<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Gezondheidsrisico’s
door nachtwerk
Aan: de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
Nr. 2017/17, Den Haag 24 oktober 2017
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Inhoud                                                                                    Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 2 van 44
inhoud
     Samenvatting                                                       3 03 Oorzaken                                                     19
                                                                             3.1  Werking van de circadiane klok                           20
 01 Inleiding                                                          6    3.2  Verstorende invloed van nachtwerk                        21
     1.1  Achtergrond                                                  7    3.3  Ontwikkeling van ziekten door nachtwerk                   22
     1.2  Eén adviesvraag, twee adviezen                               7
     1.3  Definitie van nachtwerk                                      8 04 Hoogrisicogroepen                                            26
     1.4  Commissie                                                    8    4.1  Hoogrisico door verhoogde blootstelling                  27
     1.5  Afbakening en werkwijze                                      8    4.2  Hoogrisico door verhoogde gevoeligheid                   27
     1.6  Leeswijzer                                                   9
                                                                          05 Preventie                                                    30
 02 Nadelige gezondheids-effecten van nachtwerk                       10     5.1  Effectieve preventie op basis van actuele inzichten      31
     2.1  Nachtwerkers in de beroepsbevolking                         11    5.2  Aanpassing Arbeidstijdenwet                              32
     2.2  Gezondheidseffecten waarvoor sterke bewijzen bestaan        13
     2.3  Gezondheidseffecten waarvoor zwak bewijs bestaat            16 06 Conclusies                                                   33
     2.4  Gezondheidseffecten waarvoor geen eenduidig bewijs bestaat  16
     2.5  Gezondheidseffecten waarvoor geen bewijs bestaat            17    Literatuur                                                    37
     2.6  Slotsom                                                     18
       Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Samenvatting                                                                                       Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 3 van 44
samenvatting                                                                                           Bewezen gezondheidseffecten: diabetes
                                                                                                       mellitus (type 2), hart- en vaatziekten en
                                                                                                       slaapproblemen
Op verzoek van de minister van Sociale Zaken      Hoe komt het dat nachtwerk de gezondheid             Nachtwerk verhoogt het risico op diabetes
en Werkgelegenheid brengt de hiertoe inge-        schaadt?                                             mellitus (type 2), hart- en vaatziekten en slaap-
stelde commissie van de Gezondheidsraad           Een groot aantal biologische lichaamsprocessen       problemen. Het risico neemt voor diabetes en
advies uit over de nieuwste wetenschappelijke     is onderhevig aan een dagelijks ritme dat wordt      hart- en vaatziekten toe naarmate men meer
inzichten op het gebied van de gezondheids-       aangestuurd door een interne biologische klok.       jaren nachtwerk verricht. Naar schatting loopt
risico’s door nachtwerk. Deze inzichten zijn      Deze klok zorgt ervoor dat het menselijk lichaam     het aantal gevallen van diabetes door het doen
relevant omdat in Nederland zo’n 15% van de       iedere dag opnieuw ‘gelijk’ wordt gezet met de       van nachtwerk op tot 21 van de 100 gevallen
beroepsbevolking (bijna 1,3 miljoen werkenden)    aardse licht-donkercyclus, door de aanwezig-         van diabetes mellitus onder nachtwerkers. Voor
soms of regelmatig nachtwerk verricht en er in    heid van daglicht. Nachtwerk verstoort dit ritme     hart- en vaatziekten loopt het naar schatting op
de wetenschappelijke literatuur aanwijzingen      doordat men wakker en actief is (lichaamsbewe-       tot 23 van de 100 gevallen. Deze schattingen
zijn dat nachtwerk tot ziekten kan leiden. In dit ging, eten, blootstelling aan licht) op het moment   gelden voor nachtwerkers die veertig jaar in
advies staat de vraag centraal of er een verband  dat het lichaam van nature geneigd is te slapen,     nachtdiensten hebben gewerkt, dus zo goed als
is tussen nachtwerk en het risico op nadelige     en slaapt op het moment dat het lichaam wakker       het hele arbeidzame leven. Nachtwerk kan
gezondheidseffecten. Verder gaat de commissie     wil zijn. De biologische klok probeert zich aan te   leiden tot diabetes mellitus (type 2) of een hart-
in op het identificeren van hoogrisicogroepen en  passen aan de nieuwe situatie, maar dat kost         of vaatziekte doordat de glucose- en vethuis-
op de mogelijkheden voor preventie van de         tijd en lukt vaak niet volledig. Hierdoor kunnen     houding ’s nachts minder actief is dan overdag.
nadelige gezondheidseffecten die met name op      lichaamsprocessen ontregeld raken, wat zich uit      Als men dan ‘s nachts eet kan dit leiden tot
de lange termijn kunnen optreden.                 in bijvoorbeeld een verstoorde slaap en een          hogere glucosespiegels in het bloed en hogere
                                                  verstoord herstelvermogen.                           opslag van vet in het lichaam dan overdag het
        Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Samenvatting                                                                                      Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 4 van 44
geval zou zijn. Hierdoor kan bijvoorbeeld over-   syndroom. Aan deze aandoening liggen                Echter, de meeste van deze onderzoeken laten
gewicht en prediabetes ontstaan. Dit zijn risico- dezelfde risicofactoren ten grondslag als aan       alleen een verhoogd risico zien in de groep
factoren voor diabetes mellitus en hart- en vaat- diabetes mellitus (type 2) en hart- en vaat-        nachtwerkers met het hoogste aantal jaren
ziekten.                                          ziekten. Gezien het relatief geringe aantal         nachtwerk; daarnaast zijn de risico’s gebaseerd
De commissie heeft een sterk verband              beschikbare onderzoeken en de grote                 op een klein aantal gevallen van borstkanker.
gevonden tussen nachtwerk en slaapproblemen.      verschillen tussen deze onderzoeken vindt de        Experimenteel onderzoek met onder meer gene-
Slaapproblemen (verkorte slaapduur, verslech-     commissie de bewijskracht voor een verband          tisch gemodificeerde proefdieren lijkt erop te
terde slaapkwaliteit en vermoeidheid) komen       met deze aandoening zwak.                           wijzen dat verstoring van de interne biologische
naar schatting anderhalf tot ruim tweemaal                                                            klok de ontwikkeling van borsttumoren bevor-
vaker voor bij nachtwerkers dan bij dagwerkers.   Niet eenduidige gezondheidseffecten:                dert, maar veel aspecten die hierbij een rol
Slaapproblemen zijn een onderdeel van slaap-      borstkanker                                         spelen zijn nog niet opgehelderd.
stoornissen. Er zijn gevallen beschreven van      De commissie concludeert dat het onderzoek
een aan nachtwerk gekoppelde slaapstoornis,       onder nachtwerkers die langdurig nachtwerk          Geen bewijs voor verband: andere ziekten
het shift work disorder. Maar door de gehan-      hebben verricht niet eenduidig is als het gaat om   Over de relatie tussen nachtwerk en andere
teerde definitie van deze slaapstoornis in combi- het risico op borstkanker. In 2006 concludeerde     ziekten kan op dit moment nog geen uitspraak
natie met een gebrek aan gegevens kan de          de Gezondheidraad dat er wel een verband was        worden gedaan; op die terreinen is nog te
commissie niet goed beoordelen of nachtwer-       tussen nachtwerk en borstkanker. Maar op basis      weinig onderzoek verricht en is niet altijd duide-
kers vaker een slaapstoornis hebben dan           van nieuwe gegevens uit langlopende onder-          lijk of in de beschikbare onderzoeken het expli-
dagwerkers.                                       zoeken en nieuwe onderzoeken houdt deze             ciet nachtwerk betrof of bijvoorbeeld werk dat
                                                  conclusie echter geen stand meer. Uit indivi-       buiten de gebruikelijke uren is verricht, zoals in
Zwak bewijs voor een verband met het              duele onderzoeken komen wel enige aanwij-           de avonduren.
metaboolsyndroom                                  zingen dat langdurig nachtwerk op jonge leeftijd
De commissie heeft ook beoordeeld of er een       of tijdens of vlak na een periode van nachtwerk,
verband is tussen nachtwerk en het metabool-      tot een hoger risico op borstkanker kan leiden.
       Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Samenvatting                                                                                        Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 5 van 44
Langere duur van nachtwerk: hoger risico op         biologische klok. Dit betekent dat het het beste
ziekte                                              is om werk in de nachtelijke uren daar waar
Onder de nachtwerkers heeft de commissie een        mogelijk te beperken. Wanneer toch ’s nachts
hoogrisicogroep geïdentificeerd, namelijk de        gewerkt moet worden verwijst de commissie
nachtwerkers die langdurig nachtwerk                naar de aanbevelingen uit het eerdere advies
verrichten. Zij lopen duidelijk een hoger risico op van de Gezondheidsraad over preventie van
diabetes mellitus (type 2) en hart- en vaat-        nadelige gezondheidseffecten die op de korte
ziekten dan nachtwerkers die minder jaren           termijn optreden, zoals slaapproblemen. Over
nachtdiensten hebben verricht. Er is nog te         preventie van nadelige gezondheidseffecten die
weinig onderzoek gedaan om op grond van             op de lange termijn kunnen optreden doet de
ongunstige persoons-, leefstijl- of omgevingsge-    commissie geen voorstellen. Er is op dat gebied
bonden kenmerken (anders dan nachtwerk)             nog weinig onderzoek verricht naar de effectivi-
groepen nachtwerkers te kunnen aanwijzen            teit van mogelijke maatregelen om diabetes
waarvan zeker is dat zij door het werken in         mellitus (type 2) en hart- en vaatziekten bij
nachtdiensten een verhoogd risico lopen op          nachtwerkers tegen te gaan.
ziekte (of verergering van een ziekte) dan nacht-
werkers die niet zo’n ongunstig kenmerk
hebben.
Preventie van effecten op de lange termijn
Preventieve maatregelen zouden gericht
moeten zijn op het voorkomen of verminderen
van het uit fase raken van de ritmen van de
lichaamsprocessen met het ritme van de interne
       Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 01 | Inleiding            Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 6 van 44
01
inleiding
      Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 01 | Inleiding                                                                           Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 7 van 44
1.1 Achtergrond                                                              opnieuw advies te vragen over de gezondheidsrisico’s van nachtwerk.
Al meer dan twintig jaar komen er signalen uit de literatuur dat (langdurig) Op 22 mei 2013 ontving de Gezondheidsraad de adviesaanvraag van de
werken in ploegendienst of in nachtdienst nadelige gevolgen heeft voor de    minister, die te vinden is op www.gezondheidsraad.nl.
gezondheid. Als deze signalen kloppen, betekent dit dat een grote groep
werkende mensen het risico loopt om als gevolg van arbeidsomstandig-         1.2 Eén adviesvraag, twee adviezen
heden ziek te worden. Uit gegevens van het Centraal Bureau van de            De adviesaanvraag van de minister van SZW richt zich op twee hoofdthe-
Statistiek (CBS) blijkt namelijk dat een aanzienlijk deel van de werkende    ma’s:
beroepsbevolking nachtwerk verricht.1 Bedrijfstakken waar nachtwerk          • het bestaan van een relatie tussen nachtwerk en borstkanker en
substantieel voorkomt zijn de vervoerssector, zorgsector, industrie en          mogelijke andere nadelige gezondheidseffecten;
horeca.2                                                                     • de mogelijkheden voor bescherming van werknemers tegen de
Het werken tijdens nachtelijke uren kan op korte termijn de slaapkwaliteit      gezondheidsrisico’s van nachtwerk.
van werknemers verminderen. Ook zijn er aanwijzingen dat op langere          De Gezondheidsraad heeft in 2015 een advies uitgebracht over de
termijn diverse gezondheidseffecten kunnen optreden. Zo meldde de            preventieve maatregelen die op dat moment beschikbaar waren ter
Gezondheidsraad in 2006 dat langdurig werken tijdens nachtdiensten leek      bescherming van de gezondheid van werknemers.1 De maatregelen
samen te hangen met een verhoogd risico op het ontstaan van borst-           richtten zich vooral op het tegengaan van nadelige effecten op de korte
kanker.3 De raad adviseerde om door middel van nader onderzoek vast te       termijn.
stellen of dit verband oorzakelijk was en welk mechanisme hieraan ten        Het nu voorliggende tweede advies heeft betrekking op de nadelige
grondslag zou kunnen liggen. Verder adviseerde in 2012 het Nederlands        gezondheidseffecten van nachtwerk en gaat in op:
Centrum voor Beroepsziekten om borstkankerpatiënten uit voorzorg geen        • Het bestaan van een (oorzakelijk) verband tussen nachtwerk en
nachtdienst meer te laten verrichten.4                                          borstkanker en andere nadelige gezondheidseffecten.
De minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW), die verant-          • Mechanismen die mogelijk ten grondslag liggen aan deze
woordelijk is voor de wet- en regelgeving op het gebied van arbeidsom-          gezondheidseffecten.
standigheden, vond naar aanleiding van nieuwe gegevens en bevindingen        Voorts wordt kort ingegaan op:
die na 2006 zijn gepubliceerd dat het tijd was om de Gezondheidsraad         • Preventieve maatregelen die de Gezondheidsraad kan aanraden op
        Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 01 | Inleiding                                                                            Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 8 van 44
   basis van de huidige wetenschappelijke kennis, en dan vooral gericht      1.5 Afbakening en werkwijze
   op het voorkomen van nadelige gezondheidseffecten op de lange             Bij de evaluatie van het gepubliceerde onderzoek naar de effecten van
   termijn.                                                                  nachtwerk op mensen heeft de commissie zoveel mogelijk gebruikge-
• Groepen nachtwerkers die mogelijk gevoeliger zijn om ziek te worden        maakt van meta-analyses met gegevens uit zogenaamde prospectieve
   van nachtwerk dan andere nachtwerkers.                                    cohortonderzoeken. Dit zijn onderzoeken waarin één of meer groepen van
                                                                             mensen worden samengesteld, die vervolgens gedurende een bepaalde
1.3 Definitie van nachtwerk                                                  periode worden gevolgd om te zien of degenen met een bepaald kenmerk
Nachtwerk is volgens de definitie van de Gezondheidsraad werk dat wordt      (in dit geval het verrichten van nachtwerk) meer ziekte(n) ontwikkelen dan
verricht gedurende uren waarin het lichaam van nature is ingesteld op        degenen zonder dat kenmerk. De risicoschattingen die uit dergelijke
rust, waardoor het dag-nachtritme van het lichaam wordt verstoord. Deze      onderzoeken voortkomen worden bij een meta-analyse samengevoegd.
verstoring van het dag-nachtritme treedt niet alleen op bij nachtdiensten,   Op die manier kunnen de verbanden die zijn gesignaleerd beter worden
maar ook bij langere diensten die voor een deel in de nacht vallen, of bij   onderscheiden dan in de afzonderlijke onderzoeken en dat leidt tot nauw-
het werken in verschillende tijdzones (zoals in de offshore-industrie en de  keuriger schattingen.
luchtvaart). In de Arbeidstijdenwet is een nachtdienst gedefinieerd als ‘een De waarde van prospectieve cohortonderzoeken is dat de gegevens over
dienst waarin meer dan een uur arbeid wordt verricht tussen middernacht      nachtwerk worden verzameld voordat de gegevens over het optreden van
en zes uur ’s ochtends’. In het advies over preventieve maatregelen wordt    ziekten worden verzameld, bij een onderzoeksgroep die in de tijd gevolgd
uitgebreider ingegaan op de definitie die de Gezondheidsraad hanteert.       gaat worden. Door deze werkwijze heeft de commissie zich kunnen
                                                                             concentreren op de belangrijkste onderzoeken van de beste kwaliteit om
1.4 Commissie                                                                een verband te kunnen onderzoeken.
Voor het opstellen van dit tweede advies over de gezondheidsrisico’s door    Gezien de grote hoeveelheid literatuur heeft de commissie – om het werk
nachtwerk heeft de vicevoorzitter van de Gezondheidsraad in januari          hanteerbaar te houden – in dit advies primair gekeken naar ziekte als
2016 een ad-hoc commissie ingesteld. De samenstelling van de                 uitkomstmaat en slechts zijdelings naar risicofactoren, zoals overgewicht,
Commissie Nachtwerk en gezondheidsrisico’s, hierna aangeduid als ‘de         waarvan is aangetoond dat zij het ziekterisico kunnen beïnvloeden. Verder
commissie’, staat op www.gezondheidsraad.nl.                                 heeft de commissie de bewijskracht van bevindingen als uitgangspunt
       Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 01 | Inleiding                                                                         Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 9 van 44
genomen bij haar beoordeling over het bestaan van een verband tussen         over: slaapstoornissen en -problemen, cardiometabole aandoeningen,
nachtwerk en ziekte. In hoofdstuk 1 van het achtergronddocument beho-        kanker en de werking en regulering van de biologische klok. Daarnaast is
rend bij dit advies beschrijft de commissie gedetailleerd hoe zij te werk is in het achtergronddocument informatie te vinden over de werkwijze van
gegaan bij de beoordeling van de literatuur. Dit achtergronddocument is te   de commissie bij de evaluatie en de beoordeling van de literatuur.
vinden op www.gezondheidsraad.nl.
De evaluatie is gebaseerd op literatuur die voor 15 september 2017 is
gepubliceerd.
Het conceptadvies is getoetst op kwaliteit en volledigheid in de Beraads-
groep Volksgezondheid, één van de twee vaste colleges van deskundigen
van de Gezondheidsraad. De vicevoorzitter van de Gezondheidsraad
heeft het advies aan de minister aangeboden. De aanbiedingsbrief staat
op www.gezondheidsraad.nl.
1.6 Leeswijzer
In hoofdstuk 2 zet de commissie uiteen welke verbanden er bestaan
tussen nachtwerk en nadelige gezondheidseffecten. Vervolgens bespreekt
de commissie in hoofdstuk 3 hoe nachtwerk gezondheidseffecten kan
veroorzaken en in hoofdstuk 4 of er hoogrisicogroepen zijn aan te wijzen.
In hoofdstuk 5 komt aan de orde hoe nadelige gezondheidseffecten
wellicht zijn te voorkomen. Tot slot formuleert de commissie in hoofdstuk 6
haar conclusies.
Dit advies omvat behalve het voorliggende advies een achtergronddocu-
ment met een uitgebreide weergave van de beoordeling van de gegevens
       Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Nadelige gezondheidseffecten van nachtwerk Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 10 van 44
02
nadelige gezondheids-
effecten van nachtwerk
      Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Nadelige gezondheidseffecten van nachtwerk                                     Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 11 van 44
Een aanzienlijk deel van de Nederlandse beroepsbevolking werkt soms of
regelmatig tijdens de nachtelijke uren (§ 2.1). Nederlands en buitenlands    Figuur 1 Sectoren waarin nachtwerk wordt verricht
langlopend onderzoek laat zien dat het verrichten van nachtwerk kan
                                                                                                       699.000 personen werken regelmatig ’s nachts
leiden tot een verhoogd risico op diabetes mellitus (type 2) en hart- en
                                                                                                       559.000 personen verrichten soms nachtwerk
vaatziekten en dat er daarnaast slaapproblemen kunnen optreden (§ 2.2).
Het bewijs voor het bestaan van een verband tussen nachtwerk en het                                    Totaal 1,26 miljoen werkenden
metaboolsyndroom is zwak (§ 2.3). Er zijn de afgelopen jaren signalen                                  (ruim 15% van de werkzame beroepsbevolking)
                                                                                                       verrichten regelmatig of soms nachtwerk
naar buiten gekomen dat er ook een relatie zou zijn met borstkanker. Het
verband tussen nachtwerk en borstkanker is echter niet eenduidig (§ 2.4).
Voor een relatie met prostaatkanker en dikkedarmkanker bestaat op dit           Werkzame beroepsbevolking:
                                                                                8.403.000 personen
moment onvoldoende bewijs. Naar andere nadelige gezondheidseffecten
van nachtwerk is nog te weinig onderzoek onder nachtwerkers uitgevoerd
                                                                             Bedrijfstakken waar nachtwerk substantieel voorkomt
om hierover gefundeerde uitspraken te kunnen doen (§ 2.5).
                                                                                 Regelmatig        Soms         Niet
                                                                             Vervoer                 20,8           Zorg                    12,9
2.1 Nachtwerkers in de beroepsbevolking
In veel beroepen wordt nachtwerk verricht. De meeste nachtwerkers zijn te                                                                       11,3
vinden in de vervoersector (20,8%), de zorgsector (12,9%), industrie (11,7%)                              18,2
en de horeca (9,8%), maar ook in de landbouw, cultuursector en in de
dienstverlening wordt nachtwerk verricht.1 Volgens cijfers die het Centraal
Bureau voor de Statistiek (CBS) in maart 2017 heeft gepubliceerd werkten in  Industrie               11,7           Horeca                 9,8
                                                                                                         9,2
2016 in Nederland bijna 700.000 mensen regelmatig in de nacht en bijna                                                                          16,9
560.000 mensen soms. Dit is respectievelijk 8,3% en 6,7% van de totale
werkzame beroepsbevolking in Nederland. Ongeveer één derde deel van de
mensen die soms of regelmatig in de nachtelijke uren werkt is vrouw.
        Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Nadelige gezondheidseffecten van nachtwerk                                            Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 12 van 44
Er zijn grote verschillen in de manier waarop nachtwerk in de praktijk
wordt ingevuld. Vaak wordt met twee- of drieploegendienstroosters              Figuur 2 Verschil tussen voorwaarts en achterwaarts roterend rooster
gewerkt, met een variabel rooster of een vast rooster met voorwaarts (met
                                                                                 Voorwaarts roterend rooster
de klok mee) of achterwaarts (tegen de klok in) roterende diensten; ook
                                                                                 Dit rooster is opgebouwd uit één of meer dagen van achtereenvolgens:
de aanvangstijdstippen verschillen (de tijdstippen in figuur 2 dienen als
voorbeeld). Ook komen roosters met continudiensten voor, waarbij uitslui-
tend ’s nachts wordt gewerkt.
Het aantal achtereenvolgende nachtdiensten, de duur van de rustperiodes
daartussen en het aantal dag-, ochtend-, middag- of avonddiensten kan             1       8.00 - 16.00 uur
per afdeling, bedrijf of organisatie verschillen. Deze variatie is toegestaan,    2                              16.00 - 24.00 uur
zolang de werkgever zich maar houdt aan de Arbeidsomstandighedenwet
en de Arbeidstijdenwet.                                                           3                                                     24.00 - 8.00 uur
Er zijn werknemers die alleen maar in nachtdiensten (willen) werken. In
sommige bedrijven of organisaties kunnen de werknemers naar eigen
voorkeur een rooster samenstellen. Ook komt het voor dat werknemers              Achterwaarts roterend rooster
onderling hun dienstrooster wisselen als hun dat op dat moment beter             Dit rooster is opgebouwd uit één of meer dagen van achtereenvolgens:
uitkomt. Uit het langlopende Nederlandse Nightingale-onderzoek onder
verpleegkundigen in ziekenhuizen blijkt dat 77% van de werknemers een
variabel dienstrooster heeft, 14% een voorwaarts roterend dienstrooster
en minder dan 1% een achterwaarts roterend dienstrooster.1,5 Andere               1                                                     24.00 - 8.00 uur
gegevens over hoeveel nachtwerkers in Nederland volgens welke dienst-
                                                                                  2                              16.00 - 24.00 uur
roosters werken zijn er niet.
                                                                                  3       8.00 - 16.00 uur
        Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Nadelige gezondheidseffecten van nachtwerk                                       Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 13 van 44
2.2 Gezondheidseffecten waarvoor sterke bewijzen bestaan                   100 gevallen van diabetes onder nachtwerkers veroorzaakt wordt door
                                                                           nachtwerk. Deze schatting is gebaseerd op gegevens van nachtwerkers
2.2.1 Cardiometabole aandoeningen                                          die vijf jaar nachtdiensten hebben uitgevoerd. Het risico loopt op naar
Cardiometabole aandoeningen zijn ziekten die te maken hebben met het       gelang iemand meer jaren nachtwerk heeft gedaan. Bij veertig jaar nacht-
hartvaatstelsel of de stofwisseling. Voorbeelden zijn diabetes mellitus    werk, dus zo goed als het hele arbeidzame leven, heeft naar schatting 21
(type 2), hart- en vaatziekten en het metaboolsyndroom (een stofwisse-     op de 100 gevallen van diabetes onder nachtwerkers, de ziekte gekregen
lingsaandoening). De aandoeningen hangen onder meer samen met een          door nachtwerk. Daarmee heeft een nachtwerker door veertig jaar nacht-
ongezonde leefstijl. Zo kunnen slechte eetgewoonten en te weinig           werk te doen uiteindelijk een verhoogd risico op diabetes van naar schat-
lichaamsbeweging van invloed zijn. De belangrijkste risicofactoren voor    ting zo’n 7 procentpunten vergeleken met iemand die geen nachtwerk
het krijgen van cardiometabole aandoeningen zijn overgewicht en            heeft verricht.
obesitas, een ongunstige vetverdeling in het lichaam, een verstoorde
glucosehuishouding (insulineresistentie), een verhoogd gehalte aan trigly- Hart- en vaatziekten
ceriden en HDL-cholesterol in het bloed en een verhoogde bloeddruk.        Onder de noemer hart- en vaatziekten vallen verschillende ziektebeelden,
                                                                           zoals hartklachten, hartinfarct, hartfalen, beroerte en perifeer vaatlijden. In
Diabetes mellitus (type 2)                                                 drie prospectieve cohortonderzoeken naar het voorkomen van hart- en
Op basis van een meta-analyse van Gan e.a. (2014) met acht cohorton-       vaatziekten (en ook in verscheidene prospectieve cohortonderzoeken
derzoeken onder nachtwerkers concludeert de commissie dat er sterk         naar de sterfte aan deze ziekten) is een positief verband gevonden tussen
bewijs is voor het bestaan van een verband tussen nachtwerk en het         nachtwerk en het risico op hart- en vaatziekten.9,10 Op grond van deze
risico op het krijgen van diabetes mellitus (type 2).6 De bevindingen      gegevens concludeert de commissie dat het bewijs sterk is voor het
worden ondersteund door verschillende onderzoeken.6,7 Uit twee grote en    bestaan van zo’n verband. Aanvullende gegevens uit retrospectieve
inmiddels langlopende Amerikaanse cohortonderzoeken onder verpleeg-        cohortonderzoeken (waarbij het verrichten van nachtwerk en het ontstaan
kundigen blijkt dat de kans op diabetes mellitus (type 2) onder nachtwer-  van ziekten binnen één of meer groepen mensen in een bepaalde periode
kers toeneemt met het aantal jaren dat men nachtdiensten draait (Pan       achteraf in kaart wordt gebracht) ondersteunen deze conclusie.11
e.a. 2011).8 De commissie heeft daarop geschat dat gemiddeld 3 op de       In verschillende cohortonderzoeken is daarnaast vastgesteld dat het risico
        Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Nadelige gezondheidseffecten van nachtwerk                                      Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 14 van 44
op hartziekten geleidelijk toeneemt naarmate men meer jaren in nacht-     3. de slaapverstoring is aangetoond door middel van een slaapdagboek
diensten werkt.9,10 Op basis van de gegevens van twee langlopende             en/of actigrafische monitoring (registreert bewegingen) gedurende
Amerikaanse cohortonderzoeken schat de commissie dat 4 op de 100              minstens zeven dagen; en
gevallen van een hart- of vaatziekte onder nachtwerkers wordt veroor-     4. de slaapverstoring niet door andere medische en/of werkgerelateerde
zaakt door vijf jaar lang nachtwerk te hebben gedaan. De schatting loopt      oorzaken kan worden verklaard.
op naar 23 op de 100 gevallen na veertig jaar nachtwerk te hebben
verricht. Daarmee heeft een nachtwerker door veertig jaar nachtwerk te    Naar het voorkomen van SWD is nog niet veel onderzoek gedaan en er
doen een verhoogd risico op een hart- of vaatziekte van naar schatting    zijn dan ook nog geen meta-analyses verricht. Een reden dat er nog
bijna 8 procentpunten vergeleken met iemand die geen nachtwerk heeft      weinig over is gepubliceerd is dat de diagnostische criteria voor SWD nog
verricht.                                                                 niet zo lang geleden zijn opgesteld. In een prospectief cohortonderzoek uit
                                                                          2014 rapporteerden de onderzoekers dat het aantal gevallen van SWD
2.2.2 Slaapstoornissen en -problemen                                      afnam na het stoppen met nachtwerk.16 Echter, er ontbreken in dit onder-
                                                                          zoek gegevens, waardoor de resultaten door de commissie niet goed zijn
Slaapstoornissen door nachtwerk: shift work disorder                      te beoordelen. Naast dit prospectief cohortonderzoek is verder beperkt
Omdat nachtwerk het normale slaap-waakritme verstoort (zie volgend        aanvullend onderzoek gedaan waaruit blijkt dat SWD onder nachtwerkers
hoofdstuk) veronderstelt de commissie dat nachtwerk tot slaapstoornissen  voorkomt met een prevalentie van 14,1 tot 23,3%.17-20 De commissie merkt
kan leiden. Zo is in de literatuur bij nachtwerkers de beroepsspecifieke  op dat SWD per definitie aan nachtwerk is verbonden, waardoor het lastig
slaapstoornis shift work disorder (SWD) beschreven.14,15 Volgens de diag- is te bepalen hoeveel vaker een slaapstoornis bij nachtwerkers voorkomt
nostische criteria is er sprake van SWD als:                              dan bij dagwerkers of in de algemene bevolking. In de beschikbare onder-
1. slapeloosheid overdag of overmatige slaperigheid tijdens de dienst is  zoeken hebben de onderzoekers dan ook geen vergelijkingen kunnen
   geassocieerd met een werkschema dat overlapt met de normale            maken tussen verschillende groepen. Het is daardoor mogelijk dat een
   slaaptijd;                                                             deel van de nachtwerkers die de diagnose SWD hebben gekregen, in
2. de klachten van de patiënt worden geassocieerd met het werken in een   werkelijkheid een slaapstoornis hebben gekregen die niet door nachtwerk
   ploegendienstrooster in een tijdsperiode van minstens één maand;       is veroorzaakt.
       Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Nadelige gezondheidseffecten van nachtwerk                                       Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 15 van 44
Voorgaande opmerkingen plus de beperkte beschikbare gegevens maken          problemen met de slaap (kortere slaapduur, verslechterde slaapkwaliteit
dat de commissie geen harde uitspraak kan doen over het bestaan van         of vermoeidheid).23-28 Aanvullende gegevens uit andere typen observatio-
slaapstoornissen die specifiek door nachtwerk worden veroorzaakt.           nele onderzoeken ondersteunen deze bevindingen. Op grond van deze
                                                                            bevindingen concludeert de commissie dat er een sterk bewijs is voor het
Omdat er weinig bruikbare gegevens zijn over slaapstoornissen bij nacht-    bestaan van een verband tussen nachtwerk en slaapproblemen.
werkers is de commissie nagegaan of wellicht slaapproblemen vaker           Uit aanvullende literatuur valt op te maken dat slaapproblemen onder
voorkomen bij nachtwerkers dan bij mensen die niet ’s nachts werken. Het    nachtwerkers naar schatting 1,5 tot ruim 2 maal vaker voorkomen dan
optreden van slaapproblemen is namelijk een onderdeel van SWD. Er is        onder dagwerkers.29,30 Hoewel er meer gegevens nodig zijn om preciezere
verder veel meer onderzoek gepubliceerd over slaapproblemen bij nacht-      schattingen te kunnen maken, acht de commissie dit toch een belangrijk
werkers dan over slaapstoornissen. Daarbij zijn in die onderzoeken vaak     effect.
ook gegevens verzameld bij dagwerkers, zodat de uitkomsten bij nacht-       Er zijn geen gegevens bekend over het bestaan van een verband tussen
werkers met de uitkomsten bij dagwerkers vergeleken kunnen worden.          het aantal jaren dat nachtwerk is verricht en het optreden van slaappro-
                                                                            blemen.
Slaapproblemen bij nachtwerkers
De commissie vat het begrip ‘slaapproblemen’ breed op: zij verstaat daar-   De slaapproblemen die nachtwerkers ondervinden brengen ook het risico
onder alle klachten met betrekking tot slaap en slaperigheid in relatie tot met zich mee dat hun oplettendheid en concentratievermogen afneemt.
nachtwerk, zoals klachten over de duur en kwaliteit van de slaap na de      De werkprestaties hebben hieronder te lijden: er worden vaker fouten
nachtdienst (slecht inslapen, slapeloosheid, korte slaap), slaperigheid     gemaakt tijdens het werk en ook de veiligheid op en rond het werk kan in
tijdens de nachtdienst (moeite hebben met wakker blijven) en vermoeid-      het gedrang komen. Uit een onderzoek uit 2015 van Marquié e.a. komt
heid (een gebrek aan energie hebben).                                       een sterk verband naar voren tussen nachtwerk en een afgenomen reac-
Van de twee beschikbare meta-analyses over slaapproblemen onder             tievermogen, alertheid en geheugenfunctie.31 Nachtwerkers werden in dit
nachtwerkers rapporteert er één over een verkorte slaapduur onder nacht-    onderzoek vergeleken met dagwerkers en gepensioneerden. Het risico op
werkers.21,22 Van de zes beschikbare prospectieve cohortonderzoeken         werkgerelateerde ongelukken en verwondingen als gevolg van slaaptekort
rapporteren er vier over een positief verband tussen nachtwerk en           is naar schatting 35% hoger dan bij een normale slaapduur; bij een
        Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Nadelige gezondheidseffecten van nachtwerk                                    Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 16 van 44
verminderde slaapkwaliteit is het risico 46% hoger dan bij een normale   2.4 Gezondheidseffecten waarvoor geen eenduidig bewijs
slaapkwaliteit.19                                                              bestaat
2.3 Gezondheidseffecten waarvoor zwak bewijs bestaat                     Borstkanker
                                                                         In 2006 concludeerde de Gezondheidsraad dat er een verband bestond
Metaboolsyndroom                                                         tussen het langdurig verrichten van nachtwerk en het vaker optreden van
Patiënten krijgen de diagnose metaboolsyndroom als bij hen tenminste     borstkanker.3 Op grond van de resultaten van nieuwe cohortonderzoeken
drie van de vijf risicofactoren voor diabetes en hart- en vaatziekten    en de nieuwe resultaten van de toen al lopende cohortonderzoeken, houdt
aanwezig zijn: obesitas, hoge bloeddruk, een laag HDL-cholesterolgehalte deze conclusie geen stand meer.
en een verhoogd glucose- of triglyceridengehalte in het bloed. Bijvoor-  De nieuwste gegevens die in 2016 en 2017 zijn gepubliceerd, zijn nog niet
beeld: als iemand obesitas heeft, gecombineerd met een hoge bloeddruk    betrokken bij de laatste meta-analyses die in de openbare literatuur zijn
en een te hoog cholesterolgehalte.                                       gepubliceerd.32-37 Om goed in beeld te krijgen wat deze nieuwe gegevens,
Er is in 2014 een meta-analyse uitgevoerd met drie prospectieve onder-   in combinatie met de eerder gepubliceerde gegevens, betekenen heeft de
zoeken, waarbij een positief verband wordt gelegd tussen nachtwerk en    commissie daarom zelf een meta-analyse uitgevoerd. De eigen analyse
het risico op het metaboolsyndroom.12 In het cohortonderzoek van De      leverde geen duidelijke aanwijzingen op voor het bestaan van een
Bacquer e.a. (2009) werd verder vastgesteld dat onder nachtwerkers in de verband tussen het langdurig verrichten van nachtwerk en het risico op
leeftijd van 45 jaar en ouder het risico toenam naarmate men meer jaren  borstkanker. Op basis van individuele cohortonderzoeken bestaan er wel
nachtdiensten had verricht.13 De aanwijzingen voor een mogelijk verband  lichte aanwijzingen dat langdurig nachtwerk op jonge leeftijd of alleen
worden ondersteund door diverse retrospectieve onderzoeken.              tijdens of vlak na een periode van nachtwerk, risicoverhogend zou kunnen
Gezien het relatief geringe aantal beschikbare prospectieve cohortonder- werken.38,39 Daarbij merkt de commissie op dat deze aanwijzingen alleen
zoeken in combinatie met de grote verschillen in opzet tussen die onder- geconstateerd zijn in de groep nachtwerkers die het langst in nachtdien-
zoeken vindt de commissie de bewijskracht echter zwak.                   sten werkten, en gebaseerd zijn op een relatief laag aantal gevallen van
                                                                         borstkanker. Hoewel aanvullend patiënt-controleonderzoek vanuit metho-
                                                                         dologisch perspectief minder informatief is dan de prospectieve cohorton-
         Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Nadelige gezondheidseffecten van nachtwerk                                      Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 17 van 44
derzoeken, ondersteunen sommige van deze onderzoeken de hypothese          slacht, over het ontstaan van maagdarmproblemen, over het ontstaan van
dat nachtwerk op jonge leeftijd (pre-menopausaal en/of voor de eerste      hormoongerelateerde aandoeningen en over het voorkomen van allerlei
geboorte), of gedurende of vlak na een periode dat iemand nachtwerk        typen kanker.
verricht, tot een verhoogd risico op borstkanker kan leiden.40,41          De commissie heeft echter geconstateerd dat er op dit moment nog te
Al met al concludeert de commissie dat er geen eenduidig verband           weinig bruikbare onderzoeksgegevens beschikbaar zijn om iets te kunnen
bestaat tussen nachtwerk en het risico op borstkanker.                     zeggen over het bestaan van een relatie tussen nachtwerk en deze nade-
                                                                           lige gezondheidseffecten. Niet alleen is er weinig onderzoek gedaan naar
2.5 Gezondheidseffecten waarvoor geen bewijs bestaat                       het verband tussen nachtwerk en andere aandoeningen, ook is in de
                                                                           beschikbare onderzoeken niet altijd duidelijk of er daadwerkelijk sprake
2.5.1 Prostaatkanker en dikkedarmkanker                                    was van nachtwerk. Soms wordt gesproken over ploegendienst, zonder
De commissie komt op grond van de beschikbare prospectieve cohorton-       dat expliciet wordt vermeld of hiermee (ook) nachtwerk wordt bedoeld. In
derzoeken tot de conclusie dat er onvoldoende grond is voor de aanname     andere onderzoeken is wel sprake van nachtwerk, maar zijn geen gege-
van een verband tussen nachtwerk en prostaatkanker of dikkedarm-           vens verzameld over bijvoorbeeld het aantal jaren dat iemand nachtwerk
kanker. De gegevens uit aanvullend onderzoek zijn beperkt en geven         heeft verricht of over de frequentie van de nachtdienstroosters. Soms is
onvoldoende ondersteuning voor de suggestie dat nachtwerk tot een          het onderzoek uitgevoerd onder een relatief kleine specifieke groep nacht-
hoger risico op prostaatkanker of dikkedarmkanker kan leiden. Al met al is werkers, waardoor de resultaten ervan lastig te vertalen zijn naar nacht-
er nog te weinig onderzoek uitgevoerd om daarover een uitspraak te         werkers in het algemeen. Bij nieuw onderzoek vraagt de commissie
kunnen doen.                                                               daarom aandacht voor de definitie van het begrip nachtwerk. Dit begrip
                                                                           zou beter moeten worden gespecificeerd op de tijdstippen en frequentie
2.5.2 Andere aandoeningen                                                  van nachtwerk en het aantal jaren dat iemand nachtwerk heeft verricht. Dit
In de literatuur verschijnen regelmatig artikelen over andere mogelijke    zou waardevolle gegevens opleveren om verbanden te kunnen leggen.
gezondheidseffecten van nachtwerk of werken in ploegendiensten. Er is      Ook kan met die gegevens worden nagegaan welke factoren van nacht-
bijvoorbeeld gerapporteerd over effecten op het psychosociaal welbe-       werk doorslaggevend zijn voor het ontstaan van klachten en ziekten. Nu is
vinden van nachtwerkers, over effecten op zwangerschap en het nage-        dit niet of maar beperkt mogelijk.
        Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Nadelige gezondheidseffecten van nachtwerk                                   Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 18 van 44
Overigens maakt de kennisontwikkeling op het gebied van het 24 uurs-
ritme in het menselijk lichaam (zie het volgende hoofdstuk) op dit moment  Figuur 3 Hoe sterk is het bewijs voor de relatie tussen gezondheids-
                                                                                    problemen en nachtwerk?
een dusdanige voortgang dat er steeds meer aandacht is voor allerlei
mogelijke nadelige gezondheidseffecten door verstoring van dat ritme.
                                                                             Sterk bewijs                Suikerziekte
De commissie verwacht daarom dat er de komende jaren veel meer gege-
vens gepubliceerd gaan worden naar de relatie tussen nachtwerk, versto-
                                                                                                         Hart- en vaatziekten
ring van het 24 uursritme en allerlei nadelige gezondheidseffecten.
2.6 Slotsom                                                                                              Slaapproblemen
De in dit hoofdstuk beschreven bevindingen zijn samenvattend in beeld
gebracht in figuur 3. De wetenschappelijke onderbouwing van de bevin-
dingen zijn uitgewerkt in het achtergronddocument behorend bij dit advies.   Zwak bewijs                 Metaboolsyndroom
                                                                             Niet eenduidig              Borstkanker
                                                                             Te weinig onderzoek         Overige potentiële
                                                                                                         aandoeningen
        Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Oorzaken             Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 19 van 44
03
oorzaken
      Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Oorzaken                                                                         Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 20 van 44
De schadelijke gevolgen die nachtwerk kan hebben op de gezondheid zijn
terug te voeren op verstoring van processen die worden aangestuurd door     Figuur 4 Werking van de circadiane klok in het menselijk lichaam
de interne biologische klok, de zogenoemde circadiane klok, die verant-     Het dag-nachtritme             De biologische (‘circadiane’) klok
woordelijk is voor het dag-nachtritme van verschillende processen in het    op aarde beslaat               in het menselijk lichaam heeft een
                                                                            exact 24 uur                   omloopsnelheid van ongeveer 24 uur
lichaam (§ 3.1). Doorslaggevend bij het ontstaan van nadelige gezond-
heidseffecten bij nachtwerk is waarschijnlijk de optelsom van wakker zijn,             = 24u                         ± 24u         Circadiane ritmen in het
                                                                                                                                   lichaam regelen bijvoorbeeld:
blootgesteld worden aan (kunstmatig) licht en actief zijn (eten en
                                                                                                                                         lichaamstemperatuur
bewegen) tijdens uren waarop het lichaam van nature in rust is, en slapen
                                                                                                                                                bloeddruk
tijdens uren waarop het lichaam actief wil zijn (§ 3.2). Deze ritmeversto-
ringen hebben invloed op diverse processen in het lichaam, waardoor zich                                                                    slaap-waakritme
uiteindelijk ziekten kunnen ontwikkelen (§ 3.3).
                                                                            De aanwezigheid van (dag)licht zorgt ervoordat
3.1 Werking van de circadiane klok                                          de circadiane klok dagelijks ‘gelijk gezet’ wordt
                                                                            met de aardse licht-donkercyclus
Een groot aantal biologische lichaamsprocessen is onderhevig aan een
dagelijks ritme, dat wordt aangevoerd door een interne biologische (circa-
diane) klok. Voorbeelden van circadiane (van circa en dies, oftewel ‘onge-
                                                                                                                                               =
veer één dag’) ritmen in gedrag, fysiologie en stofwisseling zijn de ritmen
in de hormoonspiegels, de urineproductie, het hartritme, de lichaamstem-
peratuur en de slaap-waakcyclus.42 Om te voorkomen dat deze circadiane
ritmen (van ongeveer 24 uur) uit de pas gaan lopen met het aardse dag-
nachtritme (van exact 24 uur), wordt de circadiane klok in het menselijk
lichaam iedere dag opnieuw ‘gelijk gezet’ met de aardse licht-donkercy-
clus, door de aanwezigheid van (dag)licht. De circadiane klok zorgt ervoor
dat ons lichaam optimaal is afgestemd op het moment van de dag en
        Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Oorzaken                                                                          Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 21 van 44
anticipeert op dagelijks terugkerende veranderingen in onze omgeving. Zo     3.2 Verstorende invloed van nachtwerk
is ons lichaam ’s morgens al vóór het ontwaken klaar om aan de dag te        De aandacht voor de gezondheidseffecten van nachtwerk stoelt op de
beginnen. Een korte beschrijving van het moleculaire mechanisme van de       gedachte dat mensen die op een moment dat het lichaam behoort te
circadiane klok is uitgewerkt in het achtergronddocument behorend bij dit    slapen juist wakker en actief blijven, feitelijk ‘uit fase’ leven met hun
advies.                                                                      interne klok – net als bij een jetlag.42 Het idee is dat bij nachtwerk de circa-
Van het dagelijks ‘resetten’ van onze biologische klok merken wij over het   diane klok tijd nodig heeft om zich aan te passen en dat als die tijd er niet
algemeen weinig. Maar na een vliegreis waarbij iemand in korte tijd          of onvoldoende is, het lichaam in een voortdurende staat van forse
verscheidene tijdszones passeert, zal het een paar dagen duren voordat       aanpassingen verkeert (heen en weer schuiven van de fasen van de
het circadiane ritme zich op de plaats van bestemming aan de nieuwe          lichaamsklok).
licht-donkercyclus heeft aangepast. Tijdens deze jetlag loopt onze interne   Onder optimaal gecontroleerde omstandigheden kan de fase van de
klok dus tijdelijk uit de pas met de natuurlijke licht-donkercyclus en gedu- interne klok maximaal 1 tot 1,5 uur per dag verschuiven onder invloed van
rende die periode voelt men zich vaak moe, presteert men minder en           externe stimuli, zoals kunstlicht. Bij een drieploegendienstrooster zou men
heeft men slaap op het verkeerde moment van de dag. Iets vergelijkbaars      dus minimaal vijf tot acht opeenvolgende nachtdiensten moeten verrichten
gebeurt bij de zogenoemde sociale jetlag.43-47 Dit is de situatie waarbij    om een faseverschuiving van het interne dag-nachtritme te krijgen die
mensen op doordeweekse dagen door de wekker worden gewekt om naar            volledig is gesynchroniseerd met de tijden van nachtwerk. Maar het blijkt
school of het werk te gaan, terwijl hun interne biologische klok aangeeft    meestal lastig om een volledige aanpassing van het lichaam te bereiken.
dat het nog geen tijd is om op te staan. Het gevolg van deze kleine          Immers, tegen het einde van de nachtdienst is het vaak buiten al licht aan
verschuiving van het slaap-waakpatroon ten opzichte van de interne biolo-    het worden en dit licht kan een faseverschuiving in tegengestelde richting
gische klok is dat mensen op school- of werkdagen tot wel meer dan twee      tot gevolg hebben. Uit onderzoek blijkt dan ook dat het circadiane ritme
uur per nacht korter slapen. In het weekend tracht men dit slaaptekort te    van de meeste mensen die continu of langdurig achter elkaar nachtdien-
herstellen door uit te slapen, waardoor de interne klok verschuift naar een  sten draaien, zich niet volledig aanpast; naar schatting is bij slechts 3%
later tijdstip. Deze wekelijkse verschuivingen in het slaap-waakpatroon      van de werkers in permanente nachtdienst sprake van volledige fasever-
treden in extreme vorm op bij mensen die nachtwerk verrichten.               schuiving.48
         Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Oorzaken                                                                                Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 22 van 44
                                                                                  Bij nachtwerk is sprake van een optelsom van wakker zijn, blootgesteld
  Figuur 5 Verstorende invloed van nachtwerk                                      worden aan (kunstmatig) licht, en actief zijn (eten en bewegen) tijdens
  Vier kenmerken van nachtwerk hebben invloed op het lichaam,                     uren waarop het lichaam van nature in rust is, en slapen op momenten
  en kunnen elkaars invloed versterken
                                                                                  waarop wij wakker horen te zijn. Deze vier kenmerken van nachtwerk
      ’s Nachts                                                           Overdag grijpen wellicht ieder op een andere manier aan op het functioneren van
    1 Wakker zijn         2 Blootstelling       3 Actief zijn          4 Slapen   het lichaam. Mogelijk versterken ze elkaars ontregelende werking op
                            aan licht
                                                                                  gedrag, fysiologie en stofwisseling.
                                                                                  3.3 Ontwikkeling van ziekten door nachtwerk
                                                                                  3.3.1 Cardiometabole aandoeningen
                                              leidt tot
                                                                                  Risicofactoren die tot diabetes mellitus (type 2) en hart- en vaatziekten
                           Verstoring circadiane ritmen
                                                                                  kunnen leiden zijn onder meer: een verhoogd lichaamsgewicht, een
                 Verstoord                                 Verstoorde slaap
          herstelvermogen                                                         verstoorde glucosehuishouding en een verhoogde bloeddruk (zie § 2.2.1).
                                                                                  Mensen die nachtwerk verrichten lijden vaker dan gemiddeld aan overge-
               Verstoorde                                  Verstoorde             wicht of ernstig overgewicht (obesitas), ook al eten zij in de periode van
     hormoonhuishouding                                    energiehuishouding
                                                                                  de nachtdiensten even veel calorieën als in hun vrije tijd of als zij overdag
                                                                                  werken.19,49,50 De meest waarschijnlijke verklaring voor het ontstaan van
                                                                                  overgewicht bij nachtwerkers is dat ’s nachts de glucose- en vethuishou-
               Dit kan leiden tot nadelige gezondheidseffecten, zoals:            ding van nature minder actief is dan overdag. Het innemen van voedsel
                                                                                  gedurende de nacht kan daardoor leiden tot veranderingen in het
                                                                                  lichaamsgewicht en hogere glucosespiegels in het bloed dan
          slaapproblemen            diabetes type II      hart- en vaatziekten    overdag.19,51-57 Bekend is verder dat de bloeddruk ’s nachts lager is dan
                                                                                  overdag. Er zijn aanwijzingen uit experimenteel onderzoek bij mensen dat
       Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Oorzaken                                                                         Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 23 van 44
verstoring van het circadiane ritme tot een hogere bloeddruk kan leiden,    met het circadiane ritme lukt het slapen overdag vaak niet goed en stapelt
hoewel dat niet in alle onderzoeken even duidelijk naar voren kwam.19       het slaaptekort zich op.
Uit experimenteel onderzoek met proefdieren komen aanwijzingen dat          Of het slaaptekort zelf tot langetermijneffecten voor de gezondheid kan
verstoring van het circadiane ritme tot verstoring van de glucose- en       leiden is bij mensen nog niet goed onderzocht. Op basis van de huidige
vethuishouding kan leiden. In genetisch gemodificeerde dieren waarbij de    kennis over de werkingsmechanismen van het circadiane ritme en de
zogenaamde klokgenen (de genen die het circadiane ritme regelen)            regulering van lichaamsprocessen is dit wel waarschijnlijk.19 De hypothese
geheel of gedeeltelijk waren uitgeschakeld was een toename te zien van      is dat slaaptekort en slechte slaap bijdragen aan het ‘uit fase raken’ van
het lichaamsgewicht en de vetopslag. Ook werden in het bloed gehaltes       diverse fysiologische processen in het lichaam, zoals de werking van het
aan cholesterol, triglyceriden en insuline aangetroffen die hoger waren     hormoonstelsel, het stofwisselingssysteem, het afweersysteem en cellu-
dan bij niet genetisch gemodificeerde dieren.42,56,58-63 In enkele van deze laire systemen die betrokken zijn bij de ontgifting en schadeherstel van
experimenten ontwikkelden de dieren diabetes mellitus (type 2) met insuli-  het lichaam.
neresistentie. Ook abnormale veranderingen in het weefsel die tot hart- en  Ook het cognitief functioneren gaat achteruit door slaapproblemen.19,31
vaatziekten kunnen leiden zijn beschreven.60 De commissie wil bena-         Men is minder alert, kan zich slechter concentreren en heeft meer moeite
drukken dat de genetische afwijkingen die op deze manier het circadiane     om dingen te onthouden. Los van nachtwerk, lijkt een tekort aan slaap ook
systeem in proefdieren ontregelen bij de mens niet zijn gevonden. Er zijn   bij te dragen aan het risico op het ontstaan van diabetes mellitus (type 2)
wel mensen met een snelle of langzame circadiane klok (‘ochtendmensen’      en hart- en vaatziekten.64,65 In het achtergronddocument behorend bij dit
en ‘avondmensen’), maar geen mensen zonder klok.                            advies worden de mogelijke werkingsmechanismen uitgebreider
In het achtergronddocument behorend bij dit advies worden de mogelijke      besproken.
werkingsmechanismen uitgebreider besproken.
                                                                            3.3.3 Kanker
3.3.2 Slaapproblemen                                                        Er bestaat geen eenduidig verband tussen nachtwerk en borstkanker en
Een nachtwerker bouwt ’s nachts een slaaptekort op dat kan leiden tot       ook het bestaan van een verband tussen prostaatkanker en dikkedarm-
slaperigheid tijdens de nachtdienst, vermoeidheid en concentratiepro-       kanker is vooralsnog onzeker (zie § 2.2.3). Toch besteedt de commissie in
blemen. Omdat er daarnaast sprake is van het uit fase zijn van processen    dit hoofdstuk aandacht aan de mogelijke mechanismen waardoor versto-
        Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Oorzaken                                                                                    Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 24 van 44
ring van het circadiane ritme tot kanker zou kunnen leiden, omdat er rela-  borsttumoren en een versnelde groei van geïmplanteerde humane borst-
tief veel onderzoek hiernaar is uitgevoerd en gaande is. Verder heeft in    tumorcellen teweegbrengt.71-77 Dit gebeurde ook in borstkanker gevoelige
2010 de International Agency for Research on Cancer (IARC) een gron-        muizen waarbij het circadiane systeem door genetische manipulatie was
dige evaluatie gepubliceerd over het verband tussen nachtwerk en            uitgeschakeld.78-83 Maar in normale en onbehandelde dieren werden geen
kanker.66 Zij concludeerde dat er voldoende bewijs uit experimenteel en     effecten bij een verstoorde licht-donkercyclus gevonden. Dit laatste zou
mechanistisch onderzoek is dat blootstelling aan licht in de biologische    verklaard kunnen worden doordat borstkanker geen natuurlijke aandoe-
nacht tot kanker kan leiden.                                                ning of doodsoorzaak is voor ratten en muizen.
Er zou een mogelijke relatie tussen nachtwerk en kanker bestaan doordat
                                                                             Melatonine: hormoon van de nacht
de blootstelling aan kankerverwekkende stoffen plaatsvindt op een mo-        Welk fysiologisch proces het signaal vormt voor de optimale tijd voor slapen (de biologische nacht) en
                                                                             waken, is niet volledig bekend. Melatonine is waarschijnlijk één van deze signalen. Dit hormoon wordt in
ment van de dag dat onze cellen de schade die deze stoffen in het gene-
                                                                             verschillende organen geproduceerd, maar vooral de productie van melatonine door de pijnappelklier
tisch materiaal veroorzaken minder makkelijk herstellen (’s nachts).67,68    speelt bij de mens een rol als ‘slaapsignaal’. De melatonineproductie in de pijnappelklier vangt aan bij het
                                                                             begin van de donkerperiode door een signaal vanuit de biologische klok en eindigt aan het eind van de
Deze schade leidt vervolgens tot meer mutaties die uiteindelijk kunnen       donkerperiode. Het 24 uurspatroon van melatonine wordt dan ook bij mensen vaak gebruikt als een marker
                                                                             van de fase van de biologische klok. Bij blootstelling aan licht ’s nachts wordt de aanmaak van melatonine
leiden tot kanker.                                                           onderdrukt. Verminderde productie van melatonine is al zichtbaar bij blootstelling aan kunstlicht met een
                                                                             relatieve lage lichtintensiteit (30-50 lux), afhankelijk van de lichtblootstelling in de voorafgaande periode en
Ook over de mogelijke relatie tussen nachtwerk en het specifieke risico op
                                                                             de individuele gevoeligheid.
borstkanker is een aantal hypothesen geopperd. Door ’s nachts te werken
zou de productie van melatonine te veel worden onderdrukt en zou de         Voor prostaatkanker is geopperd dat nachtwerk wel eens het circadiane
beschermende werking wegvallen.66,69,70 De beschikbare observationele       ritme van het reguleringsmechanisme voor mannelijke geslachtshor-
onderzoeken naar deze hypothese zijn echter lastig te vergelijken en de     monen (androgenen) zou kunnen verstoren.84-86 Een te hoge productie
bevindingen zijn niet eenduidig. Verder zou het risico op borstkanker       van androgenen gaat gepaard met een hoger risico op prostaatkanker.
weleens kunnen worden bepaald door de genetische variatie in de klok-       Veel is echter nog onduidelijk, omdat er nog te weinig onderzoek naar is
genen, maar hier is nog te weinig onderzoek naar gedaan om er een           gedaan. Hetzelfde gaat op voor dikkedarmkanker. Een te korte slaap zou
conclusie aan te kunnen verbinden. Uit diverse experimentele onder-         het risico op dikkedarmkanker verhogen, maar er is nog te weinig onder-
zoeken bij proefdieren blijkt dat verstoring van de normale licht-donkercy- zoek uitgevoerd om hierover een conclusie te kunnen trekken.87
clus een verhoogde en snellere ontwikkeling van chemisch geïnduceerde       De commissie wijst er op dat in het experimentele onderzoek met proef-
        Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Oorzaken                                                  Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 25 van 44
dieren nog geen model bestaat dat nachtwerk volledig kan nabootsen,
zodat de bevindingen niet één-op-één kunnen worden vertaald naar de
mens. Wel geeft dit onderzoek aanwijzingen voor het soort mechanismen
dat mogelijk ten grondslag ligt aan het kankerbevorderende effect van de
verstoring van het circadiane ritme. In het achtergronddocument behorend
bij dit advies worden de mogelijke werkingsmechanismen uitgebreider
besproken.
         Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 04 | Hoogrisicogroepen    Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 26 van 44
04
hoogrisicogroepen
      Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 04 | Hoogrisicogroepen                                                               Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 27 van 44
Nachtwerkers die meerdere jaren nachtwerk verrichten lopen een hoger       werk verrichten een hoogrisicogroep. Na vijf jaar werken in nachtdiensten
risico op diabetes mellitus (type 2) en/of hart- en vaatziekten dan nacht- kan naar schatting 3% van de gevallen van diabetes bij nachtwerkers
werkers die minder lang nachtwerk verrichten (§ 4.1). Het is op dit        worden verklaard door nachtwerk, na 40 jaar werken in nachtdiensten is
moment niet goed mogelijk om bepaalde groepen aan te wijzen die            dat naar schatting opgelopen tot zo’n 21%; voor hart- en vaatziekten
gevoeliger zijn om ziek te worden door nachtwerk dan andere nachtwer-      worden naar schatting respectievelijk zo’n 4% tot 23% van de gevallen
kers bij gelijke duur van nachtwerk (§ 4.2).                               onder nachtwerkers veroorzaakt door nachtwerk. Dus nachtwerkers die
                                                                           meerdere jaren nachtdiensten verrichten worden volgens de door de
In 2011 heeft de Gezondheidsraad een leidraad opgesteld voor het identi-   Gezondheidsraad gehanteerde definitie aangemerkt als hoogrisicogroep.
ficeren van hoogrisicogroepen.88 De term hoogrisicogroep wordt gebruikt
voor groepen binnen de bevolking die een hoger risico lopen op gezond-     4.2 Hoogrisico door verhoogde gevoeligheid
heidsschade dan andere groepen. Een hoogrisicogroep bestaat uit            Een andere subpopulatie zijn nachtwerkers die door persoons-, leefstijl- of
mensen met een bepaald kenmerk waardoor zij een grotere kans hebben        omgevingsgebonden kenmerken eerder ziek worden of gezondheids-
op hoge blootstelling of waardoor zij gevoeliger zijn voor ziekte na       schade oplopen, of waarvan een gezondheidseffect sneller, progressiever
eenzelfde blootstelling dan de rest van de bevolking. Een hoogrisico is    of ernstiger verloopt of langer aanhoudt dan bij andere nachtwerkers.
een relatief begrip waarin het verschil in risico tussen groepen wordt     Deze subpopulatie heeft – onder dezelfde werkomstandigheden (duur en
vergeleken; in absolute zin kan het gaan om een heel klein verschil in     frequentie van nachtwerk) – een verhoogde gevoeligheid voor ziekte dan
risico. Voor een gedetailleerde uitleg verwijst de commissie naar het      andere nachtwerkers. De commissie is echter van mening dat er nog te
betreffende advies van de Gezondheidsraad.88                               weinig onderzoek is gedaan om op grond van genoemde kenmerken
                                                                           subpopulaties onder nachtwerkers te kunnen aanwijzen waarvan zeker is
4.1 Hoogrisico door verhoogde blootstelling                                dat zij door nachtwerk een hoger risico op gezondheidsschade oplopen
Nachtwerkers zijn aan te merken als risicogroep voor het krijgen van       dan andere nachtwerkers. Hieronder licht de commissie dit toe aan de
diabetes mellitus (type 2), hart- en vaatziekten en slaapproblemen, omdat  hand van voorbeelden.
zij nachtwerk verrichten en nachtwerk geassocieerd is met deze ziekten     Bij persoonskenmerken kan gedacht worden aan mensen met een
en problemen. Onder de nachtwerkers zijn degenen die langdurig nacht-      bepaalde genetische afwijking, waardoor zij onder andere een hoger risico
        Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 04 | Hoogrisicogroepen                                                                   Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 28 van 44
hebben op diabetes en hart- en vaatziekten. Nachtwerk is bijvoorbeeld       circadiane ritme van de energiehuishouding. Echter, ook hier is te weinig
geassocieerd met hart- en vaatziekten. Familiare hypercholesterolemie,      onderzoek naar gedaan om deze patiënten als hoogrisicogroep aan te
een stofwisselingsstoornis waarbij een te hoog gehalte cholesterol in het   merken.
bloed aanwezig is, gaat gepaard met een verhoogd risico op hart- en         Tenslotte is er een subpopulatie nachtwerkers met een ziekte die geen
vaatziekten.89,90 De vraag is dan of deze mensen, als zij nachtwerk gaan    oorzakelijk verband heeft met nachtwerk of waarvan dit verband tot op
verrichten, eerder gezondheidsklachten of ziekten zullen krijgen. Onder     heden niet aangetoond is. Zo zijn er een paar onderzoeken gedaan naar
nachtwerkers is hiernaar te weinig onderzoek gedaan om daar een duide-      het effect van het circadiane ritme op de overleving en kwaliteit van leven
lijke uitspraak over te kunnen doen. Een ander voorbeeld zijn nachtwer-     van patiënten met uitgezaaide dikkedarmkanker, die behandeld worden
kers die overgewicht of prediabetes hebben. Dit zijn persoonsgebonden       met chemotherapie.91-93 Bij patiënten met een robuust circadiaan ritme
kenmerken die het risico op diabetes mellitus (type 2) en/of hart- en vaat- (stabiel ritme) was de overleving en de kwaliteit van leven hoger dan bij
ziekten verhogen. Echter ook voor dit voorbeeld geldt dat onder nachtwer-   patiënten met een minder robuust circadiaan ritme. Uit verschillende dier-
kers te weinig onderzoek is gedaan om te kunnen concluderen of zij als      experimentele onderzoeken blijkt dat humane (borst)kankercellen sneller
hoogrisicogroep aangemerkt zouden moeten worden. De commissie               groeien in muizen met een ontregeld circadiaan ritme dan in muizen met
merkt op dat onderzoek hiernaar – in relatie tot nachtwerk – lastig is      een normaal ritme.71,72,76,77 Deze patiënt- en dierexperimentele onder-
omdat diabetes mellitus (type 2) en hart- en vaatziekten multifactoriële    zoeken geven volgens de commissie aanwijzingen dat nachtwerk weleens
aandoeningen zijn, veel risicokenmerken onderling nauw verweven zijn,       een negatieve invloed kan hebben op de behandeling en overleving van
en deze aandoeningen in de algemene bevolking veel voorkomen.               kankerpatiënten. Echter het aantal onderzoeken is nog te beperkt om te
                                                                            kunnen concluderen dat deze subpopulatie door nachtwerk daadwerkelijk
Er is verder een subpopulatie onder nachtwerkers die reeds diabetes of      een verhoogd risico loopt.
een hart- en vaatziekte hebben. De vraag is dan of hun ziekte door nacht-   De commissie merkt ten slotte op dat een hoogrisico impliceert dat nacht-
werk progressiever of ernstiger verloopt dan als zij geen nachtwerk meer    werk de kans op ziekte extra verhoogt bij mensen met een bepaald
zouden verrichten. Zo kan de commissie zich voorstellen dat bij nachtwer-   ongunstig kenmerk. Het kan ook zijn dat nachtwerk het risico van andere
kers, die (ondanks medicatie) moeite hebben om hun ziekte onder             aanwezige ongunstige kenmerken niet beïnvloedt, maar als onafhanke-
controle te houden, de ziekte kan verergeren door de verstoring van het     lijke risicofactor bijdraagt aan het totale risico. Als dan de risico’s van de
         Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 04 | Hoogrisicogroepen                                           Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 29 van 44
afzonderlijke aanwezige risicofactoren bij elkaar worden opgeteld, kan dit
alsnog leiden tot een substantieel risico om een bepaalde ziekte te
krijgen.
       Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 05 | Preventie            Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 30 van 44
05
preventie
      Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 05 | Preventie                                                                        Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 31 van 44
Door nachtwerk raakt het slaap-waakritme uit fase ten opzichte van de       schuiven van de fasen door wisselende diensten. Dit betekent dat het
interne circadiane klok, een kloksysteem dat gedrag, fysiologie en stofwis- beste is om het werken in nachtelijke uren zoveel mogelijk te beperken.
seling aanstuurt volgens een 24-uursritme. Dit kan op de korte en de        Wanneer er toch ’s nachts moet worden gewerkt heeft de commissie
lange termijn tot nadelige gezondheidseffecten leiden. Het beste is dan     gezocht naar aangrijpingspunten om het risico op langetermijneffecten
ook om werken in de nachtelijke uren daar waar mogelijk te beperken         (diabetes mellitus (type 2) en hart- en vaatziekten) te verminderen. Zoals
(§ 5.1). De commissie kan geen concrete aanbevelingen doen voor             in het vorig hoofdstuk genoemd, zijn diabetes mellitus (type 2) en hart- en
aanpassing van de Arbeidstijdenwet (§ 5.2).                                 vaatziekten multifactoriële ziekten, waarbij verschillende risicofactoren
In 2015 heeft de Gezondheidsraad al een uitgebreid overzicht gegeven        nauw met elkaar zijn verbonden en bovendien in de algemene bevolking
van de mogelijke preventieve maatregelen om nadelige gezondheidsef-         veel voorkomen. Een deel van de risicofactoren hangt ook af van leefstijl-
fecten onder nachtwerkers te voorkomen of te beperken.1 Deze maatre-        en omgevingsgebonden kenmerken, die los staan van het verrichten van
gelen richtten zich hoofdzakelijk op effecten die op de korte termijn       nachtwerk. Daarom verwacht de commissie dat de preventieve maatre-
optreden, zoals slaapproblemen (vermoeidheid, verminderde alertheid en      gelen die de werkgever op de werkplek kan inzetten om deze ziekten te
verminderde kwaliteit van de slaap). Dit hoofdstuk is een aanvulling op het voorkomen, slechts beperkt effectief zullen zijn. Op grond van dierexperi-
advies uit 2015, met de focus op het voorkomen of beperken van effecten     mentele onderzoeken is verder in de literatuur geopperd dat het
die op de lange termijn kunnen optreden.                                    aanpassen van het voedingspatroon (onder meer door het aanpassen van
                                                                            voedingsschema’s) het risico op nadelige gezondheidseffecten door
5.1 Effectieve preventie op basis van actuele inzichten                     verstoring van het circadiane ritme zou verminderen.51 Er is op dit gebied
Zoals in hoofdstuk 3 wordt uitgelegd is het uit fase raken met de biologi-  echter nog veel onduidelijk, bijvoorbeeld over hoe deze bevindingen te
sche klok bij nachtwerk het gevolg van een combinatie van wakker zijn en    vertalen zijn naar de mens. De commissie kan daarom geen uitspraken
blootgesteld zijn aan licht op het ‘verkeerde’ moment van de dag-nachtcy-   doen over de preventieve mogelijkheden van een aangepast voedingspa-
clus, het ’s nachts actief zijn (eten en bewegen) en het overdag slapen.    troon bij nachtwerk.
Preventieve maatregelen zouden gericht moeten zijn op het voorkomen of      In dit advies concludeert de commissie dat er sterk bewijs is dat nacht-
verminderen van het uit fase raken van de lichaamsprocessen met de          werk tot slaapproblemen kan leiden. Voor het verminderen en voorkomen
interne klok, en op het voorkomen of verminderen van het heen en weer       van deze kortetermijneffecten sluit de commissie zich aan bij de aanbeve-
        Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 05 | Preventie                                                                           Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 32 van 44
lingen uit het advies van de Gezondheidsraad uit 2015: voorwaarts rote-      men meerdere jaren nachtwerk verricht (zie hoofdstuk 2). Er zijn dus naar
rende ploegendienstroosters geven de minste kans op klachten wat             de mening van de commissie gezondheidskundige redenen om de
betreft alertheid tijdens de nachtdienst en de kwaliteit van de slaap ná de  component ‘duur van nachtwerk’ op te nemen in de Arbeidstijdenwet. Dit
nachtdienst.1 Verder zou het introduceren van een korte slaap tijdens de     is nu nog niet het geval. De commissie kan echter niet aangeven hoe lang
nachtdienst de slaperigheid tijdens de nachtdienst kunnen verminderen.       de duur van nachtwerk maximaal zou mogen zijn, omdat daarbij ook
Hoe hieraan het beste invulling kan worden gegeven is echter niet te         maatschappelijke overwegingen (aanvaardbaarheid) naast genoemde
zeggen, omdat op dit terrein nog te weinig degelijk onderzoek is verricht.   gezondheidskundige overwegingen, een rol spelen.
Voor een uitgebreide toelichting verwijst de commissie naar het betref-      Verder wil de commissie benadrukken dat het bij nachtwerk vanuit
fende advies.1                                                               gezondheidskundig oogpunt niet alleen zou moeten gaan om de formele
Tenslotte wijst de commissie op een groot knelpunt: interventieonderzoek,    werktijden, maar ook om de reistijden tussen huis en werk. Immers, ook
dat nodig is om te zien of bepaalde preventieve maatregelen werken, is       de reistijden dragen bij aan de verstoring van het circadiane ritme, terwijl
altijd gericht op het verminderen of voorkomen van klachten of ziekten die   dit niet altijd onder de werktijd wordt gerekend.
op de korte termijn optreden. Interventieonderzoek ter preventie van
ziekten die zich pas op de lange termijn uiten bestaat niet en is ook lastig
uit te voeren. Toch is er grote behoefte aan onderzoek dat voldoet aan de
wetenschappelijk criteria van interventieonderzoek en dat gericht is op het
verminderen van nadelige gezondheidseffecten die op de middellange en
lange termijn optreden.
5.2 Aanpassing Arbeidstijdenwet
De commissie benadrukt dat het vanuit gezondheidskundig oogpunt het
beste is om nachtwerk zoveel mogelijk te beperken, aangezien het risico
op diabetes mellitus (type 2) en hart- en vaatziekten door het langdurig
verrichten van nachtwerk hoog is en bovendien hoger wordt naarmate
        Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 06 | Conclusies           Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 33 van 44
06
conclusies
      Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 06 | Conclusies                                                                         Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 34 van 44
In dit slothoofdstuk worden de vragen die de minister van SZW aan de         actief is op momenten dat het lichaam is ingesteld op rust. Deze
Gezondheidsraad heeft gesteld beantwoord aan de hand van de bevin-           verstoorde energiehuishouding zorgt voor een hoger risico op het ontwik-
dingen en conclusies van de commissie uit de voorgaande hoofdstukken.        kelen van risicofactoren als overgewicht, hoge bloeddruk en glucosetole-
                                                                             rantie, die geassocieerd zijn met diabetes mellitus (type 2) en hart- en
1. Wat is inmiddels meer bekend over de relatie nachtwerk en het             vaatziekten.
ontstaan van borstkanker en het mechanisme dat hieraan ten grondslag         De commissie heeft op basis van beschikbare relevante onderzoeksgege-
zou kunnen liggen?                                                           vens geschat in welke mate nachtwerk als oorzaak kan worden aangeduid
Analyses van de beschikbare onderzoeken onder nachtwerkers geven             bij personen met genoemde ziekten. Van de honderd nachtwerkers die
geen eenduidig beeld over het bestaan van een verband tussen het lang-       uiteindelijk diabetes ontwikkelen zijn naar schatting 21 gevallen te wijten
durig doen van nachtwerk en het risico op borstkanker. In 2006 conclu-       aan nachtwerk. Wat hart- en vaatziekten betreft zijn naar schatting 23 van
deerde de Gezondheidsraad dat er wél een verband was, maar op grond          de 100 gevallen van hart- en vaatziekten onder nachtwerkers te wijten
van nieuwe gegevens van langlopende onderzoeken houdt deze                   aan nachtwerk. Daarmee heeft een nachtwerker een geschat verhoogd
conclusie geen stand meer. Experimenteel onderzoek met onder meer            risico op diabetes of een hart- of vaatziekte van respectievelijk 7 en bijna
genetisch gemodificeerde proefdieren lijkt erop te wijzen dat verstoring     8 procentpunten vergeleken met iemand die geen nachtwerk heeft
van de interne biologische klok (het ‘circadiane ritme’) de ontwikkeling van verricht. Deze schattingen gelden voor nachtwerkers die veertig jaar
borsttumoren bevordert, maar veel aspecten die hier een rol spelen en        nachtdiensten hebben verricht, dus zo goed als het hele arbeidzame
wat dit te betekenen heeft voor de mens zijn nog niet opgehelderd.           leven. De risico’s worden kleiner naarmate men minder jaren nachtwerk
                                                                             heeft verricht.
2. Voor welke andere effecten op de gezondheid (dan borstkanker) zijn er     Er is verder sterk bewijs dat nachtwerk leidt tot problemen met de slaap,
in wetenschappelijke literatuur aanwijzingen gevonden?                       zoals slecht (in)slapen, te kort slapen, slapeloosheid en aanverwante
De commissie heeft onder nachtwerkers sterk bewijs gevonden dat nacht-       problemen zoals slaperigheid tijdens de nachtdienst en vermoeidheid.
werk een hoger risico op diabetes mellitus (type 2) en hart- en vaatziekten  Door nachtwerk wordt het natuurlijke slaap-waakritme verstoord. De
geeft. Waarschijnlijk ontstaan deze ziekten doordat het circadiane ritme     commissie vindt het aannemelijk dat als deze slaapproblemen aanhouden
van de energiehuishouding in het lichaam wordt verstoord doordat men         er slaapstoornissen kunnen ontstaan. In de literatuur zijn gevallen van
        Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 06 | Conclusies                                                                          Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 35 van 44
shift work disorder beschreven, een slaapstoornis die door de gehan-         verminderen. Diabetes mellitus (type 2) en hart- en vaatziekten zijn multifac-
teerde diagnostische criteria alleen bij nachtwerkers kan worden vastge-     toriële ziekten, waarbij verschillende risicofactoren nauw met elkaar zijn
steld. Maar dat maakt ook dat het lastig is te bepalen hoeveel vaker een     verbonden en bovendien in de algemene bevolking veel voorkomen. Omdat
slaapstoornis voorkomt bij nachtwerkers dan bij dagwerkers. En omdat         sommige risicofactoren ook afhangen van leefstijl- en omgevingsgebonden
het mogelijk is dat bij een deel van de nachtwerkers die shift work disorder kenmerken die los staan van het verrichten van nachtwerk, verwacht de
gediagnosticeerd krijgen niet door nachtwerk is veroorzaakt, kan de          commissie dat preventieve maatregelen die de werkgever op de werkplek
commissie geen harde conclusie trekken over een verband tussen nacht-        kan inzetten om deze ziekten te voorkomen maar beperkt effectief zullen
werk en slaapstoornissen.                                                    zijn. Er zijn aanwijzingen uit dierexperimenteel onderzoek dat het voedings-
Over andere mogelijke nadelige gezondheidseffecten die in de literatuur      patroon, zoals het tijdstip van eten, van invloed is op nadelige gezondheids-
zijn beschreven in relatie tot nachtwerk, zoals andere typen kanker,         effecten die ontstaan door verstoring van het circadiane ritme, maar wat dit
problemen met de zwangerschap, sociaal welbevinden en maagdarmpro-           te betekenen heeft voor de mens is vooralsnog onduidelijk. Het is voor de
blemen, is nog te weinig degelijk onderzoek gepubliceerd om conclusies       commissie daarom onduidelijk of verandering van voedingspatronen een
te kunnen trekken.                                                           effectief preventieve maatregel zou kunnen zijn.
                                                                             Wat slaapproblemen betreft sluit de commissie zich aan bij het eerste
3. Hoe kunnen werknemers beschermd worden tegen de mogelijke                 advies van de Gezondheidsraad over preventieve maatregelen. De
effecten van nachtwerk?                                                      commissie verwacht dat een voorwaarts roterend ploegendienstrooster de
Preventieve maatregelen zouden gericht moeten zijn op het voorkomen of       minste slaapklachten geeft en dat het introduceren van een korte slaap
het verminderen van het uit fase raken en het heen en weer schuiven van      tijdens de nachtdienst de slaperigheid doet verminderen. Hoe hieraan
het slaap-waakritme met de interne klok. Daarmee verwacht de                 concreet invulling kan worden gegeven is niet te zeggen, omdat op dat
commissie dat mogelijke gezondheidsrisico’s kunnen worden geminimali-        vlak nog te weinig degelijk onderzoek is verricht.
seerd. Dit betekent dat het beste is om het werken in nachtelijke uren daar
waar mogelijk te beperken.                                                   Subvraag 3.1
Wanneer toch ’s nachts gewerkt moet worden heeft de commissie gezocht        Er zijn wettelijke regels over nachtarbeid vastgelegd in de
naar aangrijpingspunten om de gezondheidsrisico’s door nachtwerk te          Arbeidstijdenwet (artikel 5:8). Deze regels gaan over het aantal keren dat
       Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 06 | Conclusies                                                                     Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 36 van 44
in een periode nachtwerk mag worden verricht en de rusttijden na de      Subvraag 3.3
dienst die daar bij horen. Dragen deze regels bij aan de preventie van   Zijn er regels te stellen specifiek voor bepaalde groepen zoals de groep
gezondheidseffecten als gevolg van nachtwerk? Zijn zij voldoende?        die genoemd wordt bij het signaal van het NCvB?
Vanuit gezondheidskundig oogpunt kan het beste zo min mogelijk nacht-    In hoofdstuk 4 van dit advies gaat de commissie in op het bestaan moge-
werk worden verricht. Omdat het risico op diabetes en hart- en vaat-     lijke hoogrisicogroepen onder nachtwerkers. Dit zijn groepen nachtwer-
ziekten toeneemt met het aantal jaren dat men nachtwerk verricht, is er  kers die gevoeliger zijn voor het optreden van ziekte door nachtwerk dan
volgens de commissie reden om de component ‘duur van nachtwerk’ op te    andere nachtwerkers. Duidelijk is dat nachtwerkers die meerdere jaren
nemen in de Arbeidstijdenwet. Dit is nu nog niet het geval. De commissie nachtwerk verrichten een hoger risico lopen op diabetes en een hart- en
kan echter niet aangeven hoe lang de duur van nachtwerk maximaal zou     vaatziekte dan nachtwerkers die minder lang nachtwerk verrichten. Minder
mogen zijn, omdat daarbij naast gezondheidskundige overwegingen ook      duidelijk is of nachtwerkers door bepaalde persoons-, leefstijl- of andere
maatschappelijke overwegingen (aanvaardbaarheid) een rol spelen.         omgevingsgebonden kenmerken een hoger gezondheidsrisico lopen dan
Verder zou vanuit gezondheidskundig oogpunt nachtwerk niet moeten        andere nachtwerkers. Daar is nog te weinig onderzoek naar gedaan. Dit
worden afgebakend tot de formele werktijden, maar zou ook rekening       geldt ook voor de groep nachtwerkers met een al dan niet aan nachtwerk
gehouden moeten worden met de reistijden tussen huis en werk. Immers     gerelateerde ziekte die bij voortzetting van nachtwerk mogelijk zou
ook die tijd draagt bij aan de verstoring van het circadiane ritme.      kunnen verergeren. Ook hier is nog te weinig onderzoek naar uitgevoerd.
                                                                         Het NCvB adviseerde in 2012 uit voorzorg om borstkankerpatiënten geen
Subvraag 3.2                                                             nachtwerk meer te laten verrichten, omdat er uit experimenteel onderzoek
Welke andere preventieve maatregelen zijn bij u bekend? Welke raadt u    sterke aanwijzingen kwamen dat nachtwerk tot versnelde tumorgroei leidt.
aan? Zijn er algemene regels te stellen?                                 De commissie beaamt dat deze aanwijzingen er zijn en dat nachtwerk
Als algemene regel beveelt de commissie aan om nachtwerk zoveel          weleens een negatieve invloed kan hebben op herstel van deze kankerpa-
mogelijk te beperken. Als toch ’s nachts gewerkt wordt verwijst de       tiënten. Maar het aantal onderzoeken onder kankerpatiënten die in behan-
commissie naar het antwoord bij vraag 3.                                 deling zijn is nog te beperkt om met zekerheid te kunnen concluderen dat
                                                                         deze groep als hoogrisicogroep aangeduid zou moeten worden.
       Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>Literatuur                           Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 37 van 44
literatuur
       Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                                      Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 38 van 44
1
   Gezondheidsraad. Nachtwerk en gezondheidsrisico’s: Mogelijkheden           risk of type 2 diabetes: two prospective cohort studies in women. PLoS
   voor preventie. Den Haag: Gezondheidsraad 2015; Publicatienr.              Med 2011; 8(12): e1001141.
   2015/25.                                                                9
                                                                              Knutsson A, Akerstedt T, Jonsson BG, Orth-Gomer K. Increased risk of
2
   Hooftman WE, Mars GMJ, Janssen B, De Vroome EMM, Van den                   ischaemic heart disease in shift workers. Lancet 1986; 2(8498): 89-92.
   Bossche SNJ. Nationale Enquête Arbeidsomstandigheden 2014.              10
                                                                              Vetter C, Devore EE, Wegrzyn LR, Massa J, Speizer FE, Kawachi I, e.a.
   Methodologie en globale resultaten. TNO Prevention, Work & Health/         Association Between Rotating Night Shift Work and Risk of Coronary
   Centraal Bureau voor de Statistiek, Leiden/Heerlen 2015.                   Heart Disease Among Women. JAMA 2016; 315(16): 1726-34.
3
   Gezondheidsraad. Nachtwerk en borstkanker: een oorzakelijk              11
                                                                              Vyas MV, Garg AX, Iansavichus AV, Costella J, Donner A, Laugsand
   verband? Den Haag: Gezondheidsraad 2006; Publicatienr. 2006/15.            LE, e.a. Shift work and vascular events: systematic review and meta-
4
   Nederlands Centrum voor Beroepsziekten. Beroepsziekten in cijfers          analysis. BMJ 2012; 345: e4800.
   2012. Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, Coronel Instituut voor    12
                                                                              Wang F, Zhang L, Zhang Y, Zhang B, He Y, Xie S, e.a. Meta-analysis
   Arbeid en Gezondheid, AMC, UvA 2012.                                       on night shift work and risk of metabolic syndrome. Obes Rev 2014;
5
   Pijpe A, Slottje P, van Pelt C, Stehmann F, Kromhout H, van Leeuwen        15(9): 709-20.
   FE, e.a. The Nightingale study: rationale, study design and baseline    13
                                                                              Bacquer D de, Van Risseghem M, Clays E, Kittel F, De Backer G,
   characteristics of a prospective cohort study on shift work and breast     Braeckman L. Rotating shift work and the metabolic syndrome: a
   cancer risk among nurses. BMC Cancer 2014; 14: 47.                         prospective study. Int J Epidemiol 2009; 38(3): 848-54.
6
   Gan Y, Yang C, Tong X, Sun H, Cong Y, Yin X, e.a. Shift work and        14
                                                                              American Academy of Sleep Medicine. International classification of
   diabetes mellitus: a meta-analysis of observational studies. Occup         sleep disorders: diagnostic and coding manual. 2. Westchester,
   Environ Med 2015; 72(1): 72-8.                                             American Academy of Sleep Medicine 2005.
7
   Karlsson B, Alfredsson L, Knutsson A, Andersson E, Toren K. Total       15
                                                                              Sateia MJ. International classification of sleep disorders-third edition:
   mortality and cause-specific mortality of Swedish shift- and dayworkers    highlights and modifications. Chest 2014; 146(5): 1387-94.
   in the pulp and paper industry in 1952-2001. Scand J Work Environ       16
                                                                              Waage S, Pallesen S, Moen BE, Mageroy N, Flo E, Di Milia L, e.a.
   Health 2005; 31(1): 30-5.                                                  Predictors of shift work disorder among nurses: a longitudinal study.
8
   Pan A, Schernhammer ES, Sun Q, Hu FB. Rotating night shift work and        Sleep Med 2014; 15(12): 1449-55.
        Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                                       Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 39 van 44
17
   Akerstedt T, Ingre M, Broman JE, Kecklund G. Disturbed sleep in shift    26
                                                                               Lammers-van der Holst HM, Van Dongen HP, Drosopoulos S, Kerkhof
   workers, day workers, and insomniacs. Chronobiol Int 2008; 25(2):           GA. Inter-individual differences in sleep response to shift work in novice
   333-48.                                                                     police officers - A prospective study. Chronobiol Int 2016; 33(6): 671-7.
18
   Barion A, Zee PC. A clinical approach to circadian rhythm sleep          27
                                                                               Linton SJ. Does work stress predict insomnia? A prospective study. Br
   disorders. Sleep Med 2007; 8(6): 566-77.                                    J Health Psychol 2004; 9(Pt 2): 127-36.
19
   Kecklund G, Axelsson J. Health consequences of shift work and            28
                                                                               Niu SF, Miao NF, Liao YM, Chi MJ, Chung MH, Chou KR. Sleep Quality
   insufficient sleep. BMJ 2016; 355: i5210.                                   Associated With Different Work Schedules: A Longitudinal Study of
20
   Thorpy M. Understanding and diagnosing shift work disorder. Postgrad        Nursing Staff. Biol Res Nurs 2017; 19(4): 375-81.
   Med 2011; 123(5): 96-105.                                                29
                                                                               Drake CL, Roehrs T, Richardson G, Walsh JK, Roth T. Shift work sleep
21
   Linton SJ, Kecklund G, Franklin KA, Leissner LC, Sivertsen B, Lindberg      disorder: prevalence and consequences beyond that of symptomatic
   E, e.a. The effect of the work environment on future sleep disturbances:    day workers. Sleep 2004; 27(8): 1453-62.
   a systematic review. Sleep Med Rev 2015; 23: 10-9.                       30
                                                                               Yong LC, Li J, Calvert GM. Sleep-related problems in the US working
22
   Pilcher JJ, Lambert BJ, Huffcutt AI. Differential effects of permanent      population: prevalence and association with shiftwork status. Occup
   and rotating shifts on self-report sleep length: a meta-analytic review.    Environ Med 2016; 10.1136/oemed-2016-103638.
   Sleep 2000; 23(2): 155-63.                                               31
                                                                               Marquie JC, Tucker P, Folkard S, Gentil C, Ansiau D. Chronic effects of
23
   Akerstedt T, Nordin M, Alfredsson L, Westerholm P, Kecklund G. Sleep        shift work on cognition: findings from the VISAT longitudinal study.
   and sleepiness: impact of entering or leaving shiftwork--a prospective      Occup Environ Med 2015; 72(4): 258-64.
   study. Chronobiol Int 2010; 27(5): 987-96.                               32
                                                                               He C, Anand ST, Ebell MH, Vena JE, Robb SW. Circadian disrupting
24
   Eriksen W, Bjorvatn B, Bruusgaard D, Knardahl S. Work factors as            exposures and breast cancer risk: a meta-analysis. Int Arch Occup
   predictors of poor sleep in nurses’ aides. Int Arch Occup Environ Health    Environ Health 2015; 88(5): 533-47.
   2008; 81(3): 301-10.                                                     33
                                                                               Ijaz S, Verbeek J, Seidler A, Lindbohm ML, Ojajarvi A, Orsini N, e.a.
25
   Jansen NW, van Amelsvoort LG, Kristensen TS, van den Brandt PA,             Night-shift work and breast cancer--a systematic review and meta-
   Kant IJ. Work schedules and fatigue: a prospective cohort study. Occup      analysis. Scand J Work Environ Health 2013; 39(5): 431-47.
   Environ Med 2003; 60 Suppl 1: i47-53.                                    34
                                                                               Jia Y, Lu Y, Wu K, Lin Q, Shen W, Zhu M, e.a. Does night work increase
       Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                                     Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 40 van 44
   the risk of breast cancer? A systematic review and meta-analysis of       cancer risk in the MCC-Spain case-control study. Int J Cancer 2015;
   epidemiological studies. Cancer Epidemiol 2013; 37(3): 197-206.           137(5): 1147-57.
35
   Lin X, Chen W, Wei F, Ying M, Wei W, Xie X. Night-shift work increases 42
                                                                             Dibner C, Schibler U. Circadian timing of metabolism in animal models
   morbidity of breast cancer and all-cause mortality: a meta-analysis of    and humans. J Intern Med 2015; 277(5): 513-27.
   16 prospective cohort studies. Sleep Med 2015; 16(11): 1381-7.         43
                                                                             Parsons MJ, Moffitt TE, Gregory AM, Goldman-Mellor S, Nolan PM,
36
   Travis RC, Balkwill A, Fensom GK, Appleby PN, Reeves GK, Wang XS,         Poulton R, e.a. Social jetlag, obesity and metabolic disorder:
   e.a. Night Shift Work and Breast Cancer Incidence: Three Prospective      investigation in a cohort study. Int J Obes (Lond) 2015; 39(5): 842-8.
   Studies and Meta-analysis of Published Studies. J Natl Cancer Inst     44
                                                                             Wong PM, Hasler BP, Kamarck TW, Muldoon MF, Manuck SB. Social
   2016; 108(12): 10.1093/jnci/djw169.                                       Jetlag, Chronotype, and Cardiometabolic Risk. J Clin Endocrinol Metab
37
   Wang F, Yeung KL, Chan WC, Kwok CC, Leung SL, Wu C, e.a. A meta-          2015; 100(12): 4612-20.
   analysis on dose-response relationship between night shift work and    45
                                                                             Castilhos Beauvalet J, Luísa Quiles C, Alves Braga de Oliveira M,
   the risk of breast cancer. Ann Oncol 2013; 24(11): 2724-32.               Augusto Vieira Ilgenfritz C, Paz Loayza Hidalgo M, Comiran Tonon A.
38
   Akerstedt T, Knutsson A, Narusyte J, Svedberg P, Kecklund G,              Social jetlag in health and behavioral research: a systematic review.
   Alexanderson K. Night work and breast cancer in women: a Swedish          ChronPhysiology and Therapy 2017; 7: 19-31.
   cohort study. BMJ Open 2015; 5(4): e008127.                            46
                                                                             Roenneberg T, Allebrandt KV, Merrow M, Vetter C. Social jetlag and
39
   Wegrzyn LR, Tamimi RM, Rosner BA, Brown SB, Stevens RG, Eliassen          obesity. Curr Biol 2012; 22(10): 939-43.
   AH, e.a. Rotating Night Shift Work and Risk of Breast Cancer in the    47
                                                                             Vetter C, Devore EE, Ramin CA, Speizer FE, Willett WC,
   Nurses’ Health Studies. Am J Epidemiol 2017; 10.1093/aje/kwx140.          Schernhammer ES. Mismatch of Sleep and Work Timing and Risk of
40
   Menegaux F, Truong T, Anger A, Cordina-Duverger E, Lamkarkach F,          Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2015; 38(9): 1707-13.
   Arveux P, e.a. Night work and breast cancer: a population-based case-  48
                                                                             Folkard S. Do permanent night workers show circadian adjustment? A
   control study in France (the CECILE study). Int J Cancer 2013; 132(4):    review based on the endogenous melatonin rhythm. Chronobiol Int
   924-31.                                                                   2008; 25(2): 215-24.
41
   Papantoniou K, Castano-Vinyals G, Espinosa A, Aragones N, Perez-       49
                                                                             McHill AW, Wright KP, Jr. Role of sleep and circadian disruption on
   Gomez B, Burgos J, e.a. Night shift work, chronotype and prostate         energy expenditure and in metabolic predisposition to human obesity
        Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                                     Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 41 van 44
   and metabolic disease. Obes Rev 2017; 18 Suppl 1: 15-24.                58
                                                                              Arble DM, Ramsey KM, Bass J, Turek FW. Circadian disruption and
50
   St-Onge MP, Mikic A, Pietrolungo CE. Effects of Diet on Sleep Quality.     metabolic disease: findings from animal models. Best Pract Res Clin
   Adv Nutr 2016; 7(5): 938-49.                                               Endocrinol Metab 2010; 24(5): 785-800.
51
   Opperhuizen AL, van Kerkhof LW, Proper KI, Rodenburg W, Kalsbeek        59
                                                                              Asher G, Sassone-Corsi P. Time for food: the intimate interplay
   A. Rodent models to study the metabolic effects of shiftwork in humans.    between nutrition, metabolism, and the circadian clock. Cell 2015;
   Front Pharmacol 2015; 6: 50.                                               161(1): 84-92.
52
   Johnston JD, Ordovas JM, Scheer FA, Turek FW. Circadian Rhythms,        60
                                                                              Evans JA, Davidson AJ. Health consequences of circadian disruption in
   Metabolism, and Chrononutrition in Rodents and Humans. Adv Nutr            humans and animal models. Prog Mol Biol Transl Sci 2013; 119:
   2016; 7(2): 399-406.                                                       283-323.
53
   Morris CJ, Purvis TE, Mistretta J, Scheer FA. Effects of the Internal   61
                                                                              Fonken LK, Nelson RJ. The effects of light at night on circadian clocks
   Circadian System and Circadian Misalignment on Glucose Tolerance in        and metabolism. Endocr Rev 2014; 35(4): 648-70.
   Chronic Shift Workers. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101(3): 1066-74.   62
                                                                              Lowrey PL, Takahashi JS. Genetics of circadian rhythms in Mammalian
54
   Morris CJ, Yang JN, Garcia JI, Myers S, Bozzi I, Wang W, e.a.              model organisms. Adv Genet 2011; 74: 175-230.
   Endogenous circadian system and circadian misalignment impact           63
                                                                              Mohawk JA, Green CB, Takahashi JS. Central and peripheral circadian
   glucose tolerance via separate mechanisms in humans. Proc Natl Acad        clocks in mammals. Annu Rev Neurosci 2012; 35: 445-62.
   Sci U S A 2015; 112(17): E2225-34.                                      64
                                                                              Cappuccio FP, Cooper D, D’Elia L, Strazzullo P, Miller MA. Sleep
55
   Nedeltcheva AV, Scheer FA. Metabolic effects of sleep disruption, links    duration predicts cardiovascular outcomes: a systematic review and
   to obesity and diabetes. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2014;          meta-analysis of prospective studies. Eur Heart J 2011; 32(12): 1484-92.
   21(4): 293-8.                                                           65
                                                                              Cappuccio FP, D’Elia L, Strazzullo P, Miller MA. Quantity and quality of
56
   Panda S. Circadian physiology of metabolism. Science 2016;                 sleep and incidence of type 2 diabetes: a systematic review and meta-
   354(6315): 1008-15.                                                        analysis. Diabetes Care 2010; 33(2): 414-20.
57
   Qian J, Scheer FA. Circadian System and Glucose Metabolism:             66
                                                                              International Agency for Research on Cancer. Painting, firefighting, and
   Implications for Physiology and Disease. Trends Endocrinol Metab           shiftwork. IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to
   2016; 27(5): 282-93.                                                       humans, Lyon, France 2010; Volume 98.
       Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                                        Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 42 van 44
67
   Uth K, Sleigh R. Deregulation of the circadian clock constitutes a           mammary tumour induction. Br J Surg 1969; 56(10): 764-6.
   significant factor in tumorigenesis: a clockwork cancer. Part II. In vivo 74
                                                                                Schwimmer H, Metzer A, Pilosof Y, Szyf M, Machnes ZM, Fares F, e.a.
   studies. Biotechnol Biotechnol Equip 2014; 28(3): 379-86.                    Light at night and melatonin have opposite effects on breast cancer
68
   Uth K, Sleigh R. Deregulation of the circadian clock constitutes a           tumors in mice assessed by growth rates and global DNA methylation.
   significant factor in tumorigenesis: a clockwork cancer. Part I: clocks      Chronobiol Int 2014; 31(1): 144-50.
   and clocking machinery. Biotechnol Biotechnol Equip 2014; 28(2):          75
                                                                                Shah PN, Mhatre MC, Kothari LS. Effect of melatonin on mammary
   176-83.                                                                      carcinogenesis in intact and pinealectomized rats in varying
69
   Blask DE, Hill SM, Dauchy RT, Xiang S, Yuan L, Duplessis T, e.a.             photoperiods. Cancer Res 1984; 44(8): 3403-7.
   Circadian regulation of molecular, dietary, and metabolic signaling       76
                                                                                Wu J, Dauchy RT, Tirrell PC, Wu SS, Lynch DT, Jitawatanarat P, e.a.
   mechanisms of human breast cancer growth by the nocturnal melatonin          Light at night activates IGF-1R/PDK1 signaling and accelerates tumor
   signal and the consequences of its disruption by light at night. J Pineal    growth in human breast cancer xenografts. Cancer Res 2011; 71(7):
   Res 2011; 51(3): 259-69.                                                     2622-31.
70
   Hill SM, Belancio VP, Dauchy RT, Xiang S, Brimer S, Mao L, e.a.           77
                                                                                Dycke CG van, Rodenburg W, van Oostrom CTM, van Kerkhof LWM,
   Melatonin: an inhibitor of breast cancer. Endocr Relat Cancer 2015;          Penning JLA, Roenneberg T, van Steeg H, van der Horst GTJ. Current
   22(3): R183-204.                                                             Biology Chronically Alternating Light Cycles Increase Breast Cancer
71
   Blask DE, Dauchy RT, Sauer LA, Krause JA, Brainard GC. Growth and            Risk in Mice. Current Biology 2015; 25: 1932-7.
   fatty acid metabolism of human breast cancer (MCF-7) xenografts in        78
                                                                                Aubert C, Janiaud P, Lecalvez J. Effect of pinealectomy and melatonin
   nude rats: impact of constant light-induced nocturnal melatonin              on mammary tumor growth in Sprague-Dawley rats under different
   suppression. Breast Cancer Res Treat 2003; 79(3): 313-20.                    conditions of lighting. J Neural Transm 1980; 47(2): 121-30.
72
   Cos S, Mediavilla D, Martinez-Campa C, Gonzalez A, Alonso-Gonzalez        79
                                                                                Climent J, Perez-Losada J, Quigley DA, Kim IJ, Delrosario R, Jen KY,
   C, Sanchez-Barcelo EJ. Exposure to light-at-night increases the growth       e.a. Deletion of the PER3 gene on chromosome 1p36 in recurrent
   of DMBA-induced mammary adenocarcinomas in rats. Cancer Lett                 ER-positive breast cancer. J Clin Oncol 2010; 28(23): 3770-8.
   2006; 235(2): 266-71.                                                     80
                                                                                Subramanian A, Kothari L. Suppressive effect by melatonin on different
73
   Hamilton T. Influence of environmental light and melatonin upon              phases of 9,10-dimethyl-1,2-benzanthracene (DMBA)-induced rat
        Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                                           Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 43 van 44
   mammary gland carcinogenesis. Anticancer Drugs 1991; 2(3): 297-303.           countries. Chronobiol Int 2016; 33(4): 325-50.
81
   Tamarkin L, Cohen M, Roselle D, Reichert C, Lippman M, Chabner B.          88
                                                                                 Gezondheidsraad. Leidraad voor identificatie en bescherming van
   Melatonin inhibition and pinealectomy enhancement of                          hoogrisicogroepen. Gezondheidsraad, Den Haag 2011; Publicatienr.
   7,12-dimethylbenz(a)anthracene-induced mammary tumors in the rat.             2011/39.
   Cancer Res 1981; 41(11 Pt 1): 4432-6.                                      89
                                                                                 Sharifi M, Rakhit RD, Humphries SE, Nair D. Cardiovascular risk
82
   Yang X, Wood PA, Ansell CM, Quiton DF, Oh EY, Du-Quiton J, e.a. The           stratification in familial hypercholesterolaemia. Heart 2016; 102(13):
   circadian clock gene Per1 suppresses cancer cell proliferation and tumor      1003-8.
   growth at specific times of day. Chronobiol Int 2009; 26(7): 1323-39.      90
                                                                                 Wong B, Kruse G, Kutikova L, Ray KK, Mata P, Bruckert E.
83
   Yang X, Wood PA, Oh EY, Du-Quiton J, Ansell CM, Hrushesky WJ.                 Cardiovascular Disease Risk Associated With Familial
   Down regulation of circadian clock gene Period 2 accelerates breast           Hypercholesterolemia: A Systematic Review of the Literature. Clin Ther
   cancer growth by altering its daily growth rhythm. Breast Cancer Res          2016; 38(7): 1696-709.
   Treat 2009; 117(2): 423-31.                                                91
                                                                                 Innominato PF, Focan C, Gorlia T, Moreau T, Garufi C, Waterhouse J,
84
   Benna C, Helfrich-Forster C, Rajendran S, Monticelli H, Pilati P, Nitti D,    e.a. Circadian rhythm in rest and activity: a biological correlate of
   e.a. Genetic variation of clock genes and cancer risk: a field synopsis       quality of life and a predictor of survival in patients with metastatic
   and meta-analysis. Oncotarget 2017; 8(14): 23978-95.                          colorectal cancer. Cancer Res 2009; 69(11): 4700-7.
85
   Kiss Z, Ghosh PM. Women in cancer therapy review: Circadian                92
                                                                                 Levi F, Dugue PA, Innominato P, Karaboue A, Dispersyn G, Parganiha
   rhythmicity and the influence of ‘clock’ genes on prostate cancer.            A, e.a. Wrist actimetry circadian rhythm as a robust predictor of
   Endocr Relat Cancer 2016; 23(11): T123-T34.                                   colorectal cancer patients survival. Chronobiol Int 2014; 31(8): 891-900.
86
   Stevens RG, Zhu Y. Electric light, particularly at night, disrupts human   93
                                                                                 Mormont MC, Waterhouse J, Bleuzen P, Giacchetti S, Jami A, Bogdan
   circadian rhythmicity: is that a problem? Philos Trans R Soc Lond B           A, e.a. Marked 24-h rest/activity rhythms are associated with better
   Biol Sci 2015; 370(1667): 10.1098/rstb.2014.0120.                             quality of life, better response, and longer survival in patients with
87
   Erren TC, Morfeld P, Foster RG, Reiter RJ, Gross JV, Westermann IK.           metastatic colorectal cancer and good performance status. Clin Cancer
   Sleep and cancer: Synthesis of experimental data and meta-analyses            Res 2000; 6(8): 3038-45.
   of cancer incidence among some 1,500,000 study individuals in 13
        Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en het parlement ‘voor te lichten over de stand der
wetenschap ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Milieu;
Sociale Zaken en Werkgelegenheid en Economische Zaken. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen, en ontwikkelingen of trends
­signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid.
 De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
 benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
 U kunt dit document downloaden van www.gezondheidsraad.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Gezondheidsrisico’s door nachtwerk. Den Haag: Gezondheidsraad,
2017; publicatienr. 2017/17.
Infographics: Joris Fiselier infographics
 Auteursrecht voorbehouden
         Gezondheidsraad | Nr. 2017/17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>