europa, Noord-Amerika en Azië
    Conclusie: Een gebruik van ongeveer 250 gram groente per dag hangt samen
    met een 10% lager risico op darmkanker ten opzichte van een gebruik van
    minder dan ongeveer 100 gram per dag.
    Bewijskracht: groot.
    Pagina 29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>         Groente en fruit
        GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
         Toelichting
         In 2007 vond het WCRF geen aanwijzingen voor een verband tussen het gebruik van
         groente en het risico op darmkanker. Deze analyse ging echter gepaard met
         significante heterogeniteit.35 Sindsdien zijn drie meta-analyses gepubliceerd, waarbij
         Aune en collega’s de acht cohorten uit de meta-analyse van Norat en collega’s samen
         met acht andere samenvat. Daarom laat de commissie de meta-analyse van Norat en
         collega’s verder buiten beschouwing. Omdat Johnson en collega’s in hun meta-analyse
         cohortonderzoeken met patiënt-controle onderzoeken hebbben gecombineerd, blijft
         deze hier verder ook buiten beschouwing.67-69
               Aune en collega’s hebben niet alleen lineaire verbanden onderzocht, maar ook
         niet-lineaire (tabel 16). Volgens dit onderzoek bestond er zowel een zwak lineair als
         niet-lineair verband tussen het gebruik van groente en een lager risico op darmkanker.
         Er was bij beide analyses sprake van weinig tot geen heterogeniteit. De auteurs geven
         echter in de figuur over het niet-lineaire verband niet de oorspronkelijke gegevens uit
         de cohortonderzoeken weer. Volgens de auteurs valt het merendeel van de winst te
         behalen door een laag gebruik te verhogen tot een gebruik tussen de 100 en 200 gram
         groente per dag. Dit niveau van gebruik hangt volgens de niet-lineaire analyse samen
         met een circa 10% lager risico op darmkanker. Bij de lineaire analyse komt de
         risicoschatting uit op een 4% lager risico per 200 gram groente per dag.69
               De commissie heeft een recent cohortonderzoek gevonden. De Shanghai Men’s
         Health Study levert geen aanwijzingen voor een verband tussen een hoog gebruik van
         groente en het risico op darmkanker. De inname in de referentiegroep was hoog, namelijk
         <193 gram per dag. Het betrouwbaarheidsinterval rond de schatting was echter breed.70
               Omdat het niet zeker is of het verband lineair of niet-lineair is, kiest de commissie
         er voor haar conclusie te baseren op de vergelijking van een hoog met een laag
         gebruik. De commissie concludeert dat een gebruik van ongeveer 250 gram groente
         per dag samenhangt met een 10% lager risico op darmkanker ten opzichte van een
         gebruik van minder dan ongeveer 100 gram per dag. Met het oog op de consistente
         bevindingen beoordeelt de commisie de bewijskracht als groot.
Tabel 16 Cohortonderzoek naar het verband tussen het gebruik van groente en het risico op darmkanker.
                       Blootstelling         Aantal         Follow up    N           N cases     RR      95% b.i.a
                                             cohorten       tijd (jaren)
Meta-analyse
Aune 201169            Hoog versus laagb     16             6-17         1.694.236   16.057    0,91     0,86-0,96
                       Per 100 g/d           12                                                0,98     0,97-0,99
Cohortonderzoek
Shanghai Men’s         ≥467 t.o.v.           1              6            61.274      398       1,00     0,72-1,41
                  70
Health Study 2013      <193 g/d
a
         Betrouwbaarheidsinterval.
b
         Het mediane gebruik in de laagste categorie varieerde tussen de onderzoeken van ruwweg 40 tot 170
         gram per dag en in de hoogste categorie van 180 tot 340 gram per dag. Deze gegevens zijn beperkt tot
         onderzoeken die een mediaan gebruik rapporteerden in plaats van een afkapwaarde voor de laagste en
         hoogste gebruikerscategorie.
         Pagina 30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>Groente en fruit
GEZONDHEIDSRAAD                          Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Koolgewassen en het risico op darmkanker
Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gebruik van koolgewassen en het risico op
darmkanker.
Aspect                             Toelichting
Beschikbare onderzoeken            2 meta-analyse van 11 cohorten, waarvan er 6 overlappen
Heterogeniteit                     Nee
Sterkte verband                    RR=0,93 (0,87-1,00) en RR=0,92 (0,76-1,12) bij hoog t.o.v laag
                                   gebruik
Onderzochte populatie              Europa, Noord-Amerika en Azië
Conclusie: Een verband tussen het gebruik van koolgewassen en het risico op
darmkanker is onwaarschijnlijk.
Toelichting
Er is nog weinig informatie over of bepaalde groentesoorten specifiek samenhangen met
het risico op darmkanker. De commissie heeft twee meta-analyses gevonden naar het
verband tussen het gebruik van koolgewassen en het risico op darmkanker (tabel 17).71,72
Wu en collega’s vatten 11 cohortonderzoeken samen, waarvan Tse en collega’s er zes
samen met vijf andere beschrijven. Wu en collega’s vinden een verband tussen gebruik
van koolgewassen en een 7% lager risico op colorectale kanker, waarbij de bovengrens
van het betrouwbaarheidsinterval één bedraagt. Er waren aanwijzingen voor matige
heterogeniteit in de gegevens, waarvoor in sensitiviteitsanalyses geen verklaring werd
gevonden. Het één voor één weglaten van onderzoeken uit de meta-analyse was
nagenoeg niet van invloed op de risicoschatting.71 Tse en collega’s vinden een niet-
significant 8% lager risico. Het aantal cases was circa 1/3 van het aantal cases in de
meta-analyse van Wu en collega’s. De auteurs geven geen informatie over eventuele
heterogeniteit.72
      De commissie heeft een recent cohortonderzoek gevonden. De Shanghai Men’s
Health Study levert geen aanwijzingen voor een verband. Het betrouwbaarheidsinterval
rond de risoschatting was echter breed.70
      De commissie constateert dat de twee meta-analyses beide niet significant zijn en
concludeert dat een verband tussen het gebruik van koolgewassen en het risico op
darmkanker onwaarschijnlijk is.
Tabel 17 Cohortonderzoek naar het verband tussen het gebruik van koolgewassen en het risico
op darmkanker.
                   Blootstelling     Aantal      Follow up     N           N           RR       95%
                                     cohorten    tijd (jaren)              cases                b.i.a
Meta-analyse
Wu 201271                                                                                 c
                   Hoog t.o.v.       11          4,3-20        1.239.456   9.253     0,93      0,87-1,00
                   laag gebruikb
         72
Tse 2013           Hoog t.o.v.       10          n.g.          517.630     3.406     0,92d     0,76-1,12
                                 b
                   laag gebruik
Pagina 31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>    Groente en fruit
    GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                         Blootstelling      Aantal        Follow up    N            N         RR       95%
                                                                                                            a
                                            cohorten      tijd (jaren)              cases              b.i.
    Cohortonderzoek
    Shanghai Men’s       ≥160 t.o.v.          1           6            61.274        398    1,12     0,81-1,55
    Health Study         < 50 g/d
    201370
    a
          Betrouwbaarheidsinterval.
    b
          Er zijn onvoldoende gegevens in de meta-analyse om het mediane gebruik in de hoogste en laagste
         gebruikersgroep af te leiden.
    c
          De analyse ging gepaard met matige heterogeniteit.
    d
          De auteurs geven geen informatie over heterogeniteit.
3.8 Longkanker
    Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gebruik van groente en het risico op longkanker.
    Aspect                               Toelichting
    Beschikbare onderzoeken              1 gepoolde analyse van 23 cohorten en 1 meta-analyse van 10
                                         cohorten
    Heterogeniteit                       Ja, bij de hoog-laag analyse
    Sterkte verband                      RR=0,96 (0,79-1,17) bij ≥307 t.o.v. ≤97 g/d; RR=0,88 (0,78-1,00)
                                         bij hoog t.o.v laag gebruik
    Onderzochte populatie                Europa, Noord-Amerika en Azië
    Conclusie: Het verband tussen het gebruik van groente en het risico op
    longkanker is niet eenduidig.
    Toelichting
    Het WCRF stelde in 2007 vast dat een portie van 80 gram groente – inclusief
    aardappelen en peulvruchten – verband houdt met een 5% lager risico op longkanker.
    Wanneer een hoog groentegebruik vergeleken werd met een laag groentegebruik was
    de verlaging van het risico op longkanker net niet significant (bovengrens
    betrouwbaarheidsinterval bedroeg één) en bestond er aanzienlijke heterogeniteit
    tussen de onderzoeken. Deze heterogeniteit is niet verder onderzocht (tabel 18). In alle
    onderzoeken is gecorrigeerd voor rookgedrag.35
          In de analyse van het WCRF gaat het om groente in het algemeen, wat betekent
    dat er in een deel van de onderzoeken ook aardappelen of gedroogde bonen zijn
    meegenomen. Het WCRF beschrijft drie onderzoeken waarin aardappelen of
    gedroogde bonen zijn uitgesloten bij de definitie van groente. In deze onderzoeken
    hing groentegebruik niet significant samen met een lager risico op longkanker*.
          De commissie heeft een gepoolde analyse (EPIC) en een twee recente
    cohortonderzoeken gevonden naar het verband tussen de gebruik van groente en het
    risico op longkanker.73-75 In deze onderzoeken vallen aardappelen en peulvruchten
    buiten de definitie van groente.
    *
      Deze bevindingen zijn niet in een meta-analyse samengevat.
    Pagina 32
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>       Groente en fruit
       GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
              In het EPIC-onderzoek waren er aanwijzingen voor een verband tussen het
       gebruik van groente en een lager risico op longkanker. Rookgedrag was van invloed op
       dit verband. Bij rokers hing het gebruik van groente per 100 gram per dag samen met
       een 11% lager risico (RR=0,89, 0,82-0,97), terwijl er bij voormalige rokers en niet-
       rokers geen aanwijzingen voor een verband waren. Ook variatie in het soort groente
       dat wordt gebruikt hield in dit onderzoek alleen bij rokers verband met het risico op
       longkanker.74
              In het NIH-AARP onderzoek hing het gebruik van groente bij mannen samen met
       een 13% lager risico en bij vrouwen met een niet-significant 8% hoger risico.73 In een
       onderzoek bij mannen uit Shanghai hing het gebruik van groente samen met een niet-
       significant lager risico.75
              De commissie constateert heterogeniteit in de definitie van groente, omdat in
       sommige onderzoeken ook aardappelen en peulvruchten zijn meegenomen. Daarnaast
       vindt het EPIC-onderzoek alleen aanwijzingen voor een verband bij rokers, wat in
       andere onderzoeken niet is geverifieerd. Daarom concludeert de commissie dat het
       verband tussen het gebruik van groente en het risico op longkanker niet eenduidig is.
Tabel 18 Cohortonderzoek naar het verband tussen het gebruik van groente en het risico op longkanker.
                       Blootstelling       Aantal      Follow up   N          N cases         RR      95% b.i.a
                                           cohorten    tijd
                                                       (jaren)
Gepoolde analyse
EPIC 201074            147-208 t.o.v.      23          8,7         107.415    1.167           0,94    0,82-1,09
                       ≤97 g/d
                       ≥307 t.o.v.                                                            0,96    0,79-1,17
                       ≤97 g/d
Meta-analyse
             35
WCRF 2007              Per 80 g/db         10          8           n.g.c      n.g.            0,95    0,92-0,98
                                       d                                                           e
                       Hoog t.o.v laag     8           6-16        >430.000   >3.200          0,88    0,78-1,00
Cohortonderzoek
                 73
NIH-AARP 2009          Gemiddeld t.o.v.    1           8           288.109    4.092           0,94    0,85-1,03
                       laag                                        mannen
                       Hoog t.o.v. laagf                                                      0,87    0,78-0,96
                       Gemiddeld t.o.v.                            195.229    2.347           1,03    0,91-1,17
                       laag                                        vrouwen
                       Hoog t.o.v. laagg                                                      1,08    0,94-1,23
Shanghai Men’s         545 t.o.v. 158 g/d  1           5,5         61.491     359             0,88    0,64-1,22
Health Study
201375
a
       Betrouwbaarheidsinterval.
b
       Inclusief aardappelen en peulvruchten.
c
       N.g. niet gerapporteerd.
d
       De definitie van hoog en laag varieerde sterk tussen de onderzoeken: laag van 0,5 tot ruim 2 porties
       per dag, hoog van ruim 1 tot 6 porties per dag.
e
       Er waren aanwijzingen voor aanzienlijke heterogeniteit tussen de onderzoeken.
f
       0,8 t.o.v. 0,5 cups/1.000 kcal.
g
       1,1 t.o.v. 0,7 cups/1.000 kcal.
       Pagina 33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>Groente en fruit
GEZONDHEIDSRAAD                          Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Er is beperkt onderzoek uitgevoerd naar het verband tussen specifieke groentesoorten
en het risico op longkanker. De commissie heeft meta-analyses gevonden voor groene
bladgroente en koolgewassen, die zij hieronder bespreekt.
Groene bladgroente en het risico op longkanker
Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gebruik van groene bladgroente en
het risico op longkanker
Aspect                            Toelichting
Beschikbare onderzoeken           1 gepoolde analyse van 23 cohorten en 1 meta-analyse van 3
                                  cohorten
Heterogeniteit                    Ja, tussen meta-analyse en twee recente cohortonderzoeken
Sterkte verband                   RR=0,85 (0,74-0,98) per 25 g/d en RR=0,91 (0,89-0,93) per
                                  portie/d
Onderzochte populatie             Europa, Noord-Amerika en Azië
Conclusie: Het gebruik van groene bladgroente hangt per 25 gram per dag
samen met een ongeveer 10% lager risico op longkanker.
Bewijskracht: groot.
Toelichting
Het WCRF concludeert in 2007 op basis van vijf cohortonderzoeken dat er mogelijk
een verband is tussen het gebruik van groene bladgroente en een lager risico op
longkanker. Het WCRF vat drie cohortonderzoeken samen in een meta-analyse, die
uitkomt op een 9% lager risico per portie per dag. Er was sprake van weinig tot geen
heterogeniteit (tabel 19). Het WCRF beschrijft twee andere cohortonderzoeken die niet
in de meta-analyse konden worden samengevat en die relatieve risico’s van 0,89
(0,66-1,19) en 0,45 (0,26-0,78) vonden bij een vergelijking van een hoge met een lage
inname. In alle vijf cohortonderzoeken is gecorrigeerd voor rookgedrag.35
       De commissie heeft een gepoolde analyse (EPIC) en een recent cohortonderzoek
gevonden. In het EPIC-onderzoek was het aantal gevallen van longkanker meer dan
drie keer zo groot als in de meta-analyse. In een dosis-respons analyse binnen dit
onderzoek hing het gebruik per 25 gram bladgroente per dag samen met een 15%
lager risico.74 Ook in de Shanghai Men’s Health Study was er een verband tussen een
hoog gebruik van groene bladgroente en een 28% lager risico op longkanker. Het
contrast in het gebruik van groene bladgroente was groot: 176 ten opzichte van 35
gram per dag.75
       De commissie concludeert dat het gebruik van groene bladgroenten per 25 gram
per dag samenhangt met een ongeveer 10% lager risico op longkanker. Met het oog
op de consistentie in bevindingen, beoordeelt de commissie de bewijskracht als groot.
Pagina 34
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>Groente en fruit
GEZONDHEIDSRAAD                              Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Tabel 19 Cohortonderzoek naar het verband tussen het gebruik van groene bladgroenten en het risico op
longkanker.
                Blootstelling     Aantal         Follow up    N           N cases      RR      95% b.i.a
                                  cohorten       tijd
                                                 (jaren)
Gepoolde analyse
EPIC 201074     Per 25 g/d        23             8,7          107.415     1.830        0,85    0,74-0,98
Meta-analyse
WCRF 200735     Per portie/d      3              11-25        17.373      468          0,91    0,89-0,93
                groene
                bladgroente
Cohortonderzoek
Shanghai Men’s    176 t.o.v.    1                5,5          61.491      359          0,72    0,53-0,98
Health Study75    35 g/d
a
      Betrouwbaarheidsinterval.
Koolgewassen en het risico op longkanker
Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gebruik van koolgewassen en het risico op
longkanker.
Aspect                              Toelichting
Beschikbare onderzoeken             1 gepoolde analyse van 23 cohorten; 2 meta-analyse van 6 en
                                    11 cohorten
Heterogeniteit                      Ja, lijkt zowel de sterkte van het verband te maken te hebben als
                                    met de richting in een meta-analyse en vooral met de sterkte van
                                    het verband in de andere meta-analyse.
Sterkte verband                     RR=1,06 (0,95-1,18) per 25 g/d; RR=0,83 (0,64-1,08) en
                                    RR=0,93 (0,87-1,00) bij hoog t.o.v. laag gebruik
Onderzochte populatie               Europa, Noord-Amerika en Azië
Conclusie: Een verband tussen het gebruik van koolgewassen en het risico op
longkanker is onwaarschijnlijk.
Toelichting
De commissie heeft een gepoolde analyse en twee meta-analyses gevonden naar
het verband tussen het gebruik van koolgewassen en het risico op longkanker (tabel
20).71,74,76
      De gepoolde analyse van 23 EPIC-cohorten levert geen aanwijzingen voor een
verband tussen het gebruik van koolgewassen en het risico op longkanker (RR=1,06;
0,95-1,18).74
      Er bestaat overlap tussen de gepoolde analyse en de twee meta-analyses. Lam
en collega’s beschrijven zes cohortonderzoeken, waaronder een oudere publicatie over
het EPIC-onderzoek. Drie van de andere cohortonderzoeken komen ook in de meta-
analyse van Wu en collega’s voor.71,76 Lam en collega’s vinden geen aanwijzingen voor
een significant verband (RR=0,83; 0,64-1,08), waarbij sprake was van aanzienlijke
Pagina 35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>    Groente en fruit
    GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
    heterogeneniteit. Deze had op het oog met zowel de omvang als de richting van het
    verband te maken.76 Wu en collega’s vinden eveneens geen aanwijzingen voor een
    significant verband tussen het gebruik van koolgewassen en het risico op longkanker.
    Er was sprake van aanzienlijke heterogeniteit, die de auteurs niet verder hebben
    onderzocht. Op het oog lijkt de heterogeniteit vooral met de grootte van de
    risicoschatting te maken en niet met de richting.71
          De commissie heeft een recent cohortonderzoek gevonden.75 In de Shanghai
    Men’s Health Study was het verband tussen het gebruik van koolgewassen en het
    risico op longkanker niet signficant (RR=0,80; 0,59-1,10).75
          De commissie concludeert op basis van de uitkomsten van de gepoolde analyse
    (EPIC) en de meta-analyses dat een verband is tussen het gebruik van koolgewassen
    en het risico op longkanker onwaarschijnlijk is.
    Tabel 20 Cohortonderzoeken naar het verband tussen het gebruik van koolgewassen en het risico op
    longkanker.
                     Blootstelling    Aantal        Follow up   N             N cases     RR        95% b.i.a
                                      cohorten      tijd
                                                    (jaren)
    Gepoolde analyse
    EPIC 201074      Per 25 g/d       23            8,7         107.415       1.830       1,06      0,95-1,18
    Meta-analyse
              76
    Lam 2009         Hoog t.o.v.      6             4-2         732.363       3.208       0,83b     0,64-1,08
                     laag gebruik
             71
    Wu 2013          Hoog t.o.v.      11            5-20        1.198.456     3.275       0,93c     0,87-1,00
                     laag gebruik
    Cohortonderzoek
    Shanghai         217 t.o.v.       1             5,5         61.491        359         0,80      0,59-1,10
    Men’s Health     48 g/d
                75
    Study 2013
    a
          Betrouwbaarheidsinterval.
    b
          Er waren aanwijzingen voor aanzienlijke heterogeniteit tussen de onderzoeken.
    c
          Er waren aanwijzingen voor matige heterogeniteit tussen de onderzoeken.
3.9 Dementie en cognitieve achteruitgang
    Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gebruik van groente en het risico op dementie en
    cognitieve achteruitgang.
    Aspect                              Toelichting
    Beschikbare onderzoeken             6 cohorten
    Heterogeniteit                      Niet te bepalen door uiteenlopende uitkomstmaten
    Sterkte verband                     Varieert van 0,66 (0,44-0,99) tot RR=1,1 (0,89-1,37) bij hoog t.o.v.
                                        laag gebruik
    Onderzochte populatie               Europa en Noord-Amerika
    Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
    tussen het gebruik van groente en het risico op dementie en cognitieve
    achteruitgang.
    Pagina 36
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>              Groente en fruit
             GEZONDHEIDSRAAD                          Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
              Toelichting
              De commissie heeft een systematisch review gevonden naar het verband tussen het
              gebruik van groente en het risico op dementie en cognitieve achteruitgang. In de
              systematische review zijn de bevindingen uit zes cohortonderzoeken samengevat
              (tabel 21).77 De onderzoeken liepen volgens de auteurs van het artikel te veel uiteen in
              termen van uitkomst en statistische analyse om in een meta-analyse samen te vatten.
              Elk onderzoek gebruikte bijvoorbeeld een andere vragenlijst om dementie of cognitieve
              achteruitgang te bepelen.
                    In een onderzoek hing een hoog gebruik van groente samen met een 19% lager
              risico op dementie 78, in een ander onderzoek met een 34% lager risico op cognitieve
              achteruitgang79, terwijl het in drie andere onderzoeken samenhing met een minder
              sterke cognitieve achteruitgang.80-82 In de laatste drie onderzoeken was het verband
              echter niet significant81 of werd geen informatie gegeven over significantie.80,82 Een
              zesde onderzoek leverde geen aanwijzingen voor een verband.83 Dit onderzoek had
              een zwakkere opzet dan de andere onderzoeken, omdat cognitieve functie bepaald is
              met behulp van een vragenlijst die de deelnemers zelf moesten invullen, terwijl in de
              andere onderzoeken de vragenlijsten zijn afgenomen door onderzoeksmedewerkers.
                    De commissie heeft geen recent cohortonderzoek gevonden.
                    De commissie concludeert dat door het gebruik van uiteenlopende maten voor het
              bepalen van het risico op dementie of cognitieve achteruitgang de commissie de
              bewijsvoering voor een verband met het gebruik van groente niet goed kan
              beoordelen. Daarom concludeert zij dat er te weinig onderzoek is om een uitspraak te
              doen over dit verband.
Tabel 21 Cohortonderzoeken naar het verband tussen het gebruik van groente en het risico op cognitieve achteruitgang of
dementie.
 Onderzoek                  Blootstelling      Uitkomst-      Follow    N           N cases       RR             95% b.i.a
                                               maat           up tijd
                                                              (jaar)
                                                         77
 Cohortonderzoek uit systematische review Loef en Walach
 Rotterdam studie 200278    Hoog t.o.v.      Dementie         6         5.407       197           0,81           0,68-0,97
                            laag
 Etude Epidemiologique      Hoog t.o.v.      Cognitieve       13        4.809                     1,1            0,89-1,37
 de Femmes de la            laagb (T3        achteruitgang
 Mutuelle Generale de       versus T1)
 l’Education Nationale
 (E3N) 200983
 Olmsted County 201079      ≥191 t.o.v       Milde            2,2       1.233                     0,66           0,44-0,99
                            ≤109,6 g/d       cognitieve
                                             achteruitgang
              Pagina 37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>               Groente en fruit
              GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
  Onderzoek                    Blootstelling    Uitkomst-       Follow  N         N cases      RR            95% b.i.a
                                                maat            up tijd
                                                                (jaar)
                                                                                               Verandering in
                                                                                               cognitieve functie
  Nurses’ Health Study         Hoog t.o.v.     Cognitieve       10-16   13.388                 0,01          -0,03 tot
      81                            c
  2005                         laag (Q5        achteruitgang                                   minder        +0,04
                               versus Q1)                                                      snelle
                                                                                               achteruit-
                                                                                               gang
  Chicago Health and           4,1 t.o.v, 0,9  Cognitieve       5,5     3.718                  38%           n.g.d
  Aging Project 200680         porties per dag achteruitgang                                   minder
                                                                                               snelle
                                                                                               achteruit-
                                                                                               gang
  Doetinchem onderzoek         Hoog t.o.v.     Cognitieve       5       2.613     Informatie   Minder        n.g.
  201182                       laag            achteruitgang                      verwerken    snelle
                                                                                  en globale   achteruit-
                                                                                  cognitief    gang in
                                                                                  functio-     beide
                                                                                  neren        maten
a
         Betrouwbaarheidsinterval.
b
         Het gemiddelde groentegebruik bedroeg 231,7 gram per dag.
c
         Het gemiddelde groentegebruik bedroeg 3,1 porties per dag.
d
         N.g., niet gerapporteerd.
    3.10       Conclusie
               De commissie heeft de volgende verbanden met een grote bewijskracht gevonden:
                het gebruik van ongeveer 250 gram groente per dag hangt samen met een 10%
                     lager risico op coronaire hartziekten ten opzichte van een gebruik van ongeveer
                     125 gram groente per dag
                het gebruik van groente hangt per 200 gram per dag samen met een ongeveer
                     10% lager risico op beroerte
                een gebruik vanaf ongeveer 60 gram groene bladgroente per week hangt samen
                     met een 10% lager risico op diabetes mellitus type 2 ten opzichte van ongeveer 10
                     gram per week
                een gebruik van ongeveer 250 gram groente per dag hangt samen met een 10%
                     lager risico op darmkanker ten opzichte van een gebruik van minder dan ongeveer
                     100 gram per dag
                het gebruik van groene bladgroente hangt per 25 gram per dag samen met een
                     ongeveer 10% lager risico op longkanker.
               Pagina 38
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>Groente en fruit
GEZONDHEIDSRAAD                     Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
De volgende verbanden hebben een geringe bewijskracht:
      een hoog gebruik van groene bladgroente hangt samen met een lager risico op
       beroerte
      een hoog gebruik van groente hangt samen met een lager risico op diabetes
       mellitus type 2.
Een verband tussen het gebruik van groente en het risico op borstkanker is
onwaarschijnlijk. Dit geldt eveneens voor het verband tussen het gebruik van
koolgewassen en het risico op darm- en longkanker.
      Het verband tussen het gebruik van koolgewassen en het risico op beroerte is niet
eenduidig. Dit geldt eveneens voor het verband tussen het gebruik van groente en het
risico op longkanker.
      Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het gebruik van groente
en het risico op chronisch obstructieve longzieken en het risico op dementie en
cognitieve achteruitgang.
Pagina 39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>    Groente en fruit
    GEZONDHEIDSRAAD                         Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
4   Cohortonderzoeken naar fruit
    In dit hoofdstuk komen cohortonderzoeken naar fruitgebruik en fruitsap aan de orde.
    Het gaat hierbij specifiek om bevindingen uit cohortonderzoeken naar het verband
    tussen fruitgebruik en het risico op hart- en vaatziekten, long-, borst- en darmkanker,
    diabetes mellitus type 2, chronisch obstructieve longziekten (COPD) en dementie. De
    commissie is niet op de hoogte van gegevens over het verband tussen fruitgebruik en
    hartfalen of depressie.
           In een deel van de cohortonderzoeken is gebruik gemaakt van porties. In meta-
    analyses varieert de definitie van een portie groente en fruit van 80 tot meer dan 100
    gram.24,25 Bij het afleiden van de conclusie heeft de commissie verondersteld dat een
    portie 100 gram bedraagt.26
4.1 Methodologische kanttekeningen bij cohortonderzoek
    Methodologische aandachtspunten bij onderzoek naar het verband tussen fruitgebruik
    en het risico op chronische ziekten hebben betrekking op het bepalen van het
    fruitgebruik en andere bronnen van heterogeniteit tussen de onderzoeken.
           Zo varieert de definitie van fruit tussen onderzoeken: in sommige is het beperkt tot
    vers fruit, in andere wordt fruitsap onder fruit geschaard of wordt zowel rauw als
    bewerkt fruit meegenomen. Ook worden soms noten en zaden onder fruit gevoegd.
    Deze verschillende definities kunnen leiden tot heterogeniteit tussen de onderzoeken
    en tot een mogelijke afzwakking of versterking van het verband.35,36 In meta-analyses
    is veelal geen rekening gehouden met verschillen in definities.
           In de meeste cohortonderzoeken is fruitgebruik nagevraagd met een
    voedselfrequentievragenlijst. Deze geven niet de volledige inname weer.
    Voedselfrequentievragenlijsten kunnen aanleiding zijn voor meetfouten in bijvoorbeeld
    de gerapporteerde frequentie, de portiegrootte en het groeperen van voedingsmiddelen
    in een vraag. Ook is er verschil tussen onderzoeken in de afkappunten voor de definitie
    van een hoog en een laag gebruik. Net als bij de schatting van het gebruik van groente
    speelt bij fruit specifiek mee dat variatie in gebruik klein is en er seizoensvariatie
    bestaat. Een andere beperking is dat in een groot deel van de cohortonderzoeken het
    gebruik van fruitsappen en andere dranken beperkt of niet is nagevraagd.84
           De kwaliteit van een voedselfrequentievragenlijst hangt af van de
    reproduceerbaarheid en validiteit. Om een indruk te krijgen, wordt hier de
    reproduceerbaarheid in een aantal onderzoeken beschreven. De reproduceerbaarheid
    ligt in dezelfde orde van grootte als die voor totale groente. De correlatie coëfficiënt ligt
    rond de 0,60 tot 0,80 wanneer de voedselfrequentievragenlijst na een jaar werd
    herhaald, en nam bij een groter tijdsinterval verder af.37,48,85,86
           Naast reproduceerbaarheid is ook de validiteit van een voedselfrequentievragenlijst
    van belang. In verschillende takken van het EPIC-onderzoek zijn de schattingen van de
    gemiddelde hoeveelheid fruit vergelijkbaar tussen de voedselfrequentievragenlijst en 12
    24-uurs recalls.37 In de Britse tak van het EPIC-onderzoek is daarbij de
    Pagina 40
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>    Groente en fruit
    GEZONDHEIDSRAAD                          Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
    voedselfrequentievragenlijst vergeleken met een 16-daagse opschrijfmethode en een
    24-uurs recall.40 Twee grote Amerikaanse onderzoeken, de Nurses’ Health Study en
    Health Professionals Study, vinden daarentegen dat het gebruik van
    voedselfrequentievragenlijsten het gemiddelde gebruik van een aantal fruitproducten
    met 50 tot 85% overschat ten opzichte van respectievelijk twee of drie zevendaagse
    opschrijfmethodes die met een tussentijd van 6 maanden zijn afgenomen.38,39 De
    overschatting gold vooral voor producten die weinig werden gebruikt. Het kan zijn dat het
    gebruik van deze producten met de zevendaagse opschrijfmethodes is onderschat,
    doordat producten niet of minimaal gebruikt zijn gedurende de week dat de voeding is
    opgeschreven. Ook lijkt het gebruik van gezonde producten sterker te worden overschat
    dan dat van ongezonde producten.39
          Het gebruik van uiteenlopende methoden om het gebruik van fruit te bepalen en
    de grote variatie in de schatting dragen dus bij aan de heterogeniteit tussen
    cohortonderzoeken. Hierdoor kunnen werkelijk bestaande verbanden worden
    versluierd.
          Mensen die veel fruit en groente gebruiken hebben veelal een gezonder
    leefpatroon dat samenhangt met een lager risico op chronische ziekten. Dit betekent
    dus dat als in de onderzoeken onvoldoende wordt gecorrigeerd voor potentieel
    verstorende factoren (residual confounding) het verband in cohortonderzoek wordt
    onder- of overschat.15,24,36,42,43 Omdat residuele confounding nooit volledig is uit te
    sluiten, dienen de verbanden uit epidemiologisch onderzoek idealiter verder te worden
    onderzocht in interventieonderzoek bij mensen.
4.2 Coronaire hartziekten
    Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gebruik van fruit en het risico op coronaire
    hartziekten.
    Aspect                            Toelichting
    Beschikbare onderzoeken           1 gepoolde analyse van 23 cohorten; 2 meta-analyses van
                                      6 en 9 cohorten
    Heterogeniteit                    Nee
    Sterkte verband                   RR=0,79 (0,67-0,92) bij ≥360 t.o.v <120 g/d; RR=0,93 (0,89-
                                      0,96) per 106 g/d en RR=0,87 (0,80-0,95) bij >160 t.o.v. <104 g/d
    Onderzochte populatie             Europa, Noord-Amerika en Azië
    Conclusie: Het gebruik van ongeveer 250 gram fruit per dag hangt samen met
    een 10% lager risico op coronaire hartziekten ten opzichte van ongeveer 50 gram
    per dag.
    Bewijskracht: groot.
    Toelichting
    De commissie heeft een gepoolde analyse (EPIC-Heart), drie meta-analyses en twee
    systematische reviews gevonden naar het verband tussen het gebruik van fruit op het
    risico op coronaire hartziekten (tabel 22).15,16,36,43-45
    Pagina 41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>Groente en fruit
GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
       Law en Morris vatten in hun meta-analyse uit 1998 drie cohortonderzoeken samen
die ook in de meta-analyse van He en collega’s in 2007 worden samengevat. Daarom
blijft de meta-anlyse van Law en collega’s buiten beschouwing.36,45 Dauchet en
collega’s vatten in 2006 zeven cohortonderzoeken samen, waarvan He en collega’s er
in 2007 zes samen met drie andere beschrijven.36,43
       In het EPIC-Heart onderzoek hing een hoog gebruik van fruit samen met een 21%
lager risico op coronaire hartziekten. In een dosis-respons analyse hing het gebruik per
80 gram per dag samen met een 4% lager risico, waarbij de bovengrens van het
betrouwbaarheidsinterval 1,00 bedroeg.44
       Dauchet en collega’s vinden dat het risico op coronaire hartziekten 6% daalt per
106 gram fruit per dag.43 He en collega’s vinden een 10% lager risico bij het gebruik
van 104-160 gram per dag ten opzichte van een gebruik van minder dan 104 gram per
dag en een 13% lager risico bij een fruitgebruik van meer dan 160 gram per dag.36
       Dauchet en collega’s beschrijven in hun systematische review uit 2009 vijf
cohortonderzoeken die ook zijn samengevat in de meta-analyses. Daarom blijft deze
publicatie hier verder buiten beschouwing.15
       Boeing en collega’s16 beschrijven in hun kwalitatieve systematische review nieuwe
publicaties over cohortonderzoeken* als een Zweeds87 en Japans onderzoek48 waarin
een hoger fruitgebruik samenhangt met een lager risico op coronaire hartziekten. Net
als in de eerdere cohortonderzoeken zijn de verbanden in de recente onderzoeken niet
significant, maar wel in lijn met de bevindingen uit de meta-analyses.
       De commissie heeft in aanvulling hierop drie recente publicaties gevonden. Over
de Health Professionals en Nurses’ Health Study en is een nieuwe publicatie
verschenen met een langere follow-up tijd dan in de publicatie die is opgenomen in de
meta-analyses (8 en 14 jaar follow-up). Beide studies leverden na respectievelijk 22 en
24 jaar eveneens aanwijzingen voor een ruim 10% lager risico bij het gebruik van
zowel 1,35 als 2,9 porties fruit per dag ten opzichte van 0,4 porties per dag. Het
Deense Diet, Cancer and Health-onderzoek en twee cohortonderzoeken uit Shanghai
leveren niet-significante aanwijzingen voor een beschermend verband.49,50
       Omdat in de Health Professionals Follow-up en Nurses’ Health Study geen
aanwijzingen zijn gevonden voor een dosis-respons relatie, baseert de commissie haar
conclusie op hoog-laag vergelijkingen. De commissie concludeert dat het gebruik van
ongeveer 250 gram fruit per dag samenhangt met een 10% lager risico op coronaire
hartziekten ten opzichte van ongeveer 50 gram per dag. Met het oog op de consistente
bevindingen beoordeelt de commissie de bewijsvoering als groot.
       Het is vooralsnog onvoldoende duidelijk of de mate van bewerking en het type fruit
van invloed zijn op het risico op coronaire hartziekten. Dit geldt ook voor de mate
waarin fruit wordt gevarieerd.46,49,51-53
*
  Omdat het verband ook voor het hele EPIC-cohort is beschreven inclusief de Italiaanse en Nederlandse
takken, kiest de commissie ervoor dit niet nog eens apart voor het Italiaanse en Nederlandse sub-
        46,47
cohort        te beschrijven.
Pagina 42
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>    Groente en fruit
    GEZONDHEIDSRAAD                               Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
    Tabel 22 Cohortonderzoek naar het verband tussen het gebruik van fruit en het risico op coronaire
    hartziekten.
    Onderzoek              Blootstelling    Aantal        Follow    N             N         RR     95% b.i.a
                                            cohorten      up tijd                 cases
                                                          (jaren)
    Gepoolde analyse
    EPIC-Heart             ≥360 t.o.v      23             8,4       313.074       1.636     0,79   0,67-0,92
          44
    2011                   <120 g/d
                           Per 80 g/d                                                       0,96   0,91-1,00
    Meta-analyse
                    43
    Dauchet 2006           Per 106 g/db     6             5-18      184.412       3.446     0,93   0,89-0,96
              36
    He 2007                >160 t.o.v.      9             5-26      241.190       5.603     0,87   0,80-0,95
                           <104 g/d
    Cohortonderzoek
    JACC 200948            5,9 t.o.v 0,9      1           13        59.485        258       0,79   0,58-1,08
                                      c
                           porties/w
    Diet, Cancer and       >188 t.o.v.        1           7,7       25.065        820       0,93   0,75-1,14
                 49
    Health 2010            ≤50 g/d                                  mannen
                           >272 t.o.v.        1                     28.318        255       0,80   0,54-1,17
                           ≤95 g/d                                  vrouwen
    Health                 1,35 t.o.v. 0,4    2           22 en     113.276       6.189     0,89   0,82-0,96
    Professionals          porties/dc                     24
    Follow-up Study        2,9 t.o.v. 0,4                                                   0,88   0,80-0,96
                                     c
    and Nurses’            porties/d
    Health Study
    201353d
    Shanghai Men’s         285 t.o.v.         1           5         55.474        217       0,96   0,63-1,44
    Health Study en        23 g/d                                   mannen
    Shanghai               449 t.o.v.         1           10        67.211        148       0,77   0,45-1,31
    Women’s Health         83 g/d                                   vrouwen
    Study 201450
    a
           Betrouwbaarheidsinterval.
    b
           Het mediane gebruik varieerde in de individuele onderzoeken van 106 tot 244 gram per dag.
    c
           Een portie is niet gekwantificeerd in dit onderzoek.
    d
           In de meta-analyses zijn de twee cohortonderzoeken met een kortere follow-up tijd opgenomen.
4.3 Beroerte
    Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gebruik van fruit en het risico op beroerte.
    Aspect                                 Toelichting
    Beschikbare onderzoeken                1 meta-analyse van 17 cohorten
    Heterogeniteit                         Ja, deels verklaard
    Sterkte verband                        RR=0,77 (0,71-0,84) bij hoog t.o.v. laag gebruik en RR=0,68
                                           (0,56-0,82) per 200 g/d
    Onderzochte populatie                  Europa, Noord-Amerika en Azië
    Pagina 43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>Groente en fruit
GEZONDHEIDSRAAD                          Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Conclusie: Het gebruik van fruit hangt per 200 gram per dag samen met een
ongeveer 30% lager risico op beroerte.
Bewijskracht: groot.
Toelichting
De commissie heeft drie meta-analyses gevonden naar het verband tussen het gebruik
van fruit en het risico op beroerte (tabel 23). De vier cohorten uit de meta-analyse van
Dauchet en collega’s uit 2005 en de zes cohorten uit de meta-analyse van He en
collega’s uit 2006 zijn door Hu en collega’s in 2014 samengevat.24,43,54 Daarom blijven
de twee meta-analyses uit 2005 en 2006 hier verder buiten beschouwing.24,43
     Hu en collega’s vinden op basis van 17 cohortonderzoeken (19 strata) dat een
hoog gebruik van fruit samenhangt met een 23% lager risico op beroerte.54 Er was
sprake van aanzienlijke heterogeniteit, die verminderde wanneer twee kleine
onderzoeken werden uitgesloten waarin niet was geadjusteerd voor leeftijd. Het één
voor één weglaten van onderzoeken uit de meta-analyse had nagenoeg geen invloed
op de risicoschatting. De auteurs vinden in een dosis-respons relatie dat het risico op
beroerte 32% lager is per 200 gram fruit per dag, waarbij de dosis-reponsrelatie is
gemodelleerd tot een inname van ongeveer 400 gram fruit per dag.
     De commissie concludeert dat gebruik van fruit per 200 gram per dag samenhangt
met een ongeveer 30% lager risico op beroerte. Met het oog op de deels verklaarde
heterogeniteit en het smalle betrouwbaarheidsinterval, beoordeelt de commissie de
bewijskracht als groot.
Tabel 23 Cohortonderzoek naar het verband tussen het gebruik van fruit en het risico op beroerte.
Onderzoek          Blootstelling      Aantal      Follow   N           N cases        RR       95% b.i.a
                                      cohorten    up tijd
                                                  (jaren)
Meta-analyse
Hu 201454          Hoog t.o.v. laag   17          3-24     n.g.b       15.655         0,77c    0,71-0,84
                                                                b
                   Per 200 g/d        8           3-18     n.g.        9.706          0,68     0,56-0,82
a
     Betrouwbaarheidsinterval.
b
     N.g., niet gerapporteerd.
c
     Er was sprake van aanzienlijke heterogeniteit.
In de meta-analyse van Hu en collega’s zijn ook verbanden met beroerte onderzocht
voor specifieke fruitsoorten. De meta-analyse naar citrusvruchten is op zes
cohortonderzoeken (zeven strata) gebaseerd en wordt hieronder beschreven. Omdat
de meta-analyses naar appels en peren en bessen gebaseerd zijn op twee
cohortonderzoeken, blijven deze hier verder buiten beschouwing.54
Pagina 44
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>Groente en fruit
GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Citrusvruchten en beroerte
Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gebruik van citrusvruchten en het risico op
beroerte
Aspect                               Toelichting
Beschikbare onderzoeken              1 meta-analyse van 6 cohorten
Heterogeniteit                       Ja, hangt op het oog met omvang van risicoschatting samen, niet
                                     met richting
Sterkte verband                      RR=0,72 (0,59-0,88) bij hoog t.o.v. laag gebruik
Onderzochte populatie                Europa, Noord-Amerika en Azië
Conclusie: Een hoog gebruik van citrusvruchten hangt samen met een lager
risico op beroerte.
Bewijskracht: gering.
Toelichting
De commissie heeft een meta-analyse gevonden naar het verband tussen het gebruik
van citrusvruchten en een lager risico op beroerte (tabel 24).54 Hu en collega’s vinden
op basis van zes cohortonderzoeken (zeven strata) aanwijzingen voor een verband
tussen een hoog gebruik van citrusvruchten en een 28% lager risico op beroerte. Er
was sprake van aanzienljke heterogeniteit die op het oog vooral te maken had met de
grootte van de risicoschatting en niet met de richting: alle risicoschatters lagen onder
de één. Ruim de helft van de risicoschatters was significant lager dan één. De auteurs
van de meta-analyse geven geen informatie over het niveau van inname van
citrusvruchten in de samengevatte cohortonderzoeken.
      De commissie concludeert dat er een verband bestaat tussen een hoog gebruik
van citrusvruchten en het risico op beroerte. Omdat er aanzienlijke heterogeniteit was
die vooral met de omvang van de risicoschatter te maken had, beoordeelt zij de
bewijskracht als gering.
Tabel 24 Cohortonderzoek naar het verband tussen het gebruik van citrusvruchten en het risico op beroerte.
Onderzoek           Blootstelling      Aantal      Follow      N           N cases    RR       95% b.i.a
                                       cohorten    up tijd
                                                   (jaren)
Meta-analyse
Hu 201454           Hoog t.o.v. laag   6           3-24        n.g.b       5.975      0,72c    0,59-0,88
a
      Betrouwbaarheidsinterval.
b
      N.g., niet gerapporteerd.
c
      Er was sprake van aanzienlijke heterogeniteit.
Pagina 45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>    Groente en fruit
    GEZONDHEIDSRAAD                          Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
4.4 Diabetes mellitus type 2
    Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gebruik van fruit en het risico op diabetes
    mellitus type 2.
    Aspect                            Toelichting
    Beschikbare onderzoeken           1 gepoolde analyse van 3 cohorten, 1 meta-analyse van 6
                                      cohorten; 4 recente cohorten
    Heterogeniteit                    Ja, deels verklaard door duur van follow-up
    Sterkte verband                   RR=0,88 (0,82-0,95) bij 1 portie/d t.o.v. <4 porties/w; RR= 0,92
                                      (0,81-1,02) bij 320 t.o.v. 80 g/d
    Onderzochte populatie             Europa, Noord-Amerika en Azië
    Conclusie: Het gebruik van ongeveer 300 gram fruit per dag hangt samen met
    een 10% lager risico op diabetes mellitus type 2 ten opzichte van ongeveer
    50 gram per dag.
    Bewijskracht: groot.
    Toelichting
    De commissie heeft een gepoolde analyse en drie meta-analyses gevonden van
    cohortonderzoeken naar het verband tussen het gebruik van fruit en het risico op het
    ontstaan van diabetes mellitus type 2 (tabel 25).2,55,56,88 De vier cohortonderzoeken in
    de meta-analyse van Hamer en Chida zijn door Carter en collega’s samen met een
    andere samengevat. Omdat Cooper en collega’s op hun beurt deze vijf
    cohortonderzoeken samen met het EPIC-InterAct cohort hebben samengevat, blijven
    de andere twee meta-analyses hier verder buiten beschouwing.2,55,56
          Muraki en collega’s vinden op basis van de gepoolde gegevens van de Nurses’
    Health Study I en II en de Health Professionals Follow-up studie een 12% lager risico
    wanneer een hoog gebruik met een laag gebruik werd vergeleken. Ten opzichte van
    minder dan 4 porties per dag ligt deze risicoschatting rond de 10% voor alle ‘hogere
    niveaus van inname’, die uiteenloopt van 5-6 porties per week tot 3 of meer porties per
    dag.88
          Van één van de drie cohorten in de gepoolde analyse – de Nurses’ Health Study I
    – zijn gegevens met een kortere follow-up tijd opgenomen in de meta-analyse van
    Cooper en collega’s. Zij vinden een verband tussen een hoog gebruik van fruit en een
    8% lager risico op diabetes mellitus type 2, waarbij de bovengrens van het
    betrouwbaarheidsinterval 1,02 bedroeg. Er was sprake van aanzienlijke heterogeniteit,
    die vooral leek samen te hangen met de duur van de follow-up: in twee cohorten met
    een follow-up van minstens 10 jaar was de risicoschatting 0,82, terwijl in drie cohorten
    met een kortere follow-up tijd de risicoschatting 1,01 bedroeg. Het aantal cohorten in
    deze subgroepanalyses was echter relatief klein.2
          De commissie heeft drie recente publicaties gevonden. In het EPIC-Norfolk-cohort
    en bij mannen in de Japanse Public Health Center-based Prospective Study hing een
    hoog gebruik van fruit niet-significant samen met een 6 tot 9% lager risico, terwijl bij
    Japanse vrouwen en in het cohort van de Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor
    Study er geen aanwijzingen waren voor een verband.57-59
    Pagina 46
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>         Groente en fruit
        GEZONDHEIDSRAAD                                Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
               Of het risico op diabetes beïnvloed wordt door variatie in fruitgebruik of specifiek
         soorten fruit is nog onvoldoende onderzocht.57-59,88
               De commissie concludeert dat een hoog gebruik van fruit van ongeveer 300 gram
         per dag samenhangt met een 10% lager risico op diabetes mellitus type 2 ten opzichte
         van ongeveer 50 gram per dag. Omdat de onderzoeken overwegend consistent zijn,
         beoordeelt de commissie de bewijskracht als groot.
Tabel 25 Cohortonderzoek naar het verband tussen het gebruik van fruit en het risico op diabetes mellitus type 2.
  Onderzoek                  Blootstelling          Aantal       follow     N               N      RR      95% b.i.a
                                                    cohorten     up tijd                    cases
                                                                 (jaren)
  Gepoolde analyse
  Nurses’ Health Study       1 portie/d t.o.v.      3           24, 18 en   187.382         12.198  0,88   0,82-0,95
  I en II en Health          <4 porties/w                       22
  Professionals Follow-      ≥3 porties/d t.o.v.                                                    0,88   0,91-0,96
  up Study 201388            <4 porties/w
  Meta-analyse
                2
  Cooper 2012                320 t.o.v. 80 g/d      6            5-23       238.156b        20.096 0,92c   0,81-1,02
  Cohortonderzoek
                      59
  EPIC-Norfolk 2012          3,4 t.o.v 0,6          1           11          3.704           653     0,91   0,71-1,16
                             portie/d
  Japan Public Health        362 t.o.v. 36 g/d      1           5           21.269          530     0,94   0,71-1,26
  Center-based                                                              mannen
  Prospective Study          487 t.o.v. 74 g/d      1                       27.168          366     1,04   0,73-1,48
        57
  2012                                                                      vrouwen
  Kuopio Ischaemic           Hoog t.o.v. laagd      1           19          2.484           432     0,98    0,75-1,29
  Heart Disease Risk
  Factor Study 201358
a
         Betrouwbaarheidsinterval.
b
         Er waren aanwijzingen voor aanzienlijke heterogeniteit tussen de onderzoeken.
c
         Berekend als 213,217 uit 55 plus 24.3936 uit EPIC-Interact onderzoek.2
d
         Het gemiddelde fruitgebruik van 94 g/d.
         Fruitsap en het risico op diabetes mellitus type 2
         Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gebruik van puur fruitsap en het risico op
         diabetes mellitus type 2.
         Aspect                                 Toelichting
         Beschikbare onderzoeken                 1 meta-analyse van 3 cohorten
         Heterogeniteit                         Nee
         Sterkte verband                        RR= 1,03 (0,91-1,18) bij hoog t.o.v. laag gebruik
         Onderzochte populatie                   Europa, Noord-Amerika en Azië
         Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
         tussen het gebruik van puur fruitsap en het risico op diabetes mellitus type 2.
         Pagina 47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>    Groente en fruit
    GEZONDHEIDSRAAD                          Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
    Toelichting
    De commissie heeft een meta-analye gevonden naar het verband tussen het gebruik
    van fruitsap en het risico op diabetes mellitus type 2 (tabel 26).89 Xi en collega’s vinden
    op basis van drie cohortonderzoeken (4 strata) geen aanwijzingen voor een verband
    tussen het gebruik van puur fruitsap en het risico op diabetes mellitus type 2. Er was
    sprake van weinig tot geen heterogeniteit.
          De auteurs hebben ook onderzoeken naar fruitsap met toegevoegd suiker
    samenvat.89 De resultaten van deze analyse staan beschreven in het achtergrond-
    document over dranken met toegevoegd suiker.
          Omdat de meta-analyse slechts drie cohortonderzoeken omvat, concludeert de
    commissie dat er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen over het verband
    tussen het gebruik van puur fruitsap en het risico op diabetes mellitus type 2.
    Tabel 26 Cohortonderzoek naar het verband tussen het gebruik van puur fruitsap en het risico op diabetes
    mellitus type 2.
                     Blootstelling      Aantal      Follow     N               N           RR       95% b.i.a
                                        cohorten    up tijd                    cases
                                                    (jaren)
    Meta-analyse
    Xi 201489           Hoog t.o.v.     3           10-14      137.663         4.906       1,03     0,91-1,18
                        laag gebruik
    a
          Betrouwbaarheidsinterval.
4.5 Chronisch obstructieve longzieken
    Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gebruik van fruit en het risico op chronisch
    obstructieve longzieken.
    Aspect                            Toelichting
    Beschikbare onderzoeken           1 gepoolde analyse van 5 cohorten
    Heterogeniteit                    Niet beschreven
    Sterkte verband                   RR= 0,49 (0,35-0,94) bij gebruik van >192 g/d t.o.v. <77 g/d
    Onderzochte populatie             Europa
    Conclusie: Een hoog gebruik van fruit hangt samen met een lager risico op
    chronisch obstructieve longzieken.
    Bewijskracht: gering.
    Toelichting
    De commissie heeft een systematisch overzichtsartikel gevonden dat twee publicaties
    beschrijft waarin een verband bestond tussen het gebruik van fruit en het risico op
    chronisch obstructieve longzieken (COPD) gedurende 20 tot 25 jaar follow-up (tabel
    27).16 In het ene onderzoek zijn de gegevens uit vijf cohorten uit Finland, Italië en
    Nederland samengevat met 20 jaar follow-up. In deze gepoolde analyse ging het
    gebruik van meer dan 200 gram fruit per dag gepaard met circa 51% lager risico op
    Pagina 48
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>    Groente en fruit
    GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
    overlijden aan COPD ten opzichte van het gebruik van minder dan 80 gram per dag.61
    Een van de onderzoeken in de gepoolde analyse, het Zutphen-onderzoek heeft ook
    verbanden na 25 jaar follow-up gerapporteerd met het risico op chronische niet-
    specifieke longziekten. Deze longziekten worden gekarakteriseerd door chronisch
    hoesten, overmatige slijmproductie, kortademigheid en een piepende ademhaling. Na
    25 jaar hing het gebruik van meer dan 145 gram fruit per dag samen met een 27%
    lager risico op chronische niet-specifieke longziekten ten opzichte van het gebruik van
    minder dan 50 gram per dag.60
          De commissie concludeert op basis van de gepoolde analyse dat een hoog
    gebruik van fruit samenhangt met een lager risico op COPD. Omdat het aantal cases in
    de gepoolde analyse beperkt is, beoordeelt de commissie de bewijskracht als gering.
    Tabel 27 Cohortonderzoeken naar het verband tussen het gebruik van fruit en het risico op chronisch
    obstructieve longzieken.
                        Blootstelling          Aantal     Follow up      N       N         RR     95% b.i.a
                                               cohorten   tijd (jaren)           cases
    Gepoolde analyse
    FINE-studie 61      >192 t.o.v. <77 g/d    5          20             2917    73b       0,49   0,35-0,94
                        per 100 g/d                                                        0,76   0,60-0,92
    Cohortonderzoek
    Zutphen studie60    >145 t.o.v. < 50 g/d 1            25             793     232c      0,73   0,53-0,99
    a
          Betrouwbaarheidsinterval.
    b
          Sterfte.
    c
          Chronische niet-specifieke longziekten.
4.6 Borstkanker
    Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gebruik van fruit en het risico op borstkanker
    Aspect                               Toelichting
    Beschikbare onderzoeken              2 meta-analyses van 10 en 20 cohorten
    Heterogeniteit                       Nee
    Sterkte verband                      RR= 0,92 (0,86-0,98) en RR=0,99 (0,95-1,03) bij hoog t.o.v. laag
                                         gebruik
    Onderzochte populatie                Europa, Noord-Amerika, Australië en Azië
    Conclusie: Een verband tussen het gebruik van fruit en het risico op borstkanker
    is onwaarschijnlijk.
    Toelichting
    Het WCRF komt in 2007 en 2008 tot de conclusie dat er onvoldoende (te weinig en/of
    inconsistente) aanwijzingen zijn dat fruitgebruik samenhangt met het risico op pre- en
    postmenopausale borstkanker.35,62
          De commissie heeft twee recente meta-analyses gevonden (tabel 28).63,64 Vier van
    de 10 cohortonderzoeken in de meta-analyse van Aune en collega’s uit 2012 komen
    samen met 16 andere aan de orde in de meta-analyse van Jung en collega’s uit 2013.
    Pagina 49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>  Groente en fruit
 GEZONDHEIDSRAAD                               Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
  Een verklaring voor de geringe overlap tussen de meta-analyses is dat de meta-
  analyse van Jung en collega’s als doel had het verband met specifieke
  borstkankersubtypes te onderzoeken, terwijl Aune en collega’s alleen het risico op
  totale borstkanker hebben onderzocht.63,64
         Als onderdeel van de continue update van het WCRF-rapport publiceerde Aune en
  collega’s een meta-analyse in 2012 waarin een hoog ten opzichte van laag fruitgebruik
  samenhing met een 8% lager risico op borstkanker. Bij de hoog-laag analyse was
  sprake van weinig tot geen heterogeniteit. Uitgedrukt per 200 gram fruit per dag was
  het risico 6% lager, waarbij sprake was van matige heterogeniteit. Deze werd deels
  verklaard door of in onderzoeken voor het gebruik van de anticonceptiepil was
  geadjusteerd.63
         De meta-analyse van Jung en collega’s levert daarentegen geen aanwijzingen
  voor een verband*. Er was sprake van weinig tot geen heterogeniteit.63 Deze meta-
  analyse omvat ruwweg twee keer zoveel cases als de meta-analyse van Aune en
  collega’s, waarbij de follow-up tijd minstens 10 jaar bedroeg, terwijl de follow-up tijd van
  zes van de 10 cohorten in de meta-analyse van Aune en collega’s korter is dan 10 jaar
  (4 tot 8 jaar). Daarom kiest de commissie er voor haar conclusie te baseren op de
  resulaten van de meta-analyse van Jung en collega’s64 en acht zij een verband tussen
  het gebruik van fruit en het risico op borstkanker onwaarschijnlijk.
  Tabel 28 Cohortonderzoek naar het verband tussen het gebruik van fruit en het risico op borstkanker.
                      Blootstelling   Aantal       Follow up     N         N cases     RR      95% b.i.a
                                      cohorten     tijd (jaren)
  Meta-analyse
  Aune 201263         hoog t.o.v.       10         4-14          785.668   16.763     0,92    0,86-0,98
                      laagb
                                                                                          c
                      per 200 gram                                                    0,94    0,89-1,00
             64                     d
  Jung 2013           Q5 t.o.v. Q1      20         11-20         993.466 34.526       0,99    0,95-1,03
a
      Betrouwbaarheidsinterval.
b
      Het fruitgebruik varieerde in de onderzoeken die dit in grammen per dag rapporteerden van 110 gram
      per dag tot 190 gram per dag in de laagste gebruikersgroep tot 350 gram per dag tot 500 gram per dag
      in de hoogste gebruikersgroep.
c
      Er waren aanwijzingen voor matige heterogeniteit tussen de onderzoeken.
d
      Het mediane gebruik van fruit varieerde tussen de onderzoeken van 118 tot 392 g/d.
  *
    Jung en collega’s vinden ook geen signficante verbanden tussen een hoog gebruik van fruit en het risico
  op oestrogeen-receptor negatieve of positieve borstkanker.
  Pagina 50
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>    Groente en fruit
    GEZONDHEIDSRAAD                          Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
4.7 Darmkanker
    Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gebruik van fruit en het risico op darmkanker
    Aspect                            Toelichting
    Beschikbare onderzoeken           1 meta-analyse van 14 cohorten
    Heterogeniteit                    Nee
    Sterkte verband                   RR= 0,90 (0,83-0,98) bij hoog t.o.v laag gebruik
    Onderzochte populatie             Europa, Noord-Amerika en Azië
    Conclusie: Een hoog gebruik van fruit van ongeveer 300 gram per dag hangt
    samen met een 10% lager risico op darmkanker ten opzichte van ongeveer
    100 gram per dag.
    Bewijskracht: groot.
    Toelichting
    Het WCRF komt in 2007 tot de conclusie dat er onvoldoende aanwijzingen zijn voor
    een verband tussen het gebruik van fruit en het risico op darmkanker (colon en
    rectum).35 De commissie heeft drie meta-analyses gevonden naar het verband tussen
    het gebruik van fruit en het risico op darmkanker. Over de update van het WCRF-
    rapport heeft zij twee publicaties gevonden, waarbij de acht cohorten die Norat en
    collega’s bespreken door Aune en collega’s samen met zes andere zijn samengevat.
    Daarom blijft de publicatie van Norat en collega’s hier verder buiten beschouwing.67,69
    Omdat Johnson en collega’s in hun meta-analyse cohortonderzoeken met patiënt-
    controle onderzoeken hebbben gecombineerd, blijft deze hier verder ook buiten
    beschouwing.68
          Aune en collega’s vinden een zwak verband tussen een hoog fruitgebruik en een
    lager risico op darmkanker (tabel 29). Bij de hoog-laag vergelijking was sprake van
    matige heterogeniteit. Deze leek deels te worden verklaard door duur van follow-up en
    het aantal cases: het verband was sterker in onderzoeken met een follow-up duur van
    minstens 10 jaar en met meer dan 500 cases.69
          De commissie heeft een recent cohortonderzoek gevonden. In de Shanghai Men’s
    Health Study hing een hoog gebruik van fruit samen met een 23% lager risico op
    darmkanker.70
          De commissie concludeert dat een hoog gebruik van fruit van 300 gram per dag
    samenhangt met een 10% lager risico op darmkanker ten opzichte van 100 gram per
    dag. Met het oog op de consistente bevindingen beoordeelt de commisie de
    bewijskracht als groot.
    Pagina 51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>    Groente en fruit
    GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
    Tabel 29 Cohortonderzoek naar het verband tussen het gebruik van fruit en het risico op darmkanker.
                       Blootstelling   Aantal       Follow up    N             N cases       RR     95% b.i.a
                                       cohorten     tijd
                                                    (jaren)
    Meta-analyse
    Aune 201169                                                                                 c
                       hoog versus     14           6-17         1.558.147     14.876      0,90    0,83-0,98
                           b
                       laag
                                                                      d
                       per 100 gram    13           6-17         n.g.          n.g.        0,98    0,94-1,01
    Cohortonderzoek
    Shanghai Men’s     100-160 t.o.v.  1            6            61.274        398         0,80    0,58-1,09
    Health Study       <42 g/d
    201370             ≥239 t.o.v.     1                                                   0,67    0,48-0,95
                       <42 g/d
    a
         Betrouwbaarheidsinterval.
    b
         Het mediane gebruik in de laagste categorie varieerde tussen de onderzoeken van ruwweg 30 tot
         135 gram per dag en in de hoogste categorie van 200 tot 350 gram per dag. Deze gegevens zijn
         beperkt tot onderzoeken die een mediaan gebruik rapporteerden in plaats van een afkapwaarde voor
         de laagste en hoogste gebruikerscategorie.
    c
         Er was sprake van matige heterogeniteit tussen de onderzoeken.
    d
         N.g. niet gerapporteerd.
4.8 Longkanker
    Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen het gebruik van fruit en het risico op longkanker
    Aspect                             Toelichting
    Beschikbare onderzoeken            1 gepoolde analyse van 23 cohorten en 2 meta-analyse van 4 en
                                       14 cohorten
    Heterogeniteit                     Ja, in de dosis-respons analyse in de meta-analyse van 4
                                       cohorten
    Sterkte verband                    RR=0,94 (0,88-1,01) per 100 g/d; RR=0,94 (0,90-0,97) en
                                       RR=0,88 (0,66-1,16) per 80 g/d
    Onderzochte populatie              Europa, Noord-Amerika en Azië
    Conclusie: Het gebruik van ongeveer 200 gram fruit per dag hangt samen met
    een 10% lager risico op longkanker ten opzicht van ongeveer 50 gram per dag.
    Bewijskracht: groot.
    Toelichting
    De commissie heeft een gepoolde analyse (EPIC) en twee meta-analyses
    gevonden.35,90,91 In het EPIC-onderzoek hing een gebruik van meer dan 150 gram fruit
    per dag samen met een circa 20% lager risico op longkanker ten opzichte van minder
    dan 90 gram per dag. De risicoschatting voor een gebruik van meer dan 350 gram per
    dag ten opzichte van minder dan 90 gram per dag lag eveneens rond de 0,80. In
    aanvullende analyses leek het verband beperkt tot rokers en voormalige rokers.90
    Alleen in het EPIC-onderzoek zijn analyses gerapporteerd waarin is gestratificeerd
    Pagina 52
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>     Groente en fruit
    GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
     voor rookgedrag, in de andere onderzoeken die hieronder staan beschreven is er
     alleen voor gecorrigeerd.
           Op basis van 14 cohortonderzoeken vindt het WCRF een verband tussen het
     gebruik van fruit en een lager risico op longkanker: een portie van 80 gram per dag
     hangt samen met een 6% lager risico. Er was sprake van weinig tot geen
     heterogeniteit.35 Roken vormt de belangrijkste risicofactor voor longkanker. Omdat
     roken ook samenhangt met een laag fruitgebruik is de vraag of het hier gaat om een
     werkelijk verband of dat rookgedrag het verband tussen fruitgebruik en een lager risico
     op longkanker verklaart.92 Alle onderzoeken in de WCRF-meta-analyse corrigeerden
     voor rookgedrag, op een na (tabel 30).35
           De meta-analyse van vier Japanse cohortonderzoeken vindt een 12% lager risico
     bij een hoog ten opzichte van een laag gebruik van fruit. Er was geen sprake van
     significante heterogeniteit. De dosis-respons analyse leverde een vergelijkbare
     risicoschatting met een breder betrouwbaarheidsinterval. Bij deze analyse was wel
     sprake was van significante heterogeniteit, die door de onderzoekers niet verder is
     gekwantificeerd of onderzocht. Bij de analyses is gecorrigeerd voor rookgedrag.91
           De commissie heeft twee recente cohortonderzoeken gevonden. In het NIH-AARP
     onderzoek hing een hoog fruitgebruik samen met een ongeveer 10% lager risico op
     longkanker, dat niet significant was.73 In een onderzoek onder mannen in Shanghai
     was het risico 25% lager in de drie hoogste kwartielen van fruitgebruik ten opzichte van
     het laagste kwartiel (mediane inname in hele populatie 21 gram per dag).75
           Omdat er geen aanwijzingen zijn voor een dosis-respons relatie, baseert de
     commissie haar conclusie op de vergelijking van een hoog met een laag gebruik. Een
     hoog en laag gebruik zijn slechts beperkt gedefinieerd in de onderzoeken. De
     commissie gaat er globaal vanuit dat een hoog gebruik ongeveer 200 gram per dag
     bedraagt en een laag gebruik 50 gram per dag.
           De commissie concludeert dat het gebruik van ongeveer 200 gram fruit per dag
     samenhangt met een 10% lager risico op longkanker ten opzichte van ongeveer 50
     gram per dag. Met het oog op de consistentie in de bevindingen, beoordeelt zij de
     bewijskracht als groot.
Tabel 30 Cohortonderzoek naar het verband tussen het gebruik van fruit en het risico op longkanker.
                     Blootstelling     Aantal        Follow     N               N          RR       95% b.i.a
                                       cohorten      up tijd                    cases
                                                     (jaren)
Gepoolde analyse
EPIC 201090          156-238 t.o.v.    23            8,7        478.535         1.830      0,82     0,71-0,96
                     ≤ 90 g/d
                     ≥ 357 t.o.v. ≤ 90                                                     0,80     0,66-0,96
                     g/d
                     Per 100 g/d                                                           0,94     0,88-1,01
Meta-analyse
           35
WCRF 2007            Per 80 g/d        14            n.g.b      n.g.            n.g.       0,94     0,90-0,97
                     Hoog t.o.v. laag  6             6-16       >340.000        >3.200     0,77     0,67-0,87
     Pagina 53
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>         Groente en fruit
         GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
                           Blootstelling     Aantal        Follow    N             N         RR      95% b.i.a
                                             cohorten      up tijd                 cases
                                                           (jaren)
    Wakai 201191           Hoog t.o.v.       4             9-18      139.287       1.083     0,87    0,74-1,03
                                c
                           laag
                           Per 80 g/d                                                        0,88d   0,66-1,16
    Cohortonderzoek
    NIH-AARP 200973        1,4 t.o.v. 0,3    1             8         288.109       4.092     0,91    0,81-1,01
                           cups/1.000 kcal                           mannen
                           2,4 t.o.v. 0,4
                           cups/1.000 kcal
                                                           8         195.229       2.347     0,89    0,77-1,02
                                                                     vrouwen
    Shanghai Men’s         286 t.o.v. 21 g/d 1             5,5       61.491        359       0,75    0,54-1,04
                       75
    Health Study 2013
    a
         Betrouwbaarheidsinterval.
    b
         N.g. niet gerapporteerd.
    c
         In de individuele onderzoeken een hoog gebruik gedefinieerd als een paar keer per week of meer dan
         5 of 7 keer per week, wat werd vergeleken met 0-1 of minder dan 3 keer per week.
    d
         Er was sprake van significante heterogeniteit.
4.9      Dementie en cognitieve achteruitgang
         Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
         tussen het gebruik van fruit en het risico op dementie en cognitieve achteruitgang.
         De commissie heeft een kwalitatief systematisch review gevonden naar het verband
         tussen fruitgebruik en het risico op leeftijdgerelateerde cognitieve achteruitgang of
         dementie. In het systematische review zijn de bevindingen uit zes cohortonderzoeken
         samengevat.77 De onderzoeken liepen volgens de auteurs van het artikel teveel uiteen
         in termen van uitkomst en statistische analyse om in een meta-analyse samen te
         vatten. Ieder cohortonderzoek hanteerde bijvoorbeeld een andere methode voor het
         bepalen van dementie of cognitieve achteruitgang.
               De zes onderzoeken leveren geen significante aanwijzingen voor een verband
         tussen fruitgebruik en dit risico. Uit de systematische review is op te maken dat het
         gebruik van fruit in drie cohortonderzoeken niet-significant samenhangt met een lager
         risico op cognitieve achteruitgang, terwijl in drie andere geen aanwijzingen voor een
         verband zijn gevonden. De verbanden in de laatste drie zijn echter niet kwantitatief
         gerapporteerd, wat de interpretatie bemoeilijkt.78-83
               De commissie heeft geen recente cohortonderzoeken gevonden.
               De commissie is van mening dat door het gebruik van uiteenlopende methoden
         om dementie of cognitieve achteruitgang te bepalen de bewijsvoering onvoldoende
         maakt. Zij concludeert daarom dat er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen
         over het verband tussen het gebruik van fruit en het risico op dementie en cognitieve
         achteruitgang.
         Pagina 54
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>     Groente en fruit
     GEZONDHEIDSRAAD                      Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
4.10 Conclusie
     De commissie heeft de volgende verbanden gevonden met een grote bewijskracht:
      het gebruik van ongeveer 250 gram fruit per dag hangt samen met een 10% lager
          risico op coronaire hartziekten ten opzichte van ongeveer 50 gram per dag
      het gebruik van fruit hangt per 200 gram per dag samen met een ongeveer 30%
          lager risico op beroerte
      het gebruik van ongeveer 300 gram fruit per dag hangt samen met een 10% lager
          risico op diabetes mellitus type 2 ten opzichte van ongeveer 50 gram per dag
      een hoog gebruik van fruit van ongeveer 300 gram per dag hangt samen met een
          10% lager risico op darmkanker ten opzichte van ongeveer 100 gram per dag
      het gebruik van ongeveer 200 gram fruit per dag hangt samen met een 10% lager
          risico op longkanker ten opzicht van ongeveer 50 gram per dag.
     De volgende verbanden hebben een geringe bewijskracht:
      een hoog gebruik van citrusvruchten hangt samen met een lager risico op beroerte
      een hoog gebruik van fruit hangt samen met een lager risico op chronisch
          obstructieve longzieken.
     Een verband tussen het gebruik van fruit en het risico op borstkanker is
     onwaarschijnlijk.
           Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband tussen het
     gebruik van puur fruitsap en het risico op diabetes mellitus type 2. Ook is er te weinig
     onderzoek om een uitspraak te doen over het verband tussen het gebruik van fruit en
     het risico op dementie en cognitieve achteruitgang.
     Pagina 55
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>  Groente en fruit
  GEZONDHEIDSRAAD                      Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
5 Conclusie
  Bij de afleiding van Richtlijnen goede voeding stelt de commissie effecten en
  verbanden van voeding op gezondheid met een grote bewijskracht centraal.
  Effecten en verbanden met een grote bewijskracht zijn de volgende:
   het gebruik van ongeveer 400 gram groente en fruit extra per dag verlaagt de
       systolische bloeddruk met ongeveer 3 mmHg
   het gebruik van 500 ml bietensap extra per dag verlaagt de systolische bloeddruk
       met 4 mmHg op de korte termijn (tot 2 weken) ten opzichte van controle
   het gebruik van ongeveer 250 gram groente per dag hangt samen met een 10%
       lager risico op coronaire hartziekten ten opzichte van een gebruik van ongeveer
       125 gram groente per dag
   het gebruik van groente hangt per 200 gram per dag samen met een ongeveer
       10% lager risico op beroerte
   een gebruik vanaf ongeveer 60 gram groene bladgroente per week hangt samen
       met een 10% lager risico op diabetes mellitus type 2 ten opzichte van ongeveer 10
       gram per week
   een gebruik van ongeveer 250 gram groente per dag hangt samen met een 10%
       lager risico op darmkanker ten opzichte van een gebruik van minder dan ongeveer
       100 gram per dag
   het gebruik van groene bladgroente hangt per 25 gram per dag samen met een
       ongeveer 10% lager risico op longkanker
   het gebruik van ongeveer 250 gram fruit per dag hangt samen met een 10% lager
       risico op coronaire hartziekten ten opzichte van ongeveer 50 gram per dag
   het gebruik van fruit hangt per 200 gram per dag samen met een ongeveer 30%
       lager risico op beroerte
   het gebruik van ongeveer 300 gram fruit per dag hangt samen met een 10% lager
       risico op diabetes mellitus type 2 ten opzichte van ongeveer 50 gram per dag
   een hoog gebruik van fruit van ongeveer 300 gram per dag hangt samen met een
       10% lager risico op darmkanker ten opzichte van ongeveer 100 gram per dag
   het gebruik van ongeveer 200 gram fruit per dag hangt samen met een 10% lager
       risico op longkanker ten opzicht van ongeveer 50 gram per dag.
  Het is onwaarschijnlijk dat er een effect van of verband is tussen:
   het gebruik van extra groente en fruit op de diastolische bloeddruk
   het gebruik van extra groente en fruit onder ad-libitum omstandigheden op het
       lichaamsgewicht
   het gebruik van extra bietensap op de diastolische bloeddruk ten opzichte van
       controle op de korte termijn
   het gebruik van extra fruitsap op LDL-cholesterol ten opzichte van controle.
   het gebruik van groente en het risico op borstkanker
   het gebruik van koolgewassen en het risico op darmkanker
  Pagina 56
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>Groente en fruit
GEZONDHEIDSRAAD                       Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
   het gebruik van koolgewassen en het risico op longkanker
   het gebruik van fruit en het risico op borstkanker.
Pagina 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>Groente en fruit
GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Literatuur
1    Oude Griep LM. Fruit and vegetable consumption and the risk of cardiovascular disease [Thesis].
     Wageningen: Wageningen University; 2011.
2    Cooper AJ, Forouhi NG, Ye Z, Buijsse B, Arriola L, Balkau B e.a. Fruit and vegetable intake and
     type 2 diabetes: EPIC-InterAct prospective study and meta-analysis. Eur J Clin Nutr 2012; 66(10):
     1082-1092.
3    Geurts M, Beukers M, Buurma-Rethans E, van Rossum C. Memo: Consumptie van een aantal
     voedingsmiddelengroepen en nutriënten door de Nederlandse bevolking. Resultaten van VCP
     2007-2010. Bilthoven: RIVM; 2015.
4    Liu K, Xing A, Chen K, Wang B, Zhou R, Chen S e.a. Effect of fruit juice on cholesterol and blood
     pressure in adults: a meta-analysis of 19 randomized controlled trials. PLoS One 2013; 8(4):
     e61420.
5    Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Svetkey LP, Sacks FM e.a. A clinical trial of the
     effects of dietary patterns on blood pressure. DASH Collaborative Research Group. N Engl J Med
     1997; 336(16): 1117-1124.
6    Broekmans WM, Klopping-Ketelaars WA, Kluft C, van den Berg H, Kok FJ, van Poppel G. Fruit and
     vegetables and cardiovascular risk profile: a diet controlled intervention study. Eur J Clin Nutr 2001;
     55(8): 636-642.
7    Smith-Warner SA, Elmer PJ, Tharp TM, Fosdick L, Randall B, Gross M e.a. Increasing vegetable
     and fruit intake: randomized intervention and monitoring in an at-risk population. Cancer Epidemiol
     Biomarkers Prev 2000; 9(3): 307-317.
8    Zino S, Skeaff M, Williams S, Mann J. Randomised controlled trial of effect of fruit and vegetable
     consumption on plasma concentrations of lipids and antioxidants. BMJ 1997; 314(7097): 1787-
     1791.
9    Maskarinec G, Chan CL, Meng L, Franke AA, Cooney RV. Exploring the feasibility and effects of a
     high-fruit and -vegetable diet in healthy women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1999; 8(10):
     919-924.
10   Whybrow S, Harrison CL, Mayer C, James SR. Effects of added fruits and vegetables on dietary
     intakes and body weight in Scottish adults. Br J Nutr 2006; 95(3): 496-503.
11   Howard BV, Van HL, Hsia J, Manson JE, Stefanick ML, Wassertheil-Smoller S e.a. Low-fat dietary
     pattern and risk of cardiovascular disease: the Women's Health Initiative Randomized Controlled
     Dietary Modification Trial. JAMA 2006; 295(6): 655-666.
Pagina 58
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>Groente en fruit
GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
12   Beresford SA, Johnson KC, Ritenbaugh C, Lasser NL, Snetselaar LG, Black HR e.a. Low-fat
     dietary pattern and risk of colorectal cancer: the Women's Health Initiative Randomized Controlled
     Dietary Modification Trial. JAMA 2006; 295(6): 643-654.
13   Prentice RL, Caan B, Chlebowski RT, Patterson R, Kuller LH, Ockene JK e.a. Low-fat dietary
     pattern and risk of invasive breast cancer: the Women's Health Initiative Randomized Controlled
     Dietary Modification Trial. JAMA 2006; 295(6): 629-642.
14   Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D e.a. Effects on blood pressure
     of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-
     Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001; 344(1): 3-10.
15   Dauchet L, Amouyel P, Dallongeville J. Fruits, vegetables and coronary heart disease. Nat Rev
     Cardiol 2009; 6(9): 599-608.
16   Boeing H, Bechthold A, Bub A, Ellinger S, Haller D, Kroke A e.a. Critical review: vegetables and
     fruit in the prevention of chronic diseases. Eur J Nutr 2012; 51(6): 637-663.
17   Burr ML, Ashfield-Watt PA, Dunstan FD, Fehily AM, Breay P, Ashton T e.a. Lack of benefit of
     dietary advice to men with angina: results of a controlled trial. Eur J Clin Nutr 2003; 57(2): 193-200.
18   Ness AR, Ashfield-Watt PA, Whiting JM, Smith GD, Hughes J, Burr ML. The long-term effect of
     dietary advice on the diet of men with angina: the diet and angina randomized trial. J Hum Nutr Diet
     2004; 17(2): 117-119.
19   Burr ML. Secondary prevention of CHD in UK men: the Diet and Reinfarction Trial and its sequel.
     Proc Nutr Soc 2007; 66(1): 9-15.
20   Hartley L, Igbinedion E, Holmes J, Flowers N, Thorogood M, Clarke A e.a. Increased consumption
     of fruit and vegetables for the primary prevention of cardiovascular diseases. Cochrane Database
     Syst Rev 2013; 6: CD009874.
21   John JH, Ziebland S, Yudkin P, Roe LS, Neil HA. Effects of fruit and vegetable consumption on
     plasma antioxidant concentrations and blood pressure: a randomised controlled trial. Lancet 2002;
     359(9322): 1969-1974.
22   McCall DO, McGartland CP, McKinley MC, Patterson CC, Sharpe P, McCance DR e.a. Dietary
     intake of fruits and vegetables improves microvascular function in hypertensive subjects in a dose-
     dependent manner. Circulation 2009; 119(16): 2153-2160.
23   Berry SE, Mulla UZ, Chowienczyk PJ, Sanders TA. Increased potassium intake from fruit and
     vegetables or supplements does not lower blood pressure or improve vascular function in UK men
     and women with early hypertension: a randomised controlled trial. Br J Nutr 2010; 104(12): 1839-
     1847.
Pagina 59
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>Groente en fruit
GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
24   He FJ, Nowson CA, Macgregor GA. Fruit and vegetable consumption and stroke: meta-analysis of
     cohort studies. Lancet 2006; 367(9507): 320-326.
25   Dauchet L, Amouyel P, Dallongeville J. Fruit and vegetable consumption and risk of stroke: a meta-
     analysis of cohort studies. Neurology 2005; 65(8): 1193-1197.
26   Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding 2006. Den Haag: Gezondheidsraad; 2006:
     publicatienr. 2006/21
27   Erlund I, Koli R, Alfthan G, Marniemi J, Puukka P, Mustonen P e.a. Favorable effects of berry
     consumption on platelet function, blood pressure, and HDL cholesterol. Am J Clin Nutr 2008; 87(2):
     323-331.
28   Thies F, Masson LF, Rudd A, Vaughan N, Tsang C, Brittenden J e.a. Effect of a tomato-rich diet on
     markers of cardiovascular disease risk in moderately overweight, disease-free, middle-aged adults:
     a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2012; 95(5): 1013-1022.
29   Karlsen A, Svendsen M, Seljeflot I, Laake P, Duttaroy AK, Drevon CA e.a. Kiwifruit decreases blood
     pressure and whole-blood platelet aggregation in male smokers. J Hum Hypertens 2013; 27(2):
     126-130.
30   Gammon CS, Kruger R, Brown SJ, Conlon CA, von Hurst PR, Stonehouse W. Daily kiwifruit
     consumption did not improve blood pressure and markers of cardiovascular function in men with
     hypercholesterolemia. Nutr Res 2014; 34(3): 235-240.
31   Figueroa A, Wong A, Hooshmand S, Sanchez-Gonzalez MA. Effects of watermelon
     supplementation on arterial stiffness and wave reflection amplitude in postmenopausal women.
     Menopause 2013; 20(5): 573-577.
32   Chen G, Heilbrun LK, Venkatramanamoorthy R, Maranci V, Redd JN, Klurfeld DM e.a. Effects of
     low-fat and/or high-fruit-and-vegetable diets on plasma levels of 8-isoprostane-F2alpha in the
     Nutrition and Breast Health study. Nutr Cancer 2004; 50(2): 155-160.
33   Kaiser KA, Brown AW, Bohan Brown MM, Shikany JM, Mattes RD, Allison DB. Increased fruit and
     vegetable intake has no discernible effect on weight loss: a systematic review and meta-analysis.
     Am J Clin Nutr 2014; 100(2): 567-576.
34   Siervo M, Lara J, Ogbonmwan I, Mathers JC. Inorganic Nitrate and Beetroot Juice Supplementation
     Reduces Blood Pressure in Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Nutr 2013; 143(6):
     818-826.
35   World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research. Food, nutrition, physical
     activity, and the prevention of cancer: a global perspective. Washington D.C.: AICR; 2007.
Pagina 60
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>Groente en fruit
GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
36   He FJ, Nowson CA, Lucas M, Macgregor GA. Increased consumption of fruit and vegetables is
     related to a reduced risk of coronary heart disease: meta-analysis of cohort studies. J Hum
     Hypertens 2007; 21(9): 717-728.
37   Ocké MC, Bueno-de-Mesquita HB, Goddijn HE, Jansen A, Pols MA, van Staveren WA e.a. The
     Dutch EPIC food frequency questionnaire. I. Description of the questionnaire, and relative validity
     and reproducibility for food groups. Int J Epidemiol 1997; 26 Suppl 1: S37-S48.
38   Salvini S, Hunter DJ, Sampson L, Stampfer MJ, Colditz GA, Rosner B e.a. Food-based validation of
     a dietary questionnaire: the effects of week-to-week variation in food consumption. Int J Epidemiol
     1989; 18(4): 858-867.
39   Feskanich D, Rimm EB, Giovannucci EL, Colditz GA, Stampfer MJ, Litin LB e.a. Reproducibility and
     validity of food intake measurements from a semiquantitative food frequency questionnaire. J Am
     Diet Assoc 1993; 93(7): 790-796.
40   Bingham SA, Gill C, Welch A, Day K, Cassidy A, Khaw KT e.a. Comparison of dietary assessment
     methods in nutritional epidemiology: weighed records v. 24 h recalls, food-frequency questionnaires
     and estimated-diet records. Br J Nutr 1994; 72(4): 619-643.
41   Rumpler WV, Kramer M, Rhodes DG, Moshfegh AJ, Paul DR. Identifying sources of reporting error
     using measured food intake. Eur J Clin Nutr 2008; 62(4): 544-552.
42   Smith-Warner SA, Elmer PJ, Fosdick L, Tharp TM, Randall B. Reliability and comparability of three
     dietary assessment methods for estimating fruit and vegetable intakes. Epidemiology 1997; 8(2):
     196-201.
43   Dauchet L, Amouyel P, Hercberg S, Dallongeville J. Fruit and vegetable consumption and risk of
     coronary heart disease: a meta-analysis of cohort studies. J Nutr 2006; 136(10): 2588-2593.
44   Crowe FL, Roddam AW, Key TJ, Appleby PN, Overvad K, Jakobsen MU e.a. Fruit and vegetable
     intake and mortality from ischaemic heart disease: results from the European Prospective
     Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)-Heart study. Eur Heart J 2011; 32(10): 1235-1243.
45   Law MR, Morris JK. By how much does fruit and vegetable consumption reduce the risk of
     ischaemic heart disease? Eur J Clin Nutr 1998; 52(8): 549-556.
46   Oude Griep LM, Geleijnse JM, Kromhout D, Ocké MC, Verschuren WM. Raw and processed fruit
     and vegetable consumption and 10-year coronary heart disease incidence in a population-based
     cohort study in the Netherlands. PLoS One 2010; 5(10): e13609.
47   Bendinelli B, Masala G, Saieva C, Salvini S, Calonico C, Sacerdote C e.a. Fruit, vegetables, and
     olive oil and risk of coronary heart disease in Italian women: the EPICOR Study. Am J Clin Nutr
     2011; 93(2): 275-283.
Pagina 61
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>Groente en fruit
GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
48   Nagura J, Iso H, Watanabe Y, Maruyama K, Date C, Toyoshima H e.a. Fruit, vegetable and bean
     intake and mortality from cardiovascular disease among Japanese men and women: the JACC
     Study. Br J Nutr 2009; 102(2): 285-292.
49   Hansen L, Dragsted LO, Olsen A, Christensen J, Tjonneland A, Schmidt EB e.a. Fruit and
     vegetable intake and risk of acute coronary syndrome. Br J Nutr 2010; 104(2): 248-255.
50   Yu D, Zhang X, Gao YT, Li H, Yang G, Huang J e.a. Fruit and vegetable intake and risk of CHD:
     results from prospective cohort studies of Chinese adults in Shanghai. Br J Nutr 2014; 111(2): 353-362.
51   Oude Griep LM, Verschuren WM, Kromhout D, Ocké MC, Geleijnse JM. Variety in fruit and
     vegetable consumption and 10-year incidence of CHD and stroke. Public Health Nutr 2012; 1-7.
52   Oude Griep LM, Verschuren WM, Kromhout D, Ocké MC, Geleijnse JM. Colours of fruit and
     vegetables and 10-year incidence of CHD. Br J Nutr 2011; 106(10): 1562-1569.
53   Bhupathiraju SN, Wedick NM, Pan A, Manson JE, Rexrode KM, Willett WC e.a. Quantity and
     variety in fruit and vegetable intake and risk of coronary heart disease. Am J Clin Nutr 2013; 98(6):
     1514-1523.
54   Hu D, Huang J, Wang Y, Zhang D, Qu Y. Fruits and vegetables consumption and risk of stroke: a
     meta-analysis of prospective cohort studies. Stroke 2014; 45(6): 1613-1619.
55   Carter P, Gray LJ, Troughton J, Khunti K, Davies MJ. Fruit and vegetable intake and incidence of
     type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010; 341: c4229.
56   Hamer M, Chida Y. Intake of fruit, vegetables, and antioxidants and risk of type 2 diabetes:
     systematic review and meta-analysis. J Hypertens 2007; 25(12): 2361-2369.
57   Kurotani K, Nanri A, Goto A, Mizoue T, Noda M, Kato M e.a. Vegetable and fruit intake and risk of
     type 2 diabetes: Japan Public Health Center-based Prospective Study. Br J Nutr 2012; 1-9.
58   Mursu J, Virtanen JK, Tuomainen TP, Nurmi T, Voutilainen S. Intake of fruit, berries, and
     vegetables and risk of type 2 diabetes in Finnish men: the Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk
     Factor Study. Am J Clin Nutr 2014; 99(2): 328-333.
59   Cooper AJ, Sharp SJ, Lentjes MA, Luben RN, Khaw KT, Wareham NJ e.a. A prospective study of
     the association between quantity and variety of fruit and vegetable intake and incident type 2
     diabetes. Diabetes Care 2012; 35(6): 1293-1300.
60   Miedema I, Feskens EJ, Heederik D, Kromhout D. Dietary determinants of long-term incidence of
     chronic nonspecific lung diseases. The Zutphen Study. Am J Epidemiol 1993; 138(1): 37-45.
Pagina 62
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>Groente en fruit
GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
61   Walda IC, Tabak C, Smit HA, Rasanen L, Fidanza F, Menotti A e.a. Diet and 20-year chronic
     obstructive pulmonary disease mortality in middle-aged men from three European countries. Eur J
     Clin Nutr 2002; 56(7): 638-643.
62   Norat T, Chan DS, Lau R, Vieira R, Thompson R. WCRF/AIRC Systematic literature review
     continuous update project report. The associations between food, nutrition, physical activity and risk
     of breast cancer. http://www.dietandcancerreport.org/ geraadpleegd: 30-8-2012.
63   Aune D, Chan DS, Vieira AR, Rosenblatt DA, Vieira R, Greenwood DC e.a. Fruits, vegetables and
     breast cancer risk: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Breast Cancer
     Res Treat 2012; 134(2): 479-493.
64   Jung S, Spiegelman D, Baglietto L, Bernstein L, Boggs DA, van den Brandt PA e.a. Fruit and
     vegetable intake and risk of breast cancer by hormone receptor status. J Natl Cancer Inst 2013;
     105(3): 219-236.
65   Masala G, Assedi M, Bendinelli B, Ermini I, Sieri S, Grioni S e.a. Fruit and vegetables consumption
     and breast cancer risk: the EPIC Italy study. Breast Cancer Res Treat 2012; 132(3): 1127-1136.
66   Liu X, Lv K. Cruciferous vegetables intake is inversely associated with risk of breast cancer: A
     meta-analysis. Breast 2013; 22(3): 309-313.
67   Norat T, Chan DS, Lau R, Aune D, Vieira R. WCRF/AIRC Systematic literature review continuous
     update project report. The associations between food, nutrition, physical activity and risk of
     colorectal cancer. http://www.dietandcancerreport.org/ geraadpleegd: 30-8-2012.
68   Johnson CM, Wei C, Ensor JE, Smolenski DJ, Amos CI, Levin B e.a. Meta-analyses of colorectal
     cancer risk factors. Cancer Causes Control 2013; 24(6): 1207-1222.
69   Aune D, Lau R, Chan DS, Vieira R, Greenwood DC, Kampman E e.a. Nonlinear reduction in risk for
     colorectal cancer by fruit and vegetable intake based on meta-analysis of prospective studies.
     Gastroenterology 2011; 141(1): 106-118.
70   Vogtmann E, Xiang YB, Li HL, Levitan EB, Yang G, Waterbor JW e.a. Fruit and vegetable intake
     and the risk of colorectal cancer: results from the Shanghai Men's Health Study. Cancer Causes
     Control 2013; 24(11): 1935-1945.
71   Wu QJ, Yang Y, Vogtmann E, Wang J, Han LH, Li HL e.a. Cruciferous vegetables intake and the
     risk of colorectal cancer: a meta-analysis of observational studies. Ann Oncol 2013; 24(4): 1079-
     1087.
72   Tse G, Eslick GD. Cruciferous vegetables and risk of colorectal neoplasms: a systematic review
     and meta-analysis. Nutr Cancer 2014; 66(1): 128-139.
Pagina 63
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>Groente en fruit
GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
73   George SM, Park Y, Leitzmann MF, Freedman ND, Dowling EC, Reedy J e.a. Fruit and vegetable
     intake and risk of cancer: a prospective cohort study. Am J Clin Nutr 2009; 89(1): 347-353.
74   Buchner FL, Bueno-de-Mesquita HB, Ros MM, Overvad K, Dahm CC, Hansen L e.a. Variety in fruit
     and vegetable consumption and the risk of lung cancer in the European prospective investigation
     into cancer and nutrition. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2010; 19(9): 2278-2286.
75   Takata Y, Xiang YB, Yang G, Li H, Gao J, Cai H e.a. Intakes of fruits, vegetables, and related
     vitamins and lung cancer risk: results from the Shanghai Men's Health Study (2002-2009). Nutr
     Cancer 2013; 65(1): 51-61.
76   Lam TK, Gallicchio L, Lindsley K, Shiels M, Hammond E, Tao XG e.a. Cruciferous vegetable
     consumption and lung cancer risk: a systematic review. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009;
     18(1): 184-195.
77   Loef M, Walach H. Fruit, vegetables and prevention of cognitive decline or dementia: a systematic
     review of cohort studies. J Nutr Health Aging 2012; 16(7): 626-630.
78   Engelhart MJ, Geerlings MI, Ruitenberg A, van Swieten JC, Hofman A, Witteman JC e.a. Dietary
     intake of antioxidants and risk of Alzheimer disease. JAMA 2002; 287(24): 3223-3229.
79   Roberts RO, Geda YE, Cerhan JR, Knopman DS, Cha RH, Christianson TJ e.a. Vegetables,
     unsaturated fats, moderate alcohol intake, and mild cognitive impairment. Dement Geriatr Cogn
     Disord 2010; 29(5): 413-423.
80   Morris MC, Evans DA, Tangney CC, Bienias JL, Wilson RS. Associations of vegetable and fruit
     consumption with age-related cognitive change. Neurology 2006; 67(8): 1370-1376.
81   Kang JH, Ascherio A, Grodstein F. Fruit and vegetable consumption and cognitive decline in aging
     women. Ann Neurol 2005; 57(5): 713-720.
82   Nooyens AC, Bueno-de-Mesquita HB, van Boxtel MP, van Gelder BM, Verhagen H, Verschuren
     WM. Fruit and vegetable intake and cognitive decline in middle-aged men and women: the
     Doetinchem Cohort Study. Br J Nutr 2011; 106(5): 752-761.
83   Vercambre MN, Boutron-Ruault MC, Ritchie K, Clavel-Chapelon F, Berr C. Long-term association
     of food and nutrient intakes with cognitive and functional decline: a 13-year follow-up study of
     elderly French women. Br J Nutr 2009; 102(3): 419-427.
84   Slavin J. Beverages and body weight: challenges in the evidence-based review process of the
     Carbohydrate Subcommittee from the 2010 Dietary Guidelines Advisory Committee. Nutr Rev
     2012; 70 Suppl 2: S111-S120.
85   Oude Griep LM, Verschuren WM, Kromhout D, Ocké MC, Geleijnse JM. Colors of fruit and
     vegetables and 10-year incidence of stroke. Stroke 2011; 42(11): 3190-3195.
Pagina 64
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>Groente en fruit
GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
86   Mizrahi A, Knekt P, Montonen J, Laaksonen MA, Heliovaara M, Jarvinen R. Plant foods and the risk
     of cerebrovascular diseases: a potential protection of fruit consumption. Br J Nutr 2009; 102(7):
     1075-1083.
87   Holmberg S, Thelin A, Stiernstrom EL. Food choices and coronary heart disease: a population
     based cohort study of rural Swedish men with 12 years of follow-up. Int J Environ Res Public Health
     2009; 6(10): 2626-2638.
88   Muraki I, Imamura F, Manson JE, Hu FB, Willett WC, van Dam RM e.a. Fruit consumption and risk
     of type 2 diabetes: results from three prospective longitudinal cohort studies. BMJ 2013; 347: f5001.
89   Xi B, Li S, Liu Z, Tian H, Yin X, Huai P e.a. Intake of fruit juice and incidence of type 2 diabetes: a
     systematic review and meta-analysis. PLoS One 2014; 9(3): e93471.
90   Buchner FL, Bueno-de-Mesquita HB, Linseisen J, Boshuizen HC, Kiemeney LA, Ros MM e.a.
     Fruits and vegetables consumption and the risk of histological subtypes of lung cancer in the
     European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). Cancer Causes Control 2010;
     21(3): 357-371.
91   Wakai K, Matsuo K, Nagata C, Mizoue T, Tanaka K, Tsuji I e.a. Lung cancer risk and consumption
     of vegetables and fruit: an evaluation based on a systematic review of epidemiological evidence
     from Japan. Jpn J Clin Oncol 2011; 41(5): 693-708.
92   Skuladottir H, Tjoenneland A, Overvad K, Stripp C, Christensen J, Raaschou-Nielsen O e.a. Does
     insufficient adjustment for smoking explain the preventive effects of fruit and vegetables on lung
     cancer? Lung Cancer 2004; 45(1): 1-10.
Pagina 65
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>  Groente en fruit
  GEZONDHEIDSRAAD                       Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
A De commissie
     prof. dr. ir. D. Kromhout, vicevoorzitter Gezondheidsraad (tot 1 januari 2015), Den
      Haag, voorzitter
     prof. dr. ir. J. Brug, hoogleraar epidemiologie, VU medisch centrum, Amsterdam
     prof. dr. A.W. Hoes, hoogleraar klinische epidemiologie en huisartsgeneeskunde,
      Universitair Medisch Centrum Utrecht
     dr. J.A. Iestra, voedingskundige, Universitair Medisch Centrum Utrecht
     prof. dr. H. Pijl, hoogleraar diabetologie, Leids Universitair Medisch Centrum, lid
      (tot 1 april 2015), adviseur (vanaf 1 april 2015)
     prof. dr. J.A. Romijn, hoogleraar inwendige geneeskunde, Academisch Medisch
      Centrum, Amsterdam
     prof. dr. ir. J.C. Seidell, hoogleraar voeding en gezondheid, Vrije Universiteit,
      Amsterdam
     prof. dr. ir. P. van 't Veer, hoogleraar voeding, volksgezondheid en duurzaamheid,
      Wageningen Universiteit en Research Centrum, lid (tot 1 juni 2015), adviseur
      (vanaf 1 juni 2015)
     prof. dr. ir. M. Visser, hoogleraar gezond ouder worden, Vrije Universiteit en VU
      medisch centrum, Amsterdam
     prof. dr. J.M. Geleijnse, hoogleraar voeding en cardiovasculaire ziekten,
      Wageningen Universiteit en Research Centrum, adviseur
     prof. dr. J.B van Goudoever, hoogleraar kindergeneeskunde, VU medisch centrum
      en Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, adviseur
     prof. dr. M.T.E. Hopman, hoogleraar integratieve fysiologie, Radboud universitair
      medisch centrum, Nijmegen, adviseur
     prof. dr. ir. R.P. Mensink, hoogleraar moleculaire voedingskunde, Universiteit
      Maastricht, adviseur
     prof. dr. ir. A.M.W.J. Schols, hoogleraar voeding en metabolisme bij chronische
      ziekten, Universiteit Maastricht, adviseur
     prof. dr. ir. M.H. Zwietering, hoogleraar levensmiddelenmicrobiologie, Wageningen
      Universiteit en Research Centrum, adviseur
     ir. C.A. Boot, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag,
      waarnemer
     dr. ir. J. de Goede, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
     dr. ir. C.J.K. Spaaij, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
     dr. ir. R.M. Weggemans, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
  Pagina 66
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Adviezen
De taak van de Ge­z ond­h eids­r aad lieden. Met enige regelmaat
is mi­n is­t ers en parlement te     brengt de Gezondheidsraad ook
advise­r en over vraag­s tukken op   ongevraag­d e adviezen uit, die
het gebied van de volksgezond­       een signale­r ende functie hebben.
heid. De meeste ad­v ie­z en die de  In sommige gevallen leidt een
Gezondheidsraad jaar­lijks uit­      signalerend advies tot het verzoek
brengt worden ge­s chre­v en op      van een minister om over dit
verzoek van een van de bewinds­      onderwerp verder te adviseren.
Aandachtsgebieden
Optimale                             Preventie                          Gezonde voeding
gezondheidszorg                      Met welke vormen van               Welke voedingsmiddelen
Wat is het optimale                  preventie valt er een              bevorderen een goede
resultaat van zorg                   aanzienlijke gezond-               gezondheid en welke
(cure en care) gezien                heidswinst te behalen?             brengen bepaalde gezond­
de risico’s en kansen?                                                  heidsri­s ico’s met zich mee?
Gezonde                              Gezonde arbeids­                   Innovatie en
leefomgeving                         omstandigheden                     kennisinfrastructuur
Welke invloeden uit                  Hoe kunnen werk-­                  Om kennis te kunnen
het milieu kunnen een                nemers beschermd                   oogsten op het gebied
positief of negatief                 worden tegen arbeids­              van de gezondheids­
effect hebben op de                  omstandigheden                     zorg moet er eerst
gezondheid?                          die hun gezondheid                 gezaaid worden.
                                     mogelijk schaden?
www.gezondheidsraad.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>