<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Gezondheidsrisico’s
door nachtwerk
Nr. 2017/17A, Den Haag 24 oktober 2017
Achtergronddocument bij:
Gezondheidsrisico’s door nachtwerk
Nr. 2017/17, Den Haag 24 oktober 2017
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Inhoud                                                                           Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 2 van 79
inhoud
 01 Nadelige gezondheidseffecten van nachtwerk                   3 Literatuur43
     1.1  Beoordeling van bevindingen uit onderzoek bij mensen   4
                                                                    Bijlagen57
     1.2  Beoordeling van bevindingen uit onderzoek bij dieren   5
                                                                    A    Cardiometabole aandoeningen: meta-analyses                 58
                                                                    B    Borstkanker: meta-analyses                                 61
 02 Cardiometabole aandoeningen                                  9
                                                                    C    Borstkanker: analyse verband duur en ‘recensy’
     2.1  Observationeel onderzoek                              10
                                                                         en risico op borstkanker                                   66
     2.2  Mechanismen                                           16
                                                                    D    Prostaatkanker: details meta-analyse van Rao e.a. (2015)   72
     2.3  Conclusie en beschouwing                              18
                                                                    E    Dikkedarmkanker: details meta-analyse van Wang e.a. (2015) 76
 03 Slaapstoornissen en slaapproblemen                         20
     3.1  Observationeel onderzoek                              21
     3.2  Mechanismen                                           28
     3.3  Conclusie en beschouwing                              28
 04 Kanker                                                     29
     4.1  Borstkanker                                           30
     4.2  Prostaatkanker                                        38
     4.3  Dikkedarmkanker                                       40
       Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 01 | Nadelige gezondheidseffecten van nachtwerk Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 3 van 79
01
nadelige gezondheids-
effecten van nachtwerk
      Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 01 | Nadelige gezondheidseffecten van nachtwerk                                       Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 4 van 79
1.1 Beoordeling van bevindingen uit onderzoek bij mensen                  dit toegelicht. Soms was er sprake van methodologische tekortkomingen of
                                                                          werd er onvoldoende informatie gegeven over methode, karakteristieken of
1.1.1 Meta-(regressie)analyses en prospectieve cohortonderzoeken          uitkomsten. Eerdere publicaties waarin slechts een deel van het beschik-
Bij de beoordeling van bevindingen uit onderzoek naar de nadelige         bare onderzoek is meegenomen, zijn buiten beschouwing gelaten als een
gezondheidseffecten van nachtwerk op mensen, zoals beschreven in de       goede recentere of meer omvattende publicatie beschikbaar was. Als er
wetenschappelijke literatuur, heeft de commissie zoveel mogelijk gebruik- over een onderwerp geen gepoolde analyses of meta-(regressie)analyses
gemaakt van gepoolde analyses en meta-(regressie)analyses van pros-       van prospectief cohortonderzoek beschikbaar waren, maar wel systemati-
pectieve cohortonderzoeken die voor 15 september 2017 zijn gepubli-       sche reviews en/of kwalitatief goede andere onderzoeken, zijn de indivi-
ceerd (in PubMed). In de gepoolde analyses en de meta-analyses worden     duele onderzoeken beschreven (bijvoorbeeld retrospectief cohortonder-
de risicoschattingen uit een aantal oorspronkelijke onderzoeken met over- zoek, dwarsdoorsnedeonderzoek of patiënt-controleonderzoek).
eenkomstige vraagstelling en aanpak gecombineerd tot een nieuwe risico-
schatting. Met een ‘gepoolde analyse’ wordt bedoeld dat individuele       Voor het aantonen van een verband tussen nachtwerk en gezondheidsef-
persoonsgegevens uit diverse onderzoeken worden samengevoegd              fecten ligt de waarde van het prospectief cohortonderzoek in het bepalen
voordat de risicoschatting en de correctie voor vertekening (confounders) van de blootstelling (nachtwerk) voordat de gezondheidseffecten
worden uitgevoerd. Bij een meta-(regressie)analyse worden de risico-      optreden, de follow-up, het grote aantal deelnemers en de representativi-
schattingen zoals gepubliceerd in de oorspronkelijke publicaties samenge- teit van de deelnemers. Ook voor deze onderzoeksvorm is er een aantal
voegd. Het combineren van bevindingen uit diverse onderzoeken leidt tot   punten waarop de commissie gelet heeft in relatie tot nachtwerk. Zo lopen
een groter statistisch onderscheidingsvermogen en nauwkeuriger schat-     de definities van nachtwerk uiteen tussen de onderzoeken en worden er
tingen van het verband of effect dan in de individuele onderzoeken.       verschillende blootstellingsmaten van nachtwerk gebruikt, variërend van
                                                                          zeer globaal (waarbij slechts wordt vermeld dat deelnemers ooit nacht-
In de hoofdstukken 2 tot en met 4 van dit achtergronddocument, die zijn   werk hebben verricht) tot heel precies (waarbij het aantal jaren dat nacht-
gewijd aan de nadelige gezondheidseffecten van nachtwerk, wordt toege-    werk is verricht wordt vermeld, samen met gegevens over duur en
licht welke gepoolde en meta-(regressie)analyses er zijn gevonden. Als er frequentie van de nachtdiensten en het type dienstrooster). Ten slotte is
redenen waren om bepaalde publicaties buiten beschouwing te laten, wordt  ook bij cohortonderzoek confounding nooit volledig uit te sluiten.
        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 01 | Nadelige gezondheidseffecten van nachtwerk                                           Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 5 van 79
1.1.2 In het onderzoek betrokken uitkomstmaten                               uitspraak over het verband te kunnen doen. Als er maar één of twee
De commissie heeft in dit advies primair gekeken naar het optreden van       onderzoeken beschikbaar zijn is de conclusie dat er te weinig onderzoek
ziekte als uitkomstmaat, bijvoorbeeld kanker en coronaire hartziekten,       is gedaan. Andere overwegingen, zoals het optreden van publicatiebias,
gemeten naar incidentie, prevalentie en/of sterfte. Daarnaast zijn er ook    heterogeniteit in grootte van het effect, een lage ondergrens van het
intermediaire (causale) risicofactoren voor ziekten, waarvan is aange-       betrouwbaarheidsinterval, worden meegewogen bij het uiteindelijke
toond dat verandering erin leidt tot een verandering in het ziekterisico     oordeel. De commissie heeft de mogelijkheid open gehouden om van de
(bijvoorbeeld lichaamsgewicht, bloeddruk, cholesterolgehalte, insuline-      werkwijze af te wijken indien er sprake zou zijn van een kleiner aantal,
gevoeligheid en vetmassa bij cardiometabole aandoeningen). Om de             kwalitatief zeer goede studies.
hoeveelheid werk hanteerbaar te houden heeft de commissie slechts
zijdelings naar deze risicofactoren gekeken.                                 Aanvullend op de voorgaande criteria heeft de commissie bij haar oordeel
                                                                             ook gebruik gemaakt van gegevens die kunnen laten zien hoe een
1.1.3 Bewijskracht van de gebruikte bevindingen                              verband tussen nachtwerk en een bepaald gezondheidseffect zich
Bij haar oordeel over het bestaan van een verband tussen nachtwerk en        verhoudt tot een aantal blootstellingsmaten, zoals het aantal jaren dat
gezondheidseffecten is de commissie uitgegaan van bevindingen met een        iemand nachtwerk heeft verricht, de frequentie en/of de duur van de
grote bewijskracht. Om te bepalen hoe groot de bewijskracht is heeft zij     nachtdiensten. Het kunnen leggen van zo’n ‘blootstellingsresponsrelatie’
criteria toegepast voor het aantal oorspronkelijke cohortonderzoeken, het    versterkt volgens de commissie de bewijskracht van een bevinding. In de
aantal deelnemers, de grootte van het effect en de heterogeniteit tussen     literatuur is vooral gerapporteerd over het aantal jaren dat in nachtdienst
de onderzoeken. De bewijskracht is sterk wanneer meer dan vijf onder-        is gewerkt en veel minder over de frequentie en duur van de nachtdien-
zoeken een verband laten zien en er daarbij geen sprake is van heteroge-     sten en roostertypen. Dit betekent dat de commissie met name de bloot-
niteit. Als wel sprake is van heterogeniteit dan is de bewijskracht niet     stellingsresponsrelaties tussen het aantal nachtdienstjaren en nadelige
eenduidig. Als in geen van de onderzoeken een verband wordt gevonden         gezondheidseffecten heeft beoordeeld.
is het effect onwaarschijnlijk. Wanneer een verband wordt gevonden in
drie tot vier studies is de bewijskracht, afhankelijk van de heterogeniteit, 1.2 Beoordeling van bevindingen uit onderzoek bij dieren
zwak, niet eenduidig of is er te weinig onderzoek gedaan om een              Een belangrijk onderdeel van het onderzoek naar de effecten van nacht-
         Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 01 | Nadelige gezondheidseffecten van nachtwerk                                                 Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 6 van 79
werk betreft de werking en regulering van de biologische klok. Dit onder-   veel muizen gebruikt, die niet of nauwelijks melatonine produceren, terwijl
zoek wordt behalve in kortdurende humane experimenten ook verricht met      melatonine een grote rol wordt toebedeeld in sommige hypotheses over
behulp van dierexperimentele modellen. Dit experimentele onderzoek bij      de nadelige effecten van nachtwerk.2,3
proefdieren heeft geleid tot een beter inzicht over het reguleren van
lichaamsprocessen en de gevolgen van externe invloeden erop, zoals van       Het slaap-waakritme en de rol van melatonine
                                                                             In de literatuur wordt melatonine als één van de moderatoren van het slaap-waakritme aangewezen.
nachtwerk, jetlag en kunstlicht in de avond en nacht. Een voordeel van de
                                                                             De afwisseling van slapen en waken wordt verondersteld het gevolg te zijn van twee processen.4 Het
experimentele onderzoeken zijn de sterk gecontroleerde condities, de         ene proces is de afwisseling van slapen en waken zelf; hoe langer men wakker is hoe meer men
                                                                             geneigd is om te gaan slapen en hoe dieper men zal slapen. Eenmaal in slaap wordt deze slaapbe-
systematische wijze waarmee het onderzoek wordt uitgevoerd en de vaak        hoefte afgebouwd in de diepe slaap. Het tweede proces wordt aangestuurd door de zogenoemde
                                                                             circadiane klok (van ‘circa’ en ‘dies’, wat ‘ongeveer één dag’ betekent). Deze klok zorgt voor een
genetisch homogene achtergrond van proefdieren. In dierexperimentele         optimale tijd om te slapen en een optimale tijd om wakker te zijn. De interactie tussen deze twee
modellen kunnen langetermijneffecten gemakkelijker worden onderzocht         processen zorgt voor een aaneengesloten periode van slaap in de “biologische nacht” en een opti-
                                                                             male, aaneengesloten periode van wakker zijn gedurende de dag. Welk fysiologisch proces het
dan bij de mens: bij de mens wordt bijvoorbeeld kanker vaak pas na 20 tot    signaal van de klok is om de optimale tijd voor slapen (de biologische nacht) en waken aan te geven
                                                                             is niet volledig bekend.
40 jaar meetbaar, maar bij de muis al binnen één jaar.                       Melatonine is waarschijnlijk één van deze signalen. Het wordt in verschillende organen geproduceerd,
                                                                             onder andere in de darm en het netvlies, maar als signaal van de circadiane klok speelt vooral de
                                                                             productie van melatonine door de epifyse (pijnappelklier) een rol. De timing van de productie van
1.2.1 Aandachtspunten bij vertaalslag van bevindingen naar de                melatonine door de epifyse wordt direct aangestuurd door de suprachiasmatische kern (SCN).
                                                                             Melatonineproductie start aan het begin van de donkerperiode en eindigt aan het eind van de donker-
       mens                                                                  periode. Het 24 uurspatroon van melatonine wordt dan ook bij mensen vaak gebruikt als een marker
                                                                             van de fase van de biologische klok. Bij blootstelling aan licht ’s nachts wordt de aanmaak van melato-
De bevindingen met de dierexperimentele modellen dienen uiteindelijk te      nine direct onderdrukt doordat één van de enzymen, waarmee melatonine wordt geproduceerd, dan
worden vertaald naar de mens. Bij nachtwerk spelen een aantal specifieke     niet werkt. Blootstelling aan donker overdag zal geen melatonineproductie initiëren omdat de biologi-
                                                                             sche klok op dat moment geen signaal geeft om melatonine aan te maken. Melatonine wordt vaak het
factoren een rol die maken dat die vertaalslag niet zo maar één-op-één       ‘slaaphormoon’ genoemd, maar dit is geen gelukkige term. Hoewel melatonine bij mensen hoog is in
                                                                             de nacht tijdens de optimale tijd voor slapen, is melatonine ook bij nachtdieren zoals bij ratten in de
kan worden gemaakt. De meest gebruikte diersoorten, hamsters, ratten         nacht hoger dan overdag, terwijl zij van nature ’s nachts actief zijn. De epifyse van de meeste labora-
                                                                             toriummuizen produceert helemaal geen melatonine, terwijl zij toch een slaap-waakritme hebben.2,3
en muizen, zijn nachtactieve dieren. Bij onderzoek naar nachtwerk zou het
                                                                             Melatonine kan dan ook beter het “hormoon van de nacht” worden genoemd.
beter zijn om dagactieve dieren te gebruiken, maar die zijn slechts beperkt
voorhanden. De kleine knaagdieren hebben verder een sneller metabo-
lisme dan mensen, waardoor ze wellicht gevoeliger zijn voor metabole
verstoring door ‘nachtwerk’ dan mensen.1 Daarnaast worden in laboratoria
       Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 01 | Nadelige gezondheidseffecten van nachtwerk                                              Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 7 van 79
Ten slotte zijn er verschillen tussen proefdieren en de mens als het gaat       De meeste cellen, organen en lichaamsfuncties van zowel mens als dier
om de gevoeligheid voor het ontwikkelen van bepaalde ziekten. Soms is           vertonen een eigen innerlijk dag-nachtritme. De ritmes van al deze
de diersoort ongevoelig en moet een effect worden geïnduceerd door              systemen worden gereguleerd en op elkaar afgestemd via een complex
bijvoorbeeld toediening van chemische middelen, genetische aanpassing           zelfregulerend feedback mechanisme, dat wordt aangestuurd door de
(uitschakeling van genen of aanbrengen van specifieke mutaties in genen)        suprachiasmatische kern van de hypothalamus in de hersenen, de
of implantatie van tumorcellen. Een enkele keer is de diersoort juist over-     centrale klok.6-12 Al deze ritmes vinden hun oorsprong in een moleculair
gevoelig voor een bepaald effect.                                               klokmechanisme dat aanwezig is in elke cel. De klokgenen Bmal1, Clock,
                                                                                Per1, Per2, Cry1, Cry2 en Rev-Erbα produceren via een moleculair terug-
Een ander aandachtspunt in het onderzoek naar het bestaan van een               koppelingsmechanisme waarbij genen elkaar beurtelings aan- en
verband tussen nachtwerk en gezondheidseffecten in dierexperimentele            uitzetten, een ritme van ongeveer 24 uur, het zogenaamde circadiane
modellen, is de representativiteit van het nabootsen van nachtwerk.             ritme. Aangezien deze cyclus van activering en remming van genen onge-
Nachtwerk grijpt in op het normale patroon van werkactiviteiten, slaap,         veer, maar niet precies 24 uur duurt, moet dit interne klokmechanisme
voeding, lichtblootstelling, blootstelling aan de zon en sociale activiteiten.5 elke dag gelijk worden gezet om in fase te blijven met de aardse dag-
Vaak richten de modellen zich op slechts één van deze aspecten, door het        nachtcyclus. Dit gelijk zetten gebeurt door licht dat op het netvlies van het
veranderen van de timing van voedselinname, lichaamsactiviteit, slaap of        oog valt en door lichtgevoelige eiwitten wordt omgezet in een elektrisch
lichtblootstelling. Tot op heden bestaan er geen modellen die het veran-        signaal dat via zenuwbanen naar de suprachiasmatische kern wordt
derde patroon door nachtwerk volledig kunnen nabootsen.                         geleid. Het belang van de rol van licht bij het synchroniseren van dit endo-
                                                                                gene circadiane ritme blijkt duidelijk uit onderzoek met mensen en dieren
1.2.2 Vertaalbaarheid bevindingen over het circadiane systeem                   zonder ogen. De dagelijkse ritmes in gedrag en hormonen blijven dan
Het circadiane systeem en de carcinogene en metabole processen in               grosso modo intact, maar lopen wisselend in en uit de pas met de aardse
zoogdieren zijn evolutionair zo sterk geconserveerd dat onderzoek met           dag-nachtcyclus (free-running).
proefdieren een goede indicatie kan geven van een verband tussen                Het moleculaire klokmechanisme is ook aanwezig in vrijwel alle organen
‘nachtwerk’ of verstoring van het circadiane ritme enerzijds en het             en weefsels buiten het centraal zenuwstelsel.9,10,12,13 Deze zogenaamde
optreden van een bepaald gezondheidseffect bij mensen anderzijds.               perifere klokken zijn niet lichtgevoelig maar blijven toch in fase met de
        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 01 | Nadelige gezondheidseffecten van nachtwerk                                                     Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 8 van 79
buitenwereld dankzij allerlei directe en indirecte signalen van de centrale
klok in de suprachiasmatische kern, zoals de concentraties melatonine en
cortisol, en de lichaamstemperatuur. Een ander belangrijk signaal voor de
perifere klokken is energie, dus ook eten en lichamelijke activiteit zijn
signalen voor het ‘resetten’ van het perifere klokmechanisme.
 De invloed van licht op de circadiane klok
 Licht in de ochtend verschuift de klok naar een vroeger tijdstip, licht in de avond naar een later tijdstip.
 Dit licht moet van voldoende intensiteit zijn en ook de spectrale samenstelling is van belang: het is
 vooral het blauwe deel van het licht dat het grootste effect heeft. TL verlichting, LED verlichting en
 daglicht bevatten altijd een redelijk aandeel “blauw licht”. Een intensiteit van 500-1.000 lux op het oog
 is dan ruim voldoende om de klok maximaal te verschuiven, maar ook een intensiteit van 200-500 lux
 kan al effect hebben afhankelijk van het individu en de voorafgaande lichtblootstelling. N.B.: De norm
 voor kantoorverlichting is 500 lux horizontaal op het bureau, hetgeen overeenkomt met ongeveer 250
 lux op het oog. Natuurlijk daglicht buiten is altijd meer dan 1.000 lux.
           Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Cardiometabole aandoeningen               Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 9 van 79
02
cardiometabole
aandoeningen
      Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Cardiometabole aandoeningen                                                    Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 10 van 79
Er zijn ruim 300 reviews, observationele studies, meta-analyses, experi-  beschikbaar was. Het gaat om een mortaliteitsonderzoek onder een
mentele onderzoeken en interventieonderzoeken gepubliceerd waarin de      18.015 verpleegkundigen.22 Daaronder zijn 980 verpleegkundigen die
relatie tussen nachtwerk (al dan niet in combinatie met ploegendiensten)  nachtdiensten verrichten. Na een follow-up periode van vijftien of twintig
en cardiometabole aandoeningen of risicofactoren centraal staat.          jaar werd een verband gevonden tussen nachtwerk en sterfte door
Een overzicht van de meta-analyses is te vinden in bijlage A.             diabetes mellitus (hazard ratio 12,0 (95% betrouwbaarheidsinterval
                                                                          3,17-45,2), 8 gevallen, gecorrigeerd voor diverse risicofactoren). De totale
2.1 Observationeel onderzoek                                              sterfte onder nachtwerkers betrof 151 gevallen.
2.1.1 Diabetes mellitus (type 2)                                          In de meta-analyse is geen trendanalyse uitgevoerd naar het risico op
                                                                          diabetes mellitus in relatie tot het aantal jaren dat men nachtwerk heeft
Meta-(regressie)analyses en prospectieve cohortonderzoeken                gericht. De commissie heeft daarom bekeken of zij zelf een trendanalyse
Er is één meta-analyse gepubliceerd naar de relatie tussen nachtwerk en   kon uitvoeren op basis van de onderzoeken met voldoende informatie
het optreden van diabetes mellitus. In de meta-analyse van Gan e.a.       over de duur van nachtwerk, met als minimaal criterium dat er drie bloot-
(2015) zijn acht cohortonderzoeken betrokken, waarvan zeven met een       stellingsgroepen moeten zijn. Alleen in het onderzoek van Pan e.a. (2011)
prospectief design (Kawakami e.a. 1999, Morikawa e.a. 2005, De Baquer     is dergelijke informatie beschikbaar.19 Het onderzoek bestaat uit twee
e.a. 2009, Eriksson e.a. 2013, Pan e.a. 2011 (twee aparte cohorten) en    aparte grote Amerikaanse cohorten (Nurses Health Study I en Nurses
Suwazono e.a. 2006).14-20 Het achtste onderzoek betrof een retrospectief  Health Study II), waarin vrouwen die werkzaam waren in de gezondheids-
cohortonderzoek naar de mortaliteit (Karlsson e.a. 2005).21 Op grond van  zorg gedurende respectievelijk achttien en twintig jaar zijn gevolgd. Elke
de acht cohortonderzoeken schatten Gan e.a. dat het relatieve risico op   twee jaar is in een vragenlijst informatie verzameld over werk, gezond
het krijgen van diabetes mellitus door nachtwerk 1,12 was (95% betrouw-   gedrag en gezondheid. In dit onderzoek hebben de auteurs trendanalyses
baarheidsinterval 1,06-1,19).14 De heterogeniteit tussen de onderzoeken   uitgevoerd, zowel voor de afzonderlijke cohorten als de cohorten gecom-
was echter groot.                                                         bineerd. In tabel 1 zijn de resultaten van hun analyses weergegeven.
Er is verder nog een Deens prospectief cohortonderzoek van Jǿrgensen
e.a. (2016), dat ten tijde van de publicatie van de meta-analyse nog niet
        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Cardiometabole aandoeningen                                                                                                             Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 11 van 79
Tabel 1. Relatie duur van nachtwerk en diabetes mellitus, uitgedrukt in hazard ratio                                               7 procentpunten vergeleken met iemand die nooit nachtwerk heeft
(95% betrouwbaarheidsinterval. Bron: Pan e.a. 201119)                                                                              verricht.
 Duur van nachtwerk               Nurses Health Study I             Nurses Health Study II            Gepoolde resultaten
                                  (1988-2008; 42-67 jaar            (1989-2007; 25-42 jaar
                                  oud bij start; 69.269             oud bij start; 107.915                                         Overige observationele onderzoeken
                                  deelnemers)                       deelnemers)
 Nooit                            1,00                              1,00                              1,00
                                                                                                                                   In het Zweeds retrospectief cohortonderzoek van Karlsson e.a. (2005) werd
 1-2 jaar                         1,01 (0,95-1,08)                  1,12 (1,02-1,22)                  1,05 (0,98-1,08)             geen verband gevonden tussen nachtwerk en sterfte aan diabetes mellitus
 3-9 jaar                         1,15 (1,08-1,23)                  1,28 (1,18-1,39)                  1,20 (1,14-1,26)
 10-19 jaar                       1,31 (1,20-1,45)                  1,54 (1,38-1,73)                  1,40 (1,30-1,51)
                                                                                                                                   in ploegendienstwerkers (inclusief nachtdiensten).21
 ≥ 20 jaar                        1,47 (1,32-1,64)                  2,13 (1,70-2,67)                  1,58 (1,43-1,74)             Behalve cohortonderzoeken hebben Gan e.a. ook een risicoanalyse op
 Ptrend                           < 0,001                           < 0,001                           < 0,001
                                                                                                                                   basis van vier dwarsdoorsnedenonderzoeken uitgevoerd (Mikuni e.a. 1983,
 Per 5 jaar nachtwerk             1,11 (1,08-1,13)                  1,18 (1,14-1,22)                  1,13 (1,11-1,14)             Nagaya e.a. 2002, Guo e.a. 2013 en Ika e.a. 2013).14,23-26 De risicoanalyse
Gegevens zijn gecorrigeerd voor risicofactoren: leeftijd, alcoholconsumptie, roken, familieachtergrond diabetes en calorie-inname.
Er is niet gecorrigeerd voor lichaamsgewicht.
                                                                                                                                   leverde een positieve associatie op tussen nachtwerk en diabetes mellitus
                                                                                                                                   (odds ratio 1,06 (95% betrouwbaarheidsinterval 1,03-1,09)). Er was daarbij
                                                                                                                                   sprake van een lage heterogeniteit tussen de onderzoeken.
De commissie schat op basis van de gegevens van Pan e.a. (2011), het
Centraal Bureau voor de Statistiek (Statline) en het Elektronisch Patiën-                                                          Conclusie
tendossier (TransHis) dat in Nederland gemiddeld 3 op de 100 gevallen                                                              Een meta-analyse van zeven prospectieve cohortonderzoeken wijst op
van diabetes onder nachtwerkers veroorzaakt wordt door nachtwerk.                                                                  een positief verband tussen nachtwerk en het optreden van diabetes
Deze schatting is gebaseerd op gegevens van nachtwerkers die vijf jaar                                                             mellitus. Uit twee grote en inmiddels langlopende Amerikaanse cohorten
hebben gewerkt in nachtdiensten. Het risico loopt op naar gelang iemand                                                            blijkt dat de kans op diabetes onder nachtwerkers toeneemt met het
meer jaren nachtwerk heeft gedaan. Bij veertig jaar lang nachtwerk, dus                                                            toenemend aantal jaren dat men in nachtdiensten werkt. Van de 100
zo goed als het hele arbeidzame leven, heeft naar schatting 21 op de 100                                                           nachtwerkers die diabetes hebben gekregen en die veertig jaar lang
gevallen van diabetes onder nachtwerkers, de ziekte gekregen door                                                                  nachtwerk hebben uitgevoerd, worden naar schatting 21 gevallen veroor-
nachtwerk. Daarmee heeft een nachtwerker door veertig jaar nachtwerk te                                                            zaakt door nachtwerk.
doen uiteindelijk een verhoogd risico op diabetes van naar schatting zo’n                                                          De commissie concludeert dat de bewijskracht voor het bestaan van een
             Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Cardiometabole aandoeningen                                                      Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 12 van 79
verband tussen nachtwerk en het risico op diabetes mellitus sterk is. De   deze constateringen kan de commissie op basis van de meta-analyse
bevindingen worden ondersteund door een prospectief mortaliteitsonder-     Vyas e.a. geen uitspraak doen over het bestaan van een verband.
zoek en door dwarsdoorsnede-onderzoeken.                                   De commissie heeft vervolgens bekeken of zij zelf een meta-analyse met
                                                                           de gegevens over incidentie uit de oorspronkelijke onderzoeken kon
2.1.2 Hart- en vaatziekten                                                 uitvoeren. Daarvoor heeft zij alle beschikbare prospectieve cohortonder-
                                                                           zoeken geselecteerd waarbij nachtwerk goed is beschreven en er gege-
Meta-(regressie)analyses en prospectieve cohortonderzoeken                 vens zijn verzameld over het aantal jaren dat iemand nachtdiensten heeft
Er zijn drie meta-analyses uitgevoerd naar het voorkomen van hart- en      verricht. De onderzoeken van Vetter e.a. (2016) en Knuttson e.a. (1986)
vaatziekten onder nachtwerkers. In één meta-analyse zijn gegevens over     voldoen hieraan.31,32
de incidentie meegenomen (Vyas e.a. 2012);27 in de andere twee meta-       Vetter e.a. (2016) rapporteerden over de twee grote Amerikaanse
analyses zijn gegevens over mortaliteit geanalyseerd (Ha e.a. 2011 en Lin  cohorten, de Nurses Health Study I en II.31 Dit zijn twee aparte cohorten
e.a. 2015).28,29 Ook Vyas e.a. (2012) hebben in hun meta-analyses morta-   waarbij in totaal bijna 190.000 vrouwen werkzaam waren in de gezond-
liteitsgegevens geanalyseerd.                                              heidszorg en die inmiddels gedurende achttien tot twintig jaar zijn
Wat de incidentie betreft hebben Vyas e.a. (2012) de gegevens van onder    gevolgd. Het tweede cohort was bij de start jonger (25 tot 42 jaar) dan het
meer elf prospectieve cohortonderzoeken gebruikt.27 De meta-analyse        eerste cohort (42 tot 67 jaar). Elke twee jaar is in een vragenlijst informatie
leverde een positief verband op tussen nachtwerk en hartziekten (risico-   verzameld over werk, gezond gedrag en gezondheid. De incidentie van
ratio 1,32 (95% betrouwbaarheidsinterval 1,07-1,63), p = 0,01), geen gege- coronaire hartziekten is gebaseerd op zelfgerapporteerde hart- en vaat-
vens over heterogeniteit). De commissie constateerde echter dat in vier    ziekten met aanvullende verificatie van de diagnose in medische dossiers.
onderzoeken niet is aangegeven hoe de ploegendienstroosters in elkaar      De incidentie van coronaire hartziekten hing samen met toenemende duur
zaten en of daarbij ook nachtwerk werd gerekend. In een aantal andere      van nachtwerk, gedefinieerd als minimaal drie nachtdiensten per maand
onderzoeken zijn avond- en nachtwerk gecombineerd. De commissie            over een bepaalde periode. In de meest uitgebreide statistische analyse
vraagt zich daarom af wat de bijdrage van nachtwerk in de meta-analyse is  werd een significant stijgende kans op ziekte bij toenemende duur van
geweest. Verder is van één van de onderzoeken (Kawachi e.a. 1995)          nachtwerk aangetoond in beide cohorten. In deze analyse is rekening
recent een actualisering verschenen (Vetter e.a. 2016).30,31 Op grond van  gehouden met veel bekende risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Het
        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Cardiometabole aandoeningen                                                            Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 13 van 79
gaat daarbij onder meer om: leeftijd, lichamelijke activiteit in vrije tijd,   ziekte krijgen. Daarbij maakte de commissie voor de Nederlandse cijfers
roken, alcohol, bloeddruk, cholesterol, diabetes mellitus en overgewicht.      gebruik van gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek (Statline)
In een gestratificeerde blootstellingsduuranalyse is er een lichte niet-signi- en het Elektronisch Patiëntendossier (TransHis). Van de 100 nachtwerkers
ficante trend waargenomen voor een verhoogd risico op coronaire hart-          die gediagnosticeerd zijn met een coronaire hartziekte en die vijf jaar nacht-
ziekten onder vrouwen met minder dan vijf jaar nachtwerk (hazard ratio’s       werk hebben verricht zijn naar schatting 4 gevallen toe te wijzen door nacht-
van 1,05 en 1,08) tot een significant verhoogd risico voor vrouwen met         werk. Het aantal gevallen door nachtwerk loopt naar schatting op naar 23 op
meer dan tien jaar nachtwerk (hazard ratio’s van 1,15 en 1,17). In de          de 100 gevallen na het verrichten van veertig jaar nachtwerk. Daarmee heeft
gehele onderzoekspopulatie had 15% van de vrouwen langer dan vijf jaar         een nachtwerker door veertig jaar nachtwerk te verrichten een verhoogd
nachtwerk verricht. In beide cohorten wordt nagenoeg eenzelfde verband         risico op een hart- of vaatziekte van naar schatting bijna 8 procentpunten
geconstateerd.                                                                 vergeleken met iemand die nooit nachtwerk heeft verricht.
In het Zweedse cohortonderzoek van Knuttson e.a. (1986) zijn 500 werkne-
mers in een papierfabriek gedurende vijftien jaar gevolgd op het ontstaan      Wat de sterfte aan hart- en vaatziekten betreft hebben Lin e.a. (2015) een
van ischemische hartziekte, gedefinieerd op basis van ziekenhuisregistra-      meta-analyse uitgevoerd met gegevens van vijf verschillen prospectieve
ties.32 In dit cohort werkte 79% van de werknemers in ploegendienst met een    cohortonderzoeken onder nachtwerkers.29 Zij vonden een positief verband
schema van zes tot zeven nachtdiensten per maand. De auteurs rappor-           (relatief risico 1,03 (95% betrouwbaarheidsinterval 1,00-1,05),
teerden een lineair verband tussen het aantal jaren nachtdienst en de inci-    p = 0,039) met lage heterogeniteit. In de meta-analyse van Ha e.a. (2011)
dentie van ischemische hartziekte (relatief risico 1,08), waarbij leeftijd en  zijn de mortaliteitsgegevens van verschillende typen onderzoeken samenge-
roken geen invloed hadden op dit verband.                                      voegd en constateerden de auteurs dat sprake was van grote heterogeniteit.
Volgens de commissie is een meta-analyse op basis van deze twee publica-       In de meta-analyse is niet aangegeven wat onder de ploegendiensten viel.
ties niet zinvol, omdat het Zweedse onderzoek veel kleiner is dan het Ameri-   De commissie heeft daarom deze analyse niet verder betrokken in haar
kaanse onderzoek, waardoor het Zweedse onderzoek in een meta-analyse           beoordeling. Ook Vyas e.a. (2012) hebben in de meta-analyse de gegevens
weinig zou bijdragen. Wel heeft zij de gegevens van de twee Amerikaanse        over mortaliteit van verschillende typen onderzoeken samengevoegd, maar
cohorten uit Vetter e.a. gepoold en op basis van een lineaire regressie-       zoals eerder aangegeven zijn er onduidelijkheden over de definitie van
analyse geschat hoeveel werknemers door nachtwerk een hart- of vaat-           nachtwerk, waardoor de commissie hierover geen uitspraak kan doen.27
         Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Cardiometabole aandoeningen                                                         Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 14 van 79
Er is verder een Deens prospectief cohortonderzoek van Jǿrgensen e.a.         in een ploegendienstrooster met zo’n zeven nachtdiensten elke zes
(2016), dat ten tijde van de publicatie van de meta-analyses nog niet         weken. De sterfte aan hart- en vaatziekten is bepaald op basis van de
beschikbaar was.22 In het onderzoek is de mortaliteit onder 18.015            nationale sterftestatistiek. De auteurs rapporteerden een significant
verpleegkundigen onderzocht. Daaronder zijn 980 verpleegkundigen die          verhoogd relatief risico na dertig jaar werken in nachtdiensten van 1,24
nachtdiensten verrichtten. Na een follow-up periode van vijftien of twintig   (95% betrouwbaarheidsinterval 1,04-1,49). Bij een kortere periode van
jaar werd onder de nachtwerkers een verband gevonden tussen nacht-            nachtdiensten zijn geen significante verbanden gerapporteerd, maar de
werk en sterfte door hart- en vaatziekten (alle oorzaken; hazard ratio 1,71   aantallen personen in de analyse zijn klein. In deze analyse is alleen
(95% betrouwbaarheidsinterval 1,09-2,69), 26 gevallen, gecorrigeerd voor      gecorrigeerd voor de leeftijd.
verscheidene risicofactoren). Het positieve verband onder nachtwerkers
was toe te schrijven aan het optreden van ischemische hartziekten             Overige observationele onderzoeken
(hazard ratio 2,30 (95% betrouwbaarheidsinterval 1,07-4,92), 11 gevallen).    Naast de prospectieve cohortonderzoeken zijn er diverse retrospectieve
Er zijn verder twee prospectieve cohortonderzoeken beschikbaar met            cohort-onderzoeken en patiënt-controleonderzoeken gepubliceerd.
gegevens over de duur van nachtwerk. Gu e.a. (2015) rapporteerden over        In de meta-analyse van Vyas e.a. (2012) worden acht retrospectieve
de mortaliteit aan hart- en vaatziekten van de eerder genoemde Nurses         onderzoeken vermeld.27 De auteurs berekenden voor deze onderzoeken
Health Study I.33 Er was een statistisch significante stijging van het aantal een risicoratio van 1,19 (95% betrouwbaarheidsinterval 1,06-1,34),
sterfgevallen als gevolg van nachtwerk te zien ten opzichte van vrouwen       p = 0,00. Niet in al deze onderzoeken is duidelijk of onder ploegendienst-
die nooit nachtwerk hadden verricht: groep met zes tot vijftien nachtwerk-    rooster ook nachtdiensten vallen. Ook lijken gegevens over incidentie met
dienstjaren, hazard ratio 1,19 (95% betrouwbaarheidsinterval 1,07-1,33);      die van mortaliteit te zijn samengevoegd. Ditzelfde geldt voor de patiënt-
groep met vijftien of meer nachtdienstjaren, hazard ratio 1,23 (95%           controleonderzoeken in de meta-analyse. Op basis van negen van derge-
betrouwbaarheidsinterval 1,09-1,38). In de groep met minder dan vijf          lijke onderzoeken leidden Vyas e.a. een risicoratio af van 1,12 (95%
nachtwerkdienstjaren was het risico niet hoger vergeleken met mensen          betrouwbaarheidsinterval 1,00-1,25, p = 0,04). De heterogeniteit in beide
die nog nooit nachtdiensten hadden verricht. In een Zweeds onderzoek          analyses was laag.27
zijn ruim 5.400 werknemers in papierfabrieken ruim 50 jaar gevolgd
(Karlsson e.a. 2005).21 Ruwweg 45% van de onderzoekspopulatie werkte
        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Cardiometabole aandoeningen                                                     Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 15 van 79
Conclusie                                                                e.a. 2009, Pietroiusti e.a. 2010 en Lin e.a. 2009) en één geneste patiënt-
In drie prospectieve cohortonderzoeken naar de incidentie en in diverse  controleonderzoek uit een prospectief cohort (Li e.a. 2011).15,34-37 De meta-
prospectieve cohortonderzoeken naar mortaliteit is een positief verband  analyse met de gegevens van deze vier onderzoeken leverde een positief
gevonden tussen nachtwerk en het risico op hart- en vaatziekten. In vier verband op tussen nachtwerk en het risico op het metaboolsyndroom
van deze cohortonderzoeken is ook vastgesteld dat het risico op hart- en (relatief risico 2,03 (95% betrouwbaarheidsinterval 1,31-3,15), in totaal
vaatziekten toeneemt naarmate men meer jaren in nachtdiensten werkt.     865 gevallen). De heterogeniteit tussen de onderzoeken is echter groot.
Op basis van twee grote Amerikaanse cohorten schat de commissie dat      In het prospectief cohortonderzoek van De Bacquer e.a. zijn de gegevens
4 van de 100 gevallen van een hart- en vaatziekte onder nachtwerkers die uitgesplitst naar leeftijd en het aantal jaren dat iemand nachtdiensten
vijf jaar nachtwerk hebben verrichten, te wijten is aan nachtwerk. Na    heeft verricht. In de groep nachtwerkers jonger dan 45 jaar werd geen
veertig jaar nachtwerk is dat naar schatting 23 van de 100 gevallen.     relatie met het aantal jaren nachtdienst gevonden, maar in de groep van
Daarmee heeft een nachtwerker door veertig jaar nachtwerk te doen        45 jaar en ouder wel.15 In deze groep nam het risico toe met het toene-
uiteindelijk een verhoogd risico op diabetes van naar schatting zo’n 8   mend aantal jaren dat men in nachtdiensten had gewerkt (< 20 jaar nacht-
procentpunten vergeleken met iemand die nooit nachtwerk heeft verricht.  werk: relatief risico 1,36 (95% betrouwbaarheidsinterval 0,75-2,49),
Op grond van deze gegevens concludeert de commissie dat de bewijs-       66 gevallen; > 20 jaar nachtwerk: relatief risico 1,82 (95% betrouwbaar-
kracht voor het bestaan van een verband tussen nachtwerk en hart- en     heids-interval 1,23-2,84), 139 gevallen; Ptrend 0,003).
vaatziekten sterk is. Aanvullende gegevens van retrospectieve cohorton-  Voor zover bekend zijn er geen andere meta-analyses of prospectieve
derzoeken en patiënt-controleonderzoeken ondersteunen deze conclusie.    cohortonderzoeken uitgevoerd.
2.1.3 Metaboolsyndroom                                                   Overige observationele onderzoeken
                                                                         In de meta-analyse van Wang e.a. worden verder negen dwarsdoor-
Meta-(regressie)analyses en prospectieve cohortonderzoeken               snedeonderzoeken geanalyseerd.35 De meta-analyse leverde op basis
De commissie vond in de literatuur over het metaboolsyndroom één meta-   van de gegevens in deze onderzoeken een relatief risico op van 1,39
analyse. In de meta-analyse van Wang e.a. (2014) zijn vier cohortonder-  (95% betrouwbaarheidsinterval 1,08-1,80), hetgeen wijst op een positief
zoeken betrokken, waarvan drie met een prospectief design (De Baquer     verband tussen nachtwerk en het metaboolsyndroom. Echter, ook voor
         Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Cardiometabole aandoeningen                                                    Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 16 van 79
deze onderzoeken geldt dat de onderlinge heterogeniteit groot is.        basis van 37 cohortonderzoeken stelden Anothaisintawee e.a. (2016) in
In één van de onderzoeken zijn tevens gegevens verzameld over het        hun meta-analyse vast dat er een positief verband bestaat tussen slaap-
aantal jaren nachtwerk (Tucker e.a. 2012).38 In dit Engelse onderzoek    verstoring en het optreden van diabetes mellitus.39 Het gaat onder meer
werd geen trend gevonden als de gegevens werden gesplitst in dagwer-     om te kort slapen en insomnie. De American Heart Association heeft in
kers, minder dan tien jaar nachtwerk en meer dan tien jaar nachtwerk     2016 een statement gepubliceerd waarin op grond van de beschikbare
(rekeninghoudend met diverse andere risicofactoren).                     meta-analyses wordt gesteld dat er een verband bestaat tussen een te
Voor zover bekend zijn er geen andere observationele onderzoeken uitge-  korte slaap en een verhoogd risico op diabetes mellitus, hoge bloeddruk,
voerd naar de relatie tussen nachtwerk en het metaboolsyndroom.          hart- en vaatziekten en beroerte (St-Onge e.a. 2016).40 Slapeloosheid is
                                                                         positief geassocieerd met diabetes mellitus en alle hart- en vaatziekten bij
Conclusie                                                                elkaar opgeteld. McHill en Wright (2017) beschrijven in hun review, waarin
Er is een meta-analyse uitgevoerd op vier prospectieve onderzoeken,      onder meer observationeel onderzoek is geëvalueerd, dat een verstoorde
waarbij een positief verband werd gevonden tussen nachtwerk en het       slaap en een verstoord circadiaan ritme kunnen leiden tot veranderingen
risico op het metaboolsyndroom. In één van die onderzoeken werd vast-    in het glucosemetabolisme en lichaamsgewicht.41
gesteld dat onder nachtwerkers in de leeftijd van 45 jaar en ouder het   Ook zijn er studies waarin is geconstateerd dat er een verhoogd risico is
risico toenam naarmate men meer jaren nachtdiensten had verricht.        op glucose-intolerantie, ook wel aangeduid als prediabetes.42 Maar er zijn
Gezien het relatief geringe aantal beschikbare onderzoeken in combinatie ook studies waarin deze verbanden niet aangetoond werden.43,44
met de heterogeniteit vindt de commissie de bewijskracht zwak. Dat de
gegevens lijken te wijzen op een positief verband wordt ondersteund door Er zijn diverse experimentele studies bij mensen uitgevoerd naar de inter-
verscheidene retrospectieve en patiënt-controleonderzoeken.              actie tussen verstoring van het circadiane ritme en risicofactoren die een
                                                                         rol spelen bij het ontstaan van cardiometabole aandoeningen. Bijvoor-
2.2 Mechanismen                                                          beeld over verstoring van het circadiane ritme en het effect daarop op de
Er zijn enkele meta-analyses en systematische reviews van observatio-    glucosetolerantie.1,45-49 Een hogere glucosespiegel in het bloed is gecorre-
neel onderzoek uitgevoerd naar het verband tussen slaapverstoring en     leerd aan een lagere glucosetolerantie, wat wordt gezien als een risico-
het optreden van diabetes mellitus type 2 en hart- en vaatziekten. Op    factor voor het ontwikkelen van diabetes mellitus (type 2) en het meta-
        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Cardiometabole aandoeningen                                                          Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 17 van 79
boolsyndroom. Laboratoriumstudies waarin het circadiane ritme bij         vetmetabolisme) na manipulatie van de timing van voedselinname, licha-
mensen wordt verstoord door het slaap-waakritme om te draaien, tonen      melijke activiteit en slaap, na continue lichtblootstelling of na faseverschui-
aan dat het glucosemetabolisme een robuust circadiaan ritme volgt, dat    ving (door verandering van het tijdstip van lichtblootstelling).5 Uit de review
wil zeggen dat ’s nachts de glucosetolerantie lager is dan overdag.50 Dus blijkt dat manipulatie van de componenten van nachtwerk tot een verande-
’s nachts eten terwijl de glucosetolerantie laag is, leidt tot een hogere ring van de metabole effecteindpunten kan leiden. Er zijn echter een aantal
glucosespiegel in het bloed en daarmee tot een hoger risico op diabetes.  haken en ogen die de interpretatie bemoeilijken. Zo is het aantal studies
Verder is in de literatuur gesuggereerd dat – andersom – het tijdstip van voor een aantal effecteindpunten erg beperkt, waardoor het lastig is om
voedselinname als initiator het circadiane ritme van andere systemen zou  daaruit een definitieve conclusie te trekken. In de studies waarin wel veran-
kunnen verstoren.51 Dit is niet ondenkbaar, aangezien de perifere circa-  deringen optraden waren de uitkomsten wisselend. Manipulatie van de
diane klokken samen met de centrale klok een complex interactief regule-  timing van de voedselinname leidde bijvoorbeeld tot zowel gewichtstoe-
rend mechanisme vormen.10 Hoe die interactie precies in elkaar zit        name als gewichtsafname. Hetzelfde gold voor manipulatie van lichaams-
(slaapdeprivatie/-verstoring, op een verkeerd moment eten of een combi-   activiteit, slaapperiode en lichtblootstelling. Voor een deel zijn de wisse-
natie van factoren), is onbekend.                                         lende uitkomsten verklaarbaar door de heterogeniteit van de studies. Voor
Uit laboratoriumstudies blijkt verder dat door het enkele dagen omdraaien zover bekend zijn er geen andere reviews gepubliceerd waarbij dierexperi-
van het slaap-waakritme van mensen, de bloeddruk stijgt en een toename    menten centraal stonden in relatie tot nachtwerk of componenten ervan.
te zien is van ontstekingsfactoren in het bloed die kunnen bijdragen aan
het ontstaan van hart- en vaatziekten (Morris e.a. 2016).52               Genetisch dierexperimenteel onderzoek heeft duidelijk gemaakt dat
                                                                          uitschakeling van bepaalde klokgenen (Clock- of Bmal1-genen; aangeduid
Er zijn tientallen dierexperimenten verricht waarin is gekeken naar het   als knock-out muizen) tot diverse veranderingen in het energiemetabo-
bestaan van een relatie tussen componenten van nachtwerk en de nega-      lisme leidt.8-10,13,50,53-56 Bij homozygote Clock-knock-out-muizen zijn onder
tieve invloed op het energiemetabolisme. In een review van Opperhuizen    meer beschreven: een veranderd tijdstip van voedselinname, een
e.a. (2015) zijn de resultaten van zulke dierexperimenten geëvalueerd. In toename van het lichaamsgewicht, een verhoogde vetopslag, een
de betreffende experimenten is een aantal metabole risicofactoren onder-  toename van gehaltes aan cholesterol, triglyceriden en insuline, een
zocht (lichaamsgewicht, voedsel-/energie-inname, activiteit, glucose- en  afname van gehaltes aan orexine en ghreline. Orexine is een neuropep-
        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Cardiometabole aandoeningen                                                      Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 18 van 79
tide dat het ontwaken bevorderd en voedselinname stimuleert; ghreline is   kers te wijten is aan nachtwerk. De schatting loopt op naar 21 op de 100
een hormoon dat het hongergevoel opwekt.                                   gevallen na veertig jaar nachtwerk te hebben verricht, dus zo goed als het
Bij homozygote Bmal1-knock-out-muizen zijn onder meer beschreven:          hele arbeidzame leven.
een fenotype van diabetes met insulineresistentie, vetafzetting, een       Een waarschijnlijke verklaring voor deze bevinding is het gegeven dat de
verminderde metabole functie in alvleesklier, lever en vetweefsel. Daar-   glucosehuishouding in het lichaam een circadiaan ritme volgt, waardoor er
naast ontwikkelden deze dieren pathologieën die tot hart- en vaataandoe-   ’s nachts sprake is van een lagere glucosetolerantie dan overdag. Als men
ningen kunnen leiden.55 Clock/Bmal1-genen moduleren direct of indirect     dan tijdens de nachtdienst eet leidt dit tot hogere glucosespiegels in het
de expressie van genen die betrokken zijn bij het metabolisme.51 De        bloed dan overdag. Een hoge glucosespiegel is een risicofactor voor het
commissie benadrukt dat genetische afwijkingen die op deze manier het      krijgen van diabetes. Waarschijnlijk gaat het voorgaande ook op voor de
circadiane systeem in muizen ontregelen bij de mens niet voorkomen.        vethuishouding (feitelijk zijn de glucose- en vethuishouding niet los van
Daarnaast wordt uit deze studies niet duidelijk wat de gevolgen zijn van   elkaar te zien). Dit zou betekenen dat ’s nachts eten een hogere kans op
een faseverschuiving van het circadiane systeem. Wel ondersteunt dit       overgewicht geeft dan overdag. Overgewicht is een bekende risicofactor
type onderzoek dat verstoring van het circadiane systeem tot verstoring    voor het ontwikkelen van diabetes. Er is echter nog veel onderzoek
van onder meer de energiehuishouding kan leiden.                           gaande naar deze verklaringen, zodat de commissie hieruit nog geen
                                                                           definitieve conclusie kan trekken.
2.3 Conclusie en beschouwing
                                                                           2.3.2 Hart- en vaatziekten
2.3.1 Diabetes mellitus (type 2)                                           Op basis van gegevens over incidentie en mortaliteit concludeert de
Op basis van de beschikbare meta-analyse en observationele onder-          commissie dat er een sterk bewijs is voor een verband tussen nachtwerk
zoeken concludeert de commissie dat er een sterk bewijs is voor het        en het optreden van hart- en vaatziekten. Het risico neemt toe naarmate
bestaan van een verband tussen nachtwerk en het optreden van diabetes      men meer jaren nachtwerk heeft verricht. Op basis van de gegevens van
mellitus (type 2). Dit risico neemt toe met het toenemend aantal jaren dat de twee langlopende Amerikaanse cohortonderzoeken heeft de
iemand in nachtdiensten heeft gewerkt. De commissie heeft geschat dat      commissie geschat dat na vijf jaar nachtwerk 4 op de 100 gevallen van
na vijf jaar nachtwerk 3 op de 100 gevallen van diabetes onder nachtwer-   een hart- of vaatziekte onder nachtwerkers te wijten is aan nachtwerk. Na
         Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Cardiometabole aandoeningen                                 Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 19 van 79
veertig jaar nachtwerk loopt de schatting op naar 23 op de 100 gevallen.
Een waarschijnlijke verklaring voor het verhoogde risico door nachtwerk is
dat een aantal bekende factoren, waarvan het risico op hart- en vaat-
ziekten afhangt, door nachtwerk negatief worden beïnvloed. Zo verstoort
nachtwerk het circadiane ritme van de bloeddruk. Daarnaast zijn glucose-
tolerantie en overgewicht bekende risicofactoren. Als er dus sprake is van
een hoger risico op diabetes (of overgewicht) door nachtwerk dan
vergroot dit mogelijk ook het risico op hart- en vaatziekten. Er is echter
nog veel onderzoek gaande naar deze verklaringen, zodat de commissie
hieruit nog geen definitieve conclusie kan trekken.
2.3.3 Metaboolsyndroom
Gezien het relatief geringe aantal beschikbare onderzoeken in combinatie
met de heterogeniteit tussen deze onderzoeken, vindt de commissie de
bewijskracht voor het bestaan van een verband tussen nachtwerk en het
metaboolsyndroom zwak. Aanvullende gegevens wijzen erop dat versto-
ring van het circadiane ritme tot metabole afwijkingen kan leiden, waar-
door uiteindelijk het metaboolsyndroom kan ontstaan.
        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Slaapstoornissen en slaapproblemen        Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 20 van 79
03
slaapstoornissen
en slaapproblemen
      Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Slaapstoornissen en slaapproblemen                                               Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 21 van 79
3.1 Observationeel onderzoek                                               zoek van Waage e.a. (2014) onder 1.533 Noorse verpleegkundigen
                                                                           rapporteerden de onderzoekers de volgende prevalentiecijfers over SWD:
3.1.1 Slaapstoornissen                                                     54,9% had geen SWD gedurende de onderzoeksperiode; 16,5% had
Omdat nachtwerk het normale slaap-waakritme verstoort (zie volgende        SWD alleen aan het begin van de onderzoeksperiode; 9,7% had SWD
sectie) veronderstelt de commissie dat nachtwerk tot slaapstoornissen      alleen aan het eind van de onderzoeksperiode; en 18,9% had SWD gedu-
kan leiden. Zo is in de literatuur bij nachtwerkers de beroepsspecifieke   rende de hele onderzoeksperiode.59 Ook concludeerden de onderzoekers
slaapstoornis shift work disorder (SWD) beschreven.12,57,58 Voor het vast- dat stoppen met nachtwerk gedurende de follow-up leidde tot minder
stellen van deze specifieke slaapstoornis zijn criteria opgesteld. Volgens gevallen van SWD. In het onderzoek zijn de gegevens echter niet uitge-
deze criteria is er sprake van SWD als:                                    splitst tussen bijvoorbeeld dagwerkers en nachtwerkers. Ook is niet duide-
1. slapeloosheid overdag of overmatige slaperigheid tijdens de dienst is   lijk hoeveel mensen uiteindelijk van de nacht- naar de dagdiensten zijn
   geassocieerd met een werkschema dat overlapt met de normale slaap-      overgegaan of andersom. Door deze onduidelijkheden zijn de resultaten
   tijd;                                                                   van het onderzoek lastig te beoordelen.
2. de klachten van de patiënt moeten worden geassocieerd met het
   werken in een ploegendienstrooster in een tijdsperiode van minstens     Overige observationele onderzoeken
   één maand;                                                              Uit een aantal beschrijvende en systematische reviews blijkt dat er tot op
3. de slaapverstoring is aangetoond door middel van een slaapdagboek       heden bij nachtwerkers nog maar beperkt onderzoek is gedaan naar het
   en/of actigrafische monitoring (registreert bewegingen) gedurende       voorkomen van SWD.60-63 In een dwarsdoorsnede onderzoek van Drake
   minstens zeven dagen; en                                                e.a. (2004) met een Amerikaanse werkpopulatie, waaronder 174 perma-
4. de slaapverstoring niet door andere medische en/of werkgerelateerde     nente nachtwerkers, 360 ploegendienstwerkers en 2.036 dagwerkers,
   oorzaken kan worden verklaard.                                          werd vastgesteld dat 14,1% van de nachtwerkers kon worden gediagnos-
                                                                           ticeerd met SWD, evenals 8,1% van de ploegendienstwerkers.64 In een
Meta-(regressie)analyses en prospectieve cohortonderzoeken                 dwarsdoorsnedeonderzoek van Waage e.a. (2009) onder 103 werkers op
In de literatuur zijn geen meta-analyses gepubliceerd. De commissie vond   een Noorse olieplatform werd vastgesteld dat 23,3% van hen SWD had.65
één prospectief cohortonderzoek. In het twee jaar durende cohortonder-
         Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Slaapstoornissen en slaapproblemen                                               Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 22 van 79
Conclusie slaapstoornissen                                                 optreden van slaapproblemen is namelijk een onderdeel van de diagnose
Er zijn geen meta-analyses uitgevoerd naar het voorkomen van slaap-        SWD. Er is verder veel meer onderzoek gepubliceerd over slaappro-
stoornissen of SWD door nachtwerk. In één prospectief cohortonderzoek      blemen bij nachtwerkers dan over slaapstoornissen. Daarbij zijn in die
werd een negatief verband gevonden tussen stoppen met nachtwerk en         onderzoeken vaak ook gegevens verzameld bij dagwerkers, zodat de
SWD. Er ontbreken in dit onderzoek echter gegevens, waardoor de resul-     uitkomsten bij nachtwerkers met de uitkomsten bij dagwerkers vergeleken
taten niet goed door de commissie zijn te beoordelen. Ook is er slechts in kunnen worden.
beperkte mate aanvullend onderzoek gedaan. Deze onderzoeken geven
aan dat de prevalentie van SWD bij nachtwerkers tussen de 14,1 en          3.1.2 Slaapproblemen
23,3% ligt. De commissie merkt op dat SWD per definitie aan nachtwerk is   De commissie vat het begrip ‘slaapproblemen’ breed op: zij verstaat daar-
verbonden, waardoor het lastig is te bepalen hoeveel vaker een slaap-      onder alle klachten die als gevolg van verstoring van het normale slaap-
stoornis bij nachtwerkers voorkomt in vergelijking met dagwerkers of in de ritme kunnen ontstaan, zoals klachten over de duur en kwaliteit van de
algemene bevolking. In de beschikbare onderzoeken hebben de onder-         slaap na de nachtdienst (slecht inslapen, slapeloosheid, korte slaap),
zoekers dan ook geen vergelijkingen kunnen maken tussen nachtwerkers       slaperigheid tijdens de nachtdienst (moeite hebben met wakker blijven) en
er dagwerkers die vergelijkbaar werk doen. Het is daardoor mogelijk dat    vermoeidheid (een gebrek aan energie hebben).
een deel van de nachtwerkers die de diagnose SWD hebben gekregen, in
werkelijkheid een slaapstoornis hebben gekregen die niet door nachtwerk    Meta-(regressie)analyses en prospectieve cohortonderzoeken
is veroorzaakt.                                                            De commissie vond in de literatuur twee meta-analyses over slaappro-
Voorgaande opmerkingen plus de beperkte beschikbare gegevens maken         blemen onder nachtwerkers. Linton e.a. (2015) voerden een systemati-
dat de commissie geen uitspraak kan doen over het bestaan van een          sche review en meta-analyse uit om te onderzoeken in hoeverre werkge-
verband tussen nachtwerk en slaapstoornissen.                              relateerde risicofactoren tot problemen met de slaap (moeite met in slaap
                                                                           vallen, slecht slapen) kunnen leiden.66 De meta-analyse bevatte zes
Omdat er weinig bruikbare gegevens zijn over slaapstoornissen bij nacht-   cohort- of interventieonderzoeken met werknemers in ploegendienstroos-
werkers is de commissie nagegaan of wellicht slaapproblemen vaker          ters en drie met nachtwerkers. Deze onderzoeken waren evenwel zo
voorkomen bij nachtwerkers dan bij mensen die niet ’s nachts werken. Het   heterogeen van opzet (verschillen in roostertypen) en de uitkomsten
        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Slaapstoornissen en slaapproblemen                                                Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 23 van 79
waren zo verschillend, dat daarop geen goede meta-analyse kon worden        verpleegkundigen die vaak nachtdiensten hadden).
uitgevoerd. Linton e.a. concludeerden wel dat in geen van de drie onder-    Linton e.a. volgden 816 werknemers zonder slaapproblemen voor één
zoeken bij nachtwerkers een positief verband werd gevonden tussen           jaar.69 Zij moesten door het invullen van een vragenlijst zelf rapporteren
nachtwerk en problemen met de slaap (Akerstedt e.a. 2010, Eriksen e.a.      over eventuele slaapproblemen. De auteurs vonden geen verband tussen
2008 en Linton e.a. 2004).67-69 Deze drie onderzoeken worden hieronder      nachtwerk en slechte slaap (odds ratio 1,34 (95% betrouwbaarheidsin-
kort beschreven.                                                            terval 0,55-3,29)).
In het onderzoek van Akerstedt e.a. werden 3.637 werknemers gedurende       In de tweede meta-analyse, die van Pilcher e.a. (2000), werd het effect
vijf jaar gevolgd die van permanente dagdiensten overgingen naar ploe-      van permanente of roterende ploegendienstroosters onderzocht op zelf
gendiensten (met of zonder nachtdiensten) of andersom.67 Werknemers         gerapporteerde slaapduur.70 In de analyse zijn de gegevens gebruikt van
die overgingen van de dagdienst naar een ploegendienst met nachtwerk        36 oorspronkelijke onderzoeken (inclusief experimentele onderzoeken,
hadden meer moeite met wakker worden (odds ratio 2,3; 95% betrouw-          RCT’s en dwarsdoorsnedenonderzoeken), waarbij in de analyse geen
baarheidsinterval 1,0-5,28) en vielen vaker in slaap tijdens de nachtdienst onderscheid is gemaakt tussen de verschillende typen onderzoeken. De
(odds ratio 2,9; 95% betrouwbaarheidsinterval 1,3-6,7). Er waren echter     mate van effect is uitgedrukt in de gemiddelde effectgrootte (een waarde
geen verschillen tussen dagwerkers en nachtwerkers op punten als            van 0,2 of lager is een marginaal effect, een waarde van 0,50 is een
moeite met in slaap vallen, herhaald wakker worden en het gevoel niet       gemiddeld effect en een waarde van 0,8 of hoger wordt beschouwd als
uitgerust te zijn. Ook traden er geen veranderingen in de slaapproblemen    een groot effect) ten opzichte van een controlegroep bestaande uit perma-
op bij het overschakelen van de nachtdiensten naar de dagdiensten.          nente dagwerkers (met een gemiddelde slaapduur van zeven uur).
Het prospectief cohortonderzoek van Eriksen e.a. betrof een kortdurend      Mensen in permanente nachtdiensten en in roterende ploegendiensten
onderzoek (follow-up van drie maanden) onder 4.771 Noorse verpleeg-         hadden een kortere slaapduur (gemiddelde effectgrootte -0,35 (6,6 uur)
kundigen.68 Aan de hand van een vragenlijst werden gegevens verzameld       en -0,33 (6,65 uur)) dan de dagwerkers. Ook mensen met een ploegen-
over werkrooster, aantal werkuren, andere arbeidsomstandigheden en          dienstrooster die op het moment van de meting een nachtdienst hadden
over slaap. Er werd geen statistisch significant verband gevonden tussen    rapporteerden een kortere slaapduur (gemiddelde effectgrootte -1,07
frequentie van het aantal nachtdiensten en slechte slaap (odds ratio 0,95;  (5,85 uur)). De rotatiesnelheid van de ploegendienstroosters had een
95% betrouwbaarheidsinterval 0,72-1,25; 291 gevallen van de 713             wisselende invloed op de slaapduur na een nachtdienst: bij een snel rote-
         Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Slaapstoornissen en slaapproblemen                                                Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 24 van 79
rend schema was de slaapduur na de nachtdienst verkort tot 5,69 uur        hoger de score hoe beter de slaapkwaliteit (schaal van 1 tot 5)).
(gemiddelde effectgrootte -1,07) en bij een langzaam roterend schema tot   Ten slotte zochten Jansen e.a. (2003) in een Nederlands prospectief
6,40 uur (gemiddelde effectgrootte -0,53). Uit de analyse concluderen de   cohortonderzoek (Maastricht Cohort Study) naar een verband tussen
auteurs dat nachtwerk meestal tot een verkorte slaapduur leidt.            werken in ploegendiensten (waarvan nachtdiensten een onderdeel waren)
Er zijn verder nog drie prospectieve cohortonderzoeken gepubliceerd, die   en het optreden van vermoeidheid.73 Door middel van vragenlijsten
niet in de meta-analyses zijn meegenomen. Niu e.a. (2017) deelden 62       werden gedurende 32 maanden het werkschema en vermoeidheidsver-
Taiwanese verpleegkundigen aan de start van het onderzoek in een           schijnselen geregistreerd van 12.095 mannen en vrouwen in de leeftijd
bepaald type rooster in (permanente dagdienst of ploegendienstrooster      van 18 tot 65 jaar. De antwoorden werden geplot op een subjectieve
met nachtdiensten).71 Vervolgens werden zij gevolgd gedurende twaalf       vermoeidheidsschaal lopend van 20 (niet vermoeid), >76 (waarschijnlijk
weken. Door middel van een slaapdagboek en actigrafische metingen          vermoeid) tot 140 (vermoeid). Mensen in drie- (729 deelnemers) en vijf-
(waarbij door het registreren van activiteit en rust wordt gemeten of      ploegendiensten (930 deelnemers) scoorden hoger op de vermoeidheids-
iemand slaapt) werd de slaapduur en -kwaliteit bijgehouden. In de periode  schaal dan dagwerkers (4.582 deelnemers) (gemiddelde scores: drieploe-
van de nachtdiensten werden de kortste slaapduur en laagste scores op      gendienst 62,13, vijfploegendienst 58,35 en dagwerkers 54,87).
slaapefficiëntie geregistreerd ten opzicht van andere diensten.
Het tweede cohortonderzoek betreft een Nederlandse prospectief onder-      Overige observationele onderzoeken
zoek onder 42 politieagenten (leeftijd 20-46 jaar, mannen en vrouwen), die Er zijn diverse systematische en beschrijvende reviews gepubliceerd over
voor het eerst in een drieploegendienstrooster gingen werken, waaronder    werken in ploegendiensten of nachtdiensten in relatie tot problemen met
ook nachtdiensten vielen (Lammers-Van der Horst e.a. 2016).72 Zij werden   de slaap. Hieronder volgt een kort overzicht van de bevindingen.
gedurende twee jaar gevolgd, waarbij tussentijds via een slaapdagboek en   In verschillende dwarsdoorsnedeonderzoeken bij nachtwerkers is vastge-
door middel van actigrafische metingen gegevens over de slaapduur en       steld dat het risico op (ernstige) slaperigheid tijdens de dienst groter is
-kwaliteit werden verzameld. In een periode van twee jaar daalde de totale dan bij dagwerkers.60 Zo is op basis van een Fins onderzoek geschat dat
slaapduur van gemiddeld 6,68 uur naar 5,72 uur. De score voor de subjec-   het risico op ernstige slaperigheid bij nachtwerkers zes tot veertien maal
tieve slaapkwaliteit schommelde gedurende de twee jaar slechts licht       groter is dan bij dagwerkers.74 Vooral in de tweede helft van de nacht-
(score bij de start 3,2, score aan het eind van het onderzoek 3,3; hoe     dienst lijkt slaperigheid op te treden. Naar schatting valt 10 tot 20% van de
        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Slaapstoornissen en slaapproblemen                                                Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 25 van 79
nachtwerkers weleens in slaap gedurende de nachtdienst.                     In het Amerikaanse dwarsdoorsnede onderzoek van Drake e.a. (2004)
Slaperigheid kan objectief worden gemeten door middel van een EEG,          werd een prevalentie van insomnie of ernstige slapeloosheid vastgesteld
maar in een aantal onderzoeken is het subjectief gemeten, bijvoorbeeld      van 18,5% onder nachtwerkers, 8,6% onder dagwerkers en 15,7% onder
door middel van zelfrapportage en vragenlijsten, zoals de veel gebruikte    ploegendienstwerkers.64
Epworth Sleepiness Scale. Volgens Åkerstedt e.a. (2009) is het mogelijk     Bij minstens drie van de vier ploegendienstwerkers zou sprake zijn van
dat in studies met subjectieve metingen sprake is van een onderrappor-      een verstoorde slaap.60 Volgens de beschikbare gegevens is de preva-
tage, omdat de deelnemers zich er niet altijd van bewust zijn dat ze        lentie van ‘in slaap vallen tijdens werk’ en ‘symptomen van slapeloosheid’
slaperig worden.60 Daarnaast is bij de subjectieve metingen niet altijd een 30% hoger bij nachtwerkers dan bij dagwerkers.81,84 Daarnaast is de slaap
duidelijk onderscheid gemaakt tussen slaperigheid en vermoeidheid.          na een nachtdienst één tot vier uur korter bij nachtwerkers in een rotatie-
Wetenschappelijk gezien gaat het om verschillende effecten. Slaperigheid    rooster dan bij een normaal slaappatroon.60,84 Verder is een verminderde
is moeite hebben om wakker te blijven; vermoeidheid wordt getypeerd als     slaapkwaliteit gerapporteerd.81,85,86
een gebrek aan energie (ook na goed geslapen te hebben). Het één sluit
het ander niet uit.                                                         Er is een aantal observationele onderzoeken (en evaluaties van die
                                                                            onderzoeken) uitgevoerd naar de relatie tussen nachtwerk en het
De slaapproblemen die zijn beschreven bij nacht- of ploegendienstwer-       optreden van (chronische) vermoeidheid.80,87 Uit de systematische review
kers bestaan uit een slechtere slaapkwaliteit bij de slaap overdag (moeite  van Niu e.a. (2011) blijkt dat niet alle studies van even goede kwaliteit zijn,
met in slaap vallen, vermin-derde REM- en fase 2-slaap), een kortere        maar de uitkomsten wijzen op het bestaan van zo’n verband.80 De
slaapduur en slapeloosheid.62,75-82 Volgens de National Sleep Foundation    vermoeidheid zou het gevolg zijn van de slechtere slaapkwaliteit en slaap-
is de normale slaapduur bij gezonde volwassenen zeven tot acht uur.83       duur. Voor zover bekend zijn er geen meta-analyses uitgevoerd.
Cijfers uit de Amerikaanse National Health and Nutrition Examination
Survey laten zien dat de prevalentie van een korte slaapduur, een slechte   Conclusie
slaapkwaliteit en insomnie het hoogst is bij nachtwerkers (alle werkers     Van de twee beschikbare meta-analyses over slaapproblemen onder
versus nachtwerkers: 37,6 % versus 61,8% korte slaapduur; 19,2%             nachtwerkers rapporteert er één over een verkorte slaapduur onder nacht-
versus 30,7% slechte slaapkwaliteit; 8,8% versus 18,5% insomnie).82         werkers. Van de zes beschikbare prospectieve cohortonderzoeken
        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Slaapstoornissen en slaapproblemen                                               Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 26 van 79
rapporteren er vier over een positief verband tussen nachtwerk en         afname van de insulinegevoeligheid, een hogere bloeddruk en cardiome-
problemen met de slaap (kortere slaapduur, verslechterde slaapkwaliteit   tabole aandoeningen.47,62,90-101 Daarmee veronderstelt de commissie dat
of vermoeidheid). Aanvullende gegevens uit andere typen observationele    het opgebouwde slaaptekort bijdraagt aan de andere potentiële gezond-
onderzoeken ondersteunen deze bevindingen en daaruit valt voorzichtig     heidsrisico’s van nachtwerk. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat slaapver-
op te maken dat slaapproblemen naar schatting 1,5 tot ruim 2 maal vaker   storing leidt tot verstoring van de hormoonproductie en het immuunsys-
voorkomen onder nachtwerkers dan onder dagwerkers. Er zijn echter         teem, Ook zou slaapverstoring het risico op depressie en mortaliteit
meer gegevens nodig, bij voorkeur van prospectieve cohortonderzoeken,     vergroten.62,102 Enkele onderzoekers leggen een link tussen slaappro-
om preciezere schattingen te kunnen geven. Er zijn geen gegevens over     blemen en het risico op kanker, maar de beschikbare gegevens zijn daar
het bestaan van een verband tussen de duur van nachtwerk en het           tot nu toe niet eenduidig over.62
optreden van slaapproblemen. Op grond van deze bevindingen conclu-
deert de commissie dat er een sterk bewijs is voor het bestaan van een    Een van de gevolgen van slaapproblemen en slaapstoornissen is een
verband tussen nachtwerk en slaapproblemen.                               verslechterd cognitief functioneren, waardoor de werkprestaties afnemen
                                                                          en de veiligheid op en rond het werk in het geding kan komen.
3.1.3 Gevolgen van slaapproblemen
Verstoring van de slaapkwaliteit en slaapduur kan leiden tot lichamelijke Cognitief functioneren
klachten zoals (chronische) vermoeidheid, concentratieproblemen,          Een slaaptekort door nachtwerk heeft nadelige effecten op het cognitief
problemen met mentaal functioneren en problemen met sociaal welbe-        functioneren.62 Er zijn tientallen observationele studies die een verband
vinden.62                                                                 leggen tussen enerzijds nachtwerk en anderzijds nadelige effecten op het
In twee aparte meta-analyses uitgevoerd door Cappuccio e.a. (2010 en      cognitief functioneren (verschijnselen als concentratieverlies, verminderde
2011) werd een verband gelegd tussen het optreden van diabetes mellitus   alertheid en reactietijd, moeite hebben met complexe taken uitvoeren en
en te kort of te lang slapen, moeite met inslapen en moeite met door-     problemen met het kortetermijngeheugen).62 Marquié e.a. (2014)
slapen.88,89 Daarnaast constateerden zij dat het risico op hart- en vaat- verrichtten bijvoorbeeld een tien jaar durend prospectief cohortonderzoek
ziekten verhoogd was bij een te korte of te lange slaap.                  onder nachtwerkers (n=1.484) en dagwerkers (n=1.635), waaronder ook
Verstoorde slaap kan onder meer leiden tot glucose-intolerantie en een    gepensioneerden.103 Zij vonden een associatie tussen nachtwerk en een
       Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Slaapstoornissen en slaapproblemen                                               Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 27 van 79
chronisch verstoord cognitief functioneren (getest op geheugen, reactie-   gevallen sprake van een bijna-ongeluk; in zeven gevallen werd de sessie
vermogen en alertheid). Deze associatie was het sterkst in de groep die    voortijdig om veiligheidsredenen door de onderzoekers afgebroken.
meer dan tien jaar nachtwerk verrichtte. De onderzoekers stelden vast dat  Dezelfde deelnemers voerden dezelfde rijsessie uit na een normale nacht
herstel van het cognitieve functioneren na het stoppen van nachtwerk       slapen. Dit leidde tot geen enkel incident. Er zijn verder gegevens die erop
enkele jaren duurde. Lo e.a. (2016) berekenden in hun meta-analyse dat     duiden dat het risico op ongelukken op het werk voor nachtwerkers, zoals
een te korte slaap onder 55-plussers (geen nachtwerkers) leidde tot een    gezondheidszorgmedewerkers, politiemensen en beroepschauffeurs, het
statistisch significante afname van het cognitief functioneren (odds ratio grootst is in de vroege ochtend.110
1,4, 95% betrouwbaarheidsinterval 1,27-1,56).104                           In een uitgebreide review geven Kecklund en Axelsson (2016) aan dat het
                                                                           relatieve risico op werkgerelateerde ongelukken en verwondingen als
Veiligheid                                                                 gevolg van een te korte slaapduur 1,35 is (95% betrouwbaarheidinterval
Een ongewenst gevolg van slaperigheid, vermoeidheid en verminderde         1,16-1,58; ten opzichte van een normale slaapduur van 7 tot 8 uur) en als
cognitieve vaardigheden tijdens de nachtdienst is dat deze verschijnselen  gevolg van een verminderde slaapkwaliteit 1,46 (95% betrouwbaarheids-
tot onveilige situaties op het werk of bij deelname aan het verkeer op weg interval 1,20-1,76).62
naar huis kunnen leiden.62,105,106 Volgens Philip en Akerstedt (2006) is   Onveilige werksituaties ontstaan ook doordat fouten worden gemaakt bij
slaapverstoring door nachtdiensten in de industrie- en transportsector een werkhandelingen. In de systematische review van De Cordova e.a. (2016)
belangrijke oorzaak van ongelukken op het werk.107 In een rapport van de   concluderen de onderzoekers dat nachtwerkers meer fouten tijdens het
Amerikaanse National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA;         werk maken en minder presteren dan dagwerkers.111 Zij baseren dit op
1998) worden nachtwerkers inderdaad als een hoogrisicogroep aange-         zeven onderzoeken met nachtwerkers uit de gezondheidszorg en de
merkt voor het krijgen van (bijna) auto-ongelukken op weg naar huis na     industrie. In vier van deze onderzoeken was het verschil statistisch signifi-
hun werk.108 In het rapport worden studies aangehaald die ook melding      cant. In één onderzoek is ook onderscheid gemaakt tussen nachtwerkers
maken van in slaap vallen achter het stuur en fouten maken op het werk.    met en zonder slaapproblemen en met en zonder vermoeidheidsverschijn-
Lee e.a. (2016) signaleren het probleem eveneens. Zij rapporteren over     selen.112 Politieagenten met deze aan nachtwerk gerelateerde klachten
een onderzoek met nachtwerkers die direct na hun dienst een twee uur       rapporteerden dat zij meer fouten op het werk maakten dan agenten
durende autorijsessie uitvoerden.109 Van de zestien sessies was in zes     zonder deze klachten (slaapproblemen, 17,9% versus 12,7%, odds ratio
        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Slaapstoornissen en slaapproblemen                                              Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 28 van 79
1,43 (95% betrouwbaarheidsinterval 1,23-1,67); vermoeidheid, 23,5%         de nachtwerkers die de diagnose SWD kregen in werkelijkheid een slaap-
versus 15,5%, odds ratio 1,63 (95% betrouwbaarheidsinterval 1,43-1,85)).   stoornis hebben die niet door nachtwerk is veroorzaakt. Omdat het
                                                                           optreden van slaapproblemen een onderdeel is van de diagnose SWD
3.2 Mechanismen                                                            heeft de commissie beoordeeld of wel uitspraken te doen zijn over het
De slaapproblemen door nachtwerk zijn terug te voeren op het uit fase      optreden van slaapproblemen onder nachtwerkers. Er is sterk bewijs voor
raken van lichaamsprocessen met de circadiane biologische klok. Aange-     een verband tussen nachtwerk en het optreden van slaapproblemen. Op
zien het de circadiane klok tijd kost om zich aan te passen, betekent dit  grond van kennis over het mechanisme van slaapverstoring en het circa-
dat na een nachtdienst iemand overdag moeilijk in slaap valt omdat de      diane ritme is het volgens de commissie aannemelijk dat de slaappro-
circadiane klok zegt dat het ‘dag’ is en men wakker behoort te zijn. En    blemen uiteindelijk tot slaapstoornissen en andere gezondheidseffecten
tijdens de nachtdienst is men slaperig omdat de klok dan aangeeft dat het  kunnen leiden, zoals diabetes mellitus type 2 en hart- en vaatziekten. Een
‘nacht’ is en men behoort te slapen. Het gevolg is een slaapdeprivatie en  bijkomend gevolg van problemen met de slaap is dat er een verhoogde
een slechtere kwaliteit van de slaap: men bouwt als het ware een ‘slaap-   kans bestaat op ongelukken tijdens of vlak na de dienst doordat men
schuld’ op. Als dit maar lang genoeg aanhoudt kan dit gepaard gaan met     slaperig is en minder alert.
diverse lichamelijke, fysiologische en mentale klachten (zie § 3.1.3),     Uit de aanvullende literatuur valt op te maken dat slaapproblemen onder
doordat het lichaam niet meer in staat is voldoende te compenseren voor    nachtwerkers naar schatting 1,5 tot ruim 2 maal vaker voorkomen dan
het ontstane slaaptekort.                                                  onder dagwerkers. Er zijn echter meer gegevens nodig, bij voorkeur van
                                                                           prospectieve cohortonderzoeken, om preciezere schattingen te kunnen
3.3 Conclusie en beschouwing                                               geven.
De commissie doet geen uitspraak over het bestaan van een verband
tussen nachtwerk en shift work disorder, een nachtwerkspecifieke slaap-
stoornis, omdat het aantal gegevens beperkt is en deze slaapstoornis per
definitie verbonden is aan nachtwerk. Het is daardoor lastig om te bepalen
hoeveel vaker een slaapstoornis onder nachtwerkers voorkomt dan bij
dagwerkers of in de algemene bevolking. Het is mogelijk dat een deel van
        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>hoofstuk 04 | Kanker                                     Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 29 van 79
04
kanker
      Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>hoofstuk 04 | Kanker                                                                                      Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 30 van 79
4.1 Borstkanker                                                                     meer doordat de heterogeniteit groot is en er in de loop van de tijd
Er is in de literatuur veel geschreven over de relatie tussen nachtwerk en          lopende cohortonderzoeken zijn geactualiseerd.
een verhoogd risico op het krijgen van borstkanker. In het advies dat de            In zeker vijf van de meta-analyses zijn onderzoeken onder luchtvaartper-
Gezondheidsraad in 2006 publiceerde over dit onderwerp luidde de                    soneel meegenomen. De commissie vindt deze onderzoeken echter
conclusie dat:                                                                      minder geschikt om in dit advies te betrekken, omdat bij vliegend perso-
“… er een verband is te zien tussen het langdurig (tientallen jaren) verrichten van neel vaak niet alleen sprake is van nachtwerk maar ook van langere werk-
nachtwerk en het vaker optreden van borstkanker. Op grond van de op dit moment      tijden. Bovendien worden er tijdens een dienst vaak verschillende tijd-
beschikbare gegevens kan niet geconcludeerd worden dat borstkanker ook wordt
veroorzaakt door het nachtwerk. Ook ontbreekt vooralsnog bewijs voor een mecha-
                                                                                    zones gepasseerd en bestaat er enige blootstelling aan kosmische
nisme dat het gevonden verband zou verklaren”.113                                   straling. Al deze factoren kunnen ieder afzonderlijk verstorende effecten
                                                                                    hebben, waardoor het lastig is een eenmaal gevonden verband onder
In 2010 classificeerde het International Agency for Research on Cancer              deze groep werknemers specifiek aan nachtwerk te wijten.
(IARC) nachtwerk als mogelijk kankerverwekkend voor de mens, zij het                De meta-analyses die de commissie wel in haar advies heeft betrokken
met de kanttekening dat onderzoek bij nachtwerkers maar beperkt bewijs              laten overwegend geen verband zien tussen nachtwerk en het risico op
levert voor een verband met nachtwerk.11 Na 2006 zijn er nieuwe epide-              borstkanker (Travis e.a. 2016, He e.a. 2015, Ijaz e.a. 2013 en Jia e.a.
miologische onderzoeken over dit onderwerp gepubliceerd en zijn er                  2013) of slechts een marginaal positief verband (Lin e.a. 2015 en Wang
diverse wetenschappelijke reviews geschreven en meta-analyses uitge-                e.a. 2013).29,114-118
voerd. Wat is de stand van zaken?                                                   In alle meta-analyses zijn gegevens uit de Nurses Health Study I en II
                                                                                    gebruikt. In het voorjaar van 2017 zijn van beide onderzoeken nieuwe
4.1.1 Observationeel onderzoek                                                      gegevens gepubliceerd, gebaseerd op een langere follow-up. Het gaat om
                                                                                    twee grote cohorten, die daardoor in de meta-analyses veel gewicht
Meta-(regressie)analyses en prospectieve cohortonderzoeken                          hebben. Aangezien de nieuwe gegevens afwijken van de eerdere publica-
In bijlage B is een overzicht van tien meta-analyses opgenomen. Het                 ties over deze cohorten, heeft dit direct invloed op de uitkomsten van de
vergelijken van de uitkomsten van deze meta-analyses is lastig, onder               reeds gepubliceerde meta-analyses.
        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>hoofstuk 04 | Kanker                                                                             Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 31 van 79
Om de nieuwe gegevens beter te kunnen duiden heeft de commissie zelf           en meer dan dertig jaar nachtdiensten). In het tweede cohort werd een
een meta-analyse uitgevoerd. Zij selecteerde daarvoor cohortonder-             marginaal statistisch significant verband gevonden als de geactuali-
zoeken met een duidelijke definitie van nachtwerk, met gegevens over het       seerde gegevens over het aantal jaren in nachtdienst werden gebruikt in
aantal jaren dat men in nachtdienst heeft gewerkt en die als uitkomstmaat      de groep met meer dan twintig jaren in nachtdienst (hazard ratio 1,40
de incidentie van primaire borstkanker hebben gebruikt. Met dat laatste        (95% betrouwbaarheidsinterval 1,00-1,97), Ptrend 0,74). In een rappor-
bedoelt de commissie gevallen van borstkanker bij vrouwen die niet             tage van deze cohorten na een twaalfjarige follow-up werden wel signifi-
eerder borstkanker hebben gehad en waarbij ook geen sprake is van              cante verbanden tussen nachtwerk en borstkanker gevonden (bij meer
uitzaaiing in de borst afkomstig van tumoren in andere delen in het            dan twintig jaren in nachtdienst: hazard ratio 1,79 (95% betrouwbaar-
lichaam. Daarnaast moet in de onderzoeken rekening zijn gehouden met           heidsinterval 1,06-3,01; Schernhammer e.a. 2006).120 Om te onder-
mogelijke andere risicofactoren voor borstkanker, zoals alcoholgebruik en      zoeken hoe het kan dat na 24 jaar follow-up geen effect meer wordt
een familiare voorgeschiedenis. Zes prospectieve cohortonderzoeken,            gezien hebben Wegrzyn e.a. twee subanalyses uitgevoerd. In de eerste
beschreven in vijf publicaties, voldoen aan deze criteria. Hieronder volgt     werd de follow-up in twee perioden gesplitst (alleen gegevens van de
een beschrijving van de publicaties.                                           eerste tien jaar of de gegevens van de laatste 14 jaar) en in de tweede
1. Wegrzyn e.a. (2017) publiceerden nieuwe gegevens uit de twee                subanalyse werd de informatie van de vervolgvragen die na 24 jaar aan
   lopende cohorten, de Nurses Health Studies (I en II).119 Verschillen        de deelnemers werden gesteld, wel of niet meegenomen.
   tussen de cohorten zijn de leeftijden van de deelnemers bij de start van    Uit de subanalyses blijkt dat het verband afzwakt als de gegevens over
   het onderzoek (eerste cohort (I; 1988) 42-67 jaar; tweede cohort            nachtwerk van de laatste 14 jaar worden gebruikt (de vrouwen zijn dan
   (II; 1989) 25-42 jaar), en het aantal (vrouwelijke verpleegkundige) deel-   tevens ouder geworden). Dit suggereert dat vooral het nachtwerk dat op
   nemers ((I) 78.516; (II) 114.559). Gedurende 24 jaar follow-up werden       jongere leeftijd wordt uitgevoerd een risicoverhogend effect zou hebben.
   in totaal 9.541 gevallen van borstkanker vastgesteld ((I) 5.971; (II)       Wellicht is de verklaring hiervoor dat jongere vrouwen gevoeliger zijn
   3.570).                                                                     voor het krijgen van borstkanker door nachtwerk, omdat bij jongvol-
   In het eerste cohort werd geen statistisch significant verband gevonden     wassen vrouwen (pre-menopausaal en/of voor de eerste geboorte) het
   tussen nachtwerk en borstkanker, ook niet als de gegevens werden            borstweefsel van nature nog aan veranderingen onderhevig is. Helaas
   uitgesplitst naar het aantal nachtdienstjaren (nooit, 1-14 jaar, 15-29 jaar zijn er in deze cohorten geen leeftijdspecifieke subanalyses uitgevoerd.
         Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>hoofstuk 04 | Kanker                                                                                Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 32 van 79
2. In 2016 hebben Travis e.a. gerapporteerd over drie afzonderlijke               Als er bijvoorbeeld een risicoverhogend effect zou zijn van nachtwerk
   Engelse prospectieve cohorten (Million Women Study, EPIC-Oxford en             onder jongere vrouwen of alleen tijdens het doen van nachtwerk, dan
   UK Biobank).117 Omdat in het Verenigd Koninkrijk Biobank alleen naar           zouden deze kunnen zijn gemist.
   het huidige nachtwerk is gevraagd heeft de commissie dit cohort uitge-      3. In het Zweedse cohortonderzoek van Akerstedt e.a. (2015) zijn op
   sloten voor verdere analyse. In het Million Women Study cohort                 basis van een tweelingenregister 13.656 tweelingen geselecteerd
   (450.232 dagwerkers, 72.014 ploegendienstwerkers met nachtdien-                (waarvan 3.404 nachtwerk verrichtten; gemiddelde leeftijd 51 jaar) en
   sten) werden geen verbanden gevonden tussen nachtwerk en inci-                 twaalf jaar gevolgd door middel van de kankerregistratie.124 In de groep
   dentie van borstkanker, ook niet als de gegevens worden uitgesplitst           die meer dan twintig jaar nachtwerk had verricht werd geen statistisch
   naar het aantal jaren in nachtdienst (nooit, minder dan tien jaar, tien tot    significant verband gevonden (hazard risico 1,68 (95% betrouwbaar-
   negentien jaar en meer dan negentien jaar). De gemiddelde leeftijd bij         heidsinterval 0,98-2,88), maar in deze groep werd wel een verband
   de start van dit cohort was 68 jaar. In het derde cohort, het EPIC             vastgesteld onder vrouwen jonger dan zestig jaar (hazard risico 1,77
   Oxford cohort, waren de vrouwen (19.289 dagwerkers, 3.270 ploegen-             (95% betrouwbaarheidsinterval 1,03-3,04); 18 gevallen). In de groepen
   dienstwerkers met nachtdiensten) bij de start gemiddeld 58 jaar oud.           met minder nachtdienstjaren werden geen verbanden gevonden, onge-
   In dit cohort werd ook geen verband tussen nachtwerk en borstkanker            acht het aantal jaren in nachtdienst. Akerstedt e.a. voerden leeftijds-
   gevonden, ook niet als de gegevens werden uitgesplitst naar het aantal         analyses uit omdat in een ander Zweeds onderzoek (Knuttson e.a.
   jaren in nachtdienst (nooit, minder dan tien jaar, tien tot negentien jaar,    2013; ‘Works, Lipids, and Fibrinogen’ (WOLF) cohort, 4.036 vrouwen,
   meer dan negentien jaar). De auteurs merken op dat in de groep met             twaalf jaar follow-up)125, in de jongste leeftijdsgroep een hoger risico op
   meer dan negentien jaar nachtwerk slechts één geval van borstkanker            borstkanker werd gevonden voor ‘ooit’ versus ‘nooit’ nachtwerk (alle
   is geregistreerd.                                                              leeftijden: hazard ratio 2,02, 95% betrouwbaarheidsinterval 1,03-3,95;
   De publicatie van Travis e.a. heeft in de literatuur veel commentaar           leeftijd onder de zestig jaar: hazard ratio 2,15, 95% betrouwbaarheids-
   gekregen (Schernhammer 2017, Stevens 2017, Hansen 2017).121-123 De             interval 1,10-4,21).
   belangrijkste commentaren betreffen de grove manier waarop navraag          4. Li e.a. (2015) hebben een patiënt-controleonderzoek uitgevoerd dat
   is gedaan over nachtwerk en de hoge leeftijd van de deelnemers bij             genest was in een prospectief cohort van Chinese textielwerkers (bij
   aanvang van de Million Women Study en het EPIC-Oxford onderzoek.               aanvang 32-65 jaar, tien jaar follow-up).126 Zij vonden geen associatie
        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>hoofstuk 04 | Kanker                                                                                   Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 33 van 79
   tussen de duur van het nachtwerk en het risico op borstkanker, ook niet        tijdens of vlak na een periode van nachtwerk, maar dat dit risico afneemt
   onder vrouwen jonger dan 50 jaar.                                              naarmate men langer geen nachtdiensten heeft verricht.
5. In het Shanghai Women’s Health Study cohort zijn 73.049 vrouwen                Deze aanwijzingen zijn gebaseerd op de Westerse cohorten. Als ook de
   geselecteerd, (leeftijd tussen 40 en 70 jaar, gemiddeld 52 jaar) en vier       Chinese cohorten worden meegerekend (Pronk e.a. 2010 en Li e.a. 2015)
   jaar gevolgd door middel van vragenlijsten en registraties van kanker-         lijkt ‘recency’ geen invloed te hebben.126,127 Meer onderzoek hiernaar is
   en doodsoorzaken (Pronk e.a. 2010).127 In dit onderzoek werd geen              nodig voordat de commissie op dit punt een definitieve conclusie kan
   associatie tussen nachtwerk en het risico op borstkanker gevonden,             trekken.
   ook niet als de gegevens werden uitgesplitst naar het aantal jaren in
   nachtdienst.                                                                   Behalve onderzoeken die de incidentie als uitkomst hebben bestudeerd,
                                                                                  zijn er ook twee prospectieve cohortonderzoeken die gegevens over de
De meta-analyse die de commissie heeft uitgevoerd leverde geen signifi-           mortaliteit hebben verzameld. Het eerste is het eerder genoemde Deense
cant verband op tussen de duur van nachtwerk en het risico op borst-              cohortonderzoek van Jǿrgensen e.a. (2016) onder 18.015 verpleegkun-
kanker. In bijlage C zijn de technische uitgangspunten en de grafische            digen, waaronder 980 nachtwerkers en 3.958 verpleegkundigen in ploe-
resultaten van de analyse te vinden.                                              gendienstroosters.22 Na een follow-up periode van vijftien respectievelijk
                                                                                  twintig jaar werd geen verband gevonden tussen nachtwerk en sterfte
Naar aanleiding van de leeftijdsanalyses of de opmerkingen over leeftijd in       door borstkanker (hazard ratio 1,20 (95% betrouwbaarheidsinterval
de cohortonderzoeken, is de commissie nagegaan in hoeverre de tijd                0,70-2,08), zestien gevallen, gecorrigeerd voor diverse risicofactoren), ook
sinds het stoppen met nachtwerk (‘recency’) van invloed kan zijn geweest          niet onder ploegendienstmedewerkers (hazard ratio 0,95 (95% betrouw-
op een eventueel verband tussen nachtwerk en borstkanker. Na het                  baarheidsinterval 0,66-1,37), 38 gevallen). De leeftijd bij de start van het
bereiken van het pensioen zal de ‘recency’ toenemen, evenals natuurlijk           onderzoek (1993) was minstens 44 jaar. In 1999 werd het cohort uitge-
de leeftijd want de leeftijd is niet los te zien van ‘recency’. Bij een ‘recency’ breid met 8,833 deelnemers van 44 jaar oud.
van minder dan vijftien jaar vond de commissie aanwijzingen voor een              Het tweede mortaliteitsonderzoek is de Nurses Health Study (I) waarover
positief verband tussen nachtwerk en borstkanker, bij een ‘recency’ van           Gu e.a. in 2015 rapporteerden (zie voor de basisgegevens de beschrijving
meer dan vijftien jaar niet. Dit impliceert dat er een risico op borstkanker is   bij Wegrzyn e.a. 2017, follow-up 22 jaar).33,119 Na correctie voor verschei-
        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>hoofstuk 04 | Kanker                                                                               Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 34 van 79
dene risicofactoren werd geen verband gevonden tussen nachtwerk en           Bij de in de meta-analyse betrokken onderzoeken van Grundy e.a. (2013)
sterfte aan borstkanker bij meer dan vijftien jaar nachtwerk (hazard ratio   en Pukkala e.a. (2012) kan misclassificatie hebben plaatsgevonden doordat
0,99, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,74-1,33).                               nachtwerk is gebaseerd op het beroep dat iemand ooit heeft uitgeoefend,
                                                                             zonder te vragen om bevestiging of men daadwerkelijk nachtwerk heeft
Overige observationele onderzoeken                                           verricht.128,129
Uit de beschikbare systematische reviews en de meta-analyses maakt de        Er zijn verder twee patiënt-controleonderzoeken bekend, waarbij aanwij-
commissie op dat er nog negen retrospectieve cohortonderzoeken zijn          zingen zijn gevonden dat nachtwerk op jonge leeftijd, of gedurende of vlak
uitgevoerd en achttien patiënt-controleonderzoeken. De retrospectieve        na een periode dat iemand nachtwerk verricht, van belang kan zijn voor het
cohortonderzoeken zijn in de meta-analyses niet apart geanalyseerd, maar     risico op borstkanker. Menegaux e.a. (2013) rapporteerden over een Frans
werden samengevoegd met de gegevens van de prospectieve cohortonder-         onderzoek (CECILE studie) onder de algemene bevolking en vonden een
zoeken. Er zijn wel meta-analyses uitgevoerd met de gegevens van patiënt-    significant verhoogd risico op borstkanker bij vrouwen die meer dan vier
controleonderzoeken (He e.a. 2015, Ijaz e.a. 2013, Jia e.a. 2013 en Wang     jaar nachtwerk hadden verricht voor hun eerste zwangerschap (odds ratio
e.a. 2013).114-116,118 Alle meta-analyses leverden een positief verband op   1,95, 95% betrouwbaarheidsinterval 1,13-3,35).130 De Spaanse onderzoe-
tussen nachtwerk en het risico op borstkanker. De heterogeniteit tussen de   kers Papantoniou e.a. (2015) stelden op basis van gegevens uit de MCC-
onderzoeken was in het algemeen laag.                                        Spain studie vast dat het borstkankerrisico door nachtwerk onder preme-
Ijaz e.a. (2013) leidden uit de gegevens van tien patiënt-controleonder-     nopausale vrouwen hoger was dan in postmenopausale vrouwen.131
zoeken af dat met iedere vijf jaar aan nachtwerk het relatieve risico toenam Ten slotte is er dit jaar een Deens retrospectief cohortonderzoek gepubli-
met 9% (relatief risico 1,09 (95% betrouwbaarheidsinterval 1,02-1,20), mate  ceerd van Vistisen e.a. (2017), dat ten tijde van de publicaties van de
van heterogeniteit 45%).115 Op twee na waren alle patiënt-controleonder-     meta-analyses nog niet beschikbaar was.132 In dit onderzoek is aan de
zoeken gebaseerd op zelfgerapporteerde gegevens. Hierdoor kan volgens        hand van gegevens uit registraties over salarissen en toeslagen door
de commissie recall-bias (verkeerd antwoorden op vragen over nachtwerk       nachtwerk en uit kankerregistraties het bestaan van een verband tussen
omdat men zich niet meer goed kan herinneren hoe het werkelijk zat of        nachtwerk en het risico op borstkanker onderzocht. Aan het cohort namen
omdat men denkt dat er een verband tussen nachtwerk en borstkanker           155.540 vrouwen deel, wier gegevens over de periode 2007-2012 werden
bestaat en daardoor vaker nachtwerk rapporteert) niet worden uitgesloten.    verzameld. Er werd geen verband gevonden (ooit versus nooit nachtwerk;
        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>hoofstuk 04 | Kanker                                                                           Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 35 van 79
gecorrigeerd voor verscheidene risicofactoren zoals leeftijd en familiare 4.1.2 Carcinogene werkingsmechanisme(n)
geschiedenis borstkanker). Er zijn geen analyses verricht voor de duur    Aan de hand van experimenteel en mechanistisch onderzoek is in de
van nachtwerk. Voor zover bekend is dit de eerste keer dat op basis van   literatuur een aantal ideeën geopperd over de vraag of en zo ja hoe nacht-
salarisgegevens door onderzoekers is bepaald of iemand nachtwerk heeft    werk of verstoring van het circadiane ritme tot borstkanker zou kunnen
verricht.                                                                 leiden.
Conclusie observationeel onderzoek                                        Observationeel onderzoek
Er zijn verschillende meta-analyses uitgevoerd op cohort- en andere       Een hypothese is dat melatonine, een van de signaalstoffen voor het
onderzoeken. Omdat na de publicatie van deze analyses nieuwe gege-        circadiane systeem, een beschermende werking zou hebben op het
vens zijn gepubliceerd, zowel van nieuwe onderzoeken als van reeds        ontstaan van kanker.11,133,134 Het is bekend dat de melatonineproductie
lopende onderzoeken, heeft de commissie zelf een meta-analyse uitge-      grotendeels wordt onderdrukt door blootstelling aan licht. In een aantal
voerd op basis van de meest actuele gegevens. De analyse ondersteunt      onderzoeken naar de rol van lichtinval op de regulatie van melatonine en
verscheidene andere analyses waarin werd vastgesteld dat cohortonder-     borstkanker is waargenomen dat volledig blinde vrouwen een lager risico
zoeken geen duidelijke aanwijzingen geven voor een verband tussen         op borstkanker hadden dan niet-blinde vrouwen.135-140 In deze groep
langdurig nachtwerk en het risico op borstkanker. Er bestaan hooguit      mensen staat de melatonineregulatie niet onder invloed van licht; zij
lichte aanwijzingen dat langdurig nachtwerk op jonge leeftijd of alleen   hebben een zogenaamde free-running melatonineproductie dat het
tijdens of vlak na een periode van nachtwerk, risicoverhogend zou kunnen  interne ritme (ongeveer 24 uur) volgt. Onder nachtwerkers is er echter nog
werken. Deze bevindingen vertonen echter geen trend die duidelijk over-   maar beperkt onderzoek gedaan naar het gehalte van melatonine in
eenkomt met de duur van nachtwerk. Ze zijn bovendien gebaseerd op         relatie tot het mogelijke risico op borstkanker; de beschikbare onder-
kleine aantallen gevallen van borstkanker. Al met al concludeert de       zoeken zijn lastig te vergelijken en niet eenduidig (Devore e.a. 2017,
commissie dat het bestaan van een verband tussen nachtwerk en het         Schernhammer e.a. 2009, Schernhammer e.a. 2006, Travis e.a. 2004,
risico op borstkanker niet eenduidig is.                                  Wu e.a. 2008).120,141-144
        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>hoofstuk 04 | Kanker                                                                            Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 36 van 79
Er is verder observationeel onderzoek gedaan naar nachtwerk en: overge-    werd omgedraaid (Dycke e.a. 2015).158 Dit leidde bij kankergevoelige
wicht en wat dit te betekenen heeft voor het risico op borstkanker; het    muizen die door een mutatie in het p53 tumorsuppressorgen binnen een
optreden van een hogere dichtheid van borstweefsel door nachtwerk; een     jaar spontaan borsttumoren ontwikkelen, tot een kortere latentietijd.
verband tussen nachtwerk en bepaalde typen borstkanker; en een verband     De commissie concludeert uit het voorgaande dat manipulatie van het
tussen nachtwerk en genetische varianten in klokgenen en wat dit te bete-  normale lichtregime in kankergevoelige dieren de ontwikkeling van borst-
kenen heeft voor het risico op borstkanker (Hulsegge e.a. 2016, Peplonska  kanker en tumorgroei stimuleert. Er zijn echter geen aanwijzingen dat dit
e.a. 2012, Pedraza-Flechas e.a. 2017, Wegrzyn 2016, Cordina-Duverger       effect ook optreedt in gezonde en normale proefdieren. Wellicht wordt het
e.a. 2016, Rabstein e.a. 2013, Monsees e.a. 2012).145-151 De gegevens zijn uitblijven van een effect in deze groep proefdieren veroorzaakt doordat zij
echter beperkt en soms tegenstrijdig, waardoor de commissie ook hier       van nature niet gevoelig genoeg zijn om borstkanker te ontwikkelen.
geen conclusie over kan trekken.
                                                                           Zoals eerder aangegeven is lichtblootstelling tijdens de nachtdienst
Dierexperimenteel onderzoek                                                slechts een van de componenten van nachtwerk in relatie tot mogelijke
Er is dierexperimenteel onderzoek uitgevoerd waarbij door aanpassing       gezondheidseffecten. De commissie heeft geen dierexperimentele gege-
van het lichtregime het circadiane ritme werd verzwakt (continu licht) of  vens in de wetenschappelijke literatuur gevonden over het risico op borst-
zich continu moest aanpassen (zoals bij jetlag). Bij intacte dieren leidde kanker in relatie tot andere componenten van nachtwerk, zoals het ’s
manipulatie van het lichtregime niet tot een verhoogde spontane ontwikke-  nachts actief zijn en eten of slaapdeprivatie.
ling van borsttumoren. Bij dieren (in casu muizen) die door chemische      Er zijn verder dierexperimentele onderzoeken uitgevoerd waarin het circa-
blootstelling kanker hadden ontwikkeld of waarbij tumorcellen waren geïn-  diane systeem doelbewust is verstoord. Bij ratten waarvan de epifyse
jecteerd en die langdurig onder constant licht leefden, nam de incidentie  werd verwijderd, waardoor de productie van melatonine werd uitgescha-
van borsttumoren toe (Hamilton e.a. 1969; Shah e.a. 1984) en versnelde     keld, werd na blootstelling aan een chemische kankerverwekkende stof
de tumorgroei (Blask e.a. 2003; Wu e.a. 2011; Cos e.a. 2006).152-156 Dit   een hogere incidentie van borsttumoren en een kortere latentietijd
was ook het geval bij dieren die maar een deel van de nacht in licht door- gevonden dan in normale ratten; kunstmatige toediening van melatonine
brachten (Schwimmer e.a. 2014). 157                                        verlaagde tot op zeker niveau de tumorincidentie en de latentietijd (onder
Er is één studie bekend waarin de 12-uurs licht-donkercyclus wekelijks     een normaal lichtregime in laboratoria met een licht-donkercyclus van
        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>hoofstuk 04 | Kanker                                                                             Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 37 van 79
12/12 uur).159-161 In modellen met knock-out muizen (inactivering van Per ook de suggestie gedaan dat door blootstelling aan stoffen die het DNA
klokgenen; chemische inductie van tumoren) bleek de snelheid van de       beschadigen (uit het milieu of als bijproducten van de stofwisseling) op
tumorgroei verhoogd en bleken zich eerder borsttumoren te ontwikkelen     een moment van de dag dat onze cellen deze schade minder gemakkelijk
dan in normale muizen. Daarnaast is aangetoond dat inoculatie van         opruimen of minder gevoelig zijn voor gecontroleerde celdood, makkelijker
tumorcellen met geïnactiveerde klokgenen in normale muizen leidde tot     mutaties ontstaan. Die mutaties kunnen uiteindelijk leiden tot kanker,
een verhoogde tumorincidentie en snellere tumorgroei.162-164              waaronder borstkanker.165,166 Het voert te ver om in dit achtergronddocu-
De voorgaande bevindingen wijzen er volgens de onderzoekers op dat        ment alle literatuur over dit onderwerp te evalueren. Echter, op grond van
borstkanker wel eens zou kunnen worden geïnduceerd door uitschakeling     dierexperimenteel en mechanistisch onderzoek naar deze suggestie
van het circadiane systeem en uitschakeling van de melatonineproductie.   oordeelde het International Agency for Research on Cancer (IARC) in
                                                                          2010 dat er voldoende bewijs is dat blootstelling aan licht in de biologi-
In testen met gekweekte humane borsttumorcellen zijn aanwijzingen         sche nacht tot kanker kan leiden.11 Het IARC tekende daarbij echter aan
gevonden dat melatonine de celdeling van tumorcellen kan remmen, als      dat er maar beperkt bewijs is uit observationeel onderzoek dat nachtwerk
antioxidant kan werken en dat het de productie en werking van oestro-     daadwerkelijk tot kanker kan leiden.
genen in de borsttumorcellen kan remmen. Oestrogenen zijn hormonen
die onder meer betrokken zijn bij de groei van borsten. Verhoogde en      4.1.3 Conclusie en beschouwing
langdurige productie van oestrogenen is geassocieerd met een verhoogd     In 2006 concludeerde de Gezondheidsraad dat er een verband bestaat
risico op borstkanker. Melatonine zou ook de groei van borsttumor xeno-   tussen het langdurig verrichten van nachtwerk en het vaker optreden van
transplantaten afremmen door de signaaloverdracht van groeifactoren te    borstkanker. Op grond van nieuwe gegevens van langlopende cohorton-
moduleren. Echter, een mogelijke beschermende rol van melatonine valt     derzoeken die eerder wel op een verband wezen maar nu niet meer en
niet te verklaren met het gegeven dat er dierexperimenten zijn uitgevoerd van nieuwe onderzoeken, houdt deze conclusie geen stand meer. Meta-
waarbij een circadiane verstoring van muizen, die geen melatonine produ-  analyses geven geen eenduidig beeld over het bestaan van een verband
ceren, leidde tot borstkanker.158                                         tussen langdurig nachtwerk en het risico op borstkanker. Mogelijk wordt
                                                                          het borstkankerrisico tijdelijk verhoogd bij langdurig nachtwerk op jonge
Het voorgaande gaat specifiek over borstkanker. Maar in de literatuur is  leeftijd of tijdens of vlak na een periode van nachtwerk, maar er is hiernaar
        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>hoofstuk 04 | Kanker                                                                                Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 38 van 79
nog te weinig onderzoek verricht om een conclusie te kunnen trekken.        werkten. Verder verschillen de twee onderzoeken in de uitkomstmaat: het
Aanvullend mechanistisch onderzoek lijkt erop te wijzen dat verstoring van  onderzoek van Kubo e.a. betrof onderzoek naar de incidentie van pros-
het circadiane ritme de groei van borsttumorcellen kan bevorderen, maar     taatkanker, die van Gapstur e.a. mortaliteit, waardoor de gegevens niet
veel blijft nog onopgehelderd.                                              één op één zijn te vergelijken. Na de publicatie van de meta-analyse van
                                                                            Rao e.a. zijn de resultaten van een ander prospectief cohortonderzoek
4.2 Prostaatkanker                                                          gepubliceerd. In het Finse tweelingenonderzoek van Dickerman e.a.
                                                                            (2016) met een follow-up tijd van dertig jaar kon geen verband worden
4.2.1 Observationeel onderzoek                                              gelegd tussen nachtwerk (continue nachtdiensten en roterende ploegen-
                                                                            dienstroosters) en een verhoogd risico op prostaatkanker.170
Meta-analyse en prospectieve cohortonderzoeken                              Na de publicatie van Gapstur e.a. zijn er nog twee prospectieve cohorton-
In 2015 publiceerden Rao en zijn collega’s een meta-analyse waarin werd     derzoeken uitgevoerd waarin specifiek werd gekeken naar de mortaliteit.
onderzocht of er een verband bestaat tussen nachtwerk en prostaat-          In het Deens prospectief cohortonderzoek van Jǿrgensen e.a. (2016)
kanker.167 In bijlage D zijn de details van de meta-analyse gegeven evenals werd geen verband gevonden tussen nachtwerk of ploegendienst en
de gegevens van de oorspronkelijke cohortonderzoeken die in de meta-        sterfte aan dikkedarmkanker (voor basisgegevens van het cohort zie
analyse zijn betrokken. In de analyse werden de gegevens van acht onder-    § 4.1.1).22 Ook in het mortaliteitsonderzoek van Gu e.a. (2015) met gege-
zoeken, waaronder vijf cohortonderzoeken, gebruikt. Op basis van de vijf    vens van de Nurses Health Study (I) werd geen verband gevonden (zie
cohorten leidden Rao e.a. een relatief risico af van 1,05 (95% betrouw-     voor de basisgegevens van het cohort § 4.1.1).33
baarheidsinterval 1,00-1,10), wat wijst op het bestaan van een verband      In geen van de prospectieve cohortonderzoeken zijn gegevens gespecifi-
tussen nachtwerk en een verhoogd risico op het krijgen prostaatkanker.      ceerd naar het aantal dienstjaren dat men nachtwerk heeft verricht.
De commissie wijst erop dat slechts twee van de vijf cohorten een pros-
pectief design hebben (Kubo e.a. 2006 en Gapstur e.a. 2014).168,169 In      Overige observationele onderzoeken
geen van beide onderzoeken werd een verband gevonden tussen                 In de meta-analyse van Rao e.a. werden ook drie retrospectieve cohorton-
continue nachtdiensten en prostaatkanker. Kubo e.a. vonden wel een          derzoeken betrokken (Kubo e.a. 2011, Schwartzbaum e.a. 2007 en Yong
positief verband bij mensen die in roterende ploegendienstroosters          e.a. 2014).167,171-173 In geen van deze werd een positief verband gevonden.
        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>hoofstuk 04 | Kanker                                                                              Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 39 van 79
Ook niet in het Duitse retrospectief cohortonderzoek onder productieme-     4.2.2 Carcinogene werkingsmechanisme
dewerkers van Hammer e.a. (2015).174                                        Net als voor andere vormen van kanker geldt ook voor prostaatkanker dat
Rao e.a. heeft verder een meta-analyse verricht met de gegevens van         niet duidelijk is welk(e) mechanisme(n) ten grondslag zou(den) kunnen
drie patiënt-controleonderzoeken (Conlon e.a. 2007, Parent e.a. 2012 en     liggen aan het ontstaan van de ziekte in relatie tot nachtwerk. Een hypo-
Papantoniou e.a. 2015).131,175,176 De analyse leverde geen significant      these is dat verstoring van het circadiane ritme, bijvoorbeeld door bloot-
verband op. De auteurs constateerden dat de heterogeniteit tussen de        stelling aan licht gedurende de nacht, ook tot verstoring van de activiteit
drie studies groot was. Alleen het onderzoek van Parent e.a. onder de       van androgene receptoren zou kunnen leiden.177-179 De processen in de
Canadese bevolking leverde een positief verband op (odds ratio 2,77         prostaat worden gereguleerd door androgene hormonen; een te hoge
(95% betrouwbaarheidsinterval 1,96-3,92) voor ‘ooit nachtwerk               productie van androgenen is geassocieerd met prostaatkanker. Maar in
verricht’).175                                                              relatie tot prostaatkanker is veel nog onzeker, evenals voor kanker in
In de drie genoemde patiënt-controleonderzoeken zijn ook gegevens te        relatie tot circadiane verstoring.
vinden over het aantal jaren nachtdienst in relatie tot het risico op pros- Vrij recent hebben Erren e.a. (2016) op systematische wijze de literatuur
taatkanker. Rao e.a. leidden daaruit een blootstellingsresponsrelatie af en geëvalueerd om te achterhalen wat het experimentele en epidemiologi-
kwamen tot de conclusie dat met elke vijf jaar nachtwerk het risico op      sche bewijs is voor een verband tussen korte en verstoorde slaap en het
prostaatkanker toeneemt met 2,8% ten opzichte van dagwerkers.167 De         ontwikkelen van kanker.180 Een meta-analyse op basis van vier cohorton-
commissie merkt op dat in dezelfde publicatie de auteurs melding maken      derzoeken leverde geen verband op voor het risico op prostaatkanker
van de grote heterogeniteit tussen de drie onderzoeken. Dit maakt de        (relatief risico 1,05, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,83-1,33, I2 = 69,1%
blootstellingsresponsanalyse onzeker. Daarnaast leunt deze analyse sterk    en p ≤ 0.01). Daarbij wijzen de auteurs op de grote heterogeniteit tussen
op de gegevens van Parent e.a. (2012), het enige patiënt-controleonder-     de studies, wat de betrouwbaarheid van de risicoanalyse verzwakt.
zoek waarin een duidelijk positief verband werd gevonden.175
De commissie constateert dat de retrospectieve cohortonderzoeken en de      4.2.3 Conclusie en beschouwing
patiënt-controleonderzoeken een aanzienlijke heterogeniteit vertonen en     De commissie komt op grond van de prospectieve cohortonderzoeken tot
in de meeste gevallen geen verband vonden tussen nachtwerk en pros-         de conclusie dat er te weinig wetenschappelijke basis is voor de hypo-
taatkanker.                                                                 these dat er een verband zou bestaan tussen nachtwerk en prostaat-
        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>hoofstuk 04 | Kanker                                                                              Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 40 van 79
kanker. Aanvullende gegevens zijn beperkt en geven onvoldoende onder-       minder dan vijftien jaar nachtdiensten hadden verricht (relatief risico 1,00;
steuning voor de suggestie dat nachtwerk tot een hoger risico op            95% betrouwbaarheidsinterval 0,84-1,19, 303 gevallen van de 40.990
prostaatkanker kan leiden. Al met al is er nog te weinig onderzoek uitge-   vrouwen). Van hetzelfde cohort zijn in 2015 sterftecijfers van dikkedarm-
voerd om een uitspraak te doen over het bestaan van een verband.            kanker gepubliceerd (Gu e.a. 2015).33 Na een follow-up periode van 22
                                                                            jaar en ongeacht het aantal dienstjaren werd geen verband gevonden
4.3 Dikkedarmkanker                                                         tussen nachtwerk en sterfte aan dikkedarmkanker indien werd gecorri-
                                                                            geerd voor verscheidene andere risicofactoren zoals leeftijd, alcoholcon-
4.3.1 Observationele onderzoeken                                            sumptie, roken en lichaamsgewicht. Werd alleen gecorrigeerd voor de
                                                                            leeftijd dan hadden vrouwen die meer dan vijftien jaar nachtdiensten
Meta-analyse en prospectieve cohortonderzoeken                              hadden verricht wel een verhoogd risico op sterfte aan dikkedarmkanker
In 2015 verscheen een meta-analyse van Wang e.a., waarin onder meer         (hazard ratio 1,42; 95% betrouwbaarheidsinterval 1,04-1,94; Ptrend 0,02).
drie cohortonderzoeken zijn betrokken (Schernhammer e.a. 2003,              In aanvulling op voorgaande hebben in 2017 Devore e.a. gerapporteerd
Schwartzbaum e.a. 2007 en Tynes e.a. 1996).172,181-183 In bijlage E zijn de over het voorkomen van adenoma’s in de dikke darm van het aan Nurses
details van de meta-analyse gegeven evenals de gegevens van de              Health Study (I) parallel lopende prospectief cohort, de Nurses Health
oorspronkelijke cohortonderzoeken. De cohortonderzoeken leverden            Study (II).141 Na een follow-up periode van 22 jaar werd geen verband met
gezamenlijk geen significant verband op tussen nachtwerk en dikkedarm-      nachtwerk gevonden. Dit was ongeacht het aantal jaren in nachtdienst. De
kanker (odds ratio 1,08; 95% betrouwbaarheidsinterval 0,96-1,22).           commissie merkt op dat dit tweede cohort jonger is (leeftijd 25-42 jaar in
De commissie merkt op dat van de drie cohorten er slechts één een pros-     1989) dan het eerste cohort (leeftijd 42-67 jaar in 1988). Wellicht is de
pectief design had, namelijk die van Schernhammer e.a.182 In deze Nurses    relatief jonge leeftijd van invloed geweest op de uitkomsten.
Health Study (I) bleek na een follow-up van tien jaar dat vrouwen die       Wang e.a. (2015) verrichtten verder een blootstellingsresponsanalyse
gedurende meer dan vijftien jaar nachtdiensten hebben verricht een          waaruit zij concludeerden dat het risico op dikkedarmkanker door nacht-
verhoogd risico hadden op dikkedarmkanker (relatief risico 1,35; 95%        werk voor elke vijf jaar steeg met 11% (odds ratio 1,11; 95% betrouwbaar-
betrouwbaarheidsinterval 1,03-1,77; 70 gevallen van de 5,819 vrouwen in     heidsinterval 1,03-1,20, p = 0,27).181 De auteurs hebben echter niet
deze groep). Zo’n verband werd niet gevonden in de groep vrouwen die        gespecificeerd welke gegevens zij voor deze analyse hebben gebruikt,
        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>hoofstuk 04 | Kanker                                                                               Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 41 van 79
bijvoorbeeld of daarbij ook gegevens van patiënt-controleonderzoeken zijn     2,01).175,184 Er was echter ook sprake van een grote heterogeniteit tussen
gebruikt, en of alleen gecorrigeerd is voor leeftijd of ook voor andere risi- de onderzoeken. Verder blijkt dat de gegevens van Papantoniou e.a. uit
cofactoren. Het is daarom volgens de commissie niet mogelijk om hieraan       2014 afkomstig zijn van een abstract van een congres. In 2017 heeft
een conclusie te verbinden.                                                   Papantoniou e.a. een volledige rapportage gepubliceerd.185 In tegenstel-
                                                                              ling tot wat eerder werd vermeld blijkt dat in het Spaanse onderzoek geen
Overige observationele onderzoeken                                            verband tussen nachtwerk en dikkedarmkanker kon worden aangetoond
In de twee retrospectieve cohortonderzoeken in de meta-analyse van            (odds ratio 0,79; 95% betrouwbaarheidsinterval 0,62-1,00). In het Ameri-
Wang e.a. zijn de gegevens van colon- en rectumkanker gescheiden              kaanse onderzoek van Tsai e.a. (2013) is mogelijk sprake van informatie-
(Schwartzbaum e.a. 2007 en Tynes e.a. 1996).172,181,183 Noch voor colon-      bias, omdat aan de deelnemers alleen gevraagd is wat hun normale werk-
kanker noch voor rectumkanker werd in deze onderzoeken echter een             uren waren in de huidige baan of als zij niet meer werkten hun laatste
verband met nachtwerk gevonden. In geen van deze onderzoeken is               baan.184 Parent e.a. (2012) vonden een positief verband voor mensen die
onderscheid gemaakt tussen het aantal jaren in nachtdienst.                   ooit nachtwerk hebben verricht (colonkanker: odds ratio 2,03 (95%
De commissie merkt op dat in het onderzoek van Schwartsbaum e.a.              betrouwbaarheidsinterval 1,47-3,68), 110 gevallen; rectumkanker: odds
mogelijk sprake is van informatiebias, omdat de gegevens over nachtwerk       ratio 2,09 (95% betrouwbaarheidsinterval 1,40-3,14), 178 gevallen).175
gebaseerd zijn op werk dat in de week voorafgaand aan het interview           Gespecificeerd naar het aantal jaren nachtdiensten bleek dat mensen die
werd verricht.172 Verder merkt de commissie op dat in het onderzoek van       minder dan vijf jaar nachtdiensten verrichtten en mensen die meer dan
Tynes e.a. (1996) het aantal geobserveerde gevallen erg laag is (9 en 6       tien jaar nachtdiensten verrichten een hoger risico op dikkedarmkanker
van voor respectievelijk colon- en rectumkanker).183 Dit is voor onderzoek    hadden (colonkanker < 5 jaar nachtdiensten: odds ratio 2,32 (95%
naar het voorkomen van kanker in de regel te weinig om een betrouwbare        betrouwbaarheidsinterval 1,47-3,68), 61 gevallen; colonkanker > 10 jaar
conclusie te kunnen trekken over het bestaan van een verband.                 nachtdiensten: odds ratio 2,11 (95% betrouwbaarheidsinterval 1,13-3,94),
Een meta-analyse met gegevens van drie patiënt-controleonderzoeken            29 gevallen; rectumkanker < 5 jaar nachtdiensten: odds ratio 2,58 (95%
(Papantoniou e.a. 2014, Tsai e.a. 2013 en Parent e.a. 2012) leverde           betrouwbaarheidsinterval 1,53-4,22), 35 gevallen).
volgens Wang e.a. een positief verband op tussen nachtwerk en dikke-
darmkanker (odds ratio 1,63; 95% betrouwbaarheidsinterval 1,32-
       Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>hoofstuk 04 | Kanker                                                             Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 42 van 79
4.3.2 Carcinogene werkingsmechanisme
Net als voor andere vormen van kanker geldt ook voor dikkedarmkanker
dat het niet duidelijk is welk(e) mechanisme(n) ten grondslag zouden
kunnen liggen aan het ontstaan van deze aandoening in relatie tot nacht-
werk. Er zijn in de literatuur verbanden gelegd tussen een te korte of
slechte slaap met het risico op dikkedarmkanker, maar veel is nog ondui-
delijk.97,180
Het zou kunnen dat door blootstelling aan DNA beschadigende stoffen (uit
het milieu of als bijproducten van de stofwisseling) op een moment van de
dag dat onze cellen deze schade minder gemakkelijk opruimen of minder
gevoelig zijn voor gecontroleerde celdood, makkelijker mutaties ontstaan,
die uiteindelijk kunnen lijden tot kanker.165,166 Maar in relatie tot dikkedarm-
kanker is veel nog onzeker.
4.3.3 Conclusie en beschouwing
De commissie komt op grond van de prospectieve cohortonderzoeken tot
de conclusie dat er te weinig basis is voor een uitspraak dat er een
verband bestaat tussen nachtwerk en dikkedarmkanker. Aanvullende
gegevens zijn beperkt en geven onvoldoende ondersteuning voor de
suggestie dat nachtwerk tot een hoger risico op dikkedarmkanker kan
leiden. Al met al is er nog te weinig onderzoek uitgevoerd om een
uitspraak te doen over het bestaan van een verband.
        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 43 van 79
literatuur
       Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                                       Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 44 van 79
1
   Johnston JD, Ordovas JM, Scheer FA, Turek FW. Circadian Rhythms,          9
                                                                                Lowrey PL, Takahashi JS. Genetics of circadian rhythms in Mammalian
   Metabolism, and Chrononutrition in Rodents and Humans. Adv Nutr              model organisms. Adv Genet 2011; 74: 175-230.
   2016; 7(2): 399-406.                                                      10
                                                                                Mohawk JA, Green CB, Takahashi JS. Central and peripheral circadian
2
   Gandhi AV, Mosser EA, Oikonomou G, Prober DA. Melatonin is                   clocks in mammals. Annu Rev Neurosci 2012; 35: 445-62.
   required for the circadian regulation of sleep. Neuron 2015; 85(6):       11
                                                                                International Agency for Research on Cancer. Painting, firefighting, and
   1193-9.                                                                      shiftwork. IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to
3
   Goto M, Oshima I, Tomita T, Ebihara S. Melatonin content of the pineal       humans, Lyon, France 2010; Volume 98.
   gland in different mouse strains. J Pineal Res 1989; 7: 195-204.          12
                                                                                Baron KG, Reid KJ. Circadian misalignment and health. Int Rev Psychi-
4
   Daan S, Beersma DG, Borbely AA. Timing of human sleep: recovery              atry 2014; 26(2): 139-54.
   process gated by a circadian pacemaker. Am J Physiol 1984;                13
                                                                                Dibner C, Schibler U. Circadian timing of metabolism in animal models
   246(2 Pt 2): R161-83.                                                        and humans. J Intern Med 2015; 277(5): 513-27.
5
   Opperhuizen AL, van Kerkhof LW, Proper KI, Rodenburg W, Kalsbeek          14
                                                                                Gan Y, Yang C, Tong X, Sun H, Cong Y, Yin X, e.a. Shift work and
   A. Rodent models to study the metabolic effects of shiftwork in humans.      diabetes mellitus: a meta-analysis of observational studies. Occup
   Front Pharmacol 2015; 6: 50.                                                 Environ Med 2015; 72(1): 72-8.
6
   Archer SN, Oster H. How sleep and wakefulness influence circadian         15
                                                                                Bacquer D De, Van Risseghem M, Clays E, Kittel F, De Backer G,
   rhythmicity: effects of insufficient and mistimed sleep on the animal and    Braeckman L. Rotating shift work and the metabolic syndrome: a pros-
   human transcriptome. J Sleep Res 2015; 24(5): 476-93.                        pective study. Int J Epidemiol 2009; 38(3): 848-54.
7
   Dickerman B, Liu J. Does current scientific evidence support a link       16
                                                                                Eriksson AK, van den Donk M, Hilding A, Ostenson CG. Work stress,
   between light at night and breast cancer among female night-shift            sense of coherence, and risk of type 2 diabetes in a prospective study
   nurses? Review of evidence and implications for occupational and             of middle-aged Swedish men and women. Diabetes Care 2013; 36(9):
   environmental health nurses. Workplace Health Saf 2012; 60(6):               2683-9.
   273-81.                                                                   17
                                                                                Kawakami N, Araki S, Takatsuka N, Shimizu H, Ishibashi H. Overtime,
8
   Fonken LK, Nelson RJ. The effects of light at night on circadian clocks      psychosocial working conditions, and occurrence of non-insulin depen-
   and metabolism. Endocr Rev 2014; 35(4): 648-70.                              dent diabetes mellitus in Japanese men. J Epidemiol Community
       Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                                      Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 45 van 79
   Health 1999; 53(6): 359-63.                                             25
                                                                              Mikuni E, Ohoshi T, Hayashi K, Miyamura K. Glucose intolerance in an
18
   Morikawa Y, Nakagawa H, Miura K, Soyama Y, Ishizaki M, Kido T, e.a.        employed population. Tohoku J Exp Med 1983; 141 Suppl: 251-6.
   Shift work and the risk of diabetes mellitus among Japanese male        26
                                                                              Nagaya T, Yoshida H, Takahashi H, Kawai M. Markers of insulin resis-
   factory workers. Scand J Work Environ Health 2005; 31(3): 179-83.          tance in day and shift workers aged 30-59 years. Int Arch Occup
19
   Pan A, Schernhammer ES, Sun Q, Hu FB. Rotating night shift work and        Environ Health 2002; 75(8): 562-8.
   risk of type 2 diabetes: two prospective cohort studies in women. PLoS  27
                                                                              Vyas MV, Garg AX, Iansavichus AV, Costella J, Donner A, Laugsand
   Med 2011; 8(12): e1001141.                                                 LE, e.a. Shift work and vascular events: systematic review and meta-
20
   Suwazono Y, Sakata K, Okubo Y, Harada H, Oishi M, Kobayashi E, e.a.        analysis. BMJ 2012; 345: e4800.
   Long-term longitudinal study on the relationship between alternating    28
                                                                              Ha J, Kim SG, Paek D, Park J. The Magnitude of Mortality from
   shift work and the onset of diabetes mellitus in male Japanese workers.    Ischemic Heart Disease Attributed to Occupational Factors in Korea
   J Occup Environ Med 2006; 48(5): 455-61.                                   - Attributable Fraction Estimation Using Meta-analysis. Saf Health Work
21
   Karlsson B, Alfredsson L, Knutsson A, Andersson E, Toren K. Total          2011; 2(1): 70-82.
   mortality and cause-specific mortality of Swedish shift- and dayworkers 29
                                                                              Lin X, Chen W, Wei F, Ying M, Wei W, Xie X. Night-shift work increases
   in the pulp and paper industry in 1952-2001. Scand J Work Environ          morbidity of breast cancer and all-cause mortality: a meta-analysis of
   Health 2005; 31(1): 30-5.                                                  16 prospective cohort studies. Sleep Med 2015; 16(11): 1381-7.
22
   Jorgensen JT, Karlsen S, Stayner L, Andersen J, Andersen ZJ. Shift      30
                                                                              Kawachi I, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC, Manson JE, Speizer
   work and overall and cause-specific mortality in the Danish nurse          FE, e.a. Prospective study of shift work and risk of coronary heart
   cohort. Scand J Work Environ Health 2017; 43(2): 117-26.                   disease in women. Circulation 1995; 92(11): 3178-82.
23
   Guo Y, Liu Y, Huang X, Rong Y, He M, Wang Y, e.a. The effects of shift  31
                                                                              Vetter C, Devore EE, Wegrzyn LR, Massa J, Speizer FE, Kawachi I,
   work on sleeping quality, hypertension and diabetes in retired workers.    e.a. Association Between Rotating Night Shift Work and Risk of Coro-
   PLoS One 2013; 8(8): e71107.                                               nary Heart Disease Among Women. JAMA 2016; 315(16): 1726-34.
24
   Ika K, Suzuki E, Mitsuhashi T, Takao S, Doi H. Shift work and diabetes  32
                                                                              Knutsson A, Akerstedt T, Jonsson BG, Orth-Gomer K. Increased risk of
   mellitus among male workers in Japan: does the intensity of shift work     ischaemic heart disease in shift workers. Lancet 1986; 2(8498): 89-92.
   matter? Acta Med Okayama 2013; 67(1): 25-33.                            33
                                                                              Gu F, Han J, Laden F, Pan A, Caporaso NE, Stampfer MJ, e.a. Total
        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                                        Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 46 van 79
   and cause-specific mortality of U.S. nurses working rotating night shifts.    American Heart Association. Circulation 2016; 134(18): e367-e86.
   Am J Prev Med 2015; 48(3): 241-52.                                         41
                                                                                 McHill AW, Wright KP, Jr. Role of sleep and circadian disruption on
34
   Lin YC, Hsiao TJ, Chen PC. Persistent rotating shift-work exposure            energy expenditure and in metabolic predisposition to human obesity
   accelerates development of metabolic syndrome among middle-aged               and metabolic disease. Obes Rev 2017; 18 Suppl 1: 15-24.
   female employees: a five-year follow-up. Chronobiol Int 2009; 26(4):       42
                                                                                 Proper KI, van de Langenberg D, Rodenburg W, Vermeulen RC, van
   740-55.                                                                       der Beek AJ, van Steeg H, e.a. The Relationship Between Shift Work
35
   Wang F, Zhang L, Zhang Y, Zhang B, He Y, Xie S, e.a. Meta-analysis            and Metabolic Risk Factors: A Systematic Review of Longitudinal
   on night shift work and risk of metabolic syndrome. Obes Rev 2014;            Studies. Am J Prev Med 2016; 50(5): e147-57.
   15(9): 709-20.                                                             43
                                                                                 Esquirol Y, Perret B, Ruidavets JB, Marquie JC, Dienne E, Niezborala
36
   Pietroiusti A, Neri A, Somma G, Coppeta L, Iavicoli I, Bergamaschi A,         M, e.a. Shift work and cardiovascular risk factors: new knowledge from
   e.a. Incidence of metabolic syndrome among night-shift healthcare             the past decade. Arch Cardiovasc Dis 2011; 104(12): 636-68.
   workers. Occup Environ Med 2010; 67(1): 54-7.                              44
                                                                                 Wang XS, Armstrong ME, Cairns BJ, Key TJ, Travis RC. Shift work and
37
   Li Y, Sato Y, Yamaguchi N. Shift work and the risk of metabolic               chronic disease: the epidemiological evidence. Occup Med (Lond)
   syndrome: a nested case-control study. Int J Occup Environ Health             2011; 61(2): 78-89.
   2011; 17(2): 154-60.                                                       45
                                                                                 Morris CJ, Purvis TE, Mistretta J, Scheer FA. Effects of the Internal
38
   Tucker P, Marquie JC, Folkard S, Ansiau D, Esquirol Y. Shift work and         Circadian System and Circadian Misalignment on Glucose Tolerance in
   metabolic dysfunction. Chronobiol Int 2012; 29: 549-55.                       Chronic Shift Workers. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101(3): 1066-74.
39
   Anothaisintawee T, Reutrakul S, Van Cauter E, Thakkinstian A. Sleep        46
                                                                                 Morris CJ, Yang JN, Garcia JI, Myers S, Bozzi I, Wang W, e.a. Endoge-
   disturbances compared to traditional risk factors for diabetes develop-       nous circadian system and circadian misalignment impact glucose
   ment: Systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev 2016;                tolerance via separate mechanisms in humans. Proc Natl Acad Sci U S
   30: 11-24.                                                                    A 2015; 112(17): E2225-34.
40
   St-Onge MP, Grandner MA, Brown D, Conroy MB, Jean-Louis G,                 47
                                                                                 Nedeltcheva AV, Scheer FA. Metabolic effects of sleep disruption, links
   Coons M, e.a. Sleep Duration and Quality: Impact on Lifestyle Beha-           to obesity and diabetes. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2014;
   viors and Cardiometabolic Health: A Scientific Statement From the             21(4): 293-8.
        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                                    Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 47 van 79
48
   Qian J, Scheer FA. Circadian System and Glucose Metabolism: Impli-        Heart Circ Physiol 2006; 290(1): H1-16.
   cations for Physiology and Disease. Trends Endocrinol Metab 2016;      57
                                                                             American Academy of Sleep Medicine. International classification of
   27(5): 282-93.                                                            sleep disorders: diagnostic and coding manual. 2. Westchester,
49
   Kalsbeek A, la Fleur S, Fliers E. Circadian control of glucose metabo-    American Academy of Sleep Medicine 2005.
   lism. Mol Metab 2014; 3(4): 372-83.                                    58
                                                                             Sateia MJ. International classification of sleep disorders-third edition:
50
   Panda S. Circadian physiology of metabolism. Science 2016;                highlights and modifications. Chest 2014; 146(5): 1387-94.
   354(6315): 1008-15.                                                    59
                                                                             Waage S, Pallesen S, Moen BE, Mageroy N, Flo E, Di Milia L, e.a.
51
   Ribas-Latre A, Eckel-Mahan K. Interdependence of nutrient metabolism      Predictors of shift work disorder among nurses: a longitudinal study.
   and the circadian clock system: Importance for metabolic health. Mol      Sleep Med 2014; 15(12): 1449-55.
   Metab 2016; 5(3): 133-52.                                              60
                                                                             Akerstedt T, Ingre M, Broman JE, Kecklund G. Disturbed sleep in shift
52
   Morris CJ, Purvis TE, Hu K, Scheer FA. Circadian misalignment incre-      workers, day workers, and insomniacs. Chronobiol Int 2008; 25(2):
   ases cardiovascular disease risk factors in humans. Proc Natl Acad Sci    333-48.
   USA 2016; 113(10): E1402-11.                                           61
                                                                             Barion A, Zee PC. A clinical approach to circadian rhythm sleep disor-
53
   Arble DM, Ramsey KM, Bass J, Turek FW. Circadian disruption and           ders. Sleep Med 2007; 8(6): 566-77.
   metabolic disease: findings from animal models. Best Pract Res Clin    62
                                                                             Kecklund G, Axelsson J. Health consequences of shift work and insuf-
   Endocrinol Metab 2010; 24(5): 785-800.                                    ficient sleep. BMJ 2016; 355: i5210.
54
   Asher G, Sassone-Corsi P. Time for food: the intimate interplay        63
                                                                             Thorpy M. Understanding and diagnosing shift work disorder. Postgrad
   between nutrition, metabolism, and the circadian clock. Cell 2015;        Med 2011; 123(5): 96-105.
   161(1): 84-92.                                                         64
                                                                             Drake CL, Roehrs T, Richardson G, Walsh JK, Roth T. Shift work sleep
55
   Evans JA, Davidson AJ. Health consequences of circadian disruption in     disorder: prevalence and consequences beyond that of symptomatic
   humans and animal models. Prog Mol Biol Transl Sci 2013; 119:             day workers. Sleep 2004; 27(8): 1453-62.
   283-323.                                                               65
                                                                             Waage S, Moen BE, Pallesen S, Eriksen HR, Ursin H, Akerstedt T, e.a.
56
   Young ME. The circadian clock within the heart: potential influence on    Shift work disorder among oil rig workers in the North Sea. Sleep 2009;
   myocardial gene expression, metabolism, and function. Am J Physiol        32(4): 558-65.
       Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                                          Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 48 van 79
66
   Linton SJ, Kecklund G, Franklin KA, Leissner LC, Sivertsen B, Lindberg        irregular shift system on sleepiness at work in train drivers and railway
   E, e.a. The effect of the work environment on future sleep disturbances:      traffic controllers. J Sleep Res 2002; 11(2): 141-51.
   a systematic review. Sleep Med Rev 2015; 23: 10-9.                         75
                                                                                 Bambra CL, Whitehead MM, Sowden AJ, Akers J, Petticrew MP. Shif-
67
   Akerstedt T, Nordin M, Alfredsson L, Westerholm P, Kecklund G. Sleep          ting schedules: the health effects of reorganizing shift work. Am J Prev
   and sleepiness: impact of entering or leaving shiftwork--a prospective        Med 2008; 34(5): 427-34.
   study. Chronobiol Int 2010; 27(5): 987-96.                                 76
                                                                                 Fossum IN, Bjorvatn B, Waage S, Pallesen S. Effects of shift and night
68
   Eriksen W, Bjorvatn B, Bruusgaard D, Knardahl S. Work factors as              work in the offshore petroleum industry: a systematic review. Ind Health
   predictors of poor sleep in nurses’ aides. Int Arch Occup Environ Health      2013; 51(5): 530-44.
   2008; 81(3): 301-10.                                                       77
                                                                                 Agence Nationale de Sécurité sanitaire alimentation, environnement,
69
   Linton SJ. Does work stress predict insomnia? A prospective study.            travail (Anses). Evaluation des risques sanitaires liés au travail de nuit.
   Br J Health Psychol 2004; 9(Pt 2): 127-36.                                    www.anses.fr. 2016; Saisine No. 2011-SA-0088.
70
   Pilcher JJ, Lambert BJ, Huffcutt AI. Differential effects of permanent     78
                                                                                 Matheson A, O’Brien L, Reid JA. The impact of shiftwork on health:
   and rotating shifts on self-report sleep length: a meta-analytic review.      a literature review. J Clin Nurs 2014; 23(23-24): 3309-20.
   Sleep 2000; 23(2): 155-63.                                                 79
                                                                                 Neil-Sztramko SE, Pahwa M, Demers PA, Gotay CC. Health-related
71
   Niu SF, Miao NF, Liao YM, Chi MJ, Chung MH, Chou KR. Sleep Quality            interventions among night shift workers: a critical review of the litera-
   Associated With Different Work Schedules: A Longitudinal Study of             ture. Scand J Work Environ Health 2014; 40(6): 543-56.
   Nursing Staff. Biol Res Nurs 2017; 19(4): 375-81.                          80
                                                                                 Niu SF, Chung MH, Chen CH, Hegney D, O’Brien A, Chou KR. The
72
   Lammers-van der Holst HM, Van Dongen HP, Drosopoulos S, Kerkhof               effect of shift rotation on employee cortisol profile, sleep quality, fatigue,
   GA. Inter-individual differences in sleep response to shift work in novice    and attention level: a systematic review. J Nurs Res 2011; 19(1): 68-81.
   police officers - A prospective study. Chronobiol Int 2016; 33(6): 671-7.  81
                                                                                 Sallinen M, Kecklund G. Shift work, sleep, and sleepiness - differences
73
   Jansen NW, van Amelsvoort LG, Kristensen TS, van den Brandt PA,               between shift schedules and systems. Scand J Work Environ Health
   Kant IJ. Work schedules and fatigue: a prospective cohort study. Occup        2010; 36(2): 121-33.
   Environ Med 2003; 60 Suppl 1: i47-53.                                      82
                                                                                 Yong LC, Li J, Calvert GM. Sleep-related problems in the US working
74
   Harma M, Sallinen M, Ranta R, Mutanen P, Muller K. The effect of an           population: prevalence and association with shiftwork status. Occup
        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                                       Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 49 van 79
   Environ Med 2016; 10.1136/oemed-2016-103638.                             91
                                                                                Hirotsu C, Tufik S, Andersen ML. Interactions between sleep, stress,
83
   Hirshkowitz M, Whiton K, Albert SM, Alessi C, Bruni O, DonCarlos L,          and metabolism: From physiological to pathological conditions. Sleep
   e.a. National Sleep Foundation’s sleep time duration recommendations:        Sci 2015; 8(3): 143-52.
   methodology and results summary. Sleep Health 2015; 1: 40-3.             92
                                                                                Kohansieh M, Makaryus AN. Sleep Deficiency and Deprivation Leading
84
   Ursin R, Baste V, Moen BE. Sleep duration and sleep-related problems         to Cardiovascular Disease. Int J Hypertens 2015; 2015: ID615681.
   in different occupations in the Hordaland Health Study. Scand J Work     93
                                                                                Reutrakul S, Knutson KL. Consequences of Circadian Disruption on
   Environ Health 2009; 35(3): 193-202.                                         Cardiometabolic Health. Sleep Med Clin 2015; 10(4): 455-68.
85
   Akerstedt T. Shift work and disturbed sleep/wakefulness. Occup Med       94
                                                                                Reutrakul S, Van Cauter E. Interactions between sleep, circadian func-
   (Lond) 2003; 53(2): 89-94.                                                   tion, and glucose metabolism: implications for risk and severity of
86
   Liira J, Verbeek JH, Costa G, Driscoll TR, Sallinen M, Isotalo LK, e.a.      diabetes. Ann N Y Acad Sci 2014; 1311: 151-73.
   Pharmacological interventions for sleepiness and sleep disturbances      95
                                                                                Thomas SJ, Calhoun D. Sleep, insomnia, and hypertension: current
   caused by shift work. Sao Paulo Med J 2015; 133(1): 67.                      findings and future directions. J Am Soc Hypertens 2017; 11(2): 122-9.
87
   Caruso CC. Reducing Risks to Women Linked to Shift Work, Long            96
                                                                                Tobaldini E, Costantino G, Solbiati M, Cogliati C, Kara T, Nobili L, e.a.
   Work Hours, and Related Workplace Sleep and Fatigue Issues.                  Sleep, sleep deprivation, autonomic nervous system and cardiovas-
   J Womens Health (Larchmt) 2015; 24(10): 789-94.                              cular diseases. Neurosci Biobehav Rev 2017; 74(Pt B): 321-9.
88
   Cappuccio FP, Cooper D, D’Elia L, Strazzullo P, Miller MA. Sleep dura-   97
                                                                                Touitou Y, Reinberg A, Touitou D. Association between light at night,
   tion predicts cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-         melatonin secretion, sleep deprivation, and the internal clock: Health
   analysis of prospective studies. Eur Heart J 2011; 32(12): 1484-92.          impacts and mechanisms of circadian disruption. Life Sci 2017; 173:
89
   Cappuccio FP, D’Elia L, Strazzullo P, Miller MA. Quantity and quality of     94-106.
   sleep and incidence of type 2 diabetes: a systematic review and meta-    98
                                                                                Costa G. Sleep deprivation due to shift work. Handb Clin Neurol 2015;
   analysis. Diabetes Care 2010; 33(2): 414-20.                                 131: 437-46.
90
   Covassin N, Singh P. Sleep Duration and Cardiovascular Disease Risk:     99
                                                                                Rong Y, Jie W, Li-Li G. The Effect of Sleep Deprivation on Coronary
   Epidemiologic and Experimental Evidence. Sleep Med Clin 2016; 11(1):         Heart Disease. Chin Med Sci J 2016; 31(4): 247-53.
   81-9.                                                                    100
                                                                                Reynolds AC, Banks S. Total sleep deprivation, chronic sleep restriction
        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                                        Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 50 van 79
    and sleep disruption. Prog Brain Res 2010; 185: 91-103.                     NHTSA Expert Panel on Driver Fatigue and Sleepiness, US Depart-
101
    Reynolds AC, Paterson JL, Ferguson SA, Stanley D, Wright KP, Jr.,           ment of Transportation 1998.
    Dawson D. The shift work and health research agenda: Considering        109
                                                                                Lee ML, Howard ME, Horrey WJ, Liang Y, Anderson C, Shreeve MS,
    changes in gut microbiota as a pathway linking shift work, sleep loss       e.a. High risk of near-crash driving events following night-shift work.
    and circadian misalignment, and metabolic disease. Sleep Med Rev            Proc Natl Acad Sci U S A 2016; 113(1): 176-81.
    2016; 10.1016/j.smrv.2016.06.009.                                       110
                                                                                Wright KP, Jr., Bogan RK, Wyatt JK. Shift work and the assessment
102
    Tibbitts GM. Sleep disorders: causes, effects, and solutions. Prim Care     and management of shift work disorder (SWD). Sleep Med Rev 2013;
    2008; 35(4): 817-37.                                                        17(1): 41-54.
103
    Marquie JC, Tucker P, Folkard S, Gentil C, Ansiau D. Chronic effects of 111
                                                                                De Cordova PB, Bradford MA, Stone PW. Increased errors and decre-
    shift work on cognition: findings from the VISAT longitudinal study.        ased performance at night: a systematic review of the evidence
    Occup Environ Med 2015; 72(4): 258-64.                                      concerning shift work and quality. Work 2016; 53(4): 825-34.
104
    Lo JC, Groeger JA, Cheng GH, Dijk DJ, Chee MW. Self-reported sleep      112
                                                                                Rajaratnam SM, Barger LK, Lockley SW, Shea SA, Wang W, Landrigan
    duration and cognitive performance in older adults: a systematic review     CP, e.a. Sleep disorders, health, and safety in police officers. JAMA
    and meta-analysis. Sleep Med 2016; 17: 87-98.                               2011; 306(23): 2567-78.
105
    Boivin DB, Boudreau P. Impacts of shift work on sleep and circadian     113
                                                                                Gezondheidsraad. Nachtwerk en borstkanker: een oorzakelijk
    rhythms. Pathol Biol (Paris) 2014; 62(5): 292-301.                          verband? Den Haag: Gezondheidsraad, 2006; Publicatienr. 2006/15.
106
    Wagstaff AS, Sigstad Lie JA. Shift and night work and long working      114
                                                                                He C, Anand ST, Ebell MH, Vena JE, Robb SW. Circadian disrupting
    hours--a systematic review of safety implications. Scand J Work             exposures and breast cancer risk: a meta-analysis. Int Arch Occup
    Environ Health 2011; 37(3): 173-85.                                         Environ Health 2015; 88(5): 533-47.
107
    Philip P, Akerstedt T. Transport and industrial safety, how are they    115
                                                                                Ijaz S, Verbeek J, Seidler A, Lindbohm ML, Ojajarvi A, Orsini N, e.a.
    affected by sleepiness and sleep restriction? Sleep Med Rev 2006;           Night-shift work and breast cancer--a systematic review and meta-
    10(5): 347-56.                                                              analysis. Scand J Work Environ Health 2013; 39(5): 431-47.
108
    National heart Lung and Blood Insititute, National Cancer on Sleep      116
                                                                                Jia Y, Lu Y, Wu K, Lin Q, Shen W, Zhu M, e.a. Does night work increase
    Disorders Research. Drowsy driving and automobile crashes. NCSDR/           the risk of breast cancer? A systematic review and meta-analysis of
         Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                                    Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 51 van 79
    epidemiological studies. Cancer Epidemiol 2013; 37(3): 197-206.          study. BMJ Open 2015; 5(4): e008127.
117
    Travis RC, Balkwill A, Fensom GK, Appleby PN, Reeves GK, Wang XS,    125
                                                                             Knutsson A, Alfredsson L, Karlsson B, Akerstedt T, Fransson EI,
    e.a. Night Shift Work and Breast Cancer Incidence: Three Prospective     Westerholm P, e.a. Breast cancer among shift workers: results of the
    Studies and Meta-analysis of Published Studies. J Natl Cancer Inst       WOLF longitudinal cohort study. Scand J Work Environ Health 2013;
    2016; 108(12): 10.1093/jnci/djw169.                                      39(2): 170-7.
118
    Wang F, Yeung KL, Chan WC, Kwok CC, Leung SL, Wu C, e.a. A meta-     126
                                                                             Li W, Ray RM, Thomas DB, Davis S, Yost M, Breslow N, e.a. Shift work
    analysis on dose-response relationship between night shift work and      and breast cancer among women textile workers in Shanghai, China.
    the risk of breast cancer. Ann Oncol 2013; 24(11): 2724-32.              Cancer Causes Control 2015; 26(1): 143-50.
119
    Wegrzyn LR, Tamimi RM, Rosner BA, Brown SB, Stevens RG, Eliassen     127
                                                                             Pronk A, Ji BT, Shu XO, Xue S, Yang G, Li HL, e.a. Night-shift work and
    AH, e.a. Rotating Night Shift Work and Risk of Breast Cancer in the      breast cancer risk in a cohort of Chinese women. Am J Epidemiol 2010;
    Nurses’ Health Studies. Am J Epidemiol 2017; 10.1093/aje/kwx140.         171(9): 953-9.
120
    Schernhammer ES, Kroenke CH, Laden F, Hankinson SE. Night work       128
                                                                             Grundy A, Richardson H, Burstyn I, Lohrisch C, SenGupta SK, Lai AS,
    and risk of breast cancer. Epidemiology 2006; 17(1): 108-11.             e.a. Increased risk of breast cancer associated with long-term shift
121
    Hansen J. RE: Night Shift Work and Breast Cancer Incidence: Three        work in Canada. Occup Environ Med 2013; 70(12): 831-8.
    Prospective Studies and Meta-analysis of Published Studies. J Natl   129
                                                                             Pukkala E, Helminen M, Haldorsen T, Hammar N, Kojo K, Linnersjo A,
    Cancer Inst 2017; 109(4).                                                e.a. Cancer incidence among Nordic airline cabin crew. Int J Cancer
122
    Schernhammer ES. RE: Night Shift Work and Breast Cancer Incidence:       2012; 131(12): 2886-97.
    Three Prospective Studies and Meta-analysis of Published Studies. J  130
                                                                             Menegaux F, Truong T, Anger A, Cordina-Duverger E, Lamkarkach F,
    Natl Cancer Inst 2017; 109(4): 10.1093/jnci/djx002.                      Arveux P, e.a. Night work and breast cancer: a population-based case-
123
    Stevens RG. RE: Night Shift Work and Breast Cancer Incidence: Three      control study in France (the CECILE study). Int J Cancer 2013; 132(4):
    Prospective Studies and Meta-analysis of Published Studies. J Natl       924-31.
    Cancer Inst 2017; 109(4): 10.1093/jnci/djw342.                       131
                                                                             Papantoniou K, Castano-Vinyals G, Espinosa A, Aragones N, Perez-
124
    Akerstedt T, Knutsson A, Narusyte J, Svedberg P, Kecklund G, Alexan-     Gomez B, Burgos J, e.a. Night shift work, chronotype and prostate
    derson K. Night work and breast cancer in women: a Swedish cohort        cancer risk in the MCC-Spain case-control study. Int J Cancer 2015;
         Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                                         Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 52 van 79
    137(5): 1147-57.                                                              gian women with visual impairment. Br J Cancer 2001; 84(3): 397-9.
132
    Vistisen HT, Garde AH, Frydenberg M, Christiansen P, Hansen AM,           140
                                                                                  Verkasalo PK, Pukkala E, Stevens RG, Ojamo M, Rudanko SL. Inverse
    Andersen J, e.a. Short-term effects of night shift work on breast cancer      association between breast cancer incidence and degree of visual
    risk: a cohort study of payroll data. Scand J Work Environ Health 2017;       impairment in Finland. Br J Cancer 1999; 80(9): 1459-60.
    43(1): 59-67.                                                             141
                                                                                  Devore EE, Massa J, Papantoniou K, Schernhammer ES, Wu K, Zhang
133
    Blask DE, Hill SM, Dauchy RT, Xiang S, Yuan L, Duplessis T, e.a.              X, e.a. Rotating night shift work, sleep, and colorectal adenoma in
    Circadian regulation of molecular, dietary, and metabolic signaling           women. Int J Colorectal Dis 2017; 32(7): 1013-8.
    mechanisms of human breast cancer growth by the nocturnal melatonin       142
                                                                                  Travis RC, Allen DS, Fentiman IS, Key TJ. Melatonin and breast
    signal and the consequences of its disruption by light at night. J Pineal     cancer: a prospective study. J Natl Cancer Inst 2004; 96(6): 475-82.
    Res 2011; 51(3): 259-69.                                                  143
                                                                                  Schernhammer ES, Hankinson SE. Urinary melatonin levels and post-
134
    Hill SM, Belancio VP, Dauchy RT, Xiang S, Brimer S, Mao L, e.a. Mela-         menopausal breast cancer risk in the Nurses’ Health Study cohort.
    tonin: an inhibitor of breast cancer. Endocr Relat Cancer 2015; 22(3):        Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009; 18(1): 74-9.
    R183-204.                                                                 144
                                                                                  Wu AH, Wang R, Koh WP, Stanczyk FZ, Lee HP, Yu MC. Sleep dura-
135
    Feychting M, Osterlund B, Ahlbom A. Reduced cancer incidence                  tion, melatonin and breast cancer among Chinese women in Singa-
    among the blind. Epidemiology 1998; 9(5): 490-4.                              pore. Carcinogenesis 2008; 29(6): 1244-8.
136
    Flynn-Evans EE, Stevens RG, Tabandeh H, Schernhammer ES,                  145
                                                                                  Wegrzyn L. Circadian disruption, mammographic density and risk of
    Lockley SW. Total visual blindness is protective against breast cancer.       breast cancer. Doctoral dissertation, Harvard TH Chan School of Public
    Cancer Causes Control 2009; 20(9): 1753-6.                                    Health 2016.
137
    Glickman G, Levin R, Brainard GC. Ocular input for human melatonin        146
                                                                                  Hulsegge G, Boer JM, van der Beek AJ, Verschuren WM, Sluijs I,
    regulation: relevance to breast cancer. Neuro Endocrinol Lett 2002; 23        Vermeulen R, e.a. Shift workers have a similar diet quality but higher
    Suppl 2: 17-22.                                                               energy intake than day workers. Scand J Work Environ Health 2016;
138
    Hahn RA. Profound bilateral blindness and the incidence of breast             42(6): 459-68.
    cancer. Epidemiology 1991; 2(3): 208-10.                                  147
                                                                                  Peplonska B, Bukowska A, Sobala W, Reszka E, Gromadzinska J,
139
    Kliukiene J, Tynes T, Andersen A. Risk of breast cancer among Norwe-          Wasowicz W, e.a. Rotating night shift work and mammographic density.
         Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                                        Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 53 van 79
    Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2012; 21(7): 1028-37.                      mammary tumour induction. Br J Surg 1969; 56(10): 764-6.
148
    Pedraza-Flechas AM, Lope V, Sanchez-Contador C, Santamarina C,          155
                                                                                Shah PN, Mhatre MC, Kothari LS. Effect of melatonin on mammary
    Pedraz-Pingarron C, Moreo P, e.a. High Mammographic Density in              carcinogenesis in intact and pinealectomized rats in varying photope-
    Long-Term Night-Shift Workers: DDM-Spain/Var-DDM. Cancer Epide-             riods. Cancer Res 1984; 44(8): 3403-7.
    miol Biomarkers Prev 2017; 26(6): 905-13.                               156
                                                                                Wu J, Dauchy RT, Tirrell PC, Wu SS, Lynch DT, Jitawatanarat P, e.a.
149
    Cordina-Duverger E, Koudou Y, Truong T, Arveux P, Kerbrat P,                Light at night activates IGF-1R/PDK1 signaling and accelerates tumor
    Menegaux F, e.a. Night work and breast cancer risk defined by human         growth in human breast cancer xenografts. Cancer Res 2011; 71(7):
    epidermal growth factor receptor-2 (HER2) and hormone receptor              2622-31.
    status: A population-based case-control study in France. Chronobiol Int 157
                                                                                Schwimmer H, Metzer A, Pilosof Y, Szyf M, Machnes ZM, Fares F, e.a.
    2016; 33(6): 783-7.                                                         Light at night and melatonin have opposite effects on breast cancer
150
    Rabstein S, Harth V, Pesch B, Pallapies D, Lotz A, Justenhoven C, e.a.      tumors in mice assessed by growth rates and global DNA methylation.
    Night work and breast cancer estrogen receptor status--results from the     Chronobiol Int 2014; 31(1): 144-50.
    German GENICA study. Scand J Work Environ Health 2013; 39(5):           158
                                                                                Dycke CG, van, Rodenburg, W, Oostrom, C.T.M. van, Kerkhof, L.W.M.
    448-55.                                                                     van, Penning, J.L.A, Roenneberg, T, Steeg, H van, Horst, G.T.J. van
151
    Monsees GM, Kraft P, Hankinson SE, Hunter DJ, Schernhammer ES.              der,. Current Biology Chronically Alternating Light Cycles Increase
    Circadian genes and breast cancer susceptibility in rotating shift          Breast Cancer Risk in Mice. Current Biology 2015; 25: 1932-7.
    workers. Int J Cancer 2012; 131(11): 2547-52.                           159
                                                                                Aubert C, Janiaud P, Lecalvez J. Effect of pinealectomy and melatonin
152
    Blask DE. Melatonin, sleep disturbance and cancer risk. Sleep Med           on mammary tumor growth in Sprague-Dawley rats under different
    Rev 2009; 13(4): 257-64.                                                    conditions of lighting. J Neural Transm 1980; 47(2): 121-30.
153
    Cos S, Mediavilla D, Martinez-Campa C, Gonzalez A, Alonso-Gonzalez      160
                                                                                Subramanian A, Kothari L. Suppressive effect by melatonin on different
    C, Sanchez-Barcelo EJ. Exposure to light-at-night increases the growth      phases of 9,10-dimethyl-1,2-benzanthracene (DMBA)-induced rat
    of DMBA-induced mammary adenocarcinomas in rats. Cancer Lett                mammary gland carcinogenesis. Anticancer Drugs 1991; 2(3): 297-303.
    2006; 235(2): 266-71.                                                   161
                                                                                Tamarkin L, Cohen M, Roselle D, Reichert C, Lippman M, Chabner B.
154
    Hamilton T. Influence of environmental light and melatonin upon             Melatonin inhibition and pinealectomy enhancement of
        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                                         Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 54 van 79
    7,12-dimethylbenz(a)anthracene-induced mammary tumors in the rat.             cancer. Am J Prev Med 2014; 46(3 Suppl 1): S26-33.
    Cancer Res 1981; 41(11 Pt 1): 4432-6.                                     169
                                                                                  Kubo T, Ozasa K, Mikami K, Wakai K, Fujino Y, Watanabe Y, e.a. Pros-
162
    Climent J, Perez-Losada J, Quigley DA, Kim IJ, Delrosario R, Jen KY,          pective cohort study of the risk of prostate cancer among rotating-shift
    e.a. Deletion of the PER3 gene on chromosome 1p36 in recurrent                workers: findings from the Japan collaborative cohort study. Am J
    ER-positive breast cancer. J Clin Oncol 2010; 28(23): 3770-8.                 Epidemiol 2006; 164(6): 549-55.
163
    Yang X, Wood PA, Ansell CM, Quiton DF, Oh EY, Du-Quiton J, e.a. The       170
                                                                                  Dickerman BA, Markt SC, Koskenvuo M, Hublin C, Pukkala E, Mucci
    circadian clock gene Per1 suppresses cancer cell proliferation and            LA, e.a. Sleep disruption, chronotype, shift work, and prostate cancer
    tumor growth at specific times of day. Chronobiol Int 2009; 26(7):            risk and mortality: a 30-year prospective cohort study of Finnish twins.
    1323-39.                                                                      Cancer Causes Control 2016; 27(11): 1361-70.
164
    Yang X, Wood PA, Oh EY, Du-Quiton J, Ansell CM, Hrushesky WJ.             171
                                                                                  Kubo T, Fukuda S, Hirata K, Shimada K, Maeda K, Komukai K, e.a.
    Down regulation of circadian clock gene Period 2 accelerates breast           Comparison of coronary microcirculation in female nurses after day-
    cancer growth by altering its daily growth rhythm. Breast Cancer Res          time versus night-time shifts. Am J Cardiol 2011; 108(11): 1665-8.
    Treat 2009; 117(2): 423-31.                                               172
                                                                                  Schwartzbaum J, Ahlbom A, Feychting M. Cohort study of cancer risk
165
    Uth K, Sleigh R. Deregulation of the circadian clock constitutes a signi-     among male and female shift workers. Scand J Work Environ Health
    ficant factor in tumorigenesis: a clockwork cancer. Part II. In vivo          2007; 33(5): 336-43.
    studies. Biotechnol Biotechnol Equip 2014; 28(3): 379-86.                 173
                                                                                  Yong M, Blettner M, Emrich K, Nasterlack M, Oberlinner C, Hammer
166
    Uth K, Sleigh R. Deregulation of the circadian clock constitutes a signi-     GP. A retrospective cohort study of shift work and risk of incident
    ficant factor in tumorigenesis: a clockwork cancer. Part I: clocks and        cancer among German male chemical workers. Scand J Work Environ
    clocking machinery. Biotechnol Biotechnol Equip 2014; 28(2): 176-83.          Health 2014; 40(5): 502-10.
167
    Rao D, Yu H, Bai Y, Zheng X, Xie L. Does night-shift work increase the    174
                                                                                  Hammer GP, Emrich K, Nasterlack M, Blettner M, Yong M. Shift Work
    risk of prostate cancer? a systematic review and meta-analysis. Onco          and Prostate Cancer Incidence in Industrial Workers: A Historical
    Targets Ther 2015; 8: 2817-26.                                                Cohort Study in a German Chemical Company. Dtsch Arztebl Int 2015;
168
    Gapstur SM, Diver WR, Stevens VL, Carter BD, Teras LR, Jacobs EJ.             112(27-28): 463-70.
    Work schedule, sleep duration, insomnia, and risk of fatal prostate       175
                                                                                  Parent ME, El-Zein M, Rousseau MC, Pintos J, Siemiatycki J. Night
         Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                                           Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 55 van 79
    work and the risk of cancer among men. Am J Epidemiol 2012; 176(9):            of breast cancer in Norwegian female radio and telegraph operators.
    751-9.                                                                         Cancer Causes Control 1996; 7(2): 197-204.
176
    Conlon M, Lightfoot N, Kreiger N. Rotating shift work and risk of pros-    184
                                                                                   Tsai RJ, Luckhaupt SE, Sweeney MH, Calvert GM. Shift work and
    tate cancer. Epidemiology 2007; 18(1): 182-3.                                  cancer screening: do females who work alternative shifts undergo
177
    Benna C, Helfrich-Forster C, Rajendran S, Monticelli H, Pilati P, Nitti D,     recommended cancer screening? Am J Ind Med 2014; 57(3): 265-75.
    e.a. Genetic variation of clock genes and cancer risk: a field synopsis    185
                                                                                   Papantoniou K, Castano-Vinyals G, Espinosa A, Turner MC, Alonso-
    and meta-analysis. Oncotarget 2017; 8(14): 23978-95.                           Aguado MH, Martin V, e.a. Shift work and colorectal cancer risk in the
178
    Kiss Z, Ghosh PM. Women in cancer therapy review: Circadian                    MCC-Spain case-control study. Scand J Work Environ Health 2017;
    rhythmicity and the influence of ‘clock’ genes on prostate cancer.             43(3): 250-9.
    Endocr Relat Cancer 2016; 23(11): T123-T34.                                186
                                                                                   Kamdar BB, Tergas AI, Mateen FJ, Bhayani NH, Oh J. Night-shift work
179
    Stevens RG, Zhu Y. Electric light, particularly at night, disrupts human       and risk of breast cancer: a systematic review and meta-analysis.
    circadian rhythmicity: is that a problem? Philos Trans R Soc Lond B            Breast Cancer Res Treat 2013; 138(1): 291-301.
    Biol Sci 2015; 370(1667): 10.1098/rstb.2014.0120.                          187
                                                                                   Buja A, Mastrangelo G, Perissinotto E, Grigoletto F, Frigo AC, Rausa G,
180
    Erren TC, Morfeld P, Foster RG, Reiter RJ, Gross JV, Westermann IK.            e.a. Cancer incidence among female flight attendants: a meta-analysis
    Sleep and cancer: Synthesis of experimental data and meta-analyses             of published data. J Womens Health (Larchmt) 2006; 15(1): 98-105.
    of cancer incidence among some 1,500,000 study individuals in 13           188
                                                                                   Megdal SP, Kroenke CH, Laden F, Pukkala E, Schernhammer ES.
    countries. Chronobiol Int 2016; 33(4): 325-50.                                 Night work and breast cancer risk: a systematic review and meta-
181
    Wang X, Ji A, Zhu Y, Liang Z, Wu J, Li S, e.a. A meta-analysis including       analysis. Eur J Cancer 2005; 41(13): 2023-32.
    dose-response relationship between night shift work and the risk of        189
                                                                                   Ballard T, Lagorio S, De Angelis G, Verdecchia A. Cancer incidence
    colorectal cancer. Oncotarget 2015; 6(28): 25046-60.                           and mortality among flight personnel: a meta-analysis. Aviat Space
182
    Schernhammer ES, Laden F, Speizer FE, Willett WC, Hunter DJ,                   Environ Med 2000; 71(3): 216-24.
    Kawachi I, e.a. Night-shift work and risk of colorectal cancer in the      190
                                                                                   Schernhammer ES, Laden F, Speizer FE, Willett WC, Hunter DJ,
    nurses’ health study. J Natl Cancer Inst 2003; 95(11): 825-8.                  Kawachi I, e.a. Rotating night shifts and risk of breast cancer in women
183
    Tynes T, Hannevik M, Andersen A, Vistnes AI, Haldorsen T. Incidence            participating in the nurses’ health study. J Natl Cancer Inst 2001;
         Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                 Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 56 van 79
    93(20): 1563-8.
191
    Kubo T, Oyama I, Nakamura T, Kunimoto M, Kadowaki K, Otomo H,
    e.a. Industry-based retrospective cohort study of the risk of prostate
    cancer among rotating-shift workers. Int JUrol 2011; 18(3): 206-11.
192
    Yong M, Nasterlack M, Germann C, Lang S, Oberlinner C. Shift work
    and risk of non-cancer mortality in a cohort of German male chemical
    workers. Int Arch Occup Environ Health 2014; 87(7): 763-73.
         Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>Bijlagen                                                  Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 57 van 79
bijlagen
       Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>Bijlagen                                                                                                                            Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 58 van 79
A          Cardiometabole aandoeningen: meta-analyses
Reference          Selected studies         Study selection criteria                             Risk                             Outcome, pooled estimates             Heterogenietya
Morbidity
Gan et al. 201514  N = 12 studies (8 cohort Search period: up to April 2014                      Diabetes mellitus                OR (95% CI)                           Pooled random-effects
                   and 4 cross-sectional
                   studies)                 Inclusion criteria: observational studies; data on   Study design
                                            OR; only data from longest follow-up. Exclusion      • cohort                         • 1.12 (CI 1.06-1.19)                 • p = 0.007, I2 = 52.90 %
                   Population involved      criteria: no shift (night) work; patient with recur- • cross-sectional study          • 1.06 (CI 1.03-1.09)                 • p = 0.339, I2 = 10.90 %
                   226,652 participants,    rent diabetes
                   and 14,595 patients with                                                      Shift schedule
                   diabetes mellitus        Quality assessment individual studies: yes           • rotating shifts                • 1.42 (CI 1.19-1.69)                 • p = 0.325, I2 = 13.40 %
                                                                                                 • night shifts                   • 1.09 (CI 1.04-1.14)                 • p = 0.070, I2 = 37.60 %
                                            Meta-analyses: fixed-effects model and random-       • irregular or unspecific shifts • 1.06 (CI 1.04-1.08)                 • p = 0.601, I2 = 0.00 %
                                            effects model; pooled ORs; assessment of             • mixed shifts                   • 1.40 (CI 0.84-2.33)                 • p = 0.715, I2 = 0.00 %
                                            potential publication bias                           • evening shifts                 • 1.73 (CI 0.85-3.52)                 • p = NA
                                            Subgroup analyses: on BMI, physical activity,        Gender
                                            family history of diabetes, origin country, study    • women                          • 1.09 (CI 1.04-1.14)                 • p = 0.025, I2 = 54.30 %
                                            design, gender, occupation, shift schedule           • men                            • 1.37 (CI 1.20-1.56)                 • p = 0.547, I2 = 0.00 %
                                                                                                 • combined                       • 1.06 (CI 1.04-1.08)                 • p = 0.014, I2 = 0.00 %
                                                                                                                                  Conclusion: statistically significant
                                                                                                                                  association between night work and
                                                                                                                                  risk of diabetes mellitus
Vyas et al. 201227 N = 34 (11 prospective   Search period: up to January 2012                    Events                           RR (95% CI)
                   cohort, 13 retrospective
                   cohort and 10 cross-     Inclusion criteria: observational studies; data on   Myocardial infarction
                   sectional studies)       RR; vascular events or mortality; shift (night)      • random effects                 • 1.23 (CI 1.15-1.31)                 • I2 = 0 %
                                            work                                                 • sensitivity anal, unadjusted   • 1.41 (CI 1.17-1.70)                 • I2 = 70 %
                   Population involved                                                           • sensitivity anal, adjusted     • 1.27 (CI 1.10-1.45)                 • I2 = 35 %
                   2,011,933 people         Quality assessment individual studies: yes           • trim and filled estimates      • 1.22 (CI 1.15-1.30)                 • I2 = NA
                                            Meta-analyses: unadjusted and adjusted esti-         Ischaemic stroke
                                            mates; pooled risk factors; inverse variance         • random effects                 • 1.05 (CI 1.01-1.09)                 • I2 = 0 %
                                            random effect models; sensitivity analyses           • sensitivity anal, unadjusted   • 1.09 (CI 1.04-1.14)                 • I2 = 0 %
                                                                                                 • sensitivity anal, adjusted     • 1.05 (CI 1.01-1.09)                 • I2 = 0 %
                                            Subgroup analyses: type of shift work, quality       • trim and filled estimates      • -                                   • I2 = -
                                            study, study design, etc.
         Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>Bijlagen                                                                                                                       Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 59 van 79
                                                                                              All coronary events
                                                                                              • random effects               • 1.24 (CI 1.10-1.39)                 • I2 = 85 %
                                                                                              • sensitivity anal, unadjusted • 1.21 (CI 1.06-1.39)                 • I2 = 76 %
                                                                                              • sensitivity anal, adjusted   • 1.17 (CI 1.05-1.31)                 • I2 = 56 %
                                                                                              • trim and filled estimates    • 1.19 (CI 1.06-1.34)                 • I2 = NA
                                                                                              Other, secondary outcome       (random effect RR)
                                                                                              • cardiovascular events        • 1.24 (CI 1.13-1.50)                 • I2 = 85 %
                                                                                                                             Conclusion: statistically significant
                                                                                                                             association between night work and
                                                                                                                             risk of vascular events
Wang et al.      N = 13 (3 cohort, 1       Search period: January 1971-July 2013              Metabolic syndrome             Pooled RR (95% CI)
201435           nested case-control, 9
                 cross-sectional studies)  Inclusion criteria: observational studies; data on Type of study
                                           OR or RR; night shift work; risk of metabolic      • cohort/nested case control   • 2.03 (CI 1.31-3.15)                 • p = 0.071, I2 = 57.4 %
                 Population involved       syndrome (presence of metabolic syndrome           • cross-sectional              • 1.39 (CI 1.08-1.80)                 • p = 0.015, I2 = 57.9 %
                 15,594 workers, inclu-    according to the criteria set by NCEP-ATPIII and   • all                          • 1.57 (CI 1.24-1.98)                 • p = 0.001, I2 = 63.3 %
                 ding 953 workers with a   IDF)
                 metabolic syndrome                                                           Duration of night work (N = 2)
                                           Quality assessment individual studies: yes         • less than 10 years           • 1.16 (CI 0.62-2.15)                 • p = 0.651, I2 = 0.0 %
                                                                                              • 10 years or more             • 1.77 (CI 1.32-2.36)                 • p = 0.936, I2 = 0.0 %
                                           Meta-analyses: fixed-effects model and random-     Heterogeneity between groups   p = 0.228                             • p = 0.774, I2 = 0.0 %
                                           effects model; pooled RRs
                                                                                              Origin country
                                           Subgroup analyses: study design, origin coun-      • Asian (N = 5)                • 1.35 (CI 0.92-1.99)                 • p = 0.020, I2 = 65.6 %
                                           tries, gender, intensity of night shifts           • other (N = 8)                • 1.65 (CI 1.39-1.95)                 • p = 0.282, I2 = 18.6 %
                                                                                              Gender
                                                                                              • men                          • 1.36 (CI 1.03-1.81)                 • p = 0.005, I2 = 70.5 %
                                                                                              • women                        • 1.61 (CI 1.10-2.34)                 • p = 0.801, I2 = 0.0 %
                                                                                                                             Conclusion: statistically significant
                                                                                                                             association between night work and
                                                                                                                             risk of metabolic syndrome
Mortality
Ha et al. 201128 N = 8 (5 cohort, 2 nested Search period: January 1980-December 2009          Ischemic heart disease (data
                 case-control and 1                                                           on mortality and morbidity
                 case-control studies)                                                        combined)
          Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>Bijlagen                                                                                                                                                   Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 60 van 79
                                                       Inclusion criteria: observational studies; cardio-                                                RR (95% CI)
                                                       vascular disease; shift work; RR or OR; latest             • night work, unadjusted               • 1.17 (CI 1.00-1.37)                    • p = 0.013, I2 = 60.8 %
                                                       data from follow-up                                        • night work, adjusted                 • 1.12 (CI 0.94-1.33)                    • no data
                                                       Quality assessment individual studies: no data             Population attributable fraction                                                Some evidence for publication bias
                                                                                                                  due to shift work (based on                                                     by funnel plot.
                                                       Meta-analyses: fixed-effects model and random-             adjusted data)                         Percentage (%)
                                                       effects model; pooled RRs; assessment on                   • men                                  • 1.02 (CI -0.52-2.76)
                                                       publication bias                                           • women                                • 0.64 (CI -0.33-1.75)
                                                       Calculation of population attributable fraction                                                   Conclusion: no statistically signifi-
                                                       based on data from 2006 Survey of Korean                                                          cant association between night work
                                                       Working Conditions                                                                                and risk of ischemic heart disease,
                                                                                                                                                         when data were adjusted
Lin et al. 201529     N = 5 prospective                Search period: up to September 2014                                                               Pooled RR (95% CI)
                      cohorts on cardiovas-
                      cular diseases and               Inclusion criteria: prospective cohort studies;
                      mortality;                       follow-up at least 1 year; data on RR; vascular            Cardiovascular mortality               • 1.03 (CI 1.00-1.05)                    • p = 0.806, I2 = 0.0 %
                      N = 3 prospective                events or mortality; night shift work (quantified)         • all studies (N = 5)                  • 1.02 (CI 0.97-1.07)                    • p = 0.671, I2 = 0.0%
                      cohorts on all-cause                                                                        • rotating shifts (N = 2)              • 1.06 (CI 0.84-1.33)                    •-
                      mortality                        Quality assessment individual studies: yes                 • fixed night shifts (N = 1)
                                                                                                                                                         • 1.25 (CI 0.79-2.00)                    • p = 0.011, I2 = 78.0 %
                      Population involved              Meta-analyses: unadjusted and adjusted esti-               All-cause mortality (includes
                      4,820 cardiovascular             mates; pooled risk factors; random and fixed               breast cancer)                         Conclusion: statistically significant
                      end points, and 2,480 all        effect models; sensitivity analyses; subgroup                                                     association between night work and
                      cause mortalities                analyses; evaluation of publication bias                                                          risk of cardiovascular mortality
Vyas et al. 201227 N = 34 (11 prospective              Search period: up to January 2012                          Vascular mortality                     Random effect RR (95% CI)
                      cohorts, 13 retrospective
                      cohorts, 10 cross-               Inclusion criteria: observational studies; data on         • coronary mortality                   • 1.08 (CI 0.99-1.17)                    •  I2 = 29 %
                      sectional studies)               RR; vascular events or mortality; shift (night)            • cerebrovascular mortality            • 1.12 (CI 0.99-1.28)                    •  I2 = 52 %
                                                       work                                                       • cardiovascular mortality             • 1.14 (CI 0.99-1.09)                    •  I2 = 65 %
                      Population involved                                                                         • all cause mortality                  • 1.04 (CI 0.98-1.09)                    •  I2 = 36 %
                      2,011,933 people                 Quality assessment individual studies: yes
                                                                                                                                                         Conclusion: statistically significant
                                                       Meta-analyses: unadjusted and adjusted esti-                                                      association between night work and
                                                       mates; pooled risk factors; inverse variance                                                      risk of vascular mortality
                                                       random effect models; sensitivity analyses
                                                       Subgroup analyses: type of shift work, quality
                                                       study, study design, etc.
a
  Random effect modeling, I2-statistics: percentage of variation between studies that was attributable to heterogeneity (parameter to test whether there is more variation between studies than would be expected by chance alone);
  I2 > 50% or p < 0.10 is indicative for substantial heterogeneity; RR: relative risk; CI: confidence interval; OR: odds ratio; SIR: standardized incidence ratio; HR: hazard ratio.
          Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>Bijlagen                                                                                                                                 Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 61 van 79
B           Borstkanker: meta-analyses
Referentie        Selected studies                Study selection criteria                                       Breast cancer risk               Outcome, pooled estimates        Heterogenietya
Travis et al.     N = 10 (all cohorts, all breast Literature search: up to December 2015                         Breast cancer incidence
2016117           cancer)
                                                  Inclusion and exclusion criteria: prospective cohorts; night   Ever (4,660 cases) versus        • RR = 0.99 (CI 0.95-1.03)       • p = 0.052
                                                  shift work, defined and quantified; data on RR and 95% CI;     never (11,867 cases) night
                                                  any night shift work for 20 or more years                      shift (N = 10)
                                                  Effect end points: first diagnosis of invasive breast cancer   20 or more years (930 cases)     • RR = 1.01 (CI 0.93-1.10)       • p = 0.011
                                                  (ICD-10 C50), or death attributed to breast cancer (ICD-10     versus never night shift         • RR = 0.97 (CI 0.90-1.06)*      • p = 0.120*
                                                  C50)                                                           (N = 80)                         * Using updates from two cohorts
                                                                                                                                                  (Nurses Health Study I en II),
                                                  Quality assessment individual studies: no data presented;      30 or more years (384 cases) which have been published in
                                                  individual studies were not given weight on pooled risk        versus never night shift (N = 4) conference abstract only
                                                  estimates
                                                                                                                                                  • RR = 1.00 (CI 0.87-1.14)       • p = 0.067
                                                                                                                                                                                   Authors reported that
                                                                                                                                                                                   analyses did not reveal
                                                                                                                                                                                   statistically significant
                                                                                                                                                                                   heterogeneity across studies
Lin et al. 201529 N = 16 (all cohorts):           Literature search: up to September 2014                        Breast cancer morbidity
                  • N = 6 breast cancer                                                                          • total (N = 6)                  • RR = 1.06 (CI 1.01-1.10)       • p = 0.358, I2 = 9.2%,
                  • N = 3 all-cause mortality     Inclusion and exclusion criteria: prospective cohorts; night   • < 5 years NSW (N = 4)          • RR = 1.03 (CI 0.97-1.09)       • p = 0.223, I2 = 31.6%
                                                  shift work (NSW), defined and quantified; data on RR and       • 5 years NSW (N = 4)            • RR = 1.02 (CI 1.00-1.40)       • p = 0.302, I2 = 17.7%
                                                  95% CI; follow-up of at least 1 yr; no involuntary or non-     • 5 ~ 10 years NSW (N = 4)       • RR = 1.02 (CI 1.01-1.04)       • p = 0.149, I2 = 43.7%
                                                  work-related nighttime light exposure; no subjects with recur- • 10 ~ 20 years NSW (N = 4)      • RR = 1.07 (CI 1.01-1.14)       • p = 0.531, I2 = 0%
                                                  rent breast cancer                                             • > 20 years NSW (N = 4)         • RR = 1.09 (CI 1.01-1.17)       • p = 0.185, I2 = 37.8%
                                                                                                                 • rotating night shifts (N = 3)  • RR = 1.09 (CI 1.02-1.17)       • p = 0.838, I2 = 0.0%
                                                  Effect end points:                                             • permanent night shifts (N = 1) • RR = 0.87 (CI 0.72-1.05)       • p = -, I2 = -
                                                  • morbidity breast cancer
                                                  • All cause mortality                                          All cause-mortality (N = 3)      • RR = 1.25 (CI 0.79-2.00)       • p = 0.011, I2 = 78.0%
                                                  (no details given on cancer characteristics)
                                                  Quality assessment individual studies: no data presented;
                                                  individual studies were not given weight on pooled risk
                                                  estimates
          Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>Bijlagen                                                                                                                             Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 62 van 79
He et al.       N = 28 studies:               Literature search: up to January 2014                           Ever night shift work , N = 15 • RR = 1.19 (CI 1.08-1.32) • p <0.001, I2 = 76.1%
2015114         • N = 15 shift work
                • N = 7 short sleep duration  Inclusion and inclusion criteria: cohort or case-control study; 10 years of Night work:
                • N = 3 flight attendants     night shift work (NSW), defined and quantified; data on HR,     • case control studies, N = 9  • RR = 1.16 (CI 1.06-1.27) • Not reported
                • N = 6 light at night        OR or RR, 95% CI; in case of more publications on one           • cohort studies, N = 6        • RR = 1.03 (CI 0.95-1.11) • Not reported
                                              study: most recent publication, biggest sample size, and        • all studies, N = 15          • RR = 1.06 (CI 0.98-1.11) • Not reported
                                              adjustment for potential confounders
                                              Effect end points: breast cancer (no details given on cancer
                                              characteristics)
                                              Quality assessment individual studies: Newcastle-Ottawa
                                              Scale, maximum of nine stars, based on participant selec-
                                              tion, comparability of study group, and ascertainment of
                                              exposure or assessment of outcome; used for subgroup
                                              analyses (all studies taken together); individual studies were
                                              not given weight on pooled risk estimates
Ijaz et al.     N = 16 studies:               Literature search: up to October 2012                           Per 5 years exposure increase:
2013115         • N = 12 case-controls                                                                        • all studies, N = 12          • RR = 1.05 (CI 1.01-1.10) • I2 = 55.0%
                • N = 4 cohorts               Inclusion criteria: cohort or case-control study; women doing   • cohort studies, N = 2        • RR = 1.01 (CI 0.97-1.05) • I2 = 34.0%
                                              night shift work; data on incidence breast cancer (confirmed    • case-control studies, N = 10 • RR = 1.09 (CI 1.02-1.20) • I2 = 45.0%
                Note: 4 studies excluded due  by histopathology) Exclusion criteria: airline crew studies,
                to lack of information on     because of additional exposure; studies reporting only on       Per 300 shifts:
                exposure duration, or missing mortality, benign breast disease, other proxy outcomes;         • all studies, N = 8           • RR = 1.04 (CI 1.00-1.10) • I2 = 58.0%
                data on controls              cohort without differentiation between exposed and non-         • cohort studies, N = 2        • RR = 1.00 (CI 0.97-1.04) • I2 = 53.0%
                                              exposed members                                                 • case-control studies, N = 6  • RR = 1.07 (CI 1.00-1.10) • I2 = 37.0%
                                              Effect end points: breast cancer (no details given on cancer
                                              characteristics)
                                              Quality assessment individual studies: no data presented;
                                              individual studies were not given weight on pooled risk
                                              estimates
Jia et al.      N = 13 studies:               Literature search: January 1980-September 2012                  Ever night work:
2013116         • N = 8 case-controls                                                                         • all studies, N = 13          • RR = 1.20 (CI 1.08-1.33) • p = 0.000, I2 = 63.%
                • N = 5 cohorts               Inclusion and exclusion criteria: cohort or case-control study; • cohort studies, N = 5        • RR = 1.08 (CI 0.97-1.21) • p = 0.019, I2 = 51.8%
                                              females; incidence breast cancer; data on OR, RR or HR          • case-control studies, N = 8  • RR = 1.32 (CI 1.17-1.50) • p = 0.137, I2 = 32.7%
                                              with 95% CI; most recent publication on study; exposure
                                              was night work; data on night work situation was given          ≥ 15 years of night work:
                                              regarding exposed and non exposed cases and controls            • all studies, N = 5           • RR = 1.15 (CI 1.03-1.29) • p = 0.115, I2 = 39.6%
           Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>Bijlagen                                                                                                                           Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 63 van 79
                                          Effect end points: breast cancer (no details given on cancer    High quality studies, N = 9     • RR = 1.40 (CI 1.13-1.73) • p = 0.001
                                          characteristics)
                                                                                                          Profession:
                                          Quality assessment individual studies: Newcastle-Ottawa         • nurses, N = 4                 • RR = 1.15 (CI 1.03-1.29) • p = 0.013
                                          Scale (NOS), score up to 7 stars, high-quality ≥ 4 stars;       • multiple, N = 7               • RR = 1.24 (CI 1.02-1.51) • p = 0.001
                                          expressed as relative weight of an individual study in
                                          calculating pooled risk estimates                               Adjustment for major
                                                                                                          confounding factors:
                                                                                                          • <4                            • RR = 1.28 (CI 0.85-1.94) • p = 0.034
                                                                                                          • ≥4                            • RR = 1.15 (CI 1.05-1.25) • p = 0.015
                                                                                                          (i.e., age, age at first birth,
                                                                                                          alcohol, age at menarche,
                                                                                                          BMI, etc.)
Kamdar et al. N = 15 studies:             Literature search: up to March 2012                             Ever vs never night work:
2013186       • N = 10 case-controls                                                                      • all, N = 8                    • RR = 1.21 (CI 1.00-1.47) • p = 0.000, I2 = 75.8%
              • N = 5 cohorts             Inclusion criteria: case-control or cohort study; bight-shift   • case-control, N = 5           • RR = 1.28 (CI 1.03-1.60) • p < 0.01, I2 = 52%
                                          work quantified; includes studies on overnight flights; data    • cohort, N = 3                 • RR = 1.14 (CI 0.85-1.53) • p = -, I2 = 0%
                                          on RR and 95% CI; incidence breast cancer, women Exclu-         • flight attendant, N = 2       • RR = 1.79 (CI 1.25-2.57) • p = 0.03, I2 = 76%
                                          sion criteria: involuntary or non-work related night time light • nurses, N = 0                 • RR = -                   • -
                                          exposure, or subjects with recurrent breast cancer              • other occupations, N = 6      • RR = 1.14 (CI 0.93-1.40) • p = 0.03, I2 = 79%
                                          Effect end points: incidence breast cancer (no details given    < 8 years night work vs never:
                                          on cancer characteristics)                                      • all, N = 13                   • RR = 1.13 (CI 0.97-1.32) • p = 0.000, I2 = 78.5%
                                                                                                          • case-control, N = 10          • RR = 1.17 (CI 0.92-1.49) • p < 0.01, I2 = 75%
                                          Quality assessment individual studies: weight of studies        • cohort, N = 3                 • RR = 1.05 (CI 0.98-1.12) • p = -, I2 = 0%
                                          based on random effects analysis                                • flight attendant, N = 2       • RR = 2.26 (CI 1.08-4.75) • p < 0.01, I2 = 0%
                                                                                                          • nurses, N = 4                 • RR = 1.05 (CI 0.98-1.12) • p < 0.01, I2 = 0%
                                                                                                          • other occupations, N = 7      • RR = 1.12 (CI 0.86-1.46) • p < 0.01, I2 = 82%
                                                                                                          ≥ 8 years night work vs never:
                                                                                                          • all, N = 9                    • RR = 1.04 (CI 0.92-1.18) • p = 0.023, I2 = 55.0%
                                                                                                          • case-control, N = 6           • RR = 1.06 (CI 0.82-1.37) • p < 0.25, I2 = 62%
                                                                                                          • cohort, N = 3                 • RR = 1.05 (CI 0.92-1.19) • p = -, I2 = 40%
                                                                                                          • flight attendant, N = 0       • RR = -                   • -
                                                                                                          • nurses, N = 4                 • RR = 1.14 (CI 1.01-1.28) • p = 0.01, I2 = 10%
                                                                                                          • other occupations, N = 5      • RR = 0.94 (CI 0.79-1.11) • p = 0.01, I2 = 40%
Wang et al.   N = 10 studies:             Literature search: Jan 1971-May 2013                            5-years of night work:
2013118       • N = 4 case-control                                                                        • all, N = 10                   • RR = 1.03 (CI 1.01-1.05) • p = 0.000, I2 = 70.0%
              • N = 3 nested case-control Inclusion criteria: cohort and case-control studies; breast     • case-control, N = 7           • RR = 1.06 (CI 1.02-1.09) • p = 0.001, I2 = 74.6%
              • N = 3 cohorts             cancer; quantitative data on exposure; data on HR, RR or        • cohort, N = 3                 • RR = 1.02 (CI 1.00-1.04) • p = 0.218, I2 = 34.3%
        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>Bijlagen                                                                                                                              Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 64 van 79
                                               OR, and 95% CI; Exclusion criteria: no distinction between       500 night shifts (cumulative
                                               female and male data; studies with less than three levels of     exposure), N = 4             • RR = 1.13 (CI 1.07-1.21)       • p = 0.060, I2 = 59.6%
                                               night shift exposure
                                                                                                                3 night shifts/month, N = 3  • RR = 1.02 (CI 0.97-1.09)       • p = 0.072, I2 = 62.0%
                                               Effect end points: breast cancer (no details given on cancer
                                               characteristics)
                                               Quality assessment individual studies: checklist by Downs
                                               and Black; 27 items among five subscales (reporting,
                                               external validity, bias, confounding, power); maximum score
                                               32; better quality means score higher than median score;
                                               quality score of the studies ranged from 15 to 19, median
                                               18; individual studies were not given weight on pooled risk
                                               estimates
Buja et al.   N = 7 studies                    Literature search: up to February 2004                                                        SIR; PI, posterior interval      Ƭ, posterior mean of the
2006187                                                                                                                                                                       heterogeneity parameter; PI,
                                               Inclusion criteria: aircrew or flight attendants; cancer; cosmic                                                               95% posterior interval
              Note: Only studies selected on radiation
              airline cabin crew
                                               Effect end points: cancer (at different sites, including breast Breast cancer, N = 7          • Meta-SIR = 1.40 (PI 1.19-1.65) • Ƭ = 0.07 (PI 0.01-0.27)
              Limitation: multiple exposure, cancer (ICD-9, 174))
              such as ionizing radiation,                                                                       All sites, N = 6             • Meta-SIR = 1.11 (PI 0.99-1.25) • Ƭ = 0.05 (PI 0.01-0.19)
              volatile substances, and         Quality assessment individual studies: no data presented;
              passing time-zones               individual studies were not given weight on pooled risk
                                               estimates
Megdal et al. N = 13 studies:                  Literature search: January 1960-January 2005                                                                                   Fixed-effects models
2005188       • N = 7, airline cabin crew (all                                                                  • arline cabin crew, N = 7   • SIR = 1.44 (CI 1.26-1.65)      • p = 0.37
                case-control)                  Inclusion criteria: observational studies; data on OR, SIR;      • night workers, N = 6       • SIR = 1.51 (CI 1.36-1.68)      • p = 0.68
              • N = 6, other (2 prospective    breast cancer risk in women; exclusion criteria: mortality       • all studies, N = 13        • SIR = 1.48 (CI 1.36-1.61)      • p = 0.62
                cohorts, 2 retrospective       data
                cohorts, 1 nested case-
                control, 1 case control)       Effect end points: risk of breast cancer
                                               Quality assessment individual studies: weight of each study
                                               was estimated on standard error calculations
         Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>Bijlagen                                                                                                                                                   Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 65 van 79
Ballard et al.      N = 10 studies:                        Literature search: 1986-1998                                                                                 Combined Relative Risk (RRc),     Χ2 test for heterogeneity
2000189             • N = 2, flight attendants                                                                                                                          based on fixed effect model
                                                           Inclusion criteria: cohorts; mortality and cancer incidence;
                    Note: Only studies selected on male and female flight attendants
                    airline cabin crew
                                                           Effect end points: proportional mortality, standardized cohort
                    Limitation: multiple exposure, mortality, standardized cancer incidence; cancers from                          Breast cancer incidence, N = 2 • RRc = 1.89 (CI 1.40-2.56)             Attributive risk (to occupation
                    such as ionizing radiation,            different sites                                                                                              • RRc with correction factor for  as flight attendant) = 0.26
                    volatile substances, and                                                                                                                              breast cancer (1.4) = 1.35 (CI
                    passing time-zones                     Quality assessment individual studies: no data presented;                                                      1.00-1.83)
                                                           individual studies were not given weight on pooled risk
                                                           estimates
a
  Random effect modeling, I2-statistics: percentage of variation between studies that was attributable to heterogeneity (parameter to test whether there is more variation between studies than would be expected by chance alone);
  I2 > 50% or p < 0.10 is indicative for substantial heterogeneity; RR: relative risk; CI: confidence interval; OR: odds ratio; SIR: standardized incidence ratio; HR: hazard ratio.
          Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>Bijlagen                                                                                    Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 66 van 79
C Borstkanker: analyse verband                                        Blootstellingsmaten
         duur en ‘recensy’ en risico op                               • Duur van nachtwerk (aantal jaren gewerkt in nachtdiensten)
                                                                      • Recency: meer of minder dan 15 jaar geleden gestopt met nachtwerk
         borstkanker                                                     ten tijde van het verzamelen van gegevens
                                                                      Regressie-analyse
Uitgangspunten                                                        • Log-lineaire en spline modellen (gecorrigeerd voor verschillende risico-
                                                                         factoren, zoals leeftijd, roken, familiare voorgeschiedenis)
Geselecteerde onderzoeken (zie tabel volgende pagina voor details van • Formule (meervoudige) lineaire regressie: lnRR = β0 + β1 + σuo2 + σu12 +
de cohortonderzoeken)                                                    σeo2, waarin:
1. Wegrzyn et al. (2017)119, Nurses Health Study I (1988-2012) en II     • lnRR het natuurlijke logaritme van het relatieve risico is
   (1989-2013), Amerikaanse cohorten                                     • β0 een parameter voor het snijpunt van de regressielijn met de Y-as
   • Schernhammmer et al. 2001190 en 2006120, Nurses Health Study I         (‘common intercept’) is
      (1988-1998) en II (1989-2001)                                      • β1 een parameter voor de helling van de regressielijn (‘common
2. Travis et al. 2016117, Million Women Study, Engels cohort                slope’) is
3. Akerstedt et al. 2015124, Swedish Twin Study                          • σuo2 een parameter voor de toevallige afwijking van het snijpunt van
4. Li et al. 2015126, Shanghai Textile Study                                de regressielijn met de Y-as (‘random intercept’) is
5. Pronk et al. 2010127, Shanghai Women’s Health Study.                  • σu12 een parameter voor de toevallig afwijking van de helling van de
                                                                            regressielijn (‘random slope’) is
Uitkomstmaat                                                             • σeo2 een parameter voor de ruis (‘error’) is.
Relatief risico incidentie van borstkanker
        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>Bijlagen                                                                                                                     Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 67 van 79
Study                  Specifications cohort                   Data on duration of night work                RR breast cancer                     Comments Committee
                                                                                                             (95% CI), cases
Wegrzyn et al. 2017119 Nurses Health Study (I), the USA        NHS(I), duration of night work:               NHS(I):                              NHS(I)
                       Follow-up: 1988-2012 (24 years)         • never night work                            • RR 1 (-), 2,382                    • Adjusted for multiple variables
                       N: 78,516 (at start)                    • 1-14 years                                  • RR 1.01 (0.96-1.07), 3.162         • No age specific data
                       Mean age at start- and end follow-up:   • 15-29 years                                 • RR 1.06 (0.94-1.19), 331
                       54-8                                    • > 29 years                                  • RR 0.95 (0.77-1.17), 96
                       Breast cancer: reported events are                                                    Ptrend = 0.63                        NHS(II)
                       validated                                                                                                                  • Adjusted for multiple variables
                                                               NHS(II), duration of night work (whole life):                                      • No age specific data
                       Nurses Health Study (II), the USA       • never night work                            • RR 1 (-), 950                      • In 2007: participation degree was 34% of
                       Follow-up: 1989-2013 (24 years)         • 1-9 years                                   • RR 1.04 (0.96-1.12), 2,002           which 8% still night work, therefore night
                       N: 114,559 (at start)                   • 10-19 years                                 • RR 0.94 (0.81-1.10), 201             work after 2007 set on zero (0)
                       Mean age at start- and end follow-up:   • > 19 years                                  • RR, 1.40 (1.00-1.97), 35           • No recency: <10 year since stop HR 0.89;
                       34-64
                                                                                                             Ptrend = 0.74                          10-19 year since stop HR 0.88;
                       Breast cancer: reported event are
                                                               NHS(II), duration of night work (at start of                                       • >20 year since stop HR 1.08 (not combined
                       validated (in situ breast cancer, other
                                                               study):                                                                              with duration of night work of with age at
                       cancers excluded)
                                                               • never night work                            • RR 1 (-), 1,318                      start of study)
                                                               • 1-9 years                                   • RR 1.05 (0.98-1.13), 2,071         • (HR, hazard risk)
                                                               • 10-19 years                                 • RR 1.00 (0.85-1.17), 168
                                                               • > 19 years                                  • RR 2.15 (1.23-3.73, 13
                                                                                                             Ptrend = 0.23
Schernhammer et al.    Nurses Health Study (I), the USA        NHS(I), duration of night work:                                                    • Adjusted for multiple variables
2001190                Follow-up: 1988-1998 (10 years)         • never night work                            • RR 1 (-), 925                      • No age specific data
                       N: 78,516 (at start)                    • 1-14 years                                  • RR 1.08 (0.99-1.18), 1,324
                       Mean age at start- and end follow-up:   • 15-29 years                                 • RR 1.08 (0.90-1.30), 134
                       54-64                                   • > 29 years                                  • RR 1.36 (1.04-1.78), 58
                       Breast cancer: reported events are                                                    Ptrend = 0.02
                       validated                               Premenopausal women:
                                                               • never night work                            • RR 1 (-), 121
                                                               • 1-14 years on night work                    • RR 1.23 (0.97-1.55), 174
                                                               • > 14 years on night work                    • RR 1.34 (0.77-2.33), 14
                                                                                                             Ptrend = 0.12
                                                               Postmenopausal women:
                                                               • never night work                            • RR 1 (-), 801
                                                               • 1-14 years on night work                    • RR 1.06 (0.97-1.16), 1,146
                                                               • 15-29 years on night work                   • RR 1.05 (0.87-1.27), 120
                                                               • > 29 years on night work                    • RR 1.36 (1.04-1.78), 58
                                                                                                             Ptrend = 0.05
        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>Bijlagen                                                                                                                           Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 68 van 79
Schernhammer et al.      Nurses Health Study (II), the USA           NHS(II), duration of night work (whole life):                                      • Adjusted for multiple variables
2006120                  Follow-up: 1989-2001 (12 years)             • never night work                            • RR 1 (-), 441                      • No age specific data
                         N: 114,559 (at start)                       • 1-9 years                                   • RR 0.98 (0.87-1.10), 816
                         Mean age at start- and end follow-up:       • 10-19 years                                 • RR 0.91 (0.72-1.16), 80
                         34-46                                       • > 19 years                                  • RR 1.79 (1.06-3.01), 15
                         Breast cancer: reported events are vali-                                                  Ptrend = 0.65
                         dated (in situ breast cancer, other cancers
                         excluded)
Travis et al. 2016117    Million Women Study, the United Kingdom     Duration of night work:                                                            ‘Ever regularly worked at night or in night
                         Follow-up: 2011-2014 (2.7 years)            • < 1 year                                    • RR 1 (-), 4,136                    shifts’ if yes: duration and timing
                         N: 522,246 (at start)                       • 10 years                                    • RR 0.93 (0.83-1.03), 400
                         Mean age at start- and end follow-up:       • 11-19 years                                 • RR 1.14 (0.96-1.35), 140
                         68-71                                       • > 19 years                                  • RR 1.00 (0.81-1.23), 89
                         Breast cancer: cancer and death causes                                                    Ptrend = 0.68
                         registry (in situ breast cancer, other
                         cancers excluded)
Akerstedt et al. 2015124 Swedish Twin Study, Sweden                  Duration of night work:                       Complete follow-up:                  • Adjusted for multiple variables
                         Follow-up: 2001-2013 (12 years)             • never night work                            • RR 1 (-), 354                      • Vague definition of night work: ‘every now
                         N: 13,656                                   • 1-5 years                                   • RR 0.94 (0.71-1.24), 57              and then’
                         Mean age at start- and end follow-up:       • 6-10 years                                  • RR 0.69 (0.42-1.14), 16            • Cancer survivors appear not to be excluded
                         52-61                                       • 11-20 years                                 • RR 0.81 (0.50-1.30), 18            • At start missing data on duration of night
                         Breast cancer: cancer registry              • > 20 years                                  • RR 1.62 (1.01-2.60), 18              work
                                                                                                                   Follow-up to 60 years of age:
                                                                     • never night work                            • RR 1 (-), -
                                                                     • 1-5 years                                   • RR 0.85 (0.65-1.13), -
                                                                     • 6-10 years                                  • RR 0.63 (0.38-1.04), -
                                                                     • 11-20 years                                 • RR 0.72 (0.45-1.16), -
                                                                     • > 20 years                                  • RR 1.92 (1.19-3.08), -
                                                                                                                   Number of cases not reported
Li et al. 2015126        Shanghai Textile Study, China               Duration of night work:                                                            • Not adjusted for body weight and smoking
                         Follow-up: 1990-2000 (10 years)             • never night work                            • RR 1 (-), 557                        (< 10% were smokers)
                         N: 267,400 (at start)                       • 0-13 years                                  • RR 0.99 (0.83, 1.17), 286          • Adjusted for number of children, breast
                         Mean age at start- and end follow-up:       • 13-20 years                                 • RR 0.97 (0.82, 1.15), 290            feeding, alcohol consumption
                         49-59                                       • 20-28 years                                 • RR 0.90 (0.76, 1.06), 289          • Night work at company level
                         Breast cancer: medical records and cancer   • > 28 years                                  • 0.88 (0.74, 1.05), 287
                         registry
                                                                                                                   Age:
                                                                                                                   • < 50 years: HR 0.94, 115 cases,
                                                                                                                     > 22 years night work
                                                                                                                   • > 50 years: HR 0.96, 173 cases,
                                                                                                                     > 31 years night work
           Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>Bijlagen                                                                                                                                                                        Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 69 van 79
                                                                                                                                                            • Pre-menopausal: HR 0.9, 11 cases,
                                                                                                                                                              > 21 years night work
                                                                                                                                                            • Post-menopausal: HR 0.96, > 31 years
                                                                                                                                                              night work
                                                                                                                                                            HR
Pronk et al. 2010                                   127
                                                              Shanghai Women’s Health Study, China         Duration of night work:                                                                       • Not adjusted for body weight, smoking,
                                                              Follow-up: 2003-2007 (4 years)               • never night work                               • RR 1 (-), 423                                alcohol
                                                              N: 73,049 (at start)                         • 1-14 years                                     • RR 1.1 (0.9-1.3), 108                      • Adjusted for family history, number of
                                                              Mean age at start- and end follow-up:
                                                                                                           • 15-25 years                                    • RR 0.9 (0.7-1.1), 89                         children, age at first birth
                                                              55-59
                                                              Breast cancer: cancer registry               • > 25 years                                     • RR 1.0 (0.8-1.3), 97                       • Job exposure matrix
                                                                                                                                                            Ptrend = 0.72
                                                                                                                                                            No difference between pre- and post- meno-
                                                                                                                                                            pausal women
Resultaat meta-regressieanalyses
Hieronder zijn de borstkankerrisico’s (hazard ratio, natuurlijk logaritme)                                                                  dat nachtwerk is verricht, wel of niet in combinatie met recency. Alleen de
van de afzonderlijke onderzoeken grafisch uitgezet tegen het aantal jaren                                                                   figuren van de spline modellen (met intercept) worden getoond.
                                           Verband tussen duur van nachtwerk en borstkankerrisico
Hazard rario (natuurlijk logaritme)
                                                                                                                                          Onderzoeksdesign
                                       1
                                                                                                                                             C ohor tonderzoek
                                                                                                                                             Genest patiënt-controleonderzoek
                                                                                                                                          Onderzoeken
                                                                                                                                             Akerstedt e.a. 2015
                                                                                                                                             Li e.a. 2015
                                       0                                                                                                     Pronk e.a. 2010
                                                                                                                                             Wegrzyn e.a. 2017 NHS I
                                                                                                                                             Wegrzyn e.a. 2017 NHS II
                                                                                                                                             Travis e.a. 2016
                                                                                                               Aantal jaren nachtwerk
                                      −1
                                              0                         20                            40                             60
                                             Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>Bijlagen                                                                                                                                                                    Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 70 van 79
                                                 Verband tussen recency en borstkankerrisico (recency minder dan 15 jaar, Westerse onderzoeken)
 Hazard rario (natuurlijk logaritme)
                                             1
                                                                                                                                        Onderzoeksdesign
                                                                                                                                           Cohort
                                                                                                                                        Onderzoeken
                                                                                                                                           Akerstedt e.a. 2015
                                                                                                                                           Scher nhammer e.a. 2001 NHS I
                                             0
                                                                                                                                           Scher nhammer e.a. 2006 NHS II
                                                                                                               Aantal jaren nachtwerk
                                            −1
                                                   0                        20                       40                           60
                                                 Verband tussen recency en borstkankerrisico (recency meer dan 15 jaar, Westerse onderzoeken)
      Hazard ratio (natuurlijk logaritme)
                                                                                                                                          Onderzoeksdesign
                                             1                                                                                                Cohortonderzoek
                                                                                                                                          Onderzoeken
                                                                                                                                              Wegrzyn e.a. 2017 NHS I
                                                                                                                                              Wegrzyn e.a. 2017 NHS II
                                                                                                                                              Travis e.a. 2016
                                             0
                                                                                                               Aantal jaren nachtwerk
                                                       0                     20                           40                       60
                                                 Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>Bijlagen                                                                                                                                                    Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 71 van 79
                                               Verband tussen recency en borstkankerrisico (recency minder dan 15 jaar, alle onderzoeken)
 Hazard ratio (natuurlijk logaritme)
                                                                                                                            Onderzoeksdesign
                                           1
                                                                                                                               Cohortonderzoek
                                                                                                                               Genest patiënt-controleonderzoek
                                                                                                                            Onderzoeken
                                                                                                                               Akerstedt e.a. 2015
                                                                                                                               Li e.a. 2015
                                           0                                                                                   Pronk e.a. 2010
                                                                                                                               Schernhammer e.a. 2001 NSH I
                                                                                                                               Schernhammer e.a. 2006 NSH II
                                                                                                   Aantal jaren nachtwerk
                                          −1
                                                  0                    20                     40                      60
                                               Verband tussen recency en borstkankerrisico (recency meer dan 15 jaar, alle onderzoeken)
    Hazard ratio (natuurlijk logaritme)
                                                                                                                            Onderzoeksdesign
                                                                                                                               Cohortonderzoek
                                           1
                                                                                                                               Genest patiënt-controleonderzoek
                                                                                                                            Onderzoeken
                                                                                                                               Li e.a. 2015
                                                                                                                               Pronk e.a. 2010
                                                                                                                               Wegrzyn e.a. 2017 NSH I
                                           0                                                                                   Wegrzyn e.a. 2017 NSH II
                                                                                                                               Travis e.a. 2016
                                                                                                   Aantal jaren nachtwerk
                                                  0                     20                    40                      60
                                               Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>Bijlagen                                                                                                                          Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 72 van 79
D Prostaatkanker: details meta-analyse van Rao e.a. (2015)167
Selected studies                       Study selection criteria                          Risk                                      Outcome, pooled estimates                        Heterogenietya
                                       Search period: up to December 2014                                                          RR (95% CI)                                      Pooled random-effects
N = 8 studies:
• Kubo et al. 2006169 (cohort)         Inclusion criteria: observational studies; cohort Overall                                   • 1.24 (CI 1.05-1.46)                            • p < 0.001, I2 = 81,8 %
• Kubo et al. 2011191 (cohort)         or case-control design; data on night shift work; Study design
• Schwartzbaum et al. 2007172 (cohort) prostate cancer risk                              • cohort (N = 5)                          • 1.05 (CI 1.00-1.10)                            • p = 0.164, I2 = 41.3 %
• Gapstur et al. 2014168 (cohort)                                                        • case-control (N = 3)                    • 1.51 (CI 0.99-2.29)                            • p < 0.001, I2 = 90.5 %
• Yong et al. 2014192 (cohort)         Quality assessment individual studies: yes        Geographical region
• Conlon et al. 2007176 (case-control)                                                   • Europe (N = 3)                          • 1.04 (CI 0.99-1.10)                            • p = 0.454, I2 = 0.0 %
• Parent et al. 2012175 (case-control) Meta-analyses: at least 3 categories of night-    • North America (N = 3)                   • 1.47 (CI 0.99-2.18)                            • p < 0.001, I2 = 92.0 %
• Papantoniou et al. 2015131 (case-    shift work for dose response analysis; linear     • Asia (N = 2)                            • 2.45 (CI 1.19-5.04)                            • p = 0.494, I2 = 0.0 %
  control)                             trends; fixed and random models; pooled RRs
                                                                                         Dose-response analysis
Total population involved 2,459.845    Subgroup analyses: number of cases,               (N = 3), for each 5 years of night work,  • 1.028 (CI 0.3-5.4)                             • p = 0.030
participants, including 9,669 cases of geographic region, population-based, family       estimated from graph
prostate cancer                        history, smoking, alcohol, body mass index
Details cohort studies                 Specifications cohort                             Risk                                      Outcome
Kubo et al. 2006  169
                                       Prospective cohort:                               Incidence prostate cancer:                RR (95% CI), age adjusted:
                                       • N = 14,052 (at baseline 40-65 yrs age)          • daywork (21/11,269)                     • day: RR 1.0
                                       • mean follow-up years: 8 years                   • rotating shift (7/1,801)                • rotating: RR 3.0 (1.2-7.3)                     • p = 0.016
                                       • Japan                                           • fixed night (3/982)                     • night: RR 1.7 (0.5-5.9)                        • p = 0.387
                                       Exposure data:                                                                              RR (95% CI),
                                       • daywork, rotating shift-work, fixed-night work                                            Multivariate adjusted*:
                                                                                                                                   • day: RR 1.0
                                       No data on duration en frequency of nightshift                                              • rotating: RR 3.0 (1.2–7.7)                     • p = 0.020
                                       and no data on years of night work.                                                         • night: RR 2.3 (0.6-9.2)                        • p = 0.231
                                                                                                                                   * including family history of prostate cancer,
                                                                                                                                   age, bodyweight, smoking, alcohol consump-
                                                                                                                                   tion, physical activity at work, etc.
                                                                                                                                   Notes: short-follow-up, relatively small cohort,
                                                                                                                                   no data on duration of shift or night work
         Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>Bijlagen                                                                                                                 Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 73 van 79
Kubo et al. 2011191            Retrospective cohort:                            Incidence prostate cancer (based on       RR (95% CI), age adjusted:
                               • Japanese manufacturing corporation             health insurance records):
                               • 4,995 male workers (mean age 55.5 yrs)         • day, 13 cases                           • day RR 1.0
                               • mean follow-up: 25 yrs                         • rotating, 4 cases                       • rotating RR 1.56 (0.51-4.80)                    • p = 0.438
                               Exposure data:                                                                             RR (95% CI), multivariate adjusted:
                               • only daytime workers (N = 4,168)                                                         • day RR 1.0
                               • >80% of their career rotating three-shift work                                           • rotating RR 1.79 (0.57-5.68)                    • p = 0.322
                                 (N = 827)                                                                                Notes: retrospective cohort, small cohort, no
                                                                                                                          data on duration, frequency or yrs of night shift
                               No data on duration, frequency en years of                                                 work
                               night shift work
Schwartzbaum et al. 2007172    Register-based retrospective cohort:             Incidence prostate cancer:                SIR (95% CI):
                               • Swedish population                             • shift workers in 1970 census            • SIR 1.04 (0.99-1.10), 1,319
                               • workers working in shift schedule in both the                                              observed/1,267.2 expected
                                 1960 and the 1970 population censuses.         • shift workers in both the 1960 and 1970 • SIR 1.02 (0.95-1.10), 780 observed/761.51
                               • male shift workers with, N = 2,102,126           census                                    expected
                               • follow-up 1971 through 1989 (19 yrs)
                                                                                                                          Notes: retrospective cohort, population based
                               Exposure data:                                                                             cohort, no data on duration, frequency or yrs of
                               • shift workers with working hours during the                                              night shift work
                                 night, at least one day during the week
                                 preceding the interview (N = 69.759)
Gapstur et al. 2014168         Prospective cohort:                              Mortality prostate cancer:                Age-adjusted RR (95% CI):
                               (Cancer Prevention Study-II)
                               • US population, N = 305,057 employed men        • day                                     • RR 1.00, N = 4,497 deaths
                               • follow-up 1982-2010 (18 yrs)                   • rotating                                • RR 1.13 (1.00-1.28), N = 268 deaths
                                                                                • fixed night                             • RR 0.78 (0.47-1.27), N = 16 deaths
                               Exposure data:
                               • only day work, N = 274,702                     Follow-up 1982-2010:                      Multivariable-adjusted RR:
                               • rotating shift work, N = 18,126                • day                                     • RR 1.00
                               • fixed night workers (work time between         • rotating                                • RR 1.08 (0.95-1.22)
                                 9:00 pm and 12:00 mn), N = 1,612               • fixed night                             • RR 0.72 (0.44-1.18)
                                                                                Follow-up 1982-1990:                      Multivariable-adjusted RR:
                                                                                • day                                     • RR 1.00
                                                                                • rotating                                • RR 0.81 (0.52-1.28)
                                                                                • fixed night                             • RR 0.4 (0.06-2.87)
        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>Bijlagen                                                                                                                                                   Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 74 van 79
                                                                                                             Follow-up 1991-2010:                             Multivariable-adjusted RR:
                                                                                                             • day                                            • RR 1.00
                                                                                                             • rotating                                       • RR 1.11 (0.97-1.26)
                                                                                                             • fixed night                                    • RR 0.76 (0.46-1.26)
                                                                                                                                                              Notes: population based cohort, no data on
                                                                                                                                                              duration, frequency or yrs of night shift work
Yong et al. 2014192                                Industry-based retrospective cohort:                      Incidence prostate cancer:                       Adjusted HR:
                                                   • German male chemical workers                                                                             • day HR 1.0
                                                   • working for > 1 yr between 1995-2005                                                                     • shift HR 0.93 (0.71-1.21)
                                                   • cases identified between 2000-2009 by                                                                    (multivariable adjusted: age, job level,
                                                     cancer registry                                                                                          smoking, employment duration)
                                                   Exposure data:                                                                                             SIR (95% CI):
                                                   • day workers, N = 15,219                                                                                  • day SIR 1.51 (1.30-1.74), N = 191/126.6
                                                   • shift workers, N = 12,609                                                                                   obs/exp
                                                   • shift work 12 h/12h schedules                                                                            • shift SIR 1.44 (1.22-1.70), N = 146/101.3
                                                   • data on shift schedule presented (order,                                                                    obs/exp
                                                     frequency and duration of shifts)                                                                        • shift versus day SIRR 0.95 (0.76-1.19)
                                                   • mean job duration: 25 yrs
                                                                                                                                                              Notes: retrospective cohort, possible misclas-
                                                                                                                                                              sification of exposure status
a
  Random effect modeling, I2-statistics: percentage of variation between studies that was attributable to heterogeneity (parameter to test whether there is more variation between studies than would be expected by chance alone);
  I2 > 50% or p < 0.10 is indicative for substantial heterogeneity; RR: relative risk; CI: confidence interval; OR: odds ratio; SIR: standardized incidence ratio; HR: hazard ratio.
Nieuwe cohortonderzoeken, gepubliceerd na de publicatie van Rao e.a. (2015)
Study                                              Specifications cohort                                     Risk                                             Outcome
Dickerman et al. (2016)170                         Prospective cohort study (Older Finnish Twin                                                               HR (95% CI), fully-adjusted:
                                                   Cohort):                                                  Incidence prostate cancer:
                                                   • Finnish twins, N = 11,227                               • fixed days                                     •  HR 1.0
                                                   • follow-up 30 yrs (1981-2012)                            • fixed nights                                   •  HR 0.5 (0.1-1.9), 2 obs
                                                   • Finnish cancer registry (incidence)                     • rotating shift                                 •  HR 1.0 (0.7-1.2), 80 obs
                                                   • cause-of-death register Statistics Finland              • not recently working                           •  HR 1.1 (0.6-2.1), 11 obs
                                                   Exposure data (current of latest work type):              Mortality prostate cancer:
                                                   • fixed days, N = 9,218                                   • fixed days                                     •  HR 1.0
                                                   • fixed nights, N = 94                                    • fixed nights                                   •  no cancer deaths
                                                   • rotating shift (2- or 3-shift pattern), N = 1,771       • rotating shift                                 •  HR 0.7 (0.3-1.5), 11 obs
                                                   • not recently working, N = 40                            • not recently working                           •  HR 2.6 (1.1-6.3), 5 obs
          Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>Bijlagen                                                                                                         Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 75 van 79
Hammer et al. (2015)174       Retrospective cohort                           Incidence prostate cancer:           SIR (95% CI), obs/exp
                              • industrial production workers, N = 27,828    • daytime workers                    1.51 (1.30-1.74), 191/126.7
                              • working 1995-2005 (at least 1 yr)            • shift workers                      • 1.44 (1.22-1.70), 146/101.3
                              • new cases of cancer 2000-2009, state cancer  • shift versus daytime workers       • 0.93 (0.73-1.18), 337 cases    • p = 0.54
                                registry
                              • Germany                                      Sensitivity analysis based on 20-yr
                                                                             latency period:
                              Exposure data:                                 • daytime workers                    • 1.56 (1.34-1.80), 189/121.4
                              • rotating shift workers (12h/12h), N = 12,609 • shift workers                      • 1.44 (1.21-1.71), 133/92.2
                              • daytime workers, N = 15,219
       Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>Bijlagen                                                                                                                               Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 76 van 79
E           Dikkedarmkanker: details meta-analyse van Wang e.a. (2015)181
Selected studies                            Study selection criteria                               Risk                                      Outcome, pooled estimates          Heterogenietya
                                            Search period: up to March 2015                                                                  OR (95% CI)                        Pooled random-effects
N = 6 studies:                                                                                     Study design
• Schernhammer et al. 2003182 (cohort)      Inclusion criteria: observational studies; cohort or   • All studies (N = 6)                     • 1.32 (CI 1.12-1.55)              • p < 0.001, I2 = 77.7 %
• Schwartzbaum et al. 2007172 (cohort)      case-control design; data on night shift work; risk on • Cohort (N = 3)                          • 1.08 (CI 0.96-1.22)              • p = 0.138, I2 = 38.2 %
• Tynes et al. 1996183 (cohort)             colon cancer, rectal cancer and/or colorectal cancer,  • Case-control (N = 3)                    • 1.63 (CI 1.32-2.01)              • p = 0.067, I2 = 58.2 %
• Papantoniou et al. 2014 (case-control)*   English or Chinese, OR or RR                           Geographical region
• Parent et al. 2012175 (case-control)                                                             • Europe (N = 3)                          • 1.12 (CI 0.96-1.31)              • p = 0.021, I2 = 59.6 %
• Tsai et al. 2014184 (case-control)        Quality assessment individual studies: yes             • America (N = 3)                         • 1.61 (CI 1.29-2.01)              • p < 0.064, I2 = 58.7 %
                                                                                                   Type of cancer
* Abstract from presentation. Study results Meta-analyses: at least 3 categories of night-shift    • colon cancer (N = 4)                    • 1.28 (CI 0.95-1.73)              • p = 0.004, I2 = 74.4 %
and analyses re published in 2017           work for dose response analysis; linear trends; fixed  • rectal cancer (N = 4)                   • 1.32 (CI 0.81-2.06)              • p < 0.003, I2 = 74.7 %
(Papantoniou et al. 2017)  185
                                            and random models; pooled RRs                          Gender
                                                                                                   • male (N = 2)                            • 1.33 (CI 1.04-1.70)              • p = 0.000, I2 = 87.8 %
                                            Subgroup analyses: geographic region, study design,    • female (N = 4)                          • 1.30 (CI 1.10-1.54)              • p < 0.318, I2 = 14.9 %
                                            gender, type of cancer, study quality
                                                                                                   Dose-response analysis
                                                                                                   (N = 3), for each 5 years of night work,  • 1.11 (CI 1.03-1.20)              • p = 0.27
                                                                                                   estimated from graph
Details cohort studies                      Specifications cohort                                  Risk                                      Outcome
Schernhammer et al. 2003     182
                                            Prospective cohort (Nurses Health Study I):            Incidence colorectal cancer:
                                            • US female nurses, N = 78,586                                                                   Multivariate-adjusted RR (95% CI):
                                            • follow-up 1988-1998 (10 yrs)                         Years rotating night shift work:          • 1.0, 229 cases
                                                                                                   • never (N = 31,777)                      • 1.00 (0.84-1.19), 303 cases
                                            Exposure data:                                         • 1-14 yrs (N = 40,990)                   • 1.35 (1.03-1.77), 70 cases       • p for trend = 0.04
                                            • day workers                                          • ≥ 15 yrs (N = 5,819)
                                            • rotating night shifts                                                                          Age-adjusted RR (95% CI):
                                                                                                                                             • 1.0, 229 cases
                                                                                                   Years rotating night shift work:          • 1.00 (0.84-1.18), 303 cases
                                                                                                   never (N = 31,777)                        • 1.44 (1.10-1.89), 70 cases       • p for trend = 0.01
                                                                                                   1-14 yrs (N = 40,990)
                                                                                                   ≥ 15 yrs (N = 5,819)
         Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>Bijlagen                                                                                                                                                   Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 77 van 79
Schwartzbaum et al. 2007172                         Register-based retrospective cohort:                             Incidence colon and rectum cancer                 SIR (95% CI), obs/exp
                                                    Swedish population
                                                    • workers working in shift schedule in both the 1960             Shift workers in 1970 census
                                                      and the 1970 population censuses.                              Colon cancer
                                                    • male shift workers with, N = 2,102,126                         • men                                             • 1.03 (0.94-1.13), 449/435.9
                                                    • female shift workers, N =1,148,661                             • woman                                           • 0.94 (0.54-1.52), 16/17.07
                                                    • follow-up 1971 through 1989 (19 yrs)                           Rectum cancer
                                                                                                                     • men                                             • 1.02 (0.91-1.13), 326/321.0
                                                    Exposure data:                                                   • women                                           • 0.46 (0.12-1.17), 4/8.77
                                                    • shift workers with working hours during the night, at
                                                      least one day during the week preceding the                    Shift workers in both the 1960 and 1970
                                                      interview (N = 69.759 men, N = 3.057 women)                    census
                                                                                                                     Colon cancer
                                                                                                                     • men                                             • 1.02 (0.90-1.15), 266/261.1
                                                                                                                     • woman                                           • 0.42 (0.09-1.23), 3/7.11
                                                                                                                     Rectum cancer
                                                                                                                     • men                                             • 1.02 (0.89-1.18), 197/192.4
                                                                                                                     • women                                           • No data
Tynes et al. 1996183                                Data combined from 3 retrospective cohorts:                      Incidence colon and rectum cancer                 SIR (95% CI)
                                                    • Norwegian female radio and telegraph operators, N
                                                      = 2,619                                                                                                          Colon cancer
                                                    • follow-up 1961-1991 (30 yrs)                                                                                     • 1.3 (0.6-2.6), 9 observed
                                                    • Cancer registry data                                                                                             Rectum cancer
                                                                                                                                                                       • 1.8 (0.7-3.9), 6 observed
                                                    Exposure data:
                                                    • shift work reflects frequent presence in the radio                                                               Notes: retrospective cohort, no
                                                      room at bight and during the day.                                                                                comparisons made with day workers,
                                                    • measurements were performed for electromagnetic                                                                  no data on shift work details
                                                      field exposure
a
  Random effect modeling, I2-statistics: percentage of variation between studies that was attributable to heterogeneity (parameter to test whether there is more variation between studies than would be expected by chance alone);
  I2 > 50% or p < 0.10 is indicative for substantial heterogeneity; RR: relative risk; CI: confidence interval; OR: odds ratio; SIR: standardized incidence ratio; HR: hazard ratio.
          Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>Bijlagen                                                                                                       Gezondheidsrisico’s door nachtwerk | pagina 78 van 79
Nieuwe cohortonderzoeken, gepubliceerd na de publicatie van Wang e.a. (2015)
Study                           Specifications cohort                        Risk                                    Outcome
Gu et al. (2015)33              Prospective cohort (Nurses Health Study I):  Mortality colorectal cancer:            HR (95% CI), multivariable-adjusted:
                                • US female nurses, N = 74,862               • never night shift, N = 29,328         • HR 1.0, 180 deaths
                                • follow-up 1988-2010 (22 yrs)               • 1-5 yrs night shift, N = 29,411       • HR 0.98 (0.79-1.21), 176
                                                                             • 6-14 yrs night shift, N = 8,087       • HR 1.05 (0.77-1.42), 56            • p for trend = 0.07
                                Exposure data:                               • ≥ 15 yrs night shift, N = 5,031       • HR 1.33 (0.97-1.83), 52
                                • day workers
                                • rotating night shifts                                                              HR (95% CI), age-adjusted:
                                                                                                                     • HR 1.0, 180 deaths
                                                                                                                     • HR 0.95 (0.77-1.17), 176
                                                                                                                     • HR 1.07 (0.80-1.45), 56
                                                                                                                     • HR 1.42 (1.04-1.94), 52            • p for trend = 0.02
Devore et al. (2017) 141
                                Prospective cohort (Nurses Health Study II):                                         RR (95% CI),
                                • US female nurses, N = 49,321               Incidence colorectal adenoma:           multi-variable-adjusted:
                                • follow-up 1989-2011 (22 yrs)               • never night shift                     • RR 1.00, 936 cases
                                                                             • 1-4 yrs night shift                   • RR 0.93 (0.85-1.01), 1,425         • p for trend = 0.50
                                                                             • 5-9 yrs night shift                   • RR 0.98 (0.87-1.11), 409
                                                                             • ≥ 10 yrs night shift                  • RR 0.96 (0.83-1.11), 244
                                                                             No data on number of persons in group
                                                                                                                     No data on age-adjusted relative
                                                                                                                     risks
         Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en het parlement ‘voor te lichten over de stand der
wetenschap ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Milieu;
Sociale Zaken en Werkgelegenheid en Economische Zaken. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen, en ontwikkelingen of trends
­signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid.
 De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
 benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
 U kunt dit document downloaden van www.gezondheidsraad.nl.
 Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
 Gezondheidsraad. Gezondheidsrisico’s door nachtwerk. Achtergronddocument bij het advies
 Gezondheidsrisico’s door nachtwerk. Den Haag: Gezondheidsraad, 2017; publicatienr.
 2017/17A.
 Auteursrecht voorbehouden
         Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2017/17A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>