<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Gezondheidsrisico’s door lage
concentraties koolmonoxide
Aan: de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties
Nr. 2019/11, Den Haag, 10 juli 2019
                                                               2 2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>                                                               Gezondheidsrisico’s door lage concentraties koolmonoxide | pagina 2 van 27
 inhoud
    Samenvatting                                             3     03 Omvang van blootstelling en gezondheidsschade 10
                                                                        3.1   Omvang blootstelling                                    11
 01 Inleiding                                                5          3.2   Omvang gezondheidsschade                                14
    1.1  Opgemerkte en onopgemerkte koolmonoxideongevallen  5
    1.2  Commissie en werkwijze                             5     04 Recente beschermings-maatregelen                               15
    1.3  Leeswijzer                                         6          4.1   Maatregelen na de aanbevelingen van de OVV              15
                                                                        4.2   Gevoeligheid van koolmonoxidemelders                    16
 02 Giftige werking en veilige niveaus                      6
    2.1  Gangbare opvatting                                 7     05 Advies voor aanvullende maatregelen                            18
    2.2  Nieuwe inzichten                                   8
    2.3  Gevoeligheid van de foetus                        10          Literatuur                                                    20
1     Gezondheidsraad | Nr. 2019/11                                                                       2                             3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>                                                                            Gezondheidsrisico’s door lage concentraties koolmonoxide | pagina 3 van 27
 samenvatting                                                                                          beperken. Voor een blootstellingsduur van 1 uur
                                                                                                       mag de concentratie in de lucht gemiddeld niet
                                                                                                       hoger zijn dan 26 ppm (parts per million). Voor
 Dit advies gaat over over de gezondheidsrisico’s dat het bloed minder zuurstof kan transporteren,     langere blootstelling gelden lagere concentra-
 door blootstelling aan lage concentraties kool-  waardoor organen zuurstofgebrek krijgen. Maar        ties: voor 8 uur 9 ppm en voor 24 uur 6 ppm.
 monoxide en hoe deze kunnen worden beperkt.      de giftige werking van koolmonoxide blijkt
 Het advies is opgesteld door de Commissie        complexer in elkaar te zitten. Andere mecha-         Door schaarste aan meetgegevens is het niet
 Signalering gezondheid en milieu.                nismen spelen ook een rol. In de cellen van          duidelijk hoe vaak en hoe lang de
                                                  weefsels en organen ontregelt het ingeademde         advieswaarden van de WHO in Nederlandse
 Het is algemeen bekend dat het inademen van      koolmonoxide belangrijke biologische                 woningen worden overschreden. Een grove
 hoge concentraties koolmonoxide schadelijk is    processen. Daardoor kan schade ontstaan aan          schatting op basis van schaarse en al wat
 voor de gezondheid. Elk jaar belanden in ons     hart- en bloedvaten en het zenuwstelsel. Dit         oudere meetgegevens is dat in 1 op de 1000
 land honderden mensen op de Spoedeisende         gebeurt al bij blootstelling aan lage concentra-     woningen een concentratie van meer dan 26
 Hulp of in het ziekenhuis met een koolmonoxi-    ties koolmonoxide. Er zijn aanwijzingen dat de       ppm aanwezig is. De advieswaarde van 6 ppm
 devergiftiging en vallen er enkele dodelijke     foetus extra gevoelig is voor die ontregelende       voor langdurige blootstelling zal in meer
 slachtoffers. In woningen vormt defecte verbran- werking en dat blootstelling aan koolmonoxide        woningen op enig moment worden over-
 dingsapparatuur, tegenwoordig vooral de          tijdens de zwangerschap van invloed kan zijn op      schreden. De commissie adviseert om meer
 cv-ketel, in combinatie met een ondeugdelijke    de neurologische ontwikkeling van de foetus.         inzicht te verkrijgen in de omvang van het vraag-
 rookafvoer de voornaamste oorzaak. Minder        Ook hartpatiënten zijn extra gevoelig.               stuk door metingen in woningen te verrichten.
 bekend is dat ook lage concentraties koolmo-
 noxide de gezondheid kunnen schaden.             Om mensen te beschermen tegen de gezond-             Wat de omvang is van de gezondheidsschade
                                                  heidsrisico’s van koolmonoxide heeft de Wereld-      door lage blootstellingen aan koolmonoxide is
 De heersende opvatting onder artsen en andere    gezondheidsorganisatie (WHO) advieswaarden           onbekend. De ziektelast door hogere bloot­
 deskundigen is dat koolmonoxide ervoor zorgt     opgesteld die bedoeld zijn om de blootstelling te    stellingen laat zich al moeilijk schatten, omdat
2       Gezondheidsraad | Nr. 2019/11                                                                                 2                                 4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>                                                                          Gezondheidsrisico’s door lage concentraties koolmonoxide | pagina 4 van 27
 de ziekteverschijnselen weinig specifiek zijn    conform de huidige voorschriften pas een
 (hoofdpijn, misselijkheid, bewusteloosheid) en   akoestisch alarmsignaal bij 50 ppm, terwijl de
 de betrokkenheid van koolmonoxide vaak niet      WHO adviseert dat de gemiddelde blootstelling
 onderkend wordt. Bij lage blootstellingen gaat   gedurende 8 uur beneden 9 ppm en gedurende
 het om effecten die niet altijd direct waarneem- 24 uur beneden 6 ppm blijft. Hier is sprake van
 baar zijn. Een iets minder goede werking van     een discrepantie. De commissie adviseert om te
 hart- en bloedvaten of het zenuwstelsel hoeft    bevorderen dat de koolmonoxidemelders
 niet meteen tot klachten te leiden.              worden afgestemd op de WHO-waarden.
                                                  Ze raadt aan dat Nederland dit inbrengt in het
 Naar aanleiding van een rapport van de Onder-    lopende traject om binnen de Europese Unie tot
 zoeksraad voor Veiligheid (OVV) werkt de over-   geharmoniseerde productnormen voor kool­
 heid samen met het bedrijfsleven aan maatre-     monoxidemelders te komen. Tot slot beveelt de
 gelen om mensen thuis en in andere gebouwen      commissie aan om in voorlichting aan burgers,
 beter te beschermen tegen de gevaren van         hulpverleners en installatiebedrijven meer
 koolmonoxide. Dat betreft vooral een wettelijk   aandacht te besteden aan de risico’s van bloot-
 stelsel van certificering voor werkzaamheden     stellingen aan lage concentraties koolmonoxide.
 aan gasverbrandingsinstallaties. De commissie
 adviseert om aanvullend maatregelen te nemen
 die specifiek gericht zijn op de bescherming
 tegen gezondheidsschade door blootstelling aan
 lage concentraties koolmonoxide. De kool­
 monoxidemelders die nu in Nederland op de
 markt zijn, zijn niet gevoelig genoeg om concen-
 traties onder de 10 ppm te detecteren en geven
3        Gezondheidsraad | Nr. 2019/11                                                                            2                                5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>                                                                            Gezondheidsrisico’s door lage concentraties koolmonoxide | pagina 5 van 27
 01 inleiding                                                                 De meeste koolmonoxideongevallen worden als zodanig onderkend,
                                                                              omdat koolmonoxidemelders afgaan of omdat alerte medische hulp­
                                                                              verleners de ziekteverschijnselen of sterfte terecht in verband brengen
 1.1 Opgemerkte en onopgemerkte koolmonoxideongevallen                        met koolmonoxide. Bijna altijd gaat het dan om hogere niveaus van
 Voor zover bekend sterven in Nederland jaarlijks 5 tot 10 mensen aan een     ­blootstelling. Bij een niet goed functionerende cv-installatie bijvoorbeeld,
 koolmonoxidevergiftiging, worden er ongeveer 200 in het ziekenhuis            kan de concentratie wel 30.000 ppm bedragen.
 opgenomen en enkele honderden behandeld op de afdeling spoedei-
 sende hulp. Dat meldde de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) in zijn        Blootstellingen onder de 25 ppm kunnen echter ook al gezondheidsef-
 in 2015 verschenen rapport over het gevaar van koolmonoxide.1 Met het         fecten veroorzaken. Lage blootstellingen blijven in de praktijk vaak onop-
geleidelijk verdwijnen van (afvoerloze) geisers uit woningen, is de            gemerkt. Koolmonoxidemelders gaan niet af bij lage concentraties en
moderne cv-installatie nu de grootste boosdoener. Zelfs bij nieuwe of          ziekteverschijnselen zijn niet altijd direct waarneembaar. Met dit op eigen
goed onderhouden cv-installatie kan het misgaan. De betrokkenheid van          initiatief uitgebrachte advies wil de Gezondheidsraad de minister van
koolmonoxide wordt lang niet altijd onderkend, omdat het gas kleur- en         Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK) informeren over de
reukloos is en omdat de ziekteverschijnselen zo weinig specifiek zijn. De      risico’s van blootstelling aan lage concentraties koolmonoxide. De raad
OVV schatte dat het werkelijke aantal slachtoffers een factor 3 tot 5 hoger    onderstreept daarmee het belang van de aanbevelingen van de OVV en
is en deed aanbevelingen om het risico op vergiftigingen te verminderen.       reikt de minister aanvullende maatregelen aan, waarmee mensen ook
                                                                               beschermd kunnen worden tegen schadelijke gevolgen van lage bloot­
De OVV richtte zich op koolmonoxideongevallen. Volgens de onderzoeks-          stellingen.
raad is daarvan sprake als de concentratie in de lucht een waarde van 25
parts per million (ppm, zie kader verderop) overschrijdt. Dat is duidelijk     1.2 Commissie en werkwijze
hoger dan de achtergrondconcentratie die bijvoorbeeld wordt gemeten            Dit advies is opgesteld door de Commissie Signalering gezondheid en
langs snelwegen of in ruimten waar wordt gerookt.                              milieu, een vaste commissie van de Gezondheidsraad. De commissie
                                                                               baseert haar bevindingen en aanbevelingen op een analyse op hoofd-
                                                                               lijnen van de wetenschappelijke literatuur en rapporten van gezagheb-
4       Gezondheidsraad | Nr. 2019/11                                                                                     2                                 6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>                                                                                                 Gezondheidsrisico’s door lage concentraties koolmonoxide | pagina 6 van 27
 bende organisaties in binnen- en buitenland. Een meer gedetailleerde                              1.3 Leeswijzer
 analyse van de toxicologische en epidemiologische literatuur achtte de                            In het volgende hoofdstuk bespreekt de commissie hoe de inzichten in de
 commissie niet nodig, omdat wetenschappelijk goed onderbouwde                                     giftige werking van koolmonoxide de laatste jaren aan het veranderen zijn
 advieswaarden voor de blootstelling van de algemene bevolking al                                  en wat dat betekent voor wat deskundigen beschouwen als veilige
 beschikbaar zijn. Daarnaast heeft de commissie enkele deskundigen                                 niveaus van blootstelling. Hoofdstuk 3 gaat over de blootstelling aan (lage
 geraadpleegd. Tot slot heeft een van de secretarissen van de commissie                            concentraties) koolmonoxide in Nederlandse woningen, de blootstellings-
 de ‘Kennissessie koolmonoxide’ bijgewoond, die op 13 november 2018 te                             bronnen en de ziektelast die hieruit mogelijk voortvloeit. In hoofdstuk 4
 Arnhem werd georganiseerd door Brandweer Nederland en de Neder-                                   gaat de commissie in op de aanbevelingen van de OVV en de maatre-
 landse Brandwonden Stichting.                                                                     gelen die het kabinet en het bedrijfsleven naar aanleiding daarvan nemen
                                                                                                   om mensen te beschermen tegen de schadelijke invloed van kool­
 Het advies is op op 10 juli 2019 aangeboden aan de minister van BZK. De                           monoxide. Tot slot doet de commissie in hoofdstuk 5 aanvullende aanbe-
 samenstelling van de commissie en een lijst van geraadpleegde deskun-                             velingen om ook de gezondheidsrisico’s door lage blootstellingen te
 digen staan achter in dit advies. De aanbiedingsbrief is te vinden op www.                        beperken.
 gezondheidsraad.nl.
                                                                                                   02 giftige werking en veilige
     ppm als maat voor de concentratie koolmonoxide in de lucht
     De concentratie koolmonoxide in de lucht wordt vaak weergegeven in ppm, parts per million.
     Een koolmonoxideconcentratie van 1 ppm wil zeggen dat één op de miljoen gasmoleculen in
                                                                                                            niveaus
     de lucht een koolmonoxidemolecuul is. De meeste andere moleculen in de lucht zijn stikstof,
     zuurstof en kooldioxide.                                                                      Lange tijd werd gedacht dat koolmonoxide vooral schadelijk is doordat het
     Volgens het Internationale Stelsel van Eenheden (SI-stelsel) verdient het aantal milligram
     koolmonoxide per kubieke meter lucht (mg/m3) als uitdrukkingsmaat de voorkeur. De
                                                                                                   gas zuurstofgebrek veroorzaakt in weefsels en organen. De laatste jaren
     commissie gebruikt in haar advies echter ppm, omdat koolmonoxidemelders meetwaarden in        is steeds duidelijker geworden dat ook andere werkingsmechanismen een
     ppm weergeven. Een koolmonoxideconcentratie van 1 ppm komt overeen met 1,165 mg/m3
     (bij 760 mm kwikdruk en 20 oC).
                                                                                                   rol spelen en dat die ook bij lage blootstelling gezondheidsschade kunnen
                                                                                                   veroorzaken. De gezondheidskundige advieswaarden van de WHO uit
                                                                                                   1999 zijn hierop aangepast in 2010.
5          Gezondheidsraad | Nr. 2019/11                                                                                                     2                                7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>                                                                              Gezondheidsrisico’s door lage concentraties koolmonoxide | pagina 7 van 27
 2.1 Gangbare opvatting                                                         Na een ernstige vergiftiging verloopt het herstel vaak traag en 15-40% van
 Bekende gezondheidseffecten van blootstelling aan koolmonoxide zijn            de slachtoffers kan nog lange tijd of blijvend last hebben van neurologi-
 hoofdpijn, vermoeidheid, duizelingen, concentratiestoornissen en misse-        sche of cognitieve restverschijnselen.9
 lijkheid. Ze kunnen al bij lage niveaus van blootstelling optreden. Bij hoge
 blootstelling kunnen slachtoffers bewusteloos raken en overlijden.2-5             De vorming van carboxyhemoglobine
Bekend is dat zwangere vrouwen en de foetus, pasgeborenen, ouderen,
mensen met hart- en longziekten, met bloedarmoede of bloedziekten
extra gevoelig zijn.2-4 Omdat het om aspecifieke ziekteverschijnselen gaat,
wordt de oorzaak door de slachtoffers zelf en door hun hulpverleners lang
niet altijd onderkend.3,6,7 Patiënten kunnen dan met een verkeerde diag-
nose naar huis worden gestuurd, waardoor de klachten voortduren of
verergeren.
De heersende opvatting onder artsen en andere deskundigen is dat de
schadelijke effecten van koolmonoxide vooral het gevolg zijn van zuurstof-
gebrek.2-5,8 Doordat koolmonoxide zich krachtig bindt aan de heem-
 groepen (organische ijzerverbindingen) van de rode kleurstof hemoglo-
 bine in het bloed, kan deze geen zuurstof meer transporteren, zie kader.
 Dit complex van koolmonoxide en hemoglobine wordt carboxyhemoglo-
                                                                                   Hemoglobine is een zogenoemd heemeiwit, een eiwit dat een of meer heemgroepen (organi-
 bine genoemd. Als te veel hemoglobine op deze manier onwerkzaam                   sche ijzerverbindingen) bevat die bepaalde, kleine moleculen aan zich kunnen binden. Als
                                                                                   koolmonoxide zich bindt aan de heemgroepen in hemoglobine ontstaat carboxyhemoglobine.
 wordt, ontstaat in het lichaam een zuurstoftekort. Organen kunnen dan
                                                                                   De heemgroepen in de hemoglobine zijn dan bezet waardoor ze geen zuurstof meer binden
 minder goed gaan functioneren of uitvallen. De behandeling van slachtof-          en transporteren.
 fers bestaat uit het laten inhaleren van schone lucht of de versnelde
 toediening van zuurstof. Op die manier kan zich weer zuurstof in plaats
 van koolmonoxide binden aan de hemoglobine.2,4
6        Gezondheidsraad | Nr. 2019/11                                                                                                2                                     8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>                                                                                 Gezondheidsrisico’s door lage concentraties koolmonoxide | pagina 8 van 27
 Vanwege de giftigheid van koolmonoxide hebben diverse instanties in de            2.2 Nieuwe inzichten
 loop der jaren gezondheidskundige advieswaarden opgesteld voor de                 De laatste decennia is steeds duidelijker geworden dat de giftige werking
 blootstelling van de algemene bevolking. Deze advieswaarden zijn                  van koolmonoxide complexer is.9,11-16 De ernst van de ziekteverschijnselen
 bedoeld om de algemene bevolking te beschermen en beschrijven welke               blijkt niet altijd verband te houden met de mate waarin hemoglobine door
 concentraties in de lucht niet overschreden zouden moeten worden. Ze              ingeademd koolmonoxide onwerkzaam is geworden. Bij heel lage bloot-
 zijn gericht op het beperken van de vorming van carboxyhemoglobine in             stellingen treden ook al gezondheidseffecten op. Het ligt niet voor de hand
 het bloed, onder de aanname dat dat de belangrijkste oorzaak is van de            dat dan zo veel hemoglobine onwerkzaam wordt dat zuurstofgebrek
 schadelijke gezondheidseffecten. In 1999 heeft de Wereldgezondheidsor-            optreedt. Kennelijk is de vorming van carboxyhemoglobine niet het
 ganisatie (WHO) geadviseerd dat het gemiddelde blootstellingsniveau               probleem of in elk geval niet het enige probleem.
 over een periode van 8 uur niet boven de 9 ppm mag uitkomen (zie
 kader).10 Over kortere perioden mag de blootstelling gemiddeld wat hoger          Al geruime tijd is bekend dat het menselijk lichaam zelf kleine hoeveel-
zijn. Deze advieswaarden zijn zo gekozen dat het percentage carboxyhe-             heden koolmonoxide produceert bij afbraakprocessen.17-19 Dit in het
moglobine altijd beneden de 2,5% blijft.10 Deskundigen achten dat nodig            lichaam (endogeen) gevormde koolmonoxide blijkt geen nutteloos afval-
 om mensen met gedocumenteerde of latente ziekten aan de kransslag-                product te zijn. Het vervult in het lichaam belangrijke regelfuncties.18,20
 aders tegen een acuut hartinfarct en de foetus tegen schade door een              Die regelfunctie berust op het vermogen van koolmonoxide om zich te
 tekort aan zuurstof te beschermen. Ze beschouwen deze groepen binnen              binden aan heemgroepen van eiwitten en daarmee hun werking te beïn-
 de algemene bevolking als het meest gevoelig voor de schadelijke                  vloeden (activeren, remmen, uitschakelen). In de cellen van het lichaam
 werking van koolmonoxide.                                                         zijn tal van soorten eiwitten met één of meer heemgroepen (heemeiwitten)
                                                                                   betrokken bij belangrijke biologische processen, zoals het zuurstof­
     Gezondheidskundige advieswaarden van de WHO uit 1999 ter bescherming van de
                                                                                   transport, de energievoorziening, de omzetting van stoffen (bijvoorbeeld
     algemene bevolking
                                                                                   geneesmiddelen), de biologische klok, de bloeddrukregulatie, het
     •  87 ppm voor 15 minuten
     •  52 ppm voor 30 minuten                                                     hartritme en de prikkelgeleiding in zenuwen.18,21-24 Een goed verloop van
     •  26 ppm voor 1 uur
                                                                                   deze processen is cruciaal voor de gezondheid.
     •  9 ppm voor 8 uur
7        Gezondheidsraad | Nr. 2019/11                                                                                       2                                 9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>                                                                              Gezondheidsrisico’s door lage concentraties koolmonoxide | pagina 9 van 27
 Terwijl endogeen koolmonoxide door een subtiele interactie met heemei-             Aanvullende gezondheidskundige advieswaarden voor de algemene
                                                                                    bevolking van de WHO uit 2010
 witten de werking van die eiwitten regelt, blijkt koolmonoxide dat van
                                                                                    6 ppm voor 24 uren
 buitenaf in het lichaam komt (exogeen koolmonoxide) de werking van
 heemeiwitten juist te ontregelen. En dat geldt voor heemeiwitten in het
 algemeen, dus niet alleen voor hemoglobine.13 Hierdoor kan schade              Een bijkomende overweging van de WHO was dat in recente, grote epide-
ontstaan, vooral aan hart en bloedvaten en het zenuwstelsel. Sommige            miologische onderzoeken positieve associaties zijn gevonden tussen
deskundigen beschouwen effecten van exogeen koolmonoxide via                    blootstelling aan koolmonoxideconcentraties in de buitenlucht tussen
heemeiwitten in de cellen van weefsels en organen van grotere betekenis         0,5-9 ppm en ziekenhuisopnamen en bezoeken aan spoedeisendehulpaf-
voor de gezondheid dan effecten via de binding aan hemoglobine in het           delingen wegens hart- en vaatziekten.29
bloed.9,15,25,26 Enkele experts stellen dat de hemoglobine in het bloed (dat
 ongeveer 80% van alle heemgroepen in het lichaam bevat)27 veeleer als          De Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR ), een
 een filter moet worden gezien dat exogeen koolmonoxide wegvangt en             overheidsinstantie in de Verenigde Staten gericht op het minimaliseren
 dat het deel van de koolmonoxide dat aan dit filter ontsnapt en de cellen in   van gezondheidsrisico’s door gevaarlijke stoffen, heeft in 2012 geen
 de weefsels en organen bereikt de eigenlijke gezondheidsschade veroor-         advieswaarde voor de blootstelling aan koolmonoxide willen afleiden.13
 zaakt.28                                                                       Gezien de belangrijke fysiologische rol van endogeen koolmonoxide
                                                                                achtte de ATSDR het waarschijnlijk dat een veilig blootstellingsniveau aan
 In 2010 heeft de WHO geconcludeerd dat bij gezondheidseffecten die             exogeen koolmonoxide, mocht dat al bestaan, op of nabij het endogene
 voortvloeien uit lage blootstellingen andere werkingsmechanismen dan           productieniveau ligt. Dat zou volgens de ATSDR betekenen dat elke bloot-
 zuurstofgebrek een rol moeten spelen.29 Daarom heeft ze haar                   stelling aan een externe bron schadelijk kan zijn voor de gezondheid.
 advieswaarden uitgebreid: bij blootstelling gedurende 24 uur adviseert zij
 de waarde van 6 ppm niet te overschrijden.                                     Nieuwe behandelmogelijkheden
                                                                                De nieuwe inzichten in de giftige werking van koolmonoxide bieden ook
                                                                                kansen voor de ontwikkeling van nieuwe therapieën voor koolomonoxide-
                                                                                vergiftiging.15 Een voorbeeld dat al succesvol toegepast is bij vergiftigde
8        Gezondheidsraad | Nr. 2019/11                                                                                        2                             10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>                                                                            Gezondheidsrisico’s door lage concentraties koolmonoxide | pagina 10 van 27
 muizen is het schoonwassen van het lichaam met een bijzonder krachtige        De commissie heeft voor dit advies, dat een signalerend karakter heeft,
 koolmonoxidebinder in de vorm van een gemodificeerd natuurlijk                geen uitgebreide evaluatie gedaan van de toxicologische en epidemiologi-
 heemeiwit.30 Mogelijk kan deze therapie in de toekomst ook toegepast          sche literatuur over koolmonoxide. In 2020 zal een andere commissie van
 worden op mensen.                                                             de Gezondheidsraad, de Commissie Gezondheid en beroepsmatige bloot-
                                                                               stelling aan stoffen (GBBS), op verzoek van de minister van SZW gezond-
 2.3 Gevoeligheid van de foetus                                                heidskundige advieswaarden afleiden voor koolmonoxide op de werkplek.
 De WHO heeft de wetenschappelijke informatie over de giftigheid van           Die commissie zal zich dan ook buigen over de vraag welke waarde
 koolmonoxide in 2010 samengevat en toen vastgesteld dat vooral het            bescherming biedt aan de foetus van zwangere werknemers.
 bewijs voor een verband tussen blootstelling aan koolmonoxide en het
 risico op hart- en vaatziekten sterk is. Er zijn ook effecten op de foetus    Overigens gelden voor werknemers doorgaans minder strenge grens-
 beschreven, maar het bewijs daarvoor achtte de WHO minder hard.29             waarden dan voor de algemene bevolking, omdat de blootstellingsduur op
 Sindsdien zijn nieuwe epidemiologische onderzoeken en onderzoeken             de werkplek korter is (uitgangspunt is 40 uur per week gedurende 40
 met proefdieren uitgevoerd. Deze duiden erop dat lage concentraties kool-     jaren) en omdat het niet om alle mensen gaat, maar om een beperkte
 monoxide (onder 25 ppm en zelfs onder 10 ppm) mogelijk de cognitieve          subpopulatie (alleen gezonde volwassenen). De EU hanteert sinds kort
 ontwikkeling31-34 en het gehoor35-38 van het ongeboren kind kunnen            als grenswaarden voor beroepsmatige blootstelling: 100 ppm voor 15
 schaden.39 Dergelijke effecten op de foetus zijn ook beschreven voor          minuten en 20 ppm voor 8 uur.47 Wereldwijd gelden grenzen tussen 20-50
 roken door moeders tijdens de zwangerschap.40-45 Koolmonoxide is één          ppm als gemiddelde over 8 uur voor de bescherming van werknemers.5,48
van de schadelijke bestanddelen van sigarettenrook. In een recent
Zweeds overzichtsrapport van het toxicologisch en epidemiologisch              03 omvang van blootstelling en
onderzoek aan koolmonoxide concluderen de opstellers dat effecten op
de zich ontwikkelende foetus het meest kritisch zijn, dat wil zeggen dat                gezondheidsschade
deze zich bij de laagste blootstellingsniveaus voordoen.46
                                                                               De aanwezigheid van koolmonoxide in Nederlandse woningen wordt niet
                                                                               systematisch gemeten. Een grove schatting op grond van beperkte onder-
9        Gezondheidsraad | Nr. 2019/11                                                                                 2                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>                                                                            Gezondheidsrisico’s door lage concentraties koolmonoxide | pagina 11 van 27
 zoeksgegevens is dat in 1 op de 1000 woningen de waarde van 26 ppm            aangetroffen. In de jaren ’80 waren de concentraties hoger dan later,
 wordt overschreden. De advieswaarde van de WHO van 6 ppm bij langdu-          omdat er toen meer (afvoerloze) geisers in gebruik waren.49
 rige blootstelling zal vaker worden overschreden. Omdat de gezondheids-
 schade die wordt veroorzaakt door lage blootstellingen vaak onopgemerkt          Onderzoeksgegevens over koolmonoxideconcentraties in Nederlandse woningen
                                                                                  1982: concentraties bij geiser in de keuken (na 15 minuten werking van de geiser) in 254
 blijft, is niet duidelijk hoeveel mensen hiervan daadwerkelijk schade
                                                                                  woningen in Arnhem en Enschede50 (kortdurende metingen van enkele minuten):
 ondervinden.                                                                     •   63% minder dan 10 ppm
                                                                                  •   20% tussen 11 en 50 ppm
                                                                                  •   10% tussen 51 en 100 ppm
 3.1 Omvang blootstelling                                                         •   7% meer dan 100 ppm.
 Er vindt geen systematisch onderzoek plaats naar koolmonoxideconcen-
                                                                                  Winter van 2003/2004: concentraties in 74 Nederlandse keukens51:
 traties in Nederlandse woningen.49 Wel zijn enkele onderzoeken van               •   Weekgemiddelde: 0,4 ppm, maximum van 5,2 ppm.
 beperkte omvang uitgevoerd en wordt incidenteel gemeten door GGD-en
                                                                                  Januari tot en met oktober 2007: meetresultaten tijdens huisbezoeken GGD Rotterdam-
 (zie kader). Verbrandingsinstallaties blijken de voornaamste bronnen van         Rijnmond (aantal bezochte woningen en meetduur niet bekend)49:
                                                                                  •   In 7 woningen tussen 20 tot 178 ppm.
 blootstelling aan koolmonoxide binnenshuis te zijn. Andere bronnen zijn
 roken en het verkeer.                                                            2007 en 2008: concentraties in ruimte met gastoestel (geiser, kachel, fornuis) in 1.028
                                                                                  huur-woningen in Schiedam en Dordrecht (kortdurende metingen van hooguit enkele minuten
                                                                                  met handmeter)52:
 Verbrandingsinstallaties                                                         •   84% minder dan 1 ppm (detectiegrens)
                                                                                  •   15% tussen 1 en 10 ppm
 Verbrandingsinstallaties in woningen (geisers, cv-installaties, fornuizen,
                                                                                  •   1% tussen 10 en 25 ppm
 kachels en haarden) vormen een belangrijke bron van blootstelling van de         •   0,5% tussen 25 en 50 ppm
                                                                                  •   0,3% tussen 50 en 75 ppm
 algemene bevolking aan koolmonoxide.1 Het probleem wordt versterkt
                                                                                  •   8% in de woonkamer, maximum 15 ppm.
 doordat de ventilatie van woningen vaak onvoldoende is. Normale
                                                              54
                                                                                  Augustus 2008 en januari-februari 2009: concentraties in woonkamer in 25 resp. 60 woningen
 concentraties in woningen liggen rond hetzelfde niveau als die in de
                                                                                  in Groningen gedurende één week53:
 buitenlucht: onder de 1 ppm. In woningen waar niet wordt gerookt en              •   Weekgemidelde concentraties in beide seizoenen: 0 ppm
                                                                                  •   Mediane piekconcentratie in beide seizoenen: 1 ppm
 andere bronnen afwezig zijn, bedraagt de concentratie gemiddeld circa
                                                                                  •   Hoogste piekconcentraties: 15 ppm.
 0,4 ppm.    49,52
                   Concentraties van enige tientallen ppm worden geregeld
10         Gezondheidsraad | Nr. 2019/11                                                                                             2                                       12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>                                                                               Gezondheidsrisico’s door lage concentraties koolmonoxide | pagina 12 van 27
 Ter beperking van de opwarming van de aarde door toenemende gehalten             zwangere vrouwen worden blootgesteld aan sigarettenrook en daarmee
 van kooldioxide in de atmosfeer heeft het kabinet in 2016 een ‘Energiea-         ook aan lage concentraties koolmonoxide. Bekend is dat de rook die
 genda’ opgesteld.55 Daarin geeft het te kennen het aardgasgebruik, ook in        vanaf een sigaret rechtstreeks de woonkamer ingaat vijf maal meer kool-
 woningen, tot 2050 sterk te willen terugdringen. In nieuwbouwwijken              monoxide bevat dan de rook die de roker zelf inhaleert en weer
 zullen in beginsel geen gasnetten meer worden aangelegd. Daarmee zal             uitblaast.58,59 Vermoedelijk komt dat omdat er zuurstof wordt aangezogen
 het risico op koolmonoxidevergiftigingen door verbrandingsinstallaties           op het moment dat de roker een trek neemt, waardoor de verbranding
 geleidelijk afnemen, maar zolang onder andere open haarden en hout- en           vollediger is.
 pelletkachels (pellets zijn korrels van geperst hout) in gebruik blijven, zal
 het risico nooit helemaal nul zijn. Ook tafelbarbecues en de opslag van          Sommige Nederlandse onderzoekers melden dat in woningen waar wordt
 houtpellets zijn mogelijke bronnen van koolmonoxide.56,57                        gerookt de koolmonoxideconcentratie 2 ppm bedraagt,49,52 anderen
                                                                                  melden 5-10 ppm.7 De laatste waarden liggen rond de huidige
 Roken                                                                            advieswaarden van de WHO. De laatste jaren is het rookgedrag van
 Roken is een andere bron van blootstelling aan koolmonoxide. Naast               mensen echter behoorlijk veranderd onder invloed van voorlichtings­
 nicotine en teer is koolmonoxide de belangrijkste chemische component in         campagnes. Een ruime meerderheid van de Nederlanders houdt het huis
 tabaksrook waaraan de schadelijke gezondheidseffecten van roken                  nu rookvrij en er is een geleidelijke daling waarneembaar in het binnens-
 worden toegeschreven. Bij rokers kan 3-15% van het hemoglobine                   huis roken in gezinnen met kinderen.60 Het belang van ‘meeroken’ als
 onwerkzaam zijn door binding aan koolmonoxide.2,5 Het beleid van de              bron van blootstelling aan koolmonoxide lijkt daarmee af te nemen.
 overheid en de inspanningen van medische beroepsgroepen is erop                  Daarentegen lijken waterpijpen een steeds belangrijkere bron van bloot-
 gericht om het roken terug te dringen en vooral ook vrouwen ertoe te             stelling aan koolmonoxide te worden. Dat betreft niet alleen de rokers zelf,
 bewegen om niet te roken tijdens de zwangerschap.                                maar ook degenen die zich bevinden in de ruimte waar wordt gerookt of in
                                                                                  aangrenzende ruimten.57,61
 De huidige tabakswetgeving die roken in openbare gelegenheden
 verbiedt, biedt iedereen bescherming tegen schadelijke gevolgen van
 ‘meeroken’, dus ook zwangere vrouwen. Maar in huiselijke kring kunnen
11       Gezondheidsraad | Nr. 2019/11                                                                                       2                              13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>                                                                            Gezondheidsrisico’s door lage concentraties koolmonoxide | pagina 13 van 27
 Verkeer                                                                       Schatting aantal woningen boven WHO norm
 Koolmonoxide hoeft niet per se in de woning te ontstaan, maar kan ook         Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu constateerde in 2008
 van buitenaf de woning binnendringen. De verbrandingsmotoren van het          dat de beschikbare onderzoeksgegevens geen landsdekkend en re-
 verkeer vormen een bron van koolmonoxide. Sommigen deskundigen                presentatief beeld geven van chronische blootstelling aan koolmonoxide
 melden een bijdrage door het verkeer van 1-2 ppm aan de koolmonoxi-           in Nederlandse woningen.49 Dat is volgens de commissie nog steeds het
 deconcentratie in woningen nabij drukke verkeerswegen.7 De concentra-         geval. Om toch een indicatie te geven van de omvang van de blootstelling
 ties van koolmonoxide in de buitenlucht zijn de laatste jaren echter sterk    schat de commissie op grond van de meetgegevens uit Schiedam en
 gedaald, vooral door de invoering van de katalysator in auto’s. Op            Dordrecht van 2007 en 2008 en onder de aannames dat die woningen
 verkeersrijke locaties bedroeg de maximale 8-uursgemiddelde concen-           niet helemaal representatief zijn voor het hele woningenbestand en dat de
 tratie gedurende eind jaren ‘80 en begin jaren ’90 van de vorige eeuw         blootstelling sindsdien gedaald is door verdere uitfasering van geisers, dat
 5-11 ppm; in 2008 was dat ongeveer 2 ppm.62 Meetgegevens uit                  op enig moment in 1 op 1.000 woningen concentraties voorkomen van 26
 Amsterdam van 2017 laten zien dat zelfs op drukke verkeerswegen met           ppm of hoger. Dat is een grove schatting. De uitgevoerde onderzoeken
 hoge gebouwen aan weerszijden (de zogenoemde street canyons) uurge-           zijn te klein om dit aandeel nauwkeurig vast te kunnen stellen. Over het
 middelde concentraties tegenwoordig slechts zelden boven 1 ppm uitko-         aantal woningen waarin koolmonoxideconcentraties voorkomen die boven
 men.a De waarden zijn nu zo laag dat er geen EU-verplichting voor moni-       de WHO-advieswaarde voor langdurige blootstelling van 6 ppm liggen,
 toring van koolmonoxide meer geldt. Door de toename van het aandeel           valt weinig meer te zeggen dan dat het om een hoger aantal zal gaan.
 hybride- en elektrische auto’s zal de uitstoot alleen maar verder afnemen.    Daarbij moet wel de kanttekening worden geplaatst dat de gegevens uit
 Het verkeer lijkt dan ook geen belangrijke bron meer van blootstelling,       Schiedam en Dordrecht berusten op metingen van enkele minuten en de
 zeker niet in de woning.                                                      WHO-waarde van 6 ppm geldt voor een blootstellingsduur van 24 uur.
                                                                               Project ‘Veilig Wonen Schiedam’
                                                                               In Schiedam loopt momenteel het project ‘Veilig Wonen Schiedam’,
                                                                               waarin een woningcorporatie en een installatiebedrijf in samenwerking
                                                                               met de Gemeente Schiedam en de Brandweer Regio Rijnmond het risico
 a
   Persoonlijke mededeling dr. R. van Strien, GGD Amsterdam
12        Gezondheidsraad | Nr. 2019/11                                                                                 2                                14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>                                                                             Gezondheidsrisico’s door lage concentraties koolmonoxide | pagina 14 van 27
 op koolmonoxidevergiftiging proberen te verkleinen. In 12000 woningen          aanwezig zijn (zolder, woonkamer, slaapkamer, keuken, douche), hoe
 zijn of worden rook- en koolmonoxidemelders opgehangen. Elke twee jaar         lang iemand eraan is blootgesteld en in welke conditie hij of zij op dat
 controleert het bedrijf de werking van de cv-installatie en de melders. Het    moment verkeert. Sommige mensen hebben een verhoogde ‘basis-bloot-
 bijzondere van de gebruikte koolmonoxidemelders is dat ze over een             stelling’. Dat geldt voor rokers en voor mensen die beroepsmatig worden
 geheugenfunctie beschikken waarin alle meetgegevens worden opge-               blootgesteld aan koolmonoxide, zoals wegwerkers, chauffeurs, garage-
 slagen. Met een app op de mobiele telefoon zijn deze historische gege-         werkers en brandweerlieden. Bij hen kan het percentage carboxyhemog-
 vens af te lezen. Zo is terug te zien wanneer welke concentratie koolmo-       lobine wel 5% bedragen, soms nog meer. Zij lopen daardoor meer risico
 noxide is gemeten en wanneer het alarm is afgegaan. Omdat relatief             op gezondheidseffecten.49
 gevoelige koolmonoxidemelders zijn gebruikt (detectie vanaf 10 ppm),
 biedt dit project een unieke kans om meer inzicht te krijgen in de aanwe-      Allerlei maatschappelijke ontwikkelingen kunnen de risico’s van koolmo-
 zigheid van koolmonoxide in woningen, ook in relatief lage concentraties.      noxide vergroten, ook al zijn de concentraties koolmonoxide in woningen
 Daartoe moeten de gegevens dan wel centraal worden verzameld en                tegenwoordig lager dan voorheen. De bevolking vergrijst. Ouderen zijn
 geanalyseerd. De eerste kwantitatieve resultaten van het project zijn op       meer thuis, wonen tot op hogere leeftijd thuis en hebben een toenemende
 13 november 2018 gepresenteerd tijdens de Kennissessie Koolmonoxide,           gevoeligheid door ouderdom of ziekte. Een andere ontwikkeling die de
 die in Arnhem werd georganiseerd door Brandweer Nederland en de                risico’s van koolmonoxide vergroot, is dat mensen vaker thuis werken.54
 Nederlandse Brandwonden Stichting. Binnen enkele weken nadat de
 eerste 5000 koolmonoxidemelders waren geïnstalleerd, gingen er 15              Wat de omvang van de gezondheidsschade is, is niet duidelijk. Als zicht-
 (0,3%) af, wat duidt op koolmonoxideconcentraties hoger dan (ongeveer)         bare gezondheidsschade en zelfs sterfte door acute en relatief hoge bloot-
 50 ppm.63                                                                      stellingen al moeilijk te schatten zijn1, dan geldt dat in versterkte mate
                                                                                voor de niet direct waarneembare gezondheidseffecten als gevolg van
 3.2 Omvang gezondheidsschade                                                   (langdurige) lage blootstellingen.64
 Als de koolmonoxideconcentratie in een woning de WHO-waarden over-
 schrijdt, betekent dat niet automatisch dat er gezondheidseffecten
 optreden. Dat hangt af van waar in de woning de verhoogde concentraties
13       Gezondheidsraad | Nr. 2019/11                                                                                     2                               15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>                                                                            Gezondheidsrisico’s door lage concentraties koolmonoxide | pagina 15 van 27
 04 recente beschermings-                                                      Nederlandse NEN 8025 norm voor de periodieke beoordeling van de
                                                                               veiligheid van technische installaties in woningen.68 Voorts zal het kabinet
           maatregelen                                                         ijveren voor wijzigingen in Europese wet- en regelgeving over eisen voor
                                                                               gastoestellen, zodat deze failsafe en foolproof worden.65 Enkele fabri-
 De maatregelen die overheid en bedrijfsleven nemen naar aanleiding van        kanten van gastoestellen hebben inmiddels zelf het initiatief genomen om
 de aanbevelingen van de OVV, zullen resulteren in een vermindering van        koolmonoxidesensoren in hun toestellen op te nemen die het apparaat
 het aantal ongevallen met koolmonoxide. De bescherming tegen gezond-          uitschakelen als het te veel koolmonoxide produceert.
 heidsschade door blootstelling aan lage concentraties is echter niet opti-
 maal. De koolmonoxidemelders die in Nederland op de markt zijn, zijn          Andere aanbevelingen van de OVV hebben betrekking op koolmonoxide-
 namelijk niet gevoelig genoeg om lage concentraties te detecteren.            melders, zowel op het verbeteren van hun betrouwbaarheid en effectiviteit
                                                                               als op het stimuleren van hun toepassing. Er zijn Europese normen voor
 4.1 Maatregelen na de aanbevelingen van de OVV                                koolmonoxidemelders (NEN-EN 50291 en NEN-EN 50292)69,70, maar dit
 Naar aanleiding van de aanbevelingen in het rapport van de OVV (zie           zijn vrijwillige normen voor producenten en leveranciers; ze hebben geen
 kader) heeft het kabinet diverse maatregelen aangekondigd.65 Een deel         wettelijke status en vormen geen geharmoniseerde normen onder de
 van de aanbevelingen van de OVV heeft betrekking op de kwaliteit van de       EU-Verordening Bouwproducten. Een traject om binnen de Europese Unie
 verbrandingsinstallaties in woningen en van de vakmensen die deze             tot een geharmoniseerde productnorm voor koolmonoxidemelders te
 installaties plaatsen en controleren. Onlangs heeft de Tweede Kamer een       komen, loopt op dit moment.71 Op de markt beschikbare melders blijken in
 voorstel van de minister van BZK aangenomen voor een wet die regelt dat       de praktijk lang niet altijd betrouwbaar, zelfs niet als de fabrikant testrap-
 alleen gecertificeerde installatiebedrijven gasgestookte cv-installaties,     porten volgens de NEN-EN 50291 kan overleggen.71 De Nederlandse
 haarden en geisers mogen plaatsen en onderhouden.66 De wet wordt              Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) heeft in 2016 onderzoek gedaan
 vermoedelijk in 2020 van kracht. De brancheorganisatie van installatiebe-     naar de kwaliteit van koolmonoxidemelders en melders die niet aan de
 drijven, Techniek Nederland, heeft een instructiefilm op haar website         veiligheidseisen voldoen van de markt gehaald.72 Omdat de betrouwbaar-
 geplaatst met tien aanbevelingen aan cv-monteurs voor het goed en veilig      heid van de koolmonoxidemelders nog niet is geregeld met een Europese
 houden van cv-installaties.67 Verdere houvast biedt de in 2018 verschenen     productnorm en omdat alle nieuwbouw sinds 1 juli 2018 in principe geen
14       Gezondheidsraad | Nr. 2019/11                                                                                   2                                    16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>                                                                              Gezondheidsrisico’s door lage concentraties koolmonoxide | pagina 16 van 27
 gasaansluiting meer mag hebben, stelt het kabinet koolmonoxidemelders               Aanbevelingen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV)1
 niet wettelijk verplicht bij nieuwbouw of renovatie.73 Het ziet de toepassing
                                                                                     1. Stel een wettelijke verplichte uniforme erkenningsregeling in voor alle installateurs die
 van koolmonoxidemelders als een aanvullende, vrijwillige maatregel op                  verbrandingsinstallaties aanleggen en/of onderhouden in woningen en andere gebouwen.
 het brongerichte beleid dat met de wettelijke certificering van installatiebe-      2. Formuleer wettelijke eisen (eventueel in Europees verband) die ertoe leiden dat
                                                                                        verbrandingsinstallaties failsafe en foolproof zijn.
 drijven wordt ingezet. In 2017 zijn Brandweer Nederland, de Veiligheidsre-          3. Maak direct de volledige testresultaten van koolmonoxidemelders openbaar, zodat
 gio’s en de Nederlandse Brandwonden Stichting de jaarlijkse, landelijke                bewoners/eigenaren zelf in staat worden gesteld om een bewuste afweging te maken bij de
                                                                                        aanschaf ervan.
 publiekscampagne ‘Stop CO-vergiftiging’ gestart. Via deze campagne wil              4. Formuleer daarnaast wettelijke eisen (eventueel in Europees verband) die ertoe leiden dat
 het kabinet het vrijwillig gebruik van melders bevorderen en zorgen voor               de betrouwbaarheid en effectiviteit van koolmonoxidemelders gewaarborgd wordt.
                                                                                        Stimuleer vervolgens de toepassing van betrouwbare en effectieve koolmonoxidemelders
 voorlichting over het juiste gebruik en een correcte reactie op een even-              in woningen en publieke gebouwen.
 tueel alarm.74,75 Brandweer Nederland heeft onderzoek laten doen naar de            5. Zorg voor voorlichting over de risico’s met betrekking tot koolmonoxide bij bewoners/
                                                                                        eigenaren, installateurs en hulpverleners.
 beste locatie voor het ophangen van koolmonoxidemelders in de woning76              6. Monitor de problematiek en de effectiviteit van maatregelen door registratie en onderzoek
 en op basis daarvan een plaatsingsadvies op zijn website geplaatst.77                  van koolmonoxideongevallen.
 Instructies zijn ook te vinden op Youtube in filmpjes van de Consumenten-
 bond en leveranciers van melders. De brancheorganisatie van installatie-
 bedrijven pleit ervoor dat verkoop, installatie en controle van koolmonoxi-     4.2 Gevoeligheid van koolmonoxidemelders
 demelders worden toegevoegd aan de wettelijke certificeringsregeling.78         De maatregelen die overheid en bedrijfsleven nemen, pakken het
                                                                                 probleem bij de bron aan en zullen naar verwachting bijdragen aan de
 Het kabinet heeft toegezegd de koolmonoxideproblematiek en de effectivi-        vermindering van de koolmonoxideproblematiek in het algemeen.
 teit van de maatregelen te monitoren.65                                         Het vraagstuk van de blootstelling aan lage concentraties maakt de
                                                                                 ­noodzaak voor deze maatregelen alleen maar groter, omdat de proble­
                                                                                  matiek waarschijnlijk omvangrijker is dan de analyse van de OVV doet
                                                                                  vermoeden. Tegelijkertijd zijn ze onvoldoende om ongemerkte gezond-
                                                                                  heidsschade door blootstelling aan lage concentraties koolmonoxide te
                                                                                  voorkomen.
15       Gezondheidsraad | Nr. 2019/11                                                                                                    2                                       17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>                                                                           Gezondheidsrisico’s door lage concentraties koolmonoxide | pagina 17 van 27
 Het kabinet wil het vrijwillig gebruik van koolmonoxide melders bevor-       Tabel 1. Technische eisen aan koolmonoxidemelders volgens Europese norm
                                                                              NEN-EN 5029169
 deren, maar de melders die in Nederland op de markt zijn, zijn niet
                                                                                Concentratie koolmonoxide ppm             Géén alarm binnen (minuten) Wel alarm binnen
 gevoelig genoeg. De gevoeligste melders detecteren concentraties vanaf                                                                               (minuten)
                                                                                30                                        120                         -
 10 ppm en vermelden die waarde op een display. Andere melders
                                                                                50                                        60                          90
 beginnen pas vanaf 25 ppm. Weer andere melders hebben geen display.            100                                       10                          40
                                                                                300                                       -                           3
 Geen enkele melder geeft een alarmsignaal af bij deze waarden.
                                                                              De gevoeligheid van de koolmonoxidemelders en de eisen die worden
 De huidige, niet-wettelijke Europese norm waaraan de NVWA de melders         gesteld aan het alarm sluiten evenmin aan bij de GGD-richtlijn voor kool-
 toetst (NEN-EN 50291)69, schrijft voor dat melders beneden 30 ppm geen       monoxide in woon- en verblijfsruimten.7a Die schrijft voor dat GGD-mede-
 akoestisch alarmsignaal mogen geven, zie tabel 1. Voor testdoeleinden is     werkers bij meetwaarden van enkele ppm extra metingen moeten
 bepaald dat er bij 30 ppm in elk geval geen alarmsignaal mag klinken         verrichten en adviezen aan bewoners en eigenaren moeten geven over
 binnen 120 minuten. De ondergrens van 30 ppm is gekozen om vals              ventilatie en het onderhoud van de verbrandingsinstallatie. Boven 25 ppm
 alarm (bijvoorbeeld door vervuilde buitenlucht) te voorkomen.70 Een          moeten zij onmiddellijk actie ondernemen, zie tabel 2. De GGD-richtlijn
 akoestisch alarmsignaal is verplicht vanaf 50 ppm. Alle melders die in       gaat uit van concentraties die de medewerkers zelf detecteren met behulp
 Nederland op de markt zijn, geven dan ook pas een alarm vanaf (onge-         van hun eigen mobiele koolmonoxidemeters. Koolmonoxidemelders in
 veer) 50 ppm. Terwijl het volgens organisaties als de WHO vanuit gezond-     woningen detecteren immers geen lage concentraties. Doorgaans gaat het
 heidskundig perspectief niet verstandig is om aan meer dan 6 ppm bloot-      om kortdurende metingen van hooguit enkele minuten. De GGD-richtlijn
 gesteld te zijn gedurende 24 uur (en 9 pmm gedurende 8 uur), stelt de        schrijft voor om al bij enkele ppm in te grijpen. Het uitgangspunt van de
 Europese norm een akoestisch alarmsignaal voor koolmonoxide pas              GGD is dat ‘langdurige blootstelling (> 8 uur) aan lage gehalten kool-mo-
 verplicht bij 50 ppm en verbiedt zelfs een signaal beneden 30 ppm. Hier is   noxide onwenselijk is en dat daarnaast een verhoogd koolmonoxide-ge-
 sprake van een discrepantie.                                                 halte een indicatie is voor een mogelijk gevaarlijke situatie die plotseling
                                                                              a
                                                                                 De richtlijn uit 2008 wordt momenteel geactualiseerd.
16       Gezondheidsraad | Nr. 2019/11                                                                                                  2                              18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>                                                                                                  Gezondheidsrisico’s door lage concentraties koolmonoxide | pagina 18 van 27
 kan verergeren.’ Daarbij doelt de GGD op ondeugdelijke verbrandings-ap-                             Een koolmonoxidemelder die in dezelfde ruimte aanwezig is, mag bij deze
 paratuur of onjuiste afvoer van verbrandingsgassen.                                                 waarden volgens NEN-EN 50291 geen alarm geven!
 Tabel 2. GGD-richtlijn voor medewerkers die koolmonoxide in een woning detecteren7                  Tabel 3. Beoordeling of er bezwaar is tegen heringebruikname verbrandingstoestel na
  Concentratie koolmonoxide   Te nemen maatregelen                                                   controlebeurt op grond van de koolmonoxide concentratie in de opstellingsruimte
  in woning                                                                                          volgens NEN 802568
                              Extra metingen en bronopsporing (tenzij rookgedrag of kaarsen
  Enkele ppm
                              bron); adviezen over ventilatie en onderhoud verbrandingstoestel                           Geen bezwaar         Enig bezwaar      Ernstig bezwaar
                              Altijd extra metingen en bronopsporing; adviezen over ventilatie en     Concentratie CO    <5 ppm               5-20 ppm          >25 ppm
  10-25 ppm
                              gebruik en onderhoud verbrandingstoestel
                              Direct ingrijpen (binnen 30 minuten): ventileren,
  25-50 ppm                   verbrandingstoestellen uitschakelen; bronopsporing door KIWA Gas
                              Technology (inpandige bron) of milieudienst (externe bron)
                              Direct ingrijpen (binnen 15 minuten): ventileren,
                                                                                                     05 advies voor aanvullende
                              verbrandingstoestellen uitschakelen; zo nodig pand ontruimen;
  50-100 ppm
                              bronopsporing door technisch bedrijf (inpandige bron) of
                              milieudienst (externe bron)                                                      maatregelen
  Boven 100 ppm               Pand ontruimen; hulpdiensten waarschuwen
 Tot slot is er ook een discrepantie met de NEN 8025:2018 nl voor perio-                             De OVV heeft in 2015 aandacht gevraagd voor gezondheidsschade door
 dieke beoordeling van de veiligheid van technische installaties in                                  blootstelling aan koolmonoxide. De problematiek is vermoedelijk omvang-
 woningen. Deze norm stelt dat er ‘enig bezwaar’ is tegen heringebruik-                              rijker dan de analyse van de OVV doet vermoeden, omdat lage blootstel-
 name van een verbrandingsinstallatie na een periodieke controlebeurt, als                           lingen doorgaans niet worden opgemerkt en de gezondheidseffecten
 de monteur in de opstellingsruimte een koolmonoxideconcentratie meet                                ervan niet altijd direct zichtbaar zijn. Om ook de gezondheidsrisico’s van
 van 5-25 ppm en ‘ernstig bezwaar’ tegen heringebruikname bij een                                    lage blootstellingen beter af te dekken, doet de commissie enkele aanbe-
 concentratie van >25 ppm, zie tabel 3. Ook dit betreft kortdurende                                  velingen in aanvulling op de maatregelen die nu al genomen worden.
 metingen van maximaal enkele minuten. Bij ‘enig bezwaar’ moet het
 installatiebedrijf advies geven dat leidt tot onderhoud, reparatie of vervan-                       Gevoelige koolmonoxidemelders
 ging. Bij ‘ernstig bezwaar’ tegen heringebruikname moeten onmiddellijk                              Om bescherming te bieden tegen lage concentraties koolmonoxide,
 maatregelen worden getroffen, omdat er sprake is van een acuut gevaar.                              zouden koolmonoxidemelders ook moeten waarschuwen als de
                                                                                                     WHO-waarden voor langdurige blootstelling (9 ppm en 6 ppm) worden
17        Gezondheidsraad | Nr. 2019/11                                                                                                             2                                  19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>                                                                           Gezondheidsrisico’s door lage concentraties koolmonoxide | pagina 19 van 27
 overschreden. Daartoe zijn melders nodig die gevoeliger zijn of gevoeliger   scheid gemaakt kunnen worden tussen een luid en alarmerend signaal bij
 zijn afgesteld. De gevoeligste melders die nu op de markt zijn, kunnen 10    acuut gevaar (pand onmiddellijk verlaten, hulpdiensten waarschuwen) en
 ppm detecteren. In de Verenigde Staten zijn koolmonoxidemelders voor         een zachter signaal bij chronisch gevaar dat geen schrikreactie veroor-
 consumenten op de markt die concentraties vanaf 5 ppm op hun display         zaakt, maar wel tot actie aanzet (ventileren, cv-installatie uitschakelen en
 vermelden en bij 5 ppm ook een akoestisch signaal afgeven. Technisch is      laten nakijken). De commissie raadt aan dat Nederland dit inbrengt in het
 het dus haalbaar om koolmonoxidemelders te maken en te laten afgaan          lopende traject om binnen de Europese Unie tot geharmoniseerde
 bij zo’n lage concentratie. Deze low-level melders zijn wel wat duurder      productnormen voor koolmonoxidemelders te komen.
 dan de in Nederland gangbare typen. Belangrijk is dat melders niet veel      Zolang betere melders niet beschikbaar zijn, is het raadzaam om de
 duurder worden door het verhogen van de gevoeligheid, anders gaan            consument te adviseren de meest gevoelige melder aan te schaffen die
 mensen uit kostenoverwegingen afzien van de aanschaf van een melder.         nu op de markt is. Die meldt concentraties vanaf 10 ppm op zijn display,
 In dat geval zou ook de bescherming tegen hoge concentraties wegvallen       maar geeft geen alarm.
 en zou de maatregel een averechts effect hebben. Om diezelfde reden
 moet worden voorkomen dat door de hogere gevoeligheid vaker vals             Meten in woningen
 alarm optreedt. Dat risico is te vermijden door conform de WHO-normen        Om meer inzicht te krijgen in de omvang van het vraagstuk, verdient het
 te eisen dat het alarm bij 9 en 6 ppm pas afgaat als die waarden continu     aanbeveling onderzoek naar de aanwezigheid van lage concentraties
 gedurende langere tijd (8, respectievelijk 24 uur) worden overschreden.      koolmonoxide in woningen te stimuleren. Te denken valt aan projecten als
 Ook dat lijkt technisch haalbaar; de huidige melders geven bij 50 ppm        ‘Veilig Wonen Schiedam’, waarbij op grote schaal relatief gevoelige kool-
 immers ook pas een alarmsignaal na 60 minuten.                               monoxidemelders in woningen worden geïnstalleerd, die meetgegevens
 De commissie adviseert te bevorderen dat de voorschriften voor koolmo-       over langere perioden kunnen opslaan. Die gegevens zouden dan wel
 noxidemelders aansluiten bij de advieswaarden van de WHO. Het lijkt          centraal verzameld en geanalyseerd moeten worden.
 raadzaam om in de voorschriften te laten opnemen dat de melders ook bij
 lage waarden een akoestisch signaal moeten geven. Bewoners kijken            Voorlichting over risico’s van lage concentraties
 immers niet vaak op het display. Om te voorkomen dat hulpdiensten            Bij voorlichting aan bewoners, installatiebedrijven en hulpverleners over
 onnodig gealarmeerd worden als een melder afgaat, zou daarbij onder-         koolmonoxide verdienen de risico’s van blootstelling aan lage concentra-
18       Gezondheidsraad | Nr. 2019/11                                                                                  2                                 20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>                                                                              Gezondheidsrisico’s door lage concentraties koolmonoxide | pagina 20 van 27
 ties aparte aandacht, evenals de mogelijkheden om deze risico’s te              5
                                                                                    Bleecker ML. Carbon monoxide intoxication. Handb Clin Neurol 2015;
 verkleinen. Dit is in het bijzonder van belang voor groepen die extra risico       131: 191-203.
 lopen door een hogere basis-blootstelling (rokers, mensen met bepaalde          6
                                                                                    Harper A, Croft-Baker J. Carbon monoxide poisoning: undetected by
 beroepen) of een hogere gevoeligheid (zwangeren, jonge kinderen,                   both patients and their doctors. Age Ageing 2004; 33(2): 105-9.
 mensen met hart- en vaatziekten).                                               7
                                                                                    Kerkhoff RLH, Boels EL. GGD-richtlijn medische milieukunde:
                                                                                    koolmonoxide in woon- en verblijfsruimten. Bilthoven: RIVM, 2008;
 Advieswaarden voor blootstelling regelmatig updaten                                609330006/2008.
 De wetenschappelijke inzichten ten aanzien van de toxiciteit van koolmo-        8
                                                                                    The Nordic Expert Group for criteria documentation of health risks from
 noxide veranderen snel. Het verdient aanbeveling om geregeld te contro-            chemicals, Stockmann-Juvala H. 147. Carbon monoxide. Gothenburg:
 leren of de advieswaarden nog up-to-date zijn. Dit dient in internationaal         University of Gothenburg, 2012.
 verband te gebeuren. Nederland kan zich daarvoor inzetten. Het aange-           9
                                                                                    Rose JJ, Wang L, Xu Q, McTiernan CF, Shiva S, Tejero J, et al. Carbon
 kondigde advies van de commissie GBBS (zie hoofdstuk 2) kan daarbij                Monoxide Poisoning: Pathogenesis, Management, and Future
 van dienst zijn.                                                                   Directions of Therapy. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195(5):
                                                                                    596-606.
          literatuur                                                             10
                                                                                    World Health Organization. Environmental Health Criteria 213 Carbon
                                                                                    monoxide 2nd edition. Geneva: World Health Organization, 1999.
 1
    Onderzoeksraad voor Veiligheid. Koolmonoxide - Onderschat en                 11
                                                                                    Townsend CL, Maynard RL. Effects on health of prolonged exposure to
    onbegrepen gevaar. Den Haag: Onderzoeksraad voor Veiligheid, 2015.              low concentrations of carbon monoxide. Occup Environ Med 2002;
 2
    Ernst A, Zibrak JD. Carbon monoxide poisoning. N Engl J Med 1998;               59(10): 708-11.
    339(22): 1603-8.                                                             12
                                                                                    Kao LW, Nanagas KA. Toxicity associated with carbon monoxide. Clin
 3
    Prockop LD, Chichkova RI. Carbon monoxide intoxication: an updated              Lab Med 2006; 26(1): 99-125.
    review. J Neurol Sci 2007; 262(1-2): 122-30.                                 13
                                                                                    Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Toxicological
 4
    Weaver LK. Clinical practice. Carbon monoxide poisoning. N Engl J               profile for carbon monoxide. Atlanta, Georgia, 2012.
    Med 2009; 360(12): 1217-25.
19      Gezondheidsraad | Nr. 2019/11                                                                                     2                               21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>                                                                            Gezondheidsrisico’s door lage concentraties koolmonoxide | pagina 21 van 27
 14
    Sykes OT, Walker E. The neurotoxicology of carbon monoxide -                  ATP-dependent potassium channels. Proc Natl Acad Sci U S A 2016;
    Historical perspective and review. Cortex 2016; 74: 440-8.                    113(14): 3785-90.
 15
    Roderique JD, Josef CS, Feldman MJ, Spiess BD. A modern literature         23
                                                                                  Kapetanaki SM, Burton MJ, Basran J, Uragami C, Moody PCE,
    review of carbon monoxide poisoning theories, therapies, and potential        Mitcheson JS, e.a. A mechanism for CO regulation of ion channels. Nat
    targets for therapy advancement. Toxicology 2015; 334: 45-58.                 Commun 2018; 9(1): 907.
 16
    Peers C, Boyle JP, Scragg JL, Dallas ML, Al-Owais MM, Hettiarachichi       24
                                                                                  Minegishi S, Sagami I, Negi S, Kano K, Kitagishi H. Circadian clock
    NT, e.a. Diverse mechanisms underlying the regulation of ion channels         disruption by selective removal of endogenous carbon monoxide. Sci
    by carbon monoxide. Br J Pharmacol 2015; 172(6): 1546-56.                     Rep 2018; 8(1): 11996.
 17
    Sjostrand T. Endogenous formation of carbon monoxide in man. Nature        25
                                                                                  Goldbaum LR, Ramirez RG, Absalon KB. What is the mechanism of
    1949; 164(4170): 580.                                                         carbon monoxide toxicity? Aviat Space Environ Med 1975; 46(10):
 18
    Wu L, Wang R. Carbon monoxide: endogenous production,                         1289-91.
    physiological functions, and pharmacological applications. Pharmacol       26
                                                                                  Schatzschneider U. Novel lead structures and activation mechanisms
    Rev 2005; 57(4): 585-630.                                                     for CO-releasing molecules (CORMs). Br J Pharmacol 2015; 172(6):
 19
    Rochette L, Cottin Y, Zeller M, Vergely C. Carbon monoxide:                   1638-50.
    mechanisms of action and potential clinical implications. Pharmacol        27
                                                                                  Zhang L. Introduction. Editor: Zhang L. Heme biology - The secret life
    Ther 2013; 137(2): 133-52.                                                    of heme in regulating diverse biological processes: 1-6. Singapore:
 20
    Verma A, Hirsch DJ, Glatt CE, Ronnett GV, Snyder SH. Carbon                   World Scientific Publishing Co. Pte. Ltd.; 2011.
    monoxide: a putative neural messenger. Science 1993; 259(5093):            28
                                                                                  Motterlini R, Foresti R. Biological signaling by carbon monoxide and
    381-4.                                                                        carbon monoxide-releasing molecules. Am J Physiol Cell Physiol 2017;
 21
    Heme biology - The secret life of heme in regulating diverse biological       312(3): C302-C13.
    processes. New Jersey: World Scientific Publishing Co. Pte. Ltd.; 2011.    29
                                                                                  World Health Organization. WHO guidelines for indoor air quality:
    Editor: Zhang, L.                                                             selected pollutants. Copenhagen: World Health Organization, Regional
 22
    Burton MJ, Kapetanaki SM, Chernova T, Jamieson AG, Dorlet P,                  Office for Europe, 2010.
    Santolini J, e.a. A heme-binding domain controls regulation of
20      Gezondheidsraad | Nr. 2019/11                                                                                    2                              22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>                                                                           Gezondheidsrisico’s door lage concentraties koolmonoxide | pagina 22 van 27
 30
    Azarov I, Wang L, Rose JJ, Xu Q, Huang XN, Belanger A, e.a. Five-         37
                                                                                 Lopez I, Acuna D, Webber DS, Korsak RA, Edmond J. Mild carbon
    coordinate H64Q neuroglobin as a ligand-trap antidote for carbon             monoxide exposure diminishes selectively the integrity of the cochlea of
    monoxide poisoning. Sci Transl Med 2016; 8(368): 368ra173.                   the developing rat. J Neurosci Res 2003; 74(5): 666-75.
 31
    Dix-Cooper L, Eskenazi B, Romero C, Balmes J, Smith KR.                   38
                                                                                 Lopez IA, Acuna D, Beltran-Parrazal L, Espinosa-Jeffrey A, Edmond J.
    Neurodevelopmental performance among school age children in rural            Oxidative stress and the deleterious consequences to the rat cochlea
    Guatemala is associated with prenatal and postnatal exposure to              after prenatal chronic mild exposure to carbon monoxide in air.
    carbon monoxide, a marker for exposure to woodsmoke.                         Neuroscience 2008; 151(3): 854-67.
    Neurotoxicology 2012; 33(2): 246-54.                                      39
                                                                                 Levy RJ. Carbon monoxide pollution and neurodevelopment: A public
 32
    Bharadwaj P, Gibson M, Graff Zivin J, Neilson C. Gray matters: fetal         health concern. Neurotoxicol Teratol 2015; 49: 31-40.
    pollution exposure and human capital formation. Journal of the            40
                                                                                 Clifford A, Lang L, Chen R. Effects of maternal cigarette smoking during
    Association of Environmental and Resource Economists 2017; 4(2):             pregnancy on cognitive parameters of children and young adults: a
    505-42.                                                                      literature review. Neurotoxicol Teratol 2012; 34(6): 560-70.
 33
    Cheng Y, Thomas A, Mardini F, Bianchi SL, Tang JX, Peng J, e.a.           41
                                                                                 Kristjansson AL, Thorisdottir IE, Steingrimsdottir T, Allegrante JP, Lilly
    Neurodevelopmental consequences of sub-clinical carbon monoxide              CL, Sigfusdottir ID. Maternal smoking during pregnancy and scholastic
    exposure in newborn mice. PLoS One 2012; 7(2): e32029.                       achievement in childhood: evidence from the LIFECOURSE cohort
 34
    Trentini JF, O’Neill JT, Poluch S, Juliano SL. Prenatal carbon monoxide      study. Eur J Public Health 2017; 27(5): 850-5.
    impairs migration of interneurons into the cerebral cortex.               42
                                                                                 Korres S, Riga M, Balatsouras D, Papadakis C, Kanellos P, Ferekidis
    Neurotoxicology 2016; 53: 31-44.                                             E. Influence of smoking on developing cochlea. Does smoking during
 35
    Stockard-Sullivan JE, Korsak RA, Webber DS, Edmond J. Mild carbon            pregnancy affect the amplitudes of transient evoked otoacoustic
    monoxide exposure and auditory function in the developing rat. J             emissions in newborns? Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007; 71(5):
    Neurosci Res 2003; 74(5): 644-54.                                            781-6.
 36
    Webber DS, Korsak RA, Sininger LK, Sampogna SL, Edmond J. Mild            43
                                                                                 Durante AS, Ibidi SM, Lotufo JP, Carvallo RM. Maternal smoking during
    carbon monoxide exposure impairs the developing auditory system of           pregnancy: impact on otoacoustic emissions in neonates. Int J Pediatr
    the rat. J Neurosci Res 2003; 74(5): 655-65.                                 Otorhinolaryngol 2011; 75(9): 1093-8.
21      Gezondheidsraad | Nr. 2019/11                                                                                   2                                   23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>                                                                              Gezondheidsrisico’s door lage concentraties koolmonoxide | pagina 23 van 27
 44
    Weitzman M, Govil N, Liu YH, Lalwani AK. Maternal prenatal smoking           51
                                                                                    Willers SM, Brunekreef B, Oldenwening M, Smit HA, Kerkhof M, Vries
    and hearing loss among adolescents. JAMA Otolaryngol Head Neck                  H. Gas cooking, kitchen ventilation, and exposure to combustion
    Surg 2013; 139(7): 669-77.                                                      products. Indoor Air 2006; 16(1): 65-73.
 45
    Wilunda C, Yoshida S, Tanaka S, Kanazawa Y, Kimura T, Kawakami K.            52
                                                                                    Bruggen M van, Gram JTM, Boels EL, Ruhaak L, Mooij M.
    Exposure to tobacco smoke prenatally and during infancy and risk of             Koolmonoxide in huurwoningen in de randstad. metingen bij
    hearing impairment among children in Japan: A retrospective cohort              huishoudens met een bruto jaarinkomen lager dan €14.000 in
    study. Paediatr Perinat Epidemiol 2018; 32(5): 430-8.                           Schiedam en Dordrecht. Bilthoven: RIVM, 2009.
 46
    Montelius J. Scientific basis for Swedish occupational standards -           53
                                                                                    Hall EF, Dusseldorp A, Aries MBC, Knoll B. Verbindingen in lucht en
    Cutting fluid aerosols, carbon monoxide. Stockholm: Swedish Work                huisstof van woningen. Bilthoven: RIVM, 2009; 609021087.
    Environment Authority, Swedish Criteria Group of Occupational                54
                                                                                    Gezondheidsraad. Een gezond binnenmilieu in de toekomst. Den
    Standards, 2017.                                                                Haag: Gezondheidsraad, 2013; publicatienr. 2013/17.
 47
    De Europese Commissie. Richtlijn (EU) 2017/164 van de Commissie              55
                                                                                    Ministerie van Economische Zaken. Energieagenda - Naar een
    van 31 januari 2017 tot vaststelling van een vierde lijst van indicatieve       CO2-arme energievoorziening. Den Haag: Ministerie van Economische
    grenswaarden voor beroepsmatige blootstelling uit hoofde van richtlijn          Zaken, 2016.
    98/24/EG van de Raad en tot wijziging van de richtlijnen 91/322/EEG,         56
                                                                                    Gauthier S, Grass H, Lory M, Kramer T, Thali M, Bartsch C. Lethal
    2000/39/EG en 2009/161/EU van de Commissie. Publicatieblad van de               carbon monoxide poisoning in wood pellet storerooms – two cases and
    Europese Unie 2017; L27: 115-20.                                                a review of the literature. Ann Occup Hyg 2012; 56(7): 755-63.
 48
    Visser MJ, de Wit-Bos L, Palmen NGM, Bos PMJ. Overview of                    57
                                                                                    Bosch S. Tischgrills, Wasserpfeifen und Holzpellets: unerwartete
    occupational exposure limits within Europe. Bilthoven: RIVM, 2014.              Kohlenmonoxid-Gefahren. Biol Unserer Zeit 2016; 46(2): 114-7.
 49
    Mooij M. Chronische blootstelling aan koolmonoxide - Is er sprake van        58
                                                                                    Hoffmann D, Adams JD, Wynder EL. Formation and analysis of carbon
    een probleem in Nederland? Bilthoven: RIVM, 2008; 609300005/2008.               monoxide in cigarette mainstream and sidestream smoke. Prev Med
 50
    Brunekreef B, Smit HA, Biersteker K, Boleij JSM, Lebret E. Indoor               1979; 8(3): 344-50.
    carbon monoxide pollution in the Netherlands. Environment                    59
                                                                                    Perfetti TA, Coleman III WM, Smith WS. Determination of mainstream
    International 1982; 8: 193-6.                                                   and sidestream cigarette smoke components for cigarettes of different
22      Gezondheidsraad | Nr. 2019/11                                                                                     2                              24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>                                                                        Gezondheidsrisico’s door lage concentraties koolmonoxide | pagina 24 van 27
    tobacco types and a set of reference cigarettes. Beiträge zur             persberichten/2016/uneto-vni-lanceert-film-met-tips-voor-onderhoud-
    Tabakforschung International 1998; 18(3): 95-113.                         van-cv-installatie. Geraadpleegd: 6 juni 2019.
 60
    Weijde W ter, Croes E, Verdurmen J, Monshouwer K. Factsheet            68
                                                                              Koninklijk Nederlands Elektrotechnisch Comité. Nederlandse norm
    meeroken. Utrecht: Nationaal Expertisecentrum Tabaksontmoediging,         NEN 8025 (nl) Periodieke beoordeling van de veiligheid van technische
    Trimbos-Instituut, 2015.                                                  installaties en technische voorzieningen in woningen. Delft: NEN, 2018.
 61
    RIVM. Factsheet Waterpijp: risico op koolmonoxidevergiftiging bij      69
                                                                              Nederlands Elektrotechnisch Comité. Nederlandse norm NEN-EN
    gebruik. Bilthoven: RIVM, 2016.                                           50291-1 (en), Gas detectoren - Elektrisch materieel voor de detectie
 62
    Swaluw E van der, Hoogerbrugge R. CO monitoring strategy. Bilthoven:      van koolstofmonoxide in tot bewoning bestemde gebouwen - Deel 1:
    RIVM, 2012.                                                               Beproevingsmethoden en prestatie-eisen. Delft: NEN, 2018.
 63
    Schipper J. Presentatie tijdens Kennissessie koolmonoxide              70
                                                                              Nederlands Elektrotechnisch Comité. Nederlandse norm NEN-EN
    georganiseerd door brandweer Nederland en de Nederlandse                  50292 (en), Elektrisch materieel voor de detectie van koolstofmonoxide
    Brandwonden Stichting op 13 november. Arnhem: Instituut Fysieke           in tot bewoning bestemde gebouwen, caravans en vaartuigen - leidraad
    Veiligheid; 2018.                                                         voor de keuze, het aanbrengen, het gebruik en het onderhoud. Delft:
 64
    Wright J. Chronic and occult carbon monoxide poisoning: we don’t          NEN, 2013.
    know what we’re missing. Emerg Med J 2002; 19(5): 386-90.              71
                                                                              Graaf PJ van der. Onderzoek koolmonoxidemelders. Utrecht: Nieman
 65
    Kabinetsreactie van 17 juni 2016 op het rapport ‘Koolmonoxide,            Raadgevende Ingenieurs B.V., 2018.
    onderschat en onbegrepen gevaar’ van de Onderzoeksraad voor            72
                                                                              Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit. Koolmonoxidemelders 2016
    Veiligheid. Tweede Kamer, vergaderjaar 2015-2016 32 757(nr 136):          - Onderzoek naar de veiligheid van koolmonoxidemelders. Utrecht:
 66
    Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. Wijziging       Nederlandse Voedwel- en Warenautoriteit, Ministerie van Landbouw,
    van de Woningwet in verband met de introductie van een stelsel van        Natuur en Voedselkwaliteit, 2016.
    certificering voor werkzaamheden aan gasverbrandingsinstallaties -     73
                                                                              Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. Kamerbrief
    Gewijzigd voorstel van wet van 28 mei 2019.                               van 31 januari 2019 over de stand van zaken uitvoering diverse
 67
    UNETO-VNI. UNETO-VNI lanceert film met tips voor onderhoud van            toezeggingen en moties over brandveiligheid ouderen.
    cv-installatie 20 oktober 2016. https://www.technieknederland.nl/
23       Gezondheidsraad | Nr. 2019/11                                                                              2                              25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>                                                                          Gezondheidsrisico’s door lage concentraties koolmonoxide | pagina 25 van 27
 74
    Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. Wijziging
    van de Woningwet in verband met de introductie van een stelsel van
    certificering voor werkzaamheden aan gasverbrandingsinstallaties
    - Memorie van toelichting. Tweede Kamer der Staten-Generaal
    Vergaderjaar 2017-2018 35 022(nr 3): 1-39.
 75
    Ministerie van Justitie en Veiligheid. Bijlage bij de brief van 13
    december 2018 aan de Tweede Kamer over de stand van zaken
    implementatie aanbevelingen uit 2015 en 2016 van de Onderzoeksraad
    voor Veiligheid.
 76
    Kobes M, Vogel T. Onderzoek naar geadviseerde locatie voor
    CO-melders. Arnhem: Instituut voor Fysieke Veiligheid,
    Brandweeracademie, 2016.
 77
    Brandweer. Plaatsingsadvies koolmonoxidemelders. Arnhem: Instituut
    voor Fysieke Veiligheid, Brandweeracademie; 2018. https://www.
    brandweer.nl/media/9313/plaatsingsadvies-co-melders_201903.pdf.
    Geraadpleegd: 3 juli 2019.
 78
    Techniek Nederland. Veelgestelde vragen over de wettelijke
    certificering van cv-installateurs. https://www.technieknederland.nl/
    extra-product/veelgestelde-vragen-wettelijke-certificering-cv-
    installateurs. Geraadpleegd: 3 juli 2019.
24       Gezondheidsraad | Nr. 2019/11                                                                              2                              26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>                                                                                                             Gezondheidsrisico’s door lage concentraties koolmonoxide | pagina 26 van 27
 Commissie en geraadpleegde deskundigen                                                                         Waarnemers
                                                                                                                •   ing. A.J.H.M. Dobbelsteen, IenW, Den Haag
 Samenstelling Commissie signalering gezondheid en milieu voor het advies over gezondheidsri-
 sico’s door lange concentraties koolmonoxide                                                                   Secretarissen
 •   dr. F. Woudenberg, manager afdeling leefomgeving, GGD, Amsterdam, voorzitter                               •   dr. H.F.G. van Dijk, Gezondheidsraad, Den Haag
 •   prof. dr. ing. J.W. Erisman, directeur Louis Bolk Instituut, Driebergen; bijzonder hoogleraar integrale    •   drs. J.W. Dogger, Gezondheidsraad, Den Haag
     stikstofstudies, VU Amsterdam                                                                              •   dr. ir. P.W. van Vliet, Gezondheidsraad, Den Haag
 •   dr. P.J. van den Hazel, medisch milieukundige, Veiligheids- en Gezondheidsregio Gelderland
     Midden, Arnhem                                                                                             Incidenteel geraadpleegde deskundigen
 •   prof. dr. M.A. Koelen, hoogleraar gezondheid en maatschappij, Wageningen UR                                •   E. Bosscher, Manager Brandveiligheid, Federatie Veilig Nederland, Zoetermeer
 •   prof. dr. R. Leemans, hoogleraar milieusysteemanalyse, Wageningen UR                                       •   prof. dr. ir. B. Brunekreef, hoogleraar milieuepidemiologie, IRAS, Utrecht
 •   prof. dr. H. van Lente, hoogleraar Science and Technology Studies, Maastricht University                   •   J.T.M. Gram, verpleegkundige, GGD Rotterdam-Rijnmond
 •   prof. dr. J.P. van der Sluijs, hoogleraar algemene wetenschapstheorie van de natuurwetenschappen,          •   dr. J. van der Helm, RIVM, Bilthoven
     Universiteit van Bergen, Noorwegen; universitair hoofddocent nieuwe risico’s, Copernicus instituut         •   R. Jonker, GGD, Amsterdam
     voor duurzame ontwikkeling, Universiteit Utrecht                                                           •   J. Schipper, product manager domotica, Hemmink B.V., Zwolle
 •   prof. dr. A.P. van Wezel, hoogleraar waterkwaliteit en gezondheid, Universiteit Utrecht                    •   drs. S. Schoevaars-Lops, Veiligheids- en Gezondheidsregio Gelderland-Midden, Arnhem
 •   prof. dr. ir. E. Lebret, Chief Science Officer Integrated Risk Assessment, RIVM, Bilthoven;                •   dr. R. van Strien, adviseur milieu en gezondheid, GGD, Amsterdam
     hoogleraar Environmental health impact assessment, Universiteit Utrecht, structureel geraadpleegd
     deskundige
25          Gezondheidsraad | Nr. 2019/11                                                                                                                                2                              27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre> De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap
 ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
 De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Waterstaat;
 Sociale Zaken en Werkgelegenheid en Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen, en ontwikke-
 lingen of trends ­signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid.
 De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
 benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
 U kunt dit document downloaden van www.gezondheidsraad.nl.
 Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
 Gezondheidsraad. Gezondheidsrisico’s door lage concentraties koolmonoxide.
 Den Haag: Gezondheidsraad, 2019; publicatienr. 2019/11.
 Infographics: VormVijf
 Auteursrecht voorbehouden
26       Gezondheidsraad | Nr. 2019/11                                                                              2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>