<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>GEZONDHEIDSRAAD         Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede
voeding 2015
Versie 10 december 2014
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>GEZONDHEIDSRAAD                   Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
Woord vooraf
Dit document (Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015)
wordt ter informatie openbaar gemaakt, maar hierop kan niet gereageerd
worden.
De Gezondheidsraad biedt gelegenheid om gedurende vier weken commentaar
te leveren op conceptversies van achtergronddocumenten over
voedingsstoffen, voedingsmiddelen en voedingspatronen. Commentaar wordt
door de commissie betrokken bij het vaststellen van de definitieve versies van
deze achtergronddocumenten mits het aansluit bij de in dit document
beschreven werkwijze.
Pagina 2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>GEZONDHEIDSRAAD                                    Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
Inhoud
1       Inleiding ............................................................................................................. 5
1.1     Het domein van het advies: preventie van chronische ziekten ........................... 5
2       Typen onderzoek waarop het advies gebaseerd wordt ...................................... 7
2.1     Afbakening tot onderzoek waarin eerst de blootstelling is gemeten en
        later de uitkomst is bepaald .............................................................................. 7
2.2     Resultaten van gerandomiseerd en gecontroleerd interventieonderzoek
        en prospectief observationeel onderzoek vullen elkaar aan .............................. 8
2.3     In de achtergronddocumenten wordt de stand van de wetenschap
        afzonderlijk geëvalueerd voor RCT’s en cohortonderzoek ...............................11
3       Aspecten van de voeding die geëvalueerd worden...........................................12
3.1     Achtergronddocumenten over voedingsstoffen .................................................12
3.2     Achtergronddocumenten over voedingsmiddelen, dranken en
        voedingspatronen ............................................................................................12
3.3     Kwaliteitsaspecten met betrekking tot blootstellingsgegevens ..........................13
4       Uitkomstmaten die geëvalueerd worden ...........................................................15
4.1     Ziektebeelden die centraal staan bij de Richtlijnen goede voeding ...................15
4.2     Ziekte en sterfte als uitkomstmaat ....................................................................17
4.3     Intermediaire uitkomstmaten: bloeddruk, LDL-cholesterol en
        lichaamsgewicht ..............................................................................................18
4.4     Primaire en secundaire uitkomstmaten en post-hoc analyses ..........................21
5       Literatuuronderzoek voor de achtergronddocumenten......................................23
5.1     Gepoolde analyses, meta-analyses en systematische reviews .........................23
5.2     Algemene bevolking, risicogroepen en patiëntgroepen.....................................23
5.3     Onderzoekstypen .............................................................................................24
5.4     Bronnen ...........................................................................................................24
6       Conclusies in de achtergronddocumenten ........................................................26
6.1     Samenvatting van bevindingen in gestandaardiseerde tabellen .......................26
6.2     Keuze uit vier opties voor de conclusie per evaluatie .......................................26
7       Het advies Richtlijnen goede voeding 2015 ......................................................29
Literatuur .....................................................................................................................30
A       De commissie ...................................................................................................35
Pagina 3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>GEZONDHEIDSRAAD                                 Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
B      Woordenlijst .....................................................................................................36
C      Aanwijzingen voor causaliteit uit observationeel onderzoek: de Bradford-
       Hill criteria ........................................................................................................38
Pagina 4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>    GEZONDHEIDSRAAD                       Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
1   Inleiding
    In dit document Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
    beschrijft de commissie (bijlage A) hoe zij in de achtergronddocumenten de
    stand van de wetenschap evalueert. In dit inleidende hoofdstuk gaat de
    commissie in op het domein van het advies. In hoofdstuk 2 onderbouwt de
    commissie waarom zij het advies Richtlijnen goede voeding baseert op
    onderzoek waarin eerst de blootstelling is gemeten en daarna pas de uitkomst
    is vastgesteld. Hoofdstuk 3 beschrijft de onderwerpen van de
    achtergronddocumenten: voedingsstoffen, voedingsmiddelen en
    voedingspatronen en komen aandachtspunten bij het vaststellen van de inname
    aan de orde. In hoofdstuk 4 licht de commissie toe welke 10 ziektebeelden
    centraal staan bij het opstellen van de richtlijnen en hoe zich dat vertaalt in
    specifieke uitkomstmaten per onderzoekstype. Om de stand van de
    wetenschap te kunnen evalueren, voert de commissie literatuuronderzoek uit.
    De aanpak daarvan beschrijft zij in hoofdstuk 5. In hoofdstuk 6 geeft de
    commissie aan hoe zij in de achtergronddocumenten conclusies formuleert. In
    hoofdstuk 7 laat de commissie zien welke informatie wordt geïntegreerd in het
    advies Richtlijnen goede voeding 2015.
          Bijlage B betreft een woordenlijst.
1.1 Het domein van het advies: preventie van chronische ziekten
    De Richtlijnen goede voeding zijn gericht op preventie van chronische ziekten in
    de algemene bevolking. De richtlijnen beschrijven het voedingspatroon en het
    niveau van lichaamsbeweging waarmee in Nederland gezondheidswinst
    geboekt kan worden. De beschrijving van de stand van wetenschap in dit
    advies is gebaseerd op de internationale wetenschappelijke literatuur. Toch zijn
    de Richtlijnen goede voeding land-specifiek en is dit advies dus gericht op de
    Nederlandse situatie. De belangrijkste reden voor verschillen in richtlijnen
    tussen westerse landen zijn de verschillen in voedingspatronen. De mate
    waarin de gemiddelde consumptie van een voedingsstof of
    voedingsmiddelen(groep) afwijkt van het optimale consumptieniveau bepaalt
    welke gezondheidswinst via een verandering van de inname geboekt kan
    worden. Zo is voorlichting over de optimale consumptie van groenten en fruit
    minder belangrijk in landen waar al voldoende groenten en fruit op het menu
    staan. Een andere reden waardoor voedingsrichtlijnen tussen landen kunnen
    verschillen, is door verschillen in het vóórkomen van chronische ziekten en
    risicofactoren daarvan. Een voorbeeld: door de hoge prevalentie van
    overgewicht en obesitas in de Verenigde Staten ligt in de Amerikaanse
    Pagina 5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>GEZONDHEIDSRAAD                      Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
voedingsrichtlijnen relatief veel nadruk op de preventie van obesitas en op de
gezondheidswinst die mensen met overgewicht via de voeding kunnen boeken.1
Ziektebeeldspecifieke richtlijnen vallen buiten het domein van dit advies
Hoewel de Richtlijnen goede voeding gericht zijn op de algemene bevolking,
zijn ze ook van belang voor veel patiëntgroepen. Sommige patiëntgroepen
hebben echter specifieke voedingsrichtlijnen nodig. Dergelijke
ziektebeeldspecifieke voedingsrichtlijnen komen niet aan de orde in dit advies;
die vallen onder de verantwoordelijkheid van de medische beroepsgroepen.
De voeding van kinderen tot 2 jaar valt buiten het domein van dit advies
In principe acht de commissie de richtlijnen van toepassing vanaf de leeftijd van
2 jaar, al is het type onderzoek dat aan de basis ligt van dit advies weinig bij
kinderen uitgevoerd. Kinderen tot 2 jaar vallen buiten de reikwijdte van dit
advies. Er komen weliswaar steeds meer aanwijzingen dat voeding al voor de
geboorte en op zuigelingen- en peuterleeftijd effect heeft op de gezondheid,
inclusief uitkomstmaten waar het in dit advies over gaat, maar de voeding van
zuigelingen en peuters wijkt wezenlijk af van die van oudere kinderen en
volwassenen. De Gezondheidsraad heeft het voornemen om eind 2015 te
starten met een adviestraject over gezonde voeding rond de zwangerschap en
lactatie.2 Daarna komen voedingsrichtlijnen voor 0-4 jarigen aan bod.
Pagina 6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>    GEZONDHEIDSRAAD                        Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
2   Typen onderzoek waarop het advies gebaseerd wordt
    In dit hoofdstuk onderbouwt de commissie de keuze om het advies en de
    achtergronddocumenten te baseren op onderzoek waarin eerst de blootstelling
    is gemeten en later de uitkomst is bepaald. Ze geeft aan op welke
    onderzoekstypen ze zich baseert en hoe deze onderzoekstypen elkaar
    aanvullen.
2.1 Afbakening tot onderzoek waarin eerst de blootstelling is gemeten en later
    de uitkomst is bepaald
    De commissie baseert deze voedingsrichtlijnen op resultaten van onderzoek bij
    mensen waarin eerst de blootstelling is gemeten en later de uitkomst is
    bepaald. Innamegegevens die verzameld zijn na de diagnose van een ziekte,
    zijn minder betrouwbaar dan prospectief verzamelde gegevens. Als iemand te
    horen krijgt dat hij een bepaalde ziekte of aandoening heeft die (mogelijk)
    beïnvloed wordt door de voeding, dan kan dat een aanleiding vormen om het
    voedingspatroon te veranderen. Als dat het geval is, geeft de voeding na de
    diagnose geen goed beeld meer over de voeding voor de diagnose en kan
    daarmee dus geen goede indruk verkregen worden over de rol van
    voedingsfactoren bij het ontstaan van de ziekte. Ook is mogelijk dat de wijze
    waarop een deelnemer rapporteert over het eigen voedingspatroon in het
    verleden, onbewust of bewust gekleurd wordt door de ziekte die hij heeft. Deze
    recall-bias kan in voedingsonderzoek omvangrijk zijn.3 Resultaten uit onderzoek
    waarin de gegevens over de voedselinname worden verzameld nadat een
    ziekte is vastgesteld, hebben daardoor beperkte zeggingskracht en blijven in dit
    advies buiten beschouwing (denk bijvoorbeeld aan cross-sectioneel onderzoek,
    case reports en een deel van het patiëntcontroleonderzoek). De commissie
    merkt op dat recall-bias in andere vormen van patiëntcontroleonderzoek zoals
    geneesmiddelenonderzoek, een minder grote rol speelt.
          De commissie laat – mede op grond van haalbaarheid – aanwijzingen uit
    proefdieronderzoek en in vitro onderzoek buiten beschouwing. De waarde van
    deze onderzoekstypen ligt in het genereren en testen van hypothesen over
    mogelijke werkingsmechanismen. Dit onderzoek leidt tot conclusies over de in
    vitro situatie of over effecten bij proefdieren, maar niet tot conclusies over
    effecten bij de mens. De bevindingen kunnen uiteraard wel aanleiding vormen
    om vervolgens te gaan onderzoeken of het effect ook in de mens optreedt. Voor
    het opstellen van de Richtlijnen goede voeding biedt in vitro onderzoek en
    proefdieronderzoek echter onvoldoende houvast.
    Pagina 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>      GEZONDHEIDSRAAD                      Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
      De commissie beschrijft alle typen observationeel onderzoek waarin de
      blootstelling eerder wordt vastgesteld dan de ziekte. In het vervolg van dit
      advies worden deze onderzoekstypen ten behoeve van de leesbaarheid kort
      aangeduid met de term ‘cohortonderzoek’. Belangrijke voorbeelden zijn
      prospectief cohortonderzoek, het zogenoemde ‘geneste’
      patiëntcontroleonderzoek en case-cohortonderzoek.
2.2   Resultaten van gerandomiseerd en gecontroleerd interventieonderzoek en
      prospectief observationeel onderzoek vullen elkaar aan
      Onderzoek waarin de voedingsgegevens voor het optreden van de ziekte zijn
      verzameld, kan experimenteel of observationeel van aard zijn. Een discussie
      die momenteel in de wetenschappelijke tijdschriften wordt gevoerd, betreft de
      waarde van gerandomiseerd en gecontroleerd interventieonderzoek (RCT’s) in
      vergelijking tot cohortonderzoek. Tabel 1 geeft een overzicht van de voor- en
      nadelen van RCT’s en cohortonderzoek. Daaruit blijkt dat cohortonderzoek
      informatie kan bieden die aanvullend is op informatie uit RCT’s, en vice versa.
      Voor de verbanden tussen voeding en chronische ziekten ligt de waarde van
      cohortonderzoek in de (potentieel) lange follow-up duur, het (potentieel) grote
      aantal deelnemers en de representativiteit van de deelnemers voor de
      algemene bevolking of relevante bevolkingsgroep. De kracht van RCT’s ligt in
      het feit dat dit type onderzoek sterk bewijs voor een causale relatie kan
      opleveren door het elimineren van vertekening, confounding.
2.2.1 Experimenteel onderzoek (RCT’s)
      In experimenteel onderzoek wordt nagegaan wat er gebeurt als de onderzoeker
      de blootstelling verandert. De commissie richt zich bij het beschrijven van
      experimenteel onderzoek primair op RCT’s. De commissie laat experimenten
      zonder controlegroep buiten beschouwing.
           In RCT’s worden de deelnemers op basis van het toeval (bijvoorbeeld door
      het gooien van een dobbelsteen) in groepen verdeeld. Een of meer groepen
      krijgen een behandeling waarvan de onderzoekers het effect willen achterhalen,
      terwijl een andere groep (die behalve de interventie helemaal vergelijkbaar is
      met de groep die wordt behandeld) als controle dient. In het ideale geval weten
      noch de deelnemers, noch de onderzoekers, noch de mensen die de
      behandelingen verstrekken of uitvoeren, in welke groep de deelnemers zijn
      ingedeeld; het onderzoek wordt dan ‘geblindeerd’ uitgevoerd. Dat is alleen
      mogelijk als er voor de controlegroep een (placebo)behandeling beschikbaar is
      die niet kan worden onderscheiden van de experimentele behandeling.
      Pagina 8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>      GEZONDHEIDSRAAD                           Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
2.2.2 Goede RCT’s leveren aanwijzingen over de causaliteit van een verband
      Op basis van kwalitatief goede RCT’s kan worden vastgesteld of een verband
      tussen de interventie en het effect al dan niet causaal is. Het is belangrijk om
      daarbij in gedachten te houden dat ieder onderzoek ongeacht
      onderzoekskwaliteit en onderzoekstype, dus ook een kwalitatief goede RCT,
      door toevallige omstandigheden tot uitkomsten kan leiden die een onjuist beeld
      geven. De statistische overschrijdingskans (p-waarde) geeft aan hoe groot die
      kans is. Om die reden is de bewijskracht voor een causale relatie sterker als het
      effect niet in één, maar in meerdere RCT’s is gevonden.
            RCT’s leveren bewijs over de causale keten. Als een interventie effectief is,
      grijpt deze ergens in de causale keten in, maar dat hoeft niet de specifieke
      oorzaak van het effect te zijn. Een voorbeeld: hoewel het droogpompen van
      moerasgebieden (interventie) tot minder malaria (effect) leidt, is de conclusie
      dat malaria door moerassen wordt veroorzaakt onjuist: de oorzaak van malaria
      is een parasiet die door muggen op mensen wordt overgebracht.4
                                                                               5
      Tabel 1 Voor- en nadelen van RCT’s en van prospectief cohortonderzoek.
                                               Kwalitatief goede RCT’s van             Cohortonderzoek
                                               voldoende omvang en
                                               interventieduur
      Confounding                              Nee                                     Niet uit te sluiten
      Bewijskracht ten aanzien van causaliteit Sterk                                   Minder sterk
      Representativiteit voor algemene         Vaak beperkt                            Goed
      bevolking
      Uitkomstmaat                             Vaak intermediair, soms                 Meestal ziekte/sterfte
                                               ziekte/sterfte
      Blootstellingsniveaus                    Een of enkele;                          Alle niveaus die voorkomen in
                                               vaak relatief hoog                      de onderzochte populatie
      Aantal deelnemers                        Beperkt                                 Groot
      Onderzoeksduur ten opzichte van          Kort of beperkt                         Lang
      ontstaansduur chronische ziekten
      Effecten die (vooral) optreden in        Worden eerder gemist door               Worden vaker waargenomen
      specifieke levensfases en niet of minder beperkte onderzoeksduur                 door lange onderzoeksduur
      daarbuiten
      Pagina 9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>      GEZONDHEIDSRAAD                            Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
2.2.3 Observationeel onderzoek (cohortonderzoek)
      In observationeel onderzoek wordt getracht om bij het verzamelen van de
      onderzoeksgegevens de bestaande situatie niet – of zo min mogelijk – te
      beïnvloeden. Het verband tussen voeding en ziekte wordt dus onderzocht in de
      situatie zoals die zich in de praktijk ook voordoet. Omdat het mogelijk is om na
      periodes zonder onderzoeksactiviteiten nieuwe waarnemingen te doen, kan
      cohortonderzoek vele jaren tot zelfs meerdere decennia beslaan. Voor
      onderzoek naar het ontstaan chronische ziekten – ziekten die geleidelijk over
      lange perioden tot stand komen – is dat een belangrijk pluspunt.
            In sommige cohortonderzoeken worden de gegevens over de
      voedselconsumptie meerdere malen verzameld, zodat een beter beeld wordt
      verkregen over de voedselconsumptie op de lange termijn. In de analyse
      worden de voedingsgegevens die zijn verzameld na het optreden van de ziekte
      waarin men geïnteresseerd is, niet meegenomen.
2.2.4 Cohortonderzoek levert minder sterk bewijs voor causaliteit dan RCT’s
      Cohortonderzoek naar het effect van voeding op chronische ziekten poogt, net
      als RCT’s, bewijs voor causaliteit te leveren, maar dit bewijs is minder sterk
      omdat (rest)confounding in dit type onderzoek nooit uitgesloten kan worden. Er
      zijn weliswaar specifieke voorbeelden waarin causaliteit op basis van de
      resultaten van cohortonderzoek wel overtuigend is aangetoond*, maar binnen
      het domein van de Richtlijnen goede voeding levert cohortonderzoek
      onvoldoende houvast voor definitieve uitspraken over causaliteit. Zo zijn in de
      volgende gevallen bevindingen uit cohortonderzoek die consistent en
      overtuigend leken te zijn, ontkracht toen RCT’s beschikbaar kwamen:
           In het geval van betacaroteen leverde cohortonderzoek sterke
            aanwijzingen voor een beschermend effect tegen longkanker, maar werd in
            RCT’s onder rokers juist een risicoverhogend effect gevonden van
            supplementen met een hoge dosis betacaroteen.8,9
           Folaat leek op basis van cohortonderzoek een preventief effect te hebben
            op cardiovasculaire ziekten, maar toen resultaten uit RCT’s beschikbaar
            kwamen, werd onder mensen met hartziekten geen effect gevonden van
            supplementen met een hoge dosis foliumzuur.10,11
      *
        Het klassieke voorbeeld waarin op basis van observationeel onderzoek is geconcludeerd dat er
                                                                                     6,7
      sprake is van een causaal verband, is de relatie tussen roken en longkanker.       Hierbij is sprake
      van een zeer sterke dosisresponsrelatie waarbij mensen die meer dan een pakje sigaretten per
      dag roken tien keer zoveel risico lopen om longkanker te krijgen dan niet-rokers. Meer informatie
      over conclusies op basis van observationeel onderzoek over de waarschijnlijkheid van een
      causaal verband is te vinden in bijlage C.
      Pagina 10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>    GEZONDHEIDSRAAD                             Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
2.3 In de achtergronddocumenten wordt de stand van de wetenschap
    afzonderlijk geëvalueerd voor RCT’s en cohortonderzoek
    Met het oog op de verschillen tussen RCT´s en cohortonderzoek kiest de
    commissie ervoor om bij de herziening van de Nederlandse Richtlijnen goede
    voeding 2006 de evidentie uit RCT’s en cohortonderzoek eerst afzonderlijk te
    evalueren; dat gebeurt in de achtergronddocumenten.* Op basis van evidentie
    uit RCT’s trekt de commissie conclusies over effecten van inname op
    chronische ziekten en over het bewijskrachtniveau van die conclusies. Bij
    evidentie uit cohortonderzoek trekt de commissie conclusies over verbanden
    (associaties) tussen inname en chronische ziekten en het bewijskrachtniveau
    van die conclusies.
    *                                                                         1
      Hiermee wijkt de commissie af van de Dietary Guidelines for Americans , het World Cancer
                    12
    Research Fund      en de Nordic Nutrition Recommendations (NNR). In die rapporten wordt het
    hoogste niveau van bewijskracht niet alleen toegekend als er goede RCT’s zijn, maar – bij
    afwezigheid van RCT’s - ook op basis van evidentie van slechts enkele goede
    cohortonderzoeken.
    Pagina 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>    GEZONDHEIDSRAAD                     Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
3   Aspecten van de voeding die geëvalueerd worden
    De commissie beschrijft in dit hoofdstuk de drie niveaus waarop zij het verband
    tussen voeding en het risico op chronische ziekte evalueert: voedingsstoffen,
    voedingsmiddelen en voedingspatronen. Ook komen aandachtspunten aan de
    orde bij het vaststellen van de inname ervan.
3.1 Achtergronddocumenten over voedingsstoffen
    Een reeks achtergronddocumenten omvat de effecten van voedingsstoffen op
    chronische ziekten:
       eiwitten
       vetzuren
       verteerbare koolhydraten
       voedingsvezel
       voedingscholesterol
       natrium
       kalium
       alcohol
       microvoedingsstofsupplementen.
    Ten aanzien van microvoedingsstoffen afkomstig uit de gebruikelijke voeding
    worden geen achtergronddocumenten opgesteld, omdat de stand van
    wetenschap is beschreven in een adviesreeks uit 2008-2009 en 2012:
       Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D (2012)13
       Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen (2009)14
       Naar een adequate inname van vitamine A (2008)15
       Naar een toereikende inname van vitamine D (2008)16
       Naar behoud van een optimale jodiuminname (2008)17
       Naar een optimaal gebruik van foliumzuur (2008)18.
    De commissie benut deze adviezen bij het opstellen van de Richtlijnen goede
    voeding 2015.
3.2 Achtergronddocumenten over voedingsmiddelen, dranken en
    voedingspatronen
    Een andere reeks achtergronddocumenten betreft de stand van de wetenschap
    over de effecten op chronische ziekten van de voedingsmiddelen:
       vis
    Pagina 12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>    GEZONDHEIDSRAAD                     Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
        groente
        fruit
        granen en graanproducten
        peulvruchten
        noten en zaden
        zuivel
        vlees
        eieren
        aardappelen
        vetten en oliën
    en van de dranken:
        thee
        koffie
        water
        dranken met toegevoegd suiker
        alcoholhoudende dranken (bier, wijn en sterke drank).
    De relatie tussen voedingspatronen en chronische ziekten is eveneens
    beschreven in een achtergronddocument.
3.3 Kwaliteitsaspecten met betrekking tot blootstellingsgegevens
    Er zijn verschillende methoden om de inname van voedingsmiddelen en
    voedingsstoffen vast te stellen. Methoden van voedselconsumptieonderzoek
    betreffen meer en minder gedetailleerde vragenlijsten, voedselfrequentie-
    vragenlijsten, opschrijfmethoden waarbij voedingsmiddelen al dan niet gewogen
    worden en interviewmethoden. Sommige methoden hebben betrekking op de
    totale voeding, andere op een selectie van belangrijke productgroepen of
    producten. Sommige methoden zijn gericht op het nauwkeurig vaststellen van
    de voeding op een specifieke dag of enkele specifieke dagen, terwijl andere
    gericht zijn op de gemiddelde consumptie in de afgelopen maand(en).
         Met welke methode de inname van een voedingsfactor het beste kan
    worden vastgesteld, hangt af van onder meer de frequentie van consumptie, de
    variatie in gebruikte hoeveelheid en de nauwkeurigheid waarmee mensen
    hoeveelheden kunnen schatten. Een 24-uurs navraagmethode geeft een
    redelijk beeld van de inname van brood, omdat mensen hun broodgebruik maar
    beperkt variëren van dag-tot-dag. Het tijdvenster van 24 uur is echter te kort om
    de visconsumptie vast te stellen, omdat de meeste Nederlanders hooguit een
    keer per week vis eten en velen slechts sporadisch.
         Een biomarker van inname is een objectief meetbare karakteristiek die een
    indicatie geeft van de inname van een voedingsstof. Deze zijn bruikbaar als ze
    een kwalitatief goed beeld van de inname geven. Slechts voor enkele
    Pagina 13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>GEZONDHEIDSRAAD                     Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
voedingsfactoren zijn biomarkers voor inname beschikbaar. Zo wordt de
inname van natrium bij voorkeur geschat via het bepalen van de
natriumuitscheiding in één of meerdere 24-uurs urines.
In de achtergronddocumenten wordt ingegaan op problemen die specifiek zijn
voor het vaststellen van de blootstelling aan de betreffende voedingsfactor.
Pagina 14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>    GEZONDHEIDSRAAD                            Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
4   Uitkomstmaten die geëvalueerd worden
    In dit hoofdstuk licht de commissie toe hoe zij de uitkomstmaten heeft
    geselecteerd. Daarbij komen eerst ziekte en sterfte aan de orde en vervolgens
    de intermediaire uitkomstmaten bloeddruk, LDL-cholesterol en
    lichaamsgewicht.
4.1 Ziektebeelden die centraal staan bij de Richtlijnen goede voeding
    De Richtlijnen goede voeding worden gebaseerd op de stand van de
    wetenschap over effecten van voeding op het ontstaan van ziekten. De ziekten
    die op basis van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning in 2007 bij de
    Nederlandse top tien hoorden qua sterfte, verloren levensjaren of ziektelast zijn
    als startpunt gebruikt (tabel 2).19 Van vier aandoeningen in tabel 2 zijn er weinig
    of geen aanwijzingen voor een verband met de voeding: angststoornissen, zelf
    toegebracht letsel, longontsteking en artrose. Deze laat de commissie buiten
    beschouwing. Tandcariës is meegenomen bij het ontwikkelen van de Richtlijnen
    goede voeding 2006, maar blijft in de achtergronddocumenten buiten
    beschouwing omdat het niet tot de top tien van ziekten in Nederland hoort.
                                                                                                   19
    Tabel 2 Top tien van ziekten in Nederland: sterfte, verloren levensjaren en ziektelast in 2007
         Sterfte                        Verloren levensjaren              Ziektelast (DALY’s)
      1  Coronaire hartziekten          Longkanker                        Coronaire hartziekten
      2  Longkanker                     Coronaire hartziekten             Depressie
      3  Beroerte                       Beroerte                          Beroerte
      4  Dementie                       Darmkanker                        Angststoornissen
      5  Hartfalen                      Chronisch obstructieve            Diabetes mellitus
                                        longziekten
      6  Chronisch obstructieve         Borstkanker                       Longkanker
         longziekten
      7  Longontsteking                 Hartfalen                         Chronisch obstructieve
                                                                          longziekten
      8  Darmkanker                     Dementie                          Artrose
      9  Diabetes mellitus              Zelftoegebracht letsel            Letsel door ongevallen in de
                                                                          privésfeer
    10   Borstkanker                    Longontsteking                    Dementie
    Pagina 15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>GEZONDHEIDSRAAD                        Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
Dit betekent dat de commissie de achtergronddocumenten bij de Richtlijnen
goede voeding baseert op de relatie tussen de voedselconsumptie en het
ontstaan van de volgende aandoeningen en ziekten:
     coronaire hartziekten
     beroerte
     hartfalen
     diabetes mellitus type 2
     chronisch obstructieve longziekten
     borstkanker
     darmkanker
     longkanker
     dementie
     depressie.
De commissie wil in het advies aandacht besteden aan dementie vanwege de
grote maatschappelijke belangstelling voor dit onderwerp. Onderzoek naar de
relatie tussen voedingsfactoren en het ontstaan van klinisch vastgestelde
dementie is echter nauwelijks beschikbaar, terwijl er wel onderzoek is naar het
verband met cognitie en cognitieve achteruitgang. Bij personen die dementie
ontwikkelen, nemen cognitieve functies af. Om die reden neemt de commissie
cognitieve achteruitgang ook in beschouwing. Om cognitieve achteruitgang vast
te stellen, dient het cognitief functioneren in de loop van de jaren meerdere
malen bepaald te zijn en vormt de verandering in cognitief functioneren de
uitkomstmaat. Onderzoek waarin cognitieve functies slechts eenmaal zijn
bepaald (de uitkomstmaat is dan cognitief functioneren in plaats van cognitieve
achteruitgang), neemt de commissie niet in beschouwing omdat dit
onvoldoende informatie geeft. Onderzoek naar de validiteit van cognitieve tests
heeft doorgaans betrekking op de eenmalige bepaling van cognitieve functie en
zelden op de bepaling van cognitieve achteruitgang.20
      Onderzoek naar de relatie tussen voedingsfactoren en het ontstaan van
klinisch vastgestelde depressie is eveneens schaars. Daarom kijkt de
commissie ook naar relaties met het ontstaan van depressieve symptomen.
Depressieve symptomen hebben doorgaans een tijdelijk karakter: ze ontstaan,
verdwijnen na enige tijd weer en kunnen na verloop van tijd weer terugkomen.
Daarom bestudeert de commissie de relatie tussen voedingsfactoren en het
ontstaan van depressieve symptomen (en niet – zoals bij cognitie – de relatie
met de verandering van depressieve symptomen).
      Zowel voor cognitie als voor depressieve symptomen zijn er veel
verschillende tests. Onderzoeksresultaten op basis van verschillende tests
kunnen veelal niet samengevoegd worden; dat is alleen mogelijk als in
meerdere onderzoeken een vergelijkbare test is gebruikt.
Pagina 16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>    GEZONDHEIDSRAAD                      Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
    In geval van enkele voedingsfactoren neemt de commissie ziektebeelden in
    beschouwing die niet in de eerder genoemde selectie voorkomen. Het gaat om
    potentiële gezondheidseffecten die in de Richtlijnen goede voeding uit 2006, of
    in de voedingsrichtlijnen voor Amerika, Australië of de Scandinavische landen
    en Finland aan de orde zijn. Als er een brede basis lijkt te zijn voor een dergelijk
    verband, dan beschrijft de commissie deze relaties. Zo komt prostaatkanker
    aan de orde in het achtergronddocument over alfalinoleenzuur en maagkanker
    in het achtergronddocument over natrium.
4.2 Ziekte en sterfte als uitkomstmaat
    Effecten of verbanden met chronische ziekten kunnen op verschillende
    manieren worden onderzocht. Idealiter stellen onderzoekers vast welke
    deelnemers de te onderzoeken ziekte krijgen, zodat het onderzoek directe
    informatie geeft over verbanden met of effecten op het ziekterisico. Het
    vaststellen daarvan stelt echter hoge eisen aan het aantal deelnemers en de
    duur van het onderzoek, want het onderzoek levert alleen zinvolle resultaten op
    als voldoende deelnemers de te onderzoeken ziekte krijgen of daaraan sterven.
         De commissie kijkt zowel naar incidentie van ziekte als naar het optreden
    van sterfte aan de bewuste ziekte. Deze uitkomstmaten geven andere
    informatie en beide hebben hun eigen waarde: sterfte lijkt een hardere
    uitkomstmaat dan ziekte, maar sterfte wordt niet alleen bepaald door het
    ontstaan van de ziekte, maar ook door de prognose van de ziekte en door de
    effectiviteit van de behandeling van die ziekte. Een aandoening die niet tot de
    dood leidt, kan tot een grote ziektelast leiden (voorbeelden zijn een niet-fatale
    beroerte met restverschijnselen of een ernstige depressie).
    Bij specifieke voedingsfactoren: afbakening tot specifieke ziekten
    Hoewel sterfte ongeacht de doodsoorzaak een belangrijk eindpunt is, levert
    deze uitkomstmaat slechts een eerste en zeer grove stap in de zoektocht naar
    verbanden tussen voeding en gezondheid. De ene ziekte wordt door heel
    andere factoren beïnvloed of veroorzaakt dan de andere. Omdat de sterfte
    ongeacht de doodsoorzaak niets zegt over de etiologie van individuele ziekten,
    neemt de commissie deze uitkomstmaat niet mee in de achtergronddocumen-
    ten over specifieke voedingsfactoren. Om dezelfde reden worden de totale
    kankerincidentie en de totale kankersterfte niet meegenomen: de etiologie
    verschilt te sterk tussen verschillende typen kanker. Over de totale incidentie en
    sterfte aan hart- en vaatziekten rapporteert de commissie alleen als dit de
    primaire uitkomstmaat is van een RCT en als er in de beschikbare
    cohortonderzoeken geen of onvoldoende gegevens zijn over coronaire
    hartziekten, beroerte en hartfalen.
    Pagina 17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>    GEZONDHEIDSRAAD                              Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
          De sterfte ongeacht doodsoorzaak (totale sterfte/mortaliteit) wordt wel
    meegenomen in het achtergronddocument naar voedingspatronen.
    Voedingspatronen hebben betrekking op diverse aspecten van de voeding en
    daardoor is de etiologie in dit achtergronddocument minder in beeld.
4.3 Intermediaire uitkomstmaten: bloeddruk, LDL-cholesterol en
    lichaamsgewicht
    Een intermediaire uitkomstmaat is een risicofactor die een verhoogd ziekterisico
    voorspelt. Intermediaire uitkomstmaten zijn interessant omdat daarmee
    aanzienlijk minder deelnemers en een kortere onderzoeksduur volstaan dan
    met de uitkomstmaten ziekte of sterfte. Zo kan bijvoorbeeld een effect van de
    voeding op de bloeddruk en het LDL cholesterol binnen enkele weken worden
    vastgesteld, terwijl voor het effect van de voeding op coronaire hartziekten een
    interventieduur van jaren nodig is. Dat is een belangrijk voordeel bij
    experimenteel onderzoek, omdat RCT’s met ziekte of sterfte als uitkomstmaat
    moeilijk uitvoerbaar zijn en daardoor schaars (zie paragraaf 4.2).
          Hoewel interventies met een gunstig effect op een intermediaire
    uitkomstmaat vaak het veronderstelde en gewenste gezondheidseffect hebben,
    is dat niet altijd het geval. Yudkin e.a.21 betogen dat intermediaire
    uitkomstmaten niet vervangend kunnen zijn voor de uitkomstmaten ziekte of
    sterfte. Zij onderbouwen dit met voorbeelden* uit de farmacologie waarin
    interventies met een gunstig effect op een intermediaire uitkomstmaat juist
    ongunstig bleken voor de gezondheid.
          De commissie accepteert een intermediaire uitkomstmaat wanneer – naast
    de aanwijzingen uit cohortonderzoek dat ze het ziekterisico voorspellen – ook
    uitkomsten van RCT’s beschikbaar zijn die overtuigend laten zien dat een
    verandering van de intermediair leidt tot verandering van het ziekterisico.
    Bloeddruk, LDL-cholesterol en lichaamsgewicht zijn de enige intermediairen die
    deze toets doorstaan.
    De commissie beoordeelt de evidentie uit RCT’s met uitkomstmaten bloeddruk,
    LDL-cholesterol en lichaamsgewicht, maar laat cohortonderzoek met deze
    intermediaire uitkomstmaten buiten beschouwing. De commissie neemt RCT’s
    *                              21
      Voorbeelden die Yudkin e.a.     geven, waarin farmacologische interventies met een gunstig
    effect op een intermediaire uitkomstmaat juist ongunstig bleken voor de gezondheid.
    Rosiglitazone verlaagt het glucosegehalte in het bloed, maar leidt tot een verhoogd risico op hart-
                    22
    en vaatziekten.    Torcetrapib verlaagt het LDL-cholesterol en verhoogt het HDL-cholesterol, maar
                                                           23
    veroorzaakt een verhoogde morbiditeit en mortaliteit.     Bij diabetespatiënten leidt
    combinatietherapie met ramipril en telmisartan tot verminderde albuminurie maar een hoger risico
                            24
    op ernstige nierschade.
    Pagina 18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>GEZONDHEIDSRAAD                           Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
naar effecten van genoemde intermediairen niet in beschouwing als deze
plaatsvonden tegen de achtergrond van een energiebeperkt dieet, omdat de
Richtlijnen goede voeding gericht zijn op de gebruikelijke voeding. Conclusies
over effecten van voedingsfactoren op intermediairen, vertaalt de commissie in
de achtergronddocumenten niet door naar conclusies over effecten op ziekte.
Het opstellen van de voedingsrichtlijnen gebeurt uiteindelijk op basis van de
totale evidentie. In het advies geeft de commissie aan hoe de verschillende
typen onderzoek zijn gewogen.
Bloeddruk
In cohortonderzoek hangt bloeddruk samen met het risico op hart- en
vaatziekten; de associatie is het sterkst voor beroerte.25,26 Uit RCT’s blijkt dat
een breed scala aan bloeddrukverlagende interventies (zoals medicatie) zowel
bij patiënten als bij personen zonder cardiovasculaire ziekten ook tot een
verlaging van het risico op hart- en vaatziekten leidt.27,28
       De commissie richt zich primair op de systolische bloeddruk, omdat deze
effecten in vergelijking tot de diastolische bloeddruk doorgaans omvangrijker
zijn en eerder statistische significantie bereiken, terwijl de effectschattingen
voor systolische en diastolische bloeddruk meestal in dezelfde richting wijzen.
De commissie specificeert situaties waarin er geen aanwijzingen zijn voor een
effect op de systolische, maar wel voor een effect op diastolische bloeddruk.
       Alleen in het achtergronddocument over voedingspatronen worden de
effecten op zowel systolische als diastolische bloeddruk beschreven; in
paragraaf 4.2 is toegelicht dat ten aanzien van voedingspatronen een breder
perspectief wordt gehanteerd dan ten aanzien van voedingsstoffen of
voedingsmiddelen.
Met een interventieduur van bij voorkeur 4 weken kan betrouwbaar vastgesteld
worden of een interventie een effect heeft op de bloeddruk.
LDL-cholesterol
Voor de onderbouwing van het gebruik van het LDL-cholesterol als
intermediaire uitkomstmaat, verwijst de commissie naar het rapport van het
Amerikaanse Institute of Medicine (IOM) getiteld Evaluation of biomarkers and
surrogate endpoints in chronic disease-rapport* en naar twee recent
*
  Het IOM beschrijft een procedure om te beoordelen of een biomarker als intermediaire
                                                                                                 29
uitkomstmaat kan worden gebruikt en toetst deze procedure aan de hand van zes voorbeelden.
De IOM-procedure betaat uit drie stappen. Stap 1: Beoordeling van de kwaliteit van de bepaling
van de biomarker: de betrouwbaarheid, de reproduceerbaarheid tussen verschillende laboratoria
Pagina 19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>GEZONDHEIDSRAAD                               Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
gepubliceerde meta-analyses.29-31 Daaruit blijkt dat voor LDL-cholesterol met
zowel cohortonderzoek (intermediair voorspelt ziekterisico) als RCT’s
(interventies die de intermediair beïnvloeden leiden tot verandering van het
ziekterisico) onderbouwd kan worden dat dit een intermediaire uitkomstmaat is
voor hart- en vaatziekten.
Om een effect van een interventie op het LDL-cholesterol vast te stellen, is een
interventieduur van ten minste 2 weken nodig.32,33
Lichaamsgewicht
In cohortonderzoek is een hoge body mass index geassocieerd met een
verhoogde mortaliteit34,35 en morbiditeit36,37 en een verhoogd risico op hart- en
vaatziekten38,39, diabetes40 en kanker (onder meer van slokdarm, schildklier,
dikke darm, nier, galblaas en endometrium)41. Op basis van die associaties ligt
het in de lijn der verwachting dat gewichtsverlies gunstig is voor de gezondheid.
Ongewenst gewichtsverlies blijkt echter juist geassocieerd te zijn met een
toename van de mortaliteit.42 De reden daarvoor is, dat bepaalde ziektes tot
gewichtsverlies en een hoger sterfterisico leiden.
      Interventieonderzoek heeft aanwijzingen opgeleverd dat gewenst
gewichtsverlies gunstig is voor mensen met obesitas. De belangrijkste
aanwijzingen hebben betrekking op mensen met ernstige obesitas die
bariatrische chirurgie* hebben ondergaan. Gerandomiseerde toewijzing is bij
deze risicovolle operaties ethisch niet aanvaardbaar en de effecten zijn dus niet
in RCT’s onderzocht. Uit niet-gerandomiseerd onderzoek blijkt dat mensen die
en klinische settings, en de sensitiviteit en specificiteit. Stap 2: Voor de kwalificatie van de
biomarker als intermediaire uitkomstmaat voor ziekte, is onderbouwing nodig met zowel
cohortonderzoek (intermediair voorspelt ziekterisico) als RCT’s (interventies die de intermediair
beïnvloeden leiden tot verandering van het ziekterisico). Stap 3: Het IOM acht het intermediair
alleen toepasbaar in de settings waarop de onderzoeksresultaten van stap 1 en 2 betrekking
hebben. Toetsing aan de hand van zes voorbeelden: Van de zes voorbeelden waarmee deze
procedure is getoetst (tumorgrootte, C-reactief eiwit (CRP), troponine, LDL-cholesterol, HDL-
cholesterol en betacaroteen), acht het IOM alleen het LDL-cholesterol geschikt als intermediaire
uitkomstmaat. Omdat de onderbouwing gebaseerd is op RCT’s naar het effect van lipiden-
beïnvloedende medicijnen op cardiovasculaire ziekten, vindt het IOM dat de intermediair alleen in
de setting van het geneesmiddelenonderzoek kan worden toegepast. Anders dan het IOM,
accepteert de commissie LDL-cholesterol ook als intermediair voor toepassing binnen het
onderzoeksdomein voeding en gezondheid.
*
  Bariatrische chirurgie is de verzamelnaam voor operatieve ingrepen die gewichtsverlies als doel
hebben, bijvoorbeeld het plaatsen van een maagband, een maagverkleining, of het aansluiten
van slokdarm op darm zodat het voedsel niet meer in de maag komt.
Pagina 20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>    GEZONDHEIDSRAAD                        Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
    bariatrische chirurgie hebben ondergaan in vergelijking tot gematchte
    controlepersonen een lager sterfterisico hebben43, en lagere risico’s op
    diabetes44-46 en cardiovasculaire ziekten47. De verbetering van de glycemische
    controle lijkt (deels) een direct gevolg te zijn van de verminderde
    voedselconsumptie: tussen de 30 en 100 procent van de diabetespatiënten kan
    de diabetesmedicatie binnen enkele dagen na de bariatrische chirurgie staken,
    als de energieinname drastisch is verminderd, maar het lichaamsgewicht nog
    vrijwel ongewijzigd is.48 In vergelijking tot bariatrische chirurgie wordt in trials
    met leefstijlinterventies veel minder gewichtsverlies gerealiseerd. Effecten van
    gewichtsverlies via leefstijlinterventies op ziekterisico’s zijn niet overtuigend
    aangetoond49,50, maar een systematische review wijst in de richting van een
    preventief effect op diabetes51.
    Om vast te stellen of een interventie een effect heeft op het lichaamsgewicht is
    een interventieduur van bij voorkeur enkele maanden nodig.
4.4 Primaire en secundaire uitkomstmaten en post-hoc analyses
    Interventieonderzoek wordt opgezet om een bepaalde vraag of enkele vragen
    te onderzoeken. De onderzoekers definiëren op basis daarvan de primaire
    uitkomstmaten en vaak ook enkele secondaire uitkomstmaten. Daarnaast
    worden – als de resultaten beschikbaar zijn – vaak analyses gedaan die vooraf
    niet in de planning zaten en waar het onderzoek ook niet voor was opgezet; dat
    zijn de zogenoemde post-hoc analyses.
          De kans op bevindingen die het gevolg zijn van toevallige omstandigheden
    en die tot verkeerde conclusies leiden, is het kleinst bij uitkomstmaten waarop
    de onderzoeksopzet gericht was (primaire en secundaire uitkomstmaten) en het
    grootst bij de post-hoc analyses. Om die reden kent de commissie aan primaire
    en secundaire uitkomstmaten van een interventieonderzoek de meeste waarde
    toe. Hoewel de commissie daar belang aan hecht, lukt het in de praktijk vaak
    niet om onderscheid te maken tussen primaire, secundaire en post-hoc
    analyses van RCT’s. De commissie baseert de achtergronddocumenten zoveel
    mogelijk op systematische reviews en meta-analyses, zeker ook waar het gaat
    over RCT’s met intermediaire uitkomstmaten (zie paragraaf 3.4.4). Hoewel in
    publicaties van meta-analyses vaak wordt aangegeven wat de primaire en
    secundaire uitkomstmaten van de meta-analyse zelf zijn, is zelden
    gespecificeerd of de uitkomsten in de oorspronkelijke onderzoeken primair,
    secondair of post-hoc analyses betroffen.
          Bij cohortonderzoek spelen hetzelfde type problemen als bij de post hoc
    analyses van RCT’s. In cohortonderzoek worden steeds nieuwe analyses
    gedaan binnen de mogelijkheden die de onderzoeksgegevens bieden. Daarom
    Pagina 21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>GEZONDHEIDSRAAD                     Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
is het bij cohortonderzoek extra belangrijk dat meerdere onderzoeken eenzelfde
beeld laten zien.
Pagina 22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>    GEZONDHEIDSRAAD                      Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
5   Literatuuronderzoek voor de achtergronddocumenten
    In dit hoofdstuk legt de commissie uit hoe zij bij het literatuuronderzoek te werk
    gaat. Daarbij komen achtereenvolgens publicatietypen, onderzochte populaties,
    onderzoekstypen en bronnen aan de orde.
5.1 Gepoolde analyses, meta-analyses en systematische reviews
    De commissie beperkt haar literatuuronderzoek in beginsel tot een kritische
    evaluatie van gepoolde analyses, meta-analyses en systematische reviews die
    gepubliceerd zijn in peer-reviewed tijdschriften. In gepoolde analyses en meta-
    analyses worden de bevindingen uit meerdere oorspronkelijke onderzoeken
    met overeenkomstige vraagstelling en aanpak gecombineerd tot een nieuwe
    risicoschatting. Bij een gepoolde analyse wordt de gegevensanalyse en
    adjustering voor confounders op standaardiseerde wijze uitgevoerd voor elk
    oorspronkelijke onderzoek en worden die uitkomsten samengevoegd. Bij een
    meta(regressie)analyse worden de risicoschattingen zoals gepubliceerd
    samengevoegd. De combinatie van bevindingen uit meerdere onderzoeken leidt
    tot een groter statistisch onderscheidingsvermogen en nauwkeuriger
    schattingen van het verband of effect dan in de oorspronkelijke onderzoeken.
    De afbakening tot gepoolde analyses, meta-analyses en systematische reviews
    helpt de commissie om de hoeveelheid werk hanteerbaar te houden.
          In de achtergronddocumenten wordt toegelicht welke gepoolde en meta-
    analyses gevonden zijn. Als er redenen zijn om bepaalde publicaties buiten
    beschouwing te laten, worden deze toegelicht. De argumentatie kan liggen in
    methodologische kanttekeningen of ontoereikendheid van de informatie over
    methode, karakteristieken of uitkomsten. Gedateerde publicaties waarin slechts
    een fractie van het beschikbare onderzoek is meegenomen, blijven buiten
    beschouwing als een goede recentere publicaties beschikbaar is.
5.2 Algemene bevolking, risicogroepen en patiëntgroepen
    De literatuursearch is in principe gericht op onderzoek dat binnen het domein
    van het advies valt (zie paragraaf 1.1) en dus betrekking heeft op de algemene
    bevolking. Voor RCT’s met incidentie van ziekte of het optreden van sterfte als
    uitkomstmaat maakt de commissie een uitzondering. Dit type onderzoek is
    schaars en in de beschikbare RCT’s bestaan de deelnemers doorgaans uit
    patiënten of personen die een hoog risico hebben ten aanzien van de
    onderzochte uitkomstmaat. Vanwege het belang voor het beoordelen van de
    Pagina 23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>    GEZONDHEIDSRAAD                       Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
    causaliteit van de relatie worden deze RCT’s ook in beschouwing genomen als
    ze zijn uitgevoerd bij patiëntgroepen of hoogrisicogroepen.
5.3 Onderzoekstypen
    Uit paragrafen 2.2, 4.2 en 4.3 blijkt dat de commissie in de
    achtergronddocumenten conclusies trekt op basis van de stand van
    wetenschap ten aanzien van de volgende onderzoekstypes:
         RCT’s naar effecten op incidentie van of sterfte aan ziekte
         RCT’s naar effecten op drie intermediaire uitkomstmaten
         Cohortonderzoek naar associaties met ziekte waarin de voedselinname is
          vastgesteld voorafgaande aan de diagnose van de ziekte.
    RCT’s die incidentie van ziekte of sterfte door ziekte als uitkomstmaat hebben,
    zijn schaars, maar leveren cruciale informatie over de causaliteit van het
    verband tussen voedingsfactor en ziekte. Wanneer er geen (goede) meta-
    analyse van dit type onderzoek is, beschrijft de commissie de originele RCT’s.
          Ten aanzien van RCT’s met intermediaire uitkomstmaten en
    cohortonderzoek is dat anders: de commissie beperkt zich bij deze
    onderzoekstypen tot gepoolde analyses, meta-analyses en systematische
    reviews en vult die informatie aan met onderzoek dat na de literatuursearch van
    de meest recente meta-analyse is gepubliceerd. Onderwerpen waarover geen
    meta-analyse of systematische review is gepubliceerd blijven buiten
    beschouwing. De aanpak van de zoekstrategie is gevisualiseerd in figuur 1.
5.4 Bronnen
    Het beschikbare onderzoek in de achtergronddocumenten is vooral gebaseerd
    op eigen literatuursearches in de PubMed database. Die searches hebben het
    volgende basisformat: "voedingsfactor"[Mesh] AND ("systematic
    review"[Publication Type] OR "meta analysis"[Publication Type]). Het
    literatuuronderzoek beslaat publicaties die tot juli 2014 zijn verschenen.
    Daarnaast benut de commissie bestaande rapporten om relevante publicaties
    te vinden: de Nederlandse Richtlijnen goede voeding 200610, voedingsrichtlijnen
    uit Amerika1,52, Australië53 en de Nordic Countries 54, het rapport van de World
    Cancer Research Foundation (WCRF) uit 200712 en updates daarvan en de
    rapporten over voedingsnormen van de European Food Safety Authority55.
    Deze bestaande rapporten zijn gebaseerd op een breder scala aan
    onderzoekstypen dan waarop de commissie zich wil baseren.
    Pagina 24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>GEZONDHEIDSRAAD                              Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
Figuur 1: Zoekstrategie.
a
  De commissie neemt effecten op drie intermediaire uitkomstmaten voor ziekten in beschouwing:
bloeddruk, LDL-cholesterol en lichaamsgewicht (zie paragraaf 4.3).
b
  De commissie richt zich primair op gepoolde analyses, meta-analyses en systematische reviews
(zie paragraaf 5.1).
c
  De commissie evalueert de relatie met tien voedinggerelateerde ziekten: coronaire hartziekten,
beroerte, hartfalen, diabetes mellitus type 2, chronisch obstructieve longziekten, borstkanker,
darmkanker, longkanker, dementie en depressie (zie paragraaf 4.1).
d
  RCT’s naar effecten op ziekten zijn schaars. Vanwege het belang van deze onderzoeken voor
uitspraken over causaliteit, beschrijft de commissie ten aanzien van deze uitkomstmaten alle
beschikbare RCT’s, ongeacht of meta-analyses en systematische reviews beschikbaar zijn (zie
paragraaf 5.3).
e
  De term cohortonderzoek wordt in dit advies gebruikt voor alle vormen van prospectief
observationeel onderzoek (zie paragraaf 2.1).
Pagina 25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>    GEZONDHEIDSRAAD                            Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
6   Conclusies in de achtergronddocumenten
    In de achtergronddocumenten evalueert de commissie per voedingsfactor de
    stand van wetenschap ten aanzien van effecten (in geval van RCT’s) en
    verbanden (in geval van cohortonderzoek). Hieronder beschrijft zij hoe
    conclusies over deze effecten en verbanden tot stand komen.
6.1 Samenvatting van bevindingen in gestandaardiseerde tabellen
    De commissie beschrijft de bevindingen over het grootste contrast (de hoogste
    versus de laagste innamecategorie) en de resultaten van
    dosisresponsanalyses. Iedere afzonderlijke evaluatie begint met een
    samenvattende tabel met een gestandaardiseerde opzet (tabel 3).
    Tabel 3 Samenvattende tabel per effect of verband in de achtergronddocumenten.
    Samenvatting    Toelichting
    Beschikbare     Hier specificeert de commissie het aantal meta-analyses en het aantal
    onderzoeken     cohortonderzoeken of RCT’s.
    Heterogeniteit  Nee / ja; indien ‘ja’, dan geeft de commissie zo mogelijk een verklaring.
                    In meta-analyses wordt getoetst op heterogeniteit tussen de oorspronkelijke
                                                                                            2
                    onderzoeken. Als die toets weinig of geen heterogeniteit laat zien (I <0,25) wordt in
                                                                           2
                    de samenvattende tabel ‘nee’ ingevuld. Bij matige (I 0,25-0,50 en p<0,10) of
                                   2
                    aanzienlijke (I >0,50 en p<0,10) heterogeniteit vermeldt de samenvattende tabel
                    ‘ja’. Als een heterogeniteitstoets niet beschikbaar is, beoordeelt de commissie de
                    mate van overlap tussen de betrouwbaarheidsintervallen van oorspronkelijke
                    onderzoeken of meta-analyses en de richting van de risicoschatters.
    Sterkte van het Als een conclusie ten aanzien van een verband of effect mogelijk is, specificeert de
    effect/verband  commissie hier de effectschatting of risicoschatting, zo mogelijk in relatie tot de
                    (verandering van) inname.
    Onderzochte     In geval van cohortonderzoeken specificeert de commissie hier in welk werelddeel
    populatie       onderzoek heeft plaatsgevonden (Europa, Noord-Amerika, Australië & Nieuw-
                    Zeeland, Azië). Het geslacht wordt gespecificeerd als het beschikbare onderzoek
                    uitsluitend mannen of uitsluitend vrouwen betreft. In geval van RCT’s specificeert de
                    commissie de patiëntgroep of hoogrisicogroep, geslacht en leeftijd.
6.2 Keuze uit vier opties voor de conclusie per evaluatie
    Direct onder deze samenvattende tabel staat de conclusie, waarbij de
    commissie kiest tussen vier opties (tabel 4). De formulering is bij
    interventieonderzoek anders dan bij cohortonderzoek: interventieonderzoek
    maakt uitspraken over effecten (causaliteit) mogelijk, terwijl op basis van
    Pagina 26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>      GEZONDHEIDSRAAD                            Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
      cohortonderzoek alleen uitspraken kunnen worden gedaan over associaties,
      verbanden, samenhang. Bij aanwijzingen voor een verband of effect geeft de
      commissie aan of zij de bewijskracht groot acht, dan wel gering.
      Tabel 4 Formulering van conclusies in de achtergronddocumenten.
Optie Formulering van de conclusie             Toelichting
1     Een hoog of laag gebruik verhoogt of     Bij conclusies van dit type specificeert de commissie de
      verlaagt het risico op ziekte (op basis  bewijskracht op basis van de beschikbaarheid van onderzoek,
      van RCT’s), of                           de aan- of afwezigheid van heterogeniteit, de sterkte van het
      Een hoog of laag gebruik hangt samen verband en eventuele aanvullende afwegingen die in de
      met een hoger of lager risico op ziekte  toelichting zijn gespecificeerd. Als de conclusie betrekking
      (op basis van cohortonderzoek).          heeft op een specifieke populatie of een specifiek niveau van
                                               blootstelling, wordt de benodigde specificatie gegeven. Als de
      De bewijskracht is groot of gering.      bewijskracht groot is, kwantificeert de commissie het effect of
                                               verband; bij geringe bewijskracht is de conclusie kwalitatief.
2     Een effect of verband is                 Dit is van toepassing als er voldoende onderzoek is dat geen
      onwaarschijnlijk.                        aanwijzingen oplevert voor een effect of verband. In het geval
                                               van intermediaire uitkomstmaten ligt de effectschatter in de
                                               buurt van nul; in het geval van onderzoek met ziekte of sterfte
                                               als uitkomstmaat, ligt de risicoschatter in de buurt van 1,00.
3     Het effect of verband is niet eenduidig. Een of meer van de volgende situaties is van toepassing:
                                               1) In een meta-analyse is aanzienlijke en onverklaarde
                                                   heterogeniteit geconstateerd.
                                               2) Er bestaan aanzienlijke verschillen in de richting van
                                                   effecten of verbanden tussen individuele interventie- of
                                                   cohortonderzoeken.
4     Er is te weinig onderzoek om een         Een of meer van de volgende situaties is van toepassing:
      uitspraak te doen over het effect of     1) Er is slechts één origineel onderzoek gepubliceerd
      verband.                                 2) Alle beschikbare cohortonderzoeken zijn afkomstig van
                                                   één onderzoeksgroep en dus niet onafhankelijk
                                               3) De beschikbare onderzoeken hebben onvoldoende
                                                   kwaliteit om een uitspraak te doen over het verband of
                                                   effect.
                                               4) Het beschikbare onderzoek biedt te weinig basis voor de
                                                   uitspraak dat een verband of effect bestaat, maar ook te
                                                   weinig basis voor de uitspraak dat een verband of effect
                                                   onwaarschijnlijk is.
      De conclusie wordt gevolgd door een tekst die de toelichting vormt en waarin de
      commissie het beoordeelde onderzoek presenteert. In die tekst en de
      bijbehorende tabel(len) presenteert de commissie de onderzoeksgegevens die
      de grondslag vormen voor de samenvattende tabel.
      Pagina 27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>GEZONDHEIDSRAAD                    Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
Aan het einde van ieder achtergronddocument vat de commissie de
belangrijkste bevindingen ten aanzien van de betreffende voedingsfactor
samen, per verband en per onderzoekstype.
Pagina 28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>  GEZONDHEIDSRAAD                       Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
7 Het advies Richtlijnen goede voeding 2015
  In het uiteindelijke advies Richtlijnen goede voeding 2015 wordt de informatie
  uit de achtergronddocumenten en enkele eerdere adviezen van de
  Gezondheidsraad geïntegreerd en in samenhang geïnterpreteerd.56 Ten
  aanzien van de achtergronddocumenten gaat het vooral om de bevindingen
  met grote wetenschappelijke bewijskracht. Bevindingen waarvoor de
  bewijskracht gering is, kunnen ondersteunende informatie bieden. Eerdere
  adviezen van de Gezondheidsraad die in het advies Richtlijnen goede voeding
  2015 worden meegenomen zijn de in paragraaf 3.1 genoemde adviezen over
  microvoedingsstoffen (2008-2012)13-18, en de adviezen Richtlijnen goede
  voeding ecologisch belicht (2011)57 en Gezonde voeding: logo’s onder de loep
  (2008)58.
  Pagina 29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>GEZONDHEIDSRAAD                              Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
Literatuur
  1  Dietary Guidelines for Americans Committee (DGAC). Report of de DGAC on the Dietary
     Guidelines for Americans. Washington, D.C.: U.S. Department of Agriculture and U.S.
     Department of Health and Human Services; 2010. Internet:
     http://www.cnpp.usda.gov/Publications/DietaryGuidelines/2010/PolicyDoc/PolicyDoc.pdf.
     geraadpleegd: 24-11-2014.
  2  Gezondheidsraad. Werkprogramma 2015. Den Haag: Gezondheidsraad; 2014:
     publicatienr. A14/02.
  3  Willett W. Recall of remote diet. In: Nutritional epidemiology. 3rd edition. New York: Oxford
     University Press; 2013: 142-149.
  4  Rothman KJ, Greenland S. Causation and causal inference in epidemiology. Am J Public
     Health 2005; 95 Suppl 1: S144-S150.
  5  Grobbee DE, Hoes AW. Clinical epidemiology. Principles, methods, and applications for
     clinical research. Jones and Bartlett Publ, Inc.; 2007.
  6  Doll R, Hill AB. Mortality in relation to smoking: ten years'observations of British doctors. Br
     Med J 1964; 1(5395): 1399-1410.
  7  Doll R, Hill AB. Mortality in relation to smoking: ten years'observations of British doctors. Br
     Med J 1964; 1(5396): 1460-1467.
  8  Omenn GS, Goodman GE, Thornquist MD, Balmes J, Cullen MR, Glass A e.a. Effects of a
     combination of beta carotene and vitamin A on lung cancer and cardiovascular disease. N
     Engl J Med 1996; 334(18): 1150-1155.
  9  The Alpha-Tocopherol BCCPSG. The effect of vitamin E and beta carotene on the
     incidence of lung cancer and other cancers in male smokers. N Engl J Med 1994; 330(15):
     1029-1035.
 10 Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding 2006. Den Haag: Gezondheidsraad; 2006:
     publicatienr. 2006/21.
 11 Miller ER, III, Juraschek S, Pastor-Barriuso R, Bazzano LA, Appel LJ, Guallar E. Meta-
     analysis of folic acid supplementation trials on risk of cardiovascular disease and risk
     interaction with baseline homocysteine levels. Am J Cardiol 2010; 106(4): 517-527.
 12 World Cancer Research Fund. Food, nutrition, physical activity, and the prevention of
     cancer: a global perspective. Washington D.C.: AICR; 2007.
 13 Gezondheidsraad. Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D. Den Haag:
     Gezondheidsraad; 2012: publicatienr. 2012/15.
Pagina 30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>GEZONDHEIDSRAAD                              Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
 14 Gezondheidsraad. Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen. Den Haag:
     Gezondheidsraad; 2009: publicatienr. 2009/06.
 15 Gezondheidsraad. Naar een adequate inname van vitamine A. Den Haag:
     Gezondheidsraad; 2008: publicatienr. 2008/26.
 16 Gezondheidsraad. Naar een toereikende inname van vitamine D. Den Haag:
     Gezondheidsraad; 2008: publicatienr. 2008/15.
 17 Gezondheidsraad. Naar behoud van een optimale jodiuminname. Den Haag:
     Gezondheidsraad; 2008: publicatienr. 2008/14.
 18 Gezondheidsraad. Naar een optimaal gebruik van foliumzuur. Den Haag:
     Gezondheidsraad; 2008: publicatienr. 2008/02.
 19 Lucht Fvd, Polder JJ. Van gezond naar beter. Kernrapport van de Volksgezondheid
     Toekomst Verkenning 2010. Bilthoven: RIVM; 2010: 270061005.
 20 McDowell I. Measuring health: a guide to rating scales and questionnaires, third edition.
     Oxford: Oxford University Press; 2006.
 21 Yudkin JS, Lipska KJ, Montori VM. The idolatry of the surrogate. BMJ 2011; 343: d7995.
 22 Nissen SE, Wolski K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death
     from cardiovascular causes. N Engl J Med 2007; 356(24): 2457-2471.
 23 Barter PJ, Caulfield M, Eriksson M, Grundy SM, Kastelein JJ, Komajda M e.a. Effects of
     torcetrapib in patients at high risk for coronary events. N Engl J Med 2007; 357(21): 2109-
     2122.
 24 Mann JF, Schmieder RE, McQueen M, Dyal L, Schumacher H, Pogue J e.a. Renal
     outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the
     ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 2008;
     372(9638): 547-553.
 25 Lee M, Saver JL, Chang B, Chang KH, Hao Q, Ovbiagele B. Presence of baseline
     prehypertension and risk of incident stroke: a meta-analysis. Neurology 2011; 77(14):
     1330-1337.
 26 Zhang XF, Attia J, D'Este C, Ma XY. The relationship between higher blood pressure and
     ischaemic, haemorrhagic stroke among Chinese and Caucasians: meta-analysis. Eur J
     Cardiovasc Prev Rehabil 2006; 13(3): 429-437.
 27 Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of
     cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of
     expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009; 338: b1665.
 28 Turnbull F, Neal B, Algert C, Chalmers J, Chapman N, Cutler J e.a. Effects of different
     blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and
Pagina 31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>GEZONDHEIDSRAAD                            Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
     without diabetes mellitus: results of prospectively designed overviews of randomized trials.
     The Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Arch Intern Med 2005;
     165(12): 1410-1419.
 29 Institute of Medicine Committee on Qualifications of Biomarkers and Surrogate Endpoints
     in Chronic Disease, Christine M.Micheel and John R.Ball e. Evaluation of Biomarkers and
     Surrogate Endpoints in Chronic Disease. Washington, USA: National Academy of
     Sciences; 2010.
 30 Mihaylova B, Emberson J, Blackwell L, Keech A, Simes J, Barnes EH e.a. The effects of
     lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-
     analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet 2012; 380(9841): 581-590.
 31 Taylor F, Huffman MD, Macedo AF, Moore TH, Burke M, Davey Smith G. e.a. Statins for
     the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2013; 1:
     CD004816.
 32 Brussaard JH, Katan MB, Groot PH, Havekes LM, Hautvast JG. Serum lipoproteins of
     healthy persons fed a low-fat diet or a polyunsaturated fat diet for three months. A
     comparison of two cholesterol-lowering diets. Atherosclerosis 1982; 42(2-3): 205-219.
 33 Keys A, Anderson JT, Grande F. Prediction of serum-cholesterol responses of man to
     changes in fats in the diet. Lancet 1957; 273(7003): 959-966.
 34 Berrington de Gonzalez A, Hartge P, Cerhan JR, Flint AJ, Hannan L, MacInnis RJ e.a.
     Body-mass index and mortality among 1.46 million white adults. N Engl J Med 2010;
     363(23): 2211-2219.
 35 Whitlock G, Lewington S, Sherliker P, Clarke R, Emberson J, Halsey J e.a. Body-mass
     index and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57
     prospective studies. Lancet 2009; 373(9669): 1083-1096.
 36 Dis Iv, Geleijnse JM, Kromhout D, Boer J, Boshuizen H, Verschuren WM. Do obesity and
     parental history of myocardial infarction improve cardiovascular risk prediction? Eur J Prev
     Cardiol 2013; 20(5): 793-799.
 37 Wormser D, Kaptoge S, Di AE, Wood AM, Pennells L, Thompson A e.a. Separate and
     combined associations of body-mass index and abdominal adiposity with cardiovascular
     disease: collaborative analysis of 58 prospective studies. Lancet 2011; 377(9771): 1085-
     1095.
 38 Bogers RP, Bemelmans WJ, Hoogenveen RT, Boshuizen HC, Woodward M, Knekt P e.a.
     Association of overweight with increased risk of coronary heart disease partly independent
     of blood pressure and cholesterol levels: a meta-analysis of 21 cohort studies including
     more than 300 000 persons. Arch Intern Med 2007; 167(16): 1720-1728.
 39 Kivimaki M, Smith GD, Timpson NJ, Lawlor DA, Batty GD, Kahonen M e.a. Lifetime body
     mass index and later atherosclerosis risk in young adults: examining causal links using
     Mendelian randomization in the Cardiovascular Risk in Young Finns study. Eur Heart J
     2008; 29(20): 2552-2560.
Pagina 32
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>GEZONDHEIDSRAAD                             Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
 40 Kodama S, Horikawa C, Fujihara K, Heianza Y, Hirasawa R, Yachi Y e.a. Comparisons of
     the strength of associations with future type 2 diabetes risk among anthropometric obesity
     indicators, including waist-to-height ratio: a meta-analysis. Am J Epidemiol 2012; 176(11):
     959-969.
 41 Renehan AG, Tyson M, Egger M, Heller RF, Zwahlen M. Body-mass index and incidence
     of cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies.
     Lancet 2008; 371(9612): 569-578.
 42 Yang D, Fontaine KR, Wang C, Allison DB. Weight loss causes increased mortality: cons.
     Obes Rev 2003; 4(1): 9-16.
 43 Sjostrom L, Narbro K, Sjostrom CD, Karason K, Larsson B, Wedel H e.a. Effects of
     bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007; 357(8): 741-
     752.
 44 Carlsson LM, Peltonen M, Ahlin S, Anveden A, Bouchard C, Carlsson B e.a. Bariatric
     surgery and prevention of type 2 diabetes in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2012;
     367(8): 695-704.
 45 Courcoulas AP, Christian NJ, Belle SH, Berk PD, Flum DR, Garcia L e.a. Weight change
     and health outcomes at 3 years after bariatric surgery among individuals with severe
     obesity. JAMA 2013; 310(22): 2416-2425.
 46 Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, Wolski K, Brethauer SA, Navaneethan SD e.a. Bariatric
     surgery versus intensive medical therapy for diabetes--3-year outcomes. N Engl J Med
     2014; 370(21): 2002-2013.
 47 Sjostrom L, Peltonen M, Jacobson P, Sjostrom CD, Karason K, Wedel H e.a. Bariatric
     surgery and long-term cardiovascular events. JAMA 2012; 307(1): 56-65.
 48 Bradley D, Magkos F, Klein S. Effects of bariatric surgery on glucose homeostasis and
     type 2 diabetes. Gastroenterology 2012; 143(4): 897-912.
 49 Harrington M, Gibson S, Cottrell RC. A review and meta-analysis of the effect of weight
     loss on all-cause mortality risk. Nutr Res Rev 2009; 22(1): 93-108.
 50 Poobalan AS, Aucott LS, Smith WC, Avenell A, Jung R, Broom J. Long-term weight loss
     effects on all cause mortality in overweight/obese populations. Obes Rev 2007; 8(6): 503-
     513.
 51 Avenell A, Brown TJ, McGee MA, Campbell MK, Grant AM, Broom J e.a. What are the
     long-term benefits of weight reducing diets in adults? A systematic review of randomized
     controlled trials. J Hum Nutr Diet 2004; 17(4): 317-335.
 52 Dietary Guidelines for Americans Committee. Nutrition Evidence Library. internet.
     www.nel.gov. geraadpleegd: 24-11-2014.
 53 Australian Government, Department of Health and Ageing, National Health and Medical
     Research Council. A review of the evidence to address targeted questions to inform the
Pagina 33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>GEZONDHEIDSRAAD                           Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
     revision of the Australian Dietary Guidelines. Canberra, Australia: National Health and
     Medical Research Council; 2011.
 54 Nordic Council of Ministers. Nordic Nutrition Recommendations 2012. Integrating nutrition
     and physical activity. Copenhagen: Narayana Press; 2014.
 55 European Food Safety Authority. Dietary Reference Values. http://www.efsa.europa.eu/.
     geraadpleegd: 24-11-2014.
 56 Murad MH, Montori VM. Synthesizing evidence: shifting the focus from individual studies to
     the body of evidence. JAMA 2013; 309(21): 2217-2218.
 57 Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding ecologisch belicht. Den Haag:
     Gezondheidsraad; 2011: publicatienr. 2011/08.
 58 Gezondheidsraad. Gezonde voeding: logo's onder de loep. Den Haag: Gezondheidsraad;
     2008: publicatienr. 2008/22.
 59 Poos MJJC, Gool CHv, Gommer AM. Ziektelast in DALY's: Wat is de ziektelast en hoe
     wordt deze berekend? Bilthoven: RIVM. http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-
     ziekte/sterfte-levensverwachting-en-daly-s/ziektelast-in-daly-s/wat-is-de-ziektelast-en-hoe-
     wordt-deze-berekend/ geraadpleegd: 24-11-2014.
 60 Bradford Hill A. The environment and disease: association or causation? Proc Royal Soc
     Med 1965; 58: 295-300.
 61 Martyn C. Out of hours. Fighting a lost cause? BMJ 2009; 338: b1621.
 62 Blackburn H, Labarthe D. Stories from the evolution of guidelines for causal inference in
     epidemiologic associations: 1953-1965. Am J Epidemiol 2012; 176(12): 1071-1077.
Pagina 34
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>  GEZONDHEIDSRAAD                       Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
A De commissie
     prof. dr. ir. D. Kromhout, vicevoorzitter Gezondheidsraad (tot 1 januari
      2015), voorzitter Beraadsgroep Voeding, Gezondheidsraad, Den Haag,
      voorzitter
     prof. dr. ir. J. Brug, hoogleraar epidemiologie, VU medisch centrum,
      Amsterdam
     prof. dr. A.W. Hoes, hoogleraar klinische epidemiologie en
      huisartsgeneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht
     dr. J.A. Iestra, voedingskundige, Universitair Medisch Centrum Utrecht
     prof. dr. H. Pijl, hoogleraar diabetologie, Leids Universitair Medisch
      Centrum
     prof. dr. J.A. Romijn, hoogleraar inwendige geneeskunde, Academisch
      Medisch Centrum, Amsterdam
     prof. dr. ir. J.C. Seidell, hoogleraar voeding en gezondheid, Vrije
      Universiteit, Amsterdam
     prof. dr. ir. P. van ‘t Veer, hoogleraar voeding en epidemiologie,
      Wageningen Universiteit en Research Centrum
     prof. dr. ir. M. Visser, hoogleraar gezond ouder worden, Vrije Universiteit
      en VU medisch centrum, Amsterdam
     dr. J.M. Geleijnse, universitair hoofddocent, Wageningen Universiteit en
      Research Centrum, adviseur
     prof. dr. J.B van Goudoever, hoogleraar kindergeneeskunde, VU medisch
      centrum en Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, adviseur
     prof. dr. M.T.E. Hopman, hoogleraar integratieve fysiologie, Radboud
      universitair medisch centrum, Nijmegen, adviseur
     prof. dr. ir. R.P. Mensink, hoogleraar moleculaire voedingskunde,
      Universiteit Maastricht, adviseur
     prof. dr. ir. A.M.W.J. Schols, hoogleraar voeding en metabolisme bij
      chronische ziekten, Universiteit Maastricht, adviseur
     prof. dr. ir. M.H. Zwietering, hoogleraar levensmiddelenmicrobiologie,
      Wageningen Universiteit en Research Centrum, adviseur
     ir. C.A. Boot, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag,
      waarnemer
     dr. ir. J. de Goede, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
     dr. ir. C.J.K. Spaaij, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
     dr. ir. R.M. Weggemans, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
  Pagina 35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>  GEZONDHEIDSRAAD                      Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
B Woordenlijst
  Biomarker
  Een biomarker is een objectief meetbare karakteristiek die een indicatie geeft
  van een normaal biologisch proces (bijvoorbeeld nutriëntinname of
  nutriëntstatus), van een ziekteproces (bijvoorbeeld LDL-cholesterol) of van de
  farmacologische respons op een behandeling.29
  Body mass index
  De Body Mass Index (BMI) is het lichaamsgewicht in kilogram gedeeld door het
  kwadraat van de lichaamslengte in meters. Een andere naam is Quetelet Index.
  Cohortonderzoek
  In dit advies wordt de term cohortonderzoek gebruikt als verzamelnaam voor de
  verschillende vormen van observationeel onderzoek waarin de voedselinname
  eerder is vastgesteld dan de ziekte; voorbeelden zijn prospectief
  cohortonderzoek, genest patiëntcontroleonderzoek en case-cohortonderzoek.
  Confounder
  Een confounder is een factor die gecorreleerd is met zowel de blootstelling (in
  dit advies de inname van de onderzochte voedingsfactor) als met de
  uitkomstmaat (ziekte). Door (rest)confounding kan de relatie tussen blootstelling
  en ziekte verkeerd worden ingeschat of kan zelfs ten onrechte de indruk
  ontstaan dat er een relatie is tussen inname en ziekte.
  Disability-Adjusted Life Years (DALY’s)
  De DALY (Disability-Adjusted Life Years) is een index die bepaald wordt door
  zowel het aantal mensen dat vroegtijdig sterft door ziekte, als het aantal jaren
  dat mensen leven met beperkingen door ziekte. De mate waarin levensjaren
  met ziekte meewegen, wordt bepaald door de ernst van die ziekte; het aantal
  levensjaren wordt vermenigvuldigd met een factor die tussen 0 en 1 ligt.59
  Intermediaire uitkomstmaat
  Een intermediaire uitkomstmaat is een uitkomstmaat waarvan op basis van
  zowel observationeel als experimenteel onderzoek is aangetoond dat deze
  voorspellend is voor het risico op ziekte.
  Pagina 36
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>GEZONDHEIDSRAAD                    Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
Primaire en secundaire preventie
Primaire preventie betreft de preventie van ziekte bij mensen die deze ziekte
niet hebben. Secundaire preventie betreft de preventie van een herhaling of
verergering van ziekte bij mensen die deze ziekte hebben doorgemaakt.
Primaire en secundaire uitkomstmaten
De uitkomstmaten ten behoeve waarvan het interventieonderzoek is opgezet.
De onderzoekers stellen deze voorafgaande aan de uitvoering van het
onderzoek vast. De primaire uitkomstmaten zijn bepalend voor de
onderzoeksopzet.
Post hoc analyses
Analyses die voorafgaande aan het interventieonderzoek niet in de planning
zaten, waarvoor het onderzoek niet is opgezet en waar de onderzoeksopzet
niet op is gericht.
Statistisch onderscheidingsvermogen of ‘power’
In kwalitatief goede onderzoeken wordt het aantal deelnemers vastgesteld op
basis van het beoogde statistische onderscheidingvermogen (de zogenoemde
‘power’). Bij een onderscheidingsvermogen van 80 procent, omvat het
onderzoek voldoende deelnemers om met 80 procent waarschijnlijkheid een
beoogd effect op de betreffende uitkomstmaat te kunnen vaststellen.
Pagina 37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>  GEZONDHEIDSRAAD                         Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
C Aanwijzingen voor causaliteit uit observationeel
  onderzoek: de Bradford-Hill criteria
  Naar aanleiding van onder meer de relatie tussen roken en longkanker,
  publiceerde Bradford Hill in 1965 negen criteria om de waarschijnlijkheid van
  een causaal verband te beoordelen op basis van bevindingen uit observationeel
  onderzoek (tabel 5).60 Deze ‘Bradford Hill criteria’ worden ook nu nog vaak
  gebruikt, al hebben bepaalde kanttekeningen – waarvan Hill de meeste ook in
  1965 al benoemde – in de loop van de tijd meer nadruk gekregen.4,61
  In dit advies past de commissie vier van de negen criteria van Bradford Hill toe:
  criteria 1, 2, 4 en 5.
        Aan criterium 4 (oorzaak komt voor effect) hecht de commissie het zwaarst
  vanwege het grote probleem van recall-bias in voedingsonderzoek (zie
  paragraaf 3.1). Dit advies wordt daarom uitsluitend gebaseerd op onderzoek
  waarin de blootstelling is gemeten voordat de uitkomst (ziekte) werd
  vastgesteld.
        Criteria 1, 2 en 5 worden in dit advies meegewogen bij het beoordelen van
  de bewijskracht: een causaal verband is waarschijnlijker als sprake is van een
  sterk effect, consistente bevindingen en een dosisresponsrelatie. Dat betekent
  overigens niet dat de optie van een causale relatie verworpen kan worden
  wanneer het verband zwak is, de resultaten inconsistent zijn en er geen
  dosisresponsrelatie is. Stel, bijvoorbeeld, dat er geen dosisresponsrelatie is
  gevonden. In dat geval zijn er verschillende mogelijkheden: ten eerste, er is
  geen causaal verband en geen dosisresponsrelatie; ten tweede, er is wel een
  causaal verband, maar geen dosisresponsrelatie, bijvoorbeeld omdat er een
  drempelwaarde-effect is; ten derde, er is wel een causaal verband met een
  dosisresponsrelatie, maar die dosisresponsrelatie is niet aangetoond omdat de
  variatie in blootstelling te klein is. De optie van een causale relatie kan dus niet
  verworpen worden wanneer er geen dosisresponsrelatie is. En omgekeerd
  vormt het vinden van een dosisresponsrelatie evenmin sluitend bewijs dat een
  verband causaal is, omdat die dosisresponsrelatie ook het gevolg kan zijn van
  een verstorende variabele (confounder).
  Over criterium 3, de specificiteit van het effect, merkte Bradford Hill al op dat dit
  niet teveel nadruk moest krijgen. Inmiddels wordt dit criterium niet meer relevant
  geacht, omdat blootstellingen gerelateerd kunnen zijn aan meerdere ziekten.
        De criteria met betrekking tot plausibiliteit (6), coherentie (7) en analogie
  (9) hebben beperkte waarde omdat ze sterk afhangen van het kennisniveau en
  Pagina 38
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>        GEZONDHEIDSRAAD                                  Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
        Tabel 5 De negen criteria die Bradford Hill in 1965 opstelde om bij het ontbreken van RCT’s toch
        een oordeel te vormen over de mogelijke causaliteit van een verband.
                                                                                              60
Negen criteria die volgens Bradford Hill (1965) aanwijzingen opleveren voor causaliteit.
1  Een sterk          Bradford Hill geeft vooral voorbeelden waarbij risico’s vele malen (tientallen of zelf honderden malen)
   verband            verhoogd zijn. Hoewel zo’n zeer sterk verband een aanwijzing is voor een causale relatie, benadrukt
                      Bradford Hill dat de hypothese van een causaal verband niet te snel verworpen moet worden als het
                      verband zwak lijkt te zijn.
2  Consistentie       Als het verband herhaaldelijk, onder verschillende omstandigheden en met verschillende
                      onderzoekstechnieken is gevonden, is een causale relatie waarschijnlijker dan wanneer het verband
                      slechts in een deel van het beschikbare onderzoek is gevonden. Maar Bradford Hill merkt daarbij op dat
                      inconsistente resultaten geen reden zijn om de hypothese van een causaal te verwerpen: er kan een
                      logische verklaring zijn waarom onderzoeksuitkomsten van elkaar verschillen.
3  Specificiteit      Als een verband wordt gevonden in een specifieke groep of voor een specifieke locatie en met een
                      specifieke ziekte en als in diezelfde groep of op diezelfde locatie het risico op andere ziekten niet
                      verhoogd is, dan is dat een aanwijzing voor een causaal verband. Bradford Hill waarschuwt dat dit punt
                      niet teveel nadruk mag krijgen: hij geeft voorbeelden waarbij de risico’s van twee en zelfs vele ziekten
                      verhoogd zijn en merkt op dat ziekten vaak meerdere oorzaken hebben.
4  Oorzaak komt       Ten aanzien van de veronderstelde oorzaak en het veronderstelde effect speelt de vraag: Wat was er
   voor effect        eerder, de kip of het ei? Bradford Hill oppert dat deze vraag vooral relevant is bij ziekten die langzaam
                      ontstaan en noemt daarbij onder meer als voorbeeld de relatie tussen voedingspatroon en gezondheid.
                      Leidt een bepaald voedingspatroon tot de ziekte of leidt de ziekte tot een bepaald voedingspatroon?
5  Dosis-             Een causale relatie is waarschijnlijker als een grotere blootstelling geassocieerd is met een sterker
   responsrelatie     effect. Toch is causaliteit volgens Bradford Hill niet uitgesloten als het sterkste effect juist wordt
                      gevonden bij lage niveaus van blootstelling: de aard van een verband kan te complex zijn, of
                      meetfouten kunnen te groot zijn om een dosisresponsrelatie aan te tonen. Bradford Hill sluit dit
                      onderwerp af met de opmerking dat onderzoekers wel op zoek moeten gaan naar mogelijke
                      dosisresponsrelaties.
6  Plausibiliteit     Biologische plausibiliteit kan een causaliteitshypothese ondersteunen. Bradford Hill stelt echter dat
                      plausibiliteit niet als vereiste kan worden gesteld voor causaliteit, omdat dit criterium teveel afhangt van
                      de stand van de wetenschap op dat moment. Een bestudeerd verband kan te maken hebben met een
                      nieuw of nog onbekend werkingsmechanisme.
7  Coherentie         Het is volgens Bradford Hill problematisch wanneer een verband drastisch in tegenspraak is met
                      algemeen geaccepteerde kennis over biologie en het ontstaan van ziekten.
8  Quasi-             Bradford Hill heeft zijn criteria ontwikkeld voor situaties waarbij experimenteel onderzoek niet haalbaar
   experiment         is. Hij merkt echter op dat er soms toch quasi-experimenteel bewijs beschikbaar is. Zo kan onderzocht
                      worden of het beëindigen van blootstelling (bijvoorbeeld stoppen met roken) tot gevolg heeft dat het
                      ziekterisico vermindert. Bewijs van dit type levert volgens Bradford Hill een krachtige aanwijzing voor
                      causaliteit.
9  Analogie           In sommige situaties kan een analogie een aanwijzing voor causaliteit vormen. Zo heeft de casus van
                      Softenon geleid tot een scherpere beoordeling van de mogelijke schadelijkheid van medicijngebruik
                      tijdens de zwangerschap voor het ongeboren kind.
        Pagina 39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>GEZONDHEIDSRAAD                    Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015
omdat er voor veel verbanden wel een verklaring te bedenken valt. Ook als de
bevindingen niet plausibel of coherent lijken te zijn, is een causale relatie
mogelijk; de stand van de wetenschap kan immers tekort schieten.
     Criterium 8, de beschikbaarheid van quasi-experimenteel bewijs, speelt in
dit advies geen rol, enerzijds omdat dit type gegevens binnen het domein van
de Richtlijnen goede voeding zelden beschikbaar is en anderzijds omdat de
uitkomsten van dit type onderzoek een hoog risico geeft op confounding.
In de Verenigde Staten heeft in de zestiger jaren een vergelijkbare
gedachteontwikkeling over observationeel onderzoek plaatsgevonden als in
Groot-Brittannië.62
Pagina 40
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>