<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Belangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling, die u ook kunt vinden op de website van de
    Gezondheidsraad (www.gezondheidsraad.nl), wordt alle beoogd betrokkenen bij
    de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen
    gevraagd onderstaande verklaring digitaal in te vullen, te ondertekenen en te
    retourneren. Bijzonderheden over het retourneren vindt u op pagina 4, bij
     insturen’.
    Let op: Alle invulvelden, tot en met pagina 4, zijn verplicht. Zijn er geen
    nevenwerkzaamheden, financiële of andere belangen te melden, dan graag
    invullen dat u deze niet heeft. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt
    u gebruik maken van de ruimte op pagina 6.
     Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens
     Commissie          BVO en Beraadsgroep Volksgezondheid
     Naam lid           Dr. E.M.M. Adang
     H oo fdfunctie (s)
     Graag omvang perfunctie vermelden als    ti meerdere functies heeft
     Universitair Hoofddocent Radboudumc
     Nevenwerkzaamheden
     Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
     Geen nevenwerkzaamheden
                                                                                           1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>  Beschrijving van relaties en belangen
      Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf’Transparantie in relaties en belangen’
      van de Code.
  Persoonlijke financiële belangen
      Voo rb eet den:
      Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar
      het advies of de richtlijn zich op richt.
      Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).
       niet van toepassing
  Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega’sj die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
       Voor commissie BVO en beraadsgroep Volksgezondheid geen directe baat bij uitkomst
        advies.
   Reputatiemanagement
        Voorbeelden:
        Deelname aan een (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de
        werkgever of andere belangenorganisaties te beschermen of om erkenning te verwerven.
        Boegbeeldfunctie bij een pa tiën ten- of beroepsorganisatie.
         niet van toepassing.
2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deeln ome aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid, fondsen of industrie, waarbij de
    fincincier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van liet onderzoek.
     Ik zie geen directie link met mijn extern gefinancierd onderzoek
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deeljgebied waar het advies of de richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van organisatie
     en logistiek.
      Eigendom van een patent van een product.
      niet van toepassing
Overige belangen
      Zijn er voor het overige hij u of in uw omgeving nog belangen die als ze bekend worden u,
                                                                         -                         -
      uw omgeving of de Organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
      Neen
                                                                                                      3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>  Ondertekening
  1.    Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
        haTnulnarlinu wlnnr hnl2nnnuardrnnanhtnn,
  ii.   Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zuilen
        beschouwen;
  lii.  Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
        relevante relaties en belangen die bij/zij heeft
  IV.   Verldaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
        of vergrote belangen
   Handtekening
   Datum
   insturen
         U wordt verzocht het digitaal ingevulde fbrmuiier te printen, te ondertekenen en in te scannen,
         en het document vervolgens per e-mail te sturen naar verklaringen@gr.nL
         Bewaar het ingevulde exemplaar ook voor uw eigen archief (het originele bestand
         bewaart u door te Mikken op bestand/opslaan pdf). indien erin de toekomst
         wijzigingen zijn, dan kunt u het Ibrmulier eenvoudig aanpassen en opnieuw mailen
         naar de Gezondheidsraad.
4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Oordeel leiding Gezondheidsraad
    Naam beoogd lid
                                   t44.t{4                 4c
    Commissie
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene zich bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] uit de beraadsiaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    do ssiei:
    Naam                     (/‘
                                                                11l   C           LLLL
     Functie
                                                                eu_.
                                                                    ‘3 Le      L<D( 6
     Datum         ,3
     Paraaf
     Toelichting (optioneel)
                                                                                           S
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>  Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>Belangenverklaring
     In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
     belangenverstrengeling, die u ook kunt vinden op de website van de
     Gezondheidsraad (www.gezondheidsraad.nl), wordt alle beoogd betrokkenen bij
     de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen
     gevraagd onderstaande verklaring digitaal in te vullen, te ondertekenen en te
     retourneren. Bijzonderheden over het retourneren vindt u op pagina 4, hij
     ‘insturen’.
     Let op: Alle invulvelden, tot en met pagina 4, zijn verplicht Zijn er geen
     nevenwerkzaamheden, financiële of andere belangen te melden, dan graag
     invullen dat u deze niet heeft. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt
     u gebruik maken van de ruimte op pagina 6.
     Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens
     Commissie       Beraadsgroep Volksgezondheid (041) en Cie Bevolkingsonderzoek (894)
     Naam lid        Mevrouw prof. dr. MC. Cornel
     Hoofdfunctie(s)
     Graag functienaam en werkgever vermelden en bij meerdere functies de omvang perJunctie
     Hoogleraar Community Genetics & Public Health Genomics, VU Medisch Centrum,
    Amsterdam
    Nevenwerkzaamheden
    Graag kort per functie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn
    -Voorzitter programmacommissie neonatale hielprikscreening van RIVM           - betaald aan
    VUMC
    -Voorzitter Werkgroep Informatievoorziening en Kwaliteitsbewaking Neonatale
    Hielprikscreening (werkgroep van bovenstaande PNHS) van RIVM betaald aan VUMC
                                                                              -
    -Voorzitter gebruikersgroep NEORAH (registratie afwijkende hielprik uitslagen) betaald
                                                                                         -
    door RIVM aan VUMC
    -Voorzitter Public and Professional Policy Committee van de European Society of Human
    Genetics. Onbetaald.
    -Co-chair Pediatric Task Team of the Regulatory and Ethics Working Group of the Global
    Alliance for Genomics and Health. Onbetaald.
    -Bestuur VSOP Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patientenorganisaties voor
    zeldzame en genetische aandoeningen onbetaald
                                                -
    -Commissielid Human Technooole Milaan. Italië betaald aan VUMC
                                                         -
                                                                                                1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>  Beschrijving van relaties en belangen
      Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf’Transparantie in relaties en belangen’
      van de Code.
  Persoonlijke fjnanciële belangen
      Voorbeelden:
      lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar
      het advies of de richtlijn zich op richt
      Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).
      Geen.
  Persoonlijke relaties
      Voorbeeld:
      Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
      kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
      Broer is overleden aan cardiogenetische aandoening, waarop cascadescreening plaats
      zou kunnen vinden, maar niet gebeurt.
  Reputatiemanagement
      Voorbeelden:
      Deelname aan een (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de
      werkgever of andere belangenorganisaties te beschermen of om erkenning te verwerven.
      Boeg beeldfunctie bij een patiënten- ofberoepsorganisatie.
      VUMC coordineert landelijk aanbod non-invasieve prenatale Down screening (NIPT) in
      TRIDENT studie in overleg met gynaecologen, klinisch genetici, VWS, etc.
      Ik heb (op de achtergrond) een rol in de poging een WBO aanvraag vanuit VUMC te
      doen, liefst in afstemming met hele land. Ik was ook de eerste die cle verzekeraars
      (Achmea) betrok bij de plannen, in april 2011. Laten we zeggen dat het afstemmen
      tussen de diverse partijen een hele uitdaging is, waarin af en toe de reputatie van UMCs
      of collegae gevoelig ligt.
2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre> Extern gefinancierd onderzoek
      Voorbeeld:
      Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-) overheid,fondsen af industrie, waarbij de
     financier belangen kon hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek
      NVT
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies of de richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van organisatie
    en logistiek
    Eigendom van een patent van een product
     De instelling/afdeling waar ik werk, VU medisch centrum, afdeling klinische genetica,
    verricht DNA diagnostiek en vroeg vergunning NIPT aan namens landelijk consortium.
    lik ben regelmatig betrokken bij richtlijnen in EU verband, bijv.
    prioriteren van genetische testen http.I/www. ncbi. nlm. nih. gov/pubmed/25248395
    next generation sequencing for newborn screening
    http://www. ncbL nlm. nih. gov/pubmed/25626707
    EASAC/FEAM rapport direct-to-consumer genetic testing:
    http://www.easac.eulbiosciencescurrent-projects/direct-to-consumer-genetic-testing.html
    on flni nr.iI nf Fi irnn rlnr.i mcnt     nnotin fç,fir1r,
Overige belangen
    Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die als ze bekend worden u,
                                                                        -
                                                                                                  -
    uw omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
    Nee
                                                                                                      3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>  Ondertekening
  1.    Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
        beïnvloeding door belangenverstrengeling;
  II.   Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
        beschouwen;
  III.  Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
        relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
  IV    Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
        of vergrote belangen
  Handtekening heooil
                                                                               Mw.    prot.dr. MC. Cornet
                                                                                      ir  Uc,Pci   Pbc Icalil, Geflamts
  Datum                                                                         K  ,,           ÎEMQOMtduLMres? Ar21
                             2 maart 2017                                        1  i
  Insturen
        U wordt verzocht het digitaal ingevulde formulier te printen, te ondertekenen en in te scannen,
        en het document vervolgens per e-mail te sturen naar verklaringen@gr.nl.
        Bewaar het ingevulde exemplaar ook voor uw eigen archief (het originele bestand
        bewaart u door te Mikken op bestand/opslaan pdf). Indien er in de toekomst
        wijzigingen zijn, dan kunt u het formulier eenvoudig aanpassen en opnieuw mailen
        naar de Gezondheidsraad.
4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre> deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene zich bij behandeling en
 besluitvorming van dossieaam dossier] uit de beraadsiaging terugtrekt.
 geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
 oneigenlijke beïnvloeding.
 geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
 mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
 dossier.
 Naam 7                                                     hC
 Functie
 Datum        ‘4       -------                                Cj fLÂJ2LGUq’t       2o (
 Paraaf
 Toelichting (optioneel)
               (                 —    —
      6             —-    €                          —             —--
                                                                              —-       (c:—l-
          1-L-                 ---    -
                                                                      ‘--    / ‘--      ‘‘     ‘  ‘
Ve.-L-f                    -Z.-L  (-L—L                  .
                                                                              f..  ..
                                                                        2 o.           L..
             -  -----
                             &___                                                        -
                                 ‘--   -——
                                                                                       -        v
                                        £                                               —‘---
                                                                                              k&
                2—L                     ‘4—    .    ‘‘          ‘‘
       —
                                                                     %                         1
                                                  >4 &L                —---  /—   -‘-t     L-L   nt’ -
Ç/            ,p                     h_L.’   4          ,A-’-•-- —‘-‘-      ‘--
                                                                                   -‘--L
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
  Reputatiemanagement
   -VUMC coordineert landelijk aanbod non-invasieve prenatale Down screening (NIPT) in
   TRIDENT studie in overleg met gynaecologen, klinisch genetici, VWS, etc.
  Ik heb (op de achtergrond) een rol in de poging een WBO aanvraag vanuit VUMC te
  doen, liefst in afstemming met hele land, Ik was ook de eerste die de verzekeraars
  (Achmea) betrok bij de plannen, in april 2011. Laten we zeggen dat het afstemmen
  tussen de diverse partijen een hele uitdaging is, waarin af en toe de reputatie van UMCs
  of collegae gevoelig ligt.
  -De instelling/afdeling waar ik werk, VU medisch centrum, afdeling klinische genetica,
  verricht ONA diagnostiek en vroeg vergunning NIPT aan namens landelijk consortium.
  Kennisvalorisatie
  De instelling/afdeling waar ik werk, VU medisch centrum, afdeling klinische genetica,
  verricht DNA diagnostiek en vroeg vergunning NIPT aan namens landelijk consortium.
  Ik ben regelmatig betrokken b(j richtlijnen in EU verband, bijv.
  prioriteren van genetische testen http.//wwvj. ncbi. nlm. nih. gov/pubmed/25248395
  next generation sequencing for newborn screening
  http://www. ncbL nlm. nih. gov/pubmed/25626 707
  EASAC/FEAM rapport direct-to-consumer genetic testing:
  http://www.easac. eu/biosciences!current-projects/direct-to-consumer-genetic-testing.html
  en Coundil of Europe document over gen etic testing:
  http:llwww. coe. intJt/dg3/healthbioethic/Source/en_geneticTests_hd.pdf
  en Expert Opinion Document Newborn screening:
  http://www. iss. itJcnmr/prog/cont.php ?id= 1621 &lang 1 &tipo64
  NIPT- VUMC vermarkting: zie onder reputatiemanagement.
6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>                                                                                          0
B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    helangenverstrengeling, die ii ook kunt vinden op de website van de
    Gezondheidsraad (www.gezondheidsraad.nl], wordt alle beoogd betrokkenen hij
    de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen
    gevraagd onderstaande verklaring digitaal in te vullen, te ondertekenen en te
    retourneren. Bijzonderheden over het retourneren vindt u op pagina 4, bij
    ‘insturen.
    Let op Alle invulvelden, tot en met pagina 4, zijn verplicht. Zijn er geen
    nevenwerkzaamheden, financiële of andere belangen te melden, dan graag
    invullen (lat (1 deze niet heeft. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt
    u gebruik maken van de ruimte op pagina 6.
    1-let formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt
Persoonlijke gegevens
    Commissie         Bevolkingsonderzoek
    Naam lid          Prof. dr. B.J.C. Middelkoop
    Hoofdfunctie(sJ
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
     hoogleraar Public health, LUMC
     epidemioloog GGD Haaglanden
    Nevenwerkzaamheden
    Gruug kort per functie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald of onbetaald zijn
    voorzitter bestuur Jan van Ooijenstichting (onbetaald)
                                                                                            1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>  Beschrijving van relaties en belangen
      Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
      van de Code.
  Persoonlijke financiële belangen
      Voorbeelden:
      Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar
      het advies of de richtlijn zich op richt
      Directe financiële belangen in een bedriff (aandelen of opties).
      Geen
  Persoonlijke relaties
      Voorbeeld:
      Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
      kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
      Geen
  Reputatiemanagement
      Voorbeelden:
      Deeln ome aan een (onbetualde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de
      werkgever ofandere belangenorganisaties te beschermen of om erkenning te verwerven.
      Boeg beeldfimnctie bij een patiënten- ofberoepsorganisatie.
      Voorzitter begeleidingscommissie ‘Borging kwaliteit sociaal-geneeskundige
      vervolgopleidingen (voortzetting KN MG-project Modernisering Medische
      Vervolgopleidingen)
2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
     Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben hij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     Geen
Kennisvalorisatie
    Voorbeelden:
    Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies ofde richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kon een medisch product, procedure ofinterventie
    zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van organisatie
     en logistiek.
    Eigendom van een patent van een product.
     Geen
Overige belangen
     Zijn er voor liet overige bij u of in uw omgeving nog belangen die als ze bekend worden u,
                                                                       -                         -
     uw omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
     Nee
                                                                                                    3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>  Ondertekening
  1.   Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
        beïnvloeding door belangenverstrengeling;
  II.  Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
        beschouwen;
  [El. Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
        relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
  IV.  Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
        of vergrote belangen
  Handtekening beoogd lid
  Datum
  Insturen
         U wordt verzocht het digitaal ingevulde formulier te printen, te ondertekenen en iii te scannen,
        en het document vervolgens per e-mail te sturen naar verklaringen@gr.nl.
         Bewaar het ingevulde exemplaar ook voor uw eigen archief (het originele bestand
         bewaart u door te klikken op bestand/opslaan pdfl. Indien er in de toekomst
        wijzigingen zijn, dan kunt u het formulier eenvoudig aanpassen en opnieuw mailen
         naar de Gezondheidsraad.
4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>Oordeel leiding Gezondheidsraad
    Naam beoogd lid
                      c,€/tidv-                    c.       l4ti
    Corn missie
                       c97
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene zich bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] uit de beraadsiaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    doss iei
    Naam     04
             W                                                         c
    Functie                                                               .
    Datum                                                       (9   t&û U Lo/
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                           5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>  Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan bibliotheekgr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    1-let formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
     Commissie        Bevolkingsonderzoek
     Naam lid         prof. dr. A.M. Stiggelbout
     Hoofdfunctie (s)
     Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere funct
     Hoogleraar Medische Besliskunde
     Nevenwerkzaamheden
     Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald of onbetaald zijn
     Diverse werkzaamheden uit hoofde van functie (Commissies/Raden/Besturen), allen
     onbetaald (m.u .v. vacatiegelden) )
     Lid Raad van Toezicht van de Tergooi Ziekenhuizen, betaald. Miv. 17 mei 2016
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).
        Geen
   Persoonlijke relaties
        Voorbeeld:
        Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
        kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
        Geen
   Reputatiemanagement
        Voorbeelden:
        Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
        of andere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
        Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
         Geen
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     Onderzoek naar ontwikkeling en implementatie keuzehulp voor prostaatkanker
     behandeling, gefinancierd door CZ zorgverzekeringen.
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure ofinterventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
     Geen
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
      Nee
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.      Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
           beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.     Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
           beschouwen;
   III.    Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            of vergrote belangen
            Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
    Handtekening beoogd lid         -‘---                  II
    Datum
                                  28april 2016
    Insturen (door Organisatie 1fl te vullen)
      U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan
      bibliotheekgr. ni
      Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
      installatievergadering van de commissie.
      Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie 1fl te vullen)
    Naam lid
                  i2Ucv’ 4
    Commissie
          belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier) zich uit de beraadsiaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    do ss ie i
    Naam                                                                   IY)   C /Ceit4c
     Functie
     Datum
                                                                             / 6 / /6
     Paraaf
     Toelichting (optio  ei)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
   Nevenwerkzaamheden:
   A dministrative Activities and Responsibilities
   Institutional Activities and Responsibilities
   • Chair LUMC Medica! Research Profile “Innovation in Health Strategy and Quality of
   Care” (2012-)
   • Deputy-ch air of the Departrnent of Medical Decision Making, Leiden University Medica!
   Center, The Netherlands (2000-)
   • Member “Vaste Commissie voor Wetenschapsbeoefening (VCW)” LUMC 2013-
   • Member Committee Graduate School LUMC 2014-
   • MemberNFU-Faculty Executive Master Quality and Safety of Patient Care 2012-
   • Member of the Program Committee of the Leiden International Medical Student
   Conference 2015
   • Member/Chair of Advisory Committees LUMC Chairs (Wenselijkheids- en
   benoemingscommissies)
   National Activities and Responsibilities
    • Member Commissie Bevolkingsonderzoek (Population Screening) Gezondheidsraad
    2013-
    • Member Working Group Patient Pro files in Diabetes Mellitus Type 2. Netherlands
    Diabetes Federation 2014-
    • MemberAdvisory Committee Cancerand the Elderly Dutch Cancer Society 2014-
    • Chair of the Working Party “Teaching and Training”, of the National Platform Shared
    Decision Making 2012-
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen hij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan bibliotheek©gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        Bevolkingsonderzoek en prenatale screening
    Naam lid         Wybo Dondorp
     Hoofdfunctie(s)
     Graag omvang per functie vermelden als u meerdere functies heeft
     Universitair hoofddocent biomedische ethiek
     Nevenwerkzaamheden
     Graag kort per functie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
     -2011-2013: Coördinator Special lnterestGroup/Task Force Ethics & Law, European
     Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) Organiseren courses,
     schrijven van documenten. Onbetaald.
     -Sinds 2009: Plv lid Medisch Ethische Toetsingscommissie (METC) MUMC+ Maastricht.
     Toetsing onderzoeksprotocollen Onbetaald.
     -Sinds 2010: Lid commissie Late Zwangerschapsafbreking Nederlandse Vereniging
     Obstetrie & Gynaecologie (NVOG). Beoordelen meldingen. Onbetaald.
     -Sinds 2013: Lid programmacommissie & werkgroep onderzoek Neonatale screening,
     RIVM. Beleidscommissie tbv het screeningsprogramma. Onbetaald.
     -Sinds 2014: Coördinator Special Interest Group Ethics, International Society of Prenatal
     Diagnosis & Therapy (ISPD). Organiseren courses. Onbetaald.
     -Sinds 2015: Lid werkg roep preconceptionele dragerschapsscreening, Vereniging
      Klinische Genetica Nederland (VKGN). Uitwisseling. Onbetaald
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf’Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedri)f opereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties).
       GEEN
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
       GEEN
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       of andere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorgan isatie.
       GEEN
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     -Onderzoeksproject Prenatal screening and individualized choice: ethical analysis.
     Periode: 2008-2012 Gefinancierd door Centre for Society and Genomics.
     -Onderzoeksproject Personalised Medicine and the $1000,- Genome. Periode
     2009-201 1 Gefinancierd door Centre for Society and Genomics
     -Onderzoeksproject Comprehensive preimplantation screening: what about the ethics’?
     Periode 2011-2013 Gefinancierd door Centre for Society and Genomics
                           Mit-1ninn rrr rif nrnfiI rrninn hi nnn_in,h, nrn1I
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
     GEEN
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
      GEEN
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>    Ondertekening
   1.      Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
           beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.     Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
           beschouwen;
   III.    Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
           relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.     Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
           of vergrote belangen
           Print hetforrnulier, onderteken het en stuur het op naar de orQanisatie.
   Handtekening beoogd lid
   Datum
               30 juni 2015
               7
   Insturen (door organisatie in te vullen)
    U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan
    bibIiotheekgr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tUdens de
    installatievergadering van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte (ri de tekstvakken kunt u gebruik maken
    van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie in te vullen)
    Naam lid
    Commissie
geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam
    Functie
    Datum     G
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       !                                                                                                                   "                                                      #                   $                                                                                                                       %                                                                                                                                                    &                                                                                                                                                   '                                         (                                                                                           )                                 &                             "                                                                                             
                                                                                                                                                                                                                                                        
                                                                                                          *                                                          +                                 ,                                         "                                                                                                                                 -                                                                                                                                                                                "                                                                                                                                                                                                                                                                                    &                                                                                                                                                *                                                                                                                                                      *                                                              &                                                                  ,                                   -                                 &                                                                    .                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                "                                                                                                     )
                                                                           /                                                                                                                                                                                                                                                                                   "                                                                                                                                                                                                                 0                           .                                                                                                                                                                                                                                                                            0
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   3                                                                                                                                                                                                                                      &                                                                                                                                                                                                                                              $                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      3                                             &                             $                                                                                                  3                                         4                                   3                                                                                                                   3                                                                                                                                           0
                                                                                                                                                                                                                 1                                                        2                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     5
     $                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        .                                                                                                                                                                                                                                                                                    0
                                                                                                                                                                                                                                                                      (                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 (                                                                                                                                        6                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            +                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  7                                                                                                                                                 
                                                                                                                                                                                                                                                
     .                                                                                                                                                                                '                                                   !                                 *                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     7                               .                                             !                                                              0                         8                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         0                               .                                                                                                                                                                                                                                0
                                                                                                                                                                                                                                                                      (                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     '                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        )
                                                                                                                                                                                                                                                
     -                                 7                       3                                       0                         8                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   0                       .                                                                                                                                                                                                                                      0
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  !                                                                                                             "                                                                              &                                                                                                                                   )                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   *                                                                +                                                                                                      
                                                                                                                                                                                                                 9                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           2
     :                                                                                                                                                                                                     '                                               $                                                                                                                                                 *                                                                                                                                                             :                                                      0                                       .                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              "                                                                                                                                       0                             .                                                                                                                                                                                                                                    0
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     2
                                                                                                                                                                                                                                                                      (                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            )                               7                                                                                                                                                                 
                                                                                                                                                                                                                 ;                               
     <                                                                                                                                                                             !                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    7                                       <                                     !                                                                                                              0                               4                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          0                         .                                                                                                                                                                                                         
     &         =                                                                                                                                                                   +                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             
         .                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 /                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             "                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                *                                                                0
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          2                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         !                                                                          +                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     +                                                                                                                                                                                                                *                                                                                                                                                   !                                                                                                                                                                                                                             0
     2                                                                                                                                                                                                                                                         >                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    
         .                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 /                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     3                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      ?                                                                                                                                   )                                                 !                                                                                                                                                                                           0                                                                                                                                                                      
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          2                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          2
                                                                                                                                                                                                                                       !                                                            +                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             +                                                                                                                                                                                                                                                              *                                                                                                                                                 !                                                                                                                                                                    
                                                            1                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      
         .                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 /                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     "                                                                                                                                                                                                       @
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   !                                                                            +                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       +                                                                                                                                                                                                                  *                                                                                                                                                 !                                                                                                                                                          
     2                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            
         .                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 /                                                                                                   A                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   +                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 *                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        :                                                                                                                                                                                                                                                B                         "                                                                                                                                                                                                         +                                                                                                                                                            "                                                                                                                                                                                                                                  )                                                                      +                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               )                                                                    
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   2                                                                                                          
                                                                                                                                                                                                                                                                                                       *                           0                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          &                                     3                                             !                                           .                                                 7                                 "                                                                                                0                                       !                                                                      +                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           6                                                        3                                  0
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       2                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 ;                                                         2                                                                                                                                                                                                                   
         .                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 /                                                                                           (                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             +                                                   *                               )                                           B                                   "                                                                                                         *                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             +                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   !                                                                                                      
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  2
     :                                                                                                                                                                                                                                                        !                                   :                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 <                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  3                                             4                                   3                                                                                                             0                           !                                                              +                                                                                                                
                                                                                                                                                                                                                                   2                                                                                                                                       2                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 C                                                         2                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 5
                                                                                     6                                                                        3                                                                                        0
         .                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 /                                                                                                   &                                                                                                                                                                                              +                                                                                                                                                                                                     "                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           0                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   !                                                          +                                                                                                                      
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    2                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                D
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          !                                     -                                 .                                                       A                                             )                                         4                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            3                                                                                                                                                                                                                                               0
                                                                                 
         .                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 /                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           .                                                                      3                                                                                                                                                                                     .                                   3                                                                    7                                                                                      
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          2                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               2                                                                                                                           
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       "                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            +                                                                          
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       &                                             3                                         !                                   .                                                                   7                                     "                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    0                             !                                                                  +                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     6                                                                                                                  0
                                                                                                                                                                                                                                                                                                 2                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    2                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            C                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         
ͳ͸
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan bibliotheekgr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        Bevolkingsonderzoek
    Naam lid         M.M. Boere-Boonekamp
     Hoofdfunctie(s)
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
     Universitair Hoofddocent Jeugd en Gezondheid, Universiteit Twente, Health Technology
     and Services Research, Enschede; 0,7 fte
     Nevenwerkzaarnheden
     Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
     - Hoofdredacteur Tijdschrift voor Jeugdgezondheidszorg. Onkostenvergoeding.
     - Lid van de Erkenningscommissie Interventies, deelcommissie 2 jeugd van het
     Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ) / Nederlands Jeugd Instituut (NJI).
     Beoordelen van preventieve interventies/ programma’s in het jeugd domein op
     wetenschappelijke onderbouwing, effectiviteit en toepasbaarheid, t. b.v. registratie in de
     Databank Effectieve 1 nterventies. Onkostenvergoeding.
     - Lid van de Landelijke Werkgroep Wiegendood (LWW). Reiskostenvergoeding.
     - Lid Werkgroep suicide van adolescenten, voorzitterschap bij Vrije Universiteit
     Amsterdam. Onbetaald.
                                                                                                11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties).
       N v.t.
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
        N.v.t.
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
        Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
        ofandere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
        Boeg beeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorgan isatie.
        - Hoofdredacteur Tijdschrift voor Jeugdgezondheidszorg.
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid, fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bi] bepaalde resultaten van het onderzoek.
     2013 ZonMw: Centering Parenting: Jeugdgezondheidszorg samen met ouders. TNO.
     2012 ZonMw: Programmeringstudie richtlijnen JGZ. VUmc en TNO.
     2012 Zon Mw: Regionaal consortium Zwangerschap en geboorte, met project: Analysis of
     the coordination of care during pregnancy and perinatal period. UT.
     2011 ZonMw: Evaluatie prenatale huisbezoeken JGZ. TNO.
     2fl1 fl         Arfii—i iIhni, fh n-itI iIi        r’,mmI nih, nr,Dr1tinn nrnnrm riinc.t
     zi zSz.             /6
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie
     en logistiek
     Eigendom van een patent van een product.
      N.v.t.
Overige belangen
      Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
      omgeving of de Organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
      N.v.t.
                                                                                                    13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
            beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
            beschouwen;
   III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            of vergrote belangen
            Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de Organisatie.
                                                  -
                                         :1
   Handtekening beoogd lid
   Datum
                                  3juli 2015
    Insturen (door Organisatie in te vullen)
      U kunt dit formulier in vullen en per e-mail retourneren aan
      bibliotheekgr. ni
      Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
      installatievergadering van de commissie.
      Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie          fl te vullen)
    Naam lid
                   I44           (f44    L44      -
                                                                              /%v c4*
    Commissie
                    ,Vø              dzpt
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam                 4v                                     UU C
    Functie
    Datum                                                           ( /       /
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
   Extern gefinancierd onderzoek:
   2013 ZonMw: Centering Parenting: Jeugdgezondheidszorg samen met ouders. TNO.
   2012 ZonMw: Programmeringstudie richtlijnen JGZ. VUmc en TNO.
   2012 ZonMw: Regionaal consortium Zwangerschap en geboorte, met project: Analysis of
   the coordination of care during pregnancy and perinatal period. UT.
   2011 Zon Mw: Evaluatie prenatale huisbezoeken JGZ. TNO.
   2010 ZonMw: Articulating the societal value ofcommunityprevention programs against
   childhood obesity: research methodology development alongside two preventive
   community programs. UT.
   2010 Vroeg, Voortdurend, Integraal (VVI): Piotstudie D-screening. TNO.
   2009 Ministerie voor VWS: LESA: Samenwerking tussen huisarts en
   jeugdgezondheidszorg rond diverse sociaal-medische problemen (Kindermishandeling,
   Kleine lichaamslengte van kinderen, Enuresis nocturna, Developmental dysplasia of the
   hip, Visuele stoornissen bij kinderen en adolescenten). TNO.
    2009 Zon Mw: Academische Werkplaats Jeugd Twente: Versterking van de zorg voor
    kwetsbare kinderen. UT en GGD Twente.
    2009 INTERREG: Kindersterfte. Universiteit van Munster, UT en TNO.
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>Naam : De heer prof. dr. J.J.M. van Delden

Commissie: Bevolkingsonderzoek

Hoofdfunctie(s)

(Aard en omvang dienstverband bij universiteit, onderzoeksinstelling e.d.. In eerste instantie gaat het
om de functie met het grootste tijdsbeslag, maar indien relevant ook andere functies noemen.)

2002 — heden: hoogleraar medische ethiek, divisie Julius Centrum, UMC Utrecht
2011 — heden: manager onderwijs, divisie Julius Centrum, UMC Utrecht

Beide functies samen 1,0 fte.

Nevenfuncties

(Bestuurslidmaatschap: commissariaat; adviseurschap; consultancy; lidmaatschap adviesorgaan;
functie in beroepsorganisatie; patišntenvereniging; bedrijf e.d..

Steeds aangeven of het om een functie gaat in de publieke of private sfeer en of het een betaalde of
onbetaalde functie betreft. Bij betaalde functies aangeven of het om honorering gaat of alleen om
vacatiegeld en/of vergoeding van reiskosten.)

Nationaal:

2001-heden Voorzitter Medisch Ethische commissie UMC Utrecht

2006-heden Lid deskundigencommissie late zwangerschapsafbreking en
levensbeëindiging pasgeborenen

2007-heden Lid programmacommissie ethiek en gezondheid, ZONMW

2008-heden Lid toetsingscommissie verstrekking doodsoorzaken CBS
(namens KNAW en ZonMw)

2010-heden plv.lid Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek

Met uitzondering van de MEC UMCUtrecht, waarvoor geen vergoeding gegeven wordt,
worden vacatiegeld en reiskosten vergoed.

Internationaal:

1995-heden Lid editorial board tijdschrift Bioethics
2006-heden Lid Advisory Bioethics Committee (UNESCO)
2010-heden President Executive committee CIOMS

Zowel Unesco als CIOMS vergoeden reiskosten.

</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>Persoonlijke financiële belangen

(In enigerlei vorm een direct belang, bijvoorbeeld via dienstverband of aandelen, bij instelling of
bedrijf met een relatie met het adviesonderwerp, al dan niet in het kader van commerciële
kennisvalorisatie; inkomsten uit intellectueel eigendom op het gebied van het adviesonderwerp.)

Geen.

Onderzoeksgelden

(Over de afgelopen vijf jaar financieringsbronnen/geldstromen vermelden van voor het
adviesonderwerp relevant onderzoek waarbij u direct bent betrokken: van instelling/ bedrijf X - voor
onderzoek Y - via universiteit/vakgroep/onderzoeksinstituut Z.)

2006 NWO Bindende kracht familierelaties.
2007 TiPharma Science driven drug regulation and innovative research
throughout phased drug development

2008 ZonMw Clinical decisions rules for deep vein thrombosis and
pulmonary embolism in nursing homes

2009 ZonMw Equitably choosing study populations in biomedical
research

2009 ZonMw Kennis en Opvattingen van Publiek en Professionals over
Einde Leven beslissingen (KOPPEL-studie)

2010 ZonMw Disclosing genetic information

2011 ZonMw Ethisch verantwoord includeren van patiënten in
wetenschappelijk onderzoek in de palliatieve zorg.

2011 ZonMw Pediatrische biobank

2011 ZonMw Medische Belissingen rondom het Levenseinde (MBL-V).

Aanvullende informatie

(Omstandigheden, verbintenissen of zakelijke of privérelaties die tot vragen zouden kunnen leiden ten
aanzien van onafhankelijkheid in oordeelsvorming met betrekking tot de taken van de commissie.)

Geen.

</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands

Formulier Belangenverklaring Commissies

Pagina 7
De heer prof. dr. J.J.M. van Delden

Oordeel leiding Gezondheidsraad

Ae et ofc

Datum G ool Jo | | Handtekening voorzitter / vicevoor

algemeen secretaris GR

Datum s [told

e { —

Deze verklaring wordt bewaard in een separaat register van het archief van de
Gezondheidsraad. De verklaringen zijn openbaar, ze worden op de website geplaatst en
kunnen dus door derden worden geraadpleegd (zie www.gezondheidsraad.nl).

Bezoekadres Postadres
Parnassusplein 5 Postbus 16052

2511 VX Den Haag 2500 BB Den Haag
Telefoon (070) 3407520 Telefax (070) 340 75 23
E-mailadres: voorzitter@gr.nl www.gr.nl

yr
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands

Formulier Belangenverklaring Commissies

De heer rt J.C.J. Dute

Naam : De heer led. J.C.J. Dute

a Á prof AR.

Pagina 4

Commissie: Bevolkingsonderzoek

1 Hoofdfunctie(s)

(Aard en omvang dienstverband bij universiteit, onderzoeksinstelling e.d.. In eerste
instantie gaat het om de functie met het grootste tijdsbeslag, maar indien relevant ook
andere functies noemen.)

CL. ho Lage

2 Nevenfuncties

(Bestuurslidmaatschap: commissariaat; adviseurschap; consultancy; lidmaatschap
adviesorgaan; functie in beroepsorganisatie; patiéntenvereniging; bedrijf e.d..

Steeds aangeven of het om een functie gaat in de publieke of private sfeer en of het een
betaalde of onbetaalde functie betreft. Bij betaalde functies aangeven of het om
honorering gaat of alleen om vacatiegeld en/of vergoeding van reiskosten.)

Zee fog ta ye

Bezoekadres Postadres
Parnassusplein 5 Postbus 16052

2511 VX Den Haag 2500 BB Den Haag
Telefoon (070) 3407520 Telefax (070) 340 75 23
E-mailadres: voorzitter@gr.nl www.gr.nl

ee

</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands

Formulier Belangenverklaring Commissies

Pagina 5
De heer mr. dr. J.C.J. Dute

3 Persoonlijke financiële belangen

(In enigerlei vorm een direct belang, bijvoorbeeld via dienstverband of aandelen, bij
instelling of bedrijf met een relatie met het adviesonderwerp, al dan niet in het kader
van commerciële kennisvalorisatie; inkomsten uit intellectueel eigendom op het gebied
van het adviesonderwerp.)

Gen

4 Onderzoeksgelden

(Over de afgelopen vijf jaar financieringsbronnen/geldstromen vermelden van voor het
adviesonderwerp relevant onderzoek waarbij u direct bent betrokken: van instelling/
bedrijf X - voor onderzoek Y - via universiteit/vakgroep/onderzoeksinstituut Z.)

CEL
Bezoekadres Postadres
Parnassusplein 5 Postbus 16052
2511 VX Den Haag 2500 BB Den Haag
Telefoon (070) 3407520 Telefax (070) 340 75 23
E-mailadres: voorzitter @ gr.nl www.gr.nl

NE

</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands

Formulier Belangenverklaring Commissies

Pagina 6
De heer mr. dr. J.C.J. Dute

5 Aanvullende informatie

(Omstandigheden, verbintenissen of zakelijke of privérelaties die tot vragen zouden
kunnen leiden ten aanzien van onafhankelijkheid in oordeelsvorming met betrekking

tot de taken van de commissie.)

Datum Handtekening

Bezoekadres
Parnassusplein 5

2511 VX Den Haag

Telefoon (070) 3407520
E-mailadres: voorzitter @gr.nl

NE

Postadres

Postbus 16052

2500 BB Den Haag
Telefax (070) 340 75 23
www.gr.nl

</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>Bijlage Belangenverklaring commissies
Prof.mr. J.C.J. Dute

Commissie: Bevolkingsonderzoek

9 juli 2011

Ad Vraag 1 Hoofdfuncties

Lid Commissie Gelijke Behandeling (0.6)
Bijzonder hoogleraar gezondheidsrecht, Radboud Universiteit Nijmegen, Faculteit der
Rechtsgeleerdheid (0.2)

Ad Vraag 2 Nevenfuncties

Lid Gezondheidsraad

o Lid Beraadsgroep Gezondheidsethiek en —recht, Gezondheidsraad

(vacatiegeld en reiskostenvergoeding)

Lid-jurist Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle (vacatiegeld en
reiskostenvergoeding)
Lid Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (honorering)
Plv.-voorzitter Regionale toetsingscommissie voor levensbeëindiging op verzoek en
hulp bij zelfdoding voor Noord-Brabant en Limburg (honorering)
Lid Commissie juridische en ethische aspecten van gezondheidsonderzoek, KNA W
(reiskostenvergoeding)
Lid Redactie Tijdschrift voor Gezondheidsrecht (vacatiegeld en reiskostenvergoeding)
Lid (kern)redactie European Journal of Health Law (vacatiegeld en
reiskostenvergoeding)
Reviewer Medicine and Law (geen vergoeding)
Lid Toetsingscommissie verstrekking doodsoorzaken CBS (vacatiegeld en
reiskostenvergoeding)
Voorzitter Klachtencommissie Optometristen Vereniging Nederland (vacatiegeld en
reiskostenvergoeding)
Lid Subcommissie Ethische & juridische aspecten van geneesmiddelenonderzoek bij
kinderen en ouderen, ZonMw, Den Haag (vacatiegeld en reiskostenvergoeding)

oo

Page 1 of 1

</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands

Formulier Belangenverklaring Commissies

Pagina 7
De heer mr. dr. J.C.J. Dute

Oordeel leiding Gezondheidsraad

Geref

| ee ,
Datum ku 6 Handtekening voorzitter / vicevoorzitter GR

\
Datum 2 | 9 \( Handtekening algemeen secretaris GR

Deze verklaring wordt bewaard in een separaat register van het archief van de
Gezondheidsraad. De verklaringen zijn openbaar, ze worden op de website geplaatst en
kunnen dus door derden worden geraadpleegd (zie www.gezondheidsraad.nl).

Bezoekadres Postadres
Parnassusplein 5 Postbus 16052

2511 VX Den Haag 2500 BB Den Haag
Telefoon (070) 3407520 Telefax (070) 340 75 23
E-mailadres: voorzitter@gr.nl www.gr.nl

Ka

</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands

Formulier Belangenverklaring Commissies

Pagina 4
Mevrouw dr. C.H. van Gils

Naam : Mevrouw dr. C.H. van Gils

Commissie: Bevolkingsonderzoek

Hoofdfunctie(s)

(Aard en omvang dienstverband bij universiteit, onderzoeksinstelling e.d.. In eerste
instantie gaat het om de functie met het grootste tijdsbeslag, maar indien relevant ook

andere functies noemen.)
Uut vers adr hoofololocert / Assoecate Profess or Epi olewuisl og ve
edn UNC wt necke , jas Coctruuxr Vow Gera dhood 8 weken. -

Nevenfuncties

(Bestuurslidmaatschap: commissariaat; adviseurschap; consultancy; lidmaatschap
adviesorgaan; functie in beroepsorganisatie; patiéntenvereniging; bedrijf e.d..

Steeds aangeven of het om een functie gaat in de publieke of private sfeer en of het een
betaalde of onbetaalde functie betreft. Bij betaalde functies aangeven of het om
honorering gaat of alleen om vacatiegeld en/of vergoeding van reiskosten.)

Geer

Bezoekadres Postadres
Parnassusplein 5 Postbus 16052

2511 VX Den Haag 2500 BB Den Haag
Telefoon (070) 3407520 Telefax (070) 340 75 23

E-mailadres: voorzitter @ gr.nl www.gr.nl

</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands

Formulier Belangenverklaring Commissies

Pagina 5
Mevrouw dr. C.H. van Gils

3 Persoonlijke financiële belangen

(In enigerlei vorm een direct belang, bijvoorbeeld via dienstverband of aandelen, bij
instelling of bedrijf met een relatie met het adviesonderwerp, al dan niet in het kader
van commerciële kennisvalorisatie; inkomsten uit intellectueel eigendom op het gebied
van het adviesonderwerp.)

Gere

4 Onderzoeksgelden

(Over de afgelopen vijf jaar financieringsbronnen/geldstromen vermelden van voor het
adviesonderwerp relevant onderzoek waarbij u direct bent betrokken: van instelling/
bedrijf X - voor onderzoek Y - via universiteit/vakgroep/onderzoeksinstituut Z.)

i) 2010 Van Lon HW prevete ~- Voor “Breast olkusdy AS an holecator
MRI Sree WwW Woe at gt rh (ev inane’ cote C785, voo =
2) 2010 vau Bayer Scheu Pharma AG - voor Dense Tissue and Carty (5412 SV
Neoplasm Soreevuvp : DENSE Ynval (750, 00% €)
3) Loto Van Puk Rib b an / A Ss ters Hope - Voor Carly Ake chor ot briteart Cauter
IN Wowtu usith olense breasts (loo,ovu €) A
4) Looy Amu Van KWF kaulurkes ela - Voor Gog date ction aud prverhor
4 Ala ft Canter th Wren on oleuse Brkarti (480,000 €, persomak yet )

Bezoekadres Postadres
Parnassusplein 5 Postbus 16052

2511 VX Den Haag 2500 BB Den Haag
Telefoon (070) 3407520 Telefax (070) 340 75 23

E-mailadres: voorzitter @ gr.nl www.gr.nl

</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands

Formulier Belangenverklaring Commissies

Pagina 6
Mevrouw dr. C.H. van Gils

Aanvullende informatie

(Omstandigheden, verbintenissen of zakelijke of privérelaties die tot vragen zouden
kunnen leiden ten aanzien van onafhankelijkheid in oordeelsvorming met betrekking
tot de taken van de commissie.)

Crew

Datum Handtekening

e puke. Zoe
Bezoekadres Postadres
Parnassusplein 5 Postbus 16052
2511 VX Den Haag 2500 BB Den Haag
Telefoon (070) 3407520 Telefax (070) 340 75 23

E-mailadres: voorzitter @gr.nl www.gr.nl

</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands

Formulier Belangenverklaring Commissies

Pagina 7
Mevrouw dr. C.H. van Gils

Oordeel leiding Gezondheidsraad

Deze verklaring wordt bewaard in een separaat register van het archief van de
Gezondheidsraad. De verklaringen zijn openbaar, ze worden op de website geplaatst en
kunnen dus door derden worden geraadpleegd (zie www.gezondheidsraad.nl).

Bezoekadres Postadres
Parnassusplein 5 Postbus 16052

2511 VX Den Haag 2500 BB Den Haag
Telefoon (070) 3407520 Telefax (070) 340 75 23

E-mailadres: voorzitter@gr.nl www.gr.nl

</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>Belangenverklaring
    In het kader van de Code Ier- voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling, die u ook kunt vinden op de website van de
    Gezondheidsraad (www.gezondheidsraad.nl), wordt alle beoogd betrokkenen bij
    de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen
    gevraagd onderstaande verklaring digitaal in te vullen, te ondertekenen en te
    retourneren. Bijzonderheden over het retourneren vindt u op pagina 4, bij
    ‘insturen.
    Let op: Alle invulvelden, tot en met pagina 4, zijn verplicht. Zijn er geen
    nevenwerkzaamheden, financiële of andere belangen te melden, dan graag
    invullen dat u deze niet heeft. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt
    u gebruik maken van de ruimte op pagina 6.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens
    Commissie        Bevolkingsonderzoek (894)
    Naam lid         Mevrouw prof.dr. J. Gussekloo
    Floofdfunctie(s)
    Graag omvang per functie vermelden als u meerdere functies heeft
    Hoogleraar eerstelijnsgeneeskunde, LUMC Leiden
    50% bij afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde
    50% bil afdeling Ouderengeneeskunde
    Nevenwerkzaamheden
    Graag kort perfonctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
    Nederlands HuisartsenGenootschap (N HG); voorzitter Verenigingsraad (betaald)
    Nederlands H uisartsenGenootschap (NHG): voorzitter werkgroep
    Standpunt ‘Huisartsgeneeskunde voor Ouderen’ (betaald)
    NIVEL: lid Raad van Toezicht (betaald)
    Zorg in Houten: Lid Raad van Toezicht (betaald)
    NFU: voorzitter NFU-commissie Ouderenzorg (onbetaald)
                                                                                          1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>  Bes chi-ijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
  Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedn)f opereert op het gebied waar
       het advies of de richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).
       geen
  Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       !vîensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partnei; vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
       geen
  Reputatiernanagement
       Voorbeelden:
       Deelnczmne aan een (bnbetaalde3 commissie om       de eigen reputatie/positie, positie van de
       werkgever of andere belangenorganisaties te beschermen of om         erkenning  te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bij een    patiënten-  of beroepsorganisatie.
       geen
2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek qefinancierd door (sem 1-Joverheid, fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
    geen
Kennisvaloris atje
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar liet advies ofde richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kon een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak von organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
     geen
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij ti of in uw omgeving nog belangen die als ze bekend worden u,
                                                                        -                          -
     uw omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
     geen
                                                                                                      3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>  Ondertekening
  1.    Verklaar kennis le hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
       beïnvloed ing door belangenverstrengeling;
  II.   Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
        beschouwen;
  III.  Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
        relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
  IV.   Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
        of vergrote belangen
  Handtekening beoogd lid
  Datum
  Insturen
        U wordt verzocht het digitaal ingevulde formulier:
         1. te printen, te ondertekenen en in te scannen, 6f
         2. liet pdf-bestand van het formulier digitaal te ondertekenen,
         en liet document vervolgens per c-mail te sturen naar
         Hewaar liet ingevulde exemplaar ook voor uw eigen archief (liet originele bestand
        bewaartu door te klikken op bestand/opslaan pdt). Indien er in de toekomst
        wijzigingen zijn, dan kunt u het formulier eenvoudig aanpassen en opnieuw mailen
         naar de Gezondheidsraad.
4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>Oordeel leiding Gezondheidsraad
    Naam beoogd lid
                           ‘t4wc1t
    Commissie
                                           3
                                           commissie
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene zich bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] uit de beraadsiaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    d ossiei
    Naam     (A/4•       i-’---                              n_ c’
    Functie
    Datum .        (.                                         q cbf
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                           5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>  Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>13 elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling, die u ook kunt vinden op de website van de
    Gezonclheidsraad (www.gezondheidsraad.nl), wordt alle beoogd betrokkenen bij
    de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen
    gevraagd onderstaande verklaring digitaal in te vullen, te ondertekenen en te
    retourneren. Bijzonderheden over het retourneren vindt u op pagina 4, bij
    ‘insturen’.
    Let op: Alle invulvelden, tot en met pagina 4, zijn verplicht. Zijn er geen
    nevenwerkzaarnheden, financiële of andere belangen te melden, dan graag
    invullen dat u deze niet heeft. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt
    u gebruik maken van de rLlimte op pagina 6.
     Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens                              -______
     Commissie        Bevolkingsonderzoek (894)
     Naam lid         mevrouw prof. dr. l.M. van Langen
     Hoofd functie(s)
     Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
     Hoogleraar Klinische Genetica UMCG Groningen
     Nevenwerkzaamheden
     Graag kort per functie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
     Geen
                                                                                            1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>  Beschrijving van relaties en belangen
      Zie voor een uitgebreidere toelichting de paiagiaaF’Transparantie in relaties en belangen’
      van de Code.
  Persoonlijke financiële belangen
      VOO rb cel den
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar
       het advies of de richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).
       Geen
   Persoonlijke relaties
        Voorbeeld;
        Mensen uit directe urnqeving (zoalsfurnilieleclen, partner, vrienden, nuate collega’s) die baat
        kunnen hebben bij een bepaalde uitkamst van een advies.
        Aangezien ik deel uitrnaak van de afdeling Genetica, kunnen adviezen die te maken
         hebben met toepassing van genetische kennis of technieken leiden tot (werkgerelateerd.
         niet persoonlijk) voordeel voor collega’s, dit is niet steeds dezelfde collega en z meestal
         niet beperkt zijn tot 1 afdeling Genetica.
   Reputatiemanagement
         Voorbeelden:
         Deelname aan een conbetaaldej commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de
         werkgever of andere belangenorganisaties te beschermen of om erkenning te verwerven.
          Boegbeeldfunctie bij een patiënten- ofberoepsorganisatie.
          Tot eind 2016 lid van plenair bestuur VKGN
          Lid bestuur NACGG
          Lid bestuur SPSNN
7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen of industrie, waarbij de
    finoncier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     Pl namens UMCG in Trident studie (NIPT)
     Pl namens UMCG in ZonMw studie (personalized medicine)
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies of de richtlijn zich op rich t die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kon een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie
     en logistiek.
      Eigendom van een poten t von een product.
      Geen
 Overige belangen
      Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die als ze bekend worden u,
                                                                         -                           -
      uw omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
       Nee
                                                                                                       3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>  Ondertekening
  1.   Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
       beïnvloeding door belangenverstrengeling;
  II.  Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
       beschouwen;
  lii.  Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
        relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
  IV.   Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
        of vergrote belangen
  Handtekening beoogd lid
  Datum
              2L/((
   Insturen
        11 wordt verzocht het digitaal ingevulde formulier:
         1. te printen, te ondertekenen en in te scannen, 6f
         2. het pdf-bestand van het formulier digitaal te ondertekenen,
         en het document vervolgens per e-mail te sturen naar !J               r.ni.
         Bewaar het ingevulde exemplaar ook voor uw eigen archief (het originele bestand
         bewaart u door te klikken op bestand/opslaan pdf. Indien er in de toekomst
         wijzigingen zijn, dan kunt u het formulier eenvoudig aanpassen en opnieuw mailen
         naar de Gezondheidsraad.
4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>Oordeel leiding Gezondheidsraad
    Naam beoogd lid
                      1 1(44.
                      ,&Ut                         L/C         1
                                                               CCLj
    Commissie
         belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene zich bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] uit de beraadsiaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam     W!4.                                                      (1
    Functie
                                                                         Lj C)(t 23/b
    Datum              3
     Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                           5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>  Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>Belangenverklaring

In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.

U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan bibliotheek@gr.nl
Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
van de commissie.

Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
pagina 16.

Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.

Persoonlijke gegevens aanvrager

Commissie Commissie Bevolkingsonderzoek

Naam lid M.C. Ploem

Hoofdfunctie(s)
Graag omvang per functie vermelden als u meerdere functies heeft

UD gezondheidsrecht AMC

Nevenwerkzaamheden
Graag kort per functie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn

-Lid erkende METCs van AMC en AvL

-Lid biobankprojectgroep AMC en ad hoc gezondheidsrechtelijke advisering aan
ziekenhuis en medewerkers

-Lid redactie Tijdschrift voor Gezondheidsrecht

11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>12

Beschrijving van relaties en belangen

Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
van de Code.

Persoonlijke financiële belangen

Voorbeelden:

Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het
advies/richtlijn zich op richt.

Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).

Zie nevenwerkzaamheden; ik heb verder geen enkel bedrijfsmatig belang.

Persoonlijke relaties

Voorbeeld:

Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.

Geen persoonlijke relaties die baat kunnen hebben bij de uitkomsten van een advies.

Reputatiemanagement

Voorbeelden:

Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
of andere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.

Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.

N.v.t.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek

Voorbeeld:

Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid, fondsen of industrie, waarbij de
financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.

N.v.t.

Kennisvalorisatie

Voorbeelden:

Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting: Dit kan een medisch product, procedure of interventie
zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van organisatie
en logistiek.

Eigendom van een patent van een product.

N.v.t.

Overige belangen

Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?

Nee.

13

</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>14

Ondertekening

I. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
beinvloeding door belangenverstrengeling;

Il. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
beschouwen;

III. Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;

IV. Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
of vergrote belangen

Print het formulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.

Handtekening beoogd lid

Datum

(, 16- > /2

Insturen (door organisatie in te vullen)

U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
bibliotheek@gr.nl

Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
installatievergadering van de commissie.

Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
van de ruimte op pagina 16.

</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>Oordeel (door organisatie in te vullen)

OB

Naam lid M , C ž Ploeur

Commissie Re gol kk 1 7) soud Zoe le

geen belemmeringen voor deelname aan commissie.

deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.

geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
oneigenlijke beïnvloeding.

geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
dossier.

wife Aje
Functie / Ow rv kor A a

Sec robert %

pom tft fet 2dlafi2

Paraaf ya

Toelichting (optioneel)

15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kadei- van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling, die u ook kunt vinden op de website van de
    Gezondheidsraad (www.gezondheidsraad.nl), wordt alle beoogd betrokkenen bij
    de totstandkoming van wetenschappelijke aciviesrapporten en medische richtlijnen
    gevraagd onderstaande verklaring digitaal in te vullen, te ondertekenen en te
    retourneren. Bijzonderheden over het retourneren vindt u op pagina 4, bij
    ‘insturen’.
    Let op: Alle invulvelden, tot en met pagina 4, zijn verplicht. Zijn er geen
    nevenwerkzaamheden, financiële of andere belangen te melden, dan graag
     invullen dat u deze niet heeft. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt
     u gebruik maken van de ruimte op pagina 6.
     Flet formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens
     Commissie            Bevolkingsonderzoek (894)
      Naam lid            De heer prof.dr. G.J. van der Wilt
      11 oofdfu nctie [s)
      Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
      Hoogleraar HTA, Radboud UMC (1.0)
      Nevenwerkzaarnheden
       Graag kort per functie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
       Géén
                                                                                              1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>  Beschrijving van relaties en belangen
      Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
      van de Code.
  Persoonlijke financiële belangen
      Voorbeelden:
      Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar
      het advies of de richtlijn zich op richt.
      Directe finan ciële belangen in een bedrijf (aan delen of opties).
       Géén
  Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zonls familieleden, partner, vrienden, naaste collega’sj die baat
       kunnen hebben bijeen bepaalde uitkomst van een advies.
       Géén
  Reputatiemanagement
       Voorbeelden
       Deelname aan een (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de
       werkgever af andere belangenorganisaties te beschermen of om erkenning te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bij een pa tiën ten of beroepsorganisatie.
                                             -
        Géén
2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (sem i-)overheid, fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     Géén
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deeljgebied waar liet advies of de richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
     Géén
Overige belangen
      Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die als ze bekend worden
                                                                          -                         -
      uw omgeving of de Organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
      Géén
                                                                                                       3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>  Ondertekening
  1.     Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
         beïnvloeding door belangenverstrengeling;
  II,    Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
         hescho uwe n;
  III.   Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
          relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
  IV.     Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
          of vergrote belangen
  1-landtekening beoogd lid
                                                             -----
   1)atum
                                 2o
   Insturen
           U wordt verzocht het digitaal ingevulde formulier:
           1. te printen, te ondertekenen en in te scannen, 6f
           2. het pdf-bestand van het formulier digitaal te ondertekenen,
           en het document vervolgens per e-mail te sturen naar
           Rewaar het ingevulde exemplaar ook voor uw eigen archief (het originele bestand
           bewaart u door te klikken op bestand/opslaan pdf]. Indien er in de toekomst
           wijzigingen zijn, dan kunt u het formulier eenvoudig aanpassen en opnieuw maden
           naar de Gezondheidsraad.
4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>Oordeel leiding Gezondheidsraad
    Naam beoogd lid
    Corn missie
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene zich bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] uit de beraadslaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    do ssi e
    Naam (‘J                                                   U(
     Functie                                                   CLL         ô(’c 1
     Datum     0            6
                            t                                                         /6
     Paraaf
     Toelichting (optioneel)
                                                                                           5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>  Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>