<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>GezondheidsT

Nachtw a K in e] ZO [ za ds risico’s

ogelijkheden voor prev

</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
   Mogelijkheden voor preventie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Aan de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
Onderwerp              : aanbieding advies Nachtwerk en gezondheidsrisico’s: mogelijkheden voor
                         preventie
Uw kenmerk : 2013-0000029346
Ons kenmerk : I-867755/JR/cn/019-D1
Bijlagen               :1
Datum                  : 10 november 2015
Geachte minister,
Nachtwerk kan bij werknemers leiden tot gezondheidsklachten op zowel korte als lange ter-
mijn. Het is de taak van de werkgever om werknemers hiertegen te beschermen. In dit kader
stuur ik u hierbij het advies Nachtwerk en gezondheidsrisico’s: mogelijkheden voor preven-
tie. Het advies is opgesteld door een commissie die is ingesteld naar aanleiding van uw
vraag over de gevolgen van nachtwerk voor de gezondheid en de mogelijkheden voor pre-
ventieve beheersmaatregelen. Het advies is getoetst in de Beraadsgroep Volksgezondheid.
De commissie heeft vastgesteld dat wetenschappelijk onderzoek wel richting geeft, maar
nog geen uitsluitsel over welke preventieve beheersmaatregelen werknemers het beste kun-
nen beschermen. Een voorwaarts roterend rooster en het houden van een korte slaap tijdens
de nachtdienst lijken het meest veelbelovend om klachten als verminderde alertheid en
afgenomen slaapkwaliteit te voorkomen. Of deze maatregelen ook effectief zijn op langere
termijn is echter onbekend. Daarom raadt de commisie aan het werken tijdens nachtelijke
uren zoveel mogelijk te beperken.
Het voor u liggende advies is het eerste in antwoord op uw adviesvraag. Het beperkt zich tot
de mogelijkheden voor preventie van gezondheidsklachten door nachtwerk. In een tweede
advies zal de raad ingaan op de relatie tussen nachtwerk en de kans op borstkanker en op
andere nadelige effecten op de gezondheid. De voorbereidingen voor dat tweede advies zijn
inmiddels van start gegaan.
Met vriendelijke groet,
prof. dr. J.L. Severens,
vicevoorzitter
Bezoekadres                                                            Postadres
Parnassusplein 5                                                       Postbus 16052
2 5 11 V X       Den Haag                                              2500 BB         Den Haag
E - m a i l : A . v. d . b u r g h t @ g r. n l                        w w w. g r. n l
Te l e f o o n ( 0 7 0 ) 3 4 0 7 0 1 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
Mogelijkheden voor preventie
aan:
de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
Nr. 2015/25, Den Haag, 10 november 2015
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de rege-
ring en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien
van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids-
(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
     De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Milieu; Sociale Zaken
en Werkgelegenheid en Economische Zaken. De raad kan ook op eigen initiatief
adviezen uitbrengen, en ontwikkelingen of trends signaleren die van belang zijn
voor het overheidsbeleid.
     De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel
opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
                 De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
                 for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
                 adviesorganen.
U kunt het advies downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Nachtwerk en gezondheidsrisico’s: mogelijkheden voor
preventie. Den Haag: Gezondheidsraad, 2015; publicatienr. 2015/25.
Preferred citation:
Health Council of the Netherlands. Shiftwork and health risks: possibilities for
prevention. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2015; publication no.
2015/25.
auteursrecht voorbehouden
all rights reserved
ISBN: 978-94-6281-057-0
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>   Inhoud
   Samenvatting 9
   Executive summary 15
   Inleiding 19
.1 Achtergrond 19
.2 Eén adviesvraag, twee adviezen 20
.3 Commissie en werkwijze 21
.4 Opzet van dit advies 21
   Nachtwerk 23
.1 Definitie 23
.2 Arbobeleid voor nachtwerk 24
.3 Werken tijdens nachtelijke uren 25
.4 Effecten van nachtwerk 25
   Preventieve maatregelen 27
.1 Aanpassen van ploegendienstroosters 27
.2 Beïnvloeden van de lichtblootstelling 28
.3 Veranderen van gedrag en leefstijl 29
.4 (Laten) innemen van (genees)middelen 30
   Inhoud                                   7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>    Effecten van preventieve maatregelen 31
 .1 Selectie studies 31
 .2 Effecten van verschillende interventies 34
 .3 Over de conclusies van de reviews 40
    Conclusie 43
 .1 Beschikbare preventieve maatregelen 43
 .2 Wat doen deze preventieve maatregelen? 44
 .3 Aanbevolen preventieve maatregelen 47
 .4 Aandachtspunten en aanbevelingen voor onderzoek 48
 .5 Vervolgadvies 49
    Literatuur 51
    Bijlagen 57
A   De adviesaanvraag 59
B   De commissie 61
C   Zoekstrategieën reviews 63
D   Arbeidstijdenwet en Arbeidstijdenbesluit 67
E   Beschrijving individuele interventiestudies 71
F   Begrippen en afkortingen 97
G   (Bij)werkingen van (genees)middelen 101
    Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>Samenvatting
In Nederland wordt regelmatig tijdens nachtelijke uren gewerkt. In totaal gaat het
om zo’n 16 procent van de beroepsbevolking. Nachtwerk wordt vooral verricht
in de zorg, de horeca, de vervoerssector en in bepaalde industrieën. Uit de litera-
tuur komen signalen dat het verrichten van (langdurig) nachtwerk kan leiden tot
gezondheidsklachten op de korte én de lange termijn. Er wordt gedacht dat dit
vooral kan gebeuren door beïnvloeding van het circadiane ritme. Hierdoor kun-
nen lichaamsprocessen die volgens een 24-uursritme verlopen verstoord raken.
Dit baart de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid zorgen en daarom
heeft hij zich gericht tot de Gezondheidsraad. Hij vraagt welke preventieve maat-
regelen beschikbaar zijn om de werknemers te beschermen tegen de gezond-
heidsrisico’s van nachtwerk, en welke effecten daarmee worden voorkomen of
beperkt. Ter beantwoording van de vragen heeft een speciaal daarvoor ingestelde
commissie de wetenschappelijke gegevens bestudeerd van onderzoek naar de
effecten van preventieve maatregelen bij nachtwerkers. De commissie heeft
daarvoor de studies die beschreven zijn in drie recent gepubliceerde reviews als
uitgangspunt gekozen.
Preventieve maatregelen
Er zijn verschillende preventieve maatregelen (interventies) beschreven die
gezondheidsklachten als gevolg van nachtwerk beogen te verminderen. Grofweg
zijn deze onder te verdelen in vier categorieën:
Samenvatting                                                                        9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>  •    aanpassingen van het ploegendienstrooster
  •    beïnvloeden van de lichtblootstelling
  •    veranderen van gedrag en leefstijl
  •    (laten) innemen van (genees)middelen.
  Binnen deze categorieën zijn allerlei interventies toegepast en onderzocht. Zo
  zijn er interventies waarbij het ploegendienstrooster van een achterwaarts naar
  een voorwaarts roterend systeem werd gedraaid, of juist andersom. Er waren
  dienstroosters die snellere of juist tragere cycli doorliepen. Ook een combinatie
  van richting en snelheid kwam voor. Bij het beïnvloeden van de lichtblootstelling
  zijn lichtbronnen gebruikt van verschillende sterkte en kleurtemperatuur, soms in
  combinatie met het dragen van getinte brillen om licht van een bepaalde golf-
  lengte tegen te houden. Ook het tijdstip en de duur van de lichtinterventies ver-
  schilden. Onder het veranderen van het gedrag en leefstijl zijn verschillende
  maatregelen beschreven, maar het meest onderzocht is de introductie van een
  korte slaap tijdens de nachtdienst. In sommige situaties werd die korte slaap in de
  eerste helft van de nachtdienst gehouden, in andere studies in de tweede helft.
  Tussen de studies varieerde de duur van de korte slaap. Tot slot kunnen er
  (genees)middelen worden ingenomen met elk een verschillend doel.
  De effecten van de interventies
  De preventieve maatregelen die in de literatuur zijn beschreven richten zich uit-
  sluitend op het beperken van effecten die op korte termijn optreden. Het gaat
  daarbij om effecten op alertheid en slaperigheid; slaapkwaliteit; vermoeidheid;
  factoren die verbonden zijn met het circadiane ritme (bijvoorbeeld het endogene
  melatoninegehalte en de lichaamstemperatuur); cardiovasculaire & metabole
  factoren (bijvoorbeeld bloeddruk en cholesterolgehaltes); gedrag en (sociaal)
  welzijn. Onderzoek naar maatregelen ter preventie van mogelijke effecten op
  langere termijn, zoals borstkanker, is niet beschikbaar.
  Aanpassingen van het ploegendienstrooster
  Aanpassingen van het ploegendienstrooster leiden in veel gevallen tot een hogere
  alertheid en verminderde slaperigheid tijdens de nachtdienst en betere slaapkwa-
  liteit na de dienst. Er zijn echter ook enkele studies waarin deze effecten niet zijn
  waargenomen. In de meeste studies lijkt een voorwaarts roterend rooster een
  gunstig effect te hebben op alertheid en slaperigheid, maar dit wordt niet in alle
  studies bevestigd. Op basis van het beschikbare onderzoek is daarom niet met
0 Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>zekerheid te zeggen hoe het dienstrooster optimaal vormgegeven moet worden
om gezondheidsklachten te voorkomen of te beperken. Toch zal in de praktijk
een keuze voor een type rooster gemaakt moeten worden als er tijdens de nacht
regelmatig werkzaamheden plaatsvinden. Hoewel de wetenschappelijke onder-
bouwing aan kwaliteit te wensen overlaat, verwacht de commissie dat een voor-
waarts roterend rooster de slaapkwaliteit en alertheid slechts in beperkte mate
zullen verstoren.
Beïnvloeden van de lichtblootstelling
In een aantal onderzoeken leidde een lichtinterventie tot een hogere alertheid,
minder slaperigheid en betere slaapkwaliteit. Ook hier werden deze gunstige
effecten niet in alle studies waargenomen. Door de grote heterogeniteit in uitvoe-
ring van de interventies is het niet mogelijk aan te geven wat de meest effectieve
lichtinterventie is. Bovendien is het niet ondenkbaar dat het dragen van getinte
brillen zal leiden tot extra veiligheidsrisico’s. Daarover is echter geen onderzoek
beschikbaar. Het is verder mogelijk dat een extra lichtblootstelling tijdens de
nachtdienst de verstoring van het circadiane ritme kan versterken. Wat de gevol-
gen daarvan zijn op de langere termijn is niet bekend. De commissie adviseert
daarom terughoudendheid ten aanzien van het introduceren van deze maatrege-
len.
Veranderen van gedrag: introduceren van een korte slaap tijdens de
nachtdienst
Over het algemeen nam door het introduceren van een korte slaap tijdens de
nachtdienst de alertheid toe en de vermoeidheid af. Wel is waargenomen dat bij
het weer oppakken van het werk, direct na de korte slaap, de werknemers even
een (tijdelijke) dip in functioneren ervoeren. Het is verder onduidelijk of het hou-
den van een korte slaap tijdens de dienst effect heeft op de slaapkwaliteit na de
dienst. De commissie concludeert dat niet duidelijk is op welke manier een korte
slaap het beste ingevoerd kan worden. Wel is zij optimistisch dat de interventie
op zich effectief kan zijn bij het verhogen van de alertheid of het verminderen
van de vermoeidheid tijdens de nachtdienst. Of deze effecten ook op langere ter-
mijn blijvend zijn is nog niet te zeggen.
Samenvatting                                                                         11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>  (Laten) innemen van (genees)middelen
  Het gebruik van melatonine leidde tot wisselende uitkomsten wat de slaapkwali-
  teit betreft en het had geen effect op de alertheid en slaperigheid. Wellicht dat
  verschillen in de doseringen en het tijdstip van inname van invloed zijn geweest
  op de uitkomsten, maar dit is niet uit het beschikbare onderzoek af te leiden.
  Vooralsnog heeft de commissie geen bewijs gevonden dat melatonine een pre-
  ventieve werking heeft om de nadelige effecten van nachtwerk te voorkomen.
       Het gebruik van zowel slaapstimulerende als alertheidverhogende genees-
  middelen is alleen getest op patiënten met aan nachtwerkgerelateerde slaapstoor-
  nissen. Deze middelen werkten waarvoor ze bedoeld zijn. Het is echter niet
  bekend of de geneesmiddelen ook preventief werken om slaapstoornissen bij
  gezonde nachtwerkers te voorkomen. Bovendien zijn bijwerkingen en contra-
  indicaties bekend. De commissie raadt daarom het gebruik van deze middelen af
  als dit tot doel heeft om klachten bij gezonde werknemers te voorkomen.
       Het gebruik van cafeïne om de alertheid te verhogen is slechts beperkt onder-
  zocht in simulatiestudies met vrijwilligers. Hoewel deze resultaten positief zijn,
  vindt de commissie dat de studies onvoldoende bewijskracht hebben om aanbe-
  velingen te kunnen doen voor nachtdienstwerkers.
  Aanbevelingen
  Om gezondheidsklachten door nachtdiensten te voorkomen, raadt de commissie
  aan het werken tijdens nachtelijke uren zoveel mogelijk te beperken. Dit is in lijn
  met de arbeidshygiënische strategie om in de eerste plaats de oorzaken van
  gezondheidsklachten weg te nemen.
  Voor zover er toch ’s nachts gewerkt moet worden het volgende. Wat betreft het
  voorkomen van klachten op de korte termijn, concludeert de commissie dat de
  bewijskracht van het beschikbare onderzoek niet sterk is. Toch verwacht zij dat
  voorwaarts roterende roosters de minste klachten op de alertheid en slaapkwali-
  teit zullen geven. Daarnaast zou het introduceren van een korte slaap tijdens de
  nachtdienst de slaperigheid tijdens de dienst kunnen verminderen. De commissie
  kan echter op basis van het beschikbare onderzoek niet vaststellen welke tijdstip
  en duur van de korte slaap voor een optimaal effect zullen zorgen. Ten aanzien
  van het aanpassen van de lichtblootstelling en het (laten) innemen van
  (genees)middelen is de commissie terughoudend.
       Voor wat betreft het voorkomen van klachten op de langere termijn is nog
  veel onduidelijk. Van voorgenoemde interventies is niet bekend of deze ook op
2 Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>langere termijn effectief zijn. Evenmin is duidelijk of het voorkomen of vermin-
deren van klachten als slaperigheid, slaapkwaliteit en vermoeidheid op korte ter-
mijn, ook de effecten die later kunnen optreden kunnen verminderen. De
commissie wijst bedrijven tot dan op het belang van monitoring en follow-up van
de gezondheid van nachtwerkers (het arbeidsgeneeskundig onderzoek).
Samenvatting                                                                      13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>4 Nachtwerk en gezondheidsrisico’s</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>Executive summary
Health Council of the Netherlands. Shiftwork and health risks -
possibilities for prevention. The Hague: Health Council of the
Netherlands, 2015; publication no. 2015/25.
In the Netherlands, working at night is quite common. A total of about 16 per
cent of the working population do night work. The practice is most common in
the care sector, the hotel and catering industry, the transport sector and certain
manufacturing industries. In scientific literature, there are indications that
(prolonged) night working can lead to health problems, both in the short term
and in the long term. The supposition is that such problems are mainly due to
interference with the circadian rhythm and the consequent disturbance of bodily
processes that follow a daily cycle. Being concerned about the situation, the
Minister of Social Affairs and Employment asked the Health Council for advice.
In particular, the minister asked what preventive measures could be taken to
protect workers against the health risks associated with night work, and what
effects could thus be prevented or reduced. In order to answer the minister's
questions, the Health Council set up a special committee to consider the
scientific data available from research into the effects of action to prevent health
problems amongst night workers. The committee selected three recently
published reviews as the primary sources of information.
Preventive measures
There are various preventive measures (interventions) described, intended to
reduce the health problems associated with night work. The interventions may be
divided into four general categories:
Executive summary                                                                    15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>  •    Shift schedule changes
  •    Changes to workers' exposure to light
  •    Behavioural and lifestyle changes
  •    Use of medication and other substances.
  Within each of those categories, a variety of interventions have been trialled and
  studied. Alternative approaches to shift schedule changes have included
  changing from a backward-rotating system to a forward-rotating system, or vice
  versa. Increasing or decreasing the length of the roster cycle has also been tried;
  so has making a combination of such changes. Interventions aimed at changing
  workers’ exposure to light have included using light sources of different
  strengths and colour temperatures, sometimes in combination with the provision
  of tinted glasses to filter out light of certain wavelengths. The light-related
  interventions also differed in terms of timing and duration. The behavioural and
  lifestyle changes reported in the literature vary considerably, but the intervention
  that has been studied most is the introduction of naps during night shifts. In some
  study scenarios, workers napped in the first half of the night shift, while in other
  studies they napped in the second half of the shift. Various nap durations have
  been studied. Finally, there have been experiments with various medications and
  other substances, each with its own aim.
  Effects of the interventions
  The preventive measures so far reported in the literature are all intended to
  reduce the short-term effects of working at night. Those effects include drowsi-
  ness and impaired alertness; reduced sleep quality; fatigue; changes associated
  with the circadian rhythm (e.g. changes to endogenous melatonin levels and
  body temperature); cardiovascular and metabolic changes (e.g. changes in blood
  pressure and cholesterol levels); behavioural changes and (social) welfare chan-
  ges. No research into measures designed to prevent possible long-term effects,
  such as breast cancer, has been published.
  Shift schedule changes
  In many cases, shift schedule changes have been found to result in increased
  alertness and reduced drowsiness during night shifts and to better post-shift sleep
  quality. In some studies, however, no effects on those parameters were observed.
  In most of the studies, but not all, a forward-rotating system was found to have a
  beneficial influence on the effects in question. On the basis of the available
6 Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>research findings, therefore, it is not possible to say with confidence how a shift
schedule should be set up in order to prevent or reduce health problems.
Nevertheless, decisions must be made in practice about the type of schedule to be
used in situations where regular night working is normal. Therefore, although the
scientific evidence is not very reliable, the committee expresses the opinion that
the adoption of a forward-rotating roster is likely to limit adverse effects on sleep
quality and alertness.
Changes to workers’ exposure to light
In a number of studies, light-related interventions led to increased alertness,
reduced drowsiness and improved sleep quality. Again, however, beneficial
effects were not observed in all studies. The great heterogeneity of the
interventions means that it is not possible to say what form of light-related
intervention is most effective. Furthermore, although no research data on the
subject are available, it is conceivable that using tinted glasses might lead to
additional safety risks. It is possible that extra exposure to light during the night
shift could aggravate disturbance of the circadian rhythm, with unknown longer-
term consequences. Therefore, the committee is reserved with respect to the
introduction of light related interventions.
Behavioural changes: naps during night shifts
In general, the introduction of naps during night shifts led to increased alertness
during the shift and reduced fatigue. It was however found that when workers
resumed work after their naps, they experienced a (temporary) dip in
performance. Furthermore, the effect of napping on post-shift sleep quality is not
clear from the studies. The committee accordingly concludes that it is unclear
what napping regimes are advisable. The committee is nevertheless optimistic
that the introduction of napping can be an effective means of increasing alertness
or reducing fatigue. It is not yet possible to say whether such effects are likely to
continue in the longer term.
Use of medication and other substances
The use of melatonin led to inconsistent sleep quality outcomes and had no effect
on alertness or drowsiness. Differences in the dosages used and the timing of use
may have influenced the outcomes, but it is not possible to determine that from
Executive summary                                                                     17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>  the available research data. The committee has yet to find any evidence that
  melatonin can prevent or reduce the adverse effects of night working.
       The use of both sleep-promoting and alertness-increasing medications was
  tested only on patients suffering from night-work-related sleep disturbance. In
  such patients, the medications had their intended effect. However, it remains
  unclear whether the medications in question could also prevent sleep disturbance
  in healthy night workers. Furthermore, the medications in question are known to
  have side-effects and contra-indications. The committee therefore advises
  against the use of such products for primary prevention, i.e. to prevent healthy
  workers developing problems.
       The use of caffeine to increase alertness underwent only limited investigation
  in the context of simulation studies with volunteers. Although the results were
  positive, the committee is of the opinion that the evidence yielded by the studies
  is insufficient to support recommendations regarding night workers.
  Recommendations
  In order to prevent health problems arising from night working, the committee
  advises minimising night work. Such a policy is in line with the occupational
  health and safety strategy of removing the causes of health problems.
  Insofar as night work is unavoidable, the following advice applies. Where the
  prevention of short-term problems is concerned, the committee concludes that
  the available research evidence is not very strong. Nevertheless, the committee
  expects that forward-rotating shift schedules are likely to have the least adverse
  effect on alertness and sleep quality. In addition, the introduction of naps during
  night shifts may reduce drowsiness. However, the committee cannot determine
  from the available research data what nap timing and duration are likely to have
  the most beneficial effect. With respect to changes in the exposure to light and
  the use to medication of other substances, the committee advices against these
  interventions as a preventive measure.
       Much remains uncertain about the prevention of long-term problems. It is not
  known whether any of the interventions referred to above will be effective in the
  longer term. Nor is it apparent whether the prevention or reduction of short-term
  problems, such as drowsiness, sleep quality impairment and fatigue, is associated
  with the prevention or reduction of potential long-term effects. The committee
  therefore emphasises the importance of monitoring and following up the health
  of night workers (periodic occupational health examinations).
8 Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre> oofdstuk 1
          Inleiding
1.1       Achtergrond
          Uit de recente gegevens van het Centraal Bureau van de Statistiek blijkt dat ruim
          16% van de werkende beroepsbevolking nachtwerk verricht. Al meer dan tien
          jaar komen er signalen uit de literatuur dat (langdurig) werken in ploegendienst
          of in nachtdienst nadelige gevolgen heeft voor de gezondheid. Het werken tij-
          dens nachtelijke uren kan de slaapkwaliteit van de werknemers op de korte ter-
          mijn verminderen. Ook zijn er aanwijzingen dat op langere termijn de kans op
          onder andere borstkanker toeneemt. In 2006 heeft de Gezondheidsraad het advies
          Nachtwerk en borstkanker: een oorzakelijk verband? uitgebracht. De raad con-
          cludeerde destijds dat langdurig werken tijdens nachtdiensten samen leek te han-
          gen met onder meer een verhoogd risico op borstkanker. De raad adviseerde
          nader onderzoek om vast te stellen of dit verband oorzakelijk was en wat het
          mechanisme hiervoor zou kunnen zijn.1 In oktober 2012 heeft het Nederlands
          Centrum voor Beroepsziekten een signaal gegeven dat mensen die borstkanker
          hebben of hebben gehad, geen nachtdienst meer zouden moeten doen.2 Dit,
          omdat een werkgroep van internationale deskundigen het aannemelijk vond dat
          een specifiek hormoon (melatonine) een beschermende werking heeft bij het ont-
          staan van borstkanker. Werken tijdens nachtelijke uren zou deze beschermende
          werking op de tumorgroei verminderen. De minister van Sociale Zaken en Werk-
          gelegenheid vond het tijd om de Gezondheidsraad advies te vragen.
          Inleiding                                                                         19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>1.2 Eén adviesvraag, twee adviezen
    Op 22 mei 2013 heeft de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid aan de
    Gezondheidsraad gevraagd te adviseren over de gezondheidsrisico’s van nacht-
    werk. De volledige tekst van het verzoek is te lezen in bijlage A. De adviesaan-
    vraag moet gezien worden in het kader van het Arbobeleid waarbij de werkgever
    verantwoordelijk is voor de bescherming van de gezondheid van werknemers op
    de werkvloer.
    De vragen van de minister zijn onder te verdelen in twee hoofdthema’s, die ach-
    tereenvolgens in twee adviezen aan de orde zullen komen:
    1 het bestaan van een relatie tussen nachtwerk en borstkanker en mogelijke
        andere nadelige gezondheidseffecten
    2 de mogelijkheden voor bescherming van werknemers tegen de gezondheids-
        risico’s door nachtwerk (preventieve beheersmaatregelen).
    De Gezondheidsraad begint op verzoek van het ministerie met het advies over
    preventie. Onderzoeken naar de relatie tussen nachtwerk en gezondheidseffecten
    zijn nog volop gaande, maar nu al wordt gedacht aan preventie. Het ministerie
    wilde daarom snel meer weten over de waarde van de huidige preventieve maat-
    regelen die werkgevers tot hun beschikking hebben ter bescherming van de
    gezondheid van werknemers. Preventieve maatregelen die op dit moment
    beschikbaar zijn richten zich vooral op het voorkomen of verminderen van effec-
    ten die op korte termijn optreden, zoals slaperigheid en slapeloosheid. Maatrege-
    len ter voorkoming van effecten op langere termijn, zoals borstkanker, zijn er
    (nog) niet en komen in dit advies dus niet aan de orde.
    Dit eerste advies beantwoordt de volgende hoofdvragen:
    • Welke preventieve maatregelen zijn er op dit moment bekend?
    • Welke gezondheidseffecten worden met deze maatregelen voorkomen of
        beperkt?
    • Welke preventieve maatregelen raadt de Gezondheidsraad aan en zijn daar
        algemene regels voor te stellen?
    In het tweede advies zal de Gezondheidsraad nagaan welke (nadelige) effecten
    op de gezondheid (zowel op korte als op lange termijn) worden veroorzaakt door
    werken tijdens nachtelijke uren. Ook zal dan de vraag beantwoord worden wat er
 0  Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>    bekend is over het werkingsmechanisme, met name daar waar het gaat om het
    ontstaan van borstkanker.
1.3 Commissie en werkwijze
    Voor het opstellen van het advies heeft de voorzitter van de Gezondheidsraad in
    oktober 2014 de Commissie Nachtwerk en gezondheid ingesteld, hierna verder
    aangeduid als de commissie. De samenstelling van de commissie is vermeld in
    bijlage B van dit advies.
        Voor het beantwoorden van de adviesvraag heeft de commissie gebruik
    gemaakt van de openbare wetenschappelijke literatuur. Er zijn drie recent gepu-
    bliceerde reviews beschikbaar, te weten die van Neil e.a. (2014), Ruggiero e.a.
    (2014) en een Cochrane review van Liira e.a. (2014).3-5 In deze reviews zijn de
    beschikbare experimentele onderzoeken naar preventie van klachten door nacht-
    werk op systematische wijze geselecteerd, samengevat en beoordeeld op basis
    van de huidige wetenschappelijke kwaliteitscriteria (voor de in de reviews
    gebruikte zoekstrategieën en criteria zie bijlage C). De studies uit de reviews die-
    nen als uitgangspunt voor het beantwoorden van de bovengenoemde vragen.
        Het conceptadvies is tot slot getoetst in de Beraadsgroep Volksgezondheid,
    één van de twee vaste colleges van deskundigen van de Gezondheidsraad.
1.4 Opzet van dit advies
    In hoofdstuk 2 beschrijft de commissie wat onder nachtwerk wordt verstaan en
    wie er beroepshalve mee te maken hebben. Hoofdstuk 3 geeft een overzicht van
    de typen preventieve maatregelen die in de praktijk kunnen worden ingezet om
    de gezondheidsrisico’s van nachtwerk te verminderen en waarover informatie
    beschikbaar was in de literatuur. Hoofdstuk 4 beschrijft het beschikbare onder-
    zoek naar de effectiviteit van de verschillende preventieve maatregelen. Tot slot
    beantwoordt de commissie in hoofdstuk 5 de vragen die de minister over de pre-
    ventieve maatregelen stelde en doet zij aanbevelingen voor verder onderzoek.
    Inleiding                                                                            21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>2 Nachtwerk en gezondheidsrisico’s</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre> oofdstuk 2
          Nachtwerk
2.1       Definitie
          Er worden verschillende termen gebruikt om werk aan te duiden waarbij versto-
          ring van het slaap- en waakritme kan optreden. In de Arbeidstijdenwet (Hoofd-
          stuk 5, Art. 1.7d) wordt de term ‘nachtdienst’ genoemd. Deze is gedefinieerd als
          ‘een dienst waarin meer dan een uur arbeid wordt verricht tussen 0:00 uur en
          6:00 uur’. In de praktijk wordt vaak gesproken van ‘ploegendienst’ of ‘onregel-
          matige werktijden’. Hoewel een nachtdienst vrijwel altijd onderdeel is van een
          ploegendienst geldt andersom dat bij ploegendienst of het hebben van onregel-
          matige werktijden niet altijd sprake hoeft te zijn van nachtdiensten. Bij een twee-
          ploegendienst bijvoorbeeld kunnen de werktijden verdeeld zijn tussen de
          ochtend en de avond. Van onregelmatige werktijden kan ook sprake zijn als
          gewerkt wordt op wisselende dagen.
              Voor de beantwoording van de vragen van de minister staat de gezondheids-
          problematiek centraal. Aangezien er wetenschappelijke aanwijzingen zijn dat
          verstoring van het dag- en nachtritme ook kan optreden bij werk tot in de (late)
          avond of vanaf de (vroege) ochtend, lijkt geen van de hierboven genoemde ter-
          men (nachtdienst, ploegendienst, onregelmatige werktijden) de situatie volledig
          te dekken. Toch hanteert de commissie in dit advies de term nachtwerk. Zij ver-
          staat hieronder het werk dat wordt verricht op tijden waardoor verstoring van het
          dagnachtritme kan optreden. Hieronder valt in principe ook verstoring van het
          dagnachtritme door langere diensten die voor een deel in de nacht vallen, of wer-
          Nachtwerk                                                                           23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>      ken in verschillende tijdzones (zoals in de offshore-industrie en de luchtvaartin-
      dustrie).
2.2   Arbobeleid voor nachtwerk
      Op elke werkplek in Nederland dient een werkgever een beleid te voeren op het
      gebied van arbeidsomstandigheden en arbeidstijden. Het belangrijkste doel van
      dit beleid is om werknemers veilig en gezond te laten werken. De verantwoorde-
      lijkheid hiervoor ligt primair bij de werkgever.
2.2.1 De Arbeidsomstandighedenwet
      De mate van bescherming van de werknemers is door de overheid vastgelegd in
      de Arbeidsomstandighedenwet. Werkgevers moeten hierbij volgens de arbeids-
      hygiënische strategie – een hiërarchisch stelsel van beheersmaatregelen – de vei-
      ligheid en gezondheid van werknemers beschermen. De arbeidshygiënische
      strategie beschrijft dat allereerst naar de bron van een probleem gekeken moet
      worden (bronmaatregelen). Hierbij kan gedacht worden aan het zo min mogelijk
      werken tijdens nachtelijke uren. Als bronmaatregelen niet mogelijk zijn, moet de
      werkgever kijken of andere collectieve maatregelen een afdoende oplossing bie-
      den. Als laatste kan de werkgever kiezen voor individuele maatregelen en de
      werknemer persoonlijke beschermingsmiddelen verstrekken. De maatregelen op
      de verschillende niveaus hebben daarmee nadrukkelijk een volgorde.
          Het is volgens het zogenoemde redelijkerwijsprincipe alleen toegestaan een
      niveau te verlagen als daar goede redenen voor zijn van technische, uitvoerende
      of economische aard. Die afweging geldt voor elk niveau opnieuw.
2.2.2 De Arbeidstijdenwet
      De Arbeidstijdenwet, en het daaraan gekoppelde arbeidstijdenbesluit, legt regels
      vast voor arbeids- en rusttijden voor werknemers. Het doel van de Arbeidstijden-
      wet komt deels overeen met het doel van de Arbeidsomstandighedenwet en zorgt
      voor de veiligheid, gezondheid en het welzijn van werknemers bij hun werk. Een
      tweede doelstelling van de Arbeidstijdenwet is het voor werknemers makkelijker
      te maken om arbeid te combineren met zorgtaken of andere verantwoordelijkhe-
      den buiten de arbeid. Een samenvatting van de regels voor het verrichten van
      nachtwerk is te vinden in bijlage D.
 4    Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>2.3 Werken tijdens nachtelijke uren
    Uit de meest recente cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek blijkt dat
    in 2013 ruim 16% (1,217 miljoen mensen) van de beroepsbevolking nachtwerk
    verrichtte. Daarvan was 69% man en 31% vrouw.
        Uit de Nationale Enquête Arbeidsomstandigheden (NEA, 2015) blijkt verder
    dat in 2014 13,6% van de respondenten regelmatig in ploegendienst werkte,
    evenals 4,7% soms.6 Op de vraag ‘Heeft u het afgelopen jaar ’s avonds of ’s
    nachts gewerkt, dat wil zeggen tussen 12 uur ’s nachts en 6 uur ‘s morgens?’ ant-
    woordde 7,2% ‘Ja, regelmatig’ en 9,9% ‘Ja, soms’. De meeste respondenten die
    regelmatig avond- of nachtdiensten hadden, werkten in de bedrijfstakken vervoer
    (20,8%), zorg (12,9%), industrie (11,7%) en horeca (9,8%). In 2002 vielen deze
    ook al in de top 5 bedrijfstakken met de meeste nachtdiensten (CBS, trendana-
    lyse werktijden, 2004).7 De overige twee uit die top zijn ‘landbouw’ en ‘cultuur
    en overige dienstverlening’.
        Hoe vaak er ploegendienstroosters in Nederland worden gehanteerd en welke
    dat zijn, is niet goed in kaart gebracht. Uit een rapportage van de Nederlandse
    Nightingale cohortstudie – waarin momenteel onderzoek wordt gedaan naar de
    relatie tussen langetermijneffecten op de gezondheid en nachtwerk onder ver-
    pleegkundigen – blijkt in ieder geval dat van de bijna 10.000 deelnemers die
    nachtwerk verrichten, 77% een variabel ploegendienstrooster heeft, 14% een
    voorwaarts roterend schema volgt en minder dan 1% een achterwaarts roterende
    rooster.8
2.4 Effecten van nachtwerk
    Er wordt veel onderzoek gedaan naar de (gezondheids-)effecten van werken tij-
    dens nachtelijke uren. Bekend is dat nachtdiensten het endogene circadiane ritme
    kunnen beïnvloeden. De kans bestaat dat hierdoor een groot aantal essentiële
    lichaamsprocessen (bijvoorbeeld de regulering van hormoonspiegels van onder
    andere melatonine en cortisol, lichaamstemperatuur, slaapwaakritme, urinepro-
    ductie) die volgens een vast 24-uursritme verlopen, ontregelen. Het circadiane
    ritme wordt gereguleerd door de biologische klok (via klokgenen). Melatonine is
    een lichaamseigen stof die als hormoon belangrijk is voor het slaapwaakritme.
        Werknemers blijken te verschillen in hoe goed zij tegen het werken tijdens
    nachtelijke uren kunnen. Dit komt onder meer doordat mensen verschillen in de
    hoeveelheid slaap die ze nodig hebben om optimaal te functioneren en in hun
    genetische aanleg (ochtend- of avondmens).
    Nachtwerk                                                                          25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>       Werken tijdens de nacht kan op korte termijn onder andere leiden tot concen-
  tratieverlies met verhoogde kans op bedrijfsongevallen, verhoogde prikkelbaar-
  heid, slaapproblemen en chronische vermoeidheid.9,10 Van verschillende
  gezondheidseffecten die pas op de lange termijn ontstaan wordt aangenomen dat
  deze met nachtwerk geassocieerd zijn. In 2006 concludeerde de Gezondheids-
  raad bijvoorbeeld dat er een verband was tussen het langdurig verrichten van
  nachtwerk en borstkanker bij vrouwen. Maar een oorzakelijk verband kon niet
  aangetoond worden.1 Daarnaast oordeelde de International Agency for Research
  on Cancer in 2010 dat ‘shiftwork that involves circadian disruption’ waarschijn-
  lijk kankerverwekkend is voor de mens (categorie 2A).11 Of en hoe de gezond-
  heidseffecten op de langere termijn samenhangen met de effecten die al op de
  korte termijn ontstaan – zoals slaapproblemen en verminderde alertheid – is
  (nog) niet bekend. De Gezondheidsraad zal in een volgend advies de relatie tus-
  sen nachtwerk en gezondheidseffecten onder de loep nemen.
6 Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre> oofdstuk 3
          Preventieve maatregelen
          Er zijn veel maatregelen onderzocht om de nadelige effecten van nachtwerk te
          voorkomen of beperken. Lang niet altijd is duidelijk ‘wat werkt’. De preventieve
          maatregelen die systematisch zijn onderzocht in de reviews van Neil e.a. (2014),
          Ruggiero e.a. (2014) en Liira e.a. (2014, Cochrane review) zijn onder te verdelen
          in vier categorieën (volgorde volgens arbeidshygiënische strategie):3-5
          • aanpassen van ploegendienstroosters
          • beïnvloeden van de lichtblootstelling
          • veranderen van gedrag en leefstijl
          • (laten) innemen van (genees)middelen.
          Hieronder beperkt de commissie zich tot een schets van de maatregelen die in de
          reviews voorkomen, opdat in hoofdstuk 4 meer gezegd kan worden over hun
          effectiviteit.
3.1       Aanpassen van ploegendienstroosters
          Een veel gebruikte maatregel was het aanpassen van het ploegendienstrooster. In
          de beschikbare interventiestudies werkten vrijwel alle nachtwerkers in een twee-
          of drieploegendienstenrooster, waarbij de werktijden per etmaal waren verdeeld
          in twee of drie diensten (8-urig werkrooster: dagploeg, middag-/avondploeg,
          nachtploeg; 12-urig werkrooster: dag- of nachtploeg). Er werden verschillende
          Preventieve maatregelen                                                           27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>    starttijden gehanteerd en de roostercycli varieerden van één week tot enkele
    weken.
         De interventiestudies vergelijkend blijkt dat aanpassingen in de roosterinde-
    ling en -cycli vaak op uiteenlopende manieren zijn uitgevoerd. Veel aanpassin-
    gen bestonden uit het veranderen van het achterwaarts (ochtend-avond/nacht-
    middag) naar een voorwaarts (ochtend-middag-avond/nacht) roteren van het
    rooster of in sommige gevallen juist andersom. Ook veranderde men vaak het
    aantal achtereenvolgende nachtdiensten en de frequentie van het aantal nacht-
    diensten per cyclus. Daarnaast zijn er interventiestudies beschreven waarin een
    flexibel rooster werd geïntroduceerd, dat wil zeggen dat de werkers hun voorkeur
    voor de (nacht)diensten konden aangeven, al dan niet via een computergestuurd
    systeem. In sommige gevallen had de aanpassing van het ploegendienstrooster
    als neveneffect kortere of juist langere werktijden. Ook varieerden de rusttijden
    tussen de diensten door dergelijke interventies.
         De onderzoeken waarin de dienstroosters werden aangepast duurden min-
    stens enkele maanden en soms wel een jaar. Dit zijn beduidend langere onder-
    zoeksperioden dan bij andere categorieën van preventieve maatregelen
    gebruikelijk zijn.
3.2 Beïnvloeden van de lichtblootstelling
    In veel studies is geprobeerd om gedurende het nachtwerk de lichtblootstelling
    aan te passen door extra heldere of juist gefilterde lichtbronnen in de werkruimte
    te plaatsen. Nachtwerkers werd daarbij bijvoorbeeld gevraagd om gedurende een
    bepaalde tijd voor een lichtbron te zitten.
         Ook bij dit type interventies geldt dat de aanpassingen op uiteenlopende wij-
    zen zijn ingevuld. De gekozen verlichtingssterkte varieerde (van 2.500 tot 10.000
    lux)*, evenals de kleurtemperatuur (uitgedrukt in Kelvin), de spectrale lichtsa-
    menstelling (weergegeven in golflengte)**, de duur van de lichtblootstelling (van
    1 minuut tot 60 minuten per nachtdienst) en het tijdstip van de lichtinterventie
    gedurende de nachtdienst (voor de te verwachten piek aan endogene melatonine-
    productie, aan het begin van de nachtdienst of tegen het einde van de nacht-
    In Nederland geldt een norm voor werkplekverlichting van minimaal 500 lux aan verlichtingssterkte
    en een minimale kleurweergave-index (Color Rendering Index) van 80 (op een schaal van 100; hoe
    hoger de index hoe natuurgetrouwer de lichtkleuren worden waargenomen) (zie ook NEN 12464-1).
    De verlichtingssterkte van daglicht (buiten, indirect zonlicht) ligt tussen de 10.000 en de 20.000 lux.
 *  De spectrale lichtsamenstelling van natuurlijk licht verandert afhankelijk van de tijd van de dag en
    beïnvloedt daardoor mede de fysiologische processen die bij het slaapwaakritme betrokken zijn.
 8  Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>    dienst)*. Daarnaast zijn er studies die een aangepaste lichtblootstelling tijdens het
    nachtwerk combineerden met het verminderen van licht van een bepaalde spec-
    trale samenstelling, direct voorafgaand aan de nachtdienst of tegen het einde van
    de nachtdienst tot vlak voor het slapen gaan. Daarvoor werden speciale brillen
    gebruikt die licht van bepaalde golflengten wegfilterden, zoals brillen die blauw
    licht (golflengte lager dan 540 nm)** tegenhouden, en gewone zonnebrillen.
    Door het laten dragen van deze speciale brillen hoopten de onderzoekers een
    faseverschuiving te bewerkstelligen van het 24-uursritme, zodat dit meer in de
    pas van ’s nachts werken en overdag slapen zou gaan lopen.
        Het kortste onderzoek met lichtaanpassingen duurde een week, het langste
    een maand.
3.3 Veranderen van gedrag en leefstijl
    In deze categorie gaat de aandacht uit naar het inlassen van een korte slaapperi-
    ode tijdens de nachtdienst, maar er gebeurt meer op het gebied van het verande-
    ren van gedrag en leefstijl.
        Het inlassen van een korte slaap kende veel verschillen in uitvoering tussen
    de interventies. De duur van de korte slaap varieerde bijvoorbeeld van 10 tot 40
    minuten. Ook het tijdstip gedurende de nachtdienst waarop het slaapje gedaan
    kon worden, verschilde. In sommige onderzoeken was één korte slaap per dienst
    opgenomen, in andere twee. In bijna alle gevallen konden de nachtwerkers hun
    korte slaap in een aparte stille ruimte doen. De interventies van dit type duurden
    in de regel maximaal enkele weken.
        Er zijn nog andere incidentele maatregelen onderzocht die bestonden uit aan-
    passingen in gedrag en leefstijl onder nachtwerkers. Voorbeelden hiervan zijn:
    aanpassingen van het dieet; veranderingen in voedingspatronen; homeopathie;
    fysieke of slaaptrainingsprogramma’s; ergonomische aanpassingen. In de meeste
    van deze studies ging het om observationeel onderzoek, waarvan de effectiviteit
    op de gezondheid voor de korte en lange termijn onvoldoende in kaart is
    gebracht. De commissie heeft in dit advies deze incidentele maatregelen dan ook
    niet betrokken.
    Voor een overzicht van stand van zaken met betrekking tot het gebruik van licht in verschillende
    omgevingen zie onder meer het Europese Solid State Lighting (SSL) project (http://ssl-erate.eu).
 *  Voor gezondheidsrisico’s van blauw licht zie ook het advies van de Gezondheidsraad over ledlicht
    (2015).12
    Preventieve maatregelen                                                                          29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>3.4 (Laten) innemen van (genees)middelen
    Volgens de arbeidshygiënische strategie valt het (laten) innemen van
    (genees)middelen in de laatste categorie van te nemen maatregelen, omdat dit te
    beschouwen is als een individuele maatregel. Er zijn echter diverse interventie-
    onderzoeken uitgevoerd waarbij het effect van deze maatregel op nachtwerkers is
    onderzocht.
         Sommige van de gebruikte middelen komen van nature in het lichaam voor.
    Melatonine bijvoorbeeld is een endogeen hormoon (zie paragraaf 2.4), maar
    wordt ook geproduceerd als geneesmiddel en voedingssupplement*. Cafeïne is
    een plantaardige stof die voorkomt in onder meer koffie, thee en cacaobonen.
    Een andere categorie middelen vormen de geneesmiddelen. Deze zijn vaak
    alleen op recept verkrijgbaar bij de apotheek en worden in principe voorgeschre-
    ven aan mensen met bestaande klachten die duiden op slaapstoornissen. Voor-
    beelden daarvan zijn Zopiclon, Modafinil en Armodafinil. De gebruikte
    middelen hebben uiteenlopende werkingen. Melatonine bijvoorbeeld, reguleert
    het slaapwaakritme; Zopiclon is een slaapstimulerend middel; en Armodafinil,
    Modafinil en cafeïne zijn middelen die de alertheid verhogen.
         De dosis en duur van inname verschilden tussen de studies. Zo werd melato-
    nine in een dosis variërend van 1 tot 6 mg ingenomen aan het eind van een nacht-
    dienst en een half tot één uur voor het slapen gaan. De doseringen van Modafinil
    waren 200 of 300 mg en die van Armodafinil 50 tot 150 mg. Beide middelen
    werden een half uur tot één uur voor de start van de nachtdienst ingenomen. Bij
    deze onderzoeken varieerden de duur van inname van een paar dagen tot twee
    weken voor melatonine, een week voor de slaapstimulerende middelen, en 6 tot
    12 weken voor de alertheidverhogende middelen.
    Afhankelijk van dosis en gebruik vallen melatoninepreparaten onder de Geneesmiddelenwet (0,3 mg
    of hoger bij orale dosis) en zijn ze alleen op recept verkrijgbaar bij de apotheek. Als geregistreerd
    voedingssupplement zijn ze volgens de Europese regelgeving op de Nederlandse markt toegelaten tot
    een orale dosis van 3 mg; in de praktijk zijn ze als voedingssupplement in Nederland echter vrij ver-
    krijgbaar bij een orale dosis van minder dan 0,3 mg. Bron: www.igz.nl (augustus 2015).
 0  Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre> oofdstuk 4
          Effecten van preventieve maatregelen
          Hebben de preventieve maatregelen die in het vorige hoofdstuk zijn beschreven
          ook het beoogde effect? En welke effecten zijn beoordeeld? De commissie heeft
          daarvoor de interventiestudies uit de drie eerder genoemde reviews geëvalueerd.
          Een uitgebreide beschrijving van de individuele studies uit de reviews is te vin-
          den in bijlage E. Hieronder gaat de commissie in op haar selectieprocedure, geeft
          zij een korte beschrijving van de typen effecten die zijn onderzocht en vat zij de
          uitkomsten van de studies samen.
4.1       Selectie studies
          De drie reviews van Neil e.a. (2014)4, Liira e.a. (2014)3 en Ruggiero e.a. (2014)5
          beschrijven in totaal 65 publicaties (62 afzonderlijke onderzoeken). Deze gese-
          lecteerde studies betroffen onderzoeken met verschillende methodieken, zoals
          randomized controlled trials (RCT’s) en quasi-experimentele studies. Beide
          typen onderzoek kennen voor- en nadelen.
4.1.1     RCT beste onderzoeksdesign
          Het beste onderzoeksdesign om de doeltreffendheid van interventies te bestude-
          ren is – volgens de huidige wetenschappelijke inzichten – de RCT.13,14 De com-
          missie hecht vooral veel waarde aan die RCT’s die de werkelijke praktijksituatie
          met nachtwerkers hebben onderzocht. Naast deze veldstudies zijn er ook simula-
          Effecten van preventieve maatregelen                                               31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>      tiestudies beschikbaar, waarbij vrijwilligers in een gecontroleerde omgeving
      (slaaplaboratorium) een interventie ondergingen. Vaak betrof het dan kortdurend
      onderzoek met vrijwilligers zonder ervaring met nachtwerk. De commissie hecht
      hier minder waarde aan dan aan veldstudies. Kenmerkend voor een RCT is dat de
      deelnemers door de onderzoekers worden gerandomiseerd in twee of meer verge-
      lijkbare groepen, die alleen op basis van toeval verschillen (zie Langendam e.a.
      2013 en bijlage F voor een uitgebreide beschrijving van dit type onderzoek).13
      Daarna wordt at random één van de groepen als controle aangewezen; de andere
      groepen krijgen een interventie toegewezen. Alles wordt voor de rest zoveel
      mogelijk tussen de groepen gelijk gehouden, zoals het tijdstip waarop de inter-
      venties beginnen en eindigen, en de testmomenten. In de ideale situatie weten –
      zolang de gegevens worden verzameld – noch de onderzoekers noch de deelne-
      mers wie er in de controle- en wie in de interventiegroep is ingedeeld (dubbel-
      blind onderzoek). In de praktijk is het echter niet altijd mogelijk het onderzoek
      dubbelblind uit te voeren, bijvoorbeeld omdat er geen gelijkwaardig niet werk-
      zaam alternatief is voor de interventie, zoals bij het houden van een korte slaap
      of bij het veranderen van de dienstroosters.
4.1.2 Quasi-experimentele onderzoek hier als ‘second best’
      Een mogelijk alternatief voor de RCT zijn de quasi-experimentele onderzoeken.
      Het belangrijkste verschil met een RCT is dat in dit type onderzoek geen paral-
      lelle onderzoeksgroepen zijn toegewezen. Het gaat bijvoorbeeld om pre-post stu-
      dies, waarin één groep wordt gevolgd die een interventie ondergaat en waarbij
      het effect ervan wordt bepaald door metingen in een tijdreeks uit te voeren en de
      situatie voor- en na de interventie te vergelijken.
           Een ander voorbeeld zijn studies waarin groepen worden vergeleken die op
      verschillende werkplekken of bedrijven werken. Daarbij krijgt de groep op loca-
      tie/bedrijf A een andere (of geen) interventie dan de groep op locatie/bedrijf B.
      Een minpunt van deze quasi-experimentele onderzoeken is dat de interventie- en
      controlegroepen kunnen verschillen naar bijvoorbeeld werkomstandigheden en
      personeelssamenstelling. Daardoor is de kans op selectie- en informatiebias gro-
      ter dan bij een RCT. Vanwege deze beperking beschouwt de commissie dit type
      onderzoek eerder als ondersteunend voor de bevindingen uit de RCT’s dan als
      doorslaggevend.
 2    Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>4.1.3 Observationeel onderzoek nagenoeg buiten beschouwing
      In de drie reviews zijn geen observationele onderzoeken opgenomen. Nog min-
      der dan bij quasi-experimenteel onderzoek heeft een onderzoeker bij observatio-
      neel onderzoek grip op de samenstelling van de te onderzoeken populatie en de
      toewijzing in groepen.13,14 Dit type onderzoek is daarom gevoelig voor informa-
      tie- en selectiebias. Daardoor is het lastig om de causaliteit van een verband tus-
      sen de interventie en effect aan te tonen en daarmee ook de effectiviteit van een
      interventie. Aangezien er voor de beantwoording van de adviesvraag experimen-
      teel onderzoek beschikbaar zijn, is dit reden voor de commissie om – net als in
      de drie reviews – geen observationeel onderzoek op te nemen in dit advies.
      Daarop maakt de commissie één uitzondering. Bij het uitvoeren van nachtwerk
      moet een keuze gemaakt worden voor een type rooster. Er zijn daarom verschil-
      lende observationele onderzoeken beschikbaar naar de gezondheidseffecten bij
      verschillende type dienstroosters. Dit onderzoek kan dus aanvullende informatie
      bevatten. De commissie heeft daarom de resultaten van een review van observa-
      tioneel onderzoek naar de effecten van verschillende ploegendienstroosters op de
      gezondheid van werknemers ook betrokken in dit advies (zie paragraaf 4.2.1)15.
           Als laatste merkt de commissie op dat voor het bestuderen van gezondheids-
      effecten die op de lange termijn kunnen optreden, het observationeel onderzoek
      van bijzondere waarde is en dat experimenteel onderzoek zich daarvoor in de
      praktijk minder leent.
4.1.4 Kanttekening: onbedoeld onderzoekseffect
      De commissie houdt er rekening mee dat in sommige RCT’s en quasi-experi-
      mentele studies sprake kan zijn geweest van het Hawthorne-effect. Het louter
      meedoen aan een interventie zou – door de positieve aandacht – al een positief
      effect kunnen hebben op de resultaten, ongeacht het type interventie. De posi-
      tieve resultaten kunnen daardoor slechts tijdelijk zijn. Aangezien de meeste stu-
      dies kort van duur zijn, is lastig aan te tonen of hiervan sprake kan zijn geweest.
      Effecten van preventieve maatregelen                                                33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>4.2   Effecten van verschillende interventies
      De effecten die zijn bestudeerd in de interventieonderzoeken zijn in zes catego-
      rieën te verdelen. Dit zijn effecten op:
      • alertheid en slaperigheid
      • slaapkwaliteit
      • vermoeidheid
      • factoren van het 24-uursritme
      • cardiovasculaire en metabole factoren
      • gedrag en welzijn.
      Voor het meten van de eerste drie effecten zijn verschillende test- en vragenlijs-
      ten gebruikt (zie bijlage F). In dezelfde bijlage worden tevens de termen aler-
      theid, slaperigheid en vermoeidheid toegelicht. De beschreven effecten treden
      allemaal op de korte termijn op. Studies naar de effecten van verschillende inter-
      venties op de gezondheid op langere termijn zijn helaas niet beschikbaar. In bij-
      lage E worden alle individuele studies uitgebreid beschreven en samengevat.
4.2.1 Aanpassen van ploegendienstrooster
      In totaal heeft de commissie veertien studies geëvalueerd waarin de effecten van
      het aanpassen van het ploegendienstrooster zijn onderzocht; drie daarvan waren
      RCT’s. De deelnemers kwamen uit de luchtvaartindustrie (onderhoud), politie en
      uit de industrie (productie). Ook maakte de commissie gebruik van een extra
      review van Bambra e.a. (2008) van observationele studies.15
      Een keur aan roosteraanpassingen
      De aanpassingen van de ploegendienstroosters was zeer heterogeen. In twee
      RCT’s veranderde het rooster van een achterwaarts naar een voorwaarts roterend
      systeem, werd de rotatie versneld en verlengde de werkduur per dienst van 8 naar
      9 tot 10 uur.16,17 De rusttijden tussen de werkdagen bleven hetzelfde en ook de
      cyclusduur bleef gelijk. In een studie van Orth-Gomer e.a. (1983) en een niet
      gerandomiseerde studie van Knauth e a. (1998) ging men over op een voorwaarts
      roterend schema, maar bleven de andere roosterspecificaties hetzelfde.18,19 In de
      studie van Karlson e.a. (2009) werd het rooster enkel aangepast van een voor-
      waarts naar een achterwaarts roterend schema.20
 4    Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>In acht studies leidde het aanpassen van het ploegendienstrooster tot een verbete-
ring van de slaapkwaliteit bij werknemers. Bovendien nam in een aantal studies –
maar dus niet in alle – de alertheid toe en de slaperigheid af, had de roosterwijzi-
ging een positieve invloed op een aantal cardiovasculaire factoren (bijvoorbeeld
een verlaging van de bloeddruk en cholesterolwaarden) en werd een beter wel-
zijn gerapporteerd. In geen enkele studie werden negatieve effecten waargeno-
men.
     Vooral als het rooster veranderde van een achterwaarts naar voorwaarts rote-
rend schema – zoals in de twee RCT’s van Härma e.a. (2006) en Orth-Gomer e.a.
(1983) – werd een verbetering van de slaapkwaliteit en de alertheid gevon-
den.16,18,53,67 In de RCT’s van Viitasalo e.a. (2008) en Knauth e.a. (1998) die ook
overgingen op een voorwaarts roterend schema werd echter geen verbetering van
de slaapkwaliteit en alertheid waargenomen.17,19 In de ondersteunende studie van
Karlson e.a. (2009), die overging naar een achterwaarts roterend schema, werd
ook een verbetering van de slaapkwaliteit gerapporteerd.20 Echter in deze studie
was de roostercyclus zodanig aangepast dat er langere rustperiodes tussen de
werkdagen zaten (drie dagen werken, drie dagen vrij i.p.v. zes werkdagen, drie
dagen vrij). Daardoor is het mogelijk dat de positieve effecten in de Karlson-stu-
die (mede) zijn veroorzaakt doordat ook sprake was van een langere herstelperi-
ode.
     Dat een snel voorwaarts roterend rooster een positief effect zou hebben op de
slaapkwaliteit (en vermoeidheid) is ook geopperd door Bambra e.a. (2008).15 In
dit review zijn 27 voornamelijk observationele studies systematisch geëvalueerd.
Zij zien gunstige effecten van een snellere rotatie, een voorwaartse rotatie en het
zelf kunnen beïnvloeden van de roosterindeling. Werknemers sliepen dan beter,
waren minder moe en vonden een betere balans tussen werk en vrije tijd. De
bewijskracht van deze bevindingen is volgens Bambra e.a. beperkt door de grote
heterogeniteit van uitkomsten, roostertypen en kwaliteit van de studies.
     Interessant bovendien is de goed uitgevoerde prospectieve cohortstudie van
Barton e.a. (1994) die Bambra e.a. aanhaalt.21 In deze studie ging 92 nachtwer-
kers bij een autoproductiebedrijf van een langzaam voorwaarts roterend schema
over naar een langzaam achterwaarts roterend schema (zelfde roostercyclus en
aantal gewerkte uren). Na zes maanden vertoonde die groep – vergeleken met
171 collega’s die het oude voorwaarts roterende rooster behielden – een statis-
tisch significant slechtere slaapkwaliteit, toegenomen vermoeidheid en een
slechter algeheel welzijn.
Effecten van preventieve maatregelen                                                 35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>      Conclusie
      In het algemeen laten roosterinterventies een gunstig effect zien op alertheid, sla-
      perigheid en slaapkwaliteit. Welk type rooster het beste kan worden ingezet om
      gezondheidsklachten van werknemers te voorkomen, kan op basis van het
      bovenstaande niet met zekerheid worden gezegd. Twee RCT’s (en een aantal
      quasi-experimentele studies) concluderen dat werknemers met een voorwaarts
      roterend rooster minder moe zijn en beter slapen. De derde RCT deelt deze con-
      clusie niet maar komt ook niet met het tegendeel. Alleen in studies met mindere
      zeggingskracht (pre-post studies) zijn positieve effecten gevonden van een ach-
      terwaarts roterend rooster.
4.2.2 Beïnvloeden van de lichtblootstelling
      Er zijn in totaal twaalf studies uitgevoerd waarin het effect van de beïnvloeding
      van licht op de gezondheid van nachtwerkers is onderzocht. Zes ervan hadden
      een RCT design. De deelnemers kwamen uit de gezondheidszorg, politie en
      industrie (productie, onderhoud en distributie).
      Extra licht en getinte brillen
      In drie studies zijn positieve effecten gevonden op de alertheid en in vier studies
      op de slaapkwaliteit.22-29 Sommige studies keken naar het effect van extra licht
      tijdens de dienst, anderen combineerden extra licht met het dragen van getinte
      brillen tijdens en na een dienst. Dit laatste om de lichtblootstelling te beperken en
      zo een faseverschuiving in het 24-uursritme te veroorzaken. Vergeleken met de
      controlegroepen rapporteerden de onderzochte werknemers 5 tot 10% meer alert-
      heid en minder slaperigheid, een verkorte slaaplatentieduur van 5 minuten en een
      15% langere slaap. Eén onderzoek meldt dat de vermoeidheid van de onder-
      zochte werknemers significant afnam door de lichtinterventie.27 Er zijn ook stu-
      dies die na de invoering van de lichtinterventie geen veranderingen vonden op de
      alertheid & slaperigheid en op de slaapkwaliteit.25,30
           De twee studies waarin ook naar een faseverschuiving in het 24-uursritme is
      gekeken, geven een wisselend beeld. In de studie onder verpleegkundigen ver-
      oorzaakte de lichtbehandeling de beoogde faseverschuiving van piekconcentra-
      ties melatonine (in speeksel) en cortisol, en van de lichaamstemperatuur.22,23,29 In
      de studie onder productiemedewerkers van vrachtwagens werden lagere melato-
      ninegehaltes in bloed gevonden op enkele momenten binnen een vier weken
      durende interventieperiode.24 Er is geen onderzoek gedaan naar veranderingen
 6    Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>      van cardiovasculaire of metabole factoren. In geen van de geëvalueerde studies
      zijn negatieve effecten gerapporteerd.
      Conclusie
      De diversiteit in lichtinterventies is groot: tijdstip en duur lichtblootstelling ver-
      schillen, evenals de intensiteit van het licht. Hierdoor zijn de onderzoeksuitkom-
      sten niet goed met elkaar te vergelijken. Toch lijkt het er op dat lichtinterventies
      de negatieve effecten van nachtwerk op alertheid, slaperigheid en slaapkwaliteit
      enigszins kunnen verminderen.
4.2.3 Veranderen van gedrag: korte slaap
      In drie RCT’s met deelnemers uit de gezondheidszorg en vliegtuigindustrie,
      evenals in tien ondersteunende studies (waarvan zes simulatiestudies met vrijwil-
      ligers zonder ervaring met nachtwerk), is het doen van een korte slaap gedurende
      de nachtdienst bestudeerd. In de meeste gevallen werd de korte slaap gehouden
      tussen 02:00 en 03:00 uur ’s nachts en duurde die twintig tot veertig minuten. Het
      merendeel van die studies onderzocht het effect op alertheid & slaperigheid en in
      mindere mate op vermoeidheid. Niet of nauwelijks onderzocht zijn de effecten
      op slaapkwaliteit, factoren van het 24-uursritme, cardiovasculaire en metabole
      factoren en op gedrag & welzijn.
      Korte slaap tijdens de nachtdienst
      Van de drie RCTs rapporteerden er twee dat het doen van een korte slaap tijdens
      de tweede helft van de nachtdienst de slaperigheid en alertheid positief beïn-
      vloedde.31,32 Dit beeld werd bevestigd in vijf simulatiestudies.33-37 Ook de ver-
      moeidheid kan worden verminderd door het doen van een korte slaap32, wat
      wordt bevestigd in twee simulatiestudies.34,37 In de derde RCT werden echter
      geen veranderingen in alertheid en slaperigheid waargenomen.38
          In een paar studies werd vastgesteld dat de deelnemers direct na het houden
      van de korte slaap significant minder goed functioneerden.31,32,37 Zij herstelden
      zich echter binnen een uur, waarna zij over het geheel genomen gedurende de
      nachtdienst beter functioneerden dan de controlegroep.
      Effecten van preventieve maatregelen                                                   37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>      Conclusie
      Het totale beeld van de studies wijst erop dat het doen van een korte slaap tijdens
      de nachtdienst de alertheid verhoogt en de slaperigheid en vermoeidheid vermin-
      dert. Ook bij deze interventiestudies is de uitvoering van de maatregel wisselend.
      Verder is er geen goed onderzoek gedaan naar het beste tijdstip voor de korte
      slaap (in de eerste of tweede helft van de nachtdienst). Mogelijk voorkomt een
      korte slaap in de eerste helft van de nachtdienst dat iemand extreem slaperig
      wordt en dat de korte slaap niet te diep wordt zodat er direct daarna geen korte
      dip is. Hiervoor is echter geen wetenschappelijk bewijs. Ook in de studies waarin
      de korte slaap in de tweede helft van de nachtdienst werd gehouden, leidde dit tot
      verhoogde alertheid en betere werkprestaties.
4.2.4 (Laten) innemen van (genees)middelen
      De commissie heeft twintig studies geëvalueerd waarin het effect van een farma-
      cologische interventie met (genees)middelen is bestudeerd. Negen daarvan
      betroffen het gebruik van melatonine en vier het slaapstimulerende geneesmiddel
      Zopiclon. In de overige studies werden alertheidverhogende middelen gebruikt.
      De meeste studies hadden een RCT design. Een aantal studies was echter niet
      dubbelblind uitgevoerd. Soms ook waren de uitkomstmaten beperkt gerappor-
      teerd of was de follow-up laag (zie bijlage E).
      Regulatie van het slaapwaakritme: Melatonine
      De studies werden uitgevoerd onder gezonde nachtwerkers in de zorgsector en
      offshore-industrie. Melatonine werd als primair preventiemiddel* toegepast. In
      twee studies verbeterde de slaapkwaliteit: nachtwerkers sliepen langer over-
      dag.39,40 Daar tegenover staan twee studies waarin geen effecten op de slaapkwa-
      liteit zijn waargenomen41,42 en een studie waarin de slaapkwaliteit zelfs afnam.25
      Het gebruik van melatonine had geen effect op de alertheid & slaperigheid en op
      gedrag & welzijn.25,41-44 Niet onderzocht is het effect van melatonine op ver-
      Er zijn drie strategieën om te voorkomen dat mensen gezondheidsproblemen krijgen of dat bestaande
      gezondheidsproblemen verergeren. De eerste is primaire preventie, die is bedoeld om de oorzaak van
      de ziekte weg te nemen en nieuwe ziektegevallen te voorkomen. De tweede is secundaire preventie
      die tot doel heeft om de ziekte in een vroegtijdig stadium op te sporen en vervolgens door interventie
      de voortgang van de ziekte te remmen. Tenslotte is er de tertiaire preventie, een strategie om de
      gezondheidstoestand van een patiënt met een reeds opgetreden ziekte te verbeteren en de ziektelast te
      verminderen. Bij het creëren van een veilige en gezonde werkplek staat de primaire preventie cen-
      traal.
 8    Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>moeidheid, veranderingen in factoren van het 24-uursritme en op cardiovascu-
laire en metabole factoren.
Slaapstimulerend geneesmiddel: Zopiclon
In de reviews die de basis vormden voor dit advies, werd slechts één onderzoek
gemeld naar de gebruik van slaapstimulerende geneesmiddelen om de nadelige
effecten van nachtwerk te voorkomen.
    Monchesky e.a. (1989) toonden aan dat patiënten met aan nachtwerkgerela-
teerde slaapstoornissen baat hadden bij het gebruik van het geneesmiddel Zopi-
clon: hun slaapkwaliteit verbeterde significant.45 Andere effecten zijn in de
studie niet beschreven.
Alertheid verhogende geneesmiddelen: Modafinil of Armodafinil
In vier studies werd Modafinil of Armodafinil toegediend aan patiënten met aan
nachtwerk gerelateerde slaapstoornissen.
    Deze nachtwerkers hadden er baat bij in die zin dat het middel de alertheid
verhoogde en de slaperigheid significant verlaagde tijdens het nachtwerk. Twee
van de vier studies rapporteerden daarnaast een positief effect op gedrag & wel-
zijn.46,47 Wisselende effecten waren er op de slaapkwaliteit: in één studie vond
men geen veranderingen, in twee andere studies nam de slaapkwaliteit af.46,48,49
Eénmalig onderzoek leverde geen veranderingen op in het 24-uursritme of in
cardiovasculaire en metabole factoren.48,49 Over de invloed van deze geneesmid-
delen op de vermoeidheid is niets gerapporteerd.
Alertheid verhogend middel: Cafeïne
In twee simulatiestudies met gezonde vrijwilligers zonder ervaring met nacht-
werk werd een verbetering van de alertheid en een afname van de slaperigheid na
inname van extra cafeïne gerapporteerd.36,50 De studies gaven geen informatie
over de effecten van cafeïne op bijvoorbeeld slaapkwaliteit, vermoeidheid, facto-
ren van het 24-uursritme, en het cardiovasculair en metabool systeem.
Conclusie
Er is onvoldoende bewijs dat het innemen van melatonine helpt tegen de nade-
lige effecten van nachtwerk. Mogelijk dat de wisselende uitkomsten verklaard
kunnen worden uit de verschillen in onderzoeksopzet, in doseringen en in ver-
Effecten van preventieve maatregelen                                              39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>    schillen tussen chronotypes. Dit laatste zou hebben kunnen leiden tot een ver-
    schil in het totale gehalte aan melatonine in het lichaam (endogeen en via inname
    van capsules). Verder merkt de commissie op dat het onzeker is of, en zo ja hoe,
    de inname van melatonine doorwerkt bij langdurig gebruik. Daarvoor waren de
    beschikbare studies te kort van duur.
        Eén studie naar het gebruik van slaapmiddelen (Zopiclon) bij nachtwerkers is
    te weinig om een conclusie op te baseren. Bovendien is Zopiclon een geneesmid-
    del en is onbekend of het ook werkt als primair preventiemiddel. Het zou dan
    gaan om langdurig gebruik door gezonde mensen in nachtdiensten, en daar is –
    voor zover de commissie bekend – onder deze groep mensen geen onderzoek
    naar gedaan. Ook zijn er bijwerkingen van Zopiclon bekend die de werkzaamhe-
    den kunnen beïnvloeden, zoals een verminderd reactie- en concentratievermogen
    (zie bijlage G).
        Modafinil en Armodafinil zijn ontwikkeld om de alertheid te verhogen en de
    slaperigheid te verminderen. Deze middelen zijn hierin effectief. Net als bij
    Zopiclon is hier onbekend of ze ingezet kunnen worden ter primaire preventie
    van slaperigheid bij gezonde nachtwerkers. De gevolgen van langdurig gebruik
    van Modafinil en Armodafinil zijn onduidelijk, maar wel is bekend dat er bijwer-
    kingen kunnen optreden (slapeloosheid en angsten) en zijn er contra-indicaties
    (zie bijlage G).
        Er zijn geen onderzoeksgegevens over het gebruik van cafeïne onder
    gezonde nachtwerkers, laat staan dat de effecten van langdurig gebruik bekend
    zijn. Bovendien zijn van het gebruik van (hoge doses) cafeïne bijwerkingen en
    contra-indicaties bekend (zie bijlage G).
4.3 Over de conclusies van de reviews
    In hoeverre kwamen de review-schrijvers op basis van de hierboven besproken
    studies tot andere conclusies?
        Neil e.a. (2014) concludeerden dat het invoeren van een snel voorwaarts rote-
    rend ploegendienstrooster naar een betere slaapkwaliteit lijkt te leiden dan
    andere dienstroosters.4 Zij opperden dat zo’n rooster mogelijk een positiever
    effect op de gezondheid (met name op slaapkwaliteit) heeft dan een achterwaarts
    roterend rooster, om dat dit meer in lijn loopt met het circadiane ritme van het
    lichaam. Maar ook zij houden – net als de commissie – een slag om de arm van-
    wege de grote heterogeniteit van uitkomsten, invulling van de ploegendienst-
    roosters en kwaliteit van de studies.
        Door de grote heterogeniteit en complexiteit van de lichtinterventies, zijn
    deze studies volgens Neill e.a. (2014) moeilijk te vergelijken en is het voorbarig
 0  Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>om stellige aanbevelingen te doen.4 Wel opperen zij dat de combinatie van een
extra lichtbron en het dragen van getinte brillen wellicht effectiever is dan één
enkele aanpassing. Ze verwijzen daarvoor naar een review van Burgess e.a.
(2002) waarin dit beeld wordt bevestigd in studies met vrijwilligers in gesimu-
leerde nachtdiensten.51
    Ruggiero e.a. (2014), zijn – net als de commissie – gematigd positief over de
effectiviteit van een korte slaap tijdens de nachtdienst.5 Na het einde van het
slaapje voelen werknemers zich meestal minder alert en meer slaperig. Na deze
dip neemt de alertheid vrij snel toe en verbeteren de werkprestaties. Een korte
slaap had geen invloed op de dagslaap maar compenseerde het slaaptekort als
gevolg van het nachtwerk ook niet.
    Wat betreft het gebruik van (genees)middelen, concluderen Neill e.a. (2014)
dat Zopiclon een effectief slaapmiddel is, en constateren Liira e.a. (2014) dat
Armodafinil en Modafinil slaperigheid tijdens de nachtdienst inderdaad tegen-
gaan.3,4
Effecten van preventieve maatregelen                                              41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>2 Nachtwerk en gezondheidsrisico’s</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre> oofdstuk 5
          Conclusie
          Het verrichten van (langdurig) nachtwerk kan mogelijk leiden tot gezondheids-
          klachten, zo blijkt uit de wetenschappelijke literatuur. Deze klachten kunnen
          zowel op de korte als op de langere termijn optreden. De minister van Sociale
          Zaken en Werkgelegenheid heeft de Gezondheidsraad gevraagd welke preven-
          tieve maatregelen de gezondheidsrisico’s van nachtwerk bij werknemers zouden
          kunnen verminderen. In dit hoofdstuk vat de commissie haar conclusies samen
          en sluit af met enkele aandachtspunten en aanbevelingen.
5.1       Beschikbare preventieve maatregelen
          De commissie heeft zich in dit advies gebaseerd op drie recent gepubliceerde
          reviews waarin systematisch verschillende preventieve maatregelen zijn geëva-
          lueerd naar hun effecten op de gezondheid bij nachtwerk. Voor dit advies analy-
          seerde de commissie de experimentele en quasi-experimentele studies, die in de
          drie reviews beschreven zijn. Daarnaast heeft de commissie ook observationeel
          onderzoek naar verschillende ploegendienstroosters in haar analyse betrokken.
              Er zijn vier typen preventieve maatregelen te onderscheiden: aanpassingen
          van de ploegendienstroosters; het beïnvloeden van de lichtblootstelling; het ver-
          anderen van gedrag en leefstijl; en het (laten) innemen van (genees)middelen.
              De meeste studies die het effect van aanpassingen in gedrag en leefstijl
          onderzochten, evalueerden het introduceren van een korte slaap tijdens de nacht-
          dienst. Er zijn ook andere gedrags- of leefstijlmaatregelen bekend, zoals veran-
          Conclusie                                                                         43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>      deringen in voedingspatronen, fysieke training, slaaptraining, homeopathie en
      ergonomische aanpassingen. Deze maatregelen worden echter niet in dit advies
      beschreven omdat het beschikbare onderzoek nog (te) beperkt is van kwaliteit.
      Het gaat vaak om eenmalig observationeel onderzoek in een kleine groep deelne-
      mers, waarbij de effectiviteit op de gezondheid (nog) niet goed in kaart is
      gebracht.
5.2   Wat doen deze preventieve maatregelen?
5.2.1 Maatregelen ter voorkoming van effecten op korte termijn
      De kortetermijneffecten waar de verschillende interventiestudies zich op richtten
      zijn onder te verdelen in effecten op de alertheid & slaperigheid, slaapkwaliteit,
      vermoeidheid, factoren van het 24-uursritme, cardiovasculaire en metabole fac-
      toren, en op gedrag en welzijn. Veruit het meeste onderzoek is gedaan naar aler-
      theid & slaperigheid en naar slaapkwaliteit.
      Aanpassen van ploegendienstroosters
      Deze maatregelen zijn gericht op het veranderen van de rotatierichting van het
      rooster en de rotatiesnelheid. Daarbij varieerden de roosters in het aantal
      gewerkte uren per dag, en in het aantal gewerkte uren per week.
           Roosteraanpassing leidde er in veel – maar niet in alle gevallen – toe dat
      nachtwerkers een betere slaapkwaliteit hadden, alerter waren en zich minder sla-
      perig voelden gedurende het nachtwerk. Vooral het veranderen van een achter-
      waarts naar een voorwaarts roterend rooster leidde tot deze betere resultaten. In
      een enkele studie is juist een gunstig effect waargenomen van rooster dat veran-
      derde van voorwaartse naar achterwaartse rotatie. Deze laatste studie had echter
      minder bewijskracht. In geen enkele studie leidde een voorwaarts roterend roos-
      ter tot slechtere resultaten op de slaapkwaliteit.
           In de praktijk en in de (wetenschappelijke) literatuur wordt regelmatig aanbe-
      volen om een (snel) voorwaarts roterend schema te volgen, omdat dit meer het
      24-uursritme zou volgen. In de voor in dit advies geëvalueerde studies is het
      effect op 24-uursritmen echter niet goed is onderzocht. De commissie heeft ver-
      der geconstateerd dat een wijziging van het ploegendienstrooster in een enkele
      studie ook leidde tot een langere rustperiode tussen de werkdagen. Het is moge-
      lijk dat deze langere rustperiode deels verantwoordelijk is voor de betere slaap-
      kwaliteit en hogere alertheid. De commissie vraagt zich bovendien af of
      verschillen in chronotype van de verschillende werknemers van invloed zijn
 4    Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>geweest op de effectiviteit van het veranderen van de ploegendienstroosters. Die
vraag is nu niet te beantwoorden omdat er bijvoorbeeld niet individueel geroos-
terd op basis van het chronotype.
     De commissie concludeert dat het aanpassen van het ploegendienstrooster
een gunstig effect kan hebben op alertheid, slaperigheid en slaapkwaliteit. Welke
aanpassingen aan het rooster het meest effectief zijn, is niet met zekerheid te zeg-
gen. Vooralsnog lijkt een voorwaarts roterend schema de meest gunstige resulta-
ten op te leveren.
Beïnvloeden van de lichtblootstelling
Lichtinterventies (extra lichtbron en/of het dragen van getinte brillen) leidden in
het algemeen tot een hogere alertheid, minder slaperigheid en een betere slaap-
kwaliteit. In enkele studies, waarbij alleen een extra lichtbron werd gebruikt
maar geen getinte brillen, werden deze positieve effecten niet waargenomen. Het
blijkt complex om de studies te vergelijken vanwege de grote heterogeniteit aan
typen lichtbronnen en de variatie in tijdstippen en duur van lichtblootstelling. Tot
op heden is niet bekend wat de specifieke lichtkenmerken zouden moeten zijn
om het optimale effect te bewerkstelligen. Ook de typen brillen varieerden. In
twee studies zijn aanwijzingen gevonden dat de lichtinterventie tot een fasever-
schuiving van het 24-uursritme leidde (op basis van tijdsmetingen van melatoni-
negehaltes en lichaamstemperatuur), maar het aantal interventiestudies dat naar
faseverschuivingen heeft gekeken is zeer beperkt en in één studie werden geen
effecten gevonden. Hoewel de commissie veronderstelt dat extra lichtblootstel-
ling gedurende de nacht invloed heeft op dat 24-uursritme, kan de commissie
hierdoor niet vaststellen of de lichtinterventies daadwerkelijk het ritme hebben
beïnvloed en of dit tot een lager gezondheidsrisico leidt.
     De commissie concludeert dat lichtinterventies mogelijk op de korte termijn
een gunstig effect hebben op de alertheid en slaapkwaliteit, maar dat het ook hier
niet mogelijk is om de meest effectieve vorm te specificeren. Wat het gevolg van
dit type interventie is op het 24-uursritme en de gezondheid op de lange termijn
is niet goed onderzocht. De commissie is daarom terughoudend ten opzichte van
het aanbieden van extra licht tijdens de nachtdienst.
Veranderen van gedrag: korte slaap
Het houden van een eenmalige korte slaap tijdens de nachtdienst heeft een gun-
stig effect op de alertheid en de vermoeidheid. Of dit ook leidt tot een betere
kwaliteit van de dagslaap is echter onduidelijk, omdat daar geen goed onderzoek
Conclusie                                                                            45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>  naar is gedaan. Evenmin weten we of een korte slaap invloed heeft op het 24-
  uursritme, op cardiovasculaire en metabole factoren, of op gedrag & welzijn.
  Ook deze interventiestudies waren zeer uiteenlopend van opzet, zowel wat
  betreft het tijdstip als de duur van de korte slaap. Vastgesteld is dat bij de over-
  gang van korte slaap naar het weer oppakken van het werk, sommige deelnemers
  een korte dip in alertheid rapporteerden, maar dat herstelde zich snel. Wellicht
  heeft dit te maken met de diepte van de korte slaap. Hoe dieper de slaap is, hoe
  meer tijd het kost om daarna weer optimaal te functioneren.
      De commissie concludeert dat er aanwijzingen zijn dat een korte slaap tijdens
  de nachtdienst de alertheid kan verhogen en de vermoeidheid kan verminderen.
  (Laten) innemen van (genees)middelen
  Hieronder vallen middelen die het slaapwaakritme reguleren, de slaap stimuleren
  en de alertheid verhogen. Ook kan nog onderscheid worden gemaakt tussen
  geneesmiddelen (vaak alleen op doktersrecept verkrijgbaar) en niet als genees-
  middel te boek staande middelen. De commissie wijst erop dat het hier gaat om
  maatregelen die laag in de arbeidshygiënische strategie staan.
      Van melatonine – een middel dat het slaapwaakritme reguleert – zijn wisse-
  lende effecten beschreven op de slaapkwaliteit. Melatonine heeft geen effect op
  alertheid, slaperigheid of op gedrag en welzijn. Mogelijk hangen de wisselende
  resultaten samen met het feit dat in vrijwel geen enkele studie rekening is gehou-
  den met het endogene 24-uursritme van de individuele werknemers. Ook varieer-
  den de doseringen tussen de studies. Doordat er verschillende groepen met
  verschillende doseringen zijn onderzocht, kan er geen verband tussen dosis en
  effect gelegd worden. Vooralsnog concludeert de commissie dat er geen bewijs is
  dat melatonine effectief is tegen de nadelige effecten van nachtwerk.
      Zowel de slaapstimulerende (Zopiclon) als de alertheidverhogende (Modafi-
  nil en Armodafinil) geneesmiddelen zijn alleen onderzocht bij patiënten met aan
  nachtwerkgerelateerde slaapstoornissen, en niet als preventiemiddel bij gezonde
  nachtwerkers. Deze geneesmiddelen zijn effectief bij de behandeling van de
  klacht waarvoor ze bedoeld zijn. Of ze ook geschikt zijn om klachten bij gezonde
  werknemers te voorkomen is niet bekend. Van deze geneesmiddelen zijn verder
  bijwerkingen bekend die kunnen maken dat een werknemer minder goed functio-
  neert. Bij Zopiclon-gebruik worden duizeligheid en slaperigheid overdag
  gemeld. Gebruikers van Modafinil en Armodafinil kunnen last krijgen van slape-
  loosheid. Voor elk middel zijn ook contra-indicaties afgegeven. De commissie
  raadt daarom het gebruik van deze middelen af als dit tot doel heeft klachten bij
  gezonde werknemers te voorkomen.
6 Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>          Er zijn geen studies onder nachtwerkers gerapporteerd, waarin het alertheid-
      verhogende cafeïne als preventieve maatregel werd toegepast. Wel verhoogde
      cafeïne de alertheid en verminderde het de slaperigheid in twee kleine studies
      met jonge gezonde vrijwilligers waarbij het nachtwerk in een laboratorium gesi-
      muleerd werd. Al met al is de bewijskracht dat cafeïne effectief is, laag. Ook van
      het gebruik van cafeïne zijn bijwerkingen en contra-indicaties bekend.
5.2.2 Preventieve maatregelen om langetermijneffecten te voorkomen
      De commissie heeft in de wetenschappelijke literatuur geen onderzoek gevonden
      naar de effectiviteit van preventieve maatregelen in het voorkomen of verminde-
      ren van effecten die op langere termijn kunnen optreden bij nachtwerkers. Uit het
      onderzoek naar de effectiviteit van verschillende preventieve maatregelen om
      effecten op kortere termijn te voorkomen, valt niet op te maken of de waargeno-
      men verbeteringen blijvend van aard zijn bij voortzetting van de interventies.
      Daarvoor waren de onderzoeks- en observatieperiodes te kort. Van het gebruik
      van cafeïne is bijvoorbeeld bekend dat langdurig gebruik tot gewenning kan lei-
      den, waardoor steeds meer nodig is om het gewenste effect te bereiken.3
          Ook is niet (goed) bekend of het tegengaan van klachten op korte termijn
      voorkomt dat er later gezondheidsklachten ontstaan. De literatuur levert wel aan-
      wijzingen dat het langdurig optreden van bijvoorbeeld slaperigheid en vermoeid-
      heid, op de lange termijn tot nadelige gezondheidseffecten kan leiden.10
5.3   Aanbevolen preventieve maatregelen
      Nachtwerk kan gezondheidsklachten bij werknemers veroorzaken. De commis-
      sie adviseert daarom om nachtwerk zoveel mogelijk te beperken tot werkzaam-
      heden die niet op andere tijdstippen kunnen worden uitgevoerd.
          Op basis van het beschikbare onderzoek kan de commissie geen bewezen
      effectieve maatregelen adviseren. Dat neemt niet weg dat ze toch voorzichtige
      aanbevelingen wil doen om de kans op gezondheidsklachten (op korte termijn)
      door nachtwerk te beperken. De commissie heeft een lichte voorkeur voor een
      voorwaarts roterend rooster, omdat ze hierbij de minste nadelige effecten op sla-
      perigheid en slaapkwaliteit verwacht. Daarnaast vermoedt de commissie dat
      werknemers door een korte slaap tijdens de nachtdienst minder last van slaperig-
      heid hebben en hun slaapkwaliteit enigszins zal verbeteren. Aangezien de effecti-
      viteit van deze preventieve maatregelen nog niet afdoende bewezen is, wijst de
      commissie op het belang van een monitoring en follow-up van de werknemers
      die werken tijdens nachtelijke uren.
      Conclusie                                                                          47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>5.4   Aandachtspunten en aanbevelingen voor onderzoek
5.4.1 Risico’s van interventies
      De commissie vraagt aandacht voor mogelijke gezondheids- en veiligheidsri-
      sico’s die verbonden zijn aan het invoeren van bepaalde typen interventies en
      waarover niet veel bekend is. Een voorbeeld is het eerder genoemde gezond-
      heidsrisico van het langdurig innemen van (genees)middelen. Los van de vraag
      of het ethisch wenselijks is om gezonde mensen aan te bevelen langdurig
      (genees)middelen te slikken ter primaire preventie, kan inname tot ongewenste
      bijwerkingen leiden en voor sommige mensen is het zelfs helemaal niet goed om
      bepaalde middelen te slikken.
          Er kleven volgens de commissie ook veiligheidsrisico’s aan het invoeren van
      bepaalde maatregelen. Bij het houden van een korte slaap is al genoemd dat
      direct na de slaappauze een nachtwerker minder alert is, waardoor tijdelijk een
      grotere kans is op ongelukken op het werk. En de getinte brillen die nachtwerkers
      moeten helpen om overdag beter te slapen, kunnen ook maken dat ze minder
      alert het verkeer in gaan en daar de kans op ongelukken toeneemt.
5.4.2 Vergeten groepen
      De commissie merkt verder op dat er beroepsgroepen zijn die nachtwerk verrich-
      ten, waarbij ook tijdzones gepasseerd worden (vliegend personeel) en/of die lan-
      ger werken dan de reguliere acht uur (bijvoorbeeld in de offshore-industrie). Zo
      is bekend dat een jetlag, die kan ontstaan bij reizen door tijdzones, het slaap-
      waakritme kan verstoren wat onder meer tot vermoeidheid en slaapstoornissen
      kan leiden.52 Idealiter zou in interventiestudies het aandeel van deze verstorende
      factoren op de gezondheidsklachten goed in beeld gebracht moeten zijn, maar in
      de in dit advies geëvalueerde studies is dit niet het geval geweest.
5.4.3 Effect arbeidstijdenwet niet te beoordelen
      In hoeverre dragen de wettelijke regels – die zijn vastgelegd in de arbeidstijden-
      wet – bij aan de preventie van nadelige gezondheidseffecten door nachtwerk?
      Deze vraag is helaas niet te beantwoorden op basis van het in dit advies geëvalu-
      eerde onderzoek. De interventiestudies waarbij de ploegendienstroosters zijn
      aangepast geven daar geen uitsluitsel over.
 8    Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>5.4.4 Aanbevelingen voor onderzoek
      Er zouden meer studies uitgevoerd moeten worden die voldoen aan de huidige
      wetenschappelijke criteria van interventieonderzoek met aandacht voor homoge-
      niteit zodat de interventies makkelijker met elkaar vergeleken kunnen worden.
      Tevens zou er meer aandacht moeten zijn voor persoonlijke verschillen in chro-
      notype bij het bepalen van de juiste timing en dosering van de interventies.
          Wat de gezondheidseffecten betreft, is er behoefte aan studies (experimenteel
      en observationeel) die een verband kunnen leggen tussen de interventie en het
      optreden van mogelijke langetermijneffecten. Welke rol spelen bepaalde korte-
      of middellange termijneffecten daarbij?
5.5   Vervolgadvies
      Dit advies richtte zich op de preventieve maatregelen die op de werkvloer kun-
      nen worden ingezet om de kortetermijneffecten van nachtwerk te beperken. Er
      zijn echter ook aanwijzingen dat langdurig nachtwerk het risico op borstkanker
      doet toenemen, evenals het risico op andere chronische ziekten. In het tweede
      advies zal de Gezondheidsraad ingaan op de relatie tussen de waargenomen kor-
      tetermijneffecten van nachtwerk en de effecten die mogelijk op langer termijn te
      verwachten zijn.
          Of sommige mensen gevoeliger dan andere zijn voor gezondheidsklachten
      door nachtwerk is op basis van het in dit advies besproken onderzoek niet te zeg-
      gen. Daarvoor is meer informatie nodig over de mechanismen die maken dat
      nachtwerk tot gezondheidsklachten leidt. Ook dit onderwerp komt aan bod in het
      volgende advies.
      Conclusie                                                                         49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>0 Nachtwerk en gezondheidsrisico’s</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>Literatuur
Gezondheidsraad. Nachtwerk en borstkanker: een oorzakelijk verband? Den Haag: Gezondheidsraad,
2006; publicatienr. 2006/15.
Nederlands Centrum voor Beroepsziekten. Beroepsziekten in cijfers 2012. Coronel Instituut voor
Arbeid en gezondheid, AMC/UvA, Amsterdam, www.beroepsziekten.nl: 2012.
Liira J, Verbeek JH, Costa G, Driscoll TR, Sallinen M, Isotalo LK e.a. Pharmacological interventions
for sleepiness and sleep disturbances caused by shift work. Cochrane Database Syst Rev 2014;
8: CD009776.
Neil SE, Pahwa M, Demers PA, Gotay CC. Health-related interventions among night shift workers:
a critical review of the literature. Scand J Work Environ Health 2014; 40(6): 543-556.
Ruggiero JS, Redeker NS. Effects of napping on sleepiness and sleep-related performance deficits in
night-shift workers: a systematic review. Biol Res Nurs 2014; 16(2): 134-142.
Bossche SNJ van den, Hooftman WE, Mars GMJ, Janssen B, De Vroome EMM, Van den. Nationale
Enquete Arbeidsomstandigheden 2014. Methodologie en globale resulaten. TNO/CBS Leiden/
Heerlen, www.monitorarbeid.nl en www.cbs.nl: 2015.
Beckers I. Werktijden van de werkzame beroepsbevolking. Trendanalyse onregelmatig werk.
Centraal Bureau voor de Statistiek, www.cbs.nl; 2004.
Pijpe A, Slottje P, van PC, Stehmann F, Kromhout H, van Leeuwen FE e.a. The Nightingale study:
rationale, study design and baseline characteristics of a prospective cohort study on shift work and
breast cancer risk among nurses. BMC Cancer 2014; 14: 47.
Fossum IN, Bjorvatn B, Waage S, Pallesen S. Effects of shift and night work in the offshore
petroleum industry: a systematic review. Ind Health 2013; 51(5): 530-544.
Literatuur                                                                                           51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>0 Rodenburg W, Van Dycke KCG, Eysink PED, Van Amsterdam JGC, Proper KI, Van Steeg H.
  Nachtwerk en gezondheidseffecten. Een literatuur update. RIVM Laboratorium voor
  Gezondheidsbeschermingsonderzoek, Bilthoven, www.rivm.nl: 2011: RIVM rapprt 340001002-
  2011.
1 International Agency for Research on Cancer. Shiftwork. Geneva, www.iarc.fe, Monograph Painting,
  firefighting, and shiftwork, Volume 98; 2010.
2 Gezondheidsraad. Briefadvies Gezondheidsrisico’s van leds. Den Haag: Gezondheidsraad, 2015;
  publicatienr. 2015/02.
3 Langendam MW, Hooft L, Heus P, Scholten RJPM, Bossuyt PMM. Alternatieven voor Randomized
  Controlled Trials in onderzoek naar de effectiviteit van interventies. Dutch Cochrane Centre /
  Afdeling Klinische Epidemiologie, Biostatistiek en Bioinformatica, Academisch Medisch Centrum,
  Amsterdam; 2013.
4 Schelvis RM, Oude Hengel KM, Burdorf A, Blatter BM, Strijk JE, van der Beek AJ. Evaluation of
  occupational health interventions using a randomized controlled trial: challenges and alternative
  research designs. Scand J Work Environ Health 2015;
5 Bambra CL, Whitehead MM, Sowden AJ, Akers J, Petticrew MP. Shifting schedules: the health
  effects of reorganizing shift work. Am J Prev Med 2008; 34(5): 427-434.
6 Härmä M, Tarja H, Irja K, Mikael S, Jussi V, Anne B e.a. A controlled intervention study on the
  effects of a very rapidly forward rotating shift system on sleep-wakefulness and well-being among
  young and elderly shift workers. Int J Psychophysiol 2006; 59(1): 70-79.
7 Viitasalo K, Kuosma E, Laitinen J, Härmä M. Effects of shift rotation and the flexibility of a shift
  system on daytime alertness and cardiovascular risk factors. Scand J Work Environ Health 2008;
  34(3): 198-205.
8 Orth-Gomer K. Intervention on coronary risk factors by adapting a shift work schedule to biologic
  rhythmicity. Psychosom Med 1983; 45(5): 407-415.
9 Knauth P, Hornberger S. Changes from weekly backward to quicker forward rotating shift systems in
  the steel industry. International Journal of Industrial Ergonomics 1998; 21: 267-273.
0 Karlson B, Eek F, Orbaek P, Osterberg K. Effects on sleep-related problems and self-reported health
  after a change of shift schedule. J Occup Health Psychol 2009; 14(2): 97-109.
1 Barton J, Folkard S, Smith L, Poole CJ. Effects on health of a change from a delaying to an advancing
  shift system. Occup Environ Med 1994; 51(11): 749-755.
2 Boivin DB, James FO. Circadian adaptation to night-shift work by judicious light and darkness
  exposure. J Biol Rhythms 2002; 17(6): 556-567.
3 James FO, Walker CD, Boivin DB. Controlled exposure to light and darkness realigns the salivary
  cortisol rhythm in night shift workers. Chronobiol Int 2004; 21(6): 961-972.
4 Lowden A, Akerstedt T, Wibom R. Suppression of sleepiness and melatonin by bright light exposure
  during breaks in night work. J Sleep Res 2004; 13(1): 37-43.
2 Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>5 Bjorvatn B, Stangenes K, Oyane N, Forberg K, Lowden A, Holsten F e.a. Randomized placebo-
  controlled field study of the effects of bright light and melatonin in adaptation to night work. Scand
  J Work Environ Health 2007; 33(3): 204-214.
6 Thorne HC, Hampton SM, Morgan LM, Skene DJ, Arendt J. Returning from night shift to day life:
  beneficial effects of light on sleep. Sleep and Biological Rhythms 2010; 8: 212-221.
7 Tanaka K, Takahashi M, Tanaka M, Takanao T, Nishinoue N, Kaku A e.a. Brief morning exposure to
  bright light improves subjective symptoms and performance in nurses with rapidly rotating shifts.
  J Occup Health 2011; 53(4): 258-266.
8 Boivin DB, Boudreau P, Tremblay GM. Phototherapy and orange-tinted goggles for night-shift
  adaptation of police officers on patrol. Chronobiol Int 2012; 29(5): 629-640.
9 Boivin DB, Boudreau P, James FO, Kin NM. Photic resetting in night-shift work: impact on nurses’
  sleep. Chronobiol Int 2012; 29(5): 619-628.
0 Bjorvatn B, Kecklund G, Akerstedt T. Bright light treatment used for adaptation to night work and
  re-adaptation back to day life. A field study at an oil platform in the North Sea. J Sleep Res 1999;
  8(2): 105-112.
1 Smith-Coggins R, Howard SK, Mac DT, Wang C, Kwan S, Rosekind MR e.a. Improving alertness
  and performance in emergency department physicians and nurses: the use of planned naps. Ann
  Emerg Med 2006; 48(5): 596-604, 604.
2 Smith SS, Kilby S, Jorgensen.G., Douglas J.A. Napping and nightshift work: effect of a short nap on
  psychomotor vigilance and subjective sleepiness in health workers. Sleep and Biological Rhythms
  2007; 5: 117-125.
3 Sallinen M, Härmä M, Akerstedt T, Rosa R, Lillqvist O. Promoting alertness with a short nap during
  a night shift. J Sleep Res 1998; 7(4): 240-247.
4 Takeyama H, Itani T, Tachi N, Sakamura O, Suzumura H. Psycho-physiological effects of naps
  during night shifts on morning types and evening types. J Occup Health 2002; 44: 89-98.
5 Takeyama H, Matsumoto S, Murata K, Ebara T, Kubo T, Tachi N e.a. Effects of the length and timing
  of nighttime naps on task performance and physiological function. Rev Saude Publica 2004; 38
  Suppl: 32-37.
6 Sagaspe P, Taillard J, Chaumet G, Moore N, Bioulac B, Philip P. Aging and nocturnal driving: better
  with coffee or a nap? A randomized study. Sleep 2007; 30(12): 1808-1813.
7 Lovato N, Lack L, Ferguson S, Tremaine R. The effect of a 30-minute nap during night shift
  following a prophylactic sleep in the afternoon. Sleep and Biological Rhythms 2009; 7: 34-43.
8 Howard ME, Radford L, Jackson ML, Swann P, Kennedy GA. The effect of a 30-minute napping
  opportunity during an actual night shift on performance and sleepiness in shift workers. Biological
  Rhythm Research 2010; 41(2): 137-148.
9 James M, Tremea MO, Jones JS, Krohmer JR. Can melatonin improve adaptation to night shift? Am
  J Emerg Med 1998; 16(4): 367-370.
  Literatuur                                                                                             53
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>0 Sadeghniiat-Haghighi K, Aminian O, Pouryaghoub G, Yazdi Z. Efficacy and hypnotic effects of
  melatonin in shift-work nurses: double-blind, placebo-controlled crossover trial. J Circadian
  Rhythms 2008; 6: 10.
1 Cavallo A, Ris MD, Succop P, Jaskiewicz J. Melatonin treatment of pediatric residents for adaptation
  to night shift work. Ambul Pediatr 2005; 5(3): 172-177.
2 Jockovich M, Cosentino D, Cosentino L, Wears RL, Seaberg DC. Effect of exogenous melatonin on
  mood and sleep efficiency in emergency medicine residents working night shifts. Acad Emerg Med
  2000; 7(8): 955-958.
3 Jorgensen KM, Witting MD. Does exogenous melatonin improve day sleep or night alertness in
  emergency physicians working night shifts? Ann Emerg Med 1998; 31(6): 699-704.
4 Wright SW, Lawrence LM, Wrenn KD, Haynes ML, Welch LW, Schlack HM. Randomized clinical
  trial of melatonin after night-shift work: efficacy and neuropsychologic effects. Ann Emerg Med
  1998; 32(3 Pt 1): 334-340.
5 Monchesky TC, Billings BJ, Phillips R, Bourgouin J. Zopiclone in insomniac shiftworkers.
  Evaluation of its hypnotic properties and its effects on mood and work performance. Int Arch Occup
  Environ Health 1989; 61(4): 255-259.
6 Erman MK, Rosenberg R, Modafinil Shift Work Sleep Disorder Study Group. Modafinil for
  excessive sleepiness associated with chronic shift work sleep disorder: effects on patient functioning
  and health-related quality of life. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2007; 9(3): 188-194.
7 Erman MK, Seiden DJ, Yang R, Dammerman R. Efficacy and tolerability of armodafinil: effect on
  clinical condition late in the shift and overall functioning of patients with excessive sleepiness
  associated with shift work disorder. J Occup Environ Med 2011; 53(12): 1460-1465.
8 Czeisler CA, Walsh JK, Roth T, Hughes RJ, Wright KP, Kingsbury L e.a. Modafinil for excessive
  sleepiness associated with shift-work sleep disorder. N Engl J Med 2005; 353(5): 476-486.
9 Czeisler CA, Walsh JK, Wesnes KA, Arora S, Roth T. Armodafinil for treatment of excessive
  sleepiness associated with shift work disorder: a randomized controlled study. Mayo Clin Proc 2009;
  84(11): 958-972.
0 Rogers AS, Spencer MB, Stone BM, Nicholson AN. The influence of a 1 h nap on performance
  overnight. Ergonomics 1989; 32(10): 1193-1205.
1 Burgess HJ, Sharkey KM, Eastman CI. Bright light, dark and melatonin can promote circadian
  adaptation in night shift workers. Sleep Med Rev 2002; 6(5): 407-420.
2 Drongelen vA. Irregular working hours in the airline industry. Work schedule related health outcomes
  and posibiloities for prevention. Thesis, Free University, Amsterdam, The Netherlands; 2015.
3 Hakola T, Paukkonen M, Pohjonen T. Less quick returns--greater well-being. Ind Health 2010; 48(4):
  390-394.
4 Rosa RR, Härmä M, Pulli K, Mulder M, Nasman O. Rescheduling a three shift system at a steel
  rolling mill: effects of a one hour delay of shift starting times on sleep and alertness in younger and
  older workers. Occup Environ Med 1996; 53(10): 677-685.
4 Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>5 Sasseville A, haberou-Brun D, Fontaine C, Charon MC, Hebert M. Wearing blue-blockers in the
  morning could improve sleep of workers on a permanent night schedule: a pilot study. Chronobiol Int
  2009; 26(5): 913-925.
6 Purnell MT, Feyer AM, Herbison GP. The impact of a nap opportunity during the night shift on the
  performance and alertness of 12-h shift workers. J Sleep Res 2002; 11(3): 219-227.
7 Signal TL, Gander PH, Anderson H, Brash S. Scheduled napping as a countermeasure to sleepiness
  in air traffic controllers. J Sleep Res 2009; 18(1): 11-19.
8 Hossain JL, Reinish LW, Heslegrave RJ, Hall GW, Kayumov L, Chung SA e.a. Subjective and
  objective evaluation of sleep and performance in daytime versus nighttime sleep in extended-hours
  shift-workers at an underground mine. J Occup Environ Med 2004; 46(3): 212-226.
9 Budnick LD, Lerman SE, Nicolich MJ. An evaluation of scheduled bright light and darkness on
  rotating shiftworkers: trial and limitations. Am J Ind Med 1995; 27(6): 771-782.
0 Kubo T, Takahashi M, Takeyama H, Matsumoto S, Ebara T, Murata K e.a. How do the timing and
  length of a night-shift nap affect sleep inertia? Chronobiol Int 2010; 27(5): 1031-1044.
1 Mitchell RJ, Williamson AM. Evaluation of an 8 hour versus a 12 hour shift roster on employees at a
  power station. Appl Ergon 2000; 31(1): 83-93.
2 Peacock B, Glube R, Miller M, Clune P. Police officers’ responses to 8 and 12 hour shift schedules.
  Ergonomics 1983; 26(5): 479-493.
3 Bonnefond A, Muzet A, Winter-Dill AS, Bailloeuil C, Bitouze F, Bonneau A. Innovative working
  schedule: introducing one short nap during the night shift. Ergonomics 2001; 44(10): 937-945.
4 Williamson AM, Gower CG, Clarke BC. Changing the hours of shiftwork: a comparison of 8- and
  12-hour shift rosters in a group of computer operators. Ergonomics 1994; 37(2): 287-298.
5 Kakooei H, Ardakani ZZ, Ayattollahi MT, Karimian M, Saraji GN, Owji AA. The effect of bright
  light on physiological circadian rhythms and subjective alertness of shift work nurses in Iran. Int
  J Occup Saf Ergon 2010; 16(4): 477-485.
6 Boggild H, Jeppesen HJ. Intervention in shift scheduling and changes in biomarkers of heart disease
  in hospital wards. Scand J Work Environ Health 2001; 27(2): 87-96.
7 Hakola T, Härmä M. Evaluation of a fast forward rotating shift schedule in the steel industry with a
  special focus on ageing and sleep. J Hum Ergol (Tokyo) 2001; 30(1-2): 315-319.
8 Lowden A, Kecklund G, Axelsson J, Akerstedt T. Change from an 8-hour shift to a 12-hour shift,
  attitudes, sleep, sleepiness and performance. Scand J Work Environ Health 1998; 24 Suppl 3: 69-75.
9 Sasseville A, Hebert M. Using blue-green light at night and blue-blockers during the day to improves
  adaptation to night work: a pilot study. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2010; 34(7):
  1236-1242.
0 Figueiro MG, Rea MS, Boyce P, White R, Kolberg K. The effects of bright light on day and night
  shift nurses’ performance and well-being on the nicu. Neonatal Intensive Care 2001; 14(1): 29-32.
1 Yoon IY, Song BG. Role of morning melatonin administration and attenuation of sunlight exposure in
  improving adaptation of night-shift workers. Chronobiol Int 2002; 19(5): 903-913.
  Literatuur                                                                                           55
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>2 Folkard S, Arendt J, Clark M. Can melatonin improve shift workers’ tolerance of the night shift?
  Some preliminary findings. Chronobiol Int 1993; 10(5): 315-320.
3 Schweitzer PK, Randazzo AC, Stone K, Erman M, Walsh JK. Laboratory and field studies of naps
  and caffeine as practical countermeasures for sleep-wake problems associated with night work. Sleep
  2006; 29(1): 39-50.
4 Bozin-Juracic J. Pharmacotherapy of transient insomnia related to night work. Arh Hig Rada
  Toksikol 1996; 47(2): 157-165.
5 Quera-Salva MA, Philip P, Taillard J, Letrequeser R, Allain H, Garcia-Acosta S e.a. [Study of the real
  situation of improvement by Zopiclone in treatment of insomnia among persons working during
  night shifts]. Rev Neurol (Paris) 2002; 158(11): 1102-1106.
6 Sastre-y-Hernández M, Vass K, Fichte K, PaschelkeG. Probleme der medikamentösen Behandlung
  von Schlafstörungen bei Schichtarbeitern. Med Klin 1082; 77(8): 269-271.
7 Krupp LB, LaRocca NG, Muir-Nash J, Steinberg AD. The fatigue severity scale. Application to
  patients with multiple sclerosis and systemic lupus erythematosus. Arch Neurol 1989; 46(10):
  1121-1123.
6 Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>A De adviesaanvraag
B De commissie
C Zoekstrategieën reviews
D Arbeidstijdenwet en Arbeidstijdenbesluit
E Beschrijving individuele interventiestudies
F Begrippen en afkortingen
G (Bij)werkingen van (genees)middelen
  Bijlagen
                                              57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>8 Nachtwerk en gezondheidsrisico’s</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>ijlage A
       De adviesaanvraag
       In een brief gedateerd 22 mei 2013, kenmerk 2013-0000029346, schreef de
       minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid aan de voorzitter van de
       Gezondheidsraad:
       Geachte heer Van Gool,
       Hierbij verzoek ik de Gezondheidsraad advies uit te brengen over nachtwerk en gezondheidsrisico’s.
       Achtergrond
       Uit de Nationale Enquête Arbeidsomstandigheden (NEA) blijkt dat ruim 13% van de betrokken
       werknemers aangeeft regelmatig in ploegendienst te werken. Gedurende meer dan tien jaar zijn er
       signalen over het (langdurig) werken in ploegendienst/nachtdienst en een verhoogd risico op bijvoor-
       beeld borstkanker. Dit was in 2004 voor de Staatssecretaris van SZW reden om de Gezondheidsraad
       om advies te vragen. Het advies ‘Nachtwerk en borstkanker: een oorzakelijk verband?’ werd in 2006
       aangeboden door de Gezondheidsraad. Conclusie was destijds dat langdurig werken tijdens nacht-
       diensten samen leek te hangen met een verhoogd risico op borstkanker; ook andere risico’s werden
       gezien. Verder onderzoek werd geadviseerd om vast te stellen of dit verband oorzakelijk was en wat
       het mechanisme hiervoor zou kunnen zijn.
       Sinds die tijd is er veel gebeurd: er is veel onderzoek voortgezet en nieuw onderzoek geïnitieerd.
       Voorbeelden zijn in Nederland cohortonderzoeken zoals Nightingale en AMIGO. Vanwege het
       belang van de risico’s in relatie tot arbeidsomstandigheden, houdt het RIVM in opdracht van SZW de
       De adviesaanvraag                                                                                    59
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>  literatuur over dit onderwerp (nachtwerk en effecten, waaronder borstkanker) bij, zoals ook aan de
  Tweede Kamer is toegezegd. Ook heeft het International Agency on the Research of Cancer een clas-
  sificatie van ploegendienst/shiftwork die inhoudt dat het verrichten nachtarbeid mogelijk kankerver-
  wekkend kan zijn.
  In oktober 2012 heeft het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) het signaal gegeven dat
  mensen die borstkanker hebben of hebben gehad, geen nachtdienst meer zouden moeten doen. Dit,
  omdat een werkgroep van deskundigen van mening is dat er voldoende bewijs is dat een bescher-
  mende stof (melatonine) niet meer aangemaakt wordt in de nacht, waardoor de tumorproductie ver-
  sneld zou worden.
  Adviesaanvraag
  Ik vraag de Gezondheidsraad om advies op basis van de huidige stand van de wetenschap over het
  volgende:
  •     Wat is inmiddels meer bekend over de relatie nachtwerk en het ontstaan van borstkanker en het
        mechanisme wat hieraan ten grondslag zou kunnen liggen?
  •     Voor welke andere effecten op de gezondheid (dan borstkanker) zijn er in wetenschappelijke
        literatuur aanwijzingen gevonden?
  •     Hoe kunnen werknemers beschermd worden tegen de mogelijke effecten van nachtwerk? Er zijn
        bijvoorbeeld wettelijke regels over nachtarbeid vastgelegd in de Arbeidstijdenwet (artikel 5:8).
        Deze regels gaan over het aantal keren dat in een periode nachtwerk mag worden verricht en de
        rusttijden na de dienst die daar bij horen. Dragen deze regels bij aan de preventie van gezond-
        heidseffecten als gevolg van nachtwerk? Zijn zij voldoende? Welke andere preventieve maatre-
        gelen zijn bij u bekend? Welke raadt u aan? Zijn er algemene regels te stellen? Of ook specifiek
        voor bepaalde groepen zoals de groep die genoemd wordt bij het signaal van het NCvB?
  Ik beveel u aan om in ieder geval de door het RIVM bijgehouden literatuur te gebruiken (Nachtwerk
  en gezondheidseffecten, RIVM rapport 340001002/2011). Een actualisering van de literatuur is voor-
  zien voor oktober 2013. Ook is in 2012 door het RIVM een eerste rapportage geleverd over het dier-
  experimentele onderzoek dat zij verricht.
  Ik verzoek u om uw advies uiterlijk eind 2014 op te leveren.
  De minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid,
  (w.g.)
  L.F. Asscher
0 Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>ijlage B
       De commissie
       •  prof. dr. C.T.J. Hulshof, voorzitter
          hoogleraar arbeids- en bedrijfsgeneeskunde, Academische Medisch Cen-
          trum, Universiteit van Amsterdam; coördinator richtlijnen Nederlandse Ver-
          eniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde, Utrecht
       •  prof. dr. A.J van der Beek
          hoogleraar epidemiologie van arbeid en gezondheid, EMGO Instituut, VU
          medisch centrum, Amsterdam
       •  prof. dr. ir. A. Burdorf
          hoogleraar determinanten van de volksgezondheid, Erasmus MC, Rotterdam
       •  dr. M.A. Rookus
          epidemioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam
       •  prof. dr. ir. T. Smid
          bijzonder hoogleraar arbeidsomstandigheden, EMGO Instituut, VU medisch
          centrum, Amsterdam; adviseur arbeidsomstandigheden, KLM Health Servi-
          ces, Schiphol-Oost
       •  dr. M.C.M. Gordijn, adviseur
          onderzoeker humane chronobiologie, Rijksuniversiteit Groningen; directeur
          Chrono@Work B.V.
       •  E. van Daalen, MSc, waarnemer
          ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
       •  dr. A.S.A.M. van der Burght, secretaris
          Gezondheidsraad, Den Haag
       De commissie                                                                  61
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>  •   dr. J.M. Rijnkels, secretaris
      Gezondheidsraad, Den Haag
  De Gezondheidsraad en belangen
  Leden van Gezondheidsraadcommissies worden benoemd op persoonlijke titel,
  wegens hun bijzondere expertise inzake de te behandelen adviesvraag. Zij kun-
  nen echter, dikwijls juist vanwege die expertise, ook belangen hebben. Dat
  behoeft op zich geen bezwaar te zijn voor het lidmaatschap van een Gezond-
  heidsraadcommissie. Openheid over mogelijke belangenconflicten is echter
  belangrijk, zowel naar de voorzitter en de overige leden van de commissie, als
  naar de voorzitter van de Gezondheidsraad. Bij de uitnodiging om tot de com-
  missie toe te treden wordt daarom aan commissieleden gevraagd door middel
  van het invullen van een formulier inzicht te geven in de functies die zij bekle-
  den, en andere materiële en niet-materiële belangen die relevant kunnen zijn voor
  het werk van de commissie. Het is aan de voorzitter van de raad te oordelen of
  gemelde belangen reden zijn iemand niet te benoemen. Soms zal een adviseur-
  schap het dan mogelijk maken van de expertise van de betrokken deskundige
  gebruik te maken. Tijdens de installatievergadering vindt een bespreking plaats
  van de verklaringen die zijn verstrekt, opdat alle commissieleden van elkaars
  eventuele belangen op de hoogte zijn.
2 Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre> ijlage       C
              Zoekstrategieën reviews
                      Neil e.a. 20144                  Liira e.a. 20143                    Ruggiero e.a. 20145
 oekstrategie
MeSH terms            Zie appendix bij review          Zie lijsten in review               Nap* AND performance, fatigue,
                                                                                           psychomotor vigilance, sleepi-
                                                                                           ness, shift work, employment,
                                                                                           alert*
Database              Medline, CINAHL, EMBASE          Medline, EMBASE, Cochrane           Medline, CINAHL, Cochrane
                                                       Register, CENTRAL, PubMed,          Library, Health and Safety Sci-
                                                       PsycInfo, ClincialTrials.gov        ence Abstracts, PsychoInfo
 earch period         1982 - 13 August 2012            Up to July/September 2013           Up to November 2011
 estrictions          • Only human subjects            Trial design should be RCT          Only English-language articles
                      • Only English-language articles
                      • Only peer-reviewed journals
 electie criteria
 urpose of study      Improve chronic disease-related  Evaluate the effects of pharmaco-   • What are the effects of night-
                      health outcome                   logical interventions to reduce       shift naps on daytime sleep?
                                                       sleepiness or to improve alertness  • What are the effects of night-
                                                       at work and sleep disturbances        shift napping on sleepiness and
                                                       whilst off work, in shift workers.    sleep-related performance?
ntervention types     • Shift schedule                 Pharmacological (aimed at pre-      Planned naps
                      • Controlled light exposure      venting/reducing sleepiness at
                      • Behavioral                     work or sleep disturbances caused
                      • Pharmacological                by shift work
 opulation workers    Shift workers                    (Night) shift workers, with or wit- Night-shift workers
                                                       hout diagnosed shift work (sleep)
                                                       disorder
              Zoekstrategieën reviews                                                                                     63
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>Healthy volunteers;   Excluded                            Included                            Excluded non night-shift workers
 on shift workers                                                                             or volunteers
 aboratory or simula- Excluded (RCT’s)                    Included RCT’s and cross-over       Included
ed work                                                   RCT’s
Working conditions    • Intervention implemented for      • Field trials with real shift wor- • Specifically assigned nap (2 hr
ncluded                 >7 consecutive days                 kers and work duties                or less) taking during (simula-
                      • before-and-after studies          • Before-and-after studies            ted) nigh shift of app 7.7-13 hrs
                      • natural interventions with at                                           in duration (start 17: 00 hr or
                        least one outcome measured                                              later, end between 6:00 and
                        pre- and past-intervention                                              8:00 hr)
                      • (non-)pharmacological inter-                                          • Before-and-after study
                        ventions
                      • (non-)randomized studies
                      • case-control studies
                      • cohort studies
                      • exposure should be interven-
                        tion
Working conditions    Extreme work schedules (> 24 hr     • Participants which frequently • Studies that did not involve
 xcluded              of continuous work and/or cros-       crossed time zones                  (simulated) night-shift work
                      sing of time zone), because of      • Trials with simulated shift work • Pharmacological studies
                      potential confounding from cos-       tasks                             • Laboratory and field studies in
                      mic radiation and jet lag                                                 which participants had exten-
                                                                                                ded wakefulness (long-haul
                                                                                                truck driving) or crossed time
                                                                                                zones (airline pilots)
Disease outcome       Outcome related to chronic          • Sleep length and sleep quality Not specified
                      disease risk as defined by the        while off work
                      WHO                                 • Alertness and sleepiness, or
                                                            fatigue, at work
Health outcomes       • Sleep quantity and quality        • Total sleep time                  • Subjective sleepiness/fatigue
ncluded               • Markers of circadian disrup-      • Sleep quality measured by         • objective measures of sleep-
                        tion/adaptation                     sleep onset latency, number of      related performance deficits
                      • Biological markers of chronic       sleep time awakenings and sub- including vigilance, cognitive
                        disease                             jective sleep quality               functioning, logical reasoning
                      • Common modifiable risk fac- • Karolinska Sleepiness Scale               performance, work tasks and
                        tors for chronic disease as iden- • Multiple Sleep Latency Test         driving, workload and memory
                        tified by the WHO                 • Psychomotor tasks                   recall
                                                          • Fatigue as measure of sleepi-
                                                            ness at work
Health outcomes       • Sleepiness and fatigue (related Not specified                         Not specified
 xcluded                to injuries and productivity)
                      • Mental health and psychoso-
                        cial outcomes
                      • Organizational outcomes
                      • Work-related injuries
Measurement of inter- • + or – (p<0.05)                   RR (dichotomous outcomes), SD Mean + SD of actual sleep
 ention effect                                            (continuous outcomes), SMD
                                                          (pooled data)
Quality assessment
 eviewers             Two independently working           Two independently working           One reviewer
                      reviewers; data were compared.      reviewers; data were compared.
 4           Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>Quality check          28-point checklist from Downs &     Trial validity was checked accor- Not specified
                       Black (test-retest and inter-rater  ding to Cochrane handbook for
                       reliability of 0.888 and 0.75, res- systematic reviews of interven-
                       pectively)                          tion (Higgins 2011)
  hecklist details     • reporting quality (11 pts)        • GRADE approach for quality Not specified
                       • external validity (3 pts)            of evidence:
                       • internal validity:                • limitations of trial
                         • bias intervention and outcome   • indirectness of evidence
                           (7 pts)                         • inconsistency of results
                         • confounding selection study     • imprecision of results
                           subjects (6 pts)                • publication bias
                       • statistical power (1 pt)
  esults literature    44 articles, from 38 different      15 RCT’s in qualitative syntheses 13 intervention studies
 earch                 interventions                       14 RCT’s for meta-analysis
               Zoekstrategieën reviews                                                                               65
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>6 Nachtwerk en gezondheidsrisico’s</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>ijlage D
       Arbeidstijdenwet en
       Arbeidstijdenbesluit
       In Hoofdstuk 5, artikel 5:8, van de Arbeidstijdenwet (ATW) staan regels voor
       arbeid in nachtdienst. Samengevat houden die het volgende in:
       • Lid 1: per nachtdienst mag ten hoogste 10 uur arbeid worden verricht;
       • Lid 2: in een periode van 16 aaneengesloten weken mag ten hoogste gemid-
           deld 40 uren per week arbeid worden verricht;
       • Lid 3: (in afwijking van 1ste of 4de lid) mag in een periode van twee weken
           ten hoogste 5 keer – en in een periode van 52 weken ten hoogste 22 keer – de
           arbeid zodanig worden georganiseerd dat ten hoogste 12 uren in een nacht-
           dienst wordt gewerkt en dat aansluitend op die nachtdienst een onafgebroken
           rusttijd is van ten minste 12 uren;
       • Lid 4: bij een nachtdienst die eindigt na 02.00 uur dient een onafgebroken
           rusttijd van ten minste 14 uren te worden gehouden, waarbij de rusttijd een-
           maal in elke afgesloten periode van 7 dagen mag worden ingekort tot ten
           minste 8 uren, indien de aard van de arbeid of de bedrijfsomstandigheden dit
           met zich meebrengen;
       • Lid 5: na het verrichten van drie of meer achtereenvolgende nachtdiensten
           dient een onafgebroken rusttijd van ten minste 46 uren te worden gehanteerd;
       • Lid 6: bij een reeks achtereenvolgende nachtdiensten mag gedurende ten
           hoogste 7 achtereenvolgende diensten arbeid worden verricht. Bij een collec-
           tieve regeling kan hiervan worden afgeweken;
       Arbeidstijdenwet en Arbeidstijdenbesluit                                         67
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>  •   Lid 7: een werknemer kan ten hoogste 8 achtereenvolgende diensten arbeid
      verrichten als een of meer van deze diensten een nachtdienst is en de aard van
      de arbeid of bedrijfsomstandigheden dit met zich mee brengen;
  •   Lid 8: een werknemer mag in elke periode van 16 aaneengesloten weken ten
      hoogste 36 keer arbeid verrichten in een nachtdienst die eindigt na 0.200 uur.
      Bij collectieve regeling kan hiervan worden afgeweken;
  •   Lid 9: in elke periode van 52 aaneengesloten weken mag een werknemer ten
      hoogste 140 keer arbeid verrichten in een nachtdienst die eindigt na 0.20 uur,
      of; in elke periode van 2 aaneengesloten weken mag een werknemer ten
      hoogste 38 uren arbeid verricht tussen 00.00 uur en 06.00 uur.
  Een onderdeel van de Arbeidstijdenwet is het Arbeidstijdenbesluit (ATB). De
  ATB maakt het mogelijk om van een aantal regels voor de arbeids- en rusttijden
  in de ATW af te wijken. In Hoofdstuk 4 (artikel 4.7) van de ATB staat ten aan-
  zien van nachtwerk het volgende:
  • In het weekend (artikel 4.7.1): het tweede en derde lid (zie boven) zijn niet
      van toepassing als de werknemer in de periode van vrijdag 18.00 uur en de
      daarop volgende maandag 08.00 uur ten hoogste gedurende 10 uur arbeid
      verricht in een nachtdienst, welke tweemaal kan worden verlengd tot ten
      hoogste 11 uren in een nachtdienst, en aansluitend op een nachtdienst een
      onafgebroken rusttijd heeft van ten minste 12 uren. Daarnaast mag de werk-
      nemer in elke periode van 52 aaneengesloten weken ten minste 26 perioden
      van zaterdag 00.00 uur tot de daarop volgende zondag 24.00 uur geen arbeid
      verricht. Het toepassen van dit artikel is alleen mogelijk bij collectieve rege-
      ling.
  • Buiten het weekend (artikel 4.7.2): dit artikel is uitsluitend van toepassing als
      gebruik wordt gemaakt van het vorige artikel en is geldig als het tweede en
      derde lid (zie boven) niet worden toegepast. Bij incidentele, onvoorziene
      omstandigheden en op bepaalde feestdagen mag de werknemer ten hoogste 2
      maal in elke aaneengesloten periode van twee weken, en ten hoogste 8 keer
      in elke aaneengesloten periode van 52 weken, ten hoogste 12 uren arbeid ver-
      richten in een nachtdienst; en aansluitend op een nachtdienst dient een onaf-
      gebroken rusttijd van ten minste 12 uren te worden gehanteerd.
  Voor bepaalde werkzaamheden zijn in de ATB bijzondere afwijkingen of aanvul-
  lingen op de arbeids- en rustdagen vastgelegd (ATB, artikelen 5.1-5.28). Zo zijn
  er op het gebied van nachtwerk afwijkingen/aanvullingen bij baggerwerkzaam-
  heden, brood- en banketbakkerij, horecabedrijf bij permanente nachtwerk,
  lokaalspoorwegen, mijnbouw, bioscopen en podiumkunsten. Daarnaast zijn er
8 Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>afwijkende regels bij permanente nachtwerk (ATB, artikel 8.1): in afwijking van
het 8ste en 9de lid (zie boven) mag de werknemer in elke periode van 4 aaneenge-
sloten weken ten hoogste 20 keer werk verrichten in een nachtdienst die eindigt
na 02.00 uur.
De complete en actuele wetsteksten zijn te vinden op www.arbeidstijdenwet.nl
en op www.overheid.nl.
Arbeidstijdenwet en Arbeidstijdenbesluit                                         69
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>0 Nachtwerk en gezondheidsrisico’s</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>ijlage E
       Beschrijving individuele
       interventiestudies
       In deze bijlage worden de individuele studies samengevat. Er is per type inter-
       ventie een onderverdeling van de studies gemaakt aan de hand van de zes ver-
       schillende effecten. Op basis van die gegevens zijn in Tabel 1 (hieronder) de
       uitkomsten van alle door de commissie geëvalueerde studies in een overzicht
       geplaatst. Daarbij is de effectuitkomst uitgedrukt in: ‘+’ (positief effect), daar-
       mee aangevende dat de interventie de alertheid en de slaapkwaliteit verhoogde,
       de slaperigheid en vermoeidheid verminderde, dat de beoogde effecten op de fac-
       toren van het 24-uursritme en de cardiovasculaire en metabole factoren volgens
       de onderzoekers zijn bereikt, en dat de interventie het gedrag en welzijn verbe-
       terde; ‘0’ (geen effect), waarmee bedoeld wordt dat de interventie niet leidde tot
       een verandering van het effect ten opzichte van de controlegroep of ten opzichte
       van de situatie voordat de interventie werd uitgevoerd; of ‘-’ (negatief effect),
       daarmee bedoelend dat de interventie tot het tegenovergestelde effect leidde dan
       bij ‘+’, bijvoorbeeld tot verlaagde alertheid of ongunstige waarden van cardio-
       vasculaire factoren ten opzichte van de controlegroep.
            De commissie wijst er verder op dat het vinden van een positief effect op
       groepsniveau niet direct betekent dat het ook een klinisch relevant effect is voor
       een individuele werknemer. De commissie heeft indien daarvoor gegevens
       beschikbaar zijn, aangegeven hoe groot het betreffend effect moet zijn om het als
       klinisch relevant (op individueel niveau) te beschouwen.
       Beschrijving individuele interventiestudies                                         71
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre> abel 1 Overzicht van de beschikbare onderzoeken naar effecten van interventies.
  ffecten           Dienstrooster            Licht                      Korte slaap              (Farmaceutische )
                                                                                                 middelen
Alertheid &       +  Härmä 2006 (AV)16        Boivin 2012b (LB)28        Smith 200732             Czeisler 2005 (A)48
 laperigheid         Hakola 2010 (AV)53       Lowden 2004 (L)24          Smith-Coggins 200631     Czeisler 2009 (A)49
                                              Tanaka 2011(L)27           Lovato 200937            Erman 2007 (A)46
                     Karlson 2009 (VA)20      Bjorvatn 1999(L)30         Takeyama 200435          Erman 2011 (A)47
                                              Sasseville 2009 (B)55      Takeyama 200234
                     Rosa 1996 (N)54                                     Sagaspe 200736           Rogers 1989 (Ac)50
                                                                         Sallinen 199833          Sagaspe 2007 (Ac)36
                                                                         Purnell 200256
                                                                         Signal 200957
                  0  Viitasalo 2008 (AV)17    Bjorvatn 2007 (L)25        Howard 201038            Bjorvatn 2007 (M)25
                     Hossain 2004 (AV)58      Budnick 199559             Rogers 198950            Cavallo 2005 (M)41
                                                                         Kubo 2010 (slaperig-     Jockovich 2000 (M)42
                     Peacock 1986 (N)                                    heid)60                  Jorgensen 1998 (M)43
                                                                                                  Wright 1998 (M)44
                  -                                                      Kubo 2010 (alertheid)60
  laapkwaliteit   +  Orth-Gomer 1983 (AV)18 Bjorvatn 2007 (L)25                                   James 1998 (M)39
                     Härmä 2006 (AV)16        Boivin 200222                                       Sade-ghniiat-Haghighi
                     Hakola 2010 (AV)53       James 200423                                        2008 (M)40
                                              Boivin 2012a (LB)29
                     Karlson 2009 (VA)20      Lowden 2004(L)24                                    Monchesky 1989 (S)45
                     Hakola 2001 (AV)67       Thorne 2010 (LB)26
                                              Tanaka 2011(L)27
                     Mitchell 2000 (N)61      Sasseville 2009 (B)55
                     Peacock 1986 (N)62
                     Lowden 1998 (N)24
                  0  Knauth 1998 (AV)19       Bjornvatn 1999(L)30        Purnell 200256           Jockovich 2000 (M)42
                                              Budnick 199559             Bonnefond 200163         Cavallo 2005 (M)41
                                                                                                  Erman 2007 (A)46
                  -                                                                               Bjorvatn 2007 (M)25
                                                                                                  Czeisler 2005 (A)48
                                                                                                  Cseizler 2009 (A)49
  ermoeidheid     +  Williamson (1994) (N)64 Tanaka 2011(L)27            Smith-Coggins 200631
                                                                         Lovato 200937
                                                                         Takeyama 200234
                  0  Hossain 2004 (AV)58                                 Purnell 200256
                  -
  actoren 24-uurs +                           Boivin 200222
itme                                          James 200423
                                              Boivin 2012a (LB)29
                                              Lowden 2004(L)24
                                              Kakooei 201065
                  0                           Boivin 2012b(LB)28         Takeyama 200234          Czeisler 2005 (A)48
                                              Thorne 2010 (LB)26
                  -
  2           Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre> abel 1 Vervolg.
 ardiovasulare +        Orth-Gomer 1983 (AV)18
 n metabole             Boggild 2001 (N)66
actoren
                    0   Viitasalo 2008 (AV)17                                                                  Czeisler 2009 (A)49
                    -
Gedrag &            +   Härmä 2006 (AV)16                                                                      Erman 2007 (A)46
welzijn                 Boggild 2001 (N)66                                                                     Erman 2011 (A)47
                        Hakola 2010 (AV)67
                        Karlson 2009 (VA)20
                    0   Viitasalo 2008 (AV)17         Bjorvatn 2007 (L)25                                      Bjorvatn e.a. 2007 (M)25
                                                                                                               Wright 1998 (M)44
                                                                                                               Jockovich 2000 (M)42
                                                                                                               James 1998 (M)39
                                                                                                               Cavallo 2005 (M)41
                    -
  positief effect; 0 geen effect; - negatief effect (zie toelichting op pagina 71); cursief ondersteunende of simulatie-studie; AV,
 an achterwaarts naar voorwaarts roterend schema; VA, van voorwaarts naar achterwaarts roterend schema; N, geen verandering
n rotatierichting; L, extra licht, geen bril; B, bril, geen extra licht; LB, extra licht + bril: doel faseverschuiving van het 24-uurs-
itme bewerkstelligen; A, alertheid verhogende (genees)middelen; Ac, alertheidverhogende middel cafeïne; M: melatonine
regulatie slaapwaakritme); S, slaapstimulerende geneesmiddelen.
E.1           Aanpassen van ploegendienstroosters
              Alertheid en slaperigheid
              Härmä e.a. (2006)16 onderzochten de effecten van een nieuw werkrooster op
              alertheid en slaperigheid onder 140 mannelijke onderhoudsmonteurs in de lucht-
              vaartindustrie (niet-gerandomiseerde trial met aparte controlegroep). Gewoonlijk
              werkten zij in een continu, achterwaarts roterend dienstrooster bestaande uit: 3
              opeenvolgende avonddiensten (begin 15:00 uur), 2 dagen vrij, 3 ochtenddiensten
              (begin 07:00 uur), 2 dagen vrij, 3 nachtdiensten (begin 23:00 uur) en ten slotte
              weer 3 dagen vrij. De deelnemers werden verdeeld in een jongere (n=64, < 45
              jaar oud) en oudere (n=49, 45 jaar en ouder) groep. De interventie bestond uit
              een snelle voorwaartse rotatie van 1 ochtenddienst, gevolgd door 1 avonddienst,
              1 nachtdienst en 2 dagen vrij, die voor minstens zes maanden werd ingevoerd.
              Daarbij werd de dienst met 1 tot 2 uur verlengd. Aan de interventie namen 24
              onderhoudsmonteurs deel. De overige monteurs werden in de controlegroep
              geplaatst en bleven werken volgens het oude rooster. Subjectieve scores op aler-
              theid en slaperigheid werden bepaald met behulp van de Karolinska sleepiness
              scores (KSS), Psychomotor vigilance test (PVT) en slaapdagboeken (voor uitleg
              Beschrijving individuele interventiestudies                                                                           73
</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>  zie bijlage F). De gegevens werden vanaf anderhalf jaar voor de invoering van
  het nieuwe rooster verzameld tot zes maanden na de start van de interventie. Na
  een ochtenddienst hadden de oudere werknemers, zowel in de interventie als in
  de controlegroep, meer last van slaperigheid dan de jongere. Dit effect werd ook
  gezien na de andere diensten. Na introductie van het nieuwe rooster, meldde
  31%, 76% en 96% van de werknemers in het nieuwe rooster in de ochtend-, mid-
  dag- en avonddienst een verbetering van de alertheid. Ook rapporteerde 69%,
  73% en 93% van de werknemers over verbeterde werkprestaties tijdens respec-
  tievelijk de ochtend-, middag- en avonddienst.
      Daarnaast zijn nog een paar minder goed uitgevoerde pre-post interventiestu-
  dies beschikbaar die ondersteuning geven aan het idee dat het veranderen van
  dienstrooster tot een betere alertheid en minder slaperigheid kunnen leiden. Bij-
  voorbeeld Hakola e.a. (2010)53 rapporteerden over statistisch significant verbe-
  terde alertheid (subjectief gemeten) bij verpleegkundigen die wisselden van een
  achterwaarts naar een voorwaarts roterend werkrooster. Karlson e.a. (2009)20
  rapporteerden over verminderde slaperigheid (onder andere subjectief gemeten
  met de KSS) bij productiewerkers die overgingen van een continu voorwaarts
  roterend rooster naar een langzaam achterwaarts roterend werkrooster. Daarbij
  opgemerkt dat de roosterwijziging ook leidde tot langere rustperiodes tussen de
  werkdagen. Ook Rosa e.a. (1996)54 rapporteerden over verminderde slaperigheid
  (subjectief gemeten met de VAS) nadat werkers van een staalfabriek van een
  achterwaarts of voorwaarts roterend werkrooster naar een rooster overgingen
  waarbij de start en eindtijden een uur werden opgeschoven. In deze studies werd
  echter geen controle groep gebruikt, dus kan een verandering op zich al tot een
  verbetering hebben geleid.
      In ten minste één niet-gerandomiseerde gecontroleerde trial werden echter
  geen statistisch significante veranderingen in alertheid en slaperigheid waargeno-
  men na wijziging van het werkrooster (Viitasalo e.a. 2008).17 In dit zeven tot acht
  maanden durende interventieonderzoek werden de roosters van de onderhouds-
  monteurs uit de luchtvaartindustrie veranderd van een achterwaarts naar een snel
  voorwaarts roterend werkrooster (dezelfde roosterwijziging als beschreven bij
  Härmä e.a. (2006)), of van een achterwaarts naar een flexibel rooster waarin de
  monteurs onderling het rooster konden afstemmen. Slaperigheid werd subjectief
  gemeten met behulp van vragenlijsten en de ESS, een half jaar voor de invoering
  van de interventie en 7-8 maanden na de invoering ervan.
      In een ondersteunende pre-post studie van Hossain e.a. (2004)58 met mijn-
  werkers (ondergronds), leidde de overgang van een achterwaarts rooster naar een
  voorwaarts rooster ook niet tot significante veranderingen van de slaperigheid
  (subjectief gemeten met de ESS). Tot slot rapporteerden Peacock e.a. (1983) in
4 Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>een pre-post studie geen verschillen in de subjectieve alertheid bij politiemensen
wanneer het dienstrooster werd veranderd van een 3 keer 8 uur rooster gedurende
12 dagen, naar een 2 keer 12 uur rooster gedurende 8 dagen (nn-dd-nn, etc).62
Slaapkwaliteit
In een twee-armige cross-over studie evalueerden Orth-Gomer e.a. (1983) de
effecten van een nieuw werkschema voor politieagenten.18 Vijfenveertig agenten
werden verdeeld over twee groepen. De eerst groep volgde de eerste vier weken
een achterwaarts rotatieschema (het normale schema), de andere groep een voor-
waarts schema (interventie). Drie dagen na het einde van deze vier weken wer-
den de schema’s tussen de groepen gewisseld en werd vervolgens dezelfde
procedure gevolgd. De tijdstippen van de diensten van het normale (achter-
waartse) rotatierooster waren: 22:00-07:00 uur (dag 1), 18:00-02:00 uur (dag 2),
14:00-22:00 uur (dag 3), 10:00-18:00 uur (dag 4) en 07:00-14:00 uur (dag 5); die
voor de voorwaartse rotatie was precies andersom. In de weekenden werd niet
gewerkt. De slaapkwaliteit werd subjectief gemeten via een vragen- en scorelijst,
zowel voor de start van de interventie, drie weken na de start van de interventie
als drie dagen na het beëindigen van de interventie. Bij de voorwaartse rotatie
rapporteerden de deelnemers een duidelijk langere slaapduur en een betere kwa-
liteit van slaap dan bij de achterwaartse rotatie (7% verschil in slaapduur (uren):
9,0 ± 0,2 versus 8,4 ± 0,22; 15% verschil in score kwaliteit van slaap: 3,7 ± 0,2
versus 3,2 ± 0,1). Dit gold tijdens de interventie voor de nachtslaap, maar niet
voor slapen overdag.
     In de studie van Härmä e.a. (2006; voor uitgebreide beschrijving zie pagina
73) werd bij de onderhoudsmonteurs ook de slaapkwaliteit actigrafisch gemeten
(polsmeter), in dezelfde periode als de metingen naar de andere effecten.16 Het
nieuwe snel voorwaarts roterende werkrooster verlengde de gemiddelde slaap-
duur na de nachtdienst, ongeacht de leeftijdsgroep (leeftijd 45-: van gemiddeld
5,2 (voor) naar 6,3 (na) uur; leeftijd 45+: van gemiddeld 4,6 (voor) naar 5,8 (na)
uur). Na introductie van het nieuwe voorwaarts roterende rooster, meldde 53%,
84%, 81% en 93% van de werknemers een verbeterde slaap respectievelijk vóór
de ochtend- en middagdienst en ná de avond-/nachtdienst en gedurende de vrije
dagen.
     De (niet gerandomiseerde interventie) studie van Knauth e.a. (1998) onder-
zocht bij 143 werknemers in de staal industrie het effect van het aanpassen van
een achterwaarts roterend rooster in snelvoorwaarts roterend. Tegelijkertijd werd
ook de snelheid van de rotatie aangepast, maar veranderde het aantal werkzame
uren per week niet. Er zijn geen effecten gevonden op de slaapkwaliteit.19
Beschrijving individuele interventiestudies                                         75
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>      In een aantal minder goed uitgevoerde of gerapporteerde pre-post interven-
  tiestudies is ook naar de slaapkwaliteit gekeken bij het veranderen van de dienst-
  roosters. Deze geven ondersteuning aan de bevindingen van Orth-Gomer e.a.
  (1983).18 In twee studies van Hakola e.a. (2001 staalwerkers, 2010 verpleegkun-
  digen) 53,53 leidden bijvoorbeeld de overgang van een achterwaarts roterend
  schema naar een voorwaarts roterend schema tot een significant langere slaap-
  duur en een toegenomen slaapefficiëntie. Maar andersom werden ook positieve
  effecten gezien op de slaapkwaliteit bij een overgang van een continu voorwaarts
  naar een langzamer achterwaarts roterend werkschema (Karlson e.a. 2009, pro-
  ductiewerkers).20 Mitchell e.a. (2000) voerden een pre-post interventie uit onder
  werkers in een krachtcentrale.61 Het voorwaarts roterende werkschema van 8-
  urige werkdagen werd gedurende 10 maanden versneld met langere werkdagen
  (12 uur). De vragenlijsten leverden geen veranderingen in slaapkwaliteit op,
  maar uit de slaaplogboeken kwam naar voren dat door de snellere rotatie de wer-
  kers vonden dat hun slaapkwaliteit significant was verbeterd. Tot slot rapporteer-
  den Peacock e.a. (1983) in een pre-post verbetering van de slaapkwaliteit bij
  politiemensen wanneer het dienstrooster werd veranderd van een 3 keer 8 uur
  rooster gedurende 12 dagen, naar een 2 keer 12 uur rooster gedurende 8 dagen
  (nn-dd-nn, etc)62. Ook Lowden e.a. (1998) vonden een verbetering van de slaap-
  kwaliteit na introductie van een 2 keer 12 uur rooster bij werknemers in de che-
  mische industrie68.
  Vermoeidheid
  Er zijn geen goed uitgevoerde studies beschikbaar naar het effect van het veran-
  deren van roosterschema’s op het verminderen van de vermoeidheid. In de
  ondersteunende studie van Hossain e.a. (2004; zie pagina 74) werden geen ver-
  anderingen in mate van vermoeidheid waargenomen (subjectief gemeten met de
  FSS-vragenlijst).58 Williamson e.a. (1994) daarentegen vonden een gunstig
  effect op vermoeidheid bij de introductie van een 12 uur rooster in vergelijking
  tot een variabel rooster (8 en 12 uur).64
  Factoren van het 24-uursmechanisme
  In geen van de geselecteerde studies is onderzocht of en in hoeverre de invoering
  van een nieuw dienstrooster tot veranderingen leidde aangaande de 24-uursrit-
  miek.
6 Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>      Cardiovasculaire en metabole factoren
      In de studie van Orth-Gomer e.a. (1983; voor uitgebreide beschrijving zie pagina
      75) is ook gekeken naar de effecten van de roosterwijziging op cardiovasculaire
      factoren.18 Een voorwaarts rotatieschema leidde tot een lagere diastolische
      bloeddruk* dan een achterwaarts rotatieschema (p<0.05; 111,6±11,2 mmHg ver-
      sus 115,6±10,8 mmHg, daling van 3,5%). Ook het serum glucosegehalte** (onge-
      veer 7% verschil) en triglycerides*** (meer dan 16% verschil) waren duidelijk
      verlaagd tijdens de interventie, maar niet meer drie dagen na het beëindigen van
      de interventie.
           Boggild e.a. (2001) voerden een quasi-experimenteel gecontroleerd interven-
      tieonderzoek uit onder ruim honderd verpleegkundigen.66 De interventie bestond
      uit vier verschillende op ergonomische principes gebaseerde dienstroosters, te
      weten: 1) maximaal 3 tot 4 achtereenvolgende nachtdiensten, gevolgd door een
      extra vrije dag; 2) meer regelmaat in de roosterschema’s, die tevens van te voren
      zijn opgesteld; 3) meer weekenden vrij; en 4) twee typen diensten (dag/avond of
      dag/nacht). De deelnemers werden daarvoor in drie groepen ingedeeld:
      a interventie met 1 tot 3 ergonomische aanpassingen (code I3; n=15)
      b interventie met 4 (alle) ergonomische aanpassingen (code I4; n=26)
      c controlegroep zonder ergonomische aanpassingen (gangbaar rooster; flexi-
           bele rotatie van 2 tot 3 diensten, onregelmatige indeling; code C; n=60).
      De interventie duurde één jaar. Bloedmonsters werden maximaal 72 uur na het
      einde van de laatste nachtdienst afgenomen op twee tijdsmomenten: vlak voor de
      start van de interventie en halverwege de interventieperiode. In de monsters wer-
      den cholesterol- en triglyceridegehaltes gemeten als biomarkers voor hartziekten.
      In de controle- en de “I3”-interventiegroepen werden geen duidelijke verschillen
      in bloedwaarden gemeten tussen de twee tijdsmomenten. Bij de interventiegroep
      “I4” nam het HDL-cholesterol**** statistisch significant toe (met ongeveer 5%,
      T0-waarde = 1,7 mmol/L), en LDL-cholesterol*****, totaal cholesterol en de ratio
      “totaal cholesterol/HDL-cholesterol” statistisch significant af (LDL ~ 7%,
      T0-waarde = 2,7 mmol/L; totaal cholesterol ~ 2%, T0-waarde = 4,8 mmol/L; ratio
      ~ 11%, T0-ratio = 2,7).******
      Normaalwaarde diastolische bloeddruk is 80 mmHg. Te hoog als 90 mmHg, te laag als 60 mmHg.
*     Normaalwaarde bloedglucose tussen 4,5-9 mmol/L. Te laag als <3,5 mmol/L
**    Normaalwaarde bloed triglyceride is tot 1,7 mmol/L.
***   Optimale waarde HDL cholesterol mannen tussen 1,0 en 1,5 mmol/L; optimale waarde HDL choles-
      terol vrouwen tussen 1,2-1,7 mmol/L.
****  Optimale waarde LDL-cholesterol lager dat 2,6 mmol/L;
***** Ter vergelijking worden de volgende cholesterolgehaltes als normaal beschouwd: lager dan 5 mmol
      totaal cholesterol per liter bloed, 0,9-1,7 mmol HDL per liter bloed, 2,0-4,5 mmol LDL per liter bloed
      en een cholesterol/HDL-ratio van minder dan 8.
      Beschrijving individuele interventiestudies                                                            77
</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>  In tegenstelling tot de vorige twee studies vonden Viitasalo e.a. (2008; voor een
  beschrijving zie pagina 74) geen significante veranderingen na de invoering van
  een snel voorwaarts roterend werkrooster, in onder meer de bloeddruk, hartslag-
  frequentie, cholesterol- en glucosegehaltes en BMI-waarden in luchtvaartonder-
  houdsmonteurs.17
  Gedrag en welzijn
  Naast alertheid en slaperigheid onderzochten Härmä e.a. (2006; zie beschrijving
  op pag. 73) ook de veranderingen in gedrag en welzijn na de introductie van het
  snel voorwaarts roterende dienstrooster.16 Uit de scores van de vragenlijsten
  (5-puntenschaal) bleken door de invoering van het nieuwe rooster in beide leef-
  tijdsgroepen de algemene gezondheid, het sociale leven, het welzijn op het werk
  en het familieleven statistisch significant verbeterd te zijn (tot meer dan een ver-
  dubbeling in de score*), vergeleken met de controlegroep.
       Boggild e.a. (2001: voor uitgebreide beschrijving zie pagina 77) onderzocht
  tevens het effect van de invoering van de roosterinterventies op het psychosoci-
  aal welbevinden bij verpleegkundigen.66 Middels een Rota Risk Profile Analyse
  rapporteerden zij dat het welzijn door de interventie verbeterde, maar dit werd in
  de publicatie niet gekwantificeerd.
       Twee minder goed uitgevoerde studies ondersteunen voorgaande bevindin-
  gen. Ook zij vonden dat verandering van het werkrooster tot een beter welzijn
  kan leiden. In de eerste betrof het verpleegkundigen die overgingen naar een
  voorwaarts roterend werkschema (Hakola e.a. 2010)53. Het welzijn werd geme-
  ten aan de hand van twee vragenlijsten (de aangepaste Standard Shiftwork Index
  en de Mean Working Ability Index). De tweede betrof een studie van Karlson
  e.a. (2009) 20, waarin productiewerkers juist overgingen naar een achterwaarts
  roterend werkschema. Veranderingen in gedrag en welzijn werden middels ver-
  schillende vragenlijsten gemeten (o.a. Symptom Checklist en Lund Subjective
  Health Complaints).
  Viitasalo e.a. (2008; zie beschrijving op pag. 74) vonden geen duidelijke aanwij-
  zingen voor gedrags- en welzijnsveranderingen (gemeten via vragenlijsten).17
  Geen absolute waarden bekend.
8 Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>E.2 Beïnvloeden van de lichtblootstelling
    Alertheid en slaperigheid
    Er zijn drie studies waarin een positief effect is beschreven van een interventie
    met licht op alertheid en slaperigheid.
         De veldstudie van Boivin e.a. (2012b) betreft een twee-armige RCT onder 15
    (gezonde) politiemedewerkers.28 Zij volgden een rooster van 35 dagen (achter-
    waarts roterend over drie diensten, met rustdagen), waarin zeven opeenvolgende
    nachtdiensten (start na 22.00 uur, nachtdiensten van 8-8,5 uur) zaten. Gedurende
    de eerste zes uur van de nachtdienst werden de deelnemers zoveel mogelijk
    blootgesteld aan licht (full-spectrum wit licht afkomstig van draagbare Litebook
    1.2 lampen; uiteindelijke duur niet bekend). De medewerkers droegen elke
    nachtdienst vanaf zonsopgang oranje getinte brillen* tot het moment van de dag-
    slaap. De controlegroep had hetzelfde dienstrooster, kreeg geen instructie over
    licht en had geen getinte brillen. Doel van de interventie was om het 24-uurs-
    ritme aan te passen aan het nachtwerk. De blootstelling aan licht werd gemeten
    met een fotometer op het voorhoofd en een lichtmeter (gekoppeld aan een Acti-
    graph) gedragen aan de pols. Uit deze metingen bleek dat de interventiegroep tot
    het moment van het dragen van de getinte brillen niet noemenswaardig aan meer
    of minder aan licht was blootgesteld dan de controlegroep, terwijl het dragen van
    de getinte brillen de blootstelling aan licht wel verminderde. De onderzoekers
    hebben subjectieve alertheid gemeten. Volgens de onderzoekers verbeterde de
    subjectieve alertheid in de groep werknemers met de lichtinterventie (niet
    gekwantificeerd). Ook was in de interventiegroep de gemiddelde reactietijd (ms)
    verkort met maximaal 10% (van ~270 ms in de controlegroep naar ~240 ms in de
    interventiegroep)**.
         De studie van Lowden e.a. (2004)24 betreft een twee-armige RCT met cross-
    over design bij 18 gezonde productiemedewerkers van vrachtwagens. Zij werk-
    ten volgens een rooster van vier weken, dat bestond uit vijf dagen per week een
    nachtdienst gevolgd door twee rustdagen. Een groep kreeg een speciale lichtbe-
    handeling (2.500 lux, 5.000 Kelvin, tijdens één of twee pauzes van 20 minuten
    over de nachtdienst naar keuze van de werknemers); de controlegroep kreeg
    gewoon licht (300 lux). Doel van het onderzoek was om de alertheid te verhogen,
    de productie van het endogene melatonine te onderdrukken en de slaapkwaliteit
    Filtert 100% van de lichtgolflengte lager dan 540 nm.
 *  Geen exacte data beschikbaar, afgelezen uit figuur.
    Beschrijving individuele interventiestudies                                       79
</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 81 ======================================================================

<pre>  te verhogen. De interventiegroep rapporteerde dat de (subjectieve) slaperigheid
  (vooral tijdens de eerste nachten (van) de nachtdienstweek verminderde met iets
  minder dan één punt op de KSS schaal (bijna 10%). Op dinsdag was het verschil
  maximaal (van score 5 in de controlegroep naar score 4 in de interventiegroep).
      Tanaka e.a. (2011)27 onderzocht het effect van lichttherapie in een groep van
  61 gezonde verpleegkundigen in een twee-armige RCT met cross-over design.
  De verpleegkundigen hadden een tweeploegendienstrooster van zeven dagen,
  met drie achtereenvolgende nachtdiensten (16 uur per dienst, inclusief twee uur
  slaap tussen 0:00 en 4:00 uur); de lengte van de dagdienst was 8 uur. Aan het
  begin van de ochtend van de eerste dagdienst (07:30-08:00 uur) kreeg de inter-
  ventiegroep gedurende 10 minuten extra licht van een lichtbak (5.444 tot 8.826
  lux). De daaropvolgende dagdiensten kon deze interventie worden herhaald,
  maar dan op vrijwillige basis. De controlegroep kreeg gewoon licht (overdag
  gemiddeld 648 lux, ’s nachts gemiddeld 530 lux). Met deze interventie beoogden
  de onderzoeken de slaperigheid te verminderen. De groep verpleegkundigen die
  extra licht kregen rapporteerde dat zij gedurende de ochtend van de dagdienst
  minder slaperig waren dan de groep die geen extra licht kreeg. De KSS zakte om
  10.00 uur van 4,3 in de controlegroep naar 3,7 na lichtblootstelling. Wanneer de
  alertheid/slaperigheid om 14.00 uur nogmaals werd bepaald werd dit beeld
  bevestigd en was de KSS 4,3 in de controlegroep en 3,9 voor de interventiegroep.
  Door de lichtblootstelling zakt de KSS-score maximaal een halve punt
  (bijna 5%).
      Er zijn nog een aantal onderzoeken uitgevoerd naar de effecten van extra
  licht, die bovenstaande uitkomsten ondersteunen (extra licht vermindert de slape-
  righeid thuis en verhoogt de alertheid; Bjornvatn e.a. (1999) en Sasseville e.a.
  (2009)).30,55 Ze zijn echter van minder goede opzet (pre-post design, geen aparte
  controlegroep) en zijn daardoor niet doorslaggevend.
  Naast de positieve onderzoeken werd in het onderzoek van Bjorvatn e.a. (2007)25
  geen verandering in alertheid gevonden (voor studiedetails zie volgende alinea).
  Alertheid werd subjectief gemeten met behulp van de KSS- en de ATS-test. Ook
  in een pre-post studie van Budnick e.a. werd geen duidelijk effect op de alertheid
  gevonden na blootstelling aan extra licht (6.000-12.000 lux gedurende 30 minu-
  ten) tijdens de nachtdienst59.
0 Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 81 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 82 ======================================================================

<pre>Slaapkwaliteit
Er zijn vijf goed uitgevoerde studies waarin een positieve associatie werd gevon-
den tussen de interventie met licht en verbetering van de slaapkwaliteit. Studies
met negatieve of geen effecten zijn niet gevonden.
     In het onderzoek (twee-armige RCT) van Bjorvatn e.a. (2007)25 werd het
effect van extra licht onderzocht bij 17 olieplatformwerkers in de offshore indus-
trie. De werkers hadden een 12-urig ‘swing shift’ dienstrooster bestaande uit 7
achtereenvolgende dagdiensten, direct gevolgd door 7 nachtdiensten. De inter-
ventiegroep werd gedurende 30 minuten aan 10.000 lux licht blootgesteld, waar-
bij de timing individueel afgestemd was op het geschatte
lichaamstemperatuurminimum (moment van slaapdip). De lichtbehandeling
werd tijdens de eerste vier dagen van zowel de nachtdiensten als de dagdiensten
gegeven, elke dag een uur later met als doel een faseverschuiving te bewerkstel-
ligen. De slaapkwaliteit werd bepaald aan de hand van verschillende parameters.
De meeste van deze parameters werden niet beïnvloed door de lichtbehandeling
(subjectieve en objectieve metingen: totale slaapduur, slaapefficiëntie en slaap-
kwaliteit; objectieve metingen: slaaplatentie). De zelfgerapporteerde (subjec-
tieve) slaaplatentie was wel verkort met ongeveer 35%: van 14 ± 9 minuten in de
controlegroep naar 9 ± 5 minuten in de behandelde groep.
     Boivin e.a. (2002), James e.a. (2004) en Boivin e.a. (2012a) onderzochten in
een twee-armige RCT met cross-over design, het effect van lichtbehandeling bij
15 gezonde verpleegkundigen in een ziekenhuis.22,23,29 Daarmee probeerden de
onderzoekers een faseverschuiving van het 24-uursritme te stimuleren. De werk-
nemers hadden een rooster van minimaal 8 nachtdiensten (van 8 uur) in een peri-
ode van 15 dagen, afgewisseld met rustdagen (aantal nachtdiensten/rustdagen
verschilde per persoon). Gedurende de eerste zes uur van de nachtdienst werden
de verpleegkundigen behandeld met licht (2.000-3.243 lux). Daarnaast droegen
zij gedurende twee uur na het beëindigen van de nachtdienst oranje getinte bril-
len (blokkeert 100% licht met een golflengte kleiner dan 540 nm). De controle-
groep had geen lichtbehandeling (normaal licht van ~ 100 lux) en droeg geen
getinte brillen. Na een nachtdienst was de slaapduur (overdag) door de lichtbe-
handeling gemiddeld 10% langer dan in de controlesituatie (7,1 ± 0,1 uur versus
6,6 ± 0,2 uur).
     Ook in de studie van Lowden e.a. (2004)24 werd de slaapkwaliteit onderzocht
(voor uitgebreide beschrijving van de studieopzet zie pagina 79). De slaapkwali-
teit werd actigrafisch gemeten met een polsmeter die 24 uur per dag werd gedra-
gen. Het tijdstip van het slapengaan, de tijd van het in slaap vallen en de
slaapefficiëntie veranderden niet door de lichtbehandeling. Echter de totale
Beschrijving individuele interventiestudies                                        81
</pre>

====================================================================== Einde pagina 82 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 83 ======================================================================

<pre>  slaapduur was door de lichtbehandeling statistisch significant verhoogd in de
  vierde (en laatste) week van het dienstrooster (slaapduur van gemiddeld 6,53 ±
  0,10 uur, ongeveer 15% hoger ten opzichte van de controlegroep).
      Thorne e.a. (2010)26 voerden een twee-armige cross-over interventiestudie
  uit met 10 olieplatformmedewerkers met overgewicht (BMI >28). De werkne-
  mers volgden een rooster van twee of drie weken van achtereenvolgende nacht-
  diensten van 12 uur. Na het beëindigen van de laatste nachtdienst moesten zij
  zonnebrillen (niet gespecificeerd) dragen tot aan het middaguur, evenals op de
  tweede en derde dag na de laatste nachtdienst. Op die tweede en derde dag kre-
  gen de werknemers direct na het afzetten van de zonnebril een lichtbehandeling
  van één uur, startend aan het begin van de middag en elke dag 1 uur vroeger, met
  als doel een faseverschuiving van het 24-uursritme te stimuleren. Dat bracht voor
  deze groep een gemiddelde lichtintensiteit op van 4.644 ± 2.602 lux. De groep
  zonder specifieke lichtbehandeling werd aan (gewoon) licht blootgesteld met een
  intensiteit van gemiddeld 2.252 ± 1.631 lux. De slaapkwaliteit werd actigrafisch
  gemeten met een polsmeter. In de eerste vijf dagen na de laatste nachtdienst
  bleek de slaapefficiëntie door de lichtbehandeling te zijn verbeterd (van 79,4 ±
  10,3% naar 86,7 ± 5,8%)*, maar 6 tot 14 dagen later was er geen verschil meer
  met de controlesituatie. In de periode 6 tot 14 dagen later nam wel de totale
  slaapduur met ongeveer 15% statistisch significant met een uur toe (van 5,8 ± 0,7
  uur tot 6,8 ± 0,5 uur), terwijl in de eerste vijf dagen na de laatste nachtdienst er
  geen verschil werd gevonden met de controlesituatie. De commissie benadrukt
  dat in deze studie niet alleen sprake is van een lange periode van achtereenvol-
  gende nachtdiensten, maar ook van een langere dienstduur dan gemiddeld.
      In de twee-armige RCT met cross-over design onderzocht Tanaka e.a.
  (2011)27 de effecten van lichtinterventie bij 61 gezonde verpleegkundigen (voor
  volledige beschrijving zie vorige paragraaf). De slaapkwaliteit werd subjectief
  gemeten aan de hand van de VAS, die ’s ochtends op de dagen met de dagdien-
  sten werd afgenomen. In de licht behandelde groep verbeterde de slaapkwaliteit
  met ongeveer 5% ten opzichte van de controlesituatie (VAS-score: 6,3 lichtbe-
  handeling versus 5,9 controle).
      Naast bovenstaande onderzoeken ondersteunen de pre-post studies van Sas-
  seville e.a. (2009)55 en (2010)69 de bevindingen over een langere slaapduur in de
  voorgaande studies. In de eerste studie droegen medewerkers van een distributie-
  centrum overdag tot vlak voor het begin van de nachtdienst een getinte bril die
  licht blokkeerde met een golflengte van 540 nm of lager. In combinatie met
  gewoon licht tijdens het nachtwerk hoopten de onderzoekers daarmee een fase-
  85% slaapefficiëntie (of hoger) wordt over het algemeen beschouwd als optimaal.
2 Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 83 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 84 ======================================================================

<pre>  verschuiving in het 24-uursritme te bewerkstelligen. In de tweede (pilot) studie
  van Sasseville e.a. droegen werknemers van een houtzagerij na afloop van de
  dienst brillen die het blauwe licht blokkeren, waarbij het licht (130 lux) ’s-nachts
  werd aangevuld met blauwgroen licht (200 lux, 500 nm).
  In tegenstelling tot bovenstaande resultaten werden in twee observationele pre-
  post studies geen effecten van lichtbehandeling op de slaapkwaliteit gevonden
  bij een groep olieplatformwerkers (ondersteunende studie; Bjornvatn e.a. 1999)
  en in een groep werknemers bij de chemische industrie.30 59
  Vermoeidheid
  In de twee-armige RCT van Tanaka e.a. (2011; zie beschrijving op pagina 82)27
  werd ook de mate van vermoeidheid gemeten onder de verpleegkundigen. De
  vermoeidheid werd gedurende twee weken subjectief gemeten met behulp van de
  CIS, zowel aan het eind van de periode met lichtbehandeling als in de periodes
  zonder lichtbehandeling. De lichtbehandeling verlaagde de vermoeidheid statis-
  tisch significant met ongeveer 2% (gemiddelde CIS-score: 73,24 lichtbehande-
  ling, 75,38 controle)*.
  Factoren van het 24-uursmechanisme
  In het onderzoek met de verpleegkundigen (gepubliceerd door Boivin e.a.
  200222, James e.a. 200423 en Boivin e.a. 201229; voor een uitgebreide beschrij-
  ving zie pagina 81) werd ook de verschuiving van factoren van het 24-uursritme
  onderzocht. Zowel het ritme van het melatoninegehalte als van de lichaamstem-
  peratuur verschoof significant naar een later tijdstip in de met licht behandelde
  groep vergeleken met de controlegroep (wel nachtdienst, maar geen lichtbehan-
  deling). Daardoor vielen in de interventiegroep de piekconcentratie van melato-
  nine en de nadir** van de temperatuur binnen de dagslaap (respectievelijk 5,32 en
  5,58 uur na het in slaap vallen), terwijl in de controlegroep de piekconcentraties
  net voor de dagslaap vielen (respectievelijk 37 en 40 minuten voor het in slaap
  vallen). Ditzelfde werd waargenomen in een ondersteunende pre-post studie van
  Kakooei e.a. 2010.65 Tijdens twee pauzes van 45 minuten werden verpleegkundi-
  gen blootgesteld aan licht (4.500 lux). Melatonine gehaltes in het bloed werden
  hierdoor verlaagd. Dit effect verdween wanneer de pauze in gedimd licht plaats-
  Een CIS-score van 76 of hoger duidt op problematische vermoeidheid.
* Nadir: laagste lichaamstemperatuur gedurende de dag-nacht cyclus.
  Beschrijving individuele interventiestudies                                          83
</pre>

====================================================================== Einde pagina 84 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 85 ======================================================================

<pre>  vond. In de hierboven genoemde RCT waren ook verschuivingen te zien in het
  cortisolgehalte in zowel de interventie- als in de controlegroep.22,23,29 Echter in
  de interventiegroep verschoof die cortisolpiek naar een veel later tijdstip dan in
  de controlegroep (interventiegroep: piek na de dagslaap (11,38 uur na het naar
  bed gaan; controlegroep: 1,15 uur na het naar bed gaan). Normaliter piekt de
  concentratie cortisol in de ochtend vlak voor het opstaan.
      In de twee-armige cross-over RCT van Lowden e.a. (2004; voor uitgebreide
  beschrijving zie pagina 81)24 werden ook melatonineconcentraties in het speek-
  sel gemeten op verschillende tijdstippen tijdens de lichtinterventie. Op de meeste
  tijdstippen gedurende de interventie werden geen verschillen in concentraties
  gemeten tussen de met licht behandelde groep en de controlegroep. Echter in de
  eerste en de laatste week van de vier weken durende interventie, werden tijdens
  de nachtdiensten (bemonsterd om 02:00 uur) significant lagere melatoninegehal-
  tes (12 pg/ml) gevonden vergeleken met de controlegroep (22 pg/ml), een verla-
  ging van ongeveer 50%.
  In de interventiestudie onder politiemensen van Boivin e.a. (2012b; zie beschrij-
  ving pagina 79) werden ook de gehaltes aan melatoninemetabolieten in de urine
  en melatonine in speeksel gemeten (totale gehalte in 24 uur).28 Er werden echter
  geen significante verschillen gevonden tussen de interventie- en de controle-
  groep. Ook in de studie van Thorne e.a. (2010; zie beschrijving pagina 82) wer-
  den geen verschillen in metabolietgehaltes van melatonine in de urine (24-
  uursproductie) gevonden tussen de interventie- en de controlegroep.26 Het zelfde
  werd waargenomen in een kleine niet gerandomiseerde studie van Figueiro
  2001.70
  Cardiovasculaire en metabole factoren
  Er zijn onder de geselecteerde onderzoeken geen studies gevonden waarin een
  effect is onderzocht van een lichtinterventie op cardiovasculaire en metabole fac-
  toren.
  Gedrag en welzijn
  Bjorvatn e.a. (2007; voor uitgebreide beschrijving zie pagina 81) vonden bij plat-
  formmedewerkers geen veranderingen in angstgevoelens en stemming. Deze
  werden subjectief gemeten met behulp van de Hospital Anxiety and Depression
  vragenlijst, waarbij de deelnemers aan de hand van een schaal aan konden geven
  in hoeverre een uitspraak voor hen van toepassing was.25
4 Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 85 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 86 ======================================================================

<pre>E.3 Veranderen van gedrag: korte slaap
    Alertheid en slaperigheid
    Smith e.a. (2007)32 voerden een RCT uit onder negen gezonde verpleegkundigen
    en medische wetenschappers die jarenlange ervaring hadden met nachtwerk. Zij
    hadden minimaal één tot drie achtereenvolgende nachtdiensten (20:30-07:00
    uur). Tijdens deze nachtdiensten konden zij tussen twee en drie uur ’s nachts een
    eenmalige korte slaap van 30 minuten doen in een aparte kamer, waar geluid en
    lichthinder minimaal waren. In de controlesituatie werkten de mensen door en
    mochten zij geen korte slaap houden. De tests op alertheid en slaperigheid wer-
    den tussen middernacht en 06:00 uur eenmaal per uur uitgevoerd, en alleen in de
    eerste nacht van een blok nachtdiensten. Ze bestonden uit het invullen van een
    slaaplogboek, subjectieve vragenlijsten (PSG, VAS) en het uitvoeren van een
    PVT. De onderzoekers vonden dat in de interventiegroep de alertheid en het
    functioneren op de PVT significant waren verbeterd ten opzichte van de contro-
    lesituatie (naar schatting met meer dan 30%*). Om 4:00 uur was het effect het
    grootst: de gemiddelde reactietijd was 95 ms in de interventiegroep en 120 ms in
    de controlegroep. De subjectieve slaperigheid was door het slaapje om 4:00 uur
    verminderd van 55 in de controlegroep naar 35 in de interventiegroep. Wel con-
    stateerden de onderzoekers dat direct na de korte slaap het functioneren enigszins
    was verminderd, maar dat herstelde zich binnen een uur na de korte slaap.
        In de twee-armige RCT van Smith-Coggins e.a. (2006)31 werden 49 ver-
    pleegkundigen en artsen met ruime ervaring met nachtwerk geselecteerd. Zij
    werkten ten minste op drie aanvullende dagen in een nachtdienst van 12 uur
    (18:30/19:30-07:30/09:00 uur). De interventie bestond uit een eenmalige kortdu-
    rende slaap van 40 minuten tussen 03:00 en 04:00 uur ’s nachts (26 deelnemers;
    op de derde dag van de serie nachtdiensten); in de overige situaties werkte men
    door zonder deze korte slaap. Gedurende de nachtdienst werden op drie tijdstip-
    pen tests uitgevoerd (aan het begin van de nachtdienst, tussen 04:00 en 04:30 uur
    en aan het eind van de nachtdienst). Voor alertheid en slaperigheid werden een
    reeks subjectieve tests uitgevoerd, zoals de KSS, evenals een PVT. De slaperig-
    heid in de groep met een korte slaap was aan het eind van de nachtdienst signifi-
    cant verlaagd (p<0,05; met ruim 15% verlaagd; KSS-score: 5,4 (korte slaap)
    versus 6,5 (controle)). Ook scoorde de interventiegroep beter in het uitvoeren
    van de PVT dan de controlegroep. De deelnemers scoorden echter lager in de
    Geschat uit figuur.
    Beschrijving individuele interventiestudies                                        85
</pre>

====================================================================== Einde pagina 86 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 87 ======================================================================

<pre>  geheugentest als die direct na de korte slaap werd uitgevoerd. Tests die op andere
  tijdstippen werden uitgevoerd lieten geen verschillen zien tussen de interventie-
  en controlegroep.
       Er zijn verder vijf simulatiestudies gepubliceerd waarbij een gunstige associ-
  atie is gevonden tussen het doen van een korte slaap en de mate van alertheid en
  slaperigheid. In drie studies betrof het jonge vrijwilligers zonder ervaring met
  nachtwerk. Zo rapporteerden Lovato e.a. (2009)37 toegenomen alertheid (testme-
  thoden: KSS, SLT, SSS en VAS) in een groep vrijwilligers met een korte slaap
  (30 minuten, tijdstip 02:30 uur) vergeleken met dezelfde groep maar dan zonder
  korte slaap. In deze studie werd daarnaast gerapporteerd dat direct na de korte
  slaap de deelnemers minder alert waren, maar dit herstelde zich snel. In een stu-
  die van Takeyama e.a. (2004)35 leidde een korte slaap (duur 60 of 120 minuten;
  0:00 uur of 04:00 uur) tot snellere reactietijden dan geen korte slaap. Dezelfde
  resultaten werden gevonden in een andere studie van Takeyama e.a. (2002), deze
  keer met een korte slaap van 120 minuten om 02:00 uur.34 Sagaspe e.a. (2007)36
  liet vrijwilligers een korte slaap van 30 minuten doen om 01:00 uur. De korte
  slaap leidde tot een statistisch significant grotere alertheid dan geen korte slaap
  De vierde simulatiestudie werd uitgevoerd in een slaaplaboratorium met 14 pro-
  cesoperators uit de offshore-industrie (Sallinen e.a. 1998)33, die ervaring hadden
  met nachtwerk. De interventie bestond uit een korte slaap van 30 of 50 minuten
  om 01:00 of 04:00 uur (vier groepen). De groepen met korte slaap vertoonden
  snellere reactietijden dan de controlegroep. Het maakte daarbij niet uit hoe lang
  of op welk tijdstip de korte slaap werd gehouden.
       Er zijn twee minder goed uitgevoerde studies (geen aparte controlegroepen)
  die bovenstaande bevindingen ondersteunen. De ene is een counter-balanced
  cross-over studie van Purnell e.a. (2002)56, waarin 24 vliegtuigonderhoudswer-
  kers tijden de nachtdienst een eenmalige korte slaap van 20 minuten konden hou-
  den (tussen 01:00 en 03:00 uur). Alertheid en slaperigheid werd subjectief
  gemeten met de VAS of objectief door reactietijden te meten. Zowel de subjec-
  tieve als de objectieve metingen lieten zien dat een korte slaap de alertheid ver-
  beterde en slaperigheid verminderde vergeleken met de controlesituatie (p<0,05;
  maximaal 12% alerter). De andere is een quasi-experimentele studie van Signal
  e.a. (2009)57 met 28 luchtvaartcontrollers. De interventie bestond uit een eenma-
  lige korte slaap van 40 minuten om 03:00 uur of om 02:30 uur. Alertheid werd
  objectief gemeten met onder meer de PVT. De alertheid nam statisch significant
  toe door het doen van een korte slaap vergeleken met de controlesituatie.
  Naast positieve bevindingen zijn er ook studies die geen enkel effect vonden bij
  het introduceren van een korte slaap tijdens een nachtdienst. Howard e.a.
6 Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 87 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 88 ======================================================================

<pre>(2010)38 voerden bijvoorbeeld een quasi-experimentele cross-over studie uit met
8 slaaponderzoekers, die regelmatig nachtwerk (21:00-07:00 uur) uitvoerden. De
interventie bestond uit een korte slaap van 30 minuten om 19:45 uur of om 04:00
uur. Slaperigheid werd subjectief gemeten met de KSS, alertheid objectief met
onder meer de PVT (metingen op verschillende tijdstippen gedurende de nacht-
dienst). Bij geen van de uitgevoerde tests werd een verschil tussen de interventie
en controle waargenomen.
    In een simulatiestudie onderzochten Rogers e.a. (1989) bij een groep vrijwil-
ligers (geen nachtwerkers) de effecten van een korte slaap (60 minuten om 02:00
uur) op slaperigheid en alertheid. De VAS-scores en de performance tests ver-
schilden echter niet van die van de controlegroep.50 In een andere groep van 12
vrijwilligers (studenten) werd in een driedaags experiment ook geen effect op
VAS-score gevonden van een korte slaap van 60-120 minuten tijdens de nacht.
De alertheid (VVT-test) leek echter iets te zijn afgenomen60.
Slaapkwaliteit
Er is een minder goed uitgevoerde studie waarin de effecten van een korte slaap
op de slaapkwaliteit zijn onderzocht. Purnell e.a. (2002; zie ook pagina 86) rap-
porteerden dat zowel uit de subjectieve metingen (slaaplogboek en vragenlijst)
als uit de objectieve metingen (actigrafisch met polsmeter) bleek dat de slaap-
kwaliteit na een korte slaap nauwelijks verschilde van die van de controlesituatie
zonder korte slaap.56 Ook Bonnefond zag geen effect op slaapkwaliteit (via vra-
genlijst) in een pre-post studie waarin elektriciteitsmedewerkers gedurende de
nachtdienst 1 uur sliepen63.
Vermoeidheid
In de studie van Smith-Coggins e.a. (2006)31, zoals besproken op pagina 85,
werd ook de vermoeidheid subjectief getest (POMS scorelijst). De deelnemers
met een korte slaap gaven aan minder vermoeid te zijn aan het eind van de nacht-
dienst (p<0,05; ongeveer 30% verminderd; POMS-score 7,4 (slaapje) versus
10,4 (controle)). Op andere tijdstippen in de nachtdienst werden geen verschillen
in vermoeidheid geconstateerd.
    In twee simulatiestudies die werden uitgevoerd in een slaaplaboratorium met
vrijwilligers zonder ervaring met nachtwerk, leidde een korte slaap tot minder
vermoeidheid dan geen korte slaap. De eerste betrof een counter-balanced quasi
experimentele studie van Lovato e.a. (2009)37 waarbij vrijwilligers om 02:30 uur
een korte slaap van 30 minuten mochten houden en waarin de vermoeidheid
Beschrijving individuele interventiestudies                                        87
</pre>

====================================================================== Einde pagina 88 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 89 ======================================================================

<pre>    werd bepaald met behulp van de POMS (vermoeidheid subschaal). De andere
    studie had een vergelijkbaar design en metingen, maar mochten de vrijwilligers
    een korte slaap houden van 120 minuten om 02:00 uur (Takeyama e.a. 2002).34
    Purnell e.a. (2002; zie pagina 86) voerden een counter-balanced cross-over studie
    uit onder onderhoudsmonteurs in de luchtvaartindustrie en beoordeelden de mate
    van subjectieve vermoeidheid (VAS) na invoering van een korte slaap tijdens de
    nachtdienst. Zij vonden geen significante verschillen tussen de interventie- en
    controlesituatie.56
    Factoren van het 24-uursmechanisme
    Er zijn geen veldstudies die de effecten van een korte slaap hebben onderzocht
    op factoren die betrokken zijn bij het 24-uursritme.
        In een slaaplaboratorium hielden jonge vrijwilligers zonder nachtwerkerva-
    ring een korte slaap van 120 minuten om 02:00 uur (Takeyama e.a. 2002).34
    Gedurende verschillende tijdsmomenten van de gesimuleerde nachtdienst
    (22:00-06:00 uur) werden de lichaamstemperatuur, hartslag en het cortisolge-
    halte in speeksel gemeten. Geen van deze parameters toonde significante ver-
    schillen met de controlesituatie zonder korte slaap.
    Cardiovasculaire en metabole factoren
    Geen gegevens.
    Gedrag en welzijn
    Geen gegevens.
E.4 (Laten) innemen van (genees)middelen
    De commissie maakt onderscheid tussen middelen die het slaapwaakritme regu-
    leren (melatonine), de slaap stimuleren (Zopiclon) of de alertheid verhogen
    (Modafinil of Armodafinil).
 8  Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 89 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 90 ======================================================================

<pre>Alertheid en slaperigheid
Slaapwaakritme regulerend middel: melatonine
Bjorvatn e.a. (2007)25 onderzochten in een RCT de effecten van inname van
melatonine onder 17 olieplatformwerkers. Hun werkschema bestond uit twee
werkweken van 12 uur, de eerste week in nachtdiensten (18:30-06:30 uur) en de
tweede week in dagdiensten (06:30-18:30 uur). Op de wisseldag eindigde de
nachtdienst om 04:00 uur en begon de dagdienst om 10:00 uur. Na deze twee
werkweken volgden 3 tot 4 vrije weken. De interventie bestond uit inname van
melatonine bevattende capsules (dosis 3 mg), die één uur voor het slapen gaan
moesten worden ingenomen en dat gedurende de eerste vier werkdagen van de
eerste en van de tweede week. Dit deden zij voor drie opeenvolgende werk-
schema’s. De controlegroep ontving een placebo. Gedurende de interventieperi-
ode werd de slaperigheid gemeten aan de hand van zelfrapportage (subjectief;
KSS en ATS) en tests met reactietijden (objectief). De tests werden op verschil-
lende momenten en op verschillende dagen tijdens de interventie uitgevoerd. De
onderzoekers rapporteerden dat melatonine geen effect had op de slaperigheid
(zowel objectief als subjectief gemeten) tijdens de nachtdiensten. Dit in tegen-
stelling tot de periode van de dagdiensten waar melatonine de slaperigheid wel
significant verminderde. (effectgrootte 0,5 voor ‘onweerstaanbare slaperigheid’
(ATS-score: 3,2 versus 1,6) en ‘vechten tegen slaap’ (ATS-score: 3,4 versus
1,8)).
    In de andere interventiestudies werden ook geen effecten van melatonine
gevonden op alertheid en slaperigheid. Bij Jockovich e.a. (2000)42 betrof het een
dubbelblind RCT met werknemers van een eerste hulp ziekenhuispost (n=19) die
1 mg melatonine slikten, een half tot één uur voor het slapen gaan en direct na de
nachtdiensten (slaperigheid subjectief gemeten met SSS-scorelijst). Jorgensen en
Witting (1998)43 voerden ook een RCT uit met eerste hulp ziekenhuispersoneel
(n=18). Ook zij vonden geen effecten op alertheid en slaperigheid door inname
van melatonine (10 mg; effecten subjectief gemeten met SSS, VAS en slaaplog-
boeken). In de RCT van Cavallo e.a. (2005)41 deden 45 gezonde kinderartsen in
opleiding mee aan een interventie van twee weken waarin zij na de nachtdiensten
3 mg melatonine slikten of een placebo. Slaperigheid werd subjectief gemeten
met behulp van slaaplogboeken en de VAS. Tussen de melatonine- en placebo-
groepen werden geen verschillen waargenomen. Ook Wright e.a. (1998) vonden
geen effecten op alertheid en slaperigheid (KSS, VAS) van melatonine (5 mg) in
een groep eerste hulpartsen (n=15), die vergeleken werd met een groep die een
placebo slikten.44 In een matig gerapporteerde kleine studie van Yoon e.a. (2002)
wordt ook geen effect van het gebruik van 6 mg melatonine gevonden bij
Beschrijving individuele interventiestudies                                        89
</pre>

====================================================================== Einde pagina 90 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 91 ======================================================================

<pre>  gezonde verpleegkundigen71. Alleen de voorlopige resultaten in een studie van
  Folkard e.a. (1993) laten een licht positief effect van het gebruik van melatonine
  zien op de alertheid72. Echter de follow-up van deze studie was laag (35%) waar-
  door de resultaten van deze studie incompleet zijn.
  Alertheidverhogende geneesmiddelen (Modafinil en Armodafinil)
  Czeisler e.a. (2005)48 selecteerden voor hun RCT 180 patiënten met slaapstoor-
  nissen die regelmatig nachtdiensten hadden (beroepen niet gespecificeerd; min-
  stens 5 nachtdiensten van maximaal 12 uur per dienst per maand, inclusief
  minstens drie achtereenvolgende nachtdiensten. Gedurende drie maanden slikten
  zij 200 mg Modafinil (n=72), een middel dat de waakzaamheid verhoogt, een
  half tot een heel uur voor het begin van elke nachtdienst. Een controlegroep
  slikte een placebo (n=108). Alertheid en slaperigheid werden zowel subjectief
  (PV, KSS, slaapdagboeken, GCI)) als objectief (MSLT, PSG) gemeten. Metingen
  werden verricht vóór en maandelijks tijdens de interventie. Het innemen van
  Modafinil resulteerde bij de deelnemers in minder ongeveer 10% minder slape-
  righeid (KSS-score: 5,8 (interventie) versus 6,7 (controlegroep), p<0,001) en
  meer 50% alertheid (PVT: 10 (interventie) versus 24 (controlegroep), p<0,005)
  tijdens de nachtdiensten, vergeleken met de placebogroep.
       Ook Erman e.a. (2007)46 voerden een RCT met Modafinil uit onder patiënten
  (n= 190) met slaapstoornissen door nachtwerk (beroepen niet gespecificeerd). De
  patiënten hadden minimaal vijf nachtdiensten (maximaal 12 uur per dienst) per
  maand, waarvan minstens drie achtereenvolgende nachtdiensten. Zij namen
  gedurende 12 weken 200 mg Modafinil (n=68), 300 mg Modafinil (n=62) of een
  placebo (n=60) in. De inname was een half tot één uur voor het begin van elke
  nachtdienst. De mate van alertheid werd subjectief gemeten (FOSQ (scoreschaal
  1-4 (beter effect))). Deze metingen vonden vlak voor de start van de interventie
  plaats, evenals 4 en 12 weken na de start ervan. In de groep met 300 mg Modafi-
  nil scoorde men 20-40% alerter dan in de andere groepen (verschil totale score
  tussen voor en tijdens interventie: 1,6 (placebo), 2,0 (200 mg Modafinil) en 2,3
  (300 mg Modafinil, p<0,05)).
       In een andere studie voerden Czeisler e.a. (2009)49 een RCT uit onder 216
  nachtwerkers met slaapstoornissen (beroepen niet gespecificeerd). Deze patiën-
  ten hadden minimaal vijf nachtdiensten (6 tot 12 uur per dienst) per maand. De
  interventie bestond uit het innemen van 150 mg Armodafinil (een aan Modafinil
  verwant middel dat de waakzaamheid verhoogt), een half tot één uur voor het
  begin van de nachtdienst en dat gedurende drie maanden (n=112). Daarnaast
  werd uit de deelnemers een controlegroep gekozen die een placebo kreeg
  (n=104). Alertheid en slaperigheid werden subjectief gemeten aan de hand van
0 Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 91 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 92 ======================================================================

<pre>de KSS-vragen- en scorelijst en objectief met behulp van de MSLT-test. Deze
metingen werden vlak voor, tijdens (na 4 en 8 weken) en aan het eind van de
interventieperiode uitgevoerd. Inname van Armodafinil leidde duidelijk tot 20%
minder slaperigheid volgens de KSS-score (5,5 versus 6,5 (placebo), p<0,001).
    In 2011 publiceerden Erman e.a. (2011)47 een RCT waaraan 315 nachtwer-
kers met slaapstoornissen meededen (beroepen niet gespecificeerd). De patiënten
hadden minstens vijf nachtdiensten (maximaal 12 uur per dienst) per maand, en
minstens drie achtereenvolgende nachtdiensten. Gedurende zes weken slikte een
groep van 158 deelnemers Armodafinil, een half tot één uur voor het begin van
de nachtdienst. De dosis varieerde van 50 mg (eerste nachtdienst), 100 mg (daar-
opvolgende tweede en derde nachtdienst) en 150 mg (vierde en daarop volgende
nachtdiensten). Een controlegroep (n = 167) ontving een placebo. Slaperigheid
werd subjectief gemeten met behulp van de KSS en CGI-C scorelijsten. De met
Armodafinil behandelde groep had aan het einde van de interventie 20% minder
last van slaperigheid (KSS-score 4,5 versus 5,6 (placebo), p<0,0001; CGI-C
77% versus 57% (placebo), p<0,001).
Alertheidverhogend middel: cafeïne
In een cross-over onderzoek van Schweitzer e.a. werd een positief effect gevon-
den op de alertheid door het gebruik cafeïne (300 mg) gecombineerd met een
korte slaap van 1-2 uur. Deze studie is echter niet geblindeerd uitgevoerd, waar-
door de resultaten lastig te interpreteren zijn73. Daarnaast zijn er twee simulatie-
studies gepubliceerd naar de effecten van cafeïne op alertheid en slaperigheid bij
vrijwilligers zonder ervaring met nachtwerk (Rogers e.a. 1989 en Sagaspe e.a.
2007).36,50 In de eerste studie ging het om inname van 300 mg cafeïne* (in een
kop koffie) om 23:15 uur, in de tweede studie om 200 mg cafeïne (ook in een kop
koffie) een half uur voor een rijtest; als placebo diende cafeïnevrije koffie. In
beide studies verbeterde de inname van cafeïne bij deze doseringen de alertheid
en verminderde het de slaperigheid, vergeleken met de placebo.
Slaapkwaliteit
Slaapwaakritme regulerend middel: melatonine
James e.a. (1998)39 voerden een dubbelblinde cross-over RCT uit onder 22
gezonde ziekenhuismedewerkers met nachtdiensten. Tijdens de cyclus van vier
tot zes nachtdiensten (23:00-07:00 uur) slikten zij eenmalig na de derde of zesde
nachtdienst en een half uur voor de dagslaap, 6 mg melatonine of een placebo. In
Een normale kop koffie (125 ml) bevat 60 tot 85 milligram cafeïne.
Beschrijving individuele interventiestudies                                          91
</pre>

====================================================================== Einde pagina 92 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 93 ======================================================================

<pre>  totaal duurde de interventie vier cycli waarvan twee met melatonine-inname en
  twee met een placebo-inname. Tussen de nachtdienstcycli hadden de deelnemers
  ten minste drie dagen vrij. De slaapkwaliteit werd subjectief gemeten met een
  slaaplogboek en de VAS (scoreschaal: 0 (slecht) -10 (goed)). Van alle parameters
  werd alleen een significante afname in de melatonineslikkende groepen gevon-
  den aangaande het aantal tussentijdse momenten van wakker worden (1,1±0,5
  (melatonine) versus 1,5±0,5 (placebo), p=0,011). De andere slaapparameters
  (totale slaaptijd, tijdstip in slaap vallen, slaaplatentie) lieten geen verschillen zien
  tussen de groepen.
       In de dubbelblind uitgevoerde RCT van Sadeghniiat-Haghighi e.a. (2008)40
  onder 86 ziekenhuisverpleegkundigen in nachtdiensten en met slaapproblemen,
  werd de effectiviteit van inname van melatonine gemeten. Na elke nachtdienst en
  een half uur voor de dagslaap slikten de deelnemers 5 mg melatonine of een pla-
  cebo. Het is niet duidelijk hoeveel achtereenvolgende nachten de deelnemers
  werkten. De slaapkwaliteit werd subjectief gemeten met behulp van een slaap-
  logboek. De duur voor het in slaap vallen was 40-60% lager (significant) in de
  groep met melatonine (21,5±17,7 minuten, p<0,05) dan zonder melatonine
  (baseline, 37,5±41,3 minuten) of placebo (49,7±30,3 minuten). Ook rapporteer-
  den de deelnemers significant minder problemen (40%) met in slaap vallen
  (score: 1,63±0,61 (melatonine), 2,67±0,8 (baseline) en 2,53±0,62 (placebo)) en
  was de slaapkwaliteit beter (score: 2,58±0,76 (melatonine), 3,16±0,92 (baseline)
  en 2,69±0,67 (placebo)).
        Ook de voorlopige resultaten van een studie van Folkard e.a. (1993) laat een
  licht positief effect van het gebruik van melatonine zien op de slaapkwaliteit.72
  Echter de follow-up van deze studie was laag (35%) waardoor de resultaten van
  deze studie incompleet zijn. In een matig gerapporteerde kleine studie van Yoon
  e.a. (2002) wordt ook een verlenging van de slaapduur zien door het gebruik van
  6 mg melatonine gevonden bij gezonde verpleegkundigen.71
  Er zijn ook enkele studies waarin geen effecten van melatonine op de slaapkwali-
  teit zijn gevonden. Jockovich e.a. (2000) vonden bijvoorbeeld geen positieve
  effecten bij hun onderzoek onder ziekenhuispersoneel (dubbelblind RCT; acti-
  grafisch gemeten met polsmeter).42 Ook Cavallo e.a. (2005) vonden geen effec-
  ten op de slaapkwaliteit door het innemen van melatonine (3 mg), in dit geval bij
  kinderartsen in opleiding (dubbelblind RCT; subjectief gemeten met slaaplog-
  boek).41
       Bjorvatn e.a. (2007)25 hebben in het onderzoek onder olieplatformwerkers
  ook gekeken naar de effecten van melatonine-inname op de kwaliteit van slaap.
  Die werd actigrafisch gemeten met een polsmeter, die de deelnemers gedurende
2 Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 93 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 94 ======================================================================

<pre>de gehele tweeweekse werkperiode moesten dragen. In de weken dat er dagdien-
sten werden gedraaid was de latentieperiode van het in slaap vallen bij de groep
die melatonine slikte 150% langer dan bij de controlegroep (15 versus 6 minuten,
effectgrootte -0,67, p=0,04). De onderzoekers gaven voor dit negatieve effect
geen verklaring. Bij de andere slaapparameters (totale slaaptijd, slaap efficiëntie)
werden geen verschillen gezien, ook niet in de weken van de nachtdiensten.
Slaapstimulerende geneesmiddelen
Monchesky e.a. (1989)45 voerden een dubbelblind RCT uit onder 50 assemblage-
medewerkers in een autofabriek. Deze medewerkers werkten in nachtdiensten en
hadden slaapproblemen. Gedurende de twee weken durende interventie moesten
de deelnemers 30 minuten voor het slapen (na een nachtdienst) 7,5 mg Zopiclon
(een slaapmiddel) of een placebo innemen. Het dienstrooster bestond uit twee
weken dagdiensten (07:00-15:30 uur) gevolgd door twee weken nachtdiensten
(18:00-02:30 uur), met vijf werkdagen per week. De slaapkwaliteit werd subjec-
tief gemeten aan de hand van scores in een vragenlijst. Daaruit bleek dat inname
van Zoplicon de slaapinductie (scores geschat uit figuur: 7-8,2 (Z) versus 5,8-6,5
(placebo), p<0,05) en de slaapkwaliteit (scores geschat uit figuren: 6-7,2 versus
5-5,8 (kwantitatief), 11,5-12 versus 9,2-9,5 (kwalitatief), p<0,05) significant ver-
beterde. Ook in drie studies van mindere kwaliteit (selectieve rapportage van uit-
komsten, geen gevalideerde testen, geen data over roosters) is een gunstig effect
op de slaapkwaliteit gevonden door het gebruik van 7,5 mg Zopiclon, 2,5 mg
Nitrazepam of 1 mg Lormatezapam (Bozin e.a. 1996, Sastre-y-Hernandez e.a.
1983, Quera-Salva, 2002).74-76
Alertheidverhogende geneesmiddelen
In de studie van Erman e.a. (2007; zie beschrijving pagina 90) werden geen sig-
nificante verschillen in slaapkwaliteit waargenomen bij nachtwerkers met slaap-
stoornissen die gedurende 12 weken 200 of 300 mg Modafinil (verhoogt
waakzaamheid) innamen. Er zijn geen andere parameters bestudeerd.46
     Ook in de studie van Czeisler e.a. (2009; beschrijving zie pagina 90) waarin
de slaapkwaliteit polysomnografisch werd gemeten, werden geen verschillen tus-
sen de groepen, en tussen de metingen voor en na interventie met Armodafinil,
gevonden bij de dagslapen. Wel bleek uit de MSLT-test dat de latentietijd voor
het in slaap vallen bij de behandelde groep langer was dan in de controlegroep
(5,0-5,5 minuten versus 2,5-3,0 minuten (placebo), p<0,001, verschil van ruim
40%).49 In de andere studie van Cseizler e.a. (2005) leidde inname van Modafinil
echter tot een langere latentieperiode voor het in slaap vallen dan bij inname van
een placebo.48
Beschrijving individuele interventiestudies                                          93
</pre>

====================================================================== Einde pagina 94 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 95 ======================================================================

<pre>       In een cross-over onderzoek van Schweitzer e.a. werd een positief effect
  gevonden op de slaapkwaliteit door het gebruik cafeïne (300 mg) gecombineerd
  met een korte slaap van 1-2 uur. Deze studie is echter niet geblindeerd uitge-
  voerd, waardoor de resultaten lastig te interpreteren zijn.73
  Vermoeidheid
  Geen gegevens.
  Factoren van het 24-uursmechanisme
  Alertheidverhogende geneesmiddelen
  In de studie van Czeisler e.a. (2005; zie pagina 90) leidde inname van Modafinil
  onder nachtwerkers met slaapstoornissen niet tot verschillen in melatoninegehal-
  tes in speeksel, vergeleken met de controle groep en vergeleken met de situatie
  voor de introductie van de interventie.48
  Cardiovasculaire en metabole factoren
  Alertheidverhogende geneesmiddelen
  Czeisler e.a. (2009; zie pagina 90) vonden geen verschillen tussen bloeddruk en
  hartfrequentie tussen de met Armodafinil behandelde groep en de controlegroep,
  en tussen de metingen voor en na de interventie.49
  Gedrag en welzijn
  Slaapwaakritme regulerend middel: melatonine
  In de studie van James e.a. (1998) werden onder het ziekenhuispersoneel geen
  verschillen in stemming en werkbelasting ervaren tussen de groepen die na de
  nachtdienst melatonine of een placebo slikten.39 Ook Jockovich e.a. (2000) von-
  den geen verschillen in stemming onder eerste hulp ziekenhuispersoneel (Sub-
  jectief gemeten met POMS-vragenlijst).42 Evenzo werden in de RCT van
  Cavallo e.a. (2005) geen effecten gezien (kinderartsen in opleiding, 3 mg melato-
  nine, stemming subjectief gemeten met POMS).41 Ook Wright e.a. (1998) von-
  den geen effecten van melatonine (5 mg) op de stemming (POMS) van eerste
  hulpartsen.44 In alle voorgaande onderzoeken werd melatonine een half tot een
  uur voor het slapen gaan ingenomen, op de ochtenden na een nachtdienst. Bjor-
  vatn e.a. (2007; zie beschrijving pagina 90)25 testten de invloed van melatonine-
  inname op angst en depressie onder olieplatformwerkers met behulp van de Hos-
4 Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 95 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 96 ======================================================================

<pre>pital Anxiety and Depression scorelijst. Zij vonden echter geen significante ver-
schillen tussen de interventie- en de controlegroep.
Alertheidverhogende geneesmiddelen
Erman e.a. (2007; zie beschrijving pagina 90)46 vonden zowel bij de groepen met
200 als 300 mg Modafinil een verbetering van de kwaliteit van leven ten
opzichte van de groep die een placebo slikte. Dit werd gemeten met een subjec-
tieve vragen- en scorelijst (SFHS, scoreschaal 0-100 (betere gezondheid)). Het
verschil in totale score tussen voor en tijdens de interventie was: 3,7 (200 mg
Modafinil, p<0,05), 3,2 (300 mg Modafinil, p<0,05) en 0,7 (placebo).
    In een andere studie van Erman e.a. (2011; zie pagina 91)47 verbeterde het
psychosociale en sociale functioneren en het functioneren op het werk significant
na inname van Armodafinil. Dit werd gemeten met behulp van de GAF-scorelijst
(scoreschaal 1-100 (beter functioneren): 72,6 versus 67,9 (placebo), p<0,0001,
verschil van 5%).
Beschrijving individuele interventiestudies                                       95
</pre>

====================================================================== Einde pagina 96 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 97 ======================================================================

<pre>6 Nachtwerk en gezondheidsrisico’s</pre>

====================================================================== Einde pagina 97 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 98 ======================================================================

<pre>ijlage F
       Begrippen en afkortingen
       Begrippen
       Alertheid
                 Of waakzaamheid is een staat van (onder)bewustzijn waarbij de zin-
                 tuigen uiterst gespitst zijn. Subjectief meetbaar met o.a. VAS, SSS,
                 KSS en ESS (in het Engels: alertness).
       Slaapkwaliteit
                 Subjectief te meten met behulp van slaaplogboek en vragenlijsten;
                 objectief te meten met EEG-spectrumanalyse (actigrafie (Actiwatch)
                 en polysomnografie). Parameters voor slaapkwaliteit zijn onder
                 andere latentieperiode voor het in slaap vallen, duur van de slaap en de
                 slaapefficiëntie (hoeveelheid wakker tijdens de slaap, gemeten met
                 hersenactiviteit) (in het Engels: sleep quality).
       Slaperigheid
                 Somnolentie, hypersomnie, slaapbehoefte, (onbedwingbare) neiging
                 om te gaan slapen, afwezig zijn met gedachten. Subjectief te meten
                 met onder meer de KSS, ESS en VAS (in het Engels: sleepiness).
       Vermoeidheid
                 Is een staat van lichaam en geest waarbij een persoon zich verminderd
                 in staat voelt activiteiten te ondernemen die constante concentratie en/
                 of reactievermogen vereisen. Subjectief te meten met bijvoorbeeld de
                 VAS, POMS en FSS (in het Engels: fatigue).
       Begrippen en afkortingen                                                           97
</pre>

====================================================================== Einde pagina 98 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 99 ======================================================================

<pre>  Afkortingen van tests en studiedesigns
  ATS        Accumulated Time with Sleepiness
             Subjectieve vragenlijst voor het meten van slaperigheid over lan-
             gere periodes.
  CIS        Checklist Individual Strenght vragenlijst
             Een lijst met 20 uitspraken over vermoeidheid (8 uitspraken), con-
             centratie (5 uitspraken), motivatie (4 uitspraken) en lichamelijke
             activiteit (3 uitspraken), waarbij de respondenten op een 7-punts-
             schaal (Likert) aangeven hoe zij zich voelen of gevoeld hebben en
             in welke mate de uitspraak van toepassing is. De totaalscore is de
             score van alle 20 uitspraken bij elkaar opgeteld (range 20 tot maxi-
             maal 140 punten). Hoe hoger de score hoe meer sprake is van ver-
             moeidheid en/of gedragsproblemen; een score van 76 of hoger duidt
             op problematische vermoeidheid. Als alleen uitspraken over ver-
             moeidheid zijn gedaan (maximaal 56 punten), dan geldt in de regel
             dat een score van 27 of hoger duidt op abnormale vermoeidheid en
             een score van 37 of hoger op ernstige vermoeidheid.
  ESS        Epworth Sleepiness Scale
             Subjectieve vragenlijst over slaperigheid. Vragen worden door deel-
             nemers zelf beantwoord. De mate van slaperigheid wordt aangege-
             ven aan de hand van een schaal tussen 0 (niet slaperig) en 3 (grote
             kans op hazenslaapje).
  FSS        Fatigue Severity Scale
             The Fatigue Severity Scale (FSS) is ontworpen voor het herkennen
             en diagnosticeren van subjectieve vermoeidheid (Krupp, LaRocca,
             Muir-Nash & Steinberg, 1989).77 De vragenlijst bevat 9 vragen, die
             zijn gerelateerd aan dagelijkse activiteiten zoals fysiek functione-
             ren, oefeningen en werk, privé leven en sociale contacten. Het ant-
             woord op iedere vraag is het invullen van een waarde tussen de 1 en
             7, waarbij de 1 staat voor “helemaal oneens” en 7 voor “helemaal
             mee eens”.
8 Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 99 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 100 ======================================================================

<pre>KSS        Karolinska Sleepiness Scale
           Bij het meten van slaperigheid is veelvuldig gebruikt gemaakt van
           de KSS. Dit is een 9-punts schaal voor het meten van subjectieve
           slaperigheid met op ieder oneven getal een verbaal ankerpunt
           (1=heel alert, 3=alert normaal niveau, 5= niet alert/niet slaperig, 7=
           slaperig maar geen moeite wakker te blijven, 9=erg slaperig, grote
           moeite om wakker te blijven, vecht tegen de slaap). Deze subjec-
           tieve slaperigheidsschaal is gevalideerd tegen o.a. spectrale veran-
           deringen in hersenactiviteit als ook tegen slingeren in een
           rijsimulatietest. Het model dat de relatie tussen KSS score en slin-
           geren in een rijsimulator het best beschrijft is een bijna exponentieel
           verband, 1 punt op de KSS bij geringe slaperigheid verhoogt het
           risico op een incident (slingeren met twee wielen over de lijn) met
           ~1%, 1 punt op de KSS bij hoge slaperigheid verhoogt het risico
           met 40%. Deze hoge scores worden met name in de tweede helft
           van de nacht en de vroege ochtend gevonden.
MCVT       Mackworth Clock Vigilance Task
           Een test die het aantal visuele missers meet evenals veranderingen
           in reactietijd. Respondenten moeten reageren op veranderingen van
           lichtsignalen.
MSLT       Multiple Sleep Latency Test
           Objectieve test voor het meten van slaperigheid. Vaak gemeten in
           een ziekenhuis of slaaplaboratorium met behulp van een polysom-
           nograaf.
POMS       Profile of Mood Status
           Subjectieve test met uitspraken over de gemoedsgesteldheid, zoals
           vragen over depressie, spanning, angst, vermoeidheid en waak-
           zaamheid. Respondenten beantwoorden de vragen door een score
           aan te geven tussen 1 (niet) en 4/5 (extreem). De score geeft een
           indicatie hoe de respondent zich voelt, bijvoorbeeld extreem moe of
           angstig. Het gedeelte over vermoeidheid bevat 7 uitspraken (score
           range 0 – 28).
PSG        Polysomnografie
           Een slaapregistratie (elektro-encefalografie, elektro-oculografie,
           elektromyografie) waarbij verschillende fysiologische parameters
           tijdens de slaap van een deelnemer wordt geregistreerd. Wordt
           meestal in een ziekenhuis of slaaplaboratorium uitgevoerd.
Begrippen en afkortingen                                                           99
</pre>

====================================================================== Einde pagina 100 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 101 ======================================================================

<pre>   PVT        Psychomotor Vigilance Test
              Een test die de tijd meet tussen het verschijnen van een visuele sti-
              mulus en de reactie erop van een respondent. Kan worden gebruikt
              als numerieke maat voor alertheid of slaperigheid, waarbij het aan-
              tal keer dat de knop niet wordt ingedrukt (bij het verschijnen van
              een visuele prikkel) wordt geteld (aantal missers (lapses)).
   RCT        Randomized Controlled Trial
              Gerandomiseerd onderzoek met controlegroep. Type wetenschappe-
              lijk onderzoek waarbij onderzocht wordt of een bepaalde interventie
              werkzaam is. Daarbij wordt de interventiegroep vergeleken met een
              aparte controlegroep (twee-armige RCT). Er bestaan ook drie- of
              vier-armige RCT’s waarin meerdere groepen met elkaar vergeleken
              worden, bijvoorbeeld twee verschillende interventies met een con-
              trolegroep. Indeling in een groep wordt door het lot bepaald. Daar-
              naast wordt het onderzoek bij voorkeur dubbelblind uitgevoerd.
   SSS        Standford Sleepiness Scale
              Subjectieve vragenlijst om alertheid te meten. Vragen worden door
              deelnemers zelf beantwoord. Mate van alertheid wordt aangegeven
              aan de hand van een schaal tussen 1 (alert en erg actief) en 7 (veel
              moeite met wakker blijven).
   VAS        Visueel Analoge Schaal
              Een lijntje van over het algemeen 10 cm, waarmee op een schaal
              van 0 tot 100 (omgerekend naar een getal van 0 tot 10 met één deci-
              maal) een respondent kan aangeven in welke mate hij het gevraagde
              van toepassing op hem/haar vindt. Wordt gebruikt in diverse subjec-
              tieve vragenlijsten voor onder meer het meten van alertheid, slape-
              righeid, vermoeidheid, gezondheid, stemming en welzijn.
00 Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 101 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 102 ======================================================================

<pre> ijlage     G
            (Bij)werkingen van (genees)middelen
              Werking                               Bijwerkingen                          Contra-indicaties
Melatonine    Kortdurende behandeling bij perso-    Soms (0,1-1%): o.a. irritatie, ruste- Gebruik heeft matige invloed op het
              nen van 55 jaar en ouder, voor sla-   loosheid, slapeloosheid, angsten,     reactie- en concentratie-vermogen.
              peloosheid die wordt gekenmerkt       hoofdpijn, duizeligheid, hyperten-    Bij bezigheden als autorijden kan
              door een slechte slaapkwaliteit.      sie.                                  daarvan hinder worden ondervon-
              Dosering: 2 mg/dag.                                                         den. Niet gebruiken bij leverfunctie-
                                                                                          stoornissen. Gebruik ontraden bij
                                                                                          zwangerschap.
Modafinil     Verhoogt waakzaamheid en/of ver- Zeer vaak (>10%): hoofdpijn. Vaak Bepaalde hartziekten. Voorzichtig-
              betert het vermogen om wakker te (1-10%): o.a. verminderde eetlust, heid geboden bij patiënten met psy-
              blijven en niveau van alertheid over- slapeloosheid, angst, duizeligheid, chische stoornissen. Niet gebruiken
              dag.                                  slaperigheid, hartkloppingen.         tijdens zwangerschap.
              Dosering: 200 mg/dag, bij onvol-
              doende reactie tot 400 mg/dag.
Armodafinil   Niet in Nederland verkrijgbaar. Zie Modafinil.
Cafeïne       Verbetert de concentratie en presta- Bij regelmatig en hoog gebruik: o.a. Mensen met het prikkelbare darm-
              tie en verdrijft de vermoeidheid.     rusteloosheid, angst, hoofdpijn,      syndroom, zwangere vrouwen en
              Ook verbetert het een beetje het      prikkelbaarheid, beven, duizelig-     vrouwen die borstvoeding geven.
              geheugen, alertheid en motivatie.     heid, hartkloppingen, moeite met in
              Dosering: tot 400 mg/dag.             slaap vallen, acute verhoging bloed-
                                                    druk. Mogelijk schadelijk voor
                                                    ongeboren kind.
            (Bij)werkingen van (genees)middelen                                                                           101
</pre>

====================================================================== Einde pagina 102 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 103 ======================================================================

<pre> opiclon       Kortdurende behandeling van ern-     Vaak (1-10%): slaperigheid over-   Gebruik kan leiden tot verminderd
               stige slaapstoornissen, die het nor- dag, sufheid, bittere smaak. Soms  reactie- en concentratievermogen.
               male functioneren verstoren of       (0,1-1%): duizeligheid, hoofdpijn, Bij bezigheden als autorijden kan
               waaronder ernstig geleden wordt.     vermoeidheid, maag-darmstoorniss-  daarvan hinder worden ondervon-
               Dosering: 7,5 mg/dag.                sen.                               den. Bij hoge dosering en lange
                                                                                       gebruiksduur kan risico op afhanke-
                                                                                       lijkheid toenemen. Alleen op strikte
                                                                                       indicatie te gebruiken tijdens zwan-
                                                                                       gerschap; niet innemen tijden borst-
                                                                                       voedingsperiode.
 ronnen: Farmacotherapeutisch Kompas (www.farmacotherapeutischkompas.nl) en Voedingscentrum (www.voedingscen-
rum.nl). Augustus 2015
 02         Nachtwerk en gezondheidsrisico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 103 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 104 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad

Adviezen

Detaakvande Gezondheidsraad lieden. Met enige regelmaat

is ministers en parlement te brengt de Gezondheidsraad ook
adviseren over vraagstukken op ongevraagde adwezen uit, die

het gebied van de volksgezond- een signalerende functie hebben.
heid. De meeste adviezen die de In sommige gevallen leidt een
Gezondheidsraad jaarlijks uit- signalerend advies tot het verzoek
brengt worden geschreven op van een minister om over dit
verzoek van een van de bewinds- onderwerp verder te adviseren.

Aandachtsgebieden
| ZA -
Optimale Preventie Gezonde voeding

gezondheidszorg
Wat is het optimale
resultaat van zorg
(cure en care) gezien
de risico's en kansen?

Met welke vormen van
preventie valt er een
aanzienlijke gezond-
heidswinst te behalen?

hs

Gezonde
leefomgeving

Welke invloeden uit
het milieu kunnen een
positet of negatief
efect hebben op de
gezondheid?

waw gezondheidsraad.nl

Gezonde arbeids
omstandigheden
Hoe kunnen werk-
nemers beschermd
worden tegen arbeids-
omstandigheden

die hun gezondheid
mogelijk schaden?

Welke voedingsmiddelen
bevorderen een goede
gezondheid en welke
brengen bepaalde gezond-
heidsrisico's met zich mee?

Innovatie en
kennisinfrastructuur
Om kennis te kunnen
oogsten op het gebied
van de gezondheids-
zorg moet er eerst
gezaaid worden.

</pre>

====================================================================== Einde pagina 104 =================================================================

<br><br>