<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>www.gezondheidsraad.nl Innovatie en kennisinfrastructuur Om kennis te kunnen oogsten op het gebied van de gezondheids­ zorg moet er eerst gezaaid worden. Gezonde arbeids­ omstandigheden Hoe kunnen werk­ nemers beschermd worden tegen arbeids­ omstandigheden die hun gezondheid mogelijk schaden? Gezonde leefomgeving Welke invloeden uit het milieu kunnen een positief of negatief effect hebben op de gezondheid? Gezonde voeding Welke voedingsmiddelen bevorderen een goede gezondheid en welke brengen bepaalde gezond­ heidsri sico’s met zich mee? Preventie Met welke vormen van preventie valt er een aanzienlijke gezond­ heidswinst te behalen? Optimale gezondheidszorg Wat is het optimale resultaat van zorg (cure en care) gezien de risico’s en kansen? Aandachtsgebieden Adviezen De taak van de Ge zond heids raad is mi nis ters en parlement te advise ren over vraag stukken op het gebied van de volksgezond­ heid. De meeste ad vie zen die de Gezondheidsraad jaar lijks uit­ brengt worden ge schre ven op verzoek van een van de bewinds­ lieden. Met enige regelmaat brengt de Gezondheidsraad ook ongevraag de adviezen uit, die een signale rende functie hebben. In sommige gevallen leidt een signalerend advies tot het verzoek van een minister om over dit onderwerp verder te adviseren. Gezondheidsraad Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015 Kalium Gezondheidsraad</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Kalium
Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
de staatssecretaris van Economische Zaken
Nr. A15/13, Den Haag, 4 november 2015
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en
het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien van vraagstuk-
ken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids-(zorg)onderzoek’ (art. 22
Gezondheidswet).
    De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Milieu; Sociale Zaken en Werkge-
legenheid en Economische Zaken. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbren-
gen, en ontwikkelingen of trends signaleren die van belang zijn voor het
overheidsbeleid.
    De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel opgesteld
door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel benoemde – Nederlandse
en soms buitenlandse deskundigen.
                      De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
                      for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
                      adviesorganen.
U kunt deze publicatie downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Kalium - Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015.
Den Haag: Gezondheidsraad, 2015; publicatienr. A15/13.
auteursrecht voorbehouden
ISBN: 978-94-6281-056-3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Kalium
GEZONDHEIDSRAAD      Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Kalium
Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Kalium
GEZONDHEIDSRAAD                         Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Werkwijze in het kort
 a
   De commissie neemt effecten op drie causale risicofactoren voor ziekten in beschouwing:
 systolische bloeddruk, LDL-cholesterol en lichaamsgewicht.
 b
   De commissie evalueert de relatie met tien voedinggerelateerde chronische ziekten:
 coronaire hartziekten, beroerte, hartfalen, diabetes mellitus type 2, chronisch obstructieve
 longziekten, borstkanker, darmkanker, longkanker, dementie en cognitieve achteruitgang en
 depressie. Bij alcohol en voedingspatronen is ook het verband met het risico op sterfte
 ongeacht doodsoorzaak beschreven.
 c
   De commissie richt zich primair op gepoolde analyses, meta-analyses en systematische
 reviews.
 d
   RCT’s naar effecten op ziekten zijn schaars. Vanwege het belang van deze onderzoeken
 voor uitspraken over causaliteit, beschrijft de commissie ten aanzien van deze uitkomstmaten
 alle beschikbare RCT’s, ongeacht of meta-analyses en systematische reviews beschikbaar
 zijn.
 e
   De term cohortonderzoek wordt in dit advies gebruikt voor alle vormen van prospectief
 observationeel onderzoek.
Conclusies in de achtergronddocumenten zijn gebaseerd op de hoeveelheid
onderzoek, aanwijzingen voor heterogeniteit, de sterkte van het verband,
deelnemerskarakteristieken en specifieke afwegingen die in de toelichting zijn
beschreven. De conclusie kan luiden dat er grote of geringe bewijskracht is voor een
effect of verband, dat een effect of verband onwaarschijnlijk of niet eenduidig is, of dat
er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen over het effect of verband.
Het achtergronddocument ‘Werkwijze van de Commissie Richtlijnen goede voeding
2015’ geeft een uitgebreide beschrijving en toelichting van de gehanteerde werkwijze.
Pagina 2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Kalium
GEZONDHEIDSRAAD                                    Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Inhoud
Werkwijze in het kort .................................................................................................... 2
1       Inleiding ............................................................................................................. 4
1.1     Kaliuminname in Nederland............................................................................... 4
2       Interventieonderzoek ......................................................................................... 6
2.1     Systolische bloeddruk........................................................................................ 6
2.2     Conclusie .......................................................................................................... 9
3       Cohortonderzoek ..............................................................................................10
3.1     Methologische kanttekeningen bij cohortonderzoek .........................................10
3.2     Coronaire hartziekten .......................................................................................11
3.3     Beroerte ...........................................................................................................12
3.4     Conclusie .........................................................................................................13
4       Conclusies relevant voor de richtlijnen .............................................................14
Literatuur .....................................................................................................................15
A       De commissie ...................................................................................................17
Pagina 3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>    Kalium
    GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
1   Inleiding
    In dit document beschrijft de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015 (bijlage A) de
    relatie tussen de inname van kalium en het risico op chronische ziekten. Eerst komt
    interventieonderzoek aan de orde naar effecten van de kaliuminname. Vervolgens
    wordt cohortonderzoek beschreven naar verbanden tussen de kaliuminname en het
    risico op chronische ziekten.
1.1 Kaliuminname in Nederland
    De gegevens over de gebruikelijke inname van kalium op basis van de Nederlandse
    Voedselconsumptiepeiling 2007-2010 zijn gepresenteerd in tabel 1.1 Productgroepen
    rijk aan kalium zijn groenten, peulvruchten, aardappelen, vlees, vis, noten, brood en
    andere graanproducten, fruit, zuivel en eieren.2 Op basis van de Nederlandse
    Voedselconsumptiepeiling 2007-2010 zijn de belangrijkste bronnen van kalium: melk
    en melkproducten (17%), niet-alcoholische dranken (15%), vlees en vleeswaren (13%),
    granen en graanproducten (12%), aardappelen en overige knolgewassen (11%),
    groenten (9%), fruit inclusief noten en olijven (7%). Supplementen dragen nauwelijks
    bij aan de gemiddelde kaliuminname in de populatie.2
                                                              a
    Tabel 1 Gebruikelijke inname van kalium in grammen per dag op basis van de gegevens van de
                                                     1
    Nederlandse Voedselconsumptiepeiling 2007-2010.
    Leeftijdsgroep  Meisjes / vrouwen                         Jongens / mannen
                    P10           P50           P90           P10            P50           P90
    7-18 jaar       1,9           2,5           3,2           2,1            2,9           3,9
    19-69 jaar      2,3           3,1           3,9           3,0            3,9           4,9
    a
          De consumptiegegevens zijn gewogen voor sociaaldemografische factoren, seizoen en dag van de
          week.
    De kaliuminname van Nederlandse volwassenen is ook geschat op basis van de 24-
    uurs urineonderzoeken in Doetinchem.2 Ten aanzien van deze bevindingen zijn niet de
    P10 en P90 beschikbaar, maar wel de P25 en P75. In tabel 2 zijn deze weergegeven
    en zijn ter vergelijking de P25, P50 en P75 op basis van de Nederlandse
    Voedselconsumptiepeiling 2007-2010 voor volwassenen toegevoegd. De schattingen
    op basis van de uitscheiding met 24-uurs urine liggen 3-10 procent lager dan die op
    basis van het voedselconsumptieonderzoek. Mogelijk is dat verschil het gevolg van
    verschillen in voedingspatroon tussen de onderzochte deelnemers.
    Pagina 4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>Kalium
GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Tabel 2 De kaliuminname van volwassen mannen en vrouwen geschat op basis van de uitscheiding van
kalium met via 24-uurs urine in Doetinchem in 2006 (n=317) en 2010 (n=342), met ter vergelijking de
                                                                   2
gegevens van de Nederlandse Voedselconsumptiepeiling 2007-2010.
Onderzoeks-        Vrouwen                                  Mannen
jaar               P25           P50         P75            P25           P50              P75
2006 24u urine     2,2           2,8         3,4            2,7           3,5              4,1
2010 24u urine     2,6           3,0         3,6            3,0           3,7              4,5
VCP 2007-10        2,7           3,1         3,5            3,4           3,9              4,4
Pagina 5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>    Kalium
    GEZONDHEIDSRAAD                           Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
2   Interventieonderzoek
    In dit hoofdstuk beschrijft de commissie interventieonderzoek naar de effecten van
    kaliumsuppletie op de bloeddruk. Er zijn geen meta-analyses of systematische reviews
    gevonden naar effecten op het LDL-cholesterol en het lichaamsgewicht.
2.1 Systolische bloeddruk
    Samenvatting bewijsvoering voor het effect van een toename van de kaliuminname op de systolische
    bloeddruk.
    Aspect                            Toelichting
    Beschikbare onderzoeken           4 meta-analyses (9 tot 30 RCT’s)
    Heterogeniteit                    Ja, onder meer als gevolg van bloeddrukstatus, de mate van
                                      toename van de kaliuminname en mogelijk de natriuminname
    Schatter effect                   Varieert van -0,97 (-3,07; +1,14) bij mensen met een normale
                                      bloeddruk tot -7,12 (-8,51; -5,72) bij onbehandelde hypertensieven
                                      met een hoge natriuminname.
    Onderzochte populatie             Europa, Noord-Amerika, Australië, Azië, Afrika.
    Conclusie 1: Bij hypertensieve volwassenen leidt verhoging van de
    kaliuminname met ongeveer 2 gram per dag tot een gemiddeld 4 mmHg lagere
    systolische bloeddruk, waarbij het effect sterker is in geval van onbehandelde
    hypertensie.
    Bewijskracht: groot.
    Conclusie 2: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het effect
    van kalium op de systolische bloeddruk van normotensieve volwassenen en op
    die van kinderen.
    Toelichting
    De commissie vond 6 meta-analyses van RCT’s naar het effect van kalium op de
    systolische bloeddruk.3-9 De meta-analyses van Cappuccio e.a. en Whelton e.a. vallen
    af, omdat ze sterk gedateerd zijn, waardoor een groot aantal recentere publicaties
    ontbreken.3,4 De meta-analyse van Dickinson e.a.5 valt af, omdat deze met slechts 6
    RCT’s niet volledig lijkt te zijn. De commissie baseert zich daarom op vier meta-
    analyses.6-9 De meest recente (uit maart 2015)9 is meegewogen omdat alle meta-
    analyses tot 1 juli 2014 beperkingen hebben.
    De meta-analyse van Aburto e.a.6 is het meest uitgebreid. Aburto e.a. includeerden
    RCT’s met een interventieduur van ten minste vier weken waarin de urinaire
    kaliumexcretie op basis van 24-uurs urine was gerapporteerd.
          Aburto e.a. includeerden 22 RCT’s. In 20 RCT’s gebeurde de interventie via
    verstrekking van een kaliumsupplement of placebo; in 2 RCT’s via instructies over het
    Pagina 6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>Kalium
GEZONDHEIDSRAAD                      Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
voedingspatroon. In 5 RCT’s gebruikten deelnemers bloeddrukverlagende medicatie.
De heterogeniteit in de overall meta-analyse was aanzienlijk en werd voornamelijk
verklaard door de bloeddrukstatus van de deelnemers. Bij personen met hypertensie
werd een sterk effect op de systolische bloeddruk gevonden (gemiddeld -5,3 mmHg).
Bij normotensieve personen werd geen significant effect op de systolische bloeddruk
gevonden (gemiddeld +0,09 mmHg).
     Hoewel Aburto e.a. het bloeddrukverlagende effect alleen vonden in de RCT’s bij
hypertensieve personen, hebben zij voor de overige subgroepanalyses toch gebruik
gemaakt van alle RCT’s, dus RCT’s bij zowel hypertensieve als normotensieve
personen. Onbekend is in welke subgroepen de RCT’s bij normotensieve personen
terecht zijn gekomen. Daarom is de zeggingskracht van deze subgroepanalyses
beperkt. Aburto e.a. vonden op basis van een indeling in vier subgroepen met
oplopende mate van kaliuminterventie geen aanwijzingen voor een dosisresponseffect.
Op basis van een andere subgroepanalyse vonden ze bij een natriuminname van ten
minste 4 gram per dag een sterke bloeddrukverlagend effect van kalium dan bij een
lagere natriuminname (gemiddeld respectievelijk -6,9 en -2,0 mmHg). Weer een
andere subgroepanalyse liet geen verband zien tussen de kaliuminname bij aanvang
van de RCT en het effect op de systolische bloeddruk.
     Aburto e.a. presenteren ook een meta-analyse van 3 RCT’s bij kinderen (5
vergelijkingen; in totaal 156 kinderen). Daarin werd geen effect van de kaliuminname
op de systolische bloeddruk gevonden (gemiddeld effect -0,28 mmHg; 95%
betrouwbaarheidsinterval -1,05 tot 0,49 mmHg; geen aanwijzingen voor heterogeniteit:
I2=0% en p=0,5). In geen van de geïncludeerde RCT’s werden significante bevindingen
gerapporteerd en de effectschatters in deze oorspronkelijke onderzoeken lagen deels
onder en deels boven nul.
Van Bommel e.a.7 beperkten hun meta-analyse tot RCT’s bij personen met
onbehandelde hypertensie en een hoge natriuminname. Negen RCT’s voldeden aan
hun inclusiecriteria. Van Bommel e.a. vonden een sterk effect van kaliumsuppletie op
de systolische bloeddruk zonder aanwijzingen voor heterogeniteit (gemiddeld -7,12
mmHg). Er waren aanwijzingen voor enige publicatiebias, omdat kleine RCT’s met
kleine effecten ontbraken. Van Bommel e.a. geven geen informatie over het contrast in
kaliumblootstelling tussen interventie- en controlegroep.
Geleijnse e.a.8 voerden een meta-regressieanalyse uit over 27 RCT’s met 30 strata
naar het effect van kalium op de bloeddruk. Zij includeerden RCT’s met een
interventieduur van ten minste 2 weken zijn (beschikbaarheid van kaliumexcretie met
24-uurs urine vormde geen selectiecriterium). In tegenstelling tot de meta-analyses die
hiervoor zijn besproken adjusteerden Geleijnse e.a. alle analyses voor enkele
potentiële confounders (leeftijd, percentage mannen, bloeddruk bij aanvang van de
RCT, 24-uurs urinaire excretie van natrium en kalium bij aanvang van de RCT en
verandering van de 24-uurs kaliumexcretie tijdens de RCT). Zij vonden een significant
bloeddrukverlagend effect van kalium in de overall analyse, met een gemiddeld effect
van -2,4 mmHg bij een gemiddelde toename van de kaliuminname in de interventie-
versus controlegroep van 1,7 g/d. Het effect was significant onder mensen met
Pagina 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>Kalium
GEZONDHEIDSRAAD                      Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
hypertensie (gemiddeld -3,5 mmHg), maar niet onder normotensieve personen
(gemiddeld -1,0 mmHg). Een uitsplitsing naar de mate van interventie leverde
aanwijzingen op voor een dosisresponseffect: gemiddeld -1,7 mmHg bij interventies tot
1,7 gram kalium per dag (niet significant) en -3,7 mmHg bij sterkere interventies (>1,7
gram kalium per dag). De natriuminname leek van invloed te zijn op het
bloeddrukverlagende effect van kalium: bij een gemiddelde natriuminname bij aanvang
van de RCT van 3,45 gram per dag of lager, werd geen significant bloeddrukverlagend
effect van kalium gevonden (gemiddeld -1,8 mmHg; 95% betrouwbaarheidsinterval -4,1
tot +0,6 mmHg). In RCT’s met een hogere natriuminname was het
bloeddrukverlagende effect van kalium wel significant (-3,0 mmHg; 95%
betrouwbaarheidsinterval -5,0 tot -0,9 mmHg). Geleijnse e.a. rapporteren geen verband
tussen de kaliuminname bij aanvang van de RCT en het effect op de systolische
bloeddruk.
De meta-analyse van Binia e.a.9 is specifiek gericht op RCT’s met een interventieduur
van ten minste 4 weken bij mensen zonder antihypertensie-behandeling (zowel
normotensief als hypertensief). In negen van de veertien RCT’s was sprake van een
interventie met 2,3 tot 2,5 gram kalium per dag; in drie RCT’s was de dosering lager
dan 2,3 gram per dag en in twee RCT’s hoger dan 2,5 gram per dag. Tien RCT’s
betroffen onbehandelde hypertensieve personen en vier RCT´s lagen 8 interventies
binnen deze range en lag de interventie in een RCT lager en in een RCT hoger dan
deze range. Binia e.a. vonden in de overall meta-analyse een significant effect op de
systolische bloeddruk (-4,7 mmHg; 95% betrouwbaarheidsinterval -2,4 tot -7,0 mmHg)
met aanzienlijke heterogeniteit (I2=80%). In de analyse met betrekking tot
onbehandelde hypertensieven lag de effectschatter hoger (-6,8 mmHg; 95%
betrouwbaarheidsinterval -4,3 tot -9,3 mmHg), eveneens met aanzienlijke
heterogeniteit (I2=54%). De effectschatters van 12 van de 14 oorspronkelijke RCT’s
wezen in de richting van een bloeddrukverlagend effect van kalium, waarvan 7
significant. De twee overige RCT’s rapporteerden geen effect; een ervan was
uitgevoerd onder normotensieve personen en de andere onder normo- en
hypertensieve personen. Er waren nog twee RCT’s onder normo- en hypertensieve
personen; deze rapporteerden een significante bloeddrukverlaging en een niet-
significante bloeddrukverlaging.
Alle vier de meta-analyses rapporteren een significant bloeddrukverlagend effect onder
hypertensieve personen. De beide meta-analyses die bevindingen voor normotensieve
personen presenteren, vonden voor deze groep geen significant effect. De commissie
concludeert dat een toename van de kaliuminname met ongeveer 2 gram per dag
resulteert in een daling van de systolische bloeddruk van hypertensieve personen met
gemiddeld ongeveer 4 mmHg, waarbij het effect sterker is in geval van onbehandelde
hypertensie. Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het effect van
kalium op de systolische bloeddruk van normotensieve volwassenen en op die van
kinderen.
Pagina 8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>            Kalium
            GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
 Tabel 3 Interventieonderzoek naar het effect van een toename van de kaliuminname op de systolische bloeddruk.
  Meta-          RCT’s        Deelnemers                Interventie- Blootstellings-  Gemiddeld effect        Heterogeniteit
                                                                                              a
  analyse                                               duur         contrast (g/d)   (95% bi ) in mmHg
  Binia e.a.     Overall analyse:
        9 b                                                                                                    2
  2015           14            869 normotensieven       4-24 wk      +2,4 mg/d        -4,72 (-7,02; -2,42)    I =80%
                               en onbehandelde
                               hypertensieven
                 Onbehandelde hypertensieven:
                                                                                                               2
                 10            352                      4-16 wk      +2,4 mg/d        -6,78 (-9,29; -4,27)    I =54%
  Aburto e.a.    Overall analyse:
        6 b                                                               a                                    2
  2013           21           1892                      4 -52 wk     n.g.             -3,49 (-5,15; -1,82)    I =65%, p<0,001
                 Subgroepanalyse naar bloeddrukstatus bij aanvang RCT:
                                                                                                               2
                 16           818 hypertensieven        n.g.         n.g.             -5,32 (-7,20; -3,43)    I =21%, p=0,21
                                                                                                               2
                 3            757 normotensieven        n.g.         n.g.             +0,09 (-0,77; +0,95) I =0%, p=1,00
                 Subgroepanalyse naar gebruik van antihypertensiva bij aanvang RCT:
                                                                                                               2
                 13           1421 geen antihypert.     n.g.         n.g.             -3,63 (-5,69; -1,57)    I =72%
                                                                                                               2
                 5            244 wel antihypertens.    n.g.         n.g.             -5,85 (-10,61; -1,08) I =34%
                 RCT’s bij kinderen:
                                                                                                               2
                 3            156                       n.g.         n.g.             -0,28 (-1,05; +0,49) I =0%, p=0,5
                                                                                                               2
  Van Bommel 9                556 onbehandelde          8-17 wk      n.g.             -7,12 (-8,51; -5,72)    I =24%
             7b
  e.a. 2012                   hypertensieven met
                              hoge natriuminname
  Geleijnse      Overall analyse:
             8b                                                                                            c
  e.a. 2003      30 strata    overall                   2-114 wk     Mediaan: +1,7    -2,42 (-3,75; -1,08)
                 Subgroepanalyse naar bloeddrukstatus bij aanvang RCT:
                                                                                                           c
                 19 strata    hypertensieven            n.g.         n.g.             -3,51 (-5,31; -1,72)
                                                                                                            c
                 11 strata    normotensieven            n.g.         n.g.             -0,97 (-3,07; +1,14)
                 Subgroepanalyse naar blootstellingscontrast:
                                                                                                            c
                 16 strata                              n.g.         <1,7 g/d         -1,68 (-3,44; +0,09)
                                                                                                           c
                 14 strata                              n.g.         >1,7 g/d         -3,70 (-6,11; -1,30)
 a
       Bi = betrouwbaarheidsinterval; n.g. = niet gespecificeerd.
 b
       In alle gepresenteerde meta-analyses is de RCT van Obel e.a. uit 1989 uitgesloten, omdat daarin een veel
       groter effect van kaliumsuppletie op de systolische bloeddruk (-41 mmHg) werd gevonden dan in andere
       RCT’s.
 c
       De meta-regressieanalyses van Geleijnse e.a. zijn geadjusteerd voor leeftijd, percentage mannen, bloeddruk
       bij aanvang van de RCT, 24-uurs urinaire excretie van natrium en kalium bij aanvang van de RCT,
       verandering van urinaire excretie van kalium gedurende de RCT.
2.2         Conclusie
            Er is grote bewijskracht dat verhoging van de kaliuminname met ongeveer 2 gram per
            dag bij hypertensieve volwassenen leidt tot een gemiddeld 4 mmHg lagere systolische
            bloeddruk, waarbij het effect sterker is in geval van onbehandelde hypertensie. Er is te
            weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het effect van kalium op de
            systolische bloeddruk van normotensieve volwassenen en op die van kinderen.
            Pagina 9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>    Kalium
    GEZONDHEIDSRAAD                       Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3   Cohortonderzoek
    De paragrafen in dit hoofdstuk beschrijven het verband tussen kaliuminname en het
    risico op coronaire hartziekten en beroerte. Over het verband tussen kaliuminname en
    het risico op hartfalen, diabetes mellitus type 2, chronisch obstructieve longziekten,
    darmkanker, borstkanker, longkanker, depressie en dementie is geen meta-analyse of
    systematische review gevonden.
3.1 Methologische kanttekeningen bij cohortonderzoek
    Bij het schatten van de inname van kalium in cohortonderzoek zijn enkele
    methodologische kanttekeningen te plaatsen.
          De kaliuminname wordt in het beschikbare cohortonderzoek met uiteenlopende
    methoden vastgesteld, zoals met een voedselfrequentievragenlijst, een
    opschrijfmethode, een 24-uurs recall, de verzameling van urine gedurende 24 uur of
    gedurende een nacht. De variatie in methoden en daardoor in schattingen dragen bij
    aan de aanzienlijke heterogeniteit tussen de cohortonderzoeken, waardoor werkelijk
    bestaande verbanden kunnen worden versluierd. Zo lagen in de Britse tak van het
    EPIC-onderzoek de schattingen van de kaliuminname op basis van drie methoden
    dicht bij elkaar: viermaal (ieder seizoen) een 4-daagse gewogen
    voedingsopschrijfmethode (3,2 gram per dag), een 7-daagse niet-gewogen
    opschrijfmethode (3,2 gram per dag) en een 24-uurs recall (3,1 gram per dag), terwijl
    een hogere schatting van de kaliuminname werd verkregen met een
    voedselfrequentievragenlijst (4,0 gram per dag). Iedere deelnemer verzamelde acht
    24-uurs urines (ieder seizoen twee 24-uurs urines, waarvan er een werd verzameld op
    een dag van de gewogen opschrijfmethode). De uitscheiding van kalium met de urine
    bedroeg gemiddeld over 2,9 gram per dag. In dit onderzoek zijn ook
    correlatiecoëfficiënten ten opzichte van de uitscheiding van kalium met 24-uurs urine
    gerapporteerd. Deze waren 0,76 voor de 16-daagse gewogen opschrijfmethode, 0,66
    voor de 7-daagse niet-gewogen opschrijfmethode, 0,51 voor de 24-uurs recall en 0,25
    voor de voedselfrequentievragenlijst.10
          De kaliuminname kan samenhangen met andere karakteristieken van voeding en
    leefstijl die op hun beurt gecorreleerd zijn met een hoger of lager risico op chronische
    ziekten. Als in de onderzoeken onvoldoende wordt geadjusteerd voor deze potentieel
    verstorende factoren (residuele confounding) kan het verband in cohortonderzoek
    worden onder- of overschat. Omdat residuele confounding nooit volledig is uit te
    sluiten, dienen de verbanden uit epidemiologisch onderzoek idealiter verder te worden
    onderzocht in interventieonderzoek bij mensen.
    Pagina 10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>    Kalium
    GEZONDHEIDSRAAD                          Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
3.2 Coronaire hartziekten
    Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen de kaliuminname en het risico op coronaire
    hartziekten.
    Aspect                            Toelichting
    Beschikbare onderzoeken           1 meta-analyse van 4 cohortonderzoeken.
    Heterogeniteit                    Matig tot aanzienlijk, niet verklaard.
    Sterkte verband                   0,92 (0,81; 1,04) bij een gemiddeld verschil in kaliuminname van 1,4
                                      g/d
    Onderzochte populaties            Noord-Amerika, Europa en Azië.
    Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband
    tussen kaliuminname en het risico op coronaire hartziekten.
    Toelichting
    De commissie vond twee meta-analyses naar het verband tussen de kaliuminname en
    het risico op coronaire hartziekten.6,11 De meta-analyse van Aburto e.a. omvat 3
    cohortonderzoeken, waarin de kaliuminname was geschat op basis van een
    voedselfrequentie vragenlijst, een 24-uurs recall en een nachturine. D’Elia includeerde
    dezelfde drie onderzoeken en daarnaast een cohortonderzoek uit 1997, waarin de
    kaliuminname was vastgesteld op basis van 24-uurs urine; deze risicoschatter was niet
    voor confounders geadjusteerd. Ten aanzien van twee cohortonderzoeken gebruikten
    D’Elia de risicoschatters voor mannen en vrouwen afzonderlijk, terwijl Aburto e.a. deze
    gecombineerd had tot een risicoschatter. Ten aanzien van een cohortonderzoek
    (NHANES I) includeerden Aburto e.a. de risicoschatter die voor een beperkt aantal
    confounders was geadjusteerd, terwijl D’Elia de risicoschatter gebruikte waarbij voor
    aanzienlijk meer confounders was geadjusteerd. Aburto e.a. presenteren geen
    analyses naar mogelijke oorzaken van heterogeniteit (I2=40%), D’Elia wel (I2=55%).
    Noch Aburto e.a., noch D’Elia e.a. rapporteren een verband tussen kaliuminname en
    het risico op coronaire hartziekten. Vanwege het extra onderzoek, de keuze voor de
    sterkste mate van adjustering, en de analyses betreffende mogelijke oorzaken van
    heterogeniteit gaat de commissie uit van de meta-analyse van D’Elia.
          D’Elia e.a.11 vonden – net als Aburto e.a. – geen aanwijzingen voor een verband
    tussen kaliuminname en het risico op coronaire hartziekten. De heterogeniteit was
    aanzienlijk. Er werd geen verklaring voor deze heterogeniteit gevonden. D’Elia e.a.
    onderzochten de volgende mogelijke verklaringen voor de heterogeniteit: het contrast
    in kaliuminname, duur van de follow-up, kwaliteit en startjaar van het cohortonderzoek
    en de gemiddelde kaliuminname op populatieniveau.
    Het aantal cohorten waarop de meta-analyses gebaseerd zijn is beperkt en de
    adjustering voor confounders is in twee van de vier cohorten beperkt of achterwege
    gebleven. De commissie concludeert dat er te weinig onderzoek is om een uitspraak te
    doen over het verband tussen kaliuminname en het risico op coronaire hartziekten.
    Pagina 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>               Kalium
              GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Tabel 4 Meta-analyse naar de relatie tussen de kaliuminname en het risico op coronaire hartziekten.
                                                                                                a
  Meta-         Cohorten    Follow-   N          N cases   Contrast in              RR (95% bi )       Heterogeniteit
  analyse                   up (jr)                        kaliuminname
                                                                                                        2
  D’Elia        4           6-19      80.164     2.892     Varieerde tussen 0,7     0,92 (0,81; 1,04)  I =55%; p=0,01
       11
  2011                                                     en 2,7 g/d; gewogen
                                                           gemiddelde 1,4 g/d
a
         Bi = betrouwbaarheidsinterval.
   3.3         Beroerte
               Samenvatting bewijsvoering voor het verband tussen de kaliuminname en het risico op beroerte.
               Aspect                      Toelichting
               Beschikbare onderzoeken     1 meta-analyse van 14 cohorten.
               Heterogeniteit              Ja, niet onderzocht.
               Sterkte verband             0,80 (0,72; 0,90) voor hoge versus lage inname (gemiddeld contrast 1,5
                                           g/d)
                                           0,90 (0,84; 0,96) per +1 g/d
               Onderzochte populaties      Noord-Amerika, Europa, Azië.
               Conclusie: De kaliuminname hangt per 1 gram per dag samen met een 10
               procent lager risico op beroerte.
               Bewijskracht: groot.
               Toelichting
               De commissie vond drie meta-analyses naar het verband tussen de kaliuminname en
               het risico op beroerte.6,11-13 De meta-analyse van D’Elia uit 201412 betreft een update
               van die uit 201111. Alle cohortonderzoeken uit de meta-analyses van Aburto e.a.6 en
               Larsson e.a.13 zijn ook geïncludeerd in de meta-analyse van D’Elia12. Daarnaast
               hebben D’Elia e.a.12 twee recentere cohortonderzoeken geïncludeerd. De commissie
               gaat daarom uit van de meta-analyse van D’Elia e.a. uit 2014.12
                     D’Elia e.a.12 combineerden in hun meta-analyse de bevindingen uit 14 cohorten uit
               12 publicaties. Het risico op een beroerte was 20 procent lager bij een hoge versus
               lage kaliuminname (gewogen contrast 1,5 gram kalium per dag). Er was sprake van
               matige heterogeniteit, die niet nader is onderzocht. Er waren geen aanwijzingen voor
               publicatiebias.
               De commissie concludeert dat de kaliuminname per 1 gram per dag samenhangt met
               een 10 procent lager risico op beroerte. De bewijskracht is groot.
               Pagina 12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>               Kalium
              GEZONDHEIDSRAAD                          Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Tabel 5 Meta-analyse naar de relatie tussen de kaliuminname en het risico op coronaire hartziekten.
                                                                                                     a
  Meta-         Cohorten   Follow-up    N          N cases  Contrast in kaliuminname     RR (95% bi )      Heterogeniteit
  analyse                  (jr)
                                                                                                            2
  D’Elia        14         Niet gerap-  330.250    10.659   Hoog versus laag             0,80 (0,72; 0,90) I =47%; p=0,03
  e.a.                     porteerd                         (gewogen contrast in
       12
  2014                                                      kaliuminname: 1,5 g/d)
                                                            Per +1 gram kalium /d        0,90 (0,84; 0,96)
a
         Bi = betrouwbaarheidsinterval.
   3.4         Conclusie
               Er is grote bewijskracht dat de kaliuminname per 1 gram per dag samenhangt met een
               10 procent lager risico op beroerte.
               Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het verband tussen de
               kaliuminname en het risico op coronaire hartziekten.
               Pagina 13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>  Kalium
  GEZONDHEIDSRAAD                         Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
4 Conclusies relevant voor de richtlijnen
  Bij de afleiding van Richtlijnen goede voeding stelt de commissie effecten en
  verbanden met een grote bewijskracht centraal. Effecten en verbanden die een geringe
  bewijskracht hebben, kunnen een ondersteunende rol spelen bij de afleiding van de
  richtlijnen.
  Er is grote bewijskracht dat:
       verhoging van de kaliuminname met ongeveer 2 gram per dag bij hypertensieve
        volwassenen leidt tot een gemiddeld 4 mmHg lagere systolische bloeddruk,
        waarbij het effect sterker is in geval van onbehandelde hypertensie;
       een hogere kaliuminname per 1 gram per dag samenhangt met een 10 procent
        lager risico op beroerte.
  Pagina 14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>Kalium
GEZONDHEIDSRAAD                             Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
Literatuur
1     Geurts M, Beukers M, Buurma-Rethans E, van Rossum C. MEMO: Consumptie van een aantal
      voedingsmiddelengroepen en nutriënten door de Nederlandse bevolking. Resultaten van VCP
      2007-2010. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM); 2015.
2     Hendriksen MAH, van Rossum CTM, van der A DL. Kalium inname: risico van hyperkaliëmie?
      Overzicht van beschikbare gegevens in Nederland. Bilthoven: RIVM; 2015: 2015-0009.
3     Whelton PK, He J, Cutler JA, Brancati FL, Appel LJ, Follmann D e.a. Effects of oral potassium on
      blood pressure. Meta-analysis of randomized controlled clinical trials. JAMA 1997; 277(20): 1624-
      1632.
4     Cappuccio FP, MacGregor GA. Does potassium supplementation lower blood pressure? A meta-
      analysis of published trials. J Hypertens 1991; 9(5): 465-473.
5     Dickinson HO, Mason JM, Nicolson DJ, Campbell F, Beyer FR, Cook JV e.a. Lifestyle interventions
      to reduce raised blood pressure: a systematic review of randomized controlled trials. J Hypertens
      2006; 24(2): 215-233.
6     Aburto NJ, Hanson S, Gutierrez H, Hooper L, Elliott P, Cappuccio FP. Effect of increased
      potassium intake on cardiovascular risk factors and disease: systematic review and meta-analyses.
      BMJ 2013; 346: f1378.
7     van Bommel E., Cleophas T. Potassium treatment for hypertension in patients with high salt intake:
      a meta-analysis. Int J Clin Pharmacol Ther 2012; 50(7): 478-482.
8     Geleijnse JM, Kok FJ, Grobbee DE. Blood pressure response to changes in sodium and potassium
      intake: a metaregression analysis of randomised trials. J Hum Hypertens 2003; 17(7): 471-480.
9     Binia A, Jaeger J, Hu Y, Singh A, Zimmermann D. Daily potassium intake and sodium-to-potassium
      ratio in the reduction of blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. J
      Hypertens 2015; 33(8): 1509-1520.
10    Bingham SA, Gill C, Welch A, Day K, Cassidy A, Khaw KT e.a. Comparison of dietary assessment
      methods in nutritional epidemiology: weighed records v. 24 h recalls, food-frequency questionnaires
      and estimated-diet records. Br J Nutr 1994; 72(4): 619-643.
11    D'Elia L, Barba G, Cappuccio FP, Strazzullo P. Potassium intake, stroke, and cardiovascular
      disease a meta-analysis of prospective studies. J Am Coll Cardiol 2011; 57(10): 1210-1219.
12    D'Elia L, Iannotta C, Sabino P, Ippolito R. Potassium-rich diet and risk of stroke: updated meta-
      analysis. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2014; 24(6): 585-587.
Pagina 15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>Kalium
GEZONDHEIDSRAAD                            Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
13    Larsson SC, Orsini N, Wolk A. Dietary potassium intake and risk of stroke: a dose-response meta-
      analysis of prospective studies. Stroke 2011; 42(10): 2746-2750.
Pagina 16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>  Kalium
  GEZONDHEIDSRAAD                        Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015
A De commissie
      prof. dr. ir. D. Kromhout, vicevoorzitter Gezondheidsraad (tot 1 januari 2015),
       Den Haag, voorzitter
      prof. dr. ir. J. Brug, hoogleraar epidemiologie, VU medisch centrum, Amsterdam
      prof. dr. A.W. Hoes, hoogleraar klinische epidemiologie en huisartsgeneeskunde,
       Universitair Medisch Centrum Utrecht
      dr. J.A. Iestra, voedingskundige, Universitair Medisch Centrum Utrecht
      prof. dr. H. Pijl, hoogleraar diabetologie, Leids Universitair Medisch Centrum, lid
       (tot 1 april 2015), adviseur (vanaf 1 april 2015)
      prof. dr. J.A. Romijn, hoogleraar inwendige geneeskunde, Academisch Medisch
       Centrum, Amsterdam
      prof. dr. ir. J.C. Seidell, hoogleraar voeding en gezondheid, Vrije Universiteit,
       Amsterdam
      prof. dr. ir. P. van 't Veer, hoogleraar voeding, volksgezondheid en duurzaamheid,
       Wageningen Universiteit en Research Centrum, lid (tot 1 juni 2015), adviseur
       (vanaf 1 juni 2015)
      prof. dr. ir. M. Visser, hoogleraar gezond ouder worden, Vrije Universiteit en VU
       medisch centrum, Amsterdam
      prof. dr. J.M. Geleijnse, hoogleraar voeding en cardiovasculaire ziekten,
       Wageningen Universiteit en Research Centrum, adviseur
      prof. dr. J.B van Goudoever, hoogleraar kindergeneeskunde, VU medisch centrum
       en Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, adviseur
      prof. dr. M.T.E. Hopman, hoogleraar integratieve fysiologie, Radboud universitair
       medisch centrum, Nijmegen, adviseur
      prof. dr. ir. R.P. Mensink, hoogleraar moleculaire voedingskunde, Universiteit
       Maastricht, adviseur
      prof. dr. ir. A.M.W.J. Schols, hoogleraar voeding en metabolisme bij chronische
       ziekten, Universiteit Maastricht, adviseur
      prof. dr. ir. M.H. Zwietering, hoogleraar levensmiddelenmicrobiologie, Wageningen
       Universiteit en Research Centrum, adviseur
      ir. C.A. Boot, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag,
       waarnemer
      dr. ir. J. de Goede, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
      dr. ir. C.J.K. Spaaij, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
      dr. ir. R.M. Weggemans, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
  Pagina 17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Adviezen
De taak van de Ge­z ond­h eids­r aad lieden. Met enige regelmaat
is mi­n is­t ers en parlement te     brengt de Gezondheidsraad ook
advise­r en over vraag­s tukken op   ongevraag­d e adviezen uit, die
het gebied van de volksgezond­       een signale­r ende functie hebben.
heid. De meeste ad­v ie­z en die de  In sommige gevallen leidt een
Gezondheidsraad jaar­lijks uit­      signalerend advies tot het verzoek
brengt worden ge­s chre­v en op      van een minister om over dit
verzoek van een van de bewinds­      onderwerp verder te adviseren.
Aandachtsgebieden
Optimale                             Preventie                          Gezonde voeding
gezondheidszorg                      Met welke vormen van               Welke voedingsmiddelen
Wat is het optimale                  preventie valt er een              bevorderen een goede
resultaat van zorg                   aanzienlijke gezond-               gezondheid en welke
(cure en care) gezien                heidswinst te behalen?             brengen bepaalde gezond­
de risico’s en kansen?                                                  heidsri­s ico’s met zich mee?
Gezonde                              Gezonde arbeids­                   Innovatie en
leefomgeving                         omstandigheden                     kennisinfrastructuur
Welke invloeden uit                  Hoe kunnen werk-­                  Om kennis te kunnen
het milieu kunnen een                nemers beschermd                   oogsten op het gebied
positief of negatief                 worden tegen arbeids­              van de gezondheids­
effect hebben op de                  omstandigheden                     zorg moet er eerst
gezondheid?                          die hun gezondheid                 gezaaid worden.
                                     mogelijk schaden?
www.gezondheidsraad.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>