<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Gezondheidswinst
door schonere lucht
Aan: de staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat
Nr. 2018/01, Den Haag 23 januari 2018
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Inhoud                                                                                       Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 2 van 51
inhoud
     Samenvatting3                                                            04 Antwoorden op de adviesvragen                                    41
                                                                                  4.1  Gezondheidseffecten van luchtverontreiniging                 42
 01 Inleiding                                                               6    4.2  Bronnen van luchtverontreiniging                             42
     1.1  Ontwikkeling luchtkwaliteit in Nederland                          7    4.3  Meerwaarde extra aandacht voor hoogrisicogroepen             43
     1.2  Verdere verbetering luchtkwaliteit wenselijk                      9    4.4  Gezondheidskundig relevante indicatoren voor luchtkwaliteit  44
     1.3  Werkwijze bij beantwoording vragen staatssecretaris              10    4.5  Gezondheidsrisico’s omwonenden veehouderijen door secundair
     1.4  Leeswijzer                                                       12         fijnstof                                                     44
 02 Gezondheidseffecten van luchtverontreiniging                          14     Literatuur                                                       46
     2.1  Aard en ernst van gezondheidseffecten van luchtverontreiniging   15
     2.2  Gezondheidseffecten van fijnstof                                 17
     2.3  Gezondheidseffecten van stikstofdioxide                          21
     2.4  Gezondheidseffecten van ozon                                     24
     2.5  Conclusies en aanbevelingen                                      26
 03 Aangrijpingspunten voor luchtkwaliteitsbeleid                         28
     3.1  Belangrijkste bronnen van luchtverontreiniging in Nederland      29
     3.2  Generiek beleid ter bescherming van gehele Nederlandse bevolking 35
     3.3  Locatiespecifiek beleid ter bescherming van hoogrisicogroepen    37
     3.4  Conclusies en aanbevelingen                                      38
       Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Samenvatting                                                                                      Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 3 van 51
samenvatting                                                                                            leid de concentraties van fijnstof en stikstofdi-
                                                                                                        oxide verder dalen en dat rond 2030 in een
                                                                                                        groot deel van het land de WHO-advieswaarden
De lucht in Nederland is de afgelopen decennia    decennia aanzienlijk verbeterd. De concentra-         kunnen worden bereikt. Voor ozon is het beeld
een stuk schoner geworden en voldoet nu           ties van de drie belangrijkste bestanddelen van       minder gunstig: op zijn best treedt er geen stij-
vrijwel overal aan de Europese normen. Deson-     luchtverontreiniging – fijnstof, stikstofdioxide en   ging op van het aantal ozonpieken en van de
danks leiden concentraties fijnstof, stikstofdi-  ozon – zijn teruggedrongen (voor ozon alleen          jaargemiddelde blootstelling.
oxide en ozon in de lucht naar schatting tot      gedurende zomerse episoden). Vooral de
12.000 vroegtijdige sterfgevallen per jaar. Er is concentraties van fijnstof en stikstofdioxide in de   Gezondheidseffecten van
nog aanzienlijke gezondheidswinst te behalen.     lucht zijn de laatste decennia sterk gedaald,         luchtverontreiniging
Om dat te bereiken zouden de gezondheidskun-      zodat nu vrijwel overal in Nederland wordt            Blootstelling aan fijnstof, stikstofdioxide en ozon
dige advieswaarden van de Wereldgezond-           voldaan aan de Europese grenswaarden voor             kan nadelige gezondheidseffecten veroorzaken.
heidsorganisatie aangehouden kunnen worden        deze stoffen, met uitzondering van enkele zoge-       Het gaat vooral om:
bij het verder verminderen van de luchtvervui-    noemde ‘knelpunten’ in de grote steden (stikstof-     • het ontstaan en verergeren van luchtweg- en
ling. En nog minder luchtverontreiniging zou nog  dioxide) en in gebieden met intensieve veehou-           longaandoeningen, inclusief longkanker; en
beter zijn. De gezondheidskundige advies-         derij of industrie (fijnstof). Wanneer de             • het ontstaan en verergeren van
waarden zijn met name voor fijnstof strenger      luchtkwaliteit voldoet aan de Europese grens-            aandoeningen van hart en bloedvaten.
dan de Europese normen, maar zelfs bij            waarden, betekent dit echter niet dat daarmee
concentraties luchtverontreiniging onder die      ook de volksgezondheid volledig wordt                 Voor andere aandoeningen is de bewijskracht
advieswaarden zijn nog effecten op de gezond-     beschermd. De Europese grenswaarden zijn              voor een oorzakelijk verband onvoldoende.
heid van mensen waargenomen.                      minder streng dan de gezondheidskundige               Blootstelling aan luchtverontreiniging kan ook
                                                  advieswaarden van de WHO, behalve voor                vroegtijdige sterfte veroorzaken. De concentra-
Ontwikkelingen in luchtkwaliteit                  stikstofdioxide. De verwachting is dat met            ties fijnstof, stikstofdioxide en ozon in de Neder-
De luchtkwaliteit in Nederland is de afgelopen    uitvoeren van het huidige lucht- en energiebe-        landse lucht leidden in 2014 in Nederland naar
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Samenvatting                                                                                    Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 4 van 51
schatting tot 12.000 vroegtijdige sterfgevallen.  uitstoot van ammoniak vanuit de veehouderij.        commisie voor een ‘gevoeligebestemmingenbe-
Zelfs bij concentraties onder de gezondheids-     Op die manier kan de ‘deken’ van luchtverontrei-    leid’: geen voorzieningen voor kinderen en
kundige advieswaarden van de WHO kan lucht-       niging boven heel Nederland worden vermin-          ouderen in de buurt van een hot spot. Om
verontreiniging de gezondheid aantasten en tot    derd. Zo’n generieke aanpak levert naar             gevoelige groepen extra te beschermen, pleit de
vroegtijdige sterfte leiden. Er is dus meer       verwachting de meeste gezondheidswinst op           commissie voor het actiever verspreiden van
gezondheidswinst te verwachten van verdere        voor de gehele Nederlandse bevolking.               specifieke gedragsadviezen, bijvoorbeeld om
verbetering van de luchtkwaliteit dan de WHO                                                          tijdens periodes van smog door ozon ’s middags
adviseert.                                        Specifieke maatregelen ter bescherming van          buitenshuis geen zware inspanning te verrichten
Kinderen, ouderen en mensen met luchtweg-         hoogrisicogroepen                                   of binnen te blijven.
aandoeningen (vooral astmapatiënten) blijken      Verdere gezondheidswinst is te behalen door
extra gevoelig voor de effecten van blootstelling rekening te houden met hoogrisicogroepen:           Internationale aanpak
aan fijnstof, stikstofdioxide en ozon. Mensen     zowel mensen die langdurig verhoogd worden          Nederland is een klein land dat grenst aan dicht-
met hart- en vaataandoeningen zijn extra          blootgesteld aan luchtverontreiniging, als          bevolkte buurlanden. Het fijnstof dat we in
gevoelig voor fijnstof.                           mensen die vanwege leeftijd (kinderen en            Nederland inademen is voor bijna de helft uit het
                                                  ouderen) of ziekte extra gevoelig zijn voor lucht-  buitenland afkomstig. Een internationale aanpak
Aangrijpingspunten voor                           verontreiniging. Ter bescherming van hoogbloot-     is dus onontbeerlijk, niet alleen voor fijnstof, ook
luchtkwaliteitsbeleid                             gestelde groepen, adviseert de commissie extra      voor de andere bestanddelen van luchtverontrei-
                                                  maatregelen rond zogenoemde ‘hot spots’:            niging. Om de ozonconcentratie in Nederland
Generieke maatregelen ter bescherming van         locaties met relatief veel luchtverontreiniging,    effectief te verlagen moeten de uitstoot van
alle Nederlanders                                 bijvoorbeeld rond drukke wegen. Voorbeelden         bijvoorbeeld stikstofoxiden en methaan in heel
De commissie adviseert prioriteit te geven aan    van de aanpak van dergelijke hot spots in           Europa en zelfs op de rest van het noordelijke
het terugdringen van de concentraties fijnstof en steden zijn: autoluwe binnensteden, milieuzones     halfrond worden verminderd. Daarnaast is het
stikstofdioxide afkomstig van wegverkeer (vooral  en snelheidsbeperkingen. Om specifiek de            belangrijk dat het Nederlandse beleid zich richt
dieselvoertuigen) en het aanpakken van de         hooggevoelige groepen te beschermen pleit de        op vermindering van de uitstoot van stoffen die
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Samenvatting                                   Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 5 van 51
ook in naburige landen tot fijnstofvorming
bijdragen, zoals ammoniak.
Voorwaarden voor gezondheidswinst
De hoeveelheid gezondheidswinst die in de
praktijk haalbaar is, hangt af van politieke
keuzes. Voor een verlaging van de luchtveront-
reiniging tot onder de WHO-advieswaarden zijn
immers extra beleidsmaatregelen nodig.
Hoeveel gezondheidswinst in de praktijk is te
realiseren, hangt onder meer af van hoe strikt
de naleving van de regelgeving gehandhaafd
kan worden.
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 01 | Inleding             Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 6 van 51
01
inleiding
      Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 01 | Inleiding                                                                      Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 7 van 51
1.1 Ontwikkeling luchtkwaliteit in Nederland                               Emission Ceilings of NEC) vastgesteld in de NEC richtlijn.3 Via de zoge-
Al vele decennia is luchtverontreiniging een milieuprobleem met ernstige   noemde Euronormen zijn verder nog emissie-eisen gesteld aan de
gevolgen voor de volksgezondheid. In de winter van 1952 / 1953 vielen er   uitstoot van verontreinigende stoffen door wegverkeer. Ook zijn er eisen
in Londen 12.000 doden als gevolg van een smogepisode.1Vooral sinds        gesteld aan bijvoorbeeld het zwavelgehalte van brandstoffen. Het Euro-
de inwerkingtreding van het Besluit Luchtkwaliteit in 2001, staat de       pese bronbeleid heeft geleid tot grootschalige toepassing van roetfilters
aanpak van luchtverontreiniging ook in Nederland hoog op de agenda van     en katalysatoren bij wegverkeer en tot meer toepassing van technieken
beleidsmakers. De smog in Londen was vooral het gevolg van kolenstook      om rookgassen van elektriciteitscentrales en industriële bronnen te
in fabrieken en door huishoudens, in combinatie met weinig wind. Ook       ontzwavelen en ‘schonere’ brandstoffen te ontwikkelen.4 Door de steeds
tegenwoordig is luchtverontreiniging deels het gevolg van de industrie en  strenger wordende Euronormen en grootschalige toepassing van roetfil-
huishoudelijke activiteiten (verwarming van huizen, stoken van houtvuur    ters is vooral het aandeel roet en ultrafijnstof afkomstig van wegverkeer
en dergelijke). Daarnaast zijn vooral de landbouw, in het bijzonder de     sterk teruggedrongen.
intensieve veehouderij, en het wegverkeer van invloed. De aanpak van
een dergelijk sectoroverstijgend en grensoverschrijdend probleem vraagt    Ontwikkelingen in Nederlands beleid
om samenwerking op internationaal, nationaal en lokaal niveau.             Het nationale luchtkwaliteitsbeleid is erop gericht om te voldoen aan de
                                                                           wettelijk vastgestelde Europese grenswaarden voor luchtkwaliteit en aan
Ontwikkelingen in Europese regelgeving                                     de nationale emissieplafonds uit de hiervoor genoemde NEC-richtlijn. Zo
De afgelopen twintig jaar is er uitgebreide Europese regelgeving           zijn onder meer afspraken gemaakt met de industrie over emissieplafonds,
opgesteld voor de beoordeling en het beheer van de luchtkwaliteit.         zijn er maatregelen genomen om in de veehouderij te komen tot bijvoor-
Centraal daarin staat een brongerichte aanpak, met richtinggevende         beeld emissiearme stallen en het emissiearm uitrijden van mest (‘onder-
normen (grens- en streefwaarden) voor de maximale concentraties lucht-     werkverplichting’) en moeten subsidieregelingen en belastingmaatregelen
verontreiniging waaraan mensen mogen worden blootgesteld. In 2008 is       leiden tot een minder vervuilende verkeers- en vervoerssector. In het
een nieuwe Europese richtlijn van kracht geworden waarin deze waarden      Nationale Samenwerkingsprogramma Luchtkwaliteit (NSL: zie tekstbox)
zijn herzien.2 Inmiddels zijn deze door de lidstaten omgezet in wettelijke zijn met lokale overheden afspraken gemaakt om de luchtkwaliteit verder
bepalingen. Voor elk land zijn er daarnaast ‘emissieplafonds’ (National    te verbeteren om aan de Europese grenswaarden te voldoen.
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 01 | Inleiding                                                                                                          Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 8 van 51
   Nationaal Samenwerkingsprogramma Lucht (NSL)                                                          Belangrijke bestanddelen van luchtverontreiniging
   In het NSL is een samenhangend pakket van zowel generieke als locatiespecifieke                       Fijnstof is een verzamelnaam voor alle vaste en vloeibare deeltjes in de lucht waarvan de
   rijksmaatregelen gepresenteerd. Generieke rijksmaatregelen betreffen het verminderen van
                                   5
                                                                                                         afmetingen dusdanig zijn dat de mens deze kan inademen, zoals micro-organismen, pollen,
   luchtvervuiling door wegverkeer en landbouw, terwijl de locatiespecifieke rijksmaatregelen tot doel   zeezout, bodemstof, roetdeeltjes en stukjes afgesleten autoband of wegdek. De aanduiding PM
   hebben om overschrijdingen langs het hoofdwegennet terug te dringen. Verder zijn er afspraken         (particulate matter), gevolgd door een getal, wordt gebruikt om de grootte van de stofdeeltjes aan
   gemaakt met decentrale overheden om de luchtkwaliteit, vooral binnen steden en langs regionale        te geven. Zo betekent PM10 dat 50% van de deeltjes zich in de lucht gedraagt als een bolvormig
   wegen, verder te verbeteren. Als voorbeelden van locatiespecifieke maatregelen die decentrale         deeltje met een doorsnede van minder dan 10 micrometer.7 Op basis van de grootte van de
   overheden kunnen nemen, noemt het NSL milieuzonering, het verbeteren van de                           deeltjes worden drie fracties onderscheiden: de grovere fractie van fijnstof (2,5-10 micrometer), de
   verkeersdoorstroming en stimuleren van schoon openbaar vervoer.                                       fijnere fractie van fijnstof (PM2,5: < 2,5 micrometer) en ultrafijnstof (< 100 nanometer). De
                                                                                                         ultrafijne fractie in Nederland bestaat vooral uit roetdeeltjes, uitgestoten door wegverkeer, in het
                                                                                                         bijzonder door dieselvoertuigen, en vliegverkeer. Het overgrote deel van fijnstof wordt veroorzaakt
                                                                                                         door menselijke activiteiten (de zogenoemde ‘antropogene bijdrage’), waaronder landbouw,
Luchtkwaliteit afgelopen decennia verbeterd
                                                                                                         verkeer en industrie. Fijnstofdeeltjes die door menselijk handelen of natuurlijke processen direct in
Dankzij het brongerichte Europese beleid en de implementatie daarvan in                                  de lucht worden gebracht, worden aangeduid met de term primaire fractie. De secundaire fractie
                                                                                                         van fijnstof (‘secundair fijnstof’) bestaat uit stoffen die ontstaan na chemische reacties in de lucht
het Nederlandse luchtkwaliteitsbeleid, is de luchtkwaliteit in Nederland de
                                                                                                         met bijvoorbeeld ammoniak, stikstofoxiden en zwaveloxiden (zie verder § 3.1.1).
afgelopen decennia aanzienlijk verbeterd. De concentraties van de drie
                                                                                                         Stikstofoxiden (stikstofmonoxide en stikstofdioxide) komen vrij bij alle verbrandingsprocessen.
belangrijkste bestanddelen van luchtverontreiniging, fijnstof, stikstofdi-                               De belangrijkste bron van stikstofoxiden in de buitenlucht is gemotoriseerd verkeer. Stikstofdioxide
                                                                                                         komt deels direct vrij en wordt deels in de lucht gevormd uit stikstofmonoxide.
oxide en ozon (zie tekstbox), zijn teruggedrongen (voor ozon alleen gedu-
                                                                                                         Ozon is een gas dat van nature voorkomt in de lucht. In de stratosfeer (luchtlaag op 10-50 km
rende zomerse episoden). Alleen al de afname van de concentratie fijnstof
                                                                                                         hoogte) heeft het een belangrijke beschermende werking tegen schadelijke UV-straling. Maar in de
in de stad Rotterdam zou in de periode van 1985 tot 2008 tot een levens-                                 troposfeer (luchtlaag op leefniveau) kunnen onder invloed van zonlicht uit stikstofoxiden en vluchtige
                                                                                                         koolwaterstoffen verhoogde ozonconcentraties ontstaan die schadelijk kunnen zijn voor mensen.
duurverlenging hebben geleid van gemiddeld 13 maanden per persoon.6
Eerder daalden al de concentraties van zwaveldioxide, lood, koolmo-
noxide en de kankerverwekkende stoffen benzeen en benzo(a)pyreen.                                      Tegelijkertijd zijn er in de afgelopen decennia ook ontwikkelingen geweest
Vooral de concentraties van fijnstof en stikstofdioxide in de lucht zijn de                            die minder gunstig waren voor de luchtkwaliteit, zoals de toename van het
laatste decennia sterk gedaald (zie figuur 1) en inmiddels wordt vrijwel                               gemotoriseerd vracht- en personenverkeer, de toename van het aandeel
overal in Nederland voldaan aan de Europese grenswaarden voor deze                                     dieselvoertuigen en de schaalvergroting en intensivering van de land-
stoffen, uitgezonderd enkele zogenoemde ‘knelpunten’ in de grote steden                                bouw, in het bijzonder van de veehouderij.9-11 Ook heeft ‘dieselgate’
(stikstofdioxide) en in gebieden met intensieve veehouderij of industrie                               aangetoond dat door het gebruik van zogenoemde ‘sjoemelsoftware’ de
(fijnstof).8                                                                                           emissie van stikstofoxiden door dieselvoertuigen in de praktijk vaak veel
                                                                                                       hoger is dan volgens de typegoedkeuring is toegestaan.
          Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 01 | Inleiding                                                                                                                          Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 9 van 51
                                           40                                                                             Wanneer de luchtkwaliteit voldoet aan de Europese grens- en streef-
                                                                                                                          waarden, betekent dit dus niet dat daarmee ook de volksgezondheid
Aantal microgram per kubieke meter lucht
                                                                                                                          voldoende wordt beschermd.13
                                           30
                                                                                                                            Europese grens- en streefwaarden en WHO-advieswaarden
                                                                                                                            De Europese (EU-) -grens- en streefwaarden hebben tot doel de volksgezondheid te beschermen.
                                           20
                                                                                                                            In de Europese richtlijn Luchtkwaliteit zijn de grens- en streefwaarden in 2008 als volgt
                                                                                                                            gedefinieerd.2
                                                                                                                            EU-grenswaarde. Een niveau dat op basis van wetenschappelijke kennis wordt vastgesteld met
                                           10                                                                               als doel schadelijke gevolgen voor de menselijke gezondheid en/of het milieu als geheel te
                                                                                                                            vermijden, te voorkomen of te verminderen en dat binnen een bepaalde termijn moet worden
                                                                                                                            bereikt en, wanneer het eenmaal is bereikt, niet meer mag worden overschreden.
                                           0                                                                                EU-streefwaarde. Een niveau dat is vastgesteld met als doel om schadelijke gevolgen voor de
                                           1990           1995           2000           2005            2010       2015     menselijke gezondheid en/of het milieu als geheel te vermijden, te voorkomen of te verminderen
                                                    Concentratie fijnstof (PM10, gemiddelde regionale stations)             en dat voor zover mogelijk binnen een bepaalde termijn moet worden bereikt.
                                                    Concentratie stikstofdioxide (gemiddelde regionale stations)            WHO-advieswaarden hebben tot doel de volksgezondheid te beschermen en zijn afgeleid uit
                                                                                                                            wetenschappelijk onderzoek naar de gezondheidseffecten van blootstelling aan belangrijke
Figuur 1. Ontwikkeling concentraties fijnstof (PM10) en stikstofdioxide (1992-2015,                                         componenten van luchtverontreiniging. Echter, ook van deze advieswaarden kan volgens de
                                                                                                                            WHO niet worden aangenomen dat ze een afdoende bescherming bieden, omdat ook bij lagere
gemidddelde concentraties regionale meetstations)
                                                                                                                            niveaus van luchtverontreiniging nadelige effecten op de gezondheid zijn waargenomen.12 Om tot
Bron: Compendium voor de Leefomgeving (www.clo.nl) op basis van cijfers van RIVM/
                                                                                                                            herziening van de advieswaarden te komen heeft de WHO een apart traject ingesteld, waarbij alle
DCMR/GGD Amsterdam 2016                                                                                                     bewijskracht uit onderzoek opnieuw wordt beoordeeld. De verwachting is dat de herziene
                                                                                                                            advieswaarden niet voor 2019 gereed zullen zijn.
1.2 Verdere verbetering luchtkwaliteit wenselijk
De Europese grenswaarden, met uitzondering van die voor stikstofdi-
oxide, zijn minder streng dan de gezondheidskundige advieswaarden van                                                     De volgende tabel zet de Europese grens- en streefwaarden en WHO-
de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), zie tekstbox.12 Ze zijn mede                                                       advieswaarden voor fijnstof, stikstofdioxide en ozon naast elkaar, in aantal
gebaseerd op overwegingen van politieke en economische haalbaarheid.                                                      microgram per kubieke meter lucht (m3).
                                                Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 01 | Inleiding                                                                                            Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 10 van 51
Tabel 1. WHO-advieswaarden en Europese grens- en streefwaarden voor fijnstof,                     lingen van het luchtkwaliteitsbeleid en het klimaat- en energiebeleid gerea-
stikstofdioxide en ozon                                                                           liseerd worden. Dat betekent dat strikt wordt voldaan aan de Europese
 Stof                         WHO-advieswaarde         Europese grens- en streefwaarde
                              (middelingsduur )                                                   emissie-eisen voor wegverkeer, het gebruik van fossiele brandstoffen sterk
 Fijnstof (PM10)              20 microgram/m (jaar)
                                            3
                                                       40 microgram/m ; grenswaarde
                                                                        3
                                                                                                  wordt teruggedrongen en oude voertuigen en apparaten worden
                                                       (jaargemiddelde)
                              50 microgram/m3 (dag)    50 microgram/m3 (daggemiddelde: mag niet   vervangen. Voor een verlaging van luchtverontreiniging tot onder de WHO-
                                                       vaker dan 35 keer per jaar worden
                                                                                                  advieswaarden zijn extra beleidsmaatregelen en strikte handhaving nodig.
                                                       overschreden); corresponderend met
                                                       jaargemiddelde concentratie van ongeveer
                                                       30-32 microgram/m3.
                                                                                                  1.3 Werkwijze bij beantwoording vragen staatssecretaris
 Fijnere fractie van fijnstof 10 microgram/m3 (jaar)   25 microgram/m3; grenswaarde
 (PM2,5)                                               (jaargemiddelde)                           Op 18 mei 2016 heeft de staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu
                              25 microgram/m (dag)
                                            3
                                                                                                  (IenM, het huidige Infrastructuur en Waterstaat) de Gezondheidsraad om
 Stikstofdioxide              40 microgram/m3 (jaar)   40 microgram/m3; grenswaarde
                                                       (jaargemiddelde)                           advies gevraagd ‘hoe de gezondheid meer centraal is te stellen’ door
                                                       200 microgram/m3 (uurgemiddelde: mag niet
                                                                                                  verdergaande verbetering van de luchtkwaliteit. De staatssecretaris zou
                                                       vaker dan 18 keer per jaar worden
                                                       overschreden)                              graag zien dat de eerdergenoemde ‘Perspectievennota’ van het RIVM in
 Ozon                         100 microgram/m3 (8 uur) 120 microgram/m3; streefwaarde             het advies wordt betrokken.
                                                       Voor de korte termijn: hoogste
                                                       voortschrijdend 8-uursgemiddelde per dag;  De staatssecretaris heeft de Gezondheidsdraad verzocht om in het advies
                                                       overschrijding is niet toegestaan op meer  in te gaan op de volgende punten (voor een letterlijk citaat van de vragen,
                                                       dan 25 dagen per jaar; gemiddeld over drie
                                                       jaar.                                      zie hoofdstuk 4):
                                                       Voor de lange termijn: hoogste             1. de huidige stand van wetenschap over de gezondheidseffecten van
                                                       voortschrijdend 8-uursgemiddelde per dag;
                                                       overschrijding is niet toegestaan; per         luchtverontreiniging;
                                                       kalenderjaar.                              2. de bronnen van luchtverontreiniging in Nederland die vanuit
Het RIVM heeft in 2015 in zijn rapport Perspectieven voor luchtkwaliteit en                           gezondheidsperspectief het meest relevant zijn om aandacht aan te
gezondheid (de ‘Perspectievennota’) vastgesteld dat het huidige voorge-                               besteden;
nomen nationale en vooral internationale beleid de luchtkwaliteit, ook in                         3. de eventuele meerwaarde om in het toekomstige luchtkwaliteitsbeleid
grote steden, verder kan verbeteren.14 Daarvoor is nodig dat de doelstel-                             extra aandacht te besteden aan kwetsbare groepen;
           Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 01 | Inleiding                                                                           Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 11 van 51
4. de belangrijkste indicatoren voor luchtkwaliteit als aangrijpingspunten verkrijgen? De commissie besteedt daarbij ook aandacht aan wat er nodig
   voor het bereiken van gezondheidswinst.                                 is om kwetsbare groepen te beschermen. Naast deze ‘hooggevoelige’
                                                                           groepen besteedt de commissie ook aandacht aan ‘hoogblootgestelde’
De staatssecretaris streeft ernaar om gezondheid een centralere plaats te  groepen. Zij lopen immers ook een verhoogd risico op gezondheidsschade
geven in het luchtkwaliteitsbeleid. Daartoe zal er in 2018 een nationaal   door luchtverontreiniging. Daarom kiest de commissie ervoor om de derde
actieplan luchtkwaliteit komen. Dat luchtkwaliteitsplan zal tevens dienen  deelvraag uit de adviesaanvraag te beantwoorden voor beide soorten
om de eerder genoemde Europese NEC-richtlijn, waarin emissieplafonds       ‘hoogrisicogroepen’, een term die in 2011 is voorgesteld in het Gezond-
staan vermeld, te implementeren.3 De staatssecretaris wil het advies van   heidsraadadvies over hoogrisicogroepen en sindsdien ook in andere
de Gezondheidsraad als basis gebruiken voor dit nieuwe plan.               adviezen van de Gezondheidsraad wordt gebruikt; zie tekstbox.15
                                                                              Twee typen hoogrisicogroepen: hooggevoelige en hoogblootgestelde
Ter voorbereiding op het commissieproces zijn in de tweede helft van
                                                                              Met de term ‘hoogrisicogroepen’ worden groepen binnen de bevolking bedoeld die een verhoogd
2016 interviews gehouden met een tiental deskundigen op het gebied van        risico lopen op gezondheidsschade. De commissie onderscheidt voor luchtverontreiniging een
                                                                              tweetal hoog-risicogroepen: hooggevoelige groepen en hoogblootgestelde groepen.
luchtkwaliteit en gezondheid uit het netwerk van de Gezondheidsraad, de
                                                                              Hooggevoelige groepen. Een verhoogde gevoeligheid voor gezondheidsschade door
overheid en maatschappelijke organisaties.
                                                                              blootstelling aan luchtverontreiniging kan het gevolg zijn van biologische factoren, zoals een
Ter beantwoording van de hiervoor genoemde adviesvragen heeft de              bepaalde genetische aanleg, een bepaalde levensfase of een onderliggende aandoening.
voorzitter van de Gezondheidsraad op 9 januari 2017 de commissie              Hoogblootgestelde groepen. Een verhoogde blootstelling hebben vooral mensen die wonen,
                                                                              werken of anderszins langdurig verblijven op plaatsen met relatief veel luchtverontreiniging. Veelal
Luchtkwaliteit ingesteld.
                                                                              gaat het om een combinatie van risicofactoren die elkaars werking kunnen versterken. Zo kan
                                                                              luchtverontreiniging astma verergeren, in combinatie met bijvoorbeeld roken of slechte
                                                                              woonomstandigheden.
Aanpak door de commissie
De commissie heeft zich op basis van de vragen van de staatssecretaris
als centrale taak gesteld om te bepalen wat de belangrijkste aangrijpings- In het advies heeft de commissie een verbinding gelegd met de advies-
punten zijn voor het Nederlandse luchtkwaliteitsbeleid: op welke compo-    aanvraag van het ministerie van Economische Zaken (EZ) waarin de
nenten van luchtverontreiniging en op welke bronnen en sectoren moet       Gezondheidsraad is gevraagd om de stand van kennis te actualiseren
het toekomstig beleid zich richten om de meeste gezondheidswinst te        over de gezondheidsrisico’s van het wonen in de buurt van veehoude-
       Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 01 | Inleiding                                                      Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 12 van 51
rijen.16 In hoofdstuk 3 en hoofstuk 4 geeft de commissie antwoord op de
deelvraag over de gezondheidsrisico’s van blootstelling aan ‘secundair
fijnstof’ ten gevolge van de emissie van ammoniak vanuit de veehouderij.
De overige adviesvragen over veehouderijen komen aan bod in een sepa-
raat advies van de Gezondheidsraad.
Afbakening
Het voorliggende advies beperkt zich tot de drie belangrijkste compo-
nenten van luchtverontreiniging: fijnstof, stikstofdioxide en ozon. Het over-
grote deel van de gezondheidsschade door luchtverontreiniging wordt aan
deze drie stoffen toegeschreven. De commissie heeft zich hierbij beperkt
tot die gezondheidseffecten, waarvan een oorzakelijke relatie (waarschijn-
lijk) is aangetoond (zie hoofdstuk 2).
Beoordeling bewijskracht op basis van literatuur
Bij het beantwoorden van de vraag over de gezondheidseffecten van
luchtverontreiniging heeft de commissie zich primair gebaseerd op de
stand van wetenschap, zoals samengevat in kerndocumenten van met
name de WHO en de Amerikaanse Environmental Protection Agency
(EPA).12,17-22 In opdracht van deze organisaties beoordelen internationale
commissies van deskundigen met enige regelmaat de kwaliteit van de
vele honderden epidemiologische en toxicologische onderzoeken die
jaarlijks verschijnen, waaronder tientallen systematische literatuurover-
zichten en meta-analyses. Op basis daarvan komen zij tot een oordeel
         Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 01 | Inleiding                                                  Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 13 van 51
de vier vragen van de staatssecretaris van IenM en de vraag van de
minister van EZ over gezondheidsrisico’s van blootstelling aan ‘secundair
fijnstof’ ten gevolge van de emissie van ammoniak vanuit de veehouderij.
Bij dit advies horen twee achtergronddocumenten. In het achtergrond-
document Gezondheidseffecten staat informatie over mechanismen van
gezondheidseffecten van luchtverontreiniging, over de sterkte van de
bewijskracht voor een oorzakelijk verband en over concentratie-
effectrelaties. In het achtergronddocument Luchtverontreiniging gaat de
commissie nader in op het meten en berekenen van de luchtkwaliteit.
01
         Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Gezondheidseffecten van luchtverontreiniging Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 14 van 51
02
gezondheidseffecten van
luchtverontreiniging
      Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Gezondheidseffecten van luchtverontreiniging                                    Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 15 van 51
De concentraties fijnstof, stikstofdioxide en ozon in de Nederlandse lucht   Bij effecten op de luchtwegen en longen gaat het om een vermindering
leidden in 2014 naar schatting tot ongeveer 12.000 vroegtijdige sterf-       van de longfunctie en om luchtwegklachten zoals hoesten, kortademig-
gevallen (zie § 2.1). Onderzoek wijst uit dat luchtverontreiniging zelfs bij heid en piepen. Daarnaast leidt blootstelling aan luchtverontreiniging ook
zeer lage concentraties nog de gezondheid kan aantasten. De commissie        tot de ontwikkeling en verergering van astma en COPD (Chronic Obstruc-
verwacht dat er substantiële gezondheidswinst is te bereiken wanneer         tive Pulmonary Disease: chronisch obstructieve longziekte).20 Recent is
het lukt om de gemiddelde concentratie van fijnstof (met name PM2,5),        komen vast te staan dat mensen een verhoogd risico lopen op longkanker
stikstofdioxide en ozon niet alleen te verlagen tot onder de huidige Euro-   als gevolg van jarenlange blootstelling aan luchtverontreiniging.24 De
pese grenswaarden, maar nog verder: tot onder de WHO-advieswaarden.          effecten op hart en bloedvaten komen tot uiting als (een verergering van)
De commissie vindt het van belang om daarbij ook rekening te houden          hartklachten of hoge bloeddruk. De effecten op de luchtwegen, longen,
met mensen die extra gevoelig zijn voor luchtverontreiniging, de zoge-       hart en bloedvaten kunnen zo ernstig zijn dat ze kunnen leiden tot zieken-
noemde ‘hooggevoelige groepen’ zoals kinderen, ouderen en mensen met         huisopname en vroegtijdige sterfte. Veelal gaat het dan om mensen met
luchtwegaandoeningen (vooral astmapatiënten) en hart- en vaatpatiënten       chronische luchtweg- en longaandoeningen of hart- en vaataandoeningen
(zie § 2.2 - 2.5).                                                           en om kinderen of ouderen die extra gevoelig zijn voor luchtverontreini-
                                                                             ging. Meer informatie over mechanismen van gezondheidseffecten van
2.1 Aard en ernst van gezondheidseffecten van                                luchtverontreiniging, de sterkte van de bewijskracht voor een oorzakelijk
      luchtverontreiniging                                                   verband en over concentratie-effectrelaties staat in het achtergrond-
Blootstelling aan fijnstof, stikstofdioxide en ozon kan gezondheidsschade    document Gezondheidseffecten.
toebrengen. Voor blootstelling aan deze stoffen zijn uit wetenschappelijk
onderzoek bewezen en waarschijnlijk oorzakelijke verbanden naar voren        Ziektelast: vroegtijdige sterfte en verloren levensjaren
gekomen met:17-19,24                                                         De ernst van de gezondheidseffecten van luchtverontreiniging wordt op
• het ontstaan en verergeren van luchtweg- en longaandoeningen,              populatieniveau vaak uitgedrukt als ziektelast: de hoeveelheid gezond-
   waaronder longkanker;                                                     heidsverlies in een populatie die wordt veroorzaakt door ziekte.25 Ziekte-
• het ontstaan en verergeren van aandoeningen van hart en bloedvaten;        last is de optelsom van de verloren levensjaren door vroegtijdige sterfte
• een vroegtijdige sterfte.                                                  en de verloren gezonde levensjaren door ziekte. Als de commissie in dit
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Gezondheidseffecten van luchtverontreiniging                                    Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 16 van 51
advies spreekt van verloren levensjaren bedoelt ze verloren levensjaren      kend dat Nederlanders gemiddeld vier maanden korter leven door langdu-
door vroegtijdige sterfte.                                                   rige blootstelling aan stikstofdioxide. Het RIVM schat het effect ten
In Nederland is bijna 6% van de totale ziektelast toe te schrijven aan       opzichte van een situatie zonder luchtverontreiniging en baseert zich
blootstelling aan milieufactoren.26 Alleen al blootstelling aan fijnstof     daarbij op de relatieve risico’s uit het WHO-kerndocument Health Risks of
(PM2,5) is verantwoordelijk voor zo’n 4% van de ziektelast. Na roken         Air Pollution In Europe (2013).21
(13%) behoort luchtverontreiniging daarmee tot één van de belangrijkste
risicofactoren, in dezelfde orde van grootte als overgewicht (5%) en         Sterfte door langdurige blootstelling: schattingen voor 2014
weinig lichamelijke activiteit (3-4%).25                                     De commissie is van mening dat het niet realistisch is om de jaargemid-
Sterfte door luchtverontreiniging wordt veelal op twee manieren gekwanti-    delde concentraties te vergelijken met een situatie zonder luchtverontreini-
ficeerd: als het aantal vroegtijdige sterfgevallen per jaar of als de totale ging. Een deel van de achtergrondconcentratie is immers niet te beïn-
afname van de levensduur in jaren of maanden per persoon. Hoe deze           vloeden. Om meer rekening te houden met het niet te beïnvloeden deel
grootheden worden berekend staat in het achtergronddocument Gezond-          van de achtergrondconcentratie, geeft ze daarom de voorkeur aan een
heidseffecten.                                                               recente berekening van het aantal vroegtijdige sterfgevallen en verloren
                                                                             levensjaren door de European Environment Agency (EEA), die meer
Sterfte door langdurige blootstelling: schattingen voor 2013                 realistische drempels hanteert voor na te streven jaargemiddelde achter-
Hoe groot het effect van blootstelling aan luchtverontreiniging is, hangt    grondniveaus: 2,5 microgram/m3 voor PM2,5, 20 microgram/m3 voor NO2
onder meer af van de duur van de blootstelling. Het RIVM heeft berekend      en 70 microgram/m3 als acht-uurs maximum voor ozon.27 Op basis
dat langdurige blootstelling aan fijnstof (PM2,5) samengaat met een          daarvan schat de EEA dat in 2014 in Nederland ongeveer 9.200 mensen
verkorting van de gemiddelde levensduur in Nederland met ongeveer            vroegtijdig stierven als gevolg van blootstelling aan fijnstof (PM2,5), 2.600
negen maanden, uitgaande van de ‘populatiegemiddelde’ concentratie           als gevolg van blootstelling aan stikstofdioxide en 250 als gevolg van
PM2,5 in 2013 van 14 microgram/m3. Iedere afname van 5 microgram/m3          blootstelling aan ozon (zie tabel 2).27
PM2,5 betekent dan een winst van ongeveer drie maanden.14 Ook is bere-
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Gezondheidseffecten van luchtverontreiniging                                       Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 17 van 51
Tabel 2. Sterfte in Nederland door luchtverontreiniging in 201427               gezondheidseffecten teweegbrengen. Kortdurend verhoogde blootstelling
 Luchtverontreinigings-         Aantal gevallen                 Aantal verloren
 componenten                    vroegtijdige sterfte            levensjaren
                                                                                aan fijnstof leidde in 2013 naar schatting tot 4.600 spoedopnames in
 Fijnstof (PM2,5)               9.200                           100.400         ziekenhuizen van mensen met acute luchtweg- en hartklachten.28 Kortdu-
 Stikstofdioxide                2.600                           27.800
                                                                                rend verhoogde blootstelling aan ozon leidde naar schatting tot 12.000
 Ozon                           250                             2.700
 Totaal                         12.050                          130.900         spoedopnames in ziekenhuizen van mensen met acute luchtweg- en
                                                                                hartklachten.29
Al met al hebben de concentraties fijnstof, stikstofdioxide en ozon in de
Nederlandse lucht in 2014 naar schatting geleid tot 12.000 vroegtijdige         Overige gevolgen voor kwaliteit van leven en functioneren
sterfgevallen en ongeveer 131.000 verloren levensjaren. Het totaal aantal       Blootstelling aan luchtverontreiniging kan ook een scala aan klachten of
verloren levensjaren is niet zonder meer te relateren aan het aantal vroeg-     symptomen veroorzaken die weliswaar minder ernstig zijn dan de zojuist
tijdig sterfgevallen, omdat de grootheden op verschillende manieren             beschreven gevallen van ziekte en vroegtijdige sterfte, maar die de kwali-
worden berekend.                                                                teit van leven van mensen en het functioneren op school en werk kunnen
                                                                                aantasten.30
Een andere manier om de ernst van de gezondheidseffecten van luchtver-          Schattingen van de mate waarin luchtverontreiniging bijdraagt aan een
ontreiniging uit te drukken is de gemiddelde levensduurverkorting per           verhoogd risico op diverse gezondheidseffecten (uitgedrukt in zoge-
persoon. Daarvoor moet het aantal verloren levensjaren gedeeld worden           noemde relatieve risico’s) staan in tabellen met concentratie-effectrelaties
door het totaal aantal ‘natuurlijke sterfgevallen’. In Nederland stierven in    in het achtergronddocument Gezondheidseffecten.
2014 ongeveer 140.000 mensen door ‘natuurlijke oorzaken’, dat wil
zeggen niet door verkeersongevallen of door een misdrijf. Het gaat dan          2.2 Gezondheidseffecten van fijnstof
om een gemiddeld verlies van bijna een levensjaar door luchtverontreini-        De mate waarin stofdeeltjes kunnen doordringen in de luchtwegen, longen
ging per persoon in de algemene populatie.                                      en verder in het lichaam is afhankelijk van de grootte van de deeltjes (zie
                                                                                figuur 2). Deeltjes die groter zijn dan 10 micrometer worden afgevangen in
Spoedopnames door kortdurend verhoogde blootstelling                            keel en neus, die werken als een soort filter. De grovere fractie van fijnstof
Ook dagelijkse variaties in blootstelling aan luchtverontreiniging kunnen       (deeltjes met doorsnede 2,5-10 micrometer) komt vooral in de slijmvliezen
           Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Gezondheidseffecten van luchtverontreiniging                                     Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 18 van 51
                                    Haar van een mens:
                                    50-70 micrometer                         Hoe kleiner de deeltjes,
                                                                             hoe verder ze in het lichaam doordringen
                                    PM10                                                  > 10 micrometer: afgevangen in keel en neus
                                    (<10 micrometer)
                                                                                          2,5 - 10 micrometer: komt vooral in bovenste
                                                                                          luchtwegen terecht en wordt nagenoeg niet
                                                                                          uitgeademd
                                    PM2,5
                                    (<2,5 micrometer)                                     0,1- 2,5 micrometer: 80% wordt uitgeademd,
                                                                                          resterende 20% dringt door tot in longblaasjes
                                    Ultrafijnstof                                         < 0,1 micrometer (ultrafijnstof) blijft achter in
                                    (<0,1 micrometer)                                     longen en kan tot in bloedbaan doordringen
Figuur 2. Grootte verschillende fijnstoffracties
van de bovenste luchtwegen terecht en wordt nagenoeg niet uitgeademd.        2.2.1 Bewijskracht voor gezondheidseffecten van fijnstof
Van de fijnstofdeeltjes met een doorsnede van 0,1-2,5 micrometer wordt       Er is sinds 2005, het jaar dat de WHO gezondheidskundige advies-
ongeveer 80% wel uitgeademd; de resterende 20% dringt dieper door tot        waarden voor fijnstof vaststelde, een aanzienlijke hoeveelheid kennis uit
in de longblaasjes.31 Deeltjes van nog kleinere afmetingen (ultrafijnstof-   epidemiologisch onderzoek beschikbaar gekomen over zowel kortdurende
deeltjes) blijven juist weer meer achter in de longen en kunnen zelfs tot in als langdurige blootstelling aan fijnstof.
de bloedbaan doordringen.32 Het bovenstaande verklaart voor een deel
waarom de gezondheidseffecten kunnen verschillen tussen de verschil-         Gezondheidseffecten fijnstof: stand van kennis EPA-rapport 2009
lende fijnstoffracties.                                                      Voor nadelige effecten op hart en bloedvaten heeft de Amerikaanse
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Gezondheidseffecten van luchtverontreiniging                                              Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 19 van 51
Environmental Protection Agency (EPA) in 2009 beoordeeld dat deze met       Tabel 3. Bewijskracht oorzakelijk verbanden tussen kortdurende en langdurige
zekerheid het gevolg zijn van zowel kortdurende (ongeveer een dag tot       blootstelling aan PM2,5 en gezondheidseffecten (EPA, 2009)17
                                                                             Gezondheidseffecten naar blootstellingsduur                       Bewijskracht voor oorzakelijk verband
een week) als langdurige (ongeveer één tot tien jaar) blootstelling aan      Kortdurende blootstelling PM2,5 (ongeveer 1 dag tot ongeveer 1 week)
fijnstof (PM2,5).17 Voor nadelige effecten op de luchtwegen en longen is     Nadelige effecten op hart en bloedvaten                           Aangetoond
                                                                             Nadelige effecten op luchtwegen en longen                         Waarschijnlijk
volgens de EPA een oorzakelijk verband met blootstelling aan PM2,5           Totale sterfte                                                    Aangetoond
waarschijnlijk (zie tabel 3). Ook oordeelde de EPA dat er overtuigend        Langdurige blootstelling PM 2,5 (ongeveer 1 jaar tot 5-10 jaar)
                                                                             Nadelige effecten op hart en bloedvaten                           Aangetoond
bewijs is dat een verhoogde blootstelling aan PM2,5 een verhoogd aantal
                                                                             Nadelige effecten op luchtwegen en longen                         Waarschijnlijk
vroegtijdige sterfgevallen tot gevolg heeft. Het gaat dan zowel om de        Totale sterfte                                                    Aangetoond
totale sterfte als – bij langdurig verhoogde blootstelling – om de sterfte
door hart- en vaataandoeningen en luchtweg- en longaandoeningen.            de International Agency for Research on Cancer (IARC) fijnstof opge-
Omdat ook kortdurend verhoogde blootstelling met ernstige gezond-           nomen in de lijst van stoffen die bewezen kankerverwekkend zijn voor de
heidseffecten gepaard kan gaan, vooral bij hooggevoelige groepen (zie       mens op basis van het verhoogd risico op longkanker.24 Er zijn ook
§ 2.2.3), hanteren EU en WHO bij PM2,5 een aparte grens- of advies-         verbanden gevonden met aandoeningen van het centraal zenuwstelsel,
waarde voor kortdurende blootstelling gedurende 24 uur.                     waaronder beperkingen van het cognitief functioneren van zowel kinderen
                                                                            als ouderen, en met geboorte-uitkomsten waaronder vroeggeboorte en
Gezondheidseffecten fijnstof: stand van kennis 2017                         laag geboortegewicht.33-35 Ook suggereert een recente meta-analyse dat
Sinds het uitkomen van het eerder aangehaalde EPA-rapport van 2009 is       langdurige blootstelling aan PM2,5 het ontstaan van diabetes kan bevor-
er veel nieuwe kennis beschikbaar gekomen over de gezondheidseffecten       deren.36 Voor de laatste gezondheidseffecten vindt de commissie de
van blootstelling aan fijnstof. Deze kennis, gebundeld in een WHO-rapport   bewijskracht nog onvoldoende om ze (waarschijnlijk) oorzakelijk toe te
uit 2013, heeft de bewijskracht versterkt voor de gezondheidseffecten die   schrijven aan fijnstofblootstelling.
volgens de EPA met zekerheid of grote waarschijnlijkheid het gevolg zijn
van blootstelling aan fijnstof.19 Zo is er nog meer bewijs voor effecten op Specifieke effecten van fijnstoffracties
het hart en bloedvaten en voor sterfte door kortdurende en langdurige       Er komen steeds meer aanwijzingen uit epidemiologisch en toxicologisch
blootstelling aan lage concentraties PM2,5 (zie § 2.2.2). Inmiddels heeft   onderzoek dat verschillende bestanddelen en fracties van fijnstof samen-
         Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Gezondheidseffecten van luchtverontreiniging                                    Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 20 van 51
hangen met verschillende gezondheidseffecten. Zo is er inmiddels meer        bewijs.32 Een plausibele verklaring voor deze effecten is dat het afweer-
bekend over de specifieke effecten van grof stof, secundair fijnstof, ultra- systeem dergelijke extreme kleine stofdeeltjes minder goed herkent. De
fijnstof en roet.                                                            deeltjes kunnen zich daardoor gemakkelijker vanuit de longen naar
                                                                             andere delen in het lichaam verplaatsen en daar gezondheidsschade
Een literatuuroverzicht van epidemiologisch onderzoek laat zien dat          aanrichten (zie figuur 2 in § 2.2). De ultrafijne stoffractie in Nederland
kortdurend verhoogde blootstelling aan de grovere fractie van fijnstof       bestaat vooral uit roetdeeltjes, uitgestoten door dieselvoertuigen.
(PM2,5-10), waaronder ook deeltjes van natuurlijke oorsprong vallen,
samenhangt met nadelige effecten op de luchtwegen, longen, hart en           Inmiddels is er meer bekend over de gezondheidseffecten van roet als
bloedvaten en met een verhoogd aantal vroegtijdige sterfgevallen.37 De       onderdeel van (ultrafijn) fijnstof. Roet ontstaat bij onvolledige verbranding
verbanden zijn echter minder sterk dan bij blootstelling aan PM2,5. Een      van fossiele brandstoffen en biomassa voor energieopwekking. De WHO
verklaring voor het verschil in sterkte van de verbanden is dat grove stof-  concludeerde in 2012 dat roet – in situaties die worden gedomineerd door
deeltjes hoger in de luchtwegen terechtkomen, waar ze door de aanwe-         primair verbrandingsaerosol – naast fijnstof een aanvullende indicator kan
zigheid van trilharen beter afgevoerd kunnen worden.20 Uit toxicologisch     zijn voor ziekenhuisopnames voor hart- en longaandoeningen, sterfte door
onderzoek blijkt overigens dat de grovere fijnstoffractie per microgram net  hart- en vaataandoeningen en totale sterfte.38 De WHO baseerde deze
zo toxisch kan zijn als PM2,5.                                               conclusies op epidemiologische onderzoeken naar de gezondheidsef-
                                                                             fecten van kortdurende blootstelling aan roet. Voor langdurige blootstelling
Voor secundair fijnstof komen er uit epidemiologisch onderzoek aanwij-       aan roet geldt mogelijk hetzelfde, maar daarvoor zijn de onderzoeken
zingen voor nadelige effecten op hart en bloedvaten van sulfaat- en          zowel zeer beperkt in aantal als tegenstrijdig.
nitraatdeeltjes (als component van secundair anorganisch fijnstof); toxico-
logische bewijskracht voor deze effecten is nog beperkt.33                   Conclusie gezondheidseffecten fijnstoffracties
                                                                             De hier beschreven nieuwe kennis heeft de visie van de WHO op fijnstof
Voor een verband tussen kortdurende blootstelling aan ultrafijnstof en       in zijn algemeenheid niet veranderd: de WHO gaat er nog steeds van uit
nadelige effecten op de luchtwegen, longen, hart en bloedvaten en            dat PM2,5 en PM10 als beste indicatoren kunnen worden gebruikt voor
effecten op het centrale zenuwstelsel is er beperkt epidemiologisch          alle gezondheidseffecten die samenhangen met blootstelling aan fijnstof,
         Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Gezondheidseffecten van luchtverontreiniging                                   Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 21 van 51
ongeacht de samenstelling en bron.20 Ondanks dat er meer bekend is         2.2.3 Hooggevoelige groepen voor fijnstof
over de specifieke effecten van de verschillende componenten en emis-      De Amerikaanse EPA heeft op basis van de wetenschappelijke kennis de
siebronnen van fijnstof, is die kennis volgens de WHO nog onvoldoende      bevolkingsgroepen met een verhoogde gevoeligheid voor gezondheidsef-
om voor bijvoorbeeld secundair anorganisch fijnstof, roet en ultrafijnstof fecten van fijnstof in kaart gebracht.17 De risicogroepen waarvan de EPA
aparte advieswaarden af te leiden. De commissie deelt deze visie.          bewezen acht dat zij een verhoogde gevoeligheid hebben voor de
                                                                           effecten van kortdurend verhoogde blootstelling aan fijnstof zijn kinderen,
2.2.2 Effecten bij lage concentraties fijnstof                             ouderen, mensen met luchtwegaandoeningen (vooral astmapatiënten) en
In epidemiologisch onderzoek zijn nadelige gezondheidseffecten waarge-     mensen met hart- en vaataandoeningen. Deze conclusie is gebaseerd op
nomen na kortdurende blootstelling (ongeveer 24 uur) aan zeer lage         epidemiologisch onderzoek waarin de gezondheidseffecten van blootstel-
concentraties fijnstofdeeltjes (PM2,5).17 Daarbij is geen drempelwaarde    ling aan fijnstof bij mogelijk gevoelige groepen binnen de bevolking, afzon-
gevonden waaronder geen noemenswaardige gezondheidseffecten meer           derlijk zijn geanalyseerd.
optreden. Met andere woorden: elke verlaging van de blootstelling aan
PM2,5 levert een bijdrage aan verbetering van de volksgezondheid. Uit      2.3 Gezondheidseffecten van stikstofdioxide
het onderzoek naar de gezondheidseffecten van langdurige blootstelling     Stikstofdioxide wordt beschouwd als een belangrijke indicator voor het
komt evenmin bewijs voor het bestaan van een ‘veilige’ drempelwaarde.      mengsel van luchtverontreiniging dat afkomstig is van verbrandingspro-
In diverse recente onderzoeken is zelfs een verhoogd aantal vroegtijdige   cessen. Ook heeft stikstofdioxide op zichzelf nadelige effecten op de
sterfgevallen waargenomen bij langdurige blootstelling onder de door de    gezondheid.
WHO vastgestelde gezondheidskundige advieswaarde.39-42
De commissie acht het zeer waarschijnlijk dat met het verlagen van de      2.3.1 Bewijskracht voor gezondheidseffecten van stikstofdioxide
gemiddelde PM2,5-concentratie tot onder de WHO advieswaarde
substantiële gezondheidswinst kan worden behaald: elke vermindering        Gezondheidseffecten stikstofdioxide: stand van kennis EPA-rapport 2016
van 5 microgram/m3 geeft gemiddeld voor alle Nederlanders zo’n drie        Tabel 4 vermeldt de sterkte van het bewijs dat tot op heden bestaat voor
maanden levensduurverlenging.14                                            het optreden van gezondheidseffecten na kortdurende en langdurige
                                                                           blootstelling aan stikstofdioxide als zodanig. Deze gegevens zijn geba-
       Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Gezondheidseffecten van luchtverontreiniging                                                              Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 22 van 51
seerd op een EPA-overzichtsrapport over stikstofdioxide uit 2016.18 De                                Gezondheidseffecten stikstofdioxide: stand van kennis 2017
EPA concludeerde dat er een bewezen oorzakelijk verband is tussen                                     Het hiervoor genoemde EPA-overzichtsrapport over stikstofdioxide dateert
kortdurende blootstelling aan stikstofdioxide en nadelige effecten op de                              van begin 2016. Inmiddels wordt in epidemiologisch onderzoek steeds
luchtwegen en longen. Die conclusie is onder meer gebaseerd op experi-                                vaker gebruikgemaakt van zogenoemde co-pollutant models om de
menten waarin proefpersonen aan stikstofdioxide werden blootgesteld.                                  gezondheidseffecten van stikstofdioxide te onderzoeken in combinatie
Voor langdurige blootstelling oordeelde de EPA dat er een waarschijnlijk                              met fijnstof en ozon en in meer beperkte mate met andere componenten
oorzakelijk verband is met een verhoogde astma-incidentie bij kinderen en                             van verkeersgerelateerde verontreiniging, zoals roet en ultrafijne stofdeel-
dat de consistentie van bevindingen in dit geval wijst op een effect van                              tjes. Met een dergelijk model kan de onafhankelijke rol van stikstofdioxide
stikstofdioxide als zodanig.                                                                          onderzocht worden door zo goed mogelijk te corrigeren voor de andere
                                                                                                      verontreinigingen.30
Tabel 4. Bewijskracht oorzakelijke verbanden tussen kortdurende en langdurige bloot-                  Enkele relevante onderzoeken over de gezondheidseffecten van langdurig
stelling aan stikstofdioxide en gezondheidseffecten (EPA, 2016)18                                     verhoogde blootstelling worden niet besproken in genoemd EPA-rapport.
 Gezondheidseffecten naar blootstellingsduur                    Bewijskracht voor oorzakelijk verband
 Kortdurende blootstelling stikstofdioxide(enkele minuten tot ongeveer 1 maand                        Zo mist de commissie een meta-analyse uit 2014 van ruim 10 cohorton-
 Nadelige effecten op luchtwegen en longen                      Aangetoond                            derzoeken naar effecten van langdurige blootstelling aan stikstofdioxide
 Langdurige blootstelling stikstofdioxide (1 maand tot ongeveer 10 jaar)
 Nadelige effecten op luchtwegen en longen,                     Waarschijnlijk
                                                                                                      op vroegtijdige sterfte.43 Deze meta-analyse laat een verhoogd aantal
 vooral verhoogde incidentie astma bij kinderen                                                       gevallen van sterfte door hart- en vaataandoeningen en luchtweg- en
                                                                                                      longaandoeningen zien en een verhoogd totaal aantal sterfgevallen. Uit
Voor nadelige effecten op hart en bloedvaten was de bewijskracht voor                                 een aantal van de onderliggende onderzoeken blijkt dat de effecten van
een oorzakelijk verband in 2016 minder sterk (‘suggestief’), zowel voor                               stikstofdioxide niet of nauwelijks veranderden na correctie voor fijnstof of
kortdurende als voor langdurige blootstelling. De EPA tekende daarbij aan                             roet. Daarnaast ontbreekt in het EPA-rapport een belangrijk cohortonder-
dat niet duidelijk is of deze laatste aandoeningen alleen door stikstofdi-                            zoek uit 2015. Dat onderzoek liet een sterk verband zien tussen de lang-
oxide worden veroorzaakt of verergerd of dat ook andere componenten                                   durige blootstelling aan stikstofdioxide en sterfte door hart- en vaataan-
van luchtverontreiniging daar een rol in spelen.18                                                    doeningen, chronische luchtwegaandoeningen, longkanker en totale
                                                                                                      sterfte, dat vrijwel onafhankelijk was van fijnstof en ozon.39
           Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Gezondheidseffecten van luchtverontreiniging                                    Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 23 van 51
Op basis van de hiervoor genoemde onderzoeken heeft de EEA de                geen drempelwaarde is vast te stellen waaronder geen gezondheidsef-
effecten van langdurige blootstelling aan stikstofdioxide op sterfte voor    fecten optreden. Bijgevolg is er ook gezondheidswinst te behalen wanneer
Europa gekwantificeerd (zie ook tabel 2).27 Daarbij wordt steeds benadrukt   de blootstelling aan (mengsels vertegenwoordigd door) stikstofdioxide
dat de gevonden verbanden weliswaar onafhankelijk zijn van blootstelling     wordt teruggedrongen tot ver onder de WHO advieswaarde.
aan fijnstof, maar dat het nog steeds niet duidelijk is of deze verbanden    Dit is ook het uitgangspunt van de eerder genoemde schatting die de EEA
berusten op effecten van stikstofdioxide zelf of deels op effecten van       gemaakt heeft van het aantal sterfgevallen dat aan langdurige blootstel-
andere verkeersgerelateerde verontreinigingen, zoals roet en ultrafijnstof,  ling aan stikstofdioxide kan worden toegeschreven.27 Zoals in § 2.3.1
die ook onafhankelijk zijn van die van fijnstof.                             besproken, merkt de commissie hierbij op dat het hier steeds gaat om
Over de effecten van kortdurende blootstelling aan stikstofdioxide           verbanden tussen sterfte en kortdurende en langdurige blootstelling aan
verscheen recent een meta-analyse van enkele tientallen tijdserie-onder-     mengsels vertegenwoordigd door stikstofdioxide, onafhankelijk van
zoeken: het betrof effecten op de totale sterfte, de sterfte door hart- en   verbanden met fijnstof.
vaataandoeningen en luchtweg- en longaandoeningen, en op ziekenhuis-
opnames.44 Ook deze effecten blijken onafhankelijk te zijn van die van       2.3.3 Hooggevoelige groepen voor stikstofdioxide
roet en fijnstof en de vroegtijdige sterfte is van dezelfde orde van grootte De Amerikaanse EPA heeft in 2016 vastgesteld dat er voldoende bewijs is
als die van blootstelling aan fijnstof. Ook hiervoor gelden echter de        dat kinderen, ouderen en mensen met luchtwegaandoeningen verhoogd
genoemde reserves tegenover de onafhankelijke rol van stikstofdioxide.       gevoelig zijn voor gezondheidseffecten van (kortdurende) blootstelling aan
                                                                             stikstofdioxide.18 Meer specifiek gaat het bij deze groepen om een verer-
2.3.2 Effecten bij lage concentraties stikstofdioxide                        gering van luchtwegklachten als piepende ademhaling, kortademigheid en
Er zijn weinig recente onderzoeken beschikbaar die de vorm van het           hoesten. Het sterkste bewijs dat vooral astmapatiënten een verhoogd
verband tussen langdurige blootstelling aan stikstofdioxide en sterfte       gezondheidsrisico lopen bij blootstelling aan stikstofdioxide levert een
weergeven. Een recent onderzoek wijst op een evenredig verband.39 Het        analyse van gecontroleerde blootstellingsonderzoeken. Uit deze analyse
risico neemt volgens dit onderzoek sterk toe bij blootstelling aan concen-   blijkt dat astmapatiënten bij hogere stikstofdioxideconcentraties meer
traties oplopend van 0 tot 40 microgram/m3. Daarboven stijgt het risico      luchtwegreactiviteit vertonen dan mensen zonder astma. Epidemiologi-
minder snel. Dit betekent volgens de commissie dat er zeer waarschijnlijk    sche onderzoeken tonen ook aan dat kinderen in de leeftijd van 0 tot 14
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Gezondheidseffecten van luchtverontreiniging                                       Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 24 van 51
jaar bij verhoogde stikstofdioxideconcentraties vaker een astma-aanval    de EEA van aan ozon toe te schrijven vroegtijdige sterfte in 2014 zijn hier
krijgen dan mensen in de leeftijd van 15 tot 64 jaar. Verder zijn er      dan ook op gebaseerd.27
voldoende consistente gegevens om te kunnen vaststellen dat verhoogde
stikstofdioxideconcentraties leiden tot een groter aantal ziekenhuisop-   2.4.1 Bewijskracht voor gezondheidseffecten van ozon
names en een groter aantal bezoeken aan de eerste hulp voor kinderen
met astmaklachten. Ook zijn er voldoende aanwijzingen dat volwassenen     Gezondheidseffecten ozon: stand van kennis EPA-overzicht 2013
ouder dan 65 jaar bij hogere stikstofdioxideconcentraties vaker de eerste Het meest recente EPA-overzicht over ozon dateert van 2013.19 Daarin
hulp bezoeken en in het ziekenhuis worden opgenomen voor een vererge-     oordeelt de EPA op basis van epidemiologisch onderzoek dat kortdurende
ring van luchtwegklachten dan volwassenen jonger dan 65 jaar.             (piek)blootstelling aan ozon met zekerheid nadelige effecten veroorzaakt
                                                                          op de luchtwegen en longen en met grote waarschijnlijkheid nadelige
2.4 Gezondheidseffecten van ozon                                          effecten verooorzaakt op hart en bloedvaten en op de totale sterfte (zie
Verhoogde ozonconcentraties treden vooral op warme en windstille dagen    tabel 5). Verder concludeert de EPA dat een oorzakelijk verband tussen
op. De belangrijkste stoffen die een rol spelen bij het ontstaan van      langdurige blootstelling aan ozon en nadelige effecten op de luchtwegen
verhoogde ozonconcentraties zijn stikstofoxiden, methaan, koolstofmo-     en longen waarschijnlijk is, met in het bijzonder nieuwe gevallen van
noxide en vluchtige organische stoffen. Er is veel kennis over de gezond- astma bij kinderen.
heidseffecten van kortdurende verhoogde ozonconcentraties. Al sinds de
jaren zeventig van de vorige eeuw is uit toxicologisch en klinisch onder- Tabel 5. Bewijskracht oorzakelijke verbanden tussen kortdurende en langdurige bloot-
zoek bij mensen bekend dat ozon bij inademing de luchtwegen en longen     stelling aan ozon en gezondheidseffecten (EPA, 2013)19
                                                                           Gezondheidseffecten naar blootstellingsduur            Bewijskracht voor oorzakelijk verband
aantast. Over de effecten van langdurige blootstelling is veel minder
          19
                                                                           Kortdurende blootstelling O3 (ongeveer 1 uur tot ongeveer 1 week)
bekend. Om die reden heeft de WHO tot nu toe geen advieswaarde voor        Nadelige effecten op luchtwegen en longen              Aangetoond
                                                                           Nadelige effecten op hart en bloedvaten                Waarschijnlijk
langdurige blootstelling aan ozon vastgesteld. In het WHO-rapport Health   Totale sterfte                                         Waarschijnlijk
risks of air pollution in Europe (HRAPIE-project) uit 2013 wordt wel een   Langdurige blootstelling O3 (1 zomerseizoen tot ongeveer 10 jaar)
                                                                           Nadelige effecten op luchtwegen en longen, vooral
aanbeveling gedaan om de effecten van langdurige blootstelling aan ozon                                                           Waarschijnlijk
                                                                           verhoogde incidentie astma bij kinderen
op sterfte te kwantificeren.21 De in tabel 2 aangehaalde schattingen van
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Gezondheidseffecten van luchtverontreiniging                                   Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 25 van 51
Gezondheidseffecten ozon: stand van kennis 2017                             2.4.2 Effecten bij lage concentraties ozon
Het aantal cohortonderzoeken naar de gezondheidseffecten van blootstel-     Een belangrijke vraag is of er drempelwaarden zijn waaronder geen
ling aan ozon groeit langzaam. Toen het EPA-overzicht van 2013 werd         effecten van kortdurende blootstelling aan ozon meer aantoonbaar zijn.
afgerond, was er nog maar één cohortonderzoek dat een effect van lang-      Deze vraag is lastig te beantwoorden, omdat er in de praktijk maar weinig
durige blootstelling aan ozon op sterfte door luchtwegaandoeningen liet     dagen zijn met zeer lage ozonconcentraties, zeker in het warme seizoen.
zien.45 Een meta-analyse van recente onderzoeken naar effecten van          Het gaat dan om 8-uurs maxima van ongeveer 40 microgram/m3 of
langdurige blootstelling aan ozon levert onvoldoende aanwijzingen op        minder. Omdat dergelijke lage concentraties maar weinig voorkomen, is
voor een effect van jaargemiddelde ozonconcentraties op de totale sterfte   het niet goed mogelijk vast te stellen of nadelige effecten ook bij zeer lage
respectievelijk de sterfte door luchtwegaandoeningen of hart- en vaataan-   ozon concentraties nog optreden. In de meeste onderzoeken naar
doeningen.46 Wel maakt de meta-analyse melding van effecten van ozon-       effecten van kortdurende blootstelling aan ozon is volgens de EPA geen
concentraties die specifiek in het warme seizoen werden gemeten. In drie    drempelwaarde gevonden.19
onderliggende onderzoeken betrof dit sterfte door luchtwegaandoeningen      Naar de gezondheidseffecten van langdurige blootstelling aan ozon zijn
en hart- en vaataandoeningen; in vier onderliggende onderzoeken werden      nog te weinig onderzoeken verricht om iets te kunnen zeggen over het
geen effecten op het totale aantal sterfgevallen vastgesteld. Twee grote    bestaan van drempelwaarden. Eén onderzoek laat een min of meer recht
Amerikaanse cohortonderzoeken die na deze meta-analyse uitkwamen,           evenredig oplopend verband zien tussen langdurige blootstelling aan ozon
laten zien dat langdurige blootstelling aan ozon samenhangt met zowel       en sterfte door luchtwegaandoeningen vanaf concentraties van ongeveer
een verhoging van het totale aantal sterfgevallen als van het aantal sterf- 100 microgram/m3.45 Uit een ander onderzoek komt een onregelmatig
gevallen door luchtwegaandoeningen en hart- en vaataandoeningen.47 Uit      oplopend verband dat vanaf 80 microgram/m3 steeds sterker wordt.47 In
Canadese onderzoeken komen meer specifiek aanwijzingen naar voren           dat geval gaat het om het verband met sterfte door luchtwegaandoe-
voor een verband tussen ozonconcentraties in het warme seizoen en een       ningen en hart- en vaataandoeningen.
verhoogd totaal aantal sterfgevallen en een verhoogd aantal sterfgevallen
door hart- en vaataandoeningen, maar niet door luchtwegaandoe-              2.4.3 Hooggevoelige groepen voor ozon
ningen.39,48                                                                De risicogroepen waarvoor volgens de EPA een verhoogde gevoeligheid
                                                                            voor gezondheidseffecten bij blootstelling aan ozon voldoende is
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Gezondheidseffecten van luchtverontreiniging                                 Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 26 van 51
bewezen, zijn: mensen met specifieke genetische eigenschappen voor          gezondheidswinst: met elke vermindering van 5 microgram/m3 PM2,5
luchtwegovergevoeligheid, astmapatiënten, kinderen, ouderen, mensen         in de lucht is gemiddeld ongeveer drie maanden levensduurverlenging
die minder vitamine C en E binnen krijgen en mensen die buiten actief       te behalen.
zijn.19 De EPA heeft zijn conclusies gebaseerd op epidemiologische onder- • Recente epidemiologische onderzoeken maken het aannemelijk dat
zoeken en gecontroleerde experimenten bij mensen en dieren.                 blootstelling aan stikstofdioxide gezondheidseffecten geeft, nog
                                                                            bovenop die van fijnstof, maar over de grootte ervan bestaat nog enige
2.5 Conclusies en aanbevelingen                                             onzekerheid.
De commissie komt op grond van de in dit hoofdstuk beschreven bevin-      • Uit recente onderzoeken komen steeds meer aanwijzingen dat
dingen (en de meer gedetailleerde onderbouwing daarvan in het achter-       langdurige blootstelling aan ozon leidt tot een verhoogd risico op
gronddocument Gezondheidseffecten) tot de volgende conclusies en            sterfte.
aanbevelingen:                                                            • De commissie vindt het van belang om bij het streven naar
• Er is de afgelopen jaren een aanzienlijke bewijskracht opgebouwd over     gezondheidswinst rekening te houden met mensen die extra gevoelig
   de relatie tussen blootstelling aan luchtverontreiniging en              zijn voor luchtverontreiniging, de zogenoemde ‘hooggevoelige
   gezondheidseffecten, ook bij concentraties beneden de                    groepen’. Dit zijn vooral kinderen, ouderen en mensen met
   WHO-advieswaarden.                                                       luchtwegaandoeningen (zie figuur 3). Hoeveel gezondheidswinst dat
• De gezondheidskundig meest belangrijke componenten zijn fijnstof,         precies oplevert, valt op basis van de huidige kennis niet goed vast te
   stikstofdioxide en ozon. In 2014 leidden de concentraties van deze       stellen.
   stoffen in de Nederlandse lucht naar schatting tot 12.000 vroegtijdige • Tot slot pleit de commissie ervoor om hooggevoelige groepen actiever
   sterfgevallen en een gemiddeld verlies van bijna een levensjaar per      gerichte gedragsadviezen te verstrekken, bijvoorbeeld om tijdens
   persoon. Er is dus substantiële gezondheidswinst te verwachten als de    smogepisodes door ozon ‘s middags buitenshuis geen zware
   luchtkwaliteit niet alleen schoner wordt dan de Europese normen, maar    inspanning te verrichten of binnen te blijven.
   ook schoner dan de WHO-advieswaarden.
• Het terugdringen van fijnstof draagt het meeste bij aan die
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | Gezondheidseffecten van luchtverontreiniging      Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 27 van 51
 Vooral kinderen, ouderen en mensen met
 luchtwegaandoeningen zijn extra gevoelig
 voor luchtverontreiniging
                                     PM2,5        NO2       Ozon
          Kinderen
          Ouderen
          Mensen met
          luchtwegaandoeningen
          (astma)
          Mensen met hart-
          en vaataandoeningen
          Mensen die buiten
          actief zijn
          Mensen die onvoldoende
          vitamine C en E binnen
          krijgen
Figuur 3. Hooggevoelige groepen
       Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Aangrijpingspunten voor luchtkwaliteitsbeleid Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 28 van 51
03
aangrijpingspunten voor
luchtkwaliteitsbeleid
      Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Aangrijpingspunten voor luchtkwaliteitsbeleid                                  Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 29 van 51
Om de luchtverontreiniging in Nederland en de daarmee samenhangende         traties van deze drie componenten ook de grootste bijdrage kunnen
gezondheidseffecten verder te verminderen zullen de belangrijkste           leveren aan gezondheidswinst.
bronnen van vervuiling moeten worden aangepakt. In Nederland betekent
dit dat maatregelen zich vooral moeten richten het het verminderen van      3.1.1 Herkomst fijnstof: vooral landbouw en wegverkeer
de uitstoot door landbouw en wegverkeer in heel Nederland (§ 3.1). De       Fijnstofdeeltjes die door menselijk handelen of natuurlijke processen
‘generieke’ aanpak van deze bronnen moet vooral de ‘deken’ van fijnstof     direct in de lucht worden gebracht, worden aangeduid met de term
in de lucht als geheel terugdringen (§ 3.2). Daarnaast is specifiek         primaire fractie. Naast landbouw en gemotoriseerd wegverkeer, zijn
aandacht nodig voor mensen die relatief veel worden blootgesteld aan        scheepvaart en industrie hiervan belangrijke bronnen.49 Fijnstof heeft
luchtverontreiniging omdat ze wonen of verblijven in de directe omgeving    daarnaast nog van nature voorkomende bestanddelen zoals zeezout en
van bronnen die zorgen voor lokaal verhoogde concentraties. (§ 3.3).        opwaaiend bodemstof; deze dragen minder dan 5% bij aan de fijnstofcon-
                                                                            centratie in Nederland.50
3.1 Belangrijkste bronnen van luchtverontreiniging in                       De secundaire fractie van fijnstof (‘secundair fijnstof’) bestaat uit stoffen
      Nederland                                                             die ontstaan na chemische reacties van zogenoemde precursorgassen in
De concentraties van luchtverontreinigende stoffen in Nederland zijn        de lucht. In reactie met ammoniak, stikstofoxiden en zwaveldioxide
vooral afkomstig van de landbouw en het wegverkeer. Ook emissies die in     ontstaan secundaire anorganische aerosolen als ammoniumnitraat en
het buitenland plaatsvinden, bereiken deels de Nederlandse lucht.           ammoniumsulfaat. In reactie met vluchtige koolwaterstoffen worden
                                                                            secundaire, organische aerosolen gevormd. De vorming van secundair
Hieronder volgt een beknopte beschrijving van wat er tot op heden           fijnstof neemt enige tijd in beslag. Het kan zich in die tijd gelijkmatig en
bekend is over de herkomst van de drie bestanddelen van luchtverontrei-     over grote afstanden verspreiden.
niging die in dit advies centraal staan: fijnstof, stikstofdioxide en ozon.
Voor deze componenten heeft de commissie in het voorgaande hoofdstuk        Ruimtelijke verschillen in fijnstofconcentraties
vastgesteld dat met een afname van de concentraties, zelfs tot onder de     Figuur 4 laat zien dat fijnstof (PM2,5) als een ‘deken’ over grote delen van
WHO-advieswaarden, gezondheidswinst kan worden behaald. Dit bete-           ons land ligt. De verklaring hiervoor is dat meer dan de helft van de
kent dat aanpak van de bronnen met de grootste bijdrage aan de concen-      concentraties van PM2,5 in Nederland, ook in stedelijk gebied, uit secun-
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Aangrijpingspunten voor luchtkwaliteitsbeleid                                    Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 30 van 51
dair fijnstof bestaat dat zich over grote afstanden verspreidt.4 De concen-                 PM2,5 in 2015 in
                                                                                            microgram/m3
traties in verstedelijkte gebieden en in het zuiden en oosten zijn gemid-                   <8
deld 2 microgram/m3 hoger.49 Rond steden is dit het gevolg van de hogere                    8 - 10
                                                                                            10 - 11
bevolkingsdichtheid en in het zuiden spelen de hoeveelheid veehouderijen
                                                                                             11 - 12
en de nabijheid van buitenlandse brongebieden een rol. Verder spelen de
                                                                                            12 - 13
weersomstandigheden een grote rol in de verspreiding van fijnstof over                      13 - 14
lange afstanden.                                                                            14 - 14,5
                                                                                            14,5 - 15
                                                                                            15 - 15,5
Regionaal en lokaal verhoogde fijnstofconcentraties                                         15,5 - 16
Het ruimtelijke patroon voor PM10 is vergelijkbaar met dat voor PM2,5,                      > 16
met dit verschil dat de regionale verhogingen van PM10 aanzienlijk groter
zijn, vooral in de buurt van zware industrie, zoals de basismetaalindustrie
in de IJmond, havens, met name het havengebied van Rotterdam, en in
de buurt van intensieve veehouderijen.8
De commissie verwacht niet dat concentraties van secundair fijnstof
(PM2,5) als gevolg van ammoniakemissies direct rond intensieve veehou-
derijen sterk verhoogd zullen zijn, omdat secundair fijnstof zich pas na    Figuur 4. Gemiddelde PM2,5 concentratie in 2015
enige tijd vormt en zich dan reeds over grotere afstanden heeft verspreid.  Bron: Atlas voor de Leefomgeving
In de nabijheid van luchthavens zijn er recent aanwijzingen gevonden
voor een verhoogde concentratie van ultrafijnstof, afkomstig van het vlieg- Herkomst fijnstof ‘deken’
verkeer.51 De gezondheidskundige relevantie daarvan wordt momenteel         Figuur 5 laat zien waar de eerder genoemde fijnstofdeken vandaan komt:
onderzocht.52 De bijdrage van de luchtvaart aan regionale PM2,5 concen-     de herkomst van de gemiddelde concentratie van fijnstof (PM2,5) in de
traties is relatief klein.49,53                                             Nederlandse lucht, over een heel jaar gemeten.
         Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Aangrijpingspunten voor luchtkwaliteitsbeleid                                  Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 31 van 51
De fijnstofemissies van landbouw en wegverkeer in Nederland zijn samen        wegverkeer gaat het vooral om dieselvoertuigen.
verantwoordelijk voor ongeveer 10% van de gemiddelde PM2,5-concen-            Scheepvaart, industrie (inclusief elektriciteitscentrales), ruimteverwarming
tratie in de lucht.50 Bij landbouw gaat het onder meer om de fijnstofemis-    en afvalverwerking dragen samen ongeveer 5% bij aan de gemiddelde
sies van pluimvee- en varkensstallen en ammoniak van koeien. Bij              PM2,5 concentratie in Nederland. Onder ruimteverwarming valt bijvoor-
 Meeste fijnstof in de lucht boven Nederland komt uit het buitenland. De voornaamste binnenlandse bronnen zijn landbouw en wegverkeer.
                                                                             6,4%
                                                     Menselijk handelen
      Niet toe te wijzen                             in Nederland
                  37,3%                              15,3%
                                                                                           3,7
                                                                                                          2,0            1,9
                                                                                                                                        1,2
                                                                                                                                                     0,1
                                                                           Landbouw     Wegverkeer   Scheepvaart       Industrie Ruimteverwarming Afval-
  Natuurlijke herkomst                               Menselijk handelen
                                                                                                       en andere          en        woningen en   verwerking
                    4,2%                             in het buitenland                                  mobiele       centrales       andere
                                                     43,2%                                              bronnen                      gebouwen
Figuur 5. Herkomst gemiddelde fijnstofconcentraties (PM2,5)
Bron: Hendriks e.a., 201350
         Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Aangrijpingspunten voor luchtkwaliteitsbeleid                                   Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 32 van 51
beeld particuliere houtstook, maar ook alle overige verwarming van           Onzekerheden
woningen en andere gebouwen. Uiteraard kunnen deze bijdragen in              Het vaststellen van de herkomst van fijnstofconcentraties in de lucht is
lokale situaties veel hoger (of lager) zijn.                                 niet eenvoudig. De commissie wijst erop dat emissie-inventarisaties en
                                                                             verklarende modellen omgeven zijn met diverse onzekerheden, omdat ze
De hoeveelheid fijnstof die door menselijk handelen in het buitenland onze   een weergave zijn van de huidige, onvolledige kennis. Geen van de
lucht binnenkomt, is duidelijk groter (40-45%) dan de hoeveelheid fijnstof   Nederlandse en internationale modellen kan de herkomst van de gemeten
uit alle Nederlandse bronnen samen (ongeveer 15%). Vooral de bijdrage        concentraties van fijnstof volledig verklaren. Dit heeft vooral te maken met
vanuit de Europese industrie is omvangrijk. Omgekeerd dragen Neder-          een gebrek aan kennis over hoe het organisch bestanddeel van fijnstof
landse emissies weer bij aan fijnstofblootstelling in het buitenland. Overi- ontstaat en waar het vandaan komt. In het achtergronddocument Lucht-
gens is vooralsnog 35-40% van de concentraties fijnstof niet toe te wijzen   verontreiniging gaat de commissie specifiek voor fijnstof nader in op de
aan specifieke, menselijke activiteiten.                                     onzekerheden in het meten en berekenen van de luchtkwaliteit.
Herkomst lokaal verhoogde roetconcentraties in steden                        3.1.2 Herkomst stikstofdioxide: vooral dieselmotoren
De uitstoot van fijnstof door wegverkeer in binnen- en buitenland was de
afgelopen jaren verantwoordelijk voor ongeveer de helft van de lokaal        Ruimtelijke verschillen in stikstofdioxideconcentraties
verhoogde roetconcentraties in stedelijk gebied.49 Door toenemend            De stikstofdioxideconcentraties in de Nederlandse lucht zijn verspreid
gebruik van roetfilters zullen de emissies van wegverkeer naar verwach-      volgens een duidelijk ruimtelijk patroon. Zoals figuur 6 laat zien, varieerde
ting afnemen en zullen andere bronnen in verhouding meer bijdragen aan       in 2015 de gemiddelde stikstofdioxideconcentratie van minder dan 10
de roetconcentratie in stedelijk gebied. De relatieve bijdrage van bijvoor-  microgram/m3 in het dunbevolkte Noord-Nederland tot meer dan 20 micro-
beeld houtstook zal stijgen van ruwweg 20% in 2015 tot 30% in 2020.54        gram/m3 in de dichtbevolkte stedelijke gebieden.
Een betrouwbare schatting van de lokale bijdrage van houtstook aan
luchtverontreiniging is op dit moment niet goed mogelijk, omdat er te        Regionaal en lokaal verhoogde stikstofdioxideconcentraties
weinig bekend is over de locaties van deze bronnen en over stookgedrag       Figuur 6 laat ook zien dat verhoogde concentraties stikstofdioxide vooral te
(zie achtergronddocument Luchtverontreiniging).                              vinden zijn in de steden en langs rijkswegen. Op enkele meetstations in de
         Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Aangrijpingspunten voor luchtkwaliteitsbeleid                                      Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 33 van 51
nabijheid van wegverkeer werden gemiddelde concentraties van meer dan
                                                                                      Stikstof dioxide in 2015
40 microgram/m3 gemeten. Het betrof hier in alle gevallen drukke wegen in
                                                                                      in microgram/m3
steden. Verder zijn regionale verhogingen te zien van meer dan 40 micro-
                                                                                      < 10
gram/m in het Rotterdamse havengebied. Deze laatste ‘hot spots’ zijn
        3
                                                                                      10 - 12
vooral het gevolg van de emissies van dieselmotoren van (binnen)scheep-               12 - 14
vaart en van mobiele werktuigen bij de op- en overslag van containers.                14 - 16
                                                                                      16 - 18
Herkomst verhoogde stikstofdioxideconcentraties                                       18 - 20
De belangrijkste bron van stikstofdioxide blijft het gemotoriseerde wegver-           20 - 25
keer: 90% van de emissies vanuit het wegverkeer is afkomstig van diesel-              25 - 30
                                                                                      30 - 39
voertuigen.55 De hoeveelheid stikstofdioxide afkomstig van het wegver-
                                                                                      > 39
keer in Nederland is verantwoordelijk voor ruim 25% van de gemiddelde
stikstofdioxideconcentratie in Nederland en de hoeveelheid die ons bereikt
vanuit het buitenland voor ruim 35%.49
3.1.3 Herkomst ozon: precursorgassen uit andere werelddelen
De jaargemiddelde ozonconcentraties lagen in 2015 rond de 40 micro-
gram/m3 (of 20ppb). Tussen 2012 en 2015 was er een lichte stijging. In
2016 lagen de gemiddelde concentraties lager dan in 2015, vermoedelijk
vanwege de slechte zomer. Zonlicht speelt een belangrijke rol bij de        Figuur 6. Jaargemiddelde stikstofdioxideconcentratie in 2015
vorming van ozon: het wordt onder invloed van zonlicht in de lucht          Bron: Atlas voor de Leefomgeving
gevormd uit stikstofoxiden, koolmonoxide, vluchtige koolwaterstoffen en
methaan.
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Aangrijpingspunten voor luchtkwaliteitsbeleid                                   Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 34 van 51
Ruimtelijke verschillen in ozonconcentraties
Tijdens zomerse ‘smogepisodes’ treden er in Nederland kortdurende              Aantal dagen per jaar met een
ozonpieken op in een gebied van enkele honderden vierkante kilometer.
                                                                               hoogste 8-uursgemiddelde
In het zuiden en oosten van het land komen de meeste smogdagen voor
                                                                               boven 120 microgram/m 3
(zie figuur 7). Dit komt onder meer door de gemiddeld hogere tempera-
turen in dat gebied en de aanvoer van ozonrijke lucht uit het zuidelijke en
                                                                                         8 - 10
oostelijke deel van Europa. Verder komen verhoogde ozonconcentraties
                             56
juist vaker voor op het platteland, in tegenstelling tot de andere bestand-              10 - 12
delen van luchtverontreiniging. Dit komt doordat ozon in stedelijke
                                                                                         12 - 14
gebieden wordt afgebroken door stikstofmonoxide in uitlaatgassen.
Het aantal smogdagen is vanaf de jaren ’90 afgenomen (zie achtergrond-
document Luchtverontreiniging), maar de over een heel jaar gemeten
gemiddelde concentratie ozon in de Nederlandse lucht daalt niet.56 De lang-
durige blootstelling van de gehele Nederlandse bevolking aan ozon daalt
dus ook niet. Metingen op stadsachtergrondstations in 2004 lieten een
gemiddelde ozonconcentratie zien van 39 microgram/m3 over heel Neder-
land. Deze concentratie was in 2015 toegenomen tot 43 microgram/m3. Dit
is het gevolg van de dalende emissies van stikstofoxiden in combinatie met
een toenemende import van ozon uit het buitenland. Op het hele noordelijk
halfrond wordt namelijk meer ozon gevormd als gevolg van de stijgende
emissies van zogenoemde ozonprecursorgassen als stikstofoxiden en           Figuur 7. Ruimtelijke verdeling van blootstelling aan ozon uitgedrukt in het aantal
methaan. Klimaatverandering zou kunnen leiden tot verder stijgende          dagen met een hoogste 8-uursgemiddelde boven de 120 microgram/m3 (gemiddelde
                                                                            2010-2012)
ozonconcentraties in de lucht, vanwege een toename van het aantal           Bron: Compendium voor de Leefomgeving (www.clo.nl), op basis van cijfers RIVM 2013
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Aangrijpingspunten voor luchtkwaliteitsbeleid                                Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 35 van 51
zonne-uren per dag en vanwege een toename van natuurlijke emissies         boven Nederland veroorzaken. De belangrijkste binnenlandse beïnvloed-
van vluchtige koolwaterstoffen uit bomen.                                  bare bronnen zijn:50
                                                                           • landbouw;
Herkomst verhoogde ozonconcentraties                                       • wegverkeer.
De gassen waaruit ozon wordt gevormd (koolmonoxide, vluchtige koolwa-
terstoffen en methaan) komen voor een groot deel in de lucht door          Daarna volgen:
menselijke activiteiten, zoals wegverkeer, scheepvaart en ruimteverwar-    • scheepvaart en mobiele werktuigen;
ming. Vluchtige koolwaterstoffen komen bij warm weer ook vrij uit bomen.   • industrie en energiecentrales;
Bij het ontstaan van verhoogde ozonconcentraties spelen binnenlandse       • ruimteverwarming, in het bijzonder houtstook.
bronnen nauwelijks een rol. Ozonvorming speelt zich af op (inter)continen-
tale schaal.                                                               Hierna geeft de commissie enkele voorbeelden van mogelijke aangrij-
                                                                           pingspunten voor generiek beleid. Zij tekent daarbij aan dat de hoeveel-
3.2 Generiek beleid ter bescherming van gehele Nederlandse                 heid gezondheidswinst die in de praktijk haalbaar is, afhangt van politieke
      bevolking                                                            keuzes. Voor een verlaging van de luchtverontreiniging tot onder de
Met een generieke aanpak, dat wil zeggen die voor heel Nederland geldt     WHO-advieswaarden zijn immers extra beleidsmaatregelen nodig.
en die bedoeld is om de ‘deken’ van fijnstof terug te dringen, kan de      Hoeveel gezondheidswinst in de praktijk te realiseren is, hangt onder
meeste gezondheidswinst worden geboekt. Iedere verlaging van de            meer af van hoe strikt de naleving van de regelgeving gehandhaafd kan
concentratie PM2,5 met 5 microgram/m3 levert ongeveer drie maanden         worden.
levensduurverlenging op (zie hoofdstuk 2).14
                                                                           Emissies veehouderij aanpakken
Deken van fijnstof terugdringen                                            In de eerste plaats dragen emissies van primair fijnstof en vooral ammoniak
Om de komende jaren gezondheidswinst te boeken voor de Nederlandse         uit de veehouderij bij aan de vorming van secundair fijnstof en de fijnstof-
bevolking als geheel, moeten volgens de commissie in de eerste plaats de   deken. Een nationale aanpak van ammoniakemissies zou een onmisbaar
emissies worden aangepakt uit de bronnen die de ‘deken’ van fijnstof       onderdeel moeten vormen van het luchtkwaliteitsbeleid om de luchtkwaliteit
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Aangrijpingspunten voor luchtkwaliteitsbeleid                                    Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 36 van 51
in heel Nederland te verbeteren. Dit vergt wel strikte handhaving van de     Internationale aanpak
mestregelgeving. De aanpak van andere emissies door de veehouderij           Omdat de hoeveelheid fijnstof die Nederland vanuit het buitenland bereikt
komt aan bod in een separaat advies van de Gezondheidsraad.                  groter is dan de bijdragen uit Nederlandse bronnen, zijn ook afspraken
                                                                             nodig in internationaal verband, vooral gericht op de emissies van indus-
Emissies dieselvoertuigen terugdringen                                       trie en elektriciteitscentrales. Daarnaast is internationaal beleid belangrijk
Voor een verdere vermindering van de emissies van en blootstelling aan       om de emissies van fijnstof en vooral ammoniak vanuit de landbouw terug
fijnstof, roet en stikstofdioxide ligt het voor de hand om het gebruik van   te dringen. Met de voorgestelde nationale emissieplafonds zullen de emis-
diesel als brandstof voor gemotoriseerd wegverkeer terug te dringen. De      sies van ammoniak in het omringende buitenland voor 2030 nauwelijks
commissie meent dat de meeste gezondheidswinst is te behalen door het        dalen. Daarom adviseert de commissie om in overleg met buurlanden te
terugdringen van het aandeel dieselvoertuigen in het wagenpark. In diverse   bezien of maatregelen die in Nederland effectief zijn gebleken, daar ook
grote steden in Europa worden maatregelen in deze zin voorbereid. Mede       meer effect kunnen sorteren. Voorbeelden van dergelijke maatregelen zijn
dankzij de toenemende toepassing van roetfilters bij dieselvoertuigen dalen  het emissiearm uitrijden van mest (zoals directe ‘onderwerkverplichting’
de roetemissies van wegverkeer sterk. Het gebruik van zogenoemde ‘sjoe-      op bouwland en mestinjectie op grasland) en het plaatsen van luchtwas-
melsoftware’, waardoor de emissie van stikstofoxiden door dieselvoertuigen   sers bij stallen.
in de praktijk hoger is dan volgens de typegoedkeuring is toegestaan,        Om de jaargemiddelde ozonconcentratie niet verder te laten stijgen,
onderstreept het belang van strikte handhaving van regelgeving.              zouden de emissies van ozonprecursorgassen (stikstofoxiden, vluchtige
                                                                             organische stoffen, koolmonoxide en methaan) moeten worden vermin-
Emissies door particuliere houtstook terugdringen                            derd, zowel in Europa als op de rest van het noordelijk halfrond. Ook dit
Houtstook draagt niet alleen bij aan de lokale blootstelling aan fijnstof en kan alleen met een internationale aanpak. Als alleen in Nederland de
vooral roet (zie § 3.3), maar ook aan de vorming van de fijnstofdeken. Om    emissies van stikstofoxiden zouden afnemen, zou dat bij de huidige import
emissies door houtstook terug te dringen denkt de commissie bijvoorbeeld     van precursorgassen vanuit andere werelddelen juist tot een stijging van
aan strengere emissie-eisen voor houtkachels, aan maatregelen om het         de ozonconcentratie kunnen leiden. Stikstofoxiden dragen namelijk niet
gebruik van hout- en pelletkachels in woningen te ontmoedigen, bijvoor-      alleen bij aan de vorming van ozon, maar dichtbij de bron ook aan de
beeld door voorlichtingscampagnes over houtstook.                            afbraak.56 Dat zou dan vooral in de in stedelijke gebieden gebeuren.
         Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Aangrijpingspunten voor luchtkwaliteitsbeleid                                    Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 37 van 51
Omdat daar veel lokale bronnen zitten, zal daar de afname van de uitstoot    inrichting van de leefomgeving dat de afstand wordt vergroot tussen voor-
van stikstofoxiden het grootst zijn en zal daar dus ook minder ozon afge-    zieningen als woningen, scholen, kinderdagverblijven en lokale bronnen
broken worden.                                                               van fijnstof en stikstofdioxiden (zie § 3.3.2).
Het verminderen van de methaanemissie is zowel gunstig voor het klimaat
als voor het verminderen van de ozonvorming. Bovendien zal bij vermin-       3.3.1 Lokale ‘hot spots’ aanpakken
dering van het gebruik van fossiele energiebronnen ook de emissie van        Locatiespecifieke maatregelen zijn nodig om situaties van hoge blootstel-
andere precursorgassen verminderen. In het algemeen verdient het             ling aan te pakken. Dat gaat dan zowel om verkeersgerelateerde bloot-
volgens de commissie aanbeveling om de luchtkwaliteitsaspecten nauwer        stelling als om blootstelling rond lokale industrie, havens en intensieve
te betrekken bij de uitwerking van internationale energie- en klimaat-       veehouderijbedrijven. Extra bescherming van hoogrisicogroepen rond
plannen. Meer specifiek pleit ze ervoor om nieuwe Europese regelgeving       deze locaties kan verdere gezondheidswinst opleveren, zolang dat niet
voor luchtkwaliteit te baseren op de gezondheidskundige advieswaarden        leidt tot een verhoging van de gemiddelde blootstelling voor de bevolking
van de WHO.                                                                  als geheel. Steden kunnen vooral lokale verhogingen beïnvloeden van
                                                                             stikstofdioxide en primair fijnstof, zoals roet en slijtage van banden en
3.3 Locatiespecifiek beleid ter bescherming van                              wegdek. De commissie vindt dat lokale bronnen van luchtverontreiniging
      hoogrisicogroepen                                                      ook lokaal moeten worden aangepakt. Het gaat dan vooral om mobiele
Naast een generieke aanpak stelt de commissie voor om lokaal extra maat-     bronnen als wegverkeer, scheepvaart en mobiele werktuigen. Daarbij kan
regelen te nemen ter bescherming van zogenoemde ‘hoogrisicogroepen’.         onder meer gedacht worden aan het verminderen van het autoverkeer
Dit kan verdere gezondheidswinst opleveren. Hoeveel dat precies is, valt op  (bevorderen van lopen, fietsen en openbaar vervoer), het verbieden van
basis van de huidige kennis niet goed vast te stellen. De commissie vindt    bepaalde voertuigen in een milieuzone (oude auto’s, bepaalde vrachtau-
het belangrijk dat met locatiespecifiek beleid het aantal mensen dat behoort to’s, dieselvoertuigen, brommers en dergelijke), het instellen van snel-
tot de groep ‘hoogblootgestelden’ en daarbinnen in het bijzonder het aantal  heidsmaatregelen, het bevorderen van elektrische voertuigen, het stimu-
mensen dat toch al ‘hooggevoelig’ is, verder afneemt. Die locatiespecifieke  leren van het gebruik van emissiearme en emissieloze mobiele werktuigen,
maatregelen bestaan enerzijds uit de aanpak van lokale bronnen en ander-     het treffen van voorzieningen voor het gebruik van walstroom in havens of
zijds uit een zogenoemd ‘gevoeligebestemmingenbeleid’: een zodanige          het aanwijzen van ‘houtstookvrije woonwijken’. Deze voorbeelden van
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Aangrijpingspunten voor luchtkwaliteitsbeleid                                   Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 38 van 51
lokale maatregelen zijn beoordeeld als kansrijk in het terugdringen van de   3.4 Conclusies en aanbevelingen
lokale blootstelling.57 Voor lokale maatregelen om de emissies van inten-
sieve veehouderijen te verlagen, verwijst de commissie naar een separaat     Conclusies
advies van de Gezondheidsraad.                                               • De gezamenlijke bijdrage van buitenlandse bronnen aan de
                                                                                fijnstofconcentraties is groter dan die van alle binnenlandse bronnen
3.3.2 Gevoeligebestemmingenbeleid                                               samen. Omgekeerd dragen Nederlandse emissies weer bij aan
In een eerder advies heeft de Gezondheidsraad een ‘gevoeligebestem-             fijnstofblootstelling in het buitenland.
mingenbeleid’ bepleit, om gezondheidseffecten van luchtverontreiniging te    • Binnen Nederland zijn landbouw en wegverkeer de voornaamste
beperken.58 Het doel van dergelijk beleid is om de leefomgeving zodanig         beïnvloedbare bronnen van luchtverontreiniging, in het bijzonder van
in te richten dat langdurig verhoogde blootstelling aan luchtverontreiniging    fijnstof.
zo veel mogelijk wordt voorkomen, in het bijzonder bij hooggevoelige         • Chemische reacties fijnstof met ammoniak, stikstofoxiden en
groepen. Hooggevoelige groepen zijn kinderen, ouderen en mensen met             zwaveldioxide in de lucht leiden tot vorming van secundair fijnstof. Dit
luchtwegproblemen (vooral astmapatiënten).                                      secundaire fijnstof ligt als een ‘deken’ over grote delen van Nederland,
Gevoeligebestemmingenbeleid kan bijvoorbeeld inhouden dat er geen               en heeft grote invloed op de jaargemiddelde concentraties waaraan de
kinderdagverblijven, scholen of woonzorgcentra mogen worden gebouwd             gehele Nederlandse bevolking blootstaat.
langs drukke wegen en binnen bepaalde zones rond snelwegen. Omge-            • In steden is er vooral verhoogde blootstelling aan roet en stikstofdioxide
keerd zou bij de aanleg van wegen rekening moeten worden gehouden               langs drukke wegen. Dit wordt vooral veroorzaakt door
met de aanwezigheid van gevoelige bestemmingen. Op deze manier                  dieselvoertuigen.
kunnen de gezondheidsrisico’s voor hooggevoelige groepen die wonen of        • De gemiddelde jaarconcentratie van ozon op leefniveau daalt niet en er
verblijven in situaties met een lokaal verhoogde luchtverontreiniging           is een stijgende trend te verwachten, mede door de klimaatverandering.
worden beperkt.
                                                                             Aanbevelingen
                                                                             • Om de ‘deken’ van fijnstof (PM2,5) over heel Nederland terug te
                                                                                dringen, zullen beleidsmaatregelen vooral een generiek karakter
         Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Aangrijpingspunten voor luchtkwaliteitsbeleid                             Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 39 van 51
  moeten hebben en zich moeten richten op de bronnen en sectoren die      blootstelling voor alle Nederlanders.
  het meest bijdragen aan de gemiddelde blootstelling aan fijnstof. Dat • Naast de brongerichte aanpak op lokaal niveau, pleit de commissie ook
  zijn vooral de landbouw en het wegverkeer.                              voor een ‘gevoeligebestemmingenbeleid’. Dat houdt in dat in ruimtelijke
• Aanpak van wegverkeer kan ook de emissies van stikstofdioxide           plannen de ligging of bouw van voorzieningen voor kinderen, ouderen
  verminderen.                                                            en andere ‘hooggevoelige’ groepen, op locaties met verhoogde
• Om de jaargemiddelde ozonconcentratie niet verder te laten stijgen,     blootstelling aan luchtverontreiniging voorkomen wordt. Dit sluit aan op
  zouden de emissies van ozonprecursorgassen als stikstofoxiden en        een eerdere aanbeveling van de Gezondheidsraad.
  vluchtige organische stoffen uit het verkeer en de methaanemissie uit • Geen van de Nederlandse en internationale modellen kan de herkomst
  de veehouderij moeten worden verminderd, niet alleen in Europa, maar    van de gemeten concentraties van fijnstof volledig verklaren. Door het
  ook op de rest van het noordelijke halfrond. Dit kan alleen met een     meten van de specifieke bestanddelen van fijnstof (zoals
  internationale aanpak.                                                  ammoniumzouten, volgproducten van houtverbranding, organische
• Met de voorgestelde nationale emissieplafonds zullen de emissies van    verbindingen en rubberdeeltjes) is het, volgens de commissie, beter
  ammoniak in het omringende buitenland voor 2030 nauwelijks dalen.       mogelijk om de luchtverontreiniging te herleiden naar de bronnen. Zij
  Daarom adviseert de commissie om in overleg met buurlanden te           pleit daarom voor onderzoeksprojecten die zich specifiek op
  bezien of effectieve Nederlandse maatregelen, zoals het emissiearm      brontoekenning richten en die de kennis over de vorming van
  uitrijden van mest en het plaatsen van luchtwassers bij stallen, daar   secundairfijnstofdeeltjes verbeteren (zie achtergronddocument
  ook meer effect kunnen sorteren.                                        Luchtverontreiniging).
• Om langdurige blootstelling aan lokale luchtverontreiniging te        • Voor een verlaging van luchtverontreiniging tot onder de
  verminderen, zullen locatiespecifieke, brongerichte maatregelen         WHO-advieswaarden zijn extra beleidsmaatregelen nodig. Ten behoeve
  genomen moeten worden. Voorbeelden daarvan zijn: autoluwe               van een zorgvuldige en transparante besluitvorming adviseert de
  binnensteden, milieuzones, snelheidsbeperking en het stimuleren van     commissie voor de verschillende beleidsmaatregelen kosten-
  elektrisch vervoer en van fietsen en wandelen. Dergelijke maatregelen   batenanalyses te maken. De commissie is van mening dat de kosten
  bieden extra bescherming aan de groep van ‘hoogblootgestelden’ en       niet alleen afgewogen zouden moeten worden tegen de
  dragen tevens bij aan een effectieve verlaging van de gemiddelde        gezondheidswinst, maar ook tegen andere baten, zoals de bijdrage aan
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Aangrijpingspunten voor luchtkwaliteitsbeleid             Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 40 van 51
  het bereiken van de doelstellingen van het energie- en klimaatbeleid.
  De commissie adviseert ook mee te wegen dat de hoeveelheid
  gezondheidswinst die in de praktijk te realiseren is, mede afhangt van
  hoe strikt de naleving van de regelgeving gehandhaafd kan worden.
      Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 04 | Antwoorden op de adviesvragen Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 41 van 51
04
antwoorden op de
adviesvragen
      Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 04 | Antwoorden op de adviesvragen                                                    Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 42 van 51
In dit hoofdstuk formuleert de commissie de antwoorden op de vragen van      commissie aannemelijk; over de grootte ervan bestaat nog enige onzeker-
de staatssecretaris van IenM (§ 4.1 t/m 4.4) en op de deelvraag uit de       heid. Uit recent onderzoek komen steeds meer aanwijzingen dat ook
adviesaanvraag van het ministerie van EZ, over veehouderijen (§ 4.5). De     langdurige blootstelling aan ozon leidt tot vroegtijdige sterfte.
commissie merkt daarbij op dat de reikwijdte van de conclusies en aanbe-
velingen uit hoofdstuk 2 en 3 verder gaat dan de beantwoording van de        4.2 Bronnen van luchtverontreiniging
vragen van de bewindspersonen.
                                                                             “Kan de Gezondheidsraad daarbij aangeven wat momenteel nog de voor-
4.1 Gezondheidseffecten van luchtverontreiniging                             naamste bronnen van luchtverontreiniging zijn in Nederland? Welke
                                                                             bronnen zijn vanuit het perspectief van de gezondheid het meest relevant
“Wat is de huidige stand van wetenschap met betrekking tot de gezond-        om aandacht aan te besteden?”
heidseffecten die kunnen optreden als gevolg van luchtverontreiniging?”
                                                                             Bronnen en sectoren die het meest bijdragen aan de gemiddelde bloot-
Luchtverontreiniging blijkt ook bij de huidige concentraties nog tot         stelling aan fijnstof (PM2,5) zijn de landbouw en het gemotoriseerde
aanzienlijke nadelige effecten op de gezondheid te kunnen leiden. Zo         wegverkeer, zowel in binnen- als buitenland. Verontreinigde lucht vanuit
wordt geschat dat blootstelling aan fijnstof, stikstofdioxide en ozon in ons het buitenland draagt voor bijna de helft bij aan de concentraties fijnstof
land leidt tot ongeveer 12.000 vroegtijdige sterfgevallen per jaar. Ook bij  die in ons land worden waargenomen. De belangrijkste bron van stikstof-
concentraties onder de WHO-advieswaarden zijn nadelige effecten op de        dioxide is het gemotoriseerde wegverkeer, vooral dieselvoertuigen. Ozon
luchtwegen, longen, hart en bloedvaten waargenomen die leiden tot            wordt in de lucht gevormd uit stikstofoxiden en koolwaterstoffen. De
vervroegde sterfte. Met elke afname van luchtverontreiniging kan gezond-     belangrijkste bronnen van koolwaterstoffen in Nederland zijn wegverkeer
heidswinst worden behaald. Voor fijnstof (PM2,5) – gezondheidskundig de      en methaanemissies uit de veehouderij. De commissie vindt het zorgwek-
meest relevante component van luchtverontreiniging – levert elke verdere     kend dat de gemiddelde jaarconcentratie van ozon in Nederland niet
afname van 5 microgram/m3 voor alle Nederlanders gemiddeld ongeveer          verder daalt en dat er een stijgende trend is te verwachten, mede door de
drie maanden langere levensduur op. Een gezondheidseffect van bloot-         klimaatverandering.
stelling aan stikstofdioxide, nog bovenop dat van fijnstof, acht de
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 04 | Antwoorden op de adviesvragen                                                 Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 43 van 51
De commissie beveelt aan om met nationaal beleid prioriteit te geven aan: 4.3 Meerwaarde extra aandacht voor hoogrisicogroepen
• de reductie van de emissie van fijnstof en stikstofdioxide uit
   dieselvoertuigen en het verkleinen van het aandeel dieselvoertuigen in “Daarbij verzoek ik u in de advisering specifiek in te gaan op de eventuele
   het wagenpark;                                                         meerwaarde om in het toekomstige luchtbeleid extra aandacht te
• de reductie van de emissies van ammoniak als ‘precursor’ voor de        besteden aan kwetsbare groepen.”
   vorming van secundair fijnstof uit de veehouderij, onder meer door het
   emissiearm uitrijden van mest en het plaatsen van luchtwassers bij     De commissie gebruikt de term ‘hoogrisicogroepen’ in plaats van ‘kwetsbare
   stallen (zie voor meer informatie het advies van de Gezondheidsraad    groepen’ en doelt daarmee op groepen binnen de bevolking die niet alleen
   over gezondheidsrisico’s rond veehouderijen).                          een verhoogd risico lopen op gezondheidsschade vanwege verhoogde
                                                                          gevoeligheid (de ‘hooggevoelige’ groepen), maar ook vanwege verhoogde
Internationaal is het belangrijk dat het beleid zich er ook op richt dat  blootstelling aan luchtverontreiniging (de ‘hoogblootgestelde’ groepen).
andere Europese landen de uitstoot verminderen van stoffen die bijdragen  Hooggevoelige groepen zijn vooral kinderen, ouderen en mensen met lucht-
aan de vorming van fijnstof en ozon. Dat kan bijvoorbeeld door na te gaan wegaandoeningen. Mensen met aandoeningen van hart en bloetvaten,
hoe mestinjectie en luchtwassers in de buurlanden van Nederland meer      mensen die buiten actief zijn en mensen die minder vitamine C en E binnen
effect kunnen sorteren op de uitstoot van ammoniak en daarmee de          krijgen, lopen een verhoogd risico op gezondheidsschade door specifieke
vorming van secundair fijnstof. Om de ozonconcentratie in Nederland       componenten van luchtverontreiniging (zie figuur 3 in hoofdstuk 2).
effectief te verlagen moeten de uitstoot van stikstofoxiden en methaan in Ter bescherming van hoogrisicogroepen is bovenop een generiek luchtkwa-
heel Europa en zelfs op de rest van het noordelijke halfrond worden       liteitsbeleid extra gezondheidswinst te bereiken door aanvullend lokaal
verminderd. Die bepalen namelijk de ozonconcentraties in Nederland en     specifieke beleidsmaatregelen te nemen. Hoeveel gezondheidswinst dat
zijn niet met Nederlands beleid te beïnvloeden.                           precies oplevert, valt op basis van de huidige kennis niet goed vast te
                                                                          stellen. Autoluwe binnensteden, milieuzones, snelheidsbeperking en het
                                                                          stimuleren van elektrisch vervoer en van fietsen en wandelen, zijn voor-
                                                                          beelden van locatiespecifieke maatregelen om lokaal verhoogde blootstel-
                                                                          ling aan luchtverontreiniging aan te pakken. Daarnaast kan ter bescherming
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 04 | Antwoorden op de adviesvragen                                                 Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 44 van 51
van hoogblootgestelde groepen die ook hoogegevoelig zijn gedacht worden   PM2,5-concentratie is gemiddeld ongeveer drie maanden levensduurver-
aan een ‘gevoelige bestemmingenbeleid’. Dergelijk beleid houdt in dat     lenging te behalen voor de hele Nederlandse bevolking.
voorkomen wordt dat voorzieningen voor kinderen, ouderen en andere
hooggevoelige groepen liggen op locaties met verhoogde blootstelling aan  4.5 Gezondheidsrisico’s omwonenden veehouderijen door
(verkeersgerelateerde) luchtverontreiniging. Tot slot pleit de commissie         secundair fijnstof
ervoor om hooggevoelige groepen actiever gerichte gedragsadviezen te      Het ministerie van EZ heeft, mede namens de ministeries van IenM en
verstrekken, bijvoorbeeld om tijdens smogepisodes door ozon ‘s middags    van VWS, de Gezondheidsraad om een advies gevraagd over de gezond-
buitenshuis geen zware inspanning te verrichten of binnen te blijven.     heidrisico’s van het wonen in de buurt van veehouderijen.16 In het voorlig-
                                                                          gende advies heeft de commissie Luchtkwaliteit in hoofdstuk 3 de
4.4 Gezondheidskundig relevante indicatoren voor                          volgende deelvraag beantwoord over de blootstelling aan ‘secundair fijn-
      luchtkwaliteit                                                      stof’ ten gevolge van de emissie van ammoniak vanuit de veehouderij.
“Wat zouden de belangrijkste aangrijpingspunten voor het toekomstige      “Wat is bekend over de gezondheidsrisico’s van blootstelling [aan secun-
luchtbeleid kunnen zijn? Zijn stikstofdioxide en fijnstof nog steeds het  dair fijnstof ten gevolge van de emissie van ammoniak], over de veehou-
meest geschikt om het luchtkwaliteitsbeleid op te sturen of bieden andere derij als bron van secundair fijnstof en over risicoreducerende maatre-
stoffen of indicatoren betere aangrijpingspunten voor het bereiken van    gelen? Is vervolgonderzoek op dit gebied zinvol en zo ja, welk onderzoek
gezondheidswinst, en zo ja welke dan?”                                    verdient aanbeveling?”
De commissie adviseert om uit te gaan van de jaargemiddelde blootstel-    Uitstoot van ammoniak uit de veehouderij draagt bij aan de vorming van
ling van de algemene bevolking aan fijnstof (PM2,5), stikstofdioxide en   secundair fijnstof (ammoniumzouten) en levert daarmee een belangrijke
ozon als gezondheidskundig belangrijkste indicatoren voor luchtkwaliteit  bijdrage aan de totale concentratie fijnstof in Nederland en naburige
en beveelt generieke maatregelen aan om die gemiddelde blootstelling te   landen. Omdat secundair fijnstof zich pas na enige tijd vormt en zich dan
verlagen. Het terugdringen van de ‘deken’ van fijnstof draagt het meeste  al over grotere afstanden heeft verspreid, is het niet te verwachten dat
bij aan die gezondheidswinst: met elke 5 microgram/m3 afname van de       concentraties secundair fijnstof op zeer lokale schaal, direct rond veehou-
       Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 04 | Antwoorden op de adviesvragen                               Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 45 van 51
derijen, significant hoger zijn dan op grotere afstand. Het is daarom niet
aannemelijk dat de gezondheidsrisico’s als gevolg van secundair fijnstof
voor omwonenden van veehouderijen significant afwijken van die van
mensen die verder af wonen.
De commissie pleit voor onderzoeksprojecten die zich specifiek op bron-
toekenning richten en die de kennis over de vorming van secundairfijnstof-
deeltjes verbeteren. Het blijkt namelijk dat geen van de Nederlandse en
internationale modellen de herkomst van de gemeten concentraties fijn-
stof volledig kan verklaren.
Voor meer informatie verwijst de commissie naar het advies van de
Gezondheidsraad over gezondheidsrisico’s rond veehouderijen.
       Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>Literatuur                           Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 46 van 51
literatuur
       Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                                        Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 47 van 51
1
   Bell ML, Davis DL. Reassessment of the lethal London fog of 1952:               0138.
   novel indicators of acute and chronic consequences of acute exposure         9
                                                                                   Centraal Bureau voor de Statistiek Verkeer cijfers maatschappij,.
   to air pollution. Environ Health Perspect 2001; 109 Suppl 3: 389-94.            https://longreads.cbs.nl/trends17/maatschappij/cijfers/verkeer/.
2
   Europees parlement en de raad. Richtlijn van het europees parlement             Geraadpleegd: 27 september 2017.
   en de raad betreffende de luchtkwaliteit en schonere lucht voor europa.      10
                                                                                   Centraal Bureau voor de Statistiek Nederlandse landbouwproductie
   2008.                                                                           1950-2015. https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2017/05/nederlandse-
3
   Europees parlement en de raad. Richtlijn van het europese parlement             landbouwproductie-1950-2015. Geraadpleegd: 27 september 2017.
   en de raad betreffende de vermindering van de nationale emissies van         11
                                                                                   Compendium voor de Leefomgeving. Aantal motorvoertuigen, 1990-
   bepaalde luchtverontreinigende stoffen. 2016.                                   2015. 2016.
4
   Maas P, Grennfelt P. Towards Cleaner Air scientific assessment report        12
                                                                                   World Health Organization. Air quality guidelines - global update 2005.
   2016. UNECO, Geneve, 2016.                                                      WHO, Geneve, 2005.
5
   De Minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en                    13
                                                                                   Brunekreef B, Maynard RL. A note on the 2008 EU standards for
   Milieubeheer. Nationaal samenwerkingsprogramma luchtkwaliteit. Den              particulate matter. Atmospheric Environment 2008; 42(26): 6425-30.
   Haag, 2009.                                                                  14
                                                                                   Maas R, Fischer P, Wesseling J, Houthuijs D, Cassee F. Perspectieven
6
   Keuken M, Zandveld P, van den Elshout S, Janssen NAH, Hoek G. Air               voor luchtkwaliteit en gezondheid. Bilthoven, 2015.
   quality and health impact of PM10 and EC in the city of Rotterdam, the       15
                                                                                   Gezondheidsraad. Leidraad voor identificatie en bescherming van
   Netherlands in 1985-2008. Atmospheric Environment 2011; 45(30):                 hoogrisicogroepen. Den Haag: Gezondheidsraad, 2011; publicatienr.
   5294-301.                                                                       2011/39.
7
   International Organization for Standardization. Air quality -- Particle size 16
                                                                                   Brief van de Staatssecretaris van Economische Zaken 26 januari 2017
   fraction definitions for health-related sampling ISO 7708:1995,.                aan de voorzitter van de Gezondheidsraad prof. dr. WA van Gool over
   International Organization for Standardization: https://www.iso.org/            het adviesaanvraag inzake gezondheidsrisico’s rondom veehouderij
   standard/14534.html. Geraadpleegd: 11 oktober 2017.                             voor omwonenden. Den Haag: Vergaderjaar 2017.
8
   Zanten M van. Monitoringsrapportage NSL 2016 Stand van zaken                 17
                                                                                   Environmental Protection Agency. Integrated Science Assessment for
   Nationaal Samenwerkingsprogramma luchtkwaliteit. RIVM, 2016; 2016-              Particulate Matter. EPA, North carolina, 2009; EPA/600/R-08/139F.
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                                      Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 48 van 51
18
   Environmental Protection Agency. Integrated Science Assessment for           e.a. Environmental burden of disease in Europe: assessing nine risk
   Oxides of Nitrogen – Health Criteria. EPA, North Carolina, 2016;             factors in six countries. Environ Health Perspect 2014; 122(5): 439-46.
   EPA/600/R-15/068.                                                         27
                                                                                European Environment Agency. Air quality in Europe - 2017 report.
19
   Environmental Protection Agency. Integrated Science Assessment for           Luxembourg, 2017; No.13-2017.
   Ozone and Related Photochemical Oxidants. EPA, North Carolina,            28
                                                                                Volksgezondheidenzorg.info. Gezondheidseffecten van fijnstof. https://
   2013; EPA 600/R-10/076F.                                                     www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/fysieke-omgeving/cijfers-
20
   World Health Organization. Review of evidence on health aspects of air       context/luchtverontreiniging#!node-gezondheidseffecten-van-fijn-stof.
   pollution – REVIHAAP project: final technical report. WHO, Geneve,           Geraadpleegd: 14 december 2017.
   2013.                                                                     29
                                                                                Volksgezondheidenzorg.info. Gezondheidseffecten van ozon. https://
21
   World Health Organization. Health risks of air pollution in Europe –         www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/fysieke-omgeving/cijfers-
   HRAPIE project. New emerging risks to health from air pollution –            context/luchtverontreiniging#!node-gezondheidseffecten-van-ozon.
   results from the survey of experts. WHO, Geneve, 2013.                       Geraadpleegd: 27 september 2017.
22
   World Health Organization. Ambient air pollution: A global assessment     30
                                                                                Heroux ME, Anderson HR, Atkinson R, Brunekreef B, Cohen A,
   of exposure and burden of disease. WHO, Geneva, 2016.                        Forastiere F, e.a. Quantifying the health impacts of ambient air
23
   Owens EO, Patel MM, Kirrane E, Long TC, Brown J, Cote I, e.a.                pollutants: recommendations of a WHO/Europe project. Int J Public
   Framework for assessing causality of air pollution-related health effects    Health 2015; 60(5): 619-27.
   for reviews of the National Ambient Air Quality Standards. Regul Toxicol  31
                                                                                Geiser M, Kreyling WG. Deposition and biokinetics of inhaled
   Pharmacol 2017; 88: 332-7.                                                   nanoparticles. Part Fibre Toxicol 2010; 7: 2.
24
   IARC. Outdoor air pollution, IARC monographs on the evaluation of         32
                                                                                Health Effects Institute. Understanding the health effects of ambient
   carcinogenic risks to humans. Lyon, 2016.                                    ultrafine particles. Boston, 2013.
25
   Volksgezondheidenzorg.info. Ziektelast in DALY’s. https://www.            33
                                                                                Health Effects Institute. National Particle Component toxicity (NPACT)
   volksgezondheidenzorg.info/bijdrage-risicofactoren-aan-ziektelast#!node-     intiative report on cardiovascular effects. Boston, 2013; No. 178.
   ziektelast-naar-risicofactor. Geraadpleegd: 10 oktober 2017.              34
                                                                                Stieb DM, Chen L, Eshoul M, Judek S. Ambient air pollution, birth
26
   Hanninen O, Knol AB, Jantunen M, Lim TA, Conrad A, Rappolder M,              weight and preterm birth: a systematic review and meta-analysis.
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                                      Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 49 van 51
   Environ Res 2012; 117: 100-11.                                                Low-Concentration PM2.5 and Mortality: Estimating Acute and Chronic
35
   Power MC, Adar SD, Yanosky JD, Weuve J. Exposure to air pollution             Effects in a Population-Based Study. Environ Health Perspect 2016;
   as a potential contributor to cognitive function, cognitive decline, brain    124(1): 46-52.
   imaging, and dementia: A systematic review of epidemiologic research.      42
                                                                                 Di Q, Wang Y, Zanobetti A, Wang Y, Koutrakis P, Choirat C, e.a. Air
   Neurotoxicology 2016; 56: 235-53.                                             Pollution and Mortality in the Medicare Population. N Engl J Med 2017;
36
   Eze IC, Hemkens LG, Bucher HC, Hoffmann B, Schindler C, Kunzli N,             376(26): 2513-22.
   e.a. Association between ambient air pollution and diabetes mellitus in    43
                                                                                 Faustini A, Rapp R, Forastiere F. Nitrogen dioxide and mortality: review
   Europe and North America: systematic review and meta-analysis.                and meta-analysis of long-term studies. Eur Respir J 2014; 44(3):
   Environ Health Perspect 2015; 123(5): 381-9. 10.1289/ehp.1307823.             744-53.
37
   Adar SD, Filigrana PA, Clements N, Peel JL. Ambient Coarse                 44
                                                                                 Mills IC, Atkinson RW, Kang S, Walton H, Anderson HR. Quantitative
   Particulate Matter and Human Health: A Systematic Review and Meta-            systematic review of the associations between short-term exposure to
   Analysis. Curr Environ Health Rep 2014; 1: 258-74.                            nitrogen dioxide and mortality and hospital admissions. BMJ Open
38
   Janssen N, Gerlofs-Nijland ME, Lanki T, Salonen RO, Cassee F, Hoek            2015; 5(5): e006946.
   G, e.a. Health effects of black carbon. WHO, Copenhagen, 2012.             45
                                                                                 Jerrett M, Burnett RT, Pope CA, 3rd, Ito K, Thurston G, Krewski D, e.a.
39
   Crouse DL, Peters PA, Hystad P, Brook JR, van Donkelaar A, Martin             Long-term ozone exposure and mortality. N Engl J Med 2009; 360(11):
   RV, e.a. Ambient PM2.5, O(3), and NO(2) Exposures and Associations            1085-95.
   with Mortality over 16 Years of Follow-Up in the Canadian Census           46
                                                                                 Atkinson RW, Butland BK, Dimitroulopoulou C, Heal MR, Stedman JR,
   Health and Environment Cohort (CanCHEC). Environ Health Perspect              Carslaw N, e.a. Long-term exposure to ambient ozone and mortality: a
   2015; 123(11): 1180-6.                                                        quantitative systematic review and meta-analysis of evidence from
40
   Thurston GD, Ahn J, Cromar KR, Shao Y, Reynolds HR, Jerrett M, e.a.           cohort studies. BMJ Open 2016; 6(2): e009493.
   Ambient Particulate Matter Air Pollution Exposure and Mortality in the     47
                                                                                 Turner MC, Jerrett M, Pope CA 3rd, Krewski D, Gapstur SM, Diver WR,
   NIH-AARP Diet and Health Cohort. Environ Health Perspect 2016;                e.a. Long-Term Ozone Exposure and Mortality in a Large Prospective
   124(4): 484-90.                                                               Study. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193(10): 1134-42.
41
   Shi L, Zanobetti A, Kloog I, Coull BA, Koutrakis P, Melly SJ, e.a.         48
                                                                                 Cakmak S, Hebbern C, Vanos J, Crouse DL, Burnett R. Ozone
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                                  Gezondheidswinst door schonere lucht | pagina 50 van 51
   exposure and cardiovascular-related mortality in the Canadian Census       transboundary air pollutants in the Netherlands 1990-2015. RIVM,
   Health and Environment Cohort (CANCHEC) by spatial synoptic                Bilthoven, 2017; 2017-0002.
   classification zone. Environ Pollut 2016; 214: 589-99.                  56
                                                                              Pul WAJ van, Fischer PH, de Leeuw FAAM, Maas RJM, Mooibroek D,
49
   Velders GJM, Aben JMM, Geilenkirchen GP, den Hollander HA,                 van Noije TPC, e.a. Dossier Ozon 2011. RIVM, Bilthoven, 2011;
   Nguyen L, van der Swaluw E, e.a. Grootschalige concentratie- en            680151001.
   depositiekaarten Nederland: Rapportage 2017. RIVM, Bilthoven 2017;      57
                                                                              Maas R, Wesseling J, Aben J. R. Lokale maatregelen voor een
   2017-0117.                                                                 gezondere luchtkwaliteit, in: Th van Alphen e.a. Gezonde Omgeving
50
   Hendriks C, Kranenburg R, Kuenen J, van Gijlswijk R, Wichink Kruit R,      Utrecht (GO! Utrecht) -Handelingsperspectieven voor een gezonde
   Segers A, e.a. The origin of ambient particulate matter concentrations     leefomgeving. RIVM, Bilthoven, 2018; 2017-0189.
   in the Netherlands. Atmospheric Environment 2013; 69: 289-303.          58
                                                                              Gezondheidsraad. Gevoelige bestemmingen luchtkwaliteit. Den Haag:
51
   Keuken M, Moerman M, Zandveld P, Henzing B, Brunekreef B, Hoek,            Gezondheidsraad, 2008; publicatienr. 2008/09.
   G. Ultrafijn stof rondom schiphol. Tijdschrift Lucht 2014; (6): 8-11.
52
   Janssen N. Verkenning gezondheidsrisico’s ultrafijnstof luchtvaart rond
   Schiphol en voorstel vervolgonderzoek. RIVM, Bilthoven, 2016; 2016-
   0050.
53
   Yim SHL, Lee GL, Lee IH, Allroggen F, Ashok A, Caiazzo F, e.a. Global,
   regional and local health impacts of civil aviation emissions.
   Environmental Research Letters 2015; 10(3): 034001.
54
   Velders GJM, Aben JMM, Geilenkirchen GP, den Hollander HA,
   Megens L, van der Swaluw E, e.a. Grootschalige concentratie- en
   depositiekaarten Nederland: Rapportage 2016. RIVM, Bilthoven, 2016;
   2016-0068.
55
   Jimmink BA, Coenen PWHG, Dellaert SNC, Dröge R, Geilenkirchen
   GP, Hammingh P, e.a. Informative Inventory Report 2017. Emissions of
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap
ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Waterstaat;
Sociale Zaken en Werkgelegenheid en Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen, en ontwikke-
lingen of trends ­signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid.
De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
U kunt dit document downloaden van www.gezondheidsraad.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Gezondheidswinst door schonere lucht. Den Haag:
Gezondheidsraad, 2018; publicatienr. 2018/01.
Infographics: Joris Fiselier infographics
Auteursrecht voorbehouden
        Gezondheidsraad | Nr. 2018/01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>