<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan bibliotheek©gr.nI
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        Screening hepatitis BIC
    Naam lid         PMM Beemsterboer
    Hoofdfunctie (s)
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
    Huisarts
    Nevenwerkzaamheden
    Graag kort per functie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald of onbetaald zijn
     Geen
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties).
       Geen
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
       Geen
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       ofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven.
       Boeg beeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
       Geen
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     Geen
Kennisvalorisatie
    Voorbeelden:
    Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
     Geen
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
     Geen
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   T.      Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
           beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.     Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
           beschouwen;
   III.    Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
           relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.     Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
           of vergrote belangen
           Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de Organisatie.
   Handtekening beoogd lid
   Datum
   Insturen (door Organisatie in te vullen)
      U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
     bibliotheekgr. nI
     Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
     installatievergadering van de commissie.
     Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie          fl  te vullen)
    Naam lid
                                        çh-       2
    Commissie
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
El  deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam
                  7
    Functie       7/
    Datum          f7     ,-t-_          /—         c2 /S
                                                                          UJ4L7C-e)
                                                                            C’L-      -5
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling, die u ook kunt vinden op de website van de
    Gezondheidsraad (www.gezondheidsraad.nl), wordt alle beoogd betrokkenen bij
    de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen
    gevraagd onderstaande verklaring digitaal in te vullen, te ondertekenen en te
    retourneren. Bijzonderheden over het retourneren vindt u op pagina 4, bij
    ‘insturen’.
    Let op: Alle vragen dienen te worden beantwoord. Is het gevraagde bij u niet
    van toepassing, dan graag ‘geen’ invullen. Bij gebrek aan invulruimte in de
    tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 6.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens
    Commissie       Hepatitis B en C screening
    Naam lid        JEAM van Bergen
    Hoofdfunctie(s)
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
    3/5 Bijzonder hoogleraar hiv en soa in de le lijn Huisartsgeneeskunde AMC-UVA en
    Programmaleider Professionals Soa Aids Nederland
    2/5 huisarts Gezondheidscentrum Venserpolder Amsterdam
    Nevenwerkzaamheden
    Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald of onbetaald zijn
                                                                                         1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>Beschrijving van relaties en belangen
    Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
    van de Code.
Persoonlijke financiële belangen
    Voorbeelden:
    Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het
    advies/richtlijn zich op richt.
    Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).
    Geen financiele belangen, geen lid van adviescommissies van bedrijven.
Persoonlijke relaties
    Voorbeeld:
    Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
    kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
    geen persoonlijke relaties die interfereren
Reputatiemanagement
    Voorbeelden:
    Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
    of andere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
    Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
    Werkzaam als programmaleider bij Soa Aids Nederland, een Organisatie die als ngo en
    stichting zonder winstoogmerk de soabestrijding in Nederland ondersteunt en bijdraagt
    aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg rondom soa inclusief hiv. Soa Aids
    Nederland, het Aids Fonds en STOP AIDS NOW! zijn gefuseerd en hebben per 1 januari
    2013 het CBF-Keur en sinds 1januari 2012 de ANBI-status. Een zeer beperkt deel van
    inkomsten wordt geacquireerd via private samenwerking en farma. Voor sponsoring
    gelden strikte voorwaarden. Deze zijn vastgelegd in de code Gedragsregels Sponsoring
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
     Voorbeeld:
     Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid, fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
    Voorheen fondsen van ZONMW geacquireerd als projectleider voor onderzoek op
    deelterreinen der infectieziektebestrijding, zoals chlamydia screening. Voor
    ondersteuning implementatie en implementatiematerialen ontvangt Soa Aids Nederland
    financiering van RIVM en een beperkt deel uit private samenwerking. Voor sponsoring
    gelden strikte voorwaarden. Deze zijn vastgelegd in de code Gedragsregels Sponsoring
    van de CGR die door Soa Aids Nederland worden onderschreven.
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
    geen relatie tot patent en/of vermarketing
Overige belangen
      Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
      omgeving of de Organisatie fl verlegenheid kunnen brengen?
     geen belangen
                                                                                                    13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.   Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
        beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.  Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
        beschouwen;
   III. Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
         relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.  Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
         of vergrote belangen
         Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
   Handtekening beoogd lid
   Datum
                                                     insturen
         Via reguliere post:
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie in te vullen)
    Naam lid
                    7’                              .! .-
    Commissie                .   ,
                                               c__) -z-     ‘.---—---
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
Q   deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
(J  geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam
                  7.
    Functie
                             —--1     2-
    Datum                                           /
                                                                       .AJ4.
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
    Reputatiemanagement
    Werkzaam als programmaleider bij Soa Aids Nederland, een Organisatie die als ngo en
    stichting zonder winstoogmerk de soabestrijding in Nederland ondersteunt en bijdraagt
    aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg rondom soa inclusief hiv. Soa Aids
    Nederland, het Aids Fonds en STOP AIDS NOW! zijn gefuseerd en hebben per 1januari
    2013 het CBF-Keur en sinds 1januari 2012 de ANBI-status. Een zeer beperkt deel van
    inkomsten wordt geacquireerd via private samenwerking en farma. Voor sponsoring
    gelden strikte voorwaarden. Deze zijn vastgelegd in de code Gedragsregels Sponsoring
    van de CGR die door Soa Aids Nederland worden onderschreven.
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>Belangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier in vullen en per e-mail retourneren aan bibliotheekgr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        Hepatitis screening
    Naam lid         prof. dr. R.A. Coutinho
    Hoofdfunctie(s)
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
     Hoogleraar epidemiologie en bestrijding infectieziekten universiteit Utrecht
    Nevenwerkzaamheclen
    Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
     co-editor tijdschrift AIDS (betaald)
     *
       voorzitter GR commissie antibiotica gebruik in ziekenhuizen
     *
       voorzitter commissie monitoring, Gezondheidsdienst voor dieren, Deventer (betaald)
     *
       derde internationale one health congres maart 2015, lid org en wetenschappelijke
     commissie (onbetaald)
     *
       Committee d evaluation des Cohortes, Agence Nationale de Recherche sur le SIDA et
     les Hepatitis Virales, Paijs, Frankrijk (onbetaald)
     *
       Scientific Advisory Board REACTing, Fran krijk (multidiciplinaire onderzoeksgroep
     INSERM/Pasteur voor ad hoc onderzoek bij emerging infections) (onbetaald)
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>BeschrÏjving van relaties en belangen
    Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
    van de Code.
Persoonlijke financiële belangen
    Voorbeelden:
    Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het
    advies/richtlijn zich op rich t.
    Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).
    Geen
Persoonlijke relaties
    Voorbeeld:
    Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
    kunnen hebben bi] een bepaalde uitkomst van een advies.
    Geen
Reputatiemanagement
    Voorbeelden:
    Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
    of andere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
    Boegbeeldfunctie bi] een patiënten of beroepsorganisatie.
                                       -
    geen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid, fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     Geen
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
     Geen
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de Organisatie fl verlegenheid kunnen brengen?
     geen
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
            beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
            beschouwen;
   III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            of vergrote belangen
            Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de Organisatie.
   Handtekening beoogd lid
    Datum
    Insturen (door Organisatie 1fl te vullen)
      U kunt dit formulier in vullen en per e-mail retourneren aan
      bibliotheekgr. ni
      Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
      installatievergadering van de commissie.
      Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie          fl te vullen)
    Naam lid
    Commissie                                 C—LC-
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam      /7      J&z-_t-_z_c_l
    Functie                                -
    Datum      r                        4’     7f
                                                                                          ,
    Paraaf
                                                                                . ç_
                                                                                1
                                                                                O1ct
    Toelichting (optioneel)
                                                                                            13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier:
    - Digitaal invullen, uitprinten en met de hand ondertekenen
    - Digitaal invullen en ondertekenen en per e-mail retourneren
    - Uitprinten en handgeschreven invullen
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
     Commissie        Commissie Hepatitis B en C (035) van de Gezondheidsraad
     Naam lid         Esther Croes
     Hoofdfunctie(s)
     Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
      Trimbos-instituut: senior wetenschappelijk medewerker
      Nevenwerkzaamheden
      Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
      nvt
                                                                                            11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
        Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
        van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
        Voorbeelden:
        Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het
        advies/richtlijn zich op richt.
        Directefinanciële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).
        nvt
   Persoonlijke relaties
       VoorbeeLd:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
       nvt
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       ofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
       nvt
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overh eid, fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek
    Het Trimbos-instituut ontving financiering van publieke partijen (Z0nMW, VWS) en
   private partijen (Roche, MSD, Janssen: drie farmaceuten met hepatitis medicatie) voor
    uitvoer van het Doorbraakproject hepatitis C in de verslavingszorg, dat de ketenzorg rond
   patiënten met hepatitis C in de verslavingszorg organiseerde. In dit project werden
   organisatorische belemmeringen in opsporing en doorverwijzing van patiënten naar het
   ziekenhuis aangepakt. Keuze om te behandelen en zo ja met welke medicatie was geen
   onderdeel van dit project. Belang van de private financiers was daarom slechts dat bij
    meer doorverwijzing een grotere pool van patiënten ontstaat die mogelijk met hun
    medicatie behandeld zouden kunnen worden. Mijn rol in dit project: projectleider.
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
    nvt
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de Organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
    nee
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.    Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
         beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.   Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
         beschouwen;
   III.  Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
         relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.   Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
         of vergrote belangen
         Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
   Handtekening beoogd lid
   Datum
   Insturen (door Organisatie in te vullen)
         U kunt het belangenverklaringsformulier insturen
        Via reguliere po st:
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie          fl te vullen)
    Naam lid
    Commissie
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
0   deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
Q   geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam
                 7
    Functie
    Datum
                                                                                          ,
    Paraaf                                                                   (Aj’ 4.
    Toelichting (optioneel)
                                                                                            15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier in vullen en per e-mail retourneren aan bibIiotheekgr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie          Hepatitis screening B/C
    Naam lid           J.H.H.M. Dorscheidt
    Hoofdfunctie (s)
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
    Universitair docent Gezondheidsrecht, UMCG / RU Groningen, 0.9 FTE
    Nevenwerkzaamheden
    Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
    - plv. jurist-lid CCMO vacatiegeld per vergad.
                             -
    -rechter plv. Rechtbank Noord-Nederland vacatiegeld per zitting
               -                                   -
    -juridisch adviseur St. Seksuele Gezondheid Noord-Nederland
    (SGNN) ST(MEZO, Groningen vergoeding per advies
               -                         -
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       of andere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bij een patiënten of beroepsorganisatie.
                                           -
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid, fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
Overige belangen
     Zijn er voor het overige hij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de Organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>Ondertekening
1.       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
         beïnvloeding door belangenverstrengeling;
II.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
         beschouwen;
III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
         relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
IV.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
         of vergrote belangen
         Print hetformulier., onderteken het en stuur het op naar de org nisatie.
Handtekening beoogd lid
                                         f)
Datum          /c/
                           /
Insturen (door Organisatie in te vullen)
   U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
   bibliotheekgr. ni
   Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
   installatievergadering van de commissie.
   Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
   van de ruimte op pagina 16.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie in te vullen)
    Naam lid
    Commissie
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam
                 7
    Functie
    Datum
    Paraaf                                                                  L&J4                (4
                                                                                 c      Ç)Lr
    Toelichting (optioneel)
                                                                                             15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan bibliotheek@gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        Hepatitis screening B/C
    Naam lid         prof.dr. Joost P.H. Drenth
    Hoofdfunctie(s)
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
     Hoogleraar Maag-,Darm-,Leverziekten, Radboud Universiteit
     Nevenwerkzaamheden
     Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald ofonbetaald zijn
     Geen
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties).
       Geen
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
       Geen
   Reputatiernanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       of andere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bij een patiënten- ofberoepsorganisatie.
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-) overheid,fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     Onderzoek: onderzoeksprojecten gefinancierd door Falk, Abbvie, Ipsen, Novartis,
     Zambon,
    Als consultant voor Abbvie en Gilead betrokken bij het dossier van indiening van een
     medicijn tegen hepatitis 0. Zitting in adviesraden van Gilead, BMS en Abbvie ten aanzien
     van de behandeling van hepatitis C.
     Geld naar: Steunstichting MDL, Afdeling MDL Nijmegen
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept ofmodel, of vernieuwde aanpak van organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
     Geen
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
     Andere belangen: Medische Adviesraad: Nederlandse Leverpatientenvereniging,
     Wetenschappelijke raad maag-lever-darm- stichting. Lid van ZONMWVIDI commissie,
     Voorzitter commissie hepatologie van de Nederlandse Vereniging voor
      Maag-, Darm-,Leverartsen. Lid van concilium Gastroenterologicum. Voorzitter
     Autoimmuun hepatitis werkgroep. Voorzitter National Society Committee United
      European Gastroenterology”, Lid Governing Council “World Gastroenterology
      Organization”
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
            beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
            beschouwen;
   III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            of vergrote belangen
            Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
   Handtekening beoogd lid
   Datum                                                                     2!
                                                                             —
                                                                                 ,  /
   Insturen (door Organisatie                          vullen)
      U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan
      bibliotheek©gr.nl
      Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
      installatievergadering van de commissie.
      Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie in te vullen)
    Naam lid
                     7
    Commissie
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier) zich uit de beraadslaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam
                7
    Functie     l4                   7
               ,52/
    Datum               i-L-                 Q      7&
    Paraaf
                                                                                ‘‘ 4 .%L
                                                                                 0 ( oC ,(Ç’
    Toelichting (optioneel)
                                                                                             15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier in vullen en per e-mail retourneren aan bibliotheek©gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        Commissie Hepatitis 8 en C (035)
    Naam lid         Prof. Dr. M.P.G. Koopmans
    Hoofdfunctie(s)
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
    Afdelingshoofd Viroscience department Erasmus MC
    Viroloog RIVM Cib
    Nevenwerkzaamheden
     Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
     Lid commissie wetenschap en bestuurslid Nederlandse vereniging voor microbiologie       -
     onbetaald
     Associate Editor, Journal of Clinical Virology onbetaald
                                                     -
     Associate Editor One Health Journal onbetaald
                                            -
     Associate Editor Virus Evolution Journal onbetaald
                                                -
     Member of the advisory council of ESV since 2010 onbetaald
                                                           -
     Scientific advisor WHO food safety office onbetaald
                                                  -
     Scientific advisor Centre for Immunity, Infection and Evolution University of Edinburgh  -
     onbetaald
     APPETITE International Scientifc Advisory Commitee onbelaald
                                                              -
     PATHSEEK Scientific Advisory Board onbetaald
                                              -
                                                                                                11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf’Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedri)f opereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).
       n.v.t.
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
        n.v.t
   Reputatiemanagement
        Voorbeelden:
        Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
        of andere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
        Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     Bestuurslid van de Nederlandse vereniging voor medische microbilogie
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
     n.v.t.
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de Organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
      Professor Marion Koopmans is the Head of the Viroscience department of the Erasmus
      MC Rotterdam. In this role as in all previous roles, t is necessary to liaise with industry
     on a range of topics, inciuding vaccines and antivirals, occasionally involving
      collaborative research and development agreements which fund laboratory staff and
      consumables. There has been no personal funding to Professor Koopmans.
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
            beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
            teschouwen;
   III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.      ‘erklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            cf vergrote belangen
            Frint hetformulier. onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
   Handtel:ening beoogd lid
   Datum
   Instu en (door organisatie in te vu11en)
      U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan
     biblioth eek@gr.nl
      Definitiwe ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
     installa levergadering van de commissie.
      Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie in te vullen)
    Naam lid
                 t
                 1
                 4    w %iA
    Commissie
geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam     W7A         L/’                               t/Uk C
    Functie
    Datum
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
   *       ‘‘ hv
                                                                 c;e.        h
                                                                             m
                                                                             i(€
                                    “4’,
                                                                                           is
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan bibliotheek@gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        Screening op hepatitis B en C
    Naam lid         Hilje Logtenberg- van der Grient
    Hoofdfunctie(s)
    Graag omvang perfunctie vermc!cen als u meerdere ftncties heeft
    eigenaar LvdG Consultancy
    Nevenwerkzaamheden
    Graag kort per functie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn
     bestuurslid en lid wetenschappelijke commissie European Liver Patients Associaton
     (ELPA) onbetaald;
             -
     lid werkgroep Hepatitis van de Nederlandse Leverpatiënten Vereniging (NLV)        -
     onbetaald;
     bestuurslid Stichting Hepatitis Informatie LvdG Consultancy voert betaalde
                                                -
     werkzaamheden uit voor de Stichting Hepatitis Informatie, zoals het bijhouden van de
     website www.hepatitisinfo.nl. De Stichting Hepatitis Informatie krijgt financiële
     ondersteuning van AbbVie, Bristol-Myers Squibb, GSK, Janssen.
     adviseur vanuit LvdG Consultancy bij het project ‘Hepatitis C voorlichting en
     counselingscampagne bij (ooit-) injecterende druggebruikers in Amsterdam’. Dit project
     werd uitgevoerd door de Regenbooggroep en Mainline en is vrijwel afgerond. Het project
     werd gefinancierd door AbbVie, Gilead en Janssen betaald.
                                                           -
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf’Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties).
       niet van toepassing
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
       niet van toepassing
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       ofandere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
       Boeg beeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
       niet van toepassing
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-) overheid, fondsen ofindustrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     niet van toepassing
Kennisvalorisatie
    Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van organisatie
     en logistiek
     Eigendom van een patent van een product.
     niet van toepassing
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de Organisatie fl verlegenheid kunnen brengen?
     nee
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.      Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
           beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.     Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
           beschouwen;
   III.    Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
           relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.     Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
           of vergrote belangen
           Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de Organisatie.
   Handtekening beoogd lid
   Datum
   Insturen (door Organisatie in te vullen)
     U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
    bibIiotheekgr. ni
     Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
     installatievergadering van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
     van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie in te vullen)
    Naam lid
                    144 LJ       1-1     o
    Commissie
                                              cy’
                                                                   ,L
                                                                                43
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie. /
                                                          *
                                                            L4            VCC        c
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam       C                                                      LI1JL
    Functie
    Datum             / //                                            -f11SE
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan bibliotheek@gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        HepC
    Naam lid         Prof Maarten J Postma
    Hoofdfunctie(s)
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
    HgI Farmaco-economie bij Farmacie RUG          (94’) 1 t’
                                                         ô
     Directeur SHARE bij UMCG (Orn)
    Nevenwerkzaamheden
    Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald of onbetaald zijn
    Adviesraden betaald
     Editorships onbetaald
     Directeur ARTEG betaald
     Bestuur Mondriaan onbetaald
     Lid Global Initiative on lnfluenza (GIl) betaald
     Lezingen en cursussen betaald
     Bestuur Farmacie RUG onbetaald
     Lid Agora initiatief oncologie betaald
     Gastdocent Heidelberg en Bielefeld betaald
     Gastdocent Utrecht en Leiden betaald
    Adviseur aantal grote consultancies onbetaald (specifieke adviezen soms betaald)
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf’Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).
       Regelmatig deelnemer aan adviesraden over een breed scala van gebieden
       georganiseerd door de farmaceutische industrie. Inbreng altijd expertise over de rol van
       de farmaco-economie in NLse vergoedingsbeleid geneesmiddelen en vaccins. Ook
       adviesraden gehad inzake vergoeding nwe HepC middelen (AbbVie en Gilead).
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
       Geen
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       of andere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven.
       Boeg beeldfunctie bi] een patiënten- ofberoepsorganisatie.
        Geen
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid, fondsen ofindustrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bi] bepaalde resultaten van het onderzoek.
     Circa 50% van mijn 25 promovendi wordt gefinancierd uit grants van de farma industrie,
     inclusief een grant inzake de kosten van HepC in NL (AbbVie).
     De rest van de financiering komt van EU, WHO, ZonMw etc.
                                                                       \  ,p..dV
                                                                          1          1-         r o.
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, ofvernieuwde aanpak van organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
     Geen
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de Organisatie fl verlegenheid kunnen brengen?
      Directeur ARTEG BV met als doel farmaco-economisch onderzoek in brede zin en
      specifiek aan de RUG te faciliteren, entameren en executeren.
                                                                                                     13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.      Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
           beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.     Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
           beschouwen;
   III.    Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.     Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
           of vergrote belangen
           Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
   Handtekening beoogd lid
   Datum
   Insturen (door Organisatie in te vullen)
     U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
    bibliotheek©gr. nl
     Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
     installatievergadering van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
     van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie in te vullen)
    Naam lid
                   /‘7
    Commissie                                      (7’
                                                  d c—L-t’-€ c-c-_.—
                            t
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.)        ..tL4          —-e      fr?c-.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt.
LI  geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
El  geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam
               7
    Functie    -
    Datum                                          / ‘
                                                                                           (-4-
                                                                         O(     .c
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                            15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan bibliotheek©gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie         Hepatitis screening B/C
    Naam lid          Dr. Clemens Richter
    Hoofdfunctie(s)
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
     Internist-infectioloog, werkzaam in Rijnstate Ziekenhuis
    Nevenwerkzaamheden
    Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald of onbetaald zijn
     Lid Nationale stuurgroep hepatitis, onbetaald
    Voorzitter werkgroep hepatitis co-infecties van de SHM (Stichting H!V-monitoring),
     onbetaald
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).
       Lid van adviesraad BMS op gebied virale hepatitis
       Lid van adviesraad Janssen op gebied virale hepatitis
       Deelgenomen aan adviesraden MSD, ABBVIE, Roche, Gilead op gebied van virale
       hepatitis
       Sponsoring (unrestricted grants) ontvangen van meerdere pharmaceutische bedrijven
       voor 3 screening projecten op virale hepatitis onder migranten en andere risicogroepen
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bi] een bepaalde uitkomst van een advies.
       nee
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       of andere belangen organisa ties te beschermen oferkenning te verwerven.
       Boeg beeldfunctie bij een patiënten- ofberoepsorganisatie.
       nee
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen ofindustrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek
     voor zelf geinitierd onderzoek op gebied van screening immigranten en andere
     risicogroepen op gebied hepatitis B en C “unrestricted grants”, sponsoring ontvangen,
     echter deel van dit onderzoek ook gelijktijdig via eigen middelen- de stichting interne
     geneeskunde Rijnstate gefinancierd
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, ofvernieuwde aanpak van Organisatie
     en logistiek
     Eigendom van een patent van een product.
     nee
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de Organisatie fl verlegenheid kunnen brengen?
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.      Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
           beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.     Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
           beschouwen;
   111.    Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
           relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.     Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
           of vergrote belangen
           Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
   Handtekening beoogd lid
   Datum
                                15.03.2015
   Insturen (door Organisatie in te vullen)
     U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
    bibliotheekgr. ni
     Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
     installatievergadering van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
     van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie in te vullen)
    Naam lid
    Commissie                                     S€
                                                               *
                                                                     j.
                                                                           %..-{‘   t’t-—T
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.,        ---c   -&
LI  deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam
              7
    Functie                           J.
    Datum        f      ,-tL-L- -
                                                                                           F
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                             15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>Belangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan bibliotheek©gr. ni
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        Hepatitis screening B en C
    Naam lid         Karien Stronks
    Hoofdfunctie(s)
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
     Hoogleraar Sociale Geneeskunde AMC/UvA
    Nevenwerkzaamheden
    Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
     Lid bestuur Stichting HIV Monitoring onbetaald
                                            -
     (http:Ilwww. hiv-monitoring. nI/nederlands/over-shm/organisatie/)
     Lid bestuur Sarphati Institute onbetaald
                                     -
     (http://www.ggd amsterdam. nl/beleid-onderzoek/virtuele-map/sarphati-institute/)
    Vice-voorzitter Centrale Programmacommissie 5e Preventieprogramma ZonMw             -
     vacatiegeld
    Voorzitter Programmacommissie ‘Gezonde Toekomst Dichterbij’, Fonds Nuts Ohra          -
     onbetaald (http://www.fondsnutsohra.nI/gezonde-toekomstl)
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties).
       geen
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bijeen bepaalde uitkomst van een advies.
       geen
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       ofandere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
       Boeg beeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
       geen
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (sem i-)overheid, fondsen ofindustrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     geen
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, ofvernieuwde aanpak van Organisatie
     en logistiek
     Eigendom van een patent van een product.
     geen
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
     geen
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.      Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
           beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.     Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
           beschouwen;
   III.    Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
           relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.     Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
           of vergrote belangen
           Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
   Handtekening beoogd lid
   Datum                             Z/’-i /2—’!
   Insturen (door Organisatie III te vullen)
     U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
     bibliotheek©gr. ni
     Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
     installatievergadering van de commissie.
     Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie in te vullen)
    Naam lid            -
                                             J
    Commissie                , 4 ‘,2           J
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam
    Functie
    Datum                                         7r
                                                                            IÂ/1 /4 - 1-/. Crc4)
    Paraaf                                                                  1
                                                                            (3-foL
    Toelichting (optioneel)
                                                                                                 15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
     U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan bibliotheek@gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatie vergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
     Commissie        Hepatitis BIC
     Naam lid         Marcel Verweij
     Hoofdfunctie(s)
     Graag omvang per functie vermelden als u meerderefuncties heeft
     Hoogleraar Filosofie, Wageningen University
     Nevenwerkzaamheden
     Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald ofonbetaald zijn
     joint editor-in-chief Public Health Ethics, Oxford University Press beperkte vergoeding
                                                                        —
     aan WageningenUfl
     lid Central Research Ethics Advisory Group, Unilever beperkte vergoeding aan
                                                             —
     WageningenUfl
     lid Research Ethics Committee Koninklijk Instituut voor de Tropen beperkte vergoeding
                                                                          —
     aan WageningenUfl
     voorzitter Social Sciences Ethics Committee, Wageningen University onbezoldigd
                                                                            -
                                                                                                11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
      Geen
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).
      Geen
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
        kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
      Geen
   Reputatiemanagement
        Voorbeelden:
        Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
        ofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven.
        Boegbeeldfunctie bij een patiënten- ofberoepsorganisatie.
       Geen
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overh eid, fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     Onderzoeksprojecten zijn gefinancierd door NWO, ZonMW, Sanquin.
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
     Geen
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de Organisatie 1fl verlegenheid kunnen brengen?
      Nee
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
            beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertroüwelijk te zullen
            beschouwen;
   III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            of vergrote belangen
            Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
   Handtekening beoogd
   Datum
    Insturen (door Organisatie fl te vullen)
      U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
      bibliotheek@gr.nl
      Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
      installatievergadering van de commissie.
      Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie in te vullen)
    Naam lid
                               ,-t 4)
    Commissie
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam
                  7.
    Functie
    Datum
                    %,           —L-/
                                 4               o      / ç
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan bibliotheek©gr.nI
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        Commissie Hepatitis B en C (035)
    Naam lid         G.J. van der Wilt
    Hoofdfunctie(s)
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
     Hoogleraar HTA Radboudumc (1.0 fte)
     Hoogleraar iHTA, VU Amsterdam
    Nevenwerkzaamheden
     Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn
     - lid Wetenschappelijk Adviesraad, Ludwig Boltzmann instituut, Wenen (onbezoldigd)
     - lid Wetenschappelijk Adviesraad, Novartis Patient Academy (onbezoldigd)
     - lid Adviescommissie Pakket, Zorginstituut Nederland (vacatiegelden)
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf’Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).
       géén
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
       géén
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       of andere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
       Boegbeeldfunctie hij een patiënten- of beroepsorganisatie.
       géén
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     géén
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Ditkan een medisch product, procedure ofinterventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie
     en logistiek.
     Eigen dom van een patent van een product.
     géén
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
     géén
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.      Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
           beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.     Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
           beschouwen;
   III.    Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
           relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.     Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
           of vergrote belangen
           Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
                    beoogd lid
   Insturen (door Organisatie fl te vullen)
      U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
     bibliotheek©gr. nl
     Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
     installatievergadering van de commissie.
     Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie III te vullen)
    Naam lid
                   Ç7
    Commissie                                    ’
                                                 2
                                                 J
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam
                   7
    Functie
    Datum
                                                   c /
    Paraaf
                                                                              Qüoç
    Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan bibliotheek©gr. ni
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        035
    Naam lid         H.L.Zaaijer
    Hoofdfunctie(s)
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
     Sanquin Bloedvoorziening (2/3 FTE): hoofd research afd. Bloedoverdraagbare Infecties’.
    Academisch Medisch Centrum (1/3 FTE): klinische viroloog.
    Nevenwerkzaamheden
     Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
     Enkele malen per jaar organiseer of geef ik onderwijs en/of voordrachten, (mede-)
     gesponsord en/of betaald door pharmaceutische bedrijven, waarbij het altijd om
     ‘unrestricted grants’ gaat, dus zonder inhoudelijke bemoeienis van die bedrijven.
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf’Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties).
       Ik ben geen adviseur van bedrijven.
       Ik heb geen financiele belangen, aandelen of opties in bedrijven.
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
       Mijn persoonlijke relaties hebben geen baat bij bepaalde uitkomsten van een advies.
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       ofandere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
       Boeg beeldfunctie bij een patiënten- ofberoepsorganisatie.
       Ik ben niet betrokken bij reputatiemanagement.
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen ofindustrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek
     Mijn onderzoek, zowel op Sanquin als op AMC, wordt gefinancieerd door de not-for-profit
     instelling Sanquin Bloedvoorziening.
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie
     en logistiek
     Eigendom van een patent van een product.
     Ik ben betrokken bij (eigen) onderzoek naar nieuwe HBV remmers op het AMC, waarbij
     geen commerciele partijen betrokken zijn.
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
      Er zijn geen overige belangen die relevant kunnen zijn.
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 81 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.      Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
           beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.     Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
           beschouwen;
   III.    Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
           relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.     Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
           of vergrote belangen
           Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
                                                                      -
   Handtekening
   Datum
               2t
   Insturen (door Organisatie in te vullen)
      U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
     bibliotheek©gr.nl
     Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
     installatievergadering van de commissie.
     Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 81 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 82 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie          fl  te vullen)
    Naam lid
    Commissie
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.                       4    I-   _- &-r.-c_-L
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam
                   7
    Functie
    Datum
                                                                          ÂJ/ ÇcvL/z
                  .i’            —.--   -
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                                 15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 82 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 83 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 83 =================================================================

<br><br>