<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>De ouder-kindrelatie
en jeugdtrauma’s
Aan: minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr. 2018/11, Den Haag 22 mei 2018
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Inhoud                                                                             De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 2 van 51
inhoud
     Samenvatting                                                 3    3.3  Beschermend effect van een goede ouder-kindrelatie
                                                                            in aanwezigheid van risicofactoren                                    21
 01 Inleiding                                                     7    3.4  Intergenerationele overdracht                                         22
     1.1  Aanleiding en adviesvraag                              8
     1.2  Afbakening                                             9 04 Effectiviteit van preventie via de ouder-kindrelatie 24
     1.3  Selectie en beoordeling van literatuur               10     4.1  Vraagstelling, selectie van literatuur, interpretatie van resultaten  25
     1.4   Actoren voor wie dit advies relevant is             10     4.2  Effectiviteit van interventies gericht op ouderlijke sensitiviteit en
     1.5  Leeswijzer                                            11         gehechtheid                                                            26
                                                                       4.3  Effectiviteit van interventies gericht op preventie van
 02 Gevolgen van ernstige negatieve jeugdervaringen  12                    kindermishandeling                                                     27
     2.1  Ernstige negatieve jeugdervaringen en problematiek op        4.4  Effectieve interventies in de Nederlandse praktijk                     28
          latere leeftijd                                       13
     2.2  Mechanismen van ernstige negatieve jeugdervaringen   15  05 Kennisinfrastructuur en implementatie                                     31
     2.3  Differentiële ontvankelijkheid                       16     5.1  Knelpunten binnen de Nederlandse kennisinfrastructuur                 32
                                                                       5.2  Effectieve elementen van preventieve interventies                     32
 03 De ouder-kindrelatie en de ontwikkeling                            5.3  Signaleringsinstrumenten                                              33
     van kinderen                                              18
     3.1  De ouder-kindrelatie                                 19  06 Advies                                                                    35
     3.2  Gehechtheid, sensitiviteit en de sociaal-emotionele
          ontwikkeling van kinderen                            20     Literatuur                                                                42
       Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Samenvatting                                                                                     De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 3 van 51
samenvatting                                                                                           beschermen tegen de nadelige gevolgen die
                                                                                                       kinderen kunnen ondervinden als gevolg van
                                                                                                       deze ernstige negatieve jeugdervaringen, omdat
Bij kinderen met traumatische ervaringen         de Commissie Vroegkinderlijke gehechtheid en          het de weerbaarheid van kinderen zou kunnen
(ernstige negatieve jeugdervaringen), worden op  de preventie van jeugdtrauma’s.                       vergroten.
latere leeftijd meer gezondheidsproblemen        De commissie heeft de stand van wetenschap
gezien. Ernstige negatieve jeugdervaringen zijn  op een rij gezet. Er is om te beginnen gekeken        Verband ernstige negatieve jeugdervaringen
bijvoorbeeld emotionele en fysieke mishandeling  naar de verbanden tussen ernstige negatieve           en gezondheid
en verwaarlozing, seksueel misbruik, het         jeugdervaringen en gezondheidsproblemen.              Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat er een
meemaken van huiselijk geweld (deze vallen       Daarna heeft de commissie zich gericht op de          verband is tussen ernstige negatieve jeugderva-
alle onder de definitie van kindermishandeling), relatie tussen een goede ouder-kindrelatie            ringen, vooral kindermishandeling, en het
echtscheiding, psychische problemen of           (ouderlijke sensitiviteit en veilige gehechtheid)     ontstaan van gezondheidsproblemen op latere
detentie van ouders. De afgelopen jaren is er in en de preventie van (de gevolgen van) ernstige        leeftijd. Daarbij gaat het in de eerste plaats om
de jeugdsector veel aandacht voor het belang     negatieve jeugdervaringen. Als het gaat om het        psychische problemen, maar kan het ook gaan
van gehechtheid voor de ontwikkeling van         voorkómen van ernstige negatieve jeugderva-           om lichamelijke aandoeningen als diabetes,
kinderen. Hoe belangrijk is een veilige gehecht- ringen, beperkt de commissie zich tot die             hart- en vaatziekten en longziekten. Kinderen
heid voor de gezonde ontwikkeling van            ernstige negatieve jeugdervaringen die te beïn-       verschillen door genetische aanleg en door
kinderen? En hoe effectief zijn interventies die vloeden zijn via de ouder-kindrelatie. Dan gaat       omgevingsfactoren in de gevoeligheid voor
gericht zijn op het verbeteren van gehechtheids- het feitelijk om de preventie van kindermishan-       tegenslag. Dat maakt dat de langetermijnef-
relaties om ernstige negatieve jeugdervaringen   deling. Immers, een goede ouder-kindrelatie           fecten van ernstige negatieve jeugdervaringen
(en hun gevolgen) te voorkomen? Daarover         voorkomt geen scheiding, psychische                   tussen kinderen kunnen verschillen.
gaat dit advies. Het is opgesteld op verzoek van problemen of detentie van ouders. Wel kan
de toenmalige staatssecretaris van VWS, door     verbetering van de ouder-kindrelatie mogelijk
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Samenvatting                                                                                       De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 4 van 51
De ouder-kindrelatie en de ontwikkeling          ratie. Bij ouders die zelf als kind mishandeld zijn,    andere Nederland laat zien dat interventies
van kinderen                                     is er bijvoorbeeld een extra risico dat zij hun         waarbij gebruikgemaakt wordt van videofeed-
Een goede ouder-kindrelatie is onder meer        kinderen mishandelen. Dit risico is op zichzelf         back leiden tot een hogere sensitiviteit en
gebaseerd op sensitiviteit van de ouder          echter klein. Daarom is volgens de commissie            responsiviteit bij de ouder. Er zijn onvoldoende
(verzorger) jegens het kind (het herkennen en    een focus op intergenerationele overdracht              gegevens om te beoordelen of interventies
adequaat beantwoorden van signalen van het       boven andere risicofactoren niet wenselijk.             alleen gericht op het verbeteren van sensitiviteit
kind) en uit zich in een veilige gehechtheidsre- Belangrijke risicofactoren voor kindermishande-         en gehechtheid er uiteindelijk bij sommige
latie tussen ouder en kind. Er is een verband    ling zijn onder andere ouders die kampen met            gezinnen ook toe leiden dat kindermishandeling
tussen veilige gehechtheid en een positieve      psychische problemen, criminaliteit (deze               voorkomen wordt. Ook zijn er onvoldoende
sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen.    vormen beide op zichzelf ook ernstige negatieve         gegevens om te beoordelen of deze interventies
Een onveilige gehechtheidsrelatie houdt daaren-  jeugdervaringen), of ouders die hun kind als            kunnen beschermen tegen de nadelige
tegen verband met een verhoogde kans op          probleem zien.                                          gevolgen van ernstige negatieve jeugderva-
gedragsproblemen bij het kind. Ook zijn er                                                               ringen door kinderen weerbaarder te maken.
aanwijzingen dat een goede ouder-kindrelatie     Effectiviteit van interventies
een beschermende factor zou kunnen zijn          Er bestaat een groot aantal interventies met als        Daarnaast zijn er ook interventies die (onder
wanneer kinderen opgroeien onder ongunstige      doelstelling om ouderlijke sensitiviteit en             andere) beogen kindermishandeling te voor-
omstandigheden (bijvoorbeeld ernstige nega-      gehechtheid te verbeteren. Uit de wetenschap-           komen of te doen ophouden. Deze interventies
tieve jeugdervaringen meemaken), doordat zij     pelijke literatuur blijkt dat deze interventies bij     bestaan over het algemeen uit meedere compo-
dan weerbaarder zijn. Een goede ouder-kindre-    een brede groep gezinnen effectief kunnen zijn,         nenten om de situatie van gezinnen te verbe-
latie blijkt daarnaast verband te houden met een al zijn de effecten gemiddeld genomen niet              teren, waaronder ook de ouder-kindrelatie. De
kleinere kans op kindermishandeling.             groot. De effectiviteit is groter als interventies      effectiviteit van deze interventies neemt toe
                                                 worden ingezet als een kind zes maanden of              naarmate de problemen in een gezin groter zijn.
Ernstige negatieve jeugdervaringen kunnen        ouder is dan tijdens de zwangerschap en de              In gezinnen waar al sprake is van kindermishan-
worden doorgegeven van generatie op gene-        eerste levensmaanden. Onderzoek in onder                deling kunnen ze bijdragen aan het stoppen van
         Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Samenvatting                                                                                         De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 5 van 51
mishandeling. Bij gezinnen waar alleen sprake      Knelpunten op het gebied van kennis en                  nu tekortschiet. Momenteel worden instru-
is van risicofactoren voor kindermishandeling is   signalering                                             menten ontwikkeld om te signaleren in hoeverre
het effect minder goed te duiden. Gemiddeld        Van de meeste interventies om ouderlijke sensi-         ouders sensitief zijn en of er sprake is van
genomen hebben interventies om kindermishan-       tiviteit en gehechtheid te verbeteren en interven-      onveilige gehechtheid. Instrumenten om risico-
deling te voorkomen bij deze gezinnen geen of      ties om kindermishandeling te voorkomen die in          factoren voor kindermishandeling op te sporen
nauwelijks effect. Van enkele interventies is      Nederland worden toegepast is niet bekend of            zijn er wel al, maar deze zijn slechts matig voor-
echter wel aangetoond dat zij effectief zijn om    ze effectief zijn. Dat interventies effectief zijn is   spellend voor het daadwerkelijk optreden van
mishandeling te voorkomen, maar dan alleen bij     belangrijk, omdat tijd en middelen schaars zijn         mishandeling. Instrumenten om kindermishan-
gezinnen met een specifieke combinatie van         en omdat interventies ongewenste nevenef-               deling te signaleren kennen eveneens
risicofactoren. Dit blijkt bijvoorbeeld uit Neder- fecten kunnen hebben en zelfs averechts                 problemen wat betreft betrouwbaarheid, daarbij
lands onderzoek naar de interventie VoorZorg.      kunnen werken als ze bij de verkeerde doel-             worden zij in veel sectoren nog onvoldoende
Ook kunnen sommige interventies risicofactoren     groep worden toegepast.                                 gebruikt en zijn nog maar zelden getoetst.
voor kindermishandeling verminderen. Dit blijkt
bijvoorbeeld uit Nederlands onderzoek naar de      De eerste stap van gerichte preventie is dat de         Advies
interventies PCIT (Parent Child Interaction        doelgroepen die in aanmerking komen voor                De commissie adviseert om niet aan alle ouders
Therapy) en Stevig ouderschap. Er zijn onvol-      interventies in beeld komen bij de verschillende        in Nederland interventies aan te bieden om
doende gegevens om te beoordelen wat het           professionals die met ouders en kinderen                ouderlijke sensitiviteit of gehechtheid te verbe-
langetermijneffect (op de gezondheid) is van       werken. De commissie constateert dat de signa-          teren. Zij vindt dat er op dit moment te weinig
interventies die kindermishandeling voorkomen      lering van gezinnen met (een combinatie van)            bewijs is dat dit voldoende effectief is in een
of risicofactoren verminderen.                     risicofactoren en gezinnen waarbij er sprake is         algemene populatie en dat de voordelen
                                                   van een ouder-kindrelatie die onder druk staat,         opwegen tegen de mogelijke nadelen.
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Samenvatting                                                                                      De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 6 van 51
Volgens de commissie zou er een gedifferenti-     bewezen effectieve interventies om ouderlijke         van interventies, omdat een verkeerde imple-
eerd aanbod van bewezen effectieve interven-      sensitiviteit en gehechtheid te verbeteren.           mentatie ten koste kan gaan van de effectiviteit.
ties beschikbaar moeten zijn. Voor gezinnen       Het is van belang dat de hulpbehoefte van             Dit vraagt om scholing van professionals die te
waar al sprake is van kindermishandeling gaat     gezinnen goed wordt ingeschat, zodat de juiste        maken hebben met de zorg voor kinderen en
het om bewezen effectieve interventies om de      interventie op het juiste moment wordt ingezet        gezinnen. De commissie beveelt onderzoek aan
mishandeling te laten stoppen, waarvan verbe-     (geen lichte hulp bij zwaardere problemen en          naar kennishiaten, met name op het gebied van
teren van ouderlijke sensitiviteit en gehechtheid ook geen overbehandeling bij lichte problemen).       effectiviteit van interventies en van signalering.
deel uit kunnen maken. Voor gezinnen waar
risicofactoren voor kindermishandeling aanwezig   De commissie beveelt aan om het gebruik van           Tot slot adviseert de commissie ervoor te zorgen
zijn gaat het om bewezen effectieve interventies  bewezen effectieve interventies in de praktijk te     dat de kennis die in dit advies gebundeld is,
om kindermishandeling te voorkomen en/of om       bevorderen. Dit kan onder andere door de Data-        wordt verspreid onder professionals in het
bewezen effectieve interventies om ouderlijke     bank Effectieve Jeugdinterventies te gebruiken        jeugdveld, de geboortezorg en professionals in
sensitiviteit en gehechtheid te verbeteren. Voor  bij de keuze van interventies en daarbij uit te       de gezondheidszorg die met gezinnen te maken
ouders die aangeven dat zij problemen onder-      gaan van het bewijs dat er is voor effectiviteit.     hebben.
vinden in de relatie met hun kind gaat het om     Ook moet er aandacht zijn voor implementatie
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 01 | Inleiding            De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 7 van 51
01
inleiding
      Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 01 | Inleiding                                                                                              De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 8 van 51
1.1 Aanleiding en adviesvraag                                                                     De toenmalige staatssecretaris van VWS heeft de Gezondheidsraad
Van de ongeveer 3,5 miljoen kinderen tot 18 jaar die Nederland telt, zijn er                      verzocht hierover te adviseren en daarbij in te gaan op de volgende
honderdduizenden die traumatische ervaringen hebben meegemaakt of                                 vragen.
een verhoogd risico lopen op dergelijke ervaringen (zie kader). De                                • Wat is de relatie tussen vroegkinderlijke hechting, traumatisering in
gevolgen daarvan zijn niet alleen op korte termijn merkbaar, maar werken                             diverse stadia van de ontwikkeling en de (latere) fysieke en psychische
door tot in de volwassenheid: deze kinderen kampen op latere leeftijd                                gezondheid?
vaker met psychische en lichamelijke gezondheidsproblemen.4,5 Ook zijn                            • Welke (risico)factoren hebben invloed op het ontstaan van
er aanwijzingen dat (jeugd)trauma’s van generatie op generatie kunnen                                jeugdtrauma’s? Waarom hebben sommige kinderen daar meer last van
worden doorgegeven.6,7                                                                               dan andere kinderen (ofwel wat zijn de ‘beschermende’ factoren)?
                                                                                                  • Welke interventies op het gebied van zorg en preventie kunnen effectief
                                                                                                     zijn om veilige hechting te bevorderen, jeugdtrauma’s te voorkomen,
   Voorbeelden van grote groepen kwetsbare kinderen in Nederland, omvang groepen bij
   benadering                                                                                        dan wel het effect van deze traumatische ervaringen te beperken?
   Ongeveer 119.000 kinderen worden fysiek of emotioneel mishandeld of verwaarloosd
   (jaarprevalentie gebaseerd op cijfers gepubliceerd in 2010).1                                  Ter beantwoording van de vragen is de Commissie Vroegkinderlijke
    Ongeveer 577.000 kinderen hebben een ouder met psychische of verslavingsproblematiek
                                                                                                  gehechtheid en de preventie van jeugdtrauma’s ingesteld. Dit advies als
   (jaarprevalentie gebaseerd op cijfers gepubliceerd in 2010).2
   Jaarlijks zijn ongeveer 70.000 thuiswonende kinderen (tot 22 jaar) betrokken bij het verbreken geheel vormt het antwoord op de vragen. Het advies is getoetst in de
   van een relatie tussen beide ouders (incidentie gebaseerd op cijfers gepubliceerd in 2010). 3
                                                                                                  beraadsgroepen Gezondheidszorg en Volksgezondheid en door de
                                                                                                  voor-zitter van de Gezondheidsraad aangeboden aan de minister. De
De laatste jaren is er in de jeugdsector steeds meer aandacht voor de                             adviesvraag, de samenstelling van de commissie en de aanbiedingsbrief
gehechtheidsrelatie tussen kinderen en hun ouders of verzorgers, vaak                             zijn te vinden op www.gezondheidsraad.nl.
aangeduid met de term ‘hechting’. De aanname is dat een veilige
gehechtheidsrelatie bijdraagt aan de gezonde ontwikkeling van kinderen,
terwijl een onveilige gehechtheidsrelatie nadelig is.
          Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 01 | Inleiding                                                                        De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 9 van 51
1.2 Afbakening                                                             De adviesvraag spreekt van ‘hechting’, dat in de wetenschappelijke litera-
                                                                           tuur vaak wordt aangeduid als ‘gehechtheid’. Omdat gehechtheid nauw
Bij de bespreking van de adviesvragen heeft VWS aangegeven behoefte te     samen blijkt te hangen met ouderlijke sensitiviteit, heeft de commissie dit
hebben aan een advies dat zich richt op preventie van jeugdtrauma’s. Dat   laatste begrip ook nadrukkelijk bij dit advies betrokken. Gehechtheid en
betekent dat het advies niet gaat over interventies die kunnen worden      ouderlijke sensitiviteit zijn belangrijke aspecten van de ouder-kindrelatie.
ingezet voor de behandeling van reeds getraumatiseerde kinderen, een       Deze termen komen in het advies veelvuldig voor, en worden in hoofdstuk
onderwerp dat ook erg belangrijk is voor de jeugdsector. De commissie      3 nader gedefinieerd. De commissie richt zich op de ouder-kindrelatie
verwijst voor informatie over de behandeling van trauma’s naar het Gezond- (geoperationaliseerd als ouderlijke sensitiviteit en gehechtheid) als
heidsraadadvies ‘Behandeling van de gevolgen van kindermishandeling’ uit   aangrijpingspunt voor preventie. Dit betekent dat andere aangrijpings-
2011, met de kanttekening dat er sinds het verschijnen van dat advies de   punten voor de preventie van ernstige negatieve jeugdervaringen in dit
nodige wetenschappelijke ontwikkelingen zijn geweest.8                     advies niet aan bod komen. Het gaat dan bijvoorbeeld om de aanpak van
                                                                           psychische en verslavingsproblematiek, van scheidingen, detentie, of van
In de adviesvraag wordt de term ‘jeugdtrauma’s’ gebruikt, waarmee speci-   risicofactoren daarvoor bij ouders, kinderen of in de omgeving.
fieke gebeurtenissen bedoeld worden: emotioneel, fysiek en seksueel        De focus op de rol van gehechtheid maakt dat de commissie bij de
misbruik, emotionele en fysieke verwaarlozing, huiselijk geweld, schei-    preventie van ernstige negatieve jeugdervaringen alleen heeft gekeken
ding, psychische problemen in het gezin, een van de ouders in de gevan-    naar die ernstige negatieve jeugdervaringen die door verbetering van de
genis. Omdat het begrip ‘jeugdtrauma’s’ ook breder geïnterpreteerd kan     ouder-kindrelatie te beïnvloeden zijn. Hierbij gaat het om het voorkomen
worden, namelijk als ingrijpende gebeurtenissen of ervaringen tijdens de   van emotioneel, fysiek en seksueel misbruik en emotionele en fysieke
jeugd met negatieve gevolgen, gebruikt de commissie in dit advies de       verwaarlozing, oftewel om kindermishandeling (zie kader). Het is immers
term ‘ernstige negatieve jeugdervaringen’ waarmee zij de gebeurtenissen    niet te verwachten dat verbetering van de ouder-kindrelatie kan voor-
uit de adviesvraag bedoelt. Dit is equivalent aan de term adverse child-   komen dat ouders gaan scheiden, dat zich psychische problemen of
hood experiences (ACE’s).                                                  huiselijk geweld voordoen of dat een van de ouders in detentie terecht
                                                                           komt. Wel kan verbetering van de ouder-kindrelatie mogelijk beschermen
                                                                           tegen de nadelige gevolgen die kinderen kunnen ondervinden als gevolg
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 01 | Inleiding                                                                                             De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 10 van 51
van deze ernstige negatieve jeugdervaringen. Dit betekent dat dit advies                          oftewel ‘het jonge kind’. Wanneer de literatuur daar aanleiding toe geeft,
voor een belangrijk deel gaat over kindermishandeling, maar dat de                                komen incidenteel ook oudere kinderen ter sprake.
commissie waar relevant ook andere ernstige negatieve jeugdervaringen
in ogenschouw neemt.                                                                              Waar de commissie in dit advies spreekt van verband bedoelt zij dat er
                                                                                                  sprake is van een correlatie of associatie. Wanneer het verband causaal
                                                                                                  van aard is, gebruikt ze de term effect.
   Definitie van kindermishandeling
   De definitie van kindermishandeling is vastgelegd in de Jeugdwet: Elke vorm van voor een
                                                                                                  1.3 Selectie en beoordeling van literatuur
   minderjarige bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard,
   die de ouders of andere personen ten opzichte van wie de minderjarige in een relatie van       De commissie heeft zich bij haar beoordeling van de resultaten uit de
   afhankelijkheid of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade
                                                                                                  internationale wetenschappelijke literatuur in eerste instantie gebaseerd
   wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of
   psychisch letsel.                                                                              op systematische reviews en meta-analyses van meerdere studies en pas
   Wanneer de commissie het over kindermishandeling heeft volgt zij deze definitie. Wanneer zij
                                                                                                  in tweede instantie op individuele studies. Daarbij zijn de analyses
   het over specifieke vormen van kindermishandeling heeft, wordt dit aangegeven.
                                                                                                  verschenen in de afgelopen vijf jaren, die de meeste en meest recente
                                                                                                  studies omvatten, als leidend beschouwd. De resultaten van oudere
De commissie gebruikt in dit advies omwille van de leesbaarheid de term                           analyses zijn meegenomen indien daar aanleiding toe was, bijvoorbeeld
‘ouders’, daarmee bedoelt zij de belangrijkste verzorgers van het kind,                           omdat er geen recentere analyse beschikbaar was, of omdat een vergelij-
aan wie het kind zich primair kan hechten. Dit kunnen anderen zijn dan de                         king wenselijk was.
biologische ouders.
                                                                                                  1.4   Actoren voor wie dit advies relevant is
In de literatuur over gehechtheid wordt met name gesproken over early                             Dit advies is relevant voor professionals in het jeugdveld die met jonge
childhood (vroege kindertijd). Interventies die betrekking hebben op                              gezinnen te maken hebben, zoals verloskundigen, gynaecologen, kraam-
ouderlijke sensitiviteit en gehechtheid richten zich veelal op kinderen tot 6                     verzorgenden, pedagogisch medewerkers in de kinderopvang, leer-
jaar, en soms op zwangere vrouwen. Dit advies gaat daarom voornamelijk                            krachten, jeugdverpleegkundigen, jeugdartsen, huisartsen, kinderartsen,
over de ouder-kindrelatie bij kinderen van -9 maanden tot 6 jaar oud,                             pedagogen, kinder- en jeugdpsychologen, psychiaters en voor jeugd- en
         Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 01 | Inleiding                                                                         De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 11 van 51
gezinsteams (wijkteams). Delen van het advies zijn daarnaast mogelijk        ouderlijke sensitiviteit en gehechtheid) en sociaal-emotionele uitkomsten
relevant voor justitiële organisaties zoals gecertificeerde instellingen die bij kinderen. Hoofdstuk 4 gaat over de effectiviteit van interventies om de
zich bezighouden met in ontwikkeling bedreigde kinderen. Ten slotte is dit   ouderlijke sensitiviteit en gehechtheid te verbeteren en over de effectiviteit
advies ook relevant voor gemeenten als financier en beleidsverantwoor-       van interventies om kindermishandeling te voorkomen. Daarin komt zowel
delijke op het terrein van de zorg voor de jeugd.                            de internationale als de Nederlandse literatuur aan bod. Hoofdstuk 5
                                                                             behandelt kennisinfrastructuur en implementatie. In het slothoofdstuk
1.5 Leeswijzer                                                               formuleert de commissie haar aanbevelingen.
In hoofdstuk 2 beschrijft de commissie wat er wetenschappelijk bekend is     Bij dit advies hoort een achtergronddocument, getiteld Onderzoek naar
over het verband tussen het meemaken van ernstige negatieve jeugder-         effectiviteit van preventie via de ouder-kindrelatie. Hierin staat uitgebrei-
varingen en gezondheidsuitkomsten op latere leeftijd. Vervolgens gaat zij    dere informatie over het onderzoek naar interventies om de ouder-kindre-
in hoofdstuk 3 in op het verband tussen de ouder-kindrelatie (specifiek      latie te verbeteren en interventies om kindermishandeling te voorkomen.
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Gevolgen van ernstige negatieve jeugdervaringen De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 12 van 51
02
gevolgen van ernstige
negatieve jeugdervaringen
      Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Gevolgen van ernstige negatieve jeugdervaringen                                       De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 13 van 51
Ernstige negatieve jeugdervaringen houden verband met het ontstaan van      en 13% van het Amerikaanse cohort. Dat een groter deel van het Ameri-
psychische en lichamelijke gezondheidsproblemen op latere leeftijd.         kaans cohort rapporteerde één of meerdere ACE’s te hebben meege-
Dergelijke ervaringen hebben niet bij alle kinderen hetzelfde effect, omdat maakt zou een verschil in prevalentie weer kunnen geven, maar zou ook
kinderen verschillen in de gevoeligheid voor hun omgeving.                  verklaard kunnen worden door cultuurverschillen (waardoor vragenlijsten
                                                                            anders worden ingevuld) en verschillen in de onderzochte populaties.10
2.1 Ernstige negatieve jeugdervaringen en problematiek op
      latere leeftijd                                                         Maten voor de grootte van effecten en verbanden
De Adverse Childhood Experience (ACE)-studie van Felitti e.a.4 wordt
                                                                              De commissie volgt voor het aanduiden van de grootte van effecten of verbanden de indexen
algemeen gezien als een van de belangrijkste onderzoeken naar de              die ook in de besproken artikelen wordt gebruikt, namelijk odds ratio, Pearson’s r en Cohen’s d.
gevolgen van ernstige negatieve jeugdervaringen voor de gezondheid op
                                                                              Odds ratio
latere leeftijd. De ACE-studie is een retrospectieve cohortstudie, waaraan    De odds ratio (OR) beschrijft de verhouding tussen de kansen op een uitkomst bij twee
                                                                              verschillende groepen. Het is belangrijk om te beseffen dat de OR niet hetzelfde is als het
17.000 mensen (gemiddelde leeftijd 57 jaar) uit de Amerikaanse midden-
                                                                              relatief risico (RR) op een uitkomst. Dit verschil laat zich illustreren door een hypothetisch
klasse deelnamen. Ernstige negatieve jeugdervaringen waren gecategori-        voorbeeld: stel men vergelijkt twee groepen volwassen van ieder 100 personen. Groep 1 is als
                                                                              kind mishandeld, groep 2 is dat niet. Binnen groep 1 hebben 45 personen psychische klachten.
seerd in tien categorieën (zie paragraaf 1.2). Uit de studie bleek dat
                                                                              Binnen groep 2 hebben 15 personen psychische klachten. De kans op psychische klachten (het
mensen met een opeenstapeling van ernstige negatieve jeugdervaringen          relatieve risico) is daarmee 0,45:0,15 = 3 keer zo groot bij de groep die mishandeld is. De
                                                                              verhouding tussen personen met en zonder klachten is binnen groep 1 45:55 = 0,81 en binnen
op latere leeftijd niet alleen vaker lijden aan psychische aandoeningen,
                                                                              groep 2 15:85 = 0,18. De odds ratio is daarmee 0,81:0,18 = 4,5. Aan dit voorbeeld is goed te
maar ook aan somatische (chronische) aandoeningen als diabetes, astma         zien dat de OR het verschil tussen twee groepen ogenschijnlijk kan uitvergroten. Bij heel kleine
                                                                              kansen is de OR vergelijkbaar met het RR.
en hart- en vaatziekten en aan psychosomatische klachten zoals hoofd-
pijn en buikpijn.4,5,9 In Nederland is de ACE-vragenlijst door TNO afge-      Pearson’s r
                                                                              Deze maat geeft het verband tussen twee variabelen weer en wordt vaak gebruikt om de mate
nomen onder ongeveer 2.200 volwassenen.10 Van de respondenten had
                                                                              van variatie te beschrijven die door een onderzochte factor of interventie verklaard wordt. r ligt
naar eigen zeggen 44% één of meerdere ACE’s meegemaakt. Van de                tussen -1 en 1, waarbij -1 betekent dat er een perfect negatief lineair verband is tussen twee
                                                                              variabelen, 1 betekent dat er een perfect positief lineair verband is en 0 betekent dat er geen
oorspronkelijke Amerikaanse populatie rapporteerde 64% één of meer-
                                                                              lineair verband is. Een r van 0,1 wordt beschouwd als klein, een r van 0,3 als middelmatig en
dere ACE’s te hebben meegemaakt. Een vergelijkbaar percentage had             een r van 0,5 of meer als groot.
echter vier of meer ACE’s meegemaakt: 11% van het Nederlandse cohort
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Gevolgen van ernstige negatieve jeugdervaringen                                                                  De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 14 van 51
                                                                                                      uitkomsten.13a De verbanden waren vooral groot tussen ACE’s en proble-
   Cohen’s d                                                                                          matisch drugsgebruik en geweld (OR >7) en seksueel risicogedrag, psychi-
   Deze maat wordt gedefinieerd als het verschil tussen twee gemiddelden gedeeld door de
   samengestelde standaarddeviatie van de data van beide groepen. De twee gemiddelden                 sche gezondheidsproblemen en problematisch alcoholgebruik (OR 3-6). In
   kunnen bijvoorbeeld twee groepen met verschillende eigenschappen betreffen of een                  mindere mate was er ook een verband met een door de deelnemers zelf
   interventie- en een controlegroep.
   De commissie volgt in dit advies de volgende veel gebruikte indeling bij de waardering van d:11,12 als slecht beoordeelde gezondheid, kanker, hart- en vaatziekten en long-
                                                                                                      ziekten (OR 2-3) en fysieke inactiviteit, overgewicht en diabetes (OR <2).
     d                                                       Waardering effect of verband
     Tussen 0,0-0,19                                         Verwaarloosbaar klein
     Tussen 0,20-0,49                                        Klein                                    De grootte van het verband tussen ernstige negatieve jeugdervaringen en
     Tussen 0,50-0,79                                        Middelmatig
                                                                                                      slechte gezondheidsuitkomsten is behalve van het aantal ervaringen ook
     Tussen 0,80-1,19                                        Groot
     Groter dan 1,20                                         Zeer groot                               afhankelijk van het soort ervaringen waaraan iemand is blootgesteld. Zo
                                                                                                      kan op basis van een systematische review van 65 studies geconcludeerd
   Overigens is de context belangrijk bij de interpretatie: een klein verband of effect kan heel
   belangrijk zijn, afhankelijk van de uitkomstmaat en doelgroepen waarnaar gekeken wordt en de       worden dat emotionele, fysieke en seksuele mishandeling, verwaarlozing
   aard van de variabelen. Bij studies naar de verbanden tussen variabelen zijn vaak alleen kleine
                                                                                                      en het meemaken van huiselijk geweld van alle ernstige negatieve jeugd-
   uitkomsten te verwachten. De commissie heeft daarom ook aangegeven wanneer auteurs van
   studies de omvang van verbanden of effecten anders interpreteren dan de verdeling zoals            ervaringen het sterkst samenhangen met het ontwikkelen van depressie,
   hierboven aangegeven.
                                                                                                      angststoornissen en verslavingsproblematiek.14 De systematische review
   Het betrouwbaarheidsinterval (BI) betekent dat de grootte van het effect of verband met 95%        en meta-analyse van Norman e.a. uit 2012 (124 studies) beschrijft
   zekerheid tussen de onderste en bovenste waarde ligt.
                                                                                                      verbanden tussen verschillende vormen van kindermishandeling en een
                                                                                                      reeks van psychische en lichamelijke uitkomsten.15 De meest robuuste
De bevindingen uit de oorspronkelijke ACE-studie zijn inmiddels in tal van                            verbanden waren als volgt:
andere studies en een aantal meta-analyses onderzocht. Uit de recente                                 • Depressie: fysieke mishandeling OR 1,54 (BI 1,16-2,04);
systematische review en meta-analyse van Hughes e.a. uit 2017 (37                                        emotionele mishandeling OR 3,06 (2,43-3,85); verwaarlozing OR 2,11
studies) bleek dat mensen die vier of meer ACE’s hadden meegemaakt,                                      (BI 1,61-2,77);
een verhoogd risico hadden op alle onderzochte negatieve gezondheids-
                                                                                                      a
                                                                                                        Daarbij werd een bredere definitie van ACE’s gehanteerd dan bij Felitti het geval was.
         Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Gevolgen van ernstige negatieve jeugdervaringen                                   De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 15 van 51
• Drugsgebruik: fysieke mishandeling OR 1,92 (BI 1,67-2,20);                  dat er een verband is tussen ernstige negatieve jeugdervaringen, vooral
   emotionele mishandeling OR 1,41 (BI 1,11-1,79); verwaarlozing OR           kindermishandeling, en psychische en lichamelijke gezondheidsuitkom-
   1,36 (BI 1,21-1,54);                                                       sten op langere termijn. Daarmee is nog geen causaliteit aangetoond. Er
• Zelfmoordpogingen: fysieke mishandeling OR 3,40 (BI 2,17-5,32);             zijn een aantal plausibele (samenhangende) mechanismen geïdentifi-
   emotionele mishandeling OR 3,37 (BI 2,44-4,67); verwaarlozing OR           ceerd waarmee het effect van ernstige negatieve jeugdervaringen op
   1,95 (BI 1,13-3,37);                                                       langere termijn gemedieerd zou kunnen worden. Dit maakt een causaal
• SOA’s en seksueel risicogedrag: fysieke mishandeling OR 1,78                verband aannemelijker. Deze mechanismen worden in de volgende para-
   (BI 1,50-2,10); emotionele mishandeling OR 1,75 (BI 1,49-2,04);            graaf kort beschreven.
   verwaarlozing OR 1,57 (BI 1,39-1,78).
                                                                              2.2 Mechanismen van ernstige negatieve jeugdervaringen
Norman e.a. includeerden in hun analyse 42 studies waarin het verband
tussen verschillende vormen van kindermishandeling en fysieke gezond-         Psychische mechanismen
heidsuitkomsten werd onderzocht.15 Voor het grootste deel van deze            Ernstige negatieve jeugdervaringen hebben effect op de psychische
uitkomsten konden geen betrouwbare conclusies worden getrokken. Wel           gezondheid van kinderen. Dit is bij kinderen en adolescenten die mishan-
was er een klein verband tussen fysieke (OR 1,32; BI 1,06-1,64) en emoti-     deld of verwaarloosd zijn goed onderzocht. Bij deze groep is er sprake
onele mishandeling (OR 1,24; BI 1,13-1,36) en obesitas op latere leeftijd.    van veranderingen in het functioneren van de hersenen als het gaat om
Een dergelijk verband werd niet gerapporteerd tussen verwaarlozing en         het verwerken van angst en dreiging, het verwerken van beloningsprik-
obesitas. De systematische review en meta-analyse van Hemmingsson             kels, emotieregulatie en het executief functioneren, zo blijkt uit beeldvor-
e.a. uit 2014 (23 cohortstudies) rapporteerde eveneens een klein verband      mend hersenonderzoek.17 Dit is zelfs het geval bij mishandelde kinderen
(OR 1,34; BI 1,24-1,45) tussen kindermishandeling en obesitas.16              en adolescenten die (nog) geen symptomen van psychische stoornissen
                                                                              vertonen. Er wordt gedacht dat deze veranderingen in eerste instantie een
De meta-analyses die hier zijn beschreven hebben niet dezelfde vraag-         functionele aanpassing zijn aan de omgeving waar deze kinderen in
stelling en inclusiecriteria, wat de verschillen in uitkomsten kan verklaren. opgroeien, maar dat zij zorgen voor een latente psychische kwetsbaarheid
Ondanks de verschillen wijzen de resultaten echter in dezelfde richting:      die de kans op stoornissen op latere leeftijd vergroot.
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Gevolgen van ernstige negatieve jeugdervaringen                                 De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 16 van 51
Psychische stoornissen openbaren zich vaak op jongere leeftijd en gaan    ringen waarneembaar in hersengebieden die betrekking hebben op
samen met ernstigere en meer persistente klachten bij volwassen die als   emotieregulatie.26-28 Mogelijk worden de effecten van stress op de lange
kind mishandeld zijn dan bij andere volwassenen.18-21 Deze bevindingen    termijn overgedragen door epigenetische modificaties van het DNA,
gelden overigens niet voor volwassenen die andere ernstige negatieve      bijvoorbeeld door regulatie van de genen die de afgifte van het hormoon
jeugdervaringen hebben meegemaakt, met name scheiding van de              cortisol reguleren.29,30
ouders.19,20 Psychische stoornissen zijn op hun beurt geassocieerd met
een verhoogd risico op fysieke klachten, waaronder cardiometabole         2.3 Differentiële ontvankelijkheid
aandoeningen.22                                                           Het langetermijneffect van stressvolle ervaringen in de kindertijd, zoals
                                                                          ernstige negatieve jeugdervaringen, loopt op individueel niveau sterk
Gedragsmatige mechanismen                                                 uiteen. Dit komt doordat sprake is van differentiële ontvankelijkheid.31,32 Dit
Het meemaken van (meerdere) ernstige negatieve jeugdervaringen houdt      houdt in dat bepaalde kinderen verhoogd gevoelig zijn voor de omstandig-
verband met ongezond gedrag zoals roken, overmatig alcohol- en drugs-     heden waarin zij opgroeien, zowel in positieve als in negatieve zin. De
gebruik en een ongezond eet- en beweegpatroon.4,13,16                     meest ontvankelijke kinderen hebben de slechtste gezondheidsuitkomsten
                                                                          onder slechte omstandigheden, maar de beste uitkomsten onder goede
Biologische mechanismen                                                   omstandigheden. Bij de minst ontvankelijke kinderen hebben omstandig-
Van kindermishandeling zijn de biologische effecten onderzocht. Daaruit   heden relatief weinig invloed op de ontwikkeling: zij zijn weerbaarder
blijkt dat het meemaken van kindermishandeling leidt tot veranderingen in onder slechte omstandigheden, maar hebben minder profijt van goede
de regulatie van stress door het lichaam. Deze veranderingen kunnen       omstandigheden. Differentiële ontvankelijkheid beïnvloedt eveneens de
leiden tot verstoring van de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as (HPA-as).   effectiviteit van interventies gericht op opvoed- en psychosociale proble-
Dit leidt tot veranderingen in cortisolniveaus passend bij een permanente matiek en cognitieve ontwikkeling: kinderen die ontvankelijk zijn reageren
staat van alertheid.23 Ook zijn bij mishandelde kinderen en volwassenen   sterker op dergelijke interventies dan kinderen die niet-ontvankelijk
die als kind zijn mishandeld veranderingen in de structuur, functie en    zijn.33,34 Een meta-analyse uit 2015 die de resultaten van 22 interventie-
omvang van stressgevoelige hersengebieden waarneembaar.24,25 Bij          studies omvatte, berekende dat er een verband was tussen genetische
volwassenen die rapporteren emotioneel te zijn mishandeld, zijn verande-  aanleg voor ontvankelijkheid en de effectiviteit van interventies (r=0,33).
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Gevolgen van ernstige negatieve jeugdervaringen               De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 17 van 51
Bij de afwezigheid van genetische aanleg voor ontvankelijkheid bestond
een dergelijk verband niet (r=0,08, niet-significant).33 De mate van ontvan-
kelijkheid is het product van genetische en omgevingsfactoren: individuen
hebben een bepaalde aanleg voor ontvankelijkheid die onder invloed van
de omgeving waarin zij hun vroege ontwikkeling doormaken al dan niet tot
uiting komt.31,34,35
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | De ouder-kindrelatie en de ontwikkeling van kinderen De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 18 van 51
03
de ouder-kindrelatie en de
ontwikkeling van kinderen
      Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | De ouder-kindrelatie en de ontwikkeling van kinderen                              De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 19 van 51
Er is een verband tussen een veilige gehechtheidsrelatie en een goede       de zogenoemde Vreemde Situatie Procedure, die is ontwikkeld bij
sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen. Ook zijn er aanwijzingen dat  kinderen tussen 9 maanden en 1,5 jaar oud.38,39 Wat veel zegt over de
veilige gehechtheid een beschermende factor is wanneer kinderen             kwaliteit van de relatie is de reactie van het kind op terugkeer van de
opgroeien onder ongunstige omstandigheden. Een goede ouder-kindrelatie      gehechtheidspersoon nadat deze korte tijd de onderzoeksruimte verlaten
blijkt in ieder geval de kans op kindermishandeling te verkleinen.          heeft, wat zorgt voor milde stress bij het kind. De relaties kunnen als volgt
                                                                            omschreven worden:
3.1 De ouder-kindrelatie                                                    • Veilig – kinderen in veilige gehechtheidsrelaties zoeken direct contact
Wetenschappelijk onderzoek naar de ouder-kindrelatie focust vooral op           met en/of nabijheid tot de gehechtheidspersoon en laten zich snel
twee beïnvloedbare componenten daarvan, te weten ouderlijke sensitivi-          geruststellen.
teit en de gehechtheidsrelatie. Daarom richt ook dit advies zich op deze    • Onveilig vermijdend – kinderen in vermijdende gehechtheidsrelaties
componenten. Daarbij merkt de commissie op dat ook andere aspecten              zoeken weinig nabijheid en contact met de gehechtheidspersoon en
van de ouder-kindrelatie worden onderzocht, zoals mentaliseren.36               wenden hun aandacht van deze persoon af.
                                                                            • Onveilig ambivalent – kinderen in ambivalente gehechtheidsrelaties
3.1.1 Gehechtheid                                                               reageren boos en/of passief op de gehechtheidspersoon.
Het begrip ‘hechting‘ uit de adviesvraag, of ‘gehechtheid’ in de weten-     • Gedesorganiseerd – kinderen in gedesorganiseerde
schappelijke literatuur, beschrijft een kenmerk van de relatie tussen ouder     gehechtheidsrelaties vertonen conflicterend gedrag en/of angst gericht
en kind. Bowlby en Ainsworth zijn de grondleggers van de gehechtheids-          op de gehechtheidspersoon.
theorie. Gehechtheid wordt gedefinieerd als de neiging van het kind om      Gedesorganiseerde gehechtheid kan het resultaat zijn van bedreigende
de nabijheid van en het contact met een ouder te zoeken, met name in        en beangstigende vormen van verzorging en komt vaker (maar lang niet
angstige situaties, bij verdriet, vermoeidheid en ziekte.37 Alle kinderen   altijd) voor bij kinderen die mishandeld of verwaarloosd zijn.40,41 Er zijn
zullen zich in principe hechten aan hun ouders, maar de kwaliteit van de    geen Nederlandse prevalentiestudies over gehechtheidsrelaties bij grote
gehechtheidsrelatie kan sterk verschillen.                                  groepen kinderen en ouders beschikbaar, vanwege de onderzoeksbelas-
Gehechtheidsrelaties kunnen onderverdeeld worden in vier categorieën,       ting (het meten van gehechtheid is complex en arbeidsintensief). Hier
gebaseerd op een gestandaardiseerde wetenschappelijke meetmethode,          speelt mee dat onveilige gehechtheid niet wordt beschouwd als beperking
         Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | De ouder-kindrelatie en de ontwikkeling van kinderen                                                                          De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 20 van 51
of aandoening, maar als risicofactor, waardoor het bepalen van de preva-                                       3.2 Gehechtheid, sensitiviteit en de sociaal-emotionele
lentie minder belangrijk gevonden wordt. Bij een recente cohortstudie                                                   ontwikkeling van kinderen
waarbij gehechtheidsrelaties bij 154 Nederlandse kinderen van 12
maanden uit een normatieve populatiea werden geobserveerd, werd 57%                                            3.2.1 Verbanden tussen gehechtheid en de ontwikkeling van
van deze relaties geclassificeerd als veilig, 10% als onveilig vermijdend,                                                kinderen
16% als onveilig ambivalent en 17% als onveilig gedesorganiseerd.42 b                                          Er is een aanzienlijke hoeveelheid onderzoek waaruit blijkt dat kinderen
                                                                                                               met een veilige gehechtheidsrelatie betere sociaal-emotionele uitkomsten
3.1.2 Sensitiviteit                                                                                            hebben dan kinderen met een onveilige gehechtheidsrelatie. Dit onder-
Ouderlijke sensitiviteit is het best onderzochte aspect van ouderschap dat                                     zoek is samengevat in meta-analyses van verschillende effecten.c 48-52
voorspellend is voor de kwaliteit van de ouder-kindrelatie. Hierop zijn ook                                    Kinderen met een veilige gehechtheidsrelatie hebben vergeleken met
de meeste interventies gericht, vandaar dat het in dit advies een belang-                                      kinderen met een onveilige gehechtheidsrelatie op latere leeftijd een
rijke plaats inneemt. Sensitiviteit (of responsiviteit) wordt omschreven als                                   grotere sociale competentie in de omgang met leeftijdgenoten. Dit
het vermogen van ouders om de signalen van hun kind accuraat waar te                                           verband is klein (d=0,39; BI 0,32-0,47).50 Kinderen met een onveilige
nemen en de vaardigheid om direct en adequaat op deze signalen in te                                           gehechtheidsrelatie hebben vergeleken met kinderen met een veilige
gaan.38 Experimenteel onderzoek laat zien dat sensitief opvoedingsgedrag                                       gehechtheidsrelatie een grotere kans op de ontwikkeling van externalise-
ten grondslag ligt aan veilige gehechtheidsrelaties en positieve ontwikke-                                     rended.48,52 Het verband tussen onveilige gehechtheid en externaliserend
ling.44-47                                                                                                     gedrag is volgens de gebruikelijke indeling van effectgroottes klein
                                                                                                               (d=0,31; BI 0,23-0,40), maar de auteurs van deze studie beschouwen dit
                                                                                                               als een middelmatig verband, gezien de complexiteit van de associatie.48
a
  Deelnemers aan het onderzoek werden gerekruteerd onder deelnemers aan een grotere cohortstudie van 2.500
  vrouwen die voor het eerst zwanger waren.42 Voor de normatieve groep werden vrouwen gerekruteerd waarbij er  c
                                                                                                                 De commissie heeft gebruikgemaakt van alle systematische reviews en meta-analyses die verschenen zijn vanaf
  geen sprake was van congenitale afwijkingen bij de foetus, en waarbij geen sprake was van de volgende          2010 tot aan januari 2018. Die periode is gekozen omdat in 2010 een eerste belangrijke meta-analyse
  risicofactoren: voor de leeftijd van 18 jaar gebruik gemaakt van jeugdzorg, psychologische of psychiatrische   (sleutelpublicatie) is verschenen (in een reeks van vier).
  zorgverlening; of een verhoogde score op depressieve of angstsymptomen.                                      d
                                                                                                                 Externaliserende symptomen uiten zich in gedrag dat storend is voor de omgeving. In Fearon e.a. wordt
b
  Een oudere Nederlandse cohortstudie uit 2012 onder 606 kinderen rapporeert nog iets hogere percentages van     externaliserend gedrag gedefinieerd als agressief gedrag, oppositionele problematiek, gedragsproblematiek,
  onveilige gehechtheidsrelaties: 48,7% veilig gehecht, 13,5% vermijdend onveilig gehecht, 15,0% ambivalent      vijandig gedrag of een combinative hiervan.48 Van internaliserende symptomen heeft vooral het kind zelf last. In
  onveilig gehecht en 22,8% gedesorganiseerd gehecht.43 Overigens zijn beide studies niet opgezet als            Groh e.a. worden internaliserende symptomen gedefinieerd als depressieve symptomen, angst, sociale
  representatieve bevolkingstudies.                                                                              teruggetrokkenheid en/of lichamelijke klachten.52
           Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | De ouder-kindrelatie en de ontwikkeling van kinderen                            De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 21 van 51
Het verband tussen onveilige gehechtheid en internaliserende symptomen      3.2.2 Verband tussen sensitiviteit en ontwikkeling van kinderen
is weliswaar significant, maar heel klein (d=0,15; BI 0,06-0,25) en hetero- Ook ouderlijke sensitiviteit hangt samen met de sociale en cognitieve
geen tussen studies.52 Daarmee is onduidelijk in hoeverre onveilige         ontwikkeling van kinderen. De voorspellende waarde van sensitiviteit op
gehechtheid een bijdrage levert aan de ontwikkeling van internaliserende    sociale en cognitieve uitkomsten in de volwassenheid lijkt zelfs groter dan
problemen bij kinderen. Het effect van gehechtheid op de fysieke gezond-    die van gehechtheid, hoewel er geen vergelijkbaar meta-analytisch onder-
heid is onvoldoende onderzocht om er uitspraken over te kunnen doen.        zoek gedaan is waarmee een gecombineerd effect kan worden bere-
                                                                            kend.46,53 Daarnaast laat langjarig onderzoek zien dat – evenals bij
Voortdurende voorspellende betekenis van vroege gehechtheid                 gehechtheid – de invloed van sensitiviteit op sociaal-emotionele uitkom-
Hoewel de verbanden tussen gehechtheidsrelaties en sociaal-emotionele       sten zich uitstrekt tot in de volwassenheid.53 Uit meta-analyses komt welis-
uitkomsten bescheiden zijn, zijn ze langdurig van aard: de betekenis van    waar een sterk verband naar voren tussen sensitiviteit en gehechtheid,
vroege gehechtheid voor de sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen     maar sensitiviteit is niet exclusief bepalend voor gehechtheid.44,55 Verschil-
blijft constant van vroege kindertijd tot adolescentie, ondanks alle veran- lende andere dimensies van ouderschap hebben ook effect op de
deringen en nieuwe ervaringen waaraan kinderen worden blootgesteld          gehechtheidsrelatie, zoals stimuleren, een positieve attitude tegenover het
(bijvoorbeeld met leeftijdgenoten).46,48,50,52 Dat de verbanden duurzaam    kind en emotionele ondersteuning.55
zijn, is nog geen bewijs, maar wel een aanwijzing voor een causale relatie
tussen vroege gehechtheid en de sociaal-emotionele ontwikkeling van         3.3 Beschermend effect van een goede ouder-kindrelatie in
kinderen. Dit wordt versterkt door interventieonderzoek dat laat zien dat         aanwezigheid van risicofactoren
het verbeteren van de gehechtheidsrelatie externaliserende symptomen        Belsky e.a. hebben in 2002 bij 946 jonge kinderen onderzocht of de
van kinderen kan verminderen (zie voor voorbeelden van dergelijke inter-    invloed van de kwaliteit van gehechtheidsrelaties op de ontwikkeling
venties het achtergronddocument). Onderzoek moet nog uitwijzen wat de       afhankelijk is van risicofactoren in het gezin of de omgeving (zoals
precieze mechanismen zijn waardoor vroege gehechtheidservaringen            depressie bij de moeder, opvoedingsstress, lage kwaliteit van relatie
blijvende implicaties hebben voor de ontwikkeling van kinderen. Het gaat    tussen de ouders en gebrek aan sociale ondersteuning). Dat bleek het
daarbij om het onderscheiden van het effect van gehechtheid van het         geval te zijn: onder hoogrisicocondities scoorden kinderen met een onvei-
effect van de kwaliteit van de opvoeding.                                   lige gehechtheidsrelatie ongunstiger op verschillende ontwikkelingsuit-
         Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | De ouder-kindrelatie en de ontwikkeling van kinderen                                      De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 22 van 51
komsten (waaronder gedragsproblemen en sociale competenties) dan            negatief verband houden met kindermishandeling zijn de eigenwaarde
onder laagrisicocondities.56 Dit noemden Belsky e.a. het cumulatief risico- van de ouder en de sociale competenties van het kind.58
model. Omgekeerd kan een veilige gehechtheidsrelatie als beschermende
factor werken in aanwezigheid van risicofactoren. Dit noemden Belsky        3.4 Intergenerationele overdracht
e.a. het risk-resilience mechanism. De bevindingen van Belsky e.a. zijn     In de adviesaanvraag wordt de intergenerationele overdracht van ernstige
door latere studies bevestigd, waaronder studies uit Nederland.43,57 Zo     negatieve jeugdervaringen expliciet genoemd als probleem. Uit de resul-
bleek uit onderzoek bij een populatie van 606 Nederlandse moeders en        taten van meta-analyses kan geconcludeerd worden dat er een klein tot
kinderen bijvoorbeeld dat bij de kinderen met een onveilige gehechtheids-   middelmatig verband is tussen vroegere mishandeling van een ouder en
relatie meer internaliserende en externaliserende problemen voorkwamen      mishandeling van een kind.58-60 Gezien de beperkte omvang van dit
wanneer er sprake was van opvoedingsstress bij de ouders dan wanneer        verband ziet de commissie onvoldoende aanleiding voor een focus op
daar geen sprake van was.43 Dit verband werd niet waargenomen bij de        intergenerationele overdracht boven andere risico’s. De belangrijkste
kinderen met veilige gehechtheidsrelaties. Deze bevindingen suggereren      risicofactoren voor kindermishandeling (waarvoor middelmatige tot grote
dat een veilige gehechtheidsrelatie beschermend zou kunnen werken           verbanden worden gerapporteerd) hebben betrekking op de ouders (met
tegen de effecten van ernstige negatieve jeugdervaringen, omdat een kind    name boosheid, stress, psychische problemen, antisociaal en crimineel
dan weerbaarder is. Het is nog wachten op meta-analyses die ontworpen       gedrag, en disfunctionele attitudes)a en vervolgens op de ouder-kindrelatie
zijn om het cumulatief risicomodel te toetsen en die antwoord kunnen        (de ouder ziet het kind als probleem).b 58-60 De voorspellende waarde van
geven op de vraag hoe repliceerbaar de bevindingen zijn en welke band-      op zichzelf staande risicofactoren voor het ontstaan van kindermishande-
breedte van uitkomsten wordt beïnvloed.                                     ling is overigens klein: binnen de meeste gezinnen met een enkele risico-
                                                                            factor zal er geen sprake zijn van kindermishandeling.
Meer wetenschappelijk bewijs is er dat een goede ouder-kindrelatie
                                                                            a
                                                                              Een ouder met psychische problemen en een gezinslid in hechtenis vormen op zichzelf ernstige negatieve
negatief verband houdt met het optreden van kindermishandeling.58 De          jeugdervaringen.
                                                                            b
                                                                              In de meta-analyses die er zijn wordt niet gerapporteerd of er een verband is tussen een (lichte) verstandelijke
omvang van het verband is middelmatig tot groot. Andere factoren die          beperking van de ouder en kindermishandeling. Dat kan komen doordat deze factor moeilijk te onderzoeken is. In
                                                                              de praktijk wordt dit wel beschouwd als een belangrijke risicofactor.
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | De ouder-kindrelatie en de ontwikkeling van kinderen         De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 23 van 51
Uit recent meta-analytisch onderzoek blijkt ook dat er sprake is van inter-
generationele overdracht van gehechtheidsrelaties: kinderen hebben vaak
dezelfde gehechtheidsrelaties als hun ouders. Het verband is klein, zowel
voor overdracht van veilige gehechtheidsrelaties als voor overdracht van
gedesorganiseerde gehechtheidsrelaties.61 Onderzoek moet uitwijzen
welke factoren bepalend zijn voor de overdracht van gehechtheidsrelaties
van de ene op de andere generatie. Een van de factoren die in ieder geval
een rol spelen is ouderlijke sensitiviteit.
       Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 04 | Effectiviteit van preventie via de ouder-kindrelatie De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 24 van 51
04
effectiviteit van preventie
via de ouder-kindrelatie
      Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 04 | Effectiviteit van preventie via de ouder-kindrelatie                                   De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 25 van 51
Er bestaan interventies om ouderlijke sensitiviteit en gehechtheid te      werkelijk kan voorkomen heeft zij meta-analyses gebruikt met als uitkom-
verbeteren. Deze blijken effect te hebben. Dat is positief, al zijn de     sten het voorkomen of verminderen van kindermishandeling.a
effecten niet groot en zijn er onvoldoende gegevens om te beoordelen of
hiermee uiteindelijk ook kindermishandeling voorkomen wordt. Ook kan       Uit de resultaten van meta-analyses kunnen niet zonder meer conclusies
niet beoordeeld worden of dergelijke interventies kinderen weerbaarder     getrokken worden over de effectiviteit van specifieke interventies. Dat
maken tegen de gevolgen van ernstige negatieve jeugdervaringen. Er zijn    komt doordat in een meta-analyse de effecten van verschillende interven-
ook interventies om kindermishandeling te voorkomen; deze gebruiken        ties, die sterk van elkaar kunnen verschillen in opzet en resultaat, bij
over het algemeen meerdere benaderingen om de situatie van gezinnen        elkaar genomen worden, waarna er een gemiddelde wordt berekend. Dit
te verbeteren, waarvan het verbeteren van de ouder-kindrelatie er een is.  gewogen gemiddelde effect van meerdere interventies met hetzelfde doel
Deze interventies zijn effectiever naarmate de problemen in een gezin      kan groter of kleiner zijn dan dat van één specifieke interventie.
groter zijn. In gezinnen waar al sprake is van kindermishandeling kunnen   Daarnaast kunnen de resultaten van internationale studies vaak niet één
preventieve interventies bijdragen aan het doen ophouden van mishande-     op één naar de Nederlandse situatie vertaald worden, vanwege de
ling. Sommige interventies kunnen ook effectief zijn om mishandeling te    verschillen in zorgaanbod tussen landen. In Nederland is al sprake van
voorkomen bij gezinnen met specifieke risicofactoren.                      een algemeen preventief aanbod: algemeen toegankelijke gezondheids-
                                                                           zorg vanaf de zwangerschap, kraamzorg en jeugdgezondheidszorg.
4.1 Vraagstelling, selectie van literatuur, interpretatie van              Hoewel het nooit is onderzocht, is het waarschijnlijk dat er een effect van
      resultaten                                                           dit aanbod is. Bovendien is er in Nederland betrekkelijk weinig
De commissie beoogt in dit hoofdstuk na te gaan in hoeverre het mogelijk   bestaansonzekerheid. Om deze redenen zullen aanvullende preventieve
is om met interventies de ouder-kindrelatie te verbeteren en of er aanwij- interventies naar verwachting minder meerwaarde hebben dan bijvoor-
zingen zijn dat dit beschermt tegen (de gevolgen van) ernstige negatieve   beeld in de VS, waar de basiszorg minder goed geregeld is en de
jeugdervaringen. Om dit te beoordelen heeft zij meta-analyses gebruikt     bestaansonzekerheid groter. Vanwege deze beperking bij het interpre-
met als uitkomsten het verbeteren van ouderlijke sensitiviteit en/of de
gehechtheidsrelatie. Om te beoordelen of verbetering van ouderlijke        a
                                                                             Wanneer de commissie spreekt over het verminderen van kindermishandeling, bedoelt zij het verminderen van
sensitiviteit en/of gehechtheid ernstige negatieve jeugdervaringen daad-     de prevalentie van mishandeling in een (onderzoeks) populatie als effect van een interventie. De doelstelling van
                                                                             interventies is om mishandeling te voorkomen dan wel te doen ophouden in individuele gezinnen.
       Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 04 | Effectiviteit van preventie via de ouder-kindrelatie                                 De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 26 van 51
teren van internationaal onderzoek heeft de commissie in dit hoofdstuk          • Een meta-analyse heeft gekeken naar het verband tussen de duur van
ook aangegeven welke van de interventies die in de Nederlandse praktijk           interventies en het resultaat. De conclusie was dat interventies met een
gebruikt worden om (onder andere) ouderlijke sensitiviteit en gehechtheid         duur van tussen vijf en vijftien sessies het meest effectief zijn,
te verbeteren en/of om kindermishandeling te voorkomen, in Nederlands             effectiever dan langer of korter durende interventies.44 Deze meta-
onderzoek effectief bevonden zijn. In een tabel staan concrete voor-              analyse concludeert ook dat het gebruik van video-feedback een
beelden van in Nederland gebruikte interventies.                                  effectieve methode is.
                                                                                • Interventies gericht op het verminderen van gedesorganiseerde
4.2 Effectiviteit van interventies gericht op ouderlijke                          gehechtheid hebben bij risicogezinnen gemiddeld genomen een klein
        sensitiviteit en gehechtheid                                              tot middelmatig effect en bij gezinnen waar al sprake is van
De commissie heeft zes relevante systematische reviews en meta-                   mishandeling een groter effect.62,63 Deze interventies gebruiken vrijwel
analyses geïdentificeerd met als onderzoeksvraag in hoeverre het moge-            allemaal (deels) ouderlijke sensitiviteit als aangrijpingspunt.
lijk is om met behulp van interventies ouderlijke sensitiviteit en gehecht-     • Het inzetten van interventies om sensitiviteit en gehechtheid te
heid te verbeteren. De resultaten van deze studies zijn weergegeven in            verbeteren lijkt vanaf een leeftijd van zes maanden effectiever dan
tabel 1 in het achtergronddocument en in dit hoofdstuk samengevat.                daarvoor.44,62,63 Dat kan te maken hebben met het feit dat kinderen een
                                                                                  bepaald ontwikkelingsstadium moeten hebben bereikt om zich te
Uit de internationale literatuur naar het verbeteren van de ouder-kindre-         kunnen hechten. Daarnaast kan een rol spelen dat ouders naarmate
latie concludeert de commissie het volgende.                                      hun kind ouder wordt vanzelf meer oefening en ervaring krijgen. Dat
• Interventies kunnen ouderlijke sensitiviteit en – als gevolg daarvan – de       neemt niet weg dat ook tijdens de zwangerschap en gedurende de
    gehechtheidsrelatie verbeteren, zowel bij de algemene bevolking44 als         eerste levensmaanden met interventies een klein effect behaald kan
    bij risicogezinnen.44,62-64 Interventies om sensitiviteit en/of gehechtheid   worden.62,63,65
    te verbeteren hebben gemiddeld genomen een klein tot middelmatig            • Er zijn onvoldoende gegevens om te beoordelen of interventies die
    effect.44 Verbeteringen in oudergedrag (waaronder sensitiviteit) zijn         sensitiviteit en gehechtheid verbeteren als gevolg daarvan ook
    groter dan verbeteringen in gehechtheid.44
          Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 04 | Effectiviteit van preventie via de ouder-kindrelatie                                                                    De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 27 van 51
     kindermishandeling kunnen voorkomen.a Ook zijn er te weinig                                             waarvan het verbeteren van de ouder-kindrelatie er een is.b Dat betekent
     gegevens om te beoordelen of interventies die de ouder-kindrelatie                                      dat er niet zonder meer van uitgegaan kan worden dat het effect van inter-
     verbeteren kunnen beschermen tegen de gevolgen van ernstige                                             venties (alleen) aan het verbeteren van ouderlijke sensitiviteit en gehecht-
     negatieve jeugdervaringen, doordat kinderen weerbaarder worden. De                                      heid toegeschreven kan worden.
     commissie heeft echter alleen onderzoek naar preventieve interventies
     beoordeeld. Er zijn ook interventies gericht op het behandelen van                                      Uit de internationale literatuur naar de preventie van kindermishandeling
     ernstige negatieve jeugdervaringen via de ouder-kindrelatie.8 Hiernaar                                  concludeert de commissie het volgende.
     heeft de commissie geen literatuuronderzoek verricht.                                                   • Interventies gericht op het doen ophouden van kindermishandeling
                                                                                                                 hebben gemiddeld genomen een klein effect bij gezinnen waar al
4.3 Effectiviteit van interventies gericht op preventie van                                                      sprake is van kindermishandeling. Bepaalde interventies laten bij deze
        kindermishandeling                                                                                       gezinnen een middelmatig effect zien.66,67 Interventies waarin met de
De commissie heeft drie relevante systematische reviews en meta-                                                 ouder werd gewerkt aan de opvoeding hadden een groter effect dan
analyses geïdentificeerd die onderzochten in hoeverre het mogelijk is om                                         andere interventies.
met behulp van interventies kindermishandeling te voorkomen en/of te                                         • Een meta-analyse heeft gekeken naar het verband tussen de duur van
verminderen. De resultaten daarvan staan in tabel 1 van het achtergrond-                                         interventies en het resultaat. De conclusie was dat interventies met een
document weergegeven. Deze interventies hebben vaak meerdere doel-                                               duur van tussen zestien en dertig sessies het meest effectief zijn,
stellingen die betrekking hebben op het verbeteren van de ontwikkeling                                           effectiever dan langer of korter durende interventies. Dit betekent dat
van het kind. Omdat kindermishandeling multifactorieel is, gebruiken deze                                        het voorkomen of doen ophouden van mishandeling een langere
interventies over het algemeen meerdere benaderingen om de situatie                                              interventieduur vraagt dan alleen het verbeteren van sensitiviteit.66
van gezinnen te verbeteren (zoals hulp bij financiën, hulp bij het gebruik                                   • Bij gezinnen die risico lopen op kindermishandeling, maar waar dit nog
maken van gemeenschapsvoorzieningen en gezondheidsbevordering),                                                  geen feit is, is het effect van preventieve interventies gemiddeld
                                                                                                                 genomen afwezig, verwaarloosbaar, of klein.66,67 Dat het effect
a
  Om het effect van dergelijke interventies op kindermishandeling te bepalen, moeten uitkomstmaten gebruikt
  worden die direct verband houden met kindermishandeling, zoals meldingen bij Veilig Thuis. Dergelijke
  uitkomstmaten hebben uiteraard ook hun beperkingen, omdat niet alle gevallen van kindermishandeling gemeld b
                                                                                                               De commissie heeft, zoals in de inleiding aangekondigd, niet gekeken naar interventies om kindermishandeling te
  worden.                                                                                                      voorkomen gericht op andere actoren dan ouders en kinderen.
          Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 04 | Effectiviteit van preventie via de ouder-kindrelatie                         De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 28 van 51
  gemiddeld genomen kleiner is bij risicogezinnen dan bij gezinnen waar 4.4 Effectieve interventies in de Nederlandse praktijk
  al sprake is van mishandeling, is te verwachten, aangezien de         Een relevante vraag voor dit advies is in hoeverre de Nederlandse praktijk
  resultaten bij risicogezinnen verdund worden door de gezinnen waar    gebruikmaakt van de wetenschappelijke kennis over werkzame interven-
  zich ook zonder interventie geen mishandeling zou voordoen. Bij die   ties, zowel als het gaat om het versterken van de ouder-kindrelatie als om
  groep is geen verbetering te behalen, terwijl bij gezinnen waar zich  het voorkomen of doen ophouden van kindermishandeling. Er is geen
  mishandeling voordoet altijd enige verbetering mogelijk is.           centrale registratie van interventies die in de praktijk worden gebruikt. De
• Er zijn onvoldoende wetenschappelijke gegevens om vast te stellen of  belangrijkste bron is de Databank Effectieve Jeugdinterventies van het
  er een effect is van interventies gericht op het voorkomen en doen    Nederlands Jeugdinstituut (NJi)68 De interventies in deze databank zijn op
  ophouden van kindermishandeling wanneer zij aan de algemene           onafhankelijke en transparante wijze op effectiviteit beoordeeld. In aanvul-
  bevolking worden aangeboden. Interventies met het expliciete doel om  ling hierop heeft de commissie via haar netwerk informatie ingewonnen
  kindermishandeling te voorkomen of te doen ophouden zijn vrijwel      over interventies die wel in de praktijk worden uitgevoerd, maar niet in de
  alleen bij risicogroepen onderzocht. De verwachting is dat het effect databank staan omdat ze niet erkend zijn of niet ingediend zijn. Deze
  van interventies in een algemene populatie gemiddeld genomen nog      informatie staat niet in de tabel, maar wordt gebruikt ter ondersteuning
  kleiner zou zijn dan bij risicogezinnen en gezinnen waar al           van algemene conclusies over de praktijk.
  mishandeling plaatsvindt, omdat zich bij het grootste deel van de
  populatie nooit mishandeling zal voordoen.                            Het NJi heeft zelf recent een analyse gepubliceerd van alle interventies in
• Er zijn onvoldoende gegevens over het langetermijneffect van          de databank gericht op preventie van kindermishandeling en opvoedpro-
  interventies om kindermishandeling te voorkomen of te doen ophouden   blemen die in de praktijk worden uitgevoerd.69 Het betreft twintig interven-
  om te beoordelen of deze interventies op lange termijn leiden tot     ties, waarvan er 19 in april 2018 als erkend geclassificeerd waren. De
  minder gezondheidsproblemen. Wel ligt het voor de hand dat als        commissie stelt vast dat deze selectie ook de interventies omvat die het
  kindermishandeling daadwerkelijk voorkomen wordt, ook de gevolgen     belangrijkst zijn in de context van dit advies, namelijk de interventies die
  ervan voor de gezondheid op lange termijn voorkomen worden.           (al dan niet als hoofddoel) beogen om de ouder-kindrelatie te verbeteren
                                                                        en dat de analyse daarom een goede basis is voor dit advies. De
       Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 04 | Effectiviteit van preventie via de ouder-kindrelatie                                                               De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 29 van 51
                                                                                                    Interventies gericht op voorkomen van opvoedproblematiek
                                                                                                    Coach je kind                                     Goed onderbouwd              Nee
commissie heeft daarnaast nog twee interventies uit de databank geïden-                             Gordon training                                   Goed onderbouwd              Nee
tificeerd die niet gericht zijn op opvoedproblematiek, maar wel op het                              Home-Start                                        Goed onderbouwd              Nee (wel in meta-analyses van
                                                                                                                                                                                   interventies tegen
bevorderen van gehechtheid. De interventies staan in de tabel opgesomd.                                                                                                            kindermishandeling)
                                                                                                    HouVast (voor gezinnen met ouders                 Goed onderbouwd              Nee
Ook is de categorisering van de interventies in de databank aangegeven.                             met een lichte verstandelijke
Van de interventies die zijn erkend als effectief zijn de uitkomsten van het                        beperking)
                                                                                                    Moeders Informeren Moeders                        Goed onderbouwd              Nee
effectiviteitsonderzoek nader omschreven in het achtergronddocument.                                KopOpOuders online (voor ouders met               Goed onderbouwd              Nee
                                                                                                    psychische of verslavingsproblemen)
Een interessante vraag voor dit advies is of deze interventies in belang-
                                                                                                    Kortdurende-Video Home Training                   Goed onderbouwd              Ja70
rijke mate gebaseerd zijn op gehechtheidstheorie en/of aangrijpen op                                (K-VHT)
                                                                                                    Opvoeden & zo                                     Goed onderbouwd              Nee
ouderlijke sensitiviteit en gehechtheid. Wanneer dit het geval is mag                               Ouder-baby interventie (voor                      Effectief volgens eerste Ja71
                                                                                                    depressieve moeders)                              aanwijzingen
worden verwacht dat zij geïncludeerd zijn in meta-analyses over het
                                                                                                    Pedagogisch Adviseren                             Goed onderbouwd              Nee
verbeteren van ouderlijke sensitiviteit en gehechtheid. De commissie heeft                          Pleegouder-pleegkind interventie                  Goed onderbouwd              Nee
                                                                                                    ReSet                                             Goed onderbouwd              Nee
daarom aangegeven of de interventies (of varianten daarvan) in dergelijke
                                                                                                    Shantala babymassage                              Goed onderbouwd              Ja44,70,71
meta-analyses zijn meegenomen.                                                                      Triple P                                          Goed onderbouwd              Nee
                                                                                                    Video Home Training (VHT)                         Goed onderbouwd              Nee
Tabel 1. Interventies in Nederland                                                                  Video-feedback Intervention to                    Effectief volgens sterke     Ja44
                                                                                                    Promote Positive Parenting                        aanwijzingen
 Erkende interventie                      Categorisering in       Geïncludeerd in meta-analyses
                                                                                                    and-Sensitive Discipline (VIPP-SD)
 (eventuele specifieke doelgroep          databank effectieve     naar interventies om ouderlijke
 aangegeven)                              jeugdinterventiesa      sensitiviteit en gehechtheid te
                                                                                                  a
                                                                                                     De interventies in deze databank zijn beoordeeld op de theoretische onderbouwing en, indien er onderzoek is
                                                                  verbeteren
                                                                                                     gedaan, op de effectiviteit. Wanneer de effectiviteit als aannemelijk wordt beschouwd op grond van theorieën en
 Interventies gericht op voorkomen van kindermishandeling
                                                                                                     empirische kennis uit het buitenland wordt een interventie als ‘goed onderbouwd’ gecategoriseerd. Wanneer er
 Parent-child interaction therapy (PCIT) Effectief volgens eerste Nee (wel in meta-analyses van      bovendien aanwijzingen zijn voor effectiviteit uit Nederlands effectonderzoek worden interventies erkend als
                                         aanwijzingen             interventies tegen                 ‘effectief’, waarbij drie niveaus mogelijk zijn: effectief volgens eerste aanwijzigen, effectief volgens goede
                                                                  kindermishandeling)                aanwijzingen en effectief volgens sterke aanwijzingen.
 Stevig ouderschap                       Effectief volgens eerste Nee
                                         aanwijzingen
 Triple P                                Goed onderbouwd          Nee (wel in meta-analyses van
                                                                                                  Sommige interventies zijn gericht op specifieke doelgroepen, waaronder
                                                                  interventies tegen              ouders met psychische problemen of verslaving en ouders met een
                                                                  kindermishandeling)
 VoorZorg                                Effectief volgens goede Ja44                             verstandelijke beperking. Bij deze groepen bestaat er een groter risico op
                                         aanwijzingen
                                                                                                  opvoedproblematiek en ook op bepaalde vormen van kindermishandeling.
          Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 04 | Effectiviteit van preventie via de ouder-kindrelatie                            De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 30 van 51
De meeste interventies richten zich echter op een brede doelgroep waarbij   • Voor de interventie PCIT zijn in buitenlandse en Nederlandse RCT’s
de zorgbehoefte kan variëren van ouders die behoefte hebben aan opvoe-        effecten gevonden op risicofactoren voor kindermishandeling (met
dingsadvies tot gezinnen waar sprake is van psychiatrische aandoeningen       name externaliserende gedragsproblemen bij het kind).76-78 In
bij de ouders of ernstige gedragsproblematiek bij het kind. Interventieont-   Amerikaans onderzoek is ook een effect gerapporteerd op
wikkelaars maken vaak onderscheid tussen opvoedingssituaties waarin er        kindermishandeling.79 Sommige buitenlandse studies rapporteren
sprake is van risico’s voor kindermishandeling en situaties waarin er al      expliciet het effect op het aantal positieve ouder-kindinteracties.78 Voor
sprake is van (ernstige) problemen. De meeste interventies gericht op het     zover de commissie kan overzien is het effect op kindermishandeling
voorkomen van opvoedproblemen zijn nadrukkelijk gecontraïndiceerd in          niet onderzocht en het effect op positieve ouder-kindinteracties niet
situaties waarin er sprake is van (vermoedens van) psychische problema-       expliciet gerapporteerd in Nederlandse studies.
tiek bij de ouders, kindermishandeling of huiselijk geweld. Wanneer de      • Voor de interventie Stevig Ouderschap zijn in Nederlandse RCT’s
problematiek in het gezin als complex en ernstig wordt ingeschat zijn         aanwijzingen gevonden voor effecten op risicofactoren voor
zwaardere vormen van hulp nodig dan alleen opvoedondersteuning.               kindermishandeling.80 Het effect op kindermishandeling is onderzocht,
                                                                              maar het aantal meldingen van kindermishandeling was binnen de
Voor een deel van de in de tabel opgesomde preventieve interventies zijn      onderzoeksgroep te klein om een effect aan te tonen. Effecten op
resultaten uit Nederlands effectonderzoek bekend. Uitgebreidere infor-        ouderlijke sensitiviteit en gehechtheid zijn voor zover de commissie kan
matie over deze interventies en de resultaten van onderzoek naar effecti-     overzien niet expliciet gerapporteerd.
viteit zijn te vinden in het achtergronddocument. Samengevat kan het        • Voor de interventie VoorZorg zijn in Nederlands onderzoek effecten
volgende geconcludeerd worden:                                                gevonden op kindermishandeling.81 Resultaten uit internationaal
• Voor de interventies gebaseerd op videofeedback – VIPP-SD, K-VHT            onderzoek zijn niet eenduidig.66
    en de Ouder-baby interventie – zijn in buitenlandse en/of Nederlandse
    RCT’s effecten gevonden op de sensitiviteit (responsiviteit) van de
    moeder.72-75 Voor deze interventies is – voor zover de commissie kan
    overzien – niet onderzocht of zij een effect hebben op
    kindermishandeling.
         Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 05 | Kennisinfrastructuur en implementatie De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 31 van 51
05
kennisinfrastructuur en
implementatie
      Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 05 | Kennisinfrastructuur en implementatie                                             De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 32 van 51
In de praktijk ontbreekt het aan aandacht voor de effectiviteit van interven- meespelen dat het belang van aanmelden niet wordt gezien, omdat
ties: vaak is er geen Nederlands effectiviteitsonderzoek uitgevoerd en        beoordeling van de effectiviteit niet noodzakelijk is om een interventie
soms worden interventies breed geïmplementeerd zonder dat duidelijk is        succesvol te verspreiden. Uit haar praktijkervaring heeft de commissie de
of ze effect hebben. Ook is er een gebrek aan valide instrumenten om          indruk dat bewijs voor effectiviteit geen belangrijk selectiecriterium is bij de
problemen met gehechtheid en sensitiviteit te signaleren.                     inkoop van interventies.
5.1 Knelpunten binnen de Nederlandse kennisinfrastructuur                     Het derde knelpunt hangt samen met de voorgaande twee: soms worden
De commisie ziet drie met elkaar samenhangende knelpunten in de               interventies breed geïmplementeerd terwijl onduidelijk is of zij enig effect
kennisinfrastructuur, die de wetenschappelijke onderbouwing van de            hebben. Dit vindt de commissie om diverse redenen problematisch, om te
Nederlandse praktijk in de weg zitten.                                        beginnen omdat elke interventie tijd en geld kost. Daarnaast kunnen inter-
                                                                              venties ongewenste neveneffecten hebben, bijvoorbeeld doordat ze
Het eerste knelpunt is dat voor de meeste interventies geen Nederlands        ouders onzeker maken en de opvoeding problematiseren. Wanneer inter-
effectiviteitsonderzoek is uitgevoerd. Daarom is slechts een kleine minder-   venties bij de verkeerde doelgroep worden toegepast of op de verkeerde
heid van de interventies in de databank van het NJi gecategoriseerd als       manier kan dat een averechts effect hebben en/of ertoe leiden dat te laat
bewezen effectief. Van de in hoofdstuk 4 opgesomde interventies gericht       of helemaal niet de juiste hulp wordt ingeroepen.69 Dit zijn feitelijk gene-
op het voorkomen van opvoedproblemen en/of kindermishandeling zijn            rieke argumenten voor evidence-based zorg, die net zo goed opgaan voor
slechts vijf geclassificeerd als effectief: drie als effectief volgens eerste de jeugdsector als voor andere terreinen.
aanwijzingen (PCIT, Ouder-baby interventie, Stevig Ouderschap), één als
effectief volgens goede aanwijzingen (VoorZorg) en één als effectief          5.2 Effectieve elementen van preventieve interventies
volgens sterke aanwijzingen (VIPP-SD).                                        De databank effectieve jeugdinterventies bevat in totaal ruim 240 interven-
                                                                              ties (waarvan 20 gericht op voorkomen van kindermishandeling en
Het tweede knelpunt is dat niet alle bestaande interventies in de Databank    opvoedproblemen). In de praktijk is het vaak niet mogelijk om een inter-
Effectieve Jeugdinterventies worden aangemeld. Reden daarvoor kan zijn        ventie precies zo uit te voeren als deze is ontworpen en worden daarom
dat aanmelding van interventies complex en tijdrovend is.82 Ook kan           ook afgeleide varianten ingezet. Een alternatief voor het uitvoeren van
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 05 | Kennisinfrastructuur en implementatie                                               De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 33 van 51
effectonderzoek naar al deze interventies afzonderlijk is om de mecha-         Ten eerste kan signalering betrekking hebben op de mate waarin ouders
nismen van werkzaamheid van interventies te ontrafelen. Dan zou het            sensitief (zullen) zijn en of er sprake is van (on)veilige gehechtheidsrela-
makkelijker zijn om interventies aan te passen en om nieuwe interventies       ties tussen ouders en kinderen. Op dit moment wordt gewerkt aan de
op een evidence-based manier te ontwikkelen. Het ZonMw-traject ‘effec-         ontwikkeling van dergelijke signalerinsginstrumenten, maar bestaan er
tief werken in de jeugdsector’ heeft als doel om effectieve elementen van      nog geen gevalideerde varianten. Daarnaast zijn er instrumenten ten
interventies te identificeren.83 Op zich vindt de commissie dit een goed       behoeve van vroegsignalering van (psychosociale) problemen bij kinderen
idee, alleen verwacht zij dat het lang niet altijd mogelijk zal zijn om derge- (bijvoorbeeld SDQ)85 en behoeften van gezinnen (bijvoorbeeld SPARK, de
lijke losse elementen te identificeren. Ook zegt het feit dat technieken in    GIZ-methodiek, het DMO-protocol van de SamenStarten methodiek, de
isolatie werkzaam zijn niet alles over synergistische effecten en kan het      Screeningsvragenlijst Stevig Ouderschap en de behoeftencirkel uit de
van belang zijn wie met welke attitude en kennis de interventie aanbiedt.      Common Approach to Assessment, Referral and Support (CAARS)
Voor interventies gericht op het verbeteren van ouderlijke sensitiviteit en    methodiek van de Australian Research Alliance for Children & Youth).86-90
gehechtheid is op het moment van schrijven van dit advies nog niet uitge-
kristalliseerd wat mogelijke werkzame elementen zijn. Bij interventies         Ten tweede is het mogelijk om signalering te baseren op concrete risico-
gericht op het voorkomen van kindermishandeling blijkt het geven van           factoren voor het optreden van kindermishandeling, dat wil zeggen risico-
oudertraining om verschillende vaardigheden te verbeteren effectiever te       factoren die op een checklist kunnen worden aangevinkt. Dergelijke instru-
zijn dan het bieden van andere vormen van ondersteuning.66,67,84               menten worden al gebruikt. Ze zijn vaak een geïntegreerd onderdeel van
                                                                               interventies die (onder andere) gericht zijn op het voorkomen van kinder-
5.3 Signaleringsinstrumenten                                                   mishandeling zoals VoorZorg of Stevig Ouderschap, waarbij de signalering
Met het oog op doelgerichte inzet van preventieve interventies is het van      al tijdens de zwangerschap plaatsvindt. Risicofactoren voor kindermishan-
belang om de (aanstaande) gezinnen in beeld te hebben die risico lopen         deling alleen zijn echter matig voorspellend, zowel voor kindermishande-
op problemen in de ouder-kindrelatie of op kindermishandeling, of bij wie      ling als voor verstoorde ouderlijke sensitiviteit en gehechtheid.58,59 In de
al sprake is van kindermishandeling. Signalering (en screening) kan in de      praktijk is ook het oordeel op basis van ervaring van de professional van
context van dit advies een drietal vormen aannemen.                            belang. Er zijn ook instrumenten zoals Mind2Care and R4U om zwangere
                                                                               vrouwen te screenen op zowel medische als niet-medische factoren (zoals
         Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 05 | Kennisinfrastructuur en implementatie                                                        De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 34 van 51
psychosociale en psychiatrische risicofactoren inclusief middelengebruik)     sectoren die met kinderen werken zijn wettelijk verplicht om een meldcode
die een extra risico vormen voor de moeder/kind uitkomst en voor een          huiselijk geweld en kindermishandeling te gebruiken met een stappen-
goed verloop van de medische zorg. Aan bepaalde risicoprofielen zijn          plan.99 Daarbij hoort ook de kindcheck: professionals die werken met
vervolgens gerichte zorgpaden verbonden.91-94 Deze instrumenten zijn          volwassen clienten met (bijvoorbeeld) ernstige psychische problemen of
gevalideerd, zij het niet om specifiek het risico op kindermishandeling te    drugs- of alcoholverslaving moeten nagaan of er kinderen in het gezin zijn
meten.                                                                        en of zij veilig zijn. Uit onderzoek naar de uitvoeringspraktijk blijkt dat de
                                                                              kindcheck niet bij alle professionals bekend is en zelfs wanneer dat wel
Ten derde kan kindermishandeling gesignaleerd worden. Er zijn checklists      het geval is lang niet altijd wordt toegepast.100 Hierdoor worden kinderen
in de gezondheidszorg die de herkenning van signalen van mishandeling         niet tijdig gesignaleerd.100 In het algemeen geldt dat de meldcode huiselijk
bevorderen (zoals SPUTOVAMO en afgeleiden van dit instrument).95 Er           geweld en kindermishandeling in veel sectoren nog onvoldoende wordt
zijn instrumenten voor veiligheids- en risicotaxatie gericht op kindermis-    gebruikt.101 Ook is het effect van de interventies voor kinderen en
handeling (zoals bijvoorbeeld het Licht Instrument Risicotaxatie Kindveilig-  gezinnen na toepassing van de meldcode nog onvoldoende onderzocht.
heid (LIRIK).96 Een probleem met veel van deze instrumenten is dat zij        Het onderzoek uitgevoerd door het Trimbos Instituut geeft geen bemoedi-
niet gevalideerd zijn en vaak maar matig voorspellend zijn, wat tot veel      gend beeld: de effecten van hulpverlening op de kwaliteit van leven van
fout-positieven en fout-negatieven leidt.97,98 Dit is problematisch, zeker in mishandelde kinderen bij wie een melding is gedaan is beperkt.a 105,106
de context van risicotaxatie bij kindermishandeling. Professionals uit alle
                                                                              a
                                                                                Ter verbetering is het vanaf 1 januari 2019 wettelijk verplicht om een afwegingskader te hanteren in stap 4 van de
                                                                                meldcode, binnen de beroepsgroepen die sinds 1 juli 2013 verplicht zijn ermee te werken.102 Ook loopt een
                                                                                meerjarenplan bij de Veilig thuis organisaties dat onder meer voorziet in een triageinstrument en verbetering van
                                                                                monitoring van veiligheid en hulpverlening.103,104 Ook voor die trajecten geldt dat evaluatieonderzoek naar de
                                                                                effectiviteit van deze wijzigingen voor de slachtoffers noodzakelijk is.
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 06 | Advies               De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 35 van 51
06
advies
      Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 06 | Advies                                                                          De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 36 van 51
De commissie pleit voor een gericht aanbod van interventies om ouder-       Een aanzienlijk deel van kinderen in de algemene bevolking heeft een
lijke sensitiviteit en gehechtheid te verbeteren en om kindermishandeling   onveilige gehechtheidsrelatie. Daarom zou het in principe te overwegen
te voorkomen of te doen ophouden. Ook beveelt zij aan de kennisinfra-       zijn om aan alle gezinnen – in aanvulling op de reguliere (preventieve)
structuur te verbeteren.                                                    zorgverlening rondom zwangerschap, geboorte en in de vroege kindertijd
                                                                            – een interventie aan te bieden om de ouder-kindrelatie te verbeteren en
Kinderen met ernstige negatieve jeugdervaringen kunnen daar gedurende       zo meer veilige gehechtheidsrelaties tot stand te brengen. Internationale
de rest van hun leven schade van ondervinden. Kansen om vroeg in het        studies hebben aangetoond dat dergelijke interventies zowel bij laagrisico-
leven in te grijpen om ernstige negatieve jeugdervaringen en met name       groepen als bij hoogrisicogroepen effect kunnen hebben.
kindermishandeling te voorkomen moeten dan ook zoveel mogelijk
worden benut. Interventies die beogen om ouderlijke sensitiviteit en        Om een algemeen aanbod te rechtvaardigen is echter bewijs nodig dat
gehechtheid te verbeteren bieden enig perspectief, net als (bredere) inter- interventies effectief zijn, dat wil zeggen dat ze de ouderlijke sensitiviteit
venties die bedoeld zijn om kindermishandeling te voorkomen, al is het      en/of gehechtheid verbeteren onder een ongeselecteerde populatie in
van belang geen onrealistische verwachtingen te koesteren: de effecten      Nederland. Dit is voor geen enkele interventie voldoende onderzocht. Er is
van dergelijke interventies zijn gemiddeld genomen niet groot. Onver-       ook te weinig kennis over de mogelijke nadelen van algemeen aange-
wacht is dit niet, gezien de complexiteit van de relaties tussen ouders en  boden interventies, zoals het problematiseren van de opvoeding en het
kinderen en daaraan verwante problematiek.                                  onzeker maken van ouders. Ook is het onduidelijk of een algemeen
                                                                            aanbod ten koste zou gaan van hulp aan gezinnen waar sprake is van
1. Algemeen aanbod van interventies om de ouder-kindrelatie te              een indicatie voor dergelijke hulp. Alles in ogenschouw nemend adviseert
    verbeteren                                                              de commissie niet over te gaan tot een algemeen aanbod van interventies
De commissie heeft vastgesteld dat kinderen met een onveilige gehecht-      om ouderlijke sensitiviteit en/of gehechtheid te verbeteren.
heidsrelatie een verhoogde kans hebben op gedragsproblemen verge-
leken met kinderen met een veilige gehechtheidsrelatie. Ook hebben          2. Gericht aanbod aan specifieke groepen
kinderen met een veilige gehechtheidsrelatie op latere leeftijd betere      De afweging van de commissie valt anders uit wanneer er sprake is van
sociale competenties dan kinderen met een onveilige gehechtheidsrelatie.    een indicatie voor hulp, omdat er in dat geval meer evidentie is.
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 06 | Advies                                                                                                             De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 37 van 51
Gezinnen waar sprake is van kindermishandeling                                                                grond van individuele risicofactoren voor kindermishandeling gebeurt al en
Het gaat om te beginnen om gezinnen waar sprake is van kindermishan-                                          is vaak ook een integraal onderdeel van interventies om kindermishande-
deling.a Bij deze gezinnen zouden effectieve interventies ingezet moeten                                      ling te voorkomen. Ook kiezen sommige gemeenten (zoals Rotterdam)
worden om kindermishandeling te doen ophouden, voor zover dat in de                                           voor een public-health benadering van signalering, waarbij interventies
praktijk nog niet het geval is. Het verbeteren van de ouder-kindrelatie                                       worden aangeboden aan groepen waarbinnen risicofactoren meer voor-
kaan daar deel van uitmaken. Het aanbod aan deze gezinnen moet                                                komen, zoals in bepaalde wijken. De commissie staat achter beide bena-
plaatsvinden in samenhang met andere vormen van hulpverlening. Over                                           deringen en adviseert om door te gaan met deze vormen van risicose-
hulpverlening gericht op de behandeling van getraumatiseerde kinderen is                                      lectie. Een andere optie is om te signaleren op een verstoorde
meer informatie te vinden in het eerdere Gezondheidsraadadvies over                                           ouder-kindrelatie binnen een ongeselecteerde populatie, waardoor het
kindermishandeling.8                                                                                          vervolgens mogelijk is gericht te interveniëren. Hier bestaan echter nog
                                                                                                              geen gevalideerde instrumenten voor, al zijn ze in ontwikkeling. De
Risicogezinnen                                                                                                commissie adviseert om door te gaan met de ontwikkeling van deze
Daarnaast zijn er gezinnen waar sprake is van (een combinatie van) risi-                                      instrumenten. Zij verwacht dat deze vorm van signalering niet hoofdzake-
cofactoren, waardoor er een verhoogde kans bestaat op kindermishande-                                         lijk zal bestaan uit een checklist, maar ook observaties en gesprekstech-
ling.b Er moet in de eerste plaats meer aandacht zijn voor de signalering                                     nieken zal omvatten, waarvoor ervaring en scholing van professionals
van risicogezinnen. Signalering kan in principe op verschillende manieren:                                    nodig is.
door (combinaties van) concrete risicofactoren (zoals alleenstaand ouder-
schap en psychische problematiek bij de ouders) te scoren op individueel                                      Bepaalde interventies om kindermishandeling te voorkomen zijn effectief
niveau, door de prevalentie van concrete risicofactoren op groepsniveau                                       bevonden bij groepen met specifieke combinaties van risicofactoren. Deze
te bepalen (bijvoorbeeld binnen geografisch afgebakende gebieden) en                                          interventies zouden bij de betreffende doelgroepen moeten worden
door het signaleren van verstoorde ouder-kindrelaties. Het signaleren op                                      ingezet, voor zover dat in de praktijk nog niet het geval is. Daarnaast zijn
                                                                                                              er risicogezinnen waarvoor geen bewezen effectieve interventie die
  Het doen ophouden van kindermishandeling is bij deze gezinnen de prioriteit. Waar er sprake is van ernstige
                                                                                                              kindermishandeling kan voorkomen voorhanden is. Omdat deze gezinnen
a
  mishandeling en het kind niet thuis kan blijven wonen is vooral behandeling van belang.
b
  Dergelijke risicofactoren kunnen op zichzelf al ernstige negatieve jeugdervaringen zijn, zoals ouders met   voordeel hebben bij een goede ouder-kindrelatie, zou een aanbod van
  psychische problematiek of ouders met crimineel gedrag.
           Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 06 | Advies                                                                                      De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 38 van 51
effectieve interventies om ouderlijke sensitiviteit en gehechtheid te verbe-   een hulpvraag of worden door professionals gesignaleerd door middel van
teren voor hen beschikbaar moeten zijn, voor zover dat in de praktijk nog      observatie bij ouders en kind en/of expliciete vragen.a Deze groep zou
niet het geval is. Bij het aanbieden van interventies gebaseerd op risicose-   laagdrempelig toegang moeten krijgen tot interventies die in een brede
lectie is het van belang te waken voor stigmatisering. Daarom beveelt de       populatie effectief bevonden zijn om ouderlijke sensitiviteit en gehechtheid
commissie aan interventies op een niet-dwingende, motiverende manier           te verbeteren. Naast de voordelen hiervan voor ouders en kinderen zou
aan te bieden waarbij altijd gekeken wordt naar de behoeften van ouders        dit ook bijdragen aan een klimaat waarin het normaal is dat ouders hulp
en kinderen, aandacht wordt besteed aan communicatie en uitleg                 vragen of hulp aangeboden krijgen als zij problemen ervaren in de relatie
gegeven wordt over de voordelen van een interventie voor de ontwikkeling       met hun kind. Ouders moeten hierin serieus genomen worden. Dit sluit
van kinderen.                                                                  aan op het Regeerakkoord, waarin staat: “Ouders kunnen rekenen op
                                                                               ondersteuning via zwangerschapscursussen, consultatiebureaus, jeugd-
Voorwaarde bij het inzetten van interventies bij risicogezinnen en bij         gezondheidszorg en scholen. Dit gebeurt binnen bestaande kaders,
gezinnen waar al sprake is van kindermishandeling, is dat veiligheid wordt     waarbij meer aandacht komt voor hechtingsproblematiek en opvoeding. Er
geborgd en de hulpbehoefte adequaat wordt ingeschat, zodat bij zwaardere       moet laagdrempelige hulp en ondersteuning beschikbaar zijn, uitgaande
problematiek direct zware hulp wordt gestart en overbehandeling in het         van de eigen kracht van gezinnen.”
geval van lichtere problematiek zoveel mogelijk vermeden wordt. Als lichte
interventies worden gebruikt bij zware problematiek kan dit leiden tot verer-  Uitvoeringsaspecten
gering van problemen en tot vertraging bij het inschakelen van gepaste         De aanbevelingen die betrekking hebben op een gericht aanbod kunnen
hulp. Scholing van professionals en ontwikkeling van gevalideerde signale-     binnen de bestaande kaders van de jeugdgezondheidszorg, de jeugdzorg
ringsinstrumenten en risicotaxatieinstrumenten zijn belangrijk om effectief te en de geboortezorg worden uitgevoerd. Dit vraagt om een investering, niet
kunnen besluiten welke gezinnen in aanmerking komen voor hulp.                 alleen in tijd en middelen voor het aanbieden van interventies, maar ook in
                                                                               a
                                                                                 Zolang er geen objectieve screenings- en indiceringsinstrumenten gebaseerd op ouderlijke sensitiviteit zijn (zie
Gezinnen met een hulpvraag op het gebied van de ouder-kindrelatie                hoofdstuk 5), zijn de eigen ervaring van ouders met het opvoeden van hun kinderen en hun praktijkervaring het
Tot slot zijn er gezinnen die behoefte hebben aan lichte vormen van hulp         enige waar hulpverleners op kunnen varen. Ook wanneer er wel valide instrumenten zijn, moet de
                                                                                 ervaringskennis van ouders worden meegewogen in de beslissing om interventies aan te bieden, aangezien geen
op het gebied van de ouder-kindrelatie. Deze gezinnen komen zelf met             enkel instrument 100% voorspellend is.
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 06 | Advies                                                                           De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 39 van 51
de training voor professionals die gezinnen moeten signaleren. Dit geldt     3. Kennis
niet alleen voor het aanbod aan gezinnen die zelf een hulpbehoefte           De commissie vindt het belangrijk dat professionals in het jeugdveld, de
aangeven, dat voor veel gemeenten een uitbreiding van het aanbod zou         geboortezorg en professionals in de gezondheidszorg die met gezinnen te
betekenen, maar ook voor het aanbod aan risicogezinnen: dit is momen-        maken hebben kennis hebben van de gevolgen van ernstige negatieve
teel te zeer versnipperd. Zelfs de interventies met het sterkste bewijs voor jeugdervaringen en van het belang van een goede ouder-kindrelatie voor
effectiviteit worden niet in alle gemeenten aangeboden. Gemeenten zijn       de gezondheid van kinderen. Ook moeten zij weten wat wel en niet te
direct verantwoordelijk voor de inkoop van jeugdinterventies en zij zijn dan verwachten valt van interventies om de ouder-kindrelatie te verbeteren en
ook degenen die het aanbod zouden moeten faciliteren. Omdat het minis-       van interventies om kindermishandeling te voorkomen of te doen
terie van VWS systeemverantwoordelijk is voor de publieke gezondheid         ophouden. Zij moeten immers kunnen signaleren welke gezinnen onder-
heeft zij hierbij ook een rol.107 De commissie adviseert de minister om de   steuning nodig hebben. In veel gevallen moeten zij ook kunnen inschatten
landelijke beschikbaarheid van effectieve preventieve interventies te        hoe zwaar de hulpbehoefte is en welk type interventie passend is. De
stimuleren.                                                                  commissie beveelt op de eerste plaats dan ook aan om te stimuleren dat
                                                                             de kennis uit dit advies wordt verspreid. Met de betreffende beroeps-
De ouder-kindrelatie is geen gesloten systeem, maar wordt beïnvloed          groepen kan worden nagegaan welke (na)scholing nodig is om professio-
door externe stressoren zoals armoede, alleenstaand ouderschap en            nals van informatie te voorzien en hen adequaat toe te rusten op hun
baanonzekerheid.108 Van een aanbod alleen gericht op individuele             taak.
gezinnen is daarom slechts beperkt resultaat te verwachten. Dat betekent
dat het belangrijk is om dit advies in een maatschappelijke context te       De commissie beveelt aan eisen te stellen aan de effectiviteit van inter-
plaatsen. Steeds meer gemeenten hebben een aanbod voor kwetsbare             venties. Zij beveelt de minister dan ook aan om het gebruik van bewezen
gezinnen, zoals hulp bij armoede, laaggeletterdheid of isolement. Dit inte-  effectieve interventies in de praktijk te bevorderen. Dat kan op verschil-
graal werken binnen het sociale domein vindt de comissie een goede           lende manieren:
ontwikkeling. Ook samenwerking tussen de verschillende professionals         • Stimuleren van effectiviteitsonderzoek naar veelbelovende interventies,
die bij een gezin betrokken zijn, is belangrijk voor succesvolle preventie.     onderzoek naar signalering en signaleringsinstrumenten en onderzoek
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 06 | Advies                                                                             De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 40 van 51
    naar kennishiaten (zoals preventie in een ongeselecteerde populatie,     de interventies in de databank is gecategoriseerd als effectief. Daardoor
    mogelijke ongewenste neveneffecten van interventies en effectiviteit     zal het soms moeilijk zijn om een passende effectieve interventie te
    van interventies tijdens de zwangerschap en de eerste                    kiezen. In dat geval kan bij het kiezen van een interventie die gecategori-
    levensmaanden).                                                          seerd is als ‘goed onderbouwd’ rekening gehouden worden met de
• Stimuleren van onderzoek naar mechanismen van werkzaamheid van             evidentie die er is. Bij interventies om ouderlijke sensitiviteit en gehecht-
    interventies.                                                            heid te verbeteren geldt dat videofeedback een effectieve methode is, dat
• Stimuleren dat bij interventieontwikkeling en innovatie structureel wordt  interventies effectiever zijn als een kind zes maanden of ouder is, en dat
    voortgebouwd op bewezen effectieve elementen of mechanismen van          interventies met vijf tot vijftien sessies het meest effectief zijn. Bij interven-
    werkzaamheid van interventies.                                           ties om kindermishandeling te voorkomen of te doen ophouden geldt dat
• Stimuleren dat gemeenten bij de inkoop van interventies eisen stellen      zij effectiever zijn naarmate de problematiek in een gezin ernstiger is, dat
    aan de effectiviteit ervan, landelijke richtlijnen volgen en de Databank interventies met een duur van tussen zestien en dertig sessies het meest
    Effectieve Jeugdinterventies gebruiken.                                  effectief zijn, en dat sommige interventies alleen bij bepaalde risicoge-
• Stimuleren dat professionals in het jeugdveld en bij gemeenten die de      zinnen effectief zijn.
    keuzes maken voor interventies worden geschoold in het omgaan met
    databanken en de informatie die er is over de effectiviteit.             De commissie beveelt aan te stimuleren dat alle interventies die ontwik-
                                                                             keld worden ook worden aangemeld bij de databank, zodat er een volle-
De commissie heeft geen selectie van effectieve interventies in haar         diger overzicht ontstaat van de interventies die evidence-based zijn.
aanbevelingen opgenomen,a omdat zij geen specifieke interventies wil         Vermindering van de administratieve last van de aanmeldprocedure is
promoten en omdat er telkens nieuwe evidentie bijkomt, waardoor dit          daar een belangrijke voorwaarde voor. Ook kan gesubsidieerd onderzoek
advies snel zou verouderen. De Databank Effectieve Jeugdinterventies         naar interventies automatisch gekoppeld worden aan aanmelding bij de
bevat een grote selectie, en de beoordeling van interventies vindt op een    databank. Het systematisch gebruiken van de databank bij de selectie van
onafhankelijke en transparante manier plaats. Slechts een minderheid van     interventies zou bijdragen aan een praktijk waarin het handelen meer
                                                                             gestoeld is op het beschikbare wetenschappelijke bewijs.
a
  deze informatie is te vinden in hoofdstuk 4 van het advies
          Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 06 | Advies                                                                         De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 41 van 51
Tot slot beveelt de commissie aan om aandacht te besteden aan de imple-    plementeerd wordt dat de effectiviteit behouden blijft. Hiervoor is scholing
menteerbaarheid en implementatie van interventies. Een goed implemen-      en training (bijvoorbeeld intervisie en/of terugkomdagen) van professio-
teerbare interventie met een matige effectiviteit in de setting van onder- nals nodig, evenals een vorm van kwaliteitsbewaking op de uitvoering.
zoek kan in de praktijk een betere keuze zijn dan een slecht               Ook beveelt de commissie aan implementatiestudies te doen, omdat deze
implementeerbare interventie met een goede effectiviteit. Vervolgens moet  informatie geven over de daadwerkelijke effectiviteit van een interventie in
er ook worden gezorgd dat een interventie op een zodanige manier geïm-     de praktijk, zodat duidelijk wordt of de verwachtingen gehaald worden.
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>Literatuur                           De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 42 van 51
literatuur
       Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                                    De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 43 van 51
1
   Alink LR. Tweede nationale prevalentiestudie kindermishandeling.        8
                                                                              Gezondheidsraad. Behandeling van de gevolgen van
   2010.                                                                      kindermishandeling. Den Haag, Gezondheidsraad, 2011; publicatienr.
2
   Graaf R de, ten Have M, van Dorsselaer S. De psychische gezondheid         2011/11.
   van de Nederlandse bevolking Nemesis-2: Opzet en eerste resultaten.     9
                                                                              Edwards VJ, Holden GW, Felitti VJ, Anda RF. Relationship between
   Trimbos Instituut, 2010.                                                   multiple forms of childhood maltreatment and adult mental health in
3
   Spruijt EK, Kosmos H. Handboek scheiden en de kinderen. Voor de            community respondents: results from the adverse childhood
   beroepskracht die met scheidingskinderen te maken heeft. Houten:           experiences study. Am J Psychiatry 2003; 160(8): 1453-60.
   2010.                                                                   10
                                                                              Kuiper RM, Dusseldorp E, Vogels AGC. A first hypothetical estimate of
4
   Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, Williamson DF, Spitz AM, Edwards        the Dutch burden of desease with respect to negative experiences
   V, e.a. Relationship of childhood abuse and household dysfunction to       during childhood. 2010.
   many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood    11
                                                                              Cohen J. Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences. 1988.
   Experiences (ACE) Study. Am J Prev Med 1998; 14(4): 245-58.             12
                                                                              Sawilowsky S. New effect size rules of thumb Journal of Modern
5
   Felitti VJ, Anda RF. The relationship of adverse childhood experiences     Applied Statistical Methods, 2009; 8(2): 467-74.
   to adult medical disease, psychiatric disorders and sexual behavior:    13
                                                                              Hughes K, Bellis MA, Hardcastle KA, Sethi D, Butchart A, Mikton C,
   implications for healthcare. Editor: Lanius RA, Vermetten E and Pain C.    e.a. The effect of multiple adverse childhood experiences on health: a
   The impact of early life trauma on health and disease. The hidden          systematic review and meta-analysis. Lancet Public Health 2017; 2(8):
   epidemic: 77-86. Cambridge: Cambridge University Press; 2010.              e356-e66.
6
   Widom CS, Czaja SJ, DuMont KA. Intergenerational transmission of        14
                                                                              Venter M de, Demyttenaere K, Bruffaerts R. [The relationship between
   child abuse and neglect: real or detection bias? Science 2015;             adverse childhood experiences and mental health in adulthood. A
   347(6229): 1480-5.                                                         systematic literature review]. Tijdschr Psychiatr 2013; 55(4): 259-68.
7
   Thornberry TP, Knight KE, Lovegrove PJ. Does maltreatment beget         15
                                                                              Norman RE, Byambaa M, De R, Butchart A, Scott J, Vos T. The long-
   maltreatment? A systematic review of the intergenerational literature.     term health consequences of child physical abuse, emotional abuse,
   Trauma Violence Abuse 2012; 13(3): 135-52.                                 and neglect: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2012;
                                                                              9(11): e1001349.
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                                       De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 44 van 51
16
   Hemmingsson E, Johansson K, Reynisdottir S. Effects of childhood              Cardiometabolic Outcomes: A Scientific Statement From the American
   abuse on adult obesity: a systematic review and meta-analysis. Obes           Heart Association. Circulation 2018; 137(5): e15-e28.
   Rev 2014; 15(11): 882-93.                                                  23
                                                                                 McCrory E, De Brito SA, Viding E. The link between child abuse and
17
   McCrory EJ, Gerin MI, Viding E. Annual Research Review: Childhood             psychopathology: a review of neurobiological and genetic research.
   maltreatment, latent vulnerability and the shift to preventative              J R Soc Med 2012; 105(4): 151-6.
   psychiatry - the contribution of functional brain imaging. J Child Psychol 24
                                                                                 Teicher MH, Samson JA. Annual Research Review: Enduring
   Psychiatry 2017; 58(4): 338-57.                                               neurobiological effects of childhood abuse and neglect. J Child Psychol
18
   Agnew-Blais J, Danese A. Childhood maltreatment and unfavourable              Psychiatry 2016; 57(3): 241-66.
   clinical outcomes in bipolar disorder: a systematic review and meta-       25
                                                                                 Lim L, Radua J, Rubia K. Gray matter abnormalities in childhood
   analysis. Lancet Psychiatry 2016; 3(4): 342-9.                                maltreatment: a voxel-wise meta-analysis. Am J Psychiatry 2014;
19
   Hovens JG, Giltay EJ, Wiersma JE, Spinhoven P, Penninx BW, Zitman             171(8): 854-63.
   FG. Impact of childhood life events and trauma on the course of            26
                                                                                 Harmelen AL van, Hauber K, Gunther Moor B, Spinhoven P, Boon AE,
   depressive and anxiety disorders. Acta Psychiatr Scand 2012; 126(3):          Crone EA, e.a. Childhood emotional maltreatment severity is
   198-207.                                                                      associated with dorsal medial prefrontal cortex responsivity to social
20
   Hovens JG, Wiersma JE, Giltay EJ, van Oppen P, Spinhoven P,                   exclusion in young adults. PLoS One 2014; 9(1): e85107.
   Penninx BW, e.a. Childhood life events and childhood trauma in adult       27
                                                                                 Harmelen AL van, van Tol MJ, Dalgleish T, van der Wee NJ, Veltman
   patients with depressive, anxiety and comorbid disorders vs. controls.        DJ, Aleman A, e.a. Hypoactive medial prefrontal cortex functioning in
   Acta Psychiatr Scand 2010; 122(1): 66-74.                                     adults reporting childhood emotional maltreatment. Soc Cogn Affect
21
   Nanni V, Uher R, Danese A. Childhood maltreatment predicts                    Neurosci 2014; 9(12): 2026-33.
   unfavorable course of illness and treatment outcome in depression: a       28
                                                                                 Harmelen AL van, van Tol MJ, van der Wee NJ, Veltman DJ, Aleman A,
   meta-analysis. Am J Psychiatry 2012; 169(2): 141-51.                          Spinhoven P, e.a. Reduced medial prefrontal cortex volume in adults
22
   Suglia SF, Koenen KC, Boynton-Jarrett R, Chan PS, Clark CJ,                   reporting childhood emotional maltreatment. Biol Psychiatry 2010;
   Danese A, e.a. Childhood and Adolescent Adversity and                         68(9): 832-8.
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                                      De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 45 van 51
29
   Conradt E. Using Principles of Behavioral Epigenetics to Advance          36
                                                                                Zeegers MAJ, Colonnesi C, Stams GJM, Meins E. Mind matters: A
   Research on Early-Life Stress. Child Dev Perspect 2017; 11(2): 107-12.       meta-analysis on parental mentalization and sensitivity as predictors of
30
   Houtepen LC, Vinkers CH, Carrillo-Roa T, Hiemstra M, van Lier PA,            infant-parent attachment. Psychol Bull 2017; 143(12): 1245-72.
   Meeus W, e.a. Genome-wide DNA methylation levels and altered              37
                                                                                Bowlby J. Attachment en loss. New York. Basic Books, 1969.
   cortisol stress reactivity following childhood trauma in humans. Nat      38
                                                                                Ainsworth MDS, Blehar MC, Waters E, Wall S. Patterns of attachment:
   Commun 2016; 7: 10967.                                                       A psychological study of the strange situation. Hillsdale, N.J.: Erlbaum;
31
   Boyce WT. Differential Susceptibility of the Developing Brain to             1978.
   Contextual Adversity and Stress. Neuropsychopharmacology 2016;            39
                                                                                Main M, Solomon J. Procedures for identifying infants as disorganized/
   41(1): 142-62.                                                               disoriented during the Ainsworth Strange Situation. Editor: Greenberg
32
   Ellis BJ, Boyce WT. Differential susceptibility to the environment:          MT, Cicchetti D and Cummings EM. Attachment in the preschool years.
   toward an understanding of sensitivity to developmental experiences          Theory, research, and intervention 121-160. Chicago: The University of
   and context. Dev Psychopathol 2011; 23(1): 1-5.                              Chicago Press; 1990.
33
   IJzendoorn MH van, Bakermans-Kranenburg MJ. Genetic differential          40
                                                                                IJzendoorn MH van, Bakemans-Kranenburg, MJ Gehechtheid en
   susceptibility on trial: meta-analytic support from randomized controlled    trauma. Amsterdam: Hogrefe; 2010.
   experiments. Dev Psychopathol 2015; 27(1): 151-62.                        41
                                                                                Granqvist P, Sroufe LA, Dozier M, Hesse E, Steele M, van IJzendoorn
34
   Bakermans-Kranenburg MJ, van IJzendoorn MH. Differential                     M, e.a. Disorganized attachment in infancy: a review of the
   susceptibility to rearing environment depending on dopamine-related          phenomenon and its implications for clinicians and policy-makers.
   genes: new evidence and a meta-analysis. Dev Psychopathol 2011;              Attach Hum Dev 2017; 19(6): 534-58.
   23(1): 39-52.                                                             42
                                                                                Cassé FH, Oosterman M, Schuengel C. Parenting self-efficacy
35
   Bakermans-Kranenburg MJ, van IJzendoorn MH, Pijlman FT, Mesman               moderates the linkage between partner relationship dissatisfaction and
   J, Juffer F. Experimental evidence for differential susceptibility:          avoidant infant-mother attachment: a Dutch study. Journal of Family
   dopamine D4 receptor polymorphism (DRD4 VNTR) moderates                      Psychology 2017; 30(8): 935-43.
   intervention effects on toddlers’ externalizing behavior in a randomized  43
                                                                                Tharner A, Luijk MP, van IJzendoorn MH, Bakermans-Kranenburg MJ,
   controlled trial. Dev Psychol 2008; 44(1): 293-300.                          Jaddoe VW, Hofman A, e.a. Maternal lifetime history of depression and
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                                     De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 46 van 51
   depressive symptoms in the prenatal and early postnatal period do not       children’s social competence with peers: a meta-analytic study. Attach
   predict infant-mother attachment quality in a large, population-based       Hum Dev 2014; 16(2): 103-36.
   Dutch cohort study. Attach Hum Dev 2012; 14(1): 63-81.                   51
                                                                               Groh AM, Narayan AJ, Bakermans-Kranenburg MJ, Roisman GI,
44
   Bakermans-Kranenburg MJ, van IJzendoorn MH, Juffer F. Less is               Vaughn BE, Fearon RMP, e.a. Attachment and Temperament in the
   more: meta-analyses of sensitivity and attachment interventions in early    Early Life Course: A Meta-Analytic Review. Child Dev 2017; 88(3):
   childhood. Psychol Bull 2003; 129(2): 195-215.                              770-95.
45
   Bakermans-Kranenburg MJ, van IJzendoorn MH, Juffer F. Disorganized       52
                                                                               Groh AM, Roisman GI, van IJzendoorn MH, Bakermans-Kranenburg
   infant attachment and preventive interventions: A review and meta-          MJ, Fearon RP. The significance of insecure and disorganized
   analysis. Infant Ment Health J 2005; 26(3): 191-216.                        attachment for children’s internalizing symptoms: a meta-analytic study.
46
   Fraley RC, Roisman GI. Do early caregiving experiences leave an             Child Dev 2012; 83(2): 591-610.
   enduring or transient mark on developmental adaptation? Current          53
                                                                               Raby KL, Roisman GI, Fraley RC, Simpson JA. The enduring predictive
   Opinion in Psychology 2015; 1: 101-6.                                       significance of early maternal sensitivity: social and academic
47
   Valentino K. Relational Interventions for Maltreated Children. Child Dev    competence through age 32 years. Child Dev 2015; 86(3): 695-708.
   2017; 88(2): 359-67.                                                     54
                                                                               Bakermans-Kranenburg MJ, van IJzendoorn MH, Juffer F. Less is
48
   Fearon RP, Bakermans-Kranenburg MJ, van IJzendoorn MH, Lapsley              more: meta-analyses of sensitivity and attachment interventions in early
   AM, Roisman GI. The significance of insecure attachment and                 childhood. Psychol Bull 2003; 129(2): 195-215.
   disorganization in the development of children’s externalizing behavior: 55
                                                                               Wolff MS de, van IJzendoorn MH. Sensitivity and attachment: a meta-
   a meta-analytic study. Child Dev 2010; 81(2): 435-56.                       analysis on parental antecedents of infant attachment. Child Dev 1997;
49
   Groh AM, Fearon RMP, van IJzendoorn MH, Bakermans-Kranenburg                68(4): 571-91.
   MJ, Roisman GI. Attachment in the Early Life Course: Meta-Analytic       56
                                                                               Belsky J, Fearon RM. Infant-mother attachment security, contextual
   Evidence for Its Role in Socioemotional Development. Child                  risk, and early development: a moderational analysis. Dev
   Development Perspectives 2016: 1-7.                                         Psychopathol 2002; 14(2): 293-310.
50
   Groh AM, Fearon RP, Bakermans-Kranenburg MJ, van IJzendoorn MH,          57
                                                                               Tharner A, Dierckx B, Luijk MP, van IJzendoorn MH, Bakermans-
   Steele RD, Roisman GI. The significance of attachment security for          Kranenburg MJ, van Ginkel JR, e.a. Attachment disorganization
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                                      De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 47 van 51
   moderates the effect of maternal postnatal depressive symptoms on        64
                                                                               Mountain G, Cahill J, Thorpe H. Sensitivity and attachment
   infant autonomic functioning. Psychophysiology 2013; 50(2): 195-203.        interventions in early childhood: A systematic review and meta-analysis.
58
   Stith SM, Liu L, Davies LC, Boykin EL, Alder MC, Harris JM, e.a. Risk       Infant Behav Dev 2017; 46: 14-32.
   factors in child maltreatment: A meta-analytic review of the literature. 65
                                                                               Pinquart M, Teubert D. Effects of parenting education with expectant
   Aggression and Violent Behavior 2009; 14: 13-29.                            and new parents: a meta-analysis. Journal of Family Psychology 2010;
59
   Assink M, van der Put CE, Kuiper K, Mulder T, Stams GJJM.                   24(3): 316-27.
   Risicofactoren voor kindermishandeling: Een meta-analytisch              66
                                                                               Euser S, Alink LR, Stoltenborgh M, Bakermans-Kranenburg MJ, van
   onderzoek naar risicofactoren voor seksuele mishandeling, fysieke           IJzendoorn MH. A gloomy picture: a meta-analysis of randomized
   mishandeling en verwaarlozing. Universiteit van Amsterdam, 2016.            controlled trials reveals disappointing effectiveness of programs aiming
60
   Mulder TM, Kuiper KC, van der Put CE, Stams GJM, Assink M. Risk             at preventing child maltreatment. BMC Public Health 2015; 15: 1068.
   factors for child neglect: A meta-analytic review. Child Abuse Negl      67
                                                                               Put CE van der, Boekhout van Solinge N, Gubbels J. Effectief
   2018; 77: 198-210.                                                          vroegtijdig handelen ter voorkoming van kindermishandeling.
61
   Verhage ML, Schuengel C, Madigan S, Fearon RM, Oosterman M,                 Eindrapport Voorstudie Fase 1. Universiteit van Amsterdam, 2017.
   Cassibba R, e.a. Narrowing the transmission gap: A synthesis of three    68
                                                                               Nederlands Jeugdinstituut. Databank Effectieve Jeugdinterventie.
   decades of research on intergenerational transmission of attachment.        https://www.nji.nl/nl/Databank/Databank-Effectieve-Jeugdinterventies.
   Psychol Bull 2016; 142(4): 337-66.                                          Geraadpleegd 26-04-2018.
62
   Wright B, Hackney L, Hughes E, Barry M, Glaser D, Prior V, e.a.          69
                                                                               Schmidt AK, Kooijman K. Inventarisatie van interventies voor preventie
   Decreasing rates of disorganised attachment in infants and young            van kindermishandeling en opvoedproblematiek. Nederlands
   children, who are at risk of developing, or who already have                Jeugdinstituut in opdracht van Universiteit van Amsterdam, 2017.
   disorganised attachment. A systematic review and meta-analysis of        70
                                                                               O’Hara L, Barlow J, Livingstone N, Macdonald G. Video feedback for
   early parenting interventions. PLoS One 2017; 12(7): e0180858.              improving parental sensitivity and attachment. Cochrane Database of
63
   Facompré CR, Bernard K, Waters TE. Effectiveness of interventions in        Systematic Reviews 2016, Issue 9. Art. No. CD012348.
   preventing disorganized attachment: A meta-analysis. Dev                 71
                                                                               Kersten-Alvarez LE, Hosman CMH, Riksen-Walraven JM, van Doesum
   Psychopathol 2017: 1-11.                                                    KTM, Hoefnagels C. Which preventive interventions effectively
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                                       De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 48 van 51
   enhance depressed mothers’ sensitivity? A meta-analysis. Infant Ment      77
                                                                                Abrahamse ME, Junger M, van Wouwe MA, Boer F, Lindauer RJ.
   Health J 2011; 32(3): 362-76.                                                Treating Child Disruptive Behavior in High-Risk Families: A
72
   Juffer F, Bakermans-Kranenburg MJ, van IJzendoorn MH, Video-                 Comparative Effectiveness Trial from a Community-Based
   feedback Intervention to promote Positive Parenting and Sensitive            Implementation. J Child Fam Stud 2016; 25: 1605-22.
   Discipline (VIPP-SD): Development and meta-analytical evidence of its     78
                                                                                Thomas R, Abell B, Webb HJ, Avdagic E, Zimmer-Gembeck MJ.
   effectiveness. In: editors. Editor: M. SHS. Handbook of Attachment-          Parent-Child Interaction Therapy: A Meta-analysis. Pediatrics 2017;
   Based Intervention 2017; 1-26.                                               140(3).
73
   Hoffenkamp HN, Tooten A, Hall RA, Braeken J, Eliens MP, Vingerhoets       79
                                                                                Chaffin M, Silovsky JF, Funderburk B, Valle LA, Brestan EV, Balachova
   AJ, e.a. Effectiveness of hospital-based video interaction guidance on       T, e.a. Parent-child interaction therapy with physically abusive parents:
   parental interactive behavior, bonding, and stress after preterm birth: A    efficacy for reducing future abuse reports. J Consult Clin Psychol 2004;
   randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol 2015; 83(2): 416-29.     72(3): 500-10.
74
   Tooten A, Hoffenkamp HN, Hall RA, Winkel FW, Eliens M, Vingerhoets        80
                                                                                Bouwmeester-Landweer M. Early home visitation in families at risk for
   AJ, e.a. The effectiveness of video interaction guidance in parents of       child maltreatment. Leiden University, 2006.
   premature infants: a multicenter randomised controlled trial. BMC         81
                                                                                Mejdoubi J, van den Heijkant SC, van Leerdam FJ, Heymans MW,
   Pediatr 2012; 12: 76.                                                        Crijnen A, Hirasing RA. The effect of VoorZorg, the Dutch nurse-family
75
   Doesum KT van, Riksen-Walraven JM, Hosman CM, Hoefnagels C. A                partnership, on child maltreatment and development: a randomized
   randomized controlled trial of a home-visiting intervention aimed at         controlled trial. PLoS One 2015; 10(4): e0120182.
   preventing relationship problems in depressed mothers and their           82
                                                                                Gezondheidsraad. Gezond opgroeien: weten wat werkt. Den Haag:
   infants. Child Dev 2008; 79(3): 547-61.                                      jonge Gezondheidsraad, 2015; publicatienr. 2015/11.
76
   Abrahamse ME, Junger M, Chavannes EL, Coelman FJ, Boer F,                 83
                                                                                ZonMw. Consortia Effectiviteit psychosociale interventies Jeugd. https://
   Lindauer RJ. Parent-child interaction therapy for preschool children with    www.zonmw.nl/nl/onderzoek-resultaten/jeugd/effectief-werken/3a-
   disruptive behaviour problems in the Netherlands. Child Adolesc              consortia-effectiviteit-psychosociale-interventies-jeugd/. Geraadpleegd
   Psychiatry Ment Health 2012; 6(1): 24.                                       18-04-2018.
       Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                                   De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 49 van 51
84
   Cyr CA, Alink LRA, Child maltreatment: the central roles of parenting    psychosocial problems among urban pregnant women: an exploratory
   capacities and attachment. Current Opinion in Psychology 2017; 15:       study. J Psychosom Obstet Gynaecol 2012; 33(1): 7-14.
   81-6.                                                                 92
                                                                            Quispel C, Schneider TA, Hoogendijk WJ, Bonsel GJ, Lambregtse-van
85
   sdqinfo.org. Information for researchers and professionals about the     den Berg MP. Successful five-item triage for the broad spectrum of
   Strengths & Difficulties Questionnaire. http://www.sdqinfo.org/.         mental disorders in pregnancy - a validation study. BMC Pregnancy
   Geraadpleegd 25-04-2018.                                                 Childbirth 2015; 15: 51.
86
   Julius Centrum. SPARK: Bepalen van zorgbehoefte van ouders            93
                                                                            Quispel C, van Veen MJ, Zuijderhoudt C, Steegers EA, Hoogendijk WJ,
   van jonge kinderen http://portal.juliuscentrum.nl/research/nl-nl/        Birnie E, e.a. Patient versus professional based psychosocial risk factor
   cohortsandprojects/cohortsprojects/spark.aspx. Geraadpleegd              screening for adverse pregnancy outcomes. Matern Child Health J
   25-04-2018.                                                              2014; 18(9): 2089-97.
87
   Nederlands Centrum Jeugdgezondheid. GIZ-methodiek. https://www.       94
                                                                            Veen MJ van, Birnie E, Poeran J, Torij HW, Steegers EA, Bonsel GJ.
   ncj.nl/giz/. Geraadpleegd 25-04-2018.                                    Feasibility and reliability of a newly developed antenatal risk score card
88
   Nederlands Centrum Jeugdgezondheid. SamenStarten. https://www.           in routine care. Midwifery 2015; 31(1): 147-54.
   ncj.nl/samenstarten/. Geraadpleegd 25-04-2018.                        95
                                                                            Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der
89
   Australian Research Alliance for Children & Youth. The Common            Geneeskunst. KNMG-meldcode Kindermishandeling en huiselijk
   Approach to Assessment, Referral and Support: Working together to        geweld. 2015.
   prevent child abuse and neglect – Final report. Canberra: Australian  96
                                                                            Nederlands Jeugdinstituut. Licht Instrument Risicotaxatie Kindveiligheid
   Research Alliance for Children & Youth, 2013.                            (LIRIK). https://www.nji.nl/nl/Producten-en-diensten/Licht-Instrument-
90
   Put CE van der , Bouwmeester-Landweer MBR, Landsmeer-Beker EA,           Risicotaxatie-Kindveiligheid-%28LIRIK%29. Geraadpleegd 03-05-2018.
   Wit JM, Dekker FW, Kousemaker NPJ, Baartman HEM. De predictieve       97
                                                                            Put CA van der, Assink M, Stams, G. Actuarieel Risicotaxatie
   validiteit van de Screeningsvragenlijst Stevig Ouderschap. Tijdschr      Instrument voor Jeugdbescherming (ARIJ). Universiteit van
   Jeugdgezondheidsz 2018; 50(2): 33-39.                                    Amsterdam, 2015.
91
   Quispel C, Schneider TA, Bonsel GJ, Lambregtse-van den Berg MP. An
   innovative screen-and-advice model for psychopathology and
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                                     De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 50 van 51
98
    Bartelink C, de Kwaadsteniet L, ten Berge I, Blik M, van Brandenburg   104
                                                                               Vogtländer L, van Arum S. Eerst samenwerken voor veiligheid, dan
    M, van Gastel W e.a. Betrouwbaarheid en validiteit van de LIRIK.           samenwerken voor risicogestuurde zorg. Een duurzame visie op
    Nederlands Jeugdinstituut, 2015.                                           ketenzorg bij kindermishandeling, huiselijk geweld en seksueel misbruik
99
    Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport. Verplichte meldcode       en de centrale rol hierbij van het triage-instrument Veilig Thuis. GGD
    huiselijk geweld en kindermishandeling. 2013.                              GHOR Nederland, 2016.
100
    Zanden R van der, Haverman M, van der Poel A. KOPP/KVO                 105
                                                                               Snoeren F. giving maltreated children an voice. Maastricht: Maastricht
    Resultaten van een Rondgang in de Uitvoeringspraktijk van preventie,       University; 2014.
    zorg en ondersteuning voor kinderen van ouders met psychische          106
                                                                               Hoefnagels C, Snoeren F, Baeten P. Helpt hulp aan gemelde
    problemen (KOPP) en kinderen van verslaafde ouders (KVO). Utrecht:         mishandelde kinderen? Onverklaarde variatie beter begrijpen. Utrecht:
    Trimbos Instituut, 2016.                                                   Trimbos Instituut, 2015.
101
    Inspectie voor de Gezondheidszorg. Meldcode huiselijk geweld en        107
                                                                               Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport. Wet publieke
    kindermishandeling: het bewustzijn groeit, maar nog niet overal. 2017.     gezondheid. 2018. http://wetten.overheid.nl/BWBR0024705/2016-08-
102
    Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport. Besluit verplichte        01/0/informatie. Geraadpleegd 03-05-2018.
    meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. 2017.                 108
                                                                               Booth AT, Macdonald JA; Yousef GJ. Contextual stress and maternal
103
    Vogtländer L, van Arum S. Lünnemann KD, van Eijkern L, Hummeling           sensitivity: A meta-analytic review of stress associations with the
    T. Triage Veilig Thuis bij huiselijk geweld, kindermishandeling en         Maternal Behavior Q-Sort in observational studies. Developmental
    seksueel misbruik. Versie 6.0. GGD GHOR Nederland, 2015.                   Review 2018.
         Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap
ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Waterstaat;
Sociale Zaken en Werkgelegenheid en Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen, en ontwikke-
lingen of trends ­signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid.
De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
U kunt dit document downloaden van www.gezondheidsraad.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s. Den Haag:
Gezondheidsraad, 2018; publicatienr. 2018/11.
Auteursrecht voorbehouden
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>