<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Preventief gebruik
van hiv-remmers
Aan: de minister voor Medisch Zorg en Sport
Nr. 2018/06, Den Haag 27 maart 2018
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>                                                                                             Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 2 van 35
inhoud
   Samenvatting                                                          4 04 Veiligheid van PrEP                                               17
                                                                              4.1  Veiligheid                                                    17
01 Inleiding                                                            6    4.2  Resistentie                                                   18
   1.1  Aanleiding voor adviesaanvraag                                  6    4.3  Medische begeleiding                                          18
   1.2  Adviesvraag minister                                            6    4.4  Conclusie                                                     19
   1.3  PrEP in de context van hiv-preventie                            7
   1.4  Werkwijze van de commissie                                      7 05 Kosteneffectiviteit van PrEP                                      19
   1.5  Leeswijzer                                                      7    5.1  Drempelwaarde                                                 19
                                                                              5.2  Kosteneffectiviteit PrEP bij MSM                              19
02 Hiv in Nederland                                                     7    5.3  Conclusie                                                     21
   2.1  Ziektebeeld en transmissie                                      7
   2.2  Verspreiding en ziektelast van hiv in Nederland                 8 06 De rol van de overheid                                            22
   2.3  Hoogrisicogroepen                                               9    6.1  PrEP faciliteren past binnen de doelstellingen
                                                                                   van de Nederlandse overheid                                   22
03 Effectiviteit van PrEP                                             11     6.2  Medische begeleiding en zorgvuldig monitoren zijn van belang  22
   3.1  De effectiviteit van PrEP                                      11    6.3  De juiste doelgroep: hoogrisico-MSM                           23
   3.2  Therapietrouw                                                 13     6.4  Het bevorderen van eigen verantwoordelijkheid                 24
   3.3  Effect van PrEP op de hiv-incidentie in de bevolking          14     6.5  Het harm reduction argument                                   25
   3.4  Effect op risicogedrag en therapietrouw op de langere termijn 16     6.6  Conclusie                                                     25
   3.5  Conclusie                                                     17
     Gezondheidsraad | Nr. 2018/06
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>                                                                  Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 3 van 35
07 Advies                                                    25
   7.1  Een collectief belang                                 25
   7.2  Doelgroepen voor PrEP                                 25
   7.3  Medische begeleiding noodzakelijk                     26
   7.4  Effecten op de hiv-incidentie in Nederland monitoren  26
   7.5  Evaluatie essentieel                                  27
   Literatuur27
     Gezondheidsraad | Nr. 2018/06
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>                                                                                                 Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 4 van 35
samenvatting                                                                                         mannen (MSM). Ruim een kwart komt voor bij
                                                                                                     heteroseksuele mannen en vrouwen, vooral
                                                                                                     migranten uit landen waar hiv veel voorkomt.
De hiv-epidemie is de afgelopen decennia flink    voor de omvang van de hiv-epidemie, resisten-
teruggedrongen door de beschikbaarheid van        tieontwikkeling en optreden van andere             PrEP is effectief bij trouwe inname
effectieve antiretrovirale middelen en preventie- seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s)?       PrEP biedt effectieve bescherming tegen een
strategieën. Toch komen er jaarlijks in Neder-    Voor de beantwoording van deze vragen heeft        hiv-infectie mits het middel trouw wordt inge-
land nog ongeveer 800 nieuwe hiv-diagnoses        de raad de Commissie PrEP ingesteld.               nomen. Daarbij maakt het niet uit of iemand
bij. Een relatief nieuwe manier om hiv te voor-                                                      dagelijks PrEP slikt of alleen rond risicovol
komen is het gebruik van antiretrovirale          Ziektelast is aanmerkelijk                         seksueel contact. De commissie verwacht dat
middelen: Pre Expositie Profylaxe (PrEP). In      De commissie vindt de ziektelast van hiv groot     invoering van PrEP ook een positief effect zal
2016 heeft het Europese Geneesmiddele-            genoeg om aanbieding van PrEP te overwegen.        hebben op het aantal nieuwe hiv-infecties in
nagentschap EMA een combinatie van antiretro-     In Nederland zijn er zo’n 20.000 mensen besmet     Nederland, maar onzeker is hoe groot dat effect
virale middelen geregistreerd voor toepassing     met hiv. Geschat wordt dat er 2.600 mensen         zal zijn. Van belang daarbij is dat de juiste doel-
als PrEP. In diverse landen wordt PrEP vergoed    rondlopen met een infectie zonder dat zij dit      groep wordt bereikt: de mensen die het grootste
als hiv-preventiemiddel. De prijs in Nederland is weten. Hiv is met de juiste behandeling nog        risico lopen. Ook therapietrouw bij gebruikers is
gedaald van € 536 per maand in 2015 tot € 48      steeds een ernstige chronische ziekte. Onbe-       essentieel. Niet goed in te schatten is verder wat
per maand begin 2018. Zowel belangengroepen       handeld leidt het virus tot aids, met mogelijk     het effect zal zijn op risicogedrag en optreden
als zorgverleners dringen aan op verstrekking     overlijden tot gevolg. Er doen zich nog steeds     van andere soa’s.
van PrEP in Nederland. De minister van VWS        nieuwe gevallen voor, ondanks stimuleren van
heeft de Gezondheidsraad advies gevraagd:         condoomgebruik, testen en vroeg opsporen en        Medische begeleiding is essentieel
moet PrEP beschouwd worden als essentiële         behandelen om verdere verspreiding van hiv te      Medische begeleiding is nodig om een veilig
zorg die voor de doelgroep beschikbaar zou        voorkomen. Van de nieuwe infecties treedt twee     gebruik van PrEP te garanderen. De bijwer-
moeten zijn? Wat zijn de gevolgen van invoering   derde op bij mannen die seks hebben met            kingen van PrEP zijn meestal niet ernstig
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/06
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>                                                                                                    Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 5 van 35
(maag-darmklachten, hoofdpijn, gewichtsver-       maand kosteneffectief of zelfs kostenbesparend        zij ook een eigen verantwoordelijkheid hebben
lies), maar er kan ook een minimale (tijdelijke)  is als PrEP wordt toegepast in een hoogrisico-        voor hun individuele risico kan de commissie
verstoring van de nierfunctie optreden. Regel-    groep die het middel trouw slikt.                     zich voorstellen dat er een eigen bijdrage
matige medische controle is daarom nodig.                                                               gevraagd wordt. Omdat onduidelijk is welk effect
Daarbij moeten gebruikers ook getest worden       Rol voor de overheid                                  invoering van PrEP precies zal hebben op de
op hiv en andere soa’s. Verder is het van belang  De commissie ziet een rol voor de overheid in         epidemie, is goede monitoring noodzakelijk.
de eventuele resistentieontwikkeling te volgen.   het aanbieden van PrEP aan de hoogrisicogroep
                                                  van MSM. Volgens haar biedt dit een goede             Advies
PrEP lijkt kosteneffectief                        kans om de hiv-incidentie te verminderen in           De commissie adviseert PrEP te verstrekken
De kosteneffectiviteit van de invoering van PrEP  deze groep waarbij van andere preventie-              aan hoogrisico-MSM en daarbij goede medische
hangt onder meer af van de prijs van het middel.  strategieën geen winst meer te verwachten valt.       begeleiding te organiseren. Dit laatste is urgent,
De afgelopen tijd is deze sterk gedaald doordat   De MSM vormen in zekere zin een kwetsbare             omdat de recente prijsdalingen ertoe kunnen
er generieke middelen op de markt zijn            groep, omdat hiv en aids nog steeds omgeven           leiden dat mensen zonder goede medische
gekomen. Ook speelt mee welke doelgroep           zijn met een stigma. PrEP bevordert dat mensen        begeleiding het middel gaan gebruiken. Verder
PrEP krijgt en hoe de implementatie wordt vorm-   die risico lopen op hiv zelf de verantwoordelijk-     adviseert zij het langetermijneffect van PrEP
gegeven. Pas bij daadwerkelijke invoering wordt   heid kunnen nemen om zich te beschermen               zorgvuldig te monitoren en na vijf jaar te bezien
meer duidelijk over de effectiviteit in de Neder- (zonder dat daarbij instemming van een partner        of PrEP-verstrekking voortgezet moet worden.
landse praktijk. De commissie verwacht dat        nodig is). De commissie vindt het belangrijk dat
PrEP bij een prijs tussen de € 40 en € 50 per     PrEP toegankelijk is voor de doelgroep. Omdat
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/06
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>                                                                                                  Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 6 van 35
01 inleiding                                                                januari 2018 is een veel goedkoper, generiek middel (€ 48 per maand) op
                                                                            recept verkrijgbaar. Zowel belangengroepen als zorgverleners in het soa/
                                                                            hiv-veld dringen aan op verstrekking van PrEP voor hoogrisico-groepen in
1.1 Aanleiding voor adviesaanvraag                                          Nederland.
De hiv-incidentie is door de beschikbaarheid van effectieve antiretrovirale
middelen en preventiestrategieën aanzienlijk teruggedrongen in de afge-     1.2 Adviesvraag minister
lopen decennia. Toch komen er in Nederland jaarlijks nog ongeveer 800       De minister heeft de Gezondheidsraad verzocht om te adviseren over de
nieuwe hiv-diagnoses bij. Hiv komt meer voor in bepaalde hoogrisico-        vraag of er in het geval van PrEP sprake is van een zogenoemd collectief
groepen, zoals mannen die seks hebben met mannen (MSM) en                   belang. Hierbij kan het beoordelingskader dat de raad hanteert bij de
migranten uit landen waar hiv veel voorkomt.                                advisering over vaccinaties als uitgangspunt dienen. In dit kader betekent
Een relatief nieuwe manier om een hiv-infectie te voorkomen is het          colectief belang of PrEP beschouwd moet worden als essentiële zorg die
gebruik van antivirale middelen door mensen die nog geen hiv hebben,        voor de doelgroep beschikbaar gesteld zou moeten worden. De minister
maar wel hoog risico lopen: Pre Expositie Profylaxe (PrEP). De afgelopen    vraagt in te gaan op de omvang van de geschatte bijdrage van PrEP aan
jaren zijn er een aantal wetenschappelijke studies afgerond die het         de hiv-preventie in een situatie waarin de verdere preventie, opsporing en
beschermend effect van PrEP overtuigend hebben aangetoond.                  behandeling van hiv geoptimaliseerd is. Ook vraagt de minister naar
De European Medicines Agency (EMA) heeft de combinatie van antivirale       afba-kening van een specifieke risicogroep en naar bij- en neveneffecten
middelen Tenofovir disoproxil fumarate en Emtricitabine (TDF/FTC) in        die te verwachten zijn bij de inzet van PrEP, bijvoorbeeld ten aanzien van
augustus 2016 geregistreerd voor toepassing als PrEP in Europa. In een      resis-tentieontwikkeling en het optreden van seksueel overdraagbare
aantal Europese landen is PrEP opgenomen in het repertoire van              aandoe-ningen (soa’s).
vergoede hiv-preventiemiddelen en in een aantal andere landen wordt         Ter beantwoording van de adviesvragen is de Commissie PrEP geïnstal-
overwogen PrEP te financieren of te faciliteren. Er lijkt toenemend (infor- leerd. De voorzitter van de Gezondheidsraad heeft het advies aange-
meel) PrEP-gebruik in binnen- en buitenland. In Nederland werd PrEP via     boden aan de minister. De adviesaanvraag, de samenstelling van de
het reguliere circuit (huisarts) nauwelijks voorgeschreven vanwege de       commissie en de aanbiedingsbrief zijn te vinden op www.gezondheids-
hoge kosten (€ 536 per maand in 2015) die niet worden vergoed; in           raad.nl.
       Gezondheidsraad | Nr. 2018/06
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>                                                                                                    Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 7 van 35
1.3 PrEP in de context van hiv-preventie                                     1.5 Leeswijzer
PrEP is een profylactische toepassing van hiv-medicatie met als doel een     Hoofdstuk 2 beschrijft het verloop van de hiv-incidentie en de ziektelast
hiv-infectie te voorkomen. Iemand kan dagelijks PrEP nemen of rond           van hiv in Nederland en de risicogroepen. Daarna komen in de hoofd-
momenten waarop risico gelopen wordt (intermitterend). PrEP is een           stukken 3, 4 en 5 de effectiviteit, de veiligheid en de kosteneffectiviteit van
recente hiv-preventiemethode en moet gezien worden in samenhang met          PrEP aan bod. In hoofdstuk 6 gaat de commissie in op de vraag of er een
andere preventiemethoden zoals condoomgebruik, vroeg opsporen door           rol is voor de overheid bij invoering van PrEP. In hoofdstuk 7 formuleert de
regelmatig testen en na diagnose direct behandelen om verdere versprei-      commissie haar advies.
ding te voorkomen (Treatment as Prevention (TasP)).                          In dit document vat de commissie de stand van wetenschap over effectivi-
                                                                             teit en kosteneffectiviteit samen. Uitgebreidere gegevens staan in het
1.4 Werkwijze van de commissie                                               achtergronddocument: PrEP effectiviteit en kosteneffectiviteit – overzicht
De commissie baseert zich primair op wetenschappelijke publicaties. Als      van de literatuur, dat te vinden is op www.gezondheidsraad.nl.
dat niet mogelijk is, gebruikt zij data uit de zogenoemde grijze literatuur:
rapporten en andere data die niet aan peer review zijn onderworpen. In
het geval van PrEP zijn tevens resultaten besproken van interimanalyses      02 hiv in Nederland
van twee studies (in Amsterdam en Antwerpen) over PrEP-implementatie
en een ongepubliceerde kosteneffectiviteitstudie van het RIVM. Het RIVM      Hiv is een virusinfectie die tot ernstige ziekte kan leiden; de ziektelast als
heeft op verzoek van de minister een overzichtsdocument geleverd ter         gevolg van hiv in Nederland is aanmerkelijk. Hiv-infecties zijn geconcen-
voorbereiding van het advies.1 Daarnaast zijn rapporten van de Stichting     treerd in hoogrisicogroepen, met name onder mannen die seks hebben
Hiv Monitoring (SHM), het RIVM en andere overheids- en adviesorganen         met mannen (MSM) en (partners van) heteroseksuele mannen en
uit het buitenland meegenomen en presentaties op congressen. Tijdens         vrouwen afkomstig uit landen waar hiv veel voorkomt.
het adviesproces zijn in een bijeenkomst vertegenwoordigers van belan-
gengroepen gehoord (SoaAids Nederland, COC Nederland, PrEPnu, Hiv            2.1 Ziektebeeld en transmissie
Vereniging Nederland).                                                       Het humaan immunodeficiëntievirus (hiv) werd voor het eerst geïdentifi-
                                                                             ceerd in 1983.2 Een infectie met hiv leidt zonder behandeling bijna altijd
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/06
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>                                                                                                   Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 8 van 35
tot aftakeling van het immuunsysteem, acquired immuno deficiency            beperkt. Daardoor is direct behandelen met ART ook belangrijk om
syndrome (aids) en uiteindelijk tot overlijden. Ondanks grootschalig onder- nieuwe hiv-infecties bij seksuele partners te voorkomen.5,7,8 Tijdens de
zoek is er nog geen genezende therapie of effectief vaccin ontwikkeld.      behandeling kunnen wel (milde) bijwerkingen optreden; waarbij het lastig
Wel is sinds 1996 grote vooruitgang geboekt met combinatietherapie van      is te onderscheiden wat door medicatie of door de hiv-infectie komt. Hiv
antiretrovirale middelen (ART) die levenslang moet worden ingenomen.        kan naast lichamelijke effecten ook effect hebben op het psychisch welbe-
Uit diverse studies blijkt dat hiv is veranderd van een dodelijke ziekte in vinden door angst, stigma, discriminatie of sociale isolatie.
een ernstige chronische aandoening met een vrijwel normale levensver-
wachting.3,4                                                                2.2 Verspreiding en ziektelast van hiv in Nederland
Hiv wordt overgedragen door seksueel contact, bloedcontact en van           Eind 2016 waren er in Nederland 20.264 mensen met hiv gediagnosti-
moeder op kind bij de geboorte of door borstvoeding. De incubatietijd is    ceerd waarvan er 19.136 onder behandeling waren bij een van de hiv-
2-6 weken. De meerderheid van de hiv-geïnfecteerden ontwikkelt een          behandelcentra. Naar schatting zijn er daarnaast 2.600 mensen met een
acute hiv-infectie, soms merkbaar als een korte periode met aspecifieke     hiv-infectie die dat zelf niet weten.9 Jaarlijks komen er rond de 800 nieuw-
griepachtige klachten. Zonder behandeling volgt na de acute fase een        gediagnosticeerde hiv-patiënten bij; dit aantal daalt sinds een paar jaar.9
lange asymptomatische fase (gemiddeld 8-10 jaar). Uiteindelijk vermindert   De verwachting is dat het aantal nieuw gediagnosticeerde gevallen van
de werking van het immuunsysteem dusdanig dat opportunistische infec-       hiv zal blijven dalen als behandeling sneller wordt ingezet en er meer
ties, bepaalde tumoren, huidafwijkingen en cerebrale afwijkingen            aanbod is van laagdrempelig testen. Het is echter onzeker hoe ver die
optreden.5 De besmettelijkheid is vooral hoog tijdens de acute hiv-infectie daling zal doorzetten met (een optimalisatie van) het huidige beleid.
en wanneer klinische symptomen optreden.                                    De afgelopen jaren is de sterfte onder hiv-positieven sterk gedaald, van
Na een hiv-diagnose wordt geadviseerd de behandeling zo snel mogelijk       18 op de 1.000 personen per jaar in 1996 naar ongeveer 8 op de 1.000
te starten en om alle partners vanaf het vermoedelijke moment van           personen per jaar in 2014-16. Jaarlijks overlijden rond de 160 hiv-posi-
infectie te waarschuwen.6 ART remt de vermenigvuldiging van het virus       tieven, bij 12,5% is de oorzaak aids. De rest overlijdt door een andere
sterk, zodat de ziekteverschijnselen niet optreden. Indien de hiv-remmers   oorzaak, die soms indirect gerelateerd is aan de effecten van hiv/aids of
trouw worden ingenomen, is het virus meestal niet meer detecteerbaar in     de behandeling. De sterfgevallen door aids betreffen voornamelijk
het bloed van de patiënt en wordt het risico op transmissie zeer sterk      mensen die laat onder behandeling zijn gekomen. Hiervan is sprake als
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/06
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>                                                                                                                            Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 9 van 35
    Jaarlijks komen er ongeveer 800 nieuwe hiv-diagnoses bij;                                        komt daalt, blijft het relatief hoog: de laatste jaren ging het om ongeveer
    dit aantal daalt sinds een paar jaar                                                             de helft van de nieuw gediagnosticeerden.9
                                     1996:                                                           De ziektelast kan worden berekend als verlies in gezonde levensjaren,
                                     Introductie                                                     waarbij zowel voortijdig overlijden als vermindering van gezondheid wordt
                                     combinatietherapie    2007:                 2011:
                                     van antiretrovirale   Meer testen,          Start behandeling   meegenomen. De recentste schatting van de hiv-ziektelast komt op een
                                     middelen (ART)        sneller behandelen    als preventie       vermindering van 5,6 gezonde levensjaren per infectie (in 2016).10 Dit is
                                                                                                     relatief hoog, vergelijkbaar met ernstige infecties zoals invasieve menin-
                             1.400
                                                                                                     gokokken, of haemophilus influenza. Door het relatief beperkte aantal
                             1.200                                                                   nieuwe infecties per jaar ligt de ziektelast in zijn totaliteit lager dan voor de
                                                                                                     meeste andere (chronische) ziekten. In de Nederlandse ranglijst van alle
                             1.000
                                                                                                     ziekten staat hiv/aids op nummer 53,11 vergelijkbaar met de landelijke
                              800
Aantal nieuwe hiv-gevallen
                                                                                                     ziektelast van kinkhoest en legionella en ongeveer tweemaal die van
                              600                                                                    mazelen of tuberculose.12
                              400
                                                                                                     2.3 Hoogrisicogroepen
                              200                                                                    In Nederland is sprake van een geconcentreerde hiv-epidemie, dat wil
                                0                                                                    zeggen een lage hiv-prevalentie in de algemene bevolking en een hogere
                                     1995         2000             2005         2010         2015    in specifieke risicogroepen. De prevalentie van reeds bestaande hiv-infec-
Figuur 1. Aantal nieuwe hiv diagnoses per jaar in Nederland van 1995-2016                            ties (gediagnosticeerd plus nog onbekende infecties)13 werd voor de
Bron: Stichting Hiv Monitoring; Monitoring Report 2017.
                                                                                                     bevolking in Nederland geschat op 0,2% in 2012.
iemand een CD4-count heeft (een maat voor de staat van het immuun-                                   Het risico om met hiv geïnfecteerd te worden is, door verschillen in risico-
systeem) ver beneden de 350/microliter of wanneer er al verschijnselen                               gedrag en de verdeling van reeds bestaande infecties, niet gelijk verdeeld
van aids zijn. Hoewel het percentage patiënten dat laat in behandeling                               over de bevolking.
                               Gezondheidsraad | Nr. 2018/06
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>                                                                                                   Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 10 van 35
 Van de nieuw gediagnosticeerde hiv-infecties in Nederland
 in 2016 trad het overgrote deel op bij MSM                                  kans op een hiv-infectie bij onbeschermd seksueel contact met iemand
                                                                             die niet weet dat hij hiv heeft of niet (adequaat) behandeld wordt. De kans
                                                           Mannen die seks   op overdracht van een hiv-infectie is bij onbeschermd anaal contact onge-
                                                           hebben met mannen
                                                           (MSM)             veer tien keer hoger dan bij onbeschermd heteroseksueel (coïtaal)
                                                           66,8%             contact.14,15
                                                                             Van de nieuw gediagnosticeerde hiv-infecties in Nederland in 2016 trad
                                                                             67% op bij MSM. Doordat deze risicogroep zich vaker laat testen op hiv,
                                                                             worden infecties vaker tijdig opgespoord. De afgelopen jaren daalt het
   Overige/                                                                  aantal nieuwe diagnoses bij MSM.9,16
  onbekend
       7,5%
                                                                             2.3.2 Overige hoogrisicogroepen
                                                                             Andere hoogrisicogroepen in Nederland zijn heteroseksuele mannen en
                                                                             vrouwen afkomstig uit een hiv-endemisch gebied of hun partners. Een
                                                                             derde van de heteroseksuele hiv-patiënten in Nederland die onder behan-
                            Heteromannen
                             en -vrouwen                                     deling zijn, komt uit Afrika ten zuiden van de Sahara.9 De prevalentie van
                                 25,7%                                       hiv onder migranten uit dit gebied is geschat op 2,3%. Onder migranten uit
Figuur 2. Verdeling van nieuwe hiv diagnoses in 2016 naar risicogroep
                                                                             de Cariben ligt dit percentage op 0,3.13
Bron: Stichting Hiv Monitoring; Monitoring Report 2017.
                                                                             Verder lopen andere heteroseksuele mannen en vrouwen met veel wisse-
2.3.1 Mannen die seks hebben met mannen                                      lende (onbeschermde) seksuele contacten ook risico op hiv, maar dit is
Een belangrijke risicogroep zijn mannen die seks hebben met mannen           relatief laag.16 Ook transgender(vrouwen) worden wel genoemd als risico-
(MSM). De prevalentie van hiv onder deze groep is naar schatting 8%.13       groep, maar de omvang van deze groep is zeer beperkt.17 Verder heeft
Twee derde van de hiv-patiënten die onder behandeling zijn, is geïnfec-      2% van de hiv-patienten die onder behandeling zijn ooit een infectie opge-
teerd door homoseksuele contacten. Door de hogere prevalentie in de          lopen door injecterend druggebruik. Sinds enkele jaren worden geen
populatie waarin zij seksuele contacten hebben, lopen MSM een grotere        nieuwe infecties meer gemeld door injecterend druggebruik, doordat dit
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/06
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>                                                                                                    Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 11 van 35
nog maar weinig voorkomt en er aan deze groep schone naalden worden         03 effectiviteit van PrEP
verstrekt.18
Van de nieuw gediagnosticeerde infecties in 2016 werd 26% opgelopen         PrEP is effectief in het voorkómen van een hiv-infectie bij individuen die
onder heteroseksuele mannen en vrouwen, waarvan de meerderheid bij          de medicatie trouw innemen. Dit is gebleken uit resultaten van diverse
mensen met een migratieachtergrond uit hiv-endemische gebieden (met         gecontroleerde studies. De commissie verwacht dat PrEP tevens effect
name Afrika ten zuiden van de Sahara). De hoogrisicogroep migranten         zal hebben op het aantal hiv-infecties, op populatieniveau en op de lange
wordt minder goed bereikt met hiv-testen, waardoor hiv-infecties in deze    termijn, maar het is onzeker hoe groot dit effect zal zijn.
groep vaak langer ongediagnosticeerd blijven en patiënten laat in behan-
deling komen.19,20 Studies laten zien dat de laatste jaren een aanzienlijk  3.1 De effectiviteit van PrEP
deel van de hiv-infecties onder migranten in Nederland opgelopen wordt      In 2007 verscheen de eerste publicatie over het preventieve effect van
en niet in het land van herkomst.9,21                                       Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) op hiv.22 Sindsdien is de effectiviteit
                                                                            van TDF alleen of TDF in combinatie met Emtricitabine (FTC) als PrEP
2.3.3 Conclusie                                                             onderzocht in twintig gerandomiseerde studies en vervolgstudies (zie
Nederland telt ruim 20.000 gediagnosticeerde hiv-patiënten. Naar schat-     achtergronddocument). Er zijn vijf overzichtsstudies gedaan naar de
ting zijn er 2.600 mensen die hiv hebben zonder dat ze dat weten. Jaar-     effec-tiviteit en veiligheid van PrEP.23-27 Het recentste overzicht werd
lijks worden er ongeveer 800 nieuwe diagnoses gesteld Met de juiste         gemaakt voor de Wereldgezondheidsorganisatie WHO en omvatte data
behandeling is hiv een ernstige chronische ziekte met een vrijwel normale   van 18 studies met ruim 18.000 deelnemers.27,28
levensverwachting. Als hiv onbehandeld blijft of de behandeling te laat     De effectiviteit van PrEP in het voorkomen van hiv-infectie is overtuigend
wordt ingezet, kan aids ontstaan met overlijden tot gevolg. Jaarlijks over- aangetoond. Beschikbare reviews en meta-analyses laten zien dat PrEP
lijden ongeveer 160 hiv-patiënten (bij 12,5% is aids de doodsoorzaak).      de kans op hiv-infectie halveert.23-27 Dit is gebaseerd op de resultaten van
Er zijn duidelijke risicogroepen aan te wijzen voor hiv. Van de nieuwe      de studies in de diverse risicogroepen samen genomen (MSM, heterosek-
infecties treedt 67% op bij mannen die seks hebben met mannen. Daar-        suele mannen en vrouwen uit gebieden met een hoge prevalentie, stellen
naast treedt 26% op bij heteroseksuele mannen en vrouwen, voornamelijk      van wie een van beiden hiv heeft (serodiscordante koppels) en mensen
bij migranten uit landen waar hiv veel voorkomt.                            die drugs injecteren). De effectiviteit varieert sterk tussen de studies, die
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/06
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>                                                                                                     Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 12 van 35
in verschillende landen en diverse risicogroepen werden uitgevoerd (van       met 2 dagen na het laatste risicovolle contact.32 De effectiviteit van PrEP
0 tot 100%). In studies met goede therapietrouw was de effectiviteit          was in beide trials even hoog, namelijk 86%.31,32 In de vervolgstudie van
gemiddeld 70%.24                                                              IPERGAY werd een nog hogere effectiviteit gerapporteerd: 97%.35
                                                                              De commissie verwacht dat de effectiviteit van PrEP voor de Nederlandse
3.1.1 MSM                                                                     doelgroep MSM in lijn zal zijn met de resultaten uit deze trials. Het bewijs
Voor MSM is de gerapporteerde effectiviteit van PrEP het grootst: gemid-      voor de effectiviteit van intermitterend PrEP-gebruik is minder sterk door
deld 66%24 en rond 90% in studies met goede therapietrouw.29-31 In de         het beperkte aantal studies.
onderzoeken in hoge inkomenslanden werd in het algemeen een hogere            Gegevens uit de praktijk in landen waar PrEP geïmplementeerd is, zijn
effectiviteit gerapporteerd. Deze studies (in Europa,31,32 de Verenigde       nog beperkt beschikbaar. Er zijn wel twee PrEP-demonstratieprojecten
Staten, Canada29,30,32,33 en Australië34) waren vooral gericht op hoogrisico- voor MSM in Amsterdam (AMPrEP)36 en in Antwerpen (Be-PrEP-ared),37
MSM: deelnemers werden geselecteerd op basis van risicogedrag, zoals          waarvan de eerste gegevens gedeeld zijn met de commissie. Deelnemers
recent onbeschermd (anaal) seksueel contact met meerdere partners,            kunnen kiezen voor een continu of intermitterend schema van PrEP.
seksueel overdraagbare aandoeningen (soa) of gebruik van PEP (Post            Ongeveer een kwart kiest voor intermitterend PrEP. Beide studies rappor-
Expositie Profylaxe voor hiv). Er is minder zicht op de effectiviteit van     teerden in tussentijdse resultaten een zeer hoge effectiviteit.38 Naast deze
PrEP in andere groepen die er mogelijk ook baat bij hebben, zoals jonge       twee projecten zijn er ook demonstratieprojecten gaande in het Verenigd
MSM, MSM met een migratieachtergrond of groepen die niet of minder            Koninkrijk (NHS, start september 2017), de Verenigde Staten39,40 en
bekend zijn met PrEP. Recente studies in de VS rapporteerden in deze          Australië,34 die meer inzicht zullen geven in de interesse en bereidheid om
groepen een lagere acceptatie39 en therapietrouw.40                           PrEP te gebruiken binnen de MSM-doelgroep en de effectiviteit op langere
Er zijn twee recente trials in Europa (verschenen na de publicatie van het    termijn.
WHO-rapport28) met hoogrisico-MSM (PROUD en IPERGAY).31,32 PROUD
(in het Verenigd Koninkrijk) onderzocht de effectiviteit van dagelijks PrEP-  3.1.2 Andere risicogroepen
gebruik.31 IPERGAY (in Frankrijk en Canada ) was de eerste trial die inter-   Over de effectiviteit van PrEP bij andere risicogroepen zijn alleen gege-
mitterend PrEP-gebruik onderzocht, waarbij PrEP 2 tot 24 uur voor             vens beschikbaar uit studies in Afrika, Zuid-Amerika en Azië onder hetero-
verwacht risicovol seksueel contact wordt ingenomen en daarna tot en          seksuele vrouwen, serodiscordante koppels en injecterende druggebrui-
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/06
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>                                                                                                       Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 13 van 35
kers.24,41 Deze vinden een lagere effectiviteit van PrEP, die wordt verklaard  gebruikte: dat was bij een man (in de AMPREP-trial), die veel risicogedrag
door een minder goede therapietrouw.25                                         vertoonde en meerdere soa-infecties had.38
Bij vrouwen was de effectiviteit van PrEP gemiddeld 43%, en 61% bij            In de studies onder MSM varieerde de therapietrouw tussen de 51% en
goede therapietrouw.24,25 Er zijn aanwijzingen dat de concentratie van         100%. In de iPrEX-studie (VS en vijf niet-westerse landen) was slechts bij
PrEP in vaginaal weefsel lager is waardoor een hogere dosering nodig is        51% van een steekproef van deelnemers medicatie aantoonbaar in het
om hetzelfde beschermende effect te bereiken als in rectaal weefsel.42         bloed.23,33 Tijdens de vervolgstudie was de therapietrouw 71% op basis
Gemiste doseringen bij vrouwen geven mogelijk meer risico op hiv.25,42,43      van medicatie in het bloed.45 De PROUD-studie31 rapporteerde 88% thera-
De commissie verwacht dat PrEP bij de andere risicogroepen in Neder-           pietrouw op basis van uitgave van recepten en 100% op basis van bloed-
land, zoals migranten en hun partners op individuele basis even effectief      waarden in een steekproef van deelnemers. In het PrEP-demonstratiepro-
kan zijn als bij MSM bij goede therapietrouw. De overdracht van hiv blijft     ject in Australië had meer dan 90% van de deelnemers voldoende
bij hen beperkt tot een kleine groep, omdat zij meestal geen hoogrisico-       medicatie in het bloed.34
gedrag vertonen en vaak een vaste partner hebben.                              Bij PrEP-gebruikers met aantoonbare medicatie in het bloed is de effecti-
                                                                               viteit van PrEP hoog.24,29 De therapietrouw hoeft niet maximaal te zijn voor
3.2 Therapietrouw                                                              effectiviteit: bij inname van tenminste 4 doses per week blijken PrEP-
De therapietrouw is de belangrijkste bepalende factor voor de effectiviteit.   gebruikers in dezelfde hoge mate beschermd als bij 7 tabletten.29 Bij
Therapietrouw varieerde sterk in de gepubliceerde PrEP-studies                 bloedwaarden equivalent aan 4 of meer tabletten per week was de effecti-
(30-94%).24 Registratie van therapietrouw vond niet in alle studies plaats     viteit optimaal; bij 2-3 tabletten daalde die en de effectiviteit was veel
en ook niet altijd op dezelfde manier. Therapietrouw kan worden geschat        minder als er minder dan 2 tabletten waren ingenomen.29
op basis van het tellen van (overgebleven) pillen of zelf gerapporteerd        Bij intermitterend PrEP-gebruik is de therapietrouw lastiger te meten. In
pilgebruik; de betrouwbaarste methode is het meten van de aanwezigheid         IPERGAY bleek het aantal sekscontacten waarbij de deelnemer was
van medicatie in het bloed.                                                    beschermd door PrEP-inname ervoor en erna vrij laag (43% van het
Vrijwel alle hiv-infecties bij PrEP-gebruikers in studies zijn gerelateerd aan aantal sekscontacten). Het percentage deelnemers met detecteerbare
onvoldoende inname van PrEP.29-33,35,44 Tot dusver is er slechts één sero-     medicatie in bloed (duidend op inname TDF of FTC in voorgaande 9
conversie gevonden bij een deelnemer die consistent dagelijks PrEP             dagen) was wel hoog: 82-86%.32 In de open label fase van de IPERGAY
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/06
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>                                                                                                    Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 14 van 35
studie werd gevonden dat 71% van de gebruikers een detecteerbaar             kelijk is: maandelijkse controlebezoeken (iPrEX) leidden niet tot tot een
niveau van medicatie had; gemiddeld werden 18 pillen per maand               hogere therapietrouw dan driemaandelijkse (CDC en PROUD),30,31,33
genomen.35                                                                   terwijl bij jonge MSM frequentere, maandelijkse controle wel nuttig lijkt te
In de nog lopende AMPREP en Be-PrEP-ared trials werd ook een hoge            zijn.41,42,43 Counseling kan worden ingezet bij de controlebezoeken om
mate van therapietrouw gevonden bij intermitterend PrEP-gebruikers.          therapietrouw te optimaliseren maar ook om goede informatie te
Voorlopige resultaten van AMPREP en Be-Prep-ared laten zien dat              verstrekken over PrEP-inname (dagelijks of intermitterend gebruik) of om
adequate inname van PrEP rondom seks voor het overgrote deel van de          eventueel switchen of onderbrekingen op een veilige manier te laten
gebruikers haalbaar is; indien niet volledig adequaat heeft dit vooralsnog   verlopen (voorlopige resultaten Be-PreP-ared). Andere wijzen van thera-
niet geleid tot seroconversie (voorlopige resultaten Be-PreP-ared). De       pietrouw bevorderen, zoals een herinnering per app (AMPREP) kunnen
mate van therapietrouw bij langdurig gebruik is nog niet goed onderzocht,    onderzocht worden.
door de relatief korte follow-up van de studies. In een aantal studies is
vastgesteld dat PrEP-gebruik frequent wordt onderbroken of gestopt en        3.3 Effect van PrEP op de hiv-incidentie in de bevolking
binnen een jaar kan dalen.29,33 Soms is dit gerelateerd aan bijwerkingen of  Trouwe inname van PrEP leidt tot effectieve bescherming van de gebrui-
ziekte, maar vaak ook aan een veranderde persoonlijke situatie die effect    kers. Het is echter lastig te voorspellen wat de grootte van het effect op
heeft op het seksueel risicogedrag.29,46 In Engeland bleek na een jaar nog   het aantal hiv-infecties in de bevolking in Nederland zal zijn. De effecten
maar 26% van de oorspronkelijke hoogrisicogroep van MSM die in               op de lange termijn zijn onzeker, omdat de incidentie van hiv bij MSM in
aanmerking zou komen voor PrEP op hetzelfde (zeer hoge) risiconiveau         veel hoge inkomenslanden stabiliseert of daalt. Dit is het gevolg van de
te zitten en na twee jaar nog maar 10%.47                                    goede beschikbaarheid van effectieve hiv-remmers en de snelle opspo-
Er zijn tot nu toe weinig interventies ontwikkeld om therapietrouw te verbe- ring en behandeling.
teren en het effect van deze interventies is nog niet uitgebreid onderzocht. Het effect dat PrEP zal hebben op de incidentie hangt van diverse
De interventies zijn (combinaties van) verbeterde counseling, terugkoppe-    factoren af: bereik van de hoogrisicogroep, en de mate van hiv-overdracht
ling van objectieve therapietrouwmeting en sms-en ter herinnering.48         binnen de hoogrisicogroep (tussen mensen met en zonder PrEP) en
Regelmatige controlebezoeken zouden kunnen helpen de therapietrouw           tussen de hoogrisicogroep en andere groepen (bijvoorbeeld MSM met
te verbeteren, hoewel de optimale frequentie onduidelijk en context-afhan-   laag risico, hetero’s).
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/06
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>                                                                                                 Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 15 van 35
Verstrekken van PrEP kan een extra positief effect hebben, omdat bij de   spelde dat de hiv-incidentie in de VS in tien jaar met ongeveer een derde
test voorafgaand aan gebruik eventuele reeds aanwezige hiv-infecties      kan dalen als 40% van de MSM met een PrEP-indicatie het middel ook
worden gedetecteerd. Bij de AMPREP-trial werden aan het begin diverse     daadwerkelijk gebruikt.50 Dit percentage wordt vooralsnog niet gehaald. In
hiv-infecties gevonden.                                                   de VS is PrEP sinds 2012 beschikbaar, maar het gebruik is langzaam op
                                                                          gang gekomen: van de 1,2 miljoen potentiële gebruikers namen er eind
3.3.1 Bereik van de hoogrisicogroep                                       2006 rond de 50.000 PrEP.51,52 In San Francisco, een koploper in PrEP-
Het effect van PrEP op de incidentie van hiv blijft per definitie beperkt implementatie, werd in 2016 30% gebruik van PrEP gerapporteerd bij
zolang het aantal PrEP-gebruikers beperkt is. In de meeste landen is het  MSM gezien in de soa-klinieken.53
aantal PrEP-gebruikers nog laag. Deels komt dit door praktische obsta-
kels (beperkte toegankelijkheid, hoge prijs of onbekendheid) of omdat     3.3.2 Effect van PrEP naast andere maatregelen
slechts een deel van de doelgroep geïnteresseerd is om het te gebruiken.          ter bestrijding van hiv
Hoe groot de groep in Nederland is die uiteindelijk PrEP gaat gebruiken,  Het effect van PrEP is niet los te zien van andere gelijktijdige ontwikke-
hangt af van de omvang van de groep die aan gestelde criteria voor PrEP-  lingen. Een gecombineerde strategie van PrEP met andere maatregelen
gebruik zal voldoen en de bereidheid om PrEP te nemen. Het geschatte      zal een groter effect hebben op de hiv-incidentie onder MSM dan PrEP
aantal PrEP-gebruikers van twee verschillende modelleringstudies loopt    alleen. Schattingen gebaseerd op gegevens tussen 2008-2010 in Neder-
uiteen van 2% tot 6% van de totale MSM-populatie in Nederland (4.500-     land laten zien dat ongeveer 20% van de infecties voorkomen had kunnen
11.000 MSM). Bij deze aantallen PrEP-gebruikers zouden in tien jaar tijd  worden door direct behandelen alleen, 30% als PrEP daarbij wordt ingezet
naar schatting 1.400 tot 3.500 nieuwe infecties bij MSM worden voor-      en 66% door de combinatie van PrEP, direct behandelen en verhoogd
komen, dat wil zeggen een daling van 20% tot 60% (Nichols20 en ongepu-    jaarlijks testen.54 Sinds 2010 is de daling van de hiv-incidentie bij MSM al
bliceerde voorlopige resultaten RIVM).                                    ingezet, door meer (frequent) testen en direct behandelen, waardoor het
Modelleringstudies voor het Verenigd Koninkrijk gaan uit van een lager    (aanvullende) effect van PrEP mogelijk lager is dan voorspeld.16,19
percentage PrEP-gebruikers47,49 (1% van de totale MSM-populatie) en       Gegevens uit andere landen zijn beperkt. In Engeland werd een daling in
voorspellen een daling van 15-25% in het aantal nieuwe hiv-infecties      hiv-incidentie onder MSM (met 17% in de periode 2014-2016) toege-
berekend over een langere tijdsperiode. Een modelleringstudie voor-       schreven aan PrEP, maar dit bleek vooral veroorzaakt door frequenter
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/06
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>                                                                                                     Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 16 van 35
(her)testen onder MSM en direct behandelen.55,56 In San Francisco is de       zogenoemde risicocompensatie kan een stijging van de soa-incidentie tot
incidentie van hiv met de helft gedaald in de periode 2012-2016, waar-        gevolg hebben (met een verhoogde kans op hiv-transmissie). Er zijn
schijnlijk door een strategie die PrEP en gedragsinterventies combineert      echter ook studies die juist een daling voorspellen in soa-incidentie door
met vaker en sneller inzetten van antiretrovirale middelen bij hiv-geïnfec-   toegenomen testgedrag.60,61
teerden wat het risico op overdracht van hiv vermindert.57 In New York is     In de Randomised Controlled Trials (RCT’s) (waar deelnemers niet weten
ook een daling ingezet van de hiv-incidentie, door een combinatie van         of ze PrEP of een placebo gebruiken) is geen verschil gevonden in
diverse preventiestrategieën.58                                               condoomgebruik, geen toename van het aantal partners en, voor zover
                                                                              gemeten, geen verschil in de incidentie van soa zoals syfilis of
3.3.3 Andere risicogroepen                                                    gonorroe.24,33,35 Bij de open label onderzoeken (alle deelnemers krijgen
De Nederlandse richtlijn noemt, naast hoogrisico-MSM of transgenders,         PrEP) zijn wel lichte dalingen in condoomgebruik en toename van het
als doelgroepen van PrEP voor afweging door een arts op individuele           risicogedrag gevonden, die zich (nog) niet vertaalden in meer soa’s.24 In
basis: heteroseksuele migranten in een kwetsbare positie, vrouwelijke         recent gepubliceerde resultaten van een demonstratieproject in Australië
prostituees met onbeschermde anale seks met cliënten en vrouwen die           werd een significante afname van condoomgebruik en toename in soa-
zwanger willen worden van een hiv-positieve partner.59 Het effect van         incidentie gerapporteerd in de periode van 12 maanden na de start met
PrEP-gebruik in een grotere groep met lager risico op hiv zal waarschijn-     PrEP.34 In de AMPREP studie was het seksueel gedrag na 3 en 6
lijk zeer beperkt zijn omdat hier het transmissieniveau veel lager ligt en de maanden PrEP-gebruik niet veranderd wat betreft aantal en type seks-
hiv-infecties die gediagnosticeerd worden vaak al langer geleden zijn         partners, maar werd wel een toename van het aantal anale sekscontacten
opgelopen. Deze groep heeft vooral baat bij inzetten op de strategie van      zonder condoom gevonden (in totaal en met losse partners). De incidentie
sneller opsporen en direct behandelen.                                        van bacteriële soa was al erg hoog bij de start van PrEP en bleef gedu-
                                                                              rende de tijd op PrEP gelijk (gemiddeld 1 soa per jaar; follow-up tot 15
3.4 Effect op risicogedrag en therapietrouw op de langere                     maanden).
       termijn                                                                De meeste studies hebben een beperkte tijdsduur, waardoor er nog
PrEP kan een effect hebben op het seksueel risicogedrag: als mensen           weinig bekend is over risicocompensatie in de praktijk. PrEP wordt
zich beter beschermd voelen tegen hiv nemen zij meer risico’s. Deze           gebruikt door een hoogrisicogroep MSM, zowel in trials als in lopende
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/06
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>                                                                                                      Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 17 van 35
projecten. Dit is de groep die (ook zonder PrEP) niet consequent              04 veiligheid van PrEP
condooms gebruikt en een (zeer) hoge soa-incidentie heeft.62 Daardoor is
een verhoging in de incidentie van soa moeilijk te detecteren.                Bijwerkingen van PrEP zijn beperkt tot milde klachten en enkele ernstiger
Het is verder ook onduidelijk of PrEP op termijn invloed kan hebben op        verschijnselen die subklinisch en omkeerbaar zijn. Resistentie tegen
het seksueel gedrag in een grotere groep dan alleen de PrEP-gebruikers,       TDF-FTC is zeldzaam, maar detectie daarvan vraagt wel aandacht.
bijvoorbeeld door een afname van de angst voor hiv (zoals eerder na           Verder is medische begeleiding bij PrEP-gebruik onontbeerlijk.
invoering van ART).
                                                                              4.1 Veiligheid
3.5 Conclusie                                                                 In februari 2016 is TDF-FTC (Truvada®) goedgekeurd als PrEP door de
Trouwe inname van PrEP beschermt de gebruiker effectief tegen hiv-            European Medicines Agency op basis van gerapporteerde veiligheid en
infecties; zowel bij dagelijks als intermitterend gebruik. Het effect op de   effectiviteit. Er zijn vrijwel geen ernstige bijwerkingen van PrEP
hiv-incidentie in trials is groter in groepen met een hoog risico op hiv door beschreven. TDF-FTC wordt als hiv-behandeling (in combinatie met
seksueel risicogedrag. Voor Nederland zijn dit de hoogrisico-MSM; bij         andere middelen) gebruikt sinds 2004 voor volwassenen en kinderen
andere risicogroepen is het effect van PrEP minder sterk. Het is te           vanaf 12 jaar; voor TDF-FTC als PrEP zijn geen andere bijwerkingen
verwachten dat PrEP zal leiden tot een daling van het aantal nieuwe hiv-      gevonden dan wanneer dit middel wordt gebruikt voor hiv-behandeling.
infecties bij MSM maar hoe groot dat effect zal zijn als PrEP wordt ingezet   Milde klachten (gastro-intestinale klachten, hoofdpijn, gewichtsverlies)
in de hiv-bestrijding in Nederland is nu niet goed in te schatten. Een goed   komen voor bij een op de tien PrEP-gebruikers.24 Bij een klein percentage
bereik van de beoogde hoogrisicogroep en goede therapietrouw bij PrEP-        PrEP-gebruikers kunnen ernstiger bijwerkingen optreden: een subklini-
gebruikers zijn daarbij essentieel. Het effect van PrEP op risicogedrag en    sche daling van de nierfunctie (1/200)63, leverfunctie74 of vermindering van
soa dient gemonitord te worden.                                               de botdichtheid (1/100).64 Het is van belang deze tijdig op te merken (door
                                                                              vooraf en tijdens gebruik PrEP hierop te testen), want de verstoringen zijn
                                                                              in de meeste gevallen omkeerbaar.65 Depressie werd eerder ook genoemd
                                                                              als mogelijke neveneffect, maar in een vervolgstudie werd geen grotere
                                                                              kans op depressieve symptomen gevonden.66 In een review gebaseerd op
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/06
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>                                                                                                   Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 18 van 35
vijf PrEP-studies werd de veiligheid van TDF-FTC vergeleken met aspirine     hiv-infectie wordt pas na enkele weken of maanden detecteerbaar, afhan-
als profylaxe en geconcludeerd dat de bijwerkingen van (kort/intermediair    kelijk van de gebruikte test. Daarom is het van belang voor de start met
gebruik van) PrEP minder zijn dan die van aspirine.67                        PrEP een gevoelige hiv-test te gebruiken die vroege infecties kan
De veiligheid van PrEP-gebruik tijdens de zwangerschap en bij het geven      opsporen. PrEP-gebruik kan er bovendien voor zorgen dat de detectie van
van borstvoeding zijn minder goed onderzocht, maar op basis van de           een infectie wordt vertraagd omdat het virus deels onderdrukt wordt. Dit
beschikbare gegevens lijken er geen risico’s te zijn voor moeder of kind;    kan het risico op resistentie vergroten.76 Het is dan ook belangrijk om
bij zwangerschap kan het door de arts worden voorgeschreven indien           eventuele resistentie van virussen die gevonden worden na seroconver-
noodzakelijk.68,69                                                           sies te blijven monitoren en acute hiv-infecties tijdens PrEP-gebruik zo
Hoewel transgendervrouwen wel geïncludeerd zijn in studies, is nog           snel mogelijk op te sporen door regelmatig een goede, sensitieve hiv-test
onvoldoende bekend over interacties tussen PrEP en de hormoontherapie        te doen en alert te zijn op symptomen van acute infecties.
die door transgenders wordt gebruikt.70
Er zijn nieuwe ontwikkelingen die de opties voor PrEP in de toekomst         4.3 Medische begeleiding
mogelijk verruimen. Bij hiv-behandeling kan TDF al vervangen worden          Medische begeleiding is voorafgaand aan de start en tijdens het gebruik
door Tenofovir Alafenamide (TAF), wat minder kans geeft op bijwer-           van PrEP noodzakelijk. Het is essentieel een hiv-infectie en ernstige zeld-
kingen.71 Nieuwe ontwikkelingen die PrEP-gebruik faciliteren zijn toedie-    zame bijwerkingen tijdig op te sporen. De nierfunctie (kreatinineklaring)
ning via langdurig werkzame injectie, implantaat of door een vaginale        moet gemonitord worden bij de start en tijdens PrEP-gebruik. Bovendien
ring.72,73                                                                   moet getest worden op soa’s, waaronder hepatitis B en C en kan counse-
                                                                             ling over PrEP-gebruik en risicogedrag een onderdeel zijn van het
4.2 Resistentie                                                              traject.59 Bij optreden van een hiv-infectie is het noodzakelijk resistentie te
Resistentie van het hiv-virus tegen TDF-FTC is zelden gerapporteerd en       monitoren. Door ervaren bijwerkingen wordt het PrEP-gebruik soms
lijkt vooralsnog niet vaker op te treden bij PrEP-gebruikers.24,74,75 Resis- onderbroken, wat de kans op hiv-infectie vergroot.9 Zowel voor aanvang
tente infecties zijn goed behandelbaar met andere antiretrovirale            van PrEP als tijdens het gebruik moet getest worden op de aanwezigheid
middelen. Het risico op resistentie-ontwikkeling is wel hoger als er een     van een hiv-infectie met een gevoelige hiv-test (in een gecertificeerd labo-
ongedetecteerde acute hiv-infectie was bij het starten met PrEP. Een         ratorium) en bij hiv-infectie moet worden doorgetest op resistentie. Er kan
         Gezondheidsraad | Nr. 2018/06
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>                                                                                                  Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 19 van 35
ook geëvalueerd worden of de aanleiding om PrEP te gebruiken nog           gebruik in de hoogrisicogroep een kosteneffectieve interventie zal zijn in
aanwezig is, bijvoorbeeld bij veranderd risicogedrag.                      Nederland.
In hoeverre PrEP-gebruikers langdurig zullen terugkomen voor medische
controle-consulten is nog onzeker. Dit is nog niet goed gerapporteerd in   5.1 Drempelwaarde
studies of implementatieprojecten. Bij hiv-positieve patiënten wordt na    Bij kosteneffectiviteitstudies wordt vaak gerekend met QALYs (quality
jarenlange behandeling ook uitval of onderbreking van vervolgconsulten     adjusted life year, gewonnen levensjaar in goede gezondheid). Als een
gezien.                                                                    preventieve interventie leidt tot zowel gezondheidswinst als kostenbespa-
                                                                           ringen verdient het aanbeveling om deze interventie te implementeren.
4.4 Conclusie                                                              Echter, meestal moeten er kosten worden gemaakt om gezondheidswinst
Goede medische begeleiding is nodig om veilig gebruik van PrEP te          te realiseren. De vraag rijst dan: welke kosten zijn acceptabel in verhou-
garanderen, te voorkomen dat hiv-infecties onopgemerkt blijven, of dat er  ding tot de gezondheidswinst? Er is geen formele grens voor kosteneffec-
zeldzame bijwerkingen of resistentie tegen TDF-FTC optreden.               tiviteit, maar vaak wordt voor een preventieve interventie € 20.000 per
                                                                           QALY als drempelwaarde genomen.
05 kosteneffectiviteit van PrEP                                            5.2 Kosteneffectiviteit PrEP bij MSM
                                                                           Uit de bestaande studies over kosteneffectiviteit voor PrEP heeft de
Kosteneffectiviteit is een belangrijke component van het beoordelen van    commissie de meest relevante voor de Nederlandse situatie geselecteerd.
nieuwe medicatie. Kosteneffectiviteitstudies zijn altijd in bepaalde mate  Dat zijn twaalf studies over de kosteneffectiviteit bij MSM in welvarende
onzeker. Dat komt doordat ze gebaseerd zijn op modellering van effecten    landen.47,49,77-86 De commissie vat de uitkomsten van de studies hierna
en daaraan verbonden kosten en baten met aannames over het verloop         samen en beschrijft welke variabelen de grootste rol spelen bij de kosten-
hiervan op langere termijn. In het geval van PrEP zijn er bovendien weten- effectiviteit. Een overzicht van de studies is te vinden in het achtergrond-
schappelijke onzekerheden over het effect op de hiv-incidentie in de prak- document. Daarnaast is de commissie geïnformeerd over de voorlopige
tijk. Ondanks deze onzekerheden is het waarschijnlijk dat PrEP bij juist   resultaten van een nog ongepubliceerde studie van het RIVM.
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/06
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>                                                                                                    Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 20 van 35
De kosteneffectiviteit van PrEP varieert sterk in de verschillende studies:   blijken of deze aanname bewaarheid wordt. Het effect van PrEP op risico-
de kosten per QALY verschillen van kostenbesparend (in enkele van de          gedrag is onduidelijk in de RCT’s; sommige studies laten een toename
meest positieve scenario’s)49,84,86,87 tot extreem hoog (meer dan € 100.000   zien van risicogedrag (waaronder AmPrEP volgens de voorlopige resul-
per QALY).81,85 De verschillen zijn gedeeltelijk verklaarbaar door het        taten) maar het risico op hiv was daardoor niet groter. Meer risicogedrag
gekozen model van de epidemie en de gebruikte tijdshorizon. Daarnaast         kan wel effect hebben op de soa-incidentie, en dan zijn er bijkomende
is er variatie in de economische parameters waarmee wordt gerekend en         kosten voor de diagnostiek en behandeling van de extra soa’s.
de schattingen van kosten en kwaliteit van leven. Verder spelen de weten-     In de meest relevante studies met MSM in Europa is aangenomen dat
schappelijke onzekerheden rondom PrEP-gebruik een grote rol. De               PrEP een grote effectiviteit heeft (80-90%) en dat bij een juiste invoering
aannames die het meeste effect hebben op de kosteneffectiviteit zijn de       de therapietrouw groot blijft.47,49,83 Wanneer de implementatieprojecten
effectiviteit van PrEP, de incidentie van hiv in de groep die PrEP gebruikt   afgerond zijn of een grondige evaluatie wordt gedaan van PrEP in de
en de kosten van PrEP en hiv-behandeling (ART).                               praktijk, zal het duidelijker zijn hoe de effectiviteit zich ontwikkelt onder
                                                                              invloed van de therapietrouw en risicocompensatie in grotere populaties
5.2.1 Aannames over de effectiviteit van PrEP                                 op langere termijn.
De gerapporteerde effectiviteit van PrEP voor MSM in de grote RCT’s
varieert van 45-100%. De meeste kosteneffectiviteitanalyses gaan uit van      5.2.2 Aannames over prevalentie en incidentie hiv
één van deze studies, wat een deel van de variatie verklaart. Het is niet     Er is een grote variatie in de prevalentie en incidentie van hiv, tussen de
duidelijk wat de effectiviteit zal zijn op de lange termijn bij implementatie studies en ook tussen groepen in een enkele studie. Wanneer in een
van PrEP. Dit komt onder andere omdat dit sterk afhankelijk is van            groep hiv meer voorkomt en dus de kans op een hiv-besmetting bij
therapietrouw. Hoe hoog de therapietrouw zal zijn buiten studieverband is     seksueel contact groter is, gaat het aantal mensen dat een preventieve
onzeker. Bovendien is er onduidelijkheid over de mate van verandering in      behandeling moet ontvangen om een vergelijkbare gezondheidswinst te
risicogedrag bij implementatie van PrEP. Een aantal kosteneffectiviteit-      boeken omlaag. Hoe hoger de incidentie van hiv in de doelgroep van
studies gaan ervan uit dat het risicogedrag niet verandert, andere model-     PrEP-gebruikers, des te lager de kosten per QALY.81,84-87 Dus PrEP is het
leren een toename tot 20%. De modellen gaan ervan uit dat een toename         meest kosteneffectief wanneer het gebruikt wordt door MSM met het
van risicogedrag leidt tot een afname van de effectiviteit. Het moet nog      hoogste risico op infectie. De studies verschillen in de aannames over
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/06
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>                                                                                                  Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 21 van 35
hiv-verspreiding en de duur van het hoogrisicogedrag van MSM. Veel          De kosten van PrEP in Nederland zijn de afgelopen periode sterk gedaald
modellen nemen aan dat individueel risicogedrag langere tijd stabiel is,    (van ongeveer € 536 per maand bij dagelijks gebruik in 2015 naar € 48
terwijl andere op basis van empirische gegevens uitgaan van kortere         per maand in januari 2018),88,89 doordat er generieke middelen beschik-
periodes van hoog risico waarna er fases zijn van gemiddeld of laag         baar zijn gekomen. Mogelijk kan de prijs van PrEP nog verder dalen.
risico.                                                                     Volgens Nichols e.a. is de reductie in de kosten voor PrEP in Nederland
Voor de Nederlandse situatie is het belangrijk om het PrEP-aanbod te        zo substantieel dat in de sensitiviteitsanalyse de uitkomst verschuift rich-
richten op de MSM met de hoogste hiv-incidentie. De Nederlandse             ting kostenbesparend.83 De recente kosteneffectiviteitstudie van het RIVM
kosteneffectiviteitstudie van Nichols e.a. ging uit van het bereik van 2-3% stelt dat PrEP kosteneffectief is bij een prijs van € 50 per maand. Deze
van de MSM in Nederland, de nog ongepubliceerde studie van het RIVM         studie gebruikt een uitgebreide inschatting van de kosten van medische
van 6% van de MSM (geselecteerd op basis van risicogedrag of soa-diag-      begeleiding en diagnostische testen. Het effect van kosten voor (noodza-
nose).83 Het is onduidelijk in hoeverre deze groep bereikt zal worden met   kelijke) medische begeleiding wordt relatief gezien hoger wanneer de prijs
een PrEP-aanbod en of het aanbod tot deze groep beperkt kan worden.         van PrEP sterk daalt.
                                                                            De beschikbaarheid van generieke middelen kan ook effect hebben op de
5.2.3 Aannames over kosten van PrEP en hiv-behandeling                      prijs van ART voor hiv-behandeling, aangezien de werkzame delen van
Een laatste onderdeel dat sterk varieerde in de kosteneffectiviteitstudies  PrEP eveneens onderdeel uitmaken van de combinatietherapie ART. Of
waren de geraamde kosten voor PrEP en hiv-behandeling. Dit hangt            dat daadwerkelijk gebeurt, staat echter niet vast: de afgelopen zeven jaar
samen met verschillen tussen landen met betrekking tot geneesmiddelen-      is de prijs van hiv-behandeling in Nederland juist gestegen doordat er
prijzen, en in hoeverre de kosten voor testen en medische begeleiding       nieuwe middelen op de markt kwamen die nog octrooibescherming
meegenomen worden. Ook is er binnen veel studies gevarieerd met de          hebben.90
prijs van PrEP om na te gaan bij welke prijs een aanbod van PrEP kosten-
effectief wordt (sensitiviteitsanalyses). Als de kosten van PrEP lager      5.3 Conclusie
worden, dalen ook de kosten per QALY; als de kosten voor hiv-behande-       De kosteneffectiviteit hangt sterk af van de prijsontwikkeling van PrEP en
ling lager worden, stijgen de kosten per QALY juist.                        ART en van de incidentie van hiv in de doelgroep voor PrEP. Daarnaast
                                                                            zijn er onzekerheden over de effectiviteit bij implementatie. Data hierover
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/06
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>                                                                                                  Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 22 van 35
zullen beschikbaar komen uit de implementatieprojecten. Op basis van          PrEP-verstrekking aan de juiste doelgroep waarbij goede medische bege-
twee Nederlandse studies concludeert de commissie dat PrEP bij een            leiding en monitoring gewaarborgd worden.
prijs van € 40 tot € 50 per maand kosteneffectief (en mogelijk zelfs kosten-
besparend) is voor de hoogrisicopopulatie. Daarbij is het noodzakelijk dat    6.1 PrEP faciliteren past binnen de doelstellingen van de
PrEP verstrekt wordt aan een doelgroep waar de incidentie hoog is en er             Nederlandse overheid
sprake is van goede therapietrouw.                                            Introductie van PrEP past in de internationale doelstellingen om hiv-
                                                                              verspreiding tegen te gaan.91-93 Recent is door veldpartijen een Nationaal
                                                                              soa/hiv Actieplan opgesteld dat als doel noemt de hiv incidentie in Neder-
06 de rol van de overheid                                                     land in 2022 te halveren ten opzichte van eind 2017.91 PrEP betekent
                                                                              volgens de commissie een aanvulling binnen het beleid van infectieziek-
Naar de mening van de commissie is er een rol voor de overheid in het         tenbestrijding omdat preventie van hiv-infecties bij individuen ook verdere
faciliteren van PrEP-gebruik, vanwege de bijdrage die PrEP naar               verspreiding naar derden voorkomt en daarmee een algemeen volksge-
verwachting kan leveren aan het terugdringen van de incidentie van hiv in     zondheidsbelang dient. Dit sluit aan bij het Nederlandse beleid van soa-
Nederland. De commissie beschouwt PrEP als dusdanig veelbelovend dat          bestrijding gebaseerd op de Wet publieke gezondheid.
zij adviseert niet te wachten tot de grootte van het effect op de epidemie in
Nederland met zekerheid te voorspellen is. De hoge effectiviteit maakt        6.2 Medische begeleiding en zorgvuldig monitoren zijn van
PrEP tot een beloftevolle, aanvullende interventie in het repertoire van            belang
hiv-preventie, in het bijzonder voor de hoogrisico-MSM. Een dergelijke        Om te voorkomen dat resistentie ontstaat en dat het aantal soa’s sterk
aanpak past binnen de (internationale) doelstellingen van de hiv-bestrij-     toeneemt, is het van groot belang bij aanvang en tijdens het gebruik van
ding.                                                                         PrEP te testen op hiv- en soa-infecties. Ook moeten gebruikers van PrEP
De commissie beveelt aan om het effect van PrEP gebruik te optimali-          beschermd worden tegen (reversibele) zeldzame bijwerkingen. Het is voor
seren en de bijkomende risico’s voor gebruikers en maatschappij te            individuele gebruikers lastig om de noodzakelijke medische begeleiding te
beperken. Daarom is zij voorstander van een geïntegreerde aanpak van          organiseren. Daarom ziet de commissie hier een rol voor de overheid.
                                                                              Gezien de toelating van PrEP op de Nederlandse markt en de recente
         Gezondheidsraad | Nr. 2018/06
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>                                                                                                 Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 23 van 35
prijsdalingen, is PrEP ook op eigen initiatief bereikbaar voor veel gebrui- gaan spelen in de verspreiding van hiv in deze groep zo lang de testfre-
kers zonder goede medische begeleiding. Dat maakt volgens de                quentie niet verder toeneemt.54,97 De commissie constateert dat voor de
commissie de organisatie van goede medische begeleiding urgent. Daar-       groep hoogrisico-MSM de preventie van hiv met de huidige methoden het
naast is het volgens de commissie belangrijk om de noodzakelijke gege-      maximale effect is bereikt. Bij verdere reductie van de verspreiding van hiv
vens over de langetermijneffecten te verzamelen bij landelijke implemen-    kan PrEP een belangrijke rol spelen.
tatie.                                                                      Bij andere hoogrisicogroepen zoals (heteroseksuele) mensen met een
                                                                            migratieachtergrond uit hiv-endemische landen zijn de bestaande preven-
6.3 De juiste doelgroep: hoogrisico-MSM                                     tiemethoden nog niet geoptimaliseerd. Het percentage hiv-geïnfecteerden
De commissie beschouwt de hoogrisico-MSM als de belangrijkste groep         in deze groep is hoger dan in andere groepen, maar lager dan bij MSM.
die baat kan hebben bij PrEP. Door de invoering op deze groep te richten,   Deze groep heeft doorgaans een lager risicogedrag, maar komt wel later
wordt het effect van PrEP gemaximaliseerd.                                  in behandeling met verder gevorderde infecties.19 Dit heeft negatieve
In Nederland vindt twee derde van de nieuwe hiv-infecties plaats bij MSM.   gezondheidseffecten voor de patiënt zelf en betekent dat er een langere
De meeste hoogrisico-MSM zijn bekend met de huidige preventieme-            fase is geweest waarin de infectie overgedragen kan worden. Stigma op
thoden voor hiv: (goed) condoomgebruik en frequent testen en direct         hiv speelt nog steeds een grote rol in deze groep, wat tijdig testen belem-
behandelen (TasP). Het condoomgebruik in deze doelgroep is hoog maar        mert en daarmee de behandeling en preventie van verdere verspreiding
niet maximaal en dit is al jaren stabiel (of neemt af), ondanks campagnes   vertraagt.19 Een optimalisatie van het huidige preventie- en testbeleid kan
en persoonlijke voorlichting. Een groot deel van deze risicogroep maakt     bij deze risicogroep nog veel opleveren. Op individuele basis zou PrEP
gebruik van de mogelijkheid zich te laten testen bij de Centra Seksuele     wel overwogen kunnen worden.
Gezondheid82,94 en de doorstroom naar hiv-behandeling gaat in veel
gevallen goed.95,96 Vroege opsporing, herhaald testen en direct behan-      6.3.1 MSM als kwetsbare groep
delen hebben geleid tot een daling in de incidentie van hiv in deze groep.  Een aanvullend argument voor overheidssturing zou zijn als PrEP de
De acute fase van een hiv-infectie voorafgaand aan detectie blijft een      positie en gezondheid van een kwetsbare groep kan verbeteren.
risico vormen. De verwachting is dat dit een steeds belangrijkere rol zal
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/06
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>                                                                                                    Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 24 van 35
In Nederland zijn MSM minder kwetsbaar dan internationaal. De groep           gedetecteerd worden bij aanvang van PrEP-gebruik. Als deze groep PrEP
vindt zijn weg naar de zorg goed, is goed georganiseerd en weet de            gebruikt zullen ze regelmatig op consult worden gevraagd voor medische
media en politiek te bereiken. Desalniettemin zijn er subgroepen (bijvoor-    controle, soa en hiv-testen en counseling. Dit kan vroege opsporing van
beeld jonge MSM, migranten MSM) die kwetsbaarder zijn. Hoewel er              soa- en hiv-infecties bevorderen.
stappen zijn gezet om discriminatie op grond van hiv-status te vermin-
deren, speelt angst en stigma nog altijd een grote rol.98-100 Het feit dat de 6.4 Het bevorderen van eigen verantwoordelijkheid
belangrijkste risicogroep voor hiv-infectie in veel welvarende landen MSM     PrEP bevordert dat mensen die risico lopen op hiv zelf verantwoordelijk-
zijn (en mensen die drugs injecteren), versterkt de stigmatisering.87 Het     heid kunnen nemen. Een belangrijk voordeel voor de gebruikers van PrEP
hoge risico op hiv dat deze groep loopt, wordt behalve door seksueel          is namelijk de mogelijkheid die PrEP biedt tot het voorkomen van hiv-
gedrag ook bepaald door de hoge prevalentie van de infectie in hun            infectie, zonder dat daarbij de partner betrokken hoeft te worden. Het
(seksuele) omgeving.101,102 MSM hebben dus een verhoogd risico op hiv         kan aantrekkelijk zijn om die verantwoordelijkheid neer te leggen bij
waarop ze slechts gedeeltelijk zelf invloed kunnen uitoefenen.                degene die een infectie wil voorkomen in plaats van deze te delen tussen
De gehoorde belangengroepen en de (voorlopige, ongepubliceerde) data          de partners (bij condoomgebruik) of neer te leggen bij een geïnfecteerde
uit de AmPrEP-studie bevestigen het voortdurende bestaan van stigma           partner (TasP).103 Sommigen in de hoogrisicogroep willen graag deze
door hiv en angst voor besmetting. Daarnaast laten deze data zien dat         verantwoordelijkheid nemen, en die mogelijkheid biedt PrEP in aanvulling
PrEP een duidelijk positief effect kan hebben op de kwaliteit van leven       op condoomgebruik.
door vermindering van de angst voor hiv.                                      De commissie vindt het belangrijk dat PrEP bereikbaar is voor alle poten-
Dit maakt dat de MSM volgens de commissie een groep zijn die als kwets-       tiële gebruikers die er baat bij kunnen hebben, zowel het middel als de
baar aan te merken is.                                                        medische controle. Zij denkt daarbij juist ook aan de kwetsbare hoogri-
                                                                              sico-MSM (jonge MSM of migranten MSM). De commissie beschouwt de
6.3.2 Bereiken nieuw deel van hoogrisicogroep                                 potentiële gebruikers van PrEP als mede verantwoordelijk voor hun indivi-
Er zijn aanwijzingen uit de AmPrEP-studie en andere studies dat een deel      duele risico op hiv, en kan zich daarom voorstellen dat een eigen bijdrage
van de mannen die zich melden voor PrEP-gebruik een groep vormen die          gevraagd wordt.
nu niet bereikt wordt. Dit blijkt onder meer uit de hiv- en soa-infecties die
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/06
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>                                                                                                    Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 25 van 35
6.5 Het harm reduction argument                                                07 advies
Een overheidsrol kan verder gaan dan het scheppen van randvoor-
waarden voor veilig gebruik van PrEP en het monitoren van de effecten.         De commissie adviseert de minister om PrEP te verstrekken aan hoog-
Deze kan zich ook uitstrekken tot de wens om schade bij risicovol gedrag       risico-MSM, daarbij goede medische begeleiding te organiseren en de
te voorkomen, ook als dat risicogedrag in de ogen van anderen problema-        (langetermijn)effecten te monitoren zodat deze aanpak na vijf jaar
tisch is. Hoewel niet in elk land dergelijk harm reduction beleid omarmd       geëvalueerd kan worden.
wordt, is er in Nederland al langere tijd draagvlak voor. Het schone
naalden-programma voor drugsverslaafden is een voorbeeld van hoe dit           7.1 Een collectief belang
harm reduction argument in de praktijk effectief wordt gehanteerd. Zo          Alles overwegende concludeert de commissie dat er sprake is van een
worden in Nederland geen nieuwe hiv-infecties onder druggebruikers             collectief belang. Deze conclusie is gebaseerd op de overtuigend
meer vastgesteld, terwijl dit in Oost Europa de belangrijkste risicogroep is.  bewezen hoge effectiviteit van PrEP (zowel bij dagelijks als intermitterend
Het verstrekken van PrEP zou in diezelfde traditie passen als de conclusie     gebruik) en de gerede verwachting dat PrEP-verstrekking daardoor een
is dat een hiv-infectie het gevolg is van gedrag waar inherente risico’s aan   effect zal hebben op de hiv-incidentie. Daarnaast lijkt PrEP kosteneffectief
zitten en de andere mogelijkheden tot beperking van schade uitgeput zijn.      en mogelijk zelfs kostenbesparend bij het bereiken van de juiste doel-
                                                                               groep en een lage prijs. Volgens de commissie zijn de voordelen voor de
6.6 Conclusie                                                                  gebruikers groter dan de nadelen, mits zorgvuldige medische begeleiding
De commissie ziet verschillende argumenten voor een rol van de overheid        is gekoppeld aan verstrekking van PrEP.
bij het aanbieden van PrEP. Zij beschouwt de mogelijkheid om de hiv
incidentie te verminderen in een doelgroep van hoogrisico-MSM bij wie de       7.2 Doelgroepen voor PrEP
hiv-preventie een plafond bereikt heeft als veelbelovend. Zij adviseert de     De commissie adviseert het PrEP-aanbod te richten op MSM met een
overheid goed PrEP gebruik te faciliteren zodat het effect zo groot moge-      hoog risico op een hiv-infectie, omdat de effectiviteit van PrEP in welva-
lijk is, de nut-risico-verhouding voor de gebruikers gunstig is en de risico’s rende landen bij deze groep het meest overtuigend is aangetoond.
voor de maatschappij zo beperkt mogelijk zijn.                                 Mensen uit andere risicogroepen (met name heteroseksuele mannen en
                                                                               vrouwen afkomstig uit landen waar hiv veel voorkomt) zouden in overleg
          Gezondheidsraad | Nr. 2018/06
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>                                                                                                  Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 26 van 35
met een arts op individuele basis in aanmerking kunnen komen voor          verwacht de commissie dat PrEP een bijdrage kan leveren op het verder
verstrekking van PrEP.                                                     terugdringen van de hiv-incidentie.
De commissie adviseert de toegang tot PrEP te waarborgen voor poten-       De commissie adviseert het langetermijneffect van PrEP zorgvuldig te
tiële gebruikers die hoog risico lopen op hiv en met name voor degenen     monitoren. Het effect op de hiv-incidentie in Nederland kan gevolgd
die extra kwetsbaar zijn, zoals jonge MSM en migranten-MSM. De             worden door implementatie van PrEP met zorgvuldige registratie van
commissie beschouwt de potentiële gebruikers van PrEP als deels verant-    gegevens over de aantallen (en profiel van) gebruikers en nieuwe hiv-
woordelijk voor hun individuele risico op hiv. Zij beveelt daarom aan een  infecties. Er is relatief goede toegang tot gegevens van de specifieke
eigen bijdrage te overwegen.                                               hoogrisicogroep MSM via de Centra voor Seksuele Gezondheid en
                                                                           aantallen nieuwe hiv-diagnoses in hiv-behandelcentra in Nederland. Voor
7.3 Medische begeleiding noodzakelijk                                      het monitoren van PrEP en hiv buiten de hoogrisicogroep zijn andere
De commissie adviseert PrEP in te voeren in een programma dat zorgvul-     databronnen, zoals gegevens uit de huisartsenregistratie, ook van belang.
dige medische begeleiding koppelt aan PrEP-verstrekking. Dat is nodig      De commissie vindt de volgende aandachtspunten belangrijk voor de
om te garanderen dat het nut voor de deelnemers opweegt tegen het          monitoring:
risico. De begeleiding betreft enerzijds testen op hiv en goede informatie • beschikbaarheid van PrEP en bereik van de hoogrisicogroep op lande-
bij de start van PrEP, en anderzijds het opsporen van zeldzame bijwer-        lijk niveau
kingen en regelmatige soa- en hiv-testen gedurende PrEP-gebruik. Orga-     • het effect op de hiv-incidentie in Nederland (trends in aantallen nieuwe
niseren van goede medische begeleiding is naar de mening van de               hiv-diagnoses naar risicogroep)
commissie urgent, omdat zij verwacht dat de recente prijsdaling kan        • de vraag naar PrEP binnen en buiten de hoogrisicogroep
leiden tot een snelle toename in individueel gebruik.                      • de ontwikkelingen in therapietrouw en daarmee samenhangend de
                                                                              effectiviteit
7.4 Effecten op de hiv-incidentie in Nederland monitoren                   • veranderingen in risicogedrag en soa-incidentie
Het is op dit moment niet wetenschappelijk vast te stellen hoe groot de    • het ontstaan van resistentie.
bijdrage van PrEP zal zijn op de preventie van hiv in Nederland. Op basis
van de gegevens over de effectiviteit in studies op individueel niveau
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/06
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>                                                                                                    Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 27 van 35
7.5 Evaluatie essentieel                                                         risk for acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Science 1983;
De commissie adviseert het effect van PrEP gebruik na vijf jaar te evalu-        220(4599): 868-71.
eren op basis van de gegevens verzameld in de monitoring en verande-          3
                                                                                 Sighem AI van, Gras LA, Reiss P, Brinkman K, de Wolf F. Life expec-
ringen in de kosteneffectiviteit. Hierbij is het belangrijkste een daling van    tancy of recently diagnosed asymptomatic HIV-infected patients appro-
het aantal nieuwe hiv-infecties. Aan de hand van de resultaten kan het           aches that of uninfected individuals. AIDS 2010; 24(10): 1527-35.
verstrekken van PrEP voor een volgende periode overwogen worden.              4
                                                                                 Brinkman K, Boender TS, van der Valk M, van Sighem A, Reiss P,
Wanneer de PrEP-verstrekking voortgezet wordt, beveelt de commissie              Kroon FP. [Twenty years of combination antiretroviral therapy for HIV
aan de effecten op de hiv-incidentie en de doelmatigheid periodiek te            infection in the Netherlands: progression and new challenges]. Ned
blijven evalueren.                                                               Tijdschr Geneeskd 2017; 161(0): D1123.
Tot slot wijst de commissie erop dat PrEP een nieuw middel is in de           5
                                                                                 RIVM, MinVWS. LCI-richtlijn hivinfectie Bilthoven, 2014.
bestrijding van hiv, maar dat implementatie van PrEP de reeds bestaande       6
                                                                                 Bergen J van, Dekker J, Boeke A, Kronenberg E, Van der Spruit R,
andere preventieve strategieën zoals condoomgebruik en frequent testen           Burgers J, e.a. NHG-Standaard Het soa-consult (Eerste herziening).
en direct behandelen zeker niet moet verdringen. De commissie                    Huisarts Wet 2013; 56(9): 450-63.
beschouwt PrEP als een nuttige aanvulling op het bestaande preventieve        7
                                                                                 Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, Gamble T, Hosseinipour MC,
arsenaal.                                                                        Kumarasamy N, e.a. Prevention of HIV-1 infection with early antiretro-
                                                                                 viral therapy. N Engl J Med 2011; 365(6): 493-505.
                                                                              8
                                                                                 Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, Vernazza P, Collins S, van Lunzen J,
          literatuur                                                             e.a. Sexual Activity Without Condoms and Risk of HIV Transmission in
                                                                                 Serodifferent Couples When the HIV-Positive Partner Is Using
1
    Urbanus A, Blom C, Zantkuijl P, David S. PrEP-dossier: Pre-Exposure          Suppressive Antiretroviral Therapy. JAMA 2016; 316(2): 171-81.
    Profylaxis voor hiv-negatieven in Nederland. RIVM Rapport 2017-0094.      9
                                                                                 Sighem AI van, Boender TS, Wit FWNM, Smit C, Matser A, Reiss P.
    Bilthoven, juni 2017.                                                        Monitoring Report 2017. Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infec-
2
    Barre-Sinoussi F, Chermann JC, Rey F, Nugeyre MT, Chamaret S,                tion in the Netherlands. Amsterdam: Stichting HIV Monitoring, 2017.
    Gruest J, e.a. Isolation of a T-lymphotropic retrovirus from a patient at 10
                                                                                 Gier B de, Nijsten D, Duijster J, Hahné S. State of Infectious Diseases
         Gezondheidsraad | Nr. 2018/06
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>                                                                                                  Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 28 van 35
   in the Netherlands, 2016. Bilthoven: DOI 10.21945/RIVM-2017-0029            lands in 2016. Bilthoven: RIVM Rapport 2017-0003, 2017.
   ISSN: 1875-0885, 2017.                                                   17
                                                                               Kuyper L. Transgenders in Nederland: prevalentie en attitudes. Tijd-
11
   Volksgezondheid en zorg, RIVM. Ranglijst ziekten op basis van ziekte-       schrift voor Seksuologie 2012; 36(2): 129-35.
   last (DALY’s). https://www.volksgezondheidenzorg.info/ranglijst/rang-    18
                                                                               Knaap N van der, Grady BPX, MF Schim van der Loeff MF, Heijman T,
   lijst-ziekten-op-basis-van-ziektelast-dalys: https://www.volksgezondhei-    Speksnijder A, Geskus R, e.a. Druggebruikers in Amsterdam: lopen ze
   denzorg.info/ranglijst/ranglijst-ziekten-op-basis-van-ziektelast-dalys,     nog risico op hiv? Infectieziektenbulletin 2013; Jaargang 24 (Nummer
   geraadpleegd: 5 maart 2018.                                                 10): 321-7.
12
   Lier A van, McDonald SA, Bouwknegt M, Kretzschmar ME, Havelaar           19
                                                                               Coul EL op de, van Sighem A, Brinkman K, van Benthem BH, van der
   AH, Mangen MJ, e.a. Disease Burden of 32 Infectious Diseases in the         Ende ME, Geerlings S, e.a. Factors associated with presenting late or
   Netherlands, 2007-2011. PLoS One 2016; 11(4): e0153106.                     with advanced HIV disease in the Netherlands, 1996-2014: results from
13
   Coul EL op de, Schreuder I, Conti S, van Sighem A, Xiridou M, Van           a national observational cohort. BMJ Open 2016; 6(1): e009688.
   Veen MG, e.a. Changing Patterns of Undiagnosed HIV Infection in the      20
                                                                               UNAIDS 2015: Oral Pre-exposure prophylaxis, putting a new choice in
   Netherlands: Who Benefits Most from Intensified HIV Test and Treat          context. http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/UNAIDS_
   Policies? PLoS One 2015; 10(7): e0133232.                                   JC2764_en.pdf, geraadpleegd: 5 maart 2018.
14
   Boily MC, Baggaley RF, Wang L, Masse B, White RG, Hayes RJ, e.a.         21
                                                                               Alvarez-Del Arco D, Fakoya I, Thomadakis C, Pantazis N, Touloumi G,
   Heterosexual risk of HIV-1 infection per sexual act: systematic review      Gennotte AF, e.a. High levels of post-migration HIV acquisition within
   and meta-analysis of observational studies. Lancet Infect Dis 2009;         nine European countries. AIDS 2017; 31(14): 1979-88.
   9(2): 118-29.                                                            22
                                                                               Peterson L, Taylor D, Roddy R, Belai G, Phillips P, Nanda K, e.a. Teno-
15
   Vittinghoff E, Douglas J, Judson F, McKirnan D, MacQueen K, Buch-           fovir disoproxil fumarate for prevention of HIV infection in women: a
   binder SP. Per-contact risk of human immunodeficiency virus transmis-       phase 2, double-blind, randomized, placebo-controlled trial. PLoS Clin
   sion between male sexual partners. Am J Epidemiol 1999; 150(3):             Trials 2007; 2(5): e27.
   306-11.                                                                  23
                                                                               Centers for Disease Control and Prevention. Preexposue prophylaxis
16
   Visser M, van Aar F, van Oeffelen AAM, van den Broek IVF, Op de Coul        for the prevention of hiv infection in the united states 2014 a clinical
   ELM, Hofstraat SHI, e.a. Sexually transmitted infections in the Nether-     practice guideline. Atlanta, 2014.
         Gezondheidsraad | Nr. 2018/06
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>                                                                                                   Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 29 van 35
24
   Fonner VA, Dalglish SL, Kennedy CE, Baggaley R, O’Reilly KR,                (PROUD): effectiveness results from the pilot phase of a pragmatic
   Koechlin FM, e.a. Effectiveness and safety of oral HIV preexposure          open-label randomised trial. Lancet 2016; 387(10013): 53-60.
   prophylaxis for all populations. AIDS 2016; 30(12): 1973-83.             32
                                                                               Molina JM, Capitant C, Spire B, Pialoux G, Cotte L, Charreau I, e.a.
25
   Hanscom B, Janes HE, Guarino PD, Huang Y, Brown ER, Chen YQ,                On-Demand Preexposure Prophylaxis in Men at High Risk for HIV-1
   e.a. Brief Report: Preventing HIV-1 Infection in Women Using Oral           Infection. N Engl J Med 2015; 373(23): 2237-46.
   Preexposure Prophylaxis: A Meta-analysis of Current Evidence. J          33
                                                                               Grant RM, Lama JR, Anderson PL, McMahan V, Liu AY, Vargas L, e.a.
   Acquir Immune Defic Syndr 2016; 73(5): 606-8.                               Preexposure chemoprophylaxis for HIV prevention in men who have
26
   NHS England. Evidence Review: Pre-exposure prophylaxis (PrEP) to            sex with men. N Engl J Med 2010; 363(27): 2587-99.
   prevent the acquisition of HIV in adults. October 2015.                  34
                                                                               Lal L, Audsley J, Murphy D, Fairley CK, Stoove M, Roth N, e.a. Medica-
27
   Okwundu CI, Uthman OA, Okoromah CA. Antiretroviral pre-exposure             tion adherence, condom use and sexually transmitted infections in
   prophylaxis (PrEP) for preventing HIV in high-risk individuals. Cochrane    Australian PrEP users: interim results from the Victorian PrEP Demon-
   Database Syst Rev 2012; (7): CD007189.                                      stration Project. AIDS 2017; 31(12): 1709-14.
28
   WHO. Guideline on when to start antiretroviral therapy and on pre-       35
                                                                               Molina JM, Charreau I, Spire B, Cotte L, Chas J, Capitant C, e.a. Effi-
   exposure prophylaxis for HIV. Geneve, 2015; WHO/HIV/2015.36.                cacy, safety, and effect on sexual behaviour of on-demand pre-expo-
29
   Grant RM, Anderson PL, McMahan V, Liu A, Amico KR, Mehrotra M,              sure prophylaxis for HIV in men who have sex with men: an observati-
   e.a. Uptake of pre-exposure prophylaxis, sexual practices, and HIV          onal cohort study. Lancet HIV 2017; 4(9): e402-e10.
   incidence in men and transgender women who have sex with men: a          36
                                                                               AMPREP. Biomedical interventions for HIV prevention in MSM in
   cohort study. Lancet Infect Dis 2014; 14(9): 820-9.                         Amsterdam: a demonstration project. https://www.clinicaltrialsregister.
30
   Grohskopf LA, Chillag KL, Gvetadze R, Liu AY, Thompson M, Mayer             eu/ctr-search/trial/2014-002569-32/NL#A, geraadpleegd: 5 maart 2018.
   KH, e.a. Randomized trial of clinical safety of daily oral tenofovir     37
                                                                               Baetselier I de, Reyniers T, Nostlinger C, Wouters K, Fransen K,
   disoproxil fumarate among HIV-uninfected men who have sex with men          Crucitti T, e.a. Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP) as an Additional Tool
   in the United States. J Acquir Immune Defic Syndr 2013; 64(1): 79-86.       for HIV Prevention Among Men Who Have Sex With Men in Belgium:
31
   McCormack S, Dunn DT, Desai M, Dolling DI, Gafos M, Gilson R, e.a.          The Be-PrEP-ared Study Protocol. JMIR Res Protoc 2017; 6(1): e11.
   Pre-exposure prophylaxis to prevent the acquisition of HIV-1 infection   38
                                                                               Hoornenborg E, Prins M, Achterbergh RCA, Woittiez LR, Cornelissen
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/06
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>                                                                                                     Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 30 van 35
   M, Jurriaans S, e.a. Acquisition of wild-type HIV-1 infection in a patient 44
                                                                                 Mascolini M. Under 1% in TDF/FTC PrEP Demonstration Projects
   on pre-exposure prophylaxis with high intracellular concentrations of         Picked Up HIV; HIV-1 Seroconversion Across 17 International Demon-
   tenofovir diphosphate: a case report. Lancet HIV 2017; 4(11): e522-e8.        stration Projects Using Pre-exposure Prophylaxis (PrEP) With Oral
39
   Young LE, Schumm P, Alon L, Bouris A, Ferreira M, Hill B, e.a. PrEP           Emtricitabine/Tenofovir Disoproxil Fumarate (FTC/TDF) Boston:
   Chicago: A randomized controlled peer change agent intervention to            ICAAC; 2016.
   promote the adoption of pre-exposure prophylaxis for HIV prevention        45
                                                                                 Amico K, Marcus J, McMahan V, e.a. Near-perfect adherence in US
   among young Black men who have sex with men. Clin Trials                      iPrEx RCT sites: frequency and Correlates. Paper presented at: Forum
   September 2017.                                                               for collaborate HIV research; National Summit on HIV and Viral Hepa-
40
   Dimitrov D, Mitchell K, Hughes J, Donnell D, Bekker L, Grant R, e.a.          titis Diagnosis, Prevention and Access to Care. Washington, DC 2012.
   Modeled Effectiveness of Non-Daily PrEPBased on Sex Coverage Data          46
                                                                                 Chan PA, Mena L, Patel R, Oldenburg CE, Beauchamps L, Perez-
   from HPTN 067/ADAPT Study. Poster Number: 1055. CROI Confe-                   Brumer AG, e.a. Retention in care outcomes for HIV pre-exposure
   rence Boston, USA 2016.                                                       prophylaxis implementation programmes among men who have sex
41
   Mutua G, Sanders E, Mugo P, Anzala O, Haberer JE, Bangsberg D,                with men in three US cities. J Int AIDS Soc 2016; 19(1): 20903.
   e.a. Safety and adherence to intermittent pre-exposure prophylaxis         47
                                                                                 Ong KJ, Desai S, Field N, Desai M, Nardone A, van Hoek AJ, e.a.
   (PrEP) for HIV-1 in African men who have sex with men and female sex          Economic evaluation of HIV pre-exposure prophylaxis among men-
   workers. PLoS One 2012; 7(4): e33103.                                         who-have-sex-with-men in England in 2016. Euro Surveill 2017; 22(42):
42
   Flash CA, Dale SK, Krakower DS. Pre-exposure prophylaxis for HIV           48
                                                                                 Haberer JE. Current concepts for PrEP adherence in the PrEP revolu-
   prevention in women: current perspectives. Int J Womens Health 2017;          tion: from clinical trials to routine practice. Curr Opin HIV AIDS 2016;
   9: 391-401.                                                                   11(1): 10-7.
43
   Cottrell ML, Yang KH, Prince HM, Sykes C, White N, Malone S, e.a. A        49
                                                                                 Cambiano V, Miners A, Dunn D, McCormack S, Ong KJ, Gill ON, e.a.
   Translational Pharmacology Approach to Predicting Outcomes of                 Cost-effectiveness of pre-exposure prophylaxis for HIV prevention in
   Preexposure Prophylaxis Against HIV in Men and Women Using Teno-              men who have sex with men in the UK: a modelling study and health
   fovir Disoproxil Fumarate With or Without Emtricitabine. J Infect Dis         economic evaluation. Lancet Infect Dis 2017; 18(1): 85-94.
   2016; 214(1): 55-64.                                                       50
                                                                                 Jenness SM, Goodreau SM, Rosenberg E, Beylerian EN, Hoover KW,
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/06
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>                                                                                               Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 31 van 35
   Smith DK, e.a. Impact of the Centers for Disease Control’s HIV Preex- 57
                                                                            San Francisco Department of Public Health, Population Health Division.
   posure Prophylaxis Guidelines for Men Who Have Sex With Men in the       HIV Epidemiology Annual Report 2015. San Francisco, 2016.
   United States. J Infect Dis 2016; 214(12): 1800-7.                    58
                                                                            Demetre Daskalakis, New York City Dept. Health & Mental Hygiene NY.
51
   Smith DK, van Handel M, Wolitski RJ, Stryker JE, Hall HI, Prejean J,     Ending the HIV epidemic in New York: lessons from New Amsterdam.
   e.a. Vital Signs: Estimated Percentages and Numbers of Adults with       NCHIV, Amsterdam, December 2017.
   Indications for Preexposure Prophylaxis to Prevent HIV Acquisition-   59
                                                                            Nederlandse Vereniging van Hiv Behandelaren (initiatiefnemer). HIV
   -United States, 2015. J Miss State Med Assoc 2015; 56(12): 364-71.       Pre-expositie profylaxe (PrEP) richtlijn Nederland. 2016.
52
   UNAIDS. Cumulative number of completed, ongoing and planned PrEP      60
                                                                            Jenness SM e.a. STI incidence among MSM following HIV preexposure
   open-label, demonstration and implementation projects, 2011–2016.        prophylaxis: a modelling study. Conference on Retroviruses and
   Prevention Gap Report (page 66). Geneva, Switserland 2016.               Opportunistic Infections (CROI 2017), abstract 1034. Seattle, USA
53
   Cohen S. Expanding PrEP Access and Implementation in San Fran-           2017.
   cisco. San Francisco Health Commissions. 2016.                        61
                                                                            Jenness SM, Weiss KM, Goodreau SM, Gift T, Chesson H, Hoover KW,
54
   Ratmann O, van Sighem A, Bezemer D, Gavryushkina A, Jurriaans S,         e.a. Incidence of Gonorrhea and Chlamydia Following Human Immuno-
   Wensing A, e.a. Sources of HIV infection among men having sex with       deficiency Virus Preexposure Prophylaxis Among Men Who Have Sex
   men and implications for prevention. Sci Transl Med 2016; 8(320):        With Men: A Modeling Study. Clin Infect Dis 2017; 65(5): 712-8.
   320ra2.                                                               62
                                                                            Smith DK, Herbst JH, Zhang X, Rose CE. Condom effectiveness for
55
   Brown AE, Mohammed H, Ogaz D, Kirwan PD, Yung M, Nash SG, e.a.           HIV prevention by consistency of use among men who have sex with
   Fall in new HIV diagnoses among men who have sex with men (MSM)          men in the United States. J Acquir Immune Defic Syndr 2015; 68(3):
   at selected London sexual health clinics since early 2015: testing or    337-44.
   treatment or pre-exposure prophylaxis (PrEP)? Euro Surveill 2017;     63
                                                                            Solomon MM, Lama JR, Glidden DV, Mulligan K, McMahan V, Liu AY,
   22(25): pii: 30553.                                                      e.a. Changes in renal function associated with oral emtricitabine/teno-
56
   Public Health England. HIV in the United Kingdom: decline in             fovir disoproxil fumarate use for HIV pre-exposure prophylaxis. AIDS
   new HIV diagnoses in gay and bisexual men in London, 2017 report.        2014; 28(6): 851-9.
   3 October 2017.                                                       64
                                                                            Mulligan K, Glidden DV, Anderson PL, Liu A, McMahan V, Gonzales P,
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/06
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>                                                                                                 Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 32 van 35
   e.a. Effects of Emtricitabine/Tenofovir on Bone Mineral Density in HIV-    prophylaxis of HIV and HBV infections. Biochem Pharmacol 2017: pii:
   Negative Persons in a Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled         S0006-2952(17)30709-8.
   Trial. Clin Infect Dis 2015; 61(4): 572-80.                             72
                                                                              Lykins WR, Luecke E, Johengen D, van der Straten A, Desai TA. Long
65
   Glidden DV, Mulligan K, McMahan V, Anderson PL, Guanira J, Chariya-        acting systemic HIV pre-exposure prophylaxis: an examination of the
   lertsak S, e.a. Brief Report: Recovery of Bone Mineral Density After       field. Drug Deliv Transl Res 2017; 7(6): 805-16.
   Discontinuation of Tenofovir-Based HIV Pre-exposure Prophylaxis. J      73
                                                                              Smith JM, Moss JA, Srinivasan P, Butkyavichene I, Gunawardana M,
   Acquir Immune Defic Syndr 2017; 76(2): 177-82.                             Fanter R, e.a. Novel multipurpose pod-intravaginal ring for the preven-
66
   Defechereux PA, Mehrotra M, Liu AY, McMahan VM, Glidden DV,                tion of HIV, HSV, and unintended pregnancy: Pharmacokinetic evalua-
   Mayer KH, e.a. Depression and Oral FTC/TDF Pre-exposure Prop-              tion in a macaque model. PLoS One 2017; 12(10): e0185946.
   hylaxis (PrEP) Among Men and Transgender Women Who Have Sex             74
                                                                              Tetteh RA, Yankey BA, Nartey ET, Lartey M, Leufkens HG, Dodoo AN.
   With Men (MSM/TGW). AIDS Behav 2016; 20(7): 1478-88.                       Pre-Exposure Prophylaxis for HIV Prevention: Safety Concerns. Drug
67
   Kojima N, Klausner JD. Is Emtricitabine-Tenofovir Disoproxil Fumarate      Saf 2017; 40(4): 273-83.
   Pre-exposure Prophylaxis for the Prevention of Human Immunodefici-      75
                                                                              Spinner CD, Boesecke C, Zink A, Jessen H, Stellbrink HJ, Rockstroh
   ency Virus Infection Safer Than Aspirin? Open Forum Infect Dis 2016;       JK, e.a. HIV pre-exposure prophylaxis (PrEP): a review of current
   3(1): ofv221.                                                              knowledge of oral systemic HIV PrEP in humans. Infection 2016; 44(2):
68
   Mofenson LM, Baggaley RC, Mameletzis I. Tenofovir disoproxil fuma-         151-8.
   rate safety for women and their infants during pregnancy and breast-    76
                                                                              Donnell D, Ramos E, Celum C, Baeten J, Dragavon J, Tappero J, e.a.
   feeding. AIDS 2017; 31(2): 213-32.                                         The Effect of Oral Pre-Exposure Prophylaxis on the Progression of
69
   European Medicine Agency. Summary of Product Characteristics               HIV-1 Seroconversion. AIDS 2017; 31(14): 2007-16.
   Truvada 2015.                                                           77
                                                                              Chen A, Dowdy DW. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of
70
   Grant RM, Sevelius JM, Guanira JV, Aguilar JV, Chariyalertsak S,           HIV pre-exposure prophylaxis in men who have sex with men: risk
   Deutsch MB. Transgender Women in Clinical Trials of Pre-Exposure           calculators for real-world decision-making. PLoS One 2014; 9(10):
   Prophylaxis. J Acquir Immune Defic Syndr 2016; 72 Suppl 3: S226-9.         e108742.
71
   Clercq E de. Role of tenofovir alafenamide (TAF) in the treatment and   78
                                                                              Desai K, Sansom SL, Ackers ML, Stewart SR, Hall HI, Hu DJ, e.a.
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/06
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>                                                                                                      Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 33 van 35
   Modeling the impact of HIV chemoprophylaxis strategies among men               drug-using men who have sex with men in Canada. Can J Infect Dis
   who have sex with men in the United States: HIV infections prevented           Med Microbiol 2015; 26(1): 23-9.
   and cost-effectiveness. AIDS 2008; 22(14): 1829-39.                         85
                                                                                  Paltiel AD, Freedberg KA, Scott CA, Schackman BR, Losina E, Wang
79
   Juusola JL, Brandeau ML, Owens DK, Bendavid E. The cost-effective-             B, e.a. HIV preexposure prophylaxis in the United States: impact on
   ness of preexposure prophylaxis for HIV prevention in the United               lifetime infection risk, clinical outcomes, and cost-effectiveness. Clin
   States in men who have sex with men. Ann Intern Med 2012; 156(8):              Infect Dis 2009; 48(6): 806-15.
   541-50.                                                                     86
                                                                                  Schneider K, Gray RT, Wilson DP. A cost-effectiveness analysis of HIV
80
   Kessler J, Myers JE, Nucifora KA, Mensah N, Toohey C, Khademi A,               preexposure prophylaxis for men who have sex with men in Australia.
   e.a. Evaluating the impact of prioritization of antiretroviral pre-exposure    Clin Infect Dis 2014; 58(7): 1027-34.
   prophylaxis in New York. AIDS 2014; 28(18): 2683-91.                        87
                                                                                  Nichols BE, Boucher CA, van Dijk JH, Thuma PE, Nouwen JL,
81
   Koppenhaver RT, Sorensen SW, Farnham PG, Sansom SL. The cost-                  Baltussen R, e.a. Cost-effectiveness of pre-exposure prophylaxis
   effectiveness of pre-exposure prophylaxis in men who have sex with             (PrEP) in preventing HIV-1 infections in rural Zambia: a modeling study.
   men in the United States: an epidemic model. J Acquir Immune Defic             PLoS One 2013; 8(3): e59549.
   Syndr 2011; 58(2): e51-2.                                                   88
                                                                                  Volkskrant. Farmaceut verliest patent: prijs hiv-preventiepil PrEP gaat
82
   MacFadden DR, Tan DH, Mishra S. Optimizing HIV pre-exposure prop-              flink omlaag: 27-10-2017.
   hylaxis implementation among men who have sex with men in a large           89
                                                                                  Het Parool. Prijs hiv-preventiepil PrEP drastisch verlaagd: 12-01-2018.
   urban centre: a dynamic modelling study. J Int AIDS Soc 2016; 19(1):        90
                                                                                  Stichting Farmaceutische Kengetallen. Uitgavenstijging hiv-remmers
   20791.                                                                         door nieuwe middelen. Pharmaceutisch Weekblad 2017-11-10;
83
   Nichols BE, Boucher CAB, van der Valk M, Rijnders BJA, van de Vijver           152(45):
   D. Cost-effectiveness analysis of pre-exposure prophylaxis for HIV-1        91
                                                                                  United Nations General Assembly. Draft resolution submitted by the
   prevention in the Netherlands: a mathematical modelling study. Lancet          President of the General Assembly; Political Declaration on HIV and
   Infect Dis 2016; 16(12): 1423-9.                                               AIDS: On the Fast-Track to Accelerate the Fight against HIV and to End
84
   Ouellet E, Durand M, Guertin JR, LeLorier J, Tremblay CL. Cost effecti-        the AIDS Epidemic by 2030. A/RES/70/266. 2016.
   veness of ‘on demand’ HIV pre-exposure prophylaxis for non-injection        92
                                                                                  UNAIDS. 90-90-90. An ambitious treatment target to help end the AIDS
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/06
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>                                                                                                      Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 34 van 35
    epidemic. 2014.                                                                 packages for HIV prevention trials: examining PrEP. Dev World Bioeth
93
    RIVM. Nationaal Actieplan Soa, hiv en seksuele gezondheid: Doelstel-            2013; 13(2): 87-94.
    lingen. 2017.                                                               102
                                                                                    Haire B, Kaldor J, Jordens CF. How good is “good enough”? The case
94
    Visser M HJ, Hogewoning AA, van Aar F. Frequency and determinants               for varying standards of evidence according to need for new interven-
    of consistent STI/HIV testing among men who have sex with men                   tions in HIV prevention. Am J Bioeth 2012; 12(6): 21-30.
    testing at STI outpatient clinics in the Netherlands: a longitudinal study. 103
                                                                                    Haire B, Kaldor JM. Ethics of ARV based prevention: treatment-as-
    Sex Transm Infect 2017; 93(6): 396-403.                                         prevention and PrEP. Dev World Bioeth 2013; 13(2): 63-9.
95
    RIVM. Thermometer seksuele gezondheid. De meest recente gege-
    vens uit de nationale soa-surveillance bij Centra Seksuele Gezondheid.
    Bilthoven, 2017.
96
    Sighem A van, de Bree G, Op de Coul E, Hoornenborg E, Bezemer D,
    Zuilhof W, e.a. Estimating the HIV epidemic on a local level: the HIV
    care continuum in Amsterdam.Presentatie NCHIV november 2016.
97
    Xiridou M, Geskus R, de Wit J, Coutinho R, Kretzschmar M. Primary
    HIV infection as source of HIV transmission within steady and casual
    partnerships among homosexual men. AIDS 2004; 18(9): 1311-20.
98
    Parmet WE. Stigma, hysteria, and HIV. Hastings Cent Rep 2008; 38(5):
    57.
99
    Wynia MK. Routine screening: informed consent, stigma and the
    waning of HIV exceptionalism. Am J Bioeth 2006; 6(4): 5-8.
100
    Wahlert L, Fiester A. The re-queering of HIV testing practices and the
    reinforcement of stigma. Am J Bioeth 2011; 11(4): 41-3.
101
    Haire B, Folayan MO, Hankins C, Sugarman J, McCormack S, Ramjee
    G, e.a. Ethical considerations in determining standard of prevention
         Gezondheidsraad | Nr. 2018/06
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap
ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Waterstaat;
Sociale Zaken en Werkgelegenheid en Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen, en ontwikke-
lingen of trends ­signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid.
De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
U kunt dit document downloaden van www.gezondheidsraad.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Preventief gebruik van hiv-remmers. Den Haag:
Gezondheidsraad, 2018; publicatienr. 2018/06.
Infographics: Joris Fiselier Infographics
Auteursrecht voorbehouden
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/06
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>