<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>WBO: onderzoek naar risicomodel
bij screening op darmkanker
Aan: de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr. 2017/18, Den Haag 31 oktober 2017
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>                                                                  WBO: onderzoek naar risicomodel bij screening op darmkanker | pagina 2 van 14
inhoud
   Samenvatting3                                                        05 Advies aan de minister van VWS                                 12
01 Inleiding                                                    5            Literatuur                                                   13
   1.1  Voorgesteld wetenschappelijk onderzoek                  5
   1.2  Getoetste criteria                                      5
02 Over de vergunningaanvraag                                   7
   2.1  Achtergrond: landelijk bevolkingsonderzoek darmkanker   7
   2.2  Doelstelling en onderzoeksopzet                         8
   2.3  Werkwijze                                               9
03 Wetenschappelijke deugdelijkheid                             9
   3.1  Onderzoeksopzet                                         9
   3.2  Onderbouwing van het te gebruiken risicomodel         10
   3.3  Berekening steekproefomvang                           10
04 Nut-risicoverhouding                                       11
   4.1  Maatschappelijk en individueel nut                     11
   4.2  Risico’s                                               11
   4.3  Afweging nut en risico’s                              12
     Gezondheidsraad | Nr. 2017/18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>                                                                       WBO: onderzoek naar risicomodel bij screening op darmkanker | pagina 3 van 14
samenvatting                                                                                           bloed in de ontlasting bepaald. Bij een hoeveel-
                                                                                                       heid groter of gelijk aan een bepaalde waarde
                                                                                                       (afkapwaarde) wordt een deelnemer verwezen
Het Academisch Medisch Centrum (AMC) in           het geval is in het huidige landelijk bevolkings-    voor vervolgonderzoek met een coloscopie. Bij
Amsterdam wil wetenschappelijk onderzoek          onderzoek naar darmkanker. Binnen het risico-        het voorgestelde onderzoek wordt in beide
doen binnen het landelijk bevolkingsonderzoek     model wordt de uitslag van de ontlastingstest        groepen een lagere afkapwaarde gehanteerd
darmkanker. Hiervoor is op grond van de Wet op    gecombineerd met informatie over het voor-           dan in het reguliere landelijke bevolkingsonder-
het bevolkingsonderzoek (WBO) een vergun-         komen van darmkanker in de familie en roken          zoek. De lagere afkapwaarde houdt in dat deel-
ning vereist van de minister van Volksgezond-     (uit een vragenlijst), en over leeftijd en geslacht. nemers bij minder bloed in de ontlasting al
heid, Welzijn en Sport (VWS). De Commissie        Het model berekent op basis van die informatie       worden verwezen voor vervolgonderzoek (colo-
Bevolkingsonderzoek van de Gezondheidsraad        een risicoscore als basis voor de indicatie voor     scopie) in vergelijking met het landelijke bevol-
heeft de vergunningaanvraag getoetst aan de       vervolgonderzoek.                                    kingsonderzoek. In de interventiegroep wordt
WBO en adviseert de minister om de vergun-        Het onderzoek heeft een gerandomiseerde              naast deze lagere waarde van de ontlastingstest
ning niet te verlenen.                            opzet. De helft van de personen die worden           ook verwezen op basis van de risicoscore.
                                                  uitgenodigd voor het bevolkingsonderzoek wordt
Vergunningaanvraag                                screening met behulp van het risicomodel             Toetsing aan eisen WBO
Het hoofddoel van de aanvrager is om na te        aangeboden. Zij krijgen daarvoor de ontlastings-     Het te gebruiken risicomodel bepaalt de schat-
gaan of er binnen het landelijk bevolkingsonder-  test en de aanvullende vragenlijst (de interven-     ting van de meeropbrengst en de schatting van
zoek naar darmkanker meer mensen met deze         tiegroep). De andere helft krijgt alleen de ontlas-  de meeropbrengst is nodig voor het schatten
aandoening kunnen worden opgespoord als           tingstest (de controlegroep). Of mensen in de        van de benodigde streekproef. De aanvrager
gebruikt wordt gemaakt van een risicomodel.       interventiegroep zitten of in de controlegroep       baseert zich op een eerder gepubliceerd risico-
Het risicomodel houdt in dat niet alleen de       wordt vooraf at random bepaald (prerandomi-          model dat ontwikkeld is in een andere populatie.
uitslag van de ontlastingstest wordt gebruikt als satie).                                              De aanvrager wijkt in het voorgestelde onder-
indicatie voor vervolgonderzoek, zoals dit nu wel Bij de ontlastingstest wordt de hoeveelheid          zoek op een aantal punten af van dat eerder
        Gezondheidsraad | Nr. 2017/18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>                                                                          WBO: onderzoek naar risicomodel bij screening op darmkanker | pagina 4 van 14
gepubliceerde model. Daarbij was de aanvraag         dan de afkapwaarde van het landelijke bevol-
op een aantal punten niet consistent en helder.      kingsgroep is de kans hierop relatief groot. De
De commissie heeft hierdoor niet kunnen vast-        commissie oordeelt dat het risico voor de deel-
stellen of de onderzoeksopzet en de steekproef-      nemers daarmee niet in verhouding staat tot het
omvang wetenschappelijk deugdelijk zijn.             nut van het onderzoek.
De commissie onderschrijft het maatschappelijk
nut van wetenschappelijk onderzoek naar risico-      Advies
profilering. Zij vindt het echter bezwaarlijk dat in De commissie heeft de wetenschappelijke deug-
het voorgestelde onderzoek de controlegroep          delijkheid van het onderzoek in de aanvraag niet
niet de reguliere screening krijgt, maar – net als   kunnen beoordelen. Daarnaast oordeelt zij dat
in de interventiegroep – een ontlastingstest met     het voorgestelde onderzoek niet voldoet aan de
een afkapwaarde die lager is dan in het huidige      wettelijke eis dat het te verwachten nut duidelijk
bevolkingsonderzoek. Het onderzoek brengt een        opweegt tegen de risico’s voor de deelnemers.
groter risico met zich mee voor alle deelnemers.     De commissie adviseert daarom om de vergun-
Door de lagere afkapwaarde is de kans groter         ningaanvraag af te wijzen.
op verwijzing voor een coloscopie, een belas-
tend onderzoek met een kleine kans op compli-
caties. Hierdoor zullen meer deelnemers het
risico lopen ten onrechte een coloscopie te
ondergaan. Vooral voor de deelnemers uit de
interventiegroep die op basis van de vragenlijst
een lage score van het risicomodel hebben en
de deelnemers uit de controlegroep met een
hoeveelheid bloed in de ontlasting die lager is
        Gezondheidsraad | Nr. 2017/18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>                                                                       WBO: onderzoek naar risicomodel bij screening op darmkanker | pagina 5 van 14
01 inleiding                                                                plaats daarvan mee te doen aan het voorgestelde wetenschappelijk onder-
                                                                            zoek. In het voorgestelde onderzoek wordt naast de ontlastingstest –
Het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam heeft een                 waarbij wordt onderzocht of de ontlasting sporen van bloed bevat – ook
vergunning aangevraagd voor de uitvoering van een wetenschappelijk          gebruikgemaakt van een vragenlijst aan de hand waarvan risicofactoren
onderzoek binnen het landelijk bevolkingsonderzoek naar darmkanker. In      voor darmkanker in kaart worden gebracht. Meer informatie over het onder-
het kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) vroeg de              zoek zoals voorgesteld in de vergunningaanvraag staat in hoofdstuk 2.
minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) de Gezondheids-
raad op 1 maart 2017 om advies over deze vergunningaanvraag, zie            1.2 Getoetste criteria
adviesaanvraag op www.gr.nl. De Commissie Bevolkingsonderzoek heeft         Bij deze vergunningaanvraag is sprake van een bevolkingsonderzoek
de vergunningaanvraag op 10 maart 2017 voor het eerst besproken,            zoals bedoeld in de WBO:
waarna de aanvrager schriftelijk is gehoord. De voorzitter van de Gezond-   • het betreft geneeskundig onderzoek;
heidsraad heeft het advies op 31 oktober aan de minister van VWS            • er is sprake van aanbod van onderzoek (proefpersonen worden uitge-
aangeboden.                                                                    nodigd);
De adviesaanvraag van de minister, de samenstelling van de commissie        • het aanbod is gericht aan een categorie van de gehele bevolking (regio
en de aanbiedingsbrief aan de minister zijn toegankelijk via www.gezond-       Midden-West);
heidsraad.nl.                                                               • het onderzoek gebeurt mede ten behoeve van de proefpersonen (op
                                                                               basis van de uitslag krijgen zij adviezen voor vervolgonderzoek).
1.1 Voorgesteld wetenschappelijk onderzoek
Het wetenschappelijk onderzoek zoals beschreven in de aanvraag wordt        Dit bevolkingsonderzoek is vergunningplichtig omdat het een onderzoek
gekoppeld aan het landelijke bevolkingsonderzoek naar darmkanker –          naar kanker is en omdat het plaatsvindt binnen het landelijk bevolkingson-
onderdeel van het Nationaal Programma Bevolkingsonderzoek. Het is de        derzoek.
bedoeling dat mensen uit de regio Midden-West die in aanmerking komen       Op grond daarvan komt deze aanvraag in aanmerking voor toetsing aan
voor het landelijke bevolkingsonderzoek, een uitnodiging krijgen om in      de eisen die de WBO aan alle vergunningplichtige bevolkingsonderzoeken
       Gezondheidsraad | Nr. 2017/18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>                                                                         WBO: onderzoek naar risicomodel bij screening op darmkanker | pagina 6 van 14
stelt, zie kader. Het advies van de commissie heeft betrekking op:
• wetenschappelijke deugdelijkheid, zie hoofdstuk 3;                            Criteria vergunning (WBO, artikel 7)
• nut-risicoverhouding, zie hoofdstuk 4.                                        Een vergunning wordt geweigerd indien:
                                                                                • het bevolkingsonderzoek naar wetenschappelijke maatstaven
                                                                                   ondeugdelijk is;
   Definities WBO                                                               • of, het bevolkingsonderzoek niet in overeenstemming is met
   De WBO definieert bevolkingsonderzoek als ‘geneeskundig onder-                  wettelijke regels voor medisch handelen;
   zoek van personen dat wordt verricht ter uitvoering van een aan de           • of, het te verwachten nut van het bevolkingsonderzoek niet
   gehele bevolking of aan een categorie daarvan gedaan aanbod dat                 opweegt tegen de risico’s daarvan voor de gezondheid van de te
   gericht is op het ten behoeve of mede ten behoeve van de te onder-              onderzoeken personen.
   zoeken personen opsporen van ziekten van een bepaalde aard of
   van bepaalde risico-indicatoren.’ (WBO, artikel 1, onder c)                  Bij bevolkingsonderzoek dat tevens wetenschappelijk onderzoek is
                                                                                (artikel 3, derde lid) kan een vergunning worden geweigerd indien
   De WBO wijst de volgende bevolkingsonderzoeken aan als                       het belang van de volksgezondheid een dergelijk onderzoek niet
   vergunningplichtig:                                                          vordert.
   • bevolkingsonderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van                      Voor bevolkingsonderzoek naar ernstige ziekten of afwijkingen
       ioniserende straling (röntgenstralen);                                   waarvoor geen behandeling of preventie mogelijk is, wordt een
   • bevolkingsonderzoek naar kanker;                                           vergunning slechts verleend indien bijzondere omstandigheden
   • bevolkingsonderzoek naar ernstige ziekten of afwijkingen waarvoor          daartoe aanleiding geven.
       geen preventie of behandeling mogelijk is. (WBO, artikel 2, eerste
       lid).
         Gezondheidsraad | Nr. 2017/18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>                                                                        WBO: onderzoek naar risicomodel bij screening op darmkanker | pagina 7 van 14
02 over de vergunningaanvraag                                                ontlastingstest betreft de FOB-Gold, een immunochemische Fecaal Occult
                                                                             Bloed Test. Als de hoeveelheid bloed in het ontlastingsmonster hoger is
Dit hoofdstuk beschrijft het projectvoorstel van het wetenschappelijk        dan een bepaalde hoeveelheid (afkapwaarde) is de test afwijkend (posi-
onderzoek, zoals de aanvrager dit voorstelt. Eerst volgt een korte schets    tief). Mensen met een afwijkende testuitslag krijgen een uitnodiging voor
van het landelijk bevolkingsonderzoek naar darmkanker, waar het voorge-      coloscopie, een inwendig kijkonderzoek dat met behulp van een lichte
stelde onderzoek aan wordt gekoppeld.                                        vorm van verdoving poliklinisch wordt uitgevoerd. Aan de hand van een
                                                                             coloscopie kan eventuele gevorderde neoplasie (darmkanker of een
2.1 Achtergrond: landelijk bevolkingsonderzoek darmkanker                    poliep met een verhoogd risico op darmkanker) worden vastgesteld. Colo-
                                                                             scopie is een belastend onderzoek met een klein risico op complicaties.2
Darmkanker                                                                   Bevolkingsonderzoek naar darmkanker is door de Gezondheidsraad gead-
Kanker van de dikke darm – hier aangeduid als darmkanker – komt veel         viseerd in 2009.2 Met de in het proefbevolkingsonderzoek gebruikte test
voor in Nederland. Sinds de invoering van het landelijk bevolkingsonder-     (OC-sensor) bleek met een afkapwaarde van 15 microgram Hb/gram feces
zoek in 2014 wordt in Nederland jaarlijks bij ruim 15.000 mensen darm-       (75 ng/ml Hb voor de OC-Sensor) in de ontlasting aan de criteria voor
kanker vastgesteld.1 De kans op darmkanker stijgt met de leeftijd. Doordat   verantwoord bevolkingsonderzoek te kunnen worden voldaan. In het
darmkanker een langdurig voorstadium heeft dat relatief eenvoudig is te      landelijke bevolkingsonderzoek is de FOB-Gold aanbesteed waarvoor de
herkennen en behandelen, levert screening een aanzienlijke gezond-           afkapwaarde werd ingesteld op dezelfde afkapwaarde van 15 microgram
heidswinst op.2                                                              Hb/gram feces (88 ng/ml Hb voor de FOB-Gold). Dit leidde onverwacht tot
                                                                             veel positieve testuitslagen en bij gevolg tot veel coloscopieën.3,4 Ook
Landelijk bevolkingsonderzoek                                                bleek de positief voorspellende waarde van de ontlastingstest lager dan
Mannen en vrouwen van 55 tot en met 75 jaar krijgen iedere twee jaar         waar de Gezondheidsraad in het advies vanuit was gegaan. Van het aantal
een uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek darmkanker. Het bevol-          deelnemers dat op basis van de ontlastingstest werd verwezen voor een
kingsonderzoek is in 2014 gestart en wordt tot 2019 gefaseerd ingevoerd.     coloscopie bleek bij minder deelnemers dan verwacht sprake te zijn van
De doelgroep krijgt vanuit een screeningsorganisatie een ontlastingstest     gevorderde neoplasie. Dat leidde tot meer foutpositieven. Om de nut-risco-
thuis gestuurd, die test op onzichtbare sporen van bloed in ontlasting. De   verhouding (hier aangeduid met de positief voorspellende waarde) terug te
       Gezondheidsraad | Nr. 2017/18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>                                                                         WBO: onderzoek naar risicomodel bij screening op darmkanker | pagina 8 van 14
brengen naar het niveau dat past bij de afkapwaarde die de Gezondheids-       • kosteneffectiviteit.
raad in 2009 adviseerde, is de afkapwaarde van de FOB-Gold in juli 2014       Ook wil de aanvrager nagaan hoeveel mensen worden verwezen voor
verhoogd naar 47 microgram Hb/gram feces (275 ng/ml).3,4                      coloscopie op basis van alleen een verhoogd familiair risico.
2.2 Doelstelling en onderzoeksopzet                                           Onderzoeksopzet
De vergunningaanvraag bevat een projectvoorstel voor het voorgestelde         In de regio Midden-West krijgen 8.000 mensen die een uitnodiging
wetenschappelijk onderzoek. Hieronder staan de doelstellingen en de           ontvangen om voor het eerst aan het landelijke bevolkingsonderzoek mee
onderzoeksopzet kort weergegeven.                                             te doen, een uitnodiging om in plaats daarvan mee te doen aan het voor-
                                                                              gestelde onderzoek. Vooraf worden potentiële deelnemers at random
Doelstellingen                                                                verdeeld over de interventiegroep en de controlegroep (prerandomisatie).
Het hoofddoel van de aanvrager is om na te gaan of met een risicoge-          Deelnemers in de interventiegroep (n=4.000) krijgen een korte vragenlijst
richte aanpak meer mensen met darmkanker worden opgespoord binnen             over darmkanker in de familie en rookgedrag, evenals een ontlastingstest
de groep mensen die wordt uitgenodigd voor het bevolkingsonderzoek. In        met een afkapwaarde van 15 microgram Hb/gram feces die lager is dan in
de woorden van de aanvrager: “Evaluatie van de meerwaarde van risico-         het landelijke bevolkingsonderzoek met 47 microgram Hb/gram feces. In
stratificatie in de detectie van darmkanker in het huidige BVO, gedefini-     de controlegroep (n=4.000) ontvangen deelnemers alleen de ontlastings-
eerd als het aantal extra deelnemers met ontdekte advanced neoplasie          test met de afkapwaarde van 15 microgram Hb/gram feces.
gedeeld door het aantal uitgenodigde personen. Hierbij zal de diagnosti-      In de interventiegroep wordt de waarde van de ontlastingstest gecombi-
sche opbrengst van de risico-gebaseerde strategie (vragenlijst en FIT)        neerd met de antwoorden op vragen over darmkanker in de familie en
worden vergeleken met de huidige screening strategie (FIT alleen).”           rookgedrag, en gegevens over geslacht en leeftijd om tot een persoonlijke
Als nevendoelen van het voorgestelde onderzoek wil de aanvrager de            risicoscore te komen. De vragenlijst en het risicomodel – waar de vragen-
volgende aspecten vergelijken:                                                lijst onderdeel van is – zijn in een eerder onderzoek ontwikkeld door
• deelnamegraad;                                                              Stegeman e.a. (2014)5 en aangepast voor dit onderzoek.
• detectie van proximaal en distaal in de darm gelegen gevorderde
   neoplasie;
         Gezondheidsraad | Nr. 2017/18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>                                                                          WBO: onderzoek naar risicomodel bij screening op darmkanker | pagina 9 van 14
2.3 Werkwijze                                                                  die bij het project is betrokken de deelnemer naar de polikliniek klinische
                                                                               genetica voor erfelijkheidsonderzoek. Dit bestaat uit stamboomonderzoek
Verwijzing voor coloscopie                                                     en mogelijk DNA-onderzoek. De aanvrager geeft aan hierbij volgens de
Deelnemers uit zowel de interventie- als de controlegroep worden               huidige richtlijnen te zullen verwijzen.
verwezen voor coloscopie indien de afkapwaarde van de ontlastingstest
gelijk is of hoger dan 15 microgram Hb/gram feces. In de interventiegroep
worden deelnemers daarnaast verwezen op basis van de uitslag van het           03 wetenschappelijke
risicomodel indien de risicoscore hoger is dan 0,22. De deelnemers
worden schriftelijk op de hoogte gebracht van deze uitslagen. De uitslag                deugdelijkheid
wordt ook verstrekt aan de huisarts. Vanaf het moment van vervolgonder-
zoek is er volgens de aanvrager sprake van zorg vergelijkbaar met het          Een eerste vereiste volgens de WBO is dat het voorgestelde bevolkings-
landelijke bevolkingsonderzoek. De kosten voor een coloscopie zijn             onderzoek wetenschappelijk deugdelijk moet zijn. De wetenschappelijke
daarom voor de zorgverzekeraar en het eigen risico is voor de deelnemer.       deugdelijkheid heeft de commissie niet kunnen beoordelen omdat de
De aanvrager hanteert bij alle deelnemers, dus zowel in de interventie- als    onderbouwing van het te gebruiken risicomodel (§ 3.2), en de berekening
in de controlegroep, een lagere afkapwaarde dan in het landelijke bevol-       van het benodigde aantal deelnemers (§ 3.3) onduidelijkheden bevatten.
kingsonderzoek. Dit is volgens de aanvrager nodig omdat de resultaten
van het voorgestelde onderzoek dan ook nog bruikbaar zullen zijn als de        3.1 Onderzoeksopzet
afkapwaarde van het landelijke bevolkingsonderzoek eventueel wordt             Voorafgaand aan deelname aan onderzoek en dus de randomisatie, moet
verlaagd in de toekomst.                                                       toestemming worden gevraagd.6 In het projectvoorstel worden de deelne-
                                                                               mers vóór de toestemming gerandomiseerd om verstoring (vertekening)
Verwijzing naar polikliniek klinische genetica                                 van de uitkomsten tegen te gaan. De commissie vindt de keuze voor
Als bij deelnemers op grond van de vragenlijst een vermoeden bestaat op        prerandomisatie gerechtvaardigd omdat (net als zonder prerandomisatie)
een familiair of erfelijk risico op darmkanker, verwijst de arts-onderzoeker   alle deelnemers, ook die in de controlegroep, te horen krijgen dat ze, mits
         Gezondheidsraad | Nr. 2017/18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>                                                                       WBO: onderzoek naar risicomodel bij screening op darmkanker | pagina 10 van 14
ze toestemming geven, deel zullen nemen aan wetenschappelijk onder-          3.3 Berekening steekproefomvang
zoek.                                                                        Een schatting van de juiste omvang van de steekproef is in het belang van
In de onderzoeksopzet is sprake van een vergelijking tussen twee             de deelnemers. Bij te weinig deelnemers zouden zij voor niets hebben
groepen maar in de controlegroep wordt dezelfde lage afkapwaarde             meegedaan, bij te veel deelnemers lopen zij onnodig risico om deel te
gehanteerd als in de interventiegroep en dus lager dan in het reguliere      nemen aan potentieel risicovol onderzoek.
bevolkingsonderzoek. Het nadeel is dat daardoor geen goede vergelijking      Uitgaande van de verwachte meeropbrengst geeft de aanvrager aan
mogelijk is met het reguliere bevolkingsonderzoek.                           8.000 mensen uit te nodigen op basis van een gerandomiseerde onder-
                                                                             zoeksopzet: 4.000 voor de interventiegroep en 4.000 voor de controle-
3.2 Onderbouwing van het te gebruiken risicomodel                            groep. De verwachte meeropbrengst van het model en de berekening
De aanvraag rust sterk op het eerder uitgevoerde onderzoek van               voor deze streekproefomvang werden in de aanvraag onvoldoende bear-
Stegeman e.a. (2014).5 In het voorgestelde onderzoek wordt het eerder        gumenteerd. In antwoord op vragen daarover kreeg de commissie van de
ontwikkelde model gebruikt in een andere populatie en zijn een aantal        aanvrager een naar beneden bijgestelde verwachte meeropbrengst en
wijzigingen in dit model aangebracht. De aanvrager heeft calciuminname       een andere berekening gebaseerd op een andere onderzoeksopzet
als risicofactor uit het model verwijderd vanwege de geringe toegevoegde     waarbij binnen de interventiegroep werd getoetst (gepaard design). De
waarde van deze risicofactor en omdat het vergaren van de juiste             aanvrager legde niet uit waarom de verwachting naar beneden werd bijge-
voedingsinformatie intensief is. Daarnaast wordt de ontlastingstest van het  steld. De aanvraag werd niet aangepast in overeenkomst met de opzet
landelijk bevolkingsonderzoek gebruikt (de FOB-Gold), terwijl in het risico- die werd gebruikt in deze nieuwe steekproefberekening. Daardoor heeft
model van Stegeman e.a. (2014) de OC-sensor werd gebruikt.5                  de commissie niet kunnen beoordelen of de steekproefomvang voldoet
De commissie kan zich de aanpassingen voorstellen. Het is echter niet        om de primaire vraagstelling met adequate statistische zekerheid te
duidelijk in hoeverre deze aanpassingen invloed hebben op de risico-         kunnen beantwoorden.
schatting met het model en dus op de verwachte meeropbrengst.
        Gezondheidsraad | Nr. 2017/18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>                                                                         WBO: onderzoek naar risicomodel bij screening op darmkanker | pagina 11 van 14
04 nut-risicoverhouding                                                        Behalve maatschappelijk nut kan het voorgestelde onderzoek ook voor de
                                                                               individuele deelnemers voordeel opleveren. In het voorgestelde onder-
Een tweede vereiste waaraan een bevolkingsonderzoek volgens de WBO             zoek verwacht de aanvrager door de interventie met het risicomodel en na
moet voldoen is dat het te verwachten nut moet opwegen tegen mogelijke         een coloscopie per 1.000 genodigden 5,5 extra deelnemers met advanced
risico’s voor de deelnemers. Het voorgestelde onderzoek levert weten-          neoplasie te vinden (22 van de 4.000 genodigden). Gevorderde neoplasie
schappelijke inzichten op over het gebruik van risico-indicatoren bij          wil niet zeggen dat er sprake is van darmkanker, want meestal gaat het
screening naar darmkanker en kan gezondheidswinst opleveren voor               om gevorderde adenomen (poliepen in de darm) die in de toekomst tot
individuele deelnemers. Voor de deelnemer zijn er echter ook potentiële        darmkanker zouden kunnen leiden. Het is dus mogelijk dat deze mensen
risico’s. Doordat verwezen wordt op basis van een lage afkapwaarde             darmkanker in de toekomst wordt bespaard. Darmkanker wordt zonder
vergeleken met het reguliere bevolkingsonderzoek is er voor zowel de           screening vaak pas gevonden in een stadium waarin behandeling moei-
interventie- als de controlegroep een grotere kans op het ondergaan van        lijker en meer belastend is en de prognose slechter. Door deelname stijgt
een coloscopie, een belastend onderzoek, waarbij het risico groot is dat       daarom de kans op gezondheidswinst in geringe mate.
dit onnodig wordt gedaan (foutpositief). Volgens de commissie is daarmee
niet voldaan aan de eis dat het nut van het onderzoek duidelijk opweegt        4.2 Risico’s
tegen de risico’s voor de deelnemers. Daarbij zijn er ook financiële risico’s  Deelname aan het onderzoek levert ook risico’s op. Het voornaamste
voor de deelnemers.                                                            risico van deelname is het ondergaan van een coloscopie: een belastend
                                                                               medisch onderzoek met een kleine kans op ernstige complicaties. Omdat
4.1 Maatschappelijk en individueel nut                                         in het voorgestelde wetenschappelijk onderzoek een lagere afkapwaarde
Het voorgestelde onderzoek heeft onder meer als doel kennis te vergaren        wordt gehanteerd dan in het landelijke bevolkingsonderzoek, lopen deel-
over het gebruik van risicofactoren bij vroege detectie van darmkanker.        nemers een grotere kans te worden verwezen voor een coloscopie. Daar-
De commissie vindt in het algemeen wetenschappelijk onderzoek naar             door is ook de kans groter dat de uitslag foutpositief is, oftewel dat een
screening op basis van meer gepersonaliseerde risico-indicatoren               deelnemer onnodig een coloscopie ondergaat.
belangrijk.
        Gezondheidsraad | Nr. 2017/18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>                                                                       WBO: onderzoek naar risicomodel bij screening op darmkanker | pagina 12 van 14
Zowel voor de controlegroep als de interventiegroep geldt dat deelnemers     4.3 Afweging nut en risico’s
met een ontlastingstest die lager is dan de 47 microgram Hb/gram feces       De commissie vindt dat het nut van dit wetenschappelijk onderzoek niet
van het reguliere bevolkingsonderzoek en hoger dan 15 microgram Hb/          duidelijk opweegt tegen de risico’s. Vooral door de verlaagde afkapwaarde
gram feces worden verwezen voor een coloscopie. Zij hebben een               lopen de deelnemers een hoger risico om ten onrechte verwezen te
onevenredig hoog risico op een foutpositieve uitslag. Dat geldt misschien    worden voor een coloscopie, een belastend medisch onderzoek waarbij
nog wel meer voor de deelnemers aan de interventiegroep die een lage         soms ernstige complicaties kunnen optreden. De afkapwaarde van het
score hebben volgens het risicomodel (lager dan 0,22).                       landelijk bevolkingsonderzoek is in 2014 juist verhoogd om dat risico te
De commissie vindt het gebruik van een lage afkapwaarde een te groot         beperken. Er is gezien de risico’s die een verlaagde afkapwaarde met zich
risico voor de deelnemers. Het argument van de aanvrager dat de afkap-       meebrengt onvoldoende aanleiding om in het voorgestelde project terug
waarde in de toekomst zou kunnen dalen overtuigt de commissie niet,          te grijpen op een lagere afkapwaarde.
omdat dit gegeven het verhoogde risico op een foutpositieve uitslag niet
valt te verwachten. Immers, het risico op foutpositieve uitslagen was een
belangrijke reden om de afkapwaarde in het landelijke bevolkingsonder-       05 advies aan de minister van
zoek in 2014 te verhogen.3,4
                                                                                      VWS
Naast psychische en fysieke risico’s brengt de lage afkapwaarde ook een
financieel risico voor de deelnemers met zich mee. Ook deelnemers die        In dit advies heeft de commissie in het kader van de WBO een vergun-
op basis van de verlaagde afkapwaarde worden verwezen, zullen volgens        ningaanvraag beoordeeld van het AMC te Amsterdam. Doel van het in de
de aanvrager eigen risico moeten betalen. Deelnemers kunnen ervoor           aanvraag beschreven onderzoek is om binnen het bevolkingsonderzoek
kiezen af te zien van coloscopie, maar zijn dan wel ongerust gemaakt. Het    darmkanker de meeropbrengst van een risicomodel te bepalen.
is overigens maar de vraag of de verzekering de kosten van de coloscopie     De commissie stelt vast dat het in de aanvraag beschreven onderzoek
dekt, omdat er afgeweken wordt van geïndiceerde zorg. Voorkomen dient        een combinatie is van wetenschappelijk onderzoek en vergunningplichtig
te worden dat de deelnemer de kosten voor de coloscopie zou moeten           bevolkingsonderzoek. Zij heeft de wetenschappelijke deugdelijkheid van
dragen.                                                                      het onderzoek niet kunnen beoordelen. Omdat verder niet voldaan wordt
        Gezondheidsraad | Nr. 2017/18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>                                                                        WBO: onderzoek naar risicomodel bij screening op darmkanker | pagina 13 van 14
aan de wettelijke eis dat het nut duidelijk opweegt tegen de risico’s voor    6
                                                                                Schellings R, Kessels AG, Sturmans F. Prerandomisatie bij weten-
de deelnemers, adviseert de commissie om deze vergunningaanvraag af             schappelijk onderzoek: een taboe doorbroken. Ned Tijdschr Geneeskd
te wijzen.                                                                      2008; 152(38): 2053-6.
          literatuur
1
   Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Cijfers 2014-2016.
   http://www.cijfersoverkanker.nl/. Geraadpleegd: 14-09-2017.
2
   Gezondheidsraad. Bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Den Haag:
   Gezondheidsraad, 2009; publicatienr. 2009/13.
3
   Directeur Volksgezonheid en Zorg (RIVM). Brief aan Directeur Volksge-
   zondheid en Zorg (VWS) over voorgenomen aanpassing uitvoering
   bevolkingsonderzoek darmkanker in 2014 en 2015. Bilthoven: RIVM;
   12 juni 2014.
4
   Veldhuizen H van, Heijnen ML, Lansdorp-Vogelaar I. Aanpassing
   uitvoering bevolkingsonderzoek darmkanker in 2014 en 2015. Bilt-
   hoven: RIVM; 2014.
5
   Stegeman I, de Wijkerslooth TR, Stoop EM, van Leerdam ME, Dekker
   E, van Ballegooijen M, e.a. Combining risk factors with faecal immuno-
   chemical test outcome for selecting CRC screenees for colonoscopy.
   Gut 2014; 63(3): 466-71.
        Gezondheidsraad | Nr. 2017/18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en het parlement ‘voor te lichten over de stand der
wetenschap ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Waterstaat;
Sociale Zaken en Werkgelegenheid en Economische Zaken en Klimaat. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen, en ontwikkelingen of
trends ­signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid.
De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
U kunt dit document downloaden van www.gezondheidsraad.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. WBO: onderzoek naar risicomodel bij screening op darmkanker.
Den Haag: Gezondheidsraad, 2017; publicatienr. 2017/18.
Auteursrecht voorbehouden
        Gezondheidsraad | Nr. 2017/18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>