<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Vitamine K bij zuigelingen
Aan: de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr. 2017/04, Den Haag 11 april 2017
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>                                                                                                              Vitamine K bij zuigelingen | pagina 2 van 20
inhoud
   Samenvatting3                                                                 Literatuur14
01 Inleiding                                                                   5 Bijlage17
   1.1  Aanpak                                                                 5 A    Effectiviteit toedieningsregimes in het buitenland bij hele
   1.2  Leeswijzer                                                             5      populatie zuigelingen                                           18
02 De bestaande Nederlandse richtlijn                                          6
03 Effectiviteit van vitamine K-toedieningsregimes                             7
   3.1  Effectiviteit huidig Nederlands en Deens beleid bij
        borstgevoede zuigelingen met verstoorde vetopname                      7
   3.2  Effectiviteit huidig Nederlands beleid bij hele populatie zuigelingen  8
   3.3  Effectiviteit van buitenlands beleid bij hele populatie zuigelingen    8
04 Overwegingen bij intramusculaire en
   orale toediening                                                            9
   4.1  Intramusculaire toediening                                             9
   4.2  Orale toediening                                                      10
05 Advies                                                                     11
     Gezondheidsraad | Nr. 2017/04
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>                                                                                                           Vitamine K bij zuigelingen | pagina 3 van 20
samenvatting                                                                                         het algemeen betere bescherming lijkt te bieden
                                                                                                     dan het huidige Nederlandse beleid, het gaat
                                                                                                     om het regime uit onder meer Duitsland en Zwit-
Alle zuigelingen krijgen na de geboorte vitamine   bloeding. Daarom vormen zij een risicogroep.      serland. Onduidelijk is echter of dit regime ook
K toegediend. Een tekort aan deze vitamine kan     Uit recente gegevens blijkt dat de verhoging van  beter werkt in de risicogroep. Nadeel van orale
namelijk leiden tot bloedingen die, vooral als ze  de doses niet heeft geleid tot een daling van het toediening is bovendien dat therapietrouw een
in de hersenen plaatsvinden, levenslange invali-   aantal bloedingen bij deze risicogroep. Daarom    belangrijke rol speelt en dat bijvoorbeeld diarree
diteit tot gevolg kunnen hebben. De manier         heeft de Commissie Voeding van de Gezond-         de opname van de vitamine kan verminderen.
waarop zuigelingen vitamine K wordt toege-         heidsraad de stand van wetenschap over vita-      Omdat bij de geboorte niet te voorspellen is
diend, verschilt per land. In Nederland krijgen    mine K opnieuw op een rij gezet en komt zij       welke zuigelingen tot de risicogroep behoren,
alle zuigelingen direct na de geboorte vitamine K  vervolgens met een nieuw advies.                  adviseert de commissie het beleid voor alle
in orale vorm. Voor zuigelingen die flesvoeding    Het onderzoek naar het optimale regime van        borstgevoede zuigelingen aan te passen. Zij
krijgen volstaat deze dosis, omdat zij tegen later vitamine K-toediening kent enkele beperkingen.    adviseert over te gaan op eenmalige intramus-
optredende bloedingen voldoende beschermd          Er zijn namelijk geen studies die het effect van  culaire toediening van één milligram vitamine K
zijn door de vitamine K die in dit type voeding    verschillende toedieningswijzen van vitamine K    vlak na de geboorte. Belangrijke overweging
zit. Bij borstgevoede zuigelingen is dit niet het  op het voorkomen van bloedingen rechtstreeks      daarbij is dat van deze vorm van toediening
geval, daarom krijgen zij vervolgdoses orale       vergelijken. Daarom is de commissie afgegaan      bekend is dat hij ook goed werkt bij zuigelingen
vitamine K. In 2011 zijn deze vervolgdoses         op surveillancegegevens over de effectiviteit van uit de risicogroep.
verhoogd, omdat in Nederland, vergeleken met       diverse buitenlandse regimes. Daaruit komt naar   Daarnaast adviseert de commissie om een oraal
het buitenland, meer bloedingen voorkwamen         voren dat eenmalige intramusculaire toediening    alternatief te bieden aan ouders die hun kind
voornamelijk bij borstgevoede zuigelingen met      van vitamine K betere bescherming biedt dan       niet willen laten injecteren. Dit zou moeten
een verstoorde vetopname. Zij nemen vitamine K     het huidige Nederlandse beleid, ook aan zuige-    bestaan uit drie maal twee milligram vitamine K
minder goed op en hebben dus een grotere kans      lingen in de risicogroep.                         (bij de geboorte, na 4 tot 6 dagen en 4 tot 6
dat een tekort ontstaat dat kan leiden tot een     Er is ook een bestaand oraal regime dat over      weken) bij borstgevoede zuigelingen.
         Gezondheidsraad | Nr. 2017/04
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>                                                  Vitamine K bij zuigelingen | pagina 4 van 20
Voor zuigelingen die vanaf de geboorte flesvoe-
ding krijgen kan de vitamine K-toediening blijven
zoals die nu is (één milligram oraal vlak na de
geboorte).
De commissie verwacht dat met het geadvi-
seerde nieuwe regime twee tot vijf gevallen van
late vitamine K-bloedingen per jaar voorkomen
kunnen worden ten opzichte van het huidige
toedieningsbeleid. Gezondheidsprofessionals
die rond de geboorte betrokken zijn bij de zorg,
kunnen de vitamine K via beide routes
toedienen. De commissie beveelt aan het
belang en de mogelijkheden van vitamine
K-toediening tijdens de zwangerschap te
bespreken. Tot slot acht zij goede voorlichting,
zowel aan ouders als aan professionals van
belang.
        Gezondheidsraad | Nr. 2017/04
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>                                                                                                                                               Vitamine K bij zuigelingen | pagina 5 van 20
01 inleiding                                                                                                 onvoldoende bescherming biedt. De NVK vroeg naar aanleiding hiervan
                                                                                                             om een nieuwe beoordeling van het vitamine K-toedieningsbeleid. Tegen
Op 29 juni 2010 adviseerde de Gezondheidsraad de minister van                                                deze achtergrond verzocht de minister de Gezondheidsraad te adviseren
Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) over toediening van vitamine K                                       over de actuele stand van kennis over vitamine K toediening bij zuige-
aan voldragen zuigelingen om bloedingen als gevolg van een vitamine K-                                       lingen van nul tot drie maanden en over eventuele aanpassing van de
tekort te voorkomen. Deze bloedingen kunnen leiden tot levenslange inva-                                     richtlijn.
liditeit, zeker als het hersenbloedingen betreft. De Gezondheidsraad advi-
seerde de startdosering van één milligram bij de geboorte voor alle (zowel                                   1.1 Aanpak
borstgevoede als flesgevoedea) zuigelingen te handhaven en de toen                                           De Commissie Voeding heeft zich over deze vraag gebogen en heeft
geldende richtlijn voor borstgevoede zuigelingen van dagelijks 25 micro-                                     conform het verzoek van de minister bij de opstelling van dit advies
gram naar dagelijks 150 microgram te verhogen.1 De aanleiding hiervoor                                       partijen geraadpleegd die er in de praktijk mee te maken hebben, zoals
was dat er in Nederland vergeleken met het buitenland meer bloedingen                                        kinderartsen, verloskundigen, jeugdartsen en huisartsen. Twee kinder-
voorkwamen bij borstgevoede zuigelingen met een verstoorde vetop-                                            artsen, dr. P.M. van Hasselt en prof. dr. H.J. Verkade hebben, met het oog
name. De minister heeft dit advies van de Gezondheidsraad overge-                                            op hun expertise op dit terrein, deelgenomen aan een commissievergade-
nomen2, waarna het ook werd gevolgd in de nieuwe Nederlandse richtlijn                                       ring. In aanvulling hierop is dr. M.J. Shearer van het St Thomas’ Hospital
voor vitamine K-toediening van de Nederlandse Vereniging voor Kinderge-                                      in Londen geraadpleegd – een internationaal erkend expert op het gebied
neeskunde (NVK).3 De minister heeft de betrokken beroepsgroepen,                                             van vitamine K. Het advies is getoetst in de beraadsgroepen Gezond-
waaronder de NVK, gevraagd om de effectiviteit van het nieuwe toedie-                                        heidszorg en Volksgezondheid. De voorzitter van de Gezondheidsraad
ningsbeleid te monitoren.                                                                                    heeft het advies aan de minister aangeboden.
Onlangs is gerapporteerd over de effecten van de bijgestelde richtlijn.4 De
onderzoekers concluderen dat het huidige toedieningsschema voor de                                           1.2 Leeswijzer
borstgevoede zuigelingen met een verstoorde vetopname nog steeds                                             De commissie zet eerst kort uiteen welke overwegingen een rol hebben
                                                                                                             gespeeld bij de formulering van het eerdere advies uit 2010, welke onze-
a
  Onder flesvoeding wordt kunstmatige voeding verstaan. Gekolfde borstvoeding die met de fles wordt gegeven, kerheden daarbij aan de orde waren en welke daarvan nu nog bestaan.
  wordt in dit advies als borstvoeding gezien.
           Gezondheidsraad | Nr. 2017/04
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>                                                                                                              Vitamine K bij zuigelingen | pagina 6 van 20
Vervolgens bespreekt de commissie het recent verschenen onderzoek dat         van deze vetoplosbare vitamine oraal toegediend tijdens de voeding.3
aanleiding heeft gevormd voor de adviesaanvraag en brengt zij in kaart        Vitamine K in flesvoeding biedt daarentegen voldoende bescherming
wat momenteel bekend is over vitamine K-toediening. Tot slot formuleert       tegen late bloedingen.6 Daarom hebben flesgevoede zuigelingen na de
zij haar advies.                                                              startdosis geen extra vitamine K nodig.3 Welke hoeveelheid flesvoeding
                                                                              minimaal voldoende is om zuigelingen te beschermen tegen vitamine K-
                                                                              deficiëntiebloedingen is niet bekend. In de richtlijn van de NVK wordt de
02 de bestaande Nederlandse                                                   grens van 500 milliliter gehanteerd.3
                                                                              De dagelijkse dosering voor borstgevoede zuigelingen werd in 2011
          richtlijn                                                           verhoogd van 25 naar 150 microgram omdat de oude dosis niet afdoende
                                                                              bleek om de late vorm van vitamine K-deficiëntiebloedingen te voor-
Volgens de huidige Nederlandse richtlijn moet worden begonnen met een         komen, voornamelijk bij borstgevoede zuigelingen met een verstoorde
startdosis van één milligram vitamine K oraal direct na de geboorte voor alle vetopname.6 Deze groep neemt de vitamine K onvoldoende op, waardoor
(zowel borstgevoede als flesgevoede) zuigelingen. Deze is effectief om        ze een groter risico lopen op een tekort en dus op bloedingen; daarom
vitamine K-deficiëntiebloedingen in de eerste 24 uur na de geboorte           spreekt de commissie in dit advies van een risicogroep. Een verstoorde
(vroege bloedingen) en in de eerste week na de geboorte (klassieke bloe-      vetopname wordt veelal veroorzaakt door een cholestatische leveraan-
dingen) te voorkomen.3 Ook na de eerste week bestaat de kans dat er           doening, waarbij gal moeilijk of helemaal niet van de lever naar de darmen
vitamine K-deficiëntiebloedingen optreden (late bloedingen), in het bijzonder kan worden getransporteerd. Dit type aandoening komt voor bij ongeveer
bij borstgevoede zuigelingen. Anders dan klassieke bloedingen, komen          1 op de 5.000 zuigelingen.7 Een beperkt deel van deze zuigelingen is
deze late bloedingen relatief vaak voor in de hersenen, met potentieel een    vroeg op te sporen aan de hand van geelheid van de huid, waarschu-
hoge ziektelast voor de rest van het leven of zelfs overlijden tot gevolg.5   wingsbloedingen rondom de navel, neusbloedingen of bloed bij de ontlas-
In het bijzonder borstgevoede zuigelingen lopen het risico om een             ting, en/of een blankere ontlasting en (donker)gele urine. Er zijn tot op
vitamine K-tekort te ontwikkelen, omdat vitamine K slechts in lage concen-    heden geen mogelijkheden voor andere vormen van vroege diagnostiek.8,9
tratie in borstvoeding zit.5 Daarom krijgen zij vanaf de achtste dag tot en   Onder het oude regime van 25 microgram per dag bleken jaarlijks onge-
met het moment dat ze drie maanden oud zijn dagelijks 150 microgram           veer vijf zuigelingen met een dergelijke onderliggende leveraandoening
         Gezondheidsraad | Nr. 2017/04
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>                                                                                                                        Vitamine K bij zuigelingen | pagina 7 van 20
ernstige bloedingen te krijgen.10                                          03 effectiviteit van vitamine K-
Bij de keuze voor toediening van vervolgdoses van 150 microgram per
dag voor borstgevoede zuigelingen werd voor de hoogte van de dosering                 toedieningsregimes
aangesloten bij de effectieve orale praktijk die tot 2000 in Denemarken
werd gehanteerd, waarbij zuigelingen één milligram vitamine K per week     De commissie stelt vast dat de bijstelling van het Nederlandse vitamine K-
kregen.1 Vanaf 2000 geldt in Denemarken een intramusculair beleid,         beleid in 2011 wel heeft geleid tot een daling van het aantal late bloe-
mede omdat het orale preparaat (cremofor) niet langer beschikbaar          dingen veroorzaakt door vitamine K-tekort, maar niet het beoogde effect
was.11,12 Voor de frequentie van toediening werd aangesloten bij het       heeft gehad bij de risicogroep. Onderzoek in Nederland en Denemarken
Nederlandse beleid voor vitamine K (en D), in de verwachting dat dit de    bij de risicogroep laat zien dat er gunstiger resultaten worden geboekt met
therapietrouw zou bevorderen. Bovendien zouden zo pieken in de plas-       eenmalige intramusculaire toediening. Dit wordt bevestigd in onderzoek
maconcentratie van vitamine K worden voorkomen. Er werd in 2010 geen       op basis van surveillancegegevens uit het buitenland, dat ook uitwijst dat
aanbeveling gegeven over het type preparaat.1 In de praktijk kunnen        daarnaast een oraal alternatief bestaat dat beter lijkt dan het huidige
ouders vitamine K op oliebasis bij de drogist kopen, en maken gezond-      Nederlandse beleid.
heidsprofessionals ook wel gebruik van Konakion MM of Fytomenadion-
drank die door de apotheek worden verkocht.                                3.1 Effectiviteit huidig Nederlands en Deens beleid bij
Bij de keuze voor de vervolgdoses speelde een aantal onzekerheden een             borstgevoede zuigelingen met verstoorde vetopname
rol. De belangrijkste was het gebrek aan wetenschappelijke gegevens over   Witt en collega´s hebben medio 2016 de uitkomsten gepresenteerd van
de beste manier om vitamine K-deficiëntiebloedingen te voorkomen. Dit      de monitoring van het huidige Nederlandse toedieningsbeleid bij zuige-
kan verklaren waarom de vitamine K-toediening per land verschilt. Zo is er lingen bij wie de vetopname is verstoord door de cholestatische leveraan-
onderscheid in toedieningsroute (oraal of intramusculair) en verschillen   doening galgangatresiea.4 Zij vergelijken de cijfers over het huidige
orale toedieningsschema´s in frequentie, dosering en gebruikt preparaat.   Nederlandse beleid (over de periode 2011-2015) met cijfers over het oude
Ook ontbraken gegevens over eventuele gunstige of ongunstige effecten      Nederlandse beleid (over de periode 1991-2011) en met het intramuscu-
van hogere doseringen vitamine K en piekconcentraties in het bloed op de
botkwaliteit, vaatwandfunctie of hersenfunctie bij gezonde zuigelingen.1   a
                                                                             Deze aandoening komt bij ongeveer 1 op de 20.000 zuigelingen voor.
        Gezondheidsraad | Nr. 2017/04
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>                                                                                                           Vitamine K bij zuigelingen | pagina 8 van 20
laire beleid dat momenteel in Denemarken wordt gevoerd (over de           3.2 Effectiviteit huidig Nederlands beleid bij hele populatie
periode 2000-2014).                                                             zuigelingen
Het onderzoek wijst uit dat onder het oude Nederlandse beleid bij 82      Het nieuwe Nederlandse toedieningsbeleid heeft wel geleid tot een daling
procent van de borstgevoede zuigelingen met galgangatresie een late       van het aantal late bloedingen onder de hele populatie zuigelingen. Uit
vitamine K-deficiëntiebloeding optrad (bij 45 van de 55 onderzochte       surveillancegegevens van het Nationale Signaleringscentrum Kinderge-
gevallen). Onder het huidige Nederlandse beleid is dit percentage onver-  neeskunde (NSCK) blijkt het om een halvering van het aantal gevallen te
anderd: ondanks vitamine K-toediening trad bij 9 van de 11 onderzochte    gaan: van 3,2 per 100.000 in 200510 naar 1,8 per 100.000 in de periode
borstgevoede zuigelingen met galgangatresie een late bloeding op als      2014 tot augustus 2016 (persoonlijke mededeling dr. P.M. van Hasselt op
gevolg van vitamine K-tekort.4 Hoewel het om een klein aantal gevallen    basis van recente niet gepubliceerde gegevens). Ook het aantal hersen-
gaat, vindt de commissie de conclusie gerechtvaardigd dat het bijgestelde bloedingen is gedaald, blijkt uit de evaluatie van intensivecare-units voor
toedieningsbeleid niet het beoogde effect heeft gehad bij borstgevoede    kinderen (PICE): voor de invoering van het huidige regime (2008 tot
zuigelingen met galgangatresie. Het intramusculaire beleid dat sinds 2000 februari 2011) was het aantal hersenbloedingen als gevolg van vitamine K-
in Denemarken wordt toegepast scoort duidelijk beter. Daar krijgen zuige- tekort 3,1 per 100.000 geboortes, na de invoering (maart 2011 tot 2015)
lingen eenmalig één milligram intramusculair vlak na de geboorte11,       was dit 1,2 per 100.000 geboortes (persoonlijke mededeling dr. P.M. van
waarna bij één van de 25 onderzochte borstgevoede zuigelingen met         Hasselt op basis van recente niet gepubliceerde gegevens). Ondanks
galgangatresie (vier procent) een late bloeding optrad.4                  deze daling is het aantal gevallen van late vitamine K-deficiëntiebloe-
Volgens de commissie is niet goed te verklaren waardoor het effect van    dingen in Nederland onder het huidige toedieningsbeleid nog altijd hoger
het nieuwe Nederlandse beleid in de risicogroep achterblijft ten opzichte dan in Westerse landen waar andere toedieningsschema’s en -vormen
van het oude Deense orale beleid waarop dit geënt was. Mogelijk speelt    worden gehanteerd (bijlage A).
het verschil in de spreiding van de dosering een rol; waar in Denemarken
zuigelingen één keer in de week vitamine K kregen, is in Nederland        3.3 Effectiviteit van buitenlands beleid bij hele populatie
gekozen voor dagelijkse doses. Ook kan het type preparaat een verkla-           zuigelingen
rende factor zijn.                                                        Hoewel geen enkel bestaand buitenlands toedieningsbeleid alle gevallen
                                                                          van vitamine K-deficiëntiebloedingen bij zuigelingen lijkt te voorkomen,
        Gezondheidsraad | Nr. 2017/04
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>                                                                                                             Vitamine K bij zuigelingen | pagina 9 van 20
bevestigen surveillance-onderzoeken onder de algemene populatie             een goede bescherming tegen late vitamine K-deficiëntiebloedingen in
zuigelingen de gunstige resultaten van de eenmalige intramusculaire         zowel de risicogroep als de algehele populatie zuigelingen.4,13-16 Er spelen
vitamine K-toediening vlak na de geboorte (incidentie 0,24 tot 1,40 per     echter ook andere belangrijke overwegingen bij deze toedieningsroute
100.000 geboortes).13-16 Daarnaast beschrijven deze onderzoeken een         zoals de acceptatie door de ouders en de kans op bijwerkingen. Ouders
bestaande orale toedieningsvorm die eveneens een betere bescherming         kunnen kritisch staan tegenover injectie van een pasgeborene, bijvoor-
lijkt te bieden dan het huidige Nederlandse beleid.12 Dit betreft de aanpak beeld omdat deze pijnlijk is, en daarom toediening van vitamine K
die onder meer in Duitsland en Zwitserland wordt gehanteerd van drie        weigeren. In het buitenland lijkt dit echter geen groot probleem. Onder-
keer twee milligram (bij de geboorte, na 4 tot 6 dagen en na 4 tot 6        zoeken in landen waar intramusculaire toediening wordt aangeboden
weken) (incidentie 0,87 tot 0,92 per 100.000 geboortes (bijlage A)).17,18   laten zien dat een groot aantal zuigelingen vitamine K via injectie krijgt
Dit orale regime is echter niet in de risicogroep onderzocht.               toegediend. Percentages variëren van 93 procent in Nieuw-Zeeland, waar
                                                                            het merendeel van de bevallingen door een verloskundige wordt begeleid,
                                                                            tot ruim 99 procent in Canada waar het grootste deel van de bevallingen
04 overwegingen bij intramuscu-                                             door een arts wordt begeleid.19-21 Veel landen bieden naast intramuscu-
                                                                            laire vitamine K een orale variant aan voor ouders die hun kind niet willen
           laire en orale toediening                                        laten injecteren. In Engeland werd een aanwijzing gevonden dat het
                                                                            weigeren van enige vorm van vitamine K-toediening minder vaak voor-
De commissie overweegt dat eenmalige intramusculaire toediening van         komt wanneer ouders een keuze wordt geboden voor een toedieningsva-
vitamine K een betere bescherming biedt aan borstgevoede zuigelingen        riant.13 Weigeren van intramusculaire toediening komt in Nieuw-Zeeland
met een verstoorde vetopname dan het huidige Nederlandse beleid, en         en Australië vaker voor bij moeders die thuis of in een geboortecentrum
overweegt dat een orale toedieningsroute die in het buitenland wordt        een normale bevalling hadden onder begeleiding van een verloskun-
gehanteerd mogelijk ook effectiever is.                                     dige.20,21 Bezwaren van ouders in de VS tegen intramusculaire toediening
                                                                            waren vooral zorgen om synthetische componenten in de injectie, de hoge
4.1 Intramusculaire toediening                                              dosis en eventuele bijwerkingen.22 Daarbij laat de groep die vitamine K
Zoals beschreven levert de eenmalige intramusculaire toedieningsroute       zowel intramusculair als oraal weigert, het kind vaak ook niet vaccineren.19
         Gezondheidsraad | Nr. 2017/04
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>                                                                                                              Vitamine K bij zuigelingen | pagina 10 van 20
Er bestaan nog steeds vragen over eventuele gunstige of ongunstige            samenhang onwaarschijnlijk is. Tot slot zijn er enkele gevalsbeschrij-
effecten van piekconcentraties van vitamine K in het bloed. Echter, vita-     vingen waarbij vitamine K verwisseld werd met medicijnen voor de
mine K wordt al decennialang intramusculair toegediend in verschillende       moeder. Het gaat dan met name om toediening na de bevalling van
Westerse landen aan miljoenen zuigelingen12, zonder aanwijzingen dat          efedrine, een stof die dodelijk kan zijn voor de zuigeling. Om dit risico te
intramusculaire toediening van vitamine K tot problemen leidt. Bijwer-        minimaliseren moet de ampul met vitamine K er duidelijk anders uit zien
kingen worden slechts zeer sporadisch gemeld. De fabrikant beschrijft in      dan de medicijnen voor de moeder.35
de bijsluiter dat intramusculaire toediening kan leiden tot irritatie op de   Eind jaren ´90 werd een onderzoek gepubliceerd naar de bijwerkingen
injectieplaats, hoewel dit onwaarschijnlijk is vanwege het kleine injectievo- van een micellair vitamine K-preparaat (een oplossing met lecitine en
lume (0,1 milliliter). Zeer zelden is deze reactie ernstiger in de vorm van   galzouten, dat zowel via injectie als oraal kan worden toegediend) geba-
ontsteking en weefselschade op de plek van injectie.23-25 In de loop van      seerd op wereldwijd aan de fabrikant gerapporteerde gevallen. Daarin zijn
de jaren zijn incidenteel gevalsbeschrijvingen van bijwerkingen gepubli-      bij volwassenen zeventien gevallen van bijwerkingen beschreven,
ceerd. Zo werden in de jaren ’90 bij kinderen met een verstoorde bloed-       waarvan drie ernstig, op 66 miljoen patiënten die een dosis van tien tot
stolling gevallen gerapporteerd van intramusculaire bloedingen.24 In 2014     twintig milligram hadden gekregen (onbekend was of toediening oraal of
is één geval beschreven van anafylactische shock zonder blijvende             via injectie ging). Dat komt neer op 0,026 bijwerkingen per 100.000 pati-
schade bij een zuigeling na intramusculaire toediening van vitamine K.26      ënten en 0,0045 ernstige bijwerkingen per 100.000 patiënten.36
In het verleden is ook gerapporteerd dat intramusculaire toediening van
vitamine K bij zuigelingen het risico op acute lymfoblastische leukemie       4.2 Orale toediening
zou verhogen.27,28 De studies naar dit onderwerp zijn echter methodolo-       De commissie neemt in haar overwegingen bij een orale toedieningsroute
gisch van lage kwaliteit vanwege de retrospectieve dataverzameling.           effectiviteit, de kans op bijwerkingen en therapietrouw mee. De effectiviteit
Latere studies concluderen dat er geen overtuigend bewijs is voor deze        van het bestaande orale alternatief voor intramusculaire toediening is niet
samenhang.5,29,30 Bovendien blijkt acute lymfoblastische leukemie in          onderzocht in de risicogroep. Bij deze groep bestaan onzekerheden over
landen waar vitamine K intramusculair wordt toegediend niet vaker voor te     de werkzaamheid van orale regimes omdat deze kinderen vitamine K
komen dan in landen waar men vitamine K via de orale route toedient.31-34     moeilijk opnemen via het spijsverteringskanaal. Surveillance-onderzoeken
De commissie concludeert op basis van deze drie argumenten dat de             onder de algemene populatie zuigelingen wijzen uit dat de aanpak die
        Gezondheidsraad | Nr. 2017/04
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>                                                                                                             Vitamine K bij zuigelingen | pagina 11 van 20
onder meer in Duitsland en Zwitserland wordt gehanteerd van drie keer        sommige landen door ouders zelf gegeven, zoals in Denemarken (onder
twee milligram (bij de geboorte, na 4 tot 6 dagen en na 4 tot 6 weken)       het oude orale beleid).6 In andere landen doen gezondheidsprofessionals
effectiever lijkt dan het huidige Nederlandse beleid (bijlage A).12 Hierbij  dit, bijvoorbeeld tijdens de gezondheidscontroles van de zuigelingen.
wordt een micellair preparaat gebruikt. Zoals hierboven beschreven zijn      Het komt ook voor dat toediening van de vervolgdoses een gedeelde
bijwerkingen van het micellaire preparaat bij volwassenen zeer zeldzaam.     verantwoordelijkheid is van ouders en gezondheidsprofessionals.39
In een studie naar het micellaire preparaat bij 1 tot 2 miljoen zuigelingen
en kinderen zijn geen bijwerkingen gemeld na orale toediening van twee-
maal twee milligram.36                                                       05 advies
Onderzoek naar de opname van vitamine K in vetdruppels en vitamine K
in micellaire vorm (Konakion MM) in het geval van een verstoorde             In de wetenschap dat geen enkel bestaand toedieningsbeleid alle
vetopname is beperkt uitgevoerd. Er is één dierstudie waarin de micellaire   gevallen van vitamine K-deficiëntiebloedingen bij borstgevoede zuige-
vorm van vitamine K iets beter lijkt te worden opgenomen in de darmen        lingen lijkt te voorkomen en bij gebrek aan direct vergelijkende studies
van ratten met een verstoorde vetopname dan vitamine K opgelost in           naar het optimale vitamine K-toedieningsbeleid, baseert de commissie
vetdruppels, maar het verschil was niet statistisch significant.37 De mate   haar advies primair op inzichten uit onderzoek bij de risicogroep, aange-
waarin de micellaire vorm wordt opgenomen is over het algemeen lager         vuld met surveillance-onderzoek op populatieniveau en praktische over-
bij zuigelingen met een verstoorde vetopname in vergelijking met gezonde     wegingen.
zuigelingen, daarbij varieert de mate van opname sterk tussen zuigelingen    Omdat bij de geboorte niet te voorspellen is welke borstgevoede zuige-
met een verstoorde vetopname.38                                              lingen tot de risicogroep behoren, en eventuele bloedingen (zeker als ze
Er kunnen problemen ontstaan met de werking van het orale preparaat als      in de hersenen plaatsvinden) tot blijvende invaliditeit kunnen leiden,
de zuigeling de dosis uitspuugt of veel diarree heeft.5,12 Ook is gebrekkige adviseert de commissie over te gaan op eenmalige intramusculaire
therapietrouw een risico bij een oraal beleid. Hierbij moet namelijk meer-   toediening van één milligram vitamine K aan alle borstgevoede zuige-
dere keren een dosis vitamine K toegediend worden, over een langere          lingen vlak na de geboorte. Deze toedieningsvorm is bewezen effectief in
periode.5 Vaak wordt de startdosis gegeven door de gezondheidsprofes-        de risicogroep en gegevens uit surveillance-onderzoeken in de algehele
sional die betrokken is bij de geboorte. De vervolgdoses worden in           populatie zuigelingen bevestigen dit (bijlage A).4,12 Een belangrijke prakti-
        Gezondheidsraad | Nr. 2017/04
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>                                                                                                                           Vitamine K bij zuigelingen | pagina 12 van 20
sche overweging daarbij is dat met intramusculaire toediening de onzeker-  beleid, zuigelingen die vanaf de geboorte enkel (niet-gehydrolyseerde)
heid rondom het optimale preparaat en het daarmee samenhangende            flesvoeding krijgen één milligram oraal vlak na de geboorte. Onderzoek
opnameprobleem bij borstgevoede zuigelingen met een verstoorde vetop-      wijst uit dat dit regime deze kinderen voldoende bescherming biedt.6,9
name wordt vermeden. Bovendien volstaat een enkele dosis, waardoor         Zuigelingen die gehydrolyseerde flesvoeding (hypoallergene voeding)
therapietrouw geen rol speelt.                                             krijgen lopen een hoger risico op vitamine K-tekort dan zuigelingen die
Ouders die hun kind niet willen laten injecteren, adviseert de commissie   normale flesvoeding krijgen.40 Daarom adviseert de commissie voor deze
een oraal alternatief aan te bieden. Omdat alleen het Nederlandse orale    groep zuigelingen aan te sluiten bij het advies voor borstgevoede zuige-
regime, maar geen van de andere huidige orale regimes zijn onderzocht      lingen: één milligram intramusculair of drie keer twee milligram vitamine K
in de risicogroep, baseert zij zich op surveillance-onderzoek waarin de    in micellaire vorm als oraal alternatief. Indien voor het orale alternatief is
bestaande orale praktijk zoals onder meer in Duitsland en Zwitserland      gekozen, beveelt de commissie aan borstgevoede zuigelingen die binnen
effectiever lijkt dan de Nederlandse. De commissie adviseert te kiezen     4 tot 6 weken overgaan op gehydrolyseerde voeding dus ook alle vervolg-
voor drie maal twee milligram vitamine K in micellaire vorm: bij de        doseringen te geven.
geboorte, na 4 tot 6 dagen en na 4 tot 6 weken. Voor zuigelingen die       Schematisch ziet de verandering in aanbeveling er als volgt uit:
binnen 4 tot 6 weken overgaan van borstvoeding naar (niet-gehydroly-
                                                                             Geadviseerde regime
seerde) flesvoeding kunnen de vervolgdoses komen te vervallen vanaf het      Borstgevoede zuigelingen +                                         Flesgevoede zuigelingena
                                                                             zuigelingen die gehydrolyseerde flesvoeding krijgen
moment dat de voeding voor minimaal 500 milliliter uit flesvoeding
                                                                             Voorkeur:                                                          1 mg oraal vlak na de geboorte
bestaat. Omdat voor de opname van vitamine K in de darm gal nodig is ,  5    1 mg intramusculair vlak na de geboorte
                                                                             Alternatief:
dat wordt afgescheiden als vet voedsel de darm bereikt, is de aanbeveling    2 mg oraal vlak na de geboorte +
                                                                             2 mg oraal na 4-6 dagenb +
orale vitamine K tijdens de borstvoeding te geven. De commissie advi-
                                                                             2 mg oraal na 4-6 wekenb
seert de therapietrouw van dit alternatief te bevorderen door de gezond-     Huidige regime
                                                                             Borstgevoede zuigelingen                                           Flesgevoede zuigelingena
heidsprofessionals die standaard betrokken zijn bij de zorg voor de zuige-   1 mg oraal vlak na de geboorte +                                   1 mg oraal vlak na de geboorte
ling in te zetten om de doses vitamine K te geven (kraamverzorgenden,        dagelijks 150 µg vanaf dag 8 tot 3 maanden
                                                                           a
                                                                              Onder flesvoeding wordt kunstmatige voeding verstaan. Gekolfde borstvoeding die met de fles wordt gegeven,
verloskundigen, kinderartsen en consultatiebureaumedewerkers).                wordt in dit advies als borstvoeding gezien.
                                                                           b
                                                                              Wanneer de zuigeling minimaal 500 milliliter flesvoeding krijgt kan deze dosis achterwege worden gelaten.
De commissie adviseert, in aansluiting met het huidige Nederlandse
         Gezondheidsraad | Nr. 2017/04
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>                                                                                                             Vitamine K bij zuigelingen | pagina 13 van 20
Naar verwachting kunnen ten opzichte van het huidige Nederlandse            flesgevoede zuigelingen een eenmalige orale dosis van twee milligram
regime twee tot vijf gevallen van late vitamine K-deficiëntiebloedingen per aan te houden.
jaar worden voorkomen wanneer wordt overgegaan naar het geadvi-             In een enkele publicatie wordt subcutane toediening van vitamine K
seerde regime (de berekening waarop deze schattingen zijn gebaseerd         gesuggereerd.5 Voordeel van deze manier van toedienen is dat het minder
heeft de commissie uitgewerkt in een achtergronddocument).                  pijnlijk is dan intramusculaire toediening. Het is echter onbekend of subcu-
                                                                            tane toediening van vitamine K dezelfde effectiviteit heeft als intramuscu-
Aanbevelingen                                                               laire toediening. De commissie beveelt daarom aan onderzoek te laten
De commissie beveelt aan om de keuze voor de toedieningsroute al            doen naar subcutane toediening van vitamine K als mogelijk alternatief
tijdens de zwangerschap met de aanstaande ouders te bespreken en vast       voor intramusculaire toediening.
te leggen, zodat de betrokken gezondheidsprofessional vitamine K op de      De commissie heeft eventuele consequenties voor de kosten en financie-
gewenste manier kan toedienen bij de geboorte.                              ring van de vitamine K-toediening niet meegewogen. Zij beveelt verder
Voor het implementeren van het geadviseerde toedieningsschema vindt         aan de monitoring van het toedieningsbeleid voort te zetten, bijvoorbeeld
de commissie een goede voorlichting van zwangeren en gezondheidspro-        via de reeds bestaande monitoring van de NVK.
fessionals die een rol spelen bij de zorg voor zuigelingen belangrijk. Bij
het voorlichten van de ouders dient daarbij aandacht te zijn voor de
gevaren van vitamine K-gebrek voor de zuigeling, de symptomen van een
verstoorde vetopname, en voor- en nadelen van de verschillende toedie-
ningsroutes.
Op wetenschappelijke gronden zijn aanwijzingen dat flesgevoede zuige-
lingen met één milligram vitamine K via de orale route voldoende
beschermd zijn tegen vitamine K-deficiëntiebloedingen.6,9 Deze dosering
wijkt af van de dosis in het geadviseerde alternatieve orale regime voor
borstgevoede zuigelingen. Dit zou bij de uitvoering op praktische
problemen kunnen stuiten. Daarom kan de minister overwegen om voor
        Gezondheidsraad | Nr. 2017/04
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>                                                                                                         Vitamine K bij zuigelingen | pagina 14 van 20
        literatuur                                                           estase+zuigelingen&source=bl&ots=oJE5IK1Peh&sig=qwNTqBmMoQ
                                                                             TCfaSMyE8niR9sDOE&hl=nl&sa=X&ved=0ahUKEwin26uEq6PSAhVII
1
  Gezondheidsraad. Briefadvies over Vitamine K-suppletie bij                 MAKHV-_AZMQ6AEIGjAA#v=onepage&q=incidentie%20
  zuigelingen. Den Haag: Gezondheidsraad, 2010; publicatienr. 2010/11.       cholestase%20zuigelingen&f=false. Geraadpleegd: 09/03/2017.
2
  Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Advisering gebruik    8
                                                                             McNinch A, Tripp J. Haemorrhagic disease of the newborn in the British
  vitamine K voor pasgeboren borstgevoede baby’s. Den Haag 2011;             Isles: two year prospective study. BMJ 1991; 303: 1105-9.
  VGP/VC 3035513.                                                         9
                                                                             Sutor AH, Von Kries R, Cornelissen EA, McNinch A, Andrew M. Vitamin
3
  Winter JP de, Joosten KFM, IJland MM, Verkade HJ, Offringa M,              K deficiency bleeding (VKDB) in infancy. Thromb Haemost 1999; 81:
  Dorrius D, e.a. Nieuwe Nederlandse richtlijn voor vitamine K-toediening    456-61.
  aan voldragen pasgeborenen. Ned Tijdschr Geneeskd 2011; 155:            10
                                                                             IJland MM, Pereira RR, Cornelissen EA. Incidence of late vitamin K
  A936.                                                                      deficiency bleeding in newborns in the Netherlands in 2005: evaluation
4
  Witt M, Kvist N, H∅rby J∅rgensen M, Hulscher JBG, Verkade HJ.              of the current guideline. Eur J Pediatr 2008; 167(2): 165-9.
  Prophylactic dosing of vitamin K to prevent bleeding. Pediatrics 2016;  11
                                                                             Krag E, Skak-Iversen L. Sundhedsstyrelsen. Meddelese af 23. maj
  137(5): e20154222.                                                         2000 om ændrede retningslinier vedr. anvendelse af K-vitamin til
5
  Shearer MJ. Vitamin K deficiency bleeding (VKDB) in early infancy.         nyfødte og spæde børn Til landets fødesteder, jordemødre,
  Blood Rev 2009; 23(2): 49-59.                                              sundhedsplejersker og alment praktiserende læger. Kopenhagen,
6
  Hasselt PM van, de Koning TJ, Kvist N, de Vries E, Lundin CR, Berger       2000. http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Off_Medd/officiel_
  R, e.a. Prevention of Vitamin K Deficiency Bleeding in Breastfed           meddelelse_k_vitamin1.pdf. Geraadpleegd: 09/03/2017.
  Infants: Lessons From the Dutch and Danish Biliary Atresia Registries.  12
                                                                             Mihatsch W, Braegger C, Bronsky J, Compoy C, Domellöf M, Fewtrell
  Pediatrics 2008; 121(4): e857-e63.                                         M, e.a. Prevention of vitamin K deficiency bleeding in newborn infants:
7
  Kneepkens CMF, Manrique ML, George EK, Bouwman DE. Neonatale               a position paper by the ESPGHAN committee on nutrition. J Pediatr
  Cholestase. Praktische Kindergeneeskunde. Maag-, darm- en                  Gastroenterol Nutr 2016; 63(1): 123-9.
  leverziekten bij kinderen: 204. Houten: 2003. https://books.google.nl/  13
                                                                             Busfield A, Samuel R, McNinch A, Tripp JH. Vitamin K deficiency
  books?id=XSU9cx-EQ5sC&pg=PA204&lpg=PA204&dq=incidentie+chol                bleeding after NICE guidance and withdrawal of Konakion Neonatal:
      Gezondheidsraad | Nr. 2017/04
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>                                                                                                           Vitamine K bij zuigelingen | pagina 15 van 20
   British Paediatric Surveillance Unit study, 2006-2008. Arch Dis Child      prophylaxis--a retrospective cohort study. Aust N Z J Public Health
   2013; 98(1): 41-7.                                                         2015; 39(6): 573-6.
14
   McMillan DD, Grenier D, Medaglia A. Canadian Paediatric Surveillance    22
                                                                              Hamrick HJ, Gable EK, Freeman EH, Dunn LL, Zimmerman SP, Rusin
   Program confirms low incidence of hemorrhagic disease of the               MM, e.a. Reasons for Refusal of Newborn Vitamin K Prophylaxis:
   newborn in Canada. Paediatr Child Health 2004; 9(4): 235-8.                Implications for Management and Education. Hospital Pediatrics 2016;
15
   Canadian Paediatric Surveillance Program. Vitamin K injection - best       6(1): 15-21.
   prevention for newborns. Paediatr Child Health 2002; 7(8): 588-9.       23
                                                                              Roche. Bijsluiter: informatie voor de gebruiker. Konakion MM voor
16
   Darlow BA, Phillips AA, Dickson NP. New Zealand surveillance of            kinderen 2mg/0,2ml oplossing voor injectie en oraal gebruik. Woerden,
   neonatal vitamin K deficiency bleeding (VKDB): 1998-2008. J Paediatr       2014. http://www.roche.nl/wp-content/uploads/2014/12/Konakion_
   Child Health 2011; 47(7): 460-4.                                           paed_QRDv3_27nov14_B.pdf. Geraadpleegd: 09/03/2017.
17
   Von Kries R, Hachmeister A, Göbel U. Oral mixed micellar vitamin K for  24
                                                                              Sutor AH. Vitamin K Deficiency Bleeding in Infants and Children. Semin
   prevention of late vitamin K deficiency bleeding. Arch Dis Child Fetal     Thromb Hemost 1995; 21(03): 317-29.
   Neonatal Ed 2003; 88(2): F109-12.                                       25
                                                                              College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Konakion MM voor
18
   Laubscher B, Bänziger O, Schubiger G, Swiss Paediatric Surveillance        kinderen 2mg/0,2ml oplossing voor injectie en oraal gebruik. 2016.
   Unit. Prevention of vitamin K deficiency bleeding with three oral mixed    http://db.cbg-meb.nl/IB-teksten/h03809.pdf. Geraadpleegd: 09/03/2017.
   micellar phylloquinone doses: results of a 6-year (2005-2011)           26
                                                                              Koklu E, Taskale T, Koklu S, Ariguloglu EA. Anaphylactic shock due to
   surveillance in Switzerland. Eur J Pediatr 2013; 172(3): 357-60.           vitamin K in a newborn and review of literature. The Journal of
19
   Sahni V, Lai FY, MacDonald SE. Neonatal vitamin K refusal and              Maternal-Fetal & Neonatal Medicine 2014; 27(11): 1180-1.
   nonimmunization. Pediatrics 2014; 134(3): 497-503.                      27
                                                                              Golding J, Greenwood R, Birmingham K, Mott M. Childhood cancer,
20
   Khambalia AZ, Roberts CL, Bowen JR, Nassar N. Maternal and infant          intramuscular vitamin K, and pethidine given during labour. BMJ 1992;
   characteristics by mode of vitamin K prophylaxis administration. J         305: 341-6.
   Paediatr Child Health 2012; 48(8): 665-8.                               28
                                                                              Parker L, Cole M, Craft AW, Hey EN. Neonatal vitamin K administration
21
   Burke M, Bernhardt H, Reith DM, Barker D, Broadbent RS, Wheeler            and childhood cancer in the north of England: retrospective case-
   BJ. Perinatal influences on the uptake of newborn Vitamin K                control study. BMJ 1998; 316(7126): 189-93.
        Gezondheidsraad | Nr. 2017/04
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>                                                                                                            Vitamine K bij zuigelingen | pagina 16 van 20
29
   Fear NT, Roman E, Ansell P, Simpson J, Day N, Eden OB, e.a. Vitamin      36
                                                                               Pereira SP, Williams R. Adverse Events Associated with Vitamin K1:
   K and childhood cancer: a report from the United Kingdom Childhood          Results of a Worldwide Postmarketing Surveillance Programme.
   Cancer Study. Br J Cancer 2003; 89(7): 1228-31.                             Pharmacoepidemiology and Drug Safety 1998; 7(3): 173-82.
30
   Roman E, Fear NT, Ansell P, Bull D, Draper G, McKinney P, e.a.           37
                                                                               Hasselt PM van, Minderhoud TC, Slot TK, van der Ham M, Janssens
   Vitamin K and childhood cancer: analysis of individual patient data from    GEPJ, de Sain M, e.a. The influence of the gastric environment on the
   six case-control studies. Br J Cancer 2002; 86(1): 63-9.                    absorption of vitamin K from orally administered mixed micelles under
31
   Integraal Kankercentrum Nederland. Cijfers over kanker: Incidentie          physiological and bile deficient conditions. Vitamin K prophylaxis
   lymfoblastaire leukemie/lymfoom. http://www.cijfersoverkanker.nl/           revisited: Focus on risk factors (Thesis): 108-25. Utrecht: van Hasselt,
   selecties/dataset_1/img58a423130089a. Geraadpleegd: 02/02/2017.             P.M.; 2009.
32
   Australian Institute of Health and Welfare. Australian Cancer Incedence  38
                                                                               Pereira SP, Shearer MJ, Williams R, Mierli-Vergani G. Intestinal
   and Mortality books: Acute lymphoblastic leukaemia. http://www.aihw.        absorption of mixed micellar phylloquinone (vitamin K1) is unreliable in
   gov.au/acim-books/. Geraadpleegd: 03/02/2017.                               infants with conjugated hyperbilirubinaemia: implications for oral
33
   Association of Population-Based Cancer Registries and Robert Koch           prophylaxis of vitamin K deficiency bleeding. Arch Dis Child Fetal
   Institute. Cancer in Germany. 2016. http://www.krebsdaten.de/Krebs/         Neonatal Ed 2003; 88(2): F113-8.
   EN/Content/Publications/Cancer_in_Germany/cancer_                        39
                                                                               Auckland District Health Board. Vitamin K prophylaxis and vitamin K
   chapters_2011_2012/cancer_children.pdf;jsessionid=61D7A4E179804             deficiency bleeding. http://www.adhb.govt.nz/newborn/Guidelines/
   9EDEBFDB7D9467D17AB.2_cid363?_blob=publicationFile.                         Blood/VitaminK.htm. Geraadpleegd: 09/03/2017.
   Geraadpleegd: 03/02/2017.                                                40
                                                                               Hasselt PM van, de Vries W, de Vries E, Kok K, Cranenburg EC, de
34
   American Cancer Society. Childhood and adolescent cancer incidence          Koning TJ, e.a. Hydrolysed formula is a risk factor for vitamin K
   rates, 2009-2013. https://cancerstatisticscenter.cancer.org/#/data-         deficiency in infants with unrecognised cholestasis. J Pediatr
   analysis/ChildIncRate. Geraadpleegd: 02/02/2017.                            Gastroenterol Nutr 2010; 51(6): 773-6.
35
   Seidelin J, Pedersen BL, Mogensen TS. Risk management by reporting       41
                                                                               Statista Das Statistik-Portal. Anzahl der Geburten in Deutschland von
   critical incidents. Vitamin K and ephedrine mix-up at a birthing unit.      1991 bis 2015. https://de.statista.com/statistik/daten/studie/235/
   Ufeskr Laeger 2001; 163(39): 5365-7.                                        umfrage/anzahl-der-geburten-seit-1993/. Geraadpleegd: 02/02/2017.
         Gezondheidsraad | Nr. 2017/04
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>                                Vitamine K bij zuigelingen | pagina 17 van 20
bijlage
  Gezondheidsraad | Nr. 2017/04
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>                                                                          Vitamine K bij zuigelingen | pagina 18 van 20
A        Effectiviteit toedieningsregimes
         in het buitenland bij hele
         populatie zuigelingen
De tabel laat het aantal late vitamine K-deficiëntiebloedingen zien bij
verschillende bestaande toedieningsschema’s op basis van surveillance-
onderzoeken in de hele populatie zuigelingen. Omdat in de praktijk een
deel van de zuigelingen geen vitamine K krijgt, is waar mogelijk onder-
scheid gemaakt tussen het totaal aantal late vitamine K-deficiëntiebloe-
dingen tijdens de onderzoeksperiode (ongeacht of vitamine K was toege-
diend) en het aantal late vitamine K-deficiëntiebloedingen waarbij de
zuigeling vitamine K had gekregen. Bij alle toedieningsschema’s is het
aantal late vitamine K-deficiëntiebloedingen beperkt, al lijkt geen enkel
bestaand schema het optreden van late vitamine K-deficiëntiebloedingen
helemaal te kunnen voorkomen. Zonder extra vitamine K is de incidentie
van late vitamine K-deficiëntiebloedingen tussen de 4-7 gevallen per
100.000 geboortes.5
       Gezondheidsraad | Nr. 2017/04
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>                                                                                                                                                                         Vitamine K bij zuigelingen | pagina 19 van 20
Tabel 1. Aantal late vitamine K-deficiëntiebloedingen bij twee orale toedieningsschema’s en een intramusculair toedieningsschema (met oraal alternatief) in de hele populatie
zuigelingen
  Land                                   Aantal geboortes            Incidentie per 100.000                       Aantal late vitamine K-deficiëntiebloedingen
                                                                     (95%betrouwbaarheidsinterval)
                                                                                                                  Totaal                Met vitamine K (toedieningsroute)             Onvolledige hoeveelheid          Zonder vitamine Ka
                                                                                                                                                                                      vitamine K
  Oraal één milligram bij alle zuigelingen met vervolgdoses van 150 microgram bij borstgevoede zuigelingen
  Nederland 2014-2016                      333.333b                  1,8                                          6c                    5                                             -                                1
  Oraal drie keer twee milligram bij alle zuigelingen
  Duitsland17 1997-2000                 3.138.695                    0,92d                                        29e                   17c                                           2                                7
  Zwitserland18 2005-2011                  458.184                   0,87 (0,24-2,24)                             4c                    0                                             1                                3
  Intramusculair één milligram bij alle zuigelingen met oraal alternatief
  Engeland13 2006-2008                  1.700.000                    0,24 (0,00-0,35)f                            4c                    1 (intramusculair)                            1                                2
  Canada141997-2000                     1.360.000                    0,37                                         5c                    3 (1 oraal; 2 intramusculair)                 -                                2
  Australië15 1995-2000                 1.500.000b                   0,60                                         9g                    6 (3 oraal; 3 intramusculair)                 -                                3
  Nieuw-Zeeland16 1998-2008                642.857b                  1,40 (0,64-2,65)                             9c                    1 (intramusculair)                            -                                8
a
   Geen vitamine K omdat ouders vitamine K weigerden of het per abuis niet gegeven is.
b
   Schatting van aantal geboortes op basis van aantal late bloedingen en incidentiecijfer.
c
   Alle gevallen borstgevoed, onderliggende leverziekte aanwezig bij vier van de zes Nederlandse gevallen, veertien van de zeventien Duitse gevallen, vier van de vier Zwitserse gevallen, twee van de vier Engelse gevallen,
   één van de vijf Canadese gevallen (orale vitamine K) en zes van de negen Nieuw-Zeelandse gevallen.
d
   Eigen berekening op basis van gegevens uit het artikel in combinatie met het aantal geboortes in Duitsland in die periode.41 In de groep zuigelingen die vitamine K in micellaire vorm volgens de voorschriften kregen
   bedroeg de incidentie 0,44 per 100.000.
e
   Van drie kinderen is onbekend of ze vitamine K kregen.
f
   Twee gevallen van late bloedingen worden in het artikel niet meegerekend in de incidentie omdat ze plaatsvinden na drie maanden (het internationale afkappunt voor late vitamine K-deficiëntie bloedingen), het gaat om één flesgevoe-
   de zuigeling met onderliggende leverziekte die 0,5 milligram vitamine K intramusculair had gekregen en één voornamelijk borstgevoede zuigeling zonder leverziekte die 0,3 milligram vitamine K intramusculair had gekregen.
g
   Geen informatie over type voeding en onderliggende leverziekte.
           Gezondheidsraad | Nr. 2017/04
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en het parlement ‘voor te lichten over de stand der
wetenschap ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Milieu;
Sociale Zaken en Werkgelegenheid en Economische Zaken. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen, en ontwikkelingen of trends
­signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid.
 De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
 benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
U kunt dit document downloaden van www.gezondheidsraad.nl.
 Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
 Gezondheidsraad. Vitamine K bij zuigelingen. Den Haag: Gezondheidsraad, 2017;
 publicatienr. 2017/04.
 Auteursrecht voorbehouden
          Gezondheidsraad | Nr. 2017/04
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>