<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
     In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
     U kunt dit formulier invullen en per e-mal! retourneren aan bibliotheek©gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
     van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de rulme op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie       Prenatale diagnostiek
    Naam lid        lnez de Beaufort
    Hoofdfunctie(s)
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerderefuncties heeft
    hoogleraar gezonciheidsethiek erasmusmc rotterdam
    Nevenwerkzaamheden
    Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn
    Toetsingscommissle euthanasie (betaald, geld gaat naar het Erasmusmc)
    advies commissie pakket ZIN (vergoeding)
    commissies ZONMw (vacatiegeld)
    European Group on Ethlcs (onbetaald)
    Staatscommissie Herjking Ouderschap (betaald, geld gaat naar het Erasmusmc)
    Het zijn denk Ik geen nevenfuncties In de strikte zin van het woord, maar activiteiten
    buiten het Erasmusmc die samenhangen met het vak.
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>   Beschrijving                 aes rxbeIangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting ie paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
        Voorbeelden:
        Lid van een adi’iescomralssieJie În’dienstvan een bedrijf opereert op hetgebied waar het
        advies/richtlijn zich op richt
        Directefinanciële beiangen in een bednjf(aandelen ofopties).
        nee
    Persoonlijke relaties
         Voorbeeld:
         Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partnel vrienden, naaste collegas) die baat
         kunnen hebben bijeen bepaalde zdlkornst van een advies.
         nee
     Reputatiemanagemnt
          Voorbeelden:
          Deelname aan.(onbetaaldejcommissieom de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
          ofandere belan.genarganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
          Boegbeeldfuncde bi) een patiënten- ofberoepsorganisatie.
           nee
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overhe!d,fondsen ofindustrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     nee
Kennisvalorisatie
    Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deegebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch producL procedure ofinterventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept ofmodel, of vernieuwde aanpak van organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product
     nee
Overige belangen
     Zijn ervoor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
      Een onderzoeker van mijn afdeling heeft net subsidie voor een onderzoek naar de
     ethische aspecten van NIPT binnengehaald in het kader van de Erasmusmcgrants. Het
      gaat om een bedrag van 50.000 euro waar een postdoc voor wordt aangesteld. Ik ben
      volgens de oorspronkelijke aanvraag betrokken bij de begeleiding van deze
      onderzoeker. Het lijkt me dat dit op geen enkele manier belangenconflicten oplevert.
      Zowel de onderzoeker als de commissie zijn gebaat bij goed ethisch onderzoek. De
      onderzoeker kan uiteraard hele andere conclusies trekken dan de commissie, dat is In de
      ethiek geen enkel probleem en de eigen verantwoordelijkheid van de onderzoeker mits
      de analyse maar deugt.
                                                                                                  13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.       Verklaart kennis tehebbengenomen van de Cosiater voorkoming van oneigenlijke
            beïnvloedingdoorbelangenverstrenge]ing;
   II.      Verklaart de interne beraadslagingen vancie commissie als vertrouwelijk te zullen
            beschouwen;             -
   III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en be1aigen die bij/zij heeft;
   IV.      Verklaart te zûllen melden indien er tusentijds sprakê is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            of vergrote belangen
             Print hetformulier onderteken het enstzrnr.het op naar de organisatie.
    Handtekening beoogd lid
    Datum
    Insturen (dooi-organisatie in te vullen)
      U kunt dit formuIierinvuilenen per e-maiI retoumeren aan
      bib!iotheekgrnl
      Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
      installatievergadering van de cornmissie
       8ff gebrek aan invzlruimte in de lekstvakken kunt u gebruik maken
       van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie ifl te vullen)
    Naam lid
                                      ‘t”
    Commissie
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam
                                                                    7
    Functie
    Datum                      /ç.
    Paraaf
                  67.
    Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporen en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier in vullen en per e-mail retourneren aan bibliotheek@gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
     Commissie       Prenatale Screening
     Naam lid        Caterina M. Bilardo
     Hoofdfunctie(s)
     Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
     Gynaecoloog-Perinatoloog
     Hoogleraar Foetale Geneeskunde
     Hoofd sub-afdeling Prenatale Diagnostiek UMC Groningen
     Nevenwerkzaamheden
     Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
     Directeur Stichting Prenatale Screening Noord Oost Nederland
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf’Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen ofop ties).
        nvt
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
        Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
        kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
        nvt
   Reputatiemanagement
        Voorbeelden:
        Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
        of andere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
        Boegbeeldfun ctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
         Bestuurslid van de international Society (UK Charity) of Ultrasound in Obstetrics and
         Gynaecology
         Chair van de Education committee van de International society of Ultrasound in
         Obstetrics and Gynaecology
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     nvt
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Ditkan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
     nvt
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de Organisatie 1fl verlegenheid kunnen brengen?
      nvt
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
            beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
            beschouwen;
   III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            of vergrote belangen
            Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
   Handtekening beoogd lid
    Datum
                                  10juli 2015
    Insturen (door Organisatie                 fl  te vullen)
      U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
      bibliotheek©gr. ni
      Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
      installatievergadering van de commissie.
      Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>Oordeel (door organisatie in te vullen)
    Naam lid
                  ?14w, C    1%1
                             t
    Commissie
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam     C4/    Z
                    4                  Çcv<
                                                                     7
    Functie
    Datum    /?cj /ç
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>Belangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mail retoumeren aan bibliotheekgr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de teksivakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
     Commissie       Prenatale screening
     Naam lid        K. Bouman
     Hoofdfunctie(s)
     Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
     Klinisch geneticus in het UMCG en in Isala
     Nevenwerkzaamheden
     Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald ofonbetaald zijn
     Voorzitter ontwikkeling SKMS richtlijn Genetische Diagnostiek bij Echoafwijkingen
     Voorzitter perinatale sterfte audit in het Martiniziekenhuis te Groningen
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).
       geen
   Persoonlijke re’aties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
        geen
   Reputatie management
       Voorbeelden:
        Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       of andere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven.
        Boegbeeldfunctie bij een patiënten- ofberoepsorganisatie.
        geen
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd daar (semi-)overheid,fondsen ofindustrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     geen
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van organisatie
     en logistiek
     Eigendom van een patent van een product
     geen
Overige belangen
      Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
      omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
      geen
                                                                                                    13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.      Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
           beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.     Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
           beschouwen;
   III.    Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
           relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.     Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
           of vergrote belangen
           Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
   Handtekening beoogd lid
   Datum
                                31 augustus2015
   Insturen (door Organisatie 1fl te vullen)
     U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
    bibliotheek@gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
    installafievergadering van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
    van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>Oordeel (door organisatie in te vullen)
    Naam lid
    Commissie
en belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene hij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam ft/ 4
    Functie
    DatumO/O?/Ç
     Paraaf
     Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
     In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
     U kunt dit formulier invullen en per e-mal! retourneren aan bibliotheek©gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
     van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de rulme op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie       Prenatale diagnostiek
    Naam lid        lnez de Beaufort
    Hoofdfunctie(s)
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerderefuncties heeft
    hoogleraar gezonciheidsethiek erasmusmc rotterdam
    Nevenwerkzaamheden
    Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn
    Toetsingscommissle euthanasie (betaald, geld gaat naar het Erasmusmc)
    advies commissie pakket ZIN (vergoeding)
    commissies ZONMw (vacatiegeld)
    European Group on Ethlcs (onbetaald)
    Staatscommissie Herjking Ouderschap (betaald, geld gaat naar het Erasmusmc)
    Het zijn denk Ik geen nevenfuncties In de strikte zin van het woord, maar activiteiten
    buiten het Erasmusmc die samenhangen met het vak.
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>   Beschrijving                 aes rxbeIangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting ie paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
        Voorbeelden:
        Lid van een adi’iescomralssieJie În’dienstvan een bedrijf opereert op hetgebied waar het
        advies/richtlijn zich op richt
        Directefinanciële beiangen in een bednjf(aandelen ofopties).
        nee
    Persoonlijke relaties
         Voorbeeld:
         Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partnel vrienden, naaste collegas) die baat
         kunnen hebben bijeen bepaalde zdlkornst van een advies.
         nee
     Reputatiemanagemnt
          Voorbeelden:
          Deelname aan.(onbetaaldejcommissieom de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
          ofandere belan.genarganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
          Boegbeeldfuncde bi) een patiënten- ofberoepsorganisatie.
           nee
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overhe!d,fondsen ofindustrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     nee
Kennisvalorisatie
    Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deegebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch producL procedure ofinterventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept ofmodel, of vernieuwde aanpak van organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product
     nee
Overige belangen
     Zijn ervoor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
      Een onderzoeker van mijn afdeling heeft net subsidie voor een onderzoek naar de
     ethische aspecten van NIPT binnengehaald in het kader van de Erasmusmcgrants. Het
      gaat om een bedrag van 50.000 euro waar een postdoc voor wordt aangesteld. Ik ben
      volgens de oorspronkelijke aanvraag betrokken bij de begeleiding van deze
      onderzoeker. Het lijkt me dat dit op geen enkele manier belangenconflicten oplevert.
      Zowel de onderzoeker als de commissie zijn gebaat bij goed ethisch onderzoek. De
      onderzoeker kan uiteraard hele andere conclusies trekken dan de commissie, dat is In de
      ethiek geen enkel probleem en de eigen verantwoordelijkheid van de onderzoeker mits
      de analyse maar deugt.
                                                                                                  13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.       Verklaart kennis tehebbengenomen van de Cosiater voorkoming van oneigenlijke
            beïnvloedingdoorbelangenverstrenge]ing;
   II.      Verklaart de interne beraadslagingen vancie commissie als vertrouwelijk te zullen
            beschouwen;             -
   III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en be1aigen die bij/zij heeft;
   IV.      Verklaart te zûllen melden indien er tusentijds sprakê is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            of vergrote belangen
             Print hetformulier onderteken het enstzrnr.het op naar de organisatie.
    Handtekening beoogd lid
    Datum
    Insturen (dooi-organisatie in te vullen)
      U kunt dit formuIierinvuilenen per e-maiI retoumeren aan
      bib!iotheekgrnl
      Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
      installatievergadering van de cornmissie
       8ff gebrek aan invzlruimte in de lekstvakken kunt u gebruik maken
       van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie ifl te vullen)
    Naam lid
                                      ‘t”
    Commissie
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam
                                                                    7
    Functie
    Datum                      /ç.
    Paraaf
                  67.
    Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporen en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier in vullen en per e-mail retourneren aan bibliotheek@gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
     Commissie       Prenatale Screening
     Naam lid        Caterina M. Bilardo
     Hoofdfunctie(s)
     Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
     Gynaecoloog-Perinatoloog
     Hoogleraar Foetale Geneeskunde
     Hoofd sub-afdeling Prenatale Diagnostiek UMC Groningen
     Nevenwerkzaamheden
     Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
     Directeur Stichting Prenatale Screening Noord Oost Nederland
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf’Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen ofop ties).
        nvt
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
        Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
        kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
        nvt
   Reputatiemanagement
        Voorbeelden:
        Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
        of andere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
        Boegbeeldfun ctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
         Bestuurslid van de international Society (UK Charity) of Ultrasound in Obstetrics and
         Gynaecology
         Chair van de Education committee van de International society of Ultrasound in
         Obstetrics and Gynaecology
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     nvt
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Ditkan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
     nvt
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de Organisatie 1fl verlegenheid kunnen brengen?
      nvt
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
            beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
            beschouwen;
   III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            of vergrote belangen
            Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
   Handtekening beoogd lid
    Datum
                                  10juli 2015
    Insturen (door Organisatie                 fl  te vullen)
      U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
      bibliotheek©gr. ni
      Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
      installatievergadering van de commissie.
      Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>Oordeel (door organisatie in te vullen)
    Naam lid
                  ?14w, C    1%1
                             t
    Commissie
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam     C4/    Z
                    4                  Çcv<
                                                                     7
    Functie
    Datum    /?cj /ç
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>Belangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mail retoumeren aan bibliotheekgr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de teksivakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
     Commissie       Prenatale screening
     Naam lid        K. Bouman
     Hoofdfunctie(s)
     Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
     Klinisch geneticus in het UMCG en in Isala
     Nevenwerkzaamheden
     Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald ofonbetaald zijn
     Voorzitter ontwikkeling SKMS richtlijn Genetische Diagnostiek bij Echoafwijkingen
     Voorzitter perinatale sterfte audit in het Martiniziekenhuis te Groningen
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).
       geen
   Persoonlijke re’aties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
        geen
   Reputatie management
       Voorbeelden:
        Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       of andere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven.
        Boegbeeldfunctie bij een patiënten- ofberoepsorganisatie.
        geen
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd daar (semi-)overheid,fondsen ofindustrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     geen
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van organisatie
     en logistiek
     Eigendom van een patent van een product
     geen
Overige belangen
      Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
      omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
      geen
                                                                                                    13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.      Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
           beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.     Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
           beschouwen;
   III.    Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
           relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.     Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
           of vergrote belangen
           Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
   Handtekening beoogd lid
   Datum
                                31 augustus2015
   Insturen (door Organisatie 1fl te vullen)
     U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
    bibliotheek@gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
    installafievergadering van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
    van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>Oordeel (door organisatie in te vullen)
    Naam lid
    Commissie
en belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene hij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam ft/ 4
    Functie
    DatumO/O?/Ç
     Paraaf
     Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>Belangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan bibliotheek©gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        Prenatale Screening
     Naam lid        Audrey Cou mans
     Hoofdfunctie(s)
     Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
     Gynaecoloog- Perinatoloog en hoofd Prenatale Screening en Diagnostiek MUMC+
     Nevenwerkzaamheden
     Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald ofonbetaald zijn
     geen.
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties).
       geen.
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
        geen.
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
        of andere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
        Boegbeeldfunctie bijeen patiënten- of beroepsorganisatie.
        Secretaris ven de Otterlo (werkgroep NVOG die richtlijnen maakt voor het
        subspecialisme Obstetrie)
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoekgejïnancierd door (semi-)overheid,fondsen ofindustrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     Maastricht UMC heeft meegedaan met inciusie van zwangeren voor de NEXT study
     N Engi J Med. 2015 Apr 23;372(17):1589-97. Ceil-free DNA analysis for noninvasive
     examination of trisomy. Norton MEi, Jacobsson B, Swamy GK, Laurent LC, Ranzini AC,
     Brar H, Tomlinson MW, Pereira L, Spitz JL, Hollemon D, Cuckie H, Musci TJ, Wapner
     RJ.
     Ik heb niet meegepubliceerd en geen financiele belangen gehad bij dit onderzoek maar
     wel patiënten geïncludeerd.
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van organisatie
     en logistiek.
     Eigen dom van een patent van een product
     geen.
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
      neen.
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.      Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
           beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.     Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
           beschouwen;
   III.    Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
           relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.     Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
           of vergrote belangen
           Print hetformuiiei onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
   Handtekening beoogd lid
   Datum ‘LL{ //.ZoiS
   Insturen (door Organisatie in te vullen)
      U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan
    bibliotheek@gr.nl
     Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
     installatievergadering van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
     van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie in te vullen)
    Naam lid
                                 /4-
    Commissie
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
El  geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
              tL//4        /
    Naam
                                                                   7
    Functie
    Datum           L2A                                              //.L7Z’     L/r
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan bibliotheek@gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan in vu/ruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        Bevolkingsonderzoek en prenatale screening
     Naam lid        Wybo Dondorp
     Hoofdfunctie(s)
     Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
     Universitair hoofddocent biomedische ethiek
     Nevenwerkzaamheden
     Graag kort per functie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
     -2011-2013: Coördinator Special lnterest Group/Task Force Ethics & Law, European
     Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) Organiseren courses,
     schrijven van documenten. Onbetaald.
     -Sinds 2009: Plv lid Medisch Ethische Toetsingscommissie (METC) MUMC+ Maastricht.
     Toetsing onderzoeksprotocollen Onbetaald.
     -Sinds 2010: Lid commissie Late Zwangerschapsafbreking Nederlandse Vereniging
     Obstetrie & Gynaecologie (NVOG). Beoordelen meldingen. Onbetaald.
     -Sinds 2013: Lid programmacommissie & werkgroep onderzoek Neonatale screening,
     RIVM. Beleidscommissie tbv het screeningsprogramma. Onbetaald.
     -Sinds 2014: Coördinator Special Interest Group Ethics, International Society of Prenatal
     Diagnosis & Therapy (ISPD). Organiseren courses. Onbetaald.
     -Sinds 2015: Lid werkgroep preconceptionele dragerschapsscreening, Vereniging
      Klinische Genetica Nederland (VKGN). Uitwisseling. Onbetaald
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties).
       GEEN
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partnei vrienden, naaste collegas) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
        GEEN
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       of andere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
        GEEN
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek
     -Qnderzoeksproject Prenatal screening and individualized choice: ethical analysis.
     Periode: 2008-20 12 Gefinancierd door Centre for Society and Genomics.
     -Onderzoeksproject Personalised Medicine and the $1000,- Genome. Periode
     2009-2011 Gefinancierd door Centre for Society and Genomics
     -Onderzoeksproject Comprehensive preimplantation screenirig: what about the ethics?
     Periode 2011-2013 Gefinancierd door Centre for Society and Genomics
      flnrrnçknrni’t Mrbriirs-i rnnc nf nririfI rr riirirt h, nnn-iniiv nrnfiI
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kon een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, ofvernieuwde aanpak van Organisatie
     en logistiek.
      Eigendom van een patent van een product.
      GEEN
Overige belangen
      Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
      omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
       GEEN
                                                                                                    13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>    Ondertekening
   1.      Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
           beïnvloeding door belangenverstrengeling
   II.     Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
           beschouwen;
   fl1.    Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
           relevante relattes en belangen die hij/zij heeft;
   IV.     Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
           ofvergrote belangen
           Print hetformulfei onderteken lieten stuur het op naar de organisatie.
   Handtekening beoogd lid
   Datum
               30juni 2915
                                                                     0
               7                                                       orp
   Insturen (door organisatie in te vullen)
    U kunt dit formulier Invullen en per o-mali retoumeren aan
    bIbliotheekgr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
    installatievergadering van de commissie.
    Bij gebrek aan Invulruimte In de tekstvakken kunt u gebruik maken
    van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>Oordeel (door organisatie in te vullen)
    Naam lid
                 d’’’                         ‘‘°
    Commissie
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam                    (.--
                                                                     7
    Functie
    Datum                     r                                       / ii.         ,ir
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
   Extern gefinancierd onderzoek:
   -Onderzoeksproject Prenatal screening and individualized choice: ethical analysis.
   Periode: 2008-20 12 Gefinancierd door Centre for Society and Genomics.
   -Onderzoeksproject Personalised Medicine and the $1000,- Genome. Periode
   2009-2011 Gefinancierd door Centre for Society and Genomics
   -Onderzoeksproject Comprehensive preimplantation screening: what about the ethics?
   Periode 2011-2013 Gefinancierd door Centre for Society and Genomics
   -Onderzoeksproject Widening scope of prenatal screening by non-invasive prenatal
   diagnostics (NIPD): Consequences for counseling, informed decision making, and
   screening policy. Periode 2013-2015 Partner: EMGO Vumc. Gefinancierd door ZonMw.
   -Onderzoeksproject Long term safety, quality and ethics of Preimplantation Genetic
   Diagnosis (PGD) Periode 2012-2016 Partner: Klinische genetica MUMC+. Gefinancierd
   door ZonMw.
   -Onderzoeksproject Ethics of reproductive screening. Periode: 2013-2017 Gefinancierd
   door: onderzoeksschool GROW, Universiteit Maastricht.
   -Onderzoeksproject Preconceptioneel dragerschaponderzoek Op Maat (POM): Verdere
   ontwikkeling en evaluatie van genetisch dragerschaponderzoek in specifieke
   risicogroepen Partner: EMGO Vumc Periode: 20 13-2016. Gefinancierd door: Zonmw.
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan bibliotheek©gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        Prenatale Screening
    Naam lid         Brigitte Faas
    Hoofdfunctie(s)
    Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
     Laboratoriu mspecialist Klinische Genetica, specialisme Prenatale Genetica
     Nevenwerkzaamheden
     Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
     Associate Editor internationaal wetenschappelijk tijdschrift Prenatal Diagnosis (betaald)
     Auditor (vakdeskundige) voor Raad voor Accreditatie voor ISO 15189 accreditaties
     (betaald)
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedri)f opereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directefinanciële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties).
       n.v.t.
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bi] een bepaalde uitkomst van een advies.
        n.v.t.
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
        ofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven.
        Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsor,qanisatie.
        n.v.t.
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid, fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     TRIDENT
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
     n.v.t.
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de Organisatie fl verlegenheid kunnen brengen?
      n.v.t.
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
            beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
            beschouwen;
   III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            of vergrote belangen
            Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
   Handtekening beoogd lid
   Datum
   Insturen (door Organisatie in te vullen)
      U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan
      bibliotheek©gr. ni
      Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
      installatievergadering van de commissie.
      Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
                                                                                    *
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie          fl te vullen)
    Naam lid
                            4,Z€
                61/1v
    Commissie
                  o9
geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
El  geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam                                                             7 s---’-
    Functie
    Datum            0                                                 /tP’-P.      2-c,’Ç
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan bibIiotheekgr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        Commissie Prenatale screening
    Naam lid         A.C. (Aart) Hendriks
     Hoofdfunctie(s)
     Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
     Hoogleraar gezondheidsrecht, Universiteit Leiden (0,2)
     Coördinator gezondheidsrecht, KNMG (0,8)
     Nevenwerkzaamheden
     Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
     Erasmus MC, Rotterdam: Lid Raad van Toezicht (betaald)
     ZonMw: lid commissie personalised medicine
     Zaans Medisch Centrum: lid Raad van Toezicht (betaald)
     European Human Rights Cases (jurisprudentietijdsch rift): vaste annotator
     Raad van Advies Werkgroep Artsen en Advocaten (WAA): Voorzitter
     Borstkanker Vereniging Nederland, Utrecht: Lid Adviesraad
     Raad van Advies lura Actua Zorg, Van Benthem en Keulen, Advocaten en Notariaat,
     Utrecht: Lid
     Rechtbank Rotterdam: Rechter plaatsvervanger
     Tijdschrift voor Gezondheidsrecht: Redacteur
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aan delen of opties).
       Nvt
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
        Geen
   Reputatiernanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       of andere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
       Boegbeeldfun ctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
        Werkzaam bij KNMG, maar ik voorzie geen probleem
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (sem i-)overh eid, fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     Nvt
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
     Nvt
Overige be’angen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de Organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
      Nvt
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   T.       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
            beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
            beschouwen;
   III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            of vergrote belangen
            Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
   Handtekening beoogd lid
   Datum
    Insturen (door organisatie in te vullen)
      U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
      bibliotheek©gr. nI
      Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
      installatievergadering van de commissie.
      Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>Oordeel (door organisatie in te vullen)
    Naam lid
    Commissie
geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam
    Functie
    Datum
    Paraaf                /
    Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan bibliotheekgr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    1-let formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie         Prenatale screening (2015)
    Naam lid          Dr. Lidewij Henneman
    Hoofdfunctie(s)
     Graag omvang per functie vermelden als u meerdere functies heeft
     Senior onderzoeker en universitair hoofddocent, afdeling Klinische Genetica VUmc
     (vakgebied community genetics en public health genomics,
     onderzoeksgroep: www.vumc.com/researchcommunitygenetics)
     Nevenwerkzaarnheden
     Graag kort per functie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
     - Voorzitter wetenschappelijke vereniging Nederlandse Associatie voor Community
     Genetics en Public Health Genomics (NACGG), onbetaald.
     - Lid bestuur Nederlandse Vereniging voor Humane Genetica (NVHG), onbetaald
     - Lid Forum Biotechnologie en Genetica (FBG), onbetaald.
     - Lid Projectcommissie Trendanalyse Biotechnologie (Gezondheidsraad, COGEM en
     WRR), vacatiegelden.
     - Lid Klankbordgroep College Perinatale Zorg (CPZ), onbetaald.
     - Lid Nationaal NIPT Consortium, onbetaald.
     - Lid werkgroep Preconceptie Dragerschapscreening van de beroepsorganisatie
     Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN), onbetaald.
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties).
       -  geen
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
        - geen
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       ofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven.
       Boeg beeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
        zie boven: Voorzitter wetenschappelijke vereniging Nederlandse Associatie voor
        Community Genetics en Public Health Genomics (NACGG), onbetaald.
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek
     Betrokken en aanvrager ZonMw- gefinancierde onderzoeksprojecten:
     -   ESPRIT studie (Ethical Social Psychological Research for Implementing Screening for
     fetal Trisomies);
     -  TRIDENT studie (Trial by Dutch Laboratories for Evaluation of Non-Invasive Prenatal
     Testing; proefimplementatie van niet-invasieve prenatale test (NIPT);
     -   POM studie (Preconceptionele dragerschapscreening Op Maat).
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
      -  Betrokken bij de evaluatie van de proefimplementatie van Niet Invasieve Prenatale Test
      (NIPT) in de Nederlandse prenatale zorg (zie boven: TRIDENT studie).
      -  Betrokken bij de ontwikkeling en verdere implementatie van preconceptionele
      dragerschapscreening (zie boven: POM studie).
Overige belangen
       Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
       omgeving of de Organisatie fl verlegenheid kunnen brengen?
       -  n.v.t.
                                                                                                     13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
            beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
            beschouwen;
   III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            of vergrote belangen
            Print hetformulier onderteken het en stuur het op naar de Organisatie.
   Handtekening beoogd lid              -
   Datum
   Insturen (door Organisatie in te vullen)
      U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
     bibliotheekgr. ni
      Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
      installatievergadering van de commissie.
     Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie          fl te vullen)
    Naam lid
                 s’t4c
    Commissie
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam                                                               7
    Functie
     Datum           7
                     2J      Ç
                         -
     Paraaf
     Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan bibliotheek©gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        Prenatale Screening
    Naam lid         Ank de Jonge
    Hoofdfunctie(s)
    Graag omvang per functie vermelden als u meerdere functies heeft
     Universitair hoofddocent, afdeling Midwifery Science, VU mc
     Eerstelijns verloskundige, verloskundigenpraktijk Vondelpark
    Nevenwerkzaamheden
    Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedri)f opereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties).
        NVT
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partnei vrienden, naaste collegas) die baat
       kunnen hebben bi] een bepaalde uitkomst van een advies.
        NVT
   Reputatiemanagement
        Voorbeelden:
        Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
        of andere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
        Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
        NVT
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid, fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     NVT
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of mode4 of vernieuwde aanpak van Organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
     NVT
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de Organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
      NVT
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
            beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
            beschouwen;
   III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            of vergrote belangen
            Print het formulier, onderteken het en stuur het op naar de Organisatie.
   Handtekening beoogd lid
   Datum
                                  30-06-2015
    Insturen (door Organisatie in te vullen)
      U kunt dit formulier in vullen en per e-mall retourneren aan
      bibliotheek©gr.nl
      Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
      installatievergadering van de commissie.
      Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>                                                                                    :1
Oordeel (door Organisatie          fl te vullen)                %
                                                                r
                                                                4  4l
    Naam lid
                (/Uw
    Commissie
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene hij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam
                                                                   7
     Functie
     Datum     ‘0                                                    1Pz?        LfC
     Paraaf
     Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
                                                  2 .J....nv       -
                                                                        -‘*>,»
                                                                                           t-
                                                       ..   -        .,    ---           -
                                                                 -     ?,.%—   •       t
                                                          •,I .U                 3 -- .:     7--
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>Belangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan bibIiotheekgr.n!
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
     Commissie        prenatale screening
     Naam lid         K.D. Lichtenbelt
     Hoofd functie(s)
     Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
     klinisch geneticus UMCU
     Nevenwerkzaamheden
     Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
     bestuurslid WPDT
     deelredactie NTOG
     raad van advies SPSRU
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of optiesj
        nvt
   PersoonLijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bijeen bepaalde uitkomst van een advies.
        nvt
   Reputatiemanagemen t
        Voorbeelden:
        Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
        of andere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
        Boegbeeldfunctie bij een patiënten of beroepsorganisa tie.
                                           -
        nvt
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
     Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     nvt
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘verniarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept ofmodel, of vernieuwde aanpak van organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
      nvt
Overige b&angen
      Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
      omgeving of de Organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
      nvt
                                                                                                    13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
            beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
            beschouwen;
   III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
             of vergrote belangen
            Print het formulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
   Handtekening beoogd lid             \. d .L’cL,1fj
   Datum
                                  18-08-2015
   Insturen (door organisatie in te vullen)
      U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
      bibllotheek@gr.nl
      Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
      installatie vergadering van de commissie.
      Bij gebrek aan invulruimte in de tekst vakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>Oordeel (door organisatie in te vullen)
    Naam lid
                       41
                       q
                       ,          j/4  t tkt      4 4L-’6
    Commissie
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene hij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam                                                                                  t€rCuL&g
                                                                             ftS
    Functie    j,/  ‘2,
    Datum     /0d’?                                                             f(Y       (
     Paraaf
     Toelichting (optioneel)
                                                                                                 is
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
                                                                              door
   In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding
   belangenverstrengeling die u ook kunt vinden op de website van de
                                                                              kenen bij
    Gezondheidsraad (www.gezondheidsraad.nl), wordt alle beoogd betrok
                                                                     medisc he  richtlijnen
    de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en
                                                                                   te
    gevraagd onderstaande verklaring digitaal in te vullen, te ondertekenen en
    retourneren. Bijzonderheden over het retourneren     vindt u op pagina 4, bij
    ‘insturen’.
    Het is belangrijk dat alle vragen worden beantwoord. Is het gevraagde bij u niet
    van toepassing, dan graag n.v.t. invullen. Bij gebrek aan invulruimte in de
    tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 6.
     Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens
     Commissie       prenatale screening
     Naam lid        jan mm van lith
     Hoofdfunctie(s)
     Graag omvang perfunctie vermelden als u meerderefuncties heeft
      afdelingshoofd verloskunde, LUMC, Leiden
      Nevenwerkzaamheden
      Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald of onbetaald zijn
      Lid Raad van Toezicht GGZinGeest, betaald
      Vice-voorzitter NVOG, vacatie
      Bestuurslid College Perinatale Zorg, vacatie (tot maart 2016)
                                                                                            1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>  Beschrijving van relaties en belangen
      Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
      van de Code.
  Persoonlijke financiële belangen
      Voorbeelden:
      Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op het gebied waar
      het advies ofde richtlijn zich op richt
      Directe financiële belangen in een bedrijf(aandelen ofopties).
       nee
  Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bijeen bepaalde uitkomst van een advies.
        nee
   Reputatiemanagement
        Voorbeelden:
        Deelname aan een (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de
        werkgever ofandere belangenorganisaties te beschermen ofom erkenning te verwerven.
        Boegbeeldfunctie bij een patiënten- ofberoepsorganisatie.
        vice-voorzitter en in najaar 2016 voorzitter NVOG
2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 81 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid, fondsen ofindustrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek
     nee
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
      Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies ofde richtlijn zich op richt die
      mogelijkheden biedt voor ‘vermarkdng Dit kan een medisch product, procedure of interventie
      zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept ofmodel, ofvernieuwde aanpak van organisatie
      en logistiek.
      Eigendom van een patent van een product
      nee
 Overige belangen
       Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die als ze bekend worden u,
                                                                         -                          -
       uw omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
       nee
                                                                                                      3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 81 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 82 ======================================================================

<pre>  Ondertekening
  1.      Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
          beïnvloeding door belangenverstrengeling;
  II.     Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
          beschouwen;
   III.   Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
          relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.    Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
          of vergrote belangen
    Handtekening
    Datum
     In sturen
           U wordt verzocht het digitaal ingevulde formulier:
           1. te printen, te ondertekenen en in te scannen, 6f
           2. het pdf-bestand van het formulier digitaal te ondertekenen,
           en het document vervolgens per e-mailte sturen naar verklaringen@grnl.
           Bewaar het ingevu’de exemplaar ook voor uw eigen archief (het originele bestand
           bewaart u door te klikken op bestand/opslaan pdf). Indien er in de toekomst
            wijzigingen zijn, dan kunt u het formulier eenvoudig aanpassen en opnieuw mailen
            naar de Gezondheidsraad.
4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 82 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 83 ======================================================================

<pre>Oordeel (door organisatie in te vullen)
    Naam beoogd lid
                                    JAJ11AA.
    Commissie
                             C)
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene zich bij behandeling en
LI  besluitvorming van dossier [naam dossier] uit de beraadslaging terugtrekt.
El  geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
     oneigenlijke beïnvloeding.
LI   geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
     mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
     dossier.
     Naam      (jL//          (/                                           mc
      Functie
      Datum      (j   2..
      Paraaf
      Toelichting
                                                                                            5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 83 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 84 ======================================================================

<pre>ia

_
7 gama,
M
i
n Mt
1
i
ki
M
A

Tn" oe ss

ä ä

i KA ep

r “
KI
A

Meen omeen Fl
MG eg ee at nn SCs mi |

es “= = nn SES mn mt JJ LU

a a as I ke 1 2 7
denn ee
"al 7 a A m "mn ama n
on MK ay =p i = N
i a
7 <a
In
if
_ ä
ä a
| “
_ a
m LI
Mn on ln = ous
#
7 ä
&

e

ioe
</pre>

====================================================================== Einde pagina 84 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 85 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen hij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan bibliotheekgr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie         Prenatale Screening
     Naam lid         GCML Page-Christiaens
     Hoofdfunctie(s)
     Graag omvang perfunctie vermelden als u meerderefuncties heeft
     Gynaecoloog UMCU tot 22 december2015
     Nevenwerkzaamheden
     Graag kort per functie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
     Huidige Nevenwerkzaamheden (090715)
     Lid Programma Commissie Neonatale Hielprik Screening Centrum voor
     Bevolkingsonderzoek vacatiegeld
                               -
     Voorzitter Programma Commissie Prenatale Screening op Infectieziekten en
     Erythrocytenimmunisatie vacatiegeld
                                 -
     Lid Commissie Neonatale Levensbeeindiging en Late Zwangerschapsafbreking
     Categorie 2 van de Ministeries van Justitie en Volksgezondheid Welzijn en Sport in  -
     intentie tot eind 2015 vacatiegeld
                              -
     Lid Kerngroep Nitro Consortium multidisciplinair consortium dat als doel heeft NIPT op
                                        -
     verantwoorde wijze in het prenatale screeningsprogramma in Nederland in te voeren       -
     niet betaald
     Lid van de Werkgroep Prenatale Diagnostiek van de Nederlandse Vereniging voor
     Obstetrie en Gynaecologie niet betaald
                                   -
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 85 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 86 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrz)f opereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties).
       Geen
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partnel vrienden, naaste collegas) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
        Geen
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
       Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
       ofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven.
       Boegbeeldfunctie bij een patiënten- ofberoepsorganisatie.
        Binnen de NVOG, de Werkgroep Prenatale Diagnostiek van de NVOG en de Kerngroep
        van het NITRO Consortium ben ik een van de professionals die zich al jaren beijvert voor
        het zo goed mogelijk inrichten van prenatale screening in Nederland. Ben copromotor
        geweest van een aantal proefschriften en le auteur of coauteur van een aantal
        publicaties op dit gebied. Heb dus enige boegbeeldfunctie binnen onze
        wetenschappelijke vereniging en ben voor deze vereniging (NVOG) ook woordvoerder
        voor de pers.
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 86 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 87 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid, fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek
     Locale (Utrecht) Pl van door ZonNW gefinancierde Trident Studie (Trial by Dutch
     laboratories for Evaluation of Non-Invasive Prenatal Testing (NIPT))
Kennisvalorisatie
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie
     en logistiek
     Eigendom van een patent van een product.
     Herevaluatie van de huidige prenatale screening naar Down syndroom en andere
     chromosoomafwijkingen zal een onderdeel van het advies zijn. Dat is ook mijn
     expertise. De uitkomst van het advies zou kunnen leiden tot een vernieuwde aanpak van
     de organisatie van de prenatale screening in Nederland.
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de Organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
      Nee
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 87 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 88 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
            beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
            beschouwen;
   III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            of vergrote belangen
            Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
   Handtekening beoogd lid
   Datum
                                  9juli2015                                                        :)
                                                                                         -
    Insturen (door Organisatie in te vullen)
      U kunt dit formulier in vullen en per e-mail retourneren aan
      bibIiotheekgr. ni
      Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
      installatievergadering van de commissie.
      Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 88 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 89 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie ifl te vullen)
    Naam lid
                ivtlw,                                           -
    Commissie
                     0
geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
El  geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam                                                             7
    Functie
    Datum           Cj ïç                                                      9.   ,Lo/
    Paraaf
             e5rîi
    Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 89 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 90 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 90 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 91 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier in vullen en per e-mail retourneren aan bibliotheekgr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        Prenatale screening
     Naam lid        Andrea Stoop-Berends
     Hoofdfunctie(s)
     Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
     le-lijns verloskundige (40%)
     Echoscopist (40%)
     Eigenaar van Hands-on trainingen voor echoscopie (10%)
     Nevenwerkzaamheden
     Graag kort per functie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
     Werkzaamheden aan Academie Verloskunde Maastricht en Verloskunde Academie
     Rotterdam op het gebied van echoscopie (betaald)
     Lid van Werkgroep Kwaliteit van het RIVM (betaald)
     Lid van Klankbordgroep Prenatale Screening van de KNOV (betaald)
     Lid van de werkgroep digitale counselingsmodule van het RIVM (betaald)
     Lid van werkgroep Perinatale audit VSV Breda
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 91 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 92 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aan delen of opties).
       Lid van Raad van Advies van Stichting Prenatale Screening Zuid West Nederland
   Persoonlijke relaties
       Voorbeeld:
       Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
       kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
        Collega’s: het echocentrum waar ik werkzaamheden uitvoer richt zich op prenatale
        screen ing.
   Reputatiemanagement
       Voorbeelden:
        Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
        of andere belangenorganisaties te bescherm en of erkenning te verwerven.
        Boegbeeldfunctie bij een patiënten of beroepsorganisatie.
                                           -
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 92 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 93 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overh eid, fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
Ken n i sval o ns atje
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
Overige belangen
     Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
     omgeving of de Organisatie fl verlegenheid kunnen brengen?
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 93 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 94 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.       Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
            beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.      Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
            beschouwen;
   III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            of vergrote belangen
            Print het formulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
   Handtekening beoogd lid
   Datum
    Insturen (door Organisatie in te vullen)
      U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
      bibliotheekgr. nI
      Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens, de
      installatievergadering van de commissie.
      Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 94 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 95 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie in te vullen)
    Naam lid
                  144 w A            fj4-                              ‘-
    Commissie
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam
    Functie
    Datum
    Paraaf
    Toelichting (optioneel]
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 95 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 96 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 96 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 97 ======================================================================

<pre>B elangenverklaring
    In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
    belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
    wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
    verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
    U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan bibliotheek@gr.nl
    Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
    van de commissie.
    Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
    pagina 16.
    Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
    Commissie        Prenatale Screening
     Naam lid        HEK de Walle
     Hoofdfunctie(sJ
     Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
                      t_’ ‘
     Registratiete4eis Eurocat
     Nevenwerkzaamheden
     Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
     Lid van de CRAA: Commissie Registratie Aandoeningen, ingesteld door ministerie van
     VWS, onbetaald
                                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 97 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 98 ======================================================================

<pre>   Beschrijving van relaties en belangen
       Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
       van de Code.
   Persoonlijke financiële belangen
       Voorbeelden:
       Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het
       advies/richtlijn zich op richt.
       Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).
        geen
   Persoonlijke relaties
        Voorbeeld:
        Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner vrienden, naaste collega’s) die baat
        kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
        geen
    Reputatiernanagement
        Voorbeelden:
         Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
         of andere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
         Boegbeeldfun ctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie.
         geen
12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 98 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 99 ======================================================================

<pre>Extern gefinancierd onderzoek
    Voorbeeld:
    Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen of industrie, waarbij de
    financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
     geen
Ken n i sva lo ri s atje
     Voorbeelden:
     Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
     mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product procedure of interventie
     zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie
     en logistiek.
     Eigendom van een patent van een product.
     geen
Overige belangen
      Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
      omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
      Nee
                                                                                                    13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 99 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 100 ======================================================================

<pre>   Ondertekening
   1.      Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
           beïnvloeding door belangenverstrengeling;
   II.     Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
            beschouwen;
   III.     Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
            relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
   IV.      Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
            of vergrote belangen
            Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
    Handtekening beoogd
    Datum            2 (-       -       -_   10
    Insturen (door organisatie in te vullen)
      U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
      bibliotheek©gr. nI
      Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
      installatievergadering van de commissie.
      Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
      van de ruimte op pagina 16.
14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 100 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 101 ======================================================================

<pre>Oordeel (door Organisatie in te vullen)
    Naam lid
    Commissie
f
    geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
    deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
    besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
    geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
    oneigenlijke beïnvloeding.
    geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
    mogelijk door middel van hoorprocedure hij de behandeling en besluitvorming van het
    dossier.
    Naam               4                                                        7
                 -7
    Functie
    Datum       ./  ‘
    Paraaf
    Toelichting (optioneel)
                                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 101 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 102 ======================================================================

<pre>   Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 102 =================================================================

<br><br>