<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>                                                                                               v
B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    u kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan bibliotheekgr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        Commissie Vaccinatie en arbo
    Naam lid         WJHM van den Bosch
    Hoofdfunctie(s)
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerderefuncties heeft
    Hoogleraar zorginnovatie in de huisartspraktijk, UMC st. Radboud Nijmegen (0.4 FTE)
    Nevenwerkzaamheden
    Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn
    Hoofdredacteur Bijblijven (alleen vacatievergoeding)
     Lid programmacommissie Op 1 Lijn, ZONMW (alleen vacatievergoeding)
     Lid kwaliteitscommissie CIHN Nijmegen (alleen vacatievergoeding)
    Vicevoorzitter NHG Adviesraad Huisarts en Wetenschap
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedri)fopereert op hetgebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directefinanciële belangen in een bedri)f(aandelen of opties).
       Geen
                                                                                                   c
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uitdirecte omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
                                                                                                   0
   Reputatiernanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       ofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bi] een patiënten- of beroepsorganisatie.
        NVT
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan on derzoek gefinan cierd door (semi-)overh eid, fondsen ofindustrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bi] bepaalde resultaten van het onderzoek
     Geen
Kennisvalorisatie
    Voorbeelden:
    Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
    mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
    zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept ofmode4 ofvernieuwde aanpak van organisatie
    en logistiek
    Eigendom van een patentvan een product
     NVT
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u ofin uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving ofde organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
     Neen
                                                                                                  13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>   0 nd ertekening
   1.       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
            beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
            beschouwen;
   III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            ofvergrote belangen
            Print hetformulier onderteken het en         het op naar de organisatie.
   Handtekening beoogd
   Datum
    Insturen (door organisatie in te vullen)
      u kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan
      bibliotheekgr. nI
      Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
      installatievergadering van de commissie.
      Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre> Oordeel (door organisatie in te vullen)
     Naam lid      \Aj’
                        3      -H   M  .
                                                v c2fri-      1
                                                              G-i
     Commissie
                                                                                             f
     geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
L:1  deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
     besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
L:1  geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
     oneigenlijke beïnvloeding.
LI   geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
     mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
     dossier.
     Naam                                        r                   A     .
                                                                                           7
     Functie          V  V       C;-                                7        *
                                                                                ecfe
     Datum
     Paraaf
     Toelichting (optioneel)
                                                                                               15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>t-
3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    u kunt dit formulier invullen en per e-maiI retourneren aan bibIiotheekgr.nI
    Definitieve ondertekening van het formuller vindtplaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        Vaccinatie en arbo
    Naam lid         Prof.Dr. J.T. van Dissel, internist-infectioloog
    Hoofdfunctie(s)
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerderefuncties heeft
    Hoofd afdeling Infectieziekten, Leids Universitair Medisch Centrm
    Opleider Interne Geneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum
    Nevenwerkzaamheden
    Graag kortperfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn
    Zonder vacatiegeld:
    -
      Voorzitter, Vereniging voor Infectieziekten
    -
      Voorzitter, Interfacultaire Werkgroep Immuundeficienties
    -
      Lid bestuur, Stichting Werkgroep Infectiepreventie
    -
      Lid bestuur, Stichting voor Bio-Wetenschappen en Maatschappij
    Met vacatiegeld:
    -
      Vice-voorzitter, College ter Beoordeling van Geneesmiddelen CBG-MEB
    -
      Chair, Scientific Advisory Group Anti-infective, eMEA, Londen
    -
      Lid, Regionaal Tuchtcollege Den Haag
    Vacatiegelden komen ten goede van het afdelingsfonds van de afdeling Infectieziekten,
    LUMC
                                                                                              11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op hetgebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directefinanciële belangen in een bedriff(aandelen ofopties).
       Niet van toepassing.
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
       Niet van toepassing.
                                                                                                    c
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       ofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
        Niet van toepassing.
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelnam e aan onderzoek gefinan cierd door (sem i-)overheid, fondsen ofin dustrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     Niet van toepassing.
Kennisvalorisatie
    Voorbeelden:
    Bzfzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
    mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure ofinterventie
    zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept ofmode4 ofvernieuwde aanpak van Organisatie
    en logistiek
    Eigendom van een patentvan een product.
     Niet van toepassing.
Overige belangen
     Zijn er voor het overige hij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
     Niet van toepassing.
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.      Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
           beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
           beschouwen;
   III.    Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
           relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.     Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
           of vergrote belangen
           Print hetformulier onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
                                                     \(
   Insturen (door organisatie in te vullen)
      U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan
     bibIiotheekgr.nI
     Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
     installatievergadering van de commissie.
     Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
                                                                                                        c
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie          ifl te vullen)
    Naam lid                i:      c-VV1
    Commissie                                                                 Ab
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie,
El  deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt.
LI  geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam                     0
                             br4-
                     L
                                         p                                          2Ç
                                                                                    Q4\
    Functie            v
                                                                      k        .
                                                                                 J2ci& fQJ
    Datum
                                                                            1
                    %f.A_._1b%___
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneeO
                                                      0
                                                      c
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    u kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan bibliotheekgrnl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        Vaccinatie en Arbo 008
    Naam lid         Gerard Frijstein
    Hoofdfunctie(s)
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerderefuncties heeft
    bedrijfsarts directeur arbodienst AMC
    Nevenwerkzaamheden
    Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn
    Vz bedrijfsartsen in de Zorg (BaZ) werkgroep NVAB, onbetaalde functie
    lid cie latrogene HBVHCV HIV adviesorgaan IGZ, vacatie gelden
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedri)fopereert op hetgebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directefinanciële belangen in een bedrijf(aandelen of opties).
       nvt
                                                                                                    c
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
        nvt
                                                                                                    0
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       ofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bij een patiënten- ofberoepsorganisatie.
        nvt
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deeln ame aan on derzoek gefin an cierd door (semi-)overheid, fon dsen ofindustrie, waarbij de
    1inancier belangen kan hebben bi] bepaalde resultaten van het onderzoek
     nvt, incidenteel presentatie gehouden voor de industrie op het gebied van
     infectiepreventie (veilige naalden)
Kennisvalorisatie
    Voorbeelden:
    Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
    mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
    zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept ofmodel, ofvernieuwde aanpak van organisatie
    en logistiek
    Eigendom van een patentvan een product.
     nvt
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
     nvt
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
            beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
            beschouwen;
   III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            ofvergrote belangen
            Print hetformulier onderteken het en stuur het op naar de or9anisatie.
   Handtekening beoogd lid
   Datum           J 1
               1, if      26 I
    Insturen (door Organisatie in te vullen)
      u kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan
      bibliotheek©gr. ni
      Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
      installatievergadering van de commissie.
      Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
                                                                                                         0
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre> Oordeel (door organisatie in te vullen)
     Naam lid
                         Cu          :: r         5—cA:
     Commissie                              (                                1
                                                                             e
     geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
LI   deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
     besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
L:1  geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
     oneigenlijke beïnvloeding.
L:1  geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
     mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
     dossier.
     Naam     L        °r                                             .
     Functie       ‘      c;ç
                                                                      4                    Rç/ r%5
     Datum
                        VL-t  çiÇ
                              4
                              a
                                         ‘2-o ‘ 3
                  %(___d(.__.
     Paraaf
     Toelichting (optioneel)
                                                                                                   15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
                                                       0
                                                       0
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    u kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan bibliotheekgrnl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        Commissie Vaccinatie en Arbo (008)
    Naam lid         prof.mr. J. K. M Gevers
    Hoofdfunctie(sJ
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerderefuncties heeft
    emeritus hoogleraar gezondheidsrecht AMC/UvA
    Nevenwerkzaamheden
    Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn
    -
      adviseur advocatenkantoor Rutgers en Posch, Amsterdam (honorarium)
    -
      lid Raad van Toezicht Zaans Medisch Centrum (honorarium)
    -
      lid Centraal Tuchtcollege Gezondheidszorg (vacatiegeld)
    -
      raadsheer plaatsvervanger HofAmsterdam (vacatiegeld)
    -
      voorzitter Regionale Toetsingscommissie euthanasie (honorarium)
    -
      bestuurslid Stichting donorgegevens kunstmatige bevruchting (vacatiegeld)
    -
      voorzitter Ethische Adviesraad Sanquin (vacatiegeld)
    -
      lid Raad civiel-militaire zorg en onderzoek (vacatiegeld)
    -
      lid Commissie evaluatie regelgeving (ZonMw, vacatiegeld)
    -
      voorzitter Commissie toekomst weefselketen (GR, vacatiegeld)
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relatîes en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedri)fopereert op hetgebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directefinanciële belangen in een bedrijf(aandelen of opties).
       neen
                                                                                                    c,
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
        neen
                                                                                                    0
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       ofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bi] een patiënten- ofberoepsorganisatie.
        neen
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefin ancierd door (semi-)overh eid, fon dsen ofindustrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     neen
Kermisvalorisatie
    Voorbeelden:
    Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
    mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
    zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept ofmodel ofvernieuwde aanpak van Organisatie
    en logistiek
    Eigendom van een patentvan een product.
     neen
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u ofin uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
     neen
                                                                                                  13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>   0 nd ertekening
   1.       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
            beïnvio eding door belangenverstrengeling;
   II.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
            beschouwen;
   III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            ofvergrote belangen
            Print hetformulier onderteken het en stuur het op naar de Organisatie.
   Handtekening beoogd lid
   Datum
   Insturen (door organisatie in te vullen)
      u kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan
      bibliotheekgr. nI
      Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
      installatievergadering van de commissie.
      Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
                                                                                                         0
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre> Oordeel (door organisatie in te vullen)
     Naam lid
                    cMN
                                 Ç;5   t,K kA4              Ç cv
     Commissie
                             9
                             J
n belemmeringen voor deelname aan commissie.
     deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
     besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt.
L:1  geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
     oneigenlijke beïnvloeding.
     geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
     mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
     dossier.
     Naam      WN
     Functie      V
     Datum                    O%
     Paraaf
                       &
     Toelichting (optioneel)
                                                                                            15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    u kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan bibliotheekgr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        Vaccinatie en arbo
    Naam lid         Remko Houba
    Hoofdfunctie(s)
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerderefuncties heeft
    Arbeidshygienist en bestuurslid bij het Nederlands Kenniscentrum Arbeid en
    Longaandoeningen(O,9fte)                          L
    pef t \‘r4J o,i a £;
                                      r’                  sq
                                                          1
                                                          tex       4&             Ckv)c) Ur.
    Nevenwerkzaamheden
    Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn
    -
       Plaatsvervangend collegelid College voor toelating Gewasbeschermingsmiddelen en
     Biociden (Ctgb) te Wageningen [betaald]
    -
       Ministerie SZW/RIVM: Lid ‘Arbo Management Team (AMT) voor beroepsgebonden
     infectieziekten [onbetaald]
    -
       SDU & Kluwer: redacteur en auteur van een aantal vakinhoudelijke publicaties [betaald]
    -
       Hoofdredacteur ‘Tijdschrift voor toegepaste Arbowetenschap’, uitgave van een 3-tal
     beroepsverenigingen (NVvA, NWK, BA&O) [onbetaald]
    -
       Bestuurslid tweetal organisaties gelinkt aan mijn prive-woning [beiden onbetaald]:
    0 Beheerscoöperatie Woonpark ‘In den Drinck’ Maastricht
    0 WE Parkeergarge Woonpark ‘In den Drinck’ Maastricht
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedri)fopereert op hetgebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directefinanciële belangen in een bedrijf(aandelen of opties).
       geen
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner vrienden, naaste collegas) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
        geen
                                                                                                   c
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       ofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
        geen
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deeln ame aan on derzoek gefin an cierd door (semi-)overh eid, fondsen ofin dustrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek
    geen
Kennisvalorisatie
    Voorbeelden:
    Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
    mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure ofinterventie
    zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept ofmodel, ofvernieuwde aanpak van organisatie
    en logistiek
    Eigendom van een patentvan een product.
     geen, behoudens reguliere advisering van bedrijven op het gebied van
     arbeidsomstandigheden waarbij advies van de gezondheidsraad straks onderdeel van
     kan vormen.
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u ofin uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving ofde organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
     geen
                                                                                                    13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>                                                                                                         v
   Ondertekening
   1.       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
            beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
            beschouwen;
   III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            ofvergrote belangen
            Print hetformulier onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
   Handtekening beoogd lid
   Datum               \\  c’ \      20
   Insturen (door Organisatie in te vullen)
      u kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan
      bibliotheek©gr. nI
      Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
      installatievergadering van de commissie.
      Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
                                                                                                         0
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre> Oordeel (door Organisatie in te vullen)
     Naam lid              €    ‘
                                  .(—{ Q
                                       .-- 3
                                       1
     Commissie          t2 C 9                    0
                                                  fr47
L1’  geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
El   deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
     besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
     geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
     oneigenlijke beïnvloeding.
     geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
     mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
     dossier.
                                ei9
     Naam
     Functie      / ./         C;—                                     kr
     Datum        —:I_-.               t                                      913ft3
     Paraaf
     Toelichting (optioneel)
                                                                                            15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
                                                       (
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    u kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan bibliotheekgr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        Vaccinatie en arbo (008)
    Naam lid         Carel Huishof
    Hoofdfunctie(s)
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerderefuncties heeft
    Bijzonder hoogleraar Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde 1 UHD, AMC 0,7
    Coordinator Richtlijnen NVAB 0,3
    Nevenwerkzaamheden
    Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn
    Lid Editorial Board Cochrane Occupational Safety and Health Review Group, onbetaald
    Lid ‘Steering Group of the Health and Work Development Unit of the Royal College of
     Physicians, the Faculty of Occupational Medicine.and NHS Plus’ (UK), onbetaald
     Lid Guidelines International Network (GIN), onbetaald
     Lid werkgroep ‘Richtlijn voor Richtlijnen’ Regieraad Kwaliteit van Zorg, onbetaald
     Lid werkgroep onderzoek ‘Preventieconsult’ van de Nederlandse Hartstichting,
     Nierstichting, Diabetesfonds, NHG, LHV, NVAB, onbetaald
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedri)fopereert op hetgebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directefinanciële belangen in een bedrz)f(aandelen ofopties).
       Nee
                                                                                                   0
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner vrienden, naaste collega) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
       Nee
                                                                                                   0
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       ofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
       Als coordinator richtlijnen en bijzonder hoogleraar vanuit de NVAB enigzins een
        boegbeeldfunctie voor NVAB
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan on derzoek gefin ancierd door (semi-)overh eid, fon dsen ofindustrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek
     Nee
Kennisvalorisatie
    Voorbeelden:
    Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
    mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
    zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept ofmodel, ofvernieuwde aanpak van organisatie
     en logistiek
    Eigendom van een patentvan een product.
     Nee
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u ofin uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving ofde Organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
     Nee
                                                                                                  13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
            beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
            beschouwen;
   III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            ofvergrote belangen
            Print hetformulier onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
   Handtekening beoogd lid
   Datum
                                 30-01-2013
   Insturen (door organisatie in te vullen)
      u kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan
     bibIiotheekgr. nI
     Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
     installatievergadering van de commissie.
      Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
                                                                                                         0
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre> Oordeel (door organisatie in te vullen)
     Naam lid         _         +-C.A,v(/ Cn,45*-
     Commissie                                                                        /Ry* ö
v
L:1
     geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
     deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
     besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt.
     geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
     oneigenlijke beïnvloeding.
LI   geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
     mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
     dossier.
     Naam          +-{ c
                                                                      MJ
     Functie       V   V                                             ‘9   t( ecje rc4J(J
                                                                               •
     Datum                   Vt;iJ               1-0 1      3                     31 c?
     Paraaf
     Toelichting (optioneel)
                                                                                             15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
                                                       0
                                                       c
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>3 elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    u kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan bibliotheekgr. nI
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        Vaccinatie en Arbo
    Naam lid         Dr. J.J. Maas
    Hoofdfunctie(s)
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerderefuncties heeft
    Bedrijfsarts AMC en beroepsziekte specialist infectieziekten, Nederlands centrum voor
    Beroepsziekten
    Nevenwerkzaamheden
    Graag kortperfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn
    Lid van het outbreakmanagementteam (onbetaald)
    Voorzitter van het arbo managementteam (onderdeel van het OMT) (onbetaald)
     Lid NVAB commissie richtlijnen en wetenschap (onbetaald)
     Lid expertisegroep hiv en werk van de hiv vereniging (onbetaald)
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op hetgebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directefinanciële belangen in een bedri)f(aandelen of opties).
       nvt.
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
       n.v.t
   Reputatiernanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       ofandere belangen organ isaties te beschermen oferkenn ing te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bij een patiënten- ofberoepsorganisatie.
       n.v.t
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefin ancierd door (semi-)overheid, fon dsen ofindustrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bi] bepaalde resultaten van het onderzoek
     n.v.t
Kennisvalorisatie
    Voorbeelden:
    Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
    mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product procedure of interventie
    zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept ofmodel, ofvernieuwde aanpak van organisatie
    en logistiek
    Eigendom van een patentvan een product.
     n.v.t
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving ofde organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
     n.v.t
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
            beïnvio eding door belangenverstrengeling;
   II.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
            beschouwen;
   III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            ofvergrote belangen
            Print hetformulier onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
   Handtekening beoogd lid
   Datum
                                  1 februari 2013
   Insturen (door organisatie in te vullen)
      u kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan
     bibliotheekgr. nl
     Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
     installatievergadering van de commissie.
      Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
                                                                                                         c
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>Oordeel (door organisatie in te vullen)
    Naam lid          3 ‘3
    Commissie                           U
                                        4
                                        \fC                                         4(b
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
LI  deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam              ‘
                           o be4                                        A    .
    Functie          V                                                /     (
                                                                            1   b
                                                                             t
    Datum                                               (  3
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
                                                       c
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    u kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan bibliotheekgr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegévens aanvrager
    Commissie        Vaccinatie en ARBO
    Naam lid         E.J.Ruitenberg
    Hoofdfunctie(s)
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerderefuncties heeft
    Bijz. HgI.Internationale Volksgezondheid, VU Amsterdam
    1 dagdeel
    Nevenwerkzaamheden
    Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn
      -Vz. CvT RIVM, Bilthoven (vacatiegeld)
    -
       Vz. RvT BPRC, Rijswijk (vacatiegeld)
    -
       Lid RvC KIT, Amsterdam (vacatiegeld)
    -
       Vz. Supervisory Board Aglaia Oncology Fund (vacatiegeld)
    -
       Vz. Board of Trustees Nutricia Research Foundation (onbezoldigd)
    -
       Vz. Bestuur Nelly Reef Fund (onbezoldigd)
    -
       Vz. Programmacie NACCAP/WOTRO (vacatiegeld)
    -
       Vz. Commissie Deskundigen Immunisatie Militairen (vacatiegeld)
    -
       Vz. Gezondheidsraad commissie RVP (vacatiegeld)
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlij ke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedri)fopereert op hetgebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directefinanciële belangen in een bedri)f(aandelen of opties).
       N .vt.
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
        Nv.t.
                                                                                                    0
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       ofandere belangen organisaties te beschermen oferken n ing te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
        N.v.t.
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan on derzoek gefinancierd door (semi-)overheid, fon dsen ofin dustrie, waarbij de
    1inancier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek
     N.v.t.
Kennisvalorisatie
    Voorbeelden:
    Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
    mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
    zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept ofmodel, ofvernieuwde aanpak van Organisatie
    en logistiek
    Eigendom van een patent van een product.
     N.v.t.
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u ofin uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving ofde Organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
     N.v.t.
                                                                                                  13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
            beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
            beschouwen;
   III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            ofvergrote belangen
            Print hetformulier onderteken het en stuur het op naar de Organisatie.
   Datum
                                                                                                         0
                          ii.c4
    Insturen (door organisatie in te vullen)
      u kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan
      bibliotheekgr nI
      Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
      installatievergadering van de commissie.
      Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre> Oordeel (door Organisatie in te vullen)
     Naam lid         :-.    3                             5
                                                           h&-f’
     Commissie            ,                                                              y— )
                                                                                         4
en belemmeringen voor deelname aan commissie.
     deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
     besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
L:1  geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
     oneigenlijke beïnvloeding.
     geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
     mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
     dossier.
     Naam          H                              P                             b
     Functie       V/
                                                                        /4        1  c(gtc,4J1 S
     Datum                                               1 9                        (3(
     Paraaf          f
     Toelichting (optioneel)
                                                                                                 15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
                                                       c
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>                                                                                                 v
3 elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    u kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan bibliotheekgr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie
    Naam lid         Tjabe Smid
    Hoofdfunctie(s)
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerderefuncties heeft
     Bijzonder Hoogleraar Arbeidsomstandigheden VUmc (20 %)
     ManagerArbeidsveiligheid KLM (80 %)
    Nevenwerkzaamheden
     Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn
    Auteur columns voor tijdschrift “Arbo’ (betaald)
     Docent in cursus Arbeidstoxicologie, Stichting PAO Delft (betaald)
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedri)fopereert op hetgebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directefinanciële belangen in een bedrijf(aandelen of opties).
       NVT
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner vrienden, naaste collega) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
        NVT
                                                                                                   c
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       ofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenn ing te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
        NVT
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deeln ame aan onderzoek gefin ancierd door (semi-)overh eid, fon dsen ofindustrie, waarbij de
    1inancier belangen kan hebben bi] bepaalde resultaten van het onderzoek
     NVT
Kennisvalorisatie
    Voorbeelden:
    Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
    mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product procedure of interventie
    zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept ofmodel, ofvernieuwde aanpak van organisatie
    en logistiek
    Eigendom van een patentvan een product
     NVT
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u ofin uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
     NVT
                                                                                                  13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
            beïnvlo eding door belangenverstrengeling;
   II.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
            beschouwen;
   III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            ofvergrote belangen
            Print hetformulier onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
   Handtekening                          —                 ?.
   Datum                             .
                                 29 januari 2013
   Insturen (door Organisatie jn te vullen)
      u kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan
      bibliotheekgr. nI
      Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
      installatievergadering van de commissie.
      Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
                                                                                                         c
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>Oordeel (door organisatie          in  te vullen)
    Naam lid                   S    v1AA: c2Ç
    Commissie               0           V                                             b
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
El  geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam        H      V
    Functie      VV         GrIB                                 /   1     .
                                                                             3ecia     lWÇ
    Datum       -:-      v-t -‘             z_o    t                       b (3
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlij nen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    u kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan bibliotheekgr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        Commissie Vaccinatie en arbo
    Naam lid         G.B.G.J. (Frits) van Rooy
    Hoofdfunctie(s)
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerderefuncties heeft
    bedrijfsarts -klinisch arbeidsgeneeskundige onderzoeker
                                                    -
    Nevenwerkzaamheden
    Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn
    Gezondheidskundig Adviseur Gevaarlijke Stoffen i.o. betaald
                                                            ,
    Commissielid : Medisch Toxicologische Commissie Chemiekaartenboek, betaald
         S(SEL           OaD\QÂfL          L&J\{O          S€4YLQ                        al.QVVLL VLcA
                                                                                Q(y(
                                                                                4
                                                                                eL
                                                                                                   11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op hetgebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directefinanciële belangen in een bedri)f(aandelen of opties).
       Niet van toepassing.
                                                                                                   c
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner vrienden, naaste collega) die baat
       kunnen hebben bi] een bepaalde uitkomst van een advies.
       Niet van toepassing.
                                                                                                   c
   Reputatiemanagernent
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       ofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bij een patiënten- ofberoepsorganisatie.
        Niet van toepassing.
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>Extern gefinancîerd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoekgefinancierd door (semi-)overheid,fondsen ofindustrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek
     Niet van toepassing.
Kennisvalorisatie
    Voorbeelden:
    Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
    mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
    zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept ofmodel ofvernieuwde aanpak van organisatie
    en logistiek
    Eigendom van een patent van een product.
     Niet van toepassing.
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u ofin uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
     Niet van toepassing.
                                                                                                  13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>   Ondertekenîng
   1.     Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
           beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.    Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
           beschouwen;
   III.   Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
           relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.    Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
           of vergrote belangen
          Print hetformuliei onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
   Handtekenirigbeoogdli1 f
                  t —2CL /
   Datum
   Instur,noor Organisatie in te vullen)
     u kunt dit formuier invullen en per e-mall retourneren aan
    bibliotheekgr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
    installatievergadering van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
     van de ruimte op pagina 16.
                                                                                                       0
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre> Oordeel (door organisatie in te vullen)
     Naam lid                - e  .
                                    c    3
     Commissie                          \f”(Â/C-t. 1 V+-.                   €        GL-v
     geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
L:1  deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
     besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
L:1  geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
     oneigenlijke beïnvloeding.
     geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
     mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
     dossier.
     Naam
     Functie     \J  \/‘       &- tQ-                                              ,
     Datum                                        /
     Paraaf
     Toelichting (optioneel)
                                                                                            15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
                                                       0
                                                       0
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>                                                                                                 1
B elangenverklaring
     In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlij nen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    u kunt dit formuller invullen en per e-mall retourneren aan bibliotheek@gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindtplaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
     Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
     Commissie              .  .       .
                     CommissieVaccinatie en arbo (008)
     Naam lid                    j
                                 5
                                 i.Jerki2
     Hoofdfunctie(sJ
     Graag omvang perfunctie vermelden als u meerderefuncties heeft
    Universitair Hoofddocent Ethiek
    Ethiek Instituut, Departement Wijsbegeerte, Universiteit Utrecht
     Nevenwerkzaamheden
     Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn
    lid Central Research Ethics Advisory Group Unilever (betaald; aan UU)
    lid programmacommissie Preventie (deelprogramma 3) ZonMW (onbetaald)
    joint editor-in-chief Public Health Ethics, Oxford University Press (betaald, aan UU)
    member Research Ethics Committee of the Royal Tropical Institute
                                                                                              11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedri)fopereert op hetgebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directefinanciële belangen in een bedrijf(aandelen of opties).
       geen
                                                                                                   0
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uitdirecte omgeving (zoalsfamilieleden, partner vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
       geen
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
        ofan dere belangenorganisaties te beschermen oferken ning te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bi] een patiënten- of beroepsorganisatie.
       geen
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinan cierd door (semi-)overheid, fondsen ofindustrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek
    geen
Kennisvalorisatie
    Voorbeelden:
    Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
    zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept ofmodel, ofvernieuwde aanpak van Organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patentvan een product.
    geen
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
    ,1
         /t.-Lee
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.      Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
           b eïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.     Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
           beschouwen;
   III.    Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
           relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.     Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
           of vergrote belangen
           Print hetformulier onderteken het en stuur het op naar de Organisatie.
                                                                                                        c
   Datum
                  / ,f               Ô,/3
   Insturen (door organisatie in te vullen)
    U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
    bibllotheek@gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindtplaats tijdens de
    installatievergadering van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
    van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre> Oordeel (door organisatie in te vullen)
     Naam lid             M E Ve—r
     Commissie                             ‘J                   WftL                      4y% h v
     geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
LI   deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
     besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt.
L:1  geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
     oneigenlijke beïnvloeding.
LI   geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
     mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
     dossier.
     Naam       4        cO
                                                                        \\
     Functie       VV        c;:-
                                                                            [
     Datum                 v’-cL-,       4       2o t       3                    c:;P /3 1!3
     Paraaf
     Toelichting (optioneel)
                                                                                                  15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    u kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan bibIiotheekgrnl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        Vaccinatie en Arbo (008)
    Naam lid         H.L. Zaaijer
    Hoofdfunctie(sJ
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerderefuncties heeft
    arts-microbioloog bij AMC Klinische Virologie te Amsterdam
                                  -
    arts-microbioloog bij Sanquin Bloedvoorziening te Amsterdam
    Nevenwerkzaamheden
    Graag kortperfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald of onbetaald zijn
     Enige malen perjaar ben ik betrokken bij, of organiseer ik (na)scholing voor medische
    specialisten, die gesponsord wordt door bedrijven als Gilead, Roche en Jansen. Hierbij is
    steeds sprake van unrestricted grants.
    Af en toe treed ik op als spreker op congressen, die geheel of gedeeltelijk mogelijk
     gemaakt worden door sponsoring vanuit het bedrijfsleven, waarbij steeds geen
     bemoeienis is met de inhoud van de voordrachten.
     Bij de bovenstaande activiteiten is naast de reiskostenvergoeding soms sprake van een
     honorarium.
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf’Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedri)fopereert op hetgebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directefinanciële belangen in een bedrijf(aandelen of opties).
       Ik ben niet lid van adviescommissies ten dienste van bedrijven. Ik ben geen adviseur bij
       een bedrijf. Ik heb geen directe of indirecte financiële belangen bij bedrijven, ik bezit
       geen aandelen, opties en dergelijke.
                                                                                                    c
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
        Ik heb geen kennissen, collega’s, vrienden of familieleden met baat bij bepaalde
        uitkomsten van een advies.
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
        ofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven.
        Boegbeeldfunctie bi] een patiënten- ofberoepsorganisatie.
        Ik heb geen dergelijke deelname.
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deeln ame aan on derzoek gefin an cierd door (semi-)overh eid, fon dsen ofin dustrie, waarbij de
    1inancier belangen kan hebben bi] bepaalde resultaten van het onderzoek
     Ik heb geen financiers met betrokken belangen.
Kennisvalorisatie
    Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept ofmodel ofvernieuwde aanpak van organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
     Ik ben niet betrokken bij dergelijke valorisatie.
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving ofde Organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
      Ik heb geen belangen die verlegenheid zouden kunnen opleveren.
                                                                                                     13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
            beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
            beschouwen;
   III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            of vergrote
            Print                                             naar de organisatie.
                                   februari 2013
                                                                                                         c
   Insturen (door Organisatie in te vullen)
      u kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan
      bibliotheekgr.nl
      Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
      installatievergadering van de commissie.
      Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>Oordeel (door organisatie in te vullen)
    Naam lid                 H%(-         -er
                                          1
                                          Z
    Commissie
                                          : -‘--e
                                          1
                                          rc-c-                                -
                                                                                    t’    ‘
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
LI  deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
LI  geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam           f-L cVe44op                                           74.                cl
    Functie        v’V                                                                         ss
    Datum                     -
                              1
                              v                                                c9(143
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                                 15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
                                                       c
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>