<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan bibliotheekgr.nI
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        electromagnetische velden
    Naam lid         André Aleman
    Hoofdfuncie(s)
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
     hoogleraar cognitieve neuropsychiatrie, Universitair Medisch Centrum Groningen en
     Rijksuniversiteit Groningen
    Nevenwerkzaamheden
    Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
     schrijver van populair-wetenschappelijke boeken over hersenen en gedrag (betaald);
     spreker postacademisch onderwijs psychiaters en psychologen (betaald)
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf’Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
                                                                    nvt
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directefinanciële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).
                                                                       nvt
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bijeen bepaalde uitkomst van een advies.
        nvt
                                                                                                      c
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       of andere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
        nvt
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid, fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
                                                  nvt
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deeljgebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
      nvt
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de Organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
       nee
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Ondertekening
1.       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
         beïnvloeding door belangenverstrengeling;
II.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
         beschouwen;
III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
         relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
IV.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
         of vergrote belangen
         Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
Handtekening beoogd lid
Datum                                                                                                 C
Insturen (door Organisatie in te vullen)
   U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
   bibliotheekgr. ni
   Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
   installatievergadering van de commissie.
   Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
   van de ruimte op pagina 16.
                                                                                                      c
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie          fl  te vullen)
    Naam lid
    Commissie
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
El  deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam                  —                                         .
    Functie
    Datum      1i_o’3.      tç                                     /-            /
    Toelichting      oneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
                                                    (
                                                    c
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>Belangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier:
    • Digitaat invullen, uitprinten en met de hand ondertekenen
    - Digitaal invullen en ondertekenen en per e-mail retourneren
    - Uitprïnten en handgeschreven invullen
    Bij gebrek aan invui’ruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        Elektromagnetische velden
    Naam lid         Jeroen Geurts
    Hoofdfunctie(s)
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
    Afdelingshoofd Anatomie & Neurowetenschappen, VU medisch centrum
    Hoogleraar Translationele Neurowetenschappen
    Nevenwerkzaamheden
    Graag kort per functie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald ofonbetaald zijn
    Honorary professor aan de afdeling ‘Physiology & Pharmacology’, University of Calgary
    (onbetaald)
    --> onderzoek naar de oorzaak van MS; tweemaal per jaar korte retraites.
    Directeur en oprichter stichting Brein in Beeld (onbetaald)
    --> stichting die het algemene nut dient, ter bevordering van wetenschapsvertaling naar
    de maatschappij (zie www.breininbeeld.org).
    Lid De Jonge Akademie (onbetaald)
    --> platform van jonge “excellente’ wetenschappers die zich buigen over wetenschap &
    maatschappij.
                                                                                            :11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       LId van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf(aandelen ofopties).
        NvT
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bi] een bepaalde uitkomst van een advies.
        NvT
   Reputatiemanagement
        Voorbeelden:
        Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
        of andere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven.
        Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
        De Jonge Akademie (uitdragen van wetenschap in de maatschappij). Er is echter geen
        uitgesproken verplichting, meer een platform voor opinievorming c.q. gezamenlijk
        onderzoek. Zie www.dejongeakademie.nl
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid, fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben hij bepaalde resultaten van het onderzoek
    Onderzoek naar MS en hersentumoren, door NWO en soms ook door farma (mede)
     gefinancierd (Biogen 1dec, Novartis, Genzyme). Dit laatste betreft meestal zgn.
     “Investigator Initiated Trials”.
Kennisvalorisatie
    Voorbeelden:
    Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
    mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure ofinterventie
    zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept ofmodel, ofvernieuwde aanpak van organisatie
    en logistiek.
    Eigendom van een patent van een product
    NvT
Overige belangen
    Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
    omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
    NvT
                                                                                                  13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
            beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
            beschouwen;
   III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            of vergrote belangen
            Print hetformulier, onderteken het           hetop naar de organisatie.
   Handtekening beoogd lid
   Datum
      U kunt het belangeriverklaringsformulier insturen
      Via reguliere post:
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre> Oordeel (door Organisatie in te vullen)
     Naam lid
     Commissie
        n belemmeringen voor deelname aan commissie.
     deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene hij behandeling en
     besluitvorming vanld       -fafi+e4ezich uit de beraadsiaging terugtrekt. ‘‘1 4t CLbi..4
       /C                                -t9
                                         4
                                         ucc                      Ja
[J   geen dee1na{e aan commissie mogelijk in verband’met inschatting van te hoog risico op
     oneigenlijke beïnvloeding.                z-Lc. a’lA.. c-4!,           Q.5 C,tCtiA £L. & .-.c.c. ç-(
                                                                                                /
[1   geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
     mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
     dossier.
     Naam
                                                                              C kr (L
     Functie
     Datum
                                                                          /i       /b
     Paraaf
     Toelichting (optioneel)
                                                                                              15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier:
    -  Digitaal invullen, uitprinten en met de hand ondertekenen
    -  Digitaal invullen en ondertekenen en per e-mall retourneren
    -  Uitprinten en handgeschreven invullen
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie         Commissie Elektromagnetische velden
    Naam lid          Anke Huss
    Hoofdfunctie(s)
     Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
      Assistentprofessor
     Assistant     professor- Institute for Risk Assessment, Universiteit Utrecht
     Nevenwerkzaamheden
     Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn
     l’m member of the scientific council for the Swedish Radiation Protection Agency and
     receive an annual compensation for this work.
                                                                                          11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf’Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code,
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op het.gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties).
       Geen
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
       Geen
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       ofandere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bij een patiënten- af beraepsorganisatie.
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,foridsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek
    Geen
Kennisvalorisatie
    Voorbeelden:
    Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
    mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
    zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept ofmodel, ofvernieuwde aanpak van organisatie
    en logistiek
     Eigendom van een patent van een product
    Geen
Overige belangen
    Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
    omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
     Geen
                                                                                                  13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
            beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
            beschouwen;
   III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            of vergrote belangen
            Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
   Handtekeningbeoogd lid            4.      /tsi                ,/
   Datum
   Insturen (door Organisatie                  fl  te vullen)
     U kunt het belangenverkladngsîormuîier insturen
      Via reguliere post:
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>Oordeel (door organisatie in te vullen)
    Naam lid
                  Mv                    c
                                        1
                                        /
    Commissie                          ,
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
LI  geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam                           I,
                                            9                                      C
    Functie      L4                                                        . CJ?
                                                                           3
                                                                           %L              -
    Datum             1. 1                                                 Ç /1      /1
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                             15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>Belangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling, die u ook kunt vinden op de website van de
    Gezondheidsraad (www.gezondheidsraad.nl), wordt alle beoogd betrokkenen bij
    de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen
    gevraagd onderstaande verklaring digitaal in te vullen, te ondertekenen en te
    retourneren. Bijzonderheden over het retourneren vindt u op pagina 4, bij
    ‘insturen’.
    Let op: Alle invulvelden, tot en met pagina 4, zijn verplicht. Zijn er geen
    nevenwerkzaamheden, financiële of andere belangen te melden, dan graag
     invullen dat u deze niet heeft. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt
     11 gebruik maken van de ruimte op pagina 6.
     Flet formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens
     Commissie        Commissie Elektromagnetische Velden
      Naam lid         Gert Ketfkens (structureel geraadpleegd deskundige)
      Hoofdfunctie(s)
      Graag omvang per functie vermelden als    ii meerdere functies heeft
      Fysicus  - Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
      Nevenwerkzaamheden
      Graag kort per functie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
       Lid gemeenteraadscommissie Openbare ruimte, gemeente De Bilt
      Vergoeding per bijgewoonde commissievergadering
                                                                                             1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>  Beschrijving van relaties en belangen
      Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantle in relaties en belangen’
      van de Code.
  Persoonlijke financiële belangen
      Voorbeelden:
      Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op hetgebied waar
      het advies ofde richtlijn zich op richt
      Directefinanciële belangen in een bedrijf(aandelen ofopties).
      Niet van toepassing
  Persoonlijke relaties•
      Voorbeeld:
      Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partnev vrienden, naaste coiiega’s) die baat
      kunnen hebben bijeen bepaaide uitkomst van een advies.
       Niet van toepassing
  Reputatiernanagernent
       Voorbeelden:
       Deelname aan een (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positln positie van de
       werkgever ofandere belangenorganisaties te beschermen ofom erkenning te veiwerven.
       Boegbeeldfunctie bijeen patiënten- ofberoepsorganisatie.
       Niet van toepassing
2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-joverheid, fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     Niet van toepassing
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies of de richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van orgnnisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
     Niet van toepassing
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die als ze bekend worden u,
                                                                        -                          -
     uw omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
      Niet van toepassing
                                                                                                      3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>  Ondertekening
  1.     Veiklaai t kennis te hebben genomen van cle Code ter voorkoming van oneigenlijke
         beïnvloeding door belangenverstrengeling:
  II,    Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
         beschouwen;
      1. Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebhën gegeven van alle
         relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
  IV.    Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
         of vergrote belangen.
   Handtekening beoogd lid
   Datum              25 april 2017
     Insturen
          U wordt verzocht het digitaal ingevulde formulier te printen, te ondertekenen en in te scannen,
          en het document vervolgens per e-niail te sturen naar verklaringen@gr.nl.
          Bewaar het ingevulde exemplaar ook voor uw eigen archief (het originele bestand
          bewaart u door te klikken op bestand/opslaan pclfj. Indien er in cle toekomst
          wijzigingen zijn, dan kunt u het formulier eenvoudig aanpassen en opnieuw rnailen
          naar de Gezondheidsraad.
4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>b&r1-Lvui u-i-rg-m     sir {nln1 ] uiL de beraadsldg1l-1-g—rIgr-I.
                                 1
                                 i
geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
oneigenlijke beïnvloeding.
geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
d os s ie 1:
Naam                                                                        C
Functie
                                                                                  e
Datum
                                                                           1)01
 Paraaf
 Toelichting (optioneel)
                                                                                       5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>  Nadere toelichting relaties en belan gen (optioneel)
6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>13 elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan bibliotheek©gr. nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        EMV
    Naam lid         Prof. Dr. Ir. H. Kromhout
    Hoofdfunctie(s)
    Graag omvang per functie vermelden als u meerdere functies heeft
     Hoogleraar, Institute for Risk Assessment Sciences, Universiteit Utrecht.
     Nevenwerkzaamheden
     Graag kort per functie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn
     Geen
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).
       geen
                                                                                                      c
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
       geen
                                                                                                      c
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       of andere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
        geen
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen ofindustrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     Onderzoek (deels)gefinancierd door Philips Health Care
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
     geen
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de Organisatie 1fl verlegenheid kunnen brengen?
     Geen
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.      Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
           beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.     Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
           beschouwen;
   III.    Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
           relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.     Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
           of vergrote belangen
           Print het formulier, onderteken het en stuur het op naar de Organisatie.
   Handtekening beoogd lid
   Datum        0  a     o      -.
                                   ‘)
   Insturen (door organisatie in te vullen)
      U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan
     bibliotheekgr. nI
     Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
     installatievergadering van de commissie.
     Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie in te vullen)
    Naam lid
                              L%v ? I4..     L&4L A-.&
    Commissie
een belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam
    Functie
    Datum     L 1 -Q        t                                       1 Z 3-       (
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
                                                       c
                                                       cS
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>Belangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan bibliotheekgr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        673 Elektromagnetische velden
    Naam lid         Saskia le Cessie
    Hoofdfunctie(s)
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
     Universitair hoofddocent, Leids Universitair Medisch Centrum
     N evenwerkzaamheden
     Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
     Geen
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directefinanciële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).
       Geen
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega’) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
       Geen
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       of andere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
       Geen
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid, fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     Geen
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
     Geen
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
      Nee
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
            beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
            beschouwen;
   III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            of vergrote belangen
            Print het formulier, onderteken het en stuur het op naar de Organisatie.
   Handtekening beoogd lid
   Datum
                                2 Z -J          ZO
    Insturen (door organisatie in te vullen)
      U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
      bibliotheekgr. nI
      Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
      installatievergadering van de commissie.
      Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie ifl te vullen)
    Naam lid                       Z2
    Commissie
                    6  -
                                                                 v
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam
                                                                 rM c
    Functie
    Datum       £c;      -/-.      t /J
                                   3                             O-O -(
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>Belangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan bibliotheek@gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        vaste Commissie Elektromagnetische velden, 673
    Naam lid         G.C. van Rhoon
    Hoofdfunctie[s)
    Graag omvang per functie vermelden als u meerdere functies heeft
     Erasmus MC Kanker Instituut
     Hoogleraar fysische aspecten van elektromagnetische velden en gezondheid.
     Fysicus, hoofd Unit Hyperthermie, afdeling Radiotherapie, Thema Daniel
     Nevenwerkzaamheden
     Graag kort per functie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
        Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties).
        KPN, minuscuul aantal aandelen
                                                                                                     c/
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
       Geen
                                                                                                     c
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       of andere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven.
       Boeg beeldfunctie bij een patiënten of beroepsorganisatie.
                                          -
       President European Society for Hyperthermic Oncology, onbetaald
       Lid Beroepenveld Commissie Technische Natuurkunde, Haagse Hogeschool, onbetaald
       Senior editor of the International Journal of Hyperthermia, onbetaald
       Consulting Editor Journal of Cancer Research and Therapeutics. onbetaald
       Advisory Board Member (Senior Editor) for Physics in Medicine and Biology, onbetaald
       Member Program Committee ZonMw program: EMF and Health, onbetaald
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen ofindustrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek
     Onderzoeksprojecten worden gefinancieerd via het normale proces van selectie op
     wetenschappelijke kwaliteit door:
     - KWF, ZonMw, STW, EU, diverse locale charitieve instellingen
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept ofmodel, of vernieuwde aanpak van organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
      Inventor van patent PCT/NL2O1 1/050569; product voor toepassing van gecontroleerd
      sturen hoge intensiteit EMF bij hyperthermie
Overige belangen
      Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
      omgeving of de Organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
       Geen
                                                                                                    13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.      Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
           beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.     Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
           beschouwen;
   III.    Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
           relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.     Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
           of vergrote belangen
           Print het formulier, onderteken het en stuur het op naar de Organisatie.
   Handtekening beoogd lid
   Datum                                                                                                c
   Insturen (door organisatie in te vullen)
    U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
    bibliotheek©gr. ni
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
    installatievergadering van de commissie.
    Bij gebrek aan invulwimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
    van de ruimte op pagina 16.
                                                                                                        cJ
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie Îfl te vullen)
    Naam lid
                                                                     -
    Commissie
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
El  deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossierj zich uit de beraadslaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam                   C/’.<-t-
                                      9    CrC)1
    Functie
    Datum                                                             /2- 3-        ‘
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>Belangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan bibliotheek©gr.nI
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekst vakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        Electromagnetische velden
    Naam lid         prof.dr.ir. H.F.J. Savelkoul
    Hoofdfunctie(s)
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
    Hoogleraar Celbiologie en Immunologie en hoofd van de Leerstoelgroep Celbiologie en
    Immunologie van Wageningen University (1 fte)
    Nevenwerkzaamheden
    Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald ofonbetaald zijn
    Voorzittter Stichting Astma Bestrijding; ANBI status; onbetaalde werkzaamheden
    Bestuurslid Stichting voor opleiding tot Medisch-Biologisch Wetenschappelijk
    Onderzoeker (SMBWO); onbetaald
    Visiting professor Shandong Normal University, Jinan, PR China; onbetaald
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).
       niet van toepassing
                                                                                                      c:.
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner; vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
       niet van toepassing
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       of andere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
       Boeg beeldfunctie hij een patiënten of beroepsorgonisatie.
                                          -
       niet van toepassing
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-) overheid,fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     niet van toepassing
Kennisvalorisatie
    Voorbeelden
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
    zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak von Organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
     niet van toepassing
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
     niet van toepassing
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.      Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
           beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.     Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
           beschouwen;
   III.   Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
           relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.    Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
           of vergrote belangen
           Print het formulier, onderteken heten stuur het op naar de organisatie.
   Handtekening beoogd lid
                                                                                                       C
   Datum                                                                                      t4cÇ
                                 Wageningen, 24september2014                        AP-
   Insturen (door organisatie in te vullen]
     U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
    bibliotheek©gr.nl
    Definitieve ondertekening van het fonnulier vindt plaats tijdens de
    installatievergadering van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt       t; gebruik maken
    van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie          fl  te vullen)
    Naam lid
                     ;fl:%}
    Commissie
EY  geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam       U&,ÎA              cJ--
    Functie
    Datum
                                                                                     /
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
                                                       c
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan bibliotheek@gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        Electromagnetische velden
    Naam lid         Rob van Strien
    Hoofdfunctie(sJ
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
     GGD Amsterdam Adviseur Milieu en Gezondheid (milieu-epidemioloog)
    Nevenwerkzaamheden
    Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
     Lid Kennisplatform Elektromagnetische Velden en Gezondheid
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorb eel cl en:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).
       Geen
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
        Geen
   Reputatiernanagernent
        Voorbeelden:
        Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
        of andere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
        Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
        Niet van toepassing
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overh eid, fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     Onderzoek GESOND, gefinancierd door ZonMW, hoofdaanvrager RAS, Universiteit
     Utrecht
Kennisvalorisatie
    Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
    zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
     Geen
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de Organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
     Geen
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
            beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
            beschouwen;
   III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            of vergrote belangen
            Print het formulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
   Handtekening beoogd lid
   Datum
                                  30-11-2015
    Insturen (door Organisatie in te vullen)
      U kunt dit formulier in vullen en per e-mail retourneren aan
      bibIiotheekgr. nl
      Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
      installatievergadering van de commissie.
      Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie in te vullen)
    Naamlid
    Corn mis s ie
en belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam                                                                  C
    Functie
    Datum        Q O7 /                                             h        Ji
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>