<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan bibliotheek©gr. nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        Herorientatie Universitair Onderzoek
     Naam lid        Prof. dr. T.A. Abma
     Hoofdfunctie(s)
     Graag omvang perfunctie vermelden als u meerderefuncties heeft
     Fulltime hoogleraar VUmc, afdeling Metamedica
     Nevenwerkzaamheden
     Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald ofonbetaald zijn
     Raad van Toezicht Cordaan, Amsterdam
     Raad van Commissarissen Stichting Humanitas, Rotterdam
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties).
       nvt
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
       nvt
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       ofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven.
       Boeg beeldfiinctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
       nvt
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid, fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bi] bepaalde resultaten van het onderzoek.
     Leider van diverse onderzoeksprojecten gefinancierd door NWO, ZonMw,
     Gezondheidsfondsen, gemeenten en zorginstellingen.
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, ofvernieuwde aanpak van Organisatie
     en logistiek
     Eigendom van een patent van een product.
     Diverse methodologieën en modellen voor participatief onderzoek.
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
      nvt
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.      Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
           beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.     Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
           beschouwen;
   III.    Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
           relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.     Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
           of vergrote belangen
          Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de Organisatie.
   Handtekening
                                                             7
                                                             ,j-7
   Datum
   Insturen (door Organisatie in te vullen)
     U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
    bibliotheek©gr. nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
    installatievergadering van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
    van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Oordeel (door organisatie in te vullen)
    Naam lid
                  T4.
    Commissie
         belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossierj zich uit de beraadsiaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam
                                              2YC                        Vv c
    Functie
                                                                          AS
    Datum
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan bibliotheekgr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        Heroriëntatie universitair gezondheidsonderzoek
    Naam lid         WJJ Assendeift
    Hoofdfunctie(s)
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerderefuncties heeft
     Hoogleraar Huisartsgeneeskunde, afdelingshoofd Eerstelijnsgeneeskunde;
     Radboudumc, Nijmegen
     Nevenwerkzaamheden
     Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn
     Voorzitter programmacommissie Meer veerkracht, langer thuis; NutsOhra fonds
     (onbetaald)
     Lid commissie Preventie; KWF (onbetaald)
     Lid VENI commissie; ZonMw (onbetaald)
     Lid Authorisatiecommissie Nederlands Huisartsen Genootschap (onbetaald)
     Lid Wetenschappelijke Adviesraad CareCure; Kwaliteitsinstituut (onbetaald)
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
        Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).
       Geen
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
       Geen
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       of andere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
       Ambassadeur Preventie in de buurt (regionale netwerkbijeenkomsten); RIVM en
       Nederlands Huisartsen Genootschap
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (sem(-)overheid,fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     Niet van toepassing
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Ditkan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
     Niet van toepassing
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de Organisatie fl verlegenheid kunnen brengen?
      Niet van toepassing
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.      Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
           beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.     Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
           beschouwen;
   111.    Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
           relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.     Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
           of vergrote belangen
           Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
                   beoogd lid
   Insturen (door organisatie in te vullen)
    U kunt dit formulier in vullen en per e-mail retourneren aan
    bibIiotheekgr. ni
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
    installatievergadering van de commissie.
    Bij gebrek aan in vu/ruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
    van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>Oordeel (door organisatie in te vullen)
    Naam lid
                   J.
    Commissie
                    o2
een belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam
             (A/      (.                                                 V1t C
    Functie
    Datum               0       t                                               //
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>Belangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mail retoumeren aan bibliotheek@gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de teksivakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
     Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
     Commissie       Heroriëntatie Universitair Onderzoek (030)
     Naam lid         Patrick MM. Bossuyt
     Hoofdfunctie(s)
     Graag omvang perJbnctie vermelden als u meerdere functies heeft
     Hoogleraar Klinische Epidemiologie
     Nevenwerkzaamheden
     Graag kort per functie de werkzaamheden vermelden en afdeze betaald ofonbetaald zijn
     Voorzitter Wetenschappelijke Adviesraad Zorginstituut Nederland (met vergoeding)
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).
       Geen
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
        Geen
   Reputatiemanagement
        Voorbeelden:
        Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
        ofandere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
        Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
        Geen
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd daar (semi-) overheid,fondsen of industrie, waarbij de
    flnancier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek
     Geen
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermorkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van organisatie
     en logistiek
     Eigendom van een patent van een product.
     Geen
Overige belangen
      Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
      omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
      Geen
                                                                                                    13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.      Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
           beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   11.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
            beschouwen;
   III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            of vergrote belangen
            Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
   Handtekening beoogd lid
    Datum
    Insturen (door Organisatie                 fl  te vullen)
      U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
      bibliofheek©gr.nl
      Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
      installatievergadering van de commissie.
      Bij gebrek aan invuiruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre> Oordeel (door Organisatie in te vullen)
     Naam lid
                                ,U.V.
     Commissie
                            0
EEJ  geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
     deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
     besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt.
     geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
     oneigenlijke beïnvloeding.
     geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
     mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
     dossier.
      Naam      “                                                   VUt     (E
      Functie     “    i
      Datum              L) ,                                      j   / /
      Paraaf
                                                                  (    (
      Toelichting (optioneel)
                                                                                            is
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier in vullen en per e-mail retourneren aan bibliotheekgr.nI
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats t(jdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
     Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
     Commissie       Commissie Heroriëntatie Universitair Onderzoek (030)
     Naam lid        Prof. dr. Ir. J. Brug
     Hoofdfunctie(s)
     Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
     Decaan en lid raad van bestuur VU medisch centrum
     Nevenwerkzaamheden
     Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
     -Vice-voorzitter van de beraadsgroep Voeding van de Gezondheidsraad (tot 1-10-2015)       -
     onbetaald
     -Lid van de externe adviescommissie Gezond, Veilig en Duurzaam voedsel, RIVM         -
     onbetaald
     -Lid van de Raad van Toezicht van de stichting het Voedingscentrum vergoeding 2500
                                                                             -
     euro per jaar
     -Lid redactie van wetenschappelijk tijdschriften American Journal of Health Promotion,
      OA Epidemiology, en International Journal of Behavioral Nutrition & Physical Activity
      (onbetaald)
      -Lid van de consultatiegroep voor Horizon2020 Health, Demographic Change and
      Wellbeing program (onbetaald)
      -Voorzitter van de vaste commissie voeding van de Gezondheidsraad (start per
      1-10-2015) (200 euro vacatiegeld per vergadering)
                   -
                                                                                                 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf’Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directefinanciële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties).
       geen
   Persoonlijke relaties
        Voorbeeld:
        Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
        kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
        neen
   Reputatiemanagement
        Voorbeelden:
        Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
        of andere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
        Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (sem i-)overheid, fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     Lopende extern gefinancierde studies waar ik (leidend) bij betrokken ben, zijn de
     onderstaande:
     • A-CaRe: Alpe D’Huzes Cancer rehabilitation program. (Grants from the Dutch Cancer
     Society, € 830,581.) Role: co-coordinator and co-principal investigator, 2009-2015.
     • POLARIS: Predicting OptimaL cAncer Rehabilltation and Supportive care. (personal
     Grant from the Dutch Cancer Society for Dr. Laurien Buffart, € 665,000) Role:
     supervision, 201 2-2016.
     • SPOTLIGHT: Sustainable prevention of obesity through integrated strategies. (Grant
     frnm fh F1 1 FP7..WFAI TI49fl1 1 nrrrirm nrnir’t niimhr 97R1Rf             9 Q07 iM’i RnI’
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
     Geen
Overige belangen
      Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
      omgeving of de Organisatie fl verlegenheid kunnen brengen?
      neen
                                                                                                    13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.      Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
           beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.     Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
           beschouwen;
   III.    Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
           relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.     Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            of vergrote belangen
            Print hetformulier,                              nczarde organisatie.
    Handtekening b
    Datum
            /—‘1
    Insturen (door Organisatie in te vullen)
      U kunt dit formulier in vullen en per e-mall retourneren aan
      bibliotheekgr. ni
      Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
      installatievergadering van de commissie.
      Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
       van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>Oordeel (door organisatie in te vullen)
    Naam lid
    Commissie
         belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
     Naam
     Functie
     Datum      ‘3c Q’.          is—
     Paraaf
     Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
   Extern gefinancierd onderzoek
   Lopende extern gefinancierde studies waar ik (leidend) bij betrokken ben, zijn de
   onderstaande:
   • A-CaRe: Alpe D’Huzes Cancer rehabiitation program. (Grants from the Dutch Cancer
   Society, € 830,581.) Role: co-coordinator and co-principalinvestigator, 2009-2015.
   • POLA RIS: Predicting OptimaL cAncer Rehabilitation and Supportive care. (personal
    Grant from the Dutch Cancer Society for Dr. Laurien Buffart, €665, 000) Role:
   supeivision, 2012-2016.
    • SPOTLIGHT: Sustainable prevention of obesity through integrated strategies. (Grant
   from the EU FP7-HEALTH-201 1 program, project number 278186, € 2,997,658). Role:
   joint coordinator/principal investigator, 2012-2015.
    • ACTIVE2GETHER: Smart coaching strategies that integrate social networks and
    modern technology to empoweryoung people to be physically active. (Grant from the
    Philips STWresearch and innovation program, € 498,978). Role: supeïvisor, joint
    principal investigator2o 12-2015.
    • How Sickening is Sitting?: longitudinal and experimental research into the relationship
    between objectively assessed sedenta,y time and metabolic function in youth.
    (TOP-research grant from the Netherlands Organisation for Health Research and
    Development; Grant No. 40-00812-98-11075, € 675,000). Role: advisor and
    co-investigator; 2012-2015.
    -DEDIPAC, determinants ofdietandphysical activity, joint action for the joint
    programming initiative A Healthy Diet for a Healthy Life. Z0nMW, Euro 450.000
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan bibliotheek©gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
     Commissie         Commissie Heroriëntatie Universitair Gezondheidsonderzoek
     Naam lid          prof. dr. J. Kievit
     Hoofdfunctie(s)
     Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
     Chirurg
     Hoogleraar Kwaliteit van Zorg
     beide in het LUMC
     Nevenwerkzaamheden
     Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn
     Onbezoldigd:
     • Lid kwaliteitsConsortium NFU
     • Lid Denktank NFU
     • Lid KNMG Stuurgroep Passende Zorg in de laatste levensfase’ onbezoldigd
                                                                          -
     Betaling aan LUMC (in de vorm van vacatiegelden)
     • Lid Gezondheidsraad (GR)        -,  in het bijzonder:
        -  Vicevoorzitter Raadscommissie voor GezondheidsOnderzoek (RGO),
           zojuist opgeheven
        -  Lid Presidiumcommissie (vanwege de RGO)
     • Lid Adviescommissie Pakket van het Zorginsitituut Nederland (ZINL)
      • Lid tijdelijke Commissie Richtlijnen Kosteneffectiviteitsonderzoek
        van het Zorg Insitituut Nederland (ZINL)
      • Voorzitter ad-hoc commissie ‘Begrippenkader Gepaste Zorg en Praktijkvariatie’,
         in opdracht van ZINL, ZONMW, Federatie Medisch Specialisten (voorheen Orde), NFU
      Bezoldigd (ingevuld in niet-werk-tijd):
      • Lid RvT Diakonessenhuis Utrecht
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties).
       Geen persoonlijke financiële belangen
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
       Geen persoonlijke relaties of indirecte belangen
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       of andere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
       Geen
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overh eid, fondsen ofindustrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     Diverse subsidies aan het onderzoeksprogramma van de afdeling Medische Besliskunde
     en het Kwaliteit van Zorg Instituut van het LUMC (zie de betreffende website), allemaal
     lopende via het beheer van Divisie 1 van het LUMC
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Ditkan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept ofmodel, of vernieuwde aanpak van organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
     Geen patenten of andere valorisatie
Overige belangen
      Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
      omgeving of de Organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
      Geen overige belangen
                                                                                                    13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>     Ondertekening
     1.       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
              beïnvloeding door belangenverstrengeling;
     II.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
              beschouwen;
     III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
              relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
     IV.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
              of vergrote belangen
     etformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
     Hand          •ngj3ogd lid
                         )          1/4/2015
   (jué’(door Organisatie ifl te vullen)
        U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
        bibliotheekgr.nl
        Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
        installatievergadering van de commissie.
        Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
        van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie          fl te vullen)
    Naam lid
    Commissie
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam LA). f.
    Functie
    Datum             0        t                                    3 /3 //
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                          15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan bibliotheek@gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
     Commissie       Herorientatie Universitair Onderzoek (030)
     Naam lid        Prof. dr. Leendert H.J. Looijenga
     Hoofdfunctie(s)
     Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
     Initierend wetenschapper Erasmus MC, groepsleider (afdeling Pathologie) (70%).
     Additionele hoofd activiteit: Voorzitter Federa (FMWV)
     Nevenwerkzaamheden
     Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
     Alle nevenactiviteiten zijn onbetaald:
     2000- Tutor first years students medicine Erasmus MC
     2002 WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Gential Organs.
     3rd edition, Consensus and Editorial meeting.
     2002- Advisor Patient Care Society Kernzaak” now Stichting Zaadbalkanker 2007-
     2003- Organising committee and coordinator Tutor Erasmus MC
     2007- Member of Federa board (on behalf on Dutch Society for CelI Biology and
             Oncology; organisation of the Annual Scientific Day: MWD)
     2008- Member ESMO Guidelines Working Group
     2008- Member of the Board of the Nederlandse Vereniging voor Oncologie (NVvO;
              primary responsible for amongst others organisation of the Annual Basiscursus
              Oncologie)
     2010- Member Board Rene Vogels Foundation
     2012- Chairman Federa (June 1)
     2011- Member Biomarker Development Partner Applied Biosystems (Life
              Technologies), Laboratory official test site
     2011 Committee of Support Ride for the Roses 2012
      2013- Member Scientific Advisorv Board Daniel den Hoed Stichtina
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties).
       geen
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
       geen
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       of andere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bij een patiënten- ofberoepsorganisatie.
        Patientenbelangen vereninging Zaadbalkanker.
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek
     Het wetenschappelijk onderzoek wordt gefinancieerd door verschillende organisaties,
    waaronder, NWO, KWF, ZonMW, ESPE, EU, etc.
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure ofinterventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept ofmodel, of vernieuwde aanpak van Organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
     geen
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
      geen
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
            beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
            beschouwen;
   III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            of vergrote belangen
            Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de or9anisatie.
   Handtekening beoogd lid
   Datum
                                  23 maart 2014
   Insturen (door Organisatie in te vullen)
      U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan
      bibliotheek@gr.nl
      Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
      installatievergadering van de commissie.
      Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie in te vullen)
    Naam lid
                     .    b
    Commissie
en belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam     Jk/      4                                                flA (        j
    Functie                                                                 S
    Datum      ‘LP.                                                    ?i    / /r
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
   Nevenwerkzaamheden
   Alle nevenactiviteiten zijn onbetaald:
   2000- Tutor first years students medicine Erasmus MC
   2002 WHO Classification of Tumours of the Urinaïy System and Male Gential Organs.
   3rd edition, Consensus and Editorial meeting.
   2002- Advisor Patient Care Society “Kernzaak”, now Stichting Zaadbalkanker 200 7-
   2003- Organising committee and coordinator Tutor Erasmus MC
   2007- Member of Federa board (on behalf on Dutch Society for Celi Biology and
           Oncology; organisation of the Annual Scientific Day: MWD)
   2008- Member ESMO Guidelines Working Group
   2008- Member of the Board of the Nederlandse Vereniging voor Oncologie (NVvO;
           primaîy responsible for amongst others organisation of the Annual Basiscursus
            Oncologie)
   2010- MemberBoard Rene Vogels Foundation
   2012- Chairman Federa (June 1)
   2011- MemberBiomarkerDevelopmentPartnerApplied Biosystems (Life
            Technologies), Laboratoîy official test site
   2011 Committee of Support Ride for the Roses 2012
   2013- Member Scientific Advisoîy Board Daniel den Hoed Stichting
   2013- Head Expert Center Erasmus MC-DSD (Disorders of Sex Development)
   2013- Member Steering committee l-DSD
   2013- Chairman (with Prof. A. Houtsmuller) Scientific Integrity Committee Pathology,
            Erasmus MC
   2013- Advisor of the Nederlands Society for Cel! Biology (NVvC)
   2013- Confidant person Scientific Integrity Division Diagnostic and Support (Pathology)
   2014- Management team memberDepartmentofPathology
   2014 WHO Classification of Tumors of the Lung, Pleura, Thymus and Heart, 4th
            edition, Consensus and Editorial meeting
   2014 NFU Datastewardship
   2014 Expert committee OCW, emancipation intersekse/DSD
   2014 PARTS (Pathology Research and Trial Service), preparation committee
   2014 WHO Classification of Tumors of the Urinaîy System and Male Genital Organs.
            4th edition, Consensus and Editorial meeting
   20 14-2015 Movember Steering Committee GAP5: Testicular Cancer.
   2014 ESPE Clinical Practise Committee Global DSD Initiative.
                                                 —
   2015 Steering team Genome Editing Core project Erasmus MC Danie! den Hoed
             Foundation
   2014 Bachelor program committee Nanobiology: Cancer Biology
   2015 Master program committee Nanobiology Cancer Biology
   2015 Head Expertise CenterforDSD, approved by NFU.
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>Belangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
     U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan bibliotheek@gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
     van de commissie.
     Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
     Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
     Commissie        Herorientatie Universitair onderzoek
     Naam lid         GJ Navis
     Hoofdfunctie(s)
     Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
      internist-nefroloog UMCG 100%
      Nevenwerkzaamheden
      Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn
      geen betaalde/onbetaalde nevenfuncties
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
        Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties
                                                                                       en belangen’
        van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
        Voorbeelden:
        Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op het gebied
                                                                                        waar het
        advies/richtlijn zich op richt.
        Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).
        op onregelmatige basis advieswerkzaamheden tbv astra-zeneca mbt antihypertens
        waarvoor vacatiegeid en reiskosten. over 5 jr pim 4 meetings ad hoc adviso              iva  -
                                                                                         ry board
        idem mbt Ardelyx.
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s)
                                                                                            die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
        geen
   Reputatie management
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie
                                                                                    van de werkgever
       ofandere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
       Boeg beeldfunctie bij een patiënten af beroepsorganisatie.
                                           -
       De afgelopen jaren diverse beeldbepalende functies in de beroepsorgan
                                                                                    isaties vd
       Nefrologie, alsmede WR en scholingsactiviteiteri van de Nierstichting. momen
                                                                                          teel
       landelijk coordinator Nierfalen in het PSI (parelsnoer) initiatief.
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid, fondsen ofindustrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek
     Pl resp partner in meerdere projecten mbt doelmatigheidsonderzoek gefinancierd door
     ZON-MW, respectievelijk ZON-MW met cofinanciering Nierstichting.
     Partner in RECONNECT, CVON gefinancierd onderzoek mbt cardiorenale interactie
     Lid ad-hoc werkgroep Nutrition in Transition, is Ned Ac Voedingswetenschappen
     EU-aanvraag H2020 (coordinator) ism voedingsindustrie (FC, unilever, DSM) mbt
     ondervoeding bij ouderen (passed first stage)
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie
     en logistiek
      Eigendom van een patent van een product.
      geen patenten
      als coordinator parel nierfalen (mede) verantwoordelijk voor het valorisatie beleid
      daarvan
 Overige belangen
      Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
      omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
       geen
                                                                                                    13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   L       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
           beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II,     Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
           beschouwen;
   111.    Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
           relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.     Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
           of vergrote belangen
           Print hetformulier, onderteken heten stuur het op naar de organisatie.
   Handtekening beoogd lid
   Datum
                                1 apni 2015
   Insturen (door Organisatie 1fl te vullen)
    U kunt dit formulier invullen en per e-mail rotourneren aan
    bibliotheek@gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
    installatievergadering van de commissie.
    Bij gebrek aan invulnjimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
    van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>Oordeel (door organisatie in te vullen)
    Naam lid
                                                          fl
    Commissie
                       ,2
                                                                /
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
LI  deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
El  geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
     Naam                                                             Lk C                CJ
     Functie
     Datum     c3( O4.
     Toelichting (optioneel)
                                                                                             15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>Belangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen hij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mail retoumeren aan bibliotheek@gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        Beraadsgroep Volksgezondheid / Cie Heroriëntatie Universitair Onderzoek
    Naam lid         Prof.dr. S.A. (Menno) Reijneveld
    Hoofdfunctie(s)
     Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
     Hoogleraar Sociale geneeskunde en Hoofd van de afdeling Gezondheidswetenschappen
     van het Unversitair Medisch Centrum Groningen
     Nevenwerkzaamheden
     Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald ofonbetaald zijn
     Wetenschappelijk adviseur TNO Kwaliteit van Leven, Leiden (betaald, aan werkgever
     UMCG)
     Visiting Professor bij het Kosice Institute of Society and Health, Slovakia
     Lid van de ZonMw programmacommissies Zorg voor Jeugd en Effectief Werken in de
     Jeugdsector (vacatiegeld)
     Lid van de redactieraad van het European Journal of Public Health (onbetaald);
     Adviseur van de Stichting Jeugdgezondheidszorg Noord-Nederland (PAOG-JGZ)
     (onbetaald);
     Voorzitter van de landelijke Opleidingscommissie Sociale Geneeskunde/Maatschappij &
     Gezondheid (onbetaald)
     Lid van de Raad van Toezicht van het Kennis Centrum Verzekerings Geneeskunde,
     UVW (onbetaald)
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
        Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
        van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).
        Geen
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
       Geen
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       ofandere belangenorganisa ties te beschermen of erken n Ing te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bij een patiënten- ofberoepsorganisatie.
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
     Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen ofindustrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek
     In de afgelopen vijf jaar alleen financiering van onderzoek vanwege publieke en
     semi-publieke financiers zoals Europese Unie, ZonMw en Ministerie van VWS,
     Stichtingen zoals Instituut GAK, en not-for-profit zorginstellingen.
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkt(ng Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, ofvernieuwde aanpak van organisatie
     en logistiek
     Eigendom van een patent van een product
     Geen
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
     Geen
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.      Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
           beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.     Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
           beschouwen;
   Til.    Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
           relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.     Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
           of vergrote belangen
           Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
   Handtekening beoogd lid
   Datum
   Insturen (door Organisatie                 fl te   vullen)
      U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
     bibliotheek@gr.nl
     Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
     installatievergadering van de commissie.
     Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>Oordeel (door organisatie in te vullen)
    Naam lid
    Corn missie
en belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam                                                                       c
    Functie
    Datum              0
                                                                        3? / /
    Paraaf                                                             {j
    Toelichting (op oneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan bibliotheek©gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
     Commissie         Commissie Herorientatie Universitair Gezondheidsonderzoek
     Naam lid          Dirk Ruwaard
     Hoofdfunctie(s)
     Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
     Hoogleraar Public Health and Health Care Innovation,
     tevens voorzitter vakgroep Health Services Research, Faculty of Health, Medicine and
     Life Sciences, Maastricht University, Maastricht
     Nevenwerkzaamheden
     Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald of onbetaald zijn
     • Voorzitter Commissie Doelmatigheidsonderzoek, ZonMw*
     • Voorzitter Landelijk Platform Kwaliteit Ziekte- en Sectoroverstijgende Zorg, Zorginstituut
     Nederland*
     • Lid Commissie Innovatie Zorgberoepen & Opleidingen, Zorginstituut Nederland*
     • Lid Adviesraad Kwaliteit & Innovatie van Achmea Zorg & Gezondheid*
     • Lid Stuurgroep Voor elkaar in Parkstad
     • Lid Sustainable Healthcare Lab
     • Lid Begeleidingscommissie INTEGRATE studie van het NIVEL
     • Lid Kennisnetwerk Publieke Gezondheid Limburg
      • Lid Klankbordgroep Differentiatie Inschrijftarief Huisartsenzorg
      • Lid Projectgroep NPHF Financieel Stelsel
      • Lid commissie methodologie ‘Zinnige Zorg’ Zorginstituut Nederland
      • Lid Scientific Management Committee, Erasmus Multilateral Project ‘Leaders for
      European Public Health’
      *
        hiervoor worden vacatiegelden ontvangen.
                                                                                                  11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).
       Niet van toepassing
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
       Niet van toepassing
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       ofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
       Niet van toepassing
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid, fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
    Academische Werkplaats Duurzame Zorg
     Financier: RvB Maastricht UMC+ en CvB Maastricht University
     Monitoring en evaluatie van anderhalvelijnszorg in drie proeftuinen
     Financier: Provincie Limburg, Zorgverzekeraar VGZ en Zorgverzekeraar CZ
     Integrated Senior Services. Nationaal Programma Ouderenzorg
     Financier: ZonMw
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
     Niet van toepassing
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de Organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
      Niet van toepassing
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.      Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
           beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.     Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
          beschouwen;
   III.    Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
          relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.    Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
          of vergrote belangen
           Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de Organisatie.
   Handtekening beoogd lid
   Datum
   Insturen (door Organisatie fl te vullen)
     U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
    bibliotheek©gr. ni
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
    installatievergadering van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
    van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie ifl te vullen)
    Naam lid
                    (2VQcL
    Commissie
4
e n belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier) zich uit de beraadslaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam       vV       (       ‘
    Functie                                                              p\ J
    Datum             G   (5.  t                                           ? /‘
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
   Extern gefinancierd onderzoek
   Academische Werkplaats Duurzame Zorg
   Financier: RvB Maastricht UMC+ en CvB Maastricht University
   Monitoring en evaluatie van anderhalvelijnszorg in drie proeftuinen
   Financier: Provincie Limburg, Zorgverzekeraar VGZ en Zorgverzekeraar CZ
   Integrated Senior Services. Nationaal Programma Ouderenzorg
   Financier: ZonMw
   Gezondheid door sturing, verantwoording en borging in het Nationaal Programma
   Preventie ‘Alles is Gezondheid’
   Financier: ZonMw
   PROFiling patients’ healfhcare needs to support Integrated, person-centered models for
   Long-term disease management (PROFILe)
   Financier: Novo Nordisk
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mai! retoumeren aan bibliotheek@gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatie vergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimfe in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
     Commissie        Heroriëntatie Universitair Onderzoek
     Naam lid        A. Schene
     Hoofdfunctie (s)
     Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
     Hoogleraar psychiatrie: 100%
     Nevenwerkzaamheden
     Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald ofonbetaald zijn
     geen
                                                                                                11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf’Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties).
       Geen
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
       Geen
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       ofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
       Geen
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid, fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek
     Geen
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, ofvernieuwde aanpak van Organisatie
     en logistiek
     Eigendom van een patent van een product.
      Geen
 Overige belangen
      Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
      omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
      Geen
                                                                                                    13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>    Ondertekening
   1.      Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
           beïnvloeding door belangenverstrengeling
   II.     Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
           beschouwen;
   III.    Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
           relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.     Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
           of vergrote belangen
           Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
   Handtekening beoogd lid
   Datum
             vJIoJ2J)I
    U kunt dit formulier invullen         e-mail retourneren aan
    bibliotheekgr. ni
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
    installatievergadering van de commissie.
    Bij gebrek aan invufruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
    van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie fl te vullen)
    Naam lid
                     4.      k-
    Commissie
geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam               4                                                           L
    Functie                                                                ‘
     Datum      6.Q’.L5
     Paraaf
     Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alLe beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mall rotoumeren aan bibliotheek@gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invufruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    t-let formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie         Heroriëntatie Universitair Onderzoek
    Naam lid          Mevrouw Prof. dr. M.J. Schuurmans
    Hoofdfunctie(s)
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
     Hoogleraar Verplegingswetenschap (UMC Utrecht) 0,5 fte
     Lector Zorg voor Ouderen (Hogeschool Utrecht) 0,5 fte
     Nevenwerkzaamheden
     Graag kort perfuncde de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn
     Chief Nurse Officer, hoogste onafhankelijk adviseur van de minister van VWS
     aangaande verpleegkundige zaken (betaald)
     Lid Commissie Innovatie Opleidingen en beroepen Gezondheidszorg, Zorginstituut
     Nederland (betaald)
     Voorzitter van de Raad van Advies van de Stichting Bijzondere Zorg (betaald)
     Lid van de Raad van Toezicht van de Stichting Gezondheidscentra De Bilt (betaald)
     Lid van de Bestuurscommissie Wetenschap van Verpleegkundigen en verzorgenden
     Nederland (onbetaald)
     Voorzitter van de Stichting Europees Wetenschappelijk Congres (onbetaald)
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf’Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het ,qebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).
       N.v.t.
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bijeen bepaalde uitkomst van een advies.
       N.v.t.
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       ofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bij een pa tiën ten- of beroepsorganisutie.
       N.v.t.
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek
     N.v.t.
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkdng Dit kan een medisch product, procedure ofinterventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie
     en logistiek
     Eigendom van een patent van een product.
     N,v.t.
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
      N.v.t.
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
            beïnvloeding door belangenverstrengeling
   II.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
            beschouwen;
   lii.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            of vergrote belangen
            Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
                    beoogd
   Insturen (door Organisatie in te vullen)
      U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
     bibliotheek@gr.nl
     Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
      installatievorgadering van de commissie.
     Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre> Oordeel (door organisatie in te vullen)
     Naam lid
     Commissie                                                   /:‘
                                                                                      -
                                                                           ,
ijr  geen belemmeringen voor deelname aan commissie.       i ‘4.-    -
     deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
     besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt.
     geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
     oneigenlijke beïnvloeding.
     geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
     mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
     dossier.
     Naam                                                                             C
     Functie
     Datum p,OLÇ                                                                    / .1 iiî
     Paraaf
     Toelichting (optioneel)
                                                                                             15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan bibliotheek@gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
     Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
     Commissie       Heroriëntatie Universitair Onderzoek (030)
     Naam lid        Henk J. Smid
     Hoofdfunctie(s)
     Graag omvang perfunctie vermelden als u meerderefuncties heeft
     Directeur ZonMw
     Nevenwerkzaamheden
     Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
      Nevenfuncties: Bezoldigd (B), Onbezoldigd (0)
      Lid Raad van Toezicht Verloskundig Consortium B (tgv ZonMw)
      Lid van het bestuur van het Platform Electromagnetische Velden S (tgv ZonMw)
      Voorzitter Regulier Overleg Alcoholbeleid B (tgv ZonMw)
      Lid Bestuur Stichting Opsporing Erfelijke Hypercholesterolemie B (tgv ZonMw)
      Lid Raad van Advies PGO support S (tgv ZonMw)
      Voorzitter Denktank aanvullende financiering alternatieven voor dierproeven B( tgv
      ZonMw)
      PIv. adviserend lid Raad voor Gezondheidszorgonderzoek 0
      Lid Adviesraad Stichting Topklinische GGz 0
      Lid Raad van Aanbeveling SmaakExplosies 0
      Lid Wetenschappelijke Adviesgroep Zorgbalans 0
      Lid Wetenschappelijke Adviescommissie VTV 0
      Lid comité van aanbeveling Beter, de kunst van gezondheid 0
      Lid Comité van Aanbeveling van de Stichting voor Mensenrechten en Gezondheidszorg
      Johannes Wier’ 0
      Lid Denktank onderwijsonderzoek en onderwijspraktijk 0
       Lid Stuurgroep Nationaal Programma Palliatieve Zorg 0
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf’Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties).
        Geen
   Persoonlijke relaties
        Voorbeeld:
        Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
        kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
        Geen
   Reputatiernanagement
        Voorbeelden:
        Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
        of andere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
         Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
         Zie lijst met nevenfuncties. Geen belangenverstrengeling.
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek
     Geen.
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie
     en logistiek
     Eigendom van een patent van een product.
     Geen.
 Overige belangen
      Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
      omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
      Geen.
                                                                                                    13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
            beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
            beschouwen;
   III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            of vergrote belangen
            Prin t hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
    Handtekening beoogd N4        —  J
    Datum       1
    Insturen (door Organisatie ifl te vullen)
      U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan
      bib!iotheekgr.n!
      Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
      installatie vergadering van de commissie.
      Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie          fl te vullen)
    Naam lid
    Commissie
LV  geen belemmeringen voor deelname aan commissie.       i-    4.    v(        tç      -
LI  deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam      UÎA            rÇo-c-c                               ftk C
                                                                  (;Uç)     2ec-(.
    Functie
     Datum
                                                                                La
     Paraaf
     Toelichting (opt
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>   Neven werkzaamheden
   Nevenfuncties: Bezoldigd (8), Onbezoidigd (0)
   Lid Raad van Toezicht Verloskundig Consortium 8 (tgv Zon Mw)
   Lid van het bestuur van het Pia iform Electromagnetische Velden 8 (tgv ZonMw)
   Voorzitter Regulier Overleg Alcoholbeleid B (tgv ZonMw)
   Lid Bestuur Stichting Opsporing Erfelijke Hypercholesterolemie B (tgv ZonMw)
   Lid Raad van Advies PGO support 8 (tgv ZonMw)
   Voorzitter Denktank aanvullende financiering alternatieven voor dierproeven B( tgv
   Zon Mw)
   Plv. adviserend lid Raad voor Gezondheidszorgonderzoek 0
   Lid Adviesraad Stichting Topklinische GGz 0
   Lid Raad van Aanbeveling SmaakExplosies 0
   Lid Wetenschappelijke Adviesgroep Zorgba!ans 0
   Lid Wetenschappelijke Adviescommissie VTV 0
   Lid comité van aanbeveling Beter, de kunst van gezondheid 0
   Lid Comité van Aanbeveling van de Stichting voor Mensenrechten en Gezondheidszorg
   ‘Johannes Wier’ 0
   Lid Denktank onderwijsonderzoek en ondeîwijspraktijk 0
   Lid Stuurgroep Nationaal Programma Pafliatieve Zorg 0
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan bibliotheek©gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
     Commissie       Heroriëntatie Universitair Onderzoek
     Naam lid        YM Smulders
     Hoofdfunctie(s)
     Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
     Internist
     Nevenwerkzaamheden
     Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald of onbetaald zijn
     ZON-MW, Commissie Doelmatigheid vacatiegelden
                                             -
     Ned Hartstichting, Wetenschappelijke Adviesraad onbezoldigd
                                                          -
     Eur Soc Cardiology, richtlijnontwikkeling onbezoldigd
                                                -
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt
       Directe financiële belangen in een bedriff (aandelen of opties).
       geen
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
       geen
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       ofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
       geen
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid, fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bi] bepaalde resultaten van het onderzoek.
     Promotor van een onderzoek naar publicatiecultuur in de Nl medische wetenschap,
     gefinancierd door ZON-MW, Rathenau-instituut en VUMC
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
     n.v.t.
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de Organisatie fl verlegenheid kunnen brengen?
      n.v.t.
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
            beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
            beschouwen;
   III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            of vergrote belangen
            Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de Organisatie.
   Handtekening beoogd lid
   Datum
   Insturen (door Organisatie                  fl  te vullen)
      U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
      bibliotheekgr. nI
      Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
      installatievergadering van de commissie.
      Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie in te vullen)
    Naam lid
                     ‘y’-
    Commissie
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam                                                                            (
    Functie
    Datum             O iÇ                                               7 /          t’ 5
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan bibliotheek@gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        Herorientatie universitair gezondheidsonderzoek
    Naam lid         Cordula Wagner
    Hoofdfunctie(s)
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
     Programmaleider NIVEL voor 0,8 fte en Hoogleraar patientveiligheid VUmc voor 0,2 fte.
     Nevenwerkzaamheden
     Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald of onbetaald zijn
     Lid RvT Spaarne Gasthuis (betaald aan NIVEL)
     Lid bestuur NVTZ (betaald aan NIVEL)
     Lid RvC NL Healthcare (betaald aan NIVEL)
     Voorzitter CCvD van NEN-HKZ (betaald aan NIVEL)
     Lid RvC MediRisk (onder voorbehoud van goedkeuring DNB) (tzt betaald aan NIVEL)
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf’Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties).
       Ik heb geen financiële belangen. Ik ontvang alleen een regulier salaris voor mijn
       hoofdfuncties.
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
        Ik heb geen persoonlijke relaties die baat kunnen hebben bij een specifieke uitkomst van
        het advies van de commissie Herorientatie universitair gezondheidsonderzoek
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       ofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
        Ik vervul enkele nevenfuncties als toezichthouder vanuit een maatschappelijk
        verantwoordelijkheidsgevoel. De functies staan los en zijn niet in strijd met mijn
        hoofdfunctie als onderzoeker. De organisaties waar ik toezichthouder ben hebben geen
        baat bij mijn lidmaatschap in onderhavige commissie van de gezondheidsraad. Dit geldt
        ook voor de vereniging voor toezichthouders (NVTZ) of het College van deskundigen van
        NEN-HKZ dat zich richt op certificatieschema’s voor kwaliteit van zorg.
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 81 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid, fondsen ofindustrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     De hoofdfinanciers van mijn onderzoek zijn het ministerie van VWS en ZonMw.
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept ofmodel, ofvernieuwde aanpak van organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
     Ik bezit geen eigendom van een patent of een product dat tegen vergoeding op de markt
     is gezet of zal worden gezet.
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de Organisatie fl verlegenheid kunnen brengen?
      er zijn geen overige belangen.
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 81 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 82 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.      Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
           beYnvloeding door belangenverstrengeling;
   11.     Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
           beschouwen;
   III.    Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
           relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.     Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
           of vergrote belangen
           Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de Organisatie.
                    beoogd lid
                                 27-3-2015
   Insturen (door Organisatie in te vullen)
      U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
     bibliotheek@gr.nl
     Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
     installatievergadering van de commissie.
     Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 82 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 83 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie          fl te vullen)
    Naam lid
    Commissie
                    Ö2
een belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam
    Functie
    Datum     3:)       o                                                 1 /3 /‘
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 83 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 84 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 84 =================================================================

<br><br>