<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Protonentherapie voor kinderen
alleen bij een ziekenhuis
Aan: de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr. 2018/02, Den Haag 13 februari 2018
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Inhoud                                                                  Protonentherapie voor kinderen alleen bij een ziekenhuis | pagina 2 van 37
inhoud
     Samenvatting                                                  3 03 Protonentherapie als onderdeel van goede
                                                                        kinderoncologische zorg                                               23
 01 Inleiding                                                     5    3.1   Kwaliteit van zorg                                               24
     1.1  Meerwaarde protonentherapie                             6    3.2   Economische overwegingen                                         28
     1.2  Aantal kinderen                                          7    3.3   Conclusie                                                        29
     1.3  Hospital based criterium                                8
     1.4  Protonentherapie in Nederland                         10  04 Advies                                                                30
     1.5  Dit advies                                            10
     1.6  Werkwijze                                              11    Literatuur                                                             32
     1.7  Leeswijzer                                            12
                                                                        Bijlage                                                                35
 02 Diepe sedatie/anesthesie van kinderen bij                           A     Overzicht geïnterviewde partijen                                 36
     protonentherapie                                            13
     2.1  Voorkomen van beweging tijdens de procedure           14
     2.2  Diepe sedatie/anesthesie tijdens protonentherapie     16
     2.3  Veiligheid diepe sedatie/anesthesie voor verrichtingen
          buiten de operatiekamer: literatuuroverzicht          19
     2.4  Veiligheid diepe sedatie/anesthesie: interviews       21
     2.5  Conclusie                                             22
       Gezondheidsraad | Nr. 2018/02
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Samenvatting                                                                        Protonentherapie voor kinderen alleen bij een ziekenhuis | pagina 3 van 37
samenvatting                                                                                           van kinderen in een stand-alone locatie zijn. Ten
                                                                                                       slotte vraagt de minister in hoeverre het
                                                                                                       bezwaarlijk is als er slechts één centrum is in
Inleiding                                        ting gaan in 2018 drie centra beginnen met            Nederland waar kinderen terecht kunnen voor
Protonentherapie is een relatief nieuwe vorm     behandeling. Deze centra hebben de intentie           protonentherapie.
van radiotherapie (bestraling) die bij de behan- ook kinderen te behandelen. Echter, één van
deling van bepaalde types kanker belangrijke     deze centra voldoet niet aan het vergunnings-         Aanpak en bevindingen
voordelen biedt ten opzichte van de gebruike-    vereiste, zoals geformuleerd in de huidige rege-      De commissie heeft onderzocht wat er uit de
lijke bestraling met fotonen. Een protonenstra-  ling, dat protonentherapie bij kinderen alleen        literatuur bekend is over de veiligheid van proto-
lenbundel kan beter geconcentreerd worden op     toegepast mag worden in, of in de directe nabij-      nentherapie op een locatie buiten een ziekenhuis
het aangedane weefsel, wat een effectievere      heid van, een ziekenhuis (het zogenoemde              (een stand-alone faciliteit). Het gaat daarbij vooral
bestrijding van de kanker zelf mogelijk maakt    hospital based criterium). Een ander centrum          om de risico’s van het geven van diepe sedatie/
met minder beschadiging aan omliggend            overweegt alleen kinderen met ‘niet-complexe          anesthesie, wat bij een deel van de kinderen
weefsel. Dit zou leiden tot minder bijwerkingen  tumoren’ te behandelen.                               nodig is voor een goede bestraling. Naast dit
en nadelige ‘late’ effecten. De verwachtiging is                                                       literatuuronderzoek, zijn er interviews gehouden
dat protonentherapie vooral bij kinderen en      Adviesvragen                                          met deskundigen en vertegenwoordigers van
jongvolwassenen van meerwaarde is.               De minister heeft zich tot de Gezondheidsraad         vrijwel alle partijen die betrokken zullen zijn bij
Mede op grond van een advies van de Gezond-      gewend met de vraag of de hospital based eis          protonentherapie voor kinderen. Deze interviews
heidsraad uit 2009, is besloten om protonenthe-  voor protonenbehandeling van kinderen nog             hadden onder andere tot doel de behandeling van
rapie in Nederland voorzichtig te introduceren   noodzakelijk is, gelet op de huidige stand van de     protonentherapie van kinderen met kanker in een
met vergunningverlening op basis van de Wet      wetenschap en recente publicaties. Daarbij wil        breder perspectief te kunnen zien.
op bijzondere medische verrichtingen. Vier       de minister weten in hoeverre die eis gebaseerd       Uit het literatuuronderzoek kwam naar voren dat
vergunningen voor bouw en in gebruikneming       is op de noodzaak van anesthesie, en wat de           de diepe sedatie/anesthesie voor het ondergaan
van protonencentra zijn verleend. Naar verwach-  randvoorwaarden voor de protonenbehandeling           van een procedure veilig gegeven kan worden,
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/02
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Samenvatting                                                                           Protonentherapie voor kinderen alleen bij een ziekenhuis | pagina 4 van 37
ook op een locatie buiten het ziekenhuis, mits      waar niet alleen verschillende medische specia-       Advies
aan een aantal randvoorwaarden is voldaan.          lismen vertegenwoordigd zijn, maar waar ook           De commissie beveelt aan protonentherapie aan
Het merendeel van de geïnterviewden dacht           voldoende psychosociale expertise aanwezig is         kinderen alleen te geven in een hospital based
daar anders over. De commissie meent dat de         in een kind- en oudervriendelijke omgeving.           faciliteit, die beschikt over de noodzakelijke
noodzaak van sedatie slechts één van de             Protonentherapie, als onderdeel van zulke laag-       voorzieningen voor de optimale behandeling van
factoren is die relevant zijn voor het hospital     volume hoog-complexe zorg, dient ook in dat           deze kinderen. Deze afweging is gebaseerd op
based criterium. Leidend uitgangspunt moet zijn     verband plaats te vinden. Vanuit het oogpunt          criteria van kwaliteit van zorg, waarvan de veilig-
wat nodig is om optimale kwaliteit van zorg te      van toegankelijkheid van de zorg zou het een          heid van het toedienen van diepe sedatie bij een
bieden. Daarbij gaat het bovenal om de              voordeel zijn als protonentherapie op meerdere        deel van de kinderen slechts één van de over-
vereisten van multidisciplinariteit en concentratie locaties gegeven zou kunnen worden, maar              wegingen is.
van kinderoncologische zorg. Er is brede            optimale zorg vraagt concentratie in een multi-
consensus dat kinderen met kanker behandeld         disciplinair centrum dat beschikt over de nood-
moeten worden in een multidisciplinair centrum,     zakelijke voorzieningen.
       Gezondheidsraad | Nr. 2018/02
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 01 | Inleiding             Protonentherapie voor kinderen alleen bij een ziekenhuis | pagina 5 van 37
01
inleiding
       Gezondheidsraad | Nr. 2018/02
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 01 | Inleiding                                                              Protonentherapie voor kinderen alleen bij een ziekenhuis | pagina 6 van 37
Protonentherapie is een relatief nieuwe vorm van radiotherapie (bestra-      aanzienlijk worden verminderd. Theoretisch gezien resulteert dit in de
ling) die bij de behandeling van bepaalde vormen van kanker belangrijke      volgende voordelen voor mensen met kanker:
voordelen biedt ten opzichte van de gebruikelijke bestraling met fotonen.    1. Verbetering van de lokale tumorcontrole: door een betere
Mede op grond van een advies van de Gezondheidsraad uit 2009, is                dosisverdeling van de bestraling zijn in theorie zowel reductie van de
besloten om protonentherapie in Nederland voorzichtig te introduceren           bestralingsschade als hogere doses in de tumor mogelijk. Dit kan
met vergunningverlening op basis van de Wet op bijzondere medische              leiden tot een betere werkzaamheid van de behandeling en een betere
verrichtingen. Een van de vergunningsvereisten in de huidige regeling is        overleving van de patiënt;
dat protonentherapie bij kinderen alleen toegepast mag worden in, of in de   2. Vermindering van door de bestraling veroorzaakte acute bijwerkingen
directe nabijheid van, een ziekenhuis (het zogenoemde hospital based            (behandelkwaliteit);
criterium). Dit advies gaat in op de vraag of en, zo ja, waarom dit hospital 3. Vermindering van de kans op secundaire tumoren;
based criterium gehandhaafd moet worden.                                     4. Vermindering van late complicaties door weefselgroei- of
                                                                                functiestoornissen (door bijvoorbeeld groeistoornissen in botweefsel of
1.1 Meerwaarde protonentherapie                                                 fibrosering van weke delen).
In 2009 heeft de Gezondheidsraad gesignaleerd dat de behandeling met
protonen een veelbelovende ontwikkeling is op het terrein van de             Vooral voor kinderen met kanker kan protonentherapie meerwaarde
moderne radiotherapie.1 De fysische eigenschappen van protonen (deel-        hebben. Acute stralingsgerelateerde bijwerkingen zijn over het algemeen
tjes met een massa en een lading die met neutronen de kern van atomen        gelijk tussen kinderen en volwassenen. Echter, jonge patiënten lopen een
vormen) maken een betere fysische dosisverdeling tussen aangedane en         relatief grote kans op het ontstaan van secundaire tumoren na bestra-
gezonde weefsels mogelijk dan bestraling met de gangbare fotonen             lingsbehandeling.2 Dit omdat de incidentie van secundaire kanker bedui-
(hoogenergetische röntgenstraling; deeltjes zonder lading en massa).         dend toeneemt naarmate radiotherapie op een jongere leeftijd is gegeven
Meer in het bijzonder, is het met protonentherapie mogelijk om een hoge      en ook stijgt naarmate de patiënt langer overleeft. Daarnaast laten meer-
dosis in het aangedane weefsel te geven met een scherpe afval van de         dere onderzoeken zien dat na bestraling op de kinderleeftijd in latere jaren
dosis buiten het doelgebied. Hierdoor kan de dosis bestraling in de          ernstige chronische en zelfs levensbedreigende aandoeningen kunnen
gezonde weefsels die rondom, maar vooral achter, de tumor liggen             optreden bij een aanzienlijk deel van de patiënten. Dit blijkt onder andere
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/02
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 01 | Inleiding                                                            Protonentherapie voor kinderen alleen bij een ziekenhuis | pagina 7 van 37
uit een beoordeling van de negatieve uitkomsten voor de gezondheid bij     1.2 Aantal kinderen
een cohort van ruim 1.300 Nederlandse patiënten die kanker op de           Bij de Stichting Kinderoncologie Nederland (SKION) worden per jaar
kinderleeftijd langdurig hebben overleefd. Op een gemiddelde leeftijd van  ongeveer 550 kinderen geregistreerd met de diagnose kanker. Een deel
23 jaar was bij 55% van de overlevers die eerder radiotherapie kregen,     van hen komt in aanmerking voor protonentherapie. Het is echter niet
sprake van een zware of ernstige ziektelast door bijwerkingen.3 Deze late  eenvoudig een betrouwbare schatting van hun aantal te geven.
gevolgen omvatten groeistoornissen, cognitieve stoornissen, gehoor-        Allereerst is er geen algemeen geaccepteerde leeftijdsgrens die bepalend
klachten, stoornissen van de endocriene functies, de nieren en de          is voor de vraag of de behandeling dient plaats te vinden in een op
geslachtsklieren, en ook door straling veroorzaakte secundaire tumoren.    kinderen gerichte omgeving. Kinderen jonger dan 14 jaar worden vrijwel
Duidelijk is dat het risico op dit soort gevolgen wordt beïnvloed door het altijd naar een kinderspecialist verwezen en bij de SKION geregistreerd.
totale volume gezond weefsel dat is blootgesteld aan bestraling en door    Bij patiënten ouder dan 18 jaar is dat zelden het geval. Met betrekking tot
de hoogte van de dosis die daarbij is toegediend. Protonentherapie zou     de leeftijdsgroep daartussen bestaat geen consensus. Patiënten met een
dan ook vooral bij kinderen met groeiende weefsels aanzienlijk minder      ‘typische kindertumor’ zullen in de regel naar een kinderafdeling worden
nadelige consequenties kunnen hebben op latere leeftijd ten gevolge van    verwezen. Maar in het geval van een ook bij volwassenen vaak voorko-
lokaal verstoorde groei en/of functie.                                     mende vorm van kanker geven de persoonlijke voorkeuren van de patiënt,
Overigens, hard empirisch bewijs voor de effectiviteit van protonenthe-    de ouders en de verwijzend arts vaker de doorslag. De Nederlandse
rapie ontbreekt tot op heden. Leroy e.a. bekeken in hoeverre de theoreti-  Vereniging voor Kindergeneeskunde heeft als standpunt dat de afbake-
sche voordelen van protonentherapie zich hebben vertaald in klinische      ning van kindergeneeskundige zorg in beginsel bij 18 jaar ligt, maar dat op
voordelen voor kinderen met kanker.4 Ze voerden een systematische          basis van het belang van het kind en de kwaliteit van zorg in overleg op
review uit van 23 klinische studies die zijn gepubliceerd tussen 2007 en   maat gemaakte afspraken kunnen worden gemaakt. Het Prinses Máxima
2015. Deze studies betroffen 15 indicaties en in totaal ongeveer 650       Centrum heeft de ambitie kinderen met kanker tot de leeftijd van 18 jaar te
patiënten. De patiënten zijn gevolgd voor 19 tot 91 maanden, wat relatief  behandelen.
kort is. De meeste studies hadden daarnaast ernstige methodologische       Een recente inventarisatie onder de in Nederland werkzame kinderradio-
beperkingen en het klinisch bewijs voor de meerwaarde van protonenthe-     therapeuten laat zien dat in het jaar 2016 in de kinderoncologische centra
rapie was daardoor voor alle indicaties van laag niveau.                   190 kinderen onder de leeftijd van 18 jaar werden bestraald, inclusief
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/02
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 01 | Inleiding                                                                                                  Protonentherapie voor kinderen alleen bij een ziekenhuis | pagina 8 van 37
kinderen die naar het buitenland werden verwezen voor protonenthera-                                         individuele factoren waaronder leeftijd en tumorlokalisatie worden steeds
pie.a Deze inventarisatie omvatte zowel curatieve als palliatieve behande-                                   meegewogen bij de indicatiestelling voor protonen- of fotonentherapie.
lingen. De leeftijdsverdeling van de patiënten is weergegeven in tabel 1.                                    Soms zal de keuze tussen fotonen- of protonenbehandeling zelfs pas
De Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)                                             worden gemaakt na vergelijking van individuele bestralingsplannen. Met
heeft op basis van getallen van de Nederlandse Kanker Registratie uit                                        zoveel variabelen is het geven van een globaal percentage buitengewoon
2012 een schatting gemaakt van het aantal patiënten met intracraniële                                        lastig.
kindertumoren en overige kindertumoren, dat in 2016 met radiotherapie                                        Desondanks bestaat behoefte aan een schatting van aantal kinderen dat
zou worden behandeld.b Dit cohort is gedefinieerd naar diagnose, niet                                        in Nederland protonenbestraling zal krijgen. Bovengenoemde overwe-
naar leeftijd. Men komt uit op 102 patiënten.                                                                gingen en beperkingen in aanmerking nemend lijkt het redelijk te stellen
De beschikbare getallen met betrekking tot in 2016 bestraalde kinderen                                       dat het aantal kinderen dat in aanmerking zal komen voor bestraling met
lopen dus uiteen van 102 tot 190. Hierbij moet worden opgemerkt dat de                                       protonen ligt in de orde van 100 à 120 per jaar.
definitie en inclusiecriteria van de patiëntengroepen wezenlijk verschillen
                                                                                                             Tabel 1. Aantallen wegens kanker bestraalde kinderen in 2016a,b
tussen beide registratiemethoden. Gegevens uit het jaarverslag 2016 van                                        Leeftijd                                                    Aantal
de SKION, waarin patiëntenaantallen per diagnose staan vermeld, lijken                                         0 t/m 2 jaar                                                 15
                                                                                                               3 t/m 5 jaar                                                 32
het meest consistent met de inventarisatie onder kinderradiotherapeuten.                                       6 t/m 8 jaar                                                 26
Op basis van deze gegevens over het aantal bestraalde kinderen kan                                             9 t/m 11 jaar                                                32
                                                                                                               12 t/m 17 jaar                                               75
worden getracht te schatten hoeveel kinderen jaarlijks in aanmerking
                                                                                                               Onbekend                                                     10
zullen komen voor protonentherapie. De NVRO gaat uit van 80% van alle                                          Totaal                                                      190
te bestralen kinderen. Echter, voor elk kind met kanker wordt door het                                         Bron: Inventarisatie onder alle kinderradiotherapeuten in Nederland, uitgevoerd door dr. B. Hoeben
                                                                                                             a
                                                                                                             b
                                                                                                               De aantallen zijn inclusief Nederlandse kinderen die in het buitenland met protonen behandeld zijn.
behandelteam een individueel behandelplan opgesteld. Dat gebeurt welis-
waar op basis van nationale en internationale behandelprotocollen, maar
                                                                                                             1.3 Hospital based criterium
  Inventarisatie onder alle kinderradiotherapeuten in Nederland, uitgevoerd door dr. B. Hoeben.
                                                                                                             Het idee om een bundel protonen te gebruiken voor de bestraling van
a
b
  Landelijk Platform Protonentherapie (LPPT), op verzoek van de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en
  Oncologie (NVRO). Capaciteitsbehoefte Protonentherapie in Nederland. Een actualisatie van het Signalement  tumoren, als alternatief voor de gebruikelijke bestaling met fotonen, is
  Protonenbestraling (Gezondheidsraad 2009). 14 juli 2016.
           Gezondheidsraad | Nr. 2018/02
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 01 | Inleiding                                                                Protonentherapie voor kinderen alleen bij een ziekenhuis | pagina 9 van 37
ontstaan in de context van onderzoek naar kernfysica, omdat voor de            In Europa zijn nu ruim 20 protonencentra in werking, en meerdere in
productie van protonenbundels een deeltjesversneller (cyclotron) nodig is.     ontwikkeling. In de ons omringende landen zijn er onder andere centra in
Bestudering van de fysische eigenschappen van protonenbundels liet zien        Essen, Heidelberg, Kiel en Berlijn (Duitsland), Nice en Orsay (Frankrijk),
dat een bundel protonen zijn energie bij beweging door (onder andere biolo-    Pavia en Trento (Italië), en Uppsala (Zweden). In België wordt een
gisch) materiaal afgeeft volgens een ander patroon dan een bundel fotonen.     centrum gebouwd op de campus van het UZ Leuven. In het VK zijn er
Dat patroon, vooral de zogenoemde Bragg piek, suggereerde dat met een          (naast het Clatterbridge Cancer Center waar alleen oogtumoren worden
protonenbundel de energie effectiever zou kunnen worden gedeponeerd op         bestraald) centra in ontwikkeling in Manchester (Christie hospital) en
de plaats van de tumor. De eerste patiënt werd zo in 1962 behandeld bij het    London (University College).
Harvard Cyclotron lab, in een samenwerking met het Massachusetts               Protonentherapie bij pediatrische tumoren is in 2010 op advies van
General Hospital. Daarna volgde een periode waarin de techniek verder          Zorginstituut Nederland (ZIN) opgenomen in het basispakket van de zorg-
ontwikkeld en verbeterd werd. Pas in 1990 werd voor het eerste een proto-      verzekering. In de Regeling protonentherapie is de voorwaarde opge-
nenfaciliteit gebouwd in een ziekenhuis (in Loma Linda, Californië). Ook in    nomen dat protonentherapie bij kinderen alleen toegepast mag worden in,
Europa werden de eerste patiënten behandeld in een centrum voor kernon-        of in de directe nabijheid van, een ziekenhuis. De minister van VWS heeft
derzoek, dat nu het Paul Scherrer Instituut (1984) heet, bij het dorp Villigen over deze eis in 2013 advies gevraagd aan de Raad Kwaliteit van de
in Zwitserland. Hoewel deze bestalingstechnologie niet is ‘uitontwikkeld’, is  Federatie Medisch Specialisten (FMS). Het advies van de FMS luidde dat
er inmiddels een ruim aanbod aan ‘kant-en-klare’ commerciële oplossingen.      “het redelijk en zinvol was om protonentherapie vooralsnog enkel hospital
Behandeling bij een centrum voor kernfysisch onderzoek is niet meer nood-      based uit te voeren”. Deze conclusie was gebaseerd op expert opinion,
zakelijk, en de meeste nieuwe protonencentra zijn bij ziekenhuizen opgezet.    omdat wetenschappelijk bewijs ontbrak. De motivatie was dat protonen-
Het blijft echter nodig om de protonenfaciliteiten vanwege het stralinggevaar  therapie bij kinderen alleen gedaan kan worden onder sedatie (anes-
onder te brengen in bunkers met dikke betonnen muren. Een protonenfacili-      thesie), en dat uit de multidisciplinaire richtlijn Procedurele sedatie en/of
teit zal dus vaak niet binnen de muren van een ziekenhuis liggen, maar         analgesie (PSA) bij kinderen op locaties buiten de OK af te leiden zou zijn
dicht ertegenaan, of op het terrein van het ziekenhuis, vooral wanneer het     dat de vereisten daarvoor moeilijk buiten een ziekenhuis te realiseren zijn.
om een faciliteit gaat die gebruik maakt van een groot cyclotron met meer-
dere bestralingskamers.
         Gezondheidsraad | Nr. 2018/02
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 01 | Inleiding                                                          Protonentherapie voor kinderen alleen bij een ziekenhuis | pagina 10 van 37
1.4 Protonentherapie in Nederland                                         complexe tumoren. Het centrum dat in Delft gebouwd wordt is een samen-
Zoals beschreven gaat de introductie van protonentherapie gepaard met     werking tussen het Erasmus MC, het LUMC en de TU Delft. Hoewel het
veel onzekerheden en aannames, zowel over de te verwachten effectivi-     niet voldoet aan het hospital based criterium, wenst het HPTC wel
teit en (late) neveneffecten, als over de benodigde capaciteit. Protonen- kinderen te behandelen. De protonencentra zijn verenigd in Duproton.
bunkers zijn kostbare voorzieningen, waarvoor een doelmatige implemen-    Een andere belangrijke ontwikkeling is dat in mei 2018 in Utrecht het
tatie gewenst is. Daarom heeft de minister in 2013 na bestuurlijk overleg Prinses Máxima Centrum (PMC) wordt geopend, naast het WKZ/UMCU.
met vertegenwoordigers van de potentiële Nederlandse protonentherapie-    Het uitgangspunt is dat alle complexe kinderoncologische zorg in Neder-
centra besloten om vier vergunningen te verlenen voor de bouw van         land daar geconcentreerd wordt. Het PMC werkt samen met 20 shared
protonentherapiefaciliteiten. Het betreft locaties in Amsterdam, Delft,   care centra waar minder complexe onderdelen van de kinderoncologische
Groningen en Maastricht. De centra in Amsterdam, Delft en Groningen       zorg geleverd kunnen worden, waaronder 3 shared care UMC’s, waarmee
mogen volgens de vergunning elk maximaal 600 patiënten per jaar behan-    intensiever zal worden samengewerkt. Voor het geven van protonenthe-
delen en Maastricht 400 patiënten. Deze aantallen betreffen volwassenen   rapie heeft het PMC een overeenkomst gesloten met het protonencentrum
en kinderen.                                                              in Groningen. In de overeenkomst is overigens de nadrukkelijke wens
De centra in Delft (Holland Particle Therapy Center (HPTC)) en Groningen  opgenomen om in de toekomst protonentherapie voor kinderen in Utrecht
(UMC Groningen Protonen Therapie Centrum) zijn bijna gerealiseerd.        te realiseren.
Men verwacht daar in 2018 de eerste patiënten te kunnen behandelen
met protonentherapie. Kinderen zullen vooralsnog alleen terecht kunnen    1.5 Dit advies
in het protonencentrum in Groningen. Het centrum in Groningen wordt       Sinds het advies van de FMS in 2013 over het hospital based criterium is
gebouwd op het terrein van het UMC Groningen en voldoet daarmee aan       er internationaal meer gerapporteerd en zijn er meer publicaties beschik-
het hospital based criterium. De bouw van het centrum in Amsterdam is     baar gekomen over protonentherapie bij kinderen. Daarnaast zullen
op verzoek van de vergunninghouder (Amsterdam Protonen Therapie           kinderen niet zoals oorspronkelijk gedacht in drie centra terecht kunnen
Centrum) voorlopig uitgesteld. Het centrum in Maastricht (Zuid-Oost       voor protonentherapie, maar zullen er voorlopig slechts twee centra zijn
Nederland Protonen Therapie Centrum), dat zal voldoen aan het hospital    (Groningen en Maastricht) waar kinderen volgens de huidige vergun-
based criterium, overweegt alleen kinderen te gaan behandelen met niet-   ningen behandeld kunnen worden, waarbij Maastricht kinderen die
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/02
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 01 | Inleiding                                                             Protonentherapie voor kinderen alleen bij een ziekenhuis | pagina 11 van 37
complexe zorg nodig hebben zal doorverwijzen. Deze gewijzigde omstan-       1.6 Werkwijze
digheden zijn aanleiding geweest voor de minister om aan de Gezond-         Voor de beantwoording van de vragen is de Commissie Protonentherapie
heidsraad een hernieuwd advies te vragen over het hospital based crite-     bij kinderen ingesteld. De commissie heeft haar advies mede gebaseerd
rium met de volgende vragen:                                                op literatuuronderzoek en interviews met deskundigen en belangheb-
1. Is de eis van hospital based voor de protonenbehandeling van kinderen    bende partijen. Het advies is getoetst door de Beraadsgroep Gezond-
   nog noodzakelijk, gelet op de huidige stand van de wetenschap en         heidszorg en door de voorzitter van de Gezondheidsraad aangeboden
   recente publicaties?                                                     aan de minister van VWS. De samenstelling van de commissie en de
2. In hoeverre is het hospital based criterium voor de                      aanbiedingsbrief van de voorzitter zijn te vinden op www.gezondheids-
   protonenbehandeling bij kinderen gebaseerd op de noodzaak van            raad.nl.
   diepe sedatie/anesthesie? En geldt dit voor alle leeftijdscategorieën?
3. Wat zijn de randvoorwaarden voor de protonenbehandeling van              1.6.1 Literatuuronderzoek
   kinderen in een stand-alone locatie of een locatie nabij een ziekenhuis? Het literatuuronderzoek richtte zich vooral op de vraag in hoeverre proto-
4. In hoeverre is het een bezwaar als kinderen (tijdelijk) slechts in één   nentherapie veilig kan worden aangeboden aan kinderen in een non
   Nederlands centrum terecht kunnen voor protonentherapie?                 hospital setting. Hierbij is in het bijzonder gekeken naar de sedatie/anes-
   a. voor de kinderen en ouders zelf (dus patiëntinhoudelijk)              thesie die nodig is bij protonentherapie bij een deel van de kinderen, en of
   b. vanuit het idee van kwetsbaarheid van het zorgaanbod als er maar      deze veilig in een non hospital setting gegeven kan worden. Daarnaast is
      één protonencentrum is waar kinderen behandeld kunnen worden.         in het literatuuronderzoek gekeken naar
      In hoeverre zijn er faciliteiten in ons omringende landen die de zorg • de veiligheid van diepe sedatie/anesthesie bij kinderen bij diagnos-
      over kunnen nemen?                                                        tische beeldvorming (MRI, CT-scan, PET-scan). Protonentherapie is
5. In hoeverre is concentratie van de behandeling van pediatrische              een verrichting die stilliggen vereist, die plaatsvindt in een koele ruimte
   tumoren in maximaal twee centra wenselijk vanuit het oogpunt van             en waarbij het kind wordt gescheiden van de ouders. In die opzichten is
   kwaliteit?                                                                   het vergelijkbaar met de setting bij diagnostische beeldvorming. Een
                                                                                verschil met de situatie bij beeldvorming is echter dat stilliggen tijdens
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/02
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 01 | Inleiding                                                          Protonentherapie voor kinderen alleen bij een ziekenhuis | pagina 12 van 37
   radiotherapie ook noodzakelijk is voor de veiligheid van de            1.7 Leeswijzer
   behandeling, en niet alleen voor de effectiviteit ervan;               In hoofdstuk 2 gaat de commissie in op de veiligheid van sedatie/anes-
• non-farmacologische technieken om het kind te laten stilliggen;         thesie bij kinderen op een locatie buiten een ziekenhuis. Vervolgens
• de optimale behandeling van een kind met kanker. Het gaat dan niet      bespreekt zij in hoofdstuk 3 wat vanuit het bredere perspectief van opti-
   alleen om de bestrijding van de tumor maar ook om de meer holistische  male kinderoncologische zorg de vereisten zijn die aan protonentherapie
   behandeling en begeleiding van het kind inclusief de ouders en het     bij kinderen gesteld worden. Hoofdstuk 4 tot slot bevat haar advies.
   gezin.
Er is een uitvoerige literatuur search uitgevoerd in de database PubMed.
Publicaties tot tien jaar terug zijn meegenomen. Dit advies geeft weer
welke conclusies de commissie hieruit trekt. Een uitgebreidere beschrij-
ving van de literatuur is te vinden in het achtergronddocument Veiligheid
van diepe sedatie/anesthesie bij kinderen.
1.6.2 Interviews
De commissie heeft de overwegingen en visies van verschillende belang-
hebbende partijen en deskundigen meegewogen in haar advies.
Personen zijn gevraagd om een interview op grond van hun expertise en/
of omdat verwacht werd dat zij de standpunten van belanghebbende
partijen konden verwoorden. Een overzicht van de personen die zijn geïn-
terviewd is te vinden in bijlage A.
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/02
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Diepe sedatie/anesthesie van kinderen bij protonentherapie Protonentherapie voor kinderen alleen bij een ziekenhuis | pagina 13 van 37
02
diepe sedatie/anesthesie van
kinderen bij protonentherapie
       Gezondheidsraad | Nr. 2018/02
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Diepe sedatie/anesthesie van kinderen bij protonentherapie             Protonentherapie voor kinderen alleen bij een ziekenhuis | pagina 14 van 37
Bij de vraag of protonentherapie in een stand-alone locatie veilig is, speelt • Een combinatie van niet-farmacologische en farmacologische tech-
in eerste instantie de noodzaak van diepe sedatie/anesthesie bij een deel        nieken. Hierbij worden sedativa toegediend in combinatie met een
van de kinderen een rol. Uit de wetenschappelijke literatuur komt naar           kindvriendelijke benadering die erop gericht is de stress van de
voren komt dat sedatie/anesthesie van kinderen ook buiten een zieken-            procedure zoveel mogelijk te reduceren. Het doel is niet alleen de
huissetting veilig kan worden toegepast. Het merendeel van de geïnter-           noodzakelijke immobiliteit te realiseren, maar tevens ervoor te zorgen
viewden is echter voorstander van toepassing van protonentherapie in             dat het kind en de ouders vertrouwen krijgen in de procedure. Op die
nabijheid van een ziekenhuis, omdat er aan diepe sedatie altijd risico’s         manier wordt het ontstaan van anticiperende angst voor
verbonden zijn en de nabijheid van een ic dan cruciaal kan zijn.                 vervolgprocedures vermeden.
2.1 Voorkomen van beweging tijdens de procedure                               Een precieze leeftijdsgrens waaronder altijd sedativa gebruikt moeten
De scherpe dosisafval bij protonentherapie impliceert dat het zogeheten       worden is niet te geven. Uit het interview met de NVRO komt naar voren
doelgebied met behulp van beeldvormende techniek zeer precies moet            dat naar hun ervaring kinderen tot 3 jaar vrijwel allemaal een vorm van
worden aangegeven. Ook is het effect van protonentherapie erg gevoelig        diepe sedatie/anesthesie moeten krijgen voor radiotherapie; tussen de
voor bewegingen van de tumor of gezonde organen tijdens de bestraling.        3 en 6 jaar verschilt het per kind en boven de 6 jaar is diepe sedatie of
Daarom is het essentieel dat de patiënt tijdens de bestraling volledig        anesthesie zelden nodig. Bij deze oudere groep zijn het vooral angstige
stil ligt.                                                                    kinderen en kinderen met een ontwikkelingsachterstand of gedragsproble-
Er zijn diverse manieren om ervoor te zorgen dat een kind optimaal stil       matiek waarbij diepe sedatie/anesthesie nodig is.
ligt.                                                                         Formeel is de sedatie die gegeven wordt aan kinderen die protonenbe-
• Gebruik van uitsluitend niet-farmacologische technieken, met                straling ondergaan een vorm van Procedurele Sedatie en/of Analgesie
    methoden die zijn aangepast aan leeftijd en individu. Het gaat onder      (PSA): ‘het buiten de operatiekamer voorschrijven/toedienen (eventueel
    meer om informatie, voorbereiding, desensitisatie, afleiding, hypnose     door een niet-anesthesioloog) van een sedativum en/of sederend analge-
    en/of simulatie. Deze technieken vereisen een zekere                      ticum in het kader van een diagnostische of therapeutische procedure met
    ontwikkelingsleeftijd en zijn bij kinderen jonger dan 5 jaar en bij       de bedoeling om een patiënt voldoende rustig, angst- en pijnvrij te houden
    kinderen met een vertraagde ontwikkeling nauwelijks succesvol.            zodat de procedure comfortabel en efficiënt kan doorgaan.’5
          Gezondheidsraad | Nr. 2018/02
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Diepe sedatie/anesthesie van kinderen bij protonentherapie                                   Protonentherapie voor kinderen alleen bij een ziekenhuis | pagina 15 van 37
Er worden bij PSA verschillende niveaus van sedatiediepte onderscheiden
(zie kader). De meest gebruikte methode bij radiotherapie in Nederland
                                                                                                         spontane ademhaling, kunnen de luchtwegreflexen en de ventilatie verminderd zijn. Er
is diepe sedatie of anesthesie op basis van propofol. De te bereiken seda-                               kunnen dan onverwacht potentieel gevaarlijke situaties ontstaan. Geavanceerde monitoring
tieniveaus zijn echter moeilijk te voorspellen, en het herkennen en ade-                                 van de kwaliteit van de ademweg en de adem “drive” (o.a. door middel van pulse-oximetrie
                                                                                                         en capnografie) is daarom altijd noodzakelijk. Het kan ook nodig zijn om de luchtweg te
quaat opvangen van verschuivingen in sedatiedieptes vergen specifieke                                    helpen openhouden door middel van manuele manoeuvres, of het plaatsen van airway
expertise.6                                                                                              devices) of om de ademdrive te ondersteunen (masker & ballon beademing). Bij gebruik van
                                                                                                         propofol voor diepe sedatie kan de bloeddruk dalen, maar dit is bij kinderen met een
                                                                                                         voorheen normale hemodynamiek, slechts zeer zelden klinisch relevant. Toch wordt
   Sedatieniveaus en hun betekenis bij radiotherapie bij kinderen                                        aangeraden om tijdens diepe sedatie ook bloeddruk en hartfrequentie zorgvuldig te
                                                                                                         bewaken.
   Definities gebaseerd op de PSA-richtlijn en van toepassing bij kinderen met een ASA I of II           Mits voldaan aan de juiste voorwaarden (goede patiëntenselectie; adequate dosering;
   classificatie en ouder dan 1 jaar:                                                                    geavanceerde monitoring; competente sedatieprofessionals*) is het mogelijk om bij laag-
                                                                                                         risico kinderen een veilige diepe sedatie te realiseren waarbij luchtweg en ademhaling intact
                                                                                                         blijven.
   1. Lichte sedatie/anxiolyse: toestand waarbij het angst- en stressniveau van de patiënt is            Toepassing bij radiotherapie: Meerdere studies tonen aan dat diepe sedatie op basis van
       verlaagd zonder effect op het bewustzijn. De ventilatoire en cardiovasculaire functies zijn       propofol, een veilige en effectieve techniek is voor gebruik tijdens radiotherapie bij spontaan
       onaangedaan. Voorbeeld: toestand na 1 standaard gift midazolam, of lachgassedatie met             ademende kinderen.
       een inhalatieconcentratie tot 50%. Gebruik bij radiotherapie: er bestaat geen goed             4. Algehele anesthesie: een door farmaca veroorzaakte staat van bewusteloosheid, waarbij
       onderzoek naar het gebruik van lichte sedatie in deze setting. Lichte sedatie kan                 patiënt niet wekbaar is, ook niet op een toegediende pijnprikkel. Tijdens anesthesie zijn
       angstreducerend werken en een kind vatbaarder maken voor non-farmacologische                      luchtwegreflexen en ademdrive dermate onderdrukt dat deze moeten worden ondersteund
       technieken en afleiding. Anderzijds kan lichte sedatie ook leiden tot verlies van controle met    met airway devices (plaatsen van een larynxmasker of een endotracheale tube) en positieve
       een grotere kans op non-compliant gedrag. Lichte sedatie wordt daarom beter niet gebruikt         druk beademing. Ook de cardiovasculaire functies kunnen verminderd zijn en daardoor
       bij radiotherapie waarbij voorspelbare immobiliteit van groot belang is.                          ondersteund moeten worden. Tijdens anesthesie moeten de vitale functies dan ook intensief
   2. Matige sedatie: een door farmaca veroorzaakte bewustzijnsdaling, waarbij de patiënt nog            worden bewaakt (zoals reeds beschreven bij diepe sedatie).
       steeds doelgericht reageert op aanspreken of geringe tactiele prikkels. De luchtwegreflexen       Toepassing bij radiotherapie: hoewel in de meeste gevallen een diepe sedatie met propofol
       zijn intact en de ventilatie is adequaat. Gebruik bij radiotherapie: bij matige sedatie is het    zal volstaan, kan in individuele gevallen beter gekozen worden voor anesthesie (zie verder
       gedrag van de patiënt doorgaans niet meer corrigeerbaar (en dus niet stuurbaar door middel        bij 2.2.2.). Anesthesie mag alleen worden toegepast door een anesthesioloog. Bij kinderen <
       van non-farmacologische technieken), maar anderzijds is de patiënt toch te wakker om te           1 jaar geldt in Nederland dat deze altijd in een centrum met kinderanesthesiologische
       kunnen vertrouwen op voldoende immobiliteit. Het is daarom aannemelijk dat deze vorm van          expertise plaatstvindt.
       sedatie niet geschikt is voor gebruik bij radiotherapie.
   3. Diepe sedatie: een door farmaca veroorzaakte bewustzijnsdaling, waarbij de patiënt niet         *
                                                                                                         Sedatieprofessionals: de PSA richtlijn (2012) vermeldt de mogelijkheid om diepe sedatie bij laag-risico
       reageert op aanspreken, maar wel doelgericht reageert op herhaalde of pijnlijke prikkels.         kinderen (ASA 1-2; normale luchtweg; normale ademdrive) toe te vertrouwen aan specifiek getrainde
                                                                                                         sedatieprofessionals die niet eerst tot anesthesioloog zijn opgeleid.
       Hoewel bij diepe sedatie gestreefd wordt naar behoud van een vrije luchtweg en een
          Gezondheidsraad | Nr. 2018/02
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Diepe sedatie/anesthesie van kinderen bij protonentherapie           Protonentherapie voor kinderen alleen bij een ziekenhuis | pagina 16 van 37
Volgens de PSA-richtlijn moet PSA een onderdeel zijn van een op comfort     De bediening van de apparatuur en monitoring van de patiënt vinden
gerichte ‘totaalservice’, waarvan hoekstenen zijn:                          plaats vanuit een control room.
• continue preventie van procedurele pijn en stress. Dit betekent dat niet
    alleen stress en ongemak van de radiotherapie tot een minimum           2.2.1 De protonenbehandeling
    moeten worden beperkt, maar dat ook andere handelingen (zoals het       Een protonenbehandeling bestaat uit een vrijwel dagelijkse bestraling (vijf
    plaatsen van een infuus, het inspuiten van propofol, het aanbrengen     dagen per week) gedurende een periode van vier to acht weken. De duur
    van devices voor bewaking) pijn- en angstvrij dienen te gebeuren;       van een sessie is ongeveer een half uur tot een uur (inclusief diepe
• systematische toepassing van niet-farmacologische technieken (zoals       sedatie), waarvan de bestraling zelf in fases van enkele minuten wordt
    goede aan de leeftijd aangepaste voorbereiding, het juiste taalgebruik, uitgevoerd. De locatie van het te bestralen gebied wordt eerst zo nauw-
    rustige en kind-gerichte professionals, technieken voor afleiding en    keurg mogelijk bepaald met behulp van CT/MRI. De patiënt wordt geposi-
    desensitisatie). Onderzoek toont immers aan dat rustige patiënten met   tioneerd in een optimale houding voor de bestraling (dit gebeurt bij
    positieve verwachtingen en vertrouwen, niet alleen minder angst en pijn kinderen regelmatig door middel van een op het kind aangepaste vacuüm
    ervaren, maar ook beter reageren op toegediende analgetica en           matras). Bij bestralingen in het hoofd-hals gebied wordt gebruik gemaakt
    sedativa;                                                               van een thermoplastisch masker of een ‘bijtblok’ om fixatie in de juiste
• toepassing van de meest adequate PSA-techniek, getitreerd volgens         bestralingshouding te verkrijgen. Zo wordt voorafgaand aan de bestraling-
    de individuele behoefte van het kind (zie ook verder bij 2.2.2).        cyclus een optimale uitgangspositie bepaald (ademweg vrij, te bestralen
                                                                            gebied optimaal bereikbaar). Deze positie wordt bij iedere bestraling als
2.2 Diepe sedatie/anesthesie tijdens protonentherapie                       uitgangspunt genomen en tot op de millimeter gereproduceerd. Voor
Vanwege de benodigde apparatuur en het gevaar voor stralenbelasting         iedere bestraling wordt een controle-CT gemaakt, en eventuele afwij-
wordt protonentherapie gegeven in een betonnen bunker, afgeschermd          kingen ten opzichte van de referentiepositie worden aangepast met
van het ziekenhuis (indien niet stand-alone). De patiënt bevindt zich       behulp van de tafelpositie en zo nodig repositioneren van de patiënt. Pas
tijdens de bestraling alleen in de ruimte, en ligt voorover of op de rug op bij zorgvuldige reproductie van de geplande houding wordt de bestraling
een behandeltafel. De buis waaruit de protonenbundel komt (de gantry) is    gestart. Bij protonentherapie wordt, afhankelijk van de plaatselijke voorzie-
zodanig gemonteerd dat hij 360 graden rondom de patiënt kan draaien.        ningen, de positionerings-CT vervaardigd in een andere ruimte dan die
         Gezondheidsraad | Nr. 2018/02
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Diepe sedatie/anesthesie van kinderen bij protonentherapie             Protonentherapie voor kinderen alleen bij een ziekenhuis | pagina 17 van 37
waar de behandeling plaatsvindt, waarna de patiënt schok- en bewegings-      diepe sedatie te riskant. Ook andere medische condities, de locatie van
vrij wordt overgeplaatst naar de bestralingsruimte. Indien sedatie nodig is, de te bestralen zone, of de wenselijke positie van het kind tijdens de
wordt dit ook bij het maken van de scan al toegepast en doorgezet tijdens    radiotherapie, kunnen het noodzakelijk maken om tijdens radiotherapie
het transport van de CT-ruimte naar de bestralingsruimte. In de bestra-      volledige controle te hebben over ademweg, ademhaling en hemodyna-
lingsruimte kan de houding worden gecontroleerd door middel van rönt-        miek, en dus controle van luchtweg (bijvoorbeeld door intubatie) en adem-
gendoorlichting vanuit verschillende hoeken.                                 haling (door middel van kunstmatige beademing) volledig over te nemen.
De stralendosis en het behandelschema worden door het behandelteam           Ook tijdens een individueel behandeltraject kan de voorkeur voor respec-
berekend. De toediening van de dosis, en de richting en instelling van de    tievelijk diepe sedatie dan wel anesthesie wisselen afhankelijk van de
stralenbundels en filters worden individueel bepaald. De bestralingsappa-    veranderende medische conditie van het kind.
ratuur wordt ingesteld om dagelijks het opgestelde plan op eendere wijze     Veel van de kinderen hebben comorbiditeiten, die het gevolg kunnen zijn
uit te voeren.                                                               van een andere voorafbestaande aandoening van de oncologische
Bijzondere omstandigheden vergen extra maatregelen, zoals tumoren die        aandoening zelf, of van de toegepaste behandelingen (chemotherapie,
de ademwegen belemmeren. Dan is een tracheotomie bij aanvang van de          chirurgie, radiotherapie). Dat kunnen lokale symptomen zijn (ademwegob-
bestraling te overwegen.                                                     structie, incontinentie voor ontlasting of urine), uitval van hersenzenuwen,
                                                                             of overige neurologische verschijnselen (hemiparese, blindheid), neuro-
2.2.2 Indicaties voor diepe sedatie/anesthesie                               endocriene disfunctie, ontwikkelingsstoornissen, specifieke gevolgen van
Om te bepalen of diepe sedatie/anesthesie nodig is, wordt een aantal         de chemotherapie (beenmergdepressie, mucositis, anorexie, diarree,
criteria gehanteerd. Allereerst wordt de leeftijd in aanmerking genomen.     hartritme- of hartfunctiestoornissen, longfunctiestoornissen, nierfunctie-
Aan vrijwel alle kinderen van 3 jaar of jonger wordt anesthesie gegeven.     stoornissen), en acute gevolgen van de bestraling (huidafwijkingen, muco-
Bij oudere kinderen hangt het af van de fysieke en psychologische staat      sitis, misselijkheid en braken).
(bijvoorbeeld mate van angst) van het kind.                                  In veel gevallen wordt een proefsessie gehouden om te bepalen of het
Of voor diepe sedatie, dan wel voor anesthesie wordt gekozen, hangt          kind de bestraling kan ondergaan zonder sedatie. Verder zijn vaak peda-
verder af van verschillende factoren. Bij kinderen met een vooraf            gogisch medewerkers betrokken bij de behandeling die mede inschatten
bestaande minder veilige luchtweg of minder effectieve ademhaling is         of een behandeling zonder sedatie haalbaar zal zijn. De noodzaak van
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/02
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Diepe sedatie/anesthesie van kinderen bij protonentherapie           Protonentherapie voor kinderen alleen bij een ziekenhuis | pagina 18 van 37
diepe sedatie/anesthesie is veelal geen vaststaand gegeven tijdens de
                                                                              Noodzakelijke apparatuur voor diepe sedatie/anesthesie
gehele protonentherapie. Zo kan het gebeuren dat aanvankelijk geen
sedatie wordt gegeven, maar later wel als blijkt dat dat beter is. En         De anesthesieruimte dient voorzien te zijn van de volgende appartuur:
                                                                              Een wandaansluiting voor zuurstof en beademingslucht; narcoseapparatuur; een draagbare
andersom dat een kind later in de cyclus geen sedatie meer nodig heeft.
                                                                              (mobiele) ventilator voor bewaking tijdens transport; materiaal voor intubatie en beademing via
                                                                              een masker, in verschillende maten; een beademingszak; afzuigapparatuur; uitzuigapparatuur;
                                                                              fiberoptiek; een defibrillator; infusie- en injectiemateriaal; een intraosseous vascular access
2.2.3 Diepe sedatie/anesthesie voor radiotherapie bij kinderen:
                                                                              system; materiaal om een centraal veneuze catheter en arteriële canule in te kunnen brengen;
       beschrijving van het proces                                            point-of-care bloedsuikermeting en bloedgasanalyse; forced-air verwarmingsjassen; vriezer; en
                                                                              TOF-meter.
Fase 1: risico analyse en nuchterheids vereisten
Conform de richtlijnen voor PSA en voor anesthesie bij kinderen, dient     Na de inleiding van de sedatie of anesthesie wordt de patiënt in de bestra-
vooraf een zorgvuldige en geïndividualiseerde risico inschatting plaats te lingspositie gelegd, daarna ter controle in de CT-scanner, zoals hierboven
vinden, waarna de meest adequate (veilige en effectieve) techniek wordt    beschreven, en vervolgens de behandelruimte ingereden. Gedurende dat
gekozen en voorbereid. Voorafgaand aan een diepe sedatie of een anes-      traject gaat er met de patiënt een mobiele anesthesiekar mee.
thesie gelden dezelfde nuchterheidsregels.                                 Wat betreft de diepte van de sedatie moet er gebalanceerd worden tussen
                                                                           een te diepe sedatie, met de risico’s van dien (ademhalingsproblemen),
Fase 2: de eigenliljke sedatie/anesthesie.                                 en een te lichte sedatie, die kan leiden tot bewegingen van de patiënt. De
Veelal vindt diepe sedatie/anesthesie voor bestraling plaats door middel   vitale functies worden bewaakt met capnografie (meten van CO2 in de
van het gebruik van intraveneus toegediend propofol. Diepe sedatie,        uitademingslucht), pulsoximetrie, ECG, en niet-invasieve bloeddrukme-
indien nodig, wordt ingeleid in een aparte ruimte, de anesthesieruimte, in ting. Zuurstof wordt toegediend via een neusbril, waarover ook wordt
aanwezigheid van de ouders. Deze ruimte is voorzien van de benodigde       gemeten. Tijdens de bestraling worden de patiënten geobserveerd via
apparatuur en personele bezetting zoals vastgelegd in kwaliteitseisen.     videocamera’s en met microfoons (ademgeruis en oximetriesignalen).
Zie kader.                                                                 Capnografie wordt tegenwoordig beschouwd als het belangrijkste element
                                                                           in de bewaking tijdens een diepe sedatie, zeker wanneer onmiddellijke
                                                                           visuele/auditieve bewaking door een professional onmogelijk is. Het
       Gezondheidsraad | Nr. 2018/02
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Diepe sedatie/anesthesie van kinderen bij protonentherapie             Protonentherapie voor kinderen alleen bij een ziekenhuis | pagina 19 van 37
vereist enige scholing om de uitslagen van capnografie goed te interpre-      2.3 Veiligheid diepe sedatie/anesthesie voor verrichtingen
teren.                                                                               buiten de operatiekamer: literatuuroverzicht
                                                                              De commissie heeft een overzicht gemaakt van de studies naar diepe
Fase 3: Na de bestraling worden de kinderen naar de uitslaapkamer             sedatie/anesthesie voor het ondergaan van procedures door kinderen.
gereden en ontwaken daar onder bewaking, in het bijzijn van de ouders.        Daarnaast zijn er meerdere richtlijnen beschikbaar, waarbij enkele speci-
Bij voorkeur gebeurt het ontwaken in optimaal kindvriendelijke omstandig-     fiek gericht zijn op procedurele sedatie en/of sedatie van kinderen buiten
heden, waarbij kinderen gescheiden van volwassen patiënten worden             de operatiekamer. In het bijzonder de uitvoerige richtlijn (2012) PSA bij
behandeld.                                                                    kinderen op locaties buiten de operatiekamer is belangrijk.
2.2.4 Professionele competenties voor diepe sedatie bij kinderen              2.3.1 Ongewenste effecten en complicaties van diepe sedatie/
De professional die verantwoordelijk is voor de sedatie van kinderen die              anesthesie bij radiotherapie
radiotherapie ondergaan zal in staat moeten zijn om: een volledige risico-    In diverse studies is gekeken naar het optreden van bijwerkingen of onge-
inschatting te maken (inclusief de risico’s die specifike zijn voor een onco- wenste effecten van diepe sedatie/anesthesie bij kinderen die radiothe-
logisch behandeltraject); de optimale sedatietechniek te kiezen; een veilige  rapie ondergaan. Het betreft onderzoeken in verschillende settings (wel/
en effectieve sedatietechniek toe te passen; en eventuele onvoorziene         niet in een ziekenhuis), met verschillende sedativa, en waarbij de anes-
gebeurtenissen (zoals verlies van luchtwegcontrole of onderdrukken van        thesie/sedatie door verschillende disciplines is toegepast (wel/niet anes-
de ademhaling) adequaat op te vangen. In de meeste gevallen zal deze          thesioloog). In het achtergronddocument vat de commissie de belang-
professional een kinderanesthesioloog zijn. De PSA richtlijn voorziet er in   rijkste resultaten samen van de studies in de afgelopen tien jaar. Dit
dat diepe sedaties bij laag-risico kinderen ook kunnen worden toever-         betreft zowel studies naar diepe sedatie/anesthesie bij conventionele
trouwd aan specifiek getrainde niet-anesthesiologische professionals.6        (fotonen) radiotherapie, als bij protonentherapie. Wat betreft dit laatste zijn
Naast skills en competenties die gericht zijn op de fysieke veiligheid van    vooral de publicaties van het Paul Scherrer Instituut van belang,7-10 omdat
het kind, dient de professional ook de psychologische veiligheid van kind     dit een Europese stand-alone faciliteit is waar al sinds 2004 protonenthe-
en ouders, de effectiviteit van de PSA techniek, en de efficiëntie van het    rapie aan kinderen uit heel Europa wordt gegeven.
hele proces te bewaken en te garanderen.                                      De literatuur laat zien dat anesthesie/sedatie van kinderen bij radiothe-
       Gezondheidsraad | Nr. 2018/02
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Diepe sedatie/anesthesie van kinderen bij protonentherapie           Protonentherapie voor kinderen alleen bij een ziekenhuis | pagina 20 van 37
rapie gepaard gaat met weinig complicaties. Als de studies naar het        Hierbij is specifiek gekeken naar studies over diepe sedatie/anesthesie bij
gebruik van ketamine genoemd door Verma e.a.17 en de studie van Oh         diagnostische beeldvorming zoals MRI en CT-scan. Dit omdat deze
e.a.18 waarin het percentage complicaties per patiënt wordt aangegeven in  vormen van diagnostische beeldvorming net als protonentherapie stil-
plaats van per procedure buiten beschouwing worden gelaten, dan vari-      liggen van de patiënt vereisen en de procedures plaatsvinden in een koele
eert het percentage complicaties tussen de 0,0-3,5%. Studies die deze      ruimte waarbij het kind wordt gescheiden van de ouders. Ook is specifiek
percentages rapporteren, beschrijven over het algemeen het gebruik van     gekeken naar grootschalige studies die de resultaten van meerdere instel-
propofol als sedativum tijdens bestraling. De meest voorkomende compli-    lingen hebben samengenomen, zoals studies van het Pediatric Sedation
caties hebben te maken met ademhalingsproblemen die telkens tijdig         Research Consortium.
konden worden ontdekt en dan adequaat werden behandeld. Er waren           In de studies varieert het percentage ongewenste effecten tussen
geen fatale accidenten of accidenten met blijvende schade.                 0,0%-25,1%. Er is in deze studies een grote variatie in de definitie en
Sommige auteurs maken onderscheid tussen niet-ernstige en ernstige         scoring van ongewenste effecten. Het percentage ernstige complicaties
complicaties. Een methodologisch probleem hierbij is dat vaak verschil-    varieert tussen 0,0-3,5%. Ook in deze studies waren problemen met de
lende definities worden gebruikt voor de mate van ernst van de gerappor-   ademhaling de meest voorkomende complicaties en werden er geen sterf-
teerde incidenten. Het percentage ernstige complicaties is lager dan niet- gevallen gerapporteerd. Evenmin waren er incidenten die hebben geleid
ernstige complicaties en varieert tussen de 0,0-0,5%. Er was in geen van   tot blijvende schade. Verder is het van belang erop te wijzen dat het bij
de studies sprake van een sterfgeval.                                      anesthesie voor beeldvormende procedures gaat om een andere popu-
Risicofactoren die in de studies naar voren kwamen zijn de duur van de     latie. Gemiddeld zijn deze kinderen minder ziek en in een betere conditie
procedure en de anesthesiedosis.                                           dan kinderen die radiotherapie moeten ondergaan.
                                                                           Risicofactoren die in de studies naar voren kwamen zijn de duur van de
2.3.2 Ongewenste effecten en complicaties bij beeldvormende                procedure, de anesthesiedosis, gebruik van meerdere sedativa, ASA-
        procedures buiten het ziekenhuis                                   status (indeling van de American Society of Anesthesiologists in 6 klassen
Het achtergronddocument beschrijft daarnaast de literatuur van de laatste  naar algemene gezondheidstoestand om voorafgaand aan een operatie
tien jaar over diepe sedatie/anesthesie bij kinderen die een procedure     het anesthesie-risico in te schatten), een geschiedenis van luchtwegpro-
ondergaan in een setting buiten (de operatiekamer van) het ziekenhuis.     blemen, overgewicht en de locatie van een tumor.
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/02
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Diepe sedatie/anesthesie van kinderen bij protonentherapie           Protonentherapie voor kinderen alleen bij een ziekenhuis | pagina 21 van 37
Uit dit literatuuroverzicht komen niet duidelijk voorbeelden naar voren van    medewerkers.
ernstige complicaties van diepe sedatie/anesthesie die te wijten zijn aan   • Hoewel niet alle kinderen diepe sedatie/anesthesie nodig hebben, is
het feit dat sedatie plaatsvond buiten een ziekenhuis, en die voorkomen        niet altijd van te voren te bepalen of de protonentherapie zonder diepe
hadden kunnen worden, of een betere uitkomst gehad zouden hebben, in           sedatie/anesthesie uitgevoerd kan worden. Dit betekent dat een
een hospital based setting.                                                    anesthesieteam altijd binnen korte tijd oproepbaar moet zijn.
2.4 Veiligheid diepe sedatie/anesthesie: interviews                         Stichting Kind en Ziekenhuis voegde hieraan toe dat volgens hun keurmerk
De meeste geïnterviewden vinden dat protonentherapie toegepast dient te     al voor een dagbehandeling de voorwaarde geldt dat deze moet plaats-
worden in de nabijheid van een ziekenhuis. De geïnterviewden noemden        vinden op een locatie met een kinderafdeling. Ze hebben deze eis opge-
de volgende redenen:                                                        nomen om te voorkomen dat een kind in een ambulance moet worden
• De faciliteiten en expertise die nodig zijn voor de monitoring van de pa- overplaatst als er iets misgaat (bijvoorbeeld bij de anesthesie). Dit zorgt
   tiënt als deze onder narcose is. Denk hierbij aan de benodigde bewa-     namelijk voor een extra (psychisch) trauma, wat voor een ziek kind nog
   kingsapparatuur en de aanwezigheid van een kinderanesthesioloog.         moeilijker is om te verwerken.
• Kinderen kunnen last krijgen van plotselinge bijwerkingen van de          Enkele geïnterviewden vinden het geven van diepe sedate/anesthesie geen
   radiotherapie en/of anesthesie. Ook kunnen er complicaties optreden,     reden om een hospital based criterium te hanteren. Zij baseerden zich op
   zoals ademhalingsproblemen of een sterke daling van de bloeddruk. In     publicaties uit de Verenigde Staten en ervaringen van het Paul Scherrer
   dat geval moet een kind zo snel mogelijk (binnen 5-10 minuten) naar      centrum in Zwitserland (zie boven), die laten zien dat er geen tot weinig
   een ziekenhuis met een intensive care kunnen worden gebracht.            problemen optreden bij kinderen die in een stand-alone locatie worden
   Vrijwel alle geïnterviewden waren van mening dat de ziekere kinderen     behandeld met protonentherapie.
   niet in een stand-alone locatie behandeld kunnen worden vanwege het      Ook is opgemerkt dat bij vrijwel alle protonencentra zowel in Nederland
   verhoogde risico op complicaties.                                        als in het buitenland sprake is van een zekere fysieke afstand tot het
• Er is expertise op psychosociaal vlak nodig voor de begeleiding van de    ziekenhuis. Dit komt doordat de cyclotron die de protonenbundel produ-
   kinderen op het gebied van de anesthesie. Dit vraagt om een              ceert vanwege stralingsgevaar ingekapseld moet worden met een dikke
   gespecialiseerd team van kinderanesthesiologen en pedagogisch            betonnen wand. Meestal, maar niet overal, betekent dit plaatsing buiten
         Gezondheidsraad | Nr. 2018/02
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Diepe sedatie/anesthesie van kinderen bij protonentherapie             Protonentherapie voor kinderen alleen bij een ziekenhuis | pagina 22 van 37
de muren van het ziekenhuis (zie ook paragraaf 1.3). Ook in Groningen         kleine lokaties” zijn voorwaarden gesteld aan het geven van algehele
moet een kind bij noodgevallen, na stabilisatie ter plaatse, over het         anesthesie (gebaseerd op o.a. leeftijd en comorbiditeit) in ‘kleine locaties’
ziekenhuisterrein vervoerd worden van de protonenfaciliteit naar een          zoals Zelfstandige behandelcentra. De NVA stelt dat een stand-alone
kinder-IC. De tijd waarbinnen een patiënt acute zorg kan krijgen is dan       centrum voor protonenbestraling bij kinderen hier niet aan zal kunnen
echter wel aanzienlijk korter.                                                voldoen. Een zorginstelling in de directe nabijheid met specifieke exper-
Alle geïnterviewden zijn het erover eens dat kwaliteitsstandaarden en         tise is volgens de NVA noodzakelijk.
richtlijnen leidend moeten zijn bij het bepalen of anesthesie veilig toege-
past kan worden bij kinderen in een stand-alone locatie. Meerdere geïn-       2.5 Conclusie
terviewden verwezen de commissie hiervoor naar de NVA-richtlijnen PSA         Op grond van de literatuur kan geconcludeerd worden dat anesthesie/
bij kinderen op een locatie buiten de operatiekamer. Deze richtlijnen voor    sedatie veilig toegepast kan worden bij kinderen, ook buiten een zieken-
veilige anesthesie zijn volgens meerdere geïnterviewden waarschijnlijk        huissetting, mits aan de juiste randvoorwaarden is voldaan. Een minder-
ook te implementeren in een stand-alone locatie. Omdat veelal propofol        heid van de geïnterviewden vindt anesthesie geen reden voor een
zal worden gebruikt bij protonentherapie sedatie, is dan volgens de richt-    hospital based criterium. Het merendeel is echter voorstander van toepas-
lijn de aanwezigheid van een anesthesioloog vereist. Wel vroegen zij zich     sing van protonentherapie in de directe nabijheid van een ziekenhuis. Zij
af of dit de zorg niet onnodig duur maakt.                                    menen dat er aan het toedienen van diepe sedatie altijd risico’s verbonden
De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) stelt dat de diepe       blijven. Bij calamiteiten is de tijd die verstrijkt voordat een patiënt op een
sedatie voor radiotherapie bij kinderen niet dient plaats te vinden in een    IC optimale acute behandeling kan krijgen cruciaal. Meerdere auteurs
stand-alone locatie. De belangrijkste reden voor dit standpunt ligt in de     benadrukken dat diepe sedatie/anesthesie alleen veilig in een setting
moeilijkheid een scherp onderscheid te maken tussen diepe sedatie en          buiten het ziekenhuis kan worden toegepast bij kinderen als aan bepaalde
algehele anesthesie. Dat impliceert dat er altijd rekening moet worden        randvoorwaarden is voldaan. De NVA stelt dat een stand-alone centrum
gehouden met een toestand van algehele anesthesie, ook al is diepe            niet aan zulke randvoorwaarden kan voldoen.
sedatie de intentie. Het behandelteam en de faciliteiten moeten daarop        Het merendeel van de geїnterviewden meent dat naast veiligheidsre-
voorbereid zijn (conform de landelijke richtlijn procedurele sedatie en anal- denen ook andere overwegingen die betrekking hebben op de kwaliteit
gesie bij kinderen uit 2012). In het NVA standpunt “electieve ingrepen in     van de zorg een rol spelen. Deze zullen hierna nader aan de orde komen.
         Gezondheidsraad | Nr. 2018/02
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Protonentherapie als onderdeel van goede kinderoncologische zorg Protonentherapie voor kinderen alleen bij een ziekenhuis | pagina 23 van 37
03
protonentherapie als onderdeel van
goede kinderoncologische zorg
       Gezondheidsraad | Nr. 2018/02
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Protonentherapie als onderdeel van goede kinderoncologische zorg         Protonentherapie voor kinderen alleen bij een ziekenhuis | pagina 24 van 37
Veilige toepassing van diepe sedatie is slechts één element van protonen-       patiëntgerichtheid, rechtvaardigheid/gelijkheid en toegankelijkheid. Mede
therapie dat voldoet aan normen van goede kinderoncologische zorg. In           door de integrale aard is kinderoncologische zorg steeds een voorloper
dit hoofdstuk gaat de commissie in op de vereisten waaraan een optimale         geweest in het formuleren van zorgkwaliteitsstandaarden met inbegrip van
behandeling van kinderen die protonentherapie krijgen moet voldoen.             psychosociale aspecten, en een zodanige inrichting van de zorg dat aan
Daarbij gaat het zowel over de inrichting van de behandeling als om de          deze standaarden zo veel mogelijk voldaan wordt.12 Gespecialiseerde,
concentratie van de zorg en de toegankelijkheid ervan. Tot slot neemt de        comprehensive care centra, zijn daarbij de standaard geworden. Enkele
commissie economische argumenten onder de loep. Zij concludeert dat             uitgangspunten in de zorg voor kinderen met kanker raken aan verschil-
het uit oogpunt van de kwaliteit van zorg aan te raden is om protonenthe-       lende kwaliteitscriteria tegelijk. Om te beginnen zijn dat de noodzakelijke
rapie bij kinderen te laten plaatsvinden in een multidisciplinair behandel-     multidisciplinariteit van kinderoncologische zorg en het belang van
centrum voor kinderoncologische zorg.                                           concentratie van hoog-complexe laag-volume zorg. Daarnaast is er het
                                                                                bijzondere aspect van de familiesituatie: kinderoncologische zorg behan-
3.1 Kwaliteit van zorg                                                          delt het kind in een geïntegreerd verband met het gezin/familie. Deze
Een opmerking met betrekking tot het hospital based criterium die in            ontwikkelingen hebben onder andere geleid tot de oprichting van het
verschillende interviews terugkwam was dat de voorbeelden van succes-           Prinses Máxima Centrum (PMC) en de centralisatie van zorg voor
volle stand-alone centra in het buitenland voortkomen uit historische           kinderen met kanker en daaraan verbonden wetenschappelijk onderzoek.
omstandigheden. Er is gebruik gemaakt van aanwezige deeltjesversnel-
lers voor het produceren van protonenbundels die oorsponkelijk voor             3.1.1 Multidisciplinariteit
andere doeleinden waren opgezet. Bij de introductie van protonentherapie        In de interviews werd het belang benadrukt van multidisciplinariteit. De
als nieuwe therapiemogelijkheid in Nederland zou het leidende uitgangs-         kwaliteitsnorm dat kinderoncologische zorg in multidisciplinair verband
punt moeten zijn wat de meest ideale inrichting van de faciliteiten is vanuit   gegeven dient te worden, staat niet ter discussie. De patiënten hebben
het oogpunt van kwaliteit van zorg.                                             meestal een scala aan problemen, en het feit dat ze nog in ontwikkeling
Internationaal zijn criteria geformuleerd om de kwaliteit van zorg te           zijn en afhankelijk van ouders en begeleiders stelt de zorg voor buitenge-
kunnen beoordelen,11 waaronder patiëntveiligheid, effectiviteit, efficiëntie,   wone uitdagingen. De kinderoncologische netwerkorganisatie SKION
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/02
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Protonentherapie als onderdeel van goede kinderoncologische zorg          Protonentherapie voor kinderen alleen bij een ziekenhuis | pagina 25 van 37
(Stichting Kinderoncologie Nederland), heeft daarom in samenwerking             In interviews werd duidelijk uiteengezet dat ook de hechte samenwerking
met de Vereniging Ouders Kinderen en Kanker (VOKK) de standaard                 van zo een multidisciplinair team zeer belangrijk is. Dit speelt zich af in
Normering Kinderoncologie opgesteld.13                                          een dynamisch proces dat mede bepaald wordt door het verloop van de
De tumoren die in aanmerking komen voor protonentherapie vallen alle            ziekte en de effecten van behandeling. Bij aanvang wordt een gedetail-
onder de tumorsoorten waarvan de richtlijn stelt dat de behandeling dient       leerd plan van aanpak voor diagnostiek, behandeling en follow-up opge-
te geschieden door een multidiscipinair team (onder andere centraal             steld, in multidisciplinair overleg en in samenspraak met de patiënt en
zenuwstelsel-tumoren, solide tumoren buiten het centraal zenuwstelsel           ouders c.q. verzorgers. De behandeling zal veelal multimodaal zijn: radio-
(inclusief bottumoren), en retinoblastomen). Dit houdt in dat er een behan-     therapie, in combinatie met systeemtherapie, indien relevant chirurgie en
delteam is waarin verschillende expertises vertegenwoordigd zijn, waar-         ook, steeds meer, experimentele behandelingen. Telkens moet overwogen
onder kinderoncologen, kinderanesthesiologen, kinderarts-intensivisten,         en heroverwogen worden wat voor een individuele patiënt de beste opties
kinder(neuro)chirurgen, en kinderradiotherapeuten. Ook een ondersteu-           zijn. Zoals een kinderoncoloog benadrukte, is het daarbij van belang om
nend team voor psychosociale zorg voor patiënten en hun familie mag             open te blijven staan voor alternatieven en bereid te zijn tot herziening van
niet ontbreken. Dit team dient minimaal te bestaan uit kinderpsychologen,       een oordeel, en niet te (blijven) kijken vanuit een bepaalde behandeling.
pedagogisch medewerkers, maatschappelijk werkers, kinderoncologie               Het behandelteam dient ook in staat te zijn op korte termijn bij elkaar te
verpleegkundigen, en een onderwijsdeskundige. Daarnaast dient er een            komen voor overleg om snel en adequaat te kunnen reageren op veran-
ondersteunend team voor palliatieve zorg en voor pijnbestrijding te zijn.       deringen in de toestand van de patiënt.
Ten slotte zijn er vereisten waaraan de follow-up van de patiënten na           Volgens de geïnterviewde clinici is een groot deel van de patiënten die
behandeling (en overleving) dient te voldoen. Er moet ook een groot palet       voor protonentherapie in aanmerking komen erg ziek. Dit is te wijten aan
aan voorzieningen beschikbaar zijn, waaronder een kinder-IC, uitgebreide        de ziekte zelf en aan de bijwerkingen en complicaties van de eventueel
beeldvormingsmogelijkheden, klinisch/chemisch lab, transfusiegenees-            gelijktijdige behandeling met chemotherapie. Comorbiditeit en de wisse-
kunde, nierdialyse, apotheek met cytostaticabereiding, microbiologisch          lende conditie van de patiënt vragen om nauwe afstemming bij het
laboratorium, pathologielaboratorium, onderwijsmogelijkheden voor               plannen en toedienen van protonentherapie. Daarvoor is een team nodig
kinderen, en verblijfsvoorzieningen voor ouders en begeleiders.                 dat volledig op de hoogte is van de toestand van de patiënt en waarmee
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/02
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Protonentherapie als onderdeel van goede kinderoncologische zorg         Protonentherapie voor kinderen alleen bij een ziekenhuis | pagina 26 van 37
de patiënt vertrouwd is. Deze patiënten moet vervoer en (tijdelijke) over-      scheiden worden, met elk een eigen behandeling en prognose. Naar
dracht aan een ander team zo veel mogelijk bespaard blijven.                    schatting zijn er hooguit 5 tot 25 kinderen per jaar met een specifiek type
Vertrouwdheid met het behandelteam is ook belangrijk voor de emotionele         kanker.13 Om voldoende ervaring daarmee op te doen, en voor bundeling
veiligheid van het kind en voor het inperken van de negatieve psychische        van de wetenschappelijke kennis, moeten binnen een centrum voldoende
gevolgen van stressvolle behandelsessies. Het hoeft nauwelijks benadrukt        aantallen patiënten met die types kanker worden gezien. Daarvoor is
te worden dat het hebben van kanker een grote psychologische belasting          specialisatie en concentratie nodig. De Inspectie Gezondheidszorg en
is, voor zowel het kind als het gezin.14,15 Binnen de context van een           Jeugd (IGJ) gaat uit van het principe dat er bij complexe risicovolle behan-
behandeling voor kanker kan het ondergaan van een procedure als proto-          delingen een minimaal volume van twintig behandelingen per jaar moet
nentherapie een stressvolle ervaring zijn.16 De bestraling zelf is weliswaar    zijn. Het gaat in de kinderoncologie onmiskenbaar om behandelingen die
niet pijnlijk, maar het kind ligt alleen in een omgeving die als beangstigend   hoogcomplex en laag in volume zijn. Deze volumenormen zijn ook opge-
ervaren kan worden. Er zijn daarom richtlijnen en standaarden opgesteld         nomen in de standaard Normering Kinderoncologie (zie boven).13 Het
die voorwaarden formuleren om de ervaring zo weinig mogelijk belastend          kleine aantal kinderen dat in Nederland in aanmerking komt voor proto-
te laten zijn. Een goede voorbereiding op de procedure door een                 nentherapie en de variatie binnen deze groep in tumorsoorten pleit voor
vertrouwd team van begeleiders is daarbij essentieel. Dit is makkelijker te     maximale concentratie van de protonentherapie.
realiseren wanneer de protonentherapie wordt gegeven in directe nabij-          In de kinderoncologische zorg is het ook vanuit wetenschappelijk oogpunt
heid van het ziekenhuis, zodat hetzelfde team van begeleiders het kind en       belangrijk om diagnostiek en behandeling, en daarmee de kennis over de
de ouders kan bijstaan.                                                         effectiviteit van behandelingen, zoveel mogelijk bijeen te brengen en
                                                                                voldoende grote cohorten te krijgen voor wetenschappelijke evaluatie.
3.1.2 Concentratie van zorg met het oog op patiëntveiligheid,                   Samenwerking in internationaal verband in wetenschappelijk onderzoek is
        effectiviteit, efficiëntie en, patiëntgerichtheid                       ook waardevoller wanneer dat gebeurt vanuit een centrum waar
Zoals eerder in paragraaf 1.1 aangegeven, krijgen jaarlijks ongeveer 550        voldoende patiënten worden gezien en behandeld.
kinderen de diagnose kanker. Afhankelijk van de plaats in het lichaam,          Een deel van de meer routinematige zorg kan verleend worden in lokale
kenmerken van de cellen en weefsels waar de kanker ontstaat en geneti-          centra, waardoor reistijd bespaard kan worden. Daartoe heeft bijvoorbeeld
sche en moleculaire karakteristieken, kunnen vele typen kanker onder-           het PMC samenwerkingsverbanden afgesloten met 20 shared care
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/02
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Protonentherapie als onderdeel van goede kinderoncologische zorg         Protonentherapie voor kinderen alleen bij een ziekenhuis | pagina 27 van 37
centra. Binnen deze 20 centra worden 3 centra gezien als shared care            vier tot zes weken. Dit betekent een zware belasting, in de eerste plaats
UMC’s. De commissie is van mening dat protonentherapie niet behoort tot         voor het kind, maar ook voor naaste familie en begeleiders. Met slechts
laag-risico routinematige zorg.                                                 één centrum in Nederland waar kinderen met protonentherapie behandeld
Alle geïnterviewden toonden zich een voorstander van concentratie van           kunnen worden, ook nog decentraal gelegen (Groningen), is het in de
zorg, hoewel er ook zorgen werden geuit over te sterke concentratie, met        meeste gevallen nodig dat ouders of begeleiders overnachten in de nabij-
het oog op concurrentieoverwegingen en toegankelijkheid.                        heid van hun kind. In de interviews, ook met vertegenwoordigers van de
Zoals beschreven in paragraaf 1.2 komen naar schatting jaarlijks 100 tot        ouders, wordt benadrukt dat ouders er over het algemeen alles voor over
120 kinderen in aanmerking voor bestraling met protonen. Met zulke              hebben om de beste behandeling voor hun kind te krijgen. Nu gaan
aantallen worden geen capaciteitsproblemen verwacht. Beperking tot één          ouders met hun kind naar het buitenland (tot in Amerika) en verblijven
centrum in Nederland waar kinderen met protonentherapie behandeld               daar soms vele weken. Groningen is dan een grote verbetering. Toch kan
kunnen worden, zou echter het risico kunnen inhouden dat er (tijdelijk)         naast de emotionele belasting het tijdsbeslag van de behandeling een
geen alternatief is bij uitval van dat centrum, bijvoorbeeld om technische      verstorend effect hebben op de gezinssituatie, zoals duidelijk wordt uit
redenen. Bovendien heeft een protonenfaciliteit op gezette tijden onder-        interviews met vertegenwoordigers van ouders. Ouders moeten vaak
houd nodig. Dit wordt door het merendeel van de geïnterviewden echter           onbetaald verlof opnemen of soms zelfs hun baan opzeggen en ook
niet als een probleem gezien. Er zijn voldoende mogelijkheden om dan uit        broers en zusters hebben aandacht nodig. Voor mensen die van beperkte
te wijken naar het buitenland, of tijdelijk de behandeling met fotonen over     middelen moeten rondkomen is bovendien de financiële belasting
te nemen (er is altijd een back-up fotonenplan). Kortom, een capaciteits-       aanzienlijk. Daar komt bij dat de vergoeding van reis- en verblijfkosten van
probleem wordt vooralsnog, ook wanneer er slechts één centrum is voor           begeleiders te wensen overlaat.
de behandeling van kinderen, niet verwacht.
                                                                                Voor deze onrechtvaardigheid/ongelijkheid, waarbij gezinnen met weinig
3.1.3 Concentratie van zorg met het oog op toegankelijkheid en                  inkomen disproportioneel worden geraakt, wordt door vertegenwoordigers
        rechtvaardigheid/gelijkheid                                             van ouders gezocht naar een oplossing in overleg met VWS en de zorg-
Een behandelepisode met protonentherapie bestaat uit vrijwel dagelijkse         verzekeraars.
bestralingen (5 dagen per week) gedurende een periode van gemiddeld
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/02
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Protonentherapie als onderdeel van goede kinderoncologische zorg                            Protonentherapie voor kinderen alleen bij een ziekenhuis | pagina 28 van 37
                                                                                                  en bij wie het risico op complicaties niet groot is (geen combinatie met
   Kosten voor ouders                                                                             chemotherapie, tumor niet op een riskante locatie, et cetera). Zij zouden in
   De kosten waar ouders mee geconfronteerd worden bestaan uit de volgende componenten:           principe veilige protonentherapie kunnen krijgen in een stand-alone facili-
   •   Reiskosten. Hoewel de reiskosten voor het vervoer van het kind en een begeleider vergoed   teit. Per geval zou dan goed afgewogen moeten worden of de betreffende
       worden tot een afstand van 200 km, geldt dit niet voor overige begeleiders, en aanvullende
       kosten, zoals parkeerkosten, die tegenwoordig flink kunnen oplopen nu ziekenhuizen met     patiënt in een stand-alone faciliteit behandeld kan worden. De commissie
       commerciële partijen in zee gaan. Voor vervoer over een afstand groter dan 200 km kan      ziet dit echter als een uitzonderlijke situatie en beschouwt het uitgangs-
       beroep worden gedaan op een ‘hardheidsclausule’.
   •   Overnachtingskosten. In Groningen worden overnachtingsmogelijkheden (appartementen)        punt te streven naar het leveren van optimale multidisciplinaire gecentrali-
       voor patiënt en begeleiders gerealiseerd. Het is echter nog niet duidelijk in hoeverre de  seerde kinderoncologische zorg als leidend.
       kosten daarvoor vergoed zullen worden door de zorgverzekeraars. Voor
       verblijfsvergoedingen in verband met behandeling in het buitenland geldt nu een speciale
       regeling.                                                                                  3.2 Economische overwegingen
   •   Oppas voor de andere kinderen.
   •   Verlies van inkomen doordat mensen (onbetaald) verlof moeten opnemen.                      Met vooralsnog slechts één faciliteit in Nederland waar alle kinderen die
   Buiten de kosten is de reistijd ook belastend.                                                 voor protonentherapie in aanmerking komen terecht kunnen, is er feitelijk,
                                                                                                  in economische termen, sprake van een monopolie. Op economische
Een extra centrum in Nederland zou wat betreft bereikbaarheid een voor-                           gronden zou zo een onwenselijk gebrek aan concurrentie kunnen
deel kunnen zijn. Omdat een centrum dat buiten de omgeving van een                                ontstaan met nadelige effecten voor kwaliteit en prijs. Enkele geïnter-
ziekenhuis is gelegen veel vervoer vergt van een kind dat voor het overige                        viewden brachten ook naar voren dat concurrentie de zorgverleners
deel van de behandeling op een ander centrum is aangewezen, ziet de                               scherp houdt. De commissie acht deze lijn van redeneren echter niet
commissie dit niet als wezenlijke oplossing voor het probleem van de                              overtuigend. Ten eerste is protonentherapie bij kinderen vanuit econo-
toegankelijkheid. Ook de vertegenwoordigers van de ouders zijn, ondanks                           misch oogpunt geen voorbeeld van een gebied waar perverse prikkels
de zorg over toegankelijkheid, voorstander van een hospital based proto-                          een rol kunnen spelen. Protonentherapie wordt gefinancierd met een
nenbehandeling. Mogelijk kan voor een klein deel van de patiënten een                             kostendekkend tarief. Daarvoor zijn enkele ‘zwaartecategorieën’ gedefini-
stand-alone protonentherapiefaciliteit de toegankelijkheid wel vergroten.                         eerd. De behandeling van kinderen zal eerder een negatief effect op de
Hierbij gaat het om kinderen die naar verwachting geen sedatie/anes-                              balans hebben dan een positief effect, omdat de behandeling van
thesie nodig hebben (veelal oudere kinderen), die relatief niet erg ziek zijn                     kinderen relatief duur is. Ook het argument van concurrentie als een
         Gezondheidsraad | Nr. 2018/02
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Protonentherapie als onderdeel van goede kinderoncologische zorg Protonentherapie voor kinderen alleen bij een ziekenhuis | pagina 29 van 37
prikkel om optimale zorg te blijven leveren acht de commissie niet steek-
houdend. Oncologische zorg voor kinderen wordt gegeven door zeer
gemotiveerde behandelaars, en de confrontatie met een kind met kanker
is vanzelf al een voldoende prikkel om te streven naar het leveren van de
best mogelijke behandeling. Daarnaast gaat het om een kleine groep
radiotherapeuten in Nederland die zich richt op de behandeling van deze
kinderen en reeds op nationaal niveau nauw samenwerkt.
3.3 Conclusie
Op grond van een toetsing aan criteria voor de kwaliteit van de oncologi-
sche zorg voor kinderen, komt de commissie tot de conclusie dat proto-
nentherapie voor kinderen het beste hospital based kan plaatsvinden, bij
voorkeur in een multidisciplinair centrum dat beschikt over de noodzake-
lijke voorzieningen voor de optimale behandeling van deze kinderen. De
noodzaak van het geven van diepe sedatie of anesthesie aan een deel
van de kinderen is een belangrijke maar niet de enige overweging waarop
het hospital based criterium is gebaseerd. De overige argumenten zoals
de noodzaak van concentratie van zorg, één multidisciplinair behandel-
team en optimale psycho-sociale begeleiding zijn daarbij, in de ogen van
de commissie, ook belangrijke overwegingen.
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/02
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 04 | Advies                Protonentherapie voor kinderen alleen bij een ziekenhuis | pagina 30 van 37
04
advies
       Gezondheidsraad | Nr. 2018/02
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 04 | Advies                                                              Protonentherapie voor kinderen alleen bij een ziekenhuis | pagina 31 van 37
Bij de introductie van protonentherapie als nieuwe therapiemogelijkheid in Bij het PMC is er echter (nog) geen eigen protonentherapie-facilteit.
Nederland moet volgens de commissie het leidend uitgangspunt zijn wat      Daarom heeft het een overeenkomst met het UMCG gesloten, één van de
de meest ideale inrichting van de faciliteiten is vanuit het oogpunt van   drie shared care UMC’s.
kwaliteit van zorg. De commissie oordeelt dat er zwaarwegende argu-
menten zijn om protonentherapie aan kinderen alleen te geven in een        Alles overziende, stelt de commissie vast dat, in de huidige Nederlandse
hospital based faciliteit, idealiter in een kinderoncologsich centrum. De  situatie, het centrum in Groningen het beste voldoet aan de randvoor-
noodzaak van diepe sedatie of anesthesie bij kinderen is een belangrijk,   waarden zoals de commissie die in dit advies heeft beschreven.
maar niet het enige, element dat hierbij een rol speelt. De benodigde      Vanuit het oogpunt van toegankelijkheid van zorg, in casu de beschikbaar-
concentratie van zorg, één multidisciplinair behandelteam en optimale      heid van protonentherapie voor kinderen, kan slechts één decentraal
psycho-sociale begeleiding zijn ook belangrijke redenen om de behande-     gelegen locatie een nadeel zijn. Dit nadeel weegt echter niet op tegen de
ling in een adequaat toegerust behandelcentrum te doen plaatsvinden.       winst in kwaliteit van zorg door concentratie van protonentherapie als
Vanaf medio 2018 zal er in Nederland nog maar één kinderoncologisch        onderdeel van een hoog-complexe kinderoncologische behandeling.
centrum zijn, namelijk het Prinses Máxima Centrum (PMC). 1 juni 2018       Capaciteitsproblemen worden niet verwacht.
zullen vrijwel alle kinderen met kanker uit Nederland onder regie van het
PMC worden behandeld. Voor alle vormen van kanker zijn door de
betrokken beroepsgroepen gedetailleerde zorgketens vastgelegd vanuit
het principe ‘centraal wat moet, lokaal wat kan’. In het PMC vindt (uitge-
zonderd de retinoblastomen die in Amsterdam zullen worden behandeld)
de volgende zorg plaats voor alle kinderen met kanker: de diagnostiek,
het vaststellen van het behandelplan en het grootste deel van de behan-
deling (waaronder alle hoog complexe behandelingen); operaties van
hersen- en bottumoren kunnen ook plaatsvinden in een beperkt aantal
andere UMC’s.
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/02
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>Literatuur                            Protonentherapie voor kinderen alleen bij een ziekenhuis | pagina 32 van 37
literatuur
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/02
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                           Protonentherapie voor kinderen alleen bij een ziekenhuis | pagina 33 van 37
1
   Gezondheidsraad. Protonenbestraling. Signalement. Den Haag:                  centre]. Anaesthesist 2012; 61(10): 906-14.
   Gezondheidsraad, 2009; publicatienr. 2009/17.                             9
                                                                                Weiss M, Frei M, Buehrer S, Feurer R, Goitein G, Timmermann B.
2
   Gold DG, Neglia JP, Dusenbery KE. Second neoplasms after                     Deep propofol sedation for vacuum-assisted bite-block immobilization
   megavoltage radiation for pediatric tumors. Cancer 2003; 97(10):             in children undergoing proton radiation therapy of cranial tumors.
   2588-96.                                                                     Paediatr Anaesth 2007; 17(9): 867-73.
3
   Geenen MM, Cardous-Ubbink MC, Kremer LC, van den Bos C,                   10
                                                                                Buehrer S, Immoos S, Frei M, Timmermann B, Weiss M. Evaluation of
   van der Pal HJ, Heinen RC, e.a. Medical assessment of adverse health         propofol for repeated prolonged deep sedation in children undergoing
   outcomes in long-term survivors of childhood cancer. JAMA 2007;              proton radiation therapy. Br J Anaesth 2007; 99(4): 556-60.
   297(24): 2705-15.                                                         11
                                                                                Richardson WC. Crossing the Quality Chasm: A new Health System for
4
   Leroy R, Benahmed N, Hulstaert F, van Damme N, de Ruysscher D.               the 21st Century. Institue of Medicine 2001.
   Proton Therapy in Children: A Systematic Review of Clinical               12
                                                                                Institute of Medicine. Comprehensive Cancer Care for Children and
   Effectiveness in 15 Pediatric Cancers. Int J Radiat Oncol Biol Phys          Their Families: Summary of a Joint Workshop by the Institute of
   2016; 95(1): 267-78.                                                         Medicine and the American Cancer Society. Washington (DC): National
5
   CBO. Richtlijn sedatie en-of analgesie (PSA) op locaties buiten de           Academies of Sciences, Engineering and Medicine; 2015. http://www.
   operatiekamer. 2012.                                                         ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26203485.
6
   Leroy PL, Schipper DM, Knape HJ. Professional skills and competence       13
                                                                                SKION, VOKK. Verantwoorde en veilige zorg voor kinderen met kanker
   for safe and effective procedural sedation in children: recommendations      in Nederland. Normering Kinderoncologie. 2012.
   based on a systematic review of the literature. Int J Pediatr 2010; 2010: 14
                                                                                Wiener L, Kazak AE, Noll RB, Patenaude AF, Kupst MJ. Standards for
   934298.                                                                      the Psychosocial Care of Children With Cancer and Their Families: An
7
   Ares C, Albertini F, Frei-Welte M, Bolsi A, Grotzer MA, Goitein G, e.a.      Introduction to the Special Issue. Pediatr Blood Cancer 2015; 62 Suppl
   Pencil beam scanning proton therapy for pediatric intracranial               5: S419-24.
   ependymoma. J Neurooncol 2016; 128(1): 137-45.                            15
                                                                                Angstrom-Brannstrom C, Engvall G, Mullaney T, Nilsson K, Wickart-
8
   Frei-Welte M, Weiss M, Neuhaus D, Ares C, Mauch J. [Pediatric                Johansson G, Svard AM, e.a. Children Undergoing Radiotherapy:
   anesthesia for proton radiotherapy : medicine remote from the medical        Swedish Parents’ Experiences and Suggestions for Improvement.
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/02
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                 Protonentherapie voor kinderen alleen bij een ziekenhuis | pagina 34 van 37
   PLoS One 2015.
16
   Flowers SR, Birnie KA. Procedural Preparation and Support as a
   Standard of Care in Pediatric Oncology. Pediatr Blood Cancer 2015; 62
   Suppl 5: S694-723.
17
   Verma V, Beethe AB, LeRiger M, Kulkarni RR, Zhang M, Lin C.
   Anesthesia complications of pediatric radiation therapy. Pract Radiat
   Oncol 2016; 6(3): 143-54.
18
   Oh TK, Lee SJ, Kim JH, Park B, Eom W. The administration of high-
   dose propofol sedation with manual and target-controlled infusion in
   children undergoing radiation therapy: a 7-year clinical investigation.
   Springerplus 2016; 5: 376.
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/02
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>Bijlage                               Protonentherapie voor kinderen alleen bij een ziekenhuis | pagina 35 van 37
bijlage
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/02
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>Bijlage                                                                                     Protonentherapie voor kinderen alleen bij een ziekenhuis | pagina 36 van 37
A           overzicht geïnterviewde
            partijen
Voor de beantwoording van de adviesaanvraag Protonentherapie bij kinderen zijn meerdere
betrokken partijen en experts geïnterviewd. De tabel hieronder geeft een overzicht van de
partijen en personen met wie gesproken is.
 Organisatie                                                Persoon
 HollandPTC                                                 Prof. Van Vulpen
 Kinderneurochirurg Prinses Máxima Centrum (PMC)            Prof. Hoving
 Paul Scherrer Instituut                                    Prof. Weber en collega’s
 Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en               Prof. Rasch
 Oncologie (NVRO)
 Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)                           Dhr. Scharp
 Radboud MC                                                 Mw. Leeuwerik (anesthesioloog/
                                                            kinderanesthesioloog), mw. Van
                                                            Toorn (pedagogisch medewerker),
                                                            en namens de Nederlandse
                                                            Vereniging voor Anesthesie,
                                                            dhr. Hendriks
 Raad van Bestuur PMC / lid Nederlandse vereniging voor     Prof. Pieters
 Kindergeneeskunde (NVK)
 Stichting Kind en Ziekenhuis                               Mw. Rippen
 Stichting Kinderoncologie Nederland (SKION)                Prof. Kollen
 UMC Groningen Protonen Therapie Centrum                    Prof. Langendijk
 Vakgroep pedagogische zorgverlening / medewerkers          Mw. Beek (psycholoog bij PMC),
 pedagogische zorg                                          mw. Kellenaers (pedagogisch
                                                            medewerker in PMC) en
                                                            mw. Thomassen (pedagogisch
                                                            medewerker in st. Antonius
                                                            ziekenhuis, lid vakgroep)
 Vereniging Ouders, Kinderen en Kanker (VOKK)               Mw. Naafs-Wilstra
 Zorgverzekeraars Nederland                                 Dhr. Versteegde
 Zorginstituut Nederland                                    Mw. Staal en mw. Kusumanto
          Gezondheidsraad | Nr. 2018/02
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap
ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Waterstaat;
Sociale Zaken en Werkgelegenheid en Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen, en ontwikke-
lingen of trends ­signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid.
De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
U kunt dit document downloaden van www.gezondheidsraad.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Protonentherapie voor kinderen alleen bij een ziekenhuis.
Den Haag: Gezondheidsraad, 2018; publicatienr. 2018/02.
Auteursrecht voorbehouden
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/02
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>