<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Gezondheidseffecten
luchtverontreiniging
Nr. 2018/01A, Den Haag 23 januari 2018
Achtergronddocument bij:
Gezondheidswinst door schonere lucht
Nr. 2018/01, Den Haag 23 januari 2018
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>                                                                                    Gezondheidseffecten luchtverontreiniging | pagina 2 van 15
inhoud
01 Inleiding                                                            3 04 Gezondheidseffecten ozon                                    11
   1.1  Mechanismen van gezondheidseffecten van luchtverontreiniging    3    4.1  Bewijskracht gezondheidseffecten ozon                   11
   1.2  Ziektelast van luchtverontreiniging                             3    4.2  Kortdurende (piek)blootstelling aan ozon                11
   1.3  Bewijskracht voor oorzakelijk verband met luchtverontreiniging  4    4.3  Langdurige blootstelling aan ozon                       11
   1.4  Concentratie-effectrelaties                                     4    4.4  Concentratie-effectrelaties ozon                        12
                                                                              4.5  Hoogrisicogroepen voor blootstelling aan ozon           12
02 Gezondheidseffecten fijnstof                                         5
                                                                              Literatuur13
   2.1  Bewijskracht gezondheidseffecten fijnstof                       5
   2.2  Kortdurende (piek)blootstelling aan fijnstof                    6
   2.3  Langdurige blootstelling aan fijnstof                           6
   2.4  Concentratie-effectrelaties voor fijnstof                       7
   2.5  Hoogrisicogroepen voor blootstelling aan fijnstof               8
03 Gezondheidseffecten stikstofdioxide                                  8
   3.1  Bewijskracht gezondheidseffecten stikstofdioxide                8
   3.2  Kortdurende (piek)blootstelling aan stikstofdioxide             8
   3.3  Langdurige blootstelling aan stikstofdioxide                    9
   3.4  Concentratie-effectrelaties stikstofdioxide                    10
   3.5  Hoogrisicogroepen voor blootstelling aan stikstofdioxide       10
     Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2018/01A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>                                                                                            Gezondheidseffecten luchtverontreiniging | pagina 3 van 15
01 inleiding                                                               alleen als het verlies aan levensjaren of -maanden, maar ook als het
                                                                           aantal vroegtijdige sterfgevallen. De laatste manier lijkt eenvoudiger te
1.1 Mechanismen van gezondheidseffecten van                                begrijpen dan de eerste, maar bij nadere beschouwing is juist het bere-
       luchtverontreiniging                                                kenen van het aantal sterfgevallen dat toe te schrijven is aan luchtveront-
Inademing van verhoogde concentraties fijnstof, stikstofdioxide en ozon    reiniging complex.
leidt tot ontstekingsreacties van de slijmvliezen in de luchtwegen en de   Het verlies aan levensjaren kan rechtstreeks worden afgeleid uit onder-
longen.1-3 Afhankelijk van de duur van de blootstelling kunnen die ontste- zoeken waarin de overleving en de gezonde overleving worden verge-
kingsreacties het volgende veroorzaken:                                    leken tussen groepen mensen die meer of minder aan luchtverontreiniging
• een daling van de longfunctie;                                           zijn blootgesteld. Uit dergelijke onderzoeken kunnen ook relatieve risico’s
• een toename van de luchtwegreactiviteit;                                 worden berekend die aangeven hoeveel groter de kans op overlijden is
• allergische reacties;                                                    door blootstelling aan een zekere mate van luchtverontreiniging. Zo’n
• luchtwegklachten, vooral bij astmapatiënten;                             relatief risico kan vervolgens worden gebruikt om te berekenen welk deel
• een verhoogde vatbaarheid voor luchtweg- en longinfecties;               van de sterfte aan luchtverontreiniging zou kunnen worden toegeschreven
• de ontwikkeling van astma (bij langdurige blootstelling).                (de populatie attributieve fractie: proportie overledenen dat is toe te
                                                                           schrijven aan luchtverontreiniging). Dat resulteert dan in een berekening
Een ander mogelijk mechanisme loopt via ‘oxidatieve stress’. Dit betekent  van het aantal sterfgevallen per jaar dat toe te schrijven is aan luchtver-
dat inademing van luchtverontreiniging leidt tot een verhoging van reac-   ontreiniging. Het probleem van deze laatste berekening is echter dat niet
tieve zuurstofradicalen, die niet alleen schade kunnen aanrichten aan het  goed is te achterhalen hoe het verlies aan levensjaren verdeeld is over de
longweefsel, maar ook aan hart en bloedvaten en andere organen.            populatie die is blootgesteld aan luchtverontreiniging. In het ene extreme
                                                                           geval gaat het om een heel klein aantal mensen die heel vroeg in het
1.2 Ziektelast van luchtverontreiniging                                    leven overlijden; in het andere extreme geval gaat het om de hele bevol-
De ziektelast van luchtverontreiniging is de optelsom van verloren levens- king waarbij iedereen een zekere verkorting van de levensduur ondergaat.
jaren door vroegtijdige sterfte en de verloren gezonde levensjaren door    In de praktijk worden veelal beide manieren van berekenen van vroegtij-
ziekte. Vroegtijdige sterfte wordt vaak op twee manieren uitgedrukt: niet
        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2018/01A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>                                                                                         Gezondheidseffecten luchtverontreiniging | pagina 4 van 15
dige sterfte gepresenteerd: aantal vroegtijdige sterfgevallen en aantal  redelijkerwijs kan worden uitgesloten. Onderzoeken die daaraan voldoen
verloren levensjaren of -maanden. Daarvoor is ook gekozen in dit advies. zijn:
                                                                         • gecontroleerde, humane blootstellingsonderzoeken, of
Meer informatie                                                          • observationele onderzoeken, ondersteund door bijvoorbeeld
Voor een uitgebreid overzicht van alle schattingen van de gevolgen           dierexperimenten.
van blootstelling aan luchtverontreiniging voor de gezondheid van de
Nederlandse bevolking verwijst de commissie naar de website:             Waarschijnlijk
www.volksgezondheidenzorg.info onder Fysieke omgeving > Cijfers &        Er is sprake van voldoende bewijs voor een waarschijnlijk oorzakelijk
context > Luchtverontreiniging.4                                         verband als het verband blijkt uit meerdere onderzoeken van hoge kwali-
                                                                         teit, waarvan de resultaten niet kunnen worden verklaard door toeval,
1.3 Bewijskracht voor oorzakelijk verband met                            verstoring of vertekening, maar waarin onzekerheden blijven. Onderzoek
      luchtverontreiniging                                               waarvoor dat geldt zijn:
De commissie beperkt zich in dit advies tot een beschrijving van die     • observationele onderzoeken tonen verbanden met indicatoren, die ook
gezondheidseffecten die met zekerheid of grote waarschijnlijkheid het        kunnen worden toegeschreven aan blootstelling aan andere agentia of
gevolg zijn van blootstelling aan luchtverontreiniging. Ze baseert zich      worden onvoldoende ondersteund door bv dierexperimenten, of
daarbij op het onderscheid dat de Environmental Protection Agency (EPA)  • toxicologische dierexperimenten, die niet worden ondersteund door
in de Integrated Science Assessments (ISA) maakt bij de sterkte van de       humane gegevens.
bewijskracht voor een oorzakelijk verband tussen luchtverontreiniging en
gezondheidseffecten: aangetoond (‘bewezen’) of waarschijnlijk.5          1.4 Concentratie-effectrelaties
                                                                         In 2013 publiceerde de WHO het rapport Health risks of air pollution in
Aangetoond                                                               Europe (HRAPIE), dat in 2015 is samengevat in een artikel van Heroux
Er is sprake van voldoende bewijs voor een oorzakelijk verband als het   e.a.6,7 Op grond van de tot 2013 beschikbare informatie vatte de WHO de
verband blijkt uit consistente bevindingen uit meerdere onderzoeken van  concentratie-effectrelaties samen van fijnstof, stikstofdioxide en ozon,
hoge kwaliteit, waarin de invloed van toeval, verstoring of vertekening  voor de diverse korte- en langetermijngezondheidseffecten en vroegtijdige
        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2018/01A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>                                                                                                 Gezondheidseffecten luchtverontreiniging | pagina 5 van 15
sterfte. In de concentratie-effectrelatie wordt de concentratie afgezet     (PM2,5) en gezondheidseffecten.1 Kortdurende blootstelling is ongeveer
tegen het relatieve risico. Dat is het extra risico op het optreden van de  tussen een dag en een week. Langdurige blootstelling beslaat een
nadelige effecten per 10 microgram/m3.                                      periode van tussen een jaar en vijf tot tien jaar.
                                                                            Tabel 1. Bewijskracht oorzakelijk verband tussen kortdurende PM2,5 blootstelling en
Kleine risico’s, grote gevolgen
                                                                            gezondheidseffecten (EPA, 2009)1
In de volgende paragrafen worden de relatief risico’s per stof gepre-
                                                                             Gezondheidseffecten                                     Bewijskracht voor oorzakelijk verband
senteerd. Deze – veelal statistisch significante – relatieve risico’s
                                                                             Nadelige effecten op hart en bloedvaten, met name       Aangetoond
per 10 microgram/m lijken op het eerste gezicht klein, maar omdat vrijwel
                       3
                                                                             toename van ziekenhuisopnames en eerste hulp
                                                                             bezoeken voor hart- en vaataandoeningen
de hele bevolking is blootgesteld aan luchtverontreiniging, ook aan grotere  Nadelige effecten op hart en bloedvaten, met name       Aangetoond
variaties in tijd en plaats, kunnen de gezondheidseffecten op populatie-     toename van sterfte aan hart- en vaataandoeningen
                                                                             Nadelige effecten op de luchtwegen en longen,           Waarschijnlijk
niveau aanzienlijk zijn.                                                     met name:
                                                                             • afname longfunctiegroei bij kinderen
                                                                             • toename luchtwegklachten bij volwassenen
                                                                             Totale sterfte                                          Aangetoond
02 gezondheidseffecten fijnstof                                             Tabel 2. Bewijskracht oorzakelijk verband tussen langdurige PM2,5 blootstelling en
                                                                            gezondheidseffecten (EPA, 2009)1
Fijnstof is een verzamelnaam van alle deeltjes in de lucht waarvan de
                                                                             Gezondheidseffecten                                     Bewijskracht voor oorzakelijk verband
afmetingen zodanig zijn dat de mens deze kan inademen. De aanduiding         Nadelige effecten op hart en bloedvaten, met name       Aangetoond
                                                                             verhoogd aantal gevallen van sterfte aan hart- en vaat-
PM (particulate matter), gevolgd door een getal, wordt gebruikt om de
                                                                             aandoeningen
grootte van de stofdeeltjes aan te geven. Zo betekent PM2,5 dat 50% van      Nadelige effecten op de luchtwegen en longen,           Waarschijnlijk
                                                                             met name:
de deeltjes een doorsnede heeft van minder dan 2,5 micrometer.               • minder longfunctiegroei bij kinderen
                                                                             • meer luchtwegklachten bij volwassenen
                                                                             Totale sterfte                                          Aangetoond
2.1 Bewijskracht gezondheidseffecten fijnstof
Onderstaande tabellen geven de bewijskracht weer voor een verband
tussen respectievelijk kortdurende en langdurige blootstelling aan fijnstof
        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2018/01A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>                                                                                            Gezondheidseffecten luchtverontreiniging | pagina 6 van 15
2.2 Kortdurende (piek)blootstelling aan fijnstof                           Sterfte
                                                                           Er is volgens de EPA overtuigend bewijs dat kortdurende blootstelling aan
Nadelige effecten op hart en bloedvaten                                    PM2,5 zowel een toename van de totale sterfte als van specifieke sterfte
Epidemiologisch onderzoek laat verbanden zien tussen kortdurende bloot-    aan hart- en vaatziekten en ziekten van de luchtwegen en longen tot
stelling (24-uursgemiddelde concentratie) en een toename van effecten      gevolg heeft.1
op hart en bloedvaten, waaronder spoedopnames in ziekenhuizen
vanwege acute hartklachten zoals een (dreigend) hartinfarct of hartfalen.1 2.3 Langdurige blootstelling aan fijnstof
De EPA oordeelt dat de gevonden gezondheidseffecten met zekerheid
door blootstelling aan PM2,5 worden veroorzaakt. De EPA baseert zich       Nadelige effecten op hart en bloedvaten en sterfte
daarbij mede op klinisch en toxicologisch onderzoek, waarin effecten zijn  Epidemiologisch onderzoek met grote cohorten in zowel Europa als
aangetoond op bloeddruk, hartritme en verschillende markers van bloed-     Noord-Amerika laat zien dat langdurige blootstelling aan PM2,5 samen-
vatvernauwing. De veroorzaakte acute fysiologische veranderingen           hangt met meer effecten op hart en bloedvaten en sterfte als gevolg van
kunnen voor mensen met hartaandoeningen fataal zijn (hartinfarct of hart-  hartinfarct of hartfalen.1 De EPA oordeelt dat dit onderzoek, samen met
falen).                                                                    meer inzicht in de plausibiliteit van het mechanisme uit toxicologisch
                                                                           onderzoek, overtuigend bewijst dat er een oorzakelijk verband bestaat.
Nadelige effecten op de luchtwegen en longen
Volgens de EPA is er een waarschijnlijk oorzakelijk verband tussen kortdu- Nadelige effecten op de luchtwegen en longen
rende blootstelling aan fijnstof en effecten op de luchtwegen en longen.   De EPA oordeelt dat de in epidemiologisch gevonden effecten op de lucht-
Epidemiologisch onderzoek laat tijdens smogepisodes een toename van        wegen en longen met grote waarschijnlijkheid het gevolg zijn van langdu-
effecten zien op de luchtwegen en longen, waaronder een toename van        rige blootstelling aan PM2,5.1 Het epidemiologisch onderzoek laat welis-
luchtweg- en longinfecties en van spoedopnames in ziekenhuizen             waar een lagere longfunctie zien en meer luchtwegklachten, maar geen
vanwege luchtwegklachten.1 Uit klinisch en toxicologisch onderzoek         verhoogd aantal gevallen van sterfte aan aandoeningen van luchtwegen
komen aanwijzingen voor acute ontstekingsreacties van weefsels in lucht-   en longen. De EPA beoordeelt de bewijskracht voor een oorzakelijk
wegen en longen en voor sterke overgevoeligheidsreacties.                  verband voor nadelige effecten op de luchtwegen en longen als waar-
        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2018/01A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>                                                                                                    Gezondheidseffecten luchtverontreiniging | pagina 7 van 15
schijnlijk, mede vanwege de in klinisch en toxicologisch onderzoek         nadelige effecten per 10 microgram/m3. In onderstaande tabel worden de
gevonden toename van ontstekingsreacties van weefsels van luchtwegen       relatief risico’s voor fijnstof gepresenteerd.
en longen. Dit laat zien dat een onderliggend mechanisme leidt tot de in
                                                                           Tabel 3. Concentratie-effectrelaties voor fijnstof, kortetermijneffecten6
epidemiologisch onderzoek gevonden nadelige effecten op de luchtwegen
                                                                             PM Blootstellingsmaat                Gezondheidsmaat                           RR (95% CI)a per
en longen.                                                                                                                                                  10 microgram/m3
                                                                             PM2,5 daggemiddelde                  Sterfte, alle (natuurlijke) doodsoorzaken 1,012
                                                                             concentraties                        (verkeersslachtoffers, slachtoffers van   (1,005-1,020)
Nadelige effecten van roet                                                                                        misdrijven en dergelijke niet meege-
                                                                                                                  teld), alle leeftijden
Voor effecten van grootschalige luchtverontreiniging maakt het niet uit of                                        Ziekenhuisopnames voor aandoe-            1,009
                                                                                                                  ningen van hart en bloedvaten             (1,002-1,017)
roet of PM2,5 wordt gehanteerd om de gezondheidseffecten te schatten                                              (inclusief beroerte), alle leeftijden
vanwege de grote samenhang tussen roet en PM2,5. Alleen op lokaal                                                 Ziekenhuisopnames voor luchtwegaan-       1,019
                                                                                                                  doeningen, alle leeftijden                (0,998-1,040)
niveau, bijvoorbeeld nabij drukke verkeerswegen, vallen de geschatte         PM10 daggemiddelde                   Incidentie van luchtwegklachten bij       1,028
                                                                             concentraties                        astmatische kinderen van 5-19 jaar        (1,006-1,051)
gezondheidseffecten hoger uit bij het hanteren van roet als indicator.8 De
                                                                           a
                                                                              Relatief risico met 95% betrouwbaarheidsinterval.
WHO concludeert dat er niet genoeg klinische en toxicologische onder-
                                                                           Tabel 4. Concentratie-effectrelaties voor fijnstof, langetermijneffecten6
zoeken zijn uitgevoerd om het mechanisme waarmee blootstelling aan
roet leidt tot gezondheidseffecten volledig te kunnen verklaren.             PM Blootstellingsmaat                Gezondheidsmaat                           RR (95% CI)a per
                                                                                                                                                            10 microgram/m3
                                                                             PM2,5 jaargemiddelde concen-         Sterfte, alle (natuurlijke) doodsoor-     1,062
                                                                             traties                              zaken, tot 30 jaar                        (1,040-1,083)
2.4 Concentratie-effectrelaties voor fijnstof                                                                     Sterfte aan hart en vaataandoeningen      -
In 2013 publiceerde de WHO het rapport Health risks of air pollution in                                           (inclusief beroerte), chronische obstruc-
                                                                                                                  tieve longziekte (COPD) en kanker van
Europe (HRAPIE), dat in 2015 is samengevat in een artikel van Heroux                                              luchtwegen en longen, tot 30 jaar
                                                                             PM10 jaargemiddelde concen-          Post-neonatale sterfte (1-12 maanden)     1,04
e.a.6,7 Op grond van de tot 2013 beschikbare informatie vatte de WHO de      traties                              aan alle (natuurlijke) doodsoorzaken      (1,02-1,07)
concentratie-effectrelaties samen van fijnstof, stikstofdioxide en ozon,                                          Voorkomen van bronchitis bij kinderen     1,08
                                                                                                                  van 6-12/18 jaar                          (0,98-1,19)
voor de diverse korte- en langetermijngezondheidseffecten en vroegtijdige                                         Incidentie van chronische bronchitis bij  1,117
                                                                                                                  volwassenen (>18 jaar)                    (1,040-1,189)
sterfte. In de concentratie-effectrelatie wordt de concentratie afgezet
                                                                           a
                                                                              Relatief risico met 95% betrouwbaarheidsinterval.
tegen het relatieve risico. Dat is het extra risico op het optreden van de
        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2018/01A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>                                                                                                                       Gezondheidseffecten luchtverontreiniging | pagina 8 van 15
                                                                                                Tabel 6. Bewijskracht oorzakelijk verband tussen kortdurende blootstelling aan stik-
                                                                                                stofdioxide (NO2) en gezondheidseffecten (EPA, 2016)2
2.5 Hoogrisicogroepen voor blootstelling aan fijnstof
                                                                                                 Gezondheidseffecten                                     Bewijskracht voor oorzakelijk verband
Tabel 5. Hoogrisicogroepen voor gezondheidseffecten van (kortdurende)                            Nadelige effecten op de luchtwegen en longen,           Aangetoond
                                                                                                 met name:
fijnstofblootstelling1,9
                                                                                                 • tijdelijke longfunctiedaling
                                                                                                 • toename bronchiale reactiviteit
 Bestudeerde risicofactoren en -groepen Rationale voor ‘voldoende bewijs’
                                                                                                 • toename ontstekingsreacties luchtwegen en longen
 Kinderen (<18 jaar)                    Kinderen vertonen een verhoogde gevoeligheid voor
                                                                                                 • toename luchtwegklachten en medicijngebruik bij
                                        luchtwegklachten
                                                                                                   kinderen met astma
 Ouderen (>65 jaar)                     Ouderen vertonen een verhoogde gevoeligheid voor         • verhoogde vatbaarheid voor luchtweg- en longinfecties
                                        luchtweg- en hartklachten en hoge bloeddruk. Een         • versterking van allergische reacties
                                        recent overzichtsartikel beschrijft sterke aanwijzingen
                                        voor een hoger risico op ziekenhuisopname of
                                        sterfte9                                                Tabel 7. Bewijskracht oorzakelijk verband tussen langdurige blootstelling aan stikstof-
 Hart- en vaatpatiënten                 Hart- en vaatpatiënten vertonen meer hartklachten
                                                                                                dioxide (NO2) en gezondheidseffecten (EPA, 2016)2
                                        en hoge bloeddruk
 Astmapatiënten                         Astmapatiënten vertonen meer luchtwegklachten            Gezondheidseffecten                                     Bewijskracht voor oorzakelijk verband
                                                                                                 Nadelige effecten op de luchtwegen en longen,           Waarschijnlijk
                                                                                                 met name verhoogde incidentie van astma bij kinderen
03 gezondheidseffecten
                                                                                                3.2 Kortdurende (piek)blootstelling aan stikstofdioxide
            stikstofdioxide
                                                                                                Nadelige effecten op de luchtwegen en longen
3.1 Bewijskracht gezondheidseffecten stikstofdioxide                                            De EPA oordeelde begin 2016 dat er overtuigend bewijs is voor een
Onderstaande tabellen geven de bewijskracht weer voor een verband                               oorzakelijk verband tussen kortdurende blootstelling aan stikstofdioxide en
tussen respectievelijk kortdurende blootstelling en langdurige blootstelling                    effecten op de luchtwegen en longen.2
aan stikstofdioxide en gezondheidseffecten. Kortdurende blootstelling is
meer dan enkele minuten tot een uur en minder dan een week tot maxi-                            Nadelige effecten op hart en bloedvaten
maal een maand. Langdurige blootstelling is periode van tussen een jaar                         Voor nadelige effecten op hart en bloedvaten oordeelt de EPA dat de
en vijf tot tien jaar.                                                                          bewijskracht voor een oorzakelijk verband minder sterk is, maar wel waar-
          Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2018/01A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>                                                                                                Gezondheidseffecten luchtverontreiniging | pagina 9 van 15
schijnlijk. De EPA baseerde dat op epidemiologisch onderzoek bij volwas-      3.3 Langdurige blootstelling aan stikstofdioxide
senen, dat onder meer een consistent verband liet zien tussen kortdu-
rende blootstelling aan stikstofdioxide en het optreden van een (dreigend)    Nadelige effecten op de luchtwegen en longen
hartinfarct, ziekenhuisopnames voor en sterfte aan hart- en vaataan-          De EPA oordeelde in 2016 dat er een waarschijnlijk oorzakelijk verband is
doeningen.10,11                                                               tussen langdurige blootstelling en verhoogde astmaincidentie bij
                                                                              kinderen.2 De EPA baseerde dat op de consistentie van de bevindingen
Sterfte                                                                       van meerdere onderzoeken, die duidt op een onafhankelijk effect van
Na publicatie van het EPA-rapport verscheen een meta-analyse van              stikstofdioxide op de ontwikkeling van astma.14-16
enkele tientallen tijdserie-onderzoeken over de effecten van kortdurende
blootstelling aan stikstofdioxide op ziekenhuisopnames voor en sterfte aan    Nadelige effecten op hart en bloedvaten en diabetes
luchtwegaandoeningen en hart- en vaataandoeningen en op de totale             De EPA vond in 2016 enkele aanwijzingen uit grootschalige prospectieve
sterfte.12 Deze meta-analyse laat zien dat effecten van stikstofdioxide op    cohortonderzoeken voor verbanden tussen langdurige blootstelling en
sterfte, uitgedrukt per 10 microgram/m3, van dezelfde orde van grootte zijn   nadelige effecten op hart en bloedvaten en diabetes.17-21 Vanwege incon-
als die van fijnstof. Een groot aantal van de onderliggende onderzoeken       sistenties tussen de onderzoeksresultaten oordeelde de EPA dat de
rapporteerde dat de effecten van stikstofdioxide niet of nauwelijks veran-    bewijskracht voor een oorzakelijk verband met deze gezondheidseffecten
derden na correctie voor fijnstof of roet. Interessant is dat de effecten van nog onvoldoende was.2
fijnstof zelf tamelijk sterk werden gereduceerd door correctie voor stikstof-
dioxide. Ook in ander recent onderzoek is aangetoond dat verbanden            Ontbrekende onderzoeken
tussen kortdurend verhoogde blootstelling aan stikstofdioxide en de           In het EPA-rapport ontbraken twee relevante onderzoeken naar de lang-
diverse gezondheidseffecten onafhankelijk zijn van de fijnstofmassa.13        durige blootstelling aan stikstofdioxide. In de eerste plaats ontbrak een
                                                                              meta-analyse uit 2014 van ruim 10 cohortonderzoeken naar effecten op
                                                                              de sterfte aan luchtwegaandoeningen, hart- en vaataandoeningen en de
                                                                              totale sterfte.22 Deze meta-analyse laat zien dat effecten van stikstofdi-
                                                                              oxide op sterfte, uitgedrukt per interquartile range, van dezelfde orde van
         Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2018/01A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>                                                                                                     Gezondheidseffecten luchtverontreiniging | pagina 10 van 15
                                                                             Tabel 8. Concentratie-effectrelaties voor stikstofdioxide (NO2), langetermijneffecten6
grootte zijn als die van fijnstof. Een aantal van de onderliggende onder-      Blootstellingsmaat                   Gezondheidsmaat                 RR (95% CI)a per 10 microgram/m³
                                                                               Jaarlijks gemiddelde                 Prevalentie van luchtweg-       1,021 (0,990-1,060) per 1 micro-
zoeken rapporteerde dat de effecten van stikstofdioxide niet of nauwelijks                                          klachten in kinderen met        gram/m³ toename in jaarlijkse
                                                                                                                    astma (5-14 jaren)              stikstofdioxidegemiddelde
veranderden na correctie voor fijnstof of roet of verkeersindicatoren. Daar-
                                                                               Jaarlijks gemiddelde > 20            Mortaliteit boven de leeftijd   1,055 (1,031-1,080)
naast ontbrak een cohortonderzoek uit 2015, waarin een sterk verband is        microgram/m³ (~ 10.6 ppb)            van 30
                                                                             a
                                                                                Relatief risico met 95% betrouwbaarheidsinterval.
te zien met de sterfte aan hart- en vaataandoeningen en niet-kwaadaar-
dige chronische longziekten, longkanker en de totale sterfte, dat vrijwel    Tabel 9. Concentratie-effectrelaties voor stikstofdioxide (NO2),
onafhankelijk was van fijnstof en ozon.23                                    kortetermijneffecten6
                                                                               Blootstellingsmaat                    Gezondheidsmaat                       RR (95% CI)a per 10 micro-
                                                                                                                                                           gram/m³
3.4 Concentratie-effectrelaties stikstofdioxide                                1-uurs maximum                        Mortaliteit, alle leeftijden          1,003 (1,002-1,004)
In 2013 publiceerde de WHO het rapport Health risks of air pollution in        1-uurs maximum                        Ziekenhuisopnames voor lucht-         1,002 (0,999-1,004)
                                                                                                                     wegaandoeningen, alle leeftijden
Europe (HRAPIE), dat in 2015 is samengevat in een artikel van Heroux           24-uurs maximum                       Ziekenhuisopnames voor lucht-         1,018 (1,011-1,025)
                                                                                                                     wegaandoeningen, alle leeftijden
e.a.6,7 Op grond van de tot 2013 beschikbare informatie vatte de WHO de
                                                                             a
                                                                                Relatief risico met 95% betrouwbaarheidsinterval.
concentratie-effectrelaties samen van fijnstof, stikstofdioxide en ozon,
voor de diverse korte- en langetermijngezondheidseffecten en een
verhoogd sterfterisico. In de concentratie-effectrelatie wordt de dosis      3.5 Hoogrisicogroepen voor blootstelling aan stikstofdioxide
afgezet tegen het relatieve risico. Dat is het extra risico op het optreden
                                                                             Tabel 10. Hoogrisicogroepen voor gezondheidseffecten van (kortdurende) stikstofdi-
van de nadelige effecten per 10 microgram/m3. In onderstaande tabellen       oxide blootstelling2
worden alleen van de (waarschijnlijk) bewezen oorzakelijke verbanden
                                                                               Bestudeerde risicofactoren en -groepen Rationale voor ‘voldoende bewijs’
relatief risico’s voor stikstofdioxide gepresenteerd.                          Astmapatiënten                                   Consistente aanwijzingen voor een verhoogde gevoelig-
                                                                                                                                heid voor een verergering van luchtwegklachten, mede
                                                                                                                                op basis van verhoogde luchtwegreactiviteit in gecontro-
                                                                                                                                leerde humane blootstellingsonderzoeken
                                                                               Kinderen                                         Consistente aanwijzingen voor een verhoogde gevoelig-
                                                                                                                                heid voor een verergering van luchtwegklachten, mede
                                                                                                                                op basis van een verhoogd aantal ziekenhuisopnames
                                                                               Ouderen                                          Consistente aanwijzingen voor een verhoogde gevoelig-
                                                                                                                                heid voor een verergering van luchtwegklachten, mede
                                                                                                                                op basis van een verhoogd aantal ziekenhuisopnames
        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2018/01A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>                                                                                                        Gezondheidseffecten luchtverontreiniging | pagina 11 van 15
04 gezondheidseffecten ozon                                                               4.2 Kortdurende (piek)blootstelling aan ozon
4.1 Bewijskracht gezondheidseffecten ozon                                                 Nadelige effecten op de luchtwegen en longen
                                                                                          Humane en toxicologische experimenten laten een aantasting van weef-
Tabel 11. Bewijskracht oorzakelijk verband tussen kortdurende O3-blootstelling en
gezondheidseffecten (EPA, 2013)3
                                                                                          sels van de luchtwegen en longen zien en leveren daarmee extra bewijs
                                                                                          dat de in epidemiologisch onderzoek gevonden verbanden tussen kortdu-
 Gezondheidseffecten                                                  Bewijskracht voor
                                                                      oorzakelijk verband rende blootstelling aan ozon en effecten op de luchtwegen en longen ook
 Nadelige effecten op de luchtwegen en longen, onder meer:            Aangetoond
 • tijdelijke longfunctiedaling                                                           daadwerkelijk oorzakelijk zijn.3
 • toename bronchiale reactiviteit
 • toename ontstekingsreacties luchtwegen en longen
 • toename luchtwegklachten en medicijngebruik bij kinderen met astma                     Sterfte
 • verhoogde vatbaarheid voor luchtweg- longinfecties
 • versterking van allergische reacties                                                   Verder concludeert de EPA dat bij kortdurende blootstelling een oorzake-
 • toename van ziekenhuisopnames voor luchtweg- en longaandoeningen
 • toename van sterfte aan luchtweg- en longaandoeningen
                                                                                          lijk verband met sterfte waarschijnlijk is. In dat geval gaat het om piekcon-
 Nadelige effecten op hart en bloedvaten, met name toename van        Waarschijnlijk      centraties gedurende periodes van 1 tot 8 uur.
 sterfte aan hart- en vaataandoeningen
 Totale sterfte, met name toename van sterfte, ook aan andere         Waarschijnlijk
 aandoeningen dan die van luchtwegen, longen, hart en vaten
                                                                                          4.3 Langdurige blootstelling aan ozon
                                                                                          Met langdurige blootstelling wordt bedoeld de blootstelling aan ozon over
Tabel 12. Bewijskracht oorzakelijk verband tussen langdurige O3-blootstelling en
gezondheidseffecten (EPA, 2013)3                                                          gemiddeld één of meer zomerseizoenen dan wel jaren, waarbij de gemid-
 Gezondheidseffecten                                                  Bewijskracht voor
                                                                                          delden veelal worden berekend over de 1-uurs of 8-uurs piekconcentraties
                                                                      oorzakelijk verband gedurende de dagen van het jaar of seizoen.
 Nadelige effecten op de luchtwegen en longen, onder meer:            Waarschijnlijk
 • verhoogde incidentie van astma bij kinderen
 • verhoogd aantal ziekenhuisopnames voor astma bij kinderen
                                                                                          Nadelige effecten op de luchtwegen en longen
                                                                                          De EPA oordeelt dat met grote waarschijnlijkheid ook langdurige blootstel-
                                                                                          ling aan ozon nadelige effecten op de luchtwegen en longen veroorzaakt.3
                                                                                          Het gaat dan in het bijzonder om een verhoogd aantal nieuwe gevallen
            Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2018/01A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>                                                                                                                          Gezondheidseffecten luchtverontreiniging | pagina 12 van 15
                                                                                                    8-uurs maximum >35 ppb            Aandoeningen van hart en            Hart en bloedvaten:
                                                                                                                                      bloedvaten en sterfte aan           1.005 (1.001-1.009);
van astma bij kinderen en van ziekenhuisopnames van kinderen met                                                                      luchtwegaandoeningen                Luchtwegen: 1.003 (0.999-1.007)
astma.                                                                                              8-uurs maximum >10 ppb            Aandoeningen van hart en
                                                                                                                                      bloedvaten en sterfte aan
                                                                                                                                      luchtwegaandoeningen
                                                                                                    8-uurs maximum >35 ppb            Aandoeningen van hart en            Hart en bloedvaten:
4.4 Concentratie-effectrelaties ozon                                                                                                  bloedvaten en ziekenhuisop-         1.009 (1.005-1.013);
In 2013 publiceerde de WHO het rapport Health risks of air pollution in                                                               names voor luchtwegaandoe-          Luchtwegen: 1.004 (1.001-1.008)
                                                                                                                                      ningen >65 jaar
Europe (HRAPIE), dat in 2015 is samengevat in een artikel van Heroux                                8-uurs maximum >10 ppb            Aandoeningen van hart en
                                                                                                                                      bloedvaten en ziekenhuisop-
e.a.6,7 Op grond van de tot 2013 beschikbare informatie vatte de WHO de                                                               names voor luchtwegaandoe-
concentratie-effectrelaties samen van fijnstof, stikstofdioxide en ozon,                                                              ningen >65 jaar
                                                                                                  a
                                                                                                     Relatief risico met 95% betrouwbaarheidsinterval.
voor de diverse korte- en langetermijngezondheidseffecten en een
verhoogd sterfterisico. In de concentratie-effectrelatie wordt de concen-
tratie afgezet tegen het relatieve risico. Dat is het extra risico op het                         4.5 Hoogrisicogroepen voor blootstelling aan ozon
optreden van de nadelige effecten per 10 microgram/m3. In onderstaande
                                                                                                  Tabel 15. Hoogrisicogroepen voor gezondheidseffecten van (kortdurende)
tabel worden alleen van de (waarschijnlijk) bewezen oorzakelijke                                  ozonblootstelling3
verbanden relatief risico’s voor ozon gepresenteerd.
                                                                                                    Bestudeerde risicofactoren en -groepen            Rationale voor ‘voldoende bewijs’
                                                                                                    Genetische aanleg                                 Diverse geïdentificeerde genvarianten, zoals glutathione
Tabel 13. Concentratie-effectrelaties voor ozon (O3): langetermijneffecten.          6,7                                                              S-transferase polymorfismen, verhogen het risico op
                                                                                                                                                      luchtwegklachten
  Ozon blootstellingsmaat           Gezondheidsmaat             RR (95 % CI)a per 10 microgram/m3   Astmapatiënten                                    Astmapatiënten vertonen meer luchtwegklachten
  Zomer (April-September),          Sterfte aan luchtwegaandoe- 1.014 (1.005-1.024)                 Kinderen                                          Kinderen worden hoger blootgesteld en vaker in het
  gemiddelde van 8-uurs             ningen, ouder dan 30 jaar                                                                                         ziekenhuis opgenomen voor luchtwegklachten
  maxima voor zover >35 ppb                                                                         Ouderen                                           Ouderen vertonen een hoger sterfterisico
a
   Relatief risico met 95% betrouwbaarheidsinterval.                                                Beperkte voedingstoestand                         Mensen met een verlaagde inname van vitamine C en E
                                                                                                                                                      vertonen meer luchtwegklachten
                                                                                                    Buitenactiviteiten                                Mensen die buiten actief zijn, worden hoger blootgesteld
Tabel 14. Concentratie-effectrelaties voor ozon (O3): kortetermijneffecten.6,7
                                                                                                                                                      en vertonen meer luchtwegklachten
  Ozon blootstellingsmaat           Gezondheidsmaat             RR (95 % CI)a per 10 microgram/m3
  8-uurs maximum >35 ppb            Totale sterfte              1.003 (1.001-1.004)
  8-uurs maximum >10 ppb            Totale sterfte              1.003 (1.001-1.004)
            Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2018/01A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>                                                                                             Gezondheidseffecten luchtverontreiniging | pagina 13 van 15
        literatuur                                                             results from the survey of experts. Geneve, 2013.
                                                                            8
                                                                               Janssen N, Gerlofs-Nijland ME, Lanki T, Salonen RO, Cassee F, Hoek G,
1
  Environmental Protection Agency. Integrated Science Assessment for           Fischer P, Brunekreef B, Krzyzanowski M. World Health Organization.
  Particulate Matter. North carolina, 2009; EPA/600/R-08/139F.                 Health effects of black carbon. Copenhagen, 2012.
2
  Environmental Protection Agency. Integrated Science Assessment for        9
                                                                               Bell ML, Zanobetti A, Dominici F. Evidence on vulnerability and suscep-
  Oxides of Nitrogen – Health Criteria. North Carolina, 2016;                  tibility to health risks associated with short-term exposure to particulate
  EPA/600/R-15/068.                                                            matter: a systematic review and meta-analysis. Am J Epidemiol 2013;
3
  Environmental Protection Agency. Integrated Science Assessment for           178(6): 865-76.
  Ozone and Related Photochemical Oxidants. North Carolina, 2013;           10
                                                                               Stieb DM, Szyszkowicz M, Rowe BH, Leech JA. Air pollution and emer-
  EPA 600/R-10/076F.                                                           gency department visits for cardiac and respiratory conditions: a multi-
4
  Volksgezondheidenzorg.info. Fysieke omgeving→Cijfers &                       city time-series analysis. Environ Health 2009; 8: 25.
  Context→Luchtverontreiniging. https://www.volksgezondheidenzorg.          11
                                                                               Ito K, Mathes R, Ross Z, Nadas A, Thurston G, Matte T. Fine particulate
  info/onderwerp/fysieke-omgeving/cijfers-context/luchtverontreiniging.        matter constituents associated with cardiovascular hospitalizations and
  Geraadpleegd: 10 oktober 2017.                                               mortality in New York City. Environ Health Perspect 2011; 119(4):
5
  Owens EO, Patel MM, Kirrane E, Long TC, Brown J, Cote I, e.a.                467-73.
  Framework for assessing causality of air pollution-related health effects 12
                                                                               Mills IC, Atkinson RW, Kang S, Walton H, Anderson HR. Quantitative
  for reviews of the National Ambient Air Quality Standards. Regul Toxicol     systematic review of the associations between short-term exposure to
  Pharmacol 2017; 88: 332-7.                                                   nitrogen dioxide and mortality and hospital admissions. BMJ Open
6
  Heroux ME, Anderson HR, Atkinson R, Brunekreef B, Cohen A,                   2015; 5(5): e006946.
  Forastiere F, e.a. Quantifying the health impacts of ambient air pollu-   13
                                                                               Mills IC, Atkinson RW, Anderson HR, Maynard RL, Strachan DP. Distin-
  tants: recommendations of a WHO/Europe project. Int J Public Health          guishing the associations between daily mortality and hospital admis-
  2015; 60(5): 619-27.                                                         sions and nitrogen dioxide from those of particulate matter: a syste-
7
  World Health Organization. Health risks of air pollution in Europe –         matic review and meta-analysis. BMJ Open 2016; 6(7): e010751.
  HRAPIE project. New emerging risks to health from air pollution –         14
                                                                               Carlsten C, Dybuncio A, Becker A, Chan-Yeung M, Brauer M. Traffic-
       Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2018/01A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>                                                                                           Gezondheidseffecten luchtverontreiniging | pagina 14 van 15
   related air pollution and incident asthma in a high-risk birth cohort.      e.a. Long-term exposure to traffic-related air pollution and insulin resis-
   Occup Environ Med 2011; 68(4): 291-5.                                       tance in children: results from the GINIplus and LISAplus birth cohorts.
15
   Gehring U, Wijga AH, Brauer M, Fischer P, de Jongste JC, Kerkhof M,         Diabetologia 2013; 56(8): 1696-704.
   e.a. Traffic-related air pollution and the development of asthma and     21
                                                                               Eze IC, Schaffner E, Fischer E, Schikowski T, Adam M, Imboden M,
   allergies during the first 8 years of life. Am J Respir Crit Care Med       e.a. Long-term air pollution exposure and diabetes in a population-
   2010; 181(6): 596-603.                                                      based Swiss cohort. Environ Int 2014; 70: 95-105.
16
   McConnell R, Islam T, Shankardass K, Jerrett M, Lurmann F, Gilliland F,  22
                                                                               Faustini A, Rapp R, Forastiere F. Nitrogen dioxide and mortality: review
   e.a. Childhood incident asthma and traffic-related air pollution at home    and meta-analysis of long-term studies. Eur Respir J 2014; 44(3):
   and school. Environ Health Perspect 2010; 118(7): 1021-6.                   744-53.
17
   Cesaroni G, Forastiere F, Stafoggia M, Andersen ZJ, Badaloni C,          23
                                                                               Crouse DL, Peters PA, Hystad P, Brook JR, van Donkelaar A, Martin
   Beelen R, e.a. Long term exposure to ambient air pollution and inci-        RV, e.a. Ambient PM2.5, O(3), and NO(2) Exposures and Associations
   dence of acute coronary events: prospective cohort study and meta-          with Mortality over 16 Years of Follow-Up in the Canadian Census
   analysis in 11 European cohorts from the ESCAPE Project. BMJ 2014;          Health and Environment Cohort (CanCHEC). Environ Health Perspect
   348: f7412.                                                                 2015; 123(11): 1180-6.
18
   Beckerman BS, Jerrett M, Finkelstein M, Kanaroglou P, Brook JR,
   Arain MA, e.a. The association between chronic exposure to traffic-
   related air pollution and ischemic heart disease. J Toxicol Environ
   Health A 2012; 75(7): 402-11.
19
   Foraster M, Basagana X, Aguilera I, Rivera M, Agis D, Bouso L, e.a.
   Association of long-term exposure to traffic-related air pollution with
   blood pressure and hypertension in an adult population-based cohort in
   Spain (the REGICOR study). Environ Health Perspect 2014; 122(4):
   404-11.
20
   Thiering E, Cyrys J, Kratzsch J, Meisinger C, Hoffmann B, Berdel D,
        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2018/01A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap
ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Waterstaat;
Sociale Zaken en Werkgelegenheid en Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen, en ontwikke-
lingen of trends ­signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid.
De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
U kunt dit document downloaden van www.gezondheidsraad.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Gezondheidseffecten luchtverontreiniging. Achtergronddocument bij het
advies Gezondheidswinst door schonere lucht. Den Haag: Gezondheidsraad, 2018;
publicatienr. 2018/01A.
Auteursrecht voorbehouden
         Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2018/01A
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>