<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan bibliotheek@gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        Hielprikscreening
    Naam lid         Britta van Beers
    Hoofdfunctie (sJ
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
    Universitair docent, 1.0 fte (VU Amsterdam, faculteit rechten)
    Nevenwerkzaamheden
    Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedri)fopereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties).
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       of andere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek
Kennisvalorisatie
    Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
    zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de Organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
            beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
            beschouwen;
   III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   1V       Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            of vergrote belangen
            Print hetformuliei onderteken het en stuur het op naar de Organisatie.
   Handtekening beoogd lid
   Datum
                                  11januari2013
   Insturen (door Organisatie 1fl te vullen)
      U kunt dit formulier invullen en per e-maiI retourneren aan
      bibIiotheekgr. ni
      Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
      installatievergadering van de commissie.
      Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie          fl  te vullen)
    Naam lid
                                     ---
    Commissie
                  ot(
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam      LkJ
    Functie                                                            j     Secîe        j
                                                                        (
    Datum      .
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                            15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>Belangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan bibliotheekgr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
     Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
     Commissie       Hielprikscreening
     Naam lid        D.D.M. Braat
     Hoofdfunctie(s)
     Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
     Hoogleraar! Afdelingshoofd Verloskunde & Gynaecologie UMC St Radboud
     Nevenwerkzaamheden
     Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
     Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ): vicevoorzitter
     Betaald, geld gaat rechtstreeks naar UMC St Radboud
     Stichting Donorgegevens kunstmatige bevruchting: voorzitter
     Vacatiegeld gaat rechtstreeks naar UMC St Radboud
     Bestuur Vereniging van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NtVG): lid
      Onbetaald
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directeflnancile belangen in een bedrijf (aandelen ofopties).
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partnel vrienden, naaste collega) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       ofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bijeen patiënten- ofberoepsorganisatie.
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-Joverheid, fondsen ofindustrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure ofinterventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept ofmodel; of vernieuwde aanpak van organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de Organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   L       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
           beYnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.     Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
           beschouwen;
   111.    Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
           relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.     Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
           of vergrote belangen
           Print hetformuliei onderteken het en stuur het op noor de organisatie.
                   beoogd lid
                                  ‘3
   Insturen (door organisatie in te vullen)
     U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan
     bibliotheek@gr.nl
     Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
     installatievergadering van de commissie.
     Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
     van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>                                                   r
Oordeel (door organisatie in te vullen)
    Naam lid
                             cWt’ti                     --
    Commissie
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier naam dossier) zich uit de beraadsiaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam
    Functie
                                                                     A         .   ecfe
     Datum
                                                                     2 (1          (
     Paraaf
     Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneet)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan bibliotheek@gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        Neonatale hielprikscreening (011)
    Naam lid         Foulon Walter
    Hoofdfunctie(s)
    Graag omvang per functie vermelden als u meerdere functies heeft
    Diensthoofd Verloskunde UZ Brussel
    Nevenwerkzaamheden
    Graag kort per functie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
    Geen
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).
       Geen persoonlijke financiële belangen
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
       Geen
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       of andere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
        Niet van toepassing
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-joverheid, fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     Geen
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
    zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
     Niet van toepassing
Overige belangen
     Zijn er voor het overige hij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
     Neen
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
            beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   11.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
            beschouwen;
   III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            of vergrote belangen
            Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
   Handtekening beoogd lid
   Datum
   Insturen (door Organisatie                  fl  te vullen)
      U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
      bibliotheek@gr.nl
      Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
      installatievergadering van de commissie.
      Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>Oordeel (door organisatie in te vullen)
    Naam lid
                                 Uk!.
    Commissie
                  Oh
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
El  geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam       JJ’9          L) C
    Functie
                                                                                       rJ
    Datum        ‘Z<P.   0 i    l0     1 ‘3,                     2     .O(. 2o3
                                                                   /?
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>                                                 91
(ioouondo) uefiueeq ue se!Je/e.J 6uqyo,eoj eiope
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>Belangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan bibliotheek@gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie             Hielprikscreening
    Naam lid              Prof. dr. Nine V.A.M. Knoers
    Hoofdfunctie(s)
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerderefuncties heeft
     Hoogleraar Klinische Genetica
    Afdelingshoofd Medische Genetica UMC Utrecht
    Opleider Klinische Genetica UMC Utrecht
                7.-..-.-.         D.-..-.-..-l..,.k... f .4;.-.,. 1 1 14..,.,kl
    Nevenwerkzaamheden
    Graag kort per functie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
     Lid Beraadsgroep Genetica Gezondheidsraad (onbetaald)
     Lid Forum Biotechnologie en Genetica (onbetaald)
     Lid Wetenschapelijke adviesraad Prins Beatrix Fonds (onbetaald)
     Faculty member F1000 (onbetaald)
     Paper selection committee ERA-EDTA (2003-2013) (onbetaald)
     Lid Corrie Herman Prijs commissie VNVA (onbetaald)
     Lid commissei sekse-specifieke geneeskunde VNVA (onbetaald)
     Scientific advisor to EUCLIDS project (EU FP7 project (onbetaald)
     Lid organizing committee Winterschool Nierstichting Nederland (2007-20 13) (onbetaald)
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).
       n.v.t.
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
        n.v.t.
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       of andere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
        Voorzitter Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN) (onbetaald)
        Secretaris Vereniging van Stichtingen Klinische Genetica (VSKG) (onbetaald)
        Nauwe banden met VSOP (Vereniging Samenwerkende Patient Organisaties(
        Adviseur voor Nederlandse Nierpatienten Vereniging (commissie erfelijke nierziekten)
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid, fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     WP leider EURenOmics (EU FP7 onderzoeksproject op gebied van erfelijke nierziekten)
     (onbetaald, alleen geld voor research)
     Leider Kouncil project, onderzoeksconsortium van Nierstichting Nederland op gebied van
     renale ciliopathieeen (onbetaald, alleen geld voor research)
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Ditkan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
     n.v.t.
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
     neen
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
            beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   11.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
            beschouwen;
   III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   1V.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            of vergrote belangen
            Prin t hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
   Handtekening beoogd lid
   Datum
                                  17-12-2012
   Insturen (door organisatie in te vullen)
      U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
      bibliotheek@gr.nl
      Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
      installatievergadering van de commissie.
      Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>Oordeel (door organisatie in te vullen)
    Naam lid
                  \Mj• N.t4’-
    Corn missie
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam
    Functie                                                      A (.         SeC(CL’fj
    Datum
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>   Nudem belldiflng relaties en belangen (opffi,nee9
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan bibliotheek@gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        Hielprikscreening
    Naam lid         Dr.J.G.Loeber
    Hoofdfunctie(s)
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
    gepensioneerd
    Nevenwerkzaamheden
    Graag kort per functie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
    Bestuurslid International Society for Neonatal Screening (ISNS), tot mei 2013, onbetaald
    Office manager ISNS, einddatum onbepaald, onbetaald
    Auditor Raad voor de Accreditatie voor medische laboratoria, onbetaald
    Lid werkgroep Haute Autorité de Santé, Parijs, te vergelijken met de Nederlandse
    Gezondheidsraad, om te adviseren over de uitbreiding van de neonatale screening in
    Frankrijk, onbetaald
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedri)f opereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directefinanciële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties).
       geen
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
       geen
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       ofandere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
        geen
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen ofindustrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek
     geen
Kennisvalorisatie
    Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Ditkan een medisch product, procedure ofinterventie
    zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
     geen
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de Organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
     geen
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.      Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
           beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.     Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
           beschouwen;
   III.    Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
           relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.     Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
           of vergrote belangen
           Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
   Handtekening beoogd lid         ,--
   Datum
                                 12-12-2012
   Insturen (door Organisatie                 fl  te vullen)
      U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
     bibliotheekgr. ni
     Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
     installatievergadering van de commissie.
     Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie in te vullen)
    Naam lid
                                j
    Commissie
                  OH
en belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam        LA]      4
    Functie
                                                                                 fçj,. SecI
    Datum        0      -
                           0   ‘1
                                                                                    (, 2(L
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan bibliotheek@gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        Neonatale Screening
    Naam lid         GCML Page-Christiaens
    Hoofdfunctie(sJ
    Graag omvang per functie vermelden als u meerdere functies heeft
     Gynaecoloog Universitair Medisch Centrum Utrecht
    Nevenwerkzaamheden
     Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
     Lid Programmacommissie neonatale screening van het Centrum voor
     Bevolkingsonderzoek betaald aan werkgever
                              -
     Voorzitter Programmacommissie Prenatale Screening Infectieziekten en
     Erytrocytenimmunisatie van het Centrum voor Bevolkingsonderzoek betaald aan
                                                                           -
     werkgever
     Lid Commissie Levensbeeindiging Pasgeborenen en Late Zwangerschapsafbreking            -
     betaald
     Auteur Leerboek Gynaecologie en Verloskunde Elsevier betaald
                                                                -
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner vrienden, naaste collegas) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
       Geen
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       of andere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
        Geen
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-) overheid,fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     Geen
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Ditkan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of mode4 of vernieuwde aanpak van organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
     Geen
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de Organisatie fl verlegenheid kunnen brengen?
      Geen
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.      Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
           beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.     Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
           beschouwen;
   III.    Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
           relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.     Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
           of vergrote belangen
           Print hetformulier onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
   Handtekening beoogd lid
   Datum
                                 140113
   Insturen (door Organisatie                 fl  te vullen)
      U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan
     bibliotheekgr. nl
     Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
     installatievergadering van de commissie.
     Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
                                                                                                        1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie in te vullen)
    Naam lid
                                     c    . .          .                      -
    Commissie
                                                      ‘-‘                    /V1—
                                            ce-’:5                                        1f4 c
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam
    Functie                                                                   1%    . cJî5
    Datum
                          °‘                                           z&ldç3
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                                15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
     In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen hij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
     U kunt dit formulier invullen en per e-mall retoumeren aan bibliotheek©gr. nI
     Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
     van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie         Hielprikscreening
    Naam lid          Mevr dr. M Peters
    l-Ioofdfunctie(s)
    Graag omvang per functie vermelden als u meerdere functies heeft
    Kinderarts-hematoloog, Emma Kinderziekenhuis AMC, Amsterdam
    Nevenwerkzaamheden
    Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald of onbetaald zijn
    Lid Programma Commissie Neonatale Screening RIVM (onbetaald)
                                                                                                11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).
       Geen
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bi] een bepaalde uitkomst van een advies.
       NVT
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deeiname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       ofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bi] een patiënten- of beroepsorganisatie.
        NVT
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
     Voorbeeld:
     Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen ofindustrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     Geen
Kennisvalorisatie
    Voorbeelden:
    Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
    mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure ofintenientie
    zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, ofvernieuwde aanpak van organisatie
    en logistiek
    Eigendom van een patent van een product.
    NVT
Overige belangen
    Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
   omgeving of de Organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
    NVT
                                                                                                  13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
            beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
            beschouwen;
   III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            of vergrote belangen
            Print het formulier; onderteken het en stuur het op naar de Organisatie.
   Handtekening beoogd lid
                                                                 /
   l)atum
                                  6-1-2013
    Insturen (door Organisatie in te vullen)
      U kunt dit formulier invullen en per e-mall retoumeren aan
      bibliotheek@gr.ni
      Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
      installatievergadering van de commissie.
      Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie in te vullen)
    Naam lid
                  Ujtw
                                 AA.        2€4
    Commissie
   geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
                                                          J442ÂÂ                    4
   deelname aan commissie onder vooaarde dat betrokkene bij behandeling en
   besluitvorming van dossier [naam dossierj zich uit de beraadsiaging terugtrekt.
   geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
   oneigenlijke beïnvloeding.
   geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
   mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
   dossier.
   Naam                                                              A
   Functie            2—                                           A1
   Datum
                                 -
   Paraaf
   Toelichting (optioneel)
                                                                                          15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>13 elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan bibliotheek@gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        Cie neonatele screening
    Naam lid         MC. (Corrette) Ploem
    Hoofdfunctie(s)
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
    UD gezondheidsrecht AMC
    Nevenwerkzaamheden
    Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
     Lid van METC van het AMC (vacatiegeld)
     Lid van METC van het AvL (vacatiegeld)
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).
       Geen
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kun nen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
       Geen
   Reputatiemanagernent
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       of andere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
       Geen
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen ofindustrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     Geen
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
     Geen
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
     Geen
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   T.      Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
           beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.     Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
           beschouwen;
   III.    Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
           relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.     Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
           of vergrote belangen
           Print het formulier, onderteken het en stuur het op naar de Organisatie.
   Handtekening beoogd lid
      aum
                                 6-11-2013
   Insturen (door organisatie in te vullen)
     U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
     bibliotheekgr. nI
     Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
     installatievergadering van de commissie.
     Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie          fl  te vullen)
    Naam lid
                   Ud4W
    Commissie
                   c,            NOUcLkC-                           Cvfl
         belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam       4J                                                      1/t.
    Functie
    Datum       f.     1/ 1,3                                             H//i      t i
    Paraaf
    Toelichting (optioneel]
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan bibliotheek@gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        hielprikscreening
    Naam lid         prof. Dr. Frank J.T. Staal
    Hoofdfunctie(s)
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
    hoogleraar LUMC
    Nevenwerkzaamheden
    Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
    geen relevante
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf’Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich ap richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste co1legas) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       of andere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (seini-)overheid, fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
    zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de Organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
            beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   IJ.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
            beschouwen;
   111.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            of vergrote belangen
            Print het formulier, onderteken het en stuur het op naar de Organisatie.
   Handtekening beoogd lid
   Datum
   Insturen (door Organisatie                   fl  te vullen)
      U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
      bibliotheekgr. ni
      Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
      installatievergadering van de commissie.
      Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie           fl te vullen)
    Naam lid
                      .
    Corn missie
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam        LV ,q                                               A                  7
    Functie
                                                                  (4(7        C     (eICAJfJ
    Datum       ‘Z(J.    0 (. 2-Ö(
                                         3                        2.             20L3
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                             15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>Belangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen hij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
     U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan bibliotheek@gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
     van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        Neonatale hielprikscreening
    Naam lid         Paul H. Verkerk
    Hoofdfunctie(s)
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere funcdes heeft
    teamcoördinator Gezondheid(szorg) 0-23 jarigen, Child Health, TNO, Leiden
    Nevenwerkzaamheden
    Graag kort per functie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
    Onbetaald lid van:
    International Society for Neonatal Screening
    Programmacommissie Neonatale HielprikScreening (RIVM)
    Adviescommissie neonatale hielprikscreening-CH (NVK)
    Adviescommissie neonatale hielprikscreening-AGS (NVK)
    Adviescommissie neonatale hielprikscreening-metabole aandoeningen (NVK)
    Adviescommissie neonatale hielprikscreening-Sikkelcelziekte (NVK)
    Programmacommissie neonatale gehoorscreening (RIVM)
    Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
    Sectie Sociale en Psychosociale Kindergeneeskunde NVK
    Sectie Kinderendocrinologie NVK
    Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN)
    Vereniging voor Epidemiologie
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).
       Nee
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
       Nee
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       ofandere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
       Boegbeeldflînctie bij een patiënten- ofberoepsorganisatie.
       Nee
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-) overheid,fondsen ofindustrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben hij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     Ik ben betrokken bij de evaluatie van de neonatale hielprikscreening gefinancierd door
     het RIVM. Zover ik kan overzien hebben het RIVM en ik echter geen belangen bij
     bepaalde resultaten van het onderzoek.
Kennisvalorisatie
    Voorbeelden:
    Bijzondere en unieke expertise op (‘deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
    mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
    zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van organisatie
    en logistiek
    Eigendom van een patent van een product.
     Nee
Overige belangen
    Zijn er voor het overige bij u ofin uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
    omgeving of de Organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
     Nee
                                                                                                 13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.     Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
          beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.    Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
          beschouwen;
   III.   Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming le hebben gegeven van alle
          relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.    Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
          of vergrote belangen
          Print hetformulier, onderteken heten stuur hetop nacirde organisatie.
                                                            /
                                                                      /       --,
   Handtekening beoogd lid          ...           — .,—     -
                                                                    4-. ..—
   Datum
                                14-01-2013
   Insturen (door Organisatie ifl te vullen)
     U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
    bibliofheek@gr.nf
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
    installatievergadering van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekst vakken kunt u gebruik maken
     van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie ifl te vullen)
    Naam lid
                                               7
                                               Li           A(_
    (;nmmissiL’
                                                                                          VbI.
                                                           ‘               L41
                                                                                               p
                                                                          .vyr.44t4 a
                                                                          1
                                                                          3
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie,
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam       LÂJ 4
                                                                     A (. ecjo c4J (5
    DaWm        2-(fi.
    Pa maf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                                 15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
     In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
     wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan bibliotheek@gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
     Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
     Commissie
                     Hielprikscreening
     Naam lid
                     Marcel Verweij
     Hoofdfunctie(s)
     Graag omvang per functie vermelden als u meerderefuncties heeft
    universitair hoofddocent Ethiek
    (Ethiek Instituut, Departement Wijsbegeerte, Universiteit Utrecht)
     Nevenwerkzaamheden
     Graag kort per functie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald ofonbetaald zijn
    lid Central Research EthicsAdvisory Group Unilever (betaald; aan UU)
    lid programmacommissie Preventie (deelprogramma 3) ZonMW (onbetaald)
      4
                                                                        LtL
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).
       geen
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
       geen
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       of andere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
       Boeg beeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
       geen
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek
    In verleden deelname aan onderzoeksprojecten op het gebied van neonatale screening,
    gefinancieerd door NWO en door CSG (Centre for Society & Genomics)
Kennisvalorisatie
    Voorbeelden:
    Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
    mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
    zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept ofmodel, of vernieuwde aanpak van Organisatie
    en logistiek.
    Eigendom van een patent van een product.
    geen
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
    Nee
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.      Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
           beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.     Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
           beschouwen;
   III.    Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
           relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.     Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
           of vergrote belangen
           Print hetformuliei onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
   ::r:fi
   Insturen (door Organisatie                 fl  te vullen)
    U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
    bibliotheek@gr nI
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
    installatievergadering van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
    van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre> Oordeel (door organisatie in te vullen)
     Naam lid
                     M.             (M.
     Commissie
                        t,
     geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
El   deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
     besluitvorming van dossier [naam dossierj zich uit de beraadsiaging terugtrekt.
     geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
     oneigenlijke beïnvloeding.
     geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
     mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
     dossien
     Naam
     Functie
                O,
     Datum
                                                                             ‘1)3
     Paraaf
     Toelichting (optioneel)
                                                                                            15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>I3elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan bibliotheek@gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        neonatale hielprikscreening
    Naam lid         Elsbeth van Vliet-Lachotzki
    Hoofdfunctie(s)
    Graag omvang per functie vermelden als u meerdere functies heeft
    Senior belidsmedewerker VSOP. Vanuit de VSOP voor 50% gedetacheerd bij Stichting
    Erofocentrum als medisch adviseur kinderwens, zwangerschap en geboorte
    Nevenwerkzaamheden
    Graag kort per functie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
    1 Lid Centraal Orgaan Prenatale Screening Downsyndroom en SEO. Tevens hier lid van
    de werkgroep kwaliteit zorguitvoering, voorlichting, en onderzoek. (Centrum voor
    Bevolkingsonderzoek, RIVM, vacatiegeld en reiskosten vergoeding). Publieke sfeer
    2 Lid bestuur Stichting Prenatale Screening regio Utrecht (vacatiegeld)
    3 Lid Commissie Preconceptiezorg, College Perinatale Zorg, publieke sfeer         onho ccc\.
    4 Lid Begeleidingscommissie evaluatie naar regeling centrale deskundigen commissie
    late zwangerschapsafbreking in een categorie-2 geval en levens beëdiging
    pasgeborenen (vacatiegeld en reiskosten vergoeding) Publieke sfeer
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties,).
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfo,nilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
        kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst von een advies.
        VSOP is een vereniging van 66 ouder -en paintenorganisaties betrokken bij
        aangeboren, erfelijke, zeldzame aandoeningen
        Collega VSOP lid programma commissie neonatale screening
   Reputatiemanagement
        Voorbeelden:
        Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
        of andere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven,
        Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beraepsarganisatie.
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoekgefincincierd door (semi-)overheid, fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek,
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deeijgebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Ditkan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept af model, of vernieuwde aanpak van organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
Overige belangen
      Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
      omgeving of de organisatie in verlegenheid Icunnen brengen?
                                                                                                    13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.       Verklaart icennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
            beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
            beschouwen;
   III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            of vergrote belangen
            Prin t het formulier, onderteken het en stuur het op naar de Organisatie.
   Handtekening beoogd lid                 0V’    U(2iij       LCCO’ o
   Datum
                                   13-12-2012
    Insturen (door organisatie in te vullen)
      U kunt dit formulier in vullen en per e-mail retourneren aan
      bibliotheekgr.nl
      Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
      installatievergadering van de commissie.
      Bij gebrek aan in vu/ruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>Oordeel (door organisatie in te vullen)
    Naam lid
                                                         c-’ 14
    Commissie
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt.
ü   geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam
                      &
    Functie
                                                                     /4/                  cfçj
    Datum                 01      (2-    (‘3                         2 c,1 2oi
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                               15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>Belangenverklaring
    En het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan bibliotheekgr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie                                 Ic
    Naamlid                        1?J\ \jLJQtf»
    Hoofdfunctie(s)                        c
    Graag omvang perfuççtieyermelden als u meerdere functies heeft
                  Ç I ci                                 L  L   L  Ç                           Y€ 7w.
                                               ,
                                                              0                        (J
    NevenwerkzaamhJden
    Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald ofonbetaald zijn
                                                                                                  11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op hetgebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
        Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partne, vrienden, naaste collegas) die baat
        kunnen hebben bi] een bepaalde uitkomst van een advies
   Reputatiemanagement
        Voorbeelden:
        Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
        ofandere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
        Boeg beeldfunctie bijeen patiënten- ofberoepsorganisatie.
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid, fondsen ofindustrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
Kennisvalorisatie
    Voorbeelden:
    Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
    mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kun een medisch product, procedure of interventie
    zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept ofmodel, of vernieuwde aanpak van organisatie
    en logistiek.
    Eigendom van een patent van een product
Overige belangen
    Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
    omgeving of de Organisatie 1fl verlegenheid kunnen brengen?
                                                                                                  13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.      Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
           beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.     Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
           beschouwen;
   III.    Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
           relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.     Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
           of vergrote belangen
           Print het formuliei om
   Handtekening beoogd]
   Datum
    n) /‘2-L
   Insturen (door Organisatie 1fl te vullen)
      U kunt dit formulier invullen en per e-mall retournoren aan
     bibliotheekgr. ni
     Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
     installatievergadering van de commissie.
     Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre> Oordeel (door Organisatie in te vullen)
     Naam lid
     Commissie
     geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
E    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
     besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt.
EI   geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
EI  geen deelname aan commissie mogelijk maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam        LA.J
    Functie
                                                                                Ac
    Datum
    Paraaf
   Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>B el.a.ngenverklaring
     in het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
     belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij cle totstandkoming van
     wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
     verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
     U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan bibliotheekgr.nl
     Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de in.stallatievergadering
     van de commissie.
     Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
     pagina 16.
     Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Pe’soon}ijke gegevens aanvrager
     Commissie       Hielprik screening
     Naam lid        F.A. Wijburg
    Hoofdfunctie(s
    Graag ornvanu per functie vermelden als u meerdere functies heeft
     Hoogleraar Kindergeneeskunde in het bijzonder de metabole ziekten.
    Kinderarts
    Nevenwerkzaamheden
    Graag kort perfiinctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald ofonbetaald zijn
    Op dit moment geen.
    Incidenteel werkzaam als consultant voor farmaceutische bedrijven (betaald). De
    inkomsten komen ten goede aan het AMC.
                                                                                                 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
        Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen’
       van dc Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op liet gebied waar liet
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen ofoptiesj
        Geen
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner; vrienden, naaste collega’ij die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
       Geen
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       of andere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bij een pa tiën ten- ofb eroepsoiqan isatie.
       Medisch adviseur voor de vereniging Volwassenen en Kinderen met
       Stofwisselingsziekten (VKS) voor lysosomale stapelingsziekten
       Medisch adviseur Morquio Patientenvereniging
       Medisch adviseur Nederlandse Vereniging voor Galactosemie
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>Extern    gefinancierd onderzoek
     Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid, fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     PL fase 1/2 studie naar veiligheid en vedraagbaarheid van intrathecale enzymtherapie
     bij de ziekte van Sanfilippo (SAN 055-067, sponsor Shire HGT)
     Pl. fase 4 studie naar vroege behandeling van kindere met M. Fabry met enzymtherapie
     (FIELD study, Genzyme)
     Investigator fase 3 studie naar enzymtherapie bij M. Morquio (MOR-004 MOR-005,
     BioMarin).
     fln,Ir7rL nr himrkcr ,nrr AP 1 ((Dn7um
Ken is val ori s atje
    Voo rh e ei den:
    Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/ri chtlijn zich op richt die
    mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
    zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of mode4 of vernieuwde aanpak van organisatie
    en logistiek.
    Eigendom van een patent van een product.
     Neen
Overige belangen
    Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
    omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
     Neen.
                                                                                                  13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.      Verklaart kennis Le hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
           beïnvloeding door beJangenverstrengeling;
   II.     Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
           beschouwen;
   III.   Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
          relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.    Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
           of vergrote belangen
           Print het formuliei; onderteken het en
   Datum
                     2Zu
   Insturen (doOr Organisatie in te vullen)                                                           -
    U kunt dit formulier in vullen en per e-mail retourneren aan
    bibliotheekgr.nl
    Definitie’’e ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
    insfallatieveîpadering van de commissie.
    Bij gebrek aan in vu/ruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
    van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 81 ======================================================================

<pre>Oordeel (door organisatie in te vullen)
    Naam lid
                               -p A
    Commissie
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
   geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
   geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
   mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
   dossier
   Naam              4                                                                    cl
   Functie                                                              /b-t,l
   Datum      tzJ1.        t   ‘Zo t3
                                                                       2c)1Lf(S
   Paraaf
   Toelichting (optioneel)
                                                                                             15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 81 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 82 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 82 =================================================================

<br><br>