<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>www.gezondheidsraad.nl Innovatie en kennisinfrastructuur Om kennis te kunnen oogsten op het gebied van de gezondheids- zorg moet er eerst gezaaid worden. Gezonde arbeids- omstandigheden Hoe kunnen werk- nemers beschermd worden tegen arbeids- omstandigheden die hun gezondheid mogelijk schaden? Gezonde leefomgeving Welke invloeden uit het milieu kunnen een positief of negatief effect hebben op de gezondheid? Gezonde voeding Welke voedingsmiddelen bevorderen een goede gezondheid en welke brengen bepaalde gezond- heidsri sico’s met zich mee? Preventie Met welke vormen van preventie valt er een aanzienlijke gezond- heidswinst te behalen? Optimale gezondheidszorg Wat is het optimale resultaat van zorg (cure en care) gezien de risico’s en kansen? Aandachtsgebieden Adviezen De taak van de Ge zond heids raad is mi nis ters en parlement te advise ren over vraag stukken op het gebied van de volksgezond- heid. De meeste ad vie zen die de Gezondheidsraad jaar lijks uit- brengt worden ge schre ven op verzoek van een van de bewinds- lieden. Met enige regelmaat brengt de Gezondheidsraad ook ongevraag de adviezen uit, die een signale rende functie hebben. In sommige gevallen leidt een signalerend advies tot het verzoek van een minister om over dit onderwerp verder te adviseren. Gezondheidsraad Vaccinatie tegen gordelroos 2016/09 2016/09 Vaccinatie tegen gordelroos Gezondheidsraad 852802_Om_GR_Gordelroos_test1.indd Alle pagina's 27-06-16 12:16</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Vaccinatie tegen gordelroos</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Onderwerp              : aanbieding advies Vaccinatie tegen gordelroos
Uw kenmerk             : 808173-139787-PG
Ons kenmerk            : I-945572/EB/jh/066-I
Bijlagen               :1
Datum                  : 29 juni 2016
Geachte minister,
Op 20 augustus 2015 vroeg u mij om advies over vaccinatie tegen gordelroos (kenmerk
808173-139787-PG). De vaste Commissie Vaccinaties van de Gezondheidsraad heeft het
gevraagde advies opgesteld, dat ik u hierbij aanbied na consultatie van de Beraadsgroep
Volksgezondheid en de Beraadsgroep Gezondheidszorg.
De discussie binnen de commissie draaide vooral om de vraag in hoeverre bij vaccinatie
tegen gordelroos sprake is van essentiële zorg. Met name ging het daarbij om de weging
van de verhouding tussen de ziektelast – door de zenuwpijn (PHN) die kan optreden bij
gordelroos – en de effectiviteit van het huidige vaccin. Tien van de twaalf commissieleden
vinden dat er onvoldoende aanleiding is om te kunnen spreken van essentiële zorg. Twee
commissieleden maken een andere afweging en achten de geboden bescherming tegen PHN
wel toereikend daarvoor. Zelf deel ik het meerderheidsstandpunt van de commissie en weet
mij daar bovendien bij gesteund door de visie van de beide beraadsgroepen.
Verdere opmerkingen over vaccinatie tegen gordelroos vindt u in de verbindende
rapportage van de Gezondheidsraad en Zorginstituut Nederland, die u vandaag separaat
wordt toegezonden.
Met vriendelijke groet,
prof. dr. W.A. van Gool,
voorzitter
Bezoekadres                                                            Postadres
Parnassusplein 5                                                       Postbus 16052
2 5 11 V X       Den Haag                                              2500 BB         Den Haag
E - m a i l : e e . b u r g e r s @ g r. n l                           w w w. g r. n l
Te l e f o o n ( 0 7 0 ) 3 4 0 7 5 2 0
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>   Inhoud
   Samenvatting 9
   Executive summary 13
   Inleiding 17
.1 Achtergrond 17
.2 Adviesaanvraag 18
.3 Werkwijze van de commissie 18
.4 Kader voor de beoordeling van vaccinaties 18
.5 Leeswijzer 19
   Ziektelast 21
.1 Ziektebeeld van gordelroos 21
.2 Complicaties van gordelroos: vooral pijn 22
.3 Epidemiologie van gordelroos en PHN 23
.4 Conclusie 25
   Werkzaamheid en effectiviteit 27
.1 Momenteel één vaccin 27
.2 Werkzaamheid 27
.3 Effectiviteit 29
.4 Duur van de bescherming door vaccinatie 30
   Inhoud                                       5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre> .5 Effectiviteit voor een individu 32
 .6 Conclusie 34
    Veiligheid 35
 .1 Bijwerkingen 35
 .2 Immuungecompromitteerden 36
 .3 Conclusie 37
    Doelmatigheid 39
 .1 Nut-risicoverhouding 39
 .2 Kosteneffectiviteit 40
 .3 Conclusie 41
    Advies: vaccinatie tegen gordelroos geen essentiële zorg 43
 .1 De adviesaanvraag beantwoord 43
 .2 Aanbevelingen met het oog op individuele zorg 45
 .3 Blik op de toekomst 45
 .4 Conclusie 46
    Literatuur 47
    Bijlagen 51
A   De adviesaanvraag 53
B   De commissie 55
C   Beoordelingskader 57
    Vaccinatie tegen gordelroos
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>Vaccinatie tegen gordelroos
aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr. 2016/09, Den Haag, 29 juni 2016
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de rege-
ring en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien
van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids-
(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
     De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Milieu; Sociale Zaken
en Werkgelegenheid en Economische Zaken. De raad kan ook op eigen initiatief
adviezen uitbrengen, en ontwikkelingen of trends signaleren die van belang zijn
voor het overheidsbeleid.
     De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel
opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
                 De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
                 for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
                 adviesorganen.
U kunt het advies downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Vaccinatie tegen gordelroos. Den Haag: Gezondheidsraad,
2016; publicatienr. 2016/09.
Preferred citation:
Health Council of the Netherlands. Vaccination against shingles. The Hague:
Health Council of the Netherlands, 2016; publication no. 2016/09.
auteursrecht voorbehouden
all rights reserved
ISBN: 978-94-6281-120-1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Samenvatting
Jaarlijks krijgen ongeveer 55.000 mensen gordelroos in Nederland en dat kan
gepaard gaan met veel pijn. Vooral ouderen lopen kans gordelroos te krijgen en
de kans daarop neemt toe met de leeftijd. Er is één geregistreerd vaccin op de
markt tegen de ziekte: Zostavax®. De minister van VWS heeft de Gezondheids-
raad gevraagd te adviseren in hoeverre met het beschikbare vaccin in Nederland
gezondheidswinst te behalen valt en hoe eventuele vaccinatie het beste vorm kan
krijgen, al dan niet in specifieke groepen. De vaste Commissie Vaccinaties van
de raad heeft zich over deze vraag gebogen. Daarbij heeft zij zich gebaseerd op
de wetenschappelijke gegevens over de ziektelast, de effectiviteit, veiligheid en
de doelmatigheid van vaccinatie.
Kenmerken van gordelroos
Gordelroos is het gevolg van een opleving van het waterpokkenvirus, dat na een
doorgemaakte infectie aanwezig blijft in het zenuwstelsel en bij verminderde
weerstand opnieuw de kop kan opsteken. Twee derde van de gordelroospatiënten
is ouder dan 50 jaar. Besmettingsgevaar is er nauwelijks, omdat het overgrote
deel van de bevolking als kind waterpokken heeft gehad.
    Gordelroos geeft een branderige of jeukende huiduitslag. De meest belas-
tende complicatie is zenuwpijn (postherpetische neuralgie; PHN). De kans op het
optreden van PHN is beperkt, maar neemt toe met de leeftijd. Ziekenhuisopname
bij gordelroos komt weinig voor en ook sterfte aan de ziekte is zeldzaam.
Samenvatting                                                                      9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>  Effectiviteit van de vaccinatie
  De effectiviteit van de vaccinatie is beperkt en de bescherming is van korte duur:
  in het eerste jaar na vaccinatie beschermt Zostavax® twee derde van de gevacci-
  neerden, na drie jaar is dit gedaald tot een derde en na acht jaar is de vaccinatie
  vrijwel uitgewerkt. Over de effectiviteit van eventuele hervaccinatie zijn onvol-
  doende gegevens beschikbaar; Zostavax® is ook niet geregistreerd voor hervac-
  cinatie. In absolute zin is door vaccinatie de kans om gordelroos te krijgen voor
  iemand van 70 jaar 2 procent lager (niet 11,8 maar 9,8 procent), de kans op pijn
  die ten minste een maand aanhoudt (PHN1) 0,7 procent lager (niet 4,7 maar 4,0
  procent) en de kans op pijn die ten minste drie maanden aanhoudt (PHN3) 0,3
  procent lager (niet 2,5 maar 2,2 procent). De kans op ziekenhuisopname is 0,12
  procent lager (niet 0,72 maar 0,60 procent). De kans op sterfte als gevolg van
  gordelroos vermindert nagenoeg niet.
  Veiligheid van de vaccinatie
  De commissie ziet geen reden om te twijfelen aan de veiligheid van de vaccinatie
  bij gezonde mensen: de bijwerkingen zijn over het algemeen mild. Dat ligt
  anders bij mensen met een verminderde werking van het immuunsysteem door
  ziekte en/of geneesmiddelengebruik (reuma, ziekte van Crohn, tumoren, HIV-
  infectie, kankergeneesmiddelen). Voor deze groep geldt een contra-indicatie: de
  vaccinatie kan bij hen tot ernstige complicaties leiden, omdat het een vaccin met
  een levend verzwakt virus is. Gordelroos treedt juist op bij een verminderde
  weerstand. Vaccinatie biedt dus geen oplossing voor de groep die er het meeste
  baat bij zou kunnen hebben.
  Doelmatigheid van de vaccinatie
  Wat de doelmatigheid betreft is het nut van de vaccinatie beperkt, maar zijn er
  ook geen grote risico’s aan verbonden. De kosteneffectiviteit van vaccinatie met
  Zostavax® wordt geschat tussen €20.000 en €40.000 per quality adjusted life
  year (QALY, extra levensjaar in goede gezondheid).
  Beoordeling van vaccinatie: publiek, collectief of individueel belang?
  De commissie concludeert dat vaccinatie tegen gordelroos niet in aanmerking
  komt voor opname in een publiek programma zoals het Rijksvaccinatiepro-
  gramma. Dit omdat gordelroos zich niet verspreidt op een manier die een
0 Vaccinatie tegen gordelroos
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>bedreiging vormt voor de gezondheid van de bevolking of die het maatschappe-
lijke leven kan belemmeren. Ook doen zich geen epidemieën voor. Daarom ligt
het niet in de rede dat de overheid de vaccinatie gaat organiseren en financieren.
    Ook dient vaccinatie met Zostavax® volgens de ruime meerderheid van de
commissie geen collectief belang. Daarvan is sprake als de vaccinatie een der-
mate belangrijke bescherming biedt voor alle daarvoor in aanmerking komende
mensen (van een significante doelgroep) dat deze als essentiële zorg kan worden
aangemerkt, die voor de hele doelgroep gelijk toegankelijk zou moeten zijn.
Naar het oordeel van de ruime meerderheid van de commissie is daarvoor de
effectiviteit van de vaccinatie te beperkt en de beschermingsduur te kort. Boven-
dien is het huidige vaccin niet veilig voor mensen met een verminderde afweer.
Twee commissieleden nemen een afwijkend standpunt in en vinden wel dat er
sprake is van essentiële zorg, gezien de bescherming die vaccinatie biedt tegen
de complicatie PHN.
    Ook zonder overtuigend publiek of collectief belang kunnen individuen hun
eigen redenen hebben om gordelroosvaccinatie te overwegen. Het is dan van
belang dat de toelating op de markt, de registratie van bijwerkingen en publieks-
voorlichtingen goed geregeld zijn. Dit vraagt een infrastructuur en publieksinfor-
matie gericht op potentiële individuele gebruikers. Van belang is dat de
informatie zowel de voordelen als de nadelen en risico’s van vaccinatie even-
wichtig bespreekt. Verder moeten zorgprofessionals voorbereid zijn op vragen
over vaccinaties die buiten het publieke en collectieve belang vallen. Dat vraagt
aandacht in de bijscholing. Tot slot beveelt de commissie aan onderzoek te laten
doen naar het gebruik van individuele vaccinatiezorg bij de huisarts.
Blik op de toekomst
Dit advies heeft betrekking op Zostavax®, het enige vaccin tegen gordelroos dat
momenteel in Nederland beschikbaar is. Er is een nieuw vaccin in ontwikkeling
dat geen levend virus bevat en dat naar verwachting over enkele jaren op de
markt kan komen. Dan zou het volgens de commissie zinvol kunnen zijn vacci-
natie tegen gordelroos opnieuw te overwegen.
Samenvatting                                                                       11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>2 Vaccinatie tegen gordelroos</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>Executive summary
Health Council of the Netherlands. Vaccination against shingles. The
Hague: Health Council of the Netherlands, 2016; publication no. 2016/09.
Every year about 55,000 people in the Netherlands develop shingles, which can
be very painful. The elderly are at particular risk of developing shingles, and the
level of risk involved increases with age. Zostavax® is the only available
registered vaccine against this disease. The Ministry of Health, Welfare and
Sport has asked the Health Council of the Netherlands for its advice concerning
the potential health gains of using the available vaccine in the Netherlands and
on how a possible vaccination scheme might best be arranged, either for specific
groups or in a more general context. The Council’s permanent Committee on
Vaccinations has examined this issue. The Committee based its work on
scientific data relating to the burden of disease, and on the vaccination’s
effectiveness, safety and efficiency.
Characteristics of shingles
Shingles is caused by a resurgence of the varicella zoster virus which, following
a past infection, persisted in the nervous system and resurfaced again when the
individual’s immune system weakened. Two thirds of shingles patients are above
50 years of age. There is little risk of becoming infected, as the vast majority of
the population has had chicken-pox during childhood.
    Shingles produces a burning or itchy rash. The most unpleasant complication
is nerve pain (postherpetic neuralgia, or PHN). While the risk of PHN is limited,
Executive summary                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>  it does increase with age. Hospitalisation for shingles is uncommon and mortality
  from the disease is rare.
  Effectiveness of the vaccination
  The effectiveness of vaccination is limited and the protection it provides is short-
  lived. In the first year after vaccination, Zostavax® protects two thirds of
  vaccinated individuals. After three years this has fallen to a third, and eight years
  after vaccination its protective effect is practically zero. Insufficient data are
  available on the effectiveness of possible revaccination nor, indeed, is Zostavax®
  registered for revaccination. In absolute terms, vaccination reduces a 70-year old
  individual’s risk of developing shingles by 2 percent (from 11.8 percent to 9.8
  percent). His risk of suffering pain for at least one month (PHN1) is reduced by
  0.7 percent (from 4.7 percent to 4.0 percent), while his risk of suffering pain for
  at least three months (PHN3) is reduced by 0.3 percent (from 2.5 percent to 2.2
  percent). The risk of hospitalisation is reduced by 0.12 percent (from 0.72
  percent to 0.60 percent). The risk of mortality from shingles remains virtually
  unchanged.
  Safety of the vaccination
  The Committee sees no reason to doubt the safety of vaccination in healthy
  individuals, as the adverse effects involved are generally mild. The situation is
  different in individuals whose immune system has been compromised as a result
  of illness and use of medication (rheumatoid arthritis, Crohn's disease, tumours,
  HIV infection, anti-cancer drugs). Vaccination is contraindicated for this group
  as it can result in serious complications: this is because Zostavax® is a live
  attenuated vaccine. Indeed, shingles is associated with a weakened immune
  response. Thus, vaccination is of no use to the very group that might otherwise
  have the most to gain from it.
  Efficiency of the vaccination
  Concerning efficiency, the usefulness of vaccination is limited but, on the other
  hand, there are no major risks involved. The cost-effectiveness of vaccination
  with Zostavax® has been estimated at between €20,000 and €40,000 per quality
  adjusted life year (QALY).
4 Vaccinatie tegen gordelroos
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>Assessment of vaccination: individual, collective or public relevance?
The Committee concludes that vaccination against shingles is not eligible for
inclusion in a public programme, such as the National Immunisation Programme.
This is because shingles does not spread in a way that might pose a threat to the
health of the population or that might be an impediment to the fabric of society.
Nor is this an epidemic disease. Accordingly, it would not be reasonable for the
government to organise and finance a vaccination programme.
    Furthermore, according to the vast majority of the Committee, vaccination
with Zostavax® involves no collective relevance. This would be the case if
vaccination were to provide such substantial protection for all eligible
individuals (of a significant target group) that it should be regarded as essential
healthcare, equally accessible to the entire target group. In the opinion of the vast
majority of the Committee this does not apply, as the effectiveness of the
vaccination is too limited and the period of protection too short. Moreover, the
current vaccine is not safe for individuals with a compromised immune system.
Two committee members take a different view, however. They feel that, given
the protection afforded by vaccination against PHN, this vaccination could be
regarded as essential healthcare.
    Even in the absence of a convincing public or collective relevance,
individuals may have their own reasons for considering vaccination against
shingles. Thus, it is important for market authorisation, for the registration of
adverse effects, and for public information campaigns to be organised
effectively. This requires infrastructure and public information that are aimed at
potential individual users. It is important for such information to provide a
balanced view of the drawbacks and risks of vaccination, as well as the benefits
involved. Furthermore, healthcare professionals should be prepared for questions
about vaccinations that are outside the public and collective domain. There
should be a focus on this in the context of continuing education. Finally, the
Committee recommends scientific research into the use of individual vaccination
care at general practitioner’s practices.
A view of the future
This advisory report relates to Zostavax®, the only vaccine against shingles
currently available in the Netherlands. A new vaccine, which contains no live
virus, is currently under development. It is expected that this may reach the
market within a few years. At that point, according to the Committee, it might be
appropriate to reconsider vaccination against shingles.
Executive summary                                                                     15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>6 Vaccinatie tegen gordelroos</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre> oofdstuk 1
          Inleiding
1.1       Achtergrond
          In Nederland krijgen jaarlijks 55.000 mensen gordelroos, een opleving van het
          varicellazostervirus dat op kinderleeftijd waterpokken veroorzaakt. Sinds 2006 is
          er een vaccin tegen gordelroos op de markt (Zostavax®).
              In Europa hanteren landen ieder hun eigen kader voor de beoordeling van
          vaccinaties. Dat kan leiden tot verschillen in uitkomsten. Het Verenigd Konink-
          rijk legt bijvoorbeeld meer nadruk op de kosteneffectiviteit. Op dit moment
          wordt Zostavax® in Europa aanbevolen in het Verenigd Koninkrijk, Frankrijk,
          Oostenrijk en Tsjechië.1 Alleen voor het Verenigd Koninkrijk is bekend dat vac-
          cinatie tegen gordelroos programmatisch wordt uitgevoerd. In haar adviesaan-
          vraag schrijft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) dat het
          vaccin verkrijgbaar is in Nederland, maar vooralsnog nauwelijks wordt gebruikt,
          waardoor mogelijk gezondheidswinst blijft liggen (bijlage A).2
              In maart 2014 heeft Zorginstituut Nederland ( ZiNL) een farmacotherapeu-
          tisch rapport gepubliceerd naar aanleiding van een specifieke aanvraag van de
          fabrikant Sanofi Pasteur MSD, over het levend verzwakte vaccin* Zostavax®.3
          De aanvraag van de fabrikant betrof opname van deze vaccinatie voor zeventig-
          plussers in het geneesmiddelenvergoedingensysteem. ZiNL oordeelde dat geen
          Levend verzwakte vaccins bestaan uit levend verzwakte ziekteverwekkers, waarvan het ziekmakend
          vermogen veel kleiner is dan van de natuurlijke ziekteverwekker, maar niet nihil.
          Inleiding                                                                                      17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>    sprake was van geïndiceerde preventie zoals dit door ZiNL wordt gedefinieerd,
    en adviseerde daarom deze aanvraag niet te honoreren.3 De vraag van de minister
    aan de Gezondheidsraad is een algemene vraag of en hoe optimale gezondheids-
    winst behaald kan worden door vaccinatie tegen gordelroos.
1.2 Adviesaanvraag
    In bijlage A is de adviesaanvraag van de minister opgenomen. Specifiek vraagt
    zij:
    1    Verdient vaccinatie tegen gordelroos aanbeveling?
    2    Zo ja, kunt u een specifieke groep (leeftijd, geslacht, etc.) definiëren die het meeste baat zal heb-
         ben van een dergelijke vaccinatie?
    3    Hoe kan het beschikbare vaccin het best ingezet worden? Hierbij denk ik aan zaken als samen-
         stelling, dosis, moment van toediening.
    4    De antwoorden op deze vragen kunnen al een beeld geven van de optimale vormgeving (publiek
         programma, onderdeel van de zorg, anders) van vaccinatie tegen gordelroos. Kunt u indien dat
         het geval is, aangeven op welke manier volgens u de specifieke groep binnen de zorg het best
         bereikt kan worden, zodat de gezondheidswinst van het vaccin optimaal zal worden benut?
    5    Daarbij doet zich in het kader van de nieuwe beoordelingskamer vaccins de vraag voor in hoe-
         verre er bij de specifieke doelgroepen gesproken kan worden van (geïndiceerde) preventie dan
         wel essentiële zorg of anderszins?
1.3 Werkwijze van de commissie
    Op verzoek van de minister inventariseert de Gezondheidsraad de wetenschappe-
    lijke kennis over vaccinatie en adviseert hij over een optimaal gebruik van vac-
    cins. Voor deze taak stelde de voorzitter van de raad de Commissie Vaccinaties in
    (bijlage B). Zij heeft, naast de wetenschappelijke literatuur, gebruik kunnen
    maken van een eerder gepubliceerd farmacotherapeutisch rapport van ZiNL op
    de aanvraag van Sanofi Pasteur MSD voor vaccinatie tegen gordelroos van
    zeventigplussers met Zostavax®.3
1.4 Kader voor de beoordeling van vaccinaties
    De Gezondheidsraad hanteert een vast kader voor de advisering over vaccinaties.
    Verdient de vaccinatie een plek in een publiek programma, is het essentiële zorg,
    of is er sprake van individuele zorg (voor eigen rekening)?2,4 Voor de bepaling
    welke overheidsbemoeienis aangewezen is, gelden twee uitgangspunten. De
    eerste is de taak die de overheid heeft in de bescherming van de bevolking en het
    maatschappelijk leven. Daaruit volgt dat de overheid een duidelijkere rol heeft
    naarmate een infectie door het besmettelijke karakter een belemmering kan
 8  Vaccinatie tegen gordelroos
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>    vormen voor het maatschappelijke leven en individuen zichzelf moeilijk kunnen
    beschermen. Het tweede uitgangspunt is het streven van de overheid naar een
    rechtvaardige verdeling van zorg. Dat geldt wanneer sprake is van essentiële
    zorg, waarbij van belang is dat de groepen voor wie bescherming het meest
    urgent is ook daadwerkelijk beschermd worden. Bijlage C bevat een overzicht
    van het spectrum van vaccinatiezorg en de criteria die de raad hanteert bij de
    beoordeling van vaccinaties.
1.5 Leeswijzer
    In de achtereenvolgende hoofdstukken bespreekt de commissie in hoofdstuk 2 de
    ziektelast van gordelroos en komen in de hoofdstukken 3 tot en met 5 de effecti-
    viteit, de veiligheid en de doelmatigheid van vaccinatie tegen gordelroos aan
    bod. In hoofdstuk 6 formuleert de commissie haar advies en doet zij enkele alge-
    mene aanbevelingen over de toegankelijkheid van de vaccinatiezorg in Neder-
    land buiten het publieke en collectieve domein. Tot slot plaatst zij in dit
    slothoofdstuk haar advies in het licht van toekomstige ontwikkelingen op het
    gebied van vaccinatie tegen gordelroos.
    Inleiding                                                                        19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>0 Vaccinatie tegen gordelroos</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre> oofdstuk 2
          Ziektelast
          Het varicellazostervirus veroorzaakt op kinderleeftijd voornamelijk waterpokken
          en op volwassen leeftijd gordelroos (als betrokkene eerder waterpokken heeft
          gehad). Ongeveer 95 procent van de bevolking in Nederland heeft een infectie
          met het virus doorgemaakt. Besmettingsgevaar is beperkt tot personen die nog
          niet met het virus zijn besmet, veelal jonge kinderen. Na een infectie wordt het
          virus niet volledig geklaard, maar verbergt het zich in de sensorische ganglia
          (zenuwknopen).
              Oplevingen van het virus worden voorkomen door de cellulaire immuniteit,
          maar als de weerstand afneemt kan het virus opnieuw de kop opsteken als gordel-
          roos. Meestal gaat het dan om één zo’n episode; in enkele gevallen om herhaalde
          oplevingen. Een verminderde weerstand kan globaal twee oorzaken hebben. Om
          te beginnen neemt de weerstand af bij het ouder worden (immunosenescentie).
          Daarnaast zijn er mensen met een aandoening of die een geneesmiddel gebruiken
          waardoor hun afweer is gecompromitteerd. Daarbij gaat het bijvoorbeeld om de
          ziekte van Crohn, reumatoïde artritis, systemische lupus erythematodes (SLE),
          HIV-infectie, tumoren zoals lymfomen en kankergeneesmiddelen (chemo-
          therapeutische middelen, zoals biologicals).
2.1       Ziektebeeld van gordelroos
          Tijdens een gordelroosepisode ontstaat in het verzorgingsgebied van het
          ganglion, waar het virus zich verborgen heeft na waterpokken, een typerend
          Ziektelast                                                                       21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>    huidpatroon van een afgegrensd gebied van rode huid met blaasjes. Deze
    karakteristieke huidvelden zijn gegroepeerd aan een zijde van het lichaam in
    een of enkele huidsegmenten. Deze uitingen van gordelroos op de huid worden
    meestal gezien op de romp (50 procent), de armen (20 procent) en in het gezicht
    (15 procent).3
         In het laboratorium kan de infectie bevestigd worden met PCR (polymerase
    chain reaction) technieken waarmee kan worden bepaald of er DNA van het virus
    in het verkregen celmateriaal zit. Celmateriaal komt meestal van het vocht uit de
    blaasjes of korstjes, van speeksel of liquor cerebrospinalis (hersenvocht).5 Er
    zijn andere, snellere, laboratoriumtechnieken, zoals directe immunofluorescentie,
    maar die zijn niet zo gevoelig als PCR en worden in de praktijk nauwelijks
    ingezet.6
2.2 Complicaties van gordelroos: vooral pijn
    Naast algemene ziekteverschijnselen zoals koorts, vermoeidheid en hoofdpijn
    zijn er verschillende complicaties mogelijk van gordelroos die variëren in ernst
    en duur.
    Pijn: postherpetische neuralgie
    Pijn is de meest voorkomende complicatie. Deze kan zich uiten als hevige, bran-
    dende of schietende/stekende pijnen die gepaard kunnen gaan met paresthesieën,
    dysesthesie (naar, abnormaal gevoel, spontaan of uitgelokt door stimuli), hyper-
    esthesieën en allodynie (normaliter niet pijnlijke prikkels die als pijnlijk worden
    ervaren) van de aangedane huid. De pijn kan voor, tijdens en na het ontstaan van
    de huidlaesies optreden. De pijn na de huidlaesies wordt postherpetische neural-
    gie (PHN) genoemd en kan weken, maanden of een jaar na gordelroos aanhou-
    den. Het is in de literatuur veelal gebruikelijk om pas van PHN te spreken als de
    kenmerken ten minste een maand na het ontstaan van de huidafwijkingen nog
    aanwezig zijn.7 PHN die één maand of meer aanhoudt noemt men in de literatuur
    PHN1 en PHN die drie maanden of langer aanhoudt noemt men PHN3. Bij de
    vaststelling of er sprake is van PHN1 of PHN3 worden verschillende definities
    toegepast, waardoor het vaak lastig is om het optreden van pijn tussen de ver-
    schillende studies te vergelijken. In dit advies hanteert de commissie de definitie
    van PHN van van Hoek:
    a pain score of 3 or more on an 11-point pain scale, from 0 = no pain, to 10 =worst pain imaginable.8
 2  Vaccinatie tegen gordelroos
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>    PHN is moeilijk behandelbaar, al kunnen verschillende geneesmiddelen wel iets
    tegen de pijn doen.9 Mogelijk speelt een rol hoe vroeg in het ziekteproces met
    behandeling wordt gestart.
    Andere complicaties
    Naast de pijn zijn nog diverse andere complicaties mogelijk die weliswaar min-
    der frequent voorkomen, maar zeer ernstig kunnen zijn.10,11 Complicaties wor-
    den lang niet altijd vergezeld of voorafgegaan door de bekende huidafwijkingen.
    Complicaties zijn te groeperen in viscerale, neurologische en oculaire complica-
    ties: parese (van spieren in de arm, het been, het diafragma of de buikwand), vas-
    culopathie, meningitis, meningoencephalitis, myeolopathie, cerebellitis,
    pneumonitis, hepatitis en verschillende oogaandoeningen waarvan retinanecrose
    de meest ernstige is.
         De aard van de complicatie is mede afhankelijk van het innervatiegebied van
    het ganglion waar het virus zich had verborgen. In dit verband zijn de hersenze-
    nuwen en vooral de oogtak van de nervus trigeminus berucht. In dit zenuwgebied
    is de pijn vaak ernstiger en bestaat een kans op – soms blijvende – problemen
    met het gezichtsvermogen (glaucoom, littekens of blindheid).
         Naast de al genoemde complicaties, kunnen er bacteriële superinfecties
    optreden van de aangedane huidgebieden met Staphylococcus Aureus of, een
    enkele keer, met groep A betahemolytische streptococcen.
         Ook deze complicaties zijn vaak moeilijk behandelbaar.9
2.3 Epidemiologie van gordelroos en PHN
    Gordelroosincidentie op basis van huisartsenbezoek per jaar
    Over de jaren is de incidentie van gordelroos in Nederland redelijk constant. De
    incidentie van gordelroos wordt afgeleid van het aantal bezoeken aan de huisarts
    in verband met gordelroos. Jaarlijks werd in de periode 2002 t/m 2011 gemiddeld
    ruim 55.000 keer voor gordelroos de huisarts bezocht*: 340 per 100.000 men-
    Een patiënt kan meer dan een keer gordelroos doormaken en daarom wordt gesproken van episodes
    en niet van patiënten. Slechts een paar procent van de patiënten heeft meer dan een episode en dat
    zelden in hetzelfde jaar. Het valt te verwachten dat niet iedereen met gordelroos naar de huisarts gaat
    en dat zorgt voor een onderschatting van de incidentie. Naar verwachting zijn dat mensen met een
    relatief mild ziektebeeld.
    Ziektelast                                                                                              23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>  sen.*12 Zonder correctie voor het percentage mensen dat meer dan eens een epi-
  sode gordelroos doormaakt en gerekend vanaf nuljarige leeftijd, loopt een Neder-
  lander ongeveer 33 procent kans om gedurende zijn leven gordelroos door te
  maken.12
       Vrouwen krijgen iets vaker te maken met gordelroos dan mannen. De inci-
  dentie neemt (evenredig voor mannen en vrouwen) toe met de leeftijd: twee
  derde van de gevallen betreft vijftigplussers.
  Kans op postherpetische pijn
  Pijn komt bij patiënten met gordelroos vaak voor, maar aanhoudende pijn, PHN,
  veel minder vaak. In Amerikaans onderzoek rapporteerde in de eerste maand
  ongeveer 70 procent van de gordelroospatiënten klinische relevante pijn waarvan
  ongeveer 25 procent ernstige pijn. Na een maand had nog 25 procent pijn en
  5 procent PHN en na drie maanden was dit respectievelijk 10 en 2 procent.13
  Daarna namen de percentages minder snel af. Na twee jaar waren er nog wel
  mensen met pijn en PHN.
       Opstelten (2002) publiceerde een studie met 837 gevallen van gordelroos, 54
  (7 procent) gevallen van PHN1 en 22 (3 procent) gevallen van PHN3 uit een
  database van 22 huisartsenpraktijken (Huisartsen Netwerk Utrecht) met daarin
  de gegevens van 49.000 mensen gedurende ongeveer 250.000 persoonsjaren.14
  Gedurende de follow-up van vijf jaar maakte bijna een op de zestig patiënten een
  episode met gordelroos door. De database is niet specifiek ‘gepowered’ om vra-
  gen over gordelroos en PHN met een bepaalde statistische zekerheid te beant-
  woorden, laat staan gecorrigeerd voor leeftijd. Wel lijken volgens de commissie
  de data over het algemeen het beeld te bevestigen dat de incidentie van PHN toe-
  neemt met de leeftijd.
  Ziekenhuisopnames per jaar
  Het aantal ziekenhuisopnames van meer dan een dag blijft over de jaren redelijk
  constant, per jaar gemiddeld 2,3 per 100.000 inwoners in de periode 2000 tot en
  De NIVEL-data over gordelroos bij de huisarts zijn van het RIVM verkregen.12 Deze data zijn door
  het NIVEL geschat met een nieuwe methode (vanaf 2012) met als gevolg daarvan hogere cijfers dan
  voorheen (voor 2012). Data berekend met de nieuwe methode van 2010-2011 konden door het RIVM
  met terugwerkende kracht verkregen worden. Een vergelijking tussen de data (2010 en 2011) bere-
  kend met de oude en nieuwe methode lieten grote verschillen zien. De validiteit van de nieuwe
  methode is nog onvoldoende vastgesteld. De cijfers verkregen door het NIVEL met de oude methode
  komen het meest overeen met de cijfers uit het Verenigd Koninkrijk. Mede om deze redenen worden
  voor het huidige advies de incidentiecijfers gebruikt die zijn verkregen met de oude methode.
4 Vaccinatie tegen gordelroos
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>    met 2014. Het aantal dagopnames dat daar nog bij komt is over de laatste jaren
    afgenomen naar ongeveer vier per 100.000 inwoners.*15 De toename van het
    risico op pijn en de ernst van pijn met de leeftijd vertaalt zich niet in een gelijke
    toename van de kans op opname. Een op de negentien van de zestigjarige en één
    op de zestien van de zeventigjarige gordelroospatiënten worden een dag of meer
    opgenomen.15
         Vrouwen worden net zo vaak verwezen voor opname in verband met gordel-
    roos als mannen, maar omdat gordelroos bij vrouwen iets vaker voorkomt, wor-
    den er gemiddeld meer vrouwen (meer dan een dag) opgenomen dan mannen
    (2,6 versus 1,9 per 100.000 per jaar in de periode 2000 tot en met 2014).15
    Mortaliteit
    Tussen 2000 en 2014 stierven er volgens de mortaliteitsregistratie van het CBS
    jaarlijks tussen de 13 en 26 mensen (2-10 mannen en 9-22 vrouwen) met als
    geregistreerde primaire doodsoorzaak gordelroos. Een enkeling was jonger dan
    50 en het merendeel 80 jaar of ouder. Volgens de cijfers van het CBS overlijdt
    ongeveer een op de 3000 gordelroospatiënten uiteindelijk aan gordelroos.26 Het
    is zowel mogelijk dat de mortaliteit hiermee wordt overschat, zoals in de VS het
    geval lijkt, als wordt onderschat, omdat bekend is dat zeldzame ziektes als
    doodsoorzaak regelmatig over het hoofd worden gezien.16 In hoeverre van over-
    of onderschatting sprake is, is niet vast te stellen.
2.4 Conclusie
    Jaarlijks krijgen ruim 55.000 mensen, vooral ouderen, gordelroos. Gordelroos is
    een belastende ziekte met pijn als belangrijkste complicatie. Klinisch relevante
    pijn houdt bij ongeveer zeven procent van de gordelroospatiënten een maand
    of meer aan. Volgens de commissie is het aantal ziekenhuisopnames vanwege
    gordelroos gering en komt sterfte aan de ziekte nauwelijks voor.
    Gordelroospatiënten worden regelmatig één dag opgenomen als standaard onderdeel van het zorg-
    proces om ze in te stellen op de pijnmedicatie.
    Ziektelast                                                                                    25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>6 Vaccinatie tegen gordelroos</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre> oofdstuk 3
          Werkzaamheid en effectiviteit
          Bij de beoordeling van een vaccinatie is het essentieel om zowel de werkzaam-
          heid als de effectiviteit te evalueren. Daarvoor zijn langjarige studies nodig naar
          de incidentie van gordelroos en PHN in groepen die wel en die niet gevaccineerd
          zijn. Ook is van belang te evalueren hoe lang de vaccinatie effectief is.
3.1       Momenteel één vaccin
          Er is momenteel, sinds 2006, één vaccin beschikbaar voor vaccinatie tegen gor-
          delroos. Dit vaccin, Zostavax® (Sanofi Pasteur MSD), is een zogenoemd levend
          verzwakt vaccin (van de Oka/Merck-stam).17 De pathogeniteit van het vaccin is
          zeer laag, maar niet uitgesloten. Er zijn drie contra-indicaties: immunodeficiëntie
          (vooral van de cellulaire immuniteit), actieve onbehandelde tuberculose en
          zwangerschap, omdat het verzwakte pathogeen de placenta kan passeren en in
          theorie de ongeboren vrucht kan infecteren. Het vaccin kan voor de preventie van
          gordelroos en de ziektelast van PHN als een eenmalige subcutane injectie wor-
          den ingezet om actieve immunisatie te bereiken bij mensen vanaf vijftigjarige
          leeftijd zonder verstoorde afweer.5
3.2       Werkzaamheid
          Om de werkzaamheid te kunnen aantonen zijn – goede en onafhankelijk uitge-
          voerde – gerandomiseerde placebogecontroleerde (bij voorkeur tweezijdig)
          Werkzaamheid en effectiviteit                                                       27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>  geblindeerde studies nodig. Er zijn twee Amerikaanse gerandomiseerde trials
  waarin de werkzaamheid van vaccinatie tegen gordelroos is bestudeerd, zowel
  voor de preventie van gordelroos als voor de preventie van PHN: SPS18 en
  ZEST.*19 Aan SPS namen in totaal 38.546 mensen deel van wie 20.747 tussen de
  60 en 69 jaar oud en 17.799 70 jaar of ouder waren. In totaal was 41 procent
  vrouw. In ZEST waren de 22.439 deelnemers tussen 50 en 59 jaar oud en was 62
  procent vrouw. Het primaire doel van SPS was om de werkzaamheid van vacci-
  natie op de relatieve incidentie van de ziektelast te schatten; secundair werd ook
  de relatieve daling van gordelroos en PHN geschat. ZEST richtte zich primair op
  het voorkomen van gevallen van gordelroos in de gevaccineerde (interven-
  tie)groep vergeleken met de niet gevaccineerde (placebo) groep; secundair werd
  de individuele ziektelast geschat. Ziektelast werd in beide studies gedefinieerd
  als een samengestelde maat van incidentie van gordelroos met de ernst en duur
  van de acute pijn.
       In ZEST was de werkzaamheid van vaccinatie in de leeftijdsgroep van 50 tot
  59 jaar 70 procent (95%BI 54-81), in SPS 64 procent in de groep van 60 tot 69
  jaar en 38 procent in de groep van 70 jaar of ouder. In SPS was de werkzaamheid
  tegen PHN in beide leeftijdsgroepen ongeveer 66 procent. Mogelijk komt dit
  doordat de huideffecten sneller optreden dan de pijn, zodat de immuunreactie
  door vaccinatie wel de pijn maar niet op tijd de huideffecten voorkomt. Wel gol-
  den hier brede betrouwbaarheidsintervallen.
       Volgens de commissie lijkt vaccinatie over het algemeen iets beter te werken
  tegen PHN dan tegen gordelroos. Verder lijkt de werkzaamheid tegen de inciden-
  tie van gordelroos afhankelijk van de leeftijd. Dat kan te maken hebben met toe-
  nemende immunosenescentie bij ouder worden. Deels kan bij het leeftijdseffect
  sprake zijn van vertekening tussen de studies, bijvoorbeeld doordat in SPS 41
  procent vrouw was vergeleken met 62 procent in ZEST. Bovendien had ZEST
  een follow-up van iets meer dan een jaar en SPS van iets meer dan drie jaar, wat
  kan leiden tot een relatieve overschatting van de werkzaamheid in ZEST.
       De werkzaamheid van een vaccin in klinische trials kan niet zomaar vertaald
  worden naar effectiviteit in de praktijk. Zo kunnen de testgroepen afwijken van
  de algemene bevolking. In ZEST rapporteren de auteurs dat 90 procent van de
  deelnemers een vorm van medische aandoening of risicofactor daarvoor (zoals
  hoge bloeddruk) had en 80 procent geneesmiddelen gebruikte, zoals cholesterol-
  verlagers en bloeddrukverlagers. In SPS was de vooraf gemeten gemiddelde
  score op de kwaliteit van leven van de deelnemers hoger dan in de gemiddelde
   ZiNL heeft alleen SPS geanalyseerd, omdat ZEST betrekking had op vaccinatie tegen gordelroos in
  een populatie van 50 tot 59 jaar oud waar het ZiNL-rapport niet over ging.
8 Vaccinatie tegen gordelroos
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>    algemene bevolking van deze leeftijd mag worden verwacht. Dit wijst op een
    relatief gezonde populatie ouderen en dat heeft mogelijk consequenties voor de
    generaliseerbaarheid van de uitkomsten.18,20,21 Dit betekent dat zelfs met goed
    uitgevoerde RCT’s niet altijd goede uitspraken te doen zijn over de externe vali-
    diteit van de werkzaamheid: werkt het even goed en is het even veilig voor de
    algemene bevolking, die ook minder gezond kan zijn? Ook kunnen na de trials
    nog wijzigingen plaatsvinden in het vaccin of in het vaccinatieprogramma die de
    effectiviteit kunnen beïnvloeden. Daarom zijn ook altijd studies nodig naar de
    effectiviteit van vaccinatie in de algemene bevolking.
3.3 Effectiviteit
    Voor de effectiviteit moet vertrouwd worden op de gegevens van (bij voorkeur
    prospectieve) cohortonderzoeken. In een groot retrospectief cohort met maximaal
    drie en gemiddeld minder dan 2 jaar follow-up met 75.761 gevaccineerden
    (130.416 persoonsjaren) en 227.283 niet-gevaccineerden (355.659 persoonsjaren)
    rapporteert Tseng (2011) in totaal 5.434 gevallen van gordelroos waarvan er 841
    minimaal één dag opgenomen werden. De incidentie van gordelroos was 6,4
    per 1.000 persoonjaren onder de gevaccineerden en 13,0 onder de niet-gevacci-
    neerden. Zij berekenden hazard ratio’s* van 0,45 (95%BI 0,42-0,48) voor gordel-
    roos, 0,35 (95%BI 0,24-0,51) voor gordelroosopnames en 0,37 (95%BI 0,23-0,61)
    voor ophtalmische gordelroos. PHN en andere complicaties werden niet geregis-
    treerd en konden dus in deze studie niet worden bestudeerd.22
         De tweede studie betrof een cohort van 766.330 mensen, van wie 3,9 procent
    zich liet vaccineren, en die gemiddeld gedurende iets minder dan drie jaar wer-
    den gevolgd waarbij het eerste jaar na vaccinatie niet werd meegerekend.**23 Dit
    resulteerde in 28.291 gevaccineerde persoonjaren en 1.291.832 ongevaccineerde
    persoonsjaren.23 De incidentie van gordelroos was 5,4 (95%BI 4,6-6,4) per 1.000
    persoonsjaren onder de gevaccineerden en 10 (95% BI 9,8-10,2) per 1.000 per-
    soonsjaren onder de niet-gevaccineerden met een (gecorrigeerde) hazard ratio
    van 0,48 (95%BI 0,39-0,56) voor gordelroos, 0,52 (95%BI 0,36-0,75) voor
    PHN1 en 0,62 (95%BI 0,39-0,97) voor PHN3.
         Deze twee (Amerikaanse) studies laten zien dat vaccinatie op de korte ter-
    mijn (de follow up was slechts drie jaar) bij ongeveer de helft van de gevacci-
    neerden effectief is. Vaccinatie leek iets effectiever tegen PHN dan tegen
    Een hazard ratio kan hier worden geïnterpreteerd als een relatief risico. Een hazard ratio of relatief
    risico van 0,5 betekent dat het risico op ziekte voor een gevaccineerd persoon de helft lager is dan
    voor een niet gevaccineerd persoon.
 *  Dat werd gedaan om prevalente gordelroos gevallen te voorkomen.
    Werkzaamheid en effectiviteit                                                                          29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>    gordelroos. Helaas is PHN slechts gemeten in een van de twee studies waarin het
    aantal gevaccineerden relatief laag is. De betrouwbaarheidsintervallen waren
    breed en overlapten voor beide uitkomstmaten. Er kan daarom niet worden
    geconcludeerd dat vaccinatie effectiever is tegen PHN dan tegen gordelroos.
    Leeftijd
    Er zijn enkele observationele studies met uiteenlopende resultaten waarin geke-
    ken is naar de relatie tussen leeftijd en het effect van vaccinatie. In de studie van
    Tseng (2011) werd geen leeftijdsafhankelijk effect geobserveerd. Weliswaar was
    de incidentie in de jongere leeftijdsgroepen lager, maar dat gold zowel voor de
    gevaccineerden als de niet-gevaccineerden. De effectiviteit varieerde van 0,55
    (95%BI 0,47-0,64) voor de groep 60-64-jarigen tot 0,48 (95%BI 0,38-0,61) voor
    de 80-plussers en de betrouwbaarheidsintervallen overlapten in alle leeftijds-
    groepen. Langan (2013) vond wel een leeftijdseffect. Met de groep van
    65-69-jarigen als referentie was de gecorrigeerde hazard ratio voor 70-74-jarigen
    1,09 (95%BI 1,03-1,15), voor 75-79-jarigen 1,15 (95%BI 1,09-1,21) en voor
    80-plussers 1,11 (95%BI 1,06-1,17). Alleen met de jongste groep als referentie
    vond men een significant leeftijdseffect, maar niet tussen de oudere leeftijdsgroe-
    pen onderling. De observationele studies maken het daarom voor de commissie
    niet aannemelijk dat vaccinatie op latere leeftijd minder effectief is dan op jon-
    gere leeftijd.
3.4 Duur van de bescherming door vaccinatie
    Recent zijn er resultaten beschikbaar gekomen van twee studies over de effecti-
    viteit van gordelroosvaccinatie op de lange termijn. De eerste studie is gedaan
    onder een subpopulatie van de oorspronkelijke SPS (de long term persistence
    study; LTPS).24 In deze studie heeft de controlegroep in de tussentijd ook vacci-
    natie aangeboden gekregen, waardoor van een gerandomiseerde studieopzet dus
    geen sprake meer is. Wel maakt de studie duidelijk dat het effect op gordelroos
    van de vaccinatie over de jaren snel afneemt. De tweede studie is een uitbreiding
    op de studie van Tseng zowel in de grootte van de studiepopulatlie (n=176.078
    gevaccineerden en 528.234 niet-gevaccineerden uit dezelfde populatie) als in de
    uiterste follow-up duur (acht jaar).25 In die studie was de effectiviteit van vacci-
    natie in het eerste jaar 69 procent, bedroeg deze na drie jaar nog 35 procent en
    daalde de effectiviteit snel tot deze in het achtste jaar nog maar 4 procent was.25
    PHN werd in deze studie niet gemeten.
 0  Vaccinatie tegen gordelroos
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>     Er zijn gegevens dat de bescherming tegen PHN langer aan zou kunnen hou-
den dan tegen gordelroos en immunologisch zou dat ook kunnen, maar de com-
missie vindt de gegevens te beperkt om daarover conclusies te kunnen trekken.
Een eventueel langere beschermingsduur tegen PHN kan op den duur bevestigd
worden in de observationele studie van Langan, maar daarvan zijn nog alleen fol-
low-up gegevens van de eerste drie jaar gepubliceerd. Over enkele jaren kunnen
de gegevens uit het Engelse vaccinatieprogramma mogelijk ook meer duidelijk-
heid verschaffen over de beschermingsduur tegen gordelroos en tegen PHN.
Levensverwachting en hervaccineren of boosten van de immuniteit
In tabel 1 staat voor mannen en voor vrouwen per leeftijdscategorie (van 60
tot 85) de gemiddelde levensverwachting en het percentage mensen dat naar ver-
wachting nog tien jaar of meer zal leven.26 Tot op hoge leeftijd is de levensver-
wachting voor meer dan de helft van de mensen langer dan de verwachte
effectiviteit van vaccinatie tegen gordelroos.
Tabel 1 Gemiddelde levensverwachting en de kans om nog tien jaar of langer te leven voor mannen en
vrouwen in Nederland
                         Mannen                                  Vrouwen
                         LV                  ≥10 jaar            LV                 ≥10 jaar
Leeftijd                 Jaar                %                   jaar               %
60 jaar                  23                  90%                 26                 93%
65 jaar                  19                  84%                 22                 89%
70 jaar                  15                  74%                 17                 82%
75 jaar                  11                  57%                 14                 70%
80 jaar                   8                  36%                 10                 49%
85 jaar                   6                  16%                  7                 25%
LV= levensverwachting in jaren; ≥10 jaar = het percentage mensen dat nog 10 jaar of langer zal leven.
Er is slechts indirect onderzoek gedaan naar de werking van hervaccineren met
Zostavax®. Een kleine dubbelblinde RCT van Mills uit 2010 onderzocht de vei-
ligheid en het effect van toediening van Zostavax® bij 101 patiënten die al eerder
gordelroos hadden doorgemaakt.27 In deze studie staat een eerdere opleving van
het varicellazostervirus model voor een primaire vaccinatie. Het vaccineren van
voormalige gordelroospatiënten lijkt veilig en na vaccinatie was er een duidelijke
immuunrespons bij de gevaccineerden vergeleken met de placebogroep. De
eveneens redelijk kleine en niet gerandomiseerde studie van Levin (2015),
Werkzaamheid en effectiviteit                                                                         31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>    waarin een deel van de deelnemers na jaren een tweede dosis van Zostavax®
    ontving, toonde geen ernstige bijwerkingen aan. Daarbij was de immuunrespons
    van 70-plussers die de tweede dosis van het vaccin ontvingen (n=200) hoger dan
    van 70-plussers die tijdens de studie de eerste dosis ontvingen (n=200).28
         Beide studies laten zien dat boosten of hervaccineren zou kunnen werken.
    Volgens de commissie laten de opzet en studieomvang van beide studies echter
    duidelijk te wensen over en de effectmaten zijn alleen gericht op de immunoge-
    niciteit van (een tweede) vaccinatie. Zij vindt deze studies daarom onvoldoende
    om aan te tonen in hoeverre boosten of hervaccineren effectief is. Of en in welke
    mate hervaccineren (dan wel boosten) effect heeft op klinische effectmaten,
    zoals de incidentie van gordelroos, ziektelast, ziekenhuisopname en PHN, is dan
    ook niet vast te stellen. Zostavax® is ook niet geregistreerd voor hervaccinatie of
    als booster.
3.5 Effectiviteit voor een individu
    Wat betekenen de gegevens over de werkzaamheid en effectiviteit van Zostavax®
    nu voor een individu en zijn kans om gordelroos te krijgen nadat hij zich heeft
    laten vaccineren? Tabel 2 laat dit zien voor mensen van 60, 65, 70, 75 en 80 jaar.
    Op basis van Nederlandse gegevens (zonder rekening te houden met statistische
    onzekerheid en recente gegevens over de kortere beschermingsduur) is het levens-
    lang risico op gordelroos, PHN, ziekenhuisopname en sterfte berekend.8,15,26
         De tabel laat zien dat het levenslang relatieve risico op gordelroos voor
    iemand van bijvoorbeeld 70 jaar door vaccinatie met 17 procent afneemt. De kans
    om gordelroos te krijgen daalt door vaccinatie van 11,8 tot 9,8 procent, oftewel
    met 2 procent. Voor PHN1 neemt het levenslang relatieve risico door vaccinatie
    voor iemand van zeventig jaar af met 15 procent en voor PHN3 met 12 procent.
    De kans om PHN1 te krijgen daalt door vaccinatie van 4,7 tot 4,0 procent, oftewel
    met 0,7 procent.* De kans om PHN3 te krijgen daalt door vaccinatie van 2,5 tot
    2,2 procent, oftewel met 0,3 procent.**
    Dit percentage kan ook zo gelezen worden dat er 142 mensen moeten worden gevaccineerd om een
    geval van PHN1 te voorkomen.
 *  Er moeten 337 mensen worden gevaccineerd om een geval van PHN3 te voorkomen.
 2  Vaccinatie tegen gordelroos
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre> abel 2 De kans van een persoon van een bepaalde leeftijd om gedurende zijn leven gordelroos en complicaties daarvan
e krijgen zonder en met vaccinatie.a
 en persoon van                                               60 jaar       65 jaar      70 jaar       75 jaar       80 jaar
 eeft zonder vaccinatie gedurende de rest van het leven
 ans op gordelroos                                            15,3%         13,4%        11,8%         9,5%          8,1%
 ans op PHN1                                                  5,6%          5,1%         4,7%          4,0%          3,6%
 ans op PHN3                                                  2,6%          2,5%         2,5%          2,3%          2,3%
 ans om >1 dag opgenomen te worden door gordelroos            0,18%         0,18%        0,17%         0,16%         0,15%
 ans om 1 dag opgenomen te worden door gordelroos             0,63%         0,59%        0,55%         0,45%         0,36%
 ans om te sterven aan de gevolgen van gordelroos             0,02%         0,02%        0,02%         0,02%         0,03%
 eeft met vaccinatie gedurende de rest van het leven
 ans op gordelroos                                            12,8%         10,8%        9,8%          7,8%          7,3%
 ans op PHN1                                                  4,9%          4,2%         4,0%          3,3%          3,3%
 ans op PHN3                                                  2,4%          2,2%         2,2%          2,0%          2,1%
 ans om >1 dag opgenomen te worden door gordelroos            0,17%         0,15%        0,15%         0,13%         0,14%
 ans om 1 dag opgenomen te worden door gordelroos             0,55%         0,49%        0,45%         0,36%         0,32%
 ans om te sterven aan de gevolgen van gordelroos             0,02%         0,02%        0,02%         0,02%         0,03%
 eeft door vaccinatie gedurende de rest van het leven
minder kans op gordelroos                                     2,5%          2,6%         2%            1,7%          0,8%
minder kans op PHN1                                           0,8%          0,9%         0,7%          0,6%          0,3%
minder kans op PHN3                                           0,2%          0,3%         0,3%          0,3%          0,2%
minder kans op een ziekenhuisopname door gordelroos           0,09%         0,13%        0,12%         0,11%         0,05%
minder kans om te sterven aan de gevolgen van gordelroos      ±0%           ±0%          ±0%           ±0%           ±0%
     Deze cijfers zijn gebaseerd op van Lier 201015, van Hoek 20098 en cijfers van het Centraal Bureau voor Statistiek. Hierin
     is geen rekening gehouden met statistische onzekerheid en de recente gegevens over de kortere beschermingsduur.
              Werkzaamheid en effectiviteit                                                                                33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>3.6 Conclusie
    De commissie concludeert dat de effectiviteit van de gordelroosvaccinatie
    beperkt is. Op de korte termijn werkt het vaccin bij ongeveer de helft van de
    gevaccineerden. De bescherming is van korte duur: in het eerste jaar na vaccina-
    tie werkt deze bij twee derde van de gevaccineerden, na drie jaar is dit gedaald
    tot een derde en na acht jaar is de vaccinatie vrijwel uitgewerkt. Het vaccin is
    niet geregistreerd voor hervaccinatie. Daarbij zijn over de effectiviteit van even-
    tuele hervaccinatie onvoldoende gegevens beschikbaar. In absolute zin is door
    vaccinatie de kans om gordelroos te krijgen voor iemand van 70 jaar 2 procent
    lager (van 11,8 tot 9,8 procent) en de kans op PHN 0,3 procent lager (van 2,5
    tot 2,2 procent).
 4  Vaccinatie tegen gordelroos
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre> oofdstuk 4
          Veiligheid
          Bij de beoordeling van de veiligheid van een vaccinatie draait het om de vraag of
          de vaccinatie nadelige gezondheidseffecten heeft en in hoeverre deze afbreuk
          doen aan de gezondheidswinst in de bevolking. In dit hoofdstuk gaat de commis-
          sie in op de bijwerkingen van Zostavax® en op een van de groepen voor wie een
          contra-indicatie bestaat tegen vaccinatie met dit middel.
4.1       Bijwerkingen
          In beide RCT’s naar de werkzaamheid van gordelroosvaccinatie (SPS en ZEST)
          is ook onderzoek gedaan naar bijwerkingen, in de studies naar de effectiviteit in
          de praktijk niet.18, 19 Bijwerkingen van vaccinatie tegen gordelroos komen veel
          voor en duidelijk vaker in de gevaccineerde groep dan in de placebogroep. Wel
          gaat het om milde bijwerkingen rond de injectieplaats en systemische reacties.
          Deze bijwerkingen horen min of meer bij de respons van het lichaam op een vac-
          cinatie. Het farmacotherapeutisch kompas meldt over de bijwerkingen van
          Zostavax®:
          •    Zeer vaak (> 10%): reactie op de injectieplaats (erytheem, pijn, jeuk, zwelling).
          •    Vaak (1-10%): overige reacties op de injectieplaats (warmtegevoel, hematoom, induratie). Pijn
               in ledemaat. Hoofdpijn.
          •    Zeer zelden (< 0,01%): varicella.
          •    Verder zijn gemeld: lymfadenopathie (hals, oksel). Huiduitslag, urticaria. Koorts. Overgevoelig-
               heidsreacties (incl. anafylaxie). Artralgie, myalgie. Misselijkheid. Herpes zoster (vaccinstam).
          Veiligheid                                                                                            35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>    SPS en ZEST waren niet opgezet om verschillen in ernstige bijwerkingen te kun-
    nen uitsluiten of aantonen. Ernstige bijwerkingen waren zeldzaam en troffen bin-
    nen 182 dagen na vaccinatie naar schatting 1 tot 2 op de 1.000 mensen extra
    vergeleken met de placebogroep.18,19 Dit verschil was echter niet statistisch sig-
    nificant en het betrouwbaarheidsinterval laat geen conclusies toe over de repro-
    duceerbaarheid van het geobserveerde verschil in een vergelijkbare steekproef.
        Sterfte kwam in SPS niet vaker voor bij de gevaccineerden (n=793; 4,1 pro-
    cent) dan bij de niet-gevaccineerden (n=795; 4,1 procent). Ook als gekeken werd
    naar de verschillende leeftijdsgroepen waren er geen significante verschillen
    waar te nemen. In ZEST overleden vier mensen waarvan een in de groep gevac-
    cineerden.
        In de LTPS, een niet-gerandomiseerde studie naar langetermijnbijwerkingen
    met een deel van de onderzoekspopulatie van de SPS, kwamen geen nieuwe bij-
    werkingen naar voren.24
        Observationele studies naar de veiligheid van vaccinatie tegen gordelroos
    ontbreken. Wel wordt met name in Canada en de VS al jarenlang gevaccineerd
    tegen gordelroos zonder dat er problemen zijn gerapporteerd over de veiligheid.
    Sinds enkele jaren worden zeventigplussers in Engeland gevaccineerd tegen gor-
    delroos. Ook uit Engeland zijn er geen problemen gerapporteerd over de veilig-
    heid. Wel is de follow-up in Engeland nog ontoereikend voor conclusies over de
    veiligheid op de lange termijn.
4.2 Immuungecompromitteerden
    Bij Zostavax® geldt een contra-indicatie voor immuungecompromitteerden.
    Dit betreft mensen met aandoeningen of geneesmiddelen die de afweer vermin-
    deren, zoals de ziekte van Crohn, reumatoïde artritis, systemische lupus erythe-
    matodes (SLE), HIV-infectie, tumoren zoals lymfomen en kankergenees-
    middelen (chemotherapeutische middelen, zoals biologicals). Deze groep loopt
    het grootste risico op gordelroos en de complicaties daarvan. Zij zouden daarom
    het meeste baat kunnen hebben bij vaccinatie tegen gordelroos, ware het niet dat
    het levend verzwakte virus in het vaccin bij hen (in ieder geval theoretisch) juist
    (in heviger mate) gordelroos en de complicaties daarvan kan veroorzaken. Of dat
    voor alle immuungecompromitteerden geldt of alleen voor degenen bij wie de
    cellulaire immuniteit gecompromitteerd is, is nooit onderzocht. Daarom wordt
    bij de contra-indicaties dat onderscheid niet gemaakt.
 6  Vaccinatie tegen gordelroos
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>4.3 Conclusie
    Over het algemeen ziet de commissie geen reden om te twijfelen aan de veilig-
    heid van vaccinatie tegen gordelroos binnen de algemene gezonde populatie.
    Vanuit het oogpunt van veiligheid vindt de commissie dat goed moet worden
    geborgd dat immuungecompromitteerden niet worden gevaccineerd tegen gor-
    delroos of in ieder geval niet voordat zij dit hebben overlegd met hun reguliere
    zorgverleners. Het toedienen van Zostavax® bij mensen uit deze groep zou tot
    ernstige complicaties kunnen leiden.
    Veiligheid                                                                       37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>8 Vaccinatie tegen gordelroos</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre> oofdstuk 5
          Doelmatigheid
          In verband met de doelmatigheid wordt gekeken naar de nut-risicoverhouding
          van vaccinatie tegen gordelroos en naar de kosteneffectiviteit van vaccineren
          tegen gordelroos vergeleken met niet vaccineren.
5.1       Nut-risicoverhouding
          In deze paragraaf beschouwt de commissie de hiervoor besproken gegevens over
          effectiviteit, de beschermingsduur en de veiligheid vanuit het perspectief van
          doelmatigheid (zonder rekening te houden met statistische onzekerheid en
          recente gegevens over de kortere beschermingsduur).25
              Een 70-jarige* ziet het risico dat hij nog gordelroos krijgt na vaccinatie met
          Zostavax® dalen met twee procent (van 11,8 naar 9,8 procent), zijn risico om
          PHN1 te krijgen met 0,7 procent (van 4,7 naar 4,0 procent), om PHN3 te krijgen
          met 0,3 procent (van 2,5 naar 2,2 procent), de kans op een opname van een dag
          of meer door (complicaties van) gordelroos met 0,12 procent (van 0,72 naar
          0,60 procent). Zijn kans om te overlijden door gordelroos is heel laag en daalt
          na vaccinatie hoegenaamd niet.15
          Net als in het rapport van ZiNL wordt de leeftijd van 70 jaar aangehouden. Zo kunnen de gegevens
          ook eenvoudig met de gegevens uit Engeland vergeleken worden waar gordelroosvaccinatie pro-
          grammatisch wordt aangeboden aan iedereen van 70 jaar.
          Doelmatigheid                                                                                    39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>        De gegevens over bijwerkingen uit de trials geven deze persoon volgens de
    commissie geen redenen tot grote zorgen. De bijwerkingen lijken vooral van
    lokale aard. Er zijn geen harde gegevens over bijwerkingen op lange termijn,
    maar in de praktijk zijn er geen incidenten en meldingen waardoor aan de veilig-
    heid getwijfeld zou moeten worden.
        Immuungecompromitteerden mogen niet met Zostavax® gevaccineerd wor-
    den, omdat het levend verzwakte virus voor hen potentieel (zeer) schadelijk kan
    zijn. Alternatieven zijn er momenteel niet.
5.2 Kosteneffectiviteit
    In kosteneffectiviteitstudies worden de verhoudingen tussen kosten en effecten
    van wel en niet vaccineren met elkaar vergeleken. Dit wordt een incrementele
    kosteneffectiviteitsratio genoemd of ICER (incremental cost effectiveness ratio).
    In Nederland wordt daarbij het zogenoemde maatschappelijke perspectief cen-
    traal gesteld, waarbij ook indirecte medische kosten en effecten worden meege-
    nomen in de berekening. De verhouding tussen kosten en effecten wordt
    uitgedrukt in kosten per quality adjusted life years (QALY’s, extra levensjaar in
    goede gezondheid).
        Met de QALY voor vaccinatie tegen gordelroos wordt de gezondheidswinst
    geschat van de voordelen en de nadelen van vaccinatie. Van Lier schatte de winst
    van vaccinatie ten opzichte van niet-vaccineren opgeteld voor alle zeventigjari-
    gen op 352 QALY’s.15 Omgerekend zou dat betekenen dat er 268 zeventigjarigen
    gevaccineerd moeten worden om per saldo een QALY te verdienen. In de studie
    van De Boer (2013) en de aanvraag van de fabrikant bij ZiNL is geschat dat er
    bijna 500 zeventigjarigen moeten worden gevaccineerd voor een QALY.29 De
    cijfers lopen dus nogal uiteen.
        In Nederland wordt geen drempelwaarde gehanteerd voor kosteneffectiviteit
    voor preventieve maatregelen.30 In de literatuur zal men regelmatig wel drempel-
    waarden van €20.000 per QALY aantreffen voor preventieve interventies.
        De ICER van vaccinatie tegen gordelroos vergeleken met niet vaccineren
    wordt in de verschillende studies primair geschat tussen €20.000 en €40.000 per
    QALY.3,15,29 In gevoeligheidsanalyses loopt de range in de studies uiteen van
    minimaal ongeveer €14.000 tot €80.000. Dat is nog los van de betrouwbaarheids-
    intervallen van statistische onzekerheid rond de schattingen. Verder zijn in de
    kosten per QALY niet de door vaccinatie bespaarde kosten meegerekend van
    mantelzorg en het eventuele werkverzuim van deze verzorgers. Dit zou een –
    waarschijnlijk gering – gunstig effect hebben op de kosteneffectiviteit.
 0  Vaccinatie tegen gordelroos
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>        Tot slot zijn de kosten van het vaccin van belang. De Nederlandse modelstu-
    dies zijn gebaseerd op een gecentraliseerde inkoop als onderdeel van een pro-
    grammatische aanpak en kwamen daarom op een kostprijs tussen de €70 en €90
    voor het vaccin.15,29 Binnen het individuele of collectieve domein is (meestal)
    geen sprake van centrale inkoop en ZiNL rapporteert dan ook dat een opname
    van Zostavax® in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem ruim €100 per vaccin
    zal bedragen. Daar komen nog de apothekerskosten en de kosten voor een
    medisch consult bij voor toediening van de vaccinatie. Dat zou de kosteneffecti-
    viteit negatief beïnvloeden.
5.3 Conclusie
    Wat de doelmatigheid betreft, concludeert de commissie dat het nut van de vacci-
    natie beperkt is, maar dat er ook geen grote risico’s aan verbonden zijn. De kos-
    teneffectiviteit van vaccinatie met Zostavax® wordt geschat tussen €20.000 en
    €40.000 per QALY.
    Doelmatigheid                                                                     41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>2 Vaccinatie tegen gordelroos</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre> oofdstuk 6
          Advies: vaccinatie tegen gordelroos
          geen essentiële zorg
          In de voorgaande hoofdstukken heeft de commissie een overzicht gegeven van
          de stand van de wetenschap over de ernst en omvang van de ziektelast bij gordel-
          roos, over risicogroepen en over de effectiviteit, veiligheid en doelmatigheid van
          vaccinatie met het vaccin Zostavax®. In dit hoofdstuk zal zij de vragen van de
          minister beantwoorden. Bij deze beantwoording past de commissie de in bijlage
          C beschreven beoordelingscriteria toe. Vervolgens doet zij enkele aanbevelingen.
6.1       De adviesaanvraag beantwoord
          Uit de vijf deelvragen uit de adviesaanvraag van de minister valt af te leiden dat
          de minister in essentie wil weten of vaccinatie tegen gordelroos aanbeveling ver-
          dient, en zo ja bij wie, en hoe die vaccinatie dan het beste vorm kan krijgen.
          Daarnaast vraagt zij expliciet in hoeverre het bij vaccinatie tegen gordelroos om
          essentiële zorg gaat. Omdat Zostavax® op dit moment het enige beschikbare
          vaccin is tegen gordelroos hebben de antwoorden nadrukkelijk alleen betrekking
          op vaccinatie met dit middel.
6.1.1     Geen publiek belang
          Opname van een vaccinatie in een publiek programma wordt overwogen als het
          maatschappelijk leven ernstig belemmerd kan worden, bijvoorbeeld door een
          potentieel gevaarlijk micro-organisme dat zich snel kan verspreiden (bijlage C).
          Advies: vaccinatie tegen gordelroos geen essentiële zorg                           43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>      Bij gordelroos is daarvan geen sprake, omdat de ziekte optreedt door een ople-
      ving van een eerder doorgemaakte infectie en er geen of nauwelijks besmettings-
      gevaar is. Vaccinatie tegen gordelroos dient dus volgens de commissie geen
      publiek belang.
6.1.2 Ook geen essentiële zorg
      Indien het aanbieden van vaccinatie niet een duidelijk publiek belang dient, kan
      het nog wel collectief belang dienen. Daarvan is sprake als vaccinaties een der-
      mate belangrijke bescherming bieden voor alle daarvoor in aanmerking komende
      mensen (van een significante doelgroep) dat het als essentiële zorg kan worden
      aangemerkt, die voor al deze mensen gelijk toegankelijk zou moeten zijn. Indivi-
      duele ziektelast en effectiviteit, veiligheid en doelmatigheid (vooral kosteneffec-
      tiviteit) zijn hierbij de centrale criteria die de Gezondheidraad beoordeelt (bijlage
      C).2 Oordeelsvorming hierover vergt soms lastige afwegingen. Onder andere
      komt dat door het ontbreken van onomstreden grenswaarden per criterium. Men
      kan hooguit uitspraken doen over de (schattingen van de) mate van ziektelast,
      effectiviteit, veiligheid en doelmatigheid. Anderzijds zullen, als niet onmiddel-
      lijk duidelijk is dat aan alle criteria is voldaan, de betreffende criteria in onder-
      ling samenhang moeten worden gewogen. Is het vaccin voldoende effectief,
      veilig en doelmatig, gegeven de ernst van de ziekte?
           Hoe heeft de commissie deze afweging voor vaccinatie tegen gordelroos
      beoordeeld? Naar het oordeel van de commissie kan de individuele ziektelast ten
      gevolge van gordelroos aanzienlijk zijn, in het bijzonder wanneer zich postherpe-
      tische neuralgie (PHN) voordoet. De klinische manifestaties nemen in ernst en
      frequentie toe met de leeftijd. Ouderen zullen dan ook in principe het meeste baat
      kunnen hebben bij vaccinatie tegen gordelroos. De commissie heeft echter vast-
      gesteld dat de effectiviteit en vooral de beschermingsduur van vaccinatie met
      Zostavax® tegen gordelroos en de complicaties daarvan beperkt is. De commis-
      sie heeft geen redenen om te twijfelen aan de veiligheid van dit vaccin voor de
      algemene bevolking. Wel vraagt zij nadrukkelijk aandacht voor de veiligheid bij
      mensen die immuungecompromitteerd zijn door ziekte of geneesmiddelen voor
      wie Zostavax® gecontra-indiceerd is, omdat het bij hen ernstige complicaties
      kan veroorzaken.
           Na uitvoerige discussie acht de ruime meerderheid van de commissie de initi-
      ele effectiviteit samen met de beschermingsduur van het huidige vaccin Zosta-
      vax® in relatie tot de ziektelast te beperkt om vaccinatie tegen gordelroos als
      essentiële zorg te kunnen aanmerken. Twee commissieleden maken een andere
 4    Vaccinatie tegen gordelroos
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>    afweging en vinden de bescherming die geboden wordt tegen PHN een vol-
    doende argument om gordelroosvaccinatie als essentiële zorg te beschouwen.
6.2 Aanbevelingen met het oog op individuele zorg
    Ook zonder overtuigend publiek of collectief belang, kunnen individuen hun
    eigen redenen hebben om gordelroosvaccinatie te overwegen. Gebaseerd op het
    Gezondheidsraadadvies uit 2013 ziet de commissie enkele thema’s voor aanbe-
    veling voor een goed verloop van alle vaccinaties binnen de individuele zorg.
    Ten eerste zou de infrastructuur en publieksinformatie volgens de commissie
    gericht moeten zijn op potentiële individuele gebruikers zonder directe zorg-
    vraag. Het is van belang dat de informatie zowel de voordelen als de nadelen en
    de risico’s van vaccinaties die buiten het collectieve en publieke belang vallen
    evenwichtig bespreekt. Ten tweede dienen zorgprofessionals voorbereid te zijn
    op vragen van hun individuele patiënten over vaccinaties buiten het publieke en
    collectieve belang. Dit vraagt aandacht in de bijscholing.
        Voor adequate vaccinatiezorg binnen het individuele domein is overheidsbe-
    moeienis nodig. Zo draagt de overheid reeds zorg voor:
    • toelating van (geregistreerde) vaccins tot de markt
    • publieksvoorlichting
    • wet- en regelgeving en toezicht op gezondheidszorg
    • bewaking tegen potentiële schadelijkheid (bijwerkingenregistratie)
    De commissie vindt dat de overheid dit moet continueren en dit zou kunnen ver-
    beteren om vaccinaties buiten het publieke of collectieve domein toegankelijk te
    maken voor individuen.
        De commissie doet nog enkele aanbevelingen voor onderzoek. Zo is het van
    belang de individuele vaccinatiezorg te monitoren: hoeveel mensen vragen ernaar
    bij de huisarts en laten zich uiteindelijk vaccineren? Daarnaast kan met informed
    choice onderzoek onderzocht worden welke keuzes individuen maken omtrent
    vaccinaties binnen de individuele zorg op basis van de publieksinformatie.
6.3 Blik op de toekomst
    Naar verwachting komt binnen enkele jaren een nieuw vaccin tegen gordelroos
    beschikbaar.31 Dit vaccin bevat geen levend virus. Daarbij komen over enkele
    jaren gegevens uit het Engelse vaccinatieprogramma, die mogelijk meer duide-
    lijkheid verschaffen over de beschermingsduur tegen gordelroos en tegen PHN.
    Dan kan het volgens de commissie zinvol zijn om opnieuw te bekijken hoe het
    Advies: vaccinatie tegen gordelroos geen essentiële zorg                          45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>    met de effectiviteit, veiligheid en doelmatigheid van de vaccinatie tegen gordel-
    roos gesteld is.
6.4 Conclusie
    De commissie concludeert dat vaccinatie van ouderen met Zostavax® tegen gor-
    delroos geen publiek belang dient en dat er onvoldoende sprake is van essentiële
    zorg. Vaccinatie tegen gordelroos blijft beschikbaar binnen de individuele zorg.
    Volgens de commissie is het een rol van de overheid om de toegankelijkheid
    hiervan te continueren en te verbeteren door middel van onder andere publieksin-
    formatie en (bij)scholing van zorgprofessionals. Ten slotte vindt zij het van
    belang dat er onderzoek wordt gedaan naar individueel gebruik van en de keuze
    voor (gordelroos)vaccinatie.
 6  Vaccinatie tegen gordelroos
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>  Literatuur
  European Centre for Disease Prevention and Control. Varicella vaccine in the European Union
  Stockholm: ECDC; April 2014.
  Gezondheidsraad. Het individuele, collectieve en publieke belang van vaccinatie. Den Haag:
  Gezondheidsraad, 2013; publicatienr. 2013/21.
  Zorgverzekering Cv. GVS-rapport: herpes zoster vaccin (Zostavax). Diemen: College voor
  Zorgverzekering; 2014.
  Gezondheidsraad. De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle
  leeftijden. Den Haag: Gezondheidsraad, 2007; publicatienr. 2007/02.
  World Health Organization. Varicella and herpes zoster vaccines: WHO position paper, June 2014.
  Weekly epidemiological record 2014; 89(25): 265-88.
  Opstelten W, van Loon AM, Schuller M, van Wijck AJ, van Essen GA, Moons KG, e.a. Clinical
  diagnosis of herpes zoster in family practice. Ann Fam Med 2007; 5(4): 305-9; 10.1370/afm.707.
  Nederlands Huisartsen Genootschap. Herpes Zoster. http://download.nhg.org/FTP_NHG/
  standaarden/FTR/Herpes_Zoster_text.html, geraadpleegd: 02-06-2016.
  Hoek AJ van, Gay N, Melegaro A, Opstelten W and Edmunds WJ. Estimating the cost-effectiveness
  of vaccination against herpes zoster in England and Wales. Vaccine 2009; 27(9): 1454-67; 10.1016/
  j.vaccine.2008.12.024.
  Bijl MB, JRBJ; Essen, GA van; Wijck, AJM. Health relevance of shingles vaccination in the elderly
  population. Europe-ExPro; 2015: 2015-09.
0 Gershon AA, Gershon MD, Breuer J, Levin MJ, Oaklander AL and Griffiths PD. Advances in the
  understanding of the pathogenesis and epidemiology of herpes zoster. J Clin Virol 2010; 48 Suppl
  1: S2-7; 10.1016/S1386-6532(10)70002-0.
  Literatuur                                                                                        47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>1 Gilden D, Mahalingam R, Nagel MA, Pugazhenthi S and Cohrs RJ. Review: The neurobiology
  of varicella zoster virus infection. Neuropathol Appl Neurobiol 2011; 37(5): 441-63; 10.1111/j.1365-
  2990.2011.01167.x.
2 Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. The national immunisation programme in the
  Netherlands surveillance and developments in 2014-2015. Schurink-van ‘t Klooster TM, HE de,
  editor. Bilthoven: Milieu RvVe; 2015.
3 Johnson RW and Rice AS. Clinical practice. Postherpetic neuralgia. N Engl J Med 2014; 371(16):
  1526-33; 10.1056/NEJMcp1403062.
4 Opstelten W, Mauritz JW, de Wit NJ, van Wijck AJ, Stalman WA and van Essen GA. Herpes zoster
  and postherpetic neuralgia: incidence and risk indicators using a general practice research database.
  Fam Pract 2002; 19(5): 471-5.
5 Lier A van, van Hoek AJ, Opstelten W, Boot HJ and de Melker HE. Assessing the potential effects
  and cost-effectiveness of programmatic herpes zoster vaccination of elderly in the Netherlands. BMC
  Health Serv Res 2010; 10: 237; 10.1186/1472-6963-10-237.
6 Mahamud A, Marin M, Nickell SP, Shoemaker T, Zhang JX and Bialek SR. Herpes zoster-related
  deaths in the United States: validity of death certificates and mortality rates, 1979-2007. Clin Infect
  Dis 2012; 55(7): 960-6; 10.1093/cid/cis575.
7 Zorginstituut Nederland Farmacotherapeutisch Kompas. Varicellavaccin (secundaire infectie). https:/
  /www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/preparaatteksten/v/varicellavaccin--
  secundair, geraadpleegd: 02-06-2016.
8 Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, Schmader KE, Straus SE, Gelb LD, e.a. A vaccine to prevent
  herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005; 352(22): 2271-84;
  10.1056/NEJMoa051016.
9 Schmader KE, Levin MJ, Gnann JW, Jr., McNeil SA, Vesikari T, Betts RF, e.a. Efficacy, safety, and
  tolerability of herpes zoster vaccine in persons aged 50-59 years. Clin Infect Dis 2012; 54(7): 922-8;
  10.1093/cid/cir970.
0 Shaw JW, Johnson JA and Coons SJ. US valuation of the EQ-5D health states: development and
  testing of the D1 valuation model. Med Care 2005; 43(3): 203-20.
1 Nyman JA, Barleen NA, Dowd BE, Russell DW, Coons SJ and Sullivan PW. Quality-of-life weights
  for the US population: self-reported health status and priority health conditions, by demographic
  characteristics. Med Care 2007; 45(7): 618-28; 10.1097/MLR.0b013e31803dce05.
2 Tseng HF, Smith N, Harpaz R, Bialek SR, Sy LS and Jacobsen SJ. Herpes zoster vaccine in older
  adults and the risk of subsequent herpes zoster disease. JAMA 2011; 305(2): 160-6; 10.1001/
  jama.2010.1983.
3 Langan SM, Smeeth L, Margolis DJ and Thomas SL. Herpes zoster vaccine effectiveness against
  incident herpes zoster and post-herpetic neuralgia in an older US population: a cohort study. PLoS
  Med 2013; 10(4): e1001420; 10.1371/journal.pmed.1001420.
4 Morrison VA, Johnson GR, Schmader KE, Levin MJ, Zhang JH, Looney DJ, e.a. Long-term
  persistence of zoster vaccine efficacy. Clin Infect Dis 2015; 60(6): 900-9; 10.1093/cid/ciu918.
8 Vaccinatie tegen gordelroos
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>5 Tseng HF, Harpaz R, Luo Y, Hales CM, Sy LS, Tartof SY, e.a. Declining Effectiveness of Herpes
  Zoster Vaccine in Adults Aged >/=60 Years. J Infect Dis 2016; 10.1093/infdis/jiw047.
6 Centraal Bureau voor de Statistiek. StatLine. http://statline.cbs.nl/statweb/?LA=nl, geraadpleegd:
  02-06-2016.
7 Mills R, Tyring SK, Levin MJ, Parrino J, Li X, Coll KE, e.a. Safety, tolerability, and immunogenicity
  of zoster vaccine in subjects with a history of herpes zoster. Vaccine 2010; 28(25): 4204-9; 10.1016/
  j.vaccine.2010.04.003.
8 Levin MJS, Kenneth E; Pang, Lei; Williams-Diaz, Angela; Zerbe, Gary; Canniff, Jennifer; Johnson,
  Michael J; Caldas, Yupanqui; Cho, Alice; Lang, Nancy; Su, Shu-Chih; Parrino, Janie; Popmihajlov,
  Zoran; Weinberg, Adriane. Administration of a secoend dose of herpes zoster vaccine ten years after
  first dose. The Journal of infectious Dtsease 2015; doi: 10.1093/infdis/jiv480
9 Boer PT de, Pouwels KB, Cox JM, Hak E, Wilschut JC and Postma MJ. Cost-effectiveness of
  vaccination of the elderly against herpes zoster in The Netherlands. Vaccine 2013; 31(9): 1276-83;
  10.1016/j.vaccine.2012.12.067.
0 Gezondheidsraad. Grip op griep. Den Haag: Gezondheidsraad, 2014; publicatienr. 2014/16.
1 Lal H, Cunningham AL, Godeaux O, Chlibek R, Diez-Domingo J, Hwang SJ, e.a. Efficacy of an
  adjuvanted herpes zoster subunit vaccine in older adults. N Engl J Med 2015; 372(22): 2087-96;
  10.1056/NEJMoa1501184.
2 Kroes MM, CG; Couwenbergh, BTLE; Eijndhoven, MJA; Festen, CCS; Rikken, F. Van preventie
  verzekerd. Diemen: College voor zorgverzekering; zorgverzekering Cv; 2007.
  Literatuur                                                                                            49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>0 Vaccinatie tegen gordelroos</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>A De adviesaanvraag
B De commissie
C Beoordelingskader
  Bijlagen
                    51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>2 Vaccinatie tegen gordelroos</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>ijlage A
       De adviesaanvraag
       Op 20 augustus 2015 ontving de voorzitter van de Gezondheidsraad de volgende
       adviesaanvraag van de minister van VWS (kenmerk 808173-139787-PG).
       De ziekte waterpokken komt in Nederland vaak voor. De meeste mensen krijgen deze brief. water-
       pokken als kind, meer dan 93% van in Nederland opgegroeide kinderen heeft op de leeftijd van 5 jaar
       waterpokken doorgemaakt. In tegenstelling tot andere zogenaamde kinderziekten kan het virus, dat
       na waterpokkeninfectie achterblijft in het lichaam, op latere leeftijd weer actief worden. Het virus
       veroorzaakt dan een ander ziektebeeld, namelijk gordelroos (herpes zoster). Deze reactivatie van het
       virus treedt op bij een verminderde afweer en treedt vaker op bij oudere personen en iets vaker bij
       vrouwen. Een belangrijke complicatie is de zenuwpijn (postherpetische neuralgie; PHN) die lang aan
       kan houden na de gordelroos. Het risico op PHN neemt toe met de leeftijd.
       Sinds 2007 is er een vaccin beschikbaar tegen herpes zoster. Dit is geregistreerd voor mensen ouder
       dan 50 jaar. Vorig jaar is een bij Zorginstituut Nederland (ZIN) ingediende aanvraag tot opname van
       dit vaccin in het geneesmiddelenvergoedingssysteem afgewezen. Deze aanvraag was beperkt tot toe-
       passing bij ouderen boven de 70 jaar.
       Het vaccin is in Nederland verkrijgbaar, maar wordt nauwelijks gebruikt. Hierdoor blijft mogelijk
       gezondheidswinst liggen. Ik wil van u weten of dit inderdaad zo is, en zo ja, op welke wijze deze
       gezondheidswinst optimaal behaald kan worden.
       De adviesaanvraag                                                                                    53
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>  Adviesvraag:
  Ik wil u verzoeken in ieder geval de volgende aspecten aan de orde te stellen:
  1    Verdient vaccinatie tegen gordelroos aanbeveling?
  2    Zo ja, kunt u een specifieke groep (leeftijd, geslacht, etc.) definiëren die het meeste baat zal heb-
       ben van een dergelijke vaccinatie?
  3    Hoe kan het beschikbare vaccin het best ingezet worden? Hierbij denk ik aan zaken als samen-
       stelling, dosis, moment van toediening.
  4    De antwoorden op deze vragen kunnen al een beeld geven van de optimale vormgeving (publiek
       programma, onderdeel van de zorg, anders) van vaccinatie tegen gordelroos. Kunt u indien dat
       het geval is, aangeven op welke manier volgens u de specifieke groep binnen de zorg het best
       bereikt kan worden, zodat de gezondheidswinst van het vaccin optimaal zal worden benut?
  5    Daarbij doet zich in het kader van de nieuwe beoordelingskamer vaccins de vraag voor in hoe-
       verre er bij de specifieke doelgroepen gesproken kan worden van (geïndiceerde) preventie dan
       wel essentiële zorg of anderszins?
  Ik verzoek u aandacht te besteden aan de ervaringen en ontwikkelingen in het buitenland.
  Aangezien u tot mijn genoegen al een samenwerking met ZIN bent aangegaan, in het kader van de
  inrichting van een beoordelingskamer vaccins, verzoek ik u deze adviesaanvraag te beschouwen in
  het licht van de eerdere beoordeling van ZIN, en tevens – naast uw gezondheidsraadadvies – tot een
  aanvullende verbindende notitie met ZIN te komen, voor een optimale plaatsbepaling van een vacci-
  natie.
  Graag ontvang ik uw advies in het najaar van 2015.
  Hoogachtend,
  de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
  (w.g.)
  mw. drs. E.I. Schippers
4 Vaccinatie tegen gordelroos
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>ijlage B
       De commissie
       •  prof. dr. J.L. Severens, voorzitter
          vicevoorzitter Gezondheidsraad en hoogleraar evaluatie in de gezondheids-
          zorg, Erasmus Universiteit Rotterdam
       •  prof. dr. M.F Verweij, vicevoorzitter
          hoogleraar filosofie, Wageningen Universiteit
       •  prof. dr. E. Hak
          hoogleraar klinische farmaco-epidemiologie, RU Groningen
       •  dr. N.G. Hartwig
          kinderarts-infectioloog, Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam
       •  prof. dr. C.J.P.A. Hoebe
          hoogleraar infectieziektebestrijding, University Maastricht
       •  dr. A.J. van Hoek
          gezondheidseconoom, Public Health England, Londen
       •  dr. J.A.R. van den Hoek
          reizigersgeneeskundige en arts-infectieziektebestrijding, Amsterdam
       •  prof. dr. R.J. van Marum
          geriater, hoogleraar Farmacotherapie bij ouderen, EMGO-instituut VUmc,
          Amsterdam en Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch
       •  dr. F.J. Meijman
          arts, VUmc, Amsterdam
       •  prof. dr. M.G. Netea
          hoogleraar experimentele interne geneeskunde, Radboudumc, Nijmegen
       De commissie                                                                 55
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>  •   dr. H.C. Rümke
      arts-epidemioloog, Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb,
      ’s-Hertogenbosch
  •   prof. dr. ir. G.A. Zielhuis
      hoogleraar epidemiologie, Radboudumc, Nijmegen
  •   dr. M. van der Graaff
      Zorginstituut Nederland, Diemen, waarnemer
  •   dr. H.E. de Melker, waarnemer
      epidemioloog, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven
  •   dr. A.C.G. Voordouw, waarnemer
      arts, MPH, College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, Den Haag
  •   E.E.M. Burgers, MSc., secretaris
      Gezondheidsraad, Den Haag
  •   dr. L.G.M. van Rossum, secretaris
      Gezondheidsraad, Den Haag
  De Gezondheidsraad en belangen
  Leden van Gezondheidsraadcommissies worden benoemd op persoonlijke titel,
  wegens hun bijzondere expertise inzake de te behandelen adviesvraag. Zij kunnen
  echter, dikwijls juist vanwege die expertise, ook belangen hebben. Dat behoeft op
  zich geen bezwaar te zijn voor het lidmaatschap van een Gezondheidsraadcom-
  missie. Openheid over mogelijke belangenconflicten is echter belangrijk, zowel
  naar de voorzitter en de overige leden van de commissie, als naar de voorzitter van
  de Gezondheidsraad. Bij de uitnodiging om tot de commissie toe te treden wordt
  daarom aan betrokkenen gevraagd door middel van het invullen van een formulier
  inzicht te geven in de functies die zij bekleden, en andere materiële en niet-materi-
  ele belangen die relevant kunnen zijn voor het werk van de commissie. Het is aan
  de voorzitter van de raad te oordelen of iemand wel of geen lid kan worden. Een
  deskundige die geen persoonlijk financieel maar wel een ander, scherp af te bake-
  nen, belang heeft, kan lid worden met de beperking dat hij buiten de beraadslaging
  wordt gehouden bij het onderwerp waarop zijn belang betrekking heeft. Valt
  iemands belang niet scherp af te bakenen, dan kan de betrokkene soms als deskun-
  dige worden geraadpleegd. Deskundigen die werkzaam zijn bij een ministerie of
  een daaronder ressorterende organisatie kunnen structureel worden geraadpleegd.
  Tijdens de installatievergadering vindt een bespreking plaats van de verklaringen
  die zijn verstrekt, opdat alle commissieleden van elkaars eventuele belangen op de
  hoogte zijn. Voor vaste commissies wordt per adviesonderwerp bekeken of er
  sprake is van mogelijke belangenverstrengeling.
6 Vaccinatie tegen gordelroos
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>ijlage C
       Beoordelingskader
       De verwachte of vereiste overheidsbemoeienis neemt toe naarmate vaccinatie
       een duidelijker volksgezondheids- of maatschappelijk belang dient. De over-
       heidsbemoeienis bij vaccinatie is gebaseerd op twee uitgangspunten. Ten eerste
       heeft de overheid de taak om de bevolking en het maatschappelijk leven te
       beschermen. Ten tweede streeft ze naar een rechtvaardige verdeling van zorg. In
       tabel C.1 zijn deze uitgangspunten uitgewerkt voor het gehele spectrum van de
       vaccinatiezorg.2 De tabelindeling in kolommen van links naar rechts met indivi-
       dueel, collectief en publiek belang heeft een duidelijke basis in het niveau van
       overheidsbemoeienis, maar kent geen harde grenzen. Van belang is dan ook de
       constatering dat het spectrum een continuüm vormt.
           In de tabel wordt in de kolommen onbedoeld grote nadruk gelegd op de
       financiering van vaccinatie. Overheidssteun ligt bij vaccinatie binnen het indivi-
       duele domein niet direct voor de hand, terwijl het RVP compleet wordt gefinan-
       cierd door de overheid. Daartussen zijn er in principe meer financierings-
       mogelijkheden (waaronder de rijksbegroting, (aanvullende) zorgverzekering of
       een eigen bijdrage) te overwegen. De term collectieve financiering in de middel-
       ste kolom moet niet worden uitgelegd als ‘de zorgverzekering’. Daarvan kan
       sprake zijn als vaccinatie door het Zorginstituut kan worden uitgelegd als ‘geïn-
       diceerde preventie’.32
       Beoordelingskader                                                                  57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre> abel C.1 Het spectrum van vaccinatiezorg en gerelateerde taken van de overheid.
          Individuele gezondheidszorg                                                                        Publieke gezondheidszorg
          Zorg voor eigen rekening         Essentiële zorg, collectief te financieren                        Publieke programma’s
          (individu of bedrijf)
          Beschikbaar maken van vaccins Bevorderen van gelijke bereikbaarheid                                Bescherming van de bevolking en het
Motivering van over-
          voor de bescherming van indivi- van essentiële zorg                                                maatschappelijk leven tegen ernstige
          duen                                                                                               infectieziekten
heidsbetrokkenheid
                                • Toelating vaccins tot de markt •  Besluit over uitvoering en financiering: •   Besluit over uitvoering en financie-
                                • Publieksvoorlichting              opname in collectief pakket, al dan niet     ring: inhoud van het programmati-
Overheidstaken in betreffende
                                • Wet- en regelgeving en toezicht   programmatisch, financiering via Zorg-       sche aanbod, praktische organisatie,
                                  op gezondheidszorg                verzekeringswet of rijksbegroting,           financiering via rijksbegroting
                                • Bewaking potentiële schade-       eigen bijdrage                           •   Publieksvoorlichting
                                  lijkheid (bijwerkingen-         • Publieksvoorlichting                     •   Wet- en regelgeving en toezicht op
                                  registratie)                    • Wet- en regelgeving en toezicht op           gezondheidszorg
                                                                    gezondheidszorg                          •   Monitoring of de beoogde effecten
 deel van de vaccinatiezorg
                                                                  • Monitoring of het beoogde effect             (hoge vaccinatiegraad/groepsimmu-
                                                                    (gelijke toegang, in geselecteerde           niteit, effectiviteit) bereikt worden;
                                                                    gevallen ook effectiviteit) bereikt          monitoring ongewenste effecten op
                                                                    wordt; monitoring ongewenste effecten        individueel en populatieniveau
                                                                    op individueel en populatieniveau
                                • Beoordeling kwaliteit,        • Criteria voor collectieve financiering • Criteria voor opname van een vacci-
Beoordelingskader
                                  werkzaamheid en potentiële • Overwegingen voor een programmati-             natie in een publiek programma
                                  schadelijkheid door genees-     sche uitvoering: urgentie, effectiviteit, • Standpunten van WHO en andere
                                  middelenautoriteiten            doelmatigheid, kwaliteit                    internationale organisaties voor
                                • Richtlijnen voor medisch han- • Richtlijnen voor medisch handelen           publieke gezondheid
                                  delen                                                                     • Internationale context
                                                                                                            • Richtlijnen voor medisch handelen
                                • Reizigersvaccinatie           • Vaccinatie van personen met een           •    Rijksvaccinatieprogramma
                                • Vaccinatie in het kader van     omschreven aandoening waardoor zij •           BCG-vaccinatie van kinderen van
                                  bedrijfsgezondheidszorg (voor   een hogere kans lopen op infectie of           ouder(s) uit risicolanden
                                  zover bescherming van werk-     complicatie, tegen hepatitis A, hepatitis •    Vaccinatie tegen hepatitis B van per-
Voorbeelden
                                  nemers)                         B, pneumokokkenziekte en rabiës                sonen uit risicogroepen (homoseksu-
                                                                • Programmatische vaccinatie voor                ele mannen, injecterende
                                                                  kwetsbare groepen, bijv.:                      druggebruikers)
                                                                • Ouderen en medische risicogroepen •            Vaccinatie bij volksgezondheidscri-
                                                                  tegen seizoensgriep                            sis, zoals grieppandemie
                                                                • Bepaalde patiëntengroepen tegen Q- •           Vaccinatie in het kader van bedrijfs-
                                                                  koorts                                         gezondheidszorg (voor zover
                                                                                                                 bescherming van derden)
 8                                Vaccinatie tegen gordelroos
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>Criteria voor opname van een vaccinatie in een publiek programma
De bescherming van de bevolking en het maatschappelijk leven is des te nadruk-
kelijker een taak van de overheid naarmate, door het besmettelijke karakter van
een infectie, het maatschappelijk leven meer kan belemmeren of zelfs ontwrich-
ten en naarmate individuen zelf minder in staat zijn om zich te beschermen. Dit
geldt in het bijzonder bij infectieziekten en vooral wanneer het gevaar van
besmetting dreigt. Een infectieziekte kan de gezondheid van individuen onder-
mijnen die op hun beurt onbedoeld de gezondheid van anderen kunnen schaden.
Als een gevaarlijk micro-organisme zich snel verspreidt in een gemeenschap,
kunnen ziektelast en angst voor besmetting het maatschappelijk leven verlam-
men. De commissie spreekt van een publiek belang als dit aan de orde is.
De Gezondheidsraad hanteert zeven criteria om te kunnen beoordelen of er
goede redenen zijn om een vaccinatie op te nemen in een publiek programma
(tabel C.2).2
Tabel C.2 Criteria voor opname van een vaccinatie in een publiek programma.
Ernst en omvang van de ziektelast
1     De infectieziekte leidt tot een aanmerkelijke ziektelast in de bevolking:
      • de infectieziekte is ernstig voor individuen, en
      • de infectieziekte treft (potentieel) een omvangrijke groep.
Effectiviteit en veiligheid van de vaccinatie
2     De vaccinatie leidt tot een aanmerkelijke vermindering van de ziektelast in de bevolking:
      • het vaccin is effectief in het voorkomen van ziekte of reduceren van symptomen;
      • de benodigde vaccinatiegraad (als uitbannen van de ziekte of groepsimmuniteit het doel is)
          wordt gehaald.
3     Eventuele nadelige gezondheidseffecten van de vaccinatie (bijwerkingen) doen geen belangrijke
      afbreuk aan de gezondheidswinst in de bevolking.
Aanvaardbaarheid van de vaccinatie
4     De last die een individu ondervindt door de afzonderlijke vaccinatie staat in een redelijke ver-
      houding tot de gezondheidswinst voor de persoon zelf en de bevolking als geheel.
5     De last die een individu ondervindt door het totale vaccinatieprogramma staat in een redelijke
      verhouding tot de gezondheidswinst voor de persoon zelf en de bevolking als geheel.
Doelmatigheid van de vaccinatie
6     De verhouding tussen kosten en gezondheidswinst is gunstig in vergelijking met die van andere
      mogelijkheden om de ziektelast te reduceren.
Prioritering van de vaccinatie
7     Met de keuze voor de vaccinatie wordt een (potentieel) urgent volksgezondheidsbelang gediend.
De criteria van tabel C.2 bieden in principe een hiërarchisch kader voor systema-
tische bespreking van argumenten voor of tegen opname in een publiek pro-
gramma. Elke vraag veronderstelt dat de voorgaande vraag al een positief
Beoordelingskader                                                                                      59
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>  antwoord heeft gekregen. Het is echter vrijwel nooit zo zwart-wit en de oordelen
  zijn altijd gekwalificeerd. De criteria vereisen een gedegen weging van de weten-
  schappelijke kennis, voordat een gewogen uitspraak gedaan kan worden over de
  sterke en zwakke punten van vaccinatie. Het wordt nog complexer als er meer-
  dere vaccinatieopties te overwegen zijn met elk hun sterke en zwakke punten.
  Wanneer is met vaccinatie een collectief belang gemoeid?
  Bij de bepaling van een collectief belang moet de vaccinatie kunnen worden aan-
  gemerkt als essentiële zorg. Daarbij is belangrijk dat die groepen beschermd
  worden voor wie bescherming het meest urgent is. Dan kan het de verantwoorde-
  lijkheid van de overheid zijn om gelijke toegankelijkheid en een rechtvaardige
  verdeling van vaccinatie te bevorderen (met vaak ook een vorm van collectieve
  financiering).
  Bij beoordeling van de vraag of met een vaccinatie een collectief belang gemoeid
  is, hanteert de Gezondheidsraad de criteria van tabel C.3 (een wat minder uitge-
  breide vorm van tabel C.2). In het Gezondheidsraadadvies Het individuele,
  collectieve en publieke belang van vaccinatie uit 2013 wordt dit minder uitge-
  breide beoordelingskader en het onderscheid tussen een publiek en collectief
  programma besproken.
  Tabel C.3 Criteria om een vaccinatie als essentiële zorg aan te kunnen merken.a
  Ernst en omvang van de ziektelast
  1    De (infectie)ziekte leidt tot een aanmerkelijke individuele ziektelast.
  Effectiviteit en veiligheid van de vaccinatie
  2    De vaccinatie leidt tot een aanmerkelijke vermindering van de ziektelast: het vaccin is effectief
       in het voorkomen van ziekte of reduceren van symptomen.
  3    Eventuele nadelige gezondheidseffecten van de vaccinatie (bijwerkingen) doen geen belang-
       rijke afbreuk aan de gezondheidswinst.
  Doelmatigheid van de vaccinatie
  6    De verhouding tussen kosten en gezondheidswinst is gunstig in vergelijking met die van
       andere mogelijkheden om de ziektelast te reduceren.
  a    De nummering van de criteria is overeenkomstig met de nummering van de crite-
       ria voor opname van een vaccinatie in een publiek programma (tabel C.2).
0 Vaccinatie tegen gordelroos
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Adviezen
De taak van de Ge zond heids raad lieden. Met enige regelmaat
is mi nis ters en parlement te    brengt de Gezondheidsraad ook
advise ren over vraag stukken op  ongevraag de adviezen uit, die
het gebied van de volksgezond-    een signale rende functie hebben.
heid. De meeste ad vie zen die de In sommige gevallen leidt een
Gezondheidsraad jaar lijks uit-   signalerend advies tot het verzoek
brengt worden ge schre ven op     van een minister om over dit
verzoek van een van de bewinds-   onderwerp verder te adviseren.
Aandachtsgebieden
Optimale                          Preventie                          Gezonde voeding
gezondheidszorg                   Met welke vormen van               Welke voedingsmiddelen
Wat is het optimale               preventie valt er een              bevorderen een goede
resultaat van zorg                aanzienlijke gezond-               gezondheid en welke
(cure en care) gezien             heidswinst te behalen?             brengen bepaalde gezond-
de risico’s en kansen?                                               heidsri sico’s met zich mee?
Gezonde                           Gezonde arbeids-                   Innovatie en
leefomgeving                      omstandigheden                     kennisinfrastructuur
Welke invloeden uit               Hoe kunnen werk-                   Om kennis te kunnen
het milieu kunnen een             nemers beschermd                   oogsten op het gebied
positief of negatief              worden tegen arbeids-              van de gezondheids-
effect hebben op de               omstandigheden                     zorg moet er eerst
gezondheid?                       die hun gezondheid                 gezaaid worden.
                                  mogelijk schaden?
www.gezondheidsraad.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>