<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands
Aan de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
Onderwerp          : Briefadvies Werknemers en Q-koorts: criteria voor vaccinatie
Uw kenmerk         : G&VW/GW/2012/4961
Ons kenmerk        : I-1277/12/KG/AvdB/fs/008-A28                  Publicatienr. 2015/07
Bijlagen           :6
Datum              : 24 maart 2015
Geachte minister,
In dit briefadvies beantwoordt de Gezondheidsraad de vraag van de toenmalige staatssecretaris van
Sociale Zaken en Werkgelegenheid of vaccinatie deel kan uitmaken van het optimaal beschermen
van werknemers tegen Q-koorts (voor de adviesvraag zie bijlage A). De vraag naar vaccinatie
tegen Q-koorts is onderdeel van het verzoek van de staatssecretaris aan de Gezondheidsraad om
een afwegingskader te ontwikkelen voor vaccinatie van werknemers ten behoeve van veilige en
gezonde arbeidsomstandigheden. Dat afwegingskader wordt beschreven in het Gezondheidsraad-
advies Werknemers en infectieziekten: criteria voor vaccinatie dat op 16 december 2014 aan u is
aangeboden. De commissie (zie bijlage B) gebruikt het ontwikkelde kader hier bij de
beantwoording van de vraag over vaccinatie tegen Q-koorts.
De commissie gaat in dit briefadvies in op de vraag voor welke werknemer vaccinatie tegen
Q-koorts deel uitmaakt van een veilig en gezond arbeidsomstandighedenbeleid. De commissie is
van mening dat de huidige arbeidshygiënische (veterinaire) maatregelen afdoende zijn om de
meeste werknemers te beschermen en veilige en gezonde arbeidsomstandigheden te bieden.
Slechts in uitzonderlijke situaties is het raadzaam vaccinatie tegen Q-koorts te overwegen.
Aanpak commissie
De commissie heeft voor de beantwoording van de adviesvraag een aantal deskundigen
geraadpleegd (zie bijlage C). Ook is een concept van het advies getoetst in de Beraadsgroep
Gezondheid en Omgeving en de Beraadsgroep Infectie en Immuniteit van de Gezondheidsraad.
      De commissie heeft bij de beantwoording van de adviesvraag de recente Nederlandse
gegevens over de gevolgen van blootstelling aan Coxiella burnetii (C. burnetii, de voor Q-koorts
verantwoordelijke bacterie) en over de gevolgen van Q-koorts zelf als uitgangspunt genomen, en
heeft zich voor zover mogelijk gericht op gegevens die betrekking hebben op de
beroepsbevolking. Veel van deze gegevens zijn verkregen uit onderzoek dat is verricht sinds het
Bezoekadres                                                              Postadres
Rijnstraat 50                                                            Postbus 16052
2515 XP Den Haag                                                         2500 BB Den Haag
E-mail: k.groeneveld@gr.nl                                               www.gr.nl
Telefoon (070) 340 56 88
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands
Onderwerp          : Briefadvies Werknemers en Q-koorts: criteria voor vaccinatie
Ons kenmerk        : I-1277/12/KG/AvdB/fs/008-A28                  Publicatienr. 2015/07
Pagina             :2
Datum              : 24 maart 2015
uitbreken van de Q-koorts epidemie in 2007. De afgelopen jaren is hierover regelmatig
gepubliceerd. De commissie maakte tevens gebruik van de eerdere adviezen die de
Gezondheidsraad over Q-koorts heeft uitgebracht.1-4
Q-koorts in Nederland
Q-koorts is een zoönose - een infectieziekte die kan worden overgedragen van dieren op mensen -
veroorzaakt door de bacterie Coxiella burnetii (C.burnetii). In Nederland is vooral van schapen,
geiten en rundvee bekend dat ze met de bacterie geïnfecteerd kunnen zijn. Overdracht van de
bacterie van dieren op mensen vindt voornamelijk plaats via de lucht. Werknemers worden
blootgesteld via inhalatie, door direct contact met melk, urine, of ontlasting van dieren, en met
name door contact met vruchtwater en placenta. Overdracht van mens naar mens is, met tot op
heden wereldwijd tien gemelde gevallen, zeer uitzonderlijk. Tot 2007 werd Q-koorts in Nederland
vooral gezien als een beroepsziekte. Er werden rond de twintig patiënten per jaar gerapporteerd.
     In de periode 2007 tot 2010 is het aantal patiënten onder de Nederlandse bevolking sterk
toegenomen. Het aantal gemelde patiënten in Nederland was het hoogst in 2009 met 2354
ziektegevallen.5 Eind 2010 was dit aantal weer gedaald tot het niveau van voor 2007. Deze daling
is vooral het resultaat van een aantal veterinaire en hygiënemaatregelen die in 2009 door de
overheid zijn genomen. Zo werden onder meer melkgeiten tegen C. burnetii gevaccineerd en zijn
op besmette bedrijven de drachtige geiten geruimd. Op dit moment geldt dat professionele
bedrijven met meer dan 50 melkgeiten of meer dan 50 melkschapen en alle publieksbedrijven
verplicht zijn hun dieren jaarlijks vóór 1 augustus tegen de bacterie te vaccineren.6,7 In bedrijven
met minder dan 50 dieren of bedrijven met vleesschapen is vaccinatie niet verplicht.
     Over het optreden van Q-koorts bij de Nederlandse beroepsbevolking tijdens de epidemie is
minder bekend. Uit onderzoek naar de karakteristieken van patiënten met acute Q-koorts gemeld in
de periode 2007-2009 blijkt dat van de 2421 onderzochte Q-koortspatiënten er 78 werkzaam waren
in de agrarische sector, een percentage van 3,2 procent. Voor de vleesverwerkende industrie was dat
percentage 0,5 procent. In een controlegroep (van de Nederlandse bevolking) waren die percentages
respectievelijk 1,5 procent en 0,2 procent.8 Wel zijn er gegevens over besmetting van de beroeps-
bevolking tijdens de epidemie. Zo blijkt uit onderzoek tijdens de epidemie dat bij 123 van de
189 onderzochte dierenartsen (65 procent) antistoffen tegen C. burnetii in het bloed aantoonbaar
waren.9 Een vergelijkbaar hoog percentage bleek uit onderzoek bij geitenhouders: 97 van de 132
(74 procent).10 Zelfs bij ruimers, werkzaam tijdens de uitbraak, bleek 17,5 procent antistoffen tegen
Q-koorts te ontwikkelen ondanks de persoonlijke beschermingsmiddelen.11
Bezoekadres                                                               Postadres
Rijnstraat 50                                                             Postbus 16052
2515 XP Den Haag                                                          2500 BB Den Haag
E-mail: k.groeneveld@gr.nl                                                www.gr.nl
Telefoon (070) 340 56 88
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands
Onderwerp            : Briefadvies Werknemers en Q-koorts: criteria voor vaccinatie
Ons kenmerk          : I-1277/12/KG/AvdB/fs/008-A28                Publicatienr. 2015/07
Pagina               :3
Datum                : 24 maart 2015
Over het voorkomen van Q-koorts bij de beroepsbevolking ná de epidemie zijn geen gegevens
beschikbaar.
Acute versus chronische Q-koorts
Blootstelling aan C. burnetii kan leiden tot infectie, maar infectie leidt bij mensen lang niet altijd
tot ziekte: in het algemeen wordt aangenomen dat bij meer dan 60 procent van de gevallen een
infectie onopgemerkt en zonder klachten verloopt.12 Uit Nederlands onderzoek bij bloeddonors
blijkt dat ten tijde van de uitbraak in de geselecteerde hoogrisicogebieden de incidentie van
seroconversie (het ontwikkelen van antistoffen) 5,7 procent per jaar was, en de incidentie van
(aangegeven) Q-koorts in die periode 0,47 procent per jaar.13 Dit impliceert dat misschien wel
negentig procent van de infecties onopgemerkt voorbij gaat. Bij mensen die wel ziek worden
onderscheidt men acute Q-koorts, veelal gekenmerkt door griepachtige verschijnselen en
longontsteking, en de veel minder vaak optredende chronische Q-koorts, met vooral endocarditis
als uitingsvorm. Een aanzienlijk deel van de patiënten met acute Q-koorts houdt langdurige
vermoeidheidsklachten. Tijdens de Nederlandse epidemie manifesteerde Q-koorts zich het sterkst
bij mensen tussen de veertig en zestig jaar oud.8 De commissie wil hier niet de conclusie aan
verbinden dat mensen die jonger zijn dan veertig jaar of ouder dan zestig jaar minder risico lopen
op Q-koorts. Het is namelijk niet uit te sluiten dat de lagere aantallen patiënten in die
leeftijdsklassen worden veroorzaakt door een lagere blootstelling. Daarnaast leidt eerste
blootstelling aan C. burnetii op jongere leeftijd wel vaker tot de vorming van antistoffen zonder
dat acute Q-koorts optreedt of wordt onderkend. Volgens de commissie is het echter onbekend of
een stille infectie op jonge leeftijd op de lange termijn een beschermend effect kan hebben.
Behandeling en vaccinatie
Q-koorts wordt behandeld met antibiotica. Bij chronische Q-koorts kan zeer langdurige
behandeling noodzakelijk zijn.
      Australië heeft een vaccinatieprogramma waarin professionals in de agrarische en veterinaire
industrie die geregeld worden blootgesteld aan C. burnetii zich kunnen laten vaccineren tegen
Q-koorts, met het daar ontwikkelde en geregistreerde vaccin Q-VAX. Dit vaccin is niet in
Nederland geregistreerd. Dit betekent dat Q-VAX niet via de apotheek verkrijgbaar is en alleen
mag worden toegediend na het tekenen van een zogeheten bewustheidsverklaring door de
verantwoordelijk arts en het tekenen van een informed consent door degenen aan wie de vaccinatie
Bezoekadres                                                                Postadres
Rijnstraat 50                                                              Postbus 16052
2515 XP Den Haag                                                           2500 BB Den Haag
E-mail: k.groeneveld@gr.nl                                                 www.gr.nl
Telefoon (070) 340 56 88
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands
Onderwerp           : Briefadvies Werknemers en Q-koorts: criteria voor vaccinatie
Ons kenmerk         : I-1277/12/KG/AvdB/fs/008-A28                  Publicatienr. 2015/07
Pagina              :4
Datum               : 24 maart 2015
wordt toegediend.2 De commissie wijst erop dat de Gezondheidsraad in 2010 kanttekeningen
plaatste bij de effectiviteit van dit vaccin.2 Er zijn geen andere vaccins tegen Q-koorts beschikbaar
of geregistreerd.
      Vaccinatie met Q-VAX van mensen die eerder met de bacterie in contact zijn geweest of al
zijn gevaccineerd kan leiden tot ernstige bijwerkingen. Dit impliceert dat eerdere besmetting of
vaccinatie uitgesloten moet worden. Dit gebeurt door middel van twee screeningstesten: een
serologische test en een huidtest. Beide testen kunnen als belastend worden ervaren. Om tegen te
gaan dat mensen onnodig een huidtest moeten ondergaan gaf de Gezondheidsraad in een eerder
advies in overweging de huidtest pas uit te voeren nadat de uitslag van de serologische test bekend
is; mensen met een positieve testuitslag vallen dan al af.2 Als nadeel schetste de raad dat mensen
dan een extra bezoek aan arts of laboratorium zouden moeten maken.
      Ook kan worden overwogen om mensen die zijn blootgesteld aan C. burnetii profylactisch te
behandelen met antibiotica, met als doel de gevolgen van besmetting door C. burnetii tegen te gaan.
Er zijn echter geen studies bekend waarin de effectiviteit van dit gebruik wordt ondersteund.
Het afwegingskader voor vaccinatie van werknemers
De werkgever is verantwoordelijk voor gezonde en veilige arbeidomstandigheden voor zijn
werknemers. Hiervoor heeft de werkgever verschillende maatregelen ter beschikking, waarbij hij
geacht wordt te werken volgens de zogeheten arbeidshygiënische strategie: maatregelen aan de
bron verdienen de voorkeur boven collectieve maatregelen of persoonlijke beschermingsmiddelen.
Daarnaast kan een werkgever overwegen vaccinatie aan te bieden. De Gezondheidsraad heeft
recent een kader ontwikkeld om de werkgever te helpen de afweging omtrent vaccinatie consistent
en verantwoord te maken (zie bijlage D). Vaccinatie moet niet alleen worden overwogen om de
individuele werknemer zelf te beschermen, maar kan ook als doel hebben kwetsbare derden te
beschermen tegen besmetting door de werknemer.
De vier criteria die de commissie heeft opgesteld om na te gaan of vaccinatie deel uitmaakt van
een optimale bescherming van een individuele werknemer, zijn voor blootstelling aan de Q-koorts
bacterie uitgewerkt in bijlage E. De commissie concludeert dat de beroepsmatige blootstelling aan
C. burnetii in Nederland op dit moment weliswaar laag is, maar dat er enkele (groepen)
werknemers zijn aan te wijzen voor wie:
     De beroepsmatige blootstelling aan C. burnetii tot een niet te verwaarlozen extra risico op
      ziekte kan leiden (criterium 1).
Bezoekadres                                                                Postadres
Rijnstraat 50                                                              Postbus 16052
2515 XP Den Haag                                                           2500 BB Den Haag
E-mail: k.groeneveld@gr.nl                                                 www.gr.nl
Telefoon (070) 340 56 88
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands
Onderwerp           : Briefadvies Werknemers en Q-koorts: criteria voor vaccinatie
Ons kenmerk         : I-1277/12/KG/AvdB/fs/008-A28                Publicatienr. 2015/07
Pagina              :5
Datum               : 24 maart 2015
     De vaccinatie tegen Q-koorts leidt tot een aanmerkelijke vermindering van het extra risico op
      ziekte (criterium 2).
     De nadelige gezondheidseffecten van de vaccinatie (bijwerkingen) geen belangrijke afbreuk
      doen aan de gezondheidswinst (criterium 3).
     De gezondheidswinst opweegt tegen de last die de werknemer door de vaccinatie ondervindt
      (criterium 4).
De vraag of vaccinatie van de werknemers deel uitmaakt van het optimaal beschermen van
(kwetsbare) derden, is eenvoudiger te beantwoorden (zie ook bijlage E). Overdracht van Q-koorts
van mens naar mens treedt immers bij hoge uitzondering op, bij bloedoverdracht of seksueel
contact.14-16 Vaccinatie ter bescherming van derden hoeft naar mening van de commissie daarom
niet te worden overwogen, zeker als er andere beschermingsmaatregelen worden genomen.
Advies van de commissie
Huidige arbeidsomstandigheden
Maximale bescherming van de werknemers tegen de gevolgen van blootstelling aan C. burnetii is
volgens de commissie, met het oog op de arbeidshygiënische strategie, bij voorkeur te bereiken
door alle dieren te vaccineren die een risico vormen voor de werknemer. Met de op dit moment
geldende veterinaire maatregelen (vaccinatie van bepaalde categorieën geiten en schapen) is de
kans op beroepsmatige blootstelling aanzienlijk verlaagd ten opzichte van het blootstellingniveau
ten tijde van de uitbraak. De commissie is daarom van mening dat de huidige arbeidshygiënische
(veterinaire) maatregelen afdoende zijn om de meeste werknemers te beschermen en veilige en
gezonde arbeidsomstandigheden te bieden.
Voor welke werknemers is het dan nog raadzaam vaccinatie tegen Q-koorts te overwegen? Dat is
volgens de commissie slechts in uitzonderlijke situaties het geval, namelijk als:
     werknemers een verhoogde kans hebben op extreme blootstelling aan de bacterie. Hierbij
      denkt de commissie aan werknemers die frequent in aanraking komen met (niet-gevaccineerde)
      besmette dieren of materiaal daarvan, in het bijzonder tijdens de als gevolg van Q-koorts soms
      optredende abortus bij deze dieren. De commissie sluit de zwangere werknemers in deze groep
      (werknemers met een verhoogde kans op extreme blootstelling) uit bij deze overweging wegens
      de algemene richtlijn om voor zwangere vrouwen medicatie zoveel mogelijk te beperken. Dit
Bezoekadres                                                              Postadres
Rijnstraat 50                                                            Postbus 16052
2515 XP Den Haag                                                         2500 BB Den Haag
E-mail: k.groeneveld@gr.nl                                               www.gr.nl
Telefoon (070) 340 56 88
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands
Onderwerp            : Briefadvies Werknemers en Q-koorts: criteria voor vaccinatie
Ons kenmerk          : I-1277/12/KG/AvdB/fs/008-A28                  Publicatienr. 2015/07
Pagina               :6
Datum                : 24 maart 2015
      geldt volgens de commissie des te meer nu het een niet-geregistreerd vaccin betreft. De
      commissie adviseert zwangere werknemers contact met lammerende (niet-gevaccineerde)
      besmette schapen en geiten en kalverende runderen te vermijden. Deze aanbeveling is in lijn
      met de algeheel geldende richtlijn voor zoönosesa
     werknemers bij blootstelling een verhoogde kans hebben op een ernstiger beloop van de ziekte.
      Het gaat dan om de risicogroepen met gespecificeerde afwijkingen aan hart en bloedvaten die
      eerder door de Gezondheidsraad in het kader van vaccinatie tegen Q-koorts zijn gedefinieerd
      (zie bijlage F).2 Recent gepubliceerde gegevens over de epidemie in Nederland bevestigen het
      toegenomen risico op chronische Q-koorts bij groepen patiënten met aandoeningen aan hart en
      bloedvaten.18,19 Infectie met C. burnetii leidde bij deze patiënten tot een toename in de kans op
      complicaties en tot aanzienlijke sterfte.19,20 De commissie is van mening dat werknemers uit
      deze risicogroepen, conform de arbeidshygiënische strategie, blootstelling aan Q-koorts zouden
      moeten vermijden. Alleen als blootstelling voor deze groep werknemers niet is te voorkomen
      zou vaccinatie moeten worden overwogen. De commissie rekent zwangere werknemers niet tot
      de risicogroep met een verhoogde kans op een ernstiger beloop van de ziekte. Uit Nederlandse
      gegevens, verzameld tijdens de epidemie, blijkt namelijk geen verband tussen blootstelling aan
      C. burnetii tijdens de zwangerschap en het optreden van complicaties.
Nieuwe Q-koorts uitbraak
Als zich, ondanks de huidige veterinaire maatregelen, toch opnieuw een epidemie van Q-koorts
mocht voordoen, zijn er volgens de commissie ook andere werknemers die blootgesteld kunnen
worden aan hoge concentraties C. burnetii, bijvoorbeeld de ruimers van geïnfecteerde dieren.
Vaccinatie zou dan ook voor hen aangewezen kunnen zijn. De commissie acht de kans op een
nieuwe Q-koortsuitbraak bij het continueren van de huidige maatregelen echter zeer gering en
adviseert daarom de huidige groep ruimers en andere potentieel hoog blootgestelden op dit
moment nog geen vaccinatie aan te bieden. De werkgever moet zich echter wel goed voorbereiden
op mogelijke veranderingen in blootstellingpatronen. Dit kan door in de Risico Inventarisatie &
Evaluatie (RI&E) de mogelijke risico’s te (h)erkennen en in het bijbehorende plan van aanpak op
te nemen hoe de werkgever bij de eerste tekenen van een nieuwe uitbraak zou moeten handelen. In
dat plan van aanpak moet beschreven staan welke werknemers in aanmerking komen voor het
a
  Vermijd tijdens de zwangerschap contact met dieren die gaan bevallen, met geiten en schapen in de
                                                                                                          17
periode van enkele weken rond het lammeren, en met de dieren als er abortusproblemen zijn op het bedrijf.
Bezoekadres                                                                 Postadres
Rijnstraat 50                                                               Postbus 16052
2515 XP Den Haag                                                            2500 BB Den Haag
E-mail: k.groeneveld@gr.nl                                                  www.gr.nl
Telefoon (070) 340 56 88
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands
Onderwerp          : Briefadvies Werknemers en Q-koorts: criteria voor vaccinatie
Ons kenmerk        : I-1277/12/KG/AvdB/fs/008-A28                   Publicatienr. 2015/07
Pagina             :7
Datum              : 24 maart 2015
aanbieden van vaccinatie en hoe de daaraan voorafgaande noodzakelijke screening zo snel
mogelijk in gang kan worden gezet. Mochten de omstandigheden zo zijn dat bij de aanvang van de
werkzaamheden bepaalde werknemers (nog) niet gevaccineerd zijn, dan heeft de werkgever andere
mogelijkheden om die werknemer te beschermen, zoals persoonlijke beschermingsmiddelen of
eventueel profylactische toediening van antibiotica.
Kanttekeningen
Voordat een werknemer vaccinatie kan worden aangeboden moet met een screeningstest worden
nagegaan of de werknemer eerder is blootgesteld aan C. burnetii. Een uitslag die duidt op een
mogelijke (eerdere) doorgemaakte infectie kan voor de werknemer echter, in mindere of meerdere
mate, belastend zijn. De commissie attendeert de werkgever hier bij het aanbieden van vaccinatie
tegen Q-koorts alert op te zijn.
     Tot slot staat de commissie stil bij het feit dat het vaccin Q-VAX niet in Nederland is
geregistreerd. Zij geeft dan ook in overweging de Nederlandse overheid, bijvoorbeeld via het
RIVM, een centrale rol te laten spelen bij de aanschaf en distributie van Q-VAX. Werkgevers
zouden dan voor het verkrijgen van Q-VAX bij het RIVM terecht moeten kunnen.
Ik onderschrijf de standpunten en het advies van de commissie. Graag wil ik ook tot slot van dit
advies uw aandacht vragen voor het volgende: voor het inventariseren en verminderen van
gezondheidsrisico’s van blootstelling aan biologische agentia is een zorgvuldige Risico-
Inventarisatie en -Evaluatie van groot belang. Op basis daarvan immers bepaalt de werkgever
welke maatregelen er getroffen moeten worden om de vastgestelde risico’s zoveel mogelijk te
voorkomen of te beperken.
Ik hoop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd.
Met vriendelijke groet,
Prof. dr. J.L. Severens,
vicevoorzitter Gezondheidsraad
Bezoekadres                                                               Postadres
Rijnstraat 50                                                             Postbus 16052
2515 XP Den Haag                                                          2500 BB Den Haag
E-mail: k.groeneveld@gr.nl                                                www.gr.nl
Telefoon (070) 340 56 88
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands
Onderwerp           : Briefadvies Werknemers en Q-koorts: criteria voor vaccinatie
Ons kenmerk         : I-1277/12/KG/AvdB/fs/008-A28                         Publicatienr. 2015/07
Pagina              :8
Datum               : 24 maart 2015
Literatuur
1     Gezondheidsraad. Briefadvies Bijeenkomst over Q-koorts in Nederland. Den Haag: Gezondheidsraad;
      2008: publicatienr. 2008/28.
2     Gezondheidsraad. Vaccinatie van mensen tegen Q-koorts; Eerste advies. Den Haag:
      Gezondheidsraad; 2010: publicatienr. 2010/08.
3     Gezondheidsraad. Briefadvies Vaccinatie van mensen tegen Q-koorts; Tweede advies. Den Haag:
      Gezondheidsraad; 2010: publicatienr. 2010/18.
4     Gezondheidsraad. Q-koorts: risico van overdracht via bloed of ander lichaamsmateriaal. Den Haag:
      Gezondheidsraad; 2011: publicatienr.2011/15.
5     Hoek W van der, Schneeberger PM, Oomen T, Wegdam-Blans MC, Dijkstra F, Notermans DW e.a.
      Shifting priorities in the aftermath of a Q fever epidemic in 2007 to 2009 in The Netherlands: from
      acute to chronic infection. Euro Surveill 2012; 17(3): 20059.
6     Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit. Q-koorts: maatregelen bij besmetting. internet.
      https://www.vwa.nl/onderwerpen/dierziekten/dossier/q-koorts/maatregelen-bij-besmetting
      geraadpleegd 23-03-2015.
7     Ministerie van Economische Zaken. Factsheet maatregelen Q-koorts 24 november 2011. internet.
      http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/dieren/documenten-en-publicaties/brochures/2011/11/24/
      factsheet-maatregelen-q-koorts.html geraadpleegd 23-03-2015.
8     Dijkstra F, van der Hoek W, Wijers N, Schimmer B, Rietveld A, Wijkmans CJ e.a. The 2007-2010
      Q fever epidemic in The Netherlands: characteristics of notified acute Q fever patients and the
      association with dairy goat farming. FEMS Immunol Med Microbiol 2012; 64(1): 3-12.
9     Brom R van den, Schimmer B, Schneeberger PM, Swart WA, van der HW, Vellema P.
      Seroepidemiological survey for Coxiella burnetii antibodies and associated risk factors in Dutch
      livestock veterinarians. PLoS One 2013; 8(1): e54021.
10    Schimmer B, Lenferink A, Schneeberger P, Aangenend H, Vellema P, Hautvast J e.a. Seroprevalence
      and risk factors for Coxiella burnetii (Q fever) seropositivity in dairy goat farmers' households in The
      Netherlands, 2009-2010. PLoS One 2012; 7(7): e42364.
11    Whelan J, Schimmer B, Schneeberger P, Meekelenkamp J, Ijff A, van der HW e.a. Q fever among
      culling workers, the Netherlands, 2009-2010. Emerg Infect Dis 2011; 17(9): 1719-1723.
Bezoekadres                                                                        Postadres
Rijnstraat 50                                                                      Postbus 16052
2515 XP Den Haag                                                                   2500 BB Den Haag
E-mail: k.groeneveld@gr.nl                                                         www.gr.nl
Telefoon (070) 340 56 88
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands
Onderwerp           : Briefadvies Werknemers en Q-koorts: criteria voor vaccinatie
Ons kenmerk         : I-1277/12/KG/AvdB/fs/008-A28                       Publicatienr. 2015/07
Pagina              :9
Datum               : 24 maart 2015
12    Isken LD, Kraaij-Dirkzwager M, Vermeer-de Bondt PE, Rumke HC, Wijkmans C, Opstelten W e.a.
      Implementation of a Q fever vaccination program for high-risk patients in the Netherlands. Vaccine
      2013; 31(23): 2617-2622.
13    Hogema BM, Slot E, Molier M, Schneeberger PM, Hermans MH, van Hannen EJ e.a. Coxiella burnetii
      infection among blood donors during the 2009 Q-fever outbreak in The Netherlands. Transfusion
      2012; 52(1): 144-150.
14    Anonymous. Q fever transmitted by blood transfusion - United States. Canadian Disease Weekly
      Report, 1977; 3: 210.
15    Parker NR, Barralet JH, Bell AM. Q fever. Lancet 2006; 367(9511): 679-688.
16    Kruszewska D, Lembowicz K, Tylewska-Wierzbanowska S. Possible sexual transmission of Q fever
      among humans. Clin Infect Dis 1996; 22(6): 1087-1088.
17    Stigas. http://www.stigas.nl/ik-wil-meer-weten-over/ziek-door-dieren-zo%C3%B6nose geraadpleegd
      23-03-2015.
18    Kampschreur LM, Oosterheert JJ, Hoepelman AI, Lestrade PJ, Renders NH, Elsman P e.a.
      Prevalence of chronic Q fever in patients with a history of cardiac valve surgery in an area where
      Coxiella burnetii is epidemic. Clin Vaccine Immunol 2012; 19(8): 1165-1169.
19    Hagenaars JC, Wever PC, van Petersen AS, Lestrade PJ, de Jager-Leclercq MG, Hermans MH e.a.
      Estimated prevalence of chronic Q fever among Coxiella burnetii seropositive patients with an
      abdominal aortic/iliac aneurysm or aorto-iliac reconstruction after a large Dutch Q fever outbreak. J
      Infect 2014; 69(2): 154-160.
20    Kampschreur LM, Delsing CE, Groenwold RH, Wegdam-Blans MC, Bleeker-Rovers CP, de Jager-
      Leclercq MG e.a. Chronic Q fever in the Netherlands 5 years after the start of the Q fever epidemic:
      results from the Dutch chronic Q fever database. J Clin Microbiol 2014; 52(5): 1637-1643.
21    Hoek W van der, Dijkstra F, Schimmer B, Schneeberger PM, Vellema P, Wijkmans C e.a. Q fever in
      the Netherlands: an update on the epidemiology and control measures. Euro Surveill 2010; 15(12)
22    Wattiau P, Boldisova E, Toman R, van Esbroeck M, Quoilin S, Hammadi S e.a. Q fever in
      Woolsorters, Belgium. Emerg Infect Dis 2011; 17(12): 2368-2369.
23    Whitney EA, Massung RF, Kersh GJ, Fitzpatrick KA, Mook DM, Taylor DK e.a. Survey of laboratory
      animal technicians in the United States for Coxiella burnetii antibodies and exploration of risk factors
      for exposure. J Am Assoc Lab Anim Sci 2013; 52(6): 725-731.
Bezoekadres                                                                     Postadres
Rijnstraat 50                                                                   Postbus 16052
2515 XP Den Haag                                                                2500 BB Den Haag
E-mail: k.groeneveld@gr.nl                                                      www.gr.nl
Telefoon (070) 340 56 88
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands
Onderwerp            : Briefadvies Werknemers en Q-koorts: criteria voor vaccinatie
Ons kenmerk          : I-1277/12/KG/AvdB/fs/008-A28                       Publicatienr. 2015/07
Pagina               : 10
Datum                : 24 maart 2015
24    Schimmer B, Notermans DW, Harms MG, Reimerink JH, Bakker J, Schneeberger P e.a. Low
      seroprevalence of Q fever in The Netherlands prior to a series of large outbreaks. Epidemiol Infect
      2012; 140(1): 27-35.
25    Rooij MM de, Schimmer B, Versteeg B, Schneeberger P, Berends BR, Heederik D e.a. Risk factors of
      Coxiella burnetii (Q fever) seropositivity in veterinary medicine students. PLoS One 2012; 7(2):
      e32108.
26    Schimmer B, Schotten N, van Engelen E, Hautvast JL, Schneeberger PM, van Duijnhoven YT.
      Coxiella burnetii seroprevalence and risk for humans on dairy cattle farms, the Netherlands, 2010-
      2011. Emerg Infect Dis 2014; 20(3): 417-425.
27    Hoek W van der, Meekelenkamp JC, Leenders AC, Wijers N, Notermans DW, Hukkelhoven CW.
      Antibodies against Coxiella burnetii and pregnancy outcome during the 2007-2008 Q fever outbreaks
      in The Netherlands. BMC Infect Dis 2011; 11: 44.
28    Munster JM, Leenders AC, Hamilton CJ, Meekelenkamp JC, Schneeberger PM, van der HW e.a.
      Routine screening for Coxiella burnetii infection during pregnancy: a clustered randomised controlled
      trial during an outbreak, the Netherlands, 2010. Euro Surveill 2013; 18(24).
29    Nielsen SY, Andersen AM, Molbak K, Hjollund NH, Kantso B, Krogfelt KA e.a. No excess risk of
      adverse pregnancy outcomes among women with serological markers of previous infection with
      Coxiella burnetii: evidence from the Danish National Birth Cohort. BMC Infect Dis 2013; 13: 87.
30    Fenollar F, Fournier PE, Carrieri MP, Habib G, Messana T, Raoult D. Risks factors and prevention of
      Q fever endocarditis. Clin Infect Dis 2001; 33(3): 312-316.
31    Tissot-Dupont H, Vaillant V, Rey S, Raoult D. Role of sex, age, previous valve lesion, and pregnancy
      in the clinical expression and outcome of Q fever after a large outbreak. Clin Infect Dis 2007; 44(2):
      232-237.
32    Carcopino X, Raoult D, Bretelle F, Boubli L, Stein A. Q Fever during pregnancy: a cause of poor fetal
      and maternal outcome. Ann N Y Acad Sci 2009; 1166: 79-89.
33    ECDC. Risk assessment on Q fever. Stockholm ISBN 978-92-9193-210-8 doi:10.2900/28860. 2010.
34    Dumler SJ. Q fever. Curr Treat Options Infect Dis 2002; 4: 437-445.
35    Kersh GJ. Antimicrobial therapies for Q fever. Expert Rev Anti Infect Ther 2013; 11(11): 1207-1214.
36    Maurin M, Raoult D. Q fever. Clin Microbiol Rev 1999; 12(4): 518-553.
37    Rijksoverheid. Hygiëneprotocol voor melkgeiten- en schapenhouderijen (versie augustus 2010).
      http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/rapporten/2010/10/25/hygieneprotocol-voor-
      melkgeiten-en-schapenhouderijen-versie-augustus-2010.html geraadpleegd 23-03-2015.
Bezoekadres                                                                     Postadres
Rijnstraat 50                                                                   Postbus 16052
2515 XP Den Haag                                                                2500 BB Den Haag
E-mail: k.groeneveld@gr.nl                                                      www.gr.nl
Telefoon (070) 340 56 88
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands
Onderwerp          : Briefadvies Werknemers en Q-koorts: criteria voor vaccinatie
Ons kenmerk        : I-1277/12/KG/AvdB/fs/008-A28                       Publicatienr. 2015/07
Pagina             : 11
Datum              : 24 maart 2015
38    Gefenaite G, Munster JM, van Houdt R, Hak E. Effectiveness of the Q fever vaccine: a meta-analysis.
      Vaccine 2011; 29(3): 395-398.
39    O’Neill TJ, Sargeant JM, Poljak Z. The effectiveness of Coxiella burnetii vaccines in occupationally
      exposed populations: a systematic review and meta-analysis. Zoonoses Public Health 2014; 61(2):
      81-96.
40    Marmion BP, Ormsbee RA, Kyrkou M, Wright J, Worswick DA, Izzo AA e.a. Vaccine prophylaxis of
      abattoir-associated Q fever: eight years' experience in Australian abattoirs. Epidemiol Infect 1990;
      104(2): 275-287.
41    Gidding HF, Wallace C, Lawrence GL, McIntyre PB. Australia's national Q fever vaccination program.
      Vaccine 2009; 27(14): 2037-2041.
42    Amit S, Shinar S, Halutz O, Atiya-Nasagi Y, Giladi M. Suspected person-to-person transmission of
      Q fever among hospitalized pregnant women. Clin Infect Dis 2014; 58(11): e146-e147.
Bezoekadres                                                                    Postadres
Rijnstraat 50                                                                  Postbus 16052
2515 XP Den Haag                                                               2500 BB Den Haag
E-mail: k.groeneveld@gr.nl                                                     www.gr.nl
Telefoon (070) 340 56 88
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>Bijlage A
        De adviesaanvraag
        Op 26 juni 2012 ontving de waarnemend voorzitter van de Gezondheidsraad het verzoek
        van de staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid om advies over vaccina-
        tie en werknemersgezondheid. De staatssecretaris schreef (brief G&VW/GW/2012/
        4961):
        Uit recent onderzoek van ZonMW blijkt dat bij melkveehouderij gezinnen 1 op de 9 een recente infectie te
        hebben en er regelmatig indicaties voor chronische infecties zijn. Het Centrum Infectieziektebestrijding
        (van het RIVM) doet op grond hiervan de aanbeveling om na te gaan of voor bewoners en werknemers in de
        melkgeitenhouderij vaccinatie wenselijk is.
        In het briefadvies Vaccinatie van mensen tegen Q-koorts; tweede advies (I-381/10/KG/db/859-I december
        2010) geeft de Gezondheidsraad in overweging om de verschillen in uitgangspunten bij vaccinatie in het
        kader van een publiek programma en in het kader van de Arbowet nader in kaart te brengen.
        De Raad merkte op, de vaccinatie van professionals te hebben benaderd vanuit het perspectief van een
        publiek vaccinatieprogramma. Een benadering vanuit het perspectief van de verhouding tussen werkgever
        en werknemer zou mogelijk tot een andere uitkomst kunnen leiden, aldus het advies. Een expliciet afwe-
        gingskader voor vaccinatie gerelateerd aan arbeidsomstandigheden is echter niet beschikbaar.
        Een dergelijk afwegingskader kan, onder de normale omstandigheden van vrije beschikbaarheid van een
        vaccin, een hulpmiddel zijn voor de werkgever en diens arbodienst of bedrijfsarts, bij zijn besluitvorming
        om wel of niet vaccinatie aan te bieden aan zijn werknemers.
             De afgelopen jaren hebben echter ook laten zien dat er soms een uitbraak van een infectieziekte
        optreedt waarbij een vaccin niet in voldoende mate beschikbaar is en/of het vaccin niet is geregistreerd.
        De adviesaanvraag                                                                                          12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>   Wanneer een vaccin niet regulier verkrijgbaar is, ontstaat een verdelingsvraagstuk voor de overheid, waarbij
   de Gezondheidsraad een adviserende rol heeft. Een afwegingskader vanuit arbeidsomstandigheden kan door
   de Gezondheidsraad worden meegewogen, naast de al gangbare criteria voor een publiek vaccinatiepro-
   gramma.
   Ik verzoek u daarom
   •    een afwegingskader voor vaccinatie in arbeidsomstandigheden te ontwikkelen en daarbij de aanvulling
        en/of afwijking op de toe te passen criteria voor het vaccineren van werkenden ten opzichte van de in
        de volksgezondheid toegepaste criteria te expliciteren. Dit kan helpen om raakvlakken en verschillen
        met publieke vaccinatieprogramma’s te verhelderen. Dit afwegingskader kan tevens worden gebruikt
        wanneer er een verdelingsvraagstuk voor de overheid voorligt. Zeker in situaties met tijdsdruk zoals
        een crisis, is het handig om uitgangspunten paraat te hebben.
   •    in aanvulling op uw Q-koorts advies van 2010 op basis van het arbeidsomstandigheden-afwegingska-
        der te adviseren over de wenselijkheid van vaccinatie van (groepen) werknemers tegen Q-koorts. De
        situatie bij Q-koorts, is extra gecompliceerd omdat het om een niet geregistreerd vaccin gaat waarvan
        aan aantal nadelen bekend zijn.
   Van belang is dat de Commissie zo wordt samengesteld dat er naast kennis van infectieziekten en vaccins
   ook kennis is over arbeidsomstandigheden. Ik verzoek u mij voor 1 juli 2013 te adviseren.
   Hoogachtend,
   De Staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
   (w.g.)
   P. de Krom
13 Briefadvies Werknemers en Q-koorts: criteria voor vaccinatie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>Bijlage B
        De commissie
        •  prof. dr. E.J. Ruitenberg, voorzitter
           emeritus hoogleraar immunologie, Universiteit Utrecht; hoogleraar internationale
           volksgezondheid, Vrije Universiteit, Amsterdam
        •  prof. dr. W.J.H.M. van den Bosch
           hoogleraar huisartsgeneeskunde, Radboudumc, Nijmegen
        •  drs. G. Frijstein
           bedrijfsarts, AMC, Amsterdam
        •  prof. mr J.K.M. Gevers
           emeritus hoogleraar gezondheidsrecht, AMC, Universiteit van Amsterdam
        •  dr. ir. R. Houba
           arbeidshygiënist, Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen,
           Utrecht; PreventPartner, Nijmegen
        •  prof. dr. C.T.J. Hulshof
           hoogleraar arbeids- en bedrijfsgeneeskunde, AMC, Universiteit van
           Amsterdam; Coordinator richtlijnen NVAB, Utrecht
        •  dr. J.J. Maas
           klinisch arbeidsgeneeskundige/bedrijfsarts, Nederlands Centrum voor Beroepsziek-
           ten; AMC, Amsterdam
        •  dr. G.B.G.J. van Rooy
           bedrijfsarts/klinisch arbeidsgeneeskundige, ArboUnie Expertise Centrum Toxische
           Stoffen, Utrecht; IRAS Institute for Risk Assessment Sciences, Utrecht; Polikliniek
        De commissie                                                                           14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>       voor klinische arbeidstoxicologie, Radboudumc,
       Nijmegen
   •   prof. dr. ir. T. Smid
       bijzonder hoogleraar arbeidsomstandigheden, VUmc, Amsterdam; adviseur arbeids-
       omstandigheden, KLM Health Services, Schiphol-Oost, Amsterdam
   •   prof. dr. M.F. Verweij
       hoogleraar filosofie, Wageningen University
   •   prof. dr. H.L. Zaaijer
       hoogleraar bloedoverdraagbare infecties, Academisch Medisch Centrum en
       Sanquin, Amsterdam
   •   prof. dr. J.T. van Dissel, adviseur
       hoogleraar interne geneeskunde, in het bijzonder de infectieziekten, Leids Universi-
       tair Medisch Centrum; directeur van het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb)
       van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Bilthoven
   •   dr. J.E. van Steenbergen, waarnemer
       arts-epidemioloog, Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI);
       Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Bilthoven
   •   P.B. Wulp, waarnemer
       bedrijfsarts en medisch adviseur, Inspectie SZW, Utrecht
   •   dr. A.S.A.M. van der Burght, secretaris
       Gezondheidsraad, Den Haag
   •   dr. K. Groeneveld, secretaris
       Gezondheidsraad, Den Haag
   De Gezondheidsraad en belangen
   Leden van Gezondheidsraadcommissies worden benoemd op persoonlijke titel, wegens
   hun bijzondere expertise inzake de te behandelen adviesvraag. Zij kunnen echter, dik-
   wijls juist vanwege die expertise, ook belangen hebben. Dat behoeft op zich geen
   bezwaar te zijn voor het lidmaatschap van een Gezondheidsraadcommissie. Openheid
   over mogelijke belangenconflicten is echter belangrijk, zowel naar de voorzitter en de
   overige leden van de commissie, als naar de voorzitter van de Gezondheidsraad. Bij de
   uitnodiging om tot de commissie toe te treden wordt daarom aan commissieleden
   gevraagd door middel van het invullen van een formulier inzicht te geven in de functies
   die zij bekleden, en andere materiële en niet-materiële belangen die relevant kunnen zijn
   voor het werk van de commissie. Het is aan de voorzitter van de raad te oordelen of
   gemelde belangen reden zijn iemand niet te benoemen. Soms zal een adviseurschap het
   dan mogelijk maken van de expertise van de betrokken deskundige gebruik te maken.
   Tijdens de installatievergadering vindt een bespreking plaats van de verklaringen die
15 Briefadvies Werknemers en Q-koorts: criteria voor vaccinatie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>zijn verstrekt, opdat alle commissieleden van elkaars eventuele belangen op de hoogte
zijn.
De commissie                                                                          16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>17 Briefadvies Werknemers en Q-koorts: criteria voor vaccinatie</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>Bijlage C
        Geraadpleegde deskundigen
        •  dr. W. van der Hoek, arts-epidemioloog, CIb, RIVM, Bilthoven
        •  drs. A de Rooij, bedrijfsarts, STIGAS, Leiden
        •  dr. P. Schneeberger, medisch microbioloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch
        •  prof. dr. F. Zijlstra, hoogleraar cardiologie, Erasmus MC, Rotterdam
        Geraadpleegde deskundigen                                                        18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>19 Briefadvies Werknemers en Q-koorts: criteria voor vaccinatie</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>Bijlage D
        Afwegingskader werknemers en
        vaccinatie
           Zie volgende twee pagina’s.
        Afwegingskader werknemers en vaccinatie 20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>21 Briefadvies Werknemers en Q-koorts: criteria voor vaccinatie</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>Afwegingskader werknemers en vaccinatie 22</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>23 Briefadvies Werknemers en Q-koorts: criteria voor vaccinatie</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>Bijlage       E
              Uitwerking kader vaccinatie tegen
              Q-koorts
 Kan vaccinatie van de werknemer bijdragen aan het optimaal beschermen van de werknemer?
 1    De beroepsmatige blootstelling aan het infectieuze agens kan leiden tot een niet te verwaarlozen extra risico op ziekte bij
      de individuele werknemer.
 Is er kans op relevante blootstel- Q-koorts is een zoönose: C. burnetii, de voor Q-koorts verantwoordelijke bacterie, is
 ling (B) aan het infectieuze       overdraagbaar van dier naar mens.
 agens?                             Tot 2007 kwam Q-koorts in Nederland sporadisch voor, met rond de twintig meldingen van
                                    ziektegevallen per jaar.5 In de jaren 2007 tot 2010 was er in Nederland een epidemie van
                                    Q-koorts, met in totaal meer dan 4.000 patiënten.21 Het aantal gemelde patiënten in Nederland
                                    was het hoogst in 2009 met 2.354 ziektegevallen.5 De laatste jaren is het aantal nieuwe patien-
                                    ten sterk afgenomen, tot aantallen zoals voorafgaand aan de epidemie. Deze afname is waar-
                                    schijnlijk het gevolg van de verschillende veterinaire maatregelen die er zijn genomen en van
                                    het toegenomen aantal mensen met antistoffen tegen C. burnetii.5,8
                                    Er zijn verschillende beroepen waarbij en omstandigheden waarin werknemers in meer of min-
                                    dere mate aan de bacterie blootgesteld kunnen worden:
                                    • Werknemers in de dierhouderij, bijvoorbeeld geitenhouders, schapenhouders, schapen-
                                         scheerders, loonwerkers en dierenartsen2
                                    • Toekomstige professionals in de dierhouderij, bijvoorbeeld studenten diergeneeskunde3
                                    • Werknemers in slachthuizen15
                                    • Wolverwerkers22
                                    • Dierverzorgers in laboratoria23
                                    • Ruimers.11
              Uitwerking kader vaccinatie tegen Q-koorts                                                                          24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>                                       Blootstelling aan C. burnetii leidt tot de vorming van antistoffen. Analyse van de aanwezigheid
                                       van die antistoffen bij groepen mensen geeft, in de vorm van de zogeheten seroprevalentie, een
                                       indicatie van de doorgemaakte blootstelling. Voor de uitbraak van Q-koorts in Nederland waren
                                       antistoffen tegen C. burnetii aantoonbaar bij 2,4 procent van de bevolking.24 De seroprevalentie
                                       bij studenten diergeneeskunde was in die tijd 19 procent, met studierichting en studietijd als
                                       risicofactoren voor nog hogere percentages.25 De seroprevalentie van C. burnetii bij Neder-
                                       landse dierenartsen – gemeten tijdens de epidemie - is 65 procent, en bij dierenartsen die met
                                       vee in aanraking komen zelfs 88 procent.9 Bij geitenhouders, hun partners en hun kinderen was
                                       de seroprevalentie respectievelijk 74, 67 en 57 procent.10 Van de ruimers van geiten en schapen
                                       gedurende de epidemie had 83 procent voorafgaand aan de werkzaamheden geen antistoffen.11
                                       Van hen vertoonde zeventien procent een zogeheten seroconversie tegen C. burnetii: gedurende
                                       de werkzaamheden ontwikkelden zij antistoffen – ondanks de persoonlijke beschermingsmid-
                                       delen.
                                       De laatste jaren lijkt de concentratie C. burnetii, hoewel lastig meetbaar, sterk afgenomen, en
                                       daarmee waarschijnlijk ook de blootstelling van werknemers in het algemeen.
 Is het waarschijnlijk (W) dat de      Blootstelling aan C. burnetii kan leiden tot acute Q-koorts. In meer dan 60 procent van de
 blootstelling van de werknemer        gevallen verloopt een infectie zonder klachten.12 Uit Nederlands onderzoek bij bloeddonors
 via infectie tot ziekte leidt (bij de blijkt dat ten tijde van de uitbraak de incidentie van seroconversie (het ontwikkelen van anti-
 werknemer zelf)?                      stoffen) 5,7 procent per jaar was, en de incidentie van Q-koorts in die periode 0,47 procent per
                                       jaar.13 Dit impliceert dat misschien wel 90 procent van de infecties onopgemerkt voorbij gaat.
                                       Van de mensen die acute Q-koorts doormaken ontwikkelt rond 2 procent na verloop van de tijd
                                       de ernstiger chronische Q-koorts. Chronische Q-koorts kan ook optreden zonder (bewust) door-
                                       gemaakte acute Q-koorts. Bij patiënten met onderliggend lijden, zoals (verborgen) afwijkingen
                                       aan grote bloedvaten of hartkleppen, is dat percentage hoger.19
                                       Tijdens de epidemie was er bij een betrekkelijk klein deel van de patiënten met acute Q-koorts
                                       sprake van mogelijke beroepsmatige blootstelling.8 Van de 2.421 onderzochte Q-koortspatiën-
                                       ten uit de periode 2007-2009, waren er 78 werkzaam in de agrarische sector, een percentage
                                       van 3,2 procent. De commissie verstaat onder de agrarische sector de werknemers in de akker-
                                       bouw, veeteelt en melkveehouderijen. Voor de vleesverwerkende industrie was dat percentage
                                       0,5 procent. In een controle groep (van de Nederlandse bevolking) waren die percentages res-
                                       pectievelijk 1,5 procent en 0,2 procent. De auteurs vinden de controlegroep onvoldoende
                                       geschikt om uitspraken over de statistische significantie van deze verschillen te doen. Zij con-
                                       cluderen echter dat er tijdens de uitbraak geen duidelijk verband bleek tussen Q-koorts en
                                       beroep.8 Over het voorkomen van Q-koorts bij de beroepsbevolking na de epidemie zijn geen
                                       gegevens beschikbaar.
                                       Bij gezonde werknemers leidt blootstelling aan C. burnetii wel tot infectie maar meestal niet
                                       tot (ervaren) ziekte. Hoewel blootstelling ook via runderen verloopt, zijn uitbraken van Q-
                                       koorts tot nu toe altijd aan schapen en geiten gerelateerd. In het algemeen komt ziekte na bloot-
                                       stelling aan C. burnetii via runderen zelden voor.26 De studenten diergeneeskunde en de geiten-
                                       houders en hun familie bij wie antistoffen tegen C. burnetii was aangetoond hadden geen Q-
                                       koorts doorgemaakt.10,25 Dat lag anders bij de ruimers: een derde van de ruimers die als gevolg
                                       van hun werkzaamheden antistoffen vormden maakte een symptomatische infectie door.11
25             Briefadvies Werknemers en Q-koorts: criteria voor vaccinatie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>                                  Volgens de auteurs van de betreffende publicatie is dat percentage waarschijnlijk een onder-
                                  schatting. De mediane leeftijd van de deelnemende ruimers was 47 jaar; er was geen statistisch
                                  significant verband tussen de leeftijd van de ruimers en het al dan niet optreden van een sero-
                                  conversie.
                                  Voor zwangere vrouwen wordt contact met aflammerende schapen en geiten en kalverende run-
                                  deren afgeraden. Uit recent gepubliceerd onderzoek uit Nederland en Denemarken blijkt overi-
                                  gens niet dat blootstelling aan C. burnetii (gedefinieerd als het hebben van antistoffen tegen de
                                  bacterie of het ontwikkelen daarvan) is geassocieerd met complicaties tijdens de zwanger-
                                  schap.27-29
                                  Uit het Nederlandse onderzoek blijkt dat acute Q-koorts vaker optreedt bij mannen en dat roken
                                  een risicofactor is.8
Is er een nadelig effect (E) voor Acute Q-koorts wordt veelal gekenmerkt door griepachtige verschijnselen en longontsteking.
de werknemer?                     Chronische Q-koorts heeft vooral endocarditis (een ontsteking van de binnenwand van het hart
                                  en van de hartkleppen) als uitingsvorm.15 Dit komt vaker voor bij mensen met onderliggend
                                  lijden, zoals (verborgen) afwijkingen aan grote bloedvaten of hartkleppen.19,30-33 Recent gepu-
                                  bliceerde gegevens uit de epidemie in Nederland bevestigen dit toegenomen risico op chroni-
                                  sche Q-koorts bij sommige groepen patiënten.18,19 Infectie met C. burnetii leidde bij deze
                                  patiënten tot een toename in de kans op complicaties en aanzienlijke sterfte.19,20
                                  Q-koorts kan worden behandeld met antibiotica, bij voorkeur doxycycline.34,35 Bij chronische
                                  ziekte dient dit middel, soms gecombineerd met hydroxychloroquine, zeer lang gebruikt te
                                  worden, soms zelfs levenslang.35,36 Als middel van tweede keuze wordt moxifloxacine
                                  gebruikt. Er is de commissie geen onderzoek bekend dat het profylactisch gebruik van antibio-
                                  tica ter voorkoming van acute Q-koorts ondersteunt.
Zijn er maatregelen elders in de  Veterinaire maatregelen
arbeidshygiënische strategie      Q-koorts is aangeduid als een besmettelijke dierziekte. Er geldt een meldplicht voor de veehou-
mogelijk om de blootstelling aan  der en dierenarts wanneer melkgeiten en melkschapen klinische verschijnselen van Q-koorts
het agens zodanig te verminderen  vertonen. Melkgeiten- en melkschapenbedrijven met meer dan 50 dieren zijn verplicht deel te
dat de extra kans op ziekte bij   nemen aan een monitoringsprogramma, dat berust op onderzoek van tankmelkmonsters. Op
een individuele werknemer         basis van dit onderzoek worden bedrijven met een positieve testuitslag als besmet aangemerkt.
afdoende is gereduceerd?          Sinds december 2009 worden op bedrijven die besmet zijn met Q-koorts alle drachtige geiten
                                  en schapen preventief geruimd. Voor alle niet-drachtige geiten en schapen op deze bedrijven
                                  geldt een levenslang fokverbod.
                                  Om verdere verspreiding van C. burnetii te voorkomen, is in 2008 begonnen met het vaccine-
                                  ren van melkgeiten en -schapen met het Franse vaccin Coxevac. Vaccinatie zorgt er niet alleen
                                  voor dat dieren beschermd worden tegen een infectie met C. burnetii, maar vermindert ook de
                                  kans op abortus door C. burnetii en daarmee op het vrijkomen van bacteriën. De vaccinatie is
                                  verplicht voor professionele melkgeiten- en melkschapenbedrijven met meer dan 50 dieren en
                                  voor bedrijven met een publieksfunctie, zoals zorg- en kinderboerderijen, opfokbedrijven,
                                  schapen en geiten in natuurgebieden en rondtrekkende schaapskuddes.7 Ook voor fokschapen
                                  op vleesschapenbedrijven met meer dan 50 dieren is vaccinatie uit voorzorg verplicht gesteld.
                                  Vaccinatie van dieren in kleinere bedrijven is niet verplicht, maar zou overwogen kunnen wor-
                                  den.
             Uitwerking kader vaccinatie tegen Q-koorts                                                                           26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>                                 Hygiënemaatregelen
                                 In het Hygiëneprotocol voor melkgeiten- en schapenhouderijen staan naast de verplichte maat-
                                 regelen ook adviezen om de kans op verspreiding van de Q-koortsbacterie naar mensen te ver-
                                 kleinen. De adviezen hebben betrekking op de algemene hygiëne, de mestopslag, het vervoeren
                                 en uitrijden van mest en de aflammerperiode.37
 Conclusie                       In Nederland kunnen werknemers worden geïnfecteerd met Q-koorts. De commissie meent dat
                                 de kans daarop door de huidige veterinaire en arbeidshygiënische maatregelen sterk is afgeno-
                                 men. Er zijn een paar groepen werknemers met kans op extreme beroepsmatige blootstelling of
                                 op ernstiger beloop van de ziekte.
 2  De vaccinatie van de werknemer leidt tot een aanmerkelijke vermindering van het extra risico op ziekte.
                                 Er is op dit moment slechts één vaccin tegen Q-koorts beschikbaar voor gebruik bij mensen: het
                                 in Australië ontwikkelde en geregistreerde Q-VAX. Dit vaccin is niet voor gebruik in Neder-
                                 land geregistreerd. Alleen mensen die niet eerder met C. burnetii in contact zijn geweest mogen
                                 worden gevaccineerd met Q-VAX. Vaccinatie van een individu dat al wel met de bacterie in
                                 contact is geweest kan leiden tot ernstige bijwerkingen in de vorm van ontstekingsreacties,
                                 zowel systemisch als lokaal. Lokale ontstekingsreacties kunnen zich uiten door middel van vor-
                                 ming van steriele abcessen.
                                 Veruit het meeste onderzoek naar de werkzaamheid van het Q-VAX vaccin is verricht bij
                                 slachthuismedewerkers in Australië. Uit dit onderzoek blijkt een werkzaamheid van boven de
                                 90 procent. De Gezondheidsraad plaatste echter kanttekeningen bij dit percentage en verwacht
                                 dat dit een overschatting is.2 De raad stelde dat de casedefinitie vaak vaag of soms zelfs afwe-
                                 zig was en er soms sprake was van verschillen tussen onderzoeks- en controlegroep, factoren
                                 die zouden kunnen leiden tot een overschatting van de werkzaamheid van Q-VAX. In aanvul-
                                 ling daarop maakt de selecte onderzoekspopulatie (Australische slachthuismedewerkers, met
                                 naar alle waarschijnlijkheid een hoge infectiedruk van C. burnetii) dat de resultaten van het
                                 onderzoek niet zonder meer zijn te extrapoleren naar andere groepen mensen.2,38 In een in 2013
                                 gepubliceerde meta-analyse zijn deze kanttekeningen bij de effectiviteit van de vaccinatie tegen
                                 Q-koorts en bij de mogelijkheid van extrapolatie van de gegevens bevestigd.39
 Conclusie                       De commissie concludeert dat het Australische vaccin alleen kan worden toegediend aan werk-
                                 nemers die niet eerder met Q-koorts in aanraking zijn geweest. Het vaccin is weliswaar effec-
                                 tief, maar de commissie zet bij het gebruik een aantal kanttekeningen. In Nederland is op dit
                                 moment geen geregistreerd vaccin beschikbaar.
 3  Eventuele nadelige gezondheidseffecten van de vaccinatie (bijwerkingen) doen geen belangrijke afbreuk aan de gezond-
    heidswinst.
                                 Vindt vaccinatie inderdaad plaats bij mensen die niet eerder met C. burnetii in contact zijn
                                 geweest, dan is de kans op ernstige bijwerkingen klein. Minder ernstige bijwerkingen treden
                                 wel geregeld op.
                                 In Nederland werden naar aanleiding van de Q-koorts epidemie 1.368 mensen tegen Q-koorts
                                 gevaccineerd.12 Ongeveer twee derde van de gevaccineerden meldde mogelijke bijwerkingen,
                                 waarvan een reactie rond de injectieplaats de meest voorkomende was. Mogelijke bijwerkingen
                                 (severe adverse events, n=104) van ernstige aard werden gemeld door 89 gevaccineerden.
                                 Slecht één daarvan werd als ‘mogelijk gerelateerd aan de vaccinatie’ beoordeeld, de anderen als
27         Briefadvies Werknemers en Q-koorts: criteria voor vaccinatie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>                                 toevalsbevindingen. Eerder onderzoek uit Australië laat vergelijkbare resultaten zien.40,41
                                Tijdens het vaccinatieprogramma van de Australische overheid werden – tussen 2002 en 2006 –
                                48.986 mensen gevaccineerd.41 Van de 86 mensen die bevestigde bijwerkingen als gevolg van
                                de vaccinatie ondervonden (0,18 procent) hadden de meesten (69/86, 80 procent) klachten
                                zoals gevoeligheid of erythema rond de injectieplaats of hoofdpijn. Acht mensen hadden ern-
                                stige bijwerkingen en werden als gevolg van de vaccinatie opgenomen in het ziekenhuis. Eén
                                patiënt ervoer uitslag, pruritus en dyspnoe die beschouwd werden als levensbedreigend. Er zijn
                                geen meldingen van overlijden als gevolg van vaccinatie met het Q-VAX.
Conclusie                       De commissie concludeert dat als vaccinatie plaatsvindt bij mensen die niet eerder met
                                C. burnetii in aanraking zijn geweest, de kans op (ernstige) nadelige gezondheidseffecten klein
                                is. De commissie is dan ook van mening dat de bijwerkingen geen belangrijke afbreuk doen aan
                                de gezondheidswinst.
4  De gezondheidswinst voor de werknemer weegt op tegen de last die de werknemer door de vaccinatie ondervindt.
                                Een werknemer die eerder met C. burnetii in contact is geweest kan niet worden gevaccineerd.
                                Eerdere besmetting met C. burnetii moet worden uitgesloten door middel van twee screenings-
                                testen, een serologische test en een huidtest. De huidtest bestaat uit het intracutaan inbrengen
                                van een verdunning van het Q-VAX vaccin (vergelijkbaar met de van tuberculose bekende
                                Mantoux test). Ook een werknemer die niet kan worden gevaccineerd ondervindt de last van
                                het testen. Daarom moet er een zorgvuldige selectie plaatsvinden van werknemers die eventu-
                                eel voor vaccinatie in aanmerking komen. Om tegen te gaan dat mensen die wel voor vaccinatie
                                in aanmerking komen onnodig een huidtest moeten ondergaan gaf de Gezondheidsraad in een
                                eerder advies in overweging de huidtest pas uit te voeren nadat de uitslag van de serologische
                                test bekend is; mensen met een positieve testuitslag vallen dan al af.2 Als nadeel schetste de
                                raad dat mensen dan een extra bezoek aan arts of laboratorium zouden moeten maken.
Conclusie                       Voordat een werknemer kan worden gevaccineerd tegen Q-koorts, moet door middel van twee
                                testen eerdere besmetting worden uitgesloten. Deze testen en de mogelijk positieve uitslag
                                daarvan zijn belastend voor de werknemer. De commissie is daarom van mening dat het vaccin
                                alleen moet worden aangeboden aan werknemers voor wie de kans op extreme blootstelling aan
                                C. burnetii groot is en, als de blootstelling niet is te vermijden, bij werknemers met bepaalde
                                aandoeningen aan hart en bloedvaten. Alleen voor hen wegen volgens de commissie de voorde-
                                len van de vaccinatie op tegen de nadelen.
          Uitwerking kader vaccinatie tegen Q-koorts                                                                             28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre> Kan vaccinatie van de werknemer bijdragen aan een optimale bescherming van derden?
 1    De beroepsmatige blootstelling van de werknemer aan het infectieuze agens kan via transmissie van de infectieziekte lei-
      den tot aanmerkelijke ziektelast bij derden.
 Is er kans op relevante blootstelling (B) van de werknemer   Ja (zie kader bescherming van werknemer).
 aan het infectieuze agens?
 Is het waarschijnlijk dat de blootstelling van de werknemer De overdracht van Q-koorts van mens naar mens treedt slechts bij hoge
 leidt tot transmissie van het infectueuze agens naar derden? uitzondering op.15 Zo is in 1997 overdracht van Q-koorts via bloed-
                                                              transfusie gemeld en zeer recent een mogelijke overdracht tussen twee
                                                              zwangere vrouwen die wegens een hoogrisico-zwangerschap in het
                                                              ziekenhuis waren opgenomen.14,42 Daarnaast is er ook overdracht via
                                                              seksueel contact gerapporteerd.16 Vaccinatie ter bescherming van
                                                              derden hoeft niet te worden overwogen, zeker als andere beschermings-
                                                              maatregelen worden genomen.
 Is het waarschijnlijk (W) dat de transmissie van het         Nee
 infectieuze agens naar derden leidt tot aanmerkelijke
 ziektelast bij derden?
 Is er een nadelig effect (E) bij derden (patiënt)?           Nvt
 Zijn er andere maatregelen mogelijk om de kans op            Nvt
 transmissie van de infectieziekte naar derden afdoende
 te reduceren?
 Conclusie                                                    Overdracht van de Q-koorts bacterie van mens naar mens treedt slechts
                                                              bij hoge uitzondering op.
 2    De vaccinatie van de werknemer leidt door afname van de transmissie tot een aanmerkelijke vermindering van de ziekte-
      last bij derden.
                                                              Geen overdracht van het agens.
 3    Eventuele nadelige gezondheidseffecten van de vaccinatie (bijwerkingen) bij de werknemer staan in een redelijke verhou-
      ding tot de gezondheidswinst bij derden.
                                                              Geen overdracht van het agens.
 4    De last die de werknemer door de vaccinatie ondervindt staat in redelijke verhouding tot de gezondheidswinst voor der-
      den.
                                                              Geen overdracht van het agens.
 5    De verhouding tussen kosten en gezondheidswinst is proportioneel in vergelijking met andere mogelijkheden om het extra
      risico op ziekte bij derden te reduceren.
                                                              Geen overdracht van het agens.
29             Briefadvies Werknemers en Q-koorts: criteria voor vaccinatie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>Bijlage F
        Categorieën patiënten die verhoogd
        kwetsbaar zijn voor een ernstiger
        beloop van Q-koorts
        In het advies Vaccinatie van mensen tegen Q-koorts: eerste advies definieerde de
        Gezondheidsraad verschillende risicogroepen met gespecificeerde afwijkingen aan hart
        en bloedvaten.2
        • patiënten die ooit een endocarditis hebben doorgemaakt
        • patiënten met een hartklepprothese (inclusief bioprothese, allograft en conduit)
        • patiënten bekend met bepaalde aangeboren afwijkingen:
            • onbehandelde cyanotische hartafwijkingen (pulmonalisatresie, tetralogie van
                Fallot, tricuspidaal atresie, univentriculair hart)
            • met shunts of conduits gepallieerde cyanotische hartafwijkingen
            • met volledig gecorrigeerde aangeboren hartafwijkingen met gebruikmaking van
                prothesemateriaal (ASD, VSD, open ductus)
            • behandelde aangeboren hartafwijkingen met een restafwijking ter plekke van
                een patch of device waardoor endothelialisatie wordt belemmerd (rest VSD, rest
                ductus)
        • patiënten bekend met een structurele afwijking aan de aortaklep of mitralisklep (uit-
            gezonderd een mitralisprolaps)
        • patiënten bekend met een aneurysma van de aorta of – als op basis van de bekende
            klinische gegevens een verhoogde kans op complicaties aannemelijk is – van de
            andere grote vaten
        • patiënten bekend met ernstig perifeer vaatlijden (zoals bij de ziekte van Buerger)
        • patiënten met een vaatprothese (inclusief PTFE-shunts), maar uitgezonderd patiën-
            ten met stents na het dotteren van coronairvaten.
        Categorieën patiënten die verhoogd kwetsbaar zijn voor een ernstiger beloop van Q-koorts 30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>31 Briefadvies Werknemers en Q-koorts: criteria voor vaccinatie</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>