<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>WBO: onderzoek naar kalkscore
en hart- en vaatziekten
Aan: de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr. 2017/19, Den Haag 14 november 2017
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>                                                       WBO: onderzoek naar kalkscore en hart- en vaatziekten | pagina 2 van 18
inhoud
   Samenvatting                                      3  05 Overeenstemming met wettelijke regels voor medisch
                                                            handelen                                                       13
01 Inleiding                                        5      5.1  Volledigheid informatie                                   13
   1.1  Voorgesteld onderzoek                       5      5.2  Begrijpelijkheid informatie                               15
   1.2  Getoetste WBO-criteria                      5
                                                        06 Belang volksgezondheid                                         15
02 De vergunningaanvraag beschreven                 7
   2.1  Achtergrond: ERGO                           7                                                                    15
   2.2  Doel, vraagstelling en onderzoeksopzet       7
   2.3  Werkwijze                                   8      Literatuur                                                    16
03 Wetenschappelijke deugdelijkheid                 9
   3.1  Kwaliteit meting CT-scan                    9
   3.2  Onderzoeksopzet                            10
04 Nut-risicoverhouding                           10
   4.1  Wetenschappelijk nut                       11
   4.2  Kalkscore bij mensen van gemiddeld 79 jaar  11
   4.3  Stralingsbelasting                         11
   4.4  Nevenbevindingen                           12
     Gezondheidsraad | Nr. 2017/19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>                                                                                WBO: onderzoek naar kalkscore en hart- en vaatziekten | pagina 3 van 18
samenvatting                                                                                         gerelateerd aan eventuele hart- en hersenin-
                                                                                                     farcten die in de komende vijf jaar optreden
                                                                                                     (prospectief onderzoek).
Het Erasmus Medisch Centrum (ErasmusMC) in        verkalking beïnvloeden. Daarna wil hij vijf jaar
Rotterdam wil, binnen het langlopend bevol-       lang volgen wat de klinische consequenties van     Toetsing aan eisen WBO
kingsonderzoek ERGO, wetenschappelijk             toename of stabilisatie zijn voor het risico op
onderzoek doen naar de invloed van aderverkal-    een hart- of herseninfarct. Dit onderzoek wordt    Wetenschappelijke deugdelijkheid
king op het risico op een hart- of herseninfarct. uitgevoerd als deelonderzoek van het Erasmus       De commissie oordeelt positief over de weten-
Door de onderzoeksopzet van dit deelonderzoek     Rotterdam Gezondheid Onderzoek (ERGO),             schappelijke deugdelijkheid van het voorge-
is op grond van de Wet op het bevolkingsonder-    een langlopend bevolkingsonderzoek in de           stelde onderzoek. De meetmethode met
zoek (WBO) een vergunning vereist van de          Rotterdamse wijk Ommoord.                          CT-scan is adequaat, de onderzoeksopzet
minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport    Binnen ERGO heeft van 2003 tot 2006 een            voldoet en het te verwachten aantal deelnemers
(VWS). De Commissie Bevolkingsonderzoek           eerder onderzoek plaatsgevonden. Toen werd         heeft voldoende statistische zeggingskracht.
van de Gezondheidsraad heeft de vergunning-       met CT-scans bij 2.500 personen de aderverkal-
aanvraag getoetst aan de WBO en adviseert de      king gemeten. Nu, ruim tien jaar na dato,          Nut-risicoverhouding
staatssecretaris om de vergunning te verlenen     worden de deelnemers die tussen 2003 en 2006       Het nut van het voorgestelde onderzoek is dat
onder een aantal voorwaarden.                     zijn gescand en nog in leven zijn, opnieuw uitge-  het wetenschappelijke kennis oplevert over
                                                  nodigd voor CT-scans. Het gaat om ongeveer         risicofactoren voor hart- en herseninfarcten.
Vergunningaanvraag                                1.900 mannen en vrouwen met een gemiddelde         Doordat gebruikgemaakt wordt van ioniserende
Het doel van het voorgestelde onderzoek is om     leeftijd van 79 jaar. De nieuwe CT-scans worden    straling brengt het onderzoek risico’s met zich
na te gaan hoe aderverkalking zich tien jaar na   vergeleken met de CT-scans van toen om even-       mee voor de gezondheid van de deelnemers.
een vorig onderzoek naar aderverkalking heeft     tuele veranderingen in aderverkalking in de        De commissie constateert echter dat de maxi-
ontwikkeld. De aanvrager wil onderzoeken          afgelopen tien jaar te inventariseren. Die veran-  male stralingsdosis bij het voorgestelde onder-
welke factoren toename of stabilisatie van ader-  deringen of juist stabilisatie worden daarna       zoek ruim binnen de toelaatbare grenzen valt,
       Gezondheidsraad | Nr. 2017/19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>                                                                              WBO: onderzoek naar kalkscore en hart- en vaatziekten | pagina 4 van 18
gegeven het doel van dit onderzoek en de         commissie constateert dat er daarom geen           nuttige informatie geeft. De deelnemer (en even-
gemiddelde leeftijd van de deelnemers.           sprake is van nevenbevindingen (spontaan           tueel de huisarts) mag desgevraagd wel over
Een ander risico is dat er uit de CT-scan bevin- gevonden afwijkingen), maar van een additio-       zijn kalkscore worden geïnformeerd, maar
dingen naar voren kunnen komen waarop het        nele vorm van screening, namelijk het actief       alleen als mogelijk interessante onderzoeksin-
onderzoek volgens de onderzoeksvragen niet is    opsporen van aandoeningen of afwijkingen die       formatie.
gericht. Zo kunnen niet alleen aderverkalking,   niet gerelateerd zijn aan de onderzoeksvraag.      De commissie vindt de informatiefolder en het
maar bijvoorbeeld ook andere aandoeningen        Omdat bij actief zoeken de kans op andere          toestemmingsformulier niet volledig en niet
(zoals tumoren of goedaardige afwijkingen) van   bevindingen nog groter is dan bij nevenbevin-      begrijpelijk genoeg.
de longen of de lever op de CT-scan worden       dingen, gelden de nadelen van nevenbevin-
gezien. Dit soort bevindingen wordt nevenbevin-  dingen des te meer.                                Advies
dingen genoemd mits zij ‘spontaan’ worden        De commissie oordeelt dat het wetenschappelijk     De commissie adviseert om een vergunning te
gevonden, dus onvermijdbaar met de gezochte      nut van het voorgestelde deelonderzoek duide-      verlenen voor het onderzoek, onder de voor-
afwijkingen worden aangetroffen. In een enkel    lijk opweegt tegen de risico’s voor de individuele waarden dat niet actief wordt gezocht naar
geval kan dat voor de deelnemers voordelig zijn, deelnemers, mits niet actief wordt gezocht naar    andere afwijkingen buiten de onderzoeksvraag,
maar algemeen moeten nevenbevindingen            afwijkingen buiten de onderzoeksvragen.            dat de kalkscore, ongeacht de hoogte, alleen
volgens de Gezondheidsraad gezien worden als                                                        desgevraagd en alleen als neutrale informatie
nadelig. Ze kunnen bijvoorbeeld leiden tot       Regels voor medisch handelen                       wordt meegedeeld en dat de informatiefolder en
(onnodige) ongerustheid of tot belastende en     Het is van belang dat deelnemers vooraf goed       het toestemmingsformulier worden aangepast
risicovolle vervolgonderzoeken en behande-       worden geïnformeerd over het wetenschappe-         conform de aanwijzingen van de commissie.
lingen.                                          lijke doel van het onderzoek en de risico’s ervan,
Het voorgestelde onderzoek is zo opgezet dat     met name over stralingsrisico en de kans op
alle CT-scans binnen twee weken worden           nevenbevindingen. De commissie oordeelt dat
beoordeeld op andere bevindingen dan de          de kalkscore van de kransslagaderen voor de
gezochte onderzoeksbevindingen. De               deelnemers van deze studie geen klinisch
        Gezondheidsraad | Nr. 2017/19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>                                                                            WBO: onderzoek naar kalkscore en hart- en vaatziekten | pagina 5 van 18
01 inleiding                                                              Daarbij wil de aanvrager wetenschappelijk kennis vergaren over welke
                                                                          factoren toename of stabilisatie van aderverkalking beïnvloeden en, door
Het Erasmus MC heeft een vergunning aangevraagd voor de uitvoering        deze mensen nog vijf jaar te volgen, wat de klinische consequenties zijn
van een onderzoek naar het natuurlijk beloop van aderverkalking. Het      van toename of stabilisatie voor het risico op een hart- of herseninfarct.
onderzoek maakt deel uit van het Erasmus Rotterdam Gezondheid
Onderzoek (ERGO), een langlopend bevolkingsonderzoek. In het kader        1.2 Getoetste WBO-criteria
van de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) vroeg de minister van         Bij deze vergunningaanvraag is sprake van een bevolkingsonderzoek
Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) de Gezondheidsraad op 24 mei      zoals bedoeld in de WBO. Er is namelijk sprake van een ‘aanbod’ zoals
2017 om advies over deze vergunningsaanvraag. De Commissie Bevol-         bedoeld in artikel 1, onder c. Er is sprake van wetenschappelijk onderzoek
kingsonderzoek heeft de vergunningaanvraag beoordeeld en getoetst aan     dat volgens de aanvraag ‘mede ten behoeve van de te onderzoeken
de WBO-criteria, waarbij de aanvrager schriftelijk is gehoord. De         personen’ is, omdat de bedoeling is de deelnemers mee te delen of de
voorzitter van de Gezondheidsraad heeft het advies op 14 november aan     kransslagaderen wel of niet een hoge kalkscore hebben.
de staatssecretaris van VWS aangeboden.                                   Een vergunning is volgens de WBO verplicht voor dit deelonderzoek
                                                                          omdat de deelnemers door het gebruik van de CT-scans worden bloot-
De adviesaanvraag van de minister, de samenstelling van de commissie      gesteld aan ioniserende straling.
en de aanbiedingsbrief aan de minister staan op www.gezondheidsraad.nl.   De commissie heeft de aanvraag getoetst aan de eisen die de WBO aan
                                                                          vergunningplichtige bevolkingsonderzoeken stelt, te weten:
1.1 Voorgesteld onderzoek                                                 • wetenschappelijke deugdelijkheid (zie hoofdstuk 3);
Het voorgestelde deelonderzoek is gericht op deelnemers aan ERGO die      • nut-risicoverhouding (zie hoofdstuk 4);
tussen 2003 en 2006 een CT-scan hebben gehad op aderverkalking. Zij       • overeenstemming met de wettelijke regels voor medisch handelen (zie
worden nu (ruim tien jaar later) opnieuw uitgenodigd voor het ondergaan       hoofdstuk 5).
van CT-scans.
Het doel van het voorgestelde deelonderzoek is om na te gaan hoe ader-    Omdat het voorgestelde onderzoek ook een wetenschappelijk onderzoek
verkalking zich na een periode van ten minste tien jaar heeft ontwikkeld. is, heeft de commissie tevens beoordeeld of het belang van de volksge-
       Gezondheidsraad | Nr. 2017/19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>                                                                            WBO: onderzoek naar kalkscore en hart- en vaatziekten | pagina 6 van 18
zondheid een dergelijk onderzoek vordert (zie hoofdstuk 6).               omstandigheden’ het onderzoek rechtvaardigden. Net zoals in 2013 bij
                                                                          een ander onderzoek naar kalkscores2, toetst de commissie dat extra
    Definities WBO                                                        criterium nu niet. Een sterk verhoogde kalkscore in de kransslagaderen
    De WBO definieert bevolkingsonderzoek als ‘geneeskundig onder-        beschouwt de commissie als een risico-indicator voor hart- en vaat-
    zoek van personen dat wordt verricht ter uitvoering van een aan de    ziekten. Hart- en vaatziekten kunnen met leefstijladviezen en medicatie
    gehele bevolking of aan een categorie daarvan gedaan aanbod dat       voorkomen worden.
    gericht is op het ten behoeve of mede ten behoeve van de te onder-
    zoeken personen opsporen van ziekten van een bepaalde aard of             Criteria vergunning (WBO, artikel 7)
    van bepaalde risico-indicatoren.’ (WBO, artikel 1, onder c)               Een vergunning wordt geweigerd indien:
                                                                              • het bevolkingsonderzoek naar wetenschappelijke maatstaven
    De WBO wijst de volgende bevolkingsonderzoeken aan als                       ondeugdelijk is;
    vergunningplichtig:                                                       • of, het bevolkingsonderzoek niet in overeenstemming is met
    • bevolkingsonderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van ionise-              wettelijke regels voor medisch handelen;
       rende straling (röntgenstralen);                                       • of, het te verwachten nut van het bevolkingsonderzoek niet
    • bevolkingsonderzoek naar kanker;                                           opweegt tegen de risico’s daarvan voor de gezondheid van de te
    • bevolkingsonderzoek naar ernstige ziekten of afwijkingen waarvoor          onderzoeken personen.
       geen preventie of behandeling mogelijk is. (WBO, artikel 2, eerste     Bij bevolkingsonderzoek dat tevens wetenschappelijk onderzoek is
       lid)                                                                   (artikel 3, derde lid) kan een vergunning worden geweigerd indien het
                                                                              belang van de volksgezondheid een dergelijk onderzoek niet vordert.
Bij de toetsing van de vergunningaanvraag voor het vorige deelonderzoek       Voor bevolkingsonderzoek naar ernstige ziekten of afwijkingen waar-
naar aderverkalking beschouwde de commissie zware aderverkalking als          voor geen behandeling of preventie mogelijk is, wordt een vergun-
een ‘ernstige afwijking waarvoor geen behandeling of preventie mogelijk       ning slechts verleend indien bijzondere omstandigheden daartoe
is’1. Om die reden heeft de commissie toen ook getoetst of ‘bijzondere        aanleiding geven.
         Gezondheidsraad | Nr. 2017/19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>                                                                            WBO: onderzoek naar kalkscore en hart- en vaatziekten | pagina 7 van 18
02 de vergunningaanvraag                                                  2.2 Doel, vraagstelling en onderzoeksopzet
         beschreven                                                       Doel
                                                                          Het doel van het voorgestelde deelonderzoek is om na te gaan hoe ader-
Dit hoofdstuk is een weergave van het projectvoorstel voor het deelonder- verkalking zich na een periode van ten minste tien jaar heeft ontwikkeld.
zoek van ERGO, zoals beschreven in de vergunningaanvraag. Eerst volgt
een korte schets van het bevolkingsonderzoek ERGO.                        Vraagstelling
                                                                          De aanvrager formuleert de onderzoeksvragen als volgt:
2.1 Achtergrond: ERGO                                                     1. Wat is het natuurlijk beloop van arteriële calcificatie in de kransslag-
Het onderzoek uit de vergunningaanvraag maakt deel uit van ERGO, een         aderen, de aortaboog en de halsvaten?
langlopend bevolkingsonderzoek van het Erasmus MC onder meer dan          2. Welke (potentieel modificeerbare) factoren beïnvloeden de toename of
15.000 mensen van 40 jaar en ouder in de Rotterdamse wijk Ommoord.3          stabilisatie van aderverkalking?
ERGO is een exploratief observationeel epidemiologisch onderzoek en       3. Wat zijn de klinische consequenties van toename of stabilisatie in
wordt gebruikt om zowel hypotheses te vormen als te toetsen.                 termen van het risico op een hart- of herseninfarct?
Binnen ERGO heeft van 2003 tot 2006 onderzoek plaatsgevonden naar
de mate van verkalking in de bloedvaten die het hart en de hersenen van   Onderzoeksopzet
bloed voorzien (aderverkalking), de risicofactoren voor aderverkalking en Voor beantwoording van de eerste onderzoeksvraag naar de ontwikkeling
de kans op klinische consequenties.4,5                                    in de hoeveelheid aderverkalking vergelijkt de aanvrager de CT-scans
Met een CT-scan werden bij 2.500 personen verkalkingen in de kransslag-   van alle deelnemers met die van minimaal tien jaar geleden. De 2.500
aderen van het hart, in de aortaboog en de halsslagaderen gemeten. De     deelnemers die tussen 2003 en 2006 zijn gescand en die nog in leven
minister van VWS heeft hiervoor destijds een vergunning verleend op       zijn, worden opnieuw uitgenodigd voor CT-scans. Het gaat nu om onge-
basis van advies van de Gezondheidsraad.1                                 veer 1.900 mannen en vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 79 jaar.
                                                                          De nieuwe scans worden vergeleken met de CT-scans van toen.
                                                                          Voor de tweede onderzoeksvraag, naar de invloed van (risico)factoren op
       Gezondheidsraad | Nr. 2017/19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>                                                                             WBO: onderzoek naar kalkscore en hart- en vaatziekten | pagina 8 van 18
aderverkalking, richten de onderzoekers zich op een aantal factoren        Korte vragenlijst vooraf
waarvan bekend is of aangenomen wordt dat ze het risico op een hart- of    Voordat de CT-scans plaatsvinden wordt aan iedere deelnemer gevraagd
herseninfarct vergroten of juist verkleinen, zoals:                        een korte vragenlijst in te vullen over eventueel bekende hart- en vaat-
• roken en diabetes mellitus;                                              ziekten en kwaadaardige tumoren. Deze vragenlijst is niet bedoeld voor
• gebruik van bloeddrukverlagers en cholesterolverlagers;                  onderzoeksdoeleinden, maar geeft de aanvrager zicht op bestaande
• hoeveelheid vet in de lever en afwijkingen in de longen.                 aandoeningen. Dit helpt de aanvrager bij de keuze wel of niet te infor-
De gegevens over roken, diabetes mellitus en gebruik van medicatie zijn    meren over eventuele andere bevindingen die op de scan worden
bekend via het grotere ERGO-onderzoek. De hoeveelheid vet in de lever      gevonden.
en de mate van afwijkingen in de longen (emfyseem) worden met de
CT-scans gemeten.                                                          CT-scan
De derde onderzoeksvraag naar het effect van aderverkalking op het         Iedere deelnemer zal twee CT-scans ondergaan, namelijk een cardiale
risico op een hart- of herseninfarct zal prospectief worden onderzocht. De (van het hart) en een extra-cardiale CT-scan. De cardiale CT-scan is een
veranderingen in aderverkalking in de afgelopen tien jaar worden gerela-   ECG-getriggerde CT-scan van het hart. Met de cardiale CT-scan zullen
teerd aan hart- en herseninfarcten die in de daarop volgende vijf jaar     naast het hart ook de longen en een deel van de lever worden afgebeeld.
optreden. Deze gegevens worden verzameld in het grotere onderzoek          De extra-cardiale CT-scan brengt de vaten in beeld in het gebied van de
ERGO waarin alle deelnemers gevolgd worden voor het optreden van           aortawortel tot de sella turcica in de hersenen.
ziekten, waaronder hart- en herseninfarcten.3                              De stralingsbelasting van dit onderzoek bedraagt per deelnemer 1,2 tot
                                                                           3,2 mSv: 0,5 tot 1,5 mSv voor de cardiale scan en 0,7 tot 1,7 mSv voor de
2.3 Werkwijze                                                              extra-cardiale scan.
Uitnodiging voor deelname                                                  Bevindingen
Eerst zal met alle in aanmerking komende deelnemers telefonisch contact    De mate van aderverkalking die met een cardiale CT-scan in beeld wordt
worden opgenomen over het deelonderzoek. Als ze geïnteresseerd zijn in     gebracht, wordt uitgedrukt in de kalkscore (de Agastonscore). Een hogere
deelname ontvangen ze een informatiefolder en een toestemmingsformu-       kalkscore duidt op uitgebreidere aderverkalking van de kransslagaderen.
lier.
        Gezondheidsraad | Nr. 2017/19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>                                                                              WBO: onderzoek naar kalkscore en hart- en vaatziekten | pagina 9 van 18
Volgens de aanvrager voorzien de richtlijnen niet in een eenduidig beleid   03 wetenschappelijke
voor de initiatie van primaire preventie bij mensen boven de 70 jaar.6,7 De
aanvrager stelt voor om deelnemers met een kalkscore van 1000 of hoger                deugdelijkheid
hierover te informeren. Ook de huisarts wordt dan op de hoogte gesteld.
De aanvrager schat op basis van data uit het eerdere CT-onderzoek dat       Een bevolkingsonderzoek moet volgens de WBO wetenschappelijk deug-
dit voor 15% van de deelnemers het geval zou zijn.                          delijk zijn. In het geval van een deelonderzoek van een observationeel
Als mogelijke secundaire bevindingen kijkt de aanvrager nog naar vet in     epidemiologisch onderzoek als ERGO gaat het daarbij om de vraag of de
het deel van de lever dat op de CT-scan wordt afgebeeld en naar emfyse-     voorgestelde onderzoeksvragen relevant zijn en adequaat beantwoord
mateuze afwijkingen in de longen. Deze bevindingen zijn volgens de          kunnen worden met de voorgestelde meetmethode en onderzoeksopzet.
aanvrager mogelijk geasscocieerd met kalkscore en hart- en vaatziekten.     De commissie oordeelt daarover positief. De meetmethode met CT-scan
                                                                            is adequaat, de onderzoeksopzet voldoet en het te verwachten aantal
Nevenbevindingen                                                            deelnemers heeft voldoende statistische zeggingskracht.
Niet alleen aderverkalking, maar ook andere bevindingen (zoals tumoren)
kunnen op de CT-scan worden gezien. De aanvrager stelt voor om alle         3.1 Kwaliteit meting CT-scan
CT-scans binnen twee weken te beoordelen op de aanwezigheid van             De CT-scans worden voor drie onderzoeksdoeleinden gemaakt: aderver-
dergelijke andere afwijkingen door getrainde onderzoekers. Alle potentieel  kalking in de kransslagaderen, vet in de lever en emfysemateuze longaf-
relevante bevindingen zullen vervolgens worden besproken met een            wijkingen.
radioloog gespecialiseerd in het betreffende aandachtsgebied (cardiovas-
culair, thorax of abdomen). De bevindingen worden vervolgens in een         Voor de kwantificatie van aderverkalking in de kransslagaderen acht de
team besproken op klinische relevantie, en afhankelijk hiervan volgt even-  commissie de CT-scan adequaat. Ook in de klinische praktijk wordt de
tuele verwijzing voor nader onderzoek via de huisarts.                      CT-scan voor dit doel gebruikt.8,9
                                                                            Een secundaire onderzoeksvraag gaat over de hoeveelheid vet in de lever
                                                                            en de associatie met aderverkalking in de kransslagaderen. De densiteit
         Gezondheidsraad | Nr. 2017/19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>                                                                             WBO: onderzoek naar kalkscore en hart- en vaatziekten | pagina 10 van 18
van de lever is met een CT-scan nauwkeurig te kwantificeren in zoge-        overlevenden. Als toenemende kalkscore is geassocieerd met hart- en
noemde Hounsfield Units en is sterk gecorreleerd aan de werkelijke          vaatziekten zullen deze mensen een grotere kans hebben al te zijn over-
hoeveelheid vet in de lever: hoe lager de densiteit van de lever, hoe hoger leden. Aangenomen wordt dat de onderzoekers rekening houden met
het vetgehalte.10 De lever wordt slechts gedeeltelijk afgebeeld op de       deze selectie.
CT-scan die de onderzoekers zullen maken, maar ook een deel van de
lever kan goed inzicht geven in de totale hoeveelheid leververvetting.10,11 Ook voor de andere twee onderzoeksvragen (invloed van risicofactoren
                                                                            en prospectief onderzoek naar risico op hart- of herseninfarct) oordeelt de
Ook emfysemateuze longafwijkingen kunnen met CT worden vastge-              commissie positief over de onderzoeksopzet en de steekproefomvang. De
steld.12,13                                                                 commissie is van oordeel dat het onderzoek voor het doel van de
                                                                            aanvrager met het te verwachten aantal deelnemers voldoende zeggings-
3.2 Onderzoeksopzet                                                         kracht heeft en tegelijk dat ook niet te veel mensen worden uitgenodigd
De eerste onderzoeksvraag gaat over het natuurlijk beloop van arteriële     voor deelname.
calcificatie in de kransslagaderen, de aortaboog en de halsvaten. De
onderzoeksopzet, waarin minimaal tien jaar na dato de CT-scans worden
herhaald, vindt de commissie geschikt voor het beantwoorden van deze        04 nut-risicoverhouding
vraag. Als er relevante verandering in aderverkalking zou optreden, dan
moet dat na meer dan tien jaar zeker zichtbaar zijn. De commissie neemt     Een tweede vereiste waaraan een bevolkingsonderzoek volgens de WBO
aan dat de onderzoeker de nieuwe CT-scan zal beoordelen zonder eerst        moet voldoen is dat het te verwachten nut duidelijk moet opwegen tegen
terug te kijken naar de scan van meer dan tien jaar geleden (blindering).   mogelijke risico’s voor de deelnemers. Het voorgestelde onderzoek is
Als dat niet gebeurt, kan niet worden uitgesloten dat de interpretatie van  gericht op wetenschappelijk nut. Er zijn risico’s van deelname aan het
de nieuwe scan wordt beïnvloed door de bevindingen op de vorige scan.       deelonderzoek: blootstelling aan ioniserende straling (CT), en de psychi-
De opzet brengt met zich mee dat er alleen followup-gegevens zijn van       sche en fysieke gevolgen van (het vernemen van) nevenbevindingen. Met
        Gezondheidsraad | Nr. 2017/19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>                                                                                WBO: onderzoek naar kalkscore en hart- en vaatziekten | pagina 11 van 18
gebruik van een bestaande richtlijn voor straling binnen wetenschappelijk      kalkscore van de kransslagaderen van 1.000 of hoger kan de commissie
onderzoek beoordeelt de commissie de stralingsdosis voor de deelnemers         dan ook niet begrijpen op grond van het klinisch nut.
aan dit deelonderzoek van ERGO als acceptabel. De commissie oordeelt           De commissie vindt dat de deelnemer en zijn huisarts niet actief moeten
dat het wetenschappelijk nut van het onderzoek duidelijk opweegt tegen         worden geïnformeerd over een verhoogde kalkscore van boven de 1.000
de risico’s voor individuele deelnemers, mits niet actief wordt gezocht naar   alsof dat klinisch nuttige informatie zou zijn. Op basis van andere overwe-
afwijkingen.                                                                   gingen mag de deelnemer (en eventueel de huisarts) wel zijn kalkscore
                                                                               horen, maar alleen als hij daar zelf om vraagt en alleen als onderzoeksin-
4.1 Wetenschappelijk nut                                                       formatie zonder klinische consequentie.
ERGO is als epidemiologisch bevolkingsonderzoek gericht op kennisver-
meerdering. Het doel van het voorgestelde deelonderzoek is om kennis te        4.3 Stralingsbelasting
vergaren over risicofactoren voor hart- en herseninfarcten. Hart- en vaat-     De kalkscore wordt bepaald met een CT-scan waarvoor ioniserende stra-
ziekten zijn een serieus probleem voor de volksgezondheid en onderzoek         ling nodig is. Blootstelling aan ioniserende straling levert cumulatieve
naar de mogelijkheden van preventie ervan is van groot belang. Boven-          risico’s voor de gezondheid op. Op lange termijn is het belangrijkste risico
dien neemt de vergrijzing toe, wat het steeds belangrijker maakt om            een verhoogde kans op kanker. De commissie vindt de stralingsbelasting
ziekten bij met name ouderen te kunnen voorspellen.                            van de CT-scans in het voorgestelde onderzoek in overeenstemming met
                                                                               het wetenschappelijk belang van het onderzoek, mede gezien de gemid-
4.2 Kalkscore bij mensen van gemiddeld 79 jaar                                 delde leeftijd van de deelnemers.
De doelgroep van het deelonderzoek is gemiddeld 79 jaar. Mensen van
deze leeftijd hebben volgens de NHG-richtlijn allemaal een verhoogd            De kans op gezondheidschade, met name kanker, door ioniserende straling
risico op hart- en vaatziekten.14 Zij komen allemaal in aanmerking voor        is cumulatief met elke stralingsdosis. De periode tussen de stralingsbloot-
leefstijladvisering en zo nodig medicatie. Een kalkscore is volgens de         stelling en de openbaring van kanker kan tientallen jaren duren. In het alge-
bestaande richtlijn bij deze leeftijd niet van belang voor het klinisch beleid meen geldt dat, hoe lager de leeftijd is, hoe meer celdeling er nog plaats-
rond de preventie van hart- en vaatziekten. Het voornemen van de               vindt in het lichaam en hoe gevoeliger men is voor ioniserende straling.
aanvrager om de deelnemers alleen op de hoogte te brengen van een
         Gezondheidsraad | Nr. 2017/19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>                                                                                WBO: onderzoek naar kalkscore en hart- en vaatziekten | pagina 12 van 18
In radiodiagnostiek wordt daarom bij de dosering van straling het principe     vooral onzekerheden of andere nadelen met zich meebrengen.17,19,20
genaamd ALARA toegepast: as low as reasonably achievable, oftewel een          Nevenbevindingen kunnen bijvoorbeeld leiden tot psychisch belastende
stralingsdosis die zo laag is als redelijkerwijs mogelijk is voor het diagnos- kennis over een ziekterisico waar niets aan te doen is, of belastende
tische doeleind.15 De commissie onderschrijft dat principe ook voor weten-     vervolgonderzoeken of behandelingen die soms zelf tot schade aan de
schappelijk onderzoek.                                                         gezondheid kunnen leiden (iatrogene schade).
Recent is een richtlijn opgesteld voor de stralingsdosis binnen weten-         Voor de deelnemers aan het voorgestelde onderzoek geldt, gezien hun
schappelijk onderzoek.16 De commissie vindt deze stralingsdosisrichtlijn in    gemiddelde leeftijd, dat de kans op nevenbevindingen vergeleken met
overeenstemming met de bedoeling van het ALARA-principe en goed                jongere mensen groot is. Daarbij zal het rapporteren daarvan aan de
toepasbaar bij toetsing van een onderzoek met straling aan de WBO.             deelnemer (en eventueel diens huisarts) in de meeste gevallen uiteinde-
Zoals in hoofdstuk 2 is uiteengezet is de maximale stralingsbelasting 3,2      lijk, mede vanwege de leeftijd, niet tot gezondheidswinst of levensverlen-
mSv. De commissie constateert op grond van de richtlijn dat voor het doel      ging leiden. Een klein deel van de nevenbevindingen kan tot nader
van dit onderzoek en voor deze leeftijdscategorie de maximale stralings-       medisch onderzoek, follow up en zo mogelijk behandeling leiden, waarbij
dosis ruim binnen de toelaatbare grenzen valt.                                 niet op voorhand duidelijk is dat (zelfs) hierbij voor deze deelnemers de
                                                                               voordelen duidelijk opwegen tegen de nadelen.
4.4 Nevenbevindingen
Nevenbevindingen zijn variaties of afwijkingen die bij bepaald (diagnos-       Bovendien vallen de kosten van vervolgonderzoek naar en behandeling
tisch) onderzoek of screening ‘spontaan’ worden gevonden die dus niet te       van nevenbevindingen buiten dit wetenschappelijk onderzoek. Die zullen
vermijden zijn, maar waarnaar men niet primair op zoek was. In het alge-       daarom uit de zorgpremies betaald worden. Afhankelijk van de stand van
meen geldt: hoe meer en uitgebreider het onderzoek, des te groter de           het eigen risico van de deelnemer kan dit bij de noodzaak tot terugkerend
kans op nevenbevindingen. Bovendien zijn er aanwijzingen dat met het           medisch onderzoek tot hoge kosten leiden.
stijgen van de leeftijd de kans op nevenbevindingen bij beeldvormend
onderzoek toeneemt.17,18 Volgens de Gezondheidsraad moet er bij neven-         Er is een essentieel onderscheid tussen nevenbevindingen, die spontaan
bevindingen in algemene zin vanuit worden gegaan dat die voor het individu     worden gevonden en bevindingen waarnaar men actief op zoek is
        Gezondheidsraad | Nr. 2017/19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>                                                                            WBO: onderzoek naar kalkscore en hart- en vaatziekten | pagina 13 van 18
gegaan. In de aanvraag wordt beschreven dat routinematig al het beeld-     05 overeenstemming met
materiaal binnen enkele weken na de beeldopname bestudeerd wordt op
de aanwezigheid van tevoren gedefinieerde bevindingen die buiten de                 wettelijke regels voor medisch
onderzoeksvraag liggen. Er wordt met andere woorden een additionele
vorm van screening aangeboden op diverse andere afwijkingen.                        handelen
Zoals geldt voor alle vormen van screening kunnen de deelnemers hierbij    Een derde vereiste waaraan een bevolkingsonderzoek volgens de WBO
aanzienlijk nadeel ondervinden, zoals (nodeloze) ongerustheid en bloot-    moet voldoen is dat het moet overeenstemmen met de wettelijke regels
stelling aan mogelijk ingrijpend en risicovol vervolgonderzoek. Het moge-  voor medisch handelen. Het is van belang dat deelnemers vooraf goed
lijke voordeel van vroege opsporing weegt daar niet vanzelfsprekend        worden geïnformeerd over het wetenschappelijke doel van het onderzoek
tegen op. Omdat de kans op bevindingen groter is wanneer er actief naar    en de risico’s ervan, met name over stralingsrisico, nevenbevindingen,
afwijkingen gezocht wordt, gaan de nadelen die voor nevenbevindingen       en mogelijke kosten. De commissie vindt de informatiefolder en het
gelden des te meer op voor actief zoeken. De commissie vindt dat deelne-   toestemmingsformulier niet volledig en niet begrijpelijk genoeg en stelt als
mers hiertegen moeten worden beschermd, door niet actief te zoeken         voorwaarde dat de aanvrager beide voor aanvang van het onderzoek
naar afwijkingen en alleen (klinisch relevante) nevenbevindingen in eigen- herziet op grond van haar aanwijzingen.
lijke zin (oftewel spontaan gevonden afwijkingen) terug te koppelen.
                                                                           5.1 Volledigheid informatie
                                                                           Doel wetenschappelijk
                                                                           Het is belangrijk dat de doelgroep goed begrijpt dat het onderzoek gericht
                                                                           is op vooruitgang van de wetenschap en niet op de gezondheid van de
                                                                           individuele deelnemers. Dit moet duidelijker worden uitgelegd in de infor-
                                                                           matiefolder.
         Gezondheidsraad | Nr. 2017/19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>                                                                             WBO: onderzoek naar kalkscore en hart- en vaatziekten | pagina 14 van 18
De risico’s                                                                 staat alleen vermeld dat de deelnemers kunnen aangeven of ze willen dat
De folder bevat onder meer informatie over de gevolgen van blootstelling    hun huisarts op de hoogte wordt gebracht van nevenbevindingen. Ook in
aan straling, over de mogelijkheid dat de CT-scans laten zien dat de deel-  het toestemmingsformulier wordt alleen de optie voor het al dan niet infor-
nemer relatief veel aderverkalking heeft (hoge kalkscores) in bloedvaten    meren van de huisarts gegeven. Het moet voor de deelnemers duidelijk
die het hart van bloed voorzien (kransslagaderen) en over de mogelijkheid   zijn dat zij in principe zelf bepalen of zijzelf (en desgewenst hun huisarts)
dat het onderzoek nevenbevindingen oplevert.                                van een nevenbevinding op de hoogte worden gesteld of niet. Daar mag
Het is van belang dat de genodigden goed begrijpen wat de risico’s zijn     alleen na zorgvuldige afweging van worden afgeweken als de deelnemer
van deelname aan het onderzoek. De commissie vindt dat de risico’s          anders een onevenredig risico loopt op gezondheidsschade en er maatre-
duidelijker vermeld moeten worden in de informatiefolder.                   gelen mogelijk zijn om die schade tegen te gaan of te verminderen. Het
                                                                            toestemmingsformulier moet de deelnemers wijzen op dit ‘recht op niet
De genodigden worden niet expliciet gewezen op de mogelijke psychische      weten’, zoalsvastgelegd in de Wet op de geneeskundige behandelings-
en fysieke gevolgen van nevenbevindingen, en op de mogelijke financiële     overeenkomst (zie artikel 7:449 BW).
gevolgen daarvan. Zo worden genodigden er niet op gewezen dat
wanneer deelname leidt tot een medisch vervolgonderzoek de kosten die       Geen direct nut van de kalkscore
daaraan verbonden zijn onder het eigen risico vallen.                       De commissie heeft geconstateerd dat er geen direct klinisch nut is van
                                                                            de kalkscore van de kransslagaderen, ook niet van een score van 1.000
In de folder moet het risico van straling beter naar voren worden gebracht. of meer. In de informatie moet dus gesteld worden dat de kalkscore niet
De commissie denkt dat bij het kwantificeren en kwalificeren van het risico standaard wordt meegedeeld. De kalkscore van de kransslagaderen
de richtlijn van de Nederlandse Commissie voor stralingsdosimetrie inhou-   wordt alleen op verzoek van de deelnemer gegeven, waarbij duidelijk
delijk behulpzaam kan zijn.16                                               wordt gemaakt dat de score (ongeachte de hoogte) geen directe klinische
                                                                            consequenties heeft.
Patiënten informatie, toestemmingsformulier en recht op niet weten          In het toestemmingsformulier hoeft daarom ook niet speciaal gewezen te
De informatie en het toestemmingsformulier behoeven aanpassing              worden op de kalkscore.
omtrent nevenbevindingen en het recht op niet weten. In de informatie
        Gezondheidsraad | Nr. 2017/19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>                                                                            WBO: onderzoek naar kalkscore en hart- en vaatziekten | pagina 15 van 18
5.2 Begrijpelijkheid informatie                                            07 advies aan de staatssecretaris
Zowel de informatiebrief als het toestemmingsformulier zijn lastig te
begrijpen voor deelnemers die lager opgeleid zijn. Die moeten daarom                van VWS
worden herzien. De aanvrager zou daarbij moeten letten op:
• begrijpelijke taal op niveau B1. Dat wil zeggen actieve schrijfstijl met In dit advies heeft de commissie in het kader van de WBO een vergun-
   concrete voorbeelden, eenvoudige woorden die iedereen kent en korte     ningaanvraag beoordeeld van het ErasmusMC, voor de uitvoering van
   en duidelijke zinnen;                                                   een deelonderzoek binnen het Erasmus Rotterdam Gezondheid Onder-
• gebruik van dezelfde terminologie in de informatiefolder en het          zoek (ERGO). De aanvrager wil met behulp van CT-scans de ontwikke-
   toestemmingsformulier. Bijvoorbeeld niet in de folder ‘beroerte’        ling van aderverkalking nagaan sinds een vorige CT-scan van ruim tien
   gebruiken en in het toestemmingsformulier ‘herseninfarct’.              jaar geleden.
Voor het toestemmingsformulier beveelt de commissie aan om als basis       De commissie adviseert de staatssecretaris van VWS om de vergunning
het standaardformulier van de Centrale Commissie voor Mensgebonden         te verlenen voor in totaal zeven jaar: ongeveer twee jaar voor het
Onderzoek (CCMO) te gebruiken.                                             uitvoeren van de CT-scans en ongeveer vijf jaar voor het prospectieve
                                                                           onderzoek, onder de volgende voorwaarden:
                                                                           • De aanvrager koppelt alleen nevenbevindingen in eigenlijke zin terug.
06 belang volksgezondheid                                                     Het gaat dus alleen om spontaan gevonden (niet te vermijden) afwij-
                                                                              kingen en aandoeningen. De aanvrager zoekt dus niet actief naar
Vergunning voor wetenschappelijk (bevolkings)onderzoek kan geweigerd          afwijkingen en aandoeningen bij de deelnemers.
worden als het belang van de volksgezondheid een dergelijk bevolkings-     • De aanvrager houdt geen grenswaarde van 1.000 aan voor het infor-
onderzoek niet vordert. Volgens de commissie biedt de eis van ‘het belang     meren over de kalkscore. De kalkscore wordt, ongeacht de hoogte,
van de volksgezondheid’ geen grond om het voorgestelde onderzoek een          alleen meegedeeld als de deelnemer daar om vraagt en alleen als
vergunning te weigeren. Het onderzoek is gericht op het vergroten van         neutrale informatie zonder klinische consequenties.
de kennis over risicofactoren voor hart- en vaatziekten, een serieus       • De aanvrager past de informatiefolder en het toestemmingsformulier
volksgezondheidsprobleem.                                                     aan. De commissie beveelt aan bij de vergunningverlening het voorbe-
       Gezondheidsraad | Nr. 2017/19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>                                                                                WBO: onderzoek naar kalkscore en hart- en vaatziekten | pagina 16 van 18
  houd te maken dat het onderzoek pas van start kan gaan als de                6
                                                                                  Goff DC, Jr., Lloyd-Jones DM, Bennett G, Coady S, D’Agostino RB,
  aanvrager de informatie conform het advies herzien heeft.                       Gibbons R, e.a. 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardio-
                                                                                  vascular risk: a report of the American College of Cardiology/American
                                                                                  Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014;
         literatuur                                                               129(25 Suppl 2): S49-73. 10.1161/01.cir.0000437741.48606.98.
                                                                               7
                                                                                  Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, e.a.
1
  Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: kalkscore en kans op                  2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in
  hart- en vaatziekten. Den Haag: Gezondheidsraad, 2004; publicatienr.            clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of
  2004/01WBO                                                                      Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention
2
  Gezondheidsraad. Wet op het bevolkingsonderzoek: kalkscore en kans              in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and
  op harten vaatziekten. Den Haag: Gezondheidsraad, 2013; publica-                by invited experts) Developed with the special contribution of the Euro-
  tienr. 2013/09                                                                  pean Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation
3
  Hofman A, Brusselle GG, Darwish Murad S, van Duijn CM, Franco OH,               (EACPR). Eur Heart J 2016; 37(29): 2315-81. 10.1093/eurheartj/
  Goedegebure A, e.a. The Rotterdam Study: 2016 objectives and design             ehw106.
  update. Eur J Epidemiol 2015; 30(8): 661-708. 10.1007/s10654-015-            8
                                                                                  Owen DR, Lindsay AC, Choudhury RP, Fayad ZA. Imaging of athero-
  0082-x.                                                                         sclerosis. Annu Rev Med 2011; 62: 25-40. 10.1146/annurev-
4
  Bos D, Portegies ML, van der Lugt A, Bos MJ, Koudstaal PJ, Hofman               med-041709-133809.
  A, et al. Intracranial carotid artery atherosclerosis and the risk of stroke 9
                                                                                  Terry JG, Carr JJ, Tang R, Evans GW, Kouba EO, Shi R, e.a. Coronary
  in whites: the Rotterdam Study. JAMA Neurol 2014; 71(4): 405-11.                artery calcium outperforms carotid artery intima-media thickness as a
  10.1001/jamaneurol.2013.6223.                                                   noninvasive index of prevalent coronary artery stenosis. Arterioscler
5
  Leening MJ, Kavousi M, Heeringa J, van Rooij FJ, Verkroost-van                  Thromb Vasc Biol 2005; 25(8): 1723-8. 10.1161/01.
  Heemst J, Deckers JW, e.a. Methods of data collection and definitions           ATV.0000173418.42264.19.
  of cardiac outcomes in the Rotterdam Study. Eur J Epidemiol 2012;            10
                                                                                  Kodama Y, Ng CS, Wu TT, Ayers GD, Curley SA, Abdalla EK, e.a.
  27(3): 173-85. 10.1007/s10654-012-9668-8.                                       Comparison of CT methods for determining the fat content of the liver.
       Gezondheidsraad | Nr. 2017/19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>                                                                                 WBO: onderzoek naar kalkscore en hart- en vaatziekten | pagina 17 van 18
   AJR Am J Roentgenol 2007; 188(5): 1307-12. 10.2214/AJR.06.0992.                 checks. Den Haag: Gezondheidsraad, 2015; publicatienr. 2015/05.
11
   Wolff L, Bos D, Murad SD, Franco OH, Krestin GP, Hofman A, e.a.              20
                                                                                   Gezondheidsraad. Wet op het bevolkingsonderzoek: NIPT als eerste
   Liver fat is related to cardiovascular risk factors and subclinical vascular    test voor de syndromen van Down, Patau en Edwards. Den Haag:
   disease: the Rotterdam Study. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2016;              Gezondheidsraad, 2016; publicatienr. 2016/10.
   17(12): 1361-7. 10.1093/ehjci/jew174.
12
   Madani A, Keyzer C, Gevenois PA. Quantitative computed tomography
   assessment of lung structure and function in pulmonary emphysema.
   Eur Respir J 2001; 18(4): 720-30.
13
   Muller NL, Coxson H. Chronic obstructive pulmonary disease. 4:
   imaging the lungs in patients with chronic obstructive pulmonary
   disease. Thorax 2002; 57(11): 982-5.
14
   Cardiovasculair risicomanagement. Huisarts Wet 2012; 55(1): 14-28.
15
   Gezondheidsraad. Risico’s van blootstelling aan ioniserende straling.
   Den Haag: Gezondheidsraad, 2007; publicatienr. 2007/03.
16
   Nederlandse commissie voor stralingsdosimetrie. Human Exposure to
   Ionising Radiation for Clinical and Research Purposes: Radiation Dose
   & Risk Estimates,. 2016.
17
   Gezondheidsraad. Nevenbevindingen bij diagnostiek in de patiënten-
   zorg. Den Haag: Gezondheidsraad, 2014; publicatienr. 2014/13.
18
   Orme NM, Fletcher JG, Siddiki HA, Harmsen WS, O’Byrne MM, Port
   JD, e.a. Incidental findings in imaging research: evaluating incidence,
   benefit, and burden. Arch Intern Med 2010; 170(17): 1525-32. 10.1001/
   archinternmed.2010.317.
19
   Gezondheidsraad. Doorlichten doorgelicht: gepast gebruik van health
       Gezondheidsraad | Nr. 2017/19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en het parlement ‘voor te lichten over de stand der
wetenschap ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Waterstaat;
Sociale Zaken en Werkgelegenheid en Economische Zaken en Klimaat. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen, en ontwikkelingen of
trends ­signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid.
De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
U kunt dit document downloaden van www.gezondheidsraad.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. WBO: onderzoek naar kalkscore en hart- en vaatziekten.
Den Haag: Gezondheidsraad, 2017; publicatienr. 2017/19.
Auteursrecht voorbehouden
        Gezondheidsraad | Nr. 2017/19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>