<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>             Gezondheidsraad
          Screening van risicogroepen op
          hepatitis B en C
2016/16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>    Gezondheidsraad
Screening van risicogroepen op
hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands
Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Onderwerp             : aanbieding advies Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
Uw kenmerk            : 147836-109549-PG en 730330-133752-PG
Ons kenmerk           : I-787647-787646/KG/LvR/pm/035-B
Bijlagen              :1
Datum                 : 1 november 2016
Geachte minister,
In reactie op uw adviesaanvraag d.d. 18 september 2013 en uw aanvullende vraag d.d. 5
maart 2015 bied ik u hierbij het advies van de Gezondheidsraad aan, getiteld Screening van
risicogroepen op hepatitis B en C. Het advies is opgesteld door de Commissie Screening
hepatitis. Een concept van het advies is getoetst door de Beraadsgroep Volksgezondheid.
In het advies constateert de commissie dat chronische infecties met het hepatitis B- virus of
het hepatitis C-virus in Nederland zo weinig voorkomen, dat het instellen van een landelijk
bevolkingsonderzoek nauwelijks gezondheidswinst zou opleveren. Het advies is dan ook
om het aanbod van screening op hepatitis B en C te beperken tot vijf risicogroepen. Het gaat
om: eerstegeneratiemigranten en asielzoekers uit landen waar de virussen veel voorkomen,
(ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers, mannen die seks hebben met mannen en
sommige groepen medewerkers in de gezondheidszorg.
De commissie raadt een aanpak langs meerdere sporen aan: case finding via de huisarts,
case finding via andere medisch verantwoordelijke zorgverleners en – alleen voor hepatitis
B – het opzetten van lokale of regionale screeningsprogramma’s in gebieden waar relatief
veel migranten wonen uit landen waar het virus vaker voorkomt dan in Nederland. Daar-
naast adviseert de commissie om het al bestaande programma voor hepatitis B in de
gezondheidszorg uit te breiden met screening op hepatitis C bij bepaalde groepen zorgme-
dewerkers. Tot slot adviseert de commissie om asielzoekers uit landen waar hepatitis B of
Bezoekadres                                                                      Postadres
Parnassusplein 5                                                                 Postbus 16052
2 5 11 V X      Den Haag                                                         2500 BB         Den Haag
E - m a il : k .g r o e n e ve ld @ g r. n l / l .v a n . r o s s u m @ g r. n l w w w. g r. n l
Te l e f o o n ( 0 7 0 ) 3 4 0 5 6 8 8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands
Onderwerp             : aanbieding advies Screening van risicogroepen op
                        hepatitis B en C
Ons kenmerk : I-787647-787646/KG/LvR/pm/035-B
Pagina                :2
Datum                 : 1 november 2016
hepatitis C vaker voorkomt al tijdens de toelatingsprocedure screening op deze virussen aan
te bieden, mits de asielzoekers bij wie een infectie wordt vastgesteld, net als ieder ander,
zorg en behandeling krijgen aangeboden volgens de daarvoor geldende richtlijnen.
Ik onderschrijf het advies van de commissie.
Met vriendelijke groet,
prof. dr. W.A. van Gool,
voorzitter
Bezoekadres                                                                      Postadres
Parnassusplein 5                                                                 Postbus 16052
2 5 11 V X      Den Haag                                                         2500 BB         Den Haag
E - m a il : k .g r o e n e ve ld @ g r. n l / l .v a n . r o s s u m @ g r. n l w w w. g r. n l
Te l e f o o n ( 0 7 0 ) 3 4 0 5 6 8 8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>Screening van risicogroepen op
hepatitis B en C
aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr. 2016/16, Den Haag, 1 november 2016
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de rege-
ring en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien
van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids-
(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
     De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Milieu; Sociale Zaken
en Werkgelegenheid en Economische Zaken. De raad kan ook op eigen initiatief
adviezen uitbrengen, en ontwikkelingen of trends signaleren die van belang zijn
voor het overheidsbeleid.
     De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel
opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
                 De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
                 for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
                 adviesorganen.
U kunt het advies downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Screening van risicogroepen op hepatitis B en C. Den Haag:
Gezondheidsraad, 2016; publicatienr. 2016/16.
Preferred citation:
Health Council of the Netherlands. Screening risk groups for hepatitis B
and C. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2016; publication no.
2016/16.
auteursrecht voorbehouden
all rights reserved
ISBN: 978-94-6281-091-4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>    Inhoud
    Samenvatting 11
    Executive summary 17
1   Inleiding 23
1.1 De virussen 23
1.2 Adviesaanvraag 24
1.3 Aanpak 25
1.4 Leeswijzer 26
2   Achtergrondinformatie 27
2.1 Het afwegingskader voor screening 27
2.2 Vormen van screening 28
3   Screening op HBV 31
3.1 Ernst en omvang van de ziektelast door HBV 31
3.2 Voor- en nadelen van screening op HBV 43
3.3 Betrouwbaarheid en validiteit van screening op HBV 46
3.4 Deelname aan screening op basis van geïnformeerde en vrijwillige keuze 50
3.5 Doelmatigheid van screening op HBV 51
3.6 Aanbevelingen 52
    Inhoud                                                                    9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>4   Screening op HCV 57
4.1 Ernst en omvang van de ziektelast door HCV 57
4.2 Voor- en nadelen van screening op HCV 69
4.3 Betrouwbaarheid en validiteit van screening op HCV 71
4.4 Deelname aan screening op basis van geïnformeerde en vrijwillige keuze 75
4.5 Doelmatigheid van screening op HCV 75
4.6 Aanbevelingen 76
5   Heropsporing van HBV en HCV 83
5.1 Ethische en juridische aspecten 83
5.2 Gevolgen voor het klinisch beleid 84
5.3 Conclusie 85
6   Beschouwing 87
6.1 Migranten 88
6.2 (Ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers 88
6.3 Mannen die seks hebben met mannen 89
6.4 Zwangere vrouwen 89
6.5 Medewerkers in de gezondheidszorg 90
6.6 Asielzoekers 90
    Literatuur 91
    Bijlagen 99
A   De adviesaanvraag 101
B   De commissie 105
C   Verklarende woorden- en begrippenlijst 109
10  Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>Samenvatting
Dit advies gaat over de vraag of het wenselijk is om mensen die chronisch geïn-
fecteerd zijn met het hepatitis B-virus (HBV) of het hepatitis C-virus (HCV) op
te sporen door middel van screening. Die vraag is opportuun omdat er in Neder-
land groepen mensen zijn bij wie chronische infectie door een van deze virussen
vaker voorkomt en omdat vooral voor chronische HCV-infectie de behandelmo-
gelijkheden recent sterk zijn verbeterd.
    Met screening kunnen mensen worden opgespoord die zonder het te weten
zijn geïnfecteerd en drager van dat virus zijn geworden, dat wil zeggen chronisch
geïnfecteerd zijn. Het primaire doel van screening is om dragers van HBV of
HCV op te sporen voordat zich bij hen gezondheidsklachten hebben ontwikkeld.
De kans dat ze als gevolg van de infectie op termijn ernstige leveraandoeningen
krijgen, zoals cirrose en leverkanker, wordt daarmee gemiddeld gesproken klei-
ner. Een tweede doel is het tegengaan van verdere verspreiding van HCV en
vooral – van wege de besmettelijkheid – HBV.
    De daartoe ingestelde commissie beantwoordt in dit advies de vraag of
screening op HBV of HCV van de algehele bevolking wenselijk is, of dat
screening zou moeten worden beperkt tot risicogroepen.
    Een tweede vraag die de commissie beantwoordt is of personen bij wie HBV
of HCV in het verleden is vastgesteld maar die nu niet meer in zorg zijn moeten
worden opgespoord (‘heropsporing’).
Samenvatting                                                                      11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>   Vormen van screening en afwegingskader
   Screening vindt vaak plaats in de vorm van (landelijke, regionale of lokale)
   preventieprogramma’s. Screening kan echter evengoed plaatsvinden in de
   spreekkamer van de arts. Het wordt dan vaak met de Engelse term case finding
   aangeduid. De commissie sluit zich bij deze terminologie aan.
       Of screening per saldo nuttig en nodig is, is een afweging waarbij verschil-
   lende factoren meespelen. De Gezondheidsraad hanteert hiervoor een eigen
   kader. Centraal daarin staat dat screening gericht moet zijn op een in omvang en
   ernst belangrijk gezondheidsprobleem en dat de voordelen van screening moeten
   opwegen tegen de nadelen. Uitgangspunt van de commissie is verder dat deel-
   name aan screening altijd vrijwillig moet zijn.
   Geen landelijke screening op HBV en HCV aangewezen
   De commissie concludeert om verschillende redenen dat screening van de alge-
   hele bevolking zowel op HBV als op HCV niet is aangewezen. De belangrijkste
   reden is dat beide infecties in ons land vrij zeldzaam zijn: naar schatting ligt de
   prevalentie van zowel chronische HBV- als HCV-infectie in de algehele bevol-
   king tussen de 0,1 en 0,4 procent. Een tweede reden is dat bij 80 procent van de
   mensen die chronisch geïnfecteerd zijn met HBV of HCV zich geen ziekte ont-
   wikkelt als gevolg van de chronische infectie. Screening zal die mensen dus geen
   gezondheidswinst opleveren.
   Wel screening van specifieke groepen
   De commissie onderscheidt verschillende groepen personen bij wie chronische
   HBV- of HCV-infecties vaker voorkomen of die een groter risico op infectie
   lopen. Zij vindt ook voor hen een landelijk screeningsprogramma niet aangewe-
   zen. De commissie adviseert wel om chronische infecties met HBV of HCV in
   de risicogroepen op een andere manier op te sporen, mits daaraan de mogelijk-
   heid van zorg en behandeling volgens de geldende richtlijnen kan worden gekop-
   peld. Ook vindt zij dat alle betrokken partijen, waaronder de landelijke overheid,
   hun inhoudelijke en bestuurlijke verantwoordelijkheid moeten nemen.
       De commissie bepleit bij de inwoners van Nederland een aanpak langs drie
   parallelle sporen, waarbij het derde spoor alleen geldt voor HBV. Als eerste
   spoor adviseert de commissie case finding van mensen uit risicogroepen, door de
12 Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>huisarts. Als tweede spoor raadt de commissie eveneens case finding aan, nu bij
instellingen die verantwoordelijk zijn voor de zorg van personen uit risicogroe-
pen of waar deze personen verblijven (vooral de instellingen voor verslavings-
zorg en penitentie). Voor alleen HBV adviseert de commissie – als derde spoor –
om over te gaan tot lokale en regionale screeningsprogramma’s in plaatsen of
regio’s met relatief veel al lang hier verblijvende eerstegeneratiemigranten uit
landen waar chronische HBV-infectie relatief veel voorkomt (bij 2 procent van
de bevolking of meer).
    Daarnaast adviseert de commissie over te gaan tot screening van medewer-
kers in de gezondheidszorg op chronische HCV-infectie, en van asielzoekers
afkomstig uit landen waar HBV of HCV veel voorkomen op respectievelijk
chronische HBV- of HCV-infectie.
Migranten
Eerstegeneratiemigranten uit landen waar chronische HBV- of HCV-infecties
veel voorkomen zijn gemiddeld genomen vaker geïnfecteerd met een van beide
virussen dan mensen in de algehele Nederlandse bevolking. Daarom adviseert de
commissie om migranten die afkomstig zijn uit deze landen screening aan te bie-
den op HBV of HCV. De commissie stelt voor om hierbij als grenswaarde te han-
teren dat HBV- of HCV-infecties in het land van herkomst bij minstens 2 procent
van de bevolking voorkomen. Deze screening kan het beste plaatsvinden in de
vorm van individuele case finding bij de huisarts.
    Verder adviseert de commissie om in plaatsen of regio’s waar relatief veel
hier al lang verblijvende eerstegeneratiemigranten wonen die afkomstig zijn uit
landen waar chronische HBV-infecties veel voorkomen, een lokaal of regionaal
HBV-screeningsprogramma op te zetten. Een dergelijk screeningsprogramma
zou volgens de commissie het beste in handen kunnen worden gelegd van lokaal
of regionaal werkende instellingen voor de gezondheidszorg.
    Aanvragen voor dergelijke screeningsprogramma’s moeten worden getoetst
aan de Wet op het bevolkingsonderzoek, omdat zij in het kader van die wet ver-
gunningplichtig zouden kunnen zijn.
(Ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers
Injecterend drugsgebruik, vooral heroïne, dateert voor het merendeel uit de peri-
ode van 1960 tot 1990. Sinds de start van spuitomruilprogramma’s worden bijna
alleen nog schone naalden gebruikt en komt overdracht van HBV en HCV bij
injecterend drugsgebruik weinig meer voor.
Samenvatting                                                                      13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>       Mensen die destijds eenmalig of incidenteel drugs hebben geïnjecteerd, zijn
   inmiddels veelal in de maatschappij geïntegreerd. De commissie beschouwt
   mensen die indertijd regelmatig drugs injecteerden (of dat nog steeds doen) als
   een risicogroep. De ernstige leveraandoeningen door chronische HBV- of HCV-
   infectie openbaren zich namelijk vaak pas na tientallen jaren.
       Naar schatting 3 tot 4 procent van de (ooit) regelmatig injecterende drugsge-
   bruikers is drager van HBV. HCV-dragerschap komt bij hen aanzienlijk vaker
   voor, zeker als zij tegelijkertijd hiv-positief zijn. Van deze laatste groep is naar
   schatting meer dan 90 procent drager van HCV.
       De commissie vindt het noodzakelijk om (ooit) regelmatig injecterende
   drugsgebruikers onderzoek op HBV en HCV aan te bieden. Bij een aangetoonde
   HBV-infectie moet worden beoordeeld of behandeling moet worden aangeboden
   of dat met monitoring kan worden volstaan. Bij een aangetoonde HCV-infectie
   dient een behandeling met direct werkende antivirale middelen te worden aange-
   boden.
       De commissie ziet infectie met HBV of HCV bij (ooit) regelmatig injecte-
   rende drugsgebruikers als een gevolg van de verslaving. Zij vindt daarom dat
   case finding naar HBV en HCV bij deze groep valt onder de zorgplicht van de
   reguliere verslavingszorg en benadrukt dat de instellingen deze taak dienen op te
   pakken. (Ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers die niet via de reguliere
   verslavingszorg bereikbaar zijn, kunnen wellicht worden gevonden via de maat-
   schappelijke opvang, een andere zorginstelling, de huisarts of een penitentiaire
   inrichting. Ook hier dient case finding van (ooit) regelmatig injecterende drugs-
   gebruikers op HBV en HCV wat de commissie betreft prioriteit te krijgen.
   Mannen die seks hebben met mannen
   Bij mannen die seks hebben met mannen komt chronische HBV-infectie vaker
   voor dan bij mensen in de algehele bevolking. Screening op HBV is onderdeel
   van het vaccinatieprogramma tegen infectie met HBV dat voor mannen die seks
   hebben met mannen is opgezet.
       Bij hiv-positieve mannen die seks hebben met mannen komt vooral chroni-
   sche HCV-infectie relatief vaak voor. De commissie adviseert daarom deze man-
   nen ook screening op HCV aan te bieden. Als bij hen een chronische HCV-
   infectie wordt aangetoond, zou behandeling met direct werkende antivirale mid-
   delen moeten worden aangeboden. De commissie vindt dat case finding naar
   HCV in deze groep valt onder de zorgplicht van de hiv-behandelcentra.
14 Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>     De commissie adviseert om mannen die seks hebben met mannen en bij wie
géén hiv is vastgesteld, te monitoren op HCV-infectie. Er zijn namelijk aanwij-
zingen dat in deze groep het aantal HCV-infecties aan het toenemen is.
Medewerkers in de gezondheidszorg
Het risico om met HBV geïnfecteerd te raken is voor medewerkers in de gezond-
heidszorg de afgelopen jaren zeer sterk teruggebracht als gevolg van het
bestaande vaccinatieprogramma. Aanvullende maatregelen zijn volgens de com-
missie niet nodig.
     Vanwege de sterk verbeterde behandelmogelijkheden van HCV-infecties
beveelt de commissie aan om gezondheidszorgpersoneel dat in het contact met
patiënten het risico loopt om besmet te raken dan wel anderen te besmetten,
screening op chronische HCV-infectie aan te bieden en zo nodig ook behandeling.
     De commissie ziet chronische HCV-infectie bij deze risicolopende en
-vormende gezondheidszorgmedewerkers als een beroepsziekte. Het aanbod van
screening valt daarmee onder de verantwoordelijkheid van de werkgever.
Asielzoekers
De commissie adviseert om bij asielzoekers over te gaan tot het aanbieden van
screening op HBV en HCV tijdens de toelatingsprocedure, mits aan de screening
de mogelijkheid van zorg en behandeling volgens de geldende richtlijnen wordt
gekoppeld. Ook hier beveelt zij aan om als grenswaarde te hanteren dat de infec-
ties in het land van herkomst bij minstens 2 procent van de bevolking voorkomen.
     Als asielzoekers tijdens hun asielaanvraagprocedure niet op HBV worden
gescreend, blijft het risico op overdracht in de centra bestaan. De commissie
beveelt daarom aan om in het kader van de voorlichting aan asielzoekers ook
aandacht te besteden aan het risico van seksuele overdracht van HBV.
Wenselijkheid van heropsporing
De commissie is van oordeel dat de verbeterde behandelmogelijkheden voor
chronische HBV-infectie en (vooral) chronische HCV-infectie aanleiding vormen
voor het heropsporen van personen bij wie in het verleden een infectie is vastge-
steld maar die nu niet meer in zorg zijn. Deze heropsporing dient erop gericht te
zijn patiënten de kans te geven om gebruik te maken van de nieuwe behandelmo-
gelijkheden. Eenmaal opgespoord moeten zij, als zij dit willen, snel gepaste zorg
krijgen.
Samenvatting                                                                      15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>   Onderzoek en monitoring
   De commissie signaleert verschillende terreinen waar wetenschappelijk onder-
   zoek of monitoring van patiënten kan bijdragen aan de kennis over chronische
   HBV- en HCV-infectie.
   Doelmatigheidsonderzoek naar screening van zwangere vrouwen
   Zwangere vrouwen worden in Nederland standaard gescreend op HBV. Gezien
   de ontwikkelingen op het gebied van behandeling van chronische HCV-infectie
   adviseert de commissie om bij zwangere eerstegeneratiemigranten uit lage en
   middeninkomenslanden onderzoek te doen naar de vraag of het doelmatig is om
   behalve op HBV ook op HCV te gaan screenen.
   Monitoring van hiv-negatieve mannen die seks hebben met mannen
   Chronische HCV-infectie bij hiv-negatieve mannen die seks hebben met mannen
   lijkt toe te nemen. Hoewel het vooralsnog om een klein aantal gaat, adviseert de
   commissie om deze ontwikkeling nauwlettend te blijven volgen. Monitoring is in
   haar ogen aangewezen.
   Gegevensverzameling
   De commissie adviseert om een landelijk registratiesysteem op te zetten om
   gegevens te kunnen verzamelen over alle personen die chronisch zijn geïnfec-
   teerd met HBV of HCV. De verzamelde gegevens kunnen onder meer worden
   gebruikt voor de evaluatie van de screening. Dan zijn ook andere gegevens
   nodig, bijvoorbeeld over de deelname.
        De commissie realiseert zich dat met de huidige behandelmogelijkheden de
   gegevens van chronische HCV-infectie vooral ten dienste zullen staan van weten-
   schappelijk onderzoek. Ten minste een deel van de populatie die is behandeld voor
   HCV-infectie zal immers na behandeling niet meer in zorg zijn. De commissie
   sluit echter niet uit dat in de toekomst ook een klinisch belang zal blijken.
16 Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>Executive summary
Health Council of the Netherlands. Screening risk groups for hepatitis B
and C. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2016; publication
no. 2016/16.
This advisory report deals with the question of whether it would be desirable to
use screening to identify people with chronic hepatitis B virus (HBV) or
hepatitis C virus (HCV) infections. This question is relevant because there are
groups in the Netherlands that have higher rates of chronic infection with one of
these viruses and because there have been major improvements recently in the
treatment options for especially chronic HCV infections.
    Screening can allow people to be identified who have unknowingly become
infected by the virus and now are carriers – in other words, who are chronically
infected. The main aim of screening is to track down carriers of HBV or HCV
before they have developed symptoms. This will on average reduce the risk of
them eventually developing severe liver conditions as a result of the chronic
infection, such as cirrhosis and liver cancer. A second aim is to prevent the
further spread of HCV and especially HBV.
    In this advisory report, the Committee set up for this purpose, answers the
question of whether screening the general population for HBV or HCV is
desirable, or whether screening should be limited to specific risk groups.
    A second question answered by the Committee is whether people who have
been diagnosed with HBV or HCV in the past but are no longer receiving care
should be traced (‘retracing’).
Executive summary                                                                 17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>   Types of screening and decision-making framework
   Screening often takes the form of prevention programmes (at the national,
   regional or local level). However, screening can also be carried out in the
   doctor’s surgery. In that case it is often termed ‘case finding’. The Committee has
   adopted this terminology.
       To determine whether screening is beneficial or necessary on balance,
   various factors have to be weighed against one another. The Health Council of
   the Netherlands [Gezondheidsraad] has developed a framework for this. Key
   aspects of this framework are that screening should be focused on health
   problems that are significant in terms of their extent and severity and that the
   benefits of screening must outweigh the disadvantages. Furthermore, the
   Committee has adopted the principle that participation in screening must always
   be voluntary.
   Nationwide screening for HBV and HCV not indicated
   The Committee has concluded that screening the general population is not
   indicated for either HBV or HCV for several reasons. The key reason is that both
   infections are quite rare in the Netherlands: the prevalence in the general
   population is estimated at between 0.1 and 0.4 per cent for both chronic HBV
   and chronic HCV infections. A second reason is that 80 per cent of people
   chronically infected with HBV or HCV do not develop an illness. Screening
   would therefore not lead to improvement in the health of these individuals.
   Screening is recommended for specific groups
   The Committee distinguishes several groups of people among whom chronic
   HBV or HCV infections are more common or who have a greater risk of
   infection. The Committee does not think a nationwide screening programme is
   indicated for these people either. However, it does recommend using another
   method to screen for chronic HBV or HCV infections among these risk groups,
   provided that this can be combined with an offer of care and treatment in line
   with the applicable guidelines. The Committee also feels that all parties
   involved, including the national government, should actively assume their
   responsibility for both the content and administration of screening.
       The Committee advocates a parallel three-track approach for residents of the
   Netherlands, whereby the third component only applies for HBV. In the first
18 Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>track, the Committee recommends case finding by GPs for people in risk groups.
The Committee also recommends case finding in the second track, to be carried
out in institutions that are responsible for delivering care to people in risk groups
or for accommodating these people (in particular institutions in addiction care
and the penal system). In the third track, only for HBV, the Committee
recommends local and regional screening programmes in cities and regions with
relatively large groups of first-generation migrants who have lived in the
Netherlands for a long time and who come from countries with relatively high
levels of chronic HBV infection (2 per cent of the population or more).
    The Committee also recommends screening staff in the healthcare sector for
chronic HCV infection, and screening refugees from countries where HBV or
HCV is relatively common, for chronic HBV or HCV infections respectively.
Migrants
On average, first-generation migrants from countries where chronic HBV or
HCV infections are common are more likely to be chronically infected with one
of these two viruses than the general Dutch population. That is why the
Committee advises offering migrants from these countries screening for HBV or
HCV. The Committee recommends using a threshold value of at least 2 per cent
of the population in the country of origin being chronically infected with HBV or
HBC. This screening could best be carried out as individual case finding by GPs.
    The Committee also recommends setting up local or regional HBV screening
programmes in cities or regions that have relatively large numbers of first-
generation migrants who have lived in the Netherlands for a long time and who
come from countries where chronic HBV infections are common. The
Committee feels that such a screening programme could best be carried out by
healthcare institutions operating locally or regionally.
    Applications for such screening programmes must be checked against the
Population Screening Act, which may require them to have a licence.
Drug users who regularly use or have used needles
The injection of drugs, particularly heroin, mainly dates from the period 1960 to
1990. Since the start of the needle exchange programmes, clean injection needles
have almost always been used and the transmission of HBV and HCV through
the injection of drugs is rare now.
    The Committee does not consider individuals to be at risk if they injected
drugs only once or only occasionally in the past and are now generally fully
Executive summary                                                                     19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>   integrated and participating members of society. However the Committee does
   consider people who regularly injected drugs during that period or still do to be a
   risk group still. That is because severe liver conditions due to chronic HBV or
   HCV infections often only develop decades later.
       An estimated 3 to 4 per cent of people who regularly use or have used
   needles to inject drugs are HBV carriers. Substantially higher proportions are
   HCV carriers, particularly if they are also HIV positive. It is estimated that more
   than 90 per cent of the latter group are HCV carriers.
       The Committee feels it is necessary to offer screening for HBV and HCV to
   people who regularly inject or injected drugs. If they are shown to be chronically
   infected with HBV, a decision needs to be made on whether to offer treatment or
   whether monitoring will suffice. If they are shown to be chronically infected with
   HCV, they should be offered a treatment with direct-acting antiviral agents.
       The Committee considers chronic HBV or HCV infection among people who
   inject or injected drugs to be a consequence of their addiction. It therefore
   believes that case finding to detect HBV and HCV among these people is the
   duty of care of the regular addiction care sector and it stresses that these
   institutions should assume this task. Individuals who regularly inject or injected
   drugs and who cannot be reached through the regular addiction care institutions
   could perhaps be found through welfare centres, other healthcare institutions,
   GPs or penal institutions. Here too, as far as the Committee is concerned, priority
   should be given to HBV and HCV case finding for locating these drugs users.
   Men who have sex with men
   Chronic HBV infections are more common among men who have sex with men
   than among the general population. Screening for HBV is part of the vaccination
   programme for preventing infection with HBV that has been set up for men who
   have sex with men.
       Men with HIV who have sex with men are relatively more likely to have
   chronic HCV infections. The Committee therefore recommends offering these
   men screening for HCV as well. If they are shown to have a chronic HCV
   infection, they should be offered treatment with direct-acting antiviral agents.
   The Committee is of the opinion that case finding to detect HCV among this
   group of people is covered by the duty of care of the HIV treatment centres.
       As regards men who have sex with men and who have not been diagnosed
   with HIV, the Committee recommends monitoring to check for chronic HCV
   infections, as there are signs that the number of chronic HCV infections among
   this group is on the increase.
20 Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>Healthcare employees
The risk of healthcare employees becoming infected with HBV has fallen
considerably thanks to the current vaccination programme. The Committee does
not believe that any further measures are required.
    In view of the greatly improved possibilities for treating chronic HCV
infections, the Committee recommends offering screening for HCV to staff who
run the risk of becoming infected through contacts with patients or of infecting
others, with the offer of treatment where appropriate.
    The Committee sees chronic HCV infections among these healthcare
employees, who both run a risk and constitute a risk, as an occupational disease.
That means that it is the employer’s responsibility to offer screening.
Refugees
As regards refugees, the Committee recommends offering them screening for
HBV and HCV during the admission procedure, provided that the screening can
be combined with opportunities for care and treatment in line with the applicable
guidelines. Here too, it recommends adopting a threshold value of at least 2 per
cent of the population in the country of origin being infected.
    If refugees are not screened for HBV during the asylum application
procedure, there is a continued risk of infections being transmitted in the centres.
The Committee therefore recommends paying attention in the information
provided to refugees to the risk of sexual transmission of HBV.
Desirability of retracing
The Committee feels that the improved treatment options for chronic HBV
infections and (especially) chronic HCV infections are a reason for retracing
people who have been diagnosed with a chronic infection in the past but are no
longer receiving care. This retracing should focus on giving patients the
opportunity to make use of the new treatment options. Once they have been
retraced, they must promptly be given appropriate care if they so wish.
Research and monitoring
The Committee notes various areas where scientific research or patient
monitoring could improve knowledge about chronic HBV and HCV infections.
Executive summary                                                                    21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>   Research on the efficiency of screening pregnant women
   In the Netherlands, pregnant women are screened for HBV as a matter of course.
   Given the developments in the treatment of chronic HCV infections, the
   Committee recommends to investigate whether it would be efficient to screen
   pregnant first-generation migrants from low-income and middle-income
   countries for HCV as well as HBV.
   Monitoring HCV among men who have sex with other men and are
   HIV-negative
   Chronic HCV infections seem to be increasing among men who have sex with
   other men and are HIV-negative. Although the numbers are still small at present,
   the Committee recommends keeping a close eye on this development. It feels
   that monitoring is indicated.
   Data collection
   The Committee recommends setting up a national register to collate data on all
   individuals who are chronically infected with HBV or HCV. The data that is
   collected could be used to evaluate the screening, among other things. That
   means that additional data is needed, for example on participation.
       Given the current treatment options, the Committee realises that the data on
   chronic HCV infections will mainly be useful for scientific research; at least
   some of the people treated for chronic HCV infections will no longer be
   receiving care after their treatment has finished. However, the Committee does
   not rule out the possibility of a clinical significance in the future too.
22 Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 1
          Inleiding
          Er zijn verscheidene virussen die hepatitis (een ontsteking van de lever) kunnen
          veroorzaken. De vijf meest voorkomende veroorzakers zijn het hepatitis A-, B-,
          C-, D- en E-virus. Het geheel van ziekteverschijnselen (klinisch beeld) dat
          optreedt wanneer iemand is geïnfecteerd met een van deze virussen, varieert.
              Dit advies gaat over de wenselijkheid van opsporing van chronische infecties
          met het hepatitis B-virus en het hepatitis C-virus, twee virussen die een chroni-
          sche hepatitis kunnen veroorzaken.
1.1       De virussen
1.1.1     Hepatitis B-virus
          Het hepatitis B-virus (HBV) is een DNA-virus dat behoort tot de familie van
          hepadna-virussen. Een acute HBV-infectie geeft aanvankelijk vaak nauwelijks
          klachten. Na verloop van tijd kan een acute infectie overgaan in een chronische
          HBV-infectie oftewel dragerschap. De kans daarop hangt af van de leeftijd
          waarop iemand geïnfecteerd raakt: hoe jonger, hoe groter de kans op ontwikke-
          ling van dragerschap. Naar schatting twintig procent van de dragers wordt op
          lange termijn (vaak pas na tientallen jaren) ziek, met een meer dan gemiddelde
          kans op overlijden.
          Inleiding                                                                         23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>          Overdracht van HBV vindt vooral plaats via seksueel contact, via bloed-
      bloedcontact, van moeder op kind (kort voor, tijdens of kort na de bevalling) en
      via intensief contact tussen dragers en jonge kinderen.
          Voor de behandeling van een chronische HBV-infectie zijn twee typen
      geneesmiddelen beschikbaar: peginterferonen en, van recenter datum, direct
      werkende antivirale middelen zoals entecavir en tenofovir.
          Vaccinatie tegen HBV is mogelijk sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw.
      Deze vaccinatie is sinds 2011 onderdeel van het Rijksvaccinatieprogramma. Ook
      bestaan er gerichte vaccinatieprogramma’s voor risicogroepen.
1.1.2 Hepatitis C-virus
      Het hepatitis C-virus (HCV) is een RNA-virus dat behoort tot de familie van
      flavivirussen. HCV is in 1989 geïdentificeerd. Er zijn zes zogeheten genotypes
      van HCV bekend. Het aantal mensen binnen verschillende bevolkingsgroepen
      dat met deze varianten is geïnfecteerd loopt uiteen, evenals het bijbehorend
      klinisch beeld. Bij een acute HCV-infectie is vaak geen sprake van ziekte-
      verschijnselen.
          Bij ongeveer 80 procent van de met HCV geïnfecteerde personen wordt de
      infectie in een latere fase chronisch. Naar schatting twintig procent van deze dra-
      gers wordt als gevolg van de chronische HCV-infectie op lange termijn (vaak
      tientallen jaren later) ziek, met een meer dan gemiddelde kans op overlijden.
      Overdracht van HCV vindt vooral plaats via bloed-bloedcontact of als gevolg
      van bijvoorbeeld prikaccidenten. Bij hiv-positieve mannen die seks hebben met
      mannen kan overdracht van HCV plaatsvinden via seksueel contact.
          De behandelmogelijkheden van HCV-dragerschap zijn sterk toegenomen
      sinds er een aantal jaar geleden nieuwe geneesmiddelen op de markt kwamen: de
      zojuist genoemde direct werkende antivirale middelen.
          Er bestaat geen vaccin tegen HCV.
1.2   Adviesaanvraag
      De Gezondheidsraad heeft verscheidene keren over HBV geadviseerd,
      vooral over vaccinatie.1-4 Ook over HCV heeft de raad in 1997 en 2004 eerder
      geadviseerd, toen er nog geen genezing van HCV-dragerschap mogelijk was.5,6
      Nu vraagt de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) de
      Gezondheidsraad om de wenselijkheid van screening op chronische HBV-
      infectie en op chronische HCV-infectie in risicogroepen te beoordelen. Zij vraagt
      daarbij specifiek aandacht voor de afbakening van de doelgroep(en) en – waar
24    Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>    het gaat om migranten – voor het moment van screening in de immigratieproce-
    dure. Ook wil de minister weten of heropsporing van in het verleden gediagnosti-
    ceerde dragers van HBV of HCV moet plaatsvinden op basis van bestaande
    patiëntgegevens. Tot slot verzoekt ze de raad om vergunningverzoeken in het
    kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek te betrekken bij het advies. De
    adviesaanvraag is te vinden in bijlage A van dit advies.
1.3 Aanpak
    Ter beantwoording van de vragen van de minister heeft de Gezondheidsraad een
    ad hoc-commissie geïnstalleerd, de Commissie Screening hepatitis. De samen-
    stelling van de commissie is te vinden in bijlage B.
         De commissie heeft de stand van wetenschap in kaart gebracht door beoorde-
    ling van de wetenschappelijke literatuur en door raadpleging van externe deskun-
    digen (zie bijlage B). Bij de advisering heeft afstemming plaatsgevonden met het
    Centrum Infectieziektenbestrijding (CIb). Het CIb heeft een nationaal plan voor
    de bestrijding van hepatitis B en hepatitis C opgesteld.
         De commissie gaat op HBV en HCV en de eventuele screening daarop afzon-
    derlijk in. In het laatste hoofdstuk beschouwt zij de wenselijkheid van de
    screening op HBV en HCV gezamenlijk.
         De commissie geeft algemeen advies over de wenselijkheid van screening op
    HBV en HCV en doet, indien van toepassing, aanbevelingen over de in haar ogen
    daarbij behorende verantwoordelijkheden van de overheid of andere partijen.
         In Nederland bestaat een Wet op het bevolkingsonderzoek (Wbo) die bepaalt
    dat het aanbod van sommige categorieën van screening, waaronder screening op
    kanker, vergunningplichtig is. Hepatitisscreening zou, vanwege het verhoogde
    risico op leverkanker, vergunningplichtig kunnen zijn. De commissie gaat niet in
    op specifieke vergunningaanvragen voor hepatitisscreening in het kader van de
    Wbo. Dat is het expertiseterrein van de Commissie Bevolkingsonderzoek van de
    Gezondheidsraad. De commissie die het voor u liggende advies heeft opgesteld
    verwacht dat (zo ver vergunningplicht van toepassing is) dit advies daarbij van
    dienst kan zijn.
         Uitgangspunt van de commissie is dat deelname aan screening en vervolg
    onderzoek altijd vrijwillig moeten zijn.
    Inleiding                                                                        25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>1.4 Leeswijzer
    In hoofdstuk 2 van dit advies gaat de commissie kort in op verschillende onder-
    werpen die zij bij de beoordeling van de noodzaak van screening op HBV en
    HCV nodig heeft, waaronder het afwegingskader voor screening. In de volgende
    twee hoofdstukken beoordeelt zij – op basis van het afwegingkader – achtereen-
    volgens de screening op HBV en de screening op HCV. De commissie spreekt in
    hoofdstuk 5 over de heropsporing van mensen bij wie ooit een chronische infec-
    tie door HBV of HCV is vastgesteld, maar die nu niet meer voor die chronische
    infectie in zorg zijn. In hoofdstuk 6 ten slotte, beschouwt de commissie haar aan-
    bevelingen, vanuit het perspectief van de verschillende door haar gedefinieerde
    risicogroepen.
    Een verklarende woorden- en begrippenlijst is te vinden in bijlage C.
26  Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 2
          Achtergrondinformatie
          In dit hoofdstuk staat de commissie stil bij twee onderwerpen die zij nodig heeft
          om het advies over screening op HBV en HCV te kunnen onderbouwen. Als eer-
          ste gaat de commissie kort in op het afwegingskader dat zij in dit advies hanteert.
          Vervolgens bespreekt zij de verschillende vormen van screening en definieert
          daarbij de door haar gehanteerde termen.
2.1       Het afwegingskader voor screening
          Anders dan de curatieve geneeskunde, die georiënteerd is op een zorgvraag van
          de patiënt, is screening grotendeels aanbodgericht. Er wordt screeningsonderzoek
          aangeboden aan vaak (voor zover bekend) op dat moment gezonde burgers. Uit
          de tien criteria voor verantwoord bevolkingsonderzoek die Wilson en Jungner in
          de jaren zestig van de vorige eeuw voor de World Health Organization (WHO)
          hebben geformuleerd,7 heeft de Gezondheidsraad in 2008 een normatief kader
          afgeleid ten dienste van besluitvorming over het wel of niet wenselijk zijn van
          screening.8 De raad heeft dit normatieve kader toegepast bij adviezen over
          screening op darmkanker9 en op baarmoederhalskanker.10 Het kader is als volgt
          samen te vatten9:
          • screening moet gericht zijn op een belangrijk gezondheidsprobleem (ernst en
              omvang van de ziektelast)
          • screening moet leiden tot gezondheidswinst voor de te onderzoeken persoon
              (de verhouding tussen voordelen en nadelen moet gemiddeld gunstig zijn)
          Achtergrondinformatie                                                               27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>      •    de screeningsmethode moet betrouwbaar en valide zijn
      •    deelname aan screening en vervolgonderzoek moet zijn gebaseerd op een
           geïnformeerde en vrijwillige keuze
      •    er moet sprake zijn van doelmatig gebruik van middelen.
      De commissie past dit kader eveneens toe in het voorliggende advies.
2.2   Vormen van screening
      Preventie is onder te verdelen in primaire, secundaire en tertiaire preventie. Pri-
      maire preventie is gericht op het voorkómen van nieuwe gevallen van een ziekte,
      door het wegnemen of verminderen van de oorzaken daarvan. Secundaire pre-
      ventie richt zich op mensen met een vroeg stadium van een aandoening – waar-
      mee de betreffende persoon nog niet bekend is – of op mensen die een of meer
      risicofactoren voor een aandoening hebben. Het doel is de ziekte vroegtijdig op
      te sporen en te behandelen, zodat deze eerder geneest of niet erger wordt, of een
      risicofactor voor een aandoening vroegtijdig te herkennen, zodat door behande-
      ling, advisering en begeleiding de kans op ziekte wordt verminderd. Tertiaire
      preventie richt zich op mensen bij wie een aandoening of ziekte is vastgesteld en
      die daarvoor in behandeling zijn. Het doel is de prognose te verbeteren door
      complicaties of verergering van de ziekte te voorkomen.
2.2.1 Screening als secundaire preventie
      Screening valt onder secundaire preventie en kan verschillende doelen hebben.
      Meestal is het doel het bereiken van gezondheidswinst, door ziekte te voorkomen
      of te behandelen in een therapeutisch en prognostisch gunstiger stadium. Een
      ander doel van screening dan genezen of voorkomen van ziekte is het verschaf-
      fen van keuzemogelijkheden, voor nu of in de toekomst.
           Bekende voorbeelden van screening als secundaire preventie zijn de bevol-
      kingsonderzoeken naar borst-, darm-, en baarmoederhalskanker, de tuberculose-
      screening voor risicogroepen (bijvoorbeeld sommige categorieën migranten) en
      de prenatale screening op het syndroom van Down (gericht op het verschaffen
      van keuzemogelijkheden voor de zwangere vrouw).
           Screening vindt vaak plaats in de vorm van (landelijke, regionale of lokale)
      preventieprogramma’s. Screening kan echter even goed plaatsvinden in de
      spreekkamer van de arts. Het wordt dan vaak met de Engelse term case finding
      aangeduid. De commissie sluit zich bij deze terminologie aan.
28    Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>2.2.2 Heropsporing als tertiaire preventie
      Onder heropsporing verstaat de commissie het oproepen van mensen bij wie ooit
      een chronische infectie met HBV of HCV is vastgesteld, maar nu niet (meer) in
      zorg zijn. Heropsporing kan aangewezen zijn als de medische inzichten zo zijn
      veranderd dat het (opnieuw) verlenen van zorg raadzaam is. De commissie ziet
      heropsporing daarom niet als screening, maar als onderdeel van de zorg voor de
      patiënt en daarmee als tertiaire preventie.
      Achtergrondinformatie                                                          29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>30 Screening van risicogroepen op hepatitis B en C</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 3
          Screening op HBV
          In dit hoofdstuk staat de vraag centraal of screening op HBV wenselijk is. De
          commissie heeft om die vraag te beantwoorden de verschillende onderdelen van
          het afwegingskader voor HBV doorlopen.
3.1       Ernst en omvang van de ziektelast door HBV
          De vraag of een aandoening een belangrijk gezondheidsprobleem vormt, valt uit-
          een in twee deelvragen: is het ziektebeloop (potentieel) ernstig en komt de aan-
          doening vaak voor? Om de eerste vraag te beantwoorden beschrijft de commissie
          in dit hoofdstuk de HBV-infectie met zijn natuurlijk beloop, de ziektelast die
          daardoor kan ontstaan en de kans op (vroegtijdige) sterfte als gevolg van HBV-
          dragerschap. Ook gaat zij in op de behandelmogelijkheden en de mogelijkheden
          van vaccinatie. De commissie beantwoordt de tweede vraag door te bespreken
          hoe vaak chronische HBV-infectie voorkomt en leidt tot ziekte en sterfte. Zij
          maakt daarbij onderscheid tussen de algehele bevolking en risicogroepen.
              Separaat gaat de commissie bij beide deelvragen in op de kans op overdracht
          van HBV naar derden, in het geval van infectieziekten onderdeel van de vraag
          naar de ernst van de aandoening.
          Screening op HBV                                                                 31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>3.1.1 De aandoening
      In deze paragraaf schetst de commissie de HBV-infectie als aandoening door
      achtereenvolgens het natuurlijk beloop van een HBV-infectie, de ziektelast van
      en sterfte aan chronisch HBV-infectie en de overdracht van HBV te bespreken.
      Om verschillende redenen is dat niet eenvoudig. Zo is bij een acute HBV-infectie
      vaak geen sprake van ziekteverschijnselen.
      Natuurlijk beloop
      Een acute HBV-infectie verloopt vaak zonder duidelijke ziekteverschijnselen,
      maar kan zich uiten in malaise, koorts en geelzucht. Als zich verschijnselen van
      acute HBV-infectie voordoen, is dat doorgaans na een incubatieperiode die ligt
      tussen de zes weken en zes maanden na infectie. De (klinische) symptomen ver-
      dwijnen vervolgens meestal binnen één tot drie maanden.
           Na een acute infectie kan een chronische HBV-infectie oftewel dragerschap
      ontstaan. Daarvan is sprake als het HBsAg (hepatitis B surface antigeen, een
      viruseiwit) langer dan zes maanden aantoonbaar is. De kans op dragerschap
      hangt sterk af van de leeftijd die iemand heeft wanneer hij geïnfecteerd raakt:
      hoe jonger, hoe groter de kans. Zo wordt bij geïnfecteerde pasgeborenen onge-
      veer 90 procent drager, terwijl dat bij geïnfecteerde volwassenen slechts rond de
      5 procent is.11 Er zijn behalve leeftijd ook andere (genetische) factoren die het
      risico op het ontstaan van dragerschap verhogen.
      Een chronische HBV-infectie kan gepaard gaan met klinische verschijnselen.
      Welke dit zijn hangt af van de fase waarin de infectie zich bevindt. Er worden
      vier fasen onderscheiden: de immuuntolerante fase, de immuunactieve fase, de
      inactieve fase en de reactiveringsfase.
           Tijdens de immuuntolerante fase van een chronische HBV-infectie heeft de
      patiënt weinig tot geen klachten. De lengte van deze fase hangt af van de leeftijd
      waarop de infectie heeft plaatsgevonden. Bij pasgeborenen of kinderen die op
      jonge leeftijd geïnfecteerd raken kan de immuuntolerante fase tien tot dertig jaar
      duren; bij mensen die op latere leeftijd besmet raken is dat vaak veel korter. Tij-
      dens de immuuntolerante fase is er veel virus in het bloed aantoonbaar: de hoe-
      veelheid HBV-DNA is hoog. Het viruseiwit HBsAg is in deze fase al snel
      aantoonbaar. Ook het viruseiwit HBeAg (hepatitis B-e-antigeen) is aantoonbaar,
      wat duidt op sterke virusvermenigvuldiging. Er zijn geen aanwijzingen voor
32    Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>leverontsteking of leverschade: de concentratie van het leverenzym alanine-
aminotransferase (ALAT) in het serum is niet verhoogd.
     Op de immuuntolerante fase volgt de immuunactieve fase. Er is sprake van
actieve ontsteking in de lever, die tot uiting komt in een verhoging van het
ALAT. Periodiek kunnen zich milde tot zeer ernstige verschijnselen voordoen,
variërend van algemene klachten tot kenmerkende hepatitisklachten zoals geel-
zucht en donkere urine. HBsAg is aantoonbaar. Ook in de immuunactieve fase
vindt er virusvermenigvuldiging plaats: HBeAg is aantoonbaar, de hoeveelheid
HBV-DNA is hoog.
     De immuunactieve fase gaat in het algemeen over in de inactieve fase. Deze
fase verloopt meestal zonder klachten en wordt gekenmerkt door een daling van
het HBV-DNA in het bloed (als gevolg van de daling in de hoeveelheid viruspar-
tikels) en de vorming van antistoffen tegen HBeAg (anti-HBe), gepaard gaand
met een daling in HBeAg. Ook HBsAg kan dalen, maar kan wel detecteerbaar
blijven als de patiënt niet geneest. Hoewel de virusvermenigvuldiging aanhoudt,
wordt deze sterk onderdrukt door de natuurlijke afweer van de gastheer.
     Bij een aantal patiënten treedt na een korte of langere inactieve fase reactiva-
tie van de ontstekingsactiviteit op. Het virusgehalte in het bloed neemt dan weer
toe. Dit gaat gepaard met typische hepatitisklachten, passend bij een acuut beeld.
Opvallend is dat in zo’n reactiveringsfase HBeAg vaak niet meer aantoonbaar is.
Men spreekt dan van HBeAg-negatieve chronische hepatitis. HBsAg is in deze
fase wél aantoonbaar en dus bruikbaar in de diagnostiek.
     Van de volwassen HBsAg-positieve personen is jaarlijks ongeveer 1 procent
in staat om op eigen kracht het virus te uit het bloed te laten verdwijnen. Bij
HBsAg-positieve kinderen gaat het om 0,5 tot 0,8 procent.12 Daarnaast gaat jaar-
lijks zo’n 5 tot 10 procent van de HBeAg-positieve personen spontaan over naar
een situatie waarin zich antistoffen vormen tegen HBeAg, wat duidt op een sterk
verminderde virusvermenigvuldiging.
Ziektelast en sterfte
Een chronische HBV-infectie kan een chronische ontsteking in de lever veroor-
zaken. Daardoor kan littekenweefsel en bindweefsel in de lever (fibrose) ont-
staan. Hierbij zijn verschillende stadia te onderscheiden, lopend van F0 (geen
fibrose) tot en met F4 (de meest uitgebreide vorm van fibrose, ook wel cirrose
genoemd).
     Bij een minderheid van de chronisch HBV-geïnfecteerde personen – circa
20 procent – ontwikkelt zich na tien tot veertig jaar cirrose of leverkanker.13 Het
is niet mogelijk om te voorspellen welke van de chronisch geïnfecteerde perso-
Screening op HBV                                                                      33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>   nen dat zijn. Er zijn geen voor de ontwikkeling van cirrose kenmerkende klach-
   ten of verschijnselen. Wel zijn er risicofactoren bekend voor de ontwikkeling van
   cirrose en soms ook leverkanker bij chronisch HBV-geïnfecteerden: diabetes
   mellitus, alcoholgebruik en niet-alcoholische steatohepatitis (een hepatitisvariant
   waarbij zich vet in de lever ophoopt). De WHO schat de kans dat chronisch geïn-
   fecteerde personen uiteindelijk komen te overlijden aan HBV-gerelateerde aan-
   doeningen op 15 tot 25 procent.14
   Leverziekte
   Ter compensatie van het door cirrose ontstane functieverlies kan de lever eerst in
   omvang toenemen en vervolgens, als de groei niet resulteert in herstel van de
   functie, weer krimpen; men spreekt dan van gedecompenseerde levercirrose.
   Deze kan leiden tot leverfalen. Dit leverfalen leidt tot ernstige morbiditeit.
   Behalve meer algemene verschijnselen als misselijkheid, braken, buikpijn en
   vermoeidheid kunnen in dit stadium ook neurologische verschijnselen optreden
   zoals apathie, sufheid en verwardheid.
   Leverkanker
   De aanwezigheid van cirrose en fibrose maakt de lever ontvankelijk voor het ont-
   wikkelen van primaire levercelkanker (hepatocellulair carcinoom, HCC). De
   kans daarop bedraagt circa 1 tot 3 procent per jaar bij dragers van HBV met cir-
   rose.13 Omgekeerd hebben bijna alle patiënten met HCC (80 tot 90 procent)
   onderliggende cirrose. HCC zonder voorstadium van cirrose en fibrose doet zich
   vooral voor bij personen van Aziatische en Afrikaanse afkomst.
       Voor alle personen met een chronische HBV-infectie (ongeacht de aanwezig-
   heid van cirrose) bedraagt het levenslange risico op HCC ongeveer 5 procent.13
   Bij ongeveer een kwart van de dragers met cirrose ontstaat uiteindelijk leverkan-
   ker. HCC verloopt in het begin zonder bijzondere verschijnselen. In gevorderde
   stadia komen vermoeidheid, misselijkheid, gebrek aan eetlust, vermagering,
   vergroting van de lever en zwelling van de buik, pijn in de bovenbuik en geel-
   zucht voor.15 Primaire leverkanker kent een slechte prognose: 75 procent van de
   patiënten overlijdt binnen twee jaar na de diagnose.16 De vijfjaarsoverleving is
   15 procent en de tienjaarsoverleving 8 procent.
       De Nederlandse kankerregistratie registreert wel het aantal gevallen van
   HCC (549 in 2015)17, maar maakt geen onderscheid naar de oorzaak van HCC.
   Er zijn daarom geen gegevens voorhanden hoe vaak in Nederland de diagnose
   HCC als gevolg van chronische infectie door HBV wordt gesteld.
34 Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>Sterfte
Er zijn geen formele gegevens over het aantal sterfgevallen dat samenhangt met
chronische HBV-infectie. Sterfte als gevolg van virale hepatitis wordt in Neder-
land namelijk niet afzonderlijk geregistreerd, laat staan uitgesplitst naar HBV- en
HCV-infectie. Wel hebben onderzoekers recent, door het aandeel van HBV- en
HCV-infectie in de totale sterfte aan HCC en cirrose te becijferen, een schatting
gemaakt van het aantal sterfgevallen in de periode tussen 2002 en 2012 als
gevolg van HBV- of HCV-infectie. Het zou jaarlijks gaan om tussen de 350 en
600 mensen.18 De commissie tekent hierbij aan dat deze schatting met aanzien-
lijke onzekerheid is omgeven.
Overdracht
HBV kan in hoge concentraties voorkomen in bloed en in lagere concentraties in
sperma, vaginaal vocht en speeksel. Overdracht vindt hoofdzakelijk plaats via
seksueel contact, via bloed-bloedcontact, van moeder op kind (rond de geboorte)
en via intensief contact tussen dragers en jonge kinderen.
     De kans op overdracht varieert al naar gelang de ziektefase van de bron, de
wijze van overdracht en de conditie van de drager. Bij seksueel contact is de kans
mede afhankelijk van het stadium van de infectie, van de ruwheid van het seksu-
ele contact, of de drager immuungecompromitteerd is en of hij een beschadigde
huid of slijmvliezen heeft. Bij vaste seksuele partners waarvan één HBV-drager
is, ligt de kans op overdracht (uiteindelijk) tussen de 16 en 40 procent. Bij inci-
denteel seksueel contact, zonder kennis over (eventueel) dragerschap van HBV,
is die kans per contact veel kleiner. Bij overdracht van moeder naar kind in de
periode rond de geboorte wordt de kans sterk beïnvloed door het stadium van de
infectie: bij een HBeAg-negatieve moeder ligt die kans tussen de 10 en 15 pro-
cent, bij een gecombineerd HBsAg- en HBeAg-positieve moeder tussen de 70 en
90 procent.19 Bij overdracht door bloed-bloed contact is de kans sterk afhankelijk
van de wijze van overdracht: bij transfusie van een HBsAg-positief bloedproduct
is de kans zeer hoog, bij prikaccidenten is die kans lager en mede afhankelijk van
de hoeveelheid viruspartikels in het bloed en de aard van de verwonding.
     Infectie met HBV is in Nederland een aangifteplichtige aandoening. Dat
maakt het mogelijk de (waarschijnlijke) wijze van overdracht te onderzoeken.
Uit dergelijk onderzoek bleek bij 64 procent van de 5.849 meldingen uit de peri-
ode van 2002 tot 2005 de waarschijnlijke overdracht te achterhalen.20 Overdracht
van moeder op kind kwam het vaakst voor (62 procent van de meldingen).20
Daarna volgden heteroseksueel contact (7 procent), homoseksueel contact (5
Screening op HBV                                                                    35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>      procent), injecterend drugsgebruik (2 procent) en prik- of bijtverwondingen
      (0,9 procent).
3.1.2 Behandeling
      De behandeling van een chronische HBV-infectie heeft als eerste doel om de
      gevolgen – levergerelateerde ziekte en sterfte – bij de patiënt te beperken (secun-
      daire preventie). Het tweede doel is de besmettelijkheid van de patiënt en daar-
      mee de overdracht van HBV naar andere personen te verminderen (‘behandeling
      als primaire preventie’). Behandeling wordt aangeraden als de infectie zich in de
      immuunactieve fase of reactiveringsfase bevindt.
           De commissie bespreekt in deze paragraaf de behandelmogelijkheden, de
      behandelresultaten, de bijwerkingen van behandeling en het optreden van resis-
      tentie.
      Behandelmogelijkheden
      Er zijn twee soorten behandeling voor patiënten met een chronische HBV-infec-
      tie.21 Al langer bekend is behandeling met (PEG-)interferonen (PEG-IFN), stof-
      fen die een antivirale activiteit hebben en het immuunsysteem beïnvloeden
      (immunomodulator). Patiënten krijgen gedurende maximaal een jaar het middel
      wekelijks subcutaan toegediend. Een groot voordeel van PEG-IFN is dat de
      behandeling curatief kan zijn: het immuunsysteem wordt zodanig beïnvloed dat
      het lichaam HBV uit het bloed verwijdert. Het immunomodulerend effect van
      PEG-IFN zorgt er wel voor dat het middel niet kan worden gebruikt door patiën-
      ten met een storing in het immuunsysteem, bijvoorbeeld auto-immuunziekte.
      Ook patiënten met een als gevolg van HBV-dragerschap gedecompenseerde cir-
      rose en patiënten met een ernstige depressie of psychose zijn van behandeling
      met PEG-IFN uitgesloten. Behandeling met PEG-IFN gaat relatief vaak gepaard
      met bijwerkingen (zie verderop) en is bij slechts 20 tot 30 procent van de patiën-
      ten effectief in het bereiken van volledige aanhoudende virologische respons
      (sustained virological response of SVR).21
           De recenter ontwikkelde direct werkende antivirale middelen (nucleoside- en
      nucleotideanalogen, bijvoorbeeld entecavir en tenofovir; NA’s) zijn breder inzet-
      baar. Deze middelen blokkeren de productie van nieuwe viruspartikels, maar
      hebben geen invloed op het in de kern van de levercellen opgeslagen genetisch
      materiaal van HBV. Dat impliceert dat er geen sprake is van curatieve maar van
      suppressieve behandeling. Een gevolg daarvan is dat de NA’s in principe levens-
36    Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>lang dagelijks oraal moeten worden ingenomen. Bij HBeAg-positieve patiënten
is niet altijd een levenslange behandeling met NA’s nodig.
    De Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen heeft een behandel-
algoritme opgesteld waarmee voor verschillende categorieën patiënten de juiste
behandeling kan worden vastgesteld.22 Ook in het buitenland zijn dergelijke richt-
lijnen gepubliceerd.23
Behandelingsresultaten
Klinische uitkomstmaten
In veel onderzoek naar behandeling van chronische HBV-infectie met PEG-IFN,
zowel in de vorm van randomised controlled trials (RCT’s) als in de vorm van
observationeel onderzoek, zijn klinische uitkomstmaten gehanteerd. Uit een
metanalyse van dat onderzoek blijkt dat behandeling resulteert in een verlaging
van het risico op decompensatie en cirrose.24 Deze resultaten bleken uit zowel
RCT’s als observationeel onderzoek. Een verlaging van de kans op HCC en van
de kans op sterfte werd wel gevonden in het observationeel onderzoek, maar niet
in de RCT’s. De auteurs van de metanalyse stellen dat deze laatste klinische eind-
punten van behandeling alleen werden aangetoond in het observationeel onder-
zoek vanwege de grotere onderzoeksgroepen en de langere onderzoeksduur dan
in de RCT’s.24 Ook blijken deze klinische eindpunten alleen uit onderzoek bij
patiënten met een meer vergevorderd stadium van ziekte (bijvoorbeeld cirrose),
en die waren in de RCT’s minder geïncludeerd.
Intermediaire uitkomstmaten
Uit vervolgstudies naar NA’s zijn nog onvoldoende gegevens beschikbaar om de
effectiviteit van deze middelen te kunnen vaststellen. Een RCT naar het effect
van behandeling van patiënten zonder cirrose en met klinische eindpunten zou
langdurig onderzoek vergen bij grote groepen patiënten. Bovendien zou aan de
controlegroep tot aan het eind van de onderzoeksperiode behandeling moeten
worden ontzegd. In RCT’s zijn daarom intermediaire uitkomstmaten gehanteerd,
zoals normalisatie van het ALAT en vermindering van het HBV-DNA.25 De
resultaten van onderzoek met intermediaire uitkomstmaten correleren met de
resultaten van onderzoek met klinische uitkomstmaten.24 Hoewel een dergelijke
correlatie geen direct bewijs is van effect op klinische uitkomstmaten, vindt de
commissie dat wel aannemelijk. Ook onder die aanname blijft het echter lastig
Screening op HBV                                                                   37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>      om de grootte van het effect op intermediaire uitkomstmaten te vertalen naar
      de grootte van het effect op klinische uitkomstmaten.
      Bijwerkingen
      Behandeling van een chronische HBV-infectie met PEG-IFN kan leiden tot
      griepachtige verschijnselen, beenmergsuppressie en ernstige psychische
      bijwerkingen.21
          De NA’s hebben een gunstiger bijwerkingenprofiel.26 De commissie tekent
      daarbij aan dat de gegevens over die laatste middelen afkomstig zijn uit een peri-
      ode tot maximaal zes jaar en dat is korter dan voor PEG-IFN.27 In zeldzame
      gevallen zijn ernstige bijwerkingen beschreven, bijvoorbeeld (als bijwerking van
      tenofovir) het syndroom van Fanconi, waarbij de nier elektrolyten niet goed
      resorbeert.28
      Resistentie
      Resistentie tegen behandeling met PEG-interferon is niet beschreven.
          Bij de NA’s neemt met de duur van de behandeling de kans op het ontstaan
      van antivirale resistentie toe, al geldt dat vooral voor andere middelen dan
      entecavir en tenofovir. Resistentie tegen entecavir trad op bij 1,2 procent van
      de behandelde patiënten; resistentie tegen tenofovir is tot op heden niet
      beschreven.29
3.1.3 Vaccinatie
      Vaccins tegen HBV zijn beschikbaar sinds 1982. Na een voltooide vaccinatie-
      reeks gaat men uit van een levenslange bescherming.
          In ons land zijn er vier door de overheid georganiseerde vaccinatiepro-
      gramma’s tegen HBV:30
      1 vaccinatie van pasgeborenen van moeders die HBsAg-positief zijn
      2 vaccinatie van zuigelingen (sinds 2011 als onderdeel van het Rijksvaccinatie-
          programma (RVP)
      3 vaccinatie van kinderen van asielzoekers in de leeftijd van 0 tot 19 jaar,
          inclusief alleenstaande minderjarige vreemdelingen
      4 vaccinatie van volwassenen uit twee risicogroepen: sekswerkers en mannen
          die seks hebben met mannen (MSM).
38    Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>      In aanvulling op deze programma’s wordt vaccinatie aangeboden aan medewer-
      kers in de gezondheidszorg die (verhoogd) risico lopen op bloed-bloed contact.
3.1.4 Komt de aandoening vaak voor?
      In deze paragraaf komen aan de orde hoe vaak chronische HBV-infecties in de
      algehele bevolking en bij specifieke (risico)groepen voorkomen (de prevalentie),
      de mate waarin de chronische HBV-infecties leiden tot ziekte en sterfte en de
      mate waarin ze leiden tot overdracht van HBV naar derden.
      HBV in de algehele bevolking
      De prevalentie van chronische HBV-infectie in ons land ligt tussen de 0,1 tot 0,4
      procent.31 Dat betekent dat er in Nederland naar schatting 34.000 (17.000 tot
      67.000) mensen drager zijn van HBV. Het aantal schriftelijke meldingen van
      chronische HBV-infectie ligt naar schatting van de commissie aanzienlijk lager:
      20.000. Dit betekent (als de schatting van de prevalentie niet vertekend is door
      selectiebias, het aantal meldingen compleet is en er niet te veel dubbeltellingen
      zijn) dat meer dan 10.000 personen chronisch geïnfecteerd zijn met HBV zonder
      het te weten. Dit zou dan dus gaan om ongeveer een derde van het totaal aantal
      chronisch geïnfecteerden. Ook in het buitenland zijn vergelijkbare getallen
      gebleken.32
      Vroegere (mogelijke) risicogroepen
      Hier beschrijft de commissie verschillende groepen waarvoor infectie met HBV
      in het verleden een risico vormde of waarvoor het nog bestaande risico middels
      maatregelen naar haar oordeel voldoende is teruggebracht.
      Patiënten die vóór 1973 een bloedtransfusie of orgaantransplantatie
      hebben ondergaan
      Sinds 1973 worden in Nederland donors van bloed, sperma, eicellen, serum,
      weefsel en organen gescreend op aanwezigheid van HBV. Dat betekent dat men-
      sen die vóór die tijd een bloedtransfusie of lichaamsmateriaal hebben ontvangen,
      daardoor een infectie met HBV kunnen hebben opgelopen. Het gaat daarbij niet
      alleen om de zogeheten polytransfusées, bijvoorbeeld hemofiliepatiënten en
      hemodialysepatiënten, maar ook om personen die een incidentele transfusie heb-
      Screening op HBV                                                                  39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>   ben ondergaan. Een groot deel van deze personen is al opgespoord en op HBV
   onderzocht.
        Hemofiliepatiënten, hemodialysepatiënten en ook ontvangers van een trans-
   plantaat zijn vrijwel zonder uitzondering nog onder specialistische controle of
   behandeling. Bij andere categorieën ontvangers van lichaamsmateriaal is dat niet
   altijd het geval. De commissie kan daarom een sporadisch geval van onontdekte
   HBV-infectie door lang geleden in Nederland ontvangen bloed of lichaamsmate-
   riaal niet uitsluiten – ook door de mindere betrouwbaarheid van de langer gele-
   den gebruikte testen, maar zij acht de kans daarop bijzonder klein.
   Kinderen van een HBV-positieve moeder
   De kans dat een zwangere vrouw die geïnfecteerd is met HBV het virus tijdens of
   na de geboorte overdraagt naar haar kind kan, afhankelijk van de hoeveelheid
   virus in haar bloed, oplopen tot 90 procent.19 In 2014 was de prevalentie van
   HBV-dragerschap bij zwangere vrouwen 0,3 procent.33 Sinds 1989 worden
   zwangere vrouwen gescreend op HBV. Als zij drager blijkt, wordt haar kind
   direct na de geboorte gevaccineerd en krijgt het hyperimmuunglobuline toe-
   gediend. Bij een zeer hoge viruslast wordt de vrouw tijdens de zwangerschap
   behandeld met antivirale middelen.
   Eenmalig of incidenteel injecterende druggebruikers
   Injecterend drugsgebruik is in Nederland vooral een probleem uit het verleden:
   de piek in het injecterend gebruik van met name heroïne ligt tussen de jaren zes-
   tig en tachtig van de vorige eeuw. De (destijds) regelmatige gebruikers vormen
   nog steeds een HBV-risicogroep; de commissie komt hier later op terug. De des-
   tijds eenmalig of incidenteel injecterende drugsgebruikers zijn inmiddels veelal
   in de maatschappij geïntegreerde en participerende personen. Zij zijn moeilijk te
   identificeren, waardoor er over de omvang en de prevalentie van chronische
   HBV-infectie in deze groep geen gegevens bekend zijn. De commissie verwacht
   overigens dat de omvang van deze groep niet groot is en de prevalentie daarin
   niet hoog.
   Werknemers in de gezondheidszorg
   In de gezondheidszorg onderscheidt men risicolopend personeel (dat het risico
   loopt om met HBV besmet te raken) en risicovormend personeel (dat, na zelf
   geïnfecteerd te zijn geraakt met HBV, patiënten kan besmetten). In beide geval-
40 Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>len is sprake van iatrogene (door medisch handelen veroorzaakte) overdracht van
HBV. In het verleden is dergelijke overdracht van HBV ook in ons land beschre-
ven. Met de huidige screening op en met het vaccinatieprogramma tegen HBV
van werknemers in de gezondheidszorg is de kans op iatrogene overdracht van
HBV volgens de commissie vrijwel nihil geworden.
Huidige (mogelijke) risicogroepen
Om de overdracht van HBV tegen te gaan zijn in de loop van de tijd diverse pre-
ventieve maatregelen ingevoerd. Die maatregelen hebben ertoe bijdragen dat
HBV-infectie – die bij de algehele bevolking in Nederland toch al weinig voor-
kwam – nog zeldzamer is geworden. De belangrijkste huidige risicogroepen voor
een (vaak lang geleden opgelopen) chronische HBV-infectie zijn de (ooit) regel-
matig injecterende drugsgebruikers, MSM, en de eerstegeneratiemigranten uit
landen waar chronische HBV-infectie veel voorkomt.
(Ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers
Bij de (ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers van opiaten of andere hard-
drugs schat de commissie de prevalentie van chronische HBV-infectie op 3 tot 4
procent. Op een geschat totaal aantal van 14.000 opiaatgebruikers34 zou het dan
gaan om hooguit 420 tot 560 personen. Ongeveer 70 procent van deze groep is
bekend bij instellingen voor verslavingszorg.34 Over de omvang van de groep
(ooit) regelmatig injecterend gebruikers van andere harddrugs zijn geen schattin-
gen bekend.
Mannen die seks hebben met mannen
Er bestaat al langere tijd een vaccinatieprogramma voor MSM. Intensivering van
dit programma na 2002 heeft er toe geleid dat de incidentie van nieuwe HBV-
infecties in deze groep verder is gedaald.35 Bij het eerste bezoek in het kader van
dit programma vindt diagnostiek naar chronische HBV-infectie plaats. Op basis
daarvan kan een uitspraak worden gedaan over de prevalentie van HBV-drager-
schap binnen de onderzochte groep. Zo bleek tussen 1998 en 2010 bij de 32.746
onderzochte MSM de prevalentie van chronische HBV-infectie 0,6 procent te
zijn.35
Screening op HBV                                                                    41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>      Migranten uit landen met een verhoogde HBV-prevalentie
      De wereldwijde prevalentie van HBV-dragerschap wordt gekenmerkt door een
      grote variatie.36 In Nederland leven migranten die afkomstig zijn uit landen die
      volgens de WHO worden gekenmerkt door een middelhoge (2 tot 8 procent) of
      hoge (meer dan 8 procent) HBV-prevalentie, bijvoorbeeld Ghana en Vietnam. In
      een land met een middelhoge prevalentie is de kans voor een willekeurige inwo-
      ner om gedurende zijn leven een HBV-infectie door te maken 16 tot 55 procent
      en in een land met een hoge prevalentie 40 tot 90 procent.19 Er zijn in ons land
      verscheidene onderzoeksprojecten naar de prevalentie van HBV bij migranten-
      groepen uitgevoerd.37-43 De geobserveerde prevalentie van chronische HBV-
      infectie was telkens hoger dan bij de autochtone Nederlandse bevolking, maar
      tegelijkertijd vaak lager dan mocht worden verwacht op basis van de gegevens
      van de WHO over de prevalentie in het land van herkomst. Aan de gevonden ver-
      schillen zou selectie ten grondslag kunnen liggen (bij de immigranten die naar
      ons land zijn gekomen, bij de immigranten die hier aan het onderzoek hebben
      meegedaan), maar ze kunnen ook worden veroorzaakt door de verschillen tussen
      onderzoeksmethoden hier en in het land van herkomst.44
      Derden
      HBV-dragers kunnen het virus overdragen naar derden. Tegenwoordig geldt dat
      risico vooral voor seksuele partners van dragers; naar schatting raakt tussen de
      16 en 40 procent van de vaste partners (uiteindelijk) geïnfecteerd.
           Andere risico’s voor derden worden grotendeels ondervangen door de
      bestaande preventieprogramma’s, zoals algemene vaccinatie van zuigelingen,
      vaccinatie van gezondheidszorgmedewerkers, vaccinatie van MSM en sekswer-
      kers, de screening van zwangere vrouwen (gevolgd door vaccinatie van de pas-
      geborene als de moeder draagster blijkt te zijn), en gebruik van schone naalden
      door injecterende drugsgebruikers.
3.1.5 Conclusie
      Het natuurlijk beloop van (chronische) HBV-infecties is in voldoende mate
      begrepen om de effecten van screening (en behandeling) te kunnen beoordelen.
      Immuunparameters maken het mogelijk om een herkenbaar latent stadium te
      onderscheiden. Bij ongeveer 80 procent van personen met chronische HBV-infec-
      tie doen zich in het beloop geen complicaties voor. Als die complicaties ontstaan,
      is dat gemiddeld pas enkele decennia na de besmetting. Bij circa 20 procent van
42    Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>      ongeveer 34.000 HBV-dragers ontstaat levercirrose; bij ongeveer 1.700 van hen
      ontstaat uiteindelijk leverkanker. Het is niet mogelijk om te voorspellen bij wie
      van de geïnfecteerde personen zich cirrose of leverkanker zal ontwikkelen.
           HBV is vooral een belangrijk gezondheidsprobleem in bepaalde risicogroe-
      pen, zoals (ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers, MSM en migranten uit
      landen waar HBV veel voorkomt. Vooral bij MSM, sekswerkers en migranten
      vindt overdracht van HBV naar seksuele partners plaats, waardoor (additioneel)
      een derdenbelang bestaat. Door de vaccinatie van MSM en sekswerkers zijn de
      risico’s voor derden bij die twee groepen in aanzienlijke mate teruggebracht.
3.2   Voor- en nadelen van screening op HBV
      De commissie heeft de voor- en nadelen van screening op HBV onderzocht aan
      de hand van twee vragen. De eerste is of screening op HBV de ziektelast kan hel-
      pen verkleinen, de tweede is wat de nadelen zijn aan screening op HBV.
3.2.1 Kan screening op HBV de ziektelast helpen verkleinen?
      Er is de commissie geen klinisch of epidemiologisch onderzoek bekend naar de
      vraag of screening op HBV van de algehele Nederlandse bevolking gemiddeld
      zal leiden tot een klinisch populatievoordeel. Het is dan ook moeilijk om te bepa-
      len welke gezondheidswinst (in termen van sterfte, ziekte of kwaliteit van leven)
      valt te verwachten van landelijke screening. De commissie heeft wel de beschik-
      king over gegevens van de in Nederland verrichte pilotonderzoeken onder
      migranten. Zij gaat hier in op de vraag of op basis van dat onderzoek is vast te
      stellen of personen met chronische HBV-infectie in een situatie met screening in
      een vroeger stadium van ziekte gevonden zullen worden dan in de huidige situa-
      tie zonder screening.
           Het is mogelijk het stadium van fibrose bij HBV-dragers vast te stellen. De
      gebundelde resultaten van vier in Nederland uitgevoerde klinische onderzoeken
      lieten zien dat 60 procent van de patiënten zich bij diagnose in stadium F0 (geen
      fibrose) of F1 (milde fibrose) bevond, 23 procent in stadium F2 (matige fibrose),
      16 procent in stadium F3 (ernstige fibrose) en 6 procent in stadium F4 (cir-
      rose).45-48 Deze percentages hoeven niet representatief te zijn voor de gehele
      chronisch geïnfecteerde populatie in Nederland. In drie Nederlandse screening
      pilotonderzoeken werden gegevens gerapporteerd over de aanwezigheid van cir-
      rose bij de personen met HBV.39,41,43 In totaal bleek bij 5 van de 70 bij screening
      gevonden HBV-dragers cirrose aantoonbaar (7 procent). Het aantal deelnemers
      aan de pilotonderzoeken is te klein om een betrouwbare uitspraak te kunnen
      Screening op HBV                                                                    43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>      doen, maar het percentage HBV-dragers met cirrose bij de gescreende personen
      wijkt daarmee niet duidelijk af van het percentage HBV-patiënten dat gevonden
      werd in het klinische onderzoek naar de stadiëring van fibrose.
           In Nederland zijn tussen 2009 en 2013 vijf pilotonderzoeken uitgevoerd naar
      screening op HBV bij Chinese migranten. Teneinde de klinische relevantie van
      de screening vast te stellen zijn de resultaten van deze vijf onderzoeken gebun-
      deld.49 Van de in totaal 4.423 deelnemers bleken er 264 (6 procent) HBsAg-posi-
      tief (en dus drager). Van deze patiënten waren er 129 nieuw gediagnosticeerd.
      Antivirale therapie werd gestart bij 32 van de 129 patiënten (25 procent); follow-
      up wegens hoog HBV-DNA of surveillance naar HCC werd noodzakelijk geacht
      bij 64 patiënten (50 procent). De auteurs concluderen dat de screening op HBV
      bij driekwart van de nieuw gevonden patiënten klinische impact had, wat overi-
      gens nog niet wil zeggen dat er sprake is van gezondheidswinst. Het is namelijk
      niet bekend hoe bij deze mensen de screening het ziekteproces zou beïnvloeden.
      Bestaande screeningsprogramma’s
      In Nederland zijn er verschillende screeningsprogramma’s op HBV, gericht op
      zwangere vrouwen, MSM, en sekswerkers.
           Dankzij de bestaande zwangerschapsscreening, eventueel gevolgd door
      actieve en passieve vaccinatie van het pasgeboren kind en door antivirale thera-
      pie tijdens de zwangerschap, is de verticale overdracht van HBV van moeder
      naar kind volgens de commissie geen punt van zorg meer.
           Seksuele overdracht van HBV komt nog wél voor, ondanks de screening op
      HBV bij zowel onderzoek op geslachtsziekten als onderzoek in het kader van
      vaccinatie tegen HBV van personen uit risicogroepen. Per jaar werden in Neder-
      land ongeveer tweehonderd gevallen van acute HBV-infectie geregistreerd,
      waarbij in ongeveer twee derde van de gevallen seksuele overdracht waarschijn-
      lijk is. In 2015 was dit aantal teruggelopen tot 99.33 De commissie merkt op dat
      onderrapportage hierbij niet uit te sluiten is. Zij onderschrijft dan ook het belang
      van het protocol dat voorschrijft dat bron- en contactonderzoek wordt uitgevoerd
      bij screening op HBV.
3.2.2 Nadelen van screening op HBV
      Het effect van screening op een aandoening kan nadelig worden beïnvloed door
      factoren als overdiagnose en lead time. De gevolgen hiervan kunnen zijn extra
      (vervolg)onderzoek, overbehandeling, ongerustheid en een toename in de kosten.
44    Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>Overdiagnose, lead time en overbehandeling
De commissie definieert overdiagnose als een diagnose die op zichzelf terecht
wordt gesteld, maar die niet leidt tot een verbetering van de prognose van de
patiënt. Daarvan is bijvoorbeeld sprake als de gevonden aandoening nooit tot
klachten zal leiden, in ieder geval niet voordat de patiënt overlijdt door een niet-
gerelateerde oorzaak. Overdiagnose kan leiden tot overbehandeling, wat een
risico op bijwerkingen en kosten met zich meebrengt. Het is onmogelijk om te
weten bij welke individuele patiënt er sprake zal zijn van overdiagnose en over-
behandeling. Overdiagnose is daarmee een epidemiologisch gegeven waarvan de
omvang binnen een cohort alleen na langdurig (bij voorkeur levenslang) onder-
zoek kan worden geschat. De kans op overdiagnose en overbehandeling is groter
naarmate het onderliggende risico op (ernstige) ziekte kleiner is. Vanuit dat per-
spectief kan het van belang zijn om in plaats van de algehele bevolking gericht
risicogroepen te screenen die relatief vaak met een relatief ernstige ziekte te
maken hebben.
De bedoeling van screening is om de diagnose in een prognostisch gunstiger sta-
dium te stellen. In het geval van HBV kan de tijd tussen diagnose en manifestatie
van de ziekte (lead time) vele jaren zijn en die tijd wordt door screening nog ver-
der verlengd. Hierdoor moeten mensen (vaak veel) langer leven met de kennis
dat ze geïnfecteerd zijn met HBV, terwijl het nog maar de vraag is of hiermee
hun prognose inderdaad gunstiger zal zijn.
Bij het merendeel (80 procent) van de personen met chronische HBV zal zich
geen ziekte ontwikkelen. Screening op HBV brengt dan een infectie aan het licht
die nooit tot ziekte geleid zou hebben. Screening op HBV resulteert dus bij mini-
maal 80 procent van de chronisch geïnfecteerden tot overdiagnose en daarmee
tot meer (vervolg)onderzoeken, ongerustheid, behandeling en kosten dan zonder
screening. De commissie tekent daar wel bij aan dat de huidige striktere behan-
delcriteria er voor zorgen dat er van overbehandeling minder snel sprake zal zijn
dan voorheen.
De commissie beschouwt overdiagnose, lead time en overbehandeling als inhe-
rent nadeel van screening. Ook in het bevolkingsonderzoek naar borstkanker pro-
fiteert hooguit een op zeven vrouwen die daadwerkelijk gedurende hun leven
borstkanker zullen krijgen van screening.50
Screening op HBV                                                                     45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>3.2.3 Conclusie
      Volgens de commissie levert screening op HBV gevolgd door behandeling
      gemiddeld gesproken gezondheidswinst op voor de HBV-geïnfecteerden die
      daadwerkelijk ziek zouden worden. Zo vroeg mogelijke behandeling van de
      chronisch HBV-geïnfecteerde personen heeft gemiddeld immers een gunstige
      invloed op ziekte en sterfte als gevolg van HBV.
          Van de chronisch HBV-geïnfecteerde personen krijgt slecht 20 procent daar-
      door daadwerkelijk gezondheidsklachten. De mogelijke gezondheidswinst heeft
      dus betrekking op 20 procent van het totaal aantal dragers. De commissie
      beschouwt dit echter als een nadeel dat inherent is aan screening. Bovendien is
      niet te voorspellen wie van de HBV-dragers zal profiteren van screening.
3.3   Betrouwbaarheid en validiteit van screening op HBV
      Een voorwaarde voor een verantwoord screeningsprogramma is de beschikbaar-
      heid van een valide en betrouwbare screeningsstrategie. Essentieel daarbij is een
      valide, door de beroepsgroep algemeen geaccepteerde, test die aanvaardbaar
      wordt geacht voor de te screenen personen.
3.3.1 Is er een geschikte test om het hepatitis B-virus aan te tonen?
      De microbiologische diagnostiek van HBV gebeurt in verschillende stappen,
      bestaande uit een combinatie van serologische en moleculaire testen (zie para-
      graaf 3.3.3). De sensitiviteit en specificiteit van de tests die op dit moment wor-
      den gebruikt zijn volgens de commissie hoog.51,52 De diagnostiek berust op het
      aantonen van antigenen en antistoffen tegen HBV in serum. Virusreplicatie is
      aantoonbaar door het bepalen van de aanwezigheid van HBV-DNA. Er is breed
      gedragen consensus over de interpretatie van de uitslagen.
3.3.2 Is de test aanvaardbaar?
      Belangrijk binnen een programma voor screening op HBV is dat de gebruikte
      test aanvaardbaar is voor de te screenen personen. Elementen die bij de aan-
      vaardbaarheid van een screeningsmethode een rol spelen zijn onder meer de test-
      methode zelf, de gevolgen die het vernemen van de testuitslag heeft voor de
      onderzochte persoon en het kennisniveau over HBV bij de te screenen personen.
46    Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>      De testmethode
      Laboratoriumonderzoek naar infectie met HBV gebeurt in een kleine hoeveel-
      heid bloed dat met een venapunctie kan worden afgenomen. De commissie vindt
      dat een dergelijke bloedafname voor de deelnemers aan het programma aan-
      vaardbaar is. Bij (ooit) injecterende drugsgebruikers (één van de mogelijke te
      screenen groepen) wordt soms de voorkeur gegeven aan een speekseltest. De
      commissie raadt dat af omdat, in vergelijking met het laboratoriumonderzoek
      naar HBV in bloed, er minder kennis is over HBV-onderzoek in speeksel. Boven-
      dien is speeksel als testmatrix lastig te standaardiseren.
      De gevolgen van de testuitslag voor de onderzochte persoon
      Een van de vragen die rijzen bij screening op HBV is of het aanvaardbaar is om
      chronisch geïnfecteerde personen op te sporen en vervolgens een fors deel van
      hen niet te behandelen. Naar schatting komt immers slechts 25 procent van de
      personen met chronische HBV-infectie in aanmerking voor behandeling.49 De
      helft van de patiënten wordt (conform de richtlijnen) een zorgtraject aangeboden
      dat erop is gericht de kans te verkleinen dat de infectie leidt tot ziekte. Hiertoe
      wordt regelmatig de concentratie van het ALAT in het bloed gemeten. Verder
      worden adviezen verstrekt over het tegengaan van obesitas en/of metaboolsyn-
      droom (hoge bloeddruk, suikerziekte, verhoogd cholesterol en overgewicht) en
      over matiging van alcoholgebruik. De stelling dat veel mensen geen behandeling
      wordt aangeboden klopt op zich wel, maar dat betekent niet dat ze geen zorg krij-
      gen aangeboden. Wel is relevant of de (psychische) lasten van dat zorgtraject van
      watchful waiting opwegen tegen de baten. De commissie vindt van wel; de erva-
      ring van behandelaren in de commissie is dat goed geïnformeerde patiënten in de
      huidige praktijk veelal goed kunnen omgaan met de onzekerheid. Natuurlijk
      moet potentiële deelnemers voorafgaand aan de screening duidelijk worden
      gemaakt dat een positieve testuitslag in de helft van de gevallen resulteert in
      watchful waiting en dat een medische behandeling slechts bij ongeveer een kwart
      nodig zal zijn.
3.3.3 Is de screeningstrategie betrouwbaar?
      Een belangrijke voorwaarde voor het introduceren van screening is een betrouw-
      bare screeningstrategie. De commissie rekent daartoe de complete keten van
      Screening op HBV                                                                    47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>   diagnose, verwijzing en behandeling. Ook de samenwerking binnen die keten is
   een punt van aandacht.
   Laboratoriumdiagnostiek
   Laboratoria
   Naast medisch-microbiologische laboratoria en klinisch chemische laboratoria in
   Nederland verzorgen ook buitenlandse medisch-microbiologische laboratoria
   HBV-diagnostiek voor Nederlandse patiënten. In die diagnostische laboratoria
   zijn verschillende testkits in gebruik. De commissie ziet dat niet als een pro-
   bleem, mits de tests analytisch en klinisch zijn gevalideerd en de uitslagen kun-
   nen worden gestandaardiseerd. De sensitiviteit en specificiteit van de
   diagnostische technieken zijn zeer hoog (beide rond de 98 procent).53-55 Er zijn
   in het verleden behoorlijke verschillen in de sensitiviteit van verschillende com-
   mercieel beschikbare DNA-tests beschreven, maar tegenwoordig gebruikt elk
   laboratorium real-time PCR assays met hoge gevoeligheid.44 Er is breed gedra-
   gen consensus over de interpretatie van de uitslagen.56
   Laboratoriumtechnieken
   Bij onderzoek naar chronische HBV-infectie – in het kader van diagnostiek of
   van screening – zijn twee types tests mogelijk, serologische en moleculair-gene-
   tische. De serologische tests richten zich op het aantonen van HBsAg en HBeAg
   en op het aantonen van antistoffen tegen HBsAg, HBeAg en het HBV core anti-
   geen. De moleculair-genetische tests richten zich op het aantonen van DNA van
   HBV.
       Microbiologische diagnostiek van HBV gebeurt in verschillende stappen die
   bestaan uit een combinatie van de hier genoemde serologische en moleculair-
   genetische testen. Meestal is vier tot acht weken na besmetting HBsAg en ver-
   volgens HBeAg in het bloed aantoonbaar. Daarna komt de antistofvorming tegen
   HBcAg (anti-HBc) op gang: eerst immunoglobuline M antistoffen (IgM-anti-
   HBc), later immunoglobuline G antistoffen (IgG-anti-HBc). Een positieve IgM-
   anti-HBc test kenmerkt een recente acute infectie of het opvlammen van een
   chronische HBV-infectie. Bij klarende acute HBV-infectie komt eerst de antistof-
   vorming tegen HBeAg (anti-HBe) op gang en enige weken tot maanden later ook
   die tegen HBsAg (anti-HBs). Vervolgens verdwijnen HBsAg en HBeAg. Indien
   HBsAg volledig is verdwenen en anti-HBs aantoonbaar is, wordt de patiënt als
   genezen en levenslang immuun beschouwd. Als HBsAg minstens zes maanden
48 Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>aantoonbaar blijft spreekt men van een chronische HBV-infectie. Zo’n chroni-
sche HBV-infectie verloopt in de regel eerst hoog-viremisch (er is veel HBV-
DNA aantoonbaar) met aanwezigheid van het HBeAg. In de loop der jaren treedt
meestal een partiële immuunrespons op, waarbij HBeAg verdwijnt, anti-HBe
opkomt en het HBV-DNA daalt. In zeldzame gevallen kan een genezen HBV-
infectie door immuunsuppressie of immuundeficientie weer terugkomen.
Behandeling en behandelindicatie
Het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG) verwijst in de nieuwe standaard
Virushepatitis alle patiënten met actieve chronische HBV-infectie en alle patiën-
ten met chronische HCV-infectie voor behandeling door naar een behandelcen-
trum.57
    Patiënten met chronische HBV-infectie krijgen passende zorg volgens de
richtlijn van de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen.22 Van
recente datum is de richtlijn van de American Association for the Study of Liver
Diseases.23
Behandelcentra
In Nederland zijn er op dit moment in ruim 45 ziekenhuizen centra voor de
behandeling van hepatitis. Die behandelcentra zijn gecertificeerd door de Neder-
landse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen en de Nederlandse Internisten
Vereniging op grond van de aanwezigheid van expertise over onder meer virale
hepatitis. De behandelcentra hebben een dusdanige spreiding over Nederland dat
patiënten in alle regio’s in Nederland toegang kunnen hebben tot een behandel-
centrum in de buurt. De commissie stelt dat er dan wel rekening mee moet wor-
den gehouden dat de behandelcentra geen regiofunctie vervullen en dat de
ketenzorg richting de centra daarom niet geregeld is.
Zorgketen
De zorgketen voor HBV-patiënten (van diagnose naar behandeling en follow-up)
functioneert niet altijd voldoende.58 De auteurs signaleren knelpunten bij onder
meer de evaluatie en doorverwijzing na een positieve uitslag van de test op HBV.
Er zijn verschillende initiatieven genomen om knelpunten in de keten aan te pak-
ken, bijvoorbeeld in de regio Arnhem.58
Screening op HBV                                                                  49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>3.3.4 Conclusie
      De commissie concludeert dat er een geschikte test is voor de screening op HBV
      en dat deze test aanvaardbaar mag worden geacht voor de doelgroepen.
           Wat de screeningsstrategie betreft oordeelt de commissie dat er in principe
      voldoende faciliteiten zijn voor diagnose, behandeling en follow-up van chroni-
      sche HBV-infectie en dat deze faciliteiten van goede kwaliteit zijn. Wel vindt de
      commissie dat de zorgketen voor HBV-patiënten (van diagnose naar behandeling
      en follow-up) nog niet overal voldoende functioneert.
3.4   Deelname aan screening op basis van geïnformeerde en vrijwillige
      keuze
      Deelname aan screening en vervolgonderzoek moet altijd vrijwillig zijn. Van
      groot belang daarbij is om te zorgen voor adequate informatievoorziening. De
      deelnemers moeten beschikken over voldoende kennis over de ziekte en over het
      doel en de mogelijke gevolgen (de voor- en de nadelen) van screening. De com-
      missie ziet hier voor HBV-screening verschillende aandachtspunten.
           Zo gaat het bij de screening van migranten om groepen mensen met een zeer
      uiteenlopende achtergrond, zowel wat taal als wat cultuur betreft. Dat brengt met
      zich mee dat er over de benadering van de verschillende groepen moet worden
      nagedacht: wat voor de ene groep goed werkt, kan bij de ander een tegengesteld
      effect hebben.
           Ook de vrijwilligheid van de keuze om de screening te ondergaan kan vooral
      bij asielzoekers een onderwerp zijn dat aandacht verdient. Als het niet deelnemen
      aan screening op HBV zou kunnen betekenen dat asielzoekers denken dat ze
      geen verblijfstatus krijgen, is deelname aan screening voor hen moeilijk als vrij-
      willig te betitelen.
           De commissie komt op de screening van migranten later terug.
3.4.1 Conclusie
      De commissie concludeert dat een vrijwillige geïnformeerde keuze om (al dan
      niet) screening op HBV te ondergaan met name bij migranten aandacht verdient.
50    Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>3.5   Doelmatigheid van screening op HBV
      In algemene zin is screening doelmatig als de voordelen opwegen tegen de nade-
      len en als de screeningsinterventie (als geheel) in proportie staat ten opzichte van
      het gezondheidsprobleem. Ook moet het probleem niet op een andere (individu-
      eel en/of maatschappelijk) minder belastende wijze kunnen worden opgelost.
      Vanuit het perspectief van doelmatigheid wordt het netto effect van screening
      vaak uitgedrukt in het aantal mensen dat moet worden gescreend (number
      needed to screen) om bijvoorbeeld een (voor kwaliteit gecorrigeerd) levensjaar te
      winnen. Dat aantal wordt niet alleen beïnvloed door wetenschappelijke gegevens
      over de effectiviteit van screening en behandeling (in een vroeger stadium), maar
      ook door lokale factoren. Verschillende kostenaspecten van doelmatigheid (kos-
      teneffectiviteit, budgetimpact, verdringingseffecten) worden beïnvloed door de
      kosten van de screening en (zo nodig) vervolgonderzoek en de daaruit voort-
      vloeiende behandeling. Al met al blijft het een subjectieve afweging of screenen
      de moeite waard wordt geacht.
3.5.1 Gegevens over kosteneffectiviteit
      Er is de commissie één Nederlands onderzoek bekend naar de kosteneffectiviteit
      van screening op en behandeling van HBV. Vergeleken met niet-screenen leverde
      het screenen en behandelen van migranten uit landen met een verhoogde HBV-
      prevalentie een incrementele kosteneffectiviteitsratio op van 8.966 Euro per
      QALY.59
          Buitenlandse doelmatigheidsstudies naar screening op HBV zijn door de
      andere situaties in die landen (met bijvoorbeeld verschillen in de prevalentie van
      chronische HBV-infectie of in de patiëntenzorg) moeilijk naar ons land te verta-
      len. Uit een systematische review van onderzoek uit verschillende landen blijkt
      overigens dat in Europa screening van zwangere vrouwen en van migranten kos-
      teneffectief zou kunnen zijn.60 Het hier besproken Nederlandse onderzoek59
      maakt deel uit van deze systematische review.
3.5.2 Conclusie
      De commissie concludeert dat Nederlandse gegevens over de doelmatigheid van
      screening op HBV beperkt beschikbaar zijn. Screening van zwangeren en eerste-
      generatiemigranten uit landen met een verhoogde prevalentie van chronische
      HBV-infectie zou kosteneffectief kunnen zijn.
      Screening op HBV                                                                     51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>3.6   Aanbevelingen
      De commissie heeft de wetenschappelijke gegevens over infectie met HBV en
      behandeling van chronische HBV-infectie beoordeeld. Vervolgens heeft zij aan
      de hand van de door de Gezondheidsraad ontwikkelde kader beoordeeld of
      screening op HBV is aangewezen. Hier geeft de commissie haar aanbevelingen
      weer.
3.6.1 Landelijke screening
      De commissie vindt landelijke screening op chronische HBV-infectie, bijvoor-
      beeld in de vorm van een landelijk programma, niet aangewezen. De commissie
      baseert dat oordeel in de eerste plaats op de relatief lage prevalentie van chroni-
      sche HBV-infectie in ons land: tussen de 0,1 en 0,4 procent. In de tweede plaats
      is het oordeel gebaseerd op het feit dat naar de huidige inzichten 80 procent van
      de geïnfecteerde personen niet ziek zal worden als gevolg van de chronische
      HBV-infectie.
           Ook voor groepen in Nederland met een mogelijk verhoogde HBV-prevalen-
      tie, bijvoorbeeld migranten uit landen waar chronische HBV-infectie relatief
      vaak voorkomt, adviseert de commissie om geen landelijk programma op te zet-
      ten. De commissie beveelt aan deze groepen op een andere manier te benaderen.
      Zij komt daar in de volgende paragrafen op terug. Eerst gaat de commissie in op
      screening op HBV bij gezondheidszorgmedewerkers.
3.6.2 Screening van gezondheidszorgmedewerkers
      De commissie vindt dat met het bestaande programma van screening en vaccina-
      tie van risicolopende en risicovormende medewerkers in de zorg het risico op
      HBV-infectie zeer sterk is teruggebracht. Aanvullende maatregelen zijn volgens
      haar niet nodig.
3.6.3 Screening bij risicogroepen
      De commissie constateert dat verschillende groepen voor wie chronische HBV-
      infectie een gezondheidsprobleem vormt of kan vormen nu niet altijd in de zorg
      bekend zijn of soms niet de optimale zorg ontvangen. Met de nieuwe behandel-
      mogelijkheden is ook bij een deel van hen naar alle waarschijnlijkheid gezond-
      heidswinst te behalen, als de diagnose op tijd wordt gesteld. De commissie geeft
52    Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>hier aan hoe de verschillende groepen moeten worden benaderd en onder wiens
verantwoordelijkheid die benadering valt.
    De commissie adviseert om bij het vaststellen van de risicogroepen aan wie
screening moet worden aangeboden als grenswaarde te hanteren een prevalentie
van chronische HBV-infectie in de risicogroep (in het land van herkomst) van
2 procent. De commissie sluit daarmee aan bij de WHO – die een prevalentie
van 2 procent of meer verhoogd noemt – en de Amerikaanse Centers of Disease
Control and Prevention die dat percentage hanteert als grenswaarde.61
    De commissie benadrukt dat verbetering van de op dit moment nog niet opti-
maal ingerichte zorgketen essentieel is voor het welslagen van screening op
HBV.
(Ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers
De prevalentie van chronisch HBV-infectie bij (ooit) regelmatig injecterende
drugsgebruikers is hoog. Dat geldt eens te meer als zij hiv-positief zijn. De com-
missie acht het noodzakelijk (ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers op
chronische HBV-infectie te onderzoeken. Bij een aangetoonde chronische HBV-
infectie moet worden beoordeeld of behandeling noodzakelijk is of dat met
monitoring kan worden volstaan.
    De commissie ziet chronische HBV-infectie bij (ooit) regelmatig injecterende
drugsgebruikers als een gevolg van de verslaving. Zij vindt daarom dat de case
finding bij deze groep valt onder de zorgplicht binnen de kaders van de reguliere
verslavingszorg. De commissie benadrukt dat instellingen in de verslavingszorg
deze taak dienen op te pakken.
    Naar schatting 30 procent van de (ooit) regelmatig injecterende drugs-
gebruikers is niet via de reguliere verslavingszorg bereikbaar. Mogelijk zijn deze
mensen te vinden via maatschappelijke opvang, via de huisarts of via een peni-
tentiaire inrichting. De commissie beveelt aan dat ook hier de betreffende par-
tijen de screening van (ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers op HBV
oppakken.
Mannen die seks hebben met mannen
De prevalentie van chronische HBV-infectie bij MSM is hoger (0,6 procent) dan
bij de algehele bevolking. Waarschijnlijk is het aan het screenings- en vaccinatie-
programma in deze groep te danken dat de prevalentie nu lager is dan de zojuist
genoemde grenswaarde van 2 procent. In deze risicogroep speelt het besmet-
tingsrisico voor derden een relatief grote rol. Screening op HBV bij MSM is
Screening op HBV                                                                    53
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>   onderdeel van het bij deze groep lopende vaccinatieprogramma tegen HBV. De
   commissie benadrukt ook hier het belang van het doorgeleiden naar relevante
   zorg als een onderdeel van de zorgketen.
   Eerstegeneratiemigranten uit landen met verhoogde HBV-
   prevalentie
   Uit onderzoek naar de prevalentie van chronische HBV-infectie bij eerste-
   generatiemigranten uit landen met een verhoogde HBV-prevalentie blijkt dat de
   prevalentie bij de mensen die naar ons land zijn gekomen gemiddeld hoger is dan
   bij de Nederlandse bevolking, maar vaak lager is dan in het land van herkomst.
   De commissie vindt daarom dat een landelijk screeningsprogramma naar HBV
   bij alle migranten niet aangewezen is. De commissie adviseert wel eerstegenera-
   tiemigranten uit landen met een verhoogde HBV-prevalentie op een andere
   manier onderzoek naar HBV aan te bieden. Bij de bespreking daarvan de maakt
   zij onderscheid tussen de migranten die al langere tijd in ons land verblijven (bij-
   voorbeeld de mensen die destijds als bootvluchteling uit Vietnam kwamen) en de
   migranten die zich nu ons land vestigen of willen vestigen (bijvoorbeeld de asiel-
   zoekers).
   Migranten die al langere tijd in ons land verblijven
   De commissie adviseert het onderzoek naar HBV bij eerstegeneratiemigranten
   uit landen met verhoogde HBV-prevalentie te laten plaatsvinden als case finding
   bij de huisarts, met de NHG-standaard als richtlijn.57 De richtlijn zal in de uit-
   voering moeten worden uitgebreid met een zogenoemde landenlijst van landen
   met een verhoogde prevalentie van chronische HBV-infectie.
        In plaatsen of regio’s waar relatief veel hier al lang verblijvende eerstegene-
   ratiemigranten uit landen met verhoogde HBV-prevalentie wonen, adviseert de
   commissie een lokaal of regionaal screeningsprogramma op te zetten. Eerdere
   initiatieven hebben laten zien dat op die manier chronisch geïnfecteerden kunnen
   worden opgespoord, hoewel de opbrengst soms ook tegenviel. Zo’n programma
   zou daarom eventueel kunnen plaatsvinden gedurende een proefperiode.
        Een dergelijk screeningsprogramma zou volgens de commissie het beste in
   handen kunnen worden gelegd van lokaal of regionaal werkende instellingen
   voor de gezondheidszorg. Wel moeten dan alle betrokken partijen, waaronder
   de landelijke overheid, hun inhoudelijke en bestuurlijke verantwoordelijkheid
   nemen. Bij het organiseren van een screeningsprogramma moet niet alleen reke-
   ning worden gehouden met de eerder gedefinieerde grenswaarde voor een ver-
54 Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>hoogde prevalentie van chronische HBV-infectie bij de te onderzoeken groep,
maar ook met de mogelijkheid dat een deel van de dragers bijvoorbeeld al in de
pilotprojecten is opgespoord. Ook moeten eisen worden gesteld aan ketenzorg,
kwaliteitsbewaking en registratie en monitoring van patiënten. Registratie en
monitoring zijn ook van belang als het zou gaan om een screeningsprogramma
met een proefperiode en als moet worden bepaald of de opbrengst (in specifieke
groepen) nog voldoende hoog is. Als laatste aandachtpunt voor een dergelijk
screeningsprogramma noemt de commissie de diversiteit van de betreffende
groepen migranten. Het betreft verschillen in geboorteland, in taal, in sociaal-
culturele achtergrond, in de periode dat de migranten in Nederland verblijven en
de mate waarin ze geïntegreerd zijn in onze samenleving.
     Dergelijke lokale of regionale programma’s voor screening op HBV kunnen
vergunningplichtig zijn in het kader van de Wbo en aanvragen daartoe moeten
dan ook ter beoordeling worden ingediend bij het ministerie van VWS.
Migranten die zich nu in ons land vestigen of willen vestigen
Bij de migranten die zich nu in ons land willen vestigen maakt de commissie
onderscheid tussen mensen die zich hier vrij kunnen vestigen en asielzoekers.
     De commissie adviseert om migranten afkomstig uit landen met een ver-
hoogde HBV-prevalentie die zich vrij in ons land kunnen vestigen op individueel
niveau onderzoek naar HBV aan te bieden. De commissie denkt dat het onder-
zoek naar HBV bij deze migranten het beste kan plaatsvinden als case finding bij
de huisarts, met de NHG-standaard als richtlijn57, uitgebreid met een zoge-
noemde landenlijst van landen met een verhoogde prevalentie van chronische
HBV-infectie.
     Evenals bij de in ons land gevestigde migranten adviseert de commissie bij
asielzoekers over te gaan tot het aanbieden van screening op HBV tijdens de toe-
latingsprocedure, mits aan de screening de mogelijkheid van zorg en behandeling
volgens de geldende richtlijnen wordt gekoppeld. Ook hier beveelt zij een grens-
waarde van 2 procent prevalentie aan.
     De commissie plaatst hierbij de volgende kanttekeningen. Het regelmatig
verhuizen van asielzoekers gedurende de aanvraagprocedure zal de screening en
de zorgketen logistiek bemoeilijken (zie paragraaf 3.3.3).
     Als aan de voorwaarde van behandeling niet kan worden voldaan, en asiel-
zoekers tijdens de aanvraagprocedure derhalve niet op HBV worden gescreend,
blijft het risico op overdracht in de centra bestaan. De commissie beveelt daarom
aan dat in het kader van de voorlichting aan asielzoekers ook aandacht wordt
besteed aan het risico van seksuele overdracht van HBV.
Screening op HBV                                                                  55
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>3.6.4 Onderzoek en monitoring
      Gegevensverzameling
      De commissie adviseert een landelijk registratiesysteem op te zetten om gege-
      vens te verzamelen over alle personen die zijn geïnfecteerd met HBV of HCV.
      De verzamelde gegevens kunnen ook worden gebruikt voor evaluatie van de
      screening. Dan zijn wel andere gegevens, bijvoorbeeld over de deelname, van
      belang.
56    Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 4
          Screening op HCV
          In dit hoofdstuk staat de vraag centraal of screening op HCV wenselijk is. De
          commissie heeft om die vraag te beantwoorden de verschillende onderdelen van
          het afwegingskader voor HCV doorlopen.
4.1       Ernst en omvang van de ziektelast door HCV
          De vraag of een aandoening een belangrijk gezondheidsprobleem vormt valt uit-
          een in twee deelvragen: is het ziektebeloop (potentieel) ernstig en komt de aan-
          doening vaak voor? Om de eerste vraag te beantwoorden beschrijft de commissie
          in dit hoofdstuk de aandoening met zijn natuurlijk beloop, de ziektelast die daar-
          door kan ontstaan en de kans op (vroegtijdige) sterfte als gevolg van chronische
          HCV-infectie, de behandelmogelijkheden en de mogelijkheden van vaccinatie.
          Zij beantwoordt de tweede vraag door te bespreken hoe vaak de infectie voor-
          komt en hoe vaak infectie leidt tot ziekte en sterfte. Zij maakt daarbij onder-
          scheid tussen de algehele bevolking en risicogroepen voor chronische HCV-
          infectie.
              Separaat gaat de commissie bij beide deelvragen in op de kans op overdracht
          van HCV naar derden, in het geval van infectieziekten onderdeel van de vraag
          naar de ernst van de aandoening.
          Screening op HCV                                                                   57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>4.1.1 De aandoening
      In deze paragraaf schetst de commissie chronische HCV-infectie als aandoening
      door achtereenvolgens het natuurlijk beloop van de infectie, de ziektelast en
      sterfte aan chronische HCV-infectie en de overdracht van HCV te bespreken. Om
      verschillende redenen is dat niet eenvoudig. Zo is bij een acute HCV-infectie
      vaak geen sprake van ziekteverschijnselen.
      Natuurlijk beloop
      Na een acute HCV-infectie kan een chronische infectie oftewel dragerschap ont-
      staan. Daarvan is sprake als de infectie ten minste zes maanden blijft bestaan en
      viruseiwit aantoonbaar is. Dat treedt op bij ongeveer 80 procent van de geïnfec-
      teerde volwassenen en 50 procent van de geïnfecteerde kinderen. In de overige
      gevallen verdwijnt de infectie met HCV zonder behandeling uit het bloed (‘kla-
      ring’). Spontane klaring van het virus kan ook na zes maanden optreden, maar dit
      is zeldzaam.62
          Dragers van HCV zijn zich vaak niet bewust van de chronische infectie
      omdat deze weinig of zelfs geen klachten geeft. Zij blijven echter wel een moge-
      lijke bron van besmetting met HCV. Dit risico speelt vooral bij MSM, rond de
      geboorte van kinderen van geïnfecteerde moeders en bij mensen die werkzaam
      zijn in de zorg.
          HCV kan een chronische ontsteking in de lever veroorzaken, waardoor op
      den duur littekenweefsel in de lever (fibrose) kan ontstaan. Hierbij zijn verschil-
      lende stadia te onderscheiden, lopend van F0 (geen fibrose) tot en met F4 (de
      meest uitgebreide vorm van fibrose, ook wel cirrose genoemd).
          Cirrose ontstaat pas lange tijd (tien tot veertig jaar) na het moment van
      besmetting bij vijf tot twintig procent van de dragers van HCV. Diverse factoren
      vergroten de kans op het ontwikkelen van fibrose en de snelheid waarmee verder
      gevorderde stadia worden bereikt. Het gaat deels om algemene kenmerken zoals
      (relatief hoge) leeftijd ten tijde van de acute infectie of (mannelijk) geslacht. Ook
      leefstijlfactoren (alcoholgebruik, obesitas) en comorbiditeit (diabetes mellitus,
      coïnfectie met hiv) vergroten de kans op en snelheid van het ontwikkelen van
      fibrose. Mensen die geïnfecteerd zijn met zowel hiv als HCV vertonen een
      snellere progressie naar cirrose.63 Omdat sommige van deze factoren (diabetes
      mellitus, obesitas) tegenwoordig vaker voorkomen is de kans op leverziekte na
      chronische HCV-infectie toegenomen.64 Als zich uiteindelijk klachten openbaren
58    Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>is dat vaak lange tijd na de besmetting en in een relatief vergevorderd stadium
van chronische HCV-infectie.
Ziektelast en sterfte
Een besmetting met HCV leidt zoals hiervoor aangegeven in de acute onste-
kingsfase meestal niet tot ziekteverschijnselen. Symptomen zoals geelzucht
treden tijdens de acute ontsteking op bij minder dan 10 procent van de geïnfec-
teerde mensen. Ook van de dragers wordt slechts een deel (uiteindelijk) ziek. Het
grootste risico komt voort uit het (uiteindelijk) ontstaan van levercirrose, met als
gevolg daarvan leverfalen of levercelkanker. Chronische HCV-infectie kan ook
gepaard gaan met andere aandoeningen, bijvoorbeeld diabetes mellitus.65 Een
HCV-infectie bij patiënten met diabetes mellitus leidt sneller tot fibrose en cir-
rose. Tegelijkertijd kan een chronische HCV-infectie insulineresistentie uitlok-
ken.66,67
     Het percentage chronisch geïnfecteerde personen bij wie zich een ernstige
HCV-gerelateerde ziekte ontwikkelt wordt geschat op twintig procent;68 in dit
advies houdt de commissie dat percentage aan. Het percentage mensen dat ziek
wordt zou in de toekomst verder kunnen oplopen. Dat hangt samen met de rela-
tief korte tijd dat het virus is geïdentificeerd en met het steeds vaker voorkomen
van bijvoorbeeld diabetes mellitus en obesitas. Het is niet te voorspellen bij wie
van de dragers zich HCV-gerelateerde ziekte zal ontwikkelen.
     Chronische HCV-infectie is samen met chronische HBV-infectie in de wes-
terse wereld de belangrijkste oorzaak van eindstadium leverziekte, primaire
levercelkanker en aan de lever gerelateerde sterfte.62,69
Leverziekte
Een gevolg van een chronische HCV-infectie is het ontstaan van leverziekten, in
eerste instantie leverfibrose. De fibrose kan verergeren en uiteindelijk leiden tot
cirrose. Ter compensatie van het door cirrose ontstane functieverlies kan de lever
eerst in omvang toenemen en vervolgens, als de groei niet resulteert in herstel
van de functie, weer krimpen; men spreekt dan van gedecompenseerde levercir-
rose. Deze kan leiden tot leverfalen. Dit leverfalen leidt tot ernstige morbiditeit.
Behalve meer algemene verschijnselen als misselijkheid, braken, buikpijn en
vermoeidheid kunnen in dit stadium ook neurologische verschijnselen optreden
zoals apathie, sufheid en verwardheid.
Screening op HCV                                                                     59
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>   Leverkanker
   Chronische HCV-infectie is geassocieerd met een sterk toegenomen kans op
   HCC.70 Bij patiënten met cirrose als gevolg van chronische HCV-infectie is de
   kans op HCC veel groter dan bij patiënten met alleen fibrose.70,71 Primaire lever-
   celkanker kent een slechte prognose: 75 procent van de patiënten overlijdt bin-
   nen twee jaar na de diagnose.16 De vijfjaarsoverleving is 15 procent en de
   tienjaarsoverleving 8 procent.
        Het aantal diagnoses van primaire levercelkanker is de afgelopen jaren sterk
   gestegen: van 223 in 2000 naar 549 in 2015.17 De Nederlandse kankerregistratie
   maakt geen onderscheid naar de oorzaak van HCC. Toch wordt aangenomen dat
   deze stijging mede is veroorzaakt door een cohorteffect als gevolg van HCV-
   infectie van mensen in de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw en door
   comorbiditeit. De toename in opportunistische screening, screening buiten cen-
   trale reguliere (klinische) afspraken daarover, kan ook een rol spelen.
   Sterfte
   Uit cohortonderzoek blijkt dat een groep mensen met chronische HCV-infectie
   gedurende de onderzoeksperiode gemiddeld een grotere kans op sterfte heeft dan
   een controlegroep zonder HCV.72 Die grotere kans op sterfte was het meest uit-
   gesproken bij jongere mensen; sterfte door een andere dan een levergerelateerde
   oorzaak trad hier het vaakst op. Een vergelijkbaar beeld komt naar voren uit
   ander onderzoek. Daar bleek de sterfte onder mensen met chronische HCV-infec-
   tie in 75 tot 80 procent van de gevallen een andere dan een levergerelateerde oor-
   zaak te hebben.73 In het geval van chronisch geïnfecteerde (ooit) regelmatig
   injecterende drugsgebruikers zijn complicaties vaak gerelateerd aan het drugsge-
   bruik.74
        Zoals in hoofdstuk 3 al is beschreven wordt sterfte als gevolg van hepatitis in
   Nederland niet afzonderlijk geregistreerd. Onderzoekers schatten (met aanzien-
   lijke onzekerheid) dat er in de periode tussen 2002 en 2012 jaarlijks tussen de
   350 en 600 mensen aan chronische HBV- of HCV-infectie zijn overleden.18
   Overdracht
   Overdracht van HCV gebeurt meestal via bloed-bloedcontact. Dat contact kan
   plaatsvinden door blootstelling aan geïnfecteerde bloedproducten of transplanta-
   ten, door prikaccidenten of – bij injecterend drugsgebruik – door het delen van
   injectienaalden. Werkers in de gezondheidszorg kunnen tijdens hun beroepsbeoe-
60 Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>      fening HCV oplopen en dit overdragen naar patiënten. Overdracht kan voorts
      rond de geboorte optreden van moeder naar kind. Overdracht via seksueel con-
      tact komt zelden voor, behalve bij – veelal hiv-positieve – MSM.75 Het risico op
      overdracht is bij HCV dan ook een stuk kleiner dan bij HBV.
4.1.2 Behandeling
      De behandeling van een patiënt met chronische HCV-infectie heeft vooral als
      doel de gevolgen – levergerelateerde ziekte en sterfte – bij de patiënt te beperken
      (secundaire preventie). Tot een aantal jaar geleden bestond de behandeling van
      een chronische HCV-infectie uit een combinatie van wekelijkse injecties van
      PEG-IFN en tweemaal daags oraal ribavirine. Deze behandeling duurde lang (24
      tot 48 weken), was matig succesvol en ging gepaard met veel bijwerkingen.76-78
      Met de komst van direct werkende antivirale middelen (direct acting antivirals,
      DAA’s) kan de duur van de behandeling aanzienlijk worden verkort, is de gene-
      zingskans toegenomen en zijn er minder bijwerkingen. De commissie bespreekt
      hier de behandelresultaten behaald met deze nieuwe middelen en vergelijkt die
      met de oude. Eerst gaat zij in op de bij dit onderzoek gehanteerde uitkomstmaten.
      Intermediaire uitkomstmaat: sustained virological response (SVR)
      Het doel van de behandeling van chronische HCV-infectie is om door eliminatie
      van het virus de ziekte en sterfte te verminderen. Onderzoek naar de mate waarin
      dit doel wordt behaald is lastig op te zetten en duurt lang. In veel onderzoek naar
      behandeling van chronische HCV-infectie is daarom gekozen voor een interme-
      diaire uitkomstmaat: de aanhoudende eradicatie van het virus, uitgedrukt in de
      zogeheten sustained virological response (SVR). SVR is gedefinieerd als de
      afwezigheid van HCV-RNA in serum op, afhankelijk van het onderzoek, 12 of
      24 weken na het stoppen van de behandeling. Over de betekenis van SVR voor
      het verband tussen behandeling en klinische uitkomstmaten als ziekte en sterfte
      is discussie; de commissie komt daar later op terug.
      Behandeling en sustained virological response
      Het oudere onderzoek met SVR als uitkomstmaat is vooral uitgevoerd met PEG-
      IFN en ribavirine als behandelingsmethoden. De laatste jaren komen er in hoog
      tempo onderzoeksresultaten beschikbaar met DAA’s. Dit zorgt er voor dat de
      behandelvoorschriften regelmatig worden aangepast. Voor de precieze beschrij-
      Screening op HCV                                                                    61
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>   ving daarvan verwijst de commissie daarom naar het richtsnoer zoals dat door
   verschillende groepen behandelaars is opgesteld.79
       De behandeling van chronische HCV-infectie met een combinatie van weke-
   lijkse injecties met PEG-IFN en tweemaal daags oraal ribavirine resulteerde in
   ongeveer 50 procent van de gevallen in SVR.80 Dit percentage was afhankelijk
   van het HCV-genotype. Het effect van behandeling van mensen met chronische
   HCV-infectie met DAA’s is aanzienlijk groter: na een behandelduur van 12 tot 24
   weken wordt bij 75 tot 100 procent van de gevallen SVR bereikt.81 Het daadwer-
   kelijke percentage SVR is afhankelijk van verschillende factoren, zoals het com-
   bineren van verschillende DAA’s of van DAA’s met ribavirine, het HCV-
   genotype, of het moment in het ziekteproces waarop de behandeling wordt
   gestart.
       Onderverdeling van de behandelresultaten naar stadium van ziekte laat zien
   dat behandeling van patiënten zonder cirrose vaker resulteert in SVR dan behan-
   deling van patiënten met cirrose. Dat geldt voor zowel de oudere behandelme-
   thodes als voor behandeling met DAA’s.82,83 Er zijn geen duidelijke verschillen
   in behandelresultaten tussen de verschillende fibrosestadia.
   Sustained virological response en klinische eindpunten
   Er is veel onderzoek gedaan naar de betekenis van het bereiken van SVR voor de
   patiënt, uitgedrukt in het verband tussen SVR en klinische eindpunten. De com-
   missie geeft daarvan hier een overzicht, waarbij zij onderscheid maakt tussen de
   gevolgen van het behalen van SVR voor sterfte, voor ziekte, en voor histologi-
   sche afwijkingen in de lever van HCV-patiënten. Wegens de korte tijd dat de
   DAA’s in gebruik zijn is de commissie vooral afhankelijk van de behandelresul-
   taten met de oudere middelen. De commissie verwijst bij dit overzicht vooral
   naar recent verschenen reviews en metanalyses.
   Sterfte
   Uit een recent verschenen metanalyse van onderzoek met de oudere middelen
   blijkt dat het behalen van SVR de vijfjaarsoverleving verbetert.84 Die verbetering
   trad niet alleen op bij chronisch HCV-geïnfecteerde patiënten in het algemeen
   (dus onafhankelijk van het fibrosestadium), maar ook – en zelfs in sterkere mate
   – bij patiënten met ernstige fibrose of zelfs cirrose en bij patiënten die met zowel
   HCV als hiv waren geïnfecteerd. Ondanks de sterkere relatieve afname bleef de
   absolute sterfte in de groep patiënten met ernstige fibrose of cirrose wel groter.
62 Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>Ziekte
Het behalen van SVR is gerelateerd aan een afgenomen incidentie van HCC. Dat
bleek niet alleen uit Westerse cohortonderzoeken (voor een overzicht zie85), maar
ook uit een metanalyse van vooral Japans onderzoek.86 In Japan is in verge-
lijking met het Westen de incidentie van HCC bij patiënten met chronische HCV-
infectie hoger.
Kwaliteit van leven
Mensen met chronische HCV-infectie scoren lager in onderzoek naar de kwaliteit
van leven dan mensen zonder HCV. Kennis over het geïnfecteerd zijn draagt daar
aan bij: uit onderzoek blijkt dat chronische HCV-geïnfecteerden met kennis van
die infectie lager scoren dan geïnfecteerden die niet weten dat ze zijn geïnfec-
teerd. Uit een systematische review uit 2005 (dus nog van vóór de tijd van de
DAA’s) blijkt dat het behalen van SVR na behandeling zorgt voor een verbete-
ring in de kwaliteit van leven.87 De commissie verwacht dat de effectieve behan-
deling met DAA’s ook voor een verbetering in de kwaliteit van leven zal zorgen.
Discussie over SVR als intermediaire uitkomstmaat
Verreweg de meeste gegevens over het effect van behandeling van chronische
HCV-infectie met SVR als eindpunt zijn afkomstig uit observationeel onderzoek.
Een nadeel daarvan is dat verstorende factoren niet zijn uit te sluiten en het ver-
band tussen SVR en klinische uitkomstmaten daardoor niet eenvoudig oorzake-
lijk is te duiden. RCT’s naar de behandeling van chronische HCV-infectie zijn er
veel minder; de resultaten daarvan variëren en er is discussie over sommige uit-
komsten. Het gevolg hiervan is dat de werkzaamheid (efficacy) van de oudere
middelen met klinische uitkomstmaten niet definitief is vastgesteld en dat SVR
als intermediaire uitkomstmaat dus met onzekerheid blijft omgeven.88,89
     Om verschillende redenen zullen er volgens de commissie nooit RCT’s
komen naar DAA’s tegen chronische HCV-infectie met klinische uitkomstmaten.
Het (voor langere tijd) onthouden van een waarschijnlijk werkzame behandeling
aan patiënten wordt immers ethisch als een onoverkomelijk bezwaar gezien. In
de behandelrichtlijnen staat dan ook de aanbeveling alle mensen met chronische
HCV-infectie voor behandeling met DAA’s in aanmerking te laten komen.79 De
commissie verwacht dat gegevens over het effect van DAA’s op klinische uit-
komstmaten wel door middel van monitoring van patiënten kunnen worden ver-
zameld. Zij komt daar later op terug.
Screening op HCV                                                                    63
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>      Bijwerkingen
      De tot nu toe bekende bijwerkingen van behandeling van mensen met chronische
      HCV-infectie met DAA’s zijn relatief mild (bijvoorbeeld hoofdpijn, misselijk-
      heid en vermoeidheid).90 Omdat deze middelen pas sinds het begin van 2015 op
      grotere schaal zijn voorgeschreven is over bijwerkingen op de langere termijn
      nog niets bekend.
      Resistentie
      DAA’s kunnen resistentie in de hand werken, en het ontstaan van resistentie-
      geassocieerde varianten van HCV tegen individuele DAA’s is beschreven. De
      mogelijkheid van resistentie staat overigens het succes van behandeling met
      DAA’s niet in de weg, ook omdat deze middelen meestal in combinatie worden
      toegediend.
4.1.3 Vaccinatie
      Er is geen vaccin tegen HCV voor gebruik geregistreerd.
4.1.4 Komt de aandoening vaak voor?
      Aan de orde komen in deze paragraaf hoe vaak chronische HCV-infectie in de
      algehele bevolking en bij specifieke (risico)groepen voorkomt (de prevalentie),
      de mate waarin chronische HCV-infectie leidt tot ziekte en sterfte en de mate
      waarin HCV wordt overgedragen naar derden.
      Chronische HCV-infectie in de algehele bevolking
      In Nederland komt chronische HCV-infectie in vergelijking met het buitenland
      weinig voor. In 1997 schatte de Gezondheidsraad de prevalentie van chronische
      HCV-infectie in de algehele bevolking van Nederland op tussen de 0,1 en 0,4
      procent.5 Dat betekent dat er in Nederland gemiddeld naar schatting 34.000
      (17.000 tot 67.000) mensen zijn met chronische HCV-infectie. In verschillende
      onderzoeken is deze schatting bevestigd.91-93 Een onderzoek naar chronische
      HCV-infectie bij de bevolking van Amsterdam in 2004 kwam tot een hogere pre-
      valentie: 0,6 procent.37 Uit een modelmatige analyse uit 2013 op basis van ver-
      schillende Nederlandse studies bleek een prevalentie van chronische HCV-
64    Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>infectie bij personen die (ogenschijnlijk) geen risicofactoren hadden van 0,05
procent.94,95
    Door in het verleden genomen maatregelen, bijvoorbeeld het testen van
bloeddonors op HCV, vindt er in de algehele bevolking nauwelijks nog over-
dracht van het virus plaats en neemt de prevalentie af.96
Vroegere (mogelijke) risicogroepen
Patiënten die vóór 1990 een bloedtransfusie of orgaantransplantatie
hebben ondergaan
Bloeddonors worden sinds 1990 getest op HCV. Dat betekent dat mensen die
voor die tijd een bloedtransfusie hebben ontvangen, als gevolg daarvan een
infectie met HCV kunnen hebben opgelopen. Het gaat daarbij niet alleen om
zogeheten polytransfusées, bijvoorbeeld hemofiliepatiënten en hemodialyse-
patiënten, maar ook om personen die een incidentele transfusie hebben onder-
gaan. Een groot deel van deze personen is al opgespoord en op HCV onderzocht.
In eerdere adviezen heeft de Gezondheidsraad in dit verband geconcludeerd dat
een zogeheten generale lookback (een onderzoek naar alle vroegere ontvangers
van een bloedproduct) weinig efficiënt zou zijn en op te grote praktische bezwa-
ren zou stuiten.5,6
    Ook donors van ander lichaamsmateriaal (orgaandonors, maar ook bijvoor-
beeld spermadonors) worden tegenwoordig getest op HCV. De screening van
lichaamsmaterialen is per vakgebied geregeld; die van sperma en eiceldonors bij-
voorbeeld verloopt via IVF-protocollen. Ook hier geldt dat patiënten die voor de
ingangsdatum van de tests een transplantaat hebben ontvangen, besmet kunnen
zijn geraakt met HCV. Ontvangers van een transplantaat zijn vrijwel zonder uit-
zondering nog onder specialistische controle of behandeling. Bij andere catego-
rieën ontvangers van lichaamsmateriaal is dat niet het geval.
Eenmalig of incidenteel injecterende druggebruikers
Injecterend drugsgebruik is in Nederland vooral een probleem uit het verleden: de
piek in het injecterend gebruik van met name heroïne ligt tussen de jaren zestig en
tachtig van de vorige eeuw. De commissie onderscheidt de destijds eenmalig of
incidenteel injecterende drugsgebruikers van de (ooit) regelmatig injecterende
drugsgebruikers; op de laatste komt zij in de volgende paragraaf terug. Bij de des-
tijds eenmalig of incidenteel injecterende drugsgebruikers gaat het veelal om in
de maatschappij geïntegreerde en participerende personen. Die zijn zeer moeilijk
Screening op HCV                                                                    65
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>   of niet te identificeren, waardoor er over de omvang en de prevalentie geen gege-
   vens bekend zijn.
   Overige in eerdere adviezen van de Gezondheidsraad beschreven
   groepen
   In het eerste advies over HCV beschreef de Gezondheidsraad verschillende han-
   delingen die een hoger risico op HCV-infectie met zich mee zouden kunnen
   brengen.5 De raad noemde daarbij niet alleen iatrogene overdracht zonder aan-
   wijsbaar bloed-bloedcontact en na tandheelkundige ingrepen, maar ook over-
   dracht via gemeenschappelijk gebruik van badkamerartikelen en via het laten
   plaatsen van een tatoeage of piercing. De conclusie was destijds dat de maatrege-
   len die waren genomen om verspreiding van HBV en hiv tegen te gaan ook
   afdoende zouden zijn voor HCV. Naleving van die maatregelen was daarbij uiter-
   aard van belang. De huidige commissie onderschrijft die conclusies. Wel merkt
   zij op dat het in het buitenland laten aanbrengen van tatoeages of piercings nog
   steeds risicovol kan zijn.
   Huidige (mogelijke) risicogroepen
   (Ooit) injecterende druggebruikers
   De prevalentie van chronische HCV-infectie bij (ooit) regelmatig injecterende
   drugsgebruikers is hoog, zeker als zij hiv-positief zijn. Gegevens hierover uit
   verschillende bronnen zijn gebruikt als input bij modellering aan de HCV-preva-
   lentie.94 De prevalentie van chronische HCV-infectie bij hiv-negatieve (ooit)
   regelmatig injecterende drugsgebruikers liep uiteen van 47 procent (94 van de
   199 onderzochte personen) tot 78 procent (160/204).97,98 De prevalentie van
   chronische HCV-infectie bij hiv-positieve (ooit) regelmatig injecterende drugs-
   gebruikers, in ons land naar schatting een groep van een paar honderd personen,
   liep uiteen van 92 procent (294/321) tot wel 96 procent (47/49).98,99
        Sinds de start met spuitomruilprogramma’s is het gebruik van schone naalden
   gebruikelijk geworden en komt overdracht van HCV bij injecterend drugsge-
   bruik weinig voor. De groep (ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers die
   chronisch geïnfecteerd is met HCV, zal door die afgenomen aanwas en het
   natuurlijk verloop kleiner worden.
66 Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>Mannen die seks hebben met mannen
Overdracht van HCV via seksueel contact treedt zelden op, behalve bij – veelal
hiv-positieve – MSM. De prevalentie van chronische HCV-infectie bij hiv-posi-
tieve MSM is 12 procent.100 Bij MSM treden ook acute HCV-infecties regelma-
tig op: in 2014 was de incidentie 3,7 diagnoses per 1.000 persoonsjaren. Het
gezondheidsrisico van een HCV-hiv coïnfectie is groter dan bij een op zichzelf
staande HCV-infectie, omdat bij deze patiënten de progressie van chronische
HCV-infectie is versneld (zie paragraaf 4.1.1). Een aanzienlijk deel (33 procent)
van de hiv-positieve MSM die voor een chronische HCV-infectie werd behan-
deld bleek binnen twee jaar opnieuw een HCV-infectie te hebben opgelopen.101
     De commissie noemt hier ook de hiv-negatieve MSM: er zijn casus van chro-
nische HCV-infectie bij hiv-negatieve MSM beschreven.102 Hoewel de prevalen-
tie van chronische HCV-infectie bij hiv-negatieve MSM vergelijkbaar is met die
van de Nederlandse bevolking (0,4 procent103) en het (zover nu bekend) om
kleine aantallen gaat – op dit moment rond de twintig patiënten – vindt de com-
missie deze bevinding belangrijk. De recente meldingen kunnen duiden op een
toenemende prevalentie. Monitoring is volgens de commissie noodzakelijk.
Migranten uit landen met een verhoogde HCV-prevalentie
Veel van het onderzoek naar de prevalentie van chronische HCV-infectie in het
buitenland is uitgevoerd met alleen de anti-HCV-test. Een positieve testuitslag is
daar vaak niet geconfirmeerd door middel van immunoblot of RNA-test, die een
betere maat geeft voor de prevalentie van HCV. Door het gebruik van alleen de
anti-HCV-test wordt de prevalentie van chronische HCV-infectie overschat (zie
4.3.3). Een vergelijking van onderzoek met de anti-HCV en de HCV-RNA liet
zien dat de prevalentie als die wordt bepaald met de HCV-RNA-test slechts 70
procent bedraagt van de prevalentie bepaald met de anti-HCV-test.104 Daar komt
bij dat veel (ouder) onderzoek naar HCV in lage- en middeninkomenslanden is
uitgevoerd met anti-HCV-tests van mindere specificiteit.
     De wereldwijde prevalentie van chronische HCV-infectie kent een grote vari-
atie.104,105 De prevalentie van chronische HCV-infectie bij in Nederland verblij-
vende eerstegeneratiemigranten uit landen waar chronische HCV-infectie veel
voorkomt blijkt groter dan bij de algehele Nederlandse bevolking.42,92 Tegelij-
kertijd blijkt de HCV-prevalentie bij die migranten vaak lager te zijn dan in hun
land van herkomst.43,92 Bij tweedegeneratiemigranten (in Nederland geboren
personen waarvan ten minste één ouder afkomstig is uit het buitenland) is de
HCV-prevalentie vergelijkbaar met de algehele bevolking: 0,2 procent.92
Screening op HCV                                                                   67
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>       Er zijn volgens de commissie verschillende verklaringen mogelijk voor de
   verschillen in prevalentie tussen inwoners van de landen waar de prevalentie
   van chronische HCV-infectie verhoogd is en de uit die landen afkomstige
   Nederlandse migranten. Naast de al genoemde overschatting van de prevalentie
   door het gebruik van de anti-HCV-test kunnen aan die verschillen ten grondslag
   liggen: expositie (doordat immigranten misschien relatief kort in het land van
   herkomst hebben gewoond) of selectie (bij de immigranten die naar ons land zijn
   gekomen, bij de immigranten die hier aan het onderzoek hebben meegedaan).106
   Kinderen van een moeder met chronische HCV-infectie
   Bij een moeder met chronische HCV-infectie is de kans op overdracht naar het
   kind rond de geboorte tussen de 4 en 10 procent (voor een overzicht zie107). Bij
   een coïnfectie met hiv is de kans op overdracht van HCV van moeder op kind
   rond de geboorte twee keer zo groot.108,109
   Werknemers in de gezondheidszorg
   In de gezondheidszorg onderscheidt men risicolopend personeel (dat het risico
   loopt om met HCV besmet te raken) en risicovormend personeel (dat, na zelf
   geïnfecteerd te zijn geraakt met HCV, patiënten kan besmetten).
       Het RIVM heeft groepen werknemers in de gezondheidszorg met een
   verhoogd risico op HCV in kaart gebracht.110 Het RIVM noemt in dit verband als
   eerste werknemers die risicovolle handelingen verrichten, bijvoorbeeld gynaeco-
   logisch chirurgen en thoraxchirurgen. Deze werknemers zijn risicolopers en
   zouden na infectie met HCV als risicovormer kunnen optreden. Of dergelijke
   iatrogene overdracht van HCV naar patiënten zich daadwerkelijk in ons land heeft
   voorgedaan, is de commissie niet bekend. Het risico daarop is volgens haar klein,
   maar niet uit te sluiten. Op basis van buitenlandse gegevens definieert het RIVM
   nog een tweede groep risicovormers: verslaafde en met HCV geïnfecteerde werk-
   nemers die voor of tijdens een ingreep medicatie misbruiken die voor een patiënt
   was bedoeld. Ze kunnen daarmee HCV overdragen, bijvoorbeeld als ze dezelfde
   naald bij de patiënt gebruiken. Daarbij gaat het soms om grote aantallen geïnfec-
   teerde patiënten.110
       Er is de commissie één Nederlands onderzoek bekend naar chronische HCV-
   infectie bij werknemers in de gezondheidszorg. Uit een geanonimiseerd onder-
   zoek bij risicovormers in het AMC in Amsterdam kwam een prevalentie van
   chronische HCV-infectie bij deze werknemers in de gezondheidszorg naar voren
68 Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>      van 0,14 procent (1/729).111 Daarmee lijkt de HCV-prevalentie bij deze groep
      niet af te wijken van die in de Nederlandse bevolking.
4.1.5 Conclusie
      Infectie met HCV wordt bij 80 procent van de geïnfecteerde volwassenen chro-
      nisch, maar slechts twintig procent van de chronisch geïnfecteerde personen ont-
      wikkelt (op de lange termijn) ziekteverschijnselen en heeft een toegenomen kans
      om aan de gevolgen van chronische HCV-infectie te overlijden. Met de huidige
      kennis is het niet te voorspellen wie van de chronisch geïnfecteerde personen dat
      zullen zijn.
           De prevalentie van chronische HCV-infectie in de Nederlandse bevolking is
      laag: tussen de 0,1 en 0,4 procent. Chronische HCV-infecties komen vaker voor
      bij (ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers, hiv-positieve MSM en eerste-
      generatiemigranten uit landen met een verhoogde prevalentie van chronische
      HCV-infectie. Werknemers in de gezondheidszorg die risicovolle handelingen
      verrichten hebben een toegenomen risico op infectie met HCV en vormen na
      infectie een besmettingsbron voor de patiënten die zij behandelen. De tot nu toe
      bekende prevalentie van chronische HCV-infectie is evenwel laag. Met het
      beschikbaar komen van de DAA’s zijn de mogelijkheden voor behandeling van
      chronische HCV-infectie sterk verbeterd.
4.2   Voor- en nadelen van screening op HCV
      De commissie heeft de voor- en nadelen van screening op HCV onderzocht aan
      de hand van twee vragen. De eerste is of screening op HCV de ziektelast kan hel-
      pen verkleinen, de tweede is wat de nadelen zijn aan screening op HCV.
4.2.1 Kan screening op HCV de ziektelast helpen verkleinen?
      Nadat een infectie met HCV chronisch is geworden, duurt het vele jaren voordat
      geïnfecteerde personen aperte ziekteverschijnselen ervaren. Als patiënten zich
      dan melden blijkt vaak dat de infectie al een verder gevorderd stadium van
      fibrose of zelfs cirrose heeft veroorzaakt. Screening zou ertoe kunnen leiden dat
      deze patiënten in een vroeger stadium van ziekte worden gevonden. Zo vroeg
      mogelijke behandeling van de geïnfecteerde personen die daadwerkelijk ziek
      worden heeft gemiddeld gesproken gunstige invloed op ziekte en sterfte als
      gevolg van chronische HCV-infectie. De commissie ziet als bezwaar bij
      Screening op HCV                                                                  69
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>      screening het feit dat slechts twintig procent van de dragers daadwerkelijk
      gezondheidsklachten ontwikkelt en dat niet is te voorspellen wie dat zullen zijn.
          Er is de commissie geen klinisch of epidemiologisch onderzoek bekend naar
      de vraag of screening op HCV van de Nederlandse bevolking als geheel gemid-
      deld zal leiden tot een klinisch populatievoordeel. Het is dan ook moeilijk om te
      bepalen welke gezondheidswinst (in termen van sterfte, ziekte of kwaliteit van
      leven) van algehele screening valt te verwachten.
4.2.2 Nadelen van HCV-screening
      Het effect van screening op een aandoening kan nadelig worden beïnvloed door
      factoren als overdiagnose en lead time. De gevolgen hiervan kunnen zijn onno-
      dig (vervolg)onderzoek, onnodige behandeling (overbehandeling), ongerustheid
      en een toename in de kosten.
      Overdiagnose, lead time en overbehandeling
      De commissie definieert overdiagnose als een diagnose die op zichzelf terecht
      wordt gesteld, maar die niet leidt tot een verbetering van de prognose van de
      patiënt. Daarvan is bijvoorbeeld sprake als de gevonden aandoening niet tot
      klachten leidt, of dat zo langzaam doet dat de patiënt overlijdt door een niet-gere-
      lateerde oorzaak voordat de gezochte aandoening de prognose van de patiënt
      ongunstig heeft kunnen beïnvloeden. Overdiagnose kan leiden tot overbehande-
      ling met medicatie, wat een risico op bijwerkingen en kosten met zich mee-
      brengt. Het is onmogelijk om te weten bij welke individuele patiënt er sprake zal
      zijn van overdiagnose en overbehandeling. Overdiagnose is daarmee een epide-
      miologisch gegeven waarvan de omvang binnen een cohort alleen na langdurig
      (bij voorkeur levenslang) onderzoek kan worden geschat. De kans op overdiag-
      nose en overbehandeling is groter naarmate het onderliggende risico op (ern-
      stige) ziekte kleiner is. Vanuit dat perspectief kan het van belang zijn om in
      plaats van de algehele bevolking gericht risicogroepen te screenen die relatief
      vaak met een relatief ernstige ziekte te maken hebben.
          De bedoeling van screening is om de diagnose naar voren te halen met het
      doel om de prognose gunstig te beïnvloeden. Zoals gesteld in paragraaf 3.2.2 kan
      in het geval van HBV de tijd tussen diagnose en manifestatie van de ziekte (lead
      time) vele jaren zijn en wordt die tijd door screening nog verder verlengd. Men-
      sen met een chronische HBV-infectie moeten hierdoor langer leven met de ken-
      nis dat ze geïnfecteerd zijn, terwijl het nog maar de vraag is of hiermee hun
      prognose gunstiger zal zijn. Bij mensen met een chronische HCV-infectie speelt
70    Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>      dat nadeel van lead time veel minder, omdat zij allemaal behandeld kunnen wor-
      den en daarna veelal binnen enkele maanden genezen zullen zijn.
          Omdat het merendeel van de personen (80 procent) met een chronische HCV-
      infectie geen ziekte zal ontwikkelen, zal screening op HCV vaak een infectie aan
      het licht brengen die nooit tot ziekte geleid zou hebben. Screening op HCV resul-
      teert dus bij minimaal 80 procent van de geïnfecteerden tot overdiagnose en
      daarmee tot meer (vervolg)onderzoeken, ongerustheid, behandeling en kosten
      dan zonder screening.
4.2.3 Conclusie
      Screening op HCV gevolgd door behandeling kan voor de HCV-dragers die
      daadwerkelijk ziek zouden worden volgens de commissie gemiddeld gezond-
      heidswinst opleveren. Dat geldt echter voor een minderheid (twintig procent) van
      het totaal aantal dragers. Bovendien is niet te voorspellen wie van de dragers ziek
      zal worden. De bijdrage die screening levert aan vermindering van de ziektelast
      is daardoor beperkt.
4.3   Betrouwbaarheid en validiteit van screening op HCV
      Een voorwaarde voor een verantwoord screeningsprogramma is de beschikbaar-
      heid van een valide en betrouwbare screeningsstrategie. Essentieel daarbij is een
      valide, door de beroepsgroep algemeen geaccepteerde, test of onderzoek, die
      voor de te screenen personen aanvaardbaar is.
4.3.1 Is er een geschikte test om HCV-infectie aan te tonen?
      Microbiologische diagnostiek van chronische HCV-infectie gebeurt in verschil-
      lende stappen bestaande uit een combinatie van serologische en moleculaire tes-
      ten (zie paragraaf 4.3.3). De sensitiviteit en specificiteit hiervan zijn zeer hoog.
      Diagnostiek berust op het aantonen van antigenen en antistoffen tegen HCV in
      serum. Virusreplicatie is aantoonbaar met de vaststelling van de aanwezigheid
      van HCV-RNA. Er is breed gedragen consensus over de interpretatie van de uit-
      slagen.
4.3.2 Is de test aanvaardbaar?
      Belangrijk binnen een programma voor de screening op HCV is dat de gebruikte
      test aanvaardbaar is voor de te screenen personen. Elementen die bij de aan-
      Screening op HCV                                                                     71
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>      vaardbaarheid van een screeningsmethode een rol spelen zijn de testmethode
      zelf, de gevolgen die het vernemen van de testuitslag heeft voor de onderzochte
      persoon en het kennisniveau over HCV bij de te screenen personen.
      De testmethode
      Laboratoriumonderzoek naar HCV-infectie gebeurt in een kleine hoeveelheid
      bloed dat met een venapunctie kan worden afgenomen. De commissie vindt dat
      een dergelijke bloedafname voor de deelnemers aan het programma aanvaard-
      baar is. Bij (ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers (één van de mogelijke
      te screenen groepen) wordt door problemen bij een venapunctie soms de voor-
      keur gegeven aan een speekseltest. De commissie raadt dat af omdat, in vergelij-
      king met het laboratoriumonderzoek naar HCV in bloed, er minder kennis is over
      HCV-onderzoek in speeksel. Bovendien is speeksel als testmatrix lastig te stan-
      daardiseren.
      De gevolgen van de testuitslag voor de onderzochte persoon
      Patiënten bij wie een chronische HCV-infectie wordt vastgesteld wordt behande-
      ling aangeboden volgens het richtsnoer HCV-behandeling, opgesteld door de
      betrokken beroepsgroepen in Nederland.79
4.3.3 Is de screeningstrategie betrouwbaar?
      Een belangrijke voorwaarde voor het introduceren van een screeningspro-
      gramma is een betrouwbare screeningsstrategie. De commissie rekent daartoe de
      complete keten van diagnose, verwijzing en behandeling. Ook de samenwerking
      binnen die keten is een punt van aandacht.
      Laboratoriumdiagnostiek
      Laboratoria
      In Nederland verzorgen ongeveer vijftig medisch-microbiologische laboratoria
      HCV-diagnostiek. Ook vindt diagnostiek aan in Nederland afgenomen materiaal
      in buitenlandse laboratoria plaats.
          In de diagnostische laboratoria zijn verschillende testkits in gebruik. De com-
      missie ziet dat niet als een probleem, mits de tests analytisch en klinisch zijn
72    Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>gevalideerd en de uitslagen kunnen worden gestandaardiseerd.112 De sensitiviteit
en specificiteit van de diagnostische technieken zijn hoog.
Laboratoriumtechnieken
Bij onderzoek naar chronische HCV-infectie zijn twee types tests mogelijk, sero-
logische en moleculair-genetische. De serologische tests richten zich op het aan-
tonen van de antistoffen tegen HCV die het immuunsysteem als gevolg van
infectie aanmaakt (anti-HCV-test). Een positieve uitslag van de anti-HCV-test
betekent dat iemand ooit een infectie met HCV heeft doorgemaakt, niet of hij op
dit moment nog geïnfecteerd is. De moleculair-genetische tests richten zich op
het aantonen van het genetisch materiaal van het virus (in het geval van HCV is
dat RNA). Daarmee kan worden vastgesteld of de onderzochte persoon op dat
moment nog is geïnfecteerd. Men spreekt van een chronische HCV-infectie als
HCV-RNA langer dan zes maanden aantoonbaar is.
    Bij diagnostiek van (chronische) HCV-infectie worden in Nederland beide
types tests in combinatie gebruikt afhankelijk van het moment waarop de moge-
lijke infectie heeft plaatsgevonden. In het meeste onderzoek naar de prevalentie
van HCV is alleen de anti-HCV-test gebruikt, waarmee geen onderscheid
gemaakt kan worden tussen acute en chronische infecties. Aangezien zo’n 20 pro-
cent van de geïnfecteerde volwassenen en 50 procent van de kinderen de infectie
spontaan klaart (zie paragraaf 4.1.1) geeft de anti-HCV-test potentieel een flinke
overschatting van de prevalentie van chronische HCV-infectie.
Behandeling en behandelindicatie
Het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG) verwijst in de nieuwe standaard
Virushepatitis alle patiënten met actieve HBV-infectie en alle patiënten met
HCV-infectie voor behandeling door naar een behandelcentrum.57
    Om de uniformiteit en de kwaliteit van de behandeling van chronische HCV-
infectie in Nederland te bevorderen hebben de betrokken beroepsgroepen in juli
2015 gezamenlijk het richtsnoer ‘Behandeling hepatitis C-infectie’ uitgebracht.79
De adviezen in dit richtsnoer zijn gebaseerd op aanbevelingen in een aantal bui-
tenlandse richtlijnen. Een belangrijk nieuw element van het richtsnoer is de aan-
beveling alle HCV-dragers voor behandeling met DAA’s in aanmerking te laten
komen. In aansluiting hierop wordt de behandeling van alle patiënten vergoed,
ongeacht HCV-genotype en stadium van ziekte.
Screening op HCV                                                                   73
</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>      Behandelcentra
      In Nederland zijn er op dit moment in ruim 45 ziekenhuizen centra voor de
      behandeling van hepatitis. Die centra zijn gecertificeerd door de Nederlandse
      Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen en de Nederlandse Internisten Vereni-
      ging op grond van de aanwezigheid van expertise over onder meer virale hepati-
      tis. De behandelcentra hebben een dusdanige spreiding over Nederland dat
      patiënten in alle regio’s in Nederland toegang kunnen hebben tot een behandel-
      centrum in de buurt. De commissie stelt dat er dan wel rekening mee moet wor-
      den gehouden dat de behandelcentra geen regiofunctie vervullen en dat de
      ketenzorg richting de centra daarom niet geregeld is.
      Zorgketen
      De zorgketen voor HCV-patiënten (van diagnose naar behandeling en follow-up)
      functioneert niet altijd optimaal. Zo blijkt dat veel van de (ooit) regelmatig injec-
      terende opiaatgebruikers wel in zorg zijn bij een instelling voor verslavingszorg
      (bijvoorbeeld voor methadonbehandeling) of bij de huisarts, maar – hoewel dat
      wel het afgesproken beleid is – lang niet allemaal op HCV zijn getest.113,114 Ook
      verloopt de doorverwijzing niet altijd uniform, doordat het aantal toegangspun-
      ten waarlangs de patiënten de zorg binnenkomen groot is en doordat de richtlij-
      nen van de diverse betrokken beroepsgroepen niet allemaal volledig zijn
      geactualiseerd en onderling zijn afgestemd.
           Er zijn verschillende initiatieven genomen om knelpunten aan te pakken, bij-
      voorbeeld in de regio Arnhem.58 Bij het Trimbos Instituut loopt een project ter
      verbetering van de zorg voor chronische HCV-infecties bij (ooit) injecterende
      drugsgebruikers.115
4.3.4 Conclusie
      De commissie concludeert dat er een geschikte test is voor de screening op HCV
      en dat deze test aanvaardbaar geacht mag worden voor de doelgroepen.
           Wat de screeningstrategie betreft oordeelt de commissie dat er in principe
      voldoende faciliteiten zijn voor diagnose en behandeling van chronische HCV-
      infectie en dat deze faciliteiten van goede kwaliteit zijn. Wel vindt de commissie
      dat de zorgketen voor HCV-dragers (van diagnose naar behandeling en follow-
      up) nog niet overal voldoende functioneert.
74    Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>4.4   Deelname aan screening op basis van geïnformeerde en vrijwillige
      keuze
      Deelname aan screening en vervolgonderzoek moet altijd vrijwillig zijn. Van
      groot belang daarbij is om te zorgen voor adequate informatievoorziening, om de
      betrokkenen te helpen een geïnformeerde keuze te maken. De beoogde deelne-
      mers moeten beschikken over voldoende kennis over de ziekte en over het doel
      en de mogelijke gevolgen (de voor- en de nadelen) van screening. De commissie
      ziet hier voor screening op HCV verschillende aandachtspunten.
          Zo gaat het bij de screening van migranten om een groot aantal groepen men-
      sen met een zeer uiteenlopende achtergrond, zowel wat taal als wat cultuur
      betreft. Dat brengt met zich mee dat er over de benadering van de verschillende
      groepen moet worden nagedacht: wat voor de ene groep goed werkt, kan bij de
      andere een tegengesteld effect hebben.
          Ook de vrijwilligheid van de keuze om de screening te ondergaan kan vooral
      bij asielzoeker een onderwerp zijn dat aandacht verdient. Als het niet deelnemen
      aan screening op HCV zou kunnen betekenen dat de asielzoekers denken dat ze
      geen verblijfsstatus krijgen, is deelname aan screening voor hen moeilijk als vrij-
      willig te betitelen.
          De commissie komt op de screening van migranten later terug.
4.4.1 Conclusie
      De commissie concludeert dat een vrijwillige geïnformeerde keuze om (al dan
      niet) een screening op HCV te ondergaan bij migranten aandacht verdient.
4.5   Doelmatigheid van screening op HCV
      In algemene zin is screening doelmatig als de voordelen opwegen tegen de nade-
      len en als de screeningsinterventie (als geheel) in proportie staat ten opzichte van
      het gezondheidsprobleem. Ook moet het probleem niet op een andere (individu-
      eel en/of maatschappelijk) minder belastende wijze kunnen worden opgelost.
      Vanuit het perspectief van doelmatigheid wordt het netto effect van screening
      vaak uitgedrukt in het aantal mensen dat moet worden gescreend (number
      needed to screen) om bijvoorbeeld een (voor kwaliteit gecorrigeerd) levensjaar te
      winnen. Dat aantal wordt niet alleen beïnvloed door wetenschappelijke gegevens
      over de effectiviteit van screening en behandeling (in een vroeger stadium), maar
      ook door lokale factoren. Verschillende kostenaspecten van doelmatigheid (kos-
      Screening op HCV                                                                     75
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>      teneffectiviteit, budgetimpact, verdringingseffecten) worden beïnvloed door de
      kosten van de screening en (zo nodig) vervolgonderzoek en de daaruit voort-
      vloeiende behandeling. Al met al blijft het voor een deel subjectieve afweging of
      screenen de moeite waard wordt geacht.
4.5.1 Gegevens over kosteneffectiviteit
      Er zijn twee Nederlandse kosteneffectiviteitstudies, gebaseerd op de effectiviteit
      en kosten van behandeling van chronische HCV-infectie met PEG-IFN met
      ribavirine en met de eerste DAA’s. In de eerste studie bleek screening op HCV
      als onderdeel van een campagne onder (onder meer) voormalige en huidige hard-
      drugsgebruikers kosteneffectief.116 In de tweede studie leverde toevoeging van
      screening op HCV aan de bestaande zwangerschapsscreening op HBV bij eerste-
      generatiemigranten uit niet-westerse landen een incrementele kosteneffectivi-
      teitsratio op van 47.113 Euro.117 De auteurs concludeerden dat de
      kosteneffectiviteit bescheiden was.
           Er zijn de commissie geen op Nederland betrekking hebbende gepubliceerde
      doelmatigheidsstudies naar screening op HCV bekend waarin de voor ons land
      meest voor de hand liggende scenario’s zijn gecombineerd met de huidige behan-
      delingsregimes. De wel beschikbare buitenlandse doelmatigheidsstudies met
      DAA’s zijn door de andere situatie in die landen (bijvoorbeeld prevalentie van
      chronische HCV-infectie of patiëntenzorg) moeilijk naar ons land te vertalen.
4.5.2 Conclusie
      De commissie concludeert dat de beschikbare Nederlandse gegevens over de
      doelmatigheid van screening op HCV vanwege de daarin opgenomen oudere
      behandelregimes niet toereikend zijn voor een uitspraak over de kosteneffectivi-
      teit van screening op HCV in Nederland.
4.6   Aanbevelingen
      De commissie heeft de wetenschappelijke gegevens over infectie met HCV en
      behandeling van chronische HCV-infectie beoordeeld. Vervolgens heeft zij aan
      de hand van het door de Gezondheidsraad ontwikkelde kader beoordeeld of
      screening op HCV is aangewezen. Hier geeft de commissie haar conclusies en
      aanbevelingen.
76    Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>4.6.1 Landelijke screening
      De commissie vindt landelijke screening op HCV, bijvoorbeeld in de vorm van
      een landelijk programma, niet aangewezen. De commissie baseert dat oordeel in
      de eerste plaats op de lage prevalentie van chronische HCV-infectie in ons land:
      tussen de 0,1 en 0,4 procent. In de tweede plaats is het oordeel van de commissie
      gebaseerd op het feit dat naar de huidige inzichten 80 procent van de geïnfec-
      teerde personen niet ziek zal worden als gevolg van de chronische HCV-infectie.
      Verder weegt de commissie mee dat gegevens over de kosteneffectiviteit van lan-
      delijke screening op chronische HCV-infectie op dit moment ontbreken.
           Ook voor groepen in Nederland met een mogelijk verhoogde HCV-prevalen-
      tie, zoals migranten uit landen waar HCV relatief vaak voorkomt, adviseert de
      commissie niet een landelijk programma op te zetten. In onderzoek naar een der-
      gelijk programma bleek de opkomst tegen te vallen en was de prevalentie lager
      dan op basis van de prevalentie in het land van herkomst werd verwacht. De
      commissie adviseert deze groepen op een andere manier te benaderen. Zij komt
      daar in de volgende paragrafen op terug. Eerst gaat de commissie in op screening
      op HCV bij gezondheidszorgmedewerkers.
4.6.2 Screening van gezondheidszorgmedewerkers
      Vanwege de sterk verbeterde behandelmogelijkheid van chronische HCV-infec-
      tie beveelt het RIVM aan om risicolopend en risicovormend personeel te scree-
      nen op chronische HCV-infectie en indien positief behandeling aan te bieden.110
      De commissie is het hiermee eens. Met de nieuwe behandelmogelijkheden kan
      niet alleen de risicolopende of -vormende medewerker met chronische HCV-
      infectie een hoopvol behandelingsperspectief worden geboden, maar zal ook de
      mogelijkheid van overdracht naar de patiënt worden voorkómen.
           De commissie ziet chronische HCV-infectie bij gezondheidszorgmedewer-
      kers als een beroepsziekte. Het aanbod van screening valt daarmee onder de ver-
      antwoordelijkheid van de werkgever. Voor de praktische uitwerking van de
      screening verwijst de commissie naar het eerder genoemde rapport van het
      RIVM.110
           In twee Amsterdamse ziekenhuizen, het AMC en het OLVG, wordt de
      screening van risicolopend en risicovormend personeel op HCV voorbereid.118
      Screening op HCV                                                                  77
</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>4.6.3 Screening bij risicogroepen
      De commissie constateert dat verschillende groepen voor wie chronische HCV-
      infectie een veel voorkomend gezondheidsprobleem vormt of kan vormen nu
      soms niet de optimale zorg ontvangen. Met de nieuwe behandelmogelijkheden is
      ook bij hen naar alle waarschijnlijkheid gezondheidswinst te behalen. Screening
      op HCV, in de vorm van case finding, is dan ook aangewezen. De commissie
      geeft hier aan hoe de verschillende groepen in haar ogen benaderd moeten wor-
      den en onder wiens verantwoordelijkheid die benadering valt.
          Eerder noemde de commissie de zorgketen voor HCV-patiënten (van diag-
      nose naar behandeling en follow-up) niet optimaal. De commissie ziet een verbe-
      tering daarin als voorwaarde voor introductie van screening op HCV in
      Nederland. De eerder besproken initiatieven daartoe kunnen daarbij als voor-
      beeld dienen (zie paragraaf 4.3.3).
      (Ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers
      De prevalentie van chronische HCV-infectie bij (ooit) regelmatig injecterende
      drugsgebruikers is hoog. Dat geldt eens te meer als zij hiv-positief zijn. Boven-
      dien verloopt bij een coïnfectie met hiv de progressie van chronische HCV-
      infectie sneller. De commissie vindt het noodzakelijk om (ooit) regelmatig injec-
      terende drugsgebruikers screening op HCV-infectie en bij een aangetoonde
      infectie behandeling met DAA’s aan te bieden.
          De commissie ziet chronische HCV-infectie bij (ooit) regelmatig injecterende
      drugsgebruikers als een gevolg van de verslaving. Zij vindt daarom dat case
      finding naar HCV bij deze groep valt onder de zorgplicht binnen de kaders van
      de reguliere verslavingszorg. De commissie benadrukt dat instellingen in de ver-
      slavingszorg deze taak dienen op te pakken.
          Naar schatting 30 procent van de (ooit) regelmatig injecterende drugsgebrui-
      kers is niet via de reguliere verslavingszorg bereikbaar. Mogelijk is een deel van
      hen te vinden via een maatschappelijke opvang, via de huisarts of via een peni-
      tentiaire inrichting. De commissie adviseert dat ook hier de betreffende instellin-
      gen de screening op HCV voor deze groep oppakken.
      Mannen die seks hebben met mannen
      De commissie maakt bij chronische HCV-infectie onderscheid tussen hiv-positieve
      MSM en hiv-negatieve MSM. Bij hiv-positieve MSM is zowel de prevalentie als
78    Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>de incidentie van HCV-infecties hoog. Bij hiv-negatieve MSM is dat veel minder
het geval; de commissie komt op deze groep in paragraaf 4.6.4 terug.
     Complicerende factoren bij hiv-positieve MSM zijn de al genoemde snellere
progressie van chronische HCV-infectie en de hoge mate van herinfectie met
HCV na behandeling. De commissie adviseert om de hiv-positieve MSM
screening op HCV-infectie aan te bieden en, bij een aangetoonde infectie, behan-
deling met DAA’s.
     De commissie vindt dat case finding naar HCV bij deze groep valt onder de
zorgplicht binnen de kaders van de hiv-behandelcentra. De commissie ziet de ini-
tiatieven naar opsporing en behandeling van chronische HCV-infectie bij hiv-
positieve MSM als een goede ontwikkeling.79
Eerstegeneratiemigranten uit HCV-endemische landen
Uit onderzoek bij eerstegeneratiemigranten uit landen waar de HCV-prevalentie
verhoogd is (hoger dan of gelijk aan twee procent) blijkt dat de prevalentie bij de
mensen die naar ons land zijn gekomen gemiddeld hoger is dan bij de Neder-
landse bevolking, maar vaak lager is dan in het land van herkomst. De commissie
vindt daarom dat een landelijk screeningsprogramma naar HCV bij migranten
niet zinvol is. De commissie adviseert wel eerstegeneratiemigranten uit landen
met een verhoogde HCV-prevalentie op een andere manier onderzoek naar HCV
aan te bieden. Bij de bespreking daarvan de maakt zij onderscheid tussen de
migranten die al langere tijd in ons land verblijven (bijvoorbeeld Egyptenaren)
en de migranten die zich nu ons land vestigen of willen vestigen (bijvoorbeeld de
asielzoekers).
Migranten die al langere tijd in ons land verblijven
De commissie adviseert om eerstegeneratiemigranten afkomstig uit landen met
een verhoogde HCV-prevalentie die al langere tijd in ons land verblijven op indi-
vidueel niveau screening op HCV aan te bieden. De commissie vindt dat dat het
beste kan plaatsvinden als case finding bij de huisarts, met als richtlijn de NHG-
standaard57, die in de uitvoering moet worden uitgebreid met een zogenoemde
landenlijst van landen met een verhoogde prevalentie van HCV.
     De commissie stelt voor om bij het bepalen aan wie case finding moet wor-
den aangeboden met betrekking tot de prevalentie de volgende grenswaarden te
hanteren. Als de prevalentie van chronische HCV-infectie in het land van her-
komst is vastgesteld op basis van onderzoek met de HCV-RNA test adviseert de
commissie onderzoek naar chronische HCV-infectie aan te bieden als die preva-
Screening op HCV                                                                    79
</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 81 ======================================================================

<pre>      lentie twee procent of hoger is. Deze grenswaarde sluit aan bij de (arbitrair vast-
      gestelde) grenswaarde die de WHO voorstelt voor screening op HBV.119
          Als er geen gegevens zijn over de prevalentie in het land van herkomst maar
      wel Nederlandse HCV-RNA-gegevens voor de betreffende groep migranten
      adviseert de commissie eveneens een grenswaarde van twee procent te hanteren.
      Zij tekent daarbij aan dat de gegevens over de HCV-prevalentie bij groepen
      migranten in Nederland door de kleine onderzoeksgroepen met veel onzekerheid
      kunnen zijn omgeven.
          Als de prevalentie van HCV-infectie in het land van herkomst is vastgesteld
      op basis van onderzoek met de anti-HCV test, kan de prevalentie van chronische
      HCV-infectie flink zijn overschat (zie paragraaf 4.3.3).104 Daarom raadt de com-
      missie dan aan een grenswaarde van drie procent aan te houden.
      Migranten die zich nu in ons land vestigen of willen vestigen
      Bij de migranten die zich nu in ons land willen vestigen maakt de commissie
      onderscheid tussen mensen zich hier vrij kunnen vestigen en asielzoekers.
          De commissie adviseert om migranten afkomstig uit landen met een ver-
      hoogde HCV-prevalentie die zich vrij in ons land kunnen vestigen op individueel
      niveau screening op HCV aan te bieden. De commissie denkt dat dit het beste
      kan plaatsvinden als case finding bij de huisarts, met de NHG-standaard als
      richtlijn57 en in de uitvoering uitgebreid met een landenlijst van landen met een
      (naar verwachting) verhoogde HCV-prevalentie.
          De commissie adviseert over te gaan tot het aanbieden van screening op HCV
      tijdens de toelatingsprocedure aan alle asielzoekers afkomstig uit een land met
      een prevalentie van chronische HCV-infectie van 2 procent of meer (of 3 procent,
      afhankelijk van de gebruikte laboratoriummethode), mits aan de screening de
      mogelijkheid van zorg en behandeling volgens de geldende richtlijnen kan
      worden gekoppeld.
          De commissie plaatst hierbij als kanttekening dat het regelmatig verhuizen
      van asielzoekers gedurende de aanvraagprocedure de screening en de zorgketen
      logistiek kan bemoeilijken (zie paragraaf 4.3.3).
4.6.4 Onderzoek en monitoring
      Doelmatigheidsonderzoek naar screening bij zwangere vrouwen
      Zwangere vrouwen worden in Nederland standaard onderzocht op chronische
      HBV-infectie. Uit Nederlands doelmatigheidsonderzoek dat een aantal jaar
80    Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 81 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 82 ======================================================================

<pre>geleden is uitgevoerd bleek dat toevoeging van screening op chronische HCV-
infectie aan de zwangerschapsscreening voor eerstegeneratiemigranten uit laag-
en middeninkomenslanden mogelijk kosteneffectief was. Gezien de ontwikkelin-
gen op het gebied van behandeling van chronische HCV-infectie adviseert de
commissie om doelmatigheidsonderzoek uit te voeren naar de toevoeging van
screening op HCV aan de al bestaande screening op HBV bij de betreffende
groepen zwangere vrouwen.
Monitoring van HCV bij hiv-negatieve MSM
Zoals vermeld lijkt de incidentie van infecties met HCV bij hiv-negatieve MSM
toe te nemen. Hoewel het vooralsnog om kleine aantallen gaat, adviseert de com-
missie om deze ontwikkeling nauwlettend te blijven volgen. Ook hier is in haar
ogen monitoring aangewezen.
Gegevensverzameling
De commissie adviseert een landelijk registratiesysteem op te zetten om gege-
vens te verzamelen over alle personen die chronisch zijn geïnfecteerd met HBV
of HCV. De verzamelde gegevens kunnen ook worden gebruikt voor evaluatie
van de screening op deze virussen. Dan zijn wel andere gegevens, bijvoorbeeld
over de deelname, van belang.
    De commissie realiseert zich dat bij de huidige behandelmogelijkheden de
nadruk bij chronische HCV-infectie vooral op wetenschappelijk onderzoek zal
liggen (ten minste een deel van de populatie die is behandeld voor chronische
HCV-infectie zal na behandeling misschien wel niet meer in zorg zijn). Zij kan
echter niet uitsluiten dat in de toekomst ook een klinisch belang zal blijken.
Screening op HCV                                                                81
</pre>

====================================================================== Einde pagina 82 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 83 ======================================================================

<pre>82 Screening van risicogroepen op hepatitis B en C</pre>

====================================================================== Einde pagina 83 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 84 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 5
          Heropsporing van HBV en HCV
          In eerdere hoofdstukken heeft de commissie uiteengezet dat de monitoring en
          behandeling van patiënten met chronische HBV- of HCV-infectie de laatste jaren
          aanzienlijk zijn verbeterd. Volgens de nu geldende richtlijnen worden personen
          met chronische HBV-infectie door middel van laboratoriumonderzoek periodiek
          gecontroleerd om de eventuele progressie van de hepatitis vast te stellen. Bij pro-
          gressie volgt doorverwijzing naar een specialist. Voor personen met HCV geldt
          dat zij tegenwoordig standaard een (veelal genezende) behandeling met DAA’s
          aangeboden krijgen. De commissie vindt dat deze ontwikkelingen consequenties
          hebben voor het belang van heropsporing van mensen bij wie ooit een chronische
          HBV- of HCV-infectie is vastgesteld. Zij belicht in dit hoofdstuk de ethische en
          juridische aspecten die bij heropsporing een rol spelen en de gevolgen van herop-
          sporing voor het klinisch beleid.
5.1       Ethische en juridische aspecten
          Ethisch gezien moet heropsporing als interventie in proportie staan ten opzichte
          van de gezondheidsproblemen die chronische HBV- of HCV-infectie inhouden
          (proportionaliteit) en moet zonder heropsporing adequate zorg onvoldoende te
          realiseren zijn (subsidiariteit). Op grond van deze ethische basisprincipes is her-
          opsporing volgens de commissie gerechtvaardigd. Het gaat om een belangrijk
          gezondheidsprobleem met aanzienlijk verbeterde behandelmogelijkheden. Zon-
          der heropsporing zullen hepatitispatiënten die behandeld kunnen worden gemid-
          Heropsporing van HBV en HCV                                                         83
</pre>

====================================================================== Einde pagina 84 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 85 ======================================================================

<pre>    deld gesproken in een minder effectief stadium of te laat met die behandeling
    starten.
        Ook maatschappelijke aspecten spelen een rol. Voor HBV geldt dat niet-geïn-
    fecteerden mogen verwachten dat zij (binnen redelijke grenzen) beschermd wor-
    den tegen besmetting door hepatitispatiënten. Anderzijds mag vanuit
    overwegingen van doelmatigheid geen sprake zijn van heropsporing ‘tegen elke
    prijs’.
        In een recent rapport stelt het RIVM dat heropsporing onder de zorgplicht
    valt van de zorgverlener die destijds het laboratoriumonderzoek naar chronische
    HBV- of HCV-infectie heeft aangevraagd.120 De (destijds) hoofdbehandelaar
    beschikt niet altijd over de relevante gegevens, maar de Wet op de geneeskun-
    dige behandelovereenkomst (Wgbo) biedt ruimte om de arts-microbioloog, die
    de laboratoriumgegevens van de patiënt in beheer heeft, als (mede)behandelaar
    te beschouwen. Ook bieden de wettelijke bewaartermijnen van medische gege-
    vens voldoende ruimte voor het gebruik van gegevens uit een (ver) verleden voor
    heropsporing. Van een ‘recht op niet-weten’, zoals verwoord in de Wgbo, kan
    eigenlijk geen sprake zijn, omdat niet mag worden aangenemen dat mensen
    vergeten zullen zijn dat zij drager zijn van HBV of HCV. Bovendien kan geen
    onderscheid worden gemaakt tussen mensen die wel en die niet opgespoord wil-
    len worden, zonder ze van die mogelijkheid in kennis te stellen. Daar komt bij
    dat een geïnfecteerde volgens de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg juist
    aanspraak kan maken op keuze-informatie over het belang van heropsporing.
        Heropsporing valt onder de (na)zorg van een (mede)behandelaar voor zijn
    (ooit) geïnfecteerde en gediagnosticeerde hepatitispatiënt. Heropsporing moet
    volgens de commissie niet worden gezien als een vorm van bevolkingsonderzoek
    in de zin van de Wbo. Die wet heeft immers betrekking op mensen die nog niet
    weten dat ze een (risicofactor voor een) aandoening hebben.
5.2 Gevolgen voor het klinisch beleid
    De hierboven geschetste veranderingen in de behandelrichtlijnen voor chroni-
    sche HBV- en HCV-infectie en de daaruit voortvloeiende ethische en juridische
    overwegingen hebben volgens de commissie consequenties. De patiënten moe-
    ten, ook als zij nu niet meer in zorg zijn, worden geïnformeerd over de ontwikke-
    lingen en zo nodig behandeling of monitoring aangeboden krijgen.
        Het RIVM schetst in zijn rapport verscheidene opties voor heropsporing via
    (sociale) media en/of zorgverleners.120 Het doel moet volgens de commissie niet
    zijn om zo veel mogelijk mensen op te sporen en te behandelen. Het gaat erom
    dat de patiënten een redelijke kans krijgen om te worden geïnformeerd over de
84  Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 85 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 86 ======================================================================

<pre>    nieuwe mogelijkheden van monitoring en behandeling en, als zij dat willen,
    daarvan gebruik te kunnen maken.
        Tot slot ondersteunt de commissie het belang dat het RIVM hecht aan de
    zorgketen en de deskundigheid van de zorgverleners, met name de huisartsen.
    Op grond van de regionale verschillen in prevalentie is het immers voorstelbaar
    dat er verschillen zijn in de opzet van de heropsporing. Eenmaal heropgespoorde
    patiënten moeten, zo zij dat willen, zo snel en zo goed mogelijk worden doorge-
    leid naar de juiste zorg. Het mag niet zo zijn dat ze, eenmaal opgespoord, geen of
    niet snel genoeg gepaste zorg krijgen.
5.3 Conclusie
    De commissie concludeert dat de verbeterde monitoring- en behandelmogelijk-
    heden van chronische HBV- en HCV-infectie aanleiding vormen voor heropspo-
    ring van patiënten bij wie ooit een chronische infectie is vastgesteld. De
    heropsporing dient erop gericht te zijn patiënten de kans te geven om gebruik te
    maken van de nieuwe behandelmogelijkheden. Eenmaal opgespoord dienen zij,
    zo zij dit willen, snel gepaste zorg krijgen.
    Heropsporing van HBV en HCV                                                        85
</pre>

====================================================================== Einde pagina 86 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 87 ======================================================================

<pre>86 Screening van risicogroepen op hepatitis B en C</pre>

====================================================================== Einde pagina 87 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 88 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 6
          Beschouwing
          De commissie is van oordeel dat landelijke screening op chronische HBV- of
          HCV-infectie niet is aangewezen. Wel adviseert de commissie om over te gaan
          tot andere vormen van screening, mits aan de screening de mogelijkheid van zorg
          en behandeling volgens de geldende richtlijnen kan worden gekoppeld.
               De commissie heeft voor de opsporing van chronische HBV- en HCV-infec-
          tie bij de Nederlandse bevolking voor een aanpak langs drie sporen gekozen,
          waarbij het derde spoor alleen geldt voor HBV. De commissie adviseert ten eer-
          ste tot case finding van mensen uit risicogroepen door de huisarts. Ten tweede
          raadt de commissie eveneens case finding aan, nu bij instellingen die medisch
          verantwoordelijk zijn voor de zorg van personen uit risicogroepen of waar deze
          personen verblijven (vooral de instellingen voor verslavingszorg en penitentie).
          Bij alleen HBV adviseert de commissie – ten derde – tevens over te gaan tot
          lokale en regionale screeningsprogramma’s in plaatsen of regio’s met relatief
          veel al lang hier verblijvende eerstegeneratiemigranten uit landen met een ver-
          hoogde HBV-prevalentie: een prevalentie van twee procent of meer.
               In aanvulling hierop adviseert de commissie over te gaan tot screening van
          medewerkers in de gezondheidszorg op HCV en van asielzoekers afkomstig uit
          een land met een verhoogde HBV- of HCV-prevalentie op respectievelijk HBV
          of HCV.
               De commissie benadrukt de noodzaak om al bestaande richtlijnen voor
          screening uit te voeren, met name voor de genoemde instellingen. Ook stelt zij
          Beschouwing                                                                      87
</pre>

====================================================================== Einde pagina 88 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 89 ======================================================================

<pre>    verschillende vormen van wetenschappelijk onderzoek voor naar chronische
    HBV- en HCV-infectie.
        In deze beschouwing vat de commissie haar aanbevelingen samen, nu vanuit
    het perspectief van de verschillende door haar gedefinieerde (risico-)groepen,
    achtereenvolgens migranten, (ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers,
    MSM, zwangere vrouwen, medewerkers in de gezondheidszorg en asielzoekers.
6.1 Migranten
    Bij eerstegeneratiemigranten uit landen waar chronische HBV-infecties of uit
    landen waar chronische HCV-infecties veel voorkomen, is de prevalentie van
    HBV respectievelijk HCV gemiddeld hoger dan bij de algehele Nederlandse
    bevolking.
        De commissie adviseert om migranten afkomstig uit landen met een ver-
    hoogde HBV- of HCV-prevalentie, dat wil zeggen twee procent of hoger, op
    individueel niveau screening aan te bieden op HBV of HCV. Wel moet daarbij
    rekening worden gehouden met de diverse achtergronden van migranten uit
    verschillende landen. De commissie vindt dat dit het beste kan plaatsvinden in de
    vorm van case finding bij de huisarts.
        In aanvulling op case finding bij de huisarts op individueel niveau adviseert
    de commissie in plaatsen of regio’s waar relatief veel hier al lang verblijvende
    eerstegeneratiemigranten wonen uit landen met een verhoogde HBV-prevalentie
    een lokaal of regionaal HBV screeningsprogramma op te zetten. Een dergelijk
    screeningsprogramma zou naar mening van de commissie het beste in handen
    kunnen worden gelegd van lokaal of regionaal werkende instellingen voor de
    gezondheidszorg.
        Aanvragen voor dergelijke screeningsprogramma’s moeten worden getoetst
    aan de Wet op het bevolkingsonderzoek, omdat zij in het kader van die wet ver-
    gunningplichtig zouden kunnen zijn.
6.2 (Ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers
    Chronische HBV- en HCV-infectie komen bij (ooit) regelmatig injecterende
    drugsgebruikers veel voor, zeker bij hen die hiv-positief zijn.
        De commissie vindt het noodzakelijk om (ooit) regelmatig injecterende
    drugsgebruikers case finding op HBV en HCV aan te bieden. Bij een aange-
    toonde chronische HBV-infectie moet worden beoordeeld of behandeling moet
    worden aangeboden of dat met monitoring kan worden volstaan. Bij een aange-
88  Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 89 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 90 ======================================================================

<pre>    toonde chronische HCV-infectie dient behandeling met DAA’s te worden aange-
    boden.
        De commissie ziet infectie met chronische HBV- of HCV-infectie bij (ooit)
    regelmatig injecterende drugsgebruikers als een gevolg van de verslaving. Zij
    vindt daarom dat case finding naar HBV en HCV bij deze groep valt onder de
    zorgplicht binnen de kaders van de reguliere verslavingszorg en benadrukt dat de
    instellingen deze taak dienen op te pakken. De (ooit) regelmatig injecterende
    drugsgebruikers die niet via de reguliere verslavingszorg bereikbaar zijn kunnen
    wellicht worden gevonden via de maatschappelijke opvang, een andere zorgin-
    stelling, de huisarts of een penitentiaire inrichting. Ook hier dient case finding
    van (ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers op HBV en HCV prioriteit te
    krijgen.
6.3 Mannen die seks hebben met mannen
    De prevalentie van chronische HBV-infectie bij MSM is verhoogd ten opzichte
    van de algehele bevolking. Bij hiv-positieve MSM is ook de prevalentie van
    chronische HCV-infectie verhoogd. Mogelijk neemt de HCV-prevalentie bij hiv-
    negatieve MSM toe.
        Screening op HBV bij MSM is onderdeel van het voor deze groep opgezette
    vaccinatieprogramma tegen HBV-infectie. De commissie adviseert hiv-positieve
    MSM ook te onderzoeken op chronische HCV-infectie en hiv-positieve MSM bij
    wie HCV-infectie is vastgesteld behandeling met DAA’s aan te bieden. De com-
    missie vindt dat case finding naar HCV bij deze groep valt onder de zorgplicht
    binnen de kaders van de hiv-behandelcentra.
        De commissie adviseert tot monitoring van hiv-negatieve MSM op chronische
    HCV-infectie, omdat de incidentie in die groep mogelijk aan het toenemen is.
6.4 Zwangere vrouwen
    Zwangere vrouwen worden gescreend op HBV. Gezien de ontwikkelingen op het
    gebied van behandeling van chronische HCV-infectie adviseert de commissie bij
    zwangere eerstegeneratiemigranten uit laag- en middeninkomenslanden doelma-
    tigheidsonderzoek te doen naar de toevoeging van screening op HCV aan de al
    bestaande screening op HBV.
    Beschouwing                                                                        89
</pre>

====================================================================== Einde pagina 90 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 91 ======================================================================

<pre>6.5 Medewerkers in de gezondheidszorg
    Het risico op chronische HBV-infectie voor risicolopende en risicovormende
    medewerkers in de gezondheidszorg is met het bestaande programma van
    screening en vaccinatie zeer sterk teruggebracht. Aanvullende maatregelen zijn
    volgens de commissie niet nodig.
        Vanwege de sterk verbeterde behandelmogelijkheden voor HCV beveelt de
    commissie aan om risicolopend en risicovormend personeel screening op HCV
    aan te bieden en, bij gebleken chronische infectie, behandeling. Met de nieuwe
    behandelmogelijkheden kan niet alleen de chronisch HCV-geïnfecteerde mede-
    werker een behandelingsperspectief worden geboden, maar zal naar verwachting
    ook de mogelijkheid van overdracht naar patiënten worden teruggedrongen.
        De commissie ziet chronische HCV-infectie bij risicolopende en -vormende
    gezondheidszorgmedewerkers als een beroepsziekte. Het aanbod van screening
    valt daarmee onder de verantwoordelijkheid van de werkgever.
6.6 Asielzoekers
    Evenals bij de in ons land gevestigde migranten adviseert de commissie bij asiel-
    zoekers over te gaan tot het aanbieden van screening op HBV en HCV tijdens de
    toelatingsprocedure, mits aan de screening de mogelijkheid van zorg en behande-
    ling volgens de geldende richtlijnen wordt gekoppeld. Ook hier beveelt zij een
    grenswaarde van 2 procent prevalentie aan.
        Als asielzoekers tijdens de aanvraagprocedure niet op HBV worden
    gescreend blijft het risico op overdracht in de centra bestaan. De commissie
    beveelt daarom aan dat in het kader van de voorlichting aan asielzoekers ook
    aandacht wordt besteed aan het risico van seksuele overdracht van HBV.
90  Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 91 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 92 ======================================================================

<pre>   Literatuur
1  Gezondheidsraad. Algemene vaccinatie tegen hepatitis B. Den Haag: Gezondheidsraad, 2001;
   publicatie nr 2001/03.
2  Gezondheidsraad. Hepatitis B vaccinatie. Den Haag: Gezondheidsraad; 2002: publicatienr. 2002/06.
3  Gezondheidsraad. Vaccinatie van kinderen tegen hepatitis B. Den Haag: Gezondheidsraad; 2003:
   publicatienr. 2003/14.
4  Gezondheidsraad. Algemene vaccinatie tegen hepatitis B herbeoordeeld. Den Haag:
   Gezondheidsraad; 2009: publicatienr. 2009/03.
5  Gezondheidsraad: Commissie Hepatitis C. Opsporing en behandeling van mensen met hepatitis C.
   Rijswijk: Gezondheidsraad, 1997; publicatie nr 1997/19.
6  Gezondheidsraad. Briefadvies Opsporing en behandeling van mensen met hepatitis C. Den Haag:
   Gezondheidsraad; 2004: publicatienr. 2004/17.
7  Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Genève: World Health
   Organization; 1968.
8  Gezondheidsraad. Screening: tussen hoop en hype. Den Haag: Gezondheidsraad; 2008: publicatienr.
   2008/05.
9  Gezondheidsraad. Bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Den Haag: Gezondheidsraad; 2009:
   publicatienr. 2009/13.
10 Gezondheidsraad. Screening op baarmoederhalskanker. Den Haag: Gezondheidsraad; 2011:
   publicatienr. 2011/07.
11 Plotkin SA, Orenstein WA. Vaccines, 4th edition. Elsevier Inc.Philadelphia; 2004.
12 Pan CQ, Zhang JX. Natural history and clinical consequences of hepatitis B virus infection. Int J Med
   Sci 2005; 2: 36-40.
   Literatuur                                                                                            91
</pre>

====================================================================== Einde pagina 92 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 93 ======================================================================

<pre>13 Raffetti E, Fattovich G, Donato F. Incidence of hepatocellular carcinoma in untreated subjects with
   chronic hepatitis B: a systematic review and meta-analysis. Liver Int 2016; 36(9): 1239-1251.
14 Weekly Epidemiological Record. WHO; 2004: no. 28. Internet: http://www.who.int/wer/2004/en
   geraadpleegd op 17-10-2016.
15 Maag Lever Darm Stichting. Kanker in de lever. Internet. https://www.mlds.nl/kanker/kanker-in-de-
   lever/ geraadpleegd op 17-10-2016.
16 Integraal kankercentrum Nederland. Nederlandse Kankerregistratie. Internet. http://
   www.cijfersoverkanker.nl/ geraadpleegd op 17-10-2016.
17 Nederlandse Kankerregistratie. Cijfers over kanker. Internet. http://www.cijfersoverkanker.nl/
   geraadpleegd op 17-10-2016.
18 Hofman R, Nusselder WJ, Veldhuijzen IK, Richardus JH. Sterfte aan chronische hepatitis B en C in
   Nederland. NTVG 2016; 160: D511.
19 Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding. LCI-richtlijn Hepatitis B. Bilthoven: Landelijke
   Coördinatie Infectieziektebestrijding; 2013. Internet: http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties
   /Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Hepatitis_B
   geraadpleegd op 17-10-2016.
20 Koedijk FDH, Op de Coul ELM, Boot HJ, van de Laar MJW. Surveillance van hepatitis B in
   Nederland, 2002-2005: acute infectie vooral via seksueel contact, chronische via verticale transmissie
   door moeders uit endemische gebieden. NTVG 2007; 151(43): 2389-2394.
21 Santantonio TA, Fasano M. Chronic hepatitis B: Advances in treatment. World J Hepatol 2014; 6(5):
   284-292.
22 Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen. Richtlijn behandeling chronische hepatitis-B-
   virusinfectie: nieuwe inzichten 2012. 2012. Internet: http://www.mdl.nl/uploads/240/1109/
   Richtlijn_HBV_nieuwe_inzichten_2012.pdf. geraadpleegd op 17-10-2016.
23 Terrault NA, Bzowej NH, Chang KM, Hwang JP, Jonas MM, Murad MH. AASLD guidelines for
   treatment of chronic hepatitis B. Hepatology 2016; 63(1): 261-283.
24 Lok AS, McMahon BJ, Brown RS, Jr., Wong JB, Ahmed AT, Farah W e.a. Antiviral therapy for
   chronic hepatitis B viral infection in adults: A systematic review and meta-analysis. Hepatology
   2016; 63(1): 284-306.
25 Feld JJ, Wong DK, Heathcote EJ. Endpoints of therapy in chronic hepatitis B. Hepatology 2009; 49(5
   Suppl): S96-S102.
26 Jafri SM, Lok AS. Antiviral therapy for chronic hepatitis B. Clin Liver Dis 2010; 14(3): 425-438.
27 Lampertico P, Chan HL, Janssen HL, Strasser SI, Schindler R, Berg T. Review article: long-term
   safety of nucleoside and nucleotide analogues in HBV-monoinfected patients. Aliment Pharmacol
   Ther 2016; 44(1): 16-34.
28 Gupta SK. Tenofovir-associated Fanconi syndrome: review of the FDA adverse event reporting
   system. AIDS Patient Care STDS 2008; 22(2): 99-103.
29 Ayoub WS, Keeffe EB. Review article: current antiviral therapy of chronic hepatitis B. Aliment
   Pharmacol Ther 2011; 34(10): 1145-1158.
92 Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 93 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 94 ======================================================================

<pre>30 Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding. LCI-richtlijn Hepatitis C. Bilthoven: Landelijke
   Coördinatie Infectieziektebestrijding; 2011. Internet: http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties
   /Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Hepatitis_C
   geraadpleegd op 17-10-2016.
31 Hahné SJ, de Melker HE, Kretzschmar M, Mollema L, van der Klis FR, van der Sande MA e.a.
   Prevalence of hepatitis B virus infection in The Netherlands in 1996 and 2007. Epidemiol Infect
   2012; 140(8): 1469-1480.
32 Cancer Council Victoria. Hepatitis B and liver cancer. Internet. http://www.cancervic.org.au/
   downloads/cpc/hepatitis-b-and-liver-cancer-fact-sheet.pdf geraadpleegd op 17-10-2016.
33 Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Sexually transmitted infections in the Netherlands in
   2015. 2016.
34 Cruts G, van Laar M, Buster M. Aantal en kenmerken van problematische opiatengebruikers in
   Nederland. Utrecht: Trimbos Instituut; 2013: AF 1262.
35 Hahné S, van Houdt R, Koedijk F, van Ballegooijen M, Cremer J, Bruisten S e.a. Selective hepatitis
   B virus vaccination has reduced hepatitis B virus transmission in the Netherlands. PLoS One 2013;
   8(7): e67866.
36 Schweitzer A, Horn J, Mikolajczyk RT, Krause G, Ott JJ. Estimations of worldwide prevalence of
   chronic hepatitis B virus infection: a systematic review of data published between 1965 and 2013.
   Lancet 2015; 386(10003): 1546-1555.
37 Baaten GG, Sonder GJ, Dukers NH, Coutinho RA, van den Hoek JA. Population-based study on the
   seroprevalence of hepatitis A, B, and C virus infection in Amsterdam, 2004. J Med Virol 2007;
   79(12): 1802-1810.
38 Dirksen CG, Baard KP, Berns MPH. China aan de Noordzee: een publiekscampagne tegen hepatitis B
   voor en door Haagse Chinezen. Epidemiol Bull 2010; 45: 19-27.
39 Veldhuijzen IK, Wolter R, Rijckborst V, Mostert M, Voeten HA, Cheung Y e.a. Identification and
   treatment of chronic hepatitis B in Chinese migrants: results of a project offering on-site testing in
   Rotterdam, The Netherlands. J Hepatol 2012; 57(6): 1171-1176.
40 Bouwman-Notenboom AJ, van Diemen AJ, van Heerwaarden A, Schout C. China onder de Dom:
   Hepatitis B- en C-screening bij Chinese migranten in Utrecht. Infectieziekten Bulletin 2012; 23:
   19-21.
41 Richter C, Beest GT, Sancak I, Aydinly R, Bulbul K, Laetemia-Tomata F e.a. Hepatitis B prevalence
   in the Turkish population of Arnhem: implications for national screening policy? Epidemiol Infect
   2012; 140(4): 724-730.
42 Zuure FR, Bouman J, Martens M, Vanhommerig JW, Urbanus AT, Davidovich U e.a. Screening for
   hepatitis B and C in first-generation Egyptian migrants living in the Netherlands. Liver Int 2013;
   33(5): 727-738.
43 Richter C, ter Beest G., Gisolf EH, van Bentum P., Waegemaekers C, Swanink C e.a. Screening for
   chronic hepatitis B and C in migrants from Afghanistan, Iran, Iraq, the former Soviet Republics, and
   Vietnam in the Arnhem region, The Netherlands. Epidemiol Infect 2014; 142(10): 2140-2146.
   Literatuur                                                                                             93
</pre>

====================================================================== Einde pagina 94 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 95 ======================================================================

<pre>44 Osiowy C, Coffin C, Andonov A. Review of Laboratory Tests used in Monitoring Hepatitis B
   Response to Pegylated Interferon and Nucleos(t)ide Analog Therapy. Curr Treat Options Infect Dis
   2016; 8: 177-193.
45 Fransen van de Putte D, Blom R, van Soest H, Mundt M, Verveer C, Arends J e.a. Impact of
   Fibroscan on management of chronic viral hepatitis in clinical practice. Ann Hepatol 2011; 10(4):
   469-476.
46 Stibbe KJ, Verveer C, Francke J, Hansen BE, Zondervan PE, Kuipers EJ e.a. Comparison of non-
   invasive assessment to diagnose liver fibrosis in chronic hepatitis B and C patients. Scand J
   Gastroenterol 2011; 46(7-8): 962-972.
47 Verveer C, Zondervan PE, ten Kate FJ, Hansen BE, Janssen HL, de Knegt RJ. Evaluation of transient
   elastography for fibrosis assessment compared with large biopsies in chronic hepatitis B and C. Liver
   Int 2012; 32(4): 622-628.
48 Bohte AE, de Niet A, Jansen L, Bipat S, Nederveen AJ, Verheij J e.a. Non-invasive evaluation of
   liver fibrosis: a comparison of ultrasound-based transient elastography and MR elastography in
   patients with viral hepatitis B and C. Eur Radiol 2014; 24(3): 638-648.
49 Coenen S, van Meer S, Vrolijk JM, Richter C. Clinical impact of five large-scale screening projects
   for chronic hepatitis B in Chinese migrants in the Netherlands. Liver Int. 2016; 36(10): 1425-32.
50 Gezondheidsraad. Bevolkingsonderzoek naar borstkanker: verwachtingen en ontwikkelingen. Den
   Haag: Gezondheidsraad; 2014: publicatienr. 2014/01.
51 Chan HL, Leung NW, Lau TC, Wong ML, Sung JJ. Comparison of three different sensitive assays for
   hepatitis B virus DNA in monitoring of responses to antiviral therapy. J Clin Microbiol 2000; 38(9):
   3205-3208.
52 Pawlotsky JM. Hepatitis B virus (HBV) DNA assays (methods and practical use) and viral kinetics. J
   Hepatol 2003; 39 Suppl 1: S31-S35.
53 Randrianirina F, Carod JF, Ratsima E, Chretien JB, Richard V, Talarmin A. Evaluation of the
   performance of four rapid tests for detection of hepatitis B surface antigen in Antananarivo,
   Madagascar. J Virol Methods 2008; 151(2): 294-297.
54 Bottero J, Boyd A, Gozlan J, Lemoine M, Carrat F, Collignon A e.a. Performance of rapid tests for
   detection of HBsAg and anti-HBsAb in a large cohort, France. J Hepatol 2013; 58(3): 473-478.
55 Chevaliez S, Challine D, Naija H, Luu TC, Laperche S, Nadala L e.a. Performance of a new rapid test
   for the detection of hepatitis B surface antigen in various patient populations. J Clin Virol 2014;
   59(2): 89-93.
56 EASL: clinical practice guidelines. Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol
   2012; 57(1): 167-185.
57 NHG-Werkgroep virushepatitis en andere leveraandoeningen. NHG-Standaard Virushepatitis en
   andere leveraandoeningen (derde herziening). Huisarts Wet 2016; 59(3): 108-119.
58 Richter C. Hepatitiszorg beter regionaal organiseren. Medisch Contact 2015; 856-858.
94 Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 95 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 96 ======================================================================

<pre>59 Veldhuijzen IK, Toy M, Hahné SJ, de Wit GA, Schalm SW, de Man RA e.a. Screening and early
   treatment of migrants for chronic hepatitis B virus infection is cost-effective. Gastroenterology 2010;
   138(2): 522-530.
60 Hahné SJ, Veldhuijzen IK, Wiessing L, Lim TA, Salminen M, Laar M. Infection with hepatitis B and
   C virus in Europe: a systematic review of prevalence and cost-effectiveness of screening. BMC Infect
   Dis 2013; 13: 181.
61 Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for routine testing and follow-up for
   chronic hepatitis B virus (HBV) infection. Internet. http://www.cdc.gov/hepatitis/HBV/PDFs/
   ChronicHepBTestingFlwUp.pdf geraadpleegd op 17-10-2016.
62 Westbrook RH, Dusheiko G. Natural history of hepatitis C. J Hepatol 2014; 61(1 Suppl): S58-S68.
63 Ingiliz P, Rockstroh JK. Natural history of liver disease and effect of hepatitis C virus on HIV disease
   progression. Curr Opin HIV AIDS 2015; 10(5): 303-308.
64 Hajarizadeh B, Grebely J, Dore GJ. Epidemiology and natural history of HCV infection. Nat Rev
   Gastroenterol Hepatol 2013; 10(9): 553-562.
65 Younossi ZM, Kanwal F, Saab S, Brown KA, El-Serag HB, Kim WR e.a. The impact of hepatitis C
   burden: an evidence-based approach. Aliment Pharmacol Ther 2014; 39(5): 518-531.
66 Serfaty L, Capeau J. Hepatitis C, insulin resistance and diabetes: clinical and pathogenic data. Liver
   Int 2009; 29(Suppl 2): 13-25.
67 Mihm S. Hepatitis C virus, diabetes and steatosis: clinical evidence in favor of a linkage and role of
   genotypes. Dig Dis 2010; 28(1): 280-284.
68 Seeff LB. Natural history of chronic hepatitis C. Hepatology 2002; 36(5 Suppl 1): S35-S46.
69 Perz JF, Armstrong GL, Farrington LA, Hutin YJ, Bell BP. The contributions of hepatitis B virus and
   hepatitis C virus infections to cirrhosis and primary liver cancer worldwide. J Hepatol 2006; 45(4):
   529-538.
70 El-Serag HB. Epidemiology of viral hepatitis and hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2012;
   142(6): 1264-1273.
71 Huang YT, Jen CL, Yang HI, Lee MH, Su J, Lu SN e.a. Lifetime risk and sex difference of
   hepatocellular carcinoma among patients with chronic hepatitis B and C. J Clin Oncol 2011; 29(27):
   3643-3650.
72 Omland LH, Jepsen P, Krarup H, Schonning K, Lind B, Kromann-Andersen H e.a. Increased mortality
   among persons infected with hepatitis C virus. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9(1): 71-78.
73 Grebely J, Dore GJ. What is killing people with hepatitis C virus infection? Semin Liver Dis 2011;
   31(4): 331-339.
74 Amin J, Law MG, Bartlett M, Kaldor JM, Dore GJ. Causes of death after diagnosis of hepatitis B or
   hepatitis C infection: a large community-based linkage study. Lancet 2006; 368(9539): 938-945.
75 Laar TJW van de, van der Bij AK, Prins M, Bruisten SM, Brinkman K, Ruys TA e.a. Increase in
   HCV incidence among men who have sex with men in Amsterdam most likely caused by sexual
   transmission. J Infect Dis 2007; 196(2): 230-238.
   Literatuur                                                                                               95
</pre>

====================================================================== Einde pagina 96 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 97 ======================================================================

<pre>76 Witthoft T, Moller B, Wiedmann KH, Mauss S, Link R, Lohmeyer J e.a. Safety, tolerability and
   efficacy of peginterferon alpha-2a and ribavirin in chronic hepatitis C in clinical practice: The
   German Open Safety Trial. J Viral Hepat 2007; 14(11): 788-796.
77 Slim J, Afridi MS. Managing adverse effects of interferon-alfa and ribavirin in combination therapy
   for HCV. Infect Dis Clin North Am 2012; 26(4): 917-929.
78 Nguyen NH, McCormack SA, Yee BE, Devaki P, Jencks D, Chao DT e.a. Meta-analysis of patients
   with hepatitis C virus genotype 6: 48 weeks with pegylated interferon and ribavirin is superior to 24
   weeks. Hepatol Int 2014; 8(4): 540-549.
79 NIV, NVHB, NVMDL, NVH, NVZA. Richtsnoer behandeling hepatitis C infectie. 2015. Internet.
   http://www.hcvrichtsnoer.nl/ geraadpleegd op 17-10-2016.
80 Hauser G, Awad T, Brok J, Thorlund K, Stimac D, Mabrouk M e.a. Peginterferon plus ribavirin
   versus interferon plus ribavirin for chronic hepatitis C. Cochrane Database Syst Rev 2014;(2):
   CD005441.
81 Asselah T, Boyer N, Saadoun D, Martinot-Peignoux M, Marcellin P. Direct-acting antivirals for the
   treatment of hepatitis C virus infection: optimizing current IFN-free treatment and future
   perspectives. Liver Int 2016; 36(Suppl 1): 47-57.
82 Everson GT, Hoefs JC, Seeff LB, Bonkovsky HL, Naishadham D, Shiffman ML e.a. Impact of
   disease severity on outcome of antiviral therapy for chronic hepatitis C: Lessons from the HALT-C
   trial. Hepatology 2006; 44(6): 1675-1684.
83 Zeuzem S, Dusheiko GM, Salupere R, Mangia A, Flisiak R, Hyland RH e.a. Sofosbuvir and ribavirin
   in HCV genotypes 2 and 3. N Engl J Med 2014; 370(21): 1993-2001.
84 Simmons B, Saleem J, Heath K, Cooke GS, Hill A. Long-Term Treatment Outcomes of Patients
   Infected With Hepatitis C Virus: A Systematic Review and Meta-analysis of the Survival Benefit of
   Achieving a Sustained Virological Response. Clin Infect Dis 2015; 61(5): 730-740.
85 Meer AJ van der. Achieving sustained virological response: what’s the impact on further hepatitis C
   virus-related disease? Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2015; 1-8.
86 Morgan RL, Baack B, Smith BD, Yartel A, Pitasi M, Falck-Ytter Y. Eradication of hepatitis C virus
   infection and the development of hepatocellular carcinoma: a meta-analysis of observational studies.
   Ann Intern Med 2013; 158(5_Pt_1): 329-337.
87 Spiegel BM, Younossi ZM, Hays RD, Revicki D, Robbins S, Kanwal F. Impact of hepatitis C on
   health related quality of life: a systematic review and quantitative assessment. Hepatology 2005;
   41(4): 790-800.
88 Meer AJ van der, Wedemeyer H, Feld JJ, Hansen BE, Manns MP, Zeuzem S e.a. Is there sufficient
   evidence to recommend antiviral therapy in hepatitis C? J Hepatol 2014; 60(1): 191-196.
89 Koretz RL, Lin KW, Ioannidis JP, Lenzer J. Is widespread screening for hepatitis C justified? BMJ
   2015; 350: g7809.
90 Farmacotherapeutisch kompas. Internet. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/ geraadpleegd
   op 17-10-2016.
96 Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 97 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 98 ======================================================================

<pre>91  Slavenburg S, Verduyn-Lunel FM, Hermsen JT, Melchers WJ, te Morsche RH, Drenth JP. Prevalence
    of hepatitis C in the general population in the Netherlands. Neth J Med 2008; 66(1): 13-17.
92  Urbanus AT, van de Laar TJ, van den Hoek A, Zuure FR, Speksnijder AG, Baaten GG e.a. Hepatitis C
    in the general population of various ethnic origins living in the Netherlands: should non-Western
    migrants be screened? J Hepatol 2011; 55(6): 1207-1214.
93  Vriend HJ, Op de Coul ELM, van de Laar TJ, Urbanus AT, van der Klis FR, Boot HJ. Hepatitis C
    virus seroprevalence in the Netherlands. Eur J Public Health 2012; 22(6): 819-821.
94  Vriend HJ, van Veen MG, Prins M, Urbanus AT, Boot HJ, Op de Coul ELM. Hepatitis C virus
    prevalence in The Netherlands: migrants account for most infections. Epidemiol Infect 2013; 141(6):
    1310-1317.
95  Karmochkine M, Carrat F, Dos SO, Cacoub P, Raguin G. A case-control study of risk factors for
    hepatitis C infection in patients with unexplained routes of infection. J Viral Hepat 2006; 13(11):
    775-782.
96  Laar TJ van de, Koppelman MH, van der Bij AK, Zaaijer HL, Cuijpers HT, van der Poel CL e.a.
    Diversity and origin of hepatitis C virus infection among unpaid blood donors in the Netherlands.
    Transfusion 2006; 46(10): 1719-1728.
97  Beuker RJ, Berns MPH, Watzeels JCM, Hendriks VM, de Coster EJM, Tonino-van der Marel E e.a.
    Surveillance van HIV-infectie onder injecterende druggebruikers in Nederland: meting Den Haag
    2000. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 2001: 441100015. Internet: http://
    www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:14647&type=org&disposition=inline&ns_nc=1
    geraadpleegd op 17-10-2016.
98  Berg CH van den, Smit C, Bakker M, Geskus RB, Berkhout B, Jurriaans S e.a. Major decline of
    hepatitis C virus incidence rate over two decades in a cohort of drug users. Eur J Epidemiol 2007;
    22(3): 183-193.
99  Stichting HIV Monitoring. Monitoring report 2011. 2011. Internet: http://www.hiv-monitoring.nl/
    files/6213/2880/0543/Monitoring_Report_2011.pdf geraadpleegd op 17-10-2016.
100 Stichting HIV Monitoring. Jaarverslag 2015. Amsterdam: 2016.
101 Lambers FA, Prins M, Thomas X, Molenkamp R, Kwa D, Brinkman K e.a. Alarming incidence of
    hepatitis C virus re-infection after treatment of sexually acquired acute hepatitis C virus infection in
    HIV-infected MSM. AIDS 2011; 25(17): F21-F27.
102 Laar TJ van de, Paxton WA, Zorgdrager F, Cornelissen M, de Vries HJ. Sexual transmission of
    hepatitis C virus in human immunodeficiency virus-negative men who have sex with men: a series of
    case reports. Sex Transm Dis 2011; 38(2): 102-104.
103 Urbanus AT, van de Laar TJ, Geskus R, Vanhommerig JW, van Rooijen MS, Schinkel J e.a. Trends in
    hepatitis C virus infections among MSM attending a sexually transmitted infection clinic; 1995-2010.
    AIDS 2014; 28(5): 781-790.
104 Gower E, Estes C, Blach S, Razavi-Shearer K, Razavi H. Global epidemiology and genotype
    distribution of the hepatitis C virus infection. J Hepatol 2014; 61(1 Suppl): S45-S57.
    Literatuur                                                                                               97
</pre>

====================================================================== Einde pagina 98 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 99 ======================================================================

<pre>105 Mohd Hanafiah K, Groeger J, Flaxman AD, Wiersma ST. Global epidemiology of hepatitis C virus
    infection: new estimates of age-specific antibody to HCV seroprevalence. Hepatology 2013; 57(4):
    1333-1342.
106 Uddin G, Shoeb D, Solaiman S, Marley R, Gore C, Ramsay M e.a. Prevalence of chronic viral
    hepatitis in people of south Asian ethnicity living in England: the prevalence cannot necessarily be
    predicted from the prevalence in the country of origin. J Viral Hepat 2010; 17(5): 327-335.
107 England K, Thorne C, Newell ML. Vertically acquired paediatric coinfection with HIV and hepatitis
    C virus. Lancet Infect Dis 2006; 6(2): 83-90.
108 European Paediatric Hepatitis C Virus Network. Effects of mode of delivery and infant feeding on the
    risk of mother-to-child transmission of hepatitis C virus. British Journal of Obstetrics and
    Gynaecology 2001; 108: 371-377.
109 Polis CB, Shah SN, Johnson KE, Gupta A. Impact of maternal HIV coinfection on the vertical
    transmission of hepatitis C virus: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2007; 44(8): 1123-1131.
110 Commissie preventie iatrogene transmissie van HBV HeH. Rapport en aanbeveling inzake de
    preventie van transmissie van hepatitis C-virus van personeel in de gezondheidszorg naar patïenten.
    Bilthoven: Rijksinstituut voor Volkgezondheid en Milieu; 2016.
111 Zaaijer HL, Appelman P, Frijstein G. Hepatitis C virus infection among transmission-prone medical
    personnel. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012; 31(7): 1473-1477.
112 EASL Clinical Practice Guidelines: management of hepatitis C virus infection. J Hepatol 2014;
    60(2): 392-420.
113 Croes E, van der Veen C. Hepatitis C in de verslavingszorg. De implementatie van de hepatitis C
    informatiecampagne. Utrecht: Trimbos Instituut; 2011: AF1119.
114 Gee EA de, van der Poel A. Hepatitis B-vaccinatie voor injecterend druggebruikers: van
    vaccinatieprogramma naar individuele zorg. Infectieziekten Bulletin 2016; 27(7): 202-206.
115 Poel A van der, van de Lindt S, Laghaei F, Croes E. Verbetering van de opsporing van hepatitis C in
    de verslavingszorg: Resultaten van doorbraakproject 2013-2014. TSG 2015; 93(4): 129-132.
116 Helsper CW, Borkent-Raven BA, de Wit NJ, van Essen GA, Bonten MJ, Hoepelman AI e.a. Cost-
    effectiveness of targeted screening for hepatitis C in The Netherlands. Epidemiol Infect 2012; 140(1):
    58-69.
117 Urbanus AT, van Keep M, Matser AA, Rozenbaum MH, Weegink CJ, van den Hoek A. e.a. Is adding
    HCV screening to the antenatal national screening program in Amsterdam, the Netherlands,
    cost-effective? PLoS One 2013; 8(8): e70319.
118 Zaaijer HL. Voorbereiding screening HCV onder gezondheidszorgmedewerkers. Persoonlijke
    mededeling 20-4-2016.
119 Franco E, Bagnato B, Marino MG, Meleleo C, Serino L, Zaratti L. Hepatitis B: Epidemiology and
    prevention in developing countries. World J Hepatol 2012; 4(3): 74-80.
120 Centrum voor infectieziektebestrijding. Opsporing en herevaluatie van ooit gediagnosticeerden met
    chronische hepatitis B en C. Bilthoven: 2016.
98  Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 99 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 100 ======================================================================

<pre>A De adviesaanvraag
B De commissie
C Verklarende woorden- en begrippenlijst
  Bijlagen
                                         99
</pre>

====================================================================== Einde pagina 100 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 101 ======================================================================

<pre>100 Screening van risicogroepen op hepatitis B en C</pre>

====================================================================== Einde pagina 101 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 102 ======================================================================

<pre>Bijlage A
        De adviesaanvraag
        Op 23 september 2013 ontving de voorzitter van de Gezondheidsraad de vol-
        gende adviesaanvraag over opsporing van hepatitis B en C van de minister van
        VWS (kenmerk 147836-109549-PG).
        Er zijn in Nederland naar schatting ongeveer 40.000 dragers van het hepatitis B virus en 30.000 dra-
        gers van het hepatitis C-virus. Deze dragers zijn zich van hun chronische infectie vaak niet bewust.
        Maar zij lopen wel gezondheidsrisico’s, waaronder kans op levercirrose en leverkanker. Complicaties
        en sterfte door hepatitis B en C kunnen echter vaak voorkomen worden, mits de dragers op tijd wor-
        den ontdekt en behandeld.
        Recente ontwikkelingen hebben de mogelijkheden om chronische hepatitis B en C op te sporen en te
        behandelen vergroot:
        •    de behandelmethodes voor hepatitis B en C zijn (weer) verbeterd en in de komende jaren wordt
             de introductie van nieuwe hepatitis C-medicatie verwacht;
        •    de infrastructuur voor identificatie, doorverwijzing en behandeling van hepatitis is versterkt, zo
             zijn er vanuit de beroepsgroep gespecialiseerde behandelcentra voor hepatitis aangewezen en er
             vindt deskundigheidsbevordering plaats bij behandelaars, huis- en GGD-artsen en in de versla-
             vingszorg;
        •    door epidemiologisch onderzoek zijn de risicogroepen beter in beeld;
        •    in een serie pilotprojecten is ervaring opgedaan met vroegopsporing;
        •    studies laten zien dat vroegopsporing van risicogroepen waarschijnlijk kosteneffectief is.
        De adviesaanvraag                                                                                       101
</pre>

====================================================================== Einde pagina 102 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 103 ======================================================================

<pre>    Door deze ontwikkelingen vind ik het nodig om de wenselijkheid van vroegopsporing van hepatitis B
    en C te laten beoordelen.
    Doelgroepen
    Er zijn verschillende risicogroepen voor chronische hepatitis B en C. Eerste generatie migranten,
    bepaalde patiënten, medewerkers in de (para)medische zorg, injecterende drugsgebruikers en jonge
    kinderen van dragers lopen verhoogd risico op hepatitis B en C. Sekswerkers en mannen die seks
    hebben met mannen (MSM) hebben verhoogd risico op seksueel overgedragen hepatitis B. MSM met
    HIV en personen die vóór 1992 bloedproducten hebben ontvangen, hebben verhoogd risico op hepa-
    titis C.
    Uw raad heeft mijn voorgangers in het verleden meerdere keren geadviseerd over de bestrijding van
    hepatitis B en C. Deze adviezen gingen met name over vaccinatie tegen hepatitis B (Algemene vacci-
    natie tegen hepatitis B herbeoordeeld (2009)) of waren vooral gericht op de groep patiënten die met
    hepatitis C besmet is geraakt in de zorg, voordat in 1992 bloedproducten op hepatitis C getest konden
    worden. (Opsporing en behandeling van mensen met hepatitis C (1997) en Briefadvies Opsporing en
    behandeling van mensen met hepatitis C (2004)). Eerste generatie migranten zijn als groep niet speci-
    fiek meegenomen.
    Mede in navolging van deze adviezen voorziet het huidige beleid voor de meeste van deze groepen in
    een vorm van preventie of vroegopsporing. Nieuwe infecties van ouder op kind spelen in Nederland
    nog maar een marginale rol door de zwangerschapsscreening (PSIE), de hepatitis B-vaccinatie en
    bron- en contactonderzoek door GGD’en. Via vaccinatie van risicogroepen tegen hepatitis B worden
    patiënten en medewerkers in de (para)medische zorg, sekswerkers en MSM beschermd. Daarbij wor-
    den inherent ook dragers opgespoord en doorverwezen voor behandeling. Sinds 2011 maakt hepatitis
    B vaccinatie onderdeel uit van het Rijksvaccinatieprogramma. Voor MSM met HIV is er aandacht
    voor hepatitis C bij de HIV-zorg. Het Trimbos instituut is onlangs een ‘doorbraakproject’ in de ver-
    slavingszorg gestart voor betere opsporing en behandeling van hepatitis B en C en er is voor deze
    groep een Harmreduction op straat project door Mainline. Om bewustwording van de aanwezigheid
    van hepatiden, met name bij risicogroepen, en juiste doorverwijzing in de 1e en 2elijns zorg te bevor-
    deren voert Liverdoc het deskundigheidsbevorderingproject ‘Biphep’ uit. Specifiek is hier ook aan-
    dacht voor de ontvangers van bloedproducten vóór 1992, al is deze groep, net als personen die ooit
    injecterend drugs hebben gebruikt, zeer moeilijk te bereiken. Om die reden heeft u in 1997 geadvi-
    seerd geen algemene lookback te doen. Ook een algemene voorlichtingscampagne (2009) zou vol-
    gens uw raad niet bij dragen aan bekendheid onder deze groepen.
    Naar schatting komt ongeveer de helft van de chronische hepatitis B en C in Nederland voor bij de
    risicogroep eerste generatie migranten. Deze groep dragers is echter niet gedekt in het staande beleid.
    Daarom is vroegopsporing bij deze groep mijn inziens het meest geboden. Dragers van hepatitis B of
102 Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 103 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 104 ======================================================================

<pre>C uit deze groep zijn meestal op jonge leeftijd in hun land van herkomst geïnfecteerd. De prevalentie-
cijfers van de verschillende landen van herkomst van eerste generatie migranten zijn in kaart gebracht
door de WHO. Voor hepatitis B en C komen deze grotendeels overeen, waardoor een gecombineerde
vroegopsporing van beide virusinfecties mogelijk is. Dit kan het aantal contactmomenten beperken.
Een gezamenlijke aanpak is echter nieuw, er zijn geen (internationale) literatuurstudies beschikbaar
over (kosten)effectiviteit.
Voor de eerste generatie migranten kan onderscheid worden gemaakt tussen personen die nu al in
Nederland wonen en personen die in de komende jaren zullen immigreren. Voor de eerste groep kan
een tijdelijk opsporingsprogramma worden opgezet dat voortbouwt op de genoemde pilotprojecten.
Voor de laatste groep kan koppeling van vroegopsporing aan de immigratieprocedure de deelname en
de kosteneffectiviteit vergroten.
Tenslotte zijn er personen, die ooit als drager zijn geïdentificeerd en waarvan de identiteit bekend is
bij huisarts, behandelaar en/of GGD, omdat acute en chronische hepatitis B infecties en acute hepati-
tis C infecties meldingsplichtig zijn.
Naar verwachting ontvangen niet al deze dragers optimale zorg, omdat in het verleden de behandel-
mogelijkheden beperkter waren en omdat, ondanks een doorverwijzing, niet alle dragers bij een
behandelaar terechtkwamen. Een groot deel van deze dragers is eerste generatie migrant, maar ook
andere risicogroepen komen voor.
Adviesaanvraag
In het licht van bovengenoemde ontwikkelingen wil ik u vragen mij te adviseren over de wenselijk-
heid van vroegopsporing van hepatitis B en C bij de risicogroep eerste generatie migranten, rekening
houdend met bovengenoemde ontwikkelingen. Mocht u daarbij tot de conclusie komen dat vroegop-
sporing wenselijk is, dan zal ik vervolgens een uitvoeringstoets laten doen. Ik ga er vanuit dat u in uw
advies aandacht besteedt aan de afbakening van de doelgroep en het moment van screening in de
immigratieprocedure en bij de vraag of bestaande patiëntgegevens een substantiële rol zouden moe-
ten spelen bij de vroegopsporing. Ik hoop uw advies hierover in 2014 te ontvangen.
Hoogachtend,
de minister van Volkgezondheid, Welzijn en Sport
(w.g.)
drs. E.I. Schippers
De adviesaanvraag                                                                                        103
</pre>

====================================================================== Einde pagina 104 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 105 ======================================================================

<pre>    Op 9 maart 2015 ontving de voorzitter van de Gezondheidsraad de volgende aan-
    vulling op adviesaanvraag over opsporing van hepatitis B en C van de minister
    van VWS (kenmerk 730330-133752-PG).
    Bij brief van 18 september 2013 (14783 6-109549-PG) heb ik u advies gevraagd over het screenen
    naar chronische hepatitis B en C onder risicogroepen met nadruk onder eerste generatie migranten. In
    de tussentijd zijn er veel ontwikkelingen geweest. In onderling gesprek tussen mijn ambtenaren en
    uw secretaris van de commissie Screening en van de in te richten commissie Hepatitis volgt een
    lichte aanvulling op de voorliggende vraag.
    Achterliggende ontwikkelingen zijn het op de markt komen van nieuwe medicijnen voor hepatitis C
    in 2014 en de komende jaren, maar ook het vrijkomen van de data van uitgevoerde pilots van
    screeningen op hepatitis en een doorbraakproject in de verslavingszorg (Z0NMW). Ook het zorgveld
    zelf is in ontwikkeling. Een eerste stap daarin is het risico van chronische hepatitis meer bekend te
    maken bij de verschillende betrokken beroepsgroepen.
    Tenslotte komen er vergunnlngverzoeken in het kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek binnen
    uit het veld en lokale overheden voor het screenen op hepatitis.
    De aanvraag blijft nagenoeg gelijk aan het eerder ingediende. De aangepaste adviesaanvraag luidt:
    In het licht van bovengenoemde ontwikkelingen wil ik u vragen mij te adviseren over de wenselijk-
    heid van vroegopsporing van hepatitis B en C bij de risicogroepen, rekening houdend met de ontwik-
    kelingen in het veld. Mocht u daarbij tot de conclusie komen dat vroegopsporing wenselijk is, dan zal
    ik vervolgens een uitvoeringstoets laten doen. Ik ga er vanuit dat u in uw advies aandacht besteedt aan
    de afbakening van de doelgroep en het moment van screening in de immigratieprocedure en bij de
    vraag of bestaande patiëntgegevens een substantiële rol zouden moeten spelen bij de vroegopsporing.
    Daarnaast vraag ik u de binnenkomende vergunningverzoeken in het kader van de Wet op het bevol-
    kingsonderzoek te betrekken bij uw landelijke advies. Ik hoop uw advies hierover in 2015 te ontvangen.
    Met vriendelijke groet,
    de directeur Publieke Gezondheid
    (w.g.)
    mw. Dr. M.C.H. Donker
104 Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 105 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 106 ======================================================================

<pre>Bijlage B
        De commissie
        •  prof. dr. R.A. Coutinho, voorzitter
           hoogleraar epidemiologie en bestrijding infectieziekten, Universiteit Utrecht
        •  dr. P.M.M. Beemsterboer
           huisarts-epidemioloog, Forum huisartsen, Voorburg
        •  prof. dr. J.E.A.M. van Bergen
           bijzonder hoogleraar Hiv en Soa in de 1e lijn, afd. Huisartsgeneeskunde,
           AMC-Universiteit van Amsterdam; programmaleider Soa Aids Nederland
           Amsterdam
        •  dr. E.A. Croes
           arts-epidemioloog, Trimbos-instituut, Utrecht
        •  mr. dr. J.H.H.M. Dorscheidt
           universitair docent gezondheidsrecht, Rijksuniversiteit Groningen; UMCG,
           Groningen
        •  prof. dr. J.P.H. Drenth
           hoogleraar moleculaire gastroenterologie en hepatologie, Radboudumc,
           Nijmegen
        •  prof. dr. K. Stronks
           hoogleraar sociale geneeskunde, AMC, Amsterdam
        •  prof. dr. M.F. Verweij
           hoogleraar filosofie, Wageningen UR
        •  prof. dr. G.J. van der Wilt
           hoogleraar health technology assessment, Radboudumc, Nijmegen
        De commissie                                                                     105
</pre>

====================================================================== Einde pagina 106 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 107 ======================================================================

<pre>    •   prof. dr. M.P.G. Koopmans, adviseur
        hoogleraar virologie, Erasmus MC, Rotterdam
    •   drs. H.L. Logtenberg-van der Grient, adviseur
        arts, LvdG Consultancy, Leersum
    •   prof. mr. M.J. Postma, adviseur
        hoogleraar farmacie, Rijksuniversiteit Groningen; UMCG, Groningen
    •   dr. C. Richter, adviseur
        internist-infectioloog, Rijnstate, Arnhem
    •   prof. dr. H.L. Zaaijer, adviseur
        hoogleraar bloedoverdraagbare infecties, AMC en Sanquin, Amsterdam
    •   drs. M.A. van den Biggelaar, waarnemer
        VWS, Den Haag
    •   dr. J.E. van Steenbergen, waarnemer
        RIVM, Bilthoven
    •   dr. K. Groeneveld, secretaris (vanaf 1 februari 2016)
        Gezondheidsraad, Den Haag
    •   dr. H. Houweling, secretaris (tot 1 februari 2016)
        Gezondheidsraad, Den Haag
    •   dr. ir. A. Pijpe, secretaris (tot 1 februari 2016)
        Gezondheidsraad, Den Haag
    •   dr. L.G.M. van Rossum, secretaris (vanaf 1 februari 2016)
        Gezondheidsraad, Den Haag
    Geraadpleegd deskundige:
    •   Prof. dr J.W.P.F Kardaun, medisch ambtenaar CBS, Den Haag; bijzonder
        hoogleraar Registratie en statistiek van doodsoorzaken, AMC, Amsterdam.
    De Gezondheidsraad en belangen
    Leden van Gezondheidsraadcommissies worden benoemd op persoonlijke titel,
    wegens hun bijzondere expertise inzake de te behandelen adviesvraag. Zij kun-
    nen echter, dikwijls juist vanwege die expertise, ook belangen hebben. Dat
    behoeft op zich geen bezwaar te zijn voor het lidmaatschap van een Gezond-
    heidsraadcommissie. Openheid over mogelijke belangenconflicten is echter
    belangrijk, zowel naar de voorzitter en de overige leden van de commissie, als
    naar de voorzitter van de Gezondheidsraad. Bij de uitnodiging om tot de com-
    missie toe te treden wordt daarom aan betrokkenen gevraagd door middel van het
    invullen van een formulier inzicht te geven in de functies die zij bekleden, en
106 Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 107 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 108 ======================================================================

<pre>andere materiële en niet-materiële belangen die relevant kunnen zijn voor het
werk van de commissie. Het is aan de voorzitter van de raad te oordelen of
iemand wel of geen lid kan worden. Een deskundige die geen persoonlijk finan-
cieel maar wel een ander, scherp af te bakenen, belang heeft, kan lid worden met
de beperking dat hij buiten de beraadslaging wordt gehouden bij het onderwerp
waarop zijn belang betrekking heeft. Valt iemands belang niet scherp af te bake-
nen, dan kan de betrokkene soms als deskundige worden geraadpleegd. Deskun-
digen die werkzaam zijn bij een ministerie of een daaronder ressorterende
organisatie kunnen structureel worden geraadpleegd. Tijdens de installatieverga-
dering vindt een bespreking plaats van de verklaringen die zijn verstrekt, opdat
alle commissieleden van elkaars eventuele belangen op de hoogte zijn. Voor
vaste commissies wordt per adviesonderwerp bekeken of er sprake is van moge-
lijke belangenverstrengeling.
De commissie                                                                     107
</pre>

====================================================================== Einde pagina 108 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 109 ======================================================================

<pre>108 Screening van risicogroepen op hepatitis B en C</pre>

====================================================================== Einde pagina 109 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 110 ======================================================================

<pre>Bijlage  C
         Verklarende woorden- en
         begrippenlijst
ALAT
                   alanine-aminotransferase, een leverenzym
Betrouwbaarheid
                   een testkenmerk dat aangeeft in hoeverre een testresultaat representa-
                   tief is voor wat er met de test wordt beoogd (bijvoorbeeld in hoeverre
                   bij herhaling hetzelfde wordt gemeten)
Bevolkingsonderzoek
                   screening van meestal een (groot) deel van de bevolking, in Nederland
                   vaak in de vorm van een programma, zoals het bevolkingsonderzoek
                   naar borstkanker.
Case finding
                   Engelse term die wordt gehanteerd voor individuele screening, bij-
                   voorbeeld in de spreekkamer van een arts.
Chronische hepatitis
                   een aanhoudende ontsteking van de lever. In het geval van een infectie
                   met hepatitis B- of C-virus wordt daarvan gesproken als er zes maan-
         Verklarende woorden- en begrippenlijst                                           109
</pre>

====================================================================== Einde pagina 110 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 111 ======================================================================

<pre>                    den of langer eiwit of genetisch materiaal van het virus meetbaar is in
                    het bloed
Cirrose
                    ernstige vorm van fibrose
Direct werkende antivirale middelen
                    geneesmiddelen die direct tegen het hepatitis B- of C-virus werkzaam
                    zijn, dat wil zeggen niet geactiveerd hoeven te worden in een
                    lichaamscel
Doelmatigheidsonderzoek
                    onderzoek naar een medische voorziening waarbij naast de klinische
                    effectiviteit van die voorziening ook andere aspecten ervan (vaak de
                    kosten) beoordeeld worden.
Drager
                    een persoon met een chronische infectie met hepatitis B- of C-virus
Fibrose
                    littekenweefsel en bindweefsel in de lever (door chronische hepatitis)
Geelzucht
                    gele verkleuring van de huid en het oogwit, veroorzaakt door een ver-
                    hoogd gehalte in het bloed van een afbraakproduct van hemoglobine
                    (bilirubine), veroorzaakt door bijvoorbeeld hepatitis
HBV
                    hepatitis B-virus
HCV
                    hepatitis C-virus
Hepatitis B-virus
                    een DNA-virus dat behoort tot de familie van hepadna-virussen en
                    (chronische) hepatitis kan veroorzaken
110       Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 111 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 112 ======================================================================

<pre>Hepatitis C-virus
                     een RNA-virus dat behoort tot de familie van flavivirussen en (chroni-
                     sche) hepatitis kan veroorzaken
Hepatitis
                     een ontsteking van de lever
Heropsporing
                     het oproepen van mensen bij wie ooit chronische hepatitis is vastge-
                     steld, maar nu niet (meer) in zorg zijn
hiv
                     humaan immunodeficiëntievirus, een RNA-virus, verantwoordelijk
                     voor het ziektebeeld aids (acquired immunodeficiency syndrome, ver-
                     worven immunodeficiëntiesyndroom)
Iatrogene overdracht
                     als gevolg van medisch handelen veroorzaakte overdracht
Immunomodulator
                     middel dat het immuunsysteem beïnvloedt
Incubatieperiode
                     de periode tussen het moment van infectie en de eerste klinische ver-
                     schijnselen
Intermediaire uitkomstmaat
                     een (klinische) effectmaat die in onderzoek naar hepatitis vaak wordt
                     gebruikt als het uiteindelijke effect van de interventie niet of pas veel
                     later gemeten kan worden.
Kosteneffectiviteitstudie
                     studie naar de verhouding tussen de effecten (resultaten) en de kosten
                     van een medische voorziening
Lead-time
                     de tijd tussen diagnose en overlijden
          Verklarende woorden- en begrippenlijst                                               111
</pre>

====================================================================== Einde pagina 112 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 113 ======================================================================

<pre>Metanalyse
                     structureel overzicht van methodologische vergelijkbare wetenschap-
                     pelijke publicaties om een meer nauwkeurige schattig te krijgen van
                     de uitkomst van de gepubliceerde onderzoeken
Morbiditeit
                     aandoeningen, ziekte of complicaties daarvan
Mortaliteit
                     sterfte
Nucleosideanalogen
                     groep direct werkende antivirale middelen die de productie van
                     nieuwe viruspartikels blokkeren, maar geen invloed hebben op het in
                     de kern van de levercellen opgeslagen genetisch materiaal
Nucleotideanalogen
                     zie nucleosideanalogen
Observationeel onderzoek
                     wetenschappelijk onderzoek waarin verbanden tussen de onderzoeks-
                     groepen worden onderzocht, maar waaruit oorzakelijke conclusies
                     veelal moeilijk of niet zijn te trekken
Overdiagnose
                     een op zich terechte diagnose waardoor de prognose van de patiënt
                     niet gunstig wordt beïnvloed
Overdracht
                     het overdragen van (in dit geval) hepatitisvirus door middel van
                     besmetting van derden
PEG-IFN
                     geneesmiddel met antivirale activiteit, gebruikt bij de behandeling van
                     patiënten met HBV en HCV
Polytransfusées
                     personen die meerdere bloedtransfusies hebben ontvangen, bijvoor-
                     beeld patiënten met hemofilie
112        Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 113 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 114 ======================================================================

<pre>Prevalentie
                    een percentage dat aanduidt hoe vaak een risicofactor, aandoening of
                    ziekte voorkomt in een bepaalde groep mensen
Prikaccident
                    situatie waarbij een persoon (meestal een gezondheidszorgmedewer-
                    ker) zich verwondt aan een scherp voorwerp, meestal een gebruikte
                    injectienaald
Primaire levercelkanker
                    een tumor die zijn oorspring vindt in de lever en dus geen metastase is
                    van een tumor elders in het lichaam
Primaire preventie
                    preventieve interventie gericht op de aanwezigheid van algemene risi-
                    cofactoren in de algehele bevolking.
QALY
                    voor kwaliteit gecorrigeerd levensjaar, maat die wordt gebruikt in kos-
                    teneffectiviteitstudies
Randomised controlled trial (RCT)
                    gerandomiseerd gecontroleerd wetenschappelijk onderzoek. Uit een
                    RCT kunnen oorzakelijke conclusies worden getrokken ten aanzien
                    van de primaire vraagstelling over de onderzoeksgroepen
Risicofactor
                    een meetbaar of herkenbaar kenmerk waardoor de kans op een aan-
                    doening, bijvoorbeeld hepatitis, verhoogd is
Risicogroep
                    mensen in de algehele populatie die als groep een of meer risicofacto-
                    ren delen die de kans op een aandoening, bijvoorbeeld hepatitis, ver-
                    hogen
Risicoloper
                    persoon die risico op besmetting (van zichzelf) loopt
          Verklarende woorden- en begrippenlijst                                            113
</pre>

====================================================================== Einde pagina 114 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 115 ======================================================================

<pre>Risicovormer
                     persoon die risico op besmetting (van derden) vormt
Screening
                     het testen van mensen voordat symptomen of klachten van een aan-
                     doening zijn opgetreden, met het doel om ziekte te voorkomen of te
                     kunnen behandelen in een therapeutisch of prognostisch gunstiger sta-
                     dium
Secundaire preventie
                     preventieve interventie gericht op mensen met een vroeg stadium van
                     een aandoening – waarmee de patiënt nog niet bekend is – of op men-
                     sen die een of meerdere risicofactoren voor een aandoening hebben.
                     Het doel is de ziekte vroegtijdig te behandelen, zodat deze eerder
                     geneest of niet erger wordt, of een risicofactor voor een aandoening
                     vroegtijdig te herkennen, zodat door behandeling, advisering en bege-
                     leiding de kans op ziekte wordt verminderd
Sensitiviteit
                     de gevoeligheid van een test, de mate waarin met een test de zieken
                     kunnen worden gevonden in de groep zieken
Specificiteit
                     de mate waarin met een test de niet-zieken kunnen worden gevonden
                     in de groep niet-zieken
Steatohepatitis
                     een hepatitisvariant waarbij zich vet in de lever ophoopt
Sustained Virological Response (SVR)
                     aanhoudende virologische respons, de verminderde aanwezigheid van
                     het virus tot een niet (of nauwelijks) meetbaar niveau. De term wordt
                     gebruikt als maat voor het succes van de behandeling van hepatitis
Tertiaire preventie
                     preventieve interventie gericht op mensen bij wie een aandoening of
                     ziekte is vastgesteld en die daarvoor in behandeling zijn. Het doel is
                     de prognose te verbeteren door complicaties of verergering van de
                     ziekte te voorkomen
114        Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
</pre>

====================================================================== Einde pagina 115 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 116 ======================================================================

<pre>Validiteit
                     een testkenmerk dat aangeeft in hoeverre met een test kan worden
                     gemeten wat wordt beoogd
Wet op het bevolkingsonderzoek
                     wet die bepaalde vormen van screening vergunningplichtig stelt
           Verklarende woorden- en begrippenlijst                                     115
</pre>

====================================================================== Einde pagina 116 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 117 ======================================================================

<pre>116 Screening van risicogroepen op hepatitis B en C</pre>

====================================================================== Einde pagina 117 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 118 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Adviezen
De taak van de Ge­z ond­h eids­r aad lieden. Met enige regelmaat
is mi­n is­t ers en parlement te     brengt de Gezondheidsraad ook
advise­r en over vraag­s tukken op   ongevraag­d e adviezen uit, die
het gebied van de volksgezond­       een signale­r ende functie hebben.
heid. De meeste ad­v ie­z en die de  In sommige gevallen leidt een
Gezondheidsraad jaar­l ijks uit­     signalerend advies tot het verzoek
brengt worden ge­s chre­v en op      van een minister om over dit
verzoek van een van de bewinds­      onderwerp verder te adviseren.
Aandachtsgebieden
Optimale                             Preventie                          Gezonde voeding
gezondheidszorg                      Met welke vormen van               Welke voedingsmiddelen
Wat is het optimale                  preventie valt er een              bevorderen een goede
resultaat van zorg                   aanzienlijke gezond-               gezondheid en welke
(cure en care) gezien                heidswinst te behalen?             brengen bepaalde gezond­
de risico’s en kansen?                                                  heidsri­s ico’s met zich mee?
Gezonde                              Gezonde arbeids­                   Innovatie en
leefomgeving                         omstandigheden                     kennisinfrastructuur
Welke invloeden uit                  Hoe kunnen werk-­                  Om kennis te kunnen
het milieu kunnen een                nemers beschermd                   oogsten op het gebied
positief of negatief                 worden tegen arbeids­              van de gezondheids­
effect hebben op de                  omstandigheden                     zorg moet er eerst
gezondheid?                          die hun gezondheid                 gezaaid worden.
                                     mogelijk schaden?
www.gezondheidsraad.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 118 =================================================================

<br><br>