<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>             Gezondheidsraad
          Onderzoek waarvan je beter wordt
             Een heroriëntatie op umc-onderzoek
2016/14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Onderzoek waarvan je beter wordt
   Een heroriëntatie op umc-onderzoek
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Onderwerp              : aanbieding advies Onderzoek waarvan je beter wordt
Uw kenmerk             : 654833-124944-MEVA
Ons kenmerk            : I-1020780/LC/dva/030-A
Bijlagen               :2
Datum                  : 12 oktober 2016
Geachte minister,
De Nederlandse universitair medische centra (umc’s) voeren goed wetenschappelijk onder-
zoek uit, maar de bijdrage van onderzoek aan de gezondheidszorg en preventie is voor ver-
betering vatbaar. Dat is in het kort de boodschap van het advies Onderzoek waarvan je beter
wordt. De commissie die dit advies opstelde heeft kritisch gekeken naar het onderzoeksbe-
leid van de umc’s en de totstandkoming en uitvoering van onderzoeksagenda’s.
Een aanbeveling van de commissie is gericht op het bijeenbrengen van partijen die bereid
zijn te investeren in een fonds dat middelen verschaft waarmee umc’s het benodigde res-
ponsieve onderzoek in de regio, en soms in landelijke samenwerking, kunnen uitvoeren.
Het fonds is gericht op duurzame samenwerking en de aanpak van maatschappelijke opga-
ven. De eisen die het fonds stelt aan de financiering van samenwerkingsverbanden zullen
moeten bijdragen aan de noodzakelijke veranderingen in het onderzoeksbeleid van de
umc’s, waar momenteel basaal en specialistisch biomedisch onderzoek de boventoon voert.
Hoe verhoudt dit advies zich tot de onlangs uitgebrachte NFU onderzoeksagenda 
Sustainable health, een uitwerking van de Nationale Wetenschapsagenda? In het voorlig-
gende advies schetst de commissie een nieuwe koers, maar geen gedetailleerde onder-
zoeksagenda – zij is van mening dat een agenda per onderzoeksterrein opgesteld moet
worden in een samenwerking van onderzoekers met patiënten, professionals en andere
betrokkenen. Op andere punten gaat de commissie juist veel verder. Zo bespreekt zij de
beoordeling van onderzoekers, kwaliteit van onderzoek, financiering en samenwerking –
kortom, het advies beantwoordt de vraag hoe umc-onderzoek meer aan de praktijk van
gezondheidszorg en preventie kan bijdragen.
Bezoekadres                                                           Postadres
Parnassusplein 5                                                      Postbus 16052
2 5 11 V X       Den Haag                                             2500 BB         Den Haag
E - m a i l : l m . c o r n i p s @ g r. n l                          w w w. g r. n l 
Te l e f o o n ( 0 7 0 ) 3 4 0 5 5 0 5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Onderwerp              : aanbieding advies Onderzoek waarvan je beter wordt
Ons kenmerk            : I-1020780/LC/dva/030-A
Pagina                 :2
Datum                  : 12 oktober 2016
Conceptversies van het advies werden besproken met decanen en onderzoekers uit umc’s,
maatschappelijke partijen en patiëntenvertegenwoordigers en het werd getoetst in de
Beraadsgroepen Gezondheidszorg en Volksgezondheid. Ik onderschrijf de conclusies en
aanbevelingen in het advies.
Met vriendelijke groet,
prof. dr. W.A. van Gool,
voorzitter
Bezoekadres                                                            Postadres
Parnassusplein 5                                                       Postbus 16052
2 5 11 V X       Den Haag                                              2500 BB         Den Haag
E - m a i l : l m . c o r n i p s @ g r. n l                           w w w. g r. n l 
Te l e f o o n ( 0 7 0 ) 3 4 0 5 5 0 5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>Onderzoek waarvan je beter wordt
Een heroriëntatie op umc-onderzoek
aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr. 2016/14, Den Haag, 12 oktober 2016
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de rege-
ring en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien
van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids-
(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
     De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Milieu; Sociale Zaken
en Werkgelegenheid en Economische Zaken. De raad kan ook op eigen initiatief
adviezen uitbrengen, en ontwikkelingen of trends signaleren die van belang zijn
voor het overheidsbeleid.
     De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel
opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
                 De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
                 for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
                 adviesorganen.
U kunt het advies downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Onderzoek waarvan je beter wordt. Een heroriëntatie op umc-
onderzoek. Den Haag: Gezondheidsraad, 2016; publicatienr. 2016/14.
Preferred citation:
Health Council of the Netherlands. Research that makes you better. A new 
orientation for umc research. The Hague: Health Council of the Netherlands,
2016; publication no. 2016/14.
auteursrecht voorbehouden
all rights reserved
ISBN: 978-94-6281-085-3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>   Inhoud
   Samenvatting 11
   Executive summary 17
   Inleiding 23
.1 Achtergrond 23
.2 Adviesaanvraag 24
.3 Werkwijze commissie 25
.4 Leeswijzer 26
   Onderzoek aan umc’s: probleemanalyse 27
.1 Onderzoek naar ‘gewone’ patiënten, care en preventie onder druk 27
.2 Rol van financiering 29
.3 Onderzoeksbeleid umc’s en beoordeling van onderzoek 31
.4 Kwaliteit van onderzoek 33
.5 Beschouwing 34
   Het goede onderzoek doen: samenwerking 37
.1 Een gewenste koers voor de umc’s 37
.2 Nut en noden van samenwerkingsverbanden 39
.3 Aanbevelingen 42
   Inhoud                                                             9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>  4     Onderzoek goed doen 47
  4.1   Ontwerp en uitvoering 47
  4.2   Toegankelijkheid 49
  4.3   Rapportage 50
  4.4   Integriteit 51
  4.5   Aanbevelingen 52
  5     Onderzoek(ers) beoordeeld 55
  5.1   Kritiek op doorgeslagen gebruik indicatoren 55
  5.2   Rol voor maatschappelijke belanghebbenden bij onderzoek 57
  5.3   Beoordeling individu versus onderzoeksgroep 58
  5.4   Beoordeling op groepsniveau: het standaard evaluatie protocol (SEP) 59
  5.5   Het promotiestelsel 60
  5.6   Aanbevelingen 61
        Literatuur 65
        Bijlagen 69
  A     De adviesaanvraag 71
  B     De commissie 75
  C     Alternatieve toekomstscenario’s voor de umc’s 79
0     Onderzoek waarvan je beter wordt
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>Samenvatting
De Nederlandse universitaire medische centra (umc’s) horen op wetenschappe-
lijk gebied tot de wereldtop. Vanwege de sterke verwevenheid van patiëntenzorg,
wetenschap, onderwijs en opleiding kunnen de umc’s een goede bijdrage leveren
aan zorgvernieuwing. De minister van VWS heeft de Gezondheidsraad gevraagd
te adviseren hoe het onderzoek van de umc’s nog beter kan aansluiten bij actuele
maatschappelijke vraagstukken en meer dan nu kan bijdragen aan de kwaliteit en
betaalbaarheid van preventie en gezondheidszorg (ofwel responsiever kan wor-
den). De commissie die dit advies heeft opgesteld, heeft daartoe een literatuur-
studie gedaan en gesproken met bestuurders en onderzoekers van umc’s en tal
van andere belanghebbenden zoals patiënten(organisaties), zorgverzekeraars en
gezondheidsfondsen.
Verschuiving in zorg nadelig voor brede onderzoeksfunctie
Steeds meer ‘gewone’ patiënten worden niet in umc’s maar in niet-academische
ziekenhuizen behandeld. Als gevolg van het inkoopbeleid van zorgverzekeraars
richt de patiëntenzorg in de umc’s zich meer op ‘complexe’ of ‘topreferente’
patiënten. Daardoor wordt ook de onderzoeksportefeuille in de richting van
topreferente patiëntengroepen gestuurd en sluit deze niet vanzelfsprekend aan op
Samenvatting                                                                     11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>  de uitdagingen in de gezondheidszorg, zoals betaalbaarheid en kwaliteit van
  gewone (hoogvolume)zorg.
      Het overheidsbeleid is de afgelopen jaren gericht geweest op een verschui-
  ving van intramurale zorg (verblijf in een instelling) naar extramurale zorg (bij-
  voorbeeld verpleging aan huis). In 2030 is een kwart van de bevolking ouder dan
  65 en hebben naar verwachting ongeveer zeven miljoen mensen een chronische
  ziekte. De vergrijzing en de toegenomen aandacht voor zelfredzaamheid en parti-
  cipatie vragen om meer aandacht voor care en preventie. Deze ontwikkelingen
  zijn vooralsnog slechts mondjesmaat terug te zien in het onderzoek dat aan umc’s
  wordt gedaan. Zij richten zich vooral op het fundamenteel medisch-biologisch,
  translationeel en medisch-specialistisch (curatief gericht) onderzoek en minder
  op onderzoek naar veelvoorkomende ziektes, het langer gezond houden van de
  bevolking en het omgaan met beperkingen.
  Brede samenwerking nodig
  Onderzoek dat aansluit bij actuele kwesties vraagt om structurele samenwerking
  met onder meer andere zorgaanbieders, onderzoeks- en kennisinstituten,
  gemeenten en patiëntenorganisaties. Samenwerking is nodig om onderzoeksvra-
  gen te kunnen formuleren die er in de praktijk toe doen, om de noodzakelijke
  onderzoekspopulaties te bereiken voor de beantwoording van die onderzoeksvra-
  gen en om de vergaarde kennis in de praktijk te laten werken. Er zijn voorbeel-
  den die laten zien dat dergelijke samenwerkingsverbanden resultaat opleveren,
  zoals de wetenschapsagenda van de Keel-Neus-Oorheelkunde vereniging, de
  samenwerking tussen umc’s en andere opleidingsziekenhuizen (de Samenwer-
  kende Topklinische opleidingsziekenhuizen; STZ), de Academische Werkplaat-
  sen Publieke Gezondheid en de netwerken huisartsengeneeskunde. In de praktijk
  blijkt echter wel dat de umc’s vaak slechts deelnemen voor zover aanvullende
  financiering en promotiepremies dat toelaten. Structurele invloed op de onder-
  zoeksagenda ontstaat op die manier niet.
  Financiering stimuleert responsief onderzoek niet
  De wijze waarop de financiering van het umc-onderzoek is ingericht, is niet
  bevorderlijk voor een ontwikkeling in de richting van meer responsief onder-
  zoek. De verdeling van eerstegeldstroommiddelen binnen umc’s verloopt 
  volgens een verdeling die in grote lijnen decennia geleden is ontstaan. In toene-
  mende mate richten umc’s hun onderzoek in rond de thema’s waar zij van ouds-
  her wetenschappelijk sterk op scoren en/of waar een zwaartepunt in de zorg ligt.
2 Onderzoek waarvan je beter wordt
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>Onderzoek naar care en preventie krijgt relatief weinig structurele financiering 
– in vergelijking met de harde medische disciplines en basaal wetenschappelijke
onderwerpen. Leerstoelen gericht op care en preventie zijn aan umc’s onderver-
tegenwoordigd; bovendien gaat het daarbij vaak om bijzondere leerstoelen.
    Het geld dat de umc’s van de overheid krijgen voor onderzoek (eerstegeld-
stroom) is voor het overgrote deel afkomstig van het ministerie van OCW. Daar-
bij worden inhoudelijk geen eisen gesteld aan de besteding, vanuit de gedachte
dat umc’s het beste zelf keuzes kunnen maken. Veel middelen uit de eerstegeld-
stroom worden door umc’s gebruikt voor matching van extern geworven onder-
zoeksgeld (subsidieverstrekkers financieren vaak slechts een deel van de kosten,
waarbij de rest moet worden bijgelegd uit de eerstegeldstroom). Het onderzoeks-
geld dat (via ZonMw) van het ministerie van VWS afkomstig is, wordt wel ver-
deeld ten gunste van door de minister van VWS geformuleerde doelen. Dit
budget is de afgelopen jaren echter sterk afgeslankt.
    Onderzoeksmiddelen worden binnen umc’s in toenemende mate verdeeld op
basis van prestatiefinanciering. Daarbij wordt het functioneren van afdelingen en
individuele onderzoekers voor een groot deel beoordeeld aan de hand van biblio-
metrische gegevens zoals citatiescores, ondanks de toegenomen kritiek hierop in
de afgelopen jaren. Dergelijke scores worden ook gebruikt bij het instellen van
tenure tracks of het benoemen van principal investigators, universitair hoofddo-
centen en hoogleraren. Dit kan leiden tot onderwaardering van vakgebieden
waarin publicaties in tijdschriften met hoge impactfactor minder gangbaar of
reëel zijn. Het meewegen van ‘relevantie’ van onderzoek in de prestatiefinancie-
ring blijkt een lastige opgave, omdat dat aspect niet zomaar in een cijfer kan wor-
den uitgedrukt. Beoordeling van kwaliteit is bovendien vaak gericht op
individuele onderzoekers, wat ten koste kan gaan van samenwerking en het zicht
ontneemt op de koers van een onderzoeksgroep of instelling.
Gewenst toekomstscenario: verbreding van onderzoek en samenwerking
De commissie heeft een toekomstscenario geschetst voor de umc’s en hun onder-
zoeks- en innovatiefunctie. Haar voorkeur gaat uit naar een scenario waarin het
umc zich deels blijft richten op de hele keten van basaal tot en met toegepast
medisch-specialistisch onderzoek, maar zich daarnaast veel sterker ontwikkelt
tot academische motor van onderzoek en innovatie voor zorg en preventie in de
volle breedte en met een sterke regionale (en voor bepaalde onderwerpen lande-
lijke) functie. Onderzoek naar kwaliteit en doelmatigheid van zorgvoorzieningen
en preventie krijgt daarbij veel aandacht. Onder andere ziektelast, zorgkosten en
prevalentie worden mede bepalend voor de keuzen in het onderzoeksportfolio.
Samenvatting                                                                        13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>  Umc’s gaan hiertoe menskracht en (eerstegeldstroom)middelen investeren in hun
  samenwerking met alle aanbieders van intra- en extramurale zorg en preventie in
  de regio, met patiënten, gemeenten, GGD’s, hogescholen en met andere publieke
  onderzoeks- en kennisinstituten zoals NIVEL, TNO, Trimbos en RIVM. Zo
  komen relevante vraagstellingen aan de orde en kunnen resultaten goed in de
  praktijk van zorg en preventie worden toegepast. Dit scenario impliceert een
  scherpe wijziging van de huidige koers. Investeringen van de minister van VWS
  zijn geboden om de bredere bijdrage aan kwaliteit en betaalbaarheid van zorg en
  preventie op hoog niveau te brengen. Zonder die steun zullen de umc’s onder
  invloed van financiële prikkels uit het zorgsysteem en de aanzuigende werking
  van de internationale wetenschappelijke competitie geneigd zijn zich te richten
  op hun topreferente functie.
  Om dit scenario werkelijkheid te laten worden, beveelt de commissie de minister
  van VWS aan om met zorgverzekeraars, gezondheidsfondsen, de Vereniging van
  Nederlandse Gemeenten (VNG) en het ministerie van SZW om de tafel te gaan
  om een agenda op te stellen voor onderzoek in duurzame samenwerkingsverban-
  den/werkplaatsen van umc’s met zorg- en hulpverleners binnen de domeinen
  gezondheidszorg, preventie en care. De commissie adviseert de minister van
  VWS om te investeren in een duurzaam R&D-fonds bestemd voor het gewenste
  onderzoek, en alle partijen aan tafel te overtuigen om ook financieel bij te dra-
  gen. Dat fonds kan door ZonMw beheerd worden. Een bijdrage aan het fonds van
  zorgverzekeraars, de VNG en het ministerie van SZW ligt voor de hand gezien
  hun belang bij goed onderzoek naar kwaliteits- en doelmatigheidsverbetering
  van (wijkgerichte) zorg, duurzame inzetbaarheid en preventie.
  Umc’s zullen mede met deze middelen structureler en intensiever investeren in
  samenwerkingsverbanden en werkplaatsen, zodat kennis wordt geproduceerd die
  in de praktijk daadwerkelijk bruikbaar is en wordt toegepast. Het mogelijk
  maken van dubbelaanstellingen – personen die deels in het umc en deels in de
  praktijk werken – helpt daarbij. Het is verder goed om belanghebbenden zoals
  patiëntenverenigingen, wetenschappelijke beroepsorganisaties, gezondheids-
  fondsen, regionale aanbieders van zorg en preventie, zorgverzekeraars en
  gemeenten te betrekken bij de prioritering, uitvoering en beoordeling van onder-
  zoek. Ook beveelt de commissie aan om gebruik te maken van multidisciplinaire
  beoordelingspanels die onderzoek(ers) beoordelen op wetenschappelijke kwali-
  teit en de bijdrage aan maatschappelijke doelen. Het gebruik van een portfolio
  stimuleert een meer kwalitatieve beoordeling van onderzoek; scientometrie zou
  niet meer dan een ondersteunende rol moeten spelen. Verder zou de blik meer op
4 Onderzoek waarvan je beter wordt
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>onderzoeksgroepen gericht moeten zijn, naast de beoordeling van individuen.
Ook adviseert de commissie om ruimte te scheppen voor diversiteit van proef-
schriften, te investeren in een gedegen en brede opleiding van promovendi en te
zorgen voor een goede spreiding van promovendi over curatieve ziekenhuiszorg
en minder goed bedeelde gebieden. Momenteel wordt in de curatieve ziekenhuis-
zorg veel meer gepromoveerd dan in care, preventie en eerstelijnszorg.
Investeren in verbetering kwaliteit onderzoek
De commissie sluit zich aan bij de aanbevelingen uit een artikelenserie in het
medische tijdschrift The Lancet (Research: increasing value, reducing waste),
waaruit blijkt dat wereldwijd in het biomedische onderzoek het nodige schort aan
de opzet, uitvoering, toegankelijkheid en rapportage van onderzoek. Ook in het
internationaal hoog aangeschreven onderzoek van de umc’s valt op deze terreinen
nog veel te winnen. Het begint met onderzoeksvragen die nuttig zijn voor gebrui-
kers van kennis. Ook is methodologische scholing en de beschikbaarheid van
methodologische expertise voor onderzoekers van belang. Daartoe beveelt de
commissie aan om het voor onderzoekers aantrekkelijk te maken om in een
vroegtijdig stadium statistici, epidemiologen, publication officers en andere
methodologie-experts in te schakelen, door een methodologische helpdesk in te
richten. In kwaliteitshandboeken of websites voor onderzoek moet worden vast-
gelegd dat deze methodologen worden betrokken bij opzet en uitvoering van
onderzoek. Verder verdient de toegankelijkheid van onderzoeksgegevens verbete-
ring. Dit is nodig om een kritische beoordeling van onderzoeksresultaten moge-
lijk te maken. De Nederlandse Federatie van Umc’s (NFU) dient recente
initiatieven zoals het programma Data4lifesciences en de Nederlandse Health
Research Infrastructure verder te ontwikkelen zodat ook onderzoeksprotocollen,
analyseplannen en feitelijk uitgevoerde analyses toegankelijk worden. En omdat
voor het onderzoek naar praktijkvraagstukken, waaronder de vraagstukken die de
minister van VWS graag beantwoord ziet, ook andere onderzoeksdesigns nodig
zijn dan de gebruikelijke kwantitatieve designs, beveelt de commissie aan om
meer ruimte te bieden aan kwalitatieve en gemengd kwantitatieve en kwalitatieve
methoden die recht doen aan de complexe buitenwereld. Dat vraagt om samen-
werking met andere disciplines als economie en gedragswetenschappen en een
investering in creatieve onderzoeksdesigns die aansluiten bij praktijkvraagstuk-
ken rond zorg en preventie.
Samenvatting                                                                     15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>6 Onderzoek waarvan je beter wordt</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>Executive summary
Health Council of the Netherlands. Research that makes you better. 
A new orientation for umc research. The Hague: Health Council of the
Netherlands, 2016; publication no. 2016/14.
Dutch university medical centres (umcs) are some of the best in the world in the
field of academic science. Thanks to the close interconnectedness between
patient care, science, education and training, the umcs are able to make a
valuable contribution to healthcare innovation. The Minister of Health, Welfare
and Sport (VWS) has asked the Health Council of the Netherlands to advise on
how the research by the umcs can be linked up more effectively with current
societal challenges and can make a greater contribution to the quality and
affordability of prevention and healthcare (in other words become more
responsive). The that drew up this advice carried out a literature study and talked
to managers and researchers at umcs and numerous other interested parties such
as patient organisations, healthcare insurers and health funds.
Shift in patient care detrimental for broad research function
More and more ‘ordinary’ patients are not treated at umcs but at non-university
hospitals. As a consequence of healthcare insurers’ procurement policy, patient
care at the umcs is focusing more on ‘complex’ or ‘specialised referral’ patients.
As a result the research portfolio is also starting to concentrate more on
specialised referral patients and no longer automatically aligns with the
challenges in the healthcare sector, such as affordability and quality of ordinary
(high-volume) patient care.
Executive summary                                                                   17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>  Government policy in recent years has focused on a shift from intramural care
  (healthcare in a hospital) to extramural care (for example nursing at home). In
  2030 a quarter of the population will be older than 65 and the expectation is that
  approximately seven million people will be suffering from a chronic illness.
  Ageing and the increased focus on self-reliance and participation mean that more
  attention needs to be paid to care and prevention. For the time being these
  developments are only marginally reflected in the research performed at umcs.
  Their main focus is on fundamental medical-biological, translational and
  medical-specialist (curative-oriented) research and less on research into common
  diseases, keeping the population healthy for longer and coping with impairments.
  Broad cooperation required
  Research that links up with current issues requires structural cooperation with,
  among others, healthcare providers, research and knowledge institutes, local
  authorities and patient organisations. Cooperation is necessary in order to
  formulate research questions which are relevant to practice, to reach the
  necessary research populations in order to answer those research questions and to
  ensure that the acquired knowledge is implemented in practice. There are
  examples which show that such forms of cooperation produce results, such as the
  research agenda of the Ear-Nose-Throat Specialist Association [Keel-Neus-
  Oorheelkunde vereniging], the cooperation between umcs and other teaching
  hospitals (the Top Clinical Teaching Hospitals Partnership [Samenwerkende
  Topklinische opleidingsziekenhuizen], the Academic Public Health Workshops
  [Academische Werkplaatsen Publieke Gezondheid] and the general medical
  practice networks [netwerken huisartsengeneeskunde]. In practice, however,
  umcs often only participate insofar as additional financing and PhD premiums
  make such participation possible. In this way there is no structural influence on
  the research agenda.
  Financing does not stimulate responsive research
  The way in which the financing of umc research is structured is not conducive to
  a development towards more responsive research. The distribution of
  government funds for research within umcs is largely based on a system that
  came into being decades ago. Umcs are increasingly structuring their research on
  themes which they have traditionally scored well on and/or which have a focus
  on patient care. Research into care and prevention is receiving relatively low
  levels of structural financing compared to the medical disciplines and basic
8 Onderzoek waarvan je beter wordt
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>scientific issues. There is an under-representation at the umcs of academic chairs
oriented around care and prevention. What is more, these are often endowed
chairs.
    The funds for research that the umcs receive from the government largely
comes from the Ministry of Education, Culture and Science (OCW). This
ministry does not impose requirements on the use of these funds for particular
research, based on the idea that it is best for umcs to make their choices
themselves. A lot of government funding is used by umcs to match externally
acquired research funding (subsidy providers often finance only part of the costs
for research and the other costs have to be covered by government funds). The
research funds that come (via ZonMw) from the Ministry of VWS are, however,
distributed on the basis of goals formulated by the Minister of VWS. The
problem is that this budget has been drastically reduced in recent years.
    Research funding is increasingly distributed within umcs on the basis of
performance-related financing. This involves assessments of the functioning of
departments and individual researchers largely on the basis of bibliometric data
such as citation scores, despite increased criticism of this in recent years. Such
scores are also used to set up tenure tracks or to appoint principal investigators,
senior university lecturers and professors. This can result in an underappreciation
of specialist fields in which publications in journals with a high impact factor are
less usual or realistic. It has turned out to be difficult to include the ‘relevance’ of
research as a factor in performance-related financing because that aspect cannot
easily be expressed numerically. In addition, the assessment of quality often
focuses on individual researchers and this may be detrimental to collaboration
and makes it more difficult to gain an overview of the strategy of a research
group or institution.
Desired future scenario: broadening of research and cooperation
The Committee has outlined a future scenario for the umcs and their research and
innovation function. Its preferred scenario is one in which the umc partially
continues to focus on the entire chain from basic to applied medical-specialist
research, while also developing more strongly into an academic motor for
research and innovation for care and prevention across the board, accompanied
by a strong regional (and in the case of certain issues national) function.
Research into quality and effectiveness of healthcare and prevention would also
receive a great deal of attention. Among other things, burden of disease, costs of
healthcare and prevalence all help to determine the choices made with regard to
the research portfolio. With this in mind, umcs are going to invest manpower and
Executive summary                                                                        19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>  their (government) funds into their cooperation with all providers of intramural
  and extramural care and prevention in the region, with patients, local authorities,
  local health authorities (GGDs), universities of applied science and other public
  research and knowledge institutes such as the Netherlands Institute for Health
  Services Research (NIVEL), the Netherlands Organization for Applied Scientific
  Research (TNO), the Netherlands Institute of Mental Health and Addiction
  (Trimbos Institute) and the National Institute for Public Health and the
  Environment (RIVM). This allows relevant issues to be addressed and results to
  be properly applied in the practice of healthcare and prevention. This scenario
  implies a sharp change to the path currently being followed. Investments from
  the Minister of VWS are needed to raise the broader contribution to quality and
  affordability of care and prevention to a high level. Without that support, the
  umcs will keep the focus on their specialised referral function because of the
  influence of financial incentives from the healthcare system and the influence of
  the international scientific competition.
  In order to turn this scenario into a reality, the Committee advises the Minister of
  VWS to hold discussions with healthcare insurers, health funds, the Association
  of Netherlands Municipalities (VNG) and the Ministry of SZW to draw up an
  agenda for research in sustainable partnerships/workshops by umcs together with
  professionals in the domains of healthcare, prevention and care. The Committee
  recommends that the Minister of VWS invests in a long-term R&D fund for the
  desired research and convinces all the parties involved to make a financial
  contribution. The fund in question can be managed by ZonMw. A contribution to
  the fund by healthcare insurers, the Association of Netherlands Municipalities
  [Vereniging van Nederlandse Gemeenten] (VNG) and the Ministry of SZW
  would appear to be obvious given their interest in high-quality research into
  improving quality and efficiency of care and support (in the neighbourhood),
  long-term employability and prevention.
  Umcs will be able to use these resources, among other things, to invest more
  structurally and intensively in partnerships and workshops so that knowledge
  produced in practice is actually usable and is applied. Facilitating dual
  appointments – that is people who partially work at the umc and partially in
  practice – will help in this respect. It is also a good idea to involve interested
  parties such as patient associations, professional scientific organisations, health
  funds, regional providers of care and prevention, healthcare insurers and local
  authorities in the prioritisation, execution and assessment of research. The
  Committee also recommends using multidisciplinary assessment panels to assess
0 Onderzoek waarvan je beter wordt
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>research(ers) as regards scientific quality and contribution to societal goals. The
use of a portfolio will encourage a more qualitative assessment of research, with
scientometrics playing no more than a supportive role. In addition, there should
be more of a focus on research groups, alongside the assessment of individuals.
The Committee also recommends that space be created for more diversity in
dissertations, that investments are made in a thorough and broad training for PhD
students and that steps are taken to ensure that they are spread properly across
curative hospital healthcare, care and prevention. Currently a lot more students
are obtaining PhDs in the field of curative hospital healthcare than in care,
prevention and primary care.
Investing in improving research quality
The Committee endorses the recommendations expressed in a series of articles in
the medical journal ‘The Lancet’ (Research: increasing value, reducing waste),
which reveal problems in biomedical research worldwide as regards design,
conduct, accessibility and reporting. A great many improvements can still be
made in the research by the umcs, even though it is highly regarded at
international level. This all begins with research questions which are relevant to
knowledge users. The availability of methodological expertise for researchers is
also important. To this end the Committee recommends that a methodological
helpdesk be set up to encourage researchers to involve statisticians,
epidemiologists, publication officers and other methodology experts at an early
stage. Guidelines on the contribution of these experts to methodology on the
design and conduct of research must be recorded in quality manuals or websites
for research. In addition, improvements need to be made to the accessibility of
research data. This is necessary to enable a critical assessment of research
results. The Netherlands Federation of University Medical Centres (Nederlandse
Federatie van Universitair Medische Centra) (NFU) should continue developing
recent initiatives such as the Data4lifesciences programme and the Dutch Health
Research Infrastructure to also allow access to research protocols, analysis plans
and analyses that have actually been carried out. Research into practical issues,
including the issues which the Minister of VWS wants to be addressed, warrants
other research designs than the usual quantitative designs. The Committee
recommends that more space be created for qualitative and mixed quantitative
and qualitative methods which do justice to the complex outside world. This
requires cooperation with other disciplines such as economics and behavioural
sciences and an investment in creative research designs which link up with
practical issues related to healthcare and prevention.
Executive summary                                                                   21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>2 Onderzoek waarvan je beter wordt</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 1
          Inleiding
1.1       Achtergrond
          Het overgrote deel van het Nederlands gezondheidsonderzoek vindt plaats in de
          acht universitair medische centra (umc’s). Zij belichamen de integratie van
          onderzoek, onderwijs en patiëntenzorg. De umc’s onderscheiden zich van andere
          zorg- en onderzoeksinstellingen doordat zij gespecialiseerd zijn in topreferente
          patiëntenzorg en het hele spectrum van fundamenteel, translationeel en toegepast
          onderzoek bestrijken. Afgaande op hun omvangrijke en goed scorende weten-
          schappelijke productie, doen umc’s uitstekend onderzoek.1
              De umc’s ontvingen lovende woorden van de ministers van VWS en OCW in
          de Positioneringsnota umc’s uit juli 2014. Vanwege de ‘sterke verwevenheid van
          patiëntenzorg, wetenschap en onderwijs’ achten de ministers de umc’s goed in
          staat om een bijdrage te leveren aan zorgvernieuwing. Die bijdrage is echter geen
          vanzelfsprekendheid, gegeven de ontwikkelingen in de zorg en de diverse krach-
          ten die op de umc’s inwerken. Zorgverzekeraars oefenen in toenemende mate
          invloed uit op het type patiënten dat wordt behandeld in umc’s, zorg wordt steeds
          meer extramuraal aangeboden en onderzoeksfinanciering is schaars – om slechts
          een deel van de relevante context te schetsen waarin umc’s zich bevinden.
              Daarnaast is het gezondheidsonderzoek – net zoals de wetenschap in het
          algemeen – de afgelopen jaren opgeschud door discussies over ongewenste prik-
          kels in het wetenschapssysteem.2 Zo stelde Ioannidis onlangs dat het wereld-
          wijde biomedisch onderzoek bloeit in termen van dataproductie, technologische
          Inleiding                                                                         23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>    innovatie en tijdschriftartikelen, maar dat te betwijfelen valt of dat tot voldoende
    praktische toepassingen leidt voor patiënten en maatschappij.3 Het Britse medi-
    sche tijdschrift The Lancet stelt in de artikelenserie Research: increasing value,
    reducing waste een reeks problemen aan de kaak in de prioritering, opzet, uitvoe-
    ring en rapportage van het biomedisch onderzoek wereldwijd. Slecht opgezet
    onderzoek maakt dat bevindingen niet bruikbaar zijn voor de zorg.4-7 De onbe-
    trouwbare of onvolledige bevindingen uit slecht opgezette trials keren terug in
    systematische reviews van de wetenschappelijke literatuur, wat Roberts e.a. doet
    verzuchten the knowledge system underpinning healthcare is not fit for purpose
    and must change.8
        Kortom, naast een lofzang op de prestaties van de medische wetenschap is er
    ook een ander geluid te horen. Ook de minister van VWS ziet ondanks de uitste-
    kende wetenschappelijke prestaties van de umc’s kansen om de maatschappelijke
    bijdrage van het onderzoek van de umc’s te vergroten, blijkens haar verzoek om
    advies aan de Gezondheidsraad.
1.2 Adviesaanvraag
    Hoe kan het onderzoek van de umc’s meer dan nu bijdragen aan kwaliteit en
    betaalbaarheid van preventie en gezondheidszorg in Nederland, c.q. aan kosten-
    effectieve manieren om de gezondheid van de Nederlanders te beschermen en te
    bevorderen?
    Dit is de centrale vraag die de minister in september 2014 aan de voorzitter van
    de Gezondheidsraad stuurde. Als reden om zich, zeven jaar na het verschijnen
    van het RGO-advies Onderzoek dat ertoe doet9, tot de Gezondheidsraad te wen-
    den, noemt zij onder meer de zorgen omtrent de betaalbaarheid en kwaliteit van
    de gezondheidszorg: ‘zorg moet zinnig en zuinig zijn’. Zij verwijst naar de aan-
    bevelingen die zijn geformuleerd in de artikelenserie in The Lancet en vraagt de
    raad na te gaan of deze aanbevelingen relevant zijn voor het onderzoek van de
    umc’s. Ook schrijft zij dat volgens sommigen de nadruk bij het belonen van
    wetenschappers te veel is komen te liggen op het tellen en meten van de weten-
    schappelijke impact van publicaties. Het wetenschapssysteem zou nieuwe checks
    and balances nodig hebben, een stelling die veel weerklank heeft gevonden in
    discussies over Science in Transition en systeemfalen van het gezondheidsonder-
    zoek.
        Kortom, de minister vraagt de Gezondheidsraad om een ruime bijdrage aan
    de discussie over de koers van het gezondheidsonderzoek aan de umc’s. In haar
    adviesaanvraag uit de minister de wens dat de umc’s responsiever worden dan ze
 4  Onderzoek waarvan je beter wordt
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>    nu zijn, dan dragen ze bij aan (actuele) noden van de gezondheidszorg en preven-
    tie. Het is in die context dat zij kwaliteit en betaalbaarheid van zorg en preventie
    prominent op de agenda van de umc’s plaatst.
1.3 Werkwijze commissie
    Op 1 april 2015 installeerde de voorzitter van de Gezondheidsraad de Commissie
    Heroriëntatie universitair gezondheidsonderzoek. Deze commissie bevat verte-
    genwoordigers uit verschillende disciplines over het gehele spectrum van basaal,
    translationeel en toegepast onderzoek, onderzoekers uit elk van de acht umc’s,
    een decaan vanuit de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
    (NFU) en de directeur van ZonMw (als adviseurs) en ambtelijk waarnemers van
    de ministeries van VWS en OCW.
    De minister heeft de Gezondheidsraad gevraagd bij het beantwoorden van de
    adviesvraag de dialoog aan te gaan en samenwerking te zoeken met bestuurders
    en onderzoekers van de umc’s en met maatschappelijke belanghebbenden waar-
    onder patiënten. Daarom voerden de secretarissen een reeks gesprekken met
    belanghebbenden en experts, in de voorbereiding en tijdens het commissieproces.
         De commissievoorzitter presenteerde in november 2015 het plan van aanpak
    en op 15 april 2016 een korte notitie met concept aanbevelingen in de Onderwijs
    & Onderzoek-vergadering van de NFU, een overleg van de decanen van de
    umc’s. De jonge Gezondheidsraad (jongGR) werd in december 2015 geconsul-
    teerd over de beoordeling van onderzoek. De secretarissen hielden interviews
    met de decanen van alle acht umc’s over sturing van de onderzoeksportefeuille,
    over de Lancet-serie Increasing value, reducing waste en over het betrekken van
    externe partijen bij onderzoeksagendering. Deze onderwerpen kwamen ook aan
    de orde in interviews met externe belanghebbenden: vertegenwoordigers van de
    Longalliantie, zorgverzekeraar CZ, de Samenwerkende Gezondheidsfondsen,
    Patiëntenfederatie NPCF, het onderzoeksprogramma Stimuleer effectieve en eli-
    mineer niet effectieve zorg (SEENEZ), een vertegenwoordiger van de acade-
    mische werkplaatsen publieke gezondheid (AWPG) en een bestuurslid van de
    Samenwerkende Topklinische opleidingsziekenhuizen (STZ-ziekenhuizen). Op
    20 mei 2016 werd een werkconferentie georganiseerd waarbij zestien externe
    belanghebbenden, waaronder opnieuw de decanen, patiëntenvertegenwoordigers
    en gezondheidsfondsen, de kans kregen te reageren op het conceptadvies.
         De minister schrijft ook dat de Gezondheidsraad bij de beantwoording van de
    adviesvraag kan denken aan een ‘concrete onderzoeksagenda’. De commissie
    vindt echter dat de invulling van onderzoeksagenda’s moet plaatsvinden in een
    Inleiding                                                                            25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>    samenwerking van onderzoekers en patiënten, professionals en andere betrokke-
    nen – zoals in hoofdstuk 3 wordt toegelicht. Een tweede reden waarom de com-
    missie dit onderdeel uit de adviesvraag niet gedetailleerd zal uitwerken is de
    recente totstandkoming van de Nationale Wetenschapsagenda (zie www.weten-
    schapsagenda.nl/publicatie/portfolio/). Die is door de NFU uitgewerkt in de
    Onderzoeksagenda naar sustainable health, een nationaal plan waarin de NFU
    onderzoeksprioriteiten stelt voor academische geneeskunde, biomedische weten-
    schap en gezondheidsonderzoek (www.nfu.nl/nationaalplan). Een van de thema’s
    uit het plan is ‘gezondheidszorgonderzoek, preventie en behandeling’– een
    reflectie van de vele vragen op het gebied van gezondheidszorgonderzoek en
    publieke gezondheid uit de Nationale Wetenschapsagenda.
    Op basis van wetenschappelijke en grijze literatuur en op basis van de bevindin-
    gen uit bovengenoemde gesprekken en bijeenkomsten formuleerde de commissie
    haar advies. Het conceptadvies is in mei en juni 2016 getoetst door de Beraads-
    groep Volksgezondheid en de Beraadsgroep Gezondheidszorg.
1.4 Leeswijzer
    In hoofdstuk 2 beziet de commissie welke aspecten een grotere bijdrage van de
    umc’s aan kwaliteit en betaalbaarheid van zorg en preventie kunnen belemmeren.
    In hoofdstuk 3 zoekt zij vervolgens een oplossing en presenteert de commissie
    een toekomstscenario voor de umc’s. Het scenario is gericht op een optimale bij-
    drage van het onderzoek aan maatschappelijke opgaven op het brede terrein van
    zorg en preventie. In hoofdstuk 4 bespreekt de commissie de aanbevelingen uit
    de artikelen over research waste uit de Lancet om de kwaliteit van onderzoek in
    alle fasen van het onderzoeksproces te verbeteren. Hoofdstuk 5 ten slotte gaat
    over de beoordeling van onderzoek en zet uiteen hoe beloningsstructuren en
    beoordelingscriteria onderzoekers en instituten op het spoor van maatschappelijk
    relevant onderzoek kunnen zetten.
 6  Onderzoek waarvan je beter wordt
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 2
          Onderzoek aan umc’s: 
          probleemanalyse
          Uit de adviesvraag blijkt dat de minister vindt dat het umc-onderzoek nog meer
          kan bijdragen aan kwaliteit en betaalbaarheid van gezondheidszorg en preventie.
          De commissie onderstreept het belang van deze opgaven, mede in het licht van
          de stijgende zorgkosten en het belang van preventie en care onderzoek voor een
          ouder wordende en tot op hoge leeftijd werkzame bevolking. Het onderzoek aan
          umc’s – dat zich in dit opzicht niet onderscheidt van het medisch wetenschappe-
          lijk onderzoek wereldwijd – sluit maar beperkt aan bij de alledaagse praktijk van
          zorg en preventie in den brede. In principe goed onderzoekbare vragen blijken
          daardoor meer dan eens op basis van het beschikbare onderzoek niet te beant-
          woorden te zijn (zie kader). In dit hoofdstuk bespreekt de commissie verschil-
          lende ontwikkelingen en aspecten die verklaren waarom niet altijd het juiste
          onderzoek geagendeerd wordt of waarom onderzoek niet altijd bruikbaar is.
2.1       Onderzoek naar ‘gewone’ patiënten, care en preventie onder druk
          Steeds meer ‘gewone’ patiënten worden niet in umc’s maar in niet-academische
          ziekenhuizen behandeld. De zorgverzekeraars sturen met hun inkoopbeleid aan
          op umc’s die vooral complexe medische zorg verlenen, ten koste van zorg op het
          gebied van veelvoorkomende aandoeningen.* Deze ontwikkeling past goed bij
          Umc’s zijn voor hun inkomsten uit patiëntenzorg – overall goed voor circa tweederde van hun totale
          omzet – afhankelijk van contractering door zorgverzekeraars.
          Onderzoek aan umc’s: probleemanalyse                                                               27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>     Gebrekkige aansluiting tussen wetenschap en praktijk
     Een verzorgende en een specialist ouderengeneeskunde overleggen over een
     hardnekkig probleem: verpleeghuisbewoners met dementie die ’s nachts erg
     onrustig zijn. Ze slapen slecht, spoken soms over de gang, maken andere
     bewoners wakker. De verzorgende vraagt zich af of dit probleem voor een
     deel veroorzaakt zou kunnen worden door de koffie die de ouderen ’s avonds
     drinken. In het verpleeghuis wordt volgens goed gebruik veel koffie
     geschonken, mede omdat het voor ouderen belangrijk is voldoende vocht
     binnen te krijgen, en water is weinig geliefd. De arts vindt dat niet zo’n gek
     idee en samen gaan ze te rade bij de wetenschappelijke literatuur op Pub-
     med. Het resultaat is een grote hoeveelheid artikelen die nauwelijks behulp-
     zaam is bij het beantwoorden van de praktische vraag van de verzorgende.
     Artikelen over celbiologische mechanismen zijn talrijk maar niet relevant en
     andere artikelen betreffen associatiestudies die slechts voor een deel behulp-
     zaam zijn. Om een richtlijn op te stellen en zeker om professionals over te
     halen hun praktijk aan te passen is goede onderbouwing nodig. Onbeant-
     woord blijft de vraag “is het effectief om bij patiënten met dementie die 
     ’s nachts slecht slapen of onrustig zijn, als eerste therapeutische stap, het
     koffiegebruik overdag te beperken tot een kopje decafé?”
  de toewijzing van expertisecentra voor zeldzame aandoeningen aan umc’s en
  andere afspraken over ‘zwaartekrachtverdeling’ tussen umc’s onderling. Tegelijk
  wordt het hierdoor lastig voor umc’s om zich ook sterker te oriënteren op kwali-
  teit en betaalbaarheid van zorg en preventie in den brede, waartoe de commissie
  ook onderzoek naar care rekent. Als arts-onderzoekers in umc’s steeds minder
  gewone patiënten zien doen zij minder ervaring op met veelvoorkomende ziektes
  en hoogvolumezorg. De minder brede casemix van patiënten kan daarom nade-
  lige consequenties hebben voor umc-onderzoek in brede zin.11* Ruimte voor
  umc’s om gerichte keuzes in een basiszorgportfolio te maken (aansluitend bij
  hun onderzoekszwaartepunten) zou het onderzoek naar zorg en preventie van
  veelvoorkomende ziektes vergemakkelijken. Maar het is dan wel een voor-
  De ontwikkeling vormt ook een uitdaging voor een goede, brede (basis)opleiding van artsen.
8 Onderzoek waarvan je beter wordt
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>    waarde dat zorgverzekeraars die basiszorg ook bij het umc inkopen, en dat lijkt
    op dit moment nauwelijks haalbaar.
        Het overheidsbeleid richtte zich de afgelopen jaren op een verschuiving van
    intramurale zorg (verblijf in een instelling) naar de goedkopere extramurale zorg,
    zoals verpleging aan huis.12 Volgens het SCP wordt het toegenomen gebruik van
    extramurale zorg vooral door de vergrijzing verklaard.12 Als mensen eenmaal
    zorg gebruiken blijven zij steeds langer in zorg. Mogelijk komt dat doordat men-
    sen vaker thuis blijven wonen en daardoor langer extramurale zorg gebruiken, of
    doordat de levensverwachting van mensen met een beperking is toegenomen.12
    De verwachting is dat in 2030 ongeveer zeven miljoen Nederlanders een chroni-
    sche ziekte hebben, een gevolg van de toenemende vergrijzing (een kwart van de
    bevolking is in 2030 ouder dan 65 jaar).13 Deze vergrijzing en toegenomen aan-
    dacht voor zelfredzaamheid en participatie vragen om een verschuiving van zorg
    naar care en preventie.14 Gemeentes hebben als gevolg van stelselherzieningen
    veel nieuwe verantwoordelijkheden gekregen op het gebied van de jeugdzorg,
    ouderenzorg en kwetsbaren op de arbeidsmarkt. Onderzoek naar de doelmatig-
    heid van deze vormen van zorg kan veel (maatschappelijke) gezondheidswinst
    opleveren, net als onderzoek naar betere thuiszorg, dat momenteel nog zeer
    schaars is. Deze ontwikkelingen zouden implicaties moeten hebben voor het
    onderzoek aan de umc’s. De umc’s richten zich echter vooral op het basaal
    medisch-biologisch, translationeel en medisch-specialistisch (curatief gericht)
    onderzoek; daar ligt momenteel hun kracht.
2.2 Rol van financiering
    Financiers bepalen in steeds belangrijker mate de thema’s die worden onderzocht
    op umc’s. Hun onderzoeksagenda’s sluiten lang niet altijd aan bij wat vanuit het
    perspectief van de minister van VWS het meest wenselijk is. Het Rathenau Insti-
    tuut liet onlangs zien dat het budget voor de Nederlandse universiteiten en umc’s
    voor een veel groter deel wordt bepaald door competitieve projectfinanciering
    dan uit officiële cijfers blijkt.15 Dit is het gevolg van de grote matchingsdruk die
    ontstaat doordat subsidieverstrekkers, zoals de Europese Unie en NWO, meestal
    slechts een deel van de kosten van onderzoek financieren. De rest moet worden
    bijgelegd uit eerstegeldstroommiddelen. Voor umc’s geldt dat de eerstegeld-
    stroomfinanciering voor onderzoek voor het grootste deel afkomstig is van het
    Onderzoek aan umc’s: probleemanalyse                                                 29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>    ministerie van OCW.* Deels heeft de minister van VWS de mogelijkheid om te
    sturen op onderzoek, via het budget dat zij beschikbaar stelt aan ZonMw, een
    belangrijke subsidiegever in de tweedegeldstroom. Het deel van het ZonMw
    budget dat afkomstig is van VWS (ongeveer 75 procent, de andere 25 procent
    komt van NWO)16 wordt verdeeld ten gunste van door de minister van VWS
    geformuleerde doelen. Deze geldstroom is echter gehalveerd tussen 2010 en
    2016.** ZonMw heeft daarom onder andere moeten bezuinigen op subsidies voor
    implementatie van onderzoek. Ook de beschikbaarheidsbijdrage academische
    zorg, die vooral de topreferente zorgfuncties en het daaraan gelieerde onderzoek
    ten goede komt, staat onder druk.
         Er bestaat geen goede registratie van umc-onderzoek waaraan de oriëntatie
    van het onderzoek af te lezen valt. Daardoor kunnen geen definitieve conclusies
    getrokken worden over de mate waarin thema’s of disciplines in umc-onderzoek
    zijn vertegenwoordigd.17 Wel kan veilig worden gesteld dat onderzoek naar de
    bevordering van kwaliteit, betaalbaarheid en doelmatigheid over de volle breedte
    van gezondheidszorg en preventie, relatief weinig structurele financiering krijgt -
    in vergelijking met de harde medische disciplines en biomedische onderwer-
    pen.*** Dit beeld komt overeen met gegevens uit het buitenland die laten zien dat
    de basale medische wetenschappen (onderzoek gericht op begrip van fundamen-
    tele processen en etiologie) meer dan de helft van de publieke middelen voor
    onderzoek ontvangen.2,18,19 Op basis van overzichten van leerstoelhouders aan
    umc’s, schat de commissie dat leerstoelen gericht op care en preventie aan umc’s
    ondervertegenwoordigd zijn. De leerstoelen in care en preventie zijn bovendien
    vaak, in vergelijking met de medische disciplines, bijzondere leerstoelen. Er zijn
    momenteel bijvoorbeeld slechts drie vaste en vijf bijzondere leerstoelen ver-
    pleegkunde (twee posities zijn vacant). Ter vergelijking: in het Verenigd Konink-
    rijk zijn er ongeveer 270 leerstoelen verpleegkunde op een bevolking van 61
    miljoen20****, en in Zweden ongeveer zestig op tien miljoen inwoners.21
    Het ministerie van OCW stelt eigenlijk geen inhoudelijke eisen aan de besteding van onderzoeksmid-
    delen vanuit het uitgangspunt dat universitaire instellingen en hun wetenschappers zelf het beste kun-
    nen bepalen waar de middelen aan worden besteed, en vanuit de realisatie dat veel van deze middelen
    nodig zijn voor matching van extern geworven onderzoeksmiddelen.
*   Het ZonMw-budget lag rond 2010 tijdelijk hoger dankzij een aantal grote ad-hocprogramma’s.
**  Daarnaast zijn disciplines als forensische geneeskunde, medische ethiek en gezondheidsrecht,
    arbeids-en bedrijfsgeneeskunde en verzekeringsgeneeskunde nog altijd onderbelicht terwijl het maat-
    schappelijk belang ervan buiten kijf staat.
*** Het getal uit het Verenigd Koninkrijk is een optelsom van verpleegkundige lectoren en hoogleraren.
    ZonMw schat dat er in Nederland ongeveer 15 lectoren verpleegkunde zijn (mondelinge mededeling
    ZonMw).
0   Onderzoek waarvan je beter wordt
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>    De commissie constateert dat de bijdrage van de umc’s aan doelmatigheidson-
    derzoek relatief bescheiden is en vooral gedragen wordt door tijdelijke over-
    heidssubsidies zoals Citrien. Geld voor onderzoek in samenwerkingsverbanden
    is schaars en moet met name via externe acquisitie en dus projectmatig – op tij-
    delijke basis – geworven worden. Stimuleringsprogramma’s zoals het ZonMw
    programma Alledaagse ziekten en ook de academische werkplaatsen publieke
    gezondheid (AWPG), zijn bijvoorbeeld slechts in beperkte mate opgenomen in
    hun basisfinanciering. De umc’s ontvangen geen geoormerkte middelen voor
    werkplaatsen (met uitzondering van Maastricht UMC+ en VUmc, die midden
    jaren ’80 extra overheidsmiddelen toegewezen kregen voor de ontwikkeling van
    hun extramurale onderzoeksfunctie). De umc’s hebben in belangrijke mate mee-
    gewerkt aan het programma SEENEZ, samen met zeven wetenschappelijke (spe-
    cialisten)verenigingen, maar de financiering van dat programma kwam uit de
    ‘Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten’. Onderzoekers aan umc’s hebben verder
    deelgenomen aan het doelmatigheidsprogramma van ZonMw dat sinds 1999
    loopt en gericht is op evaluatie van effecten en kosten van diagnostische proce-
    dures en medische behandelingen. Dit programma is echter relatief gering in ver-
    gelijking met de reikwijdte van het doelmatigheidsvraagstuk. Vooralsnog
    ontbreekt het in het Nederlandse zorgsysteem aan een instantie die verantwoor-
    delijkheid neemt voor investeringen in kwaliteits- en doelmatigheidsverbetering
    op de lange termijn. De zorgverzekeraars slagen er niet in om hieraan gezamen-
    lijk invulling te geven. Hun onderlinge concurrentie verhindert krachtige beharti-
    ging van het collectieve belang dat hier in het geding is. Kortom, in het verleden
    leidden de onderzoekswensen van het ministerie van VWS en specifieke stimule-
    ringsprogramma’s tot waardevolle maar vaak niet structurele veranderingen in de
    samenstelling van de onderzoeksportefeuille van de umc’s.
2.3 Onderzoeksbeleid umc’s en beoordeling van onderzoek
    Uit gesprekken met decanen van umc’s blijkt dat hun directe sturingsmogelijkhe-
    den beperkt zijn, omdat slechts een klein deel van het budget voor onderzoek vrij
    kan worden ingezet voor strategische investeringen of ondersteuning bij ‘valori-
    satie’.* Een meer indirecte vorm van sturing van onderzoek is het aanstellingsbe-
    leid voor onderzoekers. Decanen hebben een beperkte ruimte om leerstoelen in te
    stellen die een strategisch doel dienen, bijvoorbeeld als het bestuur denkt dat een
    Technology transfer offices (TTO’s) bieden ondersteuning aan umc-onderzoekers bij het valoriseren
    van vindingen maar zij zijn voornamelijk gericht op economische valorisatie en niet zozeer op de bre-
    dere maatschappelijke bijdrage van onderzoek.
    Onderzoek aan umc’s: probleemanalyse                                                                  31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>  aanstelling gewenst is met het oog op een actuele maatschappelijke opgave. In de
  meeste umc’s zijn criteria voor aanstelling van leerstoelen, principal investiga-
  tors (PI’s) of talenten voornamelijk gebaseerd op wetenschappelijke excellentie
  (publicaties, citaties, werfkracht, prijzen) en worden daarnaast ook samenwer-
  kingsverbanden, valorisatie en maatschappelijke relevantie in enige mate meege-
  wogen. In het Maastricht UMC+ is niets vastgelegd in criteria omdat de Raad
  van Bestuur (RvB) daar vindt dat er maatwerk moet worden gehanteerd bij de
  aanstelling van hoogleraren. De RvB kan met een kandidaat-hoogleraar afspre-
  ken om zich bijvoorbeeld vooral in te zetten voor het opzetten van (regionale)
  samenwerkingsverbanden. Het Maastricht UMC+ heeft mede daardoor academi-
  sche werkplaatsen publieke gezondheid, ouderenzorg en duurzame zorg kunnen
  opzetten. Dit illustreert dat er wel degelijk mogelijkheden zijn voor een RvB om
  te sturen op strategische prioriteiten.
       Op de meeste umc’s geschiedt de financiering van onderzoek niet via inhou-
  delijke thema’s (zwaartepunten) maar via de disciplinair afgebakende afdelingen.
  Veel decanen stellen dat de verdeling van onderzoeksmiddelen op hun umc histo-
  risch bepaald is. Dat wil zeggen dat de allocatie van eerstegeldstroommiddelen
  over afdelingen verloopt volgens een verdeling die in grote lijnen decennia gele-
  den is ontstaan. Op deze afdelingen komen ook zorgmiddelen binnen; middelen
  voor onderzoek (en onderwijs) en zorg raken daardoor verweven. De daadwerke-
  lijke besteding aan onderzoek blijft daardoor vaak onduidelijk.
       In toenemende mate geschiedt de verdeling van onderzoeksmiddelen binnen
  umc’s op basis van een combinatie van prestatie-indicatoren, de zogenoemde
  prestatiefinanciering. Het betekent dat het functioneren van afdelingen en indivi-
  duele onderzoekers, PI’s, UHD’s of hoogleraren wordt beoordeeld aan de hand
  van een aantal parameters. Goed ‘scorende’ afdelingen of onderzoekers krijgen
  meer onderzoeksgeld dan de rest.* Aan het Erasmus MC, dat voorop loopt met de
  invoering van prestatiefinanciering, is het de bedoeling dat binnen enkele jaren
  90 procent van de eerstegeldstroom volgens een prestatiemodel over de diverse
  afdelingen wordt verdeeld. Uit gesprekken met decanen blijkt dat de meeste
  umc’s uitgaan van een weging van publicatiecijfers, citatiescores, wervings-
  kracht en promoties.
       Onder meer Science in Transition heeft een discussie aangezwengeld over
  perverse prikkels in het onderzoeksbeleid en de beoordeling van onderzoekers.
  Bij de beoordeling van onderzoeksprestaties wordt sterk uitgegaan van aantallen
  Dit zou het zogenaamde Mattheüs effect (‘wie heeft, hem zal gegeven worden’) kunnen versterken:
  goed ‘scorende’ wetenschappers of vakgebieden krijgen extra waardering en middelen, waarmee hun
  positie weer verder wordt versterkt.
2 Onderzoek waarvan je beter wordt
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>    publicaties en citatiescores. Impactfactoren spelen soms een rol bij de weging van
    publicaties – wat kan leiden tot een ‘oneerlijke’ evaluatie van vakgebieden waarin
    het publiceren in tijdschriften met een hoge impactfactor niet reëel is. Dat geldt
    bijvoorbeeld voor disciplines op het gebied van huisartsgeneeskunde en meer in
    het algemeen voor care- en preventieonderzoek. De commissie sluit aan bij een
    toenemende roep van verschillende belanghebbenden om ‘relevantie’ mee te
    wegen bij de beoordeling van onderzoek. Ook in internationaal perspectief wordt
    dat steeds belangrijker gevonden, zoals onder meer blijkt uit het EU-programma
    Responsible research & innovation, dat gericht is op intensievere samenwerking
    tussen onderzoekers en beleidsmakers, burgers, bedrijven en maatschappelijke
    partijen.23 De initiatiefnemers van Science in Transition pleiten voor pilots en
    experimenten met alternatieve beoordelingsmethoden van onderzoek, waaronder
    ook met betrokkenheid van maatschappelijke stakeholders.
        Er bestaan veel opvattingen over wat maatschappelijke relevantie precies
    inhoudt, ook binnen de toegepaste wetenschappen.24,25 What precisely is it
    [impact]? No one is very sure. In general terms, impact is clearly important.26
    Met deze Britse onderkoeldheid vat Martin het discours over (maatschappelijke)
    relevantie bondig samen.26 Het meewegen van relevantie blijkt een lastige
    opgave, omdat dit criterium niet zomaar in een cijfer kan worden uitgedrukt,
    zoals wel kan met citatiescores of wervingskracht. De commissie kiest in dit
    advies voor een invulling van relevantie in lijn met de visie van de minister. In
    haar adviesaanvraag haalt zij het RGO-advies Onderzoek dat er toe doet uit 2007
    aan, waarin wordt gepleit voor umc’s die responsief zijn.9 Dat wil zeggen dat
    onderzoek aansluit bij (actuele) maatschappelijke opgaven en leidt tot vernieu-
    wing van zorg en preventie. Volgens de commissie is het sterker meewegen van
    de maatschappelijke bijdrage van onderzoek bij de middelenverdeling cruciaal
    om de bijdrage van umc-onderzoek aan kwaliteit en betaalbaarheid van zorg en
    preventie te vergroten. Hoe dat kan komt aan de orde in hoofdstuk 5.
2.4 Kwaliteit van onderzoek
    Ook de auteurs uit de Lancet-artikelenserie Research: increasing value, reducing
    waste2,5,27-29 streven naar het vergroten van de relevantie van onderzoek voor de
    praktijk van zorg en preventie. Research waste ontstaat volgens hen onder meer
    doordat onderzoekers onvoldoende rekening houden met de noden van potentiële
    gebruikers van onderzoeksresultaten, zoals beleidsmakers, professionals en
    patienten. Samenwerking tussen onderzoekers en belanghebbenden bij het 
    prioriteren van onderzoeksvragen is nodig om zogenoemde needs-led research
    agendas op te stellen.2 De auteurs uit de Lancet wijzen er daarnaast op dat als
    Onderzoek aan umc’s: probleemanalyse                                               33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>    onderzoek wetenschappelijk of maatschappelijk iets wil bijdragen, het goed
    opgezet, uitgevoerd, toegankelijk en gerapporteerd moet zijn. In het wereldwijd
    uitgevoerde biomedisch onderzoek schort daaraan het nodige.2,5,27-29
         De auteurs van de Lancetserie wijzen bijvoorbeeld op ongewenste conse-
    quenties van de neiging van onderzoekers om design conditions zodanig uit te
    kiezen dat die het onderzochte gezondheidseffect maximaliseren.5 Duidelijke
    gezondheidseffecten springen meer in het oog van tijdschriften en financiers, zo
    lijkt de redenering, maar het nadeel is dat generalisatie van de resultaten naar een
    andere context of ongeselecteerde populaties (bijvoorbeeld een brede populatie
    ouderen met diverse gezondheidsproblemen) lastig is. De auteurs wijzen er ver-
    der op dat als onderzoek niet goed is beschreven, reproductie door anderen niet
    goed mogelijk is. Daardoor is het lastig vast te stellen of een bepaalde interventie
    daadwerkelijk bijdraagt aan verbetering van de zorg of preventie. De auteurs
    noemen ook vele tekortkomingen in de toegankelijkheid en rapportage van
    onderzoek. Onderzoekers zouden bijvoorbeeld neutrale (of, erger nog, negatieve)
    uitkomsten niet altijd indienen voor publicatie.28 Een voorbeeld van een veel-
    voorkomend probleem in de rapportage: 35 procent van de publicaties van klini-
    sche trials bevat geen goede beschrijving van de interventie; voor systematische
    reviews ligt dit percentage nog hoger.29 Het gevolg van dit alles is dat de weten-
    schappelijke literatuur incompleet is, en soms biased (vertekend). Dat komt het
    gebruik van kennis in de praktijk niet ten goede. De commissie behandelt deze
    problematiek en oplossingen daarvoor in hoofdstuk 4. Agendering en prioritering
    van onderzoek komen aan bod in hoofdstuk 3.
2.5 Beschouwing
    Een eerste voorwaarde voor bruikbaar onderzoek is dat de juiste onderwerpen
    worden geagendeerd en dat de juiste (voor de praktijk relevante) vragen worden
    onderzocht. Dergelijk onderzoek met relevantie voor de praktijk (dat bovendien
    van toegevoegde waarde is voor de internationale wetenschap) vergt een open
    vizier van de onderzoeker voor de vragen die er toe doen én interactie met de
    praktijk.
         Daarvoor zijn duurzame investeringen nodig in samenwerkingsverbanden
    tussen onderzoekers en gebruikers van kennis. Uit de probleemanalyse van de
    commissie blijkt echter dat de middelen voor dergelijk onderzoek in samenwer-
    kingsverbanden schaars zijn. ZonMw heeft weliswaar met succes onderbedeelde
    onderzoeksgebieden gestimuleerd, waaronder extramuraal onderzoek en gezond-
    heidszorgonderzoek, maar de commissie stelt ook vast dat deze onderzoeks-
    gebieden veelal niet stevig en structureel zijn ingebed in de infrastructuur van de
 4  Onderzoek waarvan je beter wordt
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>umc’s. Dit komt de door de minister van VWS gewenste bijdrage van de umc’s
aan kwaliteit en doelmatigheid van gezondheidszorg en preventie niet ten goede.
De commissie constateert bovendien dat het mede vanwege de transitie richting
topreferente ziekenhuiszorg moeilijk is voor de umc’s om hun opleidings-, inno-
vatie- en onderzoeksfunctie te vervullen ten behoeve van de gehele gezondheids-
zorg.
    Meer responsief onderzoek vergt naast investeringen ook een beloningssyste-
matiek die meer rekening houdt met relevantie voor patiënt, burger of maat-
schappij. Een andere belangrijke voorwaarde voor bruikbaar onderzoek is
methodologische kwaliteit: een gepaste en transparante opzet, uitvoering, toe-
gankelijkheid en rapportage van onderzoek. Mogelijkheden voor verbetering van
al deze aspecten komen in de volgende hoofdstukken aan de orde.
Onderzoek aan umc’s: probleemanalyse                                            35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>6 Onderzoek waarvan je beter wordt</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 3
          Het goede onderzoek doen:
          samenwerking
          In de afgelopen decennia zijn in samenwerking met partners buiten de umc’s 
          veel nieuwe onderzoeksgebieden tot ontwikkeling gekomen. Umc’s participeren
          in academische werkplaatsen of samenwerkingsverbanden op uiteenlopende
          gebieden, waaronder revalidatieonderzoek, openbare gezondheidszorg, huisart-
          senzorg, geboorte en kraamzorg, ouderenzorg, infectieziektenbestrijding, geeste-
          lijke gezondheidszorg (GGZ) en toezicht op de gezondheidszorg. Ook in het
          Nationaal Programma Ouderenzorg en het eerder genoemde SEENEZ pro-
          gramma spelen umc’s een belangrijke rol. De mate waarin de umc’s bijdragen
          aan deze gebieden en programma’s verschilt per umc en per inhoudelijk terrein
          aanzienlijk. Umc’s participeren vaak slechts voor zover externe additionele
          financiële middelen en promotiepremies dat toelaten. In dit hoofdstuk schetst de
          commissie hoe samenwerking kan leiden tot meer responsief onderzoek.
3.1       Een gewenste koers voor de umc’s
          De minister speelt met haar adviesaanvraag in op een beeld van de umc’s als uni-
          versitaire centra die een opleidings-, innovatie- en onderzoeksfunctie vervullen
          ten behoeve van de gehele, steeds meer extramuraal geleverde gezondheidszorg,
          inclusief de (publieke) preventie en care. De commissie acht een discussie over
          de onderzoeksfunctie van de umc’s gewenst en daarom presenteert zij hier een
          toekomstscenario dat zij ziet als een goede en ook haalbare optie om de maat-
          schappelijke bijdrage aan kwaliteit en doelmatigheid van gezondheidszorg en
          Het goede onderzoek doen: samenwerking                                           37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>  preventie te vergroten. In bijlage C worden twee alternatieve scenario’s bespro-
  ken die op minder steun van de commissie konden rekenen maar toch waardevol
  zijn in een discussie over de koers van de umc’s. De scenario’s zijn grotendeels
  gegrond in de analyse van de zorgontwikkelingen uit hoofdstuk 2.
     Toekomstscenario: het umc als tertiair zorgcentrum met een sterkere
     regionale onderzoeks- en innovatiefunctie
     Het umc ontwikkelt zich tot academische motor van onderzoek en innovatie
     voor zorg en preventie in de volle breedte, met een sterke regionale functie,
     naast de reeds goed ontwikkelde nationale en internationale oriëntatie. Dit
     impliceert een scherpe wijziging van de huidige koers. De umc’s zetten 
     stevig in op onderzoek naar kwaliteit en doelmatigheid van zorg en 
     preventie.* Umc’s investeren hiertoe substantieel menskracht en (eerste-
     geldstroom)middelen in hun samenwerking met de aanbieders van intra- 
     en extramurale zorg en preventie in de regio, met patiënten, gemeenten,
     GGD’s, hogescholen en met andere onderzoeks- en kennisinstituten zoals
     NIVEL, TNO, Trimbos en RIVM. Ze ontwikkelen zich tot een belangrijke
     dragende kracht van een regionaal netwerk met verleners van zorg en pre-
     ventie. Om relevante vraagstellingen en maatschappelijke opgaven de
     ruimte te geven, bepalen beroepsbeoefenaren, patiënten en beleidsmakers 
     in dit netwerk welk onderzoek prioriteit verdient. Zo kunnen onderzoeks-
     resultaten goed in de praktijk van zorg en preventie worden toegepast.
     Onder andere ziektelast, zorgkosten en prevalentie worden mede bepalend
     voor de keuzen in het onderzoeksportfolio.
  Bij een verbreding van het aandachtsgebied naar niet-topreferente functies, care
  en preventie kan gedacht worden aan de eerstelijnsgezondheidszorg, publieke
  gezondheidszorg inclusief de openbare GGZ, langdurige zorg en, meer in het
  algemeen, het gezondheidszorgonderzoek. Deze verschuiving naar extramurale
  cure, care en preventie betekent dat de umc’s een duurzame samenwerkingsin-
  frastructuur gaan opbouwen met buiten het umc werkzame professionals zoals
  specialisten ouderengeneeskunde, huisartsen, wijkverpleegkundigen en sociaal
  geneeskundigen, zoals in verschillende adviezen van de Raad voor Gezondheids-
  onderzoek (RGO, thans opgegaan in de Gezondheidsraad) is bepleit.9,30
  Dat laat onverlet dat ieder umc kan kiezen voor specialisatie in enkele zorg- en preventiethema’s,
  passend bij de eigen ambities.
8 Onderzoek waarvan je beter wordt
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>    De kracht van het scenario schuilt in de combinatie van de regionaal-innovatieve
    en internationaal-wetenschappelijke oriëntatie binnen één organisatie, een com-
    binatie die een bron van creatieve vernieuwing kan zijn, door de vereniging van
    inhoudelijk zo verschillende onderzoekstradities. De kracht van die combinatie is
    echter ook de zwakte van het scenario. De ontwikkeling die de umc’s tot nu toe
    hebben doorgemaakt laat zien dat het bijzonder lastig is om zulke verschillende
    oriëntaties of doelen in één organisatie tot volledige wasdom te laten komen.
    Daarom vraagt dit scenario om een stevige stimulans van de minister van VWS.
    Met haar financiële steun en inspanningen om ook andere partijen zoals zorgver-
    zekeraars tot investeringen te bewegen kan de bredere (niet direct aan toprefe-
    rente zorg gekoppelde) bijdrage aan kwaliteit en betaalbaarheid van zorg en
    preventie op hoog niveau worden gebracht. Zonder die steun zullen de umc’s
    onder invloed van financiële prikkels uit het zorgsysteem en de aanzuigende
    werking van de internationale wetenschappelijke competitie geneigd blijven zich
    te richten op hun tertiaire (topreferente) functie.
3.2 Nut en noden van samenwerkingsverbanden
    De afgelopen jaren zijn verschillende samenwerkingsverbanden van umc’s met
    andere partijen opgezet die als illustratie kunnen dienen voor het gewenste toe-
    komstscenario dat de commissie hierboven presenteerde. Vier van deze voor-
    beelden worden hier besproken.
    De KNO-wetenschapsagenda
    In 2012 besloot de Nederlandse KNO-vereniging een inventarisatie van kenni-
    shiaten uit te voeren. De leden van de vereniging en acht patiëntenverenigingen
    werden gevraagd naar kennishiaten die zij in de zorgpraktijk ervoeren.31 De
    longlist die hieruit volgde werd tijdens een werkconferentie met artsen, patiënten
    en onderzoekers teruggebracht tot enkele prioriteiten. Een werkgroep bekeek
    vervolgens of deze kennishiaten inderdaad onvoldoende werden gedekt door de
    internationale wetenschappelijke literatuur, en of de juiste competenties onder
    Nederlandse onderzoekers aanwezig waren om de onderzoeksvragen te kunnen
    beantwoorden. De door de werkgroep geprioriteerde vragen moesten bovendien
    een substantieel aandeel beslaan van de dagelijkse praktijk van de Nederlandse
    KNO-arts, blijkende uit hoge aantallen patiënten, ingrepen of werkbelasting.32
    Zo kon uiteindelijk een top 10 worden benoemd van onderzoeksthema’s, alle
    gericht op evaluatie van zorg.
    Het goede onderzoek doen: samenwerking                                             39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>  Verschillende onderzoeksgroepen uit umc’s dienden door de KNO-vereniging
  gesteunde subsidieaanvragen in bij ZonMw, dat 2 miljoen euro investeerde in de
  studies. Dat geld werd door de onderzoekers gebruikt om multicentre RCT’s op
  te zetten, met vijf tot tien ziekenhuizen per studie. Het zijn zogenaamde pivotal
  trials; studies waarvan de uitkomst echt cruciaal is voor de vraag of een bepaalde
  ingreep wel of niet van meerwaarde is. De resultaten van die studies worden ver-
  werkt in zorgrichtlijnen.
      Van Benthem rekende voor dat eerdere RCT’s naar de evaluatie van het nut
  van het verwijderen van keel- en neusamandelen bij kinderen in de afgelopen
  drie jaar hebben geleid tot jaarlijks 33 procent minder keelamandel operaties bij
  kinderen en 39 procent minder operaties van de neusamandel. Zo wordt de zorg
  voor dit indicatiegebied beter en wordt per jaar ruim 4 miljoen euro bespaard in
  het gezondheidszorgbudget.31
      De commissie vindt het opstellen van een dergelijke kennisagenda een goede
  strategie om onderzoeksvragen te formuleren en beantwoorden die er in de 
  praktijk toe doen. De KNO-wetenschapsagenda heeft veel weerklank gevonden;
  ook op het gebied van de geriatrie, orthopedie, neurologie, mondzorg en gynae-
  cologie worden dergelijke agenda’s opgezet. Meer gezondheids- en doelmatig-
  heidswinst kan worden behaald als de zorgverzekeraars gezamenlijk verant-
  woordelijkheid nemen voor investeringen in zorgevaluatie onderzoek, gericht op
  kwaliteits- en doelmatigheidsverbetering op de lange termijn.
  Samenwerking met STZ-ziekenhuizen
  Om onderzoek te doen ter verbetering van ziekenhuiszorg kunnen umc’s samen-
  werken met andere zorgaanbieders zoals de STZ-ziekenhuizen. Dat is nodig om
  de onderzoeksvragen te kunnen formuleren en beantwoorden die er in de praktijk
  toe doen.33 Samenwerking met partners draagt eraan bij dat kennis echt in de
  praktijk wordt opgenomen.34,35 De grote aantallen patiënten die voor relevant en
  valide onderzoek noodzakelijk zijn kunnen bovendien niet alleen door umc’s
  geworven worden. De umc’s hebben de afgelopen jaren dan ook veel onder-
  zoeksprojecten opgezet in samenwerking met andere ziekenhuizen, met name
  met de grote opleidingsziekenhuizen. De STZ-ziekenhuizen doen vooral patiënt-
  gebonden onderzoek; dankzij de grote stroom patiënten die zij ontvangen zijn zij
  in staat om veel patiënten in onderzoek te includeren. Het onderzoek dat door
  umc’s en STZ-ziekenhuizen gezamenlijk werd uitgevoerd bleek, afgemeten aan
  citatiescores, van dezelfde hoge kwaliteit als het overige umc-onderzoek.1 Levi
  e.a. wijzen op de toegevoegde waarde van een regionale infrastructuur voor
  medisch onderzoek: een onderzoekregio waarin umc’s en STZ-ziekenhuizen
0 Onderzoek waarvan je beter wordt
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>samenwerken, naar analogie van de onderwijs- en opleidingsregio’s. Een derge-
lijke organisatie kan inspelen op de vraag naar innovatieve behandelmogelijkhe-
den en tegelijkertijd een kritische evaluatie geven van de werkelijk toegevoegde
waarde van die innovaties.1 Voor sommige grote zorgevaluatiestudies is een regi-
onaal samenwerkingsverband ontoereikend en is een landelijk platform nodig
zoals de Dutch Clinical Trial Foundation.
Academische werkplaatsen publieke gezondheid
De academische werkplaatsen publieke gezondheid (AWPG’s) zijn samenwer-
kingsverbanden van tenminste een GGD, de bijbehorende gemeente en een
onderzoeksinstelling.36 Vanaf het begin van het eerste ZonMw-programma
AWPG in 2005 tot het aflopen van het vervolgprogramma in 2014 zijn er elf
AWPG’s ontstaan, waarvan acht met een umc als kernpartner. Navraag in januari
2016 leert dat er sinds september 2014 dertien academische werkplaatsen zijn,
negen daarvan hebben een umc als kernpartner. De samenwerking van beleid-
smakers, onderzoekers en praktijkprofessionals heeft langzamerhand geleid heeft
tot waardevolle ‘cocreatie’ van kennis die van belang is voor de praktijk van de
GGD’s. Behalve aan onderzoek besteden alle AWPG’s veel aandacht aan scho-
ling en communicatie tussen de verschillende betrokken partijen, door middel
van nieuwsbrieven, expert meetings, seminars en dergelijke. Academische werk-
plaatsen hoeven niet automatisch gekoppeld te zijn aan een regio; de academi-
sche werkplaats milieukunde is een landelijke samenwerking.
     Jansen e.a. constateren dat de duurzaamheid van de ontstane samenwerkings-
verbanden onzeker is.36 Een van de belemmerende factoren is de financiering.
De bekostiging door VWS via ZonMw is opgehouden. Alle betrokkenen zijn het
erover eens dat de GGD primair verantwoordelijk is voor de continuïteit van de
AWPG, maar het blijkt voor de GGD’s lastig om voldoende financiële middelen
vrij te maken. De drijvende kracht van alle werkplaatsen is de meestal in deeltijd
aangestelde coördinator, die conform de eisen van het ZonMw-programma in
bijna alle gevallen in dienst is van de GGD. Daarnaast is in de regel zo’n 1 tot 
2 fte beschikbaar voor het ‘BOP-team’, waarin vertegenwoordigers van beleid
(gemeenten en GGD), onderzoek en onderwijs (bijvoorbeeld een umc) en prak-
tijk (uitvoerende professionals) samenwerken. Participerende umc’s zetten hun
medewerkers in de regel alleen in als er voordeel van verwacht wordt in termen
van promoties en publicaties.
     Uit een inventarisatie van de commissie uit januari 2016 blijkt dat het umc
slechts in vier van de negen AWPG’s met een umc als ketenpartner een bijdrage
Het goede onderzoek doen: samenwerking                                             41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>    levert aan de coördinatie van een AWPG, door inzet van een umc-medewerker, of
    met een financiële bijdrage variërend van 20.000 tot 40.000 euro per jaar.
    Netwerken huisartsgeneeskunde
    Rond alle afdelingen huisartsgeneeskunde zijn netwerken van huisartspraktijken
    ontstaan waarin wordt samengewerkt op het gebied van medisch onderwijs,
    opleiding van huisartsen, wetenschappelijk onderzoek en patiëntenzorg. Deze
    netwerken zijn zeer nuttig voor het aanpakken van maatschappelijke zorgopga-
    ven, omdat de bestudering van ‘gewone’, veelvoorkomende ziekten en hun
    natuurlijk beloop, langetermijneffecten van behandelingen, de betekenis van
    comorbiditeit en continuïteit alleen in de huisartsenpraktijk mogelijk is.37 De
    mate waarin de huisartsgeneeskundige extramurale netwerken worden onder-
    steund door de umc’s verschilt. De bijdrage hiervoor in het Maastricht UMC+ en
    aan het VUmc is structureel en omvat onder andere betalingen aan deelnemende
    huispraktijken en een coördinatiefunctie. Dit komt voort uit afspraken uit 1984,
    waarbij deze twee instellingen de opdracht kregen specifieke aandacht te geven
    aan de extramurale geneeskunde, met name de huisartsgeneeskunde. De overige
    umc’s hebben slechts projectmatige financiering met een vastgestelde beperkte
    looptijd, waarvan de omvang per umc fors verschilt (drie umc’s dragen niet bij).
        Het gebrek aan structurele financiële ondersteuning voor de huisartsgenees-
    kunde aan de umc’s maakt het lastig om goede duurzame netwerken op te bou-
    wen. Onderzoek naar preventie, zorg voor kwetsbare groepen en multimorbiditeit
    (ziekteoverstijgend onderzoek) is erg belangrijk voor een doelmatige gezond-
    heidszorg en vergt investering in de extramurale onderzoeksinfrastructuur.
3.3 Aanbevelingen
    De commissie presenteerde in dit hoofdstuk haar voorkeursscenario voor de ont-
    wikkeling van de umc’s. Zij ziet graag dat de umc’s hun regionale onderzoeks-
    en innovatiefunctie versterken. Volgens de commissie is dat de beste manier om
    umc’s steviger bij te laten dragen aan onderzoek voor de gezondheidszorg in den
    brede; onderzoek dat (uiteindelijk) moet leiden tot betere en doelmatiger gezond-
    heidszorg, care en preventie. Ook binnen dit scenario blijven umc’s ruimte hou-
    den om verschillende profielen te ontwikkelen, samenhangend met hun eigen
    ambities. De vier samenwerkingsverbanden die in dit hoofdstuk werden bespro-
    ken laten zien wat er mogelijk is binnen dit scenario, maar ook wat er nodig is
    om het tot een succes te maken. De commissie stelt met tevredenheid vast dat de
 2  Onderzoek waarvan je beter wordt
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>decanen van de umc’s zich in gesprekken met de commissie positief hebben uit-
gelaten over het toekomstscenario.
De commissie constateert echter ook dat het onderzoeksbeleid aan de umc’s
momenteel onvoldoende gericht is op de gewenste brede bijdrage aan zorg en
preventie. Zij formuleert daarom, ook in de volgende hoofdstukken, enkele 
aanbevelingen die kunnen bijdragen aan de benodigde cultuurverandering in 
de umc’s.
     Willen umc’s werkelijk bijdragen aan de ontwikkeling van kennis die buiten
umc’s kan worden toegepast, dan moeten zij zich realiseren dat deze kennis
voortkomt uit langdurige interactie tussen onderzoekers en praktijkprofessionals.
De bekende kloof tussen kennis en praktijk kan niet alleen overbrugd worden
door elders ontwikkelde kennis in de praktijk te implementeren, daarvoor is
tweerichtingsverkeer tussen praktijk en wetenschap (en techniek) nodig. Het nut
van deze ‘cocreatie’ van kennis blijkt uit diverse internationale case-studies.38-40
Het mogelijk maken van dubbelaanstellingen – personen die deels in het umc en
deels in de praktijk werken – blijkt een belangrijke succesfactor.41 Verder is het
van belang dat umc’s de onderzoekers ruimte bieden om bij te dragen aan samen-
werkingsverbanden en (landelijke afspraken over) maatschappelijke thema’s en
voorkomen dat zij in een spagaat terecht komen, bijvoorbeeld als een samenwer-
kingspartner een vraag agendeert die niet direct aansluit bij de onderzoekspriori-
teiten van een umc.
   Aanbeveling 1 – aan de umc’s
   Investeer meer in duurzame samenwerkingsverbanden/werkplaatsen met
   verleners van zorg, care en preventie in de regio zodat kennis wordt gepro-
   duceerd die aansluit op maatschappelijke opgaven en in de praktijk daad-
   werkelijk bruikbaar is. Betrek hiertoe belanghebbenden zoals patiënten-
   verenigingen, wetenschappelijke beroepsorganisaties, regionale en lande-
   lijke aanbieders van zorg en preventie, zorgverzekeraars en gemeenten bij
   de prioritering, uitvoering en beoordeling van onderzoek.
Het mogelijk maken van deze interactie vergt tijd, draagvlak en financiële inzet
van de umc’s en samenwerking met diverse belanghebbenden. De commissie
stelt verder een rol voor de NFU voor: zij moet optreden als er landelijk vraag-
stukken blijven liggen, niet alleen op het terrein van medisch-specialistische zorg
(op het vlak van zeldzame ziekten worden al afspraken tussen umc’s gemaakt)
maar ook als het gaat om medisch-maatschappelijke vraagstukken – sommige
Het goede onderzoek doen: samenwerking                                               43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>  hoeven immers niet in elke regio aan de orde te komen. Op welk niveau de
  betrokkenheid van belanghebbenden bij invulling en prioritering van onder-
  zoeksthema’s het beste vorm kan krijgen, vraagt om maatwerk. Grote gezond-
  heidsfondsen als de Hartstichting of het Diabetes fonds zijn goed geëquipeerd
  om zinvol bij te dragen aan het prioriteren van grote onderzoeksagenda’s, maar
  in veel gevallen ligt betrokkenheid op een lager abstractieniveau, binnen een
  onderzoekprogramma of onderzoeksgroep, meer voor de hand. Waar het om gaat
  is dat er veel belanghebbenden van universitair gezondheidsonderzoek zijn die
  zinvol kunnen meedenken over onderzoek – niet alleen bij de agendering maar
  juist ook bij de verdere invulling en beoordeling van onderzoek.
       Bovenstaande aanbeveling is niet nieuw.30 De vraag is waarom de investerin-
  gen in langdurige samenwerkingsverbanden en werkplaatsen in het verleden
  onvoldoende tot stand zijn gekomen. Dat komt onder meer doordat de verdeling
  van middelen in umc’s via oude kanalen verloopt. Zij hebben beperkte ruimte om
  te sturen als gevolg van matchingsdruk. De prikkels in de zorgmarkt en internati-
  onale wetenschap leiden ertoe dat de internationaal-wetenschappelijke en topre-
  ferente oriëntatie de brede regionaal-innovatieve en nationale oriëntatie van de
  umc’s overvleugelt. Ook ontbreekt het momenteel aan een instantie die investeert
  in kwaliteits- en doelmatigheidsverbetering op lange termijn. De commissie
  zoekt de oplossing voor dit probleem in een stevige stimulans van de minister
  van VWS:
     Aanbeveling 2 – aan de minister van VWS
     Vraag zorgverzekeraars, gezondheidsfondsen, de Vereniging van Neder-
     landse Gemeenten (VNG) en het ministerie van SZW om de tafel om een
     agenda op te stellen voor onderzoek in duurzame samenwerkingsverban-
     den/werkplaatsen van umc’s met zorg- en hulpverleners binnen de domeinen
     gezondheidszorg, preventie en care. Vraag, na zelf het voortouw te hebben
     genomen, alle partijen bij te dragen aan een door ZonMw beheerd duur-
     zaam R&D-fonds waaruit het gewenste onderzoek wordt gefinancierd.*
  De aanbeveling is in lijn met een recent pleidooi van ZonMw om een vast percentage van het 
  zorgbudget vrij te stellen voor praktijkgerichte R&D.
4 Onderzoek waarvan je beter wordt
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>  Het fonds zal niet alleen het onderzoek en de benodigde duurzame onderzoeks-
  infrastructuur moeten bekostigen maar ook de implementatie van kennis. De
  kracht van een dergelijk fonds is dat de participerende partijen hun onderzoeks-
  belangen rond kwaliteits- en doelmatigheidsverbetering van zorg en preventie
  effectief op de agenda van de umc’s kunnen zetten. Zorgverzekeraars* en het
  ministerie van VWS kunnen zo sturen op onderzoek dat kwalitatief goede en
  doelmatiger zorg en preventie oplevert. Gerealiseerde besparingen op zorgkosten
  zouden weer terug kunnen vloeien in het fonds.** Het ministerie van SZW en de
  VNG kunnen profiteren van onderzoek gericht op betere (wijkgerichte) zorg,
  duurzame inzetbaarheid en preventie, leidend tot een verkorting van arbeidsver-
  zuim, hogere arbeidsparticipatie voor mensen met een beperking of chronische
  aandoening en een verminderd beroep op maatschappelijke ondersteuning. Om
  te voorkomen dat afwachtende zorgverzekeraars profiteren van investeringen
  van enkele zorgverzekeraars is het cruciaal dat alle zorgverzekaars proportioneel
  bijdragen aan het fonds.
  Het huidige Zorginnovatiefonds loopt ten einde en de fondsen van afzonderlijke zorgverzekeraars
  zijn relatief klein. Deze fondsen financieren in de regel geen echt wetenschappelijk onderzoek.
* Het aantonen van die besparingen en verbetering van kwaliteit van zorg en preventie vormt overigens
  een lastige maar waardevolle wetenschappelijke uitdaging.
  Het goede onderzoek doen: samenwerking                                                              45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>6 Onderzoek waarvan je beter wordt</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 4
          Onderzoek goed doen
          De commissie onderschrijft de analyse uit de artikelen over research waste in de
          Lancet 2,5,27-29 en is van mening dat de aanbevelingen ook geldig zijn voor het
          Nederlandse gezondheidsonderzoek. Ondanks successen valt er nog veel te ver-
          beteren.43 In dit hoofdstuk beziet de commissie hoe de aanbevelingen uit de serie
          kunnen bijdragen aan het vergroten van de maatschappelijke bijdrage van het
          gezondheidsonderzoek in Nederland.
4.1       Ontwerp en uitvoering
          De effecten op ziekte en gezondheid die in gezondheidsonderzoek worden onder-
          zocht zijn in de regel klein.5 Die kleine effecten moeten onderscheiden worden
          van de vele vormen van vertekening die op de loer liggen. Dat stelt hoge eisen
          aan het ontwerp en de uitvoering van het onderzoek. In de praktijk blijken zowel
          onderzoeksopzet en -uitvoering als de documentatie daarvan vaak te wensen
          over te laten. De berekening van de studieomvang die nodig is om relevante
          effecten statistisch te kunnen aantonen, de zogenaamde power, schiet regelmatig
          tekort en niet zelden worden wetenschappelijk of medisch gezien irrelevante uit-
          komstmaten gebruikt, in een poging de statistische kracht van het onderzoek
          kunstmatig te vergroten. Veel onderzoek wordt gedaan zonder dat de onderzoe-
          kers zich rekenschap geven van gelijktijdig lopend vergelijkbaar onderzoek. In
          de analyse van de onderzoeksresultaten zijn vaak vele (combinaties van) keuzes
          mogelijk – voor verschillende in- en exclusiecriteria, definities van variabelen en
          Onderzoek goed doen                                                                 47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>  statistische modellen –, terwijl maar een klein aantal analyses wordt gerappor-
  teerd, vaak onder invloed van een voorkeur voor een bepaalde uitkomst.5
      De auteurs van de Lancetserie constateren dat biomedische onderzoekers
  veelal slecht opgeleid en getraind zijn in het doen van onderzoek en dat ze vaak
  belang hebben bij bepaalde uitkomsten, al of niet onder invloed van financiële
  belangen. Verder wijzen ze erop dat het van groot belang is dat nieuwe ontdek-
  kingen door onafhankelijke onderzoekers gereproduceerd worden, maar dat het
  huidige beloningssysteem het reproduceren van eerder onderzoek niet stimuleert.
  Ook zijn onderzoekers vaak weinig toeschietelijk bij het faciliteren van onafhan-
  kelijke toetsing van hun resultaten, terwijl dat voor een kritische beoordeling van
  onderzoek en de verbetering van de klinische praktijk essentieel is.5
      De commissie stelt vast dat deze observaties ook gelden voor onderzoek in
  andere dan de biomedische disciplines – waar soms heftige discussies woeden
  over de kwaliteit van onderzoek –, maar constateert tevens dat binnen het biome-
  disch onderzoek het umc-onderzoek geen uitzondering vormt. De aanbevelingen
  die in de artikelen worden geformuleerd, acht de commissie dan ook zeer rele-
  vant voor de umc’s. Allereerst de aanbeveling om de verhouding tussen effecten
  en vertekening in onderzoek te maximaliseren door hoge eisen te stellen aan ont-
  werp en uitvoering ervan. Degenen die belang hebben bij een onpartijdige weer-
  gave van de resultaten, zorgverleners of patiënten bijvoorbeeld, kunnen in alle
  fasen bij het onderzoek worden geraadpleegd. Ook ondersteunt de commissie het
  belang van het reproduceren van nieuwe onderzoeksbevindingen alvorens erop
  wordt voortgebouwd. Dat kan door verricht onderzoek goed te documenteren en
  het reproduceren van onderzoek te belonen. Om voldoende ruimte voor vernieu-
  wende ideeën te houden en tegelijkertijd te voorkomen dat opgeklopte bevindin-
  gen een eigen leven gaan leiden, is het nuttig een onderscheid tussen exploratief
  en confirmatief onderzoek te maken.44 Exploratief onderzoek verkent nieuwe
  hypotheses. Confirmatief onderzoek is gericht op het reproduceren van eerder
  onderzoek, om vast te stellen of eerder gepubliceerde bevindingen echt kloppen.
  Juist voor confirmatief onderzoek moeten strikte methodologische eisen worden
  gehanteerd. Het vooraf publiceren van alle procedures en het delen van data is bij
  confirmatief onderzoek broodnodig om te voorkomen dat data achteraf (bijvoor-
  beeld via subgroepanalyses) ‘gemasseerd’ worden.
  De commissie merkt op dat de artikelen uit de Lancet vooral spreken over onder-
  zoek dat zich bedient van kwantitatieve onderzoeksmethoden – onderzoek dat
  ook de onderzoeksportefeuilles van de umc’s domineert. De opmerkingen en
  aanbevelingen over ontwerp en uitvoering zijn er vooral op gericht de interne
  validiteit van dat kwantitatieve onderzoek te verhogen. Daarmee is echter nog
8 Onderzoek waarvan je beter wordt
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>    niet gezegd dat de resultaten ook extern valide zijn – dat wil zeggen dat ze naar
    de complexe praktijk gegeneraliseerd kunnen worden. Daarvoor komen meer
    kwalitatieve typen onderzoeksvragen en methoden, met oog voor implementatie,
    van pas.52 Binnen de umc’s zou meer ruimte vrijgemaakt mogen worden voor
    dergelijk kwalitatief onderzoek, waaronder complexe methodologische designs
    passend bij complexe (praktijk)vraagstukken. Inzichten uit disciplines zoals
    gezondheidseconomie en gedragswetenschappen, management en beleid en
    sociologie kunnen hierbij van grote waarde blijken.* Ook onderzoeksjournalis-
    tieke naspeuringen naar de stand van zaken in de praktijk van de zorg kunnen uit-
    eindelijk bijdragen aan verbeteringen van de zorg, preventie en de doelmatigheid
    daarvan. Natuurlijk zal ook het kwalitatieve en gemengd kwantitatieve en kwali-
    tatieve onderzoek aan hoge methodologische eisen moeten voldoen.
4.2 Toegankelijkheid
    Biomedisch onderzoek wordt vaak niet gepubliceerd.28 Naar schatting de helft
    van al het onderzoek blijft verborgen voor de buitenwereld en, zoals te verwach-
    ten, het zijn vooral de neutrale en statistisch niet-significante resultaten die op de
    plank blijven liggen. Deze publication bias is aangetoond voor zowel preklinisch
    als klinisch onderzoek. Volgens umc-onderzoekers is het nauwelijks mogelijk
    om neutrale of statistisch niet-significante resultaten gepubliceerd te krijgen.45
    Volgens de auteurs van de Lancetserie is er echter geen onderzoek dat erop wijst
    dat tijdschriften een voorkeur hebben voor het publiceren van positieve resulta-
    ten. Daar staat tegenover dat er blijkbaar wel behoefte was aan een tijdschrift
    waarin alleen wordt gepubliceerd over negatieve (dan wel neutrale) resultaten: in
    2011 is the Journal of Negative Results in BioMedicine opgericht.
        Wel gepubliceerd onderzoek wordt vaak slechts gedeeltelijk zichtbaar, onder
    meer doordat uitkomsten selectief worden gepubliceerd. Van clinical trials wordt
    ongeveer een derde tot de helft van alle uitkomstmaten gerapporteerd in tijd-
    schriftartikelen: statistisch significante uitkomsten hebben een twee keer zo grote
    kans om gepubliceerd te worden als statistisch niet-significante uitkomsten. Ook
    de criteria voor inclusie van patiënten in klinische studies, blinderingsprocedures
    en analyseplannen worden vaak slechts gedeeltelijk of kort samengevat in tijd-
    schriften beschreven. Deze omissies beperken de toepasbaarheid van de onder-
    zoeksresultaten in de praktijk.
    De sociale wetenschappen zijn bijvoorbeeld nodig om te begrijpen hoe innovaties in de alledaagse
    praktijk van professionals landen (of juist niet).
    Onderzoek goed doen                                                                              49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>    De auteurs van de Lancetartikelen pleiten voor onbeperkte toegankelijkheid van
    onderzoeksprotocollen, complete verzamelingen data van individuele patiënten,
    analyseplannen en de feitelijk uitgevoerde analyses.28 Op die manier kan het
    regelmatig vertekende beeld dat in tijdschriften van het feitelijk uitgevoerde
    onderzoek ontstaat kritisch onderzocht worden en zo nodig gecorrigeerd. De
    commissie onderschrijft dit pleidooi en de aanbevelingen die eruit voortvloeien,
    in het bijzonder voor confirmatief onderzoek. Het is van belang dat onderzoekers
    onderzoeksprotocollen, analyseplannen, de feitelijke gezette stappen in de data-
    analyse en alle ruwe onderzoeksgegevens toegankelijk maken voor andere
    onderzoekers. Ook zouden umc’s en onderzoeksfinanciers onderzoekers mede
    moeten beoordelen op de mate waarin de door hen gestarte studies hebben geleid
    tot publicaties en (met andere onderzoekers gedeelde) onderzoeksprotocollen en
    datasets. Dit vraagt dat alle betrokken partijen – onderzoekers, onderzoeksfinan-
    ciers, regelgevende instanties, ethische commissies en tijdschriften – gezamen-
    lijk standaarden ontwikkelen voor de inhoud van onderzoeksprotocollen en voor
    het delen van gegevens. Daarnaast zijn er goed toegankelijke registraties nodig
    van lopende en afgeronde onderzoeken waarin alle gegevens terug te vinden zijn
    die nodig zijn voor een kritische beoordeling en nieuwe analyse. Op dit punt kan
    de ‘registratie revolutie’ in de psychologie als een positief voorbeeld dienen.46,47
         De commissie realiseert zich dat veel van deze aanbevelingen niet van de ene
    dag op de andere te realiseren zijn en ook dat er al veel gaande is om een goede
    toegankelijkheid van gezondheidsonderzoek in alle opzichten te realiseren. De
    Europese Commissie stimuleert binnen het Horizon 2020 onderzoeksprogramma
    dat onderzoekers een datamanagementplan opstellen. Een collectief van onder-
    zoekers verenigd op moretrials.net vraagt aandacht voor verbetering van cruciale
    kwaliteitsaspecten van clinical trials, zoals goede randomisatie en rapportage
    van de meest relevante uitkomsten, inclusief follow-up. In Nederland wordt
    momenteel gewerkt aan het oprichten van een nationale Health Research Infra-
    structure. Ook het programma Data4lifesciences van de NFU is een stap in de
    goede richting. Dit initiatief heeft als doel om onderzoeksdata van umc’s FAIR
    (findable, accessible, interoperable and reusable) te archiveren. De commissie
    onderstreept dat deze ontwikkeling ten behoeve van een betrouwbare evidence
    base voor gezondheidszorg en preventie met kracht dient te worden bevorderd.
4.3 Rapportage
    Ook in een wereld waarin onderzoek volledig toegankelijk is voor kritische
    (her)analyse, zullen samenvattende wetenschappelijke publicaties belangrijke
    vehikels blijven om de resultaten van onderzoek wereldkundig te maken. Op dit
 0  Onderzoek waarvan je beter wordt
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>    moment laat de kwaliteit van wetenschappelijke publicaties veel te wensen over,
    met als gevolg dat de interpretatie van onderzoeksresultaten een riskante onder-
    neming is. De Lancet auteurs beschrijven in een tabel een reeks regelmatig ont-
    brekende onderdelen in publicaties, gebaseerd op steekproeven van verschillende
    typen publicaties (diagnostische studies, dierenstudies, observationele studies).29
    Belangrijke onderdelen, zoals een goede beschrijving van interventies, bleken
    niet voor te komen in het merendeel van de publicaties. Overigens schiet de
    beschrijving van controlecondities (meestal usual care) ook veelvuldig te kort.
    Om het tij te keren zijn de afgelopen jaren veel reporting guidelines ontwikkeld,
    gepubliceerd en ondersteund door de tijdschriften. Auteurs blijken deze richtlij-
    nen echter vaak niet na te leven.
        De commissie onderschrijft dat training voor onderzoekers, redacteuren en
    peer reviewers nodig is om inadequate onderzoekspublicaties tegen te gaan. Het
    gebruik van publicatierichtlijnen dient krachtig te worden gestimuleerd. Aanstel-
    ling van publication officers ter bevordering van een kwalitatief hoogwaardige
    publicatiecultuur valt te overwegen. Een dergelijke ondersteuner van onderzoe-
    kers zou niet alleen de naleving van publicatierichtlijnen kunnen bevorderen,
    maar ook aandacht besteden aan integriteitskwesties, implementatie en correct
    gebruik van registraties van onderzoeken, protocollen, data en data-analyses.
4.4 Integriteit
    Wat is dat, onderzoek ‘goed’ doen? De Lancetartikelenserie geeft een specifiek,
    operationeel antwoord op die vraag, in de vorm van eisen waaraan opzet, uitvoe-
    ring, toegankelijkheid en rapportage van onderzoek moeten voldoen. Het is ech-
    ter ook belangrijk om de vraag naar ‘goed’ onderzoek telkens opnieuw te blijven
    stellen. De urgentie daarvan is duidelijk geworden door de recente gevallen van
    wetenschappelijk wangedrag, die geleid hebben tot zorgen omtrent de integriteit
    van wetenschappelijk onderzoekers, binnen de wetenschappelijke gemeenschap
    en daarbuiten.
        De discussie over wetenschappelijke integriteit heeft geleid tot het opstellen
    van verschillende gedragscodes voor de beoefening van wetenschap, waarin de
    principes van goede wetenschapsbeoefening worden geformuleerd en toegelicht.
    Zo onderscheidt de Nederlandse Gedragscode Wetenschapsbeoefening van de
    VSNU uit 2014 als principes van goed wetenschappelijk onderwijs en onder-
    zoek: zorgvuldigheid, betrouwbaarheid, controleerbaarheid, onpartijdigheid en
    onafhankelijkheid.48 De European Code of Conduct for Research Integrity uit
    2011 overlapt grotendeels met de Nederlandse gedragscode, maar legt belang-
    rijke aanvullende accenten met de toevoeging van de principes duty of care (voor
    Onderzoek goed doen                                                                 51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>    participanten in en objecten van onderzoek), fairness in providing references and
    giving credit en responsibility for the scientists and researchers of the future.49
        ZonMw heeft – voortbouwend op de discussie over systeemfalen van het
    gezondheidsonderzoek, waarnaar de minister in haar adviesaanvraag aan de
    Gezondheidsraad verwijst – het initiatief genomen om te komen tot een nationaal
    programma ‘Bevorderen van verantwoorde onderzoekspraktijken’. Het is erop
    gericht meer zicht te krijgen op de praktijk van de wetenschapsbeoefening in
    Nederland en te komen tot ‘relevant, robuust en transparant’ onderzoek. NWO,
    NFU, het Diabetes Fonds en ZonMw zijn financiers van het programma.50
4.5 Aanbevelingen
    De commissie stelt vast dat ook in het internationaal hoog aangeschreven onder-
    zoek van de umc’s wat betreft opzet, uitvoering, toegankelijkheid en rapportage
    van onderzoek nog veel te winnen valt. Opvolging van de aanbevelingen uit de
    Lancet-serie acht de commissie daarom gewenst. Onderzoekers doen er goed aan
    zich steeds weer af te vragen of hun onderzoek redelijkerwijs zal kunnen bijdra-
    gen aan de praktijk van gezondheidszorg en preventie. Het begint met het agen-
    deren van voor de praktijk relevante onderwerpen, door samen te werken met
    beoogde gebruikers van kennis, en het stellen van de vragen die er toe doen.
    Bruikbaar onderzoek maakt bovendien gebruik van uitkomstmaten die relevant
    zijn voor de praktijk en de gebruikers van kennis.51 Kortom, goed onderzoek
    doen vergt een instelling van samenwerking met gebruikers van kennis en een
    toetsing van plannen op kwaliteit en relevantie voor maatschappij en patiënt. De
    commissie merkt op dat de Medisch Ethische Toetsings Commissies (METC’s)
    eigenlijk een belangrijke rol hebben te vervullen bij het tegengaan van research
    waste. Onderzoek dat wetenschappelijk ondermaats is, valt immers ook vanuit
    ethisch perspectief niet te verdedigen.43 De commissie stelt echter ook vast dat
    de reeds overvraagde METC’s momenteel onvoldoende geëquipeerd zijn om
    veel strikter dan nu te toetsen op kwaliteit om zo research waste te voorkomen.
    Zij ziet meer in stimuleringsmaatregelen van bestuurders, financiers en onder-
    zoekers.
        De commissie wil op drie zaken in het bijzonder de aandacht vestigen:
    methodologische expertise, toegankelijkheid van onderzoek en ruimte voor
    hoogwaardig kwalitatief onderzoek. Essentieel als het om de kwaliteit van opzet
    en uitvoering van onderzoek gaat is de beschikbaarheid van voldoende methodo-
    logische expertise. Daartoe is voortdurende aandacht voor methodologie nodig in
    de opleiding van onderzoekers, onder meer in graduate schools, evenals een
    bereidwilligheid om lering te trekken uit relevante ontwikkelingen in andere 
 2  Onderzoek waarvan je beter wordt
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>disciplines. Als methodologische expertise niet al aanwezig is op de eigen 
afdeling, zou het goed zijn als alle umc-onderzoekers methodologisch specialis-
ten in kunnen roepen, bijvoorbeeld uit onderzoeksgroepen epidemiologie en 
biostatistiek.
   Aanbeveling 3 – aan de umc’s
   Investeer in de methodologische scholing van onderzoekers. Stel een door
   het umc gefinancierde methodologische help desk in, zodat de drempel 
   voor onderzoekers wordt verlaagd om vroegtijdig statistici, epidemiologen,
   publication officers en andere methodologie-experts te consulteren. Leg in
   kwaliteitshandboeken of websites voor onderzoek vast dat deze metho-
   dologen worden betrokken bij opzet en uitvoering van onderzoek.
De commissie hecht verder veel belang aan de constatering dat er steeds meer
aanwijzingen zijn dat de evidence base waar de praktijk van zorg en preventie op
rusten, vertekend is doordat neutrale en statistisch niet-significante onderzoeks-
uitkomsten verborgen blijven, keuzen in de data-analyse beïnvloed worden door
belangen en uitkomsten selectief worden gerapporteerd. Deze problemen bestaan
wereldwijd en raken overigens niet alleen het gezondheidsonderzoek maar zeker
ook andere wetenschapsgebieden.
    Een goede toegankelijkheid van onderzoeksprotocollen, data van individuele
onderzoeksdeelnemers, analyseplannen en feitelijk uitgevoerde analyses is
essentieel om een kritische beoordeling van onderzoeksresultaten mogelijk te
maken. Het programma Data4lifesciences van de NFU zet daarin een eerste stap.
Dat programma strekt zich tot op heden echter niet uit tot het toegankelijk maken
van protocollen, analyseplannen en feitelijk uitgevoerde analyses.
   Aanbeveling 4 – aan de umc’s en onderzoeksfinanciers
   Stimuleer initiatieven gericht op het toegankelijk maken van onderzoekspro-
   tocollen, data, analyseplannen en feitelijk uitgevoerde analyses. Stel met
   name strikte methodologische eisen op voor confirmatief onderzoek.
Wil onderzoek responsief zijn, dan moeten onderzoeksdesigns gekozen worden
die aansluiten bij de vraagstukken zoals ze zich voordoen in de praktijk. In de
huidige onderzoekspraktijk zijn het te vaak de gebruikelijke, als methodologisch
robuust beschouwde kwantitatieve onderzoeksdesigns die worden uitgevoerd.
De praktijkvraagstukken die de minister graag onderzocht ziet worden, vragen
Onderzoek goed doen                                                                53
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>  om meer ruimte voor andere onderzoeksdesigns en om samenwerking met
  andere disciplines zoals economie en gedragswetenschappen.
    Aanbeveling 5 – aan de umc’s en onderzoeksfinanciers
    Bied meer ruimte aan kwalitatieve en gemengd kwantitatieve en kwalita-
    tieve methoden die recht doen aan de complexe buitenwereld. Investeer
    daartoe in creatieve onderzoeksdesigns die aansluiten bij praktijkvraag-
    stukken rond zorg en preventie.
4 Onderzoek waarvan je beter wordt
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 5
          Onderzoek(ers) beoordeeld
          Het streven naar een evenwichtig en maatschappelijk relevant onderzoekspro-
          gramma is nauw verbonden met de wijze waarop onderzoek wordt beoordeeld.*
          De commissie kan zich goed vinden in de stelling van de minister dat de nadruk
          bij het belonen van wetenschappers te veel is komen te liggen op het tellen en
          meten van de wetenschappelijke impact van publicaties en dat in het weten-
          schapssysteem nieuwe checks and balances nodig zijn. Onderzoeksbeoordeling
          moet mede uitgaan van de redelijkerwijs verwachte of gerealiseerde maatschap-
          pelijke bijdrage (relevantie) van onderzoek.
5.1       Kritiek op doorgeslagen gebruik indicatoren
          Scientometrie wordt gebruikt om de impact van een publicatie, een onderzoeker
          of groep onderzoekers met bibliometrische indicatoren te bepalen, en onderling
          te vergelijken in rankings. De journal impact factor is een maat voor het gemid-
          delde aantal citaties van recent gepubliceerde artikelen in een tijdschrift. De jour-
          nal impact factor wordt vaak gebruikt om het absolute belang van een tijdschrift
          weer te geven (of zelfs als proxy voor de kwaliteit van een individueel artikel),
          maar is eigenlijk bedoeld om het relatieve belang van een tijdschrift binnen een
          Beoordeling van onderzoek vindt plaats op verschillende niveaus: de beoordeling van onderzoeks-
          voorstellen (ex-ante) of producten (zoals proefschriften), individuele onderzoekers (in het kader van
          aanstellingen of promoties), en onderzoeksgroepen of instellingen.
          Onderzoek(ers) beoordeeld                                                                             55
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>  bepaald onderzoeksveld te duiden. Een van de meest gebruikte – en bekritiseerde
  – relatieve maten om de wetenschappelijke output te indexeren is de h-index,
  vernoemd naar de natuurkundige Jorge Hirsch die de maat in 2005 introdu-
  ceerde. De h-index combineert productiviteit en citatie-impact. Een onderzoeker
  met een h-index van tien heeft tien artikelen gepubliceerd die tien keer of vaker
  zijn geciteerd. Managers in de onderzoekswereld zijn scientometrie sinds de
  jaren negentig steeds meer gaan gebruiken om de prestaties van individuen, groe-
  pen en instituten te monitoren, evalueren en verantwoorden op een transparante
  manier.53 Het selecteren of promoveren van onderzoekers en het selecteren van
  projectaanvragen zijn momenten waarbij gebruik gemaakt wordt van allerlei
  (slecht toegepaste) prestatie-indicatoren.54
      De proliferatie van indicatoren hangt waarschijnlijk samen met de belofte
  van objectiviteit die ze in zich dragen. Daarop valt echter het nodige af te dingen.
  Citatiescores en impactfactoren in het ene vakgebied kunnen niet vertaald wor-
  den naar een ander vakgebied omdat citatieculturen sterk verschillen.55 Dit bete-
  kent bijvoorbeeld dat huisartsen en sociaal geneeskundigen, ook al publiceren zij
  artikelen in de internationale topbladen op hun gebied, in absolute zin niet zo
  snel de wetenschappelijke impact zullen scoren die een onderzoeker in het basale
  onderzoek binnen een van de grote medisch specialismen kan behalen. Blindsta-
  ren op absoluut geïnterpreteerde impactfactoren kan een achtergestelde positie
  van toegepast (klinisch) onderzoek binnen de umc’s op die manier bestendigen.55
      Uit verschillende empirische studies blijkt dat de manier waarop onderzoeks-
  prestaties worden gemeten gevolgen heeft voor de kennisproductie en de strate-
  gische doelen van onderzoekers.56 Het streven naar grote aantallen publicaties
  kan leiden tot het aandikken van bevindingen om meer aandacht te trekken, het
  publiceren in kleine delen (salami slicing) en slordige weergave van resultaten.
  Publicatiedruk zou daarnaast een negatief effect hebben op het onderzoekskli-
  maat: onderzoekers ervaren veel stress om te publiceren en raken ontmoedigd.57
  Een ander gevolg van de publicatiedruk is dat onderzoekers minder geneigd zijn
  maatschappelijke problemen te onderzoeken die zich specifiek in de Nederlandse
  situatie voordoen omdat zij dat onderzoek minder snel in internationale tijd-
  schriften gepubliceerd krijgen en de Nederlandse tijdschriften minder zwaar tel-
  len.9 De commissie kan zich vinden in de kritiek op het overmatig gebruik van
  scientometrie en stelt voor onderzoekers meer te beoordelen op de wijze waarop
  zij onderzoeksbevindingen ‘verder brengen’ naar een relevante partij, hetzij
  wetenschappers, beleidsmakers, professionals of maatschappelijke belangheb-
  benden. Een logische consequentie van dit uitgangspunt is dat die andere partijen
  ook worden betrokken bij de beoordeling van onderzoek.
6 Onderzoek waarvan je beter wordt
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>5.2 Rol voor maatschappelijke belanghebbenden bij onderzoek
    Discussies over relevantie staan vaak nog los van de (door wetenschappers
    gevoerde) discussies over wat goed onderzoek is. Valorisatie valt op universitei-
    ten momenteel onder de hoede van beleidsmedewerkers van het management,
    terwijl onderzoek onder de hoogleraren valt. Het zou goed zijn als die twee
    werelden meer bij elkaar gebracht worden.
         Om de praktijkrelevantie en kwaliteit van onderzoek te verhogen, worden
    regelmatig belanghebbenden zoals patiëntenverenigingen en gezondheidsfond-
    sen betrokken bij onderzoek.58 Hoewel het steeds vaker voorkomt dat patiënten
    een rol krijgen bij de agenda setting van onderzoek, is de betrokkenheid in latere
    fasen, bijvoorbeeld bij het invullen van een onderzoeksprogramma of bij imple-
    mentatie, nog lang niet altijd staande praktijk.7,59 Een cultuurverandering onder
    onderzoekers en bestuurders is nodig om echt de blik te richten op vragen die in
    de praktijk leven. Eindgebruikerscommissies zouden een rol kunnen spelen bij
    het tegengaan van conservatisme en gevestigde onderzoeksbelangen in weten-
    schappelijke commissies. Onder meer Ioannidis stelt dat onderzoek te weinig
    vernieuwend is omdat traditionele reviewpanels de neiging hebben selectief kri-
    tisch te zijn: voorstellen die goed binnen bestaande, dominante paradigma passen
    worden sneller geaccepteerd.5,6 Hoewel er weinig empirisch bewijs is voor wat
    als optimale peer review geldt, is het signaal duidelijk: momenteel wordt de
    review vrijwel volledig door (gelijkgestemde) onderzoekers gedaan en dat wekt
    risicomijdend onderzoek in de hand – een probleem dat overigens niet alleen in
    de medische disciplines speelt.60
         Gezondheidsfondsen, onder andere Hartstichting, KWF en Longfonds, zijn
    volop in de weer om patiënten een steviger vinger in de pap te geven bij de toe-
    wijzing van geld voor onderzoek. Het UMC Utrecht heeft maatschappelijke 
    stakeholders betrokken bij de recente onderzoeksevaluatie. Bij de beoordeling
    van zes grote multidisciplinaire onderzoeksprogramma’s bevroegen zij vertegen-
    woordigers van patiëntenorganisaties, bedrijven en collectebusfondsen. Betrok-
    kenheid van de Hartstichting en het Longfonds bleek nuttig bij het formuleren
    van de langetermijndoelen van onderzoeksprogramma’s.
         De commissie merkt op dat bij het opsporen van relevante onderzoeks-
    thema’s blinde vlekken kunnen ontstaan, omdat het soms lastig is belanghebben-
    den aan te wijzen die opkomen voor het belang van een bepaald onderzoeks-
    thema. Er zijn bijvoorbeeld nauwelijks patiëntenverenigingen op het gebied van
    de traumatologie of forensische geneeskunde, en er zal ook niet snel een verte-
    genwoordiger opstaan bij een onderwerp als multiprobleemgezinnen. In derge-
    Onderzoek(ers) beoordeeld                                                          57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>    lijke gevallen kunnen natuurlijk wel de betrokken professionals of
    maatschappelijke organisaties geraadpleegd worden voor de identificatie van
    belangrijke onderzoeksthema’s. Waar mogelijk kunnen bestuurders en onderzoe-
    kers externe belanghebbenden, zoals patiënten of (extramurale) zorgverleners,
    een rol geven bij het agenderen, opzetten en evalueren van onderzoek.
5.3 Beoordeling individu versus onderzoeksgroep
    Naast het toenemend gebruik van bibliometrische indicatoren constateert de
    commissie dat onderzoeksbeoordelingen in het algemeen gericht zijn op de indi-
    viduele onderzoeker. Dat heeft een aantal nadelen. Ten eerste pakt het beoorde-
    len van individuen op basis van prestatie-indicatoren nadelig uit voor jongere
    onderzoekers. De h-index bijvoorbeeld neemt toe naarmate onderzoekers meer
    hebben gepubliceerd en meer zijn geciteerd.
         Een tweede nadeel van beoordeling van individuen is dat deze niet goed aan-
    sluit op het complexe groepskarakter van wetenschap. Opzetten en uitvoeren van
    onderzoek en het valoriseren van resultaten zijn processen die in groepsverband
    plaatsvinden, waarbij iedere onderzoeker een andere rol kan vervullen. De een is
    sterk in methodologische of technische aspecten van onderzoek, terwijl een
    ander wellicht sterker is in het naar buiten treden met de resultaten van de onder-
    zoeksgroep.
         Een derde nadeel van beoordeling van individuen is dat daarmee het zicht
    wordt ontnomen op de koers van een instelling. Zo wordt op een van de umc’s
    iedere principal investigator een score gegeven van 1 tot 5. De score is gebaseerd
    op aantallen publicaties, aantallen citaties en omvang van verworven middelen
    uit tweede, derde en vierde geldstroom. Omdat enkel naar individuele scores
    wordt gekeken (die zijn gebaseerd op productiecijfers) ontbreekt het overzicht
    van wat wordt bereikt vanuit het perspectief van de onderzoeksgroep, of instel-
    ling. Het systeem kent geen directe inhoudelijke prikkels om onderzoekers aan te
    moedigen juist die dingen te doen die in het belang zijn van de instelling, externe
    belanghebbenden of financiers.
    De San Francisco Declaration on Research Assessment keert zich tegen het
    (overmatig) gebruik van bibliometrische indicatoren voor talentwerving en
    beoordeling van individuele onderzoekers. De verklaring, ondertekend door
    meer dan 12.000 individuen en bijna 600 instellingen, waaronder de VSNU maar
    niet de NFU, doet enkele lovenswaardige aanbevelingen:
 8  Onderzoek waarvan je beter wordt
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>    a surrogate measure of the quality of individual research articles, to assess an individual scientist’s
    contributions, or in hiring, promotion, or funding decisions.
    For institutions: Be explicit about the criteria used to reach hiring, tenure, and promotion decisions,
    clearly highlighting, especially for early-stage investigators, that the scientific content of a paper 
    is much more important than publication metrics or the identity of the journal in which it was 
    published.61
    In Nature publiceerden Hicks e.a. een manifest voor een meer gebalanceerde
    onderzoeksbeoordeling.54 Een van de kernpunten is dat beoordeling van onder-
    zoek moet uitgaan van vooraf geformuleerde onderzoeksdoelen. Scientometrie
    kan een ondersteunende rol spelen bij een kwalitatieve beoordeling door experts.
    Prestatie-indicatoren worden dan gekozen op basis van de onderzoeksdoelen die
    onderzoekers (in samenwerking met belanghebbenden) opstellen, en ze houden
    rekening met de variatie in publicatiecultuur tussen onderzoeksvelden. Voor
    beoordeling van individuele onderzoekers kan beter gebruikgemaakt worden van
    een kwalitatieve beoordeling van een portfolio, met informatie over expertise,
    activiteiten en invloed.54 Het in Europees verband ontwikkelde ACUMEN-
    portfolio kan als goed voorbeeld dienen (zie research-acumen.eu).
5.4 Beoordeling op groepsniveau: het standaard evaluatie protocol
    (SEP)
    Voor evaluaties op groepsniveau die een meer beleidsmatige component kennen,
    zoals (her)erkenningen van onderzoeksinstituten wordt het Standaard Evaluatie
    Protocol (SEP) gehanteerd, ontwikkeld door KNAW, NWO en VSNU. Het SEP
    is onlangs op een aantal inhoudelijke punten vernieuwd, deels in reactie op de
    onvrede over de overmatige focus op kwantitatieve prestatie-indicatoren. Ook
    het Britse Research Excellence Framework, waarin wetenschappers narratives
    schrijven over de opbrengsten van hun onderzoek, kan gezien worden als een
    reactie op de alomtegenwoordigheid van evaluatie op basis van scientometrie.
         Binnen het nieuwe SEP zijn quality, relevance to society en viability (toe-
    komstbestendigheid van de onderzoeksstrategie) de drie criteria waarop onder-
    zoeksunits worden beoordeeld. Productiviteit is als zelfstandig criterium komen
    te vervallen. Het SEP schrijft voor dat onderzoeksunits zelf een onderzoekstrate-
    gie opstellen met daarin target areas waarop zij een maatschappelijk relevante
    bijdrage zullen leveren, beschreven in drie tot vijf pagina’s en ondersteund met
    indicatoren voor de wetenschappelijke kwaliteit en voor de maatschappelijke
    Onderzoek(ers) beoordeeld                                                                                59
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>    relevatie. Het nieuwe SEP laat in het midden of er bij de beoordeling van onder-
    zoeksunits belanghebbenden worden betrokken.
    De commissie ziet het vernieuwde SEP als een kansrijke stap op weg naar inhou-
    delijke beoordeling van onderzoeksprestaties omdat het een gedegen discussie
    over de maatschappelijke bijdrage van onderzoek mogelijk maakt. Zij constateert
    echter ook dat de toepassing van het nieuwe SEP in de praktijk nog niet van een
    leien dakje gaat, met name omdat het begrip relevantie veel discussie oproept.
    De nadruk op maatschappelijke relevantie doet sommige onderzoekers vrezen
    dat de beoordeling van onderzoek subjectiever zal worden; zij ervaren sciento-
    metrische analyses als objectiever. Alternatieve beoordelingsmethoden kunnen
    inderdaad andere nadelen met zich meebrengen. Strategisch gedrag van onder-
    zoekers ligt bijvoorbeeld op de loer als procesmaten zoals samenwerking als
    beoordelingscriterium worden gehanteerd. De beoordeling van onderzoek mag
    daarom niet gereduceerd worden tot het snel afvinken van criteria; het vraagt om
    een inhoudelijke discussie over de keuzes die gemaakt zijn bij het prioriteren en
    opzetten van onderzoek.
5.5 Het promotiestelsel
    Er bestaan grote verschillen in het aantal promovendi per onderzoeksveld. In 
    de curatieve ziekenhuiszorg wordt veel gepromoveerd, mede omdat een promo-
    tie soms een vereiste is om een opleidingsplek tot medisch specialist of een staf-
    positie in een ziekenhuis te bemachtigen. In de extramurale curatieve zorg,
    eerstelijnszorg, care en preventie wordt naar verhouding van het aantal beroeps-
    beoefenaren veel minder gepromoveerd, en in vakgebieden zoals de sociale
    geneeskunde is het voor onderzoeksleiders soms zelfs zeer lastig om promovendi
    te vinden. Dit heeft alles te maken met de onevenwichtige financiering van
    onderzoeksgebieden, zoals in hoofdstuk 2 behandeld.
         In sommige umc’s wordt voor de beoordeling van promoties gebruik gemaakt
    van een optelsom van journal impact factor punten. Wijdverspreid is de eis van
    publicatie van drie tot vijf artikelen.57 Zo meldt een richtlijn van de NFU: An
    approved manuscript contains at least 3 to 5 papers, of which 2 to 3 are published
    or accepted with the PhD student as first author, and of which at least 2 are or
    will be published in journals with a medium to high impact factor in the research
    field of the discipline.62 Dergelijke richtlijnen helpen niet bij het creëren van
    ruimte voor relevant en hoogrisico-onderzoek. Dat vergt immers ruimte om over
    langere tijd te experimenteren, terwijl het publiceren van vier artikelen in drie of
 0  Onderzoek waarvan je beter wordt
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>    vier jaar juist vraagt om snelle actie. De eis om met artikelen te promoveren doet
    bovendien geen recht aan onderzoeksvelden met een andere publicatiecultuur.
        De NFU heeft voor het opstellen van de generic final achievement standards
    for a doctorate gebruik gemaakt van de VSNU standaarden, met als toevoeging dat
    the successful candidate communicates his research and its results through publi-
    cations in internationally recognised, peer reviewed journals.62 Het is de vraag of
    die toevoeging nuttig is. Waarom zou een promotie – van oudsher een proeve van
    wetenschappelijke bekwaamheid – niet kunnen bestaan uit één, grondig beoor-
    deeld, werk? De commissie is verder van mening dat een promotie meer gezien
    mag worden als een opleiding, waarbij niet de capaciteit om artikelen te publiceren
    voorop staat maar waarbij ook voldoende ruimte moet zijn voor de ontwikkeling
    van brede competenties en omgevingsbewustzijn. Als deze goed opgeleide onder-
    zoekers na hun promotie de wetenschap verlaten is dat bepaald geen verspilling:
    als kritische professionals kunnen zij een waardevolle maatschappelijke bijdrage
    leveren aan het verkleinen van de kloof tussen wetenschap en praktijk.
5.6 Aanbevelingen
    De commissie constateert dat de beoordeling van onderzoek(ers) – ondanks de
    toegenomen kritiek hierop in de laatste jaren – voor een te groot deel wordt vast-
    gesteld via bibliometrische gegevens zoals aantal publicaties en citatiescores.
    Dergelijke scores worden ook gebruikt bij het instellen van tenure tracks of het
    benoemen van principal investigators, universitair hoofddocenten en hooglera-
    ren. Indien deze scores zwaar meewegen kan dit leiden tot onderwaardering van
    vakgebieden waarin publicaties in tijdschriften met hoge impactfactor minder
    gangbaar of reëel zijn.
        Beoordeling van kwaliteit is bovendien vaak gericht op individuele onder-
    zoekers, wat ten koste kan gaan van samenwerking. Door te veel uit te gaan van
    de prestaties van individuele onderzoekers ontbreekt het zicht op de koers van
    een onderzoeksgroep of instelling.
       Aanbeveling 6 – aan de umc’s en onderzoeksfinanciers
       Maak gebruik van multidisciplinaire beoordelingspanels die onderzoek(ers)
       beoordelen op wetenschappelijke kwaliteit en de bijdrage aan maatschap-
       pelijke doelen (juist ook ex-ante). Het gebruik van een portfolio faciliteert
       een kwalitatieve beoordeling van onderzoek, maar het vergt tijd en visie.
           Gebruik scientometrie als ondersteuning en richt de blik meer op onder-
       zoeksgroepen, naast individuen.
    Onderzoek(ers) beoordeeld                                                           61
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>  De beoordelingspanels zouden te werk kunnen gaan zoals voorgesteld door
  Hicks e.a.: beoordeel een kandidaat of een onderzoeksplan aan de hand van
  vooraf geformuleerde (maatschappelijke) onderzoeksdoelen of relevantie.54 De
  beoordeling van kandidaten aan de hand van door hen samengestelde portfolio’s
  (met daarin ook prestaties en vaardigheden op het gebied van onderwijs, metho-
  dologie en de maatschappelijke bijdrage van hun werk) zou een breder perspec-
  tief op de kwaliteit van onderzoek kunnen opleveren. Dat betekent bijvoorbeeld
  dat onderzoeksgroepsleiders ook op hun bindend vermogen en relevante samen-
  werkingsverbanden worden beoordeeld. Het opnemen van patiënten, praktijk-
  professionals of andere belanghebbenden in beoordelingspanels is een goede
  manier om een brede blik op de kwaliteit van onderzoek te realiseren.
       Umc’s zouden, in lijn met verschillende Amerikaanse universiteiten en
  onderzoeksfinanciers, kunnen overwegen om als regel te hanteren dat subsidie-
  aanvragers of onderzoekers die solliciteren voor een baan maximaal vijf gepubli-
  ceerde artikelen mogen noemen op hun cv. Het is de inhoudelijke relevantie van
  die artikelen, niet de kwantiteit of alleen het aantal citaties, dat aandacht verdient
  in een beoordelingsprocedure.
       Als het gaat om de evaluatie van grote afdelingen of instellingen maakt het
  vernieuwde SEP een inhoudelijke discussie over onderzoek en maatschappelijke
  doelen mogelijk, al zal de praktijk nog moeten uitwijzen in hoeverre het SEP een
  sturend effect zal hebben op de kwaliteit en relevantie van onderzoek. De com-
  missie is van mening dat bestuurders en onderzoeksleiders aan umc’s aan het
  succes van het SEP kunnen bijdragen door het gebruik ervan aan te moedigen en
  door onderzoeksafdelingen in staat te stellen aan hun maatschappelijke relevan-
  tie te werken.
  De productie van proefschriften is de laatste jaren enorm toegenomen, waar-
  schijnlijk omdat umc’s (en veelal ook onderzoeksafdelingen) onderzoeks-
  financiering ontvangen voor elk afgerond proefschrift. Voor medisch specialisten
  in spe is een promotie in de praktijk vaak een bijna verplicht onderdeel van 
  de opleiding. Het aantal gepromoveerde professionals in eerstelijnszorg, care en
  preventie blijft sterk achter bij het aantal gepromoveerden in de curatieve zieken-
  huiszorg, soms dusdanig dat het een goede academische ontwikkeling van het
  vakgebied belemmert.
       De beoordeling van proefschriften is sterk gericht op de productie van een
  minimum aantal artikelen, waardoor de vraag of die artikelen daadwerkelijk 
  bijdragen aan de stand van wetenschap of maatschappij ondergesneeuwd raakt.
  Ook heeft de commissie de indruk dat de bredere opleiding van promovendi 
  (de Bildung) vaak tekort schiet als gevolg van publicatiedruk.
2 Onderzoek waarvan je beter wordt
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>   Aanbeveling 7 – aan de umc’s en onderzoeksfinanciers
   Investeer in een gedegen en brede opleiding van promovendi en schep
   ruimte voor diversiteit van proefschriften. Draag zorg voor een goede 
   spreiding van promovendi over curatieve ziekenhuiszorg, eerstelijnszorg,
   care en preventie.
Dit impliceert dat beoordelaars niet te veel uitgaan van publicatie-impactscores
(zoals een optelsom van journal impact factor punten) of een minimum aantal
artikelen bij de beoordeling van proefschriften. Er zijn alternatieven mogelijk.
Promovendi verdienen tijdens het promotietraject ruimte om te bouwen aan 
competenties en omgevingsbewustzijn. Umc’s kunnen met keuzes in de verde-
ling van de eerstegeldstroom bijdragen aan een betere spreiding van promovendi
over curatieve ziekenhuiszorg enerzijds en eerstelijnszorg, care en preventie
anderzijds.
Onderzoek(ers) beoordeeld                                                        63
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>4 Onderzoek waarvan je beter wordt</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>  Literatuur
  Levi M, Sluiter H, Leeuwen Tv, Rook M, Peeters G. Medisch-wetenschappelijk onderzoek in
  Nederland. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2013; 157.
  Chalmers I, Bracken MB, Djulbegovic B, Garattini S, Grant J, Gulmezoglu AM e.a. How to increase
  value and reduce waste when research priorities are set. Lancet 2014; 383(9912): 156-165.
  Ioannidis JP. Is It Possible to Recognize a Major Scientific Discovery? JAMA 2015; 314(11): 
  1135-1137.
  Ioannidis JP. Why most published research findings are false. PLoS Med 2005; 2(8).
  Ioannidis JP, Greenland S, Hlatky MA, Khoury MJ, Macleod MR, Moher D e.a. Increasing value and
  reducing waste in research design, conduct, and analysis. Lancet 2014; 383(9912): 166-175.
  Ioannidis JP. How to make more published research true. PLoS Med 2014; 11(10).
  Ioannidis JP. Why Most Clinical Research Is Not Useful. PLoS Med 2016; 13(6).
  Roberts I, Ker K, Edwards P, Beecher D, Manno D, Sydenham E. The knowledge system
  underpinning healthcare is not fit for purpose and must change. BMJ 2015; 350.
  Raad voor Gezondheidsonderzoek. Onderzoek dat ertoe doet. De responsiviteit van universitair
  medische centra op vraagstukken in volksgezondheid en gezondheidszorg. Den Haag: Raad voor
  Gezondheidsonderzoek, 2007; publicatienr. 57.
0 Chiong Meza C, van Steen J, de Jonge J. De Nederlandse universitair medische centra. Feiten en
  cijfers 12. Den Haag: Rathenau; 2014.
1 Mulder C. Zorgverzekeraars brengen umc’s in de verdrukking. Medisch Contact 2016; (04): 21-23.
2 Sociaal en Cultureel Planbureau. Zicht op zorggebruik. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau;
  2015.
  Literatuur                                                                                        65
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>3 RIVM. Een gezonder Nederland. De VTV. 2014. http://www.eengezondernederland.nl/
  Een_gezonder_Nederland, geraadpleegd op 14-09-2016.
4 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Zorg voor je gezondheid. Den Haag: Raad voor de
  Volksgezondheid en Zorg; 2010.
5 Koier E, van der Meulen B, Horlings E, Belder R. Chinese borden - Financiële stromen en
  prioriteringsbeleid in het Nederlandse universitaire onderzoek. Den Haag: Rathenau instituut; 2016.
6 ZonMw. Kennis maken op maat, samen met betrokken partners. Beleidsplan ZonMw 2016 - 2020.
  ZonMw; 2016.
7 Viergever RF, Hendriks TC. Targeted public funding for health research in the Netherlands.
  Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2014; 159.
8 Collins F. NIH basics. Science 2012; 337(6094): 503.
9 UK clinical research collaboration 2015. UK health research analysis 2014. 2015. http://
  www.hrcsonline.net/sites/default/files/UKCRCHealthResearchAnalysis2014%20WEB.pdf,
  geraadpleegd op 14-09-2016.
0 Royal College of Nursing. The nursing and midwifery professoriate in the UK. A listing of nurses
  and midwives who hold substantive chairs (either personal or organisational) in UK universities.
  Royal College of Nursing; 2015. https://www.rcn.org.uk/professional-development/research-and-
  innovation/research-training-and-careers/the-nursing-professoriate-in-the-uk, geraadpleegd 
  op 14-09-2016.
1 The Swedish Society of Nursing. The house of nurses. Stockholm: The Swedish Society of Nursing;
  2014. http://www.swenurse.se/in-english/publications-in-english/the-house-of-nurses/, geraadpleegd
  op 14-09-2016.
2 Hessels L, Scholten W, Franssen T, de Rijcke S. Excellent geld. De rol van excellentiesubsidies bij
  vier toponderzoeksgroepen in Nederland. Den Haag: Rathenau instituut; 2016.
3 European Commission. Responsible research & innovation. https://ec.europa.eu/programmes/
  horizon2020/en/h2020-section/responsible-research-innovation, geraadpleegd op 14-09-2016.
4 Samuel G, Derrick G. Societal impact evaluation: exploring evaluator perceptions of the
  characterization of impact under the REF 2014. Research Evaluation 2015; 24: 229-241.
5 Hamers JP, Visser AP. Editorial: Societal impact - an important performance indicator of nursing
  research. J Clin Nurs 2012; 21(21-22): 2997-2999.
6 Martin BR. The Research Excellence Framework and the “impact agenda”: Are we creating a
  Frankenstein monster? Research Evaluation 2011; 20(3): 247-254.
7 Al-Shahi SR, Beller E, Kagan J, Hemminki E, Phillips RS, Savulescu J e.a. Increasing value 
  and reducing waste in biomedical research regulation and management. Lancet 2014; 383(9912):
  176-185.
8 Chan AW, Song F, Vickers A, Jefferson T, Dickersin K, Gotzsche PC e.a. Increasing value and
  reducing waste: addressing inaccessible research. Lancet 2014; 383(9913): 257-266.
9 Glasziou P, Altman DG, Bossuyt P, Boutron I, Clarke M, Julious S e.a. Reducing waste from
  incomplete or unusable reports of biomedical research. Lancet 2014; 383(9913): 267-276.
6 Onderzoek waarvan je beter wordt
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>0 Raad voor Gezondheidsonderzoek. Werkplaatsfunctie buiten het academisch ziekenhuis. Den Haag:
  Raad voor Gezondheidsonderzoek; 2000, publicatienr 21.
1 Benthem PPG van. Klinisch wetenschappelijk onderzoek gespiegeld; van evidence-based medicine
  naar evaluatie van zorg. Oratie, LUMC; 2016.
2 Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied. 
  De KNO-wetenschapsagenda. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en
  Heelkunde van het Hoofd-halsgebied; 2013.
3 ZonMw. Nut en noodzaak van netwerken voor de verbinding tussen onderzoek en praktijk. 
  Den Haag: ZonMw; 2016.
4 Gezondheidsraad. Van implementeren naar leren: het belang van tweerichtingsverkeer tussen praktijk
  en wetenschap in de gezondheidszorg. Den Haag: Gezondheidsraad, 2000; publicatie nr 2000/18.
5 Lavis JN, Robertson D, Woodside JM, McLeod CB, Abelson J. How can research organizations more
  effectively transfer research knowledge to decision makers? Milbank Q 2003; 81(2): 221-222.
6 Jansen M, Burhenne K, Middelweerd M. Hoge hakken in de klei. Academische werkplaats publieke
  gezondheid / GGD Zuid Limburg; 2014.
7 Crebolder H, Stalman W. De academische werkplaats huisartsgeneeskunde. Huisarts & wetenschap
  2013; 46(12): 685-689.
8 Nelson R, Buterbaugh K, Gelijns A. How medical know-how progresses. Research policy 2011; 
  40: 1339-1244.
9 Morlacchi P, Nelson R. How medical practice evolves: learning to treat failing hearts with an
  implantable device. Research policy 2011; 40: 511-525.
0 Greenhalgh T, Jackson C, Shaw S, Janamian T. Achieving Research Impact Through Co-creation 
  in Community-Based Health Services: Literature Review and Case Study. Milbank Q 2016; 94(2):
  392-429.
1 Verbeek H, Zwakhalen SM, Schols JM, Hamers JP. Keys to successfully embedding scientific
  research in nursing homes: a win-win perspective. J Am Med Dir Assoc 2013; 14(12): 855-857.
2 Levi M. Penny foulish, pound wise. Medisch Contact 2016; 17/18: 13.
3 Moher D, Glasziou P, Chalmers I, Nasser M, Bossuyt PM, Korevaar DA e.a. Increasing value and
  reducing waste in biomedical research: who's listening? Lancet 2016; 387(10027): 1573-1586.
4 Wagenmakers EJ, Wetzels R, Borsboom D, van der Maas HL, Kievit RA. An Agenda for Purely
  Confirmatory Research. Perspect Psychol Sci 2012; 7(6): 632-638.
5 Tijdink JK, Schipper K, Bouter LM, Maclaine PP, de Jonge J., Smulders YM. How do scientists
  perceive the current publication culture? A qualitative focus group interview study among Dutch
  biomedical researchers. BMJ Open 2016; 6(2).
6 Guardian. Chambers C. Psychology’s ‘registration revolution’. May 2014. https://
  www.theguardian.com/science/head-quarters/2014/may/20/psychology-registration-revolution,
  geraadpleegd op 14-09-2016.
  Literatuur                                                                                         67
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>7 Kidwell MC, Lazarevic LB, Baranski E, Hardwicke TE, Piechowski S, Falkenberg LS e.a. Badges to
  Acknowledge Open Practices: A Simple, Low-Cost, Effective Method for Increasing Transparency.
  PLoS Biol 2016; 14(5).
8 VSNU. De Nederlandse gedragscode wetenschapsbeoefening. Principes van goed wetenschappelijk
  onderwijs en onderzoek. Den Haag: VSNU; 2014. http://www.vsnu.nl/files/documenten/Domeinen/
  Onderzoek/Code_wetenschapsbeoefening_2004_(2014).pdf, geraadpleegd op 14-09-2016.
9 European Science Foundation. The European Code of Conduct for Research Integrity. Strasbourg:
  European Science Foundation; 2011.
0 ZonMw. Nieuw programma Bevorderen van verantwoorde onderzoekspraktijken van start. http://
  www.zonmw.nl/nl/actueel/nieuws/detail/item/nieuw-programma-bevorderen-van-verantwoorde-
  onderzoekspraktijken-van-start/, geraadpleegd op 14-09-2016.
1 Yudkin JS, Lipska KJ, Montori VM. The idolatry of the surrogate. BMJ 2011; 343.
2 May A, Mathijssen J. Alternatieven voor RCT bij de evaluatie van effectiviteit van interventies!?
  Eindrapportage. ZonMw, UMC Utrecht Julius Center, Tranzo. 2015.
3 Mingers J, Leydesdorff L. A Review of Theory and Practice in Scientometrics. European Journal of
  Operational Research 2015; 1-47.
4 Hicks D, Wouters P, Waltman L, de Rijcke S, Rafols I. The Leiden manifesto for research metrics.
  Nature 2015; 520: 429-431.
5 Eck NJ van, Waltman L, van Raan AF, Klautz RJ, Peul WC. Citation analysis may severely
  underestimate the impact of clinical research as compared to basic research. PLoS One 2013; 8(4).
6 Rijcke S de, Wouters P, Rushforth A, Franssen T, Hammarfelt B. Evaluation practices and effects of
  indicator use - a literature review. Research Evaluation 2015; 1-9.
7 Rathenau Instituut. Publicatiedruk bij medisch-wetenschappelijk onderzoek. Den Haag: Rathenau
  Instituut; 2015.
8 Abma TA, Broerse JE. Patient participation as dialogue: setting research agendas. Health Expect
  2010; 13(2): 160-173.
9 Abma TA, Pittens CA, Visse M, Elberse JE, Broerse JE. Patient involvement in research
  programming and implementation: A responsive evaluation of the Dialogue Model for research
  agenda setting. Health Expect 2015; 18(6): 2449-2464.
0 Luukkonen T. Conservatism and risk-taking in peer review: emerging ERC practices. Research
  evaluation 2012; 21: 48-60.
1 DORA. San Fransisco DORA declaration on research assessment. http://www.ascb.org/files/
  SFDeclarationFINAL.pdf?63ad59, geraadpleegd op 14-09-2016.
2 NFU. NFU guidelines for phD tracks in biomedical sciences in the Netherlands. http://www.nfu.nl/
  img/pdf/11.14200_NFU_Guidelines_for_PhD_tracks_-_nov_2011.pdf, geraadpleegd op 14-09-2016.
8 Onderzoek waarvan je beter wordt
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>A De adviesaanvraag
B De commissie
C Alternatieve toekomstscenario’s voor de umc’s
  Bijlagen
                                                69
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>0 Onderzoek waarvan je beter wordt</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>ijlage A
       De adviesaanvraag
       Op 12 september 2014 ontving de voorzitter van de Gezondheidsraad de 
       volgende adviesaanvraag over een heroriëntatie op het universitair gezondheids-
       onderzoek. (kenmerknr. 654833-124944-MEVA).
       In 2007 verscheen het advies Onderzoek dat ertoe doet. De responsiviteit van universitair medische
       centra op vraagstukken in volksgezondheid en gezondheids zorg. In dat advies concludeerde de Raad
       voor Gezondheidsonderzoek dat de universitair medische centra (umc’s) over het algemeen vol-
       doende voeling met de samenleving hebben om een evenwichtig en maatschappelijk relevant onder
       zoeksprogramma gaande te houden, maar dat het zou goed zijn als zij de dialoog met belanghebben-
       den over hun onderzoeksprogramma zouden intensiveren en de maatschappelijke impact van hun
       onderzoek beter zichtbaar zouden maken. Om verschillende redenen wend ik mij nu tot u met het ver-
       zoek opnieuw een advies uit te brengen over het universitaire gezondheidsonderzoek.
       Heden ten dage staat de betaalbaarheid van de gezondheidszorg nog steeds hoog op de maatschappe-
       lijke agenda: zorg moet zinnig en zuinig zijn. In dit verband is het opmerkelijk dat – in de woorden
       van het advies Zichtbaar zinnige en zuinige zorg van de ‘Denktank’ van de Nederlandse Federatie
       van Universitair medische centra – ‘veel artsen erkennen dat maar de helft van wat zij in ziekenhui-
       zen doen, stoelt op wetenschappelijk bewijs van effectiviteit, laat staan kosteneffectiviteit’.
       De Denktank beveelt de umc’s aan om meer eigen onderzoekscapaciteit en -fondsen in te zetten voor
       wetenschappelijke toetsing van effectiviteit en kosteneffectiviteit van bestaande zorg. 
       Behalve de doelmatigheid van behandelingen, staat ook de kwaliteit van de zorg die de facto geleverd
       De adviesaanvraag                                                                                    71
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>  wordt toenemend in de belangstelling. Graag zie ik kwaliteit van leven meer expliciet in het kwali-
  teitsbegrip opgenomen.
  De Gezondheidsraad stelde onlangs in zijn signalement over kwaliteitsindicatoren dat er, als het gaat
  om kennis en deskundigheid omtrent wat wel en wat niet werkt op het vlak van kwaliteitsbewaking, 
  -verbetering en -verantwoording, ‘nog werelden te winnen’ zijn. Ook die constatering moet mijns
  inziens consequenties hebben voor het onderzoeksprogramma van de umc’s.
  Voorts verwijs ik naar een recente serie artikelen in The Lancet, waarin onder het motto increasing
  value, reducing waste een groot aantal aanbevelingen wordt geformuleerd om wereldwijd de maat-
  schappelijke waarde van het biomedisch onderzoek te vergroten. Ik zou graag zien dat u nagaat in
  hoeverre deze aanbevelingen relevant zijn voor het onderzoek dat door de umc’s wordt verricht. Ten
  slotte: de afgelopen maanden heeft het initiatief Science in Transition veel losgemaakt. De stelling
  dat de nadruk bij het belonen van wetenschappers teveel is komen te liggen op het tellen en meten
  van de wetenschappelijke impact van publicaties en dat in het wetenschapssysteem nieuwe checks
  and balances nodig zijn, heeft veel weerklank gevonden. Ook in de discussie tijdens de door ZonMw
  in oktober 2013 georganiseerde invitational conference over Systeemfalen van het gezondheidson-
  derzoek speelde deze stelling al een belangrijke rol. Ik acht het van groot belang om ook in het licht
  van deze – ook internationaal gevoerde – discussie het onderzoek van de umc’s opnieuw te bezien.
  Het onderwerp ‘universitair gezondheidsonderzoek: een heroriëntatie’ heeft sinds u het opnam in het
  werkprogramma 2014 van uw raad nog meer aan relevantie gewonnen.
  Tegen deze achtergrond wil ik mijn adviesvraag kortweg als volgt formuleren: hoe kan het onderzoek
  van de umc’s meer dan nu bijdragen aan kwaliteit en betaalbaarheid van preventie en de gezondheids-
  zorg in Nederland c.q. aan kosteneffectieve manieren om de gezondheid van de Nederlanders te
  beschermen en be vorderen?
  Ik denk bij mijn vraag zowel in de richting van de wijze waarop het onderzoek kan worden ingericht
  – bijvoorbeeld met meer betrokkenheid van patiënten en zorg verleners buiten de umc’s – als aan het
  formuleren van een inspirerende concrete onderzoeksagenda: op welke vragen, op welke gebieden
  van de gezondheidszorg zou het onderzoek zich moeten richten om zoveel mogelijk te kunnen bijdra-
  gen aan kwaliteit en betaalbaarheid?
  Ik zou het zeer op prijs zou stellen indien u bij de voorbereiding van uw antwoord op mijn vraag niet
  alleen deskundigen uit de gelederen van de Gezondheidsraad zou betrekken, maar ook de dialoog zou
  aangaan en samenwerking zoekt met de bestuurders en onderzoekers van de umc’s die uw aanbeve-
  lingen primair ter harte zullen moeten nemen, en met de maatschappelijke partijen die belang (kun-
  nen) hebben bij de uitkomsten van het onderzoek, waaronder de patiënten.
2 Onderzoek waarvan je beter wordt
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>Ik realiseer me dat mijn vraag veelomvattend is en verwacht dat uw advies een belangrijke bijdrage
aan en inspiratiebron zal blijken te zijn voor wat ik zie als een noodzakelijk proces van continue
reflectie en discussie waarin de interactie tussen umc’s en belanghebbenden essentieel is.
Hoogachtend,
(w.g.)
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
mw. drs. E.I. Schippers
De adviesaanvraag                                                                                  73
</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>4 Onderzoek waarvan je beter wordt</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>ijlage B
       De commissie
       •  prof. dr. W.A. Assendelft, voorzitter
          hoogleraar huisartsgeneeskunde, Radboudumc, Nijmegen
       •  prof. dr. T.A. Abma 
          hoogleraar participatie en diversiteit, VUmc, Amsterdam
       •  prof. dr. P.M.M. Bossuyt 
          hoogleraar klinische epidemiologie, AMC, Amsterdam
       •  prof. dr. J. Kievit 
          hoogleraar kwaliteit van zorg, LUMC, Leiden
       •  prof. dr. L.H.J. Looijenga 
          voorzitter Federa; hoogleraar translationele patho-oncologie, Erasmus MC,
          Rotterdam
       •  dr. I. Meijer 
          coördinator werkgroep Society Using Research (SURe), Centrum voor
          Wetenschaps- en Technologie Studies (CWTS), Leiden
       •  prof. dr. G.J. Navis 
          hoogleraar nefrologie, UMCG, Groningen
       •  prof. dr. S.A. Reijneveld 
          hoogleraar sociale geneeskunde, UMCG, Groningen
       •  prof. dr. D. Ruwaard 
          hoogleraar public health and health care innovation, Maastricht UMC+
       •  prof. dr. A.H. Schene 
          hoogleraar psychiatrie, Radboudumc, Nijmegen
       De commissie                                                                 75
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>  •   prof. dr. Y.M. Smulders 
      hoogleraar interne geneeskunde, VUmc, Amsterdam
  •   prof. dr. C. Wagner 
      directeur NIVEL, Utrecht; hoogleraar patiëntveiligheid, VUmc, Amsterdam
  •   prof. dr. ir. J. Brug, adviseur (tot 1 september 2016)
      decaan VUmc, Amsterdam
  •   prof. dr. M.J. Schuurmans, adviseur
      hoogleraar verplegingswetenschap, UMC Utrecht; Chief Nursing Officer van
      de minister van VWS
  •   drs. H.J. Smid, adviseur
      directeur ZonMw, Den Haag
  •   ir. C.V. Neevel, waarnemer (vanaf 1 juli 2016)
      VWS, Den Haag
  •   dr. ir. C.M. Vos, waarnemer (tot 1 juli 2016)
      VWS, Den Haag
  •   dr. J.W.A. Ridder, waarnemer 
      OCW, Den Haag
  •   L.M. Cornips, MPhil, secretaris
      Gezondheidsraad, Den Haag
  •   dr. J.N.D. de Neeling, secretaris
      Gezondheidsraad, Den Haag
  De Gezondheidsraad en belangen
  Leden van Gezondheidsraadcommissies worden benoemd op persoonlijke titel,
  wegens hun bijzondere expertise inzake de te behandelen adviesvraag. Zij kun-
  nen echter, dikwijls juist vanwege die expertise, ook belangen hebben. Dat
  behoeft op zich geen bezwaar te zijn voor het lidmaatschap van een Gezond-
  heidsraadcommissie. Openheid over mogelijke belangenconflicten is echter
  belangrijk, zowel naar de voorzitter en de overige leden van de commissie, als
  naar de voorzitter van de Gezondheidsraad. Bij de uitnodiging om tot de com-
  missie toe te treden wordt daarom aan betrokkenen gevraagd door middel van het
  invullen van een formulier inzicht te geven in de functies die zij bekleden, en
  andere materiële en niet-materiële belangen die relevant kunnen zijn voor het
  werk van de commissie. Het is aan de voorzitter van de raad te oordelen of
  iemand wel of geen lid kan worden. Een deskundige die geen persoonlijk finan-
  cieel maar wel een ander, scherp af te bakenen, belang heeft, kan lid worden met
  de beperking dat hij buiten de beraadslaging wordt gehouden bij het onderwerp
  waarop zijn belang betrekking heeft. Valt iemands belang niet scherp af te bake-
6 Onderzoek waarvan je beter wordt
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>nen, dan kan de betrokkene soms als deskundige worden geraadpleegd. Deskun-
digen die werkzaam zijn bij een ministerie of een daaronder ressorterende
organisatie kunnen structureel worden geraadpleegd. Tijdens de installatieverga-
dering vindt een bespreking plaats van de verklaringen die zijn verstrekt, opdat
alle commissieleden van elkaars eventuele belangen op de hoogte zijn. Voor
vaste commissies wordt per adviesonderwerp bekeken of er sprake is van moge-
lijke belangenverstrengeling.
De commissie                                                                     77
</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>8 Onderzoek waarvan je beter wordt</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>ijlage C
       Alternatieve toekomstscenario’s 
       voor de umc’s
       In hoofdstuk 3 besprak de commissie een toekomstscenario voor de umc’s dat zij
       ziet als de beste manier om de umc’s optimaal te laten bijdragen aan maatschap-
       pelijke opgaven, waaronder kwaliteit en betaalbaarheid van gezondheidszorg en
       preventie. De commissie realiseert zich echter ook dat de onderzoeks- en innova-
       tiefunctie van de umc’s heel verschillende gestaltes kan aannemen. Hier presen-
       teert zij twee alternatieve toekomstscenario’s. Net als het voorkeursscenario zijn
       deze scenario’s grotendeels gegrond in de ontwikkelingen die werden geanaly-
       seerd in hoofdstuk 2.
          Alternatief toekomstscenario: het umc als tertiair zorgcentrum met 
          bijpassende onderzoeksfunctie
          De huidige ontwikkelingslijn van de umc’s wordt in de toekomst verder
          voortgezet. De umc’s zullen zich onder druk van overheid en zorgverzeke-
          raars wat betreft hun patiëntenzorg steeds meer als tertiare ziekenhuizen
          profileren, gespecialiseerd in topreferente patiëntenzorg. Hun onderzoeks-
          portefeuille past zich daarbij grotendeels aan en toont een succesvolle inte-
          gratie van het van oudsher sterk aanwezige fundamentele onderzoek, het
          steeds sterkere translationele onderzoek en het toegepaste klinische onder-
          zoek in vooral de topreferente segmenten van de medisch-specialistische
          disciplines. Het onderzoek van de umc’s staat internationaal hoog in aan 
          zien, maar de landelijke bijdrage aan kwaliteit en betaalbaarheid van zorg 
       Alternatieve toekomstscenario’s voor de umc’s                                      79
</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 81 ======================================================================

<pre>     
     en preventie zal voor een aanzienlijker deel voor de rekening van andere
     instellingen komen. In het onderzoek naar veelvoorkomende (chronische)
     aandoeningen, vergrijzing, extramurale vraagstukken en preventie en in het
     gezondheidszorgonderzoek gaan onderzoeks- en zorginstellingen zoals STZ
     ziekenhuizen, NIVEL, TNO, Trimbos, GGD’s en hogescholen een leidende
     rol spelen. Dat impliceert ook dat zij financieel in staat worden gesteld om
     het onderzoek naar deze vraagstukken structureel tot wasdom te brengen.
     Umc’s zullen aan dit onderzoek vaak meewerken als medisch-wetenschap-
     pelijk of methodologisch adviseur.
  De kracht van dit scenario is de kracht van de umc’s zoals we ze nu vooral ken-
  nen: efficiënte producenten van internationaal bovengemiddeld vaak geciteerde
  wetenschappelijke publicaties en van zorginnovaties die in toenemende mate
  vooral relatief kleine patiëntengroepen ten goede komen. De zwakte is de
  beperkte bijdrage die de umc’s leveren aan wat de minister van VWS de umc’s
  als nastrevenswaardig voorhoudt in haar adviesaanvraag: de bevordering van
  kwaliteit en betaalbaarheid over de hele linie van gezondheidszorg en preventie.
  Om die reden is de commissie geen voorstander van dit scenario.
     Alternatief toekomstscenario: het umc als instelling die de opleiding tot
     arts, een academisch ziekenhuis en verschillende instituten omvat
     De umc’s worden instellingen die academische ziekenhuizen en verschil-
     lende instituten overkoepelen. De academische ziekenhuizen gaan zich pri-
     mair richten op de levering en verdere ontwikkeling van topreferente zorg.
     Binnen de umc’s ontstaan instituten (met een eigen financiering) die zich
     richten op deelgebieden van zorg en preventie en die op hun eigen gebied
     onderzoek, onderwijs en daadwerkelijke levering van zorg en preventie
     integreren. Denk aan een instituut voor langdurige intramurale zorg, een
     instituut voor eerstelijnszorg en community care, een instituut voor publieke
     gezondheid, een instituut voor paramedische zorg (een samenwerkingsver-
     band van umc en hogeschool), een instituut voor ziekenhuiszorg (waarin het
     umc samenwerkt met verschillende ziekenhuizen in de regio), een kwaliteit
     van zorg instituut en, tot slot, verschillende op specifieke ziekten gerichte
     instituten, waarin de academische ziekenhuizen samenwerken met andere
     zorgaanbieders en waarin de hele keten van fundamenteel tot toegepast 
0 Onderzoek waarvan je beter wordt
</pre>

====================================================================== Einde pagina 81 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 82 ======================================================================

<pre>   
   onderzoek vertegenwoordigd is. Niet ieder umc hoeft elk van deze instituten 
   te omvatten; de combinaties kunnen per umc wisselen. Een sterke bijdrage
   aan kwaliteit en doelmatigheid van zorg en preventie zal komen van de op
   intramurale (niet alleen topreferente) zorg, extramurale zorg en preventie
   gerichte instituten. Deze instituten zullen participeren in regionale netwer-
   ken van verleners van zorg en preventie. Om relevante vraagstellingen en
   maatschappelijke opgaven de ruimte te geven, bepalen beroepsbeoefenaren,
   patiënten en beleidsmakers in deze netwerken welk onderzoek prioriteit
   verdient. De verantwoordelijkheid voor de opleiding tot arts berust bij het
   overkoepelende umc; het academische ziekenhuis en de verschillende insti-
   tuten dragen bij aan het onderwijs in het basiscurriculum.
In dit scenario worden verschillende gebieden van onderzoek en innovatie in ver-
schillende instituten, onder de vlag van de medische faculteit, tot ontwikkeling
gebracht. De disbalans tussen de klinisch specialismen en ander gebieden wordt
verkleind doordat de overheid via onderscheiden geldstromen relatief makkelijk
haar prioriteiten kan doen gelden. Daardoor is de kans op verdringing van onder-
zoek naar preventie en care door topklinisch gericht onderzoek beperkt. Het
nadeel van dit scenario is een versplintering van het onderzoek: de voordelen van
de integratie van verschillende onderzoeksbenaderingen in een instituut, destijds
de redenen voor de fusie van academische ziekenhuizen en medische faculteiten,
worden teniet gedaan. Omdat de commissie veel belang hecht aan de meer-
waarde van de combinatie van verschillende gebieden van zorg, onderzoek en
onderwijs in één instituut is zij geen voorstander van dit scenario. Het realiseren
van dit scenario zou bovendien een grote reorganisatie van het zorg- en onder-
zoekslandschap behelzen met hoge frictiekosten.
Er zijn natuurlijk varianten op de scenario’s mogelijk. Zo zouden umc’s kunnen
kiezen voor investering in enkele topreferente functies in combinatie met
gerichte keuzes in een basiszorgportfolio en onderzoek naar zorg en preventie
van veelvoorkomende ziektes. Een voorwaarde is dan wel dat zorgverzekeraars
die basiszorg ook bij het umc inkopen. De minister van VWS, onderzoekers en
bestuurders van umc’s, en belanghebbenden kunnen de voor- en nadelen van
(varianten op) de scenario’s voor de ontwikkeling van het universitair gezond-
heidsonderzoek afwegen. Vervolgens moet voor ieder umc een duidelijke koers
worden uitgezet.
Alternatieve toekomstscenario’s voor de umc’s                                       81
</pre>

====================================================================== Einde pagina 82 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 83 ======================================================================

<pre>2 Onderzoek waarvan je beter wordt</pre>

====================================================================== Einde pagina 83 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 84 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Adviezen
De taak van de Ge­z ond­h eids­r aad lieden. Met enige regelmaat
is mi­n is­t ers en parlement te     brengt de Gezondheidsraad ook
advise­r en over vraag­s tukken op   ongevraag­d e adviezen uit, die
het gebied van de volksgezond­       een signale­r ende functie hebben.
heid. De meeste ad­v ie­z en die de  In sommige gevallen leidt een
Gezondheidsraad jaar­l ijks uit­     signalerend advies tot het verzoek
brengt worden ge­s chre­v en op      van een minister om over dit
verzoek van een van de bewinds­      onderwerp verder te adviseren.
Aandachtsgebieden
Optimale                             Preventie                          Gezonde voeding
gezondheidszorg                      Met welke vormen van               Welke voedingsmiddelen
Wat is het optimale                  preventie valt er een              bevorderen een goede
resultaat van zorg                   aanzienlijke gezond-               gezondheid en welke
(cure en care) gezien                heidswinst te behalen?             brengen bepaalde gezond­
de risico’s en kansen?                                                  heidsri­s ico’s met zich mee?
Gezonde                              Gezonde arbeids­                   Innovatie en
leefomgeving                         omstandigheden                     kennisinfrastructuur
Welke invloeden uit                  Hoe kunnen werk-­                  Om kennis te kunnen
het milieu kunnen een                nemers beschermd                   oogsten op het gebied
positief of negatief                 worden tegen arbeids­              van de gezondheids­
effect hebben op de                  omstandigheden                     zorg moet er eerst
gezondheid?                          die hun gezondheid                 gezaaid worden.
                                     mogelijk schaden?
www.gezondheidsraad.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 84 =================================================================

<br><br>