<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>              Gezondheidsraad
          Wet op het bevolkingsonderzoek:
          Prevalentie-onderzoek naar maagdarm-
          aandoeningen met een camerapil in ERGO
2015/19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Wet op het bevolkingsonderzoek:
prevalentie van maagdarmaandoeningen
onderzocht met een videocapsule
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Onderwerp             : aanbieding advies Wet op het bevolkingsonderzoek: prevalentie van
                        maagdarmaandoeningen onderzocht met een videocapsule
Uw kenmerk : 653671-124870-PG
Ons kenmerk : I-792248-14/JB/pm/894
Bijlagen              :1
Datum                 : 7 juli 2015
Geachte minister,
Op 29 augustus 2014 vroeg u in het kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek
(WBO) de Gezondheidsraad om advies over een vergunningaanvraag van het
Erasmus MC te Rotterdam. Zoals u in uw brief (kenmerk 653671-124870-PG)
aangeeft, heeft de Gezondheidsraad eerder geadviseerd over onderzoek met een
videocapsule ingediend door het ErasmusMC. Toen betrof het een vergunning-
aanvraag van het ErasmusMC voor een proefbevolkingsonderzoek met een video-
capsule als middel voor darmkankerscreening, waarover de Gezondheidsraad
negatief adviseerde. In de nieuwe aanvraag gaat het om een wetenschappelijk pre-
valentie-onderzoek met een videocapsule binnen dezelfde populatie.
Hierbij ontvangt u het advies over de nieuwe aanvraag dat is opgesteld door de
Commissie Bevolkingsonderzoek van de Gezondheidsraad. De commissie con-
cludeert dat dit onderzoeks-voorstel niet voldoet aan de wettelijke eis dat het nut
– in dit geval in de eerste plaats het wetenschappelijk nut – voldoende moet
opwegen tegen het risico voor de deelnemers. De commissie adviseert u dan ook
de gevraagde vergunning niet te verlenen. Ik onderschrijf de conclusies en het
advies van de commissie.
Met vriendelijke groet,
prof. dr. W.A. van Gool,
voorzitter
Bezoekadres                                                           Postadres
Parnassusplein 5                                                      Postbus 16052
2 5 11 V X      Den Haag                                              2500 BB         Den Haag
E - m a il : je . b a a r s @ g r. n l@ g r. n l                      w w w. g r. n l
Te l e f o o n ( 0 7 0 ) 3 4 0 5 8 0 5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Wet op het bevolkingsonderzoek:
prevalentie van maagdarmaandoeningen
onderzocht met een videocapsule
aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr. 2015/19, Den Haag, 7 juli 2015
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de rege-
ring en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien
van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids-
(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
     De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Milieu; Sociale Zaken
en Werkgelegenheid en Economische Zaken. De raad kan ook op eigen initiatief
adviezen uitbrengen, en ontwikkelingen of trends signaleren die van belang zijn
voor het overheidsbeleid.
     De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel
opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
                  De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
                  for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
                  adviesorganen.
U kunt het advies downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Wet op het bevolkingsonderzoek: prevalentie van
maagdarmaandoeningen onderzocht met een videocapsule. Den Haag: Gezond-
heidsraad, 2015; publicatienr. 2015/19.
Preferred citation:
Health Council of the Netherlands. Population Screening Act: prevalence of gas-
trointestinal tract disorders studied with a video capsule. The Hague: Health
Council of the Netherlands, 2015; publication no. 2015/19.
auteursrecht voorbehouden
all rights reserved
ISBN: 978-94-6281-033-4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>   Inhoud
   Samenvatting 7
   Executive summary 10
   Inleiding 13
.1 Toetsing vergunningplicht 14
.2 Toetsingscriteria 14
   Het onderzoeksvoorstel 16
.1 Onderzoeksvraag 16
.2 Onderzoekspopulatie en -procedure 16
.3 Videocapsule 17
.4 Vervolgonderzoek 18
   Toetsing vergunningaanvraag 20
.1 Belang van de volksgezondheid 20
.2 Wetenschappelijke deugdelijkheid 22
.3 Nut-risicoverhouding 26
   Conclusie en advies 30
   Literatuur 32
   Inhoud                               5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>  Bijlagen 35
A De adviesaanvraag 36
B De commissie 38
  Inhoud               6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>Samenvatting
De Commissie Bevolkingsonderzoek van de Gezondheidsraad heeft op verzoek
van de minister van VWS een vergunningaanvraag beoordeeld voor een weten-
schappelijk onderzoek naar de vraag hoe vaak maagdarmaandoeningen voorko-
men in de algemene bevolking van 50 tot en met 75 jaar. Aanvrager is het
Erasmus MC te Rotterdam. Doel is om het voorkomen (de prevalentie) van
maagdarmaandoeningen in kaart te brengen met behulp van een zogenoemde
videocapsule of camerapil. De commissie heeft geconstateerd dat het onder-
zoeksvoorstel vergunningplichtig is volgens de Wet op het bevolkingsonderzoek
en daarom de onderzoeksaanvraag getoetst aan de eisen van de wet.
    Binnen het lopende ERGO-onderzoek wordt onderzoek gedaan naar de pre-
valentie van allerlei aandoeningen en afwijkingen. Conform eerdere adviezen
van de Gezondheidsraad en gezien de vele belangrijke wetenschappelijke publi-
caties over ERGO, onderkent de commissie het belang van prevalentiestudies
zoals ERGO. De commissie is echter niet overtuigd van het maatschappelijk
belang om van alle maagdarmaandoeningen waarop dit videocapsuleonderzoek
gericht is de prevalentie te kennen.
    Wat betreft de wetenschappelijke deugdelijkheid van het onderzoek beoor-
deelt de commissie vooral de validiteit en de betrouwbaarheid in verband met de
testkarakteristieken sensitiviteit en specificiteit van de videocapsule voor de ver-
schillende maagdarmaandoeningen als onvoldoende overtuigend. De sensitiviteit
en specificiteit van de videocapsule zijn onvoldoende onderzocht. Het beschik-
bare onderzoek komt voornamelijk uit klinische populaties en de testkarakteris-
Samenvatting                                                                         7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>tieken van de betreffende videocapsule (Pillcam® Colon 2) zijn buiten het colon
(de slokdarm, de maag, de twaalfvingerige darm en de dunne darm) niet onder-
zocht. Het is daarom niet goed te voorspellen hoe vaak de videocapsule aandoe-
ningen mist. Belangrijker voor de deelnemers is dat het ook niet goed is te
voorspellen hoe vaak de videocapsule (achteraf) ten onrechte zal leiden tot ver-
volgonderzoek (foutpositief). Evenmin valt goed in te schatten hoe vaak over-
diagnose en overbehandeling het gevolg zullen zijn van het (vervolg)onderzoek.
Die nadelen worden nog versterkt doordat tijdens de videocapsule-endoscopie
geen mogelijkheid bestaat om weefselmonsters te nemen voor histologisch
onderzoek door een patholoog. Hierdoor is er vervolgonderzoek nodig voor veri-
ficatie van prevalentiegegevens en om zo nodig tot een definitieve diagnose te
kunnen komen. Gevoegd bij de beperkte steekproef van 1.000 deelnemers die in
ieder geval te klein is voor een redelijke prevalentieschatting van locatiespeci-
fieke maligniteiten, vindt de commissie de wetenschappelijke deugdelijkheid van
het onderzoek niet overtuigend maar ook onvoldoende grond voor een directe
afwijzing van de vergunningaanvraag.
    Een onderzoek als ERGO heeft primair wetenschappelijk nut. Secundair kan
er nut zijn voor individuele deelnemers, bijvoorbeeld als er terecht klinisch rele-
vante aandoeningen worden gevonden. Een videocapsule-endoscopie lijkt op het
eerste gezicht een eenvoudige en snelle methode om gegevens over afwijkingen
in het maagdarmkanaal te verkrijgen. Het onderzoek heeft echter verschillende
nadelen en risico’s. Zo is het onderzoek zelf belastend voor de deelnemer, onder
meer door de vereiste intensieve darmvoorbereiding. Verder is er een klein risico
dat de videocapsule blijft steken en een enkele keer zal deze dan operatief ver-
wijderd moeten worden. Gevonden afwijkingen kunnen leiden tot (onnodige)
ongerustheid over de klinische betekenis en gevolgen daarvan. Een belangrijk
nadeel is verder dat er vervolgonderzoek nodig is om de klinische betekenis van
de afwijkingen op de beelden te duiden (diagnose). Dan zal een groot deel van de
gevonden aandoeningen (klinisch) niet relevant blijken te zijn (foutpositieven).
Daarnaast vallen overdiagnose en overbehandeling niet uit te sluiten. Ook ver-
volgonderzoek is op zichzelf vaak fysiek en mentaal belastend en kan leiden tot
complicaties. Verder leidt het tot kosten voor de deelnemer. Het aantal vervolg-
onderzoeken kan niet betrouwbaar worden geschat, maar zal al snel meer dan een
kwart van de deelnemers betreffen.
    De commissie concludeert dat de nadelen en de risico’s van het onderzoek
met de videocapsule groot zijn en dat het nut, gezien het gebrek aan over-
tuigingskracht voor wat betreft de wetenschappelijke deugdelijkheid en het niet
overtuigende belang van de volksgezondheid van het onderzoek, daar niet tegen
opweegt. De commissie beoordeelt de nut-risicoverhouding daarom als negatief.
Samenvatting                                                                        8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>Zij adviseert de minister daarom de vergunningaanvraag voor het door de aan-
vrager voorgestelde onderzoek naar prevalentie van maagdarmaandoeningen met
een videocapsule binnen ERGO af te wijzen.
Samenvatting                                                                 9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>Executive summary
Health Council of the Netherlands. Population Screening Act: prevalence
of gastrointestinal tract disorders studied with a video capsule. The
Hague: Health Council of the Netherlands, 2015; publication no. 2015/19.
At the request of the minister of Health, Welfare and Sport the committee on
population based screening of the Health Council of the Netherlands has
assessed a license application for a scientific study concerning the prevalence of
gastrointestinal tract disorders in the general population of 50 to 75 years of age.
The applicant is the Erasmus MC in Rotterdam in the Netherlands. The
investigator aims to register the prevalence of gastrointestinal tract disorders
using a so-called video capsule endoscopy or camera pill. The committee has
observed that for the research proposal a license is required under the Population
Screening Act. It, therefore, reviewed the application in accordance with the
requirements of the law.
    Within the current Rotterdam study (in the Netherlands also known as
ERGO) the prevalence of all kinds of disorders and abnormalities is studied. In
accordance with previous recommendations by the Health Council and in view
of the many important scientific publications concerning the Rotterdam study,
the committee recognizes the importance of prevalence studies such as the
Rotterdam study. However, the committee has not been convinced of the societal
value of knowing the prevalence of all gastrointestinal tract disorders aimed for
in this video capsule study.
    Concerning the scientific reliability of the study proposal in the application
the committee specifically reviewed the validity and the reliability of the test
characteristics sensitivity and specificity of the video capsule for the different
gastrointestinal tract disorders as insufficiently convincing. The sensitivity and
specificity of the video capsule have insufficiently been examined. The available
Executive summary                                                                    10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>evidence mainly derives from clinical study populations, and the test
characteristics of the video capsule (Pillcam® Colon 2) used in the study, have
not been examined outside the colon (the oesophagus, the stomach, the
duodenum and the small intestine). For this reason, an accurate estimation of the
frequency of missed disorders by the video capsule, is hardly possible. More
important for the participants is, that the frequency the video capsule will lead to
unnecessary follow-up (false positives) cannot be accurately estimated as well.
Additionally no accurate estimate of the frequency of overdiagnosis and
overtreatment as a consequence of the (follow-up) procedures can be made.
Those disadvantages are increased because during the video capsule (as opposed
to traditional endoscopy) there is no opportunity to take samples for pathology.
Therefore follow-up studies will be necessary to check the prevalence data and to
reach a definite diagnosis. Together with the fact that the study sample is
restricted to 1,000 participants, which is determined too small for a reasonably
accurate estimate of the prevalence of location specific malignancies, the
committee is not convinced by the scientific reliability of the study. However, in
itself it finds this insufficient ground for direct dismissal of the license
application.
     A study like the Rotterdam study primarily has scientific value. Secondary it
can be of individual benefit for the participants, for example if clinically relevant
disorders are accurately detected. Video capsule endoscopy might at first seem a
simple and fast method to obtain data concerning abnormalities in the
gastrointestinal tract. The procedure, however, has several disadvantages and
risks. The procedure is stressful for the participant, not in the least because of the
required intensive bowel preparation. Furthermore there is a small risk of
retention of the video capsule, which will occasionally require surgical removal
of the capsule. If abnormalities are observed these can lead to (unnecessary)
anxiety concerning the clinical meaning and the clinical consequences of the
findings. A further important disadvantage is that follow-up studies will be
necessary to verify the clinical significance of the observed abnormalities on the
images (diagnosis). A considerable proportion of the observed abnormalities will
then be proven (clinically) irrelevant (false positives). Moreover overdiagnosis
and overtreatment cannot be excluded. Additionally the required follow-up
procedures are frequently physically and mentally stressful and can lead to
complications. Furthermore the follow-up procedures will lead to costs for the
participant. The number of follow-up procedures cannot be estimated accurately,
but this will concern at least more than one quarter of the participants.
     The committee concludes that the substantial disadvantages and risks of the
study with the video capsule do not outweigh the benefits, given the
Executive summary                                                                      11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>unconvincing scientific reliability and the unconvincing public health value of
the research. Therefore the committee considers the benefit risk ratio of the
application as negative. Consequently it recommends the minister to reject the
license application, as presented by the applicant, for the study into the
prevalence of gastrointestinal tract disorders with video capsule within the
Rotterdam study.
Executive summary                                                               12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>oofdstuk 1
         Inleiding
         Maagdarmaandoeningen komen in de oudere populatie geregeld voor (prevalen-
         tie), maar het is voor een aantal van deze aandoeningen onvoldoende duidelijk
         hoe vaak. Dat komt omdat de prevalentie vaak moet worden afgeleid uit gege-
         vens van mensen die zijn verwezen voor onderzoek op basis van een indicatie,
         zoals klachten of symptomen. In het kader van de Wet op het bevolkingsonder-
         zoek (WBO) heeft het Erasmus MC te Rotterdam de minister van Volksgezond-
         heid, Welzijn en Sport (VWS) vergunning gevraagd voor een wetenschappelijk
         onderzoek naar de prevalentie van maagdarmaandoeningen binnen een deel van
         de populatie van ERGO, een al meer dan twintig jaar lopend epidemiologisch
         bevolkingsonderzoek van het Erasmus MC in Rotterdam, eerst onder mensen
         van 55 jaar en ouder en vanaf 2005 ook vanaf 45 jaar.*
              De aanvrager wil dit onderzoek doen met behulp van een videocapsule of
         capsule-endoscopie. Kortweg houdt dit in dat een deelnemer een capsule ter
         grootte van een flinke pil moet inslikken met daarin twee hele kleine camera’s.
         Tijdens de weg door het maagdarmkanaal maken deze camera’s videobeelden,
         die worden geregistreerd met een recorder die gedurende de opnametijd op het
         lichaam moet worden gedragen.
              De minister vroeg de Gezondheidsraad op 29 augustus 2014 hierover om
         advies (bijlage A). De Commissie Bevolkingsonderzoek van de raad (bijlage B)
         had bij de beoordeling van de aanvraag verheldering nodig op sommige punten
         http://www.ergo-onderzoek.nl/wp/het-onderzoek/historie/, geraadpleegd 24 juni 2015.
         Inleiding                                                                           13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>    van het voorgestelde onderzoek. Van eind januari tot en met april 2015 is over de
    vergunningaanvraag gecorrespondeerd met de aanvrager. Daarna heeft de com-
    missie de beoordeling voortgezet.
1.1 Toetsing vergunningplicht
    De WBO vereist voor bepaalde vormen van bevolkingsonderzoek, ook als dit
    wetenschappelijk onderzoek betreft, een vergunning van de minister van VWS.
    Dit om mensen te beschermen tegen bevolkingsonderzoek dat een gevaar kan
    vormen voor de lichamelijke of geestelijke gezondheid. Voordat de minister ver-
    gunning verleent, vraagt zij advies aan de Gezondheidsraad.
        De eerste vraag bij het beoordelen van een vergunningaanvraag is of er
    sprake is van bevolkingsonderzoek. Dit is hier inderdaad het geval. In de eerste
    plaats is er sprake van ‘aanbod’ zoals bedoeld in de wettelijke definitie van
    bevolkingsonderzoek (artikel 1, onder c, WBO); mannen en vrouwen zonder
    klachten of symptomen worden uitgenodigd voor geneeskundig onderzoek. Hoe-
    wel het onderzoek primair gericht is op het verkrijgen van wetenschappelijke
    kennis, is het ‘mede ten behoeve van de te onderzoeken personen’: de deelne-
    mers van ERGO krijgen de relevante bevindingen op basis van de camerabeel-
    den van de videocapsule te horen en zo nodig volgen nader onderzoek en
    behandeling.1,2
        De volgende vraag is of dit bevolkingsonderzoek ook vergunningplichtig is.
    Dat is inderdaad het geval omdat er een aanzienlijke kans is op de detectie van
    verschillende soorten kanker - een van de drie vergunningplichtige categorieën.
    Dit betekent dat de vergunningaanvraag getoetst dient te worden aan de wette-
    lijke eisen.
1.2 Toetsingscriteria
    Een vergunning wordt geweigerd (artikel 7, eerste lid WBO) als:
    • het bevolkingsonderzoek naar wetenschappelijke maatstaven ondeugdelijk is
    • het niet in overeenstemming is met wettelijke regels voor medisch handelen
    • of als het te verwachten nut van het bevolkingsonderzoek niet opweegt tegen
        de risico’s voor de gezondheid van de te onderzoeken personen.
    Als de aanvraag niet voldoet aan één van de drie criteria, zou volgens de wet een
    vergunning geweigerd moeten worden en is verdere toetsing van de andere crite-
    ria dan ook niet meer aangewezen.
    Inleiding                                                                         14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>Bovendien kan bij bevolkingsonderzoek dat tevens wetenschappelijk onderzoek
is (artikel 7, tweede lid, WBO) vergunning worden geweigerd “indien het belang
van de volksgezondheid een dergelijk onderzoek niet vordert”.
Inleiding                                                                      15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre> oofdstuk 2
          Het onderzoeksvoorstel
2.1       Onderzoeksvraag
          De aanvrager wil met de studie de volgende vraag beantwoorden:
          Wat is de prevalentie van maagdarmaandoeningen in de oudere populatie in de algemene bevolking?
          De aanvrager heeft aangegeven in de toekomst mogelijk ook de incidentie van
          maagdarmaandoeningen te willen meten. Daarvoor zou dan het interne onder-
          zoek (met de videocapsule) moeten worden herhaald bij dezelfde personen.
          Omdat hiervoor nog geen financiering is en dit redelijk ver in de toekomst lijkt te
          liggen, is een bespreking van incidentieonderzoek als toekomstig onderdeel van
          het onderzoek buiten dit advies gehouden.
2.2       Onderzoekspopulatie en -procedure
          Het onderzoek wordt uitgevoerd onder deelnemers aan het Erasmus Rotterdam
          Gezondheid Onderzoek (ERGO): een langlopend epidemiologisch bevolkings-
          onderzoek in de Rotterdamse wijk Ommoord onder mensen van 45 jaar en ouder,
          dat periodiek herhaald wordt.3 Voor de voorgestelde studie in de huidige aan-
          vraag wil men zowel mannen als vrouwen tussen de 50 en 75 jaar per post uitno-
          digen voor maagdarmonderzoek met een videocapsule. De deelnemers krijgen in
          verband met secundaire onderzoeksvragen ook een immunochemische ontlas-
          Het onderzoeksvoorstel                                                                          16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>    tingstest voor het meten van eventueel onzichtbaar bloed in de ontlasting: dit
    deelonderzoek wordt in het advies verder niet besproken.
         De aanvrager wil met een videocapsule het gehele maagdarmkanaal onder-
    zoeken, van de slokdarm tot het rectum, op het voorkomen van allerlei afwijkin-
    gen. De aanvrager verwacht afwijkingen te vinden, zoals vlokatrofie ten gevolge
    van coeliakie, afwijkingen die als premaligne worden aangeduid omdat ze tot
    kanker zouden kunnen leiden, zoals Barrett-slokdarm (een aandoening die tot
    slokdarmkanker kan leiden), en maligne (kwaadaardige) afwijkingen, zoals dik-
    kedarmkanker.
         Er worden uitnodigingen verstuurd naar de ERGO-populatie totdat duizend
    mensen bereid zijn gevonden om deel te nemen aan het videocapsuleonderzoek.
    Bij de uitnodiging zit een informatiebrief en een toestemmingsformulier. Zij die
    willen deelnemen aan het onderzoek worden gevraagd het toestemmingsformu-
    lier te ondertekenen en te retourneren. Deelnemers krijgen telefonisch of bij
    bezoek aan het onderzoekscentrum nadere informatie over de studie en de voor-
    bereidingsmaterialen.
         Voorafgaand en na afloop van het onderzoek krijgen deelnemers schriftelijk
    een aantal vragen voorgelegd over onder andere de gewenste voorlichting en de
    verwachte en ervaren belasting van het onderzoek met de videocapsule.
2.3 Videocapsule
    In het onderzoek wordt de PillCam® Colon 2 capsule gebruikt (11,6 bij 31,5 mil-
    limeter). De capsule bevat twee camera’s en is speciaal ontwikkeld om de dikke
    darm te kunnen onderzoeken.
         Voorafgaand aan het onderzoek met de videocapsule moet de darm volledig
    leeg en schoon worden gemaakt om het darmslijmvlies goed te kunnen beoorde-
    len. Dit is belangrijk, omdat anders dan bij een regulier kijkonderzoek (bijvoor-
    beeld een coloscopie), tijdens het onderzoek met de videocapsule een rest
    achtergebleven darminhoud niet kan worden weggespoeld. Er is bovendien vol-
    doende vocht nodig om de capsule snel genoeg te laten passeren binnen de
    levensduur van de batterij (ongeveer tien uur) en om de darmholte goed open te
    houden voor de camerabeelden. In verband met de intensieve darmvoorbereiding
    en met het oog op veiligheid mogen patiënten die bekend zijn met hartfalen of
    nierfalen niet meedoen aan de studie. Daarnaast zijn er nog andere exclusiecrite-
    ria, zoals een verhoogd risico op vastlopen van de capsule (bij bijvoorbeeld de
    ziekte van Crohn), een (vermoeden van) dunnedarmobstructie en eerdere gecom-
    pliceerde operaties aan de darm.
    Het onderzoeksvoorstel                                                            17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>         De darmvoorbereiding begint twee dagen voor het onderzoek met de inname
    van een tablet laxeermiddel. Tot en met de ochtend van inname van de capsule
    moet de deelnemer op gezette tijden in totaal twee liter vloeibaar laxeermiddel en
    minimaal twee liter helder vloeibaar dieet met elkaar afwisselen. Op de dag zelf
    gaat de deelnemer naar het onderzoekscentrum waar de recorder om het middel
    van de deelnemer wordt aangebracht en de videocapsule wordt ingenomen.
         Na inname van de capsule beginnen de twee camera’s automatisch met het
    opnemen en verzenden van videobeelden. De opnamesnelheid wordt bepaald
    door een ingebouwde bewegingsensor en varieert voor dit type videocapsule van
    4 tot 35 beelden per seconde. De recorder geeft aan wanneer tussentijds aanvul-
    lend laxeermiddel en water gedronken moet worden. Als het te lang duurt voor-
    dat de capsule de maag verlaat moet een middel worden ingenomen dat de
    beweging van maag en darmen stimuleert en als de capsule binnen een bepaalde
    tijd het lichaam nog niet verlaten heeft, moet extra laxeermiddel en water worden
    ingenomen. Hierna mag de deelnemer heldere vloeistof en in het begin van de
    avond een maaltijd nuttigen. Later op de avond mag de recorder worden afge-
    koppeld. Deelnemers mogen kiezen of ze de recorder zelf terugbrengen of laten
    ophalen. De capsule hoeft niet te worden opgevangen en kan door het toilet wor-
    den weggespoeld naar het riool.
         Na het onderzoek wordt de recorder op een computer aangesloten. De video-
    beelden worden uitgelezen en beoordeeld door een, speciaal hiervoor getraind,
    onafhankelijk onderzoeksteam. De grootte van gevonden afwijkingen kan met
    software worden bepaald. Onderzoeksgegevens over de duur van het beoordelen
    van de camerabeelden geeft de aanvrager niet.
2.4 Vervolgonderzoek
    In tabel 1 staan de verschillende vervolgonderzoeken, die zijn geïndiceerd bij
    verdenking op de betreffende maagdarmaandoening(en) op basis van de video-
    beelden. Indien aan de orde, wordt de deelnemer hierover zowel mondeling als
    schriftelijk ingelicht. De deelnemer krijgt een afspraak op de polikliniek Maag-,
    Darm, Leverziekten van het Erasmus MC. De huisarts van de deelnemer wordt
    door middel van een brief op de hoogte gebracht.
    Het onderzoeksvoorstel                                                             18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>Tabel 1 Indicaties voor vervolgonderzoek.
Aandoening/criteria                       Vervolgonderzoek
Barrett-slokdarm                          Oesofago-gastro-duodenoscopie
Slokdarmtumor                             Oesofago-gastro-duodenoscopie
Maagtumor                                 Oesofago-gastro-duodenoscopie
Dunnedarmtumor                            Dubbel-ballon enteroscopie
Dikkedarmtumor                            Coloscopie
Ulceratie in tractus digestivus           Oesofago-gastro-duodenoscopie of coloscopie
Vlokatrofie in de dunne darm              Serologie (EMA, tTGA) en indien Coeliakie bevestigd:
                                          Oesofago-gastro-duodenoscopie
Dunnedarmpoliepen ≥ 10 mm, of             Distale of proximale dubbel-ballon enteroscopie
≥ 3 poliepen ongeacht de grootte
Dikkedarmpoliepen ≥ 10 mm, of             Coloscopie
≥ 3 poliepen ongeacht de grootte
Het onderzoeksvoorstel                                                                         19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre> oofdstuk 3
          Toetsing vergunningaanvraag
          In de WBO worden eisen gesteld aan de wetenschappelijke deugdelijkheid van
          het bevolkingsonderzoek, de nut-risicoverhouding van de interventie moet als
          gunstig kunnen worden beoordeeld, en er moet overeenstemming zijn met de
          wettelijke regels voor medisch handelen. De eis van een gunstige nut-risicover-
          houding wil zeggen dat de (mogelijke) voordelen – en dan niet alleen directe
          individuele voordelen – redelijkerwijs moeten opwegen tegen de altijd aanwe-
          zige nadelen en risico’s.4
               Als de aanvraag niet voldoet aan één van de drie criteria, zou volgens de wet
          een vergunningaanvraag afgewezen moeten worden en is verdere toetsing van de
          andere criteria dan ook niet meer aangewezen.
          Bij bevolkingsonderzoek dat tevens wetenschappelijk onderzoek is (artikel 7,
          tweede lid, WBO) kan vergunning worden geweigerd “indien het belang van de
          volksgezondheid een dergelijk onderzoek niet vordert”.
3.1       Belang van de volksgezondheid
          Wetenschappelijke waarde
          In lijn met eerdere adviezen van de Gezondheidsraad en de vele wetenschappe-
          lijke publicaties over ERGO, vindt de commissie dat prevalentie-onderzoek van
          waarde kan zijn om wetenschappelijke kennis te vergaren.1-3 Dit kan ook gelden
          Toetsing vergunningaanvraag                                                        20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>voor de prevalenties van verschillende maagdarmaandoeningen in de algemene
oudere bevolking, onder de voorwaarde dat meer accurate schattingen (geassoci-
eerd met andere factoren) nieuwe kennis kunnen opleveren die van belang kan
zijn voor de (volks)gezondheid. Nu moet een deel van de prevalentiegegevens
worden afgeleid uit geselecteerde, klinische populaties waar de prevalentie van
aandoeningen en daaraan gerelateerde afwijkingen hoger kan zijn dan in de alge-
mene bevolking zonder bekende indicatie voor maagdarmaandoeningen.
    De aanvraag lijkt het meest gericht op het scoren van prevalenties van bevin-
dingen in de dikke darm (het colon). De prevalentieschattingen daarvan zijn ech-
ter al redelijk accuraat, omdat in verschillende landen wordt gescreend op
dikkedarmkanker met coloscopie. Coloscopie is (samen met histologisch onder-
zoek) de referentietest voor onder andere de diagnose van darmkanker en polie-
pen in het colon en daarom geeft screening met coloscopie een goed beeld van de
prevalentie van aandoeningen in de dikke darm. Zo zijn er gegevens verzameld
van meer dan 300.000 met coloscopie gescreende personen uit Italië, Spanje,
Polen, Duitsland en Nederland.5-10 In Nederland is in onderzoeksverband
gescreend met coloscopie in dezelfde leeftijdsrange als in het voorliggende
onderzoeksvoorstel.7 Over (pre)maligne aandoeningen in het colon zijn dus vol-
doende prevalentiegegevens beschikbaar, en (in beperkte mate) ook uit Neder-
land. Het is dus de vraag of er nog voldoende aanleiding is om dit verder te
onderzoeken binnen ERGO.
    Een voordeel van ERGO is dat er bij de deelnemers al veel meer is gemeten
(in het verleden), zodat niet alleen de mogelijke bevindingen kunnen worden
gescoord maar dat deze ook kunnen worden geassocieerd met mogelijke risico-
factoren voor die bevindingen. Daarnaast is het maagdarmkanaal veel uitgebrei-
der dan alleen het colon en ook over die delen verwacht de aanvrager meer
prevalentiegegevens te verkrijgen.
Maatschappelijke waarde
De commissie heeft twijfels over de maatschappelijke waarde van kennis over
het voorkomen om van alle maagdarmaandoeningen waarop dit videocapsuleon-
derzoek gericht is de prevalentie te kennen. Dunnedarmkanker komt bijvoor-
beeld weinig voor (376 gevallen in Nederland in 2013) en de prognose is slecht,
de vijfjaarsoverleving was in de periode 2008-2012 slechts 28 procent.* De inci-
dentie van dunnedarmkanker stijgt al een aantal jaren (vooral door de vergrij-
zing), maar dat zal er nooit toe leiden dat dunnedarmkanker veel ziektelast zal
www.cijfersoverkanker.nl, geraadpleegd op 24 juni 2015.
Toetsing vergunningaanvraag                                                       21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>    geven op het niveau van de totale bevolking. Daarbij is er geen aanleiding om te
    verwachten dat gemiddeld gesproken de prognose veel zal verbeteren met de
    gegevens die ERGO zou kunnen opleveren.
          Maatschappelijk is ook van belang dat het onderzoek geld kost evenals de
    geïndiceerde vervolgonderzoeken en behandelingen, waarvan de kosten worden
    afgewenteld op de maatschappij via de premiegelden van de ziektekostenverze-
    kering.
    Conclusie
    De commissie twijfelt niet aan het wetenschappelijk belang van kennis over het
    voorkomen van aandoeningen en afwijkingen in het maagdarmkanaal. Maar,
    juist over de bevindingen in het colon, waar de aanvrager zich vooral op lijkt te
    richten, is al veel bekend. Wel kunnen de gegevens over de deelnemers die bin-
    nen ERGO al eerder zijn verzameld worden geassocieerd met de prevalentiege-
    gevens zodat dit nieuwe wetenschappelijke kennis op kan leveren.
          De commissie is er niet van overtuigd dat het belang van de volksgezondheid
    gediend is met onderzoek naar de prevalentie van alle mogelijke bevindingen in
    het maagdarmkanaal.
3.2 Wetenschappelijke deugdelijkheid
    Bij het toetsen op wetenschappelijke deugdelijkheid beoordeelt de commissie in
    hoeverre het onderzoek de onderzoeksvraag kan beantwoorden.
    Steekproefgrootte
    Voor deze deelstudie onder 50 tot 74 jarigen in de ERGO-populatie, heeft de aan-
    vrager gekozen voor een steekproefgrootte van 1.000 deelnemers. Voor een rede-
    lijk accurate prevalentieschatting met een 95 procent betrouwbaarheidsinterval is
    minimaal een (detecteerbare*) prevalentie van 1,5 procent per aandoening of
    afwijking nodig.11,12 De prevalentie van veel van de benigne en premaligne
    bevindingen zal naar verwachting hoog genoeg zijn voor een redelijk accurate
    prevalentieschatting. Echter, voor andere (klinisch relevante) aandoeningen,
    zoals maligniteiten in de verschillende delen van het maagdarmkanaal, is de pre-
    Als de sensitiviteit onvoldoende bekend is en de bevindingen van de videocapsule niet worden geve-
    rifieerd, kan de prevalentie hiervoor onvoldoende worden gecorrigeerd en zal de te detecteren preva-
    lentie moeten worden aangehouden. Die kan, afhankelijk van de hoogte van de sensitiviteit, lager zijn
    dan de werkelijke prevalentie.
    Toetsing vergunningaanvraag                                                                           22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>  valentie in deze populatie ruim lager dan 1,5 procent en dus te laag voor een
  redelijk accurate schatting.
      Van de tumoren in het maagdarmkanaal komt in Nederland dikkedarmkanker
  het meest frequent voor. De zogenoemde niet-gekende of verwachte prevalentie*
  van dikkedarmkanker kan op basis van Europese cijfers over coloscopiescreening
  worden geschat op 0,8 procent, bijna de helft lager dan de genoemde ondergrens
  van 1,5 procent.5-10 De verwachte prevalentie van andere tumoren in het maag-
  darmkanaal is veel lager dan de prevalentie van dikkedarmkanker. Bijvoorbeeld
  voor dunnedarmkanker gaat het dan waarschijnlijk om niet meer dan 0,05 pro-
  cent.**
      Duizend deelnemers is niet toereikend voor redelijk accurate schattingen van
  de prevalenties van de verschillende maligne aandoeningen, zoals dikkedarmtu-
  moren, dunnedarmtumoren, maagtumoren en slokdarmtumoren. Voor een aantal
  premaligne en benigne aandoeningen of afwijkingen kan duizend deelnemers
  mogelijk wel toereikend zijn voor redelijk accurate prevalentieschattingen.
      De commissie vindt de steekproefgrootte beperkt voor het beantwoorden van
  de vraagstelling van de aanvrager.
  Betrouwbaarheid
  Voor het onderzoek maakt de aanvrager gebruik van de Pillcam Colon 2, die spe-
  ciaal is ontwikkeld voor onderzoek van het colon. De testkarakteristieken van
  deze videocapsule zijn een enkele keer onderzocht in de algemene bevolking in
  verband met screening op dikkedarmkanker,13 maar vooral onderzocht in studies
  naar poliepen en kanker in het colon in (grotendeels) klinische populaties.14-16
  De capsule wordt ook wel toegepast wanneer endoscopie niet mogelijk is.17 Voor
  onderzoek van de slokdarm is de Pillcam ESO (esophagus) ontwikkeld en voor
  de dunne darm de Pillcam SB (small bowel).18
      Hoewel studies met de Pillcam Colon 2 zich vooral hebben gericht op dikke-
  darmkanker en dikkedarmpoliepen, wil dit niet zeggen dat deze videocapsule
  geen andere delen van het maagdarmkanaal in beeld zou kunnen brengen. Ander-
  zijds is ook niet uitgesloten dat hoger gelegen delen van het maagdarmkanaal
  minder goed in beeld gebracht worden.19 Als de beelden van die delen van het
  maagdarmkanaal niet goed zijn kan dit leiden tot het missen van bestaande afwij-
  kingen. Voor de deelnemer is van groter belang, dat het ook kan leiden tot fre-
  Dat wil zeggen het aantal mensen dat dikkedarmkanker heeft zonder het te weten.
* Op basis van een globale vergelijking van de incidentie van dikkedarmkanker en dunnedarmkanker,
  www.cijfersoverkanker.nl, geraadpleegd 24 juni 2015.
  Toetsing vergunningaanvraag                                                                     23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>quenter verwijzen vanwege mogelijke niet goed zichtbare afwijkingen. Dat kan
meer foutpositieven, overdiagnose en zelfs overbehandeling tot gevolg hebben.
In ieder geval kan niet zonder meer worden aangenomen dat de sensitiviteit en
specificiteit van de Pillcam Colon 2 hetzelfde is als van de Pillcam ESO voor de
oesophagus en de Pillcam SB voor de dunne darm. De commissie heeft geen
gegevens kunnen vinden die haar twijfels over de betrouwbaarheid van de Pill-
cam Colon 2 voor met name de hoger gelegen delen van het maagdarmkanaal
kunnen wegnemen.
Validiteit
Met behulp van een videocapsule kunnen niet gelijktijdig afwijkingen worden
verwijderd of biopten worden genomen voor histologie.20 Dit houdt in dat er
altijd vervolgonderzoek nodig is, meestal een coloscopie of gastroscopie, om tot
verificatie van de bevindingen en een definitieve diagnose te kunnen komen.
     De sensitiviteit en specificiteit van de videocapsule varieert per aandoening.
Voor een valide prevalentieschatting is kennis over de testkarakteristieken van de
videocapsule onontbeerlijk. Voor het effect van een lage specificiteit kan nog
gecorrigeerd worden als na vervolgdiagnostiek de foutpositieve uitslag wordt
bevestigd. Voor gebrek aan sensitiviteit kan niet worden gecorrigeerd, omdat na
een (fout)negatieve uitslag geen vervolgonderzoek plaatsvindt.
     Ter illustratie bespreekt de commissie van enkele bevindingen in het maag-
darmkanaal de gegevens over de sensitiviteit en de specificiteit van de videocap-
sule voor zover die bekend zijn of juist niet bekend zijn. Per deel van het
maagdarmkanaal gaat het dan om de videocapsule die daarvoor specifiek is ont-
wikkeld.
     Voor poliepen groter of gelijk aan 6 mm en 10 mm is bijvoorbeeld de sensitivi-
teit 88% en 92% en specificiteit 82% en 95% op basis van de Pillcam Colon 2.13
De enige bekend zijnde testkarakteristieken van de Pillcam Colon 2 voor ulcera-
ties in het colon zijn gebaseerd op een kleine studie onder patiënten met de ziekte
van Crohn.21 Deze studie laat een sensitiviteit zien van 86% en een specificiteit
van 40%.
     Met de Pillcam SB is de sensitiviteit voor dunnedarmtumoren 83% en de spe-
cificiteit 100%.22 Voor dunnedarmpoliepen zijn de testkarakteristieken onbe-
kend. Voor de tumoren komen de gegevens uit klinische studies met een beperkte
omvang, waardoor de testkarakteristieken snel worden overschat.
     Voor maagtumoren zijn de commissie geen testkarakteristieken bekend. Met
de Pillcam ESO is de sensitiviteit voor slokdarmtumoren 61% en de specificiteit
86%.23 De commissie beoordeelt vooral de relatief lage specificiteit van de
Toetsing vergunningaanvraag                                                         24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>videocapsule als negatief. In een onderzoek in de algemene bevolking, zoals
ERGO, kan ook een relatief hoge specificiteit tot veel foutpositieven leiden,
omdat alle deelnemers (behalve de deelnemers met de gezochte afwijkingen)
kans maken op een foutpositieve uitslag.
Populatie
De voorgestelde studie wordt uitgevoerd onder ERGO-deelnemers. ERGO is een
al jarenlang lopend epidemiologisch onderzoek naar chronische aandoeningen en
risicofactoren daarvoor. Dat heeft het eerder genoemde voordeel dat prevalentie-
gegevens van het maagdarmkanaal gekoppeld kunnen worden aan gegevens over
o.a. medicatiegebruik, comorbiditeit en beeldvormend onderzoek dat eerder bin-
nen ERGO is verzameld.
     Binnen onderzoek (zoals ERGO) kunnen de resultaten vertekend raken als er
verschillen zijn tussen de mensen die wel meedoen en degenen die deelname aan
de studie weigeren (selectiebias). Als bijvoorbeeld vooral mensen deelnemen die
klachten hebben over (bepaalde delen van) het maagdarmkanaal, dan zou de pre-
valentie (van sommige bevindingen) hoger kunnen uitvallen dan in de algemene
bevolking het geval zou zijn.
     Ook ERGO zelf kan tot een vorm van selectiebias leiden. De deelnemers zijn
vaak al jarenlang bereid gevonden om allerlei uitgebreide series tests te onder-
gaan, die mogelijk ook weer tot vervolgonderzoek hebben geleid. Het ligt
daarom voor de hand dat een deel van de bevindingen die zouden worden gedaan
in een aselecte steekproef uit de algemene bevolking, binnen ERGO al eerder
zullen zijn gedetecteerd. Dat zou tot een onderschatting van de prevalenties kun-
nen leiden.
     Binnen ERGO hebben de onderzoekers verschillende methoden tot hun
beschikking om voor deze vormen van selectiebias te corrigeren: met de eerder
verzamelde data, met data van huisartsen die gelieerd zijn aan ERGO en door
gebruik te maken van eerder onderzoek over vertekening binnen ERGO.24 Daar-
mee zal (mogelijk) niet voor alle selectiebias gecorrigeerd kunnen worden, maar
voor het doel van prevalentie-onderzoek lijkt dit aanvaardbaar.
Conclusie
Volgens de commissie zijn vooral (1) de validiteit en (2) de betrouwbaarheid in
verband met de testkarakteristieken sensitiviteit en specificiteit van de videocap-
sule voor de verschillende maagdarmaandoeningen niet of onvoldoende onder-
zocht. Het beschikbare onderzoek komt (voornamelijk) uit klinische populaties
Toetsing vergunningaanvraag                                                         25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>    en buiten het colon is de werkzaamheid en effectiviteit van de Pillcam Colon 2
    niet onderzocht. Het is daarom onmogelijk goed te voorspellen hoe vaak de
    videocapsule aandoeningen mist, wat vooral nadelig is voor de onderzoeker.
    Belangrijker voor de deelnemers is dat het ook niet goed is te voorspellen hoe
    vaak de videocapsule (achteraf) ten onrechte zal leiden tot vervolgonderzoek
    (foutpositieven). Dat wordt nog versterkt doordat (3) met de videocapsule geen
    afwijkingen kunnen worden verwijderd of biopten worden genomen voor patho-
    logisch onderzoek. Hierdoor is er vervolgonderzoek nodig om tot verificatie van
    de bevindingen en een definitieve diagnose te kunnen komen.
         Gevoegd bij (4) de beperkte steekproef van 1.000 deelnemers die te klein is
    voor redelijk accurate prevalentieschattingen van met name locatiespecifieke
    maligniteiten in de verschillende delen van het maagdarmkanaal, vindt de com-
    missie de wetenschappelijke deugdelijkheid van het onderzoek niet overtuigend
    maar ook onvoldoende grond voor een directe afwijzing van de vergunningaan-
    vraag.
3.3 Nut-risicoverhouding
    In deze paragraaf weegt de commissie het nut van het onderzoek af tegen de
    risico’s. De bedoeling van de wet is dat de nut-risicoverhouding een positieve
    balans heeft, bij voorkeur wil dat zeggen dat het nut hoog is en de risico’s laag.
    Eerst en vooral wetenschappelijk nut
    In het epidemiologisch bevolkingsonderzoek van de aanvraag is het nut eerst en
    vooral het vergaren van wetenschappelijke kennis over prevalente bevindingen
    in het maagdarmkanaal. De commissie beoordeelt in dit geval in hoeverre het
    algemeen belang van het vergaren van wetenschappelijke kennis opweegt tegen
    de risico’s en de fysieke en mentale belasting, die alleen voor de deelnemers zijn.
    Zij neemt daarbij eventuele secundaire individuele voordelen voor de deelne-
    mers mee in haar overwegingen. In dit onderzoek zal het vrij vaak voorkomen
    dat er aandoeningen worden gevonden, waarvan een deel klinisch relevant kan
    zijn voor de deelnemers. Zo zal er soms sprake zijn van tumoren. Een deel daar-
    van zal zich in een beter te genezen stadium* bevinden, dan wanneer onderzoek
    pas had plaats gevonden als er klachten of symptomen optreden. Vroege opspo-
    Met beter te genezen wordt meestal een betere prognose bedoeld, maar het kan in principe ook gaan
    om een minder uitgebreide behandeling of een betere kwaliteit van leven.
    Toetsing vergunningaanvraag                                                                       26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>ring betekent echter niet vanzelfsprekend dat de patiënt niet of pas later aan de
aandoening in kwestie zal overlijden.25,26
     Als illustratief voorbeeld beschrijft de commissie de meest frequente klinisch
relevante bevinding in het colon: dikkedarmkanker. Dikkedarmkanker komt in
de algemene bevolking in de leeftijdsrange van het onderzoek bij ongeveer 8 op
de 1.000 voor.27 De videocapsule zal er daarvan (volgens de beschikbare gege-
vens over de sensitiviteit) ongeveer 1 missen. Binnen ERGO zijn de deelnemers
ook al eerder uitgebreid onderzocht. Het is dus niet uit te sluiten dat een deel van
de tumoren in de dikke darm al is gedetecteerd voordat het onderzoek met de
videocapsule is gedaan. Verder betekent het ontdekken van dikkedarmkanker
met de videocapsule nog niet dat de tumor dan beter te genezen is, vaak zal de
prognose niet gunstig worden beïnvloed.
     Naast dikkedarmkanker worden ook veel poliepen gezien met de videocap-
sule, naar verwachting van de aanvrager tussen de 170 en 250. Dikkedarmkanker
komt voornamelijk voort uit adenomen. De meeste adenomen zullen echter nooit
kwaadaardig worden en alle poliepen verwijderen zal dus voor maar een beperkt
aantal deelnemers een verbetering van de prognose inhouden.27
     Voor de andere bevindingen in het maagdarmkanaal is het individuele nut
nog onzekerder dan voor dikkedarmkanker en poliepen, die bespreekt de com-
missie hier verder niet.
     De commissie concludeert dat het eventuele individuele nut beperkt is.
Nadelen en risico’s
Het prevalentie-onderzoek met de videocapsule heeft een aantal nadelen en
risico’s voor de deelnemers. De belasting voor de deelnemers is groot. Om vol-
doende zicht te hebben via de videocamera’s van de videocapsule en dus goede
beelden te kunnen krijgen, is een rigoureuze darmvoorbereiding vereist. Vanaf
twee dagen voor het onderzoek moeten de deelnemers voorbereidende maatrege-
len treffen met laxeermiddelen en een flink aantal liters vloeistof die moeten
worden gedronken en mogen dan een bepaalde tijd alleen nog vloeibare drank en
laxeermiddel nuttigen. Er zijn verschillende bijwerkingen gerelateerd aan de tij-
dens de voorbereiding te gebruiken middelen*, zoals slaperigheid, buikpijn, ver-
moeidheid, misselijkheid en braken (meer dan een op de tien gebruikers),
slaapproblemen, duizeligheid, hoofdpijn (een tot tien op de honderd gebruikers)
en in zeldzame gevallen ernstige bijwerkingen zoals overgevoeligheidsreacties,
Sennocol® (senna; laxeermiddel), Moviprep® (een macrogol preparaat; laxeermiddel), Eziclen® (een
osmotisch laxeermiddel), metoclopramide (antimisselijkheid en -braakmiddel).
Toetsing vergunningaanvraag                                                                      27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>   convulsies (bij epilepsiepatiënten), verwarde toestand en hallucinaties.* Interac-
   ties met andere medicatie is voornamelijk terug te voeren op de gebrekkige
   resorptie van deze medicatie door de laxerende werking van de voorgeschreven
   laxeermiddelen.
        Verder is er een geringe, maar niet te verwaarlozen kans dat de capsule vast
   blijft zitten (een op de honderd in de symptomatische populatie).28 Als dat
   gebeurt, zal vaak nader onderzoek moeten worden verricht en moet de videocap-
   sule soms operatief verwijderd worden (vooral als er een darmobstructie
   optreedt).
        Belangrijk nadeel is verder dat de beelden kunnen leiden tot vervolgonder-
   zoek. Dit vervolgonderzoek kan om twee redenen nodig zijn. Ten eerste omdat
   het van wetenschappelijk belang is om de bevinding op basis van het videobeeld
   te verifiëren. Daarnaast kan het van klinisch belang zijn voor de deelnemer om
   diagnostische bevestiging te krijgen van een eventueel klinisch relevante aandoe-
   ning op basis van de videobeelden. Die vervolgonderzoeken zijn ook – zowel
   fysiek als mentaal – belastend (zie tabel 1). Bij coloscopie moeten de deelnemers
   bijvoorbeeld (binnen korte tijd) opnieuw een rigoureuze darmvoorbereiding
   ondergaan en het onderzoek zelf is ook belastend. Bovendien zal de deelnemer
   vaak een tijd lang ongerust zijn over de klinische betekenis en de gevolgen van
   door de camera gevonden afwijkingen. Ook leidt vervolgonderzoek tot kosten
   voor de deelnemer, vanwege het minimale eigen risico van 375 euro in de zorg-
   verzekering. Lang niet altijd zal het vervolgonderzoek achteraf gezien nodig zijn
   geweest. Vanwege de lage specificiteit van de videocapsule voor sommige bevin-
   dingen, is de kans op een foutpositieve uitslag aanzienlijk. Bij de foutpositieven
   moeten de gevallen van overdiagnose** en overbehandeling*** nog worden opge-
   teld.
        Behalve dat de vervolgonderzoeken belastend zijn door ongemak en/of pijn
   voor, tijdens en/of na het onderzoek, kennen ze elk ook eigen risico’s. Zo bestaat
   bij zowel een coloscopie als een gastroscopie een klein maar niet te verwaarlozen
   risico op ernstige complicaties, zoals een bloeding of perforatie. Bij een perfora-
   tie is veelal een (korte) ziekenhuisopname noodzakelijk. Daarbij komt het voor,
   hoewel zelden, dat mensen door een coloscopie komen te overlijden.27,29 Na een
   https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/default.asp, geraadpleegd 1 juli 2015.
*  Er wordt wel een klinisch relevante bevinding gedaan, maar dit leidt niet tot een verbetering in de
   prognose van de patiënt.
** Overbehandeling wil zeggen dat behandeling achteraf eigenlijk overbodig of overmatig intensief
   was. Overdiagnose leidt vrijwel altijd tot overbehandeling en ook foutpositieven kunnen soms tot
   overbehandeling leiden.
   Toetsing vergunningaanvraag                                                                         28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>gastroscopie komt het in zeldzame gevallen voor dat er een luchtweginfectie of
longontsteking ontstaat, als er maaginhoud in de luchtwegen terecht komt.*
      Het is onzeker hoeveel deelnemers uiteindelijk al dan niet terecht vervolgon-
derzoek zullen krijgen. Zoals eerder aangegeven verwacht de aanvrager zelf dat
alleen al 170 tot 250 van de 1.000 deelnemers (ongeveer een op vier tot een op
vijf) verwezen zullen worden voor een coloscopie in verband met dikkedarmkan-
ker of poliepen. De bevindingen in de andere delen van het maagdarmkanaal
moeten daarbij nog worden opgeteld. Een groot aantal deelnemers, zeker een
kwart, zal dus verwezen worden voor vervolgonderzoek, terwijl bij het meren-
deel daarvan dit naar verwachting niet tot betere uitkomsten zal leiden dan wan-
neer men niet had deelgenomen aan het onderzoek.
Conclusie
De commissie oordeelt negatief over de nut-risicoverhouding. De belasting en de
risico’s van het onderzoek zijn groot in verhouding tot het beperkte individuele
nut, de niet overtuigende wetenschappelijke deugdelijkheid en het als onvol-
doende beoordeelde belang voor de volksgezondheid van dit prevalentieonder-
zoek.
      Vanwege het negatieve oordeel over de nut-risicoverhouding komt de com-
missie in dit advies niet toe aan de toetsing van het criterium betreffende de over-
eenstemming met de wettelijke regels voor medisch handelen.
file:///C:/Users/Gebruiker/Downloads/gastroscopie.pdf, geraadpleegd 29 juni 2015.
Toetsing vergunningaanvraag                                                          29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>oofdstuk 4
         Conclusie en advies
         In het kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) heeft de commissie
         in dit advies een vergunningaanvraag beoordeeld voor een wetenschappelijk
         onderzoek van het Erasmus MC te Rotterdam. Het onderzoek heeft tot doel om
         kennis te verzamelen over prevalenties van maagdarmaandoeningen in de oudere
         populatie (50 t/m 75 jaar) in de algemene bevolking. Dit gebeurt met een video-
         capsule binnen de ERGO-populatie, een al meer dan twintig jaar lopend epide-
         miologisch onderzoek in de wijk Ommoord in Rotterdam. Als er relevante
         afwijkingen worden gezien, is vervolgonderzoek noodzakelijk om de onder-
         zoeksbevindingen te bevestigen en om een diagnose te kunnen stellen als onder-
         deel van de zorg voor de individuele deelnemer. De commissie heeft vastgesteld
         dat het gaat om vergunningplichtig bevolkingsonderzoek in de zin van de wet en
         dat het onderzoek daarom getoetst moet worden aan de eisen van de WBO.
             De commissie is niet overtuigd van de wetenschappelijke deugdelijkheid van
         het onderzoek en dat het belang van de volksgezondheid dit onderzoek vordert.
         In dat licht vindt zij de nadelen en de risico’s van het onderzoek met de videocap-
         sule voor de deelnemers te groot. Er zijn grote onzekerheden over de videocap-
         sule als valide en betrouwbare onderzoeksmethode in de algemene populatie, wat
         betekent dat een mogelijk aanzienlijk percentage van de deelnemers te maken
         kan krijgen met de fysieke en mentale belasting en risico’s van foutpositieve uit-
         slagen, van overdiagnose en van overbehandeling. Behalve de grote belasting
         van de intensieve voorbereiding, vindt de commissie ook het natraject en de
         Conclusie en advies                                                                 30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>risico’s van vervolgonderzoeken fysiek en mentaal te belastend en te risicovol in
verhouding tot het niet overtuigende belang van het onderzoek.
     De commissie beoordeelt de nut-risicoverhouding van het onderzoek in de
vergunningaanvraag daarom als negatief. Naar de bedoeling van de Wet op het
bevolkingsonderzoek adviseert zij daarom de minister de vergunningaanvraag
van het door de aanvrager voorgestelde onderzoek naar prevalentie van maag-
darmaandoeningen met een videocapsule binnen ERGO af te wijzen.
Conclusie en advies                                                               31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>Literatuur
Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: ERGO. Den Haag: Gezondheidsraad, 1999;
publicatienr. 1999/03WBO.
Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: ERGO uitgebreid met lever- en huidonderzoek.
Den Haag: Gezondheidsraad; 2011: publicatienr. 2011/30.
Hofman A, Darwish MS, van Duijn CM, Franco OH, Goedegebure A, Ikram MA e.a. The Rotterdam
Study: 2014 objectives and design update. Eur J Epidemiol 2013; 28(11): 889-926.
Raffle AE, Muir Gray JA. Screening: Evidence and Practice. Oxford Scholarship Online; 2007.
Betés M, Munoz-Navas MA, Duque JM, Angos R, Macias E, Subtil JC e.a. Use of colonoscopy as a
primary screening test for colorectal cancer in average risk people. Am J Gastroenterol 2003; 98(12):
2648-2654.
Bokemeyer B, Bock H, Huppe D, Duffelmeyer M, Rambow A, Tacke W e.a. Screening colonoscopy
for colorectal cancer prevention: results from a German online registry on 269000 cases. Eur J
Gastroenterol Hepatol 2009; 21(6): 650-655.
Khalid-de Bakker CA, Jonkers DM, Hameeteman W, de Ridder RJ, Masclee AA, Stockbrugger RW.
Opportunistic screening of hospital staff using primary colonoscopy: participation, discomfort and
willingness to repeat the procedure. Digestion 2011; 84(4): 281-288.
Regula J, Rupinski M, Kraszewska E, Polkowski M, Pachlewski J, Orlowska J e.a. Colonoscopy in
colorectal-cancer screening for detection of advanced neoplasia. N Engl J Med 2006; 355(18): 1863-
1872.
Segnan N, Senore C, Andreoni B, Arrigoni A, Bisanti L, Cardelli A e.a. Randomized trial of different
screening strategies for colorectal cancer: patient response and detection rates. J Natl Cancer Inst
2005; 97(5): 347-357.
Literatuur                                                                                            32
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>0 Hüppe D, Hartmann H, Felten G, Kemen M, Tannapfel A, Gillessen A e.a. Die Vorsorgekoloskopie
  rettet Leben - Ergebnisse der Herner Vorsorgedatei. Effectiveness of screening colonoscopy in a
  community-based study. Z Gastroenterol 2008; 45: 1-8.
1 Daniel W. Biostatistics: a foundation for analysis in the health sciences. New York: John Wiley &
  Sons; 1999.
2 Lwanga S, Lemeshow S. Sample size determination in health studies: a practical manual. Geneve:
  World Health Organization; 1991.
3 Rex DK, Adler SN, Aisenberg J, Burch WC, Jr., Carretero C, Chowers Y e.a. Accuracy of capsule
  colonoscopy in detecting colorectal polyps in a screening population. Gastroenterology 2015; 148(5):
  948-957.
4 Eliakim R, Yassin K, Niv Y, Metzger Y, Lachter J, Gal E e.a. Prospective multicenter performance
  evaluation of the second-generation colon capsule compared with colonoscopy. Endoscopy 2009;
  41(12): 1026-1031.
5 Spada C, Hassan C, Munoz-Navas M, Neuhaus H, Deviere J, Fockens P e.a. Second-generation colon
  capsule endoscopy compared with colonoscopy. Gastrointest Endosc 2011; 74(3): 581-589.
6 Gossum A van, Munoz-Navas M, Fernandez-Urien I, Carretero C, Gay G, Delvaux M e.a. Capsule
  endoscopy versus colonoscopy for the detection of polyps and cancer. N Engl J Med 2009; 361(3):
  264-270.
7 Negreanu L, Smarandache G, Mateescu RB. Role of capsule endoscopy Pillcam COLON 2 in
  patients with known or suspected Crohn's disease who refused colonoscopy or underwent incomplete
  colonoscopic exam: a case series. Tech Coloproctol 2014; 18(3): 277-283.
8 Bouchard S, Ibrahim M, Van Gossum A. Video capsule endoscopy: perspectives of a revolutionary
  technique. World J Gastroenterol 2014; 20(46): 17330-17344.
9 Hagel AF, Gabele E, Raithel M, Hagel WH, Albrecht H, de Rossi TM e.a. Colon capsule endoscopy:
  detection of colonic polyps compared with conventional colonoscopy and visualization of
  extracolonic pathologies. Can J Gastroenterol Hepatol 2014; 28(2): 77-82.
0 Parker CE, Spada C, McAlindon M, Davison C, Panter S. Capsule endoscopy--not just for the small
  bowel: a review. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2015; 9(1): 79-89.
1 D’Haens G, Lowenberg M, Samaan MA, Franchimont D, Ponsioen C, van den Brink GR e.a. Safety
  and Feasibility of Using the Second-Generation Pillcam Colon Capsule to Assess Active Colonic
  Crohn’s Disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; [Epub ahead of print].
2 Zagorowicz ES, Pietrzak AM, Wronska E, Pachlewski J, Rutkowski P, Kraszewska E e.a. Small
  bowel tumors detected and missed during capsule endoscopy: single center experience. World J
  Gastroenterol 2013; 19(47): 9043-9048.
3 Heresbach D, Leray E, d'Halluin PN, Cholet F, Lapalus MG, Gaudric M e.a. Diagnostic accuracy of
  esophageal capsule endoscopy versus conventional upper digestive endoscopy for suspected
  esophageal squamous cell carcinoma. Endoscopy 2010; 42(2): 93-97.
4 Leening MJ, Heeringa J, Deckers JW, Franco OH, Hofman A, Witteman JC e.a. Healthy volunteer
  effect and cardiovascular risk. Epidemiology 2014; 25(3): 470-471.
  Literatuur                                                                                           33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>5 Gezondheidsraad. Bevolkingsonderzoek naar borstkanker: verwachtingen en ontwikkelingen. Den
  Haag: Gezondheidsraad; 2014: publicatienr. 2014/01.
6 Gezondheidsraad. Doorlichten doorgelicht: gepast gebruik van health checks. Den Haag:
  Gezondheidsraad; 2015: publicatienr. 2015/05.
7 Gezondheidsraad. Bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Den Haag: Gezondheidsraad; 2009:
  publicatienr. 2009/13.
8 Liao Z, Gao R, Xu C, Li ZS. Indications and detection, completion, and retention rates of small-
  bowel capsule endoscopy: a systematic review. Gastrointest Endosc 2010; 71(2): 280-286.
9 Luning TH, Keemers-Gels ME, Barendregt WB, Tan AC, Rosman C. Colonoscopic perforations: a
  review of 30,366 patients. Surg Endosc 2007; 21(6): 994-997.
  Literatuur                                                                                       34
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>A De adviesaanvraag
B De commissie
  Bijlagen
                    35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>ijlage A
       De adviesaanvraag
       Op 2 september 2014 ontving de voorzitter van de Gezondheidsraad de volgende
       adviesaanvraag in verband met een vergunningaanvraag in het kader van de Wet
       op het bevolkingsonderzoek (kenmerknr. 653671-124870-PG):
       Op 12 december 2013 ontving ik uw advies op de aanvraag van 12 december met vermelding van de
       2012 namens het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam> het betreft een aanvraag voor een ver-
       gunning voor proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker in het kader van de Wet op het bevolkings-
       onderzoek. Het ging om een proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker met een camerapil als
       screeningsmethode. U adviseerde om geen vergunning te verlenen.
       De aanvragers hebben schriftelijk op uw advies gereageerd en dit op 23 april 2014 in een gesprek toe-
       gelicht. Belangrijke argumenten die de aanvragers naast deze schriftelijke reactie hebben aangevoerd
       zijn verwijzingen naar andere procedures. Enkele dagen na uw advies adviseerde de stichting Life
       Sciences and Health positief op een subsidieaanvraag voor hetzelfde voorstel. Dit met steun van het
       KWF. Gedurende de periode dat de Wbo-procedure liep is de Nederlandse Richtlijn Coloscopie Sur-
       veillance geactualiseerd en is de camerapil door de US Food and Drug Administration (FDA) goed-
       gekeurd als screeningsmethode voor darmkanker.
       VWS heeft op deze inhoudelijke en procedurele argumenten geen oordeel gegeven. De aanvragers
       hebben aangegeven een andere insteek te willen kiezen en de camerapil te gebruiken om de incidentie
       en prevalentie van maagdarmaandoeningen in de oudere populatie te onderzoeken. De onderzoekers
       De adviesaanvraag                                                                                     36
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>hebben daarom hun oorspronkelijke aanvraag ingetrokken en op 14 juni een nieuwe aanvraag
gedaan. Deze aanvraag is digitaal aangeboden aan de secretaris van de commissie WBO.
Ik dank u voor uw advies van 12 december 2013 en vraag u om begrip voor deze ongebruikelijke
constructie waarin de aanvraag is ingetrokken zonder besluit op de oorspronkelijke aanvraag. Ik ver-
zoek u om te adviseren over deze nieuwe vergunningaanvraag.
Ik leg u de aanvraag hierbij daarom voor ter toetsing aan de wettelijke criteria. Gehoord uw beoorde-
ling besluit ik over vergunningverlening.
Hoogachtend,
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
namens deze,
de wnd. directeur Publieke Gezondheid,
(w.g.)
dr. ir. M.H. Mossink
De adviesaanvraag                                                                                     37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>ijlage B
       De commissie
       •  prof. dr. J. Gussekloo, voorzitter
          hoogleraar huisartsgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum
       •  dr. E.M.M. Adang
          hoofddocent gezondheidseconomie, Radboudumc, Nijmegen
       •  dr. M.M. Boere-Boonekamp
          hoofddocent health technology services research, Universiteit Twente
       •  prof. dr. M.C. Cornel
          hoogleraar community genetics en public health genomics, VU Medisch
          Centrum, Amsterdam
       •  prof. dr. J.J.M. van Delden
          hoogleraar medische ethiek, Universitair Medisch Centrum Utrecht
       •  dr. W.J. Dondorp
          ethicus, Maastricht Universitair Medisch Centrum
       •  dr. C.H. van Gils
          epidemioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
       •  dr. mr. Y.M. Drewes
          arts, gezondheidsjurist, KNMG, Utrecht
       •  prof. dr. I.M. van Langen
          hoogleraar klinische genetica, Universitair Medisch Centrum Groningen
       •  prof. dr. B.J.C. Middelkoop
          hoogleraar public health, Leids Universitair Medisch Centrum
       De commissie                                                             38
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>•   mr. dr. M.C. Ploem
    gezondheidsjurist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
•   prof. dr. A.M. Stiggelbout
    hoogleraar medische besliskunde, Leids Universitair Medisch Centrum
•   prof. dr. G.J. van der Wilt
    hoogleraar health technology assessment, Radboudumc, Nijmegen
•   drs. M.K. Berkhout-van der Meulen, waarnemer
    ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag
•   mr. M.G. Kleefkens, waarnemer
    ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag
•   dr. J.E. Baars, secretaris
    Gezondheidsraad, Den Haag
•   dr. S.J.W. Kunst, secretaris
    Gezondheidsraad, Den Haag
•   dr. L.G.M. van Rossum, secretaris
    Gezondheidsraad, Den Haag
De Gezondheidsraad en belangen
Leden van Gezondheidsraadcommissies worden benoemd op persoonlijke titel,
wegens hun bijzondere expertise inzake de te behandelen adviesvraag. Zij kun-
nen echter, dikwijls juist vanwege die expertise, ook belangen hebben. Dat
behoeft op zich geen bezwaar te zijn voor het lidmaatschap van een Gezond-
heidsraadcommissie. Openheid over mogelijke belangenconflicten is echter
belangrijk, zowel naar de voorzitter en de overige leden van de commissie, als
naar de voorzitter van de Gezondheidsraad. Bij de uitnodiging om tot de com-
missie toe te treden wordt daarom aan commissieleden gevraagd door middel
van het invullen van een formulier inzicht te geven in de functies die zij bekle-
den, en andere materiële en niet-materiële belangen die relevant kunnen zijn voor
het werk van de commissie. Het is aan de voorzitter van de raad te oordelen of
gemelde belangen reden zijn iemand niet te benoemen. Soms zal een adviseur-
schap het dan mogelijk maken van de expertise van de betrokken deskundige
gebruik te maken. Tijdens de installatievergadering vindt een bespreking plaats
van de verklaringen die zijn verstrekt, opdat alle commissieleden van elkaars
eventuele belangen op de hoogte zijn.
De commissie                                                                      39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Adviezen
De taak van de Ge­z ond­h eids­r aad lieden. Met enige regelmaat
is mi­n is­t ers en parlement te     brengt de Gezondheidsraad ook
advise­r en over vraag­s tukken op   ongevraag­d e adviezen uit, die
het gebied van de volksgezond­       een signale­r ende functie hebben.
heid. De meeste ad­v ie­z en die de  In sommige gevallen leidt een
Gezondheidsraad jaar­l ijks uit­     signalerend advies tot het verzoek
brengt worden ge­s chre­v en op      van een minister om over dit
verzoek van een van de bewinds­      onderwerp verder te adviseren.
Aandachtsgebieden
Optimale                             Preventie                          Gezonde voeding
gezondheidszorg                      Met welke vormen van               Welke voedingsmiddelen
Wat is het optimale                  preventie valt er een              bevorderen een goede
resultaat van zorg                   aanzienlijke gezond-               gezondheid en welke
(cure en care) gezien                heidswinst te behalen?             brengen bepaalde gezond­
de risico’s en kansen?                                                  heidsri­s ico’s met zich mee?
Gezonde                              Gezonde arbeids­                   Innovatie en
leefomgeving                         omstandigheden                     kennisinfrastructuur
Welke invloeden uit                  Hoe kunnen werk-­                  Om kennis te kunnen
het milieu kunnen een                nemers beschermd                   oogsten op het gebied
positief of negatief                 worden tegen arbeids­              van de gezondheids­
effect hebben op de                  omstandigheden                     zorg moet er eerst
gezondheid?                          die hun gezondheid                 gezaaid worden.
                                     mogelijk schaden?
www.gezondheidsraad.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>