<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>ME/CVS
Aan: de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Nr. 2018/07, Den Haag 19 maart 2018
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Inhoud                                                                               ME/CVS | pagina 2 van 53
inhoud
     Samenvatting4                     03 Het ontstaan                                                  18
                                           3.1 Immuunsysteem                                              19
 01 Inleiding                        7    3.2 Metabole systeem                                           19
     1.1  Aanleiding                 8    3.3 Cardiovasculair systeem                                    19
     1.2  Adviesaanvraag             8    3.4 Centrale zenuwstelsel                                      20
     1.3  Verkenning                 8    3.5 Neuro-endocrien systeem                                    20
     1.4  Werkwijze                  9    3.6 Microbioom                                                 20
     1.5  Leeswijzer                10    3.7 Genoom                                                     20
                                           3.8 Infectie                                                   21
 02 De ziekte                       11    3.9 Conclusie                                                  21
     2.1  Ziekteverschijnselen      12
     2.2  Diagnostiek               14 04 De behandeling                                                22
     2.3  Prevalentie               15    4.1 Geneesmiddelen                                             23
     2.4  Verloop                   16    4.2 Complementaire en alternatieve behandelingen               24
     2.5  Ziektelast                16    4.3 Cognitieve gedragstherapie                                 24
     2.6  Naamgeving                17    4.4 Graded exercise therapy                                    26
     2.7  Conclusie                 17    4.5 Behandelen is samenwerken                                  27
                                           4.6 Conclusie                                                  28
       Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Inhoud                                                                       ME/CVS | pagina 3 van 53
 05 De praktijk                     29  Literatuur40
     5.1  Behandeling                30
     5.2  Beoordeling                31 Bijlage48
     5.3  Conclusie                  34 A    Minderheidsstandpunt Wijbenga                       49
 06 Conclusies en aanbevelingen     35
     6.1  Conclusies                 36
     6.2  Aanbevelingen              36
       Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Samenvatting                                                                                                                                         ME/CVS | pagina 4 van 53
samenvatting                                                                                                                De commissie stelt vast dat over het ontstaan
                                                                                                                            van de ziekte nog weinig met zekerheid bekend
                                                                                                                            is. Verschillende lichaamssystemen kunnen erbij
ME/CVS is een ernstige chronische ziekte, die                            De ziekte: verschijnselen, ontstaan en             betrokken zijn, zoals het immuunsysteem, het
het functioneren en de kwaliteit van leven van                           diagnose                                           metabole systeem, het cardiovasculaire
mensen die eraan lijden substantieel beperkt.                            Mensen met ME/CVS kampen met een aanzien-          systeem, het centrale zenuwstelsel, het neuro-
Patiënten met ME/CVS strijden al jaren voor                              lijke en langer dan zes maanden durende            endocriene systeem, het microbioom en het
erkenning en betere behandeling van hun                                  vermindering van het vermogen om maatschap-        genoom. ME/CVS wordt daarom een ‘multisys-
aandoening. Naar aanleiding van een burgerini-                           pelijke en persoonlijke activiteiten te onder-     teemziekte’ genoemd. Hoe de betrokken
tiatief heeft de Tweede Kamer de Gezondheids-                            nemen op het niveau dat voor de ziekte gebrui-     systemen precies op elkaar inwerken bij
raad gevraagd inzicht te geven in wat er weten-                          kelijk was. Ze lijden aan een ernstige             ontstaan en voortbestaan van ME/CVS is niet
schappelijk bekend is over de ziekte en welke                            vermoeidheid, die niet veroorzaakt wordt door      duidelijk. Ook kan het zijn dat er verschillende
ontwikkelingen daarin te verwachten zijn. De                             inspanning en niet aanzienlijk vermindert door     ziekten schuilgaan onder de noemer ME/CVS.
Commissie ME/CVS heeft zich hierover                                     rust. Een kleine lichamelijke of geestelijke
gebogen. In deze commissie hadden zowel                                  inspanning kan al leiden tot verergering van de    De diagnose ME/CVS wordt gesteld aan de
deskundigen uit diverse vakgebieden als verte-                           klachten. Vrijwel alle patiënten hebben een        hand van symptomen. Er bestaat in de weten-
genwoordigers van patiënten zitting en waren                             verstoorde slaap. Ook komen neuro-cognitieve       schappelijke literatuur geen overeenstemming
uiteenlopende visies op ME/CVS vertegenwoor-                             problemen (concentratie, herinneren, begrijpen)    over de criteria die daarbij zouden moeten
digd.a                                                                   en orthostatische intolerantie (zoals duizelig-    gelden. De commissie vindt dat de diagnosti-
                                                                         heid, misselijkheid, hoofdpijn, zwakte) veel voor. sche criteria die in 2015 werden voorgesteld
                                                                         Daarnaast kunnen onder andere pijn, koorts en      door het Institute of Medicine (thans: National
                                                                         verhoogde gevoeligheid optreden.                   Academy of Medicine) voor de praktijk voorlopig
a
  Commissielid Wijbenga formuleerde een minderheidsstandpunt waarin
  hij op een aantal punten afstand neemt van het advies (zie bijlage A).                                                    een goed handvat bieden.
           Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Samenvatting                                                                                                                 ME/CVS | pagina 5 van 53
Net als over het ontstaan is over het vóórkomen tegen de vorm van CGT die in Nederland bij ME/      afwijking kan worden aangetoond of geen
en het verloop van de ziekte weinig met zeker-  CVS wordt toegepast.                                eenduidige diagnose gesteld kan worden. Dat
heid te zeggen. Vermoedelijk zijn er in Neder-                                                      zijn volgens de geldende regels echter geen
land 30.000 tot 40.000 patiënten met ME/CVS,    ME/CVS in de praktijk                               goede redenen om iemands beperkingen buiten
waarvan het merendeel vrouw is. Hun kans op     Veel artsen koesteren vooroordelen over de          beschouwing te laten. Het gaat het erom dat er
volledig herstel is gering.                     ziekte ME/CVS en over de patiënten die eraan        sprake is van een consistent geheel van stoor-
                                                lijden. Zij zijn geneigd de ziekte psychisch te     nissen, beperkingen en handicaps. De
Behandeling van ME/CVS                          duiden. Het gevolg is dat patiënten geen empa-      commissie benadrukt nogmaals dat ME/CVS
Behandeling van ME/CVS kan niet gericht zijn    thie ervaren van hun arts en zich niet serieus      een ernstige ziekte is, die leidt tot substantiële
op de aanpak van de oorzaken van de ziekte, bij genomen voelen, wat hun gezondheid niet ten         beperkingen van de functionele mogelijkheden.
gebrek aan goed inzicht daarin. Wel is het soms goede komt en hun sociale isolement versterkt.      Verder vindt de commissie dat een patiënt vrij
mogelijk de symptomen van de ziekte te          Uit een enquête van de ME/cvs Vereniging komt       moet zijn om al dan niet te kiezen voor CGT –
verlichten. Van belang is dat arts en patiënt   naar voren dat 75% van de patiënten de kwali-       of, in Nederland als zelfstandige therapie weinig
samen de mogelijkheden daartoe verkennen. Zo    teit van de zorg een dikke onvoldoende geeft.       toegepast, voor graded exercise therapy (GET)
kunnen patiënten baat hebben bij geneesmid-     Ook bij de beoordeling van aanspraken op inko-      – als onderdeel van zijn behandeling. CGT en
delen die bijvoorbeeld de slaap verbeteren, de  mens-, zorg- en andere voorzieningen ervaren        GET zijn bij ME/CVS niet te beschouwen als
pijn verminderen of de beweeglijkheid van de    patiënten regelmatig problemen, doordat de          naar algemeen medische maatstaven adequate
darmen gunstig beïnvloeden. Ook cognitieve      beperkingen van hun functionele mogelijkheden       behandelingen waartoe patiënten verplicht
gedragstherapie (CGT) is een te overwegen       niet erkend worden. Dit vloeit voor een deel        kunnen worden. De keuze om af te zien van
behandelingsoptie, zo vindt de meerderheid van  voort uit een onjuiste interpretatie van de regels. CGT of GET mag niet leiden tot het oordeel dat
de commissie. Vier commissieleden nemen een     Het komt voor dat patiënten door het Uitvoe-        de patiënt zijn kans op herstel mist, niet
ander standpunt in. Zij wijzen erop dat veel    ringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV)        meewerkt aan zijn of haar herstel of verwijtbaar
patiënten met ME/CVS negatieve ervaringen       arbeidsgeschikt worden bevonden, omdat              handelt.
hebben met de therapie en hebben bezwaar        volgens een verzekeringsarts geen lichamelijke
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Samenvatting                                                                                   ME/CVS | pagina 6 van 53
Conclusies en aanbevelingen                       ernstige, chronische multisysteemziekte ME/
Wetenschappelijk onderzoek naar ME/CVS is         CVS en aan wat zorgverleners voor de
noodzakelijk om patiënten beter te kunnen         patiënten met deze ziekte kunnen betekenen.
helpen. Intussen is het essentieel dat de diag- • De Nederlandse Federatie van Universitaire
nose ME/CVS in de praktijk gesteld wordt, dat     medische centra (NFU) en de
de ziekteverschijnselen van patiënten serieus     zorgverzekeraars wijzen enkele universitaire
genomen worden en zo goed mogelijk worden         medische centra aan die – in samenwerking
behandeld. Ook moeten hun functionele beper-      met patiëntenvertegenwoordigers, andere
kingen volledig erkend worden bij de beoorde-     ziekenhuizen, huisartsen, revalidatiecentra,
ling van aanspraken op inkomens- en andere        slaapcentra en andere zorgverleners in de
voorzieningen.                                    regio – een polikliniek openen voor ME/CVS,
                                                  met daaraan gekoppelde zorgnetwerken en
De commissie beveelt het volgende aan.            onderzoeksgroepen.
• De minister van VWS geeft de opdracht aan     • Medische beoordelaars in het kader van
   ZonMw voor een langjarig en substantieel       arbeidsongeschiktheidsverzekeringen, Wet
   onderzoeksprogramma naar ME/CVS. Het           maatschappelijke ondersteuning, Wet
   onderzoek zou zich vooral moeten richten op    langdurige zorg en Participatiewet erkennen
   onderbouwing van de diagnose, het ontstaan     dat ME/CVS een ernstige ziekte is die
   van de ziekte en de behandeling van ME/        gepaard gaat met substantiële functionele
   CVS.                                           beperkingen en beschouwen de keus van
• Degenen die verantwoordelijk zijn voor          een patiënt om geen CGT of oefentherapie te
   opleiding en bij- en nascholing van            doen niet als ‘niet adequaat herstelgedrag’.
   zorgverleners zorgen dat in opleiding en
   scholing aandacht besteed wordt aan de
       Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 01 | Inleiding            ME/CVS | pagina 7 van 53
01
inleiding
      Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 01 | Inleiding                                                                                                      ME/CVS | pagina 8 van 53
1.1 Aanleiding                                                             missie met de Groep ME-Den Haag. Naar aanleiding van dit gesprek
Op 29 oktober 2013 diende de Groep ME-Den Haag het door 54.000             besloot de kamercommissie de Gezondheidsraad om advies te vragen.
Nederlandse burgers ondertekende Burgerinitiatief ‘Erken ME’ in bij de
Tweede Kamer. In de petitie constateren ‘de Myalgische Encefalomyelitis    1.2 Adviesaanvraag
(ME) patiënten en sympathisanten in Nederland’ dat ME niet adequaat        Op 9 april 2015 zond de voorzitter van de Tweede Kamer aan de voor-
gediagnosticeerd en behandeld wordt en dat ME ten onrechte wordt           zitter van de Gezondheidsraad een adviesaanvraag met het verzoek ‘een
aangemerkt als een psychosomatische aandoening. Zij stellen dat zo’n       overzicht te verschaffen van de stand van wetenschap omtrent Myalgi-
5.000 wetenschappelijke artikelen aantonen dat ME een ernstige neuro-      sche Encefalomyelitis (ME)’, en in het bijzonder de volgende aspecten in
immuunziekte is die een gedegen diagnostiek en biomedische behande-        het advies te betrekken:
ling behoeft. Zij vragen het parlement te erkennen dat ME en het Chro-     • de de initie van ME en de criteria voor het stellen van de diagnose;
nisch Vermoeidheid Syndroom twee verschillende ziekten zijn en dat ME      • ontstaan, verloop en prevalentie;
een ‘biomedische neuro-immuunziekte’ is. Verder dringen ze aan op diag-    • de mogelijkheden om ME te voorkomen en te behandelen;
nostiek en behandeling conform de door Carruthers e.a. in 2011 geformu-    • de invloed van ME op de patiënt en op diens omgeving en
leerde Internationale Consensus Criteria (ICC) voor ME, meer biomedisch    maatschappelijke participatie;
onderzoek naar de oorzaken van ME, aanpassing van de artsenopleiding       • de organisatie van behandeling en begeleiding van patiënten met ME
en bijscholing van artsen en op het opstellen van een verzekeringsge-      in Nederland,
neeskundig protocol voor ME op basis van de ICC.                           • de huidige wetenschappelijke ontwikkelingen en perspectieven.’
Het burgerinitiatief werd in eerste instantie niet ontvankelijk verklaard, De adviesaanvraag is te vinden op www.gezondheidsraad.nl.
omdat in de twee jaar voordien de erkenning van ME al in de Tweede
Kamer aan de orde was geweest. De minister van VWS had in april 2012,      1.3 Verkenning
in reactie op burgerbrieven, laten weten ‘dat het erkennen van ziekten in  De voorzitter van de Gezondheidsraad besloot ter voorbereiding van de
zijn algemeenheid geen overheidstaak is’, een oordeel dat door de vaste    installatie van een commissie een verkenning uit te voeren, uitgaand van
commissie voor VWS was onderschreven. In tweede instantie vond echter      het rapport Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue
op 14 mei 2014 alsnog een gesprek plaats van de Tweede Kamercom-           Syndrome: Redefining an Illness van het Amerikaanse Institute of Medi-
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 01 | Inleiding                                                                                                       ME/CVS | pagina 9 van 53
cine (IOM, thans: National Academy of Medicine), dat kort voordien, in       Uit de uiteenlopende reacties op het IOM-rapport werd duidelijk dat de
januari 2015, verschenen was.1 In dat rapport werden op basis van een        ‘stand van wetenschap’ omtrent ME in Nederland heel verschillend wordt
analyse van de relevante wetenschappelijke literatuur de verschillende       gepercipieerd.
criteria voor het diagnosticeren van myalgische encefalomyelitis (ME) en     De voorzitter besloot daarop een commissie in te stellen met daarin de
chronische-vermoeidheidssysndroom (CVS) aan een onderzoek onder-             uiteenlopende visies op ME/CVS vertegenwoordigd. Op 25 maart 2016
worpen. De commissie die het rapport opstelde concludeerde dat er in de      werd de commissie geïnstalleerd. De samenstelling van de commissie is
wetenschappelijke literatuur geen overeenstemming is over of ME en CVS       te vinden op www.gezondheidsraad.nl.
twee verschillende aandoeningen zijn en dat vaak de overkoepelende
termen ME/CVS of CVS/ME gebruikt worden. Ze constateerde dat de              1.4 Werkwijze
naam ‘chronische-vermoeidheidssyndroom’ geen recht doet aan de               De commissie besloot van meet af aan haar antwoorden op de vragen
centrale kenmerken van de ziekte en het ingrijpende karakter ervan en        van de Tweede Kamer niet uitsluitend te baseren op de wetenschappelijke
daardoor de ziekte bagatelliseert en de patiënten stigmatiseert. Ze intro-   stand van zaken, maar ook – geheel in de geest van evidence based
duceerde zelf systemic exertion intolerance disease (SEID) als nieuwe        medicine – op de kennis, ervaringen en waarden van behandelaars en
naam voor de ziekte.                                                         patiënten, beiden in de commissie vertegenwoordigd. Wat de stand van
De voorzitter legde het IOM-rapport voor aan de negen wetenschappelijke      de wetenschap betreft besloot zij niet zelf een systematisch literatuuron-
(beroeps)verenigingen en twee patiëntenorganisaties die destijds             derzoek uit te voeren, maar zich primair te baseren op een tweetal, bij de
betrokken waren bij de voorbereiding van de in februari 2013 verschenen      aanvang van de werkzaamheden van de commissie, voldoende actuele
multidisciplinaire Richtlijn Diagnose, behandeling, begeleiding en beoor-    literatuuroverzichten: het al genoemde IOM-rapport en het systematisch
deling van patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS),2         literatuuroverzicht dat in opdracht van de Amerikaanse Agency for Health-
aan nog twee andere patiëntenorganisaties en aan de Groep ME Den             care Research and Quality werd uitgevoerd en dat naderhand werd
Haag. De reacties op het IOM-rapport van de beroepsverenigingen liepen       samengevat in twee artikelen in het tijdschrift Annals of Internal Medicine,
zeer uiteen, van uitgesproken negatief tot positief. De patiëntenorganisa-   over respectievelijk diagnostiek en behandeling van ME/CVS.3-5 Zij nam
ties waren positief over de erkenning van de ziekte als ernstig en invalide- zich voor publicaties die sinds de sluitingsdatum van deze literatuurover-
rend, maar formuleerden ook diverse, soms zeer kritische kanttekeningen.     zichten verschenen waren, in haar beschouwing te betrekken voor zover
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 01 | Inleiding                                                                                                    ME/CVS | pagina 10 van 53
ze zouden leiden tot betekenisvolle aanpassingen of aanvullingen van de   De commissie besprak de geleverde commentaren en stelde de aange-
adviestekst in wording. Zo nodig ging de commissie ook te rade bij eerder paste adviestekst vast. Commissieleden Wijbenga en Knoop bleken zich
verschenen literatuuroverzichten, waaronder het overzicht dat deel        in de tekst niet te kunnen vinden. Eerstgenoemde formuleerde een
uitmaakt van de multidisciplinaire richtlijn uit 2013.2 Ze besloot in een minderheidsstandpunt waarin hij op een aantal punten afstand neemt van
achtergronddocument bij haar advies een indruk te geven van de interna-   het advies (zie bijlage A); commissielid Knoop trok zich in de slotfase uit
tionale context waarin haar beraadslagingen zich afspeelden (zie achter-  de commissie terug. De overige leden van de commissie namen hier
gronddocument ME/CVS: internationale ontwikkelingen, te vinden op         kennis van en zagen geen reden tot bijstelling van het advies.
www.gezondheidsraad.nl).                                                  De brief waarmee de voorzitter van de Gezondheidsraad het advies
Op 18 september 2017 werd de petitie ‘ME is geen SOLK’, met meer dan      aanbood aan de voorzitter van de Tweede Kamer staat op www.gezond-
10.000 ondertekenaars, aangeboden aan de voorzitter van de Gezond-        heidsraad.nl.
heidsraad. De petitie riep de voorzitter op de samenstelling van de
commissie te wijzigen. Hij liet daarop weten de commissie naar eer en     1.5 Leeswijzer
geweten te hebben samengesteld en niet te overwegen de samenstelling      In het volgende hoofdstuk gaat de commissie in op de ziekteverschijn-
alsnog aan te passen.                                                     selen, de ziektelast, het stellen van de diagnose, het vóórkomen, het
Na acht vergaderingen was een conceptadviestekst gereed die integraal     verloop en de naam van de ziekte ME/CVS. In het derde hoofdstuk
ter becommentariëring werd voorgelegd aan een aantal patiëntenorgani-     behandelt ze wat er over de betrokkenheid van verschillende lichaams-
saties, wetenschappelijke verenigingen en Nederlandse deskundigen en,     systemen bij het ontstaan van ME/CVS bekend is. Het vierde hoofdstuk
vertaald in het Engels, aan een tweetal buitenlandse deskundigen. Zij     geeft een overzicht van wat er op basis van wetenschappelijk onderzoek
gaven hun commentaar in een hoorzitting op maandag 20 november            en de kennis en ervaring van patiënten en behandelaars over de behan-
2017; velen van hen voorzagen de commissie ook van een uitgebreider       deling van de ziekte te zeggen is. In het vijfde hoofdstuk gaat de
schriftelijk commentaar. Een overzicht van de deelnemers aan de hoorzit-  commissie in op de wijze waarop patiënten met ME/CVS in de medische
ting staat op www.gezondheidsraad.nl.                                     praktijk behandeld worden en op de manier waarop ze door artsen
Het conceptadvies werd vervolgens getoetst door de Beraadsgroep           worden beoordeeld, wanneer ze aanspraak maken op een arbeidsonge-
Gezondheidszorg, een van de twee vaste colleges van deskundigen die       schiktheidsuitkering of een andere voorziening. In het laatste hoofdstuk
Gezondheidsraadsadviezen op kwaliteit en volledigheid beoordelen.         formuleert de commissie haar conclusies en aanbevelingen.
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | De ziekte            ME/CVS | pagina 11 van 53
02
de ziekte
      Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | De ziekte                                                                                                       ME/CVS | pagina 12 van 53
ME/CVS is een ernstige chronische ziekte, die het functioneren en de         verhouding tot de grootte van de inspanning.
kwaliteit van leven van mensen die eraan lijden substantieel beperkt. In dit Tot de klachten waar vrijwel alle patiënten met ME/CVS last van hebben
hoofdstuk gaat de commissie in op de verschijnselen van de ziekte, de        behoort verder een niet verkwikkende slaap, die door verschillende
ziektelast, het stellen van de diagnose, het vóórkomen, het verloop en de    soorten slaapproblemen veroorzaakt kan zijn.6 Vaak is er sprake van een
naam van de ziekte.                                                          vertraagde informatieverwerking en zijn er neuro-cognitieve problemen:
                                                                             problemen met concentreren, herinneren, oriënteren, denken en
2.1 Ziekteverschijnselen                                                     begrijpen. Een ander veel voorkomend probleem bij ME/CVS is orthostati-
De commissie meent dat het IOM in het rapport Beyond Myalgic Encepha-        sche intolerantie: klachten als zwakte, duizeligheid, misselijkheid, zweten,
lomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Redefining an Illness op basis van      kortademigheid, verminderde concentratie, hartkloppingen, hoofdpijn en
de beschikbare literatuur een adequate beschrijving geeft van de ziekte      buikpijn die ontstaan of verergeren bij (gaan) staan of zitten en die
ME/CVS.1                                                                     afnemen (maar niet per se verdwijnen) bij gaan liggen.
Patiënten met ME/CVS kampen met een aanzienlijke en langer dan zes           Een meerderheid van de patiënten ervaart een vorm van pijn: vaak pijn in
maanden durende vermindering van het vermogen om maatschappelijke            spieren of gewrichten of hoofdpijn, wat minder vaak pijnlijke lymfklieren,
en persoonlijke activiteiten te ondernemen op het niveau dat voor de         keelpijn of buikpijn. Ook zijn er vaak verschijnselen als koorts, rillerigheid
ziekte gebruikelijk was. Ze lijden aan een ernstige vermoeidheid, die voor-  en een nieuwe of verhoogde gevoeligheid voor bepaalde stoffen, bijvoor-
dien niet aanwezig was, niet het gevolg is van inspanning en niet aanzien-   beeld voedingsmiddelen, geuren of geneesmiddelen, en voor licht, geluid
lijk afneemt door rust. Kenmerkend is dat de klachten van de patiënt         en aanraking.
verergeren na een lichamelijke of geestelijke inspanning die voorheen        De ernst van de verschillende symptomen kan van patiënt tot patiënt en
geen enkel probleem opleverde. De soort, ernst en duur van de verschijn-     per patiënt ook in de loop van de tijd variëren. Een deel van de patiënten
selen van deze post-exertional malaise (PEM; algehele malaise na             raakt aan huis of bed gebonden. In de ernstigste gevallen zijn patiënten
inspanning of, kortweg, inspanningsintolerantie) kan variëren en dat geldt   met ME/CVS volledig bedlegerig en in staat tot niets anders dan liggen in
ook voor het tijdsinterval dat verstrijkt tussen de inspanning en de verer-  het donker en de stilte, om prikkels zo veel mogelijk te vermijden.
gering van de klachten. De verergering van de klachten staat niet in
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | De ziekte                                                                                                                                                                                 ME/CVS | pagina 13 van 53
Tabel 1. Symptomen in verschillende casusdefinities van ME/CVS (Haney e.a.)3
 Symptoms                          SEID                ME With or Without CFS                                                                                        CFS
                                   IOM (SEID),         London (ME):           Canadian (ME/CFS):           Revised Canadian                 International            CDC:                Oxford:                 CDC:             CDC:
                                   20151               Dowsett et al.         Carruthers et al.,           (ME/CFS): Jason et al,           (ME): Carruthers         Holmes et           Sharpe et al.,          Fukuda et        Reeves et
                                                       19947                  20038                        20109                            et al., 201110           al., 198811         199112                  al., 199413      al, 2005a 14
 General physical
 Fatigue                           X b,c               X                      > 6 mo                       > 6 mo                                                    > 6 mo              > 6 mo or > 50%         > 6 mo           > 6 mo
 Sudden or new onset               X b,c                                      Xd                                                                                     Xe                  X                                        Xf
 Impairment of daily function      > 6 mo X b,c                                                                                                                      > 50%               X
 Neurologic/neurocognitive
 Muscle weakness                                                                                           X                                                         Xe
 Muscle pain                                                                  X                                                             Xg                       Xe                                          Xf               Xf
 Postexertional malaise            Xb                  X                      X                            X                                X                        Xe                                          Xf               Xf
 New headaches                                                                X                                                                                      X   e
                                                                                                                                                                                                                 X f
                                                                                                                                                                                                                                  Xf
 Arthralgias (migratory)                                                      X                            X                                Xg                       Xe                                          Xf               Xf
 Sleep disturbances                Xb                  Xh                     X                            X                                Xg                       Xe                                          Xf               Xf
 Neurologic/neuropsychiatric                           Xh                     Xi                                                            Xg                       Xe
 Memory or cognitive               Xj                  Xh                     Xi                           Xk                               Xg                                           X                       Xf
 Dysequilibrium                                        X
 Temperature dysregulation                                                                                                                  Xl
 Neuroendocrine/immune
 Autonomic dysfunction                                                        Xm                           Xm
 Fever or chills                                                                                                                                                     Xe
 Sore throat                                                                                                                                                         Xe                                          Xf               Xf
 Lymph node pain                                                                                                                                                     X   e
                                                                                                                                                                                                                 X f
                                                                                                                                                                                                                                  Xf
 Neuroendocrine dysfunction                                                   Xm                           Xm                               Xn
 Immune manifestations                                                        Xm                           Xm
 Impairment of other systems
 Cardiovascular                    X b,o                                                                                                    Xl
 Pulmonary                                                                                                                                  Xl
 Gastrointestinal                                                                                                                           Xn
 Genitourinary                                                                                                                              Xn
 CDC = Centers for Disease Control and Prevention; CFS = chronic fatigue syndrome; IOM = Institute of Medicine; ME = myalgic encephalomyelits; SEID = systemic exertion intolerance disease. a  Defined functional impairment by
 Short-Form Health Survey (SF-36) scores, fatigue by Multidimensional Fatigue Inventory (MFI), and symptoms by Symptom Inventory Case Definition subscale. b All 3 required. c Impairment in fuction, fatigue, and new onset included
 as 1 of the 3 required symptoms. d Onset may be gradual. e Eight of 11 minor symptoms. f Four or more symptoms present concurrently for > 6 months. g At least 1 from 3 of the 4 symptom categories (neurocognitive, pain, sleep,
 neurosensory/motor). h At least 1 of 3 symptoms. i At least 2 neurologic/cognitive manifestations. j At least 1 of 2 required. k At least 2 cognitive manifestations. l At least 1 energy production/transportation impairment (cardiovascular,
 pulmonary, thermostatic, temperature). m At least 1 symptom from 2 of the categories of autonomic, neuroendocrine, and immune manifestations. n At least 1 symptom for > 3 categories of immune, gastrointestinal, and genitourinary
 impairments. o Orthostatic intolerance.
           Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | De ziekte                                                                                                                               ME/CVS | pagina 14 van 53
2.2 Diagnostiek                                                           nieuwe casusdefinitie van het IOM in toekomstig onderzoek met andere
Onderzoek naar de mechanismen die een rol spelen bij het ontstaan van     casusdefinities te vergelijken. Zij raadden onderzoekers af om in de
de ziekteverschijnselen heeft een aantal hypothesen opgeleverd, maar      toekomst nog gebruik te maken van de Oxford-definitie (die door het IOM
nog geen meetbare biologische parameters die ME/CVS onderscheiden         buiten beschouwing was gelaten), omdat deze van alle voorgestelde
van andere ziekten. De diagnose wordt dus gesteld op basis van de         casusdefinities op verreweg de minste symptomen gebaseerd is en waar-
symptomen van de ziekte. Om behandelaars en onderzoekers daarbij het      schijnlijk veel mensen met andere aandoeningen omvat.3
nodige houvast te geven zijn in de afgelopen decennia verschillende sets
van diagnostische criteria opgesteld (zie tabel 1).                          Criteria IOM voor de diagnose ME/CVS1
Zowel het IOM als een groep onderzoekers die werkte in opdracht van het
                                                                             De diagnose vereist dat bij de patiënt de volgende drie symptomen aanwezig zijn:
Amerikaanse Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) bestu-         1. een substantiële vermindering of aantasting van het vermogen om als voorheen te
                                                                                 participeren in beroepsmatige, educatieve, sociale of persoonlijke activiteiten, die voortduurt
deerde onlangs de wetenschappelijke literatuur die de keuze voor een van
                                                                                 gedurende meer dan zes maanden en gepaard gaat met een vermoeidheid die vaak intens
deze sets diagnostische criteria (casusdefinities) zou kunnen onder-             is, die nieuw is, of een duidelijk begin heeft (niet het hele leven al aanwezig is), die niet het
                                                                                 gevolg is van voortdurende overmatige inspanning en niet substantieel vermindert door rust
bouwen. Zij kwamen tot gelijksoortige conclusies. Het IOM stelde vast dat
                                                                             2. post-exertional malaise (PEM)*
er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is voor de conclusie dat er een       3. niet-verkwikkende slaap*
specifiek cluster van symptomen is dat in alle gevallen onderscheidend is
                                                                             Daarnaast moet minstens een van de twee volgende verschijnselen aanwezig zijn:
voor ME/CVS of voor een specifieke subgroep daarvan. De vijf meest           1. verminderd cognitief functioneren*
                                                                             2. orthostatische intolerantie
kenmerkende symptomen vatte het samen in een nieuwe set criteria voor
het stellen van de diagnose ME/CVS (zie kader) – daarbij meteen aante-       **  Frequentie en ernst van de symptomen dienen te worden vastgesteld. De diagnose ME/CVS is
                                                                                 twijfelachtig indien niet minstens de helft van de tijd sprak is van symptomen met tenminste een matige
kenend dat de definitie binnen vijf jaar op basis van nieuw onderzoek
                                                                                 intensiteit.
opnieuw bezien en zo nodig herzien zou moeten worden.      1
De AHRQ-onderzoekers concludeerden dat geen van onderzochte casus-        De commissie onderschrijft de bevindingen van het IOM en de AHRQ-
definities van ME/CVS of andere diagnostische tests voldoende onder-      onderzoekers en meent dat er op dit moment op wetenschappelijke
zocht zijn om te kunnen bepalen hoe goed ze differentiëren tussen pati-   gronden geen reden is om een van de casusdefinities boven de andere te
ënten met ME/CVS en met andere aandoeningen. Ze stelden voor om de        verkiezen. Zij meent echter ook dat de klinische praktijk gebaat is bij een
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | De ziekte                                                                                                                                                   ME/CVS | pagina 15 van 53
duidelijke keuze voor de komende jaren, mede gebaseerd op internatio-                                                    anamnese, aanvullend onderzoek uit te voeren en andere diagnoses uit te
nale ontwikkelingen. Op grond daarvan meent zij dat de door het IOM                                                      sluiten die de symptomen van de patiënt zouden kunnen verklaren. Het is
voorgestelde diagnostische criteria ook in de klinische praktijk in Neder-                                               voor de diagnostiek essentieel om de ernst en de duur van de symptomen
land toepassing verdienen. Gebruik van de Oxford-casusdefinitie raadt zij                                                te bepalen. Er is alleen sprake van ME/CVS bij chronische en frequente
ook als inclusiecriterium in toekomstig wetenschappelijk onderzoek expli-                                                symptomen van een minimaal matige ernst.1
ciet af. Dit vanwege het weinig specifieke karakter ervan en, in het                                                     De commissie benadrukt nogmaals dat zij, evenals het IOM, ME/CVS
bijzonder, het feit dat PEM in deze definitie geen enkele rol speelt. Anders                                             beschouwt als een ernstige ziekte, die per definitie gepaard gaat met
is het als het bepalen van het belang van verschillende diagnostische                                                    substantiële beperkingen.
criteria uitdrukkelijk een van de (hoofd)doelen van het onderzoek is.a
De commissie onderschrijft wat het IOM als de belangrijkste conclusie van                                                2.3 Prevalentie
zijn rapport beschouwt: dat ME/CVS een diagnose is die gesteld moet                                                      Ook in het epidemiologisch onderzoek naar het vóórkomen van ME/CVS
worden. Dat er in de wetenschappelijke literatuur geen overeenstemming                                                   worden verschillende casusdefinities van ME/CVS gebruikt en verschil-
is over één specifieke casusdefinitie is geen excuus om het stellen van de                                               lende onderzoeksmethoden. Afhankelijk van de gebruikte definitie en
diagnose achterwege te laten. Tot op heden gebeurt dat te vaak. Het                                                      methode kan de gevonden prevalentie aanzienlijk verschillen. Prevalen-
resultaat is dat het lang kan duren voor een patiënt bij een arts terecht-                                               ties gemeten op basis van zelfrapportage, bijvoorbeeld, vallen doorgaans
komt die de diagnose stelt. Volgens een recente enquête onder de                                                         duidelijk hoger uit dan prevalenties gebaseerd op diagnoses gesteld door
achterban van de ME/cvs Vereniging duurde het bij 80% van de patiënten                                                   een arts. De Gezondheidsraad gaf in 2005 een overzicht van de destijds
minstens een jaar voor de diagnose gesteld wordt, bij ruim 40% zelfs vier                                                al ruime variëteit aan beschikbare prevalentiecijfers en sprak op basis
jaar of langer.15                                                                                                        daarvan het vermoeden uit dat er toen in Nederland tussen de 30.000 en
Artsen die vermoeden dat van ME/CVS sprake is behoren een gedegen                                                        40.000 patiënten waren met ME/CVS, waarvan het merendeel (75 à 80%)
medisch onderzoek te doen, inclusief een uitgebreide en gedetailleerde                                                   vrouw.16 De commissie ziet op grond van het sindsdien verschenen onder-
                                                                                                                         zoek geen reden om deze schatting (die neerkomt op zo’n 180 à 250
  Ook de criteria van Reeves e.a. (2005) – een operationalisatie van de CDC-criteria uit 1994 door middel van
                                                                                                                         patiënten per 100.000 inwoners) bij te stellen17,18 en benadrukt dat het om
a
  vragenlijsten – lijken niet geschikt voor gebruik in de praktijk. Ze lijken een veel ruimere categorie patiënten af te
  bakenen dan de oorspronkelijke CDC-criteria. Zie http://iacfsme.org/ME-CFS-Primer-Education/Pages/CDC-                 een vermoeden gaat. Incidentieonderzoek is dermate schaars dat de
  Empirical-Case-Definition-and-Prevalence-of-CF.aspx.
           Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | De ziekte                                                                                                     ME/CVS | pagina 16 van 53
commissie afziet van een schatting van de incidentie van ME/CVS.           ervaren zij regelmatig dat een bedrijfsarts of verzekeringsarts onvol-
                                                                           doende rekening houdt met de aard en ernst van hun functionele beper-
2.4 Verloop                                                                kingen.23 Degenen die blijven werken, doen dat vaak voor aanzienlijk
De Gezondheidsraad stelde in 2005 op basis van het toen beschikbare –      minder uren en ten koste van huiselijke en sociale activiteiten en
schaarse – onderzoek vast dat 10% of minder van de volwassen patiënten     contacten. Veel patiënten raken sociaal geïsoleerd en komen financieel in
met ME/CVS spontaan zodanig herstelt dat zij weer kunnen functioneren      de problemen, zeker als noodzakelijke voorzieningen niet vergoed
als voorheen. Bij jongeren lijkt het verloop gunstiger, maar het aantal    worden.15,21
grotere onderzoeken met een lange follow-up is klein.1,16                  Ook bij kinderen komt de ziekte hard aan. Hun leven wordt in fysiek,
ME-patiëntenorganisaties maken melding van gevallen van overlijden ten     sociaal en emotioneel opzicht ernstig verstoord. Ze worden belemmerd in
gevolge van ME, door medische oorzaken, zelfmoord of euthanasie.           hun opleiding en sociale en intellectuele ontwikkeling. Zij – en hun ouders
Wetenschappelijk onderzoek naar de relatie tussen ME/CVS en sterfte is     – worstelen met het stigma dat ME/CVS ook voor hen, evenals voor
er nauwelijks. Het weinige onderzoek dat gedaan is, wijst niet op een      volwassenen, met zich meebrengt.24
verhoogde leeftijdspecifieke sterftekans van mensen met ME/CVS.19,20       Veel patiënten hebben hulp nodig in hun dagelijks leven. Ze zijn daarvoor
Onduidelijk is of deze voorlopige conclusie betrokken kan worden op de     vooral aangewezen op mantelzorgers. Soms krijgen patiënten thuiszorg,
groep ernstigste patiënten.                                                vaak minder dan waaraan ze behoefte hebben. Alleenstaande patiënten
                                                                           hebben het meestal moeilijker dan mensen met een partner, al kunnen
2.5 Ziektelast                                                             relaties onder druk komen te staan door de grotere afhankelijkheid.16
Door de PEM, de vermoeidheid, de pijn in spieren en gewrichten, de grie-   Schattingen van de ziektelast en de kosten van de ziekte op landelijk
pachtige verschijnselen, de vergeetachtigheid, concentratieproblemen,      niveau zijn direct afhankelijk van de – onzekere – prevalentie van ME/CVS
duizeligheid, slaapproblemen en andere klachten zien alle patiënten met    in zijn verschillende gradaties van ernst. Het IOM schat de directe en
ME/CVS zich genoodzaakt hun activiteiten aanzienlijk te beperken. Uit      indirecte kosten van de ziekte voor de Verenigde Staten op 18 tot 24
epidemiologisch onderzoek en uit de vragenlijstonderzoeken onder de        miljard dollar per jaar, uitgaand van een prevalentie van 0,42% in de
achterban van patiëntenorganisaties blijkt dat een aanzienlijk deel van de volwassen bevolking.1,25 Op basis van een prevalentie van 0,17% werden
patiënten geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt raakt.15,21,22 Daarbij  de maatschappelijke kosten in Nederland in 2000 door onderzoekers van
       Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | De ziekte                                                                                                                           ME/CVS | pagina 17 van 53
het Economisch en Sociaal Instituut van de Vrije Universiteit te             ‘chronische-vermoeidheidssyndroom’ en ‘myalgische encefalomyelitis’,
Amsterdam geschat op 562 miljoen tot 1,34 miljard gulden per jaar.26         gebaseerd is op inzicht in wat er pathofysiologisch bij patiënten met ME/CVS
                                                                             – of bij duidelijk af te bakenen subcategorieën daarvan – aan de hand is.a
2.6 Naamgeving
De commissie onderschrijft het oordeel van het IOM dat de naam ‘chroni-      2.7 Conclusie
sche- vermoeidheidssyndroom’ de ziekte ME/CVS bagatelliseert en de           Voor de commissie staat vast dat ME/CVS een ernstige chronische ziekte
patiënten stigmatiseert.1 De naam roept de vraag op of er eigenlijk wel van  is die de activiteiten van mensen die eraan lijden substantieel beperkt. Er
‘een echte ziekte’ sprake is en draagt ertoe bij dat patiënten met ME/CVS    is in de literatuur geen consensus over één set diagnostische criteria. Dat
vaak niet serieus genomen worden. De naam ‘myalgische encefalomyelitis’      neemt niet weg dat ME/CVS een diagnose is die in de praktijk gesteld
heeft echter zijn eigen bezwaren. ‘Myalgie’, pijn in de spieren, is geen     moet worden; de door het IOM voorgestelde diagnostische criteria bieden
typerend symptoom; ‘encefalomyelitis’ suggereert een ontsteking van de       daarvoor voorlopig een goed houvast. Er zijn in Nederland vermoedelijk
hersenen, terwijl onduidelijk is of en, zo ja, hoe bij de ziekte een ontste- zo’n 180 à 250 patiënten met ME/CVS per 100.000 inwoners. Hun kans
kingsproces in de hersenen een rol speelt.                                   op herstel is gering. Wetenschappelijk onderzoek dat kan leiden tot een
Anders dan het IOM denkt de commissie dat het op dit moment weinig zin       betere onderbouwing van de diagnose ME/CVS is dringend gewenst.
heeft om voor de ziekte een nieuwe naam te introduceren. Zij acht het in
meerderheid verstandiger om vooralsnog aan te sluiten bij de in de weten-
schappelijke literatuur gegroeide praktijk om als naam de afkorting ME/CVS   a
                                                                               De commissieleden Jansen en Wijbenga daarentegen vinden het belangrijk om zo snel mogelijk een eind te
                                                                               maken aan het gebruik van de naam chronische-vermoeidheidssyndroom en de afkorting CVS. Zij menen dat
te hanteren. Hoe onbevredigend dat op zichzelf ook is, zij acht dat te         het gebruik van de naam myalgische encefalomyelitis (ME), waaronder de ziekte volgens hen ook door de
                                                                               wereldgezondheidsorganisatie WHO is geclassificeerd, kan bevorderen dat de ziekte en de ernst daarvan serieus
verkiezen boven het introduceren van een nieuwe naam, die evenmin als          genomen gaat worden.
       Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Het ontstaan         ME/CVS | pagina 18 van 53
03
het ontstaan
      Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Het ontstaan                                                                                                       ME/CVS | pagina 19 van 53
Hoe ME/CVS ontstaat is nog onduidelijk. Het onderzoek dat de afgelopen          ontstaan kunnen zijn als een ontregeling van het immuunsysteem die op
jaren wereldwijd is verricht heeft laten zien dat verschillende systemen        gang komt door een externe prikkel, bijvoorbeeld een infectie, trauma of
van het lichaam bij de ziekte betrokken kunnen zijn. Ten aanzien van de         pijn, en die vervolgens op een of andere manier blijft voortbestaan.36
ziektemechanismen is een aantal hypothesen ontwikkeld en in ontwikke-
ling. In dit hoofdstuk schetst de commissie in vogelvlucht, zonder te           3.2 Metabole systeem
streven naar volledigheid, wat er over de betrokkenheid van verschillende       ME/CVS zou ook het gevolg kunnen zijn van stoornissen in de stofwisse-
lichaamssystemen bij ME/CVS bekend is.                                          ling, in het gehele lichaam of specifiek in de skeletspieren.37 Bevindingen
                                                                                die daarop kunnen wijzen zijn de verschillen in structuur en functie van
3.1 Immuunsysteem                                                               mitochondriën tussen gezonde mensen en mensen met ME/CVS die in
Sommige symptomen suggereren dat bij ME/CVS het immuunsysteem                   een aantal onderzoeken gevonden zijn.38-40 Ook zijn verschillende aanwij-
niet goed functioneert. Daarbij kunnen verschillende pathofysiologische         zingen gevonden voor bio-energetische dysfunctie in de spieren van pati-
processen in het spel zijn. De duidelijkste afwijkingen zijn gevonden in de     ënten met ME/CVS.41 In een recent onderzoek werden verschillen tussen
functie van een bepaald type lymfocyten, de natural killer (NK) cellen,27,28,29 mensen met en zonder ME/CVS gevonden die erop kunnen wijzen dat de
en in de niveaus van bepaalde categorieën moleculen die een rol spelen          ziekte een bestendige toestand van vertraagde stofwisseling zou kunnen
in de afweer, de cytokinen.1,30,31,32 Een meta-analyse waarin 38 onder-         zijn, ontstaan in reactie op een externe stressor.42
zoeken naar cytokineniveaus werden samengenomen, concludeerde dat
ME/CVS gepaard gaat met verhoogde niveaus van het cytokine TGF-                 3.3 Cardiovasculair systeem
beta.33 Deze bevinding werd gerepliceerd in een recent onderzoek. In dit        De orthostatische intolerantie en diverse andere symptomen van ME/CVS
onderzoek bleek tevens een andere cytokine verlaagd te zijn en werd een         kunnen wijzen op betrokkenheid van het cardiovasculaire systeem. In de
associatie gevonden tussen de serumgehalten van zeventien cytokinen             regulatie daarvan speelt het autonome zenuwstelsel een belangrijke rol.43
en de ernst van de ziekte.34 Er zijn tekenen die erop wijzen dat het            In onderzoek zijn verschillen gevonden tussen mensen met en zonder
immuunsysteem van patiënten met ME/CVS sterker reageert op inspan-              ME/CVS die wijzen op onder andere een verminderde bloeddoorstroming
ning dan dat van gezonde mensen.35 Ook zijn er aanwijzingen dat er              van de hersenen, een verhoogde activiteit van het sympathische zenuw-
autoimmuunprocessen in het spel kunnen zijn.1 ME/CVS zou wellicht               stelsel en een verlaagd bloedvolume.1
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Het ontstaan                                                                                                      ME/CVS | pagina 20 van 53
3.4 Centrale zenuwstelsel                                                     dat bij minstens een deel van de ME/CVS-patiënten de HPA-as in de loop
Veel van de symptomen van ME/CVS zouden te verklaren kunnen zijn              van de dag minder variabiliteit vertoont en minder reageert op externe
door een stoornis in het centrale zenuwstelsel. Verschillende onderzoeken     stressoren.59,60 Een overzicht van onderzoeken naar de cortisolsecretie in
wijzen in die richting. Zo zijn er afwijkingen gevonden in de witte en grijze de loop van de dag liet zien dat de variabiliteit van de dagelijkse cortisol-
stof van de hersenen, zij het dat locatie en aard van deze afwijkingen        secretie bij vermoeide mensen verminderd is, maar dat er in dit opzicht
vaak verschillen tussen studies.1,44-47 In onderzoeken met functionele MRI    geen duidelijk verschil is tussen mensen met ME/CVS en mensen die
werden in rust en tijdens het uitvoeren van een bepaalde taak verschillen     door andere oorzaken vermoeid zijn.61 Disfunctie van de HPA-as zou
gevonden tussen mensen met en zonder ME/CVS.1,48-55 Ook is er een             zowel oorzaak als gevolg kunnen zijn van ontregeling van het immuunsys-
onderzoek waarin met positron emission tomography (PET) in de                 teem of het metabole systeem.62
hersenen van patiënten met ME/CVS aanwijzingen werden gezien voor
een ontstekingsproces; de afwijkingen waren geassocieerd met een              3.6 Microbioom
verminderd cognitief functioneren.56 In een ander onderzoek waren er          Onlangs is gesuggereerd dat een verstoord evenwicht in de samenstelling
verschillen in electro-encefalogrammen (EEG’s) tussen mensen met en           van de microbiële darmflora bij ten minste een deel van de patiënten aan
zonder ME/CVS.57 Een van de modellen die ME/CVS proberen te                   de basis zou kunnen liggen van (auto)immuunprocessen bij ME/CVS.63-65
verklaren door een veranderd functioneren van de hersenen is dat van de
centrale sensitisatie: de verhoging van de gevoeligheid voor prikkels van     3.7 Genoom
bepaalde hersencentra.58                                                      In twee genome wide association studies werden kandidaatgenen opge-
                                                                              spoord die geassocieerd waren met ME/CVS.66,67 In het ene onderzoek
3.5 Neuro-endocrien systeem                                                   werden associaties gevonden met genen die betrokken zijn bij neurotrans-
Omdat symptomen als vermoeidheid, slaapstoornissen en cognitieve              missie en bij het circadiane ritme,66 in het andere met genen die coderen
functiestoornissen, een neuro-endocriene basis kunnen hebben, is in de        voor een eiwit dat een rol speelt in de immuunafweer en voor een eiwit
loop der tijd veel onderzoek gedaan naar het functioneren van de hypo-        met een nog onbekende functie. In het tweede onderzoek werden ook
thalamus-hypofyse-bijnieras (HPA-as) bij ME/CVS en naar het hormoon           associaties gevonden met genetische variaties in de buurt van genen die
dat daarin centraal staat, cortisol. Het beschikbare onderzoek wijst erop     coderen voor receptoren op T-lymfocyten.67
       Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Het ontstaan                                                                                                     ME/CVS | pagina 21 van 53
3.8 Infectie                                                                  met verschillende pathofysiologische mechanismen.
Al lange tijd is er in de literatuur sprake van bevindingen die zouden wijzen Het onderzoek dat tot nu toe is gedaan kent een aantal beperkingen. Er is
op een rol van met name virale infecties in het ontstaan van ME/CVS. De       onduidelijkheid over de definitie van ME/CVS; onderzoekers hanteren
associatie is het duidelijkst aangetoond voor het Epstein-Barr virus.1        verschillende sets diagnostische criteria. De uiteenlopende wegen waar-
                                                                              langs ME/CVS-patiënten bij onderzoek betrokken worden leiden tot
3.9 Conclusie                                                                 meestal niet te specificeren verschillen tussen onderzoekspopulaties.
Het overzicht van onderzoek naar de pathofysiologie van ME/CVS dat de         ME/CVS-patiënten worden in onderzoek veelal vergeleken met ‘gezonde’
commissie in dit hoofdstuk gegeven heeft is verre van uitputtend, maar        controlepersonen, die niet alleen in hun gezondheid, maar ook in andere
maakt wel duidelijk dat ME/CVS inderdaad, met de term van het IOM, een        opzichten van de patiënten kunnen verschillen. Bovendien valt niet uit te
‘multisysteemziekte’ genoemd kan worden.1 Hoe de betrokken systemen           sluiten dat waargenomen verschillen ook tussen mensen met andere
op elkaar inwerken wordt op verschillende manieren onderzocht. Het            ziekten en gezonden gevonden hadden kunnen worden. Vaak worden in
beeld dat uit het onderzoek tot nu toe oprijst, is dat er een grote verschei- relatief kleine onderzoeken een groot aantal parameters op een mogelijke
denheid aan prikkels is die wellicht samenkomen in een beperkt aantal         associatie met ME/CVS onderzocht, zodat de kans op toevalsbevindingen
pathofysiologische mechanismen. Hard bewijs voor de rol van (een van)         aanzienlijk is. Onderzoek waarin bevindingen uit eerder onderzoek gere-
deze mechanismen is helaas nog niet gevonden.68                               produceerd worden is schaars.
Van een goed onderbouwd inzicht in het ontstaan van de ziekte is op dit       Gegeven deze uitgangspositie is het duidelijk dat in het onderzoek naar
moment dus nog geen sprake. Dat is niet verwonderlijk. ME/CVS is              het ontstaan van ME/CVS nog veel werk verzet moet worden voordat
complex, er zijn systemen bij betrokken die op verschillende manieren         wetenschappelijke resultaten te boeken zijn die patiënten werkelijk verder
op elkaar kunnen inwerken en het wetenschappelijk onderzoek, hoewel al        helpen. De commissie is ervan overtuigd dat dit onderzoek naar het
enige tijd gaande, beperkt zich voornamelijk tot het aantonen van allerlei    ontstaan van de ziekte dringend geboden is. Zij komt hierop terug in het
associaties en geeft geen directe aanwijzingen voor de oorzaak van            laatste hoofdstuk.
ME/CVS en de daaruit voortkomende gevolgen. Het is daarom goed
mogelijk dat onder de noemer ME/CVS verschillende ziekten schuilgaan,
       Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 04 | De behandeling       ME/CVS | pagina 22 van 53
04
de behandeling
      Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 04 | De behandeling                                                                                                      ME/CVS | pagina 23 van 53
In de behandeling van patiënten met ME/CVS zijn in de loop der tijd         Een RCT met dertig deelnemers toonde een gunstig effect van het antivi-
verschillende mogelijkheden beproefd. In dit hoofdstuk geeft de             rale middel valganciclovir op de vermoeidheid van de patiënten, maar niet
commissie een overzicht van wat er op basis van wetenschappelijk onder-     op andere uitkomstmaten. Voorts werd in 2011 een RCT met rituximab
zoek en de kennis en ervaring van patiënten en behandelaars over            gepubliceerd, met eveneens dertig deelnemers, die veel aandacht trok.
verschillende behandelingsopties te zeggen is.                              Rituximab is een geneesmiddel dat celdood van B-lymfocyten veroorzaakt
                                                                            en wordt gebruikt bij bepaalde autoimmuunziekten en vormen van kanker.
4.1 Geneesmiddelen                                                          In de in 2011 gepubliceerde RCT werd op vermoeidheid na drie maanden
Er zijn op dit moment geen medicijnen voor de behandeling van de ziekte     (de primaire uitkomstmaat) geen effect gevonden; wel was een gunstig
ME/CVS beschikbaar die leiden tot genezing; wel is het soms mogelijk om     effect te zien op vermoeidheid en andere symptomen tussen zes en tien
symptomen met geneesmiddelen te verlichten.                                 maanden na de toediening van rituximab. In een grotere, nog niet gepubli-
Het systematische literatuuroverzicht dat in opdracht van de Amerikaanse    ceerde RCT werd tussen de rituximab en de placebo-groep geen statis-
Agency for Healthcare Research and Quality werd uitgevoerd en nader-        tisch significant verschil gevonden.a
hand door Smith en collega’s werd samengevat in een artikel in het tijd-    Patiënten hebben in de praktijk uiteenlopende ervaringen met geneesmid-
schrift Annals of Internal Medicine, geeft een overzicht van de weten-      delen opgedaan. Een vragenlijstonderzoek onder de achterban van ME/
schappelijke stand van zaken.4,5 Smith e.a. vonden negen                    CVS-patiëntenorganisaties in 2008 meldde goede ervaringen van een
gerandomiseerde klinische onderzoeken (randomized clinical trails,          deel van de patiënten met antidepressiva, pijnstillers en melatonine.
RCT’s) naar het effect van geneesmiddelen bij ME/CVS die voldeden aan       De behandelaars in de commissie hebben in hun eigen praktijk gezien dat
de criteria voor insluiting in hun systematisch literatuuronderzoek. In zes sommige patiënten met ME/CVS baat hebben bij medicamenteuze behan-
van deze RCT’s konden geen effecten worden aangetoond. Twee RCT’s,          deling van symptomen als slaapstoornissen, pijn en darmklachten.
met in totaal 324 deelnemers en een geringe bewijskracht, lieten gunstige   De commissie meent per saldo dat behandeling van symptomen van ME/
effecten zien van rintalolimod, een middel dat het immuunsysteem stimu-     CVS met geneesmiddelen die bijvoorbeeld de slaap verbeteren, de pijn
leert. De commissie vindt, met Smith en collega’s, dat aan deze studies     verminderen of de beweeglijkheid van de darmen gunstig beïnvloeden, in
geen conclusies zijn te verbinden.
                                                                            a
                                                                              Schriftelijke mededeling dr. Fluge, 16 januari 2018.
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 04 | De behandeling                                                                                                    ME/CVS | pagina 24 van 53
de gezamenlijke besluitvorming van patiënten en behandelaars serieuze         natieve behandelingen. Het is belangrijk dat behandelaars open staan
overweging verdient.                                                          voor het gesprek daarover met hun patiënten en erover met hen in contact
                                                                              blijven. Zorgverleners dienen hen te adviseren het belang van een gevari-
4.2 Complementaire en alternatieve behandelingen                              eerde voeding goed in het oog te houden en de voedingssupplementen
Veel patiënten hebben ervaringen opgedaan met diëten, voedingssupple-         niet te gebruiken in hoeveelheden die schadelijk zijn voor de gezondheid.
menten en andere complementaire behandelingen. In de loop der tijd is
de mogelijke effectiviteit daarvan in verschillende RCT’s onderzocht.         4.3 Cognitieve gedragstherapie
Smith e.a. identificeerden in hun overzichtsstudie zeven RCT’s met            Cognitieve gedragstherapie beoogt een vermindering van klachten door
complementaire en alternatieve behandelingen. In geen daarvan zagen ze        veranderingen in cognities (gedachten, opvattingen) en gedrag. Van alle
statistisch significante verschillen, met uitzondering van een klein verschil behandelingen die bij ME/CVS zijn beproefd, is CGT de meest onder-
op een schaal voor vermoeidheid in een homeopathie-trial, waarin op           zochte. Het beeld dat uit de vele onderzoeken, samengevat in verschil-
diverse andere uitkomstmaten geen verschillen werden vastgesteld. De          lende overzichtsstudies, ontstaat van de effectiviteit van CGT is gecompli-
commissie onderschrijft de conclusie van de auteurs dat de klinische bete-    ceerd. De behandeling is omstreden, onder patiënten, zorgverleners en
kenis van deze bevinding onduidelijk is. In een recent systematisch litera-   onderzoekers.2,70
tuuroverzicht werden twee RCT’s naar het effect van voedingssupple-           De overzichtsstudies die in de loop der tijd zijn gedaan komen, afhankelijk
menten geïdentificeerd. In beide werd geen effect gevonden op de              van de gekozen insluitingscriteria en analysemethoden, tot meer en
symptomen van ME/CVS.69                                                       minder positieve uitspraken over de effectiviteit van CGT bij volwassenen
De ervaringen van patiënten en behandelaars met complementaire en             met ME/CVS.2,71-73 De opstellers van de multidisciplinaire richtlijn voor
alternatieve behandelingen lopen uiteen. In het eerder genoemde Neder-        CVS kwamen in 2013 op basis van het toen beschikbare onderzoek tot de
landse onderzoek onder de achterban van patiëntenorganisaties bleek dat       – met een ‘matige tot lage kwaliteit van bewijs’ onderbouwde – vaststelling
een aanzienlijke deel van de bevraagde patiënten goede ervaringen had         dat CGT bij volwassen ambulante CVS-patiënten een zwak tot matig
met diëten, vitamine B12 of carnitine.                                        gunstig effect heeft op vermoeidheid en lichamelijk functioneren tot zes à
De commissie vindt het al met al begrijpelijk dat veel patiënten met ME/      twaalf maanden na de behandeling.2
CVS willen proberen of zij baat ondervinden van complementaire en alter-      Meer recent lieten Smith e.a. zien hoe in de in hun overzicht opgenomen
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 04 | De behandeling                                                                                                 ME/CVS | pagina 25 van 53
onderzoeken de effectschattingen op basis van onderzoek dat gebruik         de CDC-criteria, werd een positief effect gevonden van CGT (in vergelij-
maakte van de Oxford-criteria voor het diagnosticeren van ME/CVS zich       king met op de wachtlijst staan) op vermoeidheid, lichamelijk functioneren
verhielden tot de schattingen op basis van onderzoek dat gebruik maakte     en aanwezigheid op school.77 De derde RCT, eveneens gebruikmakend
van de CDC(Fukuda)-criteria. De op de CDC-criteria gebaseerde RCT’s         van de CDC-criteria, vergeleek een via internet verlopend CGT-
gaven wisselende resultaten op de verschillende uitkomstmaten; de           programma met de gebruikelijke zorg. In de CGT-groep was er gedurende
onderzoekers concludeerden dat ze overall onvoldoende houvast geven         de zes maanden durende trial minder schoolverzuim en ernstige
voor een uitspraak voor het effect van CGT op lichamelijk functioneren,     vermoeidheid en was het lichamelijk functioneren beter dan in de gebrui-
kwaliteit van leven en arbeidsparticipatie. De uitkomsten van de twee op    kelijke zorg-groep.78 Het positieve effect van de CGT bleef gehandhaafd
de Oxford-criteria gebaseerde trials waren minder gemengd en wezen          gedurende een periode van 2,5 jaar na de trial. Het herstelpercentage in
erop, met een low strength of evidence, dat CGT het functioneren verbe-     de groep patiënten die de gebruikelijke zorg kreeg, bereikte in die periode
tert.5 In de grootste van deze twee trials, de zogeheten PACE-trial, lijken een vergelijkbaar niveau.79
de gunstige effecten van CGT op vermoeidheid en lichamelijk functio-        De ervaringen van patiënten met CGT zijn wisselend. In het vragenlijston-
neren ook op langere termijn, na tweeënhalf jaar, behouden te blijven.74 In derzoek onder de achterban van ME/CVS-patiëntenorganisaties uit 2008
een ander onderzoek lijken de effecten tot 18 maanden na de CGT stand       is het percentage patiënten dat de indruk heeft dat CGT leidde tot verbe-
te houden, maar nemen ze daarna af.75                                       tering (30,4%) ongeveer even hoog als het percentage dat zegt erop
Smith en collega’s en ook eerdere literatuuronderzoekers constateerden      achteruit te zijn gegaan (27,0%). In de meer recente enquête van de ME/
dat bijwerkingen, voor zover ze gerapporteerd werden – en in vele onder-    cvs Vereniging is onder de 325 patiënten die CGT gevolgd hebben het
zoeken was dat niet het geval –, in de CGT-groepen niet vaker gevonden      percentage dat (zeer) positief was over de behandeling aanmerkelijk lager
werden dan in de controlegroepen.5                                          (10,4%) en het percentage dat (zeer) negatief was hoger (52,6%). Een
Er is maar weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van CGT bij        overzicht van diverse internationaal uitgevoerde enquêtes onder patiënten
jongeren. Van de drie uitgevoerde RCT’s met CGT bij jongeren met ME/        met ME/CVS leidde tot de schatting dat circa 20% van de met CGT
CVS liet er een geen effect zien. Ongeveer de helft van de onderzoekspo-    behandelde patiënten daarvan schade ondervond.80
pulatie van deze trial voldeed aan de CDC-criteria; de andere helft         De gemengde ervaringen van patiënten zien de behandelaars in de
voldeed alleen aan de Oxford-criteria.76 In de tweede RCT, gebaseerd op     commissie weerspiegeld in hun eigen ervaringen. Zij zien regelmatig dat
         Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 04 | De behandeling                                                                                                 ME/CVS | pagina 26 van 53
patiënten met ME/CVS van CGT baat ondervinden. Dat geldt voor                De commissieleden Cohen Tervaert, Van Dijk, Jansen en Wijbenga
volwassen patiënten, maar zeker ook voor adolescenten met ME/CVS.            menen daarentegen dat deze zienswijze geen recht doet aan de nega-
Maar er zijn ook veel patiënten bij wie CGT niet werkt, ook al zetten ze     tieve ervaringen met CGT van vele patiënten met ME/CVS. Zij hebben
zich ervoor in.                                                              bezwaar tegen de door het Nederlands Kenniscentrum Chronisch
Deze wetenschappelijke stand van zaken en de ervaringen van patiënten        Vermoeidheid aangeboden ‘CGT voor CVS’, met name tegen het
en zorgverleners overziend is de commissie het erover eens dat het tot nu    uitgangspunt dat de klachten bij ME en CVS in stand gehouden worden
toe uitgevoerde onderzoek niets zegt over de effectiviteit van CGT bij de    door ineffectieve gedachten, tegen de geforceerde opbouw van lichame-
patiënten die aan huis of zelfs aan bed gebonden zijn: zij waren in de       lijke activiteit, zonder rekening te houden met PEM, en tegen de ongefun-
RCT’s niet vertegenwoordigd. Over de effectiviteit van CGT bij de niet aan   deerde claim dat deze behandeling volledig herstel mogelijk zou maken.
huis gebonden patiënten is de commissie verdeeld. De meerderheid van         Zij menen bovendien dat de recente discussie over de PACE trial heeft
de commissie denkt dat een deel van hen – wélk deel is helaas bij voor-      duidelijk gemaakt dat niet alleen een deel van de patiënten, maar ook veel
baat niet te zeggen – baat kan hebben bij CGT. Zij beschouwt CGT als         wetenschappelijk onderzoekers van oordeel zijn dat het beschikbare
een goede therapeutische mogelijkheid die behandelaars in het gesprek        onderzoek over de effectiviteit van CGT, en met name de door zijn
met deze patiënten kunnen inbrengen. De schade die een deel van hen          omvang invloedrijke PACE trial, vertekend is door de vooringenomenheid
rapporteert als gevolg van CGT, begrijpt zij in algemene zin als uitvloeisel van de onderzoekers die in de effectiviteit van CGT geloven (zie achter-
van het feit dat CGT helaas lang niet altijd een gunstig effect sorteert, in gronddocument ME/CVS: internationale ontwikkelingen).70
combinatie met het vaak wisselende verloop van ME/CVS. Het is heel
begrijpelijk dat een deel van de patiënten een verslechtering van hun        4.4 Graded exercise therapy
gezondheidstoestand tijdens of na CGT toeschrijft aan de CGT, terwijl        Minder vaak dan CGT, maar ook veelvuldig onderzocht is de graded exer-
onduidelijk is of van een causaal verband sprake is. Dit laat onverlet dat   cise therapy (GET), een behandeling waarbij patiënten heel geleidelijk
het risico bestaat dat patiënten in individuele gevallen van CGT schade      hun lichamelijke activiteit opvoeren.
kunnen ondervinden. De zorgverlener dient op deze mogelijkheid alert te      Ook het onderzoek naar GET is in verschillende overzichten samen-
zijn en, zo dit zich voordoet, de patiënt te adviseren het verder opbouwen   gevat.5,81,82 Het Cochrane-overzicht van acht RCT’s voor patiënten met
van lichamelijke activiteit te staken.                                       ME/CVS liet gunstige effecten zien op vermoeidheid, slaap, lichamelijk
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 04 | De behandeling                                                                                                  ME/CVS | pagina 27 van 53
functioneren en door de patiënt zelf beoordeelde gezondheid.11 De multi-     4.5 Behandelen is samenwerken
disciplinaire richtlijn voor CVS constateert dat de grootte van het effect   In de geneeskunde staat de patiënt centraal. Medemenselijkheid is, naast
van GET op zowel vermoeidheid als lichamelijk functioneren nogal vari-       streven naar excellentie en afleggen van rekenschap, een van de drie
eert en dat de kwaliteit van het bewijs voor dat effect in de meeste         pijlers waarop het medisch handelen rust.83 Dit betekent dat artsen pati-
gevallen ‘laag’ en in een enkel geval ‘matig’ is.2 Smith e.a. betrokken vier ënten, ook die met ME/CVS, dienen te behandelen zoals ze zelf behan-
RCT’s in hun analyse. Drie daarvan gebruikten de Oxford criteria voor de     deld zouden willen worden: empathisch, respect- en begripvol, met volle
diagnose ME/CVS en lieten positieve effecten zien op het lichamelijk         aandacht voor de persoon, zijn of haar context, klachten en behoeften en
functioneren en de algemene gezondheidstoestand, met een moderate            kennis en ervaring. De relatie tussen arts en patiënt is een samenwer-
strength of evidence, en ook, maar minder overtuigend, op vermoeidheid       kingsrelatie, met ‘samen beslissen’ als leidraad.84,85 Het open en volledig
en arbeidsvermogen. De ene op CDC-criteria gebaseerde trial verschafte       informeren over behandelingsmogelijkheden, wat er bekend is over de
volgens Smith e.a. onvoldoende basis voor enige conclusie over de effec-     werkzaamheid en risico’s daarvan en over de ervaringen van patiënten,
tiviteit van GET.5                                                           zoals voorgeschreven door de Wet op de geneeskundige behandelings-
Smith en collega’s meldden dat de GET-trials gebrekkig rapporteerden         overeenkomst (WGBO) en de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg
over mogelijke schadelijke effecten van GET. Het overzicht van de            (WKKGZ), is een voorwaarde om deze samenwerkingsrelatie daadwerke-
Cochrane-groep trok een gelijksoortige conclusie.5                           lijk gestalte te kunnen geven.
In Nederland wordt GET als op zich zelf staande behandeling voor ME/         Uit het voorafgaande is duidelijk dat artsen patiënten met ME/CVS geen
CVS weinig toegepast.2 Uit internationaal uitgevoerde enquêtes onder         oorzakelijke behandeling te bieden hebben. Wat zij wel te bieden hebben
patiënten met ME/CVS blijkt dat 51% van de patiënten die een GET             is niettemin voor patiënten belangrijk: een luisterend oor en open oog voor
hadden gevolgd meldt dat zij daarvan schade ondervonden.80 De behan-         de ziekteverschijnselen en de last die patiënten daarvan ondervinden;
delaars in de commissie hebben geen ervaring met GET zoals geoperati-        erkenning van hun lijden en verlies; informatie over de mogelijkheden tot
onaliseerd in de internationale literatuur.                                  psychosociale begeleiding en symptomatische behandeling; het gesprek
De commissie ziet op grond van het voorafgaande geen reden om de             aangaan over hoe zij met dat alles het best kunnen omgaan, gegeven hun
toepassing van GET in Nederland aan te bevelen.                              behoeften, kennis en ervaring; en begeleiding bieden bij het zoeken van
         Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 04 | De behandeling                                                ME/CVS | pagina 28 van 53
de zorg die zij nodig hebben. In het gesprek met de patiënt, zo vindt de
meerderheid van de commissie, kan de arts CGT inbrengen als een van
de behandelingsopties die de patiënt kan overwegen – niet meer en niet
minder. Kiest de patiënt voor CGT, maar ervaart de patiënt op een gegeven
moment de therapie als niet langer zinvol of schadelijk, of is hij of zij om
andere redenen niet meer voor de therapie gemotiveerd, dan stopt de CGT.
4.6 Conclusie
Er is nog geen oorzakelijke behandeling voor ME/CVS. Arts en patiënt
moeten gezamenlijk de mogelijkheden verkennen om de symptomen van
de ziekte te verlichten. Wetenschappelijk onderzoek is nodig om de
oorzaak van ME/CVS te ontrafelen, zodat een oorzakelijke behandeling in
zicht kan komen.
       Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 05 | De praktijk          ME/CVS | pagina 29 van 53
05
de praktijk
      Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 05 | De praktijk                                                                                                    ME/CVS | pagina 30 van 53
Hoe worden patiënten met ME/CVS in Nederland in de praktijk behan-          heidsraad weten dat artsen en andere zorgverleners in Nederland geen
deld? Uit de literatuur is bekend dat veel artsen en andere zorgverleners   uitzondering vormen op dit internationale patroon. De commissie kan deze
vooroordelen koesteren ten aanzien van de ziekte ME/CVS. Ook in             constatering uit eigen ervaring onderschrijven. Zorgverleners in Nederland
Nederland is dat het geval. Patiënten hebben hier begrijpelijkerwijs last   hebben volgens de drie patiëntenorganisaties over het algemeen weinig
van. De commissie gaat in dit hoofdstuk eerst in op de wijze waarop pati-   kennis over ME/CVS en weinig aandacht voor behandeling van symp-
ënten met ME/CVS in de medische praktijk behandeld worden en vervol-        tomen. De te verwachten resultaten van CGT worden volgens hen
gens op de manier waarop ze door artsen worden beoordeeld, wanneer          meestal te rooskleurig afgeschilderd. Maatwerk blijft uit. Een onderzoek
ze aanspraak maken op een arbeidsongeschiktheidsuitkering of op een         dat in 2000 werd uitgevoerd onder huisartsen en patiënten met CVS in
voorziening in het kader van de Wet maatschappelijke ondersteuning          Nederland ondersteunt de observaties van de patiëntenorganisaties. De
(Wmo), de Wet langdurige zorg (Wlz) of de Participatiewet.                  helft van de 121 deelnemende huisartsen bleek in zijn of haar praktijk
                                                                            nooit de diagnose CVS te stellen. Als reden gaf 70% van hen op onbe-
5.1 Behandeling                                                             kend te zijn met de criteria voor het stellen van de diagnose; 20% zei CVS
Patiënten behandelen zoals je zelf behandeld zou willen worden, blijkt in   niet als diagnose te erkennen. Niet meer dan een op de tien huisartsen
het geval van patiënten met ME/CVS in de praktijk minder vanzelfspre-       zei zich in staat te voelen om een patiënt met CVS voldoende te infor-
kend dan je zou verwachten. De Nederlandse multidisciplinaire richtlijn gaf meren. Meer dan de helft van de huisartsen zeiden dat ze minder met de
in 2013 een overzicht van de internationale literatuur over de wijze waarop klachten van CVS-patiënten kunnen meevoelen dan met die van andere
patiënten met ME/CVS bejegend worden.2 Veel artsen blijken vooroor-         patiënten. Deze huisartsen ervoeren in hun communicatie en samenwer-
delen te koesteren ten aanzien van de ziekte ME/CVS, de oorzaken ervan      king met CVS-patiënten duidelijk meer problemen dan de huisartsen die
en de patiënten die eraan lijden. De ziekte zou ‘psychosomatisch’ zijn,     wel goed met de klachten van hun CVS-patiënten konden meevoelen.
door ‘psychische’ of ‘psychosociale’ factoren zijn veroorzaakt en samen-    De commissie sluit niet uit dat de (huisartsen)zorg voor patiënten met ME/
hangen met de persoonlijkheid van de patiënt.                               CVS sinds dit zeventien jaar oude onderzoek verbeterd is. Dat neemt niet
ME/CVS Stichting Nederland, ME/cvs Vereniging en Steungroep ME en           weg dat tenminste een deel van de patiënten over de zorg die zij
Arbeidsongeschiktheid lieten in een gezamenlijke brief aan de Gezond-       ontvangen nog altijd weinig te spreken is. Uit de recente enquête van de
       Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 05 | De praktijk                                                                                                    ME/CVS | pagina 31 van 53
ME/cvs Vereniging onder patiënten met ME/CVS blijkt dat bijna 60% van       5.2 Beoordeling
de respondenten niet tevreden is over de behandeling door de huisarts.      Patiënten met ME/CVS melden regelmatig problemen bij de beoordeling
Driekwart zegt dat de huisarts geen nuttige informatie geeft over de symp-  van hun aanspraken op een inkomens-, zorg- of andere voorzieningen in
tomen en behandeling van ME/CVS en hen niet helpt om met hun ziekte         het kader van arbeidsongeschiktheidsverzekeringen, Wmo, Wlz of Partici-
te leren omgaan. De kwaliteit van de zorg voor patiënten met ME/CVS         patiewet. Bij een deel van de artsen die bij de beoordeling van deze
geven zij overall gemiddeld een 2,3 op een schaal van 0 tot 10. Slechts     aanspraken betrokken zijn spelen soortgelijke vooroordelen en onzeker-
5,6% geeft de kwaliteit van zorg een 6 of hoger.                            heden over de ziekte en de patiënten een rol als in de curatieve sector. De
De commissie ziet onder ogen dat de enquête van de ME/cvs Vereniging        commissie heeft geen overzicht van de invloed die deze vooroordelen en
geen representatief beeld geeft van de ervaringen van alle patiënten met    onzekerheden in de praktijk hebben op alle verschillende typen beoorde-
ME/CVS in Nederland: patiënten die profijt hebben gehad van, of anders-     lingen. Zij beperkt zich tot een bespreking van de wijze waarop verzeke-
zins tevreden zijn over de wijze waarop ze zijn behandeld, zullen ongetwij- ringsartsen van het Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV)
feld minder geneigd zijn lid te worden van een patiëntenorganisatie of zich bij de behandeling van een aanspraak op een arbeidsongeschiktheidsuit-
in een enquête van zo’n organisatie uit te spreken. Gevoegd bij de uitkom-  kering het ‘arbeidsvermogen’ (in het kader van Wajong 2015) of de ‘functi-
sten van het onderzoek dat internationaal is uitgevoerd naar de bejege-     onele mogelijkheden’ beoordelen (in het kader van de Wet Werk en
ning van patiënten met ME/CVS, maken de enquêteresultaten en obser-         inkomen naar arbeidsvermogen (WIA) en de Wet arbeidsongeschiktheids-
vaties van de patiëntenorganisaties echter aannemelijk dat er ook in        voorziening jonggehandicapten (oude Wajong en Wajong 2010)). In deze
Nederland te veel patiënten zijn die bij artsen en andere zorgverleners     specifieke praktijk doen zich met enige regelmaat twee problemen voor:
stuitten op vooroordelen en onwetendheid ten aanzien van de ziekte ME/      een onjuiste interpretatie van het wettelijk kader van de verzekeringsge-
CVS.                                                                        neeskundige beoordeling en een beoordeling van het ‘herstelgedrag’ van
Deze patiënten lijden hier onder. Zij ontmoeten bij hun zorgverleners       de patiënt, waarbij afzien van CGT of GET wordt aangemerkt als herstel-
onvoldoende empathie en te vaak scepsis. Hun klachten worden niet           gedrag dat ‘niet adequaat’ en ‘medisch verwijtbaar’ zou zijn.
serieus genomen, ze voelen zich niet begrepen. Hun sociaal isolement
wordt erdoor versterkt.
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 05 | De praktijk                                                                                                       ME/CVS | pagina 32 van 53
Wettelijk kader: het Schattingsbesluit                                          Misverstanden
Het Schattingsbesluit arbeidsongeschiktheidswetten uit 2000 (naderhand          De Nota van toelichting gaat expliciet in op veelvoorkomende misver-
herhaaldelijk herzien) geeft nadere regels voor de uitvoering van de            standen in de verzekeringsgeneeskundige praktijk, die mede de aanlei-
verzekeringsgeneeskundige beoordeling in het kader van de wettelijke            ding vormden voor het Schattingsbesluit uit 2000. Een van die misver-
arbeidsongeschiktheidsverzekeringen. ‘Het verzekeringsgeneeskundig              standen was dat ‘het begrip “objectief” zo zou moeten worden uitgelegd
onderzoek strekt ertoe’, zo staat in het Schattingsbesluit, ‘vast te stellen of dat alleen ongeschiktheid als gevolg van ziekte aangenomen zou mogen
betrokkene ten gevolge van ziekte, gebrek, zwangerschap of bevalling            worden indien lichamelijke afwijkingen aangetoond konden worden, of een
ongeschikt is tot werken’. De Nota van toelichting licht toe: ‘Om van ziekte    eenduidige diagnose kon worden gesteld’. Indien het niet mogelijk is
te kunnen spreken dient er een stoornis te zijn in het menselijk organisme,     ‘lichamelijke of psychische oorzaken precies te meten’, dan betekent dat
met een vermindering van de persoonlijke autonomie.’ De verzekerings-           ‘niet in alle gevallen dat er daarom geen stoornissen, beperkingen en
arts moet toetsen ‘of de klachten van de betrokkene berusten op een             handicaps bestaan’, zo meldt de Nota. ‘Van belang is of hun bestaan
feitelijk bestaande stoornis die leidt tot ongeschiktheid’.                     aannemelijk is te achten en in hoeverre daarmee ongeschiktheid als
Om de taak van de verzekeringsarts nader te omschrijven onderscheidt            gevolg van ziekte optreedt’. De Nota vervolgt: ‘In gevallen waar de medi-
de Nota, aansluitend bij de terminologie van de International Classification    sche oorzaken van de beperkingen niet goed kunnen worden vastgesteld,
of Functioning, Disability and Health (ICF), ‘drie niveau’s van mens-zijn       moeten wel extra eisen gesteld worden aan het in kaart brengen van de
waarop uitingen van ziekte zich kunnen manifesteren: er dient sprake te         klachten en beperkingen van betrokkene. Op die manier wordt aan het
zijn van stoornissen op het niveau van het lichamelijk en geestelijk functio-   objectiveringsvereiste voldaan, aangezien de subjectieve beleving van
neren, beperkingen op het niveau van gedragingen en activiteiten en             betrokkene ten aanzien van zijn beperkingen alléén uiteraard niet
handicaps op het niveau van de sociale rolvervulling gericht op de              voldoende is voor het aannemen van arbeidsongeschiktheid’.
arbeidsrol. […] Om arbeidsongeschiktheid te kunnen aannemen dient de            Met de publicatie van het Schattingsbesluit bleken de misverstanden in de
verzekeringsarts steeds op deze drie niveau’s logisch samenhangende             verzekeringsgeneeskundige praktijk echter niet uit de wereld. De beoorde-
uitingen van ziekte te constateren. Ontbreekt een van deze drie                 ling of sprake is van ‘een consistente en plausibele samenhang van stoor-
elementen, of hangen deze niet consistent samen, dan is er geen onge-           nissen, beperkingen en handicaps’ (in de ICF-terminologie: participatie-
schiktheid als gevolg van ziekte.’                                              problemen) bleek bij een moeilijk ‘meetbare’ ziekte als ME/CVS nog
         Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 05 | De praktijk                                                                                                ME/CVS | pagina 33 van 53
steeds regelmatig tot problemen te leiden. De Tweede Kamer nam          Herstelgedrag
daarom in 2005 tot tweemaal toe een motie aan, waarin werd vastgesteld  Het Schattingsbesluit arbeidsongeschiktheidswetten ging niet in op
dat ME/CVS een officieel erkende aandoening is en dat bij de verzeke-   ‘herstelgedrag’ als criterium bij de beoordeling van de functionele moge-
ringsgeneeskundige beoordeling met alle beperkingen van mensen met      lijkheden. De Nota van Toelichting vermeldde in 2000 dat op dit punt een
ME/CVS rekening gehouden dient te worden.86,87 De tweede motie          richtlijn in ontwikkeling was. Het verzekeringsgeneeskundig protocol
verzocht de regering om aan het UWV te vragen alle verzekeringsartsen   ‘Participatiegedrag’ van de NVVG verscheen in april 2010.
hiervan op de hoogte te stellen87                                       Het NVVG-protocol definieert ‘participatiegedrag’ (in dit verband te
Ondanks de instructie van het UWV aan al zijn verzekeringsartsen, die   beschouwen als synoniem van de oudere term ‘herstelgedrag’) als ‘het
hier in 2006 op volgde, ervoeren ME/CVS-patiënten in de jaren daarna    gedrag van de cliënt gericht op bevordering van zijn gezondheid ten
naar eigen zeggen nog regelmatig dat hun ziekte en de gevolgen daarvan  behoeve van deelname aan het arbeidsproces’. De verzekeringsarts
door sommige verzekeringsartsen worden miskend of onderschat.21,23 Uit  beoordeelt het participatiegedrag in het licht van de plichten die voort-
een onderzoek uitgevoerd onder auspiciën van de Nederlandse Vereni-     vloeien uit de artikelen 28 en 29 van de WIA, namelijk de plicht om:
ging voor Verzekeringsgeneeskunde (NVVG) bleek een (onbekend) deel      • een naar algemeen medische maatstaven adequate behandeling te
van de verzekeringsartsen in de jaren 2009-2010 nog steeds van oordeel      ondergaan;
‘dat CVS geen ziekte in engere zin is en dus geen reden kan zijn voor   • zich geneeskundig te laten behandelen;
arbeidsongeschiktheid’ en ‘dat CVS nooit aanleiding kan zijn voor het   • aanwijzingen van een arts op te volgen indien het UWV daartoe
aannemen van meer dan lichte beperkingen’.88                                opdracht geeft;
Er zijn geen aanwijzingen dat dergelijke opvattingen na 2010 geen rol   • zijn genezing niet te belemmeren.
meer zouden spelen. De Steungroep ME en Arbeidsongeschiktheid meldt
met enige regelmaat dossiers onder ogen te krijgen met beoordelingen    Zijn CGT en GET voor ME/CVS te beschouwen als ‘naar algemeen medi-
gebaseerd op soortgelijke opvattingen, in zaken waarin over de diagnose sche maatstaven adequate behandelingen’ waartoe patiënten verplicht
ME/CVS – ook conform de IOM-criteria – geen misverstand kan bestaan.    kunnen worden? De commissie betoogde in het vorige hoofdstuk dat de
                                                                        geneeskundige behandeling van patiënten met ME/CVS primair bestaat
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 05 | De praktijk                                                                                                ME/CVS | pagina 34 van 53
uit een adequate begeleiding, afgestemd op de behoeften van de patiënt.   niet te kiezen voor CGT of GET, dan kan dat op geen enkele wijze worden
In die begeleiding behoort de arts de patiënt te informeren over de moge- opgevat als een belemmering van genezing, als een gemiste kans op
lijkheden tot behandeling van de symptomen van de ziekte. De behande-     herstel of, in de termen van het NVVG-protocol, als ‘niet adequaat partici-
ling kan vervolgens mede bestaan uit de toepassing van symptomatische     patiegedrag’ dat ‘medisch verwijtbaar’ is.
behandelingen, waartoe arts en patiënt gezamenlijk besluiten. Cognitieve
gedragstherapie is in dit verband een van de therapeutische opties die    5.3 Conclusie
aan de orde kunnen komen. De wetenschappelijke stand van zaken            De commissie stelt vast dat veel artsen en zorgverleners patiënten met
omtrent de effectiviteit van de behandeling, zoals de commissie deze      ME/CVS tekort doen door hun ziekte niet serieus genoeg te nemen en toe
schetste in hoofdstuk 4, is daarbij een van de overwegingen die arts en   te schrijven aan ‘psychische’ oorzaken. Patiënten lijden hieronder, in vele
patiënt in hun gezamenlijke besluitvorming betrekken, evenals de          opzichten. Doordat de vooroordelen ten aanzien van de ziekte door-
gemengde en divergerende ervaringen en opinies van zorgverleners,         werken in de beoordeling van aanspraken op inkomens-, zorg- of andere
patiënten en onderzoekers. In dit licht is de commissie van oordeel dat   voorzieningen, treffen ze hen ook op het materiële vlak. De commissie
CGT bij ME/CVS niet te beschouwen is als een naar algemeen medische       benadrukt nogmaals dat ME/CVS een ernstige ziekte is, die gepaard gaat
maatstaven adequate behandeling waartoe patiënten verplicht kunnen        met substantiële beperkingen, en dat over het ontstaan ervan nog niets
worden. Wanneer een patiënt na overleg met een behandelaar besluit om     met zekerheid bekend is.
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 06 | Conclusies en aanbevelingen ME/CVS | pagina 35 van 53
06
conclusies en
aanbevelingen
      Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 06 | Conclusies en aanbevelingen                                                                                  ME/CVS | pagina 36 van 53
6.1 Conclusies                                                             matige interventies. Ook uit andere bronnen kwam er vrijwel geen geld
ME/CVS is een ernstige, chronische multisysteemziekte, die het functio-    voor biomedisch onderzoek naar ME/CVS. Het multidisciplinaire onder-
neren en de kwaliteit van leven van mensen die eraan lijden substantieel   zoek ter vergroting van het inzicht in de oorzaken en de behandeling van
beperkt. Hoe de ziekte ontstaat is onduidelijk, over hoe de diagnose       ME/CVS, dat de Gezondheidsraad had aanbevolen,16 kwam daardoor niet
precies gesteld moet worden is geen wetenschappelijke overeenstem-         van de grond. Inmiddels zijn echter internationaal, onder andere dankzij
ming, een oorzakelijke behandeling is helaas nog niet voorhanden.          subsidies van overheden in de Verenigde Staten, Australië en Noorwegen,
Wetenschappelijk onderzoek is noodzakelijk om op deze punten vooruit-      aanzienlijke bedragen beschikbaar gekomen en komt het biomedisch
gang te boeken. Intussen is het essentieel dat de diagnose ME/CVS in de    onderzoek naar ME/CVS goed op gang. De commissie acht het van groot
praktijk daadwerkelijk gesteld wordt, aan de hand van één set criteria.    belang dat Nederland zich bij deze ontwikkeling aansluit en dat ook
Mede gelet op de ontwikkelingen die internationaal gaande zijn, meent de   Nederlandse onderzoekers hun bijdrage leveren aan de internationale
commissie dat het aanbeveling verdient om hiervoor (ook) in Nederland      ontwikkeling van kennis over ME/CVS. Dit kan bijdragen aan een even-
over te stappen op de door het IOM in 2015 geformuleerde diagnostische     wichtige benadering van de mogelijke oorzaken en gevolgen van de
criteria. Ze acht het voorts van groot belang dat de ziekteverschijnselen  ziekte in Nederland, waar tot nu toe de psychosomatische invalshoek op
van patiënten met ME/CVS serieus genomen en zo goed mogelijk behan-        de voorgrond stond. De commissie komt zo tot haar eerste aanbeveling:
deld worden en dat bij de beoordeling van aanspraken op uitkeringen en
voorzieningen hun functionele beperkingen volledig erkend worden.          1. Aan de minister van VWS
6.2 Aanbevelingen                                                          Verschaf ZonMw de opdracht tot het uitvoeren van een substantieel en
Wetenschappelijk onderzoek is dringend geboden om te komen tot             langjarig onderzoeksprogramma ME/CVS dat prioriteit geeft aan, maar
robuuste kennis over diagnostiek, ontstaan en behandeling van ME/CVS.      niet noodzakelijkerwijs beperkt is tot:
Nederland heeft in dit opzicht een inhaalslag te maken. ZonMw voerde in    • onderzoek dat kan leiden tot een betere onderbouwing van de
de jaren 2005-2010 in opdracht van de minister van VWS een beperkt            diagnose ME/CVS (en eventuele subdiagnoses);
(€ 1,9 miljoen) programma uit dat uitsluitend gericht was op de ontwikke-  • onderzoek naar het ontstaan van ME/CVS;
ling en implementatie van een multidisciplinaire richtlijn en van gedrags- • onderzoek naar de behandeling van ME/CVS.
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 06 | Conclusies en aanbevelingen                                                                                     ME/CVS | pagina 37 van 53
De commissie meent dat Nederland in een goede positie verkeert om een        De behoefte aan nieuwe behandelingsopties is urgent. Om onderzoekspo-
bijdrage te leveren aan de noodzakelijke betere onderbouwing van de          pulaties van voldoende omvang te bereiken zal in de regel door vele
diagnose ME/CVS en eventuele subdiagnoses door middel van langlo-            centra, in Nederland en elders, moeten worden samengewerkt. Speciale
pend epidemiologisch onderzoek in gemengde populaties van voldoende          aandacht zal moeten uitgaan naar de patiënten met ernstige ME/CVS.
omvang, zodat potentiële diagnostische kenmerken met voldoende statis-       Onderzoekers zullen in samenwerking met patiëntenorganisaties moeten
tisch onderscheidingsvermogen gerelateerd kunnen worden aan relevante        trachten deze patiënten te benaderen.
uitkomsten. Aanvullende steekproeven uit populaties van patiënten met        Het spreekt voor de commissie vanzelf dat patiënten met ME/CVS en hun
ernstige ME/CVS zullen waarschijnlijk nodig zijn. Alle kenmerken die figu-   naasten en belangenbehartigers een belangrijke, actieve rol behoren te
reren als diagnostische criteria in de verschillende casusdefinities van ME/ spelen in inrichting en uitvoering van het ZonMw-programma. Gelet op de
CVS zullen in dit onderzoek moeten worden meegenomen. Gegevens               diversiteit binnen de patiëntengroep vergt de wijze waarop de inbreng van
over prevalentie, incidentie, ziektelast en verloop van ME/CVS – gedefini-   het patiëntenperspectief gestalte krijgt, serieuze aandacht, zowel van
eerd op grond van verschillende diagnostische criteria, in een Neder-        ZonMw als van de patiëntenvertegenwoordigers.
landse populatie – zijn belangrijke bijproducten van dit onderzoek.
Het onderzoek naar het ontstaan van ME/CVS kan veel verschillende            Maar het is duidelijk dat er meer nodig is dan wetenschappelijk onder-
vormen aannemen. Het zal gedeeltelijk plaats kunnen vinden op basis van      zoek. De commissie is ervan overtuigd dat de zorg voor patiënten met
de gegevens en lichaamsmaterialen die in het epidemiologisch onderzoek       ME/CVS in Nederland hier en nu beter kan én moet. Een eerste vereiste
verzameld worden. Daarnaast zal er aandacht moeten zijn voor de studie       daarvoor is dat vooroordelen en onwetendheid die nu te veel zorgverle-
van zeer ernstige gevallen van ME/CVS (‘extreme phenotypes’) die tot nu      ners in hun contact met patiënten met ME/CVS parten spelen, worden
toe in het algemeen niet onderzocht zijn. Het onderzoek zal gedeeltelijk     weggenomen. Opleiding en bij- en nascholing hebben daaraan een
kunnen bestaan uit replicatie-onderzoek; de commissie meent dat              belangrijke bijdrage te leveren. De commissie formuleert haar tweede
daaraan bij de huidige stand van zaken veel behoefte is.                     aanbeveling dan ook als volgt:
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 06 | Conclusies en aanbevelingen                                                                                   ME/CVS | pagina 38 van 53
2. Aan de verantwoordelijken voor opleiding en bij- en nascholing van     polikliniek openen voor ME/CVS, met daaraan gekoppelde zorgnetwerken
    zorgverleners in Nederland                                            en onderzoeksgroepen.
Besteed in opleiding en bij- en nascholing van artsen en andere zorgver-  De commissie is ervan overtuigd dat het mogelijk is om de kwaliteit van de
leners aandacht aan de ernstige, chronische multisysteemziekte ME/CVS     zorg voor patiënten met ME/CVS naar een hoger plan te tillen, ook als van
en aan wat zij voor de patiënten met deze ziekte kunnen betekenen.        grote wetenschappelijke doorbraken nog geen sprake is. Zij baseert deze
                                                                          overtuiging op eigen ervaringen, als patiënt, naaste en zorgverlener. De
Als centra voor de opleiding van basisartsen spelen de universitair medi- basis van een goede behandeling is een goed diagnostisch onderzoek dat
sche centra (umc’s) in de verbetering van de zorg voor patiënten met ME/  de patiënt vertrouwen inboezemt: een gedegen medisch onderzoek, inclu-
CVS een essentiële rol. Maar er zijn ook andere manieren waarop zij de    sief een uitgebreide en gedetailleerde anamnese, en aanvullend onder-
noodzakelijke kwaliteitsverbetering kunnen stimuleren. Dankzij substan-   zoek. Veel patiënten hebben een lange, frustrerende zoektocht doorge-
tiële publieke investeringen hebben de umc’s zich de afgelopen decennia   maakt voor zij een arts vonden die goed naar hen luisterde en die ervaring
kunnen ontwikkelen tot ‘academische motoren voor onderzoek en inno-       had met patiënten met ME/CVS én de positieve attitude die nodig is om
vatie in de gezondheidszorg’.89 Die bijzondere positie brengt verplich-   hen adequaat te behandelen en begeleiden. De commissie denkt dat het
tingen met zich mee, in het bijzonder wanneer het gaat om groepen pati-   aanbeveling verdient een aantal van deze artsen samen te brengen – en
ënten die elders in de gezondheidszorg nog niet de zorg krijgen die zij   op te leiden – in gespecialiseerde poliklinieken, die zowel voor
nodig hebben. De commissie beveelt op grond hiervan aan:                  patiënten(organisaties) als (huis)artsen, verpleegkundigen en andere
                                                                          zorgverleners goed zichtbaar zijn als centra die patiënten met (mogelijke)
3. Aan de Nederlandse Federatie van Universitair medische centra en de    ME/CVS zijn toegewijd met up to date kennis en ervaring. De inrichting
    landelijke zorgverzekeraars                                           van dergelijke poliklinieken is een uitstekende manier om gestalte te
                                                                          geven aan de regionaal-innovatieve rol, in samenwerking met maatschap-
Wijs enkele umc’s aan, goed verspreid over het land, die – in samenwer-   pelijke partners, die past bij de umc’s.89,90 De umc’s zouden de polikli-
king met patiëntenvertegenwoordigers, andere ziekenhuizen, huisartsen,    nieken en de daaraan gekoppelde zorgnetwerken en onderzoeksgroepen
revalidatiecentra, slaapcentra en andere zorgverleners in de regio – een  moeten opzetten in samenwerking met patiëntenvertegenwoordigers en
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 06 | Conclusies en aanbevelingen                                                                                     ME/CVS | pagina 39 van 53
met andere ziekenhuizen en zorgverleners in de omringende regio. De          netwerken van zorgverleners en onderzoekers kunnen uitgroeien tot ME/
organisatie van het door het Radboudumc geïnitieerde ParkinsonNet kan        CVS-expertisecentra die, net als de aan umc’s verbonden expertisecentra
als voorbeeld dienen. Het wetenschappelijk onderzoek – uiteenlopend van      voor zeldzame aandoeningen, ook in een Europees samenwerkingsver-
het systematiseren van klinische ervaring en het monitoren van behande-      band zijn ingebed.
lingen en de uitkomsten daarvan, tot en met het opslaan van lichaamsma-
teriaal in biobanken en strak geprotocolleerd therapievergelijkend en        De commissie richt zich tot slot speciaal tot een groep medici die in het
fundamenteel wetenschappelijk onderzoek – zal onder andere met uit het       leven van patiënten een bijzondere rol speelt:
ZonMw-programma ME/CVS te verwerven subsidies bekostigd kunnen
worden. Met name het opzetten van biobanken, waarin lichaamsmateri-          4. Aan medische beoordelaars in het kader van arbeidsongeschiktheids-
alen van alle behandelde patiënten worden opgeslagen, zal forse investe-         verzekeringen, Wmo, Wlz en Participatiewet
ringen vergen. Ontwikkeling van een diagnostische richtlijn voor ME/CVS,
aansluitend bij internationaal reeds beschikbare richtlijnen, is een project Erken dat ME/CVS een ernstige ziekte is die gepaard gaat met substan-
dat door de poliklinieken, al snel na hun instelling, gezamenlijk zou        tiële functionele beperkingen en beschouw de keus van een patiënt om
moeten worden aangepakt. Gaandeweg zullen de poliklinieken met hun           geen CGT of GET te doen niet als ‘niet adequaat herstelgedrag’.
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>Literatuur                           ME/CVS | pagina 40 van 53
literatuur
       Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                                                                  ME/CVS | pagina 41 van 53
1
   Institute of Medicine. Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic        7
                                                                             Dowsett E, Goudsmit E, Macintyre A, Shepherd C. London Criteria for
   Fatigue Syndrome: Redefining an Illness. Washington, D.C.: The            myalgic encephalomyelitis. In: Report from The National Task Force on
   National Academies Press, 2015.                                           Chronic Fatigue Syndrome (CFS), Post Viral Fatigue Syndrome
2
   Richtlijn Diagnose, behandeling, begeleiding en beoordeling van           (PVFS), Myalgic Encephalomyelitis (ME). Westcare. 1994. 96-98.
   patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) Utrecht:          Accessed at: www.actionforme.org.uk/Resources/Action%20
   CBO; 2013.                                                                for%20ME/Documents/get-informed/national%20task%20force.pdf on
3
   Haney E, Smith ME, McDonagh M, Pappas M, Daeges M, Wasson N,              26 March 2015.
   e.a. Diagnostic Methods for Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue  8
                                                                             Carruthers BM, Jain AK, de Meirleir KL, Peterson DL, Klimas NG,
   Syndrome: A Systematic Review for a National Institutes of Health         Lemer AM, e.a. Myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome:
   Pathways to Prevention Workshop. Ann Intern Med 2015; 162(12):            Clinical working case definition, diagnostic and treatment protocols.
   834-40.                                                                   Journal of Chronic Fatigue Syndrome 2003; 11(1): 7-115.
4
   Smith ME, Haney E, McDonagh M, Pappas M, Daeges M, Wasson N,           9
                                                                             Jason L, Evans M, Porter Nea. The development of a revised Canadian
   e.a. Treatment of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue               myalgic encephalomyelitis chronic fatigue syndrome case definition.
   Syndrome: A Systematic Review for a National Institutes of Health         Am J Biochem Biotechnol 2010; 6: 120-35.
   Pathways to Prevention Workshop. Ann Intern Med 2015; 162(12):         10
                                                                             Carruthers BM, van de Sande MI, de Meirleir KL, Klimas NG, Broderick
   841-50.                                                                   G, Mitchell T, e.a. Myalgic encephalomyelitis: International Consensus
5
   Smith MEB, Nelson HD, Haney E, Pappas M, Daeges M, Wasson N,              Criteria. J Intern Med 2011; 270(4): 327-38.
   e.a. Diagnosis and Treatment of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic      11
                                                                             Holmes GP, Kaplan JE, Gantz NM, Komaroff AL, Schonberger LB,
   Fatigue Syndrome, incl. Addendum July 2016. Rockville, MD: Agency         Straus SE, e.a. Chronic fatigue syndrome: a working case definition.
   for Healthcare Research and Quality; 2014/2016.                           Ann Intern Med 1988; 108(3): 387-9.
6
   Pedersen M, Ekstedt M, Smastuen MC, Wyller VB, Sulheim D,              12
                                                                             Sharpe MC, Archard LC, Banatvala JEea. A report-chronic fatigue
   Fagermoen E, e.a. Sleep-wake rhythm disturbances and perceived            syndrome: guidelines for research. J R Soc Med 1991; 84: 118-21.
   sleep in adolescent chronic fatigue syndrome. J Sleep Res 2017; 26(5): 13
                                                                             Fukuda K, Straus SE, Hickie I, Sharpe MC, Dobbins JG, Komaroff A.
   595-601.                                                                  The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                                                                ME/CVS | pagina 42 van 53
   definition and study. International Chronic Fatigue Syndrome Study    21
                                                                            Veer AJE de, Francke AL. Zorg voor ME/CVS-patiënten. Ervaringen
   Group. Ann Intern Med 1994; 121(12): 953-9.                              van de achterban van patiëntenorganisaties met de gezondheidszorg.
14
   Reeves WC, Wagner D, Nisenbaum R, Jones JF, Gurbaxani B,                 Utrecht: Nivel, 2008.
   Solomon L, e.a. Chronic fatigue syndrome--a clinically empirical      22
                                                                            Joustra ML, Janssens KAM, Bültmann U, Rosmalen JGM. Functional
   approach to its definition and study. BMC Med 2005; 3: 19.               limitations in functional somatic syndromes and well-defined medical
15
   Kimpe A, Crijnen B, Kuijper J, Verhulst I, van der Ploeg Y. Zorg voor    diseases. Results from the general population cohort LifeLines. Journal
   ME. Enquete onder ME-patiënten naar hun ervaringen met de zorg in        of Psychosomatic Research 2015; 79(2): 94-9.
   Nederland 2016. Driehuizen: ME/cvs Vereniging 2016.                   23
                                                                            Jansen Y, Koolhaas M, de Meijer G, van Oortmarssen B. Het protocol
16
   Gezondheidsraad. Het chronische-vermoeidheidssyndroom. Den Haag:         CVS in de praktijk. Ervaringen van ME/CVS-patiënten met de
   Gezondheidsraad, 2005; publicatie nr 2005/02.                            beoordeling van arbeidsongeschiktheid. Groningen, 2011.
17
   Brurberg KG, Fonhus MS, Larun L, Flottorp S, Malterud K. Case         24
                                                                            Parslow RM, Harris S, Broughton J, Alattas A, Crawley E, Haywood K,
   definitions for chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis       e.a. Children’s experiences of chronic fatigue syndrome/myalgic
   (CFS/ME): a systematic review. BMJ Open 2014; 4(2): e003973.             encephalomyelitis (CFS/ME): a systematic review and meta-
18
   Johnston S, Brenu EW, Staines D, Marshall-Gradisnik S. The               ethnography of qualitative studies. BMJ Open 2017; 7(1): e012633.
   prevalence of chronic fatigue syndrome/ myalgic encephalomyelitis: a  25
                                                                            Jason LA, Benton MC, Valentine L, Johnson A, Torres-Harding S. The
   meta-analysis. Clin Epidemiol 2013; 5: 105-10.                           economic impact of ME/CFS: individual and societal costs. Dyn Med
19
   Roberts E, Wessely S, Chalder T, Chang CK, Hotopf M. Mortality of        2008; 7: 6.
   people with chronic fatigue syndrome: a retrospective cohort study in 26
                                                                            Burgering C, Masurel M. Maatschappelijke kosten van ME/CVS. Een
   England and Wales from the South London and Maudsley NHS                 onderzoek naar de macrokosten van het Chronisch
   Foundation Trust Biomedical Research Centre (SLaM BRC) Clinical          Vermoeidheidssyndroom (ME/CVS) in Nederland. Amsterdam, 2000.
   Record Interactive Search (CRIS) Register. Lancet 2016; 387(10028):      https://www.steungroep.nl/images/Gratis_brochures/Maatschappelijke_
   1638-43.                                                                 kosten_van_ME_rapport.pdf, geraadpleegd 30-11-2017.
20
   Smith WR, Noonan C, Buchwald D. Mortality in a cohort of chronically  27
                                                                            Chacko A, Staines DR, Johnston SC, Marshall-Gradisnik SM.
   fatigued patients. Psychol Med 2006; 36(9): 1301-6.                      Dysregulation of protein kinase gene expression in NK cells from
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                                                                  ME/CVS | pagina 43 van 53
   chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis patients. Gene          circulating cytokines: A systematic review. Brain, Behavior, and
   Regulation and Systems Biology 2016; 10: 85-93.                            Immunity 2015; 50: 186-95.
28
   Nguyen T, Staines D, Nilius B, Smith P, Marshall-Gradisnik S. Novel     34
                                                                              Montoya JG, Holmes TH, Anderson JN, Maecker HT, Rosenberg-
   identification and characterisation of Transient receptor potential        Hasson Y, Valencia IJ, e.a. Cytokine signature associated with disease
   melastatin 3 ion channels on Natural Killer cells and B lymphocytes:       severity in chronic fatigue syndrome patients. Proc Natl Acad Sci U S A
   effects on cell signalling in Chronic fatigue syndrome/Myalgic             2017: 22;114(34):E7150-E7158.
   encephalomyelitis patients. Biol Res 2016; 49(1): 27.                   35
                                                                              Nijs J, Nees A, Paul L, De Kooning M, Ickmans K, Meeus M, e.a.
29
   Nguyen T, Johnston S, Clarke L, Smith P, Staines D, Marshall-              Altered immune response to exercise in patients with chronic fatigue
   Gradisnik S. Impaired calcium mobilization in natural killer cells from    syndrome/myalgic encephalomyelitis: A systematic literature review.
   chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis patients is             Exercise Immunology Review 2014; 20: 94-116.
   associated with transient receptor potential melastatin 3 ion channels. 36
                                                                              Dantzer R, Kelley KW. Twenty years of research on cytokine-induced
   Clinical and Experimental Immunology 2017; 187(2): 284-93.                 sickness behavior. Brain Behav Immun 2007; 21(2): 153-60.
30
   Dell’Osso L, Bazzichi L, Baroni S, Falaschi V, Conversano C, Carmassi   37
                                                                              Armstrong CW, McGregor NR, Butt HL, Gooley PR. Metabolism in
   C, e.a. The inflammatory hypothesis of mood spectrum broadened to          chronic fatigue syndrome. Advances in Clinical Chemistry. 2014. p.
   fibromyalgia and chronic fatigue syndrome. Clin Exp Rheumatol 2015;        121-72.
   33(1 Suppl 88): S109-16.                                                38
                                                                              Filler K, Lyon D, Bennett J, McCain N, Elswick R, Lukkahatai N, e.a.
31
   Hornig M, Gottschalk G, Peterson DL, Knox KK, Schultz AF, Eddy ML,         Association of Mitochondrial Dysfunction and Fatigue: A Review of the
   e.a. Cytokine network analysis of cerebrospinal fluid in myalgic           Literature. BBA Clin 2014; 1: 12-23.
   encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome. Molecular Psychiatry        39
                                                                              Fluge O, Mella O, Bruland O, Risa K, Dyrstad SE, Alme K, e.a.
   2016; 21(2): 261-9.                                                        Metabolic profiling indicates impaired pyruvate dehydrogenase function
32
   Hornig M, Montoya JG, Klimas NG, Levine S, Felsenstein D, Bateman          in myalgic encephalopathy/chronic fatigue syndrome. JCI Insight 2016;
   L, e.a. Distinct plasma immune signatures in ME/CFS are present early      1(21): e89376.
   in the course of illness. Sci Adv 2015; 1(1).                           40
                                                                              Armstrong CW, McGregor NR, Lewis DP, Butt HL, Gooley PR.
33
   Blundell S, Ray K, Buckland M, White P. Chronic fatigue syndrome and       Metabolic profiling reveals anomalous energy metabolism and oxidative
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                                                                ME/CVS | pagina 44 van 53
   stress pathways in chronic fatigue syndrome patients. Metabolomics     47
                                                                             Shan ZY, Kwiatek R, Burnet R, Del Fante P, Staines DR, Marshall-
   2015; 11(6): 1626-39.                                                     Gradisnik SM, e.a. Progressive brain changes in patients with chronic
41
   Rutherford G, Manning P, Newton JL. Understanding Muscle                  fatigue syndrome: A longitudinal MRI study. J Magn Reson Imaging
   Dysfunction in Chronic Fatigue Syndrome. J Aging Res 2016; 2016:          2016; 44(5): 1301-11.
   2497348.                                                               48
                                                                             Mizuno K, Kawatani J, Tajima K, Sasaki AT, Yoneda T, Komi M, e.a.
42
   Naviaux RK, Naviaux JC, Li K, Bright AT, Alaynick WA, Wang L, e.a.        Low putamen activity associated with poor reward sensitivity in
   Metabolic features of chronic fatigue syndrome. Proc Natl Acad Sci U S    childhood chronic fatigue syndrome. NeuroImage: Clinical 2016; 12:
   A 2016; 113(37): E5472-80.                                                600-6.
43
   Cauwenbergh D van, Nijs J, Kos D, van Weijnen L, Struyf F, Meeus M.    49
                                                                             Cook DB, O’Connor PJ, Lange G, Steffener J. Functional neuroimaging
   Malfunctioning of the autonomic nervous system in patients with           correlates of mental fatigue induced by cognition among chronic fatigue
   chronic fatigue syndrome: A systematic literature review. European        syndrome patients and controls. Neuroimage 2007; 36(1): 108-22.
   Journal of Clinical Investigation 2014; 44(5): 516-26.                 50
                                                                             Lange G, Steffener J, Cook DB, Bly BM, Christodoulou C, Liu WC, e.a.
44
   Schaaf ME van der , de Lange FP, Schmits IC, Geurts DEM, Roelofs K,       Objective evidence of cognitive complaints in Chronic Fatigue
   van der Meer JWM, e.a. Prefrontal Structure Varies as Function of Pain    Syndrome: a BOLD fMRI study of verbal working memory. Neuroimage
   Symptoms in Chronic Fatigue Syndrome. Biological Psychiatry 2016:         2005; 26(2): 513-24.
   S0006-3223(16)32737-8                                                  51
                                                                             Caseras X, Mataix-Cols D, Giampietro V, Rimes KA, Brammer M,
45
   Barnden LR, Crouch B, Kwiatek R, Burnet R, Del Fante P. Evidence in       Zelaya F, e.a. Probing the working memory system in chronic fatigue
   chronic fatigue syndrome for severity-dependent upregulation of           syndrome: a functional magnetic resonance imaging study using the
   prefrontal myelination that is independent of anxiety and depression.     n-back task. Psychosom Med 2006; 68(6): 947-55.
   NMR Biomed 2015; 28(3): 404-13.                                        52
                                                                             Miller AH, Jones JF, Drake DF, Tian H, Unger ER, Pagnoni G.
46
   Barnden LR, Crouch B, Kwiatek R, Burnet R, Mernone A, Chryssidis S,       Decreased basal ganglia activation in subjects with chronic fatigue
   e.a. A brain MRI study of chronic fatigue syndrome: evidence of           syndrome: association with symptoms of fatigue. PLoS One 2014; 9(5):
   brainstem dysfunction and altered homeostasis. NMR Biomed 2011;           e98156.
   24(10): 1302-12.                                                       53
                                                                             Lange FP de, Kalkman JS, Bleijenberg G, Hagoort P, van der Werf SP,
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                                                                      ME/CVS | pagina 45 van 53
   van der Meer JW, e.a. Neural correlates of the chronic fatigue           60
                                                                               Tak LM, Cleare AJ, Ormel J, Manoharan A, Kok IC, Wessely S, e.a.
   syndrome--an fMRI study. Brain 2004; 127(Pt 9): 1948-57.                    Meta-analysis and meta-regression of hypothalamic-pituitary-adrenal
54
   Caseras X, Mataix-Cols D, Rimes KA, Giampietro V, Brammer M,                axis activity in functional somatic disorders. Biol Psychol 2011; 87(2):
   Zelaya F, e.a. The neural correlates of fatigue: an exploratory imaginal    183-94.
   fatigue provocation study in chronic fatigue syndrome. Psychol Med       61
                                                                               Powell DJ, Liossi C, Moss-Morris R, Schlotz W. Unstimulated cortisol
   2008; 38(7): 941-51.                                                        secretory activity in everyday life and its relationship with fatigue and
55
   Boissoneault J, Letzen J, Lai S, Robinson ME, Staud R. Static and           chronic fatigue syndrome: a systematic review and subset meta-
   dynamic functional connectivity in patients with chronic fatigue            analysis. Psychoneuroendocrinology 2013; 38(11): 2405-22.
   syndrome: use of arterial spin labelling fMRI. Clin Physiol Funct        62
                                                                               Morris G, Anderson G, Maes M. Hypothalamic-Pituitary-Adrenal
   Imaging 2016.                                                               Hypofunction in Myalgic Encephalomyelitis (ME)/Chronic Fatigue
56
   Nakatomi Y, Mizuno K, Ishii A, Wada Y, Tanaka M, Tazawa S, e.a.             Syndrome (CFS) as a Consequence of Activated Immune-Inflammatory
   Neuroinflammation in Patients with Chronic Fatigue Syndrome/Myalgic         and Oxidative and Nitrosative Pathways. Mol Neurobiol 2016.
   Encephalomyelitis: An (1)(1)C-(R)-PK11195 PET Study. J Nucl Med          63
                                                                               Navaneetharaja N, Griffiths V, Wileman T, Carding SR. A Role for the
   2014; 55(6): 945-50.                                                        Intestinal Microbiota and Virome in Myalgic Encephalomyelitis/Chronic
57
   Duffy FH, McAnulty GB, McCreary MC, Cuchural GJ, Komaroff AL.               Fatigue Syndrome (ME/CFS)? J Clin Med 2016; 5(6).
   EEG spectral coherence data distinguish chronic fatigue syndrome         64
                                                                               Giloteaux L, Goodrich JK, Walters WA, Levine SM, Ley RE, Hanson
   patients from healthy controls and depressed patients--a case control       MR. Reduced diversity and altered composition of the gut microbiome
   study. BMC Neurol 2011; 11: 82.                                             in individuals with myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome.
58
   Bourke JH, Langford RM, White PD. The common link between                   Microbiome 2016; 4(1): 30.
   functional somatic syndromes may be central sensitisation. J             65
                                                                               Hanson MR, Giloteaux L. The gut microbiome in Myalgic
   Psychosom Res 2015; 78(3): 228-36.                                          Encephalomyelitis. Biochemist 2017; 39(2): 10-3.
59
   Papadopoulos AS, Cleare AJ. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis          66
                                                                               Smith AK, Fang H, Whistler T, Unger ER, Rajeevan MS. Convergent
   dysfunction in chronic fatigue syndrome. Nat Rev Endocrinol 2012;           genomic studies identify association of GRIK2 and NPAS2 with chronic
   8(1): 22-32.                                                                fatigue syndrome. Neuropsychobiology 2011; 64(4): 183-94.
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                                                                       ME/CVS | pagina 46 van 53
67
   Schlauch KA, Khaiboullina SF, De Meirleir KL, Rawat S, Petereit J,           75
                                                                                   Janse A, Nikolaus S, Wiborg JF, Heins M, van der Meer JWM,
   Rizvanov AA, e.a. Genome-wide association analysis identifies genetic           Bleijenberg G, e.a. Long-term follow-up after cognitive behaviour
   variations in subjects with myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue           therapy for chronic fatigue syndrome. Journal of Psychosomatic
   syndrome. Transl Psychiatry 2016; 6: e730.                                      Research 2017; 97: 45-51.
68
   Maxmen A. Biological underpinnings of chronic fatigue syndrome begin         76
                                                                                   Chalder T, Deary V, Husain K, Walwyn R. Family-focused cognitive
   to emerge. Nature 2017; 543(7647): 602.                                         behaviour therapy versus psycho-education for chronic fatigue
69
   Joustra ML, Minovic I, Janssens KAM, Bakker SJL, Rosmalen JGM.                  syndrome in 11- to 18-year-olds: a randomized controlled treatment
   Vitamin and mineral status in chronic fatigue syndrome and                      trial. Psychol Med 2010; 40(8): 1269-79.
   fibromyalgia syndrome: A systematic review and meta-analysis. PLoS           77
                                                                                   Stulemeijer M, de Jong LW, Fiselier TJ, Hoogveld SW, Bleijenberg G.
   One 2017; 12(4): e0176631.                                                      Cognitive behaviour therapy for adolescents with chronic fatigue
70
   Journal of Health Psychology. Special issue: The PACE trial. Volume             syndrome: randomised controlled trial. BMJ 2005; 330(7481): 14.
   22, number 9, August 2017.                                                   78
                                                                                   Nijhof SL, Bleijenberg G, Uiterwaal CS, Kimpen JL, van de Putte EM.
71
   Malouff JM, Thorsteinsson EB, Rooke SE, Bhullar N, Schutte NS.                  Effectiveness of internet-based cognitive behavioural treatment for
   Efficacy of cognitive behavioral therapy for chronic fatigue syndrome: a        adolescents with chronic fatigue syndrome (FITNET): a randomised
   meta-analysis. Clin Psychol Rev 2008; 28(5): 736-45.                            controlled trial. Lancet 2012; 379(9824): 1412-8.
72
   Price JR, Mitchell E, Tidy E, Hunot V. Cognitive behaviour therapy for       79
                                                                                   Nijhof SL, Priesterbach LP, Uiterwaal CS, Bleijenberg G, Kimpen JL, van
   chronic fatigue syndrome in adults. Cochrane Database Syst Rev 2008;            de Putte EM. Internet-based therapy for adolescents with chronic fatigue
   (3): CD001027.                                                                  syndrome: long-term follow-up. Pediatrics 2013; 131(6): e1788-95.
73
   Castell BD, Kazantzis N, Moss-Morris RE. Cognitive behavioral therapy        80
                                                                                   Kindlon T. Reporting of Harms Associated with Graded Exercise
   and graded exercise for chronic fatigue syndrome: A meta-analysis.              Therapy and Cognitive Behavioral Therapy in Myalgic
   Clinical Psychology: Science and Practice 2011; 18(4): 311-24.                  Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. Bulletin of the IACFS/
74
   Sharpe M, Goldsmith KA, Johnson AL, Chalder T, Walker J, White PD.              ME 2011; 19(2).
   Rehabilitative treatments for chronic fatigue syndrome: long-term follow- up 81
                                                                                   Reid S, Chalder T, Cleare A, Hotopf M, Wessely S. Chronic fatigue
   from the PACE trial. The Lancet Psychiatry 2015; 2(12): 1067-74.                syndrome. BMJ Clin Evid 2011.
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                                                                ME/CVS | pagina 47 van 53
82
   Larun L, Brurberg KG, Odgaard-Jensen J, Price JR. Exercise therapy      Vergaderjaar 2004–2005, 30 034 en 30 118, nr. 52.
   for chronic fatigue syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2017; 4:    88
                                                                           Boer WEL de, Faas WA, Broekhuizen MLA. Rapport actualisering
   CD003200.                                                               protocol Chronisch Vermoeidheidssyndroom. Utrecht: NVVG; 2010.
83
   Lombarts K. Professional performance van artsen. Tussen tijd en         http://docplayer.nl/4865822-Rapport-actualisering-protocol-chronisch-
   technologie. Rotterdam: 2010 Uitgevers; 2016.                           vermoeidheidssyndroom-wel-de-boer-wa-faas-mla-broekhuizen.html,
84
   Schippers E. Brief aan de Tweede Kamer over Samen beslissen. 29         geraadpleegd 30-11-2017.
   oktober 2015.                                                        89
                                                                           Gezondheidsraad. Onderzoek waarvan je beter wordt. Een
85
   Brand P. Dansen met de dokter. Samenwerken in de spreekkamer.           heroriëntatie op umc-onderzoek. Gezondheidsraad, Den Haag, 2016;
   Houten: Sapienta; 2016.                                                 publicatie nr 2016/14.
86
   Tweede Kamer der Staten-Generaal. Motie van het lid Vendrik c.s., 19 90
                                                                           Nederlandse Federatie van Universitair medische centra. Academische
   april 2005. Den Haag: Tweede Kamer der Staten-Generaal.                 motor in de versnelling. http://www.nfu.nl/actueel/academische-motor-
   Vergaderjaar 2004–2005, 28 333, nr. 56.                                 in-de-versnelling, geraadpleegd 20-10-2017.
87
   Tweede Kamer der Staten-Generaal. Motie van het lid Vendrik c.s., 29
   juni 2005. Den Haag: Tweede Kamer der Staten-Generaal.
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>Bijlage                              ME/CVS | pagina 48 van 53
bijlage
       Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>Bijlage                                                                                                                        ME/CVS | pagina 49 van 53
A          minderheidsstandpunt Wijbenga                                   nemen en toe te schrijven aan ‘psychische’ oorzaken, maar laat na om
                                                                           duidelijk te stellen dat ME/CVS géén psychogene of psychosomatische
Ondergetekende, hoofdredacteur ME Global Chronicle en oud-voorzitter       ziekte is. Het mist daarmee een punt dat voor patiënten essentieel is.
van de ME/cvs Vereniging, heeft waardering voor het streven van de         Immers, zoals het IOM schrijft in zijn rapport uit 2015: ‘Seeking and recei-
commissie om tot een unaniem advies te komen, maar moet constateren        ving a diagnosis can be a frustrating process for several reasons, including
dat het resultaat op een aantal punten tekortschiet.                       skepticism of health care providers about the serious nature of ME/CFS
                                                                           and the misconception that it is a psychogenic illness or even a figment of
Het advies wijkt af van de adviesaanvraag                                  the patient’s imagination.’1
De Tweede Kamer vroeg de Gezondheidsraad om een advies over myal-
gische encefalomyelitis (ME). De Wereldgezondheidsorganisatie classifi-    Het advies doet geen recht aan de ernst van de ziekte
ceert ME in de International Classification of Diseases (ICD-10, Version   Aan het voor ME kenmerkende en belastende symptoom post-exertional
2016) onder de ‘Diseases of the nervous system’ en daarbinnen onder de     malaise (PEM) wordt in de samenvatting van het advies onvoldoende
‘Other disorders of the brain’, als code G93.3, ‘Postviral fatigue         aandacht besteed. Mede daardoor komt de ernst van de ziekte in de
syndrome’, met als nadere aanduiding: ‘Benign myalgic encephalomye-        samenvatting van het advies onvoldoende tot uitdrukking. Het advies
litis’. Verbreding van het adviesonderwerp tot ME/CVS, een naam die        vermeldt wel dat van alle patiënten met ME/CVS ‘een deel van de patiënten’
noch in de ICD-10 classificatie voorkomt, noch in de verzekeringsgenees-   aan huis of bed gebonden raakt, maar laat na te vermelden dat het hier
kundige CAS (de ‘Classificaties voor Arbo en SV’), maakte geen deel uit    gaat om een kwart van alle patiënten. In de samenvatting ontbreekt de
van de adviesaanvraag.                                                     belangrijke constatering dat patiënten met ME/CVS in het ernstigste geval
                                                                           volledig bedlegerig zijn en in staat tot niets anders dan liggen in het donker
Het advies vermeldt niet dat ME geen psychogene of psychosomati-           en de stilte, om prikkels zoveel mogelijk te vermijden. Het advies vermeldt
sche ziekte is                                                             niet dat uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat patiënten met ME/CVS op
Het advies stelt weliswaar vast dat ME/CVS een ‘chronische ernstige        het gebied van fysiek functioneren en algehele kwaliteit van leven lager
ziekte’ en een ‘multisysteemziekte’ is en dat veel artsen en zorgverleners scoren dan patiënten met de meeste andere chronische ziekten, waaronder
patiënten met ME/CVS tekort doen door hun ziekte niet serieus genoeg te    multipele sclerose, kanker, beroerte en hartfalen.2,3
         Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>Bijlage                                                                                                                          ME/CVS | pagina 50 van 53
Het advies geeft de praktijk minder houvast dan mogelijk is                  Van Dijk, Jansen en Wijbenga – niet over gerept. De commissie geeft een
Er zijn goede richtlijnen voor diagnostiek en behandeling beschikbaar die    onjuiste indruk van de resultaten van de lange termijn follow-up van de
artsen kunnen helpen om in de praktijk adequate zorg te leveren: de          Fatigue In Teenagers on the interNET (FITNET) trial. Ze stelt dat 2,5 jaar
Guide for clinicians, behorend bij het IOM-rapport uit 2015,4 de protocollen na afloop van de trial van een ‘positief effect’ van CGT sprake was, terwijl
opgesteld door het Canadese panel van experts5 en de richtlijnen van het     in feite het percentage herstelde patiënten in de controlegroep een verge-
International Consensus Panel.6 Het advies laat helaas na hiernaar te        lijkbaar niveau bereikte als in de CGT-groep. Een artikel waarin de hele
verwijzen.                                                                   FITNET trial krachtig wordt bekritiseerd blijft in de tekst onbesproken.7
                                                                             Hetzelfde geldt voor een analyse van enquêtes onder patiënten (n =
Het advies geeft een te rooskleurig beeld van cognitieve                     16,665), die laat zien dat een klein percentage van de patiënten een posi-
gedragstherapie                                                              tief effect meldt van CGT (8-35%), terwijl het merendeel geen of een
Voor zover in onderzoek naar cognitieve gedragstherapie (CGT) enig           negatief effect rapporteert.8
effect is aangetoond, betreft dat alleen subjectieve en geen objectieve
uitkomstmaten. Bovendien is dat onderzoek uitgevoerd onder patiënten bij     Ook van graded exercise therapy neemt het advies onvoldoende
wie ME/CVS werd gediagnosticeerd conform de Oxford-criteria, waarvan         duidelijk afstand
in hoofdstuk 2 van het advies uitdrukkelijk afstand wordt genomen. In het    De conclusie van de commissiemeerderheid dat zij ‘geen reden [ziet] om
hoofdstuk over de behandeling van ME/CVS wordt aan deze discrepantie         de toepassing van graded exercise therapy (GET) in Nederland aan te
voorbijgegaan. Daarbij komt dat in de adviestekst geen aandacht wordt        bevelen’ is helaas in de samenvatting van het advies niet terug te vinden.
besteed aan de kritiek die is losgebarsten op de PACE-trial. Die kritiek,    Ook op dit punt is de eerder genoemde analyse van patiëntenenquêtes
waaruit duidelijk wordt dat er ook op het positieve CGT-effect dat zou       veelzeggend: 54 tot 74% van de geënquêteerde patiënten is uitgesproken
blijken uit het op Oxford-criteria gebaseerde onderzoek veel af te dingen    negatief over hun ervaringen met GET.8 Het Amerikaanse Centers for
is, wordt wel besproken in het achtergronddocument ME/CVS: internatio-       Disease Control verwijderde GET (evenals CGT) als aanbevolen behan-
nale ontwikkelingen; in het hoofdstuk over de behandeling wordt er echter    deling van zijn website.
– behalve in de kanttekening van de commissieleden Cohen Tervaert,
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>Bijlage                                                                                                                          ME/CVS | pagina 51 van 53
Pacing wordt in het advies genegeerd                                          lingen. Het onderzoeksprogramma dat het advies aan de minister aanbe-
Pacing – een copingstrategie die helpt om binnen de grenzen die de            veelt zal uitsluitend biomedisch onderzoek dienen te bekostigen.
ziekte stelt te blijven – wordt in het advies niet genoemd, terwijl patiënten Aanhaken bij internationaal biomedisch onderzoek en samenwerking zou
hiermee de beste ervaringen hebben: 44 tot 82% van de patiënten is er         een voorwaarde moeten zijn. Ook de basis voor opleiding en bij- en
positief over.8                                                               nascholing dient gelegd te worden door buitenlandse experts, in overeen-
                                                                              stemming met de laatste stand van de wetenschap. Er is een concreet
Alles overwegend: When patients say ‘This is harming us’, health              plan nodig voor disseminatie van juiste biomedische kennis binnen zorg-
professionals must listen9                                                    en overheidsinstanties. Bij de inrichting van poliklinieken en de daaraan
ME is een ernstige chronische multisysteemziekte zonder effectieve            gekoppelde zorgnetwerken en onderzoeksgroepen, dient gewaarborgd te
therapie. Gedrags- en bewegingstherapie leiden niet tot objectieve verbe-     zijn dat
tering en zorgen in veel gevallen (50% of meer) voor ernstige terugvallen.    1. de geleverde zorg ook de patiënten (volwassenen én jongeren) bereikt
De interventies gaan in tegen het Do No Harm principe van de gezond-             die aan huis of bed gebonden zijn;
heidszorg en zijn derhalve gecontraïndiceerd.                                 2. de poliklinieken niet worden tot poli’s voor ‘somatisch onvoldoende
                                                                                 verklaarde lichamelijke klachten’ (SOLK);
Aanbevelingen: aansluiting bij internationaal biomedisch onderzoek            3. het uitgevoerde onderzoek biomedisch van aard is;
en kennis cruciaal                                                            4. een beroep wordt gedaan op, en samenwerkingsverbanden worden
Patiënten lijden onder het feit dat basaal biomedisch wetenschappelijk           aangegaan met, internationale expertisecentra, zoals de door de
onderzoek in Nederland niet van de grond is gekomen door het ontbreken           National Institutes of Health aangewezen centra in de Verenigde
van subsidies en het volharden in verouderde paradigma’s. Het leven van          Staten.
patiënten heeft stilgestaan, hun ziekte en lijden zijn gebagatelliseerd of
genegeerd. Het advies maakt de urgentie en de schrijnende situatie ten        R.H. Wijbenga
gevolge van het gebrek aan expertise en adequate zorg onvoldoende             Herwijnen, 30 januari 2018
helder. Nederland kan niet langer achterblijven bij internationale ontwikke-
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>Bijlage                                                                                                                   ME/CVS | pagina 52 van 53
		    literatuur                                                           Clinical working case definition, diagnostic and treatment protocols.
                                                                           Journal of Chronic Fatigue Syndrome 2003; 11(1): 7-115.
1
   Institute of Medicine. Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic       6
                                                                           Carruthers BM, van de Sande M, (eds). Myalgic Encephalomyelitis
   Fatigue Syndrome: Redefining an Illness. Washington, D.C.: The          - Adult & Padiatric: International Consensus Primer for Medical
   National Academies Press, 2015.                                         Practitioners. 2012. http://www.investinme.org/Documents/Guidelines/
2
   Nacul LC, Lacerda EM, Campion P, Pheby D, Drachler Mde L, Leite         Myalgic%20Encephalomyelitis%20International%20Consensus%20
   JC, e.a. The functional status and well being of people with myalgic    Primer%20-2012-11-26.pdf, geraadpleegd 30-11-2017.
   encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome and their carers. BMC      7
                                                                           Ghatineh S, Vink M. FITNET’s Internet-Based Cognitive Behavioural
   Public Health 2011; 11: 402.                                            Therapy Is Ineffective and May Impede Natural Recovery in
3
   Falk Hvidberg M, Brinth LS, Olesen AV, Petersen KD, Ehlers L. The       Adolescents with Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue
   Health-Related Quality of Life for Patients with Myalgic                Syndrome. A Review. Behav Sci (Basel) 2017; 7(3).
   Encephalomyelitis / Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS). PLoS One       8
                                                                           Geraghty K, Hann M, Kurtev S. Myalgic encephalomyelitis/chronic
   2015; 10(7): e0132421.                                                  fatigue syndrome patients’ reports of symptom changes following
4
   Institute of Medicine. Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic         cognitive behavioural therapy, graded exercise therapy and pacing
   Fatigue Syndrome. Redefining an Illness. Report Guide for Clinicians.   treatments: Analysis of a primary survey compared with secondary
   Washington D.C., 2015. https://www.nap.edu/resource/19012/              surveys. J Health Psychol 2017 Aug 1: 1359105317726152.
   MECFScliniciansguide.pdf, geraadpleegd 30-11-2017.                    9
                                                                           Kirke KD. PACE investigators’ response is misleading regarding patient
5
   Carruthers BM, Jain AK, de Meirleir KL, Peterson DL, Klimas NG,         survey results. Journal of Health Psychology 2017; 22(9): 1168-76.
   Lemer AM, e.a. Myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome:
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap
ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Waterstaat;
Sociale Zaken en Werkgelegenheid en Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen, en ontwikke-
lingen of trends ­signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid.
De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
U kunt dit document downloaden van www.gezondheidsraad.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. ME/CVS. Den Haag: Gezondheidsraad, 2018; publicatienr. 2018/07.
Auteursrecht voorbehouden
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/07
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>